Pentru citare: Lapina T.L. Tratamentul leziunilor erozive și ulcerative ale stomacului și duodenului // RMJ. 2001. Nr. 13. S. 602
MMA numit după I.M. Sechenov
E leziunile rozivno-ulcerative ale stomacului și duodenului sunt larg răspândite și implică o anumită gamă de diagnostic diferențial. Semnificația lor se datorează în primul rând frecvenței mari de apariție: de exemplu, la efectuarea unui examen endoscopic pentru plângeri dispeptice, la aproape un sfert dintre pacienți se găsește un ulcer gastric sau duodenal, eroziunea mucoasei gastroduodenale - în 2-15% din pacienţii supuşi endoscopiei. Semnificația leziunilor erozive și ulcerative ale stomacului și duodenului constă și în faptul că ele acționează ca principală cauză a sângerării din tractul gastrointestinal superior, iar ratele mortalității pentru această complicație rămân la nivelul de 10%. Ulcerele stau la baza 46-56% din sângerare, eroziunea stomacului și a duodenului - în centrul a 16-20% din sângerare. Frecvența sângerării din vene varicoase ale esofagului și stomacului cu hipertensiune portală ocupă locul trei, iar leziunile erozive și ulcerative ale esofagului, tumorile esofagului și stomacului și alte boli și afecțiuni, ca cauză a acestei complicații, sunt cu greu mai mari. peste 15%. Prin urmare, este atât de important să se suspecteze leziunile erozive și ulcerative ale zonei gastroduodenale în timp și, cel mai important, să le tratăm activ și să se efectueze o prevenire adecvată.
Leziunile acute erozive și ulcerative ale stomacului și duodenului sunt cauzate de stres - traumatisme, arsuri, intervenții chirurgicale extinse, sepsis. Sunt caracteristice insuficienței renale, cardiace, hepatice, pulmonare severe. Ca cauză a ulcerelor și eroziunilor acute, se numesc alcool și medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), corticosteroizi, digitalice etc.), precum și presiunea asupra membranei mucoase a formațiunilor situate în stratul submucos. Ulcerul cronic - un substrat morfologic al ulcerului peptic al stomacului și duodenului . Leziunile erozive și ulcerative ale stomacului cauzate de AINS sunt considerate în prezent în cadrul gastropatiei AINS. Ulcerele și eroziunile sunt inerente sindromului Zollinger-Ellison, unele boli endocrine, apar în boala Crohn cu afectarea stomacului. Tacticile terapeutice pentru leziunile erozive și ulcerative ale zonei gastroduodenale se vor baza aproape întotdeauna pe suprimarea producției de acid, cu toate acestea, datorită varietății de cauze ale leziunilor mucoasei și manifestărilor acestora, au fost dezvoltate abordări terapeutice specifice. Acest articol va discuta despre tratamentul ulcerului gastric și duodenal, al gastroduodenitei erozive și al gastropatiei cauzate de AINS, care sunt de o importanță crucială în practica clinică.
Tratamentul medical al ulcerelor boală venoasă a stomacului și duodenului în prezent se bazează pe două abordări principale: 1) terapia de eradicare a infecţiei Helicobacter pyloriși 2) suprimarea producției de acid gastric.
Ameliorarea rapidă a simptomelor ulcerului peptic și vindecarea cu succes a ulcerului, împreună cu utilizarea antiacide (Almagel) și alginati , realizat cu utilizarea medicamentelor antisecretorii moderne - blocanți ai receptorilor H2 ai histaminei și inhibitori ai pompei de protoni ai celulelor parietale . Mai mult, acesta din urmă, datorită efectului antisecretor mai pronunțat, a înlocuit semnificativ antagoniştii receptorilor de histamină. Într-adevăr, omeprazol - cel mai cunoscut și studiat medicament din grupa inhibitorilor pompei de protoni poate fi considerat în prezent standard în tratamentul ulcerului peptic. Omeprazol ( Losek® , AstraZeneca) a trecut numeroase studii clinice care îndeplinesc criteriile medicinei bazate pe dovezi (pentru ulcer peptic, alte boli legate de acid), iar eficacitatea acestuia determină standardul răspunsului antisecretor, rata de ameliorare a simptomelor, rata de cicatrizare. a ulcerului, siguranță.
Terapia de eradicare a infecției H. pylori, care are o importanță decisivă în patogeneza ulcerului peptic, are ca scop în primul rând reducerea frecvenței recidivei bolii. Tratamentul anti-helicobacter datorită prezenței inhibitorilor pompei de protoni în schemele de tratament vă permite să faceți față rapid durerii și sindromului dispeptic în timpul unei exacerbări a bolii și eliminarea cu succes. H. pylori este cheia vindecării rapide a ulcerului. Caracteristicile acestor două abordări medicamentoase - terapia antisecretoare și eradicarea infecției H. pylori- si determina alegerea unuia dintre ele in fiecare situatie specifica.
Date dintr-o analiză a 21 de studii clinice (N. Chiba, R.H. Hunt, 1999) care au comparat direct un inhibitor al pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol în doză standard) cu un blocant al receptorilor histaminici H2 (cimetidină, ranitidină, famotidină la o doză standard) ) în timpul exacerbării ulcerului duodenal, sunt foarte indicative. Ei confirmă încă o dată că inhibitorii pompei de protoni duc la o vindecare mai rapidă a ulcerului la mai mulți pacienți decât antagoniștii receptorilor de histamină (Tabelul 1). Prelucrarea rezultatelor studiului ne-a permis să facem câteva concluzii importante, de exemplu, pentru a calcula amploarea reducerii riscului absolut (diferența în proporția de pacienți cu un rezultat pozitiv al terapiei în grupul tratat cu inhibitori ai pompei de protoni și în grup tratat cu antagonişti ai receptorilor de histamină). În ulcerul gastric, utilizarea inhibitorilor pompei de protoni este, de asemenea, mai eficientă: conform unei meta-analize a C.V. Howden și colab. (1993), care au comparat procentul de pacienți cu ulcer gastric vindecat în fiecare săptămână de utilizare a diferitelor clase de medicamente antiulceroase, omeprazolul, ca reprezentant al inhibitorilor pompei de protoni, a fost superior tuturor celorlalte medicamente. Utilizarea inhibitorilor pompei de protoni se caracterizează, de asemenea, printr-o ameliorare mai rapidă și mai completă a simptomelor unei exacerbări a bolii.
Analiza unui număr mare de studii clinice ne permite să identificăm cele mai bune regimuri pentru tratamentul infecției H. pylori. Acestea au fost reflectate în documentul final al Conferinței de conciliere privind diagnosticul și tratamentul infecției H. pylori, desfăşurat la Maastricht în 2000 . Acest document formulează recomandări cu privire la această problemă pentru țările Uniunii Europene. Schemele de terapie de eradicare indicate în Maastricht Consensus-II sunt prezentate în Tabelul 2. Ulcerul peptic al duodenului și stomacului, atât în stadiul acut, cât și în remisie, este o indicație necondiționată pentru numirea terapiei anti-Helicobacter pylori.
Întrucât pentru boala ulcerului peptic abordări terapeutice au fost dezvoltate la nivelul recomandărilor standard, susținute de o vastă experiență clinică în medicina bazată pe dovezi, pentru așa-numita "gastroduodenita eroziva" o astfel de experiență semnificativă nu există. Raportul dintre ulcerul peptic și eroziunile cronice ale mucoasei gastroduodenale nu a fost stabilit cu precizie, poate că aceasta este o boală independentă, uneori combinată cu ulcerul peptic. Explorarea sensului H. pylori a jucat un rol pozitiv incontestabil în această problemă. M.Stolte şi colab. (1992) pe baza studiului materialului de biopsie a 250 de pacienți cu eroziuni cronice și 1196 de pacienți cu gastrită cauzată de infecție H. pylori fără eroziuni a arătat că numărul de microorganisme, precum și severitatea și activitatea gastritei, sunt mai mari la pacienții cu eroziuni. Astfel, trebuie concluzionat că eroziunile cronice sunt rezultatul gastritei cu Helicobacter pylori. Următoarea concluzie logică este concluzia despre necesitatea terapiei de eradicare a gastroduodenitei erozive. Cu toate acestea, consecințele terapiei de eradicare pentru eroziunile cronice nu au fost studiate în detaliu. În documentul final al Conferinței de Consens privind Diagnosticul și Tratamentul Infecției H. pylori(Maastricht, 2000), doar o singură formă de gastrită, gastrita atrofică, a fost stabilită ca indicație pentru terapia de eradicare. Este important de menționat că standardele (protocoalele) pentru diagnosticarea și tratamentul pacienților cu boli ale sistemului digestiv, aprobate de Ministerul Sănătății al Federației Ruse, numesc regimuri anti-Helicobacter pylori ca măsuri terapeutice necesare pentru gastrită cu Identificare H. pylori. Astfel, în practica medicală casnică, tratamentul eroziunilor pe fondul gastritei cu Helicobacter pylori cu ajutorul eradicării microorganismelor este legitim. În același timp, orice medic are propria experiență în tratamentul eroziunilor gastroduodenale cu medicamente antisecretoare - inhibitori ai pompei de protoni și blocanți ai receptorilor histaminici H 2, ceea ce duce la o îmbunătățire rapidă a stării de bine și la normalizarea tabloului endoscopic. Astfel, ca și în cazul ulcerului peptic, cu gastroduodenita erozivă, tactica modernă a terapiei medicamentoase vă permite să alegeți una dintre cele două opțiuni principale - tratamentul cu medicamente antisecretoare active sau eradicarea infecției. H. pylori.
AINS sunt în prezent unul dintre cele mai utilizate grupuri de medicamente, fără de care este adesea imposibil să se gestioneze pacienții cu o serie de boli inflamatorii și artrologice. Acidul acilsalicilic este prescris pe scară largă în scopuri profilactice în boala coronariană. Leziunile erozive și ulcerative ale stomacului și duodenului sunt detectate în timpul examinării endoscopice la 40% dintre pacienții care iau constant AINS. La unii pacienți se manifestă ca plângeri dispeptice, la unii pacienți sunt asimptomatici. Deosebit de periculoasă este dezvoltarea pe fondul unui curs aproape asimptomatic de sângerare sau perforare a unui ulcer. Riscul relativ al acestor complicații asociate cu administrarea de AINS este estimat în studiile caz-control la 4,7, în studiile de cohortă la 2.
