Hva er tarmobstruksjonsbehandling. Metoder for behandling av tarmobstruksjon hos voksne. Delvis tarmobstruksjon

Et så vanlig symptom som magesmerter bør alltid behandles med forsiktighet, fordi det kan være en manifestasjon av en alvorlig kirurgisk patologi, der bevegelsen av matinnhold gjennom fordøyelsesrøret er forstyrret. Denne tilstanden kan føre til alvorlige konsekvenser, så det er viktig å gjenkjenne den i tide og søke medisinsk hjelp i tide.

Denne tilstanden er preget av et brudd (helt eller delvis) av bevegelsen av innholdet gjennom tarmene.

Dette er en akutt kirurgisk patologi, som er mer vanlig i den mannlige befolkningen i alderen 30-60 år. Men kvinner, barn med en slik diagnose er slett ikke uvanlig på sykehus og klinikker. Blant alle "akutt mager" er denne diagnosen etablert i 5-9% av tilfellene.

Denne patologien er klassifisert i henhold til det anatomiske prinsippet i tykktarmen (hvis prosessen påvirker de siste delene av mage-tarmkanalen) og tynntarmen (med lesjoner i tolvfingertarmen, jejunum og ileum). Ved opprinnelse - inn medfødt og ervervet.

Men mer informativ er klassifiseringen, som avslører mekanismen for utbruddet av sykdommen, i henhold til hvilken dynamisk og mekanisk obstruksjon skilles.

Årsaker til utviklingen av en mekanisk form

Denne patologien kalles obstruktiv. Begrepet kommer fra lat. obturatio - blokkering.

• Krenkelse, vridning av tarmsløyfene for hverandre eller rundt dens akse, dannelse av noder, noe som resulterer i brudd på blodtilførselen til karene og blokkerer blodstrømmen i løkkene. Dette er situasjonen som folk snakker om "tarmvolvulus". Det medisinske navnet på dette fenomenet er strangulation ileus.
• Kombinasjon av obturasjon og krenkelse. Dette er en situasjon der en løkke blir introdusert, presset inn i en annen, og er både en mekanisk hindring og en kilde til vaskulær kompresjon og opphør av normal blodstrøm.

Årsaker til utviklingen av en dynamisk form

Den er basert på funksjonelle forstyrrelser i den motoriske aktiviteten i mage-tarmkanalen, nemlig:

• vedvarende spasme
• parese
• lammelse

Basert på mekanismen for motoriske forstyrrelser er denne formen delt inn i paralytisk og spastisk.

Defekter i muskeltonus og peristaltikk i form av lammelser og pareser kan observeres både i hele tarmen og i dens individuelle seksjoner. Følgende forhold er i stand til å provosere motorevakueringsdysfunksjon og forårsake paralytisk obstruksjon:

1. skader, operasjoner i bukhulen og mage-tarmkanalen
2. inflammatoriske prosesser: blindtarmbetennelse, peritonitt, ileitis, kolecystitt
3. patologiske tilstander som oppstår utenfor bukhinnen: hjerteinfarkt, skader på ryggraden og skallen, lungebetennelse
4. retroperitoneale hematomer, så vel som trombose av mesenteriske kar, miltinfarkter
5. metabolske sykdommer (diabetisk prekom, cystisk fibrose)

Vedvarende spasme i tarmmusklene er mulig med:

1. ascariasis
2. lever- og nyrekolikk
3. sykdommer i nervesystemet (hysteri, nevrasteni)
4. forgiftning av kroppen, både av produkter av intern metabolisme (med alvorlig nyre- og leversvikt), og av stoffer som kommer utenfra (alkohol, tungmetaller)

Adhesjoner som etiologisk faktor

Adhesjoner er i stand til å deformere organets struktur, stramme, forstyrre den anatomiske plasseringen av tarmløkkene.

Noen praktiserende kirurger skiller ut den adhesive formen for svekket ledning av innholdet gjennom tarmene, og understreker dermed rollen til årsaksfaktoren: tilstedeværelsen av adhesjoner - bindevevsfibre som dannes som et resultat av en inflammatorisk prosess eller traumer til et organ.

Andre forfattere mener at limprosessen er mer praktisk å betrakte ikke som en egen form, men som en av årsakene til obturasjon og kvelningsobstruksjon, siden disse strukturene kan forårsake både sirkulasjonsforstyrrelser og blokkere tarmens lumen.

Begge meningene er berettiget og har rett til å eksistere.

Mekanisme for skadeutvikling

Hva er årsaken til farlig kirurgisk patologi er forståelig, men hva skjer inne i tarmen når den normale bevegelsen av mat gjennom den stopper?

Generelt kan patogenesen representeres som følger:

Innholdet i form av matslurry møter en hindring i sin vei, stagnasjon oppstår. Tarmveggen gjennomgår overdreven strekking, den akkumulerer et overskudd av fordøyelsessaft, galle, bukspyttkjertelsekresjoner, gasser på grunn av den vitale aktiviteten til mikroorganismer og nedbrytningen av organiske syrer.

Den endrede veggen er ikke i stand til å fullføre absorpsjon, trykket i den øker, tarmløkkene øker i volum, sveller, endrer farge, blir lilla eller cyanotisk, eller er helt fraværende.

Patogenesen til prosessen og dens hastighet avhenger av formen for obstruksjon. Med en kvelningsform, på grunn av et skarpt brudd på blodsirkulasjonen, vokser patologiske endringer i tarmveggen ekstremt raskt: karene komprimeres, blodpropper dannes, og døden utvikler seg - nekrose.

Alle prosesser fører til forstyrrelse av funksjonen til en del av tarmen eller dens avdeling. Gjennom et ikke-fungerende organ kan patogene mikroorganismer, deler av væskeinnholdet og bakterielle giftstoffer komme inn i bukhulen. Peritonitt utvikler seg.

Slike endringer i kroppen kan ikke annet enn å påvirke pasientens velvære. Og hvis prosessen i de innledende stadiene er lokal, begrenset, om enn med et levende klinisk bilde. Deretter, ettersom sykdommen utvikler seg, utvikles peritonitt, etterfulgt av sepsis (blodforgiftning), multippel organsvikt.

På stadiet av systemisk skade på kroppen uten høyt kvalifisert medisinsk behandling, ender sykdommen med døden.

Symptomer på tarmobstruksjon

Du kan mistenke sykdommen ved å kjenne til de viktigste tegnene og symptomene som er karakteristiske for den. Oftest klager pasienter med en bekreftet diagnose, ved kontakt eller første undersøkelse, over:

1. Magesmerter

Det tidligste, hyppigste og vanlige symptomet. De kan karakteriseres som kramper, økende i intensitet, som kolikk med "lette" smertefrie intervaller under obturasjon, eller som uutholdelige, konstante med iskemiske lidelser.

2. Oppkast

Forekommer hos mer enn 75 % av pasientene. Det er karakteristisk at i tilfelle en patologi i den høye tynntarmen, oppkast bekymrer seg ganske ofte, det skjer flere ganger, og gir ikke lindring. Refleks uopphørlig oppkast er svært karakteristisk for kvelningsformen.

Forstyrrelser i passasjen av mat i de nedre tarmområdene forårsaker sjelden dette symptomet. Hvis oppkast oppstår, har den i de senere stadier av sykdommen, i avanserte tilfeller, en ubehagelig lukt av avføring på grunn av nedbrytningen av innholdet i oppkastet.

3. Mangel på avføring, brudd på gassutslipp

Disse symptomene vises når lumen av organet er fullstendig blokkert, med delvis obstruksjon, og i de tidlige stadiene kan de være fraværende.

Stolen kan være delvis tilstede ved tømming av avdelingene under stedet for hindringen, men hvis fokuset på patologien er lokalisert i sigmoideum tykktarmen og mer distalt, kan pasienten i det hele tatt ikke komme seg i det hele tatt.

4. Oppblåsthet

Et karakteristisk trekk som lar deg gjøre en antagelse om nivået av åpenhetsforstyrrelser. Hvis endringene påvirker de høye tarmseksjonene, er hevelse ukarakteristisk, siden nesten alle løkkene er i en kollapset tilstand.

Hvis passasjen er forstyrret i nedre tynntarm, er den symmetrisk.

Kolonpatologi er preget av asymmetri: høyre halvdel av magen kan forstørres, tilsvarende lesjonen i høyre kolon, eller venstre - hvor de motsatte seksjonene er plassert.

Noen ganger, med åpenbar obturasjon, kan peristaltiske bølger og hevelse av løkkene observeres visuelt. I paralytiske prosesser er en symmetrisk akkumulering av gasser uten forvrengninger av magen i noen del av den karakteristisk.

5. Peristaltiske lyder

Rumbling, gurgling, transfusjon - disse tegnene manifesteres aktivt i de første stadiene av sykdommen, og indikerer et brudd på motilitet og funksjonen til mage-tarmkanalen.

I de senere stadiene, med utvikling av nekrose og peritonitt, avtar all støy. Dette er et prognostisk ugunstig tegn, "dødsstille" indikerer irreversible endringer i organet.

Stadier av sykdommen

Det er tre påfølgende stadier av obstruksjon, som hver tilsvarer visse manifestasjoner.

Ved å kjenne funksjonene til det kliniske bildet trinn for trinn, kan legen raskt orientere seg, bestemme nøyaktig hvor mye pasienten trenger medisinsk behandling, foreslå fra klinikken hvor lenge sykdommen har pågått og hvilken tilstand tarmene er i.

Etappe 1 - tidlig

Holder opptil 12 timer. Den viktigste klagen til pasienter er smerte. Med en mekanisk hindring i mage-tarmkanalen - kramper, med lette intervaller, med sirkulasjonsforstyrrelser - uutholdelig, ekstremt uttalt (noen ganger av en slik intensitet at det kan provosere et smertefullt sjokk)

Trinn 2 - middels

Fra 12 til 24 timer. Oppkast, oppblåsthet slutter seg til klinikken. Gjentatte kraftige oppkast fører til dehydrering, tørste.

Etter å ha drukket væsken, føler pasienten en forverring av velvære: en økning i smerte eller oppkast igjen. Tilstanden forverres gradvis fra moderat til alvorlig.

Pasienten er opphisset, inntar en tvungen stilling eller finner ikke en stilling som vil lindre tilstanden hans, skynder seg rundt sengen. Pulsen er hyppig, svak fylling, takykardi, huden er blek, kald.

Når de undersøkes av en kirurg, avsløres spesifikke symptomer: støyen fra et sprut, en fallende dråpe, Valya, Kivul, som pålitelig vil indikere for kirurgen at obstruksjon finner sted.

Trinn 3 - sent

På dette stadiet vurderes pasientens tilstand som ekstremt alvorlig, i samsvar med klinikken for peritonitt.

Det er en økning i kroppstemperatur, puls, respirasjonsfrekvens, i analysene - tegn på lys betennelse.

Det er ingen tarmlyder. Kroppen nekter å jobbe, dekompensasjon oppstår, multippel organsvikt.

Uten behandling har pasienten på dette stadiet ingen sjanse til å overleve.

Hvordan diagnostisere patologi

Ved å gjenkjenne patologien spilles en viktig rolle av kvalifikasjonen til kirurgen, hans evne til å undersøke riktig, palpere magen, samle en anamnese, raskt orientere og bestemme taktikken for å håndtere pasienten.

Denne diagnosen tolererer ikke langsomhet og tillater ikke lang tid å tenke og vente. Så snart som mulig, hvis det er mistanke om obstruksjon, bør pasienten utføre følgende diagnostiske studier:

• røntgenundersøkelse av magen i vertikal stilling og horisontal stilling på venstre side. Røntgen kan utføres med bariumsuspensjonskontrast.

Diagnosen vil bli bekreftet av visualiserte ansamlinger av gass i tynntarmen (normalt er det bare gass i tykktarmen), "omvendte boller" - gass over væskenivået, "organrør" - hovne løkker med gass og væske. Dette er hvordan radiologer beskriver en bekreftet tarmobstruksjon.

• koloskopi
• irrigoskopi

Disse metodene brukes til å avklare patologien i de siste delene av mage-tarmkanalen, de vil identifisere den mekaniske årsaken til lumenlukkingen, mer nøyaktig bestemme lokaliseringen av prosessen.

• laparoskopi

Det brukes i moderne kirurgi oftere og oftere. Gjennom små snitt på fremre bukvegg setter legen et endoskopisk apparat med kamera inn i bukhulen, på monitorskjermen koblet til endoskopet visualiseres organer og patologiske forandringer med høy nøyaktighet.

