Kontraindikacijos chirurginiam koronarinės širdies ligos korekcijai. Šiuolaikiniai širdies ligų chirurginio gydymo metodai. Netiesioginės revaskuliarizacijos metodai

Bet koks vainikinių arterijų ligos chirurginio gydymo metodas yra labai veiksmingas.

Dusulys sumažėja, krūtinės angina sumažėja arba visiškai išnyksta. Kiekvienas chirurginio gydymo metodas turi savo indikacijas ir kontraindikacijas.

Vainikinių arterijų ligai gydyti naudojami: vainikinių arterijų šuntavimas ir vainikinių arterijų angioplastika.

  • Visa informacija svetainėje yra tik informacinio pobūdžio ir NĖRA veiksmų vadovas!
  • Pateikite TIKSLĄ DIAGNOZĘ, kurią galite tik GYDYTOJAS!
  • Maloniai prašome ne gydytis savimi, bet susitarti su specialistu!
  • Sveikatos jums ir jūsų artimiesiems!

Vainikinių arterijų liga yra pagrindinė vidutinio amžiaus žmonių ankstyvos mirties priežastis.

1960 -aisiais JAV chirurgas Robertas Hansas Goetzas atliko pirmąją vainikinių arterijų šuntavimo operaciją medicinos istorijoje.

Rusijoje pirmąjį manevravimą 1964 metais atliko chirurgas profesorius V. I. Kolesovas.

Operacija skirta:

  • klinikinių simptomų sumažėjimas arba pašalinimas pacientui;
  • širdies raumens kraujotakos atkūrimas;
  • gerinant gyvenimo kokybę.

Operacijos esmė ta, kad toje vietoje, kur paveiktos vainikinės arterijos, susidaro nauja normali kraujotaka. Šuntai naudojami naujoms arterijoms kurti. Tai padeda išvengti negrįžtamų miokardo pokyčių ir pagerina jo susitraukiamumą.

Šuntas yra sveikos arterijos ar venos dalis, paimta iš kitos paciento kūno dalies. Šuntas gali būti radialinė arterija, krūtinės indai. Sintetinis protezas naudojamas retai.

Čia rasite vaistų, skirtų koronarinei širdies ligai gydyti, sąrašą.

Komplikacijos

  • staigus padidėjusio indo uždarymas operacijos metu arba kelias valandas po jos;
  • kraujavimas iš šlaunikaulio arterijos;
  • staigus širdies sustojimas;
  • ūminis širdies priepuolis;
  • infekcinės komplikacijos po operacijos;
  • kraujagyslių pažeidimas kateteriu operacijos metu;
  • ūminio inkstų nepakankamumo vystymasis.

Pirmiau minėtos komplikacijos yra retos. Taip yra dėl to, kad prieš chirurginį gydymą atliekamas kruopštus paciento paruošimas. Taip pat svarbi aukšta medicinos personalo kvalifikacija ir moderni chirurginė įranga.

Toliau išvardytos medžiagos yra jautrios galimoms komplikacijoms:

  • 65 metų ir vyresni žmonės;
  • moterys;
  • pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina ir miokardo infarktu.

Koronarinės širdies ligos chirurginio gydymo metodo pasirinkimas

Koronarinės širdies ligos chirurginio gydymo metodai rado savo vietą širdies chirurgijoje.

Vainikinių arterijų šuntavimo operacija atkuria normalią širdies raumens kraujotaką. Širdis pradeda gauti reikiamą deguonį. Sumažėja miokardo infarkto rizika, pacientas turi galimybę pratęsti gyvenimą.

Angioplastika suteikia tą patį terapinį poveikį. Tačiau skirtingai nuo šuntavimo operacijos, jis turi švelnesnį metodą. Dideli odos pjūviai nedaromi, krūtinkaulis neatsiskiria. Pradurta tik šlaunikaulio arterija.

Tačiau mažiau invazinis angioplastikos metodas negarantuoja visiško paciento pasveikimo. Turi daug komplikacijų ir pavojų.

Remiantis Amerikos kardiologų tyrimais, mirtingumas po vainikinių arterijų šuntavimo yra mažesnis nei angioplastika.

Pailgėjo pacientų, sergančių nestabilia krūtinės angina, gyvenimo trukmė.

Per pastaruosius 10 metų koronarinės širdies ligos (CHD) operacija patyrė reikšmingų kokybinių ir kiekybinių pokyčių. Atsižvelgiant į didelę pažangą vainikinių arterijų ligos ir jos komplikacijų gydymo srityje, chirurginiai metodai ne tik neprarado savo vertės, bet tapo dar plačiau naudojami kasdienėje klinikinėje praktikoje.

IHD operacijos istorija yra apie 100 metų. Tai prasidėjo nuo simpatinės nervų sistemos operacijų ir įvairių rūšių netiesioginės miokardo revaskuliarizacijos. Antroje XX amžiaus pusėje prasidėjo tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos operacijų kūrimo laikotarpis. Kuriant tokius metodus prioritetas priklauso V. Demikhovui, kuris 1952 m. Pasiūlė anastomozuoti vidinę krūtinės arteriją širdies vainikinėmis arterijomis. O 1964 metais V.Kolesovas pirmą kartą pasaulio praktikoje sėkmingai atliko plakančios širdies krūties ir koronarinės anastomozės, taip pradėdamas minimaliai invazinę vainikinių arterijų operaciją. 1969 m. R. Favoloro pasiūlė naują kryptį - vainikinių vainikinių arterijų šuntavimo operaciją (CABG).

Į klinikinę praktiką plačiai įtraukus vainikinių arterijų angiografiją, kuri leidžia tiksliai diagnozuoti vainikinių arterijų pažeidimus, tiesioginio miokardo revaskuliarizacijos metodai pradėjo vystytis neįprastai plačiai. Kai kuriose šalyse tiesioginių miokardo revaskuliarizacijos operacijų skaičius siekia daugiau nei 600 milijonui gyventojų. Pasaulio sveikatos organizacija nustatė, kad tokių operacijų poreikis, atsižvelgiant į mirtingumo nuo vainikinių arterijų ligos dažnumą, turėtų būti ne mažesnis kaip 400 milijonui gyventojų per metus.

Šiandien nebereikia įrodyti vainikinių arterijų ligos chirurginio gydymo veiksmingumo tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos metodais. Šiuo metu operacijas lydi mažas mirtingumas (0,8-3,5 proc.), Dėl to pagerėja gyvenimo kokybė, išvengiama miokardo infarkto (MI) atsiradimo ir pailgėja daugelio sunkiai sergančių pacientų gyvenimo trukmė.

Svarbiausias IHD chirurgijos skyrius yra endovaskulinio (rentgeno chirurginio) gydymo metodas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų stenozės procesu.

1977 metais Grüntzigas pasiūlė balioninį kateterį, kuris, pradūręs bendrą šlaunikaulio arteriją, įkišamas į vainikinę lovą ir, pripūtus, išplečia susiaurėjusių vainikinių arterijų sričių spindį. Šis metodas, vadinamas transluminaline baliono angioplastika (TLBA), greitai išplito gydant lėtinę vainikinių arterijų ligą, nestabilią krūtinės anginą, ūminį vainikinių kraujotakos sutrikimą. Be to, jis plačiai naudojamas sergant didžiųjų arterijų, aortos ir jos šakų ligomis. Pastaraisiais metais TLBA procedūra buvo papildyta įvedus stentą į išsiplėtusios arterijos sritį - rėmą, kuris išlaiko arterijos spindį.

Koronarinės širdies ligos endovaskulinio gydymo ir chirurgijos metodai nekonkuruoja, o papildo vienas kitą. Stentu pagrįstos angioplastikos skaičius ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse nuolat auga. Kiekvienas iš šių metodų turi savo indikacijas ir kontraindikacijas. Pažanga kuriant naujus vainikinių arterijų chirurginio gydymo metodus nuolat skatina kurti naujas kryptis ir technologijas.

Daugiažidininė aterosklerozė

Šia kryptimi naudojamos vienos ir kelių pakopų operacijos. Pavyzdžiui, prieš tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos operaciją galima atlikti paveiktos didžiosios arterijos išsiplėtimą balionu, o po to - CABG.

