ड्रग थेरेपी की पर्याप्तता के लिए मानदंड। ड्रग थेरेपी के सिद्धांत ड्रग थेरेपी के बुनियादी सिद्धांत

प्रतिकूल दुष्प्रभावों को कम करने के लिए, उपचार के प्रारंभिक चरण में, दवा की न्यूनतम खुराक से शुरू करते हुए, एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की कम खुराक का उपयोग करें। यदि इस दवा की कम खुराक के लिए अच्छी प्रतिक्रिया है, लेकिन रक्तचाप नियंत्रण अभी भी अपर्याप्त है, तो इस दवा की खुराक को बढ़ाने की सलाह दी जाती है, बशर्ते कि यह अच्छी तरह से सहन की गई हो।

रक्तचाप में कमी और अच्छी सहनशीलता को अधिकतम करने के लिए एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की कम और मध्यम खुराक के प्रभावी संयोजन का उपयोग करें। यदि पहली दवा की प्रभावशीलता अपर्याप्त है, तो पहली दवा की खुराक बढ़ाने की तुलना में दूसरी की एक छोटी खुराक जोड़ना बेहतर होता है। कम खुराक में दवाओं के निश्चित संयोजन का उपयोग आशाजनक है।

खुराक बढ़ाने या किसी अन्य दवा को जोड़ने के बिना कम प्रभाव या खराब सहनशीलता के साथ दवाओं के एक वर्ग के दूसरे के लिए एक पूर्ण प्रतिस्थापन करने के लिए। यदि संभव हो तो, लंबे समय तक काम करने वाली दवाओं का उपयोग करें जो 24 घंटे के भीतर एक दैनिक सेवन के साथ रक्तचाप में प्रभावी कमी प्रदान करती हैं।

एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स को दवाओं के साथ मिलाएं जो जोखिम कारकों को ठीक करती हैं, मुख्य रूप से एंटीप्लेटलेट एजेंटों, हाइपोलिपिडेमिक, हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं के साथ।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि वर्तमान में, फ़ार्मेसी धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए विभिन्न दवाओं की एक विस्तृत श्रृंखला पेश करती है, दोनों नई और कई वर्षों से जानी जाती हैं। एक ही सक्रिय संघटक के साथ तैयारियां विभिन्न व्यापारिक नामों के तहत तैयार की जा सकती हैं। एक गैर-विशेषज्ञ के लिए उन्हें समझना मुश्किल है, लेकिन, दवाओं की प्रचुरता के बावजूद, उनके मुख्य समूहों को क्रिया के तंत्र के आधार पर प्रतिष्ठित किया जा सकता है:

मूत्रवर्धक विशेष रूप से बुजुर्गों में उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए पसंद की दवाएं हैं। सबसे आम हैं थियाजाइड्स (इंडैपामाइड 1.5 या 2.5 मिलीग्राम प्रति दिन, हाइपोथियाजाइड 12.5 से 100 मिलीग्राम प्रति दिन सुबह एक खुराक में)

ACE अवरोधकों का उपयोग कई वर्षों से किया जा रहा है और ये अच्छी तरह से अध्ययन और प्रभावी हैं। ये ऐसी लोकप्रिय दवाएं हैं जैसे एनालाप्रिल (व्यापार नाम एनाप, रेनिप्रिल, रेनिटेक), फॉसिनोप्रिल (फोसिनैप, फोजिकार्ड), पेरिंडोप्रिल (प्रेस्टेरियम, पेरिनेवा), आदि।

Sartans (या एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स) ACE अवरोधकों की क्रिया के तंत्र के समान हैं:

लोसार्टन (लाज़प, लोरिस्टा),

वाल्सर्टन (वाल्ज़),

इर्बेसार्टन (अप्रैल),

एप्रोसार्टन (टेवेटन)।

इस समूह की एक नई दवा - एज़िल्सर्टन - व्यापार नाम एडारबी के तहत उत्पादित की जाती है, 2011 से रूस में नैदानिक ​​​​अभ्यास में उपयोग की जाती है, अत्यधिक प्रभावी और अच्छी तरह से सहन की जाती है।

बीटा अवरोधक। वर्तमान में, न्यूनतम दुष्प्रभाव वाली अत्यधिक चयनात्मक दवाओं का उपयोग किया जाता है:

बिसोप्रोलोल (कॉनकोर, निपरटेन),

मेटोप्रोलोल (एगिलोक, बेतालोक),

नेबिवोलोल (नेबिलेट, आधुनिक बीटा-ब्लॉकर्स का सबसे चयनात्मक माना जाता है), आदि।

कार्रवाई के तंत्र के अनुसार, कैल्शियम प्रतिपक्षी को 2 मुख्य समूहों में विभाजित किया जाता है, जो बहुत व्यावहारिक महत्व का है: डायहाइड्रोपाइरीडीन (एम्लोडिपाइन, फेलोडिपाइन, निफेडिपिन, नाइट्रेंडिपिन, आदि), नोंडिहाइड्रोपाइरीडीन (वेरापामिल, डिल्टियाज़ेम)।

धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए अन्य दवाएं: मोक्सोनिडाइन (व्यापार नाम Physiotens, Tenzotran), एंटीप्लेटलेट एजेंट (उदाहरण के लिए, कार्डियोमैग्निल) का उपयोग contraindications की अनुपस्थिति में किया जाता है, एथेरोस्क्लेरोसिस की उपस्थिति में स्टैटिन - contraindications की अनुपस्थिति में भी।

यदि प्रभाव अपर्याप्त है, तो दूसरी या तीसरी दवा जोड़ने की आवश्यकता हो सकती है। तर्कसंगत संयोजन:

मूत्रवर्धक + बीटा अवरोधक,

मूत्रवर्धक + आईएपीवी (या सार्टन),

मूत्रवर्धक + कैल्शियम विरोधी,

डायहाइड्रोपाइरीडीन कैल्शियम विरोधी + बीटा-ब्लॉकर,

कैल्शियम प्रतिपक्षी + आईएपीवी (या सार्टन)।

बी ol विभिन्न कार्य करता है और इसके कई रूप हैं, जिन्हें आपस में भेद करना बहुत महत्वपूर्ण है:

1. (साथ में) लक्षण;

2. (मुख्य) सिंड्रोम का हिस्सा;

3. (पुरानी) बीमारी;

4. किसी विशिष्ट रोग का अग्रदूत / इस रोग का प्रकट होना।

दर्द एक व्यक्ति का "मित्र और रक्षक" है और इसे नजरअंदाज नहीं किया जाना चाहिए। इसका मतलब है कि दर्द प्रबंधन को बिना कारण का पता लगाए शुरू नहीं करना चाहिए। हालांकि, दर्द की ख़ासियत यह है कि यह एक स्वतंत्र रोग बन सकता है।

इस मामले में, हम "दर्द रोग", "दर्द सर्पिल" के बारे में बात कर रहे हैं (इसका मतलब है कि दर्द अपने आप बढ़ सकता है)। चित्र 1 "दर्द त्रिकोण" को दर्शाता है - दर्द संवेदना का साइकोफिजिकल कॉम्प्लेक्स।

चावल। 1. "दर्द का त्रिकोण"

जैसा कि आपने देखा है, हमने दर्द के दो ध्रुवीय पहलुओं (घटकों) को उजागर करके शुरू किया, अर्थात्: दर्द एक एटिऑलॉजिकल रूप से इलाज योग्य सब्सट्रेट के लिए एक गाइड के रूप में, और दर्द साइकोफिजिकल स्थितियों के एक जटिल के रूप में। उनके बीच बड़ी संख्या में मिश्रित और संक्रमणकालीन रूप हैं। ये रूप अस्पतालों में बड़ी संख्या में रोगियों के साथ-साथ तथाकथित "समस्या रोगियों" में पाए जाते हैं। वे ऐसे मामलों के समूह से संबंधित हैं जहां दर्द होता है बहुक्रियात्मक, अक्सर दैहिक और मानसिक कारण जिसे उपचार के दौरान समाप्त नहीं किया जा सकता है, जिससे दर्द की लगातार पुनरावृत्ति होती है। यह पीड़ित रोगियों के लिए विशेष रूप से सच है सिरदर्द से और रेडिकुलोपैथी से .

इस मामले में, पैथोमॉर्फोलॉजिकल सब्सट्रेट कशेरुक में अपक्षयी परिवर्तन है। और, जैसा कि आप जानते हैं, उपचार के दौरान इन परिवर्तनों को समाप्त नहीं किया जा सकता है। फिर भी, प्रत्येक चिकित्सक को रोगी की मदद करनी चाहिए, उसे राहत देनी चाहिए, हालांकि इसमें काफी समय लग सकता है। इस संबंध में, "इलाज" की अवधारणा को सापेक्ष माना जाना चाहिए। साथ ही, यदि हम रोगी की भलाई में सुधार प्राप्त करने का प्रबंधन करते हैं, तो यह पहले से ही एक महत्वपूर्ण उपलब्धि है। इस संबंध में, "दर्द पुनर्वास" की अवधारणा बनाई गई थी।

कशेरुक में अपक्षयी परिवर्तनों से उत्पन्न होने वाले दर्द के कारणों का विश्लेषण करते समय, निम्नलिखित घटकों को प्रतिष्ठित किया जाता है:

1) तंत्रिका जड़ों की यांत्रिक जलन;

2) आर्टिकुलर सतहों पर दर्द रिसेप्टर्स की जलन;

3) दर्दनाक मांसपेशियों में तनाव, जिससे खराब मुद्रा, जलन आदि हो सकती है। (यह तथाकथित "मायोगेलोसिस" के रूप में पैल्पेशन द्वारा सीधे पता लगाया जा सकता है);

4) ये घटक बिगड़ा हुआ चयापचय परिवहन के साथ स्थानीय संवहनी जलन के रूप में संवहनी लक्षणों के साथ होते हैं;

5) एक अतिरिक्त मानसिक घटक।

हमारा "दर्द त्रिकोण" (चित्र 1) पूरी प्रक्रिया का एक संपूर्ण रूप से एक ग्राफिक प्रतिनिधित्व है। चित्र 2 "दर्द के दुष्चक्र" या "दर्द के सर्पिल" के रूप में दर्द का और भी अधिक दृश्य प्रतिनिधित्व देता है।

चावल। 2. "दर्द का एक दुष्चक्र"। तनाव सिरदर्द का गठन

चिकित्सा योजना

दर्द उपचार, चाहे वह कितना भी प्रभावी क्यों न हो, दर्द के एटियलजि के स्पष्टीकरण को बाहर नहीं करना चाहिए। केवल इस मामले में "मित्र और रक्षक" के रूप में दर्द का कार्य अपनी सकारात्मक संपत्ति को प्रकट कर सकता है। इसलिए, एनाल्जेसिक और ट्रैंक्विलाइज़र के लंबे समय तक उपयोग के साथ-साथ बाद के आईट्रोजेनिक सिरदर्द और दैहिक जटिलताओं के साथ "मूक लत" के विकास के प्रभाव में रोग की पुरानीता को रोकना महत्वपूर्ण है।

दर्द उपचार, चाहे वह कितना भी प्रभावी क्यों न हो, दर्द के एटियलजि के स्पष्टीकरण को बाहर नहीं करना चाहिए। केवल इस मामले में "मित्र और रक्षक" के रूप में दर्द का कार्य अपनी सकारात्मक संपत्ति को प्रकट कर सकता है। इसलिए, एनाल्जेसिक और ट्रैंक्विलाइज़र के लंबे समय तक उपयोग के साथ-साथ बाद के आईट्रोजेनिक सिरदर्द और दैहिक जटिलताओं के साथ "मूक व्यसन" के विकास के प्रभाव में रोग की पुरानीता को रोकना महत्वपूर्ण है।

यह मानते हुए कि दर्द प्रक्रिया में कई निर्धारक हैं, दर्द चिकित्सा के लिए निम्नलिखित विधि की सिफारिश की जा सकती है।

1. दर्द की दवाएं अल्पावधि पल्स थेरेपी के लिए उच्च खुराक में, लेकिन दीर्घकालिक उपचार के रूप में नहीं (आदत के उच्च जोखिम के कारण, आमतौर पर तथाकथित "मूक व्यसन" के रूप में, और साइड इफेक्ट जो एक के लिए ध्यान नहीं दिया जा सकता है रोगी और चिकित्सक द्वारा लंबे समय तक)।

एनेस्थेटिक्स के अलावा, यह निर्धारित करने की सलाह दी जाती है वासोएक्टिव दवाएं ... यह और भी प्रासंगिक हो जाता है जब कोई यह मानता है कि अधिकांश रोगी वासोलैबिल हाइपोटेंशन से पीड़ित हैं, जो सिरदर्द के गठन में योगदान करने के लिए दिखाया गया है। सहायक चिकित्सा के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है मायोटोनोलिटिक दवाएं .

2. साइकोट्रोपिक दवाएं रोगियों की भावनात्मक स्थिति पर अतिरिक्त सकारात्मक प्रभाव पड़ सकता है। इसमें एंटीसाइकोटिक्स और / या एंटीडिपेंटेंट्स शामिल हैं। हम पुराने दर्द वाले रोगियों में ट्रैंक्विलाइज़र के उपयोग के खिलाफ दृढ़ता से चेतावनी देते हैं, क्योंकि दवाओं का यह समूह अक्सर "चुपचाप नशे की लत" (बैरोलिन, 1988) होता है।

3. मनोचिकित्सा एक सकारात्मक मानसिक योगदान कर सकते हैं, और विश्राम और सम्मोहन सीधे संवहनी और पेशी प्रणालियों को प्रभावित कर सकते हैं (इसे कभी न भूलें!) (बैरोलिन, 1987)।

इसके अलावा, थोड़ा सा मनोदैहिक प्रभाव होता है, जो सक्रियण, प्रेरणा आदि में व्यक्त किया जाता है।

4. अंत में, हम लंबी अवधि का उल्लेख करना चाहेंगे आवेदन के एक एटियलॉजिकल बिंदु के साथ दवा उपचार (जैसे हृदय संबंधी दवाएं)। इस संबंध में, हमारे जलसेक चिकित्सा को दीर्घकालिक प्रशासन के साथ जारी रखा जा सकता है Actovegin लेपित गोलियों के रूप में।

चिकित्सीय कैटलॉग की एक संक्षिप्त समीक्षा के बाद, इस तथ्य पर जोर दिया जाना चाहिए कि विभिन्न उपचार विकल्पों को केवल "बॉल" में लागू नहीं किया जाना चाहिए, बल्कि उचित संयोजनों और अनुक्रमों में प्रमुख लक्षणों के अनुसार चुना जाना चाहिए। हम यह कहते हैं बहु-फार्मेसी , प्रमुख लक्षणों को लक्षित करना (अधिक जानकारी के लिए देखें Barolin, Hodkewitsch, Schmidt. Schmerzrehabilitation; Barolin & Kross Pharmakotherapie in der Neurologie।)।

चिकित्सा के इस परिसर में, नीचे चर्चा की गई दवा के साथ प्रारंभिक जलसेक चिकित्सा द्वारा एक महत्वपूर्ण स्थान पर कब्जा कर लिया गया है। दवा की बड़ी खुराक के पैरेंट्रल प्रशासन के साथ, बहुत कम समय में दर्द से राहत मिलती है। यह एक साथ कई क्षेत्रों में "दर्द की सर्पिल" के रुकावट की ओर जाता है। बेशक, ऐसा दृष्टिकोण उचित है यदि इसका उपयोग या तो मुख्य के रूप में किया जाता है या ऊपर वर्णित सभी घटकों वाले मुख्य उपचार कार्यक्रम के अतिरिक्त के रूप में किया जाता है। इसलिए, एक निश्चित दवा के साथ जलसेक चिकित्सा की चर्चा के लिए सीधे आगे बढ़ने से पहले, हम इस बात पर जोर देना चाहेंगे कि इसका उपयोग जटिल चिकित्सा के प्रारंभिक चरण के रूप में किया गया था, न कि एक स्वतंत्र दृष्टिकोण के रूप में। इस प्रारंभिक उपचार के अन्य फायदे भी हैं, क्योंकि इसके कार्यान्वयन के दौरान अधिक संपूर्ण जानकारी और अधिक पूर्ण और सटीक निदान प्राप्त किया जा सकता है (बरोलिन, 1986 भी देखें)।

प्रारंभिक जलसेक चिकित्सा के रूप में, उपयोग के लिए तैयार डॉलपास समाधान वासोएक्टिव पदार्थों के साथ संयोजन में।

डोलपास में एक एनाल्जेसिक (मेटामिज़ोल), एक एंटीस्पास्मोडिक (ऑर्फ़ेनाड्रिन), विटामिन बी 6, सोर्बिटोल और पोटेशियम और मैग्नीशियम एस्पार्टेट होता है। एनाल्जेसिक और एंटीस्पास्मोडिक घटकों की कार्रवाई का सिद्धांत सर्वविदित है। बी विटामिन लंबे समय से दर्द चिकित्सा में सहायक के रूप में उपयोग किए जाते हैं। सोरबिटोल में कुछ एंटी-एडिमा गुण होते हैं, और पोटेशियम और मैग्नीशियम एस्पार्टेट चयापचय में सुधार करते हैं।

