Differensialdiagnose av akutt kolecystitt. Akutt kolecystitt differensialdiagnose Akutt kalkulus kolecystitt differensialdiagnose

Anerkjennelse av akutt kolecystitt i et typisk klinisk forløp og rettidig sykehusinnleggelse er ikke veldig vanskelig. Diagnose blir vanskelig i atypisk kurs, når det ikke er samsvar mellom patomorfologiske endringer og deres kliniske manifestasjoner, så vel som i kompliserte former. Diagnostiske feil oppstår i 10-15 % av tilfellene. Den vanligste feildiagnosen er akutt blindtarmbetennelse, akutt pankreatitt, perforering av gastroduodenale sår, akutt tarmobstruksjon, høyresidig pyelonefritt eller paranefritt, høyresidig lungebetennelse i underlappen.

- Differensialdiagnose av akutt kolecystitt med akutt blindtarmbetennelse.

Differensialdiagnose av akutt kolecystitt med akutt blindtarmbetennelse er ofte en vanskelig oppgave. Dette skjer når galleblæren er lav, når den går ned til høyre iliaca-region og dens betennelse simulerer akutt blindtarmbetennelse. Og omvendt, med en høy subhepatisk plassering av blindtarmen, skiller dens betennelse klinisk lite fra akutt kolecystitt. For å skille mellom disse to sykdommene, bør detaljene i anamnesen tas i betraktning. Pasienter med akutt kolecystitt merker ofte at det var smerter i høyre hypokondrium før de som regel oppsto etter å ha spist fet og krydret mat.

Smerter ved akutt kolecystitt er mer intens med karakteristisk bestråling til høyre skulder, skulderblad og supraklavikulær region. Symptomer på forgiftning og den generelle manifestasjonen av betennelse ved akutt kolecystitt er mer uttalt enn ved akutt blindtarmbetennelse. Ved palpasjon av magen er det mulig å tydeligere identifisere lokaliseringen av smerte og spenning i bukveggen, karakteristisk for hver av sykdommene. Av stor betydning er den oppdagede forstørrede galleblæren. Ved akutt kolecystitt er appendikulære symptomer ikke bestemt. Den utførte ultralydundersøkelsen gjør det mulig å oppdage tegn på akutt kolecystitt og dets komplikasjoner. I de vanskeligste diagnostiske situasjonene lar diagnostisk laparoskopi alle tvil løses.

- Differensialdiagnose av akutt kolecystitt med akutt pankreatitt

Det er mye til felles i det kliniske bildet av akutt kolecystitt og akutt pankreatitt, spesielt siden en kombinasjon av disse sykdommene er mulig. I begge sykdommene er utbruddet assosiert med feil i kostholdet, det er epigastriske smerter, gjentatte oppkast. Karakteristiske trekk ved akutt pankreatitt er smertens beltenatur. Ved palpasjon, den største smerten i den epigastriske regionen, i høyre hypokondrium, er den mindre uttalt enn ved akutt kolecystitt, ingen utvidelse av galleblæren oppdages. Akutt pankreatitt er preget av en økning i innholdet av bukspyttkjertelenzymer i blodplasmaet, først og fremst amylase, samt diastasuri. Av stor betydning i differensialdiagnosen er ultralyd og diagnostisk laparoskopi. Sistnevnte er avgjørende i vanskelige diagnostiske situasjoner. I tillegg tillater det, når du bekrefter en bestemt diagnose, å løse problemet med behandling ved å utføre en adekvat operasjon.

På grunn av det faktum at ved akutt kolecystitt er forstyrrelser i mage-tarmkanalen noen ganger svært uttalt - gjentatte oppkast, oppblåsthet, tarmparese med gass- og avføringretensjon - er det nødvendig å stille en differensialdiagnose med akutt tarmobstruksjon. Det hjelper i differensialdiagnosen at ved akutt tarmobstruksjon er smerte oftere kramper i naturen. Slike kliniske symptomer som "sprutstøy", resonant peristaltikk, Vals positive symptom og andre spesifikke tegn på akutt tarmobstruksjon bidrar også til riktig diagnose. Av avgjørende betydning er undersøkelsesradiografien av bukhulen, som avslører Kloibers kopper.

- Differensialdiagnose av akutt kolecystitt med magesår og duodenalsår

Med et atypisk forløp av et perforert sår i magen og tolvfingertarmen, når det perforerte hullet er dekket, kan det kliniske bildet ligne på akutt kolecystitt. I disse tilfellene bør det tas hensyn til anamnestiske data som er karakteristiske for begge sykdommene. For et perforert sår er oppkast ikke karakteristisk, vanlige tegn på betennelse ved utbruddet av sykdommen. Betydelig hjelp til diagnostisering gis ved røntgenundersøkelse, som avdekker fri gass i bukhulen ved perforering.

- Differensialdiagnose av akutt kolecystitt med inflammatoriske sykdommer i nyrene

Det kliniske bildet av akutt kolecystitt kan simuleres ved høyresidig nyrekolikk eller inflammatoriske sykdommer i nyrene (pyelonefritt, paranefritt). Smerter i lumbalområdet, karakteristisk for disse sykdommene, kan utstråle til høyre hypokondrium. Smerter kan bestemmes ved palpasjon av magen i høyre hypokondrium og til høyre for navlen. For akutte sykdommer i høyre nyre er smerte karakteristisk når du trykker på korsryggen til høyre, et positivt symptom på Pasternatsky. Når du undersøker en pasient, bør det tas hensyn til anamnestiske data om tilstedeværelsen av urologiske sykdommer, urinanalyse, som gjør det mulig å oppdage hematuri eller endringer som er karakteristiske for betennelse (protein, leukocyturi). I noen tilfeller er det nyttig å utføre utskillelsesurografi, ultralydskanning, kromocystoskopi.

- Differensialdiagnose av akutt kolecystitt med akutt viral hepatitt.

Akutt viral hepatitt kan være ledsaget av smerter i høyre hypokondrium. I motsetning til akutt kolecystitt, kan denne sykdommen avsløre en prodromal periode, viktige epidemiologiske data (kontakt med pasienter med hepatitt, blodoverføring, administrering av biologiske produkter). Når man undersøker en pasient med hepatitt, oppdages som regel ikke en forstørret galleblæren, et infiltrat i høyre hypokondrium og peritoneale fenomener. Essensielt for mistenkt hepatitt er studiet av innholdet av leverenzymer i blodplasmaet.

Viral hepatitt er preget av en jevn økning i nivået av transaminaser. Selv om disse leverenzymene kan forhøyes ved akutt kolecystitt, går konsentrasjonen tilbake til normale nivåer etter 24-48 timer, og med sjeldne unntak når verdiene samme nivå som ved hepatitt.

- Differensialdiagnose av akutt kolecystitt med ikke-viral hepatitt.

En forverring av kronisk ikke-viral hepatitt hos alkoholikere kan være klinisk vanskelig å skille fra akutt kolecystitt. Samtidig er det også uttalte smerter og sårhet ved palpasjon i høyre hypokondrium. Når du studerer anamnesen, er det mulig å avsløre faktumet om alkoholmisbruk. Lokale og generelle tegn på betennelse er ikke særlig uttalt. Hepatomegali er ofte funnet. Leukocytose av perifert blod og plasmatransaminaser er vanligvis normal eller lett forhøyet. Viktige tegn på degenerative og inflammatoriske endringer i leveren oppdages ved ultralyd. En spesielt nøyaktig diagnose kan stilles med en ultralydveiledet leverbiopsi. I vanskelige diagnostiske tilfeller bør diagnostisk laparoskopi ty til.

Differensialdiagnose av akutt kolecystitt med akutt høyresidig pneumoni og pleuritt.

Akutt høyresidig lungebetennelse og pleuritt er preget av hoste, brystsmerter forbundet med luftveisbevegelser. Ved differensialdiagnostikk hjelper auskultasjon og perkusjon av brystet. Samtidig avsløres svekkelse av pusten, hvesing, sløvhet i slagtonen, karakteristisk for lungebetennelse og pleuritt. Røntgen av thorax vil avsløre infiltrasjon av lungevevet, tilstedeværelsen av væske i pleurahulen.

- Differensialdiagnose av akutt kolecystitt med akutt hjerteinfarkt.

Differensialdiagnose med akutt hjerteinfarkt er basert på kliniske og elektrokardiografiske data. I motsetning til akutt kolecystitt, er smerte ved akutt hjerteinfarkt lokalisert bak brystbenet og i venstre halvdel av brystet, ledsaget av hemodynamiske forstyrrelser. Samtidig er generelle og lokale tegn på betennelse ikke karakteristiske. Av avgjørende betydning er endringer i EKG i dynamikk.

