Arterien subclavia er ligeret over og under kragebenet.
Ligering av arterien over kragebenet .
For å gjøre karet tilgjengelig her, trekkes armen til pasienten som ligger på ryggen, og dermed kragebeinet, kraftig nedover og det lages et tverrsnitt gjennom huden og den subkutane muskelen i nakken (Platysma) 1 cm over kragebeinet. Snittet bør være av en slik størrelse at sidekanten av sternocleidomastoideus (m. sternocleidomastoideus) blottlegges i fremre hjørne av såret og når den acromiale enden av kragebenet fra utsiden. I det subkutane fettlaget bindes det opp to steder og den ytre halsvenen (v. jugularis externa) kuttes mellom ligaturene. Siden sistnevnte kun i snittområdet går gjennom livmorhalsfascien fra det subkutane fettvevet inn i dypet, finnes den ofte kun under denne fascien. Etter disseksjon av fascien trenger de inn gjennom fettvevet som inneholder lymfeknuter inn i supraklavikulær fossa på en butt måte. Etter å ha åpnet halsens andre fascia, er den nedre kanten av den tynne skulderblad-hyoidmuskelen (m. omohyoideus) eksponert og plexus brachialis (plexus brachialis) blir umiddelbart funnet i dybden.
På pasienten med tuppen av en dypt såret finger kan man lett kjenne etter en pulserende arterie og, under hans kontroll, sirkle en Deschamp-nål rundt arterien. På grunn av rikdommen til hele dette området med kar, hovedsakelig lett revne årer, bør man svært forsiktig skyve fra hverandre de tilstøtende musklene og føre nålen forsiktig rundt arterien. På venstre side er også thoraxkanalen (ductus thoracicus) som ligger bak arterien utsatt for skade.
Ris. 8. Eksponering av arterien subclavia over kragebenet.
1-frenisk nerve; 2- anterior scalene muskel; 3- sternocleidomastoid muskel; 4- subclavian vene; 5- kragebenet; 6- plexus brachialis; 7- subclavia arterie; 8- skulderblad-hyoid muskel
Ligering av arterien under kragebenet.
Ved ligering av arterien subclavia under kragebenet gjøres et snitt 2 cm under og parallelt med sistnevnte. Huden, subkutant vev og overfladisk fascia dissekeres. Pectoralis major-muskelen (m.pectoralis major), sammen med fascien som dekker den, kuttes fra kragebenet skrått nedover og utover. Deretter åpnes sternoclavicular fascia (f. clavipectoralis) forsiktig og pectoralis minor-muskelen (m. pectoralis minor) frilegges. På den øvre kanten av sistnevnte finnes arteria subclavia, medial til denne ligger venen, og lateralt til plexus brachialis (fig. 9).
Figur 9 Eksponering av arteria subclavia under kragebenet. 1 - hud med subkutant fett; 2 - pectoralis major muskel; 3 - liten brystmuskel; 4 - subklavian vene; 5 - subclavia arterie; 6 - stammer av plexus brachialis
Kollateral sirkulasjon under ligering av arterien subclavia utvikles gjennom anastomoser a. transversae colli og en. transversae scapulae, med aa. circumflexae humeri anterior et posterior og en. circumflexa scapulae, samt anastomoser av grenene til en. thoracica interna c a. thoracica lateralis og en. thoracica suprema.
Ligering av aksillærarterien (a. Axillaris).
Ligering av aksillærarterien utføres på to steder: ved utgangen fra under kragebenet og i aksillær fossa. Nivået av ligering av arterien avhenger av formålet med operasjonen. Hvis ligeringen utføres på grunn av en skade på arterien, bør man, for å bevare ernæringen til lemmet, strebe etter å binde den over opprinnelsen til den subscapulare arterien (a. subscapularis), siden en kollateral bane skapes gjennom systemet av anastomose for å fylle arterien brachialis (a. brachialis).
