Clinica Europeană de Chirurgie și Oncologie tratează pacienți severi cu boli somatice și canceroase. Fiecare pacient primeste cea mai buna ingrijire medicala la nivelul standardelor occidentale, si chiar daca problema nu poate fi rezolvata radical, se face tot posibilul pentru a imbunatati starea de bine a persoanei si a prelungi viata acestuia.
Una dintre complicațiile grave ale multor boli este ascita, care uneori este foarte rezistentă la tratamentul conservator, iar în acest caz este necesar să se recurgă la manipulări invazive.
Ascita provoacă insuficiență respiratorie severă și durere în cavitatea abdominală și, prin urmare, trebuie eliminată.
Medicii clinicii europene au stăpânit cele mai moderne metode de tratare a ascitei și persoanele care vin aici pot conta pe o normalizare rapidă a stării lor, nu numai în raport cu boala de bază, ci în toate complicațiile existente.
Formarea ascitei
O cantitate mică de lichid este conținută în cavitatea abdominală a unei persoane sănătoase, dar este eliminată în mod constant prin sistemul limfatic. Dacă volumul ascitei nu depășește 500 ml, atunci subiectiv nu se simte în niciun fel. Într-o serie de boli, producția sa este atât de intensă încât cantitatea de lichid poate depăși 10 litri. Apoi vorbesc despre ascita tensionată.
O astfel de ascită se poate forma în insuficiența cardiacă, atunci când inima are dificultăți în pomparea volumului de sânge disponibil, de exemplu, pe fondul cardiosclerozei sau miocarditei postinfarct.
În această situație, se pune accent în tratament pe stimularea activității miocardului prin glicozide cardiace și reducerea returului venos, ceea ce este posibil cu numirea de nitrați, diuretice, inhibitori ECA etc.
Hipertensiunea portală din cauza cirozei hepatice duce inevitabil la ascită. Stroma hepatică degenerează, în ea apar creșteri de țesut conjunctiv și acest lucru duce la o perturbare a sistemului venei porte. Se preferă tratamentul bolii de bază și se acordă puncții ale cavității abdominale, se administrează diureticele sub controlul tensiunii arteriale.
Uneori, tulburările renale pot provoca și ascită. Principalul mecanism de dezvoltare în acest caz este asociat cu pierderea de proteine și modificări ale presiunii oncotice în sânge. Patologia renală trebuie tratată.
Carcinomatoza peritoneului și alte tipuri de cancer din cavitatea abdominală pot provoca formarea revărsării, atingând uneori volume foarte semnificative.
Terapia conservatoare dă doar încetinirea procesului și o ușurare temporară. Pentru a scăpa de cancer, este necesară o operație chirurgicală, iar dacă pacientul nu este operabil, atunci se face o puncție a peretelui abdominal cu îndepărtarea lichidului rezultat.
Pe lângă operație, procesul oncologic poate fi influențat de radiații și chimioterapie.
Tratamente invazive pentru ascita
Puncția cavității abdominale se efectuează de obicei cu o acumulare mare de lichid ascitic. Procesul se desfășoară de obicei într-o cameră de tratament. Este efectuată de medicul curant și asistată de o asistentă.
Puncția peretelui abdominal anterior nu se efectuează în caz de aderențe pronunțate, distensie intestinală, traumatisme și reacții purulent-inflamatorii în cavitatea abdominală. Manipularea în sine se realizează folosind un trocar metalic, care constă dintr-un stilt și un tub cu o supapă.
Există multe modele diferite de astfel de echipamente, dar punctul principal este că stilul este introdus în tub, iar după penetrarea în cavitatea abdominală, stilul este îndepărtat și ieșirea proximală a tubului comunică cu cavitatea abdominală.
Zona presupusei puncție este mai întâi infiltrată cu 1% novocaină sau 2% lidocaină. După ce ameliorarea durerii a funcționat, se face o mică incizie a pielii și aponevroză subcutanată la 2-3 cm sub buric. Apoi se instalează un trocar în acest loc și se face o puncție a peretelui abdominal anterior.
Când stilul ajunge în cavitatea abdominală, se scoate și tubul este împins înainte încă 2-3 cm pentru ca în timpul procedurii să nu se sprijine de țesuturile moi.
După aceea, o supapă este deschisă pe tub și lichidul ascitic este drenat. O parte din acesta este trimisă la laboratoare pentru analiza citologică a sedimentului. Însuși procesul de eliberare a lichidului se efectuează foarte atent și lent.
Cu ascita mare, nu se scoate mai mult de un litru în 5 minute, pentru a nu provoca decompresie severă a vaselor intraabdominale și pierderea conștienței.
Concomitent cu eliberarea conținutului ascitic, asistentul medicului strânge abdomenul din exterior cu un prosop lung pentru a compensa pierderea presiunii intraabdominale.
Pacientul (dacă se simte bine) petrece întreaga procedură în poziție șezând, aplecându-se ușor înainte, ceea ce face posibilă îndepărtarea mai eficientă a conținutului. În acest caz, asistentul îl poate sprijini din spate de umeri sau cu ajutorul unui prosop întins.
