A destruktív tüdőtuberkulózis kezelésének elvei. III. a tuberkulózis pusztító formái. Barlangképződési mechanizmus

Tekintettel arra, hogy a tuberkulózis gyakran látható klinikai megnyilvánulások nélkül megy végbe, leggyakrabban csak a mellkas tervezett röntgenvizsgálatával észlelhető. Ezt a betegséget számos forma jelenléte jellemzi, amelyek nemcsak a röntgenképben, hanem a további prognózisú kezelés taktikájában is különböznek egymástól. A tuberkulózis destruktív formái rendszerint bármilyen más formából is kialakulhatnak a szükséges kezelés nélkül, akár rövid időn belül (egy éven belül is).

A destruktív tüdőtuberkulózis a tuberkulózisos elváltozások egyéb formáinak előrehaladásának hátterében, leggyakrabban infiltratív módon alakul ki. Ennek az átalakulásnak az eredményeként üregek képződnek - bomlási üregek gyulladásos gócok jelei nélkül.

Ez a képződmény három rétegből álló kapszulába van zárva:

A felső tokos.
Közepes - granulált (nagyszámú sejtet tartalmaz).
Az alsó szálas.

A barlangok különböző méretűek lehetnek, a sérült szövet területétől, rugalmasságától és a kiürítő hörgő állapotától függően.

Az infiltratív tuberkulózis hátterében az üregképződés mechanizmusa a következő: amikor a gyulladás infiltratív fókuszát körülvevő védősejtek elpusztulnak, proteolitikus enzimek szabadulnak fel, a tüdőszövet elpusztul, ami a drénen keresztül kazeózus tömeg felszabadulásához vezet. hörgő.

Mindez a bomlási fázist jellemzi, amelyben a gyulladásos fókusz a kialakult üreg körül marad. A fókusz eltűnésével és a környező tüdőszövet fibrotikusabbá válásával kialakult üregről beszélhetünk. A bomlásra hajlamosító tényező lehet a felülfertőződés jelenléte a szervezetben és annak csökkent ellenállása.

A tüdőszövet ilyen pusztulása a beteg állapotának romlásához vezet, megnehezíti a gyógyulást az elváltozás helyén, és megnehezíti a betegség prognózisát.

Tünetek

Általában a tüdőnek csak az egyik oldala érintett. A destruktív tuberkulózis a fejlődésének időszakában olyan klinikai megnyilvánulásokkal rendelkezik, amelyek pontosan a bomlási szakaszra jellemzőek. Ebben az időben a beteg aggódni kezd erős köhögés miatt, köpet ürítéssel, hemoptysis epizódok lehetségesek. Ha a kezelőorvos megvizsgálja, gyakran előfordulhat, hogy a sérülés helyén közepes és nagy kaliberű nedves ralik találhatók.

A már kialakult üreggel a fenti tünetek eltűnnek, és a beteg általános közérzete romlik a következők miatt:

Súlyos általános gyengeség és csökkent teljesítmény.
Étvágytalanság, jelentős fogyás.
Az általános testhőmérséklet folyamatos emelkedése subfebrilis számra (37,8-ig).

Ezek a jelek gyakran nem figyelmeztetik magát a beteget állapotára vonatkozóan, ami megmagyarázza a szakorvosi ellátás iránti korai felhívást.

Diagnosztika

A tuberkulózis kimutatásának standard módszere ma a röntgenvizsgálat. A tüdő röntgenképét a megvilágosodási zóna megjelenése jellemzi kör formájában, világos szegéllyel. Nagyon ritkán a változatlan tüdőszövet hátterében látható, mivel az előfordulás helye szorosan összefügg a tuberkulózisos folyamat korábbi formájával. Általában a fókusz körüli vetés, a folyadékszint jelenléte, valamint a kiürítő hörgők lumenje látható.

Mivel a barlangos tuberkulózisban szenvedő beteg fertőzött köpet választ ki, feltétlenül meg kell vizsgálni a mycobacterium tuberculosis jelenlétét.

Néha a kezelőorvos bizonyos diagnosztikai nehézségekkel szembesülhet a diagnózis felállítása során, leggyakrabban ez annak köszönhető, hogy a röntgenképen nincsenek bomlási jelek, és a klinikán - jellegzetes halláskép. Ilyen helyzetben a páciensnek CT-vizsgálatot kell végeznie.

A pusztító tuberkulózis típusai

A tüdőben a pusztító folyamatok krónikusak és többféle formában zajlanak:

A barlangos típus a tüdőszövet izolált elváltozása, amelyet az üreg jelenléte jellemez, a környező tüdőszövet változásainak hiányában. Kapszula felső rétege rosszul expresszálódik, az alsó (rostos) réteg teljesen hiányzik, és az üreg fő részét a középső (granulációs) réteg foglalja el. A tuberkulózis ezen formájának klinikai képe rossz, a gyógyulás csak sebészeti beavatkozással érhető el.
A betegség rostos-barlangos típusa jelentősen eltér az előzőtől. Jellemzője az üregek kialakulása, valamint a tüdőszövet szerkezetében bekövetkező fibrotikus változások.
az üreg kapszula, a rostos réteg érvényesül a többi felett, mellette pedig több góc található, amelyeket a hörgők lyukasztanak át. Ezek a gócok egyértelműen elhatárolódnak az egészséges tüdőszövettől. A betegség tüneteit hullámszerűen hosszú lefolyás jellemzi, súlyosbodási és remissziós időszakokkal. Az exacerbáció során a tüdőelváltozások klinikai képe kifejezett, gyakran csatlakozik az intoxikációs szindróma. A roentgenogramon egy vastag falú, kerek fókusz látható, a tüdőszövet térfogata csökken. Fontos tudni, hogy a tuberkulózis ezen formájában szenvedők nagyon erős baktérium-ürítők. A betegség rosszul kezelhető, és rendkívül rossz a prognózisa.
A cirrózisos formát a tüdőszövet széles körben elterjedt szklerotikus károsodása jelenti a tuberkulózisos elváltozások gócainak megőrzésével. Klinikailag az exacerbációk időszaka rendkívül ritkán fordul elő, és a tünetek rosszul észrevehetők. Ennek a formának a röntgenjelei kifejezettek: az érintett tüdő térfogata csökken, levegőssége csökken, a hörgők éles deformációja van.

A gyógyulási folyamat általában csak barlangos formában megy végbe, és a hegesedés típusától függően hamis tuberkulóma vagy ciszta képződésével megy végbe. A többi forma rossz prognózisú. Náluk a szövődmények leggyakrabban a pleurális üreg empyémája és a bronchopleurális fisztula, valamint a kazeos tüdőgyulladás és a hematogén magvak formájában jelentkeznek, amelyek leggyakrabban halálhoz vezetnek.

A destruktív tuberkulózis elleni küzdelem módszerei

A szükséges kezelési kurzus elvégzéséhez a beteget hiba nélkül kórházba kell helyezni. A terápia fő iránya a tuberkulózis elleni gyógyszerek felírása. Emellett a nagyobb hatékonyság érdekében gyakran terápiás gyakorlatokat írnak elő.

A kórokozó specifikus terápiás gyógyszerekkel szembeni rezisztenciájának kialakulásának nagy kockázatával a kezeléshez a fluorokinolonok csoportjába tartozó antibakteriális szereket adják.

A terápia hatékonyságát a tuberkulózis barlangos formájában megerősíti, hogy a terápia megkezdése után hat hónappal a mycobacterium tuberculosis köpettel járó váladék hiánya a betegben. Ellenkező esetben a beteg sebészeti kezelési módszert ír elő.

Fontos megjegyezni, hogy csak az időben történő felismerés (a korai szakaszban) és a korai kezelés vezethet teljes gyógyuláshoz. Ehhez minden személynek évente egyszer tervszerűen el kell végeznie a mellkasi szervek fluorográfiai vizsgálatát.

link a Google Plus "> Google+-ra

A tuberkulózis bármely formáját bonyolíthatja a kazeózis felolvadása, a kazeózus tömegek felszabadulása a hörgőkön keresztül és az üreg kialakulása, vagyis a folyamat destruktív formába való átmenete. Amikor a kazeózis elolvad a tuberkulózis fókusz széle mentén, a kazeózus tömegek szekvesztrálásként elkülöníthetők. Az ilyen üreget szekveszternek nevezik. Amikor a kazeózis tömegeit az autolízis típusa megolvasztja, az üreg autolitikus jellegű. A kialakult üreget a falak háromrétegű szerkezete jellemzi: a belső kazeózus-nekrotikus réteg az üreg lumenével néz; ezt követi a Pirogov-Langhans epithelioid, limfoid és óriássejteket tartalmazó specifikus granulátumok rétege; a külső rostos réteg a környező tüdőszövettel határos, és limfoid sejtekkel átitatott, több-kevesebb vért és nyirokereket tartalmazó kötőszöveti rostokból áll. Az üregek falaiból a caseous-nekrotikus tömegek és a tuberkulózisos granulátumok átjutnak a kiürítő hörgők falába. A hörgők gyulladásos elváltozásainak intenzitása az üreg lumenétől távolodva csökken, a lebeny és a főhörgők vidékén pedig a submucosalis réteg epithelioid-óriássejtes tuberculusaiban általában csak lymphoid infiltráció figyelhető meg.

