Lobar és fokális tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa. A tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa. Kezelése Koreában, Izraelben, Németországban és az USA-ban

Közösségben szerzett tüdőgyulladás: diagnózis és differenciáldiagnózis

A.I. Sinopalnikov

A "tüdőgyulladás" gyűjtőfogalom általában a tüdő légúti részeinek akut fertőző (főleg bakteriális jellegű) gócos elváltozásainak egy csoportját jelöli, amelyek etiológiája, patogenezise és morfológiai jellemzői különböző fokúak a tüdő légúti részeinek fokális elváltozásaiban. intraalveoláris váladék jelenléte, amely különböző fokú lázas reakcióban, mérgezésben nyilvánul meg, és fizikai és radiológiai vizsgálatok során észlelhető.

A legelterjedtebb osztályozás a betegség kialakulásának körülményeit, a tüdőszövet fertőzésének jellemzőit, valamint a szervezet immunológiai reaktivitását veszi figyelembe. E tényezők helyes figyelembevétele lehetővé teszi a betegség etiológiájának jelentős valószínűséggel történő előrejelzését, és végső soron az empirikus antimikrobiális kemoterápia megfelelő irányának megválasztását. Ennek az osztályozásnak megfelelően a tüdőgyulladás következő típusait különböztetjük meg:

a) közösségben szerzett (gyógyintézeten kívül szerzett) tüdőgyulladás (szinonimák: otthoni, járóbeteg);

b) nozokomiális (gyógyintézetben szerzett) tüdőgyulladás (szinonimák: kórház, nosocomiális);

Alekszandr Igorevics Sinopalnikov - professzor, az Orosz Föderáció Védelmi Minisztériumának Állami Orvosok Továbbképző Intézetének ftiziológiai tanfolyamának tüdőgyógyászati osztályának vezetője.

c) aspirációs tüdőgyulladás;

d) tüdőgyulladás súlyos immunszuppresszióban szenvedőknél (veleszületett immunhiány, HIV-fertőzés, iatrogén immunszuppresszió).

Gyakorlatilag legjelentősebb a tüdőgyulladás közösségben szerzett és nosocomiálisra való felosztása. Hangsúlyozni kell, hogy egy ilyen felosztásnak semmi köze a betegség lefolyásának súlyosságához, és a megkülönböztetés fő és egyetlen kritériuma az a környezet, amelyben a tüdőgyulladás kialakult.

A "közösségben szerzett tüdőgyulladás" kifejezés a közösségben szerzett akut betegség eseteit írja le.

állapotok, az alsó légúti fertőzés tüneteivel (láz, köhögés köpet, esetleg gennyes, mellkasi fájdalom, légszomj) és a tüdőben „friss” fokális infiltratív elváltozások röntgensugaras bizonyítékai, ha nincs nyilvánvaló diagnosztikai alternatíva.

Diagnosztika

A tüdőgyulladás diagnosztizálását nehezíti, hogy nincs olyan specifikus klinikai tünet vagy tünetegyüttes, amelyre megbízhatóan támaszkodhatnánk a diagnózis gyanúja esetén. Inkább a nem specifikus tünetek hiánya vagy a lokális sztetokusztikus hiánya

Ezek a tüdőbeli változások kevésbé valószínűvé teszik a tüdőgyulladás diagnózisát.

Általánosságban elmondható, hogy a közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) kulcsfontosságú klinikai és radiológiai tünetei a következőképpen fogalmazhatók meg:

A klinikai jellemzők és a röntgenadatok elemzése bizonyos esetekben lehetővé teszi egy adott kórokozóra vonatkozó feltételezést, de ez az információ viszonylagos értékű;

Hirtelen fellépő, lázas láz, iszonyatos hidegrázás, mellkasi fájdalmak, lebenyes beszűrődés jellemző a Streptococcus pneumoniae-ra (gyakran lehet a pneumococcust a vérből izolálni), részben a Legionella spp.-re, ritkábban egyéb kórokozókra. Éppen ellenkezőleg, ez a kép egyáltalán nem jellemző a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae esetében;

A tüdőgyulladás „klasszikus” jelei (akut lázas fellépés, mellkasi fájdalmak stb.) hiányozhatnak, különösen gyenge vagy idős betegeknél;

A 65 év feletti CAP-betegek körülbelül 25%-ának nincs láza, és leukocitózist csak 50-70%-ban regisztrálnak. Ebben az esetben a tüneteket gyengeség, hányinger, étvágytalanság, hasi fájdalom, értelmi és mentális zavarok jelenthetik;

A késői diagnózis és az antibiotikum-terápia megkezdésének késése rosszabb prognózishoz vezet: a 65 év feletti betegek mortalitása eléri a 10-25%-ot;

A tüdőgyulladás leggyakoribb röntgenjelei a

Tüdőgyulladásra mindig fel kell gyanakodni, ha a beteg láza köhögéssel, légszomjjal, köpettermeléssel és/vagy mellkasi fájdalommal társul.

aklftsA, [іishmtyupya az «ischplssh-ről 3 * 2003 7

mm. bbavr "FD-pduu

fokális elsötétítések jelennek meg egy vagy több szegmens vetületében;

Lebenyes infiltráció esetén a betegek 33% -ánál a "levegő bronchogram" jelensége látható;

A pleurális folyadékgyülem az esetek 10-25%-ában bonyolítja a CAP lefolyását, és nem különösebben fontos a betegség etiológiájának előrejelzésében;

A tüdőben pusztító üregek kialakulása nem jellemző a pneumococcus, mycoplasma és chlamydia tüdőgyulladásra, inkább a staphylococcus fertőzés, a bélcsoport aerob gram-negatív kórokozói és az anaerobok mellett tanúskodik;

A mycoplasma pneumoniára jellemző a tüdő bazális részeiben kialakuló retikulo-nodularis infiltráció (azonban az esetek 20%-ában több szegmens vagy akár egy lebeny vetületében fokális-konfluens infiltráció is kísérheti).

Tüdőgyulladásra mindig fel kell gyanakodni, ha a beteg láza köhögéssel, légszomjjal, köpettermeléssel és/vagy mellkasi fájdalommal társul. A tüdőgyulladásban szenvedő betegek gyakran panaszkodnak motiválatlan gyengeségről, fáradtságról és erős éjszakai izzadásról.

A CAP-ban szenvedő betegek fizikális vizsgálatából nyert információ számos tényezőtől függ, beleértve a betegség súlyosságát, a tüdőgyulladás gyakoriságát, az életkort és a társbetegségek jelenlétét. A tüdőgyulladás klasszikus objektív jelei az ütőhang lerövidülése (tompulása) a tüdő érintett területén, helyileg hallható hörgőlégzés, hangos kisbuborékos zihálás vagy belégzési crepitus, fokozott bronchofónia és hangremegés. Egyes betegeknél azonban a tüdőgyulladás objektív jelei eltérhetnek a tipikustól, vagy teljesen hiányozhatnak (a betegek körülbelül 20%-ánál).

Mellkas röntgen

Ez a legfontosabb diagnosztikai teszt. A CAP diagnosztizálásához szinte mindig szükség van a tüdő gócos infiltratív elváltozásainak kimutatására, a megfelelő tünetekkel kombinálva. És bár van olyan vélemény, hogy a fokális beszűrődés szteto-akusztikus jelei általában egybeesnek a radiográfiai adatokkal, számos tanulmány kimutatta alacsony érzékenységüket és specifitásukat a tüdőgyulladás diagnózisában.

A tüdőgyulladásban szenvedő betegek álnegatív röntgeneredményeinek számos oka van. Ide tartozik a kiszáradás (azonban ehhez az elmélethez nincs elég adat), a mély neutro-

lokális akut gyulladásos reakció kialakulása a tüdőszövetben, a betegség korai stádiumai (a feltételezések szerint a tüdőgyulladást egy nappal a beszűrődés röntgenfelvétele előtti auskultációval lehet felismerni) és végül a Pneumocystis által okozott tüdőgyulladás eseteit carinii HIV-fertőzött betegekben (a betegek 10-20%-ában nincs radiológiai elváltozás).

Néha a hamis pozitív röntgeneredményekhez diagnosztikai problémák társulnak (lásd alább).

A mellkasröntgen értéke nemcsak a tüdőgyulladás diagnózisának igazolásában (általában megfelelő klinikai tünetek jelenlétében), a folyamat dinamikájának és a gyógyulás teljességének felmérésében rejlik. A roentgenogram változásai (az infiltráció gyakorisága, a pleurális folyadékgyülem jelenléte vagy hiánya, destrukció) megfelelnek a betegség súlyosságának, és egyfajta „útmutatóként” szolgálnak az antibiotikum-terápia megválasztásában.

Egyéb tanulmányok

A klinikai vérvizsgálat a standard diagnosztikai teszt. Nyilvánvaló, hogy sem a perifériás vérben lévő leukociták összszáma, sem a leukocita képlet nem teszi lehetővé, hogy biztosan beszéljünk a tüdőgyulladás lehetséges kórokozójáról. A 10-12 x 109/l feletti leukocitózis azonban a bakteriális fertőzés nagy valószínűségét jelzi, a 3 x 109/l alatti leukocitózis vagy a 25 x 109/l feletti leukocitózis pedig kedvezőtlen prognosztikai jel.

A biokémiai vérvizsgálatok, beleértve a máj- és vesefunkciós teszteket, valamint az elektrolit-elemzés szintén standard vizsgálati módszerek a kórházi kezelést igénylő CAP-ban szenvedő betegeknél.

Kórházi CpD-ben szenvedő betegeknél a mikrobiológiai vizsgálatok kötelezőek: vértenyésztés kétszer (az antibiotikumok felírása előtt), produktív köhögés jelenlétében - Gram-festett köpetkenet és tenyészet bakterioszkópia (lásd alább).

Azoknál a betegeknél, akiknél a kiterjedt tüdőinfiltráció, masszív pleurális folyadékgyülem, tüdőgyulladás kialakulása a krónikus obstruktív tüdőbetegség hátterében légzési elégtelenség tünetei vannak, meg kell határozni az artériás vérgázokat. Ebben az esetben hipoxémia a pO_-szint 60 Hgmm alá csökkenésével. Művészet. prognosztikailag kedvezőtlen, és azt jelzi, hogy a beteget intenzív osztályra kell helyezni.

Pleurális folyadékgyülem jelenléte és a biztonságos pleurális punkció feltételei (1,0 cm-nél nagyobb rétegvastagságú, szabadon eltolható folyadék laterogramján történő megjelenítés) a pleurális folyadék vizsgálatának magában kell foglalnia a leukociták leukocita képlettel történő megszámlálását, a pH, a laktát-dehidrogenáz meghatározását. aktivitás, fehérjetartalom, festési vonások Gram-en és így tovább

A tüdőben lévő fokális infiltráció radiográfiai megerősítésének hiánya vagy elérhetetlensége a tüdőgyulladás diagnózisát pontatlanná/bizonytalanná teszi.

A CAP lehetséges kórokozói, előfordulásának körülményeitől függően

Előfordulási feltételek Lehetséges kórokozók

Alkoholizmus Krónikus hörghurut / dohányzás Dekompenzált diabetes mellitus Idősek otthonában maradás Nem fertőtlenített szájüreg Influenzajárvány Masszív aspiráció Tüdőgyulladás kialakulása bronchiectasis hátterében, cisztás fibrózis Intravénás drogfüggőség Lokális hörgőelzáródás (pl. légkondicionáló tüdőrák) , párásítók A betegség kitörése csapatban (iskolások, katonai személyzet) S. pneumoniae, anaerobok, aerob enterobaktériumok (Klebsiella pneumoniae stb.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobok Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae P. Anaerobes Pseu- S. aureus, anaerobok Anaerobok Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

nem Bartlett J.G. Légúti fertőzések kezelése. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. et al. // Clin. Megfertőzni. Dis. 2000. V. 31. P 383.

saválló baktériumok, aerobokra, anaerobokra és mikobaktériumokra vetve.

A CAP diagnosztizálása

A CAP diagnózisa akkor végleges, ha a betegnél radiológiailag igazolt tüdőszöveti fokális infiltráció és legalább két klinikai tünet az alábbiak közül:

a) akut láz a betegség kezdetén (testhőmérséklet > 38,0 ° C);

b) köhögés váladékkal;

c) fizikai jelek (krepitus és/vagy finom bugyborékoló hangok, nehéz hörgőlégzés, az ütőhangok hangjának rövidülése);

d) leukocitózis > 10 x 109 / l és/vagy szúrásos eltolódás (> 10%).

Lehetőség szerint törekedni kell a CAP diagnózisának klinikai és radiológiai megerősítésére. Ebben az esetben figyelembe kell venni az ismert szindrómás betegségek / kóros állapotok valószínűségét.

A tüdőben lévő fokális infiltráció radiográfiás megerősítésének hiánya vagy elérhetetlensége a CAP diagnózisát pontatlanná/bizonytalanná teszi. Ebben az esetben a betegség diagnózisa az anamnézis, a panaszok és a megfelelő helyi tünetek figyelembevételén alapul.

Ha lázas, köhögési panaszokkal, légszomjjal, köpet- és/vagy mellkasi fájdalommal küzdő beteg vizsgálatakor röntgenvizsgálat nem áll rendelkezésre, és nincsenek lokális sztetokusztikus tünetek, akkor a PFS feltételezése valószínűtlenné válik.

Etiológiai diagnózis

Nyilvánvalóan a PFS tényének megállapítása fizikális és röntgenvizsgálati eredmények alapján csak szindrómás diagnózisnak tekinthető, de a kórokozó azonosítása után válik nozológiássá. A mikroorganizmus tüdőgyulladás kialakulásában betöltött ok-okozati szerepének feltétlen bizonyítéka a tüdőszövettől való izolálása, azonban a klinikusnak támaszkodnia kell a mikro-

biológiai vérvizsgálatok (az esetek 6-10%-ában pozitívak), pleurális folyadék, köpet (a oropharynxon való áthaladáskor a hörgőváladék esetleges szennyeződése) vagy immunszerológiai vizsgálatok, valamint anamnesztikus adatok (táblázat).

