Daugkartinis atsparumas tuberkuliozei. Tarptautinis studentų mokslinis biuletenis Atsparumas plaučių tuberkuliozei

Atsparumas vaistams yra natūralus ir vienas reikšmingiausių biuro kintamumo pasireiškimų, atspindintis pagrindinį biologinį dėsnį, biologinių rūšių prisitaikymo prie aplinkos išraišką.

Remiantis naujausiais moksliniais duomenimis, pagrindiniai MBT atsparumo vaistams nuo tuberkuliozės vystymosi mechanizmai yra geno, atsakingo už medžiagų apykaitos procesus, mutacijos ir fermento baltymo, kuris inaktyvuoja konkretų vaistą, sintezė.

Biologinių savybių, fermentinio aktyvumo, vaistams atsparių MBT cheminės sudėties tyrimas, palyginti su vaistams jautriomis, genetiškai vienalytėmis MBT, leido nustatyti keletą pagrindiniai mechanizmai, atsakingi už bakterijų ląstelių atsparumą šiam antibakteriniam agentui:

Naujo metabolizmo procesų kelio atsiradimas, apeinant tuos medžiagų apykaitos procesus, kuriuos veikia šis vaistas;

Fermento, kuris inaktyvuoja šį vaistą, sintezės padidėjimas;

Silpniau pakeisto fermento sintezė, inaktyvuota šio vaisto;

Sumažina bakterijų ląstelių pralaidumą, palyginti su šiuo vaistu.

Visi šie procesai gali įvykti bakterijų ląstelės viduje ir MBT ląstelių membranos lygyje.

Iki šiol buvo nustatyti būdingi MBT, atsparūs įvairiems vaistams nuo tuberkuliozės, bruožai, ištirti beveik visi genai, kontroliuojantys vaistų atsparumą šiems vaistams.

Didelėje ir aktyviai besidauginančioje mikobakterijų populiacijoje visada yra nedaug vaistams atsparių spontaniškų mutantų.

Atsižvelgiant į tai, kad mikobakterijų populiacijos dydis ertmėje yra 10 -8 ... -11, yra mutantų visiems vaistams nuo tuberkuliozės. Kadangi dauguma mutacijų yra būdingos konkrečiam vaistui, spontaniški mutantai linkę būti atsparūs tik vienam vaistui. Šis reiškinys vadinamas endogeninis (spontaniškas) MBT atsparumas vaistams.

Taikant tinkamą chemoterapiją, šie mutantai neturi jokios praktinės vertės, tačiau dėl netinkamo gydymo pacientams skiriamos netinkamos gydymo schemos ir vaistų nuo tuberkuliozės deriniai ir nesuteikiama optimali dozė, apskaičiuojama mg / kg paciento kūno svorio. , santykis tarp vaistams atsparių ir jautrių „Office“ skaičių. Yra natūrali vaistams atsparių mutantų, skirtų vaistams nuo tuberkuliozės, atranka su nepakankama chemoterapija, kuri, ilgai veikiant, gali pakeisti mikobakterijų ląstelės genomą, negrįžtant jautrumui. Esant tokioms sąlygoms, daugėja vaistams atsparių MBT, ši bakterijų populiacijos dalis didėja. Šis reiškinys

apibrėžtas kaip egzogeninis (sukeltas) atsparumas vaistams.

Kartu su tuo yra pirminis atsparumas vaistams -

MBT atsparumas, nustatytas pacientams, sergantiems tuberkulioze, kurie nevartojo vaistų nuo tuberkuliozės. Šiuo atveju pacientas užsikrėtė MBT, atspariu vaistams nuo tuberkuliozės.

Pirminiam MBT atsparumui vaistams tuberkulioze sergančiam pacientui būdinga tam tikrame regione ar šalyje cirkuliuojančių mikobakterijų populiacijos būklė, o jo rodikliai yra svarbūs įvertinant epidemijos situacijos intensyvumą ir kuriant regionines chemoterapijos schemas.

Antrinis (įgytas) atsparumas vaistams apibrėžiamas kaip MBT atsparumas, kuris išsivysto chemoterapijos metu konkrečiam pacientui, sergančiam tuberkulioze. Pacientams, kuriems gydymo pradžioje buvo jautrus MBT, o atsparumas išsivystė po 3–6 mėnesių, reikia atsižvelgti į įgytą atsparumą vaistams.

Antrinis MBT atsparumas vaistams yra objektyvus klinikinis neefektyvios chemoterapijos kriterijus. Klinikinėje praktikoje būtina ištirti biuro jautrumą vaistams ir, remiantis šių duomenų rezultatais, pasirinkti tinkamą individualų chemoterapijos režimą ir palyginti jo veiksmingumą su tuberkuliozinio proceso dinamika.

Pagal PSO epidemiologinę klasifikaciją (2008 m.) Biuras gali būti:

monorezistentinis (MR) - vienam vaistui nuo tuberkuliozės;

poliuretanas (PR) - dviem ar daugiau vaistų nuo tuberkuliozės, bet ne izoniazido ir rifampicino deriniui;

atsparus daugeliui vaistų (MDR) - bent jau izoniazido ir rifampicino deriniui;

labai atsparus vaistams (XDR) - bent jau izoniazido, rifampicino, fluorochinolonų ir injekcinių preparatų (kanamicino, amikacino ir kapreomicino) derinys.

Ši klasifikacija leidžia suprasti, koks yra MBT regioninio pirminio ir antrinio atsparumo vaistams paplitimas trims efektyviausiems vaistams nuo tuberkuliozės - izoniazidui, rifampicinui ir fluorochinolonams, ypač kai jie derinami. Taip yra todėl, kad kiekvienoje šalyje MDR ir XDR paplitimas yra skirtingas.

Plaučių tuberkuliozė yra infekcinė liga, kai epidemiologinio proceso ir pacientų chemoterapijos raida priklauso nuo regione cirkuliuojančio MBT atsparumo vaistams dažnumo ir pobūdžio. regioninė atranka efektyviausias vaistų nuo tuberkuliozės derinys.

Regioninis vaistų nuo tuberkuliozės derinio pasirinkimas tuberkulioze sergančių pacientų chemoterapijai turėtų atitikti MDR-MBT paplitimo lygį tam tikrame regione ir šalyje.

Klinikinėje aplinkoje, norint gauti veiksmingą chemoterapiją konkrečiam pacientui, būtina žinoti individualus spektras biuro jautrumas vaistams.

Pagal klinikinę klasifikaciją V.Yu. Mishin (2002) pacientai, išskiriantys MBT, yra suskirstyti į tris grupes:

Pacientams, sergantiems MBT, kurie yra jautrūs visiems vaistams nuo tuberkuliozės;

Pacientai, sergantys PR ir MDR MBT, skirti pagrindiniams vaistams nuo tuberkuliozės;

Pacientams, sergantiems PR ir MDR MBT, kartu su pagrindiniais ir rezerviniais vaistais nuo tuberkuliozės.

Ši klasifikacija lemia individualų biuro pasipriešinimą. Šis atsparumo vaistams padalijimas yra kliniškai svarbus, atsižvelgiant į chemoterapijos režimų tinkamumą, o tai leidžia individualizuokite dozę ir derinius pagrindiniai ir rezerviniai vaistai nuo tuberkuliozės konkretus serga.

Federalinė valstybinė institucija „Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos Novosibirsko tuberkuliozės tyrimų institutas“

Tema „Tarnybos atsparumas vaistams“

Vykdytojas:

1 studijų metų klinikinis rezidentas

Abasovas Tarlanas Mamedas Rahimas oglu

Novosibirskas 2010 m

MBT atsparumas vaistams ……………………………………. 3

Atsparumo vaistams susidarymo mechanizmas ir dinamika ... 4

Atsparumo vaistams diagnozavimo metodai …………………… 8

Gydymas …………………………………………………………………… 10

Atsparumo vaistams vystymosi prevencija ……………… .. 22

Nuorodos ……………………………………………………… 24

Biuro atsparumas vaistams.

Daugelio pasaulio šalių kovos su tuberkulioze programų veiksmingumui tapo rimta grėsmė dėl daugelio vaistų atsparumo Mycobacterium tuberculosis atsiradimo. Rusijos Federacijoje mikobakterijų, atsparių pagrindiniams vaistams nuo tuberkuliozės, plitimas yra viena iš pagrindinių TB tarnybos problemų. 2007 m. 13% pacientų, sergančių naujai diagnozuota tuberkulioze, Rusijos Federacijoje prieš gydymą buvo diagnozuotas daugelio vaistų mikobakterijų atsparumas. Įgytas atsparumas daugeliui vaistų daugelyje šalies regionų pasiekia 50–60% tarp pakartotinių tuberkuliozės gydymo atvejų. TB pacientų gydymas yra pagrindinis nacionalinės tuberkuliozės programos komponentas. Pacientas, išgydytas nuo tuberkuliozės, nutraukia perdavimo grandinę. Tais atvejais, kai pacientai negauna reikiamo gydymo ir toliau skleidžia Mycobacterium tuberculosis, infekcija bendruomenėje plinta kelerius metus. Daugumai tuberkulioze sergančių pacientų galima išgydyti, nepaisant mikobakterijų tuberkuliozės (MBT) atsparumo vaistams, gretutinių ligų ir šalutinio vaistų vartojimo poveikio. Laiku diagnozuoti MBT sergantys pacientai, jautrūs pagrindiniams vaistams nuo tuberkuliozės, gydomi mažiausiai 6 mėnesius ir beveik visada pasveiksta nuo tuberkuliozės. Sunkiausia situacija susidaro, kai biure nustatomas atsparumas pagrindiniams vaistams nuo tuberkuliozės. Pacientai, sergantys daugumai vaistams atsparia (MDR) mikobakterijų tuberkulioze, yra tie, kuriems buvo diagnozuotas MBT atsparumas izoniazido ir rifampicino veikimui vienu metu, atsparus bet kuriam kitam vaistui nuo tuberkuliozės arba be jo. Organizuojant pacientų, sergančių daugeliui vaistams atsparių MBT, diagnostiką ir gydymą, reikia didelių finansinių išlaidų laboratorinei diagnostikai, specializuoto šios kategorijos pacientų gydymo skyriaus organizavimo, antrosios eilės vaistų nuo tuberkuliozės ir vaistų, skirtų palengvinti, įsigijimo. šalutiniai poveikiai. Pacientai, sergantys tuberkulioze, išskiriantys vaistams atsparias MBT padermes, ilgai išlieka bakterijas išskiriančios ir gali užkrėsti kitus vaistams atspariais patogenais. Kuo daugiau pacientų išskiria vaistams atsparų MBT, tuo didesnė rizika plisti infekcijai tarp sveikų asmenų ir atsirasti naujų tuberkuliozės atvejų, kurių pirminis atsparumas vaistams. Remiantis PSO ekspertų apibrėžimu, vaistams atspari tuberkuliozė yra plaučių tuberkuliozės atvejis, kai išsiskiria MBT, atsparus vienam ar keliems vaistams nuo tuberkuliozės. Pastaraisiais metais dėl blogėjančios epideminės situacijos labai padaugėjo pacientų, išskiriančių MBT, atsparių pagrindiniams vaistams nuo tuberkuliozės. Remiantis Rusijos medicinos mokslų akademijos Centrinio tuberkuliozės tyrimų instituto duomenimis, 2008 m. vaistams atspari MBT buvo nustatyta skrepliuose 50% naujai diagnozuotų ir anksčiau negydytų vaistų nuo tuberkuliozės pacientų, iš kurių 27,7% buvo atsparūs 2 pagrindiniams vaistams nuo tuberkuliozės-izoniazidui ir rifampicinui. Sergant lėtine pluoštine-kavernine tuberkulioze, vaistams atsparių MBT aptikimo dažnis padidėja iki 95,5%. MBT atsparumo vaistams reiškinys turi didelę klinikinę reikšmę. Yra glaudus ryšys tarp kiekybinių mikobakterijų populiacijos pokyčių ir daugelio biologinių MBT savybių pokyčių, iš kurių vienas yra atsparumas vaistams. Aktyviai besidauginančioje bakterijų populiacijoje visada yra tam tikras skaičius vaistams atsparių mutantų, kurie neturi jokios praktinės reikšmės, tačiau, bakterijų populiacijai mažėjant chemoterapijai, santykis tarp vaistams jautrių ir atsparių MBT skaičiaus pakeitimus. Esant tokioms sąlygoms, dauginasi daugiausiai atsparus MBT, ši bakterijų populiacijos dalis didėja. Klinikinėje praktikoje būtina ištirti biuro jautrumą vaistams ir šio tyrimo rezultatus, kad būtų galima palyginti su tuberkuliozinio proceso plaučiuose dinamika.

Atsparumo vaistams susidarymo mechanizmas ir dinamika.

Atsparumo vaistams vystymasis MBT yra atsitiktinių genetinių mutacijų rezultatas. Bet kurioje pakankamai didelėje MBT populiacijoje yra natūraliai atsirandančių mikobakterijų mutantų. Šiuo atveju nėra mobiliojo atsparumo faktoriaus, panašaus į gramneigiamų strypų plazmides. Mutacijos yra nesusijusios ir atsiranda mažu, bet nuspėjamu dažniu 1–2 dalyse per 106–108 MBT. 1 lentelėje parodytas mutacijų, sukeliančių atsparumą keturiems pirmos eilės vaistams nuo tuberkuliozės, dažnis ir paplitimas.

1 lentelė. Mutacijų dažnis ir paplitimas

Vaistas	Mutacijos greitis	Mutacijos paplitimas
Izoniazidas
Rifampicinas
Streptomicinas
Etambutolis

Kadangi mutacijos nėra tarpusavyje susijusios, vienu metu vartojami keli vaistai (polikemoterapija) neleidžia įgyti atsparumo. Vaistai B (pvz., Rifampicinas) sunaikins mutavusias štamas, atsparias vaistui A (pvz., Izoniazidui), o štamai, atsparias vaistui B, naikins vaistas A ir kt. Sergant sunkia tuberkulioze, ėduonies ertmėse gali būti daugiau nei 108 greitai besidalijančių aktyvių MBT. Spontaniškas mutacijų atsiradimas, sukeliantis atsparumo izoniazidui ir rifampicinui derinį, turėtų būti retas reiškinys - apie 1018. Tačiau atsparumo vaistams tikimybė dėl nepakankamos chemoterapijos labai padidėja, kai pirmą kartą užsikrečiama padermėmis, kuriose yra daug vaistams atsparus MBT. Atsižvelgiant į tai, pacientams, kuriems yra ėduonies ertmės plaučiuose, kur greitai padaugėja daug MBT, yra didesnė rizika įgyti atsparumą.

Klinikinėje praktikoje reikšmingas atsparumas vaistams beveik visais atvejais yra netinkamo gydymo pasekmė. Nepakankamas gydymas, savo ruožtu, gali būti dėl kelių priežasčių, įskaitant:

Pacientų nesilaikymas gydymo režimo

Netinkamas chemoterapijos režimas

Trūksta reikiamo chemoterapinių vaistų asortimento ir kiekio

Gretutinės ligos, neleidžiančios susidaryti tinkamos koncentracijos chemoterapiniams vaistams tiek kraujyje, tiek tuberkuliozinių pažeidimų židiniuose (malabsorbcijos sindromas, fibroskleroziniai procesai plaučiuose, obstrukcinės plaučių ligos ir kt.)

Organizaciniai klaidingi antituberkuliozės programos skaičiavimai.

Dažnai tai, kad pacientai nesilaiko gydymo režimo, yra labiausiai paplitusi įgyto atsparumo vaistams priežastis. Realiame gyvenime labiausiai tikėtinos prielaidos daugeliui atvejų, kai įgyjamas MBT atsparumas vaistams, yra daugelio kovos su tuberkulioze programų organizaciniai trūkumai, vaistų trūkumas ir medicininės klaidos. Pacientai, kuriems pasireiškė atsparumas vienam vaistui, yra labiau linkę įgyti tolesnį atsparumą (taigi keli vaistams atsparūs MBT štamai gali atsirasti nuosekliai). Pacientai, kuriems išsivystė atsparumas vaistams, gali tapti atsparių MBT padermių plitimo šaltiniu, todėl šiems pacientams, savo ruožtu, bus atskleistas jau susiformavęs arba „pirminis“ atsparumas vaistams. Sąlygos - Vakarų literatūroje tradiciškai naudojamas pirminis, įgytas, vieno, kelių ir daugelio vaistų atsparumas, o jų apibrėžimai pateikti 2 lentelėje. Nepaisant to, daugeliui tuberkuliozės specialistų šie apibrėžimai atrodo netinkami. Pavyzdžiui, jei gydymo pradžioje nebuvo atliktas jautrumo vaistams tyrimas, daugeliu atvejų neįmanoma atskirti faktiškai įgyto atsparumo nuo pirminio, todėl šie apibrėžimai nenaudingi. Be to, terminai atsparumas daugeliui vaistų ir atsparumas daugeliui vaistų dažnai painiojami.

2 lentelė. Atsparumo vaistams tipai.