Tilgang til store kar i underarmen
Tilgang til arterien brachialis
B. Tilgang til III-segmentet av arterien subclavia
Direkte adgang:
Hudsnitt langs fortsettelsen av det indre sporet i skulderen fra nedre kant av brystmuskelen til toppen av armhulen;
Subkutan vev og overfladisk fascia dissekeres. Den tette egen aksillære fascia, som aksillærvenen ligger under, dissekeres langs den rillede sonden. Aksillærvenen isoleres stumpt og trekkes tilbake til siden, hvoretter aksillærarterien blir synlig.
Tilkomst til rundkjøringen:
hudsnitt 6-8 cm langt fra toppen av armhulen til bulen dannet av det mediale hodet til biceps brachii-muskelen;
Disseksjon av subkutan vev, overfladisk fascia og fascieskjede av biceps brachii. Ved å skyve dets indre hode utover, blir den bakre veggen av fascieskjeden dissekert langs den rillede sonden, og med fokus på mediannerven, isoleres aksillærarterien fra vevene.
men. Skulder:
For å unngå kompresjon av medianusnerven ved et postoperativt arr, er det tilrådelig å eksponere brachialisarterien ikke med et snitt langs projeksjonslinjen (indre spor i skulderen), men 1 cm fra denne til utsiden, dvs. gjennom fascialskjeden til biceps brachii.
Innsnitt av huden, subkutant vev, overfladisk fascia 6 cm lang;
Den fremre veggen av fascieskjeden til biceps brachii dissekeres. Muskelen trekkes deretter utover. Deretter, langs den rillede sonden, åpnes den bakre veggen av fascieskjeden til biceps brachii-muskelen, gjennom hvilken medianusnerven som følger med arterien brachialis skinner gjennom.
Brachialisarterien er isolert fra det omkringliggende vevet. Hvori
Det skal bemerkes at mediannerven:
i den øvre tredjedelen av skulderen - ligger utenfor brachialisarterien;
i den midtre tredjedelen av skulderen - krysser den foran;
i nedre tredjedel av skulderen - ligger medialt fra arterien brachialis.
b. I den cubitale fossa:
Hudsnitt fra midten av hudfolden til ulnar fossa oppover til et punkt 4 cm over mediale kondyl av humerus;
Subkutane årer er nøye isolert og avledet til sidene eller krysset mellom ligaturer;
Etter å ha funnet den nedre kanten av aponeurosen til skulderens biceps, krysser de den langs den rillede sonden. Brachialisarterien finnes mellom medianusnerven (ligger medialt) og senen til biceps brachii (plassert lateralt).
Den palmar overflaten av underarmen er delt av to vertikale linjer i 3 like i bredde både i øvre og nedre deler av stedet. Den indre linjen tilsvarer forløpet til ulnararterien, og den ytre linjen tilsvarer den radiale arterien.
men. Til ulnararterien i øvre halvdel av underarmen.
Hudsnitt langs projeksjonslinjen eller langs linjen trukket fra den indre epikondylen til det pisiformede beinet (Pirogovs linje);
Disseksjon og fortynning til sidene av subkutan vev og overfladisk fascia. Egen fascia av underarmen dissekeres langs den rillede sonden mellom ulnar flexor av hånden og den indre kanten av den overfladiske flexor av fingrene;
Den overfladiske bøyningen av fingrene trekkes utover ved hjelp av en sløv krok;
På den dype bøyen av fingrene som dukket opp i sårdybden, som trekker seg tilbake 1-3 cm utover fra ulnarnerven, søkes ulnararterien.
b. Til ulnararterien i nedre halvdel av underarmen.
Innsnitt av hud, subkutant vev og overfladisk fascia langs
projeksjon linje;
Den riktige fascien til underarmen dissekeres langs en rillet sonde i gapet mellom senen til ulnar flexor i hånden og den indre senen av den overfladiske flexor av fingrene.
