Skleroderma sistemik adalah penyakit yang menyerang berbagai organ, yang didasarkan pada perubahan jaringan ikat dengan dominasi fibrosis dan kerusakan pembuluh darah dengan jenis endarteritis obliterasi.

Insiden skleroderma sistemik adalah sekitar 12 kasus per 1 juta penduduk. Wanita terkena tujuh kali lebih sering daripada pria. Penyakit ini paling sering terjadi pada kelompok usia 30-50 tahun.

Penyebab Scleroderma Sistemik

Seringkali penyakit ini didahului oleh faktor-faktor seperti infeksi, hipotermia, stres, pencabutan gigi, tonsilektomi, perubahan hormonal dalam tubuh wanita (kehamilan, aborsi, menopause), kontak dengan bahan kimia beracun, vaksinasi.

Penyebab pasti penyakit ini belum ditetapkan. Saat ini, salah satu yang utama adalah teori kecenderungan genetik. Kasus keluarga telah diidentifikasi. Selain itu, kerabat yang sakit mengungkapkan insiden yang lebih tinggi dari penyakit rematik lainnya (rheumatoid arthritis, lupus eritematosus sistemik) dibandingkan dengan populasi umum. Yang mendukung teori paparan virus adalah identifikasi perubahan kekebalan yang terkait dengan aktivitas virus (terutama retrovirus dan virus herpes). Tetapi strain spesifik dari virus yang menyebabkan skleroderma sistemik belum ditemukan.

Gejala skleroderma sistemik

Gejala utama penyakit ini adalah peningkatan fungsi fibroblas. Fibroblas adalah sel utama jaringan ikat yang mensintesis kolagen dan elastin, yang karenanya jaringan ikat sangat tahan lama dan sekaligus elastis. Dengan peningkatan fungsi, fibroblas mulai memproduksi kolagen dalam jumlah banyak, fibrogenesis meningkat. Pada akhirnya, fokus sklerosis terbentuk di berbagai organ dan jaringan. Selain itu, perubahan fibrotik juga mempengaruhi dinding pembuluh darah yang menebal. Sebuah obstruksi dibuat untuk aliran darah, dan sebagai hasilnya, gumpalan darah terbentuk. Perubahan pembuluh darah seperti itu menyebabkan gangguan suplai darah normal ke jaringan dan perkembangan proses iskemik.

Jaringan ikat terwakili secara luas dalam tubuh, oleh karena itu, dengan skleroderma sistemik, hampir semua organ dan jaringan terpengaruh. Karena itu, gejala penyakitnya sangat beragam.
Pada varian penyakit yang progresif cepat dan akut, perkembangan perubahan sklerotik pada kulit dan fibrosis organ dalam adalah karakteristik dalam satu hingga dua tahun sejak timbulnya penyakit. Dengan varian ini, suhu tubuh yang terus-menerus tinggi dan penurunan berat badan muncul dengan sangat cepat. Mortalitas pasien dengan varian akut progresif cepat tinggi.

Perjalanan kronis skleroderma sistemik ditandai dengan tanda-tanda awal penyakit dalam bentuk sindrom Raynaud, lesi kulit atau sendi. Manifestasi ini dapat diisolasi selama bertahun-tahun. Selanjutnya, gejala kerusakan organ dalam muncul pada gambaran klinis.

Lesi kulit adalah tanda paling khas dari skleroderma sistemik dan terjadi pada sebagian besar pasien. Awalnya, kulit wajah dan tangan terpengaruh. Dalam kasus yang khas, perubahan skleroderma melewati tahap penebalan kulit karena edema, kemudian indurasi (penebalan kulit karena fibrosis) dan atrofi jaringan parsial terjadi. Pada saat yang sama, kulit di wajah menjadi padat dan tidak bergerak, karena ketegangannya, kerutan di sekitar mulut terbentuk, wajah menjadi seperti topeng.

Sclerodactyly juga merupakan ciri khas penyakit ini. Dalam hal ini, penebalan kulit tangan terbentuk dengan perkembangan kelainan bentuk jari-jari (jari-jari "berbentuk sosis").

Seiring dengan penebalan kulit, gangguan trofik juga terdeteksi dalam bentuk ulserasi, nanah, deformasi lempeng kuku dan munculnya fokus alopecia.

Gangguan pembuluh darah merupakan gejala awal penyakit yang paling umum. Yang paling umum adalah krisis vasospastik (sindrom Raynaud). Dalam hal ini, di bawah pengaruh dingin, kegembiraan, atau tanpa adanya penyebab eksternal, penyempitan pembuluh darah kecil biasanya terjadi pada tangan. Ini disertai dengan mati rasa, pucat atau bahkan ujung jari yang biru. Dengan perkembangan penyakit akibat iskemia jaringan, borok yang tidak sembuh-sembuh ("gigitan tikus") jangka panjang terbentuk di ujung jari. Dalam kasus yang parah, nekrosis falang terakhir jari berkembang.

Kerusakan sendi dimanifestasikan oleh rasa sakit di dalamnya, kekakuan pagi hari, kecenderungan deformitas fleksi karena pemadatan dan atrofi jaringan di sekitar sendi. Saat merasakan sendi yang terkena di atasnya, dimungkinkan untuk menentukan suara gesekan tendon. Scleroderma sistemik ditandai dengan penebalan otot dan atrofi. Penyakit tulang dimanifestasikan oleh osteolisis (penghancuran) tulang jari dengan pemendekan phalanx.

Osteolisis falang distal jari

Organ sistem pencernaan yang paling rentan pada sklerodemia sistemik adalah kerongkongan dan usus. Di kerongkongan, karena pemadatan dindingnya, deformitas sklerotik terbentuk dengan pelanggaran perjalanan makanan yang normal. Pasien mengeluh perasaan koma di belakang tulang dada, mual, mulas, dan keinginan untuk muntah. Jika deformitasnya signifikan, pembedahan mungkin diperlukan untuk memperlebar lumen esofagus. Usus lebih jarang terkena, tetapi gejala penyakitnya secara signifikan mengurangi kualitas hidup pasien. Gambaran klinis didominasi oleh nyeri, diare, penurunan berat badan. Sembelit adalah karakteristik usus besar.

cedera paru-paru saat ini mengemuka di antara penyebab kematian pada pasien dengan skleroderma sistemik. Dua jenis kerusakan paru-paru adalah karakteristik: penyakit interstisial - alveolitis fibrosa dan pneumosklerosis difus, serta hipertensi pulmonal. Manifestasi eksternal dari lesi interstisial tidak spesifik dan termasuk sesak napas, batuk kering, kelemahan umum, kelelahan. Hipertensi pulmonal dimanifestasikan oleh sesak napas progresif, pembentukan stasis darah di paru-paru dan gagal jantung. Seringkali, trombosis pembuluh darah paru dan gagal ventrikel kanan akut menjadi penyebab kematian pasien.

Scleroderma mempengaruhi semua lapisan jantung. Dengan fibrosis miokard, jantung bertambah besar, stagnasi darah terbentuk di rongga dengan perkembangan gagal jantung. Sangat sering, karena pelanggaran persarafan jantung yang membesar, aritmia terjadi pada pasien. Aritmia adalah penyebab utama kematian mendadak pada pasien skleroderma. Dengan sklerosis katup jantung, cacat terbentuk sesuai dengan jenis stenotik. Dan dengan fibrosis perikardium, perikarditis perekat berkembang.

Pada intinya kerusakan ginjal terletak sklerosis pembuluh darah kecil dengan perkembangan iskemia dan kematian sel-sel ginjal. Dengan varian progresif skleroderma, krisis ginjal sering berkembang, yang ditandai dengan serangan mendadak, perkembangan cepat gagal ginjal dan hipertensi maligna. Varian kronis skleroderma ditandai dengan perubahan ginjal yang cukup jelas, yang tetap asimtomatik untuk waktu yang lama.

Diagnosis skleroderma sistemik

Diagnosis skleroderma sistemik dipastikan dengan adanya satu kriteria "mayor" atau dua "minor" (American College of Rheumatology).

Kriteria "besar":
- skleroderma proksimal: penebalan kulit simetris di area jari-jari, dengan penyebaran ke proksimal dari sendi metacarpophalangeal dan metatarsophalangeal. Perubahan kulit dapat diamati pada wajah, leher, dada, perut.
Kriteria "kecil":
- Sclerodactyly: perubahan kulit yang tercantum di atas, terbatas pada jari-jari.
- Bekas luka digital - area retraksi kulit pada falang distal jari atau hilangnya substansi bantalan jari.
- pneumofibrosis basal bilateral; bayangan mesh atau linear-nodal, paling menonjol di bagian bawah paru-paru dengan pemeriksaan x-ray standar; mungkin ada manifestasi dari jenis "paru-paru sarang lebah".

Di Rusia, tanda-tanda skleroderma sistemik berikut telah diusulkan.

Pengobatan skleroderma sistemik

Pasien dengan skleroderma disarankan untuk mengikuti rejimen tertentu: hindari kejutan psiko-emosional, kontak yang terlalu lama dengan dingin dan getaran. Pakaian hangat harus dipakai untuk mengurangi frekuensi dan keparahan serangan vasospasme. Dianjurkan untuk berhenti merokok, berhenti minum minuman berkafein, serta obat-obatan yang menyebabkan vasokonstriksi: simpatomimetik (efedrin), beta-blocker (metoprolol).

Area utama pengobatan skleroderma adalah:

Terapi vaskular untuk pengobatan sindrom Raynaud dengan tanda-tanda iskemia jaringan, hipertensi pulmonal dan hipertensi nefrogenik. Penghambat enzim pengubah angiotensin (enalapril), penghambat saluran kalsium (verapamil) dan prostaglandin E digunakan. Selain itu, agen antiplatelet (curantil) digunakan untuk mencegah pembekuan darah.

Dianjurkan untuk meresepkan obat antiinflamasi yang sudah pada tahap awal perkembangan penyakit. Obat antiinflamasi nonsteroid (ibuprofen), obat hormonal (prednisolon) dan sitostatika (siklofosfamid) direkomendasikan sesuai dengan skema tertentu.

Penicillamine digunakan untuk menekan fibrogenesis berlebih.

Perawatan bedah skleroderma sistemik terdiri dari penghapusan cacat kulit melalui operasi plastik, serta penghapusan penyempitan kerongkongan, amputasi area jari yang mati.

Komplikasi skleroderma sistemik dan prognosis

Dengan bentuk skleroderma yang progresif cepat, prognosisnya tidak baik, penyakit ini berakhir dengan kematian 1-2 tahun setelah manifestasi, bahkan dengan inisiasi pengobatan yang tepat waktu. Dalam bentuk kronis, dengan perawatan yang tepat waktu dan kompleks, tingkat kelangsungan hidup lima tahun hingga 70%.

Terapis Sirotkina E.V.

Lesi kulit adalah tanda klinis umum dari vaskulitis sistemik yang melibatkan pembuluh darah kecil dan menengah. Sifat manifestasi dermatologis sangat tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terlibat dalam proses patologis, dan spesifisitas imunologis vaskulitis. Pemeriksaan histologis kulit penting untuk memastikan diagnosis vyskulit, membantu dalam diagnosis banding awal dan penunjukan terapi yang memadai tepat waktu. Tugas penting dokter adalah mencurigai bila vaskulitis sistemik parah dengan kerusakan organ multipel disembunyikan dengan manifestasi dermatologis. Artikel ini menyajikan data klinis dan histologis pada lesi kulit di berbagai vaskulitis sistemik, serta algoritma yang ada untuk diagnosis banding.

Vaskulitis sistemik adalah kelompok penyakit yang heterogen, ciri morfologis utamanya adalah peradangan dinding pembuluh darah, dan spektrum manifestasi klinis tergantung pada jenis, ukuran dan lokalisasi pembuluh darah yang terkena dan tingkat keparahan gangguan inflamasi yang menyertainya. Insiden vaskulitis dengan lesi kulit berkisar antara 15,4 hingga 29,7 kasus per juta penduduk per tahun. Wanita lebih sering terkena daripada pria, orang dewasa, dengan pengecualian vaskulitis hemoragik, yang terjadi hampir secara eksklusif (90%) pada anak-anak. Manifestasi kulit mungkin merupakan gejala klinis pertama vaskulitis, tetapi biasanya muncul dengan latar belakang tanda-tanda sistemik lainnya. Secara klinis, vaskulitis kulit dapat hadir dengan gudang gejala dermatologis non-spesifik atau non-spesifik yang meliputi nodul subkutan, purpura teraba, vesikel, papula, livedo, borok, infark digital, dan gangren. Lesi kulit pada pasien dengan vaskulitis sistemik tidak mempengaruhi prognosis penyakit, tetapi dapat berulang dan sulit diobati. Mengingat luasnya manifestasi kulit pada vaskulitis sistemik dan sejumlah besar penyakit yang dapat menyerupai vaskulitis, tidak mengherankan bahwa dalam praktik klinis sering ada kesulitan dalam mendiagnosis dan mengklasifikasikan pasien dengan vaskulitis kulit dengan benar. Saat ini, yang paling dapat diterima adalah klasifikasi patohistologis vaskulitis sistemik dari Konferensi Konsiliasi Internasional di Chapel Hill, 2012 (Tabel 1).