Nu toți pacienții care iau AINS dezvoltă fenomene de gastropatie. Au fost stabiliți factori de risc pentru dezvoltarea leziunilor erozive și ulcerative ale zonei gastroduodenale și a complicațiilor (Tabelul 3). Deci, potrivit lui F.E. Silverstain şi colab. (1995), la pacienții care iau AINS și care au trei factori agravanți (vârsta, antecedente de ulcer peptic și boli concomitente), probleme gastrointestinale s-au dezvoltat în 9% din cazuri pe parcursul a șase luni de observație, în timp ce la pacienții fără factori de risc - doar 0, 4 % din cazuri. În ultimii ani, au fost dezvoltate AINS care inhibă selectiv activitatea doar a ciclooxigenazei-2 și nu afectează ciclooxigenaza-1, care este importantă pentru sinteza prostaglandinelor în stomac. Aceste medicamente selective au un efect mai puțin dăunător asupra mucoasei gastroduodenale.
Tratamentul AINS-gastropatiei și prevenirea lor au fost în centrul mai multor zeci de studii clinice mari și, prin urmare, au o bază solidă de dovezi clinice.
Misoprostol - un analog sintetic al prostaglandinei E 1 reduce semnificativ riscul de ulcerație la administrarea de AINS. Studiul a avut o importanță deosebită MUCOSA (F.E. Silverstain și colab., 1995), care a arătat că misoprostolul previne probleme gastrointestinale grave asociate cu AINS - perforarea ulcerului, sângerarea, îngustarea orificiului gastric. Prin urmare, misoprostolul este considerat un medicament de primă linie pentru prevenirea primară a complicațiilor gastropatiei AINS, în special în prezența factorilor de risc. Cu toate acestea, efectele secundare (adesea diaree și disconfort epigastric) sunt asociate cu aportul acestuia, ceea ce obligă pacienții să refuze medicamentul. Problemele de tolerabilitate pot fi legate de eficacitatea mai scăzută a misoprostolului în prevenirea ulcerației în practica de sănătate publică, comparativ cu rezultatele din studiile controlate.
În studiile clinice blocante Receptorii H2-histaminice a prevenit cu succes ulcerul duodenal cauzat de AINS, dar doza standard nu a fost suficientă pentru a preveni ulcerul gastric. Doar dozele duble de antagoniști ai receptorilor histaminici H2 (de exemplu, famotidina 80 mg) sunt eficiente în prevenirea atât a ulcerului duodenal, cât și a celui gastric cu AINS.
inhibitori ai pompei de protoni s-a dovedit eficient în gastropatia AINS. Să ne oprim asupra a două studii clinice de interes semnificativ pentru problema luată în considerare. Cercetare OMNIUM (comparație a eficacității omeprazolului și misoprostolului în tratamentul ulcerelor cauzate de AINS) și ASTRONAUT (compararea eficacității omeprazolului și ranitidinei în tratamentul ulcerelor cauzate de AINS) au fost planificate în două faze: o fază de tratament de 8 săptămâni și o fază de prevenire secundară de 6 luni. Studiile au inclus pacienți care au necesitat utilizarea continuă a AINS, cu prezența confirmată endoscopic de ulcere gastrice, ulcere duodenale și/sau eroziuni. Au fost examinați un număr mare de pacienți, ceea ce ne permite să vorbim despre semnificația statistică ridicată a rezultatelor (OMNIUM - 935 persoane, ASTRONAUT - 541).
Rezultatele eficacității omeprazolului în vindecarea leziunilor erozive și ulcerative induse de AINS ale stomacului și duodenului cauzate de AINS, în comparație cu misoprostol sau ranitidina, sunt prezentate în figurile 1 și 2. Omeprazolul (în special în doză de 20 mg) este semnificativ mai activ decât misoprostolul pentru cicatrizarea ulcerelor gastrice. Omeprazolul este deosebit de superior misoprostolului în cicatrizarea ulcerelor duodenale. Este interesant de observat că vindecarea eroziunilor gastroduodenale este mai activă atunci când se utilizează un analog sintetic al prostaglandinei (diferența este semnificativă). Omeprazolul, atât în doză de 20 mg, cât și în doză de 40 mg, a fost mai eficient decât ranitidina în vindecarea ulcerelor gastrice, ulcerelor duodenale sau eroziunilor cauzate de AINS.
A doua fază a acestor studii a investigat potențialul omeprazolului în prevenirea secundară a leziunilor erozive și ulcerative cauzate de AINS. Pacienții care au reușit să vindece eroziuni sau ulcere ca urmare a primei faze au fost supuși randomizării repetate și au fost selectați în grupuri comparative, care au fost urmărite timp de 6 luni. În studiul OMNIUM, omeprazol 20 mg, misoprostol 400 mcg sau placebo au primit terapie de întreținere. Rezultatele prezentate în tabelul 4 indică superioritatea omeprazolului ca medicament pentru prevenirea secundară a gastropatiei AINS. Cu toate acestea, luând în considerare doar apariția eroziunilor, misoprostolul a fost mai eficient decât omeprazolul sau placebo. Omeprazolul a fost mai eficient decât ranitidina în prevenirea gastropatiei AINS în studiul ASTRONAUT (Tabelul 5).
Terapia de eradicare a infecției H. pyloriîn AINS-gastropatia este o problemă controversată. În Consensul de la Maastricht-II, gastropatia AINS este denumită ca una dintre indicațiile pentru tratamentul anti-Helicobacter pylori, cu toate acestea, este atribuită celui de-al doilea grup de indicații, când eradicarea poate fi considerată adecvată. Într-adevăr, dacă un pacient cu ulcer peptic ia AINS, el trebuie să fie tratat H. pylori deoarece AINS şi H. pylori sunt factori independenți ai formării ulcerului. În același timp, eliminarea infecției este puțin probabil să fie o măsură de prevenire a leziunilor erozive și ulcerative sau de prevenire a sângerării într-o situație în care sunt necesare AINS. După cum se arată în studiile OMNIUM și ASTRONAUT, absența H. pylori nu accelerează vindecarea ulcerelor și eroziunilor în timpul terapiei antisecretorii.
Omeprazolul, medicamentul standard de aur pentru terapia antisecretoare, a devenit disponibil într-o nouă formă de dozare. Omeprazolul clasic este o capsulă, deoarece substanța activă este absorbită în intestinul subțire și este necesar să se protejeze de acțiunea mediului acid din stomac (acest lucru este valabil pentru toți inhibitorii pompei de protoni). O nouă formă de omeprazol - tablete de hărți ( Losek® hărți® ), conțin aproximativ 1000 de microcapsule rezistente la acid, comprimatul se dispersează rapid în stomac, pătrunde în intestinul subțire și are loc absorbția rapidă a omeprazolului. Această formă de dozare oferă cea mai bună livrare a omeprazolului către ținte - H +, K + -ATPaza celulei parietale și, ca rezultat, un efect antisecretor previzibil și reproductibil. Bioechivalența comprimatelor MAPs și capsulelor de omeprazol a fost dovedită în studii clinice, efectul său antisecretor a fost bine studiat atât la voluntari, cât și la pacienții cu diferite boli acid-dependente. Astfel, în cazul leziunilor erozive și ulcerative ale zonei gastroduodenale, discutate mai sus, comprimatele MAPs au aceeași eficacitate ca și medicamentul din capsulă. Nu numai că comprimatul de omeprazol este mai ușor de înghițit, ci poate fi dizolvat în apă sau suc, făcându-l ușor de utilizat. Posibilitatea de a administra tablete MAPs dizolvate printr-o sondă nazogastrică este deosebit de relevantă pentru pacienții grav bolnavi - un contingent de unități de terapie intensivă, în care prevenirea ulcerelor și eroziunilor acute este o sarcină urgentă.
Forma de dozare a omeprazolului pentru perfuzie extinde posibilitățile de utilizare a acestui inhibitor al pompei de protoni și are propriile indicații specifice. Chiar și un curs de cinci zile de perfuzii intravenoase prin picurare la o doză zilnică de 40 mg a avut un efect pronunțat asupra vindecării leziunilor erozive și ulcerative ale stomacului, duodenului și esofagului: cu control endoscopic, eroziunea și ulcerele s-au vindecat în acest timp în 40 de ani. % dintre pacienții diagnosticați cu ulcer duodenal, s-a realizat o reducere semnificativă a dimensiunii ulcerului și dispariția eroziunii la alți pacienți cu ulcer duodenal și la toți pacienții cu ulcer gastric (V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov, 1999). Vindecarea rapidă a ulcerelor gastrice și duodenale la pacienții cu incapacitatea de a lua medicamente pe cale orală pentru un curs scurt - 14 zile - administrarea intravenoasă în bolus a 80 mg omeprazol în aproape 90% din cazuri a fost raportată de G. Brunner și C. Thieselmann ( 1992).
O importanță deosebită este forma de perfuzie a omeprazolului în tratamentul leziunilor erozive și ulcerative ale zonei gastroduodenale, complicate de sângerare. Agregarea trombocitelor nu are loc la pH< 5,9; оптимальными для этого процесса являются значения рН в пределах 7-8. Повышение рН имеет принципиальное значение практически для всех этапов свертывания крови. При инфузионном введении омепразола (болюсно 80 мг, затем капельно из расчета 8 мг/час) средние значения рН 6,1 при суточной рН-метрии достигаются уже в первые сутки и стабильно поддерживаются в последующем (P. Netzer et al, 1999). Использование парентерального введения омепразола существенно уменьшает риск рецидива кровотечения из пептической язвы после эндоскопического гемостаза. Это было доказано в недавнем исследовании Y.W. James и соавторов (2000). Эндоскопический гемостаз осуществляли введением адреналина и термокоагуляцией, после чего больные рандомизированно получали или омепразол (80 мг внутривенно болюсно, затем капельно 8 мг/час в течение 72 часов), или плацебо. Затем в течение 8 недель всем больным назначали омепразол в дозе 20 мг per os. Критерием эффективности считалось предотвращение рецидива кровотечения в течение 30-дневного периода наблюдения: была показана необходимость назначения инфузионной терапии омепразолом после эндоскопического гемостаза для предотвращения повторного кровотечения (табл. 6). Инфузионная форма омепразола показана для профилактики возникновения стрессовых язв и аспирационной пневмонии у тяжелых пациентов. При подготовке к оперативному вмешательству у больных с осложненной стенозом привратника язвенной болезнью также может быть показано именно парентеральное введение омепразола, так как в связи с нарушением нормального пассажа может быть уменьшена эффективность пероральных препаратов.
