Kilden har ikke overlevd
Indikasjoner for infusjonsbehandling: erstatning av innledende tap, møte kroppens behov (inkludert karbohydrater, proteiner, fett), påfyll av nåværende eller parallelle tap.
En lege som starter infusjonsbehandling bør veiledes av følgende prinsipp: underskuddet må fylles på på grunnlag av avvik i CBS og vann-elektrolyttbalanse. For å dekke dagens behov kan du bruke tabellen (gjennomsnittlig behov i milliliter per 1 m 2 kroppsoverflate i 1 dag). Ytterligere patologiske tap bør etterfylles strengt i milliliter per milliliter. Vurder ikke bare mengden, men også sammensetningen av de tapte juicene og væskene.
Hovedmålet med infusjonsterapi er å raskt fylle opp det eksisterende vannunderskuddet. Den optimale dosen de første 45 minuttene er 360 ml/m 2. Infusjonsløsninger bør ikke inneholde store mengder elektrolytter, 5 % glukoseløsning, Ringers eller Ringer-Lockes løsning bør foretrekkes. Akselerasjon av vannlating indikerer riktigheten av den valgte dosen.
Hvis urinproduksjonen ikke øker, bør administrasjonshastigheten for væske ikke økes med mer enn 120 ml / m 2 · t; innledende kliniske data bør kontrolleres. Etter å ha gjenopprettet det tapte volumet, kan du begynne å korrigere brudd på CBS og vann-saltbalanse, hvis kroppen på dette tidspunktet ikke kompenserer for dem.
For å kompensere for nåværende eller parallelle tap og rettidig erstatningsterapi, er det nødvendig med nøye regnskapsføring av den innkommende væsken. Det daglige volumet av væske som mottas av en pasient på parenteral ernæring bør være lik mengden urin, væske i sugeglass, utflod fra sår og fistler, tarm og svettetap. Pasienter som er i koma trenger blærekateterisering.
Suksessen til terapien avhenger av å ta hensyn til tidligere og daglige tap, samt det daglige behovet for væske. Gjentatt ekstracellulært væsketap (med oppkast, diaré, fistel) endrer balansen.
Infusjonshastigheten er av stor betydning, siden de fleste komplikasjoner oppstår som følge av tvungen eller utilstrekkelig rask (i sjokk) administrering av væske. Ved alvorlig mangel krever rask gjenoppretting av ekvivalent sirkulasjon innføring av et større volum væske. Infusjon av 2000 ml / t isotonisk løsning under isotonisk dehydrering forårsaker ikke komplikasjoner, men så snart blodtrykket stabiliserer seg, er det nødvendig å redusere frekvensen av dråper.
Eller kanskje det er en farmasøytisk konspirasjon?
|
LØSNINGER FOR INFUSJONSTERAPI
I henhold til deres formål kan alle løsninger deles inn i følgende grupper (W. Hartig, 1982):
- ekstracellulære og intracellulære væskeerstatninger [forestilling]
Ekstracellulære væskeerstatninger er 2,5 %, 5 % og 10 % sukkerløsninger med lite eller ingen elektrolytter. Hovedformålet med disse løsningene er å eliminere vannmangel i den ekstracellulære sektoren. Destillert vann bør ikke administreres intravenøst, da det er hypotonisk i forhold til erytrocytter og forårsaker hemolyse. Transfusjon av sukkerløsninger forhindrer hemolyse, vann frigjøres sakte fra dem, ettersom glukose konsumeres eller glykogen dannes, og deretter fordeles det mellom de ekstra- og intracellulære rom.
I klinisk praksis brukes isotonisk natriumkloridløsning. Det er foreskrevet for mange sykdommer, selv om bruken bør være strengt begrenset (natriummangel ved binyrebarksvikt, tap av magesaft). I henhold til den ioniske sammensetningen er det mer korrekt å kalle den fysiologiske løsningen ikke-fysiologisk, siden 1 liter 0,9% natriumkloridløsning inneholder 154 mmol / l natrium og klor hver (i uendret blodplasma er natriuminnholdet 142 mmol / l, klor - 103 mmol / l ). Sammen med 1 L 0,9 % natriumkloridløsning blir således et overskudd av natrium (12 mmol / L) og klor (51 mmol / L) innført i det ekstracellulære rommet. En slik misforhold belaster nyrenes ekskresjonsfunksjon betydelig. Postoperativ vann- og natriumretensjon (under påvirkning av aldosteron og vasopressin) utelukker imidlertid muligheten for å opprettholde fysiologisk likevekt. Oppbevaring av natrium og klor i kroppen fører til fortrengning av Cl-ioner - tilsvarende mengder HCO-ioner - som et resultat av at hyperkloremisk metabolsk acidose utvikler seg. Isotonisk natriumkloridløsning bør ikke være den eneste væskeerstatningen i den postoperative perioden. Tilsetning av en 5% glukoseløsning til den lindrer kroppen fra elektrolyttoverbelastning og gjør det mulig for nyrene å fjerne vann sammen med metabolske produktene som er oppløst i den. Den ideelle erstatningen for tapt ekstracellulær væske er Hartmans løsning.
Natriumbikarbonat er hovedløsningen for behandling av metabolsk acidose. Bruk av natriumlaktat bør behandles med ekstrem forsiktighet. Virkningsmekanismen til natriumlaktat er at det ved oksidasjon til NaHCO 3 og CO 2 fører til en økning i konsentrasjonen av HCO - i den ekstracellulære sektoren. Følgelig øker introduksjonen av natriumlaktat oksygenforbruket, noe som er svært uønsket ved enhver form for hypoksi. I tillegg, med brudd på den glykogendannende funksjonen til leveren eller ekstrakorporal sirkulasjon (og noen ganger spontant), stopper metabolismen av laktat. Dens infusjon i slike tilfeller kan øke den eksisterende metabolske acidose så mye at et dødelig utfall blir uunngåelig. Derfor, når du korrigerer metabolsk acidose, bør natriumbikarbonat beholde sin ledende rolle.
Ekstracellulære væskeerstatninger
Løsning Tonicitet Energiverdien Na + K + Ca 2+ Cl - Laktat kj kcal mmol/l Elektrolyttfrie væsker: 2,5 % vandig glukoseløsning (25 g) Hypotonisk 418 100 - - - - - 5 % vandig glukoseløsning (50 g) Isotonisk 837 200 - - - - - 10 % vandig glukoseløsning (100 g) Hypertensive 1674 400 - - - - - 5 % vandig løsning av invertsukker (50 g) Isotonisk 837 200 - - - - - 10 % vandig løsning av invertsukker (100 g) Hypertensive 1674 400 - - - - - 10 % vandig løsning av fruktose (100 g) Hypertensive 1674 400 - - - - - 5 % alkohol, 5 % vandig glukoseløsning (50 g) Hypertensive 2322 555 - - - - - Substitusjonsløsninger (uten kalium) basert på 0,9 % natriumkloridløsning: 2,5 % glukoseløsning (25 g) Hypertensive 418 100 154 - - 154 - 5 % glukoseløsning (50 g) Hypertensive 837 200 154 - - 154 - 10 % glukoseløsning (100 g) Hypertensive 1674 400 154 - - 154 - 10 % fruktoseløsning (100 g) Hypertensive 1674 400 154 - - 154 - 5 % invertsukkerløsning (50 g) Hypertensive 837 200 154 - - 154 - 10 % invertsukkerløsning (100 g) Hypertensive 1674 400 154 - - 154 - Hydrateringsløsninger eller løsninger for innledende hydrering: 2,5 % glukoseløsning (25 g) i 0,45 % natriumkloridløsning Isotonisk 418 100 77 - - 77 - 5 % glukoseløsning i 0,45 % natriumkloridløsning Hypertensive 837 200 77 - - 77 - 0,45 % natriumkloridløsning Hypotonisk - - 77 - - 77 - Erstatningsløsninger (isoelektrolytt): 5 % glukoseløsning (50 g) i laktat Ringers løsning Hypertensive 837 200 147 4,0 2 155 28 laktat (Hartmans) Ringers løsning Isotonisk - - 130 4 1 111 28 10 % glukoseløsning (100 g) i Ringers laktasjonsløsning Hypertensive 1674 400 147 4 2 155 28 Ringers løsning Isotonisk - - 147 4 2 155 - 5 % glukoseløsning (50 g) i Ringers løsning Hypertensive 837 200 147 4 2 155 - Spesielle erstatningsløsninger: 5 % natriumkloridløsning Hypertensive - - 855 - - 855 - 0,9 % natriumkloridløsning - - 154 - - 154 - 5 % natriumbikarbonatløsning Hypertensive - - 595 - - - Intracellulære væskeerstatninger
5 % glukoseløsning (50 g), 0,3 % kaliumkloridløsning (3 g), insulin (10 U) i Ringers løsning Hypertensive 837 200 147 44 2 195 - 10 % glukoseløsning (100 g), 0,6 % kaliumkloridløsning (6 g), insulin (20 E) Hypertensive 674 400 - 80 - 80 - Løsning K 2 HPO 4 (4,5 g), KH 2 PO 4 (1 g), natriumklorid (5,5 g) Isotonisk - - 94 52 - 94 - Intracellulære væskeerstatninger er løsninger av kalium- og glukosesalter uten natrium eller med et lite innhold av det. De brukes for kaliummangel og er spesielt effektive når natrium holdes tilbake i cellen i stedet for kalium. Enhver anoksi eller endring i metabolisme fremmer omfordeling av kationer, som et resultat av hvilken depolarisering av cellemembranen oppstår med påfølgende dysfunksjoner i forskjellige organer. Disse endringene kan bare forhindres eller dempes ved å introdusere erstatninger for intracellulær væske.
Disse løsningene har den mest gunstige effekten i den postoperative perioden, og normaliserer funksjonene til det kardiovaskulære systemet, hjernen, leveren, nyrene og tarmene. Effekten deres økes betydelig når den kombineres med salter av asparaginsyre (Panangin).
- løsninger for å korrigere BCC-mangel;
- Fullblod [forestilling]
Etterfylling av tapt volum med fullblod på dråpe-for-dråpe-basis har fått bred aksept, men denne taktikken har blitt revidert de siste årene. Med mangel på BCC på grunn av blodtap er transfusjon av fullblod (spesielt uten konserveringsmiddel) det viktigste terapeutiske middel. Fullblod eliminerer samtidig mangel på vann, proteiner, elektrolytter og erytrocytter, som beholder sine spesifikke funksjoner. Det øker antallet røde blodlegemer, nivået av hemoglobin, oksygenkapasiteten i blodet og normaliserer den arteriovenøse oksygenforskjellen. Fullblodtransfusjon er spesielt viktig ved stort blodtap, når alvorlig anemi fører til hypoksi og en kritisk reduksjon i bufferkapasiteten til blodet.
Direkte blodoverføring er mest effektivt. Den uttalte terapeutiske effekten av direkte blodoverføring er assosiert med fravær av konserveringsmidler (natriumsitrat) og raskere tilpasning av giverens erytrocytter. Direkte blodoverføring er indisert med et BCC-underskudd på opptil 40-50% eller mer, en høy grad av forgiftning, og også når infusjonen av store mengder hermetisk blod ikke fungerte og farlig hypotensjon vedvarer. Imidlertid er den utbredte bruken av metoden begrenset på grunn av de tekniske vanskelighetene med implementeringen i de tidlige stadiene etter skaden, mangelen på et tilstrekkelig antall givere for øyeblikket. Derfor transfunderes ofte hermetisk blod.
Ved akuttkirurgi foreskrives blodtransfusjon for å gjenopprette og opprettholde et normalt volum, opprettholde eller normalisere oksygentransport, øke antall leukocytter under agranulocytose og øke plasmakolinesterasenivået ved langvarig eksponering for succinylkolin. Det er praktisk talt ingen andre indikasjoner for blodoverføring, siden de ikke kan underbygges av data om den biologiske verdien av hermetisert blod.
Dessuten kan risikoen for blodoverføring overstige dens terapeutiske effekt. Forekomsten av komplikasjoner under transfusjon av donorblod når 10 %, og død, direkte relatert til blodinfusjon, observeres hos 0,1-2 % av pasientene (GA Ryabov, 1988).
Fullblod konserveres med sitrat-glukose (CH) eller sitrat-fosfat-glukose (CPG) buffer. I følge R.D. Miller (1985) blir erytrocytter og 2,3-difosfoglyserat (2,3-DPG) bedre bevart i CFG-løsningen. I tillegg er innholdet av sitrat og kalium i CFH-løsningen 20 % mindre enn i CH-bufferen; pH i blod konservert med CFG-buffer er 0,1-0,3 høyere; nivået av ATP i slikt blod er også nærmere det normale. Uavhengig av type konserveringsmiddel er maksimal holdbarhet for blod 21 dager. Så langt har det ikke vært mulig å lage en ideell blodstabilisator, derfor oppstår samme type komplikasjoner og bivirkninger under transfusjon av hermetisk blod.
Tilsetning av et konserveringsmiddel forhindrer ikke tap av de viktigste egenskapene til blodet. Under lagring endres styrken til erytrocyttene og sammensetningen av blodplasma. Konservert blod, i motsetning til naturlig blod, har en mye lavere hemostatisk effekt. Det avhenger av tilstedeværelsen av natriumsitrat i det og blodplaters død ved slutten av 3 dager som et resultat av dannelsen av kalsiumkomplekser med blodplasma. På den 9. lagringsdagen trekkes fibrinet som er tilstede i det bevarte blodet tilbake, noe som utelukker muligheten for den tredje fasen av hemostase. Samtidig avtar aktiviteten til faktorene V og VIII i blodkoagulasjonen. Med en økning i holdbarheten til blod øker permeabiliteten til erytrocyttmembranen, som et resultat av at kalium forlater erytrocyttene og natrium tar sin plass. Dette fører til akkumulering av ca. 2 g fritt kalium i hver liter blod. Denne omfordelingen av kationer endrer transportfunksjonen til erytrocytter. Etter 3 dagers lagring er effektiv oksygentransport kun gitt av 50 % (V.A.Klimansky, 1979). Konservert blod, stabilisert av natriumsitrat med glukose, fører veldig raskt til en venstreforskyvning av hemoglobin-dissosiasjonskurven. Dette betyr at hemoglobinet i det lagrede blodet binder oksygen bedre og gir det dårligere til vev. Disse endringene begynner allerede ved slutten av den første lagringsdagen og når et maksimum innen den 7. dagen. Blodoverføring kan føre til utvikling av anoksi dersom pasientens hemoglobininnhold stiger fra 35 til 55 % på grunn av transfusjon av en stor mengde bevart blod. Tilførselen av oksygen til vev etter en slik transfusjon avtar, siden før transfusjonen ga pasientens blod cellene omtrent 40% av det bundne oksygenet, og etter det - ikke mer enn 20%.
Økningen i affiniteten til hemoglobin av hermetisk blod for oksygen forklares av det faktum at nivået av 2,3-DPG i erytrocytter avtar under lagring; innholdet av 2,3-DPG i erytrocytter avhenger i stor grad av sammensetningen av hemo-konserveringsmidlet. Ved bruk av sitrat-glukose-blodkonserveringsmiddel TsOLIPK nr. 76, synker nivået av 2,3-DPG i erytrocytter kraftig innen 3-7 dager etter lagring, og når TsOLIPK nr. 2 er foreskrevet, synker konsentrasjonen av 2,3-DPG saktere og forblir nær den første innen 14 dager etter lagring. Derfor truer blodoverføring uten å ta hensyn til effekten av konserveringsmidlet og uten korreksjon utviklingen av alvorlig anoksi. For å forhindre dette er det nødvendig å normalisere forholdet mellom kationer mellom plasma og erytrocytter i transfundert blod ved å tilsette 5,8 % natriumkloridløsning for hver 500 ml sitratholdige blod (hemokonservativ TSOLIPK nr. 76). En løsning av natriumklorid normaliserer bindingen av oksygen med hemoglobin (G.V. Golovin et al., 1975).
Overføring av ulike sykdommer (viral hepatitt, syfilis, malaria, sovesyke, AIDS) gjennom blodoverføring er en av de mest mulige komplikasjonene. Alvorlige reaksjoner og til og med dødsfall observeres under transfusjon av bakterielt forurenset hermetisk blod. En rekke gramnegative staver formerer seg godt ved lagringstemperaturer, og det kan utvikles en alvorlig reaksjon etter transfusjon. Det antas at selv med moderne kontroll kan omtrent 2 % av det lagrede blodet bli infisert. Det første tegn på infeksjon er begynnende hemolyse (utseendet til et rødlig bånd over erytrocyttsedimentet). Senere blir blodserumet rosa og blir "lakkert". Den toksiske effekten av gram-negative bakterier forsterkes av tilstedeværelsen av fritt hemoglobin i blodet. Derfor er selv en mistanke om tilstedeværelse av hemolyse en kontraindikasjon for transfusjon av slikt blod.
Halveringstiden for transfusjonserytrocytter under normale forhold er 34 dager. Men i omtrent 30 % av alle blodoverføringer, spesielt hos pasienter som ofte gjentas, varer opplevelsen av erytrocytter bare 14-16 dager. Ved flere blodinfusjoner blir pasientens kropp sensibilisert og hver påfølgende transfusjon øker inkompatibilitetsreaksjonen. Frekvensen av reaksjoner under den første blodtransfusjonen varierer fra 0,2 til 0,7%, og med gjentatte infusjoner øker antallet 10 ganger. Intravaskulær hemolyse er som regel forårsaket av ABO-inkompatibilitet og er registrert i 0,2 % av alle blodoverføringer. Oftest i klinisk praksis er det allergiske reaksjoner på blodoverføring, manifestert av urtikariautslett, urticaria, astmatiske lidelser. Alvorlig larynxødem og alvorlige astmatiske angrep er mindre vanlig.
1 liter hermetisk blod inneholder opptil 8800 mmol sitronsyre. Imidlertid er sitratforgiftning ikke forårsaket av sitrationen i seg selv, men av dets binding til Ca2+-ionet. Derfor råder symptomene på hypokalsemi: arteriell hypotensjon, reduksjon i pulstrykk, økning i ende-distal trykk i hjerteventriklene og CVP, forlengelse av QT-intervallet på EKG. Innføring av store mengder av et konserveringsmiddel fører til utvikling av metabolsk acidose, spesielt i tilfeller hvor metabolismen av sitrat i leveren er svekket (alvorlig leversykdom, sjokk, spedbarn). Samtidig med en reduksjon i pH øker konsentrasjonen av kalium i blodplasma. Derfor er tetaniske kramper og til og med asystoli mulig. I tillegg, med infusjon av store mengder natriumsitrat, utvikles hypertensiv hydrering med en typisk klinikk. Derfor, etter massive transfusjoner (5 hetteglass eller flere), er streng kontroll over innholdet av Na +, K +, Ca 2+ ioner i blodplasmaet og pH-verdien nødvendig.
I følge G. Gruber (1985) kan hver voksen pasient gå inn i 2 liter blod med en hastighet på ikke mer enn 50 ml/min, uten frykt for utvikling av nitratforgiftning.
Siden nitratforgiftning for tiden er ekstremt sjelden, anbefales ikke administrering av kalsiumpreparater. De er spesielt farlige under anestesi med cyklopropan eller fluorotan (arytmier). Kalsiumkloridløsning (10%) bør brukes i henhold til strenge indikasjoner (tegn på hypokalsemi - forlengelse av Q-T-intervallet eller hyperkalemi - akutt T-bølge). En kalsiumkloridløsning bør foretrekkes fordi den inneholder 3 ganger mer kalsium enn et likt volum av en 10 % kalsiumglukonatløsning. Den relative molekylvekten til kalsiumklorid er 147, og den til kalsiumglukonat er 448.
Konservert blod er en syre (V.A.Agranenko, N.N. Skachilova, 1986). pH-verdien til CH-løsningen og CFH-løsningen er henholdsvis 5 og 5,5. Derfor begynner forsuringen av hermetisk blod umiddelbart: etter introduksjonen av konserveringsmidlet synker pH til 7-6,99. Som et resultat av egen metabolisme av hermetisert blod, akkumuleres melkesyre og pyrodruesyre, hvis mengde innen den 21. dagen blir lik 5 mmol / (l · dag), fortsetter pH å synke til 6,8-6,6. Acidose av bevart blod skyldes i stor grad dets høye PCO 2, som når 20-29,3 kPa (150-220 mm Hg).