I tillegg til diagnostisk kan metoden brukes til terapeutiske formål: laparoskopisk kan noen manipulasjoner utføres for å dissekere adhesjoner, fjerne fremmedlegemer og utføre detorsjon.

• Ultralyd av OBP (på grunn av økt akkumulering av gasser, kan det være vanskelig å gjennomføre det)

Begge metodene er svært informative for å bestemme væsken i bukhulen, svulster, infiltrater.

Behandling av tarmobstruksjon

Alle pasienter med mistanke om diagnose bør akutt innlegges på et kirurgisk sykehus.

Etter en grundig avhør, undersøkelse, diagnose, bestemmer legen typen obstruksjon og, under hensyntagen til pasientens tilstand, velger behandlingens taktikk.

Pasienter med etablert diagnose er akutt gjenstand for kirurgisk inngrep, med:

• tegn på peritonitt
• kvelningsform av sykdommen

Kirurgisk intervensjon i denne formen er nødvendig, siden utvikling av blodstrømsforstyrrelser og iskemi svært raskt fører til nekrose, nekrose av organveggen.

• alvorlig obstruktiv form
• alvorlig russyndrom
• sjokktilstand

Ved andre former for obstruksjon (paralytisk, spastisk), hvis pasientens tilstand er stabil, begynner behandlingen med konservative metoder. I mer enn halvparten av tilfellene er slike metoder effektive og unngår kirurgi.

Slike metoder inkluderer:

• Klysterrensing eller sifon.
• Fjerning av innholdet i mage-tarmkanalen ved kontinuerlig aspirasjon - sug med en spesiell enhet som settes inn gjennom svelget og spiserøret. Dette er nødvendig for å losse, redusere trykket inne i det hule organet.
• Novokainblokade i korsryggen på begge sider. Tillater å stoppe et smertesyndrom.
• Koloskopi med lokalisering av prosessen i distale seksjoner. Denne metoden tillater i noen tilfeller å eliminere torsjon av sigmaen, samt endoskopisk plassere en liten stent - en metallramme som utvider veggen fra innsiden og eliminerer stagnasjon, fjerner en mekanisk hindring i form av et fremmedlegeme.
• Medisinsk behandling. Intravenøs administrering av antispasmodika, ikke-narkotiske smertestillende midler, ganglionblokkere, antikolinesterasestoffer. Ved hjelp av dryppinfusjoner korrigeres vann- og elektrolyttbalansen, og rus bekjempes.

Viktig regel: hvis valget av en kirurg (i henhold til visse indikasjoner) stoppes ved konservativ terapi, men etter 2 timer fra starten, pasienten ikke føler lettelse, det er ingen positiv dynamikk, eller tilstanden forverres, er det nødvendig å endre behandlingstaktikk til fordel for kirurgi.

Kirurgisk behandling

Før operasjonen bør pasienten forberedes på kort tid, som inkluderer kateterisering av blæren, innføring av saltvann, plasmaerstattende løsninger i venen. Dette preparatet er rettet mot å stabilisere pasientens vitale tegn slik at han tåler operasjonen godt.

Avhengig av årsaken som forårsaket hindringen, utfører kirurgen en eller annen handling som tar sikte på å eliminere den. Dette kan være en reseksjon - fjerning av en del av tarmen på grunn av utviklet nekrose eller på grunn av svulstskade, utretting av løkker, vridninger eller knuter, disseksjon fra rasjoner.

Noen ganger er situasjoner i bukhulen så alvorlige at det er vanskelig å klare seg med én operasjon. I slike tilfeller er inngrep forsinket, i to eller tre stadier.

Eventuelle operasjoner er rettet mot å bevare organet så mye som mulig, men hvis legen ser at tarmen ikke er levedyktig (den er grå, peristaltiserer ikke, karene pulserer ikke), fjernes den.

Enhver intervensjon på tarmen er ganske traumatisk og krever nøye overvåking og observasjon i den postoperative perioden.

Permeabiliteten gjenopprettet - hva er neste

Hvis det var mulig å takle årsaken til sykdommen på en operativ måte, er det svært viktig å stabilisere pasientens tilstand, returnere ham til normalt liv så snart som mulig gjennom riktig behandling av den postoperative perioden.

Denne perioden inkluderer:

• bli kvitt giftstoffer og forfallsprodukter

Infusjonsmedisiner, saltoppløsninger, blodplasmaanaloger er foreskrevet. Tvunget diurese kan brukes: utnevnelse av store volumer av plasma-substituerende legemidler, og deretter et vanndrivende legemiddel som stimulerer diurese. En økning i urinproduksjon "vasker ut" alle giftstoffer fra kroppen.

• forebygging av mulig infeksjon

Sørg for å foreskrive bredspektrede antibiotika intravenøst, samt gjennom dreneringsrør inn i det postoperative såret, om nødvendig.

• forebygging av tromboemboli og trombose

Tett bandasje av underekstremitetene er nødvendig, utnevnelsen av aspirin, warfarin eller heparin, som har en tynnende effekt på blodet. Det er viktig å ikke la pasienten "stale": å gjøre vertikalisering så tidlig som mulig.

• normalisering av tarmfunksjonen

I flere uker fortsetter innholdet i mage-tarmkanalen å bli aspirert gjennom sonden, prokinetikk som stimulerer motilitet administreres, økter med fysioterapeutiske prosedyrer med elektrisk stimulering er foreskrevet.

Suksess i behandlingen av denne patologien avhenger av rettidig diagnose, så du bør lytte til kroppen din. Hvis han gir signaler om plager i form av smerter i underlivet, oppblåsthet eller oppkast, bør du ikke selvmedisinere, det er bedre å kontakte en spesialist så snart som mulig!

Tarmproblemer er vanlig i dagens befolkning. En av de farligste patologiene som påvirker tarmene er dens obstruksjon. Når manifestasjoner av denne sykdommen oppdages, er nødhjelp fra kirurger nødvendig. I fravær av behandling er ulike komplikasjoner mulig, opp til et dødelig utfall. Det første symptomet på obstruksjon er kramper og intensiverer smerte. I sjeldne tilfeller øker smertesyndromet gradvis.

Etiologi av den patologiske tilstanden

Tarmobstruksjon er en slags blokkering av tarmen, når innholdet ikke kan bevege seg til anus. Dette provoserer en vanskelighet i prosessen med å tømme tarmene, utslipp av gasser, som et resultat av at de dannes. Det kliniske bildet blir klarere når pasientens tilstand forverres kraftig. Hovedkilden til slik sykdom er uregelmessig tømming. Innenfor normalområdet bør en person avføre avføring minst en gang om dagen. Hvis pasienten lider av forstoppelse, er det tegn på obstruksjon, bør du oppsøke lege uten forsinkelse.

Tarmobstruksjon utvikler seg på grunn av påvirkning av ulike faktorer. Årsakene til dens forekomst er mekaniske og funksjonelle. Mekaniske årsaker inkluderer sammenvoksninger, mobil blindtarm, lommer i bukhinnen, forlengelse av sigmoid colon. Funksjonell tarmobstruksjon oppstår på bakgrunn av overspising etter en diett, en plutselig økning i friske grønnsaker og frukt i kostholdet, samt overføring av et spedbarn til morsmelkerstatning under ett år.

Hel eller delvis tarmobstruksjon av den mekaniske typen oppstår av følgende årsaker:

• helminthic invasjoner;
• inflammatoriske prosesser;
• tilstedeværelsen av et hematom;
• onkologi;
• brokk og lim prosess;
• endringer i strukturen i bukhulen;
• feil dannelse av tarmen;
• fekal, gallestein;
• tarmobstruksjon;
• tilfeller av intussusception;
• reduksjon i størrelsen på tarmens lumen;
• volvulus av noen deler av tarmen;
• medfødte tråder i bukhulen.

Følgende faktorer kan provosere funksjonell obstruksjon: tarmmotilitetsforstyrrelser, Hirschsprungs sykdom, spasmer og paralytiske prosesser.

Klinisk bilde av obstruksjon

Ved mistanke om tarmobstruksjon, må pasienten umiddelbart kjøres til operasjon. Rettidig assistanse er nøkkelen til en positiv prognose. I noen tilfeller kan problemet elimineres uten kirurgisk inngrep fra kirurger. Hovedsymptomet som indikerer obstruksjon er problematisk utslipp av gasser, avføring. Med delvis obstruksjon eller skade på den øvre delen av organet observeres en liten utslipp av flatus og sparsom avføring. I utgangspunktet manifesteres oppkast, kvalme, alvorlige kramper i magen, oppblåsthet og asymmetri i magen.

I tillegg til de oppførte symptomene er det spesifikke tegn som bare en lege kan identifisere. Derfor er hasteinnleggelse et nødvendig tiltak. Ved komplikasjoner øker risikoen for død, utvikling av nyre- og leversvikt, samt forstyrrelser i funksjonen til hjertemuskelen.

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot mistenkt obstruksjon hos spedbarn. Hvis minst en manifestasjon av sykdommen oppdages, er det presserende å søke medisinsk hjelp. Symptomer forbundet med tarmobstruksjon:

• grå farge på huden;
• oppblåsthet i øvre del av magen til barnet;
• vekttap;
• bilious oppkast, spesielt etter fôring;
• forhøyet kroppstemperatur.

Barnet blir sutrete, lunefullt og rastløst, nekter mat. I dette tilfellet, ring umiddelbart en ambulanse.

Klassifisering av tarmobstruksjon

Patologi er fullstendig og delvis, fortsetter i akutt eller kronisk form.

Når det gjelder opprinnelsen, er sykdommen medfødt eller ervervet. Årsaken til den medfødte formen er blokkering av tarmen med mekonium med tett konsistens, samt unormal utvikling av organet. Gitt årsakene til ubehag, er karakteren dynamisk og mekanisk.

Ved delvis tarmobstruksjon er symptomene kroniske. Pasienten har fra tid til annen oppkast, det er en forsinkelse i avføring og gasser, periodisk smerte. I utgangspunktet er det kliniske bildet ikke akutt. I noen tilfeller avtar symptomene av seg selv. Sykdommen kan vare i flere tiår. Hvis årsaken til patologien er en svulst som vokser inne, vises tegnene og intensiveres gradvis. Det er flatulens, forstoppelse, smerte og oppkast.

Når det gjelder stadiene av delvis blokkering, erstattes de av perioder med oppløsning som oppstår på bakgrunn av diaré. I løpet av denne perioden blir avføringen rikelig og flytende, har en råtten lukt. Hovedtrekket ved den delvise formen for patologi er at den over tid kan bli fullstendig og akutt.

En annen form for patologi er adhesiv obstruksjon. Denne typen obstruksjon er preget av nedsatt passasje gjennom organet forårsaket av adhesjoner i bukhulen. Adhesjoner og tråder er et resultat av akutt, begrenset peritonitt, mageskader, blødning. Denne typen obstruksjon kan påvirke hvilken som helst del av tarmen. Oftest oppstår adhesjoner i omentum med et postoperativt arr. Grunnlaget for patologien er feil og forstyrret peristaltikk av dette organet, forårsaket av dannelsen av adhesjoner. Det finnes flere typer:

• Obstruktiv - sykdomsutbruddet og sykdomsforløpet er akutt, plutselig. I noen tilfeller utvikler kronisk obstruksjon seg til et akutt stadium.
• Strangulering - manifesterer seg mot bakgrunnen av krenkelse av en del av tarmen, mesenteriet er involvert i prosessen. Forløpet av patologi er stormende, akutt. Hemodynamiske lidelser manifesteres, provoserer utviklingen av peritonitt og.
• Blandet - patologi kombinerer funksjonene til mekanisk og dynamisk obstruksjon.

Den neste varianten er obstruksjon av tynntarmen. Patologi kan påvirke hvilken som helst del av denne tarmen. Samtidig slutter ikke den delen av tarmen, som ligger over stedet for lesjonen, å virke, derfor begynner den å hovne opp. Når det gjelder årsaken til sykdommen, er det oftest tarmobstruksjon. De viktigste tegnene på obstruksjon: oppkast, tilstedeværelsen av alvorlig smerte i epigastrisk regionen, aversjon mot mat, flatulens og dehydrering.

Patologien til tykktarmen oppstår på bakgrunn av et brudd på passasjen gjennom tarmen, ledsaget av hevelse, krampesmerter, vanskelig passasje av flatus, mangel på avføring, oppkast og flatulens. Sykdommen kan være delvis eller fullstendig. I de fleste tilfeller er lesjonen organisk. Hvis patologien utvikler seg, øker tegn på forgiftning markant, metabolismen forstyrres, diaré erstattes av forstoppelse.

