A nyombélfekély modern kezelési módszerei
A nyombélfekély kezelési szabványai
A nyombélfekély kezelési protokolljai
Kezelési szabványok nyombélfekély esetén
A nyombélfekély kezelési protokolljai
Nyombélfekély
Profil: gyógyászati.
Kezelési szakasz: kórház.
A szakasz célja:
A H. pylori kiirtása. "Az aktív gyulladás enyhítése (elnyomása) a gyomor és a nyombél nyálkahártyájában.
A fekélyhiba gyógyulása.
Stabil remisszió elérése.
A szövődmények kialakulásának megelőzése.
A kezelés időtartama: 12 nap
ICD kódok:
K25 gyomorfekély
K26 Nyombélfekély
K27 Peptikus fekély, nem meghatározott
K28.3 Gastroduodenális fekély, akut, vérzés vagy perforáció nélkül
K28.7 Gastroduodenális fekély, krónikus, vérzés vagy perforáció nélkül
K28.9 Gastroduodenalis fekély, nem meghatározott akut vagy krónikus, vérzés vagy perforáció nélkül.
Meghatározás: A peptikus fekély krónikusan visszatérő betegség, melynek fő morfológiai szubsztrátja a gyomor, 12 p. fekélyes defektusa a bélben vagy a proximális jejunumban, az emésztőrendszer egyéb szerveinek gyakori érintettségével a kóros folyamatban és különböző szövődmények kialakulásával. .
Az etiológiai tényező a Helicobacter pylori, egy gram-negatív helikális baktérium. A telepek a gyomorban élnek, és a fertőzés kockázata az életkorral növekszik. A Helicobacter pylori fertőzés a legtöbb esetben gyomor- és nyombélfekély, B-sejtes limfóma és distalis gyomorrák okozója. A nyombélfekélyek körülbelül 95%-a és a gyomorfekélyek körülbelül 80%-a kapcsolódik a Helicobacter pylori fertőzéshez.
Tüneti fekélyek, amelyek a nem szteroid szerek használatához kapcsolódnak
gyulladásgátló szerek (NSAID-ok), szteroid hormonok.
Osztályozás:
I. A fekély lokalizációja szerint:
Gyomorfekély (szív-, szubkardiális, antralis, pylorus, kisebb-nagyobb görbület).
II. A betegség fázisa szerint:
1. Súlyosbodás
2. Halványuló exacerbáció.
3. Remisszió
III. Lefelé: 1. Látens, 2. Enyhe, 3. Mérsékelt, 4. Súlyos.
IV. A fekély mérete szerint: 1. Kicsi, 2. Közepes, 3. Nagy, 4. Óriás, 5. Felületes, 6. Mély.
V. A fekély stádiuma szerint: 1. Nyílt fekély stádiuma, 2. A hegesedés stádiuma, 3. A heg stádiuma.
Vi. A gastroduodenális zóna nyálkahártyájának állapotától függően:
1. Gastritis 1, 2, 3 aktivitási fok (diffúz, korlátozott).
2. Hipertrófiás gyomorhurut,
3. Atrophiás gyomorhurut,
4. Bulbit, duodenitis 1,2,3 aktivitási fok.
5.Atrophiás bulbitis, duodenitis,
6. Hypertrophiás bulbitis, duodenitis.
Vii. A gyomor szekréciós funkciójának állapotától függően:
1.Normál vagy fokozott szekréciós aktivitással.
2. Kiválasztási elégtelenséggel.
VIII. A gyomor és a 12 ujj motoros evakuációs funkciójának megsértése. belek:
1. Hipertóniás és hiperkinetikus diszfunkció,
2. Hipotóniás és hipokinetikus diszfunkció,
3. Duodenogasztrikus reflux.
IX. Komplikációk:
1. Vérzés, posztvérzéses vérszegénység.
2. Perforáció,
3. Behatolás,
4. Cicatricialis deformitás és a pylorus szűkülete 12 p. A bélből (kompenzált,
alkompenzált, dekompenzált),
5. Perivisceriták,
6. Reaktív hasnyálmirigy-gyulladás,
hepatitis, epehólyag-gyulladás,
7. Rosszindulatú daganat.
X. A hegesedés idejére:
1. A fekélyes hegesedés szokásos kifejezései.
2. Hosszú távú nem hegesedés (több mint 8 hét - gyomor lokalizációval, több mint 4 hét - 12 sc lokalizációval) .. 3. Rezisztens fekély (több mint 12 és több mint 8 hét.).
Az aktivitás mértéke szerint: 1. szakasz - közepesen kifejezett, 2. szakasz - kifejezett, 3. szakasz. - kiejtett.
A fekélyek mérete (átmérője) szerint:
... Kicsi: 0,5 cm-ig
... Közepes: 0,5-1 cm
... Nagy: 1,1-2,9 cm
... Óriás: gyomorfekély esetén 3 cm vagy nagyobb, nyombélfekély esetén 2 cm vagy nagyobb.
Rizikó faktorok:
... Helicobacter pylori jelenléte
... nem szteroid gyulladáscsökkentők szedése, szteroid hormonok szedése, családi anamnézis, rendszertelen gyógyszeres kezelés (7), dohányzás, alkoholfogyasztás.
Nyugta: tervezett.
A kórházi kezelés indikációi:
... A gyomor és a nyombél peptikus fekélye, korábban bonyolult.
... Peptikus fekélybetegség kifejezett súlyosbodási klinikai képpel: súlyos fájdalom szindróma, hányás, dyspeptikus rendellenességek.
... H. pylori-hoz társuló peptikus fekélybetegség, amely nem irtható.
... Kizárandó peptikus fekélybetegség terhelt családi anamnézissel
rosszindulatú daganat.
... Peptikus fekély kölcsönös terhelés szindrómával (egyidejű betegségek).
A tervezett kórházi kezelés előtt szükséges vizsgálatok száma:
1. EFGDS, 2. teljes vérkép, 3. széklet rejtett vérvizsgálata, 4. ureáz teszt.
Diagnosztikai kritériumok:
1. Klinikai kritériumok:
Fájdalom. Ki kell deríteni a fájdalom jellegét, gyakoriságát, fellépésének és megszűnésének idejét, a táplálékfelvétellel való összefüggést.
... A korai fájdalmak étkezés után 0,5-1 órával jelentkeznek, fokozatosan erősödnek, 1,5-2 óráig fennállnak, csökkennek és eltűnnek, ahogy a gyomortartalom a nyombélbe kerül; a gyomor testének fekélyeire jellemző. A szív-, szubkardiális és fundus-osztályok vereségével a fájdalom közvetlenül étkezés után jelentkezik.
... A késői fájdalom evés után 1,5-2 órával jelentkezik, fokozatosan erősödik, amikor a tartalom kiürül a gyomorból; jellemző a pylorus gyomor és a nyombélgyulladás fekélyére.
... Az "éhes" (éjszakai) fájdalmak evés után 2,5-4 órával jelentkeznek, a következő étkezés után megszűnnek, ami a nyombélfekélyre és a pylorus gyomorra jellemző.
... Kombinált vagy többszörös fekélyeknél a korai és késői fájdalom kombinációja figyelhető meg. A fájdalom súlyossága függ a fekély lokalizációjától (enyhe fájdalom - gyomorfekélyekkel, éles fájdalom - pylorus és extrabulbusos nyombélfekélyekkel), életkortól (fiataloknál intenzívebb), szövődmények jelenlététől . A fájdalom legjellemzőbb vetülete, a fekélyes folyamat lokalizációjától függően, a következő:
... a gyomor szív- és szubkardiális részének fekélyeivel - a xiphoid folyamat régiója;
... a gyomor testének fekélyeivel - az epigasztrikus régió a középvonaltól balra;
... a pylorus régió és a duodenum fekélyeivel - az epigasztrikus régió a középvonaltól jobbra.
2. Történelem, tárgyilagos vizsgálat.
3. Peptikus fekély jelenléte EFGDS-en, gyomorfekéllyel, szövettani vizsgálatok, rosszindulatú daganatok kivételével.
4. HP jelenlétének vizsgálata a nyálkahártyában.
Minden megerősített diagnózissal rendelkező személyt meg kell vizsgálni Helicobacter Pylori-ra.
A Helicobacter Pylori azonosítása:
A Helicobacter Pylori diagnózisa minden olyan beteg számára kötelező, akinek a kórelőzményében gyomor- és nyombélfekély szerepel, valamint peptikus fekély és szövődményei szerepelnek (A).
A Helicobacter Pylori kimutatására szolgáló diagnosztikai beavatkozásokat mind az eradikációs terápia megkezdése előtt, mind annak befejezése után el kell végezni az intézkedések hatékonyságának felmérése érdekében.
Az NSAID-kezelés megkezdése előtt a Helicobacter Pylori rutin diagnózisa nem indokolt.
Nem invazív diagnosztikai beavatkozások javasoltak azoknál a betegeknél, akiknél a dyspepsia szövődménymentes tünetei vannak, és a kórelőzményében gyomorfekély és 12 nyombélfekély szerepel.
1. Légzésvizsgálat karbamidra - a beteg kilégzett levegőjében lévő C-13 izotópok meghatározása, amelyek a Helicobacter pylori ureáz hatására felszabaduló jelölt karbamid hasítása következtében szabadulnak fel a gyomorban (NICE 2004). Mind a diagnosztikára, mind az eradikáció hatékonyságára használják (legalább 4 héttel a kezelés befejezése után kell elvégezni).
Helicobacter pylori (HpSA) antigének kimutatása székletben. A karbamid kilégzési teszthez hasonló érvényességű új teszt. A Helicobacter Pylori diagnosztizálására és az eradikációs terápia hatékonyságára egyaránt használják.
3. Szerológiai vizsgálat (a Helicobacter Pylori JgG-jének meghatározása). Kisebb érzékenység és specifitás jellemzi, mint a karbamid kilégzési tesztje és a Helicobacter Pylori antigének kimutatása a székletben. Mivel azonban az első 2 vizsgálatot magas költségek jellemzik, a szerológiai teszt alkalmazása indokolt lehet, ha a Helicobacter Pylori prevalenciája magas, különösen a Helicobacter Pylori kezdeti diagnózisa során.
4. Invazív diagnosztikai eljárásokat kell végezni minden olyan betegnél, akinél a vérzés, az elzáródás, a behatolás és a perforáció tünetei vannak. Az empirikus terápiát a diagnosztikai intézkedések befejezéséig nem szabad elkezdeni.
5. Biopsziás ureáz teszt. A teszt érzékenysége megnő, ha biopsziát vesznek a gyomor testéből és antrumából. A non-invazív beavatkozásokhoz képest azonban drágább és traumatikusabb.
6. A teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha a látómezőben a szervezetek száma nem kevesebb, mint 100. A szövettani vizsgálat hasznos lehet, ha a biopsziás ureáz teszt negatív. A szövettani anyagok festéséhez hematoxilin és eozin alkalmazása szükséges.
7. Vetőkultúra - nem használható a Helicobacter Pylori diagnosztizálására, mivel léteznek egyszerűbb és rendkívül érzékeny és specifikus módszerek is a diagnózis felállítására. A tenyésztés alkalmazása csak akkor indokolt, ha 2 vagy több sikertelen eradikációs terápia esetén antibiotikum-érzékenység és rezisztencia észlelhető.
4. Jelenleg a leginkább elérhető expressz módszer a HP nyálban történő meghatározására a biopszia utólagos megerősítésével.
A fő diagnosztikai intézkedések listája:
1. Teljes vérkép.
2. A szérum vas meghatározása a vérben.
3. A széklet vizsgálata rejtett vér kimutatására.
4. A vizelet általános elemzése.
5. EFGDS célzott biopsziával (javallatok szerint).
6. Biopszia szövettani vizsgálata.
7. Biopszia citológiai vizsgálata.
8. Teszt a Nr.
A további diagnosztikai intézkedések listája:
1. A vér retikulocitái
2. A máj, az epeutak és a hasnyálmirigy ultrahangja.
3. A vér bilirubinszintjének meghatározása.
4. Koleszterin meghatározása.
5. ALT, AST meghatározása.
6. A vércukorszint meghatározása.
7. A vér amilázának meghatározása
8. A gyomor fluoroszkópiája (javallatok szerint).
Kezelési taktika
NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS
... 1. számú diéta (1a, 15) a betegség klinikai megnyilvánulásait okozó vagy fokozó ételek (például csípős fűszerek, pácolt és füstölt termékek) kizárásával.
Az étel töredékes, napi 5-6 alkalommal.
ORVOSI KEZELÉS
H. pylori-val kapcsolatos peptikus fekély és nyombélfekély
Eradikációs terápia látható.
Az eradikációs terápia követelményei:
... Ellenőrzött vizsgálatokban az esetek legalább 80%-ában a H. pylori baktériumok elpusztulásához kell vezetnie.
... Nem okozhatja a terápia kényszerített megszakítását mellékhatások miatt (az esetek kevesebb mint 5%-ában elfogadható).
... A kezelési rendnek hatékonynak kell lennie, ha a kezelés időtartama nem haladja meg a 7-14 napot.
A protonpumpa-gátlóra épülő hármas terápia a leghatékonyabb eradikációs terápia.
A hármas terápiás sémák alkalmazása esetén az eradikációt az esetek 85-90%-ában érik el felnőtt betegeknél, és legalább 15%-ban gyermekeknél.
Kezelési rendek:
Első vonalbeli terápia.
Protonpumpa-gátló (20 mg omeprazol, 20 mg rabeprazol) vagy standard dózisú ranitidin-bizmut-citrát + 500 mg klaritromicin + 1000 mg amoxicillin vagy 500 mg metronidazol; minden gyógyszert naponta kétszer kell bevenni 7 napig.
A klaritromicin amoxicillinnel kombinációja előnyösebb, mint a klaritromicin metronidazollal, mivel ez segíthet jobb eredmény elérésében a második vonalbeli terápia felírásakor. A napi kétszeri 500 mg-os klaritromicin hatékonyabb volt, mint a napi kétszeri 250 mg-os gyógyszerek szedése.
Kimutatták, hogy a ranitidin-bizmut-citrát és a protonpumpa-gátlók hatékonysága azonos.
Másodvonalbeli terápia javasolt, ha az első vonalbeli gyógyszerek hatástalanok. Protonpumpa-gátló standard adagban naponta kétszer + bizmut-szubszalicilát 120 mg naponta 4 alkalommal + metronidazol A 500 mg naponta háromszor + tetraciklin 100-200 mg naponta 4 alkalommal.
A Helicobacter pylori ellenes terápia alkalmazásának szabályai
1. Ha a kezelési rend alkalmazása nem vezet az irtás megindulásához, nem szabad megismételni.
2. Ha az alkalmazott séma nem vezetett eradikációhoz, ez azt jelenti, hogy a baktérium rezisztenciát szerzett a kezelési rend valamelyik összetevőjével (nitroimidazol-származékok, makrolidok) szemben.
3. Ha az egyik, majd egy másik kezelési rend alkalmazása nem vezet eradikációhoz, akkor meg kell határozni a H. pylori törzs érzékenységét az alkalmazott antibiotikumok teljes spektrumára.
4. Amikor egy évvel a kezelés befejezése után baktériumok jelennek meg a beteg szervezetében, a helyzetet a fertőzés visszaesésének kell tekinteni, nem pedig újrafertőződésnek.
5. A fertőzés kiújulása esetén hatékonyabb kezelési rend alkalmazása szükséges.
A kombinált eradikációs terápia befejezése után a kezelést további 5 hétig kell folytatni nyombélfekély esetén és 7 héten belül gyomorfekélyes lokalizáció esetén valamelyik szekréciót csökkentő gyógyszerrel (protonpumpa-gátlók, hisztamin H2-receptor-blokkolók).
H. pylori-val nem összefüggő peptikus fekélybetegség
H-vel nem összefüggő peptikus fekélybetegség esetén. pylori, a kezelés célja a betegség klinikai tüneteinek enyhítése és a fekély hegesedése.
A gyomor fokozott szekréciós aktivitása esetén antiszekréciós gyógyszerek kijelölése javasolt.
... Protonpumpa-gátlók: omeprazol 20 mg naponta kétszer, rabeprazol A 20 mg naponta 1-2 alkalommal.
... Hisztamin H-receptor blokkolók: famotidin 20 mg naponta kétszer, ranitidin 150 mg naponta kétszer.
... Ha szükséges - savkötők, citoprotektorok.
A gyomorfekély kezelésének hatékonyságát endoszkópos módszerrel ellenőrzik 8 hét, nyombélfekély esetén 4 hét után.
A. Folyamatos (hónapokig, sőt évekig) fenntartó terápia féldózisú szekréciót gátló szerrel.
Javallatok:
1. Az elvégzett eradikációs terápia eredménytelensége,
2. A fekély szövődményei,
3. NSAID-ok alkalmazását igénylő egyidejű betegségek jelenléte,
4. Egyidejű fekélyes erozív és fekélyes reflux oesophagitis,
5. 60 év feletti, évente ismétlődő fekélyes betegek.
