ФРК — Фоторефракционная кератэктомия — первая технология лазерной коррекции зрения, внедренная в 1989 году в широкую клиническую практику рефракционных хирургов. Операция ФРК предусматривает использование эксимерного лазера для фотохимической абляции (испарения) поверхностных микроскопических фракций роговичной ткани посредством воздействия лазерного луча ультрафиолетового диапазона.
| Фоторефракционная кератэктомия |
Фоторефракционная кератэктомия состоит из двух основных этапов. Первый этап заключается в удалении эпителия роговицы, в ряде модификаций вместе с частью боуменовой мембраны. После удаления поверхностного слоя роговицы, называемой эпителием, лазер позволяет модифицировать поверхность роговицы в зависимости от имеющегося нарушения рефракции.
Границы применения ФРК глаза:
- Близорукость от -1,0 до -6,0 Дптр.
- Астигматизм от -0,5 до -3,0 Дптр.
- Дальнозоркость до +3,0 Дптр.
С помощью ФРК глаза испарение стромы роговицы проводится с необычайной точностью, невозможной выполнить мануально, равной 1/3 микрон (тысячные доли миллиметра), и с воспроизводимостью, недостижимой никакими иными средствами. Стабильный рефракционный эффект после ФРК коррекции зрения возможен только при изменении геометрии основного слоя роговицы — стромы. Достижение необходимой глубины лазерного воздействия при ФРК является серьёзной проблемой, в связи с чем все методы ФРК, имея целью испарение слоев стромы (основной рефракционный этап операции), отличаются вариантом «прохождения» первых двух слоев роговицы - роговичного поверхностного эпителия и боуменовой мембраны.
Операция ФРК. Разновидности операции
Типовая «классическая» операция ФРК глаза в качестве первого этапа предполагает элементарное механическое удаление (скарификацию) эпителия и боуменовой мембраны. Широкое распространение получили комбинации химического и механического удаления роговичного эпителия — М-ФРК, транс ФРК, LASEK, эпи-LASEK, MAGEK. Обилие методов ФРК коррекции обусловлено стремлениями выработать наиболее оптимальный способ операции, позволяющий обеспечить стабильный послеоперационный результат, сократить реабилитационный период, снизить вероятность послеоперационных осложнений.
M — ФРК . Литера "М" в наименовании метода ФРК глаза указывает на механическое удаление эпителиального слоя роговичной ткани с помощью специального шпателя - фаски. Данный способ удаления эпителия роговицы был разработан для первых операций ФРК и применяется до настоящего времени. Гораздо более щадящей является процедура деэпителизации роговицы методом абляции широким лучом эксимерного лазера, которая проводится при транс ФРК.
Транс ФРК . В данной модификации фоторефракционная кератэктомия предполагает удаление роговичного эпителия с помощью лазера. Основным недостатком этого метода ФРК является удаление эпителия равномерным слоем, в то время как на периферии роговицы эпителиальный слой значительно толще, чем в центре роговичной оболочки. Остатки эпителия могут существенно влиять на точность и стабильность результата после операции. Однако последнее поколение эксимерных лазеров позволяют полностью избежать этого недостатка, что привело к новому переосмыслению технологии транс ФРК и необычайно живому интересу к ее применению со стороны рефракционных хирургов.
Трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия или транс ФРК выполняется в двух вариантах. Бесконтактным способом эксимерный лазер, которым в том числе проводится и изменение кривизны роговицы, выполняет холодную лазерную абляцию (удаление) роговичного эпителия в зоне операции.
На заре эксимерлазерной коррекции ФРК использовались либо лазер со сканирующей щелью, либо полноапертурный лазер с гауссовским широким лучом. Однако в обоих случаях транс ФРК являлась двухэтапной процедурой, поскольку переход и переключение от этапа деэпителизации к основному рефракционному этапу определялся хирургом, наблюдающим за появлением участков роговичной стромы в зоне оперативного вмешательства визуально по изменению характера свечения стромальной ткани в лучах подсветки при лазерном воздействии.
На современных лазерах одномоментная методика Транс ФРК глаза предполагает программное наложение рефракционного и эпителиального профиля в рамках единого выполнения абляции. Что позволяет не только полностью исключить «человеческий фактор» и избежать осложнений за счет перегрева роговицы, но и учесть отличие в коэффициенте абляции эпителия роговицы и ее стромы и компенсировать потери энергии на периферии роговицы, обусловленные её кривизной.
Ласек . Лазерная ФРК коррекция зрения по методу Ласек выполняется при помощи специального стального кольца, которое приставляют к поверхности роговицы, в результате чего образуется чаша, дном которой является роговица. Поверхность роговицы обрабатывают спиртовым раствором, по окончанию обработки кольцо снимают, а глаз обильно промывают физиологическим раствором. После воздействия спиртовым раствором на роговичный эпителий нарушается его связь с боуменовой мембраной, в результате чего его можно аккуратно отделить тупфером или шпателем. Выполняется основной этап операции ФРК глаза, после которого эпителий возвращается на свое место, что является более физиологическим решением, и что не проводится ни при М-ФРК, ни при транс ФРК.
Эпи-Ласик . Метод ФРК операции по технологии Эпи-Ласик является следующим логичным шагом в развитии технологии лазерной коррекции зрения. При Эпи-Ласик используется специальный инструмент, получивший название «эпикератом». С помощью эпикератома происходит удаление эпителия роговицы, который отслаивается от боуменовой мембраны в виде «крышечки». Проводится этап коррекции ФРК, по окончанию которого эпителий укладывается на свое место обратно.
MAGEK . Операция ФРК глаза по данной технологии предполагает проведение удаления эпителия роговицы любым из возможных применяемых способов. В данной методике основной нюанс технологии заключается в использовании специального лекарственного вещества Митомицин С, являющегося цитостатиком. После проведения основного этапа лазерной коррекции ФРК на строму роговицы на 30-60 секунд наносят Митомицин С. Выполнение фоторефракционной кератэктомии в модификации Magek проводится, как правило, при близорукости высокой степени с целью снижения рисков возникновения помутнения роговицы после операции.
Каждый из перечисленных методов ФРК глаза обладает своими плюсами и минусами, и решение вопроса о более предпочтительном методе остается на усмотрение рефракционного хирурга, поскольку каждый специалист руководствуется собственными представлениями об эффективности, исходя из оснащения клиники. Тем не менее, для любой модификации этой операции характерна стандартная этапность лечения.
