Ghid în sindromul antifosfolipidic rusesc. Ghid clinice pentru sindromul antifosfolipidic. Sindromul antifosfolipidic

În ciuda faptului că ghidurile clinice pentru diagnosticul și tratamentul sindromului antifosfolipidic au fost elaborate de reumatologi, acesta este direct legat de obstetrică. Sindromul antifosfolipidic în timpul sarcinii duce la avort spontan recurent, care implică lipsa de copii a cuplului.

Sindromul antifosfolipidic, sau APS, este o patologie caracterizată prin tromboză recurentă a patului venos, arterial, microcirculator, patologia sarcinii cu pierdere fetală și sinteza anticorpilor antifosfolipidici (afla): anticorpi cardiolipin (aCL) și/sau anticoagulant lupus/sau (VA), anticorpi la beta2-glicoproteina Ⅰ. APS este o variantă a trombofiliei frecvent dobândite.

Codul ICD revizuirea 10 - D68.8.

Baza patogenezei sindromului antifosfolipidic este atacul de către anticorpi ai membranelor celulare. Cel mai adesea, sindromul antifosfolipidic se dezvoltă la femei - de 5 ori mai des decât la bărbați.

Manifestarea sindromului apare prin apariția trombozei, avort spontan. Adesea, înainte de dezvoltarea gestației, femeile nu erau conștiente de prezența acestei patologii și de prezența anticorpilor în sânge.

Clasificare

Există mai multe variante ale sindromului antifosfolipidic. Clasificarea lor principală este următoarea:

Primar - asociat cu defecte ereditare ale hemostazei.
APS secundar a apărut pe fondul bolilor autoimune (artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic), vasculite, patologii specifice organelor (diabet zaharat, boala Crohn), procese oncologice, efecte medicamentoase, infecții (HIV, sifilis, malarie), la sfârșit. stadiul insuficienței renale.
Alte opțiuni AFS:

seronegativ
catastrofale
alte sindroame microangiopatice (coagulare intravasculară diseminată, HELLP).

Cauzele avortului spontan

Patogenia dezvoltării patologiei obstetricale în APS.

Influența APS în dezvoltarea unor astfel de complicații ale sarcinii a fost dovedită:

infertilitate de origine necunoscută;
pierderea pre-embrionară precoce;
FIV nereușit;
avorturi spontane în momente diferite;
moarte fetală intrauterină;
moarte fetală postpartum;
sindromul de întârziere a creșterii fetale;
preeclampsie și eclampsie;
tromboză în timpul sarcinii și după naștere;
malformatii fetale.

În perioada postpartum, copilul are și consecințele sindromului antifosfolipidic: tromboză, tulburări neurocirculatorii cu formarea autismului în viitor. Anticorpii antifosfolipidici fără simptome sunt prezenți în sânge la 20% dintre copiii născuți din mame cu APS, ceea ce indică transmiterea intrauterină a APS.

Baza patogenetică pentru dezvoltarea tuturor manifestărilor APS în timpul sarcinii este vasculopatia deciduală placentară, care este cauzată de lipsa producției de prostaglandine, tromboza placentară și mecanismul de implantare afectat. Toate aceste mecanisme previn sarcina.

Criterii de diagnostic

Alocați criteriile după care se stabilește diagnosticul de „sindrom antifosfolipidic”. Dintre criteriile clinice se evidențiază următoarele:

Tromboza vasculară de orice localizare: atât venoasă, cât și arterială, confirmată prin metode de cercetare vizuală. Atunci când se utilizează un studiu histologic, probele de biopsie nu trebuie să prezinte semne de inflamație a peretelui vascular.
Complicații ale sarcinii:

unul sau mai multe episoade de deces ale unui făt în dezvoltare normală după 10 săptămâni de gestație sau
unul sau mai multe episoade de travaliu prematur înainte de 34 de săptămâni din cauza preeclampsiei semnificative, eclampsiei, insuficienței placentare sau
trei sau mai multe cazuri de avorturi spontane la rând într-o perioadă mai mică de 10 săptămâni, în absența unor patologii ale anatomiei uterului, mutații genetice, infecții genitale.

Criteriile de laborator sunt următoarele:

Anticorpi la cardiolipină au fost detectați în sângele imunoglobulinelor din clasele G și M la titruri medii și mari, de cel puțin 2 ori în 12 luni.
Anticorpi la b2-glicoproteina I clasele G și/sau M în titruri medii sau mari, de cel puțin 2 ori pe an.
Anticoagulantul lupus plasmatic VA a fost determinat în încă 2 studii de laborator la cel puțin 12 luni distanță. Prezența VA în sânge poate fi suspectată atunci când APTT din coagulogramă crește de 2 sau mai multe ori.

Un test de anticorpi este considerat a fi foarte pozitiv - 60 UI / ml, un răspuns moderat pozitiv - 20-60 UI / ml, pozitiv scăzut - mai puțin de 20 UI / ml.

Pentru diagnosticul sindromului antifosfolipidic trebuie să existe un criteriu clinic și unul de laborator.

Simptome

Principalul simptom al sindromului antifosfolipidic este tromboza. La femei, această patologie se manifestă prin avort spontan. Pe lângă aceste semne evidente, femeile pot prezenta criterii clinice suplimentare:

mesh livedo;
o istorie de migrene, coree;
defecte ulcerative trofice ale extremităților inferioare;
endocardită și așa mai departe.

Forma catastrofală a sindromului antifosfolipidic este foarte dificilă. Este însoțită de tabloul clinic de insuficiență renală acută, sindrom de detresă respiratorie, insuficiență hepatică, tulburări ale fluxului sanguin cerebral, tromboză a vaselor mari, inclusiv artera pulmonară. Este imposibil să trăiești cu această formă mult timp fără ajutor urgent.

Tratament

În tratamentul APS sunt implicați mulți specialiști: reumatologi, hematologi, obstetricieni și ginecologi, cardiologi, chirurgi cardiaci și alții.

Primul grup de pacienți

Pacienții care nu prezintă semne de laborator sau simptome clinice nu au nevoie de monitorizare constantă de laborator și terapie anticoagulantă continuă. În acest grup de pacienți, se efectuează profilaxia standard a trombozei venoase.

A doua grupă

La pacienții cu un titru ridicat de anticoagulant lupus și/sau anticorpi antifosfolipidici de peste 10 UI/ml fără tromboză, este necesară o profilaxie specifică - Aspirina în doză de 75-100 mg o dată pe zi.

A treia grupă

Aceste persoane au teste negative la anticorpi, dar există cazuri confirmate de tromboză și un risc mare de a le dezvolta. Acești pacienți sunt tratați cu anticoagulante de heparină cu greutate moleculară mică în doze terapeutice. Imediat după stabilirea diagnosticului, utilizați:

Dalteparină 100 UI/kg de 2 ori pe zi;
Nadroparină 86 UI / kg sau 0,1 ml la 10 kg de 2 ori pe zi subcutanat;
Enoxaparină 1 mg/kg de 2 ori pe zi subcutanat;
Din a doua zi, warfarina este prescrisă cu 5 mg pe zi.

La pacienții din acest grup, terapia cu heparină se efectuează timp de cel puțin 3 luni. La începutul terapiei, INR-ul este monitorizat la fiecare 4-5 zile pentru a menține valoarea țintă de 2,0-3,0.

A patra grupă

Acest grup include persoanele la care apare tromboza pe fondul titrurilor crescute de anticoagulant lupus și anticorpi antifosfolipidici. În această categorie de pacienți se prescrie warfarină și o doză mică (75-100 mg) de acid acetilsalicilic. Pacienții cu risc crescut trebuie să primească tratament anticoagulant pe tot parcursul vieții.

Pregătire pregravidă

Pregătirea pentru sarcină cu APS se realizează în 2 etape consecutive. În primul rând, se evaluează coagulograma, se determină componentele antigenice ale sângelui, se îndepărtează și se igienizează focarele infecțioase.

A doua etapă este pregătirea directă pentru sarcină și gestionarea acesteia. Acest lucru necesită tratament anticoagulant. Se efectuează individual pentru 1-2 cicluri menstruale. Pentru a face acest lucru, trebuie să atribuiți o femeie unuia dintre următoarele grupuri:

APS seronegativ cu antecedente de manifestări obstetricale ale sindromului. În ser pot fi detectați numai anticorpi la beta2-glicoproteina I. În acest grup, prepararea se realizează cu ajutorul unor astfel de medicamente:

unul dintre medicamentele cu heparină cu greutate moleculară mică 1 dată / zi subcutanat (dalteparină (Fragmin) 120 anti-Xa UI / kg sau enoxaparină (Clexane) 100 anti-Xa UI / kg;
ulei de peste 1-2 capsule de 3 ori/zi;
acid folic 4 mg/zi;

Dacă anticoagulantul lupus este absent, dar AFLA este prezent fără tromboză și manifestări clinice obstetricale:

cu un titru moderat AFLA, se prescrie Aspirina 75-100 mg / zi, iar odată cu dezvoltarea sarcinii, se anulează cu înlocuirea dipiridomolului 50-75 mg / zi;
cu un titru ridicat și moderat de antigen antifosfolipidic, acid acetilsalicilic 75 mg / zi și heparină cu greutate moleculară mică sunt combinate subcutanat o dată pe zi;
ulei de peste 1-2 capsule de 3 ori pe zi;
acid folic 4 mg/zi.

Dacă nu există anticoagulant lupus în sânge, dar există o cantitate mare sau moderată de antigen antifosfolipidic și există o clinică de tromboză și complicații obstetricale:

unul dintre HBPM (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) 1 dată pe zi subcutanat;
Aspirina 75 mg / zi cu anularea acesteia în timpul dezvoltării sarcinii și numirea Dipiridamol 50-75 mg / zi;
ulei de peste 1-2 capsule de 3 ori pe zi;
acid folic 4 mg/zi.

AFLA a fost găsit în plasma femeii și VA anticoagulant lupus a fost determinat de la 1,5 până la 2 unități convenționale. Până la normalizarea VA, sarcina trebuie evitată. Pentru a normaliza VA mai puțin de 1,2 unități convenționale, aplicați:

Clexane 100 antiXa UI/kg sau Fragmin 120 antiXa UI/kg o dată pe zi subcutanat;
se recomanda imunoglobulina umana intravenoasa 25 ml la doua zile cate 3 doze, se repeta administrarea medicamentului in saptamana 7-12 de sarcina, la 24 saptamani si ultima administrare inainte de nastere;
după stabilirea VA în intervalul normal, se prescrie acid acetilsalicilic 75 mg / zi până la sarcină;
Clexane sau Fragmin subcutanat o dată pe zi, la aceleași doze;
ulei de peste 1-2 picaturi de 3 ori pe zi;
acid folic 4 mg/kg.

Dacă VA în sânge este mai mare de 2 unități convenționale, atunci concepția este amânată pentru cel puțin 6-12 luni. Riscul de a dezvolta tromboză la aceste femei este foarte mare. Valoarea țintă a VA este de 1,2 unități convenționale. Terapia se efectuează timp de cel puțin 6 luni.

Diagnosticul și examinarea de laborator atunci când planificați sarcina includ în mod necesar următorii indicatori ai coagulării sângelui:

trombocite - 150-400 * 10 9 / l;
fibrinogen - 2-4 g / l;
INR - 0,7-1,1;
produși de degradare ai fibrinogenului și fibrinei - mai puțin de 5 μg / ml;
d-dimeri - mai puțin de 0,5 μg / ml;
complexele monomerice de fibrină solubilă ar trebui să lipsească;
proteina C - 69,1-134,1%;
antitrombina Ⅲ - 80-120%;
activitatea de agregare a trombocitelor cu sare de adenozin difosfat - 50-80%, cu clorhidrat de epinefrină - 50-80%;
anticorpi anticardiolipină - toate clasele de imunoglobuline mai mici de 10 UI / ml;
VA - negativ sau mai mic de 0,8-1,2 unități convenționale;
hiperhomocisteinemia - negativ;
mutația FV (Leiden) a genei responsabile de sinteza factorului V sau mutația G20210A a genei responsabile de sinteza factorului II - absentă;
analiza generală a urinei pentru determinarea hematuriei;
control asupra dezvoltării bolilor infecțioase: limfocite, VSH.

Managementul sarcinii cu APS

Pentru a preveni tromboza și pierderea fetală în timpul sarcinii, este necesară profilaxia - non-medicament și medicament.

Non-medicament:

activitatea fizică stimulează propriul plasminogen tisular;
ciorapi medicali elastici clasa 1-2 de compresie;
o dietă cu o mulțime de uleiuri vegetale, sfeclă, prune uscate, smochine, banane, deoarece aceste produse au un efect laxativ - este important să nu creați o presiune crescută pe pereții venelor în timpul mișcărilor intestinale.