B. Igény szerinti terápia, amely a fekély súlyosbodására jellemző tünetek megjelenését biztosítja, az egyik kiválasztó gyógyszert napi teljes adagban 3 napig, majd fél adagban 3 hétig szedik. Ha a tünetek nem szűnnek meg, akkor az EFGDS után újrafertőződés észlelése, ismételt eradikációs terápia.
A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája:
1. Amoxicillin 1000 mg, táblázat
2. Clarithromycin 500 mg, táblázat
3. Tetraciklin 100-200 mg, táblázat
4. Metronidazol 500 mg, táblázat
3. Alumínium-hidroxid, magnézium-hidroxid
4. Famotidin 40 mg, táblázat
5. Omeprazol 20 mg, tab.
A további gyógyszerek listája:
1. Bizmut-trikálium-dicitrát 120 mg, táblázat
2. Domperidon 10 mg, táblázat.
A következő szakaszba való átlépés kritériumai: dyspeptikus, fájdalom szindróma enyhítése.
A betegeknek orvosi megfigyelésre van szükségük.
A peptikus fekélybetegség (PU) az emésztőrendszer meglehetősen gyakori patológiája. A statisztikák szerint a felnőtt lakosság 10-20%-a szembesül vele, a nagyvárosokban sokkal magasabb az előfordulási arány, mint a vidéki területeken.
Ez a betegség a gyomor és a nyombél nyálkahártyáján kialakuló fekélyek kialakulásával jár, megfelelő kezelés hiányában a fekély súlyos szövődményekhez és akár halálhoz is vezethet. A betegség hosszú ideig tünetmentes lehet, de az exacerbációk során nagyon veszélyes. A gyomor- és nyombélfekély helyesen kiválasztott kezelési rendje biztosítja a gyógyulást és megelőzi a szövődményeket.
Peptikus fekély okai
A betegség kialakulásának fő oka a Helicobacter Pylori baktérium aktivitása: gyulladást vált ki, ami végül fekélyek kialakulásához vezet a nyálkahártyán. A bakteriális károsodást azonban néhány további tényező súlyosbítja:
- Nem megfelelő, rendszertelen táplálkozás. Uzsonnák útközben, a teljes reggeli, ebéd és vacsora hiánya, fűszerek és sózott ételek bősége az étrendben - mindez negatívan befolyásolja a gyomrot, és kedvező környezetet teremt a baktériumok szaporodásához.
- Rossz szokások. A peptikus fekélybetegség különösen gyakori az éhgyomorra dohányzóknál, az alkoholfogyasztás is hozzájárul a nyálkahártya súlyos károsodásához.
- Stressz és negatív érzelmek. A fekély kialakulását és súlyosbodását állandó idegi izgalom, valamint állandó mentális túlterhelés váltja ki.
- Örökletes tényező. Azt már megállapították, hogy ha a nemzetségben vannak fekélyes esetek, akkor jelentősen megnő a hasonló emésztési zavar esélye.
A fekély hosszú ideig fejlődik: eleinte az ember kellemetlen érzést észlel a gyomorban és kisebb zavarokat az emésztési folyamatban, idővel ezek hangsúlyosabbá válnak.
Ha nem intézkedik időben, súlyos szövődményekkel járó súlyosbodás lehetséges.
A fekély fő tünetei
A fekély súlyosbodása hirtelen következik be, időtartama több hét is lehet.
Különböző tényezők okozhatnak súlyosbodást: túlevés az étrend súlyos megsértésével, stressz, túlterheltség stb. A tünetek a fekély helyétől függően eltérőek:
- Ha a fájdalom közvetlenül étkezés után jelentkezik, és a következő két órában fokozatosan csökken, ez általában a fekély lokalizációját jelzi a gyomor felső részében. A fájdalom csökken, mivel az étel az emésztés során fokozatosan bejut a nyombélbe.
- Ha a fájdalom éppen ellenkezőleg, étkezés után 2 órán belül jelentkezik, ez a gyomor antrumában található fekélyre utal: onnan a táplálék bejut a 12 nyombélbe, és ezen a területen nagy mennyiségű Helicobacter Pylori halmozódik fel. leggyakrabban megfigyelhető.
- Az éjszakai fájdalmak, amelyek az étkezések közötti hosszú szünetekkel is jelentkeznek, leggyakrabban a nyombél fekélyes elváltozásaiban nyilvánulnak meg.
- A különböző jellegű hasi fájdalmak mellett a fekély jellegzetes tünete a gyomorégés, amely a gyomornedv fokozott savasságával jár. A gyomorégés a fájdalommal egy időben jelentkezik, vagy előtte jelenik meg. A záróizom gyengülésével és a betegek perisztaltikájának megfordításával savanyú böfögés és hányinger lép fel, ezek a tünetek gyakran kísérik a gyomorfekély betegségét.
- Egy másik gyakori tünet az étkezés utáni hányás, amely jelentős megkönnyebbülést jelent a beteg számára. Az étvágy gyakran csökken, egyes betegeknél a fájdalomtól való félelem miatt félnek az evéstől - emiatt jelentős kimerültség lehetséges.
Fekélydiagnosztikai módszerek
A gyomor- és nyombélfekély diagnosztizálásához gasztroenterológushoz kell fordulni, minél korábban fordul a beteg segítségért, annál nagyobb az esélye a gyógyulásnak vagy a hosszú távú remissziónak az exacerbációk nélkül.
Vérzéssel járó éles exacerbáció esetén sürgős sebészeti beavatkozásra van szükség, ebben az esetben sürgősen mentőt kell hívni.
A gyomor vizsgálatának fő módszere a fibrogastroduodenoszkópia: lehetővé teszi az orvos számára a nyálkahártya állapotának ellenőrzését a fekély kimutatása és a betegség elhanyagolásának felmérése érdekében. Nemcsak a fekély helyét értékelik, hanem állapotát is: hegek jelenlétét, méretét.
Ezzel egyidejűleg nyálkahártya-szövetmintát vesznek a Helicobacter Pylori azonosítása és a pontosabb diagnózis érdekében. Klinikai vérvizsgálatot is végeznek, amely lehetővé teszi a normától való eltérések felmérését a test állapotában.
Bár az EGD meglehetősen kellemetlen kutatási módszer, a leginformatívabb, ezért nem lehet elhagyni. Bizonyos esetekben röntgenvizsgálattal egészül ki.
A peptikus fekélybetegség módszerei és kezelési rendjei
A peptikus fekélybetegség kezelési rendje az antibiotikumok szedésén alapul, hogy megszabaduljon a Helicobacter Pyloritól és elkerülje a súlyos szövődményeket.
A három- és négykomponensű kezelési rendet a gasztroenterológus írja fel, csak a szakember választhat ki konkrét gyógyszereket a beteg egyéni jellemzőinek megfelelően. A fekély kezelésére számos gyógyszercsoportot alkalmaznak:
- Antibiotikumok Két gyógyszert írnak fel egyidejűleg, az orvos kiválasztja a gyógyszereket, figyelembe véve az esetleges allergiás reakciókat. Az antibiotikumok önadagolása elfogadhatatlan, csak orvos választhatja ki őket. A kezelés időtartama legalább 7-10 nap, még a közérzet jelentős javulása esetén sem szabad megszakítani a tabletták szedését.
- Olyan készítmények, amelyek semlegesítik a gyomornedv hatását. Ezek közé tartozik az omeprazol, a pantoprazol és más gyakori gyógyszerek, amelyeket a legtöbb emésztési problémákkal küzdő beteg ismer.
- A nyálkahártya felületén filmréteget képező anyagok Megvédik a gyomornedv agresszív hatásaitól, ami hozzájárul a fekély gyorsabb gyógyulásához.
- Antacidok, amelyek fő célja a gyomornedv savasságának csökkentése. Jelentősen csökkentik a gyomorégést és javítják a betegek jólétét, az ilyen gyógyszerek adszorbeáló hatásúak.
- A prokinetika (Cerucal, Motilium és mások) olyan gyógyszerek, amelyeket a nyombél motilitásának normalizálására terveztek, hogy biztosítsák az élelmiszerek normális mozgását a belekben. A hasi nehézség vagy a korai jóllakottság érzésére írják fel.
A komplex terápia ritkán tart két hétnél tovább. Ezt követően csak a gyomor gyorsabb felépülését kell elősegíteni, ehhez speciális étrendet és további kezelési módszereket alkalmaznak.
Diéta gyomorfekélyre
A fekély diagnosztizálása során a betegek táplálkozási terápiát írnak elő, amelynek célja a gyomor és a nyombél gyengéd kezelése a terhelés csökkenésével.
Ehhez az 1. számú diéták csoportját használják, ezeket a betegség akut fázisában írják fel. Az étrend a következő korlátozásokat írja elő a betegek számára:
- A gyomrot irritáló élelmiszereket teljesen kizárják az étrendből. Ezek fűszeres, savanyú, zsíros ételek, sótartalom, savanyúság stb.
- Nem ehet nagy mennyiségű rostot tartalmazó zöldséget – súlyosbodás esetén ezek is negatívan befolyásolhatják az emésztést. Csak főtt zöldséget ehet, az első napokban csak pürésítve.
- Savanyú tejtermékeket és sós sajtokat nem szabad fogyasztani, a savanyú gyümölcsöket és a természetes gyümölcsleveket is kizárják az étrendből.
- Az alkohol és a szénsavas italok teljesen kizártak, a kávéfogyasztás nem kívánatos.
Mindezek a korlátozások megakadályozzák az emésztőrendszerre gyakorolt további negatív hatásokat és megakadályozzák a szövődmények kialakulását.
Az étrendtől való eltérések súlyos szövődményekhez vezethetnek, beleértve a vérzést és a fekélyek perforációját.
Kiegészítő kezelések
A gyógyulási szakaszban a gyógyszeres kezelés mellett fizioterápiás módszereket és fizioterápiás gyakorlatokat adnak hozzá.
Lehetővé teszik a test megerősítését és az emésztési zavarok hatásainak minimalizálását.
Otthon, az orvos utasítása szerint, melegítő alkoholos borogatást készíthet - a hő segít csökkenteni a fájdalmat és javítja a vérkeringést.
A peptikus fekélyben szenvedő betegek gyógyfürdői kezelést írnak elő: az egészségügyi eljárások és az üdülőhely klímája mellett a Borzhomi, Smirnovskaya, Essentuki ásványvíz is jótékony hatással van.
A fizioterápiás gyakorlatok a vérkeringés javítására és a pangás megelőzésére irányulnak, javítják a szekréciós és motoros funkciót, serkentik az étvágyat. Az orvosi ajánlásoknak megfelelő gyógyászati és egészségjavító eljárások komplexuma kiváló eredményeket ad és segít a peptikus fekélybetegség negatív következményeinek kiküszöbölésében.
Minél korábban fordul a beteg szakemberhez, annál nagyobb az esély a fekély sikeres gyógyulására az egészség normalizálódásával. Fontos, hogy időben vigyázzon magára, és már az első negatív megnyilvánulások esetén menjen el egy gasztroenterológushoz.
A peptikus fekély szövődményei
A peptikus fekélybetegség súlyos szövődményekkel veszélyes az exacerbáció során, gyakran sürgős műtétet igényelnek a halál megelőzése érdekében. A következő szövődmények gyakoriak:
- Gyomor- és bélvérzés. A jellegzetes tünet a hányás, ami a kávézacc színű, és a fekete széklet.
- Fekély perforáció. Az áttörés az emésztőrendszer tartalmának a hasüregbe való bejutásához vezet, ami a beteg életét veszélyeztető állapotot eredményez. Sürgős műtétre van szükség.
- A penetráció az úgynevezett látens áttörés állapota, amelyben a béltartalom bejuthat a hasüreg más szerveibe. A beteg csak sürgős műtéttel menthető meg.
- A nyálkahártyán lévő hegek gyógyulásával lehetséges a pylorus szűkülete, ami az emésztőrendszer megzavarásához vezet. A kezelés csak operatív.
- A peptikus fekélybetegség és a belső vérzés szövődményeinek jelei a hirtelen fellépő gyengeség, ájulás, éles nyomásesés, erős hasi fájdalom. Vérhányás és egyéb szövődmények jelei esetén a javíthatatlan következmények megelőzése érdekében a beteget a lehető leghamarabb kórházba kell vinni.
A peptikus fekély egy olyan betegség, amely nagymértékben a nagyvárosi életritmussal kapcsolatos. Időt kell találni a jó étkezésre, az emésztésről való gondoskodás megszabadít a kellemetlen érzésektől és a hosszú távú komplex kezeléstől. Ha már emésztési problémák merültek fel, nem szükséges későbbre halasztani az orvoshoz való látogatást. Az időben történő diagnózis fontos tényező a sikeres kezelésben.
Hogyan kell kezelni a peptikus fekélybetegséget antibiotikumokkal, lásd a videót:
Mondd el a barátaidnak! Ossza meg ezt a cikket barátaival kedvenc közösségi hálózatán a közösségi gombok segítségével. Kösz!
Leggyakrabban a nyombélfekély súlyosbodása az étrend durva elhanyagolása, az alkohollal való visszaélés és a bélnyálkahártyát irritáló gyorsétel, valamint a stressz és a fáradtság miatt következik be.
Az exacerbáció jeleit főként a holtszezonban - tavasszal és ősszel - diagnosztizálják. Ennek oka az általános immunitás romlása ebben az időszakban. A betegség lefolyását ciklikusság jellemzi, amikor a stabil remisszió időszakai váltakoznak a patológia súlyosbodásával.
A betegség formái
A nyombélfekély súlyosbodása, tünetei és kezelése a betegség formájától függ.
A betegséget a következő kritériumok szerint osztályozzák:
- lehetséges-e a borsóleves a fekély súlyosbodásával
- propolisz kezelés nyombélfekély esetén
- a vastagbélfekély kezelésének tünetei
A visszaesések gyakorisága szerint:
- olyan forma, amely évente egy-három alkalommal súlyosbodik;
- egy évben háromnál többször kiújuló betegség.
A lézió lokalizációja és mélysége szerint:
- felületes vagy mély fekélyek;
- fekély, amely a hagyma területén vagy a hagyma utáni területen található.
A nyálkahártya elváltozások gócainak száma szerint:
- egyetlen fókusz;
- több góc.
Az akut nyombélfekély betegség nagyon kifejezett klinikai képet ad élénk tünetekkel, amelyek miatt nehéz összetéveszteni bármely más betegséggel. A nyombélfekély krónikus formája súlyosbodás nélkül előfordulhat, hogy egyáltalán nem okoz tüneteket, és látens módon folytatódik.
A nyombélfekély okai
A betegség kialakulásának okai lehetnek a terhelt öröklődés, a táplálkozási szokások és a rossz szokások. Egyes esetekben a betegséget a Helicobacter pylori baktérium okozza, amely a gyomor és a belek nyálkahártyáját érinti.
Megfelelő és időben történő kezelés nélkül a fekély rosszindulatú átalakuláson megy keresztül.
A betegség kialakulásának legvalószínűbb tényezői a következők:
- az alkohollal és a dohánytermékekkel való visszaélés, ami a szervek vérkeringésének károsodásához, valamint a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának irritációjához vezet;
- rendszertelen étkezések nagy időközökkel az étkezések között, valamint a zsírban sült, túl savas, zsíros és pácolt ételek túlsúlya az étrendben. Konzerv, füstölt ételeket és szószokat tartalmazó ételek;
- az NSAID-ok hosszú távú és ellenőrizetlen alkalmazása, amely a bélnyálkahártya gyulladásához vezetett;
- a hosszan tartó stressz és fáradtság nyombélfekélyt okozhat kiegyensúlyozatlan pszichés és enyhe idegrendszeri ingerlékenység esetén.
A betegség korai szakaszában nem mindig ad kézzelfogható tüneteket, ezért a beteg gyakran a betegség előrehaladott formájával fordul orvoshoz. A betegség kiváltó mechanizmusa az endokrin rendszer, a máj és a vesék meglévő patológiái, fertőző betegségek is lehetnek.
A tuberkulózis, a cukorbetegség, a hepatitis, a hasnyálmirigy-gyulladás bélirritációhoz vezet, és nyombélfekélyt válthat ki. A betegség megjelenésének okai a műtét miatti mechanikai sérülések is lehetnek.
A betegség visszaesésének tünetei
A nyombélpatológia klinikai tünetei nem jelennek meg azonnal, gyakran a betegség kezdetén látens. A peptikus fekélybetegség elhanyagolt formája élesen megnyilvánulhat életveszélyes tünetekkel. Az ilyen patológiában szenvedők egyharmadánál a betegség jelenlétét a posztmortem boncolás után határozzák meg.