Pacientų, sergančių daugiažidinine ateroskleroze, skaičius yra didžiulis. Kiekvienu konkrečiu atveju šiuolaikinės diagnostikos priemonės leidžia nustatyti arterinį baseiną, kurio susiaurėjimas yra pavojingiausias paciento gyvybei. Kardiologai ir chirurgai turi nustatyti chirurginės intervencijos atlikimo eilę kiekviename baseine.

Be abejo, svarbiausia daugiažidininės aterosklerozės problemos dalis yra išeminės širdies ligos derinys su smegenis maitinančių arterijų susiaurėjimu.

Išeminis insultas (IS) yra antra pagrindinė mirties priežastis daugelyje pasaulio šalių. Kartu MI ir AI sudaro apie 50 proc. visų mirčių pasaulyje. Taigi pacientams, kuriems yra pažeista vainikinė ir brachiocefalinė arterijos (BCA), dvigubai padidėja mirties rizika - nuo MI ir nuo IS.

Remiantis mūsų duomenimis, hemodinamiškai reikšmingų BCA pažeidimų dažnis pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, yra apie 16%. Mes atlikome tyrimą, kuriame dalyvavo daugiau nei 3000 pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, naudojant neinvazinį patikrinimą. Kartu su neurologiniu tyrimu ir BCA auskultacija, programa apima Doplerio ultragarsą kaip pagrindinį neinvazinį BCA pažeidimų tyrimo metodą. Svarbu pažymėti, kad atranka atskleidė didesnį BCA pažeidimų dažnumą besimptomėms pacientų grupėms.

Šiems pacientams, įskaitant besimptomę grupę, nustatant hemodinamiškai reikšmingas BCA stenozes, pagrindinis vaidmuo diagnozuojant kartu su koronarine angiografija atlieka angiografinį BCA tyrimą. Atlikę tyrimą nustatėme, kad pirmąją vietą užėmė vidinės miego arterijos (ICA) pralaimėjimas - 73,4%. Gana didelę grupę sudaro pacientai, sergantys vainikinių arterijų liga, turintys intrathoracinius BCA pažeidimus (9,9%).

Pažeidus kairį vainikinių arterijų kamieną (LCCA) arba kelis vainikinių arterijų pažeidimus, esant sunkiai ir nestabilai vainikinių arterijų ligos eigai, kartu su BCA pažeidimais, reikia atlikti vieno etapo operaciją. Tam yra šie kriterijai: viena prieiga (sternotomija), pagal kurią galima atlikti BCA rekonstrukciją ir vainikinių arterijų šuntavimą. Tai pirmas kartas, kai taikome šį metodą, nes tai leidžia išvengti didelių MI ir AI komplikacijų.

Esant ICA pažeidimams pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, sunkia krūtinės angina ir daugybe vainikinių arterijų pažeidimų ir (arba) ICA pažeidimų, pirmiausia atliekame ICA rekonstrukciją, kad išvengtume insulto išsivystymo, o po to revaskuliarizuojame miokardą. Norėdami apsaugoti smegenis, kartu su kitais medicinos metodais sukūrėme hipoterminės perfuzijos techniką. Hipoterminė perfuzija atvėsinus pacientą iki 30 ° C yra apsauga ne tik smegenims, bet ir miokardui. Vieno etapo operacijos metu būtina atidžiai stebėti smegenų ir miokardo kraujotaką. Šios taktikos naudojimas davė gerų rezultatų užkertant kelią insulto vystymuisi.

Kitas būdas yra atskirti vainikinių arterijų ir BCA rekonstrukcines operacijas į du etapus. Pirmojo etapo pasirinkimas priklauso nuo vainikinių ir miego arterijų pažeidimo sunkumo. Labai susiaurėjus miego arterijai ir vidutiniškai pažeidus vainikinę lovą, pirmasis etapas yra miego arterijų rekonstrukcija, o po kurio laiko - miokardo revaskuliarizacija. Toks požiūris į indikacijų pasirinkimą atveria dideles perspektyvas gydant šią sunkią pacientų grupę.

Minimaliai invazinė išeminė širdies operacija

Tai nauja koronarinės chirurgijos šaka. Jis pagrįstas plakančios širdies operacijų atlikimu nenaudojant dirbtinės cirkuliacijos (CI) ir minimalios prieigos.

Siekiant išlaikyti krūtinkaulio stabilumą, atliekama ribota, iki 5 cm ilgio torakotomija arba dalinė krūtinkaulio pašalinimas. Tiek daugelyje pasaulio klinikų, tiek mūsų centre šis metodas buvo naudojamas per pastaruosius trejus metus. Šis metodas buvo įtrauktas į Dailininkų sąjungos mokslinio centro, Rusijos medicinos mokslų akademijos akademiko L. Bokeria praktiką. Operacija turi neabejotinų pranašumų dėl mažo traumų skaičiaus ir minimalios prieigos. 2–3 dieną pacientai palieka kliniką, reanimacijos skyriuje išbuvę mažiau nei parą. Pirmąsias valandas po operacijos pacientas ekstubuojamas. Šio tipo chirurginio gydymo indikacijos vis dar gana ribotos: pirmaujančiose pasaulio klinikose šis metodas naudojamas 10-20 proc. visos išeminės širdies ligos operacijos. Paprastai vidinė pieno arterija (IAV) naudojama kaip arterijos transplantatas, daugiausia aplenkiant priekinę mažėjančią arteriją. Norint atlikti operacijas ir tiksliau atlikti plakančios širdies anastomozę, būtina miokardo stabilizacija.

Šios operacijos yra skirtos senyviems, nusilpusiems pacientams, kurie negali naudotis infraraudonųjų spindulių ryšiu dėl inkstų ligos ar kitų parenchiminių organų. Minimaliai invazinė chirurgija gali būti atliekama dešinėje vainikinėje arterijoje arba dviejose kairės vainikinės arterijos šakose iš kairės ar dešinės pusės. Po daugiau nei 50 operacijų, atliktų mūsų centre, naudojant minimaliai invazines technikas, komplikacijų ar mirčių nebuvo. Ekonominis veiksnys taip pat yra svarbus, nes nereikia naudoti oksigenatoriaus.

Kiti minimaliai invazinės chirurgijos metodai apima operacijas naudojant robotiką. Neseniai mūsų centre, padedant specialistams iš JAV, buvo atliktos 4 miokardo revaskuliarizacijos operacijos. Chirurgo valdomas robotas sudaro anastomozę tarp vainikinės arterijos ir vidinės krūtinės arterijos. Bet nors ši technika yra kūrimo stadijoje.

Transmiokardo lazerinė miokardo revaskuliarizacija

Metodas pagrįstas idėja pagerinti kraujo tiekimą miokardui dėl kraujotakos tiesiai iš kairiojo skilvelio ertmės. Buvo atlikta įvairių bandymų atlikti tokią intervenciją. Tačiau tik naudojant lazerio technologiją tapo įmanoma įgyvendinti šią idėją.

Faktas yra tas, kad miokardas turi kempinę struktūrą ir jei jame susidaro kelios angos, kurios bendrauja su kairiojo skilvelio ertme, tada kraujas pateks į miokardą ir pagerės jo aprūpinimas krauju. Mūsų centre L. Bokeria, eksperimentiniu būdu sukūrusi ir sukūrusi buitinį lazerį, kartu su Rusijos mokslų akademijos institutais atliko seriją miokardo transmiokardo lazerinės revaskuliarizacijos (TMLR) operacijų.

Daugiau nei 10-15 proc pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, yra tokie sunkūs vainikinių arterijų ir ypač jų distalinių dalių pažeidimai, dėl kurių neįmanoma atlikti revaskuliarizacijos šuntavimo būdu. Šiai didelei pacientų grupei vienintelis būdas pagerinti miokardo kraujotaką yra transmiokardo lazerinė revaskuliarizacija. Mes nesigilinsime į technines detales, tačiau pažymėsime, kad transmiokardo lazerinė revaskuliarizacija atliekama iš šoninės torakotomijos, neprijungiant dirbtinės kraujotakos. Miokardo srityje, kurios aprūpinimas krauju yra žemas, taikoma daug punkcijos kanalų, per kuriuos kraujas patenka į išeminę miokardo sritį. Šios operacijos gali būti atliekamos tiek savarankiškai, tiek kartu su kitų vainikinių arterijų šuntavimu. Didelėje operuotų pacientų grupėje buvo gauti geri rezultatai, leidžiantys metodą laikyti artimu savo vaidmeniui nukreipti miokardo revaskuliarizaciją.

