Sammentrekninger og flekker. Nødsituasjon: blødning under fødsel. Sprengning av fostervann

Men noen ganger kan sikkerheten til mor og baby bare sikres gjennom medisinsk intervensjon.

Det kan forekomme endringer i kroppen din, noe som indikerer at det avgjørende øyeblikket nærmer seg. Kvinner kjenner dem flere uker før de føder – med ulik grad av intensitet – eller de kjenner dem ikke i det hele tatt.

Lengden på den vanskelige prosessen med å føde en baby kan være veldig forskjellig. For den første fødselen er det i gjennomsnitt 13 timer, for gjentatte - omtrent åtte. Begynnelsen av fødsel hos leger anses å være åpningen av livmorhalsen med regelmessig tilbakevendende sammentrekninger.

I løpet av de siste 50 årene har den gjennomsnittlige varigheten av denne prosessen halvert, somi alvorlige tilfeller utføres nå et keisersnitt i tide. Ofte begynner spontane sammentrekninger om natten når kroppen slapper av. Mange barn foretrekker å se på denne verden for første gang om natten. Ifølge statistikken finner de fleste fødsler sted om natten.

Hva som nøyaktig forårsaker fødselssmerter er et spørsmål, svaret på det er ennå ikke kjent. Det er bare tydelig at barnet selv spiller en viktig rolle i denne prosessen. Men hvilke mekanismer som gir den avgjørende drivkraften forblir et mysterium.

Nyere studier tyder på at sammentrekninger utløses av et protein produsert av babyen, det såkalte SP-A-proteinet, som også er ansvarlig for lungemodning.

Gynekologkonsultasjon... Vanligvis er Brexton Hicks-sammentrekninger vanskelige å skille fra ekte fødselssmerter. I tredje trimester blir falsk fødsel mer intens og hyppig hvis du lever et aktivt liv eller hvis du er dehydrert. Hvis du kjenner dem, sett deg på et kjølig sted, løft bena, ta en drink og hvil. Hvis intervallene mellom sammentrekningene øker, og intensiteten reduseres, er de falske. Hvis det blir hyppigere og mer alvorlig (spesielt hvis det oppstår hvert 5. minutt), ring legen din. Jeg forteller alltid pasientene mine at ingen andre, som føder et barn, har beskrevet følelsene deres som "spastiske". Som regel beskrives intensiteten av fødselssmerter, der barnet passerer gjennom fødselskanalen, som følger: "Jeg kan ikke gå og snakke."

Du har sett dette i utallige filmer. Plutselig bevissthet: den fødende kvinnen må raskt fraktes til sykehuset! Kvinnen blir et skikkelig raseri og spyr ut forbannelser ("Du gjorde dette mot meg!"). Bøyer seg over i to av den forferdelige smerten, slutter hun å stønne bare for å gi ut enda en haug med forbannelser mot sin uheldige, panikkrammede ektemann, som plutselig glemmer alt han lærte på Lamazes kurs, mister en pose forberedt for en tur til byen. sykehus, og uunngåelig leder bilen rett inn i en trafikkork, hvor han til slutt må levere babyen selv.

Sannheten er at de fleste par har god tid til å innse at fødselen faktisk har begynt. Ingen vet nøyaktig hva som utløser denne mekanismen, men de nærmer seg raskt nok. Her er noen skilt som forteller deg å ta tak i vesken og moren din og sette deg inn i bilen.

Arbeidet begynner - tegn på fødselen

De fleste kvinner føder barna sine tidligere eller senere enn den estimerte datoen som er angitt på byttekortet.

Dessuten overstiger oftest ikke avviket i begge retninger ti dager. Til slutt spiller den estimerte fødselsdatoen bare rollen som et slags landemerke. Bare 3% til 5% av barna blir født nøyaktig på denne dagen. Hvis legen sa at barnet ditt kommer til verden 31. desember, kan du være sikker på at du ikke skal føde nyttårsaften.

Løse stoler

Det hele er skyld i hormonelle endringer forårsaket av prostaglandiner.

Og det er fornuftig: Kroppen din begynner å rense tarmene for å frigjøre mer plass inne i kroppen til babyen.

Estimert leveringsdato (PDD)

Dette er dagen babyen din vil bli født med statistisk sannsynlighet. De fleste føder hvor som helst mellom 37 og 42 uker. Mens mange kvinner ikke føder nøyaktig på forventet dato, må du vite det for å være klar. Jo nærmere hun er, jo mer oppmerksomhet må du ta hensyn til dine kroppslige opplevelser og mulige signaler om at fødselen begynner. Når du snur kalenderarket ditt og ser måneden som fødselen skal ha, vil du føle deg engstelig (og lett engstelig). Snart!

Sammentrekninger - de første tegnene på å nærme seg fødsel

I 70-80% av tilfellene erklærer begynnelsen av fødselen seg selv ved utseendet til ekte fødselssmerter. De kan ikke umiddelbart skilles fra de treningene du kanskje la merke til for første gang for noen uker siden. I disse øyeblikkene stivner magen og livmoren trekker seg sammen i 30-45 sekunder.

Smertene forårsaket av sammentrekninger er i utgangspunktet godt tolerert: du kan til og med gå litt hvis du vil. Så snart en viss regelmessighet er etablert i riene, vil du utsette alt uten noen oppfordring og lytte til hva som skjer inni deg.

Ettersom sammentrekningene dine gradvis forsterkes, anbefales det at du gjør pusteøvelsene du ble lært på dine fødselsforberedende kurs. Prøv å puste så dypt som mulig, pust inn med magen. Babyen din må også jobbe hardt under fødselen. Og oksygen vil være veldig nyttig for ham for dette.

Braxton Hicks-sammentrekninger (forberedende)... Disse sammentrekningene av livmormusklene begynner tidlig, selv om du kanskje ikke engang legger merke til dem. Du vil føle spenning i livmoren. Disse sammentrekningene er korte og smertefrie. Noen ganger er det flere av dem, de følger etter hverandre, men som regel stopper de raskt. Nærmere fødsel hjelper Braxton Hicks-sammentrekninger med å forberede livmorhalsen for prosessen.

Umiddelbart til klinikken!

Uavhengig av utbruddet av sammentrekninger, når du slutter å flytte babyen, åpner fosterblæren eller vaginal blødning, bør du umiddelbart gå til klinikken.