Tabel 1 Pembaruan klasifikasi dan nomenklatur vaskulitis sistemik (Chapel Hill, 2012)

Vaskulitis pembuluh darah besar		Arteritis sel raksasa (GCA)
		Arteritis Takayasu
Vaskulitis pembuluh sedang		Poliarteritis nodosa (PN)
		penyakit Kawasaki
Vaskulitis pembuluh darah kecil	Vaskulitis terkait ANCA	Poliangiitis mikroskopis (MPA)
		Granulomatosis dengan poliangiitis (granulomatosis Wegener) (IPK)
		Granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis (sindrom Churg-Strauss) (EGPA)
	Vaskulitis kompleks imun	Vaskulitis krioglobulinemik
		Vaskulitis terkait IgA (penyakit Schonlein-Henoch)
		Vaskulitis urtikaria hipokomplementer
		Vaskulitis terkait dengan autoantibodi ke membran basal kapiler glomerulus ginjal
Vaskulitis dengan penyakit vaskular variabel		penyakit Behçet
		Sindrom Kogan
Vaskulitis mempengaruhi satu organ		Vaskulitis leukositoklastik kulit
		Arteritis kulit
		Vaskulitis primer sistem saraf pusat
		Aortitis terisolasi
Vaskulitis yang berhubungan dengan penyakit sistemik		Vaskulitis yang berhubungan dengan lupus eritematosus sistemik (SLE)
		Vaskulitis terkait dengan rheumatoid arthritis (RA)
		Vaskulitis terkait dengan sarkoidosis
Vaskulitis dengan etiologi yang diketahui (diduga)		Vaskulitis cryoglobulinemic terkait HCV
		Vaskulitis kompleks imun yang diinduksi secara medis
		Vaskulitis ANCA yang diinduksi secara medis
		Vaskulitis paraneoplastik

Klasifikasi vaskulitis lain yang umum digunakan adalah klasifikasi American College of Rheumatology (ACR), yang didasarkan terutama pada data klinis. Namun, kedua klasifikasi dikembangkan untuk membandingkan kelompok pasien dengan vaskulitis, dan bukan sebagai kriteria diagnostik untuk pasien individu.

Hanya beberapa vaskulitis yang memiliki manifestasi klinis, instrumental (PET angiografi) dan laboratorium patognomonik, yang sekali lagi menegaskan perlunya biopsi kulit sebagai metode diagnosis yang paling akurat (Gbr. 1). Di sisi lain, konfirmasi histologis vaskulitis tidak dapat dipisahkan dari data riwayat medis, pemeriksaan klinis dan laboratorium dan/atau gambaran angiografik.

Gambar 1. Klasifikasi histologis (pemilihan metode biopsi yang optimal) vaskulitis dengan lesi kulit (menurut Carlson J.A., 2010)

Pada penyakit Henoch-Schonlein dan vaskulitis leukositoklastik kulit, pembuluh superfisial kulit terpengaruh, sedangkan poliarteritis nodosa dan arteritis sel raksasa mempengaruhi pembuluh darah dalam dari tipe otot, yang terletak di lemak subkutan. Sebagian besar bentuk vaskulitis lain, seperti cryoglobulinemic dan vaskulitis terkait ANCA, dapat memengaruhi pembuluh darah kecil dan besar. Nilai diagnostik dari biopsi kulit sangat tergantung pada kedalaman biopsi. Untuk diagnosis yang akurat dari semua vaskulitis, dengan pengecualian penyakit leukositoklastik dan Shenlein-Genoch, perlu untuk melakukan biopsi insisional (pemotongan jaringan) atau eksisi (memotong sepotong jaringan) dari lemak subkutan.

Tanda khas lesi kulit pada pasien dengan vaskulitis kaliber kecil adalah purpura, yang teraba. Elemen ruam kulit ini adalah hasil ekstravasasi sel darah merah melalui dinding pembuluh darah ke dalam dermis. Lokalisasi purpura yang dominan adalah area simetris pada ekstremitas bawah dan punggung (foto 1). Dengan vaskulitis leukositoklastik, elemen pustular aseptik dapat terbentuk di bagian atas purpura (foto 2), karena sejumlah besar leukosit yang hancur. Purpura mungkin asimtomatik, terkadang gatal atau terbakar, dan meninggalkan hiperpigmentasi.

Foto 1. Purpura dengan usia yang berbeda pada kaki dengan vaskulitis hemoragik

Foto 2. Purpura dengan elemen pustular pada tungkai bawah dengan vaskulitis leukositoklastik

Data tentang hubungan jenis ruam kulit tertentu dengan jenis vaskulitis yang berbeda ditunjukkan pada Tabel 2.

Tabel 2. Elemen ruam kulit pada pasien dengan vaskulitis sistemik (menurutXu L.Y.dkk., 2009)

Jenis vaskulitis	Purpura yang teraba	papula	Vesikel	nodul subkutan	livedo	borok	Nekrosis digital
Penyakit Schonlein-Henoch	++++
Vaskulitis krioglobulinemia	++++
Vaskulitis urtikaria hipokomplementer
Vaskulitis leukositoklastik kulit	++++
Poliarteritis nodosa				++++	++++
Poliangiitis mikroskopis	++++
Granulomatosis dengan polyangiitis	++++

Pada tahun 2009, dokter kulit Jepang T. Kawakami menciptakan algoritma diagnostik untuk vaskulitis kulit berdasarkan data imunologis (ANCA, cryoglobulin, IgA) dan histologis (Gbr. 2).

Gambar 2. Algoritma diagnostik untuk vaskulitis kulit primer (menurut T. Kawakami, 2010)

Kelemahan dari algoritma ini adalah tidak memperhitungkan gambaran klinis penyakit dan gambaran imunologi yang diketahui (24% pasien dengan IPK positif untuk MPO-ANCA, 26% pasien dengan MPA dan kurang dari 5% pasien dengan EGPA positif untuk PR-3-ANCA), yang sekali lagi membuktikan pentingnya pendekatan terpadu untuk diagnosis vaskulitis sistemik.

Poliarteritis nodosa

Poliarteritis nodosa(UP) adalah vaskulitis nekrotikans sistemik, yang ditandai dengan kerusakan arteri sedang dan kecil dengan pembentukan mikroaneurisma, yang mengarah pada perkembangan iskemia jaringan dan infark.

Manifestasi kulit menurut literatur diamati pada 26-60% pasien dengan poliarteritis nodosa. Lesi kulit biasanya disertai dengan manifestasi sistemik lain dari UP (demam, penurunan berat badan, mialgia, artralgia, neuropati perifer). Menurut penelitian oleh Agard C. et al., lesi kulit (purpura, nodus subkutan) adalah gejala pertama pada 11% pasien dengan poliarteritis nodosa. Manifestasi sistemik dapat muncul hanya 1-20 tahun setelah munculnya ruam kulit. Manifestasi dermatologis poliartritis nodosa yang paling umum adalah infark, ulkus, livedo reticularis, nodul subkutan, dan perubahan iskemik pada falang distal jari (foto 3). Lokalisasi ruam kulit yang paling umum adalah ekstremitas bawah (95%). Node subkutan dari merah terang ke warna sianotik berukuran 0,5-2 cm, biasanya bilateral, terlokalisasi di kaki dan paha, lebih jarang di lengan, batang tubuh, kepala, leher, bokong. Sehubungan dengan iskemia nodus, borok muncul (foto 4). Livedo reticularis dapat terjadi sendiri atau bersamaan dengan nodul subkutan. Lokalisasi livedo yang paling umum adalah tungkai bawah dan atas, lebih jarang pada batang tubuh. Livedo adalah ruam makula berbentuk cincin warna sianotik yang membentuk kisi-kisi. Gejala patognomonik UP adalah munculnya apa yang disebut livedo "berbintang" atau arborescent, yang berbeda dari livedo reticularis dalam bentuk ruam (livedo arborescens terdiri dari cincin yang rusak atau tidak beraturan) (Gambar 5). Terlepas dari perbedaan klinis, dalam literatur istilah livedo mesh sangat sering digunakan untuk merujuk pada livedo apa pun. Beberapa pasien dengan poliarteritis nodosa berkembang menjadi atrofi, bekas luka berbentuk bintang (atrofi kulit putih).

Foto 3. Gangren falang distal jari pada pasien dengan poliarteritis nodosa

Foto 4. Ulkus kaki pada pasien poliarteritis nodosa

Foto 5. Livedo seperti pohon pada pasien dengan poliarteritis nodosa

Manifestasi lain dari poliartritis nodosa mungkin termasuk urtikaria, eritema sementara, flebitis superfisial, sindrom Raynaud, dan perdarahan subungual. Perubahan pustular merupakan karakteristik UP dan biasanya terjadi sebagai akibat dari infeksi sekunder perubahan nekrotik.

Dalam satu penelitian retrospektif, lesi kulit diamati pada setengah (52%) pasien dengan poliarteritis nodosa (n=112). Manifestasi khas adalah nodul subkutan dan perubahan nekrotik ulseratif (pada 20,7% pasien), livedo (pada 15,5% pasien) dan ruam polimorfik (13,8%). Elemen lain dari lesi kulit kurang umum (Gambar 3).

Gambar 3. Struktur manifestasi kulit pada pasien poliarteritis nodosa pada awal penyakit

Tanda histologis klasik poliarteritis nodosa adalah adanya peradangan nekrotik pada pembuluh darah berdiameter sedang (foto 6). Ada empat tahap histologis dalam perkembangan poliarteritis nodosa: degeneratif, peradangan akut, perkembangan jaringan granulasi, dan terminal. Tahap degeneratif meliputi nekrosis koagulatif media vaskular, eksudat fibrin di sekitar membran elastik luar, infiltrasi neutrofilik, dan destruksi parsial membran elastik luar dan dalam. Tahap peradangan akut ditandai dengan infiltrasi neutrofilik, limfositik dan eosinofilik, penghancuran total membran elastis internal, eksudat fibrin dari seluruh dinding pembuluh darah dengan penghancuran total membran tengah, proliferasi fibroblas, perubahan edema pada jaringan ikat sekitarnya dan total. obliterasi lumen pembuluh darah dengan pembentukan trombus fibrin. Pada tahap perkembangan jaringan granulasi, limfosit menggantikan neutrofil, memisahkan jaringan granulasi, yang menutupi kulit tengah dan luar pembuluh darah dan dapat menembus melalui defek pada membran elastis internal ke dalam lumen pembuluh darah dan berkontribusi pada penebalan pembuluh darah. intim Tahap terminal meliputi pembentukan jaringan parut di dinding pembuluh darah dan proliferasi fibroblas perivaskular.

Foto 6. Poliarteritis nodosa. Vaskulitis nekrotikan pembuluh darah berukuran sedang (menurut Carlson J.A., 2010)

Pada lesi ulseratif, pemeriksaan histologis menunjukkan pembuluh vyskulit dari lemak subkutan berdiameter sedang dengan infiltrasi neutrofilik, leukositoklassia, edema endotel dan fibrosis dengan nekrosis dermis dan defek ulseratif epidermis. Node subkutan secara histologis diwakili oleh vaskulitis vaskular neutrofilik dari tipe otot dengan lokalisasi dominan di area bifurkasi.

Poliangiitis mikroskopis

Poliangiitis mikroskopis(MPA) - vaskulitis sistemik dengan kerusakan pembuluh darah kecil (arteriol, kapiler dan venula) tanpa pembentukan granuloma ekstravaskular. Poliangiitis mikroskopis ditandai dengan perkembangan glomerulonefritis nekrotikans segmental, hemoptisis dan hubungan dengan ANCA (26% pasien positif untuk antibodi terhadap PR-3 dan 58% pasien positif untuk antibodi terhadap MPO). Pada kebanyakan pasien dengan poliangiitis mikroskopis, perkembangan gejala pulmologis dan nefrologis didahului oleh artralgia, mialgia, dan gejala konstitusional (demam, penurunan berat badan).

Manifestasi dermatologis terdeteksi pada 15% pasien pada awal MPA dan hingga 65% pasien pada puncak penyakit. Tanda dermatologis yang paling khas dari poliangiitis mikroskopis adalah purpura, yang teraba dan ditemukan pada sekitar 50% pasien, dan terlokalisasi pada ekstremitas bawah. Manifestasi dermatologis lainnya termasuk perdarahan subungual, nodul subkutan, eritema palmaris, livedo, bula hemoragik, vesikel, infark, eritema anulus, ulserasi, dan telangiektasis. Menurut beberapa laporan, di antara manifestasi kulit poliangiitis mikroskopis (n=14), purpura teraba, perubahan nekrotik ulseratif, dan livedo lebih umum.

Tanda-tanda histologis klasik MPA menurut data biopsi kulit adalah vaskulitis neutrofilik pada pembuluh darah kecil di dermis dan lemak subkutan. Jarang, pembuluh darah dengan diameter sedang terlibat dalam proses patologis. Gambaran histologis lainnya termasuk infiltrasi perivaskular limfositik pada dermis atas, infiltrasi perivaskular limfositik dan neutrofilik campuran pada dermis tengah dan dalam, dan infiltrasi limfositik dan histiositik campuran pada dermis tengah. Livedo seperti pohon secara histologis diwakili oleh vaskulitis pembuluh darah lapisan dalam dermis dan lemak subkutan. Penyakit pembuluh darah kecil adalah kriteria diagnostik untuk MPA, yang mencakup diagnosis poliarteritis nodosa. Gambaran histologis yang membedakan antara IPK dan MPA adalah tidak adanya pembentukan granuloma pada MPA.

Granulomatosis dengan poliangiitis (granulomatosis Wegener)

Granulomatosis dengan polyangiitis(IPK) - vaskulitis sistemik, yang, menurut klasifikasi Konferensi Konsiliasi Internasional di Chapel Hill, mencakup tiga serangkai berikut: peradangan granulomatosa pada saluran pernapasan, vaskulitis nekrotikan pembuluh darah berdiameter sedang dan kecil, glomerulonefritis nekrotikans. Namun, hanya 16% pasien dengan IPK yang memiliki ketiga kriteria klasifikasi tersebut. Manifestasi laboratorium yang khas dari IPK adalah positifnya antibodi terhadap PR-3 (66%) dan antibodi terhadap MPO (24%). Perjalanan klinis IPK sering disertai dengan manifestasi konstitusional (demam, penurunan berat badan), artralgia, mialgia, dan lesi saluran pernapasan atas (rinitis, sinusitis, borok rongga hidung dan mulut, perforasi septum hidung, deformitas hidung pelana, peradangan granulomatosa pada trakea dengan pembentukan stenosis subfaring).

Lesi kulit pada pasien dengan IPK terjadi, menurut berbagai penelitian, dengan frekuensi 14 hingga 77% dan pada 10% pasien adalah gejala pertama penyakit. Elemen ruam kulit yang paling umum pada GPA adalah purpura, yang teraba, dengan lokalisasi pada ekstremitas bawah.