Biuro atsparumo vaistams tipų apibrėžimas
Įgytas atsparumas vaistams	Atsparumas nustatytas pacientui, kuris anksčiau buvo gydomas nuo tuberkuliozės mažiausiai vieną mėnesį.
Pirminis atsparumas vaistams	Atsparių MBT padermių identifikavimas pacientui, kuris anksčiau nebuvo gydomas nuo tuberkuliozės arba vartojo vaistus ne ilgiau kaip vieną mėnesį
Kaupiamasis atsparumas vaistams	Atsparumo vaistams paplitimas tarp visų tuberkulioze sergančių pacientų kategorijų, nepriklausomai nuo ankstesnio gydymo, tam tikroje šalyje (vietovėje) tam tikrais metais.
Monorezistencija	Atsparumas vienam vaistui nuo tuberkuliozės.
Polietiškas atsparumas	Atsparumas dviem ar daugiau vaistų nuo tuberkuliozės, išskyrus atvejus, kai vienu metu pasireiškia atsparumas izoniazidui ir rifampicinui.
Daugkartinis atsparumas vaistams	Atsparus bent izoniazidui ir rifampicinui.

Rusijos Federacijoje vyksta dideli socialiniai ir ekonominiai bei politiniai pokyčiai, kurių mastas ir gylis turi rimtų pasekmių visiems visuomenės sektoriams. Gyventojų sveikatai buvo padarytas didelis smūgis, dėl kurio labai pablogėjo pagrindiniai sveikatos būklės rodikliai. Vykstant visapusiškoms socialinėms ir ekonominėms transformacijoms, kovos su tuberkulioze darbai buvo labai pakenkti, o dabar padėtis su tuberkulioze Rusijos Federacijoje yra gana rimta.

Rusijos Federacija turi pavydėtiną tuberkuliozės infrastruktūrą ir ilgą veiksmingos tuberkuliozės kontrolės istoriją. TB programa yra sudaryta vertikaliai su plačiu institucijų tinklu. Nepaisant to, organizaciniai sveikatos priežiūros sistemos pokyčiai kartu su biudžeto mažinimu smarkiai sumažino sistemos gebėjimą susidoroti su didėjančiu tuberkulioze sergančių pacientų skaičiumi. Dar dešimtajame dešimtmetyje trūko vaistų nuo tuberkuliozės, o nuo dešimtojo dešimtmečio vidurio, padvigubėjus pacientų skaičiui, padėtis smarkiai pablogėjo.

1998–1999 m. Dviejuose Rusijos Federacijos regionuose atlikti tyrimai parodė, kad MDR-TB lygis juose yra didesnis nei vidutinis. Taigi Ivanovo regione MDR-TB sirgo 9% naujai diagnozuotų pacientų ir 25,9% anksčiau gydytų pacientų. Panašūs MDR-TB paplitimo rodikliai buvo pastebėti Tomsko srityje: 6,5% naujai diagnozuotų pacientų ir 26,7% anksčiau gydytų pacientų.

Nepaisant to, kad per pastaruosius 5 metus smarkiai sumažėjo, tuberkuliozės paplitimas Rusijos Federacijos įkalinimo įstaigose išlieka gana didelis. Dešimtojo dešimtmečio pabaigoje mirčių nuo tuberkuliozės įkalinimo įstaigose skaičius buvo beveik 30 kartų didesnis nei kitų gyventojų, o sergamumas - 54 kartus didesnis. MDR-TB lygis pasiekė nerimą keliantį lygį. Maždaug 10% kalinių sirgo aktyvia tuberkulioze, o iki 20%-MDR-TB.

Verta paminėti, kad daugybė pranešimų rodo slegiančius pacientų, sergančių MDR-TB ir ŽIV infekcija, gydymo rezultatus. Greita diagnozė ir pradėtas gydymas pacientui, sergančiam kombinuota infekcija, gali sumažinti tokių protrūkių žalą. Tikimasi, kad auganti ŽIV epidemija Rusijos Federacijoje dar labiau prisidės prie tuberkuliozės ir MDR-TB plitimo. Kad padėtis būtų skubi, reikia skubių veiksmų veiksmingai bendradarbiaujant su įvairiomis tarptautinėmis organizacijomis, įskaitant PSO, Pasaulio banką ir nevyriausybines organizacijas. Atsižvelgiant į esamų bandomųjų tuberkuliozės kontrolės projektų patirtį ir naujų išteklių pritraukimą, tikimasi, kad Rusijos Federacija sugebės išspręsti daugelį rimtų šalies sveikatos priežiūros problemų, įskaitant MDR-TB problemą.

Visavertė DOTS programa Tomsko srityje įgyvendinama nuo 1996 m., Tačiau veiksminga MDR-TB gydymo programa Tomsko srityje buvo pradėta tik 2000 m. Iki to laiko buvo daugiau nei 600 civilinio sektoriaus ir apie 200 bausmių vykdymo sektoriuje sergančių MDR-TB. Iki 2002 m. Pabaigos į programą buvo įtraukti 256 pacientai, iš kurių daugiau nei 100 pacientų buvo įkalinimo įstaigoje Tomske, IK Nr. 1. Tačiau, net jei visi pacientai bus tinkamai gydomi, prognozuojama, kad prireiks kelerių metų, kad pastebimai sumažėtų tuberkuliozė ir MDR-TB.

Atsparumo vaistams diagnozavimo metodai.

Pacientus, kuriems yra atsparumas daugeliui vaistų, galima nustatyti įvairiais metodais. Mikobakterijų jautrumo vaistams nuo tuberkuliozės tyrimas kultivavimo terpėje išlieka pagrindinis veiksnys renkantis gydymo strategiją. Chemoterapijos schema pagrįsta jautrumo vaistams tyrimo rezultatais. Savalaikis chemoterapijos nuo tuberkuliozės paskyrimas priklauso nuo MDR diagnozės laiko. Todėl regioninei kovos su tuberkulioze programai svarbu teisingai ir racionaliai organizuoti atsparumo pagrindiniams vaistams nuo tuberkuliozės diagnozę. Prieš pradedant gydyti pacientus, sergančius plaučių tuberkulioze, skreplius reikia tris kartus tirti naudojant MBT. bakterioskopija ir kultūra. Galite ištirti dvi kietos terpės kultūras ir vieną skystų maistinių terpių kultūrą. Tokiu atveju pirmosios eilės atsparumo vaistams tyrimo rezultatai bus prieinami po 3-4 savaičių. Naudojant netiesioginį absoliučios koncentracijos metodą kietose terpėse, daugeliu atvejų atsparumas vaistams nustatomas per 8-12 savaičių. Tiesioginis metodas apima tiesioginį gauto skreplių mėginio panaudojimą jautrumo vaistams tyrimams. Jei skrepliai tiesioginiam metodui renkami iš pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze, kuriems mikroskopu buvo diagnozuota MBT, padidėja metodo jautrumas ir specifiškumas, o MDR tuberkuliozės diagnozė pagreitėja iki 4–8 savaičių. turi būti naudojamas kaip standartas diagnozuojant pirmosios eilės atsparumą vaistams. Jautrumo vaistams tyrimų rezultatų tikslumas priklauso nuo vaistų. Taigi patikimiausi rezultatai pastebimi tiriant jautrumą rifampicinui ir izoniazidui, mažiau patikimus etambutoliui ir streptomicinui. Jautrumą antros eilės vaistams reikia nustatyti visiems pacientams, kai nustatomas atsparumas pirmosios eilės vaistams. Antros eilės vaistų jautrumo tyrimas yra sunkesnis nei kai kurių pirmosios eilės vaistų. Šiuo metu nėra išorinės kokybės kontrolės, kuri leistų nustatyti jautrumą antros eilės vaistams, todėl gydytojai turėtų žinoti, kad bandymai rodo tikimybę, kad tam tikras vaistas bus ar nebus veiksmingas. Jei susidaręs atsparumas antros eilės vaistams kartojamas du ar daugiau kartų kietosios terpės tyrimuose, tikimybė, kad vaistas nebus veiksmingas gydant tuberkuliozę, yra labai didelė. Atsparumo antros eilės vaistams nustatymas leidžia diagnozuoti plačiai paplitusį ir visišką atsparumą vaistams. Plačiai paplitęs atsparumas vaistams yra mikobakterijų tuberkuliozės MDR, kuris taip pat yra atsparus bet kuriam fluorochinolonų grupės vaistui ir vienam ar daugiau injekcinių vaistų (kanamicino, amikacino ir kapreomicino). Molekulinės biologinės diagnostikos metodai, greitai įvedami į sveikatos priežiūros praktiką, tačiau leidžiama juos naudoti kaip standartą nustatant MDR dėl išorinės kokybės kontrolės stokos ir kai kurių didelio specifiškumo metodų. Patobulinus molekulinės diagnostikos metodų specifiškumą ir įvedus išorinę kokybės kontrolę, šie jautrumo vaistams metodai taps pagrindiniu greito (1-2 dienų) MDR MBT diagnozavimo standartu.

Padidinti tuberkuliozės gydymo, kurį sukelia vaistams atspari MBT, veiksmingumą galima naudojant pagreitintus metodus, skirtus MBT atsparumui vaistams nustatyti, o tai leidžia laiku pakeisti chemoterapijos režimą, atšaukiant vaistus, kuriems buvo atsparus MBT. nustatyti ir paskirti vaistus nuo tuberkuliozės, kurių jautrumas yra išsaugotas. Biuro atsparumo vaistams tyrimas netiesioginiu metodu atliekamas gavus biuro kultūrą, izoliuotą nuo paciento, o tai užtrunka nuo 30 iki 45 dienų. Chemoterapijos korekcija šiuo atveju yra atidėta ir paprastai atliekama paskutiniame intensyvios chemoterapijos etape. MBT atsparumas vaistams šiuo metu nustatomas absoliučios koncentracijos metodu, kuris grindžiamas standartinės koncentracijos vaistų nuo tuberkuliozės, paprastai vadinamų ribojančiais, pridėjimu prie tankios Lowenstein-Jensen maistinės terpės. Izoniazido atveju - 1 μg / ml, rifampicino - 40 μg / ml, streptomicino - 10 μg / ml, etambutolio - 2 μg / ml, kanamicino - 30 μg / ml, amikacino - 8 μg / ml, protionamido (etionamido) - 30 μg / ml, ofloksacino (tarivido) - 5 μg / ml, cikloserino - 30 μg / ml ir pirazinamido - 100 μg / ml. MBT atsparumas vaistams pirazinamidui nustatomas specialiai paruoštoje kiaušinių terpėje, kurios pH yra 5,5–5,6. MBT kultūra laikoma stabili, jei mėgintuvėlyje išaugo daugiau nei 20 kolonijų. Naudojant tiesioginį metodą MBT atsparumui vaistams nustatyti galima masiškai išskiriant bakterijas ir jis atliekamas inokuliuojant bandomąją medžiagą į maistines medžiagas, kuriose yra vaistų nuo tuberkuliozės, iš anksto neišskiriant MBT kultūros. Į jo rezultatus atsižvelgiama 21–28 dieną, o tai leidžia anksčiau koreguoti chemoterapiją. Neseniai, norint pagreitinti atsparumo vaistams nustatymą, buvo naudojamas radiometrinis metodas, naudojant automatinę sistemą BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), kuri leidžia aptikti MBT atsparumą vaistui skystoje Middlebrook 7H20 terpėje po 8– 10 dienų.

Gydymas.

Chemoterapijos režimas pasirenkamas vadovaujantis Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 109, 03/03/03. Yra trijų tipų gydymo strategijos pacientams, sergantiems daugeliui vaistams atsparių mikobakterijų.

Pirmoji strategija yra standartizuotas gydymas. Chemoterapijos režimas sukurtas remiantis reprezentatyviais duomenimis apie atsparumą vaistams skirtingose ​​pacientų grupėse (naujas atvejis, ligos recidyvas ir kt.) Regione. Individuali MDR-MBT tuberkuliozės chemoterapijos strategija yra pagrįsta jautrumo pirmosios ir antrosios eilės vaistams tyrimo rezultatais ir ankstesnėmis žiniomis apie vartojamus vaistus nuo tuberkuliozės. Empirinė gydymo strategija pasirenkant chemoterapinius vaistus atsižvelgia į kontaktą su pacientu, sergančiu MDR MBT, prieš gaunant savo jautrumo vaistams rezultatus. Šiuo metu daugelyje tuberkuliozės programų taikomas standartizuotas arba empirinis gydymas, pereinant prie individualios terapijos. Chemoterapijos schema pacientams, sergantiems MDR MBT, apima dvi gydymo fazes: intensyvią terapiją ir gydymo tęsimą. Chemoterapija turėtų apimti mažiausiai keturių, o dažniausiai penkių vaistų, kuriems išsaugomas jautrumas vaistams ir yra įsitikinęs vaistų veiksmingumu, paskyrimą. Vaistus reikia vartoti tiesiogiai prižiūrint medicinos ar specialiai apmokytam personalui 6 dienas per savaitę. Vaistų dozės nustatomos atsižvelgiant į paciento svorį. Aminoglikozidų, polipeptidų, fluorochinolonų, etambutolio, pirazinamido grupės preparatus reikia gerti po vieną paros dozę. Antrosios eilės vaistai - protionamidas, cikloserinas ir PASK - skiriami dalimis stacionarinėje gydymo stadijoje ir vieną kartą gydant ambulatoriškai, jei pacientas gali vartoti visus vaistus vienu metu. Intensyviosios terapijos etapas apima injekcinio aminoglikozidų (kanamicino, amikacino ar streptomicino) arba polipeptido (kapreomicino) preparato naudojimą mažiausiai 6 gydymo mėnesius iki 4–6 neigiamų kultūrų ir baigiasi šio antibiotiko panaikinimu. Gydymo trukmė pagal rekomendacijas, pateiktas „Programinio vaistams atsparios tuberkuliozės gydymo gairėse“ (PSO, 2008), turėtų būti 18 mėnesių nuo bakterijų išsiskyrimo tiesiogine bakterioskopija nutraukimo. Atsižvelgiant į pirmiau minėtus chemoterapijos skyrimo pacientams, sergantiems MDR MBT, principus, chemoterapijos režimui būtina pasirinkti vaistus taip:

1. Pirmosios eilės vaistai, kuriems yra išsaugotas jautrumas, turėtų būti įtraukti į chemoterapijos režimą. Norint nustatyti jautrumą pirazinamidui, reikia specialių metodų, kurie retai naudojami regioninėse etaloninėse laboratorijose, todėl pirazinamidas visada įtraukiamas į chemoterapijos režimą, tačiau nėra laikomas tarp 5 vaistų, kurių jautrumas vaistams yra žinomas. Etambutolis įtrauktas į chemoterapijos režimą, jei MBT jautrumas vaistui išlieka.

2. Injekcinio vaisto pasirinkimas pasirenkamas atsižvelgiant į didesnį vaisto veiksmingumą, šalutinį poveikį ir kainą. Efektyviausias yra streptomicinas, jei jam išsaugomas MBT jautrumas. Pigus vaistas yra kanamicinas, kuris yra atsparus amikacinui. Palyginti su kitais injekciniais vaistais, pageidautina skirti kapreomiciną, nes mažai pacientų, atsparių šiam polipeptidui, ir mažiau šalutinių poveikių. Tuo pačiu metu tai yra vienas iš brangiausių vaistų.

3. Levofloksacinas yra labiausiai pageidaujamas vaistas nuo tuberkuliozės tarp fluorochinolonų pagal efektyvumą ir kainą. Šiuo metu šis fluorochinolonas dažnai naudojamas gydant tuberkuliozę MDR MBT su išsaugotu mikobakterijų jautrumu ofloksacinui. Tai atitinka kainos ir efektyvumo parametrus.

4. Iš ketvirtosios grupės vaistų nuo tuberkuliozės gydymui naudojami du arba visi trys bakteriostatiniai vaistai: protionamidas, cikloserinas, PASK.

Taigi daugeliui vaistų atsparių pacientų chemoterapijos režimas dažnai yra standartizuotas. Intensyviosios terapijos metu jį sudaro 6 vaistai. Tęstinės fazės metu MDR sergančių MBT pacientai mažiausiai 12 mėnesių gauna chemoterapijos režimus be injekcinio vaisto, todėl bendras gydymo laikotarpis yra 24 mėnesiai.

Gydymo laikotarpiu skrepliai kas mėnesį tiriami dėl MBT - du kartus atliekant tiesioginę bakterioskopiją ir kultūrą. Siekiant stebėti vaistų nuo tuberkuliozės šalutinį poveikį, intensyviosios terapijos fazės metu kas mėnesį atliekamas kreatininas, kalio kiekis serume ir audiometrija. Visas gydymo laikotarpis, mėnesiniai bendros kraujo, šlapimo, bilirubino, transaminazių, šlapimo rūgšties ir elektrokardiografijos tyrimai. Pirmasis skydliaukę stimuliuojančio hormono tyrimas atliekamas po 6 gydymo mėnesių ir vėliau kartojamas kas 3 mėnesius iki chemoterapijos pabaigos.

