Artera subclavică este ligată deasupra și sub claviculă.
Ligarea unei artere deasupra claviculei .
Pentru a face vasul accesibil aici, mâna pacientului întins pe spate, și deci claviculă, este puternic trasă în jos și se face o incizie transversală prin piele și mușchi subcutanat al gâtului (Platisma) la 1 cm deasupra claviculei. Incizia trebuie să fie de asemenea dimensiuni încât marginea laterală a mușchiului sternocleidomastoideus (m. Sternocleidomastoideus) să fie expusă în colțul anterior al plăgii și să se extindă în exterior până la capătul acromial al claviculei. În stratul adipos subcutanat se ligă în două locuri și se taie între ligaturile venei jugulare externe (v. Jugularis externa). Deoarece acesta din urmă numai în zona inciziei pleacă prin fascia cervicală din țesutul adipos subcutanat în profunzime, se găsește adesea numai sub această fascie. După disecție, fascia pătrunde prin țesutul adipos care conține ganglionii limfatici în fosa supraclaviculară într-un mod contondent. După ce a deschis cea de-a doua fascie a gâtului, marginea inferioară a mușchiului subțire scapulo-hioid (m. Omohyoideus) este expusă și plexul brahial (plexul brahial) este imediat găsit în profunzime.
Pe vârful dureros al unui deget adânc introdus, puteți simți cu ușurință artera pulsatorie și, sub controlul lui, înconjurați acul Deschamp în jurul arterei. Datorită bogăției întregii zone cu vase, în principal vene care se rup ușor, ar trebui să depărtați cu mare grijă mușchii adiacenți și să ghidați cu atenție acul în jurul arterei. În partea stângă, ductul toracic (ductus thoracicus) aflat în spatele arterei este, de asemenea, expus riscului de deteriorare.
Orez. 8. Expunerea arterei subclaviei deasupra claviculei.
1 nerv frenic; 2- muschiul scalen anterior; 3- muschiul sternocleidomastoidian; 4- vena subclavie; 5- claviculă; 6- plexul brahial; 7- artera subclavie; 8- muschiul scapulo-hioid
Ligarea arterei sub claviculă.
La ligatura arterei subclaviei sub claviculă se face o incizie la 2 cm mai jos și paralelă cu aceasta din urmă. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Mușchiul pectoral mare (m.pectoralis major), împreună cu fascia care îl acoperă, este tăiat din claviculă oblic în jos și spre exterior. Apoi fascia sternoclaviculară (f.clavipectoralis) este deschisă cu grijă și este expus mușchiul pectoral mic (m. Pectoralis minor). De-a lungul marginii superioare a acesteia din urmă se găsește artera subclavie, medial pe care se află vena și lateral de plexul brahial (fig. 9).
Fig 9. Expunerea arterei subclaviei sub claviculă. 1 - piele cu grăsime subcutanată; 2 - muşchiul pectoral mare; 3 - pectoralul mic; 4 - vena subclavie; 5 - artera subclavie; 6 - trunchiuri ale plexului brahial
Circulația colaterală în timpul ligaturii arterei subclaviei se dezvoltă prin anastomoze a. transversale colli și a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior și posterior și a. circumflexa scapulae, precum și anastomoze de ramuri a. toracică interna c a. thoracica lateralis și a. thoracica suprema.
Ligatura arterei axilare (a. Axilaris).
Artera axilară este ligată în două locuri: la ieșirea de sub claviculă și în fosa axilară. Nivelul de ligatură al arterei depinde de scopul operației. Dacă ligatura este efectuată pentru o leziune a arterei, atunci pentru a păstra nutriția membrului, ar trebui să se străduiască să-l ligați deasupra scurgerii arterei subscapulare (a. Subscapularis), deoarece se creează o cale colaterală prin sistemul de anastomoze. a umple artera brahială (a. Brachialis).