इस तरह के जलसेक की पर्याप्त प्रभावशीलता सर्वविदित है और उनके उपयोग के व्यापक दस्तावेज हैं, जिसमें सौरुग और होडकेविट्स का काम भी शामिल है। वासोएक्टिव दवाओं का उपयोग लंबे समय से किया गया है, और उनमें से सबसे सफल का उल्लेख यहां किया जाना चाहिए।

लंबे समय से, हमने डोलपास इन्फ्यूजन के साथ संयोजन में विभिन्न दवाओं का उपयोग किया है। समस्याएं रक्तचाप में अचानक गिरावट, संवेदी गड़बड़ी के साथ, या अत्यधिक वासोडिलेशन के साथ, सिर में "भारीपन" की भावना और कानों में बजने से प्रकट हो सकती हैं। इस संबंध में, दवा बहुत सफल रही। Actovegin , चूंकि यह इस तरह के साइड इफेक्ट का कारण नहीं बनता है (एक मरीज को एलर्जिक एक्सेंथेमा था, जो कि पाइरोजोलोन लेने से सबसे अधिक जुड़ा हुआ था)। Actovegin लेते समय साइड इफेक्ट की घटनाओं को न्यूनतम के रूप में अनुमानित किया जा सकता है।

Actovegin (हेमोडेरिवेट) में एक वासोएक्टिव घटक होता है जो रक्त परिसंचरण और अन्य घटकों को बढ़ाता है जो सेलुलर चयापचय को सक्रिय करते हैं।

गैस्पर ने रीढ़ की हड्डी की चोटों के साथ-साथ ५० से अधिक न्यूरोसर्जिकल मामलों में प्रभावशाली नैदानिक ​​​​परिणाम दिखाए हैं, साथ ही लेट्ज़ेल और श्लिचटाइगर के काम में १,५०० से अधिक बुजुर्ग रोगियों में कार्बनिक सिंड्रोम के साथ काम किया है। बाद के समूह में, मनोवैज्ञानिक परीक्षणों और मानकीकृत लक्षण स्कोर दोनों में सुधार देखा गया।

ऊपर सूचीबद्ध सक्रिय अवयवों ने अपने व्यावहारिक अनुप्रयोग में सैद्धांतिक अपेक्षाओं को पूरा किया है। हमारे क्लिनिक में, डॉलपास इन्फ्यूजन को आमतौर पर एक्टोवजिन इन्फ्यूजन के साथ जोड़ा जाता है। चिकित्सा के पहले दिनों में (5, अधिकतम 10 दिन), 8-12 अंतःशिरा जलसेक निर्धारित किए जाते हैं (1 बोतल 10% Actovegin समाधान की 250 मिलीलीटर और 250 मिलीलीटर Dolpass की 1 बोतल), आमतौर पर सुबह में एक बार। कभी-कभी जलसेक को सुबह और शाम को दो 250 मिलीलीटर में विभाजित किया जाता है। इन दो उपचारों ने आपस में महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया। हम दवाओं को निर्धारित करने के इस नियम का पालन करते हैं और व्यक्तिगत मामलों में आवश्यक होने पर ही इसे बदलते हैं।

बुजुर्ग रोगियों में दिन में दो बार छोटे जलसेक को प्राथमिकता दी जाती है जिसमें तरल पदार्थ का एक भी बड़ा जलसेक संचार संबंधी गड़बड़ी का कारण बन सकता है। सिंगल मॉर्निंग इन्फ्यूजन आमतौर पर उन रोगियों को दिया जाता है जो दोपहर में फिजियोथेरेपी प्राप्त करते हैं।

संभावित सापेक्ष contraindications के संबंध में, साथ ही हमारे अपने अनुभव के आधार पर, हम मानते हैं कि Actovegin का उपयोग उत्तेजना की उपस्थिति में नहीं किया जाना चाहिए, जो बढ़ सकता है, और दवाओं के संयोजन में जो तंत्रिका तंत्र के उत्तेजना का कारण बन सकता है। यह बुजुर्ग रोगियों में गंभीर मानसिक आंदोलन या चिंता, स्वायत्त अवसाद और एंटीपार्किन्सोनियन दवाओं के साथ नैदानिक ​​​​तस्वीर पर लागू होता है।

सामान्य परिणामों की चर्चा

परिणाम को तालिका एक में दिखाया गया है।

रोगियों की आयु 17 से 77 वर्ष के बीच थी और औसतन 42 वर्ष थी। परिणाम दो या तीन दैनिक यात्राओं के दौरान रोगियों के साथ दीर्घकालिक साक्षात्कार द्वारा प्राप्त किए गए थे।

इस संबंध में, हम यह जोड़ना चाहेंगे कि इस तरह की एनाल्जेसिक वासोएक्टिव थेरेपी किसी अंग को नुकसान (उदाहरण के लिए, कार्सिनोमा में दर्द) के कारण होने वाले दर्द पर अस्थायी सकारात्मक प्रभाव डाल सकती है। लेकिन ऐसे मरीजों में इसका असर कुछ घंटों तक ही रहता है। कार्बनिक सब्सट्रेट के बिना पुराने दर्द वाले रोगियों में - जैसा कि ऊपर विस्तार से वर्णित है - प्रभाव अक्सर अवधि में बढ़ता है, और अन्य चिकित्सीय उपायों के अतिरिक्त प्रभाव के संयोजन में, यह महीनों और कभी-कभी वर्षों तक भी रह सकता है (यह इष्टतम परिणाम है जिसका उद्देश्य दर्द के पैथोलॉजिकल सर्कल को बाधित करने के अर्थ में होना चाहिए)।

गंभीर कार्बनिक घावों के साथ भी इसके अच्छे प्रभाव के कारण, इस जलसेक चिकित्सा को हमारे क्लिनिक में एक निश्चित आवेदन मिला है।

अनुकरण के मामलों में, "कुल उपचार विफलता" को अक्सर चिकित्सा की शुरुआत से अंत तक कहा जाता है। एक अनुकरण को समाप्त करने के लिए कई अन्य मानदंडों की आवश्यकता होती है, जैसे कि गैर-शारीरिक मनोदशा पैटर्न के साथ पूर्ण कार्यात्मक क्षमता, मनोदैहिक शोषण में पूर्वगामी कारकों की पहचान, आदि।

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि समस्या वाले रोगियों में, अक्सर ऐसे लोग होते हैं जो चिकित्सकीय राय प्राप्त करने के लिए अपनी स्थिति को नकली बनाते हैं। ये मरीज़ जल्दी सेवानिवृत्ति पर चिकित्सा राय प्राप्त करने के लिए बार-बार डॉक्टर के दौरे और नियमित चिकित्सा विफलताओं का उपयोग करते हैं। तो यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि जिन रोगियों में चिकित्सा अप्रभावी थी, उनमें ऐसे लोगों का समूह शामिल है।

हमारे रोगियों में, 7 में राज्य का अनुकरण था। उनमें से तीन उपचार विफलता समूह में थे, और चार विलंबित उपचार समूह में थे। यही कारण है कि, इन रोगियों को बाहर करने के बाद, हमारी सामग्री में असफल चिकित्सा का केवल एक अपेक्षाकृत छोटा प्रतिशत होता है: केवल प्रत्येक बारहवें रोगी (या 8%) में।

जब नकली रोगियों पर विचार किया जाता है, तो असफल चिकित्सा मामलों की संख्या छह रोगियों में से एक (या 16% तक) तक बढ़ जाती है।

सिरदर्द पर प्रभाव

एक लक्षण-आधारित सिरदर्द निदान योजना रोगियों को दो मुख्य समूहों में विभाजित करती है, अर्थात् "पैरॉक्सिस्मल" और "गैर-पैरॉक्सिस्मल" सिरदर्द। यह विभाजन एक बहु-चरण निदान में केवल पहला चरण है, जिसमें रोगसूचक और एटिऑलॉजिकल घटनाएं शामिल हैं। तालिका 2 इस प्रक्रिया का विवरण नहीं देती है, लेकिन यह दिखाती है कि प्रमुख सिरदर्द समूह कई सामान्य लक्षणों के साथ-साथ आनुवंशिक समानताएं भी साझा करते हैं। इस प्रकार, समूहों में ऐसा विभाजन उचित प्रतीत होता है। लेख में सामग्री की चर्चा इस योजना के अनुसार समूहों में विभाजन को ध्यान में रखते हुए दी गई है।

विभिन्न प्रकार के सिरदर्द वाले रोगियों ने चिकित्सा के प्रति कैसे प्रतिक्रिया दी, इस प्रश्न का उत्तर इस प्रकार दिया जा सकता है (देखें बैरोलिन 1986):

1. टर्म तनाव सिरदर्द चित्र 2 में दिखाए गए सिरदर्द के लिए उपयोग किया जाता है। यह सबसे बड़ा समूह है - सभी मामलों के आधे से अधिक (हमारे समूह में और सिरदर्द वाले रोगियों के सामान्य नमूने में)। इन रोगियों में, परिणाम सबसे कमजोर थे, अर्थात आधे से अधिक रोगियों में उपचार के लिए त्वरित और पर्याप्त प्रतिक्रिया थी। हालांकि, तनावग्रस्त सिरदर्द वाले रोगियों में दिखावटी चेहरे ("तिरछे परिणाम") का भी सामना करना पड़ता है।

2. माइग्रेन हमारे 25% रोगियों में सिरदर्द देखा गया। ख़ासियत इस तथ्य में निहित है कि यहां चर्चा की गई चिकित्सा मध्यवर्ती उपचार और लंबे अंतराल अंतराल के साथ विशिष्ट माइग्रेन के हमलों से राहत के लिए उपयुक्त नहीं है। माइग्रेन के उपयुक्त प्रकार हैं:

ए) तंत्रिका संबंधी माइग्रेन (एंग्लो-अमेरिकन साहित्य में क्लस्टर सिरदर्द);

बी) पुराने मामलों में लंबे समय तक माइग्रेन हमलों के संचय और / या सहवर्ती लंबे समय तक सिरदर्द के साथ। हमारे वर्गीकरण के अनुसार, इनमें से कुछ मामलों को "माइग्रेन सेफली" के समूह में जोड़ा जा सकता है।

3. रोगियों के सबसे छोटे शेष भाग में है तीव्र सिरदर्द , कुछ मामलों में साइनसाइटिस के साथ या सर्दी के परिणामस्वरूप, या बायोप्सी के बाद विकसित होता है।

दूसरे और तीसरे समूह में, चिकित्सा की अप्रभावीता के बिल्कुल भी मामले नहीं थे। इनमें से लगभग 75% रोगियों को उपचार के लिए त्वरित और अच्छी प्रतिक्रिया मिली।

परिणामों का समग्र मूल्यांकन

हम सुरक्षित रूप से कह सकते हैं कि एनाल्जेसिक और एंटीस्पास्मोडिक घटकों और चयापचय उत्तेजक (वासोएक्टिव प्रभाव वाले लोगों सहित) के साथ जलसेक चिकित्सा हमारे नैदानिक ​​अभ्यास में एक महत्वपूर्ण उपकरण है। एक्टोवजिन, इसकी रचना में प्रयुक्त, दुर्लभ दुष्परिणामों और इसकी सहायक कार्रवाई से अपेक्षाओं को पूरा करने के कारण प्रभावी साबित हुआ।

निष्कर्ष

दर्द के निदान और उपचार की बहुआयामी अवधारणा में, वासोएक्टिव पैरेंट्रल थेरेपी अपने एनाल्जेसिक प्रभाव के साथ एक महत्वपूर्ण स्थान रखती है। इस उद्देश्य के लिए, डोलपास और एक्टोवेजिन के संयोजन का सफलतापूर्वक उपयोग किया जा सकता है।

हालांकि, इसका मतलब मोनोथेरेपी का उपयोग नहीं है। दर्द के रोगियों में एक बहुत ही कठिन मनो-शारीरिक स्थिति होती है, और दीर्घकालिक प्रभाव के साथ प्रभावी चिकित्सा के लिए चिकित्सीय अवधारणा में दर्द के सभी पहलुओं को शामिल करने की आवश्यकता होती है।

डेर अभ्यास अर्टी, ६२९, १०३८-१०४७ (१९९०) से अनुकूलित

प्रतिकूल दुष्प्रभावों के विकास और रक्तचाप में तेज कमी से बचने के लिए दवा की कम खुराक के साथ उपचार शुरू करने की सिफारिश की जाती है। यदि, इस दवा की कम खुराक लेते समय, रक्तचाप कम हो गया है, लेकिन फिर भी पर्याप्त नहीं है, तो, बशर्ते कि यह अच्छी तरह से सहन किया जाता है, इस दवा की खुराक बढ़ाने की सलाह दी जाती है। दवा को अधिकतम प्रभाव दिखाने में आमतौर पर लगभग 3-4 सप्ताह लगते हैं। इस प्रकार, दवा की खुराक बढ़ाने से पहले, आपको थोड़ी देर इंतजार करना चाहिए। खुराक बढ़ाने से पहले, आपको अपने डॉक्टर से परामर्श करना चाहिए।

यदि आप दवा को अच्छी तरह से सहन नहीं करते हैं या इससे कोई विशेष प्रभाव नहीं दिखता है, तो आपको डॉक्टर से परामर्श करने की आवश्यकता है। ऐसी स्थितियों में, दवा को या तो रद्द कर दिया जाता है और दूसरे के साथ बदल दिया जाता है, या दूसरी को पहली दवा में जोड़ा जाता है।

यह समझना बहुत महत्वपूर्ण है कि एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी का चयन एक क्रमिक, लंबी और कठिन प्रक्रिया है। आपको इसमें तालमेल बिठाने और अपने डॉक्टर के साथ मिलकर काम करने की जरूरत है। इस मामले में, अचानक परिवर्तन से बचने के लिए, रक्तचाप में एक सहज कमी सुनिश्चित करने के लिए जल्दी नहीं करना बेहतर है। आपको जिस दवा की जरूरत है उसे तुरंत सही खुराक में ढूंढना हमेशा संभव नहीं होता है। इसमें आपका समय और अवलोकन लगता है। विभिन्न उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में एक ही दवा के लिए व्यक्तिगत प्रतिक्रियाएं बहुत विविध और कभी-कभी अप्रत्याशित होती हैं। इससे पहले कि आप रक्तचाप को कम करने में सफल हों, आपका डॉक्टर खुराक, दवाएं और मात्रा बदल सकता है। धैर्य रखें, सभी सिफारिशों का पालन करें, इससे डॉक्टर और खुद को उच्च रक्तचाप से अधिक प्रभावी ढंग से निपटने में मदद मिलेगी।

आज तक, रक्तचाप को कम करने के लिए ऐसी दवाएं हैं जिनमें एक साथ दो दवाएं होती हैं। इसलिए, यदि डॉक्टर ने आपके लिए दो दवाएं निर्धारित की हैं, तो उन्हें या तो अलग से या उनमें से कुछ को एक टैबलेट में निश्चित संयोजन के रूप में लिया जा सकता है। यदि आपके लिए दो के बजाय एक टैबलेट लेना अधिक सुविधाजनक है, तो अपने डॉक्टर से जाँच करें कि क्या आप इस दवा के रूप में स्विच कर सकते हैं।

लंबे समय तक काम करने वाली दवाओं का उपयोग करने की सलाह दी जाती है जो 24 घंटों के भीतर एक दैनिक सेवन के साथ रक्तचाप में प्रभावी कमी प्रदान करती हैं। यह हल्के और अधिक लंबे प्रभाव के कारण दिन के दौरान रक्तचाप में परिवर्तनशीलता को कम करता है। इसके अलावा, दो या तीन-खुराक वाले आहार की तुलना में एकल खुराक आहार का पालन करना बहुत आसान है।

नशीली दवाओं के उपचार से उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगी के रोग का निदान केवल उन मामलों में बेहतर होता है जहां नियमित रूप से ली जाने वाली दवा पूरे दिन रक्तचाप में एक समान कमी प्रदान करती है। तीव्र हृदय संबंधी जटिलताओं (स्ट्रोक, रोधगलन) की उच्चतम आवृत्ति सुबह के घंटों में देखी जाती है - "रक्तचाप में सुबह वृद्धि"। इन घंटों के दौरान, रक्तचाप में तेज वृद्धि होती है, जिसे इन जटिलताओं के विकास के लिए एक ट्रिगर माना जाता है। इन घंटों के दौरान, रक्त का थक्का जमना और सेरेब्रल और कार्डियक धमनियों सहित धमनियों का स्वर बढ़ जाता है। इसके आलोक में, एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के सिद्धांतों में से एक रक्तचाप में सुबह वृद्धि पर प्रभाव होना चाहिए ताकि सुबह के घंटों में जटिलताओं को रोका जा सके। रक्तचाप में सुबह की वृद्धि की एक सफल रोकथाम एक अच्छी तरह से चुनी गई एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी है जो औसत दैनिक रक्तचाप को कम करती है, लेकिन अगर रक्तचाप में सुबह की वृद्धि बनी रहती है, तो गंभीरता को कम करने के लिए दवाओं का चयन करना आवश्यक है। सुबह के समय रक्तचाप बढ़ जाता है, जो जटिलताओं के विकास के लिए खतरनाक होते हैं, और मुख्य रूप से स्ट्रोक।