Akutt kolecystitt er differensiert med følgende sykdommer:

1) Akutt blindtarmbetennelse. Ved akutt blindtarmbetennelse er smerten ikke så intens, og viktigst av alt, den stråler ikke ut til høyre skulder, høyre skulderblad, etc.

Akutt blindtarmbetennelse er også preget av migrasjon av smerte fra epigastrium til høyre iliaca-region eller i hele magen, med kolecystitt er smerten nøyaktig lokalisert i høyre hypokondrium; oppkast med blindtarmbetennelse enkelt. Vanligvis avslører palpasjon fortykkelse av galleblæren og lokal muskelspenning i bukveggen. Ortners og Murphys tegn er ofte positive.

2) Akutt pankreatitt. Denne sykdommen er preget av beltesmerter, skarp smerte i epigastrium. Mayo-Robsons tegn er positivt. Karakteristisk er pasientens tilstand alvorlig, han tar en tvungen stilling. Av avgjørende betydning i diagnosen er nivået av diastase i urin og blodserum, beviset er mer enn 512 enheter. (i urin).

Med steiner i bukspyttkjertelkanalen er smerte vanligvis lokalisert i venstre hypokondrium.

3) Akutt tarmobstruksjon. Ved akutt tarmobstruksjon er smerte kramper, ikke-lokalisert. Det er ingen temperaturøkning. Økt peristaltikk, lydfenomener ("sprutende støy"), radiologiske tegn på obstruksjon (Kloiber-skåler, arkader, pinnate symptom) er fraværende ved akutt kolecystitt.

4) Akutt obstruksjon av arteriene i mesenteriet. Med denne patologien oppstår alvorlige smerter av konstant natur, men vanligvis med distinkte forsterkninger er de mindre diffuse enn med kolecystitt (mer diffuse). Sørg for å ha en historie med patologi fra det kardiovaskulære systemet. Magen er godt tilgjengelig for palpasjon, uten alvorlige symptomer på peritoneal irritasjon. Radioskopi og angiografi er avgjørende.

5) Perforert sår i magen og tolvfingertarmen. Menn er mer sannsynlig å lide av dette, mens kvinner er mer sannsynlig å lide av kolecystitt. Med kolecystitt er intoleranse mot fet mat karakteristisk, kvalme og ubehag er hyppige, noe som ikke skjer med et perforert sår i magen og tolvfingertarmen; smerter er lokalisert i høyre hypokondrium og utstråler til høyre skulderblad, etc., med et sår, smerten stråler hovedsakelig til ryggen. Erytrocyttsedimentering akselereres (med et sår - omvendt). Tilstedeværelsen av en ulcerøs anamnese og tjæreaktig avføring tydeliggjør bildet. Røntgen i bukhulen finner vi fri gass.

6) Nyrekolikk. Vær oppmerksom på den urologiske historien. Nyreområdet blir nøye undersøkt, Pasternatskys symptom er positivt, urinanalyse, ekskretorisk urografi, kromocystografi utføres for å avklare diagnosen, siden nyrekolikk ofte provoserer gallekolikk.

Hensikten med dette arbeidet var å vurdere de giftige medisinplantene som i tillegg til å være nyttige, kan være farlige for barn. Disse plantene inneholder potente giftige stoffer, alkaloider.

HIV-infeksjon, som en skogbrann, har nå oppslukt nesten alle kontinenter. På uvanlig kort tid har det blitt problemet nummer én for Verdens helseorganisasjon og FN, og skyver det til side.

Det er ingen offisiell definisjon av paraveneriske sykdommer i medisin. Likevel bruker mange venerologer det. Siden det ikke er noe offisielt navn, er navnet "Infecti.

Metoder og metoder for diagnostisering av akutt kolecystitt

Akutt kolecystitt kalles betennelse i galleblæren, som oppstår når det er et plutselig brudd på den normale bevegelsen av galle under blokkeringen av utstrømningen. I denne tilstanden kan patologiske forstyrrelser i organets vegger også forekomme.

Svært ofte, i nesten 90% av tilfellene, er sykdommen kombinert med steiner i galleblæren (kalkuli), og hos 60% av pasientene observeres også galleinfeksjon med forskjellige patogene bakterier.

Metoder for diagnostisering av akutt kolecystitt

Mange metoder brukes for å nøyaktig diagnostisere sykdommen. Diagnose utføres alltid på en kompleks måte, siden det bare i dette tilfellet er mulig å identifisere sykdommen nøyaktig, fordi symptomene nesten helt sammenfaller med andre plager i fordøyelsessystemet.

Først av alt fører legen en detaljert samtale med pasienten, der han finner ut spesifikasjonene til symptomene, funksjonene i personens livsstil, spesifikke klager og alt som bekymrer pasienten. Etter det leder legen pasienten for ytterligere undersøkelser, samt for konsultasjoner med noen spesialister, spesielt med en kirurg.

Legen kan også henvise pasienten til konsultasjoner hos beslektede spesialister, som infeksjonsspesialist, lungelege, gastroenterolog og kardiolog. Konsultasjoner av relaterte spesialister er i de fleste tilfeller nødvendig i tilfeller der det er vanskeligheter med å stille en spesifikk diagnose.

Pasienten henvises også til laboratoriediagnostikk av analyser og maskinvarediagnostikk ved ulike metoder.

Laboratorieforskning

Hvis det er mistanke om kolecystitt hos en pasient, instruerer legen ham nødvendigvis til å ta tester og utføre visse studier, siden en samtale med pasienten og identifisering av eksisterende symptomer ikke vil være nok til å stille en nøyaktig diagnose.

Som regel består laboratoriediagnostikk for mistenkt kolecystitt av:

Instrumentell diagnostikk inkluderer flere forskjellige prosedyrer samtidig, slik at du nøyaktig kan identifisere tilstedeværelsen av sykdommen og funksjonene i forløpet.

Uten å mislykkes foreskrives pasienten med mistanke om kolecystitt følgende:

Ultralydundersøkelse av abdominale organer, som lar deg bestemme tilstedeværelsen av fortykkelse av galleblærens vegg og dobling av dens kontur, samt å identifisere opphopning av væske nær organet og steiner i det. Ultralyd kan også oppdage andre patologiske tilstander, for eksempel de som er forbundet med betennelse.
FEGDS (fibroesophagogastroduodenoscopy). Denne forskningsprosedyren utføres for å utelukke et mulig magesår, siden det er denne lidelsen som ofte forårsaker smerte hos pasienten.
Røntgen av brystet. En slik studie er nødvendig for å utelukke mulig tilstedeværelse av sykdommer og patologier i pleura eller lunger.

Ytterligere diagnostiske metoder kan foreskrives, spesielt computertomografi, som ofte utføres som et alternativ til ultralyd. Pasienten kan også henvises til MR av galleveiene, samt til endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, dersom det er mistanke om at lesjonen i galleveiene er av tumorkarakter.

Ultralydprosedyre

Ultralyd kan praktisk talt kalles den ledende diagnostiske metoden, siden den kan brukes til å identifisere mange typer sykdommer og bestemme funksjonene deres.

Når du utfører en ultralyd, har legen mulighet til å nøyaktig vurdere det eksisterende omfanget av problemet og skissere tilstrekkelige behandlingsalternativer for å hjelpe pasienten så mye som mulig. En slik diagnostisk metode utføres strengt på tom mage, slik at matmasser ikke skaper hindringer for studiet av tilstanden til indre organer.

Ved hjelp av en ultralydundersøkelse kan legen også bestemme den kroniske formen av sykdommen, som har visse tegn:

Organdeformiteter, som ofte oppstår med utviklingen av sykdommen;
Endring i størrelsen på organet, siden med kolecystitt kan galleblæren øke eller redusere kraftig;
Tilstedeværelsen av heterogenitet i strukturen i hulrommet i galleblæren når den er påvirket av en sykdom;
Fortykkelse av orgelets vegger, som kan være mer enn 3 mm.

Ved hjelp av ultralyd er det mulig å fastslå ikke bare tilstedeværelsen av selve sykdommen, men også alle funksjonene i forløpet, så vel som eksisterende komplikasjoner, men i noen tilfeller kan andre diagnostiske metoder være nødvendige.

Laparoskopi

Når du utfører ultralyd, er det langt fra alltid mulig å gi klare karakteristikker av tilstanden til den berørte galleblæren, spesielt endringer i selve organet, dets hepatoduodenale ligament og nakkeområde som har oppstått under utviklingen av sykdommen, siden slike endringer skape vanskeligheter for ultralyd.

