Ārstēšanas sākumposmā lietojiet zemas antihipertensīvo zāļu devas, sākot ar mazāko zāļu devu, lai mazinātu nevēlamās blakusparādības. Ja ir laba reakcija uz mazu šo zāļu devu, bet asinsspiediena kontrole joprojām ir nepietiekama, ir ieteicams palielināt šo zāļu devu, ja tās ir labi panesamas.
Lietojiet efektīvas zemu un vidēju antihipertensīvo zāļu devu kombinācijas, lai maksimāli samazinātu asinsspiedienu un nodrošinātu labu toleranci. Ja pirmās zāles efektivitāte ir nepietiekama, ir vēlams pievienot nelielu devu otrās, nevis palielināt sākotnējās devas. Daudzsološa ir fiksētu zāļu kombināciju izmantošana mazās devās.
Pilnīga vienas klases zāļu aizstāšana ar citu zāļu grupu ar vāju iedarbību vai sliktu panesamību, nepalielinot devu vai nepievienojot citas zāles. Ja iespējams, lietojiet ilgstošas darbības zāles, kas nodrošina efektīvu asinsspiediena pazemināšanos 24 stundu laikā ar vienu dienas devu.
Apvienojiet antihipertensīvos līdzekļus ar zālēm, kas koriģē riska faktorus, galvenokārt ar antiagregantiem, hipolipidēmiskiem, hipoglikemizējošiem līdzekļiem.
Jāpiebilst, ka šobrīd aptiekas piedāvā plašu dažādu medikamentu klāstu arteriālās hipertensijas ārstēšanai, gan jaunus, gan jau daudzus gadus pazīstamus. Preparātus ar vienu un to pašu aktīvo vielu var ražot ar dažādiem tirdzniecības nosaukumiem. Nespeciālistam ir diezgan grūti tos saprast, taču, neskatoties uz narkotiku pārpilnību, atkarībā no darbības mehānisma var atšķirt to galvenās grupas:
Diurētiskie līdzekļi ir izvēles zāles hipertensijas ārstēšanai, īpaši gados vecākiem cilvēkiem. Visizplatītākie ir tiazīdi (indapamīds 1,5 vai 2,5 mg dienā, hipotiazīds no 12,5 līdz 100 mg dienā vienā devā no rīta)
AKE inhibitori ir izmantoti daudzus gadus, un tie ir labi pētīti un efektīvi. Tās ir tādas populāras zāles kā enalaprils (tirdzniecības nosaukumi Enap, Renipril, Renitek), fosinoprils (Fosinap, Fozikard), perindoprils (Prestarium, Perineva) utt.
Sartāni (vai angiotenzīna II receptoru blokatori) pēc darbības mehānisma ir līdzīgi AKE inhibitoriem:
losartāns (Lazap, Lorista),
valsartāns (Valca),
irbesartāns (aprīlis),
eprosartāns (Teveten).
Jauns šīs grupas medikaments - azilsartāns - tiek ražots ar tirdzniecības nosaukumu Edarbi, tiek izmantots klīniskajā praksē Krievijā kopš 2011. gada, ir ļoti efektīvs un labi panesams.
Beta blokatori. Pašlaik tiek izmantotas ļoti selektīvas zāles ar minimālām blakusparādībām:
bisoprolols (Concor, Niperten),
metoprolols (Egilok, Betalok),
nebivolols (Nebilet, ko uzskata par selektīvāko no mūsdienu beta blokatoriem) utt.
Pēc darbības mehānisma kalcija antagonistus iedala 2 galvenajās grupās, kam ir liela praktiskā nozīme: dihidropiridīns (amlodipīns, felodipīns, nifedipīns, nitrendipīns u.c.), nodihidropiridīns (verapamils, diltiazems).
Citas zāles arteriālās hipertensijas ārstēšanai: moksonidīnu (tirdzniecības nosaukums Physiotens, Tenzotran), prettrombocītu līdzekļus (piemēram, Cardiomagnyl) lieto, ja nav kontrindikāciju, statīnus aterosklerozes klātbūtnē - arī tad, ja nav kontrindikāciju.
Ja efekts ir nepietiekams, var būt nepieciešams pievienot otru vai trešo medikamentu. Racionālas kombinācijas:
diurētiķis + beta blokators,
diurētiķis + iAPV (vai sartāns),
diurētiķis + kalcija antagonists,
Dihidropiridīna kalcija antagonists + beta blokators,
Kalcija antagonists + iAPV (vai sartāns).
B Ols veic dažādas funkcijas, un tam ir vairākas formas, kuras ir ļoti svarīgi atšķirt savā starpā:
1. (pavadošais) simptoms;
2. (galvenā) sindroma daļa;
3. (hroniska) slimība;
4. konkrētas slimības prekursors / šīs slimības izpausme.
Sāpes ir cilvēka “draugs un aizsargs”, un tās nedrīkst ignorēt. Tas nozīmē, ka sāpju ārstēšanu nevajadzētu sākt, nenoskaidrojot cēloni. Tomēr sāpju īpatnība ir tāda, ka tās var kļūt par patstāvīgu slimību.
Šajā gadījumā mēs runājam par "sāpju slimību", "sāpju spirāli" (tas nozīmē, ka sāpes var pieaugt pašas no sevis). 1. attēlā parādīts "sāpju trīsstūris" - sāpju sajūtu psihofizisks komplekss.
Rīsi. 1. "Sāpju trīsstūris"
Kā jūs pamanījāt, mēs sākām, identificējot divus sāpju polārus aspektus (komponentus), proti: sāpes kā etioloģiski izārstējama substrāta ceļvedis un sāpes kā psihofizisku stāvokļu komplekss. Starp tām ir liels skaits jauktu un pārejas formu. Šīs formas ir sastopamas lielai daļai pacientu slimnīcās, kā arī lielākajai daļai tā saukto "problēmslimnieku". Tie pieder pie gadījumu grupas, kad sāpes ir daudzfaktoru, bieži somatiski un garīgi cēloņi kuras nevar novērst ārstēšanas laikā, kas izraisa pastāvīgu sāpju atkārtošanos. Tas jo īpaši attiecas uz pacientiem, kuri cieš no no galvassāpēm un no radikulopātijas .
Šajā gadījumā patomorfoloģiskais substrāts ir deģeneratīvas izmaiņas skriemeļos. Un, kā zināms, šīs izmaiņas terapijas laikā nevar novērst. Tomēr katram ārstam ir jāpalīdz pacientam, jāsniedz viņam atvieglojums, lai gan tas var aizņemt ievērojamu laiku. Šajā sakarā jēdziens "ārstēšana" ir jāuzskata par relatīvu. Tajā pašā laikā, ja izdodas panākt pacienta pašsajūtas uzlabošanos, tas jau ir ievērojams sasniegums. Šajā sakarā tika izveidots jēdziens "sāpju rehabilitācija".
Analizējot sāpju cēloņus, kas rodas no deģeneratīvām skriemeļu izmaiņām, izšķir šādas sastāvdaļas:
1) nervu sakņu mehānisks kairinājums;
2) sāpju receptoru kairinājums uz locītavu virsmām;
3) sāpīgs muskuļu sasprindzinājums, kas izraisa sliktu stāju, kairinājumu utt. (to var tieši noteikt ar palpāciju tā sauktās "miogelozes" formā);
4) šīs sastāvdaļas pavada asinsvadu simptomi lokāla asinsvadu kairinājuma veidā ar traucētu vielmaiņas transportu;
5) papildu garīgā sastāvdaļa.
Mūsu "sāpju trīsstūris" (1. att.) ir visa procesa grafisks attēlojums kopumā. 2. attēlā ir sniegts vēl vizuālāks sāpju attēlojums “sāpju apburtā loka” vai “sāpju spirāles” veidā.
Rīsi. 2. "Apburtais sāpju loks". Sprieguma galvassāpju veidošanās
Terapijas plānsSāpju ārstēšana neatkarīgi no tā, cik efektīva tā ir, nedrīkst izslēgt sāpju etioloģijas noskaidrošanu. Tikai šajā gadījumā sāpju kā “drauga un aizsarga” funkcija var izpausties tās pozitīvās īpašības. Tāpēc ir svarīgi novērst slimības hroniskumu ilgstošas pretsāpju un trankvilizatoru lietošanas ietekmē, kā arī "klusās atkarības" attīstību ar sekojošām jatrogēnām galvassāpēm un somatiskām komplikācijām.
Sāpju ārstēšana neatkarīgi no tā, cik efektīva tā ir, nedrīkst izslēgt sāpju etioloģijas noskaidrošanu. Tikai šajā gadījumā sāpju kā “drauga un aizsarga” funkcija var izpausties tās pozitīvās īpašības. Tāpēc ir svarīgi novērst slimības hroniskumu ilgstošas pretsāpju līdzekļu un trankvilizatoru lietošanas ietekmē, kā arī "klusās atkarības" attīstību ar sekojošām jatrogēnām galvassāpēm un somatiskām komplikācijām.Pieņemot, ka sāpju procesam ir vairāki noteicošie faktori, sāpju terapijai var ieteikt šādu metodi.
1. Pretsāpju zāles lielās devās īslaicīgai pulsa terapijai, bet ne kā ilgstošai ārstēšanai (sakarā ar augstu pieraduma risku, parasti tā sauktās "klusās atkarības" veidā, un blakusparādībām, kuras var nepamanīt pacients un ārsts ilgu laiku).
Papildus anestēzijas līdzekļiem ir vēlams parakstīt vazoaktīvās zāles ... Tas kļūst vēl svarīgāks, ja ņem vērā, ka lielākā daļa pacientu cieš no vazolabilās hipotensijas, kas, kā pierādīts, veicina galvassāpju veidošanos. Kā atbalstošu terapiju var izmantot miotonolītiskas zāles .
2. Psihotropās zāles var papildus pozitīvi ietekmēt pacientu emocionālo stāvokli. Tas ietver antipsihotiskos līdzekļus un/vai antidepresantus. Mēs stingri brīdinām par trankvilizatoru lietošanu pacientiem ar hroniskām sāpēm, jo šī narkotiku grupa bieži ir "klusi atkarīga" (Barolin, 1988).
3. Psihoterapija var dot pozitīvu garīgo ieguldījumu, un relaksācija un hipnoze var tieši ietekmēt asinsvadu un muskuļu sistēmu (nekad neaizmirstiet to!) (Barolin, 1987).
Turklāt ir neliela psihotropa iedarbība, kas izpaužas aktivizēšanā, motivācijā utt.
4. Visbeidzot, mēs vēlamies pieminēt ilgtermiņa narkotiku ārstēšana ar etioloģisku lietošanas punktu (piemēram, sirds un asinsvadu zāles). Šajā sakarā mūsu infūzijas terapiju var turpināt ar ilgstošu ievadīšanu Actovegin apvalkotu tablešu veidā.
Īsi pārskatot terapeitisko katalogu, uzsvars jāliek uz to, lai dažādas ārstēšanas iespējas nebūtu jāpiemēro vienkārši "bumbā", bet jāizvēlas atbilstoši galvenajiem simptomiem saprātīgās kombinācijās un secībā. Mēs to saucam polifarmācija , mērķējot uz galvenajiem simptomiem (Papildinformāciju skatiet sadaļā Barolin, Hodkewitsch, Schmidt. Schmerzrehabilitation; Barolin & Kross Pharmakotherapie in der Neurologie.).
Šajā terapijas kompleksā nozīmīgu vietu ieņem sākotnējā infūzijas terapija ar tālāk apskatītajām zālēm. Parenterāli ievadot lielas zāļu devas, sāpju mazināšana tiek panākta ļoti īsā laika periodā. Tas noved pie "sāpju spirāles" pārtraukšanas vairākās jomās vienlaikus. Protams, šāda pieeja ir pamatota, ja to izmanto vai nu kā galveno, vai kā papildinājumu galvenajai ārstēšanas programmai, kurā ir visas iepriekš aprakstītās sastāvdaļas. Tāpēc, pirms pāriet tieši uz diskusiju par infūzijas terapiju ar noteiktu medikamentu, vēlamies uzsvērt, ka tā tika izmantota kā kompleksās terapijas sākuma posms, nevis kā neatkarīga pieeja. Šai sagatavošanas ārstēšanai ir arī citas priekšrocības, jo tās īstenošanas laikā var iegūt pilnīgāku informāciju un noteikt pilnīgāku un precīzāku diagnozi (sk. arī Barolin, 1986).
Kā sākotnējā infūzijas terapija, gatavs lietošanai Dolpass risinājums kombinācijā ar vazoaktīvām vielām.
Dolpass satur pretsāpju līdzekli (metamizolu), spazmolītisku līdzekli (orfenadrīnu), B 6 vitamīnu, sorbītu un kālija un magnija aspartātu. Pretsāpju un spazmolītiskā komponenta darbības princips ir labi zināms. B vitamīni jau sen ir izmantoti kā palīglīdzekļi sāpju terapijā. Sorbītam piemīt dažas prettūskas īpašības, un kālija un magnija aspartāts uzlabo vielmaiņu.