A nyombélfekély fő diagnosztikai jelei:
- gyomortáji fájdalom;
- a gyomor-bélrendszeri diszfunkció tünetei;
- neurológiai tünetek.
A betegség fő tünete a fájdalom a gyomorban vagy a köldök felső részén. A visszaesés gyakran fájdalmat okoz a hát és a szív területén. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a lokalizáció helyéről a test más részeire sugározhat, eltorzítva a fájdalom valódi forrásának elképzelését. Ezért a gasztroenterológusok elsősorban a köldök területén tapasztalható kényelmetlenségre összpontosítanak.
Minden fájdalmas érzés üres gyomorban jelentkezik, és közvetlenül étkezés után a hasi fájdalom csökken. De ha a beteg túl eszik, vagy táplálkozási szakember által tiltott ételeket fogyaszt, a fájdalom felerősödhet.
A nyombélfekély súlyosbodásának tünetei gyakran kimerítik a beteget, nem teszik lehetővé, hogy éjszaka teljesen pihenjen. Ennek oka a túlzott savtermelés, amely irritálja a bélnyálkahártya beteg területét.
Még stabil remisszió alatt is a stresszes helyzet, az étrend megsértése és a farmakológiai gyógyszerek (hormonok vagy NSAID-ok) alkalmazása az állapot romlásához, fájdalom és hányinger megjelenéséhez vezethet.
A nyombélfekély második legfontosabb tünete a gasztrointesztinális diszfunkció, amelyet a beteg megkönnyebbülésének képessége jellemez:
- tartós, hosszú távú székrekedés;
- puffadás, böfögés és puffadás;
- sötét széklet, ami vér jelenlétét jelzi.
A neurológiai tünetek a harmadik helyen állnak. A nyombélfekély súlyosbodásának jelei lehetnek: ingerlékenység, alvászavarok, depressziós hangulat és fogyás.
Diéta nyombélfekély súlyosbodásával
A gasztrointesztinális traktus patológiáinak táplálkozása kiemelten fontos. A betegség kezdeti napjaiban az étkezés kis mennyiségű pürésített ételre korlátozódik. A zöldség- és pékáruk nem tartoznak ide.
5 nap elteltével megengedett a vegetáriánus leves fogyasztása, amelybe fehér kekszet áztathat. Ezenkívül megengedett a burgonyapüré vagy a főtt baromfihúsból és a halfiléből készült szufla, desszertként gyümölcszselé fogyasztható.
A második héten húsételek kerülnek az orvosi menübe, amelyeket párolni kell, ezek lehetnek baromfi vagy hal húsgombócok. Ezenkívül enni kell a tojást omlett vagy főtt tejkása formájában, kevés vajjal, valamint sárgarépát vagy burgonyát.
Ellenjavallt nyombélfekély súlyosbodása esetén:
- gomba, húsleves;
- édességek és pékáruk;
- zsírban sült ételek;
- túl zsíros ételek;
- friss gyümölcsök és zöldségek;
- olajos tengeri hal;
- alkoholtartalmú termékek;
- bármilyen nem böjtölt hús;
- fűszerek, szószok és pácok.
A sósav agresszív hatásának semlegesítéséhez keveset és gyakran kell enni. Jobb a nyombélfekélyt álló körülmények között kezelni, miközben az 1-a vagy 1-b számú étrendi táblázat látható, az ilyen táplálkozásnak 4 hónapig kell tartania. Az elbocsátás után ragaszkodhat az 5-ös diétához.
Patológiai terápia
A nyombélfekély a klinikai megnyilvánulások súlyosságától függően konzervatív és sebészeti úton kezelhető.
A befolyásolás módja a következő intézkedéscsomagokat tartalmazza:
- egészséges étel;
- farmakológiai szerek (antibiotikumok, antacidumok és szekréciót gátló szerek);
- gyógynövényes főzetek;
- sebészeti kezelés csak akkor javasolt, ha a hagyományos módszerek hatástalannak bizonyultak. Leggyakrabban a betegnek azonnali segítségre van szüksége a betegség állandó súlyosbodása után, megsértve a fekélyek gyógyulását és a durva hegesedést.
Ha Helicobacter pylori-t észlelnek, a kezelésnek tartalmaznia kell több antibiotikum komplexét, amelyek antiprotozoális és baktericid hatással rendelkeznek:
- amoxicillin;
- tetraciklin;
- klaritromicin;
- Metronidazol.
A gyomornedv savasságának semlegesítésére antacidokat használnak:
- Maalox;
- Rennie;
- Phosphalugel;
- Almagel;
- Gastal.
A nyombélhártya gyógyulásának javítása érdekében fekélyellenes gyógyszereket írnak fel:
- De-nol;
- Has;
- Misoprostol.
Ezenkívül antiszekréciós gyógyszereket írnak fel:
- Rabeprozol;
- omeprazol;
- ezomeprazol;
- Lanzoprazol.
Ha a gyógyszer orvos felügyelete mellett történő hosszú távú alkalmazása után a beteg nem érez javulást, tanácsos beleegyezni a sebészeti beavatkozásba, amely az érintett terület eltávolításából vagy a nyombél varrásából áll.
A nyombélfekély szövődményei
A nyombélfekély nem megfelelő kezelésével a patológia időszakosan súlyosbodhat, és végül súlyos szövődményeket okozhat.
- Az erek bevonásával a folyamatban a betegséget vérzés bonyolítja. A látens vérzés kimutatható olyan jellegzetes tulajdonsággal, mint a vérszegénység. Ha a vérzés bőséges, akkor azt a széklet típusa alapján lehet meghatározni (fekete lesz).
- A fekély perforációja egy lyuk megjelenése a duodenum falában. Ezt a szövődményt a tapintásra fellépő akut fájdalom vagy a testhelyzet megváltozása határozhatja meg.
- A duodenum lumenének beszűkülése ödéma vagy hegesedés következtében következik be. A puffadás, a fékezhetetlen hányás, a széklet hiánya határozza meg.
- Fekély behatolás - behatolás a szomszédos szervekbe a duodenum hibáján keresztül. A fő tünet a hátba sugárzó fájdalom.
A nyombélfekély súlyosbodhat a holtszezonban (ősszel, tavasszal), és leggyakrabban étrendi rendellenesség vagy stressz váltja ki. A fő tünet a fájdalom a köldök területén. Ennek elkerülése érdekében emlékezni kell a megelőző intézkedésekre, a szakember által előírt összes feltétel betartására, beleértve az immunitás erősítését és az étrend betartását.
Ajánlott
Szakértői Tanács
RSE a REM "Republican Center"-en
egészségfejlesztés"
Egészségügyi Minisztérium
és a társadalmi fejlődés
Kazah Köztársaság
2015. december 10-én kelt
19. számú jegyzőkönyv
Protokoll neve: Perforált gyomor- és nyombélfekély.
Perforált fekély- ez a gyomor falán, a nyombélben vagy a gastrojejunális anasztomózis területén a krónikus vagy akut fekély közepén lévő átmenő hiba előfordulása, amely a szabad hasüregbe, omentális bursába, retroperitoneális térbe nyílik.
Protokoll kód:
Az ICD-10 kódja (kódjai):
K25 - gyomorfekély
K25.1 -Akut perforációval
K25.2 - Akut, vérzéssel és perforációval
K25.5 - krónikus vagy nem meghatározott perforációval járó
K26 - Nyombélfekély
K26.1 -Akut perforációval
K26.2 - Akut, vérzéssel és perforációval
K26.5 - krónikus vagy nem meghatározott perforációval járó
K28 - Gasztrojejunális fekély
K28.1 -Akut perforációval
K28.2 - Akut, vérzéssel és perforációval
K28.5 - krónikus vagy nem meghatározott perforációval járó
A protokollban használt rövidítések:
BP - vérnyomás
D-megfigyelés -Diszpanziós megfigyelés
DPK VIZHZH - Duodenum
ELISA - enzimhez kötött immunszorbens vizsgálat
CT – Számítógépes tomográfia
NSAID-ok - Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek
ONMK - Akut cerebrovascularis baleset
KLA - Általános vérvizsgálat
OAM – Általános vizeletelemzés
ARF - Akut veseelégtelenség
LE – A bizonyítékok szintje
Ultrahang - Ultrahang vizsgálat
CRF - Krónikus veseelégtelenség
HR – pulzusszám
EKG - elektrokardiográfia
EFGDS - Esophagofibrogastroduodenoscopy
ASA – Amerikai Aneszteziológusok Szövetsége
H. pylori - Helicobacter pylori
A protokoll kidolgozásának dátuma: 2015 év.
Protokoll felhasználók: sebészek, aneszteziológus-újraélesztők, orvosok és mentőorvosok, háziorvosok, terapeuták, endoszkóposok, sugárdiagnosztikai osztály orvosai.
| Ajánlást | Az igazoló dokumentumok módszertani minősége | jegyzet |
| 1A osztály – Erős ajánlás, jó minőségű bizonyíték | RCT-k fontos korlátozások és megfigyelési vizsgálatokból származó meggyőző bizonyítékok nélkül | |
| 1B osztály – Erős ajánlás, közepes minőségű bizonyíték |
Erős ajánlás, a legtöbb betegnél a legtöbb esetben fenntartás nélkül alkalmazható | |
| 1C osztály – Erős ajánlás, gyenge minőségű bizonyíték |
Megfigyelési tanulmányok vagy esetsorozatok | Erős ajánlás, de változhat, ha jobb minőségű bizonyítékok állnak rendelkezésre |
| 2A osztály – Gyenge ajánlás, jó minőségű bizonyíték | RCT-k fontos korlátozások és megfigyelési vizsgálatokból származó elsöprő bizonyítékok nélkül | |
| 2B osztály - Gyenge ajánlás, közepes minőségű bizonyíték |
RCT-k fontos korlátokkal (ellentmondásos eredmények, módszertani hibák, közvetett vagy pontatlan) vagy rendkívül meggyőző bizonyítékok megfigyeléses vizsgálatokból | Gyenge ajánlás a körülményektől, a betegektől vagy a közösségi értékektől függően |
| 2C osztály – Gyenge ajánlás, rossz minőségű bizonyíték | Megfigyelési tanulmányok és esetsorozatok | Nagyon gyenge ajánlások, ugyanígy lehetnek más alternatívák is |
| GPP | Legjobb gyógyszerészeti gyakorlat | |
OSZTÁLYOZÁS
Klinikai besorolás V.S., Saveljeva, 2005:
etiológia szerint:
· Krónikus fekély perforációja;
· Akut fekélyek perforációja (hormonális, stressz, stb.);
lokalizáció szerint:
Gyomorfekélyek (kisebb és nagyobb görbület, elülső és hátsó falak az antrumban, prepylorus, pylorus, szív, a gyomor testében);
Nyombélfekély (bulbaris, postbulbaris);
klinikai forma szerint:
· Perforáció a szabad hasüregbe (tipikus, fedett);
· Atípusos perforáció (az omentalis bursába, kis vagy nagy omentumba - a peritoneum lapjai közé, a retroperitoneális szövetbe, az összenövésekkel izolált üregbe);
· Perforáció kombinációja a gyomor-bél traktus vérzésével;
a hashártyagyulladás fázisa szerint (klinikai időszakok szerint):
· A kémiai peritonitis fázisa (elsődleges sokk időszaka);
A bakteriális peritonitis és a szisztémás szindróma fázisa
gyulladásos reakció (a képzeletbeli jólét időszaka);
A diffúz gennyes hashártyagyulladás fázisa (súlyos időszak).
hasi) szepszis.
Figyelembe kell venni a perforált fekély klinikai lefolyásának sajátosságait, a betegség időszakától és a fekély lokalizációjától függően (a diagnosztikai hibák a képzeletbeli jóllét időszakában, valamint a fedett és atipikus perforáció!).
A betegség lefolyása során a következők vannak:
· sokkos időszak
- az első 6 óra - súlyos fájdalom szindróma - "tőr" fájdalom, bradycardia, a hasizmok "deszkaszerű" feszültsége);
· a látszólagos jólét időszaka
- a perforáció után 6-12 órával - a sokk időszakával ellentétben a fájdalom szindróma nem kifejezett, a betegek szubjektíven javulást észlelnek közérzetükben, tachycardia, nincs "deszkaszerű" feszültség a hasizmokban ;
· generalizált peritonitis időszaka
- 12 órával a perforáció után - megjelennek a progresszív peritonitis jelei.
Az atipikus (perforáció a retroperitoneális térbe, omentális bursa, a kis és nagy omentum vastagsága) és a fedett perforáció klinikáját egyértelmű lokalizáció nélküli, kevésbé kifejezett fájdalomszindróma, a hasizmok "deszkaszerű" feszültségének hiánya jellemzi.
Diagnosztikai kritériumok:
Panaszok és anamnézis:
Panaszok: hirtelen « tőr "fájdalom az epigasztriumban, súlyos gyengeség bizonyos esetekben eszméletvesztésig, hideg verejték, szájszárazság.
Anamnézis felvétel ha perforált fekély gyanúja merül fel, annak nagy diagnosztikai értéke van, és különösen óvatosnak kell lenni:
· Hirtelen fellépő akut betegség - "tőr" fájdalom - Dieulafoy tünete, amely a bal vállba és a lapockaba sugárzik (gyomorfekély perforáció), a jobb vállba és a lapockaba (nyombélfekély perforáció) - Eleker-tünet (Eleker - Brunner) ;
· Műszeresen igazolt peptikus fekély anamnézis jelenléte, D-megfigyelés a klinikán peptikus fekélybetegség miatt; perforált fekély, fekélyes gastroduodenális vérzés, pyloroduodenalis szűkület miatti korábbi műtétek; szezonális fájdalmak, evés utáni fájdalmak, éjszakai, "éhes" fájdalmak;
A szövődményt kiváltó kockázati tényezők története: hosszú távú NSAID-terápia szívbetegségek, ízületek, traumák, neurológiai betegségek, urémia krónikus veseelégtelenség vagy akut veseelégtelenség hátterében, hormonterápia, rossz szokások, étkezési zavarok.
Fizikális vizsgálat:
Az első időszakban (legfeljebb 6 óra) fizikális vizsgálat sokkot tár fel. A beteg hasra húzott lábakkal kényszerhelyzetben van, testhelyzetét nem változtatja, sápadt, hideg verejték borítja, ijedt arckifejezéssel.
Objektíven: bradycardia (vagális pulzus), hipotenzió, tachypnea.
A nyelv tiszta és nedves. A has nem vesz részt a légzésben, feszült deszkaszerű, élesen fájdalmas az epigastriumban, a jobb oldalsó csatorna vetületében;
ütőhangszerek - a máj tompaságának eltűnése a beteg háton fekvő helyzetében - Spijarny (Jaubert) tünete A hashártya irritációjának tünetei pozitívak: Shchetkin-Blumberg, Razdolsky tünete, rektális és hüvelyi vizsgálattal, fájdalom a Douglas-tér vetületében határozzák meg - Kullenkampf tünete.
A második időszak (6-12 óra). A páciens arca normális színt vesz fel. A fájdalom enyhül, a beteg szubjektíven jelentős javulást észlel, nem szívesen engedi magát megvizsgálni. Ezért a második időszakot a képzeletbeli jólét időszakának nevezik.
Objektíven: a bradycardiát mérsékelt tachycardia váltja fel. A nyelv kiszárad, bevonatos lesz.
A has tapintásra fájdalmas az epigastriumban, a jobb oldalsó csatorna vetületében, de a deszkaszerű feszültség megszűnik.
Ütőhangszerek: lejtős helyeken az eltompultságot határozzák meg - Kerven-tünet (De Querven), májtompulást nem (Spijarny-tünet). Auscultatory: a perisztaltika legyengült vagy hiányzik. A peritoneális irritáció tünetei pozitívak, a Kullenkampf-tünet meghatározása különösen informatív.
A hasi szepszis harmadik periódusa (a betegség pillanatától számított 12 óra elteltével).
A beteg állapota fokozatosan romlik. A beteg nyugtalan A progresszív peritonitis első tünete a hányás, a hányás ismétlődő, pangó. A bőr és a nyálkahártya száraz, a nyelv száraz, barna bevonattal van bevonva. A has duzzadt, minden részén élesen fájdalmas, feszült; ütőhangszerek: lejtős helyeken a folyadék felhalmozódása miatti tompaság; auscultatory: a perisztaltika hiányzik. A peritoneális irritáció tünetei pozitívak.
Leggyakrabban a betegek a betegség első szakaszában fordulnak, amelyet a tünetek klasszikus hármasa jellemez:
· Dielafoy tünet(Dieulafoy) -
hirtelen intenzív «
tőr "fájdalom az epigastriumban;
• fekélyes anamnézis;
· A hasizmok táblaszerű feszültsége.
