Standarden for behandling for magesår. Magesår i magen og tolvfingertarmen. Klinisk protokoll. Fekal okkult blodprøve

Moderne metoder for behandling av duodenalsår

Behandlingsstandarder for duodenalsår
Behandlingsprotokoller for duodenalsår

Behandlingsstandarder for duodenalsår
Behandlingsprotokoller for duodenalsår

Duodenalsår

Profil: terapeutisk.
Behandlingsstadiet: sykehus.
Etappemål:
Utryddelse av H. pylori. "Lettelse (undertrykkelse) av aktiv betennelse i slimhinnen i magen og tolvfingertarmen.
Heling av sårdefekter.
Oppnåelse av stabil remisjon.
Forebygging av utvikling av komplikasjoner.
Behandlingsvarighet: 12 dager

ICD-koder:
K25 magesår
K26 Duodenalsår
K27 Magesår, uspesifisert
K28.3 Gastroduodenalsår, akutt uten blødning eller perforasjon
K28.7 Gastroduodenalsår, kronisk uten blødning eller perforering
K28.9 Gastroduodenalsår, uspesifisert som akutt eller kronisk, uten blødning eller perforering.

Definisjon: Magesår er en kronisk tilbakevendende sykdom, hvor det viktigste morfrologiske substratet er en ulcerøs defekt i magen, 12 p. Tarm eller proksimal jejunum, med hyppig involvering av andre organer i fordøyelsessystemet i den patologiske prosessen og utvikling av ulike komplikasjoner .
Den etiologiske faktoren er Helicobacter pylori, en gramnegativ spiralformet bakterie. Kolonier lever i magen, og risikoen for infeksjon øker med alderen. Helicobacter pylori-infeksjon er i de fleste tilfeller årsaken til magesår og duodenalsår, B-celle lymfom og kreft i den distale magen. Omtrent 95 % av duodenalsår og omtrent 80 % av magesår er assosiert med Helicobacter pylori-infeksjon.
Symptomatiske sår assosiert med bruk av ikke-steroide
antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), steroidhormoner.

Klassifisering:
I. Ved lokalisering av såret:
Magesår (hjerte, subcardial, antral, pylorus, større eller mindre krumning).

II. Etter sykdomsfasen:
1. Forverring
2. Fading exacerbation.
3. Remisjon

III. Nedstrøms: 1. Latent, 2. Lett, 3. Moderat, 4. Alvorlig.

IV. Etter størrelsen på såret: 1. Liten, 2. Middels, 3. Stor, 4. Kjempe, 5. Overfladisk, 6. Dyp.

V. Ved sårstadiet: 1. Stadiet av et åpent sår, 2. Stadiet med arrdannelse, 3. Stadiet av arret.

Vi. I henhold til tilstanden til slimhinnen i gastroduodenal sone:
1. Gastritt 1, 2, 3 grader av aktivitet (diffus, begrenset).
2. Hypertrofisk gastritt,
3. Atrofisk gastritt,
4. Bulbit, duodenitt 1,2,3 grad av aktivitet.
5.Atrofisk bulbitt, duodenitt,
6. Hypertrofisk bulbitt, duodenitt.

Vii. I henhold til tilstanden til den sekretoriske funksjonen til magen:
1.Med normal eller økt sekretorisk aktivitet.
2. Med sekretorisk insuffisiens.

VIII. Brudd på motor-evakueringsfunksjonen til magen og 12 fingre. tarmer:
1. Hypertensiv og hyperkinetisk dysfunksjon,
2. Hypotonisk og hypokinetisk dysfunksjon,
3. Duodenogastrisk refluks.

IX. Komplikasjoner:
1. Blødning, post-hemorragisk anemi.,
2. Perforering,
3. Penetrasjon,
4. Cicatricial deformitet og stenose av pylorus 12 p. Av tarmen (kompensert,
subkompensert, dekompensert),
5. Perivisceritter,
6. Reaktiv pankreatitt,
hepatitt, kolecystitt,
7. Malignitet.

X. Ved tidspunktet for arrdannelse:
1. Vanlige vilkår for sår arrdannelse.
2. Langvarig ikke-arrdannelse (mer enn 8 uker - med gastrisk lokalisering, mer enn 4 uker - med lokalisering på 12 sc) .. 3. Resistent sår (henholdsvis mer enn 12 og mer enn 8 uker.).

I henhold til aktivitetsgraden: 1. trinn - moderat uttrykt, 2. trinn - uttalt, 3. trinn. - uttalt.
Etter størrelsen (diameteren) på sårene:
... Liten: opptil 0,5 cm
... Middels: 0,5-1 cm
... Stor: 1,1-2,9 cm
... Giant: for magesår 3 cm eller mer, for duodenalsår 2 cm eller mer.

Risikofaktorer:
... tilstedeværelse av Helicobacter pylori
... tar ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, steroidhormoner, familiehistorie, uregelmessig medisinering (7), røyking, alkoholinntak.

Kvittering: planlagt.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse:
... Magesår i magen og tolvfingertarmen, tidligere komplisert.
... Magesårsykdom med et uttalt klinisk bilde av forverring: alvorlig smertesyndrom, oppkast, dyspeptiske lidelser.
... Magesårsykdom assosiert med H. pylori, ikke mottagelig for utryddelse.
... Magesårsykdom med en belastet familiehistorie å utelukke
malignitet.
... Magesår med syndrom av gjensidig belastning (samtidige sykdommer).

Nødvendig antall undersøkelser før planlagt sykehusinnleggelse:
1. EFGDS, 2. Fullstendig blodtelling, 3. Fekal okkult blodprøve, 4. Ureasetest.

Diagnostiske kriterier:
1. Kliniske kriterier:
Smerte. Det er nødvendig å finne ut arten, hyppigheten, tidspunktet for debut og forsvinning av smerte, forbindelse med matinntak.
... Tidlige smerter oppstår 0,5-1 timer etter spising, øker gradvis i intensitet, vedvarer i 1,5-2 timer, avtar og forsvinner når mageinnholdet beveger seg inn i tolvfingertarmen; karakteristisk for sår i magekroppen. Med nederlaget til hjerte-, subkardiale og fundiske divisjoner oppstår smerte umiddelbart etter å ha spist.
... Sen smerte oppstår 1,5-2 timer etter spising, gradvis intensiverer ettersom innholdet evakueres fra magen; typisk for magesår i pylorus og tolvfingertarmen.
... "Sultne" (natt) smerter oppstår 2,5-4 timer etter å ha spist, forsvinner etter neste måltid, typisk for duodenalsår og pylorusmage.
... En kombinasjon av tidlig og sen smerte observeres ved kombinerte eller multiple sår. Alvorlighetsgraden av smerte avhenger av lokaliseringen av såret (lite smerter - med sår i magekroppen, skarpe smerter - med pyloriske og ekstra-bulbøse duodenalsår), alder (mer intens hos unge mennesker), tilstedeværelsen av komplikasjoner . Den mest typiske projeksjonen av smerte, avhengig av lokaliseringen av den ulcerative prosessen, anses som følgende:
... med sår i hjerte- og subkardiale deler av magen - regionen av xiphoid-prosessen;
... med sår i magekroppen - den epigastriske regionen til venstre for midtlinjen;
... med sår i pylorusregionen og tolvfingertarmen - den epigastriske regionen til høyre for midtlinjen.

2. Historie, objektiv eksamen.
3. Tilstedeværelsen av et magesår på EFGDS, med et magesår, histologiske studier, unntatt malignitet.
4. Undersøkelse av forekomst av HP i slimhinnen.
Alle personer med bekreftet diagnose bør testes for Helicobacter Pylori.

Identifikasjon av Helicobacter pylori:
Diagnose av Helicobacter Pylori er obligatorisk for alle pasienter med en historie med magesår og duodenalsår, samt en historie med magesår og dets komplikasjoner (A).
Diagnostiske intervensjoner for påvisning av Helicobacter Pylori bør utføres både før oppstart av eradikasjonsterapi og etter fullføring for å vurdere effektiviteten av tiltakene.

Før du starter NSAID-behandling, er rutinediagnose av Helicobacter Pylori ikke indisert.
Ikke-invasive diagnostiske intervensjoner anbefales for pasienter med ukompliserte symptomer på dyspepsi og en historie med magesår og 12 duodenalsår.

1. Pustetest for urea - bestemmelse av C-13 isotoper i utåndingsluften til pasienten, som frigjøres som følge av spaltning av merket urea i magesekken under påvirkning av Helicobacter pylori urease (NICE 2004). Det brukes både for diagnose og for effektiviteten av utryddelse (bør utføres minst 4 uker etter avsluttet behandling).
Påvisning av Helicobacter pylori (HpSA) antigener i avføring. En ny test med sammenlignbar validitet som urea-pustetesten. Det brukes både for diagnostisering av Helicobacter Pylori og for effektiviteten av utryddelsesterapi.
3. Serologisk test (bestemmelse av JgG til Helicobacter Pylori). Den er preget av mindre sensitivitet og spesifisitet sammenlignet med pustetesten for urea og påvisning av Helicobacter Pylori-antigener i avføringen. Men siden de to første testene er preget av høye kostnader, kan bruken av en serologisk test være berettiget når prevalensen av Helicobacter Pylori er høy, spesielt i den første diagnosen Helicobacter Pylori.
4. Invasive diagnostiske prosedyrer bør utføres hos alle pasienter med symptomer på blødning, obstruksjon, penetrasjon og perforering. Empirisk terapi bør ikke startes før diagnostiske tiltak er fullført.
5. Biopsi-ureasetest. Følsomheten til denne testen økes hvis en biopsi tas fra kroppen og antrum av magen. Sammenlignet med ikke-invasive intervensjoner er det imidlertid dyrere og mer traumatisk.
6. Testen regnes som positiv hvis antallet organismer ikke er mindre enn 100 i synsfeltet. Histologisk undersøkelse kan være nyttig hvis biopsi-ureasetesten er negativ. For farging av histologiske materialer er det nødvendig å bruke hematoksylin og eosin.
7. Såkultur - bør ikke brukes til diagnostisering av Helicobacter Pylori, siden det finnes enklere og høysensitive og spesifikke metoder for å stille diagnosen. Bruk av kultur er kun berettiget dersom antibiotikafølsomhet og resistens påvises hos pasienter med 2 eller flere tilfeller av mislykket eradikasjonsterapi.
4. For øyeblikket den mest tilgjengelige ekspressmetoden for å bestemme HP i spytt med påfølgende bekreftelse av biopsi.

Liste over viktigste diagnostiske tiltak:
1. Fullstendig blodtelling.
2. Bestemmelse av serumjern i blodet.
3. Analyse av avføring for okkult blod.
4. Generell analyse av urin.
5. EFGDS med målrettet biopsi (i henhold til indikasjoner).
6. Histologisk undersøkelse av biopsi.
7. Cytologisk undersøkelse av biopsi.
8. Test for Nr.

Liste over ytterligere diagnostiske tiltak:
1. Retikulocytter av blod
2. Ultralyd av lever, galleveier og bukspyttkjertel.
3. Bestemmelse av blodbilirubin.
4. Bestemmelse av kolesterol.
5. Bestemmelse av ALT, AST.
6. Bestemmelse av blodsukker.
7. Bestemmelse av blodamylase
8. Fluoroskopi av magen (i henhold til indikasjoner).

Behandlingstaktikk
IKKE MEDISINSIN BEHANDLING
... Diett nr. 1 (1a, 15) med unntak av retter som forårsaker eller forsterker de kliniske manifestasjonene av sykdommen (for eksempel varme krydder, syltet og røkt mat).
Maten er brøkdel, 5 ~ 6 ganger om dagen.

MEDISINSK BEHANDLING
Peptisk sår og duodenalsår assosiert med H. pylori
Eradikasjonsterapi vises.
Krav til eradikeringsterapiregimer:
... I kontrollerte studier skal det føre til ødeleggelse av H. pylori-bakterier i minst 80 % av tilfellene.
... Bør ikke forårsake tvungen kansellering av terapi på grunn av bivirkninger (akseptabelt i mindre enn 5 % av tilfellene).
... Regimet skal være effektivt hvis behandlingsforløpet ikke varer mer enn 7 ~ 14 dager.
Trippelterapi basert på en protonpumpehemmer er det mest effektive utryddelsesbehandlingsregimet.
Når trippelbehandlingsregimer brukes, oppnås utryddelse i 85-90 % av tilfellene hos voksne pasienter og i minst 15 % av tilfellene hos barn.

Behandlingsregimer:
Førstelinjeterapi.
Protonpumpehemmer (omeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg) eller standarddosering ranitidinvismutcitrat + klaritromycin 500 mg + amoksicillin 1000 mg eller metronidazol 500 mg; alle legemidler tas 2 ganger om dagen i 7 dager.
Kombinasjonen av klaritromycin med amoksicillin er å foretrekke fremfor klaritromycin med metronidazol, da det kan bidra til å oppnå bedre resultater ved forskrivning av andrelinjebehandling. Klaritromycin 500 mg 2 ganger daglig var mer effektivt enn å ta medikamenter i en dose på 250 mg 2 ganger daglig.
Det er vist at effekten av ranitidin-vismut-citrat og protonpumpehemmere er den samme.

Andrelinjebehandling anbefales hvis førstelinjemedikamenter er ineffektive. Protonpumpehemmer i standarddose 2 ganger daglig + vismutsubsalicylat 120 mg 4 ganger daglig + metronidazol A 500 mg 3 ganger daglig + tetracyklin 100-200 mg 4 ganger daglig.

Regler for bruk av anti-Helicobacter pylori terapi
1. Hvis bruken av behandlingsregimet ikke fører til utryddelse, bør det ikke gjentas.
2. Hvis ordningen som ble brukt ikke førte til utryddelse, betyr dette at bakterien har ervervet resistens mot en av komponentene i behandlingsregimet (nitroimidazolderivater, makrolider).
3. Hvis bruk av ett og annet behandlingsregime ikke fører til eradikasjon, bør følsomheten til H. pylori-stammen for hele spekteret av antibiotika som brukes, bestemmes.
4. Når det oppstår bakterier i pasientens kropp et år etter avsluttet behandling, bør situasjonen betraktes som et tilbakefall av infeksjon, og ikke som en reinfeksjon.
5. Ved tilbakefall av infeksjon er det nødvendig å bruke et mer effektivt behandlingsregime.
Etter slutten av den kombinerte eradikeringsterapien er det nødvendig å fortsette behandlingen i ytterligere 5 uker med sår på tolvfingertarmen og innen 7 uker med magelokalisering av magesår ved bruk av et av de antisekretoriske legemidlene (protonpumpehemmere, histamin H2-reseptorblokkere).

Magesårsykdom som ikke er assosiert med H. pylori
I tilfelle av magesårsykdom som ikke er assosiert med H. pylori, anses målet med behandlingen å være lindring av kliniske symptomer på sykdommen og arrdannelse i såret.
Med økt sekretorisk aktivitet i magen er utnevnelsen av antisekretoriske legemidler indisert.
... Protonpumpehemmere: omeprazol 20 mg 2 ganger daglig, rabeprazol A 20 mg 1-2 ganger daglig.
... Histamin H-reseptorblokkere: famotidin 20 mg 2 ganger daglig, ranitidin 150 mg 2 ganger daglig.
... Om nødvendig - antacida, cytoprotektorer.

Effektiviteten av behandling for magesår kontrolleres av den endoskopiske metoden etter 8 uker, med duodenalsår - etter 4 uker.

