Under studiet av underlivet til pasienter med mistanke om akutt tarmobstruksjon, viser bukveggen seg ofte å være myk. Med dyp palpasjon kan smerte i området med hovne tarmslynger bestemmes. I noen tilfeller, på bakgrunn av asymmetri i magen, er det mulig å palpere tarmløkken (Valyas symptom). Over den er det mulig, med perkusjon, å bestemme en trommelyd med et metallisk skjær (Kivuls symptom) I de senere stadier av sykdommen, med en sterk strekking av tarmen, kan bukveggen bli stiv. Når den ristes, kan sprutstøy oppdages (Sklyarovs symptom). Det er forårsaket av tilstedeværelsen av væske og gasser i tarmens lumen.

I de første timene av sykdommen, under auskultasjon av magen, høres økte peristaltikklyder. Med utvikling av peritonitt kan ikke peristaltiske bilyd bestemmes, men respirasjons- og hjertebilyd blir hørbare.

Digital undersøkelse av endetarmen har stor betydning ved diagnostisering av akutt tarmobstruksjon. I dette tilfellet vurderes ikke bare arten av patologisk utflod (blod, slim, puss), men årsaken til obstruksjonen kan også fastslås: svulst, fekal "blokkering", fremmedlegeme, etc. Utvidelse av rektal ampulla, notert i akutt intestinal obstruksjon, er kjent som et symptom Obukhov sykehus. Den generelle tilstanden til pasienter med akutt tarmobstruksjon endres etter hvert som sykdommen utvikler seg. Ved utbruddet av sykdommen forblir kroppstemperaturen normal eller når bare subfebrile tall. Med utviklingen av peritonitt stiger temperaturen betydelig. Tungen blir tørr og belagt. I det terminale stadiet av sykdommen kan det observeres sprekker i tungen på grunn av alvorlig forgiftning og dehydrering.

Det kardiovaskulære systemet er det første som reagerer på den patologiske prosessen i bukhulen forårsaket av akutt tarmobstruksjon. Takykardi overgår ofte temperaturresponsen. Den økende rusen fører til respirasjonssvikt og nevropsykiatriske lidelser. Den utviklende dehydreringen manifesteres av en reduksjon i urinproduksjon, tørr hud og slimhinner, tørste og skarpere ansiktstrekk. I de senere stadier av akutt tarmobstruksjon observeres fenomenene med lever- og nyresvikt.

I forbindelse med dehydrering av kroppen og hemokonsentrasjon i studiet av blod, avsløres en økning i antall erytrocytter, en økning i nivået av hemoglobin og høy hematokrit. I forbindelse med utviklingen av betennelse i bukhulen i studiet av perifert blod, leukocytose med et skifte av leukocyttformelen til venstre, kan en økning i ESR noteres. Alvorlige endringer i metabolismen kan være ledsaget av en reduksjon i BCC og en reduksjon i nivået av elektrolytter i blodet. Når sykdommens varighet øker, utvikles hypoproteinemi, bilirubinemi, azotemi, anemi og acidose.

I det kliniske forløpet av akutt tarmobstruksjon er det tre perioder:

initial (periode med "ileus cry"), der kroppen prøver å gjenopprette bevegelsen av matbolusen gjennom tarmene. På dette tidspunktet råder smertesyndrom og refleksforstyrrelser i det kliniske bildet av sykdommen;
kompenserende forsøk, når kroppen prøver å kompensere for de voksende fenomenene med endotoksisose;
dekompensasjon eller terminal, assosiert med utvikling av komplikasjoner og peritonitt.

På grunn av sykdommens polyetiologi, er klinisk diagnose av akutt tarmobstruksjon ofte vanskelig. For å avklare diagnosen, bestemme nivået og årsaken til obstruksjon, brukes spesielle forskningsmetoder.

Røntgenundersøkelse er av særlig betydning ved diagnostisering av akutt tarmobstruksjon. Det begynner med en vanlig røntgen av brystet og mageorganene.

Ved røntgen av thorax rettes oppmerksomhet mot indirekte tegn på akutt tarmobstruksjon: høyden på mellomgulvet, dens mobilitet, tilstedeværelse eller fravær av basal pleuritt, skiveformet atelektase.

Normalt, på vanlige røntgenbilder av magen, oppdages ikke gasser i tynntarmen. Akutt tarmobstruksjon er ledsaget av intestinal pneumatose. Oftest observeres akkumulering av gasser i tarmen over væskenivåer (Schwarz-Kloyber "skåler"). På grunn av foldingen av tarmslimhinnen observeres ofte en tverrstripe som ligner skjelettet til en fisk i Schwarz-Kloyber-skålene ved røntgen. Etter størrelsen på Schwarz-Kloyber-skålene, deres form og lokalisering, kan man bedømme med relativ nøyaktighet nivået av tarmobstruksjon. Med tynntarmobstruksjon av Schwarz-Kloyber-skålen av liten størrelse, er bredden på det horisontale væskenivået i dem større enn høyden på gassstripen over den. Ved tykktarmsobstruksjon er horisontale væskenivåer oftere lokalisert på flankene av magen, og antall nivåer er mindre enn ved tynntarmsobstruksjon. Høyden på gassstripen i Schwarz-Kloyber-skålene med tykktarmsobstruksjon råder over væskenivået i dem. I motsetning til mekanisk akutt tarmobstruksjon med sin dynamiske form, observeres horisontale nivåer både i tynntarmen og i tykktarmen.

Enterografi brukes som en røntgentett studie for akutt tarmobstruksjon. I dette tilfellet avsløres utvidelsen av tarmlumen over hindersonen, innsnevrings- og fyllingsdefekter forårsaket av svulster oppdages, og tidspunktet for passasje av kontrastmidlet gjennom tarmen bestemmes. For å redusere studietiden brukes noen ganger sonde-enterografi, hvor det også utføres konservative terapeutiske tiltak.

For tidlig diagnose av obstruksjon av tykktarmen, avklaring av årsakene (og i noen tilfeller for terapeutiske formål), brukes rekto- eller koloskopi. Endoskopiske manipulasjoner og klyster utføres ikke før røntgenundersøkelser, siden tolkningen av røntgen- og fluoroskopidata avhenger av dette.