Accesul la vasele mari ale antebrațului
Acces la artera brahială
B. Accesul la segmentul III al arterei subclaviei
Acces direct:
Incizie cutanată de-a lungul continuării șanțului intern al umărului de la marginea inferioară a mușchiului pectoral mare până la vârful fosei axilare;
Țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate. Fascia axilară intrinsecă densă, sub care se află vena axilară, este disecată de-a lungul unei sonde canelate. Vena axilară este expusă direct și retrasă în lateral, după care artera axilară devine vizibilă.
Acces giratoriu:
o incizie cutanată de 6-8 cm lungime de la vârful fosei axilare până la umflătura formată de capul medial al bicepsului brahial;
Disecția țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și a tecii fasciale a bicepsului brahial. Mișcându-se în exteriorul capului său interior, disecați peretele posterior al tecii fasciale de-a lungul sondei canelare și, concentrându-vă pe nervul median, izolați artera axilară de țesuturi.
A. Pe umăr:
Pentru a evita comprimarea nervului median cu o cicatrice postoperatorie, este indicat să expuneți artera brahială nu cu o incizie de-a lungul liniei de proiecție (canelul intern al umărului), ci plecând la 1 cm de acesta spre exterior, adică. prin teaca fascială a bicepsului brahial.
O incizie a pielii, țesut subcutanat, fascia superficială de 6 cm lungime;
Peretele anterior al tecii fasciale a bicepsului brahial este disecat. Apoi mușchiul este retras spre exterior. Apoi, de-a lungul sondei canelare, se deschide peretele posterior al tecii fasciale a mușchiului biceps brahial, prin care strălucește nervul median care însoțește artera brahială.
Artera brahială este secretată de țesutul din jur. în care
trebuie avut în vedere faptul că nervul median:
în treimea superioară a umărului - se află în afara arterei brahiale;
în treimea mijlocie a umărului - îl traversează în față;
în treimea inferioară a umărului – se află medial de artera brahială.
b. În fosa cubitală:
Incizie cutanată de la mijlocul pliului cutanat al fosei ulnare până la un punct la 4 cm deasupra condilului medial al humerusului;
Venele safene sunt izolate cu grijă și luate în lateral sau încrucișate între ligaturi;
După ce au găsit marginea inferioară a aponevrozei mușchiului biceps brahial, ei o traversează de-a lungul unei sonde canelate. Artera brahială se găsește între nervul median (se află medial) și tendonul bicepsului brahial (situat lateral).
Suprafața palmară a antebrațului este împărțită prin două linii verticale în 3 egale în lățime atât în partea superioară, cât și în partea inferioară a locului. Linia interioară corespunde cursului arterei ulnare, iar linia exterioară corespunde arterei radiale.
A. La artera ulnară din jumătatea superioară a antebrațului.
Incizie cutanată de-a lungul liniei de proiecție sau de-a lungul unei linii trasate de la epicondilul intern până la osul pisiform (linia lui Pirogov);
Disecția și diluția pe părțile laterale ale țesutului subcutanat și fasciei superficiale. Fascia intrinsecă a antebrațului este disecată de-a lungul unei sonde canelate între flexorul ulnar al mâinii și marginea interioară a flexorului superficial al degetelor;
Flexorul superficial al degetului este retras spre exterior cu un cârlig contondent;
Pe flexorul profund al degetelor care a apărut în adâncul plăgii, retrăgându-se cu 1-3 cm în afară de nervul ulnar, se caută artera ulnară.
b) La artera ulnară din jumătatea inferioară a antebraţului.
Incizia pielii, a țesutului subcutanat și a fasciei superficiale de-a lungul
linia de proiecție;
Fascia intrinsecă a antebrațului este disecată de-a lungul unei sonde canelare între tendonul flexor ulnar și tendonul flexor superficial al degetelor.
Tendoanele acestor mușchi sunt despărțite și în profunzimea plăgii găsesc un mănunchi neurovascular înconjurat de fascia, în care artera ulnară este situată lateral, iar nervul ulnar - medial.
v. La artera radială din jumătatea superioară a antebrațului.