रक्तचाप के लक्ष्य स्तर तक पहुंचने के बाद, डॉक्टर द्वारा नियमित निगरानी जारी रखने और वार्षिक परीक्षा से गुजरने की सलाह दी जाती है।

उच्च रक्तचाप का उपचार लगातार या वास्तव में, जीवन के लिए बहुमत के लिए किया जाता है, क्योंकि इसकी वापसी रक्तचाप में वृद्धि के साथ होती है। हालांकि, 1 वर्ष के लिए रक्तचाप के स्थिर सामान्यीकरण और कुछ रोगियों में जीवन शैली को बदलने के उपायों के पालन के साथ, मात्रा में धीरे-धीरे कमी और / या ली जाने वाली एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की खुराक में कमी संभव है। यह निर्णय केवल एक डॉक्टर से आना चाहिए। खुराक को कम करने और / या उपयोग की जाने वाली दवाओं की संख्या को कम करने के लिए डॉक्टर के दौरे की आवृत्ति में वृद्धि और घर पर रक्तचाप की स्व-निगरानी की आवश्यकता होती है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि रक्तचाप में बार-बार वृद्धि न हो।

दर्दनाक संवेदनाओं की अनुपस्थिति के कारण अक्सर उच्च रक्तचाप को कम करके आंका जाता है। मरीज डॉक्टर के पास आना और निर्धारित दवा लेना बंद कर देते हैं। डॉक्टर की मददगार सलाह को जल्दी भुला दिया जाता है। यह याद रखना चाहिए कि धमनी उच्च रक्तचाप, नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की उपस्थिति या अनुपस्थिति की परवाह किए बिना, दुर्जेय जटिलताओं से भरा होता है। इसलिए, लगातार दवा का सेवन और नियमित रक्तचाप की निगरानी बनाए रखना महत्वपूर्ण है। दवा को समय पर खरीदने और इसे खोने से बचने के लिए आपको इस बात पर नज़र रखने की ज़रूरत है कि आपने कितनी दवा छोड़ी है।

जॉन एल। ओह वो। ग्रांट आर. विल्किंसन

मात्रात्मक कारक जो दवाओं के प्रभाव को निर्धारित करते हैं

दवाओं का सुरक्षित और प्रभावी उपयोग पर्याप्त रूप से संकीर्ण सीमा में सांद्रता में लक्षित ऊतकों तक उनकी डिलीवरी प्रदान करता है जो विषाक्तता की अभिव्यक्तियों के बिना कार्रवाई की प्रभावशीलता सुनिश्चित करेगा। यह दी गई दवा के गतिज गुणों और लक्ष्यों तक इसके वितरण के तंत्र के आधार पर, इसके प्रशासन के नियमों के अनुपालन से सुनिश्चित होता है। यह अध्याय शरीर से उत्सर्जन और अंगों और ऊतकों में दवा के वितरण के सिद्धांतों को निर्धारित करता है, जो रोगी को इस दवा की लोडिंग और रखरखाव खुराक को प्रशासित करने के लिए इष्टतम नियमों का पालन करता है, और दवा के खराब उत्सर्जन के मामलों पर विचार करता है। शरीर (उदाहरण के लिए, गुर्दे की विफलता में)। रक्त प्लाज्मा में दवा सामग्री के स्तर पर डेटा के इष्टतम उपयोग की गतिज नींव पर भी ध्यान दिया जाता है।

एकल खुराक के प्रशासन के बाद रक्त प्लाज्मा में दवा की सामग्री। इसके अंतःशिरा प्रशासन के बाद रक्त प्लाज्मा में लिडोकेन के स्तर में कमी, जैसा कि अंजीर में दिखाया गया है। ६४-१ द्विभाषी है; एकाग्रता में ऐसी कमी कई दवाओं के लिए विशिष्ट है। शरीर में तेजी से प्रवेश के तुरंत बाद, अनिवार्य रूप से सभी दवाएं रक्त प्लाज्मा में होती हैं और फिर ऊतकों में स्थानांतरित हो जाती हैं, और जिस समय के दौरान यह स्थानांतरण होता है उसे वितरण चरण कहा जाता है। लिडोकेन के लिए, यह 30 मिनट है, जिसके बाद दवा के स्तर में धीमी कमी होती है, जिसे संतुलन चरण या उत्सर्जन कहा जाता है, जिसके दौरान रक्त प्लाज्मा और ऊतकों में दवा का स्तर छद्म संतुलन में होता है।

वितरण चरण। वितरण चरण के दौरान होने वाली प्रक्रियाएं इस बात पर निर्भर करती हैं कि इसके रिसेप्टर के स्थानीयकरण के स्थान पर दवा का स्तर रक्त प्लाज्मा में इसकी सामग्री के स्तर के करीब होगा या नहीं। यदि यह स्थिति पूरी हो जाती है, तो इस अवधि के दौरान दवा की औषधीय कार्रवाई (अनुकूल या प्रतिकूल) अत्यधिक हो सकती है। उदाहरण के लिए, लिडोकेन की एक छोटी खुराक (50 मिलीग्राम) की शुरूआत के बाद, इसका एंटीरैडमिक प्रभाव वितरण चरण की प्रारंभिक अवधि में प्रकट होगा, लेकिन जैसे ही लिडोकेन सामग्री का स्तर न्यूनतम प्रभावी ऊतकों से नीचे आता है, बंद हो जाएगा। हासिल नहीं किया जा सकता। इस प्रकार, संतुलन चरण के दौरान बनाए रखने वाले प्रभाव को प्राप्त करने के लिए, एक बड़ी एकल खुराक या कई छोटी खुराक प्रशासित की जानी चाहिए। हालांकि, कुछ दवाओं की उच्च सांद्रता की विषाक्तता, जो वितरण चरण के दौरान खुद को प्रकट करती है, एकल लोडिंग खुराक के अंतःशिरा प्रशासन को रोकती है जो संतुलन चरण के दौरान दवा सामग्री का चिकित्सीय स्तर प्रदान करेगी। उदाहरण के लिए, एक एकल अंतःशिरा इंजेक्शन के रूप में फ़िनाइटोइन की लोडिंग खुराक का प्रशासन वितरण चरण के दौरान फ़िनाइटोइन के उच्च स्तर के कारण हृदय के पतन का कारण बन सकता है। यदि फ़िनाइटोइन की एक लोडिंग खुराक को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है, तो इसे विभाजित खुराक में किया जाना चाहिए, अगली खुराक प्रशासित होने से पहले दवा की पिछली खुराक को वितरित करने के लिए पर्याप्त अंतराल पर (उदाहरण के लिए, हर 3-5 मिनट में 100 मिलीग्राम)। इसी कारण से, कई शक्तिशाली दवाओं के अंतःशिरा प्रशासन के लिए लोडिंग खुराक जो जल्दी से अपने रिसेप्टर्स के स्थानीयकरण के स्थलों पर संतुलन सांद्रता तक पहुंच जाती है, को भागों में प्रशासित किया जाता है।

चावल। 64-1. दवा के 50 मिलीग्राम के अंतःशिरा प्रशासन के बाद लिडोकेन की प्लाज्मा सांद्रता।

उन्मूलन आधा जीवन (108 मिनट) संतुलन चरण (औसत) के दौरान किसी दिए गए लिडोकेन स्तर को मूल मूल्य से आधा करने के लिए आवश्यक समय है। Cp0 समय बिंदु 0 पर रक्त प्लाज्मा में लिडोकेन की सांद्रता का काल्पनिक मान है, जब संतुलन अवस्था तुरंत प्राप्त हो जाती है।

दवा की एकल खुराक के मौखिक प्रशासन के साथ, संचार प्रणाली में प्रवेश सुनिश्चित करना

मैं दवा के बराबर मात्रा में, वितरण चरण के दौरान प्लाज्मा स्तर अंतःशिरा प्रशासन के बाद के रूप में तेजी से नहीं बढ़ता है। चूंकि मौखिक प्रशासन के बाद दवा का अवशोषण धीरे-धीरे होता है और यह धीरे-धीरे संचार प्रणाली में प्रवेश करता है, इसलिए इसका अवशोषण पूरा होने तक अधिकांश दवा का वितरण पूरा हो जाएगा। इस प्रकार, नोवोकेनामाइड, जो मौखिक प्रशासन के बाद लगभग पूरी तरह से अवशोषित हो जाता है, को मौखिक रूप से 750 मिलीग्राम के बराबर एकल लोडिंग खुराक के रूप में प्रशासित किया जा सकता है, लगभग हाइपोटेंशन के विकास को जोखिम में डाले बिना; अंतःशिरा रूप से, दवा की यह खुराक लगभग 100 मिलीग्राम प्रत्येक के हिस्से में 5 मिनट के अंतराल के साथ प्रशासित होने के लिए सुरक्षित है, ताकि एक बार के प्रशासन के मामले में वितरण चरण के दौरान हाइपोटेंशन के विकास को रोका जा सके। संपूर्ण लोडिंग खुराक।

अन्य दवाएं वितरण चरण के दौरान औषधीय कार्रवाई के अपने स्थलों पर धीरे-धीरे पहुंचती हैं। उदाहरण के लिए, इसके रिसेप्टर्स (और इसकी औषधीय कार्रवाई) के स्थानीयकरण के स्थान पर डिगॉक्सिन का स्तर वितरण चरण के दौरान रक्त प्लाज्मा में इसकी सामग्री के स्तर के अनुरूप नहीं होता है। डिगॉक्सिन को पूरे वितरण चरण के दौरान अपने कार्डियक रिसेप्टर्स में ले जाया जाता है (या बांधता है)। इस प्रकार, कई घंटों तक चलने वाले वितरण चरण के दौरान रक्त प्लाज्मा में इसकी सामग्री का स्तर कम हो जाता है, जबकि इसकी क्रिया और औषधीय प्रभाव की साइट में इसकी सामग्री का स्तर बढ़ जाता है। केवल वितरण चरण के अंत में, जब रक्त प्लाज्मा में डिगॉक्सिन सामग्री के स्तर का संतुलन और रिसेप्टर स्थानीयकरण की साइट पर प्राप्त किया जाता है, क्या रक्त प्लाज्मा में दवा की एकाग्रता वास्तव में इसके औषधीय प्रभाव को दर्शाती है। वितरण चरण समाप्त होने तक इसमें 6-8 घंटे से कम समय लगना चाहिए और रक्त प्लाज्मा में डिगॉक्सिन की एकाग्रता को चिकित्सीय प्रभाव का आकलन करने के लिए एक वास्तविक संकेतक के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है।

संतुलन चरण। दवा के प्लाज्मा और ऊतक सांद्रता में संतुलन तक पहुंचकर वितरण पूरा होने के बाद, दवा के स्तर में उसी दर से गिरावट शुरू हो जाती है जैसे शरीर से दवा समाप्त हो जाती है। इसलिए, संतुलन चरण को कभी-कभी उन्मूलन चरण भी कहा जाता है।

अधिकांश दवाओं का उन्मूलन पहले क्रम की प्रक्रिया के रूप में होता है। संतुलन चरण के दौरान प्रथम-क्रम की प्रक्रिया इस तथ्य की विशेषता है कि रक्त प्लाज्मा में दवा के स्तर को उसके प्रारंभिक मूल्य (आधा जीवन, ti /,) के आधे तक कम करने के लिए आवश्यक समय समान है, चाहे किसी भी बिंदु पर एकाग्रता परिवर्तन वक्र रक्त प्लाज्मा में दवा को माप के लिए प्रारंभिक बिंदु के रूप में चुना जाएगा। संतुलन चरण के दौरान प्रथम-क्रम प्रक्रिया की एक अन्य विशेषता विशेषता अर्ध-लॉगरिदमिक ग्राफ पर समय पर रक्त प्लाज्मा में दवा एकाग्रता की रैखिक निर्भरता है। लिडोकेन की सांद्रता में कमी को दर्शाने वाले ग्राफ से (चित्र 64-1 देखें), यह देखा जा सकता है कि इसका आधा जीवन 108 मिनट है।

सिद्धांत रूप में, हैचिंग प्रक्रिया कभी भी पूरी तरह से पूरी नहीं होती है। हालांकि, नैदानिक ​​​​दृष्टिकोण से, 90% प्रशासित खुराक को समाप्त करने के बाद उन्मूलन को पूर्ण माना जा सकता है। इसलिए, व्यवहार में, पहले आदेश के उन्मूलन की प्रक्रिया को 3-4 अर्ध-जीवन के बाद पूर्ण माना जाता है।

दवा संचय - लोडिंग और रखरखाव खुराक। एक दवा के बार-बार प्रशासन के साथ, शरीर में इसकी मात्रा जमा हो जाएगी यदि पहली खुराक की वापसी दूसरी के प्रशासन से पहले पूरी नहीं हुई है, और शरीर में दवा की मात्रा और इसकी औषधीय कार्रवाई दोनों में वृद्धि होगी। निरंतर प्रशासन का जब तक उनके मूल्य एक पठार तक नहीं पहुंच जाते ... बार-बार रखरखाव खुराक (बिना लोडिंग खुराक के) में प्रशासित शरीर में डिगॉक्सिन का संचय अंजीर में दिखाया गया है। 64-2। चूंकि सामान्य गुर्दे समारोह वाले रोगी में डिगॉक्सिन का आधा जीवन लगभग 1.6 दिन है, पहले दिन के अंत तक, दवा की प्रशासित खुराक का 65% शरीर में रहेगा। इस प्रकार, दूसरी खुराक शरीर में डिगॉक्सिन की मात्रा (और रक्त प्लाज्मा में इसकी सामग्री का औसत स्तर) को बढ़ाकर 165% कर देगी जो पहली खुराक के बाद शरीर में रहती है। प्रत्येक बाद की खुराक एक पठार तक पहुंचने तक शरीर में अधिक से अधिक दवा के संचय की ओर ले जाएगी। एक पठार तक पहुँचने पर, एक स्थिर अवस्था, शरीर में समय की प्रति इकाई

चावल। 64-2। लोडिंग खुराक के अभाव में एकल दैनिक रखरखाव खुराक के साथ समय के साथ डिगॉक्सिन का संचय।

3-4 आधे जीवन के अनुरूप समय के लिए रखरखाव चिकित्सा के बाद लोडिंग खुराक की मात्रा के बावजूद, शरीर में दवा की मात्रा रखरखाव खुराक के परिमाण से निर्धारित होती है। इसकी लोडिंग खुराक से स्थिर अवस्था में रक्त प्लाज्मा में दवा के स्तर की निर्भरता को अंजीर में दिखाया गया है। 64-३, जिससे यह देखा जा सकता है कि किसी भी दवा का उन्मूलन व्यावहारिक रूप से ३-४ अर्ध-जीवन काल के बाद पूरा होता है।

संतुलन चरण के दौरान एक दवा के प्लाज्मा स्तर को निर्धारित करने वाले कारक। एकल खुराक के प्रशासन के बाद संतुलन चरण के दौरान रक्त प्लाज्मा में दवा सामग्री के स्तर को निर्धारित करने वाला एक महत्वपूर्ण कारक शरीर में इसके वितरण की डिग्री है। उदाहरण के लिए, यदि एक बड़ी आणविक भार वाली दवा की 3 मिलीग्राम की खुराक का वितरण 3 एल के प्लाज्मा मात्रा द्वारा सीमित है, तो इसकी प्लाज्मा एकाग्रता 1 मिलीग्राम / एल होगी। हालांकि, अगर किसी दवा को इस तरह से वितरित किया जाता है कि इसकी मात्रा का 90% प्लाज्मा छोड़ देता है, तो इसकी मात्रा के 3 लीटर में केवल 0.3 मिलीग्राम ही रहेगा, और रक्त प्लाज्मा में इस दवा की एकाग्रता 0.1 मिलीग्राम / एल होगी। . संतुलन चरण में असाधारण वितरण की डिग्री वितरण की स्पष्ट मात्रा, या वीडी द्वारा व्यक्त की जा सकती है, जो शरीर में एक दवा की मात्रा और संतुलन चरण में रक्त प्लाज्मा में इसकी एकाग्रता के बीच संबंध व्यक्त करती है:

शरीर में एक दवा की मात्रा द्रव्यमान की इकाइयों (उदाहरण के लिए, मिलीग्राम में) में व्यक्त की जाती है, और रक्त प्लाज्मा में इसकी एकाग्रता द्रव्यमान प्रति इकाई मात्रा (उदाहरण के लिए, मिलीग्राम प्रति लीटर) में होती है। इस प्रकार, वीडी एक काल्पनिक मात्रा है जिसमें एक निश्चित मात्रा में दवा वितरित की जाएगी यदि इस पूरे मात्रा में इसकी एकाग्रता रक्त प्लाज्मा में इसकी एकाग्रता के बराबर थी। यद्यपि यह मान वास्तविक मात्रा को प्रतिबिंबित नहीं करता है, यह महत्वपूर्ण प्रतीत होता है, क्योंकि यह रक्त प्लाज्मा में निहित दवा की कुल मात्रा का अनुपात निर्धारित करता है, और इसलिए अनुपात भी शरीर से उत्सर्जित किया जाएगा। संतुलन चरण में एक अनुमानित Vd मान समय बिंदु 0 (Cp0) पर दवा प्लाज्मा एकाग्रता का निर्धारण करके समय बिंदु 0 पर संतुलन चरण वक्र को वापस-बाहर निकालकर प्राप्त किया जा सकता है (चित्र ६४-१ देखें)। दवा के अंतःशिरा प्रशासन के तुरंत बाद, जब समय बिंदु पर शरीर में इसकी मात्रा प्रशासित खुराक के बराबर हो:

जब ऊपर वर्णित बड़ी-आणविक दवा प्रशासित होती है, तो सूत्र के अनुसार, 3 मिलीग्राम खुराक के बाद 1 मिलीग्राम / एल का सीपी0 मान इंगित करता है कि वीडी रक्त प्लाज्मा के बराबर वास्तविक मात्रा है। हालाँकि, यह मामला एक अपवाद है, क्योंकि अधिकांश दवाओं के लिए Vd मान रक्त प्लाज्मा की मात्रा से अधिक होगा; कोशिकाओं द्वारा कई दवाओं का अवशोषण इतना महत्वपूर्ण है कि ऊतकों में उनकी सामग्री का स्तर रक्त प्लाज्मा में संबंधित मूल्यों से अधिक हो जाता है। ऐसी दवाओं के लिए, काल्पनिक Vd मान बड़ा होता है और शरीर के सभी तरल पदार्थों की मात्रा से अधिक होता है। उदाहरण के लिए, 50 मिलीग्राम लिडॉक्सिन की शुरूआत के बाद एक्सट्रपलेशन द्वारा प्राप्त Cp0 का मान 0.42 mg / l है, जिससे यह निम्नानुसार है कि Vd का मान 119 l है (चित्र 64-1 देखें)।

चूंकि शरीर से दवाओं का उन्मूलन मुख्य रूप से गुर्दे और यकृत द्वारा किया जाता है, इसलिए इस मुद्दे पर निकासी की अवधारणा के अनुसार विचार करना उचित है। उदाहरण के लिए, गुर्दे में, इस बात की परवाह किए बिना कि दवा का उत्सर्जन किस हद तक निस्पंदन, स्राव, या पुन: अवशोषण द्वारा संचालित होता है, अंतिम परिणाम प्लाज्मा दवा एकाग्रता में कमी है क्योंकि यह अंग से गुजरता है। दवा की सघनता में कमी को निष्कर्षण अनुपात, या ई के रूप में व्यक्त किया जाता है, जो पूरे समय स्थिर रहता है, उन्मूलन पहले क्रम की प्रक्रिया के रूप में होता है:

जहां सीए धमनी रक्त प्लाज्मा में एकाग्रता है; Sv - शिरापरक रक्त के प्लाज्मा में एकाग्रता।

यदि निष्कर्षण पूरा हो गया है, तो ई = 1. यदि प्रति यूनिट समय गुर्दे के माध्यम से कुल प्रवाह क्यू (एमएल / मिनट) के बराबर है, तो कुल प्लाज्मा मात्रा जिसमें से दवा पूरी तरह से प्रति यूनिट समय से हटा दी जाती है (से निकासी) बॉडी, C1) को स्पोचेक = QE के रूप में परिभाषित किया गया है।

यदि पेनिसिलिन का वृक्क निष्कर्षण अनुपात 0.5 है और गुर्दे से प्लाज्मा प्रवाह 680 मिली / मिनट है, तो पेनिसिलिन की गुर्दे की निकासी 340 मिली / मिनट होगी। यदि निष्कर्षण अनुपात अधिक है, जैसा कि वृक्क अमीनो हिप्पुरेट निष्कर्षण या यकृत प्रोप्रानोलोल निष्कर्षण के मामले में है, तो निकासी उस अंग में रक्त प्रवाह का एक कार्य होगा।

शरीर से दवा की निकासी - सभी उत्सर्जन अंगों से निकासी का योग - उत्सर्जन प्रक्रियाओं की दक्षता का सबसे अच्छा उपाय है। यदि दवा गुर्दे और यकृत दोनों द्वारा उत्सर्जित होती है, तो:

Cl = Cl किडनी + Cl लीवर

इस प्रकार, यदि एक स्वस्थ व्यक्ति में पेनिसिलिन 340 मिली / मिनट के बराबर गुर्दे की निकासी और 36 मिली / मिनट के बराबर यकृत निकासी के माध्यम से समाप्त हो जाता है, तो कुल निकासी 376 मिली / मिनट होगी। यदि गुर्दे की निकासी आधे से कम हो जाती है, तो कुल निकासी का मूल्य 170-1-36, या -206 मिली / मिनट होगा। औरिया में, कुल निकासी यकृत निकासी के बराबर होगी।

उत्सर्जन अंग के माध्यम से रक्त के प्रत्येक मार्ग के दौरान, रक्त प्लाज्मा में मौजूद दवा का केवल वह अंश ही शरीर से निकाला जा सकता है। शरीर से दवा के उन्मूलन की दर पर एक या एक से अधिक अंगों द्वारा प्लाज्मा निकासी के प्रभाव को स्थापित करने के लिए, "प्लाज्मा समकक्षों" की मात्रा के साथ निकासी को शुद्ध करने के लिए, यानी वितरण की मात्रा के साथ जोड़ना आवश्यक है। यदि वितरण की मात्रा 10,000 मिली है, और निकासी 1000 मिली / मिनट है, तो शरीर में दवा की कुल मात्रा का 1/10 1 मिनट में हटा दिया जाएगा। यह मान, Cl / Vd, को भिन्नात्मक उत्सर्जन दर का स्थिरांक कहा जाता है और इसे प्रतीक k द्वारा दर्शाया जाता है:

शरीर में दवा की कुल मात्रा से k के मान को गुणा करके, आप किसी भी समय उत्सर्जन की वास्तविक दर निर्धारित कर सकते हैं:

सभी प्रथम-क्रम प्रक्रियाओं के लिए सामान्य यह समीकरण बताता है कि किसी पदार्थ के उन्मूलन की दर उसकी मात्रा में कमी के समानुपाती होती है।

चूंकि अर्ध-आयु t1 / 2 पहले क्रम की एक घातीय प्रक्रिया की एक अस्थायी अभिव्यक्ति है, यह भिन्नात्मक दर स्थिरांक k से निम्नानुसार संबंधित है:

यदि रक्त कोशिकाओं में कोई दवा मौजूद है, तो रक्त से इसके निष्कर्षण और निकासी की गणना प्लाज्मा की तुलना में अधिक शारीरिक है; जहां तक ​​कि

k और क्रिएटिनिन क्लीयरेंस के बीच रैखिक संबंध गुर्दे की विफलता के मामले में क्रिएटिनिन क्लीयरेंस में कमी के साथ दवा के उत्सर्जन में परिवर्तन की गणना के लिए k का उपयोग करना संभव बनाता है। आधा जीवन एक गैर-रैखिक संबंध द्वारा निकासी मूल्य से संबंधित है। लत

आधा जीवन पर निकासी और वितरण की मात्रा के प्रभाव को दर्शाता है। इस प्रकार, आधा जीवन छोटा हो जाता है जब फेनोबार्बिटल दवा के हेपेटिक निकासी के लिए जिम्मेदार एंजाइमों की गतिविधि को उत्तेजित करता है, और अगर गुर्दे की विफलता के कारण दवा की गुर्दे की निकासी कम हो जाती है तो लंबा हो जाता है। इसके अलावा, वितरण की मात्रा में कमी कुछ दवाओं के आधे जीवन को छोटा करने में योगदान करती है। इसलिए, उदाहरण के लिए, यदि दिल की विफलता में निकासी में कमी के साथ समानांतर में वितरण की मात्रा घट जाती है, तो निकासी में कमी से दवा के आधे जीवन में केवल बहुत छोटे परिवर्तन होंगे, लेकिन रक्त प्लाज्मा में इसका स्तर बढ़ जाएगा, जैसा कि लिडोकेन के मामले में होता है। ड्रग ओवरडोज के बाद रोगियों का इलाज करते समय, उनके उत्सर्जन पर हेमोडायलिसिस का प्रभाव वितरण की मात्रा पर निर्भर करेगा। यदि प्रसार की मात्रा बड़ी है, जैसा कि ट्राइसाइक्लिक एंटीडिपेंटेंट्स के मामले में, उच्च निकासी डायलाइज़र के साथ भी दवा का उन्मूलन धीमा होगा।

दवा के अंश का मूल्य, जिसका निष्कर्षण उत्सर्जन अंगों द्वारा प्रदान किया जाता है, दवा के रक्त प्लाज्मा प्रोटीन के बंधन की डिग्री से भी निर्धारित होता है। हालांकि, प्रोटीन बंधन की डिग्री में परिवर्तन केवल उन मामलों में निष्कर्षण दर को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करेगा जहां उत्सर्जन प्लाज्मा में दवा के गैर-प्रोटीन बाध्य (मुक्त) अंश तक सीमित है। उत्सर्जन पर एक दवा प्रोटीन से किस हद तक बंधी होती है, यह प्लाज्मा प्रोटीन के लिए बाध्य होने और उत्सर्जन के लिए इसकी सापेक्ष आत्मीयता पर निर्भर करता है। इस प्रकार, कई दवाओं के साथ वृक्क नलिकाओं के परिवहन आयनिक प्रणाली की उच्च आत्मीयता रक्त प्लाज्मा से उनके बाध्य और अनबाउंड दोनों अंशों के उत्सर्जन को निर्धारित करती है, और रक्त से अधिकांश प्रोप्रानोलोल को हटाने की प्रक्रिया की दक्षता को निर्धारित करती है। प्लाज्मा प्रोटीन के लिए दवा के बंधन के उच्च स्तर द्वारा जिगर सुनिश्चित किया जाता है।

स्थिर अवस्था। स्थिर अवस्था में दवा के निरंतर प्रशासन के साथ, प्रशासन की दर इसके उन्मूलन की दर के बराबर होगी। अत,

मात्रा, आयतन और समय की इकाइयों के उपयुक्त आयामों के साथ।

इस प्रकार, एक बार निकासी (सी 1) ज्ञात हो जाने के बाद, दिए गए प्लाज्मा दवा स्तर को प्राप्त करने के लिए आवश्यक प्रशासन की दर की गणना की जा सकती है। गुर्दे की बीमारी पर अनुभाग में दवा निकासी के निर्धारण पर चर्चा की गई है।

इस घटना में कि दवा को आंशिक रूप से प्रशासित किया जाता है, रक्त प्लाज्मा में इसकी एकाग्रता और एक इंटरडोज़ अंतराल में प्रशासित राशि के बीच उपरोक्त संबंध निम्नानुसार व्यक्त किया जा सकता है:

रक्त प्लाज्मा में दवा की औसत सांद्रता (औसत) इंटरलॉबार अंतराल के दौरान रक्त प्लाज्मा में दवा सामग्री के स्तर में संभावित उतार-चढ़ाव (इसके औसत मूल्य से ऊपर या नीचे) को दर्शाती है (चित्र 64-2 देखें)।

जब एक दवा को मौखिक रूप से प्रशासित किया जाता है, तो प्रशासित खुराक का केवल एक निश्चित अंश (F) ही संचार प्रणाली में प्रवेश कर सकता है। इसकी कम जैवउपलब्धता खुराक के रूप के असफल निर्माण के कारण हो सकती है जो पाचन तंत्र के तरल पदार्थ में विघटित या भंग नहीं होती है। खुराक रूपों के निर्माण पर नियंत्रण के मौजूदा मानकों ने इस समस्या की गंभीरता को कम कर दिया है। मौखिक प्रशासन के बाद दवाओं के अवशोषण को दवा पारस्परिक क्रिया द्वारा दबाया जा सकता है। पाचन तंत्र और / या यकृत में अवशोषण प्रक्रिया के दौरान दवा चयापचय के परिणामस्वरूप जैव उपलब्धता भी कम हो जाती है, जिसे प्राथमिक उत्पत्ति का प्रभाव कहा जाता है और उन दवाओं के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण समस्या है जो इन अंगों द्वारा प्रचुर मात्रा में निकाली जाती हैं। यह अक्सर विभिन्न रोगियों में ऐसी दवाओं की जैव उपलब्धता की डिग्री में महत्वपूर्ण अंतर की ओर जाता है। अतालता को दूर करने के लिए उपयोग किए जाने वाले लिडोकेन को इसके उच्च प्राथमिक मार्ग प्रभाव के कारण मौखिक रूप से ठीक से प्रशासित नहीं किया जाता है। इंट्रामस्क्युलर रूप से दी जाने वाली दवाओं की जैवउपलब्धता भी कम हो सकती है (जैसे फ़िनाइटोइन)। यदि किसी दवा के प्रशासन के लिए कोई अप्रत्याशित प्रतिक्रिया होती है, तो इसकी जैव उपलब्धता के प्रश्न को इसका संभावित कारण माना जाना चाहिए। खुराक की गणना करते समय इसे भी ध्यान में रखा जाना चाहिए:

उन दवाओं का उन्मूलन जो प्रथम-क्रम प्रक्रियाओं के कैनेटीक्स का पालन नहीं करते हैं। कुछ दवाओं का उन्मूलन, जैसे कि फ़िनाइटोइन, सैलिसिलेट्स और थियोफिलाइन, पहले क्रम की प्रक्रियाओं के गतिज नियमों का पालन नहीं करते हैं, जब शरीर में उनकी मात्रा चिकित्सीय सीमा में होती है। उन्मूलन प्रक्रिया के दौरान या प्रशासित खुराक में परिवर्तन के बाद शरीर में उनके स्तर में कमी के रूप में ऐसी दवाओं की निकासी बदल जाती है। इस उन्मूलन प्रक्रिया को खुराक पर निर्भर कहा जाता है। इसके अनुसार, रक्त प्लाज्मा में इसकी सामग्री का स्तर कम होने पर दवा की एकाग्रता आधे से कम हो जाती है; यह अर्ध-समय वास्तविक अर्ध-जीवन नहीं है, क्योंकि "आधा-जीवन" शब्द प्रथम-क्रम प्रक्रियाओं के गतिज नियमों को संदर्भित करता है और एक स्थिर मान है। फ़िनाइटोइन का उन्मूलन एक खुराक पर निर्भर प्रक्रिया है, और इसकी सामग्री के बहुत उच्च स्तर पर (विषाक्त श्रेणी में), आधा उन्मूलन समय 72 घंटे से अधिक हो सकता है। यदि दवा का उत्सर्जन प्रथम-क्रम प्रक्रियाओं के गतिज नियमों का पालन करता है, तो वहाँ है स्थिर अवस्था में रक्त प्लाज्मा में इसकी सामग्री के स्तर और रखरखाव खुराक के मूल्य के बीच सीधा संबंध, और दवा की खुराक को दोगुना करने से रक्त प्लाज्मा में इसका स्तर दोगुना हो जाना चाहिए। हालांकि, यदि दवाओं का उन्मूलन खुराक पर निर्भर प्रक्रियाओं के गतिज नियमों के अनुसार होता है, तो प्रशासित खुराक में वृद्धि रक्त प्लाज्मा में इसकी सामग्री के स्तर में असमान रूप से उच्च वृद्धि के साथ हो सकती है। इस प्रकार, फ़िनाइटोइन की दैनिक खुराक में 300 से 400 मिलीग्राम की वृद्धि के साथ, प्लाज्मा में इसकी सामग्री का स्तर 33% से अधिक बढ़ जाता है। इस वृद्धि की डिग्री अप्रत्याशित है, क्योंकि पहले क्रम की प्रक्रिया की नियमितताओं से निकासी के विचलन की डिग्री अलग-अलग रोगियों में भिन्न होती है। रक्त प्लाज्मा में उनकी सामग्री के उच्च स्तर पर सैलिसिलेट का उन्मूलन भी खुराक पर निर्भर प्रक्रिया के गतिज नियमों का पालन करता है, इसलिए, उन्हें बड़ी खुराक में, विशेष रूप से बच्चों को पेश करते समय सावधानी बरतनी चाहिए। इथेनॉल चयापचय भी स्पष्ट परिणामों के साथ एक खुराक पर निर्भर प्रक्रिया है। खुराक पर निर्भर प्रक्रियाओं की गतिज नियमितताओं के लिए जिम्मेदार तंत्र में संतृप्ति शामिल हो सकती है, जो चयापचय दर को सीमित करती है, या चयापचय दर को सीमित करने वाले एंजाइम के प्रतिक्रिया उत्पाद द्वारा विपरीत अवरोध।