Ultralydundersøkelse av bukhulen ved akutt tarmobstruksjon er mindre viktig enn røntgenmetoder. Ved hjelp av ultralydundersøkelse for akutt tarmobstruksjon bestemmes væske både i fri bukhule og i individuelle tarmslynger.

Siden taktikken og metodene for behandling av mekanisk og dynamisk akutt tarmobstruksjon er forskjellige, har differensialdiagnosen av disse formene for tarmobstruksjon en spesiell betydning.

I motsetning til akutt mekanisk tarmobstruksjon med sin dynamiske form, er magesmerter mindre intense og får ofte ikke en krampaktig karakter. Med dynamisk paralytisk obstruksjon råder som regel symptomene på sykdommen som forårsaket ileus. Denne typen akutt tarmobstruksjon manifesteres av en jevn oppblåsthet i magen, som forblir myk ved palpasjon. Under auskultasjon av abdomen med dynamisk paralytisk tarmobstruksjon, blir peristaltiske lyder svekket eller ikke hørt i det hele tatt. Den spastiske formen for akutt tarmobstruksjon kan manifesteres ved krampesmerter, ikke ledsaget av oppblåsthet.

Differensialdiagnostikk av former for akutt tarmobstruksjon krever ofte dynamisk overvåking av pasienter, mens gjentatte røntgenundersøkelser av bukorganene er av stor betydning.

H. Maisterenko, K. Movchan, V. Volkov

«Diagnose av akutt tarmobstruksjon» og andre artikler fra avsnittet

SESONG 12

Eksudativ pleuritt

Dette er en sykdom preget av skade på pleura, etterfulgt av dannelse av væsker av forskjellig natur i hulrommet. Oftest fungerer denne sykdommen som en sekundær faktor i eventuelle patologiske endringer.

Etiologi:

Det meste av den infeksiøse eksudative pleuritten er en komplikasjon av patologiske lungeprosesser. Dessuten oppdages omtrent 80 % av tilfellene av hydrothorax hos pasienter med lungetuberkulose.

-Ikke-smittsom eksudativ pleuritt utvikler seg på bakgrunn av et bredt utvalg av lunge- og ekstrapulmonale patologiske tilstander.

Kronisk nyresvikt;

Brystskade, hvor blødning begynte i pleurahulen;

Svulster i blodet, hovedsakelig av ondartet natur;

Kronisk sirkulasjonssvikt;

Lungeinfarkt;

Levercirrhose (en vanlig årsak til høyresidig hydrothorax);

Sykdommer i bindevevet av autoimmun natur. Disse inkluderer kollagenoser, revmatisme og så videre;

Karsinomatose, mesothelioma og andre ondartede tumorlignende formasjoner i lungene;

Med betennelse i bukspyttkjertelen er utviklingen av venstresidig hydrothorax mulig.

Klassifisering:

Eksudativ pleuritt, i henhold til deres etiologi, er delt inn i smittsom og aseptisk.

Gitt arten av eksudasjonen, kan pleuritt være serøs, serøs-fibrinøs, hemorragisk, eosinofil, kolesterol, chyle (chylothorax), purulent (pleural empyema), råtten, blandet.

Skille med flyten akutt, subakutt og kronisk eksudativ pleuritt.

Avhengig av lokaliseringen av ekssudatet, kan pleuritt være diffus eller innkapslet (avgrenset)... Innkapslet ekssudativ pleuritt er på sin side delt inn i apikal (apikal), parietal (parakostal), osteo-diafragmatisk, diafragmatisk (basal), interlobar (interlobar), paramediastinal.

Røntgensemitikk:
Røntgenbildet med eksudativ pleuritt avhenger av hvor mye ekssudat som ble dannet og ikke ble resorbert (reabsorbert) av pleuralarkene. Minimal effusjon kan mistenkes i nærvær av indirekte manifestasjoner. Disse inkluderer:

Høy blender posisjon.
Begrensning eller svekkelse av hennes mobilitet.
En kraftig økning i avstanden mellom lungefeltet og gassboblen (mer enn 1,5 cm, mens normalverdien ikke overstiger 0,5 cm).

2-sidig suprafrenisk pleuritt

Det første å legge merke til er bihulene. Dette er en slags lommer dannet av pleura i phrenic-costal regionen. I fravær av patologi er bihulene frie og representerer hjørner rettet nedover (mellom kantene på ribbeina lateralt og diafragma medialt) Hvis de kostofrene bihulene er mørkere, indikerer dette involvering av pleura i prosessen med betennelse. Eller det er en annen sykdom ledsaget av økt væskesyntese.

Det neste mulige røntgentegn på utseendet av væske i pleurafissurene er en regnfrakk som mørkner. Dette begrepet gjenspeiler utseendet til en skygge som dekker hele lungeoverflaten som en kappe. Samtidig kan mørkere ses fra sidesiden av brystet, samt langs interlobar pleural sulcus (den deler lungen i lapper). Med en økning i volumet av den akkumulerende væsken, jevnes den øvre grensen av det mørke området på røntgendiffraksjonsmønsteret ut. Ved nivået på denne grensen langs ribbeina bestemmes graden av hydrothorax - en tilstand preget av massiv effusjon i pleuralfissuren av forskjellige etiologi og patogenese. Men eksudativ pleuritt når sjelden slike proporsjoner og er begrenset til bihulene.

Den bakre costal-phrenic sinus er ikke sporet

Akkumulering av en stor mengde pleuralvæske, uavhengig av årsak, fører til et slikt fenomen som forskyvning av mediastinum (medianskygge) i motsatt retning av den berørte (dette gjelder unilateral pleuritt). Omfanget av denne skjevheten avhenger av en rekke faktorer:

Eksudatvolum.
Stående nivå av diafragma.
Graden av mobilitet av mediastinale strukturer.
Den funksjonelle tilstanden til lungeformasjonene

Når pasienten undersøkes i horisontal stilling, vises en mer intens skygge allerede i de laterale områdene av brystet. Dette symptomet bærer forfatterens navn - Lenka-fenomenet. Det spilles i horisontal posisjon eller i Trendelenburg-posisjon. Også typisk for denne situasjonen er en reduksjon i en slik indikator som gjennomsiktigheten av lungevevet. Den er homogen og diffus.

