Efektivitas pengobatan antibiotik empiris untuk sepsis berat. Algoritma untuk terapi antimikroba untuk sepsis Pengobatan modern untuk sepsis

Perawatan pasien septik harus dilakukan di bawah kontrol klinis dan laboratorium yang konstan, termasuk penilaian kondisi umum, denyut nadi, tekanan darah dan CVP, keluaran urin setiap jam, suhu tubuh, laju pernapasan, EKG, oksimetri nadi. Seharusnya wajib untuk mempelajari tes darah dan urin umum, indikator keadaan asam-basa, metabolisme elektrolit, nitrogen residu darah, urea, kreatinin, gula, koagulogram (waktu pembekuan, kandungan fibrinogen, trombosit, dll.). Semua studi ini harus dilakukan setidaknya sekali atau dua kali sehari agar dapat membuat penyesuaian terapi yang tepat waktu.

Perawatan kompleks sepsis adalah salah satu tugas yang paling sulit. Biasanya terdiri dari dua bidang utama:

1. Perawatan bedah aktif fokus purulen primer dan metastatik.

2. Perawatan intensif umum pasien septik, yang tujuannya adalah untuk memperbaiki homeostasis dengan cepat.

Perawatan bedah sepsis

Perawatan bedah ditujukan untuk: penghapusan fokus septik dan dilakukan dalam kondisi pasien apa pun, seringkali karena alasan kesehatan. Operasi harus sangat traumatis rendah, seradikal mungkin, dan persiapan untuk itu harus sangat jangka pendek, menggunakan interval ringan untuk intervensi. Metode anestesinya lembut. Kondisi terbaik untuk merevisi fokus disediakan dengan anestesi intubasi (induksi - seduxen, ketamin; anestesi utama - NLA, GHB, dll.).

Perawatan bedah fokus purulen harus dilakukan dengan mematuhi sejumlah persyaratan:

I. Dalam kasus lesi multipel, perlu dilakukan operasi pada saat yang bersamaan.

2. Operasi dilakukan sesuai dengan jenis perawatan bedah fokus piemik dan terdiri dari eksisi lengkap semua jaringan yang tidak dapat hidup dengan sayatan yang cukup untuk membuka kantong dan kebocoran yang ada. Rongga luka yang dirawat juga dirawat dengan aliran cairan antibakteri, sinar laser, ultrasound, cryotherapy, atau evakuasi yang berdenyut.

3. Perawatan bedah fokus purulen diselesaikan dengan berbagai cara:

Menjahit dalam kondisi drainase luka yang aktif dengan metode pencucian dan aspirasi vekuum atau "aliran";

Perawatan luka di bawah perban dengan salep hidrofilik multikomponen atau sorben drainase;

Menjahit luka dengan erat (untuk indikasi terbatas);

Penjahitan dalam kondisi dialisis luka transmembran.

4. Dalam semua kasus, setelah perawatan bedah, perlu untuk menciptakan kondisi istirahat di daerah luka dengan imobilisasi untuk menghilangkan impuls nyeri, pengaruh neuro-tropik negatif, dan trauma jaringan.

Saat menggabungkan jahitan luka bernanah dengan drainase antibakteri aktif, mencuci rongga luka dengan larutan antiseptik dilakukan selama 7-10 hari setiap hari selama 6-12 jam, tergantung pada kondisi luka. Metode drainase aliran-aspirasi memberikan pembersihan mekanis fokus purulen dari deutrit nekrotik dan memiliki efek antimikroba langsung pada mikroflora luka. Pencucian biasanya membutuhkan 1-2 liter larutan (larutan dioksida 0,1%, larutan furagin 0,1%, larutan asam borat 3%, larutan furacilin 0,02%, dll.). Dalam pengobatan proses purulen yang disebabkan oleh mikroflora Clostridial, larutan hidrogen peroksida, kalium permanganat, metrogil digunakan untuk mencuci. Metode pencucian tersedia, secara teknis sederhana, dan dapat diterapkan dalam kondisi apa pun. Perlu dicatat bahwa drainase lavage untuk infeksi anaerobik kurang efektif dibandingkan dengan infeksi purulen, karena tidak menyebabkan penurunan cepat pada edema jaringan yang berlebihan.

Metode modern paparan aktif pada luka bernanah ditujukan untuk pengurangan tajam pada fase pertama dan kedua dari proses awal. Tugas utama perawatan luka pada tahap pertama (purulen-nekrotik) dari proses luka adalah menekan infeksi, menghilangkan hiperosmia, asidosis, mengaktifkan proses penolakan jaringan nekrotik, dan menyerap pelepasan racun dari luka. Dengan demikian, obat untuk kemoterapi luka harus memiliki efek multiarah simultan pada luka bernanah - antimikroba, antiinflamasi, nekrolitik dan analgesik.

Salep berbasis hidrofilik (larut dalam air) kini telah menjadi obat pilihan dalam pengobatan luka bernanah; Setiap larutan hipertonik memiliki efek jangka pendek yang sangat pendek pada luka bernanah (tidak lebih dari 2-8 jam), karena mereka dengan cepat diencerkan dengan sekresi luka dan kehilangan aktivitas osmotiknya. Selain itu, larutan ini (antiseptik, antibiotik) memiliki efek merusak tertentu pada jaringan dan sel makroorganisme.

Salep multi-komponen telah dikembangkan (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioxycol, sulfamekol), yang meliputi agen antimikroba (chloramphenicol, norsulfazole, sulfadimethoxin, dioxidin), aktivator proses metabolisme jaringan (methyluracil), salep anestesi lokal ( polietilen oksida), memberikan efek dehidrasi pada luka bernanah. Karena ikatan hidrogen, polietilen oksida (PEO) membentuk senyawa kompleks dengan air, dan ikatan air dengan polimer tidak kaku: mengambil air dari jaringan, PEO relatif mudah memberikannya ke perban kasa. Salep mengurangi hipertensi interstisial, mampu menekan mikroflora luka setelah 3-5 hari. Salep berlangsung 16-18 jam, pembalut biasanya diganti setiap hari.

Dalam beberapa tahun terakhir, penyerap air penyerap pengeringan seperti "Sorbilex", "Debrisan" (Swedia), "Galevin" (RF), penyerap karbon berstruktur granular dan berserat telah menemukan aplikasi luas untuk mempengaruhi fokus infeksi purulen. Aplikasi lokal sorben pengeringan memiliki efek anti-inflamasi yang efektif, mempercepat proses penyembuhan luka dan mempersingkat waktu perawatan. Dressing dibuat setiap hari, sorben pada dressing dihilangkan dengan hidrogen peroksida dan aliran antiseptik. Detoksifikasi regional parsial (penyerapan zat beracun oleh sorben) juga dicapai oleh sorben.

Dialisis luka- metode drainase luka transmembran osmoaktif yang dikembangkan di akademi kami, menggabungkan efek dehidrasi berkelanjutan dengan kemoterapi terkontrol dalam fokus purulen-septik (E.A. Selezov, 1991). Ini adalah metode baru yang sangat efektif untuk mengeringkan luka dan fokus purulen-septik. Metode ini disediakan oleh saluran membran dialisis, di dalam rongga di mana gel polimer osmoaktif dipertukarkan sebagai larutan dialisis. Drainase semacam itu memberikan dehidrasi jaringan inflamasi edematous dan menghilangkan stagnasi eksudat luka, memiliki kemampuan penyerapan transmembran dari luka zat beracun (mediator vasoaktif, metabolit toksik dan polipeptida), menciptakan kondisi untuk detoksifikasi regional. Pada saat yang sama, pengenalan obat antibakteri ke dalam dialisat memastikan asupannya dan difusi seragam dari drainase ke jaringan fokus piemik untuk menekan mikroflora patogen. Metode ini secara simultan memiliki efek antimikroba, anti-inflamasi, anti-iskemik, detoksifikasi dan menciptakan kondisi optimal untuk proses regeneratif di fokus luka.

Pembuangan dialisis membran berfungsi seperti ginjal buatan mini, dan dialisis luka pada dasarnya adalah metode detoksifikasi regional intracorporeal, yang mencegah keracunan yang terkait dengan fokus septik. Peluang nyata telah muncul untuk mengubah jalur biasa resorpsi zat beracun dari fokus pyemic ke aliran darah umum ke arah yang berlawanan - dari jaringan fokus septik ke rongga drainase membran dialisis.

Dengan abses hati, ginjal, limpa, paru-paru, diidentifikasi menggunakan metode pemeriksaan terbaru (computed tomography, ultrasound diagnostik), mereka menggunakan taktik bedah aktif, hingga menghilangkan fokus. Drainase dini abses dan phlegmon retroperitoneal juga mengurangi mortalitas pada sepsis.

Secara signifikan mempersingkat waktu dan meningkatkan hasil pengobatan di dikelola secara abakteri lingkungan dan oksibaroterapi, menormalkan keseimbangan oksigen tubuh dan memiliki efek penghambatan pada anaerob.

Perawatan intensif untuk sepsis dan syok septik

Berdasarkan data literatur dan pengalaman kami sendiri, berikut ini dapat dikenali sebagai area utama perawatan intensif untuk sepsis dan syok septik:

1) Diagnosis dini dan sanitasi fokus septik;

3) Penghambatan reaksi hiperergik tubuh terhadap agresi;

4) Koreksi hemodinamik dengan mempertimbangkan stadium syok septik;

5) Dukungan pernapasan dini, serta diagnosis dan pengobatan RDS;

6) dekontaminasi usus;

7) Melawan endotoksikosis dan pencegahan PON;

8) Koreksi gangguan pembekuan darah;

9) Penindasan aktivitas mediator;

10) Imunoterapi;

11) Terapi hormon;

12) Dukungan Nutrisi

13) Perawatan umum pasien septik;

14) Terapi simtomatik.

Terapi antibakteri. Saat menggunakan agen antibakteri, diasumsikan bahwa bakteri patogen adalah penyebab kasus ini, tetapi kemungkinan agen infeksi lain yang terkait dengan jamur dan virus tidak boleh diabaikan. Di sebagian besar rumah sakit, kasus sepsis yang terkait dengan bakteri Gr- dan Gr+, yang merupakan bagian dari mikroflora normal tubuh, dicatat.

Diagnostik mikrobiologi sepsis sangat penting dalam pemilihan rejimen terapi antibiotik yang efektif. Tunduk pada persyaratan untuk pengambilan sampel bahan yang benar, hemikultur positif pada sepsis terdeteksi pada 80-90% kasus. Metode penelitian kultur darah modern memungkinkan untuk merekam pertumbuhan mikroorganisme dalam 6-8 jam, dan setelah 24-48 jam, untuk mendapatkan identifikasi patogen yang akurat.

Untuk diagnosis mikrobiologis sepsis yang memadai, aturan berikut harus diperhatikan.

1 ... Darah untuk penelitian harus diambil sebelum memulai terapi antibiotik. Dalam kasus di mana pasien telah menerima antibiotik dan tidak dapat dibatalkan, darah diambil segera sebelum pemberian obat berikutnya (pada konsentrasi minimum antibiotik dalam darah).

2 ... Darah untuk penelitian diambil dari vena perifer. Pengambilan sampel darah dari kateter tidak diperbolehkan, kecuali dicurigai adanya sepsis terkait kateter.

3 ... Pengambilan sampel minimal yang diperlukan adalah dua sampel yang diambil dari pembuluh darah lengan yang berbeda dengan selang waktu 30 menit.

4 ... Lebih optimal menggunakan vial komersial standar dengan media kultur siap pakai, daripada vial yang ditutup dengan sumbat kasa kapas yang disiapkan di laboratorium.

5 ... Pengambilan sampel darah dari vena perifer harus dilakukan dengan memperhatikan asepsis secara hati-hati.

Pengobatan antibiotik dini dimulai sebelum isolasi dan identifikasi kultur, yang sangat penting untuk efektivitasnya. Lebih dari 20 tahun yang lalu ditunjukkan (B. Kreger et al, 1980) bahwa terapi antibiotik yang memadai untuk sepsis pada tahap pertama mengurangi risiko kematian sebesar 50%. Studi terbaru (Carlos M. Luna, 2000), diterbitkan pada Kongres Eropa ke-10 tentang Mikrobiologi Klinis dan Penyakit Menular, mengkonfirmasi validitas posisi ini pada pneumonia terkait ventilator. Keadaan ini sangat penting pada pasien immunocompromised, di mana penundaan pengobatan lebih dari 24 jam dapat dengan cepat menghasilkan hasil yang tidak menguntungkan. Antibiotik spektrum luas parenteral empiris segera direkomendasikan setiap kali infeksi dan sepsis dicurigai.

Pilihan awal untuk memulai terapi imperial yang memadai adalah salah satu faktor paling signifikan yang menentukan hasil klinis penyakit. Setiap keterlambatan dalam memulai terapi antibiotik yang memadai meningkatkan risiko komplikasi dan kematian. Hal ini terutama berlaku untuk sepsis berat. Telah ditunjukkan bahwa hasil pengobatan dengan obat antibakteri untuk sepsis berat dengan kegagalan organ multipel (MOF) secara signifikan lebih buruk daripada sepsis tanpa MOF. Dalam hal ini, penggunaan regimen terapi antibiotik yang maksimal pada pasien dengan sepsis berat harus dilakukan pada tahap awal pengobatan (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

Pada fase awal pengobatan pilihan antibiotik berdasarkan varian sensitivitas bakteri yang diketahui dan asumsi situasional infeksi (skema terapi empiris). Seperti disebutkan di atas, jenis mikroorganisme pada sepsis sering dikaitkan dengan infeksi nosokomial.

Pilihan yang tepat dari agen antimikroba biasanya ditentukan oleh faktor-faktor berikut: A) kemungkinan patogen dan kepekaannya terhadap antibiotik , B) penyakit yang mendasari dan status kekebalan pasien, v) farmakokinetik antibiotik , G) tingkat keparahan penyakit, e) penilaian rasio biaya/efektifitas.

Di sebagian besar rumah sakit penggunaan antibiotik spektrum luas dan kombinasi antibiotik dianggap sebagai aturan, yang memastikan aktivitas tinggi mereka terhadap berbagai mikroorganisme sebelum hasil penelitian mikrobiologi diketahui (Tabel 1). Spektrum luas yang dijamin untuk menekan infeksi adalah alasan utama untuk terapi antibiotik tersebut. Argumen lain yang mendukung penggunaan kombinasi berbagai jenis antibiotik adalah penurunan kemungkinan mengembangkan resistensi antibiotik selama pengobatan dan adanya sinergi, yang memungkinkan untuk mencapai penekanan flora yang cepat. Penggunaan simultan beberapa antibiotik pada pasien dengan ancaman sepsis dibenarkan oleh banyak hasil klinis. Ketika memilih rejimen pengobatan yang memadai, seseorang harus mempertimbangkan tidak hanya cakupan semua patogen potensial, tetapi juga kemungkinan partisipasi dalam proses septik strain mikroorganisme rumah sakit multi-resisten.

Tabel 1

Terapi empiris untuk sepsis

Karakteristik sepsis	Sepsis tanpa PON	Sepsis berat dengan PON
Dengan fokus utama yang tidak teridentifikasi Di departemen bedah Di departemen R&IT Dengan neutropenia	Sefotaksim 2 g 3-4 kali sehari (ceftriaxone 2 g sekali sehari) +/- aminoglikosida (gentamisin, tobramisin, netilmisin, amikasin) Ticarcillin / clavulanate 3,2 g 3-4 kali sehari + aminoglikosida Ceftazidime 2 g 3 kali sehari +/- amikasin 1 g per hari Cefepime 2 g 2 kali sehari +/- amikasin 1 g per hari Ciprofloxacin 0,4 g 2-3 kali sehari +/- amikasin 1 g per hari Ceftazidime 2 g 3 kali sehari +/- amikasin 1 g per hari +/- vankomisin 1 g 2 kali sehari Cefepime 2 g 2 kali sehari +/- amikasin 1 g sehari +/- vankomisin 1 g 2 kali sehari	Amikasin 1 g per hari Imipenem 0,5 g 3 kali sehari Imipenem 0,5-1 g 3 kali sehari Meropenem 0,5-1 g 3 kali sehari Imipenem 1 g 3 kali sehari +/- vankomisin 1 g 3 kali sehari * Meropenem 1 g 3 kali sehari +/- vankomisin 1 g 2 kali sehari *
Dengan fokus utama yang mapan perut Setelah splenektomi Urosepsis Angiogenik (kateter)	Lincomycin 0,6 g 3 kali sehari + aminiglikosida Sefalosporin generasi ke-3 (cefotaxime, cefoperazone, ceftazidime, ceftriaxone) + lincomycin (atau metronidazol) Ticarcillin / clavulanate 3,2 g 3-4 kali sehari + aminoglikosida Cefuroxime 1,5 g 3 kali sehari Sefotaksim 2 g 3 kali sehari Ceftriaxone 2 g sekali sehari Fluoroquinolone +/- aminoglikosida Cefepime 2 g 2 kali sehari Vankomisin 1 g 2 kali sehari Rifampisin 0,3 g 2 kali sehari	Imipenem 0,5 g 3 kali sehari Meropenem 0,5 g 3 kali sehari Cefepime 2 g 2 kali sehari + metronidazol 0,5 g 3 kali sehari +/- aminoglikosida Ciprofloxacin 0,42 g 2 kali sehari + metronidazol 0,5 g 3 kali sehari Cefepime 2 g 2 kali sehari Imipenem 0,5 g 3 kali sehari Meropenem 0,5 g 3 kali sehari Imipenem 0,5 3 kali sehari Meropenem 0,5 g 3 kali sehari Vankomisin 1 g 2 kali sehari +/- gentamisin Rifampisin 0,45 g 2 kali sehari + siprofloksasin 0,4 g 2 kali sehari

*) Catatan. Vankomisin ditambahkan pada tahap kedua terapi (setelah 48-72 jam) jika rejimen awal tidak efektif; dengan ketidakefektifan berikutnya pada tahap ketiga, obat antijamur (amfoterisin B atau flukonazol) ditambahkan.