Posibile complicații ale laparocentezei
Aerul nu trebuie aspirat în cavitatea abdominală, deoarece acest lucru provoacă emfizem mediastinal, în care gazul se infiltrează în țesutul din cavitatea abdominală și toracică.
O altă complicație a acestei proceduri este trauma vaselor de sânge de diferite dimensiuni, deteriorarea intestinelor, peritonita, flegmonul peretelui abdominal.
În cazul în care pacientul nu poate să stea, puncția se face în decubit dorsal sau lateral.
Este interzisă îndepărtarea a mai mult de 10 litri de lichid într-o singură procedură.
Laparocenteza nu este întotdeauna eficientă și se face adesea sub ghidaj ecografic. Uneori, odată cu reformarea rapidă a lichidului ascitic, se instalează un dren, care este conectat la tubul proximal al trocarului și fluidul poate continua să curgă afară pentru o perioadă de timp.
Există o clemă pe scurgere, care împiedică aspirarea aerului atunci când lichidul nu este turnat.
Drenajul are o lungime de 25 cm și se desfășoară în canalul lateral al cavității abdominale, coborând în pelvisul mic, ceea ce permite îndepărtarea volumului maxim de descărcare ascitică.
Aplicarea sistemului Redon pentru ascita
În Occident se folosește așa-numitul sistem Redon, care, de fapt, este și un drenaj cu supapă reglabilă pentru evacuarea lichidului.
Scopul unui astfel de sistem este de a ajuta pacienții cu producție persistentă de lichid ascitic în prezența unor cancere inoperabile care produc efuziune.
Instalarea unei scurgeri este similară din punct de vedere tehnic cu efectuarea unei puncție. Se face si o incizie in abdomen si puncția peretelui abdominal anterior sub control ecografic.
Apoi se instalează drenul de plastic în sine, al cărui capăt exterior este fixat pe piele cu suturi și un tencuială adeziv. La capătul exterior cutanat există un robinet care vă permite să scurgeți lichidul și să îl închideți atunci când nu există lichid - pentru a sigila cavitatea abdominală.
Ascita ascita in timpul interventiei chirurgicale
Invenţia se referă la medicină, chirurgie, putând fi utilizată în tratamentul chirurgical al peritonitei. Formațiunile fluide ale cavității abdominale sunt drenate în direcția dorso-ventrală.
Un tub de drenaj este trecut prin contraperturi de-a lungul liniei mediane a abdomenului la 2-3 cm sub procesul xifoid și la 2-3 cm deasupra articulației pubiene. Pacientul este așezat în poziția culcat în perioada postoperatorie. Metoda vă permite să drenați eficient cavitatea abdominală cu peritonită. 1 bolnav.
Invenţia se referă la medicină, şi anume la chirurgie, şi poate fi utilizată în tratamentul peritonitei.
Tratamentul peritonitei continuă să fie o problemă serioasă pentru medicina practică, însoțită de dezvoltarea unui număr mare de complicații în perioada postoperatorie, ajungând de la 13,5 la 41,3% (Sazhin VP et al. Laparostomia în tratamentul complex al peritonitei răspândite. - Kuban Scientific Medical Bulletin, 1998, 1-2, p. 29) și mortalitate ridicată. Potrivit mai multor autori, ajunge la 60-90% (Shalimov A.A. et al. Peritonita acută. Kiev: Naukova Dumka, 1981, p. 287; Grinev M.V. et al. Unele mecanisme de dezvoltare a șocului toxic-septic în peritonită - Rezumate ale celui de-al 8-lea Congres al Chirurgilor din întreaga Rusie, Krasnodar, 1995, p. 582).
Este în general acceptat în tratamentul peritonitei efectuarea unei intervenții chirurgicale, de regulă, prin intermediul unei laparotomii mediane (Skripnichenko DF Emergency abdominal surgery. Kiev: Health, 1986, p. 287). În timpul operației se efectuează: eliminarea sursei de peritonită, igienizarea cavității abdominale, decomprimarea tractului gastrointestinal, drenajul cavității abdominale.
Există multe metode de drenaj a cavității abdominale folosind tifon, cauciuc, drenuri tubulare, metode de utilizare combinată a dispozitivelor de drenaj. Drenajul este efectuat pentru a crea condiții favorabile pentru evacuarea exudatului patologic cu o contaminare microbiană ridicată din cavitatea abdominală (Kazansky V.I. 689; Shaposhnikov VI Tratamentul etiopatogenetic al peritonitei acute. Temryuk, 1991, p. 59). Cu toate acestea, toți analogii drenajului cavității abdominale nu diferă fundamental unul de celălalt și nu asigură o scurgere adecvată a formațiunilor de lichid patologic (Saveliev VS și colab. Perfuzie și perfuzie în tratamentul peritonitei purulente. - Chirurgie, 1974, Nr. 4, p. 3-9), duc la progresia peritonitei, dezvoltarea complicațiilor și sunt obligați să recurgă la relaparotomie în 4,9-6,1% din cazuri după operații pentru peritonită (Sazhin VP et al. Laparostomia în complex). tratamentul peritonitei răspândite.- Kuban Scientific Medical Bulletin, 1998, N 1-2, p. 26). Problemele de scurgere adecvată și diverse modificări ale drenajelor nu au fost rezolvate - drenaj în lot, ventilator, membrana (Nesterov M.A. și colab., 1989; Nifant'ev și colab., 1989), metode de aspirație activă, drenaj flux-lavaj.