Astfel, leziunile erozive și ulcerative ale stomacului și duodenului sunt o problemă gastroenterologică frecventă. Terapia medicamentoasă modernă permite utilizarea medicamentelor antisecretorii, printre care inhibitorii pompei de protoni sunt în frunte, pentru a obține un succes semnificativ în tratamentul și prevenirea acestora. Literatură: 1. Diagnosticul și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori: concepte actuale (Raportul celei de-a doua conferințe de consens de la Maastricht, 21-22 septembrie 2000). // Revista Rusă de Gastroenterologie, Hepatologie, Coloproctologie. - 2000. - Nr. 6. - S. 86-88.
Omeprazol -
Losek (nume comercial)
Hărți Losek(nume comercial)
(AstraZeneca) hidroxid de aluminiu + hidroxid de magneziu- Almagel (nume comercial)
(Balkanpharma)
Nume: Gastroenterologie. Conducerea națională. Ediție scurtă
Ivashkin V.T., Lapina T.L.
Anul publicării: 2014
Marimea: 112,68 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Ghid practic „Gastroenterologie. Ghid național” ediție scurtă, editată de Ivashkin V.T., și colab., pancreatologie și gastroenterologie. Recomandări clinice pentru introducerea pacienților cu patologie a tractului digestiv (de la esofag până la colon inclusiv), precum și sunt prezentate căile biliare, ficatul și pancreasul. Pentru studenți la medicină, terapeuți, gastroenterologi, chirurgi, pediatri, precum și medici de specialități conexe.
Această carte a fost eliminată la cererea deținătorului drepturilor de autor.
Nume: Boală hepatică grasă non-alcoolică în copilărie.
Novikova V.P., Aleshina E.I., Gurova M.M.
Anul publicării: 2016
Marimea: 2,12 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Descriere: Cartea „Boala ficatului gras non-alcoolic în copilărie” ed. V. P. Novikova și colab. consideră astfel de întrebări de bază ale subiectului ca anatomice, fiziologice și funcționale mai ales... Descarcă cartea gratuit
Nume: Fundamente ale sondei pH-metriei stomacului și esofagului.
Yakovlev G.A.
Anul publicării: 2017
Marimea: 4,13 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Descriere: Cartea „Fundamentals of probe pH-metry of the stomach and esofagus” tratează aspecte precum definirea conceptului de aciditate a sucului gastric, coeficienții de activitate ai acidului clorhidric în sucul gastric și... Descarcă cartea gratuit
Nume: Boli ale vezicii biliare și ale căilor biliare
Trukhan D.I., Viktorova I.A., Lyalyukova E.A.
Anul publicării: 2016
Marimea: 2,13 MB
Format: fb2
Limba: Rusă
Descriere: Ghidul educațional „Boli ale vezicii biliare și ale tractului biliar” editat de Trukhan D.I. și colab., ia în considerare informațiile moderne despre etiopatogenie, tabloul clinic al bolilor biliare ...
Nume: Gastroenterologia copilăriei în diagrame și tabele
Paykov V.L., Khatskel S.B., Erman L.V.
Anul publicării: 1998
Marimea: 8,71 MB
Format: djvu
Limba: Rusă
Descriere: Cartea „Gastroenterologia copilăriei în diagrame și tabele”, editată de Paikov VL și colab., examinează caracteristicile anatomice și fiziologice ale tractului digestiv, bolile acestuia. Pune-te să... Descarcă cartea gratuit
Nume: Boli ale sistemului digestiv
Gromnatsky N.I
Anul publicării: 2010
Marimea: 182,61 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Descriere: Cartea „Boli ale organelor digestive”, sub redactia lui Gromnatsky N.I., et al., ia în considerare epidemiologia, etiopatogenia, manifestările clinice, un algoritm pentru diagnosticarea bolilor esofagului, stomacului, intestinelor... Descarcă cartea gratuit
Nume: Gastroenterologie clinică
Zimmerman Ya.S.
Anul publicării: 2009
Marimea: 19,32 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Descriere: Ghidul practic „Gastroenterologie clinică”, editat de Zimmerman Y.S., are în vedere factorii de dezvoltare, baza patogenezei, manifestările clinice, clasificarea, algoritmul de diagnostic etc... Descarcă cartea gratuit
Nume: Dietologie. editia a 4-a
Baranovsky A.Yu.
Anul publicării: 2012
Marimea: 10,44 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Descriere: Cartea „Dietologie”, sub redacția lui Baranovsky Yu.A., este a patra ediție și ia în considerare alimentația pacienților cu diverse patologii în medicina practică. Principiile raționalului, d... Descarcă cartea gratuit
Nume: Curs de Hepatologie Clinică
Ogurtsov P.P., Mazurchik N.V.
Anul publicării: 2008
Marimea: 1,37 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Descriere: Cartea „Cursul de hepatologie clinică”, editată de Ogurtsov P.P., et al., ia în considerare caracteristicile anatomice și fiziologice ale ficatului, algoritmi de cercetare pentru patologia ficatului. Produse biochimice...
În perioada 19-20 septembrie 2013, va avea loc a 21-a Conferință științifică și practică rusă „Realizări ale gastroenterologiei moderne”
Organizatorii conferintei:
GBOU VPO Universitatea Medicală de Stat din Siberia a Ministerului Sănătății din Rusia;
Asociația Rusă de Gastroenterologie;
Institutul de Cercetare de Gastroenterologie, Universitatea Medicală de Stat din Siberia, numită după G.K. Zherlov
| 19 septembrie, sesiune de dimineață. |
||
| „Probleme actuale de diagnostic și tratament al bolilor dependente de acid” |
||
| Scaune: prof. Beloborodova E.I., Conf. univ. Lapina T. L., prof. Samsonov A.A., prof. Beloborodova E. V. |
||
| 9:00 | 15" | Salutari: |
| Novitsky V.V. Rector al Universității Medicale de Stat din Siberia, academician al Academiei Ruse de Științe Medicale |
||
| Ryazantseva N.V. Prorector pentru Dezvoltare Strategică, Politică de Inovare și Știință al Universității Medicale de Stat Siberian, Doctor în Științe Medicale, Profesor. |
||
| 9:15 | 20" | Beloborodova E. V.(Tomsk). BRGE este boala secolului XXI. Diagnostic și tratament în stadiul actual. |
| 9:35 | 20" | Lapina T.L.(Moscova). Reflux duodenogastric. Probleme de diagnostic și terapie. |
| 9:55 | 20" | Kucheryavy Yu. A.(Moscova). Cum să evitați reapariția ulcerului peptic? |
| 10:15 | 25" | Samsonov A. A.(Moscova). Abordare modernă a tratamentului gastritei cronice. |
| 10:40 | 35" | Lapina T.L.(Moscova). Aspecte „aplicate” ale prevenirii cancerului în gastroenterologie (analiza observațiilor clinice). |
| 11:15 | 20" | Antipova M. A.(Tomsk). Gastropatia la pacienții cardiaci este o problemă a prescrierii terapiei antiplachetare și AINS. |
| 11:35 | 15" | Întrebări, discuții. |
| 11:50 | 50" | Pauza de cafea, prânz. |
| 19 septembrie, sesiune de seară |
||
| „Probleme ale hepatologiei și pancreatologiei moderne” |
||
| Scaune: prof. Osipenko M. F., prof. Koshel A.P., prof. Minușkin O.N., prof. Beloborodova E. V. |
||
| 12:40 | 20" | Kucheryavy Yu. A.(Moscova). Definiția pancreatitei cronice, epidemiologie, curs natural, complicații, rezultate, probleme de terapie. Recomandările Asociației Ruse de Gastroenterologie. |
| 13:00 | 20" | Osipenko M.F.(Novosibirsk). Probleme de corectare a insuficienței pancreatice exocrine. |
| 13:20 | 20" | Koshel A.P.(Tomsk). Polipoza vezicii biliare. Tactici de management al pacientului. |
| 13:40 | 15" | Shkatov D. A., Tikhonov V. I., Martusevich A. G., Grishchenko M. Yu.(Tomsk). Colecistolitotomia laparoscopică - argumente pro și contra. |
| 13:55 | 25" | Osipenko M. F., Litvinova N. V., Voloshina N. B., Makarova Yu. V.(Novosibirsk). Situații clinice standard și non-standard după colecistectomie. |
| 14:20 | 25" | Mekhtiev S. N.(St.Petersburg). Boala ficatului gras este un criteriu de prognostic pentru sindromul metabolic. |
| 14:45 | 20" | Likhomanov K.S.(Tomsk). Sindromul metabolic este o problemă interdisciplinară. Viziunea unui cardiolog. |
| 15:05 | 20" | Minushkin O.N.(Moscova). Acidul ursodeoxicolic în practica unui gastroenterolog și terapeut. |
| 15:25 | 20" | Moise K.B.(Kemerovo). Tulburări ereditare ale țesutului conjunctiv în practica unui gastroenterolog. Revizuire clinică. |
| 15:45 | 20" | Grigorieva I.N.(Novosibirsk). Imagine cu ultrasunete a bolilor hepatice difuze cronice. |
| 16:05 | 20" | Beloborodova E. V.(Tomsk). Ciroza hepatică - probleme de terapie. |
| 16:25 | 20" | Subțire O. S.(Tomsk). Posibilități moderne de imagistică prin rezonanță magnetică în diagnosticul pancreatitei cronice. |
| 16:25 | 15" | Întrebări, discuții. |
| 16:40 | ||
| 20 septembrie, sesiune de dimineață. |
||
| „Boli ale tractului digestiv la copii. Boli funcționale în gastroenterologie. Probleme selectate de hepatologie clinică» |
||
