Artikel tersebut menyajikan hasil survei terhadap 85 pasien dengan kejang neonatal (NS). Isu patogenesis dan terapi kondisi ini dibahas, pentingnya metode pemeriksaan instrumental modern dan konsekuensi jangka panjang yang paling sering dari NS ditampilkan.
Pendekatan modern untuk memahami dan mengobati kejang neonatus
Pasal yang dilakukan dari hasil survei 85 pasien kejang neonatus (NS). Membahas pertanyaan tentang patogenesis dan pengobatan kondisi ini, pentingnya metode pemeriksaan instrumental modern dan konsekuensi jangka panjang yang paling sering dari NA.
Terlepas dari kenyataan bahwa kejang neonatal (NS) adalah hasil dari banyak alasan, yang utama, menurut sebagian besar peneliti, adalah ensefalopati iskemik-hipoksia, perdarahan intrakranial, infeksi dan malformasi kongenital. Semua diagnosis ini sangat umum dan tidak memenuhi persyaratan klasifikasi modern lesi perinatal pada sistem saraf. Terlepas dari kenyataan bahwa kejang neonatal secara kredibel dianggap sebagai tanda kerusakan neurologis yang serius pada otak, mereka menyebabkan banyak kontroversi ilmiah tentang patogenesisnya. Misalnya, apakah NS merupakan akibat dari kerusakan otak, atau yang disebut kejang merusak otak? Sayangnya, faktor risiko NA masih belum dipahami dengan baik. Kejang neonatus sering terjadi dan mungkin merupakan manifestasi pertama dari disfungsi neurologis setelah berbagai cedera. Kejang pada bayi baru lahir secara klinis signifikan, terutama karena sangat sedikit yang idiopatik. Penelitian lebih lanjut yang mengarah pada diagnosis tepat waktu dari kondisi yang mendasarinya penting karena: awal dapat meningkatkan prognosis.
Kejang neonatus menyebabkan apoptosis nonfisiologis, tetapi tidak jelas apakah ini mengarah pada kerusakan saraf yang signifikan secara klinis lebih lanjut pada semua jenis kejang, apakah mungkin untuk mencegah konsekuensi negatif dengan bantuan terapi berkelanjutan. Oleh karena itu, banyak dokter tidak yakin kapan harus mengobati kejang dan bagaimana menilai kecukupan pengobatan.
Otak yang belum matang tampaknya lebih rentan terhadap kejang; mereka lebih umum selama periode neonatal daripada waktu lain dalam hidup. Ini mungkin menunjukkan perkembangan sinapsis rangsang yang lebih awal, yang mendominasi pengaruh penghambatan, pada tahap awal pematangan. Prevalensi kejang klinis pada bayi yang lahir cukup bulan adalah 0,7-2,7 per 1000 kelahiran hidup. Insiden lebih tinggi pada bayi prematur - dari 57,5 hingga 132 per 1000 kelahiran hidup (berat lahir<1500 г).
Pada 75% pasien, epilepsi muncul pada masa kanak-kanak. Jadi, di masa depan, dalam banyak kasus, ahli saraf mengamati evolusi epilepsi. Oleh karena itu, waktu yang paling signifikan adalah timbulnya epilepsi, terapi yang memadai dengan tujuan utama untuk menghindari transformasi beberapa kejang epilepsi menjadi yang lain, setelah mencapai kontrol maksimumnya.
Kejang neonatus diakui sebagai salah satu sindrom neurologis utama pada anak-anak selama 4 minggu pertama kehidupan. Hari ini adalah salah satu masalah paling kontroversial dalam neurologi, dimulai dengan definisi. Jika kita berasumsi bahwa NS adalah reaksi umum sistem saraf neonatal terhadap berbagai gangguan neurologis, somatik, endokrin, dan metabolisme, maka kita dapat memperlakukannya sebagai gejala sementara yang tidak memerlukan terapi, yang sangat banyak diwakili dalam neonatologi. Banyak definisi lain dari kejang neonatal diketahui. Sayangnya, tidak satupun dari mereka memerlukan baik pencarian penyebab atau studi konsekuensi dari NA. Kami memberikan preferensi pada sudut pandang sebagian besar ahli saraf, yang menganggap NA sebagai tanda pertama yang dapat diandalkan dari kerusakan otak parah pada bayi baru lahir, dengan pengecualian kejang idiopatik, yang jauh lebih jarang terjadi. Penyebaran besar dalam statistik paling sering menunjukkan ketidaksempurnaannya karena berbagai alasan objektif. Insiden minimum NS paling khas untuk negara-negara terbelakang, di mana NS sering tidak diketahui oleh neonatologis atau orang tua bayi baru lahir, dan metode diagnostik tidak sempurna. Hal ini sangat penting bagi dokter dan fakta yang sedikit diketahui bahwa kejang laten lebih khas untuk bayi baru lahir, mereka juga disebut kejang elektrografik. Kebanyakan kejang listrik tidak disertai dengan korelasi klinis. Pada saat yang sama, tidak semua kejang klinis berkorelasi dengan perubahan EEG. Kejang neonatus berbeda dalam deskripsi klinis dari kejang pada orang dewasa, dan kejang pada bayi prematur berbeda dari kejang pada bayi yang lahir cukup bulan. Organisasi korteks serebral, sinaptogenesis, dan mielinisasi neuron eferen kurang berkembang pada bayi baru lahir, yang jarang mengarah pada propagasi eksitasi bisinkron. Oleh karena itu, kejang terfragmentasi lebih sering terjadi pada bayi baru lahir, dan aktivitas listrik mungkin tidak menyebar ke permukaan elektroda EEG. Hanya dengan bantuan metode penelitian seperti pemantauan video-EEG, dimungkinkan untuk membuat diagnosis banding dari berbagai jenis apnea. Fenomena pemutusan elektroklinis paling sering ditentukan pada bayi baru lahir dengan kejang terfragmentasi, tonik umum dan paroksismal mioklonik fokal, yang mungkin tidak disertai dengan korelasi EEG simultan.
Analisis literatur beberapa dekade terakhir menunjukkan bahwa sebagian besar penulis baik di Rusia maupun di luar negeri cenderung pada lesi otak hipoksik-iskemik pada periode perinatal sebagai penyebab utama terjadinya NA. JM Rennie (1997) percaya bahwa kejang mewakili respons otak yang umum terhadap stroke. D. Evans, M. Levene (1998) memberikan perhatian khusus pada pentingnya hipoksia-iskemia dengan tingkat keparahan sedang dan berat, ketika NS muncul dalam 24 jam pertama kehidupan seorang anak dan memiliki prognosis yang kurang baik. Dan H. Tekgul, K. Gauvreau et al (2006), setelah melakukan penelitian terhadap 89 anak-anak dengan NS, menunjukkan bahwa dalam 82% kasus pada bayi baru lahir dari kelompok ini, hipoksia-iskemia serebral global terdeteksi, yang menyebabkan kematian pada 7% anak-anak dan 28%, perubahan neurologis kotor pada usia 12-18 bulan. Istilah yang diterima secara umum dalam literatur kerusakan otak hipoksik-iskemik kadang-kadang digantikan oleh konsep usang "ensefalopati hipoksik-iskemik". Dengan satu atau lain cara, kriteria untuk kondisi perinatologi yang paling sering dan mengancam jiwa ini belum ditentukan. Ini adalah serangkaian indikator, yang mencakup skor Apgar tidak hanya saat lahir, tetapi juga setelah 5 menit, tingkat keparahan asidosis, kebutuhan akan ventilasi mekanis, kejang, dan lain-lain. Penyebab NS adalah banyak proses patologis ibu dan anak, termasuk gangguan metabolisme, malformasi kortikal kongenital, infeksi, yang paling sering adalah meningitis bakteri.
Relevansi studi kejang neonatal ditentukan tidak hanya oleh pengetahuan mereka yang tidak memadai, tetapi juga sebagian besar oleh konsekuensi neurologis yang parah, yang meliputi gangguan motorik, defisit kognitif, penyesuaian sosial yang buruk, dan pembentukan epilepsi lanjut. Banyak penelitian ilmiah dikhususkan untuk mencari faktor risiko pengembangan NS, yang dapat berkontribusi untuk meningkatkan algoritma untuk mengelola pasien dengan NS, tergantung pada penyebabnya, gejala neurologis pada jam-jam pertama kehidupan, indikator keseimbangan energi tubuh bayi baru lahir dan metode penelitian instrumental.
Mempertimbangkan sifat simtomatik dari sebagian besar kejang neonatal, kami menetapkan tugas utama sendiri - untuk menentukan proporsi patologi otak perinatal dan, khususnya, intranatal, dalam pengembangan NS. Sama pentingnya bagi kita untuk mengevaluasi pendekatan modern untuk observasi dan pengobatan pasien dengan NS dalam perawatan kesehatan praktis. Kami menganggap pembuatan algoritma untuk pengelolaan bayi baru lahir dengan NA sebagai salah satu tugas.
Bahan dan metode... Penelitian ini melibatkan 85 anak usia 1 bulan hingga 17 tahun yang pernah mengalami kejang neonatus. Pengecualian adalah bayi baru lahir dengan SN idiopatik. Sebuah penilaian menyeluruh dari riwayat obstetrik dan awal postnatal dikombinasikan dengan pemeriksaan neurologis anak. Pasien berusia 1 bulan. hingga 1 tahun ada 33 (kelompok 1), dari 1 hingga 5 tahun - 40 (kelompok 2) dan dari 5 hingga 17 tahun - 12 (kelompok 3).
Pada kelompok usia 1, pada 76% pasien pada hari-hari pertama kehidupan, kecuali untuk NS, iskemia serebral grade II-III diverifikasi, dan pada 24% bayi baru lahir dikombinasikan dengan perdarahan intraventrikular dan pada 18% - dengan CNS sindrom depresi. Merupakan kebiasaan untuk berbicara tentang konsekuensi neurologis dari patologi otak perinatal pada usia 12-18 bulan. Pada usia 1 tahun, 52% pasien dengan NS didiagnosis dengan epilepsi, dan 71% mengalami defisit neurologis persisten. Pada semua bayi, menurut hasil USDG, gangguan aliran darah digabungkan dengan tanda-tanda hipoksia sebelumnya. Neuroimaging (MRI dan CT) adalah algoritma yang diterima secara umum yang tak terbantahkan untuk memeriksa bayi baru lahir dengan NS di dunia. Tak satu pun dari bayi yang baru lahir dari anak-anak dari kelompok pertama yang diperiksa oleh kami memiliki neuroimaging pada bulan pertama kehidupan. Pada 29% dari anak-anak yang diperiksa dengan kejang epilepsi berulang, menurut MRI dan CT, perubahan besar terungkap - pada usia 1 tahun, gambaran hidrosefalus ventrikel internal dan perubahan kistik-atrofi di belahan otak berlaku. NSH, sebagai metode diagnostik yang paling mudah diakses, dilakukan pada 60% pasien dengan NS. Pada 9 anak yang diperiksa, kista periventrikular menang, pada 4 - perdarahan intraventrikular, pada 5 lainnya - tanda hidrosefalus intraventrikular. Data oftalmoskopi yang dilakukan pada 65% pasien menunjukkan atrofi parsial saraf optik pada 30%, dan pada 70% - fenomena angiopati retina dengan berbagai tingkat keparahan.
Saat menganalisis data anamnesis pasien dari kelompok usia ke-2 (1 tahun - 5 tahun), kami tidak melihat perbedaan statistik yang besar dalam gejala hari-hari pertama kehidupan. Kemudian, 60% anak-anak mengembangkan palsi serebral infantil, pada 22% pasien dikombinasikan dengan epilepsi fokal simtomatik dan pada 18% - dengan sindrom Barat simtomatik. Artinya, pada usia 5 tahun, lebih dari sepertiga (40%) anak yang menjalani NS menderita epilepsi. Menurut data MRI, dilakukan pada 13 dari 40 anak, 13% memiliki hidrosefalus ventrikel campuran, 10% mengalami perubahan kistik-atrofi, dan 7% memiliki kelainan perkembangan otak, khususnya hipoplasia corpus callosum. Menurut hasil USDG, pada 30% pasien asimetri aliran darah melalui arteri vertebralis menang, dan pada 20% di antaranya dikombinasikan dengan distonia vena parah, pada 7% pasien tanda-tanda hipoksia yang ditransfer dijelaskan .