Šādu infūziju pietiekama efektivitāte ir labi zināma, un par to lietošanu ir pieejama plaša dokumentācija, tostarp Saurugg & Hodkewitsch darbs. Vazoaktīvās zāles tiek lietotas jau ilgu laiku, un šeit jāmin veiksmīgākās no tām.
Jau ilgāku laiku esam lietojuši dažādas zāles kombinācijā ar Dolpass infūzijām. Problēmas var būt saistītas ar pēkšņu asinsspiediena pazemināšanos, ko pavada jušanas traucējumi, vai ar pārmērīgu vazodilatāciju, kas izpaužas kā "smaguma" sajūta galvā un troksnis ausīs. Šajā sakarā zāles izrādījās ļoti veiksmīgas. Actovegin , jo tas neizraisa šādas blakusparādības (vienam pacientam bija alerģiska eksantēma, kas, visticamāk, bija saistīta ar pirazolona lietošanu). Blakusparādību biežumu Actovegin lietošanas laikā var novērtēt kā minimālu.
Actovegin (hemoderivāts) satur gan vazoaktīvu komponentu, kas uzlabo asinsriti, gan citus komponentus, kas aktivizē šūnu vielmaiņu.
Gaspar ir uzrādījis iespaidīgus klīniskos rezultātus vairāk nekā 50 neiroķirurģiskos gadījumos ar muguras smadzeņu traumām, kā arī Letzel & Schlichtiger darbā vairāk nekā 1500 gados vecāku pacientu ar organisko sindromu. Pēdējā grupā tika novēroti uzlabojumi gan psiholoģiskajos testos, gan standartizētajos simptomu rādītājos.
Iepriekš uzskaitītās aktīvās sastāvdaļas ir attaisnojušas teorētiskās cerības to praktiskajā pielietojumā. Mūsu klīnikā Dolpass infūzijas parasti tiek kombinētas ar Actovegin infūzijām. Pirmajās terapijas dienās (5, maksimāli 10 dienas) tiek nozīmētas 8-12 intravenozas infūzijas (1 pudele ar 250 ml 10% Actovegin šķīduma un 1 pudele ar 250 ml Dolpass), parasti vienu reizi no rīta. Dažreiz infūziju sadala divās daļās 250 ml no rīta un vakarā. Šīs divas ārstēšanas metodes neuzrādīja būtiskas atšķirības savā starpā. Mēs ievērojam šo zāļu izrakstīšanas režīmu un mainām to tikai nepieciešamības gadījumā atsevišķos gadījumos.
Mazas infūzijas divas reizes dienā ir ieteicamas gados vecākiem pacientiem, kuriem viena liela šķidruma infūzija var izraisīt asinsrites traucējumus. Vienreizējas rīta infūzijas parasti veic tiem pacientiem, kuri pēcpusdienā saņem fizioterapiju.
Saistībā ar iespējamām relatīvajām kontrindikācijām, kā arī pamatojoties uz mūsu pašu pieredzi, mēs uzskatām, ka Actovegin nedrīkst lietot uzbudinājuma klātbūtnē, kas var palielināties, un kombinācijā ar zālēm, kas var izraisīt nervu sistēmas uzbudinājumu. Tas attiecas uz klīnisko ainu ar smagu garīgu uzbudinājumu vai trauksmi, veģetatīvo depresiju un pretparkinsonisma zālēm gados vecākiem pacientiem.
Vispārējo rezultātu apspriešana Rezultāti ir parādīti 1. tabulā.
Pacientu vecums bija no 17 līdz 77 gadiem un vidēji 42 gadi. Rezultāti tika iegūti, ilgstoši intervējot pacientus divu vai trīs ikdienas vizīšu laikā.
Šajā sakarā vēlamies piebilst, ka šādai pretsāpju vazoaktīvai terapijai var būt īslaicīga pozitīva ietekme uz sāpēm, ko izraisa orgāna bojājumi (piemēram, sāpes karcinomas gadījumā). Bet šādiem pacientiem efekts ilgst tikai dažas stundas. Pacientiem ar hroniskām sāpēm bez organiska substrāta - kā detalizēti aprakstīts iepriekš - bieži vien efekts pagarinās un kombinācijā ar citu terapeitisko pasākumu papildu efektu var ilgt mēnešus un dažreiz pat gadus (tas ir optimālais rezultāts uz kuru būtu jātiecas tādā nozīmē, lai pārtrauktu patoloģisko sāpju loku).
Pateicoties savai labajai iedarbībai pat ar smagiem organiskiem bojājumiem, šī infūzijas terapija ir guvusi zināmu pielietojumu mūsu klīnikā.
Simulācijas gadījumos “totāla ārstēšanas neveiksme” bieži tiek norādīta no paša terapijas sākuma līdz beigām. Simulācijas noslēgšanai ir nepieciešami vairāki citi kritēriji, piemēram, pilnas funkcionālās spējas ar nefizioloģisku garastāvokļa modeli, psihodinamiskās ekspluatācijas predisponējošo faktoru noteikšana utt.
Ir svarīgi atzīmēt, ka problemātisko pacientu vidū bieži ir tādi, kas vilto savu stāvokli, lai iegūtu medicīnisku atzinumu. Šie pacienti izmanto biežas ārsta vizītes un regulāras terapijas neveiksmes, lai iegūtu medicīnisku atzinumu par priekšlaicīgu pensionēšanos. Tāpēc jāpatur prātā, ka pacientu skaits, kuriem terapija bija neefektīva, ietver šādu cilvēku grupu.
No mūsu pacientiem 7 bija stāvokļa simulācija. Trīs no tiem bija neveiksmīgas ārstēšanas grupā un četri aizkavētās ārstēšanas grupā. Tāpēc, izslēdzot šos pacientus, mūsu materiālos ir tikai salīdzinoši neliels neveiksmīgas terapijas procents: tikai katrs divpadsmitais pacients (jeb 8%).
Ja ņem vērā simulētos pacientus, neveiksmīgo terapijas gadījumu skaits palielinās līdz vienam no sešiem pacientiem (vai līdz 16%).
Ietekme uz galvassāpēm Uz simptomiem balstīta galvassāpju diagnostikas shēma iedala pacientus divās galvenajās grupās, proti, "paroksismālas" un "neparoksismālas" galvassāpes. Šis sadalījums ir tikai pirmais posms daudzpakāpju diagnostikā, ieskaitot simptomātiskas un etioloģiskās parādības. 2. tabulā šis process nav detalizēti aprakstīts, taču tas parāda, ka galvenajām galvassāpju grupām ir daudz kopīgu simptomu, kā arī ģenētiskas līdzības. Tādējādi šāds sadalījums grupās šķiet saprātīgs. Materiāla apskats rakstā sniegts, ņemot vērā sadalījumu grupās saskaņā ar šo shēmu.
Uz jautājumu par to, kā pacienti ar dažāda veida galvassāpēm reaģēja uz terapiju, var atbildēt šādi (sk. Barolin 1986):
1. Termiņš spriedzes galvassāpes lieto galvassāpēm, kas parādītas 2. attēlā. Tā veido lielāko grupu - vairāk nekā pusi no visiem gadījumiem (mūsu grupā un vispārējā pacientu ar galvassāpēm izlasē). Šiem pacientiem rezultāti bija vājākie, tas ir, nedaudz vairāk nekā pusei pacientu bija ātra un pietiekama atbildes reakcija uz ārstēšanu. Tomēr pacientiem ar spriedzes galvassāpēm ir sastopamas arī izliektas sejas (“šķībi rezultāti”).
2. Migrēna galvassāpes tika novērotas 25% mūsu pacientu. Īpatnība slēpjas apstāklī, ka šeit aplūkotā terapija nav piemērota gan starpposma ārstēšanai, gan tipisku migrēnas lēkmju mazināšanai ar gariem interiktāliem intervāliem. Piemēroti migrēnas veidi ir:
a) neiralgoidā migrēna (angloamerikāņu literatūrā klasteru galvassāpes);
b) ilgstoša migrēna hroniskos gadījumos ar lēkmju uzkrāšanos un / vai vienlaikus ilgstošām galvassāpēm. Saskaņā ar mūsu klasifikāciju dažus no šiem gadījumiem var apvienot "migrēnas cefalijas" grupā.
3. Vismazākajai daļai pacientu ir akūtas galvassāpes , kas dažos gadījumos attīstījās ar sinusītu vai saaukstēšanās rezultātā, vai pēc biopsijas.
2. un 3. grupā terapijas neefektivitātes gadījumu vispār nebija. Apmēram 75% no šiem pacientiem bija ātra un laba reakcija uz ārstēšanu.
Kopējais rezultātu novērtējums Varam droši apgalvot, ka infūzijas terapija ar pretsāpju un spazmolītiskām sastāvdaļām un vielmaiņas stimulatoriem (arī ar vazoaktīvu efektu) ir svarīgs instruments mūsu klīniskajā praksē. Actovegin,
izmanto tā sastāvā, izrādījās efektīva reto blakusparādību dēļ un attaisnoja cerības no tā atbalsta darbības.
Secinājums Daudzpusīgajā sāpju diagnostikas un ārstēšanas koncepcijā nozīmīgu vietu ieņem vazoaktīvā parenterālā terapija ar tās pretsāpju efektu. Šim nolūkam var veiksmīgi izmantot Dolpass un Actovegin kombināciju.
Tomēr tas nenozīmē monoterapijas lietošanu. Sāpju slimniekiem ir ļoti smags psihofizisks stāvoklis, un efektīvai terapijai ar ilgstošu efektu nepieciešams terapeitiskajā koncepcijā iekļaut visus sāpju aspektus.
Adaptēts no Der praktische Arty, 629, 1038-1047 (1990)
Ārstēšanu ieteicams sākt ar mazu zāļu devu, lai izvairītos no nevēlamu blakusparādību rašanās un strauja asinsspiediena pazemināšanās. Ja, lietojot mazu šo zāļu devu, asinsspiediens ir pazeminājies, bet joprojām nav pietiekami, tad, ja tas ir labi panesams, ir ieteicams palielināt šo zāļu devu. Parasti paiet apmēram 3-4 nedēļas, līdz zāles izrāda maksimālo efektivitāti. Tādējādi, pirms palielināt zāļu devu, jums vajadzētu kādu laiku pagaidīt. Pirms devas palielināšanas Jums jākonsultējas ar savu ārstu.
Ja jūs slikti panesat zāles vai nepamanāt īpašu efektu, jums jākonsultējas ar ārstu. Šādās situācijās zāles vai nu tiek atceltas un aizstātas ar citām, vai arī otras tiek pievienotas pirmajai narkotikai.
Ir ļoti svarīgi saprast, ka antihipertensīvās terapijas izvēle ir pakāpenisks, ilgstošs un grūts process. Jums ir jāpieskaņojas tam un cieši jāsadarbojas ar savu ārstu. Šajā gadījumā labāk nesteigties, lai nodrošinātu vienmērīgu asinsspiediena pazemināšanos, izvairoties no pēkšņām izmaiņām. Ne vienmēr ir iespējams nekavējoties atrast vajadzīgo medikamentu pareizajā devā. Tas prasa laiku un jūsu novērošanu. Individuālās reakcijas dažādiem hipertensijas pacientiem uz vienu un to pašu medikamentu ir ļoti dažādas un dažreiz neparedzamas. Pirms asinsspiediena pazemināšanas ārsts var mainīt devas, zāles un daudzumus. Esiet pacietīgs, ievērojiet visus ieteikumus, tas palīdzēs ārstam un sev efektīvāk tikt galā ar hipertensiju.
Līdz šim, lai samazinātu asinsspiedienu, ir zāles, kas satur divas zāles vienlaikus. Tāpēc, ja ārsts Jums ir izrakstījis divas zāles, tad tās var lietot vai nu atsevišķi, vai dažas no tām fiksētas kombinācijas veidā vienā tabletē. Ja jums ir ērtāk lietot vienu, nevis divas tabletes, konsultējieties ar savu ārstu, vai varat pāriet uz šo zāļu formu.
Vēlams lietot ilgstošas darbības zāles, kas nodrošina efektīvu asinsspiediena pazemināšanos 24 stundu laikā ar vienu dienas devu. Tas samazina asinsspiediena mainīgumu dienas laikā, pateicoties maigākai un ilgstošai iedarbībai. Turklāt vienas devas shēmu ir daudz vieglāk ievērot nekā divu vai trīs devu shēmu.