Prevenirea trombozei prin medicamente în timpul sarcinii

Există mai multe opțiuni de prevenire, în funcție de evoluția sindromului antifosfolipidic.

Markerii serologici ai antigenului BA și anticardiolipin, complicațiile trombotice sunt absente, se pot detecta anticorpi la beta2-glicoproteina I.

În primul trimestru, Clexane sau Fragmin este prescris într-o doză pentru menținerea optimă a d-dimerilor și a acidului folic 4 mg / kg.
Al doilea și al treilea trimestru - Frigmin sau Clexane la d-dimeri normali, ulei de pește, Aspirina 75-100 mg/kg cu agregare plachetară crescută, FFP 10 ml/kg sau concentrat de antitrombină cu o scădere a antitrombinei 3 mai mică de 80%.
Înainte de naștere, Aspirina este anulată cu 3-5 zile înainte, doza de seară de HBPM se schimbă la FFP 10 mg/kg cu heparină 1-2 U pentru fiecare ml de FFP.
La livrare, nivelul normal de d-dimeri FFP 10 mg/kg, cu un nivel ridicat înainte de operație - FFP 5 ml/kg plus heparină 1 U la 1 ml de FFP sau concentrat de antitrombină 3, în timpul operației FFP 5 ml/kg .

Cu AFLA în sânge și sau fără tromboză, nu există anticoagulant lupus.

1 trimestru - Klesan sau Fragmin pentru a menține nivelurile normale de d-dimeri + acid folic 4 mg/zi.
Trimestrul 2 și 3 - Clexane sau Fragmin în doze individuale + Aspirina 75 mg/zi + ulei de pește 1-2 picături de 3 ori pe zi, cu o scădere a antitrombinei 3 sub 80% activitate - FFP 10 ml/kg sau concentrat de antitrombină Ⅲ - 10- 50 UI / kg, cu o creștere a dimerilor d mai mult de 0,5 μg / ml - o creștere a dozei de HBPM.
Înainte de naștere - întreruperea Aspirinei 3-5 zile, HBPM se înlocuiește cu FFP 10 ml/kg + UFH 1-2 U pentru fiecare ml de FFP, cu o creștere a anticorpilor antifosfolipidici, Prednisolon (Methylpred) 1-1,5 mg/kg intravenos este prescris.
La livrare, dacă D-dimeri normali - FFP 10 ml/kg; dacă d-dimerii sunt mari, atunci înainte de operație FFP 5 ml/kg + UFH 1 unitate pentru fiecare ml de CPG sau concentrat de antitrombină 3, în timpul operației - FFP 5 ml/kg, cu o creștere semnificativă a anticorpilor - Prednisolon 1,5- 2 ml/kg intravenos.

Cu o creștere a VA de la 1,5 la 2 unități convenționale.

1 trimestru - aport de bază de Fragmin sau Clexane într-o doză ca în versiunea anterioară + acid folic + imunoglobulină umană 25 ml la două zile 3 prize la 7-12 săptămâni. Dacă există o creștere a VA de peste 1,5 unități convenționale în primul trimestru, atunci sarcina trebuie întreruptă.
Trimestrul 2 și 3 - Fragmin și Clexane în doză pentru menținerea normală a d-dimerilor + Aspirina 75 mg + ulei de pește 1-2 picături de 3 ori pe zi, cu antitrombină redusă - FFP 10 ml/kg sau concentrat de antitrombină Ⅲ 10- 50 UI / kg iv, cu o creștere a dimerilor D - crește doza de HBPM, imunoglobulină 25 ml după 1 zi de 3 ori în 24 de săptămâni, dacă VA crește de la 1,2 la 2 unități convenționale - Prednisolon 30-60 mg / ziua a IV-a, de la 13 la 34 de săptămâni, este posibil să se transfere la Warfarin sub supravegherea INR.
Înainte de naștere, dacă a existat Warfarină, atunci se anulează timp de 2-3 săptămâni, se transferă la HBPM, Aspirina se anulează cu 3-5 zile înainte de naștere, FFP 10 ml/kg + UFH 2 unități pentru fiecare ml de plasmă, Prednisolon - 1,5 -2 ml/kg i.v., cu antitrombină Ⅲ redusă - concentrat de antitrombină Ⅲ 10-30 UI/kg.
În timpul nașterii - înainte de operație, FFP 500 ml + UFH 1000 U, în timpul operației - FFP 10 ml/kg, Prednisolon 1,5-2 mg/kg IV.

Cu o creștere a VA de mai mult de 2 unități convenționale, sarcina trebuie întreruptă.

Dacă o femeie a dezvoltat un sindrom antifosfolipidic catastrofal sau HELLP, atunci poate fi prescrisă plasmafereza sau filtrarea plasmatică.

Perioada postpartum

După naștere, profilaxia tromboembolismului trebuie reluată după 8-12 ore Fraxiparin (Nadroparin) - 0,1 ml/10 kg, Clexane (Enoxaparin) 100 UI/kg, Fragmin (Dalteparin) 120 UI/kg, dacă nu există sângerare.

Dacă o femeie are antecedente de tromboză, atunci dozele terapeutice ale acestor medicamente sunt prescrise Fraxiparină - 0,1 ml / 10 kg de 2 ori pe zi, Clexan - 100 UI / kg de 2 ori pe zi, Fragmin - 120 UI / kg de 2 ori pe zi ...

Utilizarea HBPM trebuie continuată timp de cel puțin 10 zile. Și dacă a existat un episod de tromboembolism dovedit, atunci anticoagulantele sunt utilizate timp de cel puțin 3-6 luni.

O creștere a concentrației de antigene în sânge necesită consultarea unui hematolog sau reumatolog pentru a rezolva problema terapiei hormonale.

Preț de analiză

Pentru a identifica APS, puteți efectua diagnostice pe bază de plată. Multe laboratoare private oferă un panou de anticorpi antifosfolipidici. În laboratorul Invitro din Moscova, prețurile la sfârșitul anului 2018 sunt următoarele:

detectarea imunoglobulinelor G și M la cardiolipină costă 1990 de ruble;
diagnosticarea APS secundară - prețul este de 3170 de ruble;
test serologic detaliat pentru APS - 4200 de ruble;
criterii de laborator pentru APS - 3950 de ruble.

În laboratorul Synevo din Moscova, prețurile pentru analizele acestui panou variază oarecum:

imunoglobulinele G și M la cardiolipină - 960 de ruble;
anticorpi la beta2-glicoproteina I - 720 ruble;
anticorpi de clasa G la fosfolipide - 720 de ruble;
anticorpi din clasa M la fosfolipide - 720 de ruble

Prețuri similare pot fi oferite de alte laboratoare private din orașele rusești.

27.03.2015

Sindromul antifosfolipidic (APS) este un complex de simptome clinice și de laborator caracterizat prin tromboză venoasă și arterială, patologia sarcinii și alte manifestări clinice mai puțin frecvente și tulburări de laborator asociate patogenetic cu sinteza anticorpilor antifosfolipidici (aPL). Prevenirea și tratamentul APS este o problemă complexă și subdezvoltată. Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice care stau la baza APS, lipsei unor parametri fiabili clinici și de laborator care să permită prezicerea riscului de tromboză recurentă. În prezent, nu există standarde internaționale general acceptate pentru managementul pacienților cu diverse forme de APS, iar recomandările propuse se bazează în principal pe rezultatele studiilor „deschise” sau pe analiza retrospectivă a rezultatelor bolii. Abordările pentru prevenirea și tratamentul leziunilor vasculare aterosclerotice, care se dezvoltă adesea la pacienții cu APS, nu au fost suficient studiate. Deoarece metode „specifice” de tratare a tulburărilor imunopatologice care stau la baza APS nu au fost dezvoltate, gestionarea pacienților cu APS (precum și cu alte trombofilii) se bazează pe utilizarea anticoagulantelor (antagoniști ai vitaminei K, heparină) și antiplachetare (acid acetilsalicilic, ASA) medicamente. O trăsătură caracteristică a APS este un risc ridicat de tromboză recurentă. Prin urmare, majoritatea pacienților sunt forțați să ia medicamente antiplachetare și/sau anticoagulante pentru o perioadă lungă de timp și, uneori, pe viață.

Se crede că riscul de a dezvolta (și recidivă) tromboză în SPA poate fi redus prin eliminarea „factorilor de risc” potențial controlabili, dar adevărata eficacitate a acestor recomandări este necunoscută. Factorii de risc care trebuie luați în considerare atunci când se dezvoltă tactici de management al pacientului sunt prezentați în.

Prevenirea trombozei

Acid acetilsalicilic

Ținând cont de o anumită relație între creșterea titrurilor de aPL și riscul de tromboză în populația generală, se consideră că o creștere persistentă a nivelului de aPL (chiar și în absența semnelor clinice de aPS) stă la baza administrării profilactice. de doze mici de AAS. Datele din două studii retrospective care evaluează eficacitatea ASA au fost publicate recent. Un studiu a studiat 65 de femei cu patologie obstetricală asociată cu APS. Pe parcursul a 8 ani de urmărire, tulburările trombotice s-au dezvoltat doar la 3 (10%) din 31 de femei care au primit AAS și la 20 (59%) din 34 de femei care nu au primit AAS. Într-un alt studiu, care a inclus 77 de pacienți cu APS sau fără tromboză, dar cu rezultate pozitive în determinarea aPL, s-a arătat că aportul de ASA este în mod clar asociat cu o incidență mai mică a trombozei.

Hidroxiclorochina

Medicamentele aminochinoline (antimalarice) (hidroxiclorochina) pot avea un efect preventiv semnificativ, cel puțin în SPA secundar asociat cu lupusul eritematos sistemic (LES). Alături de antiinflamator, hidroxiclorochina are anumite efecte antitrombotice (inhibând agregarea și aderența trombocitelor, reducând dimensiunea trombului) și hipolipidemiante. Utilizarea hidroxiclorochinei este, fără îndoială, indicată la toți pacienții cu LES aPL-pozitiv.

Warfarină

Tratamentul cu antagonişti ai vitaminei K (warfarină) este, fără îndoială, o metodă mai eficientă, dar mai puţin sigură (comparativ cu ASA) de prevenire a trombozei venoase şi arteriale în SPA. Reamintim că utilizarea antagoniștilor vitaminei K - anticoagulante - necesită un control atent clinic (complicații hemoragice) și de laborator (determinarea timpului de protrombină). Pentru a standardiza rezultatele acestui test, trebuie evaluat parametrul International Normalized Ratio (INR), care ia în considerare efectul tromboplastinei utilizate în test asupra timpului de protrombină.

Regimul de tratament cu warfarină pentru APS este același ca și pentru alte trombofilii și constă în numirea unei doze „saturatoare” (5 mg/zi) în primele 2 zile, apoi în selectarea dozei optime de medicament. , concentrându-se pe INR țintă. Trebuie reținut că la persoanele în vârstă, pentru a obține același nivel de anticoagulare, trebuie utilizate doze mai mici de warfarină decât la persoanele mai tinere.

De o importanță deosebită este problema intensității și duratei anticoagulării. Se știe că o creștere a INR de la 2-3 la 3,1-4,0 este asociată cu o creștere a incidenței complicațiilor hemoragice severe (hemoragii intracraniene sau hemoragii care duc la deces, necesitând transfuzii de sânge sau spitalizare). Amintiți-vă că factorii de risc pentru complicațiile hemoragice în timpul tratamentului cu warfarină includ:

Vârsta înaintată (creștere cu 32% a incidenței oricărei sângerări și o creștere cu 46% a incidenței sângerărilor majore la fiecare 10 ani după 40 de ani);

Hipertensiune arterială necontrolată (tensiune arterială sistolica > 180 mm Hg, tensiune arterială diastolică > 100 mm Hg);

Ulcer la stomac;

Consumul de alcool;

luarea de AINS (inclusiv doze mici de AAS) și paracetamol;

Istoric de accident vascular cerebral

Luarea mai multor medicamente;

luarea de azatioprină;

Luați doze mari de metilprednisolon;

Polimorfismul citocromului P450CY2C2, care este responsabil pentru metabolismul heparinei;

Scăderea difuză a densității substanței albe a creierului (detectată prin RMN sau CT).

În populația generală de pacienți cu tromboză venoasă, întreruperea warfarinei este asociată cu aceeași rată (5-10%) de recidivă a trombozei, indiferent de durata tratamentului anterior cu warfarină (6, 12 și 24 de luni). Cu toate acestea, după cum s-a menționat deja, APS se caracterizează printr-un risc ridicat de tromboză recurentă. Prin urmare, pacienții cu APS și tromboză venoasă trebuie tratați cu warfarină pentru o perioadă mai lungă (> 12 luni) decât pacienții fără APS (3-6 luni).