A standard vizsgálati módszerek a Gram-festett bakterioszkópia és a mélyköhögős köpettenyésztés. A mikrobiológiai vizsgálat megkezdése előtt meg kell festeni a kenetet Gram szerint. Ha a kenetben 25-nél kevesebb leukocita és több mint 10 hámsejt van, a további vizsgálat nem célszerű (valószínűleg a szájüreg tartalma az anyag). Jelentős számú, jellegzetes morfológiájú Gram-pozitív vagy Gram-negatív mikroorganizmus kimutatása a kenetben (Gram-pozitív lándzsás diplococcusok - S. pneumoniae; Gram-pozitív coccusok klaszterek formájában - S. aureus, gram- negatív coccobacilli - H. influenzae) iránymutatásul szolgálhat

az antibiotikum-terápia kijelölése. A köpetvizsgálati eredmények diagnosztikus értéke magasra értékelhető, ha a potenciális kórokozót 105 CFU/ml-nél nagyobb koncentrációban izolálják (CFU - telepképző egységek).

Nyilvánvalóan a bakterioszkópia és a köpettenyésztés eredményeinek értelmezését klinikai bizonyítékokon kell alapulnia.

A súlyosan beteg betegeket, beleértve a kórházi betegek többségét is, kétszer kell tenyészteni az antibiotikum-terápia megkezdése előtt (különböző helyekről, legalább 10 perces időközönként vérvétel).

A köpet gyűjtése során a következő szabályokat kell betartani

1. A köpet gyűjtése étkezés előtt, lehetőség szerint az antibiotikum-terápia megkezdése előtt történik.

2. A köpet összegyűjtése előtt alaposan öblítse ki a szájat forralt vízzel.

3. A pácienst arra kell utasítani, hogy az alsó légutak tartalmát kapja meg, ne az oronopharynxet.

4. A köpetgyűjtést steril tartályokban kell végezni.

5. A minták szobahőmérsékleten történő tárolásának időtartama nem haladhatja meg a 2 órát.

mm. vbavr "re-phju

Bár fontos a laboratóriumi anyag beszerzése az antibiotikum felírása előtt, a mikrobiológiai vizsgálatok nem késleltethetik az antibiotikum kezelést. Ez különösen igaz a súlyos betegségben szenvedő betegekre.

Szerológiai diagnosztika

A Mycoplasma pneumoniae, a Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae és a Legionella fertőzések nem tartoznak a kötelező kutatási módszerek közé, mivel az akut periódusban és a lábadozás időszakában (a betegség kezdete után néhány héttel) ismételt vérszérum mintavételt figyelembe véve. a betegség), ez nem klinikai, hanem epidemiológiai szintű diagnosztika.

Jelenleg külföldön elterjedt a legionella pneumophila (1-es szerotípus) specifikus oldható antigénjének meghatározására a vizeletben, súlyos CAP esetén az enzimes immunoassay. Od-

A legionellafertőzés e költséges expressz diagnosztikai módszerének alkalmazása azonban hazánkban nem lépte túl az egyes klinikai centrumok kereteit. A Streptococcus pneumoniae antigén vizeletben történő meghatározása ígéretes kiegészítő módszernek tekinthető, azonban a rendelkezésre álló adatok nem elegendőek ahhoz, hogy egyértelmű ajánlásokat adjunk.

A polimeráz láncreakció (PCR) módszer nagyon gyorsan fejlődik, és ígéretesnek tűnik a CpD olyan kórokozóinak diagnosztizálására, mint a C. pneumoniae és az M. pneumoniae. Ez a módszer azonban még nem ajánlható széles körben elterjedt klinikai gyakorlathoz.

Fibrobronchoszkópia a kapott anyag mikrobiális szennyezettségének kvantitatív felmérésével ("védett" ecsetbiopszia, bronchoalveoláris mosás) vagy egyéb invazív diagnosztikai módszerekkel (transtracheális aspiráció, transthoracalis)

biopszia stb.) egyedi esetekre vannak fenntartva: immunszuppresszióban szenvedő betegek tüdőgyulladása, produktív köhögés hiányában tüdőtuberkulózis gyanúja, tüdőrákban obstruktív tüdőgyulladás vagy idegentest-szívás stb.

Sajnos szubjektív és objektív nehézségek miatt: hibás anyagmintavétel vagy köpet hiánya, mikrobiológiai vizsgálat hibái, elterjedt gyakorlat, hogy a betegek az orvoshoz fordulás előtt antibakteriális szereket szednek (például egy adag potenciálisan hatásos gyógyszerből). antibiotikum miatt nem valószínű, hogy pneumococcus tenyészetet izolálnak) - sok esetben a tüdőgyulladás kórokozója nem azonosítható.

A differenciáldiagnosztikáról a folyóirat következő számában lesz szó.

HPCshockortngoszteroid és hörgőtágító kombinációja a bromiális asztma alapterápiájában

BrJLÖKOE GLOSTNO0 VEGYE MEG YUSPNPISHPINOVOT ÉS BRANJOPIPINSNIVET AKCIÓBAN.

Országos pályázat "■ -? Belégzés

■ A DOSE I PCSCORTI '■ OO BRONLOLITIKE G pL- csökkentésének hatékonysága

teljes összehúzódás a bronchiális asztma tünetével

Javulás a 2d és p * d memóriában g tatsivita.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡egy

KÉNYELMES ÉS HATÉKONY i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

na és én! 11 "- ■: + h s-a vt- ■: -c -: - r uw u -m ktim

10) М "Сф" рА. PuAKDOSNTOPN. V Shumel 3 * 2003

Az idézethez: Yu.K. Novikov Tüdőgyulladás: a diagnózis és a kezelés összetett és megoldatlan kérdései // Kr. e. 2004. 21. sz. S. 1226

A tüdőgyulladás az alveolusok fertőző elváltozása, amelyet gyulladásos sejtek beszivárgása és a parenchyma exudációja kísér, válaszul a mikroorganizmusok bejutására és szaporodására a légutak steril (normális) részeibe. A tüdőgyulladás szekció nem veszi figyelembe az egyéb nosológiai formákhoz kapcsolódó fertőző betegségek tüdőelváltozásait: pestis, tífusz, tularémia stb. Ha a tüdőgyulladás diagnosztizálásánál a fenti definíciót követi, akkor a diagnosztikai kritériumok egyike sem igazolható objektíven. Sem gyulladás, sem károsodás az alveolusokban. És csak közvetett adatok alapján (a kórokozó meghatározása a köpetben vagy az antitestek titerének növekedése a vérben) lehet megítélni a tüdőkárosodás fertőző természetét. A tüdőparenchyma gyulladásának közvetlen bizonyítéka és a kórokozó azonosítása csak a biopsziából nyert anyag morfológiai vizsgálatával lehetséges. A tünetegyüttes, beleértve a köhögést és/vagy vérzést, mellkasi fájdalmakat általában köhögéssel és mély légzéssel, lázat és mérgezési tüneteket, nemcsak a tüdőgyulladásra jellemző, hanem számos más tüdőbetegségben is kimutatható. A leggyakoribbak: - tüdőrák; - trombózis és tüdőembólia; - tüdő tuberkulózis; - ARVI; - a bronchitis akut és fertőző exacerbációja; - mellhártyagyulladás; - bronchiectasia; - az alveolitis akut formái; - tüdő mycosis; - fertőző betegségek (tífusz, tularemia, fertőző hepatitis stb.). A klinikai gondolkodás szokásos algoritmusa a következő (gyakran öntudatlan) kérdések megoldását biztosítja a pácienssel való találkozáskor: - beteg-e a beteg; - ha beteg, milyen szervek és rendszerek vesznek részt a folyamatban; - ha a tüdő érintett, akkor mi az elváltozás természete; - ha tüdőgyulladás, akkor mi az etiológiája. Ennek az algoritmusnak a követése lehetővé teszi a maximális kezelési hatékonyság elérését. Ebben fontos szerepe van a differenciáldiagnózisnak.

A tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa Klinikai és anamnesztikus kritériumok

Tüdőrák

Kockázati csoportba tartozók: - 40 év feletti férfiak; - dohányosok; - krónikus hörghurutban szenved; - ha a kórelőzményében rák szerepel; - a családjában előfordult rák. Az anamnézis tipikus képe a rizikócsoporthoz való tartozás mellett a betegség fokozatos fellépése, amikor a mérgezés, a hörgőelzáródás, a daganat terjedésének tünetei megjelennek és fokozódnak: gyengeség, fokozódó fáradtság, idővel, fogyás, dinamika köhögési szindróma - száraz feltöréstől terméketlen köhögés, nyálkahártyás vagy nyálkahártya-gennyes, vérrel csíkozott köpet köpet, mint "málnazselé", hemoptysis, visszatérő gyulladás a tüdő ugyanazon területein, visszatérő mellhártyagyulladás, a felső véna összenyomódásának tünetei cava. A tüdőrák extrapulmonális tünetei: fékezhetetlen bőrviszketés, ichthyosis, dobujjak, progresszív demencia, myopathiás szindróma, Itsenko-Cushing-szindróma. Hangsúlyozni kell, hogy az alapos klinikai vizsgálat ellenére a betegség fokozatos fellépését nem lehet azonosítani, és az esetek 65%-ában akutnak tekintik a kezdetet - rákos tüdőgyulladás, paracancroticus tüdőgyulladás formájában, sőt, atelectasia-pneumonia az elzáródott hörgő zónájában.

Tüdő tuberkulózis

Kapcsolattartás tuberkulózisban szenvedő beteggel. Gyakrabban, még látható akut megjelenés esetén is, fokozatosan fokozódnak a klinikai tünetek. ... Viszonylag könnyen tolerálható mérgezés, összehasonlítva más etiológiájú tüdőszövet hasonló mértékű károsodásával. ... Gyenge fizikai tünetek, amelyek nincsenek összhangban a jelentős R-logikai változásokkal. ... Száraz köhögés, gyakran nyálkás, mint gennyes, köpet. ... Izolált mellhártyagyulladás, különösen fiatal korban.

Infarctusos tüdőgyulladás tüdőembóliával és tüdőtrombózissal Az alsó végtagok és a medence vénáinak kórtörténete. Az embogén trombózis gyakrabban a poplitealis (20%), az iliocaval szegmensekben lokalizálódik. A felső végtagok vénái (8%) és a szívüregek (2%) kevésbé jelentősek a PE okai között. Meg kell jegyezni, hogy a vénás trombózisos klinikáknak csak 40%-át előzi meg PE. A tüdőgyulladás tünetegyüttesének (köhögés, hemoptysis, mérgezés) kialakulását légszomj és mellkasi fájdalom előzi meg, melynek súlyossága az érintett tüdőér kaliberétől függ. Tüdőembóliában nem szabad összetéveszteni az embólia nagy körben való jelenlétét, mivel egy nyitott ovális ablakon, megváltozott hemodinamikával az embóliák belépnek a nagy körbe.

Fájdalom tüdőembóliában:

Angina pectoris, infarktus egyidejű koszorúér-betegséggel; - felrobbanás növekvő nyomással a pulmonalis artériában; - pleurális infarktusos tüdőgyulladás kialakulásával mellhártyagyulladással; - a jobb hypochondriumban (hasi) akut keringési elégtelenség és a máj Glisson kapszula megnyúlása miatt.

Légszomj PE-vel:

Hirtelen; - nem kapcsolódik a fizikai aktivitáshoz; - nem jellemző ortopnoe pozíció; - sekély légzés.

Hemoptysis tüdőembóliával:

Az infarktusos tüdőgyulladás kialakulását követő második vagy harmadik napon.

Fizikai tünetek:

Zihálás, tompaság, láz, mérgezés, a második tónus hangsúlyozása a tüdőartérián, a nyaki vénák duzzanata - nem rendelkeznek csak a PE-re jellemző sajátosságokkal, és késői tünetek. Meg kell jegyezni, hogy a pulmonalis artériában megnövekedett nyomással kapcsolatos összes tünet csak masszív PE-ben (50%-os vaszkuláris elváltozások) fordul elő.

Fibrózisos alveolitis

Az intersticiális elváltozásokra jellemző légszomj fokozatos, de folyamatos progressziója nem okoz nehézséget a tüdőgyulladás differenciáldiagnózisában. Az akut forma (Libov desquamative pneumonia, Haman-Rich szindróma) nem mutat jelentős klinikai különbséget a bakteriális tüdőgyulladástól. Leggyakrabban sikertelen antibiotikus kezelés után a kifejezett pozitív hatású szteroidok kijelölése, majd objektív vizsgálati módszerekkel igazolható az alveolitis diagnózisa.

Allergiás exogén alveolitis esetén:

Van kapcsolat az allergénnel; - feljegyezték az eliminációs hatást; - a kortikoszteroid kezelés pozitív hatása.

Toxikus fibrózisos alveolitis esetén:

Kommunikáció mérgező szerrel (kábítószer, munkahelyi expozíció mérgező anyagokkal).

Influenza és ARVI

A fő különbség a tüdőgyulladástól a tüdő parenchyma károsodásának hiánya, és ennek megfelelően a helyi fizikai tünetek hiánya. A köhögés és a mérgezés tünetei nem specifikusak. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az ARVI-t, az influenzát a kapcsolódó tüdőgyulladás bonyolítja. A fizikai tünetek ebben az esetben a tüdőgyulladás nagyságától és a mellkas felszínétől való elhelyezkedésének mélységétől függenek. Gyakran csak laboratóriumi és röntgen módszerekkel lehet kimutatni a tüdőgyulladást (leukocitózis, a képlet balra tolódása, fokozott ESR, infiltratív árnyék, a köpet bakteriológiai vizsgálata).

Bronchitis és bronchiectasis

Hörghurut esetén nincs helyi tüdőkárosodás (nedves zihálás, tompaság, fokozott hangremegés) tünete. Kisebb mértékben, mint tüdőgyulladás esetén, a mérgezés tünetei kifejeződnek. A légszomj az obstruktív bronchitisben nem specifikus tünet, mivel a tüdőgyulladás eseteinek akár 80%-át az FVD obstruktív változásai kísérik. A végső diagnózist laboratóriumi és műszeres vizsgálat után állapítják meg. Dysontogenetikus bronchiectasis esetén az anamnézis gyakrabban gyermekkorból származik. Megszerzett - tüdőgyulladás, tuberkulózis anamnézisével. A folyamat elterjedtségétől és a gyulladás fázisától függően számos testi tünet (zihálás, nedves, hangos, kis-nagyon hólyagosodás, tompaság stb.) jelentkezik. A köhögés, a köpet mennyisége nem szolgálhat a diagnózis objektív tüneteként.

Örökletes eredetű tüdőbetegségek

A fő védekezési mechanizmusok megsértése (mukociliáris transzport cisztás fibrózisban és ciliáris elégtelenségben, immunvédelem immunglobulin, különösen immunglobulin A hiánya esetén, T-sejt-hiány, makrofágok patológiája) a tüdő és a hörgők károsodásához vezet, főleg a bronchopulmonalis rendszer visszatérő gyulladásainak klinikája (bronchitis, szerzett bronchiectasis, tüdőgyulladás). És csak a laboratóriumi és műszeres vizsgálat képes feltárni a nem specifikus klinikai tünetek kiváltó okát.