| Scaune: prof. Livzan M.A., Conf. univ. Yankina G.N., prof. Beloborodova E. V. |
||
| 9:00 | 20" | Yankina G.N.(Tomsk). Posibilități moderne de diagnosticare a bolii celiace. |
| 9:20 | 20" | Loshkova E.V.(Tomsk). Fibroza chistică este o problemă interdisciplinară. |
| 9:40 | 30" | Abdurakhmanov D.T.(Moscova). Noi oportunități și perspective pentru terapia antivirală a hepatitei cronice C. |
| 10:10 | 20" | Kucheryavy Yu. A.(Moscova). Tactici de gestionare a unui pacient cu steatohepatită non-alcoolică și hepatită cronică C. |
| 10:10 | 20" | Livzan M. A.(Omsk). Sindromul dispepsiei gastrice. Gastropareza. Analiza unui caz clinic. |
| 10:30 | 25" | Cheremushkin S.V.(Moscova). Tulburări funcționale ale intestinului - abordări testate în timp ale tratamentului. |
| 10:55 | 20" | Kucheryavy Yu. A.(Moscova). Nou în fiziopatologia și tratamentul pacienților cu sindrom de colon iritabil. |
| 11:15 | 20" | Kornetov A.N.(Tomsk). Tratamentul depresiei în practica terapeutică. |
| Sesiune breakout: „Boli intestinale”. |
||
| Scaune: prof. Nikolaeva N. N., prof. Livzan M. A. |
||
| 11:35 | 30" | Nikolaeva N. N.(Krasnoyarsk). Boala inflamatorie intestinală. Standarde de management al pacientului. |
| 12:05 | 30" | Livzan M. A.(Omsk). Boli cu mai multe părți ale intestinului. diagnostic diferentiat. |
| 12:05 | 20" | Nikolaeva N. N.(Krasnoyarsk). Analiza unui caz clinic. Pacient cu boală inflamatorie intestinală. |
| 12:25 | 20" | Burkovskaya V. A.(Tomsk). Colita prin radiații. |
| 12:45 | 25" | Trukhan D.I.(Omsk). „Suferința” intestinului în bolile ficatului. |
| 13:10 | 10" | Întrebări, discuții. |
| 13:20 | 40" | Pauza de masa. |
| 20 septembrie, sesiune de seară. |
||
| „Problemele actuale ale fizioterapiei, problemele de opistorhiază și alte aspecte ale gastroenterologiei practice” |
||
| Scaune: prof. Beloborodova E.I., prof. Vavilov A. M., prof. Bychkova N.K., prof. Poddubnaya O. A., p. n. Cu. Akimova L. A. |
||
| 14:00 | 20" | Vavilov A.M.(Kemerovo).Îmbătrânire și boli cronice. |
| 14:20 | 15" | Beloborodova E. I.(Tomsk). Opistorhiază. O abordare modernă a reabilitării. |
| 14:35 | 15" | Bychkova N.K.(Tomsk). Opistorhiază - probleme de reinvazie. |
| 14:50 | 15" | Marsheva S. I., Poddubnaya O. A.(Tomsk). Reabilitare precoce după colecistectomie endoscopică. |
| 15:05 | 15" | Shchegoleva S. F., Poddubnaya O. A., Beloborodova E. I.(Asino, Tomsk). Terapia complexă a pacienților cu disfuncție a vezicii biliare. |
| 15:20 | 15" | Vavilov A. M., Anikina E. A. (Kemerovo). Calitatea vieții la pacienții cu ulcer gastroduodenal recurent. |
| 15:35 | 10" | Smirnov A.L.(Kemerovo). Tabloul clinic al corpurilor străine ale esofagului la copii. |
| 15:45 | 10" | Vavilov A. M., Koroleva O. V.(Kemerovo). Boli ale sistemului digestiv la pacienții cu tuberculoză pulmonară. |
| 15:55 | 10" | Akimova L. A., Beloborodova E. I.(Tomsk). Starea de digestie si absorbtie in boala pulmonara obstructiva cronica. |
| 16:05 | 10" | Filippova L. P., Beloborodova E. I.(Tomsk).Tulburări vegetative în ciroza hepatică. |
| 16:15 | 10" | Baksht A. E., Beloborodova E. I.(Tomsk). Tulburări psihovegetative în bolile inflamatorii intestinale. |
| 16:25 | 10" | Markedonova A. A., Beloborodova E. I.(Tomsk). Boli funcționale ale tractului biliar în bolile inflamatorii intestinale pe fondul opistorhiei cronice. |
| 16:35 | 10" | Întrebări, discuții. |
| 16:45 | Închiderea conferinței |
Cunoștința mea cu Lada Lapina a început cu nota ei că „ Viața a devenit complet imposibilă.". Era dimineața devreme după o noapte fără somn, fiica cea mare își căuta șosetele, iar cea mai mică dormea în brațe, așa că nu puteam să nu fiu de acord cu afirmația despre viață. Cu mâna liberă, m-am abonat la actualizările Lada și am început să aștept ca copiii mei să înceapă să doarmă singuri, iar eu mă urcam pe bar și începeam un startup ca să nu mai fie unde să pun venitul.
În timp ce eu așteptam, Lada a continuat să scrie. Despre copii, cadouri, psihologie și stil. Toate acestea au fost o mare distragere a atenției, așa că am decis să o întreb puțin pe Lada despre toate, pentru că este mamă a trei copii, terapeut gestalt și, de asemenea, fondatoarea proiectului „Realize Your Style”, care m-a interesat cel mai mult. în contextul blugilor eterni.
Fiica mea de un an m-a împiedicat să întreb, așa că nu e de mirare, dar prima întrebare a fost despre cum să fac totul la timp. La care Lada a spus:
Nu pot face multe alte lucruri. Probabil este o chestiune de priorități.
În acest moment, am devenit serios și am întrebat despre viață așa cum a văzut-o Lada la 15 ani.
Mi se pare că la vremea aceea abia mă gândeam la viața mea viitoare din punct de vedere al planurilor. Cel mai mult m-a interesat cum să slăbesc. Ei bine, dragoste romantică, desigur. S-a îndrăgostit periodic de actori și alte persoane inaccesibile. A suferit, a plâns, nu a fost absolut timp să se gândească la altceva.
Lada ar putea deveni model, actriță sau muza regizorului. Așa că o întreb despre cum s-a întâmplat că a început să scrie.
Mi-am dat seama că pot pune cuvinte în text coerent la școală. Unde să mergi să studiezi după absolvire, era complet de neînțeles. Eram destul de bun la multe lucruri, nu puteam alege, pentru că nu eram sigură de nimic, iar părinții mei aveau părerea lor. Deci, nu am intrat în limba străină și în medicină, ci am plecat să studiez ca manager de relații publice la fosta școală de partid. Jurnalismul, parte a cursului de studii, și-a asumat capacitatea de a scrie și cel puțin nu m-am îndoit de această capacitate a mea. Apropo, chiar și profesorii noștri nu aveau idee despre ce este PR, ca să nu mai vorbim de studenți, dacă vorbim despre o alegere conștientă.
Când i-am spus profesoarei noastre că voi lucra la televizor, ea și-a răsucit degetul la tâmplă și a spus că am un stil și trebuie doar să merg la muncă la un ziar. Sau o revistă. Nu m-am dus la ziar și apoi am ajuns cu mass-media într-o realitate paralelă. Mulți ani mai târziu, am încercat să scriu în jurnal în LiveJournal și povești autobiografice, dar destul de repede am fost uluit. Singurul lucru pe care l-am făcut în mod regulat a fost să postez mesaje de suferință subblocate pe Facebook. Despre cât de greu îmi este cu trei copii și perfecționism. De câteva ori suferința a fost plină de umor, a fost observată și a lăsat să se înțeleagă continuarea banchetului. Și într-adevăr, am descoperit curând că înregistrările mă țin să merg în vârtejele vieții și multora chiar le place. Așa că m-am implicat.
Și Lada nu trebuia să devină muza nimănui, pentru că așa ar inspira pe cineva singură. Iar notele ei inspiră mii de oameni. Chiar și cei în blugi sunt și ei inspirați. Pentru că Lada știe ceva sigur. Despre copii, perfecționism, terapie. Și aceiași, imperturbabili și de neînlocuit, blugi.
De fapt, puteți și ar trebui să vă permiteți să rămâneți în blugi, pentru că acesta este un lucru universal în viața unei mame. Funcțional, confortabil, practic, relevant în orice moment. Dar de îndată ce forțele încetează să fie cheltuite pentru a te certa în fiecare zi pentru că ai greșit și nu ai stil, este posibil să existe o altă versiune a „uniformei mamei”.
Lada a fondat proiectul „Realize your style” – stil în contextul psihologiei. Evident - acesta nu este un proiect de o zi și nu o idee care a căzut în mâinile unui accident.
- Cum s-a întâmplat? Am întrebat.
Am fost interesat de modă și stil încă de la practica mea ca jurnalist într-o emisiune TV la modă din Novosibirsk. Apoi a lucrat chiar și la un program similar ca redactor șef. Existau suficiente cunoștințe, deși sistemul nu era suficient. Când a venit următoarea criză „Nu voi deveni niciodată psiholog” (nu au existat realizări evidente în acest domeniu - copiii m-au absorbit cu mărunțiș), le-am oferit prietenilor mei serviciile unui stilist pentru a nu risipi bine. Dar aproape imediat a devenit clar că în toată această poveste mă interesează doar aspectul psihologic, problemele autoexprimarii. Impulsul de a deveni stilist a dispărut, dar a apărut ideea unui proiect la intersecția dintre psihologie și stil. Adevărat, a trecut mult timp până la implementarea sa.
Acum încerc să-l scot din formatul online, primele ateliere sunt planificate pe baza programului proiectului. Este puțin probabil ca aceasta să devină o afacere, dar ideea de a continua munca în grup mă inspiră foarte mult, pentru că îmi place foarte mult comunicarea live.