Операция ФРК. Этапы лазерной коррекции
- В оба глаза закапываются анестезирующие глазные капли;
- Пациент располагается операционном столе ниже лазерной системы;
- Устанавливается векорасширитель, препятствующий морганию век;
- Эксимерный лазер определяет оптический центр глаза, данные вносятся в память Eye-tracker, а пациента просят смотреть на точку ярко-красного цвета;
- Производится деэпителизация роговицы одним из предпочтительных способов в зависимости от выполняемой модификации ФРК глаза;
- Выполняется модификация поверхности роговицы в зависимости от степени и вида аметропии для формирования фокуса изображения на сетчатке: лазер приводит к уплощению кривизны роговицы в случае близорукости, в случае дальнозоркости лазерные действия акценированы на придании дополнительной кривизны, а в случае астигматизма — в ремоделировании роговицы в зависимости от неравномерности ее кривизны;
- После окончания рефракционного этапа ФРК, глаз промывается специальным раствором, хирург снимает векорасширитель и закапывает антибактериальные капли.
Общая продолжительность операции ФРК для двух глаз в общей сложности составляет менее пяти минут и проводится под местной анестезией амбулаторно, так называемый режим «стационар одного дня». Однако в послеоперационном периоде в дальнейшем требуется наблюдение врачебного персонала.
После ФРК. Период восстановления
После операции ФРК хирург осмотрит глаз на специальном приборе. Поскольку в результате операции повреждается эпителий роговицы и боуменова мембрана, то для уменьшения неприятных ощущений применяется мягкая контактная линза.
Неприятные болевые ощущения, такие как резь в глазах, слезотечение и светобоязнь, могут быть по длительности до 3-5 дней пока полностью не восстановится роговичный эпителий. В течение этого времени желательно пользоваться солнцезащитными очками, что не только способствует уменьшению болевых ощущений, но и снижает риск развития хейза (помутнение роговицы) в послеоперационном периоде.
В первые дни после ФРК глаза острота зрение не будет максимальной, результат будет проявляется постепенно, хотя и довольно быстро. Однако в первый месяц после операции ФРК возможно ощущение ореолов вокруг источников света в вечернее время суток и колебания остроты зрения.
Тем не менее, подавляющее количество пациентов могут рассчитывать, как минимум, на ту же самую остроту зрения, которую они имели при очковой или контактной коррекции до операции. Восстановление зрительных функций после операции ФРК в полном объеме обычно длится до 1 месяца, на протяжении которого пациент должен находиться под контролем лечащего врача и придерживаться назначенного режима закапывания глазных капель для получения оптимального результата после ФРК глаза.
ФРК коррекция. Преимущества и недостатки
- Стойкий послеоперационный эффект только при малой и средней степенях аметропии;
- Высокое качество зрения после операции ФРК;
- Непроникающий характер оперативного лечения;
- Полная сохранность механических свойств роговичной оболочки глаза;
- Хорошо прогнозируемый ход заживления в период послеоперационного восстановления;
- Низкая вероятность развития возможных осложнений, как во время операции, так и после нее;
- Возможность проведения лазерной коррекции зрения ФРК при тонкой роговице;
- Отсутствие ограничений на физические нагрузки и привычный образ жизни у пациента в отдаленном периоде после ФРК.
- Выраженный дискомфорт и неприятные болевые ощущения в первые сутки после операции ФРК;
- Сложность дозирования рефракционного эффекта операции;
- Длительный (до недели) период восстановления зрения;
- Вероятность недокоррекции или гиперкоррекции (в среднем от 0,25 до 0,75 Дптр);
- Развитие "хейза" (легкое нестойкое поверхностное помутнение роговицы);
- Регресс рефракционного эффекта операции на 0,5-3,0 Дптр и составляющего от 2,5% до 10% случаев в зависимости от степени предоперационной аметропии.
И хотя фоторефракционная кератэктомия является несложной в техническом отношении операцией, однако требует тщательного предоперационного обследования и тщательного, а в ряде случаев и длительного послеоперационного наблюдения.
Операция ФРК. Перспективы
Часто ФРК глаза критикуют, как архаичный метод, обладающий слишком большим количеством недостатков. Трудно однозначно сказать, справедлива ли эта критика, но фоторефракционная кератэктомия явилась определенным этапом развития и формирования методов лазерной коррекции зрения. Именно операция ФРК глаза стала тем вариантом, который первым был применен широкой практике коррекции зрения.
По мере совершенствования технологий лазерной коррекции зрения часть рефракционных хирургов и глазных клиник практически полностью отказались от ФРК глаза, что было продиктовано несовершенством метода, ограниченным диапазоном коррекции степеней аметропии, относительно длительным восстановительным периодом после операции ФРК.
Тем не менее, стоит отметить, что операция ФРК незаменима при тонкой роговице, когда ее толщина не позволяет выполнить Ласик или в случаях особенностей анатомического строения лицевого скелета, препятствующих установке на роговице микрокератома. А по мере совершенствования лазерных систем и методик деэпителизации роговицы операция ФРК глаза в настоящее время переживает второе рождение.
Зрение после лазерной коррекции восстанавливается в течение двух часов после вмешательства. Если вы приехали на автомобиле, то вполне возможно уехать на нем после коррекции в тот же день, однако делать этого не рекомендуется из-за возможного дискомфорта в глазах. После операции нет существенных ограничений в плане физической и зрительной нагрузки. При этом желательно в течение двух недель следует избегать спортивных залов, бань, бассейнов, командных видов спорта, так как при этом может травмироваться роговица, которая еще не полностью восстановилась. На этот же срок нужно исключить использование косметики для глаза (тушь, тени и т.д.).
Период окончательного восстановления строго индивидуален и зависит от большого количества факторов.
После операции ФРК
После проведения ФРК на глаз накладывают специальную мягкую контактную линзу, которую нельзя снимать четыре дня. Пациенту дают специальные антибактериальные капли для глаз и гель с актовегином. Этот гель закладывают в нижний конъюнктивальный мешок в день операции на ночь. Болевые ощущения после ФРК могут сохраняться довольно долго (до нескольких дней). Чтобы снизить боль в глазу можно воспользоваться любым нестероидным анальгетиком. После операции на следующий день нужно четыре раза в сутки закапать препарат с антибиотиком, после чего через пять минут заложить гель с актовегином. При использовании этих препаратов следует соблюдать осторожность, чтобы не соприкоснуться кончиком флакона с глазом, так как при этом можно не только занести инфекцию, но и дополнительно травмировать роговицу.