Medisinsk terapi

Først av alt er det nødvendig å utføre en diagnose for å bekrefte diagnosen. Det tas hastetiltak for å lindre smertesjokk og raskt fylle på tapt væske. Røntgen og ultralyd er nødvendig. Ved hjelp av en sonde frigjøres den øvre delen av organet, ved hjelp av et sifonklyster, den nedre delen. Det er obligatorisk å introdusere antispasmodika for å slappe av musklene i tarmen, for å stoppe den økte peristaltikken. I noen tilfeller er disse tiltakene nok til å gjenopprette arbeidet i fordøyelseskanalen. Hvis denne behandlingstilnærmingen ikke hjelper, er akuttkirurgi nødvendig.

Kirurgi er obligatorisk i følgende situasjoner:

• intussusception;
• volvulus i tynntarmen;
• blokkering av steiner fra galleblæren;
• vikle en tarm på en annen.

Avhengig av hvordan patologien fortsetter, blir pasienten foreskrevet en passende diettbehandling. Etter operasjonen er det forbudt å drikke og spise i tolv timer. Ernæring utføres parenteralt: næringsløsninger administreres intravenøst. Etter en tid legges babymat, fermenterte melkeprodukter til kostholdet. Deretter overføres pasienten til kostholdstabell nummer 4, som bør følges i minst 3 måneder.

Tarmobstruksjon er en farlig sykdom som krever akutt legehjelp. Hvis du merker mistenkelige symptomer, ring ambulanse.

Akutt intestinal obstruksjon (AIO) er et syndrom karakterisert ved brudd på passasjen av innhold gjennom fordøyelseskanalen, på grunn av mekanisk obstruksjon eller hemming av tarmens motoriske funksjon. De første verkene om tarmobstruksjon som har overlevd til i dag er verkene til Hippokrates. I hans forfatterskap finner man for første gang navnet ileus, som fungerte som en samlebetegnelse for ulike sykdommer i bukhulen, inkludert obstruksjon.

For tiden, når det gjelder hyppighet av forekomst, rangerer sykdommen på femteplass blant hovedformene for "akutt mage". AIO forekommer i alle aldersgrupper, men er mest vanlig mellom 30 og 60 år. Obstruksjon på grunn av intussusception observeres oftere hos barn, kvelning - hos middelaldrende pasienter, obstruksjon - hos pasienter eldre enn 50 år. En viktig funksjon som nylig ble bemerket er omfordelingen i hyppigheten av forekomst av individuelle former for AIO. Dermed begynte slike former som nodulering, invaginasjon og torsjon å forekomme mye sjeldnere. Samtidig økte frekvensen av obstruktiv kolonobstruksjon av tumoretiologi. I 75-80% av tilfellene er årsaken til mekanisk tarmobstruksjon den adhesive prosessen i bukhulen. Til tross for utviklingen av synspunkter på etiologien og patogenesen til AIO, utviklingen av moderne diagnostiske metoder, forbedringen av kirurgiske teknologier og gjenopplivning og anestesi, varierer postoperativ dødelighet fra 10% til 25%. Den høyeste prosentandelen av postoperativ dødelighet i AIO forekommer i en alder av opptil 5 år og over 65 år.

Klassifisering

Tilbake i første halvdel av 1800-tallet ble to typer tarmobstruksjon identifisert - mekanisk og dynamisk. Deretter foreslo mekanisk tarmobstruksjon Val (Wahl) å dele inn i kvelning og obturasjon. Den mest enkle og hensiktsmessige på det nåværende tidspunkt kan betraktes som en klassifisering der OKN er delt inn i henhold til den morfofunksjonelle naturen:

1. Dynamisk (funksjonell) hindring (12%):
2. Spastisk, som oppstår fra sykdommer i nervesystemet, hysteri, intestinal dyskinesi, helminthic invasjon, etc.
3. Paralytisk (infeksjonssykdommer, trombose av mesenteriske kar, retroperitonealt hematom, peritonitt, sykdommer og skader i ryggmargen, etc.
4. Mekanisk tarmobstruksjon (88%):
5. Kvelning (torsjon, nodulering, indre krenkelse)
6. Hindrende:

a. intraorganisk (fremmedlegemer, fekal og gallestein, helminthic invasjon lokalisert i tarmens lumen)

b. intramural (svulst, Crohns sykdom, tuberkulose, cicatricial striktur som påvirker tarmveggen)

i. ekstraorganiske (cyster i mesenteriet og eggstokken, svulster i retroperitonealrommet og bekkenorganene, som komprimerer tarmen fra utsiden).

1. Blandet:

men. Limobstruksjon

b. Intussusception

Opprinnelse:

1. Medfødt.
2. Ervervet.

I henhold til nivået av obstruksjon:

1. Tynntarm: a. høy b. lav
2. Kolon - I henhold til dynamikken i utviklingen av den patologiske prosessen

(på eksemplet med selvklebende tarmobstruksjon)

jeg iscenesetter. Akutt brudd på tarmpassasjen - stadiet av "ileus gråte" - de første 12 timene fra sykdomsutbruddet)

II trinn. Akutt brudd på intraparietal intestinal hemosirkulasjon

(fase av rus) - 12-36 timer.

III trinn. Peritonitt - mer enn 36 timer fra sykdomsutbruddet.

Betydelige uenigheter finnes i litteraturen om spørsmålet om å bestemme alvorlighetsgraden av tykktarmsobstruksjon. Denne omstendigheten ga opphav til mange klassifiseringer av det kliniske forløpet av sykdommen. Den mest brukte i presserende koloproktologi er klassifiseringen utviklet ved Research Institute of Coloproctology ved det russiske akademiet for medisinske vitenskaper. I henhold til den foreslåtte klassifiseringen er det 3 alvorlighetsgrader av tykktarmsobstruksjon:

I grad (kompensert). Klager på intermitterende forstoppelse som varer i 2-3 dager, som kan elimineres med diett og avføringsmidler. Den generelle tilstanden til pasienten er tilfredsstillende, det er periodisk oppblåsthet, det er ingen symptomer på forgiftning. Resultatene av koloskopi og irrigografi indikerer at svulsten innsnevrer tarmens lumen til 1,5 cm, en liten opphopning av gasser og tarminnhold i tykktarmen påvises.

II grad (underkompensert). Klager på vedvarende forstoppelse, mangel på uavhengig avføring. Å ta avføringsmidler er ineffektivt og gir en midlertidig effekt. Periodisk oppblåsthet, problemer med å passere gasser. Allmenntilstanden er relativt tilfredsstillende. Symptomer på forgiftning er merkbare. Svulsten innsnevrer tarmens lumen til 1 cm Røntgenundersøkelse av tykktarmen utvides, fylt med tarminnhold. Separate væskenivåer (Kloibers kopper) kan bestemmes.

III grad (dekompensert). Klager på mangel på avføring og gassutslipp, økende kramper i magesmerter og oppblåsthet, kvalme og noen ganger oppkast. Uttalte tegn på forgiftning, forstyrrelse av vann- og elektrolyttbalansen og CBS, anemi, hypoproteinemi. Ved røntgenundersøkelse utvides tarmsløyfene, hovne opp av gass. Et flertall av væskenivåer er definert. Som regel har flertallet av pasienter innlagt på akuttsykehuset for obstruktiv kolonobstruksjon av tumoretiologi en dekompensert grad av sykdommen, som til slutt bestemmer den høye forekomsten av postoperative komplikasjoner og dødelighet.

I de senere årene har det såkalte syndromet med falsk obstruksjon av tykktarmen, først beskrevet av H. Ogilvie i 1948, blitt nevnt i økende grad. Dette syndromet manifesterer seg oftest i form av en klinikk med akutt dynamisk tarmobstruksjon på grunn av brudd på sympatisk innervasjon. Ofte observeres denne tilstanden i den tidlige postoperative perioden, noe som fører til gjentatte laparotomier. De fleste forfattere bemerker diagnostiske vanskeligheter med å etablere Ogilvies syndrom. En positiv effekt har en bilateral pararenal novokainblokade ifølge A.V. Vishnevsky.

Når de kliniske manifestasjonene av sykdommen er ledsaget av milde symptomer, stiller vi ikke en diagnose "delvis tarmobstruksjon", med tanke på at det er uberettiget i taktiske termer. I dette tilfellet snakker vi oftest om ufullstendig lukking av tarmens lumen av en voksende svulst, adhesiv obstruksjon eller tilbakevendende volvulus. En slik diagnose desorienterer kirurgen og fører til forsinkede operasjoner.

Årsaker til akutt tarmobstruksjon

OKN kan være forårsaket av flere årsaker, som kjennetegnes som disponerende og produserende faktorer. Den første inkluderer anomalier i utviklingen av tarmen og dens mesenterium, tilstedeværelsen av adhesjoner, ledninger, lommer i bukhulen, patologiske formasjoner i tarmens lumen (svulst, polypper), defekter i den fremre bukveggen, inflammatoriske infiltrater, hematomer som kommer fra tarmveggen eller omkringliggende organer. Den andre inkluderer årsaker som, i nærvær av disponerende faktorer, kan forårsake utvikling av AIO. Dette er først og fremst akutt utviklende forstyrrelser i tarmens motoriske funksjon i form av hyper- eller hypomotoriske reaksjoner eller en kombinasjon av dem. Denne tilstanden kan skyldes økt matmengde, en forstyrrelse i nervereguleringen av tarmmotoriske aktivitet, irritasjon av reseptorene i indre organer av en patologisk prosess som har oppstått, medikamentstimulering eller en plutselig økning i intraabdominalt trykk under trening.

Formen til den resulterende AIO vil avhenge både av arten av de disponerende årsakene og av typen forstyrrelser i tarmens motoriske funksjon.

Patogenesen av akutt tarmobstruksjon

Patogenese og dødsårsaker i AIO, ikke komplisert av intestinal nekrose og peritonitt, hører utvilsomt til en av de mest komplekse og vanskelige delene av kirurgisk patologi. Et stort antall eksperimentelle og kliniske studier utført både i vårt land og i utlandet er viet til studiet av disse spørsmålene. Tabell 1 viser skjematisk hovedkomponentene i patogenesen til AIO, hvis utvikling og betydning er direkte proporsjonal med varigheten av sykdommen. De første manifestasjonene av AIO (I-stadiet) er assosiert med et brudd på passasjen gjennom tarmene. Alvorlighetsgraden av deres forekomst og intensiteten av utviklingen avhenger av de morfologiske og funksjonelle egenskapene til sykdommen. Så, i tilfeller av dynamisk, kvelning og obturasjonsobstruksjon, vil varigheten av stadium I være annerledes. Det er kjent at en hindring langs mage-tarmkanalen ikke gir noen alvorlige konsekvenser dersom det lages en bypass for å evakuere tarminnholdet. Et unntak er kvelningsformen for tarmobstruksjon, når tarmens mesenterium er involvert i den patologiske prosessen helt fra begynnelsen, og ikke så mye evakuering som vaskulære forstyrrelser hersker i patogenesen av sykdommen.

I stadium I er det ingen grove morfologiske og funksjonelle endringer i tarmveggen, det er ingen forstyrrelser i vann- og elektrolyttbalansen og endogent russyndrom. Slike pasienter, med unntak av tilfeller av kvelningstarmobstruksjon, blir vist konservativ terapi. Den andre fasen av AIO er preget av en akutt forstyrrelse av intraparietal intestinal hemosirkulasjon. Dette er ikke lenger bare en reaksjon fra kroppen på opphør av tarmpassasjen, men dype patologiske endringer, som er basert på vevshypoksi og utvikling av voldsomme autokatalytiske prosesser. Det ble funnet at med en økning i intra-intestinalt trykk opp til 30 mm. rt. Kunst. stopper kapillærblodstrømmen i tarmveggen fullstendig. Alt det ovennevnte gir grunn til å tolke den andre fasen av AIO som en prosess med akutte forstyrrelser i den intraparietale intestinale hemosirkulasjonen. Med tanke på dens progressive natur, er det på dette stadiet ikke lenger mulig å følge taktikken for dynamisk overvåking av pasienten og vedvarende konservativ behandling. Det er nødvendig å sette indikasjoner for akutt kirurgisk inngrep.

Isolering av stadium III AIO fra kliniske og patofysiologiske posisjoner er assosiert med utvikling av peritonitt på grunn av penetrering av mikroorganismer gjennom tarmveggen inn i den frie bukhulen og et progressivt syndrom med multippel organsvikt.