ड्रग थेरेपी का वैयक्तिकरण

सफल उपचार के लिए, किसी विशेष दवा की क्रिया को संशोधित करने वाले कारकों को जानना बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकि यह मोटे तौर पर प्रत्येक रोगी के लिए अधिकतम लाभ और न्यूनतम जोखिम प्रदान कर सकता है।

गुर्दे की बीमारी के लिए दवा की खुराक बदलना। यदि शरीर से दवा के उन्मूलन का मुख्य मार्ग मूत्र उत्सर्जन है, तो गुर्दे की विफलता से इसकी निकासी में कमी हो सकती है और इसलिए, शरीर से उत्सर्जन में मंदी हो सकती है। ऐसे मामलों में, दवा की सामान्य खुराक की शुरूआत से इसका अधिक संचय होगा और विषाक्त प्रतिक्रियाओं की संभावना बढ़ जाएगी। इसे रोकने के लिए, खुराक को बदला जाना चाहिए ताकि गुर्दे की विफलता से पीड़ित रोगी के रक्त प्लाज्मा में दवा की औसत एकाग्रता सामान्य गुर्दे समारोह वाले रोगी के समान हो, और लगभग उसी अवधि के बाद एक स्थिर स्थिति हो। समय की। लंबे आधे जीवन और चिकित्सीय खुराक की एक संकीर्ण सीमा (उदाहरण के लिए, डिगॉक्सिन) के साथ दवाओं के उपयोग के मामले में यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

एक दृष्टिकोण सामान्य खुराक के अनुपात की गणना करना है जिसे सामान्य अंतराल अंतराल पर प्रशासित किया जाना चाहिए। इस अंश का मूल्य या तो किसी दी गई दवा (सीएल) की निकासी के आधार पर या इसकी खुराक के अंश के उत्सर्जन की दर के स्थिर (के) से निर्धारित किया जा सकता है, इस तथ्य के आधार पर कि गुर्दे की निकासी और दोनों k का मान क्रिएटिनिन क्लीयरेंस (Clcr) के समानुपाती होता है। क्रिएटिनिन क्लीयरेंस को सीधे मापा जाता है, लेकिन सीरम क्रिएटिनिन (Ccr) का भी उपयोग किया जा सकता है। निम्नलिखित समीकरण (पुरुषों के लिए) का उपयोग करके निकासी की मात्रा निर्धारित करें:

इस समीकरण का उपयोग करके प्राप्त महिलाओं के लिए निकासी के मूल्य की गणना करते समय, मान को 0.85 से गुणा किया जाना चाहिए। C1cr की गणना करने की यह विधि गंभीर गुर्दे की विफलता (Cp> 5 mg / dL) वाले रोगियों के लिए या तेजी से बदलते गुर्दे समारोह के मामले में उपयुक्त नहीं है।

निकासी मूल्य के आधार पर खुराक की गणना। इस पदार्थ की ज्ञात निकासी के आधार पर दवा की खुराक की गणना सबसे सटीक रूप से की जाती है। किसी भी दवा की निकासी पर उपलब्ध आंकड़ों के अनुसार, गुर्दे की विफलता (Dozapn) में इसकी खुराक की गणना निम्नलिखित अनुपात से की जा सकती है:

C1 = C1वृक्क + C1गैर-वृक्क; जहां सोम गुर्दे की विफलता है,

खुराक - रखरखाव खुराक अगर गुर्दा की क्रिया सामान्य है

(सीएलसीपी लगभग 100 मिली / मिनट है),

l - सामान्य गुर्दे समारोह के साथ पूरे शरीर से निकासी, lпн - गुर्दे की विफलता के मामले में पूरे शरीर से निकासी। गुर्दे की विफलता में सामान्य निकासी और निकासी के मूल्यों को तालिका में दिए गए मूल्यों का उपयोग करके निर्धारित किया जा सकता है। निम्न अनुपातों से 64-1 डेटा:

तालिका 64-1। दवा निकासी

सामान्य गुर्दे की निकासी मान वे मान नहीं हैं जो 100 मिली / मिनट की क्रिएटिनिन निकासी के अनुरूप हैं।

मौखिक प्रशासन (एफ) के बाद अवशोषित डिगॉक्सिन का अंश लगभग 0.75 है और एम्पीसिलीन का एफ 0.5 है। पेनिसिलिन जी का एक माइक्रोग्राम = 1.6 आईयू।

Cl वृक्क का मान, तालिका में दिया गया है। 64-1, Clcr = 100 मिली / मिनट पर निर्धारित किए गए थे, और गुर्दे की विफलता में दवा के गुर्दे की निकासी के मूल्यों को Clrenal को मापा Clcr (मिली / मिनट में) के भागफल द्वारा 100 मिली / से विभाजित करके प्राप्त किया गया था। मि.

जेंटामाइसिन के लिए, सीएल रीनल 78 मिली / मिनट और सीएल नॉनरेनल 3 मिली / मिनट के मूल्यों पर सामान्य, कुल निकासी (सीएल) 81 मिली / मिनट है। इसलिए, lкр पर 12 मिली / मिनट, lпн = 78 (12/100) + 3 = 12.4 मिली / मिनट। यदि सामान्य गुर्दे समारोह के साथ किसी भी बीमारी के मामले में जेंटामाइसिन सल्फेट की खुराक 1.5 मिलीग्राम / किग्रा प्रति 8 घंटे है, तो

गुर्दे की हानि वाले रोगी के लिए, यह गणना की गई खुराक इंटरडोज़ अंतराल के दौरान सामान्य गुर्दे समारोह के समान औसत प्लाज्मा दवा स्तर प्रदान करेगी; हालांकि, उनके चरम और निचले मूल्यों के बीच एकाग्रता मूल्यों में अंतर कम स्पष्ट होगा।

कुछ मामलों में, खुराक की मात्रा की गणना करना वांछनीय है जो स्थिर अवस्था में रक्त प्लाज्मा में एक निश्चित स्तर की दवा प्रदान करेगा। दवा के निरंतर अंतःशिरा जलसेक के मामले में यह दृष्टिकोण सबसे उपयुक्त है, जिसमें प्रशासित खुराक का 100% संचार प्रणाली में प्रवेश करता है। गुर्दे की विफलता वाले रोगी में दी गई दवा की निकासी के बाद उपरोक्त तरीके से गणना की जाती है, आवश्यक खुराक अनुपात से निर्धारित किया जाएगा:

जहां समय, दवा की मात्रा और मात्रा को एक समान इकाइयों में प्रस्तुत किया जाता है:

यदि उपचार के दौरान निर्धारित कार्य 25 मिली / मिनट के क्रिएटिनिन क्लीयरेंस वाले रोगी में रक्त प्लाज्मा में कार्बेनिसिलिन डिसोडियम नमक की एकाग्रता को 100 μg / ml के स्तर पर बनाए रखना है, तो प्रशासन की दर (तालिका में डेटा के आधार पर) 64-1) की गणना निम्नानुसार की जाती है:

तालिका 64-2। 0 (आंशिक खुराक 0) के बराबर क्रिएटिनिन क्लीयरेंस वाले रोगी के लिए आवश्यक दवा की सामान्य खुराक के अनुपात का परिकलित मान, और सामान्य वाले रोगी के लिए कुल भिन्नात्मक उत्सर्जन दर के स्थिरांक का औसत मान गुर्दे का कार्य (के)

चावल। 64-4. गुर्दे की कमी से पीड़ित रोगियों में भिन्नात्मक खुराक के मूल्य का निर्धारण करने के लिए नामांकन (नामांकन का उपयोग करने की विधि पाठ में वर्णित है)।

इसलिए कार्बेनिसिलिन डिसोडियम सॉल्ट को 2700 माइक्रोग्राम प्रति मिनट की दर से दिया जाना चाहिए।

यदि वांछित प्लाज्मा दवा स्तर को प्राप्त करने के आधार पर खुराक गणना पद्धति का उपयोग आंतरायिक दवा प्रशासन के लिए किया जाना है, तो विशेष ध्यान रखा जाना चाहिए कि गणना औसत प्लाज्मा दवा के स्तर पर आधारित हो और दवा का चरम स्तर अधिक हो। ... इसके अलावा, यदि मौखिक रूप से प्रशासित दवा पूरी तरह से अवशोषित नहीं होती है, तो गणना की गई खुराक को अंश (एफ) द्वारा संचार प्रणाली में प्रवेश करने से विभाजित किया जाना चाहिए (ऊपर देखें)।

भिन्नात्मक उत्सर्जन दर स्थिरांक (k) के मान के आधार पर खुराक की गणना। कई दवाओं के लिए, गुर्दे की विफलता में उनकी निकासी पर कोई डेटा नहीं है। इन मामलों में, ऐसे रोगी के लिए आवश्यक सामान्य खुराक के अनुपात की गणना गुर्दे की विफलता (केपीएन) में शरीर से उत्सर्जन की भिन्नात्मक दर के स्थिरांक के अनुपात के आधार पर की जा सकती है। गुर्दे समारोह (के)। यह दृष्टिकोण मानता है कि गुर्दे की बीमारी दवा (वीडी) के वितरण को प्रभावित नहीं करती है, और इसकी खुराक की गणना निकासी मूल्य के आधार पर की जा सकती है:

चूंकि अनुपात kpn / k गुर्दे की विफलता की दी गई गंभीरता के लिए उपयोग की जाने वाली सामान्य खुराक का एक अंश है, इसे भिन्नात्मक खुराक कहा जाता है; यह तालिका में दिए गए आंकड़ों के आधार पर निर्धारित किया जाता है। 64-2, और इसी नॉमोग्राम पर (चित्र। 64-4)। टेबल 64-2 क्रिएटिनिन क्लीयरेंस के लिए आवश्यक दवा की सामान्य खुराक के अंश का मान 0 (आंशिक खुराक) के बराबर दिखाता है। नामांकित पर, आंशिक खुराक को क्रिएटिनिन निकासी के एक समारोह के रूप में प्रस्तुत किया जाता है।

तालिका में शेयर खुराक की गणना करने के लिए। ६४-२, भिन्नात्मक खुराक ० का संगत मान ज्ञात कीजिए, इसके मान को चित्र में दर्शाए गए नामोग्राम के बाएँ कोटि अक्ष पर आलेखित कीजिए। 64-4, और इस बिंदु को नामांकित के ऊपरी दाएं कोने के साथ एक सीधी रेखा से जोड़ दें। परिणामी रेखा 0 से 100 मिली / मिनट तक क्रिएटिनिन क्लीयरेंस मानों की सीमा में भिन्नात्मक खुराक का मान दिखाती है। परिवर्तित क्रिएटिनिन क्लीयरेंस (एब्सिस्सा पर) और फ्रैक्शनल डोज़ लाइन के बिंदु से बहाल किए गए लंबवत का प्रतिच्छेदन बिंदु उस विशेष क्रिएटिनिन क्लीयरेंस के अनुरूप भिन्नात्मक खुराक (ऑर्डिनेट पर) का समन्वय है। उदाहरण के लिए, यदि 20 मिली / मिनट की क्रिएटिनिन क्लीयरेंस वाले रोगी को संक्रमण का इलाज करने के लिए पेनिसिलिन जी के प्रशासन की आवश्यकता होती है, जिसे सामान्य गुर्दे समारोह वाले रोगी में प्रति दिन 10,000,000 यू के साथ इलाज किया जाता है, तो संबंधित खुराक 2,800,000 यू होगी। प्रति दिन। यह खुराक कोर्डिनेट पर पेनिसिलिन जी (0.1) के भिन्नात्मक खुराक 0 को प्लॉट करके और इसे एक सीधी रेखा से नामांकित के ऊपरी दाएं कोने से जोड़कर प्राप्त किया जाता है (चित्र 64-4 देखें)। पेनिसिलिन के लिए भिन्नात्मक खुराक की इस पंक्ति पर, 20 मिली / मिनट के बराबर क्रिएटिनिन क्लीयरेंस मान के लिए G निर्देशांक, कोऑर्डिनेट अक्ष पर 0.28 के बराबर भिन्नात्मक खुराक के मान से मेल खाता है। इसलिए, आवश्यक खुराक प्रति दिन 0.28 10,000,000 यू के बराबर होगी।

लोडिंग खुराक। गुर्दे की विफलता के लिए रखरखाव खुराक को समायोजित करने के अलावा, लोडिंग खुराक पर भी ध्यान देना चाहिए। चूंकि इस खुराक का उद्देश्य दवा की प्लाज्मा सांद्रता, या विशेष रूप से शरीर में स्तर को स्थिर अवस्था स्तर तक लाना है, सामान्य लोडिंग खुराक को बदलने की कोई आवश्यकता नहीं है यदि इसे सामान्य रूप से उपयोग किया जाता है। कई दवाएं इतनी जल्दी साफ हो जाती हैं कि स्थिर अवस्था तक पहुंचने के लिए आवश्यक समय कम होता है और लोडिंग खुराक लगाने की कोई आवश्यकता नहीं होती है। दूसरी ओर, गुर्दे की विफलता में, जब उन्मूलन आधा जीवन काफी बढ़ सकता है, तो संचय अवधि अस्वीकार्य रूप से लंबी हो सकती है। इस मामले में, दवा के आंशिक प्रशासन के संबंध में लोडिंग खुराक की गणना ऊपर वर्णित के रूप में की जा सकती है (उपखंड "दवा संचय" देखें)। निरंतर प्रशासन के लिए लोडिंग खुराक का अनुमानित आकार निम्नानुसार निर्धारित किया जा सकता है (जब सभी इकाइयां एक दूसरे के अनुरूप हों):

गुर्दे की विफलता में खुराक निर्धारण के संबंध में सामान्य विचार। वितरण और चयापचय दर की मात्रा में अंतर के कारण, गुर्दे की विफलता में दवा की खुराक के परिकलित मूल्य कुछ मूल्य के होते हैं, जो अधिकांश रोगियों के लिए दवाओं की अधिक या कम मात्रा में खुराक के उपयोग को रोकने की अनुमति देते हैं। हालांकि, रखरखाव खुराक का सबसे उपयुक्त मूल्य इस घटना में होगा कि, यदि आवश्यक हो, तो खुराक समायोजन रक्त प्लाज्मा में दवा के वास्तविक स्तर को ध्यान में रखता है।

उपरोक्त सभी गणना करते समय, यह माना जाता है कि गुर्दे की विफलता में गैर-गुर्दे की निकासी और गैर-वृक्क के-मूल्य स्थिर मान हैं। वास्तव में, अगर गुर्दे की विफलता दिल की विफलता के साथ होती है, तो कई दवाओं की चयापचय निकासी कम हो जाएगी। तदनुसार, यदि एक संकीर्ण चिकित्सीय सूचकांक वाली दवा, जैसे कि डिगॉक्सिन, का उपयोग हृदय गति रुकने में किया जाता है, तो खुराक की गणना गैर-गुर्दे की निकासी (या k) के लगभग आधे हिस्से की गणना करने में एक विवेकपूर्ण सावधानी होगी।

गुर्दे की विफलता में, सक्रिय या विषाक्त दवा मेटाबोलाइट्स का संचय भी हो सकता है। उदाहरण के लिए, मेपरिडीन (लिडोल) मुख्य रूप से चयापचय के माध्यम से शरीर से उत्सर्जित होता है, और इसकी प्लाज्मा सांद्रता गुर्दे की विफलता में बहुत कम बदलती है। हालांकि, रक्त प्लाज्मा में इसके मेटाबोलाइट्स (नॉरमेपरिडीन) की एकाग्रता में उल्लेखनीय वृद्धि होती है जब इसका गुर्दे का विसर्जन खराब हो जाता है। चूंकि नॉर्मेपरिडीन में मेपरिडीन की तुलना में अधिक ऐंठन वाली गतिविधि होती है, इसलिए गुर्दे की कमी वाले रोगियों के शरीर में इसका संचय केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के उत्तेजना के ऐसे संकेतों की उपस्थिति का कारण हो सकता है, जैसे कि चिड़चिड़ापन, मरोड़ और दौरे जो परिणामस्वरूप विकसित होते हैं। मेपरिडीन की बड़ी खुराक का प्रशासन।

नोवोकेनामाइड मेटाबोलाइट एम-एसिटाइलनोवोकैनामाइड हृदय पर अपनी मूल दवा के समान कार्य करता है। चूंकि एम-एसिटाइलप्रोकेनामाइड गुर्दे द्वारा लगभग पूरी तरह से उत्सर्जित होता है, रक्त प्लाज्मा में इसकी एकाग्रता गुर्दे की विफलता में बढ़ जाती है। इस प्रकार, इसके चयापचयों के प्रभावों को ध्यान में रखे बिना गुर्दे की विफलता में प्रोकेनामाइड के विषाक्त प्रभाव का आकलन करना असंभव है।