Narkotiku ārstēšana uzlabo hipertensijas pacienta prognozi tikai tajos gadījumos, kad regulāri lietotās zāles nodrošina vienmērīgu asinsspiediena pazemināšanos visas dienas garumā. Vislielākais akūtu kardiovaskulāru komplikāciju biežums (insults, miokarda infarkts) tiek novērots rīta stundās - "no rīta asinsspiediena paaugstināšanās". Šajās stundās notiek straujš asinsspiediena paaugstināšanās, kas tiek uzskatīts par šo komplikāciju attīstības ierosinātāju. Šajās stundās palielinās asins recēšana un artēriju, tostarp smadzeņu un sirds artēriju, tonuss. Ņemot to vērā, vienam no antihipertensīvās terapijas principiem vajadzētu būt ietekmei uz asinsspiediena paaugstināšanos no rīta, lai novērstu komplikācijas agrā rīta stundā. Veiksmīga rīta asinsspiediena paaugstināšanās profilakse ir pareizi izvēlēta antihipertensīvā terapija, kas samazina vidējo diennakts asinsspiedienu, bet, ja rīta asinsspiediena paaugstināšanās saglabājas, zāles jāizvēlas tā, lai mazinātu smaguma pakāpi. no rīta asinsspiediena paaugstināšanās, kas ir bīstama komplikāciju un galvenokārt insultu attīstībai.
Pēc mērķa asinsspiediena līmeņa sasniegšanas ieteicams turpināt regulāru ārsta uzraudzību un veikt ikgadēju pārbaudi.
Hipertensijas ārstēšana tiek veikta nepārtraukti vai faktiski lielākajai daļai visu mūžu, jo tās atcelšana ir saistīta ar asinsspiediena paaugstināšanos. Tomēr ar stabilu asinsspiediena normalizēšanos 1 gadu un dažu pacientu dzīvesveida maiņas pasākumu ievērošanu ir iespējama pakāpeniska lietoto antihipertensīvo zāļu daudzuma un / vai devu samazināšana. Šis lēmums jāpieņem tikai ārstam. Lai samazinātu devu un/vai samazinātu lietoto medikamentu skaitu, ir jāpalielina ārsta apmeklējumu biežums un asinsspiediena paškontrole mājās, lai pārliecinātos, ka asinsspiediens nepaaugstinās atkārtoti.
Augsts asinsspiediens bieži tiek novērtēts par zemu, jo nav sāpīgu sajūtu. Pacienti pārtrauc nākt pie ārsta un lietot nozīmētās zāles. Noderīgie ārsta padomi ātri aizmirstas. Jāatceras, ka arteriālā hipertensija, neatkarīgi no klīnisko izpausmju esamības vai neesamības, ir saistīta ar milzīgām komplikācijām. Tāpēc ir svarīgi uzturēt konsekventu medikamentu uzņemšanu un regulāru asinsspiediena uzraudzību. Jums ir jāseko līdzi, cik daudz zāļu jums ir palicis, lai laikus iegādātos zāles un izvairītos no tā palaišanas.
Džons L. Ak tie. Grants R. Vilkinsons
Kvantitatīvie faktori, kas nosaka zāļu iedarbību
Droša un efektīva zāļu lietošana nodrošina to nogādāšanu mērķa audos koncentrācijās pietiekami šaurā diapazonā, kas nodrošinātu darbības efektivitāti bez toksicitātes izpausmēm. To nodrošina atbilstība tā ievadīšanas režīmiem, kas balstīti uz dotā medikamenta kinētiskajām īpašībām un mehānismiem, kā to nogādāt līdz mērķim. Šajā nodaļā ir izklāstīti principi par zāļu izdalīšanos no organisma un izplatīšanos orgānos un audos, kas ir pamatā optimālajiem režīmiem šo zāļu piesātinošo un uzturošo devu ievadīšanai pacientam, un aplūkoti gadījumi, kad tiek traucēta zāļu izdalīšanās no organisma. ķermeņa (piemēram, nieru mazspējas gadījumā). Uzmanība tiek pievērsta arī datu optimālas izmantošanas kinētiskajiem pamatiem par zāļu satura līmeni asins plazmā.
Zāļu saturs asins plazmā pēc vienas devas ievadīšanas. Lidokaīna līmeņa pazemināšanās asins plazmā pēc tā intravenozas ievadīšanas, kā parādīts attēlā. 64-1 ir divfāzu; šāda koncentrācijas samazināšanās ir raksturīga daudzām zālēm. Tūlīt pēc ātras ievadīšanas organismā būtībā visas zāles atrodas asins plazmā un pēc tam tiek pārnestas uz audiem, un laika posmu, kurā notiek šī pārnešana, sauc par izplatīšanas fāzi. Lidokaīnam tas ir 30 minūtes, pēc tam notiek lēna zāļu līmeņa pazemināšanās, ko sauc par līdzsvara fāzi jeb ekskrēciju, kuras laikā zāļu līmenis asins plazmā un audos ir pseido līdzsvarā.
Izplatīšanas fāze. Izplatīšanas fāzē notiekošie procesi ir atkarīgi no tā, vai zāļu līmenis tā receptora lokalizācijas vietā būs tuvu tā satura līmenim asins plazmā. Ja šis nosacījums ir izpildīts, tad zāļu farmakoloģiskā iedarbība šajā periodā (labvēlīga vai nelabvēlīga) var būt pārmērīga. Piemēram, pēc nelielas lidokaīna devas (50 mg) ievadīšanas tā antiaritmiskais efekts izpaudīsies agrīnā izplatīšanās fāzes periodā, bet apstāsies, tiklīdz lidokaīna satura līmenis nokrītas zem minimālā efektīvā audiem. nevar sasniegt. Tādējādi, lai panāktu efektu, kas saglabājas līdzsvara fāzē, jāievada liela vienreizēja deva vai vairākas mazas devas. Tomēr dažu zāļu augstas koncentrācijas toksicitāte, kas izpaužas izplatīšanas fāzē, neļauj intravenozi ievadīt vienu piesātinošo devu, kas nodrošinātu zāļu terapeitisko līmeni līdzsvara fāzē. Piemēram, fenitoīna piesātinošās devas ievadīšana vienas intravenozas injekcijas veidā var izraisīt kardiovaskulāru kolapsu augsta fenitoīna līmeņa dēļ izplatīšanas fāzē. Ja fenitoīna piesātinošo devu ievada intravenozi, tas jādara dalītās devās, ar intervāliem, kas ir pietiekami, lai sadalītu iepriekšējo zāļu devu pirms nākamās devas ievadīšanas (piemēram, 100 mg ik pēc 3-5 minūtēm). Šo pašu iemeslu dēļ daudzu spēcīgu zāļu, kas ātri sasniedz līdzsvara koncentrāciju to receptoru vietās, intravenozai ievadīšanai, ievada pa daļām.
Rīsi. 64-1. Lidokaīna koncentrācija plazmā pēc 50 mg zāļu intravenozas ievadīšanas.
Eliminācijas pusperiods (108 minūtes) ir laiks, kas nepieciešams, lai līdzsvara fāzē (vidējais sākotnējais) samazinātu jebkuru lidokaīna līmeni līdz pusei no sākotnējās vērtības. Cp0 ir hipotētiskā lidokaīna koncentrācijas vērtība asins plazmā laika punktā 0, ja līdzsvara stāvoklis tiktu sasniegts uzreiz.
Iekšķīgi lietojot vienu zāļu devu, nodrošinot iekļūšanu asinsrites sistēmā
i līdzvērtīga zāļu daudzuma koncentrācija plazmā izplatīšanas fāzē nepalielinās tik strauji kā pēc intravenozas ievadīšanas. Tā kā zāļu uzsūkšanās pēc iekšķīgas lietošanas notiek pakāpeniski un diezgan lēni nonāk asinsrites sistēmā, lielākā daļa zāļu izplatīsies līdz brīdim, kad tās būs pilnībā uzsūkušās. Tātad novokainamīdu, kas gandrīz pilnībā uzsūcas pēc iekšķīgas lietošanas, var lietot iekšķīgi kā vienu piesātinošo devu, kas vienāda ar 750 mg, gandrīz bez riska izraisīt hipotensijas attīstību; savukārt intravenozi šo zāļu devu ir drošāk ievadīt pa daļām, apmēram 100 mg katru, ar 5 minūšu intervālu, lai novērstu hipotensijas attīstību izdalīšanās fāzē vienreizējas lietošanas gadījumā. visu piesātinošo devu.
Citas zāles izplatīšanas fāzē lēnām sasniedz farmakoloģiskās iedarbības vietas. Piemēram, digoksīna līmenis tā receptoru lokalizācijas vietā (un tā farmakoloģiskā iedarbība) neatbilst tā satura līmenim asins plazmā izplatīšanas fāzē. Digoksīns tiek transportēts uz saviem sirds receptoriem (vai saistās ar tiem) visā izplatīšanas fāzē. Tādējādi tā satura līmenis asins plazmā samazinās izplatīšanas fāzē, kas ilgst vairākas stundas, savukārt tā satura līmenis tā darbības un farmakoloģiskās iedarbības vietā palielinās. Tikai izplatīšanas fāzes beigās, kad tiek sasniegts līdzsvars starp digoksīna satura līmeni asins plazmā un receptoru lokalizācijas vietā, zāļu koncentrācija asins plazmā patiešām atspoguļos tā farmakoloģisko iedarbību. Jāpaiet mazāk nekā 6-8 stundām, līdz izdalīšanās fāze ir beigusies un digoksīna koncentrāciju asins plazmā var izmantot kā reālu terapeitiskā efekta novērtēšanas indikatoru.
Līdzsvara fāze. Pēc izplatīšanas pabeigšanas, sasniedzot līdzsvaru zāļu plazmā un audos, zāļu līmenis sāk samazināties tādā pašā ātrumā, kā zāles tiek izvadītas no organisma. Tāpēc līdzsvara fāzi dažreiz sauc arī par eliminācijas fāzi.
Vairums narkotiku izvadīšana notiek kā pirmās kārtas process. Pirmās kārtas procesu līdzsvara fāzē raksturo fakts, ka laiks, kas nepieciešams, lai samazinātu zāļu līmeni asins plazmā līdz pusei no sākotnējās vērtības (pusperiods, ti /,), ir vienāds neatkarīgi no tā, kurā punktā. par mērījuma sākumpunktu tiks izvēlēta zāļu koncentrācijas līkne asins plazmā. Vēl viena raksturīga pirmās kārtas procesa iezīme līdzsvara fāzē ir zāļu koncentrācijas asins plazmā lineārā atkarība no laika uz puslogaritmiskā grafika. No grafika, kas atspoguļo lidokaīna koncentrācijas samazināšanos (sk. 64-1. att.), var redzēt, ka tā pussabrukšanas periods ir 108 minūtes.
Teorētiski izšķilšanās process nekad nav pilnībā pabeigts. Tomēr no klīniskā viedokļa elimināciju var uzskatīt par pabeigtu pēc tam, kad ir izvadīti 90% no ievadītās devas. Tāpēc praksē pirmās kārtas likvidēšanas process tiek uzskatīts par pabeigtu pēc 3-4 pusperiodiem.
Zāļu uzkrāšanās - piesātinošās un uzturošās devas. Atkārtoti lietojot zāles, to daudzums organismā uzkrāsies, ja pirmās devas izņemšana netiks pabeigta pirms otrās ievadīšanas, un gadījumā palielināsies gan zāļu daudzums organismā, gan to farmakoloģiskā iedarbība. turpināt lietot, līdz to vērtības sasniegs plato... Digoksīna uzkrāšanās organismā, lietojot atkārtotās balstdevās (bez piesātinošās devas), ir parādīta attēlā. 64-2. Tā kā digoksīna eliminācijas pusperiods pacientam ar normālu nieru darbību ir aptuveni 1,6 dienas, līdz pirmās dienas beigām organismā paliks 65% no ievadītās zāļu devas. Tādējādi otrā deva palielinās digoksīna daudzumu organismā (un vidējo tā satura līmeni asins plazmā) līdz 165% no daudzuma, kas paliek organismā pēc pirmās devas. Katra nākamā deva novedīs pie arvien vairāk zāļu uzkrāšanās organismā, līdz tiek sasniegts plato. Sasniedzot plato, līdzsvara stāvokli, ķermeņa laika vienībā
Rīsi. 64-2. Digoksīna uzkrāšanās laika gaitā, lietojot vienu dienas uzturošo devu, ja nav piesātinošās devas.
Neatkarīgi no piesātinošās devas lieluma pēc uzturošās terapijas uz laiku, kas atbilst 3-4 pussabrukšanas periodiem, zāļu daudzumu organismā nosaka uzturošās devas lielums. Zāļu līmeņa atkarība asins plazmā līdzsvara stāvoklī no tās piesātinošās devas ir parādīta attēlā. 64-3, no kura var redzēt, ka jebkura medikamenta eliminācija praktiski tiek pabeigta pēc 3-4 pussabrukšanas periodiem.