Perubahan papulo-nekrotik kurang umum pada pasien dengan IPK, tetapi lebih spesifik daripada purpura, yang teraba. Granuloma nekrotikans ekstravaskular kulit atau perubahan papulo-nekrotik dapat muncul di tempat khas nodul reumatoid (Gambar 7). Mempertimbangkan bahwa sepertiga pasien positif untuk IPK faktor rheumatoid dan adanya sindrom artikular di awal, pasien tersebut sering didiagnosis dengan rheumatoid arthritis. Dalam kasus tersebut, penentuan antibodi terhadap protein citrulline siklik, yang tidak terdeteksi pada pasien dengan IPK, penting dalam membuat diagnosis yang berbeda.

Foto 7. Ruam papulo-nekrotik pada siku pada pasien dengan IPK

Manifestasi lain dari lesi kulit pada pasien GPA adalah nodul subkutan, vesikel, infark digital, perdarahan subungual, ulkus yang menyerupai pioderma gangrenosum, dan erupsi polimorfik. Tidak seperti poliarteritis nodosa, IPK tidak ditandai dengan adanya livedo. Pada pasien dengan IPK yang diobservasi (n=25), lesi kulit terjadi pada 52% kasus, termasuk papula nekrotik - pada 28%, infark digital - pada 16%, ruam polimorfik - pada 12%.

Ada empat temuan histologis pada biopsi kulit pada pasien dengan IPK:

1. Vaskulitis neutrofilik nekrotik pada pembuluh darah dermal berukuran kecil dan sedang.
2. Granuloma palisade dengan nukleus pusat, diwakili oleh kolagen basofilik, dikelilingi oleh histiosit dan neutrofil (yang disebut granuloma "biru").
3. Vaskulitis granulomatosa dengan infiltrat limfohistiositik perivaskular dan adanya infiltrasi dinding pembuluh jenis otot jaringan lemak subkutan dengan sel raksasa.
4. Infiltrasi perivaskular dengan limfosit atipikal.

Biopsi lesi kulit pada pasien dengan GPA sering menunjukkan perubahan granulomatosa dan jarang menunjukkan tanda-tanda vaskulitis.

Granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis (sindrom Churg-Strauss)

Granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis(EGPA) - vaskulitis sistemik, yang ditandai dengan adanya asma bronkial (biasanya dengan onset lambat), gejala alergi (rinitis alergi, polip hidung), eosinofilia perifer dan jaringan, dan vaskulitis nekrotikan pembuluh darah berdiameter kecil dan sedang. Pada 40% pasien dengan EGPA, antibodi terhadap MPO terdeteksi, pada 5% pasien - antibodi terhadap PR-3. Lesi kulit yang disertai neuropati perifer merupakan ciri khas sindrom Churg-Strauss. Gambaran klinis lainnya termasuk infiltrat paru, nyeri perut, ileus, artralgia, mialgia, dan gejala konstitusional. Lesi kulit diamati pada 40-75% pasien dengan EGPA dan pada 6% pasien adalah gejala pertama penyakit. Seperti vaskulitis terkait ANCA lainnya, lesi kulit yang khas untuk EGPA adalah purpura yang teraba, biasanya terletak di ekstremitas bawah, yang terdeteksi pada setengah pasien dengan manifestasi kulit. Nodul subkutan dan perubahan papulo-nekrotik pada ekstremitas bawah, permukaan ekstensor ulnaris, jari dan kulit kepala terdeteksi pada sepertiga pasien. Manifestasi dermatologis lain dari EGPA termasuk livedo reticularis, borok, vesikel, eritema multiforme, arteritis digital, panniculitis, dan edema wajah. Di antara pasien EGPA, lesi kulit ditemukan pada 36% kasus, terutama perubahan nekrotik ulseratif, arteritis digital, purpura teraba, dan panniculitis. Frekuensi manifestasi dermatologis yang relatif rendah mungkin disebabkan oleh fakta bahwa sebagian besar pasien dengan vaskulitis ini menjadi perhatian ahli reumatologi, yang sudah menerima pengobatan glukokortikoid yang diresepkan oleh ahli paru.

Biopsi kulit menunjukkan tiga fitur histologis utama EGPA:

1. Vaskulitis eosinofilik dan neutrofilik pada pembuluh darah kecil dan menengah pada lapisan superfisial dan tengah dermis.
2. Infiltrasi interstisial dermis dengan eosinofil.
3. Pembentukan granuloma "merah" (foto 8). Granuloma "merah" terdiri dari inti pusat, diwakili oleh produk peluruhan eosinofil dan serat kolagen, dan histiosit yang terletak di sepanjang pinggiran.

Foto 8. Granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis. Vaskulitis pembuluh darah berdiameter sedang dengan infiltrat eosinofilik (menurut Carlson J.A., 2010)

Lesi kulit pada pasien dengan vaskulitis sistemik adalah tanda klinis umum dari penyakit ini. Spektrum lesi kulit cukup luas, sementara beberapa varian perubahan dermatologis spesifik untuk bentuk vaskulitis sistemik tertentu (misalnya, untuk poliartritis nodosa - livedo seperti pohon, gangren jari distal, untuk IPK dan EGPA - papulo-nekrotik perubahan). Untuk diagnosis dini dan penunjukan terapi yang memadai untuk vaskulitis sistemik dengan manifestasi dermatologis, selain gejala klinis dan data imunologi, penting untuk melakukan pemeriksaan histologis kulit dan jaringan subkutan.

Scleroderma sistemik, atau sklerosis sistemik progresif, termasuk dalam kelompok penyakit inflamasi sistemik autoimun pada jaringan ikat. Ini ditandai dengan perjalanan bertahap dan polimorfisme besar dari manifestasi klinis yang terkait dengan lesi khas pada kulit, beberapa organ internal dan sistem muskuloskeletal.

Lesi ini didasarkan pada gangguan mikrosirkulasi cascading yang tersebar luas, peradangan, dan fibrosis umum. Harapan hidup pada skleroderma sistemik tergantung pada sifat perjalanan, stadium dan kerusakan utama pada organ dan sistem tubuh.

Morbiditas dan kelangsungan hidup pasien terkait usia

Sesuai dengan data statistik rata-rata, insiden primer dalam 1 tahun per 1.000.000 penduduk adalah dari 2,7 hingga 12 kasus, dan prevalensi keseluruhan patologi ini adalah dari 30 hingga 450 kasus per 1 tahun per 1.000.000 penduduk. Perkembangan penyakit ini mungkin terjadi pada kelompok usia yang berbeda, termasuk di kalangan anak muda (skleroderma remaja).

Namun, onsetnya paling sering terjadi antara usia 30 dan 50 tahun, meskipun studi rinci tentang tanda-tanda awal sering muncul pada usia dini. Penyakit ini menyerang wanita (menurut berbagai sumber) 3-7 kali lebih sering daripada pria. Perbedaan gender yang lebih kecil dicatat dalam statistik kejadian di antara anak-anak dan di antara orang dewasa yang berusia di atas 45 tahun.

Data retrospektif dari studi tentang kelangsungan hidup pasien (berapa banyak yang hidup), tergantung pada varian perjalanan penyakit dan dengan perkembangan alaminya, menunjukkan perbedaan berikut:

• dalam perjalanan akut, progresif cepat dengan dominasi fibrosis jaringan dan gejala awal berupa lesi kulit, harapan hidup tidak melebihi 5 tahun, sementara kelangsungan hidup hanya 4%;
• dalam perjalanan subakut, cukup progresif, kerusakan pada sistem kekebalan mendominasi dengan gejala awal dalam bentuk sindrom artikular; harapan hidup bisa sampai 15 tahun, sedangkan kelangsungan hidup dalam 5 tahun pertama adalah 75%, 10 tahun sekitar 61%, 15 tahun rata-rata 50%;
• dalam perjalanan kronis, progresif lambat, patologi vaskular mendominasi dengan tanda-tanda awal dalam bentuk sindrom Raynaud; kelangsungan hidup dalam 5 tahun pertama penyakit - rata-rata 93%, 10 tahun - sekitar 87%, dan 15 tahun - 85%.

Etiologi dan patogenesis penyakit

Alasan pengembangan skleroderma sistemik tidak dipahami dengan baik. Sekarang dianggap sebagai penyakit multifaktorial yang disebabkan oleh:

1. Predisposisi genetik, mekanisme individu yang telah diuraikan. Asosiasi penyakit dengan beberapa antigen kompatibilitas jaringan, hubungan manifestasi klinis dengan autoantibodi spesifik, dll., Telah diidentifikasi Sebelumnya, kecenderungan genetik diperdebatkan dengan adanya kasus skleroderma sistemik atau yang lain, dekat dengannya, patologi atau gangguan kekebalan pada anggota keluarga atau kerabat.

2. Paparan virus, di antaranya pengaruh utama cytomegalovirus dan retrovirus dipertimbangkan. Perhatian juga diberikan pada studi tentang peran infeksi virus laten (laten) yang diaktifkan, fenomena mimikri molekuler, dll. Yang terakhir memanifestasikan dirinya dalam produksi antibodi humoral oleh sistem kekebalan yang menghancurkan antigen dengan pembentukan kekebalan kompleks, serta dalam reproduksi limfosit T toksik seluler. Mereka menghancurkan sel-sel tubuh tempat virus berada.

3. Pengaruh faktor risiko eksogen dan endogen. Kepentingan khusus melekat pada:

• hipotermia dan paparan sinar matahari yang sering dan berkepanjangan;
• getaran;
• debu silikon industri;
• bahan kimia yang berasal dari industri dan domestik - uap dari pemrosesan produk minyak bumi, vinil klorida, pestisida, pelarut organik;
• produk makanan tertentu yang mengandung minyak lobak dan suplemen makanan dengan L-triptofan;
• implan dan preparat medis tertentu, misalnya bleomisin (antibiotik antineoplastik), vaksin;
• gangguan neuroendokrin, kondisi stres yang sering terjadi, kecenderungan reaksi spastik vaskular.

Presentasi skematis dari mekanisme kompleks perkembangan penyakit

Ciri khas skleroderma sistemik adalah produksi protein kolagen yang berlebihan oleh fibroblas. Biasanya, ini berkontribusi pada pemulihan jaringan ikat yang rusak dan menyebabkan penggantiannya dengan bekas luka (sklerosis, fibrosis).

Pada penyakit jaringan ikat autoimun, perubahan fisiologis dalam kondisi normal sangat intensif, memperoleh bentuk patologis. Sebagai akibat dari pelanggaran ini, jaringan ikat normal digantikan oleh jaringan parut, penebalan kulit dan perubahan pada persendian dan organ terjadi. Skema umum untuk pengembangan proses ini adalah sebagai berikut.

Virus dan faktor risiko dengan latar belakang kecenderungan genetik mempengaruhi:

1. Struktur jaringan ikat, yang menyebabkan cacat pada membran sel dan peningkatan fungsi fibroblas. Hasil dari ini adalah produksi kolagen yang berlebihan, fibrokinetin (glikoprotein besar dari matriks antar sel), proteoglikan dan glikosaminoglikan, yang merupakan protein kompleks, yang meliputi imunoglobulin (antibodi), sebagian besar hormon protein, interferon, dll.
2. Mikrovaskulatur, mengakibatkan kerusakan pada endotel (epitel dinding bagian dalam pembuluh darah). Ini, pada gilirannya, mengarah pada proliferasi miofibroblas (sel yang mirip dengan fibroblas dan sel otot polos pada saat yang sama), sedimentasi trombosit di pembuluh darah kecil dan adhesi mereka (menempel) pada dinding pembuluh darah, hingga pengendapan filamen fibrin. pada membran bagian dalam pembuluh darah kecil, edema dan gangguan permeabilitas yang terakhir.
3. Sistem kekebalan tubuh, yang menyebabkan ketidakseimbangan limfosit T dan B yang terlibat dalam pembentukan respons imun, akibatnya fungsi yang pertama terganggu dan yang terakhir diaktifkan.

Semua faktor ini, pada gilirannya, menyebabkan perkembangan lebih lanjut dari gangguan berikut:

• Pembentukan kelebihan serat kolagen dengan fibrosis umum progresif berikutnya di dermis, sistem muskuloskeletal dan organ internal. Fibrosis adalah pertumbuhan berlebih dari jaringan ikat.
• Produksi protein kolagen yang berlebihan di dinding pembuluh darah kecil, penebalan membran basal di dalamnya dan fibrosis vaskular, peningkatan pembekuan darah dan trombosis pada pembuluh darah kecil, penyempitan lumennya. Semua ini menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah kecil dengan perkembangan kejang vaskular dari jenis sindrom Raynaud dan pelanggaran struktur dan fungsi organ dalam.
• Peningkatan pembentukan sitokin (molekul informasi peptida spesifik), kompleks imun dan autoantibodi, juga menyebabkan peradangan pada lapisan dalam pembuluh darah kecil (vaskulitis) dan, karenanya, juga merusak organ dalam.

Dengan demikian, mata rantai utama rantai patogenetik adalah:

• pelanggaran mekanisme jenis imunitas seluler dan humoral;
• kerusakan pembuluh darah kecil dengan kerusakan dan disfungsi endotelium dinding pembuluh darah, dengan penebalan membran bagian dalam dan mikrotrombosis, dengan penyempitan lumen tempat tidur mikrosirkulasi darah dan pelanggaran mikrosirkulasi itu sendiri;
• pelanggaran proses pembentukan protein kolagen dengan peningkatan pembentukan serat otot polos dan kolagen, yang dimanifestasikan oleh restrukturisasi berserat dari jaringan ikat organ dan sistem dengan pelanggaran fungsinya.

Klasifikasi skleroderma sistemik dan deskripsi singkat bentuk individu

Saat merumuskan diagnosis, tanda-tanda skleroderma sistemik ditentukan sesuai dengan karakteristik seperti bentuk klinis penyakit, varian perjalanannya dan tahap perkembangan patologi.

Bentuk klinis berikut dibedakan:

membaur

Ini berkembang tiba-tiba dan setelah 3-6 bulan itu bermanifestasi dengan sejumlah sindrom. Dalam 1 tahun ada lesi umum yang luas pada kulit ekstremitas atas dan bawah, wajah, batang tubuh. Pada saat yang sama atau agak lambat, sindrom Raynaud berkembang. Kerusakan pada jaringan paru-paru, ginjal, saluran pencernaan, dan otot jantung terjadi lebih awal. Ketika videocapillaroscopy dari dasar kuku ditentukan oleh penghancuran (pengurangan) pembuluh darah kecil dengan pembentukan area avaskular (zona avaskular) dari dasar kuku. Tes darah mengungkapkan antibodi terhadap enzim (topoisomerase 1) yang mempengaruhi kontinuitas molekul DNA seluler.