जिगर के रोग। ग्लोमेर्युलर निस्पंदन में कमी के मामले में दवाओं के गुर्दे की निकासी में अनुमानित कमी के विपरीत, दवाओं के बायोट्रांसफॉर्मेशन (Ch। 243) पर जिगर की क्षति के प्रभाव का सामान्य पूर्वानुमान लगाना असंभव है। उदाहरण के लिए, हेपेटाइटिस और सिरोसिस में, दवा निकासी में परिवर्तन की सीमा घट या बढ़ सकती है। उन्नत हेपेटोसेलुलर अपर्याप्तता के साथ भी, दवा की निकासी आमतौर पर आदर्श की तुलना में 2-5 गुना कम हो जाती है। हालांकि, नियमित लिवर फंक्शन टेस्ट से इन परिवर्तनों की सीमा का अनुमान नहीं लगाया जा सकता है। नतीजतन, यहां तक ​​​​कि ऐसे मामलों में जहां दवा के यकृत निकासी के उल्लंघन का संदेह है, नैदानिक ​​​​प्रतिक्रिया का आकलन करने और रक्त प्लाज्मा में इसकी एकाग्रता का निर्धारण करने के अलावा, इसके प्रशासन के खुराक आहार को समायोजित करने का कोई कारण नहीं है।

पोर्टोकैवल शंटिंग के साथ एक विशेष स्थिति उत्पन्न होती है, क्योंकि इस मामले में प्रभावी यकृत रक्त प्रवाह कम हो जाता है। अधिक हद तक, यह उन दवाओं को प्रभावित करता है जिनमें सामान्य रूप से उच्च यकृत निष्कर्षण सूचकांक होता है, क्योंकि उनकी निकासी मुख्य रूप से रक्त प्रवाह का एक कार्य है और इसकी कमी से ऐसी दवाओं की निकासी में कमी आती है (उदाहरण के लिए, प्रोप्रानोलोल और लिडोकेन)। इसके अलावा, संचार प्रणाली तक पहुंचने वाली दवा की मौखिक रूप से प्रशासित खुराक का अंश बढ़ जाता है क्योंकि दवा अवशोषण प्रक्रिया के दौरान यकृत को छोड़ देती है, जिससे उस अंग में प्राथमिक मार्ग चयापचय से बचा जाता है (जैसे, मेपरिडीन, पेंटाज़ोसाइन)।

संचार संबंधी विकार - दिल की विफलता और सदमा। कम ऊतक छिड़काव की शर्तों के तहत, कार्डियक आउटपुट को इस तरह से पुनर्वितरित किया जाता है ताकि अन्य ऊतकों की कीमत पर हृदय और मस्तिष्क में रक्त प्रवाह बनाए रखा जा सके (अध्याय 29)। नतीजतन, दवा वितरण की एक छोटी मात्रा में स्थानीयकृत होती है, रक्त प्लाज्मा में इसकी एकाग्रता बढ़ जाती है, और परिणामस्वरूप, ऊतक इस उच्च एकाग्रता के संपर्क में आते हैं। यदि मस्तिष्क या हृदय इस दवा के प्रति संवेदनशील है, तो दवा के प्रति उनकी प्रतिक्रिया बदल जाती है।

इसके अलावा, गुर्दे और यकृत के छिड़काव में कमी प्रत्यक्ष या परोक्ष रूप से इन अंगों द्वारा दवा के उत्सर्जन में हस्तक्षेप करती है। इस प्रकार, गंभीर कंजेस्टिव दिल की विफलता, रक्तस्रावी या कार्डियोजेनिक शॉक में, दवा की सामान्य खुराक की प्रतिक्रिया अत्यधिक हो सकती है, जिसके लिए खुराक में बदलाव की आवश्यकता होगी। उदाहरण के लिए, दिल की विफलता में, लिडोकेन की निकासी लगभग 50% कम हो जाती है और चिकित्सीय प्लाज्मा स्तर लगभग आधे की प्रशासन दर पर प्राप्त किया जाता है जो सामान्य परिस्थितियों में आवश्यक होता है। लिडोकेन के वितरण की मात्रा में भी उल्लेखनीय कमी आई है, जिससे लोडिंग खुराक को कम करने की आवश्यकता होती है। ऐसा माना जाता है कि इसी तरह की स्थितियाँ प्रोकेनामाइड, थियोफिलाइन और, संभवतः, क्विनिडाइन की विशेषता हैं। दुर्भाग्य से, इस प्रकार के फार्माकोकाइनेटिक्स में परिवर्तन के कोई रोगसूचक संकेत नहीं हैं। इसलिए, लोडिंग खुराक को कम किया जाना चाहिए और रक्त प्लाज्मा में विषाक्तता और दवा के स्तर के नैदानिक ​​​​संकेतों की बारीकी से निगरानी के साथ दीर्घकालिक उपचार किया जाना चाहिए।

प्लाज्मा प्रोटीन के साथ दवा की बाध्यकारी प्रक्रियाओं का उल्लंघन। कई दवाएं रक्त प्लाज्मा में फैलती हैं, जो आंशिक रूप से प्लाज्मा प्रोटीन से बंधी होती हैं। चूंकि केवल अनबाउंड, या मुफ्त, दवा को वितरण चरण में अपनी औषधीय कार्रवाई की साइट पर पहुंचाया जा सकता है, चिकित्सीय प्रभाव रक्त में परिसंचारी दवा की कुल एकाग्रता से नहीं, बल्कि इसके मुक्त अंश की एकाग्रता से निर्धारित किया जाएगा। . ज्यादातर मामलों में, दवा के प्रोटीन बंधन की डिग्री संपूर्ण चिकित्सीय एकाग्रता सीमा पर स्थिर होती है, ताकि कुल प्लाज्मा दवा के स्तर के आधार पर व्यक्तिगत उपचार में महत्वपूर्ण त्रुटि न हो। हालांकि, हाइपोएल्ब्यूमिनमिया, यकृत और गुर्दे की बीमारी जैसी स्थितियों के मामले में, विशेष रूप से अम्लीय या तटस्थ दवाओं के बंधन की डिग्री कम हो जाती है, और इसलिए, रक्त प्लाज्मा में दवा के स्तर के किसी भी मूल्य पर, इसकी मुक्त एकाग्रता अंश बढ़ जाता है और विषाक्त प्रभाव का खतरा बढ़ जाता है। अन्य स्थितियों में, उदाहरण के लिए, मायोकार्डियल रोधगलन, सर्जिकल ऑपरेशन, घातक रोग, संधिशोथ और जलन, जिससे रक्त प्लाज्मा में तीव्र चरण अभिकारक, α1-एसिड ग्लाइकोप्रोटीन की एकाग्रता में वृद्धि होती है, मुख्य के विपरीत प्रभाव। इस मैक्रोमोलेक्यूल से जुड़ी दवाएं होंगी। जिन दवाओं के लिए इस तरह के परिवर्तन महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं उनमें वे शामिल हैं जिनमें से अधिकांश (> 90%) सामान्य रूप से प्लाज्मा प्रोटीन से जुड़े होते हैं, क्योंकि बंधन की डिग्री में छोटे उतार-चढ़ाव से मुक्त स्थिति में दवा की मात्रा में महत्वपूर्ण परिवर्तन होता है।

प्रोटीन बंधन में इन परिवर्तनों के परिणाम, विशेष रूप से कुल प्लाज्मा स्तरों के संबंध में, इस बात से निर्धारित होते हैं कि क्या दवा की निकासी और वितरण अनबाउंड अंश की एकाग्रता पर या कुल प्लाज्मा एकाग्रता पर निर्भर करता है। कई दवाओं के लिए, उत्सर्जन और वितरण मुख्य रूप से उनके अनबाउंड अंश द्वारा सीमित होता है, और इसलिए बाध्यकारी की डिग्री में कमी से निकासी और वितरण में वृद्धि होती है। इन परिवर्तनों के परिणामस्वरूप, आधा जीवन कम हो जाता है। प्लाज्मा प्रोटीन के लिए दवा के बंधन की कम डिग्री की शर्तों के तहत खुराक के नियम को बदलना इस तथ्य तक कम हो जाता है कि दैनिक खुराक को एक बार नहीं, बल्कि इसे भागों में विभाजित करके, अंतराल पर प्रशासित किया जाना चाहिए। ऐसे मामलों में चिकित्सा का वैयक्तिकरण नैदानिक, रोगी प्रतिक्रियाओं या रक्त प्लाज्मा में अनबाउंड ड्रग अंश की एकाग्रता पर आधारित होना चाहिए। साथ ही, यह महत्वपूर्ण है कि रोगी को रक्त प्लाज्मा में दवा की कुल एकाग्रता द्वारा निर्धारित सामान्य चिकित्सीय खुराक सीमा के आधार पर गणना की गई मात्रा में दवा नहीं दी जाती है, क्योंकि इससे अत्यधिक प्रतिक्रियाएं हो सकती हैं दवा के लिए और संभावित विषाक्त प्रभाव के लिए शरीर।

इस घटना में कि दवाएं एआई-एसिड ग्लाइकोप्रोटीन से बंधती हैं, बीमारी के कारण बंधन की डिग्री में वृद्धि से विपरीत प्रभाव होगा - दवा की निकासी और वितरण में कमी। इसके अनुसार, मायोकार्डियल रोधगलन के बाद अतालता को रोकने के लिए एक स्थिर दर पर लिडोकेन की शुरूआत शरीर में इसके संचय की ओर ले जाती है। हालांकि, मुक्त और औषधीय रूप से सक्रिय दवा अंश की निकासी अनिवार्य रूप से अपरिवर्तित रहती है। यह अत्यंत महत्वपूर्ण है कि रोगी के लिए आवश्यक खुराक का निर्धारण रक्त प्लाज्मा में दवा की कुल सांद्रता के आधार पर नहीं किया जाता है, क्योंकि यह इसके अनबाउंड अंश के उप-चिकित्सीय स्तरों से जुड़ा होगा।

विभिन्न औषधीय उत्पादों के बीच बातचीत

कुछ दवाओं के प्रभाव को अन्य पदार्थों की शुरूआत से महत्वपूर्ण रूप से बदला जा सकता है। इस तरह की बातचीत उपचार के लिए निर्धारित लक्ष्यों की उपलब्धि में हस्तक्षेप कर सकती है, जिससे दवा के प्रभाव में वृद्धि हो सकती है (प्रतिकूल परिणामों के साथ) या, इसके विपरीत, इसकी प्रभावशीलता को कम कर सकता है। उनके प्रशासन के लिए रोगी की अप्रत्याशित प्रतिक्रियाओं के विभेदक निदान में दवाओं की बातचीत को ध्यान में रखा जाना चाहिए, यह ध्यान में रखते हुए कि रोगी अक्सर डॉक्टर के पास आता है, पहले से ही पिछले रोगों के लिए विभिन्न दवाएं लेने का पर्याप्त अनुभव है। रोगियों द्वारा विभिन्न दवाओं के उपयोग के इतिहास के साथ एक विस्तृत परिचय उपचार के दौरान अप्रत्याशितता के तत्वों को कम करेगा; रोगी द्वारा उपयोग की जाने वाली दवाओं की जाँच की जानी चाहिए, और यदि आवश्यक हो, तो चिकित्सा इतिहास को स्पष्ट करने के लिए फार्माकोलॉजिस्ट से संपर्क करें।

ड्रग इंटरैक्शन के दो मुख्य प्रकार हैं। फार्माकोकाइनेटिक इंटरैक्शन - उनके कार्य स्थलों और फार्माकोडायनामिक में दवा वितरण में परिवर्तन के परिणामस्वरूप - जिसमें किसी दिए गए दवा के प्रति प्रतिक्रिया करने के लिए लक्षित अंगों या प्रणालियों की क्षमता अन्य पदार्थों के संपर्क में आने से बदल जाती है।

इस अध्याय में चर्चा की गई दवाओं के अंतःक्रियाओं का सूचकांक तालिका में दिया गया है। 64-3। इसमें उन प्रकार के इंटरैक्शन शामिल हैं, जिनके प्रभाव की पुष्टि और परीक्षण किया गया है, साथ ही कई संभावित खतरनाक प्रकार, जिनके बारे में जानकारी प्रयोगात्मक डेटा या व्यक्तिगत मामलों की रिपोर्ट से ली गई है, जिससे उनके अस्तित्व की संभावना को मानने की अनुमति मिलती है।

I. फार्माकोकाइनेटिक इंटरैक्शन कार्रवाई की साइट पर दवा वितरण को कम कर देता है। ए पाचन तंत्र में बिगड़ा हुआ अवशोषण। कोलेस्टारामिन (आयन एक्सचेंज रेजिन) थायरोक्सिन, ट्राईआयोडोथायरोनिन और कार्डियक ग्लाइकोसाइड को पर्याप्त उच्च आत्मीयता के साथ बांधता है, जिससे पाचन तंत्र से उनके अवशोषण की प्रक्रिया बाधित होती है। यह संभव है कि कोलेस्टारामिन का एक समान प्रभाव अन्य दवाओं तक फैला हो, और इसलिए दवाओं के प्रशासन के बाद 2 घंटे के भीतर रोगी के लिए इसका उपयोग करने की अनुशंसा नहीं की जाती है। एंटासिड में मौजूद एल्युमिनियम आयन टेट्रासाइक्लिन के साथ अघुलनशील कॉम्प्लेक्स बनाते हैं, जिससे उनका अवशोषण रुक जाता है। आयरन आयन उसी तरह टेट्रासाइक्लिन के अवशोषण को रोकते हैं। काओलिन-पेक्टिन के निलंबन डिगॉक्सिन को बांधते हैं, और जब इन दवाओं को एक साथ प्रशासित किया जाता है, तो डिगॉक्सिन का अवशोषण लगभग आधा हो जाता है। हालांकि, अगर काओलिन-पेक्टिन को डिगॉक्सिन के उपयोग के 2 घंटे बाद प्रशासित किया जाता है, तो इसका अवशोषण नहीं बदलेगा।

कमजोर आधार के रूप में केटोकोनाज़ोल (केटोकोनाज़ोल) केवल अम्लीय पीएच पर आसानी से घुलनशील होता है। इस प्रकार, 2-हिस्टामाइन के विरोधी, उदाहरण के लिए सिमेटिडाइन, गैस्ट्रिक सामग्री के पीएच को बेअसर करते हैं, विघटन की प्रक्रिया को बाधित करते हैं और केटोकोनाज़ोल के बाद के अवशोषण को बाधित करते हैं। अमीनोसैलिसिलेट, जब मौखिक रूप से प्रशासित किया जाता है, रिफैम्पिसिन के अवशोषण में हस्तक्षेप करता है, इस बातचीत का तंत्र अज्ञात है।

Malabsorption अवशोषित दवा की कुल मात्रा में कमी की ओर जाता है, रक्त प्लाज्मा में अपने स्तर के वक्र के तहत क्षेत्र को कम करता है, चरम प्लाज्मा सांद्रता, और स्थिर अवस्था में दवा की एकाग्रता को भी कम करता है।

बी. दवाओं का चयापचय करने वाले यकृत एंजाइमों का प्रेरण। ऐसे मामलों में जहां शरीर से किसी दवा का उन्मूलन मुख्य रूप से उसके चयापचय के कारण होता है, चयापचय दर में वृद्धि से दवा की कार्रवाई की साइट तक पहुंचने की मात्रा कम हो जाती है। अधिकांश दवाओं का परिवर्तन, अंग के बड़े द्रव्यमान, प्रचुर मात्रा में रक्त प्रवाह और चयापचय एंजाइमों की एकाग्रता के कारण, यकृत में किया जाता है। कई दवाओं के चयापचय का प्रारंभिक चरण एंडोप्लाज्मिक रेटिकुलम में मिश्रित-क्रिया ऑक्सीडेज आइसोनिजाइम के एक समूह की उपस्थिति के कारण होता है। साइटोक्रोम P450 युक्त ये एंजाइम सिस्टम, सुगंधित हाइड्रॉक्सिलेशन, एन-डेमिथाइलेशन, ओ-डेमिथाइलेशन और सल्फोऑक्सिडेशन सहित विभिन्न प्रतिक्रियाओं के माध्यम से दवा के अणु को ऑक्सीकरण करते हैं। इन प्रतिक्रियाओं के उत्पाद आम तौर पर अधिक ध्रुवीय होते हैं और परिणामस्वरूप, गुर्दे द्वारा अधिक आसानी से उत्सर्जित होते हैं।

कुछ मिश्रित-क्रिया ऑक्सीडेज आइसोनाइजेस का जैवसंश्लेषण ट्रांसक्रिप्शनल स्तर पर नियामक नियंत्रण में है, और यकृत में उनकी सामग्री कुछ दवाओं से प्रेरित हो सकती है। फेनोबार्बिटल ऐसे इंड्यूसर का प्रोटोटाइप है, और नैदानिक ​​अभ्यास में उपयोग किए जाने वाले सभी बार्बिटुरेट्स मिश्रित क्रिया ऑक्सीडेज आइसोनिजाइम की मात्रा में वृद्धि करते हैं। फेनोबार्बिटल प्रेरण तब होता है जब खुराक में प्रति दिन 60 मिलीग्राम जितनी कम मात्रा में उपयोग किया जाता है। रिफैम्पिसिन, कार्बामाज़ेपिन, फ़िनाइटोइन और नॉक्सिरॉन भी ऑर्गेनोक्लोरिन कीटनाशकों (उदाहरण के लिए, डीडीटी) और पुरानी शराब की खपत के मानव जोखिम के परिणामस्वरूप मिश्रित क्रिया ऑक्सीडेज को प्रेरित कर सकते हैं।