Az üregek keletkezésük szerint lehetnek pneumoniogének, a tuberkulózisos tüdőgyulladás fókuszának helyén, bronchogének, a tuberkulózis által érintett hörgők helyén képződnek, hematogének, hematogén disszeminált tuberkulózisban keletkeznek. Az üreg rostos rétegének súlyossága a falak szerkezetétől függően lehet rugalmas, könnyen összeomló, rosszul fejlett fibrózissal, merev, sűrű rostos falakkal. Méretét tekintve kis üregek különböztethetők meg - legfeljebb 2 cm átmérőjű, közepes - 2-4 cm, nagy - 4-6 cm és óriások - több mint 6 cm.A barlangok gyógyulásakor a kazeos-non -kritikus réteg kilökődik, az üreg lumenje csökken a falak ráncosodása, valamint a granulációk és fibrózis szaporodása miatt. Végső soron heg képződhet az üreg helyén, amelynek közepén néha egy kis, hámréteggel bélelt, átlátszó folyadékot tartalmazó maradék üreg található.

Az üreg gyógyulási folyamata során a kiürítő hörgők lumenje elpusztulhat; ebben az esetben az üreg helyén a tuberculoma típusú kazeózis kapszulázott fókusza alakul ki (lásd fent). Kedvezőtlen körülmények között a kazeózis egy ilyen fókuszban újra felolvadhat a nyitással; ismét kialakul a hörgő lumene és egy üreg, ezért ez a típus. a gyógyulás hibás.

A merev üregek a gyógyulás során leggyakrabban cisztaszerű üreggé alakulnak át. Ezekben az esetekben a kazeos-nekrotikus réteg kilökődése és a specifikus granulátumok rétegének cseréje nem specifikus kötőszövettel történik. A barlang cisztaszerű üreggé változik. Ez a folyamat hosszú, és az ilyen típusú üregek falában a specifikus granulációs szövetek hosszú ideig megmaradhatnak.

Az üreg dinamikájában a gyógyulási folyamatok fejlődésével nagy jelentősége van a falában a vér- és nyirokkeringés állapotának. Még V.G.Shtefko (1938) is hangsúlyozta a nyirokelvezetés szerepét a bomlástermékek eltávolításában és az üreg tisztításában. Jelenleg nagy figyelmet fordítanak a mikrocirkuláció folyamataira az üreg falában annak progressziója vagy gyógyulása során.

Az üreg körül gyakran kialakul a perifokális gyulladás zóna, amely változó intenzitással fejeződik ki. Ez a zóna polimorf tüdőgyulladás és limfocita infiltráció területeit képviseli. Az üreg lehatárolásával, a kóros folyamat stabilizálásával, különösen specifikus tuberkulózis elleni szerek alkalmazásával a tüdőgyulladásos területek feloldódnak. Ugyanakkor a fibrotikus elváltozások fokozódnak, kollagénszálak zsinórjai formájában, amelyek az üreg falának rostos rétegéből a környező tüdőszövetbe nyúlnak. Egy ilyen üregben általában nagyszámú limfocita felhalmozódást és csomót észlelnek, egészen a tipikus limfoid tüszők megjelenéséig, amelyek mind a kapszula kötőszöveti rostjai között, mind pedig különösen az üreg rostos falának határán, ill. a környező tüdőszövet. Ezeket a limfocita csomókat és infiltrátumokat jelenleg, amint már említettük, a szervezet immunválaszának megnyilvánulásaiként tekintik, amelyek nyilvánvalóan fontos szerepet játszanak a gyógyulási folyamatban.

A destruktív tuberkulózis progressziója a kazeos-nekrotikus réteg növekedésében fejeződik ki, amely átjuthat a specifikus granulátumok és a fibrózis rétegébe. Perifokális gyulladás figyelhető meg a környező tüdőszövetben, és specifikus tüdőgyulladás gócai képződnek. A hörgőkben bekövetkező változások szintén előrehaladnak az akut bronchogén disszemináció gócainak megjelenésével.

A barlangos tüdőtuberkulózist izolált, kialakult üreg jelenléte jellemzi, anélkül, hogy a falában és a környező tüdőszövetben kifejezett rostos változások következnének be. Leggyakrabban az üreg egy broncho-pulmonáris szegmensben található, közvetlenül a mellhártya alatt vagy a tüdő mélyebb részein. Falaiban a kazeos-nekrotikus réteg vékony. A fal fő része a granulációs réteg, amely bőségesen beszivárgott limfoid sejtekkel; Az edények jól láthatók benne, gyakran áthatolnak a granulátumok teljes vastagságán és elérik a belső felületet. A folyamat lehetséges kis kiterjedése a hörgőkben, amelyet általában az érintett szegmens határai korlátoznak (13. ábra). Egy ilyen üreg, mivel a falaiban nincs kifejezett fibrózis, a kezelés hatására alábbhagyhat és heggel gyógyulhat. Ha az üreg közvetlenül a mellhártya alatt található, amellyel a külső fala összenő, a gyógyulás az üreg belső felületének megtisztításával és cisztaszerű üregbe való átmenetével történhet.

Rostos-barlangos tuberkulózis. Erre a formára jellemző, hogy az egyik (gyakran jobb oldali) vagy mindkét tüdőben üregek vagy üregek találhatók a rostosan megváltozott tüdőszövet között. A barlangok falában, ellentétben a barlangos tuberkulózissal, a rostos réteg élesen kifejeződik, és túlsúlyban van a kazeosus-nekrotikus és granuláltság felett (14. ábra). Az üreg alakja eltérő. A többszörös bomlási üregek egymással kommunikáló üregrendszert alkothatnak. Az üregek belső felülete általában egyenetlen az egyenetlenül kifejeződő kazeos-nekrotikus réteg miatt. Néha "nyalábokat" találnak rajta, amelyek az "üregen" áthaladó eltüntetett erek alapjai. Általában a barlangok közelében helyezkednek el a bronchogén disszemináció acinós vagy lebenyes gócai, kapszulázva vagy frissen, kapszula nélkül. A folyamat előrehaladtával a barlangok falában exudatív-nekrotikus reakció dominál, és bronchogén disszemináció fejeződik ki, apico-caudalis terjedéssel, a legintenzívebb a középső és a tüdő alsó részeire csökken. A jelenlegi bronchogén disszeminációk megkülönböztető jellemzője a környező szövetektől való egyértelmű elhatárolásuk, ami megakadályozza a folyamat átmenetét az alveolusokba. Azonban még a modern körülmények között is a folyamat akutan progresszív jellegű lehet, egyfajta polimorf tüdőgyulladás gócainak megjelenésével, a hörgők falának kazeózisával, vékony, rosszul kialakított falú akut bomlási üregek kialakulásával és nagy perifokális reakció.

Fibrocavernous tuberkulózis hullámszerű lefolyásban különbözik, és a folyamat stabilizálódásának vagy csillapításának időszakában fokozódik a tüdőszövet fibrózisának, deformációjának jelensége. A rostos-barlangos tuberkulózis sokkal rosszabbul gyógyul, mint a barlangos tuberkulózis. A fibrózis megzavarja az ilyen üregek falában a vér- és nyirokkeringést, a tuberkulózisos granulátumokban fokozódik a fibrózis, csökken a makrofág reakció, a tüdő gyökerében, a mellhártyában és a környező tüdőszövetben bekövetkező rostos elváltozások megakadályozzák az összeomlást és a hegesedést. az üregek. Ezért csak a kis rostos üregek gyógyulhatnak heg kialakulásával. A nagy rostos üregek gyakran úgy gyógyulnak, hogy megtisztítják a falukat és cisztaszerű üreget képeznek.

Cirrózisos tüdőtuberkulózis amelyet a tüdőszövetben érdes, szervdeformáló szklerózis (cirrhosis), bronchiectasia, posztkavernás típusú üregciszták, emphysemás bullák vagy barlangok kialakulása jellemez a pro-tressing jelei nélkül. A hegek között különböző méretű és felépítésű gócok határozhatók meg. A tüdő cirrhotikus elváltozásai egy- és kétoldaliak, szegmentálisak, lebenyesek vagy az egész tüdőt elfoglalják. A cirrózisos tüdő élesen deformálódott, térfogata csökkent, sűrű. A mellhártya megvastagodott, esetenként jelentősen, az egész tüdőt páncéllal borítja, csontosodás léphet fel benne. A masszív rostos zsinórok miatt a tüdőszövet légsűrűsége élesen csökken, az atelectasis területei váltakoznak az emfizémás területekkel. A hörgőfa élesen deformálódott, különböző méretű és formájú bronchiectázisok vannak. Az erekben átstrukturálódás következik be lumenük újrakalibrálásával, záródó típusú erek megjelenésével és sok tátongó arteriovenosus anasztomózissal (15. ábra).