Semua 12 pasien dari kelompok ke-3 (5-17 tahun) memiliki iskemia serebral derajat II-III selama periode neonatal; Menurut pendapat kami, indikator 100% gangguan iskemik pada kelompok ini tidak memiliki alasan obyektif, tetapi sekali lagi memungkinkan kami untuk mencatat frekuensi tinggi hipoksia-iskemia pada bayi baru lahir dengan NS. Tingkat iskemia terjadi pada bayi yang sangat prematur, serta frekuensi gejala sisa neurologis. Data pemeriksaan neurologis dan metode penelitian instrumental tidak berbeda dari dua kelompok sebelumnya, yang memungkinkan kami untuk menarik kesimpulan tentang pembentukan hasil neurologis pada usia 12-18 bulan pada anak-anak dengan NS. Kami menganggap frekuensi sakit kepala (73%) dan gangguan kognitif dalam bentuk penurunan memori, persepsi, konsentrasi perhatian pada 62% pasien yang diuji oleh psikolog sebagai perbedaan yang signifikan antara kelompok usia 3 dan dua yang pertama. Dalam kelompok pasien inilah seseorang dapat dengan andal menilai konsekuensi jangka panjang dari kejang neonatal. Dan komplikasi akhir yang paling umum adalah cephalalgia, yang sebenarnya disebabkan oleh perinatal, dan gangguan pemusatan perhatian.
Diagnosis epilepsi saat ini memerlukan pemantauan EEG wajib, yaitu perekaman EEG lanjutan. Sayangnya, kami menemukan bahwa bahkan EEG rutin tidak dilakukan untuk semua pasien dengan NS, baik pada hari-hari pertama kehidupan, maupun selama tahun pertama. Alasan untuk penelitian ini hanya onset kejang, yang membutuhkan diferensiasi dari kejang epilepsi. EEG berkelanjutan direkomendasikan untuk anak-anak dengan patologi SSP dan NA perinatal, agar tidak melewatkan kejang jika tidak ada penglihatan mereka, untuk menentukan frekuensi dan durasi kejang. Sayangnya, akses ke pemantauan EEG terbatas di sebagian besar klinik, dan interpretasi sebagian besar tergantung pada spesialis yang melakukan EEG, yang membutuhkan pengalaman yang cukup. Deteksi kelainan interiktal pada EEG awal berguna dalam menentukan prognosis pada bayi cukup bulan dan prematur. Prognosis terburuk dikaitkan dengan pola "flash-supresi" dan persistensi gelombang amplitudo rendah yang persisten.
33 pasien NS usia 3 bulan. hingga 17 tahun di rumah sakit, pemantauan video-EEG dilakukan. Saat memantau keadaan terjaga di rekaman latar belakang, perubahan organik dicatat pada EEG pada 60,6% kasus (20 orang). Di sebagian besar - 72,7% pasien (24 orang), aktivitas epileptiform terdaftar selama penelitian. Pada 15,2% (5 orang) yang dirawat di rumah sakit di departemen bayi dan anak kecil dengan lesi pada sistem saraf pusat dan gangguan mental yang didiagnosis dengan sindrom Barat simtomatik, ada perubahan elektroensefalografi yang khas dari berbagai varian hipsaritmia yang dimodifikasi.
Pada epilepsi fokal dan multifokal simtomatik, perubahan epileptiform regional dan multiregional dicatat pada 51,5% (17 orang) kasus; dalam 3% kasus (1 orang), kompleks yang menyerupai pola epileptiform jinak pada masa kanak-kanak diamati. Pada satu anak, EEG merekam penghambatan ritme kortikal.
Pemantauan video-EEG dilakukan pada 21 pasien setelah menerima hasil EEG rutin. Selama EEG rutin awal, gangguan epileptiform terdeteksi pada 23,8% anak dengan riwayat kejang neonatus. Pemantauan video-EEG saat terjaga dan tidur mengungkapkan aktivitas epileptiform pada 85,7% kasus, dan pada 61,9% kasus aktivitas epileptiform terdeteksi untuk pertama kalinya hanya selama pemeriksaan pemantauan EEG, yaitu metode EEG rutin menggunakan teknik standar untuk merekam aktivitas bioelektrik otak tidak mengungkapkan gangguan epilepsi. Dalam isolasi, hanya dalam keadaan tidur, aktivitas epileptiform terdeteksi pada 28,6% kasus, yang meningkatkan pentingnya studi pemantauan EEG dalam keadaan fisiologis ini.
Tujuan utama dalam terapi kejang neonatal adalah untuk meringankan gejala penyakit yang mendasari dan mempertahankan parameter pernapasan yang optimal, komposisi glukosa-elektrolit darah dan rezim termal. Perdebatan terbesar adalah pertanyaan - untuk mengobati atau tidak untuk mengobati NS? Kejang neonatus yang berkepanjangan atau tidak terkontrol dengan baik berhubungan dengan hasil yang lebih buruk daripada kejang yang jarang atau mudah dikontrol, tetapi tingkat keparahan gangguan yang mendasarinya dapat menyebabkan kontrol kejang yang buruk dan hasil yang buruk. Tidak ada data klinis yang menunjukkan bahwa pengobatan antikonvulsan mengubah hasil neurologis sambil mengendalikan gangguan neurologis yang mendasarinya. Banyak dari rejimen AED yang paling umum digunakan tidak efektif dalam meredakan semua kejang, baik klinis maupun listrik. Aktivitas EEG abnormal tetap ada pada sebagian besar bayi baru lahir, yang menunjukkan respons positif secara klinis terhadap AED.
Mungkin perlu untuk mencoba mengendalikan kejang yang sering atau berkepanjangan, terutama jika homeostasis, ventilasi, dan tekanan darah terganggu. Dianggap perlu untuk meresepkan AED jika ada tiga serangan per jam atau lebih, atau jika satu serangan berlangsung 3 menit atau lebih. Setelah kontrol kejang klinis, kejang EEG persisten jarang diobati karena biasanya singkat dan terpisah-pisah - peningkatan dosis lebih lanjut meningkatkan risiko efek samping. Banyak antikonvulsan menghambat respirasi dan merusak fungsi miokard. Durasi terapi juga menyebabkan perdebatan yang cukup besar, tetapi ketika kejang dikendalikan dalam waktu seminggu dan status neurologis normal, AED biasanya dibatalkan.
Obat pilihan pertama pada praktek neonatus masih fenobarbital (PB) dengan dosis 20-40 mg/kg/hari dalam 2 dosis terbagi. Pada saat yang sama, penelitian terbaru menunjukkan bahwa FB hanya mengurangi komponen klinis kejang dan tidak mempengaruhi frekuensi dan durasi "kejang listrik", yaitu, fenomena pemutusan elektroklinis terbentuk. Obat pilihan lini kedua adalah difenin dengan dosis 10-20 mg/kg/hari. Studi terbaru menunjukkan efek yang baik dari valproate dengan dosis 20 mg / kg / hari. Ada bukti efek positif topiramate dalam praktik neonatal. Sampai saat ini, tidak ada data komparatif yang dapat diandalkan tentang keuntungan dari AED tertentu dalam pengobatan NA telah diperoleh.
kesimpulan
1. Kejang neonatus dalam banyak kasus merupakan konsekuensi dari kerusakan otak perinatal pada bayi baru lahir, dan paling sering hipoksia-iskemia.
2. Sebagian besar NA tidak divisualisasikan dan memanifestasikan dirinya hanya dalam serangan "listrik" laten.
3. Sampai saat ini, tidak ada algoritma untuk mengelola pasien dengan NS. Pemantauan EEG dan neuroimaging sangat jarang terjadi pada hari-hari dan bulan-bulan pertama kehidupan seorang anak.
4. Pengobatan NA sedang dibahas, tetapi pertama-tama membutuhkan penghapusan penyebab perkembangan NA, mulai dari menit pertama kehidupan.
5. Konsekuensi NS adalah defisit neurologis persisten, gangguan kognitif, epilepsi.
E.A. Morozova
Akademi Medis Negeri Kazan
Morozova Elena Aleksandrovna - Kandidat Ilmu Kedokteran, Associate Professor Departemen Neurologi Anak
Literatur:
1. Arpino C. Prediktor prenatal dan perinatal dari kejang neonatal pada minggu pertama kehidupan C. Arpino, S. Domizio // Journal of Child Neurology. - 2001. - No. 9. - R. 17-23.
2. Evans D. Kejang neonatus / D. Evans, M. Levene // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 1998. - No. 78. - Hal. 70-75.
3. Murrey D.M. Prediksi kejang pada neonatus sesak napas: korelasi dengan pemantauan video-elektroensefalografi terus menerus / D.M. Murrey, C.A. Ryan, C.B. Boylan // Anak. - 2006. - No. 1. - Hal. 1140-1151.
4. Mwaniki M. Kejang neonatus di Rumah Sakit Distrik Kenya pedesaan: etiologi, Insiden dan hasil rawat inap / Mwaniki, A. Mathenge, S. Gwer1 // Kedokteran. - 2010. - No. 8. - Hal. 8-16.
5. Rennie J.M. Kejang neonatus / J.M. Renny // Eur. J Pediatr. - 1997. - No. 156. - Hal. 83-87.
6. Tekgul H. Profil Etiologi Saat Ini dan Hasil Perkembangan Saraf dari Kejang pada Bayi Baru Lahir Aterm / H. Tekgul, K. Gauvreau, J. Soul // Pediatrics. 2006. - No. 6. - R. 1270-1280.
7. Zelnik N., Prediktor epilepsi pada neonatus dengan cedera otak / N. Zelnik, M. Konopnicki, T. Castel-Deutsch // Paediatr Neurol. - 2010. - No. 14. - R. 67-72.
8. Guzeva V.I. Keadaan paroksismal epilepsi dan non-epilepsi pada anak-anak / V.I. Guzev. - M., 2007 .-- 568 hal.
9. Epileptologi dalam kedokteran abad XXI / .А. Kholin, E.S. Ilyina, K.V. Voronkova, A.S. Petrukhin / ed. E.I. Guseva, A.B. Hecht. - M., 2009 .-- 572 hal.
Untuk menentukan prognosis lebih lanjut, faktor etiologi kejang memainkan peran terbesar. Misalnya, pada anak-anak yang kejangnya berkembang dengan latar belakang kelainan otak kongenital, hipoksia-iskemia, atau postnatal, prognosisnya lebih buruk dibandingkan dengan anak-anak dengan perdarahan subarachnoid minor atau hipokalsemia sementara.
EEG juga merupakan kriteria prognostik yang berharga pada bayi baru lahir dengan kejang. Selain itu, untuk prognosis, latar belakang utama aktivitas bioelektrik lebih penting daripada sifat perubahan epileptiform. Anak-anak dengan kejang yang sering dan berkepanjangan biasanya memiliki prognosis yang lebih buruk daripada anak-anak dengan kejang yang jarang. Namun, ada pengecualian: anak-anak dengan kejang neonatal familial jinak sering kejang dan prognosis yang sangat baik. Akhirnya, anak-anak dengan status neurologis normal selama periode kejang memiliki prognosis yang lebih baik daripada anak-anak dengan gangguan neurologis.
Kejang neonatus familial jinak
Tidak seperti anak-anak yang lebih tua, sindrom epilepsi lebih sedikit telah dijelaskan pada bayi baru lahir karena tidak semua kejang neonatus bergejala. Lebih sering, kejang neonatus berkembang sebagai respons terhadap kecelakaan serebrovaskular akut. Namun, lima sindrom epilepsi diketahui pada bayi baru lahir dan bayi, tiga di antaranya memiliki prognosis yang baik dan dua memiliki prognosis yang buruk: kejang neonatal familial jinak (juga disebut kejang neonatal familial), kejang neonatal jinak, epilepsi parsial jinak pada bayi, infantil dini. kejang epilepsi), ensefalopati epilepsi mioklonik dini (EMEE).
Diagnosis kejang neonatal familial jinak pada neonatus dengan kejang didasarkan pada lima kriteria:
- status neurologis normal;
- kurangnya alasan lain untuk kejang;
- perkembangan lebih lanjut normal dan kecerdasan normal;
- keluarga positif anamnesa untuk kejang pada bayi baru lahir atau bayi;
- timbulnya kejang selama neonatus atau bayi.