Symptomer på akutt tarmobstruksjon

Klinisk bilde akutt tarmobstruksjon består av 2 grupper av symptomer. Den første gruppen er direkte relatert til endringene som skjer i mage-tarmkanalen og bukhulen i AIO. Den andre gruppen gjenspeiler kroppens generelle reaksjon på den patologiske prosessen.

jeg grupperer. De tidligste og en av de mest konstante tegnene på sykdommen er smerte. Forekomsten av krampesmerter er karakteristisk for akutt obstruksjon av tarmens lumen og er assosiert med peristaltikken. Skarpe konstante smerter følger ofte med akutt utviklet kvelning. Hvis AIO ikke blir diagnostisert i tide, hemmes tarmmotorisk aktivitet på den 2-3 dagen fra sykdommens begynnelse, som er ledsaget av en reduksjon i intensiteten av smerte og en endring i dens natur. Samtidig begynner symptomene på endogen forgiftning å råde, noe som er et dårlig prognostisk tegn. Et patognomonisk symptom ved AIO er avføringsretensjon og luft i magen. Men med høy tynntarmsobstruksjon, i begynnelsen av sykdommen, kan gass og avføring slippes ut på grunn av tømming av den distale tarmen, noe som ikke gir lindring til pasienten, som ofte desorienterer legen. Et av de tidlige kliniske tegnene på AIO er oppkast. Hyppigheten avhenger av nivået av obstruksjon i tarmen, typen og formen for obstruksjon, varigheten av sykdommen. Til å begynne med er oppkast av refleks, og oppstår deretter på grunn av overløp av den proksimale mage-tarmkanalen. Jo høyere tarmobstruksjon, jo mer uttalt oppkast. I den innledende fasen av tykktarmsobstruksjon kan oppkast være fraværende. Ved lav tynntarmsobstruksjon observeres oppkast med store intervaller og en overflod av oppkast, som får karakter av tarminnhold med en "fekal" lukt. I de senere stadiene av AIO er oppkast en konsekvens av ikke bare stagnasjon, men også endotoksisose. I løpet av denne perioden er det ikke mulig å eliminere oppkastbevegelser selv ved intestinal intubasjon.

Et av de lokale tegnene på OKN er oppblåsthet. "Skrå abdomen" (Bayers symptom), når oppblåsthet fører til asymmetri i magen og er lokalisert i retning fra høyre hypokondrium gjennom navlen til venstre iliaca-region, er karakteristisk for volvulus i sigmoideum kolon. Tarmobstruksjon forårsaket av obstruksjon av lumen i proksimale jejunum fører til oppblåsthet i øvre jejunum, mens obstruksjon i ileum og tykktarm fører til oppblåsthet i hele buken. For å diagnostisere den mekaniske formen for tarmobstruksjon, ble en triade av kliniske tegn (Vals symptom) beskrevet: 1. Abdominal asymmetri; 2. Palpabel hoven tarmslynge (elastisk sylinder) med høy tympanitt; 3. Peristaltikk synlig for øyet. For å identifisere en mulig kvalt brokk, ledsaget av en klinikk akutt tarmobstruksjon, er det nødvendig å nøye undersøke og palpere epigastriske, navle- og lyskeregioner, samt de eksisterende postoperative arrene på den fremre bukveggen. Når man undersøker pasienter med AIO, er det svært viktig å huske den mulige parietale (Richter) kvelningen av tarmen, der det "klassiske" kliniske bildet av fullstendig tarmobstruksjon, samt tilstedeværelsen av en tumorlignende formasjon som er karakteristisk for en kvalt brokk, er fraværende.

Ved palpasjon forblir magen myk og litt smertefull inntil utviklingen av peritonitt. Men i perioden med aktiv peristaltikk, ledsaget av et smerteanfall, er det spenning i musklene i den fremre bukveggen. For volvulus i blindtarmen betraktes Shiman-Dans-symptomet som patognomonisk, som er definert som en følelse av tomhet ved palpasjon i høyre iliaca-region på grunn av forskyvning av tarmen. Ved tykktarmsobstruksjon bestemmes flatulens i høyre iliaca-region (Anschütz symptom). Symptomet beskrevet av I.P. har en betydelig diagnostisk verdi. Sklyarov ("sprutstøy") i 1922, oppdaget med en lett hjernerystelse av den fremre bukveggen. Dens tilstedeværelse indikerer overløp med væske og gasser fra adduktortarmen, som oppstår med mekanisk tarmobstruksjon. Dette symptomet bør reproduseres før du setter et rensende klyster. Med perkusjon av den fremre bukveggen bestemmes områder med høy tympanitt med en metallisk fargetone (Kivuls symptom), som et resultat av utvikling av pneumatose i tynntarmen. Dette er alltid et varseltegn fordi gass normalt ikke samler seg i tynntarmen.

Under auskultasjon av fremre bukvegg i begynnelsen av sykdommen høres tarmlyder av varierende høyde og intensitet, kilden til denne er tynntarmen, som er hoven, men som ennå ikke har mistet sin motoriske aktivitet. Utviklingen av tarmpareser og peritonitt markerer svekkelse av tarmlyder, som vises som separate svake utbrudd, som minner om lyden av en fallende dråpe (Spasokukotskys symptom) eller støyen fra sprengende bobler (Wilms symptom). Snart slutter også disse lydene å bli bestemt. Tilstanden til den "stille magen" indikerer utviklingen av alvorlig tarmparese. På grunn av en endring i resonansegenskapene til innholdet i bukhulen, mot bakgrunnen av en forstørret mage, begynner hjertetoner å bli tydelig hørt (Baileys symptom). På dette stadiet, det kliniske bildet akutt tarmobstruksjon mer og mer assosiert med symptomer på utbredt peritonitt.

Diagnose av akutt tarmobstruksjon

I diagnostikk akutt tarmobstruksjon en nøye innsamlet anamnese, nøye identifisering av de kliniske symptomene på sykdommen, en kritisk analyse av radiologiske og laboratoriedata er av stor betydning.

Undersøkelse av en pasient med akutt tarmobstruksjon må suppleres med en digital undersøkelse av endetarmen, som lar deg bestemme tilstedeværelsen av avføringsmasser ("coprostasis") i den, fremmedlegemer, svulster eller hoder av intussusceptum. De patognomoniske tegnene på mekanisk intestinal obstruksjon er ballonglignende hevelse av den tomme endetarmsampullen og en reduksjon i tonen i anusens lukkemuskler ("anus gaping"), beskrevet av I.I. Grekov i 1927 som et "symptom på Obukhov-sykehuset".

II gruppe. Naturen til generelle lidelser i AIO bestemmes av endotoksisose, dehydrering og metabolske forstyrrelser. Det er tørste, munntørrhet, takykardi, redusert diurese, blodpropp, bestemt av laboratorieparametre.

Et veldig viktig diagnostisk trinn er en røntgenundersøkelse av bukhulen, som er delt inn i:

1. Ikke-kontrastmetode (vanlig røntgen av bukhulen). I tillegg utføres røntgen av thorax.
2. Kontrastmetoder for å studere bevegelsen av bariumsuspensjon gjennom tarmen etter oral administrering (Schwartz-testen og dens modifikasjoner), dens administrering gjennom en nasoduodenal sonde og retrograd fylling av tykktarmen med et kontrastklyster.

Abdominal avbildning kan vise direkte og indirekte symptomer akutt tarmobstruksjon. Direkte symptomer inkluderer:

1. Opphopning av gass i tynntarmen er et advarselstegn, fordi under normale forhold observeres gass kun i magen og tykktarmen.

1. Tilstedeværelsen av Kloibers kopper, oppkalt etter forfatteren som beskrev dette symptomet i 1919, regnes som et klassisk radiologisk tegn på mekanisk tarmobstruksjon. De representerer horisontale væskenivåer funnet i utspilte tarmslynger som oppdages 2 til 4 timer etter sykdomsutbruddet. Oppmerksomheten rettes mot forholdet mellom høyde og bredde på gassbobler over væskenivået og deres lokalisering i bukhulen, noe som er viktig for differensialdiagnosen av AIO-typer. Imidlertid bør det huskes at Kloibers kopper også kan dannes etter rensing av klyster, så vel som hos svekkede pasienter som ligger lenge i sengen. Horisontale nivåer er synlige ikke bare i den vertikale posisjonen til pasienten, men også i den senere posisjonen.

1. Et symptom på tverrstriper i tarmens lumen, referert til som et symptom på Case (1928), "strukket vår", "fiskeskjelett". Dette symptomet betraktes som en manifestasjon av ødem i Kerckring (sirkulære) folder i tynntarmens slimhinne. I jejunum manifesterer dette symptomet seg mer fremtredende enn i ileum, som er assosiert med de anatomiske egenskapene til lindring av slimhinnen i disse delene av tarmen. Tydelige folder i tynntarmen er bevis på den tilfredsstillende tilstanden til dens. vegg. Slitasjen av foldene indikerer et betydelig brudd på intramural hemodynamikk.

I tilfeller hvor diagnosen OKN byr på store vanskeligheter, brukes andre trinn av røntgenundersøkelse ved bruk av kontrastmetoder.

røntgentett metode. Indikasjoner for bruken kan formuleres som følger:

• Rimelig tvil om tilstedeværelsen av en mekanisk form for OKN hos en pasient.
• De første stadiene av adhesiv tarmobstruksjon, når pasientens tilstand ikke vekker bekymring og det er håp for konservativ løsning.
• Dynamisk overvåking av fremdriften av kontrastmassen må kombineres med en klinisk studie av pasientens tilstand og konservative terapeutiske tiltak rettet mot å løse tarmobstruksjon. Ved forverring av lokale tegn på AIO og økning i endotoksisose avsluttes studien og spørsmålet om akutt kirurgisk inngrep tas opp.

Når du utfører oral kontrastering og tolker de oppnådde dataene, er det nødvendig å ta hensyn til tidspunktet for promoteringen av kontrastmidlet gjennom tarmene. Hos en frisk person når bariumsuspensjonen, drukket per os, blindtarmen etter 3-3,5 timer, høyre bøyning av tykktarmen - etter 5-6 timer, venstre bøyning - etter 10-12 timer, endetarmen - etter 17. -24 timer. Bruk av orale røntgentette metoder er ikke indisert for tykktarmsobstruksjon på grunn av deres lave informasjonsinnhold. I slike tilfeller utføres en nødkoloskopi.

Ultralydskanning av bukhulen utfyller røntgenundersøkelsen, spesielt i de tidlige stadiene av OKN. Den lar deg gjentatte ganger observere naturen til peristaltiske avføringer uten å utsette pasienten for stråling, bestemme tilstedeværelsen og volumet av effusjon i bukhulen og undersøke pasienter i den tidlige postoperative perioden. De viktigste funksjonene i vurderingen av AIO-stadiet er diameteren på tarmen, som kan variere fra 2,5 til 5,5 cm, og tykkelsen på veggen, som er fra 3 til 5 mm. tilstedeværelsen av fri væske i bukhulen. Med utviklingen av destruktive endringer i tarmsløyfene, kan tykkelsen på veggen nå 7-10 mm, og dens struktur blir heterogen med tilstedeværelsen av inneslutninger i form av tynne ekko-negative strimler.

Laparoskopi. Utviklingen av endoskopiske forskningsmetoder innen akuttkirurgi har gjort det mulig å bruke laparoskopi ved diagnostisering av AIO. En rekke innenlandske og utenlandske forfattere peker på mulighetene til metoden for differensialdiagnose av de mekaniske og dynamiske formene for akutt tarmobstruksjon, for disseksjon av enkeltadhesjoner. Men som vår erfaring med bruk av laparoskopi viser, er det ikke bare uinformativt, men også farlig å bruke det under forhold med alvorlig tarmparese og adhesiv prosess i bukhulen i de fleste tilfeller på grunn av mulig forekomst av alvorlige komplikasjoner. Derfor er hovedindikasjonen for bruk av laparoskopi i AIO de objektive vanskelighetene i differensialdiagnosen av akutt kirurgisk patologi.

Behandling av akutt tarmobstruksjon

konservativ terapi. Basert på konseptet om vaskulær genese av forstyrrelser i kvelnings-AIO og hurtigheten av deres utvikling, er den eneste måten å behandle det på akuttkirurgi med korrigerende terapi på operasjonsbordet og i den postoperative perioden. I alle andre tilfeller bør behandlingen av AIO starte med konservative tiltak, som i 52%-58% av tilfellene har positiv effekt, og hos resten av pasientene er de på stadiet av preoperativ forberedelse.