Первые два дня после ФРК пациента могут беспокоить слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу, выделение слизи из носа, так как в носовую полость впадает носослезный канал. Эти симптомы в большинстве случаев проходят бесследно. На протяжении реабилитационного периода, то есть в первые четыре дня, нельзя употреблять алкогольные напитки, так как при этом снижается эффективность антибактериальных капель и снижается скорость заживления роговицы.
На четвертый день после ФРК врач на осмотре в клинике удаляет контактную линзу. После этого хирург осматривает глаз на предмет заживления роговицы. При нормальном восстановлении поверхностных слоев роговицы пациенту выдают капли для глаз, которые нужно будет применять по схеме. В первые две недели нужно избегать механического воздействия на глаз, то есть нельзя его тереть, потому что при этом повышается риск повреждения роговицы. Умываться, соблюдая осторожность, разрешается. Также можно вести обычный образ жизни и заниматься спортом. Если перед ФРК проводилась дополнительная лазерная коагуляция сетчатки, то не рекомендуются интенсивные физические нагрузки. Период ограничений индивидуальный и устанавливается врачом. Две недели после ФРК не нужно посещать сауну, бассейн, пользоваться косметикой. Плановые послеоперационные осмотры проводят через две недели, а затем через 1, 3, 6, 12 месяцев.
После операции ЛАСИК
После ЛАСИК пациент находится в амбулатории не менее двух часов. В течение этого периода его осматривает хирург, который может отпустить прооперированного домой. Дискомфорт после ЛАСИК сохраняется обычно не более нескольких часов (от 2 до 6), также вы можете испытывать жжение, слезотечение, светобоязнь. Если в послеоперационном периоде возникает существенная светобоязнь, то можно воспользоваться солнечными очками для защиты глаз. Первые сутки после вмешательства запрещается трогать глаз по любому поводу. Ночью необходимо одевать специальные защитные окклюдоры. Капли с антибиотиком и увлажняющим раствором (искусственная слеза) нужно будет закапывать каждые два часа (интервал между препаратами должен быть около пяти минут). На следующий день пациент должен вернуться в клинику для контрольного осмотра. Продолжительность антибактериального лечения обычно составляет семь дней, а искусственной слезой можно пользоваться в течение месяца после ЛАСИК. В первую неделю после операции нельзя употреблять алкоголь, так как это угнетает антибактериальное воздействие капель. Пациенту разрешается вести привычный образ жизни и не ограничивать физические нагрузки за исключением тех случаев, когда перед ЛАСИК выполняли лазерную коагуляцию сетчатки. Уже на следующий день после операции можно аккуратно умыть глаза, но не надавливать на них. На протяжении двух недель пациенту нужно избегать контакта с заболевшими гриппом или ОРВИ, не переохлаждаться, в том числе избегать попадания холодного воздуха в область глаз, так как это может привести к их воспалению. Нельзя в течение двух недель после ЛАСИК посещать сауну, бассейн, пользоваться косметическими средствами. Плановые осмотры проводят через 4, 7, 14 дней, а далее - через 1, 3, 6, 12 месяцев после выполнения операции.
Существуют также и индивидуальные ограничения, которые необходимо дополнительно обсудить с врачом. Если после ЛАСИК в глазу возникли неприятные ощущения, то нужно обратиться к врачу, не откладывая. При осмотре врач сможет выявить проблему и дать грамотные рекомендации. В любой хорошей клинике имеется дежурный телефон, по которому можно позвонить в любое время суток, в том числе и ночью, и получить грамотный ответ специалиста.
Фоторефракционная кератэктомия — это первая операция на глаза, которая начала проводиться с применением эксимерного лазера.
В истории медицины такой техникой восстановления зрения сначала воспользовались немецкие врачи Тео Зейлер и Воллензак, а затем и американский хирург Маргуерит Макдональд, в 1985 году.
До этого в медицине широко применялась радиальная кератэктомия, ее основателем по праву считается профессор Святослав Федоров. Применяя этот метод, хирурги скальпелем изменяли кривизну роговицы, нанося на ее поверхность насечки в нужных местах.
При ФРК принцип коррекции зрительных отклонений тот же, но эффект коррекции зрения достигается бесконтактным путем.
Понять, что это за метод, в чем его преимущества и недостатки, можно, изучив, каким образом лазер воздействует на форму . Он как бы шлифует ее слои, поэтапно удаляя часть ее клеток, в результате достигаются те параметры ее кривизны, которые необходимы для нормализации оптической функции зрения. Такое «моделирование» возможно из-за способности лазера испарять воду из клеток роговицы, т.е. кардинально видоизменять их.
Методику ФРК применяют для коррекции:
- близорукости (от -1 до — 6 диоптрий);
- астигматизма (от 0,5 до 3 диоптрий);
- дальнозоркости до +3 диоптрий.
Ход операции
1. Применение глазных капель для обезболивания.
2. Установка векорасширителя.
3. Фиксация взгляда путем сосредоточивания на определенном светящемся объекте или использование вакуумного кольца (по показаниям).
4. Механическое удаление с глаза (с зоны планируемого оперативного вмешательства) тонкого эпителиального слоя.
5. Изменение конфигурации роговицы лазерным лучом.
6. Промывание глаза асептическим раствором.
7. Установка искусственной защитной линзы.
Независимо от того, оперируют один или оба глаза, обычно коррекция проводится в течение нескольких часов.
Риск побочных явлений от ФРК значительно меньше, чем при вмешательстве посредством скальпеля. Однако, поверхностный эпителий и боуменова мембрана при фоторефракционном методе повреждаются, поэтому некоторое время необходимо ношение фиксирующих линз, а пациенты испытывают дискомфорт и болезненные ощущения в течение первых 2-3 суток после операции.
Несомненным плюсом такого вмешательства является восстановление зрительных функций.