Når du utfører en oversikt diagnostisk laparoskopi, har legen muligheten til å nøye undersøke alle indre organer og nøyaktig vurdere tilstanden deres. Også under laparoskopi blir hulrommet undersøkt for å bestemme tilstedeværelsen av en patologisk effusjon og dens natur. Et slikt brudd er lokalisert i de fleste tilfeller under leveren, så vel som langs den laterale kanalen på høyre side. Det foretas også en vurdering av leverens generelle tilstand og forholdet til dens kant av galleblæren.

Hvis galleblæren er betent, stikker den vanligvis ut fra kanten av leveren, mens den kan være åpen eller innhyllet i en streng av det større omentum. For å gjennomføre en studie settes en spesiell trokar inn i regionen til høyre hypokondrium, hvis diameter bare er 6 mm. En endo-klemme settes inn gjennom denne trokaren, som kan brukes til å vurdere tilstedeværelsen av endringer i veggen av galleblæren, så vel som i vevet som omgir organet.

Hvis det ikke er tette endringer og infiltrasjoner, og den totale perioden for utviklingen av sykdommen er kort, kan legen umiddelbart utføre en laparoskopisk kolecystektomi. I noen tilfeller, for eksempel i de hvor legen ikke har tilstrekkelige kvalifikasjoner til å utføre operasjonen på en laparoskopisk måte, utføres operasjonen med åpen tilgang.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi

Hvis akutt kolecystitt er komplisert av obstruktiv gulsott, er en ERCP-prosedyre foreskrevet for diagnostiske formål. Denne diagnostiske metoden lar deg identifisere de eksakte årsakene til ekstrahepatisk biliær stase, samt plasseringen av okklusjonen av gallegangen. Hvis det oppdages en striktur i den distale kanalen, beregnes lengden under prosedyren.

Også denne typen diagnostikk brukes til fjerning av svulster, gallestein. Ved hjelp av denne prosedyren utføres også utvidelsen av gallegangene, hvis de har områder med innsnevring.

Før du starter prosedyren, administreres visse beroligende medisiner intravenøst til pasienten slik at han er helt avslappet. I tillegg behandles halsen, hvor lokalbedøvelse brukes, og en spesiell munnbeskyttelse er plassert i pasientens munn, designet for å beskytte tennene.

Deretter føres et endoskop gjennom pasientens munn inn i fordøyelsessystemet hans, som sakte føres gjennom spiserøret inn i magen og videre til tolvfingertarmen. Deretter føres et spesielt tynt kateter gjennom endoskopet, som settes inn i kanalene i galleblæren og bukspyttkjertelen.

Kanalene i galleblæren og bukspyttkjertelen er fylt med et røntgentett stoff, som føres gjennom et kateter, hvoretter et bilde tas umiddelbart. Under denne prosedyren er det vanligvis mulig å utvide kanalene når de smalner, samt vaske ut små steiner fra dem, og diagnostisere tilstanden til galleblæren. Om nødvendig, under prosedyren, blir også vev i blæren, bukspyttkjertelen og deres kanaler tatt for videre forskning.

En slik prosedyre utføres nødvendigvis på tom mage, mens det er viktig å midlertidig slutte å ta medisiner, siden mange av dem kan forårsake komplikasjoner.

røntgen

Ved diagnostisering av tilstanden til galleblæren og dens kanaler, sammen med ulike prosedyrer, brukes også røntgenstudier, for eksempel undersøkelsesradiografi, kolegrafi, kolecystografi og kolangiografi.

Ganske ofte, når man undersøker galleblæren under en undersøkelsesradiografi, oppdager legen også patologier i andre organer, samt noen relaterte sykdommer, som ofte oppstår under symptomene på kolecystitt.

For å utføre røntgenbilder og oppnå de mest informative resultatene, er det nødvendig å introdusere spesielle kontrastmidler i hulrommet til de studerte organene og deres kanaler.

Innføringen av kontrastmidler kan utføres på forskjellige måter, men oftest får pasienten et spesielt legemiddel i riktig dosering, spesielt Holavid i mengden 4-6 gram eller Bilitrast i mengden 3- 3,5 gram, som tas opp i blodet i tarmene og går inn i de undersøkte organene. I dette tilfellet utføres prosedyren 14-16 timer etter administrering av midler.

Nå kjenner du alle metodene for å diagnostisere akutt kolecystitt, du vil lære mer om symptomene på sykdommen og behandlingsmetoder her.

Varianter av kolecystitt

Formuleringen av diagnosen akutt kolecystitt kan være som følger:

Akutt kolecystitt av akalkulær type i kronisk form, som har et mildt forløp.
Akutt kolecystitt av acalculous type i kronisk form, med en gjennomsnittlig alvorlighetsgrad av kurset. Tilstedeværelsen av galleblæredysfunksjon av den sekundære kategorien av den hyperkinetiske typen.
Akutt kolecystitt av acalculous type i kronisk form, med et alvorlig forløp. Tilstedeværelsen av dysfunksjon i galleblæren av den sekundære kategorien av hypotonisk og hypokinetisk type.

GSD (kolelithiasis). Kolecystitt av kalkulus type med angrep av gallekolikk, mild, moderat eller alvorlig.
Akutt kalkulus kolecystitt av destruktiv kategori.
Akutt calculous cholecystitis catarrhal kategori. Choledocholithiasis.

Differensialdiagnose av akutt kolecystitt

Dersom en pasient har mistanke om akutt kolecystitt, gis han også en differensialdiagnose i forhold til andre akutte sykdommer av inflammatorisk karakter i bukorganene.

Spesielt må den underliggende sykdommen skilles fra leverabscess, akutt kolangitt, pankreatitt, akutt blindtarmbetennelse, perforert duodenalsår eller mage. I tillegg bør sykdommen isoleres og et angrep av høyresidig pleuritt, pyelonefritt eller urolithiasis bør utelukkes.

I noen tilfeller kan Charcots triade suppleres med nedsatt bevissthet, samt arteriell hypotensjon. Denne kombinasjonen av symptomer kalles Raynauds pentad.

Hvis blindtarmen ligger høyt, i nærvær av symptomer på kolecystitt, er det første du må gjøre å utelukke mulig betennelse i blindtarmbetennelse.

Pankreatitt i akutt form er preget av tilstedeværelsen av kvalme og oppkast, smerte i den epigastriske regionen, som kan stråle til ryggen, samt en økning i aktiviteten til lipase og amylase i blodet.

Ved høyresidig pyelonefritt observeres vanligvis smerte under en palpasjonsundersøkelse, samt tegn på en inflammatorisk prosess i urinveiene.

Det er nødvendig å skille kolecystitt fra andre plager, for eksempel fra hjerteinfarkt av lavere diafragmatisk natur, akutt viral hepatitt, patologier i pleura og lunger, vaskulær iskemi, leversvulster, gonokokk perihepatitt.

Differensialdiagnose av akutt kolecystitt

RENAL COLICA, i motsetning til akutt kolecystitt, er karakterisert ved et akutt smerteanfall i lumbalområdet med bestråling av lyske-, lår- og dysuriske lidelser. Temperaturen forblir innenfor normalområdet, det er ingen leukocytose. Abdominale endringer i nyrekolikk er sjeldne. Ved alvorlige tilfeller av nyrekolikk, spesielt ved ureterstein, kan det oppstå abdominal distensjon, spenninger i musklene i fremre bukvegg og gjentatte oppkast. I motsetning til akutt kolecystitt observeres et positivt Pasternatsky-symptom og det er ingen symptomer på peritoneal irritasjon.

I studiet av urin finnes erytrocytter, leukocytter, salter.

AKUTT APPENDISITT med høy lokalisering av blindtarmen kan simulere kolecystitt.

I motsetning til akutt blindtarmbetennelse, oppstår akutt kolecystitt med gjentatte oppkast av galle, en karakteristisk bestråling av smerte i regionen av høyre skulderblad og skulder, og høyre supraklavikulær region.

Diagnosen forenkles av tilstedeværelsen i pasientens historie av indikasjoner på kolecystitt eller kolelithiasis. Akutt blindtarmbetennelse er vanligvis preget av et mer alvorlig forløp med rask utvikling av diffus purulent peritonitt. Symptomer på akutt blindtarmbetennelse. Ofte stilles riktig diagnose under operasjonen.

PERFORATIVT MAGESÅR OG 12-TYPE TARM (hovedsakelig dekkede former for perforering). Kan bli feildiagnostisert som akutt kolecystitt. Derfor er det nødvendig å nøye studere anamnese til pasienter. For akutt kolecystitt, i motsetning til et perforert sår, er fraværet av en ulcerøs historie karakteristisk, tilstedeværelsen av indikasjoner på tidligere angrep av kolelithiasis.