A kifejezett fibrózisok közül a folyamat aktivitásának eltérően kifejezett jeleivel rendelkező tuberkulózisos gócok határozhatók meg. Gyakran az ektázisos hörgők falában képződnek, vagy az üregek helyén alakulnak ki a kiürítő hörgők eltüntetése során. A kitágult hörgők, a hörgő- és hörgőüregek és a megtisztított üregek falában általában nem specifikus gyulladás fejeződik ki. Jelentős szklerózis és aktív tuberkulózisos változások hiánya esetén a tüdő cirrhosisa az átvitt tuberkulózis következményeként jelentkezik.

Tuberkulózis utáni pneumoszklerózis a gyógyult tuberkulózis utáni maradványváltozásokra utal. A reziduális elváltozásokat különböző hosszúságú hegek, meszesedett gócok, cisztás üregek jelenléte jellemzi a korábban tuberkulózis által érintett szervekben. A tuberkulózisos gócok vagy barlangok gyógyulása, függetlenül attól, hogy melyik szervben találhatók, a kötőszövet fokozott fejlődéséhez vezet, amely helyettesíti a tuberkulózis granulációkat. Ebben az esetben az érintett szerv deformációja figyelhető meg. A tüdőben bekövetkező cicatricialis elváltozások értékelésekor különbséget kell tenni fibrózis, szklerózis és cirrhosis között. A pneumofibrosis a tüdő kötőszövetének kialakulásának általános fogalma. A szklerózis alatt olyan kollagénrostok kialakulását értjük, amelyek hosszúsága korlátozott, de nem vezet a hörgők és a tüdőszövet nagyobb deformációjához. A cirrhosis alatt kifejezett szklerotikus változásokat értünk a hörgők és a tüdőszövet deformációjával, méretének csökkenésével.

A tuberkulózis formái

Az osztályozás célja a tuberkulózis formáinak teljes skálájának kombinálása annak klinikai, patogenetikai és morfológiai jellemzői szerint. A tuberkulózis formáinak osztályozása a betegség természetére vonatkozó tudományos és gyakorlati információk felhalmozódásával és rendszerezésével javul. Jelenleg a tuberkulózis hazánkban kidolgozott klinikai osztályozása mellett létezik egy nemzetközi, amelyet az orvosi statisztikák a betegségek, köztük a tuberkulózis nyilvántartására használnak.

Az 1973-ban, a Phthisiatricians VIII. Kongresszusán elfogadott klinikai besorolás 4 részből áll:

A- a tuberkulózis klinikai formái;

B- a tuberkulózis formái a tuberkulózis folyamat jellemzői szerint az elváltozás lokalizációja és térfogata szerint;

V- a tuberkulózis szövődményei.

G- a gyógyult tuberkulózis maradványhatásai

A szakasz A tuberkulózis klinikai formáinak 3 csoportját egyesíti:

Az 1. csoportba tartozó tuberkulózis formáit morfológiailag a nyirokrendszer kisebb kóros elváltozásai jellemzik. A tuberkulózis ezen formáinál néha az elsődleges fertőzés gócai találhatók a mandulákban, a csontokban vagy más szervekben. Ezt a diagnózist csak 18 éven aluliak állíthatják fel, mivel érettebb korban a diagnózis rendkívül nehéz.

A tuberkulózis II. csoportjába tartozik mind a tuberkulózis elsődleges formája, mind a tüdő és a felső légutak primer és másodlagos eredetű egyéb betegségei.

A tuberkulózis elsődleges formáját elsősorban a tuberkulózisos bronchoadenitis kialakulása jellemzi: daganatos, infiltratív vagy az intrathoracalis nyirokcsomók kisebb károsodásával. A tuberkulózis elsődleges formája ritka, kimutatásának gyakorisága elsősorban a tuberkulózis specifikus megelőzésére szolgáló intézkedések elégtelenségét jelzi. Ilyen a tuberkulózis formái ritkán fordul elő fiatal felnőtteknél, gyakrabban 18-22 éves nőknél, míg időseknél a mediastinalis nyirokcsomók reaktiválódása időnként megfigyelhető immunitásuk gyengülése miatt.

A tuberkulózis disszeminált formája lehet primer és másodlagos eredetű, és akut, szubakut vagy krónikus lefolyású lehet.

A tuberkulózis ilyen formája, mint a fokális tüdőtuberkulózis, kialakulhat a régi gócok endogén reaktiválódása, felülfertőződés, valamint infiltratív vagy barlangos folyamat involúciója következtében. A túlnyomórészt exudatív jellegű gyulladással járó tüdőtuberkulózis infiltratív formáját a folyamat viszonylag gyors dinamikája jellemzi, mind a reszorpció, mind a progresszió irányában. Komplikációk lehetségesek, ezért a tuberkulózis ezen formái a beteg gyors kórházi kezelését és intenzív ellátást igényelnek.

A tüdőtuberculoma a tuberkulózis egyik formája, amelyet gyakran viharos lefolyás jellemez, és szinte nem alkalmazható konzervatív kezelésre, mivel ezen a területen nincs érhálózat, amely megakadályozza a gyógyszerek behatolását a lézióba.

A barlangos tuberkulózist, amely a tuberkulózis átmeneti formája a szétesés fázisa és a rostos-barlangos tüdőtuberkulózis között, egy kialakult üreg jelenléte jellemzi, és a mérgezés klinikai képe viszonylag elmosódott.

A tuberkulózis rostos-barlangos formájával elsősorban az üreg környékén alakul ki fibrózis, és a betegség nehezen gyógyítható. A tuberkulózis cirrhotikus formájában gócok, bronchiectasis és üregek figyelhetők meg a cirrhoticus tüdőben, míg a gócos és barlangos struktúrák időszakonként súlyosbodhatnak.

A tuberkulózis mellhártyagyulladás és empyema a tuberkulózis különálló klinikai formái. Lefolyásuk sajátosságai aktív kezelési módszerek alkalmazását teszik szükségessé (punkció, pleuraüreg vízelvezetése stb.).

A felső légúti tuberkulózis, mint a tuberkulózis különálló klinikai formája, ritka. Gyakrabban együtt él a tuberkulózis infiltratív, disszeminált és barlangos formáival. Az MBT endogén lenyelése következtében a hörgő nyálkahártyája rendkívül ritkán érintett.

A légúti tuberkulózis a foglalkozási eredetű tüdőbetegségekkel kombinálva a tuberkulózis egy speciális formája, amelyet számos klinikai és radiológiai tünet jellemez; ipari területeken olyan személyeknél fordul elő, akik ipari kapcsolatban állnak szervetlen porral.

A III. csoportba tartozik az extrapulmonális tuberkulózis minden formája.

B szakasz tartalmazza a tuberkulózis folyamat jellemzőit a lézió lokalizációja és térfogata, fázisa tekintetében, ami lehetővé teszi e folyamat aktivitási fokának felmérését. A beszivárgás, a magválás és a szétesés a tuberkulózis aktív progresszív formájára utal, a reszorpció és tömörödés - annak süllyedésére, hegesedésére és meszesedésére - a gyógyulás kezdetére. A bakteriális kiürülést BK (+) jelöli, míg csak az számít bakteriológiai kiválasztónak, akinek MBT-je (tuberculosis microbacteria) van.

B szakasz magában foglalja a tuberkulózis szövődményeit, amelyek a diagnózis kötelező részét képezik, amelyek közül a tüdővérzések és a hemoptysis a leggyakoribb a tuberkulózis tüdőformáiban.

D szakasz az osztályozás utolsó, negyedik része, és a tuberkulózis gyógyult formáinak maradványhatásait jellemzi rostos, rostos-gócos meszesedés, pneumoszklerózis, májzsugor és bronchiectasia formájában, valamint a műtéti beavatkozások utáni állapotokat. Ez a rész a tuberkulózis különböző formáinak gyógyításának sikerét tükrözi, és ez az az innováció, amelyet a VIII. Phtiziológusok Kongresszusa vezetett be az osztályozásba 1973-ban. Azok a személyek, akiknél bizonyos mértékig elváltozások maradtak fenn, fennáll a tuberkulózis kiújulásának kockázata, különösen kedvezőtlen helyzetek (gyomorreszekció után, tüdőgyulladás, szövődményes influenza stb.), és éves orvosi megfigyelést, esetenként kemoprofilaxist igényelnek, mivel közöttük tízszer nagyobb a tüdőtuberkulózis előfordulása, mint a morfológiával nem rendelkezők körében. változások a tüdőben.

A tuberkulózis folyamat jellemzésére az osztályozás a tuberkulózis klinikai formájának megnevezése mellett megadja a lokalizációt, a folyamat fázisát és a baciláris állapotot.

A világ egyik legjobbjaként ez a besorolás ugyanakkor nem tükrözi a tuberkulózis patogenezisét a diagnózisban; nincs felosztás az első esetekre és a betegség kiújulásával és kitörésével küzdő személyekre, nincs felmérés az iroda tipizálásáról és antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységükről, nincs felosztás a tuberkulózis kis, elterjedt és destruktív formáira, ami megnehezíti a folyamatban lévő kezelési intézkedések értékelését.