Fri væske spredt langs brystveggen med et lag på 3,2 cm

Pleuritt som involverer mediastinal (mediastinal) pleura er mindre vanlig. Dens egenskaper:

Ytterligere mørkere i området av midtskyggen.
Klarheten av konturene til disse formasjonene.
Variasjon av skyggeformer: trekantet, spindelformet eller stripet (båndlignende).

Når effusjonen er lokalisert i interlobar pleura, har røntgenbildet sin egen særhet. Det ligger i det faktum at blackoutene er plassert langs grensen mellom lungelappene. Samtidig ligner skygger på linser: de har form av symmetriske formasjoner med bikonkave eller bikonvekse konturer. Mediastinum beveger seg vanligvis ikke intakt med denne formen for pleuritt.

.
interlobar pleuritt

Med utidig resorpsjon av ekssudat øker risikoen for et slikt utfall som pleurale adhesjoner, fortøyningslinjer, som vil begrense respiratorisk ekskursjon av lungene.

Innkapslet pleuritt i den lille interlobar fissuren.

Røntgensymptomer på tarmobstruksjon

Diagnose av intestinal obstruksjon er vanligvis rettet mot å bestemme, klargjøre dens natur, skille mekanisk obstruksjon fra paralytisk, etablere nivået av obstruksjon, tilstanden til blodtilførselen til det berørte området.

Skille mellom mekanisk og dynamisk tarmobstruksjon.

Dynamisk (funksjonell eller paralytisk) hindring utvikler seg refleksivt under forskjellige kritiske tilstander: peritonitt, pankreatitt, abscesser i bukhulen og retroperitonealt rom, perforeringer av hule organer, angrep av urolithiasis, nedsatt mesenterisk sirkulasjon, forgiftning med forskjellige medisiner, etter kirurgisk traume.
Det ledende tegnet på paralytisk obstruksjon er en reduksjon i tonus, hevelse i tynntarmen og tykktarmen. Kloybers boller med paralytisk obstruksjon er vanligvis fraværende.
Ved paralytisk tarmobstruksjon kan vannløselige kontrastmidler brukes, siden de, med avføringsegenskaper, kan akselerere bevegelsen av tarminnholdet og derved gi en terapeutisk effekt.

Mekanisk tynntarmobstruksjon.Årsaken til mekanisk tynntarmsobstruksjon er oftest kvelning (volvulus, nodulation), krenkelse, intussusception, sjeldnere - obstruksjon.

De klassiske radiologiske tegnene på mekanisk tynntarmsobstruksjon, oppdaget ved vanlig røntgen av magen, er:
1) overstrakte løkker av tynntarmen over obstruksjonsstedet med tilstedeværelse av tverrstriper på grunn av kercring-folder;

2) tilstedeværelsen av væske- og gassnivåer i lumen av tynntarmen (Kloybers bolle);

3) luftbuer;

4) mangel på gass i tykktarmen.

Normalt inneholder ikke tynntarmen, i motsetning til tykktarmen, gass. Men med høy tarmobstruksjon kommer gass fra tykktarmen ut naturlig og kan derfor ikke oppdages på røntgenbilder. Fraværet av gass i tykktarmen indikerer fullstendig obstruksjon av tynntarmen. Ved høy tynntarmsobstruksjon oppdages en liten mengde gass i jejunum, siden innholdet i jejunum, som ligger proksimalt til obstruksjonsstedet, kastes inn i magen.
Et relativt tidlig tegn på tynntarmobstruksjon er isolert utspiling av tynntarmen uten væskenivåer (et symptom på en "isolert løkke"). I den vertikale posisjonen til pasienten har den bueformede, buede gassoppblåste løkken i tynntarmen form av en bue. Da dukker væskenivåene opp, som først har form av bokstaven "J" med en gassboble over to væskenivåer plassert i forskjellige høyder. Noen ganger kan du se overføring av væske fra en løkke til en annen. Når væsken samler seg, er begge nivåene koblet sammen, som et resultat av at bildet av en omvendt bolle (Kloyber-bolle) dannes.
Kloybers boller er det mest karakteristiske radiologiske tegnet på tynntarmobstruksjon. De representerer væskenivåer med halvovale gassansamlinger plassert over dem.
Med en økning i obstruksjon med en økning i væskemengden kan buene bli til boller, og med en reduksjon i væskemengden oppstår det motsatte bildet - bollene blir til buer.
I typiske tilfeller skiller Kloybers tynntarmsskåler seg fra tykktarmen ved at bredden på væskenivået i denne bollen er større enn høyden på gassboblen over den. Ved obstruksjon av tykktarmen er forholdet motsatt - høyden på gassboblen er større enn bredden på væskenivået.
Tynntarmsobstruksjon er preget av tilstedeværelsen av flere skåler i midten av bukhulen, der løkkene i tynntarmen er plassert. Ettersom hindringen skrider frem, øker bredden på væskenivåene og høyden på luftsøylen reduseres.
I tilfelle obturasjon i de mer distale delene av tynntarmen, er dens utvidede løkker plassert parallelt med hverandre, og danner et karakteristisk bilde av en "trinnstige" på røntgenbilder. Strakte løkker i tynntarmen er vanligvis orientert på skrå fra nedre høyre til øvre venstre kvadrant av magen. I dette tilfellet er blokkeringsområdet vanligvis plassert under det laveste væskenivået. Moderat strakte tynntarmsløkker på røntgenbilder kan lett skilles fra gassholdige tykktarmsløkker.
Tynntarmsobstruksjon er preget av tverrstriper i tarmen, på grunn av visningen av sirkulært plasserte kerkringfolder som strekker seg over hele tarmens diameter. Dette skaper et bilde som ligner en strukket fjær. Den tverrgående stripen er bare synlig i jejunum, i ileum er den fraværende, siden de kercring-foldene er mindre uttalt. Når tynntarmen strekker seg, blir foldmønsteret uskarpt, og det kan være vanskelig å skille tynntarmens løkker fra tykktarmen.