A. Kontinuerlig (i måneder og til og med år) vedlikeholdsbehandling med en halv dose antisekretorisk medikament.
Indikasjoner:
1. Ineffektiviteten til den utførte eradikeringsterapien,
2. Komplikasjoner av sår,
3. Tilstedeværelsen av samtidige sykdommer som krever bruk av NSAIDs,
4. Samtidig ulcus erosiv og ulcerøs refluksøsofagitt,
5. Pasienter over 60 år med årlig tilbakevendende magesår.

B. On-demand terapi, som sørger for utbruddet av symptomer som er karakteristiske for en forverring av sår, ved å ta et av de sekretoriske legemidlene i en full daglig dose i 3 dager, deretter i en halv dose i 3 uker. Hvis symptomene ikke stopper, etter EFGDS, oppdages re-infeksjon, gjentatt eradikasjonsterapi.

Liste over essensielle medisiner:
1. Amoxicillin 1000 mg, tabell
2. Klaritromycin 500 mg, tabell
3. Tetracyklin 100-200 mg, tabell
4. Metronidazol 500 mg, tabell
3. Aluminiumhydroksid, magnesiumhydroksid
4. Famotidin 40 mg, tabell
5. Omeprazol 20 mg, tab.

Liste over tilleggsmedisiner:
1. Vismuttrikaliumdikrat 120 mg, tabell
2. Domperidon 10 mg, tabell.

Kriterier for overføring til neste trinn: lindring av dyspeptisk smertesyndrom.
Pasienter trenger dispensærobservasjon.

Magesårsykdom (PU) er en ganske vanlig patologi i fordøyelseskanalen. I følge statistikk møter opptil 10-20% av den voksne befolkningen det; i store byer er forekomsten mye høyere enn i landlige områder.

Denne sykdommen er assosiert med dannelsen av sår på slimhinnen i magen og tolvfingertarmen, i fravær av riktig behandling av sår fører til alvorlige komplikasjoner og til og med død. Sykdommen kan være asymptomatisk i lang tid, men den er svært farlig ved eksacerbasjoner. Riktig valgt behandlingsregime for magesår og duodenalsår sikrer tilheling og forhindrer komplikasjoner.

Peptisk sår årsaker

Hovedårsaken til at sykdommen oppstår er aktiviteten til bakterien Helicobacter Pylori: den fremkaller betennelse, som til slutt fører til dannelse av sår på slimhinnen. Imidlertid forverres bakterieskader av noen tilleggsfaktorer:

• Feil uregelmessig ernæring. Snacks på farten, mangel på en full frokost, lunsj og middag, en overflod av krydder og saltet mat i kosten - alt dette påvirker magen negativt og skaper et gunstig miljø for bakterier å formere seg.
• Dårlige vaner. Magesår er spesielt vanlig hos de som røyker på tom mage, alkoholinntak bidrar også til alvorlig skade på slimhinnene.
• Stress og negative følelser. Utviklingen av et sår og dets forverring er provosert av konstant nervøs spenning, så vel som konstant mental overbelastning.
• Arvelig faktor. Det er allerede fastslått at hvis det er tilfeller av sår i slekten, øker sjansen for en lignende fordøyelsessykdom betydelig.

Såret utvikler seg i lang tid: til å begynne med merker en person ubehag i magen og mindre forstyrrelser i fordøyelsesprosessen, over tid blir de mer uttalt.

Hvis du ikke iverksetter tiltak i tide, er en forverring med alvorlige komplikasjoner mulig.

De viktigste symptomene på sår

En forverring av sår oppstår plutselig, varigheten kan nå flere uker.

Ulike faktorer kan provosere en forverring: overspising med et alvorlig brudd på dietten, stress, overarbeid, etc. Symptomer varierer avhengig av sårets plassering:

1. Hvis smerte oppstår umiddelbart etter spising og gradvis avtar i løpet av de neste to timene, indikerer dette vanligvis lokalisering av såret i øvre del av magen. Smertene reduseres, ettersom maten gradvis passerer inn i tolvfingertarmen under fordøyelsen.
2. Hvis smerte tvert imot oppstår innen 2 timer etter et måltid, indikerer dette et sår i antrum av magen: fra det kommer maten inn i tolvfingertarmen, og det er i dette området at en stor opphopning av Helicobacter Pylori er oftest observert.
3. Nattesmerter, som også oppstår ved lange pauser mellom måltidene, manifesteres oftest i ulcerøse lesjoner i tolvfingertarmen.
4. I tillegg til smerter av en annen art i magen, er et karakteristisk symptom på et sår halsbrann, det er forbundet med økt surhet av magesaft. Halsbrann oppstår samtidig med smerte eller dukker opp foran den. Med svakhet i lukkemuskelen og omvendt peristaltikk hos pasienter, oppstår sur raping og kvalme, disse symptomene følger ofte med magesår.
5. Et annet vanlig symptom er oppkast etter et måltid, og det gir betydelig lindring til pasienten. Appetitten er ofte redusert, hos noen pasienter er det frykt for å spise på grunn av frykten for smerte - på grunn av dette er betydelig utmattelse mulig.

Diagnostiske metoder for sår

For å diagnostisere magesår og duodenalsår, er det nødvendig å konsultere en gastroenterolog, jo tidligere pasienten kommer for å få hjelp, desto høyere er sjansen for bedring eller langvarig remisjon uten forverringer.

I tilfelle en kraftig forverring med blødning er det nødvendig med akutt kirurgisk inngrep, i dette tilfellet er det nødvendig å raskt ringe en ambulanse.

Hovedmetoden for å undersøke magen er fibrogastroduodenoskopi: den lar legen se tilstanden til slimhinnen for å oppdage et sår og vurdere forsømmelsen av sykdommen. Ikke bare plasseringen av såret vurderes, men også dens tilstand: tilstedeværelsen av arr, størrelse.

Samtidig tas en prøve av slimhinnevev for å identifisere Helicobacter Pylori og en mer nøyaktig diagnose. En klinisk blodprøve utføres også, den lar deg vurdere avvikene fra normen i kroppens tilstand.

Selv om EGD er en ganske ubehagelig forskningsmetode, er den den mest informative, derfor kan den ikke forlates. I noen tilfeller suppleres det med røntgenundersøkelse.

Metoder og behandlingsregimer for magesår

Behandlingsregimet for magesår er basert på å ta antibiotika for å bli kvitt Helicobacter Pylori og unngå alvorlige komplikasjoner.

Tre- og firekomponentbehandlingsregimer er foreskrevet av en gastroenterolog, bare en spesialist kan velge spesifikke medisiner i samsvar med pasientens individuelle egenskaper. Flere grupper medikamenter brukes til behandling av sår:

• Antibiotika To legemidler foreskrives samtidig, legen velger legemidler under hensyntagen til mulige allergiske reaksjoner. Selvadministrering av antibiotika er uakseptabelt, kun en lege bør velge dem. Behandlingsforløpet tar minst 7-10 dager, selv med en betydelig forbedring av velvære, bør du ikke avbryte bruken av pillene.
• Preparater som skal nøytralisere virkningen av magesaft. Disse inkluderer Omeprazol, Pantoprazol og andre vanlige medisiner som er kjent for de fleste pasienter med fordøyelsesproblemer.
• Stoffer som danner en film på overflaten av slimhinnen.Det beskytter den mot de aggressive effektene av magesaft, noe som bidrar til raskere tilheling av såret.
• Antacida, hvis hovedformål er å senke surheten i magesaften. De reduserer halsbrann betydelig og forbedrer pasientens velvære; slike medisiner har en adsorberende effekt.
• Prokinetikk (Cerucal, Motilium og andre) er legemidler utviklet for å normalisere motiliteten til tolvfingertarmen, for å sikre normal bevegelse av mat gjennom tarmene. De er foreskrevet for en følelse av tyngde i magen eller tidlig metthetsfølelse.

Kompleks terapi tar sjelden mer enn to uker. Etter det er det bare nødvendig å hjelpe magen til å komme seg raskere; for dette brukes spesielle diettregimer og tilleggsmetoder for behandling.

Diett for magesår

Ved diagnostisering av sår foreskrives pasienter ernæringsterapi, designet for å gi et skånsomt regime for magen og tolvfingertarmen med en reduksjon i belastningen.

For dette brukes en gruppe dietter nr. 1, de er foreskrevet i den akutte fasen av sykdommen. Dietten foreskriver følgende restriksjoner for pasienter:

1. Mat som irriterer magen er helt utelukket fra kostholdet. Disse er krydret, sur, fet mat, saltholdighet, sylteagurk, etc.
2. Du kan ikke spise grønnsaker som inneholder en stor mengde fiber - de kan også ha en negativ effekt på fordøyelsen under en eksacerbasjon. Du kan bare spise kokte grønnsaker, de første dagene kan de bare brukes i puréform.
3. Sure meieriprodukter og salte oster bør ikke konsumeres; sure frukter og naturlig juice er også ekskludert fra kostholdet.
4. Alkohol og kullsyreholdige drikker er helt utelukket, kaffeforbruk er uønsket.

Alle disse restriksjonene forhindrer ytterligere negative effekter på fordøyelseskanalen og forhindrer utvikling av komplikasjoner.

Diettavvik kan føre til alvorlige komplikasjoner, inkludert blødning og sårperforering.

Komplementære behandlinger

I tillegg til medikamentell behandling, legges metoder for fysioterapi og fysioterapiøvelser til i restitusjonsstadiet.

De lar deg styrke kroppen og minimere effekten av fordøyelsessykdommer.

Hjemme, som instruert av en lege, kan du lage varmende alkoholkompresser - varme bidrar til å redusere smerte og forbedre blodsirkulasjonen.

Pasienter med magesår er foreskrevet spa-behandling: i tillegg til helseprosedyrer og klimaet på feriestedet, har det en gunstig effekt å drikke mineralvannet Borzhomi, Smirnovskaya, Essentuki.

Øvelser av fysioterapiøvelser er rettet mot å forbedre blodsirkulasjonen og forhindre stagnasjon, de forbedrer sekretorisk og motorisk funksjon, stimulerer appetitten. Komplekset av medisinske og helseforbedrende prosedyrer i samsvar med medisinske anbefalinger gir utmerkede resultater og bidrar til å eliminere de negative konsekvensene av magesår.

Jo tidligere pasienten henvender seg til spesialister, jo større er sjansen for vellykket helbredelse av såret med normalisering av helse. Det er viktig å ta vare på deg selv i tide og gå til en avtale med en gastroenterolog allerede ved de første negative manifestasjonene.

Komplikasjoner av magesår

Magesårsykdom er farlig med alvorlige komplikasjoner under forverring, de krever ofte akutt kirurgi for å forhindre død. Følgende komplikasjoner er vanlige:

• Mage- og tarmblødninger. Det karakteristiske symptomet er oppkast, som er fargen på kaffegrut, og svart avføring.
• Perforering av sår. Et gjennombrudd fører til at innholdet i fordøyelseskanalen trenger inn i bukhulen, noe som resulterer i en tilstand som truer pasientens liv. Akuttoperasjon er nødvendig.
• Penetrasjon er en tilstand av det såkalte latente gjennombruddet, der innholdet i tarmen kan komme inn i andre organer i bukhulen. Pasienten kan kun reddes ved en hasteoperasjon.
• Med helbredelse av arr på slimhinnene er innsnevring av pylorus mulig, noe som fører til forstyrrelse av fordøyelseskanalen. Behandling er kun operativ.
• Tegn på komplikasjoner ved magesår og indre blødninger er plutselig svakhet, besvimelse, kraftig trykkfall, sterke magesmerter. Ved oppkast av blod og andre tegn på komplikasjoner, er det nødvendig å ta pasienten til sykehuset så snart som mulig for å forhindre uopprettelige konsekvenser.

Magesår er en sykdom som i stor grad er forbundet med feil livsrytme i en storby. Det er nødvendig å finne tid til å spise godt, å ta vare på fordøyelsen vil lindre deg for ubehagelige opplevelser og langvarig kompleks behandling. Hvis det allerede har oppstått problemer med fordøyelsen, er det ikke nødvendig å utsette legebesøket til senere. Rettidig diagnose er en viktig faktor for vellykket behandling.

Hvordan behandle magesår med antibiotika, se videoen:

Fortell vennene dine! Del denne artikkelen med vennene dine på ditt favoritt sosiale nettverk ved å bruke de sosiale knappene. Takk!

Oftest oppstår en forverring av duodenalsår på grunn av grov forsømmelse av kosthold, misbruk av alkohol og søppelmat som irriterer tarmslimhinnen, samt eksponering for stress og tretthet.

Tegn på forverring er hovedsakelig diagnostisert i lavsesongen - vår og høst. Dette skyldes forverringen av generell immunitet i denne perioden. Sykdomsforløpet er preget av sykliskitet, når perioder med stabil remisjon veksler med forverringer av patologi.

Former for sykdommen

Forverring av duodenalsår, dets symptomer og behandling avhenger av sykdommens form.

Sykdommen er klassifisert i henhold til følgende kriterier:

• er det mulig å ertesuppe med forverring av et sår
• propolis behandling for duodenalsår
• symptomer på behandling av tykktarmssår

Etter hyppigheten av tilbakefall:

• en form som har eksacerbasjoner fra en til tre ganger i året;
• en sykdom som gjentar seg mer enn tre ganger i løpet av et år.

Etter lokalisering og dybde av lesjonen:

• overfladisk eller dyp sårdannelse;
• et sår lokalisert i området av pæren eller på post-løk-området.

Etter antall foci av slimhinnelesjoner:

• enkelt fokus;
• flere foci.

Akutt duodenalsårsykdom gir et veldig uttalt klinisk bilde med levende symptomer, på grunn av hvilke det er vanskelig å forveksle det med noen annen sykdom. Den kroniske formen av duodenalsår uten forverring gir kanskje ikke symptomer i det hele tatt og fortsetter latent.

Årsaker til duodenalsår

Årsakene til sykdomsutbruddet kan skyldes belastet arv, kostholdsvaner og dårlige vaner. I noen tilfeller er sykdommen forårsaket av bakterien Helicobacter pylori, som påvirker slimhinnen i mage og tarm.

Uten tilstrekkelig og rettidig behandling kan såret gjennomgå ondartet transformasjon.

De mest sannsynlige faktorene for utbruddet av sykdommen er følgende:

• misbruk av alkohol og tobakksprodukter, noe som fører til nedsatt blodsirkulasjon i organene, samt irritasjon av slimhinnene i mage-tarmkanalen;
• uregelmessige måltider med store intervaller mellom måltidene, samt overvekt i kostholdet av mat som var stekt i fett, for sur, fet og syltet. Måltider som inkluderer hermetikk, røkt mat og sauser;
• langvarig og ukontrollert bruk av NSAIDs, som førte til betennelse i tarmslimhinnen;
• langvarig stress og tretthet kan forårsake duodenalsår hos personer med en ubalansert psyke og mild eksitabilitet i nervesystemet.

I de tidlige stadiene gir sykdommen ikke alltid håndgripelige symptomer, derfor går pasienten ofte til legen med en avansert form av sykdommen. Utløsermekanismen for sykdommen kan også være eksisterende patologier i det endokrine systemet, lever og nyrer, smittsomme sykdommer.

Tuberkulose, diabetes, hepatitt, pankreatitt fører til intestinal irritasjon og kan provosere duodenalsår. Årsakene til sykdommens utseende kan også være mekanisk skade på grunn av kirurgi.

Symptomer på tilbakefall av sykdommen

Kliniske symptomer på duodenal patologi vises ikke umiddelbart, ofte helt i begynnelsen er sykdommen latent. En forsømt form for magesår kan manifestere seg kraftig med livstruende symptomer. Hos en tredjedel av personer med en slik patologi bestemmes tilstedeværelsen av sykdommen etter en obduksjon.

De viktigste diagnostiske tegnene på duodenalsår:

• epigastrisk smerte;
• symptomer på gastrointestinal dysfunksjon;
• nevrologiske symptomer.