Senene til disse musklene avles, og i dybden av såret finner man en nevrovaskulær bunt omgitt av fascia, der ulnararterien er plassert lateralt, og ulnarerven medialt.
i. Til den radiale arterien i øvre halvdel av underarmen.
Hudsnitt av huden og overfladisk fascia langs projeksjonslinjen 7-8 cm lang;
Egen fascia av underarmen dissekeres langs den rillede sonden;
Brachioradialis-muskelen, som ligger i ytterkanten av operasjonssåret, trekkes tilbake med en butt krok utover. I underarmens frigjorte ytre spor finner man den radiale arterien som ligger medialt fra den overfladiske grenen av nerven radialis.
d. Til den radiale arterien i nedre halvdel av underarmen.
Innsnitt av huden og overfladisk fascia langs projeksjonslinjen 7-8 cm lang;
Den riktige fascien til underarmen dissekeres langs en rillet sonde mellom senene i brachioradialis-muskelen og håndens radielle bøyer. Den radiale arterien ligger overfladisk umiddelbart etter underarmens egen fascia.
En av hovedbetingelsene for operasjoner på arterien subclavia (a. subclavia)- bred tilgang, for hvilken det er nødvendig å utføre en delvis reseksjon av kragebenet eller skjæringspunktet.
Det mest brukte bueformede snittet langs Janelidze eller T-formet snitt langs I Petrovsky(Fig. 8-2).
Tilgang ved Janelidze
Snittet gir den beste veien til arterien subclavia når den passerer inn i aksillærarterien.
Teknikk. Hudsnittet starter 1-2 cm utover fra sternoklavikulærleddet og utføres over kragebenet til korakoidprosessen i scapula. Herfra vendes snittlinjen ned langs deltoideus-thoraxsporet (sulcus deltoideopectoralis) i 5-6 cm.. Huden, sin egen fascia kuttes i lag (fascia colli propria) og delvis pectoralis major (dvs. pectoralis major). På den fremre overflaten av kragebenet dissekeres periosteum og et lite stykke bein isoleres med en raspator, som kuttes med en sag Gigli. Deretter dissekeres den bakre periosteum og subclaviamuskelen. (t. subclavius). I dypet av såret finnes først
Ris. 8-2. Operativt tilgang til arterien subclavia. 1 - av Petrovsky, 2 - av Dzhanelidze.(Fra: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operativ kirurgi og topografisk anatomi. - M., 1996.)
Ligering av karene i nakken utføres for skader på arterielle og venøse stammer, med aneurisme, sekundær blødning mot bakgrunn av flegmon, eller som en profylaktisk bandasje for å forhindre blødning ved fjerning av ulike svulster i nakken.
Operasjoner på nakkens organer -F- 639
la subclavian vene (v. subclavia), plassert foran den fremre scalene-muskelen [T. scalenus anterior). Ved å skyve den fremre scalene-muskelen innover sammen med phrenic nerve, finnes den i interscalene-rommet (spatium interscalenum) subclavia arterie; dens laterale stammer av plexus brachialis passerer. For å isolere den distale subclavia-arterien, når den passerer inn i aksillærarterien, dissekeres clavicular-thoracic fascia (fascia clavipectoralis), eksponere og krysse den mediale kanten av pectoralis minor-muskelen (dvs. pectoralis minor) og dermed nærme seg den nevrovaskulære bunten til den laterale trekanten i halsen. Etter endt operasjon sys endene av den dissekerte subclaviamuskelen og periosteum. Segmentene av kragebenet sammenlignes og festes med suturer eller en strikkepinne.
T-formet adkomst ved Petrovsky
Snittet gir bredere tilgang til arterien subclavia når den kommer ut bak brystbenet, så vel som i området av det interstitielle rommet (spatium interscalenum).