Avlastningen av tykktarmen når den er hoven er representert av tykkere og sparsommere semilunarfolder som skiller gaustra, som ikke krysser hele tarmens diameter.
Ved kvelningsobstruksjon kan symptomet på "fingeravtrykk" identifiseres.

Mekanisk tykktarmsobstruksjon oppstår vanligvis på grunn av obstruksjon av lumen av en svulst; Kolonkreft er den vanligste årsaken til tykktarmsobstruksjon. De ledende kliniske tegnene på obstruksjon i tykktarmen er avføringretensjon, flatulens og oppblåsthet. Kliniske symptomer vises senere enn ved tynntarmobstruksjon.
Med obstruksjon av tykktarmen observeres Kloybers boller sjeldnere; oftere er det en skarp suprastenotisk oppblåsthet av tarmen.
Med den retrograde introduksjonen av en vann-bariumsuspensjon eller luft, er det mulig å fastslå nivået på hindringen, samt å bestemme arten av den hindrende svulsten, ofte en fyllingsdefekt med ujevne konturer eller dens skygge mot bakgrunnen av den injiserte luften avsløres.

Intussusception kalt innføringen av den proksimale delen av tarmen i den distale. Skille mellom intestinal, tynntarm-colon (ileocecal) og colon intussusception. Den vanligste er ileocecal intussusception.
På vanlige røntgenbilder av magen i det akutte stadiet av proksimal eller distal tynntarmobstruksjon, finner man hovne løkker med væskenivåer. Ved ileocecal intussusception er det ingen gass i blindtarmen og ascendensende tykktarm. En verdifull metode for å diagnostisere intussusception av tykktarmen er et kontrastklyster, som også kan være en terapeutisk prosedyre.Etter innføring av et kontrastmiddel kan intussusceptionen spres. Med irrigoskopi kan følgende tegn oppdages: en fyllingsdefekt av en halvsirkelformet form, hvis morfologiske visning er en invaginert tarm, et symptom på en bident og en trident, et symptom
kokarder.

Volvulus.
Under volvulus roterer et segment av tarmen (liten, blind eller sigmoid) rundt sin egen akse, og blodsirkulasjonen i tarmen svekkes. Fullstendig opphør av blodtilførsel til tarmen fører raskt til utvikling av koldbrann, etterfulgt av perforering og utvikling av peritonitt. Den vanligste årsaken til oppblåsthet er å spise store mengder vanskelig fordøyelig mat etter faste. Den disponerende faktoren som fører til volvulus er et langt mesenterium med en smal rot. Tidlig diagnose av oppblåsthet er avgjørende for prognose. Det generelle bildet avhenger av nivået av volvulus: volvulus i tynntarmen manifesteres av et høyt bilde, og ileocecal volvulus - ved et bilde av lav obstruksjon.
Med en høy volvulus på et vanlig røntgenbilde er det en hevelse i magen og tolvfingertarmen. Tynntarmen inneholder mye væske og lite gass. Bildene tatt i oppreist stilling av pasienten og i senere stilling viser væskenivåer. For subakutt utvikling av obstruksjon brukes et vannløselig kontrastmiddel for å bestemme nivået av obstruksjon. Kontrastmassen stopper på nivå med tarmobstruksjonen. Imidlertid, i henhold til dataene fra en kontraststudie, kan nivået av obstruksjon bestemmes i ikke mer enn 50% av tilfellene.
Med volvulus av caecum er det en betydelig utvidelse av segmentet over torsjonen. I dette tilfellet forskyves det strakte segmentet til venstre mesogastriske og epigastriske regioner.
For volvulus i sigmoid colon er symptomet på "bildekk" karakteristisk. Det vises med en betydelig utvidelse av tarmløkkene over torsjonen. Samtidig svulmer tarmen opp, og får utseendet til et hovent kammer, delt av en sentral septum. Noen forskere sammenligner dette bildet med formen til en kaffebønne, delt av en skillevegg i to lober. Med retrograd fylling av tarmen ved hjelp av et kontrastklyster, får delen av tarmen under obstruksjonen utseendet til et fuglenebb. Når du dreier med klokken, er nebbet rettet mot høyre, når du dreier tarmen mot klokken, er det rettet mot venstre.

MOSKVA STATLIG MEDISINSK OG DENTAL UNIVERSITET

Avdeling for sykehuskirurgi

Hode Leder, korresponderende medlem. RAMS, æret vitenskapsmann,

professor Yarema I.V.

METODOLOGISK UTVIKLING OM EMNET:

"AKUTT TARMOBSTRUKSJON"

(for lærere)

Sammensatt av: assistent M.I. Filchev

Hensikten med leksjonen:

På grunnlag av kunnskap om anatomien, etiologien, patogenesen av akutt tarmobstruksjon, særegenhetene ved de kliniske manifestasjonene av sykdommen i klasserommet, bør studentene læres metoden for målrettet innsamling av kliniske data, læres metoder for å undersøke pasienter, undervise evnen til å utarbeide en eksamensplan og en metode for å samle informasjon, og dechiffrere dataene som er innhentet,

I løpet av leksjonen er det nødvendig å ta hensyn til differensialdiagnosen, særegenhetene ved medisinsk taktikk, valg av metoder for konservativ og kirurgisk behandling. Vær oppmerksom på særegenhetene ved preoperativ forberedelse og ledelse, den postoperative perioden.

PLASSERING FOR LEKSJONEN: Treningsrom, kirurgiske avdelinger, diagnostiske rom, operasjonsrom, garderober, intensivavdeling,

TIDSPUNKT FOR LEKSJONEN: 4 akademiske timer.

Timeplan:

Innledningsforedrag av lærer (5 min);

Grunnlinjekontroll. Skriftlige personlige svar på de stilte spørsmålene (15 min);

Dannelse av evnen til å utføre freestyle selv: ta anamnese, objektiv undersøkelse, bygge en detaljert diagnose. Foreskrive medikamentell behandling (20 min);

Dannelse av evnen til å anvende metoder for klinisk undersøkelse av pasienter, konsolidering av den mottatte informasjonen, differensialdiagnose, utvikling av klinisk tenkning (60 min);

Demonstrasjon av hovedmetodene for å undersøke pasienter, konsolidere de lærte symptomene på sykdommen (om nødvendig);

Indikasjoner for kirurgiske behandlingsmetoder. Mestre de grunnleggende prinsippene for å utføre de anvendte operasjonene. Analyse av behandlingstaktikker (20 min);

Endelig kontroll (20 min);

Konklusjon. Setter tema for neste leksjon.