Kombinasi sefalosporin generasi ke-3 (ceftriaxone) dengan aminoglikosida (gentamisin atau amikasin) sering digunakan. Sefalosporin lain seperti sefotaksim dan seftazidim juga banyak digunakan. Mereka semua memiliki efikasi yang baik terhadap banyak mikroorganisme pada sepsis tanpa adanya neutropenia. Ceftriaxone memiliki waktu paruh yang panjang, sehingga dapat digunakan sekali sehari. Antibiotik yang memiliki waktu paruh pendek harus digunakan dalam rejimen dosis harian yang tinggi. Pada pasien neutropenia, penisilin (mezlocillin) dengan aktivitas yang meningkat terhadap Pseudomonas aeruginosa dalam kombinasi dengan aminoglikosida, bila diberikan beberapa kali sehari, adalah agen yang efektif melawan infeksi nosokomial. Digunakan dengan sukses untuk mengobati sepsis imipenem dan karbapenem.

Menentukan rejimen antibiotik yang optimal pada pasien dengan sepsis memerlukan penelitian pada populasi pasien yang besar. Vankomisin sering digunakan bila dicurigai adanya infeksi Gy+. Saat menentukan sensitivitas antibiotik, terapi dapat diubah.

Karya-karya modern berfokus pada penggunaan tunggal aminoglikosida sekali sehari untuk mengurangi toksisitasnya, misalnya, seftriakson dalam kombinasi dengan metilmisin atau amikasin dan seftriakson sekali sehari. Dosis harian tunggal aminoglikosida dalam kombinasi dengan sefalosporin kerja panjang memiliki efek yang cukup dan aman dalam pengobatan infeksi bakteri yang parah.

Ada sejumlah alasan untuk memilih monoterapi. Biayanya, serta frekuensi reaksi yang merugikan, lebih sedikit. Alternatif terapi kombinasi dapat berupa monoterapi dengan obat-obatan seperti: carbapenem, imipenem, cilastatin, fluoroquinolones... Ini ditoleransi dengan baik dan sangat efektif. Saat ini, dapat diketahui bahwa cara terapi empiris yang paling optimal untuk sepsis berat dengan PON adalah carbopenem (imipenem, meropenem) sebagai obat dengan spektrum aktivitas terluas, dengan tingkat resistensi terendah dari strain nosokomial gram negatif. bakteri dicatat. Dalam beberapa kasus, cefepime dan ciprofloxacin merupakan alternatif yang memadai untuk carbopenem. Dalam kasus sepsis kateter, dengan etiologi yang didominasi stafilokokus, hasil yang dapat diandalkan dapat diperoleh dari penggunaan glikopeptida (vankomisin). Obat-obatan kelas baru oksazolidinon (linezolid) tidak kalah dengan vancomecin dalam aktivitas melawan mikroorganisme Gr + dan memiliki kemanjuran klinis yang serupa.

Dalam kasus di mana dimungkinkan untuk mengidentifikasi mikroflora, pilihan obat antimikroba menjadi langsung(Meja 2). Dimungkinkan untuk menggunakan monoterapi dengan antibiotik dengan spektrum aksi yang sempit, yang meningkatkan persentase keberhasilan pengobatan.

Meja 2

Terapi etiotropik untuk sepsis

Mikroorganisme	baris 1 artinya	Pengobatan alternatif
Gram-positif Staphylococcus aureus MS	Oksasilin 2 g 6 kali sehari Sefazolin 2 g 3 kali sehari	Lincomycin 0,6 g 3 kali sehari Amoksisilin / klavulanat 1,2 g 3 kali sehari
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Vankomisin 1 g 2 kali sehari	Rifampisin 0,3-0,45 g 2 kali sehari + kotrimoksazol 0,96 g 2 kali sehari (ciprofloxacin 0,4 g 2 kali sehari)
Stafilokokus viridans	Benzilpenisilin 3 juta unit 6 kali sehari	Ampisilin 2 g 4 kali sehari Sefotaksim 2 g 3 kali sehari Ceftriaxone 2 g sekali sehari
Streptococcus pneumoniae	Sefotaksim 2 g 3 kali sehari Ceftriaxone 2 g sekali sehari	Cefepime 2 g 2 kali sehari Imipenem 0,5 g 3 kali sehari
Enterococcus faecalis	Ampisilin 2 g 4 kali sehari + gentamisin 0,24 g per hari	Vankomisin 1 g 2 kali sehari +/- gentamisin 0,24 g per hari Linezolid 0,6 g 2 kali sehari
Gram-negatif E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Sefotaksim 2 g 3 kali sehari Ceftriaxone 2 g sekali sehari	Fluorokuinolon
	Imipenem 0,5 g 3 kali sehari Meropenem 0,5 g 3 kali sehari	Ciprofloxacin 0,4 g 2 kali sehari Cefepime 2 g 2 kali sehari
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3 kali sehari	Ciprofloxacin 0,4 g 2 kali sehari
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g 3 kali sehari Cefepime 2 g 2 kali sehari	Amikasin 1 g per hari
Acinetobacter sp.	Imipenem 0,5 g 3 kali sehari Meropenem 0,5 g 3 kali sehari	Cefepime 2 g 2 kali sehari Ciprofloxacin 0,4 g 2 kali sehari
	Ceftazidime 2 g 3 kali sehari + amikasin 1 g per hari Ciprofloxacin 0,4 g 2-3 kali sehari + amikasin 1 g per hari	Imipnem 1 g 3 kali sehari + amikasin 1 g per hari Meropinem 1 g 3 kali sehari + amikasin 1 g per hari Cefepime 2 g 3 kali sehari + amikasin 1 g sehari
	Amfoterisin B 0,6-1 mg / kg per hari	Flukonazol 0,4 g sekali sehari

Pada kebanyakan pasien, disarankan untuk menggunakan vena subklavia(terutama dengan pneumonia septik). Dengan fokus lesi pada ekstremitas bawah, di ginjal, hasil yang baik diperoleh infus arteri jangka panjang antibiotik.

Obat harus diresepkan dalam kursus 2-3 minggu dengan dosis sedang dan maksimum, menggunakan 2-3 obat secara bersamaan dengan berbagai rute (oral, intravena, intraarterial). Pasien tidak boleh diberikan antibiotik yang sama yang telah digunakan dalam dua minggu terakhir. Untuk mempertahankan konsentrasi obat yang dibutuhkan dalam tubuh, biasanya diberikan beberapa kali sehari (4-8 kali). Jika paru-paru terpengaruh, disarankan untuk memberikan antibiotik intratrakeal melalui bronkoskop atau kateter.

Meresepkan antibiotik untuk syok septik preferensi harus diberikan pada obat bakterisida. Dalam kondisi melemahnya pertahanan tubuh secara tajam, agen bakteriostatik (tetrasiklin, kloramfenikol, oleandomisin, dll.) tidak akan efektif.

Bekerja dengan baik dalam pengobatan sepsis sulfa narkoba. Dianjurkan untuk menggunakan garam natrium etazol (1-2 g 2 kali sehari dalam bentuk larutan 10% secara intramuskular atau dalam bentuk larutan 3% 300 ml dalam infus). Namun, efek samping dan toksiknya juga diketahui. Dalam hal ini, dengan adanya antibiotik modern yang sangat efektif, obat sulfa secara bertahap kehilangan arti pentingnya. Dalam pengobatan sepsis, obat-obatan digunakan seri nitrofuran- furodonin, furozolidon, dan antiseptik dioksida 1,0-2,0 g / hari. Metronidazol memiliki spektrum aksi yang luas terhadap anaerob pembentuk spora dan non-spora, serta protozoa. Namun, seseorang harus memperhitungkan hepatotoksisitasnya. Meresepkannya infus 0,5 g setiap 6-8 jam.

Saat melakukan terapi antibiotik jangka panjang, perlu diperhitungkan. efek negatif- aktivasi sistem kinin, gangguan pembekuan darah (karena pembentukan antibodi terhadap faktor koagulasi) dan imunosupresi (karena penghambatan fagositosis), terjadinya superinfeksi. Oleh karena itu, terapi harus mencakup obat antikinin (contrikal, trasilol 10-20 ribu unit intravena 2-3 kali sehari).

Untuk pencegahan superinfeksi(kandidiasis) , enterokolitis) harus diterapkan antimikotik agen (nystatin, levorin, diflucan), eubiotik(meksase, meksaform). Penghancuran mikroflora usus normal di bawah pengaruh antibiotik dapat menyebabkan kekurangan vitamin. bakteri usus adalah produsen vitamin dari kelompok "B" dan sebagian dari kelompok "K". Karena itu, bersamaan dengan antibiotik, mereka harus diresepkan vitamin.

Dengan terapi antibiotik, perlu diingat tentang kemungkinan komplikasi seperti: reaksi eksaserbasi, yang berhubungan dengan peningkatan pemecahan tubuh mikroba dan pelepasan endotoksin mikroba. Secara klinis ditandai dengan agitasi, terkadang delirium, demam. Oleh karena itu, pengobatan antibiotik tidak boleh dimulai dengan apa yang disebut dosis kejut. Sangat penting untuk pencegahan reaksi ini adalah kombinasi antibiotik dengan sulfonamida, yang menyerap racun mikroba dengan baik. Dalam kasus endotoksemia yang parah, perlu dilakukan detoksifikasi ekstrakorporeal (di luar tubuh pasien).

Terapi detoksifikasi (detoksifikasi)

Perkembangan progresif infeksi bedah dari sudut pandang klinis adalah, pertama-tama, peningkatan keracunan tubuh, yang didasarkan pada perkembangan toksemia mikroba yang parah.

Dibawah keracunan endogen itu berarti penerimaan dari fokus dan akumulasi dalam tubuh berbagai zat beracun, sifat dan sifatnya ditentukan oleh proses. Ini adalah produk antara dan akhir dari metabolisme normal, tetapi dalam konsentrasi tinggi (laktat, piruvat, urea, kreatinin, bilirubin), produk proteolisis tak terbatas, hidrolisis glikoprotein, lipoprotein, fosfolipid, enzim koagulasi, fibrinolitik, sistem peradangan kalikriinkinin, antibodi, amina mediator, produk limbah dan pembusukan mikroflora normal, oportunistik dan patogen.

Dari fokus patologis, zat ini memasuki darah, getah bening, cairan interstisial dan menyebarkan pengaruhnya ke semua organ dan jaringan tubuh. Endotoksikosis sangat sulit dengan kegagalan beberapa organ septik. dalam tahap dekompensasi mekanisme detoksifikasi internal pertahanan tubuh. Disfungsi hati dikaitkan dengan kegagalan mekanisme alami detoksifikasi internal, gagal ginjal menyiratkan kegagalan sistem ekskresi, dll.

Tidak ada keraguan bahwa tindakan utama dalam pengobatan endotoksikosis harus sanitasi sumber dan pencegahan racun dari pengaruh utama. Keracunan sudah berkurang sebagai akibat dari pembukaan dan pengeringan fokus purulen, karena pengeluaran nanah bersama dengan racun mikroba, enzim, produk penguraian jaringan, senyawa kimia aktif biologis.

Namun, praktik menunjukkan bahwa untuk eudotoksikosis parah, eliminasi faktor etiologi tidak menyelesaikan masalah, karena proses autokatalitik, termasuk semakin banyak lingkaran setan, berkontribusi pada perkembangan keracunan endogen, bahkan dengan sumber primer yang sepenuhnya dihilangkan. Pada saat yang sama, metode pengobatan tradisional (rutin) tidak dapat memutuskan hubungan patogenetik endotoksikosis parah. Yang paling patogenetik dibuktikan dalam situasi seperti itu adalah metode pengaruh yang ditujukan untuk pembuangan racun dari tubuh, yang harus digunakan dengan latar belakang berbagai terapi tradisional yang ditujukan untuk memperbaiki semua gangguan yang terdeteksi.

Pendekatan komprehensif untuk pengobatan bentuk infeksi bedah yang parah termasuk metode detoksifikasi bedah konservatif dan aktif. Kelas endotoksemia ditentukan, termasuk gambaran klinis, dengan memantau perubahan metabolisme - kandungan elektrolit darah, nitrogen residu, urea, kreatinin, bilirubin dan fraksinya, enzim. Toksemia biasanya ditandai dengan: hiperazotemia, hiperkreatinemia, bilirubinemia, hiperkalemia, hiperenzimemia, acidemia, gagal ginjal.

Metode detoksifikasi komprehensif untuk sepsis

Pada periode awal toksemia, dengan diuresis yang diawetkan, metode detoksifikasi konservatif digunakan, termasuk hemodilusi, koreksi keseimbangan asam basa, metabolisme air-elektrolit, diuresis paksa.

hemodilusi dilakukan dengan infus larutan albumin 10% 3 ml / kg, protein 5-6 ml / kg , rheopolyglucin atau neohemodesis 6-8 ml / kg, serta larutan kristaloid dan glukosa 5-10-20% - 10-15 ml / kg dengan masuknya agen antiplatelet yang secara bersamaan meningkatkan mikrosirkulasi dengan mengurangi resistensi pembuluh darah perifer (heparin, curantil , tren). Hemodilusi harus dianggap aman untuk hematokrit 27-28%.

Perlu dicatat bahwa penurunan konsentrasi dan fungsi ekskresi ginjal membatasi kemungkinan metode detoksifikasi konservatif, karena dengan diuresis yang tidak adekuat, overhidrasi dapat terjadi. Hemodilusi biasanya dilakukan pada tahap oliguri.

Terhadap latar belakang hemodilusi, untuk meningkatkan efektivitas detoksifikasi darah pasien, diuresis paksa. Stimulasi diuresis dilakukan dengan menggunakan beban air menggunakan larutan glukosa 10-20%, mengalkalisasi darah dengan memasukkan 200-300 ml larutan natrium bikarbonat 4% dan lasix hingga 200-300 mg per hari. Dengan diuresis yang diawetkan, manitol 1 g / kg, larutan eufilin 2,4% hingga 20 ml, dalargin hingga 2-4 ml digunakan. Untuk mengurangi pembekuan darah, meningkatkan aliran darah hati dan mencegah agregasi trombosit, pasien diberi resep papaverine, trental, instenon, courantil, no-shpu, asam nikotinat; untuk pencegahan dan penghapusan gangguan permeabilitas kapiler - asam askorbat, diphenhydramine.

Pada siang hari, pasien biasanya disuntik dengan 2000-2500 ml berbagai larutan. Jumlah larutan yang diberikan secara intravena dan enteral dikontrol secara ketat dengan mempertimbangkan diuresis, kehilangan cairan selama muntah, diare, keringat dan indikator hidrasi (auskultasi dan radiografi paru, hematokrit, CVP, BCC).

Enterosorpsi

Berdasarkan dosis oral sorben 1 sendok makan 3-4 kali sehari. Cara enterosorpsi yang paling aktif antara lain enterodesis, enterosorb, dan berbagai merek batubara. Penggunaannya dengan fungsi usus yang diawetkan memberikan peningkatan buatan dari proses eliminasi zat dengan berat molekul rendah dan sedang dari darah yang bersirkulasi, yang membantu menetralkan dan mengurangi penyerapan racun dari saluran pencernaan. Efek detoksifikasi terbesar dicapai dengan penggunaan kombinasi enterodesis dan neohemodesis intravena.

Yang sangat penting untuk mengurangi toksikosis adalah penguatan penghancuran racun dalam tubuh, yang dicapai dengan aktivasi proses oksidatif (terapi oksigen, oksigenasi hiperbarik). Hipotermia lokal secara signifikan melemahkan resorpsi racun dari fokus pyemic.

Oksigenasi hiperbarik

Metode yang efektif untuk memerangi hipoksia lokal dan umum pada endotoksikosis adalah penggunaan oksigenasi hiperbarik (HBO), yang meningkatkan sirkulasi mikro pada organ dan jaringan, serta hemodinamik sentral dan organ. Efek terapeutik HBO didasarkan pada peningkatan yang signifikan dalam kapasitas oksigen cairan tubuh, yang memungkinkan untuk dengan cepat meningkatkan kandungan oksigen dalam sel yang menderita hipoksia akibat endotoksikosis parah. HBO meningkatkan indeks faktor humoral pertahanan nonspesifik, merangsang peningkatan jumlah limfosit T dan B, sementara kandungan imunoglobulin meningkat secara signifikan.

KE metode detoksifikasi bedah harus mencakup semua metode dialisis-filtrasi, sorpsi, dan plasmaferesis modern untuk koreksi hemokorporeal ekstrakorporeal pada endotoksikosis. Semua metode ini didasarkan pada penghapusan racun dan metabolit dari berbagai massa dan sifat langsung dari darah, dan memungkinkan untuk mengurangi keracunan endogen. Teknik detoksifikasi bedah meliputi:

1. Hemodialisis, ultrahemofiltrasi, hemodiafiltrasi.
2. Hemisorpsi, limfosorpsi; imunosorpsi.
3. Plasmaferesis terapeutik.
4. Xenosplenoperfusi.
5. Xenohepatoperfusi.
6. Mengalir iradiasi ultraviolet darah autologous.
7. hemooksigenasi ekstrakorporeal.
8. Iradiasi laser darah autologus.
9. Dialisis peritoneal.