Følgelig, med hver flaske blod, kommer en stor mengde H + ioner inn i pasientens kropp, noe som reduserer bufferkapasiteten til blodet betydelig. Forvarming av blodet øker også produksjonen av H+-ioner. Når man vet om den negative effekten av acidose på hjertemuskelen, kan man forvente utvikling av hjertesvikt med massive blodoverføringer. For å forhindre denne komplikasjonen anbefaler mange forfattere intravenøs administrering av 44,6 mmol natriumbikarbonat for hver 5. ampuller med transfundert blod. Imidlertid har moderne forskning (R.D. Miller, 1985) vist at den empiriske introduksjonen av natriumbikarbonat noen ganger til og med er skadelig. Det er tilrådelig å starte alkaliserende terapi etter å ha undersøkt CBS av arterielt blod (etter transfusjon av hver 5. ampuller med blod), hvis en diagnose av metabolsk acidose er etablert. Vanligvis introduseres halvparten av det estimerte underskuddet av natriumbikarbonat, og deretter overvåkes renseanlegget igjen.
Overdreven administrering av natriumbikarbonat kan forårsake metabolsk alkalose, hyperosmolaritet og tilhørende cellulær dehydrering. Bare i tilfeller der en uttalt metabolsk acidose (baseunderskudd på mer enn 7 mmol / l) er etablert etter en hermetisk blodtransfusjon, er natriumbikarbonat administrering indisert.
Av stor interesse er økningen i blodviskositet når temperaturen synker uten endringer i hematokrittallet. En reduksjon i blodtemperaturen fra 38 til 8 ° C fører til en 3 ganger økning i viskositeten. Derfor har det nylig blitt anbefalt å varme opp blodet før transfusjon, men bare på en naturlig måte. Blod tatt fra kjøleskapet skal stå i romtemperatur i 30-60 minutter. Oppvarming av blodet på annen måte øker forekomsten av komplikasjoner etter transfusjon med 2-3 ganger.
Med blodoverføringer av store mengder blod var de hyppigste manifestasjonene av blodkoagulasjonsforstyrrelser alvorlig trombocytopeni, samt mangel på faktor V og VIII (B.V. Petrovsky, O.K. Gavrilov, Ch.S. Guseinov, 1974). Forstyrrelser av blodkoagulasjon er mulig hos enhver pasient hvis 5 liter hermetisk blod eller mer har blitt transfundert til ham i 1 dag.
Kaliumforgiftning observeres etter transfusjon av store mengder blod i lange lagringsperioder, spesielt hos pasienter med nedsatt nyreutskillelsesfunksjon. På den 10. lagringsdagen øker konsentrasjonen av kalium i blodplasma fra 4-5 til 15 mmol / L, og på den 21. dagen når denne verdien 25 mmol / L. Konsentrasjonen av ammoniakk i et hetteglass med friskt blod er 12-24 µmol / L. Etter 21 dagers lagring øker mengden til 400-500 μmol / L.
Hos pasienter med høy konsentrasjon av ammoniakk i blodplasmaet mot en bakgrunn av leversykdom, nefritis eller gastrointestinal blødning, kan administrering av 1 flaske blod i lang lagringstid føre til utvikling av koma.
Lamellære aggregater kan dannes i bevart blod, så vel som i kapillærer under sjokk. Følgelig er hermetisk blod ikke alltid det foretrukne stoffet for å erstatte det tapte volumet. Viskositeten til bevart blod øker betydelig på grunn av hevelse av erytrocytter. Disse to faktorene bestemmer graden av mikrosirkulasjonsforstyrrelse. Derfor, med en økt initial viskositet, kan hel hermetisk blod ikke transfunderes. Nedenfor er arten av endringen i sitratblod under lagring ved en temperatur på (4 ± 1) ° C.
Indikator, μmol / l 1. dag 7. dag 14. dag 21. dag 28. dag Plasma hemoglobin 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 pH 7 6,85 6,77 6,68 6,65 Glukose 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Melkesyre 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 Uorganiske fosfater 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 Natrium 150 148 145 142 140 Kalium 3-4 12 24 32 40 Ammoniakk 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 Komplikasjonene ved blodoverføring inkluderer utviklingen av den såkalte sjokklungen. Uavhengig av holdbarhet er opptil 30 % av erytrocyttene i bevart blod i form av aggregater med en diameter på 40 mikron. Når de først er i vaskulærsengen, legger disse aggregatene seg i kapillærfilteret i lungene, øker det alveolære dødrommet og forbedrer betydelig arteriovenøs shunting på lungenivå. Forebygging gis ved blodoverføring gjennom spesielle filtre.
Opptil 25-30 % av transfunderte donorerytrocytter og blodplasma blir sekvestrert fra sirkulasjonen og avsatt i ulike organer og vev.
Transfusjonsbehandling for akutt blodtap skal kompensere for volummangelet, forbedre kapillærblodsirkulasjonen og onkotisk blodplasmatrykk, forhindre intravaskulær aggregering og dannelse av mikrotromber, gi en disaggregeringseffekt for inkludering av avsatt blod i den aktive blodstrømmen og re- sekvestrering av erytrocytter. Donorblodoverføring kompenserer for volumunderskuddet, men gjenoppretter ikke alltid den svekkede mikrosirkulasjonen. Derfor brukes heldonorblod kun til massivt blodtap under operasjoner med kunstig sirkulasjon og for blødning mot bakgrunn av alvorlig hemorragisk syndrom (akutt fibrinolyse, hemofili) og alltid i kombinasjon med plasmasubstituerende løsninger.
- forhindre blodproppforstyrrelser og utvikling av forbrenningsmotorer. For dette, etter transfusjon av 5-10 doser hermetisk blod, bør antall blodplater, aktivert tromboplastintid og fibrinogenkonsentrasjon bestemmes. Ha blodplatemasse klar. Pasienter som allerede har fått 10 bloddoser og trenger ytterligere transfusjon trenger bare friskt blod;
- varm alltid opp blod før transfusjon;
- bruk blod med kort holdbarhet og mikrofiltre;
- etter transfusjon av hver 5. ampuller med blod, bestemme PaO 2, PaCO 2, pH i arterielt eller venøst blod (for nøyaktig dosering av natriumbikarbonatløsning), innhold av Na +, K +, Ca 2+ ioner i blodplasma;
- overvåke endringer i EKG-indikatorer for rettidig diagnose av brudd på konsentrasjonen av kalium og kalsium i det sirkulerende blodet.
Hemolytiske transfusjonsreaksjoner er oftest et resultat av laboratoriefeil, feilmerking eller feillesing av etiketten. Dødeligheten ved alvorlige reaksjoner er den dag i dag 40-60 %. Under generell anestesi presenterer hemolyse vanligvis hypotensjon, blødning eller hemoglobinuri. Intravaskulær hemolyse gir oftest nyresvikt og disseminert intravaskulær koagulasjon. Hvis en komplikasjon blir funnet, er det nødvendig:
- stoppe blodoverføring;
- opprettholde diurese på et nivå på minst 75-100 ml / t ved bruk av intravenøs transfusjon av elektrolyttløsninger, innføring av 12,5-50 g mannitol. Ved utilstrekkelig effekt, injiser 40 mg furosemid intravenøst;
- alkalisere urin, og bringe pH til 8 ved intravenøs administrering av 40-70 mmol natriumbikarbonat. Administrer ytterligere doser kun hvis passende urin pH-verdier er tilgjengelig;
- å bestemme innholdet av hemoglobin i blodplasma og urin, samt antall blodplater, aktivert tromboplastintid og konsentrasjonen av fibrinogen i blodplasma;
- forhindre arteriell hypotensjon for å opprettholde tilstrekkelig renal blodstrøm;
- utføre en fullstendig utveksling av blodoverføring.
Med mangel på cellulære elementer i blodet, er det tilrådelig å introdusere dem, hvis mangel har ført til eller kan føre til utvikling eller forverring av patologiske manifestasjoner. Erytrocyttmangel kan fylles på med erytrocyttmasse, hvorav 1 mm 3 inneholder ca. 10 millioner erytrocytter. Indikasjoner for bruk av erytrocyttmasse: kronisk eller subakutt anemi uten hemodynamiske forstyrrelser (antall erytrocytter er mindre enn 3 millioner, hemoglobin er mindre enn 90 g / l eller 6 mmol / l). For samme formål vises transfusjoner av vaskede erytrocytter. Dette stoffet er blottet for leuko-, trombotiske og proteinantigener, blodcellemetabolitter, overflødig elektrolytter og konserveringsmidler. Dens introduksjon er ikke ledsaget av utviklingen av immun- og pyrogene reaksjoner. Transfusjoner av tinte erytrocytter er ikke mindre effektive. Vaskete og tinte erytrocytter er spesielt indisert hvis det er en historie med utilstrekkelige reaksjoner under tidligere transfusjoner.
For å fylle opp volumet av erytrocytter (O er) foreslo N. I. Davis og D. Cristopher (1972) følgende formel (dosen er den samme for alle former):
underskudd O er = O er1 - (OP x H 2),
hvor O er1 er normalvolumet for en gitt pasient; OP - normalt blodplasmavolum; H 2 - hematokrittall i venøst blod på undersøkelsestidspunktet.
Transfusjon av heldonorblod eller erytrocyttmasse mot bakgrunnen av akutte mikrosirkulasjonsforstyrrelser (uten eliminering av dem) forverrer spredt intravaskulær koagulasjon, reduserer de reologiske egenskapene til blod, og følgelig tilførselen av vev med oksygen og oksidasjonssubstrater. Som et resultat utvikler det seg grove metabolske forstyrrelser og forutsetningene for celledød skapes. Derfor bør transfusjonsterapi for akutt blodtap differensieres avhengig av volum, intensitet, grad, stadium av hemodynamiske lidelser og pasientens generelle tilstand.
I alle tilfeller begynner behandlingen med infusjon av løsninger som forbedrer de reologiske egenskapene til blod (hemocorrectorer). De reduserer blodviskositeten, øker z-potensialet og har en disaggregeringseffekt. Disse inkluderer reopolyglucin, gelatin og blodplasma.
Doseringen kan beregnes ved hjelp av formelen:
OP-underskudd = OK - (OK x N 1) / N 2
hvor OP er volumet av blodplasma under studien; OK - det normale volumet av blodplasma for en gitt pasient; H 1 - normalt hematokrittall for en gitt pasient; H 2 - hematokrit på tidspunktet for studien.
Ved moderat blodtap (opptil 12-15 ml / kg) er det mulig å ikke transfusere blod, men å begrense infusjonen av rheopolyglucin eller gelatin i en adekvat dosering i kombinasjon med isotonisk natriumkloridløsning og Ringers løsning i en dose på 8-10 ml / kg. Disse løsningene skaper en reserve av interstitielt vann, forhindrer celledehydrering og sparer kompenserende reaksjoner i kroppen. Infusjon av plasmaerstatninger og elektrolyttløsninger i de angitte dosene er indisert for kirurgiske inngrep med minimalt blodtap for å forbedre sentral og perifer hemodynamikk, samt for å skape noe volumreserve ved plutselig blødning. Hvis blodtapet når 16-25 mg / kg, bør plasmaerstatninger og donert blod transfunderes i forholdet 2: 1. Dosen av saltvannsoppløsninger økes til 15 ml / kg. Med et blodtap på 30-35 ml / kg er forholdet mellom løsninger og blod 1: 1, og med et blodtap på 35 ml / kg er det 1: 2. Den totale dosen av transfusjonsbehandling for blodtap bør være jo større, jo større BCC-mangel er og jo senere behandlingen startes.
- Blodplasma [forestilling]
Native plasma er faktisk sitratblod uten røde blodceller og er en plasmaerstatning. Frossen plasma tilberedes av fersk plasma. Det sentrifugeres foreløpig for å felle ut de formede elementene, og avkjøles deretter ved en temperatur på -20 og -30 ° C. Risikoen for overføring av viral hepatitt ved administrering av plasma er den samme som ved administrering av konservert blod. Hyppigheten av allergiske reaksjoner er også den samme. Fordelene med tørt plasma er langtidskonservering, noe som reduserer muligheten for overføring av viral hepatitt og forekomsten av allergiske reaksjoner.
Albumin utgjør omtrent 60 % av alle myseproteiner. Den opprettholder kolloidalt osmotisk trykk og BCC, transporterer fett, karbohydrater, pigmenter og andre stoffer til organer og vev, regulerer konsentrasjonen av visse hormoner (skjoldbruskkjertel, steroid) og ioner (Ca 2+, Mg 2+) i fri tilstand i blod... Albumin har uttalte amfotere egenskaper. Avhengig av pH oppfører den seg som en syre eller en base. Albuminmolekylet er ekstremt hydrofilt. Den er omgitt av et tett hydreringsskall, som gir den større vannløselighet, stabilitet og elektrisk ladning. Albumin har en uttalt vanndrivende effekt. Det sirkulerer i blodet i 5-8 dager, men etter 24 timer gjenstår bare 60 % av den administrerte mengden. Den har en lett disaggregerende effekt og forbedrer mikrosirkulasjonen. Innføringen av albumin gir en rask effekt i behandlingen av hypoproteinemi av enhver etiologi. Albuminløsningen er tilgjengelig i 100 ml hetteglass og dens onkotiske aktivitet tilsvarer 250 ml plasma. En 10 % albuminløsning inneholder 132 mmol/l natrium og klor, 166 mmol/l glukose og en stabilisator. Ingen tilfeller av viral hepatittoverføring er rapportert med albumintransfusjon. Det holdes i vaskulærsengen lenger enn andre blodplasma-preparater og har plasma-ekspanderende egenskaper. Hvert gram tørt albumin trekker til seg 17-18 ml væske i tillegg til det injiserte volumet i vaskulærsengen. Albumin forstyrrer ikke oksygentransporten før hematokritverdien er mindre enn 0,3. Donor tørr og naturlig plasma, albumin og protein brukes til å korrigere hypoproteinemi. Beregningen av den nødvendige dosen av naturlig plasma (den inneholder omtrent 60 g / l protein) gjøres i henhold til formelen:
P = 8 x T x D
hvor P er den totale dosen av naturlig plasma, ml; T er pasientens vekt, kg; D - total proteinmangel, g/l.
Dosen av albumin som kreves for å gjenopprette sitt normale nivå i blodplasma bestemmes av formelen:
A = 5 x T x D (a),
hvor A er den totale dosen av 10 % albuminløsning, ml; T er pasientens vekt, kg; D (a) - albuminmangel, g / l.
Det anbefales å legge inn den beregnede dosen i løpet av 2-3 dager.
Den siste tiden har produksjonen av ulike plasmaerstatninger vært økende. Bruken av kunstige kolloider er fristende, først av alt, av muligheten for å få dem i ubegrensede mengder og av fraværet av mange bivirkninger som er karakteristiske for blodpreparater. Ingen av de kjente såkalte bloderstattende løsningene samsvarer ikke med navnet, siden de på grunn av fraværet av erytrocytter ikke deltar i transporten av oksygen.
Plasmaerstatning er en løsning som normaliserer det tapte plasmavolumet for en stund. Alle blod- og plasmaerstatninger er underlagt følgende krav: onkotisk, osmotisk trykk og viskositet skal være den samme som i blod. De må ha en enkelt terapeutisk effekt og en tilfredsstillende holdbarhet, lett metaboliseres og skilles ut fra kroppen på en slik måte at de ikke forstyrrer organfunksjoner selv etter gjentatte infusjoner. Løsningene skal ikke være toksiske, forstyrre hemostase og blodkoagulasjon, forårsake agglutinasjon, lysis av erytrocytter og leukocytter, forstyrre bestemmelsen av blodgrupper, forstyrre hematopoiesen og proteinsyntesen, hemme nyrefunksjonen, redusere MOS og øke graden av metabolsk acidose. , sensibiliserer kroppen og forårsaker dannelsen av antigener. Et stoff som oppfyller alle disse kravene er ennå ikke oppnådd. Ikke desto mindre, hvis dette en dag blir mulig, vil det selv da være dårligere enn humant blodplasma, siden det ikke vil ha spesifikke proteinfunksjoner.
Bloderstatninger har en rekke positive egenskaper: industriell produksjon; evnen til å lage store aksjer; lagring i lang tid under normale forhold; transfusjon uten å ta hensyn til gruppetilhørigheten til pasientens blod. Det er praktisk talt ingen risiko for overføring av sykdom. Hyppigheten av pyrogene og andre bireaksjoner er minimert.
- Dextran [forestilling]
Dextran består av høymolekylære polysakkarider av stivelse og glykogen. Det oppnås som et resultat av virkningen av dekstran-sukrose på sukkerholdige produkter (enzymet dannes under veksten av visse stammer av leukonostok-bakteriene). Tallrike dekstranpreparater produsert i forskjellige land er konvensjonelt delt inn i to grupper: dekstran-70 og dekstran-40. De skiller seg bare i verdien av den gjennomsnittlige relative molekylvekten. I vårt land produseres polyglucin, identisk med dextran-70, og rheopolyglucin, tilsvarende dextran-40; begge preparatene er fremstilt på basis av isotonisk natriumkloridløsning.
Det kolloidale osmotiske trykket og evnen til å binde vann avhenger hovedsakelig av den gjennomsnittlige relative molekylvekten til de ulike dekstranfraksjonene. Jo høyere den relative molekylvekten til dekstran er, desto høyere er konsentrasjonen og kolloidalt osmotisk trykk, men dette forholdet er ikke lineært. En økning i den relative molekylvekten med 50 ganger øker det kolloidale osmotiske trykket med bare 2 ganger. Det ble funnet at intravenøs administrering av 1 g dekstran øker BCC med 20-25 ml på grunn av tiltrekningen av ekstracellulær væske. Resultatene av eksperimentelle og kliniske observasjoner indikerer at intravenøs administrering av dextran-70 og dextran-40 øker BCC, MOS, øker blodtrykket, pulsamplitude og blodstrømningstid, forbedrer blodets reologiske egenskaper, mikrosirkulasjonen og reduserer perifer motstand. Varigheten av den volumetriske effekten av dekstran avhenger av den relative molekylvekten, mengden av medikamentet som administreres og pasientens initiale tilstand. Hos pasienter med hypovolemi opprettholdes økningen i plasmavolum mye lenger enn ved normovolemi. Dette skyldes den kraftige kolloidale-osmotiske effekten av dekstran, som tiltrekker interstitiell væske inn i vaskulærsengen. Samtidig forhindrer dekstran cellehevelse som utvikler seg som følge av hypoksi eller hypotermi.
Det meste av det parenteralt administrerte dekstranet skilles ut av nyrene, siden nyreterskelen for det er omtrent 50 000 hhv. En svært liten prosentandel av det skilles ut av tarmen. Den gjenværende delen av dekstranet i kroppen metaboliseres i lever, milt og nyrer til karbonmonoksid og vann med en hastighet på 70 mg / kg i løpet av 24 timer. På nesten 2 uker er all dekstran fullstendig eliminert, og 30 % av det skilles ut i form av karbondioksid, hvorav en del er inkludert i dannelsen av aminosyrer.
Kapillærpermeabiliteten til dekstran avhenger hovedsakelig av den relative molekylvekten. Det går ikke gjennom morkaken. Ved vanlige kliniske doser (0,5-1 l / t) når konsentrasjonen av dekstran i blodplasma 5-10 g / l. Innholdet i blodplasma og utskillelseshastigheten i urinen avhenger ikke bare av den relative molekylvekten. De bestemmes også av infusjonshastigheten, dens mengde og den opprinnelige tilstanden til pasientene (hypo- eller hypervolemi). Konsentrasjonen av dextran-40 i blodplasma synker raskere enn dextran-70, med en lik mengde injisert løsning, noe som forklares av den høyere permeabiliteten til molekyler med lav relativ molekylvekt. Molekyler med en relativ molekylvekt på 14.000-18.000 har en halveringstid på ca. 15 minutter, derfor, 9 timer etter infusjon, forsvinner de nesten helt fra vaskulærsengen. Dextran ikke bare svekker ikke nyrefunksjonen, men øker til og med produksjonen og utskillelsen av urin. Dette skyldes åpenbart en forbedring i nyreblodstrømmen, en økning i oksygenforbruket, som følge av en omfordeling av blodstrømmen. Det er bevist at mild osmotisk diurese etter administrering av dekstran-40 ikke avhenger av selve dekstran, men av saltvannsløsningsmidlet. Imidlertid har 10% dextran-40-løsning en sterk hyperonkotisk evne, derfor kan den hos dehydrerte pasienter brukes ikke bare med samtidig korreksjon av vann-saltbalansen.
