Az alsó végtagok mélyvénás trombózisának ultrahangos vizsgálatának lehetőségei. Az akut vénás trombózis ultrahangos jelei A vénás trombózis ultrahangos diagnosztikája

Az akut vénás trombózis gyakori és veszélyes betegség. A statisztikák szerint gyakorisága a lakosság körében körülbelül 160/100 000 lakos. Az inferior vena cava (IVC) rendszerben kialakuló trombózis ennek a kóros folyamatnak a leggyakoribb és legveszélyesebb típusa, és a tüdőembólia fő forrása (84,5%). A felső vena cava rendszer 0,4-0,7% tüdőembóliát (PE), a jobb szív - 10,4% -ot ad. Az alsó végtagok vénás trombózisának aránya az összes trombózisos eset 95%-át teszi ki az IVC rendszerben. Az akut vénás trombózis diagnózisát a betegek 19,2%-ánál diagnosztizálják in vivo. A mélyvénás trombózis (MVT) hosszú távon a krónikus vénás elégtelenségben, egészen a trofikus fekélyek kialakulásáig megnyilvánuló posztthrombophlebitis betegség kialakulásához vezet, ami jelentősen csökkenti a betegek munkaképességét és életminőségét.

Az R. Virchow kora óta ismert intravaszkuláris trombusképződés fő mechanizmusai a véráramlás lelassulása (stasis), a hiperkoaguláció, az érfal sérülése (az endotélium károsodása). Az akut vénás trombózis gyakran alakul ki különféle onkológiai betegségek hátterében (a gyomor-bél traktus rosszindulatú daganatai, a női nemi szervek területe stb.) annak következtében, hogy a rákmérgezés hiperkoagulációs elváltozásokat és a fibrinolízis elnyomását okozza, valamint a vénák mechanikus összenyomása a daganat által és csíráztatása az érfalba. Az elhízás, a terhesség, az orális hormonális fogamzásgátlók, az örökletes thrombophilia (antitrombin III hiánya, C és S protein hiánya, Leiden mutáció stb.), szisztémás kötőszöveti betegségek, krónikus gennyes fertőzések, allergiás reakciók szintén hajlamosító tényezőnek számítanak az MVT kialakulására. Az idős és szenilis korú és az alsó végtagi krónikus vénás elégtelenségben szenvedők, valamint a szívinfarktusban, dekompenzált szívelégtelenségben, stroke-ban, felfekvésekben, alsó végtagi gangrénában szenvedőknél a legnagyobb a MVT kialakulásának kockázata. A traumatológiai betegek különösen nagy aggodalomra adnak okot, mivel a combcsonttörést főként idős és szenilis embereknél találják meg, akik a szomatikus betegségekkel leginkább terheltek. A traumás betegek trombózisa az alsó végtagok bármilyen sérülése esetén előfordulhat, mivel a trombózis minden etiológiai tényezője (érkárosodás, vénás pangás és a véralvadási tulajdonságok megváltozása) bekövetkezik.

A phlebothrombosis megbízható diagnózisa az egyik sürgős klinikai feladat. A fizikális vizsgálati módszerek csak a betegség tipikus eseteiben teszik lehetővé a helyes diagnózis felállítását, miközben a diagnosztikai hibák gyakorisága eléri az 50%-ot. Így például a gastrocnemius izmok vénáinak trombózisa a fennmaradó vénák átjárhatóságának megőrzésével gyakran tünetmentes. A lábak akut MVT hiányának veszélye miatt a klinikusok gyakran felállítják ezt a diagnózist a vádli izmainak minden fájdalmára. Különös figyelmet kell fordítani azokra a „trauma” betegekre, akiknél a fájdalom, az ödéma és a végtag elszíneződése magának a traumának, nem pedig a MVT-nek a következménye. Néha az ilyen trombózis első és egyetlen megnyilvánulása a masszív PE.

A műszeres vizsgálat feladatai közé tartozik nemcsak a trombus jelenlétének megerősítése vagy cáfolata, hanem az embólia hosszának és mértékének meghatározása is. Az embóliára hajlamos trombusok külön csoportba történő elkülönítése és morfológiai felépítésük vizsgálata nagy gyakorlati jelentőséggel bír, hiszen enélkül lehetetlen a tüdőembólia hatékony megelőzése és az optimális kezelési taktika megválasztása. A thromboemboliás szövődmények gyakrabban figyelhetők meg heterogén szerkezetű, egyenetlen hipo- vagy izoechoikus kontúrú lebegő trombus jelenlétében, ellentétben a hiperechoikus kontúrú és homogén szerkezetű trombusokkal. A trombus embóliájának fontos kritériuma a mobilitás mértéke az ér lumenében. Az embóliás szövődmények gyakrabban figyelhetők meg a trombózis kifejezett és mérsékelt mobilitásával.

A vénás trombózis meglehetősen dinamikus folyamat. Idővel a visszahúzódás, a humorális és a sejtlízis folyamatai hozzájárulnak a trombus méretének csökkenéséhez. Ezzel párhuzamosan zajlanak a szervezési és újracsatornázási folyamatok. A legtöbb esetben az erek átjárhatósága fokozatosan helyreáll, a vénák szelepe megsemmisül, és a vérrögök maradványai parietális fedések formájában deformálják az érfalat. Diagnosztikai nehézségeket okozhat a visszatérő akut trombózis a részben rekanalizált vénák hátterében posztthrombophlebitis betegségben szenvedő betegeknél. Ebben az esetben meglehetősen megbízható kritérium a vénák átmérőjének különbsége: azoknál a betegeknél, akiknél a trombózis rekanalizációjának jelei vannak, a véna átmérője csökken az akut folyamat süllyedése miatt; a retrombosis kialakulásával a véna átmérőjének jelentős növekedése ismét bekövetkezik a falak és a környező szövetek elmosódott ("elmosódott") kontúrjai mellett. Ugyanezeket a kritériumokat alkalmazzák az akut parietális trombózis differenciáldiagnózisában a vénák trombózis utáni elváltozásaival.

A trombózis diagnosztizálására használt összes nem invazív módszer közül a vénás rendszer ultrahangos vizsgálatát az utóbbi időben egyre inkább alkalmazzák. A Triplex angioscanning módszere, amelyet Barber 1974-ben javasolt, magában foglalja az erek tanulmányozását B-módban, a Doppler-frekvencia-eltolódás elemzését klasszikus spektrális analízis és fluxus formájában (sebesség és energia módban). A spektrum használata lehetővé tette a véráramlás pontos mérését a vénák lumenében. A módszer () alkalmazása lehetővé tette az okkluzív trombózis gyors megkülönböztetését a nem okkluzív trombózistól, a thrombus rekanalizáció kezdeti szakaszainak azonosítását, valamint a vénás kollaterálisok elhelyezkedésének és méretének meghatározását. A dinamikus vizsgálatok során az ultrahangos módszer meglehetősen pontos ellenőrzést biztosít a trombolitikus terápia hatékonysága felett. Ezen kívül ultrahangos vizsgálat segítségével megállapítható a vénák patológiájához hasonló klinikai tünetek megjelenésének okai, például Baker-ciszta, intermuscularis haematoma vagy daganat azonosítása. A 2,5-14 MHz frekvenciájú átalakítóval ellátott, szakértői osztályú ultrahangos készülékek bevezetése közel 99%-os diagnosztikai pontosság elérését tette lehetővé.

Anyag és módszerek

A vizsgálat kiterjedt a vénás trombózis és a PE klinikai tüneteivel rendelkező betegek vizsgálatára. A betegek ödémára és fájdalomra panaszkodtak az alsó (felső) végtagokban, fájdalomra a gastrocnemius izomban (gyakrabban felrobbanó jellegűek), "húzó" fájdalomra a poplitealis régióban, fájdalomra és indurációra a saphena vénák mentén. A vizsgálat során az alsó lábszár és a lábfej mérsékelt cianózisát, sűrű ödémát, az alsó lábizmok tapintási fájdalmát, a legtöbb betegnél Homans és Moses pozitív tüneteit mutatták ki.

Minden alany a vénás rendszer triplex szkennelését végezte modern ultrahangos berendezéssel, 7 MHz-es frekvenciájú lineáris átalakítóval. Felmérték a combvénák, a poplitealis vénák, a lábvénák, valamint a nagy és kis vénák saphena állapotát. Egy 3,5 MHz frekvenciájú konvex szondát használtunk a csípővénák és az IVC megjelenítésére. Az IVC, a vena iliacus, a nagy vena saphena, a femoralis vénák és az alsó végtagok distalis részén a lábszár vénáinak vizsgálatakor a beteg fekvő helyzetben volt. A poplitealis vénák, a láb felső harmadának vénái és a vena saphena kisebbik vizsgálata a beteg hason fekvő testhelyzetében, a bokaízületi terület alá helyezett görgővel történt. Diagnosztikai nehézségek merültek fel elhízott betegekben a felületes femoralis véna distalis részének vizualizálása során, valamint a kifejezett trofikus és indurális szöveti elváltozásokkal járó lábvénák vizualizálása során. Ezekben az esetekben konvex szondát is alkalmaztak. A vizsgálat mélységét, visszhang-erősítését és egyéb paramétereit minden betegnél egyedileg választottuk ki, és változatlanok tartották a teljes vizsgálat során, beleértve a dinamikus megfigyeléseket is.

A szkennelést keresztmetszetben kezdtük meg, hogy kizárjuk a thrombus lebegő csúcsának jelenlétét, amit a vénás falak teljes érintkezése bizonyít a transzducerrel való könnyű kompresszió során. Miután meggyőződtünk arról, hogy nincs szabadon lebegő thrombuscsúcs, a kompressziós tesztet az érzékelővel szegmensről szegmensre, proximálistól disztálisig végeztük. A javasolt technika nem csak a trombózis kimutatására, hanem kiterjedésének meghatározására is a legpontosabb (kivéve a csípővénákat és az IVC-t, ahol a vénák átjárhatóságát CDC módban határozták meg). vénák megerősítették a vénás trombózis jelenlétét és jellemzőit. Ezenkívül egy hosszanti metszetet használtak a vénák anatómiai összeolvadásának lokalizálására. A vizsgálat során felmértük a falak állapotát, a vénák lumenét, a thrombus lokalizációját, hosszát, az érfalhoz való rögzítés mértékét.

A vénás trombusok ultrahangos jellemzését az ér lumenének függvényében végeztük: megkülönböztettük parietális, okkluzív és lebegő trombusként. A parietális trombózis jelei voltak a trombus megjelenítése szabad véráramlás jelenlétében a véna lumenében, a falak teljes összeomlásának hiánya a véna érzékelővel történő összenyomása során, a CDC töltési hibájának jelenléte, valamint a spontán véráramlás jelenléte spektrális Dopplerben (1. ábra).

Rizs. egy. Nem okkluzív poplitealis véna trombózis. Longitudinális véna szkennelés. A burok véráramlása energiaáramlás kódolási módban.

A lebegő trombusok ultrahangos kritériumai a következők voltak: a thrombus mint a véna lumenében elhelyezkedő echogén struktúra megjelenítése szabad tér jelenlétében, a thrombus csúcsának oszcilláló mozgása, a véna falainak nem érintkezése az érzékelővel történő összenyomás során , szabad hely jelenléte légzési vizsgálatok elvégzésekor, hajlított véráramlás típusa CPC-ben, spontán véráramlás jelenléte spektrális Dopplerrel. Lebegő trombus észlelésekor a mobilitás mértékét értékelték: kifejezett - spontán trombusmozgások jelenlétében nyugodt légzéssel és/vagy lélegzetvisszatartással; mérsékelt - ha a trombus oszcilláló mozgásait észlelik a funkcionális vizsgálatok során (köhögési teszt); jelentéktelen - a trombus minimális mobilitásával a funkcionális tesztekre reagálva.

Kutatási eredmények

2003 és 2006 között 236 20 és 78 év közötti beteget vizsgáltak meg, ebből 214 akut trombózisos, 22 fő tüdőembóliás klinikán.

Az első csoportban 82 (38,3%) esetben a mély- és felületi vénák átjárhatósága nem zavart, a klinikai tüneteket egyéb okok okozták (1. táblázat).

Asztal 1... A DVT-hez hasonló tünetekkel járó állapotok.

A trombózis diagnózisát 132 betegnél (61,7%) igazolták, míg a legtöbb esetben (94%) az IVC rendszerben észleltek trombózist. Az esetek 47%-ában MVT, felületes vénák - 39%-ban, 14%-ban észleltek mély- és felületi vénás károsodást, ebből 5 betegnél perforáló vénák érintettek.

A vénás trombózis kialakulásának valószínű okait (kockázati tényezőit) a táblázat tartalmazza. 2.

2. táblázat... A trombózis kockázati tényezői.

Rizikó faktor	Betegek száma
	abs.	%
Trauma (beleértve a hosszan tartó gipszrögzítést)	41	31,0
Visszér	26	19,7
Rosszindulatú daganatok	23	17,4
Tevékenységek	16	12,1
Hormonális gyógyszerek szedése	9	6,8
Thrombophilia	6	4,5
Krónikus végtag ischaemia	6	4,5
Iatrogén okok	5	4,0

Megfigyeléseink során leggyakrabban a trombózis leggyakoribb formáját, valamint a poplitealis-tibialis és a femoralis-poplitealis szakaszok szintjén lévő vénák elváltozásait észleltük (3. táblázat).

3. táblázat... A DVT lokalizációja.