Siekiant stebėti, kaip išvengti vaistams atsparių mikobakterijų plitimo ir plataus, bendro MBT atsparumo susidarymo, būtina MDR-MBT sergančių pacientų registravimo ir pranešimo apie juos sistema. Gydymo efektyvumui stebėti naudojama MDR MBT gydymo kortelė, kurioje registruojama, iš kurios pacientų grupės buvo diagnozuota MDR tuberkuliozė, bakterijų išsiskyrimas, kiekvienos MBT kultūros jautrumo vaistams nustatymas ir gydymo rezultatai. Informacinė sistema būtina norint tiksliai registruoti visus pacientus, kuriems yra vaistams atsparios mikobakterijos, todėl svarbu registruoti pacientus iš naujų atvejų, ligos recidyvų, iš grupės - gydymo po nutraukto chemoterapijos kurso, po neefektyvaus pirmojo kurso chemoterapijos ir po neefektyvaus antro chemoterapijos kurso. Svarbu registruoti pacientus, sergančius ŽIV infekcija ir MDR-MBT, nes šios kategorijos pacientų gydymo veiksmingumas yra labai mažas, todėl reikia imtis skubių priemonių, kad būtų išvengta tuberkuliozės plitimo tarp ŽIV infekuotų žmonių, taip pat imunodeficito virusas tarp pacientų, sergančių tuberkulioze. Pacientų, sergančių MDR-MBT, gydymo rezultatai nustatomi po 24 gydymo mėnesių ir atitinka rezultatus, nurodytus Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakyme Nr. 50 13.02.04: efektyvus chemoterapijos kursas, patvirtintas mikroskopu , skreplių pasėlis ir klinikiniai bei radiologiniai metodai; neefektyvus chemoterapijos kursas, patvirtintas mikroskopu, skreplių kultūra ir klinikiniais bei radiologiniais metodais; nutrauktas chemoterapijos kursas; mirtis nuo tuberkuliozės; pacientas iškrito; buvo atšaukta tuberkuliozės diagnozė.

Daugumai vaistams atsparios tuberkuliozės diagnozavimo ir gydymo problemos svarba yra ne tik dėl to, kad neleidžiama plisti, bet ir užkerta kelią atvejų, kai yra plačiai paplitęs ir visiškas atsparumas vaistams, kurių gydymo strategija artimiausiu metu nebus sukurta. metų, kol pasirodys nauji vaistai nuo tuberkuliozės.

Kita ne mažiau svarbi užduotis yra teisingas naujai diagnozuotų pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze, gydymas, naudojant 4-5 pagrindinių vaistų nuo tuberkuliozės derinį prieš gaunant duomenis apie biuro atsparumą vaistams. Tokiais atvejais tikimybė, kad net esant pirminiam MBT atsparumui vaistams, bakteriostatinį poveikį turės 2 ar 3 chemoterapiniai vaistai, kuriems jautrumas yra išsaugotas. Tai yra tai, kad ftiziatrai nesilaiko moksliškai pagrįstų kombinuotų chemoterapijos režimų gydant naujai diagnozuotus pacientus ir daugeliu atvejų jiems išrašant tik 3 chemoterapijos vaistus yra šiurkšti medicininė klaida, dėl kurios galiausiai atsiranda antrinis MBT atsparumas vaistams . Vaistams atsparios MBT buvimas pacientui, sergančiam plaučių tuberkulioze, žymiai sumažina gydymo efektyvumą, lemia lėtinių ir nepagydomų formų atsiradimą, o kai kuriais atvejais-mirtį. Ypač sunkūs plaučių pažeidimai, atsirandantys dėl daugelio vaistams atsparių MBT, kurie yra atsparūs bent izoniazidui ir rifampicinui, t.y. pagrindiniams ir aktyviausiems vaistams nuo tuberkuliozės. MBT atsparumas daugeliui vaistų yra pati sunkiausia bakterijų atsparumo forma, o specifiniai plaučių pažeidimai, kuriuos sukelia tokios mikobakterijos, vadinami daugeliui vaistų atsparia plaučių tuberkulioze. MBT atsparumas vaistams turi ne tik klinikinę ir epidemiologinę, bet ir ekonominę reikšmę, nes tokių pacientų gydymas yra daug brangesnis nei pacientų, sergančių MBT, kurie yra jautrūs pagrindiniams chemoterapiniams vaistams. Vaistams atsparios plaučių tuberkuliozės gydymo plėtra yra viena iš prioritetinių šiuolaikinės ftiziologijos sričių. Efektyviai chemoterapijai pacientams, sergantiems lėtinėmis plaučių tuberkuliozės formomis, turinčiomis atsparumą daugeliui vaistų, MBT naudoja atsarginių vaistų nuo tuberkuliozės, įskaitant pirazinamidą ir etambutolį, derinį, kuriam lėtai ir gana retai susidaro antrinis atsparumas vaistams. Visi rezerviniai vaistai turi gana mažą bakteriostatinį aktyvumą, todėl bendra chemoterapijos trukmė pacientams, sergantiems lėtine plaučių plaučių tuberkulioze ir daugybei vaistų atsparia MBT, turėtų būti bent 21 mėn. Nesant efekto iš vykstančios chemoterapijos su rezerviniais vaistais nuo tuberkuliozės, galima naudoti chirurginius gydymo metodus, taikyti terapinį dirbtinį pneumotoraksą ar pneumoperitoniją. Operacija atliekama maksimaliai sumažinus mikobakterijų populiaciją, kuri nustatoma mikroskopu ar skreplių pasėliu. Po operacijos tą patį chemoterapijos režimą reikia tęsti mažiausiai 18–20 mėnesių. Gydomasis dirbtinis pneumotoraksas turi būti tęsiamas pacientams, sergantiems daugeliui vaistams atsparia plaučių tuberkulioze, mažiausiai 12 mėnesių. Pacientų, sergančių vaistams atsparia plaučių tuberkulioze, gydymo veiksmingumo didinimas daugiausia priklauso nuo savalaikės chemoterapijos korekcijos ir vaistų nuo tuberkuliozės vartojimo, kuriems jautrumas išsaugomas. Pacientams, sergantiems atsparia vaistams ir ypač daugeliui vaistų atsparia plaučių tuberkulioze, gydyti būtina naudoti atsarginius vaistus: protionamidą (etionamidą), amikaciną (kanamiciną), ofloksaciną. Šie vaistai, skirtingai nei pagrindiniai (izoniazidas, rifampicinas, pirazinamidas, etambutolis, streptomicinas), yra daug brangesni, mažiau veiksmingi ir turi daug šalutinių poveikių. Jie turėtų būti prieinami tik specializuotose tuberkuliozės įstaigose.

Šiandien ftiziatrinėje aplinkoje yra pagrįstas supratimas, kad atsparumo vaistams plitimas yra neatskiriama kovos su tuberkulioze priemonių veiksmingumo charakteristika. Atsparumo vaistams plitimo priežastys susijusios su skirtingais epidemijos proceso lygiais ir yra kontroliuojamos skirtingais gydymo ir prevencijos veiklos organizavimo lygiais. Mycobacterium tuberculosis atsparumo vaistams stebėjimas yra esminė šios infekcinės ligos plitimo kontrolės dalis. Ši sąvoka aiškinama gana plačiai, tačiau surinkta statistika apie patogeno atsparumą vaistams neatspindi esamos problemos gylio. Be to, dėl to, kad šiandien Rusijos Federacijoje nėra vieningų principų, kaip organizuoti vaistams atsparios tuberkuliozės stebėseną, iškreipiamas tikrasis vaizdas ir nesuderinama informacija, gauta iš skirtingų regionų. Nuo 1999 m. Į valstybės statistikos ataskaitas įtrauktas daugelio vaistų atsparumo (MDR) paplitimo tarp naujai diagnozuotų pacientų rodiklis. Tačiau iki šiol nebuvo nustatytos tokių pacientų registravimo ir registravimo taisyklės, vaistams atsparios tuberkuliozės teritorinio paplitimo rodiklių apskaičiavimo taisyklės ir tyrimų rezultatų patikimumo užtikrinimo mechanizmai. reikiamu mastu. Per pastaruosius 15 metų ne kartą buvo tiriamas vaistams atsparios tuberkuliozės plitimas įvairiuose Rusijos Federacijos regionuose. Tačiau duomenų apibendrinimas teritoriniu pagrindu arba dinamiškai iš tikrųjų pasirodė neįmanomas, nes nėra vienodų principų, kaip organizuoti tuberkuliozės sukėlėjo atsparumo vaistams stebėseną. Tuberkuliozės sukėlėjo atsparumo vaistams rodiklio patikimumas grindžiamas trijų pagrindinių principų laikymusi: vartojamų sąvokų ir terminų suvienodinimo, pradinių duomenų, skirtų teritorinio atsparumo vaistams rodiklių apskaičiavimui, reprezentatyvumo užtikrinimo. laboratorinių duomenų patikimumas. Svarbiausia sąvoka apibūdinant infekcinį procesą yra cirkuliuojančio patogeno padermės atsparumas, išskirtas iš naujai diagnozuoto tuberkuliozės paciento diagnozės laikotarpiu, t.y. prieš pradedant gydymą. Kita svarbi sąvoka yra gydymo metu įgytas patogeno atsparumas. Praktiškai aktyviai naudojama pirminio stabilumo sąvoka. Tačiau nesant pirminio stabilumo apskaitos taisyklių, šis rodiklis nėra veiksmingas. Pirminio atsparumo sąvoka tapo kolektyvinė: ji apėmė ir tikrąjį pirminį MBT atsparumą naujai diagnozuotiems pacientams, ir MBT atsparumą vaistams naujai diagnozuotiems pacientams chemoterapijos metu (iš tikrųjų įgytas atsparumas vaistams). Nesant griežtos kontrolės, pacientai, anksčiau sirgę chemoterapija nuo tuberkuliozės, dažnai buvo registruojami kaip naujai diagnozuoti pacientai. Dažnai paaiškėdavo, kad organizaciniuose ir metodiniuose skyriuose surinkti ir bakteriologinėse laboratorijose gauti duomenys apie teritorinį jautrumo vaistams paplitimą dėl reikšmingo nesutapimo dėl skirtingų pacientų registravimo kaip naujai diagnozuotų. Kartais kai kuriose teritorijose statistiniai rodikliai įgaudavo paradoksalią prasmę. Pavyzdžiui, pacientų, sergančių MDR, gydymo veiksmingumas buvo didesnis nei naujai diagnozuotų pacientų rodikliai; MDR paplitimas tarp recidyvuojančių pacientų buvo mažesnis nei tarp naujai diagnozuotų pacientų. Atliekant prižiūrimus vizitus ir pokalbius su ftiziatrais paaiškėjo, kad kartais paciento MDR būklę lemia klinikiniai rezultatai (vadinamasis „klinikinis“ atsparumas), o tai neleidžiama epidemiologiniams rodikliams nustatyti. Taigi, formuojant tuberkuliozės sukėlėjo atsparumo vaistams plitimo rodiklius, būtina griežtai naudoti norminiuose dokumentuose aprašytas sąvokas. Yra trys terminų grupės, naudojamos apibūdinti atsparumo vaistams plitimą. Pirmoji grupė apima pacientų, kuriems atliekami atsparumo vaistams tyrimai, apibūdinimo koncepcijas. Tai apima pacientus, kurių bakterijų išsiskyrimas nustatytas kultūros metodu:

Anksčiau negydytas pacientas - naujai diagnozuotas gydytis užsiregistravęs pacientas, kuris anksčiau nevartojo vaistų nuo tuberkuliozės arba juos vartojo mažiau nei mėnesį.

Anksčiau gydytas pacientas - pakartotiniam gydymui užsiregistravęs pacientas, anksčiau vartojęs vaistų nuo tuberkuliozės ilgiau nei vieną mėnesį.

Norint įvertinti chemoterapijos rezultatų rodiklius, anksčiau gydytų pacientų grupė suskirstyta į:

Anksčiau gydytas pacientas, sergantis pasikartojančia tuberkulioze ir kitais pakartotinio gydymo atvejais.

Antrajai grupei priklauso sąvokos, apibūdinančios mikobakterijų tuberkuliozės padermes, išskirtas iš vieno paciento, remiantis jautrumo vaistams tyrimų rezultatais:

MBT atsparumas vaistams (LU MBT) - vaistams atsparių MBT padermių buvimas izoliuotoje kultūroje.

Pirminis atsparumas vaistams - MBT atsparumas naujai diagnozuotam pacientui, kuris anksčiau nebuvo gydomas arba kuris vartojo vaistus nuo tuberkuliozės mažiau nei vieną mėnesį (nurodo anksčiau negydytus pacientus).

Antrinis atsparumas vaistams-tai MBT atsparumas pacientams po gydymo nuo tuberkuliozės, atlikto mėnesį ar ilgiau, registruojant antrąjį chemoterapijos kursą (nurodo anksčiau gydytus pacientus).

Kombinuotas atsparumas vaistams - MBT kultūros buvimas paciente, kuris yra atsparus daugiau nei vienam vaistui nuo tuberkuliozės, išskyrus atsparumą daugeliui vaistų.

Didelis atsparumas vaistams (XDR) - MBT kultūros buvimas paciente, kuris yra atsparus bent izoniazidui, rifampicinui, ofloksocinui ir vienam iš intraveninių vaistų nuo tuberkuliozės (kanomicino arba kapriomicino).

Atsparumo vaistams spektras yra būdingas biuro atsparumui kiekvienam pirmosios ir (arba) antrosios eilės vaistui nuo tuberkuliozės.

Trečioji terminų grupė apima tam tikroje teritorijoje cirkuliuojančių Mycobacterium tuberculosis populiacijos jautrumo vaistams rodiklius. Jie apima:

Pirminio atsparumo vaistams dažnis. Rodiklis apskaičiuojamas kaip naujai diagnozuotų pacientų, sergančių pirminiu atsparumu vaistams, skaičiaus ir visų naujai diagnozuotų pacientų, kuriems buvo atliktas jautrumas vaistams, skaičiaus santykis ir apibūdina tuberkuliozės sukėlėjų populiacijos epidemiologinę būklę.

Atsparumo vaistams dažnis tarp anksčiau gydytų tuberkuliozės atvejų. Rodiklis apskaičiuojamas kaip atsparių MBT kultūrų skaičiaus santykis su padermių, ištirtų dėl atsparumo vaistams, skaičiumi pacientams, užregistruotiems pakartotiniam gydymui po nesėkmingo chemoterapijos kurso ar recidyvo. Tiesą sakant, tai yra įgyto atsparumo rodiklis registruojant pacientus pakartotiniam gydymui.

Atskirų pacientų grupėms (naujai diagnozuotiems, anksčiau gydytiems pacientams ir anksčiau gydytiems pacientams, kuriems buvo recidyvų) daugkartinio ir didelio atsparumo vaistams dažnis apskaičiuojamas panašiai

Reikėtų pažymėti, kad pirmiau minėti terminai yra priimami ir naudojami tarptautinėje praktikoje (Pasaulio sveikatos organizacija, Tarptautinė sąjunga prieš tuberkuliozę ir plaučių ligas, Žaliosios šviesos komitetas ir kt.), O tai leidžia gauti palyginamus rezultatus ir būti tą patį tyrimo formatą. Reikėtų pažymėti, kad tarp visų laboratorijoje gautų jautrumo vaistams rezultatų, skaičiuojant epidemiologinius rodiklius, atsižvelgiama tik į rezultatus, gautus iš diagnostinės medžiagos per pirmą mėnesį po paciento registracijos gydymui. Paprastai daroma prielaida, kad visų surinktų teritorijos duomenų apskaita reiškia jų reprezentatyvumą, tačiau nustatant biuro jautrumo vaistams rodiklius, tai ne visada būna.

Pirma, dėl daugiapakopio duomenų gavimo proceso tikrieji epidemijos procesai atsispindi iškraipyta forma (bakterijas išskiriančių bakterijų aptikimo efektyvumas geriausiu atveju yra 70%, o dažnai ir mažesnis nei 50%; aprėptis atliekant atsparumo vaistams testus) 70–90% visų bakterijas išskiriančių bakterijų; be to, jautrumo vaistams tyrimo rezultatai yra laboratorinių darbų kokybės pasekmė, kuri dažnai nekontroliuojama).

Antra, praktiškai duomenų apie bakterijų išsiskyrimą ir jautrumą vaistams trūkumas paprastai prilyginamas neigiamiems tyrimų rezultatams.

Trečia, bakterijas išskiriančių bakterijų identifikavimas Rusijos Federacijos steigiamojo subjekto teritorijoje paprastai nevyksta vienodai, todėl tokių duomenų pateikimas, atsižvelgiant į jautrumo vaistams paplitimą, gali neatspindėti tikrojo epidemiologiniai procesai. Pradinių duomenų reprezentatyvumo principo nesilaikymas sukelia nenatūralų MDR tuberkuliozės paplitimo įvairiose Rusijos sudedamosiose dalyse sklaidą, kaip matyti iš pastarųjų metų statistinių ataskaitų.