Be izoliuoto TMLR, TMLR ir CABG derinys egzistuoja ir traukia vis daugiau dėmesio. Nemažai daliai pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, neįmanoma atlikti visiškos revaskuliarizacijos, nes yra vienos iš vainikinių arterijų difuzinis pažeidimas. Tokiais atvejais gali būti naudojamas kombinuotas metodas - kraujagyslių, turinčių praeinamą distalinę lovą, skiepijimas ir lazerio ekspozicija miokardo zonoje, į kurią kraujas tiekiamas difuziškai pakeistu indu. Šis metodas tampa vis populiaresnis, nes leidžia atlikti visapusišką miokardo revaskuliarizaciją.

Dar reikia ištirti ilgalaikius TMLR rezultatus.

Autoarterinė miokardo revaskuliarizacija

Autoarterijos transplantatai buvo plačiai naudojami vainikinių arterijų chirurgijoje nuo devintojo dešimtmečio pradžios, kai buvo įrodyta, kad tolimas krūties ir vainikinių arterijų anastomozės pralaidumas yra žymiai didesnis nei autoveninių šunų. Šiuo metu pieno ir koronarinė anastomozė naudojama tiek pasaulio praktikoje, tiek mūsų centre beveik visoms miokardo revaskuliarizacijos operacijoms. Pastaruoju metu chirurgai vis labiau domisi kitais arterijų transplantatais, tokiais kaip dešinė vidinė krūtinės arterija, dešiniojo skilvelio išorinė arterija ir radialinė arterija. Buvo sukurta daugybė visiško autoarterinės revaskuliarizacijos variantų, daugelis iš jų naudojami mūsų klinikoje.

Reikėtų pabrėžti, kad šiuo metu nėra optimalios visiškos autoarterinės revaskuliarizacijos schemos. Kiekviena procedūra turi savo indikacijas ir kontraindikacijas, o pasaulyje atliekamas lyginamasis revaskuliarizacijos rezultatų įvertinimas naudojant įvairias autoarterijas. Bendra tendencija šiandien yra padidinti visiško arterijų revaskuliarizacijos dalį.

Išeminė miokardo disfunkcija

Tarp pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, yra gana didelė grupė pacientų, kurių miokardo susitraukimas smarkiai sumažėjęs. Sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (LVEF) tradiciškai laikoma pagrindiniu CABG operacijos rizikos veiksniu. Tuo pačiu metu tinkama revaskuliarizacija gali pakeisti miokardo disfunkciją, kai ją sukelia išemija. Tai yra pagrindas vis plačiau naudoti tiesiogines miokardo revaskuliarizacijos operacijas pacientams, sergantiems sutraukimo funkcijos depresija. Svarbiausias pacientų atrankos operacijai momentas yra dvigalvio ir išeminio disfunkcijos diferenciacija. Šiuo tikslu naudojama daugybė metodų, įskaitant radioizotopų metodus, tačiau šiandien labiausiai informatyviu laikomas streso echokardiografijos metodas. Kadangi sukaupta chirurginio gydymo patirtis pacientams, kuriems smarkiai sumažėjęs miokardo susitraukimas (ir tokių operacijų mūsų centre jau buvo atlikta daugiau nei 300), su teisingai nustatytomis indikacijomis, šios grupės ŠKL rizika neviršija operacijos rizikos. paprastų pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, grupėje. Svarbu pažymėti, kad sėkmingai gydant šiuos pacientus chirurginiu būdu, ilgalaikis išgyvenimas žymiai viršija išgyvenamumą konservatyviai gydant.

Transluminalinė baliono angioplastika ir stentavimas

Endovaskuliniai gydymo metodai yra atskira didžiulė IŠL problemos dalis. Endovaskulinių metodų rezultatai yra mažiau stabilūs nei CABG, tačiau jų pranašumas yra tas, kad jiems nereikia torakotomijos ir dirbtinės kraujotakos. Endovaskuliniai metodai nuolat tobulinami, atsiranda vis daugiau naujų tipų stentų, sukurta vadinamosios aterektomijos technika, leidžianti išplėsti indo spindį prieš stento implantavimą, pašalinant dalį aterosklerozinės plokštelės. . Visi šie metodai neabejotinai vystysis.

Viena iš naujų krypčių yra chirurginės ir endovaskulinės miokardo revaskuliarizacijos derinys. Šis požiūris tapo ypač aktualus plėtojant minimaliai invazinę chirurgiją. Taikant intervencijas be dirbtinės kraujotakos, ne visada įmanoma apeiti kraujagysles, esančias užpakaliniame širdies paviršiuje. Tokiais atvejais, be CABG, vėliau atliekama transluminalinė angioplastika ir kitų pažeistų vainikinių arterijų stentavimas. Šis metodas tikrai turi gerų perspektyvų.

Būtina atkreipti daugelio gydytojų dėmesį į naujas koronarinės chirurgijos galimybes, kurios tapo galingu socialiniu veiksniu bet kurios visuomenės gyvenime. Jis turi didelį potencialą ir padeda išvengti miokardo infarkto ir jo komplikacijų. Ateityje jo perspektyvos yra akivaizdžios, o mūsų centro, kaip pirmaujančios Rusijos institucijos, vaidmuo visada augs, jei bus aiškiai organizuota, finansuota ir laiku nukreiptas pacientas chirurginiam gydymui.

Profesorius Vladimiras RABOTNIKOVAS,
Širdies ir kraujagyslių mokslo centras
juos operuoti. A. N. Bakuleva RAMS.

Aterosklerozinė vainikinių arterijų liga sukelia koronarinio nepakankamumo vystymąsi. Būdingas koronarinės sklerozės požymis yra stenozinis susiaurėjimas proksimalinėje pagrindinių vainikinių arterijų dalyje ir didelėse jų šakose. Dėl kliūties sumažėja kraujo tekėjimas į miokardą paveiktos arterijos pasiskirstymo srityje ir atsiranda miokardo išemija. Dėl to atsiranda neatitikimas tarp deguonies poreikio širdies raumenyse ir galimybės jį tiekti į širdį.

Kliniškaišis neatitikimas pasireiškia stenokardito simptomų kompleksu, kurio būdingas bruožas yra skausmo sindromas. Skausmas atsiranda fizinio krūvio metu (krūvio krūtinės angina) arba ramybės būsenoje (poilsio krūtinės angina) ir yra lokalizuotas už krūtinkaulio arba širdies srityje. Koronarinio nepakankamumo klinikinės apraiškos yra labai įvairios ir daugiausia priklauso nuo koronarinės sklerozės plitimo sunkumo ir pobūdžio bei vainikinių arterijų susiaurėjimo laipsnio. Šiuo metu kartu su konservatyvia koronarinės širdies ligos terapija, kuri išsamiai aprašyta vidaus ligų eigoje, plačiai naudojami chirurginiai šios ligos gydymo metodai.
Miokardo revaskuliarizacijai buvo pasiūlytos netiesioginės ir tiesioginės operacijos.

Tarp netiesioginių intervencijų Ilgą laiką Weinbergo operacija buvo plačiai paplitusi: vidinės krūtinės arterijos implantacija į miokardą pažeistos vainikinės arterijos srityje. Dėl struktūrinių miokardo ypatybių tarp implantuotų ir vainikinių arterijų išsivysto užstato tinklas, per kurį kraujas patenka į stenozinės vainikinės arterijos baseiną, ir taip sumažėja miokardo išemija. Paskutiniais tikslais šios operacijos atsisakyta dėl sužalojimo etikos ir palyginti žemo efektyvumo.

Šiuo metu labiausiai paplitęs vainikinių arterijų šuntavimo operacija: Pažeistos vainikinės arterijos, esančios žemiau susiaurėjimo vietos, prijungimas prie kylančiosios aortos, naudojant kraujagyslių transplantatą. Tuo pačiu metu miokardo išemijos zonoje nedelsiant atsistato vainikinė kraujotaka, krūtinės anginos simptomai išnyksta, didėja miokardo infarkto išsivystymas ir daugeliu atvejų taip pat sumažėja pacientų gebėjimas dirbti. atkurta. Koronarinės arterijos šuntavimo operacijos indikacija yra sunki krūtinės angina, kurią sukelia atskiri stenozuojantys vienos ar kelių pagrindinių vainikinių arterijų ateroskleroziniai pažeidimai, kai kraujagyslių spindis susiaurėja 70% ar daugiau.