METODOLOGISK KOMMENTAR

Lærerens innledende ord

Akutt tarmobstruksjon forstås som et (AIO) syndrom som utvikler seg som et resultat av brudd på passasjen av tarminnhold gjennom mage-tarmkanalen (GIT).

Pasienter med AIO utgjør 1,2 % av antall personer innlagt på kirurgiske avdelinger, og 9,4 % av pasienter med akutte kirurgiske sykdommer i bukorganene.

Likheten mellom den kliniske manifestasjonen av tarmobstruksjon med mange sykdommer i andre organer - som et resultat av noen akutte inflammatoriske sykdommer i mageorganene, kompleksiteten til diagnosen, jo større sannsynlighet for at en pasient som lider av denne lidelsen går til en lege på en hvilken som helst måte. spesialitet, alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og behovet i noen spesifikke tilfeller av akutthjelp - er grunnen til å studere denne patologien i løpet av kirurgiske sykdommer.

De primære skadelige faktorene ved tarmobstruksjon er lokale endringer i tarmen med hensyn til metabolisme, funksjon og struktur. Disse lidelsene er basert på stase av tarminnhold med økt trykk og strekking av tarmen under obstruksjon, samt inngrep i mesenteriske kar og, i mindre grad, stase av innholdet under kvelning av tarmen. Med utvikling av tarmobstruksjon kan tarmtrykket nå 5-18 mm Hg, og med aktive muskelsammentrekninger av tarmen øker det til 20-45 mm Hg.

Brudd på regional blodsirkulasjon i tarmen og en betydelig økning i tarmfloraen (en økning i aerobes med henholdsvis 105 og 106 ganger for tynn- og tykktarmobstruksjon) anses som de viktigste lokale faktorene i patogenesen av tarmobstruksjon. I dette tilfellet skjer økningen hovedsakelig på grunn av gramnegative mikroorganismer.

Progressiv hyperosmolaritet bestemt på den ene siden av virkningen av fordøyelsesenzymer, og på den annen side av en reduksjon i utnyttelsen av fordøyde matkomponenter, fører til en reduksjon i vannreabsorpsjon, når absorpsjonskapasiteten til slimhinnen er ekstremt redusert. Osmolaritetsfaktoren spiller også en viktig rolle i prosessen med sekvestrering av væske i tarmen med tarmobstruksjon.

Toppen av endringer i tarmen med dens obstruksjon på grunn av hypoksi, hypoksisk skade på tarmveggen og virkningen av en bakteriell faktor er brudd på dens integritet og utvikling av peritonitt.

Den raske og hyppige utviklingen av multippel organsvikt i tarmobstruksjon skyldes først og fremst volemiske lidelser, sentralisering av blodsirkulasjonen, depresjon av mikrosirkulasjonen og vevshypoksi.

M. F. Otterson

Tarmobstruksjon er et brudd på passasjen av tarminnholdet.

I. Etiologi

Skille mellom mekaniske og funksjonelle årsaker til tarmobstruksjon (tabell 1). Mekanisk obstruksjon er mer vanlig og krever vanligvis kirurgi. I 70-80 / 6 tilfeller er det på grunn av obstruksjon av tynntarmen, i 20-3096 - av tykktarmen. I høy alder, med en økning i forekomsten av neoplastiske sykdommer og divertikulose i tykktarmen, øker også forekomsten av tykktarmsobstruksjon.

A. Patologi av bukhinnen, bukorganene og bukveggene.

Den vanligste årsaken til tynntarmsobstruksjon er sammenvoksninger som dannes etter brokkreparasjoner og operasjoner i mageorganene. Adhesiv obstruksjon kompliserer ofte kirurgiske inngrep på nedre bukgulv. I utviklingsland, blant årsakene til obstruksjon, er førsteplassen okkupert av en krenkelse av en ekstern brokk i magen. Volvulus er en patologisk vridning av tarmslyngen. Den vanligste volvulusen i sigmoideum (70-80% av tilfellene) og blindtarmen (10-20%). Volvulus av sigmoid colon observeres med en for lang mesenteri (dolichosigma); forstoppelse er ofte en provoserende faktor. En volvulus av caecum er mulig med et medfødt brudd på fikseringen (mobilt caecum). Psykiske lidelser, høy alder og en stillesittende livsstil disponerer for volvulus i tykktarmen. En løkke av tynntarmen kan vri seg rundt en peritoneal adhesjon eller medfødt ledning. Når tynntarmen klemmes på to punkter samtidig (adhesjoner eller brokkåpninger), dannes det en "av" tarmsløyfe. Noen ganger er årsaken til obstruksjonen en stor masse som klemmer tykktarmen eller tynntarmen fra utsiden.

B. Tarmpatologi.

Blant sykdommene i tarmen som forårsaker dens obstruksjon, er de vanligste svulster. Tykktarmssvulster er mer vanlig enn tynntarmssvulster. I 50-70 % av tilfellene skyldes obstruksjonen av tykktarmen kreft; hos 20 % av pasientene med tykktarmskreft manifesteres først akutt tarmobstruksjon. Tarmobstruksjon er karakteristisk for lokaliseringen av svulsten i venstre halvdel av tykktarmen. Volvulus og divertikulitt er også mer sannsynlig å påvirke venstre kolon og er den nest vanligste årsaken til tykktarmsobstruksjon.