Ved alvorlig hypovolemi (tap på mer enn 20 % av blodvolumet) bør ikke dextran alene transfunderes, da det kan forverre cellulær dehydrering. Det tapte volumet erstattes av de samme mengder dekstran, balanserte elektrolyttløsninger og blod. En absolutt kontraindikasjon for bruk av dekstran er organisk nyresvikt med utvikling av anuri. Ved prerenal nyresvikt er administrering av dekstran indisert. Pasienter med kroniske nyresykdommer kan bare bruke en 6% dextran-70-løsning som en siste utvei (den tiltrekker vann inn i vaskulærsengen mye saktere).
Frekvensen av allergiske reaksjoner etter infusjon av dekstranpreparater er nå kraftig redusert. I svært sjeldne tilfeller vises urtikarielle utslett og økning i kroppstemperatur. Det er bevist at det er dekstranproduserende mikroorganismer i menneskets fordøyelseskanal. I tillegg finnes det i ulike vev og enkelte proteiner. Derfor kan introduksjonen av dekstran, oppnådd fra sukker ved hjelp av forskjellige stammer av mikrober, føre til reaksjoner av antigen-antistoff-typen.
Aggregeringen av blodlegemer akselereres ved økt konsentrasjon i blodplasmaet av proteiner (globuliner, fibrinogen) eller andre proteiner med høy relativ molekylvekt. Det kvantitative uttrykket av størrelsen på agglutinasjonen bestemmes av erytrocyttenes relative evne til å aggregere (OSEA). I normalt humant plasma er OSEA 1 mm/L. For dekstran med en relativ molekylvekt på opptil 50 000 er den 0. Med en økning i den relative molekylvekten til dekstran vokser OSEA raskt. Så, med en relativ molekylvekt på 100 000, er den lik 10 mm / g, og verdien for en fibrinogenløsning er 17 mm / l; dette betyr at i en løsning av fibrinogen skjer aggregeringen av blodlegemer 17 ganger raskere enn i naturlig plasma. Dextran med svært høy relativ molekylvekt (mer enn 150 000) kan indusere intravaskulær blodaggregering. Samtidig øker ikke legemidler med en relativ molekylvekt på 40 000 og under agglutinasjonshastigheten. En viktig praktisk konklusjon følger av dette: ved sjokk og andre tilstander ledsaget av nedsatt mikrosirkulasjon, bør ikke dekstranpreparater med en relativ molekylvekt på mer enn 40 000 brukes. Det er også bevist at viskositeten til blodet etter introduksjonen av dextran-40 avtar, og etter introduksjonen av dextran-70 øker den. Derfor oppstår forbedringen av mikrosirkulasjonen først etter infusjon av dextran-40 (reopolyglucin).
Dextran-70 i kliniske doser forlenger den normale koagulasjonstiden litt ved å forhindre fremveksten av frie, aktive blodplatefaktorer. Dextran-40 i en dose på opptil 2 g / kg har ingen effekt på mekanismene for blodkoagulasjon. Imidlertid forlenger reopolyglucin i en konsentrasjon på 20 mg/ml blod tiden for fibrindannelse og tilbaketrekking (V.S.Saveliev et al., 1974). Hyppigheten av blødninger etter operasjoner med bruk av ekstrakorporal sirkulasjon og perfusjon av dextran-40 gikk ned fra 7,5 til 3,6 %. Samtidig, med en perfusjonsvarighet på mer enn 90 minutter, øker blødningen (V. Schmitt, 1985). Ved hypotermi øker administrering av dextran-40 fibrinolytisk aktivitet.
Den mest verdifulle egenskapen til rheopolyglucin er dens antitrombotiske effekt. Etterfylling av blodtap under operasjon med blod og dekstran i forholdet 1:1 reduserer forekomsten av postoperativ trombose og tromboemboli med 5 ganger. I følge G. Rikker (1987) er den antitrombotiske effekten den samme som ved subkutan administrering av små doser heparin. Mekanismen for denne effekten er forklart av hemodilusjon, økt venøs blodstrøm, spesielt i de dype venene i underekstremitetene, forbedret blodstrøm, samt en direkte effekt på prosessen med blodkoagulasjon og fibrinolyse. Det ble funnet at lysisen av blodpropp etter dekstraninfusjon er forbedret. Det fortsetter parallelt med svekkelsen av blodplatevedheft. Begge prosessene når sitt maksimum noen timer etter at nivået av dekstran i blodet også når sitt høyeste. Dextran ser ut til å midlertidig endre strukturen og funksjonen til koagulasjonsfaktor VIII.
Innføring av like mengder albumin, som har samme kolloidale-osmotiske effekt som dekstran, forhindrer ikke utvikling av trombose. For forebygging og behandling av trombose og tromboemboliske komplikasjoner anbefales følgende doser: 10-20 ml rheopolyglucin per 1 kg kroppsvekt intravenøst i 4-6 timer på den første dagen og halvparten av denne dosen på alle påfølgende dager til symptomene forsvinner helt.
Rheopolyglucin forbedrer forløpet av hjerteinfarkt, endarteritt i underekstremitetene, trombose av cerebrale og mesenteriske kar, samt frostskader og brannskader. Absolutte indikasjoner for bruk av rheopolyglucin er sjokk, sepsis, emboli, samt andre akutte tilstander med nedsatt mikrosirkulasjon (vaskulær insuffisiens, ekstrakorporal sirkulasjon, administrering av store doser røntgenkontrastmidler).
- Gelatin [forestilling]
Det er tre typer gelatinløsninger som brukes i klinikken. De er forskjellige i utgangsmateriale og fremstillingsmetode, men har samme relative molekylvekt. Formuleringene er sammensatt av en blanding av veldig små og veldig store molekyler, derfor er bare den gjennomsnittlige relative molekylvekten til løsningen angitt. Utgangsmaterialet for å oppnå gelatin er hud, sener og bein fra storfe. Den resulterende gelatinen (6 % løsning) underkastes ytterligere kjemisk og fysisk behandling inntil dannelse av sluttprodukter med en relativ molekylvekt på ca. 35 000. Det er også mulig å fremstille gelatin fra urea. I vårt land produseres gelatinol - en 8% løsning av spiselig gelatin med en gjennomsnittlig relativ molekylvekt på 20 000 ± 5000; dets kolloidale osmotiske trykk er 1,96-2,35 kPa (20-24 cm vannsøyle).
Omtrent halvparten av intravenøst administrert gelatin skilles ut på den første dagen. Etter introduksjonen av 500 ml gelatinol er konsentrasjonen i blodplasmaet 7,8 g / l, etter 6 timer når den knapt 20-25% av startverdien, og etter 24 timer bestemmes bare spor. Lite data er tilgjengelig om metabolismen av gelatin i kroppen. Ved langvarig parenteral administrering av gelatin med merkede aminosyrer, blir det funnet en liten mengde desintegrert gelatin etter 72 timer. Derfor gir ikke bruken av legemidlene hennes for parenteral ernæring mening. Dessuten er det rapporter om en hemmende effekt av gelatin på proteinsyntesen. Gelatinpreparater har evnen til å øke diurese (L.G. Bogomolova, T.V. Znamenskaya, 1975).
Gelatin, som alle andre proteinmedisiner, kan fungere som et antigen, og forårsake dannelse av gelatinøse antistoffer. Derfor, etter gelatininfusjoner (i 10 % av tilfellene), er antigen-antistoffreaksjoner mulig. Klinisk manifesteres de av eksantem, blekhet, hyperestesi, akrocyanose, rødhet i konjunktiva, kvalme, nysing, hoste, trykkende brystsmerter, følelse av mangel på luft, uutholdelig kløe, feber. Denne symptomatologien er supplert med uttalt aggregering av blodlegemer. Hvis vi sammenligner effekten av dekstran og gelatinpreparater på graden av aggregering av erytrocytter og blodplater, viser det seg at dekstraner med en relativ molekylvekt på mer enn 59 000 begynner å akselerere aggregeringen, og for gelatin er en relativ molekylvekt på 18 000 Gelatin med en gjennomsnittlig relativ molekylvekt på ca. 35.000 akselererer således kolonnereaksjonen på samme måte som dekstran med en relativ molekylvekt på 75.000.
Alle gelatinpreparater øker blodviskositeten betydelig, og det er derfor de brukes som koagulant. Ved mikrosirkulasjonsforstyrrelser er det nødvendig å avstå fra å erstatte det tapte blodplasmavolumet med rene gelatinløsninger. Det er bedre å kombinere gelatin med dextran-40 i forholdet 1: 1. Langtidslagring av gelatinløsninger forårsaker pseudoagglutinasjon, som kan gjøre det vanskelig å bestemme blodgruppen. Den antitrombotiske effekten av gelatin er liten og tilsvarer effekten av dekstran-70. Det er forårsaket av en viss forlengelse av blødning og blodkoagulasjonstid, samt hemodilusjon. Imidlertid har alle for tiden brukte gelatinpreparater en mindre uttalt volumetrisk effekt enn blod, plasma eller dekstran. Økningen i BCC etter infusjon av gelatinløsninger de første timene tilsvarer mengden som er lagt inn (E.S. Uvarov, V.N. Nefedov, 1973).
Resultatene av å behandle sjokk med gelatinløsninger er ikke mye forskjellig fra de når det tapte blodvolumet erstattes med saltvannsløsninger.
- Polyvinylpyrrolidon [forestilling]
Stoff av syntetisk opprinnelse, er en polymer av vinylpyrrolidon. Resultatene av å studere virkningen av polyvinylpyrrolidon i forsøk og klinikk gir grunn til å være tilbakeholden i bruken (L.V. Usenko, L.N. Aryaev, 1976), spesielt dets derivater med høy relativ molekylvekt. Det er fastslått at alle legemidler med en relativ molekylvekt på opptil 25 000 og mer akkumuleres delvis i det retikuloendoteliale systemet og ikke skilles ut i urinen på mange år (L. A. Sedova, 1973). Den videre skjebnen til disse partiklene er ukjent. Det er ennå ingen bevis for at de metaboliseres i kroppen. Noen forskere mener at etter bruk av polyvinylpyrrolidonpreparater med en relativ molekylvekt på ca. 40 000, avtar fagocytisk aktivitet.
Den innenlandske industrien produserer stoffet hemodez med en gjennomsnittlig relativ molekylvekt på 12 600 ± 2700, kolloidalt osmotisk trykk på 6,57 kPa (67 cm vannsøyle) og en pH på ca. i karsengen er nøyaktig bestemt. Det ble funnet at disse fraksjonene umiddelbart forlater sirkulasjonen og derfor ikke har en volumetrisk effekt. Polyvinylpyrrolidon (18 % løsning) ble påvist i urin selv før slutten av administreringen; etter 3 timer var 48,3 % eliminert, og etter 6 timer var medikamentet fullstendig fraværende i vaskulærsengen. Hemodese forårsaker en lett vanndrivende effekt. Bivirkninger kommer til uttrykk i allergiske reaksjoner og en tendens til hypotensjon ved gjentatte administreringer.
Hovedindikasjonen for bruk av hemodise er forgiftning av forskjellig opprinnelse med samtidige mikrosirkulasjonsforstyrrelser, som skyldes evnen til polyvinylpyrrolidonfraksjoner til å binde giftige nedbrytningsprodukter. Imidlertid er denne egenskapen til polyvinylpyrrolidon omstridt av noen utenlandske forskere. Som en forholdsregel bør ikke mer enn 1000 ml hemodise gis én gang. Det tapte blodvolumet fylles opp ved hemodese kun av helsemessige årsaker. For å oppnå en avgiftningseffekt er det nok å injisere 5-15 ml / kg hemodise for barn og 30-35 ml / kg for voksne. Re-infusjon er mulig etter 12 timer ved samme dosering.
- Stivelse [forestilling]
Bruken av hydroksyetylstivelse som bloderstatning rettferdiggjøres av dens terapeutiske effekt, som er svært nær effekten av dekstran. Det forårsaker ikke antigene og toksiske effekter og forstyrrer ikke blodkoagulasjonsprosesser. Den er hentet fra brød og ris, den relative molekylvekten er opptil 100 000.
De første resultatene av kliniske studier indikerer tilstrekkelig effekt og god toleranse for infusjoner. Imidlertid er prosessen med nedbrytning av stivelse ennå ikke studert, et midlertidig akkumuleringsfenomen er ikke utelukket, og den patofysiologiske mekanismen for intoleranse mot stivelsesløsninger hos noen pasienter er heller ikke avklart. Tiltak for å forhindre slike reaksjoner er ikke utviklet.
- Fullblod [forestilling]
- løsninger for parenteral ernæring
KUNSTIG ENTERAL
OG FORELDREMAT
Energieffektiviteten til metabolisme, så vel som funksjonsevnen til vitale systemer og parenkymale organer (lever, lunger, nyrer) som gir metabolisme, spiller en spesiell rolle for å overvinne stressende situasjoner. Mangel på ernæring er veldig farlig, da det kan føre til forstyrrelse av sårhelingsprosesser, utvikling av proteinfritt ødem, aktivering av ulike infeksjoner på grunn av en reduksjon i kroppens immunbiologiske forsvarsreaksjoner, en reduksjon i syntesen av hormoner og enzymer. og blodkoagulasjonsfaktorer.
Det finnes flere typer kunstig ernæring: enteral, parenteral, kombinert.
Enteral ernæring
Enteral ernæring er nærmest naturlig og kan foreskrives i fravær av direkte kontraindikasjoner.
Først er det nødvendig å sørge for at passasjen av mat gjennom tarmen (peristaltikk) gjenopprettes og kontrollere absorpsjonskapasiteten til tynntarmen med en belastning av d-xylase. Dette sukkeret absorberes aktivt bare i tynntarmen, praktisk talt ikke metabolisert i kroppen og skilles ut i urinen. Etter oral administrering av 5 g av legemidlet på 2 timer, bør minst 1,2-1,4 g skilles ut i urinen Utskillelse på mindre enn 0,7-0,9 g indikerer brudd på absorpsjon i tarmen.
Ernæring er en del av terapien. Hvis en pasient har alvorlige brudd på vann-, syre-base- og elektrolyttbalansen, bør de korrigeres først.
Avhengig av stoffskiftet beregnes den daglige mengden protein og matens energiverdi. Det er nødvendig å sikre at kostholdet inneholder en tilstrekkelig mengde essensielle faktorer - aminosyrer og fett. Tabell 1. viser det daglige behovet for energimaterialer, aminosyrer og kalium i den postoperative perioden med enteral ernæring (ifølge W. Abbott, 1975) [forestilling] .
Tabell 1. Daglig behov for energimaterialer, aminosyrer og kalium i postoperativ periode med enteral ernæring (ifølge W. Abbott, 1975)
I tillegg inneholder dietten 150-250 g enkle karbohydrater. Før du foreskriver en diett med den spesifiserte sammensetningen, er det nødvendig å korrigere brudd på vann-saltbalansen og CBS med parenterale midler. På 1. dag administreres halvparten av den estimerte dosen.
Forskning av F.G. Lang og medforfattere (1975), W. Abbott (1985) skapte forutsetningene for fremstilling av såkalte elementære dietter. De er en blanding av syntetiske essensielle aminosyrer og fettsyrer, enkle karbohydrater, elektrolytter, sporstoffer og vitaminer. Doser av de inngående ingrediensene velges på en slik måte at det sikres et balansert kosthold og dets høye energiverdi. Blandinger produseres i pulver eller granulær form, de løser seg godt i vann og har en nøytral smak, krever ikke fordøyelse og absorberes vanligvis uten rester. Dermed forhindrer utnevnelsen av elementære dietter overløp av fordøyelseskanalen, migrering av mikroflora og flatulens.
For tiden har flere elementære dietter ("Complan", "Biosorbit", "Vivasorb") funnet anvendelse i utlandet. Som et eksempel gir vi den kjemiske sammensetningen til Complan-blandingen. Den inneholder en balansert mengde proteiner, karbohydrater og fett, samt essensielle vitaminer og salter. Blandingen er et gulaktig pulver, lett løselig i vann eller andre løsemidler (melk), behagelig på smak, inneholder en liten mengde fett, stivelse og hveteprotein, derfor tolereres det godt av pasienter (450 g av blandingen gir 8368 kJ, eller 2000 kcal) [forestilling] .
| Complan blandingssammensetning | |||
| Protein (aminosyrer) | 140 g | Vitamin B 1 | 5,3 mg |
| Fett (essensielle fettsyrer) | 14 g | Riboflavin | 5 mg |
| Karbohydrater (fruktose) | 200 g | Pantotensyre | 13,5 mg |
| Kalsium | 3,8 g | Kolin | 334 mg |
| Fosfor | 3,6 g | Vitamin B 6 | 1,9 mg |
| Natrium | 1,8 g | Vitamin B 12 | 10 mcg |
| Kalium | 5 g | Folsyre | 250 mcg |
| Klor | 3,4 g | Vitamin C | 45 mg |
| Jern | 36 mg | Vitamin d | 1100 enheter |
| Jod | 200 mg | Vitamin E (acetat) | 24 mg |
| Vitamin A | 5000 enheter | Vitamin K | 5 mg |
Den daglige dosen av blandingen for en sengeliggende pasient varierer fra 112 til 450 g. Etter fortynning i vann kan blandingen drikkes eller introduseres gjennom et rør-drypp eller bekk.
Sondemating er en type kunstig enteral ernæring. Den sørger for innføring av væsker og næringsløsninger gjennom nasogastriske, nasoduodenale, nasojejunale polyuretanprober, samt gjennom esophago-, gastro- eller jejunostomi kontinuerlig (drypp) eller fraksjonert metode.
- Indikasjoner [forestilling]
.
- koma,
- traumer i maxillofacial regionen,
- obstruktiv skade på svelget og spiserøret,
- tilstander med økt metabolisme (forbrenning, sepsis, polytrauma),
- forhold etter operasjoner på hode og nakke,
- som et tillegg til parenteral ernæring, spesielt under overføring av pasienter til enteral ernæring.
- Kontraindikasjoner: tarmobstruksjon, ukuelig oppkast, proksimale tarmfistler med uttalt sekresjon.
- Regler for oppførsel [forestilling]
.
Sondematingsregler
Kontinuerlig dryppmetode:
- fastslå plasseringen av sonden ved å introdusere luft eller aspirere innholdet;
- fortynn det injiserte produktet til en konsentrasjon på 2,1 kJ / ml;
- sett administrasjonshastigheten til ikke mer enn 50 ml / t hos voksne og enda lavere hos barn;
- kontroller restinnholdet hver 6. time (hvis mengden overstiger 100 ml, er det nødvendig med en pause på 1 time);
- i fravær av glukosuri, diaré, hyperglykemi, ubehagelige subjektive opplevelser og mengden av gjenværende innhold som ikke overstiger 100 ml, kan administrasjonshastigheten for oppløsning økes med 25 ml / time daglig;
- når den endelige administrasjonshastigheten er nådd, basert på energibehov, kan energiverdien til de innførte blandingene økes med 1/4 hver 24. time.
Brøkmetode:
- på den første dagen, hver 2. time, skriv inn 1 porsjon i 30-45 minutter;
- på den andre dagen, etter 3 timer, introduser 1 porsjon med en hastighet på 45-60 minutter;
- øke intervallet mellom injeksjoner til pasienten kan absorbere 4-5 porsjoner per dag;
- administrasjonshastigheten bør ikke overstige 10 ml / l, og mengden restinnhold før neste administrering bør være mindre enn 100 ml.
- Obligatoriske betingelser [forestilling]
.