Criza numită „Nu voi deveni niciodată psiholog” m-a lovit și pe mine, dar nu am devenit niciodată psiholog. Și Lada a devenit, și am întrebat-o - cum?
Sunt în primul rând un Gestalt terapeut, adică un psihoterapeut în abordarea Gestalt. Am fost impresionat de schimbările din mine după experiența personală a terapiei. Gestalt încă mi se pare o metodă uimitoare: frumoasă, creativă, eficientă. La început am hotărât să impresionez pe toată lumea devenind un mare gestaltist, dar m-am implicat, m-am lăsat dus de cap și acum doar muncesc. Și simt că aparțin.
Lada are mulți clienți în istorie care și-au schimbat ei înșiși, stilul și tiparele de comportament. Ea este ca un sculptor, ajutându-i pe cei mai buni să se manifeste. Dar terapia, mi se pare, este un proces cu două sensuri, nu schimbă doar clientul. Prin urmare, întreb – ce sunt ei, clienții Ladei.
Toți clienții mei sunt minunați. În general, consider pașii către mine în terapie un mare curaj, pentru că este un drum dificil. Este mult mai ușor să cauți cauzele eșecurilor vieții în karma proastă și oamenii greșiți. Proiectul meu este psihoterapeutic, trebuie să mă confrunt cu amintiri neplăcute și cu dureri uitate, să regândesc dureros regulile după care am trăit toată viața. Dar admir nu numai curajul fetelor mele, ci și amploarea personalității, inteligența, simțul umorului, talentele lor. Sunt norocos cu oamenii și sunt foarte recunoscător universului pentru asta.
Cu toate acestea, terapia este un proces lung, uneori foarte implicit. Mulți vin în ea cu așteptarea unei schimbări rapide, iar apoi se instalează inevitabil dezamăgirea. Proiectul meu poate să nu aibă fotografii „înainte” și „după”, ca în programele populare despre transformări de la Cenușăreasa la Prințesă. Totuși, toate fetele din recenzii au menționat că atunci când au reușit să accepte puțin mai mult ceea ce este, miracolele s-au întâmplat deja. S-a dovedit că nu mai vreau să slăbesc urgent, să cumpăr multe haine noi și să învăț combinațiile potrivite. Eliberarea de obligații rigide este un lucru vindecător, transformator.
A devenit mai ușor să trăiești cu tine de când ai devenit terapeut Gestalt? Întreb. Pentru că este interesant cum funcționează totul pentru ei. Cei care privesc în suflete... și continuă să iubească comunicarea live.
A devenit mai incomod să trăiești cu mine. Pentru că, dacă mai devreme m-am adaptat tuturor, dorind să-i plac, atunci când am început să mă declar cu voce tare, acest lucru a provocat nedumerire și indignare, deoarece a devenit necesar să negociez, să țin cont de dorințele mele. Desigur, cui îi place. Dar când am intrat în psihologie, cu siguranță mi-a devenit mai ușor să trăiesc pe cont propriu.
Cum decurge ziua ta? Care este programul tau?
În fiecare dimineață am întâlniri față în față cu clienții, așa că după ce trimit copiii la grădiniță cu ajutorul soțului meu, merg la muncă. Merg puțin mai mult de jumătate de oră pentru a avea timp să observ schimbările din natură și să mă gândesc la ceva. Apoi mă întorc acasă, unde lucrez online: pot fi consultații, blogging sau scriere de texte. Seara, copiii se întorc (și uneori, când sunt bolnavi, nu se duc nicăieri, iar apoi treaba merge în paralel cu „Mama!”), Și trebuie să cobor din rai pe pământ și să mă duc să gătesc. masa de seara.
Ai vise care nu sunt planuri momentan?
Există. Vreau să vizitez New York și să vizitez Praga, ceea ce mi-e dor. De asemenea, vreau să învăț să desenez schițe, să stăpânesc camera și să am propria mea casă pe malul mării. Și acesta este doar începutul listei.
Care sunt ambițiile tale?
Dacă vorbești despre ceea ce decid să fac o leagăn, atunci primul lucru care îmi vine în minte este: să scrii o carte, să cânți „să simți bine” la o petrecere mare, să fii pe coperta unei reviste. De preferat nu Garden and Garden.
Te simți ca o persoană fericită?
Uneori da, alteori nu. Dar când simt, vreau să plec.
- Există un loc de vis în care ai vrea să locuiești?
Iubesc foarte mult Petersburg, în ciuda climei. Asta nu înseamnă că vreau să locuiesc acolo permanent, dar ar fi bine să dau peste.
Vrei să scrii o carte?
Acesta este scopul, pentru că există o idee și o structură aproximativă. Uneori mă complacem în vise nerezonabile de un avans mare de la o editură mare care să-mi permită să reduc din practică și să scriu în liniște, fără să mă gândesc la pâinea mea de fiecare zi. Până acum, nu am această opțiune.
Ce ți-ar plăcea acum?
Un apel de la un editor care oferă un avans (sau poate doar cheile apartamentului unde sunt banii). Si dormi.
Ei bine, nu degeaba m-am înscris pentru asta, - cred, zâmbind. La urma urmei, somnul este un lucru atât de minunat.
T.L. Lapina, A.O. Bueverov
SBEE HPE „Prima Universitate Medicală de Stat din Moscova numită după I.I. LOR. Sechenov" al Ministerului Sănătății al Federației Ruse
Lapina Tatyana Lvovna- Candidat la științe medicale, conferențiar al Departamentului de Propedeutică a Bolilor Interne, PMSMU numit după LOR. Sechenov
Buyeverov Alexey Olegovich- Doctor în Științe Medicale, Profesor al Departamentului de Expertiză Medicală și Socială și Terapie Policlinică a FPPOV, Cercetător Conducător al NIO „Terapia Inovatoare” PMSMU numită după. LOR. Sechenov.
Informatii de contact: [email protected]; 119991, Moscova, st. Pogodinskaya, d. 1, clădirea 1.
Scopul revizuirii. Pentru a evalua rolul refluxului duodenogastroesofagian (DGER) ca cel mai important motiv pentru plângerile pacienților de amărăciune în gură.
Dispoziții de bază. Cauzele amărăciunii în gură pot fi boli ale cavității bucale și încălcări ale igienei sale, utilizarea anumitor alimente și medicamente, intoxicația cu metale și alți factori. Cu toate acestea, în ciuda lipsei de date statistice, refluxul biliar este considerat cauza principală. Componentele conținutului duodenului care provoacă leziuni ale mucoasei esofagiene sunt acizii biliari, lisolecitina și tripsina. O serie de studii au arătat că DHER provoacă dezvoltarea unor forme mai severe de esofagită decât refluxul acid izolat. Diagnosticul de reflux biliar este complex și implică, pe lângă pH-metru de 24 de ore, spectrofotometrie cu fibre optice sau esofagiene impedanometrie. Regimurile de tratament pentru pacienții cu DGER, în plus față de inhibitorii pompei de protoni, ar trebui să includă procinetice și, în unele cazuri, antiacide, acid ursodeoxicolic și medicamente care afectează direct tonusul sfincterului esofagian inferior.
Concluzie. DHER ar trebui să fie întotdeauna luat în considerare printre posibilele cauze ale cursului refractar al bolii de reflux gastroesofagian. În tratamentul DGER, este rațional să se utilizeze medicamente combinate care conțin un inhibitor al pompei de protoni și un prokinetic.
Cuvinte cheie: amărăciune în gură, boală de reflux gastroesofagian, reflux duodenogastroesofagian, reflux biliar, tratament.
Gust amar în gură: punctul de vedere al gastroenterologului
T.L. Lapina, A.O. Buyeverov
Scopul revizuirii. Pentru a demonstra rolul refluxului duodenogastroesofagian (DGER) ca principală cauză a gustului amar în gură.
puncte cheie. Cauzele gustului amar în gură pot include boli ale cavității bucale și igiena necorespunzătoare a acesteia, aplicarea de produse alimentare și medicamente, toxicitatea unor metale și alți factori. Cu toate acestea, în ciuda lipsei de date statistice, refluxul biliar este o cauză principală. Componentele conținutului duodenal, capabile de deteriorarea mucoasei esofagiene, includ acizii biliari, lisolecitina și tripsina. Într-o serie de studii s-a demonstrat că DGER provoacă dezvoltarea unor forme mai severe de esofagită decât refluxul acid izolat. Diagnosticul refluxului biliar este complex și implică, pe lângă pH-metria de 24 de ore, spectofototometria cu fibre optice sau măsurarea impedanței esofagiene.
Modalitățile de tratament ale DGER, pe lângă inhibitorii pompei de protoni, ar trebui să includă procinetice, în cazuri selectate - antiacide, acid ursodeoxicolic și agenți care modifică direct presiunea inferioară a sfincterului esofagian.
Concluzie. DGER trebuie luată întotdeauna în considerare printre posibilele cauze ale bolii de reflux gastroesofagian refractar. În tratamentul DGER, aplicarea medicamentelor combinate care conțin inhibitor al pompei de protoni și prokinetic este rațională.
Cuvinte cheie: gust amar în gură, boală de reflux gastroesofagian, reflux duodenogastroesofagian, reflux biliar, tratament.
Amărăciunea în gură este o plângere foarte frecventă cu care pacienții apelează la medici de diferite specialități, inclusiv la un gastroenterolog. În același timp, desigur, ar trebui să se țină seama de faptul că poate fi cauzată nu numai de boli ale sistemului digestiv.
Receptorii T2R cuplați cu proteina G, care sunt localizați nu numai în cavitatea bucală, ci și în tractul respirator superior, sunt responsabili pentru senzația de gust amar, în care acţionează ca o barieră în calea răspândirii agenților infecțioși. Următoarele pot duce la o senzație de amărăciune: boli ale cavității bucale (glosită, stomatită, gingivita) și o încălcare a igienei acesteia; proteze dentare și obturații instalate necorespunzător; unele medicamente (antibiotice, analgezice, antiinflamatoare, anticonvulsivante, hipolipemiante, antihipertensive, somnifere), remedii din plante (infuzie și decoct de sunătoare, ulei de cătină), produse (nuci de pin și migdale); intoxicație cu mercur, plumb, cupru.