Indikasi utama penggunaan metode bedah detoksifikasi adalah untuk menentukan tingkat toksisitas darah, getah bening dan urin dengan kandungan zat yang tinggi dengan berat molekul rata-rata (lebih dari 0,800 unit konvensional), serta tingkat urea naik hingga 27,6 nmol / l, kreatinin hingga 232,4 nmol / l, peningkatan tajam dalam kandungan enzim darah (ALT, AST, laktat dehidrogenase, kolinesterase, alkaline phosphatase, aldolase), asidosis metabolik atau campuran, oligoanuria atau anuria.

Ketika merencanakan koreksi hemokorporeal untuk endotoksikosis, perlu diperhitungkan bahwa metode detoksifikasi ekstrakorporeal yang berbeda memiliki arah tindakan yang berbeda. Ini adalah dasar untuk penggunaan gabungan mereka, ketika kemampuan salah satu dari mereka tidak cukup untuk mendapatkan efek terapeutik yang cepat. Hemodialisis menghilangkan elektrolit dan zat dengan berat molekul rendah. Metode ultrafiltrasi juga menghilangkan cairan dan racun dengan berat molekul sedang. Non-dialyzability zat beracun melalui membran semipermeabel berfungsi sebagai dasar untuk penggunaan metode penyerapan detoksifikasi, yang ditujukan untuk menghilangkan terutama zat molekul sedang dan tinggi. Dengan toksisitas plasma darah yang tinggi, yang paling masuk akal adalah kombinasi metode hemodiafiltrasi dan penyerapan dengan plasmapheresis terapeutik.

Hemodialisis (HD)

Hemodialisis dilakukan dengan menggunakan alat ginjal buatan. Dialisis adalah proses di mana zat dalam larutan dipisahkan karena tingkat difusi yang tidak sama melalui membran, karena membran memiliki permeabilitas yang berbeda untuk zat dengan berat molekul yang berbeda (semipermeabilitas membran, dialisis zat).

Bagaimanapun, "ginjal buatan" mencakup elemen-elemen berikut: membran semipermeabel, di satu sisi di mana darah pasien mengalir, dan di sisi lain, larutan dialisis garam. Jantung dari "ginjal buatan" adalah "dialyzer, di mana membran semipermeabel berperan sebagai" saringan molekuler "yang memisahkan zat tergantung pada ukuran molekulnya. Membran yang digunakan untuk dialisis memiliki ukuran pori yang hampir sama 5-10 nm dan karena itu hanya molekul kecil yang tidak terikat pada protein. Untuk mencegah pembekuan darah di alat, antikoagulan digunakan. dialisat, yang memberikan pembersihan ekstrarenal darah.Dengan peningkatan diameter pori membran semipermeabel, pergerakan zat dengan berat molekul yang lebih tinggi terjadi.Dengan bantuan hemodialisis, adalah mungkin untuk menghilangkan hiperkalemia, azotemia dan asidosis.

Operasi hemodialisis sangat kompleks, membutuhkan peralatan yang mahal dan kompleks, jumlah tenaga medis terlatih yang memadai dan keberadaan "pusat ginjal" khusus.

Harus diingat bahwa dalam praktiknya, dalam endotoksikosis, situasinya sering berkembang sedemikian rupa sehingga racun dan produk degradasi seluler terutama mengikat protein, membentuk kompleks kimia kuat yang sulit dihilangkan. Hemodialisis saja dalam kasus seperti itu, sebagai suatu peraturan, tidak dapat menyelesaikan semua masalah.

Ultrafiltrasi (UV)

Ini adalah proses pemisahan dan fraksinasi larutan, di mana makromolekul dipisahkan dari larutan dan senyawa dengan berat molekul rendah dengan penyaringan melalui membran. Penyaringan darah, dilakukan sebagai tindakan darurat untuk edema paru dan otak, memungkinkan Anda untuk dengan cepat mengeluarkan hingga 2000-2500 ml cairan dari tubuh. Dengan UV, cairan dikeluarkan dari darah dengan menciptakan tekanan hidrostatik positif di dialyzer dengan menjepit sebagian jalur vena atau dengan menciptakan tekanan negatif pada permukaan luar membran di dialyzer. Proses filtrasi di bawah peningkatan tekanan hidrostatik darah meniru proses alami filtrasi glomerulus, karena glomerulus ginjal berfungsi sebagai ultrafilter dasar darah.

Hemofiltrasi (HF)

Ini dilakukan dengan latar belakang pemberian berbagai solusi intravena selama 3-5 jam. Dalam waktu singkat (hingga 60 menit), dimungkinkan untuk mendehidrasi tubuh secara aktif dengan rute ekskresi hingga 2500 ml ultrafiltrat. Ultrafiltrat yang dihasilkan digantikan oleh larutan Ringer, glukosa dan larutan pengganti plasma.

Indikasi GF adalah intoksikasi uremik, hemodinamik tidak stabil, overhidrasi berat. Untuk alasan kesehatan (kolaps, anuria), GF kadang dilakukan terus menerus selama 48 jam atau lebih dengan defisit cairan hingga 1-2 liter. Dalam proses GF jangka panjang yang berkelanjutan, aktivitas aliran darah melalui hemofilter adalah dari 50 hingga 100 ml / menit. Laju filtrasi dan perpindahan darah berkisar antara 500 hingga 2000 ml per jam.

Metode UF dan GF paling sering digunakan sebagai tindakan resusitasi pada pasien syok endotoksik dalam keadaan overhidrasi berat.

Hemodiafiltrasi / HDF /

Dengan peningkatan detoksifikasi, dehidrasi dan koreksi homeostasis, hemodiafiltrasi digunakan, yang menggabungkan hemodialisis dan hemofiltrasi. Pengenceran darah dengan larutan glukosa-saline isotonik, diikuti dengan rekonsentrasi ultrafiltrasi ke volume yang sama, memungkinkan untuk mengurangi konsentrasi pengotor plasma, berapa pun ukuran molekulnya. Pembersihan untuk urea, kreatinin, molekul sedang adalah yang tertinggi dengan metode detoksifikasi ini. Efek klinis terdiri dari detoksifikasi dan dehidrasi tubuh yang paling menonjol, koreksi komposisi air-elektrolit darah, keseimbangan asam basa, normalisasi pertukaran gas, sistem pengaturan keadaan agregat darah, indikator pusat dan hemodinamik perifer dan sistem saraf pusat.

"Dialisis kering"

Dalam hal ini, hemodialisis biasanya dimulai dengan peningkatan tekanan transmembran di dialyzer tanpa sirkulasi cairan dialisat. Setelah jumlah cairan yang dibutuhkan telah dikeluarkan dari pasien, tekanan transmembran dikurangi seminimal mungkin dan suplai dialisat dihidupkan. Dalam waktu yang tersisa, dengan demikian, metabolit dikeluarkan dari tubuh tanpa mengeluarkan air. Ultrafiltrasi terisolasi juga dapat dilakukan pada akhir dialisis atau di tengah prosedur, tetapi yang pertama paling efektif. Dengan metode hemodialisis ini, biasanya pasien dapat mengalami dehidrasi penuh, menurunkan tekanan darah dan menghindari kolaps atau krisis hipertensi pada akhir dialisis.

"Plasenta buatan"

Ini adalah metode hemodialisis di mana darah dari satu pasien mengalir ke satu sisi membran, sementara pasien lain mengirim darahnya ke membran yang sama, hanya dari sisi yang berlawanan. Racun atau metabolit dengan berat molekul rendah dapat ditransfer antar subjek, salah satunya adalah pasien, tanpa melintasi elemen sistem imunokimia setiap pasien. Dengan cara ini, pasien dengan kegagalan reversibel akut dapat didukung selama periode kritis dengan dialisis darah dari donor yang sehat dengan mekanisme alami detoksifikasi internal yang berfungsi dengan baik (misalnya, ibu yang sehat dapat mendukung anaknya).

Hemosorpsi

Hemoperfusi melalui arang aktif (hemocarboperfusion) adalah metode detoksifikasi tubuh yang efektif, meniru fungsi antitoksik hati.

Perfusi darah biasanya dilakukan dengan menggunakan pompa tipe roller melalui kolom (perangkat UAG-01, AGUP-1M, dll.) yang diisi dengan sorben steril. Untuk ini, karbon aktif yang tidak dilapisi dari IGI, merek ADB digunakan; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorben dengan lapisan sintetis SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, sorben berserat "Aktilen" dan lain-lain.

Hemosorben memiliki kapasitas penyerapan yang tinggi untuk berbagai macam produk beracun. Mereka menyerap dan secara selektif menghilangkan bilirubin, sisa nitrogen, asam urat, amonia, asam empedu, fenol, kreatinin, kalium dan amonium dari tubuh. Melapisi penyerap karbon dengan bahan yang kompatibel dengan darah secara signifikan mengurangi trauma elemen yang terbentuk dan mengurangi penyerapan protein darah.

Kolom dengan sorben terhubung ke sistem peredaran darah pasien menggunakan pirau arteri-vena. Untuk shunting eksternal, arteri radialis dan cabang yang paling berkembang dari vena safena lateral dan medial di sepertiga bawah lengan biasanya digunakan.

Heparinisasi dilakukan dengan kecepatan 500 IU heparin per 1 kg berat badan pasien dengan netralisasi sisa heparin dengan protamine sulfate.

Satu sesi hemosorpsi biasanya berlangsung dari 45 menit hingga dua jam. Laju hemoperfusi melalui kolom dengan sorben (volume 250 ml) adalah 80-100 ml / menit, volume darah perfusi adalah 1-2 BCC (10-12 liter) selama 30-40 menit. Interval antara sesi hemosorpsi adalah 7 hari atau lebih.

Asam empedu, fonol, asam amino, dan enzim juga diserap. Tingkat kalium dalam 45 menit hemokarboperfusi menurun dari 8 menjadi 5 meq / l, yang secara signifikan mengurangi risiko efek toksik hiperkalemia pada jantung dan mencegah blokade intraventrikular, henti jantung pada fase diastol.

Harus diingat bahwa hemosorpsi disertai dengan trauma pada sel darah - jumlah eritrosit, leukosit, dan terutama trombosit berkurang. Komplikasi lain dari hemosorpsi juga mungkin terjadi. Untuk pasien yang sakit kritis, ini adalah prosedur yang berisiko.

Limfosorpsi

Saluran limfatik toraks dikeringkan (drainase limfatik). Getah bening dikumpulkan dalam botol steril dan dikembalikan ke aliran darah secara gravitasi, melewati kolom dengan sorben (volume batubara "SKN" 400 ml), atau pompa perfusi rol dari peralatan "UAG-01" digunakan. Penggunaan perangkat memungkinkan dalam waktu singkat untuk melakukan 2-3 kali lipat perfusi getah bening melalui sorben di sepanjang sirkuit sirkulasi tertutup dan dengan demikian meningkatkan efek detoksifikasi limfosorpsi. Biasanya 2-3 sesi limfosorpsi dilakukan.

Imunosorpsi

Imunosorpsi mengacu pada metode ekstrakorporeal dari imunokoreksi dan detoksifikasi.

Kita berbicara tentang sorben generasi baru, yang perkembangannya baru saja dimulai, tetapi kemampuannya sangat luas. Dengan jenis hemosorpsi ini, darah dimurnikan dari protein patologis dalam sirkuit ekstrakorporeal yang mengandung imunosorben (penyerapan selektif). Karbon aktif, silika berpori, kaca dan polimer berpori berpori granular lainnya digunakan sebagai pembawa untuk mengikat zat aktif biologis.

Imunosorben adalah antigen (AG) atau antibodi (AB) yang difiksasi pada matriks yang tidak larut sebagai ligan afinitas. Setelah kontak dengan darah, AG yang difiksasi pada sorben mengikat AT yang sesuai di dalamnya; dalam kasus fiksasi AT, pengikatan AG komplementer terjadi. Spesifisitas interaksi antara AG dan AT sangat tinggi dan diwujudkan pada tingkat korespondensi fragmen aktif molekul AG dengan bagian tertentu dari makromolekul AT, yang termasuk di dalamnya seperti kunci di gembok. Kompleks AG-AT spesifik terbentuk.

Teknologi modern memungkinkan untuk memperoleh antibodi terhadap hampir semua senyawa yang harus diekstraksi dari media biologis. Pada saat yang sama, zat dengan berat molekul rendah yang tidak memiliki sifat antigenik tidak terkecuali.

Imunosorben antibodi digunakan untuk ekstraksi selektif toksin mikroba dari darah. Biaya imunosorben yang sangat tinggi kemungkinan akan membatasi aplikasi praktis imunosorpsi.

Plasmaferesis terapeutik (PF)

Istilah "apheresis" (Yunani) berarti - penghapusan, mengambil, mengambil. Plasmapheresis memastikan pemisahan plasma dari elemen yang terbentuk tanpa cedera pada elemen yang terakhir dan saat ini merupakan metode detoksifikasi yang paling menjanjikan dalam pengobatan kondisi kritis. Metode ini memungkinkan Anda untuk menghilangkan patogen dan racun dari darah, yang merupakan makromolekul protein, serta senyawa beracun lainnya yang terlarut dalam plasma darah. Plasmapheresis memungkinkan perawatan detoksifikasi (penyerapan, UFO, ILBI, sedimentasi) hanya plasma darah, mengembalikan sel darah yang seragam kepada pasien.

Paling sering digunakan diskrit (pecahan) plasmaferesis sentrifugal. Pada saat yang sama, darah dikeluarkan dari vena subklavia ke dalam wadah polimer "Gemakon-500" dengan bahan pengawet. Darah yang diambil disentrifugasi dengan kecepatan 2000 rpm dalam centrifuge K-70 atau TsL-4000 selama 10 menit. Plasma dikeluarkan dari wadah. Eritrosit dicuci dua kali dalam larutan natrium klorida 0,9% dalam centrifuge selama 5 menit pada 2000 rpm. Eritrosit yang dicuci kembali ke aliran darah pasien. Substitusi plasma dilakukan oleh hemodez, rheopolyglucin, plasma kelompok tunggal donor asli dan media infus lainnya.

Selama prosedur, hingga 1200-2000 ml plasma dikeluarkan dalam 2-2,5 jam, mis. 0,7-1,0 bcc. Volume plasma yang diganti harus lebih besar dari yang dikeluarkan. Plasma beku segar mampu dengan cepat mengembalikan BCC dan tekanan onkotik. Ini adalah pemasok berbagai faktor pembekuan darah, imunoglobulin, dan diakui sebagai produk fisiologis yang paling berharga. Biasanya, pasien menjalani 3-4 operasi PF dengan interval setiap hari, dengan penggantian bukan dengan saline, tetapi dengan plasma donor yang baru dibekukan.

Efek klinis PF terdiri dari efek detoksifikasi - metabolit toksik, racun molekul sedang dan besar, tubuh mikroba, kreatinin, urea, dan lainnya dihilangkan dari tubuh (diekskresikan, diekstraksi).

Plasmapheresis menggunakan pemisah darah

Plasmapheresis dilakukan pada peralatan "Amnico" (AS) atau peralatan serupa lainnya selama 2-3 jam. Darah diambil dari vena subklavia. Tingkat penarikan darah yang optimal adalah 50-70 ml / menit. Kecepatan sentrifugasi 800-900 rpm. Dalam satu prosedur, 500-2000 ml plasma dikeluarkan. Plasma yang diisolasi diganti dengan larutan albumin 10-20% dalam jumlah 100-400 ml, larutan rheopolyglucin 400 ml, larutan natrium klorida 0,9% 400-1200. Dengan kontur vena perifer yang baik, vena cubiti tertusuk dan darah kembali ke sana.

Plasmaferesis sakular

Itu diproduksi menggunakan wadah "Gemakon-500/300". Pengambilan darah dilakukan dari vena cubiti ke dalam wadah plastik dengan volume 530-560 ml. Sentrifugasi darah dilakukan dengan kecepatan 2000 rpm selama 30 menit. Kemudian plasma dikeluarkan, dan 50 ml larutan natrium klorida isotonik dengan 5000 U heparin ditambahkan ke suspensi sel dan pasien disuntik dengan jet. Selama prosedur, 900-1500 ml plasma dikeluarkan dari pasien, yang diganti secara fraksional pada saat sentrifugasi darah dengan larutan albumin 10-20% dalam jumlah 100-300 ml, larutan rheopolyglucin 400 ml , larutan natrium klorida 0,9% 400-1200 ml.

Krioplasmapheresis sakular

Plasma dikumpulkan dalam kantong 300 ml steril. 50 ml larutan natrium klorida isotonik ditambahkan ke suspensi sel yang tersisa dan disuntikkan ke pasien dalam aliran.

Plasma yang dipisahkan disimpan pada suhu 4C selama 24 jam, dan kemudian krioprotein (kriogel) terbentuk di dalamnya dengan adanya heparin dan dengan penurunan suhu diendapkan pada 3000 rpm selama 20 menit juga pada suhu 4C. Plasma dimasukkan ke dalam vial steril dan dibekukan pada suhu -18C sampai prosedur berikutnya, ketika plasma akan dikembalikan ke pasien tanpa krioprotein dan produk patologis lainnya (fibronektin, kriopresipitin, fibrinogen, kompleks imun, dll.). Dalam satu prosedur, 900-1500 ml plasma dikeluarkan, yang diganti dengan plasma beku pasien, yang diambil pada prosedur sebelumnya.

Penyerapan krioplasma

Prosedur cryoplasmapheresis, di mana plasma yang diisolasi, didinginkan hingga 4 ° C, dilewatkan melalui 2-3 kolom dengan hemosorben dengan volume masing-masing 150-200 ml, dan kemudian dipanaskan hingga 3 ° C dan dikembalikan ke pasien. Cryoprotein dan bahan penyerap karbon aktif lainnya dihilangkan. Secara total, 2000-3500 ml plasma dilewatkan melalui hemosorben selama prosedur.