Forutsetninger for sondemating:
- daglig kontroll av kroppsvekt;
- presis kontroll av energibalansen og mengden proteiner, tatt i betraktning tilgjengelige skift hver 8. time;
- kontroll av posisjonen til sonden før hver fôring eller etter 6 timer med den kontinuerlige metoden;
- bestemmelse av konsentrasjonen av glukose og nitrogenholdige toksiner i urinen hver 8. time til inntaket av næringsblandinger er stabilisert, deretter daglig;
- opphør av fôring med flatulens og diaré;
- nøye laboratoriekontroll;
- daglig grundig pleie og hygiene av munnhulen, nesegangene, gastro- eller jejunostomi;
- modus for maksimal mulig motorisk aktivitet.
- Sammensetning av blandinger for sondemating [forestilling]
.
Næringsformelen som skal lages må ha høy energiverdi og inneholde tilstrekkelig mengde plastmaterialer i et relativt lite volum. Det er tilrådelig å bringe sammensetningen av løsninger for administrering inn i tynntarmen så nær sammensetningen av chymen som mulig. MM Baklykova og medforfattere (1976) tilbyr 3 blandinger for sondeernæring (tabell 2).
Tabell 2. Sammensetning av blandinger for sondefôring Bland ingredienser Kvantitativ sammensetning av ingrediensene i blandingen, f Blanding N 1 Blanding N 2 Blanding N 3 Kjøttbuljong 500 1000 2000 Kokt kjøtt - 200 400 Smør 50 50 50 Eggeplomme) 36 100 100 Rømme 100 100 100 Gulrotjuice 200 200 100 eplejuice 200 200 100 Tørkede aprikoser 150 100 100 Havregrøt 30 30 30 Semulegryn - - 40 Potet - - 200 Disse blandingene anbefales for sondeernæring innen 5-6 dager etter operasjon i fordøyelseskanalen. Hver formel består av porsjoner A og B, som oppbevares separat i kjøleskapet og blandes rett før inntak. Porsjon B inneholder tørket aprikosavkok, gulrot- og eplejuice. Den beregnede mengden vann og salt tilsettes før bruk. Injiser 400-500 ml av blandingen gjennom en sonde 3-4 ganger om dagen. I tillegg er 5-10 mg Nerobol inkludert i blandingen en gang hver 3. dag.
For tiden, for enteral, inkludert sonde, ernæring, brukes industriell produksjon, kjemisk balanserte, lett fordøyelige ernæringsblandinger (1 ml av blandingen inneholder 6,3-8,4 kJ, eller 1,5-2 kcal). De fleste av dem i et volum på 1500-3000 ml har et komplett utvalg av næringsstoffer, vitaminer og salter.
- laget av melk, fløte, egg, buljong og grønnsaksjuice med tilsetning av finmalte produkter (kjøtt, fisk, cottage cheese);
- fra babymatprodukter ("Baby", "Baby", "Helse", etc.);
- forskjellige blandinger for enteral ernæring (protein, fettfri, laktosefri, etc.);
- hermetiske blandinger av industriell produksjon fra naturlige produkter (kjøtt og grønnsaker, kjøtt og frokostblandinger, melk og frokostblandinger, melk og frukt, frukt og grønnsaker);
- industrielle "instant" blandinger basert på proteiner, fett, karbohydrater av vegetabilsk opprinnelse ("Naga-Sonda", "Ensure", "Traumacal", etc.);
- "elementær" dietter fra en blanding av syntetiske aminosyrer, enkle sukkerarter, vitaminer, mineraler med lavt innhold av fett ("Vivonex", "Flexical", "Vivasorb", etc.).
- [forestilling]
.
Komplikasjoner av enteral (sonde) ernæring
- Aspirasjonspneumoni.
Forebygging:
- hodeenden av sengen heves konstant med 30 ° med en kontinuerlig dryppmetode og minst 1 time etter en fraksjonert ernæringsøkt;
- foretrukket bruk av den kontinuerlige metoden;
- overvåke plasseringen av sonden og mengden av gjenværende innhold hver 6. time;
- installasjon av sonden bak portvakten.
- Diaré.
Forebygging:
- anvendelse av den kontinuerlige metoden;
- bruk av laktosefrie produkter;
- avl næringsblandinger.
- Dehydrering (sekundær) på grunn av innføring av konsentrerte løsninger.
Forebygging: en tilleggsavtale til det totale volumet av blandingen med 50% vann, hvis den ikke administreres på andre måter.
- Metabolske forstyrrelser.
Forebygging: nøye klinisk og laboratoriekontroll.
- Komplikasjoner forbundet med innføring av sonden (traume) eller dens langvarige tilstedeværelse i fordøyelseskanalen (liggesår).
Forebygging: Bruk av termoplastiske polyuretanprober.
- Aspirasjonspneumoni.
Parenteral ernæring
Indikasjoner [forestilling] .
- tap av mer enn 10 % av kroppsvekten i pre- og postoperative perioder;
- manglende evne til å spise i 5 dager eller mer (mange diagnostiske tester, tarmobstruksjon, peritonitt, alvorlig infeksjon);
- langsiktig mekanisk ventilasjon;
- nekrotiserende enterokolitt, nedsatt fordøyelse og absorpsjon av mat eller annen livstruende patologi hos premature og nyfødte babyer;
- medfødte utviklingsdefekter (intestinal atresi, trakeøsofageale fistler, etc.);
- kort tarm syndrom;
- behovet for funksjonell tømming av tarmen ved akutt pankreatitt, tarmfistler, sekretorisk diaré;
- obstruktiv skade på tarmrøret som forstyrrer enteral ernæring; alvorlige skader og brannskader som kraftig øker metabolske krav eller utelukker enteral ernæring;
- stråling eller kjemoterapi i onkologisk praksis, når enteral ernæring er umulig;
- noen inflammatoriske sykdommer i tarmrøret;
- ulcerøs kolitt, Crohns sykdom, etc.;
- koma;
- nevrologisk patologi (pseudobulbar lammelse, etc.), når parenteral ernæring kombineres med tube.
- raskt innsettende vekttap> 10%;
- innholdet av albumin i blodet er mindre enn 35 g / l;
- tykkelsen på hudfolden i triceps brachii-muskelen er mindre enn 10 mm hos menn og mindre enn 13 mm hos kvinner;
- omkretsen av midten av skulderen er mindre enn 23 cm hos menn og mindre enn 22 cm hos kvinner;
- antall lymfocytter i blodet er mindre enn 1,2-10 9 / l;
- reduksjon i kreatinin-ekskresjonsindeksen.
Før du starter parenteral ernæring, er det nødvendig å eliminere faktorer som smerte, hypovolemi, vasokonstriksjon, traumatisk sjokk, overdreven svingninger i kroppstemperaturen.
Hovedmålet med parenteral ernæring er å dekke kroppens plastiske behov, forhindre nedbryting av cellulære proteiner, samt kompensere for energi- og vann-elektrolyttbalansen. Hvis dette ikke oppnås, bruker kroppen sine begrensede reserver: glukose, glykogen, fett, proteiner; samtidig mister pasienten masse. Et daglig tap på 10 g nitrogen tilsvarer tapet av 60 g protein, som finnes i 250 g muskel. Tapene er spesielt store ved omfattende operasjoner.
Energibehovet varierer mye fra pasient til pasient. Skille mellom maksimum, gjennomsnitt og minimum energikrav:
I hvile krever 1 kg kroppsvekt 105-126 kJ (25-30 kcal), inkludert 1 g / dag protein. Som et resultat av akselerasjonen av stoffskiftet under feber, stressende situasjoner eller etter operasjon, øker behovet for energi. En økning i kroppstemperatur med 1 ° C krever en økning i energi med 10%. Minimumsenergibehovet hos en pasient som veier 70 kg i den postoperative perioden er 7531 kJ (1800 kcal) (Yu.P. Butylin et al., 1968; V.P.Smolnikov, A.V. Sudzhyan, 1970; V.D. Bratus et al., 1973) .
For parenteral ernæringsbruk
- karbohydrater (1 g karbohydrater-18 kJ),
- proteiner (1 g protein - 17 kJ),
- fett (1 g fett - 38 kJ)
- flerverdige alkoholer.
Ingen av disse stoffene kan administreres tørt intravenøst. Derfor kreves et visst minimum av væske for å løse dem opp.
Ved planlegging av terapi bør det tas hensyn til tre sammenhengende faktorer: pasientens minimumsbehov for væske og elektrolytter, maksimal væsketoleranse, behov for energi og ulike medikamenter.
Det er svært vanskelig å gi den nødvendige energien hvis volumet av den injiserte væsken overstiger BCC. Samtidig er det kjent at å tilfredsstille energibehov dramatisk øker maksimal toleranse. Minimumsbehovet for vann bestemmes av den effektive utskillelsen av giftige produkter fra nyrene og minimumsvolumet der stoffer som tilføres utenfra kan løses opp. Maksimal toleranse bestemmes av maksimal renal utskillelse og nyrenes evne til å fortynne urin. Det mest rasjonelle inntaket på 150 ml vann for hver 418 kJ (100 kcal) basal metabolisme (V.D.Bratus et al., 1973). Denne verdien varierer i forskjellige pasienter avhengig av tilstanden til homeostase.
Karbohydrater i parenteral ernæring
Karbohydrater er en kilde til "stor" energi, de er direkte involvert i interstitiell metabolisme, forhindrer utvikling av hypoglykemi, ketose, kompenserer for glykogenmangel og leverer "direkte" energi til sentralnervesystemet og leveren. I motsetning til proteiner danner de ikke rester som krever nyreutskillelse. Høykonsentrerte glukoseløsninger har en vanndrivende effekt.
For parenteral ernæring brukes løsninger av glukose, fruktose, sorbitol, xylitol, etylalkohol. De har forskjellige verdier og bør brukes på en målrettet måte. Fruktose metaboliseres i leveren, fettvevet, nyrene og tarmslimhinnen. Dens transformasjon endres ikke selv når glukosemetabolismen er forstyrret i leveren. Fruktose omdannes til glykogen raskere enn glukose. Med økt frigjøring av glukokortikoider i den postoperative perioden bevares fruktosetoleransen, men glukosen reduseres tvert imot. Fruktose har en sterkere antiketogen effekt enn glukose. Den kan brukes uten insulin. Utvekslingen av glukose skjer i alle organer, men det er spesielt hjernen og musklene som trenger det. Derfor er glukose indisert for å gi energi til musklene og hjernen, og fruktose - for leverskade, ketoacidose og i postoperativ periode. I klinisk praksis brukes 5 %, 10 % og 20 % løsninger av fruktose og glukose. Høyere konsentrasjoner (30-40%) kan provosere utviklingen av tromboflebitt og forstyrre vannutvekslingen (dehydrering på grunn av osmotisk diurese). Hyppigheten av tromboflebitt avtar med infusjon av oppløsninger med de angitte konsentrasjonene i de sentrale venene. Glukose i mengden 10 g brenner ut innen 1 time Insulin akselererer denne prosessen. Fruktose kan administreres noe raskere enn glukose.
Xylitol og sorbitol transporteres, metaboliseres uten insulin og har en antiketogen effekt. Xylitol omdannes til glukuronsyre, derfor er det spesielt indisert for brudd på leverfunksjonen. Sorbitol brytes ned til fruktose. Det har en koleretisk, vanndrivende og peristaltikkstimulerende effekt, og forbedrer også de reologiske egenskapene til blod. Det negative aspektet er den økte fjerningen av det av nyrene, samt evnen til å forverre metabolsk acidose (A.P. Zilber, 1986).
Etylalkohol lagrer proteiner og fett i kroppen, fungerer som karbohydrater, og leverer raskt den nødvendige energien (1 g 96 % etylalkohol danner 29,7 kJ, eller 7,1 kcal). Bruk av etylalkohol er kontraindisert ved tap av bevissthet og leverskade. Det har ikke en bronkokonstriktor effekt og i noen tilfeller til og med lindrer bronkospasme. Etylalkohol kan ikke erstatte karbohydrater fullstendig, og introduksjonen er tillatt i doser som ikke forårsaker forgiftning. Alkoholinfusjon kan utføres i kombinasjon med aminosyrer og karbohydrater (P. Varga, 1983). Den giftige konsentrasjonen av alkohol i blodet er 1,0-1,5 ‰, maksimalt tillatt konsentrasjon er 5 ‰. For å unngå forgiftning bør den totale dosen av alkohol administrert per dag ikke overstige 1 g / kg ved en administreringshastighet på en 5% løsning på 17-20 ml / t.
Proteiner i parenteral ernæring
Fullstendig parenteral ernæring kan ikke gis med sukkerløsninger alene. Det daglige proteinbehovet må oppfylles. I et proteinmolekyl identifiseres 23 aminosyrer med proteinmolekyler i menneskelig vev. De er klassifisert som uerstattelige og uerstattelige. Den ideelle aminosyreblandingen inneholder tilstrekkelige mengder essensielle og ikke-essensielle aminosyrer. Nedenfor er det minste daglige behovet for essensielle aminosyrer for en voksen.
| Aminosyre | Minste daglige behov, g | Gjennomsnittlig daglig dose, g |
| Fenylalanin | 1,1 | 2,2 |
| Isoleucin | 0,7 | 1,4 |
| Leucin | 1,1 | 2,2 |
| Metionin | 1,1 | 2,2 |
| Lysin | 0,8 | 1,6 |
| Treonin | 0,5 | 1 |
| Tryptofan | 0,25 | 0,5 |
| Valine | 0,8 | 1,6 |
Innføring av aminosyreløsninger for å kompensere for proteinmangel er indisert for bukhinnebetennelse, alvorlig blodtap, vevsskade, tarmobstruksjon, lungebetennelse, empyem, langvarig drenering av sår og hulrom, ascites, alvorlig dyspepsi, enteritt, ulcerøs kolitt, meningitt og annet alvorlige akutte sykdommer.
Relative kontraindikasjoner er hjertedekompensasjon, lever- og nyresvikt, spesielt ledsaget av en økning i gjenværende nitrogen, dekompensert metabolsk acidose.
Blod, plasma, blodserum, albumin og proteinløsninger er lite egnet for parenteral ernæring. Selv om blodet inneholder omtrent 180 g / l protein (30 g plasmaprotein og 150 g hemoglobinprotein), er bruken for parenteral ernæring ineffektiv, siden levetiden til transfuserte erytrocytter varierer fra 30 til 120 dager, og først etter dette tidsproteiner transformeres til et nødvendig kompleks av aminosyrer, og går inn i synteseprosessene. I tillegg mangler hemoglobin den essensielle aminosyren isoleucin. Proteinfraksjoner av blodplasma er også fattige på isoleucin og tryptofan, og deres halveringstid er veldig lang (globulin - 10 dager, albumin - 26 dager).
Viktigheten av transfundert blod, plasma og serumalbumin er å kompensere for det tilsvarende underskuddet: med blodtap - blodoverføring, med mangel på totalt protein - plasma, med albuminmangel - administrering av serumalbumin.
Normalt er proteinbehovet 1 g/kg. Hos alvorlig syke pasienter øker den markant (V. Schmitt et al., 1985).
I klinisk praksis er proteinhydrolysater (kaseinhydrolysat, hydrolysin og aminokrovin) mye brukt. Når du infunderer dem, bør følgende regel overholdes: jo høyere introduksjonshastigheten av proteinhydrolysatet er, desto mindre fordøyelighet. Til å begynne med bør infusjonshastigheten ikke overstige 2 ml/min. Deretter økes den gradvis til 10-15 ml / min. Hos avmagrede pasienter med nedsatt leverfunksjon må proteinløsninger infunderes svært sakte. Med kraftig proteinmangel kan 2 liter proteinhydrolysater introduseres på 1 dag.
Utgangsmaterialet for proteinhydrolysater er kasein og muskelproteiner. Hovedfordelen med disse preparatene er at de er laget av naturlig næringsrik mat med en fysiologisk sammensetning av aminosyrer. Samtidig, når proteiner deles i aminosyrer, er det ikke alltid mulig å oppnå fullstendig hydrolyse: fragmenter av proteinmolekyler forblir i løsningen, som ikke bare ikke brukes som næringsstoffer, men også har giftige egenskaper. Det er de som er ansvarlige for den relativt høye prosentandelen av allergiske reaksjoner etter infusjoner (spesielt gjentatte) av kaseinhydrolysepreparater.
Aminosyreløsninger er det mest komplette middelet for parenteral ernæring. De er helt pyrogenfrie og stabile. Sammensetningen av blandinger av aminosyrer kan endres avhengig av sykdommens natur og den påviste mangelen på en bestemt aminosyre. Ideelt sett bør disse løsningene inneholde alle essensielle aminosyrer, samt en viss mengde nitrogen, hvorfra kroppen uavhengig kan lage de gjenværende aminosyrene. Kontraindikasjoner for bruk av aminosyreløsninger er nyresvikt med økt innhold av gjenværende nitrogen, alvorlig leverskade. Den daglige dosen er 1-1,5 g / kg, med økt katabolisme, 1,5-2 g / kg. Minste daglige behov er 0,5 g/kg. Hastigheten for intravenøs administrering bør ikke overstige 2 ml / kg per time for en voksen. Økningen i hastighet fører til økt tap av aminosyrer i urinen. Bivirkninger i form av kvalme eller oppkast er ekstremt sjeldne.
Hver aminosyreløsning inneholder mat som er nødvendig for å dekke energiforbruket til proteinsyntese og elektrolytter. For metabolismen av 1 g nitrogen trengs 502-837 kJ (120-200 kcal), derfor er sorbitol eller xylitol inkludert i løsningen. Glukose er ikke egnet for dette formålet, siden det kan danne giftige produkter med aminosyrer under sterilisering, noe som hindrer deres videre transformasjon. For tiden bruker klinikken 5 % isotonisk aminosolløsning (732 kJ, eller 175 kcal), 5 % hypertonisk aminosolløsning på sorbitol (1443,5 kJ, eller 345 kcal), 5 % isotonisk aminofusinløsning (753 kJ eller 180 kcal). Disse løsningene inneholder 10 mmol / L natrium og 17 mmol / L kalium. Det innenlandske stoffet polyamin, som inneholder 13 aminosyrer og sorbitol, absorberes lett av kroppen. Den inneholder 145 mg tryptofan per 100 ml. Den daglige dosen av polyamin er fra 400 til 1200 ml / dag.
Sammen med proteinpreparater bør karbohydrat-energigivere introduseres. Ellers blir aminosyrer konsumert i dissimileringsprosesser. Sammen med dette er det tilrådelig å i tillegg introdusere en balansert mengde elektrolytter. Av spesiell betydning er kalium, som tar en aktiv del i prosessen med proteinsyntese. Parallell administrering av anabole steroider, vitaminer fra gruppe B (B1 - 60 mg, B6 - 50 mg, B12 - 100 mg) akselererer normaliseringen av den forstyrrede nitrogenbalansen (GM Glants, RA Krivoruchko, 1983).
Fett i parenteral ernæring
Fett brukes med hell i parenteral ernæring på grunn av deres høye energiverdi: 1 liter 10 % fettemulsjon inneholder omtrent 5 230 kJ (1,23 kcal). Fett transporteres med lipoproteiner og absorberes fra blodet av leveren (hovedsakelig), retikuloendotelsystemet, lungene, milten og benmargen.
Leveren og lungene bærer hovedbelastningen i prosessen med å konvertere fett. De siste årene har det blitt utviklet metoder for produksjon av godt tolererte fettemulsjoner, hvor utgangsmaterialet er bomullsfrø-, soya- og sesamolje. Disse oljene (triglyserider) stabiliseres av 1-2 emulgatorer.
Indikasjoner for bruk av fett er parenteral ernæring, utført i lang tid, og spesielt de tilfellene når væskebegrensning er nødvendig - nyresvikt, anuri. Spesielle indikasjoner inkluderer tap av appetitt, barbituratforgiftning, graviditet, for tidlig fødsel og parenteral ernæring for nyfødte.
Kontraindikasjoner: sjokk, brudd på fettmetabolismen (hyperlipemi, nefrotisk syndrom), fettemboli, hemorragisk diatese, akutt pankreatitt, alvorlig leverskade, koma (bortsett fra uremi), aterosklerose med alvorlige kliniske manifestasjoner, cerebral apopleksi og myokardial infarkt.