Incizia pielii pielii și fasciei superficiale de-a lungul liniei de proiecție lungă de 7-8 cm;
Fascia intrinsecă a antebrațului este disecată de-a lungul unei sonde canelate;
Mușchiul brahioradial, care se află la marginea exterioară a plăgii chirurgicale, este retras cu un cârlig contondent spre exterior. În șanțul extern eliberat al antebrațului, se găsește o arteră radială situată în interior din ramura superficială a nervului radial.
d. La artera radială din jumătatea inferioară a antebraţului.
O incizie a pielii și a fasciei superficiale de-a lungul liniei de proiecție de 7-8 cm lungime;
Fascia intrinsecă a antebrațului este disecată de-a lungul unei sonde canelate între tendoanele mușchiului brahioradial și flexorul radial al mâinii. Artera radială se află superficial imediat după propria fascia a antebrațului.
Una dintre principalele condiții pentru operațiile pe artera subclavie (a. subclavie)- un acces cue wide-1, pentru care este necesar să se efectueze o rezecție parțială a claviculei sau a subsecțiunii acesteia.
Cel mai adesea, se folosește o incizie arcuată. Janelidze sau o tăietură în formă de T de-a lungul I Petrovsky(Figura 8-2).
Acces prin Janelidze
Incizia oferă cea mai bună cale către artera subclavie pe măsură ce trece în artera axilară.
Tehnica. Incizia pielii începe la 1-2 cm spre exterior de la articulația sternoclaviculară și se efectuează peste claviculă până la procesul coracoid al scapulei. De aici, linia de incizie este întoarsă în jos de-a lungul șanțului deltoid-piept (sulcus deltoideopectoralis) peste 5-6 cm.Strat tăiat prin piele, fascia proprie (fascia colli propria)şi parţial muşchiul pectoral mare (adică pectoralul mare). Pe suprafața anterioară a claviculei, periostul este disecat și o mică secțiune de os este izolată cu o raspă, care este tăiată cu un ferăstrău. Gigli.În continuare, stratul posterior al periostului și mușchiul subclavian sunt disecate (adică subclavie).În adâncul rănii, ei găsesc mai întâi
Orez. 8-2. Operațional acces la artera subclavie. 1 - prin Petrovsky, 2 - de către Janelidze.(Din: Ostroverhoe G.E., Lubotskiy D.N., Bomash Yu.M. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. - M., 1996.)
Ligarea vaselor gâtului se realizează pentru leziuni ale trunchiurilor arteriale și venoase, cu anevrism, sângerare secundară pe fond de flegmon, sau ca pansament profilactic pentru prevenirea sângerării la îndepărtarea diferitelor tumori ale gâtului.
Operații asupra organelor gâtului -F- 639
vena subclavie (v. subclavie), situat în fața mușchiului scalen anterior [T. scalenus anterior).Împingând în interior mușchiul scalen anterior împreună cu nervul frenic, se găsesc în spațiul interscalenic. (spatium interscalenum) artera subclavie; lateral este trunchiurile plexului brahial. Pentru a izola artera subclavie distală în timpul tranziției sale către artera axilară, fascia claviculo-toracală este disecată (fascia clavipectorala), expuneți și traversați marginea medială a micului pectoral (adică pectoralul mic) si astfel se apropie de fasciculul neurovascular al triunghiului lateral al gatului. După terminarea operației, capetele mușchiului subclavian disecat și ale periostului sunt suturate. Secțiunile claviculei sunt potrivite și asigurate cu suturi sau ace de tricotat.
Acces în formă de T prin Petrovsky
Incizia oferă acces mai larg la artera subclavie atunci când iese din spatele sternului, precum și în spațiul interscalenic (spatium interscalenum).