Faktori, kas nosaka zāļu līmeni plazmā līdzsvara fāzes laikā. Svarīgs faktors, kas nosaka zāļu satura līmeni asins plazmā līdzsvara fāzē pēc vienas devas ievadīšanas, ir tā izplatības pakāpe organismā. Piemēram, ja lielas molekulmasas zāļu 3 mg devas sadalījumu ierobežo plazmas tilpums 3 l, tad tā koncentrācija plazmā būs 1 mg / l. Tomēr, ja zāles tiek izplatītas tā, lai 90% no tā daudzuma izietu no plazmas, tad 3 litros tās tilpuma paliks tikai 0,3 mg, un šo zāļu koncentrācija asins plazmā būs 0,1 mg / l. . Ekstravaskulārā sadalījuma pakāpi līdzsvara fāzē var izteikt ar šķietamo izkliedes tilpumu jeb Vd, kas izsaka saistību starp zāļu daudzumu organismā un tā koncentrāciju asins plazmā līdzsvara fāzē:
Zāļu daudzumu organismā izsaka masas vienībās (piemēram, miligramos), un tā koncentrācija asins plazmā ir masas vienībās uz tilpuma vienību (piemēram, miligramos litrā). Tādējādi Vd ir hipotētisks tilpums, kurā tiktu izplatīts noteikts zāļu daudzums, ja tā koncentrācija visā šajā tilpumā būtu vienāda ar koncentrāciju asins plazmā. Lai gan šī vērtība neatspoguļo faktisko tilpumu, šķiet, ka tā ir svarīga, jo tā nosaka daļu no kopējā zāļu daudzuma, kas atrodas asins plazmā, un līdz ar to arī daļu, kas tiks izvadīta no organisma. Aptuvenu Vd vērtību līdzsvara fāzē var iegūt, nosakot zāļu plazmas koncentrāciju laika punktā 0 (Cp0), ekstrapolējot līdzsvara fāzes līkni līdz laika punktam 0 (sk. 64-1. attēlu). Tūlīt pēc zāļu intravenozas ievadīšanas, kad to daudzums organismā konkrētajā brīdī ir vienāds ar ievadīto devu:
Ievadot iepriekš minēto lielmolekulāro medikamentu, Cp0 vērtība 1 mg / l pēc 3 mg devas saskaņā ar formulu norāda, ka Vd ir reālais tilpums, kas vienāds ar asins plazmas tilpumu. Tomēr šis gadījums ir izņēmums, jo lielākajai daļai zāļu Vd vērtība būs lielāka par asins plazmas tilpumu; daudzu zāļu uzsūkšanās šūnās ir tik nozīmīga, ka to satura līmenis audos pārsniedz atbilstošās vērtības asins plazmā. Šādām zālēm hipotētiskā Vd vērtība ir liela un pārsniedz visa ķermeņa šķidruma tilpumu. Piemēram, Cp0 vērtība, kas iegūta ekstrapolējot pēc 50 mg lidoksīna ievadīšanas, ir 0,42 mg / l, no kā izriet, ka Vd vērtība ir 119 l (sk. 64.-1. att.).
Tā kā zāļu izvadīšanu no organisma galvenokārt veic nieres un aknas, ieteicams šo jautājumu izskatīt saskaņā ar klīrensa jēdzienu. Piemēram, nierēs neatkarīgi no tā, cik lielā mērā zāļu izdalīšanos veicina filtrēšana, sekrēcija vai reabsorbcija, gala rezultāts ir zāļu koncentrācijas samazināšanās plazmā, kad tā iet caur orgānu. Zāļu koncentrācijas samazināšanos izsaka kā ekstrakcijas koeficientu jeb E, kas ir nemainīgs visā eliminācijas laikā kā pirmās kārtas process:
kur Ca ir koncentrācija arteriālās asins plazmā; Sv - koncentrācija venozo asiņu plazmā.
Ja ekstrakcija ir pabeigta, tad E = 1. Ja kopējā plūsma caur nierēm laika vienībā ir vienāda ar Q (ml / min), tad kopējais plazmas tilpums, no kura zāles tiek pilnībā izņemtas laika vienībā (klīrenss no plkst. korpuss, C1) ir definēts kā Spocheck = QE.
Ja penicilīna nieru ekstrakcijas koeficients ir 0,5 un plazmas plūsma caur nierēm ir 680 ml / min, tad penicilīna nieru klīrenss būs 340 ml / min. Ja ekstrakcijas koeficients ir augsts, piemēram, nieru aminohipurāta ekstrakcijas vai aknu propranolola ekstrakcijas gadījumā, klīrenss būs asins plūsmas funkcija šajā orgānā.
Zāļu izvadīšana no organisma – visu izvadorgānu klīrensa summa – ir labākais ekskrēcijas procesu efektivitātes rādītājs. Ja zāles izdalās gan caur nierēm, gan aknām, tad:
Cl = Cl nieres + Cl aknas
Tādējādi, ja veselam cilvēkam penicilīns tiek izvadīts ar nieru klīrensu, kas vienāds ar 340 ml / min, un aknu klīrensu, kas vienāds ar 36 ml / min, kopējais klīrenss būs 376 ml / min. Ja nieru klīrenss tiek samazināts uz pusi, kopējā klīrensa vērtība būs 170-1-36 vai -206 ml / min. Anūrijas gadījumā kopējais klīrenss būs vienāds ar aknu klīrensu.
Katras asins izejas laikā caur izvadorgānu no organisma var izvadīt tikai to zāļu daļu, kas atrodas asins plazmā. Lai noteiktu viena vai vairāku orgānu plazmas klīrensa ietekmi uz zāļu izvadīšanas ātrumu no organisma, ir jāsaista klīrenss ar attīrāmo "plazmas ekvivalentu" tilpumu, ti, ar izkliedes tilpumu. Ja izkliedes tilpums ir 10 000 ml un klīrenss ir 1000 ml / min, tad 1/10 no kopējā zāļu daudzuma organismā tiks izvadīts 1 minūtē. Šo vērtību Cl / Vd sauc par daļējas izdalīšanās ātruma konstanti un apzīmē ar simbolu k:
Reizinot k vērtību ar kopējo zāļu daudzumu organismā, jūs varat noteikt faktisko izdalīšanās ātrumu jebkurā brīdī:
Šis vienādojums, kas ir kopīgs visiem pirmās kārtas procesiem, nosaka, ka vielas izvadīšanas ātrums ir proporcionāls tās daudzuma samazinājumam.
Tā kā pussabrukšanas periods t1 / 2 ir pirmās kārtas eksponenciāla procesa pagaidu izteiksme, tas ir saistīts ar frakcionētās ekskrēcijas ātruma konstanti k šādi:
Ja zāles atrodas asins šūnās, to ekstrakcijas un attīrīšanas no asinīm aprēķins ir vairāk fizioloģisks nekā no plazmas; ciktāl
Lineārā sakarība starp k un kreatinīna klīrensu ļauj izmantot k, lai aprēķinātu zāļu ekskrēcijas izmaiņas ar kreatinīna klīrensa samazināšanos nieru mazspējas gadījumā. Pussabrukšanas periods ir saistīts ar klīrensa vērtību ar nelineāru attiecību. Atkarība
Atspoguļo klīrensa un izkliedes tilpuma ietekmi uz pusperiodu. Tādējādi pussabrukšanas periods tiek saīsināts, kad fenobarbitāls stimulē enzīmu aktivitāti, kas ir atbildīgi par zāļu aknu klīrensu, un pagarinās, ja nieru mazspējas dēļ samazinās zāļu nieru klīrenss. Turklāt izkliedes tilpuma samazināšanās veicina dažu zāļu pusperioda saīsināšanu. Tātad, piemēram, ja sirds mazspējas gadījumā izkliedes tilpums samazinās paralēli klīrensa samazināšanās, klīrensa samazināšanās izraisīs tikai ļoti nelielas izmaiņas zāļu pusperiodā, bet palielināsies tā līmenis asins plazmā, tāpat kā lidokaīna gadījumā. Ārstējot pacientus pēc zāļu pārdozēšanas, hemodialīzes ietekme uz viņu izdalīšanos būs atkarīga no izkliedes tilpuma. Ja difūzijas apjoms ir liels, piemēram, triciklisko antidepresantu gadījumā, šādu zāļu izvadīšana pat ar augsta klīrensa dializatoru būs lēna.
Zāļu frakcijas vērtību, kuras ekstrakciju nodrošina ekskrēcijas orgāni, nosaka arī zāļu saistīšanās pakāpe ar asins plazmas olbaltumvielām. Tomēr izmaiņas saistīšanās ar olbaltumvielām pakāpē būtiski ietekmēs ekstrakcijas ātrumu tikai tajos gadījumos, kad ekskrēcija ir ierobežota līdz ar olbaltumvielām nesaistītai (brīvai) zāļu frakcijai plazmā. Pakāpe, kādā zāles saistās ar olbaltumvielām ekskrēcijas laikā, ir atkarīga no to relatīvās afinitātes attiecībā uz saistīšanos ar plazmas olbaltumvielām un izvadīšanu. Tādējādi nieru kanāliņu transporta anjonu sistēmas augsta afinitātes pakāpe ar daudzām zālēm nosaka gan to saistīto, gan nesaistīto frakciju izdalīšanos no asins plazmas, kā arī lielākās daļas propranolola izvadīšanas procesa efektivitāti no asinīm. aknas nodrošina augsta zāļu saistīšanās pakāpe ar plazmas olbaltumvielām.
Miera stāvoklis. Nepārtraukti lietojot zāles līdzsvara apstākļos, ievadīšanas ātrums būs vienāds ar tā eliminācijas ātrumu. Tāpēc
Ar atbilstošiem daudzuma, tilpuma un laika vienību izmēriem.
Tādējādi, tiklīdz ir zināms klīrenss (C1), var aprēķināt ievadīšanas ātrumu, kas nepieciešams, lai sasniegtu noteiktu zāļu līmeni plazmā. Zāļu klīrensa noteikšana ir aplūkota sadaļā par nieru slimībām.
Gadījumā, ja zāles tiek ievadītas daļēji, iepriekš minēto attiecību starp to koncentrāciju asins plazmā un daudzumu, kas ievadīts vienā starpdevu intervālā, var izteikt šādi:
Vidējā zāļu koncentrācija asins plazmā (Average) atspoguļo iespējamās zāļu satura līmeņa svārstības asins plazmā (virs vai zem tās vidējās vērtības) interlobar intervāla laikā (sk. 64.-2. att.).
Iekšķīgi lietojot zāles, tikai noteikta daļa (F) no ievadītās devas var iekļūt asinsrites sistēmā. Tā zemā biopieejamība var būt saistīta ar neveiksmīgu zāļu formas ražošanu, kas nesadalās vai nešķīst gremošanas trakta šķidrumos. Esošie standarti zāļu formu ražošanas kontrolei ir samazinājuši šīs problēmas nopietnību. Zāļu uzsūkšanos pēc iekšķīgas lietošanas var nomākt zāļu mijiedarbība. Biopieejamība samazinās arī zāļu metabolisma rezultātā gremošanas traktā un/vai aknās uzsūkšanās procesa laikā, ko sauc par primārās izcelsmes efektu un ir īpaši svarīga problēma tiem medikamentiem, kurus šie orgāni bagātīgi ekstrahē. Tas bieži izraisa ievērojamas atšķirības šādu zāļu biopieejamības pakāpē dažādiem pacientiem. Lidokaīns, ko lieto aritmijas mazināšanai, netiek lietots iekšķīgi tieši tā augstā primārā caurlaidības efekta dēļ. Intramuskulāri ievadītām zālēm var būt arī zema biopieejamība (piemēram, fenitoīnam). Ja rodas kāda neparedzēta reakcija uz zāļu ievadīšanu, kā iespējamais iemesls ir jāuzskata jautājums par to biopieejamību. Tas arī jāņem vērā, aprēķinot devu režīmu:
To zāļu likvidēšana, kas neievēro pirmās kārtas procesu kinētiku. Dažu zāļu, piemēram, fenitoīna, salicilātu un teofilīna, eliminācija neatbilst pirmās kārtas procesu kinētiskajiem likumiem, ja to daudzums organismā ir terapeitiskā diapazonā. Šādu zāļu klīrenss mainās, samazinoties to līmenim organismā eliminācijas procesā vai pēc ievadītās devas izmaiņām. Šo eliminācijas procesu sauc par atkarīgu no devas. Atbilstoši tam laiks, kurā zāļu koncentrācija tiek samazināta uz pusi, samazinās, samazinoties to satura līmenim asins plazmā; šis pusperiods nav īsts pussabrukšanas periods, jo termins "pusperiods" attiecas uz pirmās kārtas procesu kinētiskiem likumiem un ir nemainīga vērtība. Fenitoīna eliminācija ir no devas atkarīgs process, un pie ļoti augsta tā satura līmeņa (toksiskā diapazonā) puse eliminācijas laika var pārsniegt 72 stundas.Ja zāļu izdalīšanās notiek saskaņā ar pirmās kārtas procesu kinētiskajiem likumiem, ir tieša saistība starp tā satura līmeni asins plazmā līdzsvara stāvoklī un uzturošās devas vērtību, un zāļu devas dubultošanai vajadzētu izraisīt tās līmeņa asins plazmā dubultošanos. Tomēr, ja zāļu izvadīšana notiek saskaņā ar no devas atkarīgo procesu kinētiskiem likumiem, ievadītās devas palielināšana var būt saistīta ar nesamērīgi augstu tā satura palielināšanos asins plazmā. Tātad, palielinoties fenitoīna dienas devai no 300 līdz 400 mg, tā satura līmenis plazmā palielinās par vairāk nekā 33%. Šī pieauguma pakāpe nav prognozējama, jo klīrensa novirzes pakāpe no pirmās kārtas procesa likumsakarībām dažādiem pacientiem ir atšķirīga. Salicilātu izdalīšanās ar augstu to satura līmeni asins plazmā arī atbilst no devas atkarīgā procesa kinētiskiem likumiem, tādēļ, ievadot tos lielās devās, īpaši bērniem, jāievēro piesardzība. Etanola metabolisms ir arī no devas atkarīgs process ar acīmredzamām sekām. Mehānismi, kas ir atbildīgi par no devas atkarīgo procesu kinētiskajām likumsakarībām, var ietvert piesātinājumu, kas ierobežo vielmaiņas ātrumu, vai reakcijas produkta apgriezto inhibīciju enzīmam, kas ierobežo vielmaiņas ātrumu.