Pada banyak anak, kejang akan muncul pada minggu pertama kehidupan, dan hanya dalam sejumlah kecil kasus kemudian. Kondisi ini merupakan salah satu dari beberapa sindrom epilepsi neonatal herediter. Analisis keterkaitan dalam keluarga besar pasien dengan kejang neonatus jinak mengungkapkan dua lokus penyakit yang terletak pada kromosom 20ql3.3 dan 8q24. Gen-gen ini mengkode saluran kalium yang bergantung pada tegangan yang diekspresikan di otak (KCNQ2 dan KCNQ3). Serangan, biasanya sering terjadi pada hari-hari pertama kehidupan, kemudian berhenti. Anak-anak biasanya benar-benar sehat di antara serangan. Jenis kejang yang paling umum adalah kejang klonik, fokal atau multifokal, tetapi ada juga kejang umum. Kejang umum berlangsung singkat, tidak lebih dari 1-2 menit, tetapi dapat berkembang sering, hingga 20-30 kali sehari.
EEG interiktal tidak banyak membantu dalam mendiagnosis kejang neonatus familial jinak karena bisa normal atau patologis. Tidak ada perubahan diagnostik spesifik yang ditemukan pada EEG. Jika ada kelainan yang terdeteksi pada EEG, biasanya bersifat sementara. EEG iktal ditandai dengan perataan ritme dasar, dan kemudian terjadi perubahan bilateral dalam bentuk paku dan gelombang tajam. Perubahan ini mungkin berkorelasi dengan kejang umum.
Yang paling umum penyebab kejang neonatus, ensefalopati hipoksik-iskemik. Banyak penyakit lain yang dapat menyebabkan kejang neonatus, antara lain penyakit metabolik, infeksi, trauma, kelainan pada otak, perdarahan, emboli, dan penyakit ibu. Karena kejang pada periode neonatal dapat menunjukkan kondisi yang serius, berpotensi berbahaya, dan berpotensi reversibel, perlu untuk mengatur pendekatan yang tepat waktu dan kompeten untuk pemeriksaan bayi baru lahir dengan kejang.
Terperinci belajar Status neurologis bayi baru lahir dapat mengungkapkan penyebab kejang. Pemeriksaan fundus dapat mengungkapkan tanda-tanda korioretinitis, menunjukkan infeksi intrauterin. Dalam hal ini, penentuan titer antibodi terhadap patogen infeksi kongenital (TORCH) pada ibu dan anak ditampilkan. Sindrom Ecardi, yang didiagnosis hanya pada anak perempuan, mencakup sejumlah ciri: koloboma iris, lakuna retina, serangan epilepsi refrakter, dan tidak adanya corpus callosum. Pada pemeriksaan kulit, seseorang dapat melihat bintik-bintik hipopigmentasi yang merupakan karakteristik tuberous sclerosis, atau ruam vesikular berkrusta yang khas dengan sindrom inkontinensia pigmen. Kedua sindrom neurokutan berhubungan dengan serangan kejang mioklonik umum pada usia dini. Bau badan yang tidak biasa menunjukkan gangguan metabolisme bawaan.
Diperlukan analisis darah untuk menentukan konsentrasi glukosa, kalsium, magnesium, elektrolit dan nitrogen urea. Jika dicurigai hipoglikemia, pengujian serum dengan strip tes Dextrostix diindikasikan sehingga pengobatan dapat segera dimulai. Hipokalsemia dapat terjadi secara terpisah atau dalam kombinasi dengan hipomagnesemia. Penurunan kadar kalsium serum sering dikaitkan dengan cedera lahir atau stroke (ensefalopati hipoksik-iskemik) selama periode perinatal. Penyebab lain kejang neonatal termasuk diabetes ibu, prematuritas, sindrom DiGeorge, dan fosfor makanan tinggi. Hipomagnesemia (< 1,5 мг/дл) часто сочетается с гипокальциемией и обычно наблюдается у младенцев, рожденных от матерей пониженного питания. В этой ситуации судороги резистентны к терапии кальцием, однако эффективно внутримышечное введение магния в дозе 0,2 мл/кг 50% раствора сульфата магния (MgS04).
Belajar elektrolit kurva serum dapat mengungkapkan hiponatremia berat (kadar natrium serum)< 135 ммоль/л) или гипернатриемию (уровень натрия в сыворотке >150 mmol/L), yang dapat menyebabkan kejang pada bayi baru lahir.
LP diindikasikan untuk hampir semua bayi baru lahir dengan kejang, jika penyebab kejang tidak terkait dengan gangguan metabolisme, seperti glikemia gipsum atau hipokalsemia sekunder karena kandungan fosfat yang tinggi dalam makanan; dalam kasus terakhir, pada periode interiktal, kondisi anak normal dan efek cepat diamati dengan terapi yang memadai. Hasil LP dapat menunjukkan meningitis bakteri atau ensefalitis aseptik. Diagnosis yang cepat dan terapi yang memadai meningkatkan prognosis pada anak-anak ini.
darah masuk CSF menunjukkan trauma pada pleksus koroid selama tusukan atau perdarahan subarachnoid / intraventrikular. Pemeriksaan cairan serebrospinal setelah sentrifugasi dapat membantu dalam diagnosis banding kondisi lain. Supernatan yang jelas menunjukkan cedera vaskular (jalur darah), sedangkan warna xanthochromic memungkinkan diagnosis perdarahan subarachnoid. Namun, bayi sehat dengan ikterus fisiologis sedang mungkin memiliki warna CSF kekuningan, membuat tes supernatan kurang dapat diandalkan pada periode neonatal.
Banyak sekali bawaan gangguan metabolisme dapat menyebabkan kejang pada bayi baru lahir. Karena kondisi ini sering diturunkan dalam pola resesif autosomal atau resesif terkait-X, riwayat keluarga yang terperinci harus diambil untuk menentukan apakah ada kejang awal atau kematian di antara saudara kandung dan kerabat dekat pasien. Penentuan kadar amonium serum penting untuk mendeteksi kelainan siklus urea (siklus Krebs), seperti defisiensi ornitin trans-karbamilase, argininosuksinat liase, dan karbamoil fosfat sintetase. Selain kejang klonik umum, pada hari-hari pertama kehidupan, bayi baru lahir dengan penyakit ini mengalami kelesuan, berkembang menjadi koma, anoreksia, muntah, dan ubun-ubun menonjol. Jika analisis gas darah menunjukkan defisiensi anion dan asidosis metabolik dengan hiperamonemia, penentuan kadar asam organik dalam urin yang mendesak diperlukan untuk menyingkirkan acidemia metilmalonat atau propionat.
Penyakit sirup maple urin harus dicurigai jika asidosis metabolik dikaitkan dengan kejang klonik umum, muntah, dan peningkatan tonus otot (kekakuan otot) pada minggu pertama kehidupan.
Hasil penyaringan tes menggunakan 2,4-dinitrofenilhidrazin, yang mendeteksi turunan keto dalam urin, positif untuk penyakit ini. Penyakit metabolik lain yang dapat menyebabkan kejang pada bayi baru lahir termasuk hiperglikemia non-ketotik (penyakit fatal yang parah, peningkatan kadar plasma dan glisin CSF yang nyata, kejang umum yang persisten, dan kelesuan yang dengan cepat berkembang menjadi koma), hiperglikemia ketotik (di mana kejang berhubungan dengan muntah). , gangguan elektrolit, dan asidosis metabolik), penyakit Lee (yang dapat diasumsikan dengan peningkatan laktat darah dan kadar CSF atau peningkatan rasio laktat / piruvat). Defisiensi biotinidase juga harus disingkirkan.
Dalam kasus pelanggaran teknisi anestesi lokal selama persalinan, adalah mungkin untuk secara tidak sengaja menyuntikkan anestesi lokal ke dalam janin, yang dapat memicu kejang tonik yang parah. Kondisi bayi baru lahir dalam kasus ini sering dianggap sebagai konsekuensi dari persalinan traumatis; saat lahir, hipotensi otot, gangguan refleks batang, tanda-tanda gangguan pernapasan, kadang-kadang membutuhkan ventilasi mekanis, dicatat. Pada pemeriksaan, Anda dapat melihat tempat tusukan kulit dan pecahnya jaringan lunak kepala. Peningkatan kadar anestesi plasma neonatus menegaskan diagnosis. Perawatan termasuk perawatan suportif dan diuresis paksa melalui pemberian cairan intravena, dikombinasikan dengan pemantauan untuk mencegah asupan cairan berlebih.
Keluarga jinak bayi baru lahir dicirikan oleh cara pewarisan autosomal dominan; kejang memulai debutnya pada hari ke 2-3 kehidupan, frekuensinya mencapai 10-20 kejang per hari. Pada periode interiktal, patologi tidak terdeteksi. Kejang secara spontan berhenti pada 1-6 bulan kehidupan. Yang disebut kejang hari kelima terjadi pada hari ke-5 (4-6) kehidupan pada bayi baru lahir yang sehat tanpa gangguan neurologis. Kejang bersifat multifokal. Mereka bertahan hanya pada siang hari (24 jam), prognosisnya menguntungkan.
Ketergantungan piridoksin- penyakit langka yang harus disingkirkan pada bayi baru lahir dengan tanda-tanda gawat janin (kondisi patologis janin selama hipoksia intrauterin, asfiksia), jika kejang klonik umum muncul segera setelah melahirkan. Kejang resisten terhadap antikonvulsan tradisional seperti fenobarbital dan fenitoin. Saat mengumpulkan anamnesis, dimungkinkan untuk mengasumsikan bahwa kejang seperti ini terjadi di dalam rahim. Dalam beberapa kasus, gejala ketergantungan piridoksin muncul kemudian - pada masa bayi atau anak usia dini. Penyakit ini diturunkan secara autosomal resesif. Meskipun cacat biokimia yang tepat pada penyakit ini tidak diketahui, piridoksin diperlukan untuk sintesis glutamat dekarboksilase, yang terlibat dalam sintesis GABA. Bayi dengan kondisi ini membutuhkan piridoksin dosis tinggi untuk mempertahankan tingkat sintesis GABA yang memadai.
Pada kecurigaan untuk kejang yang bergantung pada piridoksin, pemberian piridoksin intravena dengan dosis 100-200 mg dianjurkan selama perekaman EEG. Jika diagnosis ketergantungan piridoksin benar, kejang berhenti segera setelah pemberian piridoksin dan EEG kembali normal dalam beberapa jam. Namun, efek dari pemberian piridoksin intravena pertama ini tidak diamati pada semua kasus ketergantungan piridoksin. Pemberian piridoksin oral dengan dosis 10-20 mg/hari selama 6 minggu. direkomendasikan untuk bayi baru lahir dalam kasus di mana kecurigaan ketergantungan piridoksin berlanjut setelah kurangnya efek dari pemberian piridoksin intravena. Di masa depan, studi tingkat pyridoxal-5-phosphate dalam darah dan CSF dapat menjadi metode diagnostik yang lebih akurat untuk mengkonfirmasi ketergantungan piridoksin. Pasien dengan ketergantungan piridoksin memerlukan terapi penggantian piridoksin seumur hidup (secara oral dengan dosis 10 mg/hari). Secara umum, semakin dini diagnosis dibuat dan terapi piridoksin dimulai, semakin baik prognosisnya. Anak-anak yang tidak menerima terapi mengalami kejang refrakter yang persisten dan pasti mengalami keterbelakangan mental.
Kejang sebagai manifestasi ketergantungan obat dapat terjadi pada hari-hari pertama kehidupan, tetapi kadang-kadang berkembang hanya setelah beberapa minggu karena perpanjangan periode eliminasi (ekskresi) obat pada bayi baru lahir. Alasan kejang mungkin karena ibu mengonsumsi barbiturat, obat benzodiazepin, heroin dan metadon selama kehamilan. Bayi mungkin mengalami iritabilitas, lesu, mioklonus, atau kejang klonik. Ibu dari anak tersebut mungkin menolak untuk meminum obat ini, tetapi tes darah atau urin dapat membantu mengidentifikasi obat yang menyebabkan kejang pada anak.