Konservativ terapi er basert på prinsippet om "drypp og sug" (drypp og sug). Behandlingen starter med innføring av en nasogastrisk sonde for å dekomprimere og skylle den øvre fordøyelseskanalen, noe som reduserer det intrakavitære trykket i tarmen og absorpsjonen av giftige produkter. Den perirenale novokainblokaden ifølge A.V. har ikke mistet sin terapeutiske verdi. Vishnevsky. Innstillingen av klyster er av uavhengig betydning bare ved obstruktiv tykktarmsobstruksjon. I andre tilfeller er de en av metodene for å stimulere tarmene, så det er ikke nødvendig å sette høye forhåpninger til effektiviteten deres. Å utføre medikamentstimulering av mage-tarmkanalen er berettiget bare med en reduksjon i tarmens motoriske aktivitet, så vel som etter eliminering av en hindring i tarmpassasjens vei. Ellers kan slik stimulering forverre løpet av den patologiske prosessen og føre til en rask uttømming av nevromuskulær eksitabilitet mot bakgrunnen av økende hypoksi og metabolske forstyrrelser.

En obligatorisk komponent i konservativ behandling er infusjonsterapi, ved hjelp av hvilken BCC gjenopprettes, kardiohemodynamikk stabiliseres, protein- og elektrolyttforstyrrelser korrigeres og avgiftning utføres. Volum og sammensetning avhenger av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og er gjennomsnittlig 3,0-3,5 liter. I en alvorlig tilstand hos pasienten bør preoperativ forberedelse utføres av kirurgen sammen med anestesilege-resuscitator på intensivavdelingen eller intensivavdelingen.

Operativ behandling. Konservativ terapi bør anerkjennes som effektiv hvis det i løpet av de neste 3 timene fra det øyeblikket pasienten ble innlagt på sykehuset etter klyster passerte en stor mengde gasser og det var rikelig med avføring, magesmerter og oppblåsthet ble redusert, oppkast stoppet og den generelle pasientens tilstand ble bedre. I alle andre tilfeller (med unntak av dynamisk intestinal obstruksjon) bør den pågående konservative behandlingen anerkjennes som ineffektiv og indikasjoner for kirurgisk behandling bør gis. Med dynamisk tarmobstruksjon bør varigheten av konservativ behandling ikke overstige 5 dager. Indikasjonen for kirurgisk behandling i dette tilfellet er ineffektiviteten til pågående konservative tiltak og behovet for intubering av tarmen for å dekomprimere den.

Suksess i behandlingen av AIO er direkte avhengig av adekvat preoperativ forberedelse, riktig valg av kirurgisk taktikk og postoperativ behandling av pasienter. Ulike typer mekanisk akutt tarmobstruksjon krever en individuell tilnærming til kirurgisk behandling.

Delvis tarmobstruksjon kan oppstå når en persons tarmpassasje ikke er helt lukket. I dette tilfellet passerer fortsatt en viss mengde avføring gjennom barrieren. Symptomer vises avhengig av stadium av sykdommen. Delvis tarmobstruksjon kan behandles med medisiner.

Men i alvorlige tilfeller brukes andre terapimetoder.

Symptomer på delvis tarmobstruksjon

Symptomatologien til fenomenet som vurderes avhenger av årsaken til dets forekomst. Oftere oppstår sykdommen mot bakgrunnen av adhesiv sykdom.

Essensen av sykdommen: etter en skade eller inflammatorisk prosess vises overgrodde arr i tarmområdet.

De komprimerer tarmene ett eller flere steder. Dette forstyrrer den frie passasjen av avføring gjennom tarmene.

Delvis tarmobstruksjon oppstår på grunn av tilstedeværelsen av cyster og svulster av ondartet eller godartet natur.

Svulsten kan lokaliseres utenfor tarmen, men gradvis begynner den å legge press på tarmen og klemme den.

Neoplasmen kan være plassert inne i organet, og lukker passasjen fullstendig.

I begge situasjoner forverres pasientens helse kraftig.

Delvis tarmobstruksjon kan utvikle seg til å bli fullstendig når karene som leverer blod til tarmene kommer i klem.

Barn er mer sannsynlig å lide av denne patologien etter operasjon utført i bukhulen.

Så snart tarmobstruksjon begynner, forverres pasientens tilstand kraftig.

• Tilstedeværelsen av smertesjokk er notert, det er en skarp dehydrering, progressiv endotoksisose utvikler seg.
• Den cyanotiske fargen på leppene er visuelt merkbar, ansiktet er lidende og utslitt.
• Pasienter føler sterke krampesmerter som ikke gir seg helt.
• Det er en hoven mage, kontinuerlig oppkast av inntatt mat og produkter som har stagnert i tarmene.
• Etter blokkering oppstår avføring. På dette tidspunktet tømmes den nedre delen av tarmen.
• Kroppstemperaturen forblir normal, men hvis det er et alvorlig tilfelle, synker den.
• Hyppig pust, tørr tunge med hvitt belegg - hovedsymptomet på sykdommen etter blokkering.
• Oppblåsthet kan være merkbar eller ikke. Symptomene til Thevenard, Val og Sklyarov er karakteristiske.

Ved hjelp av auskultasjon kan økt peristaltikk under smerte bestemmes.

I nærvær av effusjon i nedre del av magen, forkortes perkusjonslyden.

Hvis det er flatulens, høres en trommelyd.

Diagnose av delvis obstruksjon

Ved visuell undersøkelse, når det er delvis tarmobstruksjon, vises Shimans symptom.

Det er preget av oppblåsthet, mens venstre hoftebensregion synker.

Magen palperes forsiktig. Smerte er notert på stedet for tarmblokkering.

Det er en merkbar skjelving av peritonealveggen, som forårsaker en "sprutstøy". Når endetarmen undersøkes, er dens tomhet og hevelse synlig.

Prosessen med intussusception kan finnes hos mennesker i alle aldre, men det er oftere diagnostisert hos barn under 5 år.

Under slik obstruksjon blir en del av tarmen introdusert i en annen.

I dette tilfellet dannes en sylinder, bestående av 3 rør i tarmen, som passerer den ene inn i den andre.

Den ytre sylinderen kalles oppfatteren, og den indre og midtre sylinderen kalles generatorene.

1. Stedet der den indre sylinderen går inn i den midterste kalles hodet til intussusceptum.
2. Stedet der den ytre sylinderen passerer inn i den midterste er halsen på tarmen.

Det er to typer invaginasjoner, avhengig av siden som introduksjonen skjer: synkende og stigende.

Delvis tarmobstruksjon i nærvær av adhesjoner i bukhulen kan fortsette i henhold til den kroniske typen.

Pasienten har en smertefull følelse i magen, en forsinkelse i avføring, gasser, oppkast er tilstede.

Symptomene er ikke akutte, de kan oppstå med jevne mellomrom i flere tiår.

Angrep stoppes med konservative metoder eller går over av seg selv.

I nærvær av en svulst inne i tarmen eller utenfor, utvikler lukkingen av passasjen gradvis.

Jo større svulsten er, desto oftere forekommer anfall av smerte, oppkast og flatulens.

Øyeblikkene når passasjen stenger erstattes av diaré. Fecal sekret har en ubehagelig råtten lukt. De er rikelig. De har en flytende konsistens.

Andre symptomer

Hovedtrekket ved patologien som vurderes er at sykdommen når som helst kan bli fullstendig tarmobstruksjon.

Dette skjer på bakgrunn av underernæring av tarmveggene.

Når karene som gir blodsirkulasjon til tarmene blir klemt, oppstår nekrose av veggene.

Etter det vises hovedsymptomene på fullstendig tarmobstruksjon (alvorlig smerte som ikke avtar etter en spasme; kvalme og alvorlige oppkast; gassretensjon, avføring).

Symptomene er svært avhengige av blokkeringsstedet og typen åpenhet.

Det kan være en komplikasjon i form av dehydrering (på bakgrunn av overdreven oppkast og avføring).

Obstruksjon er mer vanlig i tynntarmen enn i tykktarmen.

Delvis intestinal obstruksjon, når bare væske passerer gjennom obstruksjonen, kan forårsake diaré.

Et av hovedtegnene på obstruksjon er oppblåsthet, da det samler seg mye gasser og andre biologiske væsker.

Ytterligere symptomer inkluderer:

• smertefulle opplevelser som veksler med demping;
• kvalme og overdreven oppkast;
• veldig smertefull oppblåsthet;
• forstoppelse, som utvikler seg og forhindrer prosessen med avføring og til og med fjerning av gasser;
• hikke eller raping som ikke kontrolleres av pasienten;
• diaré når bare væske passerer;
• en liten økning i temperaturen;
• generell svakhet og hyppig svimmelhet;
• vond lukt fra munnen.

Komplikasjoner med obstruksjon

Hvis riktig oppmerksomhet ikke rettes mot behandlingen av delvis tarmobstruksjon, kan livstruende komplikasjoner oppstå:

1. Død (nekrose) av den skadede delen av tarmen - blodet slutter å strømme til tarmen, ettersom karene klemmes. Dette kan føre til nedbrytning av tarmene. Innholdet begynner å komme inn i bukhulen.
2. Peritonitt, som oppstår når tarmveggene brytes ned og en infeksjonssykdom legges til hindringen, noe som fører til blodforgiftning. Denne komplikasjonen kan føre til at pasienten dør. I dette tilfellet er akutt kirurgisk behandling nødvendig.

For å bestemme delvis tarmobstruksjon, kan du bruke ikke bare en visuell undersøkelse, men også ytterligere diagnostiske metoder.

Disse inkluderer et røntgenbilde av tarmen med en ekstra studie av kontrastmidler.

En generell blodprøve brukes. Med fenomenet under vurdering, endres verdiene til mange komponenter i blodet.

Magen palperes og auskulteres. Pasientens historie blir samlet inn, tidlige symptomer er mulige, som er karakteristiske for.

Ultralydundersøkelse er en informativ diagnose av sykdommen. Med lokalisering av sykdommen i tykktarmen utføres en irrigoskopi.

Behandling av delvis tarmobstruksjon

For å forbedre pasientens velvære utføres prosedyrer for å redusere trykket på tarmene og frigjøre dens åpenhet.

Slik terapi er indisert hvis obstruksjonen er utenfor tarmen. Det er ingen symptomer på peritonitt.

Hvis obstruksjonen er lokalisert inne i tarmen, er behandlingen kun kirurgisk.

Hvis kirurgi er nødvendig, utføres følgende prosedyrer:

1. Utfør fjerning av en hindring som forstyrrer passasjen av avføring. Hvis lokaliseringsstedet er tynntarmen, utføres en reseksjon, som helt frigjør passasjen. Noen ganger er det nødvendig å utføre et kompleks av to eller tre operasjoner.
2. Deler av tarmen som har dødd må fjernes helt.
3. Før operasjonen gis pasienten bredspektret antibiotika. Dette forhindrer manifestasjonen av symptomer på den smittsomme prosessen.

For å gjenopprette åpenheten brukes en spesiell sonde eller medisiner.

Hvis et barn har intussusception, kan et bariumklyster hjelpe.

Det er mulig å aspirere innholdet i magesekken og øvre tarm til obstruksjonen, etterfulgt av bruk av rensende klyster.

Et vellykket resultat avhenger av rettidig nøyaktig diagnose av sykdommen og tidlig behandling.

Hvis du tillater tarmens død og frigjøring av innholdet i bukhulen, er prognosen negativ.

Hvis det oppstår dynamisk tarmobstruksjon, som er forårsaket av brudd på sammentrekningene av veggene, brukes medisiner som stimulerer peristaltikk.

Ved rettidig og riktig behandling er prognosen gunstig. Symptomer på sykdommen elimineres så snart som mulig.

RCHD (Republican Center for Health Development of the Health Department of the Republic of Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2013

Annen og uspesifisert ileus (K56.6)

Gastroenterologi, kirurgi

generell informasjon

Kort beskrivelse

Godkjent av møteprotokollen
Ekspertkommisjon for helseutvikling fra helsedepartementet i Republikken Kasakhstan
nr. 23 datert 12.12.2013

Akutt tarmobstruksjon(OKN) er en syndromkategori preget av et brudd på passasjen av tarminnhold i retning fra magen til endetarmen og forener det kompliserte løpet av sykdommer og patologiske prosesser av ulike etiologier som danner det morfologiske substratet for akutt tarmobstruksjon.