फेनोबार्बिटल और अन्य इंड्यूसर की कार्रवाई के तहत, वार्फरिन, डिजिटॉक्सिन, क्विनिडाइन, साइक्लोस्पोरिन, डेक्सामेथासोन, प्रेडनिसोलोन (प्रेडनिसोन का एक सक्रिय मेटाबोलाइट), मौखिक गर्भनिरोधक स्टेरॉयड, मेथाडोन, मेट्रोनिडाजोल और मेटारापोन जैसी दवाओं के प्लाज्मा स्तर कम हो जाते हैं। ये सभी इंटरैक्शन निर्विवाद नैदानिक ​​​​महत्व के हैं। एक रोगी को Coumarin anticoagulants की शुरूआत उन मामलों में काफी जोखिम भरा है जहां रक्त की थक्कारोधी प्रणाली की गतिविधि के एक उपयुक्त स्तर की उपलब्धि एक Coumarin दवा और यकृत एंजाइम को प्रेरित करने वाली किसी भी दवा की संयुक्त कार्रवाई द्वारा सुनिश्चित की जाती है। यदि आप इस तरह के एक संकेतक की शुरूआत को रोकते हैं, तो रक्त प्लाज्मा में Coumarin थक्कारोधी की एकाग्रता बढ़ जाती है, और इससे रक्त के थक्के में अत्यधिक कमी आएगी। कुछ रोगियों में बार्बिटुरेट्स फ़िनाइटोइन के प्लाज्मा स्तर को कम करता है, लेकिन चिकित्सकीय रूप से इस दवा की इतनी कम सांद्रता का प्रभाव स्वयं प्रकट नहीं हो सकता है, संभवतः फेनोबार्बिटल की एंटीकॉन्वेलसेंट गतिविधि के कारण।

किसी विशेष दवा के चयापचय की प्रेरण की डिग्री अलग-अलग व्यक्तियों में समान नहीं होती है। तो, कुछ रोगियों में, फेनोबार्बिटल चयापचय के ध्यान देने योग्य त्वरण का कारण बनता है, जबकि अन्य में यह बहुत ही महत्वहीन होता है।

मिश्रित क्रिया ऑक्सीडेज के कुछ आइसोनाइजेस को प्रेरित करने के अलावा, फेनोबार्बिटल यकृत और पित्त प्रवाह में रक्त के प्रवाह को बढ़ाता है, कार्बनिक आयनों के हेपेटोसेलुलर परिवहन को सक्रिय करता है। उत्प्रेरण पदार्थ दवाओं और बिलीरुबिन के संयुग्मन को भी बढ़ा सकते हैं।

बी। दवा के सेलुलर अवशोषण या उसके बंधन का निषेध। गुआनिडीन श्रृंखला की एंटीहाइपरटेन्सिव दवाएं - ऑक्टाडाइन और β-निडीन - बायोजेनिक एमाइन की झिल्ली परिवहन प्रणाली के माध्यम से एड्रीनर्जिक न्यूरॉन्स में उनकी कार्रवाई की साइट पर ले जाया जाता है, जिसका मुख्य शारीरिक कार्य एड्रीनर्जिक न्यूरोट्रांसमीटर को पुन: अवशोषित करना है। इस परिवहन के लिए कुछ ऊर्जा लागतों की आवश्यकता होती है और यह एकाग्रता ढाल के आधार पर किया जाता है। नॉरपेनेफ्रिन के अवशोषण के अवरोधक गुआनिडीन श्रृंखला के एंटीहाइपरटेंसिव एजेंटों को एड्रीनर्जिक न्यूरॉन्स में प्रवेश करने से रोकते हैं, जिससे उनकी औषधीय कार्रवाई अवरुद्ध हो जाती है। चूंकि ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट नॉरपेनेफ्रिन अवशोषण के प्रबल अवरोधक हैं, इन दवाओं की नैदानिक ​​खुराक का सहवर्ती प्रशासन, जिसमें डेसिप्रामाइन, प्रोट्रिप्टिलाइन, नॉर्ट्रिप्टिलाइन और एमिट्रिप्टिलाइन शामिल हैं, ऑक्टाडाइन और β-निडीन के एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव को लगभग पूरी तरह से अवरुद्ध कर देता है। हालांकि डॉक्सिपिन और क्लोरप्रोमाज़िन ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट्स के रूप में नॉरपेनेफ्रिन अवशोषण के शक्तिशाली अवरोधक नहीं हैं, जब 100 मिलीग्राम / दिन के बराबर या उससे अधिक की खुराक पर प्रशासित किया जाता है, तो वे गुआनिडीन एंटीहाइपरटेंसिव ड्रग्स के विरोधी के रूप में कार्य करना शुरू करते हैं, और यह प्रभाव खुराक पर निर्भर होता है। गंभीर उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में, इन दवाओं के परस्पर क्रिया के परिणामस्वरूप रक्तचाप पर नियंत्रण के नुकसान से स्ट्रोक और घातक उच्च रक्तचाप का विकास हो सकता है।

फेनामाइन ऑक्टाडाइन के एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव का भी प्रतिकार करता है, बाद वाले को एड्रीनर्जिक न्यूरॉन (अध्याय 196) में अपनी कार्रवाई की साइट से विस्थापित करता है। एफेड्रिन, ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार में उपयोग किए जाने वाले कई दवा संयोजनों का एक घटक, ऑक्टाडाइन के औषधीय प्रभाव का भी प्रतिकार करता है, संभवतः इसके अवशोषण को बाधित करके और इसे न्यूरॉन से विस्थापित करके।

क्लोनिडीन का एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव, जो रक्तचाप को नियंत्रित करने वाले हिंडब्रेन में स्थित केंद्रों से सहानुभूति एजेंटों की रिहाई को कम करके रक्तचाप को कम करता है (अध्याय 196), ट्राइसाइक्लिक एंटीडिपेंटेंट्स द्वारा भी आंशिक रूप से कमजोर होता है।

द्वितीय. फार्माकोकाइनेटिक इंटरैक्शन के कारण दवा का सेवन बढ़ जाता है। ए दवा चयापचय का निषेध। यदि दवा का सक्रिय रूप मुख्य रूप से बायोट्रांसफॉर्म के परिणामस्वरूप उत्सर्जित होता है, तो इसके चयापचय के निषेध से निकासी में कमी, आधे जीवन में वृद्धि और रखरखाव चिकित्सा के दौरान शरीर में संचय होगा, जिससे विकास का कारण होगा गंभीर प्रतिकूल प्रभाव।

सिमेटिडाइन वारफारिन, क्विनिडाइन, निफेडिपिन, लिडोकेन, थियोफिलाइन, फ़िनाइटोइन और एनाप्रिलिन के ऑक्सीडेटिव चयापचय का एक प्रबल अवरोधक है। सिमेटिडाइन के संयोजन में इन दवाओं के उपयोग से कई प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं होती हैं, जो अक्सर गंभीर होती हैं। 2-हिस्टामाइन प्रतिपक्षी रैनिटिडिन की तुलना में सिमेटिडाइन मिश्रित क्रिया ऑक्सीडेस का अधिक शक्तिशाली अवरोधक है। इसलिए, दिन में दो बार 150 मिलीग्राम की खुराक में रैनिटिडिन की शुरूआत "अधिकांश दवाओं के ऑक्सीडेटिव चयापचय को बाधित नहीं करती है; उन मामलों में जब दवा का उन्मूलन कम हो जाता है, रैनिटिडिन का प्रभाव सिमेटिडाइन के प्रभाव से कम स्पष्ट होता है और करता है मूर्त फार्माकोडायनामिक परिणाम नहीं देते हैं। हालांकि, अगर रैनिटिडिन की खुराक 150 मिलीग्राम से अधिक है, तो दवा ऑक्सीकरण का महत्वपूर्ण निषेध होता है।

कई दवाओं के प्रभाव में फ़िनाइटोसाइट चयापचय बिगड़ा हुआ है। क्लोफिब्रेट, फेनिलबुटाज़ोन, क्लोरैमफेनिकॉल, डाइक्यूमरिन, और आइसोनियाज़िड स्थिर अवस्था में प्लाज्मा स्तर से दोगुने से अधिक। गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया के विकास के साथ ब्यूटामाइड चयापचय का विकार क्लोफिब्रेट, ब्यूटाडियोन और क्लोरैम्फेनिकॉल के संयुक्त प्रशासन के परिणामस्वरूप हो सकता है। वार्फरिन के प्रभाव में रक्त के थक्के विकार टेटुराम, मेट्रोनिडाजोल या ब्यूटाडियोन के साथ इसके चयापचय के अवरोध के परिणामस्वरूप या शराब के सेवन के परिणामस्वरूप हो सकते हैं। वारफारिन को रेसमिक मिश्रण के रूप में प्रशासित किया जाता है, और इसके एस (-) आइसोमर में आर (+) आइसोमर के थक्कारोधी प्रभाव का पांच गुना होता है। Butadione चुनिंदा रूप से एस (-) आइसोमर के चयापचय को रोकता है, और केवल विशेष अध्ययन फेनिलबूटज़ोन के कारण इसके चयापचय में उल्लेखनीय कमी प्रकट कर सकते हैं।

Azathioprine आसानी से शरीर में एक सक्रिय मेटाबोलाइट - 6-mercaptopurine में परिवर्तित हो जाता है, जो बदले में xanthine oxidase द्वारा 6-thioric एसिड में ऑक्सीकृत हो जाता है। एलोप्यूरिनॉल (एक शक्तिशाली ज़ैंथिन ऑक्सीडेज अवरोधक) के साथ एज़ैथियोप्रिन या मानक खुराक में 6-मर्कैप्टोप्यूरिन का सह-प्रशासन एक जीवन-धमकी वाले रोगी, विषाक्तता (अस्थि मज्जा दमन) के विकास की ओर जाता है।

बी गुर्दे द्वारा दवा के उत्सर्जन का दमन। कार्बनिक आयनों के लिए वृक्क नलिकाओं की परिवहन प्रणालियों द्वारा शरीर से कई दवाओं का उत्सर्जन किया जाता है। इस ट्यूबलर परिवहन प्रणाली के दमन से शरीर में दवा का अत्यधिक संचय हो सकता है। ब्यूटाडियन, प्रोबेनेसिड, सैलिसिलेट्स और डाइक्यूमरिन इस परिवहन प्रणाली को प्रतिस्पर्धात्मक रूप से रोकते हैं। उदाहरण के लिए, सैलिसिलेट मेथोट्रेक्सेट की गुर्दे की निकासी को कम कर देता है, जिससे इसका विषाक्त प्रभाव होता है। पेनिसिलिन का उत्सर्जन काफी हद तक वृक्क नलिकाओं की गतिविधि द्वारा प्रदान किया जाता है; प्रोबेनेसिड इन प्रक्रियाओं को रोक सकता है।

सिमेटिडाइन द्वारा धनायनों के लिए ट्यूबलर परिवहन प्रणाली का निषेध नोवोकेनामाइड और इसके सक्रिय मेटाबोलाइट एम-एसिटाइलनोवोकैनामाइड के गुर्दे की निकासी में हस्तक्षेप करता है।

बी। कई तंत्रों की एक साथ कार्रवाई के कारण निकासी में कमी। क्विनिडाइन द्वारा डिगॉक्सिन और डिजिटॉक्सिन के प्लाज्मा सांद्रता में वृद्धि की जाती है। यह मुख्य रूप से गुर्दे के उत्सर्जन के निषेध के कारण होता है और, आंशिक रूप से, गैर-गुर्दे की निकासी के निषेध के कारण होता है। अमियोडेरोन और वेरापामिल रक्त प्लाज्मा में डिगॉक्सिन की सांद्रता को भी बढ़ाते हैं। किसी भी कार्डियक ग्लाइकोसाइड के साथ क्विनिडाइन का अनुशंसित प्रशासन कार्डियक अतालता में वृद्धि का कारण बनता है।

III. फार्माकोडायनामिक और अन्य ड्रग इंटरैक्शन। ऐसे मामलों में जहां दो दवाओं की संयुक्त कार्रवाई का परिणाम अलग-अलग प्रशासित उनमें से प्रत्येक की कार्रवाई के स्तर से अधिक है, दवाओं की बातचीत से सकारात्मक चिकित्सीय प्रभाव की बात करने का कारण है। इस तरह के लाभकारी दवा संयोजनों का वर्णन इस पुस्तक के विशिष्ट चिकित्सीय खंडों में किया गया है, और यह अध्याय उन अंतःक्रियाओं पर केंद्रित है जो अवांछित प्रभावों को बढ़ाते हैं। दो दवाएं समग्र प्रक्रिया के विभिन्न घटकों पर अकेले उनमें से किसी एक की तुलना में अधिक प्रभाव के साथ काम कर सकती हैं। उदाहरण के लिए, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एस्पिरिन) (प्रति दिन 1 ग्राम से कम) की छोटी खुराक वार्फरिन उपचार प्राप्त करने वाले रोगियों में प्रोथ्रोम्बिन समय के मूल्य को विशेष रूप से नहीं बदलती है। हालांकि, ऐसे रोगियों को एस्पिरिन मिलाने से उनके रक्तस्राव का खतरा बढ़ जाता है क्योंकि एस्पिरिन प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकता है। इस प्रकार, बिगड़ा हुआ प्लेटलेट फ़ंक्शन और रक्त जमावट प्रणाली के निषेध के संयोजन से वारफेरिन उपचार प्राप्त करने वाले रोगियों में रक्तस्रावी जटिलताओं की संभावना बढ़ जाती है।

इंडोमेथेसिन, पाइरोक्सिकैम और, संभवतः, अन्य गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं β-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर ब्लॉकर्स, मूत्रवर्धक, एंजाइम अवरोधकों और अन्य दवाओं को परिवर्तित करने के एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव की अभिव्यक्ति को रोकती हैं, जिससे रक्तचाप में वृद्धि होती है, जो अक्सर महत्वपूर्ण होती है। हालांकि, उच्चरक्तचापरोधी दवाएं लेने वाले रोगियों में एस्पिरिन और सुलिंडैक (सुलिंडैक) रक्तचाप नहीं बढ़ाते हैं।

शरीर में बड़ी मात्रा में पोटेशियम की शुरूआत से अधिक लगातार और अधिक गंभीर हाइपरकेलेमिया का विकास होता है, खासकर उन मामलों में जहां स्पिरोनोलैक्टोन या ट्रायमटेरिन के साथ सहवर्ती उपचार के प्रभाव में पोटेशियम का उत्सर्जन कम हो जाता है।

उनके चयापचय में आनुवंशिक अंतर के आधार पर दवा की क्रिया की परिवर्तनशीलता

एसिटिलीकरण। आइसोनियाज़िड, एप्रेसिन, नोवोकेनामाइड और कई अन्य दवाएं हाइड्रैज़िनो या एमिनो समूह के एसिटिलीकरण द्वारा चयापचय की जाती हैं। यह प्रतिक्रिया लीवर साइटोसोल में निहित एन-एसिटाइलट्रांसफेरेज़ एंजाइम द्वारा उत्प्रेरित होती है और एसिटाइल समूह को एसिटाइल कोएंजाइम ए से दवा में स्थानांतरित करती है। अलग-अलग लोगों में दवाओं के एसिटिलीकरण की दर अलग-अलग होती है ("तेजी से एसिटिलेटिंग" और "धीरे-धीरे एसिटाइलेटिंग" पर लोगों की आबादी का एक द्विविध वितरण होता है) और आनुवंशिक नियंत्रण में होता है; तेजी से एसिटिलीकरण एक ऑटोसोमल प्रमुख विशेषता है।

एसिटिलिकेशन फेनोटाइप एप्रेसिन के साथ उपचार की प्रतिक्रिया निर्धारित करता है। एप्रेसिन का एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव उन रोगियों में अधिक स्पष्ट होता है जो धीरे-धीरे इस दवा को एसिटिलेट करते हैं, और ऐसे रोगियों में ल्यूपस एरिथेमेटोसस के समान एप्रेसिन के कारण एक सिंड्रोम भी विकसित होता है। इस प्रकार, एसिटिलेशन फेनोटाइप का ज्ञान एक मूल्यवान रोगसूचक संकेत के रूप में कार्य करता है जिसका उपयोग एप्रेसिन की बढ़ी हुई खुराक के साथ उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों के इलाज के परिणामों की भविष्यवाणी करने के लिए किया जा सकता है (एक खुराक जिसे अधिकांश आबादी के लिए सुरक्षित रूप से उपयोग किया जा सकता है 200 मिलीग्राम प्रति माना जाता है। दिन)।