Pada bayi anak-anak dengan kejang fokal dengan dugaan stroke atau perdarahan intrakranial dan kelainan parah pada struktur otak, termasuk lisencephaly dan schizencephaly (tanpa manifestasi klinis atau dimanifestasikan dalam bentuk mikrosefali), MRI atau CT diindikasikan. Neuroimaging direkomendasikan untuk bayi baru lahir dan dalam kasus di mana kejang tidak dapat dijelaskan oleh perubahan glukosa, kalsium dan gangguan elektrolit dalam tes darah. Bayi baru lahir dengan kelainan kromosom dan ALD berisiko tinggi mengalami kejang. Pasien-pasien ini masing-masing harus diuji untuk kariotipe serum dan asam lemak rantai panjang serum.
Pengobatan kejang neonatus... Terapi antiepilepsi harus diberikan pada bayi baru lahir dengan kejang akibat ensefalopati hipoksik-iskemik atau perdarahan intrakranial akut. Dosis dan rekomendasi untuk mengambil fenobarbital, diazepam dan obat lain yang digunakan dalam pengobatan kejang neonatal. Aktivitas antikonvulsan fenitoin dan fenobarbital setara, tetapi tidak cukup tinggi pada bayi baru lahir dan memungkinkan untuk mencapai kontrol kejang dalam waktu kurang dari 50% kasus. Meluasnya penggunaan EEG pada bayi baru lahir dengan kejang neonatal atipikal telah mengungkapkan banyak pasien dengan aktivitas motorik patologis yang bersifat non-epilepsi.
Mereka termasuk dalam bentuk epilepsi yang langka; sampai saat ini, kurang dari 200 kasus telah dijelaskan. Sama seringnya pada anak laki-laki dan perempuan, dalam 100% kasus - beban turun-temurun dengan serangan serupa selama periode neonatal.
Apa Penyebab Kejang Neonatal Idiopatik Familial Jinak:
Cara pewarisan autosomal dominan telah terbukti. Gen dipetakan pada lengan panjang kromosom 20, lokus 20q13.2, gen kedua pada lengan panjang kromosom 8, lokus 8q24.
Gejala Kejang Neonatal Idiopatik Familial Jinak:
Usia onset adalah hari ke-1-7 kehidupan, paling sering pada hari ke-2-3.
Serangan mencapai frekuensi hingga 3-6 per hari, berlangsung 1-8 menit. Kejang terkait dengan ritme tidur-bangun, lebih sering saat tidur. Kejang lebih sering bersifat fokal: kejang jangka pendek yang mengalir ringan seperti apnea atau klon, manifestasi tonik, gejala okular adalah karakteristik (fiksasi pandangan mata terbuka lebar, deviasi mata, ke atas, kedutan nistagmoid, berkedip kelopak mata, pelebaran pupil), oroautomatics (orofacial), oroalimentary. Periode persistensi kejang hingga beberapa minggu.
Jiwa tidak biasa.
Neurologi normal.
Diagnosis Kejang Neonatal Idiopatik Familial Jinak:
Dasar untuk diagnosis adalah sifat kejang, faktor etiologi yang ditentukan, dan data EEG, meskipun, tentu saja, tidak cukup dipelajari. Amplitudo aktivitas yang sangat rendah pada usia ini sebanding dengan tingkat "kebisingan" dari ensefalografi itu sendiri. EEG interiktal tidak mengandung fenomena spesifik. Selama serangan - penekanan simetris bilateral dari amplitudo selama 5-19 detik (fase tonik dengan apnea), kemudian - semburan berirama gelombang lambat "curam", terganggu oleh polyspikes amplitudo tinggi dan gelombang tajam (fase klonik).
Perbedaan diagnosa
Ini dilakukan dengan gangguan metabolisme, cedera perinatal dan kelainan otak, kejang idiopatik jinak pada bayi baru lahir ("kejang hari kelima"), infeksi, defisiensi kolekalsiferol.
Ramalan cuaca
Serangan berhenti secara spontan setelah beberapa minggu kehidupan (68% - dalam 6 minggu pertama), tanpa konsekuensi. Pada beberapa anak, kejang berulang pada 3-4 bulan. hidup, 10-15% berubah menjadi epilepsi.
Pengobatan untuk Kejang Neonatal Idiopatik Familial Jinak:
Fenobarbital 5 mg/kg/hari
5. Zhulev, E.N. Protesa logam-keramik: manual / E.N. Zhulev. - N. Novgorod: NGMA, 2005 .-- 288 hal.
6. Teknologi kedokteran gigi: buku teks / ed. M. M. Rasulova, T. I. Ibragimova, I. Yu. Lebedenko. - M.: Badan Informasi Medis, 2005. - 448 hal.
7. Ipatova, E. V. Karakteristik efektivitas penggunaan sediaan herbal dalam pengobatan kompleks periodontitis kronis dengan indikator mikrobiologis / E. V. Ipatova, O. N. Ipatov, O. V. Lebedeva // Rehabilitasi pasien dengan patologi maksilofasial: Bahan IV antar wilayah. ilmiah-praktis Conf., didedikasikan untuk peringatan 60 tahun Negara Bagian Ryazan. sayang. Universitas (Ryazan, 20-21 Mei 2004). - Ryazan, 2004.-- S.89-93.
8. Krasshnshov, AP Handbook antiseptik / AP Krasilnikov. - Minsk: Sekolah Tinggi, 1995 .-- 367 hal.
9. Kulsky, L.A. Air perak / L.A. Kulsky, L.I. Taranov // Naukova dumka zhurn. - 1978. - No. 5.
10. Kulsky, L.A. Air perak / L.A. Kulsky. - edisi ke-9. -Kiev: Naukova Dumka, 1987 .-- 134 hal.
11. Kurlyandsky, V. Yu. Masalah topikal kedokteran gigi ortopedi / V. Yu. Kurlyandsky [dan lainnya]. - M., 1968 .-- S. 140.
12. Lebedenko, I. Yu. Penggunaan paduan domestik logam mulia dalam kedokteran gigi ortopedi / I. Yu. Lebedenko, VA Parunov, SV Anisimova // Kedokteran Gigi. - 2006. -№ 5. - S. 52-55.
13. Nikolaev, VA Pembuktian eksperimental laboratorium tentang penggunaan solder paduan gigi bebas kadmium baru berdasarkan emas: penulis. di ..... cand. sayang. Ilmu /
B.A. Nikolaev. - M., 2001 .-- 20 hal.
14. Metode baru diagnostik penyakit terapeutik dalam kedokteran. - 2000 .-- S. 194-195.
15. Popkov, VA Ilmu material gigi: buku teks. tunjangan / V. A. Popkov [dan lainnya]. - M.: MEDpress-inform, 2006. -384 hal.
16. Ruzuddinov, S. Pengaruh bahan prostetik terhadap aktivitas enzim air liur campuran: dis. ... Cand. sayang. Ilmu /
C.Ruzudinov. -M., 1974.
17. Kedokteran Gigi. - 1976. - No. 5. - S. 57-60.
18. Tkachenko, TB Gangguan mikrosirkulasi periodontal pada gingivitis dan periodontitis ringan dan koreksi farmakologisnya: penulis. dis. ... Cand. sayang. Ilmu Pengetahuan / T.B. Tkachenko. - SPb., 1999 .-- 16 hal.
19. Trezuboe, VN Kedokteran gigi ortopedi / VN Tre-teeth [dan lainnya] // Propedeutika dan dasar-dasar kursus pribadi: buku teks. untuk madu. universitas; ed. prof. V.N. Trezubova. - Edisi ke-3, Pdt. dan tambahkan. - M.: MEDpress-inform, 2008 .-- 416 hal.
20. Trident, VN Ortopedi kedokteran gigi / VN Trezubov [et al.] // Teknologi perangkat terapeutik dan profilaksis: buku teks. untuk madu. universitas / red. prof. V.N. Trezubova. - Edisi ke-2, Pdt. dan tambahkan. - M.: MEDpress-inform, 2008 .-- 320 hal.
21. Trisula, VN Kedokteran gigi ortopedi. Ilmu material terapan: buku teks. untuk madu. universitas / V. N. Trezubov [dan lainnya]; ed. prof. V.N. Trezubova. - Edisi ke-4, Pdt. dan tambahkan. -M. : MEDpress-inform, 2008 .-- 384 hal.
22. Trident, VN Perawatan ortopedi menggunakan gigi tiruan logam-keramik: buku teks. tunjangan / V. N. Trezubov [dan lainnya]; ed. V.N. Trezubova. - M.: Badan Informasi Medis, 2007 .-- 200 hal.
23. Trident, VN Penerapan komposisi antiseptik biodegradable "Argakol" dalam pengobatan lesi prostetik pada mukosa mulut / VN Trezubov [et al.] // Bahan penelitian ilmiah dan praktis. konf. "Kedokteran Gigi abad XXI". -N. Novgorod, 2008 .-- S. 129-130.
24. Shalimoye, A. A. Peritonitis akut / A. A. Shalimov. -Kiev, 1981.
25. Shcherbakoe, AS Kedokteran gigi ortopedi: buku teks. untuk madu. universitas / AS Shcherbakov [dan lainnya]. - Edisi ke-5, Tambah. dan rev. - SPb. : Folio, 1999 .-- 516 hal.
26. Saxen, L. Dasar ilmiah perawatan periodontal / L. Saxen // Int. Lekuk. J. - 1985. - Vol. 35. - No. 4. - Hal. 291-296.
27. Seymour, R. A. Kontrol farmakologis penyakit periodontal / R. A. Seymour, I. Heasman // Agen antimikroba // J. Dent. - 1995. -Jil. 23. - No. 1. - Hal. 5-14.
A.E. Ponyatishin, A.B. Palchik,
V.N. Berezin, V.L. Parshina
KEBINGUNGAN ANAK BARU LAHIR. MASALAH YANG DITENTUKAN, DISENGKETA DAN BELUM TERSELESAIKAN
Departemen Psikoneurologi FPK dan PP, Akademi Medis Anak Negeri St. Petersburg; Rumah Sakit Anak Kota St. Olga, St. Petersburg
Komplikasi, dan kadang-kadang satu-satunya manifestasi klinis dari sejumlah penyakit neurologis dan kondisi patologis pada bayi baru lahir, adalah "kejang neonatus" (NS), yang perkembangannya berkorelasi dengan hasil yang tidak menguntungkan. Pada bayi baru lahir, ada keterbatasan
kumpulan gejala neurologis, sementara kejang adalah fenomena klinis yang paling menonjol yang menunjukkan disfungsi serebral akut, yaitu, pada kenyataannya, NS adalah respons nonspesifik dari otak "belum matang" terhadap efek merusak. Hanya pada kasus yang jarang terjadi, kejang neonatus dapat dikorelasikan dengan awitan epilepsi sebagai penyakit yang independen secara nosologis. Ada tiga sindrom epilepsi tergantung usia pada periode neonatal yang termasuk dalam klasifikasi epilepsi internasional (1989, 2001) - "NS familial jinak", "mioklonik awal" dan ensefalopati epilepsi "kekanak-kanakan awal". Definisi "epilepsi" menjadi "NS non-familial idiopatik" ("kejang hari ke-5"), menurut J. Engel (2006), adalah opsional.
Secara tradisional, "kejang neonatus" didefinisikan sebagai patologis, stimulus-independen, berulang, fenomena klinis yang relatif jangka pendek yang memanifestasikan perubahan paroksismal di utama.
fungsi neurologis bayi baru lahir dan merupakan hasil dari pelepasan neuron yang berlebihan di korteks serebral. Dalam hal ini, NS dapat disertai dengan gangguan kesadaran dan dimanifestasikan tidak hanya oleh kontraksi kejang otot-otot tungkai, tetapi seringkali oleh motorik yang tidak biasa, otomatisme perilaku, reaksi okular dan otonom. Saat ini, dianjurkan untuk menggunakan istilah "kejang" dengan hati-hati dan menggunakan definisi "kejang epilepsi" lebih luas, karena ini lebih akurat mencerminkan manifestasi klinis dan elektrografi pada bayi baru lahir. Di banyak unit perawatan intensif, taktik untuk mendiagnosis HC diadopsi, hanya berdasarkan kriteria klinis, yaitu tanpa konfirmasi EEG. Namun, data yang terungkap dalam beberapa dekade terakhir menunjukkan bahwa seringkali dengan fenomena paroksismal, yang secara tradisional dianggap NS, tidak ada korelasi elektrografi iktal (serangan). Di sisi lain, pada bayi baru lahir yang sakit kritis, terkadang EEG mencatat aktivitas "kejang" tanpa adanya manifestasi paroksismal pada saat itu. Fakta-fakta yang ada menghadirkan kesulitan dalam diagnosis kejang epilepsi yang benar, interpretasi perubahan elektrografik, pilihan taktik pengobatan yang optimal dan prediksi hasil.