Gyakrabban (63%) voltak trombózisok, amelyek teljesen elzárták az ér lumenét, a második helyen (30,2%) a parietális trombusok. Lebegő trombust az esetek 6,8%-ában diagnosztizáltak: 1 betegnél - a saphenofemoralis junctióban a nagy vena saphena törzs felszálló trombózisával, 1 esetben - ileofemoralis thrombosis lebegő csúcsával a közös iliaca vénában, 5 esetben - a közös femoralisban véna a femoropoplitealis szegmens trombózisával és 2-ben - a poplitealis vénában az alsó lábszár DVT-jével.

A thrombus nem rögzített (lebegő) részének hossza ultrahangos adatok szerint 2-8 cm között változott Gyakrabban észleltek thromboticus tömegek mérsékelt mobilitását (5 beteg), 3 esetben a thrombus mobilitása minimális. 1 betegnél nyugodt légzés mellett a thrombus spontán mozgását az ér lumenében (nagyfokú mobilitás) vizualizáltuk. Megfigyeléseink szerint gyakrabban észleltünk heterogén echo szerkezetű lebegő trombusokat (7 fő), míg a distalis szakaszban a hyperechoiás, a thrombus fej területén a hypoechoiás komponens dominált (2. ábra).

Rizs. 2. Lebegő trombus a közös femorális vénában. B-mód, longitudinális vénás vizsgálat. Heteroechoikus szerkezetű trombus, tiszta hiperechoikus kontúrral.

Dinamikai vizsgálatban a thromboticus folyamat lefolyásának felmérésére 82 beteget vizsgáltunk meg, akik közül 63-nál (76,8%) a thromboticus tömegek részleges rekanalizációja volt. Ebben a csoportban 28 (44,4%) betegnél volt központi típusú rekanalizáció (CDC módban longitudinális és keresztirányú szkenneléssel a rekanalizációs csatorna az ér közepén volt látható); 23 (35%) betegnél a trombózisos tömegek parietális rekanalizációját diagnosztizálták (gyakrabban határozták meg a véráramlást a véna fala mentén, közvetlenül az azonos nevű artéria mellett); 13 betegnél (20,6%) mutattak ki hiányos rekanalizációt fragmentáris aszimmetrikus festéssel CDC módban. A véna lumen trombotikus elzáródása 5 (6,1%) betegnél volt megfigyelhető, 6 (7,3%) esetben a véna lumen helyreállt. A rethrombosis jelei 8 (9,8%) betegnél továbbra is fennálltak.

következtetéseket

Az átfogó ultrahangvizsgálat, beleértve az angioscanning spektrális, szín- és teljesítmény-Doppler módokat, valamint lágyrész-echográfiát is, rendkívül informatív és biztonságos módszer, amely lehetővé teszi a differenciáldiagnózis és a kezelési taktika kérdéseinek legmegbízhatóbb és leggyorsabb megoldását az ambuláns flebológiai gyakorlatban. Célszerű ezt a vizsgálatot ambuláns stádiumban elvégezni, hogy korábban azonosítsák azokat a betegeket, akiknél nem javallt (és esetenként ellenjavallt) trombolitikus terápia, és szakosodott osztályokra utalják őket; a vénás trombózis jelenlétének megerősítésekor azonosítani kell azokat a személyeket, akiknél magas a thromboemboliás szövődmények kockázata; figyelje a trombotikus folyamat lefolyásának dinamikáját, és ezáltal módosítsa a kezelési taktikát.

Irodalom

1. Lindblad, Sternby N. H., Bergqvist D. A vénás thromboembolia előfordulása boncolás által 30 éven át. Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
2. Saveliev V.S. Tüdőembólia - osztályozás, prognózis és műtéti taktika. // Mell- és szív- és érsebészet, 1985. 5. szám. S. 10-12.
3. Barkagan Z.S. Hemorrhagiás betegségek és szindrómák. Szerk. 2., rev. és add hozzá. M.: Medicina 1988; 525 s.
4. Bergqvist D. Posztoperatív thromboembolia. // New York 1983. 234. o.
5. Saveliev V.S. Flebológia. M .: Orvostudomány 2001; 664 s.
6. Kokhan E.P., Zavarina I.K. Válogatott Angiológiai előadások. Moszkva: Nauka 2000.S. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Láb szkennelés és impedancia pletizmográfia kombinált alkalmazása vénás trombózis gyanúja esetén. A venográfia alternatívája. // N.Engl.J.Med. 1977. N° 296. P. 1497-1500.
8. Saveliev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. A fő vénák betegségei. M., 1972.S. 144-150.
9. Albitskiy A.V., Bogachev V. Yu., Leontiev S.G. és egyéb Ultrahang duplex angioscanning az alsó végtagok mélyvénás retrombosisának diagnosztizálásában. // Kreml Medicine 2006. 1. sz. S. 60-67.
10. Harcsenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrahangos flebológia. M .: ZoA "Eniki". 176 s.

2

1 Mordvin Köztársaság GBUZ "4. számú köztársasági klinikai kórház"

2 FSBEI HE Szaratovi Állami Orvostudományi Egyetem névadója AZ ÉS. Razumovsky, Oroszország egészségügyi minisztériuma

A cikk az alsó végtagok phlebothrombosisának ultrahangos diagnosztikájának eredményeit tárgyalja 334 betegen. A férfiak trombózisának kialakulásában a fő tényezők a politrauma, a kombinált sebészeti beavatkozások és a szív- és érrendszeri betegségek voltak; nőknél - szív- és érrendszeri betegségek és a méh és a petefészkek daganatai. A vénák színes duplex szkennelése lehetővé teszi a phlebothrombosis jelenlétének és szintjének, a trombózisos tömegek flotációjának feltárását, az antikoaguláns terápia és a tüdőembólia műtéti megelőzésének hatékonyságának felmérését. Az inferior vena cava rendszer lebegő trombózisának taktikai kérdéseit egyénileg kell megoldani, figyelembe véve mind a proximális thrombus lokalizációját és hosszát, mind a beteg életkorát és a phlebothrombosis faktorok jelenlétét. Embóliás trombózis jelenléte esetén a súlyos egyidejű patológia és a nyitott műtét ellenjavallata miatt a cava szűrő felszerelése a PE megelőzés mértéke. Fiatal betegeknél ideiglenes cava szűrők nyitott vagy endovaszkuláris beszerelése javasolt. A beültetést követően a cava szűrőn lévő betegek 32,0%-ánál masszív trombózist, 17,0%-ánál pedig a szövődményszint alatti thrombus flotációt tártak fel, ami megerősíti a PE sürgős műtéti megelőzésének fontosságát és hatékonyságát.

szonográfia

dopplerográfia

vénás trombózis

kava szűrő

az alsó végtagok vénái

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. A mélyvénás trombózis prevalenciája alsó végtagi traumában szenvedő betegeknél // J. Clin. Orthop. Sérülés. - 2016. - okt-dec; 7 (2. melléklet). - P. 220-224.

2. Kulikov V.P. Érrendszeri betegségek ultrahang diagnosztikája. Szerk. V.P. Kulikov. 1. kiadás - M .: LLC "STROM", 2007. - 512 p.

3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Az alsó végtagok lebegő phlebothrombosisa: az embóliás szövődmények diagnózisa és megelőzése // A tudomány szimbóluma. - 2015. - 9–2. - S. 212–215.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Az ultrahangvizsgálatok gyakorisága az embóliára hajlamos trombózis diagnosztizálására rákos betegekben // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94., 3. sz. - P. 335–339.

5. Piksin I. N., Makhrov V. I., Makhrov V. V., Tabunkov S. I., Byakin S. P., Shcherbakov A. V., Romanova N. V., Averina A. V. Változások a hemosztatikus rendszerben az alsó végtagok mélyvénás thrombophlebitisében szenvedő betegeknél az ózonterápia során // Modern technológiák az orvostudományban. - 2011. - 4. sz. - P. 173–176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Tüdőembólia a végtagok ultrahangos vizsgálatának következményeként gyanús vénás trombózis esetén: Szisztematikus áttekintés // Semin. Thromb. Hemost. - 2016. - Kt. 42, 6. sz. - P. 636–641.

8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. A posztoperatív vénás thromboemboliás szövődmények megelőzése az orosz kórházakban (a "Biztonsági terület" projekt előzetes eredményei) // Flebológia. - 2010. - 3. sz. - С 3–8.

9. Goldina I.M. Az embológ vénás trombózis ultrahang-diagnosztikájának új megközelítései // Zhurnal im. N.V. Sklifosovsky Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet. - 2013. - 4. szám - P. 20–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Funkcionális vizsgálatok a lebegő trombus hosszának meghatározásában az ilio-femoralis szegmensben ultrahanggal // Ultrahang és funkcionális diagnosztika. - 2014. - 1. szám - P. 63–72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. A tüdőembólia műszeres diagnosztikája és sebészeti megelőzése az alsó végtagok vénáinak lebegő trombózisában // Nyugat-Szibéria tudományos folyóirata. - 2015. - T. 11. - 4. szám (59). - S. 76–78.

12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Az alsó végtagok akut phlebothrombosisának kezelésének taktikai jellemzői // Angiológia és érsebészet. - 2014. - T. 20., 1. sz. - P. 117–120.

13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Tüdőembólia és Intracardiac Type A Thrombus with an Váratlan eredmény // Case Rep. Cardiol. - 2017: 9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultrahangos kép a femorális véna lekötésének eredményeiről lebegő trombusban szenvedő betegeknél // Polytrauma. - 2013. - 2. szám - P. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. A tüdőembólia diagnosztikája és műtéti megelőzése az infrainguinális zóna lebegő mélyvénás trombusaiban szenvedő betegeknél // Sebészet. Erről elnevezett folyóirat N.I. Pirogov. - 2011. - 12. sz. - P. 16-18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Az alsó végtagok lebegő phlebothrombosisa - a sebészeti kezelés modern megközelítései. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173., 4. sz. - P. 111-115.

17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Az embogén trombózis ultrahang-diagnosztikájának problémái // Diagnosztikai és intervenciós radiológia. - 2013. - T. 7., 2–2. - S. 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. A lebegő thrombus hosszának szerepe a thrombectomia indikációiban // Ultrahang és funkcionális diagnosztika. - 2013. - 6. szám - P. 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovskiy V.N., Barzaeva M.A. A cava szűrő beültetés hosszú távú eredményei: hibák és szövődmények elemzése // Angiológia és érsebészet. - 2015. - T. 21., 2. sz. - P. 53–58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Az embólia veszélyes trombózisának sebészeti kezelésének eredményeinek összehasonlító elemzése a vena cava inferior rendszerében // Sürgősségi gyógyászat. - 2014. - 3. szám (11). - S. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalence and Clinical Outcome of Free-Floating Thrombus Formation in Lower Extremit Deep Veins // J. Vasc. Surg. Vénás nyirok. Zavar. - 2015. - Kt. 3. (1). - P. 121-122.

22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahang diagnosztikája // Ogarev-Online. - 2014. - 14. (28) szám. - S. 3.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Az alsó végtagok lebegő phlebothrombosisának diagnosztikája és kezelése // Nemzetközi kutatási folyóirat. - 2014. - 11-4 (30) szám. - S. 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Az aspirációs thrombecomy eredményei az iliofemoralis mélyvénás trombózis endovaszkuláris kezelésében // J. Korean Surg. Soc. - 2013. - Kt. 84, 5. sz. - P.292-297.

25. Saveliev VS, Kirienko AI Klinikai sebészet: országos vezetés: 3 kötetben - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 p.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. A jobb pitvari trombus és okai, szövődményei és terápia // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Kt. 30., 1. szám - P. 54–56.

A VENA CAVA INFERIOR RENDSZERÉBEN LEBESZŐ TROMBÓZIS DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE

Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 2

1 A Mordvin Köztársaság állami költségvetési egészségügyi intézménye "4. sz. köztársasági klinikai kórház"

2 Szaratovi Állami Orvosi Egyetem. V. I. Razumovszkij

Absztrakt:

A cikk az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahangos diagnózisának eredményeit tartalmazza 334 betegnél. A férfiak vénás trombózisának fő kockázati tényezői közé tartozik a sérülés, a kombinált műtét és a súlyos szív- és érrendszeri betegségek; nőknél - szív- és érrendszeri betegségek és a női nemi szervek daganatai. A vénák színes duplex szkennelése lehetővé teszi a trombotikus folyamat jelenlétének és szintjének, a vérrög flotációjának megállapítását, a tüdőembólia kezelésének és műtéti megelőzésének hatékonyságának értékelését. A vena cava inferiorban lebegő trombussal kapcsolatos taktikai kérdéseket egyénileg kell eldönteni, figyelembe véve mind a thrombus proximális részének lokalizációját, mind a beteg kiterjedését és életkorát, valamint a phlebothrombosis tényezőit. Jelenlétében ez a következtetés volt trombózis a háttérben a súlyos komorbiditás, és ellenjavallatok nyílt műtét telepíteni egy Vena cava szűrő egy intézkedés a megelőzés a tüdőembólia. Fiatal korú betegeknél célszerű kivehető vena cava szűrőt beépíteni, vagy nyitott műtétet ideiglenes vena cava szűrővel végezni. A betegek 32,0%-ától a vena cava szűrő trombózisát mutatták be a beültetés után, a betegek 17,0%-ánál pedig a szövődményszint alatti lebegő trombust, ami megerősíti a tüdőembólia sürgős műtéti megelőzésének fontosságát és hatékonyságát.