Metoda cunoscută de drenaj a cavității abdominale, efectuată în timpul intervenției chirurgicale după eliminarea focarului de inflamație, igienizarea cavității abdominale. Cavitatea abdominală este drenată cu 4 drenuri mănuși-tubulare prin puncție atât în regiunea hipocondriei cât și a regiunii iliolombare. Capetele tuburilor sunt instalate în spațiul subhepatic, subfrenic, cavitatea pelviană. Posibilă aspirație activă a exudatului din cavitatea abdominală în combinație cu introducerea de antibiotice și antiseptice în ea (Skripnichenko D. F. Chirurgia de urgență a cavității abdominale. Kiev: Sănătate, 1986, p. 288). Această metodă de drenare a cavității abdominale cu peritonită este luată ca prototip. Poziția scurgerilor de instalat este prezentată în desen.
Dezavantajul acestei metode de drenaj a cavității abdominale în peritonită este lipsa de eficacitate în perioada postoperatorie a dispozitivelor de drenaj. Aceste drenuri îndepărtează parțial exudatul patologic din cavitatea abdominală și contribuie la formarea cavităților reziduale în cavitatea abdominală.
Caracteristicile anatomice ale structurii cavității abdominale, atașarea mezenterului intestinului, localizarea și orientarea ligamentelor cavității abdominale, orientarea spațială a buzunarelor și răsucirilor peritoneului și a pungilor acestuia în poziția clasică de pacientul pe spate nu permit drenajul adecvat al exudatului patologic din toate cavitățile formate de peritoneu, prin instalarea drenurilor folosind metoda conform prototipului. Lipsa drenajului cavității abdominale în peritonită prin această metodă este confirmată și de faptul că dezvoltarea unor noi metode de tratare a peritonitei pentru a realiza un drenaj adecvat al cavității abdominale continuă. Metodele de tratare a peritonitei sunt îmbunătățite prin efectuarea de laparotomii planificate sau programate (Gostishchev VK și colab. Laparostomie cu peritonită larg răspândită. - Buletinul de chirurgie, 1991, nr. 2, p.; Marchenko NV Metoda revizuirilor repetate ale cavității abdominale în tratamentul peritonitei purulente difuze.- Candidat la științe medicale.Krasnodar, 1995).
Obiectivele invenţiei sunt de a îmbunătăţi rezultatele tratamentului peritonitei: reducerea numărului de complicaţii postoperatorii, reducerea numărului de intervenţii chirurgicale repetate şi a mortalităţii postoperatorii.
Esența invenției constă în efectuarea drenajului cavității abdominale prin contra-orificii de-a lungul liniei mediane a abdomenului cu un tub prin silicon trasat prin puncte situate la 2-3 cm sub procesul xifoid și la 2-3 cm deasupra articulației pubiene, iar tratamentul în perioada postoperatorie se efectuează în poziția pacientului pe burtă. Anterior, această metodă de efectuare a unui tub de drenaj pentru drenarea întregii cavități abdominale era considerată neprofitabilă din punct de vedere anatomic, deoarece a fost efectuată în punctul cel mai anterior al cavității peritoneale și nu asigura un drenaj adecvat și eficient (în poziția pacientului). pe spate, aceste puncte sunt cele mai înalte). Tubul de drenaj a fost plasat de-a lungul liniei albe a abdomenului dintre ansele intestinale și epiploon pe o parte și peritoneul parietal pe cealaltă, datorită faptului că în perioada postoperatorie pacientului i se acordă o poziție care drenează adecvat acumulările de lichid. a cavităţii abdominale în sens dorso-ventral. În combinație cu acest semn, se justifică efectuarea tubului de drenaj de-a lungul liniei albe a abdomenului. În poziția culcat, peretele abdominal anterior va avea forma unei barci de mică adâncime, ale cărei margini sunt reprezentate de peritoneul în proiecția mușchilor drepti abdominali, iar proiecția liniei albe a abdomenului va corespunde cu punctele cele mai joase ale cavității abdominale.
Cavitatea abdominală este cea mai mare dintre cavitățile interne ale corpului și este cavitatea corpului celomic. Cavitatea abdominală este căptușită din interior cu o membrană seroasă - peritoneul. Foaia parietală a peritoneului, căptușind pereții abdomenului din interior, formează o serie de pliuri, diverse depresiuni și proeminențe. Peritoneul visceral, care acoperă organele interne, are o relație diferită cu aceste organe. În unele cazuri, peritoneul căptușește complet organul cu formarea mezenterului, în altele - pe trei părți, în altele - doar în față. Mezenterul intestinului subțire și gros este atașat de peretele din spate al cavității abdominale. In cadrul etajului superior al cavitatii abdominale exista 7 buzunare formate de peritoneu: sacul orb al splinei, eversiunea superioara a bursei epiploale, buzunarul cardiac al cavitatii epiploonului mic, eversia splenica, duodeno-splenica. eversiune, eversiune gastro-pancreatică, eversiune inferioară a bursei omentale. În etajul inferior al cavităţii abdominale sunt 6 pungi, sau eversiuni: eversiune intersigmoidă, eversiune duodenal-jejunală, buzunar ileo-cecum superior, buzunar ileo-cecum inferior, buzunar sau fosă ileală posterioară, eversiune periocodulară. În cavitatea abdominală se disting următoarele pungi: omental, hepatic drept, hepatic stâng, pancreas; două sinusuri mezenterice - dreapta și stânga. În cavitatea abdominală există două canale - dreapta și stânga (Frauchi V.Kh. Anatomia topografică și chirurgia operativă a abdomenului și pelvisului. Kazan, 1966, pp. 80-105).