În mod tradițional, amărăciunea în gură, împreună cu simptome precum vărsături ale bilei, eructații, toleranță slabă la alimentele grase, dispepsia (durere și disconfort în regiunea epigastrică), este asociată cu colelitiaza (GSD). În același timp, trebuie recunoscut că principalul simptom clinic al colelitiazelor este colica biliară - durere viscerală acută în regiunea epigastrică sau hipocondrului drept (în jumătate din cazuri cu iradiere caracteristică și rareori cu localizare atipică). Colica biliară apare de obicei din cauza obstrucției tranzitorii a ductului cistic de către o piatră și este cauzată de hiperdistensia peretelui vezicii biliare din cauza presiunii crescute în interiorul vezicii biliare și contracției spasmodice a sfincterului Oddi sau a ductului cistic. Colica biliară poate fi însoțită de greață și vărsături.
În acest caz, simptomul recurent al dispepsiei, pe care pacientul îl asociază cu consumul de alimente grase, trebuie să fie clar diferențiat de adevărata colică biliară. O astfel de dispepsie poate fi însoțită de amărăciune în gură, arsuri la stomac, balonare, exces de gaze, constipație sau diaree. Cel mai probabil, această dispepsie „nespecifică” nu este asociată cu colelitiaza, ci este asociată cu boli larg răspândite - boala de reflux gastroesofagian (GERD) și tulburări funcționale ale tractului gastrointestinal.
Pentru a clarifica abordările metodologice ale termenului „dispepsie”, este recomandabil să reamintim că simptomul dispepsie, adică durerea și disconfortul în epigastru, apare într-o serie de boli organice (ulcer peptic etc.), și atunci când luarea anumitor medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, medicamente pentru glandele). În absența unei boli organice, dispepsia poate servi ca manifestare a unei tulburări funcționale a tractului gastrointestinal - dispepsia funcțională.
Complexitatea interpretării durerii abdominale și stabilirea naturii sale „biliare” sau „non-biliare” este bine demonstrată prin analiza simptomelor observate la pacienți înainte și după colecistectomie. Astfel, conceptul de sindrom postcolecistectomie s-a format ca un concept colectiv care combină diverse stări patologice și simptome asociate observate la pacienți după colecistectomie. Deci, potrivit lui I.V. Kozlov și colab. (2010), pe baza rezultatelor unui sondaj de 625 de pacienți care au suferit colecistectomie, s-a constatat că la 1-3 ani după operație, durerile abdominale au fost observate semnificativ mai des decât înainte de operație. Amărăciunea în gură a fost la 65,1% dintre respondenți, arsuri la stomac - la 58,1%. În același timp, pacienții au observat amărăciune în gură mai des decât înainte de operație (54,8%). În termeni de peste 3 ani după colecistectomie, durerea în regiunea epigastrică a fost înregistrată la 31,4% dintre pacienți, zona zoster - la 49%, amărăciune în gură - la 66,7%, greață - la 43,1% și eructații - la 39, 2 % dintre pacienti. Autorii discută diverse cauze ale plângerilor la pacienții după colecistectomie, dar în același timp remarcă o creștere a incidenței refluxului duodenogastric diagnosticat cu pH-metre .
Într-un studiu al lui G. Argea et al. , care a studiat trăsăturile simptomelor și caracteristicile morfologice ale mucoasei gastrice la persoanele în vârstă care au suferit colecistectomie după 6 luni. după operație, gastrita biliară (biliară) a fost diagnosticată la 58% dintre pacienți. Simptome precum durere în regiunea epigastrică, greață, vărsături de bilă, senzație de plenitudine în partea superioară a abdomenului, greutate după masă, arsuri la stomac și eructații frecvente au fost găsite la toți pacienții înainte de colecistectomie. Explicația pentru această simptomatologie este complexă, deși autorii amintesc că trei simptome - durerea abdominală, greața și vărsăturile bilei - sunt evaluate în mod tradițional ca simptome „biliare” asociate colelitiaza. La mai mult de 1/3 dintre pacienți, simptomele descrise au persistat la șase luni după intervenția chirurgicală laparoscopică, care se poate datora refluxului duodenogastric format și gastritei biliare.
Tabloul morfologic al gastritei cauzate de refluxul biliar și efectul acizilor biliari asupra mucoasei gastrice este bine descris: include edemul laminei propria, metaplazia intestinală, de regulă, o discrepanță între densitatea colonizării mucoasei Helicobacter pylori și severitatea inflamației cronice. A fost propusă o formulă pentru a evalua aceste modificări morfologice - indicele de reflux biliar (BRI), care este egal cu (7 x edem al laminei proprii [în puncte]) + (3 x metaplazie intestinală) + (4 x inflamație cronică) - (6 x H. stâlp). La BRI >14, cu o sensibilitate de 70% și o specificitate de 85%, refluxul biliar este mai mare de 1 mmol/L. Majoritatea autorilor constată gastrită biliară la pacienții după intervenții chirurgicale gastrice și colecistectomie, uneori cu modificări ale motilității tractului gastrointestinal superior fără antecedente de intervenție chirurgicală. Compararea și analiza simptomelor clinice și a tabloului morfologic al gastritei biliare, precum și locul amărăciunii în gură printre aceste simptome, au fost puțin studiate.
Amărăciunea în gură și regurgitarea bilei nu se numără printre semnele caracteristice ale tulburărilor funcțiilor vezicii biliare și ale sfincterului lui Oddi, care sunt descrise în criteriile diagnostice Roma III (Tabelul 1). Baza diagnosticului este o anumită caracteristică a durerii, deși se remarcă asocierea acesteia cu greață și vărsături. Această secțiune a raportului de consens privind tulburările funcționale ale sistemului digestiv ridică multe întrebări. Autorii notează că durerea biliară sau pancreatică ar trebui să fie clar definită prin localizare, severitate, apariție, durată și absența simptomelor tipice de BRGE, dispepsie funcțională și sindrom de colon iritabil. În același timp, caracteristicile durerii biliare sau pancreatice în tulburările funcționale ale vezicii biliare și ale sfincterului lui Oddi nu se bazează pe publicații bazate pe dovezi. Autorii propun criterii de diagnostic bazate pe consensul experților și pe asemănarea cu caracteristicile durerii experimentate de pacienții cu colelitiază și pancreatită.
Tabelul 1. Criterii de diagnostic pentru tulburările funcționale ale vezicii biliare și sfincterului lui Oddi [până la 14]
|
Criterii de diagnostic |
|
|
Trebuie să includă episoade de durere epigastrică și/sau din cadranul superior drept și toate următoarele: Episoade cu durata de 30 de minute sau mai mult Simptomele care apar la diferite intervale Durerea crește la un anumit nivel Durerea este suficient de moderată sau severă pentru a întrerupe activitățile obișnuite ale pacientului și a vizita serviciul de urgență Intensitatea durerii nu scade după defecare Intensitatea durerii nu scade odată cu schimbarea posturii Intensitatea durerii nu scade după administrarea de antiacide O boală organică care ar putea explica aceste simptome a fost exclusă. |
Criterii suplimentare Durerea poate fi însoțită de una sau mai multe dintre următoarele: Durere asociată cu greață și vărsături Durerea iradiază spre spate și/sau sub omoplatul drept Pacientul se trezește în miezul nopții din cauza durerii |
Astfel, cea mai frecventă cauză a unui simptom de amărăciune în gură este refluxul bilei în tractul digestiv superior și mai departe în cavitatea bucală, adică refluxul duodenogastric și duodenogastroesofagian (DGER), inclusiv în tulburările digestive cu motilitate afectată și BRGE. Asocierea amărăciunii din gură cu DGER dovedit trebuie confirmată în studiile clinice, dar există încă puține studii pe acest subiect. Este probabil ca DGER să se prezinte clinic cu o varietate de simptome, inclusiv amărăciune în gură. Evident, prezența refluxului biliar la pacienți după gastrectomie: conform observațiilor clinice descrise, la unii pacienți operați, principala plângere este amărăciunea în gură, la alții - arsuri la stomac.
Definiția de la Montreal a BRGE o caracterizează ca „o afecțiune care se dezvoltă atunci când refluxul conținutului stomacului provoacă simptome și complicații tulburătoare”. Patogenia BRGE poate fi reprezentată ca un dezechilibru între factorii de agresiune și factorii de protecție a mucoasei esofagului în favoarea primilor. Acidul clorhidric si pepsina au un efect agresiv asupra mucoasei, dar si acizii biliari, lisolecitina si tripsina, care patrund in esofag tocmai cu DGER. Factorii de protecție includ: funcția de barieră antireflux a sfincterului esofagian inferior; activitatea motorie normală a esofagului, stomacului și duodenului; rezistența membranei mucoase a esofagului la efectele dăunătoare. În prezent, o creștere a frecvenței relaxării spontane a sfincterului esofagian inferior este considerată un mecanism patogenetic cheie. Rolul DGER în patogeneza GERD este foarte mare; în ultimii ani, a fost studiat activ.
S.A. Pellegrini a propus în 1978 termenul de „reflux alcalin” ca un concept alternativ la „refluxul acid” din cauza refluxului de acid clorhidric din stomac în esofag. Ca criteriu de diagnostic al refluxului alcalin, s-a propus identificarea episoadelor de creștere a pH-ului esofagului peste 7,0 pe baza rezultatelor. pH-metrie intraesofagiană de 24 de ore. S-a observat că pacienții cu reflux alcalin au fost mai puțin susceptibili de a se plânge de arsuri la stomac cu regurgitare mai frecventă și mai pronunțată, comparativ cu refluxul acid „clasic”. În 1989 S.E.A. Attwood et al. a oferit dovezi ale unei relații cauzale a refluxului alcalin cu dezvoltarea esofagitei, a esofagului Barrett și chiar a adenocarcinomului esofagului. În practica clinică, la majoritatea pacienților, refluxul este mixt, de obicei cu predominanța acidului. Amestecarea în stomac a secreției alcaline a duodenului cu conținutul acid al stomacului determină valoarea pH-ului intraesofagian, în funcție de predominanța uneia sau a alteia componente.