Kerugian dari plasmapheresis sudah diketahui. Bersama dengan plasma, imunoglobulin, hormon, dan senyawa aktif biologis lainnya yang diperlukan untuk tubuh diberikan. Ini harus diperhitungkan pada pasien dengan diagnosis sepsis. Tetapi biasanya 2-4 sesi plasmapheresis mengarah pada peningkatan yang stabil pada kondisi pasien.

Plasmaferesis membran

Memerlukan pemilihan membran dialisis hemofilter yang cermat, yaitu ukuran pori. Semua senyawa beracun memiliki berat molekul yang berbeda dan membutuhkan ukuran pori yang cukup dalam membran untuk eliminasinya. Membran untuk plasmapheresis memiliki pori-pori dari 0,2 hingga 0,65 m , yang memastikan lewatnya air, elektrolit dan semua protein plasma dan pada saat yang sama mencegah lewatnya elemen seluler. Penggunaan membran dengan pori-pori 0,07 mikron memungkinkan tubuh untuk mempertahankan albumin dan imunoglobulin selama plasmapheresis.

Xenosplenoperfusi

Mengacu pada metode ekstrakorporeal untuk imunokoreksi dan detoksifikasi. Dalam literatur ilmiah, metode ini memiliki berbagai nama - donor ekstrakorporeal / porcine / spleen connection (ECPDS), biosorpsi, xenosorpsi, splenosorpsi. hemosorpsi pada limpa, terapi detoksifikasi oleh xenosepleen dan lain-lain.

Ini adalah metode prioritas untuk pengobatan sepsis akut dan kronis menggunakan koneksi ekstrakorporeal jangka pendek dari xenospleen ke pembuluh darah pasien. Biasanya, dalam kasus sepsis, detoksifikasi kompleks (setelah sesi hemosorpsi dengan oksigenasi membran, iradiasi ultraviolet darah autologus, ILBI, plasmapheresis) untuk koreksi defisiensi imun yang parah pada 4-6 hari termasuk EKPDS.

Limpa babi telah menemukan aplikasi sebagai organ perlindungan imunologis yang kuat. Steril, dicuci dari darah hewan dengan larutan garam, tidak hanya secara aktif menyerap mikroba dan racun, tetapi juga membuang zat aktif biologis ke dalam darah pasien untuk dimurnikan yang merangsang mekanisme pertahanan kekebalan.

Darah pasien dipompa oleh pompa perfusi melalui pembuluh xenospleen selama 40 menit melalui veno-vena shunt (vena subklavia – vena ulnaris). Laju hemoperfusi melalui filter biologis biasanya 30-40 ml / menit. Efek yang baik dari penggunaan xenospleen hanya diberikan dalam kombinasi dengan terapi intensif konvensional.

Perfusi ekstrakorporeal dari irisan xenospleen

Untuk menghindari beberapa komplikasi selama hemoperfusi melalui organ (ekstravasat, kehilangan darah, dll.), mereka menggunakan metode imunokoreksi dan detoksifikasi ini. Limpa diambil di pabrik pengepakan daging dari babi ras sehat. Di ruang operasi, dalam kondisi steril, dibuat irisan setebal 2-4 mm, diikuti dengan pencucian dari darah dalam 1,5-2 liter saline pada suhu 18-20C. Bagian ditempatkan dalam botol dengan dua penetes untuk resirkulasi cuci dalam 400 ml saline dengan penambahan 2000 U heparin. Kemudian sistem perfusi dihubungkan ke pembuluh darah pasien. Shunt biasanya vena-vena. Laju aliran darah melalui biosorben adalah 80-100 ml/menit selama 0,5-1 jam.

Xenohepatoperfusi

Metode ini diindikasikan pada gagal hati akut untuk mempertahankan fungsi hati yang terganggu dan mendetoksifikasi tubuh.

Sistem perfusi ekstrakorporeal digunakan dengan menggunakan hepatosit hidup yang terisolasi dalam alat bantu hati (AVP). Hepatosit layak yang diisolasi diperoleh dengan metode enzimatik-mekanis dari hati babi sehat dengan berat badan 18-20 kg dalam jumlah hingga 400 ml suspensi padat.

AVP terhubung ke vena subklavia yang dikateterisasi. Rotor PF-0,5 memisahkan seluruh darah menjadi plasma dan fraksi seluler. Plasma memasuki penukar panas oksigenator, di mana ia jenuh dengan oksigen dan dihangatkan hingga 37C; kemudian plasma menghubungi hepatosit. Setelah kontak dengan hepatosit terisolasi, plasma bergabung dengan fraksi seluler darah dan kembali ke tubuh pasien. Laju perfusi melalui AVP untuk darah adalah 30-40 ml / menit, untuk plasma 15-20 ml / menit. Waktu parfum dari 5 hingga 7,5 jam.

Hepatosit dalam sistem pendukung perfusi buatan ekstrakorporeal melakukan semua fungsi hati, mereka secara fungsional aktif terhadap metabolit terkenal: amonia, urea, glukosa, bilirubin, "toksin hati".

Iradiasi ultraviolet yang mengalir dari darah autologus

Operasi transfusi yang efektif (autotransfusi darah fotomodifikasi - AufOK) digunakan untuk mengurangi endotoksikosis dan merangsang kekuatan pelindung tubuh.

Dengan bantuan peralatan "Isolde", FMK-1, FMR-10. BMP-120 selama 5 menit dengan kecepatan aliran darah 100-150 ml/menit menyinari darah pasien dengan sinar UV dalam lapisan tipis dan kondisi steril. Darah disinari dalam volume 1-2 ml/kg. Biasanya, perjalanan pengobatan mencakup 3-5 sesi, tergantung pada tingkat keparahan kondisi pasien dan tingkat keparahan efek terapeutik. Dalam kondisi FMK-1, satu sesi sudah cukup.

Reinfusi darah fotomodifikasi merupakan faktor kuat yang mempengaruhi tubuh dan homeostasis kekebalannya. Pengaruh disinari dengan sinar UV darah autologus pada tubuh sedang dipelajari secara intensif. Pengalaman yang ada telah menunjukkan bahwa darah autologus UV merangsang peningkatan jumlah limfosit, mengaktifkan proses redoks, reaksi pertahanan seluler dan humoral imun; memiliki efek bakterisida, detoksifikasi dan anti-inflamasi. Ini adalah efek positif pada indikator imunitas seluler yang menentukan dimasukkannya metode iradiasi ultraviolet darah autologus dalam pengobatan kompleks sepsis.

Oksigenasi membran ekstrakorporeal (ECMO)

Ini adalah metode oksigenasi berbantuan berdasarkan penggantian sebagian fungsi paru-paru alami. Ini digunakan sebagai metode pengobatan intensif gagal napas akut (ARF), dengan hiperkapnia dalam kondisi ventilasi mekanis intensif, dan dengan kegagalan organ multipel.

Berbagai oksigenator membran stasioner ("paru-paru membran") digunakan, yang terhubung ke jalur arteri mesin jantung-paru untuk oksigenasi tambahan jangka panjang.

Prinsip perangkat oksigenator membran (MO) didasarkan pada difusi oksigen melalui membran permeabel gas ke dalam darah pasien. Darah dialirkan melalui tabung membran berdinding tipis, yang dipasang dalam silinder plastik, yang dibersihkan dengan oksigen sesuai dengan prinsip aliran berlawanan.

Indikasi dimulainya ECMO adalah penurunan indikator RaO 2 di bawah 50 mm Hg. Seni. pada pasien dengan GGA dengan asal polietiologi, dan sebagai tindakan resusitasi dalam pengobatan gangguan pernapasan dan peredaran darah terminal pada koma hipoksia (PaO2 di bawah 33 mm Hg). Pada semua pasien, sebagai akibat dari ECMO, adalah mungkin untuk meningkatkan PaO2 secara signifikan.

Oksigenasi darah membran aliran rendah (MO)

Saat ini, selain pengobatan ARF, bidang penerapan oksigenasi darah dengan volume kecil sedang dibentuk dan dalam situasi lain yang sangat beragam. Perfusi jangka pendek dengan volume darah rendah MO dapat digunakan:

1.sebagai metode independen untuk meningkatkan karakteristik reologi darah, mengaktifkan fagositosis, detoksifikasi, imunokoreksi, stimulasi nonspesifik tubuh;

2. dalam kombinasi dengan metode perfusi lainnya - peningkatan transportasi oksigen selama hemosorpsi, oksigenasi eritrosit dan peningkatan sifat reologinya selama plasmapheresis, oksigenasi plasma, getah bening dan hepatosit dalam peralatan "hati bantu"; oksigenasi darah dan plasma dengan menghubungkan organ donor yang terisolasi, misalnya xenospleen, aktivasi iradiasi ultraviolet darah, dll.;

3. IMO regional - perfusi paru pada GGA, perfusi hati pada gagal hati akut (ARF).

Di klinik, MMO berhasil digunakan untuk memerangi endotoksikosis. Diketahui bahwa hipoksia mengganggu sirkulasi hati dan mengurangi fungsi detoksifikasi hati. Dengan tekanan darah tidak melebihi 80 mm Hg. Art., nekrosis hepatosit terjadi setelah 3 jam. Dalam situasi ini, oksigenasi ekstrakorporeal dari sistem portal hati sangat menjanjikan.

Untuk oksigenasi darah dalam kasus ini, hemodialyzer kapiler dari ginjal buatan digunakan. Gas oksigen dimasukkan ke dalam kolom sebagai pengganti cairan dialisis. Sistem perfusi dengan dialyzer terhubung ke pembuluh darah pasien sesuai dengan skema: vena cava superior - vena portal. Laju aliran darah volumetrik dalam sistem dipertahankan dalam kisaran 100-200 ml / menit. Tingkat pO2 di saluran keluar oksigenator rata-rata 300 mm Hg, Art. Metode ini memungkinkan Anda untuk mempertahankan dan memulihkan fungsi hati yang terganggu.

Iradiasi laser intravaskular darah autologus (ILBI)

Untuk tujuan imunostimulasi non-spesifik, iradiasi laser darah pasien dilakukan (HNL - laser helium-neon). Untuk ILBI, perangkat laser fisioterapis ULF-01 digunakan, yang memiliki elemen aktif GL-109 dan lampiran optik dengan panduan cahaya monofilamen tipis yang dimasukkan ke dalam kateter subklavia atau melalui jarum injeksi setelah pungsi vena. Durasi sesi pertama dan terakhir adalah 30 menit, sisanya - 45 menit (biasanya 5-10 sesi per kursus perawatan).

ILBI mempromosikan aktivasi respons imun, memberikan efek analgesik, antiinflamasi dan hipokoagulan yang nyata, meningkatkan aktivitas fagositosis leukosit.

Dengan demikian, metode hemokoreksi ekstrakorporeal yang ada dapat untuk sementara menggantikan fungsi sistem tubuh yang paling penting - pernapasan (oksigenasi), ekskresi (dialisis, filtrasi), detoksifikasi (penyerapan, apheresis, xenohepatoperfusion), imunokompeten (xenosplenoperfusion). makrofag mononuklear (imunosorpsi).

Mengingat sifat multikomponen dari endotoksikosis berat, dengan sepsis berat umum dan, terutama, dengan syok septik, hanya kombinasi penggunaan metode detoksifikasi yang dapat dibenarkan secara patogenetik.

Harus diingat bahwa metode dialisis, penyerapan, plasmapheresis detoksifikasi ekstrakorporeal hanya mempengaruhi salah satu komponen endotoksikosis - toksemia, dan dengan sentralisasi sirkulasi darah terbatas pada koreksi sirkulasi, tetapi tidak disimpan dan diasingkan darah... Masalah terakhir sebagian diselesaikan dengan melakukan sebelum detoksifikasi hemokoreksi desentralisasi farmakologis sirkulasi darah atau penggunaan berurutan ILBI, UFO darah autologus dan metode detoksifikasi ekstrakorporeal (lihat kuliah "Trauma termal", dalam volume 1 monografi ini).

Dialisis peritoneal (PD)

Ini adalah metode percepatan detoksifikasi tubuh. Adanya selaput semipermeabel alami di dalam tubuh, seperti peritoneum, pleura, perikardium, kandung kemih, membran basal glomerulus ginjal, bahkan rahim, memungkinkan untuk waktu yang lama menimbulkan pertanyaan tentang kemungkinan dan kemanfaatan penggunaannya untuk pembersihan ekstrarenal tubuh. Berbagai metode pembersihan tubuh dengan mencuci perut dan usus juga berdasarkan prinsip cuci darah dan sudah dikenal luas.

Tentu saja, banyak metode yang tercantum di atas (pleurodialisis, dialisis uterus, dll.) hanya menarik secara historis, tetapi penggunaan dialisis peritoneal, yang disebut dialisis peritoneal, berhasil berkembang saat ini, kadang-kadang bersaing dalam jumlah parameter dengan hemodialisis atau melebihi terakhir.

Namun, metode ini juga bukan tanpa kelemahan yang signifikan (pertama-tama, kemungkinan mengembangkan peritonitis). Dialisis peritoneal lebih murah daripada hemodialisis dan banyak metode detoksifikasi lainnya. Pertukaran melalui peritoneum juga lebih efektif dalam arti menghilangkan lebih banyak metabolit dari tubuh pasien dibandingkan dengan metode pembersihan ekstrarenal lainnya. Peritoneum mampu mengeluarkan zat beracun berbahaya (produk nitrogen bebas protein, urea, kalium, fosfor, dll.) dari tubuh ke dalam cairan dialisis yang disuntikkan ke rongga perut. Dipalisis peritoneal juga memungkinkan untuk memasukkan larutan garam dan zat obat yang diperlukan ke dalam tubuh.

Dalam beberapa tahun terakhir, dialisis peritoneal telah banyak digunakan dalam praktik bedah dalam pengobatan peritonitis purulen difus, mis. dialisis lokal langsung di fokus septik. Metode dialisis perut terarah memungkinkan untuk memperbaiki pelanggaran metabolisme air-garam, untuk secara dramatis mengurangi keracunan dengan mengeluarkan racun dari rongga perut, membersihkan bakteri, menghilangkan enzim bakteri, dan menghilangkan eksudat.

Ada dua jenis PD:

I/continuous (aliran) PD, dilakukan melalui 2-4 tabung karet yang dimasukkan ke dalam rongga perut. Cairan dialisis steril terus menerus diperfusi melalui rongga perut dengan laju aliran 1-2 L / jam;

2 / fraksional (intermiten) PD - pengenalan sebagian cairan dialisis ke dalam rongga perut dengan perubahan di dalamnya setelah 45-60 menit.

Sebagai larutan dialisis, larutan garam isotonik, seimbang dalam plasma darah, dengan antibiotik dan novocaine digunakan. Untuk mencegah deposisi fibrin, 1000 U heparin ditambahkan. Kemungkinan overhidrasi dengan overload jantung dan edema paru akibat penyerapan air ke dalam darah berbahaya. Kami membutuhkan kontrol ketat atas jumlah cairan yang disuntikkan dan dikeluarkan.

Dialisat termasuk natrium bikarbonat atau natrium asetat, ditandai dengan sifat buffering, dan memungkinkan untuk mempertahankan pH dalam kisaran yang diperlukan selama dialisis, memastikan pengaturan keseimbangan asam-basa. Menambahkan 20-50 g glukosa dengan insulin ke dalam larutan memungkinkan untuk melakukan dehidrasi. Dimungkinkan untuk menarik hingga 1-1,5 liter cairan yang diserap. Namun, ini hanya menghilangkan 12-15% zat beracun.

Penggunaan albumin dalam dialisat secara signifikan meningkatkan efisiensi PD. Proses penyerapan nonspesifik zat beracun pada makromolekul protein diaktifkan, yang memungkinkan mempertahankan gradien konsentrasi yang signifikan antara plasma dan larutan dialisis sampai permukaan adsorben benar-benar jenuh ("dialisis protein").

Yang sangat penting untuk keberhasilan konduksi PD adalah metosmolaritas cairan dialisis. Tekanan osmotik cairan ekstraseluler dan plasma darah adalah 290-310 mosm / l, sehingga tekanan osmotik dialisat harus setidaknya 370-410 mosm / l. Suhu dialisat harus 37 -38C. Dalam setiap liter larutan, 5.000 U heparin disuntikkan, untuk mencegah infeksi, hingga 10 juta U penisilin atau agen antibakteri lainnya disuntikkan ke dalam larutan.

Penggunaan metode detoksifikasi ekstrakorporeal ditunjukkan dengan latar belakang stabilisasi hemodinamik. Pada tahap awal syok septik, hemosorpsi atau hemofiltrasi aliran rendah yang berkepanjangan dimungkinkan; di masa depan, dimungkinkan untuk menggunakan plasmapheresis dalam kombinasi dengan metode fisioterapi lain (ILBI).

Tujuan utama dalam pengobatan SIRS adalah kontrol respon inflamasi... Hampir 100 tahun yang lalu, dokter menemukan bahwa adalah mungkin untuk melemahkan respons tubuh terhadap zat asing tertentu dengan memasukkannya kembali. Berdasarkan ini, suntikan bakteri yang terbunuh digunakan sebagai vaksin dengan berbagai jenis demam. Rupanya, teknik ini dapat digunakan untuk profilaksis pada pasien yang berisiko mengembangkan SIRS. Misalnya, ada rekomendasi untuk menggunakan suntikan monophosphoryl lipid-A (MPL), turunan Gr-endotoksin, sebagai salah satu metode pencegahan. Saat menggunakan teknik ini dalam percobaan pada hewan, penurunan efek hemodinamik dalam menanggapi pengenalan endotoksin dicatat.