Braxton Hicks rier er "oppvarmingen" før starten på ekte rier. De kan starte og slutte flere ganger og stopper ofte når du er aktiv (for eksempel når du går). Tidlige fødselssmerter vil være ujevn i intensitet og frekvens: noen vil være så sterke at du kan trekke pusten, andre vil ganske enkelt ligne spasmer. Intervallene mellom dem vil være 3-5, deretter 10-15 minutter. Hvis du i 15 minutter snakket med legen, diskuterte om fødselen begynte eller ikke, og aldri stoppet, er dette mest sannsynlig en falsk alarm.

Lær å gjenkjenne sammentrekninger

I de tidlige stadiene av fødselen kan sammentrekninger som varer rundt 30 sekunder forekomme hvert 20. minutt.

De første sammentrekningene ligner på kramper i menstruasjonssmerter (utstrålende smerte). Musklene i livmoren begynner å trekke seg sammen slik at livmorhalsen åpner seg opp til 10 cm.
Sene fødselssmerter føles som alvorlige menstruasjonssmerter, eller når en intensitet du aldri hadde forestilt deg.
Når riene blir veldig sterke, og rytmen i riene er regelmessig, betyr det at den har begynt for alvor!

Det er ingen obligatoriske regler for når du kan komme til sykehuset. Men hvis det skjer rier hvert 5. minutt i en time og får deg til å fryse av smerte, er det ingen som stopper deg fra å møte på fødeavdelingen. Lag en handlingsplan med legen din basert på tiden det tar å reise.

Hvis du bor i nærheten av sykehuset, så vent til sammentrekningsrytmen er 1 gang på 5 minutter i en time, og ring deretter og fortell legen din at du skal reise.
Hvis sykehuset er 45 minutter unna deg, bør du mest sannsynlig gå selv når riene er sjeldnere.

Snakk med legen din på forhånd slik at du ikke får panikk under fødselen. Husk at med begynnelsen av det aktive stadiet åpner livmorhalsen hos de fleste kvinner med 1-2 cm i timen. Så tell: 6-8 timer før du skyver. (Men hvis du ved siste avtale med legen ble fortalt at avsløringen er 4 cm, er det bedre å komme til sykehuset tidlig.)

Gynekologkonsultasjon... Jeg advarer kommende foreldre, spesielt hvis dette er deres første graviditet, at det kan være flere "falske alarmer". Min kone er fødselslege-gynekolog, og hun fikk meg til å ta henne til sykehuset 3-4 ganger, da hun var gravid med hvert av våre tre barn! Hvis hun ikke kunne si det sikkert, hvem kunne da? Jeg sier alltid til pasientene mine: det er bedre å la dem komme og bli testet (hvis det er for tidlig, lar de dem bare gå hjem) enn å føde i veikanten.

Timing er alt

Hvordan beregne tidspunktet og rytmen til sammentrekninger? Det er to måter. Bare velg en og hold deg til den mens du ser hendelsene utspille seg.

Metode 1

Legg merke til starten på en sammentrekning og dens varighet (for eksempel 30 sekunder til 1 minutt).
Legg så merke til når neste sammentrekning begynner. Hvis det ikke ble følt innen 9 minutter, er regelmessigheten av sammentrekninger 10 minutter.
Det kan bli forvirret hvis riene er hyppigere. Noter alltid tiden fra starten av en sammentrekning til starten av den neste.
Hvis en kamp varer et helt minutt, og den neste begynner 3 minutter etter slutten av den forrige, oppstår sammentrekningene 1 gang på 4 minutter. Når frekvensen øker, blir det vanskelig å konsentrere seg om å telle. Be noen som står deg nær om å telle riene for deg.

Metode 2

Nesten det samme, men her begynner du å telle fra slutten av en kamp til slutten av neste.

Åpning og utjevning av livmorhalsen

Se for deg livmorhalsen din som en stor, lubben smultring. Før fødselen begynner den å tynnes og strekke seg. Ekspansjon (åpning) og tynning (utjevning) kan skje i løpet av uker, én dag eller flere timer. Det er ingen standard for tidsramme og karakter av prosessen. Når forfallsdatoen nærmer seg, vil legen din trekke konklusjoner om tilstanden til livmorhalsen som følger: "Åpning 2 cm, forkorting 1 cm."

Mageprolaps

Dette skjer når fosteret går ned til inngangen til det lille bekkenet og så å si "henger seg fast" der, d.v.s. beveger seg ikke lenger inne. Med Brexton-Hicks sammentrekninger er han enda mer forskjøvet inn i det nedre bekkenet. Tenk deg at barnet beveger seg inn i "lanseringsposisjonen". Denne prosessen begynner for alle kvinner til forskjellige tider, for noen - rett før fødsel. For mange er budskapet om å senke fosteret både gode og dårlige nyheter. Å puste og spise er nå lettere, men trykket på blæren og bekkenleddbåndene gjør at du løper mer og mer på toalettet. Noen vordende mødre begynner til og med å tenke at barnet rett og slett kan falle ut, fordi det nå er så lavt. Under undersøkelsen vil legen din finne ut hvor lavt barnet er i bekkenet, eller hva hans "posisjon" er.

Abdominal ptosis oppstår når barnet ser ut til å "falle", går ned til inngangen til det lille bekkenet. Hodet fremover beveger babyen seg inn i bekkenet, og forbereder seg dermed på reisen gjennom fødselskanalen. Men for kvinner som har abdominal prolaps noen dager eller uker før fødsel, er dette symptomet "falske bevis", og for noen skjer dette ikke i det hele tatt før starten av aktiv fødsel. Braxton Hicks-sammentrekningene blir sterkere, babyen beveger seg gradvis lavere ned i bekkenet, trykket på livmorhalsen øker, og det mykner og blir tynnere.

Ruptur av føtalblæren

I 10-15% av tilfellene kunngjøres begynnelsen av fødselen av en for tidlig ruptur av fosterblæren, som oppstår før de første sammentrekningene vises.

Hvis babyens hode er godt etablert i det lille bekkenet, vil tapet av fostervann ikke være så stort.

Du vil lære om brudd på membranene ved rikelig utslipp av klar, varm væske fra skjeden.

Brudd på føtalblæren forårsaker ingen smerte, siden det ikke er noen nervefibre i membranen. Noen ganger kan fostervannet være grønt: dette betyr at barnet allerede har tildelt sin første avføring i den. Registrer tidspunktet for brudd på membranene og fargen på væsken, informer jordmor eller fødeavdeling på klinikken. Her får du instruksjoner om hvordan du går frem.