Terbatas

Hal ini ditandai dengan perubahan kulit induratif yang kurang umum, perkembangan patologi yang lebih lambat dan lebih lambat, periode sindrom Raynaud yang lama saja, perkembangan hipertensi yang terlambat di arteri pulmonalis, pembatasan lesi kulit pada wajah, tangan dan kaki, perkembangan kulit yang terlambat. kalsifikasi, telangiektasis dan lesi pada saluran pencernaan. Saat melakukan kapilaroskopi, pembuluh darah kecil yang melebar ditentukan tanpa adanya zona avaskular yang jelas. Dalam tes darah vena, autoantibodi anticentromeric (antinuklear) spesifik terhadap berbagai komponen inti sel terdeteksi.

menyeberang

Karakteristik bentuk ini adalah kombinasi gejala skleroderma sistemik dengan gejala satu atau lebih patologi jaringan ikat sistemik lainnya - dengan rheumatoid arthritis, dengan lupus eritematosus sistemik, dengan dermatomiositis atau polymyositis, dll.

Scleroderma tanpa scleroderma

Atau bentuk visceral yang berlangsung tanpa penebalan kulit, tetapi dengan sindrom Raynaud dan tanda-tanda kerusakan organ dalam - dengan fibrosis paru, perkembangan ginjal skleroderma akut, kerusakan pada jantung, saluran pencernaan. Antibodi autoimun terhadap Scl-70 (nuklear topoisomerase) ditentukan dalam darah.

Skleroderma sistemik remaja

Onset perkembangan sebelum usia 16 tahun menurut jenis skleroderma linier (biasanya asimetris) atau fokal. Dengan linear - area kulit dengan perubahan sikatrik (biasanya di kulit kepala, belakang hidung, di dahi dan wajah, lebih jarang di ekstremitas bawah dan dada) linier. Dengan bentuk ini, ada kecenderungan untuk membentuk kontraktur (pembatasan gerakan pada persendian) dan kemungkinan anomali dalam perkembangan anggota badan. Perubahan patologis pada organ internal cukup kecil dan terdeteksi terutama selama studi instrumental.

diinduksi

Perkembangan yang jelas dalam waktu terkait dengan pengaruh faktor lingkungan (kimia, dingin, dll). Penebalan kulit sering terjadi, sering menyebar, kadang-kadang dalam kombinasi dengan lesi vaskular.

Prescleroderma

Ini dimanifestasikan secara klinis oleh sindrom Raynaud yang terisolasi, dikombinasikan dengan gambaran kapilaroskopi dan / atau perubahan imunologis yang khas dari penyakit.

Varian skleroderma sistemik, tergantung pada sifat perjalanan dan tingkat perkembangannya

1. Varian akut, progresif cepat - selama 2 tahun pertama sejak timbulnya penyakit, fibrosis difus umum pada kulit dan organ dalam, terutama paru-paru, jantung dan ginjal, berkembang. Sebelumnya, dalam banyak kasus, penyakit ini dengan cepat berakhir dengan kematian. Dengan penggunaan terapi modern yang memadai, prognosisnya agak membaik.
2. Subakut, progresif sedang. Menurut gejala klinis dan data laboratorium, itu ditandai dengan dominasi tanda-tanda proses inflamasi kekebalan - edema kulit padat, myositis, radang sendi. Sindrom silang tidak jarang terjadi.
3. Kronis, progresif lambat. Varian skleroderma sistemik ini dibedakan oleh: dominasi lesi vaskular - lama (selama bertahun-tahun) pada tahap awal penyakit, adanya sindrom Raynaud, yang disertai dengan perkembangan lambat dari perubahan kulit yang cukup jelas; peningkatan bertahap pada gangguan yang berhubungan dengan iskemia (malnutrisi) jaringan; perkembangan bertahap hipertensi pulmonal dan lesi pada saluran pencernaan.

Tahapan penyakit

1. Awal - adanya 1 hingga 3 lokalisasi penyakit.
2. Tahap generalisasi, mencerminkan sifat sistemik lesi dengan sifat polisindromik dari manifestasi proses.
3. Terminal, atau terlambat, yang ditandai dengan insufisiensi fungsi satu atau lebih organ - gagal pernapasan, jantung atau ginjal.

Penggunaan tiga parameter yang tercantum dalam perumusan diagnosis penyakit memungkinkan Anda untuk mengarahkan diri Anda dalam kaitannya dengan persiapan program perawatan pasien.

Gejala utama

Berdasarkan mekanisme perkembangan skleroderma sistemik dan prevalensi lesi, jumlah besar dan variasi gejala penyakit ini cukup dapat dipahami. Namun, mengingat tahapan perkembangan proses, ada kemungkinan tertentu untuk mendiagnosis patologi pada tahap awal perkembangannya, memprediksi dan memengaruhi harapan hidup pasien.

Diagnosis dilakukan dengan mempertimbangkan karakteristik utama tanda-tanda awal dan lebih jauh:

1. Kekalahan kulit berupa edema padat.
2. Gangguan pembuluh darah dan sindrom Raynaud.
3. Kerusakan pada sistem muskuloskeletal.
4. Perubahan pada organ dalam.

Keluhan pasien pada tahap awal

Pasien mencatat kelemahan umum, kelelahan, malaise, sering demam, tidak melebihi 38 °, kehilangan nafsu makan, berat badan, dll. Manifestasi ini terjadi terutama dalam bentuk skleroderma sistemik yang menyebar, tidak spesifik dan tidak memungkinkan seseorang untuk mencurigai timbulnya patologi sebelum timbulnya gejala khas.

Kulit dan selaput lendir

Lesi kulit adalah salah satu gejala diagnostik utama penyakit dan berkembang pada sebagian besar pasien dengan skleroderma sistemik. Proses perubahan karakteristik pada kulit, terlokalisasi terutama di wajah dan tangan, dalam perkembangannya melalui tahapan berikut:

• edema padat;
• induktif;
• atrofi.

Mereka menyebabkan pemiskinan ekspresi wajah ("hipomimia"). Wajah orang sakit memperoleh penampilan "seperti topeng" yang khas - kulit wajah menebal, dipadatkan dan diregangkan, ujung hidung menjadi lebih tajam, lipatan vertikal dan kerutan muncul di sekitar mulut, terkumpul sebagai kantong ( gejala "kantong"), diameter pintu masuk ke rongga mulut berkurang. Scleroderma sistemik dapat dikombinasikan dengan sindrom Sjögren.

Perubahan pada tangan diekspresikan secara sklerodaktili, yang juga ditandai dengan edema padat, fibrosis dan indurasi kulit, menyebabkan rasa kaku terutama pada pagi hari, peningkatan keterbatasan rentang gerak, perubahan penampilan jari, memperoleh bentuk "sosis".

Gejala-gejala ini memungkinkan untuk menegakkan diagnosis secara akurat bahkan pada pemeriksaan visual sepintas pertama pasien.

Dalam bentuk penyakit yang menyebar, edema, indurasi, dan atrofi kulit melampaui wajah dan tangan. Mereka menyebar ke kulit batang tubuh, ekstremitas bawah dan atas. Seiring dengan tanda-tanda ini, area kulit dengan penurunan pigmentasi terbatas atau menyebar luas atau depigmentasi total, serta dengan hiperpigmentasi fokal atau difus, sering diamati.

Di bawah kulit, sebagai manifestasi selanjutnya, kalsifikasi (akumulasi garam kalsium) terbentuk, yang dapat menyebabkan nekrosis keju, kerusakan jaringan dan ulserasi dengan pelepasan massa keju (dalam bentuk remah) di alam.

Untuk menegakkan diagnosis dini, teknik "skor kulit" 4 poin penting, yang memungkinkan untuk menilai manifestasi awal seperti tingkat awal pemadatan kulit karena edemanya. Metode ini didasarkan pada palpasi kulit di 17 area - di wajah, dada, perut, dan area simetris pada ekstremitas atas dan bawah. Hasil pemeriksaan dievaluasi dalam poin:

• tidak adanya perubahan - 0 poin;
• kepadatan kulit tidak signifikan, jika kulit relatif ringan, tetapi lebih sulit dari biasanya, dapat dilipat - 1 poin;
• kepadatannya sedang, jika kulitnya hampir tidak terlipat - 2 poin;
• kepadatan yang diucapkan, "seperti papan" - 3 poin.

Saat memeriksa biopsi kulit, fibrosis intens ditentukan.

Dapatkah skleroderma sistemik menyebabkan pilek terus-menerus?

Selaput lendir dipengaruhi cukup sering bersamaan dengan kulit. Ini dimanifestasikan oleh rinitis subatrofik atau atrofi, disertai dengan kekeringan persisten dan hidung tersumbat yang sulit diperbaiki, faringitis, stomatitis, peningkatan ketebalan, atrofi dan pemendekan frenulum lidah, yang merupakan tanda khas keterlibatan selaput lendir. dalam proses.

Patologi vaskular

Sering dikaitkan dengan kelainan kulit. Ini adalah manifestasi awal dan sering dari skleroderma sistemik, yang mencerminkan sifat penyakit yang umum (umum). Tanda patologi vaskular yang paling khas adalah sindrom Raynaud. Ini adalah krisis spastik vaskular simetris dari arteri terminal dan arteriol, akibatnya suplai darah ke jaringan terganggu (iskemia).

Serangan disertai dengan perubahan warna dua atau tiga fase berurutan (pucat - sianosis - kemerahan) pada kulit jari, lebih jarang pada jari kaki, dengan terjadinya nyeri, paresthesia, mati rasa di dalamnya. Meskipun lokalisasi utama adalah jari-jari, gejala ini cenderung menyebar langsung ke seluruh tangan, kaki, dan kadang-kadang ke ujung hidung, lidah dan dagu, menyebabkan disartria (gangguan artikulasi bicara).

Karena kejang terjadi pada pembuluh darah dengan dinding yang sudah berubah, kejang berkepanjangan. Serangan sindrom Raynaud dapat terjadi secara spontan, tetapi lebih sering berkembang di bawah pengaruh faktor dingin atau psikogenik.

Tingkat keparahannya dinilai dalam derajat atau poin:

• Derajat I - hanya adanya perubahan warna kulit tanpa sensasi subjektif dan perubahan trofik.
• Derajat II - perasaan sakit, kesemutan atau mati rasa di jari selama serangan sindrom. Mungkin ada bekas luka tunggal pada kulit jari.
• Derajat III - sakit parah selama serangan atau / dan luka tunggal yang tidak sembuh-sembuh.
• Derajat IV - ulkus multipel atau area gangren.

Kejang vaskular dan perubahan di dindingnya menyebabkan malnutrisi jaringan dan gangguan trofik - perkembangan, kekeringan dan pelanggaran peredaan kulit, kelainan bentuk kuku, nyeri, bisul dan nanah yang tidak sembuh dalam jangka panjang dan berulang.

Ulkus trofik terletak terutama di falang terminal jari ("ulkus digital"), serta di tempat-tempat dengan dampak mekanis terbesar - di area sendi siku dan lutut, tulang tumit dan pergelangan kaki. Pada falang distal jari, bekas luka putus-putus sering ditemukan (gejala "gigitan tikus"), terbentuk sebagai akibat dari proses atrofi.

Ujung jari berkurang volumenya, menjadi lebih tipis karena resorpsi tulang falang kuku (acroosteolysis). Selain itu, nekrosis kulit dan gangren dapat terjadi, diikuti dengan amputasi diri pada falang distal dan bahkan tengah.

Dalam perjalanan kronis proses pada wajah, permukaan anterior dan posterior dada, pada ekstremitas, pada selaput lendir bibir, langit-langit keras, dan lidah, sering mungkin untuk mendeteksi telangiektasis yang terjadi setelah beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun sejak timbulnya penyakit dan, seperti kalsifikasi, merupakan manifestasi akhir dari skleroderma sistemik.

Sistem muskuloskeletal

Kerusakan pada sendi dan jaringan periartikular

Yang paling sering, dan kadang-kadang manifestasi pertama dari skleroderma sistemik adalah kerusakan sendi, dimanifestasikan oleh:

• gejala "gesekan tendon", yang sering mendahului pengerasan kulit; itu terjadi sebagai akibat dari sklerosis pada jaringan selubung tendon dan tendon itu sendiri dan didefinisikan sebagai "crunch" pada palpasi sendi selama gerakan aktif di dalamnya;
• poliartralgia, lebih jarang poliartritis reumatoid, tetapi tanpa perubahan destruktif yang nyata pada persendian; pada saat yang sama, perubahan erosif pada permukaan artikular ditemukan pada 20% pasien;
• kekakuan pada persendian, terutama tangan, terutama setelah tidur malam;
• perkembangan kontraktur fleksi pada persendian, terutama karena perubahan pada membran sinovial, ligamen periartikular, tendon dan otot;
• osteolisis (resorpsi) tulang di daerah falang ujung distal jari, dimanifestasikan oleh deformasi dan pemendekan yang terakhir, dan kadang-kadang osteolisis proses mandibula dan sepertiga distal tulang radius.

Onset penyakit dengan artritis paling khas dari bentuk silang skleroderma sistemik dan perjalanan subakutnya.

Keterlibatan jaringan otot

Ini diungkapkan oleh salah satu bentuk miopati (distrofi otot):

• miopati fibrosa non-progresif yang bersifat non-inflamasi - bentuk paling umum pada penyakit ini; dimanifestasikan oleh kelemahan otot sedang pada kelompok otot proksimal dan sedikit peningkatan kadar kreatin fosfokinase (enzim yang ditemukan dalam jaringan otot);
• inflamasi, disertai dengan kelemahan dan nyeri pada otot, peningkatan kadar kreatin fosfokinase 2 kali atau lebih dalam darah, serta perubahan inflamasi pada hasil studi spesimen biopsi otot dan hasil elektromiografi.

Selain itu, bentuk penyakit yang menyebar disertai dengan perkembangan atrofi otot yang disebabkan oleh kontraktur dan gangguan mobilitas sendi.