Un grup de autori, cu risc de tromboză recurentă (inclusiv accident vascular cerebral ischemic) la pacienții cu APS, recomandă anticoagularea intensivă cu warfarină, care permite menținerea INR la > 3,1. În același timp, alți autori indică eficacitatea (mai ales în tromboza venoasă) a nivelului mediu de anticoagulare, care permite menținerea INR-ului la un nivel de 2,0-3,0. M.A. Cronwther și colab. a efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, controlat, care a comparat eficacitatea și siguranța anticoagulării moderat intense (INR 2-3) și de mare intensitate (INR 3,1-4) cu warfarină pentru APS. Studiul a inclus 114 pacienți cu niveluri ridicate/moderate de aPL și cel puțin un episod de tromboză (venoasă și arterială) în istoric; durata tratamentului a fost de 2,7 ani. În perioada de urmărire, tromboza recurentă a apărut la 6 din 56 (10,7%) pacienți care au primit terapie de mare intensitate și la 2 din 58 (3,4%) pacienți care au primit terapie moderat intensivă cu warfarină. Interesant este că frecvența sângerărilor severe în loturile comparate a fost aproximativ aceeași (la 3 pacienți care au suferit anticoagulare intensivă și la 4 - moderată).

Astfel, în prezent, cea mai motivată utilizare a warfarinei în doze medii (INR 2,0-3,0) la pacienții cu primul episod de tromboză venoasă în absența altor factori de risc pentru complicații tromboembolice recurente, în timp ce la pacienții cu antecedente de tromboză recurentă. anticoagularea intensivă (INR> 3,0) este probabil mai justificată.

Problema utilizării warfarinei la pacienții cu APS și accident vascular cerebral ischemic merită o discuție specială. Acest lucru se datorează faptului că, conform datelor a numeroase studii controlate, warfarina nu are avantaje față de ASA în prevenirea recurenței accidentului vascular cerebral în populația generală a pacienților cu accidente vasculare cerebrale și provoacă adesea sângerări intracraniene severe. Cu toate acestea, conform multor autori, cu APS, riscul de tromboză cerebrală recurentă este mai mare decât riscul de sângerare. În același timp, riscul de sângerare pe fondul anticoagulării intensive cu APS poate fi compensat într-o oarecare măsură prin faptul că pacienții cu acest sindrom sunt de obicei tineri. Potrivit lui G. Ruiz-Irastorza et al. , la pacienții cu APS tratați cu warfarină, frecvența sângerărilor majore a fost de 6 cazuri la 100 de pacienți-an, în niciun caz nu au existat sângerări letale, iar hemoragiile intracraniene au apărut la doar 1 pacient. În același timp, recidivele trombozei s-au dezvoltat în principal la pacienții care au avut anticoagulare insuficientă (INR).<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Trebuie subliniat faptul că la mulți pacienți cu APS se observă fluctuații spontane ale INR, care complică alegerea unei doze eficiente și sigure de warfarină. În același timp, fluctuațiile INR sunt asociate cu aportul de medicamente care afectează metabolismul warfarinei, dintre care multe sunt utilizate pe scară largă în reumatologie (de exemplu, citostatice, GC, alopurinol, AINS, cefalosporine etc.). În plus, fluctuațiile INR pot fi asociate cu diferite proprietăți ale tromboplastinei, care este utilizată pentru a determina timpul de protrombină. Doza de anticoagulante indirecte este dificil de ajustat în prezența VA în sânge, a cărui prezență duce uneori la rezultate fals pozitive - la o creștere a timpului de protrombină și a INR in vitro, în absența anticoagulării eficiente in vivo. La pacienții cu APS se observă adesea rezistență la warfarină, care este de natură genetică (mutația factorilor de coagulare V și II).

T.M. Reshetnyak și colab. a studiat eficacitatea warfarinei la 20 de pacienți (5 bărbați și 15 femei) cu APS, dintre care 8 au avut APS primar și 12 au avut APS cu LES. Optsprezece pacienți au primit warfarină timp de un an și doi timp de 4 ani. Pacienții cu antecedente de tromboză arterială au primit pentoxifilină sau doze mici de AAS (50-100 mg/zi).

Pacienții cu APS au fost împărțiți în trei grupuri. Primul grup a inclus 8 pacienți cu un INR țintă de 2,0, al doilea - 7 cu un INR de 3,0, iar al treilea - 7 pacienți cu un INR de 2,0 care au primit AAS (100 mg / zi) și pentoxifilină (600 până la 1200 mg). / zile). Tromboza venoasă recurentă a apărut la doi pacienți cu INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

Dacă monoterapia cu warfarină este insuficient de eficientă, este posibil să se efectueze terapia combinată cu anticoagulante indirecte și doze mici de AAS (și/sau dipiridomol), care este cel mai justificată la tinerii fără factori de risc hemoragici (APS secundar, trombocitopenie, disfuncție trombocitară asociată). cu prezența VA, defecte de protrombină).

În cazul anticoagulării excesive (INR> 4,0) în absența sângerării, se recomandă întreruperea temporară a warfarinei până când valoarea INR revine la nivelul dorit. O normalizare mai rapidă a INR poate fi realizată prin administrarea de doze mici de vitamina K: 1 mg pe cale orală (reduce riscul de sângerare cel puțin „minoră”) sau 0,5 mg intravenos. Dozele mari de vitamina K trebuie evitate, deoarece acest lucru poate duce la rezistența pe termen lung (peste câteva zile) la antagoniștii vitaminei K. Nu sunt recomandate injecțiile subcutanate cu vitamina K din cauza variabilității pronunțate a absorbției. În cazul hipocoagulării, însoțită de sângerare mare, administrarea vitaminei K singură nu este suficientă, deoarece efectul complet se dezvoltă la numai 12-24 de ore după administrare. În acest caz, se recomandă administrarea de plasmă proaspătă congelată sau, mai preferabil, un concentrat de complex de protrombină.

Tromboză acută

Locul central în tratamentul complicațiilor trombotice acute în SPA îl ocupă anticovulanții directe - heparina și în special preparatele cu heparină cu greutate moleculară mică. Tactica de utilizare a anticoagulantelor directe la pacienții cu APS nu diferă de cea general acceptată.

1. Determinați nivelul de APTT bazal, timpul de protrombină și hemograma completă.

2. Confirmați că nu există contraindicații pentru terapia cu heparină.

3. Injectați 5000 UI de heparină intravenos.

4. Decideți asupra tacticii terapiei cu heparină.

Începeți perfuzia intravenoasă continuă de heparină nefracționată - 18 UI / kg / oră (în medie 30.000/24 de ore pentru un bărbat cu greutatea corporală de 70 kg):

Determinați APTT la fiecare 6 ore în primele 24 de ore, apoi zilnic;

Menține APTT la un nivel de 1,5-2,5;

Continuați perfuzia timp de 5-7 zile.

Heparină subcutanată: Începeți cu o doză de 17.500 UI la 12 ore (sau 250 UI/kg la 12 ore).

5. În fiecare zi pentru a determina nivelul de trombocite din cauza posibilității de a dezvolta trombocitopenie.

6. Dacă pacienții nu au primit anterior warfarină, atunci aceasta trebuie prescrisă în primele 24-48 de ore de la începerea terapiei cu heparină.

7. Continuați tratamentul cu heparină timp de cel puțin 4-5 zile după prescrierea warfarinei. Pacienții cu tromboză ileofemurală masivă sau tromboembolism pulmonar sunt tratați cu heparină timp de cel puțin 10 zile.

8. Opriți heparina când INR este > 2 în 48 de ore.

La pacienții cu factori de risc pentru tromboză recurentă, profilaxia intensivă cu heparină cu greutate moleculară mică trebuie efectuată pentru o lungă perioadă de timp.

Sindromul antifosfolipidic catastrofic

Prognosticul unui APS catastrofal depinde în mare măsură de cât de devreme este pus diagnosticul și de cât de agresivă este începută terapia. Pentru tratamentul APS „catastrofale” se folosește întregul arsenal de metode de terapie intensivă și antiinflamatoare, care este utilizat pentru tratarea stărilor critice în bolile reumatice ().

Eficacitatea terapiei depinde într-o anumită măsură de capacitatea de a elimina factorii care provoacă dezvoltarea acesteia (de exemplu, suprimarea infecției și/sau activitatea bolii de bază). Dacă se suspectează o infecție, terapia cu antibiotice trebuie prescrisă imediat, iar amputația trebuie efectuată în cazul în care se dezvoltă cangrena extremităților. Terapia intensivă nespecifică este de mare importanță, de exemplu, hemodializa la pacienții cu insuficiență renală cu dezvoltare rapidă, ventilația plămânilor, administrarea de medicamente inotrope etc.

Terapia intensivă cu glucocorticoizi nu are ca scop tratarea tulburărilor trombotice în sine, ci este determinată de necesitatea supravegherii sindromului de răspuns inflamator sistemic. Reamintim că sindromul de răspuns inflamator sistemic este caracterizat prin inflamația difuză a endoteliului vascular asociată cu supraproducția de TNF-a și IL-1. O serie de manifestări clinice ale APS asociate atât cu tromboza vaselor mici, cât și cu necroza pe scară largă (de exemplu, sindromul de detresă respiratorie la adulți etc.) sunt indicații pentru prescrierea de doze mari de glucocorticoizi. De obicei, se recomandă efectuarea terapiei cu puls conform schemei standard (1000 mg metilprednisolon pe zi timp de 3-5 zile), urmată de administrarea orală de doze mari de glucocorticoizi (1-2 mg / kg / zi). Trebuie subliniat din nou că glucocorticoizii prin ei înșiși nu afectează riscul de tromboză recurentă.

Imunoglobulina intravenoasă se administrează în doză de 0,4 g/kg timp de 4-5 zile și este deosebit de eficientă în prezența trombocitopeniei. Trebuie reținut, totuși, că imunoglobulina intravenoasă poate provoca insuficiență renală, în special la vârstnicii care au primit medicamente nefrotoxice.

APS catastrofal este singura indicație absolută pentru ședințele de plasmafereză (se recomandă îndepărtarea a 2-3 litri de plasmă timp de 3-5 zile) la pacienții cu APS, care trebuie combinată cu cea mai intensivă terapie anticoagulantă, utilizată pentru înlocuirea proaspăt congelate. plasmă și, dacă este indicat, cu efectuarea terapiei cu puls cu GC și ciclofosfamidă. Plasmafereza este metoda de elecție pentru purpura trombotică trombocitopenică și anemia hemolitică microangiopatică trombotică, care complică adesea CAFS.

Ciclofosfamida (0,5-1,0 g pe zi) este indicată într-o anumită măsură în dezvoltarea unui APS catastrofal pe fondul exacerbarii LES și pentru prevenirea sindromului de rebound după ședințele de plasmafereză.

Nu există date referitoare la posibilitatea utilizării anticitokinelor (de exemplu, un inhibitor de TNF-a). Baza teoretică pentru utilizarea lor este datele privind o creștere semnificativă a nivelului de TNF-a în APS, inclusiv APS catastrofal. Este posibil ca administrarea de infliximab să poată fi indicată la un pacient cu un sindrom de răspuns inflamator sistemic asociat cu APS.

Patologia sarcinii

Standardul pentru prevenirea pierderii fetale recurente (precum și a trombozei venoase și arteriale în perioada postpartum) cu APS este utilizarea de doze mici de AAS (81 mg/zi) în combinație cu heparină nefracționată sau heparină cu greutate moleculară mică în timpul întreaga perioadă de sarcină și cel puțin 6 luni după naștere ().

Principalele dezavantaje ale heparinei sunt biodisponibilitatea diferită după administrarea subcutanată și legarea nespecifică a acesteia de proteinele plasmatice (AT III și factorii de coagulare), proteinele trombocitelor (de exemplu, factorul trombocitar 4) și EC. În același timp, unele proteine care leagă heparina aparțin proteinelor fazei acute a inflamației, a căror concentrație crește semnificativ pe fondul inflamației. În cele din urmă, o altă limitare a terapiei cu heparine este o scădere a capacității heparinei de a inactiva trombina, care se află într-un complex cu fibrină și factorul Xa, asociat cu trombocitele activate în trombul rezultat. Prin urmare, heparina nu are niciun efect asupra creșterii trombilor, iar după întreruperea terapiei cu heparină se poate observa o creștere „rebound” a coagulării.

Preparatele cu heparină cu greutate moleculară mică au avantaje față de heparina nefracționată în tratamentul trombozei venoase și patologiei obstetricale la pacienții cu APS și le-au înlocuit aproape complet pe aceasta din urmă ().