Tabell 1. Årsaker til tarmobstruksjon

Mekanisk

Patologi av bukhinnen, bukorganene og bukveggene

Abdominal brokk (ekstern og indre)

Volvulus (liten, sigmoid, blindtarm)

Medfødte ledninger i bukhinnen

Utvendig tarmkompresjon (svulst, abscess, hematom, vaskulær anomali, endometriose)

Tarmpatologi

Svulster (godartede, ondartede, metastaser)

Inflammatoriske sykdommer (Crohns sykdom, divertikulitt, stråling enteritt)

Misdannelser (atresi, stenose, aplasi)

Intussusception

Traumer (hematom i tolvfingertarmen, spesielt mot bakgrunn av administrering av antikoagulantia og med hemofili)

Tarmobturasjon

Fremmedlegemer
Gallestein

Fekale steiner
Bariumsuspensjon

Helminthiasis (rundormball)

Funksjonell

Spastisk obstruksjon

Hirschsprungs sykdom

Tarm pseudo-obstruksjon
- Akutte forstyrrelser i mesenterisk sirkulasjon
- Mesenterisk arterieokkklusjon
-Mesenterisk veneokklusjon

Hos nyfødte skyldes tarmobstruksjon i de fleste tilfeller atresi. Atresi i spiserøret, anus og endetarmen er mer vanlig enn atresi i tynntarmen. Andre årsaker til obstruksjon hos nyfødte, i synkende rekkefølge etter frekvens, er: Hirschsprungs sykdom, ufullstendig tarmvending (Ladds syndrom) og mekoniumobstruksjon.

B. Obturasjon av tarmen.

Intestinal obstruksjon kan være forårsaket av et fremmedlegeme som svelges eller settes inn i anus. Mindre vanlig er blokkering av tykktarmen med fekale steiner og bariumsuspensjon; enda sjeldnere - gallesteinobstruksjon. Gallesteinen som har gått inn i tarmlumen setter seg vanligvis fast i området av ileocecal ventilen.

D. Paralytisk tarmobstruksjon utvikles hos nesten alle pasienter som har gjennomgått abdominal kirurgi. Andre årsaker inkluderer pankreatitt, blindtarmbetennelse, pyelonefritt, lungebetennelse, brudd i bryst- og korsryggen og elektrolyttforstyrrelser. Listen over årsaker til paralytisk tarmobstruksjon er presentert i tabell 2.

D. Spastisk obstruksjon er ekstremt sjelden - med forgiftning med salter av tungmetaller, uremi, porfyri.

E. Hirschsprungs sykdom (medfødt agangliose i tykktarmen) hos nyfødte og barn i de første månedene av livet kan kompliseres av tarmobstruksjon.

G. Pseudo-obstruksjon av tarmen er en kronisk sykdom karakterisert ved nedsatt motilitet i mage-tarmkanalen (vanligvis i tynntarmen, sjeldnere i tykktarmen og spiserøret). Angrep av sykdommen oppstår med en lys klinikk av mekanisk obstruksjon, som ikke bekreftes verken ved røntgen eller under operasjonen. Noen ganger er sykdommen familiær, noen ganger er den kombinert med autonom nevropati eller myopati. Men i de fleste tilfeller kan ikke årsaken fastslås. Når du setter en diagnose, må du stole på røntgendata, noen ganger er en diagnostisk laparotomi nødvendig. Rettidig differensialdiagnose kan redusere dødelighet og alvorlighetsgraden av komplikasjoner av mekanisk tarmobstruksjon.

Tabell 2. Årsaker til paralytisk tarmobstruksjon

Sykdommer i bukhinnen og abdominale organer:

Betennelse, infeksjon (appendisitt, kolecystitt, pankreatitt)

Peritonitt: bakteriell (tarmperforasjon), aseptisk (galle, bukspyttkjerteljuice, magesaft)

Avvik i operasjonssåret

Mesenterisk arterieemboli

Mesenterisk vene * eller arterietrombose

Intestinal iskemi: sjokk *, hjertesvikt, bruk av vasokonstriktorer

Stumpe magetraumer *

Akutt gastrisk dilatasjon

Hirschsprungs sykdom

Aortoarteritt (Takayasus sykdom) som påvirker de mesenteriske arteriene

Sykdommer i det retroperitoneale rommet og det lille bekkenet

Infeksjoner: pyelonefritt, paranefritt

Ureterkalkulus, ureterobstruksjon

Retroperitonealt hematom: traumer, hemofili, antikoagulasjonsbehandling

Tumor: primær (sarkom, lymfom) eller metastase

Oppbevaring av urin

Krenkelse av sædstrengen, testikkeltorsjon

Brudd i bekkenet

Sykdommer i sentralnervesystemet

Brudd i ryggraden: lumbal eller thorax

Traumer, svulst i hjernen eller ryggmargen

Meningitt

Sykdommer i lungene og det kardiovaskulære systemet

Lungeemboli

Lungebetennelse, spesielt nedre lapp

Empyem av pleura

Emfysem i lungene

Rus og metabolske forstyrrelser

Kaliummangel

Natriummangel

Medisiner: ganglionblokkere, antikolinergika

Diabetisk ketoacidose, diabetisk nevropati

Blyforgiftning

Porfyri

Merk: * Tarmnekrose er mulig.

H. Akutte forstyrrelser i mesenterisk sirkulasjon.

Mesenterisk arterieokkklusjon kan skyldes emboli eller progressiv aterosklerose; det står for 75 % av tilfellene av obstruksjon forårsaket av akutte sirkulasjonsforstyrrelser. Andelen mesenterisk venetrombose utgjør de resterende 25 %. Mesenterisk venetrombose utvikler seg ofte på bakgrunn av redusert perfusjon. Alle typer akutte sirkulasjonsforstyrrelser kan føre til tarmnekrose og er ledsaget av høy dødelighet, spesielt blant eldre.

II. Patogenese

A. Akkumulering av gass i tarmen er det ledende symptomet på tarmobstruksjon. Brudd på passasjen av tarminnholdet er ledsaget av en intensiv vekst av aerobe og anaerobe bakterier som danner metan og hydrogen. Imidlertid er det meste av tarmgassen svelget luft, hvis bevegelse gjennom tarmene også er svekket.

Normalt skiller kjertlene i mage-tarmkanalen ut ca 6 liter væske i løpet av dagen, hvorav det meste tas opp i tynn- og tykktarmen. Å strekke tarmløkkene med obstruksjon stimulerer sekresjonen ytterligere, men hemmer absorpsjonen. Resultatet er oppkast, noe som fører til tap av væsker og elektrolytter. Hypokalemi og metabolsk alkalose utvikles.