Organ dalam

Saluran pencernaan (GI)

Scleroderma sistemik dengan lesi pada saluran pencernaan terjadi pada 70% pasien. Setiap bagian dari saluran pencernaan dapat terpengaruh, tetapi pada 70-85% itu adalah kerongkongan (scleroderma esophagitis) dan usus.

Kerongkongan

Hipotensi (penurunan nada) kerongkongan adalah bentuk kerusakan yang paling umum tidak hanya pada yang terakhir, tetapi juga pada seluruh saluran pencernaan. Dasar morfologinya adalah fibrosis dan atrofi otot polos dinding esofagus yang meluas. Gejala khasnya adalah kesulitan menelan, mulas terus-menerus, perasaan bolus makanan di belakang tulang dada, diperburuk setelah makan dan/atau dalam posisi horizontal.

Selama pemeriksaan esofagogastroskopi dan sinar-X, bagian bawah kerongkongan yang menyempit ditentukan, yang menyebabkan asupan makanan padat dan kering secara signifikan sulit, dan bagian atas yang diperluas (2/3), tidak adanya gelombang peristaltik dan kurangnya elastisitas dinding (kekakuan), terkadang hernia kerongkongan mungkin terjadi. Karena nada rendah sfingter esofagus bagian bawah, isi lambung asam dilemparkan ke kerongkongan (gastroesophageal reflux) dan pembentukan erosi, borok dan penyempitan sikatriks di dalamnya, disertai dengan mulas yang menyiksa dan rasa sakit yang parah di belakang tulang dada.

Dengan perjalanan penyakit refluks gastroesofagus yang panjang pada beberapa pasien, penggantian epitel mukosa esofagus dengan sel yang identik dengan epitel selaput lendir lambung atau bahkan usus kecil (metaplasia) dapat terjadi, yang merupakan predisposisi perkembangan kanker esofagus. .

Perut dan duodenum

Hipotensi lambung dan duodenum adalah penyebab pelanggaran evakuasi massa makanan dan retensinya di perut. Hal ini menyebabkan rasa cepat kenyang saat makan, sering bersendawa, nyeri dan rasa berat di daerah epigastrium, terkadang perdarahan lambung akibat pembentukan telangiektasis multipel, erosi dan borok pada selaput lendir.

Perubahan di usus

Mereka terjadi jauh lebih jarang daripada di kerongkongan, dengan pengecualian usus besar, yang frekuensinya hampir sama. Namun, simtomatologi patologi usus di seluruh klinik skleroderma sistemik sering menjadi yang utama. Yang paling khas adalah:

• tanda-tanda duodenitis menyerupai tukak lambung;
• dengan perkembangan patologi yang dominan di usus kecil, penyerapan terganggu, dimanifestasikan oleh kembung, gejala obstruksi usus halus paralitik parsial (jarang), sindrom malabsorpsi - sering diare dengan sejumlah besar lemak dalam tinja (steatorrhea), bergantian dengan sembelit dan menyebabkan penurunan berat badan yang signifikan;
• dengan kerusakan usus besar, konstipasi persisten dan sering terjadi (kurang dari 2 tindakan buang air besar independen per minggu), inkontinensia tinja, obstruksi usus berulang parsial dapat terjadi.

Sistem pernapasan

Mereka terpengaruh di lebih dari 70% kasus dan dalam beberapa dekade terakhir telah menjadi penyebab utama kematian di antara pasien dengan skleroderma sistemik. Kerusakan paru-paru disertai dengan pneumonia perifokal berulang, pembentukan emfisema, kista subpleural, abses, radang selaput dada, terjadinya pneumotoraks spontan berulang, kanker paru-paru, yang terjadi 3-5 kali lebih sering daripada pada kelompok usia yang sesuai tanpa skleroderma sistemik, bertahap (dalam 2-10 tahun) perkembangan insufisiensi paru. Perubahan pada paru-paru terjadi dalam bentuk dua varian klinis dan morfologis:

1. Menurut jenis lesi interstisial (penyakit paru interstisial), ditandai dengan fibrosis paru dan pneumosklerosis difus, paling menonjol di bagian bawah paru-paru. Perubahan patologis sudah berkembang selama lima tahun pertama penyakit dan paling menonjol pada orang dengan bentuk penyakit yang menyebar. Gejala klinis skleroderma sistemik tidak spesifik - batuk kering, sering batuk, sesak napas dengan kesulitan menghembuskan napas, kelelahan dan adanya mengi krepitasi, menyerupai "keretakan plastik" (saat auskultasi) di bagian bawah paru-paru posterior.
   Pemeriksaan menunjukkan penurunan kapasitas vital paru-paru, pola paru yang meningkat dan cacat di bagian bawah (pada x-ray), dengan computed tomography - penggelapan jaringan paru yang tidak merata (gejala ground glass) dan gambar dari "paru-paru sarang lebah" (pada tahap selanjutnya).
2. Hipertensi pulmonal (primer) terisolasi akibat lesi vaskular paru-paru, atau sekunder (dalam 10%), berkembang sebagai akibat patologi interstisial pada tahap akhir skleroderma sistemik. Hipertensi pulmonal dari kedua jenis sering berkembang 10 tahun setelah timbulnya penyakit pada 10-40%. Gejala utamanya adalah sesak napas yang berkembang pesat (selama beberapa bulan). Komplikasi utama hipertensi pulmonal adalah kor pulmonal dengan gagal ventrikel kanan, serta trombosis arteri pulmonalis dengan hasil yang fatal, sebagai suatu peraturan.

Perubahan di hati

Mereka mewakili salah satu lokalisasi penyakit yang paling tidak menguntungkan dan sering (16-90%) dan berada di tempat pertama di antara penyebab kematian mendadak pada pasien dengan skleroderma sistemik. Perubahannya adalah:

• gangguan konduksi dan aritmia jantung (pada 70%), yang terutama memperburuk prognosis penyakit;
• perkembangan miokarditis (dalam hal ini, tingkat kelangsungan hidup adalah yang terendah), terutama di antara orang-orang dengan polimiositis;
• kerusakan pada membran jantung bagian dalam (endokardium) dengan perkembangan cacat katup, terutama katup bikuspid;
• perkembangan perikarditis eksudatif perekat atau (lebih jarang), yang dapat menyebabkan tamponade jantung;
• gagal jantung, yang berkembang sangat jarang, tetapi ditandai dengan resistensi terhadap penggunaan obat korektif.

Gejala utamanya adalah sesak napas dengan aktivitas fisik ringan atau saat istirahat, perasaan tidak nyaman dan nyeri tumpul yang berkepanjangan di tulang dada dan di sebelah kirinya, jantung berdebar dan memudar, perasaan gemetar di daerah jantung. .

Kerusakan ginjal

Karena ketersediaan obat modern yang efektif, itu relatif jarang. Mereka didasarkan pada perubahan arteriol ginjal, yang merupakan penyebab nekrosis terbatas pada jaringan ginjal karena pelanggaran suplai darah yang memadai.

Lebih sering perubahan ini bersifat laten, dengan gangguan fungsional ringan, hanya ditentukan oleh tes urin dan darah. Lebih jarang, glomerulonefritis atau nefropati kronis laten berkembang.

Perubahan nyata dalam bentuk skleroderma krisis ginjal (nefropati akut) berkembang di antara 5-10% (terutama dengan bentuk skleroderma sistemik difus). Hal ini ditandai dengan onset mendadak dan hipertensi arteri ginjal progresif cepat, peningkatan kandungan protein yang tinggi dalam urin, dan gagal ginjal. Hanya 23% pasien dengan nefropati akut bertahan hidup lebih dari 5 tahun. Secara umum, dengan kerusakan ginjal selama lebih dari 15 tahun, hanya 13% yang bertahan, sedangkan tanpa komplikasi ini, sekitar 72%.

Metode terbaru untuk mendiagnosis skleroderma sistemik

Tes laboratorium yang relatif baru mencakup metode untuk penentuan antibodi antinuklear (ANA):

• antibodi terhadap topoisomerase-1 (Scl-70), yang, dengan adanya sindrom Raynaud yang terisolasi, merupakan pertanda perkembangan skleroderma sistemik (biasanya difus);
• penanda imunogenetik HLA-DR3/DRw52; kehadiran mereka dalam kombinasi dengan antibodi terhadap Scl-70 menunjukkan peningkatan 17 kali lipat dalam risiko fibrosis paru;
• antibodi antisentromerik - hadir pada 20% pasien, sebagai suatu peraturan, dengan bentuk patologi yang terbatas; juga dianggap sebagai penanda penyakit dengan adanya sindrom Raynaud yang terisolasi;
• antibodi terhadap RNA polimerase III - ditemukan pada 20-25%, terutama dalam bentuk difus dan kerusakan ginjal; mereka terkait dengan prognosis yang buruk.

Lebih jarang, keberadaan autoantibodi lain ditentukan, yang frekuensinya jauh lebih sedikit pada penyakit. Ini termasuk antibodi terhadap Pm-Scl (3-5%), terhadap U 3 -RNP (7%), terhadap U 1 -RNP (6%) dan beberapa lainnya.

Rekomendasi klinis untuk skleroderma sistemik, yang diusulkan oleh Asosiasi Rheumatologi Rusia, termasuk metode pemeriksaan instrumental tambahan untuk memperjelas sifat dan luasnya lesi berbagai organ:

• untuk saluran pencernaan - esophagogastroduodenoscopy, radiografi kontras, manometri tekanan di kerongkongan, pH-metri lambung endoskopi, biopsi area metaplastik kerongkongan;
• untuk sistem pernapasan - plethysmography tubuh, computed tomography resolusi tinggi, penentuan respirasi eksternal dan kapasitas difusi paru melalui spirometri dan teknik napas tunggal dengan menahan napas;
• untuk menentukan hipertensi pulmonal dan kerusakan jantung - ekokardiografi Doppler, elektrokardiografi dan kateterisasi jantung kanan, pemantauan elektrokardiografi Holter, skintigrafi radioisotop;
• untuk kulit, otot, membran sinovial sendi dan jaringan organ dalam - studi biopsi;
• kapilaroskopi video bidang lebar dari dasar kuku, "skor kulit" (dijelaskan di atas).

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding skleroderma sistemik dilakukan dengan penyakit dan sindrom jaringan ikat seperti lupus eritematosus sistemik, dermatomiositis, rheumatoid arthritis, penyakit Raynaud, skleroderma terbatas, skleredema Buschke, pseudoscleroderma, fibrosis multifokal, skleroderma terkait tumor, Werner dan Rothmund-Thomson sindrom.

Diagnosis skleroderma sistemik dilakukan berdasarkan kombinasi gejala klinis (preferensi diberikan), metode instrumental dan laboratorium. Untuk tujuan ini, Asosiasi Ahli Reumatologi Rusia merekomendasikan penggunaan kriteria seperti fitur dasar dan tambahan yang memungkinkan diagnosis banding. Untuk menegakkan diagnosis yang andal, cukup memiliki 3 tanda utama berikut atau salah satu yang utama (perubahan kulit skleroderma, perubahan karakteristik pada organ pencernaan, osteolisis falang kuku) dalam kombinasi dengan tiga atau lebih tanda tambahan.

Fitur utama meliputi:

1. Lesi kulit skleroderma.
2. Sindrom Raynaud dan borok dan/atau bekas luka digital.
3. Lesi otot-artikular dengan perkembangan kontraktur.
4. Kalsifikasi kulit.
5. Osteolisis.
6. Fibrosis bagian basal paru-paru.
7. Kekalahan karakter scleroderma saluran pencernaan.
8. Perkembangan kardiosklerosis makrofokal dengan gangguan konduksi dan irama jantung.
9. Scleroderma nefropati akut.
10. Hasil karakteristik video capillaroscopy dari dasar kuku.
11. Deteksi antibodi antinuklear spesifik, terutama untuk Scl-70, antibodi antisentromerik, dan antibodi terhadap RNA polimerase III.

Tanda-tanda tambahan:

• Penurunan berat badan lebih dari 10 kg.
• Gangguan trofik jaringan.
• Kehadiran poliserositis, sebagai suatu peraturan, dari bentuk perekat (perekat).
• Telangiektasis.
• Perjalanan kronis nefropati.
• Poliartralgia.
• Neuralgia trigeminal (trigimenitis), polineuritis.
• Peningkatan ESR lebih dari 20 mm/jam.
• Peningkatan kadar gamma globulin dalam darah, melebihi 23%.
• Adanya faktor antinuklear (ANF) atau autoantibodi terhadap DNA.
• Identifikasi faktor rheumatoid.

Pengobatan skleroderma sistemik

Pengobatan penyakit ini lama, biasanya seumur hidup. Itu harus dilakukan secara komprehensif, tergantung pada bentuk patologi, sifat kursus dan keterlibatan organ dan sistem tertentu dalam prosesnya.

Efektivitas terapi berkurang secara signifikan dengan latar belakang adanya faktor-faktor risiko di atas, serta adanya faktor-faktor pemicu seperti diet yang tidak sehat, merokok (!), minum alkohol dan energi (!) Minuman, kopi, dan minuman keras. teh, stres fisik dan neuropsik, istirahat yang tidak cukup.

Apakah mungkin untuk berjemur dengan skleroderma sistemik?

Radiasi ultraviolet adalah salah satu faktor risiko yang agak tinggi yang dapat menyebabkan eksaserbasi perjalanan penyakit. Oleh karena itu, tinggal di tempat yang tidak terlindung dari sinar matahari, terutama selama periode peningkatan aktivitas matahari, tidak diinginkan. Istirahat di pantai laut tidak dikontraindikasikan, tetapi hanya di bulan-bulan musim gugur dan dapat tinggal di tempat teduh. Penting juga untuk selalu menggunakan krim dengan tingkat perlindungan maksimum dari sinar ultraviolet.

Fitur Nutrisi

Yang paling penting adalah nutrisi pada skleroderma sistemik, yang harus dapat digunakan kembali dengan istirahat pendek di antara waktu makan dalam jumlah kecil, terutama dengan kerusakan kerongkongan. Disarankan untuk mengecualikan makanan alergi dan mengonsumsi makanan dengan kandungan protein yang cukup (susu dan produk susu, keju tidak pedas, daging dan ikan), unsur mikro dan makro, terutama garam kalsium.