Tehnica. Se face o incizie strat cu strat în formă de T a țesuturilor moi. Partea orizontală a inciziei, lungă de 10-14 cm, se desfășoară de-a lungul suprafeței anterioare a claviculei, iar partea verticală coboară la 5 cm de la mijlocul inciziei anterioare. Clavicula este tăiată cu un ferăstrău GigliÎn mijloc. Mușchiul subclavian este disecat cu un bisturiu. Apoi, artera este izolată așa cum este descris mai sus. La accesarea arterei subclaviei din stânga,
În ceea ce privește abordările speciale ale primei zone a gâtului, există un punct de vedere unificat, care este că nu există un acces universal pentru toate tipurile de afectare a primei zone și a deschiderii toracice superioare. În literatură se cunosc aproximativ o duzină de propoziții. În special, datorită topografiei complexe a vaselor subclaviei (mediastinul superior, apoi prima zonă a gâtului, apoi fosa axilară), accesul la diferitele lor departamente ar trebui să fie diferit.
Apropo, se crede, nu fără motiv, că, dacă starea victimei o permite, angiografia preoperatorie face posibilă alegerea unui acces adecvat.
K. L. Mattox et al. în caz de afectare a arterei subclaviei din dreapta se recomandă utilizarea unei sternotomii mediane. În caz de afectare a părților proximale ale arterei din stânga - toracotomie anterolaterală în al treilea spațiu intercostal, iar în caz de leziuni ale părților distale - o abordare transversală de-a lungul marginii superioare a claviculei. În unele cazuri, este suficientă traversarea claviculei pentru a expune vasele subclaviei din treimea lor mijlocie timp de 4-5 cm.
Desigur, în timpul operațiunii în această zonă, trebuie avut grijă să nu o facă lezează plexul brahial... Abordările cu rezecția unei părți a claviculei sau a sternului creează condiții confortabile pentru operația chirurgicală [Petrovsky BV, Richter GA], dar conduc la invaliditatea pacientului. Prin urmare, unii chirurgi, încercând să evite pericolele asociate cu transecția sau rezecția claviculei, găsesc o cale de ieșire folosind o combinație de abordări supra- și subclavie.
Accesul la artera subclavie de deasupra claviculei
La acces la artera subclavie deasupra claviculei, capul rănitului este înclinat în sens opus, se pune o rolă sub omoplați, iar clavicula și umărul sunt trase în jos, pentru care mâna este trasă în jos. O incizie orizontală a pielii începe de la crestătura jugulară până la marginea anterioară a mușchiului trapez, retrăgându-se la 1,5-2 cm de marginea superioară a claviculei. După disecție, platisma este expusă și vena jugulară externă este tranșată între cele două ligaturi. După ce au trecut prin fascia profundă a gâtului și au împins lateral și în sus mușchiul scapular-hioid (dacă este necesar, poate fi traversat), aceștia intră fără îndoială în straturi mai profunde și palpează tuberculul Lisfranc - locul de atașare al mușchiului scalen anterior. până la prima coastă. Aproape, lateral de tubercul, este situată artera subclavie.
Traversarea câmpului operator iar vena transversală obstructivă a scapulei poate fi secţionată după ligatură.
Accesul la artera subclavie de deasupra claviculei:1 - artera subclavie; 2 - plexul brahial; 3 - mușchiul sternocleidomastoidian; 4 - mușchiul anterior scalen (încrucișat)
Accesul la artera subclavie sub claviculă
Accesul la artera subclavie sub claviculă este mai dificil, deoarece artera se află mult mai adânc aici. Spre deosebire de accesul la artera proximală, victima este plasată astfel încât umărul să fie deplasat în sus, pentru care rola este plasată direct sub articulația umărului.
Incizia pielii este realizată din mijlocul claviculei până la procesul coracoid, plecând la 1,5-2 cm de marginea sa inferioară. La disecția pielii și a fasciei superficiale, este necesar să se mențină v. cefalica. Incizia pielii poate fi extinsă în jos de-a lungul marginii laterale a muşchiului pectoral mare, dacă este necesar, incizându-l în direcţia transversală. După disecția fasciei coracbrahiale într-un mod contondent, acestea pătrund între mușchii deltoid, subclavian și pectoral major, expunând fasciculul neurovascular. Artera subclavie este situată aici între plex și vena subclavie (medial față de plex).