Svært sjelden oppstår en ruptur av fosterblæren i dens øvre del, mens fostervannet bare går dråpe for dråpe. De kan da lett forveksles med urin eller utflod fra skjeden, spesielt hvis blæren er svakt svak. Hvis du mistenker at fostervann forlater, ring legen din med en gang eller gå til sykehuset. En kort befaring vil avklare situasjonen.

Som regel fører brudd på membranene ikke til dramatiske konsekvenser. Vanligvis oppstår rier spontant i løpet av de neste 12-18 timene, og fødsel skjer naturlig. I fravær av sammentrekninger stimuleres de kunstig med passende medisiner for å redusere risikoen for infeksjon for mor og barn.

Vannutslipp

Noen ganger kalles fosterblæren det merkelige, bibelsk klingende uttrykket "bcolo-fostersekk". Når den sprekker (naturlig eller punkteres av en lege), betyr det at fødselen vil finne sted innen 24-48 timer. Som regel bestemmer legen seg for ikke å ta risiko og ikke vente mer enn 24 timer etter åpning av blæren, spesielt hvis babyen er født i tide, fordi det er fare for infeksjon.

Hvis vannet har beveget seg bort

Når membranene sprekker, skjer det noe som en liten flom, og det er umulig å forutsi når og hvor det vil skje. I tredje trimester inneholder fosterblæren, et mykt og behagelig "oppholdssted" for babyen, allerede omtrent en liter fostervann. (Hell en liter vann på gulvet - noe slikt kan det se ut som.) Men husk:

noen kvinner har svært liten lekkasje.
Væsken vil fortsette å strømme ut av fosterblæren selv etter at vannet har forlatt, da kroppen din vil fortsette å produsere det.
Hos noen kvinner renner ikke vann spontant, og for å stimulere fødselsprosessen utfører legen en fostervannsoperasjon ved å stikke hull i posen med en lang plastkrok.
Væsken skal være fargeløs. Hvis det er mørkt (grønnaktig, brunaktig, gulaktig), kan dette bety at barnet har gjort avføring rett i livmoren (denne originale avføringen kalles mekonium). Dette kan være et tegn på alvorlig stress hos fosteret. Ring legen din umiddelbart.

Gynekologkonsultasjon... Rikelig utflod fra skjeden i slutten av svangerskapet er helt normalt. V 10-20 % av kvinnene på dette stadiet er så betydelige at de må ha på seg bind hele tiden. Blodstrømmen til skjeden og livmorhalsen øker i tredje trimester, så vaginal sekresjon øker også. Du forstår kanskje ikke umiddelbart om dette er et utslipp eller om vannet har beveget seg bort. Hvis du føler deg "på et vått sted", tørk av og gå litt. Hvis væske fortsetter å strømme ut, ring legen din.

Signalblødning er et symptom på begynnende fødsel

Vanligvis, gjennom hele svangerskapet, forblir livmorsvelget lukket med tyktflytende slim, som beskytter fosterblæren mot betennelse. Med forkortningen av livmorhalsen og åpningen av livmorsvelget kommer den såkalte slimproppen ut. Dette er også et tegn på en forestående fødsel. Men fødselssmerter oppstår ikke nødvendigvis samme dag. Noen ganger tar det flere dager eller til og med uker før ekte rier dukker opp.

Nærmere fødsel kan slim miste sin viskositet og forlate i form av en klar væske. I de fleste tilfeller er dette ledsaget av en liten, såkalt signalblødning. Den er mye svakere enn menstruasjonen og er helt ufarlig. Likevel, for å være sikker, bør du snakke om det med legen din eller jordmor - du må sørge for at blødningen ikke skyldes andre årsaker som kan true deg og babyen din. Svært ofte merker en kvinne ikke separasjonen av slimproppen i det hele tatt.

Liten flekker, eller flekker

De kan vises på grunn av endringer i livmorhalsen - den forbereder seg på å åpne. Sammentrekningene myker livmorhalsen og kapillærene begynner å blø. Sammentrekningene forsterkes og blodig utflod oppstår. Ethvert press på livmorhalsen kan forårsake lett blødning (fra trening, sex, belastning til avføring eller belastning av blæremusklene). Hvis du er usikker på om denne blødningen er normal, ring legen din.

Utflod av slimproppen

Livmorhalsen mykner og begynner å åpne seg, mens en slimpropp frigjøres. Noen ganger renner slim ut sakte eller pluggen kan komme ut i form av en tykk, knute på flagell. Frem til dette punktet spiller slim rollen som en beskyttende barriere i livmorhalsen og produseres konstant av kroppen, spesielt mye nærmere fødsel. Det er ikke et tegn på en nært forestående fødsel – noen kvinner har slim noen uker før – men det er definitivt et tegn på at noe begynner å endre seg.

Ryggsmerter

Smerte kan oppstå hvis babyen vender fremover i stedet for mot ryggen din. Hvis babyen ikke snur seg til ryggen, kan de bli verre. Smerter kan også oppstå på grunn av trykket fra hodet på ryggraden din når sammentrekningene begynner.

Koselig rede: ikke bare for fugler

Allerede før fødsel har gravide ofte et sterkt ønske om å lage et koselig rede. Utbruddet av energi av "hekking", så sterkt i kontrast til den utmattende trettheten i siste trimester, tvinger vordende mødre til å utstyre habitatet sitt, og gjør det om til en søt og ren "inkubator". Et annet tegn på at du har begynt en periode med "hekking" er hastigheten du prøver å få unna alle saker med, med hvilken nøyaktighet du sender forespørsler til familien din. Hekking uttrykkes vanligvis i:

male, vaske, ordne møbler i barnehagen;
kaste ut søppel;
organisere ting av samme type (mat i buffeen, bøker og fotografier i hyllene, verktøy i garasjen);
generell rengjøring av huset eller fullføring av "oppussingsprosjekter";
kjøp og utfolding av barneklær;
bake, tilberede mat og fylle den i kjøleskapet;
pakke en bag for en tur til sykehuset.

En viktig advarsel: noen gravide kvinner har aldri "hekking", og hvis slike impulser dukker opp, føler den vordende moren seg for sløv til å gjøre noe.