Pavyzdžiui, 2006 m. MDR pasiskirstymas buvo nuo 3% (Smolenskas, Kurskas, Amūro regionai, Krasnodaro teritorija) iki 80% (Evenki autonominis kraštas). Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, apskaičiuojant teritorinį rodiklį, būtina sudaryti antrinę imtį iš spontaniškai gautos pacientų imties pagal vienodo atskirų regionų pacientų atstovavimo principą (tipiškumas pagal regionus). Praktiškai tai reiškia šiuos dalykus. Pirma, būtina apskaičiuoti į analizę įtraukto pacientų skaičiaus kvotas kiekvienam rajonui (kur atliekami bakteriologiniai tyrimai), remiantis sergamumo rajonuose rodikliais ir nustatytų bakterijų išskyrėjų skaičiumi. Tai yra, norint apskaičiuoti teritorinį atsparumo vaistams rodiklį, antrinis mėginys turėtų būti sudarytas iš visų turimų atsparumo vaistams nustatymo rezultatų. Rajone, kuriame yra mažiausiai bakterijas išskiriančių bakterijų, į rodiklių skaičiavimą įtraukiami priimtini visų tyrimų rezultatai. Kitų rajonų kvotos apskaičiuojamos vadovaujantis vienodo visų rajonų pacientų atstovavimo principu. Šiuo atveju bendras tyrimų, įtrauktų į rodiklių skaičiavimą, skaičius bus mažesnis nei turimų pacientų jautrumo vaistams rezultatų. Į teritorinio rodiklio apskaičiavimo pavyzdį rezultatai įtraukiami laikantis teigiamų rezultatų proporcijos. Pavyzdžiui, trijuose regiono rajonuose sergamumas tuberkulioze tarp gyventojų yra 50, 70 ir 100 pacientų 100 tūkst. Tarkime, šiose srityse buvo nustatyta 70, 50 ir 40 pacientų, tuo tarpu bakterijas išskiriančių žmonių skaičius yra 40, 40 ir 20 žmonių (3 lentelė).

3 lentelė

Teritorinio atsparumo vaistams rodiklio tarp naujai diagnozuotų pacientų skaičiavimo pavyzdys

Sergamumas (100 tūkst. Gyventojų)
Nustatytų pacientų skaičius
Išsiskiriančių bakterijų skaičius
Atsparių vaistams pacientų skaičius
Bendras bandymų skaičius
Teigiamų testų skaičius
LU indikatorius Laikantis reprezentatyvumo principo 31,8 proc. Nesilaikant reprezentatyvumo principo 21 proc.

Mažiausias bakterijas išskiriančių bakterijų skaičius nustatytas trečiajame regione, todėl kvotos bus apskaičiuojamos remiantis trečiojo regiono rodikliais. Taigi, kai sergamumo dažnis yra 100, atsižvelgiama į 20 bakterijų išskyrėjų, tada, kai sergamumo dažnis yra 50, reikia atsižvelgti į 10 bakterijų išskyrėjų ir 70–14 išskiriamų bakterijų. Tarp jautrumo vaistams testų rezultatų, į kuriuos atsižvelgiama, turėtų išlikti teigiama kiekvieno regiono dalis. Tai yra, pirmajame regione, jei teigiamų ir neigiamų testų rezultatų santykis yra 1: 7, į kvotą bus įtrauktas 1 teigiamas ir 9 neigiamas rezultatas. Antrame regione, jei teigiamų ir neigiamų testų rezultatų santykis yra 3:16, į kvotą bus įtraukti 3 teigiami ir 11 neigiamų rezultatų. Tada teritorinio jautrumo vaistams rodiklio, gauto laikantis duomenų reprezentatyvumo pagal regionus principo, vertė bus trečdaliu didesnė nei jo įvertinimas, pagrįstas visais surinktais bandymų rezultatais. Šis požiūris numato pagrindinį federalinių ir teritorinių kovos su tuberkulioze institucijų organizacinių ir metodinių padalinių vaidmenį organizuojant tuberkuliozės sukėlėjo atsparumo vaistams plitimo rodiklių stebėseną. Reikėtų atsižvelgti į teritorinį reprezentatyvumą, kad būtų galima įvertinti naujai diagnozuotų pacientų rodiklį. Galimybė atsižvelgti į teritorinį reprezentatyvumą vertinant LN rodiklį anksčiau gydytiems pacientams turėtų būti atskiras tyrimas, nes įgytas MBT atsparumas vaistams nuo tuberkuliozės labiau priklauso nuo gydymo kokybės nei būdinga epidemiologinei situacijai. Bakteriologinėms laboratorijoms tai taip pat reiškia papildomą rezultatų klasifikavimo žingsnį. Reikėtų pažymėti tuos rezultatus, kuriuos organizaciniai ir metodiniai skyriai gali įtraukti į antrinę imtį, skirtą teritoriniams atsparumo vaistams rodikliams apskaičiuoti. Tai apima tik tuos rezultatus, kurie atitinka laboratorinių tyrimų patikimumo užtikrinimo reikalavimus. Tai reiškia, kad laikomasi šių taisyklių:

Neįtraukite jautrumo vaistams rezultatų, kai pirminio skiepijimo metu MBT augimo tūris yra mažesnis nei 5 KSV, nes esant tokiam skaičiui išaugusių kolonijų, atsparumo rezultatai yra nepakankamai tikslūs ir daug atvejų (nuo 10 iki 30 %, priklausomai nuo vaisto) nesutampa su pakartotiniu jautrumo vaistams tyrimu ...

Neįtraukite jautrumo vaistams rezultatų, kai registruojamas kritinis biuro jautrumas (kai augimas mėgintuvėlyje su vaistu nuo tuberkuliozės yra beveik 20 KSV), o tai taip pat sukelia daug klaidų pakartotiniuose tyrimuose dėl jautrumo vaistams (iki 25%).

Duomenų reprezentatyvumas reiškia ne tik jų kontroliuojamą kiekį, bet ir vienodos jų gavimo visuose regionuose tvarkos laikymąsi. Pradiniai duomenys turėtų būti renkami rajoninėse tuberkuliozės ambulatorijose ir mikrobiologinėse laboratorijose, pagal kurias pacientai gydomi. Pacientų biuro jautrumo vaistams tyrimas, siekiant suformuoti rodiklius, turėtų būti atliekamas daugiausia centrinėse teritorinėse (regioninėse) laboratorijose, kuriose taip pat turėtų būti atliktas visų pacientų rūšių nustatymas.

Laboratorinių duomenų patikimumo užtikrinimo sistema yra daugiapakopė koordinuota organizacinių, laboratorinių ir statistinių metodų kontrolės sistema. Jį sudaro dokumentų kokybės kontrolė, vidinė laboratorinė tyrimų kokybės kontrolė, išorinė tyrimų kokybės kontrolė, statistinių rodiklių įvertinimų kontrolė. Mūsų šalyje nepakankamai dėmesio skiriama dokumentų kokybės kontrolei, nors duomenų kokybės užtikrinimo praktika yra priimtas visame pasaulyje. Tai apima bent: reguliarų surinktos apskaitos informacijos patikrinimą organizaciniuose ir metodiniuose skyriuose bei bakteriologinėse laboratorijose teritoriniu lygiu; paprastai kartą per 2-4 savaites, priklausomai nuo duomenų kiekio; tvarkyti teritorinį visų pacientų, sergančių MDR ir XDR, registrą; selektyvi perduodamų duomenų kontrolė federaliniu ir regioniniu lygmenimis (selektyvi MDR ir XDR sergančių pacientų sąrašų kontrolė, taip pat tam tikra pacientų, turinčių jautrią ir atsparią MBT kultūrą, sąrašas). Kadangi nėra griežtų laboratorinių tyrimų kokybės reikalavimų, kai kuriais atvejais jų rezultatų patikimumo negalima objektyviai įvertinti. Remiantis oficialiais duomenimis, daugiau nei 380 mikrobiologinių laboratorijų atlieka tuberkuliozės sukėlėjo jautrumo vaistams nuo tuberkuliozės tyrimus, tačiau tuo pat metu įvairiose laboratorijose naudojami metodai, kurių rezultatai gali pasirodyti tokie. nepalyginamas. Daugeliu atvejų laboratoriniai duomenys apie biuro jautrumą vaistams gaunami nesilaikant laboratorinių standartų. Be formalių laboratorinių tyrimų kokybės reikalavimų, būtina atsižvelgti ir į atliktų tyrimų metodų ypatumus. , kurie objektyviai neleidžia pasiekti reikiamo tyrimo tikslumo (95%). Visų pirma tai susiję su oligobaciliniais pacientais, kurie turi būti neįtraukti į teritorinių atsparumo vaistams rodiklių skaičiavimą. Remiantis laboratorijų apklausa, atlikta prižiūrimų vizitų ir anketų metu, kritinė vaistų koncentracija, naudojama bakteriologinėse laboratorijose biuro jautrumui vaistams nustatyti, du kartus skyrėsi viena ir kita kryptimi nuo rekomenduojamų standartų. Nustatyta, kad daugumoje laboratorijų nesilaikoma vaistų skiedimo, skirto tyrimams, skaičiavimo taisyklių, todėl rezultatai būna iškraipyti. Norint neviršyti nurodytos matavimo paklaidos, būtina:

užtikrinant jautrumo vaistams tyrimo rezultatų tikslumą, kai izoniazido ir rifampicino tyrimų rezultatai atitinka ne mažiau kaip 95 proc. vertinimo ciklai, pagrįsti sertifikuotų kultūrų biuro bandymų grupe;

sumažinti MBT LU laboratorinio nustatymo klaidų skaičių (ne daugiau kaip 5% MBT padermių su MDR), neatsižvelgiant į naudojamą metodą, kuriam MBT LU tyrimai turėtų būti kiek įmanoma centralizuojami. Tačiau visos laboratorijos turėtų dalyvauti išorės kokybės vertinimo cikluose.

Akivaizdu, kad visuose regionuose biuro jautrumo vaistams laboratoriniai tyrimai turėtų būti atliekami taikant vieną standartizuotą metodą, o daugiausia - Federacijos sudedamųjų subjektų profesinių mokyklų pagrindinėse teritorinėse laboratorijose. Laboratorinių tyrimų kokybės problemos svarbą lemia biuro jautrumo vaistams nustatymo metodo sudėtingumas. Nuo skreplių gavimo iš paciento procedūros iki bakteriologinės laboratorijos išvados apie izoliuotos MBT kultūros jautrumą ar stabilumą atliekama keletas atskirų nuoseklių procedūrų. Kiekvienas iš jų turi savo klaidų tikimybę. Sukaupta klaida iki bandymo rezultato gavimo šiuo metu yra apie 30%. Geriausiu atveju, pašalinus klaidas, priklausančias nuo laboratorinio darbo kokybės, sukaupta klaida bus 10%, iš tikrųjų klaidų lygis, kurį gali sukelti įvairūs vaistai nuo tuberkuliozės, gali būti laikomas pasiekiamu nuo 12 iki 17% (4 lentelė). )

4 lentelė

Suformuotos klaidos nustatant vieno paciento mėginio atsparumą vaistams

Procedūros (ir klaidų šaltiniai)	Klaidos tikimybė,%
	Tikra situacija	Ideali situacija	Pasiekiama situacija
1 Diagnostinės medžiagos paruošimas (nukenksminimo medžiagų koncentracijos netikslumas)
2 Nestandartinių maistinių terpių naudojimas (skirtingos jautrių ir atsparių augalų sėjos normos)
3 Laikymasis temperatūros sąlygų (pasėlių praradimas)
4 Mėgintuvėlių paruošimas terpėmis ir vaistais nuo tuberkuliozės (terpės ir reagentų kokybė, koncentracijų netikslumas)
5 Oligobacilinių kultūrų apskaita (visų kultūrų atžvilgiu)
6 Kritinio jautrumo kultūrų svarstymas (visų bandymų požiūriu)
Sukaupta klaida (%)

Nagrinėjama situacija pabrėžia problemos svarbą - užtikrinti aukštą bakteriologinių laboratorijų darbo kokybę ir nustatyti joms mikobakterijų jautrumo vaistams tyrimus. Siekiant užtikrinti laboratorinių duomenų apie jautrumą vaistams visuose šalies regionuose kokybę, būtina sukurti garantuotą profesinių mokyklų bakteriologinių laboratorijų laboratorinių tyrimų nuolatinės kokybės kontrolės sistemą. Tyrimų kokybės kontrolė turėtų būti vykdoma visais lygiais. Visos bakteriologinės laboratorijos turėtų atlikti vidinius ir išorinius kokybės užtikrinimo bandymus. Išorinis tyrimų kokybės įvertinimas laboratorijose turėtų būti atliekamas tiek remiantis viena MBT padermių etalonine grupe, tiek atliekant atrankinę kultūrų kontrolę. Esant nepatenkinamiems išorės tyrimų kokybės vertinimo rezultatams, vidutiniai Rusijos rodikliai turėtų būti apskaičiuojami du kartus: neatsižvelgiant į Rusijos Federacijos sudedamųjų dalių tyrimų rezultatus ir neatsižvelgiant į juos. buvo tokie rezultatai. Siekiant užtikrinti laboratorinių tyrimų kokybę federaliniu lygmeniu, reikalinga nuolatinė išorinė kokybės kontrolės sistema, integruota į tarptautinę tuberkuliozės laboratorinės diagnostikos išorės kokybės vertinimo sistemą. Dabartinė praktika, kai bendrieji bakteriologai, neturėdami pakankamai patirties ftizobakterijų srityje, ruošia MBT kultūrų bandymų grupę FSVOK, sukelia tam tikrų sisteminių klaidų, nes naudojami kiti metodai jautrumui vaistams nustatyti, nesilaikoma maistinių terpių paruošimo taisyklių. , pakartotinai sėti MBT kultūras ir tt ... Be to, prižiūrinčioms laboratorijoms netenka galimybės teikti pagalbą šiame darbo skyriuje. Taigi, norint užtikrinti MBT DR paplitimo įvertinimo patikimumą, būtina griežtai laikytis rodiklio formavimo technologijos. Šiandien tai reiškia, kad reikia daug papildymų organizuojant kovos su tuberkulioze tarnybą. Būtina įvesti papildomas funkcijas organizaciniams ir metodiniams skyriams bei bakteriologinėms laboratorijoms tiek pagrindinėse kovos su tuberkulioze įstaigose, tiek federaliniuose specializuotuose tyrimų institutuose. Reprezentatyvių duomenų rinkimo taisykles turėtų kontroliuoti Rusijos Federaciją sudarančių subjektų pagrindinių kovos su tuberkulioze institucijų organizaciniai ir metodiniai skyriai. Šios taisyklės turėtų būti rengiamos ir įgyvendinamos prižiūrint specializuotiems mokslinių tyrimų institutams. Norint koordinuoti atskirų etaloninių laboratorijų veiklą, reikalingas specialus vieningas metodinis centras, skirtas išoriniam tyrimų kokybės vertinimui. Patartina tokį metodinį centrą organizuoti Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijoje. Įgyvendinus aukščiau išvardytus principus organizuojant tuberkuliozės sukėlėjo atsparumo vaistams stebėseną, bus galima gauti reprezentatyvių duomenų apie vaistams atsparių MBT formų plitimą, kurie lems galimybę įdiegti šiuolaikines terapines technologijas, parengti valstybinę strategiją. gydant pacientus, sergančius daugeliui vaistams atsparia tuberkulioze, sudaryti prielaidas pasinaudoti patirtimi kovojant su tuberkulioze ir tarptautinių organizacijų galimybėmis.

Atsparumo vaistams vystymosi prevencija.

Natūralių mutacijų, sukeliančių biuro atsparumą vaistams, prevencijos metodai nežinomi. Tačiau apgalvotai ir tinkamai gydant tuberkulioze sergančius pacientus galima sumažinti atsparių MBT štamų pasirinkimą tiek pirmą kartą pradedant gydymą, tiek pacientams, kurie jau jį gavo. Be tinkamo chemoterapijos režimo pasirinkimo, būtina užtikrinti gydymo režimo laikymąsi. Galiausiai, labai svarbu užkirsti kelią MDR-TB plitimui tarp tų, kurie turi kontaktą (arba yra tokio kontakto galimybė) su MDR-TB sergančiais pacientais.

Daugeliui vaistams atsparios tuberkuliozės diagnozė. Vienintelis būdas patvirtinti MDR-TB diagnozę yra ištirti iš paciento išskirtų mikobakterijų kultūros jautrumą vaistams ir įrodyti jo atsparumą bent jau izoniazidui ir rifampicinui. Visiems pacientams rekomenduojama ištirti MBT jautrumas izoniazidui, rifampicinui, etambutoliui ir streptomicinui prieš pradedant gydymą. Tai užtikrins, kad visi MDR-TB pacientai bus identifikuoti. Jei įmanoma, į pirminę atranką gali būti įtrauktas jautrumo kitiems vaistams, pvz., Kanamicinui, ofloksacinui ir etionamidui, nustatymas. Jei aptinkama MDR-TB, gali būti užsakytas visų antrosios eilės vaistų jautrumo tyrimas. Jei gydymo metu pacientui ir toliau vystosi bakterijų išsiskyrimas (pagal mikroskopijos ar skreplių pasėlio rezultatus) arba pastebima klinikinė ir radiologinė tuberkuliozės proceso eiga, būtina iš naujo ištirti MBT jautrumą vaistams. Jei tam tikrame regione jautrumo vaistams tyrimams ištekliai yra riboti, praktiškiau jautrumo vaistams testą taikyti pasirinktinai, remiantis individualiomis indikacijomis. Tokiais atvejais kultūrai ir vėlesniam atsparumo tyrimui siunčiami tik skreplių mėginiai iš pacientų, kuriems įtariama MDR-TB. Pacientų grupės, kurioms šis metodas gali būti naudingas:

Pacientai, anksčiau gydyti TB

Pacientai, kurie turėjo kontaktą su pacientu, kuriam buvo patvirtinta MDR-TB diagnozė.