In alte cazuri chirurgiîn loc să traverseze claviculă, se folosește pentru izolarea acesteia în articulația sternoclaviculară, cu intersecția cartilajului coastelor până la nivelul celui de-al treilea spațiu intercostal și trecerea la toracotomia anterioară la acest nivel, drept urmare. se deschide accesul la cavitatea pleurală, la vasele subclaviei de dedesubt și la mediastinul anterior pe partea de acces. Cu toate acestea, examinarea secțiunilor mediale ale vaselor subclaviei și a trunchiului brahiocefalic necesită o sternotomie: fie o sternotomie longitudinală completă, fie o sternotomie longitudinală parțială cu o tranziție de-a lungul celui de-al treilea spațiu intercostal către plagă.
Sternotomie longitudinală completă, care a devenit larg răspândit ca acces universal în chirurgia cardiacă electivă, are totuși o serie de dezavantaje semnificative. Frecvența complicațiilor cu aceasta, conform literaturii de specialitate, ajunge la 11-13%, iar odată cu apariția osteomielitei și a mediastinitei purulente, mortalitatea (conform surselor referitoare la ultimul sfert al secolului XX) variază de la 25 la 50%. Incidența mare a complicațiilor, din punctul nostru de vedere, este asociată în primul rând cu fixarea insuficient de puternică a marginilor plăgii de sternotomie, ceea ce duce la dehiscența acestora (separarea una de cealaltă și mobilitatea patologică) cu o încetinire bruscă sau imposibilitatea consolidării.
Mobilitate patologica in conditii alimentarea cu sânge afectată a corpului sternuluiși prezența multor corpuri străine sub formă de fire metalice care fixează sternul, contribuie la dezvoltarea procesului inflamator și cu adăugarea de microfloră - osteomielita purulentă a sternului. Odată cu răspândirea unui proces purulent dincolo de placa interioară a sternului, apare mediastinita purulentă. În contingentul de pacienți luat în considerare, situația este agravată de faptul că procesele enumerate mai sus se desfășoară pe fondul pierderii masive de sânge și al infecției primare a țesuturilor ca urmare a leziunii.
Sternotomie parțialăîntr-o oarecare măsură, este lipsită de dezavantajele de mai sus ale unei sternotomii longitudinale complete și a găsit o utilizare pe scară largă ca o componentă a abordărilor complexe combinate ale structurilor mediastinului superior. În literatura de limba engleză, ele sunt numite „Accesul trap-door”, în literatura internă – acces pe patchwork.
Cu toate acestea, acestea accese sunt prea traumatizante pentru victimele aflate în stare gravă și au un efect vizibil asupra tulburării funcției respiratorii în perioada postoperatorie.
Tinand cont de aspectele de mai sus, merita atentie modificarea sternotomiei transversale cu intersectia primelor coaste si clavicule, dezvoltate la N.V. N.V. Sklifosovsky V.V. Iofik. Esența sa este de a crea un lambou lateral menținând în același timp aportul de sânge datorită ramurilor musculare ale arterelor intercostale superioare, precum și a arterelor toracice interne și toracice laterale. Se realizează după cum urmează. În poziția victimei pe spate, se face o incizie cutanată strict orizontală în direcție transversală, începând de la marginea treimii laterale și mijlocii a claviculei stângi până la treimea medială a claviculei drepte, continuând-o apoi vertical în jos. la nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal, după care se face o incizie cutanată peste stern, înclinându-l la 2 ° -3 ° caudal, spre linia media claviculară stângă.