Dalam kasus gangguan fungsi ginjal (nefropati, gagal ginjal), asupan protein harus diberikan secara ketat, dan jika terjadi kerusakan pada berbagai bagian saluran pencernaan, diet dan pengolahan makanan harus diperhatikan yang sesuai dengan gangguan organ-organ ini, dengan mempertimbangkan kekhasan nutrisi pada skleroderma.

Juga diinginkan untuk membatasi asupan karbohidrat, terutama saat menggunakan obat glukokortikosteroid, dan jumlah yang cukup dari sayuran, beri dan buah-buahan dengan kandungan gula rendah.

Prinsip-prinsip pengobatan dan rehabilitasi narkoba

Tujuan utama terapi adalah:

• pencapaian tahap remisi atau penekanan maksimum yang mungkin dari aktivitas proses;
• stabilisasi keadaan fungsional;
• pencegahan komplikasi yang terkait dengan perubahan pembuluh darah dan perkembangan fibrosis;
• pencegahan kerusakan organ internal atau koreksi pelanggaran fungsi yang ada.

Terutama terapi aktif harus pada tahun-tahun pertama setelah deteksi penyakit, ketika perubahan utama dan paling signifikan dalam sistem dan organ tubuh terjadi secara intensif. Selama periode ini, masih mungkin untuk mengurangi keparahan proses inflamasi dan mengurangi konsekuensi dalam bentuk perubahan fibrotik. Selain itu, masih ada peluang untuk mempengaruhi perubahan fibrotik yang sudah terbentuk dalam hal perkembangan terbalik parsial mereka.

1. Kuprenil (D-penicillamine) dalam tablet, yang memiliki efek anti-inflamasi, efek pada proses metabolisme di jaringan ikat dan efek anti-fibrotik yang diucapkan. Yang terakhir diimplementasikan hanya setelah aplikasi selama enam bulan - setahun. Kuprenil adalah obat pilihan untuk perkembangan patologi yang cepat, proses induratif kulit difus dan fibrosis aktif. Ini diresepkan dalam dosis yang ditingkatkan secara bertahap dan kemudian dikurangi. Dosis pemeliharaan diambil selama 2 sampai 5 tahun. Karena kemungkinan efek samping (efek toksik pada ginjal, gangguan fungsi usus, dermatitis, efek pada organ hematopoietik, dll.), diamati pada sekitar 30% pasien, obat ini diminum di bawah pengawasan medis yang konstan.
2. Imunosupresan Methotrexate, Azathioprine, Cyclophosphamide dan lain-lain. Methotrexate memiliki efek yang efektif pada sindrom kulit, dengan kerusakan otot dan persendian, terutama pada tahap awal penyakit inflamasi. Siklofosfamid digunakan dengan aktivitas proses yang tinggi, kerusakan paru interstisial dengan pembentukan fibrosis paru (indikasi mutlak untuk digunakan), adanya perubahan imunologi yang nyata dan dalam kasus di mana tidak ada efek nyata dari pengobatan yang digunakan sebelumnya.
3. Agen enzimatik (Lidase dan Ronidase) - memecah mukopolisakarida dan mengurangi viskositas asam hialuronat. Mereka diresepkan untuk proses kronis dengan kursus injeksi subkutan atau intramuskular, serta dalam bentuk iontophoresis dan aplikasi di bidang indurasi atau kontraktur jaringan.
4. Glukokortikosteroid (Dexamethasone, Metipred, Prednisolone, Triamcinolone) - diresepkan untuk aktivitas proses derajat II atau III, serta dalam kasus perjalanan akut atau subakut. Penggunaannya dilakukan dengan pemantauan fungsi ginjal yang konstan.
5. Obat vaskular - yang utama adalah penghambat saluran kalsium (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), penghambat enzim pengubah angiotensin (Captopril, Kapoten, dll.), sudah diresepkan pada tahap awal penyakit, prostanoid (Iloprost, Vazaprostan) , antagonis reseptor endotelin (Traklir, Bosentan), yang mengurangi resistensi pada pembuluh darah sistemik dan paru.
6. Agen antiplatelet (Curantil, Trental) dan antikoagulan (dosis kecil asam asetilsalisilat, Fraxiparine).
7. Agen antiinflamasi nonsteroid (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indomethacin) dan aminoquinoline (Plaquenil).

Sebuah metode baru adalah penggunaan produk biologis rekayasa genetika dalam skleroderma sistemik. Saat ini, studi tentang efektivitas dan prospek penggunaannya dalam bentuk skleroderma sistemik yang parah terus berlanjut. Mereka mewakili arah yang relatif baru dalam terapi penyakit sistemik lain dari jaringan ikat.

Agen ini termasuk Etarnecept dan Inflixicamb, yang menekan reaksi autoimun, Rituximab imunosupresan, yang merupakan antibodi monoklonal untuk reseptor B-limfosit (dalam kombinasi dengan glukokortikosteroid dosis rendah), antibodi untuk mengubah faktor pertumbuhan beta-I, imunoglobulin antimonositik, sitostatika. Imatinib, yang menekan sintesis berlebih dari matriks interselular, menghasilkan pengurangan sindrom kulit dan peningkatan fungsi paru-paru dalam bentuk difus skleroderma sistemik, interferon gamma dan alfa.

Pengobatan dengan obat tradisional

Diinginkan untuk memasukkan obat tradisional ke dalam kompleks perawatan. Namun, harus selalu diingat bahwa pengobatan skleroderma sistemik dengan obat tradisional tidak boleh menjadi satu-satunya atau digunakan sebagai yang utama. Ini hanya dapat berfungsi sebagai suplemen sekunder (!) Untuk terapi utama yang ditentukan oleh spesialis.

Untuk tujuan ini, Anda dapat menggunakan minyak nabati, serta infus tanaman obat (St. Berguna untuk sendi, kulit dan pembuluh darah untuk mandi air hangat dengan infus geranium, rhubarb, kuncup atau jarum pinus, daun birch, jerami gandum.

Sifat anti-inflamasi dan imunosupresif memiliki tincture alkohol atau infus (untuk pemberian oral) Saponaria officinalis, soba Sakhalin, teh akar harpagophytum, infus herba ekor kuda, lungwort dan knotweed. Infus campuran tanaman berikut memiliki efek antiinflamasi dan vasodilatasi: immortelle, St. Masih banyak lagi kombinasi tanaman obat yang berupa fee.

Pijat dan olahraga, fisioterapi

Sistem terapi dan rehabilitasi kompleks juga mencakup (dengan tidak adanya aktivitas atau aktivitas ringan dari proses): pijatan dan serangkaian latihan untuk skleroderma sistemik, yang meningkatkan fungsi pernapasan dan jantung, mengatur tonus pembuluh darah, meningkatkan mobilitas sendi, dll .; kursus fisioterapi - iontophoresis dengan preparat anti-inflamasi, vaskular dan enzim (Lidase), prosedur termal (parafin, ozocerite), aplikasi dengan dimetil sulfoksida pada sendi yang paling terpengaruh; perawatan sanatorium (terapi lumpur dan balneoterapi).

Apakah mungkin hamil dan apakah ada peluang untuk melahirkan anak?

Kehamilan disertai dengan perubahan hormonal yang signifikan dalam tubuh, yang merupakan risiko yang cukup tinggi bagi seorang wanita dalam hal eksaserbasi perjalanan penyakit, serta risiko pada janin dan anak yang belum lahir. Namun, itu mungkin. Skleroderma sistemik bukanlah kontraindikasi mutlak untuk kehamilan dan persalinan, bahkan secara alami. Peluang yang sangat tinggi untuk mengandung anak pada tahap awal penyakit dengan perjalanan subakut atau kronis tanpa adanya aktivitas proses dan perubahan patologis yang nyata pada organ dalam, terutama ginjal dan jantung.

Namun, perencanaan kehamilan harus disepakati dengan spesialis yang hadir untuk menyelesaikan masalah kemungkinan membatalkan obat tertentu dan memperbaiki pengobatan secara umum dengan penggunaan hormonal, sitostatik, vaskular, agen antiplatelet, obat yang meningkatkan metabolisme jaringan, dll. Selain itu , dalam masa kehamilan harus diamati dan diperiksa minimal 1 kali per trimester, tidak hanya oleh dokter kandungan-ginekologi, tetapi juga oleh rheumatologist.

Untuk memutuskan kemungkinan memperpanjang kehamilan, seorang wanita harus dirawat di rumah sakit pada trimester pertama, dan di masa depan - jika ada kecurigaan aktivasi penyakit atau komplikasi perjalanan kehamilan.

Penerapan perawatan tepat waktu yang memadai, pekerjaan yang tepat, kepatuhan pasien terhadap aturan pengamatan apotik yang konstan, penghapusan atau minimalisasi faktor-faktor yang memprovokasi, pengaruh faktor risiko dapat memperlambat perkembangan penyakit, secara signifikan mengurangi tingkat agresivitas perjalanannya. , meningkatkan prognosis kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas hidup.

MAKALAH GASTRIK DAN DUODENAL.

bisul perut --- penyakit kekambuhan kronis, rentan terhadap perkembangan, dengan keterlibatan dalam proses patologis bersama dengan perut (DAN)dan duodenum (duodenum) organ lain dari sistem pencernaan, yang mengarah pada perkembangan komplikasi yang mengancam kehidupan pasien.
Penyakit ini terutama menyerang penduduk usia kerja.

Etiologi.

• kecenderungan turun temurun(jika bawaan lebih HCI atau IgA - reaksi kurang protektif).
• Faktor psikososial
• Faktor makanan. Gangguan makan sistematis. Makanan yang sangat panas setara dengan 96% alkohol dalam aksinya pada mukosa lambung. Jumlah makanan yang Anda makan juga penting. Anda harus sering makan, dalam porsi kecil.
• Kebiasaan buruk. Merokok faktor risiko yang lemah, tetapi mengganggu.
• Ada versi pengaruh yang kontroversial di antara para ilmuwan alkohol pada mukosa lambung.
  Diyakini bahwa penggunaan konstan alkohol dalam jumlah yang sangat kecil, tidak lebih dari 20-30g, kualitas tinggi (vodka murbei, wiski, gin) berkontribusi pada jaringan parut borok, jika tidak ada gastritis dan duodenitis yang bersamaan; dan anggur, cognac, sebaliknya, memiliki efek negatif pada tukak lambung. Tetapi kita harus ingat bahwa bahkan alkohol berkualitas tinggi berkualitas tinggi dalam jumlah besar merusak mukosa lambung.
• Kopi dan teh memiliki efek iritasi pada lambung, meningkatkan keasaman.
• faktor vaskular. Pada orang tua, aterosklerosis vaskular menyebabkan iskemia, penghalang pelindung rusak, dan ulkus terbentuk. Dipercaya bahwa maag adalah serangan jantung pada perut.
• Faktor infeksi, Helicobacter pylori.

Patogenesis.

Ada 3 mekanisme patogen utama:

• mekanisme saraf
• Hormonal atau humoral
• Lokal, paling penting

1.mekanisme saraf.
Tekanan konstan kecil jauh lebih berbahaya daripada yang jarang terjadi badai. Korteks serebral terpengaruh, fokus eksitasi stagnan dan persisten berkembang, subkorteks diaktifkan, hipotalamus, kelenjar pituitari, kelenjar adrenal diaktifkan, zona vagus, gastroduodenal diaktifkan.
Artinya, mekanisme saraf pengaturan zona gastroduodenal terganggu.
Keterampilan motorik terbuang, mungkin ada kejang, dan hipertonisitas, dll.

2. mekanisme hormonal.
Hipofisis - Hipotalamus - Adrenal.
Di bawah pengaruh kortikosteroid, penghalang dan suplai darah ke mukosa terganggu.

3. faktor lokal.
Faktor yang paling penting. Tanpa itu, faktor-faktor di atas tidak akan menyebabkan maag. Faktor lokal adalah interaksi faktor agresi dan faktor proteksi.
Orang yang sehat memiliki keseimbangan antara faktor-faktor ini.

Faktor agresi:

• hci,
• pepsin,
• empedu,
• refluks duodenum-lambung,
• gangguan motilitas,
• kekejangan,
• hipertonisitas.

Faktor perlindungan:

• lapisan lendir yang menutupi mukosa, jika konsistensi normal, komposisi viskositas;
• lendir, trofisme normal;
• tingkat regenerasi (jika regenerasi normal, maka ini adalah faktor pelindung);
• suplai darah normal;
• bikarbonat.

Pada orang muda, faktor agresi dan peningkatannya memainkan peran penting. Dan pada orang tua, penurunan faktor protektif memainkan peran penting.
Dalam patogenesis tukak duodenum, peran khusus dimainkan oleh: hipermotilitas dan hiperseria di bawah pengaruh aktivasi n.vagus (faktor agresi). Di klinik, ada nyeri yang jelas dan berirama, mulas, peningkatan keasaman. Dalam patogenesis tukak lambung, keadaan selaput lendir (penghalang), keadaan faktor pelindung, hipersekresi tidak masalah. Karena tukak lambung terjadi dengan latar belakang gastritis, keganasan sering terjadi, dengan tukak duodenum - jarang.

Pada wanita usia subur, komplikasi terjadi 10-15 kali lebih sedikit daripada pria. Pada wanita, bisul juga lebih jarang kambuh, sembuh lebih lembut, bekas luka lebih lunak daripada pada pria. Dengan awal kehamilan, kekambuhan berhenti, eksaserbasi memudar. Dengan timbulnya menopause, frekuensi dan perjalanan tukak lambung sama dengan pria.

gejala klinis.