Didžiausias efektasŠi operacija suteikia pacientams, kuriems yra išsaugotas ir gyvybingas miokardas. Selektyvi koronarografija ir ventrikulografija užima ypatingą vietą atrenkant pacientus operacijai. Taikant šiuos metodus, nustatoma koronarinės kraujotakos anatomija, koronarinės sklerozės išplitimo laipsnis, vainikinių arterijų pažeidimo pobūdis, širdies raumens pažeidimo zona, kompensavimo būdai ir mechanizmai. nustatomas koronarinės kraujotakos pažeidimas.

Koronarinės arterijos šuntavimas atliekama iš vidurinės išilginės sternotomijos ekstrakorporinės kraujotakos ir kardioplegijos sąlygomis su aktyviu kairiojo skilvelio ertmės nutekėjimu. Galima apeiti dešiniąją vainikinę, priekinę tarpskilvelinę, kairę cirkumfleksines arterijas, taip pat didžiausias jų šakas. Vienu metu manevruojama iki keturių vainikinių arterijų. Kai koronarinis nepakankamumas derinamas su širdies aneurizma, tarpskilvelinės pertvaros defektu ar širdies vožtuvo aparato pažeidimu, tuo pačiu metu atliekama vainikinių arterijų apėjimo operacija ir intrakardinės patologijos korekcija.

Kaip kraujagyslių transplantatas dažniausiai naudojami šlaunies didžiosios sapeninės venos segmentai. Kartu su jomis gali būti naudojamos vidinės pieno arterijos šuntavimui. Pirmas sėkmingas krūties-ragenos anastomozės kūrimo operacijas mūsų šalyje 1964 metais atliko V.I.Kolesovas. Be to, šlaunies giliosios arterijos ar radialinės arterijos segmentai gali tarnauti kaip kraujagyslių transplantatas.

Pakankamas kraujo apytakos atstatymas pažeistoje vainikinėje arterijoje priklauso nuo kraujo srauto per šuntą. Vidutinis kraujo tekėjimas per šuntą yra 65 ml / min. Išeminės miokardo kraujotakos atstatymas žymiai pagerina jo susitraukimo galimybes: sumažėja galutinis diastolinis slėgis kairiajame skilvelyje, sumažėja kairiojo skilvelio diastolinis tūris ir padidėja išstūmimo frakcija. Po operacijos pacientai visiškai išnyksta arba žymiai sumažina krūtinės anginos simptomus, padidėja tolerancija fiziniam aktyvumui, pacientai grįžta į darbą.

Ūminio koronarinio nepakankamumo chirurginis gydymas(miokardo infarktas) visų pirma skirtas greitai atkurti kraujotaką užblokuotoje vainikinėje arterijoje, naudojant vainikinių arterijų šuntavimo operaciją. Efektyviausia operacija atliekama per pirmąsias 4-6 valandas nuo širdies priepuolio pradžios. Tais atvejais, kai ūminį miokardo infarktą lydi kardiogeninis šokas, pagalbinė kraujotaka gali būti atliekama naudojant kontrapulsatorių. Naudojant kraujotakos palaikymą, galima atlikti diagnostinę selektyvią vainikinių arterijų angiografiją ir nustatyti chirurginės intervencijos galimybę, taip pat pasiruošti operacijai ir pačiai operacijai esant mažesniam rizikos laipsniui.

1

Išeminė širdies liga (IŠL) yra patologinė būklė, kuriai būdingas santykinis ar absoliutus miokardo aprūpinimo krauju sutrikimas dėl vainikinių arterijų pažeidimo. Chirurginis koronarinės širdies ligos gydymas yra vienas iš pagrindinių XX amžiaus medicinos reiškinių. Pacientų, sergančių išemine miokardo disfunkcija, grupėje dėl revaskuliarizacijos operacijos pagerėja hemodinamikos parametrai: sumažėja kairiojo skilvelio galutinis diastolinis slėgis, padidėja širdies ir šoko emisijos, taip pat kairysis skilvelis. Daugumos tyrimų rezultatai parodė, kad 75–95% operuotų pacientų pastebimas reikšmingas būklės pagerėjimas arba visiškas krūtinės anginos išnykimas.

širdies išemija

miokardo revaskuliarizacija

2. Paskaitos apie širdies ir kraujagyslių chirurgiją. Ed. L. Bockeria. 2 tom. T. 2. -M.: Leidykla NTsSSKhim. A. N. Bakuleva RAMS, 1999 m.- 194 p.

3. Pelė G. D., Nepomnyashchikh L.M. Miokardo išemija ir širdies revaskuliarizacija. - Novosibirskas: mokslas, 1980.- 296 p.

4. Kardiologijos vadovas: 3 tomų vadovėlis / Red. G.I. Storožakova, A.A. Gorbačenkovas. - 2008.- 672 psl.

5. Širdies ir kraujagyslių chirurgija: vadovavimas / V. I. Burakovsky, L. A. Bockeria ir kt .; Ed. akad. SSRS medicinos mokslų akademija V.I.Burakovskis, prof. L. A. Bockeria.- M.: Medicina, 1989.-752 p.

6. Topografinė anatomija ir operacinė chirurgija: vadovėlis: 2v. / red. I.I. Kaganas, I. D. Kirpatovskis. - M .: GEOTAR -Media, 2012. - T.2 - 576s.

7. 3–5 širdies vainikinių arterijų vainikinių arterijų šuntavimo technika. // Krūtų chirurgija. / Red. V. S. Rabotnikovas, G. P. Vlasova, E. N. Kazakovas, E. N. Kertsmanas. - 1985 m.

8. Koronarinės kraujotakos nepakankamumo chirurginis gydymas. // Medicinos mokslų akademijos visos sąjungos sesijos medžiaga kartu su Tomsko medicinos institutu; / Red. D.P. Demikhova. - 1953 m.

Miokardo revaskuliarizacijos operacijos indikacijos, taip pat bet kurios operacijos srities operacijos indikacijos yra pagrįstos trimis „banginiais“: klinikiniu ligos vaizdu, pažeidimo anatomija ir organų funkcija.

Klasikinė klinikinė paciento chirurginio gydymo indikacija yra sunki krūtinės angina, atspari gydymui vaistais. Tačiau klinikinių apraiškų sunkumas ne visada koreliuoja su vainikinių pažeidimų sunkumu. Be to, šiuolaikinė vaistų terapija yra labai efektyvi dėl staigaus miokardo deguonies suvartojimo sumažėjimo ir įtakos daugeliui patogenetinių sąsajų formuojant „krūtinės anginos“ sindromą.

Todėl pastaraisiais metais išryškėjo anatominės operacijos indikacijos, būtent lokalizacija, vainikinių arterijų susiaurėjimo laipsnis ir paveiktų kraujagyslių skaičius.

Pagrindinės anatominės indikacijos yra:

  1. Reikšminga kairės vainikinės arterijos stenozė;
  2. Reikšminga (daugiau nei 70%) proksimalinė priekinės tarpskilvelinės šakos (LAD) stenozė ir proksimalinė cirkumfleksinės šakos stenozė;
  3. Trijų kraujagyslių pažeidimas;
  4. Dvišalis pažeidimas esant reikšmingai proksimalinei LAD stenozei kartu su mažesne nei 50% kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija arba su išemija, patvirtinta neinvaziniu tyrimu;
  5. Vieno ar dviejų kraujagyslių pažeidimas su proksimalinės LAD stenoze, ryškus išeminės širdies ligos vaizdas;

Išeminės širdies ligos operacijų tipai

A. Netiesioginės revaskuliarizacijos metodai

  • simpatektomija
  • kardiopeksija
    • omenokardiopeksija
    • pneumokardiopeksija
    • perikardiopeksija
  • Fieschi operacija
  • Weinbergo operacija

B. Tiesioginės revaskuliarizacijos metodai

  • vainikinių arterijų šuntavimas
  • krūties vainikinių arterijų šuntavimas
  • gastroepiploinės arterijos anastomozė
  • vainikinių arterijų autoplastika
  • vainikinių arterijų stentavimas
  • vainikinių arterijų išsiplėtimas balionu
  • endarterektomija

Netiesioginės revaskuliarizacijos metodai

Jie atsirado vainikinių arterijų chirurgijos aušroje ir buvo susiję su dirbtinės kraujotakos trūkumu, galinčiu apsaugoti kūną ir miokardą nuo išemijos. Tuo pat metu vis dar naudojami keli metodai, kai dėl kokių nors priežasčių neįmanoma atlikti tiesioginės revaskuliarizacijos. [2, 55 p.]

