Lai noteiktu līmeni bojājumi ar šādu acu novirzi kopumā ir svarīgi šādi apsvērumi. Lielākā daļa supranukleāro frontopoitīna šķiedru, kas beidzas skatiena pontīna centrā, ir šķērsotas un nāk no smadzeņu pretējās puslodes. Tikai neliela daļa šķiedru nāk no puslodes tajā pašā pusē.
Šķērsots supranukleārais ceļš horizontāliem skatiena virzieniem iet caur centra līniju tilta priekšējās malas līmenī. Ja šo ceļu pārtrauc patoloģisks process, kas atrodas tuvu krustojumam, tad, kad fokuss atrodas labajā pusē, kļūst neiespējami skatīties pa kreisi. Ja labās puses fokuss atrodas tiltā, tas ir, distāli no krustojuma, tad izskats pa labi izkrīt. Sakarā ar nepārtrauktas antagonistiskas inervācijas pārsvaru, rodas acu novirze: pirmajā gadījumā pa labi un otrajā pa kreisi.
Kad, šādā veidā, kad izslēdzaties supranukleārā inervācija Attīstās novirzes conjuguee, ko vispirms aprakstīja Ženēvas fiziologs Provost, tad, kad fokuss atrodas virs tilta, pacients skatās uz fokusu. Ja tiltā ir pārtraukums, tad pacients, gluži pretēji, skatās virzienā, kas ir pretējs fokusam.
Novirze conjuguee tomēr tas nav pastāvīgs simptoms. Skatiena sānu virzienu inervācijai dominējošā nozīme ir pretējās puses puslodei. Līdztekus tam ir svarīgi arī tie rādītāji, kurus esam izklāstījuši saistībā ar acu muskuļu divpusējo garozas inervāciju. Tātad ar smadzeņu asiņošanu (visizplatītākais novirzes cēlonis) pacients raugās uz slimības fokusu tikai pirmās stundas ceturksnī vai pirmajās stundās pēc insulta. Tas ir lielisks kritērijs, lai noteiktu, kurā pusē hemiplegija atrodas pat vispārējās muskuļu relaksācijas stadijā.
Tad šis parādība, kas bieži tiek kombinēts ar tā paša nosaukuma galvas ilgu pagriezienu, pazūd. Pēdējais ir saistīts ar faktu, ka izslēgto vadītāju vietā tiek ieslēgti citas puslodes kortikonukleārie savienojumi.
Tādējādi pagaidu Novirze conjuguee norāda bojājuma atrašanās vietu "kaut kur" starp garozu un tiltu. Lai iegūtu precīzāku lokalizāciju, jāņem vērā citi simptomi, tostarp ne-acs simptomi. Klīniskā pieredze rāda, ka gadījumos, kad novirze conjuguee pārvēršas acs ābolu novirzēs, ātri iestājas nāve. Novirze conjuguee, pamatojoties uz supranukleāro bojājumu pašā tiltā, tiek novērota reti.
Galvas un acu "novirzes conjuguee" kopā ar kreisā sejas nerva spazmu, sākoties Džeikona krampjiem labās puses smadzeņu audzējā (saskaņā ar Bingu)
Supranukleāro (supranukleāro) acu paralīzes diagnostikas noteikumi
Supranukleārie traucējumi acu kustības raksturo tas, ka tās ir apvienotas (starpkodolu paralīze). Pastāvīga rupja skatiena paralīze smadzeņu slimībās - pat ar abu puslodes bojājumiem - ir salīdzinoši reti. Visbiežāk tie joprojām tiek novēroti ar meningītu, izplatoties uz visu izliekto smadzeņu virsmu.
Ja pacients joprojām skatās taisni uz priekšu, tad pozitīva leļļu parādība vai lēna acu novirze pēc auksta ūdens ievadīšanas ārējā dzirdes kanālā norāda uz smadzeņu stumbra darbības traucējumiem, tas ir, supranukleāro bojājumu (smadzeņu garoza - baltā viela vai kortikobulbāra ceļi).
Ja plkst pastāvīga paralīze ir iespējams noteikt reālu abducējošā nerva paralīzi tajā pašā pusē (to atpazīst fakts, ka konverģences laikā citas acs iekšējais taisnais muskulis darbojas normāli), tas norāda uz bojājuma lokalizāciju astes galā tilts. Sakarā ar to, ka sejas nerva ceļgalis veido cilpu ap abducens nerva kodolu, lontīna skatiena trieka parasti tiek kombinēta ar sejas nerva (perifēra tipa) paralīzi tajā pašā pusē. Acu vertikālo kustību traucējumus gandrīz vienmēr izraisa četrkāršu bojājumi (divpusējas okulomotorās nervu paralīzes var simulēt skatiena triekas; skatīt arī Silvijas ūdensvada sindromu).
Ja Džeksons der sākas ar skatiena krampjiem, tad tas runā par fokusu pretējās puses frontālās daivas garozā. Pacients skatās uz sāniem pretī fokusam. Laiku pa laikam atsevišķi skatienu lēkmes notiek bez krampju izplatīšanās uz citām muskuļu grupām, nav nozīmes tam, vai acis novirzās vertikālā vai horizontālā virzienā, pretēji tam tās norāda uz smadzeņu stumbra bojājumu encefalīta dēļ. letarģija. Izņēmuma kārtā tie tiek novēroti arī ar galvaskausa traumām un audzējiem.
Tas pats attiecas uz traucējumi- paralīze un spazmas - simetriskas acu kustības, proti, ar konverģenci tuvumā un nepieciešamās atšķirības pārejā no iestatīšanas tuvumā uz skatīšanos tālumā. Tajā pašā laikā nevajadzētu aizmirst par iespējamiem acu cēloņiem (vāja tuvredzība tuvredzībā, pārmērīga konverģence līdz spazmai hiperopijā, latenta šķielēšana vai nepietiekama binokulārā redze refrakcijas kļūdu vai vienpusējas ambliopijas dēļ), kā arī krampji ar histēriju vai nepietiekamu redzi pacientu uzmanību. Dažkārt novērotā tā saucamo dominējošo skatienu kustību parādība, šķiet, norāda uz smadzeņu stumbra bojājumiem traumu dēļ. Tā, piemēram, ierosinājumam paskatīties uz leju vispirms seko īss skatiens uz augšu, pēc tam skatiens uz leju.
Tikai pieredze pētniecībā acu kustību traucējumi zināmā mērā aizsargā pret kļūdām. Jo īpaši jāuzmanās no steigas, diagnosticējot skatiena trieku pacientiem ar apziņas traucējumiem un pacientiem, kuri nav pietiekami sapratuši, kas no viņiem tiek prasīts. No otras puses, jāatzīmē, ka pacientiem ar vairākām fokālās arteriosklerozes izmaiņām (mīkstuma militārie perēkļi un asiņošana kapsulā interna, thalamus opticus un corpus striatum), kuriem paralizēti divpusēji inervētie muskuļi, kas nodrošina runu, rīšanu un košļājamā, norāda arī uz pseidobulbara paralīzes klīnisko ainu, tomēr tikai izņēmuma gadījumos ir iespējams atklāt skatiena paralīzes klātbūtni.
20-02-2012, 20:51
Apraksts
Ekstraokulāro muskuļu darbības traucējumi
Informācija par okulomotora traucējumu biežumu smadzeņu audzējos ir ierobežota. Tiek uzskatīts, ka tie ir sastopami 10-15% gadījumu [Tron E. Zh., 1966; Huber D., 1976]. Visbiežāk rodas abducējošā nerva inervācijas pārkāpuma pazīmes, okulomotora nerva parēze un paralīze ir retas, un trochleārā nerva bojājumi ir ārkārtīgi reti.
Parasti rodas paralīze binokulārās redzes pasliktināšanās, īpaši, ja cieš augšējie taisnās zarnas muskuļi un attīstās vertikālā diplopija. Pacientiem ar smagu parēzi, īpaši ar horizontālu parēzi, binokulārā redze nav redzama visās redzes lauka daļās.
Galvaskausa nervu pāru III, IV, VI parēzei un paralīzei, kas rodas intrakraniālā spiediena palielināšanās rezultātā, nav neatkarīgas nozīmes lokālai smadzeņu jaunveidojumu diagnostikai.
Labākais Abducējošā nerva neaizsargātība ar paaugstinātu intrakraniālo spiedienu tas atrod izskaidrojumu savos anatomiskajos un topogrāfiskajos savienojumos ar atsevišķām smadzeņu struktūrām, asinsvadu sistēmu un galvaskausa pamatnes kauliem. Fakts ir tāds, ka pie izejas no tilta abducens nervs atrodas starp dura mater un bazilārās artērijas zariem. Dažreiz nelielā attālumā tas atrodas starp bazilārās artērijas zariem un pons. Šādos gadījumos intrakraniālā spiediena palielināšanās var izraisīt nervu saspiešanu starp kauliem un smadzenīšu aizmugurējo artēriju. Attīstās daļējs abducējošā nerva vadītspējas pārkāpums un tā rezultātā ārējā taisnā muskuļa vājināšanās tā paša nosaukuma pusē. Ja parēze ir nenozīmīga, parādās izteikta horizontāla diplopija ar ārkārtēju acs nolaupīšanu pret novājinātu muskuļu. Tādējādi diplopija ir horizontāla un homonīma. Literatūrā ir informācija par abducens nerva divpusēju bojājumu pārsvaru pacientiem ar galvas moeg audzējiem [Tron E. Zh., 1966; Kirkham T. et al., 1972].
Interesē ikdienas smaguma svārstības. abducējošā nerva parēze... Pacientiem ar smadzeņu audzējiem tika novērotas intrakraniālā spiediena izmaiņas dienā, un tā samazināšanās laikā tika novērota strauja abducējošā nervu parēzes pavājināšanās. Pēdējais tiek novērots arī degradācijas terapijas laikā.
Otrā sadaļa mazākā abducējošā nerva pretestība paaugstinātam intrakraniālajam spiedienam ir vieta, kur tas iet pāri temporālā kaula piramīdas augšējai malai. Pieaugošs audzējs un paaugstināts intrakraniālais spiediens var izmežģīt smadzenes, un abducējošā nerva stumbrs tiek piespiests pie piramīdas asās malas.
Abducens nervu parēze tiek novērota pacientiem ar audzējiem subtentorālā lokalizācija un to supratentoriālā atrašanās vieta. Raksturojot abducējošā nerva parēzi ar paaugstinātu intrakraniālo spiedienu, N. Kušings uzsvēra, ka šis smadzeņu audzēju simptoms jāuzskata par viltus lokalizācijas pazīmi. Viņa viedoklis tika apstiprināts vēlākos darbos [Tron E. Zh., 1966; Gassel M., 1961; Neer A., 1976].
Okulomotorais nervs, kas stiepjas no smadzeņu kātiņiem, arī iet starp diviem traukiem (smadzeņu aizmugurējās un augšējās smadzeņu artērijas). Tāpēc palielinās intrakraniālais spiediens var novest pie saspiesta nerva starp kuģiem. Turklāt nervu var nospiest pret Blumenbaha acs muti. Tā kā zīlītes šķiedras, kas darbojas kā okulomotora nerva daļa, ir neaizsargātākas, vienpusēja mīdriāze ar pilnīgu arefleksiju var būt agrīns simptoms.
Parēzes un paralīzes gadījumā, lai precizētu diagnozi, ir svarīgi noskaidrot, kādā līmenī bojājums noticis: 1) muskuļos, 2) nervu stumbrā vai 3) kodolu līmenī vai saknes.
Pēdējos gados aktuālu diagnozi ir veicinājusi lietošana elektromiogrāfija .
Pieredze rāda, ka ar šo metodi bija iespējams diferencēt dažāda veida miopātijas (miozīts, endokrīnās oftalmopātijas), myasthenia gravis, perifēro un centrālo muskuļu paralīze.