În condiții patologice, toate buzunarele descrise, pungile, canalele formate de peritoneu, toate locurile înclinate ale cavității abdominale pot fi un recipient pentru acumularea diferitelor exudate. Metodele de drenaj utilizate nu permit, din cauza particularităților structurii anatomice a formațiunilor peritoneale, evacuarea completă a exudatului patologic. Studiile efectuate asupra cadavrelor decedatului prin colorarea cavității abdominale cu un colorant urmată de îndepărtarea substanței colorante cu diverse dispozitive de drenaj utilizate în prezent, au permis confirmarea datelor privind imposibilitatea îndepărtării exudatului din cavitatea abdominală. în poziția tradițională a corpului uman pe spate, chiar dacă drenajele se efectuează prin contradeschidere chiar în punctul dorsal al canalelor abdominale, ceea ce este rar în practică, deoarece este asociat cu drenajul prin masa musculară puternică a spatele și regiunile lombare. Aspirația activă s-a dovedit, de asemenea, a fi ineficientă. Deci, 9 buzunare din 13 existente, 2 pungi din 4 existente, sinusul mezenteric drept, parțial canalele laterale drepte și stângi, cavitatea pelviană practic nu sunt drenate. Nici spațiile intermezenterice ale intestinului subțire nu sunt drenate, ceea ce duce la dezvoltarea frecventă a abceselor interloop. Studiile efectuate cu colorarea cavității abdominale cu un colorant urmată de plasarea corpului uman (s-au efectuat studii pe corpurile decedatului) în poziție pe stomac au permis să arate că punctul cel mai de jos al cavității abdominale din această poziție este un segment în proiecția liniei albe a abdomenului la 2-3 cm sub sternul apei xifoide și la 2-3 cm deasupra articulației pubiene. Acesta a fost motivul pentru alegerea locului pentru efectuarea contrapertururilor pentru drenarea ulterioară a cavității abdominale. Studiile au confirmat datele anatomice privind drenajul complet al acumulărilor de lichide ale cavității abdominale în direcția dorso-ventrală în poziția de drenaj propusă din toate structurile anatomice ale peritoneului, cu excepția cavității bursei epiploale. Trebuie remarcat faptul că în cele din urmă cu peritonită, acumularea de exudat este rar observată, cu toate acestea, drenarea bursei omentale, dacă este necesar, este posibilă prin efectuarea unui drenaj suplimentar prin orificiul ligamentului gastrocolic.
În practică, metoda se realizează după cum urmează. După eliminarea sursei de peritonită, igienizarea minuțioasă a cavității abdominale și efectuarea oricăror alte manipulări (intubare intestinală, enterostomie, cateterizare a spațiului retroperitoneal etc.), se așează un tub de drenaj din silicon pentru drenajul prin curgere de-a lungul liniei mediane a abdomenul în proiecţia inciziei laparotomice. Tubul de drenaj este trecut prin contraperturi de-a lungul liniei mediane a abdomenului deasupra și dedesubtul plăgii laparotomice, astfel încât să fie situat între ansele intestinului subțire și epiploonul mare pe o parte și peritoneul parietal pe cealaltă parte. Când pacientul este pe burtă, tubul de drenaj, ocupând o poziție mai joasă decât ansele intestinale, nu pune presiune asupra acestora și practic elimină formarea de ulcere de presiune. Acest lucru vă permite să prelungiți semnificativ perioada de ședere în cavitatea abdominală. Drenul în sine ar trebui să fie un tub de silicon cu un singur lumen, cu un diametru interior de 8-10 mm, cu pereți de o grosime suficientă (cel puțin 1,5 mm) pentru a preveni lipirea în caz de aspirație activă. Găurile laterale sunt aplicate la distanță unele de altele pe toată porțiunea tubului situată în cavitatea abdominală. Diametrul orificiilor laterale este de cel puțin 5 mm. Acest lucru vă permite să evacuați exudatul purulent cu o cantitate semnificativă de fibrină din cavitatea abdominală. Dacă este necesar, în special pentru drenarea cavităților închise, este posibil să se efectueze drenajul cu tuburi de drenaj suplimentare. Drenajul este fixat pe pielea abdominală. Dacă este necesar, pentru a spori efectul drenării formațiunilor lichide de-a lungul perimetrului tuburilor de drenaj, este posibil să se instaleze drenuri cu mănuși. Pe viitor, pacientul este așezat pe un pat special modelat în poziția culcat. În această poziție, se efectuează un tratament suplimentar. Pentru a efectua pansamente și alte proceduri, să întoarcem pacientul pe spate pentru scurt timp. Criteriul de transfer al pacientului în poziția tradițională „pe spate” pentru un tratament suplimentar este ameliorarea fenomenelor de peritonită.