Pirmosiomis operacijomis buvo siekiama pašalinti skausmo sindromą, sumažinti bazinį medžiagų apykaitos greitį arba pritvirtinti organus ir audinius, kuriuose gausu kraujagyslių ir užstato, miokardo.

Simpatektomija... Tai chirurginė operacija, kurios užduotis yra sustabdyti nervinių impulsų perdavimą išilgai simpatinių nervinių skaidulų, esančių kraujagyslių sienelės adventitijoje. Šią mintį prieš 100 metų išreiškė prancūzų fiziologas François-Frank, kuris pasiūlė, kad gimdos kaklelio-krūtinės ląstos simpatinių ganglijų rezekcija gali padėti pašalinti krūtinės anginą. Praktiškai šią idėją 1916 metais įgyvendino T. Jonnesco.

Vėliau buvo pasiūlyti kiti metodai, skirti pašalinti krūtinės anginą, nutraukiant aferentinius skausmo impulsus - užpakalinė rizotomija (nugaros smegenų užpakalinių šaknų sankirta), įvairių tipų simpatinės blokados. Šios operacijos buvo aštriai kritikuojamos, nes pašalino skausmo priepuolius, įspėdamos pacientą apie pavojų. Kita vertus, daugelio mokslininkų teigimu, tokios neurochirurginės intervencijos sumažino miokardo deguonies suvartojimą, o tai turėjo teigiamą poveikį ligos eigai.

Kardiopeksija... Labiausiai paplitusios yra netiesioginės miokardo revaskuliarizacijos operacijos, kuriomis siekiama sukurti papildomą širdies aprūpinimo krauju šaltinį. Pirmą kartą L. Moritz ir S. Hudson 1932 m. Pasiūlė šiam tikslui naudoti perikardą. Beck S. 1935 m. Atliko epikardo skarifikavimą, manydamas, kad dėl sąaugų tarp perikardo ir epikardo susidarymo perikardo kraujagyslės išaugs į miokardą. Labiausiai paplitęs metodas yra S. Thompsonas, kurį sudaro purškimas talko į perikardo ertmę, kad susidarytų sukibimas. Šios intervencijos buvo vadinamos kardioperikardiopeksija. Tačiau tokio tipo chirurginis vainikinių arterijų ligos gydymo metodas nėra plačiai paplitęs.

1937 m. L. O'Shaughnessy pirmą kartą panaudojo audinių transplantatą miokardo revaskuliarizacijai. Jis prisiuvo kulkšnies atvartą prie epikardo. Ši operacija, vadinama omentokardiopeksija, paskatino sukurti daugybę panašių metodų. Norėdami sukurti papildomą širdies aprūpinimo krauju šaltinį, chirurgai naudojo plaučių audinį, krūtinės raumenis, tarpuplaučio riebalus, odos atvartą ir net dalį plonosios žarnos.

Operacija „Fieschi“... Tai yra dvišalio vidinių krūtinės arterijų (IAD) perrišimo operacija, kurią 1939 m. Pasiūlė italų chirurgas D. Fieschi. Pasak autoriaus, IAD ligavimas iškart po perikardo-diafragmos šakos išleidimo padidina kraujotaką per ši arterija, turinti anastomozių su vainikinių arterijų šakomis.

Weinbergo operacija... Jis užima tarpinę vietą tarp netiesioginių ir tiesioginių miokardo revaskuliarizacijos metodų ir susideda iš kraujuojančio distalinio vidinės krūtinės arterijos galo implantacijos į miokardą, o tai pirmiausia sukelia intramiokardo hematomos susidarymą, o vėliau - anastomozių vystymąsi tarp IAV. ir vainikinių arterijų šakos. Pagrindinis Weinbergo metodo trūkumas buvo tiesioginio revaskuliarizacijos efekto nebuvimas.

Tiesioginės revaskuliarizacijos metodai

Nuo 50-ųjų vidurio koronarinės širdies ligos chirurgai pradėjo naudoti tiesioginės revaskuliarizacijos metodus. Tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos operacijos paprastai suprantamos kaip tiesioginės intervencijos į vainikines arterijas. Pirmoji tokia intervencija buvo koronarinė endarterektomija (EAE).

Koronarinė endarterektomija... Jos pradininkas buvo amerikiečių chirurgas S. Bailey. Jis sukūrė tris EAE metodus: tiesioginį, antegradinį ir retrogradinį - per vainikinių arterijų angas dirbtinės cirkuliacijos sąlygomis. Šiai procedūrai S. Bailey taip pat sukūrė specialius instrumentus, įskaitant vainikinių arterijų mikrokretas.

Endarterektomija yra vidinio arterijos sienelės sluoksnio pašalinimas, įskaitant aterosklerozinę pakitusią intimą ir dalį terpės, ir buvo sukurta periferinėse arterijose 1948 m., Dos Santos. Endarterektomiją dažnai komplikavo vainikinių arterijų trombozė, išsivysčius miokardo infarktui, o mirtingumas šių intervencijų metu buvo labai didelis. Ši procedūra iki šiol išsaugojo žinomą prasmę. Esant difuziniams vainikinių arterijų pažeidimams, kartais būtina atlikti EAE kartu su CABG.

Krūties vainikinių arterijų šuntavimas... 1964 metais rusų chirurgas V.I.Kolesovas atliko pirmąją pasaulyje sėkmingą pieno ir koronarinės anastomozės (MCA) operaciją. Šiuo metu V.I. Kolesovas yra pripažintas visame pasaulyje, o garsus amerikiečių chirurgas D. Eggeeris jį pavadino vainikinių arterijų chirurgijos pradininku. Kolesovas V.I. taikė MCA nenaudojant dirbtinės kraujotakos, plakančiai širdžiai. (1 pav.)

Ryžiai. 1. Krūtinės anastomozė pagal Kolesovą

Pagrindiniai operacijos etapai:

1) prieiga prie širdies, paprastai atliekama atliekant vidutinę sternotomiją;

2) HAV paskirstymas; autovenozinių skiepų surinkimas, kurį atlieka kita chirurgų komanda kartu su krūtinkaulio pašalinimu;

3) kylančiosios aortos dalies ir tuščiosios venos kanuliacija ir sujungimas IC;

4) kylančios aortos dalies suspaudimas su širdies sustojimu;

5) distalinių anastomozių su vainikinėmis arterijomis uždėjimas;

6) spaustuko nuėmimas nuo kylančios aortos dalies;

7) oro embolijos prevencija;

8) širdies veiklos atkūrimas;

9) proksimalinių anastomozių įvedimas;

10) išjungti IR;

12) sternotomijos pjūvio susiuvimas perikardo ertmės drenažu.

Vidinė krūtinės arterija yra izoliuota ant atvarto arba skeletinė. (2 pav.) Skeleto HAV pranašumas yra ilgesnis jo ilgis. Tuo pačiu metu, kai HAV yra izoliuotas ant atvarto, sumažėja kraujagyslių traumų rizika. Patogumui HAV izoliacijai naudojamas specialus įtraukiklis. Siekiant palengvinti kraujagyslių spazmą, papaverino tirpalas įšvirkščiamas į HAV spindį ir HAV suvyniotas į servetėlę, įmirkytą tame pačiame papaverino tirpale. Operacija atliekama esant vidutiniškai hipoterminei IC (28–30 ° C).

Metodo privalumai:

Didesnis vidinių krūtinės ir vainikinių arterijų skersmenų atitikimas;

Anastomozė taikoma tarp vienalytių audinių;

Dėl mažo vidinės krūtinės arterijos skersmens tūrinė kraujo tėkmė per ją yra mažesnė nei per autoveninį šuntą, tačiau linijinis greitis yra didesnis, o tai teoriškai turėtų sumažinti trombozės dažnį;

Reikia taikyti tik vieną anastomozę, kuri sutrumpina operacijos laiką;

Vidinė pieno arterija retai nukenčia nuo aterosklerozės.