Novērš nervu bojājumus stumbra līmenī raksturo horizontāla diplopija, īpaši, ja acis ir maksimāli uz āru. Ja ir viegla parēze, ir iespējamas nelielas saplūstošas kustības. Kā minēts iepriekš, abducējošais nervs ir visneaizsargātākais, palielinoties intrakraniālajam spiedienam. Tikai vienas smadzeņu stumbra paralīzes novērtējumam nav neatkarīgas diagnostiskas vērtības. Svarīga ir tā kombinācija ar citiem neiroloģiskiem simptomiem (galvaskausa nervu pāru III, IV, V, VII, VIII bojājums).
Kodolparalīze parasti apvienojumā ar skatiena paralīzi tajā pašā virzienā, jo skatiena centrs horizontālām kustībām atrodas netālu no okulomotora nerva kodola.
Faskulārā paralīze ko raksturo divi sindromi. Millard-Gubler sindroms sastāv no šādiem simptomiem: sānu muskuļu parēze, homolaterāla perifēra sejas paralīze, krustveida hemiplegija. Visas galvaskausa nervu VI un V pāru sejas saišķu bojājuma pazīmes var rasties ne tikai tad, kad patoloģiskais process ir lokalizēts tiltā, bet arī kā dislokācijas pazīme, kad tiek ietekmēts četrkāršais vai smadzenītes.
Fovila sindroms ko raksturo sānu taisnās zarnas muskuļu parēze, homolaterāla perifēra sejas paralīze, homolaterāla horizontāla skatiena trieka. Iespējama kombinācija ar Hornera sindromu.
Stumbra paralīze okulomotorajam nervam raksturīga visu šī nerva inervēto acu muskuļu disfunkcija. E. Zh.Tron (1966) atzīmē, ka sākotnējais ptozes izskats ar sekojošu visu citu muskuļu bojājumu ir raksturīgs progresējošam okulomotora nerva smadzeņu stumbra paralīzei.
Kodolparalīzes klīniskā aina ir atkarīgs no kodolu topogrāfijas okulomotorais nervs (80. att.).
Rīsi. 80. Acu muskuļus inervējošo kodolu atrašanās vietas diagramma (pēc Hubara A.) I - sīkšūnu mediālais kodols (ciliārā muskuļa inervācijas centrs); II - sīkšūnu sānu kodoli (skolēna sfinktera inervācijas centrs); III - lielo šūnu sānu kodoli: 1 - pacelšanas kodols, 2 - augšējā taisnās muskuļa kodols; 3 - mediālā taisnās zarnas muskuļa kodols; 4 - augšējā taisnās zarnas muskuļa kodols, 5 - taisnās zarnas apakšējā muskuļa kodols; IV - bloka nerva kodols; V - nolaupītā nerva kodols; 6 - garozas skatiena centrs.
Tos attēlo pārī savienoti lielo šūnu sānu kodoli, kas inervē acs taisnās zarnas muskuļus un pacēlāju, sakopoti Jakuboviča-Vestfāla-Edingera mazo šūnu kodoli, kas inervē skolēna sfinkteru, un viens Perlia kodols, kas nosūta šķiedras uz ciliārajiem muskuļiem. Lielo šūnu kodoliem ir liels garums zem Silvijas ūdensvada, jo tos attēlo pieci šūnu veidojumi, kas nosūta attēlojumu katram muskulim. Šajā gadījumā augšējais taisnās zarnas muskulis un pacēlājs saņem vienas puses šūnu veidojumu šķiedras, apakšējais taisnais muskulis - no pretējās puses šūnu veidojumiem, un šķiedras, kas inervē iekšējo taisnās zarnas un apakšējos slīpos muskuļus, ir divpusēji pārstāvēts. Šajā sakarā kodolparalīzi raksturo viena vai vairāku muskuļu disfunkcija abās acīs. Var būt skolēnu traucējumi (midriāze, skolēnu reakciju pavājināšanās, izmitināšanas parēze).
Faskulārā paralīze ko raksturo divu sindromu iespējamība.
Vēbera sindroms- iespējama vienpusēja okulomotora nerva paralīze ar krustveida hemiplegiju, iespējama sejas un mēles krusteniskā paralīze.
Benedikta sindroms- vienpusēja okulomotora nerva parēze ar krustu hemitremora. Dažreiz to kombinē ar krustenisko hemianestēziju.
Bloku nerva stumbra trieka nav neatkarīgas diagnostiskas vērtības smadzeņu audzējiem. Izolēta paralīze un parēze ir ārkārtīgi reti.
Kodolparalīzes kombinācijā ar okulomotorā nerva parēzi un vertikālā skatiena paralīzi, konverģences spazmu vai tās paralīzi ir raksturīgas čiekurveidīgo dziedzeru audzēji.
Parēze un skatiena paralīze ar smadzeņu audzējiem, saskaņā ar literatūru, ir ārkārtīgi reti (apmēram 1,5%). Atšķirībā no ekstraokulāro muskuļu parēzes un paralīzes, parēzi un skatiena paralīzi raksturo vienāds abu acu mobilitātes ierobežojums. Ar viņiem nav ne šķielēšanas, ne diplopijas. Attiecīgo muskuļu funkcijas ir tikai daļēji ierobežotas. Tie attīstās patoloģiskā procesa lokalizācijas rezultātā supranukleārajos vai kodolcentros. Skatiena paralīze var būt vertikāla un horizontāla.
Skatiena vertikālā paralīze tiek novērots, kad skatiena centrs ir izslēgts četrkāršā. Biežāk sastopama skatiena paralīze uz augšu. Ar skatiena parēzi uz augšu acu kustības šajā virzienā nav ierobežotas, bet, mēģinot skatīties uz augšu, rodas vertikāls nistagms. E. Zh.Tron (1966) uzsver, ka četrkāršu slimību gadījumā vertikālais nistagms var būt pirms skatiena paralīzes parādīšanās uz augšu.
Horizontālā skatiena paralīze rodas, vai nu izslēdzot skatiena garozas centru frontālajā giros, vai arī izslēdzot skatiena centru tiltā. Pastāv noteikta atkarība no skatiena paralīzes uz sāniem rakstura bojājuma līmenī.
Frontālā centra un frontālā-pontiskā ceļa pārkāpums ved uz izslēgt labprātīgas acu kustības, tiek saglabātas acu vestibulārās un optiskās kustības.
Sakāve centra zonā varoljeva tiltā noved pie kustību neesamības, gan gribas, gan vestibulārās, gan optiskās skatiena paralīzes virzienā. Skatiena paralīze ir asi izteikta, stabila. Vienlaicīgas acu novirzes ir reti un vieglas. R. Bings un R. Brueckners (1959) uzskata, ka ekstraokulāro muskuļu vestibulārā uzbudināmības zudums ar skatiena paralīzi raksturo stumbra sakāvi. Brīvprātīgas kustības trūkums saglabājot optisko un vestibulāro, tas norāda uz frontālā centra vai frontālā-pontiskā ceļa bojājumu. A. Hubers (1976) diferenciācijas iespēju formulē šādi: frontālā-pontiskā ceļa divpusējie bojājumi izraisa pilnīgu divpusēju paralīzi, bieži vien ar divpusējas vertikālās paralīzes parādīšanos. Divpusējos bojājumus tiltā parasti pavada tikai paralīze, horizontāla abos virzienos. Tajā pašā laikā tiek saglabātas vertikālas kustības.
Nistagms- vienas vai abu acu patvaļīgas ritmiskas kustības noteiktā vai jebkurā skatiena virzienā. Var būt nistagms svārsta veida, kad acu kustības abos virzienos tiek veiktas ar tādu pašu ātrumu un vienādā apjomā un saraustītas, kurās ir divas ritma fāzes: acs ātri pārvietojas vienā virzienā (ātra nistagmas fāze), pretējā virziens - lēnām (lēna nistagmas fāze). Nistagmas kustības virzienu nosaka tā ātrās fāzes kustības virziens. Kustības virzienā izšķir arī horizontālu, vertikālu, rotējošu un jauktu nistagmu. Pēdējo raksturo vairāku sastāvdaļu klātbūtne.
Saskaņā ar kustību intensitāti ir trīs nistagmas posmi:
I posms - nistagms parādās tikai tad, kad acs ir pagriezta pret ātro fāzi, II posms ir aktīvs nistagms, kad acs ir pagriezta pret ātro fāzi un kad skatiens ir vērsts tieši, un, visbeidzot, III posms ir izteikts nistagms, skatoties taisni uz priekšu , kas izteikts, kad skatiens ir vērsts uz sānu ātro fāzi un vāju nistagmu, pārvietojot aci uz lēno fāzi.
Pēc kustības diapazona izstaro nelielu nistagmu, kurā acu kustību amplitūda nepārsniedz 3 °; vidējais nistagms, kurā kustību amplitūda svārstās no 5 līdz 10 °, un bruto nistagms, acu svārstības ar to ir lielākas par 15 °.
Var būt nistagms fizioloģiski un patoloģiski... Pēdējais rodas labirinta slimību gadījumā vai kad patoloģisks process iedarbojas uz vestibulārā nerva kodoliem vai ceļiem, kas no tā iziet uz okulomotora aparāta nervu kodoliem. Vestibulārais nistagms gandrīz vienmēr ir saraustīts, un kustības virzienā - horizontāls, vertikāls vai rotējošs. Labirintam jeb perifēram nistagmam vienmēr ir viens virziens visos skatiena virzienos un tas nav atkarīgs no ķermeņa stāvokļa. Turklāt tas neatšķiras pēc noteikta ilguma un tam ir tendence samazināties, palielinoties tā ilgumam. To bieži apvieno ar reiboni un kurlu.
Kodolenerģija vai centrālā, nistagms var mainīt savu virzienu, mainoties skatienam, kas nekad nav novērots perifērajā nistagmā. Tas pastāv ilgu laiku, mēnešus un pat gadus, ja netiek novērsts cēlonis, kas to izraisījis. Parasti centrālo nistagmu nepavada dzirdes samazināšanās, un, tā pastāvēšanas periodam pagarinoties, tam ir tendence palielināties. Atšķirībā no perifēra nistagma, tas pazūd, kad pacients tiek pārbaudīts tumsā (elektronistagogrāfija tumsā).
Parasti rodas centrālais nistagms subtentorālas lokalizācijas audzējiem, it īpaši cerebellopontine leņķa zonā. Ar stumbra audzējiem centrālais patoloģiskais nistagms gandrīz vienmēr ir nemainīgs simptoms. Vestibulārais centrālais nistagms ir iespējams arī ar supratentorāliem audzējiem (frontālās, temporālās daivas audzēji), taču šajos gadījumos to izraisa smadzeņu pārvietošanās ar augošu audzēju.
Pēdējos gados pētnieku uzmanību piesaistīja sakādisko acu kustību stāvoklis dažādām slimībām, centrālajai nervu sistēmai. Acu mikrolīmenis jeb fizioloģiskais nistagms ir piespiedu acu mikrolīmenis, kas rodas fiksējot fiksētu punktu. Saccadic acu kustību funkcija ir pārvietot objektu attēlu uz tīklenes fovea apgabalu. Pēc jauno kustību rakstura atšķirt driftu, trīci un lēcienus.
Driftu sauc par vienmērīgu, lēnu acu nobīdi 5-6 leņķu robežās. min. Svārstību kustības ar amplitūdu 20-40 leņķi. min un ar augstu frekvenci sauc par trīci. Mikrolēcieni jeb mikrosakādes ir ātras acu kustības, sākot no 1 loka sekundēm. min līdz 50 leņķiem. min. Abu acu lēcieni parasti vienmēr ir sinhroni, tiem ir vienāds virziens un amplitūda.