Recent, a fost efectuat un studiu randomizat care compară eficacitatea heparinei cu greutate moleculară mică în combinație cu AAS și imunoglobulina intravenoasă. Studiul a inclus 30 de femei cu 3 sau mai multe avorturi spontane în istorie. La femeile care au primit heparină și AAS, numărul de nașteri reușite (84%) a fost mai mare decât la femeile care au primit imunoglobulină intravenoasă (57%).

In cazul nasterii prin cezariana, administrarea de heparine cu greutate moleculara mica se anuleaza in 2-3 zile si se reia in perioada postpartum, urmata de trecerea la anticoagulante indirecte. Tratamentul cu AAS și heparină reduce riscul de tromboză venoasă și arterială, care se dezvoltă adesea la pacientele cu APS în timpul și după sarcină.

Trebuie avut în vedere faptul că terapia pe termen lung cu heparină la femeile însărcinate poate duce la dezvoltarea osteoporozei, complicată de fracturi ale scheletului. Pentru a reduce pierderea osoasa, trebuie recomandat carbonat de calciu (1500 mg) in combinatie cu vitamina D. Tratamentul cu heparina cu greutate moleculara mica este mai putin probabil sa provoace osteoporoza decat tratamentul cu heparina nefractata. Una dintre limitările pentru utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică este riscul de a dezvolta un hematom epidural în timpul anesteziei regionale. Prin urmare, dacă se așteaptă o naștere prematură, tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică trebuie întrerupt nu mai târziu de 36 de săptămâni de gestație.

Utilizarea anticoagulantelor indirecte în timpul sarcinii este, în principiu, contraindicată, deoarece duce la embriopatie cu warfarină, caracterizată prin afectarea creșterii epifizare și hipoplazia septului nazal, precum și tulburări neurologice. Cu toate acestea, conform unui studiu recent, prescrierea de warfarină între 15 și 34 de săptămâni de gestație la pacienții cu APS (n = 14) nu a fost asociată cu un efect teratogen, iar rata de naștere cu succes (86%) a fost aceeași ca la femei. luând doze mici de AAS și heparină cu greutate moleculară mică (87%). Aceste date sugerează că, în unele cazuri, la pacienții care necesită terapie anticoagulantă activă (dar care nu tolerează tratamentul cu heparină) sau cu tromboză sistemică severă (accident vascular cerebral etc.), este posibil să se prescrie warfarină între săptămânile 14 și 34 de gestație. La pacienții care suferă concepție artificială sau inducerea ovulației, este necesară înlocuirea warfarinei cu heparină. Heparina trebuie anulată cu 12-24 ore înainte de operație, iar terapia trebuie reluată 6-8 ore mai târziu.

Tratamentul cu glucocorticoizi (GC) cu doze medii/înalte, popular în anii 1980, este în prezent abandonat în mare parte din cauza efectelor secundare atât la mamă, cât și la făt și a lipsei dovezilor privind eficacitatea acestuia. Mai mult decât atât, terapia cu glucocorticoizi duce la efecte secundare severe, inclusiv ruptura prematură a membranei, travaliul prematur, întârzierea creșterii fetale, infecții, preeclampsie, diabet, osteopenie și osteonecroză. Cu toate acestea, înainte de naștere, GC nu trebuie anulat la femeile care l-au primit în timpul sarcinii, iar în timpul nașterii, acestea trebuie să injecteze suplimentar GC pentru a evita insuficiența suprarenală. Utilizarea HA este justificată în SPA secundar (în combinație cu LES) și are ca scop tratarea bolii de bază. Numai în unele cazuri la pacienții la care avortul spontan nu poate fi depășit pe fondul terapiei standard cu doze mici de AAS și heparină (precum și imunoglobulină intravenoasă), este posibil să se prescrie prednisolon (20-40 mg / zi).

Utilizarea imunoglobulinei intravenoase (0,4 g/kg timp de 5 zile din fiecare lună) nu are avantaje față de tratamentul standard cu AAS și heparină și este indicată numai dacă terapia standard cu AAS și heparină este ineficientă. Există mai multe rapoarte preliminare privind eficacitatea sigură a plasmaferezei, cu toate acestea, această metodă este utilizată în prezent extrem de rar.

Trebuie subliniat faptul că detectarea aPL nu afectează rezultatele sarcinii la femeile care au suferit inseminare artificială.

Dacă se respectă aceste recomandări, este posibilă creșterea frecvenței nașterii cu succes la femeile cu două sau mai multe episoade de pierdere fetală în anamneză până la 70-80%. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că chiar și în cazul nașterii cu succes la pacienții cu APS, există o creștere a frecvenței preexlampziei, întârzierea creșterii fetale, nașterea prematură și alte forme de patologie obstetricală. Copiii la femeile cu APS, de regulă, se nasc sănătoși, fără semne de afectare a dezvoltării fizice și neuropsihice, tromboze etc., timp de cel puțin 5 ani de urmărire.

Osteoporoza este o incidență sistemică a scheletului, care se caracterizează prin modificări ale masei și deteriorarea arhitecturii țesutului chist, care poate duce la o scădere a dezvoltării riscului de fracturi. Pentru depistarea precoce a pacienților cu risc ridicat de fracturi, precum și stabilirea unor metode eficiente de prevenire și tratare a osteoporozei în regiune, este important să cunoaștem istoricul bolilor vechilor specialități, iarna problema de prima data. Respectul pentru conferința internațională științifică și practică „Dezvoltarea sistemului cystkovo-myazovoy și vik” a fost acordat celei mai importante alimente, care a avut loc în perioada 21-22 iunie 2019 la Kiev. ...

24.01.2020 Cardiologie Prikhovani și manifestarea manifestă a anemiei de hipersensibilitate

Lipsa căderii părului este cea mai frecventă cauză a anemiei la lumină. Anemia Zalizodeficitna (ZDA) se manifestă prin respectarea dezvoltării roz și motorii a copiilor și scăderea filiației la adulții în vârstă. Fiecare oră de sarcină poate fi cauza morții perinatale, a prematurității și a vaginozei scăzute a bebelușilor în timpul populațiilor (Kasperet al., 2015). Un aspect important al problemei este și comorbiditatea, unele anemii, tabăra pacientului, fie că este vorba de o patologie. ...

23.01.2020 Neurologie Stabiliți un diagnostic și tratament al atacurilor progresive

Ataxia progresivă este un grup de probleme neurologice infantile și pliante, despre care medicii nu sunt adesea căsătoriți. Spre respectul dumneavoastră, este prezentată o privire de ansamblu asupra recomandărilor de diagnosticare și tratament a taberei, defalcat de un grup de răspunsuri ale pacienților de la De Silva și colab. în Marea Britanie (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Ataxia poate fi un simptom al stagnării pe scară largă, totuși, acesta este motivul pentru care Nastanov s-a concentrat pe scăderea progresivă, a ataxiilor lui Frederick, a ataxiilor cerebrale sporadice idiopatice și a bolilor neurodegenerative specifice. ...

Pentru citare: E.L. Nasonov Prevenirea și tratamentul sindromului antifosfolipidic: recomandări și perspective actuale // BC. 2004. Nr. 6. p. 377

Instituția de Stat Institutul de Reumatologie, Academia Rusă de Științe Medicale, Moscova

Instituția de Stat Institutul de Reumatologie, Academia Rusă de Științe Medicale, Moscova

A sindromul antifosfolipidic (APS) este un complex de simptome clinice și de laborator caracterizat prin tromboză venoasă și arterială, patologia sarcinii și alte manifestări clinice mai puțin frecvente și tulburări de laborator asociate patogenetic cu sinteza anticorpilor antifosfolipidici (aPL).

Prevenirea și tratamentul APS este o problemă complexă și subdezvoltată ... Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice care stau la baza APS, lipsei unor parametri fiabili clinici și de laborator care să permită prezicerea riscului de tromboză recurentă. În prezent, nu există standarde internaționale general acceptate pentru managementul pacienților cu diverse forme de APS, iar recomandările propuse se bazează în principal pe rezultatele studiilor „deschise” sau pe analiza retrospectivă a rezultatelor bolii. Abordările pentru prevenirea și tratamentul leziunilor vasculare aterosclerotice, care se dezvoltă adesea la pacienții cu APS, nu au fost suficient studiate. Deoarece nu au fost dezvoltate metode „specifice” de tratare a tulburărilor imunopatologice care stau la baza APS, managementul pacienților cu APS (precum și cu alte trombofilii) se bazează pe utilizarea anticoagulantelor (antagoniști ai vitaminei K, heparină) și a medicamentelor antiplachetare - acid acetilsalicilic. (CA). O trăsătură caracteristică a APS este un risc ridicat de tromboză recurentă. ... Prin urmare, majoritatea pacienților sunt forțați să ia medicamente antiplachetare și/sau anticoagulante pentru o perioadă lungă de timp și, uneori, pe viață.

Se crede că riscul de dezvoltare a trombozei (și recidive) în SPA poate fi redus prin eliminarea „factorilor de risc” potențial controlabili, dar adevărata eficacitate a acestor recomandări nu este cunoscută. Factorii de risc care trebuie luați în considerare atunci când se dezvoltă tactici de management al pacientului sunt prezentați în Tabelul 1.

Prevenirea trombozei
Acid acetilsalicilic
Având în vedere o anumită relație între creșterea titrurilor de aPL și riscul de tromboză în populația generală, se crede că o creștere persistentă a nivelului de aPL (chiar și în absența semnelor clinice de APS) stă la baza administrării profilactice a dozelor mici. de ASA. Datele din două studii retrospective care evaluează eficacitatea ASA au fost publicate recent. Un studiu a studiat 65 de femei cu patologie obstetricală asociată cu APS. Pe parcursul a 8 ani de urmărire, tulburările trombotice s-au dezvoltat doar la 3 (10%) din 31 de femei care au primit AAS și la 20 (59%) din 34 de femei care nu au primit AAS. Într-un alt studiu, care a inclus 77 de pacienți cu APS sau fără tromboză, dar cu rezultate pozitive în determinarea aPL, s-a arătat că aportul de ASA este în mod clar asociat cu o incidență mai mică a trombozei.
Având în vedere o anumită relație între creșterea titrurilor de aPL și riscul de tromboză în populația generală, se crede că o creștere persistentă a nivelului de aPL (chiar și în absența semnelor clinice de APS) stă la baza administrării profilactice a dozelor mici. de ASA. Datele din două studii retrospective care evaluează eficacitatea ASA au fost publicate recent. Un studiu a studiat 65 de femei cu patologie obstetricală asociată cu APS. Pe parcursul a 8 ani de urmărire, tulburările trombotice s-au dezvoltat doar la 3 (10%) din 31 de femei care au primit AAS și la 20 (59%) din 34 de femei care nu au primit AAS. Într-un alt studiu, care a inclus 77 de pacienți cu APS sau fără tromboză, dar cu rezultate pozitive în determinarea aPL, s-a arătat că aportul de ASA este în mod clar asociat cu o incidență mai mică a trombozei.

Hidroxiclorochina

Warfarină

Tratamentul cu antagonişti ai vitaminei K (warfarină) este, fără îndoială, o metodă mai eficientă, dar mai puţin sigură (comparativ cu ASA) de prevenire a trombozei venoase şi arteriale în SPA. Amintiți-vă că utilizarea antagoniștilor de vitamina K-anticoagulante necesită un control atent clinic (complicații hemoragice) și de laborator (determinarea timpului de protrombină). Pentru a standardiza rezultatele acestui test, trebuie evaluat parametrul International Normalized Ratio (INR), care ia în considerare efectul tromboplastinei utilizate în test asupra timpului de protrombină.

Regimul de tratament cu warfarină pentru APS este același ca și pentru alte trombofilii și constă în numirea unei doze „saturatoare” (5 mg/zi) în primele 2 zile, apoi în selectarea dozei optime de medicament. , concentrându-se pe INR „țintă”... Trebuie reținut că la persoanele în vârstă, pentru a obține același nivel de anticoagulare, trebuie utilizate doze mai mici de warfarină decât la persoanele mai tinere.

De o importanță deosebită este problema intensității și duratei anticoagulării. Se știe că o creștere a INR de la 2-3 la 3,1-4,0 este asociată cu o creștere a incidenței complicațiilor hemoragice severe (hemoragii intracraniene sau hemoragii care duc la deces, necesitând transfuzii de sânge sau spitalizare). Amintiți-vă că k Factorii de risc pentru complicații hemoragice în timpul tratamentului cu warfarină includ:

vârsta înaintată (o creștere cu 32% a incidenței oricărei sângerări și o creștere a incidenței sângerărilor „majoare” cu 46% la fiecare 10 ani după 40 de ani)
hipertensiune arterială necontrolată (tensiune arterială sistolica > 180 mm Hg, tensiune arterială diastolică > 100 mm Hg)
ulcer la stomac
consumul de alcool
luând AINS (inclusiv AAS în doză mică) și paracetamol
istoric de accident vascular cerebral
luând mai multe medicamente
luând azatioprină
luând doze mari de metilprednisolon
polimorfismul citocromului P450CY2C2, care este responsabil pentru metabolismul heparinei
o scădere difuză a densității substanței albe a creierului (detectată prin RMN sau CT).