Akutt kolecystitt oppstår med gjentatte oppkast, karakteristisk bestråling av smerte, feber og leukocytose, som ikke er typisk for sårperforering (en triade av symptomer).

Dekkede perforeringer oppstår med et akutt utbrudd og en uttalt spenning i musklene i den fremre bukveggen de første timene etter sykdomsutbruddet; ofte er det lokale smerter i høyre hoftebensregion på grunn av lekkasje av innholdet i magesekken og tolvfingertarmen 12, noe som ikke er typisk for akutt kolecystitt. Røntgenundersøkelse, endoskopi, laparoskopi.

AKUTT bukspyttkjertelbetennelse, i motsetning til betennelse i galleblæren, fortsetter med raskt økende symptomer på forgiftning, takykardi og tarmparese. Karakterisert av smerter i epigastrisk beltekarakter, ledsaget av hyppige, noen ganger ukuelige oppkast.

Diagnosen forenkles av tilstedeværelsen av et økt innhold av diastase i urinen og blodet og hyperglykemi, karakteristisk for akutt pankreatitt. Symptomer på pankreatitt.

Differensialdiagnose byr på store vanskeligheter («single channel»-teorien).

Galleveisdyskinesi fortsetter med normal temperatur, tilstanden til pasientene er tilfredsstillende, det er ingen spenning i musklene i den fremre bukveggen og symptomer på peritoneal irritasjon. Analyse av blod og urin uten endringer.

Biliær kolikk, i motsetning til akutt kolecystitt, er preget av et akutt anfall av smerte, uten feber og leukocytose. Etter et angrep har pasientene vanligvis ikke spenninger i musklene i fremre bukvegg og symptomer på peritoneal irritasjon, typisk for akutt kolecystitt. Det bør huskes at etter et angrep av biliær kolikk kan det utvikles alvorlig akutt kolecystitt, og derfor vil kirurgisk behandling være nødvendig.

I disse tilfellene, etter et angrep av biliær kolikk, forblir smerte i høyre hypokondrium og pasientenes tilstand forverres. Det er en økning i temperatur, leukocytose, spenning i musklene i fremre bukvegg og smerter ved palpasjon i høyre hypokondrium.

HJERTEINFARKT. Hjertepatologi er refleks i naturen, og etter kuren av kolecystitt forsvinner. Smerter i hjertet med kolecystitt kalles Botkins kolecystokardiale syndrom.

Differensialdiagnosen mellom hjerteinfarkt og kolecystitt er ikke en lett oppgave når det sammen med symptomene på akutt kolecystitt er symptomer på skade på hjertemuskelen og EKG-data ikke utelukker hjerteinfarkt. Av stor betydning er ultralyd og diagnostisk laparoskopi, som krever spesiell anestesistøtte og strengt kontrollert pneumoperitoneum for ikke å komplisere hjertets arbeid enda mer.

Hvis en pasient har kolecystitt komplisert av gulsott, er det nødvendig å utføre en differensialdiagnose av gulsott, som er preget av en økning i nivået av bilirubin i blodet. Det er tre hovedtyper av gulsott.

Hemolytisk (prehepatisk) gulsott oppstår som et resultat av intensiv nedbrytning av røde blodlegemer og overdreven produksjon av indirekte bilirubin. Årsaken er hemolytisk anemi assosiert med hyperfunksjon av milten ved primær og sekundær hypersplenisme. I dette tilfellet er ikke leveren i stand til å passere en stor mengde bilirubin gjennom levercellen (indirekte bilirubin). Huden er sitrongul, det er ingen kløe. Det er blekhet i kombinasjon med gulsott. Leveren er ikke forstørret. Urinen er mørk i fargen, avføringen er intenst farget. Det er anemi, retikulocytose.

Parenkymal (hepatisk) gulsott - viral hepatitt, skrumplever, forgiftning med noen hepatotropiske giftstoffer (tetrakloretan, arsen, fosforforbindelser). Hepatocyttskade oppstår, levercellenes evne til å binde fritt bilirubin og omdanne det til direkte avtar. Direkte bilirubin kommer bare delvis inn i gallekapillærene, en betydelig del av det går tilbake til blodet.

Sykdommen har en uttalt prodromal periode i form av svakhet, mangel på appetitt, lett feber. Det er kjedelige smerter i høyre hypokondrium. Leveren er forstørret og komprimert. Huden er safrangul med en rubintone. I blodet økes nivået av direkte og indirekte bilirubin, aminotransferaser, konsentrasjonen av protrombin reduseres. Avføringen er farget. Men ved alvorlig viral hepatitt på høyden av sykdommen, med betydelig skade på levercellene, kan det hende at galle ikke kommer inn i tarmen, da vil avføringen være akolisk. Med parenkymal gulsott er kløen liten.

For å avklare diagnosen ultralyd, laparoskopi.

Obstruktiv gulsott (subhepatisk, obstruktiv) utvikler seg på grunn av obstruksjon av gallegangene og nedsatt passasje av galle inn i tarmen. Årsaken er tannstein i kanalen, galleblærekreft med overgang til koledok, kreft i slimhinnen i selve kanalen, OBD, bukspyttkjertelhode, tumormetastaser av annen lokalisering i leverporten eller kompresjon av kanalene ved en magesvulst.

Sjeldne årsaker er cicatricial strikturer av kanalene, rundorm i lumen av kanalene, pericholedocal lymfadenitt, ligering av kanalene under operasjonen.

Huden er grønn-gul, noen ganger gul-grå. Vedvarende kløe. Obstruksjon av kanalene fører til biliær hypertensjon, noe som påvirker leverparenkymet negativt. Med tillegg av kolangitt observeres feber. Pasientens urin er mørk i fargen, avføringen er akolisk. I blodet - en økning i innholdet av direkte bilirubin. ultralyd. ChPH.

Kolangitt er en akutt eller kronisk betennelse i gallegangene. Det er en formidabel komplikasjon som fører til alvorlig forgiftning, gulsott, sepsis. Avrusning. Antibiotisk terapi.

Cholecystoduodenal fistel - angrepet er tillatt, men tilbakeløpet av innholdet i tarmen inn i galleblæren bidrar til fortsettelsen av fenomenene med betennelse i blæreveggen. Steiner i tarmen - obstruktiv tarmobstruksjon.

11. Behandling av kolecystitt (skjema)

KONSERVATIV. Innleggelse på kirurgisk avdeling. Sengeleie. Utelukkelse av enteral ernæring (mineralvann). Kaldt på magen. Mageskylling med kaldt vann. infusjonsbehandling. Antispasmodika. Analgetika. Antihistaminer. Hvis smerten ikke lindres - promedol. Omnopon og morfin bør ikke foreskrives - de forårsaker spasmer i lukkemuskelen til Oddi og Lutkens. Novokainblokkering av det runde leddbåndet i leveren.

Rekkefølgen for utvikling av lokale endringer består av følgende komponenter:

1) obstruksjon av den cystiske kanalen;

2) en kraftig økning i trykket i galleblæren;

3) stase i karene i galleblæren;

5) ødeleggelse av blæreveggen;

7) lokal og diffus peritonitt.

Komplisert Ukomplisert hermetikk. behandling,

(biliær hypertensjon) (enkel) undersøkelse

obturasjon kolecystitt Med hypertensjon Elektiv kirurgi

kanaler (CE, LCE, MCE)

Deblokkering av dropsy Destruktiv stenose OBD Choledo-

galleblæren g. blære cholecystitis lithiasis

Planlagt operasjonsoppgraderingsgruppe Hasteoperasjon Gulsott Cholan-

(ChE) risiko walkie-talkie (ChE,LHE,MHE) git

Preoperativ Frigjøring av operasjonen haster

blæreforberedelse på rad (ChE, choledocholi-

RPHG, EPST, LHE, MHE

Prosessen kan utvikle seg i tre retninger:

1. Boblefrigjøring. I dette tilfellet fortsetter behandlingen til de akutte fenomenene forsvinner helt, deretter blir pasienten undersøkt for å identifisere steiner, tilstanden til galleblæren, etc.

2. Dropsy i galleblæren - med en lavvirulent infeksjon eller fravær av den, med bevart evne til blæreveggen til å strekke seg ytterligere. Smerte og perifokal reaksjon avtar. I lang tid kan en slik boble ikke plage, men før eller senere oppstår en forverring. På grunn av denne faren er blærevatt en direkte indikasjon på en planlagt operasjon.