Стремясь к сохранению клеточной структуры глаза офтальмологи разработали менее травматичный метод - трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия
. При ней доступ к роговице обеспечивается путем холодной лазерной абляции, т.е. эпителиальный профиль роговицы убирается тем же лазером, но без механического вмешательства.
Это позволяет восстановить поверхностные слои глаза после операции в считанные дни и уменьшить болезненные ощущения у пациентов. Кроме этого, сохраняется прочность роговицы и ее естественное клеточное строение.
Фрк или ласик: что лучше?
Все методы коррекции зрения с использованием лазерных технологий основаны на принципе возвращения роговице глаза оптимальных оптических свойств, однако между ними есть определенные различия:
1. Лазерная коррекция зрения методом ФРК - способ изменения поверхностного слоя роговицы.
2. Лазерный интрастромальный кератомилез (LASIK) - техника коррекции преломляющей способности глаз, которая осуществляется поэтапно:
- через разрез на поверхности роговицы;
- через приподнимание ее и обеспечение доступа к ее глубоким слоям;
- через лазерное воздействие на внутреннюю структуру роговичного слоя;
- через возвращение на место.
Этот метод придуман с целью уменьшить эрозивные изменения эпителия после ФРК, так как LASIK сохраняет практически все эпителиальные клетки и боуменову мембрану. Таким образом, эта операция снижает выраженность острых болевых ощущений у пациентов (они проходят в течение часа после хирургического вмешательства).
Видео:
Восстановление после операции
Особых ограничений после зрения нет.
Все это необходимо для того, что бы избежать раздражения слизистых оболочек глаз или инфицирования ее чувствительной, после операции, поверхности.
Восстановление зрения после ФРК будет проходить постепенно:
- в первое время (в течение 1-4 суток) пациентов могут беспокоить умеренные боли, жжение, и зуд глаз;
- на четвертый день офтальмолог снимает защитную линзу и, обычно, все неприятные ощущения в глазах к этому времени проходят;
- в течение месяца и более (до года) острота зрения становится выше (60-100%).
) с целью избежать и предупредить возникновение постоперационных осложнений.
Для цитирования:
Золотарев А.В., Спиридонов Е.А., Клюева З.П. Профилактика помутнений роговицы после эксимер–лазерной ФРК // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2002. №4. С. 147
Prevention for haze formation after PRK A.V. Zolotarev, Ye.A. Spiridonov, Z.P. Klyueva
A.V. Zolotarev, Ye.A. Spiridonov, Z.P. Klyueva
A 118 cases control-match study revealed that intraoperative MMC applications in PRK decrease haze formation in about ten times with no complications noted during 8-16 months follow-up.
Одной из основных проблем фоторефракционной кератэктомии (ФРК) остается замедленное достижение конечного результата лечения. Процесс стабилизации рефракции длится несколько месяцев и иногда сопровождается регрессом и/или появлением субэпителиального помутнения стромы роговицы, получившего название «хейз» или «флер». От истинных помутнений роговицы «хейз» отличается, в первую очередь, доброкачественным течением: развиваясь в течение первых месяцев после ФРК и достигая максимальной интенсивности, он претерпевает спонтанное обратное развитие, сохраняясь окончательно в 1,3-6% случаев .
По данным конфокальной микроскопии, «хейз» развивается в результате отложения гликозаминогликанов, синтеза коллагена, пролиферации и миграции активированных кератоцитов в поверхностные слои стромы в зоне фотоабляции, то есть представляет собой субэпителиальный фиброз .
Традиционное длительное применение кортикостероидных препаратов после ФРК позволяет не только снижать интенсивность и частоту развития «хейза», но и в какой-то степени управлять послеоперационной динамикой рефракции . Вместе с тем нередко помутнения роговицы в зоне фотоабляции оказываются более стойкими и интенсивными, требуя более активного лечения: медикаментозного, лазерного или даже хирургического .
Выраженные помутнения, резистентные к лечению, встречаются не столь часто. Однако даже умеренный преходящий «хейз» за время своего существования приводит к снижению некорригированной остроты зрения, частичному возврату исходной рефракции, понижает наилучшую корригируемую остроту зрения и контрастную чувствительность , ухудшая качество жизни пациентов.
Именно проблема помутнений роговицы, наряду с болевым синдромом и медленным достижением оптического эффекта, делают ФРК намного менее популярной методикой по сравнению, например, с LASIK. В то же время трудно отрицать меньшую травматичность и потенциальную опасность ФРК, как нехирургической методики.
С учетом пролиферативной природы «хейза» особого внимания заслуживает история применения в офтальмологии различных медикаментов, угнетающих пролиферацию. Применение цитостатических препаратов в свое время произвело революцию в лечении целого ряда глазных болезней . Особенно популярным препаратом из группы цитостатиков в настоящее время является Митомицин-С (ММС) .
ММС - противоопухолевый антибиотик, нарушающий образование связи между аминокислотами аденином и гуанином при синтезе цепи ДНК, поэтому к препарату более всего чувствительны быстро делящиеся клетки (опухоли, пролиферирующие фибробласты).
В офтальмологии ММС давно и очень активно применяется местно в хирургии глаукомы , хирургии птеригиума , при лечении глазного пемфигуса , весеннего катара . В хирургии глаукомы и птеригиума он применяется в виде аппликаций, при пемфигусе ММС вводится под конъюнктиву, а для лечения весеннего катара - в каплях.
Антипролиферативная активность ММС нашла применение и в рефракционной хирургии. Для лечения выраженного субэпителиального фиброза после ФРК P.A.Majmudar et al. применяли механическую скарификацию помутнений роговицы с последующей аппликацией целлюлозной губки, пропитанной раствором ММС, аналогично методике интраоперационного применения этого препарата в хирургии глаукомы. Возможность предотвращения помутнений роговицы после ФРК при помощи ММС была неоднократно показана в эксперименте .
Помимо положительных качеств, цитостатические препараты известны своей токсичностью. Между тем, развитие лекарственных осложнений, как правило, - вопрос дозировки. В литературе показаны такие местные побочные эффекты применения высоких концентраций ММС (0,04% и выше), как отек, лизис, перфорация роговицы и склеры, ирит, вторичная глаукома . В то же время многие авторы описывают вполне безопасное применение ММС в данной концентрации . Концентрация препарата 0,02% и экспозиция его в течение 2 минут с последующим тщательным промыванием зоны аппликации указанных осложнений не вызывает, оставаясь по-прежнему высокоэффективной .