A következő tüneteket is meghatározzák:
Tünet Spijarny (Jaubert) - a máj tompaságának eltűnése ütőhangszerekkel;
Phrenicus - Elecker-tünet(Eleker - Brunner) - fájdalom besugárzása a jobb vállövben és a jobb lapocka területén;
Kervain tünete(DeQuerven) - fájdalom és tompaság a jobb oldalsó csatornában és a jobb csípőüregben;
Kullenkampf-tünet (a kismedencei peritoneum irritációjának tünete) - perrektális és hüvelyi vizsgálatot a Douglas-tér vetületében tapasztalható éles fájdalom határozza meg;
A peritoneum irritációjának tünetei (Shchetkin-Blumberg, Razdolsky).
A hasi szepszis kialakulásával(lásd 1. függelék) A szisztémás gyulladásos válasz szindróma 2 vagy több kritériuma hozzáadódik a helyi megnyilvánulásokhoz (hasi fájdalom, izomfeszülés, peritoneális irritáció pozitív tünetei):
a testhőmérséklet ≥ 38 °C vagy ≤ 36 °C felett van meghatározva,
tachycardia ≥ 90 / perc, tachypnea > 20 / perc,
leukociták> 12 x 10 9 / l ill< 4 х 10 9 /л, или наличие >10%-a éretlen formák).
Súlyos hasi szepszis és szeptikus sokk esetén(lásd a Függeléket: Fejlődő szervi diszfunkció):
Hipotenzió (SBP< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
Hipoperfúzió (a mentális állapot akut változása, oliguria, hyperlactatacidemia).
Az állapot súlyosságának objektív értékeléséhez az APACHE, SAPS, SOFA, MODS integrál skálákat, valamint specifikus skálákat használnak - a peritonitis Mannheim-indexe, a relaparotómiák prognosztikus indexe (lásd a mellékleteket).
Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája
Alap (a beteg poliklinikai látogatása esetén kötelező ambuláns diagnosztikai vizsgálatok): nem.
Járóbeteg alapon végzett további diagnosztikai vizsgálatok: nem hajtják végre.
A tervezett kórházi kezelésre hivatkozva elvégzendő vizsgálatok minimális listája: nincs tervezett kórházi kezelés.
Stacionárius szinten végzett alapvető (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok:
A "Szepszis Szűrés" program végrehajtása, ha a perforáció 12 óránál régebbi, és kiterjedt hashártyagyulladásra utaló jelek vannak: aneszteziológus-resuscitológus vizsgálat a hemodinamikai állapot felmérésére, hasi szepszis korai diagnosztizálása, preoperatív mennyiség meghatározása előkészítés (ha szepszis, hemodinamikai rendellenességek jelei vannak, a beteget azonnal áthelyezik az intenzív osztályra, ahol további diagnosztikai és terápiás intézkedéseket hajtanak végre);
Laboratóriumi kutatás:
· általános vérvizsgálat;
· általános vizelet elemzés;
· Mikroreakció;
· HIV-vérvizsgálat;
· Vércsoport és RH-faktor;
· Biokémiai vérvizsgálat: (glükóz, karbamid, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, összfehérje);
· Elektrolitok;
· KShchS;
· 1. koagulogram (protrombin idő, fibrinogén, APTT, INR).
Műszeres vizsgálatok a következő algoritmus szerint:
EFGDS (1. ajánlásB);
Abszolút ellenjavallatok: a beteg agonális állapota, akut miokardiális infarktus, stroke.
Felmérési röntgen a hasüregről függőleges helyzetben (1A. ajánlás)
(előzetes EFGDS-sel kétes esetekben nincs szükség pneumogasztrográfiára);
· EKG, konzultáció a terapeutával;
· Peritoneális váladék bakteriológiai vizsgálata;
· A reszekált szerv szövettani vizsgálata;
· Éjjel-nappal működő endoszkópos szolgáltatás hiányában (regionális kórházak) megengedett a hasüreg sima röntgenfelvételére korlátozódni a rekeszizom rohamával.
Stacionárius szinten végzett további diagnosztikai intézkedések (a diagnózis tisztázására szolgáló jelzések szerint):
· Pneumogasztrográfia (sürgősségi EFGDS lehetőségének hiányában, a perforált fekély egyértelmű klinikai képének jelenléte fizikális vizsgálaton és a pneumoperitoneum röntgenjelének hiányában);
Hasi ultrahang (a szabad folyadék jelenlétének megerősítésére) (1. ajánlásB);
· Sima mellkasröntgen (a tüdő és a mellhártya betegségeinek kizárására);
· Hüvelyvizsgálat;
A pneumoperitoneum röntgenjelének hiányában - CT (ha a CT kórházban elérhető) (1. ajánlásB);
Megjegyzés! - vegye figyelembe a sugárterhelés kockázatát a CT során a fiatal betegeknél!
Pneumoperitoneum CT jelének hiányában - CT orális kontraszttal - hármas kontraszt (ha kórházban van CT) (1. ajánlásB);
Laparoszkópia (1. ajánlásB);
· Biopszia gyomor- vagy nyombélfekélyből;
· Tumormarkerek meghatározása ELISA-val (ha technikailag kivitelezhető);
· A laktát szintjének meghatározása;
· Prokalcitonin teszt vérplazmában (kvantitatív immunoluminometrikus módszer vagy félkvantitatív immunkromatográfiás expressz módszer);
· A CVP meghatározása;
· Az óránkénti vizelet mennyiségének meghatározása;
· HBsAg meghatározása vérszérumban;
· A hepatitis C vírus (HCV) elleni összantitestek meghatározása a vérszérumban ELISA-val.
A mentősürgősségi szakaszban végzett diagnosztikai intézkedések:
· Panaszgyűjtés, kórtörténet és élet;
· Fizikális vizsgálat (vizsgálat, tapintás, ütőhangszerek, auskultáció, hemodinamikai paraméterek meghatározása - pulzusszám, vérnyomás).
Instrumentális kutatás:
A műszeres vizsgálatok lehetővé teszik a betegség kétségtelen jeleinek meghatározását: 1) fekély jelenléte, 2) perforált lyuk jelenléte, 3) pneumoperitoneum jelenléte, 4) szabad folyadék jelenléte a hasüregben.
EFGDS - perforált lyukkal rendelkező fekély jelenléte (egyes esetekben előfordulhat, hogy a perforált fekély nem látható) (1. ajánlásB);
A hasüreg egyszerű röntgenfelvétele - pneumoperitoneum jelenléte (1A. ajánlás)
;
Hasi ultrahang - szabad folyadék jelenléte a hasüregben (1. ajánlásB);
CT-vizsgálat szájkontraszttal - kontraszt jelenléte a gyomorban, a nyombélben és a hasüregben, fekélyek és perforáció kimutatása (1. ajánlásB);
CT-vizsgálat szájkontraszttal - szabad gáz és szabad folyadék jelenléte a hasüregben, fekélyek és perforáció kimutatása (1. ajánlásB);
Laparoszkópia - szabad folyadék, szabad gáz, perforáció jelenléte (1. ajánlásB).
A szakorvosi konzultáció indikációi:
terapeuta konzultáció: a szívinfarktus hasi formájának kizárása, egyidejű szomatikus patológia
konzultáljon egy onkológussal, ha rosszindulatú daganatra gyanakszik;
endokrinológus konzultációja egyidejű cukorbetegséggel;
konzultáljon egy nefrológussal, ha krónikus veseelégtelenség jelei vannak.
konzultáció nőgyógyászral (a nőgyógyászati patológia kizárása érdekében);
konzultáció nefrológussal (ha vannak krónikus veseelégtelenség jelei);
endokrinológus konzultáció (diabetes mellitus jelenlétében).
Laboratóriumi kritériumok:
Általános vérvizsgálat: növekvő leukocitózis, limfocitopénia, a leukoformula balra tolódása;
· Biokémiai vérvizsgálat: megemelkedett karbamid-, kreatininszint;
Hyperlactatacidemia (sokkal);
· A prokalcitonin szintjének emelkedése (lásd 2. melléklet);
· Koagulogram: disszeminált intravascularis koagulációs szindróma (hasi szepszis kialakulásával).
Megkülönböztető diagnózis akut vakbélgyulladással, akut hasnyálmirigy-gyulladással, retroperitonealis aorta aneurizma szakadásával, szívinfarktussal történik (2. táblázat). 2. táblázat Perforált fekély differenciáldiagnózisa
| Betegség | Általános klinikai tünetek | Megkülönböztető klinikai tünetek |
| Akut vakbélgyulladás | · Fájdalom az epigastriumban, a jobb csípőtájban; Reflexes hányás. | · A perforált fekély klasszikus tünethármasának hiánya; · EFGDS-sel járó fekélyek hiánya; · A fájdalom mozgása és lokalizációja a jobb csípőrégióban. |
| Hasnyálmirigy-gyulladás | · A perforált fekély klasszikus tünethármasának hiánya; · EFGDS-sel járó fekélyek hiánya; · A pneumoperitoneum klinikai és radiológiai tüneteinek hiánya; · Tünethármas jelenléte: övfájdalom, ismétlődő hányás, puffadás; Az anamnézisben szereplő epekőbetegség, az epekőbetegség ultrahangos jeleinek jelenléte, hasnyálmirigy-gyulladás; · Az amiláz szintjének emelkedése a vérben és a vizeletben, esetleg a bilirubin és a glükóz szintjének emelkedése a vérben. | |
| A retroperitoneális aorta aneurizma szakadása | · Hirtelen fellépő intenzív fájdalom az epigastriumban. | · A perforált fekély klasszikus tünethármasának hiánya; · EFGDS-sel járó fekélyek hiánya; · A pneumoperitoneum klinikai és radiológiai tüneteinek hiánya; · idős kor; · Szív- és érrendszeri patológia jelenléte; · A hasi aorta aneurizma jelenléte; · Instabil hemodinamika, amely hajlamos a vérnyomás csökkentésére, tachycardia; · Auscultatory: szisztolés zörej az epigastriumban; USDG: aneurizma a hasi aorta vetületében; · Vérszegénység. |
| Miokardiális infarktus | · Hirtelen fellépő intenzív fájdalom az epigastriumban. | · A perforált fekély klasszikus tünethármasának hiánya; · EFGDS-sel járó fekélyek hiánya; · A pneumoperitoneum klinikai és radiológiai tüneteinek hiánya; · idős kor; · Kardiovaszkuláris patológia jelenléte, visszatérő angina pectoris; EKG: kóros Q-hullám, ST-szakasz eleváció; · A szívizomsejtek károsodását jelző markerek (troponin teszt, MV-CPK izoenzim) jelenléte a vérben. |
Kezelési célok:
perforált lyuk megszüntetése;
a peritonitis komplex kezelése;
gyomorfekély és nyombélfekély komplex kezelése.
Kezelési taktika:
A perforált fekély a sürgősségi műtét abszolút indikációja (1A. ajánlás)
.
A perforált fekély hátterében kialakult hasi szepszis, súlyos szepszis, szeptikus sokk kezelésének alapelveit a „Peritonitis” klinikai protokoll írja le.
Nem gyógyszeres kezelés:
mód - ágy;
diéta - a diagnózis felállítása után a műtét előtt és a műtét utáni 1. napon - 0. táblázat, posztoperatív időszakban - korai frakcionált szondás enterális táplálás a gyomor-bél nyálkahártya védelme és a bakteriális transzlokáció megelőzése érdekében.
Gyógyszeres kezelés:
Ambuláns gyógyszeres kezelés: nem hajtották végre.
Gyógyszeres kezelés ,
álló szinten biztosítva:
Megjegyzés!
Henarkotikus fájdalomcsillapítók fekélyek ellenjavallt!
| № p / p |
INN név | dózis | sokféleség | beadás módja | a kezelés időtartama | jegyzet | bizonyítási szint összeszámol sti |
| Narkotikus fájdalomcsillapítók (1-2 nappal a műtét után) | |||||||
| 1 | Morfin-hidroklorid | 1% -1 ml | 6 óránként | első nap i / m | 1-2 nap | V | |
| 2 | Trimeperidin | oldatos injekció 2% - 1 ml | 4-6 óránként | in / m | 1-2 nap | Narkotikus fájdalomcsillapító, fájdalomcsillapításra a posztoperatív időszakban | V |
| Opioid kábító fájdalomcsillapító (1-2 nappal a műtét után) | |||||||
| 3 | Tramadol | 100 mg - 2 ml | 2-3 alkalommal | in / m | 2-3 napon belül | Vegyes típusú fájdalomcsillapító - a posztoperatív időszakban | A |
| Antibakteriális gyógyszerek (a javasolt sémákat a 14.4.2. pont tartalmazza) |
|||||||
| 6 | Ampicillin | belül, egyszeri adag felnőtteknek - 0,25-0,5 g, naponta - 2-3 g V / m 0,25-0,5 g 6-8 óránként | Napi 4-6 alkalommal | belül, i / v, i / m | 5-10 naptól 2-3 hétig vagy tovább | A | |
| 7 | Amoxicillin | felnőttek és 10 év feletti gyermekek (40 kg-nál nagyobb súlyú) - szájon át, 500 mg naponta háromszor (legfeljebb 0,75-1 g naponta háromszor súlyos fertőzések esetén); maximális napi adag - 6 g | 2-3 alkalommal naponta | Belül i / m, i / v | 5-10 nap | A félszintetikus, széles spektrumú penicillinek csoportjába tartozó antibiotikum | A |
| 8 | Cefuroxim | 0,5-2 g egyenként | 2-3 alkalommal naponta | i / m, i / v | 7-14 nap | 2. generációs cefalosporinok | A |
| 9 | Ceftazidim | 0,5-2 g egyenként | 2-3 alkalommal naponta | i / m, i / v | 7-14 nap | 3. generációs cefalosporinok | A |
| 10 | Ceftriaxon | az átlagos napi adag 1-2 g naponta egyszer vagy 0,5-1 g 12 óránként. | 1-2 alkalommal | i / m, i / v | 7-14 (a betegség lefolyásától függően) | 3. generációs cefalosporinok | A |
| 11 | Cefotaxim | 1 g minden 12 óra, súlyos esetekben az adagot napi 3 vagy 4 g-ra emelik |
3-4 alkalommal | i / m, i / v | 7-14 nap | 3. generációs cefalosporinok empirikus antibiotikum terápia megkezdéséhez |
A |
| 12 | Cefoperazon | az átlagos napi adag felnőttek számára 2-4 g, súlyos fertőzések esetén - legfeljebb 8 g; gyermekeknek 50-200 mg / kg | 12 óránként | i / m, i / v | 7-10 nap | 3. generációs cefalosporinok Empirikus antibiotikum terápia megkezdéséhez |
A |
| 13 | Cefepim | 0,5-1 g (súlyos fertőzések esetén 2 g-ig). | 2-3 alkalommal | i / m, i / v | 7-10 nap vagy több | 4. generációs cefalosporinok Empirikus antibiotikum terápia megkezdéséhez |
A |
| 14 | Gentamicin | egyszeri adag - 0,4 mg / kg, napi - legfeljebb 1,2 mg / kg, súlyos fertőzések esetén egyszeri adag - 0,8-1 mg / kg. Napi - 2,4-3,2 mg / kg, maximális napi - 5 mg / kg | 2-3 alkalommal | i / v, i / m | 7-8 nap | Aminoglikozidok | V |
| 15 | Amikacin | 10-15 mg/kg. | 2-3 alkalommal | i / v, i / m | intravénás beadással - 3-7 nap, intramuszkuláris injekcióval - 7-10 nap. | Aminoglikozidok |
A |
| 16 | Ciprofloxacin | 250-500 mg | 2 alkalommal | belül, i / v | 7-10 nap | Fluorokinolonok | V |
| 17 | Levofloxacin | belül: 250-750 mg naponta egyszer. IV: lassan csepegtet 250-750 mg 24 óránként (250-500 mg-os adagot 60 percen belül, 750 mg-ot 90 percen belül adnak be). | belül, i / v | 7-10 nap | Fluorokinolonok | A | |
| 18 | Moxifloxacin | 400 mg | Naponta egyszer | IV (60 perc alatti infúzió) | IV. generációs fluorokinolonok | A | |
| 19 | Aztreonok | 0,5-1,0 g | i / v vagy i / m 3,0-8,0 g / nap 3-4 injekcióban; Pseudomonas aeruginosa esetén - legfeljebb 12,0 g / nap; |
Monobaktám, monociklusos β-laktám | |||
| 20 | Meropenem | 500 mg, nozokomiális fertőzések esetén - 1 g | 8 óránként | i / v | 7-10 nap | karbapenemek | A |