Arbeidssymptomer

Falsk fødsel er en trekke smerte i nedre del av magen, som ligner på smerter under menstruasjon. Hvis slike sammentrekninger ikke er sterke og ikke regelmessige, trenger du ikke gjøre noe med vilje: dette er foreløpig bare å forberede livmoren for fødsel. Livmoren prøver seg på det kommende viktige arbeidet, samler og slapper av musklene. Samtidig kan du føle tonen i livmoren - noen ganger ser den ut til å samle seg i en klump, den blir mer solid. Livmoren kan komme i tone uten smerte, siden jo nærmere fødselen er, jo mer følsom og irritabel blir den. Dette er greit.

Den tredje viktige forkynneren for fødsel kan være utslipp av slimproppen. Dette er et slimete innhold som "bor" i livmorhalsen, som om det tetter "huset" til babyen. Slimeteproppen kan etterlate seg i form av tykk og klebrig utflod av en gjennomsiktig rosa farge.

En kvinne føler kanskje ikke fødselsbudene, selv om oftest den vordende moren fortsatt føler de forberedende sammentrekningene.

En vanlig førstefødsel tar ca 10-15 timer. Etterfølgende fødsel går vanligvis noe raskere enn den første, men dette er ikke alltid tilfelle. Jeg er et eksempel på et slikt unntak, da min andre fødsel var 12 timer lengre (20 timer) enn den første (8 timer).

Hvis en kvinnes fostervann har forlatt, er det nødvendig å umiddelbart gå til klinikken. Fostervannet beskytter babyen, og han bør ikke være uten dem i lang tid. Derfor, hvis du kjenner det lunkne gjennomsiktige vannet strømme ut, ring legen og gå til fødesykehuset.

Vanligvis, etter at vannet har gått, begynner sammentrekningene (eller de intensiveres kraftig hvis du hadde fødsel før). Hvis sammentrekningene ikke har begynt, vil de mest sannsynlig på fødesykehuset prøve å indusere fødsel (med livmorhalsen klar) for ikke å forlate babyen ubeskyttet i lang tid.

Fødsel begynner vanligvis med sammentrekninger. Vanligvis begynner kvinner ofte å føle smerter i nedre del av magen og smerter i korsryggen omtrent et par uker før fødselen. Men hvordan skal man da forstå hva det er: forberedende sammentrekninger av Braxton-Hicks eller begynnelsen av fødsel?! Et slikt spørsmål og frykt oppstår nesten alltid hos kvinner som, teoretisk eller praktisk, kommer over forløpere til fødsel.

Å skille forberedende sammentrekninger fra begynnelsen av fødselen er slett ikke vanskelig! Når magen begynner å strekke seg, vær litt mer oppmerksom på deg selv: er det slike smerter som vanlig, kanskje de smertefulle følelsene har holdt seg litt, eller noe annet intuitivt virker uvanlig for deg?

Hvis du føler at disse smertefulle følelsene er regelmessige (vises og forsvinner med liten frekvens), er det fornuftig å starte timingen, telle sammentrekningene og skrive dem ned.

La oss si ved 5-tiden om morgenen bestemmer du deg for at magen din gjør litt vondt på en spesiell måte eller ganske lenge. Fyll opp en stoppeklokke (den er på telefonen) og begynn å telle.

Klokken 5 om morgenen dukket det opp smerte, sammentrekningen begynte, den varte i 50 sekunder, så var det ingen smerte i 30 minutter.

05:30 begynner magen å trekke igjen, smertene varer i 30 sekunder, så i 10 minutter plager ingenting osv.

Når du ser at smerten gjentar seg regelmessig, intensiverer, varigheten av sammentrekningene øker, og intervallet mellom dem forkortes - gratulerer, du har begynt arbeidsaktivitet.

Hos kvinner i reproduktiv alder produseres en slimhemmelighet av kjertlene i livmorhalsen og skjeden, som utfører beskyttende funksjoner. Ved slutten av svangerskapet endres arten av utslippet, ettersom hormonbalansen endres: produksjonen av progesteron reduseres, og østrogen og oksytocin øker. Slimete utflod kan bli tykkere, miste gjennomsiktighet, få en gulaktig eller melkeaktig farge, og små fragmenter av blod kan bli funnet i dem. Ofte blodig utflod før fødsel skremmer vordende mødre: er ikke dette fenomenet et uunnværlig bevis på alvorlig patologi?

Blodig utflod som et faresignal

En ubetinget fare er tilstedeværelsen av blod i sekretene:

I første trimester av svangerskapet. På dette tidspunktet er utseendet til en utflod farget brun eller rød et tegn på en trussel om spontanabort. Med tilstrekkelig behandling startet i tide, kan fosteret reddes.
I andre og begynnelsen av tredje semester av svangerskapet. I mindre enn 36 uker kan blod i utslippet være et symptom på placenta previa (når det er plassert i nedre del av livmoren og blokkerer fødselsveien). På grunn av skade på uteroplacentale kar med rift eller for tidlig utflod av morkaken, oppstår blødning, noen ganger svært rikelig. Denne patologien er farlig for både mor og foster, og krever akutt legehjelp.
Hvis utslippet før fødsel inneholder en stor mengde skarlagensrødt blod eller store blodpropper. Fra et medisinsk synspunkt tilhører denne tilstanden kategorien presserende. I dette tilfellet bør du umiddelbart ringe en ambulanse og gå til sykehuset. Før ankomsten av den medisinske vognen, er det tilrådelig for en gravid kvinne å bevege seg mindre for ikke å provosere økt blødning.

Fysiologiske årsaker til blødning

I den prenatale perioden regnes ikke tilstedeværelsen av blodig utflod som en patologi, og i de fleste tilfeller er det et tegn på at arbeidskraft vil begynne veldig snart. Men alt er individuelt her. Kvinner som aktivt diskuterer fødselstemaet på forumene skriver at hos noen, etter at de la merke til blod i utfloden, kom sammentrekningene etter noen timer, hos andre - etter en uke eller to.

Blodig utflod observeres ofte etter at fødselspluggen har passert eller i begynnelsen av livmorhalsdilatasjonen - på grunn av den uunngåelige rupturen av små kapillærer. Fødselsleger bemerker et hyppig forhold mellom fargen på utfloden og tiden som gjenstår før fødselen: jo mørkere fargen på utfloden er, jo raskere vil en kvinne begynne å føde.