Dosering: 1-2 g fett per 1 kg kroppsvekt hver 24. time Med en kroppsvekt på 70 kg kreves det 100 g fett (2 flasker med 10 % lipofundinløsning). Etter bruk av 10-15 hetteglass med lipofundin eller intralipid, er det nødvendig å ta en pause i 2-3 dager og utføre laboratorieovervåking av en rekke funksjonelle og morfologiske parametere i leveren og blodet (blodkoagulasjon, bestemmelse av graden av plasma). turbiditet). En langsom infusjonshastighet anbefales. Til å begynne med er hastigheten 5 dråper / min, deretter øker den i løpet av de første 10 minuttene til 30 dråper, og med god toleranse kan den nå 5-8 g / t. Ved høy infusjonshastighet av fettemulsjoner (mer enn 20-30 dråper per minutt) oppstår lett uønskede bivirkninger, toleransegrensen brytes, på grunn av hvilken de injiserte stoffene delvis skilles ut av nyrene. Det er tilrådelig å kombinere fettemulsjoner med aminosyreløsninger og tilsette heparin (5000 IE for hver flaske Lipofundin). Fett lagres i kjøleskap ved en temperatur på 4 ° C, og varmes opp til romtemperatur før infusjon. De bør ikke ristes, siden demulgering lett oppstår med påfølgende bivirkninger. Etter intralipidinfusjoner observerte vi noen ganger en liten økning i kroppstemperatur, rødme i ansiktet, frysninger og oppkast (umiddelbar reaksjon). En sen reaksjon på innføring av fett (Overluding syndrom) er ekstremt sjelden og består i leverskade, ledsaget av gulsott eller uten det, forlengelse av bromo-sulfalein-testen, en reduksjon i nivået av protrombin, splenomegali. Samtidig noteres anemi, leukopeni, trombocytopeni, blødning. Ved å observere doseringen og administreringshastigheten kan bivirkninger forhindres.
I følge Harrison (1983), reduserer infusjon av fettemulsjoner diffusjonskapasiteten til lungene og reduserer PaO 2. Observasjoner av akkumulering av fett i lungene til premature spedbarn som mottok for store doser lipider, noe som førte til brudd på ventilasjons-perfusjonsforholdet og utvikling av respirasjonssvikt, er beskrevet. Derfor bør utnevnelsen av lipider og andre komponenter i parenteral ernæring til kritisk syke pasienter med tegn på respirasjonssvikt utføres med ekstrem forsiktighet, under tett klinisk og laboratoriekontroll.
For hver pasient bør det utarbeides en individuell infusjonsplan som sørger for overholdelse av følgende regler:
- hastigheten på glukoseintroduksjonen bør ikke overstige brukshastigheten i kroppen - ikke mer enn 0,5 g / (kg · t);
- blandinger av aminosyrer og hydrolysater må introduseres samtidig med stoffer som gir energi for deres assimilering (1 g innført nitrogen krever 800 kJ, eller 3349 kcal energi);
- dosen av vannløselige vitaminer bør være 2 ganger det daglige behovet for dem; med langsiktig parenteral ernæring er det nødvendig å introdusere fettløselige vitaminer;
- mangel på sporstoffer elimineres ved blodplasmatransfusjon 2-3 ganger i uken og blod (jern); behovet for fosfor (30-60 mmol / dag) fylles på med en løsning av KH 2 PO 2 (MV Danilenko et al., 1984).
En kombinasjon av aminosyrer med konsentrerte løsninger av sukker og essensielle elektrolytter anbefales. I spesielle tilfeller tilsettes fettemulsjoner. Tilstrekkelig energiforsyning er nødvendig for å sikre inkorporering av aminosyrer i proteinsyntese. Den nøyaktige dosen av infusjonsløsninger per tidsenhet er spesielt viktig hos nyfødte, så vel som ved administrering av potente stoffer. For å etablere den nødvendige frekvensen av dråper, kan det antas at 15-20 dråper er 1 ml.
Parenteral ernæring er en relativt vanskelig oppgave, siden kroppen mister sin egen regulering. Ved første anledning er det nødvendig å minst delvis bruke den enterale ruten. Dette er spesielt berettiget hos pasienter med traumatisk hjerneskade, omfattende dype brannskader, stivkrampe, hvor behovet for energi ikke kan dekkes av parenteral ernæring alene.
I slike tilfeller er kombinert enteral og parenteral ernæring i stand til å gi behovet for proteiner, normaliserer energi- og vann-saltbalansen.
Infusjonsterapi av tvungen diurese av alvorlig brannsjokk
|
Metode: I fravær av alvorlige samtidige sykdommer økes den beregnede mengden væske med 30%. For voksne er det daglige volumet av væske - 6-10 liter - delt inn i tre deler.
To deler av den daglige dosen administreres i løpet av de første 6-9 timene. Den første delen varer 1,5-2 timer, den andre delen - 6-9 timer. Tredje del - i andre halvdel av 1. dag. Under infusjon, kontroll av puls, trykk, CVP, temperatur, timelig urinproduksjon. |
Start infusjon med glukose-novokainblanding, med lavt blodtrykk - med polyglucin. Etter introduksjonen av brusstråle, mannitol 10% - 500,0 eller urea 15% - 400,0. Hvis effekten er utilstrekkelig (+) lasix 40-100 mg. For å lindre spasmer i nyrekar - novokain, aminofyllin, pentamin 1 mg / kg ved takyfylakse. Plasmaalkalisering under kontroll av syre-basebalansen. Blind korreksjon av acidose 4% brus eller trisamin 200-300 ml. Mengden urin som skilles ut er en indikator på tilstrekkeligheten av væskebehandling Diuresehastighet 80-100 ml per time Med vellykket behandling av brannsjokk, på den andre dagen, helles den andre halvdelen av den beregnede væsken, brus avbrytes, proteinpreparater er koblet til - albumin, protein, plasma. Funksjoner av metoden for dannet diurese
Som et resultat av behandlingen reduseres oligoanuriastadiet til 2-2,5 timer Ved slutten av den første dagen kom pasientene ut av sjokktilstanden. Oliguria pleide å være 4-6 timer, gir 2-3 dager. |
Væskebehandling er parenteral væskebehandling. Hovedmålet er å gjenopprette og opprettholde volumet og den kvalitative sammensetningen av væsken i alle vannrom i kroppen - i vaskulært, ekstracellulært og cellulært. Infusjonsbehandling brukes kun i tilfeller der den enterale absorpsjonsveien for væsker og elektrolytter er umulig eller begrenset, eller det er betydelig blodtap som krever umiddelbar kompensasjon.
Infusjon av løsninger bør utføres under hensyntagen til eksisterende brudd på systemet for regulering av vann- og elektrolyttmetabolisme, der primært nyrene, binyrene, hypofysen og lungene er involvert. Denne reguleringen forstyrres ved en lang rekke tilstander og sykdommer, for eksempel ved sjokk, hjerte- og nyresvikt, i den postoperative perioden, med gastrointestinale tap, ubalansert inntak og utskillelse av væske.
Infusjonsterapi omfatter grunnleggende terapi, d.v.s. å sikre kroppens fysiologiske behov for vann og elektrolytter, og korrigerende terapi, hvis formål er å korrigere eksisterende brudd på vann-elektrolyttbalansen, inkludert konsentrasjonen av proteiner og hemoglobin i blodet. Det totale volumet av infusjonsterapi består av to deler: 1) volumet og sammensetningen av infusjonsmedier for grunnleggende tilførsel; 2) volumet og sammensetningen av infusjonsmedier for korrigering av brudd. Dermed kan det daglige volumet av infusjonsterapi, avhengig av de identifiserte lidelsene, være stort eller lik bare de fysiologiske betingelsene for å opprettholde balansen mellom vann og elektrolytter.
For å utarbeide et generelt program for infusjonsterapi, er det nødvendig å omberegne det totale innholdet av elektrolytter og fritt vann i løsninger. Kontraindikasjoner for utnevnelse av en eller annen komponent i behandlingen er identifisert. Ved å justere grunnlinjeinfusjonsløsningene og tilsette elektrolyttkonsentrater skapes grunnlaget for balansert væskebehandling. Som regel, med infusjonsterapi under gjennomføringen av programmet, er korreksjon nødvendig. Vedvarende patologiske tap må kompenseres tilstrekkelig. Samtidig må volumet og sammensetningen av tapte væsker (utslipp fra mage og tarm, gjennom avløp, diurese, etc.) måles nøyaktig og om mulig bestemme deres sammensetning. Hvis dette mislykkes, er det nødvendig å gå videre fra dataene til ionogrammer og velge passende løsninger.
Bord 26.1 viser elektrolyttsammensetningen til kroppsvæsker. Bruk tabellen, velg de nødvendige infusjonsmediene som tilsvarer de patologiske tapene. Ved svært alvorlige lidelser er det nødvendig med omfattende korreksjon, og andelen basisløsninger er liten. I disse tilfellene brukes basisløsninger som tillegg til korrigerende løsninger.
Tabell 26.1.
Tap av vann og elektrolytter i biologiske væsker
| Væske | Gjennomsnittlig volum av tap, ml / 24 timer | Elektrolyttkonsentrasjon, mmol / l | |||
| Na + | K + | Cl - | NSO 3 - | ||
| Blodplasma | 136-145 | 3,5-5,5 | 98-106 | 23-28 | |
| Magesaft | 2500 | ||||
| som inneholder HC1 | 10-110 | 1-32 | 8-55 | 0 | |
| HC1-fri | 8- 120 | 1-30 | 1000 | 20 | |
| Galle | 700-1000 | 133-156 | 3,9-6,3 | 83-110 | 38 |
| Bukspyttkjerteljuice | 1000 | 113-153 | 2,6-7,4 | 54-95 | 110 |
| Tynntarmshemmelighet | 3000 | 72-120 | 3,5-6,8 | 69- 127 | 30 |
| »Frisk ileostomi | 100-4000 | 112-142 | 4,5-14 | 93-122 | 30 |
| »» Gammel | 100-500 | 50 | 3 | 20 | 15-30 |
| »Køkostomi | 100-3000 | 48-116 | 11,1-28,3 | 35-70 | 15 |
| Flytende avføringsfraksjon | 100 | 10 | 10 | 15 | 15 |
| Svette | 500-4000 | 30-70 | 0-5 | 30-70 | 0 |
Infusjonsterapi
I alle tilfeller er det påkrevd å utarbeide et infusjonsterapiprogram med begrunnelse i sykehistorien. De viktigste betingelsene for riktigheten av infusjonsterapi: dosering, infusjonshastighet, sammensetning av løsninger. Det bør huskes at overdosering ofte er farligere enn væskemangel. Infusjon av løsninger utføres som regel på bakgrunn av et forstyrret system for regulering av vannbalansen, derfor er en rask korreksjon ofte umulig og farlig. Alvorlige brudd på vann-elektrolyttbalansen og væskefordeling krever vanligvis langtidsbehandling i mange dager. Ved utførelse av infusjonsbehandling bør spesiell oppmerksomhet rettes mot pasienter med hjerte-, lunge- og nyresvikt, eldre og senile pasienter. Det er obligatorisk å overvåke pasientens kliniske tilstand, hemodynamikk, respirasjon og urinproduksjon. De beste forholdene oppnås ved å overvåke funksjonene til hjertet, lungene, hjernen og nyrene. Jo alvorligere tilstanden til pasienten er, desto oftere undersøkes laboratoriedata og ulike kliniske indikatorer måles. Den daglige veiingen av pasienten er av stor betydning (sengevekt). I gjennomsnitt bør typiske tap ikke være mer enn 250-500 g per dag.
Administrasjonsveier for infusjonsløsninger
Den vaskulære veien.
Generalisert terapi. Oftest utføres innføringen av infusjonsløsninger ved venepunktur i albuen. Til tross for den utbredte bruken har denne administrasjonsveien ulemper. Mulig lekkasje av løsningen inn i det subkutane vevet, infeksjon og venetrombose. Innføring av konsentrerte løsninger, kaliumpreparater som irriterer karveggen osv. er utelukket. I denne forbindelse er det tilrådelig å endre punkteringsstedet etter 24 timer eller når tegn på betennelse vises. Det er nødvendig å unngå å klemme armen over stikkstedet, for ikke å hindre blodstrømmen langs venen. De prøver å ikke injisere hypertone løsninger.
Perkutan punktering med innføring av mikrokatetre i venene i armen gir tilstrekkelig mobilitet av lemmen og øker betydelig påliteligheten av innføringen av media. Den lille diameteren på katetrene utelukker muligheten for massiv infusjon. Dermed gjenstår ulempene med punkteringsbanen.
Veneseksjon (kateterisering med veneeksponering) gjør at katetre kan settes inn i vena cava superior og inferior. Risikoen for sårinfeksjon og venetrombose forblir under hele oppholdet av katetre i karene er begrenset.
Perkutan kateterisering av vena cava superior ved subclavian og supraclavicular tilnærminger og den interne halsvenen har utvilsomt fordeler for infusjonsterapi. Lengste funksjon av alle tilgjengelige veier, hjertenærhet og informasjon om sentralt venetrykk er mulig. Innføring av farmakologiske midler tilsvarer intrakardiale injeksjoner. Under gjenoppliving må en høy infusjonshastighet sikres. Denne banen tillater endokardiell stimulering. Samtidig er det ingen restriksjoner på innføring av infusjonsmedier. Forutsetninger for aktiv oppførsel av pasienten er opprettet, omsorg for ham tilrettelegges. Sannsynligheten for trombose og infeksjon er minimal hvis alle reglene for asepsis og kateterpleie følges. Komplikasjoner: lokale hematomer, hemopneumothorax, hydrothorax.
Spesiell terapi.
Navlevenekateterisering og intraumbilicalinfusjon har egenskapene til infusjon i den sentrale venen. Fordelen med intraorganadministrasjon brukes i leverpatologi, men det er ingen mulighet for å måle CVP.
Intraaorta-infusjoner etter perkutan femoral arteriekateterisering er indisert under gjenopplivning for injeksjon av media, forbedring av regional blodstrøm og tilførsel av legemidler til abdominale organer. Intra-aorta administrasjon er foretrukket for massiv væskegjenoppliving. Den arterielle banen gjør det mulig å få nøyaktig informasjon om gasssammensetningen til blod og CBS når man undersøker de tilsvarende blodprøvene, samt å overvåke blodtrykket, for å bestemme MOC ved sirkulografimetoden.
Ikke-vaskulær bane.
Enteral administrering innebærer tilstedeværelsen av et tynt rør i tarmen, som utføres der intraoperativt eller ved bruk av endoskopiske teknikker.
Når de introduseres i tarmen, absorberes isotoniske, saltvanns- og glukoseløsninger, spesielt utvalgt for enteral ernæring av blandingen, godt.
Rektal administrering av løsninger er begrenset, siden det i tarmen er praktisk mulig å assimilere bare vann.
Subkutan administrering er ekstremt begrenset (kun administrering av isotoniske løsninger av salter og glukose er tillatt). Volumet av injiserte væsker per dag bør ikke være mer enn 1,5 liter.
Kateterisering av vener og arterier
Kateterisering av vena cava superior.
Kateterisering av vena cava superior utføres gjennom den subclavia eller indre halsvenen. Den subclaviske venen utmerker seg ved sin permanente plassering, bestemt av klare topografiske og anatomiske landemerker. Venen, på grunn av sin nære forbindelse med musklene og fascien, har et konstant lumen og kollapser ikke selv ved alvorlig hypovolemi. Diameteren på en vene hos en voksen er 12-25 mm. Den betydelige hastigheten på blodstrømmen i venen forhindrer trombedannelse.
Verktøy og tilbehør
1) et sett med engangsplastkatetre 18-20 cm lange med en ytre diameter på 1 til 1,8 mm. Kateteret må ha en kanyle og en plugg;
2) et sett med ledere laget av nylon fiskesnøre 50 cm lang og med en tykkelse valgt i henhold til diameteren til den indre lumen av kateteret;
3) nåler for punktering av venen subclavia 12-15 cm lang med en indre diameter lik kateterets ytre diameter, og en spiss skjerpet i en vinkel på 35 °, kileformet og bøyd til bunnen av nålekuttet med 10-15 °. Denne formen på nålen gjør det enkelt å stikke hull i huden, leddbåndene, venene og beskytter venens lumen mot fettvev. Det skal være et hakk på kanylen på nålen, som gjør det mulig å bestemme under punktering plasseringen av nålepunktet og dets kutt. Nålen må ha en kanyle for en hermetisk forbindelse med sprøyten;
4) en 10 ml sprøyte;
5) injeksjonsnåler for subkutane og intramuskulære injeksjoner;
6) en spiss skalpell, saks, en nåleholder, pinsett, kirurgiske nåler, silke, limplaster. Alt materiale og instrumenter må være sterile.
Manipulasjonen utføres av legen i samsvar med alle reglene for asepsis. Legen behandler hendene hans, tar på seg en maske, sterile hansker. Huden på punkteringsstedet er mye behandlet med en alkoholløsning av jod, det kirurgiske feltet er dekket med et sterilt håndkle. Pasientens posisjon er horisontal. En rulle 10 cm høy er plassert under skulderbladene, hodet skal snus i motsatt retning av punkteringen. Benenden av bordet heves i en vinkel på 15-20° for å forhindre luftemboli ved negativt venetrykk. Oftest brukes lokalbedøvelse med en løsning av novokain. Hos barn utføres prosedyren under generell anestesi - maskebedøvelse med fluorotan.
Kateterisering av vena cava superior består av to stadier: punktering av vena subclavia og innføring av kateter i vena cava. Punkteringen av venen kan utføres av både subclavian og supraklavikulær tilgang. Det er mer hensiktsmessig å bruke høyre subclaviavene, siden ved punktering av venstre subclaviavene er det fare for skade på den thoraxlymfekanalen, som renner inn i venevinkelen ved sammenløpet av de indre jugular og venstre subclaviavener.
Punktering av subclaviavenen kan utføres fra forskjellige punkter: Aubaniak, Wilson, Dzhiles, Ioffe. Aubanikkpunktet er plassert 1 cm under kragebenet langs linjen som deler den indre og midtre tredjedelen av kragebenet, Wilsons punkt er 1 cm under kragebenet langs den midtre klavikulalinjen, Giles' punkt er 1 cm under kragebenet og 2 cm utover fra kragebenet. sternum, Ioffe's point - på toppen av sternocleidomastoid vinkelen dannet av øvre kant av kragebenet og lateral ben av sternocleidomastoid muskel (fig. 26.1). Oftere blir den subklavianske venen punktert fra Aubaniac-punktet.
Etter anestesi setter operatøren en punkteringsnål på sprøyten og trekker en løsning av novokain inn i den. Ved stikkstedet stikker man hull på huden med enten en skalpell eller en nål. Nålen føres oppover og innover, og enden av den skal gli langs baksiden av kragebenet. Mens du fører frem nålen, trekkes stempelet på sprøyten litt tilbake. Utseendet til blod i sprøyten indikerer at nålen har kommet inn i lumen av subclaviavenen. Sprøyten skilles fra nålen og venen kateteriseres etter Seldinger-metoden. For å gjøre dette settes en leder inn gjennom nålens lumen inn i venen. Hvis den ikke passerer inn i venen, må du endre nålens posisjon, plassere den parallelt med kragebeinet eller snu nålen rundt sin akse. Kraftig introduksjon av veiledningen er uakseptabelt. Nålen fjernes, lederen forblir i venen. Deretter føres et 10-15 cm polyetylenkateter langs ledetråden med forsiktige rotasjonsbevegelser, ledetråden fjernes. Kontroller at kateteret er riktig plassert ved å koble en sprøyte til det og trekke forsiktig i stempelet. Med riktig plassering av kateteret flyter blod fritt inn i sprøyten. Kateteret er fylt med heparinløsning - med en hastighet på 1000 enheter per 5 ml isotonisk natriumkloridløsning. Kateterkanylen lukkes med en plugg. Kateteret etterlates i venen og sutureres til huden.
Feil ved kateterisering av vena cava superior gjennom vena subclavia er oftest forårsaket av brudd på prosedyreteknikken. For innføring av kateteret bør Seldinger-teknikken benyttes, d.v.s. innføring av kateteret gjennom ledetråden. Innføringen av et kateter gjennom lumen av en bred nål er ledsaget av større traumer i venen, derfor er det upassende å bruke det (fig. 26.2).