A tuberkulózis bármely formáját bonyolíthatja a kazeózis felolvadása, a kazeózus tömegek felszabadulása a hörgőkön keresztül és az üreg kialakulása, vagyis a folyamat destruktív formába való átmenete. A kialakult üreget a falak háromrétegű szerkezete jellemzi: belső kazeózus-nekrotikus réteg; specifikus granulátumok rétege, amely Pirogov-Langhans makrofágokat, epithelioid, limfoid és óriássejteket tartalmaz; a környező tüdőszövettel szomszédos külső rostos réteg, amely limfoid sejtekkel beszivárgott kötőszöveti rostokból áll, és több-kevesebb vért és nyirokereket tartalmaz. Az üregek falaiból a caseous-nekrotikus tömegek és a tuberkulózisos granulátumok átjutnak a kiürítő hörgők falába.

Az üregek keletkezésük szerint lehetnek pneumoniogének, a tuberkulózisos tüdőgyulladás fókuszának helyén, bronchogének, a tuberkulózis által érintett hörgők helyén képződhetnek, hematogének, hematogén disszeminált tuberkulózisban keletkeznek [Shtefko VG, 1938; Strukov A. I., 1948; Puzik VI stb., 1973]. Az üregek átmérője szerint megkülönböztethetők: kicsi - legfeljebb 2 cm, közepes - 2-4 cm, nagy - 4-6 cm, óriás - több mint 6 cm [Strukov AI, 1959]. A barlangok gyógyulásakor a kazeózus-nekrotikus réteg kilökődése, az üreg lumenének csökkenése a falak ráncosodása, a granulációs szövet növekedése és a fibrózis miatt következik be. Végső soron heg képződhet az üreg helyén, amelynek közepén néha egy kis, hámréteggel bélelt, átlátszó folyadékot tartalmazó maradék üreg található.

Az üreg gyógyulási folyamata során a kiürítő hörgők lumenje elpusztulhat, és ilyenkor az üreg helyén a tuberculoma típusú kazeózis kapszulázott góca képződik. A gyógyulás során az üreg cisztaszerű üreggé alakulhat át.

Ez a folyamat hosszú, és az ilyen üregek falában hosszú ideig megmaradhatnak specifikus granulációs szövetek. Az üregben zajló gyógyulási folyamatok kialakulásával nagy jelentősége van a vér- és nyirokkeringés állapotának, különösen a mikrokeringési rendszerben - mind az üreg falában, mind a környező tüdőszövetben [Shtefko VG, 1938; Puzik V.I. stb., 1973; Strukov A.I., Szolovjova I.P., 1976; Erokhin V.V., 1987 stb.].

Az üreg lehatárolásakor, a kóros folyamat stabilizálása során (különösen tuberkulózis elleni szerek alkalmazásakor) az üreg körüli polimorf, tüdőgyulladásos területek feloldódnak, rostos elváltozások nőnek, az üreg falának rostos rétegéből „kiterjednek” a környező tüdőszövetbe. Egy ilyen üregben általában nagyszámú, különböző méretű limfocita-felhalmozódás és csomó található, amelyek a kapszula kötőszöveti rostjai között helyezkednek el.

A destruktív tuberkulózis progressziója a kazeos-nekrotikus réteg növekedésében fejeződik ki, amely átjuthat egy specifikus granulációs szövet rétegébe és fibrózisba. Perifokális gyulladás figyelhető meg a környező tüdőszövetben, és specifikus tüdőgyulladás gócai képződnek. A hörgőkben bekövetkező változások szintén előrehaladnak az akut bronchogén disszemináció gócainak megjelenésével.

A barlangos tüdőtuberkulózist külön formában osztják ki. Jellemzője egy izolált, kialakult üreg jelenléte, anélkül, hogy a falában és a környező tüdőszövetben kifejezett rostos változások következnének be. Leggyakrabban az üreg egy bronchopulmonáris szegmensben található. Falában a kazeózus-nekrotikus réteg vékony, a fal nagy része limfoid sejtekben és mikroerekben gazdag granulációs réteg. Mivel egy ilyen üreg falában nincs kifejezett fibrózis, a kezelés hatására alábbhagyhat, és heggel gyógyulhat. Gyógyulás is lehet

(beleértve a mycobacterium tuberculosis megváltozott formáit), a makrofágok morfofunkcionális inferioritása és a fagocitózis hiánya, a fibrillációs folyamatok károsodása, a tüdő felületaktív anyagrendszerének elégtelensége stb. [Erokhin VV, Elshanskaya MP, 1986].

A cirrhoticus tüdőtuberculosisra jellemző, hogy a tüdőszövetben durva, szervdeformáló szklerózis (cirrhosis), bronchiectasia, nostcavernosus (ciszta típusú) üregek, tüdőtágulásos bullák vagy barlangok alakulnak ki a pregresszió jelei nélkül. Között

az üreg belső felületének tisztításának és cisztaszerű üregbe való átmenetének típusa szerint járjunk el (1.9. ábra).

A rostos-barlangos tuberkulózist az egyik vagy mindkét tüdőben a rostosan megváltozott tüdőszövet között elhelyezkedő üregek vagy üregek jelenléte jellemzi. Az üregek falában, ellentétben a barlangos tuberkulózissal, a rostos réteg általában élesen kifejeződik, és felülkerekedik a kazeózus-nekrotikus és granuláltság felett (1.10. ábra). A barlangok közelében általában hörgőtágító gócok találhatók, kapszulázva vagy frissen.

A bronchogén disszemináció megkülönböztető jellemzője jelenleg a környező szövetektől való egyértelmű elhatárolásuk, ami megakadályozza a folyamat átmenetét az alveolusokba. Azonban elégtelen immunitás esetén a folyamat akutan progresszív jellegű lehet. Ugyanakkor megjelennek egyfajta polimorf tüdőgyulladás gócai, kazeózis, akut bomlási üregek vékony, rosszul kialakított falakkal és nagy perifokális reakcióval.

A rostos-barlangos tuberkulózist hullámszerű lefutás jellemzi, a folyamat stabilizálódásának, lecsengésének időszakában fokozódik a tüdőszövet fibrózisa és deformációja. A fibrózis megzavarja a vér- és nyirokkeringést, elpusztítja a mikrocirkusz ereit

ágy, rontja a granulációs szövet sejtjeinek mikrokörnyezetének feltételeit, fibrózis esetén a makrofágok funkcionális aktivitása csökken. A tüdő gyökerében, a mellhártyában és a környező tüdőszövetben bekövetkező változások megakadályozzák az üregek összeomlását és hegesedését. Ezért csak kis üregek gyógyulhatnak heg kialakulásával. A nagy rostos üregek gyakran úgy gyógyulnak, hogy megtisztítják a falukat és cisztaszerű üreget képeznek. Megállapították a fő okokat, amelyek hátráltatják a gyógyulási folyamatok kialakulását az üreg falában: a hegek által okozott antigén inger jelenlétét különböző méretű és szerkezetű tuberkulózisgócok határozhatják meg. A cirrózisos tüdő élesen deformálódott, térfogata csökkent, sűrű. A mellhártya megvastagodott, esetenként jelentősen, az egész tüdőt héjjal borítja, csontosodás léphet fel benne. A masszív rostos zsinórok jelenléte miatt a tüdőszövet levegőssége élesen csökken, az atelektázis területek váltakoznak az emphysema területeivel. A hörgőfa élesen deformálódott, különböző méretű és formájú bronchiectasisok vannak. Az erekben átstrukturálódás következik be lumenük újrakalibrálásával, záródó típusú erek megjelenésével és sok tátongó arteriovenosus anasztomózissal.

A kitágult hörgők, a hörgő- és hörgőüregek és a megtisztított üregek falában általában nem specifikus gyulladás fejeződik ki. Jelentős szklerózis és az ezzel járó aktív tuberkulózis elváltozások hiánya esetén az átvitt tuberkulózis következményeként tüdőcirrhosis lép fel (1.11. ábra).

Pusztító tüdőtuberkulózis

A destruktív tüdőtuberkulózis olyan betegség, amelynek fő különbsége a tüdőszövetekben lévő izolált bomlási üreg jelenléte. A betegség ezen formájának klinikai képe általában nem okoz nagyszámú tünet megjelenését, és a beteg csak fokozott fáradtságra, csökkent étvágyra és ritkán előforduló köhögésre panaszkodik. Ezenkívül az indokolatlan hemoptysis vagy vérzés megjelenése jelezheti egy ilyen betegség progresszióját az emberi szervezetben. A tuberkulózis barlangos formájának diagnosztizálása röntgendiagnosztikával és tuberkulindiagnosztikával, valamint a beteg vizsgált váladékában található mikobaktériumok azonosításával történik.

A betegség kialakulásának okai

A patológia destruktív formájának kialakulásának fő oka többnyire az infiltratív tuberkulózis. A betegség kialakulásának kezdetén az infiltrátum gyulladásos fókuszt tartalmaz, és a közepén nekrotikus tüdőszövet figyelhető meg. Perifokális infiltrátum esetén a limfociták, leukociták és makrofágok megnövekedett koncentrációja észlelhető.