S.A. Okhotsimskaya un V.A.Filin (1976, 1977) to parādīja sakādiskas acu kustības ar bazālo parēzi un paralīzi ir tieši proporcionāli okulomotora nerva bojājuma pakāpei. Tātad, ar vieglu parēzi, mikroapavi praktiski neatšķiras no normas. Palielinoties paralīzes smagumam, intervāls starp lēcieniem palielinās, lēcienu skaits samazinās. Paralīzes pakāpes palielināšanās galu galā noved pie strauja visu veidu acu mikromobilitātes amplitūdas samazināšanās līdz to pilnīgai izzušanai. Šīs izmaiņas atbilst bojājuma pusei un nav atkarīgas no tā, kura acs fiksē. Autori atklāja, ka ar parēzi drifta amplitūda palielinās, un paralīzes gadījumā tā samazinās.
Smadzeņu stumbra iesaistīšanās kopā ar fiksācijas kustību kontroles centrālo mehānismu pārkāpumu. Mainās mikromasāžu biežums, virziens un amplitūda, rodas patoloģisks spontāns nistagms. Kā minēts iepriekš, spontāns nistagms bieži notiek pirms okulomotora nervu parēzes un paralīzes. Kodolu un supranukleāro cilmes skatienu centru ciešās topogrāfiskās attiecības smadzeņu stumbrā parasti noved pie jaukta veida bojājumiem. Pārbaudot 15 pacientus ar stumbra paralīzi, S.A. Tādējādi šīs izmaiņas var uzskatīt par agrīns simptoms attīstās skatiena parēze ar stumbra iekšējiem bojājumiem. Raksturīga vienpusējas kodolparalīzes pazīme, pēc SA Okhotsimskaya domām, ir asimetrija lēcienu sadalījumā, visu veidu lēcienu zaudēšana traumu virzienā abām acīm. Šis simptoms tika novērots skaidrāk pacientiem ar vienpusējiem pontīna audzējiem. Ar divpusēju stumbra bojājumu netika novēroti lēcieni pat nepilnīgas oftalmoplegijas gadījumos.
Skolēnu reakciju traucējumi
Literatūrā aprakstīti daudzi sindromi, kas saistīti ar skolēnu reakciju traucējumiem centrālās nervu sistēmas slimību gadījumā. Praktiski svarīgi ir tie skolēnu traucējumi, kas rodas ar smadzeņu audzējiem. Vissvarīgākais no tiem ir skolēna reakcija uz gaismu.
Pirms sākat aprakstīt skolēnu formas izmaiņas un to reakcijas pacientiem ar smadzeņu audzējiem, ieteicams pakavēties pie anatomiskām iezīmēm skolēnu refleksu ceļi(81. att.).
81. attēls. Vizuālā ceļa un skolēna refleksa diagramma. 1 - ciliārais mezgls; 2 - optiskais ceļš; 3 - sānu ģenētiskais ķermenis; 4 chiasma; 5 - optiskais starojums (Graziole staru kūlis); 6-redzes garoza, Jakuboviča-Vestfāla-Edingera kodoli; 8 - priekšējais četrvietīgais.
Skolēna refleksa aferento šķiedru izeja no optiskajām auklām veido sinapsi priekšējā četrkāršā (regio pretectalis), no kurienes tie nonāk pie okulomotora nerva kodoliem (Jakuboviča-Vestfāla-Edingera kodols), un dažas šķiedras nonāk homolaterālās puses kodolā, dažas šķiedras veido krustu aizmugurējā komisijā, pēc kuras tie sasniedz Jakuboviča-Vestfāla-Edingera kontralaterālo kodolu. Tādējādi katram Jakuboviča-Vestfāla-Edingera kodolam, kas inervē varavīksnenes sfinkteru, ir attēlotas gan tāda paša nosaukuma, gan pretējās puses aferento zīlītes arkas šķiedras. Tas izskaidro tieša un draudzīga mehānismu skolēna reakcija uz gaismu T.
Ar normālu redzi, skolēna sinkinētiskā sašaurināšanās ar acs ābolu saplūšanu vai ciliāra muskuļa kontrakciju izmitināšanas laikā. Literatūrā nav skaidras izpratnes par miozes mehānisms saistībā ar konverģenci un izmitināšanu. ON Sokolova (1963), atsaucoties uz S. Djūku Elderu, šo mehānismu raksturo šādi: proprioceptīvi impulsi, kas rodas no iekšējo taisnās zarnas muskuļu kontrakcijas, caur okulomotorajiem nerviem un, iespējams, caur trīskāršā nerva, sasniedz V nerva kodolus. un Jakuboviča kodoli -Westfall -Edinger. Šo kodolu ierosināšana izraisa arī skolēna sfinktera kontrakciju. Izmitināšanu stimulē redzes impulsi, kas rodas tīklenē un virzās uz pakauša garozu, un no turienes uz Jakuboviča-Vestfāla-Edingera kodoliem. Efektīvais ceļš konverģencei un izmitināšanai ir izplatīts, un tas iet kā okulomotora nerva daļa uz ciliārajiem muskuļiem un uz skolēna sfinkteru.
Visvairāk smalkus un delikātus skolēnu reakciju pārkāpumus bija iespējams identificēt tikai ar palīdzību vietējā pupillogrāfijas metode vai izmeklētā vietējais apgaismojums.
Saskaņā ar E. Zh. Tronu (1966), skolēnu reakciju pārkāpums ir ļoti reti sastopams smadzeņu audzēju simptoms (tas notiek ne vairāk kā 1% gadījumu). Skolēnu traucējumu simptoms parasti parādās ar čiekurveida dziedzera četrkāršā, III kambara un Silvijas ūdensvada audzējiem. Oklūzija pēdējais ir saistīts ar agrīnu simptomu parādīšanos par traucētu skolēnu reakciju, reaģējot uz makulas reģiona vietējo apgaismojumu, vienlaikus saglabājot reakciju uz izmitināšanu un konverģenci [Sokolova ON, 1963]. Skolēnu traucējumu kombinācija ar akomodācijas un konverģences traucējumiem ir vēlāka zīme, kas norāda uz ievērojamu audzēja procesa izplatību, ieskaitot četrkāršo reģionu. Turklāt četrkāršā un čiekurveidīgā dziedzera audzējus var pavadīt arī parēze un skatiena paralīze uz augšu.
Skolēnu forma un izmērs jāpievērš uzmanība arī tam, ka skolēnu lieluma izmaiņas dažreiz var būt viens no akluma sākuma simptomiem, par ko pacients nezina.
Normāls zīlītes platums svārstās diezgan plašā diapazonā - no 3 līdz 8 mm. Jāpatur prātā, ka parasti ir pieļaujamas skolēnu diametra svārstības: var sasniegt anizokoriju. 0,9 mm [Samoilov A. Ya. Et al., 1963]. Bērniem skolēni vienmēr ir platāki nekā pieaugušajiem. Pēc skolēnu lieluma tiek ietekmēta arī varavīksnenes krāsa. Ir pamanīts, ka zilās un pelēkās acis zīlītes ir platākas nekā brūnas acis. Oftalmologi apzinās faktu, ka tuvredzīgiem cilvēkiem skolēni ir paplašināti, tāpēc, novērtējot skolēnus, jāņem vērā refrakcijas raksturs. Vienpusēja tuvredzība var būt anizokērijas cēlonis. Pēdējais tiek novērots žultspūšļa slimībās, plaušu virsotņu bojājumos.
Ar smadzeņu audzējiem anizokorija rodas aptuveni 11% pacientu [Tron E. Zh., 1966]. Paralītiskā midriāze it īpaši, ja to apvieno ar izmitināšanas parēze- tipiska vidējās smadzeņu okulomotora kodola bojājuma pazīme. A. Hubers (1966) apraksta vienpusēju mīdriāzi temporālās daivas audzējos. Tajā pašā laikā anizokorija tika apvienota ar vieglu homolaterālu ptozi, kas parādījās pirms midriāzes un ko izraisīja okulomotora nerva perifērās daļas saspiešana plaisā, ko izraisīja pārvietotas smadzenes vai augošs audzējs. Audzējam progresējot, var pievienoties acs ārējo taisnās zarnas muskuļu paralīze.
Orbitālie audzēji lokalizēts perineurāli un saspiežot ciliāru mezglu, dažreiz izraisa midriāze bojājuma pusē ar vāji izteiktu eksoftalmu vai pat pirms tā parādīšanās [Brovkina AF, 1974]. Jāpatur prātā arī tas, ka pēc orbitotomijas un audzēja izņemšanas, vienpusēja midriāze ar pareizu skolēna formu, tā reakcijas trūkums uz gaismu un konverģenci, kas rodas, eferantās skolēnu dušas pārkāpuma dēļ. Šādiem pacientiem mēs novērojām izmitināšanas parēzi un nelielu radzenes jutīguma pārkāpumu. Ņemot vērā, ka pēcoperācijas midriāze saglabājas 8-12 mēnešus, šis simptoms jāņem vērā smadzeņu audzēju diferenciāldiagnozē.
Vienpusēja midriāze kombinācijā ar acs taisnās zarnas muskuļu parēzi rodas, ja patoloģiskais process atrodas orbītas virsotnē, augšējās orbītas plaisas reģionā. Hipofīzes audzēji ar ekstraselāru izplatību uz laika pusi, izraisot okulomotora nerva parēzi, var izraisīt arī vienpusējas mīdriāzes un ptozes parādīšanos.
1909. gadā S. Bērs aprakstīja vienpusēju midriāzi pacientiem ar trakta hemianopsija... Hemianopsijas pusē tika konstatēts plats zīlītes un manāms plaukstas plaisas paplašinājums. Šķiet, ka S. Bēra aprakstītais sindroms atvieglo lokālu audzēja diagnozi, ko pavada hemianopsija. Tomēr E. Zh.Tron, analizējot pakauša daivas traumas gadījumus, 1/3 gadījumos konstatēja hemianopsiju ar anizokoriju. Saskaņā ar I.I.Merkulova (1971) teikto, tas nemazina Beera sindroma nopelnus vietējā trakta hemianopsijas diagnostikā.
Vizuālā lauka izmaiņas
Smadzeņu audzēji gandrīz pusē gadījumu tiek kombinēti ar redzes lauka izmaiņas... Bieži vien šīs izmaiņas ļauj lokāli noteikt audzēja bojājuma diagnozi.
Optimālajam pielietojumam jābūt kinētiskā un statiskā perimetrija, gan virs sliekšņa, gan kvantitatīvi. Šajā gadījumā tiek pārbaudītas redzamības lauka robežas no 1 līdz 3 izopteriem. Tomēr jāatzīmē, ka vairumā gadījumu neiroloģiskiem pacientiem to ir ārkārtīgi grūti izmeklēt izopteri kā arī veikt profila statisko perimetriju. Tas ir saistīts ar pacienta ātru nogurumu, nepietiekamu uzmanību un bieži vien nepietiekama kontakta trūkumu starp pacientu un ārstu. Šādos gadījumos var būt lietderīgi izpētīt centrālo redzes lauku (līdz 25 ° no fiksācijas punkta) ar vairākiem objektiem uz tā sauktajiem redzamības lauka analizatoriem [Astralenko GG, 1978; Frīdmens, 1976]. Pārbaudot redzes lauka analizatoru, pacientam vienlaikus tiek parādīti 2 līdz 4 sliekšņa objekti, kopā 50 līdz 100 objekti. Vienas acs pārbaude ilgst 2-3 minūtes.
Pacientiem ar zems redzes asums vai, ja nav pienācīgas uzmanības, ieteicams izmantot vienkāršu, tā saukto kontroles metodi (konfrontācijas testu), kurā subjekta redzamības lauks tiek salīdzināts ar izmeklētāja redzes lauku. Redzes lauka kontroles tehnika ir aprakstīta visās rokasgrāmatās. Mazāk zināms ir A. Kestenbauma (1947) piedāvātais tests. To nepamatoti maz izmanto neiroloģisko pacientu kontroles pētījumā.