Zāļu terapijas individualizācija
Lai ārstēšana būtu veiksmīga, ir ļoti svarīgi zināt faktorus, kas maina konkrētas zāles iedarbību, jo tādējādi katram pacientam var nodrošināt maksimālu labumu un minimālu risku.
Zāļu devas maiņa nieru slimības gadījumā. Ja galvenais zāļu izvadīšanas ceļš no organisma ir izdalīšanās ar urīnu, tad nieru mazspēja var izraisīt tā klīrensa samazināšanos un līdz ar to izvadīšanas no organisma palēnināšanos. Šādos gadījumos parastās zāļu devas ieviešana izraisīs lielāku tās uzkrāšanos un palielinātu toksisko reakciju iespējamību. Lai to novērstu, deva jāmaina tā, lai vidējā zāļu koncentrācija asins plazmā pacientam ar nieru mazspēju būtu tāda pati kā pacientam ar normālu nieru darbību, un līdzsvara stāvoklis iestājas aptuveni pēc tāda paša perioda. no laika. Tas ir īpaši svarīgi attiecībā uz zālēm ar ilgu pussabrukšanas periodu un šauru terapeitisko devu diapazonu (piemēram, digoksīns).
Viena pieeja ir aprēķināt parastās devas daļu, kas jāievada parastajā starpdevu intervālā. Šīs frakcijas vērtību var noteikt, pamatojoties vai nu uz konkrētā medikamenta klīrensu (Cl), vai no tās devas daļas izdalīšanās ātruma konstantes (k), pamatojoties uz faktu, ka gan nieru klīrenss, gan k vērtība ir proporcionāla kreatinīna klīrensam (Clcr). Kreatinīna klīrensu vislabāk var izmērīt tieši, taču var izmantot arī seruma kreatinīna (Ccr) līmeni. Nosakiet klīrensa daudzumu, izmantojot šādu vienādojumu (vīriešiem):
Aprēķinot sieviešu klīrensa vērtību, kas iegūta, izmantojot šo vienādojumu, vērtība jāreizina ar 0,85. Šī C1cr aprēķināšanas metode nav piemērota pacientiem ar smagu nieru mazspēju (Cp> 5 mg/dL) vai strauji mainīgas nieru darbības gadījumā.
Devas aprēķins, pamatojoties uz klīrensa vērtību. Zāļu devas aprēķinu visprecīzāk veic, pamatojoties uz zināmo šīs vielas klīrensu. Saskaņā ar pieejamajiem datiem par jebkuru zāļu klīrensu, tā devu nieru mazspējas gadījumā (Dozapn) var aprēķināt no šādas attiecības:
C1 = C1 nieres + C1, kas nav nieres; kur mon ir nieru mazspēja,
Deva – uzturošā deva, ja nieru darbība ir normāla
(Clcp ir aptuveni 100 ml/min),
Сl - klīrenss no visa organisma ar normālu nieru darbību, Сlпн - klīrenss no visa organisma nieru mazspējas gadījumā. Klīrensa vērtības normā un klīrensu nieru mazspējas gadījumā var noteikt, izmantojot tabulā norādītās vērtības. 64-1 dati no šādām attiecībām:
Tabula 64-1. Zāļu attīrīšana
Normālas nieru klīrensa vērtības nav vērtības, kas atbilst kreatinīna klīrensam 100 ml/min.
Pēc iekšķīgas lietošanas absorbētā digoksīna frakcija (F) ir aptuveni 0,75 un ampicilīna F daļa ir 0,5. Viens mikrograms penicilīna G = 1,6 SV.
Cl nieru vērtības, kas norādītas tabulā. 64-1, tika noteikti pie Clcr = 100 ml / min, un zāļu nieru klīrensa vērtības nieru mazspējas gadījumā tika iegūtas, reizinot Clrenal ar izmērītā Clcr (ml / min) koeficientu, kas dalīts ar 100 ml / min.
Gentamicīna gadījumā, ja Cl nieru vērtība ir 78 ml / min un Cl nonrenal 3 ml / min, kopējais klīrenss (Cl) ir 81 ml / min. Tāpēc pie Сlкр 12 ml / min Сlпн = 78 (12/100) + 3 = 12,4 ml / min. Ja gentamicīna sulfāta deva jebkuras slimības gadījumā ar saglabātu normālu nieru darbību ir 1,5 mg/kg 8 stundās, tad
Pacientam ar nieru darbības traucējumiem šī aprēķinātā deva nodrošinās tādu pašu vidējo zāļu līmeni plazmā starpdevu intervālā kā ar normālu nieru darbību; tomēr koncentrācijas vērtību atšķirība starp to maksimālo un zemāko vērtību būs mazāk izteikta.
Dažos gadījumos ir vēlams aprēķināt tādu devu, kas nodrošinātu noteiktu zāļu līmeni asins plazmā līdzsvara stāvoklī. Šī pieeja ir vispiemērotākā zāļu nepārtrauktas intravenozas infūzijas gadījumā, kad 100% no ievadītās devas nonāk asinsrites sistēmā. Pēc tam, kad noteiktas zāles klīrenss pacientam ar nieru mazspēju ir aprēķināts iepriekšminētajā veidā, nepieciešamā deva tiks noteikta no attiecības:
Ja laiks, zāļu daudzums un tilpums ir norādīti vienotās mērvienībās:
Ja ārstēšanas laikā izvirzītais uzdevums ir uzturēt karbenicilīna dinātrija sāls koncentrāciju asins plazmā 100 μg/ml līmenī pacientam ar kreatinīna klīrensu 25 ml/min, tad ievadīšanas ātrums (pamatojoties uz tabulas datiem). 64-1) aprēķina šādi:
Tabula 64-2. Aprēķinātās parastās zāļu devas proporcijas, kas nepieciešamas pacientam ar kreatinīna klīrensu, kas vienāds ar 0 (frakcionētā deva 0), un kopējās frakcionētās ekskrēcijas ātruma konstantes vidējās vērtības pacientam ar normālu. nieru darbība (k)
Rīsi. 64-4. Nomogramma frakcionētas devas vērtības noteikšanai pacientiem ar nieru mazspēju (nomogrammas izmantošanas metode ir aprakstīta tekstā).
Tādēļ karbenicilīna dinātrija sāls jāievada ar ātrumu 2700 μg / min.
Ja periodiskai zāļu ievadīšanai ir jāizmanto devas aprēķināšanas metode, kuras pamatā ir vēlamā zāļu līmeņa sasniegšana plazmā, īpaša uzmanība jāpievērš tam, lai aprēķinu pamatā būtu vidējais zāļu līmenis plazmā un lai zāļu maksimālā koncentrācija būtu augstāka. Turklāt, ja perorāli lietotas zāles nav pilnībā uzsūcas, tad aprēķinātā deva jāsadala ar frakciju (F), kas nonāk asinsrites sistēmā (skatīt iepriekš).
Devas aprēķins, pamatojoties uz frakcionētās ekskrēcijas ātruma konstantes vērtību (k). Par daudzām zālēm nav datu par to klīrensu nieru mazspējas gadījumā. Šādos gadījumos šādam pacientam nepieciešamās normālās devas proporciju var aptuveni aprēķināt, pamatojoties uz nieru mazspējas gadījumā no organisma frakcionētās izdalīšanās ātruma (kpn) konstantes attiecību pret līdzīgu konstanti normālā nieru darbībā ( k). Šī pieeja paredz, ka nieru slimība neietekmē zāļu izplatību (Vd), un tās devu var aprēķināt, pamatojoties uz klīrensa vērtību:
Tā kā attiecība kpn / k ir daļa no parastās devas, ko lieto noteiktā smaguma nieru mazspējas gadījumā, to sauc par daļēju devu; to nosaka, pamatojoties uz tabulā sniegtajiem datiem. 64-2, un uz atbilstošās nomogrammas (64.-4. att.). Tabula 64-2 parāda kreatinīna klīrensam nepieciešamās parastās zāļu devas daļas vērtības, kas vienādas ar 0 (frakcionēta deva). Nomogrammā frakcionētā deva ir parādīta kā kreatinīna klīrensa funkcija.
Lai aprēķinātu daļu devu tabulā. 64-2 atrodiet atbilstošo frakcionētās devas 0 vērtību, uzzīmējiet tās vērtību uz nomogrammas kreisās ordinātu ass, kas parādīta attēlā. 64-4, un savienojiet šo punktu ar taisnu līniju ar nomogrammas augšējo labo stūri. Iegūtā līnija parāda frakcionētās devas vērtību kreatinīna klīrensa vērtību diapazonā no 0 līdz 100 ml / min. Perpendikula krustpunkts, kas atjaunots no mainītā kreatinīna klīrensa punkta (uz abscisas) un daļējas devas līnijas, ir daļējās devas koordināte (uz ordinātām), kas atbilst konkrētajam kreatinīna klīrensam. Piemēram, ja pacientam ar kreatinīna klīrensu 20 ml/min infekcijas ārstēšanai nepieciešams ievadīt penicilīnu G, ko pacientam ar normālu nieru darbību ārstē ar 10 000 000 V dienā, tad atbilstošā deva būs 2 800 000 V. dienā. Šo devu iegūst, uz ordinātām attēlojot daļēju penicilīna G devu0 (0,1) un savienojot to ar taisnu līniju ar nomogrammas augšējo labo stūri (sk. 64.-4. att.). Šajā penicilīna frakcionētās devas rindā G koordināte kreatinīna klīrensa vērtībai, kas vienāda ar 20 ml / min, atbilst frakcionētās devas vērtībai, kas vienāda ar 0,28 uz ordinātu ass. Tāpēc nepieciešamā deva būs vienāda ar 0,28 10 000 000 U dienā.
Iekraušanas deva. Papildus uzturošās devas pielāgošanai nieru mazspējas gadījumā uzmanība jāpievērš arī piesātinošajai devai. Tā kā šī deva ir paredzēta, lai ātri panāktu zāļu koncentrāciju plazmā vai jo īpaši zāļu līmeni organismā līdz līmenim, kas atbilst līdzsvara stāvoklim, nav nepieciešams mainīt parasto piesātinošo devu, ja to lieto normāli. Daudzas zāles tiek izvadītas pietiekami ātri, lai laiks, kas nepieciešams, lai sasniegtu līdzsvara stāvokli, būtu īss un nebūtu jāpiemēro piesātinošā deva. No otras puses, nieru mazspējas gadījumā, kad eliminācijas pusperiods var ievērojami palielināties, uzkrāšanās periods var kļūt nepieņemami garš. Šajā gadījumā piesātinošo devu var aprēķināt, kā aprakstīts iepriekš (skatīt apakšsadaļu "Zāļu uzkrāšanās") saistībā ar zāļu daļēju ievadīšanu. Aptuveno piesātinošās devas lielumu nepārtrauktai ievadīšanai (ja visas vienības sakrīt) var noteikt šādi:
Vispārīgi apsvērumi par devas noteikšanu nieru mazspējas gadījumā. Izkliedes tilpuma un vielmaiņas ātruma atšķirību dēļ aprēķinātajām zāļu devu vērtībām nieru mazspējas gadījumā ir zināma nozīme, jo tā ļauj novērst pārmērīgu vai nepietiekami novērtētu zāļu devu lietošanu lielākajai daļai pacientu. Tomēr vispiemērotākās uzturošo devu vērtības būs gadījumā, ja, ja nepieciešams, devas pielāgošana ņems vērā faktisko zāļu līmeni asins plazmā.
Veicot visus iepriekšminētos aprēķinus, tiek pieņemts, ka nerenālais klīrenss un ne-nieru k-vērtība nieru mazspējas gadījumā ir nemainīgas vērtības. Faktiski, ja nieru mazspēju pavada sirds mazspēja, daudzu zāļu vielmaiņas klīrenss samazināsies. Attiecīgi, ja sirds mazspējas gadījumā tiek lietotas zāles ar šauru terapeitisko indeksu, piemēram, digoksīnu, būtu saprātīgi piesardzība, aprēķinot devu, lai aptuveni uz pusi samazinātu nerenālo klīrensu (vai k).