INTRODUKSJON

Protokollnavn: Akutt tarmobstruksjon hos voksne.
Protokollkode:

ICD 10-kode:
K56.0 - paralytisk ileus.
K56.1 - intussusception av tarmen.
K56.2 - volvulus.
K56.3 - ileus forårsaket av gallestein.
K56.4 - en annen type lukking av tarmens lumen.
K56.5 - paralytisk ileus.
K56.6 Annen og uspesifisert ileus.
K56.7 - paralytisk ileus.
K91.3 - postoperativ tarmobstruksjon.

Forkortelser brukt i protokollen:
OKN - akutt tarmobstruksjon
ICD- internasjonal klassifisering av sykdommer
ultralyd - ultralyd prosedyre
EKG- elektrokardiografi
ALT - alaninaminotransferase
AST - aspartataminotransferase
HIV - AIDS-virus
APTT - aktivert delvis tromboplastintid

Protokollutviklingsdato: 11.09.2013
Pasientkategori: voksne pasienter over 18 år
Protokollbrukere: kirurger, anestesileger, gjenopplivningsmidler, synsdiagnostikk, sykepleiere.

Akutt tarmobstruksjon kan være forårsaket av mange årsaker, som vanligvis er delt inn i disponere og produsere.

Av disponerende grunner inkluderer: anatomiske og morfologiske endringer i mage-tarmkanalen - adhesjoner, adhesjoner som bidrar til tarmens patologiske posisjon, innsnevring og forlengelse av mesenteriet, som fører til overdreven tarmmobilitet, ulike formasjoner som kommer fra tarmveggen, naboorganer eller lokalisert i tarmlumen, peritoneallommer og hull i mesenteriet. De disponerende årsakene inkluderer et brudd på den funksjonelle tilstanden til tarmen som følge av langvarig sult. I slike tilfeller kan inntak av grov mat forårsake voldsom peristaltikk og tarmobstruksjon ("hungry man's disease"). Rollen som predisponerende årsaker er redusert til å skape overdreven mobilitet av tarmslynger, eller omvendt dens fiksering. Som et resultat vil tarmløkkene og deres mesenterium være i stand til å innta en patologisk stilling der passasjen av tarminnholdet er forstyrret.

Å produsere årsaker inkluderer: en endring i tarmens motoriske funksjon med en overvekt av spasmer eller pareser i musklene, en plutselig kraftig økning i intraabdominalt trykk, en overbelastning av fordøyelseskanalen med rikelig med grov mat.
Avhengig av arten av utløsende mekanisme, er AIO delt inn i mekanisk og dynamisk, i de aller fleste - paralytisk, utviklende på grunnlag av intestinal parese. Spastisk obstruksjon kan oppstå ved organiske ryggradslidelser.
Hvis et akutt brudd på intestinal hemosirkulasjon fanger ekstraorganiske mesenteriske kar, oppstår kvelning OKN, hvor hovedformene er brudd, torsjon og nodulering. Mye langsommere, men med involvering av hele den ledende delen av tarmen, utvikler prosessen seg med obstruktiv OKN, når tarmens lumen blokkeres av en svulst eller annen volumetrisk formasjon. En mellomposisjon er okkupert av blandede former for OKN - intussusception og adhesiv obstruksjon - som kombinerer kvelnings- og obturasjonskomponenter. Limobstruksjon er opptil 70-80 % av alle former for OKN.
Arten og alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner avhenger av nivået på AIO. Det er tynntarm og tykktarm OKN, og i tynntarmen - høy og lav.
I alle former for AIO er alvorlighetsgraden av lidelser direkte avhengig av tidsfaktoren, som bestemmer den presserende karakteren av behandling og diagnostiske tiltak.

Merk: Følgende klasser av anbefalinger og bevisnivåer brukes i denne protokollen:

Nivå I - Bevis fra minst én godt designet randomisert kontrollert studie eller metaanalyse
Nivå II – Bevis innhentet fra minst én veldesignet klinisk studie uten tilstrekkelig randomisering, fra en analytisk kohort- eller case-kontrollstudie (fortrinnsvis fra et enkelt senter), eller fra dramatiske resultater oppnådd fra ukontrollerte studier.
Nivå III - Bevis innhentet fra meninger fra anerkjente etterforskere basert på klinisk erfaring.

Karakter A - Anbefalinger som er godkjent av minst 75 % av det flersektorielle ekspertpanelet i enighet.
Klasse B - Anbefalinger som har vært noe kontroversielle og som ikke har møtt konsensus.
Karakter C - Anbefalinger som forårsaket reell kontrovers blant gruppemedlemmene.

Klassifisering

Klinisk klassifisering
I Kasakhstan og andre CIS-land er følgende klassifiseringer mest vanlige:

Ifølge Oppel V.A.
1. Dynamisk obstruksjon (paralytisk, spastisk).
2. Hemostatisk obstruksjon (tromboflebetisk, embolisk).
3. Mekanisk med hemostase (klemming, vending).
4. Mekanisk enkel (blokkering, knekk, kompresjon).

Ifølge Chukhrienko D.P.
etter opprinnelse
1. medfødt
2. kjøpt

I henhold til forekomstmekanismen:
1. mekanisk
2. dynamisk

Ved tilstedeværelse eller fravær av sirkulasjonsforstyrrelser:
1. hindrende
2. kvelning
3. kombinert

Etter klinisk kurs:
1. delvis
2. komplett (akutt, subakutt, kronisk, tilbakevendende)

Morfologisk:
dynamisk
1. paralytisk
2. spastisk.

Mekanisk
1. kvelning
2. hindrende
3. blandet

Etter nivå av hindringer
1. tynntarm (høy)
2. tykktarm (lav)

Etter stadier:
Trinn 1 (opptil 12-16 timer) - brudd på tarmpassasjen
Stadium 2 (16-36 timer) - stadium av akutte forstyrrelser av intraparietal intestinal hemosirkulasjon
Stadium 3 (over 36 timer) stadium av peritonitt.

Diagnostikk

II. METODER, TILNÆRMINGER OG PROSEDYRER FOR DIAGNOSE OG BEHANDLING

Listen over grunnleggende og ytterligere diagnostiske tiltak:
1. Fullstendig blodtelling
2. Urinanalyse
3. Bestemmelse av blodsukker
4. Mikroreaksjon
5. Blodtype
6. Bestemmelse av Rh-faktoren
7. Bestemmelse av bilirubin
8. Definisjon av AST
9. Definisjon av ALT
10. Bestemmelse av tymoltest
11. Bestemmelse av kreatinin
12. Bestemmelse av urea
13. Bestemmelse av alkalisk fosfatase
14. Bestemmelse av total protein og proteinfraksjon
15. Bestemmelse av blodamylase
16. Koagulogram (protrombinindeks, koaguleringstid, blødningstid, fibrinogen, APTT)
17. Blod for HIV
18. EKG
19. Vanlig røntgen av abdominale organer
20 Vanlig røntgen av thorax
21. Ultralyd av abdominale organer
22. Computertomografi av abdominale organer
23. Diagnostisk laparoskopi
24. Kontraststudie av mage-tarmkanalen
25. Konsultasjon med gjenopplivningsmann
26. Anestesilegekonsultasjon
27. Onkologkonsultasjon
28. Konsultasjon av terapeut

Diagnostiske kriterier

Klager og anamnese
OKN er preget av en rekke plager fra pasienter, men de viktigste og mest pålitelige av dem kan kalles følgende triade av klager: magesmerter, oppkast, avføring og gassretensjon .

1. Mageknip oppstår vanligvis plutselig, uavhengig av matinntak, når som helst på dagen, uten forløpere. For tarmobstruksjon er krampesmerter mest karakteristiske, som er assosiert med tarmmotilitet. Det er ingen klar lokalisering av smerte i noen del av bukhulen. Ved obstruktiv tarmobstruksjon forsvinner vanligvis smerte utenfor et krampeanfall. Ved kvelning av tarmobstruksjon er smertene vedvarende og forsterkes kraftig under et angrep. Smerter avtar bare i 2-3 dager, når det er utarming av tarmmotilitet. Opphør av smerte i nærvær av tarmobstruksjon er et dårlig prognostisk tegn. Med paralytisk ileus er smerten konstant, buet, av moderat intensitet.

2. Kaste opp først er det refleks i naturen, med fortsatt obstruksjon, oppkast av stillestående innhold utvikler seg, i den sene perioden, med utvikling av peritonitt, blir oppkast ukuelig, uavbrutt, og oppkastet har en fekal lukt. Jo høyere obstruksjon, jo mer uttalt oppkast. I intervallene mellom oppkast opplever pasienten kvalme, han er bekymret for raping, hikke. Ved lav lokalisering av obstruksjonen observeres oppkast med store intervaller.

3. Oppbevaring av avføring og gass mest uttalt med lav tarmobstruksjon. Med høy tarmobstruksjon ved sykdomsdebut kan noen pasienter ha avføring. Dette skyldes tømming av tarmen som ligger under hindringen. Ved intestinal obstruksjon på grunn av intussusception fra anus, observeres noen ganger blodig utflod fra anus, noe som kan forårsake en diagnostisk feil når OKN forveksles med dysenteri.

Sykdomshistorie: det er nødvendig å være oppmerksom på inntak av store mengder mat (spesielt etter faste), utseendet av magesmerter under fysisk anstrengelse, ledsaget av en betydelig økning i intraabdominalt trykk, klager på nedsatt appetitt og tarmbehag (periodiske smerter og oppblåsthet, forstoppelse, etterfulgt av diaré, patologiske urenheter i avføring);

Anamnese av livet er også viktig. Utsatte operasjoner på mageorganene, åpne og lukkede skader i magen, betennelsessykdommer er ofte en forutsetning for at det skal oppstå tarmobstruksjon.

Fysiske undersøkelser:

1. Allmenntilstanden til pasienten kan være moderat eller alvorlig avhengig av form, nivå eller tid som har gått siden starten av AIO.

2. Temperatur i den første perioden av sykdommen øker ikke. Med kvelningshinder, når kollaps og sjokk utvikles, synker temperaturen til 36 ° C. I fremtiden, med utviklingen av peritonitt, stiger temperaturen til subfebril.

3. Puls i begynnelsen av sykdommen endres ikke, med en økning i fenomenene obstruksjon, vises takykardi. Legg merke til avviket mellom lav temperatur og hyppig puls.

4. Hud og slimhinner: etter deres vurdering kan man bedømme graden av dehydrering: tørr hud og slimhinner, nedsatt hudturgor, tørr tunge.

5. Undersøkelse av magen en pasient som har intestinal obstruksjon bør begynne med en undersøkelse av typiske steder med hernial åpning for å utelukke tilstedeværelsen av et eksternt kvalt brokk. Postoperativ arrdannelse kan indikere adhesiv obstruksjon. Abdominal oppblåsthet er et av de mest vedvarende tegnene på AIO. Graden av hevelse kan imidlertid være forskjellig og avhenger av obstruksjonsnivået og tidspunktet for sykdommen. Ved høy obstruksjon kan hevelsen være liten, men jo lavere nivået av obstruksjonen er, desto større blir hevelsen. Spesielt betydelig er hevelse med paralytisk og kolonobstruksjon. I begynnelsen av obstruksjon kan abdominal distensjon være liten, men etter hvert som sykdommens varighet øker, øker graden av flatulens. Feil konfigurasjon av magen og asymmetri er karakteristisk for kvelningstarmobstruksjon. Det er ikke uvanlig å se en eller flere hovne tarmslynger gjennom bukveggen. En tydelig avgrenset strukket tarmslynge med konturer gjennom bukveggen - Vals symptom - er et tidlig symptom på AIO. På perkusjon høres høy tympanitt over den. Med torsjon av sigmoideum tykktarmen ser magen ut til å være skjev, så å si. I dette tilfellet er hevelsen lokalisert i retning fra høyre hypokondrium gjennom navlen til venstre iliaca-region (Schimans symptom). Ved undersøkelse av magen kan man se sakte rullende skafter eller plutselig dukke opp og forsvinne fremspring. Ofte er de ledsaget av et angrep av magesmerter og oppkast. Peristaltikk synlig for øyet - et symptom på Shlange - er tydeligere definert med sakte utviklende obstruktiv obstruksjon, når musklene i den addukterende tarmen har tid til hypertrofi.

6. Palpasjon av magen smertefullt. Det er ingen spenninger i musklene i bukveggen. Shchetkin-Blumbergs symptom er negativt. Med kvelningsobstruksjon er det et positivt symptom på Thevenard - en skarp smerte når du trykker på to tverrgående fingre under navlen i midtlinjen, det vil si der roten av mesenteriet passerer. Dette symptomet er spesielt karakteristisk for volvulus i tynntarmen. Noen ganger, med palpasjon av magen, er det noen ganger mulig å bestemme svulsten, kroppen til invaginatet, det inflammatoriske infiltratet som forårsaket hindringen. Med en lett hjernerystelse av bukveggen kan du høre "sprutstøyen" - Sklyarovs symptom. Dette symptomet indikerer tilstedeværelsen av en overstrukket paretisk løkke i tarmen, overfylt med flytende og gassformig innhold.