Teknikk. Lag et T-formet lag-for-lag-snitt av bløtvev. Den horisontale delen av snittet, 10-14 cm lang, går langs den fremre overflaten av kragebenet, og den vertikale delen går ned 5 cm fra midten av forrige snitt. Kravbenet kuttes med sag Gigli langs midten. Den subklavemuskelen dissekeres med en skalpell. Deretter blir arterien isolert på måten beskrevet ovenfor. Når du får tilgang til arterien subclavia til venstre,
Når det gjelder spesielle tilganger spesifikt til den første sonen i nakken, er det et felles synspunkt, som består i det faktum at det ikke er noen universell tilgang for alle varianter av skade på den første sonen og den øvre thoraxåpningen. Omtrent et dusin forslag er kjent i litteraturen. Spesielt på grunn av den komplekse topografien til de subclaviane karene (superior mediastinum, deretter den første sonen i nakken, deretter aksillær fossa), bør tilgangen til deres forskjellige avdelinger være annerledes.
Forresten, ikke uten grunn antas det at hvis tilstanden til offeret tillater det, lar preoperativ angiografi deg velge en tilstrekkelig tilgang.
K. L. Mattox et al. ved skade på arteria subclavia til høyre anbefales det å bruke median sternotomi. Ved skade på de proksimale delene av arterien til venstre - anterolateral torakotomi i det tredje interkostale rommet, og ved skader på de distale delene - tverrgående tilgang langs øvre kant av kragebenet. I noen tilfeller er det nok å krysse kragebenet for å eksponere subclaviakarene i deres midtre tredjedel i 4-5 cm.
Under operasjonen i dette området må man naturligvis passe på å ikke skade plexus brachialis. Tilganger med reseksjon av en del av kragebenet eller brystbenet skaper gunstige forhold for en kirurgisk operasjon [Petrovsky B.V., Richter G.A.], men fører til funksjonshemming av pasienter. Derfor finner noen kirurger, i et forsøk på å unngå farene forbundet med transeksjon eller reseksjon av kragebenet, en utvei ved å bruke en kombinasjon av supraklavikulære og infraklavikulære tilnærminger.
Tilgang til arteria subclavia over kragebenet
På tilgang til arterien subclavia over kragebenet bøyes hodet til den sårede i motsatt retning, en rulle legges under skulderbladene, og kragebeinet og skulderen tas ned, hvorved armen trekkes ned. Et horisontalt hudsnitt starter fra halshalsen til fremre kant av trapezius-muskelen, og trekker seg tilbake 1,5-2 cm fra øvre kant av kragebenet. Etter disseksjon eksponeres platysma og den ytre halsvenen kuttes mellom to ligaturer. Etter å ha passert gjennom den dype fascien i nakken og presset skulderblad-hyoid-muskelen lateralt og oppover (om nødvendig kan den krysses), går de sløvt inn i de dypere lagene og palperer Lisfranc-tuberkelen - festestedet til den fremre scalene muskel til første ribbein. Nær, lateralt for tuberkelen er subclavia arterie.
Krysser operasjonsfeltet og den obstruerende tverrvenen til scapula kan deles etter ligering.
Tilgang til arteria subclavia over kragebenet:1 - subclavia arterie; 2 - brachial plexus; 3 - sternocleidomastoid muskel; 4 - fremre scalene muskel (krysset)
Tilgang til arteria subclavia under kragebenet
Tilgang til arterien subclavia under kragebenet er mer kompleks, siden arterien ligger mye dypere her. I motsetning til tilgang til de proksimale delene av arterien, plasseres offeret slik at skulderen forskyves oppover, hvorved rullen plasseres rett under skulderleddet.
Hudsnittet er laget av midt i kragebenet til korakoid prosess, trekker seg tilbake 1,5-2 cm fra den nedre kanten. Ved dissekere av huden og overfladisk fascia er det nødvendig å opprettholde en lateralt lokalisert v. cephalica. Hudsnittet kan forlenges ned langs sidekanten av brystmuskelen, om nødvendig, snitt den i tverrretningen. Etter disseksjon av coracobrachial fascia penetrerer de på en stump måte mellom musklene deltoideus, subclavia og pectoralis major, og eksponerer karbunten. Arterien subclavia ligger her mellom nerveplexus og subclaviavenen (medialt til nerveplexus).