Pada suatu waktu disarankan bahwa penggunaan kortikosteroid harus bermanfaat pada sepsis, karena mereka mampu mengurangi respons inflamasi pada kasus SIRS, yang dapat meningkatkan hasil. Namun, harapan tersebut tidak terwujud. Dalam uji klinis yang cermat di dua pusat besar, efek menguntungkan steroid pada syok septik tidak ditemukan. Masalah ini sangat kontroversial. Kita dapat mengatakan bahwa dengan kondisi penyediaan obat-obatan saat ini, kita sama sekali tidak memiliki obat lain untuk menstabilkan dan mengurangi permeabilitas membran. Antagonis TNF, antibodi monoklonal, antagonis reseptor IL-1, dll sedang diuji dan dipraktikkan.Namun, kontrol atas aktivitas mediator mungkin merupakan masalah di masa depan. Masih banyak yang harus dipelajari dan dipraktikkan di sini.

Mempertimbangkan reaksi hiperergik sistem simpato-adrenal dan kelenjar adrenal, pelanggaran keseimbangan sitokin tubuh dengan pelepasan kuat sejumlah besar mediator sebagai respons terhadap agresi, dan, sebagai akibatnya, ketidakseimbangan semua tautan homeostasis, perlu menggunakan metode yang memungkinkan pemblokiran atau kompensasi proses di atas. Salah satu metode tersebut adalah terapi antistres (AST).

Sangat penting untuk memulai penggunaan AST pada pasien septik sedini mungkin, sebelum perkembangan reaksi kaskade sitokin dan hipotensi refrakter, maka manifestasi ekstrem dari reaksi tubuh terhadap agresi ini dapat dicegah. Metode AST yang kami kembangkan melibatkan penggunaan kombinasi agonis A2-adrenoreseptor klonidin, neuropeptida dalargin dan antagonis kalsium isoptin... Penggunaan AST dianjurkan pada pasien yang tingkat keparahan kondisinya lebih dari 11 poin menurut ARASNA II, serta dengan lesi ulseratif bersamaan pada saluran pencernaan, gastritis hyperacid, sanitasi berulang rongga perut (tidak menggantikan antibakteri, imunokorektif , detoksifikasi dan terapi lainnya; namun, dengan latar belakangnya, efisiensinya meningkat).

Ini harus dimulai sedini mungkin: dengan premedikasi intramuskular, jika pasien memasuki ruang operasi, atau dengan awal perawatan intensif di bangsal. Pasien secara berurutan disuntik dengan A 2 -adrenomimetik clonidine - 150 - 300 mcg / hari, atau pentamine blocker ganglion - 100 mg / hari, neurotransmitter dalargin - 4 mg / hari, antagonis kalsium - isoptin (nimotop, dilzem) - 15 mg / hari ...

Komponen integral dari perawatan intensif sepsis adalah terapi suportif sirkulasi, terutama dengan perkembangan sindrom syok septik. Patogenesis hipotensi arteri pada syok septik terus dipelajari. Pertama-tama, terkait dengan perkembangan fenomena perfusi dan akumulasi jaringan mosaik di berbagai organ dan jaringan baik vasokonstriktor(tromboksan A2, leukotrien, katekolamin, angiotensin II , endotelin), atau vasodilator(Faktor pelepas NO, sitokinin, prostaglandin, faktor pengaktif trombosit, fibronektin, enzim lisosom, serotonin, histamin).

Tahap awal perkembangan syok septik(tahap hiperdinamik), efek vasodilator berlaku di pembuluh kulit dan otot rangka, yang dimanifestasikan oleh curah jantung yang tinggi, penurunan resistensi pembuluh darah, hipotensi dengan kulit yang hangat. Namun, sudah dalam situasi ini, vasokonstriksi zona hati-ginjal dan limpa mulai berkembang. Tahap hipodinamik syok septik dikaitkan dengan prevalensi vasokonstriksi di semua zona vaskular, yang mengarah pada peningkatan tajam resistensi vaskular, penurunan curah jantung, penurunan total perfusi jaringan, hipotensi persisten, dan MOF.

Upaya untuk memperbaiki gangguan peredaran darah harus dilakukan sedini mungkin di bawah kontrol yang ketat untuk parameter hemodinamik sentral, perifer dan volemia.

Obat pertama dalam situasi ini biasanya pengisian volume... Jika tekanan terus rendah setelah pengisian volume, dopamin atau dobutamin. Jika hipotensi berlanjut, koreksi dapat dilakukan adrenalin. Penurunan sensitivitas reseptor adrenergik terjadi dalam berbagai bentuk syok, oleh karena itu, dosis simpatomimetik yang optimal harus digunakan. Akibat stimulasi reseptor alfa dan beta-adrenergik dan dopaminergik, terjadi peningkatan curah jantung (efek beta-adrenergik), peningkatan resistensi pembuluh darah (efek alfa-adrenergik) dan aliran darah ke ginjal (efek dopaminergik). ). Efek vasopresor adrenergik dari epinefrin mungkin diperlukan pada pasien dengan hipotensi persisten dengan penggunaan dopamin atau pada mereka yang hanya merespon dosis tinggi. Dengan hipotensi refrakter, dimungkinkan untuk menggunakan antagonis faktor NO. Metilen biru (3-4 mg / kg) memiliki efek ini.

Perlu dicatat bahwa rejimen pengobatan di atas untuk syok septik tidak selalu efektif. Dalam hal ini, Anda perlu hati-hati mengevaluasi indikator objektif hemodinamik dan volemia (cardiac output, SV, CVP, PSS, BCC, tekanan darah, denyut jantung), secara akurat menavigasi gangguan hemodinamik yang ada (jantung, gagal vaskular, hipo atau hipervolemia, gangguan gabungan) dan terapi intensif yang benar pada pasien tertentu di periode waktu tertentu (obat inotropik, vasoplegia, vasopresor, media infus, dll.). Selalu pertimbangkan sindrom reperfusi timbul dalam proses merawat pasien septik dan sangat penting untuk menggunakan inhibitor zat aktif biologis (BAS) dan metode menetralkan atau menghilangkan endotoksin (natrium bikarbonat, inhibitor proteolisis, metode detoksifikasi ekstrakorporeal, dll.).

Dalam banyak kasus, ekstra hati-hati penggunaan dosis kecil gangliolitik. Jadi, biasanya fraksional (2,2-5 mg) atau pentamin tetes dalam dosis 25-30 mg pada jam pertama secara signifikan meningkatkan hemodinamik perifer dan sentral, menghilangkan hipotensi. Efek positif dari terapi tambahan dengan gangliolitik ini dikaitkan dengan peningkatan sensitivitas reseptor adrenergik terhadap katekolamin endogen dan eksogen dan agonis adrenergik, peningkatan sirkulasi mikro, masuknya darah yang sebelumnya disimpan ke dalam aliran darah aktif, penurunan resistensi curah jantung. , peningkatan SV jantung dan BCC. Pada saat yang sama, seseorang harus mempertimbangkan kemungkinan peningkatan konsentrasi zat aktif biologis, racun dan produk metabolisme dalam darah saat mikrosirkulasi menjadi normal, terutama jika gangguannya berkepanjangan. Karena ini, secara paralel, perlu untuk melakukan terapi aktif untuk sindrom reperfusi. Kepatuhan yang cermat terhadap aturan-aturan ini selama 20 tahun terakhir memungkinkan kita untuk lebih berhasil mengatasi syok septik pada berbagai tahap perkembangannya. Hasil serupa pada pasien dengan sepsis obstetrik-ginekologis diperoleh oleh Dr. N.I. Terekhov.

Terapi infus-transfusi untuk sepsis

Terapi infus ditujukan untuk memperbaiki gangguan metabolisme dan peredaran darah, memulihkan indikator homeostasis normal. Ini dilakukan pada semua pasien dengan sepsis, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan keracunan, tingkat gangguan volemik, pelanggaran protein, elektrolit dan jenis metabolisme lainnya, keadaan sistem kekebalan tubuh.

Tugas utama terapi infus adalah:

1 ... Detoksifikasi tubuh dengan metode diuresis paksa dan hemodilusi. Untuk tujuan ini, 3000-4000 ml larutan Ringer poliionik dan glukosa 5% disuntikkan secara intravena dengan kecepatan 50-70 ml / kg per hari. Output urin harian dipertahankan dalam 3-4 liter. Dalam hal ini, kontrol terhadap CVP, tekanan darah, diuresis diperlukan.

2 ... Mempertahankan keadaan elektrolit dan asam basa darah. Dengan sepsis, hipokalemia biasanya dicatat karena hilangnya kalium melalui permukaan luka dan dengan urin (kehilangan kalium harian mencapai 60-80 mmol). Keadaan asam basa dapat berubah, baik menuju alkalosis maupun asidosis. Koreksi dilakukan sesuai dengan metode yang diterima secara umum (larutan kalium klorida 1% untuk alkalosis atau larutan natrium bikarbonat 4% untuk asidosis).

3 ... Mempertahankan volume darah yang bersirkulasi (BCC).

4 ... Koreksi hipoproteinemia dan anemia. Karena peningkatan konsumsi massal dan keracunan, kandungan protein pada pasien dengan sepsis sering dikurangi menjadi 30-40 g / l, jumlah eritrosit hingga 2,0-2,5 x 10 12 / l, dengan tingkat HB di bawah 40 -50 gr/l... Transfusi harian preparat protein lengkap (plasma asli dan kering, albumin, protein, asam amino), darah heparin segar, eritromassa, eritrosit yang dicuci diperlukan.

5 ... Peningkatan sirkulasi darah perifer, parameter reologi darah dan pencegahan agregasi trombosit di kapiler. Untuk tujuan ini, disarankan untuk memasukkan rheopolyglucin intravena, hemodez, meresepkan heparin 2500-5000 IU 4-6 kali sehari; berikan secara oral sebagai disagregant - asam asetilsalisilat (1-2 g per hari) bersama dengan vikalin atau quamatel di bawah kendali koagulogram, jumlah trombosit dan kemampuan agregasinya.

Terapi infus intensif harus dilakukan untuk waktu yang lama sampai stabilisasi stabil semua indikator homeostasis. Terapi membutuhkan kateterisasi vena subklavia. Ini nyaman, karena memungkinkan tidak hanya untuk memberikan obat, tetapi juga untuk mengambil sampel darah berulang kali, mengukur CVP, dan memantau kecukupan pengobatan.

Skema perkiraan terapi infus-transfusi pada pasien dengan sepsis (volume ITT - 3,5-5 l / hari):

I. Larutan koloid:

1) poliglusin 400,0

2) hemodez 200,0 x 2 kali sehari

3) rheopolyglucin 400.0

B. Larutan kristaloid:

4) glukosa 5% - 500,0"

5) glukosa 10-20% -500,0 x 2 kali sehari dengan insulin, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g

6) Solusi dering 500,0

7) Reambirin 400.0

II. Sediaan protein:

8) larutan asam amino (alvezin, aminone, dll.) - 500,0

9) protein 250,0

10) darah segar sitrat, eritro-suspensi - 250-500,0 setiap hari

AKU AKU AKU. Solusi yang memperbaiki keseimbangan asam basa dan gangguan keseimbangan elektrolit:

11) larutan KC1 1% - 300,0-450.0

12) larutan natrium bikarbonat 4% (perhitungan berdasarkan defisit basa).

1U. Jika perlu, persiapan untuk nutrisi parenteral (1500-2000 kalori), emulsi lemak (intralipid, lipofundin, dll.) dalam kombinasi dengan larutan asam amino (amino, aminosol), serta pemberian larutan glukosa pekat secara intravena (20-50%). ) dengan insulin dan larutan kalium klorida 1%.

Pada anemia perlu untuk melakukan transfusi darah segar yang diawetkan secara teratur, suspensi eritro. Penggunaan dekstrans dengan latar belakang oliguria harus dibatasi karena risiko berkembangnya nefrosis osmotik. Dextrans dosis besar meningkatkan gangguan hemoragik.

Penggunaan bantuan pernapasan mungkin diperlukan pada pasien dengan SIRS atau MOF. Dukungan pernapasan mengurangi stres pada sistem pengiriman oksigen dan menurunkan harga oksigen pernapasan. Pertukaran gas ditingkatkan karena oksigenasi darah yang lebih baik.

Nutrisi enteral harus diresepkan sedini mungkin (masih pemulihan peristaltik tambahan), dalam porsi kecil (dari 25-30 ml) atau susu formula manusia seimbang yang diteteskan, atau campuran Spasokukotsky atau campuran nutrisi seimbang khusus ("Nutrizon", " Nutridrink", dll). Jika tidak mungkin untuk menelan, menyuntikkan campuran melalui selang nasogastrik, termasuk. melalui NITK. Hal ini dapat dibenarkan dengan: a) makanan, sebagai stimulus fisiologis, memicu peristaltik; b) kompensasi parenteral penuh pada prinsipnya tidak mungkin; c) dengan memulai peristaltik, kami mengurangi kemungkinan translokasi bakteri usus.

Pemberian oral atau pemberian tabung harus dilakukan setelah 2-3 jam. Dengan peningkatan debit melalui probe atau munculnya ereksi, perasaan meledak -1-2, lewati injeksi; jika tidak ada - tingkatkan volume hingga 50 - 100 ml. Lebih baik untuk menyuntikkan campuran nutrisi melalui infus tabung, yang memungkinkan untuk meningkatkan efektivitas dukungan nutrisi dan untuk menghindari komplikasi ini.

Keseimbangan dan asupan kalori total harus diperiksa setiap hari; dari hari ke-3 setelah operasi, harus setidaknya 2500 kkal. Kekurangan komposisi dan kalori harus dikompensasi dengan pemberian larutan glukosa, albumin, emulsi lemak secara intravena. Mungkin pengenalan alkohol 33%, jika tidak ada kontraindikasi - edema serebral, hipertensi intrakranial, asidosis metabolik parah. Perbaiki komposisi "mineral" serum, perkenalkan set lengkap vitamin (terlepas dari nutrisi oral " C "tidak kurang dari 1 g / hari. Dan seluruh kelompok" B "). Dengan adanya fistula usus yang terbentuk, diinginkan untuk mengumpulkan dan mengembalikan cairan melalui selang nasogastrik atau ke usus pembuangan.

Kontraindikasi pemberian oral atau tube feeding adalah: pankreatitis akut, sekret nasogastrik > 500 ml, sekret NITC > 1000 ml.

Metode koreksi kekebalan

Tempat penting dalam pengobatan pasien dengan sepsis ditempati oleh imunisasi pasif dan aktif. Baik imunoterapi non-spesifik dan spesifik harus digunakan.

Pada sepsis akut, imunisasi pasif diindikasikan. Imunoterapi spesifik harus mencakup pengenalan globulin imun (gamma globulin 4 dosis 6 kali setiap hari), plasma hiperimun (antistaphylococcal, antipseudomonal, anticolibacillary), darah utuh atau fraksinya (plasma, serum, atau suspensi leukosit) dari 100 donor yang diimunisasi - 200ml).

Penurunan jumlah limfosit T yang bertanggung jawab untuk imunitas seluler menunjukkan kebutuhan untuk mengisi kembali massa leukosit atau darah segar dari donor yang diimunisasi atau pemulihan. Penurunan limfosit B menunjukkan kurangnya imunitas humoral. Dalam hal ini, disarankan untuk melakukan transfusi imunoglobulin atau plasma imun.

Melakukan imunisasi spesifik aktif (toksoid) pada periode akut sepsis harus dianggap tidak menjanjikan, karena butuh waktu lama (20-30 hari) untuk menghasilkan antibodi. Selain itu, harus diingat bahwa proses septik berkembang dengan latar belakang kekebalan yang sangat tegang atau sudah habis.

Pada sepsis kronis atau selama masa pemulihan pada sepsis akut, penunjukan agen imunisasi aktif - toksoid, autovaksin diindikasikan. Toksoid disuntikkan pada 0,5-1,0 ml dengan selang waktu tiga hari.

Untuk meningkatkan kekebalan dan meningkatkan kemampuan adaptif tubuh, imunokorektor dan imunostimulan digunakan: polioksidonium, timazin, timalin, T-aktivin, imunofan dalam I ml 1 kali selama 2-5 hari (meningkatkan kandungan limfosit T dan B, meningkatkan aktivitas fungsional limfosit) , lisozim, prodigiosan, pentoxil, levamisol dan obat lain.

Pada sepsis, pendekatan yang berbeda untuk koreksi defisiensi imun diperlukan, tergantung pada tingkat keparahan gangguan imunitas dan SIRS. Imunoterapi diperlukan untuk pasien yang membutuhkan terapi intensif dengan latar belakang proses inflamasi kronis, dengan riwayat kecenderungan berbagai penyakit inflamasi (kemungkinan defisiensi imun kronis) dan dengan SIRS yang parah.

Terlepas dari tingkat keparahan kondisinya, stimulan biogenik nonspesifik ditampilkan: metacil, mildronate atau mumi. Imunofarmakoterapi ekstrakorporeal dengan imunofan menormalkan rasio sel kelas utama subpopulasi T-limfosit, mengaktifkan tahap awal antitelogenesis dan mendorong pematangan dan diferensiasi sel imunokompeten. Penggunaan IL-2 rekombinan (ronkoleukin) cukup menjanjikan.

Mempertimbangkan bahwa salah satu titik awal dalam pengembangan imunodefisiensi sekunder adalah reaksi stres hiperergik, penggunaan terapi pelindung stres memungkinkan untuk memperbaiki kekebalan pada tanggal yang lebih awal. Kombinasi penggunaan terapi pelindung stres, terapi adaptif dan metode detoksifikasi eferen adalah sebagai berikut. Setelah pasien dirawat di unit perawatan intensif, dengan dimulainya terapi infus, neuropeptida dalargin 30 g / kg / hari atau instenon 2 ml / hari diberikan secara intravena.