Objektív vizsgálati adatok

Tüdő tuberkulózis

röntgen A tuberkulózis formájától függően - fokális árnyék, beszűrődés, beszivárgás bomlással, barlangos tuberkulózis - a gyökérhez vezető út és a gyökér nyirokcsomóinak növekedése, régi gócok (kövesedés), gyakrabban lokalizálva az I-III és VI szegmensben, jellemzőek. tomográfia, beleértve a számítógépet Az üregek számának, méretének, falának, hörgők átjárhatóságának, a gyökér és a mediastinum nyirokcsomóinak állapotának tisztázása. Köpetelemzés - limfociták, eritrociták (hemptysissel) Mikroszkópia - tuberkulózisbacilusok Köpetkultúra - tuberkulózisbacilusok FBS - hegek, sipolyok, gumók a hörgők károsodásával Biopszia - tuberkulózisos (caseous) granuloma Vérvizsgálat Anémia - súlyos formák, leukocitózis, limfocitózis, fokozott ESR Biokémiai vérvizsgálat Dysproteinémia, hypoalbuminémia súlyos formákban, hypoproteinémia A vizelet elemzése Nem specifikus elváltozások - fehérje, leukociták Vesekárosodás esetén tuberkulózisbacilus vetése. Tüdőrákröntgen A tüdőszövet levegősségének csökkenése, atelektázia, infiltrátumok, gócképződmények. Tomográfia, beleértve a számítógépet is A hörgő szűkülete vagy teljes elzáródása, a gyökér nyirokcsomóinak megnagyobbodása. FBS - a hörgő szűkülete, plusz a szövet Mosás - atipikus sejtek Biopszia - daganatszövet, sejtek Ultrahang - áttétek vagy a fő daganat keresése, ha a tüdőben (máj, vese, hasnyálmirigy) vannak áttétek Izotópkutatás - metasztázisok (májcsont) vagy daganatok felkutatása, ha áttétek a tüdőben. Fibrozáló aulveolitokröntgen Disszemináció a középső és alsó szakaszon, "mattüveg", intersticiális fibrózis, "sejtes tüdő" CT vizsgálat - a patológia tisztázása FBS - nem specifikus gyulladásos változások Mosás - neutrophilia - ELISA, limfocitózis - EAA Biopszia - hámlás, váladékozás (alveolitis), bronchiolitis, arteritis - ELISA, granulomák EAA-val, arteritis TFA-val, alaphártya megvastagodása, testteszt - restriktív változások, diffúziós zavar. Immunológia Az IgG növekedése - ELISA, a rheumatoid faktor növekedése - ELISA, az antipulmonáris antitestek növekedése - ELISA, az IgE - EAA növekedése, a mucin antigén növekedése.

Veleszületett patológia

röntgen lásd hörghurut Immunológia IgA vagy más Ig-hiány, T-sejt-hiány, makrofág-hiány Izzadság elemzés - a kloridok növekedése Genetikai kutatás - a cisztás fibrózis génjének azonosítása.

SARS és influenza

röntgen - ENT norma - gégegyulladás, pharyngitis, rhinitis Köpetelemzés - neutrofilek, oszlopos hám Vérvizsgálat - limfocitózis.

Bronchiectasis

röntgen A tüdőmintázat erősödése, deformációja, prevalenciától függően. A pulmonalis mintázat cellularitása a későbbi szakaszokban. Tomográfia A hörgők tágulása és deformációja (saccularis, hengeres) FBS - bronchiectasis és bronchitis közvetett jelei Mosás - makrofágok, neutrofilek, baktériumok Köpet - ugyanaz a köpetkultúra - pneumotróp kórokozók, gyakrabban Gr + és Gr - flóra, kreditben> 10 CFU / ml Bronchográfia - saccularis bronchiectasis, hengeres Vérvizsgálat - nem specifikus gyulladás Vérkémia - súlyosságától és időtartamától függően: hipoproteinémia, hipoalbuminémia, dysgammaglobulinémia. A vizelet elemzése - nem specifikus változások Elhúzódó lefolyás esetén - változások a nefrotikus szindróma amiloidózisában.

Hörghurut

röntgen A tüdőmintázat erősítése Tomográfia - is FBS - hiperémia, nyálkahártya duzzanata, köpet. Diffúz elváltozás. Mosás - neutrofilek, makrofágok Biopszia - metaplasia krónikus bronchitisben Köpetkultúra - nem specifikus számláló CFU / ml nem specifikus flóra Köpetelemzés - makrofágok, neutrofilek Szerológia - a pneumotróp kórokozók elleni antitestek megnövekedett titere FVD - obstruktív típus Immunológia - immunológiai, másodlagos elégtelenség különböző változatai.

TELA

Röntgenfelvétel Nem specifikus infiltratív árnyékok Tomogram Nem ad további információt a PE diagnózisához FBS - ellenjavallt EKG - masszív PE túlterhelés tünetei (az erek több mint 50%-a) SI QIII (neg.) T in V 1 V 2 Perfúziós tüdővizsgálat Az izotóp-felhalmozódás fokális csökkenése - a diagnózis 100% -os megbízhatósága az R-gram változásának hiányában. 15%-os hiba rák, tuberkulózis, tályog esetén. Angiopulmonográfia Értöltési hiba, értörés vagy kimerülés, a telődési fázisok késése a Westermark jelei. A vénák Doppler ultrahangvizsgálata Embologén trombózis keresése Flebográfia - ugyanaz Vérvizsgálat Anémia masszív elváltozásokkal, leukocitózissal, balra tolódással, megnövekedett ESR-rel Vérkémia Bilirubinémia masszív elváltozással A vizelet elemzése Nem specifikus változások, fehérje, leukociták, oligo-anuria - sokkban.

A tüdőgyulladás klinikai kritériumai

A betegek panaszkodnak: - száraz vagy váladékkal járó köhögés, vérzés, mellkasi fájdalom; - 38 ° feletti láz, mérgezés. Fizikai adatok Krepitáció, kis bugyborékoló hangok, tompa ütőhangszerek, fokozott énekremegés. Objektív diagnosztikai kritériumok A diagnózis megállapításához a következő vizsgálatokat írják elő: - a mellkasi szervek röntgenfelvétele két vetületben hiányos klinikai tünetekkel; - mikrobiológiai vizsgálat: Gram-kenet festés, köpettenyésztés a CFU / ml és az antibiotikum érzékenység kvantitatív meghatározásával; - klinikai vérvizsgálat. A felsorolt módszerek elegendőek a tüdőgyulladás diagnosztizálására ambuláns stádiumban és komplikációmentes, tipikus tüdőgyulladás kórházi lefolyása esetén.

További kutatási módszerek

Röntgen-tomográfiát, számítógépes tomográfiát írnak elő a felső lebenyek, a nyirokcsomók, a mediastinum károsodása, a lebeny térfogatának csökkenése, a tályog kialakulásának gyanúja és a megfelelő antibiotikum-terápia hatástalansága esetén. Fokozott lázas állapot, szepszis gyanúja, tuberkulózis, felülfertőződés, AIDS esetén a köpet, a pleurális folyadék, a vizelet és a vér mikrobiológiai vizsgálata, beleértve a mikológiai vizsgálatot is, célszerű. A szerológiai kutatás - gombák, mycoplasma, chlamydia és legionella, citomegalovírus elleni antitestek meghatározása - a tüdőgyulladás atipikus lefolyása esetén javallt a kockázati csoportban alkoholisták, kábítószer-függők, immunhiányos (ideértve az AIDS-et is), időseknél. Biokémiai vérvizsgálatot írnak elő súlyos tüdőgyulladásra, vese-, májelégtelenség megnyilvánulásával, krónikus betegségben szenvedő betegeknél, cukorbetegség dekompenzációjában. Cito- és szövettani vizsgálatokat végeznek a tüdőrák kockázati csoportjában dohányzókban 40 év után, krónikus hörghurutban és rákos családi anamnézisben szenvedő betegeknél. Bronchológiai vizsgálat: tüdőgyulladás adekvát terápia hatásának hiányában diagnosztikus bronchoscopiát végzünk, ha a kockázati csoportban tüdőrák gyanúja merül fel, idegen test jelenléte, ideértve az aspirációt is eszméletvesztéses betegeknél, szükség esetén biopszia. Terápiás bronchoszkópiát végeznek a tályog kialakulása során a vízelvezetés biztosítása érdekében. A szív és a hasi szervek ultrahangos vizsgálata szepszis, bakteriális endocarditis gyanújával történik. Tüdőembólia (PE) gyanúja esetén tüdőizotóp-szkennelés és tüdőangiográfia javasolt. A vizsgálati tervben szereplő további módszerek valójában differenciáldiagnosztikát tesznek lehetővé, és azokat kórházban végzik, ahol a beteg az állapot súlyosságától és/vagy a betegség atipikus lefolyásától függően kerül kórházba, amely diagnosztikai keresést igényel. .

A tüdőgyulladás súlyosságának meghatározása a diagnózis felállításának egyik kulcspontja, és a nosológiai forma meghatározása után az első helyen áll az orvos előtt. A későbbi intézkedések (a kórházi kezelés indikációinak meghatározása, melyik osztályon) az állapot súlyosságától függenek.

A kórházi elhelyezés kritériumai

A tüdőgyulladásban szenvedő betegek kórházi kezelése a következő tényezők fennállása esetén indokolt: - életkor 70 év felett; - egyidejű krónikus betegségek (krónikus obstruktív tüdőbetegség, pangásos szívelégtelenség, krónikus hepatitis, krónikus nephritis, diabetes mellitus, alkoholizmus vagy szerhasználat, immunhiány); - három napig nem hatékony ambuláns kezelés; - zavartság vagy tudatzavar; - lehetséges aspiráció; - a légzések száma több mint 30 percenként; - instabil hemodinamika; - szeptikus sokk; - fertőző metasztázisok; - több lebenyes elváltozás; - exudatív mellhártyagyulladás; - tályog képződés; - leukopenia kevesebb, mint 4000 / ml vagy leukocitózis több mint 20 000; - vérszegénység: hemoglobin kevesebb, mint 9 g / ml; - veseelégtelenség (karbamid több mint 7 mmol); - szociális indikációk.

Intenzív terápia indikációi- Légzési elégtelenség - PO2 / FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Antibakteriális terápia

Laktám antibiotikumok

A legtöbb? -A laktám gyógyszerek koncentrációja a tüdő parenchymában kisebb, mint a vérben. Szinte minden gyógyszer sokkal alacsonyabb koncentrációban lép be a köpetbe, mint a hörgő nyálkahártyájában. Ezen túlmenően a légúti betegségek számos kórokozója ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) pontosan a hörgők lumenében vagy a nyálkahártyában helyezkednek el, ezért a sikeres kezeléshez nagy dózisú gyógyszerekre van szükség. Ó? -laktám gyógyszerek koncentrációja az alsó légutak hámrétegét borító folyadékban, több, mint a köpetben, hörgőváladékban. De koncentráció után? A β-laktám gyógyszer túllépi a kórokozó MIC értékét, a koncentráció további növelése értelmetlen, mivel ezeknek a gyógyszereknek a hatékonysága elsősorban attól függ, hogy az antibiotikum koncentrációja mennyi idő alatt haladja meg a MIC-et. ? A β-laktám gyógyszerek nagy dózisban megőrzik hatékonyságukat közepes érzékenységű pneumococcusokkal szemben, ellentétben a makrolidokkal és a fluorokinolonokkal.

Makrolidok A makrolidok erősen lipofilek, ami biztosítja magas koncentrációjukat a légutak szöveteiben és folyadékaiban. Nagy diffúziós kapacitásuk miatt jobban felhalmozódnak a tüdőszövetben, ott nagyobb koncentrációt érnek el, mint a plazmában.

Azitromicin (hemomicin) megközelítőleg azonos tulajdonságokkal rendelkezik, míg a szérumban általában nehéz meghatározni a koncentrációját, és a tüdőszövetben egyetlen injekció után 48-96 órán keresztül nagyon magas szinten marad. Általában az új makrolidok koncentrációja a hörgők nyálkahártyájában 5-30-szor magasabb, mint a szérumkoncentráció. A makrolidok jobban behatolnak a hámsejtekbe, mint a hám felszínén lévő folyadékba. Az azitromicin egyszeri 500 mg-os orális adagolása után olyan koncentrációt ér el a hámburkoló folyadékban, amely 17,5-szer nagyobb, mint a MIC90 S. Pneumoniae... Az intracelluláris kórokozók leküzdésére ( Legionella spp., C. pneumoniae) különösen fontos az a koncentráció, amelyet az antibakteriális szerek elérnek az alveoláris makrofágokban. Miközben erősen ionizált? A β-laktám gyógyszerek gyakorlatilag nem hatolnak be intracellulárisan, a makrolidok olyan koncentrációban képesek felhalmozódni a makrofágokban, amelyek sokszorosa az extracelluláris térben lévő koncentrációjuknak.

Fluorokinolonok A fluorokinolonok körülbelül ugyanolyan koncentrációban halmozódnak fel a hörgők nyálkahártyájában, mint a plazmában. A fluorokinolonok koncentrációja a hámfolyadékban nagyon magas. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek hatékonyságát mind a hatás időtartama, mind a koncentráció határozza meg. A 90-es évek közepe óta a légúti fluorokinolonok (levofloxacin, sparfloxacin) szilárd helyet foglalnak el a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvein alapuló antibiotikum szelekciós algoritmusokban (ABP) (a Society for Infectious Diseases, USA, 1998 ajánlásai; American Thoracic Society, 2001; a British Thoracic Society ajánlásai, 2001) Ezzel együtt azonban meg kell állapítani, hogy a légúti fluorokinolonok költsége lényegesen magasabb, mint a rutin gyakorlatban használt ABP-k költsége. Ezenkívül továbbra is fennáll az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek használatának tilalma gyermekek és terhes nők kezelésére.