I andre tilfeller kirurger i stedet for å krysse kragebenet, brukes artikulasjonen i sternoklavikulærleddet, med skjæringen av brusken i ribbeina til nivået av det tredje interkostale rommet og overgangen til fremre torakotomi på dette nivået, noe som resulterer i tilgang til pleurahulen , til subclaviakarene nedenfra og til fremre mediastinum på tilgangssiden. Undersøkelse av de mediale seksjonene av de subclaviske karene og den brachiocephalic trunken krever imidlertid en sternotomi: enten en fullstendig longitudinell sternotomi eller en partiell longitudinell sternotomi med overgang langs tredje interkostalrom mot såret.
Fullstendig longitudinell sternotomi, som har blitt utbredt som en universell tilgang innen elektiv hjertekirurgi, har likevel en rekke betydelige ulemper. Hyppigheten av komplikasjoner med det, ifølge litteraturen, når 11-13%, og i tilfelle osteomyelitt og purulent mediastinitt varierer dødeligheten (ifølge kilder knyttet til siste fjerdedel av det 20. århundre) fra 25 til 50%. Den høye frekvensen av komplikasjoner, fra vårt synspunkt, er først og fremst assosiert med utilstrekkelig sterk fiksering av kantene på sternotomisåret, noe som fører til deres fordøyelse (avgang fra hverandre og patologisk mobilitet) med en kraftig nedgang eller umulighet for konsolidering.
Patologisk mobilitet under forhold nedsatt blodtilførsel til brystbenets kropp og tilstedeværelsen av mange fremmedlegemer i form av metalltråder som fester brystbenet, bidrar til utviklingen av den inflammatoriske prosessen, og når mikroflora er festet, purulent osteomyelitt av brystbenet. Når den purulente prosessen sprer seg utover den indre platen av brystbenet, oppstår purulent mediastinitt. I pasientgruppen vi vurderer, forverres situasjonen av det faktum at prosessene oppført ovenfor skjer på bakgrunn av massivt blodtap og primær infeksjon av vev som følge av skade.
Delvis sternotomi til en viss grad er den blottet for de ovennevnte ulempene ved en fullstendig langsgående sternotomi og har funnet en ganske bred anvendelse som en integrert del av komplekse kombinerte tilnærminger til strukturene til øvre mediastinum. I den engelskspråklige litteraturen kalles de «Trap-door access», i den hjemlige litteraturen – patchwork access.
Imidlertid disse tilganger er for traumatiske for ofre i alvorlig tilstand og har en merkbar effekt på respirasjonsdysfunksjon i den postoperative perioden.
Tatt i betraktning de ovennevnte aspektene, fortjener det oppmerksomhet modifikasjon av tverrgående sternotomi med skjæringspunktet mellom de første ribbeina og kragebenene, utviklet ved Research Institute of Emergency Medicine. N. V. Sklifosovsky V. V. Iofik. Dens essens er å lage en lateral klaff med bevaring av blodtilførselen på grunn av de muskulære grenene til de øvre interkostale arteriene, så vel som de indre thorax og laterale thorax arterier. Det utføres som følger. I posisjonen til offeret på ryggen gjøres et strengt horisontalt hudsnitt i tverrretningen, fra grensen til den laterale og midtre tredjedelen av venstre krageben til den mediale tredjedelen av høyre krageben, for så å fortsette vertikalt nedover til nivået av det andre interkostale rommet, hvoretter hudsnittet gjøres over brystbenet, og vippes til 2°-3° kaudal, til venstre midtklavikulær linje.