| 21 | Imipenem | 0,5-1,0 g 6-8 óránként (de legfeljebb 4,0 g / nap) | Naponta egyszer | i / v | 7-10 nap | karbapenemek | A |
| 22 | Ertapenem | 1g | Naponta egyszer | i / v, i / m | 3-14 nap | karbapenemek | |
| 23 | Doripenem | 500 mg | 8 óránként | i / v | 7-10 nap | karbapenemek | A |
| 24 | Azitromicin | 500 mg / nap | Naponta egyszer | belül | 3 nap | Azalidok | A |
| 25 | Klaritromicin | 250-500 mg egyenként | 2-szer egy nap | belül | 10 nap | Makrolidok | A |
| 26 | Tigeciklin | 100 mg IV az első injekcióhoz, 50 mg 12 óránként | i / v | 7 nap | glicilciklin | V | |
| 27 | Vankomicin | 0,5 g 6 óránként vagy 1 g 12 óránként | 2-4 alkalommal | belül, i / v | 7-10 nap | Glikopeptidek | V |
| 28 | Metronidazol | egyszeri adag 500 mg, az intravénás folyamatos (jet) vagy csepegtető adagolás sebessége 5 ml / perc. | 8 óránként | i / v, belül | 7-10 nap | Nitroimidazolok | V |
| 29 | Flukonazol | 2 mg / ml - 100 ml | Naponta egyszer | IV lassan 60 perc alatt | egyszer | Az azol csoportba tartozó gombaellenes szer mikózisok megelőzésére és kezelésére | A |
| 30 | Kaszpofungin | Az 1. napon egyszeri 70 mg telítő adagot adnak be, a 2. és az azt követő napokon - napi 50 mg | Naponta egyszer | i / v lassan 60 percen belül |
Az alkalmazás időtartama a gyógyszer klinikai és mikrobiológiai hatékonyságától függ. | A | |
| 31 | Micafungin | 50 mg | Naponta egyszer | i / v lassan 60 percen belül |
7-14 nap | Az echinocandin csoportba tartozó gombaellenes szer mikózisok megelőzésére és kezelésére | A |
| Szekréciót gátló szerek (a gyomorszekréció csökkentésére használják - fekélyek kezelésére és stresszes fekélyek megelőzésére, az alábbi gyógyszerek valamelyikét írják fel) |
|||||||
| 32 | Pantoprozol | 40-80 mg / nap | 1-2 alkalommal | belül, i / v |
2-4 hét | Antiszekréciós gyógyszer - protonpumpa-gátló | A |
| 33 | Famotidin | 20 mg naponta kétszer vagy 40 mg | Naponta egyszer este | belül, i / v |
4-8 hét | Antiszekréciós gyógyszer - hisztamin receptor blokkoló | A |
| Közvetlen véralvadásgátlók (kezelésére és megelőzésére használják és hashártyagyulladással járó coagulopathiák kezelése) |
|||||||
| 34 | Heparin | kezdő adag - 5000 NE, karbantartás: folyamatos intravénás infúzió - 1000-2000 NE / óra (20 000-40 000 NE / nap) | 4-6 óránként | i / v | 7-10 nap | A | |
| 35 | Nadroparin | 0,3 ml | Naponta egyszer | i / v, s / c | 7 nap | Közvetlen véralvadásgátló (trombózis megelőzésére) | A |
| 36 | Enoxaparin | 20 mg | Naponta egyszer | PC | 7 nap | Közvetlen véralvadásgátló (trombózis megelőzésére) | A |
| Thrombocyta-aggregáció gátló szer (a mikrokeringés javítására hashártyagyulladás esetén) | |||||||
| 37 | Pentoxifillin | 600 mg / nap | 2-3 alkalommal | belül, i / m, i / v | 2-3 hét | Thrombocyta-aggregáció gátló szer, angioprotektor | V |
| Proteolízis gátló (hashártyagyulladás, koagulopátia komplex kezelésében alkalmazzák) | |||||||
| 38 | Aprotinin |
kiegészítő kezelésként - 200 000 E kezdeti dózisban, majd 100 000 U | Napi 4 alkalommal 6 órás időközönként | IV lassan | Proteolízis gátló - posztoperatív megelőzésére pancreatitis |
V | |
| kezdeti adag 300 000 U, ezt követő - 140 000 U | 4 óránként | i / v (lassú) | a betegség klinikai képének és a laboratóriumi elemzések mutatóinak normalizálása előtt | Proteolízis gátló - vérzésre | V | ||
| Vízhajtó (vízhajtó stimulálására szolgál) | |||||||
| 39 | Furoszemid | 20-80 mg / nap | 1-2 alkalommal naponta | i / v, belül | Loop diuretikum | A | |
| 40 | aminofillin | 0,15 mg | Napi 1-3 alkalommal | belül | akár 14-28 napig | Myotrop görcsoldó | V |
| egyenként 0,12-0,24 g (5-10 ml 2,4%-os oldat) | jelzések szerint | lassan (4-6 percen belül) | ahogy a görcs alábbhagy | Myotrop görcsoldó | V | ||
| Eszközök a bélrendszer parézissel történő stimulálására | |||||||
| 41 | Neosztigmin-metil-szulfát | 10-15 mg naponta, a maximális egyszeri adag 15 mg, a maximális napi adag 50 mg. | 2-3 alkalommal naponta | belül, i / m, i / v | a kezelés időtartamát szigorúan egyénileg határozzák meg, az indikációktól, a betegség súlyosságától, életkorától és a beteg kezelésre adott válaszától függően | Antikolinészteráz szer, bél atónia megelőzésére és kezelésére | V |
| 42 | Metoklopramid | belül - 5-10 mg naponta háromszor étkezés előtt; i/m vagy i/v - 10 mg; a maximális egyszeri adag 20 mg, a maximális napi adag 60 mg (minden beadási mód esetén). | 3-szor egy nap | belül, i / m, i / v | jelzések szerint | Prokinetikus, hányáscsillapító | V |
| 43 | Sorbilact | 150-300 ml (2,5-5 ml/ttkg) | egyszer | intravénás csepegtető | a gyógyszer ismételt infúziója 12 óránként lehetséges a műtét utáni első 2-3 napon; birtokok |
A víz-elektrolit egyensúly és a sav-bázis egyensúly szabályozója | VAL VEL |
| Antiszeptikumok | |||||||
| 44 | Povidon - jód | Hígítatlan 10%-os oldatot kennek, a fertőzött bőrt és nyálkahártyákat lemossák, vízelvezető rendszerekben történő felhasználáshoz a 10%-os oldatot 10-szeresre vagy 100-szorosra hígítják. | napi | külsőleg | szükség szerint | Antiszeptikus, bőr és vízelvezető rendszerek kezelésére | V |
| 45 | Klórhexidin | 0,05%-os vizes oldat | külsőleg | egyszer | Fertőtlenítő | A | |
| 46 | Etanol | oldat 70%; | a műtéti terület kezelésére a sebész kezeit | külsőleg | egyszer | Fertőtlenítő | A |
| 47 | Hidrogén-peroxid | 3%-os oldat | sebek kezelésére | külsőleg | szükség szerint | Fertőtlenítő | V |
| Oldatok infúzióhoz | |||||||
| 48 | Nátrium-klorid | 0,9% - 400 ml | 1-2 alkalommal | i / v csöpög |
indikációtól függően | Infúziós oldatok, víz-elektrolit egyensúly és sav-bázis egyensúly szabályozói | A |
| 49 | Dextróz | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; 40%-os oldat 5 ml-es ampullában, 10 ml | 1 alkalommal | i / v csöpög |
indikációtól függően | Oldatos infúzió, hipoglikémiával, hipovolémiával, mérgezéssel, kiszáradással | A |
| 50 | Aminoplas- mal |
10% (5%) oldat - akár 20 (40) ml / kg / nap |
1 alkalommal | i / v csöpög |
a beteg állapotától függően | A parenterális táplálás eszközei | B |
| 51 | hidroxi- etil-keményítő (HES) 6%, 10% - 400 ml |
250-500 ml / nap | 1-2 alkalommal | i / v | Plazma helyettesítő | V | |
| Vérkészítmények | |||||||
| 52 | Vörösvértest szuszpenzió leukofilterrel, 350 ml | jelzések szerint | 1-2 alkalommal | i / v csöpög |
jelzések szerint | Vérkomponensek | A |
| 53 | Thrombocyta koncentrátum aferézis leukofiltered vírus inaktivált, 360 ml | jelzések szerint | 1-2 alkalommal | i / v csöpög |
jelzések szerint | Vérkomponensek | A |
| 54 | Frissen fagyasztott plazma, 220 ml | jelzések szerint | 1-2 alkalommal | i / v csöpög |
jelzések szerint | Vérkomponensek | A |
Gyógyszeres kezelés , a sürgősségi ellátás szakaszában biztosított:
| N / a | INN név | Dózis | Sokféleség | Az adagolás módja | Folytatni kezelés hatékonysága |
jegyzet | Bizonyítéki szint |
| 1 | Nátrium-klorid | 0,9% -os oldat - 400 ml | 1-2 alkalommal | i / v csöpög |
indikációtól függően | Oldatos infúzió | A |
| 2 | Dextróz | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; 40%-os oldat 5 ml-es ampullában, 10 ml |
1 alkalommal | i / v csöpög |
indikációtól függően | oldatos infúzió, hipoglikémiával, hipovolémiával, mérgezéssel, kiszáradással |
A |
| 3 | Hidroxietil-keményítő (HES) 6%, 10% - 400 ml | 250-500 ml / nap | 1-2 alkalommal | i / v csöpög |
a kezelés időtartama az indikációtól és a BCC-től függ. | Plazma helyettesítő | V |
Egyéb kezelések
DEgyéb ambuláns kezelési módok: nem hajtják végre.
DEgyéb kórházi szintű kezelések (javallatok szerint):
plazmaferézis;
hemodiafiltráció;
enteroszorpció;
ILBI.
DA mentőstádiumban nyújtott egyéb kezelési módok: nem hajtják végre.
Műtéti beavatkozás:
Ambuláns műtétek:
A műtétet nem járóbeteg alapon végzik.
Fekvőbeteg sebészet:
Érzéstelenítés kezelése: általános érzéstelenítés.
A sebészeti beavatkozás célja perforált fekély esetén:
perforált fekélyek megszüntetése;
a kóros váladék evakuálása, a hasüreg higiéniája és elvezetése;
forráskontroll (hasi szepszis esetén);
a gyomor dekompressziója vagy a nazointesztinális intubáció parézissel a peritonitis hátterében;
további taktika meghatározása a posztoperatív időszakban (hasi szepszissel).
Preoperatív előkészítő térfogat
A preoperatív előkészítés mennyisége a beteg állapotának súlyosságától (hasi szepszis meglététől vagy hiányától) függ.
1. Perforált fekélyes beteg műtét előtti felkészítése hasi szepszis hiányában:
1) antibiotikum profilaxis 60 perccel a metszés előtt intravénásan:
1,2 g amoxicillin/klavulanát,
Vagy 1,5 g ampicillin / szulbaktám;
vagy 1,5 g cefuroxim,
· Vagy cefalosporinok (a fenti dózisban) + 500mg metronidazol - nagy az anaerob baktériumok általi szennyeződés kockázata;
Vagy 1 g vancomycin - béta-laktám allergia vagy nagy a sebfertőzés kockázata esetén;
2) az egyidejű patológia által okozott diszfunkciók korrekciója;
2.
Perforált fekélyes, hasi szepszis, súlyos hasi szepszis és szeptikus sokk tüneteivel rendelkező beteg intenzív preoperatív felkészítése - 2 órán belül megtartva (1A. ajánlás):
A perforált fekélyes és hasi szepszis tüneteivel rendelkező beteget azonnal az intenzív osztályra szállítják. (1A. ajánlás)!
1) hatékony hemodinamikai terápia a központi véna katéterezése után - EGDT monitorozással (megfelelőségi kritériumok: BP> 65 Hgmm, CVP - 8-12 Hgmm, ScvO2> 70%, vizeletkibocsátás> 0,5 ml / kg / h):
1000 ml-nél nem kevesebb krisztalloidok bevezetése 30 percen belül(1A. ajánlás);
Vagy 300-500 ml kolloid 30 percig;
Javallatok szerint (hipotenzió, hypoperfúzió): vazopresszorok (norepinefrin, vazopresszin, dopamin), kortikoszteroidok - a gyógyszereket és a dózisokat az újraélesztő szakember választja ki indikációk szerint, a monitorozási adatok figyelembevételével;
2) korán (a beteg kórházba kerülését követő első órán belül) maximális kezdő empirikus széles spektrumú antibiotikum terápia az alábbi gyógyszerek egyike monoterápiában vagy metronidazollal kombinálva:
monoterápiában:
Piperacillin / tazobaktám - 2,25 g x 6 óránként intravénásan, lassan, sugárban (3-5 percen belül) vagy csepegtetve (legalább 20-30 percig);
Vagy karbapenemek: imipenem / cilastatin, meropenem, doripenem - 500 mg 8 óránként, ertapenem - 1 g x 1 alkalommal naponta IV 30 percig;
Vagy tigeciklin - 100 mg IV az első injekcióban, 50 mg 12 óránként;
Vagy moxifloxacin - 400 mg x 1 naponta intravénásan 60 percig;
metronidazollal kombinálva, ha a forrás a vakbél, vastagbél, terminális csípőbél elpusztulása:
Vagy cefepim - 1-2 g naponta i / v (vagy a 3. generációs cefalosporinok, 1-2 g x 2 naponta) + metronidazol 500 mg x 2 naponta i / v;
Vagy aztreonok - 1-2 g naponta iv + metronidazol 500 mg x 2-szer naponta iv;
3) egy orr-gyomorszonda a gyomorba a gyomor tartalmának kiürítésére;
4) a hólyag katéterezése;
5) a sebészeti beavatkozás területének higiénikus előkészítése.
Sebészet
perforált fekélyt palliatív vagy radikális gyomor- és nyombélműtét volumenében végeznek nyílt iminvazív módszerrel.
Palliatív műtétek:
A fekély varrása;
· A fekély kimetszése, majd gyógyszeres kezelés;
· A perforált lyuk tamponálása Oppel-Polikarpov módszerrel (Cellan-Jones) (nagy bőrkemény fekélyek esetén, amikor a gyomormetszés ellenjavallata van, és a varrás varratok kitöréséhez vezet).
Radikális műveletek:
· A gyomor reszekciója;
· A fekély vagotómiával történő kimetszése.
A művelet mennyiségét befolyásoló tényezők:
· A fekély típusa és lokalizációja;
· A perforáció pillanatától eltelt idő;
· A hashártyagyulladás természete és gyakorisága;
· A peptikus fekélybetegség szövődményeinek kombinációjának jelenléte;
· A beteg életkora;
· Az üzemeltető csapat technikai képességei;
· A műtéti és érzéstelenítési kockázat mértéke.
Palliatív műtét javasolt (1A. ajánlás)
:
Ha a perforáció 12 óránál régebbi;
Széles körben elterjedt hashártyagyulladás jelenlétében;
Magas fokú műtéti és érzéstelenítési kockázattal (életkor, kísérő patológia, hemodinamikai zavarok).
A gyomor reszekciója javasolt (1. ajánlásB):
Nagy érzékeny fekélyekkel (több mint 2 cm);
A rosszindulatú daganatok kialakulásának magas kockázatával járó fekélyek esetén (szívfekélyek, prepylorikus és nagyobb gyomorgörbületű fekélyek);
Szövődmények kombinációja (pyloroduodenalis szűkület, vérzés) jelenlétében.
A gyomor reszekciójának ellenjavallatai:
· 12 óránál hosszabb perforáció felírása;
· Elterjedt fibrines-gennyes hashártyagyulladás;
· Magas fokú műtéti és érzéstelenítési kockázat (ASA szerint> 3);
· Szenilis kor;
· Az üzemeltetés technikai feltételeinek hiánya;
· A sebész nem megfelelő képzettsége.
Nagy bőrkeményedés esetén, ha a gyomor reszekciójának ellenjavallata van, és a varrás varratok kitöréséhez és a perforált lyuk méretének növekedéséhez vezet, a következők láthatók:
· Perforált lyuk tamponálása Oppel-Polikarpov módszerrel (Cellan-Jones);
· A perforált lyuk tamponálása a nagyobb omentum szigetelt szakaszával Graham módszerrel;
· Foley katéter bevezetése a perforált nyílásba nagy omentum rögzítésével a drenázs körül.
Vagotómia:
sürgős műtétre nem javasolt.
Minimálisan invazív műtét(a fekély laparoszkópos varrása, tamponálás omentummal, a fekély kimetszése) javallt (1A. ajánlás)
:
Stabil hemodinamikai paraméterekkel a betegben;
· Ha a perforált lyuk mérete kisebb, mint 5 mm;
Perforált lyuk lokalizációjával a gyomor vagy a nyombél elülső falán;
· Elterjedt hashártyagyulladás hiányában.