Kestenbauma testa būtība jeb "kontūras" perimetrija ir tāda, ka redzes lauks sejas plaknē aptuveni sakrīt ar objekta sejas kontūrām. Tāpēc pacienta sejas kontūras var kalpot par atskaites punktu. Pārbaude tiek veikta šādi. Pacients skatās taisni uz priekšu. Pētnieks no aizmugures pārvieto objektu (pirkstu vai zīmuli) no perifērijas uz centru pa 12 meridiāniem pacienta sejas plaknē, bet ne tālāk kā 2 cm (!) No tā. Pacientam jāziņo, kad viņš sāk atšķirt objektu. Parasti redzes laukam jāsakrīt ar sejas kontūrām: deguna robeža iet gar deguna līniju, laika robeža - gar orbītas ārējās sienas kaulaino malu. A. Kestenbaums uzskata, ka metodes kļūda pieredzējuša pētnieka rokās nepārsniedz 10 °.
Vienkāršotās metodes redzes lauka pārbaudei ietver testu plaukstas plaisas refleksu slēgšana... Roka tiek turēta pacienta acs priekšā no četrām pusēm, refleksīvi plakstiņi aizveras. Ar hemianopsiju redzes trūkuma zonā plakstiņi netiks aizvērti. Šo testu var ieteikt, pārbaudot pacientus ar stuporu, afāziju vai redzes asuma samazināšanos līdz rokas kustībai sejā.
Kontroles pētījums relatīvai hemianopsijai veic ar atvērtām pacienta acīm. Ārsts pārvieto abas rokas (vai divus pirkstus) simetriski no tempļa uz centru gar četriem meridiāniem. Jāņem vērā galvenais nosacījums labs apgaismojums... Pacientam jāsaka, kad viņš redz vienu vai divas rokas vai atpazīst to kontūras (ar sliktu redzes asumu). Ja uztverē ir atšķirības no abām pusēm, mēs varam runāt par relatīvo hemianopsiju, nevis absolūtu hemianopsiju, ko var noteikt tikai ar atsevišķu katras acs pētījumu. Tomēr agrīnai lokālai diagnostikai redzes nerva ceļa bojājuma gadījumā ir nepieciešams kvalificēts pētījums, izmantojot kinētisko perimetriju ar pietiekamu skaitu objektu un kampimetriju.
A. Hubers (1976) uzskata, ka šobrīd nav jēgas veidot krāsu perimetriju. Lai noteiktu skotomu sarkanā krāsā, kas ir viena no pirmajām redzes nerva vai trakta atrofijas attīstības pazīmēm, pilnīgi pietiek ar perimetrijas veikšanu ar sarkanu priekšmetu 5 mm attālumā no 33 cm (5/330).
Pie sirds aktuāla diagnoze redzes nerva ceļa bojājums smadzeņu audzējos ir skaidrs priekšstats par tā šķiedru gaitu. Vizuālā ceļa shematisks attēlojums ir parādīts attēlā. 82.
Rīsi. 82. Nervu šķiedru izvietojuma shēma chiasmā. 1 - tīklene; 2 - redzes nervs; 3 - chiasm; 4 - optiskais ceļš; 5 ir chiasma šķērsgriezuma diagramma; 6 - hipofīze; 7 - papilomakulārā saišķa pārejas un krustošanās zona.
Mēs uzskatām, ka ieteicams apstāties par dažām krusta funkcijām nervu šķiedras chiasmā. Nešķērsojošās nervu šķiedras, sākot no tīklenes ārējām pusēm, iet redzes nerva ārējā daļā. Chiasmā un redzes traktā tie arī ieņem sānu stāvokli. Šķiedrām no tīklenes deguna pusēm chiasmā ir krusts. Krustošanās līmenis ir atkarīgs no nervu šķiedru līmeņa tīklenē un redzes nervā. Šķiedras, kas nāk no deguna tīklenes apakšējās daļas, atrodas redzes nerva apakšējā daļā. Chiasmā tie pāriet uz pretējo pusi pie tās priekšējās malas tuvāk apakšējai virsmai. Pēc chiasma šķērsošanas šīs šķiedras zināmā mērā nonāk pretējā redzes nervā, kur tās veido chiasma priekšējo ceļu. Tikai pēc tam tie, kas atrodas mediāli, nonāk optiskajā traktā. No tīklenes augšējām deguna daļām nervu šķiedras, kas atrodas redzes nerva augšējā pusē, pāriet uz otru pusi pie chiasma aizmugurējās malas tuvāk tās augšējai virsmai. Pirms krustojuma tie nonāk tāda paša nosaukuma sānu redzes traktā, kur veido chiasma aizmugurējo celi. Lielākā daļa šķērsoto šķiedru atrodas chiasma mediālajos posmos. Jāatceras, ka krustu veic arī papillo-makulas saišķis.
Galvenie redzes lauka izmaiņu veidi, konstatēti smadzeņu audzējos, ir šādi: 1) redzes lauka koncentrisks sašaurinājums (simetrisks vai ekscentrisks); 2) redzes lauka vienpusēji sektora formas defekti; 3) absolūtas vai relatīvas skotomas (centrālās, paracentrālās, cecocentrālās); 4) heteronīma bitemporal un binasal hemianopsia; 5) homonīma hemianopsija. Uzskaitītie redzes lauka defekti, atkarībā no redzes nerva ceļa bojājuma līmeņa, ir parādīti attēlā. 83.
Rīsi. 83. Vizuālo lauku tipisku izmaiņu shēma atkarībā no patoloģiskā fokusa lokalizācijas līmeņa (saskaņā ar hercogu-vecāko S.).
1 - vienpusēja amauroze ar redzes nerva monolaterālu bojājumu; 2- vienpusēja amauroze un kontralaterālā temporālā hemianopsija ar redzes nerva intrakraniālās daļas bojājumu pie chiasma; 3 - bitemporalnad hemianopsia ar kaitējumu mediālās daļas chiasm; 4 - nesaderīga homonīma hemianopsija ar redzes trakta bojājumiem; 5 - homonīma hemianopsija, nesaglabājot makulas zonu ar optiskā trakta aizmugurējās daļas vai optiskā starojuma priekšējās daļas bojājumiem; 6 - nesaderīga augšējā homonīmā kvadrantopsija ar optiskā starojuma priekšējās daļas bojājumu (temporālā daiva); 7 - viegla nesakritīga homonīma apakšējā kvadrantopsija ar optiskā starojuma iekšējās daļas (parietālās daivas) bojājumiem; 8 - neatbilstoša homonīma hemianopsija, nesaglabājot makulas zonu ar optiskā starojuma vidējās daļas bojājumiem; 9 - saskaņota homonīma hemianopsija ar makulas zonas saglabāšanu optiskā starojuma aizmugurējās daļas bojājuma gadījumā; 10 - sakrīt homonīma hemianopsiskā centrālā skotoma ar pakauša daivas bojājumiem.
Galvenā loma redzes nerva bojājumu lokālai diagnostikai ir hemianopiska redzes lauka defekti[Troy E. Zh., 1968]. Tās var būt vienpusējas vai divpusējas, pilnīgas, daļējas, kvadrantas (kvadrantopijas) un, visbeidzot, var tikt parādītas kā hemianopiskas skotomas (centrālās vai paracentrālās).
Vienpusējas hemianopiskas izmaiņas attīstās līdz ar bojājumiem intrakraniālais redzes nervs... Divpusēji hemianopiski defekti rodas, ja tiek bojātas nervu šķiedras chiasmā, optiskajos traktātos vai centrālajā redzes neironā. Tie var būt heteronīmi, ja izkrīt redzes lauku pretējās puses (bināls vai bitemporal, 84. att.)
Rīsi. 87. Nepilnīga homonīma neatbilstoša kreisās puses hemianopsija (bojājums labā optiskā starojuma priekšējo sekciju līmenī).
Nervu tipa hemianopsija rodas ar bojājumiem radiatio optica aizmugurējā reģionā vai smadzeņu garozā. Otrais hemianopsijas veids tiek atklāts pacientiem ar redzes trakta bojājumiem.
Koncentrisks redzes lauka sašaurinājums pacientiem ar smadzeņu audzēju parasti ir saistīts ar jaunattīstību sekundāra pēc sastrēguma redzes atrofija... Redzes lauka divpusēja cauruļveida sašaurināšanās dažreiz ir divpusējas homonīmas hemianopsijas rezultāts, saglabājot makulas reģionu pacientiem ar audzēju, kas lokalizēts rievas zonā. Vienpusējs konisks konusveida redzes lauks tiek novērots gadījumos, kad tiek iesaistīts redzes nerva intrakraniālās daļas patoloģiskais process starp optisko atveri un chiasmu. To var novērot ar paša redzes nerva audzējiem, sella turcica tubercle meningiomām, mugurkaula grēdu vai ožas iedobumu. Aprakstītās izmaiņas redzes laukā tika novērotas arī craniopharyngiomas, hipofīzes adenomas ar ekstraselāru izplatību.
Neaplūkojot citus iemeslus, kas izraisa vienpusēju koncentrisku redzes lauka sašaurināšanos (tīklenes slimības, redzes nerva orbitālā zona), mēs uzskatām par nepieciešamu uzsvērt Grūtības diferenciāldiagnozē tās iemesli. Dažos gadījumos redzes nerva atrofijas un perimetrisko simptomu patieso ģenēzi var noteikt, tikai analizējot veselu virkni papildu pētījumu metožu un, iespējams, dinamisku novērošanu noteiktā laika periodā.
Biežāk sastopami vienpusēji redzes lauka defekti kombinācijā ar liellopiem... A. Hubers (1976) novēroja vienpusēji kvadranta defekti redzes lauki, kas saplūst ar aklās zonas zonu, kad redzes nervu saspiež audzējs. Mēs novērojām līdzīgas izmaiņas [Brovkina AF, 1974] redzes nerva orbitālās daļas meningiomas ekscentriskas augšanas gadījumā. Ar pietiekami augstu redzes asumu (0,5 bojājuma pusē) redzes laukā tika noteikts zemāks redzes lauka laika defekts, saplūstot ar aklās zonas laukumu (88. att.).
Rīsi. 88. Vienpusēja zemāka temporālā kvadrantopsija pacientam ar labā redzes nerva audzēju.
Identifikācija absolūti vai relatīvi mājlopi... Slimības sākumā tos var noteikt tikai tad, ja tiek pārbaudīti krāsaini priekšmeti vai pārbaudīti mazi priekšmeti baltā krāsā (ne vairāk kā 1 mm Förster perimetrā vai 0,25 mm puslodes perimetrā). Pēc atrašanās vietas šīs skotomas tiek klasificētas centrālajās, paracentrālās, cecocentrālās un perifērās.
Vienpusēji centrālie vai paracentrālie liellopi y rodas, ja redzes nervs ir iesaistīts patoloģiskajā procesā tās orbītā (Brovkina AF, 1974) vai intrakraniālajā daļā [Tron E. Zh., 1968; Huber A., 1976].
Skotomas chiasma audzējos var būt vienpusējas vai divpusējas, veidojot tipiskus īslaicīgus hemianopiskus defektus.
Homonīmas hemianopiskas centrālās skotomas attīstīties tikai gadījumos, kad ir bojāts papilomas-makulas kūlis virs chiasma. Šo simptomu parādīšanās anatomiskais pamatojums ir papillo-makulas saišķa izolētais stāvoklis un tā daļējs krustojums chiasmā. Tomēr homonīmas hemianopiskas skotomas reti sastopamas ar audzējiem, kas procesā ietver optisko ceļu. Biežāk tie ir saistīti ar radiatio optica bojājumu un tiem ir negatīvs raksturs, tas ir, pacients tos nejūt. Šīs skotomas jāuzskata par pazīmi lēnā progresējošā redzes nerva ceļa bojājumā posthiasmālajā reģionā.