Andre årsaker til blødning før fødsel, som ikke er farlige for verken mor eller baby, kan være bekkenundersøkelse eller uforsiktig samleie. I begge tilfeller er utseendet av spor av blod i utslippet forårsaket av mekanisk irritasjon av livmorhalsen, som i den prenatale perioden blir løs, myknet og lett skadet. Blodutstryk i utslippet vises kanskje ikke umiddelbart, men flere timer etter besøk hos en gynekolog eller et par dager etter sex.

Det bør huskes

Det anses som normalt når mengden blod i prenatal utflod er liten. Det kan være sparsomme, smørende spor eller flekker av små klumper av brun, brun, rosa eller rød farge, eller slim kan ha en jevn, svakt blekrosa eller brunaktig farge.

Likevel, hvis du finner før fødsel, selv de som er oppført i listen over trygge, spotting - spill det trygt og konsulter legen din. Ved behov vil han henvise deg til ultralyd eller avtale andre ikke-planlagte undersøkelser.

Blod før fødsel regnes som normen i to tilfeller - hvis fødselsprosessen begynner med ledsagende sammentrekninger, eller hvis pluggen har gått av. I disse to tilfellene bør ikke vordende mødre bekymre seg. Det er nødvendig å rolig samle ting, dokumenter og gå til sykehuset.

Hvis blødningen begynner før fødselen manifesterer seg i store mengder og har en skarlagens farge, bør du umiddelbart ringe en ambulanse, be pårørende om å forberede ting og, uten å gjøre noen plutselige bevegelser, vente på en ambulanse. Og, allerede på sykehuset, be om hjelp fra en jordmor eller lege.

Utflod før fødsel med blod - som et tegn på en etterlengtet start

Utslipp før fødsel med blod kan indikere begynnelsen av fødsel. Livmoren er klar for fødsel, det er en rettidig utslipp av slimproppen. I nedre del av magen vil den vordende moren føle litt tyngde og litt smerte, og da kan man observere gjennomsiktig slim eller rosa. Rosa farge indikerer tilstedeværelsen av bloddråper, noen ganger er striper eller runde flekker synlige.

Blodpropp før fødsel indikerer for kvinner at babyen deres er i ferd med å bli født. Vordende mødre trenger ikke å bekymre seg hvis dette skjer i tide. Hos noen kvinner går slimblodproppen bort ved 38 uker og kan forvente å føde i ca. 2 til 3 dager. Og noen ganger går proppen av rett før fødsel ved 40-41 uker. De fødende kvinnene selv ser kanskje ikke denne trafikkorken.

Og det skjer at etter undersøkelsen av gynekologen er det ubetydelige utslipp med blod. De er normale hvis svangerskapsalderen er nærmere fødsel, dette indikerer også forberedelsen av livmorhalsen.

Hvilken blødning før fødsel kan være farlig

Farlig kan være kraftig blødning før fødsel, som oppsto tidligere enn forfallsdatoen på grunn av morkakeløsning eller flere graviditeter. I disse tilfellene følger et keisersnitt. Løsning av morkaken er ikke normen i de tidlige stadiene og oppstår hovedsakelig fra enten morens feilaktige livsstil eller patologier.

Overdreven blødning er farlig for et stort blodtap hos mor og hypoksi hos fosteret. For å unngå problemer og opprettholde helsen din og helsen til det ufødte barnet ditt, må du ta vare på deg selv. Led en riktig livsstil, verken røyk eller drikk alkohol, og enda mer ikke ta narkotika. Og inkludere i kostholdet flere sunne grønnsaker, frukt og kjøtt, bruk mer tid utendørs og ta vare på nervene dine. Dermed vil en kvinne ta vare på sin fremtidige baby.

Dermed kan vi konkludere med at utseendet av blod før fødsel ikke er en grunn til panikk. Det er verdt å ta hensyn til tidspunktet og mengden av utslipp. På et senere tidspunkt kan det oppstå blod selv etter å ha blitt undersøkt av en gynekolog. Og hvis blodet går før fødsel, og kvinnen er i 38-40 ukers svangerskap, betyr utskrivning begynnelsen av fødselen og gir en grunn til å gå til sykehuset med ting.

GRAVIDITET ER NATURENS BESTE GAVE.

Graviditet, fødsel, morskap - dette er den største lykken som skjer med en kvinne! Det er ingenting å være redd for! Alt går slik du setter deg opp, med hvilke tanker du nærmer deg alt. Graviditet vil være lett selv med alvorlig toksisose, ødem og en enorm mage, hvis du tar det hele som naturlig. Du bør ikke i noe tilfelle synes synd på deg selv. Man må elske, skjemme bort, beskytte seg selv. Du skal ikke i noe tilfelle klage på magen, at den forstyrrer, den er vanskelig med den. Man bør prise ham, glede seg over ham, se på ham med kjærlighet i speilet. Under graviditet kan sykdommer som ikke plaget dem før gjøre seg gjeldende: sykdommer i det kardiovaskulære systemet, luftveiene og utskillelsen. Observasjoner viser at de mest alvorlige komplikasjonene oppstår i andre halvdel av svangerskapet. Dette gjør det nødvendig å etablere et spesielt regime for kvinner helt fra begynnelsen av svangerskapet. Enhver sterk mental agitasjon eller fysisk stress kan påvirke en kvinnes helse negativt. Dette bør mannen hennes, alle hennes slektninger og kolleger ta hensyn til. Normalt fortsetter graviditeten uten blødning fra kjønnsorganene. Enhver blødning under graviditet og fødsel er en komplikasjon og utgjør en trussel for fosteret og moren. Enhver kvinne som er innlagt på klinikken med plager på flekker bør undersøkes nøye. Hovedoppgaven for legen er å bestemme kilden til blødning (patologi av morkaken eller lokale endringer).

ÅRSAKER TIL BLØDNING UNDER VEKSLING.

LOKALT: cervicitt, ektopi av slimhinnen i livmorhalsen, livmorhalskreft, traumer og infeksjoner i kjønnsorganene;

Placental patologi: for tidlig løsrivelse av en normalt lokalisert placenta (dette er en løsgjøring av en normalt plassert placenta før fødselen av fosteret), placenta previa og vaskulær presentasjon, patologisk feste av placenta.