Kulcsszavak:

vénás trombózis

az alsó végtagok vénái

Az alsó végtagok phlebothrombosisa a gyakorlati flebológia egyik vezető problémája klinikai és tudományos jelentőséggel bír. A felnőtt lakosság körében elterjedtek, a gyógyszeres kezelés nem elég hatékony. Ugyanakkor továbbra is magas a keresőképtelenség és a rokkantság mértéke. A flebotrombózist a klinikai kép elmosódása jellemzi a betegség első óráiban és napjaiban, és az első tünet a pulmonalis thromboembolia (PE), amely mind az általános, mind a műtéti halálozás vezető oka. Ebben a tekintetben rendkívül fontos az embóliára hajlamos vénás trombózis időbeni és pontos diagnosztizálása informatív, hozzáférhető és non-invazív módszerekkel. A Doppler ultrahang szkennelés (USDS) lett a fő módszer a phlebothrombosisok diagnosztizálására, amelyek a tüdőtromboembólia potenciális forrása.

Kevés olyan publikáció található a szakirodalomban, amely részletezi a vénás thrombus embolia ultrahangos jellemzőit. A thrombusembólia vezető kritériumai a mobilitás mértéke és a lebegő rész hossza és echogenitása, a trombus külső kontúrjának jellemzői (egyenletes, egyenetlen, homályos), a thrombus körüli körkörös véráramlás jelenléte üzemmódban. színes duplex leképezés hosszirányú és keresztirányú szkennelésben egyaránt.

A PE megelőzése az akut vénás trombózisban szenvedő betegek kezelésének szerves része. Sajnos az indirekt antikoagulánsok alkalmazása nem járul hozzá a kialakult vérrögök szétválásának és a tüdőartériákba való migrációjának megakadályozásához. Ezért, ha kiterjedt lebegő és embóliás trombózist észlelnek, sebészeti beavatkozás szükséges a thromboembolia migrációjának megakadályozására (thrombectomia, plicáció vagy cava-szűrő endovaszkuláris beültetése).

A végtagok lebegő mélyvénás trombózisának műtéti taktikájának kérdését egyénileg kell megoldani, figyelembe véve a trombus proximális részének lokalizációját, hosszát, flotációját, a komorbid és interkurrens patológia jelenlétét.

Súlyos interkurrens patológia és nyitott műtéti ellenjavallatok esetén a fő vénák embóliára hajlamos trombózisában szenvedő betegeknél a cava szűrő felszerelése abszolút indikációk esetén javasolt (antikoaguláns terápia ellenjavallatai, emboliás trombózis, ha a műtéti thrombectomia lehetetlen, visszatérő PE). Ebben az esetben fontos figyelembe venni a lebegő vérrögök rögzítésének tényét (a vérrög hossza nem haladja meg a 2 cm-t) és a konzervatív kezelési taktika lehetőségét.

A vena cava inferior rendszerében a vénás trombózis lefolyásának kiszámíthatatlanságát bizonyítja a lebegő trombózis diagnosztizálása vénás patológia klinikai tüneteivel nem rendelkező betegeknél, a krónikus vénás betegségben szenvedő betegek emboliás trombózisának kimutatása, a tüdőembólia tényei. a mélyvénás trombózis okkluzív formái.

A tanulmány célja: akut phlebothrombosisban szenvedő betegek ultrahangos diagnosztikájának és sürgős beavatkozásainak eredményeinek javítása.

Anyagok és kutatási módszerek

Az alsó végtagok phlebothrombosisának fizikális és ultrahangos diagnosztikájának eredményeit 334 betegnél elemeztük, akik a Mordvin Köztársaság állami költségvetési egészségügyi intézményében, "4. számú köztársasági klinikai kórházban" kerültek kórházba. A betegek életkora 20-81 év volt; 52,4% nő, 47,6% férfi; 57,0%-uk munkaképes, 19,4%-uk fiatal (1. táblázat).

Asztal 1

A vizsgált betegek neme és életkora

2. táblázat

A lebegő vérrögök eloszlása ​​az alsó végtagok mélyvénás rendszerében

A legnagyobb a 61 éves és idősebb betegek csoportja (143 fő), a férfiak körében a 46 és 60 év közöttiek - 66 (52,3%), a 61 éves és idősebb nők körében - 89 (62, 3%) fő.

A 45 év alatti férfiak flebotrombózisa gyakrabban fordult elő azoknál, akik visszaélnek intravénás pszichoaktív szerekkel. 60 éves kor felett a nőbetegek száma kezd túlsúlyba kerülni a férfiakkal szemben, ami a nőknél egyéb rizikófaktorok túlsúlyával magyarázható: nőgyógyászati ​​betegségek (nagy méhmióma, petefészekdaganatok), ischaemiás szívbetegség, elhízás, trauma, visszér és mások. A 60 éves vagy annál idősebb férfiak általános populációjában a morbiditás csökkenését a megfelelő korcsoportokban való aránycsökkenés, a PE miatti magas mortalitás, a krónikus vénás elégtelenség és a posztthrombophlebiticus szindróma kialakulásával magyarázzák.

Az ultrahangos diagnosztikát és az echoszkópos monitorozást valós időben működő Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japán) ultrahang készülékeken, 2-5, 4-6 MHz konvex szondák és lineáris szondák segítségével végeztük. 5-12 MHz. A vizsgálat a femoralis artéria (az ágyék területén) kivetítésével kezdődött, a véráramlás felmérésével a keresztirányú és hosszanti szakaszban a véna hosszanti tengelyéhez viszonyítva. Ebben az esetben a femoralis artéria véráramlását értékelték. Szkenneléskor a véna átmérője, összenyomhatósága (a véna szenzorral történő összenyomásával a véráramlás leállásáig, miközben fenntartja a véráramlást az artériában), a lumen állapota, a billentyűkészülék biztonsága, elváltozások jelenléte a falakon a paravasalis szövetek állapotát értékelték. A vénák hemodinamikai állapotát funkcionális tesztekkel értékelték: légúti és köhögési teszt vagy feszítő teszt. Felmérték a combvénák, a poplitealis vénák, a lábvénák, valamint a nagy és kis vénák saphena állapotát. A vena cava inferior, valamint a disztális rész iliaca, nagy saphena, femoralis és lábvénák hemodinamikáját hanyatt fekve vizsgáltuk. A poplitealis vénák, a láb felső harmadának vénái és a vena saphena kisebbik vizsgálata a beteg hason fekvő testhelyzetében, a bokaízületi terület alá helyezett görgővel történt. A nagy vénák tanulmányozásához és a vizsgálati nehézségek esetén konvexet használtak, a többihez lineáris érzékelőket.

Keresztmetszeti szkennelést végeztünk a thrombus fej mobilitásának feltárására, amit a vénás falak teljes érintkezése és a transzducer enyhe kompressziója bizonyít. A vizsgálat során megállapították a phlebothrombosis jellegét: parietális, okkluzív vagy lebegő.

A laboratóriumi diagnosztikai módszerek listáján szerepelt a D-dimer szint meghatározása, a koagulogram és a thrombophilia markerek vizsgálata. Tüdőembólia gyanúja esetén a vizsgálati komplexum részét képezte az angiopulmonográfiás módszerrel végzett számítógépes tomográfia, valamint a hasüreg és a kismedence vizsgálata is.

A tüdőembólia akut phlebothrombosisban történő sebészi megelőzésére 3 műtéti módszert alkalmaztak: cava szűrő beültetést, vénás szegmens plicitációt és crossectomiát és/vagy phlebectomiát. A posztoperatív időszakban az ultrahang diagnosztika célja a vénás hemodinamika állapotának felmérése, a vénás rendszerben a thromboticus folyamat rekanalizációjának vagy felerősödésének mértéke, a thrombus fragmentáció megléte vagy hiánya, a flotáció jelenléte, az ellenoldali thrombosis. Meghatároztuk a végtagi vénákat, a szövődményi zóna vagy a cava szűrő trombózisát, valamint a lineáris és volumetrikus véráramlási sebességeket, valamint a kollaterális véráramlást.

A statisztikai elemzést Statistica szoftverrel végeztük. A csoportok közötti különbségek értékelése Pearson-kritériumok (Pearson-kritériumok szerint) és Student-féle (t) szerint történt. A különbségeket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük, amelyek szignifikancia szintje meghaladta a 95%-ot< 0,05).

Kutatási eredmények és tárgyalásuk

A phlebothrombosis vezető jele az echo-pozitív thromboticus tömegek jelenléte volt az ér lumenében, amelyek sűrűsége a thrombus időtartamának növekedésével nőtt. Ezzel párhuzamosan a billentyűlapok megszűntek differenciálódni, az artériából kiinduló transzmissziós pulzációt nem határozták meg, a trombózisos véna átmérője 2-2,5-szeresére nőtt az ellenoldali érhez képest, és a szenzorral összenyomva nem. összenyomva. A betegség kezdetén, amikor a vérrögök vizuálisan nem különböznek a véna normál lumenétől, különösen fontosnak tartjuk a kompressziós ultrahangos vizsgálat elvégzését. A betegség 3-4. napján phlebitis miatt a vénafal megvastagodása, megvastagodása volt, a perivasalis szövetek "elmosódtak".

A parietális trombózist trombus jelenlétében, a kompressziós teszt során a falak teljes érintkezésének hiányában szabad véráramlás, a duplex szkennelés töltési hiba és a spektrális Doppler ultrahangos spontán véráramlás jelenlétében végeztük.

A lebegő trombózis kritériumai a véna lumenében lévő trombus megjelenítése szabad tér jelenlétével és a fej körüli véráramlással, a thrombus fejének szívműködéssel időben történő mozgása, a teszt során vénászenzorral végzett erőltetés vagy kompresszió révén. , kompressziós teszt során a vénás falak nem érintkeznek, a véráramlás típusa körüli hajlítás, spontán véráramlás jelenléte spektrális dopplerrel. A trombus természetének végső tisztázására a Valsalva tesztet alkalmaztuk, amely azonban a trombus további flotációja miatt veszélyt jelent.

Így a színes duplex szkennelés adatai szerint 118 (35,3%) esetben találtunk lebegő trombust. Leggyakrabban a medence és a comb mélyvénáiban (45,3% -ban - a comb mély vénáiban, 66,2% -ában - a csípővénákban), ritkábban a láb mélyvénáiban és a nagy saphena vénáiban észlelték. a combról. Nem volt különbség a thrombus flotáció gyakoriságában férfiak és nők között.

Az elmúlt években megnőtt a lebegő phlebothrombosis gyakorisága, amely minden műtét előtti, hosszan tartó immobilizációban lévő betegnél színes duplex szkenneléssel jár, valamint – sikertelenül – végtagsérüléses betegeknél és az osteoartikuláris rendszer műtétei után. Úgy gondoljuk, hogy a felületes varikotromboflebitis jelenlétének nyilvánvaló klinikai képe ellenére mindig szükség van CDS-re a szubklinikai lebegő trombózis kizárására mind a felületes, mind a mélyvénákban.

Mint ismeretes, a véralvadási folyamatokat a fibrinolitikus rendszer aktiválódása kíséri, és ezek a folyamatok párhuzamosan zajlanak. A klinikai gyakorlat szempontjából nagyon fontos meghatározni a trombus flotációját, a thrombus vénában való terjedésének természetét és a rekanalizáció során feldarabolódásának valószínűségét.

Az alsó végtagok CDS-ében fontos: nem lebegő trombust 216 (64,7%) betegnél találtak, ebből okkluzív trombózist 181 (83,8%), nem okkluzív parietális trombózist 35 betegnél (16,2%) találtak. ).

A parietális trombusokat jelentős mértékben a vénák falához tapadt tömegekként mutatták ki. Ugyanakkor a véna lumenje a trombózisos tömegek és maga a fal között megmaradt. Az antikoaguláns terápia során a parietális trombusok feltöredezhetnek, embóliaveszélyes állapotot és a tüdőartéria kis ágainak visszatérő embóliáját okozhatják. A véna falára csak annak disztális részén forrasztva mozgó és lebegő trombusokkal valós és nagy a trombusrepedés és a tüdőembólia veszélye.

A trombózis nem okkluzív formái közül megkülönböztethető a domború thrombus, melynek ultrahangos jellemzői a véna átmérőjével megegyező széles alap, a véráramlásban az oszcilláló mozgások hiánya, valamint a thrombus hossza felfelé. 4 cm-re.A tüdőembólia kockázata a trombózis ezen változatában alacsony.

A thrombus lebegő farkának a vénafalhoz való rögzítésének pillanatáig, majd a kezelést követő 4-7 napon belül és mindig a beteg hazabocsátása előtt ismételt színes duplex vizsgálatot végeztünk minden betegnél.

Lebegő vérrögökben szenvedő betegeknél a műtét napján, valamint a cava szűrő beültetése után 48 órával ultrahangos angioscanninget végeztek az alsó végtagok vénáin (ábra). Az inferior vena cava normál longitudinális pásztázása során a cava szűrő hiperechoikus struktúraként jelenik meg, amelynek alakja a szűrőmodelltől függ. Tipikusnak tekintettük a cava szűrő elhelyezkedését a vénában a vesevénák nyílásaitól enyhén távolabbi vagy 1-2 ágyéki csigolya szintjén. A CDS-nél a szűrő helyén általában a véna lumenének kitágulása figyelhető meg.

A cava szűrők beültetése után végzett színes duplex szkennelés adatai szerint 25 betegből 8-nál (32,0%) masszív trombusokat rögzítettek a szűrőn. 35 betegből 29-nél (82,9%) volt átjárható a vénás szegmens a szövődmény területén, 4-nél (11,4%) észleltek a szövődmény alatti trombózist, 2-nél (5,7%) volt véráramlás a szövődményi területen. egyáltalán nem lehetett meghatározni, és a véráramlást csak a mellékutakon keresztül végezték.