В соответствии с вышеизложенным целью нашей работы являлось изучение безопасности и эффективности профилактического применения ММС для предупреждения развития поздних помутнений роговицы после ФРК.
Материалы и методы
Эксимер-лазерная ФРК с интраоперационным применением ММС была выполнена на 354 глазах (209 пациентов). 301 глаз был прооперирован по поводу миопии. Из них в 12 глазах имела место миопия слабой степени, в 115 - средней степени, в 156 - высокой степени, в 18 глазах - «экстремальная» миопия со сфероэквивалентом более 10 D. По поводу гиперметропии, гиперметропического астигматизма и смешанного астигматизма было прооперировано 33 глаза. Кроме того, выполнено 20 повторных ФРК по поводу остаточной миопии после традиционной ФРК.
Данные всех 209 пациентов (354 глаза), прооперированных с применением ММС, послужили для оценки влияния данного препарата на течение раннего послеоперационного периода после ФРК, а именно: на сроки эпителизации и на вероятность появления ранних осложнений.
Для изучения отдаленных результатов применения ММС из общего числа глаз была выделена группа пациентов (118 глаз 85 пациентов) со сроком наблюдения более 8 месяцев (от 8 до 16 месяцев, средний срок наблюдения 11,6±0,48 месяцев). Возраст этих пациентов (33 мужчины и 85 женщин) составлял от 18 до 53 лет (средний возраст 30,0±1,43 лет). В 30 глазах имела место миопия средней степени (по сфероэквиваленту рефракции), в 88 глазах - миопия высокой степени. Средний сферический компонент абляции у пациентов опытной группы составил 6,13±0,33D (от 3,25D до 10,75D), при миопии средней степени 4,37±0,43D (от 3,25D до 5,85D) и при миопии высокой степени 7,89±0,24D (от 6,10D до 10,75D). Средний цилиндрический компонент составил 1,75±0,20D (от 0,00 D до 5,25D). Средняя глубина абляции - 107,31±5,02 мкм (от 77 до 175 мкм).
Контролем служила группа пацинетов - 118 глаз, отобранных из 1900 глаз, прооперированных ранее без применения ММС. Параметры каждого контрольного глаза были подобраны с максимальным соответствием параметрам определенного глаза в опытной группе (попарно). Средний сферический компонент в контрольной группе составил 6,06±0,33D (от 3,25D до 11,00D), при миопии средней степени 4,54±0,37D (от 3,25D до 6,00D) и при миопии высокой степени 7,90±0,27D (от 6,10D до 11,00D); средний цилиндрический компонент 1,35±0,24D; глубина абляции 105,70±5,32 мкм. Таким образом, общая численность групп, срок наблюдения, сферический и цилиндрический компоненты абляции, глубина лазерного воздействия в опытной и контрольной группах были идентичны: в каждой паре «опыт-контроль» сферический компонент различался не более, чем на 0,75D, цилиндрический компонент - не более, чем на 1,25D, глубина абляции - не более, чем на 15 мкм, возраст - не более, чем на 7 лет. Такой парный метод имеет ряд преимуществ перед методом создания опытной и контрольной групп из случайно взятых данных и позволяет максимально точно провести сравнение.
Процедура ФРК была стандартной: после эпибульбарной анестезии (0,5% раствор дикаина) производилась механическая деэпителизация при помощи закругленного лезвия. Фотоабляция роговицы выполнялась на эксимерном лазере (LaserScan 2000, Laser Sight Technologies Inc., США), использующем алгоритм фотоабляции «летающее пятно»; энергия импульса 3-5 мДж, частота 100 Гц, диаметр пятна 0,8 мм, распределение энергии в луче по Гауссу. В опытной группе после абляции на строму роговицы на 2 минуты накладывалась круглая губка диаметром 7 мм, пропитанная 0,02% раствором ММС. В контрольной группе - губка, смоченная 0,9% раствором натрия хлорида. Роговица промывалась 20 мл 0,9% NaCl, закапывались антибактериальные и противовоспалительные капли Макситрол (Alcon), Наклоф (Сiba Vision) и устанавливалась стерильная мягкая контактная линза Soflens 66 (Baush&Lomb). Послеоперационное лечение было традиционным: инстилляции антибактериальных (Тобрекс, Alcon) и противовоспалительных капель (Наклоф) до полной эпителизации роговицы и снятия контактной линзы, далее инстилляции кортикостероидных препаратов (Дексаметазон, Santen) по схеме (3 недели - 4 раза в день, 3 недели - 3 раза в день, 3 недели - 2 раза в день и 3 недели - 1 раз в день).
Объем обследования пациентов был стандартным и включал в себя визометрию, рефрактометрию (до и после циклоплегии), кератотопографию, бесконтактную тонометрию, кератометрию, ультразвуковую биометрию и пахиметрию и осмотр глазного дна с линзой Гольдмана. После операции осмотры проводились ежедневно в течение 5-7 суток после ФРК, затем 1 раз в 1-3 месяца до завершения наблюдения.
Результаты и обсуждение
Непосредственные результаты и осложнения
В данном исследовании (354 случаев) мы не наблюдали ни одного осложнения, связанного с применением ММС. Вероятно, в дальнейшем, при большем количестве наблюдений какие-то минимальные осложнения все же будут отмечены. Поэтому в настоящее время мы не утверждаем, что частота осложнений равна нулю, а оцениваем ее, как, по крайней мере, менее 0,28%.
Сроки эпителизации в опытной и контрольной группах были одинаковы. В подавляющем большинстве случаев полная эпителизация наступала на 3-4 день (опытная группа - 3,71±0,12 суток, контрольная группа - 3,60±0,14 суток). Статистически достоверной разницы (t тест Стьюдента) в сроках эпителизации между группами не наблюдалось (Р>0,45). Отсутствие влияния ММС на скорость эпителизации объясняется тем, что эпителизация роговицы происходит преимущественно за счет миграции клеток эпителия к центру роговицы от лимба, где располагаются стволовые эпителиальные клетки. Эта область в ходе вмешательства не подвергается воздействию ММС, поэтому митотическая активность эпителия не угнетается, а влияние ММС на миграцию эпителиоцитов весьма сомнительно.
Отдаленные результаты
В течение 8-16 месяцев наблюдений была исследована динамика помутнений роговицы и рефракционные результаты.