3. Destruktiv kolecystitt. Hvis konservativ behandling ikke er vellykket, deblokkering ikke skjedde, og en smittsom prosess utvikles i galleblæren utenfor, som manifesteres av en økning i kroppstemperatur, leukocytose og utseendet på symptomer på peritoneal irritasjon, betyr dette begynnelsen av destruktiv kolecystitt (flegmonøs eller koldbrann). Prosessen i dette tilfellet blir ukontrollerbar og dikterer vedtakelsen av de mest presserende tiltakene.

Hvis det innen 24-48 timer med fortsatt konservativ terapi ikke er noen deblokkering av blæren, er det nødvendig å fastslå tilstedeværelsen av destruktiv kolecystitt hos pasienten.

Behandling av obstruktiv kolecystitt (konservativ og kirurgisk).

En akuttoperasjon utføres umiddelbart etter at pasienten kommer inn på sykehuset eller etter en viktig kortsiktig forberedelse, som ikke tar mer enn noen få timer. Indikasjonen er peritonitt.

Tidlig kirurgi (24-72 timer) - med ineffektiviteten av konservativ behandling, så vel som i tilfeller av kolangitt, obstruktiv gulsott uten en tendens til å eliminere dem, spesielt hos eldre og senile pasienter;

Sent (planlagt) - 10-15 dager og senere etter synking av akutt kolecystitt.

1. Preoperativ forberedelse.

3. Tilgang. Kutt av Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco, Median laparotomi.

4. Kolecystektomi. Kallottriangel. Antegrad og retrograd ChE. For å forhindre skjæringspunktet mellom den vanlige gallegangen, en rekke regler. Forsikre:

At den cystiske kanalen er en direkte fortsettelse av blærehalsen;

At cystisk duct ligering kan utføres under visuell kontroll;

At den cystiske kanalen og bare den går inn i ligaturen, og den felles gallegangen er synlig på begge sider av cystisk duct;

Ligering av den cystiske kanalen utføres direkte på nakken.

Intraoperativ kolangiografi. DPP.

Mekanisk gulsott på operasjonstidspunktet.

Palpable steiner i hepaticocholedochus.

Tilstedeværelsen av fyllingsdefekter og fravær av kontrastevakuering inn i tolvfingertarmen på røntgenbilder.

Kilet stein BDS.

Gulsott i historien og ved innleggelsestidspunktet.

Bred cystisk kanal og små steiner i galleblæren.

Brede ekstrahepatiske galleganger.

Innsnevring av den terminale delen av felles gallegang med nedsatt kontrastevakuering på røntgenbilder.

Utvendig drenering av kanaler.

Gir ekstern avledning av galle, eliminerer de negative effektene av postoperativ biliær hypertensjon, lar deg utføre kolefistulografi i henhold til indikasjoner.

Drenering ifølge Vishnevsky. Ulempen er upålitelig fiksering i kanalen, i noen tilfeller tidlig utflod.

Differensialdiagnose

Anerkjennelse av klassiske former for akutt kolecystitt, spesielt med rettidig sykehusinnleggelse av pasienter, er ikke vanskelig. Vanskeligheter med diagnose oppstår i det atypiske sykdomsforløpet, når det ikke er parallellitet mellom patomorfologiske endringer i galleblæren og kliniske manifestasjoner, så vel som i komplikasjonen av akutt kolecystitt med ubegrenset peritonitt, når det skyldes alvorlig forgiftning og diffus natur. magesmerter, er det umulig å bestemme kilden til peritonitt.

Diagnostiske feil ved akutt kolecystitt forekommer i 12-17 % av tilfellene. Feildiagnoser kan være slike diagnoser av akutte sykdommer i bukorganene som akutt blindtarmbetennelse, perforert mage eller duodenalsår, akutt pankreatitt, tarmobstruksjon og andre. Noen ganger stilles diagnosen akutt kolecystitt med høyresidig pleuropneumoni, paranefritt, pyelonefritt. Feil i diagnosen fører til feil valg av behandlingsmetode og forsinket kirurgisk inngrep.

Oftest på prehospitalt stadium, i stedet for akutt kolecystitt, diagnostiseres akutt blindtarmbetennelse, tarmobstruksjon og akutt pankreatitt. Det gjøres oppmerksom på at ved henvisning til sykehus er diagnostiske feil mer vanlig i den eldre aldersgruppen (10,8 %) sammenlignet med pasientgruppen yngre enn 60 år.

Feil av denne typen som gjøres på det prehospitale stadiet, medfører som regel ingen spesielle konsekvenser, siden hver av de ovennevnte diagnosene er en absolutt indikasjon for akuttinnleggelse av pasienter på et kirurgisk sykehus. Men dersom en slik feildiagnose bekreftes også på sykehuset, kan dette være årsak til alvorlige taktiske og tekniske feilberegninger (feilvalgt kirurgisk tilgang, feilaktig fjerning av sekundært endret blindtarm, etc.). Derfor er differensialdiagnosen mellom akutt kolecystitt og lignende sykdommer i klinikken av særlig praktisk betydning.

Skille mellom akutt kolecystitt og akutt blindtarmbetennelse i noen tilfeller er det et ganske vanskelig klinisk problem. Differensialdiagnosen er spesielt vanskelig når galleblæren ligger lavt og dens betennelse simulerer akutt blindtarmbetennelse, eller omvendt, med høy (subhepatisk) plassering av den vermiforme blindtarmen, ligner akutt blindtarmbetennelse på mange måter akutt kolecystitt i klinikken.

Når man undersøker pasienter, bør man huske på at pasienter i den eldre aldersgruppen oftest lider av akutt kolecystitt. Pasienter med akutt kolecystitt har en historie med gjentatte smerteanfall i høyre hypokondrium med karakteristisk bestråling, og i noen tilfeller direkte indikasjoner på kolelitiasis. Smerter ved akutt blindtarmbetennelse er ikke like intense som ved akutt kolecystitt og stråler ikke ut til høyre skulderbelte, skulder og skulderblad. Allmenntilstanden til pasienter med akutt kolecystitt er, alt annet likt, vanligvis mer alvorlig. Oppkast ved akutt blindtarmbetennelse - enkelt, ved akutt kolecystitt - gjentatt. Palpasjonsundersøkelse av magen avslører lokaliseringen av sårhet og muskelspenning i bukveggen, karakteristisk for hver av disse sykdommene. Tilstedeværelsen av en forstørret og smertefull galleblæren eliminerer fullstendig diagnostisk tvil.

Mye til felles i de kliniske manifestasjonene av akutt kolecystitt og akutt pankreatitt: anamnestiske indikasjoner på kolelitiasis, akutt sykdomsdebut etter feil i kostholdet, lokalisering av smerter i øvre del av magen, gjentatte oppkast. Karakteristiske trekk ved akutt pankreatitt er: beltesmerter, skarp smerte i den epigastriske regionen og mye mindre uttalt i høyre hypokondrium, ingen utvidelse av galleblæren, diastasuri, alvorlighetsgraden av pasientens generelle tilstand, som er spesielt karakteristisk for bukspyttkjertelnekrose.

Siden gjentatte oppkast er observert ved akutt kolecystitt, og det ofte er tarmpareser med abdominal oppblåsthet og avføringsretensjon, er det mistanke om akutt obstruktiv tarmobstruksjon. Sistnevnte utmerker seg ved smertens kramper med lokalisering ukarakteristisk for akutt kolecystitt, resonant peristaltikk, "sprutstøy", Vals positive symptom og andre spesifikke tegn på akutt tarmobstruksjon. Av avgjørende betydning i differensialdiagnosen er en oversiktsfluoroskopi av bukhulen, som gjør det mulig å oppdage hevelse av tarmslynger (et symptom på «organrør») og væskenivåer (Kloibers kopper).

Klinisk bilde perforert sår magen og tolvfingertarmen er så karakteristisk at den sjelden må skilles fra akutt kolecystitt. Et unntak er dekket perforering, spesielt hvis det er komplisert av dannelsen av en subhepatisk abscess. I slike tilfeller bør man ta hensyn til en ulcerøs historie, det mest akutte utbruddet av sykdommen med en "dolk" smerte i epigastriet og fravær av oppkast. Betydelig diagnostisk hjelp gis ved røntgenundersøkelse, som gjør det mulig å identifisere tilstedeværelsen av fri gass i bukhulen.