Aminoglikozidok Az aminoglikozidok megközelítőleg azonos szöveti és plazmakoncentrációt mutatnak. Ha a gentamicin koncentrációját a hörgőváladékban biológiai modellen hasonlítjuk össze intramuszkuláris többszörös, intramuszkuláris egyszeri és intravénás bolusszal, akkor a hörgőkben a gentamicin koncentrációja csak intravénás bolus beadással érte el a MIC szintet. Az aminoglikozidok lassan felhalmozódnak a makrofágokban (riboszómák), ugyanakkor elveszítik aktivitásukat. A vancomycin vizsgálata során kimutatták, hogy ez az antibiotikum az alsó légúti hámréteget borító folyadékban a legtöbb Gy + - légúti fertőzésnél eléri a MIC90 értéket. Az empirikus antibiotikum-terápia során ésszerűnek tűnik a gyógyszerek kombinációinak alkalmazása, ami fokozza az antimikrobiális hatást, és lehetővé teszi a potenciális kórokozók szélesebb körének leküzdését. Meg kell jegyezni, hogy a bakteriosztatikus és baktericid hatású gyógyszerek kombinálásának elfogadhatatlanságáról szóló jelenlegi véleményt felülvizsgálták a makrolidok cefalosporinokkal való kombinációjával kapcsolatban. Az 1-3. táblázat bemutatja az antibiotikum kiválasztásának megközelítését különböző klinikai helyzetekben, a beteg életkorától és állapotától, valamint a tüdőgyulladás súlyosságától függően.

Irodalom
1. Chuchalin A.G. Tüdőgyulladás. - M., 2002.
2. Megszerzett pragmatikai irányelvek a közösség menedzseléséhez
tüdőgyulladás felnőtteknél (a folyamat hivatkozásában). Clin. Inf. Dis. - 2000.
- Vol.31. - P.347.
3. Bartlett J. A légúti fertőzések kezelése. -
Lippincott W. és Wilkins, 2001.
4. Brevis R.A.L. Előadásjegyzet a légúti betegségekről. - Blackwell
tudományos publikációk, 1985.
5. A közösségben szerzett tüdőgyulladás empirikus kezelése: ATS és IDSA
Irányelvek American Thorac. Soc. - 2001.
6. Fein A. et al. Tüdőgyulladás és egyéb betegségek diagnosztizálása és kezelése
légúti fertőzések. - Professional Communications Inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. Klinikai Mikrobiológia. - Churchil Livingston, 1997.
8. Felnőtt közösségben szerzett alsó légutak kezelése
fertőzések. Erohtan Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP)
bizottság / Elnökök: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Mandel L.A. Közösségben szerzett tüdőgyulladás. Etiológia, epidemiológia
és kezelés. Mellkas. - 1995. - 81. évf. - 357. o.
10. Tüdőgyulladás. Szerk. A. Torres és M. Woodhead. - Erópiás légúti
Monográfia, 1997
11. Pulmonális differenciáldiagnózis. Harold Zaskon. W.B.Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, et al. Bakteriológia és kezelés
primer tüdőtályog. Am Rev Respir Dis. 109, 510-518 (1974)].
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR és munkatársai. Garatszívás be
normál felnőttek és depressziós tudatú betegek. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR és társai. Nozokomiális tüdőgyulladás be
Az intubált betegek szukralfátot kaptak, összehasonlítva antacidokkal vagy hisztaminnal
2-es típusú blokkolók. N Engl J Med. 317, 1376-1382 (1987)].
15. Tryba M. Akut stressz vérzés és nosocomiális tüdőgyulladás kockázata
lélegeztetett intenzív osztályos betegeknél: szukralfát versus
savkötők. Am J Med. 83 (Suppl 3B): 117-124 (1987).
16. Bartlett JG, Finegold SM. A tüdő anaerob fertőzései és
pleurális tér. Am Rev Respir Dis. 110, 56-77 (1974)].
17. Finegold SM. Anaerob baktériumok emberi betegségekben. New York:
Akadémiai Kiadó; 1977.
18. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerob pleuropulmonáris fertőzések.
Orvostudomány (Baltimore). 51, 413-450 (1972)].

A tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa és infiltratív tüdőtuberkulózis különösen nehéz a tüdőgyulladás lokalizációja a felső lebenyekben és a tuberkulózisos elváltozások az alsó lebenyekben.

A magas lázzal járó akut megjelenés kétszer gyakoribb tüdőgyulladásban. A tuberkulózis esetében inkább a betegség fokozatos vagy tünetmentes megjelenése jelzi. Fokozatosan emelkedik a testhőmérséklet, délután 14-16 óráig enyhe emelkedéssel a beteg „túljutni” látszik.

A tüdőgyulladásban szenvedő betegek anamnézisében ismétlődő tüdőgyulladás szerepel, míg a tuberkulózisban szenvedő betegek gyakran hosszan tartó megfázásban, mellhártyagyulladásban, glükokortikoid kezelésben és diabetes mellitusban szenvednek; érintkezés tuberkulózisos beteggel, korai tuberkulózis; hosszan tartó étvágytalanság, fogyás.

A tüdőgyulladást a légszomj, köhögés, mellkasi fájdalom gyors kialakulása jellemzi, és tuberkulózis esetén ezek a tünetek fokozatosan fokozódnak, és nem annyira kifejezettek.

Tüdőgyulladás esetén az arc kipirulása, cianózis és herpetikus kiütések figyelhetők meg. Ezek a jelenségek nem figyelhetők meg a tuberkulózisban. A tuberkulózisos betegek általában sápadtak, erős éjszakai izzadás jellemzi őket.

Tüdőgyulladás esetén az alsó lebenyek gyakrabban érintettek, tuberkulózis esetén a felsők. V. Vogralik figuratív kifejezése szerint a tüdő nem tuberkulózisos elváltozásai "nehézek" - hajlamosak az alsó lebenyekben megtelepedni. A tuberkulózist "könnyűsége" jellemzi, amely a tüdő felső részébe úszik.

Tüdőgyulladásra jellemzőbbek a légzőrendszer élénk fizikai elváltozásai;

A leukocitózis a leukocita képlet balra tolódásával és az ESR növekedésével gyakoribb tüdőgyulladásban, tuberkulózisban pedig limfocitózisban.

Tüdőgyulladás esetén a köpet tüdőgyulladásban gazdag flórában, míg tuberkulózisban a flóra szűkös, egyes mikrobák vannak. A tuberkulózis patognomonikus jele a mycobacterium tuberculosis kimutatása a köpetben, különösen ismételt leletekkel. A kutatást sokszor elvégzik.

A tüdőgyulladás empirikus terápiája tuberkulózis elleni szerek (rifampicin, sztreptomicin, kanamicin, amikacin, cikloserin, fluorokinolonok) alkalmazása nélkül segíti a differenciáldiagnózist. Általában a kezelést követő 10-14 napon belül a tüdőgyulladás jelentős pozitív változásokon megy keresztül vagy teljesen megszűnik, míg tuberkulózisos infiltráció esetén 6-9 hónapon belül felszívódik.

Az A.I. által rendszerezett radiológiai jelek Borokhov és L.G. Dukov (1977) és táblázat formájában bemutatva:

Röntgen különbségek a tüdőgyulladás és a tuberkulózisos infiltrátum között

3. táblázat

Jelek	Tuberkulózisos infiltrátum	Tüdőgyulladás
Kedvezményes lokalizáció	Felső lebeny	Alsó lebeny
	Lekerekített	Rossz
		Homályos
Árnyék intenzitása	Kifejezve
Vetőgócok	Jellegzetes (friss, lágy árnyékok)	Hiányzó
A tüdőmintázat általános háttere	Nem változott
Út a tüdő gyökeréhez	Jellemző	Hiányzik vagy rosszul fejeződik ki
A tüdő gyökereinek megnagyobbodása	Hiányzó	Jellemző, gyakran kétoldalú
Felszívódási dinamika	6-9 hónap vagy több, vagy tüdőszövet bomlás	1-3 hét

A következő betegségeknél is differenciáldiagnosztikát kell végezni:

Tüdőrák.

Tüdőinfarktus.

Tüdőödéma.

Eozinofil infiltrátum.

Küldje el a jó munkát a tudásbázis egyszerű. Használja az alábbi űrlapot

Azok a hallgatók, végzős hallgatók, fiatal tudósok, akik tanulmányaikban és munkájuk során használják fel a tudásbázist, nagyon hálásak lesznek Önnek.

közzétett http://www.allbest.ru/

A tüdőgyulladás osztályozása, okai, kezelése

1. Osztályozás

2. Etiológia (okok)

3. Lobar (lebenyes tüdőgyulladás)

4. Fokális (bronchopneumonia)

5. Tüdőgyulladás diagnózisa

6. Differenciáldiagnózis

7. Komplikációk

8. Nem szövődményes tüdőgyulladás kezelése

1. A tüdőgyulladás osztályozása

A tüdőgyulladás akut fertőző és gyulladásos betegség, amely a tüdő légúti részeinek gócos elváltozásaival, intraalveoláris váladékkal, súlyos lázas reakcióval és mérgezéssel jár.

1. Közösségben szerzett tüdőgyulladás. Otthon alakul ki, és a tüdőgyulladás leggyakoribb formája. Kórokozói gyakrabban - pneumococcusok, streptococcusok, Haemophilus influenzae és más gram-pozitív mikroorganizmusok.

2. Nosocomialis tüdőgyulladás (szinonimák: kórházi, nosocomiális). A beteg más betegség miatti kórházi tartózkodása során alakul ki, de legkorábban a kórházi kezelést követő 48-72 órában vagy a kórházból való elbocsátást követő 48 órában.

3. Aspirációs tüdőgyulladás fordul elő tudatzavarban szenvedő betegeknél (stroke, eclampsia, traumás agysérülés), valamint táplálék, hányás, idegen test felszívásakor, a köhögési reflex megsértésével.

4. Tüdőgyulladás súlyos immunhiányos személyeknél (veleszületett immunhiány, HIV-fertőzés).

A tüdőgyulladás klinikai és morfológiai lefolyása szerint:

1. A lebenyes (croupous) tüdőgyulladást a tüdő teljes lebenyének (ritkábban egy szegmensének) a károsodása jellemzi, a mellhártya gyulladásos folyamatában való részvétellel;

1.akut kezdet, súlyos klinikai megnyilvánulásokkal

2.váladék fibrines jellege

3. az alveoláris szövet és a légúti hörgők károsodása a légutak átjárhatóságának megőrzése mellett

4.stádiumba helyezés a gyulladás kialakulásában

2. A fokális tüdőgyulladást (bronchopneumonia) a tüdő lebenyének vagy szegmensének károsodása jellemzi;

1. fokozatos megjelenés és kevésbé kifejezett klinikai megnyilvánulások;

2. a váladék savós vagy nyálkahártya-gennyes jellege;

3. károsodott légúti átjárhatóság;

4. a gyulladás kialakulásában nincs stádium.

A tüdőgyulladás súlyosságát a klinikai megnyilvánulások súlyossága határozza meg, és ennek megfelelően megkülönböztetik őket:

1. Enyhe súlyosság

Testhőmérséklet 38 ° C-ig, légzésszám (RR) legfeljebb 25 percenként, pulzusszám (HR) legfeljebb 90 percenként, enyhe mérgezés és cianózis, nincs szövődmény vagy az egyidejű betegségek dekompenzációja.

2. Közepes súlyosság

Testhőmérséklet - 38-39 ° C, NPV 25-30 percenként, pulzusszám 90-100 percenként, hajlam az artériás hipotenzióra, mérsékelt mérgezés és cianózis, szövődmények jelenléte (mellhártyagyulladás), az egyidejű betegségek dekompenzációja nem fejeződik ki .

3. Súlyos súlyosság

Testhőmérséklet 39 ° C felett, NPV> 30 percenként, pulzusszám> 100 percenként, kifejezett mérgezés és cianózis, vérnyomás syst.<90 мм рт. ст, АД диаст. <60 мм рт.ст., наличие осложнений (эмпиема, инфекционно-токсический шок, токсический отек легких и др.), выраженная декомпенсация сопутствующих заболеваний.

2. Etiológia(okoztüdőgyulladás)

A tüdőgyulladás etiológiája a felső légúti traktusban megtelepedő tipikus mikroflórához köthető, de közülük csak néhány fokozott virulenciával képes gyulladásos reakciót kiváltani az alsó légutakba kerülve.

Tipikus bakteriális kórokozók:

Pneumococcusok Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Ritka bakteriális kórokozók

Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus;

Klebsiella és Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, Escherichiacoli és az Enterobacteriaceae család más tagjai;

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa.

Atípusos bakteriális kórokozók:

Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia Chlamydia pneumoniae;

Legionella Legionella pneumophila

Így a tüdőgyulladás etiológiája a felső légutak mikroflórájával függ össze, amelynek összetétele függ az adott személy környezetétől, életkorától és általános egészségi állapotától. A tüdőgyulladásra hajlamosító tényezők a gyermekek, az idős és idős kor, a bronchopulmonalis háttérbetegségek (bronchitis, bronchiális asztma, COPD stb.), a fül-orr-gégészeti szervek patológiája, korábbi tüdőgyulladás, dohányzás, stb. , érzéstelenítés, alkoholmérgezés, drogfüggőség, műtét stb.

Patogenezis

Négy patogenetikai mechanizmus határozza meg a tüdőgyulladás kialakulását:

1. Az oropharynx tartalmának leszívása a tüdő légúti részeinek fertőzésének fő útvonala, és ezáltal a tüdőgyulladás kialakulásának fő patogenetikai mechanizmusa.

2. Mikrobás aeroszol belélegzése

3. A kórokozó hematogén terjedése a fertőzés extrapulmonális gócából (tricuspidalis endocarditis, kismedencei vénák szeptikus endocarditise)

4. A kórokozó közvetlen átterjedése a szomszédos érintett szervekből (májtályog, mediastinitis) vagy behatoló mellkasi sebekkel történő fertőzés következtében

Tünetekközösség által szerzetttüdőgyulladás

A közösségben szerzett tüdőgyulladás klinikai megnyilvánulásai a folyamat etiológiájától, a beteg életkorától, a betegség súlyosságától és az egyidejű patológia jelenlététől függenek. A tüdőgyulladás legjelentősebb kórokozói a következők:

Pneumococcus tüdőgyulladás

A közösségben szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozója minden korcsoportban a pneumococcus (az esetek 30-50%-a). A pneumococcus tüdőgyulladás általában két klasszikus változatban manifesztálódik: lebenyes (lobar) tüdőgyulladás és fokális (bronchopneumonia).

A betegség általában hevenyen kezdődik lázzal, hidegrázással, köhögéssel, kevés köpettel, gyakran súlyos pleurális fájdalommal. Eleinte a köhögés nem produktív, de hamarosan jellegzetes "rozsdás" köpet jelenik meg, néha vérrel keveredve.

A fizikális vizsgálat során a pulmonalis hang tompa, hörgőlégzés, crepitus, nedves finom buborékok, pleurális súrlódási zaj észlelhető.