Diketahui bahwa kejang pada bayi baru lahir lebih sering terjadi daripada pada populasi anak yang lebih tua, dan diagnosisnya seringkali sulit, karena kejang epilepsi pada bayi secara fenomenologis tidak terbentuk dengan baik dan terstruktur secara struktural. Meremehkan tingkat keparahan kondisi bayi baru lahir dapat menjadi alasan untuk underdiagnosis sindrom kejang, inisiasi pengobatan yang terlambat dan, karenanya, peningkatan risiko mengembangkan defisit neurologis persisten.
Perlunya diagnosis dini NA ditentukan oleh aspek-aspek berikut:
1) kejang pada bayi baru lahir biasanya disebabkan oleh gangguan intrakranial yang serius, dan dalam beberapa kasus - kondisi yang mengancam jiwa, diagnosis tepat waktu yang memerlukan perawatan khusus;
2) perjalanan status kejang memerlukan penyediaan dukungan yang memadai untuk berfungsinya organ dan sistem internal anak;
3) diasumsikan bahwa kejang "dengan sendirinya" dapat menyebabkan kerusakan pada otak anak;
4) diagnosis NA dalam kombinasi dengan penetapan etiologi merupakan kriteria klinis yang penting untuk memprediksi perkembangan anak.
Seringkali, proses sebaliknya terjadi - diagnosis sindrom kejang yang berlebihan, diikuti dengan resep antikonvulsan yang tidak masuk akal, yang secara teoritis dapat menyebabkan konsekuensi yang merugikan.
Meskipun sejumlah besar studi dikhususkan untuk studi NS, sampai sekarang ada
Ada banyak pandangan yang tidak teridentifikasi, kontroversial, dan seringkali bertentangan pada hampir semua aspek masalah.
Etiologi kejang neonatus dan epilepsi neonatus
Kejang neonatus sebagai gejala klinis merupakan respon nonspesifik dari otak anak yang belum matang terhadap faktor-faktor yang merugikan. Pada lebih dari 90% kasus, kejang pada bayi baru lahir sebenarnya bersifat simptomatik dan hanya 5-7% yang memenuhi kriteria idiopatik, yaitu ditentukan secara genetik atau etiologi yang tidak diketahui. Hampir semua variasi proses intrakranial patologis, sejumlah gangguan somatik, endokrin, dan metabolisme yang terjadi pada anak kecil dapat menyebabkan perkembangan sindrom kejang. Banyak dari mereka yang unik dan hanya signifikan pada periode neonatal. Kejang neonatus lebih sering merupakan gejala stroke serebral transien akut, misalnya, ensefalopati asphytic, perdarahan intrakranial, dll., Tetapi mereka juga bisa menjadi debut klinis sejumlah penyakit neurologis statis - disgenesis serebral, phakomatosis, dan beberapa genetik. dan sindrom kromosom. Ensefalopati hipoksik-iskemik merupakan penyebab utama (50-60%) kejang simtomatik pada bayi baru lahir matur, sedangkan pada bayi prematur adalah perdarahan intraventrikular. Kondisi hipoglikemik dan ketidakseimbangan elektrolit sering terjadi pada bayi baru lahir, tetapi relatif jarang sebagai satu-satunya penyebab utama kejang.
"Kejang neonatus familial jinak" adalah bentuk epilepsi neonatus yang ditularkan secara autosomal dominan. Ini adalah penyakit yang ditentukan secara genetik, yang merupakan contoh nyata, semacam model klinis "kanalopati". Gen yang mengkode sintesis protein yang diperlukan untuk berfungsinya saluran kalium neuronal yang bergantung pada tegangan terletak di lengan panjang kromosom 20d (gen KSKr2) dan 8d (gen KSKr3). Mutasi gen yang sesuai mengarah pada pengembangan gambaran klinis yang khas. Etiologi "kejang neonatus nonfamilial jinak" tidak diketahui. Ada fakta yang menunjukkan rendahnya kadar seng dalam cairan serebrospinal. Diasumsikan bahwa perkembangan penyakit ini terkait dengan infeksi rotavirus. Kasus mutasi sporadis pada gen KSKr2 pada anak-anak dengan "NS jinak" tanpa riwayat keluarga telah dijelaskan, yang dapat menyatukan mekanisme etiopatogenetik bentuk epilepsi neonatal "familial" dan "nonfamilial" jinak.
"Ensefalopati epilepsi infantil dini" (sindrom Otahar) adalah penyakit polietiologis, yang perkembangannya dikaitkan pada 90-95% kasus
dengan kelainan struktural dan morfologi serebral dari berbagai asal, misalnya, dengan malformasi kortikal, dengan perubahan kistik-atrofi di otak dan dengan phakomatosis. Pada anak-anak dengan varian kriptogenik dari sindrom, mutasi gen BTXVR1, yang mengkode fungsi pelepasan sinaptik dan pengangkutan neurotransmiter rangsang, telah dijelaskan. Etiologi ensefalopati mioklonik dini (EME) seringkali masih belum jelas. Dalam beberapa tahun terakhir, laporan telah muncul yang menunjukkan hubungan antara perkembangan penyakit dan cacat metabolisme bawaan (hiperglisinemia non-ketonik, aciduria propionat, kondisi yang bergantung pada piridoksin, dll.). Pada sejumlah anak dengan RME, sebuah mutasi gen pada kromosom 11p15.5, yang mengkode fungsi pelepasan dan pengangkutan glutamat mitokondria, diisolasi.
Penggunaan metode neuroimaging secara klinis, biokimia, imunologi, cairan serebrospinal, dan, jika perlu, studi genetik dan histologis dapat mendiagnosis sebagian besar penyakit neurologis pada bayi baru lahir. Namun, bahkan dalam kondisi modern, dalam 3-10% kasus, penyebab kejang neonatal tidak dapat ditentukan.
ASPEK PATOFISIOLOGI KONSUSI NEONATAL DAN SINDROM EPILEPTIK NEONATAL
Patogenesis kejang neonatus, seperti epilepsi pada umumnya, kompleks dan tidak sepenuhnya dipahami. Diyakini bahwa dasar fisiologis untuk pengembangan kejang adalah depolarisasi berlebihan pada membran sel saraf, yang mengarah pada terjadinya pelepasan listrik hipersinkron di kumpulan neuron di korteks serebral. Biasanya, proses dinamis depolarisasi dan repolarisasi memberikan potensial membran yang stabil dari neuron.
Dokter telah lama mengetahui bahwa kejang lebih sering terjadi pada bayi baru lahir daripada pada anak yang lebih tua dan orang dewasa. Mekanisme membran molekuler halus (sementara) yang bergantung pada usia dari fungsi membran sel neuron "belum matang", yang ditemukan dalam beberapa tahun terakhir, sebagian telah membawa lebih dekat untuk memahami fenomena peningkatan kecenderungan otak "berkembang" untuk kejang. Fitur tergantung usia berikut dapat berkontribusi pada ketidakseimbangan keseimbangan ion pada membran sel:
1) dominasi kotransporter klorida KKSS1 di atas KSS2 pada bayi baru lahir, yang mengarah pada peningkatan, dibandingkan dengan neuron "matang", dalam konsentrasi ion C1- intraseluler. Aktivasi reseptor membran GABA-ergic di bawah kondisi ini tidak menyebabkan masuknya C1 ke dalam sel (hiperpolarisasi), seperti yang terjadi pada "otak dewasa", tetapi, sebaliknya, sepanjang gradien konsentrasi, pelepasan C1-ke ekstraseluler ruang (depolarisasi). Dengan demikian, saraf "penghambatan"
mediator GABA dalam minggu-minggu / bulan-bulan pertama kehidupan anak-anak memiliki efek paradoks, "menyenangkan";
2) ekspresi signifikan dibandingkan dengan otak dewasa dari reseptor membran glutamatergik "rangsang" - NMDA dan AMPA;
3) pematangan tertunda di otak neonatus dari sistem GABA anti-kejang di substansia nigra. Dalam kondisi ini, paparan faktor pemicu (hipoksia-iskemia, gangguan metabolisme, dll.) Dapat menyebabkan depolarisasi berlebihan dari neuron "belum matang".
Patogenesis "kejang neonatus familial jinak" dikaitkan dengan "kanalopati" kalium. Mutasi gen KCNQ2-Q3 menyebabkan disfungsi saluran kalium neuron, akibatnya pengangkutan ion K + ke ruang ekstraseluler berkurang, yang menyebabkan depolarisasi berlebihan pada membran neuron. Saluran potasium terwakili secara difus dan tidak merata di korteks serebral, yang mungkin merupakan salah satu penjelasan untuk dominasi kejang epilepsi multifokal pada DSS. Masih belum sepenuhnya jelas mengapa manifestasi klinis penyakit ini terbatas pada periode kehidupan anak yang didefinisikan secara ketat dan relatif singkat. Dua hipotesis dipertimbangkan. Diasumsikan bahwa disfungsi saluran kalium saraf saja tidak dapat menyebabkan kejang pada anak. Untuk pengembangan kejang epilepsi, perlu untuk menggabungkan "kanalopati" dengan ketidakseimbangan antara neurotransmitter rangsang dan penghambat, yang merupakan "norma" fisiologis pada anak kecil. Dalam beberapa minggu / bulan, hilangnya ketidakseimbangan neurodiator dicatat, yang secara klinis diekspresikan oleh sindrom epilepsi yang membatasi diri. Penjelasan lain untuk fakta ini dikaitkan dengan ekspresi yang berbeda dari saluran kalium pada periode yang berbeda dari ontogenesis kortikal awal.
Saat ini tidak ada model eksperimental yang meyakinkan untuk mempelajari patogenesis ensefalopati epilepsi neonatal - "ensefalopati mioklonik awal" dan "ensefalopati epilepsi infantil awal".
Tidak seperti orang dewasa dan anak-anak yang lebih tua, kejang pada bayi baru lahir jarang memiliki gambaran klinis yang rinci dan lebih sering diwakili oleh kejang abortif atau fokal. Dipercayai bahwa "ketidakmatangan" fenomenologis NS dikaitkan dengan fitur ontogenetik otak janin - ini, pertama-tama, ketidaklengkapan pada saat kelahiran organisasi kortikal-neuronal, sinaptogenesis dan mielinisasi struktur otak; koneksi interhemispheric komisura yang kurang berkembang; sistem limbik otak dan hubungannya dengan struktur batang relatif terbentuk dengan baik; representasi saluran ion yang tidak merata di korteks. Fitur anatomi dan fisiologis yang dicatat dari otak yang belum matang sebagian menjelaskan dominasi otak fokal
kejang, kecenderungan untuk mengembangkan kejang terfragmentasi, tidak adanya kejang tonik-klonik umum primer dan tidak adanya dalam beberapa kasus pendaftaran pelepasan epileptiform pada EEG pada saat paroxysm klinis. Di sisi lain, secara umum diterima bahwa setiap fenomena klinis paroksismal, pada kenyataannya, epilepsi jika berkembang sebagai akibat dari pelepasan hipersinkron dari sejumlah besar neuron di korteks serebral. Definisi ini menyiratkan bahwa aktivitas epilepsi dimulai di korteks serebral dan, karenanya, harus dicatat pada EEG konveksital pada saat paroksismal klinis. Namun, penggunaan pemantauan EEG video menunjukkan bahwa pada bayi baru lahir pada 2/3 kasus, tidak ada korelasi yang ketat antara fenomena klinis yang secara tradisional dianggap kejang dan pendaftaran aktivitas kejang epileptiform. Kondisi ini telah digambarkan sebagai "klinis" atau "kejang yang belum dikonfirmasi secara elektrografis." Cukup sering situasi yang berlawanan terjadi, ketika pada EEG seorang anak dalam kondisi kritis, aktivitas epileptiform dicatat tanpa adanya manifestasi paroksimal klinis ("kejang elektrografis") pada saat ini. Kondisi ini didefinisikan dengan istilah "disosiasi klinis-elektrografik (QED)". Sehubungan dengan ditemukannya fenomena QED dalam beberapa tahun terakhir, pertanyaan tentang apa yang umumnya dianggap kejang pada bayi baru lahir dan apa yang seharusnya menjadi taktik dalam menangani anak dengan kejang "klinis" dan "elektrografik" telah dibahas dalam beberapa tahun terakhir.