FORTIDLIG PLASENTFJERNING(30 %) diagnostiseres vanligvis på grunnlag av den kliniske presentasjonen, som inkluderer: blødning fra kjønnsorganene, magesmerter, spenninger og sårhet i livmoren. En mild form for patologi kan kun diagnostiseres ved å undersøke morkaken etter fødselen eller ved ultralyd, som avslører den normale plasseringen av morkaken og retroplacental hematom. Ultralyd er spesielt viktig ved konservativ behandling av prematur placentaavbrudd. Prognosen avhenger i stor grad av rettidig diagnose av disse komplikasjonene.

Etiologi og risikofaktorer for prematur placentaavbrudd.

1. Et stort antall fødsler i anamnesen; 2. Overstrekking av livmorveggen (polyhydramnios, flere graviditeter); 3. Preeklampsi og arteriell hypertensjon; 4. Alder (risikoen øker med alderen); 5. Direkte traumer i magen (veiulykke, fysisk vold); 6. Røyking; 7. Narkotikaavhengighet, spesielt kokain; 8. Å drikke alkohol; 9. Myom i livmoren, spesielt plasseringen av noden i området til placentastedet; 10. Rask utslipp av fostervann med polyhydramnion; 11. Nervøs - mentale faktorer (frykt, stress).

en. Blødning fra kjønnsorganene observeres i 80% av tilfellene; b. Smerte er et vanlig symptom som oppstår på grunn av strekking av den serøse membranen i livmoren. Vises plutselig, lokalisert i nedre del av magen og i korsryggen, konstant; v. Sårhet og spenninger i livmoren er mer vanlig i mer alvorlige tilfeller; d. Med dannelsen av et retroplacentalt hematom forstørres livmoren. Dette kan oppdages ved å måle bukomkretsen på nytt og høyden på livmorfundus; e. Tegn på intrauterin føtal hypoksi er ofte observert; e. For tidlig morkakeavbrudd kan forårsake for tidlig fødsel.

Vilkår og leveringsmetoder med for tidlig morkakeavbrudd.

1. Ved mild prematur morkakeavbrudd, hvis tilstanden til den gravide kvinnen er stabil, er spontan fødsel tillatt. I andre tilfeller kreves nødlevering. 2. Hvis prematur morkakeavbrudd oppstod under fødselen, tilstanden til den fødende kvinnen og fosteret er tilfredsstillende, BCC er fylt opp og fødselen fortsetter normalt, er det ikke nødvendig å fremskynde forløpet. 3. For rhodostimulering og redusere strømmen av tromboplastin i blodet, utføres en amniotomi. 4. Vaginal levering foretrekkes. 5. Keisersnitt utføres med intrauterin føtal hypoksi og fravær av forhold for rask levering gjennom den vaginale fødselskanalen, med alvorlig løsrivelse med en trussel mot mors liv, med umodenhet av livmorhalsen.

Komplikasjoner av for tidlig morkakeavbrudd.

1. Blødningssjokk. 2. DIC - syndrom. 3. Couvelers livmor med omfattende blødninger i livmorveggen. 4. Iskemisk nekrose av indre organer, akutt nyresvikt. 5. På grunn av hypoksi - medfødte anomalier hos fosteret. Prognose: For tidlig løsrivelse omtales som alvorlige obstetriske komplikasjoner. Perinatal dødelighet når 30 %.

PLACENTA TILBUD(20%) - en patologi der morkaken er delvis eller fullstendig lokalisert i det nedre segmentet av livmoren (i området av det indre livmorsvelget, dvs. på vei til det fødte fosteret) Skille: komplett placenta previa, partiell placenta previa, marginal og lavtliggende (dvs. 2cm over indre svelg).

Etiologi og risikofaktorer for placenta previa.

Etiologien til placenta previa er ukjent. Risikofaktorer er delt inn i livmor og frukt. Livmorfaktorer inkluderer atrofiske og dystrofiske prosesser i endometriet, ledsaget av et brudd på betingelsene for implantasjon. Noen ganger skyldes forekomsten av placenta previa egenskapene til selve egget. På grunn av det senere utseendet til trofoblastens proteolytiske aktivitet, synker egget ned i de nedre delene av livmoren, hvor nidasjon oppstår. Dermed vokser den chorioniske villus i området til det indre svelget. Årsaker: 1. Kronisk endometritt; 2. Patologiske endringer i endometrium etter operasjon (abort, diagnostisk curettage av livmoren, keisersnitt, konservativ myomektomi, livmorperforering); 3. Myom i livmoren; 4. Abnormiteter i utviklingen av livmoren; 5. Infantilisme; 6. Et stort antall fødsler i anamnesen; 7. Røyking; 8. Purulent - septiske komplikasjoner i postpartumperioden; 9. Sykdommer i det kardiovaskulære systemet, nyrer, diabetes mellitus.

Diagnose av placenta previa er basert på kliniske funn. Klager over utseendet på skarlagens blodig utflod fra kjønnsorganene, svakhet, svimmelhet er karakteristiske. De bemerker den høye statusen til den presenterende delen av fosteret, dens ustabile posisjon, ofte skrå eller tverrstilling. Sittebenspresentasjon er ofte ledsaget av en klinisk trussel om svangerskapsavbrudd, føtal underernæring. I 95 % av tilfellene kan placenta previa diagnostiseres ved hjelp av ultralyd. Vaginal undersøkelse utføres kun med en forberedt operasjonsstue.

Vilkår og leveringsmetoder med placenta previa.

Ved alvorlig blødning som truer mors liv, uavhengig av svangerskapsalderen, utføres en nødlevering med keisersnitt. I fravær av alvorlig blødning og ved en svangerskapsalder på 36 uker eller mer, etter bekreftelse av modenhet av fosterlungene, utføres levering på en planlagt måte. Med en delvis placenta previa og en moden livmorhals er fødsel gjennom den vaginale fødselskanalen mulig. Hvis lungene til fosteret er umodne eller svangerskapsalderen er mindre enn 36 uker og det ikke er blødninger, utføres konservativ behandling. Begrensning av fysisk aktivitet, avholdenhet fra seksuell aktivitet og skylling, vedlikehold av hemoglobin er nødvendig.

Komplikasjoner av placenta previa. 1. hemorragisk sjokk; 2. Massiv blødning under graviditet, under fødsel og i postpartum perioden; 3. Placental insuffisiens; 4. Akkresjon av morkaken, spesielt i området av arret på livmoren, noe som kan føre til blodtap og ekstirpasjon av livmoren.