A leggyakoribb szövődmények a parapneumoniás mellhártyagyulladás, az akut légzési és érrendszeri elégtelenség.

Streptococcus tüdőgyulladás

A kórokozó a β-hemolitikus streptococcus, a betegség gyakran vírusfertőzés (kanyaró, influenza stb.) után alakul ki, súlyos lefolyású, és gyakran szepszissel bonyolódik. Magas láz jellemzi nagy napi ingadozásokkal, ismétlődő hidegrázás és izzadás, varrás fájdalom az érintett oldalon, vércsíkok jelennek meg a köpetben. Lázas időszakban gyakran észlelnek polyarthralgiát.

Ennek a tüdőgyulladásnak a tipikus szövődményei az exudatív mellhártyagyulladás (a betegek 70%-a) és a tályogképződés. A halálozás eléri az 54%-ot.

Staphylococcus tüdőgyulladás

A Staphylococcus aureus okozza, gyakran társul A- és B típusú influenzajárványokhoz és egyéb légúti vírusfertőzésekhez.

Ezt a kórokozót peribronchiális elváltozás jellemzi, egyetlen vagy több tüdőtályog kialakulásával.

A betegség akutan kezdődik, kifejezett mérgezési tünetekkel, lázzal, ismétlődő hidegrázással, légszomjjal, gennyes köpettel járó köhögéssel folytatódik. A tüdőgyulladás általában multifokális, az új gócok kialakulását rendszerint újabb hőmérséklet-emelkedés és hidegrázás kíséri. A tályog szubpleurális lokalizációjával pyopneumothorax kialakulásával a pleurális üregbe szivároghat.

Vírusos tüdőgyulladás

Gyakrabban okozzák az influenza A és B vírusok, parainfluenza, adenovírusok. A tüdőgyulladást patogenetikai jellemzők jellemzik - a gyulladásos folyamat a hörgők, a peribronchialis tér és az alveolusok nyálkahártyájának kifejezett ödémájával kezdődik, és bonyolítja a trombózis, a nekrózis és a vérzés kialakulását is. A betegség lázzal, hidegrázással, izomfájdalmakkal, kötőhártya-gyulladással, torokfájással és száraz köhögéssel kezdődik. A tüdőgyulladás kialakulásával a légszomj, a gennyes-vérzéses köpet szétválása csatlakozik az influenza szokásos tüneteihez. Gyakran kialakul a tudatzavar a delíriumig. Az elsődleges vírusos tüdőgyulladás a betegség kezdetétől számított 3-5. napon vírusos-bakteriálissá válik. A tüdő auszkultációját a nehéz vagy gyengült légzés gócainak váltakozása, száraz zihálás a crepitus gócokkal, nedves sípoló légzés jellemzi.

Megfigyelték még:

Haemophilus Daddy Pneumonia

Klebsiella tüdőgyulladás (Friedlander tüdőgyulladás)

Mycoplasma tüdőgyulladás

Hemorrhagiás tüdőgyulladás.

Fizikaimóddiagnosztika

Tüdőgyulladás gyanúja felmerülhet, ha a beteg láza köhögési panaszokkal, légszomjjal, köpettermeléssel és/vagy mellkasi fájdalommal társul. Ugyanakkor lehetséges a tüdőgyulladás atipikus megjelenése, amikor a beteg motiválatlan gyengeségről, fáradtságról és éjszakai erős izzadásról panaszkodik. Idős betegek egyidejű patológiában, kábítószer-függőknél, alkoholmérgezés hátterében, extrapulmonális tünetek (álmosság, zavartság, szorongás, zavart alvási és ébrenléti ciklus, étvágytalanság, hányinger, hányás, a belső szervek krónikus betegségeinek dekompenzációjának jelei) gyakran érvényesülnek a bronchopulmonalis felett.

3.Kcsel(doletüdőgyulladás)

Tünetek

A beteg fizikális vizsgálata során nyert információ a betegség súlyosságától, a gyulladásos fókusz prevalenciájától, életkorától, kísérő betegségektől és mindenekelőtt a lebeny tüdőgyulladás morfológiai fejlődési stádiumától függ.

Az árapály stádiumát (1-2 nap) éles hidegrázás, magas testhőmérséklet (39-40 °C), légszomj, fokozódó mérgezési tünetek, légzéssel összefüggő mellkasi fájdalom, száraz, fájdalmas köhögés megjelenése jellemzi. . A vizsgálat során a beteg a hátán vagy a fájó oldalán fekszik, és kezét a mellkas azon részére nyomja, ahol a fájdalom a legkifejezettebb. Ez a pozíció némileg csökkenti a mellkasi mozgást és a fájdalmat. A bőr forró, az orcákon lázas pír, acrocyanosis, a szem sclera vörössége, inkább az érintett oldalon. Ha a tüdő lebenyes gyulladását vírusfertőzés kíséri, akkor az ajkakon, az orr szárnyain és a fülcimpákon herpetikus kiütések figyelhetők meg. Súlyos tüdőgyulladás esetén az ajkak, az orrvég és a fülcimpák cianózisa figyelhető meg, ami a légzési elégtelenség növekedésével és a hemodinamika károsodásával jár.

A légzés során a mellkas fájó oldala késik, bár a mellkas szimmetriája továbbra is megmarad. Tapintással meghatározzák a mellkas helyi fájdalmát, amely a mellhártya parietális gyulladásával, a hangremegés enyhe növekedésével és a tüdőszövet tömörödése miatti bronchofóniával jár együtt az érintett oldalon. Ütőhangszerek esetén - az ütőhangszerek hangja tompa (lerövidül) dobhanggal.

Auskultációval - a tüdő érintett lebenyének vetületében gyengült hólyagos légzés és crepitus hallható. A lobaris tüdőgyulladás kezdeti stádiumában az alveolusok csak részben tartják meg levegősségüket, falaik és hörgőikéik belső felületét viszkózus fibrines (gyulladásos) váladék borítja, maguk a falak ödémásak és merevek. A belégzés nagy részében az alveolusok és a hörgők összeesett állapotban vannak, ez magyarázza a hólyagos légzés gyengülését. Az alveolusok összetapadt falának kiegyenesítéséhez a normálisnál nagyobb nyomásgradiens szükséges a pleurális üregben és a felső légutakban, és ez csak a belégzés végére érhető el. Ebben az időszakban a váladékot tartalmazó alveolusok fala szétesik, és sajátos hang hallható - kezdeti krepitáció (crepitatioindux). Hangjában a nedves, finom bugyborékoló hangra hasonlít, de abban különbözik, hogy csak a mély lélegzet magasságában jelentkezik, és köhögéskor nem változik.

A hepatizáció stádiumát (5-10 nap - a betegség magassága) a tartós magas láz, a mérgezés tünetei, a köhögés megjelenése jellemzi a "rozsdás" és a nyálkahártya-gennyes köpet elválasztásával, valamint a tünetek fokozódásával. légzési és néha szív- és érrendszeri elégtelenség. Vizsgálatkor a betegség kezdetétől számítva több napig a beteg kényszerhelyzete a fájdalmas oldalon, amely a mellhártya gyulladásos folyamatban való érintettségével jár együtt, valamint az arc hyperemia és a sclera kipirosodása az érintett oldalon. kitartani. Súlyos fokú tüdőgyulladás esetén a cianózis fokozódik a szellőztetési légzési elégtelenség növekedése miatt. A légzés gyakori (1 perc alatt 25-30 vagy több) és felületes. Ha két vagy több tüdőlebeny vesz részt a folyamatban - tachypnea, belégzési típusú nehézlégzés (nehéz a kilégzés), részvétel a segédizmok légzésében, az orr szárnyainak duzzanata stb. Egyértelműen megfigyelhető a mellkas beteg felének légzésének késése. A vokális remegés és a bronchophonia fokozódik az érintett oldalon. Ütőhangszerek esetén - az ütőhangszerek hangjának kifejezett tompasága az érintett területen. Az auskultáció során a gyengült hólyagos légzést kemény, hörgő légzés váltja fel, crepitus nem hallható. Néhány napig pleurális súrlódási zaj hallható az érintett területen.

A szövődménymentes tüdőgyulladással járó feloldódási szakaszt (a 10. naptól) a testhőmérséklet csökkenése, az általános mérgezés, a köhögés és a légzési elégtelenség tüneteinek csökkenése jellemzi. Ütőhangszerek esetén az ütőhangszerek tompasága dobhanggal, amelyet fokozatosan felváltva tiszta pulmonális hangzás lép fel. Auskultációkor - gyengült hólyagos légzés, és a belégzés végén, amikor az alveolusok és a hörgők "elkülönülnek", a végső crepitus (crepitatioredux) hallható. Ahogy az alveolusokból eltávolítják a váladékot és megszűnik a falak ödémája, helyreáll a tüdőszövet rugalmassága és légiessége, hólyagos légzés hallatszik a tüdő felett, megszűnik a crepitus.

4. Fokális(bronchopneumonia)

Tünetek

Kevésbé heveny és elhúzódó megjelenésű. Gyakran előfordul egy korábbi akut légúti vírusfertőzés, krónikus hörghurut akut vagy súlyosbodása szövődményeként. Néhány napon belül a páciens testhőmérséklete 37,5-38,5 ° C-ra emelkedik, orrfolyás, rossz közérzet, gyengeség, köhögés nyálkahártyával vagy nyálkahártya-gennyes köpettel. Ennek fényében nehéz diagnosztizálni a bronchopneumoniát, de a kezelés hatásának hiánya, az intoxikáció fokozódása, a légszomj, a tachycardia a fokális tüdőgyulladás mellett szól. Fokozatosan felerősödik a beteg köhögése és a nyálkahártya-gennyes vagy gennyes köpet szétválása, gyengeség, fejfájás, csökken az étvágy, a testhőmérséklet 38-39 °C-ra emelkedik. A vizsgálat során az arcok hiperémiáját, az ajkak cianózisát határozzák meg, a bőr nedves. Néha a bőr sápadtsága figyelhető meg, ami súlyos mérgezéssel és a perifériás erek tónusának reflexszerű növekedésével magyarázható. Az elváltozás oldalán lévő mellkas csak kis mértékben marad le a légzéstől. Ütőhangszerek esetén az ütőhangok hangjának tompulása figyelhető meg az elváltozás felett, de kis gyulladásos fókusz vagy annak mély helye esetén a tüdőütőhangszerek nem tájékoztató jellegűek. Az auskultáció során a hólyagos légzés kifejezett gyengülése hallható az érintett területen, a hörgők átjárhatóságának megsértése és a mikroatelektázisok sokasága miatt a gyulladás fókuszában. A gócos tüdőgyulladás legmegbízhatóbb auszkultációs tünete az, ha a belélegzés teljes időtartama alatt hangos, nedves, finom buborékoló hangokat hallunk az érintett területen. Ezek a sípoló légzések a légutakban gyulladásos váladék jelenléte miatt jelentkeznek. Amikor részt vesz a mellhártya gyulladásos folyamatában, pleurális súrlódási zaj hallható.

Így a legjelentősebb klinikai tünetek, amelyek megkülönböztetik a fokális bronchopneumoniát a lebenyes tüdőgyulladástól:

· A betegség fokozatos fellépése, általában az akut légúti vírusfertőzések vagy a krónikus hörghurut súlyosbodása hátterében.

· Köhögés nyálkahártya-gennyes köpet váladékozásával.

· Akut pleurális mellkasi fájdalom hiánya.

· A hörgő légzés hiánya.

· Nedves, hangos, finom bugyborékoló hangok jelenléte.

5. Diagnosztikatüdőgyulladás

A páciens panaszai, anamnézis adatai és fizikális vizsgálati módszerei alapján.

Az általános vérvizsgálat során leukocitózist mutatnak ki, a vér biokémiája meghatározhatja a májenzimek, a kreatinin, a karbamid növekedését, az elektrolit összetételének változásait. A köpet mikroszkópos vizsgálata és a vér szerológiai vizsgálata lehetővé teszi a tüdőgyulladás kórokozójának igazolását.

Műszeres módszerek: A tüdő röntgenvizsgálata két vetületben. Értékelje az infiltráció, pleurális folyadékgyülem, destrukciós üregek jelenlétét, a sötétedés jellegét: fokális, konfluens, szegmentális, lebenyes vagy teljes.

6. Differenciálisdiagnosztikatüdőgyulladás

etiológia patogenezis diagnózis tüdőgyulladás

A tüdőgyulladásos differenciáldiagnózist igénylő fő nozológiák a következők:

Akut légúti vírusfertőzések (ARVI)

· Interkostális neuralgia

· Tüdőtuberkulózis

A hasi szervek akut betegségei

Akut miokardiális infarktus

Akut légúti vírusfertőzések

Szezonalitás hiánya tüdőgyulladásban (ami jellemzőbb az ARVI-re), az ARVI-nél magasabb láz jelenléte, gondos ütéssel és auskultációval kapott fizikális vizsgálat eredményei - az ütőhangok rövidülése, crepitus gócok és / vagy nedves finom bugyborékoló rales.

· Interkostális neuralgia

Az "bordaközi neuralgia" téves diagnózisa a tüdőgyulladás aluldiagnosztizálásának egyik leggyakoribb oka. A tüdőgyulladás helyes diagnosztizálásához fontos figyelembe venni a fájdalom szindróma sajátosságait: ha tüdőgyulladás esetén a fájdalom általában légzéssel és köhögéssel jár, akkor bordaközi neuralgia esetén fordulatokkal, testmozgással fokozódik. kezek. A mellkas tapintása bőrhiperalgéziás területeket tár fel.

· Tüdőtuberkulózis

A tuberkulózis diagnózisának igazolására mindenekelőtt jól ismert diagnosztikai módszerek alkalmazása szükséges, például anamnesztikus adatok (a betegnek bármilyen lokalizációjú tuberkulózisa van, információ a múltban lévő betegségekről, pl. exudatív mellhártyagyulladás, elhúzódó tisztázatlan genezisű subfebrilis állapot, megmagyarázhatatlan éjszakai rossz közérzet, erős izzadás, fogyás, elhúzódó köhögés vérzéscsillapítással). Az olyan fizikai adatok, mint a patológiás ütőhangok lokalizációja és a tüdő felső részében az auskultációs adatok diagnosztikus értékűek.

A tuberkulózis diagnosztikájában a vezető szerepet a röntgenkutatási módszerek illetik, pl. CT, MRI, mikrobiológiai kutatás.