Hos hypertenikere og overvektige pasienter er Aubaniaca-punktet det mest praktiske. Hos små barn skal nålen settes inn i midtpunktet av linjen som er konvensjonelt merket mellom toppen av armhulen og øvre kant av brystbensenden av kragebenet mot bakoverflaten.
Punktering og kateterisering av den indre halsvenen. Den indre halsvenen ligger under sternocleidomastoidmuskelen og er dekket av den cervical fascia. Venen kan punkteres fra tre punkter, men den lavere sentrale tilnærmingen er mest praktisk. Pasienten legges i horisontal stilling, hodet dreies i motsatt retning. Bestem trekanten mellom de mediale (sternum) og laterale (clavicular) ben av sternocleidomastoidmuskelen på stedet for deres vedlegg til brystbenet. Den terminale delen av den indre halsvenen ligger bak den mediale kanten av det laterale (klavikulære) benet av sternocleidomastoidmuskelen. Punkteringen utføres i skjæringspunktet mellom den mediale kanten av muskelens laterale ben med den øvre kanten av kragebenet i en vinkel på 30-45 ° til huden. Nålen settes inn parallelt med sagittalplanet. Hos pasienter med kort tykk nakke, for å unngå punktering av halspulsåren, er det bedre å sette inn nålen 5-10 ° lateralt til sagittalplanet. Nålen settes inn ved 3-3,5 cm, det er ofte mulig å kjenne øyeblikket av venepunktur. Etter Seldinger-metoden utføres et kateter til en dybde på 10-12 cm.
Komplikasjoner ved kateterisering av vena cava superior: luftemboli, hemothorax, hydrothorax, pneumothorax, skade på thorax lymfegang, hematomer på grunn av arteriell punktering, trombose, tromboflebitt, sepsis. Det skal bemerkes at hyppigheten av de mest formidable komplikasjonene (hemothorax, hydro- og pneumothorax) er mye mindre under kateterisering av den indre halsvenen. Den største fordelen med intern halsvenekateterisering er lavere risiko for pleurapunksjon.
Punktering og kateterisering av lårarterien i aorta.
Den femorale arterien er punktert ved pipart (inguinal) ligament. For kateterisering, bruk en stor nål med en diameter på 1,2 mm. For enkel manipulering plasseres nålen på en ett- eller togramssprøyte helt fra begynnelsen. Dette unngår unødvendig blødning. Fingrene på venstre hånd (mellom- og pekefinger) sonderer pulseringen av karveggen. Nålen settes inn mellom fingrene som fester arteriens vegg. Det er bedre å holde snittet på nålen vendt ned for å unngå punktering av den motsatte veggen, og rette nålen i en liten vinkel i forhold til huden. Så snart nålen kommer inn i lumen i arterien, trekkes blod inn i sprøyten under sterkt trykk. Etter det kobles sprøyten fra og arterien eller aorta kateteriseres etter Seldinger-metoden.
Arteriell punkteringsteknikk.
En tynn nål tas for å punktere den radiale eller ulnare arterien. Peke- og langfingrene på venstre hånd føler pulseringen av arterien i stedet for dens projeksjon på huden. Arterien festes med de samme fingrene, og en punktering utføres mellom dem. Utseendet til skarlagensblod i nålen med en pulserende strøm indikerer at nålen er i arterien. For gjennomføring av flere studier av blodprøver, så vel som for kontinuerlig overvåking, kan du ty til kateterisering av arterien. På grunn av faren for trombose er det bedre å bruke den radiale arterien: dårlig sirkulasjon i den endrer vanligvis ikke blodtilførselen til hånden.
Venøse og arterielle katetre krever nøye omsorg: absolutt sterilitet, overholdelse av reglene for asepsis. Etter å ha stoppet infusjonen, løses 500 E heparin i 50 ml isotonisk natriumkloridløsning og 5-10 ml av denne blandingen fylles i kateteret, hvoretter det lukkes med en gummipropp.
Kritiske tilstander i kroppen kan være forårsaket av mangel på væske i kroppen. I dette tilfellet, for det første, blir arbeidet til det kardiovaskulære systemet forstyrret på grunn av hemodynamiske lidelser.
Infusjonsterapi er rettet mot å gjenopprette væskevolum og elektrolyttkonsentrasjon i kroppen. Denne metoden for behandling brukes ofte for smittsomme sykdommer.
Hva er infusjonsterapi
Infusjonsbehandling - intravenøs administrering av legemidler
Infusjonsterapi innebærer direkte infusjon av medikamenter ved intravenøs vei gjennom en nål eller kateter.
Som regel er denne administrasjonsmetoden rettet mot å gjenopprette konstansen til det indre miljøet i kroppen. Det er også en effektiv terapi hvis oral administrering ikke er mulig.
Sykdommer som vanligvis er nødvendig med væskebehandling inkluderer dehydrering, gastrointestinale problemer og forgiftning.
Intravenøs hydrering har vist seg å være mer effektiv ved visse sykdommer. Så hvis pasienten har konstant oppkast mot bakgrunnen av forgiftning, er oral administrering av væske ikke mulig.
Levering av vann, mineraler og næringsstoffer, omgåelse, er ikke uten ulemper. Som enhver annen invasiv prosedyre kan infusjonsterapi forårsake en smittsom prosess, betennelse i venen og blødning.
I tillegg kan denne behandlingsmetoden være smertefull for mange pasienter. Imidlertid kan intravenøs medisin være uunnværlig under kritiske forhold. Infusjonsterapi redder livet til et stort antall mennesker hvert år.
Denne typen terapi ble utviklet på begynnelsen av 1800-tallet for å behandle kolera. Dehydrerte pasienter ble injisert med brusløsninger intravenøst. Nærmere det tjuende århundre viste løsninger av natriumklorid stor effektivitet.
Senere, i løpet av det tjuende århundre, utviklet forskere flere typer bloderstatninger basert på organiske og uorganiske kunstige komponenter.
Fysiologiske aspekter
Løsninger for infusjonsbehandling
Kroppen inneholder en enorm mengde vann i blodet, cerebrospinalvæske, intracellulære og ekstracellulære komponenter. Inntak av væske gjennom mat og utskillelse av vann gjennom svettekjertler og urinveier bidrar til å opprettholde en viss balanse.
Ulike sykdommer kan redusere væskevolumet betydelig og provosere farlige forhold. De farligste situasjonene inkluderer ukontrollert oppkast, økt vannlating, bakgrunnsdiaré og umiddelbar blodtap.
Celler og organer lider av vannmangel av ulike årsaker. For det første er vann et universelt løsningsmiddel og medium for de viktigste intracellulære prosessene. For det andre inneholder væsken elektrolytter som er nødvendige for å lede elektriske signaler og gi andre viktige prosesser.
Dermed fører betydelig væsketap til følgende store forstyrrelser:
- Nedgang i blodtrykket på grunn av utilstrekkelig blodvolum.
- Skader på nervesystemet på grunn av mangel på næringsstoffer og mineraler.
- Cellulære endringer forbundet med ubalanse i den osmotiske balansen.
- Muskelsvakhet på grunn av tap av evne til å trekke seg sammen. Det er også observert i det muskulære laget av hjertet.
De viktigste elektrolyttene som kreves for hjertefunksjon er natrium, kalium og kalsium. Alle disse stoffene skylles også ut av kroppen med oppkast, diaré, blodtap og overflødig vannlating. Ytterligere endringer i syre-basebalansen i blodet forverrer bare situasjonen.
Inntaket av næringsstoffer og vitaminer har også betydning. Med ulike strukturelle og funksjonelle patologier i mage-tarmkanalen, kan både den vanlige ernæringsmetoden og instrumentelle metoder for å introdusere matsubstrater begrenses. Langvarig mangel på protein, karbohydrater og fett forårsaker en reduksjon i kroppsvekt og degenerative prosesser i organer.
Mål og mål
Hovedmålet med infusjonsterapi er å opprettholde konstansen i det indre miljøet i kroppen. Dette inkluderer gjenoppretting av mineraler og næringsstoffer, rehydrering og korrigering av syre-basebalansen.
Den intravenøse terapimetoden skyldes ofte dysfunksjon i mage-tarmkanalen, når den vanlige ernæringsmetoden ikke er mulig. Også ved alvorlig dehydrering brukes kun infusjonsterapi for rehydrering.
De sekundære målene for terapi inkluderer avgiftning. Så, i tilfelle av alvorlige smittsomme sykdommer og forgiftning, kan skadelige stoffer, giftstoffer, forstyrre funksjonene til vev og organer, samle seg i blodet.
Intravenøs væskeerstatning akselererer eliminering av giftstoffer fra kroppen og fremmer en rask restitusjon av pasienten.
Når du bruker væskebehandling, bør følgende generelle prinsipper vurderes:
- Innføringen av medisinske komponenter er nødvendig for nødgjenoppretting av homeostase og eliminering av patofysiologiske tilstander.
- Terapi bør ikke forverre pasientens tilstand.
- Streng laboratoriekontroll for å unngå overdreven innføring av komponenter.
Overholdelse av disse prinsippene gjør denne terapimetoden til den sikreste og mest effektive.
Indikasjoner for bruk
Infusjonsterapi har stor betydning i behandlingen
Som allerede nevnt er hovedindikasjonen ubalanse i væske, mineraler og næringsstoffer i kroppen.
Samtidig bør den intravenøse metoden for å levere vitale komponenter i blodet skyldes ineffektiviteten til andre terapimetoder.
Hovedtilstander som krever intravenøs væske:
- Dehydrering er en alvorlig væskemangel i kroppen. Tegn på denne tilstanden inkluderer intens tørste, svakhet, forstyrrelse av mage-tarmkanalen og ulike nevrologiske lidelser. Den kritiske indikatoren er tap av mer enn 20% av væsken.
- Smittsomme sykdommer ledsaget av kraftig oppkast og løs avføring. Som regel er dette infeksjoner i fordøyelsessystemet forårsaket av inntak av giftstoffer, virus og bakterieceller med mat. Målet med behandlingen er ikke bare å gjenopprette væskebalansen, men også å fjerne giftstoffer.
- Giftig skade på kroppen mot bakgrunn av forgiftning, bruk av narkotika, etc. Spesielle løsninger hjelper til med å nøytralisere skadelige stoffer og fjerne dem fra kroppen.
- Overdreven flyt av urin. Tilstanden kan være forårsaket av elektrolyttforstyrrelser, skade på urinsystemet, diabetes mellitus og andre patologier.
- Betydelig blodtap på grunn av skader og patologier i indre organer.
- En brannsykdom som forstyrrer balansen mellom væske og elektrolytter i vev.
- Psykisk sykdom der pasienten nekter å spise.
- Sjokkforhold som krever gjenopplivning.
Før bruk av infusjonsbehandling utføres grundig laboratorie- og instrumentdiagnostikk. Selv under en fysisk undersøkelse av en pasient, kan leger identifisere en farlig tilstand når symptomer som tørr hud, respirasjonssvikt og tørre slimhinner vises.
Ved hjelp av tester bestemmes konsentrasjonen av elektrolytter i blodet og tilstedeværelsen av giftstoffer. Ettersom væske- og elektrolyttbalansen gjenopprettes, overvåker leger også laboratorieparametere.
Teknikk og metoder
For intravenøs væskebehandling brukes vanligvis en IV-linje. Det lange røret er koblet til pakken med den medisinske løsningen på et stativ.
Før introduksjonen av stoffet behandles huden i punkteringsområdet med et antiseptisk middel, og om nødvendig brukes en tourniquet. Deretter utføres venepunktur, klemmen åpnes og hastigheten på løsningsinnstrømningen justeres.
Venepunkturmetoden kan ha ulike traumerater. Dette kan være en vanlig nål eller et spesielt kateter. Også terapimetoden avhenger av fartøyet som brukes. Løsningen kan injiseres i sentrale eller perifere vener.
Ut fra et risikoreduksjonssynspunkt er bruk av saphenøse vener å foretrekke, men i noen tilfeller er dette ikke mulig. Intraossøs og arteriell tilgang brukes også ekstremt sjelden.
Legen vil bestemme hvilken løsning som er nødvendig for en bestemt pasient. Dette kan være en standard saltløsning som inneholder natriumklorid, en næringsløsning eller en bloderstatning. I dette tilfellet blir spesialisten styrt av alvorlighetsgraden av tilstanden og laboratorieblodparametre.
Enteral og parenteral ernæring
Infusjonsbehandling må utføres under strengt sterile forhold.
Enteral tilførsel av næringsstoffer og væsker til kroppen er naturlig. Matsubstrater kommer inn i mage-tarmkanalen og absorberes gjennom slimhinnen og går inn i blodet og lymfekarene.
Parenteral administrering, som inkluderer infusjonsterapi, innebærer direkte levering av vitale komponenter i blodet. Hver metode har sine egne fordeler og ulemper.
Indikasjoner for parenteral ernæring:
- Strukturell tarmpatologi.
- Alvorlig nedsatt nyrefunksjon.
- Endring i lengden på tarmen etter operasjonen.
- Brannsår.
- Utilstrekkelig leveraktivitet.
- og andre kroniske inflammatoriske tarmsykdommer.
- Nekter å spise på grunn av psykiske lidelser.
- Obstruksjon av mage-tarmkanalen.
Det er i disse tilfellene at den parenterale ruten for næringstilførsel er foretrukket og høyst nødvendig. Vanligvis inkluderer løsninger proteiner, fett, karbohydrater, vann, mineraler og vitaminer.
Mulige kontraindikasjoner inkluderer inflammatoriske sykdommer i blodårene.
Risikoer og komplikasjoner
Til tross for at overholdelse av de grunnleggende prinsippene for infusjonsterapi gir høye sikkerhetsindikatorer, kan komplikasjoner ikke utelukkes.
De viktigste bivirkningene skiller seg ikke fra noen annen intravenøs terapi og inkluderer dannelsen av subkutane hematomer, forekomsten av infeksjonsprosesser og vaskulær betennelse.
Ytterligere risikoer forbundet direkte med væskebehandling og rehydrering inkluderer:
- Overdreven væskeinntak.
- Overdreven administrering av visse elektrolytter. Dette fører til et brudd på syre-basebalansen i blodet og forstyrrelser i funksjonene til organer.
- på komponentene i løsningen.
I de fleste tilfeller kan komplikasjoner enkelt korrigeres. Fysioterapimetoder brukes til å eliminere blåmerker og infiltrater.
Lokal eksponering for varme bidrar til å eliminere subkutane blodansamlinger. Hjemme kan du bruke spesielle komprimerer. Infeksiøse og allergiske prosesser elimineres i sin tur av medisiner.
Dermed er infusjonsterapi en av de viktigste metodene for akutthjelp i strid med konstansen til det indre miljøet i kroppen. Metoden brukes på intensivavdelinger, terapeutiske og andre avdelinger på sykehus.
Den mest nyttige informasjonen om infusjonsterapi - i videoen:
Fortell vennene dine! Del denne artikkelen med vennene dine på ditt favoritt sosiale nettverk ved å bruke de sosiale knappene. Takk!
I 2012 tok eksperter fra European Association of Intensives en beslutning: syntetiske kolloider basert på hydroksyetylstivelse (HES) og gelatin skal ikke brukes i daglig medisinsk praksis. I 2013 konkluderte komiteen for risikovurdering for medisinsikkerhet ved det europeiske legemiddelbyrået (PRAC EMA) at bruk av hydroksyetylstivelsesløsninger sammenlignet med krystalloider var assosiert med en høyere risiko for å utvikle nyreskade som krever dialyse, samt risikoen for økt dødelig utfall.
Et nasjonalt dokument (Russland) dukket raskt opp: Brev fra Federal Service for Surveillance in Healthcare av 10. juli 2013 N 16I-746/13 "Om nye data om medikamenter av hydroksyetylstivelse." Brevet inneholder oppdaterte instruksjoner fra selskapet Berlin-Chemie AG om medisinene de produserer.
Dokumentet sier at under kritiske forhold:
Leger kan bare bruke HES-løsningen hvis det ikke er nok å bruke kun krystalloide løsninger til behandling. Etter den første normaliseringen av plasmavolumet, er gjenopptakelse av bruken av HES kun tillatt når hypovolemi dukker opp igjen. Legen som behandler pasienten bør ta en avgjørelse om bruken av HES først etter nøye veiing av fordeler og ulemper ved fordelene og risikoene ved bruk av denne medisinen.
HES kan brukes i behandling, forutsatt at hypovolemi tidligere er bekreftet hos pasienten ved hjelp av testmetoder for positiv væskebelastning (f.eks. passive benhevinger og andre typer væskebelastning). Da gis minst mulig dose.
Det anbefales ikke å bruke HES-infusjonsløsninger:
Ved nyresvikt hos en pasient (i nærvær av anuri eller kreatinin i plasma mer enn 2 mg / dL (mer enn 177 μmol / L) eller hos pasienter som er på nyreerstatningsterapi);
Hos pasienter med sepsis;
Hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon.
I brevet, i motsetning til de europeiske anbefalingene, er løsninger av kolloider basert på modifisert gelatin (Gelofusin) ikke nevnt. Derfor er det i dag kun ett "riktig" kolloid - albumin, som leger kan skrive ut til en pasient uten risiko for å få kommentarer fra avanserte eksperter. Det skal bemerkes at albumin har en veldig alvorlig og uopprettelig ulempe - det er alltid mangelvare.
Et naturlig spørsmål oppstår: hvis det ikke er albumin, er det verdt å bruke syntetiske kolloider. Med tanke på informasjonen ovenfor, begynte mange leger å bruke bare saltvannsløsninger når de utførte væskebehandling i alle tilfeller. Dessuten, i forhold til realitetene innen husholdningsmedisin, betyr dette i det overveldende flertallet av tilfellene at behandlingen utføres med en 0,9% natriumkloridløsning.
Noen spesialister mener ikke denne tilnærmingen er optimal. Ifølge dem kan kolloider og krystalloider ikke stå i motsetning til hverandre. I mange kliniske situasjoner gir deres kombinerte bruk den beste langsiktige hemodynamiske stabiliteten og akseptable sikkerhetsparametere. Ifølge disse ekspertene virker det usannsynlig at bruk av løsninger av moderne syntetiske kolloider (HES 130/04 eller modifisert flytende gelatin) i lave daglige doser (10-15 ml per 1 kg menneskekropp per dag) kan forverre resultatene av terapi.
Det er verdt å vurdere følgende punkt: samtidig, når du utfører infusjonsterapi, er det verdt å fullstendig forlate utnevnelsen av plasmaerstattende løsninger basert på HES 450 / 0,7, HES 200/05, flerverdige alkoholer og umodifisert gelatin.
Punkter å vurdere når du foreskriver intravenøs væsketerapi
Hos pasienter i de perioperative og postoperative periodene forårsaker utilstrekkelig infusjonsbehandling en reduksjon i hjertevolum, reduserer tilførselen av oksygen til skadet vev og forårsaker som et resultat en økning i komplikasjoner etter operasjonen.
En for stor mengde væske i kroppen kan også føre til ulike komplikasjoner - nedsatt koagulasjon, utvikling av acidose, lungeødem. Å opprettholde optimal volemisk status er en skremmende oppgave. Dersom pasienten ikke klarer å ta væske på egenhånd, eller assimilere enteralt, brukes intravenøs administrering. For en mer detaljert forståelse av disse problemene, er det bedre å bruke moderne retningslinjer for å standardisere og optimalisere denne prosessen.
Pasienter som har fått alvorlig vevs- og organskade, som kirurgi, sepsis, traumer, pankreatitt eller peritonitt, har en dramatisk reduksjon i deres evne til å opprettholde optimalt blodvolum og osmolaritet. Som svar på initial hypovolemi (væskeomfordeling, blodtap, oppkast, etc.), utvikles standard fysiologiske reaksjoner: en økning i nivået av katekolaminer, vasopressin, aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet. Noe som naturlig fører til oliguri, vann- og natriumretensjon. Dette forenkles også av utviklingen av en systemisk inflammatorisk respons.
For eksempel ble hypovolemi eliminert ved infusjonsbehandling. Men stressresponsen forårsaket av sykdommen vedvarer. Og hvis vi utfører infusjonsterapi med samme hastighet, vil det være en økt retensjon av vann og natrium, det vil ikke være tilstrekkelig diurese selv med betydelig hypervolemi, etc.