A daparoszkópos beavatkozások ellenjavallatai:
· A perforált lyuk mérete 5 mm-nél nagyobb, kifejezett periprocessszal;
· Széles körben elterjedt hashártyagyulladás;
· A fekély nehezen elérhető lokalizációja;
A betegek 3 kockázati tényezője közül legalább 2 a Boey-skálán (lásd a 7. függeléket) (hemodinamikai instabilitás a felvételkor, késői kórházi kezelés (24 óránál túl), súlyos kísérő betegségek jelenléte (ASA több mint 3).
A sebészi kezelés páciens kategorikus elutasításával(a beteggel folytatott beszélgetés és az elutasítás következményeire való figyelmeztetés után a beteg írásos megtagadását kell kérni a műtéttől), valamint a műtéti kezelés abszolút ellenjavallata esetén a perforált fekély konzervatív kezelését végezzük. a kétségbeesés egy változataként:
Taylor módszer - gyomor drenázs állandó aspirációval, antibakteriális, antiszekréciós, méregtelenítő terápia és fájdalomcsillapítás (1A. ajánlás)
.
Posztoperatív terápia
A terápia mennyisége a posztoperatív időszakban a beteg állapotának súlyosságától (hasi szepszis jelenléte vagy hiánya) függ.
1. Perforált fekélyes beteg posztoperatív időszakának terápiája hasi szepszis hiányában:
1) antibiotikum terápia:
1,2 g amoxicillin/klavulanát + 500 mg metronidazol 6-onként
órák;
Vagy 400 mg IV ciprofloxacin 8 óránként + 500 mg metronidazol
6 óránként;
Vagy 500 mg IV levofloxacin naponta 1 alkalommal + 500 mg metronidazol
6 óránként;
2) gombaellenes terápia:
3) antiszekréciós terápia:
4) megfelelő fájdalomcsillapítás igény szerinti módban (1 nap - kábító fájdalomcsillapító, 2-3 nap - opioid kábító fájdalomcsillapítók - lásd P. 14.2.2 -
Asztal.) Megjegyzés! ne írjon fel nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket – fekélyből eredő vérzésveszély!);
5) infúziós terápia 2-3 napig (krisztalloidok, kolloidok);
6) bélingerlés indikációk szerint: beöntés +
7) korai frakcionált szondás enterális táplálás.
2. Perforált fekélyes beteg posztoperatív időszakának intenzív terápiája hasi szepszis, súlyos hasi szepszis, szeptikus sokk jelenlétében:
1) az empirikus széles spektrumú antibiotikum-terápia folytatása
cselekvések a terápia megkezdésének kiválasztott sémája szerint, mielőtt megkapják az antibiotikumot;
2) az antibiotikum-terápia folytatása deeszkalációs módban, figyelembe véve
antibiogram 48-72 órával az empirikus terápia megkezdése után;
3) gombaellenes terápia:
· 400 mg flukonazol 1 alkalommal / lassan 60 perc alatt;
Vagy kaszpofungin 50 mg x 1 alkalommal / lassan 60 perc alatt;
Vagy mikafungin 50 mg x 1 alkalommal / lassan 60 perc alatt;
4) hatékony hemodinamikai terápia - EGDT monitorozással (BP> 65 Hgmm, CVP - 8-12 Hgmm, ScvO2> 70%, vizeletkibocsátás> 0,5 ml / kg / h) az intraabdominalis hipertónia elkerülése érdekében: krisztalloidok (1A. ajánlás), kolloidok, vazopresszorok (norepinefrin, vazopresszin, dopamin - a gyógyszereket és a dózisokat az újraélesztő választja ki az indikációk szerint, a monitorozási adatok figyelembevételével), kortikoszteroidok (rezisztens szeptikus sokk esetén 200-300 mg / nap hidrokortizon vagy ennek megfelelő bolus vagy folyamatosan legalább 100 órán keresztül);
5) antiszekréciós terápia:
Pantoprozole 40 mg IV x 2-szer naponta - a kórházi kezelés időtartama alatt;
Vagy 40 mg famotidin intravénásan naponta kétszer - a kórházi kezelés idejére;
6) a külső légzés funkciójának pótlása;
7) intra- és extracorporalis méregtelenítés (forszírozott diurézis, plazmaferézis, hemodiafiltráció);
8) megfelelő fájdalomcsillapítás „igény szerint” módban (narkotikus, opioid kábító fájdalomcsillapítók – lásd o. 14.2.2 -
Asztal, ne írjon fel nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket – fekélyből eredő vérzésveszély!), elhúzódó epidurális érzéstelenítés;
9) a koagulopátia megelőzése és kezelése koagulogram ellenőrzése mellett (antikoagulánsok, mikrokeringést javító szerek, frissen fagyasztott plazma, aprotinin - lásd o. 14.2.2 -
Asztal);
10) a víz-elektrolit zavarok korrekciója;
11) hipo- és dysproteinémia korrekciója;
12) vérátömlesztés szeptikus anémia miatt (az ajánlott hemoglobinszint legalább 90 g / l);
13) bélingerlés: beöntés +
Neostigmin-metil-szulfát 10-15 mg IM vagy IV naponta háromszor;
Vagy metoklopramid 10 mg / m vagy / in x 3-szor naponta;
· Vagy / és sorbilact 150 ml IV;
14) legalább napi 2500-3000 kcal táplálkozási támogatás (beleértve a korai frakcionált szondás enterális táplálást is);
15) rekombináns humán aktivált protein C (drotrecoginA, rhAPC) nem ajánlott szepszisben szenvedő betegek számára.
A sürgősségi orvosi ellátás szakaszában végzett sebészeti beavatkozás: nem végezték ki.
A kezelés hatékonyságának mutatói:
a hashártyagyulladás jelenségeinek enyhítése;
a hasüreg gennyes-gyulladásos szövődményeinek hiánya.
A kórházi kezelés indikációi
A tervezett kórházi kezelés indikációi: nem.
A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
A perforált fekély abszolút indikációja a sürgősségi kórházi kezelésnek egy speciális kórházban.
Megelőző intézkedések:
Elsődleges megelőzés:
· A gyomorfekély és nyombélfekély korai diagnózisa;
· Küzdelem a rossz szokások ellen (dohányzás, alkoholfogyasztás);
· Az étrend és a diéta betartása;
· HP-fertőzés felszámolása az irtás ellenőrzésével;
· Gasztroprotektorok kijelölése NSAID-ok és antikoagulánsok szedésekor;
· Gyógyfürdői kezelés, amelyet legkorábban 2-3 hónappal az exacerbáció lecsengése után végeznek speciális szanatóriumokban.
A másodlagos szövődmények megelőzése:
A hashártyagyulladás, intraabdominalis gennyes szövődmények, sebszövődmények progressziójának megelőzése: a műtét terjedelmének, a perforált lyuk megszüntetésének módjának megfelelő megválasztása, a hasüreg alapos higiénia és vízelvezetése, a programozott relaparotómia indikációinak időben történő meghatározása , antibiotikus profilaxis és megfelelő kezdődő antibiotikum terápia (1A. ajánlás)
;
Méregtelenítő terápia (beleértve az extracorporalis méregtelenítést is);
· Küzdelem a bélparesis ellen a SIAH megelőzése érdekében;
· Thrombohemorrhagiás szövődmények megelőzése;
· A tüdőszövődmények megelőzése;
· Stresszes fekélyek megelőzése.
További ügyintézés:
A posztoperatív időszak differenciált terápiája (szepszis nélküli perforált fekélyek és szepszises perforált fekélyek esetén) - P. 14.
· Az állapot súlyosságának napi felmérése (az értékelési rendszereket lásd a mellékletekben);
· Napi kötszerek;
· Drenázsok ellenőrzése (a kiürítés funkciója, jellege és térfogata), eltávolítás váladék hiányában, 50,0 ml-nél nagyobb kiürítési térfogat esetén, a drenázs eltávolítása nem javasolt a hasi tályog kialakulásának elkerülése érdekében;
· Orrgyomor- vagy nasointesztinális szonda ápolása passzív sóoldattal történő öblítéssel (100-200 ml x 2-3 naponta) a vízelvezető funkciójának biztosítása érdekében, a perisztaltika megjelenése utáni eltávolítása;
· Ultrahang, sima mellkas és hasi röntgen (ha szükséges);
Laboratóriumi vizsgálatok dinamikában (OAK, OAM, BHAK, koagulogram, laktát szint, prokalcitonin szint - indikáció szerint);
· A varrateltávolítás és az ürítés kérdése egyénileg történik;
Javaslatok az elbocsátás után:
· Sebész és gasztroenterológus felügyelete a poliklinikán (a járóbeteg-kezelés időtartama és a munkaképesség kérdése egyénileg dől el);
· MI Pevzner szerint 1. számú diéta, gyakori, részleges, takarékos táplálkozás;
· Eradikációs terápia a fekély varrása és kimetszése után - "Maastricht-4" ajánlások (Firenze, 2010): ha a klaritromicin rezisztencia mutatói a régióban nem haladják meg a 10% -ot, akkor első vonalbeli kezelésként standard hármas terápiát írnak elő előzetes tesztelés nélkül. Ha a rezisztencia indikátorok 10-50% tartományban vannak, akkor először molekuláris módszerekkel (valós idejű PCR) határozzák meg a klaritromicin érzékenységet.
A következő sémák egyike van kiválasztva:
Az első sor séma hármas:
Pantoprozol (40 mg x 2-szer naponta vagy 80 mg x 2-szer naponta)
klaritromicin (500 mg naponta kétszer)
Amoxicillin (1000 mg naponta kétszer) - 7-14 nap
Második sor diagram:
1.opció- kvadroterápia:
Bizmut-trikálium-dicitrát (120 mg naponta négyszer)
Tetraciklin (500 mg naponta négyszer)
Metronidazol (500 mg naponta háromszor)
2. lehetőség- hármas terápia:
Pantoprozol (40 mg x 2 naponta)
Levofloxacin (napi kétszer 500 mg-os adagban)
Amoxicillin (1000 mg-os adagban naponta kétszer)
Harmadik vonaldiagram a H. pylori antibiotikumokkal szembeni egyéni érzékenységének meghatározása alapján.
Az eradikáció ellenőrzése kúra után: gyors ureáz teszt + szövettani módszer + polimeráz láncreakció a H. pylori székletben történő kimutatására.
- Jegyzőkönyvek az RCHD MHSD RK Szakértői Tanácsának üléseiről, 2015.
- Hivatkozások: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Az ajánlások osztályozási erőssége és a bizonyítékok minősége a klinikai irányelvekben: egy amerikai főiskola jelentése mellkasorvosok munkacsoportja. Chest 2006, 129: 174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: Osztályozás a bizonyítékok minősége és az ajánlások erőssége a klinikai gyakorlati irányelvekben: 2. rész a 3-ból. A GRADE megközelítés a diagnosztikai tesztekkel és stratégiákkal kapcsolatos bizonyítékok minőségének minősítésére. Allergy 2009, 64: 1109-1116. 3. Útmutató a sürgősségi hasi műtétekhez. // Szerk.: V.S. Saveljev. - M., "Triada-X" kiadó. 2005, - 640 p. 4. Perforált vagy vérző peptikus fekélyek diagnosztizálása és kezelése: 2013-as WSES állásfoglalás: Salomone Di Saverio, # 1 Marco Bassi, # 7 Nazareno Smerieri, 1,6 Michele Masetti, 1 Francesco Ferrara, 7 Carlo Fabbri, 7 Luca Gasaloni, 3, Stefania 7 Matteo Serenari, 1. Federico Coccolini, 3. Noel Naidoo, 4. Massimo Sartelli, 5. Gregorio Tugnoli, 1. Fausto Catena, 2. Vincenzo Cennamo, 7. és Elio Jovine1 5. ASGE Gyakorlati Szabványok Bizottsága, Banerjee S, Cash JA, Bar BD, Dominit TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Az endoszkópia szerepe peptikus fekélybetegségben szenvedő betegek kezelésében . GastrointestEndosc. 2010. április, 71 (4): 663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. A műtétet igénylő peptikus fekélyeknél nem a Helicobacter pylori a domináns etiológiája. Am Surg. 77, 1054-1060 (2011)]. PMID: 21944523. 7. Svanes C. A perforált peptikus fekély tendenciái: előfordulási gyakoriság, etiológia, kezelés és prognózis. WorldJ Surg., 2000, 24:277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforált peptikus fekély: hogyan lehet javítani az eredményt / Scand J Gastroenterol. 2009, 44: 15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Perforált peptikus fekélyben szenvedő betegek diagnózisának és sebészeti kezelésének trendjei. J Gastrointest Surg. 15: 1329-1335 (2011). 10. Gisbert JP, Legido J, García-Sanz I, Pajares JM. A Helicobacter pylori és a perforált peptikus fekély előfordulása a fertőzésben és a nem szteroid gyulladásgátló szerek szerepe. DigLiverDis. 36, 116-120 (2004)]. 11. Kurata JH, Nogawa AN. A peptikus fekély kockázati tényezőinek metaanalízise. Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, Helicobacter pylori és dohányzás. J ClinGastroenterol. 24, 2-17 (1997)]. PMID: 9013343.12 Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Peptikus fekélyes kórházi kezelések szezonális mintázata: a fekélyes kórházi kezelések szezonális mintázata Olaszország Emilia-Romagna régiójának kórházi elbocsátási adatai. BMC Gastroenterol. 2010, 10:37. PMID: 20398297.13 Janik J, Chwirot P. Perforált peptikus fekély-időbeli trendek és minták 20 év alatt. MedSci Monit., 2000, 6:369-372. PMID: 11208340. 14. D.F. Szkripnicsenko Sürgősségi hasi műtét. Kijev. - 1986 15. Yaitskiy N.A., Sedov V.M., Morozov V.P. Gyomor- és nyombélfekélyek. - M .: MEDpress-inform. - 2002 .-- 376 p. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Klinikai gyakorlati irányelvek a sebészeti antimikrobiális profilaxishoz. Am J Health Syst Pharm. 2013. február 1., 70 (3): 195-283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. A Helicobacter pylori fertőzés kezelése – a Maastricht IV Firenzei konszenzus jelentés // Gut. - 2012. - 61. évf. - P.646-664. 18. Lunevicius R, Morkevicius M. Szisztematikus áttekintés, amely összehasonlítja a perforált peptikus fekély laparoszkópos és nyílt javítását. Br J Surg. 92, 1195-1207 (2005)]. 2013. 19. WSES irányelvek az intraabdominális fertőzések kezelésére. Massimo Sartelli 1 *, Pierluigi Viale 2, Fausto Catena 3, Luca Ansaloni 4, Ernest Moore 5, Mark Malangoni 6, Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew Peitzman 11, Kaor 12 Ari Leppaniemi 13., Walter Biffl 5., Clay Cothren Burlew 5., Balogh Zsolt J. 14., Ken Boffard 15., Cino Bendinelli 14., Sanjay Gupta 16., Yoram Kluger 17., Ferdinando Agresta 18., Salomone Di Saverio Escal, 0, 2. Carlos Ordonez 22, Gustavo P Fraga 23, Gerson Alves Pereira Junior 24, Miklosh Bala 25, Yunfeng Cui 26, Sanjay Marwah 27, Boris Sakakushev 28, Victor Kong 29, Noel Naidoo 30, Adamu Ahmed 31, A322. , Nereo Vettoretto 34., Rafael Díaz-Nieto 35., Ihor Gerych 36., Cristian Tranà 37., Mario Paulo Faro 38., Kuo-Ching Yuan 39., Kenneth Yuh Yen Kok 40., Alain Chichom Mefire 41., Jae Hong Le-K4. 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11, Kiyoshi Murata 46, Takay uki Irahara 47, Federico Coccolini 4, Helmut A Segovia Lohse 48, Alfredo Verni 49 és Tomohisa Shoko 50 20. Az Orosz Gasztroenterológiai Szövetség ajánlásai a Helicobacterpylori fertőzés diagnosztizálására és kezelésére felnőtteknél // Ross. zhurn. gastroenterol. hepatol., koloproktol. - 2012. - 1. sz. - S.87-89.
Protokollfejlesztők listája:
1) Akhmedzhanova Gulnara Akhmedzhanovna – Ph.D. Asfendiyarov", az 1. számú Sebészeti Betegségek Osztályának docense.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - az orvostudományok doktora, professzor, A. N. nevét viselő JSC Nemzeti Tudományos Sebészeti Központ. Syzganov ", tudományos és klinikai munkáért felelős igazgatóhelyettes.
3) Tashev Ibragim Akzholuly - az orvostudományok doktora, a JSC "Nemzeti Tudományos Egészségügyi Központ" professzora, a Sebészeti Osztály vezetője.