Disecare strat cu strat țesut adipos subcutanat, fascia pectorală, fascicule ale muşchiului pectoral mare drept. Clavicula stângă este tăiată în mijlocul treimii sale exterioare, clavicula dreaptă - în mijlocul treimii mediale. Trebuie subliniat că trebuie avută grijă în timpul acestui pas pentru a evita deteriorarea venelor subclaviei. Apoi coasta I dreaptă este încrucișată cu un ferăstrău de sârmă la locul atașării sale de mânerul sternului. Apoi, sternul este tăiat transversal, astfel încât linia de intersecție să treacă de-a lungul joncțiunii mânerului și a corpului sternului.
Apoi, într-un mod contondent țesut sever din spatele sternului... Partea cartilaginoasă a coastei I stângi se rupe cu ușurință la joncțiunea cu partea osoasă atunci când mânerul sternului este îndepărtat cu palma ținută sub ea. În acest caz, pe un pedicul musculocutanat larg se formează un lambou bine perfuzat. După pregătire, care nu întâmpină dificultăți într-o plagă de 25-15 cm, întreg mediastinul superior devine accesibil acțiunii chirurgicale.
Din această acces dacă este necesar, fără a folosi pregătire suplimentară sau incizii suplimentare, se poate efectua o intervenție pe vasele de la arcul aortic până la bifurcațiile arterelor carotide comune, pentru a opera traheea, esofagul și corpurile vertebrale cervicale. Puteți crește suplimentar zona de intervenție prin retragerea marginii superioare a rănii cu un cârlig.
Unghiul de operare depășește 90 ° pentru toate vasele majore și se apropie de 90 ° când se lucrează la trahee și esofag. Părțile proximale ale ambelor artere vertebrale sunt ușor accesibile - situație imposibilă cu alte tipuri de abord chirurgical. În același timp, nutriția corpului sternului nu este perturbată, deoarece este asigurată de două artere intercostale, iar artera toracică internă, situată la o adâncime de 0,6 până la 1,5 cm de marginea posterioară a mânerului sternului, nu poate fi deteriorată. în timpul accesului. O condiție prealabilă pentru o bună vindecare a rănilor este alinierea completă și imobilizarea sigură a ambelor clavicule încrucișate și a mânerului sternului. Cel mai simplu și mai accesibil pentru chirurg în situație de urgență este realizarea osteosintezei cu fire Kirschner, care asigură reținerea fragmentelor fără deplasările unghiulare ale acestora, precum și deplasările în lungime și lățime.
Pacientul B., 29 ani... Livrat la N.V. IV Sklifosovsky în stare extrem de gravă, cu un tablou clinic de șoc hemoragic. Cu 1,5 ore înainte de internare de la o persoană necunoscută, a primit o rană înjunghiată la gât. Deasupra capului medial al claviculei drepte, în prima zonă a gâtului, există o plagă de 4x1,5 cm acoperită cu un tromb, care intersectează treimea inferioară a mușchiului sternocleidomastoid drept. Sângerare venoasă intensă a evidențiat din profunzimea mediastinului, suspiciune de leziune a trunchiului brahial.
Sub anestezie endotraheală s-a efectuat o sternotomie transversală cu lambou. Revizuirea a evidențiat trecerea canalului plăgii din regiunea supraclaviculară dreaptă, oblic de sus în jos, dreapta - stânga, față - spate, prin mediastinul superior cu intersecția transversală a venei brahiale stângi cu 2/3 din diametru și cu pătrunderea canalului plăgii în cavitatea pleurală stângă. Hemotorax pe partea stângă 2,5 L. Sângele din cavitatea pleurală este colectat pentru reinfuzie. Plaga venei brahiocefalice stângi a fost suturată cu o sutură laterală continuă (prolene 5/0) pe un ac atraumatic. Operatia s-a finalizat prin drenarea cavitatii pleurale stangi dupa Bulau, osteosinteza metalica cu ace ale claviculelor si manerul sternului. Drenul pleural a fost îndepărtat în a 6-a zi. În a 7-a zi, când regimul a fost încălcat, pacientul a experimentat migrarea în afara firului, care a fixat fragmentele claviculei drepte. S-a scos acul, s-a imobilizat bratul drept cu un bandaj Dezo.
Se încarcă ...