Prognose: mødredødeligheten med placenta previa er nær null. Perinatal dødelighet overstiger ikke 10 %. Hovedårsaken til at barn dør er prematuritet. Med placenta previa er det høy risiko for fødselsskader.

TILBUD PÅ FARTØY– Dette er en tilstand når et segment av navlestrengskar som løper inne i embryonale membraner er plassert over det indre svelget. Vaskulær ruptur forårsaker blødning fra kjønnsorganene og intrauterin hypoksi. En test utføres for denaturering med alkalier - 2-3 dråper av en alkaliløsning tilsettes 1 ml blod. Fosterets erytrocytter er mer motstandsdyktige mot hemolyse, så blandingen beholder sin røde farge. Erytrocyttene til den gravide blir hemolysert, og blandingen blir brun.

Komplikasjoner med vaskulær presentasjon.

Blødning oppstår fra karene til fosteret, derfor overstiger fosterdødeligheten 75%, hovedsakelig på grunn av blodtap. Behandling: akutt keisersnitt dersom fosteret er levedyktig.

Patologisk feste av morkaken eller akkresjon av morkaken- Dette er en patologisk feste av chorionvilli til livmorveggen, deres innvekst i myometrium eller penetrasjon gjennom myometriums tykkelse. Risikofaktorer for patologisk feste av placenta i placenta accreta.

1. Kirurgi på livmoren i historien; 2. Placenta previa; 3. Røyking; 4. Et stort antall fødsler i anamnesen; 5. Inflammatoriske prosesser i livmoren; 6. Patologi av de endokrine kjertlene Behandling: curettage av livmorhulen eller hysterektomi.

Blødning fra livmorhalsen. 1. Gjennomfør en cytologisk undersøkelse av et utstryk fra livmorhalsen; 2. For å stoppe blødninger brukes elektrokauterisering eller tamponade; 3. Utslippet fra livmorhalskanalen undersøkes for bakterier og virus.

POLYPER AV LITERINHALS. 1. Blødning stopper vanligvis av seg selv; 2. Årsaken til blødning er traumet til polyppen; 3. Hvis blødningen ikke stopper, fjernes polyppen og sendes til histologi.

BLODIG UTSLØP FRA GENITAL TRACT I DEN FØRSTE ARBEIDSPERIODEN vanligvis forårsaket av dilatasjon av livmorhalsen og er blodfarget slim.

SKADE PÅ EKSTERNE GENITALE ORGANER ELLER VAGINA- historien har vanligvis en indikasjon på skade.

FOREBYGGING OG INFORMASJON TIL PASIENTER.

Primærforebygging starter i svangerskapsklinikken med identifisering og behandling av ekstragenitale sykdommer, menstruasjonsuregelmessigheter, betennelse i reproduksjonssystemet, forebygging av ikke-planlagt graviditet og identifisering av risikogrupper for blødning. Obligatorisk ultralydundersøkelse ved 9, 16-24, 32-36 uker av svangerskapet. Lokaliseringen av placenta bestemmes i løpet av hver studie, fra og med 9. svangerskapsuke Diagnosen previa etableres etter slutten av placentasjonsprosessen ved tidspunktet for 14 ukers svangerskap. Det er nødvendig å advare den gravide kvinnen og hennes slektninger om faren for blødning. Det er nødvendig å konstant overvåke blodtrykket, behandle gestose, lindre livmortonen, korrigere hemostase, utelukke fysisk aktivitet, sexliv, ultralydkontroll hver måned for å spore migrasjonen av morkaken. Når blodig utflod vises, anbefales sykehusinnleggelse.

Blødning kan komplisere fødselsforløpet, postpartumperioden og føre til alvorlig endokrin patologi. Hvert år dør 140 000 kvinner av blødninger under fødsel. Halvparten av dem oppstår på bakgrunn av preeklampsi, patologi av vitale organer. Undervurdering av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, utilstrekkelig undersøkelse, utilstrekkelig og utidig terapi fører til et dødelig utfall. Hva er årsakene til obstetrisk blødning, er det noen forebygging, hva bør terapien være.

Hva er fysiologisk blodtap

De fleste tilfeller av patologisk blodtap forekommer i postpartumperioden, etter placentaseparasjon. Volumet programmert av naturen opp til 0,5% av en kvinnes kroppsvekt overstiger ikke tre hundre milliliter. Fra hundre til hundre og femti av dem brukes på dannelsen av blodpropper på placentastedet etter separasjonen av morkaken. To hundre milliliter skilles ut fra kjønnsorganene. Dette blodtapet kalles fysiologisk - levert av naturen uten skade på helsen.

Hvorfor oppstår

Obstetrisk blødning er vanligvis delt inn i de som begynner med begynnelsen av fødselen, i påfølgende og tidlige postpartumperioder. Blødning i det første stadiet av fødselen og i det andre kan utløses ved for tidlig løsrivelse av den normalt plasserte morkaken. I den tredje perioden er det mange flere grunner.

Etter fødselen av fosteret, under det normale fødselsforløpet, separeres morkaken og morkaken skilles ut. På dette tidspunktet vises et åpent placentasted, som inneholder opptil to hundre spiralarterier. Endeseksjonene av disse karene har ikke en muskelmembran, blodtap forhindres kun på grunn av livmorsammentrekninger og aktivering av hemostasesystemet. Følgende skjer:

Etter utvisningen av fosteret er livmoren betydelig redusert i størrelse.
Det er en kraftig sammentrekning og forkorting av muskelfibre, som trekker inn spiralarteriene, og komprimerer dem ved kraften av sammentrekninger av myometrium.
Samtidig oppstår kompresjon, vridning og bøyning av venene, intensiv dannelse av blodpropp.

I området av placentastedet (stedet for den tidligere festingen av morkaken) hos friske kvinner, akselereres blodkoagulasjonsprosessene ti ganger sammenlignet med tidspunktet for trombedannelse i vaskulærsengen. I det normale løpet av postpartumperioden er den første sammentrekningen av livmoren, som utløser trombosemekanismen, som krever en reduksjon i lumen av blodkar, en reduksjon i blodtrykket.

For den endelige dannelsen av en trombe tar det omtrent to timer, noe som forklarer observasjonstiden på grunn av risikoen for den beskrevne komplikasjonen. Derfor kan årsakene til blødning under fødsel være:

forhold som krenker kontraktiliteten til myometrium;
patologi av blodkoagulasjonssystemet;
skader i fødselskanalen;
for tidlig, brudd på prosessene for separasjon og utskillelse.