Penjelasan berikut diusulkan untuk pengembangan "kejang klinis" pada bayi baru lahir, yaitu kejang tanpa kepatuhan EEG:
1) fenomena ini adalah epilepsi, namun, pembangkitan aktivitas paroksismal berasal dari inti batang otak, formasi subkortikal dan / atau bagian dalam lobus temporal, dan karena mielinisasi yang tidak lengkap, aktivitas epilepsi tidak meluas ke permukaan dan tidak terekam pada EEG;
2) sudut pandang alternatif menunjukkan bahwa mekanisme non-epilepsi mendasari beberapa fenomena paroksismal yang sebelumnya dianggap kejang apriori. Sebenarnya, ini adalah refleks primitif yang bermanifestasi sebagai akibat dari depresi fungsional korteks serebral dan "pelepasan" struktur batang dari bawah pengaruh penghambatannya, yaitu, realisasi "fenomena pelepasan batang".
"Kejang elektrografik", yaitu, kasus ketika EEG mencatat aktivitas kejang tanpa manifestasi klinis, juga merupakan masalah interpretasi yang belum terselesaikan dan pilihan taktik pengobatan yang optimal. Fenomena elektrografik ini terjadi: 1) pada anak-anak yang menggunakan relaksan otot untuk menyelaraskan pernapasannya dengan ventilator; 2) pada bayi baru lahir dengan awal epilepsi
stupa yang menerima terapi antikonvulsan; 3) pada anak-anak dengan gangguan serebral difus, yang berada dalam keadaan sebelum atau koma. Dengan demikian, diasumsikan bahwa "kejang elektrografik" adalah cerminan dari penekanan fungsional atau obat dari manifestasi klinis, dan perkembangannya didasarkan pada proses patofisiologis mendasar yang sama seperti pada kejang epilepsi sejati. Frekuensi "kejang elektrografis" neonatus tidak diketahui. M.Scher dkk. (2002) mencatat fenomena EEG ini pada bayi baru lahir secara signifikan lebih sering daripada kasus kebetulan klinis dan elektrografik lengkap. Menurut beberapa penulis, fenomena elektrografi ini harus dianggap sebagai semacam "kejang epilepsi1" dengan taktik pengobatan yang tepat dan memprediksi hasil. Namun, diagnosis mereka hanya mungkin ketika mendaftarkan EEG pada periode neonatal.
Sampai saat ini, pertanyaan tentang seberapa tinggi peran kejang itu sendiri dalam kerusakan otak bayi baru lahir masih belum terselesaikan dan, oleh karena itu, seberapa disarankan pengobatan profilaksis jangka panjang untuk sindrom kejang. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa kejang berulang dengan kecenderungan untuk perjalanan yang berlarut-larut sebagai akibat dari gangguan hemodinamik dan metabolisme sistemik dapat menyebabkan perubahan aliran darah otak, penurunan kadar ATP, aktivasi mekanisme glutamatergik dan inisiasi proses apoptosis, dan akhirnya. , hingga kematian neuron. Eksperimen selanjutnya telah menantang teori ini. Telah ditunjukkan bahwa "otak yang belum matang" mempertahankan "tingkat energi" yang cukup selama status epileptikus. Telah dikemukakan bahwa bayi baru lahir relatif resisten terhadap efek merusak dari kejang terisolasi. Di sisi lain, penelitian yang diselesaikan dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa kejang pada bayi baru lahir, jika tidak menyebabkan kematian neuron secara langsung, sebagai akibat dari aktivasi proses biokimia molekuler yang kompleks, dapat menyebabkan penurunan sintesis protein, pelanggaran proliferasi glial, migrasi sel, sinaptogenesis neuron yang berubah, dan mielinisasi serebral yang tertunda. Kejang yang diinduksi secara eksperimental pada anak tikus yang baru lahir secara andal berkorelasi dengan kesulitan berikutnya dalam pembelajaran mereka.
Penggunaan obat antiepilepsi pada bayi baru lahir dengan fenomena klinis paroksismal tanpa konfirmasi EEG dari asal epilepsi mereka menimbulkan pertanyaan bagaimana hal ini dapat mempengaruhi perkembangan selanjutnya dari anak-anak. Dalam pengamatan klinis, telah ditunjukkan bahwa efek samping dari antikonvulsan tradisional dapat menjadi penyebab perkembangan selanjutnya dari gangguan kognitif dan perilaku pada anak-anak. Selain itu, ditunjukkan dalam kondisi eksperimental bahwa
fenobarbital, fenitoin, klonazepam, valproat mampu mengaktifkan mekanisme apoptosis, berbeda dengan topiramate. Dengan demikian, konsekuensi neurologis yang merugikan pada bayi baru lahir dengan kejang adalah karena kerusakan otak primer pada bayi sebagai akibat dari paparan faktor etiologi; efek merusak yang dimediasi dari kejang pada otak bayi baru lahir; efek samping penggunaan antikonvulsan jangka panjang.
EPIDEMIOLOGI
Insiden sebenarnya dari NS belum ditetapkan, yang terkait dengan polimorfisme klinis, kesulitan dan konsep kontroversial diagnostik elektroklinis, berbagai pendekatan metodologis untuk memasukkan anak-anak dengan kejang dalam analisis, serta dengan perubahan spektrum serebral. patologi pada bayi baru lahir yang telah terjadi dalam beberapa dekade terakhir. Kurangnya definisi kejang neonatus yang akurat dan komprehensif memperumit studi epidemiologi dan perbandingan hasil yang benar.
Dalam studi berdasarkan kriteria diagnostik klinis, ditunjukkan bahwa kejang terjadi pada 0,5-0,8% dari bayi baru lahir cukup bulan, mencapai 22,7% pada anak-anak dengan usia kehamilan yang sangat pendek. Studi epidemiologi yang lebih baru menunjukkan bahwa "kejang klinis", yaitu, tanpa konfirmasi EEG, terjadi pada 0,2% bayi cukup bulan dan 1,1% bayi prematur. Di negara berkembang, insiden "kejang klinis" pada populasi neonatus dapat mencapai 12%.
Kejang yang dikonfirmasi secara elektrografis dicatat jauh lebih jarang - dalam 0,7-2,7 kasus per 1000 anak yang lahir hidup. Dalam studi populasi, M. Carrascosa et al. (1996) pada kelompok bayi cukup bulan, kejang yang dikonfirmasi dengan EEG didiagnosis pada 0,14% kasus. Pada saat yang sama, di antara bayi baru lahir dengan usia kehamilan 3236 minggu, frekuensi sindrom kejang adalah 1,3%, dan di antara anak-anak dengan usia kehamilan yang sangat pendek, korelasi klinis dan elektrografik lengkap ditemukan pada 2,8% kasus.
Jadi, terlepas dari pendekatan yang berbeda untuk diagnosis NA, data yang disajikan mencerminkan tren umum penurunan kejadian kejang, tergantung pada peningkatan usia kehamilan bayi baru lahir.
KLASIFIKASI DAN KLINIS
Fenotipe kejang neonatus
Terlepas dari berbagai manifestasi klinis, ada empat jenis kejang utama yang terjadi pada bayi baru lahir - terfragmentasi, klonik, tonik, dan mioklonik. E. Mizrahi, P. Kellaway (1987) menyarankan mengisolasi "kejang epilepsi". Saat ini, tidak ada klasifikasi NS yang diterima secara umum. Di banyak pusat neonatal
Klasifikasi populer yang diusulkan oleh I. Walpe (1989), yang mencakup fenomena klinis yang secara tradisional dianggap "kejang neonatus", yaitu, penulis apriori menganggapnya "epilepsi" dalam hal genesis.
Ada perbedaan fenomenologis yang signifikan antara NA dan jenis kejang yang terjadi pada anak yang lebih besar. Bayi baru lahir tidak mengalami kejang tonik-klonik umum, absen, kejang psikomotor. Pada saat yang sama, penulis mengidentifikasi sejumlah fenomena klinis yang unik dengan cara dan karakteristiknya sendiri pada anak kecil.
Kejang terfragmentasi (AF) adalah kejang yang paling umum pada bayi baru lahir. Pada saat yang sama, mereka sering menyebabkan kesulitan dalam diagnosis, karena mereka menyamar sebagai fenomena non-epilepsi. Kondisi paroksismal yang, berdasarkan manifestasi klinis, tidak dapat secara jelas diklasifikasikan sebagai kejang klonik, tonik, atau mioklonik, disebut sebagai kejang fragmentaris. AF lebih sering diamati pada bayi baru lahir pada permulaan perdarahan intraventrikular yang luas atau pada stroke serebral difus. Oleh karena itu, AF sering dikaitkan dengan hasil yang buruk. Saat mendiagnosis dan membedakan AF dengan fenomena non-epilepsi, pemantauan EEG video menjadi relevan. Namun, telah ditunjukkan bahwa dalam kasus kejang fragmentaris pada 7585% kasus, tidak mungkin untuk mencatat aktivitas "serangan" pada EEG. Menurut sejumlah penulis, tidak adanya korelasi iktal adalah kriteria untuk mengecualikan genesis epilepsi paroxysm.
Kejang klonik (CS) adalah kontraksi yang berirama dan berkepanjangan pada anggota badan dan/atau otot wajah dengan frekuensi rata-rata 1-4 per detik. CS yang terbentuk secara fenomenologis ditemukan pada bayi baru lahir dengan usia kehamilan lebih dari 34-36 minggu. Organisasi kortikal-neural yang kurang berkembang pada anak-anak dengan usia kehamilan kurang dari 28-30 minggu menjelaskan rendahnya insiden CS pada bayi prematur. Ada CS fokal, yang berkorelasi dengan patologi serebral unilateral, dan CS multifokal, yang terjadi pada stroke difus. CS umum primer pada bayi baru lahir tidak terjadi. Dalam sebagian besar kasus dengan CS, ada korelasi elektrografik iktal - pendaftaran pada saat serangan aktivitas "gelombang puncak" berirama fokal atau multifokal.
Kejang tonik (TS) dimanifestasikan oleh ketegangan simetris jangka pendek pada tungkai (TS umum) atau ketegangan salah satu tungkai dan / atau keengganan kepala dan mata (TS fokal). Kejang tonik-klonik umum primer, mulai dari fase tonik dan berubah menjadi klonik, tidak terjadi pada bayi baru lahir dan anak-anak di bulan-bulan pertama kehidupan, yang dikaitkan dengan anatomi dan fungsional
ketidakmatangan otak bayi. Pada EEG pada periode awal TS fokal, kilatan lanjutan regional, gelombang theta / delta berirama atau kompleks "gelombang puncak" hampir selalu direkam. Dengan TS umum, dalam banyak kasus, tidak ada pola iktal pada EEG, sementara aktivitas latar belakang sering ditekan dengan tajam. Beberapa penulis menganggap HCS sebagai manifestasi refleks primitif dalam struktur fenomena "pelepasan batang", sedangkan prognosisnya dianggap sangat tidak menguntungkan.
Kejang mioklonik (MS) adalah tremor serial pada tungkai dan batang tubuh dengan keterlibatan otot-otot wajah. Bedakan antara kejang mioklonik fokal, multifokal, dan umum. Kejang mioklonik harus dibedakan dari hiperkinesis patologis (mioklonus "tulang belakang", "subkortikal"), serta dari "mioklonus tidur neonatus jinak". Penyebab paling umum dari MS pada anak kecil adalah malformasi serebral, cacat metabolik, dan sindrom genetik. Mioklonia sering dicatat dalam struktur gejala penarikan neonatus. Namun, tidak selalu mungkin untuk menetapkan asal-usul epilepsi mereka. MS adalah gejala klinis wajib dari bentuk epilepsi yang bergantung pada usia - "Ensefalopati mioklonik awal". Pengamatan prospektif telah menunjukkan, dalam banyak kasus, prognosis yang buruk pada anak-anak dengan MS pada usia dini. Dengan MS multifokal pada EEG, pola iktal tidak dicatat dalam semua kasus. Pada MS umum, pelepasan amplitudo tinggi difus dari aktivitas akut direkam pada EEG.