Testarea clinică a metodei propuse pentru drenarea cavității abdominale a fost efectuată pe 23 de pacienți cu peritonită difuză, pe baza Departamentului de Chirurgie Generală al Academiei Medicale Kuban din Departamentul de Chirurgie Purulentă a Spitalului Clinic Regional al Teritoriului Krasnodar.
Exemple: B. B. 36 de ani, IB 17299, transferat de la Spitalul Regional Central Crimeea al Teritoriului Krasnodar la Departamentul de Chirurgie Purulentă a Spitalului Clinic Regional, unde urma tratament din 05.09. la 23.09.99, cu diagnostic de peritonită fibrinos-purulentă răspândită după o plagă înjunghiată penetrantă a cavității abdominale cu leziune a colonului. 07.09. având în vedere suspiciunea de inconsecvență a plăgii suturate a colonului s-a efectuat o relaparotomie. O acumulare de exsudat purulent a fost găsită în flancurile abdomenului, sub ficat, în zona splinei, între ansele intestinului subțire și în pelvisul mic. Eșecul suturii colonului nu a fost găsit. Igienizarea cavității abdominale cu ajutorul cavitației ultrasonice și drenarea cavității abdominale cu un tub de silicon cu un singur lumen așezat între ansele intestinului subțire, epiploonul mai mare și peretele abdominal anterior strict în proiecția liniei albe a s-au aplicat abdomenul. Capetele tubului de drenaj sunt scoase în afara plăgii laparotomice sub procesul xifoid al sternului și deasupra sânului, la 2 cm distanță de acesta din urmă. Plaga laparotomică a fost suturată cu suturi aponevrotice detașabile. Pe piele au fost impuse suturi rare cu aderență largă. Pentru continuarea tratamentului, pacientul a fost transferat la secția de terapie intensivă, unde a fost așezat în poziție culcat pe o saltea specială. S-a stabilit aspirația constantă din tubul de drenaj cu spălarea periodică a drenajului cu soluții antiseptice.
În perioada postoperatorie, tratamentul s-a efectuat cu pacientul în poziția culcat, în primele 5 zile. Pansamentele au fost efectuate cu pacientul pe o parte. În complexul de tratament al peritonitei s-au efectuat terapii intensive prin perfuzie, terapie de detoxifiere, terapie poliantibiotică, imunoterapie, stimularea motilității intestinale și terapie analgezică. În a treia zi după operație, pacientul a fost supus plasmeferezei. În primele două zile, cantitatea de scurgere din cavitatea abdominală, excluzând antisepticele administrate, a ajuns la 500 ml pe zi. În a treia zi, cantitatea de descărcare a scăzut la 200 ml, iar la sfârșitul celei de-a cincea zile s-a oprit. În a treia zi a apărut peristaltismul intestinal, în a patra zi a existat un scaun independent. În a 5-a zi, pacientul a fost transferat în poziția „decubit dorsal”. Perioada postoperatorie ulterioară a fost fără evenimente. Drenajul tubular a fost îndepărtat în a 6-a zi. Suturile au fost îndepărtate în a 14-a zi datorită faptului că rana a fost suturată cu suturi aponevrotice detașabile. Vindecarea prin intenție primară. Pacienta a fost externată pentru tratament ambulatoriu în a 16-a zi după operație într-o stare satisfăcătoare.
B-th R. 31 de ani, IB 17299, 25.07.99, a fost internat în spitalul regional central Belorechensk cu un diagnostic de pancreatită acută. A fost tratat conservator. La 25.08.99, din cauza deteriorării stării sale, a fost transferat la Spitalul Clinic Regional al Teritoriului Krasnodar. În ceea ce privește prezența pancreatitei purulente, a peritonitei fibrinoase difuze purulente, s-a efectuat o operație pe indicații de urgență: laparotomie pe linia mediană, sechestrarea și necrectomia pancreasului, igienizarea bursei omentale și a cavității abdominale. Operația s-a încheiat cu impunerea unei bursomentopancreatostomii în hipocondrul stâng și a unui tub de drenaj siliconic monolumen prin contraperturi în afara plăgii laparotomice de-a lungul liniei albe a abdomenului, efectuată la 3 cm sub procesul xifoid al sternului și la 3 cm deasupra. articulația pubiană. Tubul de drenaj este plasat între ansele intestinale și epiploon pe o parte și peritoneul parietal pe cealaltă. Plaga laparotomică a fost suturată cu suturi aponevrotice detașabile. Pe piele au fost impuse suturi rare cu aderență largă.