Tüdőrák, tüdőáttétek

Az anamnesztikus adatok (dohányzás, rákkeltő anyagokkal, például nehézfémekkel, vegyi színezékekkel, radioaktív anyagokkal stb. végzett munka) nagy jelentőséggel bírnak a tüdőrák diagnózisában. A tüdőrák klinikai képében tartós köhögés, hangszín változás, vér megjelenése a köpetben, fogyás, étvágytalanság, gyengeség, mellkasi fájdalom. A diagnózis végső igazolása az atipikus sejtek köpetvizsgálata, a pleurális váladék, a tüdő tomográfiája és/vagy CT-je, a diagnosztikus bronchoszkópia és a hörgők nyálkahártyájának biopsziája alapján lehetséges.

Pangásos szívelégtelenség

A bal kamrai elégtelenségben szenvedő betegeknél, amely az ischaemiás szívbetegség szövődménye, artériás magas vérnyomás, szívbetegség, kardiomiopátia, asztmás rohamok általában éjszaka fordulnak elő. A betegek fájdalmas köhögéstől és fulladás érzésétől ébrednek fel. Ugyanakkor kétoldali nedves zörgés hallható, főként a tüdő alsó részein. Egy egyszerű technika lehetővé teszi a zihálás eredetének megkülönböztetését: a pácienst felkínálják, hogy feküdjön az oldalára, és 2-3 perc múlva megismételjük az auskultációt. Ha egyidejűleg a zihálások száma csökken a tüdő fedő részein, és éppen ellenkezőleg, nő a mögöttes részeken, akkor nagyobb valószínűséggel ezek a zihálások a pangásos szívelégtelenség következményei. Akut tüdőpatológiában EKG-t észlelnek - jelek: P-pulmonale (a jobb pitvar túlterhelése); jobb köteg ágblokk; magas R hullámok a jobb mellkasban vezet. A hasi szervek akut betegségei. Amikor a tüdőgyulladás a tüdő alsó részein lokalizálódik, a fájdalom szindróma gyakran a has felső részébe terjed. A hasi fájdalom súlyossága, néha más gyomor-bélrendszeri rendellenességekkel (hányinger, hányás, dyspepsia) kombinálva, gyakran téves diagnózist okoz tüdőgyulladásban, a hasi szervek akut megbetegedéseiben (kolecisztitisz, perforált fekély, akut hasnyálmirigy-gyulladás, károsodott bélmozgás). Ilyen esetekben a tüdőgyulladás diagnosztizálását segíti a hasizom feszülésének hiánya és a peritoneális irritáció tünetei.

Akut cerebrovascularis baleset (ACVI)

A központi idegrendszeri depresszió tünetei - álmosság, letargia, zavartság, egészen a kábultságig, súlyos tüdőgyulladásban alakult ki, téves stroke diagnózist és a neurológiai osztályon lévő betegek kórházi kezelését okozhatják. Ugyanakkor az ilyen betegek vizsgálatakor általában nem jelentkeznek a stroke-ra jellemző tünetek, például parézis, bénulás, kóros reflexek, és a pupillák reakciója sem zavart.

Akut miokardiális infarktus

A tüdőgyulladás bal oldali lokalizációjával, különösen a mellhártya gyulladásos folyamatában érintett betegeknél, súlyos fájdalom szindróma kialakulása lehetséges, ami az "akut miokardiális infarktus" hibás diagnózisához vezethet. A pleurális fájdalom megkülönböztetéséhez fontos felmérni a légzéssel való kapcsolatát: a mellhártya fájdalma az inspirációval fokozódik. A fájdalom csökkentése érdekében a betegek gyakran kényszerhelyzetet vesznek fel az oldalukon, az érintett oldalon, ami csökkenti a légzés mélységét. Ezenkívül a koszorúér-fájdalom keletkezését általában az elektrokardiogram jellegzetes változásai igazolják.

Tüdőembólia (PE)

A betegség akut megjelenése, amelyet különösen a pneumococcus okozta tüdőgyulladásnál figyeltek meg, a pulmonalis artériás rendszer (PE) thromboemboliájára is jellemző: légszomj, nehézlégzés, cianózis, pleurális fájdalom, tachycardia és artériás hipotenzió egészen az összeomlásig. A súlyos légszomj és tüdőembólia cianózisa mellett azonban a nyaki vénák duzzanata és pulzálása figyelhető meg, a szív határai a szegycsont jobb szélétől kifelé tolódnak el, pulzáció gyakran megjelenik az epigasztrikus régióban, hangsúlyos és a II. tónus elágazása a pulmonalis artéria felett, és galopp ritmus. Megjelennek a jobb kamrai elégtelenség tünetei - a máj megnagyobbodik, tapintása fájdalmassá válik. EKG - túlterhelés jelei: jobb pitvar: P - pulmonale a II, III, AVF elvezetésekben; jobb kamra: McGin-White jel vagy SI-QIII szindróma.

7. Komplikációktüdőgyulladás

A közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezelésének diagnosztikai és terápiás taktikáját a szövődmények jelenléte vagy hiánya határozza meg. A gyakori szövődmények a következők:

Akut légzési elégtelenség

Mellhártyagyulladás

Broncho-obstruktív szindróma

Akut érrendszeri elégtelenség (összeomlás)

Akut légzési distressz szindróma (nem-kardiogén tüdőödéma)

Fertőző toxikus sokk

Éleslégútikudarc(EGY)

Ez a tüdőgyulladás súlyosságának egyik fő megnyilvánulása, és a súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegek 60-85%-ánál a betegség kezdete utáni első óráktól kezdve kialakulhat, és több mint felüknek mesterséges lélegeztetésre van szüksége. A tüdőgyulladás súlyos lefolyását a légzési elégtelenség túlnyomóan parenchymalis (hipoxémiás) formájának kialakulása kíséri. Az ARF klinikai képét a tünetek gyors növekedése és a létfontosságú szervek - a központi idegrendszer, a szív, a vesék, a gyomor-bél traktus, a máj és a tüdő - részvétele jellemzi a kóros folyamatban. A légszomj az egyik első klinikai tünet, míg a szapora légzés (tachypnea) növekvő légzési diszkomfort érzéssel (dyspnoe) társul. Az ARF növekedésével a légzőizmok kifejezett feszültsége észlelhető, amely tele van fáradtsággal és hiperkapnia kialakulásával. Az artériás hipoxémia növekedését diffúz cianózis kialakulása kíséri, ami a vér telítetlen hemoglobin tartalmának gyors növekedését tükrözi. Súlyos esetekben SaO2 értékekkel<90%, цианоз приобретает сероватый оттенок. Кожа при этом становится холодной, часто покрывается липким потом. При тяжелой дыхательной недостаточности важно оценить динамику выраженности цианоза под влиянием оксигенотерапии - отсутствие изменений свидетельствует о паренхиматозном характере ОДН, в основе которой лежат выраженные вентиляционно-перфузионные расстройства. Отрицательная реакция на ингаляцию кислорода указывает на необходимость перевода больного, на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ОДН на начальных стадиях сопровождается тахикардией, отражающей компенсаторную интенсификацию кровообращения. С развитием декомпенсации и дыхательного ацидоза нередко развивается брадикардия - весьма неблагоприятный признак, сопровождающийся высоким риском летального исхода. При тяжелой дыхательной недостаточности нарастает гипоксия ЦНС. Больные становятся беспокойными, возбужденными, а по мере прогрессирования ОДН развивается угнетение сознания и кома.

Kezelés. Biztosítani kell a normális gázcserét a tüdőben 90% feletti Sa02 és 70-75 Hgmm PaO2 elérésekor. valamint a perctérfogat és a hemodinamika normalizálása. Az oxigénellátás javítása érdekében oxigént lélegeznek be, és ha az oxigénterápia hatékonysága nem kielégítő, légzéstámogatás javasolt lélegeztető üzemmódban. A hemodinamika normalizálása érdekében az infúziós terápiát glükokortikoid hormonok és vazopresszor aminok (dopamin) hozzáadásával végezzük.

Mellhártyagyulladás

A mellhártyagyulladás a közösségben szerzett tüdőgyulladás egyik leggyakoribb szövődménye, és a tüdőgyulladás több mint 40%-a pleurális folyadékgyülemlettel jár, masszív folyadékfelhalmozódással pedig vezető jelentőségűvé válik a betegség klinikájában. A betegség kezdetét a légzéssel járó akut intenzív mellkasi fájdalom megjelenése jellemzi. A légszomj gyakran fulladás jellegét ölti. A folyadék felhalmozódásának korai szakaszában paroxizmális száraz ("pleurális") köhögés fordulhat elő. Vizsgálatkor - a légzési mozgások korlátozása, a bordaközi terek szélesebbek, a mellkas érintett felének lemaradása a légzésben. Ütőhangszereknél - az effúziós zóna felett az ütőhangok lerövidülnek, a tompaság felső határa pedig jellegzetesen ívelt ívű (Damoiseau-vonal), a hangremegés gyengülése. Auskultációkor - gyengült hólyagos légzés. Ha jelentős mennyiségű folyadék van a pleurális üreg alsó részeiben, a légzési zajok nem zajlanak, és a felső (a tüdő összeomlási zónájában) a légzés néha bronchiális jellegű. Ütőhangszereknél a mediastinum ellenkező irányú elmozdulásának jelei észlelhetők, amit a szívtompultság határainak megváltozása is megerősít.

Kezelés. A mellhártya fájdalmának és gyulladásának enyhítésére nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek, különösen a lornoxicam javallt.

Broncho-obstruktívszindróma

Ez a szindróma jellemző a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegekre, amely krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) hátterében alakult ki.

A broncho-obstruktív szindróma fő tünetei:

· Köhögés - tartós vagy időszakosan súlyosbodó, általában produktív;

Légszomj, amelynek súlyossága a tüdőgyulladás súlyosságától és a hörgőelzáródás súlyosságától függ.

Auszkultáció során száraz zihálás hallható a tüdő teljes felületén, a megnyúlt kilégzés hátterében. A nedves zihálás általában a gyulladásos infiltráció területére korlátozódik. A hörgőelzáródás súlyosságát a kilégzés értékelésekor, amely sokkal hosszabb, mint a belégzés, valamint a kilégzési tesztek segítségével állapítják meg. A külső légzés funkciójának tanulmányozása, különösen a csúcsáramlásmérés egyszerű technikája, lehetővé teszi az obstruktív lélegeztetési rendellenességek súlyosságának meghatározását.

Kezelés. A tüdőgyulladásban szenvedő betegek broncho-obstruktív szindróma megszüntetésére szolgáló hatékony gyógyszer a Berodual kombinált gyógyszer. A Berodual mind kimért aeroszolok, mind oldatok formájában használható porlasztón keresztül - 1-2 ml (20-40 csepp) dózisban 0,9% - 3 ml nátrium-klorid hígításban. Azoknál a betegeknél, akiknél a broncho-obstruktív szindróma, amely különösen a COPD-re jellemző, patogenezisében a bronchiális nyálkahártya ödémája érvényesül, jó eredményt érnek el a kombinált terápia porlasztóval: 20-25 csepp berodual kortikoszteroid budezoniddal kombinálva. pulmicort) 0,25-0,5 mg kezdő adagban ... Az inhalációs gyógyszerek hiányában vagy elégtelen hatékonyságában lehetséges a teofillinek alkalmazása, különösen 5-10 ml 2,4% -os aminofillin-oldat lassú intravénás beadása, valamint 60-120 mg prednizolon intravénás injekciója. Célszerű értékelni a bronchiális obstrukció kiküszöbölésére vonatkozó összes említett intézkedést a csúcsáramlási mérési eredmények dinamikus szabályozásával. Az oxigénterápia pozitív hatással van a tüdő működésére és a tüdőkeringés hemodinamikájára (csökken a pulmonalis artériás nyomás növekedése), azonban a COPD-s betegeknek óvatosnak kell lenniük, mert a belélegzett levegőben lévő nagy koncentrációjú oxigén belélegzése tele van hiperkapnikus kóma és légzésleállás kialakulásával. Az ilyen betegeknél az ajánlott oxigénkoncentráció a belélegzett levegőben 28-30%. Az oxigénterápia eredményét pulzoximetriával értékeljük. El kell érni az Sa02 több mint 92%-os növekedését.

Élesér-kudarc(összeomlás)

A betegek súlyos fejfájásról, általános gyengeségről, szédülésről panaszkodnak, amelyet a testhelyzet megváltozása súlyosbít. Hanyatt fekvő helyzetben általában a szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alá csökkenését állapítják meg. Művészet. vagy a beteg szokásos szisztolés vérnyomásának több mint 40 Hgmm-es csökkenése. Art., és a diasztolés vérnyomás kevesebb, mint 60 Hgmm. Művészet. Az ilyen betegek súlyos ájulást tapasztalhatnak, amikor megpróbálnak ülni vagy állni. A tüdőgyulladásban kialakuló érelégtelenséget a perifériás erek tágulása és a BCC csökkenése okozza, amely a folyadéknak az érrendszerből az extracelluláris térbe való átjutása miatt következik be. Az artériás hipotenzió sürgősségi ellátása azzal kezdődik, hogy a pácienst lehajtott fejjel és felemelt lábvéggel helyezik el. Súlyos tüdőgyulladásban és artériás hipotenzióban (BP<90/60 мм рт.ст.) необходимо восполнение потери жидкости: у больных с лихорадкой при повышении температуры тела на 1°С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл /сутки.

Kezelés. 400 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldat vagy 400 ml 5%-os glükózoldat intravénás csepegtető injekciója. Lázcsillapító gyógyszereket nem szabad felírni, amíg a vérnyomás normalizálódik, mivel ez az artériás hipotenzió súlyosbodásához vezethet. Tartós artériás hipotenzió esetén - de csak a BCC feltöltése után - vazopresszor aminok alkalmazása javasolt, amíg a szisztolés vérnyomás el nem éri a 90-100 Hgmm-t. Art .: Hígítson fel 200 mg dopamint 400 ml 0,9%-os nátrium-klorid-oldatban vagy 5%-os glükózoldatban, és intravénásan, csepegtetve, percenként 5-10 μg/kg sebességgel fecskendezze be. A csepegtető infúziót nem szabad hirtelen leállítani, az adagolás sebességének fokozatos csökkentése szükséges. A vaszkuláris endotélium megnövekedett permeabilitásának kiküszöbölésére glükokortikoid hormonokat alkalmaznak - prednizolont 60-90 mg (legfeljebb 300 mg) kezdeti dózisban intravénásan.