Pacientai, kurie turėjo kontaktą su tuberkulioze sergančiais pacientais, kurie mirė tiesiogiai stebėto gydymo metu (DOT).

Sveikatos priežiūros darbuotojai.

ŽIV užsikrėtusių pacientų

Pacientai, kurių skreplių mikroskopijos rezultatai išlieka teigiami (arba vėl tampa teigiami) po 4 gydymo mėnesių.

Pacientai, buvę laisvės atėmimo vietose

Patikimi MBT jautrumo vaistams tyrimų rezultatai yra optimalaus MDR-TB gydymo pagrindas. Daugelis regioninių laboratorijų turi galimybę patikrinti jautrumą vaistams tik pirmos eilės vaistams (H, R, E, S). Antrosios eilės jautrumo vaistams tyrimai dažniausiai atliekami specializuotuose centruose arba tarptautinėse etaloninėse laboratorijose. Visose laboratorijose reikalaujama reguliariai kontroliuoti rezultatus.

Bibliografija.

Balabanova Ya.M., Raddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melent'ev A.S., Kryukova EG, Fedorin IM, Golyshevskaya VI, Dorozhkova IR, Shilova MV, Erohin VV, Drobnevsky F. pataisos sektoriai Rusijos Samaros regione // Tuberkuliozės ir plaučių ligų problemos. - 2005. - Nr. 5. - S. 25-31.

Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsoker T. Pirminio atsparumo vaistams plitimas tuberkulioze keturiose administracinėse teritorijose Rusijos Federacijos šiaurės vakarų federalinis rajonas // Tuberkuliozės ir plaučių ligų problemos. - 2006. - Nr. 12. - S. 9-12.

Belyakovas V. D. Epidemijos procesas (teorija ir tyrimo metodas).- Leningradas: medicina, 1964.- 238 p.

Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Tuberkuliozės epidemiologinių rodiklių formavimo problemos // Tuberkuliozės ir plaučių ligų problemos. - 2008. - Nr. 7. - C. 8-14.

Beaglehole R. Epidemiologijos pagrindai. PSO. Ženeva, 1994.- 1-16 p.

Vishnevsky B.I. Pagrindinės tuberkuliozės mikrobiologijos laboratorijos darbo kryptys // Tuberkuliozė: diagnostikos, gydymo ir prevencijos problemos. - SPb., 2003.- S. 34-38.

Vlasovas V.V. Epidemiologija šiuolaikinėje Rusijoje // International Journal of Medical Practice. - 2001, Nr. 2:. - S.27-29.

Vlasovas V.V. Diagnostinių tyrimų efektyvumas. M: Medicina 1988.- 245 psl.

Dorožkova I. R., Popovas S. A., Medvedeva I. M. Tuberkuliozės sukėlėjo atsparumo vaistams stebėjimas Rusijoje 1979-1998 m. // Tuberkuliozės ir plaučių ligų problemos - 2000. - №5. –S.19-22

Dorožkova I. R., Popovas S. A., Medvedeva I. M. Komponentai, skirti stebėti tuberkuliozės sukėlėjo atsparumą vaistams, siekiant įvertinti nacionalinės pagalbos nuo tuberkuliozės programos veiksmingumą gyventojams // Tuberkuliozės ir plaučių ligų problemos. - 2001. - Nr. 2. –S.18-20.

Popovas S.A., Puzanovas V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakovas A.S. Pagrindinės kovos su tuberkulioze įstaigų regioninių bakteriologinių laboratorijų problemos // Tuberkuliozės ir plaučių ligų problemos. - 2008. - Nr. 5. - S. 29-35.

Popovas S.A., Puzanovas V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaja E.M. Mikobakterijų tuberkuliozės atsparumo vaistams stebėjimas Rusijos Federacijos regionuose // Informacinis laiškas (išsiųstas tiriamiesiems Nr. 10-11 / 06-6013, 2007 m. Gegužės 18 d. Roszdrav 2008). - 8 p.

Popovas S.A., Puzanovas V.A., Sabgaida T.P. Tuberkuliozės laboratorinės diagnozės optimizavimo būdai. // CDL vadovo vadovas, 2008, Nr. 12, p.17-28.

2003 m. Kovo 21 d. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 109 „Dėl kovos su tuberkulioze priemonių gerinimo Rusijos Federacijoje“

Infekcinių ligų epidemiologijos gairės. - T. 1. Red. IN IR. Pokrovskis. - M.: Medicina, 1993.- 373 p.

Sevastjanova E.V., Petrova L.V. Mycobacterium tuberculosis atsparumo vaistams stebėsena Mari El Respublikoje // Tuberkuliozės ir plaučių ligų problemos. - 2008. - Nr. 9. –S.13-26.

tuberkulioze, padidėjęs atsparumas daugeliui vaistų grasina pasisukti tuberkuliozėį nepagydomą ...

1. Tuberkuliozė (9)

   Egzaminas >> Medicina, sveikata

   Organizuokite net pacientų, sergančių mediciniškai tvarus formos tuberkuliozė ", - teigė vyriausiasis sanitarijos gydytojas ... įvairūs prevencijos, diagnostikos metodai, gydymas ir reabilitacija adresu tuberkuliozė kuris apima įgyvendinimo kūrimą ...

2. Tuberkuliozėžarnynas ir Tuberkuliozė mezenteriniai limfmazgiai

   Santrauka >> Medicina, sveikata

   Taip yra dėl buvimo mediciniškai-tvarus mikobakterijų mutantai. Dėl ... ilgų chemoterapijos kursų. Gydymas tuberkuliozėžarnynas turėtų būti atliekamas pagal ... efektyviausius režimus gydymas tuberkuliozėžarnynas yra kasdien priėmimas izoniazidas ir ...

3. Vaistinis augalinės žaliavos, kuriose yra saponinų

   Santrauka >> Istorija

   ... vaistinisžaliavos. Taikymo problema vaistinis gamyklos vaistinis ... adresu kratoma vandeniu, kaip ir triterpeno saponinų atveju tvarus... yra naudojami adresu gydymasširdis ... adresu kai kurios formos tuberkuliozė ...

Atskirkite pirminį ir įgytą atsparumą vaistams. Mikroorganizmai, turintys pirminį atsparumą, apima padermes, išskirtas iš pacientų, kurie negavo specifinės terapijos arba vartojo vaistus mėnesį ar mažiau. Jei neįmanoma išsiaiškinti vaistų nuo tuberkuliozės vartojimo fakto, vartojamas terminas „pradinis atsparumas“.

Pirminis atsparumas vaistams turi didelę klinikinę ir epidemiologinę reikšmę, todėl, norint teisingai įvertinti, būtina neatlikti chemoterapijos naujai diagnozuotam tuberkulioze sergančiam pacientui prieš mikrobiologinį diagnostinės medžiagos tyrimą. Pirminio atsparumo vaistams dažnis apskaičiuojamas kaip naujai diagnozuotų tuberkulioze sergančių pacientų, kuriems nustatytas pirminis atsparumas, skaičiaus santykis su visų naujai diagnozuotų pacientų, kuriems per metus buvo atliktas jautrumas vaistams, skaičiaus santykis. Jei nuo paciento buvo izoliuotas atsparus štamas, gydant nuo tuberkuliozės mėnesiais ar ilgiau, atsparumas laikomas įgytu. Pirminio atsparumo vaistams dažnis apibūdina tuberkuliozės sukėlėjo populiacijos epidemiologinę būklę.

Įgytas atsparumas vaistams tarp naujai diagnozuotų pacientų yra nesėkmingo gydymo rezultatas (neteisingas vaistų pasirinkimas, režimo nesilaikymas, sumažinta vaistų dozė, nenuosekli pasiūla ir prasta vaistų kokybė). Šie veiksniai sumažina sisteminę vaistų koncentraciją kraujyje ir jų veiksmingumą, kartu suaktyvindami gynybos mechanizmus mikobakterijų ląstelėse.

Epidemiologiniais tikslais apskaičiuojamas anksčiau gydytų atvejų dažnis. Šiuo tikslu atsižvelgiama į pacientus, užsiregistravusius pakartotiniam gydymui po nesėkmingo chemoterapijos kurso ar recidyvų. Apskaičiuokite atsparių mikobakterijų tuberkuliozės kultūrų skaičiaus santykį su visų štamų, ištirtų dėl atsparumo vaistams per metus, skaičiumi tarp šios grupės pacientų jų registravimo metu.

Mikobakterijų tuberkuliozės atsparumo vaistams struktūroje yra:

Kryžminis atsparumas - kai atsparumo vienam vaistui atsiradimas sukelia atsparumą kitiems vaistams. Sergant M. tuberkulioze, mutacijos, susijusios su atsparumu, paprastai nėra tarpusavyje susijusios. Kryžminis atsparumas išsivystė dėl kai kurių vaistų nuo tuberkuliozės cheminės struktūros panašumo. Ypač dažnai kryžminis atsparumas aptinkamas vienoje vaistų grupėje, pavyzdžiui, aminoglikoziduose (5-3 lentelė). Norint numatyti kryžminį atsparumą, reikalingi mikobakterijų kultūros tyrimai genetiniu lygiu kartu su mikrobiologiniais atsparumo tyrimais.

a) jautrus visiems vaistams nuo tuberkuliozės
ten

b) mono atsparus MBT;

c) daugeliui vaistų atspari MBT;

d) vienam vaistui atsparus M BT;

e) atsparus daugeliui vaistų M BT, atsparus
pagrindinės ir atsarginės kovos su tuberkulioze derinys
narkotikai.

56. Pirminis biuro atsparumas vaistams rodo:

a) apie endogeninę reaktyvaciją;

b) apie egzogeninę superinfekciją;

c) apie hematogeninę sklaidą;

d) apie limfogeninę sklaidą;

e) apie bronchogeninį sėją.

57. Toksinės nepageidaujamos reakcijos yra susijusios su:

a) nuo dozės ir vartojimo trukmės prieš tuberkuliozę.
paratha;

b) turi antigeninį vaistinio preparato nuo tuberkuliozės poveikį;

e) su visais aukščiau išvardytais.

58. Alerginės šalutinės reakcijos yra susijusios:

a) atsižvelgiant į individualų paciento kūno jautrumą;

b) nuo dozės ir vartojimo trukmės prieš tuberkuliozę.
paratha;

c) tuberkuliozinio proceso forma;

d) su paciento gyvenamąja vieta;

e) su visais aukščiau išvardytais.

59. Koks standartinis chemoterapijos režimas yra nustatytas pirmą kartą?
Paaiškėjo tuberkulioze sergančiam pacientui:

d) III;
E) IV.

60. Koks standartinis chemoterapijos režimas skiriamas pacientui, sergančiam
berkuliozė, kuriai būdinga didelė atsparumo vaistams rizika
STIMBT:

61. Kokį standartinį chemoterapijos režimą reikia gauti pirmą kartą
nustatė pacientas iš ilgo kontakto su fibroze sergančiu pacientu
bet-kaverninė tuberkuliozė:

63. Gydymo korekcijos atveju nustatant atsparumą vaistams
atsparumas izoniazidui ar rifampicinui chemoterapijos režimu
fii turėtų pridėti:

a) vieną pagrindinės linijos vaistą;

b) vienas rezervinės linijos vaistas;

c) vienas vaistas, kuriam yra išsaugotas jautrumas
Biuras;

d) vienas vaistas, kuriam nustatytas MBT atsparumas;

e) du ar daugiau vaistų, kurių jautrumas yra išsaugotas
biuro raštinė.

64. Bendra chemoterapijos pagrindinio kurso trukmė
Atsparus tuberkuliozei yra mėnesiai:

65. Kortikosteroidų skyrimo pacientams, sergantiems tuberkulioze, indikacijos
Ašmenys yra:

a) kazeozinė pneumonija;

b) bronchų tuberkuliozė;

c) eksudacinis pleuritas;

d) meningitas;

e) visa tai, kas išdėstyta aukščiau.

66. Imunomoduliatorius tuberkuliozei vartoti galima dėl:

a) nepakankamas svoris;

b) pagreitintas ESR;

c) eozinofilija;

d) imunodeficitas;

e) apsinuodijimas.

67. Gydymas dirbtiniu pneumotoraksu yra skirtas:

a) židininė tuberkuliozė;

b) kaverninė tuberkuliozė;

c) kazeozinė pneumonija;

d) eksudacinis pleuritas;

e) cirozinė tuberkuliozė.

68. Pneumoperitoneum skirtas:

a) viršutinės plaučių skilties ertmė;

b) židiniai apatinėje plaučių skiltyje;

c) ertmė apatinėje plaučių skiltyje;

d) eksudacinis pleuritas;

e) plaučių cirozė.

69. Išlaikant MBT jautrumą 3-4 antituberkuliozei
vaistai yra pagrindinė chirurginės intervencijos rūšis
yra:

a) torakoplastika;

b) ekstrapleurinė pneumolizė;

c) kavernotomija;

d) pažeistų sričių rezekcija;

e) pleuros punkcija.

70. Imunizacijos nuo tuberkuliozės po vakcinacijos trukmė

teta dėl BCG vakcinos vartojimo:

a) 1-2 metai;

b) 3 metai;

d) 5–7 metai;
e)

71. 1 dozėje (0,1 ml tirpalo) yra BCG vakcinos kiekis
vaistas miligramais:

72. BCG vakcinos vartojimo būdas:

a) žodžiu;

b) intraderminis;

c) oda;

d) po oda;

e) į raumenis.

73. Antroji BCG revakcinacija atliekama sulaukus:

b) 10-11 metų;

74. Pagrindinis vaistas nuo tuberkuliozės
mioprofilaktika yra:

a) izoniazidas;

b) etambutolio;

c) pirazinamidas;

d) rifampiciną;

e) streptomicinas.

75. Chemoprofilaktikos kurso trukmė:

a) 1-2 savaites;

b) 2-4 savaites;

c) 4-8 savaitės;

d) 3–6 mėnesiai;

e) 9 mėnesiai.

76. Dėl chemoprofilaktikos kontaktiniams asmenims labiausiai
svarbu žinoti:

a) šaltinio stabilumo tyrimo rezultatai;

b) šaltinio tuberkuliozinio proceso fazė;

c) pirminės ligos trukmė;

d) sanitarinė ir higieninė būsto būklė;

e) pacientų gydymo režimo laikymąsi;

f) padidėjęs jautrumas tuberkulinui.

77. Mieste atidarytas pirmasis tuberkuliozės ambulatorija:

a) Edinburgas;

d) Maskva;

e) Kazanė.

78. Kovos su tuberkulioze diena vadinama diena:

a) Baltoji ramunėlė;

b) Mėlyna ramunėlė;

c) Mėlyna ramunėlė;

d) lotosas;

e) nepriklausomybė.

79. Sveiki asmenys, kontaktuojantys su tuberkuliozės šaltiniu
Nojaus infekcijos stebimos ambulatorinės registracijos grupėje:

80. Naujai diagnozuoti pacientai, turintys abejotiną tu-
Berculiozės proceso stebima ambulatorinės registracijos grupėje:

81. Sanitarinės ir epidemiologinės kontrolės įstaigose informacija apie pirmą kartą nustatytą tuberkulioze sergantį pacientą išsiunčiama dokumento formos numeriu:

82. Pacientas Y., 20 metų. Pagal profesiją - šaltkalvis. Anksčiau tuberkuliozė nėra
sirgo. Paskutinis rentgeno tyrimas yra dveji metai
atgal. Jis neigia kontaktą su sergančiais tuberkulioze. Chro- istorija
virusinis hepatitas B. Ūmai susirgo pakilusi temperatūra
kūno temperatūra iki 38 ° C. Skundai dėl skausmo dešinėje krūtinės pusėje
su giliu kvėpavimu, kosuliu su skrepliu, silpnumu, prakaitavimu. Tu-
krūtinės ertmės organų apžiūros rentgenogramos yra baigtos,
dozuojama tuberkuliozė. Išsiuntė į PDD gyvenamojoje vietoje. Meto-
liuminescencinės mikroskopijos namuose skrepliuose rasta MBT. Po
apžiūros metu pacientui buvo diagnozuota infuzija.
traumuojanti dešiniojo plaučio viršutinės skilties tuberkuliozė irimo fazėje,
MBT +. Biocheminiais parametrais: padidėjęs ALT aktyvumas
ir ACT tris kartus, šiek tiek padidėjus timolio tyrimui.
Kokių vaistų nuo tuberkuliozės vartoti negalima?

a) Streptomicinas.

b) izoniazidas.

c) Rifampicinas.

d) etambutolis.

e) Ftivazidas.