Heteronīmi bitemporal defekti redzes lauki ir gandrīz patognomoniski chiasmas centrālās daļas bojājumam.
Ir zināms, ka chiasma no augšas tas robežojas ar trešā kambara dibenu, no apakšas - uz sella turcica diafragmu, aiz chiasma pieguļ infundibulum, nolaižoties no pelēkā tuberkula uz hipofīzi. Priekšā chiasm dažreiz blakus galvenajam kaulam chiasmal rievas reģionā. No sāniem chiasmu ieskauj Vilisa apļa artērijas. Tādējādi audzēji, kas aug chiasmas zonā, ir spējīgi izraisīt šķiedru bojājumus jebkurā chiasma daļā, bet galvenokārt tās centrālajā daļā. Tā, piemēram, sella turcica audzēji noved pie tipiskas bitemporal hemianopsia vai hemiapopic bitemporal defektu parādīšanās redzes laukā. Simetriska bitemporal quadrantopsia jeb hemianopsijas ir visizplatītākās hipofīzes audzējos, bet asimetriskas bitemporal hemianopsias jeb quadrantopsias ir biežāk sastopamas parasellar vai suprasellar audzējos (89. att.).
Rīsi. 89. Hemyanopic bitemporal defekti redzes laukā, kad chiasm tiek saspiests no augšas.
Bieži audzējiem ir asimetrisks augšanas modelis... Šādos gadījumos viens no redzes nerviem (ar audzēja augšanu priekšpusē) vai redzes trakts (ar audzēja augšanu aizmugurē) var būt tieši iesaistīts audzēja procesā. Tā rezultātā attīstās tipiskā simptomatoloģija, kas parādīta attēlā. 82.
Homonīms hemianopisks redzes lauka defekti liecina par redzes trakta vai redzes ceļa centrālā neirona bojājumiem pretējā pusē. Homonīmi hemianopiski defekti kvadrantopsijas veidā norāda uz nepilnīgu optiskā ceļa pārtraukumu vai optisko starojumu. Ar klasisku homonīmu hemianopsiju nav šaubu par redzes nerva ceļa bojājumu kādā apgabalā visā diametrā. Ir iespējams atšķirt trakta hemianopsiju no hemianopsijas, ko izraisa radiatio optica bojājumi, un augstāku - ar atbilstības pazīmēm. Neskaidrs sākums ar progresējošām redzes lauku izmaiņām, kas iet caur fiksācijas punktu (nesaglabājot makulas reģionu), redzes nerva galvas laika blanšēšana ir raksturīga redzes trakta bojājumiem (temporālās daivas audzēji, vidējā bedre) , talamuss, četrvietīgs). Laika daivas audzēji bieži vien kopā ar augšējā kvadranta hemianopsijas parādīšanos; gluži pretēji, apakšējā kvadranta hemianopsija rodas pacientiem ar parietālā reģiona audzējiem. Ar pakauša daivas audzējiem attīstās pilnīga homonīma hemianopsija. Saskaņotas homonīmas hemianopsijas, nesaglabājot makulas reģionu, pēc A. Hubera teiktā, visbiežāk norāda uz pilnīgu radiatio optica sakāvi.
Turpinājums nākamajā rakstā: Izmaiņas redzes orgānā pie centrālās nervu sistēmas slimībām | 3. daļa.
Raksts no grāmatas :.
23376 0
Anatomija
Acs ārējo muskuļu darbības ir parādītas attēlā. 1. Acs augšējo slīpo muskuli kontrolē trohleārais galvaskausa nervs, ārējo taisno muskuli - nolaupītājs. Visus pārējos muskuļus inervē okulomotorais nervs, kas arī nes parasimpātiskās šķiedras uz skolēna sfinkteru un tuvojas muskuļiem, kas paceļ augšējo plakstiņu.
Rīsi. 1. Motoru efekti un acs ārējo muskuļu inervācija (kreisais acs ābols)
Aptauja
Apzinīga pacienta pārbaude ietver novērtējumu par objekta (ārsta pirksta, āmura, pildspalvas) izsekošanu vertikālā un horizontālā virzienā. Subjektam jāievēro H formas trajektorija (nevis krustveida forma), lai precīzāk novērtētu acs ābolu kustību. Tas ļauj salīdzinoši neatkarīgi pētīt acs ārējo muskuļu funkcijas (1. att.).
Acu izsekošana objekts ir labākais veids, kā atklāt esošos pārkāpumus, jo normālu izsekošanu nodrošina visu ceļu integritāte, kas saistīta ar draudzīgām acu ābolu kustībām. Šīs sarežģītās sistēmas elementus var pārbaudīt atsevišķi, izmantojot citas klīniskās metodes:
- Sakādes- ātra skatiena kustība; sasniegts, ja ārsts lūdz pacientam ātri paskatīties pa labi, pa kreisi, uz augšu vai uz leju
- Konverģence- acs ābolu spēja pielāgoties tuvredzībai ar draudzīgu ieskatu, savukārt izsekošana un sakādes izmanto kustību nemainīgā attālumā no acīm
- Optokinētiskās kustības novērots, kad cilindrs griežas ar pārmaiņus baltām un melnām svītrām pacienta acu priekšā. Parastā stāvoklī ievērojami lēna izsekošana mijas ar ātrām koriģējošām sakādēm ( optokinētiskais nistagms). Šīs kustības pacientam nav, ar apziņas depresiju. Optokinētiskā nistagma izpēte ir vērtīga, lai identificētu simulētus apziņas traucējumus.
- Vestibulo-acu reflekss... Atšķirībā no visām iepriekšminētajām metodēm, kurām nepieciešams saglabāt modrības līmeni, šo testu var izmantot pacientam ar apziņas depresiju. Smadzeņu stumbra ceļus, jo īpaši tos, kas savieno vestibulāros kodolus (saņem signālu no vestibulārā aparāta iekšējā ausī; skatīt zemāk) ar III, IV un VI nervu kodolu, var pārbaudīt šādi :
Rīsi. 2. Pētot vestibulo -okulāro refleksu un - neskartu stumbru - pagriežot galvu, rodas pārejoša acs ābolu kustība pretējā virzienā - okulokefālijas reflekss vai lelles galvas simptoms. Šis reflekss ir attiecināms arī uz acs ābolu vertikālām kustībām, noliekot muguru un nolaižot galvu. Kaloriju tests - 50 ml auksta ūdens ievadīšana ārējā dzirdes kanālā izraisa draudzīgu acu ābolu nolaupīšanu kairinājuma virzienā; b - smadzeņu stumbra nāve: okulokefālijas un kaloriju reakciju trūkums
Šie testi ir svarīgi, lai diagnosticētu smadzeņu stumbra bojājumus bezsamaņā esošam pacientam.
Acu ābolu un plakstiņu kustības traucējumi
Simptomi
Pacients var sūdzēties par augšējā plakstiņa nokrišanu (daļēju vai pilnīgu) ptoze).
Diplopija, vai dubultā redze, neiroloģiskajā praksē rodas acs ābolu novirzes dēļ, kā rezultātā gaisma nokrīt uz divām abu tīklenes daļām un smadzenes nevar apvienot abus attēlus. Tā tas ir binoklis diplopija, kas rodas ar abām atvērtām acīm, tā jānošķir no monokulārs diplopija, kas rodas, skatoties ar vienu aci. Traucējumi nav neiroloģiskas slimības simptoms, un to cēlonis var būt oftalmoloģiski traucējumi (piemēram, lēcas necaurredzamība) vai, biežāk, funkcionāls defekts.
Binokulārās diplopijas cēlonis ir nelīdzsvarotība acs ārējo muskuļu darbā un to inervācijas pārkāpums. Diplopija vienmēr ir skaidri atklāta (vai nu ir redzes dubultošanās, vai nav), tomēr tās smagums var atšķirties. Pacients var pateikt, kurā virzienā bifurkējas attēls - horizontāli, vertikāli vai slīpi.
Sakāves sindromi
Galvenie okulomotorās inervācijas traucējumi ir diezgan viegli konstatējami apzinīgam pacientam, identificējot klasiskos sindromus, izmantojot izsekošanas testu.
Okulomotora nervu paralīze (III nervs)
Ptozi pilnā formā izraisa muskuļu paralīze, kas paceļ augšējo plakstiņu. Kad ārsts paceļ pacienta plakstiņu, acs atrodas stāvoklī, kas nolaists uz leju un pagriezts uz āru - darbības rezultāts, kas neatbilst augšējo slīpo un ārējo taisnās zarnas muskuļu pretestībai. Okulomotora nervu paralīze var ietvert arī parasimpātisko šķiedru darbības traucējumus, kā rezultātā skolēns nereaģē uz apgaismojuma izmaiņām un ir paplašināts ( "ķirurģisks" III nerva paralīze) vai skolēnu refleksi ir novājināti ( "Zāles" paralīze). Iemesli ir norādīti tabulā. 1.
1. tabula. Okulomotora nerva bojājuma cēloņi
Bloķēt nervu paralīzi (IV nervs)
Izolēta vienpusēja priekšējā slīpā muskuļa paralīze var rasties vieglas galvas traumas dēļ. Pacients parasti piedzīvo dubulto redzi, ejot pa kāpnēm, un cenšas turēt noliektu galvu, lai kompensētu diplopiju. Augšējā slīpā muskuļa paralīze tiek konstatēta ar atbilstošu testu (skatīt zemāk).
Novērš nervu paralīzi (VI nervs)
Pacients nevar pārvietot skarto acs ābolu uz āru mediālā taisnās zarnas muskuļa nekontrolētas darbības dēļ, ārkārtējos gadījumos tas noved pie saplūstoša šķielējuma parādīšanās. Diplopija parādās, skatoties uz skarto pusi ar attēla horizontālu bifurkāciju. Izolēta VI nerva paralīze parasti ir saistīta ar traucētu asins piegādi nervam (bojājums) vasa nervorum) diabēta vai hipertensijas dēļ. Nervu funkciju atjaunošana pēc tam mikrovaskulāri slimības rodas vairākus mēnešus. Var būt arī VI nervu paralīze nepatiesa lokalizācijas pazīme ar paaugstinātu intrakraniālo spiedienu, jo nervam ir liels garums un sarežģīts ceļš cauri galvaskausa kauliem. Rezultātā paaugstināta intrakraniālā spiediena vai tilpuma trieciena dēļ pastāv liels bojājumu risks.
Hornera sindroms
Dažus muskuļus, kas atbild par augšējā plakstiņa pacelšanu, inervē simpātiskās nervu šķiedras. Tā rezultātā simpātiskās nervu sistēmas mutes daļas bojājums var izpausties kā daļēja ptoze kopā ar mioze(skolēnu sašaurināšanās simpātisko šķiedru paralīzes rezultātā, kas inervē muskuļus, kas paplašina skolēnu). Citas Hornera sindroma pazīmes - acs ābola dziļa stāvēšana orbītā (enoftalmoss), samazināta vai neesoša svīšana skartajā sejas pusē (anhidroze) - ir retāk sastopamas. Skolēna simpātiskās inervācijas avots ir hipotalāms. Hornera sindromu var izraisīt simpātisko šķiedru bojājumi dažādos līmeņos (3. att.).