B. Mekanisk obstruksjon av tarmen, der blodsirkulasjonen i tarmveggen forstyrres, kalles kvelning. Dette kan oppstå når tarmen eller dens mesenterium er i klem, så vel som når trykket i tarmens lumen overstiger det intravaskulære trykket. Som et resultat utvikles iskemi, nekrose og tarmperforering. Tidlig diagnose av kvalt obstruksjon og akutt kirurgisk inngrep kan forhindre tarmperforering, redusere alvorlighetsgraden av sykdommen og redusere dødeligheten. Preoperativ forberedelse bør være rask og inkludere korrigering av vann-elektrolyttforstyrrelser.

B. Obstruktiv obstruksjon av tykktarmen ved kreft og divertikulitt er sjelden ledsaget av sirkulasjonsforstyrrelser. Unntakene er tilfeller når funksjonen til ileocecal ventilen er bevart. I dette tilfellet fortsetter tykktarmen å strekke seg til perforering oppstår. I henhold til Laplaces lov er spenningen i rørveggen direkte proporsjonal med dens radius og indre trykk. Perforering forekommer oftere i blindtarmen, som har størst radius og derfor er mer alvorlig strukket enn andre deler av tykktarmen. Hvis diameteren på blindtarmen overstiger 10-12 cm, er sannsynligheten for perforering spesielt høy.

III. Klinisk bilde

Det kliniske bildet avhenger av typen tarmobstruksjon og nivået på hindringen (tabell 3). De viktigste symptomene er kvalme, oppkast, magesmerter, oppblåsthet, avføring og gassretensjon. Symptomer på peritoneal irritasjon er tegn på tarmnekrose eller perforering. Leukocytose (eller leukopeni), feber, takykardi, lokal ømhet ved palpasjon av magen indikerer en ekstremt alvorlig tilstand hos pasienten (spesielt hvis alle fire tegn er tilstede).

Under fysisk undersøkelse rettes oppmerksomhet mot postoperative arr og kvelerbrokk, noen ganger tillater dette en umiddelbar diagnose. Sørg for å gjennomføre en rektal undersøkelse (fekale steiner) og en analyse av avføring for okkult blod. Blodig avføring kan skyldes Crohns sykdom, kreft, tarmnekrose eller divertikulitt. Hvis en forstørret lever med en humpete overflate er følbar, kan en metastatisk svulst antas. Auskultasjon av lungene avslører lungebetennelse - en av årsakene til paralytisk tarmobstruksjon.

IV. Røntgenundersøkelse

Ved mistanke om tarmobstruksjon foretas først og fremst en oversiktsrøntgen av bukhulen (i stående stilling og liggende på ryggen) og bryst (bak, ikke fremre og laterale fremspring). Røntgen thorax kan utelukke lungebetennelse. En CT-skanning av magen kan bestemme nivået og årsaken til tarmobstruksjon.

Tabell 3. Klinisk presentasjon for ulike typer tarmobstruksjon

Hindringstype	Oppblåsthet, oppkast			Tarmlyder	Ømhet ved palpasjon
Uten sirkulasjonsforstyrrelser Høy tynntarm	Kramper, i midten og øvre tredjedel av magen		Tidlig debut, blandet med galle, sta		Svak, sølt
Lav tynntarm	Kramper, i den midtre tredjedelen av magen	Dukker opp på et tidlig stadium	Vises i senere stadier med fekal lukt	Forsterket, stige og falle i bølger	Svak, sølt
Tykktarm	Kramper, i midten og nedre tredjedel av magen	Vises i senere stadier	Vises veldig sent med fekal lukt	Vanligvis forsterket	Svak, sølt
Kvelning	Konstant, sterk, noen ganger lokalisert		Sta	Vanligvis svekket, men det er ikke noe tydelig mønster	Sterk, lokalisert
Paralytisk	Lett, sølt	Dukker opp veldig tidlig		Svekket	Svak, sølt
Obstruksjon på grunn av akutte forstyrrelser i mesenterisk sirkulasjon	Vedvarende, i den midtre tredjedelen av magen eller ryggen, kan være svært alvorlig	Vises i tidlig fase		Svekket eller fraværende	Sterk, sølt eller lokalisert
Antall kryss gjenspeiler alvorlighetsgraden av symptomene

Tabell 4. Røntgentegn på tarmobstruksjon

	Paralytisk obstruksjon	Mekanisk hindring
Gass i magen
Gass i tarmens lumen	Dispergert i tykktarmen og tynntarmen	Kun proksimalt til hindringen
Væske i tarmens lumen
Kloybers skåler (røntgen i ryggleie)
Kloybers boller (røntgenbilde i stående stilling)
Væskenivåer i tilstøtende knær i løkken (stående røntgen)	Har omtrent samme høyde - buer, lik omvendt U, okkuperer hovedsakelig den midtre tredjedelen av magen	Er av forskjellige høyder - buer som ser ut som omvendte Js Antall kryss gjenspeiler alvorlighetsgraden av symptomene
Antall kryss gjenspeiler alvorlighetsgraden av symptomene

A. Røntgenbilder av bukhulen avslører akkumulering av en stor mengde gass i tarmens lumen (fig. 1). Vanligvis, fra bildene, er det mulig å bestemme hvilke løkker i tarmen - små, store eller begge deler - som strekkes med gass. I nærvær av gass i tynntarmen er spiralfolder i slimhinnen tydelig synlige, som opptar hele tarmens diameter (fig. 2). Når gass samler seg i tykktarmen, er gaustra synlige, som kun opptar en del av tarmdiameteren (fig. 3).

B. Med mekanisk tynntarmsobstruksjon i tykktarmen, lite eller ingen gass. Med tykktarmsobstruksjon og intakt funksjon av ileocecal-klaffen, observeres betydelig hevelse i tykktarmen; gass kan være fraværende i tynntarmen. Insuffisiens av ileocecal ventilen fører til strekking av både tynntarmen og tykktarmen.