83. Pacientas V., 45 metai. Kenčia nuo alkoholizmo. Serga tuberkulioze

1997 Pastaraisiais metais periodiškai trumpi chemoterapijos kursai ligoninėje, kurie nutraukiami dėl

pacientas dėl ligoninės režimo pažeidimo. Duomenų apie biuro jautrumą vaistams nėra. Skyrius buvo paguldytas į ligoninę vidutinio sunkumo būklės, išsekęs, temperatūra iki 38 ° C, kosulys, dusulys krūvio metu, skausmas kairėje krūtinės pusėje. Kepenys išsikiša iš po šonkaulio lanko 4 cm .. Mikroskopijos metodu pagal Ziehl-Nelsen ir kultūra skrepliuose buvo nustatyta MBT, atspari izoniazidui, rifampicinui ir streptomicinui. Kraujo tyrimas: Hb. - 143; Er. - 4,5; Spalva p. - 0,95; p. - 11%; su. - 57%; NS. - 4%; l. - dvidešimt procentų; m - 18%; ESR - 34 mm per valandą. Infiltracijos fazėje pacientui buvo diagnozuota kairės plaučio viršutinės skilties pluoštinė-kaverninė tuberkuliozė, M BT +. Atsparumas vaistams izoniazidui, rifampicinui ir streptomicinui. Kokį chemoterapijos režimą reikia skirti pacientui?

d) III;
E) IV

84. 7 metų vaikui prieš pirmąją revakcinaciją mokykloje buvo atliktas Mantoux testas su 2 TU PPD-L. Rezultatas yra 10 mm papulė. Šonkaulis ant kairiojo peties - 3 mm. Kokią išvadą galima padaryti remiantis šiais duomenimis:

a) mikobakterijų tuberkuliozės infekcija;

b) vaikas išsaugo imunitetą po skiepijimo;

c) pirminė tuberkuliozės mikobakterijų infekcija;

d) hipererginis jautrumas tuberkulinui.

ATSAKYMAI IR AIŠKINIMAI

1. Teisingas atsakymas yra b.

Tik M. tuberculosis galvijai, galvijų tipas, sukeliantis 10-15% visų žmonių ligų, turi pradinį atsparumą pirazinamidui.

2. Teisingas atsakymas yra a.

Žmonių tuberkuliozės sukėlėjai 92% atvejų yra M. tuberculosis humanus, o M. tuberculosis bovis ir M. tuberculosis africanum atitinkamai sukelia žmonių tuberkuliozę maždaug 5% ir 3% atvejų.

3. Teisingas atsakymas yra c.

MBT atsparumą rūgštims, šarmams ir alkoholiui lemia didelis mikolio rūgšties kiekis ląstelių sienelėje.

4. Teisingas atsakymas yra c.

kuris pasireiškia gebėjimu išlaikyti spalvą, net ir intensyviai pasikeitus rūgštims, šarmams ir alkoholiui, dėl didelio mikobakterijų kiekio ląstelių sienelėse - mikolio rūgšties, lipidų ir kt.

5. Teisingas atsakymas yra c.

Motinos ląstelės paprasto padalijimo į dvi dukteris ciklas
trunka nuo 13-14 valandų iki 18-24 valandų. Matomas mikroskopu
mikrokolonijų augimą ant skystos terpės galima aptikti
dieną, matomas kolonijų augimas ant kietos medžiagos paviršiaus
dy - dienai.

6. Teisingas atsakymas yra d.

Viena iš būdingų M BT savybių yra jų gebėjimas keistis veikiant išorės veiksniams. Ligos sukėlėjo polimorfizmas pasireiškia gijinių aktinomicetų, kokoidų ir L formų susidarymu. Tokio restruktūrizavimo metu keičiasi ne tik MBT morfologija, bet ir antigeninė sudėtis bei patogeniškumas žmonėms ir gyvūnams.

7. Teisingas atsakymas yra d.

Viena iš būdingų MBT savybių yra jų polimorfizmas ir galimybė keistis veikiant nepalankiems aplinkos veiksniams.

8. Teisingas atsakymas yra c.

Virvelės faktorius arba virulentiškumo faktorius yra viensluoksnis ir susideda iš 30% trehalazės ir 70% mikolio rūgšties; jis yra susijęs su MBT atsparumu rūgščių, šarmų ir alkoholių tirpalams.

9. Teisingas atsakymas yra p.

MBT genomo ilgis yra 4 411 529 bazinės poros, kurios sudaro beveik 70% guanino ir citozino. Nukleotidą sudaro
4000 genų, iš kurių 60 koduoja RN K komponentus
yra unikalių genų, ypač mtp40 ir mpb70 genų, kurie
rugiai naudojami identifikuoti
akcijų (PGR).

10. Teisingas atsakymas yra p.

Išdžiovintose skrepliuose MBT gali išlikti iki 10–12 mėnesių (gyvenamajame rajone).

11. Teisingas atsakymas yra p.

Žaliame piene MBT išgyvena 14–18 dienų, rūgpienis nesukelia jų mirties. Kaitindami pieną, jie atlaiko kaitinimą 55–60 ° C temperatūroje 60 minučių, kaitinimą 70 ° C temperatūroje 20 minučių, virimas nužudo MBT per kelias minutes.

12. Teisingas atsakymas yra b.

Pacientams, kurių plaučiuose yra ėduonies ertmių, MBT galima aptikti dviem metodais - skreplių mikroskopija ir jų kultūra maistinėse terpėse. Būtent ši pacientų kategorija šiuo metu yra pagrindinis tuberkuliozės infekcijos rezervuaras visuomenėje. PSO duomenimis, vienas toks pacientas gali skirti iki 7 milijardų MBT per dieną.

14. Teisingas atsakymas yra a.

Kosint ir čiaudint, net kalbant apie sergantį tuberkulioze,
kurių ore visada yra dalelių
Šiuo atveju infekcija pasklinda 80-100 cm atstumu.
čiaudint gali susidaryti daugiau nei milijonas dalelių, kurių skersmuo yra
jis yra 100 mikronų (vidutiniškai apie 10 mikronų).

14. Teisingas atsakymas yra d.

Yra kritinis dalelių dydžio diapazonas, kuris maksimaliai padidina įkvėpimą ir užkrečiamųjų dalelių sulaikymą kvėpavimo takuose, o tai sukelia infekciją. Šis kritinis diapazonas yra maždaug nuo 1 iki 5 mikronų. Remiantis eksperimentiniais duomenimis, tik dėl tuberkuliozinės granulomos atsiradimo plaučiuose aspiracinės infekcijos metu

15. Teisingas atsakymas yra p.

Aktyvios tuberkuliozės išsivystymą lemia įvairūs veiksniai: infekcijos masiškumas, kontakto su infekcijos šaltiniu trukmė, įėjimo infekcijos keliai ir žmogaus organizmo atsparumo būsena. Iš šių keturių veiksnių didžiausia reikšmė teikiama žmogaus kūno atsparumo lygiui. Nustatyta, kad susilpnėjusiems žmonėms bado ar nepakankamos mitybos, stichinių nelaimių ir ginkluotų konfliktų metu išsivysto apibendrintos ir ūmios progresuojančios tuberkuliozės formos, todėl tuberkuliozę lemia ir biologiniai, ir socialiniai veiksniai, todėl tuberkuliozė yra medicininė, biologinė ir socialinė problema ....

16. Teisingas atsakymas yra c.

Jei negydoma, bakterijas atpalaiduojanti medžiaga gali užkrėsti vidutiniškai metus nuo žmogaus iki jo aplinkos.

17. Teisingas atsakymas yra p.

Makrofagai tvirtinami ant ląstelės membranos, tada panardinami (invaginuojami) į ląstelės citoplazmą, susidaro fagosominiai-lizosominiai kompleksai, kuriuose padidėja vandenilio peroksido susidarymas deguonies sprogimo metu ir susidaro azoto oksidas. nuo arginino priklausomas citotoksinis kelias.

18. Teisingas atsakymas yra c.

MBT, patekęs į makrofagus, gali išlikti fagosomose ir net toliau daugintis. Tokiu atveju fagocitozė gali būti neišsami. Nustatyta, kad MBT gali gaminti amoniaką, kuris, viena vertus, gali slopinti fagosomos susiliejimą su lizosoma, kita vertus, šarminant lizosomos turinį, kad sumažėtų jo fermentinis aktyvumas.

18. Teisingas atsakymas yra c.

Padidėjęs MBT virulentiškumas yra susijęs su katalazės / peroksidazės aktyvumu, kuris padidina patogeno išgyvenimą ląstelėje, apsaugodamas jį nuo makrofagų lizės mechanizmų.

20. Teisingas atsakymas yra d.

Uždelsto tipo padidėjęs jautrumas (PCHT), kuris yra pagrindinis ląstelių imuniteto nuo tuberkuliozės formavimo mechanizmas, jis skatina ląstelių imuniteto vystymąsi, siekiant lokalizuoti tuberkuliozinį uždegimą infekuotame organizme, ir sukurti įgytą imunitetą, skirtą sunaikinti

21. Teisingas atsakymas yra b.

Didelis CD4 + limfocitų kiekis yra pagrindinis atsparumo tuberkuliozei tarpininkas, didinantis makrofagų virškinimo gebėjimą sunaikinti MBT.

22. Teisingas atsakymas yra d.

Morfologinis organizmo apsauginių ląstelių reakcijų nuo tuberkuliozės atitikmuo yra specifinė granuloma. Tuo pačiu metu granulomoje yra keturių tipų ląstelių elementai. Jo centras ir pagrindinė masė yra epitelioidinės ląstelės. Periferijoje yra limfocitų ir plazmos ląstelių, taip pat neutrofilinių leukocitų. Ketvirtasis elementas yra milžiniškos daugiabranduolės ląstelės (kaip Pirogovas-Langhansa).

23. Teisingas atsakymas yra c.

Antrinis imunodeficitas susidaro tokiomis sąlygomis, kai fotocitai nesugeba užtikrinti pakankamo atsparumo infekcijai ir daug miršta (apoptozė), o tai savo ruožtu lemia greitą ir masinį mikobakterijų populiacijos dauginimąsi ir tuberkuliozinio proceso progresavimą. Padidėjusi apoptozė, dėl kurios sumažėja T-limfocitų skaičius, kartu žymiai sumažėja interleukino-2 ir interferono-g sintezė.

24. Teisingas atsakymas yra d.

Pirminės tuberkuliozės metu MBT yra nešamas visame kūne, tekant kraujui ir limfai, atsiranda vadinamoji pirminė arba privaloma (privaloma) mikobakterija. Biuras deponuojamas ir fiksuojamas įvairių organų audiniuose, kur labiausiai išryškėja mikrocirkuliacinis kapiliarų tinklas. Tai yra limfmazgių kapiliarai, inkstų žievės sluoksnio glomerulai, vamzdinių kaulų epimetafiziniai pjūviai, kiaušintakio ampulinė-fimbrioninė dalis, uvealinis akių takas ir kt. Galimybė vystytis ekstrapulmoninėms tuberkuliozės formoms.

25. Teisingas atsakymas yra d.

Vystantis antrinei tuberkuliozei būtina sąlyga yra imuniteto sumažėjimas, įskaitant specifinį, kurio proveržis nesuteikia pakankamos dauginamosios mikobakterijų populiacijos kontrolės. Be to, paprastai 90% pacientų atsiranda klinikinių ligos apraiškų ir praktiškai nėra tendencijos spontaniškai išgydyti, būdingą pirminiai tuberkuliozei.

26. Teisingas atsakymas yra c.

Sūrio nekrozė plaučių audinyje pasižymi plačių plaučių audinio skiltelių ir skiltelių pažeidimų susidarymu, susidedančiais iš pirminio plaučių audinio nekrozės židinių, susiliejančių tarpusavyje su labai menka specifine ląstelių reakcija. Esant tokio tipo specifiniam uždegimui, greitai prasideda sutirštėjusi uždegiminio eksudato skystų ir ląstelinių elementų degeneracija, iš pradžių susidaro sausos, o paskui suskystintos nekrozinės masės.

27. Teisingas atsakymas yra d.

Ryškiausi klinikiniai simptomai pacientams, sergantiems ūmiomis progresuojančiomis ir plačiai paplitusiomis destruktyviomis tuberkuliozės formomis. Mažomis formomis paprastai pastebima silpna simptominė ligos eiga.

28. Teisingas atsakymas yra d.

Pacientai, sergantys tuberkulioze, skundžiasi karščiavimu, prakaitavimu ar prakaitavimu naktį, šaltkrėčiu, nuovargiu, silpnumu, sumažėjusiu apetitu arba jo nebuvimu, svorio kritimu, tachikardija. Lengviausia išmatuoti temperatūros reakciją, o karščiavimas pastebimas 40–80% pacientų.

29. Teisingas atsakymas yra e. Bronchopulmoniniai skundai nėra griežtai būdingi plaučių tuberkuliozei ir gali atsirasti sergant kitomis uždegiminėmis ligomis, tokiomis kaip pneumonija, lėtinė obstrukcinė plaučių liga ir kt.

30. Teisingas atsakymas yra b. Mikroskopinio tyrimo metu rastas MBT skaičius yra labai svarbus informacinis rodiklis, nes jis apibūdina paciento epidemijos pavojaus laipsnį ir ligos sunkumą.

31. Teisingas atsakymas yra a. Kai Mantoux testas atliekamas su 2 TE PPD plaučiais, išsivysto tik vietinė reakcija, tai yra, tuberkulino injekcijos vietoje (injekcija), reakcija. Ši reakcija įvertinama kiekybiškai ir užregistruojama matuojant centrinę sukietėjimo sritį, ty papules, milimetrais.

32. Teisingas atsakymas yra e. Tuberkulino tyrimas yra imunologinis tyrimas. Atskleidžia imuninį atsaką - uždelsto tipo padidėjusį jautrumą, todėl jis registruojamas po 72 valandų.

33. Teisingas atsakymas yra c. Mantoux testas su 2 TE PPD plaučiais laikomas teigiamu, jei papulės dydis yra 5 mm ar didesnis. Atsakymo matavimo tikslumas yra labai svarbus. Atsargus matavimas, atsižvelgiant į rezultatą „iš akies“, yra nepriimtinas.

34. Teisingas atsakymas yra a. Mantoux testas su 2 TE atliekamas vaikams nuo vienerių metų ir paaugliams kartą per metus, pageidautina tuo pačiu metų laiku.

35. Teisingas atsakymas yra c. Sergant tuberkulioze, kartu su limfocitoze (25–60%), padidėja neutrofilų skaičius, daugiausia dėl antrinių aktyvaus specifinio proceso formų (pluoštinių-kaverninių ir tuberkuliozės). Esant pirminiai tuberkuliozei su

pralaimėjimas pažymėtas

36. Teisingas atsakymas yra b.

Vaikas turi teigiamą jautrumą tuberkulinui, kuris atsiranda dėl imuniteto po skiepijimo. Yra tendencija mažėti testo rezultatui, kuris, praėjus 3–4 metams po vakcinos įvedimo, taps abejotinas ir neigiamas, jei vaikas natūraliai neužsikrės M BT.

37. Teisingas atsakymas yra d.

Ultragarsas ir - neinvazinio papildomo tyrimo metodas, naudojamas diagnozuoti pleuritą ir nustatyti subpleuraliai esančias suapvalintas formacijas.

38. Teisingas atsakymas yra c.

M BT aptikimas leidžia jums nustatyti etiologinę diagnozę be didelių sunkumų.

39. Teisingas atsakymas yra a.

Konkretus tuberkuliozinis uždegimas pasireiškia įvairiomis radiologinėmis apraiškomis - nuo vieno ar kelių susiliejančių židinių, suapvalintų infiltratų ir perecissurito iki gaubtinės tuberkuliozės pneumonijos. Tačiau daugumai būdingas proceso lokalizavimas 1-2 ir 6 plaučių segmentuose.

40. Teisingas atsakymas yra c.

Esant abejotinam tuberkuliozinių pokyčių aktyvumui. Šiuo atveju chemoterapija skiriama su 4 vaistais - izoniazidu, rifampicino pirazinamidu, etambutoliu. Po 2 mėnesių pakartokite rentgeno tyrimą. Sergant tuberkuliozės etiologija, yra dalinė uždegiminių pokyčių rezorbcija.

41. Teisingas atsakymas yra p.

Chemoterapija atliekama kartu su 4 vaistais nuo tuberkuliozės (izoniazidu, rifampicinu, pirazinamidu ir etambutoliu). Tokiais atvejais po 2 mėnesių būtina atlikti antrą rentgeno tyrimą. Sergant tuberkuliozės etiologija, pastebima dalinė ar visiška uždegiminių pokyčių rezorbcija.

42. Teisingas atsakymas yra c.

Papildomas tyrimo metodas diagnozuojant tuberkuliozę yra bronchoskopija, nes aptikus kazeozines mases ir ląstelių elementus konkrečios tuberkuliozės granulomos biopsijos mėginyje, galima morfologiškai patikrinti plaučių tuberkuliozę.