Hovedsymptomet på sykdommen er smerter i magen eller i den øvre delen av navlen. Tilbakefall provoserer ofte smerter i rygg- og hjerteområdet. Dette skyldes det faktum at det kan stråle fra stedet for lokalisering til andre deler av kroppen, forvrenge ideen om den virkelige kilden til smerte. Derfor fokuserer gastroenterologer først og fremst på ubehag i navleområdet.

Alle smertefulle opplevelser oppstår på tom mage, og umiddelbart etter å ha spist avtar smerten i magen. Men hvis pasienten overspiser eller inntar mat som er forbudt av en ernæringsfysiolog, kan smerten forsterkes.

Ofte sliter symptomene på en forverring av et duodenalsår ut av pasienten, og lar ham ikke hvile helt om natten. Dette skyldes overdreven produksjon av syre som irriterer det syke området av tarmslimhinnen.

Selv under en stabil remisjon kan en stressende situasjon, et brudd på dietten og bruk av farmakologiske legemidler (hormoner eller NSAIDs) føre til en forverring av tilstanden, utseendet av smerte og kvalme.

Det nest viktigste tegnet på duodenalsår er gastrointestinal dysfunksjon, preget av evnen til å gi lindring til pasienten:

• vedvarende langvarig forstoppelse;
• oppblåsthet, raping og flatulens;
• mørk avføring, som indikerer tilstedeværelsen av blod.

Nevrologiske symptomer er tredje i betydning. Tegn på forverring av duodenalsår kan være: irritabilitet, søvnforstyrrelser, deprimert humør og vekttap.

Diett med forverring av duodenalsår

Ernæring for patologier i mage-tarmkanalen er av største betydning. I de tidlige dagene av sykdommen er mat begrenset til en liten mengde purert mat. Grønnsaker og bakervarer er unntatt.

Etter 5 dager har du lov til å spise vegetarsupper, der du kan bløtlegge hvite kjeks. I tillegg er potetmos eller sufflé fra kokt fjærfe og fiskefilet tillatt, til dessert kan du spise fruktgele.

I den andre uken legges kjøttretter til den medisinske menyen, som skal dampes, disse kan være kjøttboller fra fjærfe eller fisk. I tillegg bør du spise egg i form av en omelett eller kokt, melkegrøt med litt smør, samt moste gulrøtter eller poteter.

Kontraindisert ved forverring av duodenalsår:

• sopp, kjøttkraft;
• konfekt og bakevarer;
• retter som er stekt i fett;
• for fet mat;
• frisk frukt og grønnsaker;
• fet sjøfisk;
• alkoholholdige produkter;
• noe ikke-fastende kjøtt;
• krydder, sauser og marinader.

For å nøytralisere den aggressive effekten av saltsyre, bør du spise litt og ofte. Det er bedre å behandle duodenalsår under stasjonære forhold, mens kosttabell nr. 1-a eller 1-b er vist, slik ernæring bør vare i 4 måneder. Etter utskrivning kan du holde deg til diett nummer 5.

Patologisk terapi

Duodenalsår, avhengig av alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner, kan behandles konservativt og kirurgisk.

Metoden for påvirkning inkluderer følgende sett med tiltak:

• sunn mat;
• farmakologiske midler (antibiotika, antacida og antisekretoriske legemidler);
• urteavkok;
• kirurgisk behandling er kun indisert hvis konvensjonelle metoder har vist seg å være ineffektive. Oftest trenger pasienten rask hjelp etter konstante forverringer av sykdommen, i strid med sårheling og grov arrdannelse.

Hvis Helicobacter pylori oppdages, bør behandlingen inkludere et kompleks av flere antibiotika med antiprotozoal og bakteriedrepende effekter:

• Amoxicillin;
• tetracyklin;
• klaritromycin;
• Metronidazol.

For å nøytralisere surheten i magesaft, brukes antacida:

• Maalox;
• Rennie;
• fosfalugel;
• Almagel;
• Gastal.

For å forbedre helbredelsen av tolvfingertarmen, er antiulcusmedisiner foreskrevet:

• De-nol;
• Venter;
• Misoprostol.

I tillegg er antisekretoriske legemidler foreskrevet:

• Rabeprozol;
• Omeprazol;
• Esomeprazol;
• Lanzoprazol.

Når pasienten etter langvarig administrering av legemidler under tilsyn av en lege ikke føler noen bedring, er det tilrådelig å gå med på kirurgisk inngrep, som vil bestå i å fjerne det berørte området eller suturere tolvfingertarmen.

Komplikasjoner av duodenalsår

Ved feil behandling av duodenalsår kan patologien periodisk forverres og til slutt forårsake alvorlige komplikasjoner.

• Med involvering av blodårer i prosessen, kan sykdommen kompliseres av blødning. Latent blødning kan oppdages ved et så karakteristisk trekk som anemi. Hvis blødningen er rikelig, kan den bestemmes av typen avføring (de blir svarte).
• Perforering av sår er utseendet til et hull i veggen av tolvfingertarmen. Denne komplikasjonen kan bestemmes av forekomsten av akutt smerte ved palpasjon eller endring i kroppsposisjon.
• Innsnevring av duodenumlumen oppstår som følge av ødem eller arrdannelse. Det bestemmes av oppblåsthet, ukuelig oppkast, fravær av avføring.
• Sårpenetrering - penetrasjon inn i naboorganer gjennom en defekt i tolvfingertarmen. Hovedsymptomet er smerter som stråler ut i ryggen.

Et duodenalsår kan forverres i lavsesongen (høst, vår) og utløses oftest av en diettforstyrrelse eller stress. Hovedsymptomet er smerter i navleområdet. For å unngå dette, må man huske på forebyggende tiltak, overholdelse av alle forhold foreskrevet av en spesialist, inkludert styrking av immunitet og overholdelse av en diett.

Anbefalt
Ekspertråd
RSE på REM "Republican Center
helseutvikling"
Helsedepartementet
og sosial utvikling
Republikken Kasakhstan
datert 10. desember 2015
Protokoll nr. 19

Protokollnavn: Perforert sår i magen og tolvfingertarmen.

Perforert sår- dette er forekomsten av en gjennomgående defekt i veggen av magen, tolvfingertarmen eller området med gastrojejunal anastomose i midten av et kronisk eller akutt sår, som åpner seg inn i den frie bukhulen, omental bursa, retroperitonealt rom.

Protokollkode:

Kode (koder) for ICD-10:
K25 - Magesår
K25.1 -Akutt med perforering
K25.2 - Akutt med blødning og perforering
K25.5 - Kronisk eller uspesifisert med perforering
K26-Duodenalsår
K26.1 -Akutt med perforering
K26.2 - Akutt med blødning og perforering
K26.5 - Kronisk eller uspesifisert med perforering
K28 - Gastrojejunalt sår
K28.1 -Akutt med perforering
K28.2 - Akutt med blødning og perforering
K28.5 - Kronisk eller uspesifisert med perforering

Forkortelser brukt i protokollen:
BP - blodtrykk
D-observasjon -Dispensarobservasjon
DPK VIZHZH - Duodenum
ELISA - enzymbundet immunosorbentanalyse
CT - Computertomografi
NSAIDs - Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler
ONMK - Akutt cerebrovaskulær ulykke
KLA - Generell blodprøve
OAM - Generell urinanalyse
ARF - Akutt nyresvikt
LE - Bevisnivå
Ultralyd -Ultralydundersøkelse
CRF - Kronisk nyresvikt
HR - Hjertefrekvens
EKG - Elektrokardiografi
EFGDS - Esophagofibrogastroduodenoskopi
ASA - American Association of Anesthesiologists
H. pylori - Helicobacter pylori

Dato for protokollutvikling: 2015 år.

Protokollbrukere: kirurger, anestesileger-resuscitatorer, leger og ambulanseparamedikere, allmennleger, terapeuter, endoskoper, leger ved avdeling for strålediagnostikk.

Anbefaling	Metodisk kvalitet på støttedokumenter	Merk
Karakter 1A - Sterk anbefaling, høy kvalitet på bevis	RCT uten viktige begrensninger og overbevisende bevis fra observasjonsstudier
Klasse 1B - Sterk anbefaling, moderat kvalitet på bevis		Sterk anbefaling, kan brukes på de fleste pasienter i de fleste tilfeller uten forbehold
Klasse 1C - Sterk anbefaling, bevis av lav kvalitet	Observasjonsstudier eller caseserier	Sterk anbefaling, men kan endres når bevis av høyere kvalitet blir tilgjengelig
Karakter 2A - Svak anbefaling, høy kvalitet på bevis	RCT uten viktige begrensninger og overbevisende bevis fra observasjonsstudier
Klasse 2B - Svak anbefaling, moderat kvalitet på bevis	RCT-er med viktige begrensninger (motstridende resultater, metodiske feil, indirekte eller upresise) eller ekstremt overbevisende bevis fra observasjonsstudier	Svak anbefaling, avhengig av omstendigheter, pasienter eller samfunnsverdier
Grad 2C - Svak anbefaling, bevis av dårlig kvalitet	Observasjonsstudier og caseserier	Svært svake anbefalinger, det kan også være andre alternativer
GPP	Beste farmasøytiske praksis

KLASSIFISERING

Klinisk klassifisering VS, Savelyeva, 2005:

etter etiologi:
· Perforering av et kronisk sår;
· Perforering av akutte sår (hormonell, stress, etc.);

etter lokalisering:
Magesår (mindre og større krumning, fremre og bakre vegger i antrum, prepyloric, pyloric, cardiac, i magekroppen);
Duodenalsår (bulbar, postbulbar);

etter klinisk form:
· Perforering inn i det frie bukhulen (typisk, dekket);
· Atypisk perforering (inn i omental bursa, liten eller stor omentum - mellom arkene i bukhinnen, inn i det retroperitoneale vevet, inn i hulrommet isolert av adhesjoner);
· Kombinasjon av perforering med blødning i mage-tarmkanalen;

etter fasen av peritonitt (etter kliniske perioder):
· Fase av kjemisk peritonitt (periode med primært sjokk);
Fase av bakteriell peritonitt og systemisk syndrom
inflammatorisk reaksjon (en periode med imaginært velvære);
Fase av diffus purulent peritonitt (alvorlig periode
abdominal) sepsis.

Det er nødvendig å ta hensyn til særegenhetene ved det kliniske forløpet til et perforert sår, avhengig av sykdomsperioden og lokaliseringen av såret (diagnostiske feil gjøres i perioden med imaginært velvære, så vel som med dekket og atypisk perforering!).
I løpet av sykdommen er det:
· sjokkperiode - de første 6 timene - alvorlig smertesyndrom - "dolk" smerte, bradykardi, "brettlignende" spenning i magemusklene);
· periode med tilsynelatende velvære - fra 6 til 12 timer etter perforering - i motsetning til sjokkperioden er smertesyndromet ikke uttalt, pasienter merker subjektivt en forbedring i deres velvære, takykardi, det er ingen "brettlignende" spenning i magemusklene ;
· periode med generalisert peritonitt - 12 timer etter perforering - tegn på progressiv peritonitt vises.
Klinikken for atypisk (perforering inn i det retroperitoneale rommet, omental bursa, tykkelsen på den lille og store omentum) og dekket perforering er preget av mindre uttalt smertesyndrom uten klar lokalisering, fravær av "brettlignende" spenning i magemusklene.

Diagnostiske kriterier:

Klager og anamnese:

Klager: plutselig « dolk "smerter i epigastrium, alvorlig svakhet i noen tilfeller til tap av bevissthet, kaldsvette, tørr munn.

Tar anamnese hvis det er mistanke om et perforert sår, er det av stor diagnostisk verdi og bør være spesielt forsiktig:
· Plutselig akutt sykdomsutbrudd - "dolk" smerte - et symptom på Dieulafoy, som stråler til venstre skulder og scapula (magesårperforering), til høyre skulder og scapula (duodenalsårperforering) - Elekers symptom (Eleker - Brunner) ;
· Tilstedeværelsen av en instrumentelt bekreftet magesårhistorie, D-observasjon i klinikken for magesårsykdom; tidligere operasjoner for et perforert sår, ulcerøs gastroduodenal blødning, pyloroduodenal stenose; sesongmessige smerter, smerter etter å ha spist, natt, "sultne" smerter;
En historie med risikofaktorer som provoserte denne komplikasjonen: langvarig NSAID-behandling for hjertesykdom, ledd, traumer, nevrologiske sykdommer, uremi mot bakgrunn av kronisk nyresvikt eller akutt nyresvikt, hormonbehandling, dårlige vaner, spiseforstyrrelser.

Fysisk undersøkelse:
I den første perioden (opptil 6 timer) fysisk undersøkelse avslører sjokk. Pasienten er i en tvungen stilling med bena ført til magen, endrer ikke kroppens stilling, blek, dekket med kaldsvette, med et skremt uttrykk i ansiktet.
Objektivt: bradykardi (vagal puls), hypotensjon, takypné.
Tungen er ren og fuktig. Magen deltar ikke i pustehandlingen, den er anspent bordlignende, skarpt smertefull i epigastrium, i projeksjonen av høyre sidekanal;
perkusjon - forsvinningen av levermatthet i posisjonen til pasienten på ryggen - et symptom på Spijarny (Jaubert) Symptomer på irritasjon av bukhinnen er positive: et symptom på Shchetkin-Blumberg, Razdolsky, med rektal og vaginal undersøkelse, smerte i projeksjonen av Douglas-rommet er bestemt - et symptom på Kullenkampf.
Den andre perioden (fra 6 til 12 timer). Pasientens ansikt får en normal farge. Smertene blir mindre intense, pasienten merker subjektivt en betydelig forbedring, er motvillig til å la seg undersøke. Det er derfor den andre perioden kalles perioden med imaginært velvære.
Objektivt sett: bradykardi erstattes av moderat takykardi. Tungen blir tørr, belagt.
Buken er smertefull ved palpasjon i epigastrium, i projeksjonen av høyre sidekanal, men den brettlignende spenningen forsvinner.
Slagverk: på skrånende steder bestemmes matthet - Kervens symptom (De Querven), levermatthet bestemmes ikke (Spijarnys symptom). Auskultatorisk: peristaltikken er svekket eller fraværende. Symptomer på peritoneal irritasjon er positive, definisjonen av Kullenkampfs symptom er spesielt informativ.
Den tredje perioden med abdominal sepsis (etter 12 timer fra sykdomsøyeblikket).
Pasientens tilstand forverres gradvis. Pasienten er rastløs Det første symptomet på progressiv peritonitt er oppkast, oppkast gjentas, stillestående. Det er tørrhet i hud og slimhinner, tungen er tørr, belagt med et brunt belegg. Magen er hoven, skarpt smertefull i alle deler, anspent; perkusjon: sløvhet på skrånende steder på grunn av væskeansamling; auskultatorisk: peristaltikk er fraværende. Symptomer på peritoneal irritasjon er positive.

Oftest henvender pasienter seg til i den første perioden av sykdommen, som er preget av den klassiske triaden av symptomer:
· Dielafoy symptom(Dieulafoy) - plutselig intens « dolk "smerter i epigastrium;
• ulcerøs historie;
· Brettlignende spenning i magemusklene.