În perioada postoperatorie, pacientul a fost așezat în decubit pe o saltea specială, s-a efectuat terapie complexă multicomponentă, drenaj flux-lavaj cu aspirație activă din cavitatea abdominală. Tratamentul în poziție de drenaj a fost efectuat timp de 6 zile, pansamentele au fost efectuate când pacientul s-a întors pe o parte. Pe fondul terapiei, fenomenele de peritonită au fost stopate în a 6-a zi. Drenajul cavității abdominale a fost îndepărtat în a 7-a zi, pacientul a fost transferat pentru tratament suplimentar în poziția tradițională „decubit dorsal”. Perioada postoperatorie ulterioară a fost fără evenimente. Pacientul nu a avut nevoie de relaparotomie. Cusăturile au fost îndepărtate în a 14-a zi, vindecându-se prin intenție primară. În viitor, tratamentul a fost efectuat în scopul drenajului și debridarii în timpul pansamentelor bursoomentopancreatostomiei. Descărcarea micilor sechestratori ai pancreasului și drenajul secreției seros-purulente reduse din bursa omentală au fost observate în termen de patru săptămâni după intervenție chirurgicală. S-a schimbat drenajul bursei omentale și s-a clătit cavitatea acesteia. Rana din zona bursoomentopancreatostomiei s-a vindecat prin intenție secundară. Pacientul a fost externat în stare satisfăcătoare pentru tratament de urmărire ambulatoriu în a 35-a zi după operație.
Rezultatele clinice ale aplicării acestei metode sunt considerate satisfăcătoare, ceea ce este susținut de aplicarea cu succes a metodei pentru tratamentul a 23 de pacienți cu peritonită difuză.
Semnificația medicală și socială a invenției constă în dezvoltarea unei metode care drenează în mod adecvat cavitatea abdominală în peritonită și permite reducerea numărului de complicații postoperatorii, intervenții chirurgicale repetate și reducerea mortalității postoperatorii.
O metodă de drenare a cavității abdominale cu peritonită, caracterizată prin aceea că, pentru a asigura drenajul formațiunilor fluide în direcția dorso-ventrală, un tub de drenaj prin intermediul contrapertururilor este trecut de-a lungul liniei mediane a abdomenului la 2-3 cm sub procesul xifoid și 2-3 cm deasupra articulației pubiene, iar pacientul în perioada postoperatorie este așezat în decubit.
Drenajul cavității abdominale
Cu apendicita distructivă cu peritonită, peritonită, rezecții intestinale pentru obstrucție, de regulă, se efectuează drenajul cavității abdominale. Pentru ca rana postoperatorie să se vindece fără complicații, drenajul se efectuează nu prin ea, ci printr-o incizie suplimentară lângă rana chirurgicală. În formele severe de peritonită, uneori se introduc patru drenuri în cavitatea abdominală (în hipocondrul drept și stâng și din regiunile iliace stângi și drepte până la fundul pelvisului mic). Drenurile superioare sunt folosite pentru administrarea de soluții de antibiotice sau pentru spălarea cavității abdominale în prima zi după operație; inferior - de asemenea pentru introducerea de soluții de antibiotice și pentru îndepărtarea lichidului care se acumulează în pelvisul mic. Cu orice metodă de drenaj, drenurile nu sunt niciodată legate sau lăsate în bandaje. Drenurile trebuie conectate la recipiente care se află sub pacient pentru a crea o ușoară presiune negativă, care contribuie la o mai bună evacuare a lichidului din cavitatea abdominală. În drenurile cu diametrul de 0,5-0,7 cm, conținutul cavității abdominale pleacă mai rău decât în drenurile cu diametrul interior de 0,3-0,4 cm.Cele mai comune tuburi de drenaj sunt din cauciuc. Cu toate acestea, după cum a arătat experiența, ele încetează rapid să funcționeze, deoarece corpurile străine sunt delimitate de fibrină, aderențe, anse intestinale și un epiploon. În ultimul deceniu s-au răspândit tuburile de drenaj din materiale sintetice (polietilenă, PVC), prin care scurgerea lichidului din cavitatea abdominală poate continua timp de 4-6 zile. La drenarea cavității abdominale la nou-născuți, se decupează 1-2 găuri laterale la capătul tubului pe lateral, la copiii mai mari - până la 5-7 găuri laterale.
În prezent, a fost propusă o altă metodă de drenaj abdominal, care se numește „aspirație” [Generalov AI și colab., 1979]. În această metodă, se introduce, ca de obicei, un cateter continuu din PVC, de numai 1-1,5 m lungime, printr-o incizie separată la aproximativ 1,5-2 cm medial de coloana iliacă superioară. Puncția peretelui abdominal se face în direcție oblică, astfel încât cateterul să nu se îndoaie. Capătul cateterului cu găuri laterale suplimentare este plasat pe partea inferioară a pelvisului mic. Cateterul trebuie să fie în contact cu suprafața interioară a ilionului. În exterior, este mai corect să-l fixați cu 2-3 benzi de ipsos adeziv spre axilă. Pentru a preveni mișcarea cateterului, se înfilează pe el un manșon strâns, care este fixat de piele cu o sutură provizorie la intrarea cateterului în peretele abdominal. Mai departe, cu un tub scurt, cateterul este mărit cu cele de diametru similar și coborât într-un recipient situat la 60-70 cm sub nivelul pacientului.