Nieru mazspējas gadījumā var rasties arī aktīvo vai toksisko zāļu metabolītu uzkrāšanās. Piemēram, meperidīns (lidols) no organisma izdalās galvenokārt vielmaiņas ceļā, un tā koncentrācija plazmā nieru mazspējas gadījumā mainās maz. Tomēr viena tā metabolīta (normeperidīna) koncentrācija asins plazmā ievērojami palielinās, ja ir traucēta tā izdalīšanās caur nierēm. Tā kā normeperidīnam ir lielāka konvulsīvā aktivitāte nekā meperidīnam, tā uzkrāšanās nieru mazspējas pacientu organismā var būt iemesls tādu centrālās nervu sistēmas uzbudinājuma pazīmju parādīšanās, kā, piemēram, aizkaitināmība, raustīšanās un krampji, kas attīstās tā rezultātā. lielas meperidīna devas.
Novokainamīda metabolīts M-acetilnovokainamīds iedarbojas uz sirdi līdzīgi kā tā pamatzāle. Tā kā M-acetilprokainamīds gandrīz pilnībā izdalās caur nierēm, tā koncentrācija asins plazmā palielinās nieru mazspējas gadījumā. Tādējādi nav iespējams novērtēt prokainamīda toksisko iedarbību nieru mazspējas gadījumā, neņemot vērā tā metabolītu ietekmi.
Aknu slimības. Atšķirībā no paredzamā zāļu nieru klīrensa samazināšanās glomerulārās filtrācijas samazināšanās gadījumā nav iespējams veikt vispārīgu prognozi par aknu bojājumu ietekmi uz zāļu biotransformāciju (243. nodaļa). Piemēram, hepatīta un cirozes gadījumā zāļu klīrensa izmaiņu diapazons var samazināties vai palielināties. Pat progresējošas hepatocelulārās nepietiekamības gadījumā zāļu klīrenss parasti samazinās 2-5 reizes, salīdzinot ar normu. Tomēr šo izmaiņu apmēru nevar paredzēt, veicot parastās aknu darbības pārbaudes. Līdz ar to arī gadījumos, kad ir aizdomas par zāļu aknu klīrensa pārkāpumu, nav pamata koriģēt to ievadīšanas dozēšanas režīmu, izņemot klīniskās atbildes reakcijas novērtēšanu un koncentrācijas noteikšanu asins plazmā.
Īpaša situācija rodas ar portokavālu manevru, jo šajā gadījumā samazinās efektīvā aknu asins plūsma. Tas lielākā mērā ietekmē tās zāles, kurām parasti ir augsts aknu ekstrakcijas indekss, jo to klīrenss galvenokārt ir asins plūsmas funkcija, un tā samazināšanās izraisa šādu zāļu (piemēram, propranolola un lidokaīna) klīrensa samazināšanos. Turklāt perorāli ievadītās zāļu devas daļa, kas sasniedz asinsrites sistēmu, palielinās, jo zāles absorbcijas procesā apiet aknas, tādējādi izvairoties no primārās caurejas metabolisma šajā orgānā (piemēram, meperidīns, pentazocīns).
Asinsrites traucējumi - sirds mazspēja un šoks. Samazinātas audu perfūzijas apstākļos sirds izsviede tiek pārdalīta tā, lai saglabātu asins plūsmu sirdī un smadzenēs uz citu audu rēķina (29. nodaļa). Rezultātā zāles tiek lokalizētas mazākā izkliedes tilpumā, palielinās to koncentrācija asins plazmā, un rezultātā audi tiek pakļauti šai lielākai koncentrācijai. Ja smadzenes vai sirds ir jutīgas pret šīm zālēm, mainās to reakcija uz šīm zālēm.
Turklāt nieru un aknu perfūzijas samazināšanās tieši vai netieši traucē zāļu izdalīšanos no šiem orgāniem. Tādējādi smagas sastrēguma sirds mazspējas, hemorāģiskā vai kardiogēna šoka gadījumā reakcija uz parasto zāļu devu var būt pārmērīga, tādēļ būs jāmaina deva. Piemēram, sirds mazspējas gadījumā lidokaīna klīrenss tiek samazināts par aptuveni 50%, un terapeitiskais līmenis plazmā tiek sasniegts ar ievadīšanas ātrumu, kas ir aptuveni puse no normālos apstākļos nepieciešamā. Ir arī ievērojams lidokaīna izkliedes tilpuma samazinājums, kas izraisa nepieciešamību samazināt piesātinošo devu. Tiek uzskatīts, ka līdzīgas situācijas ir raksturīgas prokainamīdam, teofilīnam un, iespējams, hinidīnam. Diemžēl nav prognostisku pazīmju par šāda veida farmakokinētikas izmaiņām. Tādēļ piesātinošās devas jāsamazina un jāveic ilgstoša ārstēšana, rūpīgi kontrolējot toksicitātes klīniskās pazīmes un zāļu līmeni asins plazmā.
Zāļu saistīšanās procesu pārkāpums ar plazmas olbaltumvielām. Daudzas zāles cirkulē asins plazmā, daļēji saistās ar plazmas olbaltumvielām. Tā kā izplatīšanas fāzē uz to farmakoloģiskās iedarbības vietu var nogādāt tikai nesaistītas vai brīvas zāles, terapeitisko efektu noteiks nevis kopējā asinīs cirkulējošā zāļu koncentrācija, bet gan tā brīvās frakcijas koncentrācija. . Vairumā gadījumu zāļu saistīšanās ar olbaltumvielām pakāpe ir nemainīga visā terapeitiskās koncentrācijas diapazonā, tāpēc terapijas individualizēšana, pamatojoties uz kopējo zāļu līmeni plazmā, neradīs būtiskas kļūdas. Tomēr tādu stāvokļu kā hipoalbuminēmija, aknu un nieru slimības gadījumā samazinās saistīšanās pakāpe, īpaši skābu vai neitrālu zāļu, un līdz ar to pie jebkuras zāļu līmeņa vērtības asins plazmā samazinās tās brīvās frakcijas koncentrācija. palielinās un palielinās toksiskās iedarbības risks. Citos apstākļos, piemēram, miokarda infarkts, ķirurģiskas operācijas, ļaundabīgas slimības, reimatoīdais artrīts un apdegumi, kas izraisa akūtās fāzes reaģenta α1-skābā glikoproteīna koncentrācijas palielināšanos asins plazmā, pretēju galveno saistīto zāļu iedarbību. ar šo makromolekulu notiks. Zāles, kurām šādas izmaiņas ir svarīgas, ir tās, kurās lielākā daļa no tām (> 90%) parasti ir saistītas ar plazmas olbaltumvielām, jo nelielas saistīšanās pakāpes svārstības izraisa būtiskas zāļu daudzuma izmaiņas brīvā stāvoklī.
Šo olbaltumvielu saistīšanās pakāpes izmaiņu sekas, īpaši attiecībā uz kopējo plazmas līmeni, nosaka tas, vai zāļu klīrenss un sadalījums ir atkarīgs no nesaistītās frakcijas koncentrācijas vai no kopējās koncentrācijas plazmā. Daudzām zālēm ekskrēciju un izplatīšanos ierobežo galvenokārt to nesaistītā frakcija, un tāpēc saistīšanās pakāpes samazināšanās palielina klīrensu un izkliedi. Šo izmaiņu rezultātā tiek samazināts pusperiods. Devas režīma maiņa apstākļos, kad zāļu saistīšanās ar plazmas olbaltumvielām ir samazināta, tiek samazināta līdz faktam, ka dienas deva jāievada nevis vienu reizi, bet sadalot to daļās ar intervāliem. Šādos gadījumos terapijas individualizēšanai jābalstās uz klīnisko, pacienta reakciju vai nesaistītās zāļu frakcijas koncentrāciju asins plazmā. Tajā pašā laikā ir svarīgi, lai pacientam zāles netiktu ievadītas daudzumos, kas aprēķināti, pamatojoties uz parasto terapeitisko devu diapazonu, ko nosaka kopējā zāļu koncentrācija asins plazmā, jo tas izraisīs pārmērīgas organismu ar zālēm un iespējamo toksisko ietekmi.
Gadījumā, ja zāles saistās ar ai-skābo glikoproteīnu, slimības izraisītā saistīšanās pakāpes palielināšanās izraisīs pretēju efektu - zāļu klīrensa un izkliedes samazināšanos. Saskaņā ar to lidokaīna ievadīšana nemainīgā ātrumā, lai apturētu aritmijas pēc miokarda infarkta, noved pie tā uzkrāšanās organismā. Tomēr brīvās un farmakoloģiski aktīvās zāļu frakcijas klīrenss būtībā paliek nemainīgs. Ir ārkārtīgi svarīgi, lai pacientam nepieciešamā deva netiktu noteikta, pamatojoties uz zāļu kopējo koncentrāciju asins plazmā, jo tas būtu saistīts ar tās nesaistītās frakcijas subterapeitisko līmeni.
Mijiedarbība starp dažādām zālēm
Dažu zāļu iedarbību var būtiski mainīt citu vielu ieviešana. Šāda mijiedarbība var traucēt sasniegt ārstēšanai izvirzītos mērķus, izraisot zāļu iedarbības pastiprināšanos (ar nelabvēlīgām sekām) vai, gluži pretēji, samazinot tā efektivitāti. Zāļu mijiedarbība jāņem vērā, veicot diferenciāldiagnozi pacienta neparedzētām reakcijām uz to ievadīšanu, paturot prātā, ka pacients bieži nāk pie ārsta, jau ar pietiekamu pieredzi dažādu medikamentu lietošanā iepriekšējo slimību gadījumos. Detalizēta iepazīšanās ar pacientu dažādu zāļu lietošanas vēsturi līdz minimumam samazinās neparedzamības elementus ārstēšanas gaitā; jāpārbauda pacienta lietotās zāles, nepieciešamības gadījumā jāsazinās ar farmakologu, lai noskaidrotu slimības vēsturi.
Ir divi galvenie zāļu mijiedarbības veidi. farmakokinētiskā mijiedarbība, ko izraisa zāļu piegādes izmaiņas to darbības vietās un farmakodinamika, kurā mērķa orgānu vai sistēmu spēja reaģēt uz noteiktām zālēm tiek mainīta citu vielu iedarbības rezultātā.
Šajā nodaļā aplūkotais zāļu mijiedarbības indekss ir dots tabulā. 64-3. Tas ietver tos mijiedarbības veidus, kuru ietekme uz pacientiem ir apstiprināta un pārbaudīta, kā arī vairākus potenciāli bīstamus veidus, par kuriem informācija tiek ņemta no eksperimentāliem datiem vai atsevišķu gadījumu ziņojumiem, ļaujot pieņemt to pastāvēšanas iespējamību.
I. Farmakokinētiskā mijiedarbība, kas izraisa samazinātu zāļu piegādi darbības vietā. A. Traucēta uzsūkšanās gremošanas traktā. Holestiramīns (jonu apmaiņas sveķi) saista tiroksīnu, trijodtironīnu un sirds glikozīdus ar pietiekami augstu afinitātes pakāpi, tādējādi traucējot to uzsūkšanās procesu no gremošanas trakta. Iespējams, ka līdzīgs holestiramīna efekts attiecas uz citām zālēm, tāpēc pacientam to nav ieteicams lietot 2 stundu laikā pēc zāļu ievadīšanas. Antacīdos esošie alumīnija joni veido nešķīstošus kompleksus ar tetraciklīniem, tādējādi novēršot to uzsūkšanos. Dzelzs joni tādā pašā veidā bloķē tetraciklīnu uzsūkšanos. Kaolīna-pektīna suspensijas saista digoksīnu, un, ja šīs zāles tiek lietotas vienlaicīgi, digoksīna uzsūkšanās samazinās gandrīz uz pusi. Tomēr, ja kaolīns-pektīns tiek ievadīts 2 stundas pēc digoksīna lietošanas, tā uzsūkšanās nemainīsies.
Ketokonazols (ketokonazols) kā vāja bāze viegli šķīst tikai pie skābes pH. Tādējādi 2-histamīna antagonisti, piemēram, cimetidīns, neitralizē kuņģa satura pH, traucē ketokonazola šķīdināšanas procesu un sekojošo uzsūkšanos. Aminosalicilāts, ja to lieto iekšķīgi, traucē rifampicīna uzsūkšanos, šīs mijiedarbības mehānisms nav zināms.
Malabsorbcija noved pie kopējā absorbēto zāļu daudzuma samazināšanās, samazina laukumu zem līknes tā līmeņa asins plazmā, maksimālās koncentrācijas plazmā, kā arī samazina zāļu koncentrāciju līdzsvara stāvoklī.
B. Aknu enzīmu indukcija, kas metabolizē zāles. Gadījumos, kad zāļu izvadīšana no organisma galvenokārt notiek to metabolisma dēļ, vielmaiņas ātruma palielināšanās samazina zāļu daudzumu, kas sasniedz to darbības vietu. Lielākās daļas zāļu pārveidošana, pateicoties diezgan lielai orgāna masai, bagātīgai asins plūsmai un metabolizējošo enzīmu koncentrācijai, tiek veikta aknās. Daudzu zāļu metabolisma sākuma stadija notiek endoplazmatiskajā retikulā, jo tajā ir jauktas iedarbības oksidāzes izoenzīmu grupa. Šīs enzīmu sistēmas, kas satur citohromu P450, oksidē zāļu molekulu, izmantojot dažādas reakcijas, tostarp aromātisko hidroksilēšanu, N-demetilēšanu, O-demetilēšanu un sulfooksidāciju. Šo reakciju produkti parasti ir polārāki, un rezultātā tie vieglāk izdalās caur nierēm.