Metodo apribojimai:

Yra tik dvi vidinės pieno arterijos, o tai riboja galimybę revaskuliarizuoti kelias arterijas;

Vidinės pieno arterijos izoliacija yra sudėtingesnė procedūra.

Ryžiai. 2. krūtų vainikinių arterijų šuntavimas

Koronarinės arterijos šuntavimas... Idėją sukurti šuntavimo šuntą tarp aortos ar sisteminės arterijos ir vainikinių arterijų, aplenkiant aterosklerozės paveiktą ir susiaurėjusią sritį, Rene Favaloro 1967 m. Kliniškai įgyvendino. Anksčiau, 1962 m., Davidas Sabistonas (Duke universitetas), panaudojęs didelį saphenous veną kaip kraujagyslių protezą, uždėjus šuntą tarp aortos ir vainikinės arterijos. Tačiau pranešimas apie šią operaciją pasirodė 1973 m., Tai yra, po 9 metų.

Koronarinės arterijos šuntavimas (3 pav.) Priklauso efektyvių chirurginio koronarinės širdies ligos operacijų kategorijai. Koronarinės arterijos šuntavimo operacija su šlaunies didžiosios sapeninės venos segmentu atliekama dirbtinės kraujotakos būdu. Chirurginis metodas: paprastai vidutinė išilginė sternotomija, leidžianti artėti prie nusileidžiančių dešinės ir kairės vainikinių arterijų šakų. Operacija prasideda nuo vainikinės arterijos izoliacijos, perrišimo virš okliuzijos vietos. Taikoma distalinė arterioveninė anastomozė. Kitas operacijos etapas yra proksimalinės aortoveninės anastomozės uždėjimas, šoniniu būdu spaudžiant kylančią aortą, kurioje pašalinama ovali anga, kurios skersmuo yra 1 * 0,3 cm, ir taikoma anastomozė nuo galo. Be didžiosios šlaunies veninės venos, naudojama vidinė krūtinės ląstos, radialinė, apatinė epigastrinė autoarterija. Esant daugybei vainikinių arterijų pažeidimų, atliekami keli šuntai (nuo 2 iki 6). [6, p. 179]

Ryžiai. 3. vainikinių arterijų šuntavimas

Yra keletas vainikinių arterijų šuntavimo techninių variantų (4, 5 pav.):

1. „Serpentinas“ arba nuoseklus šuntas

Tai yra šunto, kurio anastomozės yra iš eilės, pavadinimas, tai yra, naudojant vieną transplantatą, kelios vainikinės arterijos arba vainikinė arterija yra manevruojamos dviem lygiais. Šiuo atveju tarp transplantato ir revaskuliarizuoto indo taikomos iš eilės šoninės anastomozės ir viena distalinė anastomozė. Aprašyti manevravimo atvejai su vienu autoveniniu transplantatu iki 5 vainikinių arterijų. Geriausias variantas yra apeiti dvi, daugiausia tris šakas su vienu transplantatu.

2. U formos šuntas

Jis sukurtas siuvant proksimalinę vieno šunto anastomozę į kito pusę. Jis naudojamas žymiai ploninti kylančiosios aortos sienelę arba su nedideliu aortos plotu ir daugybe revaskuliarizuotų kraujagyslių.

Ryžiai. 4 Y formos šuntas

5 pav. „Serpentinas“ arba nuoseklus šuntas

Koronarinis stentavimas... Tai operacija, leidžianti atkurti kraujotaką vainikinėse arterijose, implantuojant stentus vainikinių arterijų susiaurėjimo vietoje. Stentas yra intravaskulinis protezas, skirtas palaikyti pažeisto indo sienelę ir išlaikyti jo spindžio skersmenį. Stento konstrukcija yra plonas tinklelio rėmas, pagamintas iš aukščiausios kokybės inertiško metalo lydinio, kuris balionu išplečiamas indo viduje iki reikiamo skersmens.

Stentų tipai:

· Metalinis stentas (Bare Metal Stent) - intravaskulinis protezas, pagamintas iš nerūdijančio plieno arba kobalto -chromo lydinio. Metalinių stentų naudojimas yra susijęs su trombozės rizika per pirmąsias 30 dienų ir reikalauja dvigubo antitrombocitinio gydymo 1 mėnesį, taip pat 20-30% restenozės (kraujagyslių susiaurėjimo) per 6-9 mėnesius rizikos. po implantacijos.

Antiproliferacinis vaistą išplaunantis stentas-dengtas kobalto-chromo lydinio intravaskulinis protezas, išleidžiantis vaistą, neleidžiantį vėl susiaurėti kraujagyslei. Vėliau vaisto sluoksnis ištirpsta.

Koronarinės arterijos stentavimo technika. (6 pav.)

Koronarinės angiografijos stadijoje nustatomas vainikinių arterijų pobūdis, vieta ir susiaurėjimo laipsnis, po to jos tęsia operaciją.

Kontroliuojant fluoroskopiją, stentas patenka į stenozę, po to chirurgas iki tam tikro slėgio pripučia balioną, ant kurio nešiojamas stentas, švirkštu su manometru (deflatoriumi). Balionas pripučiamas, stentas išsiplečia ir prispaudžiamas prie vidinės sienos, taip suformuojant standų rėmą. Kad stentas būtų visiškai ištemptas, balionas pripučiamas kelis kartus. Tada balionas ištuštinamas ir pašalinamas iš arterijos kartu su kreipiančiąja viela ir kateteriu. Stentas išlieka ir išsaugo kraujagyslių spindį. Priklausomai nuo arterijos pažeidimo ilgio, gali būti naudojamas vienas ar keli stentai.

Ryžiai. 6. Arterijų stentavimo etapai

Nepaisant mažo komplikacijų skaičiaus, koronarinis stentavimas kelia tam tikrą riziką.

Pagrindinės komplikacijos, su kuriomis susiduriama stentavimo metu, yra smegenų kraujagyslės (0,22%), kraujagyslės (nuo 2%) ir mirtis (1,27%). Pagrindinis vainikinių arterijų stentavimo efektyvumą ribojantis veiksnys yra restenozės procesas. Restenozė - pakartotinis kraujagyslių spindžio susiaurėjimas, dėl kurio sumažėja kraujotaka. Stentinė restenozė-pakartotinis vainikinių kraujagyslių spindžio susiaurėjimas stento viduje.

Restenozės rizikos veiksniai yra šie:

- genetinis polinkis į padidėjusį neointimos plitimą;

- diabetas;

- paveikto segmento parametrai: indo skersmuo, pažeidimo ilgis, stenozės tipas;

- procedūros eigos ypatybės: laivo sužalojimo ilgis, likusi skilimo dalis, implantuotų stentų skaičius, stento skersmuo ir jo ploto ir indo paviršiaus santykis.

Koronarinės arterijos baliono angioplastika... Per pastaruosius 10–15 metų koronarinės širdies ligos gydymui buvo naudojama miokardo revaskuliarizacija transluminaliniu baliono išsiplėtimu (angioplastika). Metodą į kardiologinę praktiką 1977 m. Įvedė A. Gruntzig. Koronarinių arterijų angioplastikos indikacija pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, yra hemodinamiškai reikšmingas vainikinių arterijų pažeidimas proksimalinėse dalyse, jei nėra ryškaus kalcifikacijos ir nepažeidžiamos šios arterijos distalinės lovos.

Koronarinių arterijų angioplastikai atlikti naudojama dviejų kateterių sistema: kreipiamasis ir išsiplėtęs kateteris. Atlikus koronarografiją įprastu metodu, angiografinis kateteris pakeičiamas kreipiamuoju kateteriu, per kurį išsiplėtęs kateteris patenka į stenozinę vainikinę arteriją. Didžiausias skardinės skersmuo užpildant yra 3–3,7 mm, sugriuvus - 1,2–1,3 mm. Kateteris patenka į stenozinę arteriją. Distališkai nuo stenozės srities arterinis slėgis mažėja, todėl perfuzijos slėgis fiksuojamas distaliai nuo stenozės (dėl papildomo kraujo tekėjimo). Kai balionas pasiekia stenozinį segmentą, pastarasis patiria 5 atm slėgį. užpildykite 30% kontrastinės medžiagos tirpalu. Balionas yra tokioje būsenoje 5-60 s, po to jis ištuštinamas ir vėl matuojamas perfuzijos slėgis žemiau stenozės. Jei reikia, skardinę galima papildyti kelis kartus. Slėgio gradiento sumažėjimas yra pagrindinė procedūros nutraukimo gairė. Pakartotinė angiografinė kontrolė leidžia nustatyti likutinės stenozės laipsnį.