4) Izhanov Ergen Bakhchanovich - az orvostudományok doktora, a JSC Országos Tudományos Sebészeti Központ, A.N. Syzganov ", vezető kutató.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - az orvostudományok kandidátusa, az REM "S. D. Asfendiyarov kazah Nemzeti Orvostudományi Egyeteme", a Klinikai Farmakológiai Tanszék vezetője.
Összeférhetetlenség: hiányzó.
Ellenőrzők: Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - Az orvostudományok doktora, professzor, JSC "Astana Medical University", a 2. számú Sebészeti Betegségek Osztályának vezetője.
A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei: a jegyzőkönyv felülvizsgálata a közzétételt követő 3 év elteltével és hatálybalépésétől számítva és/vagy új, magas szintű bizonyítékkal rendelkező módszerek jelenléte esetén.
melléklet 1. sz
A szepszis klinikai osztályozása:
| Patológiás folyamat | Klinikai és laboratóriumi tünetek |
| A SIRS (Rendszergyulladásos válasz szindróma) egy makroorganizmus szisztémás gyulladásos válaszának szindróma egy erős károsító hatásra (fertőzés, trauma, műtét). | Testhőmérséklet ≥ 38 ° C vagy ≤ 36 ° C felett Tachycardia (pulzusszám ≥ 90/perc) Tachypic (RR> 20/perc) vagy hiperventiláció (PaCO2 ≤ 32 Hgmm) Leukociták> 12 x 10 9 / l vagy< 4 х 10 9 /л vagy több mint 10%-a éretlen formák |
| Szepszis (hasi): a szervezet szisztémás reakciója a fertőzésre (fertőzés + SIRS) |
Fertőző fókusz jelenléte (peritonitis) A SIRS (SIRS) 2 vagy több kritériumának megléte Bakterémia megállapítása nem szükséges |
| Súlyos szepszis | Szervműködési zavar Károsodott perfúzió (tejsavas acidózis, oliguria, tudatzavar) vagy hipotenzió (SBP)< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.) |
| Szeptikus sokk |
A BCC pótlására ellenálló hipotenzió A szövetek és szervek hipoperfúziója |
| További meghatározások | |
| Többszervi diszfunkciós szindróma (MDS) | 2 vagy több testrendszer diszfunkciója |
| Tűzálló szeptikus sokk | Hipotenzió, ellenáll a BCC kompenzációjának, inotróp és vazopresszor támogatás |
2. függelék
Klinikai értelmezésa prokalcitonin koncentráció meghatározásának eredményei
| Koncentráció prokalcitonin |
Értelmezés | Taktika |
| < 0,5 | A szepszis, a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kizárt. Azonban ki kell zárni a lokalizált fertőzés fókuszának jelenlétét. |
Megfigyelés További kinevezése laboratóriumi és műszeres kutatások |
| 0,5 - 2,0 | Fertőzés és szepszis lehetséges. Súlyos szepszis és szeptikus sokk nem valószínű. Dinamikai kutatásra van szükség |
Keresse a fertőzés fókuszát Határozza meg a prokalcitonin koncentrációjának növekedésének okát Vegye figyelembe a szükségességet antibakteriális terápia |
| 2 - 10 | Nagy valószínűséggel Bakteriális fertőző szövődményhez társuló SVR-szindróma |
Intenzív keresés a fertőzés forrása után Határozza meg a PCT-koncentráció növekedésének okát Indítsa el a specifikus és támogató terápiát Antibiotikum terápia szükséges |
| > 10 | Nagy valószínűséggel súlyos szepszis és szeptikus sokk. Nagy kockázat több szervi diszfunkció kialakulása |
Keresse a fertőzés fókuszát Kezdje konkrét és támogató terápia Az intenzív kezelés feltétlenül szükséges |
3. függelék
Mannheim peritonitis index(M. Linder et al., 1992)
Az MPI értékek 0 és 47 pont között változhatnak. Az MPI a hashártyagyulladás három súlyossági fokát biztosítja. A 21 pont alatti indexnél (első súlyossági fok) a halálozás 2,3%, 21-ről 29 pontra (második súlyossági fok) - 22,3%, több mint 29 pont (harmadik súlyossági fok) - 59,1%.
Billing et al. 1994-ben egy képletet javasoltak a várható halálozási arány kiszámítására az MPI alapján:
Mortalitás (%) = (0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97.
4. függelék
A funkcionális szervrendszeri konzisztencia szepszisben az A. Baue kritériumok vagy a SOFA skála szerint végezhető el.
A szervi diszfunkció kritériumai szepszisben(A.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)
| Rendszer/szerv | Klinikai laboratóriumi kritériumok |
| A szív- és érrendszer | BP ≤ 70 Hgmm legalább 1 órán keresztül, a hypovolemia korrekciója ellenére |
| húgyúti rendszer | Diurézis< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения |
| Légzőrendszer | légzési index (PaO2 / FiO2) ≤ 250, vagy kétoldali infiltrátumok jelenléte a röntgenfelvételen, vagy gépi lélegeztetés szükséges |
| Máj | A bilirubintartalom 20 μmol / l feletti emelkedése 2 napon belül, vagy a transzaminázok szintjének emelkedése a normához képest kétszeres vagy annál nagyobb mértékben |
| Véralvadási rendszer | Vérlemezke-szám< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Metabolikus diszfunkció |
pH ≤7,3, bázishiány ≥ 5,0 mEq/L, plazma laktát 1,5-szer magasabb a normálnál |
| CNS | Glasgow pontszáma kevesebb, mint 15 |
5. függelék
Az állapot súlyossága a súlyosságtól függőenszisztémás gyulladásos válasz és több szerv diszfunkciója
6. függelék
ANESTETIKUS KOCKÁZATÉRTÉKELÉS
Az érzéstelenítés kockázatának ASA osztályozása(Amerikai Aneszteziológusok Társasága)
ASA 1
A betegnek nincsenek szervi, fiziológiai, biokémiai és mentális rendellenességei. A betegség, amelyre a műtétet feltételezik, lokalizált, és nem okoz szisztémás rendellenességeket.
ASA 2
Enyhe és közepesen súlyos szisztémás rendellenességek, amelyeket vagy a műtétet tervezett betegség, vagy egyéb kórélettani folyamatok okoznak. Enyhe szervi szívbetegség, cukorbetegség, enyhe magas vérnyomás, vérszegénység, idős kor, elhízás, krónikus hörghurut enyhe megnyilvánulásai.
ASA 3
A megszokott életmód korlátozása. Súlyos szisztémás rendellenességek, amelyek akár az alapbetegséggel, akár más okok miatt következnek be, mint például angina pectoris, nemrégiben átélt szívinfarktus, súlyos cukorbetegség, szívelégtelenség.
ASA 4
Súlyos szisztémás rendellenességek, életveszélyesek. Súlyos szívelégtelenség, tartós angina pectoris, aktív szívizomgyulladás, súlyos tüdő-, vese-, endokrin- vagy májelégtelenség, amely nem mindig alkalmas műtéti korrekcióra.
ASA 5
Az állapot extrém súlyossága. Kevés az esély a kedvező kimenetelre, de "kétségbeesés" műveletet hajtanak végre.
7. függelék
Boey prediktív skála
3 tényezőből áll:
Hemodinamikai instabilitás a felvételkor (a szisztolés vérnyomás kevesebb, mint 100 Hgmm) - 1 pont
Késői kórházi kezelés (24 óra felett) - 1 pont
Súlyos kísérő betegségek jelenléte (ASA több mint 3) - 1 pont
Minden kockázati tényező hiányában a posztoperatív mortalitás 1,5% (OR = 2,4), 1 faktor jelenlétében - 14,4% (OR = 3,5), 2 faktor jelenlétében - 32,1% (OR = 7,7). Ha mindhárom tényező jelen van, a halálozás 100%-ra emelkedik (P< 001, Пирсона χ 2 тест).
A diagnózis és a kezelés klinikai protokolljai a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának tulajdonát képezik.
RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségügyi Fejlesztési Központja)
Változat: Archívum – A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei – 2007 (764. számú végzés)
Gyomorfekély (K25)
Általános információ
Rövid leírás
Gyomorfekély- krónikusan visszatérő betegség, amelynek fő morfológiai szubsztrátja a gyomor, a duodenum 12 vagy a proximális jejunum fekélyes hibája, amely az emésztőrendszer egyéb szerveinek gyakori érintettségét a kóros folyamatban és különféle szövődmények kialakulásában jelenti.
Az etiológiai tényező a Helicobacter pylori (HP), egy gram-negatív helikális baktérium. A telepek a gyomorban élnek, és a fertőzés kockázata az életkorral növekszik. A HP-fertőzés a legtöbb esetben gyomorfekély és nyombélfekély, B-sejtes limfóma és distalis gyomorrák okozója. A nyombélfekélyek körülbelül 95%-a és a gyomorfekélyek körülbelül 80%-a HP-fertőzéssel függ össze. Külön megkülönböztetik a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID-ok) és a szteroid hormonok használatával összefüggő tüneti fekélyeket.
Protokoll kód: H-T-029 "Peptikus fekély"
Terápiás profillal rendelkező kórházak számára
Az ICD-10 kódja (kódjai):
K25 gyomorfekély
K26 Nyombélfekély
K27 Peptikus fekély, nem meghatározott
K28.3 Gastroduodenális fekély, akut, vérzés vagy perforáció nélkül
K28.7 Gastroduodenális fekély, krónikus, vérzés vagy perforáció nélkül
K28.9 Gastroduodenalis fekély, nem meghatározott akut vagy krónikus, vérzés vagy perforáció nélkül
Osztályozás
Osztályozás (Grebenev A.L., Sheptulin A.A., 1989, 1995)
Nosológiai függetlenség által
1. Peptikus fekély.
2. Tünetekkel járó gastroduodenális fekélyek:
2.1 „Stressz” fekélyek:
A) gyakori égési sérülésekkel (Kurling-fekély);
B) craniocerebralis traumával, agyvérzéssel, idegsebészeti műtétekkel (Cushing-fekély);
C) szívinfarktus, szepszis, súlyos sebek és hasi műtétek esetén.
2.2 Gyógyászati fekélyek.
2.3 Endokrin fekélyek:
A) Zollinger-Ellison szindróma;
B) gyomor-nyombélfekélyek hyperparathyreosissal.
2.4 Gastroduodenális fekélyek egyes belső szervek betegségeiben:
A) nem specifikus tüdőbetegségekkel;
B) májbetegségben (hepatogén);
C) hasnyálmirigy-betegségekkel (pankreatogén);
D) krónikus veseelégtelenségben;
E) rheumatoid arthritisben;
E) egyéb betegségekkel (atherosclerosis, diabetes mellitus, erythremia stb.).
A lézió lokalizációjával
1. Gyomorfekélyek:
Szív- és szubkardiális osztályok;
A gyomor teste és sarka;
Antral osztály;
Pylorus csatorna.
2. Nyombélfekély:
Duodenális izzók;
Postbulbar régió (intraluviális fekélyek).
3 Gyomor- és nyombélfekély kombinációja. A gyomor és a nyombél elváltozásainak előrejelzése:
Kis görbület;
Nagy görbület;
Elülső fal;
Hátsó fal.
A fekélyek száma és átmérője szerint:
Magányos;
Többszörös;
Kicsi (legfeljebb 0,5 cm);
Közepes (0,6-1,9);
Nagy (2,0-3,0);
Óriás (> 3.0).
A klinikai formától függően:
Tipikus;
Atipikus (atípusos fájdalom szindrómával, fájdalommentes, tünetmentes).
A gyomorsav szekréció mértéke szerint:
Megnövekedett;
Normál;
Csökkent.
A gastroduodenális motilitás természetétől függően:
A gyomor és a nyombél fokozott tónusa és fokozott perisztaltikája;
A gyomor és a nyombél perisztaltikájának tónusának csökkenése és gyengülése;
Duodenogasztrikus reflux.
A betegség fázisa szerint:
Exacerbációs szakasz;
Hegesedés fázisa;
Remissziós fázis.
A hegesedés idejére:
A hegesedés szokásos feltételeivel (nyombélfekély esetén 1,5 hónapig, gyomorfekély esetén 2,5 hónapig);
Nehezen hegesedő fekélyek;
A fekély utáni deformitás jelenléte vagy hiánya miatt;
A gyomor cicatricial és fekélyes deformitása;
A duodenális izzó kagylós és fekélyes deformitása.
A betegség lefolyásának jellege szerint:
Akut (újonnan diagnosztizált fekély);
Krónikus: ritka exacerbációkkal (2-3 évente egyszer); havi exacerbációkkal (évente kétszer vagy többször).
Tényezők és kockázati csoportok
A HP elérhetősége;
Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, szteroid hormonok szedése;
Családi történelem
- rendszertelen gyógyszerbevitel;
- dohányzás;
Alkoholt inni.
Diagnosztika
Diagnosztikai kritériumok
Panaszok és anamnézis
Fájdalom: ki kell deríteni a fájdalom jellegét, gyakoriságát, fellépésének és megszűnésének idejét, a táplálékfelvétellel való összefüggést.
Fizikális vizsgálat
1. A korai fájdalmak étkezés után 0,5-1 órával jelentkeznek, fokozatosan erősödnek, 1,5-2 óráig fennállnak, csökkennek és eltűnnek, ahogy a gyomortartalom a nyombélbe kerül; a gyomor testének fekélyeire jellemző. A szív, a szubkardiális és a szemfenék vereségével a fájdalom közvetlenül étkezés után jelentkezik.
2. A késői fájdalom evés után 1,5-2 órával jelentkezik, fokozatosan erősödik, ahogy a tartalom kiürül a gyomorból; jellemző a pylorus gyomor és a nyombélgyulladás fekélyére.
3. Az "éhes" (éjszakai) fájdalmak evés után 2,5-4 órával jelentkeznek, a következő étkezés után megszűnnek, jellemző nyombélfekélyre és pylorus gyomorra.
4. Kombinált vagy többszörös fekélyeknél a korai és késői fájdalom kombinációja figyelhető meg. A fájdalom súlyossága függ a fekély lokalizációjától (enyhe fájdalom - gyomorfekélyekkel, éles fájdalom - pylorus és extrabulbusos nyombélfekélyekkel), életkortól (fiataloknál intenzívebb), szövődmények jelenlététől .
A fájdalom legjellemzőbb vetülete, a fekélyes folyamat lokalizációjától függően, a következő:
A gyomor szív- és szubkardiális részének fekélyeivel - a xiphoid folyamat régiója;
A gyomor testének fekélyeivel - az epigasztrikus régió a középvonaltól balra;
A pylorus régió és a duodenum fekélyeivel - az epigasztrikus régió a középvonaltól jobbra.
Laboratóriumi kutatás
Általános vérvizsgálatban: poszthemorrhagiás vérszegénység, retikulocitózis, megnövekedett amiláz aktivitás a szérumban és a vizeletben (fekély behatolásával a hasnyálmirigybe vagy reaktív hasnyálmirigy-gyulladással).
Lehetséges változások a máj biokémiai mintáiban (az ALT, AST fokozott aktivitása nem specifikus reaktív hepatitissel, direkt bilirubin a Vater mellbimbójának bevonásával a gyulladásos és destruktív folyamatban).
Ha fekélyből vérzik, a székletben lévő rejtett vérre adott reakció pozitív lesz.
A HP jelenlétét mikroszkópos, szerológiai tesztek és ureáz kilégzési teszt igazolja (lásd alább).
Instrumentális kutatás
1. Peptikus fekély jelenléte az EGD-n. A fekélyek gyomorban történő lokalizációjával feltétlenül szövettani vizsgálatot kell végezni a rosszindulatú daganatok kizárása érdekében.
2. HP jelenlétének vizsgálata a nyálkahártyában. A HP diagnosztizálása kötelező minden olyan beteg számára, akinek a kórelőzményében gyomorfekély és nyombélfekély szerepel, valamint peptikus fekélybetegség és annak szövődményei szerepelnek. A HP azonosítására szolgáló diagnosztikai beavatkozásokat mind az eradikációs terápia megkezdése előtt, mind annak befejezése után el kell végezni a beavatkozások hatékonyságának felmérése érdekében.
Az ADR kimutatására invazív és nem invazív módszereket alkalmaznak. A Maastricht-3 (2005) ajánlása szerint azokban az esetekben, amikor az EGDS-t nem végzik el, célszerű az ureáz kilégzési tesztet, a székletben lévő HP antigének meghatározását vagy szerológiai vizsgálatot alkalmazni az elsődleges diagnózishoz. Ha EGDS-t végeznek, akkor gyors ureáz tesztet (biopsziás mintában) végeznek a HP diagnosztizálására, ha ez nem lehetséges, biopsziás minta szövettani vizsgálata Romanovsky-Giemsa, Wartin-Starry festéssel, hematoxilin-eozinnal, fukszin vagy toluidinkék használható a HP kimutatására.