Rīsi. 3. Hornera sindroma cēloņi, kas klasificēti pēc simpātiskās nervu sistēmas bojājumu līmeņa - no hipotalāma līdz acs ābolam
Nistagms
Nistagms ir piespiedu ritmiska šūpošanās acs ābolu kustībā, kas rodas, mēģinot fiksēt skatienu galējos vertikālos vai horizontālos virzienos, retāk novērojot, skatoties sev priekšā. Nistagms var rasties ar vienādu acu ābolu kustības ātrumu abos virzienos ( svārsta nistagms), tomēr biežāk lēnā fāze (atgriešanās sākotnējā stāvoklī no skatiena virziena) mijas ar koriģējošu ātru fāzi - kustību pretējā virzienā ( saraustīts nistagms). Šāds nistagms tiek definēts kā grūdiens atbilstoši ātrās fāzes virzienam, lai gan tās ir gandrīz parastas sakādes, kuru mērķis ir kompensēt lēnā komponenta pārstāvēto patoloģisko procesu.
Saraustītā nistagma klasifikācija:
- Tas izpaužas tikai skatoties uz ātro komponentu.
- Tas parādās parastajā skatiena virzienā (skatiens ir vērsts taisni uz priekšu).
- Tas izpaužas, skatoties uz lēno komponentu.
Nistagms var būt iedzimts, un tādā gadījumā tas parasti ir svārsta formas. Iegūtais nistagms var liecināt par iekšējās auss (labirinta) (skatīt zemāk), smadzeņu stumbra vai smadzenītes traucējumiem, un tas var rasties arī no medikamentu (piemēram, pretkrampju) blakusparādībām. Rotējošs (rotējošs) nistagms tiek novērots, sabojājot vestibulārā analizatora perifēro (labirintu) vai centrālo (smadzeņu stumbra) daļu. Vertikālais nistagms, kas nav saistīts ar narkotiku lietošanu, parasti norāda uz smadzeņu stumbra bojājumu, un tam ir zināma nozīme lokālai bojājuma diagnostikai (lielo priekšgala rajonā) gadījumā, ja tiek vērsta ātrā nistagma fāze. skatoties uz leju, uz leju. Pacientiem parasti nav nistagma, lai gan tas var būt saistīts ar vertigo (vertigo) (skatīt zemāk). Dažreiz acs ābolu ritmiskās kustības ar nistagmu tiek uztvertas subjektīvi ( oscilopija), īpaši bieži ar vertikālu nistagmu. Tajā pašā laikā pacients saprot, ka apkārtējā pasaule nepatīkami virzās uz augšu un uz leju.
Iekšējā oftalmoplegija
Parasts draudzīgs izskats ar abām acīm pa labi vai pa kreisi ir saistīts ar viena acs ābola ārējā taisnās muskulatūras saskaņotu darbību kopā ar otras iekšējā taisnās muskuļa apgriezto darbību. Acu ābolu draudzīgo kustību anatomiskais pamats ir mediālais gareniskais fasciculus- strauji vadošu mielinizētu nervu šķiedru sloksne, kas savieno pons nolaupīto nervu kodolus ar kontralaterālajiem kodoliem, kas nodrošina iekšējo taisnās zarnas muskuļu inervāciju. Šī ceļa sakāves rezultātā tiek zaudēta acs ābolu draudzīgu kustību iespēja - tiek saglabāti nosacījumi vienas acs normālai nolaupīšanai uz āru, kad nav iespējams pārvietot otru aci uz iekšu. Ir iespējams arī nistagma izskats, skatoties uz sāniem, izteiktāks ārēji atšķirīgajā acī. Šī simptomu kombinācija ir pazīstama kā starpkodolu oftalmopleģija un parasti sastopama multiplās sklerozes gadījumā. Var izraisīt arī vidējā gareniskā saišķa sakāve atšķirīgs vertikālais stāvoklis acu āboli, kuros viens acs ābols visās pozīcijās ir augstāks par otru.
Abu acs ābolu pilnīgu vai daļēju spēju pārvietoties noteiktā virzienā izraisa supranukleārs bojājums ceļi, kas ir atbildīgi par acu ābolu kustību ( supranukleārā skatiena trieka). Šajā gadījumā cieš III, IV un VI nervu kodolu savienojumi ar virsējo struktūru. Parasti nav diplopijas, jo optiskās asis var palikt izlīdzinātas viena ar otru.
Sakāvi var izraisīt gan atbilstošo struktūru saspiešana, gan iznīcināšana (piemēram, asiņošana vai sirdslēkme). Supranukleārā skatiena trieka var būt hroniska un progresējoša, piemēram, ekstrapiramidālu traucējumu gadījumā. Ja pacientam ar skatiena paralīzi, pārbaudot okulokefālijas refleksu, tiek saglabātas acs ābolu kustības, visticamāk, ir supranukleārs bojājums. Plašs smadzeņu stumbra vai smadzeņu puslodes bojājums būtiski ietekmē apziņas līmeni, kā arī par acu ābolu kustību atbildīgo sistēmu stāvokli un var būt cēlonis. saplūstoša skatiena parēze(4. att.). Centrs, kas kontrolē acu kustības horizontālā virzienā, atrodas pons varoli (augstākie centri smadzeņu puslodēs); vertikālās redzes centri nav labi saprotami, bet, domājams, tie atrodas vidējā smadzeņu augšējā daļā.
Rīsi. 4. Draudzīga skatiena trieka. Novirzes virziens ir diagnostiski vērtīgs, nosakot bojājuma fokusu pacientiem ar hemiparēzi un apziņas traucējumiem, un - daļēja epilepsija ar patoloģiskas aktivitātes fokusu vienā pieres daivā; acs āboli novirzās uz skartajām ekstremitātēm, kas neatbilst puslodei, kurā atrodas epilepsijas fokuss; b - vienas frontālās daivas iznīcināšana; acs āboli novirzās no paralizētajām ekstremitātēm, jo centri, kas kontrolē acu kustības (frontālā skatiena centrs) neskartā puslodē, nesūta signālus pretoties; c - vienpusējs smadzeņu stumbra bojājums (parolija tilta zonā); acs āboli novirzās uz skarto pusi. Bojājums atrodas virs piramīdu krustojuma, tādēļ hemiparēze tiek konstatēta bojājuma fokusam pretējā pusē. Tomēr fokuss atrodas zem šķiedru krustošanās no skatiena garozas centra, virzoties uz pons varoli kodoliem un kontrolējot acs ābolu horizontālās kustības. Šādā situācijā darbība, kas neatbilst neskartās tilta puses okulomotora centra pretestībai, noved pie acs ābolu novirzes tāda paša nosaukuma virzienā.
Sarežģīti okulomotorie traucējumi
Vairāku nervu paralīzes kombinācijas, kas nodrošina acs ābolu inervāciju, var būt dažādas (piemēram, III, IV un VI nervu bojājums, ko izraisījis patoloģisks process kavernozā sinusa dobumā vai orbītas augšējās malas lūzums), cēloņi nav noskaidroti (piemēram, bojājums, smadzeņu stumbra raksturs ir neskaidrs). Jāpatur prātā slimības izārstējamais cēlonis - myasthenia gravis vai acs ābola muskuļu bojājumi vairogdziedzera slimības dēļ.
Diplopija
Daudziem pacientiem ar binokulāro diplopiju tās mehānisms tiek atklāts, novērojot acu kustības, kad daži muskuļi ir vāji. Dažos gadījumos defekts nav tik izteikts, un acs ābolu kustības pārbaudē šķiet normālas, lai gan pacients joprojām atzīmē redzes dubultošanos. Šādos gadījumos ir jānosaka virziens, kurā diplopija ir visizteiktākā, kā arī jānosaka, kurā virzienā attēls divkāršojas - horizontāli, slīpi vai vertikāli. Acis pēc kārtas tiek aizvērtas un atzīmētas, kurš no attēliem pazūd. Parasti nepatiess tēls(skartajai acij), kas atrodas tālāk no centra. Tātad, ja diplopiju novērtē ar vienu aizvērtu acs ābolu pacientam ar vieglu labās puses ārējā taisnās muskulatūras paralīzi, diplopija ir maksimāla, skatoties pa labi, bet attēls ir divkāršs horizontāli. Aizverot labo acs ābolu, attēls, kas atrodas tālu no centra, pazūd, savukārt, aizverot kreiso aci, tuvējais pazūd.
Neiroloģija ģimenes ārstiem. L. Ginsbergs
Paralītisko šķielēšanu izraisa viena vai vairāku okulomotorisko muskuļu paralīze vai parēze, ko izraisa dažādi iemesli: trauma, infekcijas, jaunveidojumi utt. To galvenokārt raksturo šķielējošās acs kustību ierobežojums vai trūkums paralizētā muskuļa darbības dēļ. Skatoties šajā virzienā, rodas divkārša redze vai diplopija.
Ja ar draudzīgu šķielēšanu funkcionāla skotoma atbrīvo no redzes dubultošanās, tad ar paralītisku šķielēšanu rodas vēl viens adaptācijas mehānisms: pacients pagriež galvu pret skartā muskuļa darbību, kas kompensē tā funkcionālo nepietiekamību. Tādējādi rodas trešais paralītiskajam šķielēšanai raksturīgais simptoms - piespiedu galvas pagrieziens. Tātad, ar abducējošā nerva paralīzi (ārējā taisnā muskuļa disfunkcija), piemēram, ar labo aci, galva tiks pagriezta pa labi. Galvas piespiedu pagriešana un noliekšana uz labo vai kreiso plecu ciklotropijas laikā (acs pārvietošana pa labi vai pa kreisi no vertikālā meridiāna) tiek saukta par tortikollisu.
Acu tortikollis jānošķir no neirogēniem, ortopēdiskiem (tortikollis), labirintiem (ar otogēnu patoloģiju). Piespiedu galvas pagriešana ļauj pasīvi pārsūtīt fiksācijas objekta attēlu uz tīklenes centrālo iedobumu, kas novērš dubulto redzi un nodrošina binokulāro redzi, kaut arī ne gluži perfektu.
Novirzes rezultātā, tāpat kā vienlaikus šķielēšana, rodas binokulārās redzes traucējumi. Tomēr jāatzīmē, ka bērniem paralītiskā šķielēšanas lokālā diagnoze un dažreiz diferenciāldiagnoze ar vienlaicīgu šķielēšanu ir ļoti sarežģīta.
Cēloņi
Paralītisko šķielēšanu var izraisīt attiecīgo nervu bojājumi vai pašu muskuļu darbības traucējumi un morfoloģija. Paralīze var būt centrāla un perifēra. Pirmie rodas apjomīgu, iekaisīgu, asinsvadu vai distrofisku traucējumu un smadzeņu traumu rezultātā, bet otrie - līdzīgu procesu un traumu seku klātbūtnē orbītā un pašos nervu zaros.
Izmaiņas muskuļos un nervos var būt iedzimtas vai notikt infekcijas slimību (difterijas), saindēšanās (botulisma), orbītas flegmona un bieži vien paša muskuļa tiešas traumas (plīsuma) rezultātā. Iedzimta paralīze ir retums un parasti tiek kombinēta. Vienlaicīgi paralizējot visus redzes nervus, rodas pilnīga oftalmopleģija, ko raksturo acs nekustīgums, ptoze un paplašināts skolēns.
Pilnīgs okulomotora (III galvaskausa) nerva bojājums izraisa acs augšējo, vidējo un apakšējo taisnās zarnas muskuļu, muskuļu, kas paceļ augšējo plakstiņu, paralīzi vai parēzi, un, kā likums, skolēna reakcijas uz gaismu un izmitināšanu zudums. Ar pilnīgu bojājumu tiek konstatēta arī ptoze (augšējā plakstiņa nokrišana), acs novirze uz āru un nedaudz uz leju (sakarā ar pārspīlēto nervu un augšējā slīpā muskuļa aktivitātes pārsvaru) un skolēna paplašināšanās.
Okulomotora nerva saspiešanas bojājums (aneirisma, pietūkums, ķīļošana) parasti izraisa skolēna paplašināšanos skartajā pusē; išēmisks bojājums (piemēram, cukura diabēta gadījumā) aptver nervu centrālo daļu un parasti tam nav pievienots skolēna paplašināšanās.