Dažu jauktas darbības oksidāzes izoenzīmu biosintēze transkripcijas līmenī tiek kontrolēta, un to saturu aknās var izraisīt dažas zāles. Fenobarbitāls ir šādu induktoru prototips, un visi klīniskajā praksē izmantotie barbiturāti palielina jauktas darbības oksidāzes izoenzīmu daudzumu. Fenobarbitāla indukcija rodas, ja to lieto 60 mg dienā. Rifampicīns, karbamazepīns, fenitoīns un noksirons var izraisīt arī jauktas iedarbības oksidāzes, ko izraisa hlororganisko insekticīdu (piemēram, DDT) iedarbība un ilgstoša alkohola lietošana.
Fenobarbitāla un citu induktoru iedarbībā samazinās tādu zāļu kā varfarīna, digitoksīna, hinidīna, ciklosporīna, deksametazona, prednizolona (aktīvs prednizona metabolīts), perorālo kontracepcijas steroīdu, metadona, metronidazola un metirapona līmenis plazmā. Visām šīm mijiedarbībām ir neapšaubāma klīniska nozīme. Kumarīna antikoagulantu ievadīšana pacientam ir diezgan riskanta gadījumos, kad atbilstoša asins antikoagulantu sistēmas aktivitātes līmeņa sasniegšanu nodrošina kumarīna zāļu un jebkura aknu enzīmus inducējoša medikamenta kombinēta darbība. Ja pārtraucat šāda induktora ievadīšanu, kumarīna antikoagulanta koncentrācija asins plazmā palielinās, un tas izraisīs pārmērīgu asins recēšanas samazināšanos. Dažiem pacientiem barbiturāti samazina fenitoīna līmeni plazmā, taču klīniski šādas zemākas šīs zāles koncentrācijas ietekme var neizpausties, iespējams, paša fenobarbitāla pretkrampju aktivitātes dēļ.
Konkrētas zāles metabolisma indukcijas pakāpe dažādiem indivīdiem nav vienāda. Tātad dažiem pacientiem fenobarbitāls izraisa ievērojamu metabolisma paātrinājumu, savukārt citiem tas ir ļoti nenozīmīgs.
Papildus noteiktu jauktas iedarbības oksidāzes izoenzīmu inducēšanai fenobarbitāls palielina asins plūsmu uz aknām un žults plūsmu, aktivizē organisko anjonu hepatocelulāro transportu. Inducējošās vielas var arī uzlabot zāļu un bilirubīna konjugāciju.
B. Zāļu vai to saistīšanās šūnu absorbcijas kavēšana. Guanidīna sērijas antihipertensīvie līdzekļi - oktadīns un β-nidīns - tiek transportēti uz to darbības vietu adrenerģiskajos neironos, izmantojot biogēno amīnu membrānas transporta sistēmu, kuras galvenā fizioloģiskā funkcija ir adrenerģiskā neirotransmitera reabsorbēšana. Šī transportēšana prasa noteiktas enerģijas izmaksas un tiek veikta atkarībā no koncentrācijas gradienta. Norepinefrīna uzsūkšanās inhibitori novērš guanidīna sērijas antihipertensīvo līdzekļu iekļūšanu adrenerģiskos neironos, tādējādi bloķējot to farmakoloģisko darbību. Tā kā tricikliskie antidepresanti ir spēcīgi norepinefrīna uzsūkšanās inhibitori, vienlaicīga šo zāļu klīnisko devu, tostarp dezipramīna, protriptilīna, nortriptilīna un amitriptilīna, lietošana gandrīz pilnībā bloķē oktadīna un β-nidīna antihipertensīvo iedarbību. Lai gan doksepīns un hlorpromazīns nav tik spēcīgi norepinefrīna uzsūkšanās inhibitori kā tricikliskie antidepresanti, ja tos ievada devās, kas vienādas vai lielākas par 100 mg / dienā, tie sāk darboties kā guanidīna antihipertensīvo zāļu antagonisti, un šī iedarbība ir atkarīga no devas. Pacientiem ar smagu hipertensiju asinsspiediena kontroles zudums šo zāļu mijiedarbības rezultātā var izraisīt insultu un ļaundabīgas hipertensijas attīstību.
Fenamīns arī neitralizē oktadīna antihipertensīvo iedarbību, izspiežot pēdējo no tā darbības vietas adrenerģiskajā neironā (196. nodaļa). Efedrīns, daudzu bronhiālās astmas ārstēšanā izmantoto zāļu kombināciju sastāvdaļa, arī neitralizē oktadīna farmakoloģisko iedarbību, iespējams, gan kavējot tā uzsūkšanos, gan izspiežot to no neirona.
Tricikliskie antidepresanti daļēji vājina arī klonidīna antihipertensīvo iedarbību, kas pazemina asinsspiedienu, samazinot simpatolītisko līdzekļu izdalīšanos no centriem, kas atrodas aizmugurējās smadzenēs un regulē asinsspiedienu (196. nodaļa).
II. Farmakokinētiskā mijiedarbība, kas izraisa palielinātu zāļu uzņemšanu. A. Zāļu metabolisma kavēšana. Ja zāļu aktīvā forma tiek izvadīta galvenokārt biotransformācijas rezultātā, tās metabolisma kavēšana novedīs pie klīrensa samazināšanās, pusperioda pagarināšanās un uzkrāšanās organismā uzturošās terapijas laikā, kas izraisīs nopietnas negatīvas sekas.
Cimetidīns ir spēcīgs varfarīna, hinidīna, nifedipīna, lidokaīna, teofilīna, fenitoīna un anaprilīna oksidatīvā metabolisma inhibitors. Šo zāļu lietošana kombinācijā ar cimetidīnu izraisa daudzu blakusparādību attīstību, bieži vien smagas. Cimetidīns ir spēcīgāks jauktas darbības oksidāžu inhibitors nekā ranitidīns, 2-histamīna antagonists. Tāpēc ranitidīna ievadīšana devās pa 150 mg divas reizes dienā "neinhibē vairuma zāļu oksidatīvo metabolismu; gadījumos, kad zāļu eliminācija samazinās, ranitidīna iedarbība ir mazāk izteikta nekā cimetidīna iedarbība, un Tomēr, ja ranitidīna devas pārsniedz 150 mg, notiek ievērojama zāļu oksidācijas inhibīcija.
Fenitocītu metabolisms tiek traucēts vairāku zāļu ietekmē. Klofibrāts, fenilbutazons, hloramfenikols, dikumarīns un izoniazīds vairāk nekā divas reizes pārsniedz plazmas līmeni līdzsvara stāvoklī. Klofibrāta, butadiona un hloramfenikola kombinācija var izraisīt butamīda metabolisma traucējumus un smagas hipoglikēmijas attīstību. Asins recēšanas traucējumi varfarīna ietekmē var rasties tā metabolisma kavēšanas rezultātā ar teturamu, metronidazolu vai butadionu vai alkohola lietošanas rezultātā. Varfarīnu ievada kā racēmisku maisījumu, un tā S (-) izomēram ir piecas reizes lielāka antikoagulanta iedarbība nekā R (+) izomēram. Butadions selektīvi inhibē S (-) izomēra metabolismu, un tikai īpaši pētījumi var atklāt būtisku tā metabolisma samazināšanos, ko izraisa fenilbutazons.
Azatioprīns organismā viegli pārvēršas aktīvā metabolītā – 6-merkaptopurīnā, ko savukārt oksidē ksantīna oksidāze par 6-tiourskābi. Allopurinola (spēcīga ksantīna oksidāzes inhibitora) vienlaicīga lietošana ar azatioprīnu vai 6-merkaptopurīnu standarta devās izraisa dzīvībai bīstama pacienta attīstību, toksicitāti (kaulu smadzeņu nomākumu).
B. Zāļu izvadīšanas nomākšana caur nierēm. Vairāku zāļu izvadīšanu no organisma veic organisko anjonu nieru kanāliņu transporta sistēmas. Šīs cauruļveida transporta sistēmas nomākšana var izraisīt pārmērīgu zāļu uzkrāšanos organismā. Butadions, probenecīds, salicilāti un dikumarīns konkurētspējīgi kavē šo transporta sistēmu. Piemēram, salicilāts samazina metotreksāta nieru klīrensu, tādējādi izraisot tā toksisko iedarbību. Penicilīna izvadīšanu lielā mērā nodrošina nieru kanāliņu darbība; probenecīds var kavēt šos procesus.
Cimetidīna izraisītā katjonu cauruļveida transporta sistēmas inhibīcija traucē novokainamīda un tā aktīvā metabolīta M-acetilnovokainamīda nieru klīrensu.
B. Samazināts klīrenss vairāku mehānismu vienlaicīgas darbības dēļ. Hinidīns palielina digoksīna un digitoksīna koncentrāciju plazmā. Tas galvenokārt ir saistīts ar tā nieru ekskrēcijas inhibīciju un daļēji nerenālā klīrensa kavēšanu. Amiodarons un verapamils arī palielina digoksīna koncentrāciju asins plazmā. Ieteicamā hinidīna lietošana kopā ar jebkuru sirds glikozīdu izraisa sirds aritmiju palielināšanos.
III. Farmakodinamiskā un citu zāļu mijiedarbība. Gadījumos, kad divu zāļu kombinētās iedarbības rezultāts pārsniedz katras no tām atsevišķi ievadītas darbības līmeni, ir pamats runāt par pozitīvu terapeitisko efektu no zāļu mijiedarbības. Šādas labvēlīgas zāļu kombinācijas ir aprakstītas īpašās šīs grāmatas terapeitiskajās sadaļās, un šī nodaļa ir vērsta uz mijiedarbību, kas pastiprina nevēlamo ietekmi. Divas zāles var darboties kopā ar dažādām kopējā procesa sastāvdaļām ar lielāku efektu nekā jebkura no tām atsevišķi. Piemēram, nelielas acetilsalicilskābes (aspirīna) devas (mazāk nekā 1 g dienā) būtiski nemaina protrombīna laika vērtību pacientiem, kuri saņem ārstēšanu ar varfarīnu. Tomēr aspirīna pievienošana šādiem pacientiem palielina asiņošanas risku, jo aspirīns kavē trombocītu agregāciju. Tādējādi trombocītu darbības traucējumu un asins koagulācijas sistēmas inhibīcijas kombinācija palielina hemorāģisko komplikāciju iespējamību pacientiem, kuri tiek ārstēti ar varfarīnu.
Indometacīns, piroksikāms un, iespējams, citi nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi novērš β-adrenerģisko receptoru blokatoru, diurētisko līdzekļu, konvertējošā enzīmu inhibitoru un citu zāļu antihipertensīvo iedarbību, tādējādi izraisot asinsspiediena paaugstināšanos, visbiežāk ievērojamu. Tomēr aspirīns un sulindaks (Sulindac) nepaaugstina asinsspiedienu pacientiem, kuri lieto antihipertensīvos līdzekļus.
Liela daudzuma kālija ievadīšana organismā izraisa biežākas un smagākas hiperkaliēmijas attīstību, īpaši gadījumos, kad tiek samazināta kālija izdalīšanās vienlaicīgas ārstēšanas ar spironolaktonu vai triamterēnu ietekmē.
Zāļu darbības mainīgums atkarībā no to metabolisma ģenētiskajām atšķirībām
Acetilēšana. Izoniazīds, apresīns, novokainamīds un vairākas citas zāles tiek metabolizētas, acetilējot hidrazino vai aminogrupu. Šo reakciju katalizē N-acetiltransferāzes enzīms, kas atrodas aknu citozolā un pārnes acetilgrupu no acetilkoenzīma A uz zālēm. Zāļu acetilēšanas ātrums dažādiem cilvēkiem ir atšķirīgs (pastāv bimodāls cilvēku populācijas sadalījums ar "ātri acetilējot" un "lēni acetilējot"), un tas ir ģenētiskā kontrolē; ātra acetilēšana ir autosomāli dominējoša iezīme.
Acetilēšanas fenotips nosaka reakciju uz ārstēšanu ar apresīnu. Apresīna hipotensīvā iedarbība ir izteiktāka pacientiem, kuri šīs zāles lēni acetilē, un šādiem pacientiem arī attīstās apresīna izraisīts sindroms, kas līdzīgs sarkanajai vilkēdei. Tādējādi zināšanas par acetilēšanas fenotipu kalpo kā vērtīga prognostiska zīme, ko var izmantot, lai prognozētu sekas, kas rodas, ārstējot hipertensijas pacientus ar palielinātām apresīna devām (deva, ko var droši lietot lielākajai daļai iedzīvotāju, tiek uzskatīta par 200 mg per. diena).