Nyrekolikk, samt inflammatoriske sykdommer i høyre nyre og perirenalt vev (pyelonefritt, paranefritt, etc.) kan være ledsaget av smerter i høyre hypokondrium og simulerer derfor det kliniske bildet av akutt kolecystitt. I denne forbindelse, når du undersøker pasienter, er det viktig å ta hensyn til den urologiske historien, nøye undersøke nyreområdet, og i noen tilfeller blir det nødvendig å bruke en målrettet studie av urinsystemet (urinalyse, ekskresjonsurografi, kromocystoskopi, etc. .).

Instrumentell diagnose av akutt kolecystitt

Å redusere hyppigheten av feildiagnostisering ved akutt kolecystitt er en viktig oppgave ved praktisk kirurgi. Det kan løses med hell bare med utbredt bruk av slike moderne diagnostiske metoder som ultralyd, laparoskopi, retrograd kolangiopankreatografi (RPKhG).

Ekkotegnene på akutt kolecystitt inkluderer fortykkelse av galleblærens vegg og en ekko-negativ kant rundt (dobling av veggen) (fig. 9).

Ris. 9. Ultralydbilde av akutt kolecystitt. Synlig fortykkelse av galleblærens vegg (mellom de svarte og hvite pilene) og en liten mengde væske rundt den (enkelt hvit pil)

Den høye diagnostiske nøyaktigheten til laparoskopi i "akutt abdomen" gjør at metoden kan brukes mye for differensialdiagnostiske formål. Indikasjoner for laparoskopi ved akutt kolecystitt er som følger:

1. Uklar diagnose på grunn av det uklare kliniske bildet av akutt kolecystitt og manglende evne til å fastslå årsaken til "akutt abdomen" ved andre diagnostiske metoder.

2. Vanskeligheter med å bestemme alvorlighetsgraden av inflammatoriske forandringer i galleblæren og bukhulen ved kliniske metoder hos pasienter med høy grad av kirurgisk risiko.

3. Vanskeligheter med å velge en behandlingsmetode (konservativ eller kirurgisk) med et "uskarpt" klinisk bilde av akutt kolecystitt.

Utførelse i henhold til indikasjoner på laparoskopi hos pasienter med akutt kolecystitt gjør det ikke bare mulig å avklare diagnosen og dybden av patomorfologiske endringer i galleblæren og forekomsten av peritonitt, men også å løse terapeutiske og taktiske problemer korrekt. Komplikasjoner fra laparoskopi er ekstremt sjeldne.

Når akutt kolecystitt kompliseres av obstruktiv gulsott eller kolangitt, er det viktig å ha nøyaktig informasjon om årsakene til utviklingen og nivået av gallegangobstruksjon før operasjonen. For å få denne informasjonen utføres RPCH ved å kanylere den store duodenalpapillen under kontroll av et duodenoskop (fig. 10, 11). RPCG bør utføres i hvert tilfelle av akutt kolecystitt som oppstår med alvorlige kliniske tegn på nedsatt galleutstrømning til tarmen. Med vellykket gjennomføring av en kontraststudie er det mulig å identifisere gallegangsteiner, bestemme deres lokalisering og nivået av blokkering av kanalen, og bestemme omfanget av innsnevringen av gallegangen. Å bestemme arten av patologien i gallegangene ved hjelp av den endoskopiske metoden lar deg løse problemer med tidspunktet for operasjonen, mengden kirurgisk inngrep på de ekstrahepatiske gallegangene, samt muligheten for å utføre endoskopisk papillotomi for å eliminere årsaker. forårsaker obstruktiv gulsott og kolangitt.

Når man analyserer kolangiopankreatogrammer, er det vanskeligst å korrekt tolke tilstanden til den terminale delen av den vanlige gallegangen på grunn av muligheten for falske tegn på skaden som vises på røntgenbilder. Oftest stilles diagnosen cicatricial stenose av den store duodenale brystvorten feil, mens røntgenbildet av stenose kan være forårsaket av funksjonelle årsaker (nippelødem, vedvarende sphincterospasme). I følge våre data blir en feil diagnose av organisk stenose av den store duodenalpapillen gjort i 13% av tilfellene. Feildiagnostisering av brystvortestenose kan føre til feil taktiske handlinger. For å unngå unødvendige kirurgiske inngrep på den store duodenalpapillen, bør den endoskopiske diagnosen stenose verifiseres under operasjonen ved hjelp av et optimalt sett med intraoperative studier.

Ris. 10. RPCH er normalt. PP - bukspyttkjertelkanal; G - galleblæren; O - vanlig leverkanal

Ris. 11. RPHG. Steinen i den vanlige gallegangen visualiseres (merket med en pil).

For å redusere den preoperative perioden hos pasienter med obstruktiv gulsott og kolangitt, utføres endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi den første dagen fra det øyeblikket pasientene er innlagt på sykehus.

Terapeutisk taktikk ved akutt kolecystitt

Hovedbestemmelsene om terapeutisk taktikk for akutt kolecystitt ble utviklet ved VI og supplert ved XV-plenumene til styret for All-Union Society of Surgeons (Leningrad, 1956 og Chisinau, 1976). I henhold til disse bestemmelsene skal taktikken til kirurgen ved akutt kolecystitt være aktiv-forventende. Forventende taktikk er anerkjent som ond, fordi ønsket om å løse den inflammatoriske prosessen ved konservative tiltak fører til alvorlige komplikasjoner og forsinkede operasjoner.

Prinsippene for aktiv-forventende behandlingstaktikker er som følger.

1. Indikasjoner for akuttoperasjon, som utføres de første 2-3 timene etter pasientens innleggelse, er gangrenøs og perforert kolecystitt, samt kolecystitt komplisert av diffus eller diffus peritonitt.

2. Indikasjoner for hasteoperasjon, som utføres 24-48 timer etter pasientens innleggelse på sykehus, er manglende effekt av konservativ behandling samtidig som symptomer på forgiftning og lokale peritoneale fenomener opprettholdes, samt tilfeller av økt generell rus. og utseendet på symptomer på peritoneal irritasjon, som indikerer progresjon av inflammatoriske endringer i galleblæren og bukhulen.

3. I fravær av symptomer på forgiftning og lokale peritoneale fenomener, gjennomgår pasienter konservativ behandling. Hvis det, som et resultat av konservative tiltak, er mulig å stoppe betennelse i galleblæren, avgjøres spørsmålet om kirurgi hos disse pasientene individuelt etter en omfattende klinisk undersøkelse, inkludert røntgenundersøkelse av gallegangene og mage-tarmkanalen. Kirurgisk intervensjon i denne kategorien pasienter utføres i den "kalde" perioden (ikke tidligere enn 14 dager fra sykdomsutbruddet), som regel uten å skrive ut pasienter fra sykehuset.

Av de listede indikasjonene følger det at en konservativ behandlingsmetode kun kan brukes i katarral form av kolecystitt og i tilfeller av flegmonøs kolecystitt som forekommer uten peritonitt eller med milde tegn på lokal peritonitt. I alle andre tilfeller bør pasienter med akutt kolecystitt opereres akutt eller akutt.

Suksessen til en operasjon for akutt kolecystitt avhenger i stor grad av kvaliteten på preoperativ forberedelse og riktig organisering av selve operasjonen. Under en akuttoperasjon trenger pasienter kortvarig intensiv terapi rettet mot å avgifte kroppen og korrigere metabolske forstyrrelser. Preoperativ forberedelse bør ikke ta mer enn 2-3 timer.

En nødoperasjon utført for akutt kolecystitt har sine skyggesider, som er forbundet med utilstrekkelig undersøkelse av pasienten før operasjon og umuligheten, spesielt om natten, å gjennomføre en fullstendig undersøkelse av gallegangene. Som et resultat av en ufullstendig undersøkelse av gallegangene, ses steiner og strikturer i den store duodenalpapillen, noe som deretter fører til tilbakefall av sykdommen. I denne forbindelse er det tilrådelig å utføre nødoperasjoner for akutt kolecystitt om morgenen og ettermiddagen, når det er mulig å delta i operasjonen, en kvalifisert kirurg og bruke spesielle metoder for å diagnostisere lesjoner i gallegangene under operasjonen. Ved innleggelse av pasienter om natten, som ikke trenger akutt kirurgi, må de gjennomføre intensiv infusjonsbehandling i løpet av de resterende nattetimene.

Konservativ behandling av akutt kolecystitt

Gjennomføring av konservativ terapi i sin helhet og i de tidlige stadiene av sykdommen lar deg vanligvis stoppe den inflammatoriske prosessen i galleblæren og dermed eliminere behovet for akutt kirurgisk inngrep, og med en lang periode med sykdommen, forberede pasienten til kirurgi.