Pagrindinis sėkmės kriterijus laikomas stenozės laipsnio sumažėjimu po angioplastikos daugiau nei 20%. Remiantis Nacionalinio širdies, plaučių ir kraujo instituto (JAV) suvestiniais duomenimis, bendras teigiamas vainikinių arterijų išsiplėtimo balionu rezultatas pasiekiamas maždaug 65% pacientų. Šios procedūros sėkmės tikimybė padidėja jauniems pacientams, turintiems trumpą krūtinės anginos istoriją, ir artimiems arterijų pažeidimams.

Pagrindinės koronarinės angioplastikos komplikacijos yra

Ūminis miokardo infarktas (5,3%)

Koronarinės arterijos okliuzija (4,6%)

Koronarinės arterijos spazmas (4,5%)

Skilvelių virpėjimas (1,8%)

Klinikinis vainikinių arterijų angioplastikos poveikis yra krūtinės anginos priepuolių išnykimas arba reikšmingas sumažėjimas maždaug 80% pacientų, kuriems buvo atlikta sėkminga procedūra, padidėjo pratimų tolerancija daugiau nei 90%, pagerėjo miokardo susitraukimas ir perfuzija.

Bibliografinė nuoroda

Ivanova Yu.Yu. ISCHEMINĖS ŠIRDIES LIGOS CHIRURGINIS GYDYMAS // Tarptautinis studentų mokslinis biuletenis. - 2015. - Nr. 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (prieigos data: 2019-12-13). Atkreipiame jūsų dėmesį į „Gamtos mokslų akademijos“ išleistus žurnalus

Chirurginis koronarinės širdies ligos gydymas susideda iš miokardo revaskuliarizacijos - sutrikusio kraujo tiekimo miokardui atstatymo, taip pat gydant vainikinių arterijų ligos komplikacijas: širdies aneurizmą, trombozę, vožtuvo nepakankamumą ir kt. Miokardo revaskuliarizacija, kaip ir išeminės širdies liga, turi tris pagrindinius tikslus: pagerinti ligos prognozę, sumažinti ligos simptomus ir pagerinti paciento gyvenimo kokybę.

Miokardo revaskuliarizacijos metodai:

tiesioginė (tiesioginė revaskuliarizacija) - kraujotakos atkūrimas natūraliais, jau esančiais keliais (tai yra vainikinėmis arterijomis);

netiesioginė (netiesioginė revaskuliarizacija) - papildomų kraujotakos takų sukūrimas, apeinant pažeistas arterijas.

Dažniausias tiesioginės revaskuliarizacijos metodas yra perkutaninė intervencija į vainikines arterijas, o netiesioginė - vainikinių arterijų šuntavimas. Kiekvienas revaskuliarizacijos metodas turi savo privalumų ir trūkumų, taip pat indikacijas ir kontraindikacijas. Pagrindiniai veiksniai, lemiantys vieno ar kito metodo pasirinkimą, yra simptomų sunkumas, pažeidimo pobūdis ir individuali širdies ir kraujagyslių rizika. Chirurgijos požiūriu svarbus veiksnys yra techninė intervencijos atlikimo galimybė, o tai reiškia ne tik reikalingą įrangą, bet ir vainikinių arterijų pažeidimo pobūdį. Be to, renkantis revaskuliarizacijos metodą, atsižvelgiama į gretutines ligas, taip pat į paciento norą. Sprendimą dėl vainikinių arterijų ligos chirurginio gydymo poreikio ir metodo paprastai priima bendrai kardiologai ir širdies chirurgai.

Pagrindinės miokardo revaskuliarizacijos indikacijos:

kairiojo vainikinių arterijų kamieno stenozės atitikmuo - hemodinamiškai reikšminga priekinės tarpskilvelinės arterijos ir cirkumfleksinės arterijos stenozė;

hemodinamiškai reikšminga didžiųjų kraujagyslių stenozė.

Pagrindinės kontraindikacijos miokardo revaskuliarizacijai:

vienos ar dviejų vainikinių arterijų stenozė be ryškaus proksimalinio priekinės tarpšonkaulinės arterijos susiaurėjimo, esant silpniems krūtinės anginos simptomams arba nesant tinkamo gydymo vaistais;

ribinė vainikinių arterijų stenozė (išskyrus kairį vainikinių arterijų kamieną) ir miokardo išemijos požymių nebuvimas neinvaziniame tyrime;

hemodinamiškai nereikšminga stenozė; didelė pooperacinių komplikacijų ir mirties rizika;

onkologinės ligos (kontraindikacijos vertinamos individualiai, atsižvelgiant į pasirinktą revaskuliarizacijos metodą).

Pastaba

Į minėtas kontraindikacijas paprastai atsižvelgiama atliekant perkutanines intervencijas į vainikines arterijas ir vainikinių arterijų šuntavimą. Tačiau kitiems revaskuliarizacijos metodams, pavyzdžiui, lazeriui, kai kurios kontraindikacijos, priešingai, tampa indikacijomis.

Perkutaninė vainikinių arterijų intervencija

Pramoninės intervencijos į vainikines arterijas praktikoje įdiegimas atvėrė naują medicinos šaką - invazinę kardiologiją. Nuo 1977 m., Kai A. Gruentcigas pirmą kartą atliko kateterinį vainikinių arterijų išsiplėtimą, tokių operacijų daugėja ir, naujausiais duomenimis, per metus pasiekiama per 1 mln. Šis vainikinių arterijų ligos gydymo metodas nereikalauja ilgalaikės hospitalizacijos, atliekamas pagal vietinę nejautrą, o tai žymiai sumažina gydymo ir reabilitacijos laiką.

Sukūrus naujas technologijas šioje srityje, buvo galima atlikti manipuliacijas vainikinėmis arterijomis, kontroliuojant intravaskulinį ultragarsą, o tai žymiai pagerina intervencijos kokybę ir sumažina perioperacinių komplikacijų galimybę.

Perkutaninė intervencija į vainikines arterijas apima šias pagrindines manipuliacijas, siekiant atkurti kraujotaką per pažeistas arterijas:

vainikinių arterijų balioninė angioplastika;

vainikinių arterijų endoprotezavimas (stentavimas);

tiesioginis intravaskulinis poveikis aterosklerozinėms plokštelėms.

Koronarinės arterijos baliono angioplastika

Šis metodas apima baliono kateterio pripūtimą vainikinių arterijų stenozės srityje.

Vainikinių arterijų endoprotezavimas (stentavimas)

Po pažeistos arterijos zonos angioplastikos šioje srityje sumontuojamas endoprotezas - stentas, kuris yra metalinis perforuotas vamzdelis (cilindras), sulankstytas ir įkištas į indo spindį sulankstyta forma. . Stentas yra pavadintas anglų odontologui C. Stentui, kuris pirmasis sukūrė ir pritaikė praktikoje.

Stentas yra mechaninė stenozės kliūtis, spaudžia arterijos intimą, kuri buvo išpjauta angioplastikos metu, išplėsdama arterijos spindį labiau nei angioplastikos metu.

Stentų naudojimas žymiai pagerina gydymo rezultatus, sumažina nepalankių operacijos rezultatų riziką: vainikinių arterijų restenozė pastebima 30% rečiau nei atliekant angioplastiką, todėl sumažėja tikslinės arterijos pakartotinės revaskuliarizacijos poreikis.

Tiesioginis poveikis aterosklerozinėms plokštelėms

Norint tiesiogiai paveikti aterosklerozinę plokštelę, naudojami įvairūs intravaskuliniai metodai: deginimas lazeriu, sunaikinimas specialiais grąžtais, apnašų nupjovimas aterotomijos kateteriu ir kt.

Perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos indikacijos:

hemodinamiškai reikšmingos stenozės vienoje ar keliose vainikinėse arterijose, prieinamos kateterio technologijai;

trumpalaikis vainikinių arterijų okliuzija (iki 3–6 mėnesių);

vainikinių šuntų pralaidumo pažeidimas;

ūminis koronarinis sindromas (po nesėkmingos trombolizės arba jos vietoje).