Ketika angka positif CVP tercapai, untuk mengurangi reaksi stres hiperergik, menstabilkan hemodinamik dan metabolisme yang benar, clonidine termasuk dalam perawatan intensif dengan dosis 1,5 g / kg (0,36 g / kg / jam) infus sekali setiap hari. hari, secara paralel melanjutkan terapi infus. Setelah pasien pulih dari syok septik, pentamin disuntikkan secara intramuskular dengan dosis 1,5 mg / kg / hari, 4 kali sehari selama tahap katabolik sepsis untuk melanjutkan perlindungan neurovegetatif. Bioprotector mildronate diresepkan secara intravena dari 1 hingga 14 hari dengan dosis 7 mg / kg / hari 1 kali per hari; Actovegin - infus sekali sehari pada 15-20 mg / kg / hari.

sesi ILBI(0,71-0,633 mikron, daya pada output panduan cahaya 2 mW, paparan 30 menit) dilakukan dari hari pertama (6 jam setelah dimulainya ITT), 5-7 sesi dalam 10 hari. Plasmapheresis dimulai pada pasien dengan sepsis berat setelah stabilisasi hemodinamik; dalam kasus lain, dengan adanya endotoksikosis derajat II-III.

Prosedur untuk plasmapheresis terprogram dilakukan sebagai berikut. 4 jam sebelum PF, pentamin 5% - 0,5 ml disuntikkan secara intramuskular. Sesi ILBI (sesuai dengan metode yang dijelaskan di atas) dilakukan dalam 30 menit. sebelum plasmapheresis (PF). Preloading dilakukan dengan infus rheopolyglucin (5-6 ml / kg) dengan trental (1,5 mg / kg). Setelah preloading, 5 mg pentamin disuntikkan secara intravena setiap 3-5 menit dengan dosis total 25-30 mg. Pengambilan sampel darah dilakukan dalam botol dengan natrium sitrat dengan laju 1/5 BCC, setelah itu infus larutan glukosa 5% (5-7 ml / kg) dengan inhibitor protease (penghitung 150-300 U / kg) dimulai. Selama infus glukosa, diberikan secara intravena: larutan CaCl 2 - 15 mg / kg, diphenhydramine - 0,15 mg / kg, larutan piridoksin hidroklorida (vitamin B 6) - 1,5 mg / kg.

Setelah pengambilan sampel darah, natrium hipoklorit disuntikkan ke dalam botol dengan konsentrasi 600 mg / l, rasio natrium hipoklorit / darah adalah 1,0-0,5 ml / 10 ml. Darah disentrifugasi selama 15 menit. dengan kecepatan 2000 rpm. Selanjutnya, plasma dikeluarkan ke dalam botol steril, dan eritrosit, setelah pengenceran dengan larutan Disol 1: 1, dikembalikan ke pasien.

Alih-alih plasma yang dikeluarkan, plasma donor (70% dari volume) dan albumin (protein) - 30% dari volume disuntikkan dalam jumlah yang sama.

Natrium hipoklorit disuntikkan ke dalam plasma yang dikeluarkan pada konsentrasi 600 mg / l, rasio natrium hipoklorit / darah adalah 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). Setelah itu, plasma didinginkan hingga +4, +6 0 di lemari es rumah tangga dengan waktu pemaparan 2-16 jam. Plasma kemudian disentrifugasi selama 15 menit. dengan kecepatan 2000 rpm. Cryogel yang diendapkan dihilangkan, plasma dibekukan dalam freezer pada suhu -14 ° C. Sehari kemudian, pasien diberikan sesi PF berikutnya: plasma yang dikeluarkan diganti dengan autoplasma yang dicairkan. Jumlah sesi PF ditentukan oleh indikator klinis dan laboratorium dari toksemia dan berkisar dari 1 hingga 5. Dengan adanya kultur darah positif, lebih baik tidak mengembalikan plasma yang dikeluarkan ke pasien.

Dengan tujuan memperbaiki defisiensi imun sekunder, mencegah komplikasi bakteri dan septik, efisiensi tinggi menunjukkan metode pemrosesan leukosit ekstrakorporeal imunofan... Cara pengolahan leukosit ekstrakorporeal dengan imunofan adalah sebagai berikut.

Darah yang disumbangkan diambil melalui kolektor vena sentral pada pagi hari sebanyak 200-400 ml. Sebagai antikoagulan, heparin digunakan dengan kecepatan 25 U / ml darah. Setelah pengumpulan, vial dengan darah yang dieksfusikan dan diheparinisasi disentrifugasi selama 15 menit dengan kecepatan 1500 rpm, setelah itu plasma dikeluarkan. Buffy coat dikumpulkan dalam botol steril dan diencerkan dengan larutan NaCl 0,9% - 200-250 ml dan "Lingkungan 199" 50-100 ml. Pada saat ini, eritrosit kembali ke pasien (skema No. 1).

Immunofan 75-125 g per 1x109 leukosit ditambahkan ke vial dengan suspensi leukosit. Larutan yang dihasilkan diinkubasi selama 90 menit pada t 0 = 37 0 C dalam termostat, kemudian disentrifugasi kembali selama 15 menit pada 1500 rpm. Setelah sentrifugasi, larutan dikeluarkan dari vial ke buffy coat, leukosit dicuci 3 kali dengan larutan garam steril 200-300 ml, leukosit yang dicuci diencerkan dengan NaCl 0,9% 50-100 ml dan ditransfusikan ke pasien secara intravena.

Kami juga memberikan informasi lebih rinci tentang koreksi kekebalan dan teknik baru yang efektif di bagian lain dari monografi.

Pengobatan ekstrakorporeal leukosit dengan immunophan

Terapi hormon

Kortikosteroid biasanya diresepkan ketika syok septik berisiko. Dalam kasus seperti itu, prednison 30-40 mg harus diresepkan 4-6 kali sehari. Ketika efek klinis tercapai, dosis obat secara bertahap dikurangi.

Dalam kasus syok septik, prednison harus diberikan dengan dosis 1000-1500 mg per hari (1-2 hari), dan kemudian, ketika efeknya tercapai, mereka beralih ke dosis pemeliharaan (200-300 mg) untuk 2- 3 hari. Efektif pada sepsis progesteron, yang mengurangi RES, meningkatkan fungsi ginjal.

Pengenalan hormon anabolik harus dipertimbangkan diindikasikan, asalkan ada asupan energi dan bahan plastik yang cukup dalam tubuh. Yang paling berlaku adalah retabolil (1 ml intramuskular I-2 kali seminggu).

Terapi simtomatik untuk sepsis

Pengobatan simtomatik meliputi penggunaan jantung, pembuluh darah, analgesik, obat-obatan narkotika, antikoagulan.

Mengingat tingginya kininogen pada sepsis dan peran kinin dalam gangguan mikrosirkulasi, inhibitor proteolisis termasuk dalam pengobatan kompleks sepsis: gordox 300-500 ribu unit, counterkal 150 ribu unit per hari, trasilol 200-250 ribu unit, pantrikin 240-320 unit (dosis pemeliharaan 2-3 kali lebih sedikit).

Untuk rasa sakit - obat-obatan, untuk insomnia atau agitasi - obat tidur dan obat penenang.

Dengan sepsis, perubahan mendadak dalam sistem hemostasis (hemokoagulasi) dapat diamati - hiper dan hipokoagulasi, fibrinolisis, koagulasi intravaskular diseminata (DIC), koagulopati konsumsi. Jika tanda-tanda peningkatan koagulasi intravaskular terdeteksi, disarankan untuk menggunakan heparin dalam dosis harian 30-60 ribu unit intravena, fraxiparin 0,3-0,6 ml 2 kali sehari, asam asetilsalisilat 1-2 g sebagai disagregant.

Di hadapan tanda-tanda aktivasi sistem fibrinolitik antikoagulan, penggunaan protease inhibitor (contrycal, trasilol, gordox) diindikasikan. Contrikal diberikan secara intravena di bawah kendali koagulogram pada awal 40 ribu unit per hari, dan kemudian setiap hari selama 20 ribu unit, perjalanan pengobatan berlangsung 5 hari. Trasilol diberikan secara intravena dalam 500 ml larutan isotonik pada 10-20 ribu unit per hari. Di dalam menunjuk amben 0,26 g 2-4 kali sehari atau secara intramuskular 0,1 sekali sehari. Asam aminokaproat digunakan dalam bentuk larutan 5% dalam larutan natrium klorida isotonik hingga 100 ml. Informasi lain tentang koreksi hemostasis disajikan dalam kuliah "Hemostasis. Sindrom koagulasi intravaskular diseminata" (v.2).

Untuk mempertahankan aktivitas jantung (penurunan sirkulasi koroner dan nutrisi miokard, serta pada lesi septik pada endo- dan miokardium), cocarboxylase, riboxin, mildronate, preductal, ATP, isoptin, glikosida jantung (strophanthin 0,05% - 1,0 ml , korglikon 0,06% -2,0 ml per hari), vitamin dosis besar (Vit. C 1000 mg per hari, Vit. B 12 500 mcg 2 kali sehari).

Dalam kasus ventilasi paru yang tidak mencukupi (ARV), inhalasi oksigen digunakan melalui kateter nasofaring, dan cabang trakeobronkial disanitasi. Langkah-langkah sedang diambil untuk meningkatkan udara dari jaringan paru-paru dan aktivitas surfaktan: bernapas di bawah tekanan tinggi dengan campuran O 2 + udara + phytancides, mukolitik. Pijat getaran ditampilkan.

Jika fenomena GGA berlanjut, maka pasien dipindahkan ke ventilasi mekanis (dengan VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). Obat-obatan (hingga 60 mg morfin) dapat digunakan untuk menyinkronkan pernapasan. Ventilasi dengan tekanan ekspirasi positif digunakan, tetapi sebelum beralih ke itu, sangat penting untuk mengkompensasi defisit BCC, karena gangguan aliran balik vena menurunkan curah jantung.

Perhatian serius pada sepsis layak untuk pencegahan dan pengobatan paresis usus, yang dicapai dengan menormalkan keseimbangan air-elektrolit, sifat reologi darah, serta penggunaan stimulasi farmakologis usus (obat antikolinesterase, adrenogangliolitik, kalium klorida, dll.). Efektif adalah infus larutan sorbitol 30%, yang, selain efek stimulasi pada motilitas usus, meningkatkan BCC, memiliki efek diuretik dan hemat vitamin. Dianjurkan untuk memperkenalkan serum 2 ml 1-3 kali sehari secara intramuskular atau intravena.

Seperti yang telah ditunjukkan oleh penelitian kami, pengobatan yang efektif untuk paresis usus adalah blokade ganglion berkepanjangan dengan normotonia (pentamin 5% -0,5 ml intramuskular 3-4 kali sehari selama 5-10 hari). Simpatolitik (ornid, britilium tosylate) dan alfa-adrenolitik (piroksan, butiroksan, fentolamin) memiliki efek yang serupa.

Perawatan pasien umum untuk sepsis

Perawatan pasien dengan sepsis dilakukan baik di bangsal perawatan intensif khusus yang dilengkapi dengan peralatan resusitasi, atau di unit perawatan intensif. Dokter tidak "memimpin" pasien dengan sepsis, tetapi, sebagai suatu peraturan, merawatnya. Perawatan menyeluruh pada kulit dan rongga mulut, pencegahan luka baring, latihan pernapasan setiap hari dilakukan.

Seseorang dengan sepsis harus menerima makanan setiap 2-3 jam. Makanan harus berkalori tinggi, mudah dicerna, bervariasi, enak, dan tinggi vitamin.

Makanannya termasuk susu, serta berbagai produknya (keju cottage segar, krim asam, kefir, yogurt), telur, daging rebus, ikan segar, roti putih, dll.

Untuk memerangi dehidrasi dan keracunan, pasien septik harus menerima sejumlah besar cairan (hingga 2-3 liter) dalam bentuk apa pun: teh, susu, minuman buah, kopi, jus sayuran dan buah, air mineral (narzan, borjomi). Nutrisi enteral harus diutamakan jika saluran pencernaan berfungsi normal.

Secara aktif diperkenalkan ke dalam praktik dan harus digunakan lebih luas skala untuk menilai tingkat keparahan kondisi pasien... Untuk tujuan prognosis dalam pengobatan sepsis dan syok septik, menurut kami, skala ARACNE II dapat dianggap paling nyaman untuk penggunaan praktis. Jadi, ketika dievaluasi pada skala ARASNE II - 22 poin, angka kematian pada syok septik adalah 50%, dan dengan latar belakang ARASNE II - 35 adalah 93%.

Dalam kuliah singkat, tidak mungkin untuk menyajikan semua pertanyaan dari topik yang luas seperti sepsis. Beberapa aspek dari masalah ini juga diberikan dalam kuliah lain yang disebutkan di atas. Di sana pembaca juga akan menemukan beberapa sumber literatur tentang topik ini.

Sastra utama:

1. ACCP /SCCM.Konferensi Konsensus tentang Definisi Sepsis dan MOF.Chicago, 1991.

2. Yudina S.M. Gapanov A.M. dkk. // Rompi. Intensif Ter.- 1995.-N 5.-hal.23.

3. Anderson B.O., Bensard D.D., Harken A.N. // Surg. Ginek. Obstet. - 1991. - Vol. 172.- Hal. 415-424.

4. Zilber A. P. Pengobatan kondisi kritis .- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359C.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // menginfeksi. dan Imun 1979 Vol. 23.- Hal. 403-411.

6. Ficher E. dkk. // Amer. J.Fisiol.1991.Jil. 261.- Hal. 442-452.

7. Butler R.R.Jr. Dst. Al. // Lanjutan. Shock Res. 1982. Vol. 7.- Hal.133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. Al. // Diagnosa. Imunol 1985 Vol. 3.- Hal.109-188.

11. Brigham K. L. // Dasar Fisiologis Endotel Vaskular dari Masalah Klinis // Ed. J. D. Catrovas. 1991. Hal. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Pelepasan oksida nitrat bertanggung jawab atas aktivitas biologis endotelium - faktor relaksasi turunan // Nature, 1987. - Vol. 327.-H. 524-526.

14. Nazarov I.P., Protopopov B, V. dkk. // Anest. dan reanimatol.- 1999.-N 1.-S.63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. dan lain-lain Syok septik: aspek patogenesis, diagnosis dan perawatan intensif // Masalah aktual sepsis.- Krasnoyarsk.-1997.

16. Knauss W.A.et. al., 1991.

17. Yakovlev S.V. Masalah optimasi terapi antibiotik sepsis nosokomial //Konsili

PENGANTAR: Terapi antibiotik awal yang tidak memadai, yang didefinisikan sebagai kurangnya efek in vitro dari agen antimikroba terhadap patogen terisolasi yang bertanggung jawab untuk pengembangan penyakit menular, dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan demam neutropenia atau sepsis berat. Untuk mengurangi kemungkinan meresepkan terapi antibiotik yang tidak memadai, pedoman internasional baru-baru ini untuk pengobatan sepsis telah menyarankan terapi empiris yang menargetkan bakteri gram negatif, terutama bila dicurigai. pseudomonas infeksi. Namun, penulis rekomendasi ini menyadari bahwa "tidak ada penelitian atau meta-analisis yang secara meyakinkan menunjukkan hasil klinis yang sangat baik dari kombinasi obat pada kelompok pasien tertentu dengan patogen individu."

Dasar teoritis untuk meresepkan terapi kombinasi:

• peningkatan kemungkinan bahwa setidaknya satu obat akan aktif melawan patogen;
• pencegahan superinfeksi persisten;
• efek non-antibakteri imunomodulator dari agen sekunder;
• peningkatan aksi antimikroba berdasarkan aktivitas sinergis.

Tidak seperti pasien dengan neutropenia demam, yang telah berulang kali dan dipelajari dengan baik, tidak ada penelitian acak pada pasien septik berat dengan peningkatan sindrom permeabilitas kapiler dan kegagalan organ multipel, di mana mekanisme distribusi dan metabolisme antibiotik dapat terganggu.

Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efektivitas terapi kombinasi dengan dua antibiotik spektrum luas moksifloksasin dan meropenem dengan monoterapi meropenem untuk kegagalan organ multipel yang disebabkan oleh sepsis.

METODE: Ini adalah kelompok paralel, acak, studi label terbuka. Terdapat 600 pasien dengan kriteria sepsis berat atau syok septik.

Monoterapi menerima 298 orang - kelompok pertama, dan terapi kombinasi 302 - kelompok kedua. Penelitian dilakukan dari 16 Oktober 2007 hingga 23 Maret 2010 di 44 unit perawatan intensif di Jerman. Jumlah pasien yang dievaluasi pada kelompok monoterapi adalah 273 dan 278 pada kelompok terapi kombinasi.

Pada kelompok pertama, pasien diberi resep pemberian intravena meropenem 1 g setiap 8 jam, pada kelompok kedua, 400 mg moksifloksasin ditambahkan ke meropenem setiap 24 jam. Durasi pengobatan adalah 7-14 hari sejak dimasukkan dalam penelitian atau sampai keluar dari unit perawatan intensif atau kematian, mana yang terjadi lebih dulu.

Kriteria penilaian utama adalah derajat kegagalan organ ganda menurut skala SOFA (Sepsis-related Organ Failure), yaitu skala poin pada pasien sindrom septik yang berada di ruang perawatan intensif. Skala ini lebih dirancang untuk menilai dan menggambarkan berbagai komplikasi dengan cepat daripada memprediksi hasil penyakit. Skor kondisi: dari 0 hingga 24 poin, nilai yang lebih tinggi menunjukkan kegagalan organ multipel yang lebih jelas. Juga, kriteria evaluasi adalah kematian dari semua penyebab pada hari ke 28 dan 90. Para penyintas ditindaklanjuti selama 90 hari.