Det skal bemerkes at oliguri i den postoperative perioden ikke alltid indikerer tilstedeværelsen av hypovolemi hos pasienten. Nyreskader, som ofte utvikler seg under kritiske forhold, kan forverre denne prosessen. Hypohydrering, hypovolemi går raskt over i overhydrering, i noen tilfeller til hypervolemi med alle medfølgende komplikasjoner - forverring av gassutveksling, hypertensjon, lunge- og vevsødem. Vevsødem forverres av kapillærlekkasje av albumin inn i det ekstracellulære rommet (18 ml for hvert gram albumin).
Dette fenomenet er spesielt uttalt ved sepsis, når endotelskade på grunn av en systemisk inflammatorisk reaksjon er generalisert. En økning i intraabdominalt trykk på grunn av peritonealt ødem ved peritonitt og pankreatitt kan føre til utvikling av kompartmentsyndrom. Alle pasienter er forskjellige, og alvorlighetsgraden av disse lidelsene er svært forskjellig.
På dette tidspunktet er de fleste leger av den oppfatning at overhydrering bør unngås, og en moderat negativ vannbalanse i den tidlige postoperative perioden etter alvorlige kirurgiske inngrep er ledsaget av mindre dødelighet. Implementering av disse anbefalingene er svært vanskelig, selv med passende diagnostiske evner (invasiv overvåking).
Merk følgende. Hos pasienter med hypovolemi umiddelbart etter primær stabilisering av hemodynamikk, bør infusjonshastigheten reduseres til 70-100 ml/time (25-35 ml/kg/dag), og det bør utføres en omfattende vurdering av pasientens volemiske status.
Velg ytterligere behandlingstaktikk avhengig av oppnådd resultat. Invasive hemodynamiske overvåkingsmetoder gir mer nøyaktig kontroll av pasientens volumstatus, men erstatter ikke dynamiske observasjonsdata.
Bruk av kolloidale løsninger gir større, sammenlignet med krystalloider, hemodynamisk stabilitet for pasienten de første 12 timene etter operasjonen. Så i tilfeller av alvorlig hypovolemi, anbefales det å kombinere administrering av kolloidale og krystalloide legemidler. Som nevnt tidligere er albuminløsning det beste stoffet for dette formålet. Kombinasjonen av en infusjon på 500 ml 10 % albumin etterfulgt av intravenøs administrering av furosemid i en dose på 1-2 mg/kg er en svært effektiv teknikk rettet mot å mobilisere vevsvæske, som ofte brukes av noen spesialister innen ARDS, oliguri , intestinal parese.
Hvis hypovolemi er assosiert med sepsis og andre inflammatoriske tilstander, så vel som hos pasienter med hjertesvikt, bruk en langsiktig albumininfusjon - ved å redusere infusjonsvolumet, reduseres sannsynligheten for hemodynamisk overbelastning og lungeødem. Og jo mindre avdelingen er i stand til å overvåke og overvåke pasienten i den postoperative perioden, jo flere indikasjoner er det for implementering av denne anbefalingen.
Innføringen av betydelige volumer av 0,9 % natriumkloridløsning er ofte ledsaget av utvikling av hyperkloremi, som igjen forårsaker vasokonstriksjon av nyrene og reduserer den glomerulære filtrasjonshastigheten, noe som ytterligere reduserer evnen til å skille ut natrium og vann. Og sammenlignet med moderne saltvannsbalanserte løsninger, er bruken i den postoperative perioden ledsaget av en høy dødelighet. Balanserte saltvannsløsninger (Ringers laktatløsning, Hartmanns, Sterofundin, etc.) inneholder mindre klor, og bruken av dem anbefales i alle tilfeller, bortsett fra når hypovolemi er forårsaket av tap av mage- og tarminnhold (oppkast, mageavløp). I disse tilfellene foretrekkes 0,9 % natriumkloridløsning. Infusjon av hypertoniske boluser (100-200 ml av 7,5-10%) oppløsning har ikke vist sine fordeler hos generelle kirurgiske pasienter og anbefales hovedsakelig hos pasienter med intrakraniell hypertensjon.
RBC eller blodtransfusjon anbefales når hemoglobinnivået faller under 70 g/l i den perioperative perioden. Men hvis pasientens hemodynamikk forblir ustabil, er det fare for blødning (eller pågående blødning), blodtransfusjon kan være indisert ved høyere hemoglobinverdier (mindre enn 100 g/l).
Det anbefales ofte å overvåke og opprettholde kaliumnivået i blodet nær den øvre grensen av normen (4,5 mmol / l). Mangel på kalium forårsaker ikke bare muskelsvakhet, øker sannsynligheten for arytmier og tarmpareser, men reduserer også nyrenes evne til å skille ut overflødig natrium. Kalium injiseres ofte med en glukoseløsning (polariserende blanding). Men dette er mer en hyllest til tradisjonen enn en reell nødvendighet. Kaliumklorid kan like godt administreres med IV-pumpe eller med saltvann.
Hvis det ikke er hypoglykemi, er det bedre å ikke bruke glukoseløsninger den første dagen etter operasjonen, da de kan forårsake utvikling av hyperglykemi, hyponatremi og hypoosmolaritet. De to sistnevnte lidelsene reduserer også nyrenes evne til å skille ut urin og bidrar til utviklingen av syndromet upassende utskillelse av antidiuretisk hormon (SIADH).
De fleste forfattere mener at loop-diuretika (vanligvis) bare bør brukes i tilfeller av alvorlig overhydrering og/eller lungeødem. Før utnevnelse av diuretika, bør pasientens hemodynamikk være tilstrekkelig stabilisert.
Merk følgende! Når du utfører infusjonsterapi, er en individuell tilnærming nødvendig. Anbefalingene gitt ovenfor og nedenfor er kun utgangspunkt for valg av terapi.
Postoperativ pasient væske- og elektrolyttbehov
Behovet for vann (oralt, enteralt eller parenteralt - 1,5-2,5 liter (mager - 40 ml / kg / dag, normal ernæring - 35 ml / kg per dag, økt ernæring og over 60 år - 25 ml / kg / dag). Til dette kommer svettetap - 5-7 ml / kg / dag for hver grad over 37 ° C. Det daglige natriumbehovet er 50-100 mmol. Det daglige kaliumbehovet er 40-80 mmol. Innføringen av albumin anbefales når konsentrasjonen i blodet synker med mindre enn 25 g/liter, eller totalt protein mindre enn 50 g/liter.
Kriterier for effektiviteten og optimaliteten til infusjonsterapi:
- mangel på tørste, kvalme, kortpustethet;
- gjennomsnittlig blodtrykk - 75-95 mm Hg. st;
- hjertefrekvens - 80-100 slag per minutt;
- CVP 6-10 mm Hg. Kunst. eller 80-130 mm vann. st;
- hjerteindeks - mer enn 4,5 l / m2;
- pulmonal arterie kiletrykk - 8,4-12 mm Hg. st;
- ikke mindre enn 60 ml / time eller> 0,5 ml / kg / time;
- totalt blodprotein 55-80 g / l;
- blodurea 4-6 mmol / l;
- blodsukker 4-10 mmol / l;
- blodalbuminnivå 35-50 g / l;
- hematokrit 25-45%.
Diagnostisk test for hypovolemi
Når diagnosen hypovolemi er i tvil og CVP ikke er økt, kan en test med rask infusjonsbelastning utføres (intravenøst injiser 200 ml kolloid eller krystalloid over 10-15 minutter). Hemodynamiske parametere bestemmes før og 15 minutter etter infusjonen. En økning i blodtrykket, en reduksjon i hjertefrekvensen, en forbedring i kapillærfylling og en svak økning i CVP bekrefter tilstedeværelsen av hypovolemi hos pasienten. Om nødvendig kan testen gjentas flere ganger. Fraværet av ytterligere forbedring i hemodynamiske parametere vil indikere at den optimale graden av volemi er oppnådd.
08.05.2011 56691
Kjære kolleger, i denne artikkelen vil jeg reflektere de grunnleggende prinsippene for infusjonsterapi (IT) på prehospitalt stadium fra synspunktet til en anestesilege-resuscitator.
Vi vil i en kortfattet form vurdere de fysiologiske grunnlagene for infusjonsterapi, de vanligste infusjonsmediene i EMS-praksis, indikasjoner for IT, IT i noen spesielle tilfeller. Jeg beklager den mulige overfloden av noen ordninger og formler (jeg prøvde å redusere dem så mye som mulig), men etter min dype overbevisning er det forståelsen av grunnleggende IT som garanterer korrekt implementering.
Så infusjonsterapi er parenteral væsketerapi, hvis hovedformål er å gjenopprette og opprettholde volumet og kvaliteten på væsken i alle vannområder i kroppen.
Litt fysiologi og fysikk
La oss starte med fysiologien til vannutveksling. Det er nødvendig å tydelig forstå at alt vannet i menneskekroppen er konsentrert i flere sektorer, hvor utvekslingen mellom disse er regulert av osmoselovene. Nedenfor er et forenklet diagram over dem.
Det totale volumet av vann hos mennesker avtar med alderen (hos en nyfødt er det 80% av MT). Intracellulær væske er hoveddelen av protoplasma. Ekstracellulærvæsken inkluderer intravaskulær sektor (det er han som er viktigst for oss med tanke på å gjennomføre IT) og interstitiell sektor. Den intercellulære sektoren skiller seg også ut (væske inne i mage-tarmkanalen, leddhuler, pleurahule, etc.), men jeg har bevisst ikke inkludert det i ordningen for å forenkle sistnevnte. Det daglige behovet for vann hos en voksen er i gjennomsnitt 2-3 liter (i fravær av økt forbruk av kroppen - for eksempel fysisk arbeid). Væsken skilles normalt ut gjennom nyrene (3/5 av den totale utskilte væsken), gjennom mage-tarmkanalen (1/5) og gjennom huden (også 1/5). Mengden urin som skilles ut av nyrene avhenger først og fremst av volumet av ekstracellulær væske, og derfor anses diurese i intensivbehandling tradisjonelt som en markør for perifer perfusjon.
Også veldig viktig for oss er et slikt konsept som sirkulerende blodvolum (BCC) som er:
hos menn - 70 ml / kg;
hos kvinner - 60 ml / kg.
Blod strømmer gjennom karene (normalt utenfor forgreningsstedene) i en laminær strømning, noe som betyr at alle dets lover gjelder for det. Spesielt er Poiseuilles lov veldig viktig for oss:
Q - flyt
Fra formelen følger det at hovedbetydningen for strømmen er væskens viskositet, radiusen til rørets tverrsnitt og lengden. Merk at trykk bare er én variabel i flytformelen. Dette tyder på at bruk av kun ett trykk (blodtrykk, CVP, DZLK ....) Som en indikator som karakteriserer perfusjon er fundamentalt feil.
Av grunnleggende betydning for oss er strømmens avhengighet av rørets diameter og lengde. Vær oppmerksom på at når diameteren på røret reduseres med 2 ganger, reduseres strømningshastigheten gjennom det med 16 ganger! Å øke lengden på røret påvirker også strømningshastigheten gjennom det negativt.
Viskositet bidrar også betydelig til strømningshastigheten. For blod er hovedindikatoren som forenkler viskositeten hematokrit. I denne forbindelse bør det huskes at den optimale hematokritverdien i dette aspektet er 0,30. Også viskositeten til løsningene må tas i betraktning når du velger mellom krystalloider og kolloider - sistnevnte har en høyere viskositet, og helles derfor saktere, alt annet like.
Utstyr og vaskulær tilgang
Til dags dato er de viktigste metodene for levering av infusjonsmedier i vaskulærsengen intravenøs og intraossøs. Transfusjon av oppløsninger inn i en arterie, for ikke å nevne deres subkutane administrering, er bare av historisk interesse. Ulike produsenter produserer ulike infusjonssystemer, perifere og sentrale venekatetre og intraossøse infusjonsnåler. La oss vurdere de viktigste praktiske aspektene ved deres valg.
Systemer for IV-infusjon ... Det er bare én regel - jo lenger systemet er, jo lavere er strømmen gjennom det. Det er mulig å heve reservoaret med løsningen høyere over kroppens nivå, og dermed øke trykket og følgelig strømmen, men muligheten for denne manøveren i MPS-bilen er begrenset, dette bør forstås.
Infusjonsvæskereservoarer. Her kommer vi tilbake til ett sårt emne for helsevesenet i hjemmet - vi fortsetter å bruke løsninger i glassbeholdere overalt, som ikke bare øker vekten på beholderen og øker risikoen for skader, men også øker sannsynligheten for ulike typer reaksjoner knyttet til inntrengning av den såkalte inn i pasientens blodomløp. ... lipid A, hvilke løsninger ofte er forurenset under fremstillingen. Løsninger i plastposer er lette, mobile og svært praktiske for bruk i SMP-praksis. Ved massiv IT er det mulig å helle fra slike poser ved å legge dem under pasientens kropp (selvfølgelig mens man fyller systemets dråpeteller helt for å unngå luftemboli).
Katetre ... Perifere katetre er tilgjengelig i forskjellige diametre. Den planlagte infusjonshastigheten og -volumet bør forstås tydelig og diameteren på kateteret velges deretter. Husk at infusjonshastigheten bestemmes av diameteren til den smaleste delen av IV-systemet; vanligvis er denne delen kateteret. Diameteren på venen og dens anatomiske tilknytning (perifer eller sentral) spiller ingen rolle i infusjonshastigheten hvis venens åpenhet er normal. Dessuten, gjennom et sentralt venekateter, på grunn av dets lengre lengde sammenlignet med det perifere, vil infusjonshastigheten (med samme kateterdiameter) være lavere. Alt det ovennevnte tyder på at kateterisering av den sentrale venen for å "øke infusjonshastigheten" hvis det er mulig å installere et perifert kateter med stor diameter ser ut som en fullstendig uberettiget invasiv manipulasjon, som kan føre til en rekke livstruende komplikasjoner under forholdene til DHE.
Det fargekodede perifere kateteret gjenspeiler diameteren:
Strømningshastighet gjennom katetre med forskjellige diametre, ml / min:
Sentrale venekatetre har vanligvis en lignende struktur; deres diameterområde er betydelig lavere. De kan produseres både av seg selv og som del av ulike sett for sentral venekateterisering. Det siste alternativet er det mest praktiske.
Intraossøse infusjonsnåler ... Intraossøs tilgang har nylig blitt mer og mer populært, og har blitt den foretrukne metoden for pasienter på DHE når perifere vener er utilgjengelige. Dette emnet ble også diskutert på nettsiden vår. Til tross for at intraossøs tilgang er ganske mulig å utføre med en konvensjonell nål med en dor (for eksempel en tykk spinal nål), er det fortsatt mer praktisk å bruke spesielle enheter for dette formålet.
Infusjonshastigheten for intraossøs tilgang avhenger også av diameteren på nålen som brukes.
Valget av vaskulær tilgang under forhold med DHE bør behandles svært nøye. I nærvær av et normalt perifert venøst nettverk, bør du begrense deg til installasjon av perifere katetre (ett eller flere). Fraværet av et utviklet subkutant venøst nettverk, når tilgangen til de perifere venene enten er helt fraværende eller utilstrekkelig til å installere et tilstrekkelig antall katetre med nødvendig diameter, i nærvær av absolutte indikasjoner for IT, krever intraossøs eller sentral venøs tilgang. Samtidig, på grunn av det betydelige antallet komplikasjoner, bør sentral venekateterisering i prehospitalt stadium unngås på alle mulige måter. Ikke glem den ytre halsvenen!
Infusjonsmedier
Legemidlene som brukes til IT kalles infusjonsmedier. Vi vil ikke vike unna den tradisjonelle inndelingen av alle infusjonsmedier i krystalloider og kolloider, vi vil vurdere infusjonsmedier etter dette prinsippet, men vi vil også skille ut en gruppe bloderstatninger med en bestemt effekt separat. Når vi innser at autogene kolloider ikke brukes i utøvelse av EMS, vil vi kun vurdere syntetiske stoffer. Når vi diskuterer visse medikamenter, vil vi diskutere et slikt konsept som den volemiske effekten - evnen til et medikament til å tiltrekke vann inn i vaskulærsengen fra interstitium på grunn av dets høyere osmolaritet, og dermed øke det intravaskulære volumet.
Krystalloider. Denne gruppen av infusjonsmedier inkluderer løsninger av elektrolytter og sukker. De sikreste medikamentene når det gjelder utvikling av mulige reaksjoner under transfusjon og langsiktige konsekvenser. Deres osmolaritet og sammensetning er nær de for plasma og ekstracellulær væske; derfor har krystalloide løsninger ingen volemisk effekt. En tid etter innføringen i karsengen er krystalloider jevnt fordelt mellom tarm- og intravaskulær sektor, mens det i intravaskulær sektor gjenstår omtrent en fjerdedel av det injiserte volumet (se diagram over). Dette må tas i betraktning ved beregning av volum og infusjonshastighet. Denne regelen gjelder ikke for glukoseløsninger, men vi skal se på dette problemet senere.
La oss ta en titt på noen av de enkelte stoffene.
Isotonisk
(0,85-0,9 %) natriumkloridløsning (saltvann) var den første løsningen som ble brukt til å behandle blodtap og dehydrering.
1 liter løsning inneholder: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Den totale osmolariteten er 308 mosm/l, som er litt høyere enn plasmaosmolariteten. pH 5,5-7,0. Den brukes hovedsakelig i hypovolemiske tilstander med de mest forskjellige genese, som en donor av natrium og klor for tap av ekstracellulær væske. Det er en startløsning for de fleste forhold som krever IT. Løsningen er godt kompatibel med alle bloderstatninger. Det er umulig å bruke en isotonisk løsning som en universalløsning på sykehus, siden det er lite fritt vann i den, det er ingen kalium; løsningen har en sur reaksjon og øker hypokalemi, men denne regelen kan neglisjeres på prehospitalt stadium. Kontraindisert ved mistanke om hypernatremi og hyperkloremi.
Ringers løsning
- isotonisk elektrolyttløsning, hvorav 1 liter inneholder: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolaritet 300 mOsm / L. Denne løsningen har blitt brukt som bloderstatning siden slutten av forrige århundre. Ringers løsning og dens modifikasjoner er mye brukt i dag. Det er en fysiologisk erstatningsløsning med milde sure egenskaper.
Brukes for hypovolemi av forskjellig opprinnelse, for å erstatte tap av ekstracellulær væske, inkludert blod. Kontraindisert ved massive brannskader (kalium!), Mistanke om hyperkloremi og hypernatremi.
Polyioniske løsninger (ionosteril, plasmalitt, etc..) har en elektrolyttsammensetning nær sammensetningen av blodplasma. Optimal for erstatning av ekstracellulær væskemangel (sjokk, hypovolemi).
Korrigerende løsninger (disalt, klorsalt, acesol, brus, etc.) foreskrives kun etter analyse av den ioniske sammensetningen av plasma og syre-base-tilstanden, bør derfor ikke brukes på prehospitalt stadium.
Glukoseløsninger ble brukt tidligere for å fylle opp BCC ved hypovolemi av forskjellig opprinnelse. Imidlertid har bruken deres til dette formålet blitt fullstendig forlatt de siste årene på grunn av det faktum at glukose, kort tid etter administrering, som passerer gjennom alle syklusene av metabolismen, blir til fritt vann, som går inn i den intracellulære sektoren. For øyeblikket er den eneste indikasjonen for utnevnelse av glukoseløsninger for DHE bevist hypoglykemi.
Kolloider. Vi vil kun vurdere syntetiske kolloider, av åpenbare grunner. Kolloide løsninger inneholder stoffer med høy molekylvekt med høyt onkotisk trykk, som gjør at de kan tiltrekke seg væske fra interstitium inn i vaskulærsengen (volemisk effekt). Etter min mening er bruken av medikamenter fra denne gruppen mest berettiget i tilfelle hypovolemisk (traumatisk, hemorragisk) sjokk i andre og tredje stadier, når det er umulig å refundere det nødvendige volumet med krystalloider alene på grunn av deres utilstrekkelige mengde (i i motsetning til et sykehus, hvor pasienten lett kan få transfusert innen en time 3-4 liter krystalloider, er det ikke alle ambulanseteam som kan skryte av å ha et slikt lager av løsninger). Tvert imot er bruken av kolloider alene i det første sjokkstadiet (når dehydrering av det interstitielle rommet er patofysiologisk notert) upraktisk, siden de øker overføringen av væske fra interstitium til vaskulærsengen. I terapien på dette stadiet kompenseres det interstitielle volumet, derfor er bruken av krystalloider mest berettiget.