Fűszereslégútidistressz szindróma(ARDS,nem kardiogénödématüdő)

Az ARDS leggyakrabban a tüdőgyulladás kezdete utáni első 1-3 napon belül alakul ki. Az ARDS akut exudatív fázisában a beteg gyötrelmes légszomj, száraz köhögés, kellemetlen érzés a mellkasban, szívdobogás miatt aggódik. Egy idő után a légszomj fokozódik, és nehézlégzéssé válik. Ha a váladék bejut az alveolusokba (alveoláris tüdőödéma), a fulladás fokozódik, köhögés jelenik meg habos, néha rózsaszínű köpettel. A vizsgálat során a beteg izgatott, félig kényszerülő helyzetbe kerül (ortopnea). Diffúz, szürke cianózis jelenik meg és gyorsan növekszik a tüdő oxigénellátásának fokozatos károsodása miatt. A bőr nedves, a testhőmérséklet emelkedett. A légzés, függetlenül az ARDS genezisétől, felgyorsul, a segédizmok részt vesznek a légzésben, például az intercostalis terek és a supraclavicularis fossae visszahúzódása belégzéskor, az orr szárnyainak felfújása. Ütőhangszereknél a mellkas hátsó-alsó részein az ütőhang enyhe lerövidülése tapasztalható. Auskultációkor ugyanazon a helyen, a gyengült légzés hátterében, mindkét oldalon szimmetrikusan crepitus hallható, majd nagyszámú nedves, finoman és közepesen bugyborékoló rali, amely a mellkas teljes felületére terjed. A tüdőgyulladás auskultatív megnyilvánulásaival ellentétben az ARDS-ben a sípoló légzés mindkét oldalon a tüdő szimmetrikus területein diffúz módon hallható. Súlyos alveoláris tüdőödéma, zajos légzés és nagy bugyborékolás esetén távolról nedves hangok hallhatók (buborékos légzés). Süket szívhangok, pulzusszám 110-120 1 perc alatt. Csökkent a vérnyomás, szapora a pulzusa, lehet aritmiás, alacsony telítettség. Az akut respiratorikus distressz szindróma terminális stádiumában a szisztémás gyulladás belső szervekre gyakorolt hatása miatt többszörös szervi elégtelenség jelei jelentkezhetnek, a vese, a máj és az agy működése károsodik. A tüdőgyulladásban kialakuló tüdőödéma nem kardiogén tüdőödéma. Ebben az esetben a transzkapilláris szűrés nem a hidrosztatikus nyomás növekedése miatt növekszik, hanem elsősorban a megnövekedett érpermeabilitás miatt. Az intersticiális szövetben felhalmozódott folyadék és fehérje bejut az alveolusokba, ami az oxigén és a szén-dioxid diffúziójának egyre romlásához vezet. Ennek eredményeként a betegeknél az akut légzési distressz szindróma tünetei jelentkeznek. A tüdőgyulladásban a tüdőödéma fő klinikai megnyilvánulása a köhögés és a légszomj. A kardiogén tüdőödémával ellentétben az ARDS-ben szenvedő betegek légszomja fulladás érzéssé válik.

Hallgatáskor a tüdő teljes felületén nedves hangok hallatszanak, az oxigéntelítettség meredeken csökken (Sa02< 90%), нарастает артериальная гипотензия. Интенсивная терапия направлена на нормализацию повышенной проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны и улучшение газообмена. Для устранения высокой проницаемости стенки капилляров легких и блокирования мембраноповреждающих факторов воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.) применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон внутривенно болюсно 90-120 мг (до 300 мг) или метилпреднизолон из расчета 0,5-1 мг/кг (суточная доза 10-20 мг/кг массы тела).

Az ARDS patogenetikai terápiájának fontos eleme az adekvát oxigénterápia, amely 100%-os párásított oxigén orrkátéteren keresztüli belégzésével kezdődik 6-10 l/min sebességgel. Hatás hiányában és a hipoxémia növekedése esetén a pácienst mesterséges lélegeztetésre kell átvinni. Jelenleg nem tartják helyénvalónak az akut légzési distressz szindrómában szenvedő betegek szöveteinek oxigénellátásának fokozását inotróp aminok (dopamin) alkalmazásával. Kivételt képeznek azok az esetek, amikor szívelégtelenség jelei vannak, és a perctérfogat csökkenése nem a hipovolémia kialakulásához kapcsolódik, hanem a szívizom kontraktilitásának csökkenéséhez.

Fertőző mérgezősokk

A fertőző-toxikus sokkkal szövődött súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegek száma elérheti a 10%-ot. Leggyakrabban a fertőző-toxikus sokkot a gram-negatív flóra okozza, míg a halálozási arány eléri a 90%-ot. Kialakul az úgynevezett "hideg" vagy "sápadt" sokk, amely az érfal nagy permeabilitásának és a vér folyékony részének masszív felszabadulásának az intersticiális térbe a BCC éles csökkenésével együtt. A "hideg" sokk második összetevője a széles körben elterjedt perifériás érgörcs. Klinikailag az ilyen típusú sokkot rendkívül súlyos állapot jellemzi, tudatzavarral, a bőr sápadtságával, fonalas pulzussal és a vérnyomás kritikus érték alá csökkenésével. A betegek egyharmadában a sokk a gram-pozitív flóra hatásának következménye, a halálozási arány 50-60%. Az ilyen betegeknél úgynevezett "meleg sokk" alakul ki, amely perifériás értágulattal, vérlerakódással és csökkent vénás visszaáramlással jár. Klinikailag a sokk ezen változata artériás hipotenzióban is megnyilvánul, azonban a bőr meleg, száraz, cianotikus. Így a tüdőgyulladás kórokozóinak érrendszerre gyakorolt hatása következtében hipovolémiás sokk alakul ki, amelyet a BCC, a perctérfogat, a CVP (nyomás a jobb pitvarban) és a bal kamra töltőnyomásának csökkenése jellemez. Súlyos esetekben, ha a mikroorganizmusok toxikus hatása folytatódik, a szervek és szövetek hipoxiája, amelyet légzési elégtelenség és hipoxémia súlyosbít, végzetes mikrokeringési zavarokhoz, metabolikus acidózishoz, disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómához, valamint az érpermeabilitás és -funkció éles károsodásához vezet. perifériás szervek.

Vizsgálatkor - a bőr éles sápadtsága és látható nyálkahártyák, acrocyanosis, a bőr nedves és hideg. A betegek vizsgálatakor a sokk jellegzetes jelei derülnek ki:

Tachypnea;

Fokozódó hipoxémia (Sa02< 90%);

Tachycardia > 120 ütés percenként, fonalszerű pulzus;

A szisztolés vérnyomás csökkentése 90 Hgmm-re. Művészet. és alatta;

A pulzus vérnyomás jelentős csökkenése (15-20 Hgmm-ig);

A szívhangok süketsége;

Oliguria.

Súlyos esetekben kábultság, sőt kóma is kialakulhat. A hideg, nedves, sápadt bőr földesszürke árnyalatot ölt, ami súlyos perifériás keringési zavarok jelzője. A testhőmérséklet 36 ° C alá csökken, a légszomj nő, az NPV percenként 30-35-re emelkedik. Pulzusszerű, gyakori, néha aritmiás. A szívhangok tompítottak. A szisztolés vérnyomás nem haladja meg a 60-50 Hgmm-t. Művészet. vagy egyáltalán nem definiált Az intenzív terápia sürgős intézkedések komplexuma, melynek algoritmusa a sokk típusától és súlyosságától függ. Mindenekelőtt fontos az antibakteriális terápia időben történő megkezdése, a legszélesebb hatásspektrumú gyógyszerekkel - ceftriaxon 1,0 g. intravénásan 10 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldattal hígítva. A hipoxémiás légzési elégtelenség magas gyakorisága miatt a fertőző toxikus sokkban szenvedő betegek általában légzéstámogatást igényelnek - nem invazív gépi lélegeztetés oxigénterápiával, tachypnea (NPV 30/min feletti) kialakulása esetén pedig légcső intubációt és gépi lélegeztetést kell végezni. tervezett. A szisztémás gyulladásos reakció blokkolása érdekében glükokortikoid hormonokat alkalmaznak - prednizolont 2-5 mg / testtömeg-kg intravénásan. Az infúziós terápia fiziológiás sóoldatok, például klórsó, acezol, trizol 400 ml intravénás beadását jelenti 200 mg dopaminnal a vérnyomás szabályozása mellett. A lipidek és fehérjék szabad gyökös oxidációja, amely fertőző-toxikus sokkban fejeződik ki, megköveteli az antioxidáns védelem fokozását. Ebből a célból az aszkorbinsavat 0,3 ml 5% -os oldat 10 kg testtömeg-kilogrammonként intravénás adagolása javasolt.

8. Kezelésnem bonyolulttüdőgyulladás

A közösségben szerzett szövődménymentes tüdőgyulladás ambulánsan, a poliklinika orvosi felügyelete mellett kezelhető. Az utóbbi években azonban a tüdőgyulladás bármely formájával küzdő betegek kórházban próbálnak kórházba kerülni.

A betegség első napjaiban ágynyugalom szükséges, a diétás terápia könnyen emészthető, megfelelő mennyiségű vitaminnal és szabad folyadékkal, szénhidrát korlátozással. A lázcsillapító gyógyszereket jelentős hőmérséklet-emelkedéssel írják fel, ami sérti a beteg általános állapotát. Legfeljebb 38 ° -os testhőmérséklet esetén súlyos egyidejű patológiával nem rendelkező betegeknél a lázcsillapítók kijelölése nem indokolt. Egyidejű hörghurut esetén - köptetők, hörgőtágítók kinevezése. Légző gyakorlatok.

Az etiotróp terápia antibiotikum terápiából áll. Amoxiclav vagy a makrolid és cefalosporin csoportból származó antibiotikumokat írnak fel. A kezelés időtartama általában 10-14 nap.

Közzétéve az Allbest.ru oldalon

...

Hasonló dokumentumok

A tüdőgyulladás egy túlnyomórészt bakteriális eredetű akut fertőző és gyulladásos betegség. A tüdőgyulladás társadalmi és orvosi jelentősége. A tüdőgyulladás osztályozása. A közösségben szerzett tüdőgyulladás kórokozói. A tüdőgyulladás fő radiológiai megnyilvánulásai.

absztrakt, hozzáadva: 2008.12.21

A tüdőgyulladás a tüdőparenchyma akut fertőző és gyulladásos betegsége; osztályozás, formák röntgen morfológiai jelei; etiológia, okok. A betegség klinikai képe, patogenezise, kezelése: antibiotikum terápia, tornaterápia, testtartási drenázs.

absztrakt, hozzáadva: 2012.04.01

Az adenovírus fertőzés lázzal, mérsékelt mérgezéssel, nyálkahártya-károsodással járó akut légúti megbetegedés. Az adenovírusok felfedezésének története, taxonómiájuk és osztályozásuk. A fertőzés módjai, patogenezise, diagnózisa és kezelése.

bemutató hozzáadva: 2013.02.05

A tüdőgyulladás akut fertőző tüdőbetegség: osztályozás, etiológia és patogenezis. A tüdőgyulladás klinikai megnyilvánulásai, szövődmények. Fizikai és műszeres vizsgálat. Beteg hospitalizációs kritériumai, antibiotikum terápia.

előadás hozzáadva 2015.10.23

A tüdőgyulladás, mint akut tüdőgyulladás klinikai jellemzői az alveoláris apparátus fertőző elváltozásával. A mikroflóra patogenezise és etiológiája tüdőgyulladásban. A tüdőgyulladás osztályozásának tanulmányozása és főbb tüneteik leírása. A betegség kezelése.

bemutató hozzáadva: 2014.10.05

A tüdőgyulladás fogalma és osztályozása. A betegség kialakulásának patogenezise és etiológiája. Klinika, tünetek, fizikális, műszeres kutatási módszerek. A tüdőgyulladás fő szövődményei. Gyermekek kórházi tüdőgyulladásának antibiotikum-terápiájának időtartama.

bemutató hozzáadva 2017.01.10

Az emberi légzőrendszer felépítése. Halálozás közösségben szerzett tüdőgyulladásban, nozokomiális tüdőgyulladásban. Klinikai besorolás. A lobaris, fokális tüdőgyulladás klinikai képe. Műszeres diagnosztikai módszerek. Minden SARS-re jellemző.

bemutató hozzáadva: 2015.11.12

A tüdőgyulladás meghatározása akut fertőző betegségként, túlnyomórészt bakteriális etiológiájú, amelyet gócos elváltozások jellemeznek. A tüdőgyulladás prevalenciája, osztályozása. A tüdő szegmentális felépítése, tüdőgyulladás okai.

bemutató hozzáadva: 2013.08.07

A kanyaró egy akut fertőző vírusos betegség, amely nagy fertőzőképességgel rendelkezik: természete, okai, elterjedése. A tipikus kanyaró etiológiája, patogenezise és klinikai képe; szövődmények. Differenciáldiagnózis, kezelés és megelőzés; gyermekek oltása.

bemutató hozzáadva: 2012.12.14

A tüdőgyulladás, mint a fertőző betegségek csoportja, melynek fő morfológiai szubsztrátja a tüdő légúti részeiben kialakuló gyulladásos váladék. A tüdőgyulladás típusai és megkülönböztető jellemzőik, klinikai tünetek és röntgenkép.

A különböző eredetű tüdőbetegségek hasonló tünetekkel járnak. A mikrobiológiai vizsgálatok, röntgenfelvételek elkészítése időbe telik, ami sajnos nagyon rövid az orvos és a beteg számára. Olyan körülmények között, amikor gyors helyes döntés szükséges, előtérbe kerül az orvos azon képessége, hogy klinikai és anamnesztikus adatok alapján megállapítsa a betegség okát. Ebből a célból differenciáldiagnosztikai módszereket dolgoztak ki.

Először is, a tüdőgyulladás megkülönböztethető:

tuberkulózis;
tüdőembólia (PE);
daganatos elváltozások;
allergiás reakciók a gyógyszerekre;
psittacosis;
allergiás tüdőgyulladás;
szarkoidózis;
kollagenózis.

Az egészségügyi szolgáltató a beteg vizsgálatával és környezetének megkérdezésével kezdi. A cél a betegség kialakulásának hátterének feltárása. Megállapítják az egyidejű betegségek (rák, tuberkulózis, cukorbetegség, HIV, glükokortikoszteroidokkal vagy citosztatikumokkal történő kezelés) jelenlétét, felmérik az életkörülményeket, azonosítják a betegekkel és állatokkal való érintkezést.