Abducējošā (VI galvaskausa) nerva bojājums izraisa paralīzes taisnās zarnas muskuļa paralīzi kombinācijā ar acs nolaupīšanu uz iekšu; skatoties uz skarto muskuļu, rodas nekrustojama diplopija (attēls, kas parādās nolaupītajā acī, tiek projicēts sāniski pret attēlu nolaupītajā acī).
Sakāve Varoljeva tilta līmenī bieži vien pavada horizontālu skatiena parēzi vai starpkodolu oftalmopleģiju.
Bloķētā (IV galvaskausa) nerva bojājums noved pie acs augšējā slīpā muskuļa paralīzes un izpaužas kā acs ābola kustības uz leju pārkāpums; diplopija ir visizteiktākā, skatoties uz leju un uz iekšu, un pazūd, kad galva ir pagriezta uz "veselīgo" pusi.
Diagnostika
Paralītiskā šķielēšanas pazīme ir arī šķielēšanas primārā leņķa nevienmērība (šķielējoša acs) pret sekundāro novirzes leņķi (veselīga acs). Ja jūs lūdzat pacientam fiksēt punktu (piemēram, paskatīties uz oftalmoskopa centru) ar šķielējošu aci, tad veselā acs novirzīsies uz daudz lielāku leņķi.
Ar paralītisku šķielēšanu ir nepieciešams identificēt skartos okulomotoros muskuļus. Pirmsskolas vecuma bērniem to vērtē pēc acu mobilitātes pakāpes dažādos virzienos (redzes lauka noteikšana). Vecākā vecumā tiek izmantotas īpašas metodes - koordimetrija un izraisīja diplopiju .
Vienkāršots veids, kā noteikt redzamības lauku, ir šāds. Pacients sēž pretī ārstam 50–60 cm attālumā, ārsts ar kreiso roku fiksē subjekta galvu un aicina viņu pārmaiņus sekot katrai acij (otra acs ir aizsegta), lai kustētos objekts ( zīmuli, manuālu oftalmoskopu utt.) 8 virzienos. Muskuļu nepietiekamību vērtē, ierobežojot acs kustīgumu vienā vai otrā virzienā. Šajā gadījumā tiek izmantotas īpašas tabulas. Izmantojot šo metodi, var noteikt tikai izteiktus acu mobilitātes ierobežojumus.
Ar redzamu vienas acs vertikālu novirzi, lai identificētu paretisko muskuli, varat izmantot vienkāršu adukcijas metodi - nolaupīšanu. Pacientam tiek piedāvāts aplūkot jebkuru priekšmetu, pārvietot to pa labi un pa kreisi un novērot, vai pie galējās skatienu nolaupīšanas vertikālā novirze palielinās vai samazinās. Skartā muskuļa definīcija šādā veidā tiek veikta arī saskaņā ar īpašām tabulām.
Šaha koordinātimetrija ir balstīta uz labās un kreisās acs redzes lauku atdalīšanu, izmantojot sarkanos un zaļos filtrus.
Pētījumam tiek izmantots koordimetriskais komplekts, kas ietver pakāpenisku ekrānu, sarkanās un zaļās lukturīšus, sarkanzaļās brilles. Pētījums tiek veikts daļēji tumšā telpā, uz kuras vienas sienas ir piestiprināts ekrāns, kas sadalīts mazos kvadrātos. Katra kvadrāta mala ir vienāda ar trim leņķiskajiem grādiem. Ekrāna centrālajā daļā ir izceltas deviņas zīmes, kas novietotas kvadrāta formā, kuras stāvoklis atbilst okulomotorajām pelēm izolētajai fizioloģiskajai darbībai.
Pacients, kurš valkā sarkanbrūnas brilles, sēž 1 m attālumā no ekrāna. Lai pārbaudītu labo aci, viņam rokā tiek iedots sarkans lukturītis (sarkans stikls labās acs priekšā). Pētnieks tur rokā zaļu lukturīti, gaismas staru, no kura viņš pārmaiņus novirza uz visiem deviņiem punktiem un aicina pacientu apvienot gaismas punktu no sarkanā lukturīša ar zaļo gaismas plankumu. Mēģinot apvienot abus gaišos punktus, objekts parasti kļūdās. Ārsts reģistrē fiksēto zaļo un apgriezto sarkano plankumu stāvokli diagrammā (grafiskā papīra lapa), kas ir samazināta ekrāna kopija. Pārbaudes laikā pacienta galvai jābūt nekustīgai.
Pamatojoties uz vienas acs koordimetriskā pētījuma rezultātiem, nav iespējams spriest par okulomotora aparāta stāvokli, ir jāsalīdzina abu acu koordimetrijas rezultāti.
Skatiena lauks diagrammā, kas sastādīta saskaņā ar pētījuma rezultātiem, tiek saīsināta novājinātā muskuļa virzienā, tajā pašā laikā ir vērojams kompensējošs skatiena lauka pieaugums veselā acī sinerģista virzienā. no skartās acs muskuļa.
Oulomotora aparāta pārbaudes metode provocētas diplopijas apstākļos saskaņā ar Haab-Lancaster ir balstīta uz fiksējošās un novirzītās acs attēlu stāvokļa novērtēšanu telpā. Diplopiju izraisa sarkana stikla pieliekšana pie šķībās acs, kas ļauj vienlaicīgi noteikt, kurš no dubultajiem attēliem pieder labajai un kurš kreisajai acij.
Deviņu punktu pētījuma dizains ir līdzīgs tam, ko izmanto koordimetrijai, taču tas ir viens (nevis divi). Pētījums tiek veikts daļēji tumšā telpā. 1–2 m attālumā no pacienta atrodas gaismas avots. Pacienta galvai jābūt nekustīgai.
Tāpat kā ar koordimetriju, attālums starp sarkanajiem un baltajiem attēliem tiek ierakstīts deviņos skatiena stāvokļos. Interpretējot rezultātus, ir jāizmanto noteikums, saskaņā ar kuru attālums starp dubultiem attēliem palielinās, skatoties uz skartā muskuļa darbību. Ja koordinātimetrijas laikā tiek ierakstīts skatiena lauks (samazinās ar parēzi), tad ar "izprovocētu diplopiju" - attālums starp dubultiem attēliem, kas samazinās ar parēzi.
Diplopija ar atsevišķu acs muskuļu paralīzi
- Paralīze sānu taisnais muskulis labā acs - nespēja novirzīt labo aci uz labo. Redzes lauki: horizontāla homonīma diplopija, kas pasliktinās, skatoties pa labi;
- Paralīze mediālais taisnais muskulis labā acs - nespēja pārvietot labo aci pa kreisi. Skata lauki: horizontāla šķērsdipopija, pastiprināta, skatoties pa kreisi;
- Paralīze apakšējais taisnais muskulis labā acs - nespēja pārvietot labo aci uz leju, pagriežot acs ābolus pa labi. Redzes lauki: vertikālā diplopija (attēls labajā acī atrodas zemāk), kas palielinās, skatoties pa labi un uz leju;
- Paralīze augšējais taisnās zarnas muskulis labā acs - nespēja pārvietot labo aci uz augšu, pagriežot acs ābolus pa labi. Redzes lauki: vertikālā diplopija (attēls labajā acī atrodas augstāk), kas palielinās, skatoties pa labi un uz augšu;
- Paralīze augšējais slīps muskulis labā acs - nespēja pārvietot labo aci uz leju, pagriežot acs ābolus pa kreisi. Redzes lauki: vertikālā diplopija (attēls labajā acī atrodas zemāk), kas palielinās, skatoties pa kreisi un uz leju;
- Paralīze apakšējais slīps muskulis labā acs - nespēja pārvietot labo aci uz augšu, pagriežot acs ābolus pa kreisi. Redzes lauki: vertikāla diplopija (attēls labajā acī atrodas augšpusē), kas palielinās, skatoties pa kreisi un uz augšu.
Ārstēšana
Paralītiskā šķielēšanas ārstēšana galvenokārt sastāv no pamata slimības likvidēšanas, kuras sekas tā bija (infekcijas, audzēji, traumas utt.). Ja vispārējo veikto pasākumu rezultātā paralītiskais šķielēšana nepazūd, var rasties jautājums par ķirurģisku iejaukšanos.
Jautājumu par operācijas indikācijām un laiku var pozitīvi atrisināt tikai kopā ar atbilstošajiem speciālistiem (neiropatologiem, onkologiem, infekcijas slimību speciālistiem utt.).
Pēctraumatiskais šķielēšana, kā likums, tiek koriģēta ar operāciju vismaz pēc 6 mēnešiem. no bojājuma brīža, jo šajā gadījumā ir iespējama gan muskuļu, gan nervu atjaunošanās un līdz ar to arī daļēja vai pilnīga funkciju atjaunošana.
Ir vairākas paralīzes klasifikācijas, katram tipam ir savas īpašības.
Slimības cēloņi galvenokārt ir saistīti ar nervu audu patoloģijām, šādas patoloģijas var būt iedzimtas un var rasties nervu bojājumu rezultātā galvaskausa nervu kodolu zonā, lielu nervu stumbru zonā. , saknes un zari.
Iegūtās oftalmoplegijas cēloņi;
Klasifikācija
Šajā gadījumā acs tiek pārvietota veselīga vai mazāk skarta muskuļa darbības zonā. Pacientam ir grūtības pārvietot acis paralizēto muskuļu virzienā, kas noved pie redzes dubultošanās.
Ar pilnīgu ārējo oftalmoplegiju acs ābols pastāvīgi atrodas statiskā stāvoklī, kas noved pie ptozes attīstības. Daļēja iekšējā oftalmopleģija rodas skolēna paplašināšanās dēļ, kas nereaģē uz gaismu.
Slimības simptomi ir šādi:
Kad parādās pirmās slimības pazīmes, ieteicams nekavējoties sazināties ar oftalmologu.
Diagnostika
Neskatoties uz izteiktu ārējo pazīmju klātbūtni, tiek noteikti šādi instrumentālie pētījumi;
Terapija sastāv no slimības cēloņu likvidēšanas, sāpju mazināšanas un, ja iespējams, nervu un muskuļu aktivitātes atjaunošanas.
Fizioterapijas metodes
Ķirurģiska iejaukšanās
Ķirurģiskā ārstēšana tiek noteikta, kad nepieciešams likvidēt audzēju, kas izraisīja slimību, procedūra ļauj atjaunot nerva integritāti un atjaunot muskuļu darbību.
Oftalmoplegija
Oftalmopleģiju sauc par acs muskuļu paralīzi, kas rodas, ja ir bojāti okulomotorie nervi.
Galvenie oftalmopleģijas cēloņi
Oftalmopleģija var rasties ar iedzimtiem vai iegūtiem nervu sistēmas bojājumiem nervu sakņu vai stumbru rajonā, galvaskausa nervu kodolu zonā. Piemēram, iedzimta oftalmopleģija rodas okulomotorisko nervu kodolu aplazijas rezultātā, un dažos gadījumos to var kombinēt ar izmaiņām acu muskuļos un nervu stumbru aplāziju. Šo patoloģiju bieži apvieno ar acs ābola malformācijām, to var novērot vairākiem vienas ģimenes locekļiem.
Iegūto oftalmoplegiju var izraisīt:
Oftalmoplegija var būt arī tāda reta stāvokļa simptoms kā oftalmoplegiskā migrēna. Tas izpaužas kā smagu galvassāpju uzbrukumi, ko papildina vienpusēja oftalmoplegija (pilnīga vai daļēja). Galvassāpes var ilgt ilgu laiku, kamēr okulomotora nervu funkcija tiek pakāpeniski atjaunota.