Tenk på en gruppe kolloidpreparater.
Dextrans.
De første kolloidene, deres analoger, begynte å bli brukt under første verdenskrig. De er stoffer som består av glukosepolymerer med en gjennomsnittlig molekylvekt på 40 000 (reopolyglucin) og 70 000 (polyglucin) D. Den volemiske effekten av polyglucin varer 5-7 timer, rheopolyglucin - 1-2 timer. Lavmolekylære destranser (reopolyglucin) har en uttalt disaggregeringseffekt. Alle dextraner er svært vanlige i CIS på grunn av deres lave kostnader, og er fortsatt mye brukt av treghet. De har en rekke ulemper, som først og fremst inkluderer en negativ effekt på hemokoagulasjonssystemet (de provoserer og forbedrer fibrinolyse, inaktiverer den sjette faktoren). Man bør heller ikke glemme de negative effektene av disse stoffene på nyreparenkymet ("dekstranforbrenning"). Dekstraner metaboliseres ekstremt sakte i kroppen, og akkumuleres i det retikulo-histiocytiske systemet. Allergiske reaksjoner (også fatale) er ganske vanlig ved dekstrantransfusjon, og risikoen for å få en dødelig allergisk reaksjon på dekstraner vurderes av forskere på samme måte som risikoen for å dø av akutt blindtarmbetennelse.
Indikasjoner: mangel på intravaskulært volum (akutt hypovolemi). Reopolyglyukin brukes også for mikrosirkulasjonsforstyrrelser av forskjellig opprinnelse.
Maksimal daglig dose av dekstranpreparater er 1000 ml.
Forberedelser: polyglucin, rheopolyglucin, macrodex, rheomacrodex, etc.
Gelatin og dets analoger.
Funnet og er mye brukt. De inneholder peptider med ulik molekylvekt. Den volemiske effekten er lavere enn dextraner og varer bare noen få timer. Tidligere har man trodd at gelatinpreparater ikke påvirker koagulasjonssystemet, men det viste seg at dette langt fra er tilfelle. Gelatin øker blødningstiden, svekker koageldannelse og blodplateaggregering. En interessant situasjon har også utviklet seg i forbindelse med trusselen om spredning av årsaken til overførbar spongioform encefalopati (rabies fra kyr) gjennom gelatinpreparater, som ikke blir ødelagt av konvensjonelle steriliseringsregimer.
Den kombinerte bruken av dextran og gelatinpreparater innebærer utvikling av blødninger, siden deres negative effekt på koagulasjonssystemet er gjensidig forsterket.
Indikasjoner: akutt hypovolemi.
Det er uønsket å bruke gelatinpreparater sent i svangerskapet - når de brukes, noteres endotellesjoner, en økning i dens permeabilitet, en økning i frigjøringen av histamin med alle påfølgende konsekvenser.
Forberedelser: gelatinol, hemozhel, IFF.
Hydroksyetylstivelse (HES) preparater.
En relativt ny gruppe kolloidale bloderstatninger oppnådd fra amylopektinstivelse (naturlig polysakkarid). HES-molekylet består av polymeriserte glukoserester. HES-preparater gir en uttalt volemisk effekt, hvis varighet avhenger av molekylvekten til legemidlet og graden av substitusjon. HES er ikke-toksiske, har ikke en uttalt negativ effekt på blodkoagulasjonen (selv om dosen bør reduseres under hypokoagulering) og forårsaker sjelden alvorlige allergiske reaksjoner.
Indikasjoner: akutt hypovolemi.
HES-medisiner inkluderer: refortan, stabizol, HAES-steril, volekam, etc.
Bloderstatninger med en bestemt effekt. Her vil jeg komme inn på individuelle legemidler som på en eller annen måte fant sin applikasjon for DHE.
Osmodiuretika.
Hovedindikasjonen for forskrivning av DHE er cerebralt ødem. Vanligvis brukes mannitol - en hyperosmolar løsning av seks-alkohol mannitol alkohol, som stimulerer diurese. I kroppen blir det ikke metabolisert og utskilt av nyrene.
Kontraindisert med dekompensert nyresvikt, akutt hjertesvikt, sjokk.
Enkeltdose på 20% løsning - 200 - 400 ml. Gå inn innen 30-60 minutter.
Kolloider med avgiftningseffekt. En utdatert gruppe medikamenter basert på polyvinylpyrrolidon og polyvinylalkohol. Typiske representanter: hemodese, neohemodese, polydese. De gir mange bivirkninger, starter med alvorlige pyrogene reaksjoner og slutter med skade på parenkymale organer. Foreløpig frarådes bruken av dem sterkt.
Algoritme for praktisk implementering av infusjonsterapi på DHE
- Bestem indikasjonene for infusjonen. Infusjonsbehandling for DHE, som alle andre terapeutiske midler, bør kun brukes under strenge indikasjoner. Å dryppe mildronate til bestemødre på forespørsel er ikke en del av SMP-oppgavene.
- Bestem plasseringen av IT-en (på stedet, under transport).
- Bestem volumet av infusjonsterapi og dens kvalitative sammensetning i samsvar med tilgjengelige legemidler og deres mengde.
- Bestem den nødvendige infusjonshastigheten. En milliliter krystalloid løsning inneholder gjennomsnittlig 20 dråper.
- Løs problemet med vaskulær tilgang (perifer, sentral, en eller flere) i samsvar med et visst volum og hastighet. Begrens deg aldri til ett kateter (selv en stor diameter) ved sjokk - det er fare for å miste en vene under transport.
- Utfør vaskulær tilgang (en eller flere), vær nøye med å fikse kateteret.
- Start infusjonsbehandling.
- Under infusjonsprosessen, forstå tydelig:
- infusjonshastighet;
- volumet av det infunderte;
- dynamikken i pasientens tilstand,
korrigering i samsvar med alle disse terapeutiske tiltakene.
9. Når pasienten er innlagt på sykehus, gi informasjon til legen som tar imot pasienten om hvor mye, hva og med hvilken hastighet som ble overført til pasienten. Gjenspeil all denne informasjonen i telefonkortet og det tilhørende arket.
Infusjonsbehandling i utvalgte kliniske situasjoner
Hypovolemisk (hemorragisk, traumatisk) sjokk.
Infusjonsbehandling er hovedbehandlingen for hypovolemisk sjokk. Alle andre tiltak (immobilisering, anestesi, spesifikk terapi) er av sekundær betydning og utføres kun på bakgrunn av tilstrekkelig infusjon. En vanlig feil er å foreskrive smertestillende medisiner for sjokk uten hemodynamisk støtte ved infusjon, noe som ofte fører til en katastrofal kollaps av sistnevnte.
For orientering i spørsmål om volum og infusjonshastighet ved hypovolemisk sjokk, er jeg mest imponert over ordningen til American College of Surgeons, der beregningen av volumet av IT er basert på BCC-underskuddet. I samsvar med denne ordningen skilles fire klasser av hypovolemi:
Blodtap på mindre enn 10 % av BCC (mindre enn 500 ml) krever ikke behandling, det er asymptomatisk.
Klinikk. 1. klasse - klinikken kan være fraværende, eller det er ortostatisk takykardi. Det er mangel på væske i interstitiell sektor.
2. klasse - ortostatisk hypotensjon, angst, lett sløvhet.
3. klasse - arteriell hypotensjon i horisontal stilling, oliguri, fantastisk.
4. klasse - alvorlig hypotensjon, anuri, stupor og koma.
Husk alltid det i tillegg volum blodtap er av stor betydning hastighet siste. Lynblodtap på 50 % av BCC kan føre til umiddelbar død av pasienten på grunn av utviklingen av "tomt hjerte"-syndromet. Samtidig tolereres et ganske omfangsrikt blodtap, forlenget over tid, ofte godt nok av pasientene.
BCC-underskuddet er grovt beregnet i henhold til tabellen ovenfor.
Volumet fylles på med preparater av krystalloider og kolloider. Når man kompenserer for mangelen på BCC med krystalloide preparater, bør volumet deres være 3-4 ganger høyere enn det estimerte underskuddet på BCC. Ved bruk av kolloider bør volumet deres være lik to tredjedeler eller hele BCC-mangelen. I praksis brukes kombinert bruk av preparater av kolloider og krystalloider i forholdet 1: 1, 1: 2, 1: 3.
En veiledende ordning for refusjon avhengig av klassen av hypovolemi og BCC-mangel er presentert i tabellen.
Merknad til tabellen. Det er klart at det ikke er behov for å snakke om noen fullverdig erstatning for grad 3 og 4 blodtap på DHE ved fravær av blodprodukter, likevel er legevaktpersonellets oppgave å stabilisere pasienten så mye som mulig. med tilgjengelige løsninger.
Lavvolum infusjonsbehandling
har blitt utbredt de siste årene nettopp blant arbeidere i katastrofemedisinske tjenester. Og dette er forståelig, siden det er volumet og hastigheten på refusjonen som alltid har vært problematiske spørsmål for arbeidere i prehospitalfasen. Essensen av infusjonsterapi med lavt volum er bruken av en hypertonisk natriumkloridløsning, som ved en kraftig økning i plasmaosmolaritet tiltrekker vann inn i vaskulærsengen, og dermed bidrar til å vinne tid. Bruken av en hypertonisk natriumkloridløsning ved hypovolemisk sjokk, både i eksperimentet og i klinikken, har vist sine utvilsomme fordeler.
Samtidig brukes heterogene kolloide løsninger (10 % dextran-60-70 løsning eller hydroksyetylstivelse), som øker det onkotiske plasmatrykket og derved har en hemodynamisk effekt. Samtidig bruk av en hypertonisk løsning av natriumklorid og kolloider manifesterer seg i en kombinert effekt assosiert med en økning i plasmaosmolaritet og onkotisk trykk. Hensikten med å bruke kolloider i denne kombinasjonen er å opprettholde det kompenserte intravaskulære volumet i lang tid.
De viktigste effektene observert ved introduksjon av en hypertonisk natriumkloridløsning med HN:
øker raskt blodtrykk og hjertevolum;
øker effektiv vevsperfusjon;
reduserer risikoen for forsinket multippel organsvikt.
Samtidig bør man ikke glemme farene ved å bruke saltløsninger. De potensielle farene ved bruk inkluderer utvikling av en hyperosmolar tilstand, en negativ inotrop effekt (på grunn av rask infusjon), økt blodtap i tilfelle ustoppelig blødning.
Hovedforskjellen på denne metoden er "lavvolumprinsippet", dvs. det totale volumet av væskeerstatning av blodtap bør være mange ganger mindre enn ved bruk av isotoniske krystalloide løsninger.
Lavvolum infusjonsteknikk:
det totale volumet av injisert hypertonisk natriumkloridløsning bør være 4 ml / kg kroppsvekt, dvs. fra 100 til 400 ml;
løsningen administreres i fraksjonert bolus på 50 ml med korte avbrudd (10-20 minutter);
introduksjonen av en saltvannsløsning kombineres med en 10% løsning av dextran-60-70, eller med HES-preparater;
introduksjonen av løsninger stoppes med normalisering av blodtrykket, stabil hemodynamikk og andre tegn på fravær av sjokk.
Kriterier for effektiviteten av infusjonsbehandling ved hypovolemisk sjokk:
- Økning og stabilisering av systolisk blodtrykk over 100 mm Hg. Kunst.
- Nedgang i hjertefrekvens under 100 slag/min.
- Gjenoppretting av bevissthet (et tegn på tilstrekkelig cerebral perfusjon).
- Forbedring av mikrosirkulasjonen (hudfarge og temperatur).
Hvis en pasient med hypovolemisk sjokk har myokardsvikt (tegn på som kan være kortpustethet, fuktige raser i de nedre delene av lungene mot bakgrunn av massiv infusjon), krever det tilsetning av inotropisk støtte (dopamin). Jeg vil spesielt understreke at introduksjonen av inotrope og vasaktive legemidler kun utføres etter i det minste delvis refusjon av BCC.
Dehydrering av ulike opphav. Oftest må man forholde seg til isotonisk dehydrering (tap av vann og salter i like mengder) med tarminfeksjoner, ukuelige oppkast, diaré og feber. De krever vanligvis ikke rask, høyvolumsinfusjon. For å kompensere for væskemangel, brukes vanligvis krystalloide løsninger i en startdose på 10 ml / kg av pasientens kroppsvekt. Kolloide preparater i kombinasjon med krystalloider brukes kun med åpenbare tegn på dehydreringssjokk (betydelig hypotensjon, takykardi, nedsatt bevissthet).
Anafylaktisk sjokk krever rask infusjon av krystalloide preparater i kombinasjon med bruk av adrenalin. Vanligvis helles 2500-4000 ml isotonisk natriumkloridløsning. I kombinasjon med opphør av kapillærlekkasje, som induserer adrenalin, bidrar infusjonsterapi til å fylle vaskulærsengen og stabilisere hemodynamikken.
Brannsår. Alvorlige utbredte brannskader er ledsaget av alvorlig hypovolemi assosiert med væskelekkasje fra karene inn i interstitium på grunn av en generalisert økning i kapillærpermeabilitet, fordampning av vann fra forbrenningsoverflaten og omfordeling av væske til skadeområdet. Utilstrekkelig IT er en av de vanligste årsakene til dødelighet hos brannskadepasienter. Infusjon bør starte på prehospitalt stadium og fortsette på sykehus. På den første dagen brukes bare krystalloide løsninger til infusjon, siden bruk av kolloider på grunn av økt søylelekkasje fører til at de kommer inn i interstitium med påfølgende utvikling av betydelig ødem. Forsiktighet bør utvises ved introduksjon av polyioniske krystalloide løsninger som inneholder kalium - innholdet i plasmaet til pasienter med brannskader er økt, spesielt i fravær av tilstrekkelig diurese, noe som raskt kan føre til hyperkalemi. For å beregne volumet av infusjon for brannskader, er Parkland-formelen for tiden generelt akseptert:
Vinfusjon = 4 x MT x % forbrenning
hvor MT er pasientens kroppsvekt.
Volumet beregnes den første dagen, og halvparten må infunderes i løpet av de første seks timene. I samsvar med dette bygges infusjonsprogrammet på prehospitalt stadium.
Regneeksempel: pasient som veier 70 kg, forbrenningsareal 25 % av kroppsoverflaten. Beregning: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Halvparten av dette volumet må helles på 6 timer - 3500 ml. Derfor, i løpet av den første timen, må pasienten infundere en avrundet 600 ml.
Anestesi og andre tiltak for en brannskadepasient utføres først etter starten av infusjonsbehandlingen.
Traumatisk hjerneskade. I fravær av hypovolemi begrenses infusjon for TBI kun av pasientens daglige væskebehov. Den optimale startløsningen for implementeringen er isotonisk natriumkloridløsning. Infusjonen startes sakte, med fokus på de hemodynamiske parametrene og den nevrologiske statusen til pasienten. Tvungen innføring av væske kan føre til en økning i hjerneødem med alle påfølgende konsekvenser; samtidig er ustabil hemodynamikk hos en pasient med TBI ikke mindre farlig i så måte. Systolisk blodtrykk bør holdes innenfor 120-150 mm Hg. Art., samtidig som man unngår vannoverbelastning og bruker vasopressormedisiner om nødvendig.
Pasienter med hjertepatologi vanligvis svært dårlig tolerert volumbelastning (hvis de ikke har initial hypovolemi). Et unntak innen kardiologi som krever aktiv væskebehandling er hjerteinfarkt i høyre ventrikkel. I dette tilfellet kan tilstrekkelig hjertevolum opprettholdes kun ved infusjon. I alle andre tilfeller bør innføring av væske til en pasient med hjertepatologi være så begrenset som mulig. Alle legemidler som krever infusjon (nitroglyserin, dopamin, etc.) fortynnes i en minimumsmengde løsemiddel. Infusjonsterapi for slike pasienter utføres ekstremt nøye, med fokus på den generelle tilstanden, hemodynamiske parametere og det auskultatoriske bildet i lungene.
Ketoacidotisk og hyperosmolar koma ved diabetes mellitus. Infusjonsbehandling i denne tilstanden på prehospitalt stadium er begrenset til infusjon av isotonisk natriumkloridløsning med en hastighet på 15-20 ml / min, og infusjonen fortsettes under transport. Det totale infusjonsvolumet bør være 500-1000 ml hos voksne og 10 ml/kg hos barn. Du kan ikke legge inn brus, kaliumholdige løsninger og insulin.
Vanlige feil i væskebehandling
- Utilstrekkelig volum og infusjonshastighet. Det er ofte funnet under hypovolemisk sjokkterapi. Fører til ineffektivitet av infusjon, ytterligere destabilisering av hemodynamikk og forverring av dysfunksjon av flere organer. Sett alltid inn så mange katetre som nødvendig for tilstrekkelig infusjon!
- For kraftig og volumetrisk infusjon. Før man starter IT, bør tilstanden til pasientens kardiovaskulære system alltid vurderes for tilstedeværelse av myokardsvikt. Overinfusjon er spesielt farlig hos små barn, som alltid er bedre underfylt enn overfylt. Volumoverbelastning fører til en økning i venstre ventrikkelsvikt opp til utvikling av lungeødem. Glem aldri den velkjente aforismen til gjenopplivningsmidler om at flere mennesker ble druknet av infusjonsterapi enn druknet i Den engelske kanal.
Klinisk tilfelle. Pasient M., 47 år gammel, var på intensivavdelingen på grunn av alvorlig samtidig skade. Pasienten gjennomgikk mekanisk ventilasjon. Gjenopplivningsapparatet på vakt, etter å ha gjort oppmerksom på lav CVP (0 cm H2O) og noe hypotensjon (BP 100/60 mm Hg), bestemte seg for å øke volumet av infusjonsterapi, til tross for at pasientens diurese var ganske tilstrekkelig. . Legen infunderte 2000 ml krystalloidløsninger i løpet av 1 time, men etter å ha mottatt bare en liten økning i CVP (2 cm vannsøyle), helte han ytterligere 2000 ml krystalloider i løpet av den neste timen. Pasientens tilstand ble kraftig forverret, et bilde av akutt venstre ventrikkelsvikt med påfølgende lungeødem utviklet seg. Lungeødem ble stoppet, pasienten ble fjernet fra mekanisk ventilasjon en dag senere, det videre sykdomsforløpet var begivenhetsløst, med bedring.
Legens feil var å fokusere på én indikator - CVP og ignorere andre tegn på adekvat vevsperfusjon, noe som førte til fullstendig uberettiget forskrivning av infusjon.
- Avslag på inotropisk støtte når en pasient utvikler tegn på hjertesvikt under massiv infusjonsbehandling fører også til utvikling av akutt venstre ventrikkelsvikt.
- Bruk av inotroper før i det minste delvis påfyll av BCC fører til en forverring av sentraliseringen av blodsirkulasjonen, forringelse av organblodstrømmen og utvikling av multippel organsvikt. Først av alt påvirkes leveren og nyrene.
- Utnevnelsen av glukoseløsninger for infusjonsformål fører til utvikling av intracellulært ødem og en utilstrekkelig hemodynamisk effekt av infusjon, siden glukoseløsninger raskt forlater vaskulærsengen.
- Utnevnelsen av kolloidale løsninger for dehydreringssyndrom (hvis det ikke er sjokk) fører til ytterligere forverring av dehydreringen av interstitiell sektor.
- Utnevnelsen av noen kolloider ved etterfylling av BCC ved hypovolemisk sjokk fører også til dehydrering av det interstitielle rommet.
Avslutningsvis vil jeg understreke at infusjonsterapi er et kraftig våpen i hendene på en spesialist med sin kompetente og rettidige anvendelse og ofte bestemmer det videre utfallet av sykdomsforløpet. Derfor ser avvisning av det på prehospitalt stadium i tilfeller der det er nødvendig helt uberettiget og kriminelt ut. Prøv aldri å dryppe "etter øyet", det kan føre til både under- og overinfusjon. Evaluer og analyser alltid pasientens tilstand under væskebehandling.
A.A. Shvets (Kurve)
Laster inn ...