Dacă cateterul este poziționat corect și funcționează bine, acesta poate fi utilizat pentru a drena lichidul din cavitatea abdominală în timpul unei spălări directe.
Este responsabilitatea asistentei pentru orice formă de drenaj abdominal să monitorizeze îndeaproape funcția drenajului. Acest lucru este foarte important pentru apariția complicațiilor postoperatorii. Dacă drenurile nu funcționează suficient de bine, atunci lichidul se acumulează în cavitatea abdominală, care, atunci când este infectată, stă la baza dezvoltării abceselor interloop, subfrenice, subhepatice și a abcesului pelvin. În același timp, lichidul din cavitatea abdominală poate duce la dehiscența marginilor plăgii chirurgicale. Dacă lichidul nu pleacă în prima zi după operația de drenaj, înseamnă că este fie îndoit, fie înfundat cu fibrină. De mare importanță pentru determinarea tratamentului ulterioar este natura lichidului care curge prin canal (transparent, tulbure, amestecat cu sânge, purulent).
2. Operatie pentru peritonita generalizata:
Accesul este întotdeauna o laparotomie pe linia mediană, care oferă posibilitatea unei revizuiri complete și debridare a tuturor părților cavității abdominale. Cu o cauză neclară a peritonitei, se utilizează de obicei o laparotomie mediană, iar apoi în timpul operației, în funcție de constatare, accesul este mărit în sus sau în jos.
Eliminarea sursei de peritonită - îndepărtarea unui organ inflamat (de exemplu: h / proces, vezica biliară) sau suturarea leziunilor (ruptura intestinului, vezicii urinare)
Igienizarea și toaleta cavității abdominale. Pe vremuri, în aceste scopuri se foloseau antiseptice agresive (clorură de mercur, pudră de spălat etc.), acțiunile chirurgului însuși erau aspre (curățau peritoneul și smulgeau fibrina cu perii dure). Această abordare a dus la deteriorarea mezoteliului și doar agravează cursul peritonitei. În prezent, se folosesc metode de economisire - cavitatea abdominală este spălată cu o cantitate mare de soluție izotonică caldă „pentru apă curată”, dar efuziunea și fibrina sunt îndepărtate doar ușor, fără a deteriora peritoneul.
Drenajul cavității abdominale. În aceste scopuri, poate fi folosit de la 1 drenaj suplimentar. Deci, cu apendicita gangrenoasă cu peritonită locală, de obicei se instalează un drenaj „trabuc” în regiunea iliacă dreaptă. Cu peritonita purulentă difuză, drenurile pot fi instalate simultan în: spațiile subfrenice drept și stâng, în pelvisul mic, de-a lungul canalelor laterale drept și stâng.
Tuburile cu orificii laterale pot fi folosite ca drenaj, dar în caz de peritonită, tuburile sunt înfundate rapid cu cheaguri de fibrină sau „lipite” cu organe interne. Ca urmare, adesea în 1-2 zile după operație, drenajul tubular încetează să funcționeze.
„Scurgerea trabucului” sau scurgere cauciuc-tifon, este o structură din tifon și cauciuc mănușă de până la 15 cm lungime.Scurgerea se poate face chiar și în timpul operației. Se ia o mănușă chirurgicală, degetele sunt tăiate din ea, cilindrul de cauciuc rămas este disecat pe lungimea sa. Un șervețel de tifon de aceeași dimensiune este plasat pe placa de cauciuc formată cu dimensiunea de 15 pe 10 cm, apoi sunt răsucite sub formă de "rulo". Cilindrul rezultat este o scurgere de trabucuri, care este instalată printr-o deschidere în cavitatea abdominală pentru a o scurge.
"Scurgere de trabucuri" prin mijloc, care este instalat drenaj tubular este un fel de scurgere convențională din tifon de cauciuc. Se folosește cu o cantitate mare de lichid, bilă, sânge.
Drenajul fascinului nu este altceva decât un mănunchi (în latină - fascina) de tuburi conectate între ele și instalate în cavitatea abdominală. În zilele noastre este uitat și rar folosit.
Scurgerile de trabucuri sunt strânse după 3-4 zile și îndepărtate după 5-6 zile. Dacă este necesar, noi drenuri sunt instalate în locul lor sub anestezie.