Un grup de autori, cu risc de tromboză recurentă (inclusiv accident vascular cerebral ischemic) la pacienții cu APS, recomandă anticoagularea intensivă cu warfarină, care permite menținerea INR la > 3,1. În același timp, alți autori indică eficacitatea (mai ales în tromboza venoasă) a nivelului mediu de anticoagulare, care permite menținerea INR-ului la un nivel de 2,0-3,0. M.A. Cronwther și colab. a efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, controlat, care a comparat eficacitatea și siguranța anticoagulării moderate intensive (INR 2-3) și de mare intensitate (INR 3,1-4) cu warfarină pentru APS. Studiul a inclus 114 pacienți cu niveluri ridicate/moderate de aPL și cel puțin un episod de tromboză (venoasă și arterială) în istoric; durata tratamentului a fost de 2,7 ani. În perioada de urmărire, tromboza recurentă a apărut la 6 din 56 (10,7%) pacienți care au primit terapie de mare intensitate și la 2 din 58 (3,4%) pacienți care au primit terapie moderat intensivă cu warfarină. Interesant este că frecvența sângerărilor severe în loturile comparate a fost aproximativ aceeași (la 3 pacienți care au suferit anticoagulare intensivă și la 4 - moderată).

Întrebarea de utilizarea warfarinei la pacienții cu APS și accident vascular cerebral ischemic ... Acest lucru se datorează faptului că, conform datelor a numeroase studii controlate, warfarina nu are avantaje față de ASA în prevenirea recurenței accidentului vascular cerebral în populația generală a pacienților cu accidente vasculare cerebrale și provoacă adesea sângerări intracraniene severe. Cu toate acestea, conform multor autori, cu APS, riscul de tromboză cerebrală recurentă este mai mare decât riscul de sângerare. În același timp, riscul de sângerare pe fondul anticoagulării intensive cu APS poate fi compensat într-o oarecare măsură prin faptul că pacienții cu acest sindrom sunt de obicei tineri. Potrivit lui G. Ruiz-Irastorza et al. , la pacienții cu APS în timpul tratamentului cu warfarină, frecvența sângerărilor „mari” a fost de 6 cazuri la 100 de pacienți-an, în niciun caz nu au existat hemoragii fatale, iar hemoragiile intracraniene au apărut doar la 1 pacient. În același timp, recidivele trombozei s-au dezvoltat în principal la pacienții care au avut anticoagulare insuficientă (INR).< 3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Trebuie subliniat faptul că la mulți pacienți cu APS se observă fluctuații spontane ale INR, care complică alegerea unei doze eficiente și sigure de warfarină. În același timp, fluctuațiile INR sunt asociate cu aportul de medicamente care afectează metabolismul warfarinei, dintre care multe sunt utilizate pe scară largă în reumatologie (de exemplu, citostatice, GC, alopurinol, AINS, cefalosporine etc.). În plus, fluctuațiile INR pot fi asociate cu diferite proprietăți ale tromboplastinei, care este utilizată pentru a determina timpul de protrombină. Doza de anticoagulante indirecte este dificil de ajustat în prezența VA în sânge, a cărui prezență duce uneori la rezultate „fals pozitive” - o creștere a timpului de protrombină și a INR. in vitro, în lipsa anticoagulării eficiente in vivo... La pacienții cu APS se observă adesea rezistență la warfarină, care este de natură genetică (mutația factorilor de coagulare V și II).

T.M. Reshetnyak și colab. eficacitatea warfarinei a fost studiată la 20 de pacienți (5 - bărbați și 15 - femei) cu APS, dintre care 8 au avut APS primar și 12 - APS cu LES. Optsprezece pacienți au primit warfarină timp de un an și doi timp de 4 ani. Pacienții cu antecedente de tromboză arterială au primit pentoxifilină sau doze mici de AAS (50-100 mg/zi).

Pacienții cu APS au fost împărțiți în trei grupuri. Primul grup a inclus 8 pacienți cu un INR-2,0 țintă, al doilea - 7 - cu un INR-3,0, iar al treilea - 7 pacienți cu un INR-2,0 care au primit AAS (100 mg / zi) și pentoxifilină (600 până la 1200). mg/zi.). Tromboza venoasă recurentă a apărut la doi pacienți cu INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2-х пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота «малых» геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

În cazul anticoagulării excesive (INR> 4,0) în absența sângerării, se recomandă întreruperea temporară a warfarinei până când valoarea INR revine la nivelul dorit. O normalizare mai rapidă a INR poate fi realizată prin administrarea de doze mici de vitamina K: 1 mg pe cale orală (reduce riscul de sângerare cel puțin „minoră”) sau 0,5 mg intravenos. Dozele mari de vitamina K trebuie evitate, deoarece acest lucru poate duce la rezistența pe termen lung (peste câteva zile) la antagoniștii vitaminei K. Nu sunt recomandate injecțiile subcutanate cu vitamina K din cauza variabilității pronunțate a absorbției. În cazul hipercoagulării, însoțită de sângerare „mare”, administrarea vitaminei K singură nu este suficientă, deoarece efectul complet se dezvoltă la numai 12-24 de ore după administrare. În acest caz, se recomandă administrarea de plasmă proaspătă congelată sau, mai preferabil, un concentrat de complex de protrombină.

Tromboză acută
Locul central în tratamentul complicațiilor trombotice acute în SPA îl ocupă anticovulanții directe - heparina și în special preparatele cu heparină cu greutate moleculară mică. Tactica de utilizare a anticoagulantelor directe la pacienții cu APS nu diferă de cea general acceptată:
Locul central în tratamentul complicațiilor trombotice acute în SPA îl ocupă anticovulanții directe - heparina și în special preparatele cu heparină cu greutate moleculară mică. Tactica de utilizare a anticoagulantelor directe la pacienții cu APS nu diferă de cea general acceptată:

1. Determinați nivelul de APTT bazal, timpul de protrombină și hemograma completă.

2. Confirmați că nu există contraindicații pentru terapia cu heparină.

3. Injectați 5000 UI de heparină intravenos.

4. Decideți asupra tacticii terapiei cu heparină.

Începeți perfuzia intravenoasă continuă de heparină nefracționată - 18 UI/kg/oră (în medie 30.000/24 de ore pentru un bărbat cu greutatea de 70 kg):

Determinați APTT la fiecare 6 ore în primele 24 de ore, apoi zilnic;

Menține APTT la un nivel de 1,5-2,5;

Continuați perfuzia timp de 5-7 zile.

Administrarea subcutanată de heparină: începeți cu o doză de 17.500 UI la 12 ore (sau 250 UI/kg la 12 ore).

5. În fiecare zi pentru a determina nivelul de trombocite din cauza posibilității de a dezvolta trombocitopenie.

6. Dacă pacienții nu au primit anterior warfarină, atunci aceasta trebuie prescrisă în primele 24-48 de ore de la începerea terapiei cu heparină.

8. Opriți heparina când INR este > 2 în 48 de ore.

La pacienții cu factori de risc pentru tromboză recurentă, profilaxia intensivă cu heparină cu greutate moleculară mică trebuie efectuată pentru o lungă perioadă de timp.

Sindromul antifosfolipidic catastrofic

Prognosticul unui APS catastrofal depinde în mare măsură de cât de devreme este pus diagnosticul și de cât de agresivă este începută terapia. Pentru tratament APS „catastrofal”. se folosește întregul arsenal de metode de terapie intensivă și antiinflamatoare, care este utilizat pentru tratarea stărilor critice în bolile reumatismale (Fig. 1).

Orez. 1. Algoritm de tratament<катастрофического>APS

Eficacitatea terapiei depinde într-o anumită măsură de capacitatea de a elimina factorii care provoacă dezvoltarea acesteia (de exemplu, suprimarea infecției și/sau activitatea bolii de bază). Dacă se suspectează o infecție, terapia cu antibiotice trebuie prescrisă imediat, iar amputația trebuie efectuată în cazul în care se dezvoltă cangrena extremităților. De mare importanță este terapia intensivă „nespecifică”, de exemplu, hemodializa la pacienții cu insuficiență renală cu dezvoltare rapidă, ventilația plămânilor, administrarea de medicamente inotrope etc.

Terapie intensivă glucocorticoizii nu are ca scop tratarea tulburărilor „trombotice” în sine, ci este determinată de necesitatea supravegherii sindromului „răspuns inflamator sistemic”. Reamintim că sindromul de răspuns inflamator sistemic este caracterizat prin inflamația difuză a endoteliului vascular asociată cu supraproducția de TNF-a și IL-1. O serie de manifestări clinice ale APS asociate atât cu tromboza vaselor mici, cât și cu necroza pe scară largă (de exemplu, sindromul de detresă respiratorie la adulți etc.) sunt indicații pentru prescrierea de doze mari de glucocorticoizi. De obicei, se recomandă efectuarea terapiei cu puls conform schemei standard (1000 mg metilprednisolon pe zi timp de 3-5 zile), urmată de administrarea orală de doze mari de glucocorticoizi (1-2 mg / kg / zi). Trebuie subliniat din nou că glucocorticoizii prin ei înșiși nu afectează riscul de tromboză recurentă.

Imunoglobulina intravenoasa se administreaza in doza de 0,4 g/kg timp de 4-5 zile si este deosebit de eficient in prezenta trombocitopeniei. Trebuie reținut, totuși, că imunoglobulina intravenoasă poate provoca insuficiență renală, în special la vârstnicii care au primit medicamente nefrotoxice.

APS „catastrofal” este singura indicație absolută pentru ședințe plasmafereza (se recomandă eliminarea a 2-3 litri de plasmă în 3-5 zile) la pacienții cu APS, care trebuie combinat cu cea mai intensivă terapie anticoagulantă, se utilizează pentru înlocuirea plasmei proaspete congelate și, dacă este indicat, cu puls-terapie cu GC și ciclofosfamidă. Plasmafereza este metoda de elecție pentru purpura trombotică trombocitopenică și anemia hemolitică microangiopatică trombotică, care complică adesea CAFS.

Ciclofosfamidă (0,5-1,0 g pe zi) este indicat într-o anumită măsură în dezvoltarea unui APS catastrofal pe fondul exacerbării LES și pentru a preveni sindromul „rebound” după ședințele de plasmafereză.

Patologia sarcinii

Standardul pentru prevenirea pierderii fetale recurente (precum și a trombozei venoase și arteriale în perioada postpartum) cu APS este utilizarea de doze mici de AAS (81 mg/zi) în combinație cu heparină nefracționată sau heparină cu greutate moleculară mică în timpul intreaga perioada de sarcina si cel putin 6 luni... după naștere (Tabelul 3).

Preparatele cu heparină cu greutate moleculară mică au avantaje față de heparina nefracționată în tratamentul trombozei venoase și al patologiei obstetricale la pacienții cu APS și le-au înlocuit aproape complet pe aceasta din urmă (Tabelul 4).

Utilizarea anticoagulantelor indirecte în timpul sarcinii este, în principiu, contraindicată, deoarece duce la embriopatie cu warfarină, caracterizată prin afectarea creșterii epifizare și hipoplazia septului nazal, precum și tulburări neurologice. Cu toate acestea, conform unui studiu recent, prescrierea de warfarină între 15 și 34 de săptămâni de gestație la pacienții cu APS (n = 14) nu a fost asociată cu un efect teratogen, iar rata de naștere cu succes (86%) a fost aceeași ca la femei. luând doze mici de AAS și heparină cu greutate moleculară mică (87%). Aceste date sugerează că, în unele cazuri, la pacienții care necesită tratament anticoagulant activ (dar care nu tolerează tratamentul cu heparină) sau cu tromboză sistemică severă (accident vascular cerebral etc.), warfarina poate fi prescrisă între săptămânile 14 și 34 de gestație. La pacienții care suferă concepție artificială sau inducerea ovulației, este necesară înlocuirea warfarinei cu heparină. Heparina trebuie anulată cu 12-24 ore înainte de operație, iar terapia trebuie reluată 6-8 ore mai târziu.