Konservativ terapi basert på patogenetiske prinsipper inkluderer et sett med terapeutiske tiltak rettet mot å forbedre utstrømningen av galle til tarmene, normalisere forstyrrede metabolske prosesser og gjenopprette normal funksjon av andre kroppssystemer. Komplekset av terapeutiske tiltak bør omfatte:

sult i 2-3 dager;

lokal hypotermi - bruk av en "boble" med is på området til høyre hypokondrium;

mageskylling mens du opprettholder kvalme og oppkast;

avtale med injeksjoner av krampestillende midler (atropin, platifillin, no-shpa eller papaverin);

antihistaminbehandling (difenhydramin, pipolfen eller suprastin);

antibiotikabehandling. Antibakteriell terapi bør bruke legemidler som kan virke mot etiologisk signifikante mikroorganismer og trenge godt inn i gallen.

Ceftriakson 1-2 g/dag + metronidazol 1,5-2 g/dag;

Cefopirazon 2-4 g/dag + metronidazol 1,5-2 g/dag;

Ampicillin/sulbaktam 6 g/dag;

Amoxicillin / clavulanat 3,6-4,8 g / dag;

Gentamicin eller tobramycin 3 mg/kg per dag + ampicillin 4 g/dag + metronidazol 1,5-2 g/dag;

Netilmicin 4-6 mg/kg + metronidazol 1,5-2 g/dag;

Cefepime 4 g/dag + metronidazol 1,5-2 g/dag;

Fluorokinoloner (ciprofloxacinmg intravenøst) + metronidazol 1,5-2 g/dag;

for å korrigere forstyrrede metabolske prosesser og avgiftning, injiseres 1,5-2 liter infusjonsmedier intravenøst: Ringer-Locke-løsning eller laktasol - 500 ml, glukose-novokain-blanding - 500 ml (novokainløsning 0,25% - 250 ml og 5% glukoseløsning - 250 ml), hemodez - 250 ml, 5% glukoseløsning - 300 ml sammen med 2% kaliumkloridløsning - 200 ml, proteinpreparater - kaseinhydrolysat, aminopeptid, alvesin og andre;

foreskrive vitaminer fra gruppe B, C, kalsiumpreparater;

tatt i betraktning indikasjonene, brukes glykosider, kokarboksylase, panangin, eufillin og antihypertensiva.

Utnevnelsen av smertestillende midler (promedol, pantopon, morfin) for akutt kolecystitt anses som uakseptabel, siden smertelindring ofte jevner ut sykdomsbildet og fører til å se øyeblikket med perforering av galleblæren.

En viktig komponent i terapeutiske tiltak for akutt kolecystitt er blokkeringen av det runde leddbåndet i leveren med en 0,25% løsning av novokain i mengden ml. Det lindrer ikke bare smerte, men forbedrer også utstrømningen av infisert galle fra galleblæren og gallegangene på grunn av den "økte sammentrekningsevnen til blæren og fjerning av spasmer i lukkemuskelen til Oddi. Gjenoppretting av dreneringsfunksjonen til galleblæren og dens tømming av purulent galle bidrar til rask synking av den inflammatoriske prosessen.

Kirurgisk behandling av akutt kolecystitt

Kirurgiske tilnærminger. For tilgang til galleblæren og ekstrahepatiske galleveier er det foreslått mange snitt i den fremre bukveggen, men Kocher-, Fedorov-, Czerny-snittene og øvre median laparotomi er de mest brukte.

Omfang av operasjonen. Med stomi cholecystitis bestemmes det av den generelle tilstanden til pasienten, alvorlighetsgraden av den underliggende sykdommen og tilstedeværelsen av samtidige endringer i de ekstrahepatiske gallegangene. Avhengig av disse omstendighetene kan arten av operasjonen bestå av kolecystostomi eller kolecystektomi, som, hvis indisert, suppleres med koledokotomi og ekstern drenering av gallegangene eller dannelsen av en biliodigestiv anastomose.

Den endelige avgjørelsen om omfanget av kirurgisk inngrep tas etter en grundig revisjon av de ekstrahepatiske gallegangene, som utføres ved hjelp av enkle og rimelige forskningsmetoder (undersøkelse, palpasjon, sondering gjennom cystisk gangstumpe eller åpnet felles gallegang), inkl. intraoperativ kolangiografi. Gjennomføring av intraoperativ kolangiografi kan pålitelig bedømme tilstanden til gallegangene, deres plassering, bredde, tilstedeværelse eller fravær av steiner og strikturer. På grunnlag av kolangiografiske data argumenteres det for et inngrep i den felles gallegangen og valg av metode for å korrigere skaden.

Kolecystektomi . Fjerning av galleblæren er hovedintervensjonen for akutt kolecystitt, noe som fører til fullstendig gjenoppretting av pasienten. Denne operasjonen ble første gang utført av K. Langenbuch i 1882. To metoder for kolecystektomi brukes - "fra nakken" og "fra bunnen". Utvilsomme fordeler er metoden for å fjerne galleblæren "fra nakken" (fig. 12).

For å fortsette nedlastingen må du samle bildet.

De viktigste kliniske manifestasjonene av kolelithiasis, kalkulus kolecystitt: skarpe smerter i høyre hypokondrium assosiert med inntak av fet og krydret mat, kvalme, bitter raping. Siden steiner i galleblæren vanligvis ikke vises subjektivt, bør differensialdiagnose av kalkulus kolecystitt utføres. Det er differensiert med følgende sykdommer:

1) Akutt blindtarmbetennelse. Ved akutt blindtarmbetennelse er smerten ikke så intens, og viktigst av alt, den stråler ikke ut til høyre skulder, høyre skulderblad osv. Akutt blindtarmbetennelse er også preget av migrasjon av smerte fra epigastrium til høyre iliaca-region eller i hele magen, med kolecystitt, er smerte nøyaktig lokalisert i høyre hypokondrium; oppkast med blindtarmbetennelse enkelt. Vanligvis avslører palpasjon fortykkelse av galleblæren og lokal muskelspenning i bukveggen. Ortners og Murphys tegn er ofte positive.

Med steiner i bukspyttkjertelkanalen er smerte vanligvis lokalisert i venstre hypokondrium.

I Konservativ behandling.

Indikasjoner:

enkelt steiner;

Volumet av steinen er ikke mer enn halvparten av galleblæren;

forkalkede steiner;

Fungerende galleblæren.

Konservativ terapi er som følger:

en diett. Det er nødvendig å utelukke krydder, pickles, røkt kjøtt, krydret, stekt, fet mat fra kostholdet. Ta mat i små porsjoner 5-6 ganger om dagen. Saltintaket anbefales begrenset til 4g per dag. Alkohol er strengt utelukket. Antibiotika under remisjon er ikke indisert.

b) Det brukes mineralvann.

c) UHF - terapi, diatermi og induktotermi av galleblæreområdet, samt gjørmeterapi.

d) I nærvær av kjedelig, tilbakevendende eller vedvarende smerte i høyre hypokondrium i den interiktale perioden, er det tilrådelig å gjennomføre et terapikurs med atropin, no-shpa, papaverin. Utfør blokkering av det runde leddbåndet i leveren.

e) Den litolytiske metoden er basert på oppløsning av gallestein. Chenodeoxycholsyre brukes som et litolytisk middel. Bare gallestein er berørt. Behandlingsforløpet er 1-1,5 år. Etter seponering av stoffet, i noen tilfeller, er gjendannelse av steiner mulig.

Kirurgiske sykdommer Tatyana Dmitrievna Selezneva

38. Differensialdiagnose og behandling av akutt kolecystitt

Differensialdiagnose. Akutt kolecystitt må skilles fra perforerte mage- og tolvfingertarmsår, akutt pankreatitt, akutt blindtarmbetennelse, akutt koronar insuffisiens, hjerteinfarkt, akutt tarmobstruksjon, lungebetennelse, pleuritt, trombose av mesenteriske kar, lokalisasjon av høyre nephrolithiasis calculus. urinleder, og også med leversykdommer (hepatitt, skrumplever) og biliær dyskinesi. Biliær dyskinesi må skilles fra akutt kolecystitt, som er av praktisk betydning for kirurgen i behandlingen av denne sykdommen. Dyskinesi i galleveiene er et brudd på deres fysiologiske funksjoner, noe som fører til stagnasjon av galle i dem, og senere til sykdommen. Dyskinesi i galleveiene består hovedsakelig av lidelser i galleblæren og lukkeapparatet i den nedre enden av den felles gallegangen.

Dyskinesi inkluderer:

1) atoniske og hypotoniske galleblærer;

2) hypertoniske galleblærer;

3) hypertensjon og spasmer i lukkemuskelen til Oddi;

4) atoni og insuffisiens av lukkemuskelen til Oddi. Bruken av kolangiografi før kirurgi gjør det mulig å gjenkjenne hovedvariantene av disse lidelsene hos pasienter.