Oftalmoplegijas veidi
Oftalmoplegija var būt vienpusēja vai divpusēja. Ārējā oftalmopleģija rodas ar muskuļu, kas atrodas ārpus acs ābola, paralīzi, un ar intraokulāro muskuļu paralīzi rodas iekšēja oftalmoplegija. Ar dažādām muskuļu vājināšanās pakāpēm ar paralīzi attīstās daļēja iekšējā vai ārējā oftalmoplegija. Ja vienlaikus tiek paralizēti gan ārējie, gan iekšējie acs muskuļi, tad rodas pilnīga oftalmoplegija. Var rasties arī pilnīga ārēja un pilnīga iekšējā oftalmopleģija.
Ar ārēju daļēju oftalmopleģiju acs ābols noliecas uz veselīgu vai mazāk paralizētu muskuļu, un tā kustības pret paralizēto muskuļu darbību nebūs vai būs ievērojami ierobežotas. Šajā gadījumā parādīsies objektu dubultošanās. Acs ābols ar ārēju pilnīgu oftalmopleģiju iegūs nekustīgumu un attīstīsies ptoze. Iekšējai daļējai oftalmopleģijai raksturīga tikai skolēna paplašināšanās, ja nav reakcijas uz gaismu, konverģences un izmitināšanas samazināšanās.
Oftalmopleģija ir daudzu neiroloģisku slimību simptoma nosaukums, kurā acu muskuļu motoriskā funkcija ir ierobežota acu muskuļu tonusa samazināšanās dēļ. Vienkārši - acu muskuļu paralīze redzes nervu slimības dēļ.
Cēloņi
Oftalmopleģija ir iedzimta (iedzimtu nervu sistēmas patoloģiju dēļ) vai iegūta. Iemesli slimības sākumam var būt:
Turklāt oftalmopleģija var būt retas oftalmoplegiskas migrēnas simptoms. Pēc uzbrukuma beigām acis lēnām atgriežas normālā stāvoklī.
Simptomi
Slimība imobilizē acs ābolu, un brīvprātīgas acu kustības kļūst neiespējamas. Dažreiz acs tiek novirzīta uz sāniem. Cilvēks sāk redzēt dubultu. var parādīties augšējā plakstiņa nolaišanās (ptoze), galvassāpes un sāpīgums acs ābolā. Vai arī tiek saglabāta acs ābola mobilitāte, bet skolēns nesamazinās spilgtā gaismā. Tiek traucēta konverģence un izmitināšana - nepareiza acu stāvokļa un to sinhronā darba neiespējamības dēļ pacients nevar koncentrēt skatienu uz objektu neatkarīgi no tā attāluma vai pieejas. Acs ābola izspiešanās, acs apsārtums un pietūkums ap orbītu ir arī ārējas pazīmes.
Oftalmopleģija atšķiras atkarībā no tā, kuri acs muskuļi un nervi tiek ietekmēti, cik lielā mērā un kāds ir bojājuma raksturs.
Diagnostika
Oftalmopleģijai ir izteiktas ārējās pazīmes. Bet, lai noteiktu tā cēloņus, papildus konsultācijām ar oftalmologu un neiropatologu pacientam tiek piešķirti aparatūras pētījumi:
Uzziniet vairāk par tādu simptomu kā plīvurs acu priekšā.
Ārstēšana
Oftalmoplegijas ārstēšana sastāv no slimības cēloņu likvidēšanas, sāpju mazināšanas un, cik vien iespējams, muskuļu un nervu darbības atjaunošanas.
- pretiekaisuma zāles;
- zāles, kas novērš ķermeņa dehidratāciju saindēšanās un intoksikācijas gadījumā;
- vitamīni B6, B12, C, kā vispārējs toniks;
- vazodilatatori smadzeņu asinsvadu slimībām;
- nootropisks, lai uzlabotu nervu darbību;
- antiholīnesterāzes zāles, kas novērš muskuļu vājumu;
- kortikosteroīdu hormoni, lai normalizētu vielmaiņu un atjaunotu muskuļu darbību.
Jo ātrāk slimība tiek atklāta, jo lielāka iespēja, ka tā tiks veiksmīgi atbrīvota. Neignorējiet ārsta apmeklējumus un mēģiniet sevi izārstēt.
Oftalmopleģija ir slimība, ko pavada dažu vai visu acs muskuļu paralīze, kurus sāk kustināt abducējošie, bloķējošie un okulomotorie nervi.
Iedzimta oftalmopleģija ir acs nervu kodolu aplazijas sekas, bērna intrauterīnās attīstības anomālijas bez muskuļu vai nervu struktūras novirzēm.
Visbiežāk iedzimtu patoloģiju papildina citi acs struktūras defekti.
Citi iedzimtas patoloģijas cēloņi:
Oftalmopleģija ir vienpusēja un divpusēja, ārēja un iekšēja. Ārējais attīstās muskuļu paralīzes rezultātā, kas atrodas ārpus acs. Iekšējais rodas intraokulāro muskuļu paralīzes dēļ, ar dažādu muskuļu bojājumu pakāpi, mēs varam runāt par daļēju oftalmopleģiju.
Medicīnā izšķir arī pilnīgu ārējo un iekšējo oftalmoplegiju, šajā gadījumā runa ir par vienlaicīgu iekšējo un ārējo muskuļu paralīzi.
Pilnīgas iekšējās oftalmoplegijas rezultātā skolēns izplešas, tas pārstāj reaģēt uz gaismu un konverģenci, un samazinās spēja atšķirt objektus dažādos attālumos no acs.
Simptomi
Narkotiku ārstēšana
Atkarībā no slimības cēloņiem var izrakstīt šādas zāles:
Lai mazinātu sāpes, mazinātu spazmas un stiprinātu muskuļus, tiek nozīmēta akupunktūra, elektroforēze un fonoforēze ar zālēm.
Kas ir oftalmopleģija, tās veidi un ārstēšanas metodes
Oftalmopleģija ir slimība, kas rodas redzes nervu bojājumu rezultātā un ko papildina acu muskuļu paralīze. Šī ir neiroloģiska patoloģija, kas ierobežo acs ābolu motorisko funkciju.
To var izraisīt daudzi iemesli: infekcijas slimības. galvas vai acu traumas un saindēšanās.
Izraisošas patoloģijas
Galvenie oftalmoplegijas attīstības iemesli ir nervu audu patoloģijas. Slimība var būt iedzimta vai iegūta.
Iedzimta forma vairumā gadījumu notiek ar citām acs struktūras patoloģijām, ir iekļauta dažādu ģenētisko noviržu simptomu kompleksā. Slimībai ir iedzimts stāvoklis.
Iegūtā oftalmoplegija attīstās šādu iemeslu dēļ:
Slimība var attīstīties uz citu infekcijas slimību - tuberkulozes vai sifilisa, kā arī stingumkrampju, botulisma un difterijas - fona.
Oftalmopleģija var būt vienlaicīgs oftalmoplegiskas migrēnas simptoms, kas ir reta slimība, kas izraisa smagus galvassāpju uzbrukumus.
Klīniskais attēls
Slimības simptomi izpaužas dažādos veidos, to smaguma pakāpe ir atkarīga no oftalmoplegijas veida. Galvenās patoloģijas diagnostikas pazīmes ir:
Smagos slimības veidos var būt acs ābola aktivitātes un mobilitātes trūkums, pasliktinās skolēna reakcija uz gaismu un tā nekustīgums. Ja oftalmopleģija attīstās uz citu slimību fona, klīniskā aina ietver arī papildu simptomus.
Slimību veidi
Oftalmoplegijas veidus izšķir pēc šādiem kritērijiem:
Atkarībā no bojāto muskuļu atrašanās vietas oftalmopleģija ir divu veidu:
Atkarībā no redzes nervu bojājuma pakāpes izšķir daļēju un pilnīgu oftalmoplegiju. Daļējs var būt ārējs, kurā tiek traucēts plakstiņa un iekšējā okulomotora muskuļu darbs, ja tiek paralizētas tikai nervu kolonnas.
Ar pilnu traucējumu formu ir acs ābola nekustīgums un augšējā plakstiņa nolaišanās, skolēna nespēja reaģēt uz gaismu.
Bojājumu rakstura dēļ oftalmopleģija ir:
Diagnostika un ārstēšana
Slimības veida diagnostika un cēloņi, kas to izraisa, ir nepieciešama ārstēšanas metodes izvēlei.
Slimība tiek diagnosticēta pēc sākotnējās pārbaudes. Tam ir izteiktas ārējas izpausmes. Lai noteiktu slimības raksturu un cēloņus, ir nepieciešams konsultēties ar neirologu un oftalmologu.
Var piešķirt šādus papildu pētījumus:
Ja tiek atklāti jaunveidojumi, var būt nepieciešama papildu konsultācija ar onkologu.
Pēc visu nepieciešamo datu saņemšanas par slimību un cēloņu noteikšanas tiek nozīmēta ārstēšana. Tās mērķis ir novērst faktorus, kuru rezultātā attīstījās oftalmopleģija, mazināt sāpes un maksimāli atjaunot nervu un muskuļu darbību.
Ir trīs galvenie ārstēšanas veidi, kas tiek noteikti atkarībā no slimības smaguma un bojājuma rakstura:
- Narkotiku ārstēšana piešķirts, ņemot vērā fona slimības. Var izrakstīt pretiekaisuma, vazodilatatoru, nootropiskas zāles. Terapijas sastāvdaļa ir stiprinošu līdzekļu uzņemšana: vitamīni un minerālvielas. Lai normalizētu vielmaiņu un atjaunotu muskuļu darbību, tiek noteikti kortikosteroīdu hormoni.
- Fizioterapijas ārstēšana sastāv no vairākām procedūrām, kas stiprina muskuļus, mazina spazmas un mazina sāpes. Šim nolūkam pacientam tiek nozīmēta elektroforēze, fonoforēze un akupunktūra.
- Ja slimības cēlonis ir dažāda veida jaunveidojumi, tad tas ir noteikts ķirurģija lai tos noņemtu. Šāda veida ārstēšanu izmanto arī bojātu muskuļu atjaunošanai un aneirismu noņemšanai.
- izvairieties no galvas un acu ievainojumiem;
- atbalstīt ķermeņa imūnsistēmu, periodiski uzņemot vitamīnu kompleksus;
- ja ģimenē ir oftalmopleģijas gadījumi, ir nepieciešams biežāk iziet oftalmologa ikdienas pārbaudi;
- savlaicīgi ārstēt infekcijas slimības, novērst komplikāciju attīstību;
- nelietojiet alkoholu pārmērīgi, samaziniet saskari ar vielām, kas var izraisīt ķermeņa intoksikāciju: svinu, barbiturātus;
- par jebkādiem satraucošiem simptomiem jums jāredz ārsts, lai savlaicīgi atklātu novirzes no normas;
- nelietojiet pašārstēšanos.
Pirmie divi terapijas veidi ir pieņemami slimības sākumposmā, ja nav nopietnas vienlaicīgas diagnozes. Ar viņu palīdzību jūs varat atbrīvoties no oftalmopleģijas, ja slimība tiek atklāta savlaicīgi un tiek novērsta komplikāciju attīstība.
Profilaktiski pasākumi
Nav īpašu profilakses pasākumu, lai novērstu oftalmoplegiju. Ieteikumiem ir vispārīgs raksturs, un to ievērošana palīdz aizsargāt acis ne tikai no šī traucējuma attīstības, bet arī no citām acu slimībām. Lai samazinātu patoloģijas attīstības risku, ir nepieciešams:
Oftalmopleģija var attīstīties uz citu neiroloģisku slimību fona. Pilnīga profilaktiskā pārbaude jāveic 2 reizes gadā, lai tos laikus identificētu un sāktu ārstēšanu.
Notiek ielāde ...