Tratamentul cu doze medii / mari cu glucocorticoizi (GC), popular în anii 1980, este în prezent abandonat în mare parte din cauza efectelor secundare atât la mamă, cât și la făt și a lipsei dovezilor privind eficacitatea acestora. Mai mult decât atât, terapia cu glucocorticoizi duce la efecte secundare severe, inclusiv ruptura prematură a membranei, travaliul prematur, întârzierea creșterii fetale, infecții, preeclampsie, diabet, osteopenie și osteonecroză. Cu toate acestea, înainte de naștere, GC nu trebuie anulat la femeile care l-au primit în timpul sarcinii, iar în timpul nașterii, acestea trebuie să injecteze suplimentar GC pentru a evita insuficiența suprarenală. Utilizarea HA este justificată în SPA secundar (în combinație cu LES) și are ca scop tratarea bolii de bază. Numai în unele cazuri la pacienții la care avortul spontan nu poate fi depășit pe fondul terapiei standard cu doze mici de AAS și heparină (precum și imunoglobulină intravenoasă), este posibil să se prescrie prednisolon (20-40 mg / zi).

Utilizarea imunoglobulinei intravenoase (0,4 g/kg timp de 5 zile în fiecare lună) nu are avantaje față de tratamentul standard cu AAS și heparină și este indicată numai dacă terapia „standard” cu AAS și heparină este ineficientă. Există mai multe rapoarte preliminare privind eficacitatea sigură a plasmaferezei, cu toate acestea, această metodă este utilizată în prezent extrem de rar.

Trebuie subliniat faptul că detectarea aPL nu afectează rezultatele sarcinii la femeile care au suferit inseminare artificială.

Tulburări hematologice

Trombocitopenia moderată, care este adesea observată la pacienții cu APS, nu necesită tratament special. În APS secundar din LES, trombocitopenia este de obicei bine controlată cu HA, medicamente aminochinoline, iar în cazurile rezistente, doze mici de AAS.

Managementul trombocitopeniei severe refractare (<50000/ мм 3), создающей угрозу кровотечений, до конца не разработана. Этим пациентам, наряду с применением ГК в высоких дозах, целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина. Имеются данные об определенной эффективности препарата даназол (слабый андроген) или дапсон.

În cazul ineficacității dozelor mari de GC, splenectomia este metoda de „alegere”, iar majoritatea covârșitoare a pacienților au prezentat o normalizare stabilă a nivelurilor trombocitelor.

Managementul perioperator al pacienților cu APS

La pacienții cu APS, există o creștere semnificativă a riscului de tromboză (mai ales după operații la vasele de sânge și valvele cardiace) și adesea dezvoltarea de APS catastrofal. În general, pacienții cu APS prezintă un risc foarte mare de a dezvolta complicații tromboembolice venoase în perioada postoperatorie.

Dezvoltarea trombozei în perioada pre și postoperatorie poate fi asociată cu următorii factori:<

Retragerea anticoagulantelor indirecte
Creșterea spontană a coagulării, în ciuda tratamentului cu warfarină sau heparină
Dezvoltarea unui APS catastrofal.

În plus, unii pacienți au un risc foarte mare de sângerare necontrolată, a căror dezvoltare poate fi asociată cu următoarele motive:<

Tratamentul anticoagulant inadecvat
Trombocitopenie
Prezența unei deficiențe a factorilor de coagulare (de exemplu, sinteza anticorpilor de mare afinitate la protrombină).

Dezvoltat de standarde ale terapiei anticoagulante pentru grupul cu „risc ridicat”. , căruia îi aparțin pacienții cu APS (Tabelul 6). Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că aceste recomandări nu au fost testate în mod specific în APS.

Potrivit lui D. Erkan et al. , pacienții cu APS ar trebui să primească un tratament anticoagulant mai intens și să reducă la minimum timpul în care terapia anticoagulantă este suspendată. La pacienții care au utilizat warfarină pentru o lungă perioadă de timp, medicamentul trebuie prescris imediat după intervenție chirurgicală, în absența contraindicațiilor chirurgicale. Tratamentul cu heparină trebuie continuat până când INR este stabilizat la un nivel terapeutic.

Dacă sunt necesare operații urgente la pacienții cu APS care primesc warfarină, plasmă proaspătă congelată trebuie transfuzată (conține toți factorii de coagulare, inclusiv vitamina K, a cărei deficiență se dezvoltă în timpul tratamentului cu warfarină). Pacienții cu trombocitopenie (<50х10 9 /Л) или кровоточивостью следует назначать ГК и/или внутривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как правило, не эффективно и может увеличивать риск развития тромбозов.

1. Înainte de operație

Prelungirea APTT (sau prelungirea moderată a timpului de protrombină) nu este o contraindicație pentru intervenție chirurgicală
Cu un număr de trombocite > 10x10 9 / l, nu este necesară o terapie specifică
Trombocitopenia nu reduce riscul de tromboză

2 . In timpul operatiei

Minimizați manipularea intravasculară
Bandaj membre
Amintiți-vă că orice modificare inexplicabilă a stării pacientului poate fi asociată cu tromboză

3 ... Prescrierea anticoagulantelor

Timpul fără tratament anticoagulant trebuie redus la minimum
Trebuie avut în vedere faptul că pacienții cu APS pot dezvolta complicații trombotice în ciuda terapiei anticoagulante.
Trebuie avut în vedere că terapia anticoagulantă „standard” poate să nu fie suficient de eficientă pentru APS.
Pacienții cu APS necesită adesea un tratament anticoagulant mai agresiv
Pacienții cu APS și patologie obstetrică trebuie tratați ca și cum ar avea tromboză vasculară

4 ... Pacienții cu transplant de rinichi

Terapia anticoagulantă agresivă trebuie administrată în timpul intervenției chirurgicale la toți pacienții cu APS (cu antecedente de tromboză)
Cântăriți cu atenție necesitatea terapiei anticoagulante la pacienții „asimptomatici” cu rezultate pozitive AFL.
Administrarea de AAS poate reduce riscul de tromboză indusă de ciclosporina A, cel puțin la pacienții după transplant de rinichi.

Ateroscleroza și hipertensiunea arterială

Având în vedere riscul ridicat de leziuni vasculare aterosclerotice în LES, și mai ales în SAF, prevenirea tulburărilor aterotrombotice (ca și în diabetul zaharat) este indicată la aproape toți pacienții (Tabelul 7).

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale și insuficienței cardiace concomitente în APS, utilizarea inhibitorilor ECA este probabil cea mai justificată. S-a dovedit că terapia cu aceste medicamente îmbunătățește rezultatul la pacienții cu hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă și boală coronariană.

Perspective pentru farmacoterapie APS

Este evident că riscul ridicat de a dezvolta boli coronariene cu APS este în sine un motiv bun pentru utilizarea pe scară largă. statine la pacientii cu aceste boli. Cu toate acestea, având în vedere datele privind mecanismele imunitare ale patogenezei aterotrombozei în LES și APS, utilizarea statinelor în aceste condiții patologice are temeiuri patogenetice și clinice suplimentare foarte importante. De asemenea, se știe că statinele au un efect profilactic nu numai împotriva infarctului miocardic, ci și împotriva altor complicații vasculare - accident vascular cerebral și chiar tromboză venoasă profundă a piciorului, care sunt cele mai caracteristice manifestări clinice ale APS.

Deși eficacitatea anticoagulantelor și inhibitorilor agregarii plachetare în SPA este dincolo de orice îndoială, utilizarea practică a acestor medicamente are limitările sale din cauza eficienței insuficient de ridicate, a toxicității (sau a ambelor). Anticoagulantele „standard” se caracterizează printr-o „fereastră terapeutică” îngustă (dificultate de a realiza o anticoagulare adecvată fără risc de sângerare), precum și o variabilitate pronunțată a răspunsului terapeutic la pacienții individuali, ceea ce dictează necesitatea unei monitorizări atente de laborator. Toate acestea luate împreună au servit ca un stimulent puternic pentru dezvoltarea de noi agenți antitrombotici. Acestea includ tioperidina, care sunt deja utilizate pe scară largă în practica clinică. inhibitori ai receptorilor AFD (ticlopedină și clopidogrel) și inhibitori ai receptorilor plachetari (GPIIb/IIIa). și noi anticoagulante - inhibitori direcți ai trombinei, inhibitori ai factorului X, inhibitori ai factorului tisular (TF), proteina C activată recombinantă etc. (Tabelul 8 și Fig. 2).

Orez. 2. Mecanisme de acţiune a noilor anticoagulante

În ultimii ani, datorită descifrării structurii antigenelor care sunt ținte pentru aPL, au fost create premise reale pentru dezvoltarea terapiei „patogenetice” pentru această boală. Una dintre astfel de domenii fundamental noi de farmacoterapie pentru APS, cum ar fi trombofilia autoimună, este asociată cu posibilitatea de a inducerea toleranței specifice celulelor B la potenţialii autoantigeni care induc sinteza aPL „patogene”. Anticorpii la b2-glicoproteina (GP) -I pot fi un astfel de tip „patogen” de autoanticorpi în APS.

Proprietățile „toleragenului” b2-HP-I sunt posedate de medicament LJP 1082 ... Este o moleculă tetravalentă recombinantă constând din 4 copii ale domeniului uman 1 b 2 -HP-I (conectate prin punți de polietilen glicol), despre care se crede că este principalul „autoepitop” al celulei B al acestui antigen. Se crede că LJP 1082 are capacitatea de a se lega la limfocitele B specifice b2-HPI și, în absența unui semnal de celule T, induce anergia sau apoptoza celulelor B care sintetizează anticorpi la b2-GPI. Recent, au fost efectuate mai multe studii clinice (în cadrul fazelor I/II), în care s-a demonstrat siguranța și tolerabilitatea ridicată a tratamentului cu acest medicament.

Literatură:

1. Levine J, Branch DW, Rauch J. Sindromul antifosfolipidic. N Engl J Med 2002; 346: 752-763

2. Alekberova ZS, Nasonov EL., Reshetnyak TM., Radenska-Lopovok SG. Sindromul antifosfolipidic: 15 ani de studiu în Rusia În cartea: Prelegeri selectate despre reumatologie clinică. Moscova, Medicină. Editat de V.A. Nasonova, N.V. Bunchuk 2001, 132-148.

3. Cuadrado, MJ. Tratamentul și monitorizarea pacienților cu anticorpi antifosfolipidici și istoric trombotic (sindrom Hughes). Curr Rheumatol Rep 2002; 4: 392

4. Roubeu RAS. Tratamentul sindromului antifosfolipidic. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 238-242

5. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hughes GRV. Terapie antiagregantă și anticoagulantă în lupusul eritematos sistemic și sindromul Hughes. Lupus 2001; 10: 241-245.

6. Derksen R. H, M., De Groot Ph G., Nieuwenhuis H, K, M Christiaens G, C. M. L. Cum să tratezi femeile cu anticorpi antifosfolipidici în timpul sarcinii. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60: 1-3

7. Lockwood C.J., Schur P.H. Monitorizarea și tratamentul femeilor însărcinate cu sindrom de anticorpi antifosfolipidici. UpToDate 2002; 10, Nu, 2

8. Berman BL, Schur PH, Kaplan AA. Prognosticul și terapia sindromului de anticorpi antifosfolipidici. UpToDate 2004; 11.3

9. Roubey RAS. Noi abordări pentru prevenirea trombozei în sindromul antifosfolipidic: speranțe, încercări și necazuri. Artrita Rheum 2003; 48: 3004-3008.

10. Nasonov E.L. Abordări moderne pentru prevenirea și tratamentul sindromului antifosfolipidic. Therapist Archives 2003; 5: 83-88.

11. Petri M. Managementul bazat pe dovezi al trombozei în sindromul de anticorpi antifosfolipidici. Curr Rheumatol Report 2003; 5: 370-373.

12. Somon JE, Roman MJ. Ateroscleroza accelerată în lupusul eritematos sistemic: implicații pentru managementul pacienților. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 341-344

13. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Prevenirea bolilor cardiovasculare în lupusul eritematos sistemic - ghiduri propuse pentru managementul factorilor de risc. Reumatologie 2004; 43: 7-12

14. Alarcon-Segovia D, Boffa MC, Branch W, et al. Profilaxia sindromului antifosfolipidic: un raport de consens. Lupus 2003; 12: 499-503.

15. Erkan D, Merrill JT, Yazici Y et al. Rată ridicată de tromboză după pierderea fetală în sindromul antifosfolipidic: profilaxie eficientă cu aspirină. Arthr Rheum 2001; 44: 1466-1469.

16. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG et al. Un studiu transversal al factorilor de risc trombotici clinici și al tratamentului preventiv în sindromul antifosfolipidic. Reumatologie (Oxford) 2002; 41: 924-929.

17. Nasonov E.L., Ivanova M.M. Medicamente antimalarice (aminochinoline): noi proprietăți farmacologice și perspective de utilizare clinică Klin. pharmacol. terapie 1998, 3: 65-68.

18. Yoon KH. Dovezi suficiente pentru a considera hidroxiclorochina ca terapie adjuvantă în sindromul de anticorpi antifosfolipidici (Hughes). J. Rheumatol., 2002; 29; 1574-1575.