Az eradikációs terápia befejezése után 6-8 héttel az eradikáció kontrollálására légzőszervi teszt vagy székletben lévő HP antigének vizsgálata javasolt, ha pedig ezek nem végezhetők el, a biopsziás minták szövettani vizsgálata javasolt HP kimutatására.
A szakorvosi konzultáció indikációi: jelzés szerint.
A fő diagnosztikai intézkedések listája:
általános vérvizsgálat;
A szérum vas meghatározása a vérben;
általános vizelet elemzés;
EGDS célzott biopsziával (javallatok szerint);
Biopsziás szövettani vizsgálat;
Biopszia citológiai vizsgálata;
HP teszt.
A további diagnosztikai intézkedések listája:
Vér retikulociták;
A máj, az epeutak és a hasnyálmirigy ultrahangja;
A vér bilirubinszintjének meghatározása;
koleszterin meghatározása;
ALT, AST meghatározása;
- vércukorszint meghatározása;
A vér amilázának meghatározása;
A gyomor röntgenfelvétele (javallatok szerint).
Megkülönböztető diagnózis
| Jelek |
Funkcionális (nem fekélyes) dyspepsia |
Gyomorfekély |
| A fájdalom napi ritmusa |
Nem jellemző (fájdalom a nap bármely szakában) |
Jellegzetes |
| A fájdalom szezonalitása | Hiányzó | Jellemző |
|
Több éves ritmus fájdalom |
Hiányzó | Jellegzetes |
|
Progresszív áram betegség |
Nem jellemző | Jellemzően |
| A betegség időtartama | Gyakrabban 1-3 év | Gyakran 4-5 év felett |
| A betegség kezdete |
Gyakran még a gyerekszobában és serdülőkor |
Gyakrabban fiatal felnőtteknél emberek |
|
Fájdalomcsillapítás étkezés után |
Nem jellemző |
Erre jellemző nyombélfekély |
| Éjszakai fájdalmak | Nem jellemző |
Erre jellemző nyombélfekély |
|
A fájdalom kapcsolata a pszicho-érzelmi tényezőket |
Jellemző | Találkozik |
| Hányinger | Gyakran előfordul | Ritkán |
| Szék | Gyakrabban normális | Gyakrabban székrekedés |
| Fogyás | Nem jellemző | Gyakrabban mérsékelt |
|
Helyi tünet tapintással fájdalom |
Nem jellemző | Jellegzetes |
|
Összefüggő neurotikus megnyilvánulások |
Jellemzőek |
Találkozni, de nem természetes és nem az kifejezetten kifejezett, mint a nem fekélyes dyspepsia esetén |
|
Adat radiológiai kutatás |
Motor- evakuációs diszkinézia gyomor |
Kiderült fekélyes "niche", periduodenitis, perigastritis |
| FEGDS |
Normál vagy fokozott gyomortónus, kifejezett vaszkuláris minta, különálló redők |
Fekély, fekély utáni heg, gyomorhurut |
Komplikációk
Vérzés;
- perforáció;
- behatolás;
- perigastritis;
- periduodenitis;
- a pylorus cicatricialis fekélyes szűkülete;
- rosszindulatú daganat.
Kezelés külföldön
Kezelése Koreában, Izraelben, Németországban és az USA-ban
Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban
Kezelés
Kezelési célok
A H. pylori kiirtása. „Az aktív gyulladás enyhítése (elnyomása) a gyomor és a nyombél nyálkahártyájában;
Fekélyhibák gyógyulása;
Stabil remisszió elérése;
A szövődmények kialakulásának megelőzése.
Gyógyszermentes kezelés
1. számú diéta (1a, 15) a betegség klinikai megnyilvánulásait okozó vagy fokozó ételek (például csípős fűszerek, konzerv, pácolt és füstölt ételek) kizárásával.
Az étkezések töredékesek, napi 5-6 alkalommal.
Gyógyszeres kezelés
H. pylori-val társult gyomorfekély és nyombélfekély esetén eradikációs terápia javasolt, amely megfelel az alábbi követelményeknek:
A kontrollált vizsgálatok során a HP-t az esetek legalább 80%-ában fel kell irtani;
Nem szabad lemondani mellékhatások miatt (az esetek kevesebb mint 5%-ában elfogadható);
Első vonalbeli terápia (hármas terápia) tartalmazza: protonpumpa-gátló (omeprazol * 20 mg, pantoprazol * 40 mg, rabeprazol * 20 mg) + klaritromicin * 500 mg + amoxicillin * 1000 mg vagy metronidazol * 500 mg; minden gyógyszert naponta kétszer kell bevenni. A klaritromicin amoxicillinnel való kombinációja előnyösebb, mint a klaritromicin és a metronidazol, mivel a HP törzsek rezisztenciája gyorsan fejlődik a metronidazollal szemben.
Második vonalbeli terápia(quadroterápia) az első vonalbeli gyógyszerek hatástalansága esetén javasolt. Felírható: protonpumpa-gátló standard dózisban naponta kétszer + bizmut B készítmények 120 mg naponta 4 alkalommal + metronidazol ** 500 mg naponta háromszor + tetraciklin ** 500 mg naponta háromszor.
Alternatív megoldásként a fent említett első vonalbeli terápia bizmutkészítmények hozzáadásával (480 mg naponta) is előírható.
A Maastricht-3 (2005) szerint az első és második vonalbeli eradikációs sémák hatástalansága esetén az amoxicillint napi 4 alkalommal 0,75 g-os adagban ajánlják magas (négyszeres) dózisú protonpumpa-gátlókkal kombinálva, amelyek 14 napig tartanak. . Egy másik lehetőség lehet a metronidazol furazolidonnal történő helyettesítése napi kétszer 100-200 mg dózisban.
Az anti-Helicobacter pylori terápia végrehajtásának szabályai:
1. Ha a kezelési rend alkalmazása nem vezet az irtás megindulásához, nem szabad megismételni.
2. Ha a fenti sémák nem vezettek eradikációhoz, ez azt jelenti, hogy a baktérium korábban vagy szerzett rezisztenciát a kezelési rend valamelyik összetevőjére (nitroimidazol származékok, makrolidok).
3. Amikor egy évvel a kezelés befejezése után baktériumok jelennek meg a beteg szervezetében, a helyzetet a fertőzés visszaesésének kell tekinteni, nem pedig újrafertőződésnek.
A kombinált eradikációs terápia befejezése után az indikációknak megfelelően (túlacidás tüneteinek fennmaradása, nagy és mély fekélyek, bonyolult lefolyás, ulcerogén gyógyszerek szedésének szükségessége kísérő betegségek esetén) a szekretációgátló gyógyszerek valamelyikével történő kezelést ambulánsan kell folytatni. legfeljebb 4 hétig nyombélben és legfeljebb 6 hétig - a fekélyek gyomor lokalizációjával, majd szövettani monitorozással.
Azokban az esetekben, amikor a HP nem mutatható ki, szem előtt kell tartani az alkalmazott tesztek esetleges hamis negatív eredményeit. Ennek oka lehet helytelenül vett biopszia (például fekély aljáról), antibakteriális vagy szekréciót gátló gyógyszerek alkalmazása, a morfológusok elégtelen képzettsége stb.
Súlyos lefolyású, H. pylori-val társuló peptikus fekélybetegség, amely nem alkalmas felszámolásra;
Peptikus fekélybetegség kölcsönös megterhelés szindrómával (egyidejű betegségek).
A tervezett kórházi kezelés előtt szükséges vizsgálatok száma:
- EGDS;
- általános vérvizsgálat;
Okkult vérvizsgálat székletben;
- ureáz teszt.
Információ
Források és irodalom
- A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának protokolljai a betegségek diagnosztizálására és kezelésére (2007.12.28-i 764. számú végzés)
- 1. Prodigy útmutatás - Dyspepsia - bizonyított DU, GU vagy NSAID-asszociált fekély. NICE 2004 Helicobacter pylori fertőzés kezelése. MOH Clinical Practice Guidelines 9/2004 2. IN Denisov, YL Shevchenko. Klinikai irányelvek és egy farmakológiai kézikönyv. M.2004. 3. Új-zélandi irányelvek csoportja / Dispepsia és gyomorégés kezelése, 2004. június.) 4. Helicobacter pylori fertőzés kezelése. Egészségügyi Minisztérium klinikai gyakorlati irányelvei 9/2004/5. A Michigani Egyetem egészségügyi rendszere. 2005. május 6. Gyakorlati irányelvek. Irányelvek a Helicobacter pylori fertőzés kezeléséhez / THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY 2. évf. 93, sz. 12, 1998. 7. A Klinikai Laboratóriumi Szabványok Országos Bizottsága / Aerob módon szaporodó baktériumok hígítási antimikrobiális érzékenységi tesztjeinek módszerei – Ötödik kiadás / Jóváhagyott szabvány NCCLS-dokumentum M7-F5, 20. kötet, NCCLS, Wayne, PA, január 2000.8. Ivaskin. Javaslatok a peptikus fekélybetegség diagnosztizálására és kezelésére. Útmutató orvosoknak. Moscow., 2005. 9. Savfüggő és Helicobacter okozta betegségek diagnosztikája és kezelése. Szerk. R.R. Bektayeva, R.T. Agzamova. Asztana, 2005 10. A.V. Nersesov. Az emésztőrendszer főbb betegségeinek klinikai osztályozása Oktatási segédlet, Astana, 2003
- A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a szükséges gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
- A MedElement webhely és a „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutatója” mobilalkalmazások kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
- A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.
Osztályozás.
- Etiológia szerint: peptikus fekély (krónikus, bőrkeményedés), tüneti fekélyek (stressz, NSAID okozta).
- Lokalizáció szerint: gyomorfekélyek, a pyloroduodenális zóna fekélyei.
- Klinikai formák szerint: hasüregbe perforáció, fedett perforáció, atípusos perforáció (retroperitonealis térbe, omentalis bursába, pleurális üregbe).
- A tanfolyam szakaszai szerint: kezdeti stádium, delimitált hashártyagyulladás stádiuma, generalizált hashártyagyulladás stádiuma.
Diagnosztika.
A gastroduodenális fekély feltételezett perforációjának diagnosztikai algoritmusa tartalmazza: az üreges hasi szerv perforációjának tényét, a fekélytörténet azonosítását, a szövődmények azonosítását, az egyidejű patológiák értékelését.
A sürgősségi osztályon általános klinikai vérvizsgálatot, biokémiai vérvizsgálatot, koagulogramot, általános vizeletvizsgálatot végeznek sürgősségi alapon; meghatározza a vércsoportot és az Rh-faktort; EKG, mellkasröntgen a frontális vetítésben és a hasüreg általános röntgenfelvétele (ágyban fekvő betegeknél - lateropozícióban), a hasüreg ultrahangja (gáz és folyadék jelenlétének értékelése a hasüregben); jelzések szerint a konzultációt terápiás szakorvosok végzik.
A perforált fekély diagnózisát a következők alapján állapítják meg: jellegzetes panaszok (intenzív fájdalom az epigasztriumban), anamnesztikus adatok (a kórelőzményben előforduló peptikus fekély, NSAID-ok szedése, éles "tőr" fájdalom hirtelen megjelenése az epigastriumban), a hashártyagyulladás fizikai jelei és a májtompultság hiánya ütőhanggal, radiológiai tünetek szabaddá válnak a hasüregben.
A pneumoperitoneum radiológiai jeleinek hiányában esophagogastroduodenoscoliát (EGDS) végeznek. Az EGDS során meghatározzák a fekélyhiba lokalizációját, jellegét és méretét, feltárják a perforáció jeleit, feltárják a kombinált fekélyes szövődményeket (vérzés, pylorobulbaris zóna szűkület, penetráció). Az EGDS után a hasüreg ismételt sima röntgenfelvételét végezzük.
Ha nincs szükség preoperatív előkészítésre és gyomor- vagy nyombélfekély perforációjának igazolt diagnózisára, a beteget a diagnózis felállításától számított 1 órán belül sürgősségi műtétnek vetik alá.
A súlyos mérgezési tünetekkel, szindrómás rendellenességekkel és súlyos kísérő betegségekben szenvedő betegeknél rövid távú (1,5-2 órán belüli) preoperatív előkészítést mutatnak be az intenzív osztályon. A sebész és az aneszteziológus közösen dönt a beteg műtét előtti felkészítésének szükségességéről és mértékéről.
Sebészeti taktika.
A diagnosztizált perforált gastroduodenális fekély a műtét abszolút indikációja. Abban az esetben, ha a beteg kategorikusan visszautasítja a műtétet, vagy a tanács által megállapított sebészi beavatkozás objektív lehetetlensége a beteg általános állapotának súlyossága miatt a Taylor-módszer szerinti kezelést (aspirációs-mosó gyomor-elvezetés) alkalmazzák. fekélyellenes, antibakteriális, infúziós terápia hátterében.
Antibiotikum terápia Közvetlenül a műtét előtt kell elkezdeni (az első antibiotikum beadást 30 perccel a műtét megkezdése előtt kell elvégezni), és a posztoperatív időszakban is folytatni kell. Az empirikus antibiotikum-terápiát a harmadik generációs cefalosporinokkal (2 g x 2-szer naponta) és metronidazollal (2 g naponta) kombinálva végezzük.
A műtét mennyisége.
A perforált gastroduodenális fekélyek elsődleges műtéti módszere a perforált lyuk varrása videolaparoszkópos hozzáféréssel.
Az endosebészeti varrás ellenjavallatai a következők:
1. Széles körben elterjedt fibrines és fibrines-gennyes hashártyagyulladás.
2. A fal súlyos gyulladásos beszivárgása a perforáció területén a perforáció nagy (több mint 1,0 cm) átmérőjével kombinálva.
3. A peptikus fekélybetegség számos szövődményének kombinációja (perforáció + szűkület, vérzés, penetráció).
4. Súlyos szív- és érrendszeri és légzési elégtelenség.
5. Kifejezett tapadási folyamat a hasüregben.
6. Elülső hasfalon durva cicatricialis folyamat korábbi műtét miatt.
Ha az endosebészeti varrásmód ellenjavallatok vannak, a műtéti segítségnyújtás felső-medián laparotómiás megközelítésből történik.
A perforációs zárás technika jellemzői:
1. Ha a faldefektus mérete (gyomor vagy nyombél 12) 2 mm vagy kisebb, akkor a perforációt egy U-alakú varrattal varrni kell a perifokális gyulladás hiányában.
2. Ha a perforált lyuk mérete (gyomor vagy nyombél 12) 2-5 mm, a varrást 3-4 különálló szürke-savas varrással, 1 sorban végezzük.
3. Az 5 mm-től 1 cm-ig terjedő falhibát külön kétsoros varratokkal varrjuk.
4. A gyomor elülső falán történő perforáció lokalizációja esetén 1 cm-nél nagyobb átmérőjű hibák varrására is van lehetőség, de ezekben az esetekben a döntés egyénileg történik.
5. A perforált lyuk széleinek kifejezett beszivárgásával a Welch-Polikarpov módszer alkalmazása látható (a perforáció lezárása a nagyobb omentum szálával).
Videó laparoszkópos hozzáféréssel történő varrás esetén a műtét első szakasza a váladék eltávolítása a hasüregből.
A perforált fekélyek varrása után kötelező nasogastricus szonda felszerelése, a varratok tömítettségének ellenőrzése a légszondába történő befújással.
A hasüreg fertőtlenítését az elfogadott módszer szerint végezzük (lásd. Peritonitis), a gastroduodenális tartalom és a váladék terjedésének függvényében.
Perforált gastroduodenális fekély esetén a distalis gyomorreszekció elvégzésének indikációi:
- A peptikus fekélybetegség perforációval járó szövődményeinek jelenléte - vérzés (beleértve a "tükörfekélyből"), behatolás, szűkület;
- Perforált gyomorfekély rosszindulatú daganatának vagy elsődleges rosszindulatú természetének megalapozott gyanúja;
- Dekompenzált szűkület kialakulása nagy (az átmérő egyharmada - fele) pyloroduodenális perforált fekélyek varrása után;
- A perforált lyuk megbízható varrásának lehetetlensége a fal beszivárgása miatt, beleértve a Welch-Polikarpov-ot is.
Posztoperatív kezelés.
A varratok inkonzisztenciájának megelőzése érdekében a perforált lyuk varrásakor a betegeknek a gyomor folyamatos dekompresszióját mutatják be egy orr-gyomorszondán keresztül, amíg a posztoperatív parézis meg nem szűnik.
A posztoperatív időszakban a betegek intenzív terápiát írnak elő a gyomorszekréciót gátló szerekkel: ezomeprazol, omeprazol - kezdetben 80 mg IV bolus, majd - 8 mg / óra csepp infúzió formájában, miután a parézis megszűnt. emésztőszonda - átállás tabletta formákra a Helicobacter pylori elleni eradikációs terápia részeként...
Betöltés ...