1. Sindrom nyeri --- Jantung, sindrom ulkus peptikum sentral (bukan karena kuat, tapi khusus untuk penyakit maag).Rasa sakitnya bisa tumpul, terbakar, nyeri, paroksismal, tajam, dan juga disertai muntah.Dalam beberapa kasus, pasien mungkin mengalami perut kembung dan kembung yang setara dengan gejala nyeri.

sebuah) Ritme nyeri diurnal yang berhubungan dengan asupan makanan - - siang hari, pergantian waktu yang jelas untuk pasien ini. Sebagai contoh:
Makan - istirahat, setelah 1, 2, 3 jam - nyeri - ini terjadi pada pasien dengan tukak lambung di zona pyloroduodenal.
Makan --- rasa sakit -- lalu istirahat setelah beberapa saat--- ini tipikal dengan borok dari pintu masuk ke perut.
Pada saat yang sama, mereka membedakan awal (setelah 30-60 menit), terlambat (dalam 1,5-2 jam), lapar (dalam 6-7 jam setelah makan) dan nyeri malam hari.

b) Kehadiran periodisitas musiman penyakit.
Dalam kebanyakan kasus, 90% eksaserbasi penyakit pada periode musim gugur-musim semi. Selain itu, pasien ini sering diamati pada bulan-bulan tertentu (Misalnya: harus pada bulan September dan Mei, dalam kasus yang jarang terjadi, periode musim dingin-musim panas) .

di) Lokalisasi nyeri - nyeri terlokalisasi di area terbatas tertentu di daerah epigastrium, terutama di sebelah kanan garis tengah.

• Pasien sering menunjukkan titik dengan jari mereka.
• Dengan ulkus duodenum, jika ulkus ada di dinding belakang, maka rasa sakitnya mungkin ada di sebelah kiri - ini adalah lokalisasi nyeri yang tidak khas.
• Dengan palpasi superfisial yang lembut, sensitivitas dan nyeri tekan lokal sesuai dengan lokalisasi ulkus.
• Perkusi menurut Mendel (Mendel's s-m) - di sepanjang otot rektus abdominis dari atas ke bawah, kami secara bergantian mengetuk di kanan, lalu di kiri ke pusar. Ada rasa sakit di satu titik. Titik ini kira-kira sesuai dengan proyeksi borok, titik lokalisasi nyeri.

2. Maag.
Biasanya nyeri ulu hati mendahului tukak peptik selama beberapa bulan, tahun, pada periode pra tukak. Mulas juga terjadi, serta rasa sakit, tergantung pada lokalisasi ulkus.

3. Muntah.
Sama seperti sakit maag, itu tergantung pada keterampilan motorik yang terganggu. Ini adalah refluks gastroesofageal, sama seperti mulas.
Muntah pada pasien PU biasanya terjadi pada puncak nyeri dan membawa kelegaan. Pada beberapa pasien, setara dengan muntah mungkin mual dan air liur berlebih.
Muntah segera setelah makan menunjukkan lesi pada bagian kardial lambung, setelah 2-3 jam - tentang tukak lambung, 4-6 jam setelah makan - tentang tukak pilorus atau duodenum. Muntah dalam bentuk "bubuk kopi" menunjukkan pendarahan pada tukak lambung (jarang duodenum). Dan pada orang muda, seringkali selama eksaserbasi penyakit ada yang sangat keras kepala sembelit, radang usus besar.

Fitur tukak lambung pada remaja.

Mereka praktis tidak memiliki tukak lambung, tukak duodenum diamati 16-20 kali lebih sering.

Itu datang dalam 2 bentuk:

• Terpendam
• rasa sakit

1. Terpendam terjadi dalam bentuk sindrom dispepsia lambung (sendawa, mual, hipersalivasi). Anak-anak dengan patologi seperti itu secara fisik kurang berkembang, neurotik, berubah-ubah, mereka memiliki nafsu makan yang buruk, kinerja akademik yang buruk. Ini dapat berlangsung dari 2-5 tahun dan berubah menjadi bentuk yang menyakitkan.
2. bentuk nyeri.
Sindrom nyeri yang sangat terasa, pada anak-anak lebih kuat daripada pada orang dewasa, rasa sakitnya persisten. Pada masa remaja, sering terjadi komplikasi - perforasi, pendarahan.

Fitur tukak lambung pada orang dewasa.

Pada orang tua dan orang tua, pasien di atas 50 tahun, tukak lambung 2-3 kali lebih umum daripada tukak duodenum.
Lokalisasi tukak lambung.
Lokalisasi lebih sering terjadi di bagian input (jantung) lambung, kelengkungan yang lebih rendah dan bagian output (pilorus). Bisul berukuran besar, seringkali berukuran besar, berkerut, dan sulit diobati. Sindrom nyeri ringan, dispepsia diucapkan, tingkat keasaman diturunkan. Bisul berkembang dengan latar belakang gastritis atrofi (gastritis hipertrofik atrofi). Komplikasi terjadi 2-3 kali lebih sering daripada pada orang muda. Dan keganasan maag pada usia ini sangat sering terjadi.
Lokalisasi ulkus duodenum.
90% ulkus duodenum terlokalisasi di bulbus (bulbar, bagian awal), 8-10% adalah ulkus postbulbar (area papilla duodenum besar).
Komplikasi ulkus:
Perdarahan, perforasi, perforasi tertutup, penetrasi (ke arah pankreas, omentum minus), penyakit sikatrik, stenosis pilorus, keganasan.

JENIS-JENIS PENYAKIT.

Bisul yang terletak di bagian saluran masuk (jantung) lambung.

Daerah kardial adalah bagian atas lambung, yang berbatasan dengan kerongkongan melalui lubang kardial. Dengan tukak jantung, gejala berikut diamati.
1. Sakit terlokalisasi pada prosesus xiphoid, di belakang tulang dada.
2. Rasa sakit memancar di dada sebelah kiri, lengan kiri, badan sebelah kiri, nyeri paroksismal (sangat mengingatkan pada penyakit arteri koroner), tidak dihentikan oleh nitrogliserin. Paling sering, borok ini terjadi pada pria yang lebih tua dari 40 tahun.
3. Sakit maag.

Diagnosis banding tukak lambung dan
Pasien diberikan validol dan antasida. Dengan tukak lambung, antasida segera tenang. Pada penyakit koroner, validol mengurangi rasa sakit dalam 2 menit, dan jika setelah 20-30 menit, maka ini bukan IHD. Ulkus ini sulit dideteksi, karena endoskopi dengan cepat melewati area ini, lebih sulit untuk dideteksi. Seringkali ada keganasan dan pendarahan.

Bisul di perut bagian bawah.

Tukak lambung klasik, jika ada infeksiH. Pilori, biasanya terletak pada lengkungan kecil.
Hal ini ditandai dengan:
1. Awal, sakit, sedang rasa sakit di daerah epigastrium (epigastrium), berlangsung 1-1,5 jam dan berakhir setelah pengeluaran makanan dari lambung.
2. Dispepsia.
3. Penurunan berat badan pada 20-30% pasien.

Ulkus antrum lambung.

Untuk borok antrum (ruang depan) bagian pilorus perut, gejala berikut muncul:
1. Sakit lebih sering terjadi pada waktu perut kosong, pada malam hari dan 1,5-2 jam setelah makan (terlambat). Rasa sakit biasanya mereda setelah makan.
2. Sering terlihat Maag.

Ulkus kanal pilorus pilorus lambung.

saluran pilorus - bagian ekskresi lambung, masuk ke duodenum. Ini adalah area neuromuskular yang sangat sensitif di perut., oleh karena itu, dengan borok yang terletak di bagian ini, gejalanya cukup terasa.
Dari gejala di sini adalah khasTriad pilorus:
1. Sindrom nyeri, cukup keras kepala. Rasa sakitmenyebar ke hipokondrium kanan, kembali.
2. Sering muntah dan dengan latar belakang ini
3. Penurunan berat badan.

rasa sakit ada beberapa jenis. Satu sisi, versi klasik - siang hari setelah makan setelah 1 jam ada rasa sakit.
Terkadang timbulnya rasa sakit tidak tergantung pada asupan makanan, ada nyeri paroksismal atau bergelombang.
Seiring dengan rasa sakit datang muntah, hingga 5-10 kali selama periode eksaserbasi, 10 hari pertama. Ulkus ini sangat sulit untuk diobati, pada 50% pasien ini, setelah pengobatan yang lama, borok tidak menutup. Pada 1/3 pasien, setelah sembuh, borok segera terbuka kembali.

Ulkus duodenum bulbar.

Ketika dilokalkan borok di bohlam duodenum (zona bulbar) ciri:
1. Sakit malam hari, lapar. Ketika ulkus terletak di dinding belakang bohlam duodenum nyeri menjalar ke daerah pinggang. Rasa sakitnya hilang segera setelah makan.
2. Sakit maag.

Ulkus duodenum postbulbar.

Rasa sakitnya terlokalisirbukan di epigastrium, tapi di hipokondrium kanan, di kuadran kanan atas perut,menyebar ke belakang, di bawah tulang belikat kanan.Rasa sakit mungkin bersifat paroksismal, mengingatkan pada kolik hati atau ginjal.
Penyakit kuning dapat muncul jika ulkus terletak di area puting Vater, karenasaluran empedu, pankreas. Semua ini memberikan gambaran kolesistitis, hepatitis.

Sangat sering, 70% dari borok ini berdarah. Dengan borok di daerah lain, hanya 10% yang berdarah. Setelah jaringan parut ulkus, mungkin ada kompresi vena portal, kemudian asites. Jika asites dari etiologi yang tidak diketahui pada wanita, orang harus memikirkan salah satu dari kanker pelengkap, atau jaringan parut borok di vena portal. Jika rasa sakit mereda segera setelah makan, maka ini adalah ulkus bulbar, dan jika rasa sakit tidak hilang setelah 20-30 menit setelah makan, maka ini adalah ulkus postbulbar.

Diagnosa tukak peptik.

• Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) dengan biopsi
• sinar-x
• Pengujian untuk Helicobacter Pylori (feses, muntah, darah atau biopsi endoskopi).
• Rabaan.

PENGOBATAN MAKALAH.

Perawatan konservatif digunakan pada sebagian besar pasien yang tidak memiliki perjalanan penyakit yang rumit (tidak, dll.)
Pendekatan konservatif tidak hanya pendekatan obat yang benar, tetapi juga nutrisi makanan, pengecualian kebiasaan buruk, pengaturan kerja dan istirahat yang benar, dengan mempertimbangkan usia, durasi kursus, efektivitas pengobatan sebelumnya, serta seperti lokalisasi dan ukuran ulkus, sifat sekresi HCI, keadaan motilitas lambung dan ulkus duodenum dan komorbiditas.

Diet.

• Sering, porsi makan, 3-4 kali sehari.
• Makanan harus memiliki buffer, sifat antasida. Makanan harus lunak, hemat, mudah dicerna, buffer - protein-lemak, lebih sedikit karbohidrat.
• 100-120g protein, 100-120g lemak, tidak lebih dari 400g karbohidrat per hari.
• Vitamin: jus rosehip, minyak buckthorn laut, tetapi tidak dianjurkan untuk kolesistitis kalkulus bersamaan, kolesistitis bakteri, gastritis, duodenitis, karena empedu memasuki duodenum, lambung, dan terjadi iritasi berlebihan pada selaput lendir.
• Sifat buffer antasida dari produk ada susu, roti, daging. Tabel No. 1 direkomendasikan, tetapi tergantung pada kondisi, disesuaikan oleh dokter

Terapi medis.

• Antasida -- tujuan buffering lingkungan, yaitu mengikat HCI.
  Tidak dapat diserap antasida kerja lama tidak mengganggu keseimbangan elektrolit, mereka mengandung garam Al dan Mg. Antasida kerja panjang diresepkan selama periode interdigestif, 2,5 jam setelah makan atau 30 menit sebelum makan.
  Antasida --- Almagel, Maalox, Mailanta, Gastal, Phospholugel, Polysilan, Bedelix, Supralox, Mutesa, Rogel, Normogastrin, Gelusil-lacquer, Riopan-plas.
• H2 blocker:
  Obat generasi pertama:
  simetidin, 200 mg 3 kali sehari, segera setelah makan dan 2 tablet. di malam hari Ini bekerja dengan baik pada pasien dengan perdarahan.
  Anda dapat meresepkan solusi in / in drip untuk mencapai efek hemostatik. Antasida memiliki efek hemostatik yang sama.

  Obat generasi kedua:
  Kelompok Zantaka atau A-Zantaka. Sinonim - Pectoran, Ranisa, Raniplex, Ranitidin.

  obat generasi ke 3 (kelompok paling murni):
  KelompokFamotidina - Aksid, Kvamatel. Semua obat ini diresepkan 1 tab 2 kali sehari, 1 tab di pagi hari, 2 tab di malam hari. Jika pasien sangat gelisah di malam hari, maka Anda dapat segera memberikan 2 tab di malam hari.
  Kelompok tiotidin Juga pemblokir H2.
• Kelompok sukralfat -Venter, Ulkar, Keal, memblokir difusi terbalik ion hidrogen ke dalam mukosa, membentuk cangkang pelindung yang baik, memiliki afinitas untuk jaringan granulasi.
  Indikasi khusus untuk penggunaan sukralfat adalah hiperfosfatemia pada pasien dengan uremia yang menjalani dialisis.
• Sediaan bismut - Vikair, Vikalin, Denol.
  Vikair, vikalin ndiresepkan 40 menit setelah makan jika pasien makan 3 kali sehari. 1-2 minggu pertama sebaiknya preparat antasida dan bismut bersamaan. Obat-obatan ini dapat menyebabkan pembentukan batu.
  denol - membentuk film pelindung, memiliki sifat sitoprotektif, dan juga menekan Pilory Helikobakter, antasida tidak boleh diresepkan bersamaan dengan De-Nol, tidak boleh dicuci dengan susu.

• Obat-obatan yang mengatur aktivitas evakuasi motorik.
  Raglan, Cerucal.
  Juga ditunjuk Motilium, Perinorm, Debridat, Peridis, Duspatalin, Dicetel.
  Nausekam, Nausein, Eglanil (Dogmatil, Sulpiil).
  Sebagian besar menyebabkan kantuk, lesu, bekerja pada tingkat struktur pusat otak, formasi retikuler.
  Eglonil- larutan, dalam bentuk suntikan di malam hari, 2 ml. dalam 10 hari (selama eksaserbasi dan nyeri hebat), lalu 1 tab. 2-3 kali sehari.
• Kolinolitik -- Atropin, Platifillin, Metacin, Gastrocepin. Gastrosepin -- suntikan 1 amp 1-2 kali sehari i / m atau 10-50 mg 1 tab 2 kali sehari diresepkan lebih sering pada kelompok usia yang lebih tua.
• Kelompok solcoseryl atau Actovegin - - bekerja pada mikrosirkulasi darah.
• pelindung sitoprotektor - -Misoprastol, Cytotec. Mereka meningkatkan sifat sitoprotektif dari mukosa lambung dan duodenum, meningkatkan fungsi penghalang,meningkatkan aliran darah di mukosa lambung, juga memiliki aktivitas antisekresi yang cukup tinggi. Mereka diresepkan tambahan untuk bisul yang sulit sembuh atau pengobatan dan pencegahan lesi erosif dan ulseratif gastroduodenal yang disebabkan oleh NSAID.
• Antibiotik - diresepkan untuk peradangan, deformasi, infiltrasi, dengan adanya Heliсobakter Pilory.