Интенсивность «хейза» оценивалась при биомикроскопии роговицы по классификации I. Kremer et al. . Поскольку степень помутнения роговицы сначала постепенно нарастает, а затем со временем уменьшается, для каждого глаза она оценивалась дважды: на момент максимального развития «хейза» и при завершении послеоперационного наблюдения после очевидной стабилизации рефракции, остроты зрения и биомикроскопической картины.
Частота возникновения помутнений (учитывалась любая степень, в том числе едва видимый «хейз» 0,5 степени) в момент максимального их проявления была в контрольной группе в 10,5 раз выше, чем в опытной группе, а на момент завершения наблюдения в контрольной группе была в 8,5 раз выше, чем в опытной группе (табл. 1, рис. 1). Оценка достоверности различий между опытной и контрольной группами показала исключительно высокую статистическую значимость (P<0,000001; P<0,001).
Средняя степень помутнения на момент его максимального развития в опытной группе составила 0,05±0,052 балла и была в 7,4 раза ниже, чем в контрольной (0,37±0,098 балла), P<0,000001.
Средняя степень «хейза» по окончании наблюдения в опытной группе составила 0,017±0,024 балла и была ниже, чем в контрольной группе (0,089±0,042 балла) в 5,2 раза (P<0,01).
Критериями сравнения отдаленных оптических результатов стандартной ФРК и ФРК с ММС служили безопасность, предсказуемость и эффективность рефракционного воздействия .
Под безопасностью рефракционной операции понимается количество глаз (в процентах от общего), лучшая корригированная острота зрения (ЛКОЗ) которых в результате лечения снизилась на 1, 2 или более строк тест-таблицы.
Снижение ЛКОЗ после операции встречается преимущественно при коррекции высоких степеней аметропий и связано с возникновением помутнений роговицы, а также, вероятно, с изменением размера изображения на сетчатке и с появлением или усилением оптических аберраций высшего порядка (табл. 2).
С другой стороны, в значительном количестве случаев отмечено существенное повышение ЛКОЗ по сравнению с исходной (табл. 3).
Предсказуемость рефракционной операции оценивается по количеству глаз (в процентах от общего), в которых отклонение достигнутой рефракции от расчетной не превышает определенной величины (например, ±0,5D, ±1,0D) (табл. 4).
Эффективность рефракционной операции определяется , как количество глаз, достигших остроты зрения без коррекции, равной или выше 0,5; 0,8 и 1,0 (табл. 5).
Необходимость особого изучения «максимального хейза», то есть помутнений роговицы на высоте их проявления, связано с тем, что цифры частоты помутнений после ФРК, обычно представляемые в литературе, относятся главным образом к окончательным результатам лечения. Частота таких помутнений относительно невелика. Однако имея в виду качество жизни пациентов после ФРК и скорость достижения желаемого рефракционного эффекта, необходимо оценивать «гладкость» периода реабилитации. Большое значение имеет, появлялся ли «хейз» у данного пациента после операции, полностью исчезнув к концу периода наблюдения, или его не было вовсе, что говорит о совершенно разном течении послеоперационного периода. Частота «максимального хейза» в нашем исследовании относительно высока, потому что, во-первых, исследуемые группы состоят в основном из глаз, прооперированных по поводу миопии высокой степени, а во-вторых, - потому что учитывалась любая, даже минимальная степень помутнений.
Кроме того, меньшая частота помутнений при использовании ММС позволяет облегчить схему лечения кортикостероидными препаратами без риска возникновения «хейза». Своевременный отказ от стероидной терапии, естественно, позволяет избежать характерных для нее осложнений.
Несмотря на невысокую статистическую значимость различий в показателях между группами (0,05<Р<0,1), очевидна тенденция к лучшим показателям по безопасности, предсказуемости и эффективности коррекции в группе с ММС.
Среди описанных к настоящему времени вариантов эксимер-лазерной коррекции зрения (ФРК, ЛАСИК, ЛАСЕК, РЭИК) методика ФРК занимает не доминирующее, но стабильное положение, обладая рядом преимуществ, таких как малая травматичность и простота техники, сравнительно невысокая себестоимость. Вместе с тем ФРК свойственны серьезные недостатки: болевой синдром, относительно медленное восстановление остроты зрения, вероятность развития помутнений роговицы.
Использование современных лазеров с более «мягкими» параметрами абляции и применение в послеоперационном периоде контактных линз позволяет радикально уменьшить болевой синдром, сократить сроки восстановления зрения и избежать раннего помутнения роговицы . Поздние помутнения («хейз») до настоящего времени остаются проблемой, в связи с чем большинство офтальмологов отдают предпочтение ЛАСИК, несмотря на осложнения, возможные в результате хирургического формирования лоскута.
Внедрение новых технологий формирования поверхности фотоабляции заставило в последние годы вновь акцентировать внимание на некоторых преимуществах ФРК перед лазерно-хиругическими методиками. Эта точка зрения была недавно сформулирована признанным экспертом рефракционной хирургии Маргарет МакДональд: «Нет смысла закрывать прекрасную работу лазера лоскутом» , поскольку роль роговичного лоскута в индуцировании дополнительных оптических аберраций все более очевидна. Методика ФРК, в чистом виде или модифицированная (ЛАСЕК), снова привлекает внимание офтальмологов и, не исключено, могла бы даже занять лидирующие позиции, если бы не высокая вероятность возникновения помутнений роговицы.
Рефракционные результаты ФРК с ММС в сравнении с традиционной ФРК выглядят несколько более предпочтительными. Применение ММС, ингибируя пролиферацию, не только предотвращает образование помутнений, но и способствует более стабильному оптическому эффекту. Логично предположить, что под действием ММС форма роговицы после завершения всех репаративных процессов меньше отличается от поверхности, полученной непосредственно после абляции.
Результаты наших исследований позволяют рассчитывать в перспективе на качественное изменение отношения к модифицированной ФРК. Это представляется особенно интересным в свете развития новых перспективных технологий фотоабляции (топографически ориентированной и основанной на данных волнового фронта), особенно чувствительных к послеоперационным изменениям, вызываемым репаративными процессами.