HASIL: Di antara 551 pasien yang dievaluasi, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam skor SOFA rata-rata antara kelompok yang menerima meropenem dan moksifloksasin (8,3 poin pada 95% CI, 7,8-8,8 poin) dan meropenem saja (7,9 poin; 95% CI 7,5 - 8,4 poin) ( R = 0,36).

Juga tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kematian pada 28 dan 90 hari.

Pada hari ke 28, terdapat 66 kematian (23,9%, 95% CI 19,0% -29,4%) pada kelompok terapi kombinasi dibandingkan dengan 59 pasien (21,9%, 95% CI 17,1% -27, 4%) pada kelompok monoterapi ( P = 0,58).

Pada hari ke 90, terdapat 96 kematian (35,3%, 95% CI 29,6% -41,3%) pada kelompok terapi kombinasi dibandingkan dengan 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%) pada kelompok monoterapi ( P = 0,43).

KESIMPULAN: Pada pasien dewasa dengan sepsis berat, pengobatan kombinasi dengan meropenem dengan moksifloksasin dibandingkan dengan meropenem saja tidak mengurangi keparahan kegagalan organ multipel dan tidak mempengaruhi hasil.

Materi disiapkan oleh Ilyich E.A.

Dan juga tentang topik:

• Syarat dan penyebab kematian pada syok septik Dalam kondisi patologis apa pun, selalu ada penyebab kematian yang spesifik, dan pada syok septik, mereka meninggal karena kegagalan organ multipel, iskemia mesenterika, atau pneumonia yang didapat di rumah sakit. Dan di sini...
• Tren nasional, regional dan global dalam prevalensi infertilitas Berapa banyak pasangan infertil di dunia ini? Bukan hanya tidak punya anak, tetapi mereka yang ingin menjadi orang tua, tetapi tidak mampu. Hampir 48,5 juta, di suatu tempat lebih, di suatu tempat kurang, tetapi 10 wanita dari seratus tidak dapat melahirkan anak ...
• Bisakah IVF Memicu Kanker? Bayi tabung pertama Louise Brown hari ini adalah ibu yang bahagia dari dua anak yang dikandung secara alami. Keberhasilan beberapa dekade terakhir dalam mengatasi infertilitas sangat besar. Setiap tahun di dunia diadakan...
• Pedoman praktik klinis Influenza pada orang dewasa (versi singkat) Mengapa penulis rekomendasi harus diingatkan bahwa "tanggung jawab pribadi untuk interpretasi dan penggunaan rekomendasi ini terletak pada dokter yang merawat"? Bukankah itu untuk menghilangkan tanggung jawab dari ...
• Kelangsungan hidup jangka panjang setelah trombosis vena Bahkan yang terkecil, menurut standar klinis, trombosis vena tidak memungkinkan Anda untuk bernapas dengan bebas dan rileks, karena kekambuhan dan bahkan kematian mungkin terjadi, dan harapan hidup rata-rata berkurang ...

Terapi antibiotik awal yang tidak memadai, yang didefinisikan sebagai kurangnya efek in vitro dari agen antimikroba terhadap patogen terisolasi yang bertanggung jawab untuk pengembangan penyakit menular, dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan demam neutropenia atau sepsis berat. Untuk mengurangi kemungkinan pemberian terapi antibiotik yang tidak tepat, pedoman internasional baru-baru ini untuk pengobatan sepsis telah menyarankan terapi empiris yang menargetkan bakteri gram negatif, terutama ketika dicurigai infeksi pseudomonas. Namun, penulis rekomendasi ini menyadari bahwa "tidak ada penelitian atau meta-analisis yang secara meyakinkan menunjukkan hasil klinis yang sangat baik dari kombinasi obat pada kelompok pasien tertentu dengan patogen individu."

Dasar teoritis untuk meresepkan terapi kombinasi:

• peningkatan kemungkinan bahwa setidaknya satu obat akan aktif melawan patogen;
• pencegahan superinfeksi persisten;
• efek non-antibakteri imunomodulator dari agen sekunder;
• peningkatan aksi antimikroba berdasarkan aktivitas sinergis.

Tidak seperti pasien dengan neutropenia demam, yang telah berulang kali dan dipelajari dengan baik, tidak ada penelitian acak pada pasien septik berat dengan peningkatan sindrom permeabilitas kapiler dan kegagalan organ multipel, di mana mekanisme distribusi dan metabolisme antibiotik dapat terganggu.

Inti dari penelitian tentang pengobatan empiris sepsis

Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efektivitas terapi kombinasi dengan dua antibiotik spektrum luas moksifloksasin dan meropenem dengan monoterapi meropenem untuk kegagalan organ multipel yang disebabkan oleh sepsis.

METODE: Sebuah acak, label terbuka, studi kelompok paralel dilakukan. Terdapat 600 pasien dengan kriteria sepsis berat atau syok septik.

Monoterapi menerima 298 orang - kelompok pertama, dan terapi kombinasi 302 - kelompok kedua. Penelitian dilakukan dari 16 Oktober 2007 hingga 23 Maret 2010 di 44 unit perawatan intensif di Jerman. Jumlah pasien yang dievaluasi pada kelompok monoterapi adalah 273 dan 278 pada kelompok terapi kombinasi.

Pada kelompok pertama, pasien diberi resep pemberian intravena meropenem 1 g setiap 8 jam, pada kelompok kedua, 400 mg moksifloksasin ditambahkan ke meropenem setiap 24 jam. Durasi pengobatan adalah 7-14 hari dari pendaftaran dalam penelitian atau sampai keluar dari unit perawatan intensif atau kematian, mana yang lebih dulu.

Kriteria utama untuk penilaian adalah derajat kegagalan organ ganda menurut skala SOFA, yang merupakan skala poin pada pasien dengan sindrom septik. Skor kondisi: dari 0 hingga 24 poin, nilai yang lebih tinggi menunjukkan kegagalan organ multipel yang lebih jelas. Juga, kriteria evaluasi adalah kematian dari semua penyebab pada hari ke 28 dan 90. Para penyintas ditindaklanjuti selama 90 hari.

HASIL: Di antara 551 pasien yang dievaluasi, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam skor SOFA rata-rata antara kelompok yang menerima meropenem dan moksifloksasin (8,3 poin pada 95% CI, 7,8-8,8 poin) dan meropenem saja (7,9 poin - 95% CI 7 , 5 - 8,4 poin) (P = 0,36).

Juga tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kematian pada 28 dan 90 hari.

Pada hari ke 28, terdapat 66 kematian (23,9%, 95% CI 19,0% -29,4%) pada kelompok terapi kombinasi dibandingkan dengan 59 pasien (21,9%, 95% CI 17,1% -27, 4%) pada kelompok monoterapi ( P = 0,58).

Pada hari ke 90, terdapat 96 kematian (35,3%, 95% CI 29,6% -41,3%) pada kelompok terapi kombinasi dibandingkan dengan 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%) pada kelompok monoterapi (P = 0,43).

KESIMPULAN: Pada pasien dewasa dengan sepsis berat, pengobatan kombinasi dengan meropenem dengan moksifloksasin, dibandingkan dengan meropenem saja, tidak menyebabkan penurunan keparahan kegagalan organ ganda dan tidak mempengaruhi hasil.

Video:

7378 0

Banyak literatur dikhususkan untuk terapi antibiotik sepsis untuk masalah itu sendiri terkait dengan klasifikasi dan definisi sepsis. Sebagian besar antibiotik yang baru dikembangkan pasti direkomendasikan untuk digunakan dalam pengobatan sepsis. Rekomendasi diberikan, sebagai suatu peraturan, yang paling umum (indikasinya adalah septikemia !?), yang menimbulkan kebingungan tambahan dalam rejimen terapi antibiotik. Situasi ini semakin diperburuk oleh kurangnya klasifikasi sepsis yang diterima secara umum, dan, karenanya, hasil pengobatan yang sebanding.

Situasi telah berubah secara dramatis selama 10 tahun terakhir sehubungan dengan pengenalan dokumen akhir Konferensi Konsiliasi ke dalam praktik klinis, yang telah menyebar luas dalam praktik. Penggunaan istilah seperti respon inflamasi sistemik (SVR), sepsis, sepsis berat, dan syok septik memungkinkan untuk menguraikan kelompok kondisi tertentu (tentu saja cukup bersyarat, tetapi tetap pasti!) Yang memerlukan pendekatan berbeda untuk pengobatannya, termasuk termasuk penggunaan rejimen terapi antibiotik yang berbeda. Para peneliti mampu mengembangkan prinsip-prinsip umum terapi antibiotik untuk reaksi inflamasi umum dalam kaitannya dengan bentuk / fase (SVR, sepsis, sepsis berat, syok septik), untuk membandingkan efektivitas terapi menggunakan rejimen antibiotik yang berbeda, untuk mengevaluasi efeknya. hasil pengobatan.

Perkembangan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti dan pengenalannya secara luas ke dalam praktik klinis sehari-hari telah menyebabkan kebutuhan untuk mengevaluasi berbagai metode yang digunakan untuk mengobati proses inflamasi umum. Studi yang dilakukan menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik dalam pengobatan sepsis didasarkan pada bukti tingkat I (paling dapat diandalkan). Hal ini memungkinkan kita untuk mempertimbangkan penggunaan antibiotik dalam pengobatan sepsis, sepsis berat dan syok septik sebagai komponen yang diperlukan, yang efektivitasnya tidak dipertanyakan.

Berdasarkan definisi sepsis yang diadopsi pada Konferensi Konsiliasi, kita dapat mengatakan bahwa munculnya dua atau lebih gejala sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) harus menjadi alasan yang baik untuk mengajukan pertanyaan tentang sifat kualitatif SIRR, dan, akibatnya, tentang kemungkinan inisiasi terapi antibiotik jika ada proses infeksi. ... Pertama-tama, perlu untuk membuktikan (atau mengecualikan) sifat menular dari respon inflamasi sistemik. Ini seringkali bukan tugas yang mudah. Perkiraan, jauh dari lengkap, daftar kondisi utama yang dapat menyebabkan perkembangan tanda-tanda klinis dari respon inflamasi sistemik diberikan di bawah ini.

• Pankreatitis akut
• Trauma tulang belakang
• Berdarah
• Emboli paru-paru
• Ketoasidosis diabetik
• Infark miokard
• Vaskulitis sistemik
• Lupus eritematosus sistemik
• Aspirasi besar-besaran

Diagnosis banding untuk memverifikasi sifat kualitatif SSVR menjadi masalah yang sama sekali tidak masuk akal secara akademis, karena resep antibiotik yang tidak sesuai indikasi dapat menyebabkan kerusakan yang signifikan, terkadang tidak dapat diperbaiki. Untuk akhirnya menetapkan penyebab perkembangan sindrom reaksi inflamasi sistemik, perlu untuk mengambil semua tindakan diagnostik yang tersedia, termasuk penilaian dinamis tes darah (peningkatan leukositosis, peningkatan "pergeseran formula). ke kiri"), penggunaan metode diagnostik instrumental (pemeriksaan sinar-X dan ultrasound, dll.). Dalam sejumlah kasus, studi radionuklida ternyata efektif, serta metode baru yang belum menerima penggunaan klinis luas dalam pengobatan domestik - penentuan konsentrasi prokalsitonin dalam serum darah.

Verifikasi sifat menular dari reaksi inflamasi sistemik sesuai dengan keputusan Konferensi Konsiliasi memungkinkan untuk merumuskan diagnosis "sepsis", yang karenanya memerlukan penunjukan terapi antibiotik.

Prinsip apa yang harus diikuti dokter ketika memilih rejimen terapi antibiotik?

Diagnosis "sepsis" (sebagaimana ditafsirkan oleh Konferensi Konsiliasi 1991), menunjukkan munculnya tanda-tanda sistemik dari proses infeksi, memungkinkan kita untuk mempertimbangkan berbagai obat dari lini "pertama" sebagai cukup dalam kasus terapi empiris dan dengan patogen yang diverifikasi. Identifikasi tanda-tanda kegagalan organ (2 poin atau lebih pada skala SOFA), yang menunjukkan "sepsis berat", harus membuat dokter mengingat antibiotik yang disebut "cadangan", prinsip modern "terapi de-eskalasi".

Perkembangan kegagalan organ ganda menunjukkan pelanggaran fungsi organ dan faktor pertahanan tubuh yang sangat parah, yang harus diperhitungkan ketika memilih obat antibakteri yang tepat. Selain efek toksik langsung langsung pada organ tertentu (aminoglikosida - ginjal, rifamycin - hati, dll.), ini secara langsung berkaitan dengan fakta pelepasan penginduksi mediatosis, yang merupakan elemen struktural dinding bakteri yang dilepaskan selama pembusukan sel bakteri. Ini termasuk mikroorganisme gram negatif lipopolisakarida (endotoksin) dan asam teikoat - gram positif. Pelepasan mereka selama pembusukan atau lisis mikroorganisme dapat secara signifikan meningkatkan disfungsi organ (terutama dengan mempengaruhi sistem kardiovaskular), yang harus diperhitungkan.

Tentu saja, pernyataan ini berlaku untuk obat-obatan yang memiliki efek bakterisida. Juga harus diingat bahwa obat antibakteri yang berbeda memiliki efek yang berbeda pada pelepasan lipopolisakarida. Ini juga harus diperhitungkan ketika memilih obat (Tabel 1).

Tabel 1

Sifat antibiotik untuk meningkatkan atau menurunkan pelepasan endotoksin

Mengenai pilihan obat (s) dalam pengobatan syok septik, kita harus mengingat semua yang telah dikatakan tentang "sepsis berat". Hanya perlu lebih mempertimbangkan kebutuhan untuk segera memulai "terapi de-eskalasi", serta memilih obat dengan pelepasan endotoksin minimum. Saat ini, dapat dianggap bahwa satu-satunya kelompok obat yang memenuhi persyaratan ini dapat dianggap hanya karbapenem (imipenem, meropenem).

Dengan demikian, kita dapat mengatakan bahwa salah satu prinsip utama dan terpenting terapi antibiotik untuk sepsis adalah sebagai berikut: semakin parah dan lebih jelas respons inflamasi umum (SSWR, sepsis, sepsis berat, syok septik), semakin efektif dan aman. harus pakai antibiotik...

Terapi antibiotik untuk sepsis sangat empiris, terutama pada awal pengobatan. Harus segera ditekankan bahwa pengambilan sampel bahan untuk penelitian mikrobiologi (pewarnaan Gram pada apusan, berbagai cairan biologis dan pembuangan dari saluran pembuangan, dll.) harus dilakukan sebelum dimulainya terapi antibakteri. Sayangnya, hal ini tidak selalu memungkinkan, terutama ketika pasien dipindahkan dari satu rumah sakit ke rumah sakit lainnya. Namun, terlepas dari terapi sebelumnya dan kondisi pasien, tahap pengobatan baru harus dimulai dengan penilaian status mikrobiologis.

Pilihan obat untuk terapi empiris didasarkan pada pendekatan organ (di mana organ atau sistem proses infeksi terlokalisasi), patogen yang paling mungkin menurut pemeriksaan klinis, serta flora residen yang biasa ada di organ yang terkena. Berdasarkan prinsip pertama, obat dipilih yang memiliki tropisme tertinggi untuk jaringan yang terlibat dalam proses infeksi - obat osteotropik untuk osteomielitis yang menembus sawar darah-otak selama proses infeksi di sistem saraf pusat, dll. Saat memilih obat antibakteri , Anda harus ingat bahwa sifat patogen yang menyebabkan proses infeksi, yang diperumit oleh generalisasi, adalah faktor penentu utama. Setelah menentukan kelompok obat yang bekerja pada patogen tertentu, pemilihan obat selanjutnya dilakukan tergantung pada tingkat keparahan reaksi inflamasi umum.

Menentukan skema terapi antibiotik dan menentukan pilihan antibiotik yang tepat, kita selalu dihadapkan pada dilema apa yang harus dipilih, pilihan monoterapi dengan obat spektrum luas (lebih murah, kurang toksik, dll) atau terapi kombinasi ( spektrum yang lebih sempit, strain resisten yang lebih sedikit, dll.) dll.)? Berkenaan dengan itu, perlu diperhatikan hal-hal berikut. Sampai saat ini, tidak ada bukti yang dapat diandalkan berdasarkan manfaat dari metode terapi tertentu. Oleh karena itu, kemungkinan bahwa pilihan dari satu atau lain rejimen terapi (mono atau gabungan) harus tetap menjadi banyak pengalaman dan selera dokter.

Dengan demikian, pemilihan obat untuk terapi dilakukan. Kita dapat mengatakan bahwa pemilihan obat adalah saat yang paling penting setelah indikasi untuk terapi antibiotik dirumuskan. Tahap ini harus diperlakukan dengan sangat hati-hati. Hanya dengan mempertimbangkan semua faktor yang mempengaruhi jalannya dan efektivitas terapi antibiotik akan meminimalkan efek sampingnya dan mengurangi risiko kegagalan.

Tanda-tanda perkembangan proses infeksi (suhu persisten, pergeseran formula leukosit, dll.) Pertama-tama harus mengarahkan proses diagnostik untuk menemukan jawaban atas pertanyaan: di mana, pada tahap apa, proses infeksi dimulai. untuk berkembang ke arah yang salah, yang diprediksi, dan mengapa itu mungkin? Perlu dicatat bahwa alih-alih mengajukan pertanyaan di bidang seperti itu, dalam sebagian besar kasus, tugas lain diajukan - mengganti satu antibiotik dengan yang lain karena ketidakefektifan yang pertama. Dan penggantian seperti itu terkadang bahkan terjadi beberapa kali sehari.