A vena cava inferior a beépített érzékelővel. Színes véráramlás látható (kék - az érzékelőhöz áramlik, piros - az érzékelőből). Közöttük a határon egy normálisan működő cava szűrő

Megállapítást nyert, hogy a cava szűrő beültetése elősegíti a trombózisos folyamat előrehaladását és növeli a trombózis kiújulásának arányát, ami többek között nem csak a folyamat előrehaladásával, hanem a trombózis jelenlétével is magyarázható. idegen test a véna lumenében és a fő véráramlás lelassulása ebben a szegmensben. A thrombosis progressziójának incidenciája a csak gyógyszeres kezelésen átesett betegeknél gyakorlatilag azonos, de szignifikánsan alacsonyabb az endovaszkuláris beavatkozások utáni azonos indikátorhoz képest.

következtetéseket

1. A férfiak phlebothrombosisának fő kockázati tényezői közé tartozik az egyidejű trauma, a kombinált sebészeti beavatkozások és a súlyos szív- és érrendszeri betegségek jelenléte; nőknél - a szív- és érrendszer és a nemi szervek súlyos betegségei.

2. A színes duplex szkennelés előnyei közé tartozik a trombózisos folyamat, a thrombus flotáció jelenlétének és szintjének objektív monitorozása, a gyógyszeres terápia hatékonyságának felmérése, valamint a tüdőembólia műtéti profilaxisa után a phlebothrombosis lefolyásának monitorozása. Az ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a lebegő trombusokkal kapcsolatos taktikai kérdések egyedi megoldását, figyelembe véve a trombus proximális részének lokalizációját, hosszát, a trombózisos folyamat jellegét és a phlebothrombosis tényezőket.

3. Embóliás trombózis jelenlétében súlyos egyidejű patológia és nyitott műtéti ellenjavallatok hátterében, a cava szűrő felszerelése a PE megelőzés mércéje. Fiatal betegeknél célszerű kivehető cava szűrőket beépíteni, vagy ideiglenes cava szűrő beépítésével nyílt műtéteket végezni.

4. Az endovaszkuláris beültetést követően a cava szűrőn a betegek 32,0%-ánál, lebegő trombusok az esetek 17,0%-ában a vénás szövődmény helye alatt mutatkoztak meg. Ezek az adatok jelzik a PE prevenció hatékonyságát az inferior vena cava rendszer lebegő embogén trombózisának műtéti kezelésével.

Bibliográfiai hivatkozás

Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. AZ ALSÓ ÜREG RENDSZERÉBEN LEBEGŐ TROMBÓZOK DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE // Tudományos Szemle. Orvostudomány. - 2017. - 6. szám - P. 34-39;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (elérés dátuma: 01.27. Felhívjuk figyelmüket a Természettudományi Akadémia által kiadott folyóiratokra

M. I. PARKINA, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov, O. S. Vedyashkina

AKUT VÉNÁS TROMBÓZUSOK ULTRAHANGOS DIAGNOSZTIKÁJA

ALSÓ VÉGTAGOK Absztrakt. A cikk az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahangos diagnosztikájának eredményeit tárgyalja 334 betegen. A betegek 32%-ánál a beültetés után a cava szűrőn masszív trombusokat, a betegek 17%-ánál lebegő trombusokat találtak a véna szövődménye alatt, ami megerősíti a tüdőembólia sürgős műtéti megelőzésének szükségességét és annak nagy hatékonyságát.

Kulcsszavak: ultrahang, Doppler ultrahang, vénás trombózis, thrombus, cava filter, alsó végtagok vénái.

PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.

AZ ALSÓ VÉGTAGOK AKUT VÉNÁS TROMBÓZISÁNAK ULTRAHANG DIAGNÓZISJA

Absztrakt. A cikk az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahangos diagnózisának eredményeit veszi figyelembe 334 betegnél. A betegek 32%-ánál hatalmas vérrögök keletkeztek a cava szűrőn a beültetés után. A betegek 17%-ánál lebegő vérrögök mutatkoztak a vénaplakáció alatt. Az ultrahangos diagnózis megerősíti a tüdőembólia sürgős műtéti megelőzésének szükségességét és annak nagy hatékonyságát.

Kulcsszavak: ultrahang, Doppler, vérrög, vénás trombózis, cava-szűrő, alsó végtagok vénái.

Bevezetés. Az alsó végtagok akut vénás trombózisa gyakorlati és tudományos jelentősége a klinikai flebológia egyik legfontosabb problémája. A phlebothrombosis rendkívül gyakori a lakosság körében, a konzervatív kezelés nem elég hatékony, magas az átmeneti és tartós rokkantság mértéke. A klinikát gyakran törlik, és a vénás trombózis első tünete a tüdőembólia (PE), amely a posztoperatív mortalitás egyik vezető oka. Ebben a tekintetben nagyon fontos az embológiai állapotok időben történő diagnosztizálása hozzáférhető és nem invazív módszerekkel. Ezeknek a kritériumoknak az alsó végtagok CDS-je megfelel, bár nem sok munka foglalkozik a lebegő trombusok echoszemiotikájával. Ez idáig nem volt egységes álláspont az embologikus trombusok ultrahangkritériumainak meghatározásában. A lebegő trombusok embológiai tulajdonságaira vonatkozó információ elégtelensége magyarázza ezek hiányát.

A vizsgálat célja az alsó végtagok akut vénás trombózisában szenvedő betegek diagnózisának és kezelési eredményeinek javítása.

Anyag és kutatási módszerek. Elemezte az alsó végtagok akut vénás trombózisának klinikai és ultrahangos diagnosztikájának eredményeit 334 betegnél 2011-2012-ben, akik a Mordvai Köztársaság állami költségvetési egészségügyi intézményének érsebészeti osztályán fekvőbeteg-kezelésben részesültek. . 4"

A betegek életkora 20 és 81 év között volt; 52,4% nő, 47,6% férfi; 57%-uk munkaképes, 19,5%-uk fiatal volt. A betegek nem és életkor szerinti megoszlására vonatkozó alapvető információkat az 1. táblázat tartalmazza.

Asztal 1

A betegek nem és életkor szerinti megoszlása_

45 éves korig 45-60 éves korig 60 éves korig

Abs. mennyiség% Absz. mennyiség% Absz. mennyiség% Absz. szám %

Férfi 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Nők 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Összesen 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

A legnépesebb betegcsoport a 60 éves és idősebb korosztály volt (143 fő), a férfiak körében a 45-60 évesek - 66 fő (52,3%), a nők körében - a 60 évesek és idősebbek - 89 fő volt. 62 , 3%) fő.

Férfiaknál gyakrabban fordul elő akut vénás trombózis 45 éves kor előtt, ami a pszichoaktív szerek intravénás beadásával való visszaéléssel jár, 60 éves kor felett pedig a nőbetegek száma kezd felülkerekedni a férfiaknál. Ez azzal magyarázható, hogy a nőknél más kockázati tényezők kezdenek érvényesülni: nőgyógyászati ​​betegségek, koszorúér-betegség, elhízás, trauma, visszér stb. a megfelelő korcsoportokban való arányuk csökkenésével, a rövid várható élettartammal, a PE miatti magas halálozással, a krónikus vénás elégtelenség és a poszttrophlebitis szindróma kialakulásával magyarázható.

Ultrahangos diagnosztikát és dinamikus echoszkópiát végeztünk

ultrahang készülékek SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Japán) valós időben működő 7 és 3,5 MHz-es érzékelőkkel. A vizsgálat az ágyékkal kezdődött a keresztirányú és hosszanti metszetben az érköteghez képest. Felmértük a szomszédos artéria véráramlását. A vénák képének elkészítésekor a következő paramétereket értékelték: átmérő, összenyomhatóság (az érzékelő általi kompresszió a vénában a véráramlás leállításáig, miközben fenntartja a véráramlást az artériában), a lefolyás jellemzői, a belső állapot Felmérték a lumen, a billentyűkészülék biztonságát, a falak változásait, a környező szövetek állapotát és a szomszédos artéria véráramlását. A vénás hemodinamika állapotát funkcionális tesztekkel is felmértük: légúti és köhögési teszttel vagy erőpróbával. Felmérték a combvénák, a poplitealis vénák, a lábvénák, valamint a nagy és kis vénák saphena állapotát. Az IVC, a vena iliacus, a nagy vena saphena, a femoralis vénák és az alsó végtagok distalis részén a lábszár vénáinak vizsgálatakor a beteg fekvő helyzetben volt. A poplitealis vénák, a láb felső harmadának vénái és a vena saphena kisebbik vizsgálata a beteg hason fekvő testhelyzetében, a bokaízületi terület alá helyezett görgővel történt. A nagy erek tanulmányozására és a vizsgálat során felmerülő nehézségek esetén konvex, egyébként lineáris transzducereket használtunk.

A szkennelést keresztmetszetben kezdtük meg, hogy kizárjuk a thrombus lebegő csúcsának jelenlétét, amit a vénás falak teljes érintkezése bizonyít a transzducerrel való könnyű kompresszió során. A vizsgálat során megállapították a vénás thrombus jellegét: parietális, okkluzív és lebegő trombusok.

Az akut phlebotrombosis tüdőembóliájának sebészi megelőzésére 3 műtéti módszert alkalmaztak: cava szűrő beszerelését, vénás szegmens beültetését, valamint crossectomiát és/vagy phlebectomiát. A posztoperatív időszakban az ultrahang diagnosztika célja a vénás hemodinamika állapotának felmérése, a vénás rendszerben a thromboticus folyamat rekanalizációjának vagy felerősödésének mértéke, a thrombus fragmentáció megléte vagy hiánya, a flotáció jelenléte, az ellenoldali thrombosis. Meghatároztuk a végtagi vénákat, a szövődményi zóna vagy a cava szűrő trombózisát, valamint a lineáris és volumetrikus véráramlási sebességeket, valamint a kollaterális véráramlást. A kapott digitális adatok statisztikai feldolgozása a Microsoft Office 2007 szoftvercsomag segítségével történt.

Kutatási eredmények. A trombózis fő jelei között szerepelt az echo-pozitív thromboticus tömegek jelenléte az ér lumenében, amelyek visszhangsűrűsége a trombus időtartamának növekedésével nőtt. Ezzel egyidejűleg a szeleplapkák megszűntek differenciálódni, megszűnt az átvivő artériás pulzáció, megnőtt az átmérő.

a trombózisos véna 2-2,5-szerese az ellenoldali érhez képest, szenzorral összenyomva nem tömörül. A betegség kezdeti szakaszában különösen fontosnak tartjuk az ultrahangos kompressziót, amikor a thrombus vizuálisan nem különbözik a véna normál lumenétől. A betegség 3-4. napján phlebitis következtében a vénák falának megvastagodása, megvastagodása volt, a perivasalis struktúrák "elmosódtak".

A parietális trombózis jeleinek tekintették a szabad véráramlású trombus jelenlétét a kompressziós ultrahangvizsgálat során a falak teljes összeomlásának hiányában, a duplex szkennelés során töltési hiba jelenlétét, valamint a spektrális Doppler ultrahangvizsgálat során a spontán véráramlást.

A lebegő trombus kritériumai a véna lumenében lévő trombus megjelenítése szabad tér jelenlétével, a trombusfej oszcilláló mozgásai, a véna falainak érintkezésének hiánya az érzékelővel történő összenyomás során, szabad tér jelenléte, amikor légzési vizsgálatok elvégzése, a véráramlás hajlító típusa, a spontán véráramlás jelenléte spektrális Doppler ultrahangvizsgálatban. A trombus természetének végső tisztázására a Valsalva tesztet alkalmazták, amely a trombus további flotációja miatt veszélyes.

Így az ultrahangdiagnosztika adatai szerint 118 (35,3%) betegnél találtunk lebegő trombust (1. ábra).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

1. ábra: Lebegő vérrögképződés gyakorisága a végtagok felületes és mélyvénáiban

Megállapítást nyert, hogy a színes duplex szkennelés adatai szerint a lebegő trombusok leggyakrabban a mélyvénás rendszerben (különösen az ileofemoralis szegmensben - 42,0%), ritkábban a láb mélyvénás rendszerében, ill.

ileofemoralis szegmens

a comb mély vénái

poplitealis vénák és lábvénák

a comb saphena vénája

a comb saphena vénája. Nem volt különbség a mélyrendszerben lebegő vérrögök gyakoriságában férfiak és nők esetében.

2011-ben a lebegő trombózis gyakorisága az összes vizsgált beteg 29,1%-a volt, ami 1,5-szer kevesebb, mint 2012-ben (2. táblázat). Ennek oka az ultrahangos diagnosztika minden klinikára felvett betegnél, valamint a vénás rendszer akut patológiájának gyanúja esetén. Ezt a tényt igazolja, hogy 2012-ben jelentősen megnőtt azoknak a betegeknek az aránya, akiknél a felszíni rendszerben lebegő vérrögöt csak CDS adatok alapján észlelték. Ebben a tekintetben a felületes varicothrombophlebitis jelenléte a világos klinikai kép ellenére azt diktálja, hogy CDS-re van szükség a felületes és a mélyvénák szubklinikai lebegő trombózisának kimutatására.

2. táblázat

A lebegő vérrögök eloszlása ​​az alsó végtagok mélyvénás rendszerében

Lokalizáció 2011 2012 Összesen

Ha lebegek, lebegek, lebegek,

thrombi thrombi thrombi thrombi

Ileofemoralis 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)

A comb mélyvénák 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)

Poplitealis véna és 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)

láb vénák

A comb szubkután vénái 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)

Összesen 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)

Mint ismeretes, a véralvadási folyamatokat a fibrinolitikus rendszer aktiválása kíséri, ezek a folyamatok párhuzamosan futnak. A klinikai gyakorlat számára nagyon fontos, hogy ne csak a trombus flotációját, hanem a thrombus vénában való terjedésének jellegét, a rekanalizáció során feldarabolódásának lehetőségét is megállapítsuk.