Blødning kan begynne etter fødselen av fosteret med en reduksjon i tonen i myometrium, anomalier i plasseringen av morkaken, brudd på vedlegget og ufullstendig separasjon fra veggene i den tredje fasen av fødselen. Sannsynligheten for patologi er høyere med utviklingen av følgende komplikasjoner:

abnormiteter av arbeidskraft;
utilstrekkelig bruk av uterotonikk;
grov styring av tredje periode.

Risikogruppen inkluderer kvinner med tidligere gynekologiske sykdommer, operasjoner i kjønnsorganene, aborter og infantilisme. I den påfølgende perioden, på grunn av patologier i morkaken, kan kraften av sammentrekninger av myometrium bli forstyrret, og operasjonen for manuell separasjon av morkaken forstyrrer prosessen med trombedannelse på placentastedet.

Ytterligere provoserende faktorer er brudd på integriteten til fødselskanalen. I de første timene etter fødselen kan blødning provoseres av lavt innhold av fibrinogen i blodet, atoni og hypotensjon i livmoren, retensjon av deler av placentavevet, fostermembraner.

Hvordan manifesterer det seg

Blødning er den alvorligste komplikasjonen ved fødsel. Blodtap på 400-500 milliliter er patologisk, og en liter er massivt. Patologi følger med anomalier av placenta-feste, retensjon av en løsrevet morkake, ruptur av bløtvevet i kjønnsorganet.

For tidlig løsrivelse av en normalt lokalisert morkake

Hvis tiltakene som utføres forblir ineffektive, bestemmer de seg for bruk av kirurgisk behandling. Når livmoren sprekker, utvikles indre blødninger. Denne tilstanden er en indikasjon på akutt ekstirpasjon eller amputasjon av organet.

Manifestasjoner i tidlig postpartum periode

Blødning de første to timene etter fødselen forekommer hos fem prosent av alle fødsler. Predisponerende faktorer kan være inflammatoriske prosesser under graviditet, endometritt, abort, anamnese med spontanabort og tilstedeværelsen av et arr på livmoren. Hovedårsakene til forekomsten er:

forsinkelse av deler av morkaken;
brudd på kontraktiliteten til myometrium;
skader i fødselskanalen;
forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet.

Les mer om blødning etter fødsel i.

Retensjon av deler av morkaken, membraner

Forhindrer sammentrekning, fastklemming av livmorkar. Patologi kan oppstå i forbindelse med tvinging av fødselen av morkaken av fødselsleger, når dens fullstendige separasjon ennå ikke har skjedd, med den sanne festingen av en eller flere lobuler. De forblir på veggen på et tidspunkt da hoveddelen av babyens plass er født fra kjønnsorganene.

Patologi diagnostiseres når man undersøker placenta, finner en defekt i lobulene, membranene. Tilstedeværelsen av defekter er en indikasjon på en obligatorisk revisjon av livmorhulen, hvor søk og separasjon av de beholdte delene utføres.

Hypotensjon og uterus atoni

Skader på det nevromuskulære apparatet i livmoren, dysregulering av muskelfibersammentrekninger, underernæring, oksygenmangel av myometriske celler fører til en betydelig reduksjon eller fullstendig tap (henholdsvis) av livmortonen. Hypotonisk blødning under fødsel er en reversibel tilstand, hvis første manifestasjoner begynner umiddelbart etter separasjonen av morkaken, kan kombineres med et brudd på prosessene for separasjonen.

Store organstørrelser, slapp konsistens, utydelige konturer, rikelig flekker fra fødselskanalen, som er ledsaget av ytterligere frigjøring av blod og blodpropper under ekstern massasje av livmoren, er symptomer på hypotensjon. Denne tilstanden er en direkte indikasjon for manuell undersøkelse av hulrommet, massasje på knyttneven, administrering av uterotonikk og infusjonsterapi. I tilfelle ineffektivitet av tiltakene som er tatt og blodtap på 1 liter, bestemmer de seg for fjerning av organet.

Det er to alternativer for utvikling av en patologisk tilstand - bølgelignende og massivt blodtap. Med atoni av livmoren er blødningen kontinuerlig, noe som raskt fører til hemorragisk sjokk. I denne tilstanden ytes akutthjelp fra de første sekundene, med samtidig klargjøring av operasjonsstuen. Består av flere stadier:

Gjenoppretting av volumet tapt blod.
Oppnå tilstrekkelig oksygennivå.
Rettidig bruk av støttende terapi - steroidhormoner, kardiovaskulære legemidler.
Korrigering av biokjemiske, koagulasjons-, vaskulære lidelser.

Nivået på organisering av arbeidet til barselsykehuset, et veletablert opplegg for personellhandlinger er grunnlaget for vellykket terapi. Forebygging av blødninger under fødsel innebærer tidlig identifisering av gravide kvinner i den aktuelle risikogruppen.

Disse tiltakene gjør det mulig å forutse en alvorlig komplikasjon, å forberede seg på den på forhånd. Med de første sammentrekningene, installer et intravenøst kateter, bestem hovedindikatorene for hemostase, introduser Methylergometrine når fosterhodet bryter ut, forbered en tilførsel av medisiner. Alle aktiviteter utføres på bakgrunn av intravenøs administrering av de nødvendige stoffene.

Infusjonsterapiprotokollen sørger for administrering av Infukol i en mengde som tilsvarer volumet tapt blod. I tillegg brukes krystalloider, fersk frossen plasma og erytromasse.

Indikasjoner for innføring av erytrocyttmasse kan også være en reduksjon i nivået av hemoglobin til 80 g / l hematokrit til 25%. Blodplatemasse foreskrives når blodplateantallet synker til sytti. Volumet av blodtapsrestaurering bestemmes av verdien.

Forebyggende tiltak inkluderer kampen mot abort, overholdelse av protokollen for kvinnebehandling på stadiet av svangerskapsklinikker, under fødsel og postpartumperioden. En kompetent vurdering av den obstetriske situasjonen, profylaktisk administrering av uterotonikk og rettidig operativ levering forhindrer blødning.

Nøye observasjon i de første to timene etter fødsel, påføring av is på nedre del av magen etter frigjøring av morkaken, periodisk skånsom ekstern massasje av livmoren, registrering av tapt blod, vurdering av den generelle tilstanden til en kvinne kan unngå komplikasjoner.