Sekali lagi, saya ingin mengingatkan Anda bahwa perkembangan (kemajuan) proses infeksi dengan latar belakang rejimen terapi antibiotik yang dipilih dengan mempertimbangkan semua faktor yang mempengaruhi proses ini pada sebagian besar menunjukkan bantuan bedah yang tidak memadai atau perkembangan komplikasi yang tidak terdiagnosis, dan bukan ketidakefektifan antibiotik. Sebaliknya, jika perubahan dalam terapi antibiotik mengarah pada hasil yang positif, ini menunjukkan, pertama-tama, bahwa kesalahan dibuat pada awalnya. Ini adalah prinsip umum penting yang harus diingat oleh setiap terapis antibiotik.

Karena tidak ada pengobatan khusus untuk sepsis, terapi untuk semua pasien mencakup elemen dasar yang serupa: terapi penggantian untuk kegagalan organ multipel, drainase rongga tertutup yang terinfeksi, dan terapi antibiotik yang tepat.

TERAPI ANTIMIKROBA

Sejak awal, perlu untuk mengirim darah, urin, dan dahak untuk analisis mikrobiologis. Berdasarkan riwayat dan data klinis, penaburan cairan dari luka, asites, cairan pleura dan serebrospinal diperlukan. Pentingnya pengujian mikrobiologi untuk memperjelas diagnosis meningkat jika sampel diperoleh sebelum antibiotik diberikan, tetapi dalam beberapa keadaan ini hampir tidak mungkin. Misalnya, pada pasien dengan sepsis, dugaan meningitis, dan kelainan neurologis fokal, sebaiknya dilakukan CT scan sebelum pungsi lumbal, tetapi jangan menunda terapi antibiotik sambil menunggu hasil pemindaian. Dalam situasi seperti itu, lebih baik untuk memulai terapi empiris, bahkan jika itu dapat menunda atau mempersulit diagnosis mikrobiologis. Pada saat yang sama, dalam kebanyakan kasus lain, disarankan untuk memperkenalkan antibiotik pada waktu yang tepat di luar situasi kritis. Faktanya, hanya sedikit yang menunjukkan efek antibiotik pada kejadian sepsis atau kematian yang diakibatkannya dalam beberapa hari pertama sakit. Namun, pada akhirnya, memastikan cakupan antibiotik yang memadai adalah penting: di antara pasien dengan sepsis yang belum menerima pengobatan mikrobiologis yang memadai, mortalitas 10-20% lebih tinggi daripada di antara mereka yang telah menerima pengobatan khusus. Kegagalan dalam terapi antibiotik mungkin merupakan hasil dari lokalisasi infeksi di rongga tertutup yang tidak dikeringkan (misalnya, dengan empiema pleura, abses di rongga perut), di mana antibiotik tidak menembus, karena resistensi patogen, bakteri penciptaan konsentrasi antibiotik yang tidak mencukupi, atau cukup waktu untuk reaksi setelah dimulainya terapi. Jelas, drainase dari rongga yang tertutup dan terinfeksi sangat penting untuk penyembuhan.

Antibiotik harus dipilih berdasarkan karakteristik individu pasien (misalnya, dengan mempertimbangkan defisiensi imun, alergi, dan penyakit kronis utama), "pintu masuk infeksi" yang diharapkan, sifat resistensi flora lokal (nosokomial). antibiotik dan studi lingkungan tubuh. PH lingkungan di tempat infeksi sangat penting. Jika patogen tidak diidentifikasi dengan pasti, antibiotik spektrum luas harus diresepkan sambil menunggu hasil studi mikrobiologi. Sayangnya, penggunaan antibiotik tanpa gejala dan meluas di masa lalu telah menyebabkan peningkatan resistensi mikroorganisme terhadap obat yang diresepkan, sehingga saat ini, rejimen terapi antimikroba empiris sering memerlukan penunjukan dua hingga tiga, kadang-kadang bahkan empat antibiotik.

Bila tidak ada sumber infeksi yang jelas dapat ditemukan, terapi dengan sefalosporin generasi ketiga dalam kombinasi dengan aminoglikosida mungkin diperlukan. Dalam banyak kasus, vankomisin juga harus ditambahkan ke terapi awal ini (jika patogen seperti Streptococci pneumoniae atau Staphylococci yang resisten penisilin, terutama patogen resisten methicillin yang umum di wilayah tersebut).

Demikian juga, jika ada kecurigaan adanya organisme "atipikal" yang menyebabkan pneumonia, adalah bijaksana untuk menambahkan doksisiklin atau eritromisin. Akhirnya, jika ada kecurigaan kuat adanya infeksi anaerob, metronidazol atau klindamisin harus ditambahkan. Dianjurkan untuk memulai terapi untuk pasien dalam kondisi serius dengan antibiotik dengan spektrum aksi terluas, dan kemudian, ketika data klinis baru tersedia, modifikasi terapi. Untuk alasan yang sama, janji temu harus dianalisis ulang setiap hari dan janji temu yang tidak perlu harus segera dibatalkan. Berlawanan dengan kepercayaan populer, terapi antibiotik tidak berbahaya. Penggunaan yang berlebihan mahal, membuat pasien terkena reaksi alergi dan toksisitas obat dan, mungkin yang lebih penting, menyebabkan munculnya strain patogen yang sangat resisten.

Dengan tidak adanya data klinis diagnostik, kemungkinan pintu gerbang infeksi mungkin merupakan informasi yang paling berguna untuk pemilihan antibiotik. Untuk pembahasan rinci tentang pengobatan empiris yang tepat, lihat Bab 26 Infeksi di Unit Perawatan Intensif. Spektrum aksi antibiotik harus sesuai dengan riwayat individu pasien. Pada 50-60% pasien dengan sepsis, paru-paru diidentifikasi sebagai sumber utama infeksi. Mereka diikuti oleh sumber lokalisasi intra-abdominal atau panggul (25-30% pasien), dan hampir sama sering "gerbang infeksi" tidak dapat ditetapkan. Saluran kemih, kulit dan sistem saraf pusat agak kurang mungkin untuk berfungsi sebagai situs lokalisasi primer. Jelas, ketika antibiotik dipilih, dosisnya juga harus disesuaikan dengan perubahan kondisi ginjal dan hati.

DUKUNGAN PERNAPASAN

Karena tingginya insiden gagal napas hipoksemia, pasien dengan sepsis biasanya memerlukan intubasi trakea, oksigen tambahan, dan ventilasi mekanis. Ciri-ciri khusus dari mempertahankan patensi jalan napas, prinsip dan masalah ventilasi mekanis dibahas secara rinci dalam bab 6-9; namun, beberapa ciri unik dari kerusakan paru akibat sepsis layak disebutkan lebih lanjut. Lebih dari 80% pasien akhirnya mengalami gagal napas dan memerlukan ventilasi mekanis, dan hampir semua pasien membutuhkan oksigen tambahan. Oleh karena itu, intubasi harus direncanakan untuk pasien dengan sepsis, takipnea (laju pernapasan di atas 30 / menit) dan oksigenasi yang tidak mencukupi. Takipnea dan desaturasi yang cepat seharusnya tidak diharapkan untuk sembuh dengan sendirinya. Taktik seperti itu sering berakhir dengan intubasi darurat pada pasien dengan apnea, dan hanya sedikit yang mampu mempertahankan laju pernapasan lebih dari 30 / menit.

Tidak mungkin untuk menentukan metode ventilasi mana yang optimal untuk pasien dengan sepsis, namun, pada periode awal keadaan tidak stabil, masuk akal untuk memberikan dukungan penuh (ventilasi wajib yang dibantu, terkontrol atau intermiten [PPVL] dengan frekuensi yang cukup untuk menyediakan lebih dari 75% dari ventilasi menit yang diperlukan)

Dukungan penuh, terutama untuk pasien syok, memberikan bantuan mekanis yang mendistribusikan kembali curah jantung dari otot-otot pernapasan ke area tubuh lainnya. Hasil dari dukungan ventilasi dapat menjadi signifikan dan dalam banyak kasus meningkatkan pengiriman oksigen sistemik sebesar 20% dibandingkan dengan kebutuhannya.

Kadang-kadang pusat pernapasan sangat aktif sehingga sedasi harus diberikan untuk mengkoordinasikan upaya pernapasan orang tersebut dan peralatannya. Untungnya, relaksan otot jarang diperlukan jika sedasi yang memadai tercapai dan respirator disesuaikan dengan hati-hati. Untuk memastikan sinkronisasi terbaik dan kenyamanan pasien, perhatian khusus harus diberikan pada perubahan sifat dan kecepatan aliran gas inspirasi dan volume tidal.

Tidak ada parameter tunggal yang menentukan frekuensi barotrauma selama ventilasi mekanis, tetapi ada hubungan yang jelas antara barotrauma dan tekanan transalveolar yang melebihi 30-35 cm air. Seni. Tekanan alveolar yang mendekati maksimum dari siklus pernapasan paling baik dinilai secara klinis dengan tekanan dataran tinggi jika dinding dada tidak terlalu kaku. Saat ini, ada data yang cukup untuk membenarkan pembatasan tekanan dataran tinggi hingga 35 cmH2O. Seni. untuk mengurangi risiko overstretching pada paru-paru dan terjadinya barotrauma. Hal ini sering membutuhkan penurunan volume tidal menjadi 5-6 ml/kg, yang biasanya menyebabkan beberapa hiperkapnia.

1 Ini berarti bahwa karakteristik mode ini disesuaikan oleh operator sehingga 75-80% dari ventilasi menit yang dibutuhkan disediakan oleh ventilator (Catatan jalur).

Untuk mempertahankan saturasi oksigen arteri yang dapat diterima (dalam kebanyakan kasus SaO2 di atas 88%), kandungannya dalam gas yang dihirup harus ditingkatkan. Risiko langsung hipoksemia yang sebenarnya jauh lebih besar daripada potensi risiko keracunan oksigen di masa depan. Nilai saturasi yang lebih rendah dapat diterima untuk pasien muda yang sehat, sedangkan nilai saturasi yang lebih tinggi mungkin diperlukan pada pasien dengan defisiensi perfusi organ kritis (misalnya, iskemia miokard atau stroke baru-baru ini). Banyak yang tidak jelas tentang masalah potensi toksisitas oksigen, tetapi paling sering tujuannya adalah untuk mengurangi F, O2 ke tingkat 0,6 atau kurang sambil memastikan SaO2 yang cukup. Jika lebih banyak F, O2 diperlukan, PEEP biasanya ditingkatkan secara bertahap. Rupanya, benar bahwa nilai PEEP terbaik adalah nilai terendah yang memungkinkan Anda untuk mempertahankan keterlibatan penuh paru-paru dalam ventilasi dan memberikan pengiriman O2 yang dapat diterima ketika F, O2 di bawah 0,6. Beberapa tingkat minimal PEEP, meningkatkan FRU paru-paru dan> meminimalkan kerusakan yang disebabkan oleh fase berulang pembukaan dan penutupan alveoli, mungkin bermanfaat untuk semua pasien berventilasi. Dalam kebanyakan kasus, PEEP adalah 5-10 cm air. Seni. cukup untuk mencapai hal di atas, tetapi tingkat optimal untuk mencegah pembukaan kembali dan kolaps alveoli tidak diketahui. (Bukti terbaru menunjukkan bahwa PEEP di atas 5 cm H2O dapat memberikan perlindungan yang lebih baik untuk pasien ARDS - lihat Bab 8 dan 9.) F, O2 antara 40 dan 60% dan PEEP 7-15 cm H2O. Seni.

DUKUNGAN KARDIOVASKULAR

Syok septik pada infeksi umum biasanya didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik menjadi kurang dari 90 mm Hg. Seni. atau penurunan tekanan darah sistolik normal lebih dari 40 mm Hg. Seni., meskipun infus cairan. Pada awal sindrom syok septik, sebagian besar pasien menunjukkan penurunan BCC yang signifikan dengan berbagai tingkat dilatasi pembuluh darah perifer dan disfungsi miokard. Tekanan pengisian ventrikel kiri biasanya rendah karena pasien dengan sepsis telah kekurangan makanan selama beberapa waktu, mengalami peningkatan kehilangan cairan (karena berkeringat, sesak napas, muntah, atau diare), vasodilatasi, dan peningkatan permeabilitas endotel. Untuk mengoptimalkan pengisian ventrikel kiri pada pasien rata-rata dengan sepsis, diperlukan untuk menyuntikkan 4 hingga 6 liter kristaloid pengganti plasma atau jumlah koloid yang sebanding yang meningkatkan BCC. Dalam hal efisiensi, kristaloid dan koloid dalam hal ini sama. Jelas, lebih sedikit koloid yang dibutuhkan, meskipun pada sepsis baik koloid maupun kristaloid tidak sepenuhnya tertahan di dalam ruang vaskular. Peningkatan BCC dengan konsumsi koloid yang rendah dicapai dengan biaya yang lebih tinggi; mereka menyebabkan reaksi alergi, dan harganya kadang-kadang 20-100 kali lebih tinggi daripada biaya kristaloid dengan dosis yang setara. Cairan sering diberikan secara empiris pada awalnya, tetapi ketika volume telah melebihi 2-3 L, kateter biasanya dimasukkan ke dalam arteri pulmonalis untuk pemantauan. Satu-satunya cara untuk memastikan preload ventrikel kiri yang memadai adalah dengan mengukur tekanan baji secara langsung. (Alternatif yang kurang diinginkan adalah memberikan cairan sampai terjadi edema paru.) Karena komplians miokard dan tekanan transmural sangat bervariasi, tekanan pengisian ventrikel kiri yang optimal untuk setiap pasien harus ditentukan secara empiris dan sering dinilai ulang. Sebagai aturan, untuk ini, parameter hemodinamik diukur beberapa kali sehari, menentukan respons terhadap pemberian cairan berurutan.

Masalah dukungan kardiovaskular dibahas secara rinci dalam Bab 3 (Pengobatan Kegagalan Peredaran Darah), tetapi beberapa poin memerlukan cakupan tambahan. Sebagai aturan, vasopresor atau agen perangsang jantung diindikasikan untuk pasien yang BCC dipulihkan. Pada pasien dengan volume yang tidak mencukupi, vasopresor seringkali tidak efektif dan dapat berbahaya jika digunakan dalam dosis yang mengganggu perfusi organ vital. Dalam praktiknya, sebagian besar dokter memulai pengobatan peredaran darah dengan dopamin dosis rendah (kurang dari 5 mcg / kg / menit) dan kemudian secara bertahap meningkatkan infus sampai hasil klinis yang diinginkan tercapai. Alasan di balik teknik ini didasarkan pada farmakodinamik dopamin. Dopamin dosis rendah cenderung memiliki efek stimulasi P-adrenergik, meningkatkan curah jantung. Selain itu, beberapa efek dopaminergik tercapai, mungkin meningkatkan aliran darah ginjal.

Ketika dosis ditingkatkan, efek dopaminergik tetap ada dan pada saat yang sama efek a-adrenergik dimanifestasikan secara klinis. Dengan demikian, dopamin dapat melawan supresi septik miokardium dan meningkatkan resistensi vaskular sistemik yang terlalu rendah.

Beberapa klinisi secara empiris menambahkan dobutamin ke rejimen vasopresor yang ada, atau menggantinya dengan dopamin jika curah jantung tampak sangat rendah. Ketika penurunan dalam resistensi vaskular sistemik bertanggung jawab untuk hipotensi dan syok, juga merupakan praktik umum untuk menambahkan stimulan a-adrenergik (neosinefrin atau norepinefrin) ke rejimen obat. Berlawanan dengan kepercayaan luas bahwa penggunaan agen a-adrenergik kuat "menjamin" hasil yang tidak menguntungkan, kadang-kadang hanya setelah inisiasi pemberian norepinefrin, resistensi pembuluh darah perifer umum (OPSR) meningkat, pada gilirannya meningkatkan tekanan arteri rata-rata dan perfusi organ. Dalam beberapa situasi (misalnya, kor pulmonal), ketidakmampuan untuk meningkatkan tekanan darah sistemik menghalangi jantung dari gradien perfusi yang diperlukan untuk fungsi pemompaan.

Dokter dan perawat terkadang memiliki kecemasan jika pasien membutuhkan dosis yang lebih tinggi dari obat vasoaktif tertentu daripada yang digunakan dalam pengalaman masa lalu mereka.

Namun, harus diingat bahwa sensitivitas individu terhadap vasopresor sangat bervariasi (mungkin pada skala logaritmik), oleh karena itu, pada syok, tidak ada batasan dosis absolut, namun, ketika sejumlah besar agen vasoaktif diperlukan, beberapa Penyebab hipotensi persisten harus dipertimbangkan, khususnya, penurunan BCC., insufisiensi adrenal, asidosis berat, perikarditis konstriktif atau tamponade jantung, dan tension pneumotoraks. Dalam upaya untuk mencapai tingkat tekanan darah tertentu, penting untuk memperhitungkan tekanan darah normal untuk pasien tertentu, kebutuhan spesifik organ untuk perfusi dan respons klinis terhadap terapi.

Terapi kejut harus ditujukan untuk memastikan aktivitas otak normal, keluaran urin yang memadai (lebih dari 0,5 ml / kg / jam), suplai darah yang cukup ke kulit dan jari dan tingkat oksigenasi yang wajar, dan bukan untuk memperoleh indikator pengiriman oksigen tertentu, tekanan kejang, tekanan arteri atau curah jantung. Tujuan klinis ini biasanya dicapai ketika curah jantung berkisar antara 7 hingga 10 liter, konsentrasi laktat dalam darah arteri menurun, dan kecepatan transpor oksigen sedikit lebih tinggi daripada pasien sehat saat istirahat.