Az alsó végtagok CDS-ével 216 betegnél (64,7%) találtak nem lebegő trombust: okkluzív trombózist 183 betegnél (54,8%), nem okkluzív parietális trombózist 33 betegnél (9,9%) találtak.

A parietális trombusok leggyakrabban a véna falához rögzítették mindvégig, és a thromboticus tömegek és a vénás fal közötti rés megőrzése jellemezte őket. Azonban töredezhetnek és bevándorolhatnak a tüdőkeringésbe. A lebegő trombusok, amelyek csak az érintett véna disztális részén tapadnak az érfalhoz, valóban nagy tüdőembólia kockázatot jelentenek.

A trombózis nem okkluzív formái között megkülönböztethető egy kupola alakú forma

thrombus, amelynek morfológiai jellemzői széles bázis egyenlő

a véna átmérője, az oszcilláló mozgások hiánya a véráramlásban és a hossza legfeljebb 4 cm.

Kontroll színes duplex szkennelést végeztünk minden betegnél a thrombus lebegő farkának a vénafalhoz való rögzítésének pillanatáig, majd a kezelést követő 4-7 napon belül és a beteg hazabocsátása előtt.

Lebegő trombusban szenvedő betegeknél az alsó végtagok vénáinak ultrahangos angioscanning-ét hiba nélkül elvégeztük a műtét előtt, valamint 48 órával a cava szűrő beültetése vagy a vénaplakáció beültetése után (2. ábra). Normális esetben longitudinális szkenneléssel a cava szűrő a vena cava inferior lumenében hiperechoikus struktúraként jelenik meg, amelynek alakja a szűrőmódosítástól függ. A cava szűrő legjellemzőbb helyzete a vénában a vesevénák nyílásaitól vagy közvetlenül distalisan, illetve 1-2 ágyéki csigolya szintjén van. Általában megfigyelhető a véna lumenének kiterjesztése a szűrő területén.

2. ábra Inferior vena cava a beépített érzékelővel. Színes véráramlás látható (kék áramlik az érzékelőhöz, piros - az érzékelőből). A köztük lévő határon egy normálisan működő cava szűrő található.

A színes duplex szkennelés adatai szerint a cava szűrők beszerelése után 25 betegből 8 (32%) esetében rögzítettek masszív vérrögöket a szűrőn. 35 betegből 29 (82,9%) vénás szegmens volt átjárható, 4 esetben (11,4%) - a szövődményes trombózis a szövődmény alatt, 2 betegnél (5,7%) - egyáltalán nem volt véráramlás a szövődményes területen. lehetséges vizualizálni.

Meg kell jegyezni, hogy a trombózisos folyamat progressziójának és a trombózis kiújulásának üteme a KAV-beültetésen átesett betegeknél a legmagasabb.

szűrő, ami egy idegen test jelenlétével magyarázható az IVC lumenében, ami megváltoztatja a véráramlás jellegét a szegmensben. Az endovaszkuláris beavatkozások utáni, vagy csak konzervatív módon kezelt betegeknél a recidív thrombosis gyakorisága gyakorlatilag azonos, ugyanakkor szignifikánsan alacsonyabb az azonos indikátorhoz képest.

Következtetések. A trombusképződés vezető rizikófaktorai férfiaknál a traumák és kombinált sebészeti beavatkozások, súlyos szív- és érrendszeri betegségek; nőknél - szív- és érrendszeri betegségek és a női nemi szervek betegségei. A színes duplex szkennelés lehetővé teszi a trombózisos folyamat jelenlétének és szintjének megállapítását a vénában, a thrombus flotációját, a gyógyszeres terápia hatékonyságának felmérését, a phlebothrombosis lefolyásának nyomon követését a tüdőembólia műtéti profilaxisa után. Endovaszkuláris beültetés után a betegek 32%-ánál találtak masszív trombust a cava szűrőn, a vénaplakációt követően a betegek 17%-ánál találtak a műtét helye alatt lebegő trombusokat, ami megerősíti a halálos kimenetelű esetek sürgős műtéti megelőzésének célszerűségét és nagy hatékonyságát. tüdőembólia.

IRODALOM

1. Zubarev AR, Bogachev V. Yu., Mitkov VV Az alsó végtagok vénáinak betegségeinek ultrahangdiagnosztikája. - M: Vidar, 1999 .-- 256 p.

2. Kulikov VP Vaszkuláris betegségek ultrahangdiagnosztikája / Szerk. V. P. Kulikova. - 1. kiadás - M .: OOO STROM, 2007 .-- 512 p.

4. Saveliev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. et al., Phlebology. Útmutató orvosoknak / Szerk. V.S. Saveljeva. - M: Orvostudomány, 2001 .-- 664 p.

5. Saveliev VS, Kirieko AI, Zolotukhin IA, Andriyashkin AI Posztoperatív vénás thromboemboliás szövődmények megelőzése orosz kórházakban (a "Biztonsági terület" projekt előzetes eredményei) // Flebológia. - 2010. - 3. sz. - S. 3-8.

6. Saveliev VS, Kirienko AI Klinikai sebészet: országos vezetés: 3 kötetben - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010 .-- 1008 p.

7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. A vénás trombózis embóliájának ultrahangos kritériumai // Angiol és vascularis műtét. -2005. - 1. sz. - S. 43-51.

8. Linkin L. A., Weitz J. L. Új antikoagulánsok // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - 1. évf. 6. - 619-623.

9. Michiels C. et al. Az endotélium és a vérpangás szerepe a varikózus vénák megjelenésében // Int. Angiol. - 2006. - 20. évf. 21. - pp. l-8.

10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. A vénás thromboembolia kezelése: az American College of Physicians és az American Academy of Family Physicians klinikai gyakorlati útmutatója // Ann. Fam. Med. - 2007. - pp. 74-80.

Akut vénás trombózis ultrahang diagnosztikája

Az inferior vena cava rendszer akut vénás trombózisa embogén (lebegő vagy nem okkluzív) és okkluzívra oszlik. A nem okkluzív trombózis a tüdőembólia forrása. A felső vena cava rendszer a tüdőembóliának csak 0,4%-át adja, a jobb szív 10,4%-át, míg a vena cava inferior a fő forrása ennek a súlyos szövődménynek (84,5%).

Az akut vénás trombózis élethosszig tartó diagnózisa csak a tüdőembóliában elhunyt betegek 19,2%-ánál állapítható meg. Más szerzők adatai azt mutatják, hogy a vénás trombózis helyes diagnózisának gyakorisága a fatális tüdőembólia kialakulása előtt alacsony, 12,2 és 25% között mozog.

A posztoperatív vénás trombózis nagyon komoly probléma. B.C. szerint Saveliev szerint a posztoperatív vénás trombózis általános sebészeti beavatkozások után alakul ki a betegek átlagosan 29% -ában, az esetek 19% -ában nőgyógyászati ​​beavatkozások után és 38% -ában a transvesicalis adenomectomia után. A traumatológiában és az ortopédiában ez az arány még magasabb, és eléri az 53-59%-ot. Különös szerepet kap az akut vénás trombózis korai posztoperatív diagnózisa. Ezért minden olyan betegnek, aki bizonyos kockázatot jelent a posztoperatív vénás trombózis szempontjából, legalább kétszer el kell végeznie a vena cava inferior rendszerének teljes vizsgálatát: a műtét előtt és után.

Alapvető fontosságúnak tartják a nagyvénák átjárhatóságának megsértését az alsó végtagok artériás elégtelenségében szenvedő betegeknél. Ez különösen akkor szükséges, ha a műtét a végtag artériás keringését helyreállítja, a nagyvénák különböző formáinak elzáródása esetén az ilyen műtéti beavatkozás hatékonysága csökken. Ezért minden végtag-ischaemiában szenvedő beteget meg kell vizsgálni mind az artériás, mind a vénás erek szempontjából.

Annak ellenére, hogy az elmúlt években jelentős előrelépés történt az alsó vena cava és az alsó végtagok perifériás vénáinak akut vénás trombózisának diagnosztizálásában és kezelésében, az érdeklődés e probléma iránt az elmúlt években nemhogy nem csökkent, hanem folyamatosan nő. Továbbra is kiemelt szerepet kap az akut vénás trombózis korai diagnózisának kérdése.

Az akut vénás trombózis lokalizációjuk szerint az ilicavalis szegmens trombózisára, a femoralis-poplitealis szegmensre és a lábvénák trombózisára oszlik. Ezenkívül a nagy és a kis saphena vénákat trombózisos elváltozások is érinthetik.

Az akut vénás trombózis proximális határa az inferior vena cava, suprarenalis infrarenális részén helyezkedhet el, elérheti a jobb pitvart és annak üregében (echokardiográfia látható). Ezért az inferior vena cava vizsgálatát a jobb pitvarból javasolt kezdeni, majd fokozatosan leereszkedni annak infravese szakaszára, illetve arra a helyre, ahol az iliaca vénák inferior vena cava-jába áramlik. Figyelembe kell venni, hogy nemcsak a vena cava inferior törzsének vizsgálatára kell a legnagyobb figyelmet fordítani, hanem az abba beáramló vénákra is. Mindenekelőtt magukban foglalják a vesevénákat. A vesevénák trombózisos elváltozása általában a vese térfogati képződésének köszönhető. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az inferior vena cava trombózisának oka lehet a petefészek- vagy herevénák. Elméletileg úgy gondolják, hogy ezek a vénák kis átmérőjük miatt nem vezethetnek tüdőtromboembóliához, különösen azért, mert a kanyargósság miatt a bal vesevénába thrombus, valamint a bal petefészek vagy here véna mentén a vena cava inferior elterjedtsége miatt. az utóbbiak közül kazuisztikusnak tűnik. Azonban mindig törekedni kell arra, hogy megvizsgálja ezeket a vénákat, legalább a szájukat. Trombózisos elzáródás esetén ezek a vénák kissé megnövekednek, a lumen heterogénné válik, anatómiai területükön jól elhelyezkednek.

Az ultrahangos triplex szkenneléssel a vénás trombózist az ér lumenéhez viszonyítva parietális, elzáródó és lebegő trombusokra osztják.

A parietális trombózis ultrahangos jeleinek tekintik a trombus megjelenítését szabad véráramlással a megváltozott véna lumen ezen területén, a falak teljes összeomlásának hiányát, amikor a vénát az érzékelő összenyomja, tömés jelenlétét. CDC defektus, spontán véráramlás jelenléte spektrális Doppler ultrahangvizsgálatban.

A trombózist elzáródásnak tekintik, amelynek jelei a fal összeomlásának hiánya a véna érzékelővel történő összenyomása során, valamint a véna lumenében lévő különböző echogenitású zárványok megjelenítése, a véráramlás hiánya és a véna festődése spektrálisan. Doppler és CDC módok. A lebegő trombusok ultrahangos kritériumai a következők: a thrombus mint a véna lumenében elhelyezkedő echogén struktúra megjelenítése szabad tér jelenlétében, a trombus csúcsának oszcilláló mozgásai, a véna falainak nem érintkezése szenzorral történő kompresszió során, szabad hely jelenléte légzési vizsgálatok elvégzésekor, hajlítás a véráramlás típusa körül az áramlás színkódolásakor, spontán véráramlás jelenléte spektrális Doppler ultrahangvizsgálatban.

Az ultrahangos technológiák lehetőségei a trombózisos tömegek korának diagnosztizálásában állandó érdeklődésre tartanak számot. A lebegő trombusok jeleinek feltárása a trombózis szerveződésének minden szakaszában javíthatja a diagnosztikai hatékonyságot. Különösen értékes a friss trombózis legkorábbi diagnosztizálása, amely lehetővé teszi a tüdőembólia korai megelőzése érdekében tett intézkedések megtételét.

A lebegő trombusok ultrahangos adatait a morfológiai vizsgálatok eredményeivel összevetve a következő következtetésekre jutottunk.

A vörös thrombus ultrahangos jelei a hypoechoiás fuzzy kontúr, a visszhangtalan trombus a csúcsban és a hypoechoiás disztális rész külön echogén zárványokkal. A kevert thrombus jelei a thrombus heterogén szerkezete, hiperechoikus tiszta körvonallal. A thrombus szerkezetében a disztális részeken a heteroechoikus zárványok, a proximális részeken túlnyomóan hipoechoikus zárványok dominálnak. A fehér trombus jelei egy lebegő trombus, világos kontúrokkal, vegyes szerkezetű, túlnyomórészt hiperechoikus zárványokkal, és CDC-vel a trombózisos tömegeken áthaladó töredezett áramlásokat rögzítik.

E.A. MARUSCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, MD, DSc, professzor, A.K. DEMIDOVA

Orosz Tudományos Kutató Orvostudományi Egyetem. N.I. Pirogov, Moszkva

A vénás trombózis ultrahangos vizsgálatának módszertana

A cikk bemutatja a vénás véráramlás ultrahangos vizsgálatainak elvégzésében szerzett négyéves tapasztalatot (12 394 akut vénás patológiás járó- és fekvőbeteg az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórházában). A vénás trombózis konzervatív kezelésében szenvedő betegek primer és dinamikus ultrahangvizsgálatának módszertana, valamint a tüdőembólia sebészeti megelőzésének különböző módszerei egy nagy klinikai anyagon találhatók. Különös figyelmet fordítanak az ultrahangos vizsgálatok eredményeinek értelmezésére a tüdőembólia valószínűsége szempontjából. Elemezzük az ultrahangvizsgálat javasolt módszertana multidiszciplináris mentőkórház és diagnosztikai és kezelőközpont gyakorlatában való alkalmazásának eredményeit.