Spasme epilepsi (ES) adalah jenis kejang epilepsi yang jarang terjadi pada anak pada periode neonatal, yang diwakili oleh paroksismal serial dalam bentuk jangka pendek (<10 с), диффузных тонических напряжений конечностей, мышц шеи и туловища. ЭС могут быть флексорными, экстензорными или смешанными. Эпилептические спазмы являются облигатным видом приступов в структуре синдрома Отахара . На ЭЭГ в момент эпилептического спазма регистрируется генерализованная амплитудная депрессия ритма и/или диффузная вспышка низкоамплитудной быстрой активности .
Deskripsi fenomena "disosiasi klinis dan elektrografik" menimbulkan sejumlah pertanyaan dan, khususnya, apa yang harus dianggap sebagai kejang neonatal, berdasarkan kriteria mana untuk mendiagnosis NA - hanya klinis atau hanya elektrografi? Mempertimbangkan konsep modern tentang asal usul "kejang neonatus" (genesis epilepsi dan non-epilepsi dari beberapa fenomena klinis yang apriori dianggap "kejang"), E. Mizrahi, R. Kellaway (1987), tergantung pada pendaftaran pada EEG aktivitas epileptiform "kejang" dibandingkan dengan klinis
manifestasi klinis kejang neonatal diusulkan.
1. "Kejang klinis." Fenomena klinis, seringkali tanpa konfirmasi elektrografi iktal, adalah bagian utama dari AF, TS umum, dan MS fokal dan multifokal.
2. "Kejang elektroklinis". Fenomena klinis dengan konfirmasi EEG terus menerus. Ini semua adalah jenis CS, TS fokal, MS umum, kejang epilepsi, kejang yang dimanifestasikan oleh deviasi bola mata, dan apnea terisolasi.
3. "Kejang-kejang elektrografis". Kasus ketika seorang anak memiliki aktivitas epileptiform "kejang" tanpa adanya manifestasi klinis paroksismal pada saat itu.
Menurut penulis, pada dasarnya penting untuk mendiagnosis dan membedakan antara kondisi ini, karena ini menentukan taktik pengobatan pada periode akut (penunjukan antikonvulsan untuk "kejang elektroklinis" dan "kejang elektrografis" dan ketidaklayakan pengobatan untuk "kejang klinis" ") dan prognosis perkembangan anak (hasil yang paling tidak menguntungkan pada anak-anak dengan "kejang klinis" dan "kejang elektrografis").
DIAGNOSTIK EEG SIGNIFIKANSI PADA ANAK BARU LAHIR DENGAN KONSUL
EEG dan modifikasinya tetap menjadi metode utama dan objektif untuk diagnosis dan diferensiasi paroksismal epilepsi dan non-epilepsi pada anak-anak, termasuk bayi baru lahir. Berbagai gangguan dalam aktivitas latar belakang merupakan penanda nonspesifik disfungsi otak bayi dan prediktor yang dapat diandalkan untuk prognosis perkembangan psikomotor. Sejumlah pola elektrografik latar belakang EEG bayi baru lahir dengan kejang, misalnya, "depresi amplitudo persisten", "flash-depression" dan lainnya, sering berkorelasi dengan hasil jangka panjang yang tidak menguntungkan dari perkembangan anak-anak.
Gelombang tajam epileptiform morfologis pada EEG neonatus, di satu sisi, merupakan temuan yang khas dan sering, dan, di sisi lain, merupakan masalah interpretasi yang paling sulit, terutama pada anak-anak dengan kejang pada periode interseizure. Gelombang akut pada EEG neonatus dapat menjadi manifestasi dari aktivitas normal ("gelombang akut frontal", "adhesi sporadis", dll.) dan patologis, tetapi non-epilepsi (misalnya, "adhesi Rolandic positif"). Registrasi gelombang akut pada EEG pada anak yang lebih tua dan orang dewasa dengan epilepsi sering menjadi kriteria untuk memastikan diagnosis pada periode interiktal. Namun, patologis, gelombang akut tunggal sering ditemukan pada bayi baru lahir yang belum pernah mengalami kejang. Selain itu, aktivitas "akut" patologis seringkali memiliki lokalisasi fokal / multifokal, yang tidak sesuai dengan fokus aktivitas epileptiform "onset" pada bayi baru lahir.
dengan kejang. Menurut E. Mizrahi dkk. (2005), gelombang tajam tunggal dan tidak beraturan, serta "berjalan" pendek (kurang dari 10 detik) gelombang tajam berirama fokal yang direkam pada bayi baru lahir pada periode kejang interiktal tidak boleh dipertimbangkan dalam konteks aktivitas epileptiform. Dalam hal ini, nilai diagnostik aktivitas patologis dianggap sebagai penanda kerusakan parenkim nonspesifik. Oleh karena itu, menurut penulis, hanya deteksi pola kejang yang merupakan kriteria elektrografik tanpa syarat untuk diagnosis dan konfirmasi sindrom kejang pada bayi baru lahir.
Aktivitas iktal pada EEG neonatus berbeda secara signifikan dengan aktivitas pada anak yang lebih besar. Aktivitas epilepsi umum primer sangat jarang, jika sama sekali, pada bayi baru lahir. Lebih sering, paroxysm elektrografi memiliki (multifokal) onset di daerah pusat atau temporal dan menyebar di sepanjang belahan otak, mengubah morfologi dan karakteristik lain sebagai gambaran klinis terungkap. Seringkali, ada dua atau lebih fokus independen dari aktivitas patologis. Morfologi dan lokalisasi aktivitas "serangan" dapat berbeda secara signifikan pada satu anak dengan jenis fenomena paroksismal klinis yang sama. Aktivitas iktal pada EEG neonatus paling sering diwakili oleh pola (multi-fokal) dalam lokalisasi yang berbeda dari aktivitas latar belakang dalam morfologi, amplitudo, dan frekuensi dalam bentuk ledakan aktivitas berirama yang berlangsung lebih dari 10 detik dengan awal yang berbeda. dan akhir.
M. Scher (2002) mengidentifikasi empat pola iktal pada EEG neonatus: aktivitas "akut" berirama fokal dengan latar belakang yang berubah dan tidak berubah; aktivitas berirama multi-fokus; pola ritmik fokal/multifokal dalam rentang ritme dasar (aktivitas pseudo-alpha/beta/theta/delta). Wabah umum primer kompleks epileptiform hanya terjadi pada kejang mioklonik umum. Sedikit lebih sering pada EEG neonatus, fenomena "sinkronisasi bilateral sekunder" dicatat, yaitu, penyebaran sekuensial aktivitas epileptiform dari fokus utama.
Aktivitas iktal mungkin berkorelasi dengan fenomena paroksismal klinis, namun lebih sering direkam tanpa korespondensi klinis ("kejang elektrografis"). Durasi rata-rata satu "kejang epilepsi elektrografik" terisolasi pada bayi baru lahir, sebagai suatu peraturan, tidak melebihi 2-3 menit, tetapi durasi kumulatifnya bisa signifikan. "Neonatal electrographic status epilepticus" biasanya didefinisikan jika aktivitas epileptiform terus menerus tercatat selama lebih dari 20-30 menit atau total durasinya.
ness lebih dari 50% dari total waktu perekaman EEG. Dipercaya bahwa prognosis perkembangan psikomotorik anak sebagian besar tidak terlalu bergantung pada pendaftaran aktivitas epileptiform "kejang", tetapi lebih berkorelasi dengan tingkat gangguan pada EEG latar belakang.
Kesulitan teknis dan organisasional selama pemantauan EEG jangka panjang pada bayi baru lahir memerlukan pemilihan kohort anak-anak yang berisiko untuk pengembangan NS "elektroklinis" dan "elektrografik" untuk mengoptimalkan pemeriksaan lebih lanjut dan memastikan diagnosis. Studi N. barola e! a1. (1998) menunjukkan bahwa ketika mencatat perubahan signifikan dalam aktivitas latar belakang pada EEG rutin pada bayi baru lahir pada jam-jam pertama kehidupan, risiko mengembangkan "kejang elektrografik" dalam 24 jam berikutnya mencapai 80-90%. E.V. Gumennik (2007) mengidentifikasi 3 kelompok bayi baru lahir dengan ensefalopati hipoksik-iskemik, yang memiliki risiko tinggi mengalami "kejang elektrografik", yang memerlukan pemantauan EEG. Ini adalah anak-anak: 1) dengan pelanggaran berat aktivitas latar belakang pada EEG jangka pendek; 2) saat mendaftarkan aktivitas epilepsi pada EEG rutin; 3) anak dengan asfiksia berat atau dalam keadaan pra/koma.
Karena kenyataan bahwa pemantauan EEG yang mendesak seringkali sulit karena kesulitan teknis, dalam beberapa tahun terakhir, teknik "pemantauan fungsi otak" atau EEG amplitudo-integratif (aEEG) telah menjadi populer di unit perawatan intensif bayi baru lahir. Interpretasi dan evaluasi data aEEG cukup sederhana dan mungkin dilakukan oleh ahli neonatologi. Penggunaan sejumlah kecil elektroda memungkinkan pengamatan selama berjam-jam atau bahkan setiap hari. Korelasi yang tinggi ditunjukkan antara hasil EEG standar dan aEEG, terutama ketika menilai aktivitas latar belakang normal dan patologis. Efektivitas teknik aEEG dalam diagnosis "kejang elektrografik" agak lebih rendah dibandingkan dengan EEG standar. Karena sejumlah kecil elektroda yang digunakan dan gambar elektrografik secara signifikan "dikompresi" pada waktunya, kejang fokal selain Roland (sadapan C3-C4), lokalisasi, serta amplitudo rendah (< 2030 мкВ) и кратковременная (< 30 с) «приступная» эпилеп-тиформная активность . Совмещение двух методик (стандартная ЭЭГ и аЭЭГ) многократно увеличивает диагностические возможности электрографического исследования новорожденных.
Menurut I. Walpe (2001), pengamatan visual dan penilaian fenomena paroksismal cukup untuk diagnosis NA diikuti dengan inisiasi pengobatan segera. Saat ini, taktik menjadi populer sebelum dimulainya pengenalan antikonvulsan.
konfirmasi EEG yang signifikan dari asal-usul epilepsi dari fenomena paroksismal, yaitu, hanya pendaftaran aktivitas iktal. Ini adalah satu-satunya dan kondisi yang diperlukan untuk diagnosis "kejang neonatus". Sebagian besar penulis setuju bahwa prognosis jangka pendek dan jangka panjang anak-anak dengan NA sangat ditentukan oleh etiologi. Dalam hal ini, ada beberapa skeptisisme tentang prospek hasil yang lebih baik meskipun pengobatan kejang berhasil. Di sisi lain, efek merusak dari kejang "dengan sendirinya" pada otak bayi yang sedang berkembang telah ditunjukkan. Oleh karena itu, pengobatan NS harus dimulai segera setelah diagnosis elektroklinis yang benar.
Fenobarbital, fenitoin dan benzodiazepin masih merupakan obat lini pertama untuk pengobatan sindrom kejang pada bayi baru lahir. Sebuah studi observasional dan analitik baru-baru ini telah menunjukkan bahwa saat ini tidak ada data yang meyakinkan membuktikan kemanjuran yang lebih besar dalam pengobatan NS obat lain daripada antikonvulsan tradisional.
Rejimen pengobatan standar dapat menghentikan manifestasi klinis pada 70-90% kasus. Namun, teknik pemantauan EEG video telah menunjukkan bahwa kontrol klinis dan elektrografik lengkap atas NS dengan penggunaan obat tradisional hanya dicapai pada 20-40% kasus. Ditemukan bahwa pelestarian aktivitas epilepsi pada EEG bahkan tanpa adanya manifestasi klinis memiliki efek yang tidak kalah merusak pada otak bayi baru lahir. Oleh karena itu, dalam konteks praktik medis, penilaian yang hanya didasarkan pada hasil klinis dapat menimbulkan kesan yang salah tentang efektivitas pengobatan kejang neonatus. R. Sancar, M. Painter (2005) membuat pernyataan retoris dalam judul artikel: "Setelah bertahun-tahun menggunakan antikonvulsan tradisional, kami masih menyukai apa yang tidak benar-benar berhasil!" ...