Az ilyen sejtek elpusztulása után magas koncentrációjú proteázok képződnek, amelyek gond nélkül megolvasztják a kazeózist. Ennek eredménye a kazeózis szivárgása a kiürülő hörgőn keresztül, ami egy bomlási üreg megjelenését okozza. A diagnózis során a betegnél infiltratív tuberkulózist diagnosztizálnak, amely a bomlás stádiumában van. Ha nem végeznek hatékony gyógyszeres terápiát, a perifokális infiltráció a bomlás fókusza körül megoldódik. Ennek eredményeként egy üreg marad, amely körül folyamatosan jelen vannak a gyulladásos elemek, amelyek kazeózus szövetté alakulnak át.

A patológia destruktív formájának kialakulásának másik oka a tuberkulózis üreggé történő átalakulása.

Abban az esetben, ha üreg keletkezik, ez jelentősen rontja a tuberkulózis betegség jellemzőit, és növeli a kedvezőtlen kimenetel kockázatát. Ennek az az oka, hogy ideális feltételek vannak ahhoz, hogy az üregből a fertőzött váladék az egészséges tüdőszövetbe kerüljön. Az üreg gyógyulási folyamata túl nehézkessé válik, mivel a szerv szöveteinek gyulladása akadályozza a gyógyulást.

A patológia tünetei

Az orvosi gyakorlat azt mutatja, hogy a betegség destruktív formájának jellemzője az egyoldalú lokalizáció. Leggyakrabban a patológia a tuberkulózis egyéb formáinak hatástalan gyógyszeres kezelésének megkezdése után körülbelül 3-4 hónappal kezdődik. A klinikai kép különösen fényessé válik a szétesés időszakában, és erős köhögés és köpet megjelenése figyelhető meg. Ezenkívül a hallgatás során nedves rales találhatók, amelyek lokalizációjának helye a bomlási üreg. Miután az üregképződés folyamata véget ér, a betegség tünetei észrevehetően csökkennek és enyhébbek lesznek.

Ebben a fázisban a tuberkulózis ezen formáját a következő tünetek megjelenése jellemzi:

állandó gyengeség és fáradtság érzése;
csökkent étvágy vagy annak teljes hiánya;
a beteg erős súlycsökkenése;
az aszténia kialakulása;
periodikus subfebrilis állapot.

Valójában a barlangos tuberkulózisban szenvedő betegeket fertőzésforrásnak és mikobaktériumok hordozójának tekintik. Abban az esetben, ha egy ilyen betegség látens formává válik, akkor a tüdőből származó vérzés tanúsíthatja ezt, amely ok nélkül és külsőleg egészséges embernél fordulhat elő.

A betegség destruktív formájának bonyolulttá alakulásával lehetséges az üreg áttörése a pleurális üregbe, és a következő patológiák kialakulása:

a mellhártya empyémája;
bronchopleurális fisztula.

Az üreg méretétől függően a szakemberek kis, közepes és nagy üregeket különböztetnek meg. Általában a tuberkulózis barlangos formájának lefolyása körülbelül két évig tart, majd a barlangok begyógyulnak. Leggyakrabban ez a folyamat szöveti hegesedés, tuberkulóma és tuberkulózis fókusz formájában megy végbe.

A patológia kezelésének jellemzői

A barlangos tuberkulózis diagnosztizálása bakteriológiai módszerekkel, valamint klinikai és radiológiai vizsgálatokkal történik. A barlangos tuberkulózisban szenvedő betegeknek fekvőbeteg TB-ambulanciára van szükségük. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az ilyen betegek a baktériumok aktív szekréciójának forrásai, ami komoly veszélyt jelent másokra.

A barlangos folyamat kezdeti észlelésekor gyógyszeres kezelést írnak elő a következő tuberkulózis elleni gyógyszerekkel:

Az ilyen kemoterápiás gyógyszerek nagy koncentrációja érdekében intravénás és intrabronchiális beadást írnak elő a páciens testébe, valamint a vénás üregbe. A gyógyszerek alkalmazásával végzett gyógyszeres terápiát a légzőrendszer terápiás gyakorlatai és a tuberkulinterápia egészíti ki.

Ezenkívül a következő fizioterápiás eljárásokat írják elő:

Valójában a tuberkulózis barlangos formája meglehetősen jól reagál a gyógyszeres kezelésre. A kis üregek diagnosztizálása egy betegnél a tuberkulózis elleni kezelés segítségével lehetséges azok bezáródása és a szövet hegesedése.

A barlangok fokozatosan újra megtelnek kazeózus tömegekkel, és ennek eredményeként pszeudotuberculoma jelenik meg.

Egyes esetekben különféle szövődmények alakulhatnak ki, de ezt ritkán diagnosztizálják. Egyes betegeknél a gyógyszeres terápia ellenére a tüdőszövet megsüllyed, és a tuberkulózis folyamata tovább fejlődik.

A tüdő tuberkulózis destruktív formái

A 90-es évek elejére a tuberkulózis szempontjából kedvezőtlen járványhelyzet alakult ki a világon. Ez a fejlett és a fejlődő országokra egyaránt vonatkozik. A WHO globális problémaként ismeri el a tuberkulózist, amely óriási gazdasági és biológiai károkat okoz. 1993-ban az Egészségügyi Világszervezet bejelentette, hogy a tuberkulózist nem lehet ellenőrizni, és "kritikus állapotban van az egész világon".

Oroszországban ennek oka három erőteljes destabilizáló tényező beavatkozása a tuberkulózis járványos folyamatába: a társadalmi-gazdasági válság, a tuberkulózis elleni intézkedések aktivitásának csökkenése és a HIV-fertőzés terjedése. A következő években a negatív tendenciák növekedni kezdtek - a megelőző vizsgálatok 63-65%-ra csökkentek, és ennek fényében nőtt a tuberkulózis destruktív formáinak aránya.

R.Sh. Valiev (1987) az újonnan diagnosztizált tuberkulózis miatt regisztrált betegek körében a tüdőszövet bomlását 35,8%-ban, a bakteriális kiválasztódást 67,1%-ban találták.

Tíz év alatt a tuberkulózis destruktív formáinak előfordulása csaknem 2-2,5-szeresére nőtt - az 1992-es 12,3-ról 100 ezer lakosra vetítve 2004-ben 35,2-re, a bakteriális kiválasztódással járó tuberkulózis incidenciája pedig az 1992-es 14,0-ról 35-re. 100 ezer lakos 2004-ben

Az újonnan diagnosztizált betegek kezelésének hatékonysága a szuvasodási üregek bezárásának kritériuma szerint 1998-ban 63,4%, a bakteriális kiválasztódás megszűnésének kritériuma szerint - 73,2%, ami 15% -kal alacsonyabb az 1992-es értékeknél.

Ezeknek a mutatóknak a csökkenése az objektív és szubjektív tényezők egész csoportjának köszönhető, kezdve a gyógyszerhiánytól a betegek társadalmi összetételének változásáig a nem dolgozó emberek gyakorisága, a kezeléshez való negatív hozzáállásuk, a tuberkulózis akutan progresszív formáiban, a bőséges baktériumürítéssel járó kazeosus tüdőgyulladásban szenvedő betegek számának növekedése.

A baktériumok kiürülésének kezdeti tömegessége komoly nehézségeket okoz a tuberkulózisos elváltozások gyógyításában, mivel teljes mértékben tükrözi a tüdő tuberkulózis elterjedtségét többszörös destrukcióval és egy specifikus folyamat lassú involúciójával. A destruktív tüdőtuberkulózis különböző formáiban szenvedő betegek kezelésének elégtelen hatékonysága közvetlenül összefügg a különböző endogén és exogén tényezők miatti csökkent immunitási mutatókkal, valamint a kemoterápia során tapasztalható pozitív dinamikájuk hiányával, valamint a mycobacterium tuberculosis (MBT) gyógyszerrezisztenciájával.

A destruktív tüdőtuberkulózis problémájára.

A tuberkulózis epidemiológiai helyzete bármely régióban az embert körülvevő környezetben keringő tuberkulózisfertőzés tározójától és a környezeti tényezőktől függ. A fertőzés tárháza a tuberkulózis mikobaktériumokat ürítő betegek számával függ össze, pl. elsősorban a tüdőtuberkulózis destruktív formáiban szenved. Az ilyen betegek gyógyulásától függ a fertőzési tartály csökkentésének lehetősége. Ezért a destruktív tüdőtuberkulózis epidemiológiájának, klinikai lefolyásának, a szervezet immunológiai és pszichológiai állapotától függően, a mycobacterium tuberculosis (MBT) gyógyszerrezisztenciájának, valamint az őket érintő környezeti és geokémiai tényezőknek a tanulmányozása a modern társadalmi- gazdasági feltételek és kezelési módszereinek fejlesztése lényeges.a ftiziológia feladata.

A tüdőgümőkór minőségi jellemzői alapján differenciált kezelése érdekében sokáig szokás volt a bomlás nélküli kis, bomlás nélküli elterjedt és pusztító formákra osztani.