43. Teisingas atsakymas yra c.

Biopsijos mėginyje nustatant specifinius tuberkuliozinės granulomos elementus (kazeozę, epitelioidines ir daugiabranduolines ląsteles), galima morfologiškai patikrinti plaučių tuberkuliozę ir laiku pradėti gydymą nuo tuberkuliozės.

44. Teisingas atsakymas yra a.

Ligonius, sergančius tuberkulioze, nustato bendrosios medicinos tinklo (LU CHS) medicinos personalas, apžiūrėdamas pacientus, kurie kreipėsi dėl medicininės pagalbos, taip pat atliekant įprastus tam tikrų gyventojų grupių profilaktinius tyrimus.

45. Teisingas atsakymas yra a.

Periodiniai gyventojų fluorografiniai tyrimai 1 kartą per 1-2 metus leidžia nustatyti kvėpavimo takų tuberkuliozę gana ankstyvose vystymosi stadijose, o tai labai padidina visiško klinikinio išgydymo tikimybę.

46. ​​Teisingas atsakymas yra p.

Asmenys, kontaktuojantys su tuberkulioze sergančiu pacientu. Ypač pavojingas yra šeimos kontaktas ar pramoninis kontaktas su bakterijų išskyrėliu.

47. Teisingas atsakymas yra d.

Paieškos grupių pacientams dėl sumažėjusio organizmo atsparumo tuberkuliozė gali išsivystyti labai greitai (galbūt per kelias savaites, bet tikrai per kelis mėnesius), todėl optimalus fluorografinių tyrimų dažnumo laikotarpis neturėtų viršyti 6 mėnesių.

48. Atsakymas - p.

Tausojant režimą, visais atvejais rekomenduojami rytiniai higienos pratimai, o jei nurodoma - kineziterapijos pratimai pagal techniką su susilpnėjusia apkrova. Gydymo stacionare trukmė neturėtų viršyti 1–1,5 mėnesio.

49. Teisingas atsakymas yra b.

Treniruočių režimu-2700-2900 kcal per dieną (11,3-12,2 MJ).

50. Teisingas atsakymas yra d.

Veiksmingiausi GINK grupės vaistai yra izoniazidas ir fenozidas.

51. Teisingas atsakymas yra p.

Rifampicino paros dozė yra 10 mg / kg paciento kūno svorio
yra vienodas kasdieniam ir vaistinių preparatų vartojimui.
karstvo (3 kartus per savaitę).

52. Teisingas atsakymas yra p.

Senyvo amžiaus pacientams streptomicino paros dozė yra 8 mg / kg kūno svorio, tai yra du kartus mažesnė nei standartinė paros dozė, o tai susiję su daugybe nepageidaujamų neurotoksinio, kraujagyslių ir hepatotoksinio poveikio reakcijų.

53. Teisingas atsakymas yra c.

Būtina padidinti rifampicino dozę arba pakeisti ją ri-fabutinu.

54. Teisingas atsakymas yra p.

Fluorochinolonai buvo naudojami kaip vaistai nuo tuberkuliozės nuo devintojo dešimtmečio.

55. Teisingas atsakymas. - d.

Pacientams, sergantiems monotoniškai vaistams atspariomis MBT, atspariomis pagrindinių ir atsarginių vaistų nuo tuberkuliozės deriniams, prognozė yra nepalanki ir didelis mirtingumas dėl to, kad nėra specialių vaistų jų gydymui.

56. Teisingas atsakymas yra b.

Pirminis atsparumas vaistams nustatomas pacientams, kurie vaistus nuo tuberkuliozės vartojo mažiau nei 1 mėnesį. Šiuo atveju daroma prielaida, kad pacientas užsikrėtė šia MBT padermė. Rusijoje pirminio atsparumo daugeliui vaistų dažnis tam tikruose regionuose šiuo metu yra

57. Teisingas atsakymas yra a.

Toksiškos reakcijos priklauso nuo vaisto dozės ir vartojimo trukmės, nuo jo inaktyvavimo ir pašalinimo pobūdžio, taip pat nuo sąveikos su kitais organizmo vaistais savybių, nuo funkcinės būklės, susijusios su pagrindinių detoksikacijos sistemos grandžių būkle. kūno (amžiaus poveikis, gretutinės ligos, ankstesnis gydymas vaistais).

58. Teisingas atsakymas yra a.

Alerginės reakcijos yra individualus paciento organizmo atsakas į vaistą antigeną ar jo katabolizmo produktus. Alerginė būklė gali išsivystyti pirmą kartą vartojant vaistus, tačiau dažniausiai ją sukelia laipsniškas sensibilizavimas, kartojant vaistą. Reakcijos pasireiškimas nepriklauso nuo vaisto dozės, tačiau laipsnis didėja didėjant. Visi vaistai nuo tuberkuliozės gali sukelti organizmo jautrinimą, tačiau antibiotikai šias savybes turi daugiausia.

59. Teisingas atsakymas yra a.

Pirmasis chemoterapijos režimas skiriamas naujai diagnozuotiems pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze su MBT sekrecija, aptiktais skreplių mikroskopu, ir naujai diagnozuotiems pacientams, sergantiems įprastomis (daugiau nei 2 segmentų) plaučių tuberkuliozės formomis (išplitusi tuberkuliozė, platus eksudacinis ar dvišalis pleuritas), tačiau su neigiamais skreplių mikroskopijos duomenimis ...

60. Teisingas atsakymas yra c.

Pb režimas skiriamas pacientams, kuriems yra epidemiologinis (regioninis pirminio atsparumo daugeliui vaistų atsparumas MBT, didesnis nei 5%), anamnezinis (kontaktas su ambulatorijai žinomais pacientais, išskiriančiais daugumai vaistų atsparų MBT), socialiniai (benamiai, išleisti iš įkalinimo įstaigų) ) ir klinikinės (pacientams, kuriems gydymas neefektyvus pagal I, HA, III chemoterapijos schemą, gydymas nutraukiamas, sergant įprastomis tuberkuliozės formomis - naujai diagnozuota ir recidyvuojanti plaučių tuberkuliozė).

Teisingas atsakymas yra b. Pacientas, sergantis fibro-kavernine tuberkulioze, paprastai išskiria daugiems vaistams atsparią MBT, todėl pacientai, kurie liečiasi su tokiu pacientu, turi būti gydomi chemoterapijos režimu pacientams, kuriems yra didelė atsparumo vaistams rizika.

62. Teisingas atsakymas yra d.

Prieš pradedant chemoterapiją, būtina išsiaiškinti biuro jautrumą vaistams pagal ankstesnių tyrimų duomenis, taip pat paciento tyrimo metu prieš pradedant gydymą. Todėl pageidautina naudoti pagreitintus gautos medžiagos bakteriologinio tyrimo metodus ir pagreitintus metodus jautrumui vaistams nustatyti, įskaitant sistemos naudojimą.

63. Teisingas atsakymas yra d.

Nustačius MBT vaistų atsparumą izoniazidui ar rifampicinui, į chemoterapijos režimą niekada negalima įtraukti 1 vaistinio preparato nuo tuberkuliozės, nes gali išsivystyti daugelio vaistų atsparumas.

64. Teisingas atsakymas yra d.

Ilgalaikis rezervinių vaistų nuo tuberkuliozės receptas yra dėl mažo jų aktyvumo ir bakteriostatinio poveikio.

65. Teisingas atsakymas yra d.

Kortikosteroidų skyrimo indikacijos yra tuberkuliozės formos su ryškia eksudacine reakcija - ūminė mielinė tuberkuliozė, infiltracinė lobito tipo tuberkuliozė, kazeozinė pneumonija, tuberkuliozinis meningitas, eksudacinis pleuritas, peritonitas, perikarditas, poliserozitas, tuberkuliozės pažeidimai. Jie taip pat gali būti naudojami esant šalutiniam vaistų nuo tuberkuliozės poveikiui, susijusiam su toksinėmis ir alerginėmis reakcijomis su kepenų, inkstų ir odos pažeidimais.

66. Teisingas atsakymas yra p.

Atsižvelgiant į pastaraisiais metais nustatytus imunodeficito požymius pacientams, sergantiems tuberkulioze, ypač išsivysčius sunkioms ligos formoms, imunomoduliatoriai (taktivinas, timalinas, leva-mizolis, diucifonas ir kt.) Vis dažniau naudojami kaip patogenetinis agentas.

V. Yu.Mishinas, medicinos mokslų daktaras, profesorius
Rusijos medicinos mokslų akademijos Centrinis tuberkuliozės tyrimų institutas,
MGMSU, Maskva

Kokios galimos plaučių tuberkuliozės galimybės gydant vaistus?
Koks yra fluorochinolonų vaidmuo gydant plaučių tuberkuliozę?

Lentelė. Standartinės vaistų nuo tuberkuliozės koncentracijos, naudojamos biuro atsparumui vaistams nustatyti

Vaistas	Koncentracija, μg / ml
Izoniazidas	1
Rifampicinas	40
Streptomicinas	10
Etambutolis	2
Kanamicinas	30
Amikacinas	8
Protionamidas	30
Ofloksacinas	5
Cikloserinas	30
Pirazinamidas	100

Pirmąjį variantą mes apibrėžiame kaip vaistams jautrią plaučių tuberkuliozę (LCPT), kurią sukelia Mycobacterium tuberculosis (MBT), kuri yra jautri visiems vaistams nuo tuberkuliozės (PTP). LCPTL dažniausiai pasireiškia naujai diagnozuotiems pacientams ir rečiau recidyvuojantiems pacientams. Pagrindiniai antibakteriniai vaistai veikia jautrų MBT: izoniazidas, rifampicinas, pirazinamidas, streptomicinas ir (arba) etambutolis. Todėl šiuo metu, siekiant veiksmingiausio vaistams atsparios plaučių tuberkuliozės (LUTL) gydymo, atsižvelgiant į chemoterapijos poveikį mikobakterijų populiacijai, jautriai vaistams nuo tuberkuliozės, Tarptautinė sąjunga prieš tuberkuliozę ir kitas plaučių ligas (ISPTLD) ir PSO siūlo dviejų etapų sutrumpintus kombinuotos chemoterapijos kursus, tiesiogiai prižiūrint gydytojui.

Pirmajam etapui būdinga intensyvi intensyvi chemoterapija su keturiais-penkiais vaistais nuo tuberkuliozės 2–3 mėnesius, o tai veda prie daugėjančios mikobakterijų populiacijos slopinimo, jo skaičiaus sumažėjimo ir atsparumo vaistams vystymosi prevencijos. Pirmajame etape naudojamas vaistų derinys, kurį sudaro izoniazidas, rifampicinas, pirazinamidas, streptomicinas ir (arba) etambutolis.

Antrasis etapas - mažiau intensyvi chemoterapija - paprastai atliekamas naudojant du ar tris vaistus nuo tuberkuliozės. Antrojo etapo tikslas yra paveikti likusias bakterijų populiacijas, kurių dauguma yra ląstelėje patvarių mikobakterijų formų pavidalu. Čia pagrindinė užduotis yra užkirsti kelią likusių mikobakterijų dauginimuisi, taip pat skatinti reparacinius procesus plaučiuose, naudojant įvairius patogenetinius agentus ir gydymo metodus.

Toks metodinis požiūris į LCPT gydymą leidžia 100% abakiliuoti iki pirmojo kombinuoto chemoterapijos etapo, tiesiogiai prižiūrint gydytojui, ir uždaryti plaučių ertmes daugiau nei 80% pacientų, kuriems neseniai diagnozuota ir pasikartoja plaučių tuberkulioze iki viso gydymo kurso pabaigos.

Daug sudėtingesnis yra antrojo varianto etiotropinio gydymo, kuriam priskiriame vaistams atsparių (DR) MBT sukeltą LUTL, gydymas vienu ar keliais vaistais nuo TB ir (arba) jų deriniu. LUTL ypač sunku pacientams, sergantiems daugybine RL MBT, skirti izoniazidui ir rifampicinui, tai yra pagrindiniams ir efektyviausiems vaistams nuo tuberkuliozės. Todėl naujų konceptualių būdų, kaip padidinti LUTL gydymo efektyvumą, paieška ir modernios metodikos, skirtos konkrečiam poveikiui MBT RL, kūrimas yra viena iš svarbiausių ir prioritetinių šiuolaikinės ftiziologijos sričių.

LH išsivystymas MBT į vaistus nuo tuberkuliozės yra viena iš pagrindinių nepakankamai veiksmingos etiotropinės chemoterapijos priežasčių. Pacientai, sergantys tuberkulioze, išskiriantys MBT LH padermes, ilgą laiką išlieka bakteriologiniai ir gali užkrėsti aplinkinį LH patogeną. Kuo daugiau pacientų išskiria MBT DR, tuo didesnė rizika plisti infekcijai tarp sveikų asmenų ir atsirasti naujų tuberkuliozės atvejų, kurių pirminis atsparumas ne tik pagrindiniams, bet ir rezerviniams vaistams nuo tuberkuliozės.

LR MBT reiškinys turi didelę klinikinę reikšmę. Yra glaudus ryšys tarp kiekybinių mikobakterijų populiacijos pokyčių ir daugelio biologinių MBT savybių pokyčių, iš kurių vienas yra LR. Aktyviai besidauginančioje bakterijų populiacijoje visada yra nedidelis skaičius LH mutantų, kurie neturi jokios praktinės reikšmės, tačiau mažėjant bakterijų populiacijai veikiant chemoterapijai, keičiasi LH kiekio ir atsparių MBT santykis. Esant tokioms sąlygoms, dauginasi daugiausiai atsparus MBT, ši bakterijų populiacijos dalis didėja. Todėl klinikinėje praktikoje būtina ištirti MBT LR ir šio tyrimo rezultatus palyginti su tuberkuliozinio proceso plaučiuose dinamika.

Pasak PSO ekspertų, LUTL yra plaučių tuberkuliozės atvejis, kai MBT išsiskiria atsparus vienam ar keliems vaistams nuo tuberkuliozės. Remiantis Rusijos medicinos mokslų akademijos Centrinio tuberkuliozės tyrimų instituto duomenimis, kas antras pacientas, kuriam buvo naujai diagnozuota ir anksčiau nebuvo gydoma skreplių vaistais nuo tuberkuliozės, turėjo nuo LRT iki MBT vaistų nuo tuberkuliozės, o 27,7 proc. turėjo atsparumą dviem pagrindiniams vaistams nuo tuberkuliozės - izoniazidui ir rifampicinui. Sergant lėtine fibrocavernine tuberkulioze, antrinio LR MBT dažnis padidėja iki 95,5%.

Mūsų nuomone, ir tai yra mūsų koncepcijos pagrindas, siekiant padidinti LR MBT sukeltos tuberkuliozės gydymo efektyvumą, visų pirma būtina naudoti pagreitintus LR MBT aptikimo metodus, kurie leidžia laiku pakeisti chemoterapijos režimą.

Biuro atsparumo vaistams tyrimas šiuo metu galimas tiesioginiais ir netiesioginiais metodais.

Tiesioginis MBT LR nustatymo metodas atliekamas tiesiogiai skiepijant skreplius ant kietų maistinių medžiagų, pridedant tam tikrų PTP koncentracijų (žr. Lentelę). Į tiesioginio mikrobiologinio biuro atsparumo vaistams nustatymo metodo rezultatus atsižvelgiama 21 - 28 dieną, o tai leidžia koreguoti chemoterapiją šiuo laikotarpiu.

Netiesioginiam biuro jautrumo vaistams nustatymo metodui reikia nuo 30 iki 60, o kartais ir iki 90 dienų, nes iš pradžių skrepliai sėjami į kietą maistinę terpę ir tik gavus MBT kultūrą, jie vėl įskiepijami į žiniasklaidą, pridedant vaistų nuo tuberkuliozės. Šiuo atveju chemoterapijos korekcija, kaip taisyklė, vėluoja, jau paskutiniame intensyvios chemoterapijos etapo etape.

Neseniai, norėdami pagreitinti atsparumo vaistams nustatymą, mes panaudojome radiometrinį metodą, naudojant automatinę VASTEC-460 TB sistemą (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), kuri leidžia aptikti MBT atsparumą vaistui skystoje Middlebrook 7H10 terpėje po 6 val. -8 dienos.

Ne mažiau svarbu yra teisingas naujai diagnozuotų pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze, gydymas ir šiuolaikinių chemoterapijos režimų taikymas, naudojant gydymo pradžioje nuo keturių iki penkių pagrindinių vaistų nuo tuberkuliozės derinį, kol bus gauti MBT atsparumo vaistams rezultatai. Tokiais atvejais tikimybė, kad net esant pirminiam MBT LR, bakteriostatinį poveikį turės du ar trys chemoterapiniai vaistai, kuriems jautrumas yra išsaugotas. Tai, kad ftiziatrai nesilaiko moksliškai pagrįstų kombinuotų chemoterapijos režimų gydant naujai diagnozuotus ir recidyvuojančius pacientus ir jiems išrašius tik tris vaistus nuo tuberkuliozės, yra šiurkšti medicininė klaida, dėl kurios galiausiai susidaro sunkiausi gydyti antrinį LR MBT.