Dissekert i lag subkutant fettvev, pectoral fascia, bunter av høyre pectoralis major muskel. Den venstre kragebenet er krysset i midten av den ytre tredjedelen, den høyre kragebenet - i midten av den mediale tredjedelen. Det må understrekes at under dette trinnet må man passe på ikke å skade de subclaviane venene. Deretter krysses den høyre 1. ribben med en trådsag på stedet for dens feste til håndtaket på brystbenet. Deretter sages brystbenet på tvers slik at skjæringslinjen går langs leddet til håndtaket og brystbenets kropp.
Så på den dumme måten separate vev bak brystbenet. Bruskdelen av venstre 1. ribbein brytes lett ved overgangen til beindelen når håndtaket på brystbenet trekkes tilbake med håndflaten holdt under seg. I dette tilfellet dannes en godt perfusert klaff på en bred muskulokutan pedikel. Etter forberedelse, som ikke møter vanskeligheter i et sår som måler 25-15 cm, blir hele øvre mediastinum tilgjengelig for kirurgisk handling.
Fra dette adgang om nødvendig, uten å bruke ekstra forberedelse eller ytterligere snitt, er det mulig å utføre intervensjon på kar fra aortabuen til bifurkasjoner av de vanlige halspulsårene, operere på luftrøret, spiserøret og cervikale vertebrale legemer. Du kan i tillegg øke intervensjonsområdet ved å hekte den øvre kanten av såret med en krok.
Driftsvinkel overstiger 90° for alle store kar og nærmer seg 90° når man arbeider på luftrøret og spiserøret. De proksimale delene av begge vertebrale arterier er lett tilgjengelige, en situasjon som ikke er mulig med andre typer operative tilnærminger. Ernæringen til brystbenets kropp blir ikke forstyrret, siden den leveres av to interkostale arterier, og den indre brystarterien, som ligger i en dybde på 0,6 til 1,5 cm fra bakkanten av brystbeinhåndtaket, kan ikke skades under tilgang . Fullstendig justering og sikker immobilisering av både transektert krageben og manubrium i brystbenet er forutsetninger for god sårtilheling. Det enkleste og mest tilgjengelige for kirurgen i en nødsituasjon er å utføre metallosteosyntese med Kirschner-tråder, som sikrer oppbevaring av fragmenter uten deres vinkelforskyvninger, samt forskyvninger i lengde og bredde.
Pasient B., 29 år gammel. Levert til Forskningsinstituttet for akuttmedisin. I. V. Sklifosovsky i en ekstremt alvorlig tilstand, med et klinisk bilde av hemorragisk sjokk. 1,5 time før innleggelse fra ukjent person fikk et stikk i nakken. Over det mediale hodet til høyre krageben, i den første sonen av halsen, er det et 4x1,5 cm sår dekket med en trombe, som krysser den nedre tredjedelen av høyre sternocleidomastoidmuskel. Intensiv venøs blødning fra dybden av mediastinum ble avslørt, det var mistanke om et sår i den brachiocephalic stammen.
Under endotrakeal anestesi det ble utført en lappeteppe transversal sternotomi. Revisjonen avdekket passasje av sårkanalen fra høyre supraklavikulær region, skrått fra topp til bunn, høyre - blek, foran - bak, gjennom øvre mediastinum med et tverrgående skjæring av venstre brachiocephalic vene med 2/3 av diameteren og med penetrering av sårkanalen inn i venstre pleurahule. Venstresidig hemothorax 2,5 liter. Blod fra pleurahulen ble samlet inn for reinfusjon. Såret i venstre brachiocephalic vene ble suturert med en lateral kontinuerlig sutur (prolene 5/0) på en atraumatisk nål. Operasjonen ble fullført ved drenering av venstre pleurahule i henhold til Bulau, metallosteosyntese av kragebenene og manubrium av brystbenet med ledninger. Pleural drenasjen ble fjernet på den 6. dagen. På den 7. dagen, i strid med regimet, migrerte pasienten utover tappen som fikser fragmentene av høyre krageben. Nålen ble fjernet, høyre arm ble immobilisert med Dezos bandasje.
Laster inn...