Minden destruktív tüdőtuberkulózis, amely a folyamatok minőségi jellemzők szerinti felosztásával jár, egy kategóriába tartozik, és ennek megfelelően egységes kezelési módszert javasolnak. Eközben a tüdőben végbemenő pusztító folyamatok rendkívül heterogének. A meglévő szakirodalom nem ad kritériumokat a leírt folyamatkategóriák megkülönböztetésére, vagy olyan kritériumokat adnak meg, amelyek nagyon heterogének és megfelelő indoklás nélkül, néha nem annyira a barlangok számát és méretét veszik figyelembe, hanem az infiltratív és fokális elterjedtségét. változtatások.

Így a destruktív tüdőgümőkór minőségi és mennyiségi jellemzők szerinti csoportosításának kérdése az osztályunk munkatársai általi tanulmányozás megkezdése előtt még csak a problémafelvetés stádiumában volt. Mindeközben nemcsak a differenciált kezelés szempontjából fontos, hanem a különböző szerzők által megvalósításra javasolt komplex terápiás sémák hatékonyságának összehasonlító értékeléséhez is a bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából. Az akkori szakirodalom részletes elemzése azonban nem tette lehetővé, hogy ezeket összehasonlító tervben értékeljék, és a leghatékonyabbakat azonosítsák közülük.

A tüdőszövet pusztulása nem csak a betegség szövődménye, hanem a tuberkulózis folyamat minőségileg eltérő formájának mutatója, amelynek kezdetét és lefolyását nyilvánvalóan az elsődleges immunhiány határozza meg. Ez utóbbi megvalósítása a tuberkulózis betegségben különböző okoktól, úgynevezett kockázati tényezőktől függ. A betegség nem roncsoló formái, amelyek kialakultak, ritkán haladnak előre, és a lakosság profilaktikus fluorográfiai vizsgálata során észlelik. A destruktív tuberkulózis két fluorográfiai vizsgálat közötti időszakban rövid időn belül kialakul, tünetként nyilvánul meg. Gyakrabban diagnosztizálják a klinikákon, amikor orvoshoz látogat. A destruktív formák között vannak olyan változatok, amelyek a progresszió sebességében különböznek egymástól. Ezért a kisebb és a kezdeti (korai) tuberkulózis fogalma nem azonos. A destruktív tüdőtuberkulózis 100 000 lakosra vetített előfordulási aránya, valamint a betegség kezdetét követő egy éven belül elhunyt betegek száma, valamint a bakteriológiailag pozitív tuberkulózissal újonnan fertőzött betegek száma a járványügyi helyzet felmérésének fő szempontja. a tuberkulózis. A tuberkulózisban szenvedő lakosság általános megbetegedésének mutatóját kiegészítőnek kell tekinteni, nem pedig főnek.

Az elemzés kimutatta, hogy a destruktív tuberkulózis kimutatási gyakorisága az évi egyszeri fluorográfiai vizsgálat gyakoriságával például 1994-ben volt. - 33,1%, fokozatosan csökkent és 1998-ban ért el. - 32,2%. Ez arra utal, hogy a lakosság rendszeres éves vizsgálatával is minden harmadik esetben kimutatják a destruktív tuberkulózist, i.e. ez nem az eset elhanyagolása, ahogy korábban hitték, hanem a tuberkulózis lefolyásának eredetisége. A beutalással azonosított betegek fluorográfiai átjárhatóságának értékelése során az derült ki, hogy azok körében, akiknek legutóbbi fluorográfiai vizsgálata 1 évnél rövidebb volt, a destruktív tuberkulózis kimutatási gyakorisága 41,1% -53,4% volt, ami ismét megerősíti a betegség lehetőségét. pusztulás kialakulása kis ideig. Ugyanakkor a több mint 5 éve nem vizsgáltak, illetve fluorográfiai vizsgálaton nem átesettek körében a pusztulás gyakorisága 66,7% -73,8% volt. Az általunk nyert adatok eredményei képezték az Orosz Föderáció kormányának 2001. december 25-i 892. számú rendeletével jóváhagyott, a tuberkulózisra vonatkozó megelőző vizsgálatok gyakoriságának meghatározására vonatkozó szabályozási dokumentumok alapját a kockázati tényezőktől és a szakmai hovatartozástól függően. .

Az elvégzett vizsgálatok azt sugallják, hogy a destruktív tüdőtuberkulózis 100 ezer lakosra jutó előfordulási arányának alkalmazása segített tárgyilagosítani a tuberkulózis epidemiológiai helyzetére vonatkozó adatokat mind a Tatár Köztársaságban, mind Oroszországban. 2005 óta szerepel az Egészségügyi Minisztérium és az Orosz Föderáció hivatalos statisztikájában.

Megpróbáltuk a destruktív tüdőtuberkulózist csoportokra osztani a fő tünet - a szuvasodási üregek gyógyulásának időzítése a hagyományos kemoterápiával és néhány egyéb kezelési rend szerint - alapján. Ezután a betegség klinikai lefolyásának fennmaradó jeleit értékelték, amelyek megerősítették a minőségi különbségek meglétét a fő jellemzővel azonosított csoportokban (1. táblázat).

A romlási üregek bezáródásának időzítése százalékban a destruktív tüdőtuberkulózis különböző változatainál

12 hónap és több

egy üreggel 2-4 cm

Zárójelben - intenzív komplex kezelés

A kezelési eredmények részletes elemzése lehetővé tette a destruktív tüdőtuberkulózis alábbi változatainak azonosítását, amelyek egyértelműen különböztek a szuvasodási üregek gyógyulási idejében:

1. Tüdőtuberkulózis minimális destrukcióval (MDT). Ez magában foglalja azokat az eseteket, amikor a bomlási fázist közvetett jelek alapján diagnosztizálták (47 megfigyelés), valamint azokat az eseteket, amikor 2 cm-nél kisebb (általában legfeljebb 1,5 cm) bomlási üregek voltak, egyszeri (135 megfigyelés) vagy többszörös (73 megfigyelés). Az elemzés kimutatta, hogy a szuvasodási üregek bezárásának időpontja, beleértve a többszöröseket is, ezekben az esetekben megközelítőleg azonos, és élesen eltér a nagyobb üregek gyógyulásának időzítésétől. Már 2 hónapos kezelés után a szuvasodási üregek egyharmadánál, 4 hónap múlva pedig a betegek kétharmadánál megszűntek. A legtöbb esetben, ahol az üregek meghatározása megszűnt, utólag megállapítható volt, hogy a tüdőszövet beszűrődésének területein kazeózus gócok voltak részleges olvadásukkal, ami a lassú dinamikától függött. Néhány betegnél tipikus tuberkulómák alakultak ki a kezelés során.

2. Korlátozott destruktív tüdőtuberkulózis (CLT). Kezdetben csak az átlagos méretű (2-4 cm) egyszeres bomlási üregekkel rendelkező folyamatokat vettük ide. Kiderült, hogy a záródási idő szempontjából 2 cm átmérőjű üregek a legfeljebb 1,5 cm-es üregek és a 3-4 cm méretű üregek között, az utóbbihoz közelebb eső elhelyezkedést tekintve, köztes helyet foglalnak el. Ezért az ilyen üreges folyamatokat a korlátozott destruktív tüdőtuberkulózis kategóriájába soroltuk.

További elemzések kimutatták, hogy azokban az esetekben, amikor két 2-4 cm átmérőjű üreg van, vagy (ritkán) egy ilyen üreg egy vagy több kis üreggel (maximum 1,5 cm) kombinálódik, a hagyományos kemoterápia során a záródási idők a ugyanaz, mint az egyes üregeknél.és élesen eltér több azonos méretű (rendszer)üreg gyógyulási idejétől. Ez arra kényszerítette a folyamatok mindkét csoportját, hogy a korlátozott destruktív tüdőtuberkulózis egy kategóriájába tartozzon. Az ilyen betegségekben a barlangzáródás 2-4 hónappal később következik be, mint a tuberkulózisban, minimális pusztítással.

3. Széles körben elterjedt destruktív tüdőtuberkulózis (EDT). Ebbe a csoportba az üregek gyógyulásának időzítésének és gyakoriságának mutatói alapján elsősorban a többszörös bomlási üreges folyamatokat soroltuk. Egyedi esetekben 3 üreg volt, a betegek többsége szuvas üregrendszerrel rendelkezett, amelyek száma sokszor megszámlálhatatlan volt. Másodszor, ebbe a kategóriába tartoznak a nagy és óriási barlangokkal rendelkező folyamatok. Az esetek mintegy felében az ilyen üregek egyediek voltak, a betegek többi részében a tüdő nagy üregeivel egyidejűleg egy vagy több közepes méretű (2-4 cm) üreg volt. Bár ez utóbbiak gyógyulása korábban volt megfigyelhető, a nagy üregek bezáródása is későn és ritkán következett be, mint a magányos esetekben.

A táblázatból látható, hogy az üregek záródásának gyakorisága és időzítése széles körben elterjedt destruktív tüdőtuberkulózis esetén élesen eltér a korlátozott folyamatoktól. És bár ezek a mutatók nagy üregek jelenlétében lényegesen rosszabbak, mint több átlagos méretű üreg esetén, egy kategóriába soroltuk őket, mert mindkét esetben egyformán intenzív terápia szükséges. Hagyományos kemoterápiával csak 8-12 hónap után. a barlangzárások gyakorisága 4 hónap után eléri a korlátozott destruktív tuberkulózissal azonos szintet.