A következő szakaszban az orvos összehasonlítja a testhőmérsékletről, hidegrázásról, fejfájásról, tudatzavarról, a köhögés természetéről, légszomjról, szapora légzésről, fájdalomról, a váladék típusáról kapott információkat. A tüdőgyulladás differenciáldiagnózisánál fontos figyelembe venni a beteg életkorát.

A kezdeti diagnózis és a kezelés felírása a vizsgálat eredményein alapul, és csak a vér és a köpet elemzése, röntgenvizsgálat után von le végső következtetést a terapeuta.

A gyulladás és más tüdőbetegségek közötti különbségek

Tüdőgyulladás és tuberkulózis differenciáldiagnózisa

A tuberkulózis egyes formáinak lefolyása a kezdeti szakaszban nagyon hasonló a bakteriális tüdőgyulladás klinikai képéhez. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a tuberkulózis megjelenése szinte tünetmentes. A betegek fáradtságról, enyhe rossz közérzetről (mérgezés következtében), köhögésről, izzadásról panaszkodnak. Ebben a szakaszban a röntgenvizsgálaton már nyilvánvaló a tüdőkárosodás. A tapasztalt orvosok azt mondják: "A tuberkulózis jobban látható, mint hallani."

A bakteriális tüdőgyulladást kifejezett hidegrázás, a hőmérséklet 38,5 fok feletti emelkedése jellemzi. Az ilyen betegek bőre száraz és forró, és az izzadás csak a válság idején figyelhető meg. Köpet tüdőgyulladással - légbuborékokkal, viszkózusabb, mint tuberkulózis esetén.

A tuberkulózis a röntgenfelvételen tiszta, lekerekített polimorf gócoknak tűnik, gyakrabban a felső lebenyben. A tüdőgyulladás vérvizsgálata kifejezett leukocitózist, tuberkulózis esetén limfopéniát és mérsékelt leukocitózist mutat. A köpet mikrobiológiai vizsgálata mycobacterium tuberculosisra bukkan.

A tbc-s betegek mindössze 5%-a részesül a széles spektrumú antibiotikum kezelésben. Ezért, ha a tüdőgyulladás tünetei egy személyben több mint 2 hétig fennállnak, akkor a diagnózist tisztázni kell. Ez valószínűleg tuberkulózis. Ugyanakkor a tüdőgyulladás empirikus terápiájában nem ajánlott széles spektrumú tuberkulózis elleni gyógyszereket felírni.

A tüdőgyulladás és a tüdőrák differenciáldiagnózisa

Köhögés, váladék, fájdalom és vérzés kísérheti a metasztázisok növekedését a mellhártyában. Eddig a pontig a tüdőrák tünetmentes, de röntgenfelvételen kimutatható. Ebben az esetben a perifériás rák gyakrabban található a tüdő elülső felső lebenyeiben, körvonalai sugárzóak.

A rákos sejtek behatolhatnak más szervekbe, vagy metasztázisként jelenhetnek meg a tüdőben. Az akut tüdőgyulladás, a tuberkulózis és a tüdőrák közötti különbségek további részleteiért lásd az 1. táblázatot.

1. táblázat A tüdőgyulladás és a tuberkulózis differenciáldiagnózisa.

Jel	Fokális tüdőgyulladás	Perifériás tüdőrák	Tuberkulózis
Kor	Bármilyen életkorban, de gyakrabban 50 év alattiaknál	Gyakrabban 50 év felettieknél	Bármely életkorban
Padló	Egyformán gyakran férfiaknál és nőknél	Gyakoribb a dohányzó férfiaknál	Férfiaknál gyakrabban
A betegség kezdete	Általában akut, lázzal	Lehet észrevétlen, vagy a hőmérséklet emelkedik	Akut, szubakut, kevés tünettel
Köhögés	Kezdetben lehet, hogy nem	Gyakran hiányzik	Száraz vagy köhögés
Légszomj	A tüdőszövet nagy elváltozásával	Lehet, hogy hiányzik	A tüdőszövet kiterjedt károsodásával
Hemoptysis	Ritkán	Ritkán	Gyakran
Mellkasi fájdalom	Akkor fordul elő, ha a mellhártya érintett	Lehetséges	Gyakrabban hiányzik
Mámor	Nincs kifejezve	Gyakran nem fejezik ki	Kifejezett, folyamatosan halad
Fizikai adatok	Fényesen kifejezve: megváltozik a légzés jellege, és megjelenik a nedves zihálás	Kevés vagy nem	Kevés vagy nem
Laboratóriumi adatok	Leukocitózis, az ESR növekedése, amely a tüdőgyulladás megszűnése után csökken	Az ESR mérsékelt növekedése normál leukociták számával	Általában az ESR és a leukocitaszám nem változik
Röntgen adatok	Élesen kifejezett, az alsó lebenyek gyakrabban érintettek, a fókuszárnyék homogének, a határok homályosak, fokozott tüdőmintázat, a tüdőgyökerek növekedése	Kezdetben a daganat árnyéka alacsony intenzitású, homályos kontúrokkal és "antennákkal"	A lokalizáció gyakrabban a felső lebenyben van, a gócok polimorfak, különböző korúak, világos kontúrokkal, lehet egy "út" a gyökérhez és a vetési gócokhoz
Antibiotikus hatás	A folyamat kifejezett, fordított fejlődése 9-12 nap után	Dinamika nincs, vagy hamis pozitív, de a röntgenvizsgálat során bekövetkező változások továbbra is fennállnak	Hiányzó; A radiológiai változások hosszú ideig fennállnak

Tüdőgyulladás és tüdőembólia (PE) differenciáldiagnózisa Műtét utáni hosszan tartó ágynyugalom, csípőtáji törés, pitvarfibrilláció esetén alsó végtagok thrombophlebitiséhez vezethet. A következmény gyakran tüdőtromboembólia. Fiatal nőknél ez a probléma néha orális fogamzásgátlók bevétele után jelentkezik.

A PE jellemző tulajdonságai a háttéren kívül a következők:

cianózis;
légszomj;
artériás hipotenzió;
tachycardia.

Hallgatás közben az orvos pleurális súrlódási zajt és a légzés gyengülését észleli. A röntgensugarak háromszög alakú árnyékot mutatnak, a perfúziós radioizotópos felvételek pedig ischaemiás "hideg" zónákat mutatnak. Ebben az esetben a jobb szív akut túlterhelése áll fenn.

A tüdőgyulladás és az eozinofil infiltrátum differenciáldiagnózisa

Glükokortikoszteroidokkal történő kezelés esetén az infiltrátumok 10 nap múlva eltűnnek.

A fennálló tüdőgyulladás természete jelzi annak forrását. A pneumococcus okozta akut tüdőgyulladást hidegrázás, magas láz, fejfájás kíséri. Ha a baktériumok bejutnak a véráramba, a hidegrázás súlyos lehet, különösen gyermekeknél. Az időseknél nincs ilyen reakció.

A tüdő bakteriális károsodására a mellkasi légzéskor égő fájdalom jellemző. Vírusos és mycoplasma fertőzés esetén ezeket a tüneteket nem figyelik meg, de fejfájás jelentkezik, kiütés lehetséges.

A köpet természete:

bakteriális tüdőgyulladás - mucopurulens, vastag;
vírus és mikoplazma - kis mennyiségben;
tüdő tályog - gennyes szag;
tüdőödéma - bőséges, habos, rózsaszín;
lebenyes tüdőgyulladás - rozsdás;
bronchoalveoláris rák - nyál;
bronchiectasis - bőséges, gennyes, vérrel.

A bakteriális tüdőgyulladást májkárosodás, a májenzimek fokozott aktivitása és a vér karbamidszintjének emelkedése kísérheti.

A vérvizsgálat során a tüdőfertőzés típusának fő mutatója a leukociták szintje. A leukocitózist a tüdőgyulladás bakteriális formáiban fejezik ki (több mint 15 × 10 9 / l), mikoplazmával és vírussal, az indikátor szinte változatlan.

Gyermekeknél

Számos technikát fejlesztettek ki a gyermekek tüdőbetegségének pontos diagnózisára. Mindegyik figyelembe veszi a betegek életkori sajátosságait, a tüdőgyulladás etiológiáját, a kialakulását elősegítő tényezőket, a betegség lefolyásának formáit (patogenezisét).

A gyermek testének anatómiai és élettani sajátosságai meghatározzák a korai tüdőgyulladásra való hajlamot, a krónikus formává való fejlődés lehetőségét és a lefolyás súlyosságát. Hasonlóan fontos szerepet játszik a tüdőgyulladás kialakulásában:

hypothermia;
rossz gyermekgondozás;
a higiéniai szabályok megsértése;
mesterséges táplálás;
egészségtelen életkörülmények, beleértve nedves helyiségek;
korábban átvitt fertőző betegségek.

A 6 hónaposnál fiatalabb gyermekek közösségben szerzett tüdőgyulladásának legvalószínűbb kórokozói a vírusok, a staphylococcusok és a gram-negatív flóra. Később - pneumococcus és H. influenzae típusú B. Serdülőkorban streptococcus adjuk hozzá. Nosocomialis fertőzés esetén a fertőzés forrása felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt valószínűleg enterobaktériumok, E. coli, staphylococcus aureus, proteus, pseudomonas.

A gyermekek tüdőgyulladásának differenciáldiagnózisa a patológia többféle osztályozását foglalja magában:

Típusuk szerint megkülönböztetünk fokális, szegmentális, krupous és intersticiális akut.
Lokalizáció szerint - a tüdő lebenyében, a szegmensben, egy- és kétoldali.
Típus szerint: közösségben szerzett és nozokomiális, perinatális, lélegeztetőgépes, aspirációs, immunhiányos.
Súlyosság szerint: enyhe, közepes és súlyos szövődményekkel. Ebben az esetben a szövődményeket tüdőre (mellhártyagyulladás, pneumothorax) és extrapulmonálisra (szív- és érrendszeri elégtelenség, fertőző toxikus sokk, disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma, légzési distressz szindróma) osztják.

Gyermekeknél a tüdőgyulladás minden fajtája esetén a szerv összes szerkezeti eleme részt vesz a folyamatban, a gázcsere akadályozott, a légzésszám fokozódik, a pulmonalis lélegeztetés extrém oxigénigény esetén csökken. A patológia hatással lehet a szívre, amely az oxigénhiányt az összehúzódások fokozott intenzitásával, majd a szívizom disztrófiájával kénytelen kompenzálni.

Az oxigénhiány anyagcserezavarokat, vérsavasodást okoz. Továbbá hipoxémia és hipoxia figyelhető meg. Az oxigén asszimiláció megszűnése külsőleg az arc cianózisában (hipoxémia) vagy földes szürke színben (hipoxia) nyilvánul meg. A későbbi mélyreható anyagcserezavarok visszafordíthatatlanokká válhatnak, és halált okozhatnak.

Az akut tüdőgyulladás diagnózisának kritériumai gyermekeknél a következők:

Tüdőhallgatással, szapora légzéssel és pulzusszám-emelkedéssel az apnoe hátterében, nyögvenyelős légzési mintázattal, hólyagos ordítással, hörgőfóniával.
A hőmérséklet 38 fokot meghaladó emelkedése legalább 3 napig.
Száraz köhögés, légzési nehézség, hangremegés.
Röntgenfelvételeken árnyak elváltozások, sötétedés formájában.
A vérvizsgálat leukocitózist, vizeletet és székletet jelez kóros eltérések nélkül.

A légzési elégtelenség jeleit a 2. táblázat tartalmazza.

2. táblázat: Akut tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek légzési elégtelenségének klinikai és laboratóriumi jellemzői (AF Tur, AF Tarasov, NP Shabalov, 1985 szerint).

DN lépés	Klinikai jellemzők	Külső légzés indikátorok	Vérgáz összetétel, sav-bázis állapot (CBS)
én	Nyugalmi nehézlégzés hiányzik. Perioral cyanosis, időszakos, súlyosbítja a szorongás. Az arc sápadtsága, vérnyomás - normál, ritkábban - mérsékelten emelkedett. Ps: RR = 3,5-2,5: 1, tachycardia. Viselkedés változatlan, néha szorongás	A MO (légzési perctérfogat) nő, az RD (légzési tartalék) csökken. VC (a tüdő életkapacitása), DE (légzési egyenérték) az OD (légzési térfogat) növekedése kissé csökkent	A nyugalmi vér gázösszetétele változatlan, vagy a vér oxigénszaturációja mérsékelten csökken (10%-kal; pO2 = 8,67-10,00 kPa, azonban oxigén belégzésekor megközelíti a normát.Hiperkapnia (РСО2 magasabb, mint 4,67 kPa ill. A РСО2 normális Nincsenek természetes változások a CBS-ben A vér szén-dioxid-tartalmának növekedése.
II	Légszomj nyugalomban, légzés a járulékos izmok részvételével, a bordaközi terek és a szupraszternális mélyedés visszahúzódása. Ps: RR = 2-1,5: 1, tachycardia. A végtagok periorális cianózisa, állandó, nem szűnik meg oxigén belégzéskor, de hiányzik az oxigénsátorban. A körömágy általános sápadtsága. A vérnyomás emelkedik. Viselkedés: letargia, gyengeség, csökkent izomtónus.	A MOD nőtt. A VC több mint 25-30%-kal csökken. Az RD és az AP 50%-ra vagy kevesebbre csökken. A DE jelentősen megnövekedett, ami a tüdő oxigénfelhasználásának kifejezett csökkenését jelzi.	A vér oxigéntelítettsége 70-85% (pO2 = 7,33-8,53 kPa. Hypercapnia (PCO2 nagyobb, mint 6,0 kPa; vér pH - 7,34-7,25 (acidózis); bázishiány (BE)) megnövekszik. A plazma bikarbonát szintjét a az acidózis természete.A CBS a hemodinamika állapotától függ
III	Légszomj fejeződik ki (a légzésszám több mint a norma 150% -a), szabálytalan légzés, időszakosan bradypnoe, paradox légzés. A légúti zajok csökkenése vagy hiánya belégzéskor, a vérnyomás csökken. Generalizált cianózis. Az ajkak, nyálkahártyák cianózisa nem tűnik el oxigén belégzéskor. Általános sápadtság, márványosság. Viselkedés: letargia, tudatzavar, csökkent vázizomtónus, kóma, görcsök.	A MOD csökken, a VC és az AP több mint 50%-kal csökken, RD = 0	A vér oxigéntelítettsége - kevesebb, mint 70% (pO2 5,33 kPa alatt; dekompenzált acidózis (pH kisebb, mint 7,2) BE nagyobb, mint 6-8; hypercapnia (РСО2, több mint 9,87 kPa), a bikarbonát és a puffer szintje (BE) csökkent