Суммируя вышеизложенное, можно заключить, что интраоперационные аппликации ММС при эксимер-лазерной ФРК, не вызывая при адекватной дозировке осложнений, радикально снижают частоту и интенсивность помутнений роговицы. Возможность решить основную проблему ФРК - помутнения роговицы - позволяет поднять модифицированную таким образом методику на качественно новый уровень, и рассматривать ее, как более безопасный и эффективный способ коррекции аметропии.
Выводы
1. Митомицин-С (0,02% раствор) при аппликациях в течение 2 минут на зону фотоабляции роговицы не вызывает осложнений.
2. Аппликации ММС, не затрагивающие лимба, не замедляют эпителизацию центрального дефекта эпителия роговицы.
3. Интраоперационное профилактическое применение ММС при ФРК статистически достоверно снижает частоту возникновения помутнений в 8 раз, а их степень - в 5 раз.
4. Применение ММС повышает (с малой достоверностью) безопасность, предсказуемость и эффективность ФРК.
Литература
1. Клюева З.П., Золотарёв А.В., Спиридонов Е.А. // тезисы 7 Съезда офтальмологов России, ч 2. - стр. 22.
2. Куренков В.В. Эксимерлазерная хирургия роговицы // М., Медицина, - 1998г. - стр.134-138.
3. Липнер М. Технология WaveFront: оценка результатов. // EyeWorld - №3. - стр.18-19.
4. Морозов В.В., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней // Медицина. - 1998г. - стр.125-127.
5. Румянцева О.А., Ухина Т.В. Изучение патогенеза гиперплазии эпителия и регресса рефракции после фоторефракционной хирургии. // Клиническая офтальмология. - Т1. - № 4. - стр.101-104.
6. Фёдоров А.А., Куренков В.В., Каспаров А.А., Полунин Г.С. Особенности регенераторных процессов в роговице после фоторефракционной кератэктомии. // Тезисы докладов 7 съезда офтальмологов России. - ч 2. - стр. 49.
7. Akpek Е.К., MD, Hasiripi Н., MD., Christen W.G. ScD, Kalayci D., MD. A Randomized Trial of low-dose, Topical Mitomycin-C in the Treatment of Severe Vernal Keratoconjunctivitis. // Ophthalmology. - 2000 - 107. - 2. - p 263-270.
8. Brunette I., MD, FRCPC, Gesset J., OD, PhD, Boivin J.-F., MD, ScD, Pop M., MD, FRCPC, Thompson P., MD, FRCPC, Lafond, G.P. MD, FRCPC, Makni H., MD. Functional Outcome and satisfaction after PRK. // Ophthalmology. - 2000. - 107. - p 1790-1795.
9. Donnenfeld E.D., Perry H.D., Wallerstein A., et al. Subconjunctival Mitomycin C for Treatment of Ocular Cicatricial Pemphigoid. // Ophthalmology - 1999. - 106. - p72-79
10. Dougherty P.J., Hardten D.R., Lindstorm R.L. Corneoscleral melt after pterygium surgery using a single intraoperative application of mitomycin-C. // Cornea 1996. - 15. - p. 537-540.
11. Fujitani A., Hayasaka S., Shibuya Y., Noda S. Corneoscleral ulceration and corneal perforation after pterygium excision and topical mitomycin-C therapy. // Ophthalmologica - 1993. - 203. - p. 162-164
12. Kremer I., MD, Kaplan A., MD, Novikov I., PhD, Blumental M., MD. Pattern of Late Corneal Scarring after Photorefractive Keratectomy in High and Severe Myopia. // Ophthalmology. - 106. - 3. - p 467-473.
13. Lanzl I.M., MD, Wilson R.P., MD, Dudley D., MD, Augsburger J.J., MD, Aslandes I.M., MD, Spaeth G.L., MD. Outcome of Trabeculectomy with Mitomycin-C in the Iridocorneal Endothelial Syndrom. // Ophthalmology. - 107. - 2. - p 295-302.
14. Majmudar P.A., MD, Forstot L.S., MD, Dennis R.F., MD, Nirankari V.S., MD, Damiano R.E., MD, Brenart R., OD, Epstein R.J., MD. Topical Mitimycin-C for Subepithelial Fibrosis after Refractive Corneal Surgery. // Ophtalmology. -2000. - 107. - p 89-94.
15. Moller-Pedersen T., MD, PhD, Cavanagh H.D., MD, PhD, Perol W.M., PhD, Jester J.V., PhD Stromal Wound Healing Explains Refractive Instability and Нaze Development after Photorefractive Keratectomy: A 1-year confocal microscopic study. // Ophthalmology. - 2000. - 107. - p 1235-1245.
16. Palmer S.S. Mitomycin as adjunct chemotherapy with trabeculectomy. // Ophthalmology - 1991. -98. - p. 317-321.
17. Rubinfeld R.S., Pfister R.R., Stein R.M., et al. Serious complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery. // Ophthalmology - 1992. - 99. - p 1647-1654.
18. Sidoti P.A., MD, Belmonte S.J., MD, Liebmann J.M., MD, Ritch R., MD. Trabeculectomy with Mitomycin-C in the Treatment of Pediatric Glaucomas. Ophthalmology. - 107. - 3. - p 422-430.
19. Tabbara K.F., MD, El-Sheikh H.F., MD, Sharara N.A., MD Aabed B., BSc. Corneal Haze among Blue Eyes and Brown Eyes after Photorefractive Keratectomy. // Ophthalmology. - 106. - 11. - p 2210-2216.
20. Waring G.O.III. Standart graphs for reporting refractive surgery. // J.Refractive Surg. - 2000. - 16. - p 459-466.
21. Wong V.A., MD, Law F.C.H., MD, FRCSC. Use of Mitomycin C with Conjunctival Autograft in Pterygium Surgery in Asian-Canadians. // Ophthalmology - 1999. - 106. - p 1512-1515.
Лазерная коррекция зрения может выполняться по показаниям (значительное отличие между остротой зрения правого и левого глаза, профессиональные ограничения), а также по желанию пациента (в том случае, если нет противопоказаний).
Несмотря на широчайшие возможности лазерной хирургии глаза, для ее выполнения существует ряд ограничений:
1. Операция не может выполняться в течение беременности и во время грудного вскармливания. Это связано с процессами гормональной перестройки организма.
2. Лазерная коррекция зрения не выполняется у детей и подростков, т.е. пока размеры глазного яблока окончательно не установятся.