19. Meroni PL, Moia M, Derksen RHWM, et al. Tromboembolismul venos în sindromul antifosfolipidic: ghiduri de management pentru a doua profilaxie. Lupus 2003; 12: 504-507.

20. Brey RL, Chapman J, Levine SR et al. Accident vascular cerebral și sindromul antifosfolipidic: întâlnire de consens Taormina 2002. Lupus 2003; 12: 508-513.

21. Valentini KA, Hull RD. Utilizarea clinică a warfarinei. UpToDate 2003; 12.1

22. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. Asociația Americană a Inimii / Fundația Colegiului American de Cardiologie Ghid pentru terapia cu warfarină. Tiraj 2003; 107; 1692-1711.

23. van Dongen CJJ, Vink R, Hutten BA Buller HR, Prins MH. Incidența tromboembolismului venos recurent după tratamentul cu antagoniști ai vitaminei K în raport cu timpul de la primele evenimente. O meta-analiză. Arch Intern Med 2003; 163: 1285-1293.

24. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Caetellino G, Hughes GRV. Lupus eritematos sistemic. Lancet 2001; 357: 1027-1032.

25. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. O comparație a două intensități de warfarină pentru prevenirea trombozei recurente la pacienții cu sindrom de anticorpi antifosfolipidici. New Engl J Med 2003; 349: 1133-1138.

26. Adam HP. Utilizarea urgentă a anticoagulantului pentru tratamentul pacienților cu AVC ischemic. AVC 2002; 33: 856-861.

27. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. terapie antiplachetă pentru accidentul vascular cerebral ischemic acut. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD00029

28. Ruiz-Irastorza G, Khamashta M, Hunt B și colab. Sângerare și tromboză recurentă în sindromul antifosfolipidic definit. Analiza unei serii de 66 de pacienți cu anticoagulare orală la un raport internațional de normalizare țintă de 3,5. Arch Untern Med, 2002; 162: 1164-1169.

29. Moll, S, Ortel, TL. Monitorizarea terapiei cu warfarină la pacienții cu anticoagulante lupice. Ann Intern Med 1997; 127: 177.

30. Robert, A, Le Querrec, A, Delahousse, B, et al. Controlul anticoagulării orale la pacienții cu sindrom antifosfolipidic - Influența anticoagulantului lupus asupra raportului internațional normalizat. Tromb Haemost 1998; 80:99.

31. Tripodi, A, Chantarangkul, V, Clerici, M, et al. Controlul de laborator al tratamentului anticoagulant oral prin sistemul INR la pacienții cu sindrom antifosfolipidic și anticoagulant lupus. Rezultatele unui studiu de colaborare care a implicat nouă tromboplastine comerciale. Br J Haematol 2001; 115: 672.

32. Reshetnyak TM, Shirokova IE, Kondratyeva DVYu et al. Warfarina în terapia complexă a sindromului antifosfolipidic: rezultate preliminare. Reumatologie științifică și practică 2003; 3: 37-41.

33. Shulman S. Îngrijirea pacienţilor care primesc terapie anticoagulantă pe termen lung. New Engl J Med 2003; 349: 675-683.

34. Weitz J.I. Heparine cu greutate moleculară mică. New Engl J Med 1997; 337: 688-698.

35. Aherson RA, Cervera R, de Groot P, Erkan D, et al. Sindromul antifosfolipidic catastrofic (CAPS): Declarație de consens internațional privind criteriile de clasificare și liniile directoare de tratament. Lupus 2003; 12: 530-544.

36. Erkan D, Cervra R, Asherson RA. Sindromul antifosfolipidic catastrofic; unde stăm. Artrita Rheum 2003; 48: 3320-327.

37. Lockwood CJ, Schur PH. Monitorizarea si tratarea

Postarea de azi - abrevieri solide :)))
Pe lângă întrebări, primesc adesea solicitări în mesaje private pentru a scrie postări pe un anumit subiect. Adesea, cererile sunt prea individuale, așa că nu vă supărați dacă nu vă îndeplinesc solicitările.

Totuși, site-ul meu este o platformă pentru discuții ample, iar subiectele prea înguste vor fi pur și simplu ignorate de majoritatea. Deci, este mai bine să rezolvați astfel de întrebări individual. De exemplu, o combinație de medicamente biologice cu medicamente antiepileptice sau cursul poliartritei reumatoide la un dependent de droguri. Ei bine, ai înțeles ideea. Uneori, eu însumi trebuie să caut literatură pe teme atât de „înguste”. Sau iată altul: posibilitatea fertilizării in vitro (FIV) la pacienții cu și/sau.

Multă vreme nu am avut nicio fișă medicală și părea să nu existe antecedente asociate cu sindromul antifosfolipidic. Și asta nu înseamnă că nu există astfel de povești, vai, ele există și sunt multe dintre ele...

Apropo, mai detaliat despre AFS.

Și acest caz s-a întâmplat la o programare în ambulatoriu în timpul „exilului” meu într-o policlinică))) Link într-un mod bun, chiar înainte, fiecare medic internat a trebuit să stea ceva timp la clinică. După 100.500 de bunici cu artroză și o întreagă delegație din locurile de detenție (am avut în general noroc cu ele), intră un tânăr. Arată, pentru a spune ușor, foarte singur. Şchiopătează, abia se plimbă la masa mea. Presupun deja că voi auzi o altă poveste din seria „articulațiile dor, am băut pastile, nimic nu a ajutat”. Și, în principiu, începutul chiar este acesta: mă dor picioarele, e greu să merg, mă doare capul, tinitus... Pe lângă orice altceva, el vorbește de parcă „cu vată” în gură, nu-și poate aminti cu adevărat nimic , atârnă de aceleași momente. Decat a fost tratat, unde si cum - in general au incercat sa afle cam 10 minute !!! Și asta în ciuda faptului că tipul are doar 32 de ani !!! Nu funcționează, nu a servit în armată, indică faptul că motivul este epilepsia !!! Acestea sunt vremurile!!!

Uneori, în descrierea simptomelor bolilor reumatice „noastre” se pot găsi următoarele - neted livedo ... Ce este și este atât de periculos ??? Să ne dăm seama 🙂

Livedo(lat. livedo - vânătaie) - o afecțiune a pielii caracterizată prin culoarea sa cianotică neuniformă din cauza modelului reticular sau arborescent al vaselor de sânge translucide. Sinonime: viță de vie livedo, inel livedo, piele marmorată.

Este întotdeauna patologie?

O culoare marmorată particulară a pielii poate apărea și la persoanele sănătoase.

Pacienții cu APS de încredere și tromboză ar trebui să primească terapie antitrombotică pentru o lungă perioadă de timp (uneori pe viață) !!! Pacienților cu APS clar și prima tromboză venoasă li se recomandă să prescrie antagoniști ai vitaminei K (de exemplu, warfarină) cu o valoare țintă a raportului internațional normalizat (INR) în intervalul 2,0-3,0.

Pacienții cu SPA definit și tromboză arterială trebuie să primească warfarină (cu un INR țintă > 3,0) sau să fie combinați cu aspirină în doză mică (INR 2,0-3,0).

Pacienții cu anticorpi antifosfolipidici detectați în mod repetat și în concentrații mari, dar fără LES și fără tromboză anterioară, sunt sfătuiți să ia aspirină în doză mică pe termen lung, mai ales în prezența altor factori de risc pentru tromboză.

Criteriile de diagnosticare a APS sunt elaborate din momentul descrierii acestuia. Cele mai recente criterii de diagnostic internaționale includ atât constatări clinice, cât și de laborator. Manifestările clinice includ tromboza unui vas de orice calibru și localizare (venoasă și/sau arterială, sau cele mai mici vase) și patologia obstetrică.

Criterii clinice

Tromboza vasculară

Unul sau mai multe cazuri de tromboză arterială, venoasă sau de vase mici în
orice organ.
Patologia sarcinii:
a) unul sau mai multe cazuri de moarte intrauterină a unui făt normal (fără patologie) după 10 săptămâni de sarcină (absența patologiei trebuie detectată prin ecografie sau în timpul examinării directe a fătului); sau
b) unul sau mai multe cazuri de naștere prematură a unui făt normal de până la 34 de săptămâni din cauza preeclampsiei sau eclampsiei severe sau a insuficienței placentare severe; sau
c) trei sau mai multe cazuri consecutive de avorturi spontane până în a 10-a săptămână (este imperativ excluderea defectelor anatomice ale uterului, tulburări hormonale, anomalii cromozomiale).

Practic, orice organ sau sistem de organe poate fi afectat de APS. Cele mai frecvente și caracteristice manifestări ale APS sunt tromboza venoasă (în 59% din cazuri), tromboza arterială (în aproximativ 30%), iar la 13% dintre pacienți sunt depistate atât tromboza arterială, cât și cea venoasă.

Manifestări clinice ale sindromului antifosfolipidic prezentat mai jos:

Tromboza vaselor mari(de exemplu, arcul aortic, trunchiul aortic).
Neurologic: accidente cerebrovasculare (CVI), accidente vasculare cerebrale ischemice, epilepsie, demență, encefalopatie, migrene, leziuni pseudotumorale ale sistemului nervos central etc.
Oftalmic: tromboză arteră și/sau venoasă retiniană, orbire.
Dermal: tromboflebita venelor superficiale, ulcere ale picioarelor, sindromul degetului violet.
Cardiologic: infarct miocardic, afectarea valvelor cardiace, vegetație pe valve, trombi intracardiaci.
Pulmonar: embolie pulmonară, hipertensiune pulmonară, tromboză pulmonară.
Arterial: tromboza trunchiului aortic, tromboza arterelor principale mari și mici.
Renal: tromboză de arteră/venă a rinichiului, infarct renal, insuficiență renală acută, proteinurie, hematurie, sindrom nefrotic.
Gastrointestinal: Sindromul Budd-Chiari, infarctul hepatic, infarctul vezicii biliare, infarctul intestinal, infarctul splinei, pancreatita, ascita, perforatia esofagiana, colita ischemica.
Endocrin: infarct suprarenal sau insuficiență suprarenală, infarct testicular, infarct de prostată, infarct hipofizar sau insuficiență hipotalamo-hipofizară.

Începem o nouă secțiune a site-ului meu dedicată diagnosticului și tratamentului sindromului antifosfolipidic. Acest subiect este foarte complex, dar important și necesită multă experiență și atenție pacientului din partea medicului. Presupun că sindromul antifosfolipidic va fi mai interesant pentru femeile care au suferit mai multe sarcini ratate, avorturi spontane sau chiar moarte fetală intrauterină. Pentru ei, plănuiesc un articol separat, în care va exista o „strângere” doar asupra patologiei sarcinii.

Sindromul antifosfolipidic (APS) este un complex de simptome care include tromboză recurentă (adică repetată) (arterială și/sau venoasă), patologia obstetrică (cel mai adesea sindrom de pierdere fetală, avort spontan recurent) și este asociată cu sinteza anticorpilor antifosfolipidici (aPL). ): anticorpi anticardiolipină (aCL) și/sau anticoagulant lupus (VA) și/sau anticorpi la b2-glicoproteina I (anti-b2-GP I). APS este un model de tromboză autoimună și se referă la trombofilia dobândită (trombofilia - o tendință la tromboză).

Dragi cititori! Încerc să folosesc comunicarea socială cât mai pe deplin posibil, pentru confortul citirii și familiarizării cu reumatologia. Așadar, puteți citi articolele și notele mele pe rețelele de socializare, în LiveJournal (LJ), pe site. Și, desigur, urmând moda de pe populara rețea Instagram. Mă puteți găsi în conturile @revmadoctor și @ dr.voynova (contul meu personal). Dacă sunteți interesat de unele subiecte, precum și de o transmisie în direct a unui anumit subiect, o voi conduce cu plăcere pentru dvs. Abonați-vă și urmăriți știrile: deja pe 12 și 13 mai, împreună cu un medic ginecolog-reproductolog, popular pe Instagram, vom ține o consultație comună pe o temă foarte importantă și necesară: „Avortul spontan din postura de medic reumatolog”. Voi fi bucuros să vă răspund la întrebări! Alăturați-ne!

Sindromul antifosfolipidic (sinonim: sindromul anticorpilor antifosfolipidici; APS) este o afecțiune autoimună cauzată de anticorpii direcționați împotriva fosfolipidelor membranelor celulare. Sindromul a fost descris pentru prima dată în 1983 de reumatologul britanic Graham Hughes. Sindromul antifosfolipidic crește riscul apariției cheagurilor de sânge (cheaguri de sânge) atât în artere, cât și în vene. În articol vom analiza: APS - ce este, cauzele și simptomele.

În unele boli, organismul produce anticorpi care pot ataca fosfolipidele - componente ale membranelor celulare, ceea ce duce la dezvoltarea trombozei.