इन दवाओं के एसिटिलेटेड और गैर-एसिटिलेटेड मात्रा के रक्त प्लाज्मा और मूत्र में अनुपात को मापकर डायफेनिलसल्फोन (डैपसोन) और सल्फाडीमेज़िन की सत्यापन खुराक का उपयोग करके एसिटिलेशन फेनोटाइप निर्धारित किया जा सकता है। 0.35 से कम दवा के प्रशासन के 6 घंटे बाद रक्त प्लाज्मा में डैप्सोन की एकाग्रता के लिए मोनोएसिटाइलडैप्सोन की एकाग्रता का अनुपात धीमी प्रकार के एसिटिलीकरण वाले लोगों के लिए विशिष्ट है, और 0.35 से अधिक "तेजी से एसिटाइलिंग" के लिए है। एसिटिलेटेड रूप में दवा के प्रशासन के 5-6 घंटे बाद एकत्र किए गए मूत्र में 6 घंटे के बाद 25% से कम सल्फाडीमेज़िन और मूत्र में 70% से कम की उपस्थिति धीमी प्रकार के एसिटिलीकरण वाले लोगों के लिए विशिष्ट है, और 25% से अधिक और ७०%, क्रमशः, "फास्ट एसिटाइलिंग" के लिए।

मिश्रित क्रिया ऑक्सीडेस के साथ चयापचय। व्यावहारिक रूप से स्वस्थ लोगों में, जिगर में मिश्रित क्रिया ऑक्सीडेस द्वारा दवाओं के चयापचय की दर निर्धारित करने वाला मुख्य कारक आनुवंशिक कारक है। हेपेटिक एंडोप्लाज्मिक रेटिकुलम में साइटोक्रोम P45o isoenzymes का एक परिवार होता है जो विभिन्न सबस्ट्रेट्स के लिए विशिष्ट होता है। कई दवाओं को एक से अधिक आइसोनिजाइम द्वारा ऑक्सीकरण द्वारा चयापचय किया जाता है, और ऐसी दवाओं की स्थिर अवस्था प्लाज्मा सांद्रता इन और अन्य चयापचय एंजाइमों की उत्प्रेरक गतिविधियों के योग का एक कार्य है। जब एक दवा को कई तरह से मेटाबोलाइज किया जाता है, तो इस प्रक्रिया में शामिल एंजाइमों की उत्प्रेरक गतिविधि को कई जीनों द्वारा इस तरह से नियंत्रित किया जाता है कि इस दवा की निकासी दर और एकाग्रता के कुछ मूल्यों की व्यापकता स्थिर हो जाती है। राज्य जनसंख्या के भीतर असमान वितरण की प्रवृत्ति रखता है। विभिन्न व्यक्तियों में उत्प्रेरक गतिविधि का स्तर दस गुना या अधिक भिन्न हो सकता है, जैसा कि क्लोरप्रोमाज़िन के मामले में होता है। चयापचय दर की प्रारंभिक भविष्यवाणी करने का कोई तरीका नहीं है।

कुछ उपापचयी पथों को उत्प्रेरक गतिविधि के द्विविध वितरण की विशेषता है, जो एक जीन द्वारा नियंत्रण की उपस्थिति का सुझाव देता है; कई प्रकार के बहुरूपता की पहचान की। एन-एसिटिलेशन (ऊपर देखें) के साथ स्थिति के समान, दो फेनोटाइपिक उप-जनसंख्या हैं। आबादी के अधिकांश सदस्य सक्रिय चयापचय स्तर (एएम) के प्रकार से संबंधित हैं, जबकि छोटे वाले कम चयापचय स्तर (एलएम) के साथ फेनोटाइप से संबंधित हैं और बायोट्रांसफॉर्म की क्षमता की हानि (यदि पूर्ण अनुपस्थिति नहीं है) हैं दवाएं।

उदाहरण के लिए, लगभग 8-10% कोकेशियान डेब्रिसोक्विन परीक्षण में 4-हाइड्रॉक्सी मेटाबोलाइट बनाने में असमर्थ हैं, और यह विशेषता एक ऑटोसोमल रिसेसिव विशेषता के रूप में विरासत में मिली है। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि साइटोक्रोम P45o isoenzyme, जो माना जाता है कि इसमें शामिल है, अन्य दवाओं के बायोट्रांसफॉर्म में भी शामिल है, जिसके चयापचय उत्पाद, इसलिए, डेरिसोक्विन के चयापचय उत्पाद के समान विशेषता की विशेषता होगी। यह अन्य प्रकार के ऑक्सीडेटिव बहुरूपता के लिए भी सच है जो ब्यूटामाइड, मेफेनिटोइन (मेफेनिटोइन) और निफेडिपिन के चयापचय की विशेषता है। विभिन्न प्रजातियों के बहुरूपता के प्रसार में अंतरजातीय मतभेदों से स्थिति बहुत जटिल है। उदाहरण के लिए, मेफेनिटोइन हाइड्रॉक्सिलेशन का उल्लंघन केवल श्वेत जाति के 3-5% में नोट किया जाता है, और जापानी पूर्वजों वाले लोगों में, इस उल्लंघन की आवृत्ति लगभग 20% है; उसी तरह, डेरिसोक्विन के हाइड्रॉक्सिलेशन के संबंध में एनएम फेनोटाइप के जनसंख्या समूहों में वितरण की आवृत्ति पश्चिम (8-10%) से पूर्व (0-1%) की ओर बढ़ने पर घटती हुई प्रतीत होती है।

दवाओं के चयापचय की क्षमता में बहुरूपता किसी विशेष दवा के लिए व्यक्तियों की प्रवृत्ति में अंतर के कारण होता है; अधिक हद तक, यह प्रकट होता है यदि यह चयापचय मार्ग इस दवा पदार्थ के उन्मूलन की समग्र प्रक्रिया में योगदान देता है। उदाहरण के लिए, मौखिक रूप से लिए गए मेफेनीटोइन की निकासी एएम और एनएम फेनोटाइप वाले व्यक्तियों के बीच 100-200 के कारक से भिन्न होती है। नतीजतन, मौखिक प्रशासन के बाद मेफेनीटोइन की चरम प्लाज्मा सांद्रता और इसकी जैव उपलब्धता में काफी वृद्धि हो सकती है, और पीएम फेनोटाइप वाले व्यक्तियों में उत्सर्जन की दर को कम किया जा सकता है। यह, बदले में, पीएम फेनोटाइप वाले रोगियों में इस दवा की सामान्य खुराक का उपयोग करने के मामले में, शरीर में दवा के संचय और विषाक्त सहित अतिरंजित औषधीय प्रतिक्रियाओं की ओर जाता है। ड्रग थेरेपी का प्रभावी वैयक्तिकरण और भी महत्वपूर्ण है यदि दवाओं का उपयोग किया जाता है जिसके लिए चयापचय बहुरूपता अंतर्निहित है।

रक्त प्लाज्मा में दवा की एकाग्रता चिकित्सा के लिए एक दिशानिर्देश है

कुछ दवाओं के प्लाज्मा सांद्रता को मापने के द्वारा उपचार के इष्टतम वैयक्तिकरण में सहायता की जाती है। आनुवंशिक रूप से निर्धारित उत्सर्जन विशेषताओं का संयुक्त प्रभाव, एक दूसरे के साथ दवा बातचीत, उत्सर्जन और वितरण प्रक्रियाओं में व्यवधान, साथ ही अन्य कारक विभिन्न रोगियों में रक्त प्लाज्मा में दवा के स्तर की एक विस्तृत श्रृंखला की उपस्थिति निर्धारित करते हैं जब उन्हें एक ही प्रशासित किया जाता है। खुराक। लंबी अवधि के उपचार के दौरान निर्धारित खुराक के नियमों का पालन करने में विफलता उपचार विफलता का एक स्थानिक और मायावी कारण है (नीचे देखें)। वांछित सीमा के भीतर कुछ दवाओं की खुराक नैदानिक ​​​​लक्षणों को निर्धारित करने में मदद करती है, और रासायनिक अनुसंधान की कोई भी मात्रा उपचार के लिए रोगी की प्रतिक्रिया के सावधानीपूर्वक अवलोकन को प्रतिस्थापित नहीं कर सकती है। हालांकि, चिकित्सीय और सहवर्ती प्रतिकूल प्रभावों को सभी दवाओं के लिए सटीक रूप से निर्धारित नहीं किया जा सकता है, और कठिन नैदानिक ​​स्थितियों में, दवा के प्रभाव का गलत अनुमान लगाया जा सकता है। उदाहरण के लिए, एक पहले से मौजूद स्नायविक विकार फ़िनाइटोइन नशा के तंत्रिका संबंधी प्रभावों को छुपा सकता है। चूंकि निकासी, उन्मूलन आधा जीवन, संचय और शरीर में दवा के स्तर की भविष्यवाणी करना मुश्किल है, प्लाज्मा एकाग्रता माप अक्सर इष्टतम दवा खुराक निर्धारित करने के लिए एक उपयोगी मार्गदर्शिका होती है। यह उन मामलों में विशेष रूप से सच है जहां दवा के स्तर के लिए मूल्यों की सीमा जो चिकित्सीय प्रभाव प्रदान करती है और प्रतिकूल प्रभाव पैदा करने वाले स्तर काफी संकीर्ण होते हैं। ऐसी दवाओं के लिए जिनमें डिगॉक्सिन, थियोफिलाइन, लिडोकेन, एमिनोग्लाइकोसाइड्स और एंटीकॉन्वेलेंट्स जैसी बिल्कुल ऐसी विशेषताएं हैं, दवा की खुराक, प्लाज्मा एकाग्रता और प्रतिक्रिया के बीच अनुपात में सुधार करने के लिए कई खुराक विधियों का विकास किया गया है। इनमें से कुछ विधियां सटीक और उपयोगी हैं, जैसे बायेसियन फीडबैक पद्धति, जबकि अन्य सटीक या पर्याप्त ध्वनि नहीं हैं। रोगी देखभाल के दैनिक अभ्यास में अपना स्थान स्थापित करने के लिए इन विधियों की प्रभावशीलता पर और शोध की आवश्यकता है।

विभिन्न लोगों में रक्त प्लाज्मा में कुछ दवा स्तरों के प्रति प्रतिक्रियाओं की परिवर्तनशीलता को निर्धारित करना आवश्यक है। यह एक काल्पनिक आबादी (चित्रा 64-5) के लिए एक खुराक-प्रतिक्रिया वक्र और वांछित दवा सांद्रता के चिकित्सीय खुराक सीमा, या चिकित्सीय खिड़की से इसके संबंध द्वारा चित्रित किया गया है। एक परिभाषित चिकित्सीय खिड़की में रक्त प्लाज्मा में दवा के स्तर शामिल होने चाहिए जो अधिकांश रोगियों में वांछित औषधीय प्रभाव प्रदान करेंगे। कठिनाई इस तथ्य में निहित है कि कुछ लोग अधिकांश दवाओं के चिकित्सीय प्रभाव के प्रति इतने संवेदनशील होते हैं कि वे शरीर में अपनी सामग्री के निम्न स्तर पर प्रतिक्रिया करते हैं, जबकि अन्य इतने अनुत्तरदायी होते हैं कि वांछित चिकित्सीय प्रभाव अत्यधिक उच्च खुराक द्वारा प्रदान किया जाता है। दवा, जो प्रतिकूल प्रभाव की संभावना पैदा करती है। उदाहरण के लिए, एक व्यापक जब्ती फोकस वाले कुछ रोगियों को बरामदगी को नियंत्रित करने के लिए 20 माइक्रोग्राम / एमएल से अधिक प्लाज्मा फ़िनाइटोइन सांद्रता की आवश्यकता होती है, जो दवा की उचित, पर्याप्त रूप से बड़ी खुराक का उपयोग करके प्राप्त की जाती है।

चावल। 64-5। विभिन्न लोगों में रक्त प्लाज्मा में विशिष्ट दवा स्तरों के प्रति प्रतिक्रियाओं की परिवर्तनशीलता।

दिखाया गया है कि रोगियों का संचयी प्रतिशत जिसमें प्लाज्मा दवा के स्तर में वृद्धि के चिकित्सीय और प्रतिकूल प्रभाव दोनों हैं। चिकित्सीय खिड़की दवा सांद्रता की सीमा को परिभाषित करती है जो अधिकांश रोगियों में चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त करेगी और अल्पमत में प्रतिकूल प्रभाव पैदा करेगी।

टेबल 64-4 रक्त प्लाज्मा में कुछ दवाओं की एकाग्रता को दर्शाता है, जो चिकित्सीय प्रभाव प्रदान करता है और अधिकांश रोगियों में प्रतिकूल प्रभाव के संभावित विकास की ओर ले जाता है। ऊपर चर्चा किए गए दिशानिर्देशों के आलोक में इस तालिका का उपयोग उन रोगियों के अधिक प्रभावी और सुरक्षित उपचार में योगदान करना चाहिए जो "औसत" की श्रेणी से बाहर आते हैं।

उपचार कार्यक्रमों में रोगी की भागीदारी। रक्त प्लाज्मा में दवा की एकाग्रता का मापन दवा के नियमों के साथ रोगी के अनुपालन की निगरानी के लिए सबसे प्रभावी तरीका है। इसी तरह की समस्या अक्सर उच्च रक्तचाप और मिर्गी जैसे रोगों के दीर्घकालिक उपचार के मामले में उत्पन्न होती है, और 25% से अधिक रोगियों में उनके स्वास्थ्य के लिए जिम्मेदारी की भावना विकसित करने के लिए लक्षित प्रयासों के अभाव में नोट किया जाता है। कभी-कभी ड्रग थेरेपी के इस तरह के गैर-अनुपालन का पता रोगी की सहानुभूतिपूर्ण, गैर-अभियोगात्मक पूछताछ से लगाया जा सकता है, लेकिन अधिक बार यह स्थापित होने के बाद ही पता चलता है कि रक्त प्लाज्मा में दवा की एकाग्रता अस्वीकार्य रूप से कम है या शून्य के बराबर। ऐसे मामलों में, यह सलाह दी जाती है कि अध्ययन के समय दवा के स्तर की तुलना इस रोगी से अस्पताल में रहने के दौरान प्राप्त की गई मात्रा से की जाए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि ड्रग थेरेपी के नियमों का पालन नहीं किया जा रहा है। डॉक्टर के आश्वस्त होने के बाद कि रोगी ने निर्धारित उपचार आहार का उल्लंघन किया है, रोगी के साथ इस समस्या पर एक दोस्ताना और शांत चर्चा करने से इस व्यवहार के कारण को स्पष्ट करने में मदद मिलेगी और आगे के उपचार में रोगी की अधिक सक्रिय भागीदारी के आधार के रूप में कार्य करेगा। . अपने स्वास्थ्य के लिए रोगी की जिम्मेदारी की भावना को बढ़ाने के लिए कई अलग-अलग तरीकों की कोशिश की गई है; उनमें से अधिकांश रोगी को उसकी बीमारी की प्रकृति और सफल उपचार के मामले में और इसके समापन से जुड़ी विफलता के मामले में अपेक्षित परिणामों के बारे में अधिक विस्तृत जानकारी देने पर आधारित हैं। रोगी को उपचार से जुड़ी विभिन्न समस्याओं और उसके परिणामों के बारे में शिक्षित किया जाना चाहिए। यह सलाह दी जाती है कि निर्धारित दवाओं की संख्या और उनके प्रशासन की आवृत्ति के संदर्भ में, ड्रग थेरेपी के नियम को यथासंभव सरल बनाया जाए। रोगियों को अपने स्वास्थ्य की देखभाल में अपनी भूमिका के महत्व को स्वीकार करने के लिए सिखाने के लिए चिकित्सा कला को चिकित्सा विज्ञान के साथ जोड़ना आवश्यक है।

तालिका 64-4। प्लाज्मा दवा सांद्रता: चिकित्सीय प्रभावों और प्रतिकूल प्रभावों के साथ संबंध

"इन स्तरों से नीचे के स्तरों पर चिकित्सीय प्रभाव दुर्लभ या बहुत कमजोर है।

इन सांद्रता को पार करने पर प्रतिकूल प्रभाव की घटना तेजी से बढ़ जाती है।

अधिकांश स्यूडोमोनास एरुगिनोसा उपभेदों के लिए न्यूनतम निरोधात्मक एकाग्रता (एमआईसी)। अन्य, अधिक संवेदनशील सूक्ष्मजीवों के लिए एमआईसी दिए गए से कम होगा।

आईपीसी पर निर्भर करता है। खराब मेजबान रक्षा तंत्र के मामले में उच्च सांद्रता (8 माइक्रोग्राम / एमएल तक) वांछनीय हो सकती है। विभिन्न सूक्ष्मजीवों के लिए पेनिसिलिन के एमआईसी की एक विस्तृत श्रृंखला है, और उन सभी सूक्ष्मजीवों के लिए एमआईसी जिनके खिलाफ पेनिसिलिन का उपयोग किया जाता है, है