În 1993, sub denumirea „Bilitec 2000”, a fost înregistrată o metodă fundamental nouă de spectrofotometrie cu fibre optice, bazată pe determinarea spectrului de absorbție al bilirubinei, destinată diagnosticului DGER. Având în vedere efectul dietei asupra secreției bilei și, în consecință, cantitatea de bilirubină secretată în duoden, există susținători și oponenți ai prescrierii unei diete standardizate atunci când se utilizează această metodă.
Odată cu apariția capacității de a monitoriza conținutul de bilirubină din esofag ca factor independent de pH, studiile privind studiul refluxului alcalin au început să fie efectuate la un nivel calitativ nou. Rezultatele lor au demonstrat în mod convingător absența unei corelații între timpul de alcalinizare a lumenului esofagului și refluxul bilei în acesta. Mai mult, nu a fost găsită nicio relație între severitatea refluxului alcalin și prezența manifestărilor BRGE, precum și gradul de severitate a acestuia (comparativ voluntari sănătoși, pacienți cu BRGE non-erozivă, esofagită erozivă, esofag Barrett). Astfel, termenul „reflux alcalin” nu poate fi recunoscut ca fiind corect și nu poate servi ca sinonim pentru DGER.
Combinația dintre pH-metria esofagiană și analiza automată a refluxului permite evaluarea profilului acizilor biliari aruncați în esofag și corelarea acestuia cu nivelul pH-ului. D. Nehra et al. a arătat că concentrația totală de acizi biliari la pacienții cu esofagită erozivă este în medie de 124 mmol / l, iar la pacienții cu esofag Barrett și / sau strictura - mai mult de 200 mmol / l. În grupul de control, această cifră a fost de 14 mmol/l. La pacienţii cu BRGE şi esofag Barrett a predominat refluxul mixt (80%), în timp ce la lotul pacienţilor cu esofagită erozivă incidenţa refluxului mixt a fost de doar 40%. Bazinul de acizi biliari a fost reprezentat în principal de acizi colic, taurocolic și glicocolic. În timpul tratamentului cu medicamente antisecretorii, raportul acizi biliari neconjugați/conjugați s-a deplasat în favoarea primilor.
Componentele conținutului duodenului care provoacă leziuni ale mucoasei esofagului sunt reprezentate de acizi biliari, lisolecitină și tripsină. Importanța acizilor biliari, care par să joace un rol major în patogeneza leziunii esofagiene în DGER, a fost cel mai bine studiată. S-a stabilit că acizii biliari conjugați, în primul rând conjugații de taurină, și lisolecitina au un efect dăunător mai pronunțat asupra mucoasei esofagului la pH acid, ceea ce determină sinergia lor cu acidul clorhidric în patogeneza esofagitei. Acizii biliari neconjugați și tripsina sunt mai toxice la pH neutru și ușor alcalin. Toxicitatea acizilor biliari neconjugați se datorează în principal formelor ionizate ale acestora, care pătrund mai ușor în mucoasa esofagului.
Aceste date permit explicarea lipsei unui răspuns clinic adecvat la monoterapia cu medicamente antisecretorii la 15-20% dintre pacienții cu BRGE. Se poate afirma că esența procesului patologic de reflux al conținutului duodenului în esofag reflectă cel mai exact conceptul de „reflux duodeno-gastroesofagian”. Izolat, adică neavând un amestec de acid clorhidric, refluxul conținutului duodenului este posibil numai în condițiile unei stări anacide. Cu toate acestea, având în vedere rolul dominant al acizilor biliari în patogeneza lezării mucoasei esofagiene, termenul de „reflux biliar” are și dreptul de a exista.
Rezultatele unui număr de studii indică faptul că formele complicate cele mai semnificative clinic de BRGE se dezvoltă adesea ca urmare a acțiunii nu numai a acidului, ci și a bilei. În consecință, recunoașterea la timp a DGER este foarte importantă atât pentru evaluarea prognosticului, cât și pentru alegerea metodei optime de tratament. Este posibil prin simptome clinice, dacă nu să recunoaștem, atunci măcar să suspectăm refluxul biliar?
M.F. Vaezi și J.E. Richter observă că, spre deosebire de refluxul acid „clasic”, care se manifestă prin arsuri la stomac, regurgitare și disfagie, asocierea DGER cu simptomele corespunzătoare este mai puțin pronunțată. Mai des decât în cazul refluxului acid, sunt detectate simptome de dispepsie. Pacienții se pot plânge de dureri în regiunea epigastrică, agravate după masă, atingând uneori intensitate semnificativă, greață, vărsături de bilă. Aparent, acest tablou clinic ar trebui completat cu amărăciune în gură.
După cum sa menționat mai devreme, DGER poate acționa ca o cauză a esofagitei severe, a metaplaziei epiteliului esofagian și chiar a adenocarcinomului care se dezvoltă pe fondul acestuia din urmă. S.A. Gutschow şi colab. de asemenea, a demonstrat convingător rolul DGER în combinație cu refluxul acid în patogenia metaplaziei columnare a epiteliului esofagian, esofagului Barrett și adenocarcinomului esofagului. În mod interesant, rezultatele unui studiu experimental efectuat pe șobolani cu gastrectomie indică dominanța carcinomului cu celule nu glandulare, ci scuamoase ale esofagului pe fondul DGER.
În 1978, S.A. Pellegrini a observat o dezvoltare mai frecventă a leziunilor sistemului respirator în DGER decât în refluxul acid. Rapoarte mai recente care notează rolul DGER în geneza manifestărilor extraesofagiene ale BRGE sunt rare. S. Barai et al. a publicat o observație clinică a durerii toracice non-coronare datorate refluxului biliar. Experimentul a constatat că acizii biliari taurocolici și chenodeoxicolicii provoacă leziuni ale membranei mucoase a laringelui la șobolani. Datele clinice susțin rezultatele studiilor experimentale și indică DHER ca fiind cauza dezvoltării faringitei catarale recurente și a laringospasmului paroxistic la unii pacienți. Pe baza observațiilor clinice, a fost făcută o sugestie cu privire la rolul refluxului biliar în dezvoltarea cancerului laringian la pacienții care au suferit gastrectomie sau operație Billroth II.
Până în prezent, s-a obținut o cantitate mare de dovezi pentru rolul dominant al acidului clorhidric ca factor care provoacă leziuni ale mucoasei esofagului. Durata totală de menținere a pH-ului esofagian sub 4,0, nedepășind în mod normal 1 oră în timpul zilei, la pacienții cu BRGE crește la 4-14,5 ore. În acest sens, principalele medicamente în tratamentul acestor pacienți în ultimele două decenii au fost inhibitorii pompei de protoni (IPP) ca cei mai puternici supresori ai secreției de acid clorhidric de către celulele parietale ale stomacului. Conform strategiei terapeutice actuale, IPP ar trebui prescrise pentru orice formă de BRGE pentru o perioadă de cel puțin 4-8 săptămâni, urmată de doza lor de întreținere timp de 6 luni până la permanent.
DGER este, de asemenea, considerat motivul cel mai probabil pentru eficacitatea insuficientă a medicamentelor antisecretorii.
Problema terapiei DGER, inclusiv în cadrul BRGE, este mai complexă. Evident, predominanța componentelor biliare în refluxatul esofagian face necesară corectarea regimurilor de tratament general acceptate pentru BRGE. Trebuie luat în considerare faptul că în refluxul mixt cel mai frecvent observat, IPP au un efect clinic nu numai datorită suprimării producției de acid, ci și datorită scăderii volumului total al secreției gastrice, ceea ce duce, în consecință, la o scădere. în volumul de reflux.
În același timp, adesea în timpul tratamentului IPP sau după retragerea acestora, pacientul dezvoltă amărăciune în gură, care se intensifică dimineața și după masă. De obicei, acestor pacienți, în special în prezența durerii sau a unei senzații de greutate în hipocondrul drept, li se prescriu în mod tradițional colagogi și antispastice, ceea ce nu duce întotdeauna la o reducere a întregului complex de simptome. Aceștia ar trebui să își asume existența DGER și, dacă este posibil din punct de vedere tehnic, să confirme acest lucru. Dacă aceasta nu este disponibilă, probabil că este recomandabil să se prescrie terapia empirică și să se evalueze eficacitatea acesteia, realizând, dacă este necesar, un studiu endoscopic de urmărire.
Desigur, în tratamentul pacienților cu BRGE, IPP rămân medicamentele de bază. În cazul DGER dovedit sau suspectat în mod rezonabil, următoarele medicamente pot fi prescrise în diverse combinații, inclusiv cu IPP: procinetice, antiacide, acid ursodeoxicolic, colestiramină, sucralfat, baclofen.
Utilizarea prokineticii este justificată patogenetic datorită capacității lor de a normaliza activitatea motorie a tractului digestiv superior și, mai important, de a reduce frecvența relaxării spontane a sfincterului esofagian inferior. În ceea ce privește raportul eficacitate-siguranță, domperidona ar trebui considerat probabil cel mai testat medicament. Recent, pe piața farmaceutică rusă a apărut medicamentul combinat "Omez D ®", dintre care o capsulă conține 10 mg de omeprazol și domperidonă. Omeprazolul din preparat este necesar pentru a reduce activitatea componentei acide și a reduce volumul de reflux. În plus, omeprazolul neutralizează acțiunea agresivă a acizilor biliari conjugați și a lisolecitinei. Domperidona, la rândul său, reduce severitatea manifestărilor DGER datorită sincronizării antroduodenale îmbunătățite și normalizării sfincterului esofagian inferior.
Indicația pentru utilizarea medicamentului "Omez D ® " este tratamentul dispepsiei și refluxului gastroesofagian. Se pare că este justificată patogenetic numirea acestui agent combinat și cu o plângere de amărăciune în gură - o manifestare a DGER în GERD sau tulburări motorii ale tractului gastrointestinal superior.
Antiacidele, prin adsorbția acizilor biliari și a altor componente dăunătoare ale refluxului biliar, pot îmbunătăți, de asemenea, starea pacienților cu DHER atunci când sunt utilizate în combinație cu IPP.