Følgende symptomer er også bestemt:
Symptom Spijarny (Jaubert) - forsvinningen av levermatthet med perkusjon;
Phrenicus - Eleckers symptom(Eleker - Brunner) - bestråling av smerte i høyre skulderbelte og høyre scapula;
Kervains symptom(DeQuerven) - sårhet og matthet i høyre lateral kanal og i høyre iliaca fossa;
Kullenkampfs symptom (et symptom på irritasjon av bekkenhinnen) - perrektal og vaginal undersøkelse bestemmes av en skarp sårhet i projeksjonen av Douglas-rommet;
Symptomer på irritasjon av bukhinnen (Shchetkin-Blumberg, Razdolsky).
Med utvikling av abdominal sepsis(se vedlegg 1) til lokale manifestasjoner (magesmerter, muskelspenninger, positive symptomer på peritoneal irritasjon), er 2 eller flere kriterier for systemisk inflammatorisk respons syndrom lagt til:
kroppstemperaturen bestemmes over ≥ 38 ° C eller ≤ 36 ° C,
takykardi ≥ 90 / min, takypné > 20 / min,
leukocytter> 12 x 10 9 / l eller< 4 х 10 9 /л, или наличие >10 % umodne former).

For alvorlig abdominal sepsis og septisk sjokk(se vedlegg Utviklende organdysfunksjon):
Hypotensjon (SBP< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
Hypoperfusjon (akutt endring i mental status, oliguri, hyperlaktatacidemi).

For en objektiv vurdering av alvorlighetsgraden av tilstanden brukes de integrerte skalaene APACHE, SAPS, SOFA, MODS, samt spesifikke skalaer - Mannheim-indeksen for peritonitt, Prognostisk indeks for relaparotomier (se vedlegg).

Liste over grunnleggende og tilleggsdiagnostiske tiltak

Grunnleggende (obligatoriske diagnostiske tester utført poliklinisk ved pasientbesøk på poliklinikk): nr.

Ytterligere diagnostiske tester utført på poliklinisk basis: blir ikke utført.

Minimumslisten over studier som må utføres når det refereres til en planlagt sykehusinnleggelse: det er ingen planlagt sykehusinnleggelse.

Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske tester utført på stasjonært nivå:
Implementering av "Sepsis Screening"-programmet hvis perforasjonen er mer enn 12 timer gammel, og det er tegn på utbredt peritonitt: undersøkelse av en anestesiolog-resuscitator for å vurdere tilstanden til hemodynamikk, tidlig diagnose av abdominal sepsis, bestemme mengden preoperativt forberedelse (hvis det er tegn på sepsis, hemodynamiske lidelser, blir pasienten umiddelbart overført til intensivavdelingen hvor ytterligere diagnostiske og terapeutiske tiltak utføres);
Laboratorieforskning:
· generell blodanalyse;
· generell urinanalyse;
· Mikroreaksjon;
· Blodprøve for HIV;
· Blodgruppe og RH-faktor;
· Biokjemisk blodprøve: (glukose, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, totalt protein);
· Elektrolytter;
· KShchS;
· Koagulogram 1 (protrombintid, fibrinogen, APTT, INR).
Instrumentelle studier i samsvar med følgende algoritme:
EFGDS (Anbefaling 1B);
Absolutte kontraindikasjoner: pasientens agonale tilstand, akutt hjerteinfarkt, hjerneslag.
Undersøkelsesradiografi av bukhulen i vertikal stilling (Anbefaling 1A) (med foreløpig EFGDS er det ikke behov for pneumogastrografi i tvilsomme tilfeller);
· EKG, konsultasjon av terapeut;
· Bakteriologisk undersøkelse av peritonealt ekssudat;
· Histologisk undersøkelse av det reseksjonerte organet;
· I mangel av en endoskopisk tjeneste med døgnkontinuerlig driftsmodus (regionssykehus), er det tillatt å begrense seg til en vanlig røntgen av bukhulen med et anfall av mellomgulvet.

Ytterligere diagnostiske tiltak utført på stasjonært nivå (i henhold til indikasjoner for å avklare diagnosen):
· Pneumogastrografi (i fravær av muligheten for en nødsituasjon EFGDS, tilstedeværelsen av et klart klinisk bilde av et perforert sår ved fysisk undersøkelse og fravær av røntgentegn på pneumoperitoneum);
Abdominal ultralyd (for å bekrefte tilstedeværelsen av fri væske) (Anbefaling 1B);
· Vanlig røntgen av thorax (for å utelukke sykdommer i lungene og pleura);
· Vaginal undersøkelse;
I fravær av røntgentegn på pneumoperitoneum - CT (hvis CT er tilgjengelig på sykehus) (Anbefaling 1B);

NB! - ta hensyn til risikoen for stråleeksponering ved CT for unge pasienter!
I fravær av CT-tegn på pneumoperitoneum - CT med oral kontrast - trippelkontrast (hvis det er CT på sykehus) (Anbefaling 1B);
Laparoskopi (Anbefaling 1B);
· Biopsi fra et magesår eller duodenalsår;
· Bestemmelse av tumormarkører ved ELISA (hvis teknisk mulig);
· Bestemmelse av nivået av laktat;
· Prokalsitonintest i blodplasma (kvantitativ immunoluminometrisk metode eller semikvantitativ immunokromatografisk ekspressmetode);
· Definisjon av CVP;
· Bestemmelse av timelig urinproduksjon;
· Bestemmelse av HBsAg i blodserum;
· Bestemmelse av totale antistoffer mot hepatitt C-virus (HCV) i blodserum ved ELISA.

Diagnostiske tiltak utført på stadiet av en ambulansenød:
· Innsamling av klager, sykehistorie og liv;
· Fysisk undersøkelse (undersøkelse, palpasjon, perkusjon, auskultasjon, bestemmelse av hemodynamiske parametere - hjertefrekvens, blodtrykk).

Instrumentell forskning:
Instrumentelle studier lar oss bestemme de utvilsomme tegnene på sykdommen: 1) tilstedeværelsen av et sår, 2) tilstedeværelsen av et perforert hull, 3) tilstedeværelsen av pneumoperitoneum, 4) tilstedeværelsen av fri væske i bukhulen.
EFGDS - tilstedeværelsen av et sår med et perforert hull (i noen tilfeller kan et perforert sår ikke bli visualisert) (Anbefaling 1B);
Vanlig røntgen av bukhulen - tilstedeværelse av pneumoperitoneum (Anbefaling 1A) ;
Abdominal ultralyd - tilstedeværelsen av fri væske i bukhulen (Anbefaling 1B);
CT-skanning med oral kontrast - tilstedeværelsen av kontrast i magen, tolvfingertarmen og bukhulen, påvisning av sår og perforering (Anbefaling 1B);
CT-skanning med oral kontrast - tilstedeværelse av fri gass og fri væske i bukhulen, påvisning av sår og perforering (Anbefaling 1B);
Laparoskopi - tilstedeværelsen av fri væske, fri gass, perforering (Anbefaling 1B).

Indikasjoner for spesialistkonsultasjon:
terapeutkonsultasjon: utelukkelse av abdominal form for hjerteinfarkt, samtidig somatisk patologi
konsultasjon med en onkolog hvis du mistenker malignitet;
konsultasjon av en endokrinolog med samtidig diabetes mellitus;
konsultasjon med nefrolog hvis det er tegn på kronisk nyresvikt.
konsultasjon med en gynekolog (for å utelukke gynekologisk patologi);
konsultasjon med en nefrolog (hvis det er tegn på kronisk nyresvikt);
konsultasjon med endokrinolog (i nærvær av diabetes mellitus).

Laboratoriekriterier:
Generell blodprøve: økende leukocytose, lymfocytopeni, forskyvning av leukoformelen til venstre;
· Biokjemisk blodprøve: økte nivåer av urea, kreatinin;
Hyperlaktatacidemi (med sjokk);
· Økning i nivået av prokalsitonin (se vedlegg 2);
· Koagulogram: disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom (med utvikling av abdominal sepsis).

Differensialdiagnose utføres med akutt blindtarmbetennelse, akutt pankreatitt, ruptur av retroperitoneal aortaaneurisme, hjerteinfarkt (tabell 2). tabell 2 Differensialdiagnose av perforert sår

Sykdom	Generelle kliniske symptomer	Karakteristiske kliniske symptomer
Akutt blindtarmbetennelse	· Smerter i epigastrium, i høyre iliaca region; Refleks oppkast.	· Fraværet av den klassiske triaden av symptomer på perforert sår; · Fravær av sår med EFGDS; · Bevegelse og lokalisering av smerte i høyre iliaca region.
Pankreatitt		· Fraværet av den klassiske triaden av symptomer på perforert sår; · Fravær av sår med EFGDS; · Fravær av kliniske og radiologiske tegn på pneumoperitoneum; · Tilstedeværelsen av en triade av symptomer: beltesmerter, gjentatte oppkast, flatulens; En historie med gallesteinsykdom, tilstedeværelse av ultralydtegn på gallesteinsykdom, pankreatitt; · En økning i nivået av amylase i blod og urin, muligens en økning i nivået av bilirubin, glukose i blodet.
Ruptur av en retroperitoneal aortaaneurisme	· Plutselig intens smerte i epigastriet.	· Fraværet av den klassiske triaden av symptomer på perforert sår; · Fravær av sår med EFGDS; · Fravær av kliniske og radiologiske tegn på pneumoperitoneum; · eldre alder; · Tilstedeværelsen av kardiovaskulær patologi; · Tilstedeværelsen av en aneurisme i abdominal aorta; · Ustabil hemodynamikk med en tendens til å senke blodtrykket, takykardi; · Auskultatorisk: systolisk bilyd i epigastrium; USDG: aneurisme i projeksjonen av abdominal aorta; · Anemi.
Hjerteinfarkt	· Plutselig intens smerte i epigastriet.	· Fraværet av den klassiske triaden av symptomer på perforert sår; · Fravær av sår med EFGDS; · Fravær av kliniske og radiologiske tegn på pneumoperitoneum; · eldre alder; · Tilstedeværelsen av kardiovaskulær patologi, tilbakevendende angina pectoris; EKG: patologisk Q-bølge, ST-segmenthøyde; · Tilstedeværelsen av markører for skade på kardiomyocytter (troponintest, isoenzym MV-CPK) i blodet.

Behandlingsmål:
eliminering av et perforert hull;
kompleks behandling av peritonitt;
kompleks behandling av magesår og duodenalsår.

Behandlingstaktikker:
Perforert sår er en absolutt indikasjon for akuttkirurgi (Anbefaling 1A) .
De grunnleggende prinsippene for behandling av abdominal sepsis, alvorlig sepsis, septisk sjokk utviklet mot bakgrunnen av et perforert sår er beskrevet i den kliniske protokollen "Peritonitt".

Ikke-medikamentell behandling:
modus - seng;
kosthold - etter at diagnosen er etablert før operasjonen og 1. dag etter operasjonen - tabell 0, i postoperativ periode - tidlig fraksjonell probe enteral ernæring for å beskytte mage-tarmslimhinnen og forhindre bakteriell translokasjon.

Medikamentell behandling:

Poliklinisk medikamentell behandling: ikke gjennomført.

Medikamentell behandling , gitt på stasjonært nivå:
NB! Henarkotiske analgetika for sår er kontraindisert!