Acetilēšanas fenotipu var noteikt, izmantojot diafenilsulfona (dapsona) un sulfadimezīna pārbaudes devu, mērot šo zāļu acetilētā un neacetilētā daudzuma attiecību asins plazmā un urīnā. Monoacetildapsona koncentrācijas attiecība pret dapsona koncentrāciju asins plazmā 6 stundas pēc zāļu ievadīšanas ir mazāka par 0,35 cilvēkiem ar lēnu acetilēšanas veidu un lielāka par 0,35 "ātri acetilēšanai". Mazāk nekā 25% sulfadimezīna klātbūtne plazmā pēc 6 stundām un mazāk nekā 70% urīnā, kas savākts 5-6 stundas pēc zāļu ievadīšanas acetilētā veidā, ir raksturīga cilvēkiem ar lēnu acetilēšanas veidu, un vairāk nekā 25%. un 70% attiecīgi "ātrai acetilēšanai".
Metabolisms ar jauktas darbības oksidāzēm. Praktiski veseliem cilvēkiem galvenais faktors, kas nosaka jauktas iedarbības oksidāžu zāļu metabolisma ātrumu aknās, ir ģenētiskais faktors. Aknu endoplazmatiskais tīkls satur citohroma P45o izoenzīmu saimi, kas raksturīga dažādiem substrātiem. Daudzas zāles tiek metabolizētas, oksidējoties ar vairāk nekā vienu izoenzīmu, un šādu zāļu līdzsvara koncentrācija plazmā ir šo un citu metabolizējošo enzīmu katalītisko aktivitāšu summas funkcija. Kad zāles tiek metabolizētas vairākos veidos, šajā procesā iesaistīto enzīmu katalītisko aktivitāti regulē vairāki gēni tā, ka noteiktu šo zāļu klīrensa ātruma un koncentrācijas vērtību izplatība vienmērīgi. stāvoklis mēdz būt unimodāls sadalījums iedzīvotāju vidū. Katalītiskās aktivitātes līmenis dažādiem indivīdiem var atšķirties desmitkārtīgi vai vairāk, kā tas ir hlorpromazīna gadījumā. Nav iespējams provizoriski prognozēt vielmaiņas ātrumu.
Dažiem vielmaiņas ceļiem ir raksturīgs bimodāls katalītiskās aktivitātes sadalījums, kas liecina par viena gēna kontroles klātbūtni; identificēja vairākus polimorfisma veidus. Līdzīgi kā ar N-acetilēšanu (skatīt iepriekš), ir divas fenotipiskas apakšpopulācijas. Lielākā daļa populācijas pieder pie tipa ar aktīvu vielmaiņas līmeni (AM), bet mazākie pieder pie fenotipa ar zemu metabolisma līmeni (LM) un tiem ir biotransformācijas spējas traucējumi (ja ne pilnīga neesamība). narkotikas.
Piemēram, aptuveni 8-10% baltās rases pārstāvju nespēj veidot 4-hidroksimetabolītu Debrisoquin testā, un šī īpašība tiek mantota kā autosomāli recesīvā īpašība. Ir svarīgi atzīmēt, ka citohroma P45o izoenzīms, kas it kā ir iesaistīts tajā, ir iesaistīts arī citu zāļu biotransformācijā, kuru vielmaiņas produktam līdz ar to būs tāda pati iezīme kā derisokvīna vielmaiņas produktam. Tas attiecas arī uz citiem oksidatīvā polimorfisma veidiem, kas raksturo butamīda, mefenitoīna (mefenitoīna) un nifedipīna metabolismu. Situāciju ļoti sarežģī starpetniskās atšķirības dažādu sugu polimorfisma izplatībā. Piemēram, mefenitoīna hidroksilēšanas pārkāpums tiek atzīmēts tikai 3-5% baltās rases, un cilvēkiem ar japāņu senčiem šī pārkāpuma biežums ir aptuveni 20%; tāpat šķiet, ka NM fenotipa izplatības biežums populāciju grupās attiecībā uz derisokvīna hidroksilēšanu samazinās, virzoties no rietumiem (8-10%) uz austrumiem (0-1%).
Polimorfisms spēju metabolizēt zāles ir saistīts ar atšķirībām indivīdu nosliecē uz konkrētu narkotiku; lielākā mērā tas izpaužas, ja šis vielmaiņas ceļš veicina kopējo šīs ārstnieciskās vielas eliminācijas procesu. Piemēram, iekšķīgi lietota mefenitoīna klīrenss indivīdiem ar AM un NM fenotipu atšķiras 100–200 reizes. Rezultātā var ievērojami palielināt mefenitoīna maksimālo koncentrāciju plazmā un tā biopieejamību pēc iekšķīgas lietošanas, un indivīdiem ar PM fenotipu var samazināties izdalīšanās ātrums. Tas savukārt noved pie zāļu uzkrāšanās organismā un pārspīlētām farmakoloģiskām reakcijām, arī toksiskām, lietojot parastās šo zāļu devas pacientiem ar PM fenotipu. Efektīva zāļu terapijas individualizācija ir vēl svarīgāka, ja tiek lietotas zāles, kurām piemīt vielmaiņas polimorfisms.
Terapijas pamatnostādne ir zāļu koncentrācija asins plazmā
Optimālu ārstēšanas individualizāciju palīdz noteikt noteiktu zāļu koncentrāciju plazmā. Ģenētiski noteikto ekskrēcijas īpašību, zāļu savstarpējās mijiedarbības, izdalīšanās un izkliedes procesu traucējumu, kā arī citu faktoru kombinētais efekts nosaka plašu zāļu līmeņu diapazona klātbūtni asins plazmā dažādiem pacientiem, ja tās tiek ievadītas vienādi. devu. Ilgstošas ārstēšanas laikā noteikto dozēšanas shēmu neievērošana ir endēmisks un nenotverams ārstēšanas neveiksmes cēlonis (skatīt tālāk). Atsevišķu zāļu devas vēlamajā diapazonā palīdz noteikt klīniskās pazīmes, un nekādi ķīmiskie pētījumi nevar aizstāt rūpīgu pacienta atbildes reakciju uz ārstēšanu. Tomēr visu zāļu terapeitiskās un vienlaicīgās nevēlamās blakusparādības nevar precīzi noteikt, un sarežģītās klīniskās situācijās zāļu iedarbību var nepareizi novērtēt. Piemēram, jau esoši neiroloģiski traucējumi var maskēt fenitoīna intoksikācijas neiroloģiskās sekas. Tā kā klīrensu, eliminācijas pusperiodu, uzkrāšanos un zāļu līmeni organismā ir grūti paredzēt, plazmas koncentrācijas mērījumi bieži vien ir noderīgs ceļvedis, lai noteiktu optimālo zāļu devu. Tas jo īpaši attiecas uz gadījumiem, kad zāļu līmeņu, kas nodrošina terapeitisko efektu, un līmeņu, kas izraisa nelabvēlīgu ietekmi, vērtību diapazons ir pietiekami šaurs. Preparātiem, kuriem ir tieši šādas īpašības, piemēram, digoksīns, teofilīns, lidokaīns, aminoglikozīdi un pretkrampju līdzekļi, ir izstrādātas daudzas dozēšanas metodes, lai uzlabotu attiecību starp zāļu devu, koncentrāciju plazmā un atbildes reakciju. Dažas no šīm metodēm ir precīzas un noderīgas, piemēram, Bajesa atgriezeniskās saites metode, savukārt citas nav pietiekami precīzas vai pamatotas. Nepieciešami turpmāki pētījumi par šo metožu efektivitāti, lai noteiktu to vietu pacientu aprūpes ikdienas praksē.
Ir nepieciešams noteikt dažādu cilvēku atbildes reakciju uz noteiktu zāļu līmeni asins plazmā. To ilustrē devas un atbildes reakcijas līkne hipotētiskajai populācijai (64.-5. attēls) un tās saistība ar vēlamo zāļu koncentrācijas terapeitisko devu diapazonu vai terapeitisko logu. Noteiktā terapeitiskā "logā" jāiekļauj zāļu līmenis asins plazmā, kas nodrošinātu vēlamo farmakoloģisko efektu lielākajai daļai pacientu. Grūtības slēpjas faktā, ka daži cilvēki ir tik jutīgi pret vairuma zāļu terapeitisko iedarbību, ka viņi reaģē uz zemu to satura līmeni organismā, savukārt citi ir tik nereaģējoši, ka vēlamo terapeitisko efektu nodrošina pārmērīgi lielas zāļu devas. zāles, kas rada negatīvas ietekmes iespējamību. Piemēram, dažiem pacientiem ar plašu krampju fokusu krampju kontrolei nepieciešama fenitoīna koncentrācija plazmā, kas pārsniedz 20 μg/ml, ko panāk, lietojot atbilstošas, pietiekami lielas zāļu devas.
Rīsi. 64-5. Reakciju mainīgums uz noteiktu zāļu līmeni asins plazmā dažādiem cilvēkiem.
Parādīts kumulatīvs to pacientu procentuālais daudzums, kuriem paaugstinātam zāļu līmenim plazmā ir gan terapeitiska, gan nelabvēlīga ietekme. Terapeitiskais logs nosaka zāļu koncentrāciju diapazonu, kas sasniegs terapeitisko efektu lielākajai daļai pacientu un izraisīs nelabvēlīgu ietekmi mazākumā.
Tabula 64-4 parāda dažu zāļu koncentrāciju asins plazmā, nodrošinot terapeitisku efektu un izraisot iespējamu nevēlamu blakusparādību attīstību lielākajai daļai pacientu. Šīs tabulas izmantošanai, ņemot vērā iepriekš apspriestās vadlīnijas, būtu jāveicina efektīvāka un drošāka ārstēšana tiem pacientiem, kuri neietilpst kategorijā "vidēji".
Pacientu līdzdalība ārstēšanas programmās. Zāļu koncentrācijas mērīšana asins plazmā ir visefektīvākais veids, kā uzraudzīt pacienta atbilstību zāļu režīmam. Līdzīga problēma visbiežāk rodas, ilgstoši ārstējot tādas slimības kā hipertensija un epilepsija, un tā tiek novērota vairāk nekā 25% pacientu, ja nav mērķtiecīgu pasākumu, lai attīstītu personas atbildības sajūtu par savu veselību. Dažkārt šādu medikamentozās terapijas režīma neievērošanu var konstatēt ar pacienta līdzjūtīgu, neapsūdzošu iztaujāšanu, bet biežāk atklājas tikai pēc tam, kad konstatēts, ka zāļu koncentrācija asins plazmā ir nepieņemami zema. vai vienāda ar nulli. Šādos gadījumos vēlams salīdzināt zāļu vielas līmeni pētījuma laikā ar to, kas iegūts no šī pacienta viņa uzturēšanās laikā slimnīcā, lai pārliecinātos, ka medikamentozās terapijas režīma neievērošana patiešām notiek. Pēc tam, kad ārsts ir pārliecinājies, ka pacients ir pārkāpis noteikto ārstēšanas režīmu, draudzīga un mierīga šīs problēmas pārrunāšana ar pacientu palīdzēs noskaidrot šādas uzvedības iemeslu un kalpos par pamatu pacienta aktīvākai līdzdalībai turpmākajā ārstēšanā. . Ir izmēģinātas daudzas dažādas pieejas, lai palielinātu pacienta atbildības sajūtu par savu veselību; vairums no tiem ir balstīti uz to, lai pacientam sniegtu detalizētāku informāciju par viņa slimības būtību un sagaidāmajiem rezultātiem gan veiksmīgas ārstēšanas gadījumā, gan arī neveiksmes gadījumā, kas saistīta ar tās pārtraukšanu. Pacients ir jāizglīto par dažādām problēmām, kas saistītas ar ārstēšanu un tās rezultātiem. Ir ieteicams pēc iespējas vienkāršot zāļu terapijas režīmu gan attiecībā uz izrakstīto zāļu skaitu, gan to ievadīšanas biežumu. Lai mācītu pacientiem uztvert savas lomas nozīmi rūpēs par savu veselību, ir jāapvieno medicīnas māksla ar medicīnas zinātni.
Tabula 64-4. Zāļu koncentrācija plazmā: saistība ar terapeitisko iedarbību un blakusparādībām
"Terapeitiskais efekts līmeņos, kas ir zemāki par šiem līmeņiem, ir reti vai ļoti vāji.
Ja šīs koncentrācijas tiek pārsniegtas, negatīvo seku biežums strauji palielinās.
Minimālā inhibējošā koncentrācija (MIC) lielākajai daļai Pseudomonas aeruginosa celmu. MIC citiem, jutīgākiem mikroorganismiem būs mazāks par doto.
Atkarīgs no IPC. Augstākas koncentrācijas (līdz 8 μg/ml) var būt vēlamas, ja saimnieka aizsardzības mehānismi ir traucēti. Pastāv plašs penicilīna MIC diapazons dažādiem mikroorganismiem, un MIC visiem tiem mikroorganismiem, pret kuriem tiek lietots penicilīns, ir
Notiek ielāde...