SKEMA PENGOBATAN MAKALAH GASTRIK DAN DUODENAL.

Helicobacterylori ,
dipakai sampai 2000

• Subsitrat bismut koloid (De-nol, Ventrixol, Pilocid) 120 mg 4 kali sehari, 14 hari + Metronidazol(trichopolum dan sinonim lainnya) 250 mg 4 kali sehari, 14 hari + Tetrasiklin 0,5 g 4 kali sehari, 14 hari + Gastrocepin 50 mg 2 kali sehari, 8 minggu untuk DU dan 16 minggu untuk DU.
• K olloidal bismut subcitrate (De-nol) 108 mg 5 kali sehari, 10 hari + Metronidazol 200 mg 5 kali sehari, 10 hari + Tetrasiklin 250 mg 5 kali sehari, 10 hari (kombinasinya sesuai dengan obatnya "pencernaan") + Losek (omeprazol) 20 mg 2 kali sehari, 10 hari dan 20 mg 1 kali sehari, 4 minggu untuk DU dan 6 minggu untuk DU.
• Losec (omeprazol) 20 mg 2 kali sehari selama 7 hari dan 20 mg 1 kali sehari selama 4 minggu dengan DU dan 6 minggu dengan PU + + Amoksisilin 0,5 g 4 kali sehari atau Klacid 250 mg 4 kali sehari, 7 hari
• Zantac (ranitidine, raniberl) 150 mg 2 kali sehari, 7 hari dan 300 mg 1 kali sehari, 8 minggu untuk DU dan 16 minggu untuk PU + Metronidazol (Trichopolum dll.) 250 mg 4 kali sehari, 7 hari + Amoksisilin 0,5 g 4 kali sehari atau Klacid 250 mg 2 kali sehari selama 7 hari.
• Famotidine (kvamatel, ulfamid dan sinonim lainnya) 20 mg 2 kali sehari, 7 hari dan 40 mg 1 kali sehari, 8 minggu untuk DU dan 16 minggu untuk PU + Metronidazol (Trichopolum dll.) 250 mg 4 kali sehari, 7 hari + Amoksisilin 0,5 g 4 kali sehari atau Klacid 250 mg 2 kali sehari selama 7 hari.

Dengan kombinasi pertama, infeksi CO (selaput lendir) dihilangkan rata-rata dalam 80% kasus, dan dengan sisanya - hingga 90% atau lebih.

Rejimen pengobatan untuk PU terkait dengan Helicobacter pylori,
di bawah Perjanjian Maastricht.

Durasi pengobatan adalah 7-14 hari.
terapi lini pertama.
Terapi rangkap tiga

• Omeprazol 20 mg dua kali sehari atau Lansoprazol 30 mg dua kali sehari atau Pantoprazol 40 mg 2 kali sehari + Klaritromisin oleh 500 mg 2 kali sehari + Amoksisilin 1000 mg 2 kali sehari
• Omeprazol 20 mg dua kali sehari atau Lansoprazol 30 mg dua kali sehari atau Pantoprazol 40 mg 2 kali sehari + Klaritromisin 500 mg 2 kali sehari + Metronidazol 500mg 2 kali sehari.
• Ranitidin bismut sitrat 400 mg 2 kali sehari + Klaritromisin 500 mg 2 kali sehari + Amoksisilin 1000mg 2 kali sehari.
• Ranitidin bismut sitrat 400 mg 2 kali sehari + Klaritromisin 500 mg 2 kali sehari + Metronidazol 500mg 2 kali sehari.

terapi lini ke-2.
terapi empat kali lipat

• Omeprazol 20 mg 2 kali sehari 1 20 mg 4 kali sehari + Metronidazol 500 mg 3 kali sehari + Tetrasiklin 500mg 4 kali sehari.
• Lansoprazol 30 mg 2 kali sehari + Bismut subsalisilat/subsitrat 120 mg 4 kali sehari + Metronidazol 500 mg 3 kali sehari + Tetrasiklin 500mg 4 kali sehari.
• Pantoprazol 40 mg 2 kali sehari + Bismut subsalisilat/subsitrat 120 mg 4 kali sehari + Metronidazol 500 mg 3 kali sehari + Tetrasiklin 500mg 4 kali sehari.

Rejimen terapi tiga kali lipat berdasarkan De-nol (Subsitrat Bismut Koloid).

• De-nol 240 mg 2 kali sehari + Tetrasiklin 2000mg per hari + Metronidazol 1000-1600mg per hari.
• De-nol 240 mg 2 kali sehari + Amoksisilin 2000 mg per hari + Metronidazol 1000-1600 mg per hari.
• De-nol 240 mg 2 kali sehari + Amoksisilin 2000 mg per hari + Klaritromisin 500mg per hari.
• De-nol 240 mg 2 kali sehari + Klaritromisin 500 mg per hari + Metronidazol 1000-1600 mg per hari.
• De-nol 240 mg 2 kali sehari + Amoksisilin 2000 mg per hari + Furozolidon 400mg per hari.
• De-nol 240 mg 2 kali sehari + Klaritromisin 500 mg per hari + Furozolidon 400mg per hari.

Setelah akhir dari terapi eradikasi 7 atau 14 hari, pengobatan dilanjutkan dengan satu Obat antisekresi, termasuk dalam kombinasi.
menerima setengah dosis harian sekali(Misalnya, De-Nol 240 mg sekali sehari atau Omeprazol 20mg per hari) untuk 8 minggu untuk GU dan dalam 5 minggu untuk DU.

Kadang-kadang, sebagai obat simtomatik untuk waktu yang singkat, mereka digunakan Antasida(phosphalugel, maalox, dll.) dan
prokinetik (motilium, coordinax, dll.) dengan penyakit motilitas tukak peptik yang menyertai.

Dokter Rusia sering menggunakan rejimen terapi tiga kali lipat berbasis bismut sebagai pengobatan lini pertama.
Sebagai contoh: Subsitrat bismut koloid + Amoksisilin + Furazolidone.

Untuk pencegahan eksaserbasi PU, 2 jenis pengobatan direkomendasikan.

• Melakukan jangka panjang (berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun) terapi pemeliharaan dengan obat antisekresi setengah dosis, misalnya, famotodin- 20 mg, atau omeprazol- 10 mg atau gastrosepin- 50mg.
• Jika gejala khas PU muncul, lanjutkan terapi antiulkus dengan salah satu obat antisekresi selama 3-4 hari pertama dengan dosis harian penuh, selama 2 minggu berikutnya dengan dosis pemeliharaan.

Indikasi penunjukan terapi pemeliharaan berkelanjutan untuk PU adalah:
1. Gagal menggunakan pengobatan antiulkus kursus intermiten, setelah itu terjadi 3 atau lebih eksaserbasi per tahun.
2. Perjalanan PU yang rumit (riwayat perdarahan atau perforasi).
3. Adanya penyakit penyerta yang membutuhkan penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid dan obat lain.
4. esofagitis refluks ulseratif dan erosif PU bersamaan.
5. Di hadapan perubahan sikatriks kasar di dinding organ yang terkena.
6. Pasien berusia di atas 60 tahun.
7. Kehadiran gastroduodenitis dan HP di CO.

Indikasi untuk penggunaan perawatan "sesuai permintaan" intermiten adalah:
1. DU yang baru didiagnosis.
2. Kursus DU yang tidak rumit dengan riwayat singkat (tidak lebih dari 4 tahun).
3. Frekuensi kekambuhan ulkus duodenum tidak lebih dari 2 per tahun.
4. Kehadiran selama eksaserbasi terakhir dari nyeri khas dan ulkus jinak tanpa deformasi kasar pada dinding organ yang terkena.
5. Tidak adanya gastroduodenitis aktif dan HP dalam CO.

Tabel 1. SKEMA TERAPI PEMBERANTASAN INFEKSI Helicobacter pylori
di bawah Perjanjian Maastricht (2000)

Terapi lini pertama Terapi rangkap tiga
Pantoprazole 40 mg dua kali sehari + klaritromisin 500 mg dua kali sehari +	Ranitidin bismut sitrat 400 mg dua kali sehari + klaritromisin 500 mg dua kali sehari + amoksisilin 1000 mg dua kali sehari atau + klaritromisin 500 mg dua kali sehari + metronidazol 500 mg dua kali sehari
Terapi lini kedua terapi empat kali lipat
Omeprazole 20 mg dua kali sehari atau Lansoprazole 30 mg dua kali sehari atau Pantoprazole 40 mg dua kali sehari + Bismut subsalisilat/subsitrat 120 mg 4 kali sehari + metronidazol 500 mg 3 kali sehari + tetrasiklin 500 mg 4 kali sehari

- Ini adalah penyakit lambung yang bersifat kambuhan kronis, disertai dengan pembentukan cacat pada mukosa lambung dan jaringan yang terletak di bawahnya. Gejala utamanya adalah nyeri epigastrium saat perut kosong atau setelah makan, sering menjalar ke punggung dan dada. Seringkali ada muntah, bersendawa, mulas, mual. Komplikasi yang paling berbahaya adalah perdarahan, perforasi dinding lambung, stenosis pilorus, degenerasi maligna pada ulkus. Hal ini didiagnosis menurut gastroskopi dan radiografi perut, tes untuk infeksi Helicobacter pylori. Ulkus lambung yang tidak rumit dirawat secara konservatif, dalam kasus yang rumit menggunakan bantuan bedah.

Informasi Umum

Ulkus medis

Tukak lambung pada lambung memiliki mekanisme perkembangan yang sama dengan tukak lambung duodenum dan juga diklasifikasikan.

Gejala sakit maag

Tidak seperti tukak duodenum, tukak lambung ditandai dengan rasa sakit yang terjadi dan meningkat segera setelah makan. Muntah dengan sakit maag membawa kelegaan. Gejala umum adalah mulas, serta rasa berat di perut (terkait dengan pelanggaran pengosongannya), perut kembung. Nafsu makan biasanya berkurang. Namun, terkadang tukak yang terlokalisasi di antrum perut dapat memanifestasikan dirinya dengan rasa lapar dan nyeri malam hari.

Seperti halnya tukak duodenum, tukak lambung berbahaya dengan komplikasi seperti pendarahan, perforasi lambung. Dengan lokalisasi ulkus di pilorus, perkembangan stenosis daerah pyloroduodenal dimungkinkan. Ulkus yang terlokalisasi di perut juga memiliki risiko tinggi keganasan, berbeda dengan tukak duodenum.

Diagnostik

Informasi utama untuk diagnosis tukak lambung yang akurat diberikan oleh gastroskopi - pemeriksaan endoskopi lambung. Juga, ulserasi yang diucapkan dapat dideteksi dengan radiografi kontras lambung. Dalam studi isi lambung, bakposev dilakukan untuk mendeteksi Helicobacter pylori. Untuk tujuan yang sama, tes napas digunakan, deteksi Helicobacter dengan PCR dan ELISA. Tes darah umum dan biokimia dapat menunjukkan tanda-tanda anemia, jika ada perdarahan dari dinding yang mengalami ulserasi, tanda-tanda spesifik dari ulser tidak dapat dideteksi dalam pemeriksaan laboratorium. Feses juga dapat diperiksa untuk mengetahui adanya perdarahan samar (tes darah samar tinja).

Pengobatan sakit maag

Dalam pengobatan sakit maag, kepatuhan ketat terhadap diet sangat penting - penolakan makanan yang mengiritasi dinding lambung dan berkontribusi pada peningkatan produksi jus lambung. Pasien yang menderita sakit maag harus dikeluarkan dari diet makanan pedas, asin, asam, goreng dan asap, makanan kaya serat kasar. Makanan yang dianjurkan untuk dimakan adalah direbus atau dikukus. Terapi obat meliputi:

• penghambat pompa proton (omeprazole, rebeprazole, esomeprazole dan analog) atau penghambat reseptor H2-histamin untuk menekan sekresi lambung (obat dari kelompok ranitidin);
• gastroprotektif (bismut, sukralfat) dan antasida;
• obat antibakteri untuk menekan infeksi Helicobacter pylori (metronidazole). Terapi obat yang ditujukan untuk pemberantasan H. pylori biasanya dilakukan selama 10-14 hari, setelah itu dilanjutkan terapi pemeliharaan dengan obat pereduksi asam.

Ulkus lambung yang tidak rumit tidak memerlukan perawatan bedah. Operasi pengangkatan bagian perut (reseksi) diresepkan hanya dalam kasus komplikasi parah: perforasi, obstruksi, keganasan ulkus dengan perkembangan kanker perut. Jarang, perawatan bedah terpaksa dilakukan dengan penyakit persisten, sering berulang yang tidak dapat menerima terapi konservatif.

Pengobatan tukak lambung simtomatik membutuhkan, pertama-tama, penghapusan faktor yang memicu tukak. Sebagai aturan, ini cukup untuk efek positif. Sebagai terapi tambahan, agen yang mengurangi sekresi asam klorida (penghambat pompa proton, gastroprotektor H2) digunakan. Penurunan aktivitas sekretori pada tukak lambung dapat dicapai melalui pembedahan - dengan melakukan vagotomi.

Prakiraan dan pencegahan

Pencegahan tukak lambung, serta tukak duodenum, adalah deteksi tepat waktu dan pengobatan infeksi Helicobacter pylori pada saluran pencernaan, menghindari situasi stres, asupan obat yang tidak terkontrol dan nutrisi seimbang yang teratur. Ulkus lambung tanpa komplikasi dengan deteksi tepat waktu dan terapi yang memadai berhasil disembuhkan. Prognosis yang tidak menguntungkan dengan perkembangan komplikasi.