Baza pentru utilizarea acidului ursodeoxicolic în gastrită și esofagită cauzată de DHER este efectul său citoprotector. Deplasarea bazinului de acizi biliari hidrofobi și, probabil, prevenirea apoptozei celulelor epiteliale induse de aceștia duc la o reducere a simptomelor clinice și a semnelor endoscopice de afectare a mucoasei stomacului și esofagului. Numirea sucralfatului, care prezintă și proprietăți citoprotectoare, este justificată patogenetic.
Baclofenul agonist al receptorului acidului γ-aminobutiric este capabil să reducă numărul de episoade de relaxare spontană a sfincterului esofagian inferior, ceea ce justifică posibilitatea utilizării acestuia în terapia complexă a BRGE, inclusiv RGE.
La pacienții refractari la terapie se efectuează diverse intervenții endoscopice și chirurgicale, care vizează atât reducerea severității RGE, cât și eliminarea complicațiilor cauzate de acesta, în primul rând metaplazia epiteliului esofagian. Acestea includ fundoplicatura Nissen, anastomoza Roux, rotația duodenală.
Este important de menționat că, din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi, nu există suficiente date fiabile cu privire la eficacitatea tuturor medicamentelor enumerate mai sus în DHER. Pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale este necesară disponibilitatea unui echipament adecvat, specialiști calificați și programe adecvate de reabilitare a pacientului. Pe baza rezultatelor studiilor de mai sus, ar trebui să se recunoască faptul că este necesar un studiu suplimentar al rolului DGER în dezvoltarea GERD, inclusiv a formelor sale severe. Aceasta determină necesitatea cercetărilor dedicate studiului acestei probleme.
Astfel, interpretarea unui astfel de simptom „simplu” precum amărăciunea în gură ridică o serie de întrebări pentru practician. Se poate considera rezonabil să se afirme că amărăciunea în gură nu este un simptom patognomonic al colelitiaza. Cea mai frecventă cauză gastrointestinală a amărăciunii în gură este refluxul bilei în tractul digestiv superior și mai departe în cavitatea bucală. Refluxul duodenogastric sau duodenogastroesofagian este un fenomen patologic într-o serie de boli: la pacienții după colecistectomie și gastrectomie, cu tulburări funcționale ale sistemului digestiv și BRGE.
Bibliografie
2. Vetshev P.S., Shkrob O.S., Beltsevich D.G. colelitiaza. - M., 1998.- 159 s
3. Kozlova I.V., Graushkina E.V., Volkov S. Tulburări clinice, funcționale și structurale ale zonei gastroduodenale după colecistectomie // Vrach -2010. -Nr 9 -S. 71-75.
6. Lapina T.L., Sklyanskaya O.A., Napalkova N.N. Esofagul Barrett după gastrectomie: semnificația patogenetică a refluxului biliar // Ros zhurn gastroenterol. hepatol. coloproctol. - 2009.-T. 19, nr. 4.-S. 75-78.
7. Okhlobystin A.V. colelitiaza. În: Gastroenterologie: Ghid Național / Ed. VT. Ivashkina, T.L. Lapina. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - S. 574-580.
9. Truhmanov A.S. Boala de reflux gastroesofagian. În: Gastroenterologie: Ghid Național / Ed. V.T. Ivashkina, T.L. Lapina. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - S. 397-403.
10. Abraham N.S., Romagnuolo J., Barkun A.N. Boala de calcul biliar În: Gastroenterologie și hepatologie bazate pe dovezi - Blackwell Publishing Ltd, 1999 (Prima ediție). - P. 360-376.
11. Aprea G, Canfora A., Ferronefti A. et al. Modificări morfofuncționale gastrice pre și post-operatorii la pacienții vârstnici supuși colecistectomiei laparoscopice pentru boala asociată calculilor biliari // Navy Surgery. - 2012.-Vol. 12(Supl. 1).-S. 5.
12. Atak I., Ozdil K., Yucel M. et al. Efectul colecistectomiei laparoscopice asupra dezvoltării gastritei de reflux alcalin și metaplaziei intestinale // Hepatogastroenterologie. - 2012. - Vol. 59.-P.59-61.
13. Barai S., Bandopadhaya G., Arun M. și colab. Reflux duodenogastroesofagian sever la o fetiță de 11 ani diagnosticată prin imagistică hepatobiliară cu (99m) Tc-mebrofenină // Hellen. Pyren. Latr. - 2004. - Vol. 7.-P. 142-143.
14. Behar J., Corrazziari C., Guelrud M. et al. Vezica biliară funcțională și tulburările sfincterului Oddi // Gastroenterologie. - 2006. -Vol. 130.-p. 1498-1509.
15. Behrens M., Meyerhof W., Receptorii de gust amar oral și extraoral// Rezultate Probl. Celula diferită. - 2010 - Vol. 52.-P. 87-99.
16. Bremner R.M., Bremner C.G. Ce informații pot fi extrase din modelele experimentale ale esofagului Barrett În: esofagul Barrett. Vol. 1. - Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - P. 47-52
17. Chen H., Li X., Ge Z. şi colab. Rabeprazolul combinat cu hidrotalcit este eficient pentru pacienții cu gastrită de reflux biliar după colecistectomie // Can. J. Gastroenterol. - 2010. -Vol. 24.-p. 197-201.
18. Elhak N.G., Mostafa M., Salah T., Haleem M. Duodenogastroesophageai reflux: results of medical treatment and anti-reflux surgery // Hepatogastroenterology. -2008.-Vol. 55.-p. 120-126.
19. Fass R. Eșecul inhibitorului pompei de protoni - care sunt opțiunile terapeutice? // Am J. Gastroenterol. - 2009 - Vol. 104 (Supl. 2). - S. 33-38.
20. Fass R., Gasiorowska A. BRGE refractară: ce este? // Curr. Gastroenterol. Reprezentant. -2008.-Vol. 10.-p. 252-257.
21. Gad El-Hak N.A., El-Hemaly M., Hamdy E. et al. Măsurarea refluxului biliar și contribuția sa la severitatea esofagitei de reflux // Saudi J. Gastroenterol. - 2007. -Vol. 13.-p. 180-186
22. Galli J., Cammarota G., Galo L. et al. Rolul refluxului acid și alcalin în carcinomul cu celule scuamoase laringiene // Laringoscop -2002. -Vol. 112. - P. 1861-1865.
23. Gawron A.J., Hirano I. Advances in diagnostic testing for gastroesophageal reflux disease // World J. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 14.-p. 3750-3756.
24. Gutschow C.A., Schroder W., Holscher A.H. Esofagul Barrett: ce este otrava - reflux alcalin, biliar sau acid? // dis. Esofag - 2002. - Vol. 15. - P. 5-9.
25. Kunsch S., Neesse A., Linhart T. et al. Evaluarea prospectiva a refluxului duodenogastroesofagian la pacientii cu boala de reflux gastroesofagian refractari la terapia cu inhibitori ai pompei de protoni // Digestie - 2012. - Voi. 86.-P. 315-322
26. Monaco L., Brillantino A., Torelli F. et al. Prevalența refluxului biliar la pacienții cu boala de reflux gastroesofagian care nu răspund la inhibitorii pompei de protoni // World J. Gastroenterol. -2009.-Vol. 21.-p. 334-338.
27. Nehra D. Compoziția refluxatului. În: Esofagul lui Barrett. Vol 1 - Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - P. 18-22.
28 Pace F., Sangaletti O., Pallofta S. et al. Refluxul biliar și refluxul non-acid sunt două fenomene distincte: o comparație între impedanța intraesofagiană multicanal de 24 de ore și monitorizarea bilirubinei // Scand J. Gastroenterol - 2007. - Vol.42. - P. 1031-1039
29. Poelmans J., Feeusfra L., Tack J. The role of DGER in unexplained excessive throat phlegm // Dig Die. Sa. - 2005. - Vol 50. -P. 824-832.
30. Poelmans J., Feenstra L., Tack J. Determinanți ai rezultatelor pe termen lung ale pacienților cu simptome de ureche, nas și gât legate de reflux // Dig. Dis. sci. - 2006. -Vol. 51.-P. 282-288.
31. Poelmans J., Tack J., Feenstra L. Paroxysmal laryngospasm: atypical but underrecognized supraesophageal manifestation of gastroesophageal reflux // Dig. Dis. sci. -2004. -Vol. 9.-p. 1868-1874.
32. Richter J.E. Importanţa refluxului biliar în esofagul Barrett // Dig. Dis. Sci. -2001. -Vol. 8. -P. 208-216.
33. Richter J.E. Esofagită (alcalină) indusă de reflux duodenogastric // Curr. trata. Opinează. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 7.-P. 53-58.
34. Sasaki C.T., Marotta J., Hundal J. et al. Laringita indusă de bilă: există o bază în dovezi // Ann. Otol. Rinol. Laringol. - 2005. -Vol. 114.-p. 192-197.
35. Sobola G.M., O "Connor H.J., Dewar E.P. et al. Bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa. // J. Clin. Pathol. - 1993. - Vol. 46. - P. 235-240
36. Tsai H.C., Lin F.C., Chen Y.C., Chang S.C. Rolul acidului biliar total în secrețiile orale în pneumonia asociată ventilatorului // J. Crit Care. Med - 2012. - Vol. 27.-p. 526.
37. Vaezi M.F., Richter J.E. Dublu reflux: dublu necaz // Gut. - 1999. - Vol. 44-P. 590-592.
38. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. și Grupul de Consens Global. Definiția și clasificarea de la Montreal a bolii de reflux gastroesofagian: un consens global bazat pe dovezi // Am. J. Gastroenterol. - 2006. -Vol. 101.-P. 1900-1920.
39. Vere C.C., Cazacu S., Comanescu V. et al. Caracteristici endoscopice și histologice în gastrita de reflux biliar // Rom. J. Morphol. Embryol - 2005. - Vol. 46, nr 4. - P.269-274.
40. Xu X.R., Li Z.S., Zou D.W. et al. Rolul refluxului duodenogastroesofagian în patogeneza leziunii mucoasei esofagiene și a simptomelor de reflux gastroesofagian // Can J. Gastroenterol. - 2006 - Vol. 20.-p. 91-94.
Se încarcă...