№ p / s	INN navn	dose	mangfold	administrasjonsvei	behandlingens varighet	Merk	bevisnivå opptelling sti
Narkotiske analgetika (1-2 dager etter operasjonen)
1	Morfinhydroklorid	1% -1 ml	hver 6. time	første dag i/m	1-2 dager		V
2	Trimeperidin	injeksjonsvæske, oppløsning 2% - 1 ml	hver 4-6 time	i / m	1-2 dager	Narkotisk smertestillende, for smertelindring i postoperativ periode	V
Opioid narkotisk smertestillende (1-2 dager etter operasjonen)
3	Tramadol	100 mg - 2 ml	2-3 ganger	i / m	innen 2-3 dager	Blandet type smertestillende - i den postoperative perioden	EN
Antibakterielle legemidler (anbefalte ordninger er gitt i punkt 14.4.2)
6	Ampicillin	inne, en enkelt dose for voksne - 0,25-0,5 g, daglig - 2-3 g. V / m 0,25-0,5 g hver 6.-8.	4-6 ganger om dagen	inne, i/v, i/m	fra 5-10 dager til 2-3 uker eller mer		EN
7	Amoksicillin	voksne og barn over 10 år (som veier mer enn 40 kg) - gjennom munnen, 500 mg 3 ganger daglig (opptil 0,75-1 g 3 ganger daglig for alvorlige infeksjoner); maksimal daglig dose - 6 g	2-3 ganger om dagen	Inne, i/m, i/v	5-10 dager	Antibiotikum fra gruppen av semisyntetiske bredspektrede penicilliner	EN
8	Cefuroksim	0,5-2 g hver	2-3 ganger om dagen	i/m, i/v	7-14 dager	2. generasjons cefalosporiner	EN
9	Ceftazidim	0,5-2 g hver	2-3 ganger om dagen	i/m, i/v	7-14 dager	3. generasjons cefalosporiner	EN
10	Ceftriaxon	gjennomsnittlig daglig dose er 1-2 g én gang daglig eller 0,5-1 g hver 12. time.	1-2 ganger	i/m, i/v	7-14 (avhengig av sykdomsforløpet)	3. generasjons cefalosporiner	EN
11	Cefotaxime	1 g hver 12 timer, i alvorlige tilfeller økes dosen til 3 eller 4 g per dag	3-4 ganger	i/m, i/v	7-14 dager	3. generasjons cefalosporiner for å starte empirisk antibiotikabehandling	EN
12	Cefoperazon	gjennomsnittlig daglig dose for voksne er 2-4 g, for alvorlige infeksjoner - opptil 8 g; for barn 50-200 mg / kg	hver 12. time	i/m, i/v	7-10 dager	3. generasjons cefalosporiner For å starte empirisk antibiotikabehandling	EN
13	Cefepim	0,5-1 g (ved alvorlige infeksjoner opptil 2 g).	2-3 ganger	i/m, i/v	7-10 dager eller mer	4. generasjons cefalosporiner For å starte empirisk antibiotikabehandling	EN
14	Gentamicin	en enkelt dose - 0,4 mg / kg, daglig - opptil 1,2 mg / kg., ved alvorlige infeksjoner, en enkelt dose - 0,8-1 mg / kg. Daglig - 2,4-3,2 mg / kg, maksimalt daglig - 5 mg / kg	2-3 ganger	i/v, i/m	7-8 dager	Aminoglykosider	V
15	Amikacin	10-15 mg / kg.	2-3 ganger	i/v, i/m	med intravenøs administrering - 3-7 dager, med intramuskulær injeksjon - 7-10 dager.	Aminoglykosider	EN
16	Ciprofloksacin	250mg-500mg	2 ganger	inne, i/v	7-10 dager	Fluorokinoloner	V
17	Levofloxacin	innvendig: 250-750 mg en gang daglig. IV: drypp sakte 250-750 mg hver 24. time (en dose på 250-500 mg gis innen 60 minutter, 750 mg - innen 90 minutter).		inne, i/v	7-10 dager	Fluorokinoloner	EN
18	Moxifloxacin	400 mg	En gang om dagen	IV (infusjon over 60 min)		Generasjon IV fluorokinoloner	EN
19	Aztreoner	0,5-1,0 g		i/v eller i/m 3,0-8,0 g / dag i 3-4 injeksjoner; med Pseudomonas aeruginosa - opptil 12,0 g / dag;		Monobaktam, monosyklisk β-laktam
20	Meropenem	500 mg, for sykehusinfeksjoner - 1 g	hver 8. time	i / v	7-10 dager	Karbapenemer	EN
21	Imipenem	0,5-1,0 g hver 6.-8. time (men ikke mer enn 4,0 g / dag)	En gang om dagen	i / v	7-10 dager	Karbapenemer	EN
22	Ertapenem	1g	En gang om dagen	i/v, i/m	3-14 dager	Karbapenemer
23	Doripenem	500 mg	hver 8. time	i / v	7-10 dager	Karbapenemer	EN
24	Azitromycin	500 mg / dag	En gang om dagen	innsiden	3 dager	Azalider	EN
25	Klaritromycin	250-500 mg hver	2 ganger om dagen	innsiden	10 dager	Makrolider	EN
26	Tigecyklin	100 mg IV for første injeksjon, 50 mg hver 12. time		i / v	7 dager	Glycylcyklin	V
27	Vancomycin	0,5 g hver 6. time eller 1 g hver 12. time	2-4 ganger	inne, i/v	7-10 dager	Glykopeptider	V
28	Metronidazol	en enkelt dose er 500 mg, hastigheten på intravenøs kontinuerlig (jet) eller drypp administrering er 5 ml/min.	hver 8. time	i/v, innvendig	7-10 dager	Nitroimidazoler	V
29	Flukonazol	2 mg / ml - 100 ml	En gang om dagen	IV sakte over 60 minutter	en gang	Antifungalt middel av azolgruppen for forebygging og behandling av mykoser	EN
30	Caspofungin	På den første dagen administreres en enkelt startdose på 70 mg, på den andre og påfølgende dager - 50 mg per dag	En gang om dagen	i/v sakte innen 60 minutter	Varigheten av bruken avhenger av den kliniske og mikrobiologiske effekten av stoffet.		EN
31	Micafungin	50 mg	En gang om dagen	i / v sakte innen 60 minutter	7-14 dager	Antifungalt middel fra echinocandin-gruppen for forebygging og behandling av mykoser	EN
Antisekretoriske legemidler (brukes for å redusere magesekresjon - behandling av sår og forebygging av stresssår, ett av følgende legemidler er foreskrevet)
32	Pantoprozol	40 - 80 mg / dag	1-2 ganger	innsiden, i / v	2-4 uker	Antisekretorisk medikament - protonpumpehemmer	EN
33	Famotidin	20 mg 2 ganger daglig eller 40 mg	En gang om dagen om natten	innsiden, i / v	4-8 uker	Antisekretorisk medikament - histaminreseptorblokker	EN
Direkte antikoagulantia (brukes til å behandle og forebygge og behandling av koagulopatier med peritonitt)
34	Heparin	startdose - 5000 IE, vedlikehold: kontinuerlig intravenøs infusjon - 1000-2000 IE / t (20 000-40 000 IE / dag)	hver 4-6 time	i / v	7-10 dager		EN
35	Nadroparin	0,3 ml	En gang om dagen	i/v, s/c	7 dager	Direkte antikoagulant (for forebygging av trombose)	EN
36	Enoksaparin	20 mg	En gang om dagen	PC	7 dager	Direkte antikoagulant (for forebygging av trombose)	EN
Antiplatemiddel (brukes for å forbedre mikrosirkulasjonen ved peritonitt)
37	Pentoksifyllin	600 mg / dag	2-3 ganger	inne, i/m, i/v	2-3 uker	Antiplatemiddel, angioprotektor	V
Proteolysehemmer (brukes i kompleks behandling av peritonitt, koagulopati)
38	Aprotinin	som en hjelpebehandling - med en startdose på 200 000 U, etterfulgt av 100 000 U	4 ganger daglig med intervaller på 6 timer	IV sakte		Proteolysehemmer - for forebygging av postoperativ sjonell pankreatitt	V
		startdose 300 000 U, etterfølgende - 140 000 U	hver 4. time	i / v (sakte)	før normalisering av det kliniske bildet av sykdommen og indikatorer for laboratorieanalyser	Proteolysehemmer - for blødning	V
Vanndrivende (brukes for å stimulere diurese)
39	Furosemid	20-80 mg / dag	1-2 ganger om dagen	i/v, innvendig		Sløyfediuretikum	EN
40	Aminofyllin	0,15 mg	1-3 ganger om dagen	innsiden	opptil 14-28 dager	Myotropisk antispasmodisk	V
		0,12-0,24 g hver (5-10 ml 2,4 % løsning)	i henhold til indikasjoner	sakte (innen 4-6 minutter)	ettersom spasmen avtar	Myotropisk antispasmodisk	V
Midler for å stimulere tarmkanalen med parese
41	Neostigmin metylsulfat	10-15 mg per dag, maksimal enkeltdose er 15 mg, maksimal daglig dose er 50 mg.	2-3 ganger om dagen	inne, i/m, i/v	behandlingens varighet bestemmes strengt individuelt, avhengig av indikasjonene, alvorlighetsgraden av sykdommen, alderen, pasientens respons på behandlingen	Antikolinesterasemiddel, for forebygging og behandling av intestinal atoni	V
42	Metoklopramid	inne - 5-10 mg 3 ganger om dagen før måltider; i/m eller i/v - 10 mg; maksimal enkeltdose er 20 mg, maksimal daglig dose er 60 mg (for alle administrasjonsveier).	3 ganger om dagen	inne, i/m, i/v	i henhold til indikasjoner	Prokinetisk, antiemetisk	V
43	Sorbilakt	150-300 ml (2,5-5 ml / kg kroppsvekt)	en gang	intravenøst ​​drypp	gjentatte infusjoner av stoffet er mulig hver 12. time i løpet av de første 2-3 dagene etter operasjonen; eiendommer	Regulator for vann-elektrolyttbalanse og syre-basebalanse	MED
Antiseptika
44	Povidon - jod	En ufortynnet 10 % løsning smøres, den infiserte huden og slimhinnene vaskes; for bruk i dreneringssystemer fortynnes en 10 % løsning 10 eller 100 ganger.	daglig	utad	etter behov	Antiseptisk, for behandling av hud og dreneringssystemer	V
45	Klorheksidin	0,05 % vandig løsning		utad	en gang	Antiseptisk middel	EN
46	Etanol	løsning 70%;	for behandling av operasjonsfeltet, hendene til kirurgen	utad	en gang	Antiseptisk middel	EN
47	Hydrogenperoksid	3 % løsning	for behandling av sår	utad	etter behov	Antiseptisk middel	V
Infusjonsløsninger
48	Natriumklorid	0,9 % - 400 ml	1-2 ganger	i / v dryppe	avhengig av indikasjonen	Infusjonsløsninger, regulatorer av vann-elektrolyttbalanse og syre-basebalanse	EN
49	Dekstrose	5%, 10% - 400 ml, 500 ml; løsning 40 % i ampulle 5 ml, 10 ml	1 gang	i / v dryppe	avhengig av indikasjonen	Infusjonsvæske, med hypoglykemi, hypovolemi, forgiftning, dehydrering	EN
50	Aminoplas- mal	10 % (5 %) løsning – opptil 20 (40) ml / kg / dag	1 gang	i / v dryppe	avhengig av pasientens tilstand	Midler for parenteral ernæring	B
51	Hydroksy- etylstivelse (HES) 6 %, 10 % - 400 ml	250 - 500 ml / dag	1-2 ganger	i / v		Plasma erstatning	V
Blodpreparater
52	Erytrocyttsuspensjon leukofiltrert, 350 ml	i henhold til indikasjoner	1-2 ganger	i / v dryppe	i henhold til indikasjoner	Blodkomponenter	EN
53	Blodplatekonsentrat aferese leukofiltrert virusinaktivert, 360 ml	i henhold til indikasjoner	1-2 ganger	i / v dryppe	i henhold til indikasjoner	Blodkomponenter	EN
54	Ferskfryst plasma, 220 ml	i henhold til indikasjoner	1-2 ganger	i / v dryppe	i henhold til indikasjoner	Blodkomponenter	EN

Medikamentell behandling , gitt på stadiet av akutthjelp:

N/a	INN navn	Dose	Multiplisitet	Administrasjonsmåte	Fortsette behandlingseffektivitet	Merk	Bevisnivå
1	Natriumklorid	0,9% løsning - 400ml	1-2 ganger	i / v dryppe	avhengig av indikasjonen	Infusjonsvæske	EN
2	Dekstrose	5 %, 10 % - 400 ml, 500 ml; løsning 40 % i ampulle 5 ml, 10 ml	1 gang	i / v dryppe	avhengig av indikasjonen	Infusjonsløsning, med hypoglykemi, hypovolemi, rus, dehydrering	EN
3	Hydroksyetylstivelse (HES) 6 %, 10 % - 400 ml	250 - 500 ml / dag	1-2 ganger	i / v dryppe	varigheten av behandlingsforløpet avhenger av indikasjonen og BCC.	Plasma erstatning	V

Andre behandlinger

DAndre typer behandling gitt på poliklinisk basis: blir ikke utført.

DAndre typer behandling gitt på sykehusnivå (i henhold til indikasjoner):
plasmaferese;
hemodiafiltrering;
enterosorpsjon;
ILBI.

DAndre typer behandling gitt på ambulansestadiet: blir ikke utført.

Kirurgisk inngrep:

Kirurgi utført på poliklinisk basis:
Kirurgi utføres ikke poliklinisk.

Innlagt kirurgi:
Anestesibehandling: generell anestesi.
Hensikten med operasjonen for et perforert sår:
eliminering av perforerte sår;
evakuering av patologisk ekssudat, sanitet og drenering av bukhulen;
kildekontroll (for abdominal sepsis);
dekompresjon av magen eller nasointestinal intubasjon med parese mot bakgrunnen av peritonitt;
bestemmelse av videre taktikk i den postoperative perioden (med abdominal sepsis).

Preoperativ forberedelsesvolum
Mengden preoperativ forberedelse avhenger av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand (tilstedeværelse eller fravær av abdominal sepsis).
1. Preoperativ forberedelse av en pasient med et perforert sår i fravær av abdominal sepsis:
1) antibiotikaprofylakse 60 minutter før snittet, intravenøst:
1,2 g amoxicillin / clavulanat,
Eller 1,5 g ampicillin / sulbaktam;
Eller 1,5 g cefuroksim,
· Eller cefalosporiner (i ovennevnte dosering) + 500mg metronidazol - med høy risiko for kontaminering av anaerobe bakterier;
Eller 1 g vankomycin - ved allergi mot beta-laktamer eller høy risiko for sårinfeksjon;
2) korrigering av dysfunksjoner forårsaket av samtidig patologi;



2. Intensiv preoperativ forberedelse av en pasient med perforert sår og tegn på abdominal sepsis, alvorlig abdominal sepsis og septisk sjokk - holdt innen 2 timer (anbefaling 1A):
En pasient med perforert sår og tegn på abdominal sepsis blir umiddelbart overført til intensivavdelingen (Anbefaling 1A)!
1) effektiv hemodynamisk terapi etter kateterisering av den sentrale venen - EGDT med overvåking (kriterier for tilstrekkelighet: BP> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70 %, urinproduksjon> 0,5 ml / kg / h):
Innføring av krystalloider ikke mindre enn 1000 ml innen 30 minutter(Anbefaling 1A);
Eller 300-500 ml kolloider i 30 minutter;
I henhold til indikasjoner (hypotensjon, hypoperfusjon): vasopressorer (noradrenalin, vasopressin, dopamin), kortikosteroider - legemidler og doser velges av gjenopplivningsapparatet i henhold til indikasjoner, under hensyntagen til overvåkingsdata;
2) tidlig (innen den første timen etter at pasienten er innlagt på sykehuset) maksimal oppstart av empirisk bredspektret antibiotikabehandling ett av følgende legemidler i monoterapi eller i kombinasjon med metronidazol:
i monoterapi:
Piperacillin / tazobaktam - 2,25 g x hver 6. time intravenøst, sakte i en strøm (innen 3-5 minutter) eller drypp (i minst 20-30 minutter);
Eller karbapenem: imipenem / cilastatin, meropenem, doripenem - 500 mg hver 8. time, ertapenem - 1 g x 1 gang per dag IV i 30 minutter;
Eller tigecyklin - 100 mg IV i den første injeksjonen, 50 mg hver 12. time;
Eller moxifloxacin - 400 mg x 1 gang per dag intravenøst ​​i 60 minutter;
i kombinasjon med metronidazol, hvis kilden er ødeleggelsen av blindtarmen, kolon, terminal ileum:
Eller cefepim - 1-2 g per dag i / v (eller cefalosporiner av 3. generasjon, 1-2 g x 2 ganger om dagen) + metronidazol 500 mg x 2 ganger om dagen i / v;
Eller aztreoner - 1-2 g per dag iv + metronidazol 500 mg x 2 ganger om dagen iv;
3) en nasogastrisk slange inn i magen for å evakuere innholdet i magen;
4) kateterisering av blæren;
5) hygienisk forberedelse av området for kirurgisk inngrep.

Kirurgi
perforert sår utføres i volumet av palliativ eller radikal kirurgi på mage og tolvfingertarm ved en åpen imininvasiv metode.
Palliative operasjoner:
Suturering av såret;
· Eksisjon av såret etterfulgt av medikamentell behandling;

· Tamponade av det perforerte hullet ved hjelp av Oppel-Polikarpov-metoden (Cellan-Jones) (for store uløselige sår, når det er kontraindikasjoner for gastrisk reseksjon, og suturering fører til utbrudd av suturer).
Radikale operasjoner:
· Reseksjon av magen;
· Eksisjon av såret med vagotomi.
Faktorer som påvirker volumet av operasjonen:
· Type og lokalisering av såret;
· Tid som har gått fra øyeblikket av perforering;
· Arten og utbredelsen av peritonitt;
· Tilstedeværelsen av en kombinasjon av komplikasjoner av magesår;
· Pasientens alder;
· Tekniske evner til driftsteamet;
· Graden av operasjons- og anestesirisiko.
Palliativ kirurgi er indisert (anbefaling 1A) :
Hvis perforeringen er mer enn 12 timer gammel;
I nærvær av utbredt peritonitt;
Med høy grad av operasjons- og anestesirisiko (alder, samtidig patologi, hemodynamiske lidelser).
Gastrisk reseksjon er indisert (anbefaling 1B):
med store uløselige sår (mer enn 2 cm);
Med sår med høy risiko for malignitet (sår i hjertet, prepylorisk og større krumning av magen);
I nærvær av en kombinasjon av komplikasjoner (pyloroduodenal stenose, blødning).
Kontraindikasjoner for gastrisk reseksjon:
· Forskrivning av perforering mer enn 12 timer;
· Utbredt fibrinøs-purulent peritonitt;
· Høy grad av operasjons- og anestesirisiko (i henhold til ASA> 3);
· Senil alder;
· Mangel på tekniske forhold for operasjonen;
· Utilstrekkelig kvalifikasjon av kirurgen.
For store uløselige sår, når det er kontraindikasjoner for reseksjon av magen, og suturering fører til utbrudd av suturer og en økning i størrelsen på det perforerte hullet, vises følgende:
· Tamponade av et perforert hull ved bruk av Oppel-Polikarpov-metoden (Cellan-Jones);
· Tamponade av det perforerte hullet med en isolert del av det større omentum ved Graham-metoden;
· Innføring av et Foley-kateter i den perforerte åpningen med fiksering av et stort omentum rundt dreneringen.
Vagotomi:
anbefales ikke for akutt kirurgi.
Minimalt invasiv kirurgi(laparoskopisk suturering av såret, tamponade med omentum, utskjæring av såret) er indisert (Anbefaling 1A) :
Med stabile hemodynamiske parametere hos pasienten;
· Hvis størrelsen på det perforerte hullet er mindre enn 5 mm;
Med lokalisering av et perforert hull på den fremre veggen av magen eller tolvfingertarmen;
· I fravær av utbredt peritonitt.
Kontraindikasjoner for daparoskopiske inngrep:
· Størrelsen på det perforerte hullet er mer enn 5 mm med en uttalt periprosess;
· Utbredt peritonitt;
· Vanskelig tilgjengelig lokalisering av såret;
Pasienter har minst 2 av 3 risikofaktorer på Boey-skalaen (se vedlegg 7) (hemodynamisk ustabilitet ved innleggelse, sen sykehusinnleggelse (over 24 timer), tilstedeværelse av alvorlige samtidige sykdommer (ASA mer enn ≥ 3).
Med pasientens kategoriske avslag på kirurgisk behandling(etter å ha snakket med pasienten og advart om konsekvensene av avslag, er det nødvendig å få et skriftlig avslag fra pasienten fra operasjonen), og også i nærvær av absolutte kontraindikasjoner for kirurgisk behandling, utføres konservativ behandling av et perforert sår ut som en variant av fortvilelse:
Taylor-metoden - gastrisk drenering med konstant aspirasjon, antibakteriell, antisekretorisk, avgiftningsterapi og analgesi (Anbefaling 1A) .
Postoperativ terapi
Mengden terapi i den postoperative perioden avhenger av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand (tilstedeværelse eller fravær av abdominal sepsis).
1. Terapi av den postoperative perioden til en pasient med et perforert sår i fravær av abdominal sepsis:
1) antibiotikabehandling:
1,2 g amoxicillin/klavulanat + 500 mg metronidazol hver 6.
timer;
Eller 400 mg IV ciprofloksacin hver 8. time + 500 mg metronidazol
hver 6. time;
Eller 500 mg IV levofloxacin 1 gang per dag + 500 mg metronidazol
hver 6. time;
2) soppdrepende terapi:



3) antisekretorisk terapi:


4) tilstrekkelig smertelindring i "on demand"-modus (1 dag - narkotiske analgetika, 2-3 dager - opioide narkotiske analgetika - se s. 14.2.2 - Bord.) NB! ikke forskriv ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler - fare for blødning fra sår!);
5) infusjonsbehandling i 2-3 dager (krystalloider, kolloider);
6) tarmstimulering i henhold til indikasjoner: klyster +



7) tidlig fraksjonert sonde enteral ernæring.
2. Intensiv terapi av den postoperative perioden til en pasient med et perforert sår i nærvær av abdominal sepsis, alvorlig abdominal sepsis, septisk sjokk:
1) fortsettelse av empirisk bredspektret antibiotikabehandling
handlinger i henhold til det valgte opplegget for å starte terapi før du mottar et antibiotikogram;
2) fortsettelse av antibiotikabehandling i deeskaleringsmodus, tatt i betraktning
antibiogram i 48-72 timer etter starten av empirisk terapi;
3) soppdrepende terapi:
· 400 mg flukonazol x 1 gang / sakte over 60 minutter;
Eller caspofungin 50 mg x 1 gang / sakte over 60 minutter;
Eller micafungin 50 mg x 1 gang / sakte over 60 minutter;
4) effektiv hemodynamisk terapi - EGDT med overvåking (BP> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70 %, urinproduksjon> 0,5 ml / kg / t) for å unngå intraabdominal hypertensjon: krystalloider (Anbefaling 1A), kolloider, vasopressorer (noradrenalin, vasopressin, dopamin - medikamenter og doser velges av gjenopplivningsapparatet i henhold til indikasjoner, tatt i betraktning overvåkingsdata), kortikosteroider (for refraktært septisk sjokk 200-300 mg / dag hydrokortison eller tilsvarende bolus eller kontinuerlig i minst 100 timer);
5) antisekretorisk terapi:
Pantoprozol 40 mg IV x 2 ganger om dagen - for sykehusinnleggelsesperioden;
Eller famotidin 40 mg intravenøst ​​x 2 ganger om dagen - for sykehusinnleggelsesperioden;
6) proteser av funksjonen til ekstern respirasjon;
7) intra- og ekstrakorporal avgiftning (tvungen diurese, plasmaferese, hemodiafiltrering);
8) tilstrekkelig smertelindring i "on demand"-modus (narkotiske, opioide narkotiske analgetika - se s. 14.2.2 - Bord, ikke forskriv ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler - fare for blødning fra sår!), langvarig epidural anestesi;
9) forebygging og behandling av koagulopati under kontroll av et koagulogram (antikoagulanter, midler som forbedrer mikrosirkulasjonen, fersk frossen plasma, aprotinin - se P. 14.2.2 - Bord);
10) korrigering av vann-elektrolyttforstyrrelser;
11) korreksjon av hypo- og dysproteinemi;
12) blodoverføring for septisk anemi (det anbefalte hemoglobinnivået er minst 90 g/l);
13) tarmstimulering: klyster +
Neostigmin metylsulfat 10-15 mg IM eller IV x 3 ganger daglig;
Eller metoklopramid 10 mg / m eller / i x 3 ganger om dagen;
· Eller / og sorbilac 150 ml IV;
14) ernæringsstøtte på minst 2500-3000 kcal per dag (inkludert tidlig enteral ernæring med fraksjonert sonde);
15) rekombinant humant aktivert protein C (drotrecoginA, rhAPC) ikke anbefalt for pasienter med sepsis.

Kirurgisk inngrep utført på stadiet av akuttmedisinsk behandling: ikke henrettet.

Indikatorer for behandlingseffektivitet:
lindring av fenomenene peritonitt;
fravær av purulente-inflammatoriske komplikasjoner i bukhulen.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Indikasjoner for planlagt sykehusinnleggelse: Nei.

Indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse:
Et perforert sår er en absolutt indikasjon for akuttinnleggelse på et spesialsykehus.

Forebyggende tiltak:

Primær forebygging:
· Tidlig diagnose av magesår og duodenalsår;
· Kamp mot dårlige vaner (røyking, alkoholmisbruk);
· Overholdelse av kosthold og kosthold;
· Gjennomføre utryddelse av HP-infeksjon med kontroll av utryddelse;
· Utnevnelse av gastroprotektorer ved bruk av NSAIDs og antikoagulantia;
· Spa-behandling, utført tidligst 2-3 måneder etter at forverringen avtar i spesialiserte sanatorier.

Forebygging av sekundære komplikasjoner:
Forebygging av progresjon av peritonitt, intraabdominale purulente komplikasjoner, sårkomplikasjoner: et tilstrekkelig valg av operasjonsomfanget, metoden for å eliminere det perforerte hullet, grundig hygiene og drenering av bukhulen, rettidig bestemmelse av indikasjoner for programmert relaparotomi , antibiotikaprofylakse og adekvat start av antibiotikabehandling (Anbefaling 1A) ;
Avrusningsterapi (inkludert ekstrakorporal avgiftning);
· Bekjempe intestinal parese for å forhindre SIAH;
· Forebygging av trombohemoragiske komplikasjoner;
· Forebygging av lungekomplikasjoner;
· Forebygging av stresssår.

Videre ledelse:
Differensiert terapi av den postoperative perioden (for perforerte sår uten sepsis og perforerte sår med sepsis) - i P. 14.
· Daglig vurdering av alvorlighetsgraden av tilstanden (for vurderingssystemer, se vedleggene);
· Daglige dressinger;
· Kontroll av drenering (funksjon, art og volum av utslipp), fjerning i fravær av ekssudat, med et utslippsvolum på mer enn 50,0 ml, fjerning av drenering anbefales ikke for å unngå dannelse av abdominal abscess;
· Ta vare på en nasogastrisk eller nasointestinal sonde ved passiv skylling med saltvann (100-200 ml x 2-3 ganger daglig) for å sikre dreneringsfunksjonen, fjerning etter utseendet av peristaltikk;
· Ultralyd, vanlig røntgen av brystet og abdominal (hvis indisert);
Laboratorietester i dynamikk (OAK, OAM, BHAK, koagulogram, laktatnivå, prokalsitoninnivå - i henhold til indikasjoner);
· Spørsmålet om fjerning av sting og utslipp avgjøres individuelt;
Anbefalinger etter utskrivning:
· Tilsyn av en kirurg og en gastroenterolog i en poliklinikk (varigheten av poliklinisk behandling og spørsmålet om arbeidsevne bestemmes individuelt);
· Diett nr. 1 ifølge MI Pevzner, hyppig, fraksjonert, sparsom ernæring;
· Eradikeringsterapi etter suturering og utskjæring av såret - anbefalingene "Maastricht-4" (Florence, 2010): hvis indikatorene for klaritromycinresistens i regionen ikke overstiger 10 %, foreskrives standard trippelterapi som førstelinjebehandling uten foreløpig testing. Hvis resistensindikatorene er i området 10-50 %, bestemmes først følsomheten for klaritromycin ved bruk av molekylære metoder (sanntids-PCR).
En av følgende ordninger er valgt:
Førstelinjeskjemaet er trippelt:
Pantoprozol (40 mg x 2 ganger daglig, eller 80 mg x 2 ganger daglig)
Klaritromycin (500 mg 2 ganger daglig)
Amoxicillin (1000 mg 2 ganger om dagen) - 7-14 dager
Andre linjediagram:
valg 1- kvadroterapi:
Vismuttrikaliumdikrat (120 mg 4 ganger daglig)

Tetracyklin (500 mg 4 ganger daglig)
Metronidazol (500 mg 3 ganger daglig)
Alternativ 2- trippelterapi:
Pantoprozol (40 mg x 2 ganger daglig)
Levofloxacin (i en dose på 500 mg 2 ganger daglig)
Amoxicillin (i en dose på 1000 mg 2 ganger daglig)
Tredje linjediagram basert på bestemmelse av den individuelle følsomheten til H. pylori for antibiotika.
Kontroll av eradikasjon etter et behandlingsforløp: hurtig ureasetest + histologisk metode + polymerasekjedereaksjon for å påvise H. pylori i avføring.

1. Referater fra møtene i ekspertrådet til RCHD MHSD RK, 2015
   1. Referanser: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Grading force of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American college av arbeidsgruppe for brystleger. Chest 2006, 129: 174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: Gradering kvalitet på evidens og styrken av anbefalinger i retningslinjer for klinisk praksis: del 2 av 3. GRADE-tilnærmingen til gradering av kvalitet på evidens om diagnostiske tester og strategier. Allergy 2009, 64: 1109-1116. 3. Retningslinjer for akutt bukkirurgi. // Redigert av V.S. Savelyev. - M., Forlag "Triada-X". 2005, - 640 s. 4. Diagnose og behandling av perforerte eller blødende magesår: WSES posisjonspapir 2013 Salomone Di Saverio, # 1 Marco Bassi, # 7 Nazareno Smerieri, 1.6 Michele Masetti, 1 Francesco Ferrara, 7 Carlo Fabbri, 7 Luca Ansaloni, 3, Stefania Ghersi, 3, 7 Matteo Serenari, 1 Federico Coccolini, 3 Noel Naidoo, 4 Massimo Sartelli, 5 Gregorio Tugnoli, 1 Fausto Catena, 2 Vincenzo Cennamo, 7 og Elio Jovine1 5. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Endoskopiens rolle i behandlingen av pasienter med magesårsykdom . GastrointestEndosc. 2010 april 71 (4): 663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori er ikke den dominerende etiologien for magesår som krever operasjon. Am Surg. 2011; 77: 1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. Trender i perforert magesår: forekomst, etiologi, behandling og prognose. WorldJ Surg. 2000, 24: 277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforert magesår: hvordan forbedre resultatet / Scand J Gastroenterol. 2009; 44: 15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Trender i diagnose og kirurgisk behandling av pasienter med perforert magesår. J Gastrointest Surg. 2011; 15: 1329-1335. 10. Gisbert JP, Legido J, García-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori og perforert magesår prevalens av infeksjonen og rollen til ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. DigLiverDis. 2004; 36: 116-120. 11. Kurata JH, Nogawa AN. Metaanalyse av risikofaktorer for magesår. Ikke-steroide alanti-inflammatoriske legemidler, Helicobacter pylori og røyking. J ClinGastroenterol. 1997; 24: 2-17. PMID: 9013343.12 Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Sesongmessig mønster av peptiske ulcus sykehusinnleggelser: analyse av sykehusutskrivningsdata fra Emilia-Romagna-regionen i Italia. BMC Gastroenterol. 2010; 10:37. PMID: 20398297.13 Janik J, Chwirot P. Perforerte magesår-tidstrender og mønstre over 20 år. MedSci Monit. 2000; 6: 369-372. PMID: 11208340. 14. D.F. Skripnichenko Akuttoperasjon i magen. Kiev. - 1986 15. Yaitskiy N.A., Sedov V.M., Morozov V.P. Sår i magen og tolvfingertarmen. - M .: MEDpress-informere. - 2002 .-- 376 s. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Retningslinjer for klinisk praksis for antimikrobiell profylakse ved kirurgi. Am J Health Syst Pharm. 1. februar 2013, 70 (3): 195-283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Behandling av Helicobacter pylori-infeksjon - Maastricht IV Florence Consensus-rapporten // Gut. - 2012. - Vol. 61. - P.646-664. 18. Lunevicius R, Morkevicius M. Systematisk gjennomgang som sammenligner laparoskopisk og åpen reparasjon for perforert magesår. Br J Surg. 2005; 92: 1195-1207. 19.2013 WSES retningslinjer for behandling av intraabdominale infeksjoner. Massimo Sartelli 1 *, Pierluigi Viale 2, Fausto Catena 3, Luca Ansaloni 4, Ernest Moore 5, Mark Malangoni 6, Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew Peitzman 11, Kaoru Koike 12, Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5, Clay Cothren Burlew 5, Zsolt J Balogh 14, Ken Boffard 15, Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16, Yoram Kluger 17, Ferdinando Agresta 18, Salomone Di Saverio 19, 20az, Escal, Escal Carlos Ordonez 22, Gustavo P Fraga 23, Gerson Alves Pereira Junior 24, Miklosh Bala 25, Yunfeng Cui 26, Sanjay Marwah 27, Boris Sakakushev 28, Victor Kong 29, Noel Naidoo 30, Adamu Ahmed 31, Ashraf Abbas 332, Gluca , Nereo Vettoretto 34, Rafael Díaz-Nieto 35, Ihor Gerych 36, Cristian Tranà 37, Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39, Kenneth Yuh Yen Kok 40, Alain Chichom Mefire 41, Jae Gil LeeKyung 42, S. 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11, Kiyoshi Murata 46, Takay uki Irahara 47, Federico Coccolini 4, Helmut A Segovia Lohse 48, Alfredo Verni 49 og Tomohisa Shoko 50 20. Anbefalinger fra den russiske gastroenterologiske foreningen for diagnostisering og behandling av Helicobacterpylori-infeksjon hos voksne // Ross. zhurn. gastroenterol. hepatol., koloproctol. - 2012. - Nr. 1. - S.87-89.

Liste over protokollutviklere:
1) Akhmedzhanova Gulnara Akhmedzhanovna - Ph.D. Asfendiyarov", førsteamanuensis ved avdeling for kirurgiske sykdommer nr. 1.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, JSC "National Scientific Surgical Center oppkalt etter A.N. Syzganov ", visedirektør for vitenskapelig og klinisk arbeid.
3) Tashev Ibragim Akzholuly - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, JSC "National Scientific Medical Center", leder for kirurgisk avdeling.
4) Izhanov Ergen Bakhchanovich - Doctor of Medical Sciences, JSC National Scientific Surgical Center oppkalt etter A.N. Syzganov", sjefforsker.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - kandidat for medisinske vitenskaper, RSE ved REM "Kazakh National Medical University oppkalt etter S. D. Asfendiyarov", leder av Institutt for klinisk farmakologi.

Interessekonflikt: savnet.

Anmeldere: Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, JSC "Astana Medical University", leder for avdeling for kirurgiske sykdommer nr. 2.

Vilkår for revisjon av protokollen: revisjon av protokollen 3 år etter publisering og fra datoen for ikrafttredelse og/eller i nærvær av nye metoder med et høyt bevisnivå.