7. Abdominal perkusjon avslører begrensede områder med avstumpningssoner, som tilsvarer plasseringen av tarmslyngen, fylt med væske og direkte tilstøtende bukveggen. Disse områdene med sløvhet endrer ikke posisjon når pasienten snur seg, og dette er hvordan de skiller seg fra fri effusjon. Sløvhet av perkusjonslyd oppdages også over en svulst, inflammatorisk infiltrat eller intussusception av tarmen.

8. Auskultasjon av magen: i den innledende perioden av OKN, når peristaltikken fortsatt er bevart, høres mange ringelyder som gir resonans i strakte løkker. Noen ganger kan du fange "støyen fra en fallende dråpe" - et symptom på Spasokukotsky-Wilms. Peristaltikk kan induseres eller økes ved å trykke på bukveggen. I den sene perioden, med en økning i tarmparese, blir lydene kortere og sjeldnere, men høye toner. Med utviklingen av tarmparese forsvinner alle lydfenomener og de erstattes av "død stillhet", som er et illevarslende tegn. I løpet av denne perioden, med en kraftig oppblåsthet, kan Baileys symptom bestemmes - å lytte til pustelyder og hjertetoner, som normalt ikke høres gjennom magen.

9. Digital rektal undersøkelse kan avsløre en svulst i endetarmen, fekal obstruksjon, hode av intussusceptum og spor av blod. Et verdifullt diagnostisk tegn som er karakteristisk for lav tarmobstruksjon er atoni av lukkemuskelen og ballonglignende hevelse i den tomme ampullen i endetarmen (symptom på Obukhov-sykehuset) og lav kapasitet i den distale tarmen (Tsege-Mantefeil-symptom). Samtidig kan ikke mer enn 500-700 ml vann injiseres i endetarmen, med videre administrering vil vannet strømme tilbake.

Laboratorieforskning:
- fullstendig blodtelling (leukocytose, stab shift, akselerert ESR, tegn på anemi kan observeres);
- koagulogram (tegn på hyperkoagulabilitet kan observeres);
- biokjemisk blodprøve (brudd på vann-elektrolytt- og syre-base-balansen).

Instrumentell forskning

1. Vanlig røntgen av bukorganene
Kloibers bolle - et horisontalt nivå av væske med en kuppelformet opplysning over seg, som ser ut som en bolle snudd opp ned. Ved kvelningsobstruksjon kan de manifestere seg etter 1 time, og med obstruktiv obstruksjon - etter 3-5 timer fra sykdomsøyeblikket. Antallet boller er forskjellig, noen ganger kan de legges lagvis oppå hverandre i form av en trappestige.
Tarm arkader. De oppnås når tynntarmen er hoven opp av gasser, mens horisontale væskenivåer er synlige i de nedre knærne i arkadene.
Symptomet på pinnation (tverrstriering i form av en strukket fjær) oppstår med høy tarmobstruksjon og er assosiert med strekking av jejunum, som har høye sirkulære slimhinnefolder.

2. Abdominal ultralyd
Med mekanisk tarmobstruksjon:
- utvidelse av tarmens lumen med mer enn 2 cm med tilstedeværelsen av fenomenet "væskesekvestrering" i tarmens lumen;
- fortykkelse av tynntarmens vegg mer enn 4 mm;
- tilstedeværelsen av frem- og tilbakegående bevegelser av chymen i tarmen;
- en økning i høyden på kerkringfoldene med mer enn 5 mm;
- øke avstanden mellom kerkringfoldene med mer enn 5 mm;
- hyperpneumatisering av tarmen i den ledende delen
med dynamisk tarmobstruksjon:
- fraværet av frem- og tilbakegående bevegelser av chymen i tarmen;
- fenomenet med væskebinding i tarmens lumen;
- uuttrykt relieff av kerkringfolder;
- hyperpneumatisering av tarmen på alle avdelinger.

3. Kontraststudie av mage-tarmkanalen brukes sjeldnere og kun ved vanskeligheter med å diagnostisere tarmobstruksjon, stabil tilstand hos pasienten, intermitterende tarmobstruksjon. Pasienten får drikke 50 ml bariumsuspensjon og det utføres en dynamisk studie av passasjen av barium. Utsettelse i opptil 4-6 timer eller mer gir grunn til å mistenke et brudd på tarmens motoriske funksjon.

4. Diagnostisk laparoskopi(den brukes bare når de tidligere metodene for instrumentell diagnostikk ikke er informative).

5. Computertomografi(den brukes bare når de tidligere metodene for instrumentell diagnostikk ikke er informative, samt for å identifisere ulike formasjoner av abdominale organer som forårsaker AIO) (evidensnivå - III, anbefalingsstyrke - A).

Indikasjoner for spesialistkonsultasjoner:
- Resuscitator: for å bestemme indikasjonene for behandling av pasienten på intensivavdelingen, for å bli enige om taktikken for å håndtere pasienten når det gjelder å eliminere brudd på vann-elektrolytt- og syre-basebalansen.
- Anestesilege: å bestemme type anestesi hvis kirurgi er nødvendig, samt å bli enige om taktikken for preoperativ behandling.
- Onkolog: hvis det er mistanke om abdominale svulster, forårsaker AIO.
- Terapeut: identifisering av samtidig somatisk patologi, som kompliserer forløpet av AIO, og kan også komplisere operasjonsforløpet og den postoperative perioden.

Differensialdiagnose

Nosologi	Vanlige (lignende) tegn med OKN	Kjennetegn fra OKN
Akutt blindtarmbetennelse	Magesmerter, oppbevaring av avføring, oppkast.	Smertene begynner gradvis og når ikke slik styrke som ved obstruksjon; smerter er lokaliserte, og med obstruksjon er de krampende i naturen, mer intense. Økt peristaltikk og lydfenomener som høres i bukhulen er karakteristiske for tarmobstruksjon og ikke blindtarmbetennelse. Ved akutt blindtarmbetennelse er det ingen radiologiske tegn som er karakteristiske for obstruksjon.
Perforert sår i magen og tolvfingertarmen.	Plutselig innsettende, sterke magesmerter, retensjon av avføring.	Pasienten inntar en tvungen stilling, og ved tarmobstruksjon er pasienten urolig, skifter ofte stilling. Oppkast er ikke karakteristisk for et perforert sår, men observeres ofte med tarmobstruksjon. Med et perforert sår er bukveggen anspent, smertefull, deltar ikke i pustehandlingen, mens med OKN er magen hoven, myk og ikke smertefull. Med et perforert sår, helt fra begynnelsen av sykdommen, er det ingen peristaltikk, "sprutstøy" høres ikke. Radiologisk, med et perforert sår, bestemmes fri gass i bukhulen, og med OKN - Kloiber-skåler, arkader, et symptom på pinnation
Akutt kolecystitt	Plutselig innsettende, sterke magesmerter	Smerter ved akutt kolecystitt er permanent, lokalisert i høyre hypokondrium, utstråler til høyre skulderblad. Med OKN er smerten krampelignende, ikke-lokalisert. Akutt kolecystitt er preget av hypertermi, som ikke skjer med tarmobstruksjon. Økt peristaltikk, lydfenomener, radiologiske tegn på obstruksjon er fraværende ved akutt kolecystitt.
Akutt pankreatitt	Plutselig innsettende sterke smerter, alvorlig allmenntilstand, hyppige oppkast, oppblåsthet og retensjon av avføring.	Smertene er lokalisert i øvre del av magen, er belte, og ikke kramper. Mayo-Robsons tegn er positivt. Tegn på økt peristaltikk, karakteristisk for mekanisk tarmobstruksjon, er fraværende ved akutt pankreatitt. Akutt pankreatitt er preget av diastasuri. Røntgen med pankreatitt, det er en høy standing av venstre kuppel av diafragma, og med obstruksjon - Kloibers kopper, arkader, tverrstriering.
Tarminfarkt	Sterke plutselige smerter i underlivet, oppkast, alvorlig allmenntilstand, myk underliv.	Smerter i tarminfarkt er konstant, peristaltikk er helt fraværende, oppblåsthet er liten, det er ingen asymmetri i magen, "død stillhet" bestemmes under auskultasjon. Med mekanisk tarmobstruksjon råder voldsom peristaltikk, et stort spekter av lydfenomener høres, oppblåsthet er mer betydelig, ofte asymmetrisk. Tarminfarkt er preget av tilstedeværelsen av embologen sykdom, atrieflimmer, høy leukocytose (20-30 x10 9 /l) er patognomonisk.
Nyrekolikk	Sterke smerter i magen, oppblåsthet, oppbevaring av avføring og gasser, rastløs oppførsel hos pasienten.	Smerter i nyrekolikk stråler ut til lumbalområdet, kjønnsorganene, det er dysuriske fenomener med karakteristiske endringer i urinen, et positivt symptom på Pasternatsky. På et vanlig røntgenbilde kan skygger av kalksten være synlige i nyrene eller urinlederen.
Lungebetennelse	Sjelden kan det være magesmerter og oppblåsthet	Lungebetennelse er preget av høy feber, rask pust, rødme på kinnene, og fysisk undersøkelse avslører crepitant ralles, pleural friksjonsgnidning, bronkial pust, sløv lungelyd. Røntgenundersøkelse kan oppdage et lungefokus.
hjerteinfarkt	Skarpe smerter i øvre del av magen, oppblåsthet, noen ganger oppkast, svakhet, senkende blodtrykk, takykardi	Med hjerteinfarkt er det ingen asymmetri i magen, økt peristaltikk, symptomer på Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms, og det er ingen radiologiske tegn på tarmobstruksjon. En elektrokardiografisk studie bidrar til å avklare diagnosen hjerteinfarkt.

Behandling

Behandlingsmål: eliminering av tarmobstruksjon; fullstendig restaurering av passasjen av tarminnholdet; eliminering av årsaken som forårsaket OKN (hvis mulig).

Behandlingstaktikker

Ikke-medikamentell behandling:(modus 1, diett 0, dekompresjon av øvre fordøyelseskanal gjennom en nasogastrisk sonde (bevisnivå - I, anbefalingsstyrke - A) eller en tarmsonde satt inn ved hjelp av FGDS, sifonklyster) .

Medisinsk behandling:

Farmakologisk gruppe	VERTSHUS	Doser, administrasjonsfrekvens, administrasjonsmåte
Antispasmodika	Drotaverin	0,04/2 ml løsning * 3 r/d (i.m. eller i.v.)
Kolinesterasehemmere	Prozerin	0,05 % løsning 1 ml * 3 r/d (i/m eller s/c)
Preparater for rehydrering og avgiftning for parenteral bruk	Natriumklorid	0,9 % oppløsning i/i hetten (infusjonsvolumet avhenger av kroppsvekten og graden av dehydrering hos pasienten)
	Natriumkloridløsningskompleks	intravenøs hette (infusjonsvolumet avhenger av kroppsvekt og graden av dehydrering hos pasienten)
	Aminoplasmal	10 % oppløsning i/i drypp (infusjonsvolumet avhenger av pasientens kroppsvekt)
	Dextran	i/i drypp
Analgetika	Morfin	0,01/1 ml løsning i/m
Antibakteriell terapi	Cefazolin	1,0 * 3-4 r/d i/m eller i/v
	Meropenem	1,0 * 2-3 r/d i/m eller i/v

Liste over essensielle medisiner:
1. Antispasmodiske legemidler
2. Antibakterielle legemidler (generasjon av cefalosporiner II-III)
3. Analgetika
4. Krystalloid infusjonsvæske

Liste over tilleggsmedisiner:
1. Midler for anestesi
2. Forbruksvarer for laparoskopisk eller åpen kirurgi
3. Antibakterielle legemidler (β-laktamasehemmere, fluorokinoloner, karbapenemer, aminoglykosider).
4. Novokainløsning 0,5 % -1 %
5. Narkotiske analgetika
6. Kolloide plasmaerstatningsløsninger
7. Fersk frossen plasma
8. Blodkomponenter

Andre typer behandling: bilateral pararenal novokainblokade (som en metode for å påvirke det autonome nervesystemet) (evidensnivå - III, anbefalingsstyrke - A).