A kezelés hatékonyságának ugrásszerű csökkenése csoportról csoportra a barlangzárás gyakorisága és időzítése tekintetében már elég meggyőző bizonyítéknak tűnik annak szükségességére, hogy a destruktív tüdőtuberkulózist az infiltratív és disszeminált folyamatokban 3 azonosított kategóriába kell osztani. A betegség klinikai lefolyásának egyéb mutatóiban is különböznek. Különösen a tüdő infiltratív és fokális elváltozásainak gyakorisága a legtöbb esetben megfelelt az üregek számának és méretének. Eltérés esetén a barlangzárás időpontja inkább a méretüktől, mintsem az infiltratív és fokális változásoktól függött. Ezért arra a következtetésre jutottunk, hogy a destruktív folyamatokat célszerű a fő kritérium - a bomlási üregek száma és mérete - szerint kategóriákra osztani.

Ez a mutató általában megfelelt a mérgezési szindróma súlyosságának és a betegek állapota javulásának időzítésének, valamint a bacilusok tömeges kiürülésének és megszűnésének időzítésének.

A szuvasodási üregek dinamikájának sajátosságai és a terápiás módszerek különbségei miatt az újonnan diagnosztizált destruktív tüdőtuberkulózis minőségi jellemzőik szerinti kategóriákba sorolásakor szükségessé válik a széteséssel és rostos-barlangos folyamatokkal járó tüdőtuberculomák elkülönítése. .

4. 75 betegnél észleltünk dezintegrációval járó tuberculomát. Az esetek kevesebb mint felében a betegek azonosítása után azonnal diagnosztizálták. Más esetekben a kemoterápia során bomlásos infiltratív folyamatokból alakultak ki. A betegek sokféle kezelést kaptak, de az egyes kezelések hatékonyságát nem lehetett megítélni. csoportokra osztva mindegyiknek nagyon kevés megfigyelése volt. A konzervatív terápia általános hatékonyságát a táblázat mutatja. Látható belőle, hogy a korhadásos üregek bezáródása, esetenként töltésük következtében, később következik be.

5. Fibros-cavernosus folyamatot 32 újonnan diagnosztizált betegnél figyeltünk meg. Mivel ebben a betegségben nagyon ritkán észlelnek üregeket, a kezelés eredményeit nem mutatjuk be az 1. táblázatban.

A tüdőtuberkulózis kimenetele a destruktív tüdőtuberkulózis minőségi jellemzőinek másik fontos mutatója. A betegek 2 éves vagy annál hosszabb megfigyelése azt mutatta, hogy a végeredmény sok tényezőtől függ: a betegek életkorától, kísérő betegségektől, kemoterápia toleranciától, a kórokozó gyógyszerrezisztenciájától stb. De leginkább a betegség kimenetelét befolyásolta annak súlyossága és elterjedtsége, a kórházi kezelés módszertana és időtartama, a betegek fegyelme a járóbeteg-kezeléssel kapcsolatban. Az 1. táblázat minden körülmények között egyértelmű különbségeket mutat a betegség kimenetelében a destruktív tüdőtuberkulózis azonosított kategóriáinak megfelelően, ami ismét megerősíti az ilyen felosztás jogosságát és a kidolgozott kritériumok megbízhatóságát.

Így bebizonyosodott, hogy a destruktív tüdőtuberkulózist az első alkalommal megbetegedett embereknél a minőségi és mennyiségi jellemzők tekintetében a differenciált kezelési módszerek kidolgozása érdekében célszerű 5 kategóriába sorolni. Ez lehetővé tette a betegek differenciált kezelését, a betegség súlyos formái, köztük a kazeosus tüdőgyulladás kezelésének hatékonyságának növelését, a viszonylag kisebb tüdő tuberkulózisos folyamatokkal rendelkező betegek gyógyszerterhelésének csökkentését. A betegek differenciált kezelésének elveinek kidolgozása a tüdőben zajló destruktív folyamat minőségi és mennyiségi jellemzőitől függően új irányt jelent a tuberkulózis kemoterápiájának fejlesztésében.

Új kezelési módszerek tesztelésekor az indikációk kidolgozása érdekében, illetve a különböző szerzők által végzett vizsgálatok eredményeinek összehasonlíthatósága érdekében a destruktív tüdőtuberkulózis minden kategóriájára külön-külön célszerű a hatékonyságot értékelni.

A destruktív tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek hosszú távú nyomon követése alapján új megközelítéseket javasoltak felismerésük időszerűségének értékelésére.

A destruktív tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek fekvő- és járóbeteg-kezelésének összehasonlító hatékonysága alapján kimutattuk, hogy jelentős részük ambuláns kezelésre vagy nappali kórházba helyezhető át anélkül, hogy megvárnák a szuvasodási üregek záródását, röviddel a szuvasodás után. a baktériumok kiürülésének megszűnése és a tüdő gyulladásos elváltozásainak jelentős reszorpciója, ami jelentősen csökkenti a pénzügyi kiadásokat.

R.Sh. Valiev

Az Orosz Föderáció tiszteletbeli doktora, a Tatár Köztársaság tiszteletbeli doktora,

a KSMA Ftiziológiai és Pulmonológiai Osztályának vezetője,

Az orvostudományok doktora, professzor

A 2009. április 22-i hivatalos beszédből a Roszdravi Kazanyi Állami Orvosi Akadémia Akadémiai Tanácsának kibővített ülésén

"A TÜDŐGUDÓZIS DIAGNOSZTIKAI, KEZELÉSÉRE ÉS MEGELŐZÉSÉRE VONATKOZÓ MÓDSZEREK FEJLESZTÉSE A TÁRSADALMI-GAZDASÁGI ÁTALAKULÁSOK KÖRÜLMÉNYEI ÉS A HIV-FERTŐZÉS FORGALMAZÁSÁBAN"

A patológia destruktív formájának kialakulásának másik oka a tuberkulózis üreggé történő átalakulása.

A patológia tünetei

Ebben a fázisban a tuberkulózis ezen formáját a következő tünetek megjelenése jellemzi:

állandó gyengeség és fáradtság érzése;
csökkent étvágy vagy annak teljes hiánya;
a beteg erős súlycsökkenése;
az aszténia kialakulása;
periodikus subfebrilis állapot.

A betegség destruktív formájának bonyolulttá alakulásával lehetséges az üreg áttörése a pleurális üregbe, és a következő patológiák kialakulása:

a mellhártya empyémája;
bronchopleurális fisztula.

A patológia kezelésének jellemzői

A barlangos folyamat kezdeti észlelésekor gyógyszeres kezelést írnak elő a következő tuberkulózis elleni gyógyszerekkel:

Rifamycin.
Sztreptomicin.
Etambutol.
Izoniazid.

Ezenkívül a következő fizioterápiás eljárásokat írják elő:

lézerterápia;
ultrahang;
induktív hő.

A betegség destruktív formájának tehermentes lefolyása esetén már 5-6 hónap elteltével a beteg pozitív kezelési eredményeket mutat. A beteg leállítja a mikobaktériumok kiürülését, az üreg csökken, sőt teljes bezáródása is bekövetkezik. Abban az esetben, ha egy bizonyos idő elteltével nem lehet elérni az üreg gyógyulását, akkor a szakemberek sebészeti beavatkozásról döntenek. Az orvosok olyan típusú műveleteket végeznek, mint a tüdőszövet reszekciója és mesterséges pneumothorax alkalmazása.

A barlangok fokozatosan újra megtelnek kazeózus tömegekkel, és ennek eredményeként pszeudotuberculoma jelenik meg.

Pusztító az úgynevezett
tuberkulózis kíséretében
bomlási fázis.
Gyakoriság az első alkalommal
azonosított betegek
tuberkulózis - körülbelül 50%
(főleg felnőtteknél és
serdülők).

A barlangképződés mechanizmusa:

A hámtömegek elfolyósodnak alatta
enzimhatás
a kiürítő hörgő fala összeomlik,
köhögés esete
friss pusztulás képződik - 2 réteg
(piogén és granulált)
rostos fal kialakulása, átalakulása valódi üreggé.

folytatás

A bomlási fázis bármely
A tuberkulózis klinikai formája.
Ritka primer tuberkulózisban,
fokális, nem gyakran tuberkulómával.
Gyakran bomlási fázis kíséri:
infiltratív tuberkulózis (70%),
terjesztett (70%).
Mindig, az esetek 100%-ában üregek vannak jelen
barlangos és fibrocavernos tbc.

A barlang méretei:
* kicsi - legfeljebb 2 cm átmérőjű;
* közepes - 2-4 cm;
* nagy - 4-6 cm;
* óriás -> 6 cm.