Vedlegg 1

Klinisk klassifisering av sepsis:

Patologisk prosess	Kliniske og laboratoriemessige tegn
SIRS (System inflammatory response syndrome) er et syndrom av en systemisk inflammatorisk respons fra en makroorganisme på en kraftig skadelig effekt (infeksjon, traumer, kirurgi)	Kroppstemperatur over ≥ 38 ° C eller ≤ 36 ° C Takykardi (puls ≥ 90/min) Takypne (RR> 20 / min) eller hyperventilering (PaCO2 ≤ 32 mm Hg) Leukocytter> 12 х10 9 / l eller< 4 х 10 9 /л eller har > 10 % umoden skjemaer
Sepsis (abdominal): kroppens systemiske respons på infeksjon (infeksjon + SIRS)	Tilstedeværelse av et smittsomt fokus (peritonitt) Tilstedeværelsen av 2 eller flere kriterier for SIRS (SIRS) Etablering av bakteriemi er ikke nødvendig
Alvorlig sepsis	Organ dysfunksjon Nedsatt perfusjon (laktacidose, oliguri, nedsatt bevissthet) eller hypotensjon (SBP)< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.)
Septisk sjokk	Hypotensjonsbestandig mot BCC-erstatning Hypoperfusjon av vev og organer
Ytterligere definisjoner
Multippelt organdysfunksjonssyndrom (MDS)	Dysfunksjon av 2 eller flere kroppssystemer
Ildfast septisk sjokk	Hypotensjon, motstandsdyktig mot kompensasjon av BCC, inotropisk og vasopressorstøtte

Vedlegg 2

Klinisk tolkningresultatene av å bestemme konsentrasjonen av prokalsitonin

Konsentrasjon prokalsitonin	Tolkning	Taktikk
< 0,5	Sepsis, alvorlig sepsis og septisk sjokk er ekskludert. Det er imidlertid nødvendig å utelukke tilstedeværelsen av et fokus på lokalisert infeksjon.	Observasjon Utnevnelse av tillegg laboratorie- og instrumentell forskning
0,5 - 2,0	Infeksjon og sepsis er mulig. Alvorlig sepsis og septisk sjokk er usannsynlig. Forskning i dynamikk er nødvendig	Søk etter et infeksjonsfokus Bestem årsaken til økningen i konsentrasjonen av prokalsitonin Vurder behovet antibakteriell terapi
2 - 10	Høy sannsynlighet SVR-syndrom assosiert med en bakteriell infeksiøs komplikasjon	Intensiv leting etter smittekilden Bestem årsaken til økningen i PCT-konsentrasjon Start spesifikk og støttende terapi Antibiotisk behandling er nødvendig
> 10	Høy sannsynlighet alvorlig sepsis og septisk sjokk. Høy risiko utvikling av dysfunksjon av flere organer	Søk etter et infeksjonsfokus Start spesifikk og støttende terapi Intensiv behandling er strengt nødvendig

Vedlegg 3

Mannheim peritonittindeks(M. Linder et al., 1992)
MPI-verdier kan variere fra 0 til 47 poeng. MPI gir tre alvorlighetsgrader av peritonitt. Med en indeks på mindre enn 21 poeng (første alvorlighetsgrad) er dødeligheten 2,3%, fra 21 til 29 poeng (andre alvorlighetsgrad) - 22,3%, mer enn 29 poeng (tredje alvorlighetsgrad) - 59,1%.
Billing et al. i 1994 ble det foreslått en formel for å beregne forventet dødelighet basert på MPI:
Dødelighet (%) = (0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97.

Vedlegg 4

Vurderingen av funksjonell organsystemisk konsistens ved sepsis kan utføres i henhold til A. Baue-kriteriene eller SOFA-skalaen.
Kriterier for organdysfunksjon ved sepsis(EN.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)

System / organ	Kliniske laboratoriekriterier
Det kardiovaskulære systemet	BP ≤ 70 mm Hg i minst 1 time, til tross for korrigering av hypovolemi
urinsystemet	Diurese< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения
Luftveiene	Respirasjonsindeks (PaO2 / FiO2) ≤ 250, eller tilstedeværelse av bilaterale infiltrater på røntgenbilde, eller behov for mekanisk ventilasjon
Lever	En økning i bilirubininnholdet over 20 μmol / l innen 2 dager eller en økning i nivået av transaminaser med 2 ganger eller mer fra normen
Blodkoagulasjonssystem	Antall blodplater< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Metabolsk dysfunksjon	pH ≤7,3,  basemangel ≥ 5,0 mEq/L, plasmalaktat 1,5 ganger høyere enn normalt
CNS	Glasgow scorer mindre enn 15

Vedlegg 5

Alvorlighetsgraden av tilstanden, avhengig av alvorlighetsgradensystemisk inflammatorisk respons og dysfunksjon av flere organer

Vedlegg 6

ANSESTIKA RISIKOVURDERING
ASA klassifisering av anestesirisiko(American Society of Anesthesiologists)
ASA 1
Pasienten har ingen organiske, fysiologiske, biokjemiske og psykiske lidelser. Sykdommen som operasjonen er ment for er lokalisert og forårsaker ikke systemiske lidelser.
ASA 2
Milde og moderate systemiske lidelser forårsaket enten av sykdommen operasjonen er planlagt for, eller av andre patofysiologiske prosesser. Mild organisk hjertesykdom, diabetes, mild hypertensjon, anemi, alderdom, fedme, milde manifestasjoner av kronisk bronkitt.
ASA 3
Begrensning av den vanlige livsstilen. Alvorlige systemiske lidelser assosiert enten med den underliggende sykdommen eller på grunn av andre årsaker, som angina pectoris, nylig hjerteinfarkt, alvorlig diabetes, hjertesvikt.
ASA 4
Alvorlige systemiske lidelser, livstruende. Alvorlig hjertesvikt, vedvarende angina pectoris, aktiv myokarditt, alvorlig lunge-, nyre-, endokrin- eller leversvikt, som ikke alltid er mottakelig for kirurgisk korreksjon.
ASA 5
Ekstrem alvorlighetsgrad av tilstanden. Det er liten sjanse for et gunstig utfall, men en "fortvilelse" operasjon utføres.

Vedlegg 7

Boey Predictive Scale
Består av 3 faktorer:
Hemodynamisk ustabilitet ved innleggelse (systolisk blodtrykk mindre enn 100 mm Hg) - 1 poeng
Sen sykehusinnleggelse (over 24 timer) - 1 poeng
Tilstedeværelsen av alvorlige samtidige sykdommer (ASA mer enn ≥ 3) - 1 poeng
I fravær av alle risikofaktorer er postoperativ dødelighet 1,5 % (OR = 2,4), i nærvær av 1 faktor - 14,4 % (OR = 3,5), i nærvær av 2 faktorer - 32,1 % (OR = 7,7). Når alle tre faktorene er til stede, stiger dødeligheten til 100 % (P< 001, Пирсона χ 2 тест).

Kliniske protokoller for diagnose og behandling er eiendommen til helsedepartementet i Republikken Kasakhstan.

RCHD (Republican Center for Healthcare Development of the Health Department of the Republic of Kasakhstan)
Versjon: Arkiv - Clinical Protocols of the Ministry of Health of the Republic of Kasakhstan - 2007 (Ordre nr. 764)

Magesår (K25)

generell informasjon

Kort beskrivelse

Peptisk sår- en kronisk tilbakevendende sykdom, hvis viktigste morfrologiske substrat er en ulcerøs defekt i magen, tolvfingertarmen 12 eller proksimal jejunum, med hyppig involvering av andre organer i fordøyelsessystemet i den patologiske prosessen og utvikling av ulike komplikasjoner.

Den etiologiske faktoren er Helicobacter pylori (HP), en gramnegativ spiralformet bakterie. Kolonier lever i magen, og risikoen for infeksjon øker med alderen. HP-infeksjon er i de fleste tilfeller årsaken til magesår og duodenalsår, B-celle lymfom og kreft i distal mage. Omtrent 95 % av duodenalsår og rundt 80 % av magesår er assosiert med HP-infeksjon. Separat skilles symptomatiske sår assosiert med bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), steroidhormoner.

Protokollkode: H-T-029 "Peptisk sår"

For sykehus med terapeutisk profil
Kode (koder) for ICD-10:

K25 magesår

K26 Duodenalsår

K27 Magesår, uspesifisert

K28.3 Gastroduodenalsår, akutt uten blødning eller perforasjon

K28.7 Gastroduodenalsår, kronisk uten blødning eller perforering

K28.9 Gastroduodenalsår, uspesifisert som akutt eller kronisk, uten blødning eller perforering

Klassifisering

Klassifisering (Grebenev A.L., Sheptulin A.A., 1989, 1995)

Ved nosologisk uavhengighet

1. Magesår.

2. Symptomatiske gastroduodenale sår:

2.1 "Stress" sår:

A) med vanlige brannskader (Kurlingsår);

B) med kraniocerebralt traume, hjerneblødning, nevrokirurgiske operasjoner (Cushings sår);

C) med hjerteinfarkt, sepsis, alvorlige sår og abdominale operasjoner.

2.2 Medisinske sår.

2.3 Endokrine sår:

A) Zollinger-Ellisons syndrom;

B) gastroduodenale sår med hyperparatyreoidisme.

2.4 Gastroduodenale sår i enkelte sykdommer i indre organer:

A) med uspesifikke lungesykdommer;

B) med leversykdommer (hepatogen);

C) med sykdommer i bukspyttkjertelen (pankreatogene);

D) med kronisk nyresvikt;

E) med revmatoid artritt;

E) med andre sykdommer (aterosklerose, diabetes mellitus, erytremi, etc.).

Ved lokalisering av lesjonen

1. Magesår:

Hjerte- og subkardiale avdelinger;

Kropp og hjørne av magen;

Antral avdeling;

Pylorisk kanal.

2. Duodenalsår:

Duodenal pærer;

Postbulbar region (intraluviale sår).

3 Kombinasjon av magesår og duodenalsår. Projeksjon av lesjoner i magen og tolvfingertarmen:

Liten krumning;

Stor krumning;

frontvegg;

Bakvegg.

Etter antall og diameter på sår:

Ensom;

flere;

Liten (opptil 0,5 cm);

medium (0,6-1,9);

Stor (2,0-3,0);

Giant (> 3,0).

I henhold til den kliniske formen:

Typisk;

Atypisk (med atypisk smertesyndrom, smertefri, asymptomatisk).

Etter nivået av magesyresekresjon:

Økt;

Vanlig;

Redusert.

Av natur gastroduodenal motilitet:

Økt tonus og økt peristaltikk i magen og tolvfingertarmen;

Redusert tonus og svekkelse av peristaltikken i magen og tolvfingertarmen;

Duodenogastrisk refluks.

Etter sykdomsfasen:

Eksacerbasjonsfase;

Arrdannelse fase;

Remisjonsfase.

Ved tidspunktet for arrdannelse:

Med de vanlige betingelsene for arrdannelse (opptil 1,5 måneder for duodenalsår og opptil 2,5 måneder for magesår);

Vanskelige arrdannelsessår;

Ved tilstedeværelse eller fravær av post-ulcus deformitet;

Cicatricial og ulcerøs deformitet av magen;

Cicatricial og ulcerøs deformitet av duodenal pære.

Av arten av sykdomsforløpet:

Akutt (nydiagnostisert sår);

Kronisk: med sjeldne eksaserbasjoner (en gang hvert 2.-3. år); med månedlige eksaserbasjoner (2 ganger i året eller mer).

Faktorer og risikogrupper

Tilgjengelighet av HP;

Tar ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, steroidhormoner;

Familie historie
- uregelmessig inntak av medisiner;
- røyking

Drikker alkohol.

Diagnostikk

Diagnostiske kriterier

Klager og anamnese
Smerte: det er nødvendig å finne ut arten, hyppigheten, tidspunktet for debut og forsvinning av smerte, sammenheng med matinntak.

Fysisk undersøkelse

1. Tidlige smerter oppstår 0,5-1 timer etter spising, øker gradvis i intensitet, vedvarer i 1,5-2 timer, avtar og forsvinner når mageinnholdet beveger seg inn i tolvfingertarmen; karakteristisk for sår i magekroppen. Med nederlag av hjerte, subcardial og fundus, oppstår smerte umiddelbart etter et måltid.

2. Sen smerte oppstår 1,5-2 timer etter å ha spist, gradvis intensivert etter hvert som innholdet evakueres fra magen; typisk for magesår i pylorus og tolvfingertarmen.

3. "Sultne" (natt) smerter oppstår 2,5-4 timer etter å ha spist, forsvinner etter neste måltid, typisk for duodenalsår og pylorusmage.

4. En kombinasjon av tidlig og sen smerte observeres ved kombinerte eller multiple sår. Alvorlighetsgraden av smerte avhenger av lokaliseringen av såret (lite smerter - med sår i magekroppen, skarpe smerter - med pyloriske og ekstra-bulbøse duodenalsår), alder (mer intens hos unge mennesker), tilstedeværelsen av komplikasjoner .

Den mest typiske projeksjonen av smerte, avhengig av lokaliseringen av den ulcerative prosessen, anses som følgende:

Med sår i hjerte- og subkardiale deler av magen - området av xiphoid-prosessen;

Med sår i magekroppen - den epigastriske regionen til venstre for midtlinjen;

Med sår i pylorusregionen og tolvfingertarmen - den epigastriske regionen til høyre for midtlinjen.

Laboratorieforskning

I en generell blodprøve: posthemorragisk anemi, retikulocytose, økt amylaseaktivitet i serum og urin (med sårpenetrasjon i bukspyttkjertelen eller reaktiv pankreatitt).
Mulige endringer i leverbiokjemiske prøver (økt aktivitet av ALT, AST med uspesifikk reaktiv hepatitt, direkte bilirubin med involvering av Vaters brystvorte i den inflammatoriske og destruktive prosessen).

Ved blødning fra et sår blir reaksjonen på okkult blod i avføringen positiv.
Tilstedeværelsen av HP bekreftes ved mikroskopiske, serologiske tester og urease-pustetest (se nedenfor).

Instrumentell forskning

1. Tilstedeværelsen av et magesår på EGD. Med gastrisk lokalisering av magesår er det viktig å utføre en histologisk undersøkelse for å utelukke malignitet.

2. Undersøkelse av tilstedeværelse av HP i slimhinnen. Diagnose av HP er obligatorisk for alle pasienter med en historie med magesår og duodenalsår, samt en historie med magesårsykdom og dens komplikasjoner. Diagnostiske intervensjoner for å identifisere HP bør utføres både før oppstart av eradikasjonsterapi og etter fullføring for å vurdere effektiviteten av intervensjonene.

Invasive og ikke-invasive metoder for å oppdage bivirkning brukes. I henhold til anbefalingene til Maastricht-3 (2005), i tilfeller hvor EGDS ikke utføres, er det å foretrekke å bruke en urease-pustetest, bestemmelse av HP-antigener i feces eller en serologisk test for primær diagnose. Hvis EGDS utføres, utføres en rask ureasetest (i en biopsiprøve) for å diagnostisere HP; hvis det er umulig å utføre det, histologisk undersøkelse av en biopsiprøve med Romanovsky-Giemsa, Wartin-Starry-farging, hematoxylin-eosin, fuchsin eller toluidinblått kan brukes til å påvise HP.

For å kontrollere eradikasjon 6-8 uker etter avsluttet eradikeringsterapi anbefales det å bruke en pustetest eller studie av HP-antigener i feces, og hvis de ikke kan utføres, anbefales histologisk undersøkelse av biopsiprøver for HP.

Indikasjoner for spesialistkonsultasjon: i henhold til indikasjoner.