Kontraindikacijos perkutaninei intervencijai:

kairiojo vainikinių arterijų kamieno pažeidimas, kai pirmenybė teikiama vainikinių arterijų šuntavimui (tačiau daugelyje klinikinių situacijų galima angioplastika ir kamieno stentavimas);

ribotos techninės galimybės, pavyzdžiui, stentų, galinčių juos naudoti, nebuvimas;

pažeidimo anatominės ypatybės - išplėstos okliuzijos, stiprus kalcifikacija, difuzinis vainikinių arterijų pažeidimas;

kairiojo skilvelio aneurizma, kuriai reikia chirurginio gydymo, ypač kartu su intrakardine tromboze; koronarinės angiografijos kontraindikacijų buvimas.

Perkutaninių vainikinių arterijų intervencijų nauda

Trumpesnis reabilitacijos laikotarpis, palyginti su vainikinių arterijų šuntavimu, nes nebuvo atlikta pilvo operacija ir dėl to reikėjo naudoti dirbtinę kraujotaką, dėl to atsirado su jais susijusių komplikacijų.

Sėkmingai įsikišus, jų tiesioginis klinikinis veiksmingumas yra didelis: priepuolių dažnis mažėja, kol jie visiškai išnyksta, sumažėja krūtinės anginos funkcinė klasė, pagerėja miokardo susitraukimo funkcija, o tai kartu sumažina vaisto tūrį. gydymas, padidėjusi fizinio krūvio tolerancija ir pagerėjusi pacientų gyvenimo kokybė. ...

Perkutaninių vainikinių arterijų intervencijų trūkumai

Koronarinės širdies ligos pasikartojimo prevencijos po perkutaninės intervencijos klausimas šiuo metu lieka neišspręstas. Remiantis įvairiais šaltiniais, pasikartojimo dažnis svyruoja nuo 32 iki 40% per 6 mėnesius po operacijos. Restenozė atsiranda dėl lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijos angioplastikos ir (arba) kraujagyslių trombozės srityje. Recidyvų (restenozės ir tikslinių vainikinių arterijų pakartotinio užsikimšimo) dažnį žymiai sumažina vainikinių arterijų endoprotezavimas (stentavimas), ypač vaistus išskiriantys stentai (paklitakselis, sirolimuzas, everolimuzas ir kt.), Kurie neleidžia daugintis ir susidaryti trombams. .

Vis dar reikia gana ilgalaikės antitrombocitinės terapijos.

Ilgalaikiai perkutaninių intervencijų į vainikines arterijas rezultatai: perkutaninės intervencijos turi pranašumą prieš koronarinės širdies ligos farmakoterapiją keletą metų po intervencijos. Laikui bėgant skirtumai išnyksta.

Koronarinės arterijos šuntavimas

Metodas susideda iš naujų kraujotakos takų (šuntų) sukūrimo, apeinant vainikinės arterijos stenozinę dalį. Šunto distalinis galas susiuvamas prie vainikinių arterijų žemiau stenozės vietos (distalinė anastomozė), proksimalinis galas susiuvamas tiesiai prie aortos (proksimalinė anastomozė).

Manevravimui naudojami veniniai transplantatai (autoveinai) ir arteriniai (vidinės pieno arterijos, radialinės arterijos, gastroepiploinės arterijos, apatinė epigastrinė dalis). Be to, kai kuriems arterijų transplantatams (pavyzdžiui, vidinei pieno arterijai) dažniausiai nereikia sukurti proksimalinės anastomozės - kraujotaka atliekama tiesiai iš arterijos dugno. Arterijų transplantatai turi pranašumų prieš venų transplantatus: daugelį metų po operacijos jiems praktiškai negresia disfunkcija.

Koronarinės arterijos šuntavimo tūris nustatomas pagal paveiktų arterijų, tiekiančių kraują į gyvybingą miokardą, skaičių. Kiekviena išeminė sritis turi būti revaskuliarizuota. Pagrindinės arterijos ir jų stambios pirmosios eilės šakos, kurių skersmuo ne mažesnis kaip 1,5 mm, yra skiepijamos. Kraujo tiekimo atstatymas poinfarkto kardiosklerozės srityje daugeliu atvejų laikomas netinkamu.

Šiuo metu vainikinių arterijų šuntavimą galima atlikti tiek dirbtinės kraujotakos sąlygomis, tiek be jo - plakančia širdimi. Pastaraisiais metais vis labiau plinta vadinamoji mini invazinė šuntavimo operacija, naudojant mažus metodus ir specialius chirurginius metodus, kurie gali žymiai sutrumpinti paciento reabilitacijos laiką ir sumažinti komplikacijų skaičių.

Vainikinių arterijų šuntavimo indikacijos:

su krūtinės angina FC I - II

vainikinės arterijos kairiojo kamieno stenozė;

lygiavertė kairės vainikinės arterijos stenozė: hemodinamiškai reikšminga priekinės tarpskilvelinės arterijos ir cirkumfleksinės arterijos stenozė;

trijų kraujagyslių pažeidimas;

daugiau nei 70%priekinės tarpskilvelinės arterijos proksimalinės stenozės, izoliuotos arba kartu su bet kurios pagrindinės šakos (dešinės vainikinės arterijos arba kairiojo vainikinės arterijos cirkfleksinės šakos) stenoze;

su krūtinės angina FC III-IV

vainikinės arterijos kairiojo kamieno stenozė;

lygiavertė kairės vainikinės arterijos stenozė - hemodinamiškai reikšminga priekinės tarpskilvelinės arterijos ir cirkumfleksinės arterijos stenozė;

trijų kraujagyslių pažeidimas;

dviejų kraujagyslių pažeidimas, kai išstūmimo frakcija yra mažesnė nei 50% arba akivaizdi miokardo išemija;

vieno indo pažeidimas su dideliu išeminio miokardo plotu;

krūtinės angina, atspari gydymui vaistais;

papildomų indikacijų

vaistų terapija nekontroliuoja krūtinės anginos;

neinvaziniai metodai rodo platų išeminės zonos paplitimą;

didelė sėkmės tikimybė su priimtina perioperacinių komplikacijų rizika;

paciento sutikimą (esant medicininėms indikacijoms) šiam revaskuliarizacijos metodui, gavus išsamią informaciją apie komplikacijų riziką.

Kontraindikacijos vainikinių arterijų šuntavimui:

difuzinė vainikinių arterijų liga;

socialiniai ir psichologiniai veiksniai;

pacientas atsisako įsikišti.

Pastabos (redaguoti)

1. Senyvo amžiaus pacientas nėra kontraindikacija, tačiau šios kategorijos pacientų perioperacinių komplikacijų rizika yra didesnė dėl gretutinių ligų.

2. Reikšmingas kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimas (PI mažesnis nei 35%, LV CDP virš 25 mm Hg) nėra kontraindikacija, bet pablogina operacijos prognozę.

3. Atidėtas miokardo infarktas nėra kontraindikacija.

Pagrindinės pasikartojančių vainikinių arterijų ligos priežastys po koronarinės arterijos šuntavimo: aterosklerozės progresavimas, pažeidžiant naujas (nemedituotas) vainikines arterijas, taip pat vainikinė lova, esanti distaliai nuo veikiančio aplinkkelio; šuntų (dažniausiai veninių) disfunkcija.

Koronarinės arterijos šuntavimo rezultatai

Koronarinės arterijos šuntavimas pagerina ligos prognozę tik šiose klinikinėse situacijose:

kairės vainikinės arterijos kamieno stenozės buvimas;

trijų pagrindinių vainikinių arterijų proksimalinė stenozė;

dviejų pagrindinių arterijų stenozė, iš kurių viena yra priekinė tarpskilvelinė arterija;

kairiojo skilvelio disfunkcija.

Kitose klinikinėse situacijose vainikinių arterijų šuntavimas neturi pranašumų prieš farmakoterapiją, darant įtaką ligos prognozei, tačiau jis turi reikšmingų pranašumų gerinant gyvenimo kokybę.

Indikacijos chirurginiam gydymui esant kairiojo skilvelio aneurizmai: visi aukščiau išvardyti krūtinės anginos veiksniai kartu su sunkiomis skilvelių aritmijomis; kairiojo skilvelio trombozė; širdies nepakankamumas antrojo laipsnio ar aukštesnis (pagal NYHA).


| |
Įkeliama ...Įkeliama ...