C. Røntgenbilder tatt mens du står eller ligger på siden viser vanligvis horisontale nivåer av væske og gass. Gassfylte tarmslynger ser ut som omvendte skåler (Kloybers skåler) eller buer, lik omvendte bokstaver J og U. Å skille paralytisk tarmobstruksjon fra mekanisk tynntarmobstruksjon ved bruk av vanlig fluoroskopi kan være ganske vanskelig (tabell 4). Dette krever en røntgentett studie av tarmkanalen (med rask innføring av barium eller en vannløselig kontrast inn i jejunum gjennom en pazogastrisk sonde). Ved mistanke om obstruksjon i tykktarmen, er røntgenkontraststudier kontraindisert.

V. Behandling

A. Mekanisk tarmobstruksjon krever som regel akutt kirurgisk inngrep. Varigheten av operasjonen bestemmes av alvorlighetsgraden av stoffskifteforstyrrelser, varigheten av debuten og typen obstruksjon (hvis det er mistanke om kvelningsobstruksjon, kan operasjonen ikke utsettes). I den preoperative perioden utføres infusjonsbehandling og korrigering av vann-elektrolyttforstyrrelser, og tarmdekompresjon gjennom en nasogastrisk eller lang tarmsonde startes også. Antibiotika er foreskrevet, spesielt hvis det er mistanke om kvelningsobstruksjon.

B. Operasjonen kan bli forsinket i følgende tilfeller:

1. Hvis tarmobstruksjon utvikler seg i den tidlige postoperative perioden, utføres dekompresjon av tarmen ved hjelp av en nasogastrisk eller lang tarmsonde. Etter en stund kan adhesjoner løses opp, og tarmens permeabilitet gjenopprettes.

2. Ved peritoneal karsinomatose prøver de å unngå kirurgi og utfører dekompresjon av tarmen gjennom en nasogastrisk sonde. Vanligvis gjenopprettes tarmens åpenhet innen tre dager. Hvis tarmobstruksjonen hos slike pasienter ikke skyldes en svulst, men en annen årsak, kan kirurgi forbedre tilstanden betydelig.

3. Tarmobstruksjon under forverring av Crohns sykdom kan løses med medisiner og tarmdekompresjon gjennom en nasogastrisk eller lang tarmsonde.

4. Med intussusception av tarmen hos barn er konservativ behandling mulig: observasjon og forsiktige forsøk på å rette ut tarmen ved hjelp av hydrostatisk trykk (bariumklyster). Hos voksne er denne metoden ubrukelig, siden den ikke eliminerer den underliggende sykdommen som forårsaket intussusception; akutt kirurgisk inngrep er indisert.

5. Ved kronisk partiell tarmobstruksjon og strålingsentebetennelse kan operasjonen kun utsettes dersom det ikke er mistanke om kvalt obstruksjon.

B. Type operasjon bestemmes av årsaken til obstruksjonen, tarmens tilstand og andre operasjonelle funn. Disseksjon av adhesjoner, brokkreparasjon med plastisk brokkåpning (ved indre og ytre abdominale brokk) brukes. Med masser som lukker tarmens lumen, kan det være nødvendig å lage en bypass interintestinal anastomose, å pålegge en kolostomi proksimalt til hindringen, eller å resektere tarmen med påfølgende gjenoppretting av intestinal kontinuitet.

Det er fortsatt ingen konsensus om den optimale taktikken for behandling av tilbakevendende mekanisk hindringer i tynntarmen. To metoder har blitt foreslått: "skinne" av tynntarmen med en lang tarmsonde og enteroplikasjon.

Fra redaksjonen

Ris. 1. Diagram over akkumulering av gass i tarmlumen med ulike typer tarmobstruksjon.

Tegn på tarmobstruksjon på røntgen tillater diagnostisering av patologi på de tidligste stadiene av forløpet. I dette tilfellet tar radiologen et bilde av bukhulen, både i formatet av en oversiktsprojeksjon, så vel som i dens laterale, nødvendigvis bakre projeksjoner. Dette vil bli diskutert nedenfor.

Tegn på tarmobstruksjon

Når vi snakker om hvilke medisinske tegn på tarmobstruksjon på røntgenbildet, som manifesterer seg på den oppnådde røntgenstrålen, avhenger alt av dens klassifisering og type - mekanisk eller paralytisk:

1. På et røntgenbilde av bukhinnen og dets hulrom avslører radiologer en viss opphopning av gasser. Som regel lar bildet deg nøyaktig vise om sløyfen til tykktarmen eller tynntarmen, eller begge deler samtidig strekkes under påvirkning av akkumulerte gasser. Så når man diagnostiserer gasser i tynntarmen, vil foldene som dannes på slimhinnen i form av en spiral, som okkuperer hele plassen til tarmdiameteren, være tydelig synlige på røntgen. Hvis akkumuleringen skjer i tykktarmen, vil bildet tydelig vise haustra, som kun opptar en del av diameteren til den undersøkte tarmen.
2. Ved diagnostisering av en mekanisk type tarmobstruksjon vil lite eller ingen gass samle seg i selve tykktarmen. Når ileocecal-ventilen ikke fungerer, vil bildet tydelig vise oppblåsthet, en unaturlig strekking av de akkumulerte gassene i både tykktarmen og tynntarmen.
3. Hvis røntgenbildet utføres i liggende stilling, på siden eller stående av pasienten, vil tegn på tarmobstruksjon på røntgen ved diagnostisering av patologien manifestere seg i form av horisontale nivåer av gass og væske. I dette tilfellet vil de gassfylte tarmløkkene se ut som omvendte skåler - i medisin kalles dette Kloybers bolle, buer som vil ligne omvendte bokstaver i det engelske alfabetet. Det kan være en omvendt engelsk J eller U og vil okkupere den midtre delen av magen, omtrent en tredjedel av arealet.

Som et resultat er det mulig å oppsummere hva man skal skille mellom seg selv, å nøyaktig diagnostisere paralytisk obstruksjon i tarmen fra mekanisk obstruksjon ved hjelp av en undersøkelsesfluoroskopi er veldig problematisk. I dette tilfellet foreskriver leger en røntgenstudie ved bruk av et kontrastmiddel - en slik løsning er injisert barium eller vannløselige kontrastmidler som injiseres i tarmen med en sonde. Men alt dette gjelder bare metoden for å studere forstoppelse og blokkering av tynntarmen, siden når man undersøker tykktarmen og diagnostiserer utviklingen av obstruksjon i den, er en slik studie kontraindisert.