Multă vreme, dializa peritoneală sau lavajul abdominal a fost folosită pentru a trata formele avansate de peritonită. Esența sa este că au fost instalate 4 tuburi în cavitatea abdominală (2 deasupra și 2 dedesubt), cavitatea abdominală a fost suturată. În perioada postoperatorie, prin tuburile superioare s-a picurat un lichid (dializat), de obicei o soluție izotonă cu adaos de antibiotice. Lichidul a spălat cavitatea abdominală și s-a scurs prin tuburile inferioare; s-au folosit până la 10 L de dializat pe zi.În prezent, metoda nu este utilizată, deoarece are dezavantaje semnificative: lichidul se mișcă prin anumite canale, iar spațiile semnificative în care ansele intestinale se lipesc între ele nu sunt spălate; există încă o pierdere a unei cantități foarte mari de proteine etc. Prin urmare, astăzi, pentru tratamentul formelor avansate (stadii toxice și terminale) de peritonită, se folosesc „metode deschise de menținere a cavității abdominale”, acestea includ:
Reorganizare permanentă (termen: permanent - continuă continuu)... Alte denumiri: metodă de relaparotomie planificată sau programată, „relaparotomie program”. Esența metodei este următoarea: după îndepărtarea sursei de peritonită și spălarea cavității abdominale, rana se suturează „strâns” fără a lăsa drenaje, dar se realizează sutura astfel încât cavitatea abdominală să poată fi deschisă din nou ușor. În aceste scopuri, se folosesc de obicei ligaturi groase lungi cu care peretele abdominal anterior este cusut prin toate straturile și legat de „arcuri” După o zi, pacientul este dus înapoi în sala de operație, suturile sunt deschise și cavitatea abdominală este reigienizat, aderențele fibrinoase sunt distruse de efuziune și fibrina este îndepărtată, cavitatea abdominală spălată cu o soluție de antiseptic slab. Apoi cusăturile sunt legate. Procedura se repetă încă o dată în 1-2 zile, de obicei se fac 2-3 relaparotomii. Într-o anumită perioadă, în aceste scopuri au fost folosite dispozitive speciale - „ventrofile”. Aceste dispozitive din plastic cu găuri și cârlige au fost cusute pe marginile plăgii laparotomice și apoi strânse cu ligaturi lavsan. Mai rar, fermoarul și elementele de fixare din brusture (Velcro) sunt folosite cu sutura lor continuă lavsan fixată de marginile aponevrozei, mai rar de marginile pielii ale plăgii. Dar în prezent, dispozitivele complexe practic nu sunt utilizate din cauza complicațiilor purulente.
Laparostomia, sau laparostomia deschisă, cea mai radicală metodă de gestionare a peritonitei, constă în faptul că rana de pe linia mediană de pe peretele abdominal anterior nu se închide deloc la sfârșitul operației. Marginile plăgii sunt aduse împreună cu suturi pentru a preveni căderea măruntaielor și sunt închise cu o foaie de polietilenă cu un număr mare de găuri pentru scurgerea puroiului din abdomen, deasupra polietilenei se așează tifon, care modificări în timpul pansamentelor.
Metoda este utilizată numai în cazurile cele mai severe, indicația pentru laparostomie poate fi incapacitatea de a sutura peretele abdominal din cauza flegmonului său, fuziunea purulentă a marginilor plăgii, pareza intestinală pronunțată sau atunci când nu este posibilă îndepărtarea completă a unui focalizare purulentă din cavitatea abdominală.
P.S. Trebuie remarcat faptul că în literatură există un număr mare de termeni diferiți care denotă metode deschise de tratare a peritonitei, uneori se înlocuiesc reciproc. De exemplu, termenul „laparostomie” se poate referi la toate metodele cunoscute de ghidare abdominală deschisă.
În plus, la pacienții cu pareză severă a tractului gastrointestinal, este adesea necesară descărcarea intestinelor chiar pe masa de operație sub formă de stome intestinale impunătoare și intubarea intestinelor cu sonde intestinale speciale.
Pentru a continua descărcarea, trebuie să colectați o imagine:
Drenajul peritoneal este
Drenajul este cea mai presantă problemă în chirurgia abdominală. Acest lucru se datorează, în primul rând, arhitecturii complexe a organelor cavității abdominale, în al doilea rând, drenajele disponibile în prezent au perioade limitate de utilizare și, în al treilea rând, problema metodelor de drenare a cavității abdominale rămâne relevantă.
Problema drenării cavității abdominale este evidentă în special în tratamentul „geniului rău al chirurgiei abdominale” - peritonita. Acest lucru se datorează creșterii numărului de pacienți și unui procent ridicat de mortalitate postoperatorie. Din păcate, în chirurgie, nu au fost încă dezvoltate criterii care să determine oportunitatea unei anumite metode și indicațiile pentru drenaj într-o situație clinică specifică.
Drenajul tubular este cel mai des folosit astăzi. De mare importanță atunci când se utilizează drenuri tubulare sunt proprietățile reacogene ale drenurilor - reacția interacțiunii peritoneului cu drenajul. Folosirea tuburilor de cauciuc, teflon, PVC, polietilenă duce adesea la o reacție inflamatorie, obturarea lor rapidă cu fibrină, iritația țesuturilor înconjurătoare, cu formarea atât a inflamației aseptice, cât și formarea de aderențe și abcese.
De mare importanță în tratamentul peritonitei este problema momentului de funcționare a drenajelor. Acest lucru este determinat în primul rând de durata bolii, de necesitatea funcției de drenaj pe termen lung și de capacitatea drenajului de a rezista contaminării bacteriene, precum și de cauza peritonitei. Cele mai nefavorabile în acest sens sunt scurgerile din cauciuc, care funcționează de la 6 la 48 de ore. Drenurile cu clorură de polivinil își păstrează funcția până la 7 zile. Cele mai eficiente sunt conductele din fluoroplastic cu silicon, a căror acțiune durează până la 17 zile)
Se încarcă ...