Duodenal sondering gjør det mulig å etablere diagnosen en atonisk galleblære hvis det er en unormalt rikelig utstrømning av intenst farget galle som oppstår umiddelbart eller først etter andre eller tredje administrering av magnesiumsulfat.

Med kolecystografi i posisjonen til pasienten på magen, viser kolecystogrammet et bilde av en slapp langstrakt blære, utvidet og gir en mer intens skygge nederst, hvor all gallen er samlet.

Behandling. Når diagnosen "akutt kolecystitt" er etablert, bør pasienten akutt innlegges på et kirurgisk sykehus. Alle operasjoner for akutt kolecystitt er delt inn i akutt, akutt og forsinket. Nødoperasjoner utføres i henhold til vitale indikasjoner i forbindelse med en klar diagnose av perforering, koldbrann eller flegmon i galleblæren, akutte operasjoner - med svikt i kraftig konservativ behandling i løpet av de første 24-48 timene fra sykdomsutbruddet.

Operasjoner utføres i en periode på 5 til 14 dager og senere med et avtagende angrep av akutt kolecystitt og en observert forbedring av pasientens tilstand, dvs. i fasen med å redusere alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen.

Hovedoperasjonen i kirurgisk behandling av akutt kolecystitt er kolecystektomi, som ifølge indikasjoner suppleres med ekstern eller intern drenering av galleveiene. Det er ingen grunn til å utvide indikasjonene for kolecystostomi.

Indikasjoner for koledokotomi - obstruktiv gulsott, kolangitt, nedsatt åpenhet i de distale delene av den vanlige gallegangen, steiner i kanalene.

forfatter

Fra boken Kirurgiske sykdommer forfatter Tatyana Dmitrievna Selezneva

Fra boken Urologi forfatter O. V. Osipova

Fra boken Fakultet Pediatri forfatter N. V. Pavlova

Fra boken Sykehusterapi forfatter O.S. Mostovaya

Fra boken Barnas infeksjonssykdommer. Fullstendig referanse forfatter forfatter ukjent

Fra boken Indre sykdommer forfatter Alla Konstantinovna Myshkina

Fra boken Kirurgiske sykdommer forfatter Tatyana Dmitrievna Selezneva

forfatter N. V. Gavrilova

Fra boken Infectious Diseases: Lecture Notes forfatter N. V. Gavrilova

Fra boken Hvordan unngå medisinske feil forfatter Richard K. Riegelman

Fra Senestopatiens bok forfatter Imant Robertovich Eglit

Fra boken Dog Treatment: A Veterinarian's Handbook forfatter Nika Germanovna Arkadieva-Berlin

Siden gjentatte oppkast er observert ved akutt kolecystitt, og også ofte er det fenomener med tarmparese med oppblåsthet og avføringsretensjon, mistanke om akutt obstruktiv tarmobstruksjon. Sistnevnte utmerker seg ved smertens kramper med lokalisering ukarakteristisk for akutt kolecystitt, resonant peristaltikk, "sprutstøy", Vals positive symptom og andre spesifikke tegn på akutt tarmobstruksjon. Av avgjørende betydning i differensialdiagnosen er en oversiktsfluoroskopi av bukhulen, som gjør det mulig å oppdage hevelse av tarmslynger (et symptom på «organrør») og væskenivåer (Kloibers kopper).

Instrumentell diagnose av akutt kolecystitt

Ekkotegnene på akutt kolecystitt inkluderer fortykkelse av galleblærens vegg og en ekko-negativ kant rundt (dobling av veggen) (fig. 9).

Ris. 9. Ultralydbilde av akutt kolecystitt. Synlig fortykkelse av galleblærens vegg (mellom de svarte og hvite pilene) og en liten mengde væske rundt den (enkelt hvit pil)

1. Uklar diagnose på grunn av det uklare kliniske bildet av akutt kolecystitt og manglende evne til å fastslå årsaken til "akutt abdomen" ved andre diagnostiske metoder.

2. Vanskeligheter med å bestemme alvorlighetsgraden av inflammatoriske forandringer i galleblæren og bukhulen ved kliniske metoder hos pasienter med høy grad av kirurgisk risiko.

3. Vanskeligheter med å velge en behandlingsmetode (konservativ eller kirurgisk) med et "uskarpt" klinisk bilde av akutt kolecystitt.

Når man analyserer kolangiopankreatogrammer, er det vanskeligst å korrekt tolke tilstanden til den terminale delen av den vanlige gallegangen på grunn av muligheten for falske tegn på skaden som vises på røntgenbilder. Oftest stilles diagnosen cicatricial stenose av den store duodenale brystvorten feil, mens røntgenbildet av stenose kan være forårsaket av funksjonelle årsaker (nippelødem, vedvarende sphincterospasme). I følge våre data blir en feil diagnose av organisk stenose av den store duodenalpapillen gjort i 13% av tilfellene. En feildiagnose av brystvortestenose kan føre til feil taktiske handlinger.For å unngå unødvendige kirurgiske inngrep på den store duodenalpapillen, bør den endoskopiske diagnosen stenose verifiseres under operasjonen ved hjelp av et optimalt sett av intraoperative studier.

Ris. 10. RPCH er normalt. PP - bukspyttkjertelkanal; G - galleblæren; O - vanlig leverkanal

Ris. 11. RPHG. Steinen i den vanlige gallegangen visualiseres (merket med en pil).

For å redusere den preoperative perioden hos pasienter med obstruktiv gulsott og kolangitt, utføres endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi den første dagen fra det øyeblikket pasientene er innlagt på sykehus.

Terapeutisk taktikk ved akutt kolecystitt

Prinsippene for aktiv-forventende behandlingstaktikker er som følger.

3. I fravær av symptomer på forgiftning og lokale peritoneale fenomener, gjennomgår pasienter konservativ behandling. Hvis det, som et resultat av konservative tiltak, er mulig å stoppe betennelse i galleblæren, avgjøres spørsmålet om kirurgi hos disse pasientene individuelt etter en omfattende klinisk undersøkelse, inkludert røntgenundersøkelse av gallegangene og mage-tarmkanalen. Kirurgisk intervensjon i denne kategorien pasienter utføres i den "kalde" perioden (ikke tidligere enn 14 dager fra sykdomsutbruddet), som regel uten å skrive ut pasienter fra sykehuset.

Konservativ behandling av akutt kolecystitt

sult i 2-3 dager;

lokal hypotermi - bruk av en "boble" med is på området til høyre hypokondrium;

mageskylling mens du opprettholder kvalme og oppkast;

avtale med injeksjoner av krampestillende midler (atropin, platifillin, no-shpa eller papaverin);

antihistaminbehandling (difenhydramin, pipolfen eller suprastin);

antibiotikabehandling. Antibakteriell terapi bør bruke legemidler som kan virke mot etiologisk signifikante mikroorganismer og trenge godt inn i gallen.

Valgfrie legemidler:

Ceftriakson 1-2 g/dag + metronidazol 1,5-2 g/dag;

Cefopirazon 2-4 g/dag + metronidazol 1,5-2 g/dag;

Ampicillin/sulbaktam 6 g/dag;

Amoxicillin / clavulanat 3,6-4,8 g / dag;

Alternativ modus:

Gentamicin eller tobramycin 3 mg/kg per dag + ampicillin 4 g/dag + metronidazol 1,5-2 g/dag;

Netilmicin 4-6 mg/kg + metronidazol 1,5-2 g/dag;

Cefepime 4 g/dag + metronidazol 1,5-2 g/dag;

Fluorokinoloner (ciprofloksacin 400-800 mg intravenøst) + metronidazol 1,5-2 g/dag;

foreskrive vitaminer fra gruppe B, C, kalsiumpreparater;

tatt i betraktning indikasjonene, brukes glykosider, kokarboksylase, panangin, eufillin og antihypertensiva.

En viktig komponent i terapeutiske tiltak for akutt kolecystitt er blokkeringen av det runde leddbåndet i leveren med en 0,25% løsning av novokain i en mengde på 200-250 ml. Det lindrer ikke bare smerte, men forbedrer også utstrømningen av infisert galle fra galleblæren og gallegangene på grunn av "øke sammentrekningsevnen til blæren og lindre spasmer i lukkemuskelen til Oddi. Gjenopprette dreneringsfunksjonen til galleblæren og tømme den fra purulent galle bidrar til rask synking av den inflammatoriske prosessen.

Kirurgisk behandling av akutt kolecystitt