Bomlási fázis szindróma (üregek)
magában foglalja a klinikai és
radiológiai jelek
Klinikai tünetek:
köhögés köhögés;
tüdővérzés;
nedves közepes és nagy buborékos
zihálás (honosított)

Röntgen jelek

Közvetlen
- megvilágosodás a sötétedés vagy gyűrűs háttér előtt
által meghatározott zárt kontúr árnyék
kétféle röntgenvizsgálat.
- pulmonális mintázat hiánya a területen
felvilágosodás.
- a körvonalak inkongruenciája.
Közvetett
- vetés körül
- folyadékszint
- az elvezető hörgő lumenét

Laboratóriumi jel

Tömeges
bakteriális kiválasztás.

Iroda egyszerű mikroszkóppal

A barlangok diagnosztizálásának nehézségei

Nincs zihálás ("néma
barlangok ";
semmi jele a bomlásnak
felmérés röntgenfelvétel.
Szükségem van tomográfiára, CT-re.

A bomlási üreg involúciójának típusai

Lineáris heg kialakulása.
Csillag heg.
Hamis tuberkulóma.
Tuberkulózis utáni ciszta
(fertőtlenített üreg).

A tuberkulózis krónikus destruktív formái

Tátongó.
Rostos-barlangos.
Cirrózisos

Barlangos tuberkulózis

Vékony falú bomlási üreg anélkül
súlyos infiltráció és
fibrotikus változások a környezetben
tüdőszövet.
A klinika szegényes.
MBT +.
A kezelés túlnyomórészt
működőképes.

Fibrocavernous tuberkulózis

Több, ritkábban egy jellemzi
vastag rostos falú üreg
és súlyos fibrotikus elváltozások
a környező tüdőszövetben.
Elterjedt fajták:
korlátozott folyamat - nem több, mint egy töredéke;
széles körben elterjedt – több mint részesedés.

Histotopográfiailag
th szelet a tüdő at
fibrocavernosus
tuberkulózis: 1 -
krónikus
barlangok; 2 -
pneumocirrhosis; 3 -
megvastagodás és szklerózis
mellhártya; színezés
hematoxilin és
eozin.

FKT frekvencia
Az újonnan diagnosztizált betegek között -
2,5%.
Az összes betegcsoport között -
17%.
Az FKT megalakulásának okai:
- a folyamat késői észlelése;
- a betegek megtagadása az elégtől
hosszú távú kezelés.

Klinika

A tanfolyam hosszú exacerbációkkal és
remissziók.
Mérgezési szindróma, növekszik
exacerbációk.
DN szindróma, később SLS.
Tüdőtünetek: köhögés váladékkal,
gyakran fájdalmas, zaklatott (ami miatt
hörgő elváltozások TB). Hemoptysis és
tüdővérzés, lehetséges fájdalom
mellkas.

Objektív adatok

Általános állapot kielégítőtől
közepes és súlyos;
- Habitus phtisicus - aszténikus alkat,
csökkent táplálkozás, süllyedés és
szubklavia terek, sápadt bőr, gyakran
akrocianózissal, izomsorvadással;
- a mellkas érintett fele (vagy több
érintett) lemarad a légzésben;

folytatás

-
-
ütőhangszerek tompasága durva miatt
fibrózis; nem érintett részlegeken -
doboz hangja (kompenzáló
tüdőtágulás);
auscultatory - nehéz légzés,
hörgő, néha amforos,
nedves, közepes-nagy buborékos
zihálás, néha lokalizált száraz
zihálás.

Laboratóriumi adatok

Masszív bakteriális kiválasztódás;
gyakran multidrog
ellenállás (MDR);
jelentősen megnövekedett ESR;
limfopenia;
lehetséges hipokróm vérszegénység;
lehetséges patológia a vizelet elemzésében (ami miatt
toxikus nephropathia, amiloidózis).

Az FCTL röntgenjelei

Gyűrű árnyék
vastag falak
2-ben meghatározott
vetítések a háttérben
inhomogén sötétedés.
Hangerő csökkentése
tüdőszövet miatt
szálasra cserélve
szálak.
A bronchogén jelenléte
vetés ugyanabban ill
egy másik tüdő.

Röntgenfelvétel
a mellkas szervei
cellák at
fibrocavernosus
tüdő tuberkulózis:
jobb tüdőmező
szűkült, mediastinum
jobbra tolva, be
a jobboldal csúcsa
tüdő van meghatározva
óriási üreggel
vastag sűrű
falak (jelzett
nyíl), középen
és alsó szakaszok
bal tüdő -
többszörös
összevonása
árnyékoló területek
(lemorzsolódási gócok).

A jobb tüdő felső lebenye
csökkentett térfogatú, kis interlobar
mellhártya a p szintjén. 2 borda. S1-S2-ben
jobb tüdő a háttérben a helyi
bruttó pneumofibrózist határoznak meg
üreg 2,5 * 3,5 cm rossz
formájú, különböző falvastagsággal (0,5 -
1,5 cm), egyenetlen belsővel
kontúr és a hozzá vezető „út” jelenléte
gyökér (elvezető hörgő); körül
többszörös polimorf elváltozások
különböző méretű. A bal tüdő S1-2 szakaszában
és a jobb tüdő gócainak S9-e nem egyértelmű
kontúrok, kicsi és közepes
intenzitása, hajlamosak összeolvadni.
A jobb oldali külső sinus egységes
a membrán kupolájának szintjéig árnyékolva
tiszta felső kontúr.
Pleuroapical rétegek a jobb oldalon.
A tüdő gyökerei nem tágulnak,
strukturálatlan, igaz -
deformálódott és felhúzódott.
A légcső enyhén jobbra tolódik.
Következtetés: rostos-barlangos
jobb felső lebeny tuberkulózis
tüdő oltással S1-2 balra
tüdő és S9 jobb tüdő,
exudatív mellhártyagyulladás bonyolítja
jobb oldalon.

A szervek tomogramja
mellkas egyenes vonalban
páciens kivetítése
fibrocavernosus
tuberkulózis igaz
tüdő és bal oldali
esetes tüdőgyulladás:
a bal tüdő csökkent
kötet, diffúz
árnyékolt, annak tetején
osztályok vannak meghatározva
több üreg
bomlás (1); jobb tüdő
térfogata megnövekedett, in
középső osztályok
meghatározzák a lemorzsolódás gócait
(2), a második szintjén
bordaközi tér
- üreg (3); árnyék
mediastinum elmozdult
balra.

Egyéb vizsgálati típusok

Reakció a tuberkulin Mantoux tesztre -
normergikus;
FBS-N vagy specifikus jelei
hörgő elváltozások;
FVD - DN;
EKG - HPS jelei lehetségesek.

Járványveszély

Az állandó masszív
bakteriális kiválasztás és gyakori MDR
fibro-cavernosban szenvedő betegek
a tuberkulózis
a legnagyobb járvány
veszély.

Kezelés és eredmények

A kemoterápia (CT) nem túl hatékony. Nál nél
korlátozott formák - sebészeti
kezelés.
Lehetséges átmenet cirrózisba
tuberkulózis kemoterápia jelenlétében.
Gyakrabban a prognózis rossz.
A halál okai a következők
szövődmények.

Az FCT szövődményei

Különleges
esetes tüdőgyulladás
hematogén
vetés
a hörgők, légcső TB,
nyelv
mellhártyagyulladás, empyema,
pneumothorax
Nem specifikus
DN
HLS
tüdővérzés
amiloidózis
az üreg tályog kialakulása
DIC szindróma

Halálhoz vezet
túlnyomórészt
a folyamat előrehaladása a formában
specifikus szövődmények.
Leggyakrabban így
komplikációk a következők:
esetes tüdőgyulladás (70%),
hematogén oltás (20%).

Következtetés az FKT-ról

Fibrocavernous TB - krónikus
destruktív folyamat alakul ki
más formák progressziója következtében
tuberkulózis.
Ez a folyamat nehezen kezelhető és
a vezető halálok
tuberkulózissal.
Vezető irányok ennek megelőzésére
tuberkulózis formái: időben történő felismerés és
más formák megfelelő kezelése.

Cirrózisos tuberkulózis

A durva kötőszövet túlszaporodása a tüdőben és a mellhártyában
a folyamat aktivitásának fenntartása mellett: gócok, tuberkulómák,
üregek (bronchiectasia, bullák és
fertőtlenített üregek), tüdőtágulás
Klinika
Tuberkulózisos mérgezés, közepes;
nem specifikus gyulladás (COPD) képe;
visszatérő hemoptysis;
LSN (légszomj, HPS, NK);
hullámzó lefolyású ritka vagy gyakori
exacerbációk.

a jobb tüdő a fibrózis és a masszív pleurális rétegek miatt árnyékos és térfogatcsökkenést mutat, a mellhártya mellhártyájában meszesedés alakul ki (

a jobb tüdő a fibrózis miatt árnyékos és térfogata csökken, és masszív
pleurális rétegek, meszesedések a costalis pleurában (1),
a jobb tüdőben a kulcscsont szintjén krónikus üreg látható (2),
pulmonalis rajz mindkét oldalon élesen deformálódott, a bal tüdőben
vannak elszórtan nagy intenzitású régi gócok árnyékai (3), árnyék
a légcső jobbra tolódik, a medián árnyék deformálódik.