Kulcsszavak: ultrahangos angioscanning, véna, akut vénás trombózis, mélyvénás trombózis, tüdőembólia, tüdőembólia műtéti megelőzése

A Bevezetésről

Az akut vénás trombózis (AVT) epidemiológiáját kiábrándító adatok jellemzik: ennek a patológiának az előfordulása a világon évente eléri a 160 embert 100 ezer emberre, az Orosz Föderációban pedig legalább 250 ezer embert. M.T. Severinsen (2010) és L.M. Lapie1 (2012) szerint a phlebothrombosis (FT) incidenciája Európában évente 1:1000, és eléri az 5:1000-et a csontváz traumás betegeknél. Az Egyesült Államokban 2012-ben a mélyvénás trombózis (DVT) előfordulásának nagyszabású elemzése kimutatta, hogy évente 300-600 ezer amerikainál diagnosztizálják ezt a patológiát, és közülük 60-100 ezren halnak meg tüdőembóliában (PE). ). Ezek a mutatók annak a ténynek köszönhetők, hogy az OBT-k sokféle patológiában szenvedő betegeknél fordulnak elő, és gyakran másodlagosak, megnehezítve bármely betegséget vagy sebészeti beavatkozást.

Például a vénás thromboemboliás szövődmények (VTEC) előfordulási gyakorisága fekvőbeteg (beleértve a műtéti) betegeket eléri a 10-40%-ot. V.E. Barinov et al. idézik a légi utazók PE gyakoriságára vonatkozó adatokat, ami 0,5-4,8 eset/1 millió utas, és a halálos PE a halálozások 18%-ának oka a repülőgépeken és repülőtereken. A PE a kórházi betegek 5-10%-ának okozza a halálozást, és ez a szám folyamatosan növekszik. A súlyos, és ennek következtében néhány betegnél halálos PE az OBT egyetlen, első és utolsó megnyilvánulása. Egy tanulmányban L.A. Laberco és munkatársai, a PE-nek a sebészeti betegekben történő tanulmányozására szentelt, adatokat szolgáltatnak a VTEC-ből eredő mortalitásról Európában: számuk meghaladja az emlőrákból, szerzett immunhiányos szindrómából és autóbalesetekből eredő halálozást, és több mint 25-szöröse a halálozási aránynak. Staphylococcus aureus által okozott fertőzések...

Érdekes módon a PE miatti halálesetek 27-68%-a megelőzhető. Az ultrahangos módszer (US) magas értéke az OBT diagnosztikájában non-invazivitásának és a 100%-hoz közelítő szenzitivitásának és specificitásának köszönhető. Az OBT-gyanús betegek fizikális vizsgálati módszerei csak a betegség tipikus eseteiben teszik lehetővé a helyes diagnózis felállítását, miközben a diagnosztikai hibák gyakorisága eléri az 50%-ot. Így egy ultrahang diagnosztikusnak 50/50 esélye van az OVT igazolására vagy kizárására.

Az OBT műszeres diagnosztikája a betegség szubsztrátjának vizuális felmérése szempontjából az egyik sürgető feladat, hiszen a kapott adatoktól függ az angiosebészeti taktika meghatározása, illetve szükség esetén a PE műtéti profilaxisa, módszerének megválasztása. A dinamikus végrehajtása

Ultrahang szükséges mind az OVT konzervatív kezelésénél az érintett vénás ágyban bekövetkező változások felmérése érdekében, mind a posztoperatív időszakban.

Az ultrahangos orvosok élen járnak az OBT vizuális értékelésében. A betegek ezen kategóriája számára az ultrahang a választott módszer, amely nemcsak az OBT kimutatását, hanem a kóros állapot összes lehetséges jellemzőjének helyes leírását és értelmezését is szükségessé teszi. A munka célja az volt, hogy egységesítse az OVT-ben végzett ultrahangos vizsgálat módszertanát, melynek célja a lehetséges diagnosztikai hibák minimalizálása és a kezelési taktikát meghatározó klinikusok igényeihez való maximális alkalmazkodás.

Az anyagokról

2011 októbere és 2015 októbere között az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórházában (Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórháza, Moszkva) 12 068 elsődleges ultrahang a vena cava inferior véráramlásáról és 326 superior vena cava rendszert végeztünk (összesen 12 394 ultrahang). Fontos hangsúlyozni, hogy az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórháza szándékosan nem fogadja el az akut vénás patológiát a mentőcsatornán keresztül. A 12 394 vizsgálatból 3 181 vizsgálatot járóbeteg alapon végeztek a diagnosztikai és kezelőközpont betegeinél, 9 213 vizsgálatot akut vénás patológia gyanújával rendelkező fekvőbetegeknél vagy profilaktikus célból vénás thromboemboliás szövődmények kockázatának kitett betegeknél, valamint preoperatív javallat alapján. készítmény. OBT-t 652 fekvőbetegnél (7%) és 86 járóbetegnél (2,7%) diagnosztizáltak.

(összesen 738 fő, azaz 6%). Ezek közül OVT lokalizációt az inferior vena cava ágyban 706 (95%), a superior vena cava ágyban - 32 betegnél (5%) mutattak ki. A vaszkuláris ultrahang a következő készülékeken történt: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) többfrekvenciás konvex (2,0-5,5 MHz) és lineáris (5-13 MHz) transzducerekkel a következő módokban: B-mód, színes Doppler-leképezés, energia Doppler leképezés, pulzushullám mód és nem Doppler véráramlás képalkotó (B-flow) mód; Logiq E9 Expert (GE HC, USA) hasonló jelátalakítókkal és programokkal, valamint kiváló minőségű ultrahang elasztográfiával.

A módszertanról

Az ultrahang során az első feladat a betegség szubsztrátjának - magának a vénás trombózisnak a kimutatása. Az OVT-t egyéni és gyakran mozaikos anatómiai lokalizáció jellemzi a vena cava üregében. Éppen ezért nem csak mindkét alsó (vagy felső) végtag felszíni és mélyágyát kell részletesen és polipozíciósan vizsgálni, hanem az ileocavalis szakaszt is, beleértve a vesevénákat is. Az ultrahangos vizsgálat elvégzése előtt meg kell ismerkedni a páciens kórtörténetére vonatkozó rendelkezésre álló adatokkal, amelyek bizonyos esetekben segítik a keresés pontosítását és az OBT kialakulásának atipikus forrásainak javaslatát. Mindig emlékeznie kell arra, hogy fennáll a kétoldali és/vagy többfokális trombózisos folyamat valószínűsége a vénás ágy mentén. Az ultrahang informativitása és értéke az angiosebészek számára nem annyira az OBT igazolásának tényével, mint inkább a kapott eredmények értelmezésével és azok de-

talizálás. Tehát az ultrahang következtetése alapján, amelyet "a közös femorális véna nem elzáródásos trombózisaként" mutattak be, az angiosurge az OBT tényének megerősítése mellett nem kap más információt, és ennek megfelelően nem határozhat meg részletesen további taktikát. . Ezért az ultrahang-protokollban az azonosított OBT-hez mellékelni kell annak összes jellemzőjét (határ, természet, forrás, hosszúság, lebegési hossz, viszonyulás az anatómiai tereptárgyakhoz stb.). Az ultrahang végén az eredményeket értelmezni kell, hogy a klinikus tovább határozza meg a taktikát. Az iliocaval, iliofemoral kifejezések is klinikai és nem ultrahangosak.

Az elsődleges ultrahangról

Az OBT ultrahang alatti ellenőrzésének fő technikája a vizsgált zóna (a vizualizált ér egy töredéke) érzékelő általi összenyomása. Meg kell jegyezni, hogy a kompressziós erőnek elegendőnek kell lennie, különösen mélyágy vizsgálatakor, hogy elkerülhető legyen a hamis pozitív információ a trombózisos tömegek jelenlétéről, ahol azok nincsenek jelen. Egy tiszta, kóros intravénás zárványokkal nem rendelkező, csak folyékony vért tartalmazó edény összenyomásakor teljes összenyomáson esik át, lumenje „eltűnik”. Trombózisos tömegek jelenlétében a lumenben (ez utóbbi eltérő szerkezetű és sűrűségű lehet) nem lesz lehetséges a lumen teljes összenyomása, amit a változatlan kontralaterális véna hasonló szintű összenyomásával igazolhatunk. A trombózisos ér átmérője nagyobb a szabad ellenoldalihoz képest, és színmódban festődik

A Doppler képalkotás (CDM) legalább egyenetlen lesz, vagy hiányzik.

Az ileocavalis szegmens vizsgálatát alacsony frekvenciájú konvex transzducerrel végezzük, azonban bizonyos esetekben kis testtömegű betegeknél nagyfrekvenciás lineáris transzducerek is alkalmazhatók. Súlyos puffadásban szenvedő elhízott betegeknél, valamint a műtét utáni tapadó betegség jelenlétében az ileocavalis szegmens vizualizálása élesen nehéz lesz. A gázképződés megnyilvánulásait elnyomó és csökkentő gyógyszerek, valamint a tisztító beöntés alkalmazása csak kismértékben javítja a képalkotó állapotokat, ráadásul több időt igényel, vagy akár ellenjavallt is lehet nem-okkluzív OBT-gyanús betegeknél. A segédmódok, például a CDC használata ezekben az esetekben nem csökkenti a diagnosztikai hibák kockázatát. Például elhízott betegnél a külső csípővéna nem okkluzív lokális trombózisa esetén az ér lumenje CDC módban teljesen elszíneződhet, a vénát nem lehet összenyomni. A kismedencei vénák és a csípővénák egyes töredékeinek vizsgálatához, ha a transzabdominális megközelítésből rossz láthatóság van, lehetőség van intracavitáris érzékelők (transvaginális vagy transzrektális ultrahang) alkalmazására. Az alsó végtagok mélyvénás ágyának vizsgálatakor elhízott betegeknél, valamint lymphostasis jelenlétében, amikor a lineáris nagyfrekvenciás transzducer ultrahang nyalábjának behatolási mélysége nem elegendő, szükséges az alacsony- frekvencia konvex egy. Ebben az esetben meg lehet határozni

thrombosis határ, de a thrombus tényleges csúcsának megjelenítésének minősége B-módban nem lesz fontos. A felső határ és a trombózis természete vagy a vénás szegmens mint olyan rossz vizualizációja esetén nem szükséges ezeket a jellemzőket befejezésképpen megadni, emlékezve az ultrahang-diagnosztikai orvos fő szabályára: ne írja le azt, amit nem látott vagy látott. rosszul. Ebben az esetben érdemes megjegyezni, hogy ezen információk ultrahangos módszerrel történő megszerzése a vizsgálat időpontjában technikai okok miatt nem lehetséges. Meg kell érteni, hogy az ultrahangnak mint technikának megvannak a korlátai, és a felső határ és a trombózis természetének egyértelmű vizualizálásának hiánya okot ad más kutatási módszerek alkalmazására.

A felső határ és a trombózis jellegének megjelenítését számos esetben segíti a Val-Salvi teszt (a páciens megerőltetése, hogy retrográd véráramlás jöjjön létre a vizsgált érben, amelyben a véna átmérője megnő, és esetleg , látható lesz a thrombus flotációja) és egy disztális kompressziós teszt (a véna lumenének a trombózis szintje feletti szorítása, amelynél az ér átmérője is megnő, ami javítja a vizuális értékelést). Az 1. ábra a Valsalvi-teszt során az OBV-ben a retrográd véráramlás pillanatát mutatja be, melynek eredményeként a lebegő thrombus a véráramlás által minden oldalról lemosva az ér tengelyéhez képest középpontba került. A Valsalvi tesztet a disztális kompressziós teszthez hasonlóan óvatosan kell alkalmazni, mivel embóliás trombózis esetén PE-t provokálhatnak. Az OVT tekintetében a B-módnak van a legnagyobb diagnosztikai értéke. Jó vizualizáció mellett egy

roscale mód az OBT összes jellemzőjének részletes leírásához. A többi mód (CDM, energiatérképezés (EC), B-A^, elasztográfia) segédeszköz. Ezen túlmenően, a további módok olyan eredendő műtermékeket tartalmaznak, amelyek félrevezethetik az orvost. Ezek a műtermékek magukban foglalják a lumen „elárasztásának” jelenségét CDC módban nem elzáródó trombózissal, vagy fordítva, egy ismert átjárható ér lumenének festődésének teljes hiányát. A B-módban nem felismert trombózis diagnosztizálására csekély az esély, csak segédeszközökkel. Ezenkívül az ultrahang következtetés levonásakor nem szabad teljesen támaszkodnia csak a további módokkal kapott adatokra.

Fentebb említettük, hogy az ultrahangos következtetés kompetens felépítéséhez nem elegendő a véna lumenében lévő trombotikus tömegek kimutatásának egyetlen ténye. A következtetésnek tartalmaznia kell információkat a trombózis természetéről, forrásáról, az ultrahanggal és az anatómiai tereptárgyakkal kapcsolatos határról, valamint lebegő trombózis esetén a lehetséges embologikusság egyedi jellemzőit. A fenti paraméterek részletes értékelése lehetővé teszi a PE konzervatív kezelésének vagy sebészeti profilaxisának indikációinak meghatározását, beleértve a típus kiválasztását is.