Liste over viktigste diagnostiske tiltak:

Generell blodanalyse;

Bestemmelse av serumjern i blodet;

Generell urinanalyse;

EGDS med målrettet biopsi (i henhold til indikasjoner);

Biopsi histologisk undersøkelse;

Cytologisk undersøkelse av biopsi;

HP test.

Liste over ytterligere diagnostiske tiltak:

Blod retikulocytter;

Ultralyd av leveren, galleveiene og bukspyttkjertelen;

Bestemmelse av blodbilirubin;

Bestemmelse av kolesterol;

Bestemmelse av ALT, AST;
- bestemmelse av blodsukker;

Bestemmelse av blodamylase;

Røntgen av magen (i henhold til indikasjoner).

Differensialdiagnose

Tegn	Funksjonell (ikke-ulcus) dyspepsi	Peptisk sår
Daglig smerterytme	Ikke typisk (smerte når som helst på dagen)	Karakteristisk
Sesongmessighet av smerte	Savnet	Er karakteristisk
Flerårig rytme smerte	Savnet	Karakteristisk
Progressiv strøm sykdom	Ikke typisk	Karakteristisk
Sykdommens varighet	Oftere 1-3 år	Ofte over 4-5 år
Utbruddet av sykdommen	Ofte fortsatt i barnehagen og ungdomsårene	Oftere hos unge voksne mennesker
Smertelindring etter å ha spist	Ikke typisk	Det er typisk for duodenalsår
Nattesmerter	Ikke typisk	Det er typisk for duodenalsår
Forbindelsen av smerte med psyko-emosjonell faktorer	Er karakteristisk	Møter
Kvalme	Oppstår ofte	Sjelden
Stol	Oftere normalt	Oftere forstoppelse
Vekttap	Ikke typisk	Oftere moderat
Lokalt symptom palpasjon sårhet	Ikke typisk	Karakteristisk
I slekt nevrotiske manifestasjoner	Er karakteristiske	Møt, men ikke naturlig og ikke slik markert uttalt, som ved ikke-ulcus dyspepsi
Data radiologisk undersøkelser	Motor- evakueringsdyskinesi mage	Avslørt ulcerøs "nisje", periduodenitt, perigastritt
FEGDS	Normal eller økt magetonus, uttalt vaskulær mønster, tydelige folder	sår, post-ulcus arr, gastritt

Komplikasjoner

Blør;
- perforering;
- penetrering;
- perigastritis;
- periduodenitt;
- cicatricial ulcerøs stenose av pylorus;
- malignitet.

Behandling i utlandet

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Behandlingsmål

Utryddelse av H. pylori. "Lettelse (undertrykkelse) av aktiv betennelse i slimhinnen i magen og tolvfingertarmen;

Heling av sårdefekter;

Oppnåelse av stabil remisjon;

Forebygging av utvikling av komplikasjoner.

Medikamentfri behandling

Diett nr. 1 (1a, 15) med unntak av retter som forårsaker eller forsterker de kliniske manifestasjonene av sykdommen (for eksempel varme krydder, hermetikk, syltet og røkt mat).

Måltider er brøkdeler, 5 ~ 6 ganger om dagen.

Medikamentell behandling

Ved magesår og duodenalsår assosiert med H. pylori, er eradikasjonsbehandling indisert som oppfyller følgende krav:

I kontrollerte studier bør HP utryddes i minst 80 % av tilfellene;

Bør ikke kanselleres på grunn av bivirkninger (akseptabelt i mindre enn 5% av tilfellene);

Førstelinjeterapi (trippelterapi) inkluderer: protonpumpehemmer (omeprazol * 20 mg, pantoprazol * 40 mg, rabeprazol * 20 mg) + klaritromycin * 500 mg + amoksicillin * 1000 mg eller metronidazol * 500 mg; alle medisiner tas 2 ganger om dagen. Kombinasjonen av klaritromycin med amoksicillin er å foretrekke fremfor klaritromycin med metronidazol på grunn av den raske utviklingen av resistens av HP-stammer mot metronidazol.

Andrelinjes terapi(kvadroterapi) anbefales ved ineffektivitet av førstelinjemedikamenter. Foreskriv: protonpumpehemmer i standarddose 2 ganger daglig + vismut B-preparater 120 mg 4 ganger daglig + metronidazol ** 500 mg 3 ganger daglig + tetracyklin ** 500 mg 3 ganger daglig.

Alternativt kan den nevnte førstelinjebehandlingen med tillegg av vismutpreparater (480 mg per dag) foreskrives.

Ved ineffektivitet av første- og andrelinjeutryddelsesregimene, ifølge Maastricht-3 (2005), tilbys amoxicillin i en dose på 0,75 g 4 ganger daglig i kombinasjon med høye (firedobbelte) doser av protonpumpehemmere som varer i 14 dager . Et annet alternativ kan være å erstatte metronidazol med furazolidon i en dose på 100-200 mg 2 ganger daglig.

Regler for gjennomføring av anti-Helicobacter pylori-terapi:

1. Hvis bruken av behandlingsregimet ikke fører til utryddelse, bør det ikke gjentas.

2. Dersom ovennevnte kurer ikke førte til utryddelse, betyr dette at bakterien tidligere eller ervervet resistens mot en av komponentene i behandlingsregimet (nitroimidazolderivater, makrolider).

3. Når det oppstår bakterier i pasientens kropp et år etter avsluttet behandling, bør situasjonen betraktes som et tilbakefall av infeksjon, og ikke som reinfeksjon.

Etter avsluttet kombinert eradikeringsterapi i henhold til indikasjoner (vedvarende symptomer på hyperacidisme, store og dype sår, komplisert forløp, behovet for å ta ulcerogene legemidler for samtidige sykdommer), bør behandling med et av de antisekretoriske legemidlene fortsettes poliklinisk i opptil 4 uker med duodenal og opptil 6 uker - med gastrisk lokalisering av magesår, etterfulgt av histologisk overvåking.

I tilfeller der HP ikke kan oppdages, bør man huske på mulige falsk-negative resultater av testene som brukes. Årsakene til dette kan være en feil tatt biopsi (for eksempel fra bunnen av et sår), bruk av antibakterielle eller antisekretoriske medisiner av pasienten, utilstrekkelig kvalifikasjon av morfologer, etc.

Magesårsykdom av alvorlig forløp assosiert med H. pylori, ikke mottagelig for utryddelse;

Magesårsykdom med et syndrom av gjensidig belastning (samtidige sykdommer).

Nødvendig antall undersøkelser før planlagt sykehusinnleggelse:
- EGDS;
- generell blodanalyse;

Fekal okkult blodprøve;
- ureasetest.

Informasjon

Kilder og litteratur

1. Protokoller for diagnostisering og behandling av sykdommer til Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan (bestillingsnr. 764 av 28.12.2007)
   1. 1. Veiledning for vidunderbarn - Dyspepsi - påvist DU-, GU- eller NSAID-assosiert sår. NICE 2004 Behandling av Helicobacter pylori-infeksjon. MOH retningslinjer for klinisk praksis 9/2004 2. I Denisov, YL Shevchenko. Kliniske retningslinjer pluss en farmakologisk oppslagsbok. M.2004. 3. New Zealand guidelines group / Håndtering av dyspepsi og halsbrann, juni 2004.) 4. Håndtering av Helicobacter pylori-infeksjon. Helsedepartementets retningslinjer for klinisk praksis 9/2004/5.Retningslinjer for klinisk behandling. Helsesystemet ved University of Michigan. Mai 2005. 6. Retningslinjer for praksis. Retningslinjer for behandling av Helicobacter pylori-infeksjon / THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, nr. 12, 1998. 7. National Committee for Clinical Laboratory Standards / Metoder for fortynning Antimikrobielle mottakelighetstester for bakterier som vokser aerobt- Fift Edition / Godkjent standard NCCLS-dokument M7-F5, Vol.20, NCCLS, Wayne, PA, januar 2000.8. Ivasjkin. Anbefalinger for diagnose og behandling av magesår. En veiledning for leger. Moscow., 2005. 9. Diagnostikk og behandling av syreavhengige og Helicobacter-assosierte sykdommer. Ed. R.R. Bektayeva, R.T. Agzamova. Astana, 2005 10. A.V. Nersesov. Kliniske klassifikasjoner av de viktigste sykdommene i fordøyelsessystemet Lærehjelp, Astana, 2003
   2. Valg av medisiner og deres dosering bør diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive nødvendig medisin og dens dosering, under hensyntagen til sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
   3. MedElement-nettstedet og mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" er utelukkende informasjons- og referanseressurser. Informasjonen som legges ut på denne siden skal ikke brukes til uautoriserte endringer i legens resepter.
   4. Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for helseskader eller materielle skader som følge av bruken av dette nettstedet.

Klassifisering.

1. Etter etiologi: magesår (kronisk, hardt sår), symptomatiske sår (stress, NSAID-indusert).
2. Ved lokalisering: magesår, magesår i pyloroduodenal sone.
3. I henhold til kliniske former: perforering inn i bukhulen, dekket perforering, atypisk perforering (inn i retroperitonealrommet, omental bursa, inn i pleurahulen).
4. I henhold til stadiene av kurset: den innledende fasen, fasen av avgrenset peritonitt, fasen av generalisert peritonitt.

Diagnostikk.

Den diagnostiske algoritmen for mistenkt perforering av et gastroduodenalt sår inkluderer: å etablere faktum om perforering av det hule bukorganet, identifisere en sårhistorie, identifisere komplikasjoner, evaluere samtidig patologi.

I akuttmottaket utføres en generell klinisk blodprøve, en biokjemisk blodprøve, et koagulogram, en generell urinprøve på akuttbasis; bestemme blodgruppen og Rh-faktoren; EKG, thoraxradiografi i frontal projeksjon og vanlig abdominal radiografi (hos sengeliggende pasienter - i lateroposisjon), abdominal ultralyd (vurdering av tilstedeværelse av gass og væske i bukhulen); i henhold til indikasjoner utføres konsultasjoner av leger av terapeutiske spesialiteter.

Diagnosen av et perforert sår er etablert på grunnlag av: karakteristiske plager (intense smerter i epigastriet), anamnestiske data (en historie med magesårsykdom, bruk av NSAIDs, plutselig opptreden av skarpe "dolk" smerter i epigastrium), fysiske tegn på peritonitt og fravær av levermatthet med perkusjon, radiologiske tegn fri gass i bukhulen.

I fravær av radiologiske tegn på pneumoperitoneum, utføres esophagogastroduodenoscolia (EGDS). Under EGDS bestemmes lokaliseringen, arten og størrelsen til sårdefekten, tegn på perforering avsløres, kombinerte sårkomplikasjoner (blødning, stenose av pylorobulbar sone, penetrasjon) avsløres. Etter EGDS utføres en gjentatt vanlig røntgen av bukhulen.

Hvis det ikke er behov for preoperativ forberedelse og en verifisert diagnose av perforering av mage- eller tolvfingertarmsår, skal pasienten akuttopereres innen 1 time fra diagnoseøyeblikket.

Pasienter med alvorlige symptomer på forgiftning, syndromlidelser og alvorlige samtidige sykdommer vises kortvarig (innen 1,5-2 timer) preoperativ forberedelse på intensivavdelingen. Spørsmålet om behovet og volumet av preoperativ forberedelse av pasienten til operasjon avgjøres i fellesskap av kirurgen og anestesilegen.

Kirurgisk taktikk.

Et diagnostisert perforert gastroduodenalsår er en absolutt indikasjon for kirurgi. Ved et kategorisk avslag fra pasienten fra operasjonen eller den objektive umuligheten av å utføre kirurgisk inngrep fastsatt av rådet på grunn av alvorlighetsgraden av pasientens allmenntilstand, brukes behandling i henhold til Taylor-metoden (aspirasjons-lavage gastrisk drenering). mot bakgrunn av antiulcus, antibakteriell, infusjonsterapi.

Antibiotisk terapi bør starte umiddelbart før operasjonen (første administrasjon av antibiotika utføres 30 minutter før operasjonsstart) og bør fortsette i den postoperative perioden. Empirisk antibiotikabehandling utføres med cefalosporiner av tredje generasjon (2 g x 2 ganger daglig) i kombinasjon med metronidazol (2 g per dag).

Mengden operasjon.

Den prioriterte operasjonsmetoden for perforerte gastroduodenale sår er suturering av det perforerte hullet med videolaparoskopisk tilgang.

Kontraindikasjoner for endokirurgisk suturering er:

1. Utbredt fibrinøs og fibrinøs-purulent peritonitt.

2. Alvorlig inflammatorisk infiltrasjon av veggen i området for perforering i kombinasjon med en stor (mer enn 1,0 cm) perforeringsdiameter.

3. Kombinasjon av flere komplikasjoner av magesår (perforasjon + stenose, blødning, penetrasjon).

4. Alvorlig kardiovaskulær og respirasjonssvikt.

5. Uttrykt adhesiv prosess i bukhulen.

6. Grov cicatricial prosess på fremre bukvegg på grunn av tidligere operasjon.

Hvis det er kontraindikasjoner for den endokirurgiske metoden for suturering, utføres det kirurgiske hjelpemidlet fra den øvre median laparotomiske tilnærmingen.

Funksjoner ved perforeringslukkingsteknikken:

1. Hvis størrelsen på veggdefekten (magesår eller sår på tolvfingertarmen) er 2 mm eller mindre, er fravær av perifokal betennelse vist å suturere perforeringen med én U-formet sutur.

2. Når størrelsen på det perforerte hullet (mage eller tolvfingertarm 12) er fra 2 til 5 mm, utføres suturering med 3-4 separate grå-serøse suturer i 1 rad.

3. Veggdefekten fra 5 mm til 1 cm sys med separate dobbeltradssuturer.

4. Ved lokalisering av perforering på forveggen av magen er det mulig å suturere defekter på mer enn 1 cm i diameter, men i disse tilfellene tas avgjørelsen individuelt.

5. Med uttalt infiltrasjon av kantene på det perforerte hullet, vises bruken av Welch-Polikarpov-metoden (lukking av perforeringen med en tråd av det større omentum).

Når du utfører suturering med videolaparoskopisk tilgang, er den første fasen av operasjonen evakuering av ekssudat fra bukhulen.

Etter suturering av perforerte sår er det obligatorisk å installere en nasogastrisk sonde med kontroll av tettheten til suturene ved insufflasjon i luftsonden.

Sanering av bukhulen utføres i henhold til den aksepterte metoden (se. Peritonitt), avhengig av spredning av gastroduodenalt innhold og ekssudat.

Indikasjoner for å utføre distal gastrisk reseksjon ved perforerte gastroduodenale sår:

1. Tilstedeværelsen av komplikasjoner av magesårsykdom assosiert med perforering - blødning (inkludert fra et "speilsår"), penetrasjon, stenose;
2. Begrunnet mistanke om malignitet eller primær malign natur av et perforert magesår;
3. Dannelse av dekompensert stenose etter suturering av store (en tredjedel - halve diameteren) pyloroduodenale perforerte sår;
4. Umulighet for pålitelig suturering av det perforerte hullet på grunn av vegginfiltrasjon, inkludert Welch-Polikarpov.

Postoperativ ledelse.

For å forhindre inkonsekvens av suturer ved suturering av et perforert hull, vises pasienter konstant dekompresjon av magen gjennom en nasogastrisk sonde inntil postoperativ parese er løst.

I den postoperative perioden blir pasienter vist utnevnelsen av intensiv terapi med hemmere av magesekresjon: esomeprazol, omeprazol - først 80 mg IV bolus, deretter - i form av en dråpeinfusjon på 8 mg / time, etter å ha løst paresen av fordøyelseskanal - bytte til tablettformer som en del av utryddelse av anti-Helicobacter pylori-terapi ...