Ada studi terisolasi yang dilakukan pada kontingen kecil bayi baru lahir yang menunjukkan efektivitas valproat, karbamazepin, topiramate. Fakta-fakta ini memerlukan studi lebih lanjut dan konfirmasi.
Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa neurotransmitter "penghambat" GABA pada minggu-minggu pertama kehidupan pascanatal memiliki efek yang paradoks dan menggairahkan. Ini sebagian menjelaskan kemanjuran fenobarbital dan benzodiazepin yang rendah dalam pengobatan NS, karena obat ini merangsang reseptor GABAergik. Dalam beberapa tahun terakhir, muncul pertanyaan tentang perlunya mencari antikonvulsan baru yang fundamental dalam pengobatan kejang neonatus. Misalnya, saat ini ada penelitian aktif tentang efektivitas obat bumetanid, yang digunakan di Amerika Serikat sebagai diuretik. Bumetanide menghalangi masuknya ion Cl- ke dalam ruang intraseluler
keadaan neuron "belum matang", mengurangi dan meratakan konsentrasi intraselulernya, sehingga mengurangi efek GABA yang paradoks, bergantung pada usia, dan "menarik". Eksperimen awal pada model hewan telah menunjukkan hasil yang menjanjikan.
Pertanyaan tentang durasi pengobatan profilaksis NS tetap belum terselesaikan. Diusulkan untuk menggunakan obat antiepilepsi selama beberapa hari dalam kasus di mana kejang tidak berulang dan tidak ada perubahan status neurologis anak. Sambil mempertahankan keadaan depresi, durasi terapi berlanjut selama satu bulan kehidupan dan, dalam kasus yang jarang terjadi, hingga usia tiga bulan. Di sisi lain, risiko rendah (8%) kekambuhan kejang epilepsi pada bayi baru lahir setelah penghentian awal antikonvulsan ditunjukkan. Ada juga laporan bahwa risiko mengembangkan epilepsi pada anak-anak dengan NS dalam dua sampai tiga tahun ke depan tidak berkorelasi secara statistik dengan durasi pengobatan untuk sindrom kejang pada periode neonatal. Harus diingat bahwa penggunaan antikonvulsan jangka panjang, khususnya fenobarbital, juga memiliki efek merusak pada perkembangan otak bayi.
LITERATUR
1. Guzeea, VI Penggunaan topiramate dalam terapi gabungan ensefalopati epilepsi ganas dengan debut pada periode neonatal / VI Guzeva [et al.] // Rus. zurn. neurologi anak. - 2006. - No. 1. - S. 10-13.
2. Guzeea, V. I. Epilepsi dan keadaan paroksismal non-epilepsi pada anak-anak / V. I. Guzeva. - M.: MIA, 2007 .-- 563 hal.
3. Gumenik, EV Kejang posthypoxic pada bayi baru lahir cukup bulan (diagnosis, pengobatan, prognosis): penulis. dis. ... Cand. sayang. Sains / E.V. Gumenik. - SPb., 2007 .-- 22 hal.
4. Mukhin, K. Yu. Epilepsi. Atlas diagnostik elektro-klinis / K. Yu. Mukhin, A. S. Petrukhin. - M.: Alvarez Pabli-shing, 2004 .-- 439 hal.
5. Jari, A. B. Ensefalopati hipoksik-iskemik pada bayi baru lahir / A. B. Palchik, N. P. Shabalov. - M.: MEDpress-inform, 2009 .-- 253 hal.
6. Ponyatishin, AE Elektroensefalografi dalam neurologi neonatus / AE Ponyatishin, AB Palchik. - SPb. : SOTIS, 2010 .-- 172 hal.
7. Ben-Ari, Y. Efek kejang pada proses perkembangan di otak yang belum matang / Y. Ben-Ari, G. Holmes // Lancet Neurol. - 2006. -No.5. -R.1055-1063.
8. Bergman, I. Hasil pada neonatus dengan kejang yang dirawat di unit perawatan intensif / I. Bergman // Ann. saraf. - 1983. -No.14. -R.642-647.
9. Booth, D. Antikonvulsan untuk neonatus dengan kejang / D. Booth, D. Evans // Cochrane Database Syst Rev. - 2004.
10. Boylan, G. Phenobarbitone, kejang neonatal, dan video- EEG./ G. Boylan, G. Arch. Dis. Janin Anak. neonatus. Ed. - 2002. -No.86. -P.F165-F170.
11. Clansy, R. Durasi iktal dan interiktal yang tepat dari electroencephalograph "; kejang neonatus / R. Clansy, A. Ledigo // Epilepsia. -1987. - No. 28. - Hal. 537-541.
12. Dalla Bernardina, B. Early myoclonic epileptic encephalopathy (EMEE) / B. Dalla Bernardina // Eur. J.Pediatr. - 1983. -No. 140. - Hal. 248-252.
13. Engel, J. Laporan kelompok inti klasifikasi ILAE / J. Engel // Epilepsia. - 2006. - No. 47. - P. 1558-1568.
14. Evans, D. Kejang neonatus / D. Evans, M. Levene // Arch. Dis. Janin Anak. neonatus. Ed. - 1998. - No. 78. - P. F70-F75.
15. Ferriero, D. Cedera otak neonatus / D. Ferriero // Bahasa Inggris Baru. J. Med. - 2004. - No. 351. - P. 1985-1995.
16. Hellstrom-Westas, L. Kekambuhan risiko rendah setelah penghentian awal pengobatan antiepilepsi pada periode neonatal / L. Hellstrom-Westas // Arch. Dis. Janin Anak. neonatus. Ed. - 1995. - No. 72. -P. F97-F101.
17. Holmes, G. Konsekuensi kejang neonatal pada tikus: efek morfologis dan perilaku / G. Holmes // Ann. saraf. -1998. - No. 44. - Hal. 845-857.
18. Holmes, G. Konsep baru dalam kejang neonatus / G. Holmes // Neuroreport. - 2002. - No. 13. - Hal. 3-8.
19. Gal, P. Kemanjuran asam valproat, toksisitas, dan farmakokinetik pada neonatus dengan kejang parah / P. Gal // Neurologi. - 1988. - No. 38. - Hal. 467-471.
20. Gilman, J. Pengobatan fenobarbital berurutan cepat untuk kejang neonatal / J. Gilman // Pediatrics. - 1989. - No. 83. - P. 674-678.
21. Kahle, K. Kotransporter Na-K-2Cl yang sensitif terhadap bumetanid NKCC1 sebagai target potensial dari strategi pengobatan berbasis mekanisme baru untuk kejang neonatal / K. Kahle, K. Staley // Fokus Bedah Saraf. -2008. - No. 25. - Hal. 1-8.
22. Kato, M. Spektrum klinis sindrom Ohtahara yang disebabkan oleh mutasi STXBP1 / M. Kato, H. Saitsu // 28 Kongres Epilepsi Internasional. - Budapest, 2009. - Hal. 124.
23. Koenigsberger, R. Kejang neonatus / R. Koenigsberger // Pediatri Internasional. - 1999. - No. 14. - Hal. 204-207.
24. Laroia, N. Kontroversi terkini dalam diagnosis dan manajemen kejang neonatus / N. Laroia // Pediatri India. - 2000. - No. 37. -P. 367-372.
25. Latini, G. Status epileptikus dan hasil perkembangan saraf pada usia 2 tahun pada bayi dengan berat badan sangat rendah / G. Latini // Biol. neonatus. - 2004. - No. 85. - Hal. 68-72.
26. Lombroso, C. Kejang neonatus: kesenjangan antara laboratorium dan klinik / C. Lombroso // Epilepsia. - 2007. - No. 48. -P. 83-106.
27. McBride, M. Kejang elektrografik pada neonatus berkorelasi dengan hasil perkembangan saraf yang buruk / M. McBride, N. Laroia, R. Guillet // Neurology. - 2000. - No. 55. - Hal. 506-513.
28. Mizrahi, E. Karakterisasi dan klasifikasi kejang neonatus / E. Mizrahi, P. Kellaway // Neurologi. - 1987. - No. 37. -P. 1837-1844.
29. Mizrahi, E. Kejang neonatus: sindrom kejang awal dan konsekuensinya terhadap perkembangan / E. Mizrahi, R. Clancy // Ment. Memperlambat. Dev. Res. Putaran. - 2000. - No. 6. - Hal. 220-241.
30. Mizrahi, E. Atlas EEG neonatus / E. Mizrahi, R. Hrachovy, P. Kellaway. - edisi 3 hari. - Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
31. Mizrahi, E. Kejang neonatus bergejala / E. Mizrahi, K. Watanabe // Sindrom epilepsi pada masa bayi, masa kanak-kanak dan remaja. - edisi ke-4. / eds oleh J. Roger. - Un. Kerajaan: John Libbey & Co Ltd, 2005. - Hal. 17-38.
32. Ohtahara, S. Epileptic encephalopathies pada awal masa bayi dengan supresi-burst / S. Ohtahara, Y. Yamatogi // J. Clin Neurophysiol. 2003. - No. 20. - Hal. 398-407.
33. Patrizi, S. Kejang neonatus: karakteristik aktivitas iktal EEG pada bayi prematur dan bayi cukup bulan / S. Patrizi // Brain. Dev. - 2003. -No.25. -Hal.427-437.
34. Perlman, J. Kejang pada bayi prematur: efek pada kecepatan aliran darah otak, tekanan intrakranial, dan tekanan darah arteri / J. Perlman, J. Volpe // J. Pediatr. - 1983. - No. 102. - P. 288-293.
35. Rennie, J. Kejang neonatus / J. Rennie // Eur. J.Pediatr. -1997. - No. 156. - Hal. 83-87.
36. Ronen, G. Prognosis jangka panjang pada anak dengan kejang neonatus / G. Ronen, D. Buckley, S. Penney // Neurologi. - 2007. -№ 69. - Hal. 1816-1822.
37. Sancar, R. Kejang neonatus: setelah bertahun-tahun kita masih mencintai apa yang tidak "berhasil / R. Sancar, M. Painter // Neurologi. - 2005. -No. 64. - P. 776-777.
38. Scher, M. Kontroversi mengenai pengenalan kejang neonatus / M. Scher // Epileptic Dis. - 2002. - No. 4. - Hal. 139-158.
39. Scher, M. Kontribusi prenatal untuk epilepsi: pelajaran dari samping tempat tidur / M. Scher // Epileptic Dis. - 2003. - No. 5. - Hal. 77-91.
40. Tingkat konfirmasi Sheth, R. Electroencephalogram pada kejang neonatal / R. Scher // Pediatr Neur. - 1999. - No. 20. - Hal. 27-30.
41. Silverstein, F. Kejang neonatus / F. Silverstein, F. Jensen // Ann. saraf. - 2007. - No. 62. - P. 112-120.
42. Stafstrom, C. Mekanisme neurobiologis epilepsi perkembangan: menerjemahkan temuan eksperimental ke dalam aplikasi klinis / C. Stafstrom // Semin. anak saraf. - 2007. - No. 14. - Hal. 164-172.
43. Sulzbacher, S. Efek kognitif akhir dari pengobatan dini dengan Phenobarbital / S. Sulzbacher // Clin. anak - 1999. - No. 38. -P. 387-394.
44. Turanli, G. Mioklonus tidur neonatus jinak yang meniru status epileptikus / G. Turanli // J. Child. saraf. - 2004. - No. 19. - Hal. 62-63.
45. Udani, V. Prognosis jangka panjang kejang neonatus-dimana kita? / V. Udani // Anak India. - 2008. - No. 45. - Hal. 739-741.
46. Verroti, A. Tren baru dalam kejang neonatal / A. Verroti, G. Latini, P. Cicioni // J. Pediatr. saraf. - 2004. - No. 2. - P. 191-197.
47. Volpe, J. Kejang neonatus: konsep saat ini dan klasifikasi yang direvisi / J. Volpe // Pediatrics. - 1989. - No. 84. - P. 422-428.
48. Volpe, J. Neurologi bayi baru lahir / J. Volpe. - 5. ed. -Philadelphia: WB Saunders Co, 2007.
49. Weiner, S. Kejang neonatus disosiasi elektroklinis / S. Weiner // Pediatr. saraf. - 1991. - No. 7. - Hal. 363-368.
Memuat ...