Az okkluzív OBT és a nem okkluzív parietális OBT, amelyek az érfalhoz teljesen vagy egy oldalon vannak rögzítve, alacsony fokú embóliával rendelkeznek, és általában konzervatív módon kezelik. A lebegő trombus olyan thrombus, amelynek egyetlen rögzítési pontja van, és amelyet minden oldalról áramlik a vér. Ez

1. ÁBRA A Valsalvi-teszt alkalmazása a lebegő thrombus fej jobb láthatóságának javítására B-módban (közös femorális véna a sapheno-femoralis junctio projekciójában)

1 - retrográd véráramlás a közös femorális vénában feszítés közben "spontán kontraszt" hatására; 2 - a közös combi véna lumenje; 3 - lebegő trombus; 4 - sapheno-femoralis anasztomózis

2. ÁBRA. Lebegő trombusok különböző fokú embóliával (felül - alacsony PE-veszélyes trombus, lent - nagy PE-veszélyes trombus)

az FT klasszikus meghatározása. Különböző lebegő trombózisban szenvedő betegeknél azonban az embólia mértéke még egyenlő flotációs hosszúság esetén is eltérő lesz, ezért azt valós időben egyedileg kell meghatározni. Tehát egy rövid testhosszú és a felületes femorális vénában lokalizált lebegő trombusban az embólia meglehetősen alacsony lesz. Egy hosszú lebegő thrombusban, amely "féregnek" néz ki, és a közös combvéna lumenében és felette helyezkedik el, az embólia nagyobb (2. ábra). Az alábbiakban részletesebben megvizsgáljuk a trombus lebegő fejének jellemzőit az embólia meghatározása szempontjából.

A flotációs hossz mérésének szükségessége általában nem kétséges, valamint az a tény, hogy minél magasabb a kapott érték, annál rosszabb a prognózis a trombus esetleges töredezettsége szempontjából. A thrombus nyakának vastagsága és aránya a lebegő fej hosszához, valamint a fej vibrációs (valójában lebegő) mozgásának amplitúdója és típusa a véna lumenében jellemzi a trombusra ható rugalmas deformációs erőket, elváláshoz vezet. Visszhang-

a thrombus genicitása és szerkezete a fragmentáció valószínűségéről is információt ad: minél kisebb az echogenitás és minél kevésbé homogén a thrombus szerkezete, annál nagyobb a fragmentáció valószínűsége. A lebegő thrombus csúcsának jellemzői mellett a trombus felső határa (az a zóna, ahol az ér elkezd teljesen összenyomódni, és már nem tartalmaz trombózisos tömegeket) és forrása fontos a potenciális embólia mértékének meghatározásához. Minél magasabb a trombózis határa, annál nagyobb a véráramlás sebessége. Minél nagyobb a vénás szegmens anasztomózisa, annál több a „lemosó” turbulens áramlás. Minél közelebb van a trombusfej lokalizációja a végtag természetes hajlataihoz (ágyék, térd), annál nagyobb a valószínűsége a trombust tartalmazó lumen tartós összenyomódásának. A trombózis forrásának jellemzésekor emlékeznünk kell arra, hogy a tipikus OBT kis izomágakból „ered ki”, amelyek a suralis vénák mediális csoportját eredményezik, és alulról felfelé haladva továbbterjed a popliteálisba (PT), majd a felületes femorális (PBV), közös femorális véna (OBV) és magasabb. Tipikus

thrombophlebitis a kitágult nagy saphena (GSV) és a kis saphena (SSV) vénákban alakul ki.

A tipikus OBT meghatározása és leírása ultrahangban egyszerű. Az atipikus forrású trombust sok esetben egyáltalán nem diagnosztizálják, nevezetesen az atípusos trombózis a legembolikusabb. Az atipikus OBT forrásai lehetnek: mély femorális vénák (HDV), kismedencei vénák, kábítószerek beadási helyei (ún. bőr-vascularis fisztula), vénás katéter behelyezési terület és maga a katéter, vesevénák, tumorinvázió, ivarmirigyvénák , májvénák , valamint a trombózis átmenete a mélyvénákba az érintett saphena vénák sipolyain és kommunikánsain keresztül (3. ábra). Leggyakrabban az atipikus trombózis lebegő jellegű, gyenge rögzítéssel a nyakban, és a combcsont és az iliocaval szegmensében található. Az ér károsodásának (elváltozásának) helyén képződnek intervenciós OBT (post-injection és post-catheter), ez egyben a thrombus egyetlen rögzítési pontja is. Az intervenciós trombózis gyakran lokalizált

nye, vagy szegmentális, azaz csak egy vénás szegmensben határozódnak meg (általában OBV), míg a thrombus feletti és alatti mélyvénák átjárhatók. Az atipikus OBT-k másik csoportja a kombinált mély- és felületi vénás trombózis. Közülük az ultrahangos kép alapján 3 lehetőség különböztethető meg: 1. Ascendens thrombophlebitis a GSV-medencében és a suralis vénák mediális csoportjának (leggyakrabban) trombózisa (a felületes vénákból a vénákon keresztül thrombus áthaladása révén alakul ki). trombózisos perforáló vénák).

2 Felszálló thrombophlebitis a GSV és/vagy SSV medencéjében a mélyvénás rendszerbe való átmenettel a törzsek anasztomózisának helyén (sapheno-femoralis, sapheno-poplitealis phlebothrombosis).

3 A fenti lehetőségek különféle kombinációi, egészen az OBV trombózisáig több lebegő fejjel. Például felszálló thrombophlebitis a GSV-medencében, OBV-re való átmenettel a saphenofemoralis anasztomózis (SPS) helyén plusz OBV trombózis a trombózis progressziója során a láb mélyvénáitól a trombus átmenetén keresztül a felszíni vénákon keresztül. trombózisos perforátorok (4. ábra). A kifejlődés valószínűsége együtt

A felületes és mélyvénás rendszerek trombózisa és a kétoldali PT ismét megerősíti az inferior vena cava rendszer vénás véráramlásának teljes hosszában történő teljes ultrahangvizsgálatának szükségességét, mind az elsődleges, mind a dinamikus vizsgálatok során.

Az atípusos trombózishoz tartozik az onkológiai betegségek lefolyását bonyolító OVT is (nem ritka a vesevénák trombózisa az inferior vena cava-ba való átmenettel). Egy másik atipikus forrás a mély combvénák, amelyek leggyakrabban a csípőízület műtétei során érintettek, valamint a kismedencei vénák, amelyekben trombózis lép fel a régió szerveinek számos betegségével. Az atípusos trombózis legálomosabb változata az in situ trombózis. Ez a helyi szegmentális trombózis egyik változata, nyilvánvaló forrás nélkül. Általában ezekben az esetekben a trombusképződés helye az ezen a területen alacsony véráramlási sebességű billentyű sinusok. Gyakran in situ trombusokat találnak a csípővénákban vagy az OBV-ben, és a legtöbb esetben a PE után diagnosztizálják őket, másodrendű képalkotó technikákkal (számítógépes tomográfia).

phlebography, angiographia) vagy egyáltalán nem diagnosztizálják, így a „forrás nélküli PE” forrása, teljesen leválik az érfalról, és nem hagy szubsztrátot a véna lumenében.

A mozaik vagy kétoldali OBT leírásának részletes információkat kell tartalmaznia mindkét alsó végtagról és a lézió minden szegmenséről külön-külön. A lebegő trombus potenciális embólia veszélyének értékelése a kapott jellemzők összesített elemzésével történik. Ennek a folyamatnak a megkönnyítése érdekében a lebegő trombusfej minden kritériumához 1 vagy 0 feltételes pontot rendelünk az alábbiakban ismertetett séma szerint (1. táblázat). Az így kapott összpontszám pontosabb képet ad a potenciális PE-ről. Az e séma szerinti munka lehetővé teszi, hogy elkerülje egy vagy több kritérium értékelésében a hiányosságokat, és így nemcsak az ultrahangtechnika szabványosítását, hanem hatékonyságának javítását is lehetővé teszi. A PE magas fenyegetettségével járó OBT diagnosztizálása során meg kell érteni, hogy valószínűleg meg fog mutatkozni, hogy elvégzi a szövődmény egyik vagy másik típusú sebészeti megelőzését. Az OBT fő művelete on

3. ÁBRA Az atipikus trombózis különböző forrásai (a közös femorális véna sapheno-femoralis anasztomózisának projekciója)

1 - forrás - combcsont katéter; 2 - forrás - bőr-érrendszeri fisztula (kábítószerfüggők); 3 - forrás - nagy saphena véna; 4 - forrás - mély combi véna; 5 - forrás - felületes femorális véna

1. TÁBLÁZAT A lebegő phlebothrombosis embólia lehetséges mértékének meghatározása

Ultrahang kritériumok Ultrahang kritériumok értelmezése Pontok

Flebohemodinamika a lebegő fej lokalizációjának területén Active 1

Thrombus „kiáramlási” zóna Atípusos trombózis 1

Tipikus trombózis 0

A nyakszélesség és a lebegési hossz aránya (mm, együttható) Kevesebb, mint 1,0 1

Nagyobb vagy egyenlő, mint 1,0 0

Légzés nyugodt lebegés Igen 1

Rugóhatás Valsalva teszttel Igen 1

Flotációs hossz Több mint 30 mm 1

Kevesebb, mint 30 mm 0

Lebegő fejszerkezet Heterogén, csökkent echogenitású, kontúrhibákkal vagy szakadt csúcs 1

Homogén, fokozott echogenitás 0

A trombózis növekedésének dinamikája Negatív 1

Hiányzik vagy minimális 0

Jegyzet. A beérkezett adatok értékelése. 0-1 pont - alacsony fokú potenciális embólia. 2 pont - a potenciális embólia átlagos mértéke. 3-4 pont - nagyfokú potenciális embólia. Több mint 4 pont - rendkívül magas fokú potenciális embólia.

az alsó végtagok szintje a PMB lekötése. Ennek a beavatkozásnak előfeltétele a HBV átjárhatóságának ténye, valamint a trombózis felső határának megállapítása. Tehát, ha a lebegő fej elhagyja a PBV-t az OBV-ben, akkor thromboectomiára lesz szükség az OBV-ből. Ebben az esetben nagyon fontosak lesznek a flotáció hosszával és a trombuscsúcs helyének anatómiai mérföldkővel kapcsolatos információk (például az inguinalis redőhöz, SPS-hez, a PBV anasztomózisához distalis GBV-vel) kapcsolatban. A trombózisnak az inguinalis redő szintje feletti jelentős átmenete esetén valószínűsíthető a külső csípővéna (NarPV) lekötése, amelyhez a felső határ anatómiai határpontjáról is szükséges információt szerezni.

trombózis (például kapcsolata az anasztomózissal a belső csípővénával (SVC) vagy távolsága az inguinalis redőtől) és az SVC átjárhatósága. Mindezeket az információkat az ultrahang protokoll leíró részének kell tartalmaznia.

Embóliás OBT ileocavalis szegmensben történő lokalizációja esetén a leggyakrabban cava szűrő beültetése vagy inferior vena cava (IVC) plicációja történik. A kava-szűrőt vagy a szórási zónát a vesenyílások alatt kell elhelyezni

5. ÁBRA A nagy vena saphena felszálló thrombophlebitisének felső határa

1 - a közös combcsont lumenje

2 - trombus a nagy saphena véna lumenében; nyíl - a biztonságos-nincs femorális anasztomózis távolsága

vénák, hogy kizárják a vese vénákon keresztüli vénás kiáramlási zavarokat az IVC lumenének e helytől távolabbi záródása esetén. Ezenkívül fel kell mérni a tényleges vesevénák átjárhatóságát, valamint az ellenoldali oldal mélyágyát és a vena cava superior rendszer vénáit, mivel ezeken a vénákon keresztül, ha szabadalmaztatják őket, a beavatkozáshoz való hozzáférés biztosított. biztosítani kell. A trombus csúcsától a hozzá legközelebb eső vesevénáig terjedő távolságot is fel kell tüntetni, mivel a cava szűrők különböző típusúak, és legalább méretükben különböznek egymástól. Ugyanebből a célból fel kell tüntetni az IVC átmérőjét belégzéskor és kilégzéskor. Ha a thrombus lebegő feje a vesevénák szája felett helyezkedik el, meg kell jelölni, hogy a trombózis a vesevénák nyílásaihoz képest pontosan hol változtatja meg a karakterét okkluzívról vagy parietálisról ténylegesen lebegővé, és meg kell mérni a a lebegés hossza. Ha a flotáció a vesevénák nyílásai alatt kezdődik, lehetőség van endovaszkuláris thrombectomiára IVC-ből. Felszálló thrombophlebitis esetén fel kell tüntetni a trombózis felső határát az anatómiai tereptárgyak függvényében (például az SPS távolságát, 5. ábra), valamint a GSV felső mellékfolyóinak jelenlétét és átmérőjét. egyes esetekben a felső mellékfolyók kifejezett varikózus átalakulása esetén átmérőjük nagyobb, mint a törzs GSV átmérője, ami rossz ér lekötéséhez vezethet). Fontos a mélyágyú erek (OBV, HBV, PBV) lumenének épségének ténye is megállapítani, kizárva a kombinált trombózis változatát. Általában a sebészeti beavatkozás indikációi akkor jelennek meg, amikor a trombózis áthalad a combon. Emlékeztetni kell arra, hogy felszálló thrombophlebitis esetén a trombózis valódi határa gyakorlatilag

mindig a hyperemia klinikai zónája felett! GSV thrombophlebitis esetén a trombusnak az OBV lumenébe történő átmenetével (kombinált sapheno-femoralis phlebothrombosis) emlékezni kell az OBV-ből származó venotomia és thrombectomia szükségességére, amihez információra van szükség a lebegő thrombus fej hosszáról az OBV-ben. Az OBV lumen és csúcsának mélyágyban való elhelyezkedésének anatómiai mérföldköve ... Egyes esetekben, egyidejű trombózis jelenlétében, a PBV és a GSV egyidejű lekötése szükséges, esetleg trombectomiával kombinálva. Ezekben az esetekben a mély- és a felületes ágyról külön-külön kell részletesen felvilágosítást adni: thrombophlebitis (felületi vénák trombózisa mélyágyba való átmenettel vagy anélkül, és az anatómiai tereptárgyak vonatkozásában) és phlebothrombosis (mélyvénás trombózis, összefüggésben is) anatómiai tereptárgyakhoz) a fent leírt algoritmusok szerint.