MBT buvimas pacientui, sergančiam plaučių tuberkulioze LR, žymiai sumažina gydymo efektyvumą, sukelia lėtinių ir nepagydomų formų atsiradimą, o kai kuriais atvejais - mirtį. Specifiniai plaučių pažeidimai yra ypač sunkūs pacientams, sergantiems daugelio vaistinių preparatų atsparia MBT, kuriems yra daugkartinė RL, bent jau izoniazidui ir rifampicinui, t. Y. Pagrindiniams ir aktyviausiems vaistams nuo tuberkuliozės. LR MBT turi ne tik klinikinę ir epidemiologinę, bet ir ekonominę reikšmę, nes tokių pacientų gydymas rezerviniais vaistais nuo tuberkuliozės yra daug brangesnis nei pacientų, sergančių MBT, jautriais pagrindiniams chemoterapiniams vaistams.

Esant tokioms sąlygoms, atsarginių vaistų nuo tuberkuliozės, turinčių įtakos MBT RL, sąrašo išplėtimas yra aktualus ir nepaprastai svarbus didinant pacientų, sergančių LUTL, gydymo efektyvumą. Be to, LUTL pridėjus nespecifinę bronchopulmoninę infekciją, žymiai pablogėja specifinio plaučių proceso eiga, todėl reikia skirti papildomų plataus spektro antibiotikų. Šiuo atžvilgiu antibiotikų, turinčių įtakos tiek MBT, tiek nespecifinei patogeninei bronchopulmoninei mikroflorai, naudojimas yra moksliškai pagrįstas ir tikslingas.

Šiuo atžvilgiu toks vaistas iš fluorochinolonų grupės, kaip ofloksacinas (tarividas), gerai pasirodė Rusijoje. Mes pasirinkome lomefloksaciną - vaistą, kuris dar nėra taip plačiai naudojamas tuberkuliozei gydyti ir kuriame, remiantis turimais duomenimis, šalutinis poveikis praktiškai neaptinkamas, o infekcinių ligų sukėlėjų RL susidaro itin retai.

Lomefloksacinas (Maxaquin) yra antibakterinis vaistas iš fluorochinolonų grupės. Kaip ir visi hidroksichinolono karboksirūgšties darinių atstovai, maxakvinas yra labai aktyvus prieš gramteigiamus (įskaitant meticilinui atsparias Staphylococcus aureus ir Staphylococcus epidermidis padermes) ir gramneigiamus (įskaitant Pseudomonas) mikroorganizmus, įskaitant įvairias tuberkuliozės mikobakterijas.

Maksakvino veikimo mechanizmas yra slopinti chromosomų ir plazmidinės DNR girazę - fermentą, atsakingą už mikrobinės DNR erdvinės struktūros stabilumą. Sukeldamas despirilizaciją mikrobinės ląstelės DNR, maxakvinas sukelia pastarosios mirtį.

„Maxaquin“ veikimo mechanizmas skiriasi nuo kitų antibakterinių preparatų, todėl nėra kryžminio atsparumo jam su kitais antibiotikais ir chemoterapiniais vaistais.

Pagrindinis šio tyrimo tikslas buvo ištirti klinikinį ir mikrobiologinį maksakvino veiksmingumą kompleksiniam gydymui pacientams, sergantiems destruktyvia LUTL, kurie išskiria MBT LR į izoniazidą, rifampiciną ir kitus vaistus nuo tuberkuliozės, taip pat derinant tuberkuliozę su nespecifiniais bronchopulmoniniais infekcija.

Tyrime dalyvavo 50 pacientų, sergančių destruktyviu LUTL, MBT su skrepliais LR išskiriantys į izoniazidą, rifampiciną ir daugelį kitų vaistų nuo tuberkuliozės. Šie žmonės nuo 20 iki 60 metų sudarė pagrindinę grupę.

Kontrolinėje grupėje taip pat buvo 50 tos pačios amžiaus grupės pacientų, sergančių destruktyvia plaučių LUTL, kurie išskyrė MBT LR į izoniazidą, rifampiciną ir kitus vaistus nuo tuberkuliozės. Šie pacientai buvo gydomi tik protionamidu, amikacinu, pirazinamidu ir etambutoliu.

47 pagrindinės grupės ir 49 kontrolinės grupės pacientams mikrobiologiniai metodai atskleidė įvairius nespecifinės bronchopulmoninės infekcijos sukėlėjus.

Iš pagrindinės grupės pacientų išplitusi tuberkuliozė nustatyta 5 žmonėms, infiltracinė - 12, kazeozinė pneumonija - 7, kaverninė - 7, o fibro -kaverninė tuberkuliozė - 17 žmonių. Daugumai pacientų (45 pacientai) buvo išplitusi plaučių tuberkuliozė su daugiau nei dviejų skilčių pažeidimais, 34 pacientams buvo dvišalis procesas. Visiems pagrindinės grupės pacientams MBT buvo aptiktas skrepliuose, naudojant mikroskopijos metodą pagal Ziehl - Nielsen, ir skiepijant maistinėmis terpėmis. Tuo pačiu metu jų MBT buvo atsparūs bent izoniazidui ir rifampicinui. Reikėtų pažymėti, kad visi pacientai anksčiau buvo pakartotinai ir neefektyviai gydomi pagrindiniais vaistais nuo tuberkuliozės, o jų specifinis procesas tapo pasikartojantis ir lėtinis.

Klinikiniame vaizde dominavo apsinuodijimo simptomai su aukšta kūno temperatūra, prakaitavimas, adinamija, uždegiminio pobūdžio kraujo pokyčiai, limfopenija, padidėjęs ESR iki 40–50 mm per valandą. Reikėtų pažymėti, kad yra krūtinės ligos apraiškų - kosulys su skrepliais, kartais didelis kiekis, gleivinės, o pusei pacientų - pūlingos, su nemaloniu kvapu. Plaučiuose buvo gausu katarinių reiškinių, tokių kaip maži, vidutiniai, o kartais ir dideli burbuliuojantys šlapi kratiniai.

Daugumai pacientų vyravo klinikinės apraiškos, kurios labiau atitiko nespecifinių bronchopulmoninių pažeidimų (bronchitas, ūminė pneumonija, abscesas) vaizdą su dažnais ir praktiškai nesibaigiančiais paūmėjimais.

Pagrindinis nespecifinės infekcijos sukėlėjas buvo Streptococcus hemoliticus - 15,3% ir Staphilococcus aureus - 15% pacientų. Tarp gramneigiamos mikrofloros 7,6% atvejų vyravo Enterobacter cloacae. Reikėtų pažymėti didelį nespecifinės bronchopulmoninės infekcijos sukėlėjų susiejimo dažnumą.

MBT buvo nustatyta visiems 50 pacientų. 42 žmonėms nustatytas gausus bakterijų išsiskyrimas. Visiems pacientams izoliuotos MBT padermės buvo atsparios izoniazidui ir rifampicinui. Tuo pačiu metu 31 pacientui MBT atsparumas izoniazidui ir rifampicinui buvo derinamas su kitais vaistais nuo tuberkuliozės.

Minimali maksakvino slopinamoji koncentracija (MIK) buvo nustatyta laboratorinėse H37Rv ir Academia padermėse, taip pat klinikinėse padermėse (izoliatuose), išskirtose iš 30 pacientų, iš kurių 12 izoliatų buvo jautrūs visiems pagrindiniams chemoterapiniams vaistams, o 8 - atsparūs izoniazidas, rifampicinas ir streptomicinas. Atliekant eksperimentus in vitro, 57,6 ± 0,04–61,8 ± 0,02 μN / ml zonoje buvo pastebėtas MBT laboratorinių padermių augimo slopinimas, tai yra beveik septynis kartus daugiau nei kitiems vaistams nuo TB būdingų rodiklių.

Taigi atliekant mikrobiologinius tyrimus buvo nustatytas ryškus bakteriologinis maksakvino poveikis MBT, o ryškesnis poveikis buvo pastebėtas, kai jis buvo veikiamas vaistams jautrių padermių ir izoliatų. Tačiau esant didesnei maksakvino koncentracijai, poveikis pastebimas ir veikiant daugumai vaistams atsparų MBT, atsparų pagrindiniam PPT.

Gydymas maxakvinu buvo atliktas visiems 50 pagrindinių grupės pacientų derinyje, kurį sukūrėme su kitais atsarginiais vaistais: protionamidu, amikacinu, pirazinamidu ir etambutoliu.

Siekiant sukurti didžiausią bendrą bakteriostatinę koncentraciją kraujyje ir pažeidimuose, makšaquin buvo skiriama 800 mg dozė per burną vieną kartą ryte iš karto kartu su kitais vaistais nuo tuberkuliozės. Maksakvino dozė buvo parinkta atsižvelgiant į mikrobiologinius tyrimus ir atitiko MIK, kai buvo reikšmingai slopinamas MBT augimas. Terapinis poveikis buvo nustatytas po mėnesio - įvertinti jo poveikį nespecifinei patogeninei bronchopulmoninei mikroflorai ir po dviejų mėnesių - įvertinti poveikį daugeliui vaistų atspariam MBT. Gydymo rezervine chemoterapija kartu su maksakvinu trukmė buvo du mėnesiai.

Po mėnesio kompleksinio gydymo pastebėtas reikšmingas pagrindinės grupės pacientų būklės pagerėjimas, pasireiškiantis skreplių kiekio sumažėjimu, kosuliu ir katariniais reiškiniais plaučiuose, kūno temperatūros sumažėjimu. daugiau nei du trečdaliai pacientų - iki normalių verčių.

Iki to laiko visiems pacientams antrinės patogeninės bronchopulmoninės mikrofloros augimas nustojo būti nustatytas skrepliuose. Be to, 34 pacientams žymiai sumažėjo Mycobacterium tuberculosis izoliacijos masiškumas. Beveik visi pacientai turi normalų kraujo rodiklį.

Reikėtų pažymėti, kad po mėnesio gydymo maxakvinu kartu su protionamidu, amikacinu, pirazinamidu ir etambutoliu 28 pacientams pasireiškė dalinė specifinių infiltracinių pokyčių plaučiuose rezorbcija, taip pat reikšmingai sumažėjo pericavitarinis uždegiminis atsakas. Tai leido šiame etape taikyti dirbtinį pneumotoraksą, kuris yra privalomas LUTL gydymo metodas ir yra antroji ir ne mažiau svarbi mūsų koncepcijos dalis, skirta didinti pacientų, sergančių destruktyvia plaučių tuberkulioze, kurie išskiria polidroginius vaistus, gydymo veiksmingumą. atsparus MBT.

Analizuodami rezervinių vaistų nuo tuberkuliozės derinio su maxakvinu specifinio poveikio veiksmingumą multirezistentiškam MBT gydant 50 pagrindinės grupės pacientų, mes sutelkėme dėmesį į bakterijų išsiskyrimo nutraukimo rodiklį, tiek mikroskopu. skreplių pagal Ziehl-Nielsen ir kultūrą maistinėse terpėse praėjus dviem mėnesiams po chemoterapijos.

Bakterijų išsiskyrimo nutraukimo dažnio analizė pagrindinių ir kontrolinių grupių pacientams po dviejų gydymo mėnesių parodė, kad pacientams, vartojantiems maxakviną kartu su protionamidu, amikacinu, pirazinamidu ir etambutoliu, bakterijų išsiskyrimas buvo nutrauktas 56 proc. atvejų. Kontrolinėje pacientų grupėje, kuri negavo maxakvino, tai buvo tik 30% atvejų.

Reikėtų pažymėti, kad likusiems pagrindinės grupės pacientams per šį laikotarpį MBT išsiskyrimo masiškumas žymiai sumažėjo.

Vietinių plaučių pokyčių įtraukimas 50 kontrolinės grupės pacientų taip pat vyko lėčiau, ir tik 25 pacientams iki antro mėnesio pabaigos buvo galima pasiekti dalinę perikavitarinės infiltracijos rezorbciją ir taikyti dirbtinį pneumotoraksą. juos. Dirbtinis pneumotoraksas buvo taikomas 39 iš 50 pagrindinių grupės pacientų 1,5–2 mėnesius, o 17 iš jų pavyko uždaryti ertmes plaučiuose. Likusieji 11 pacientų, kuriems buvo kontraindikacijų dėl dirbtinio pneumotorakso, šiuo laikotarpiu buvo paruošti planinei operacijai.

Nustatant MBT atsparumą vaistams po 2 mėnesių gydymo pagrindinės grupės pacientams, tik 4% atvejų buvo gautas antrinis atsparumas vaistams, kuris susidarė dviejų mėnesių chemoterapijos metu, o tai galiausiai reikalavo jį atšaukti. ir pakeisti kitu chemoterapiniu vaistu, kuriam MBT išlaikė jautrumą.

Vaistas buvo gerai toleruojamas. Tik vienam pacientui po mėnesio vartojimo buvo nustatytas laikinas „kepenų“ transaminazių padidėjimas, nesant klinikinių kepenų pažeidimo apraiškų. Kepenų tyrimai normalizavosi nenutraukus vaisto vartojimo, kai buvo paskirti hepatoprotektoriai.

Iki antro mėnesio pabaigos 4% pacientų pasireiškė netoleravimas maxakvinui - dispepsiniai simptomai ir viduriavimas, susiję su disbioze, alerginės odos apraiškos ir eozinofilija iki 32%, todėl vaistas buvo visiškai nutrauktas. . Visais kitais atvejais šalutinio poveikio nepastebėta, kai du mėnesius kasdien buvo vartojama 800 mg maxakvino paros dozė.

Kombinuota chemoterapija su rezerviniais vaistais, atlikta pasibaigus gydymo kursui su maksakvinu ir dinamiškai stebint tuos pačius pacientus, parodė, kad antrą mėnesį pasiektas teigiamas skreplių pašalinimo rezultatas turėjo teigiamą poveikį galutiniam pacientų išgydymo rezultatui. su LUTL.

Taigi 800 mg paros dozės maksakvino vartojimas kartu su protionamidu, amikacinu, pirazinamidu ir etambutoliu pacientams, sergantiems destruktyviu LUTL, kartu su nespecifine bronchopulmonine infekcija, parodė savo veiksmingumą kaip plataus spektro antibiotikas, veikiantis gramneigiamą ir gramą -teigiama mikroflora ir vaistas nuo tuberkuliozinio uždegimo.

Maksakviną galima visiškai pasitikėti atsarginių vaistų nuo tuberkuliozės grupe. Jis veiksmingai veikia ne tik MBT, jautrius visiems vaistams nuo tuberkuliozės, bet ir MBT DR izoniazidui ir rifampicinui, todėl patartina jį skirti tokiems pacientams. Nepaisant to, maksakvinas neturėtų būti laikomas pagrindiniu vaistu gydymo schemose pacientams, sergantiems naujai diagnozuota plaučių tuberkulioze; jis turėtų likti atsargoje ir būti naudojamas tik LUTL ir kartu nespecifinei bronchopulmoninei infekcijai gydyti.

Izoniazido atveju tai yra 1 μg / ml, rifampicino - 40 μg / ml, streptomicino - 10 μg / ml, etambutolio - 2 μg / ml, kanamicino - 30 μg / ml, amikacino - 8 μg / ml, protionamido (etionamido) - 30 μg / ml, ofloksacino (tarivido) - 5 μg / ml, cikloserino - 30 μg / ml, o pirazinamido - 100 μg / ml.

Literatūra

1. Tuberkuliozės gydymas. Nacionalinių programų rekomendacijos. PSO. 1998.77 p.
2. Mišinas. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluorochinolonai gydant kvėpavimo takų tuberkuliozę // Rusijos medicinos žurnalas. 1999. Nr. 5. S. 234-236.
3. Rekomendacijos atsparių tuberkuliozės formų gydymui. PSO. 1998.47 psl.
4. Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. ir kt. Ofloksacino vartojimo efektyvumas kompleksiškai gydant pacientus, sergančius plaučių tuberkulioze, kurią komplikuoja nespecifinė bronchopulmoninė infekcija // Nauji vaistai. 1995. Klausimas. 11, 13-20 p.
5. Khomenko A.G. Šiuolaikinė tuberkuliozės chemoterapija // Klinikinė farmakologija ir terapija. 1998. Nr. 4. S. 16-20.

Pastaba!

• Šiuo metu vaistams jautri ir vaistams atspari plaučių tuberkuliozė yra izoliuota
• MBT vaistų atsparumo vaistams nuo tuberkuliozės vystymasis yra viena iš pagrindinių priežasčių, kodėl gydymas nuo tuberkuliozės yra neveiksmingas
• Fluorochinolonų (maxakvino) veikimo mechanizmas yra kitoks nei kitų antibakterinių vaistų, todėl kryžminis atsparumas jiems ir kitiems antibiotikams nėra.
• Maksakvino įvedimas kompleksiniame gydyme kartu su protionamidu, amikacinu, pirazinamidu ir etambutoliu žymiai padidina etiotropinio gydymo veiksmingumą
• „Maxaquin“ turėtų likti atsargoje ir būti naudojamas tik vaistams atspariai plaučių tuberkuliozei ir kartu nespecifinei bronchopulmoninei infekcijai gydyti