Kirurgisk inngrep:
1. Operasjonen for AIO utføres alltid i narkose av et tre-medisinsk team.
2. På stadiet av laparotomi, revisjon, identifisering av patomorfologisk substrat for obstruksjon og bestemmelse av operasjonsplanen, er det obligatorisk å delta i driften av den mest erfarne kirurgen på vakt, som regel den ansvarlige kirurgen på vakt.
3. For enhver lokalisering av obstruksjon er tilgang median laparotomi, om nødvendig, med eksisjon av arr og forsiktig disseksjon av adhesjoner ved inngangen til bukhulen.
4. Drift for OKN sørger for en konsekvent løsning av følgende oppgaver:
- å fastslå årsaken og nivået på hindringen;
- eliminering av det morfologiske substratet til OKN;
- bestemmelse av tarmens levedyktighet i området for hindringen og bestemmelse av indikasjoner for reseksjonering;
- å etablere grensene for reseksjonen av den endrede tarmen og dens implementering;
- bestemmelse av indikasjoner og metode for drenering av tarmen;
- sanitær og drenering av bukhulen i nærvær av peritonitt.
5. Påvisning av en obstruksjonssone umiddelbart etter laparotomi lindrer ikke behovet for en systematisk revisjon av tilstanden til tynntarmen og tykktarmen i hele lengden. Revisjon innledes med obligatorisk infiltrasjon av roten av mesenteriet i tynntarmen med en lokalbedøvelsesløsning (100-150 ml 0,25% novokainløsning). Ved uttalt overløp av tarmslynger med innhold, dekomprimeres tarmen ved hjelp av en gastrointestinal sonde før revisjon.
6. Å fjerne hindringen er den viktigste og vanskeligste komponenten i intervensjonen. Det utføres på den minst traumatiske måten med en klar definisjon av spesifikke indikasjoner for bruk av ulike metoder: disseksjon av adhesjoner; reseksjon av den endrede tarmen; eliminering av torsjon, intussusception, knuter eller reseksjon av disse formasjonene uten forutgående manipulasjoner på den endrede tarmen.
7. Ved bestemmelse av indikasjonene for reseksjon av tarmen, brukes visuelle tegn (farge, hevelse av veggen, subserøse blødninger, peristaltikk, pulsering og blodfylling av parietalkarene), samt dynamikken til disse tegnene etter introduksjonen av en varm løsning inn i mesenteriet i tarmen) av et lokalbedøvelsesmiddel. Hvis det er tvil om tarmens levedyktighet, spesielt over dens store utstrekning, er det tillatt å utsette avgjørelsen om reseksjon ved hjelp av en programmert relaparotomi eller laparoskopi etter 12 timer.
8. Ved avgjørelse av grensene for reseksjon bør man avvike fra de synlige grensene for brudd på blodtilførselen til tarmveggen mot adduktorseksjonen med 35-40 cm, og mot utløpsseksjonen med 20-25 cm (nivå bevis - III, anbefalingsstyrke - A). Unntaket er reseksjoner nær ligamentet til Treitz eller ileocecal-vinkelen, der disse kravene tillates begrenset med gunstige visuelle egenskaper av tarmen i området for det foreslåtte krysset. I dette tilfellet brukes nødvendigvis kontrollindikatorer - blødning fra karene i veggen ved skjæringspunktet og tilstanden til slimområdet.
9. Indikasjoner for drenering av tynntarmen er:
- overløp med innholdet i de ledende tarmløkkene;
- tilstedeværelsen av diffus peritonitt med uklar effusjon og fibrinoverlegg;
- Omfattende limprosess i bukhulen.
10. Med kolorektal tumorobstruksjon og fravær av tegn på inoperabilitet, utføres en- eller to-trinns operasjoner avhengig av plasseringen, stadiet av tumorprosessen og alvorlighetsgraden av manifestasjonene av kolonobstruksjon. En akutt høyresidig hemikolektomi i fravær av peritonitt kan fullføres med en primær ileotransvers anastomose. Ved obstruksjon med venstresidig plassering av obstruksjonsfokus utføres reseksjon av tykktarmen med fjerning av svulsten, som fullføres i henhold til type Hartmann-operasjon. Den primære anastomosen er ikke overlagret (evidensnivå - III, anbefalingsstyrke - A).
11. Alle operasjoner på tykktarmen fullføres med devulsjon av den ytre lukkemuskelen i anus.
12. Tilstedeværelsen av diffus peritonitt krever ytterligere hygiene og drenering av bukhulen i samsvar med prinsippene for behandling av akutt peritonitt.

Forebyggende tiltak
For å forhindre akutt tarmobstruksjon er det nødvendig å finne og fjerne tarmsvulster i tide. Forebygging av tarmobstruksjon inkluderer også kampen mot forstoppelse. Pasientens mat bør inneholde mat rik på fiber og vegetabilsk olje. Animalsk fett krever en skarp restriksjon.
Det er nødvendig å ekskludere fra kostholdet ditt: cottage cheese, ost, kjeks, tørking. Ris kan spises i kombinasjon med ulike grønnsaker. Det er også nødvendig å ta avføringsmidler (bisacodyl-tabletter og stikkpiller, sennagress). Det er nødvendig at avføringen er minst en gang hver tredje dag, og hvis den ikke er der, er det nødvendig med en økning i dosen av et avføringsmiddel, dets erstatning, et rensende klyster eller en presserende konsultasjon med en kirurg.
Forebygging av komplikasjoner hos opererte pasienter med diagnosen «akutt tarmobstruksjon» reduseres til adekvat og riktig behandling av den postoperative perioden (se avsnitt 15.6).

Videre ledelse.
Enteral ernæring begynner med utseendet av intestinal peristaltikk gjennom innføring av glukose-elektrolyttblandinger i tarmsonden.
Ekstraksjonen av det nasogastrointestinale dreneringsrøret utføres etter restaurering av stabil peristaltikk og uavhengig avføring i 3-4 dager (bevisnivå - III, anbefalingsstyrke - A). For å bekjempe iskemiske og reperfusjonsskader i tynntarmen og leveren, utføres infusjonsbehandling (aminoplasmalløsning, natriumkloridløsning 0,9 %, glukoseløsning 5 %, ringers løsning). Antibakteriell terapi i den postoperative perioden bør inkludere cefalosporiner (evidensnivå - I, anbefalingsstyrke - A). For å forhindre dannelse av akutte magesår, bør behandlingen inkludere antisekretoriske legemidler.
Kompleks terapi bør inkludere heparin eller lavmolekylære hepariner for å forebygge tromboemboliske komplikasjoner og mikrosirkulasjonsforstyrrelser.
Et utdrag fra det ukompliserte forløpet av den postoperative perioden er laget i 10-12 dager. Tilstedeværelsen av en fungerende kunstig tarm- eller gastrisk fistel i fravær av andre komplikasjoner gjør at pasienten kan skrives ut til poliklinisk behandling med anbefaling om re-hospitalisering for å eliminere fistelen hvis den ikke lukker seg av seg selv.
Hvis det er nødvendig å utføre adjuvant kjemoterapi og i fravær av kontraindikasjoner for det hos pasienter med en tumorårsak til AIO, bør det utføres senest 4 uker etter operasjonen.

Behandlingseffektivitetsindikatorer:
1. Eliminering av symptomatiske manifestasjoner av sykdommen (fravær av magesmerter, fravær av kvalme og oppkast);
2. Positiv røntgendynamikk;
3. Restaurering av intestinal åpenhet (regelmessig utslipp av avføring og gasser gjennom kunstige (kolostomi, ileostomi) eller naturlige åpninger;
4. Heling av operasjonssåret etter primær intensjon, ingen tegn til betennelse i det postoperative såret.

Legemidler (aktive stoffer) som brukes i behandlingen

Grupper av legemidler i henhold til ATC brukt i behandlingen

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse, som indikerer type sykehusinnleggelse:
Den etablerte diagnosen eller rimelige antakelser om tilstedeværelse av AIO er grunnlaget for umiddelbar henvisning av pasienten til det kirurgiske sykehuset med ambulanse i ryggleie på båre, etterfulgt av obligatorisk sykehusinnleggelse på akutt basis.

Informasjon

Kilder og litteratur

1. Referater fra møtene til ekspertkommisjonen for helseutvikling i Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, 2013
   1. 1. V. S. Saveliev, A. I. Kirienko. Klinisk kirurgi: nasjonale retningslinjer: i 3 bind - 1. utg. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - S. 832. 2. Ripamonti C, Mercadante S. Patofysiologi og behandling av ondartet tarmobstruksjon. I: Doyle D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, redaktører. Oxford lærebok i palliativ medisin. 3. utg. New York, New York Oxford University Press Inc., New York 2005. s. 496-507. 3. Frank C. Medisinsk behandling av tarmobstruksjon i terminal omsorg. Kanadisk familielege. februar 1997;43:259-65. 4. Letizia M, Norton E. Vellykket behandling av ondartet tarmobstusjon. Journal of Hospice and Palliative Nursing.2003 juli-september 2003;5(3):152-8. 5. BC Cancer Agency Profesjonell praksis sykepleie. Retningslinjer for varsling: Tarmobstruksjon. ; Tilgjengelig fra: http://www.bccancer.bc.ca/HPI/Nursing/References/TelConsultProtocols/BowelObstruction.htm 6. M.A.Aliev, S.A.Voronov, V.A.Dzhakupov. Akuttkirurgi. Almaty. - 2001. 7. Kirurgi: Per. fra engelsk, add./Ed. Lopukhina Yu.M., Savelieva V.S. M.: GEOTAR MEDISIN. – 1998. 8. Eryukhin I. A., Petrov V. P., Khanevich M. D. Intestinal obstruksjon: En guide for leger. - St. Petersburg, 1999. - 443 s. 9. Brian A Nobie: Small-Bowel Obstruction Treatment & Management. ; Tilgjengelig fra: http://emedicine.medscape.com/article/774140-treatment/ 10. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM, et al. Nøyaktighet av abdominal radiografi ved akutt tynntarmobstruksjon: spiller anmelderens erfaring noe med? AJR Am J Roentgenol. Mar 2007;188(3):W233-8. 11. Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Senge-ultralyd for påvisning av tynntarmobstruksjon i akuttmottaket. Emerg Med J. Aug 2011;28(8):676-8. 12. Diaz JJ Jr, Bokhari F, Mowery NT, Acosta JA, Block EF, Bromberg WJ, et al. Retningslinjer for håndtering av tynntarmobstruksjon. J Traume. jun 2008;64(6):1651-64.

Informasjon

III. ORGANISASJONELLE ASPEKTER VED INTRODUKSJON AV PROTOKOLLEN

Liste over utviklere:
1. Turgunov Ermek Meyramovich - doktor i medisinske vitenskaper, professor, kirurg av høyeste kvalifikasjonskategori, leder av avdelingen for kirurgiske sykdommer nr. 2 av den republikanske statsforetaket på REM "Karaganda State Medical University" i Helsedepartementet i republikken Kasakhstan, en uavhengig akkreditert ekspert fra helsedepartementet i republikken Kasakhstan.
2. Matyushko Dmitry Nikolaevich - Master of Medical Sciences, kirurg i den andre kvalifikasjonskategorien, doktorgradsstudent ved RSE på REM "Karaganda State Medical University" i Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan

Anmelder:
Almambetov Amirkhan Galikhanovich - doktor i medisinske vitenskaper, kirurg i den høyeste kvalifikasjonskategorien, leder av avdelingen for kirurgi nr. 2 av JSC "Republican Scientific Center for Emergency Medical Care".

Indikasjon på ingen interessekonflikt: det er ingen interessekonflikt.

Angivelse av vilkårene for revisjon av protokollen: avvik fra protokollen er uakseptabelt; denne protokollen er gjenstand for revisjon hvert tredje år, eller når nye dokumenterte data om diagnose og behandling av AIO blir tilgjengelig.

Vedlagte filer

Merk følgende!

• Ved selvmedisinering kan du forårsake uopprettelig skade på helsen din.
• Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sykdommer: Therapist's Handbook" kan og bør ikke erstatte en personlig konsultasjon med en lege. Sørg for å kontakte medisinske fasiliteter hvis du har noen sykdommer eller symptomer som plager deg.
• Valget av legemidler og deres dosering bør diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive riktig medisin og dens dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
• MedElement-nettstedet og mobilapplikasjonene "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" er utelukkende informasjons- og referanseressurser. Informasjonen som legges ut på dette nettstedet skal ikke brukes til å vilkårlig endre legens resepter.
• Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for helseskader eller materielle skader som følge av bruken av dette nettstedet.