3. Ограничением к проведению операции являются некоторые заболевания, в т.ч. инфекционные, эндокринные (сахарный диабет), иммунодефициты, системные заболевания.
4. Лазерная коррекция не выполняется пациентам с прогрессирующей миопией, катарактой, глаукомой, острыми воспалительными заболеваниями глаз, патологиями .
Методы лазерной коррекции зрения
Наиболее востребованными технологиями лазерной коррекции зрения сегодня являются фотореактивная кератэктомия () и лазерный кератомилез (более известный как ). Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) До того, как в офтальмологических клиниках получила распространение методика , операция ФРК была самой востребованной процедурой лазерной коррекции зрения.
ФРК
Принципиальным отличием методики ФРК от других операций по коррекции зрения является отсутствие непосредственного контакта с и влияния на остальные структуры оперируемого глаза. В ходе выполнения операции под контролем компьютера производится дозированное избирательное удаление поверхностных слоев роговицы, что позволяет очень точно смоделировать необходимую поверхность роговицы.
Прямого взаимодействия с тканями роговицы, как уже говорилось, не происходит, роговица обрабатывается при помощи холодного ультрафиолетового луча.
По результатам операции пациенту моделируется новая поверхность роговицы с необходимыми оптическими свойствами, что позволяет откорректировать изображения на . ФРК является операцией выбора при , особенно у пациентов с тонкой роговицей, методика также применяется для коррекции и . По показаниям операция может выполняться в несколько этапов, за один этап при помощи ФРК можно исправить в пределах от -1.0 до -6.0, не более +3.0 и астигматизм в пределах от -0.5 до -3.0.
Операция выполняется под местным обезболиванием (применяется анестетик в виде глазных капель), болезненных ощущений во время выполнения операции нет. В течение 1 – 3 суток (иногда немного дольше) происходит заживление роговицы прооперированного глаза, ее поверхностные слои должны полностью восстановиться, а для этого необходимо время. В это период пациент обычно испытывает достаточно неприятные ощущения – интенсивное , ощущение «песка», резь, боль в глазу, .
Преимущества метода ФРК:
Операция безболезненна
Отсутствует непосредственный контакт с тканями глаза
Операция длится от нескольких секунд до нескольких минут
Высокая точность
Как после любого оперативного вмешательства, после ФРК могут возникать различные осложнения. При строгом выполнении всех рекомендаций вероятность появления осложнений не высока. Осложнения после выполнения ФРК могут быть обусловлены нарушением процессов заживления роговицы (воспаление, помутнение роговицы) и ошибками в работе специалиста-офтальмохирурга (гипо- или гиперкоррекция). Еще одним последствием ФРК может быть появление ореолов и бликов вокруг источника света в темное время суток.
LASIK (лазерный кератомилез, ласик, лазик)
Методика лазерного кератомилеза (или LASIK) является более новой по сравнению с ФРК, и в настоящее время она считается более эффективной и безопасной операцией с большим диапазоном возможностей. При помощи LASIK можно исправить даже высокую степень близорукости (до -15 диоптрий), однако, как и при ФРК, основным ограничивающим фактором является толщина роговицы. При более высокой близорукости роговица зачастую является слишком тонкой и существует высокий риск развития осложнений. Поэтому пациентам с тонкой роговицей и миопией высокой степени рекомендуется вживление специальной биосовместимой интраокулярной линзы ().
LASIK - это современная методика, находящаяся на стыке эксимер-лазерных технологий и микрохирургии глаза. В процессе выполнения операции врач при помощи микрокератома в течение нескольких секунд отсепаровывает тончайший верхний (защитный) лоскут роговицы, получая доступ к более глубоким слоям, расположенным в толще роговицы. Процедура отделения роговичного лоскута абсолютно безболезненна. Луч эксимерного лазера испаряет внутренние слои роговицы на заданную глубину, после чего защитный лоскут укладывается на прежнее место.
Преимущества методики LASIK:
Операция является наиболее точной и одновременно наиболее щадящей среди всех применяющихся сегодня методик лазерной коррекции зрения продолжительность операции не более 1,5 минут
Восстановительный период после операции исчисляется несколькими сутками, при этом зрение восстанавливается в течение первых суток
Операция безболезненна
Стабильный прогнозируемый результат
После операции отсутствуют дефекты на наружной поверхности роговицы (швы, насечки, рубцы и т.п.)
Операцию можно выполнять одномоментно на обоих глазах
После операции LASIK неприятные ощущения, в отличие от ФРК, могут возникать в течение нескольких часов, закапывание капель обычно рекомендуется на срок до 10 дней. Среди осложнений операции следует упомянуть ошибки хирурга (гипер- и гипокоррекция, смещение лоскута с образованием складки), а также нарушение процессов заживления (воспаление, врастание эпителия, диффузный ламеллярный ). В целом операция LASIK является более дорогостоящей по сравнению с ФРК.
Стоимость лазерной коррекции зрения
Цена операции зависит от нескольких факторов: степени миопии, гиперметропии или астигматизма, глазного центра, где проводится операция, используемого метода и оборудования, сложности вмешательства и квалификации оперирующего хирурга. Здесь приведена средняя стоимость лазерной коррекции зрения (цена указана за один глаз, без учета предоперационного обследования):
ФРК 7 000 - 9 000 руб.
Lasik 9 000 - 20 000 руб.
После операции
Для облегчения симптомов больному после операции лазерной коррекции в течение 3 суток рекомендуется находиться в затемненном помещении, врач также может назначить симптоматическое лечение. Сразу после операции поверхность роговицы представляет собой «микроэрозию», поэтому необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики. Врач порекомендует глазные капли, которые необходимо будет закапывать в течение месяца и дольше после операции, чтобы ускорить заживление и избежать инфицирования прооперированного глаза. Касаться глаз руками, а тем более тереть глаза строго противопоказано, т.к. это может вызвать повреждение слабого молодого эпителия, начинающего покрывать операционную рану.
Где делать
Большинство современных офтальмологических центров имеет оборудование, позволяющие добиться отличных результатов. Зачастую, квалификация хирурга тут не имеет значение, т.к. основной этап проводится в автоматическом режиме. Большинство проблем возникают в послеоперационном периоде, поэтому, важную роль играет отношение медицинского персонала к пациенту.
Loading...