Az ismételt ultrahangokról

Az OBT ultrahang dinamikáját konzervatív kezelésben pozitívnak értékelik a flotáció hosszának és / vagy a trombózis szintjének csökkenésével, valamint a rekanalizáció jeleinek megjelenésével. Szintén pozitív pont a trombózisos tömegek echogenitásának és homogenitásának növekedése, a lebegő mozgások hiánya. A fordított folyamatok regisztrálása negatív tendencia. Az OBT ultrahang dinamikáját a posztoperatív időszakban pozitívnak kell értelmezni, ha nincs trombózisos tömeg a mélyvénás lekötés szintje felett, és ha a kötés helye alatti trombotikus tömegek rekanalizációjának jelei vannak; ép vérrel

áram a vénákon keresztül a kötszer szintje felett. Az ultrahang dinamikáját negatívnak értelmezzük a mélyvénás elkötési hely feletti trombózisos tömegek jelenlétében, HBV károsodás vagy kétoldali phlebo-thrombosis megjelenése esetén.

A dinamikus ultrahang alapján, beleértve a trombotikus tömegek rekanalizációjának mértékét a posztoperatív időszakban (valamint konzervatív kezeléssel), felmérik az antikoaguláns terápia hatékonyságát, és módosítják a gyógyszerek adagját. A műtét utáni ultrahangvizsgálat során emlékezni kell a trombózis progressziójának lehetőségére. Ennek a szövődménynek a legnagyobb kockázata abban az esetben merül fel, ha a PMV lekötése mellett az OBV-ből thrombectomiát is végeztek. A trombózis előrehaladtával "friss" trombózisos tömegek helyezkednek el a véna lekötési helye felett. A forrás lehet a GBV, a tényleges kötés helye vagy a trombektómia helye. A trombózis előrehaladásának oka lehet a nem megfelelő antikoaguláns terápia és/vagy a sebészeti beavatkozás technikai hibái (például az anasztomózis feletti véna GBV-vel történő lekötésekor - ezt a helyzetet nem PBV lekötéseként, hanem lekötésként értelmezik egy OBV).

A GSV ascendens thrombophlebitise esetén a GSV lekötése az anasztomózisnál OBV-vel vagy a GSV peri-ostium reszekciója végezhető. A művelet során fellépő technikai hibák lehetséges lelete lehet egy visszamaradt GSV-csonk, amelybe gyakran felső mellékfolyók nyílnak, vagy csonk-trombózis jelenléte. Maradék csonk jelenlétében az ún. "Mickey Mouse második füle", vagyis az ágyéki vetületben végzett keresztirányú szkennelés során 3 lumen kerül meghatározásra

2. TÁBLÁZAT A tüdőembóliából eredő mortalitás csökkentése

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Kezelt 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626

Meghalt: 119 132 110 128 143 105 61

Elhunyt a gyermekkorban b 12 11 0 4 3 3

erek: közös femoralis artéria, OBV és az abba nyíló GSV csonk. A GSV csonkja, különösen, ha a felső mellékfolyók belefolynak, a trombózis progressziójának forrása lehet az OBV-re való átállással. Egy másik megállapítás lehet a művelet tényleges elmaradásának megállapítása. Ez nem magának a GSV-törzsnek, hanem annak egyik nagy, visszeresen átalakult mellékfolyójának lekötése vagy reszekciója esetén lehetséges. Ezt az ultrahangképet meg kell különböztetni az OBV-be külön befolyó felső mellékfolyótól vagy a BPV törzsének megkettőződésétől. A GSV periostealis reszekciójának és a PMV lekötésének (OBV-ből történő thrombectomiával vagy anélkül) egyidejű végrehajtásával egyidejű trombózis esetén a posztoperatív ultrahang során, az OBV-n keresztül csak a GBV-ből származó véráramlás lokalizálódik. A további áramlások jelenléte ebben az esetben a működés technikai hibáit jelezheti.

A kava szűrő tiszta hiperechoikus jelek formájában helyezkedik el, amelyek a szűrő típusától függően különböző alakúak: mint egy esernyő vagy egy spirál. A tiszta véráramlás jelenléte a cava szűrő vetületében, amely a véna teljes lumenét elfoglalja a CDC-ben, jelzi annak teljes átjárhatóságát. A B-módban a szűrő teljes áteresztőképességét az jellemzi, hogy nincsenek benne trombózisos tömegek, amelyek visszhang-pozitív fragmentumoknak tűnnek.

A cava szűrő trombózisos elváltozásainak 3 típusa létezik. 1. A szűrő embóliája a trombus lebegő fejének elválasztása miatt (az azt elzáró fej méretétől függően lehet teljes vagy hiányos, a lumen teljes átfedésével vagy parietális véráramlás jelenlétével) .

2. A szűrő csírázása az iliofemoralis trombózis progressziója miatt. Ebben az esetben is fel kell mérni a véráramlás biztonságát vagy hiányát az inferior vena cava-ban.

3. A szűrőtrombózis, mint a trombusképződés új forrása (a cava szűrő egy idegen test, és maga is intravénás mátrixként szolgálhat a trombusképződéshez).

Rendkívül ritka, elszigetelt megfigyelések az olyan esetek, amikor a cava szűrő a megállapított helyzet fölé vándorol, és a trombózis előrehaladása a vesevénák szintje felett a szűrőn keresztül történik (ez utóbbi megakadályozza a vér kiáramlását a vesevénákból). Ez utóbbi esetben meg kell határozni a trombózis felső határának anatómiai mérföldköveit már a szűrő szintje felett, meg kell állapítani annak jellegét, a flotáció jelenlétét vagy hiányát és meg kell mérni a hosszát, azaz le kell írni mindazokat a jellemzőket, amelyek a kezdeti vizsgálat során leírták.

Beültetett cava-szűrővel vagy IVC-plikációval rendelkező betegeknél figyelni kell a retroperitoneális hematóma és a hasüregben lévő szabad folyadék jelenlétére vagy hiányára.

Ha a betegbe eltávolítható cava szűrőt ültettek be, akkor annak eltávolításának szükséges feltétele két ultrahang által meghatározott tényező kombinációja: a szűrőben a trombózisos tömegek hiánya és az embóliaveszélyes trombusok hiánya a vena inferiorban. cava ágy. Lehet nekem-

a lebegő FT lefolyásának száz változata, amikor a szűrőben nem fordul elő embólia: a fej nem válik le, hanem több napig továbbra is szinten marad, fenntartva a szétválás veszélyét; ugyanakkor idővel az antikoaguláns terápia hatására a lízise „helyben” történik. Ez az az eset, amikor a kava szűrőt anélkül távolítják el, hogy teljesítené a rendeltetését.

0 Ultrahang a superior vena cava rendszer OBT-jére

A legtöbb esetben a felső végtag OBT-je okkluzív jellegű, és nem embóliás. A szerzők egyetlen betegben sem találták a vena cava ágy felső részének FT lebegő jellegét. A felső vena cava ágya jól hozzáférhető ultrahang számára, nehézségek csak a kulcscsont alatti vénák egyes töredékeinek vizualizálása során merülhetnek fel. Itt is, akárcsak az ileocavalis szegmens vizsgálatánál, lehetőség van konvex alacsony frekvenciájú érzékelő használatára, valamint segédüzemmódok használatára. Az ultrahangos diagnosztikus orvostól a legfontosabb információ a felületes vagy mélyágy OBT-jének, illetve ezek együttes elváltozásának igazolása, valamint a trombózis okkluzív vagy parietális jellegének leírása, mivel a felszíni és mélyágy trombózisa különböző konzervatív kezelés. Az ultrahang különösen fontossá válik

felső vena cava ágy OBT gyanúja esetén intravénás katéterrel (cubitalis, subclavian) ellátott betegeknél. A katétert hordozó vénás szegmens okklúziós trombózisa esetén annak eltávolítása indokolt, atípusos, nem okklúziós katéteres trombózis esetén, amikor a katéteren lokalizált thromboticus tömegek lebegnek a lumenben, venotómia trombectomiával és katéter eltávolítással történik. valószínűleg. Már maga a tény, hogy a katéteres trombózist az angiosepsis valószínű forrásaként diagnosztizálják, további információkkal szolgálhat a

a beteg állapotának súlyosságát és kezelésének további taktikáját.

A következtetésről

A vénás véráramlás ultrahangvizsgálata kötelező vizsgálat mind az OBT elsődleges diagnosztizálásához, mind a betegkezelés teljes kórházi szakaszában. A prevenciós célú ultrahang szélesebb körű alkalmazása, figyelembe véve a vénás thromboemboliás szövődmények kockázatát a megfelelő betegkategóriákban, minimalizálja mindkét én kialakulását.

az én TELA-m, és ennek megfelelően a halál tőle. A cikkben bemutatott módszer a vénás véráramlás ultrahangjának elvégzésére, a vizsgálat magas gyakoriságú felírásával, valamint a PE sebészeti megelőzésének endovaszkuláris módszereinek aktív bevezetésével (az orosz Központi Klinikai Kórházban használatos). Tudományos Akadémia 2012 óta) a PE miatti halálozás jelentős csökkenéséhez vezetett, amit a 2. táblázat tükröz (2015 - a cikk szerkesztőinek való benyújtásának időpontjában, október eleji adatok).

FORRÁSOK

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. A nagyvénák akut trombózisa. Irányelvek. M .: RGMU, 2005.23 p.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Testmagasság és nemhez kapcsolódó különbségek a vénás thromboembolia előfordulási gyakoriságában: dán követési vizsgálat. Eur. J. gyakornok. Med. 2010, 21 (4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Tüneti kórházi mélyvénás trombózis és tüdőembólia csípő- és térdízületi műtétet követően az ajánlott profilaxisban részesülő betegek körében: szisztematikus áttekintés. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.

4. Mélyvénás trombózis / tüdőembólia (DVT / PE). Betegségmegelőzési és Járványügyi Központok. 2012. június 8. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznyecov N.A. Légi utazók trombózisa: kockázati tényezők, az elváltozás jellemzői és a megelőzés módjai. Phlebology, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. A vénás thromboembolia epidemiológiája nagy kockázatú sebészeti betegekben és a sinus suralis szerepe a thromboticus folyamat megindításában. Sebészet, 2013, 6: 38-43.

7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az inferior vena cava rendszer intervenciós phlebothrombosisának ultrahang diagnosztikája. Ultrahang és funkcionális diagnosztika, 2011, 4: 26-36.

8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az akut vénás trombózis ultrahang-diagnosztikájának jellemzői egy multidiszciplináris kórházban. Ultrahang és funkcionális diagnosztika, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovsky A.V. Klinikai angiológia. M .: Orvostudomány. 2, 752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. A vénás thromboembolia profilaxis irányelveinek való megfelelés: kísérleti tanulmány a kiterjesztett gyógyszeres táblázatokról. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. A vénás trombózis, mint a halál független előrejelzője. Az 5. szentpétervári vénás fórum anyagai. Szentpétervár, 2012. december 7.: 3-6.

12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az inferior vena cava rendszer vénás trombózisának ultrahang-diagnosztikájának modern módszerei. Ambuláns Sebészet, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. A vénás thromboemboliás szövődmények kialakulásának előrejelzői operált magas kockázatú betegeknél. Phlebology, 2014, 1: 21-30.

14. Shishkevich A.N. A tüdőembólia endovaszkuláris megelőzése. Absztrakt értekezés. Folypát. édesem. tudományok. Szentpétervár, V.I.-ről elnevezett Katonai Orvosi Akadémia. CM. Kirov, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Érrendszeri betegségek ultrahang diagnosztikája. Moszkva: Strom, 2007.512 p.

16. Harcsenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrahangos flebológia. Moszkva: Eniki, 2005.176 p.

17. Eftychiou V. Mélyvénás thromboemboliában és akut tüdőembóliában szenvedő betegek klinikai diagnózisa és kezelése. Nurse Pract. 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. A diagnosztikai stratégia optimalizálása a mélyvénás trombózis gyanúja esetén az alapellátásban. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.

19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrahang vizsgálat, mint az angiosebészeti taktika meghatározásának alapja a sürgősségi flebológiában. Ambuláns sebészet, az Orosz Föderáció járóbeteg-sebészeinek IV. Kongresszusának anyagai (2011. november 24-25., Moszkva), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. A vénás véráramlás állapotának ultrahangos monitorozása a tüdőembólia műtéti megelőzése során. Általános Orvostudomány, 2013, 4: 61-68.

21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultrahang dinamika az inferior vena cava rendszer akut vénás trombózisa során. Medical Imaging, 2011, 6: 118-126.

22. Churikov D.A. A mélyvénás trombózis ultrahang-diagnosztikájának alapelvei. Phlebology, 2007, 1: 18-27.

23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az inferior vena cava rendszer atipikus vénás trombózisának ultrahangos diagnosztikája, mint tisztázatlan forrásból származó tüdőembólia differenciáldiagnózisának egyik módszere. Orosz Orvosi Lap, 2013, 3: 33-36.