Sindromul antifosfolipidic se caracterizează prin formarea de anticorpi la componente ale propriilor membrane celulare (fosfolipide). Fosfolipidele sunt blocuri importante ale membranelor celulare din corpul uman: se găsesc în trombocite, celulele nervoase și celulele vaselor de sânge. Deoarece mulți agenți patogeni sunt foarte asemănători cu structura corpului, se poate întâmpla ca sistemul imunitar să-și piardă capacitatea de a distinge între „prieteni” și „dușmani”.

Studiile arată că până la 5% din populația umană are anticorpi împotriva fosfolipidelor în sânge. Femeile sunt mult mai susceptibile de a dezvolta sindromul antifosfolipidic decât bărbații. Vârsta medie la debutul sindromului variază între 25 și 45 de ani.

În clasificarea internațională a bolilor din a 10-a revizuire (ICD-10), sindromul anticorpilor antifosfolipidici este desemnat prin codul D68.6.

Cauze

Cauzele APS nu sunt pe deplin înțelese. În medicină, există 2 forme de sindrom antifosfolipidic (APS): primar și secundar. Forma primară a sindromului antifosfolipidic nu se datorează unei boli organice specifice.

Mult mai frecvent este sindromul fosfolipidic secundar, care însoțește unele boli și afecțiuni. În acest caz, APS se dezvoltă datorită faptului că agenții patogeni au formațiuni pe suprafața lor care sunt similare cu structurile celulelor umane. Drept urmare, sistemul imunitar produce anticorpi care leagă și elimină atât agentul patogen, cât și lipidele proprii ale organismului. Acest proces se numește „mimetism molecular”.

APS secundar poate fi cauzat de:

boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrită cronică, sclerodermie, artrită psoriazică etc.);
o serie de infecții virale sau bacteriene: HIV, gonoree, sifilis, oreion și boala Lyme;
artrita reumatoida;
deficiențele de vitamina D, vitamina E și cisteină pot crește riscul de a dezvolta boli autoimune;
în cazuri rare, APS în timpul sarcinii apare din cauza mielomului multiplu sau a hepatitei;
o cauză foarte rară este utilizarea pe termen lung a medicamentelor antiepileptice, chinină și interferon.

Factori de risc

Persoanele care abuzează de băuturi alcoolice sunt expuse riscului de a dezvolta sindrom antifosfolipidic

Principalii factori de risc:

fumat;
supraponderal;
deshidratare;
utilizarea pe termen lung a contraceptivelor (pastile);
lipsa activității fizice;
abuzul de alcool;
consumul în exces de alimente bogate în vitamina K - varză, spanac și brânză;
abuz de acid arahidonic și acizi grași omega-6 din plante, care se găsesc în uleiurile comestibile.

Clasificare

Există patru forme clinice și de laborator de APS:

Primar.
Secundar.
Catastrofică (tromboza multiplă a organelor interne se dezvoltă într-un timp scurt, ducând la insuficiență multiplă de organe).
AFL-negativ (markerii serologici ai bolii nu sunt determinați).

Simptome

Cele două simptome principale asociate cu sindromul antifosfolipidic sunt:

tromboză arterială și venoasă;
trombocitopenie.

Tromboza venoasă apare cel mai frecvent la extremitățile inferioare, dar poate apărea și în alte părți ale sistemului venos. Tromboza arterială apare în principal în vasele creierului, dar poate apărea și în arterele altor organe.

În funcție de localizarea trombozei, sindromul fosfolipidic duce la diverse complicații: embolie pulmonară, infarct miocardic, infarcte renale și accidente vasculare cerebrale. Mecanismele exacte de formare a cheagurilor de sânge nu sunt pe deplin înțelese.

Un alt simptom comun, mai ales în cazul sindromului antifosfolipidic primar, este trombocitopenia - o scădere a numărului de trombocite, care se caracterizează printr-o tendință crescută de sângerare. Pacienții pot prezenta sângerări paradoxale la nivelul pielii. Femeile cu sindrom fosfolipidic au un risc crescut de avort spontan.

Semnele vizuale ale AFL includ decolorarea albăstruie a extremităților și ulcere ale pielii care pot apărea în diferite părți ale corpului.

Sindromul antifosfolipidic este o cauză frecventă de accident vascular cerebral la pacienții tineri. Dacă un pacient cu vârsta sub 45 de ani are un accident vascular cerebral în absența factorilor de risc (hipertensiune arterială, tulburări ale metabolismului lipidic), sindromul antifosfolipidic trebuie exclus.

Este important de înțeles că nu toți pacienții cu anticorpi antifosfolipidici suferă de complicații trombotice. Într-un studiu amplu în care 360 de pacienți cu anticorpi fosfolipidici au fost urmăriți pe o perioadă de 4 ani, doar 9% au prezentat tromboză venoasă. Alte studii au raportat o incidență mai mare a trombozei venoase și arteriale.

Diagnosticare

Principala modalitate de a diagnostica sindromul antifosfolipidic este detectarea anticorpilor în plasma sanguină.

Simptomele sindromului antifosfolipidic nu permit un diagnostic precis, deoarece pot fi asociate și cu alte boli. Pentru a detecta sindromul antifosfolipidic, sunt necesare teste de laborator suplimentare.

În 2006, un grup de experți a enumerat criteriile care sunt încă relevante și ar trebui utilizate pentru diagnosticul definitiv al sindromului antifosfolipidic:

una sau mai multe tromboze arteriale și venoase într-un țesut sau organ. Cheaguri de sânge trebuie confirmate prin imagistică sau examen histologic;
una sau mai multe decese fetale intrauterine inexplicabile după a 10-a săptămână de sarcină;
nașteri premature multiple de nou-născuți normali din punct de vedere morfologic la 34 de săptămâni de gestație sau mai târziu;
trei sau mai multe avorturi spontane inexplicabile la o femeie înainte de a 10-a săptămână de sarcină.

Teste de laborator și indicatori ai sindromului antifosfolipidic:

concentrație crescută de anticorpi anticardiolipină în sânge în cel puțin două analize cu un interval de cel puțin 12 săptămâni;
un test pozitiv pentru anticoagulant lupus (în conformitate cu recomandările comunității medicale internaționale) în plasma sanguină;
concentrația crescută de anticorpi împotriva beta-2-glicoproteinei-1 în două dimensiuni cu un interval de 3 luni.

La 30-50% dintre pacienți, numărul de trombocite din sânge scade moderat (70.000-120.000 / μl); doar în 5-10% din cazuri numărul de trombocite este sub 50.000 / μl. Anemia hemolitică și purpura trombocitopenică se dezvoltă la 1% dintre pacienți.

Diagnosticul final al sindromului antifosfolipidic poate fi pus doar dacă se respectă cel puțin un criteriu clinic și de laborator.

Tratamentul sindromului antifosfolipidic

Aspirina previne coagularea trombocitelor și previne dezvoltarea trombozei și emboliei

Din cauza lipsei unor studii clinice ample și astfel semnificative privind cauzele bolii, riscul de tromboză și terapie, există o lipsă de claritate cu privire la strategiile corecte de tratament, chiar și în comunitatea de experți.

Principalele direcții în terapia APS sunt tratamentul trombozei acute și prevenirea retrombozei vaselor. Pacienții trebuie tratați prompt, deoarece pot apărea sângerări paradoxale. Tratamentul tardiv poate complica cursul bolii.

Dacă nu există contraindicații absolute, se recomandă tratamentul cu acid acetilsalicilic în doză mică. Aspirina previne coagularea trombocitelor si astfel poate contracara dezvoltarea trombozei si emboliei. Cu toate acestea, încă nu există rezultate clare ale cercetării.

Aspirina este suplimentată cu heparină, care împiedică coagularea sângelui. În acest scop, se folosește și Marcumar (anticoagulant indirect).

Terapia anticoagulantă pe termen lung trebuie utilizată pentru a preveni trombozele și emboliile ulterioare. Cele mai eficiente remedii sunt cumarinele, care sunt asociate cu un risc crescut de complicații. Anticoagularea pe tot parcursul vieții cu cumarine este recomandată numai pacienților cu sindrom fosfolipidic și complicații tromboembolice severe.

La toți pacienții cu sindrom antifosfolipidic, este important să se elimine posibilii factori care cresc riscul de tromboză: se recomandă renunțarea completă la fumat.

Formele secundare necesită un tratament eficient al bolii de bază.

Riscul de tromboză și ocluzie recurentă este, din păcate, mare la pacienții cu sindrom fosfolipidic dovedit. Prin urmare, trebuie să ia un anticoagulant cu un antagonist al vitaminei K pe termen lung (uneori pe viață).

Se crede că statinele au un efect antitrombotic moderat. Statinele sunt recomandate pacienților cu sindrom fosfolipidic care au lipide din sânge crescute.

Femeile cu sindrom antifosfolipidic ar trebui să se abțină de la utilizarea medicamentelor care conțin estrogen, care sunt utilizate pentru a preveni sarcinile nedorite și pentru a trata problemele de menopauză. Utilizarea estrogenului crește semnificativ riscul de blocaj vascular.

Tratamentul gravidelor cu AFL

Pentru fetele cu complicații ale sarcinii, heparina cu greutate moleculară mică se administrează o dată pe zi

Femeile însărcinate sunt paciente cu risc ridicat care trebuie tratate cu precauție extremă. Daca femeia cu sindrom antifosfolipidic nu a avut tromboze sau complicatii de la sarcinile anterioare, se recomanda tratamentul cu acid acetilsalicilic.

Cercetările arată că terapia combinată (Aspirina + heparină) poate reduce riscul de avort spontan în continuare. Mai multe grupuri internaționale de cercetare recomandă utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică.

Uneori sunt necesare doze mici de heparină și aspirină (100 mg pe zi). Deși heparina are o durată de acțiune mult mai scurtă decât Marcumar și trebuie injectată sub piele, este mult mai eficientă.

La două până la trei zile după naștere, terapia cu heparină este reluată și continuă timp de 6 săptămâni dacă au apărut complicații tromboembolice în trecut. Dacă se efectuează amniocenteză sau operație cezariană, terapia cu heparină trebuie întreruptă cu o seară înainte de procedură.

Pe lângă terapia cu heparină, ginecologul prescrie adesea progestative pentru a compensa deficiența corpului galben. În plus, purtarea constantă a ciorapilor compresivi de gradul 2 poate îmbunătăți starea unei femei.

Pentru pacientele cu complicații ale sarcinii, se administrează heparină cu greutate moleculară mică o dată pe zi. Heparina cu greutate moleculară mică, spre deosebire de Marcumar, nu traversează placenta și, prin urmare, nu afectează fătul.

Complicații

Sindromul antifosfolipidic este una dintre bolile autoimune relativ frecvente. Complicațiile APL se dezvoltă în principal în timpul sarcinii datorită dezvoltării trombozei vasculare placentare. Aceste complicații includ:

avorturi spontane și naștere prematură;
înghețarea fătului și moartea sa intrauterină;
desprinderea prematură a placentei;
malformații fetale;
infertilitate feminină;
eclampsie;
gestoza.

În absența tratamentului, complicațiile sarcinii pe fondul AFL apar în 80% din cazuri.

Fumatul este contraindicat persoanelor cu sindrom antifosfolipidic

Indiferent de forma sindromului antifosfolipidic, toți pacienții cu acest diagnostic ar trebui să ducă un stil de viață care să reducă riscul de complicații tromboembolice: se recomandă renunțarea la fumat și utilizarea altor medicamente psihotrope.

Este necesar să vă mișcați mai mult în aer curat, să luați suficiente lichide și să nu abuzați de alcool. Recomandările clinice depind în mare măsură de starea pacientului.

Pacienții cu sindrom fosfolipidic trebuie să se abțină de la utilizarea contraceptivelor care conțin estrogen, deoarece acestea pot contribui la dezvoltarea trombozei.

Sarcina trebuie planificată cu atenție din cauza riscului crescut de avort spontan. Tratamentul sindromului trebuie ajustat în timpul sarcinii pentru a preveni avortul spontan și pentru a nu pune în pericol fătul. Femeile care doresc să rămână însărcinate trebuie să fie conștiente de posibilele riscuri și opțiuni de tratament în timpul sarcinii.

Prognoza si prevenirea

Sindromul antifosfolipidic este corelat cu demența la vârstnici. De asemenea, boala crește riscul de a dezvolta boli renale (insuficiență renală, infarct renal), accident vascular cerebral și ischemie miocardică.

Rata mortalității în 10 ani în rândul pacienților cu APL este de 10%, ceea ce înseamnă că 10% dintre pacienți vor muri ca urmare a complicațiilor sindromului de anticorpi antifosfolipidici în următorii 10 ani.

Prognosticul este mai puțin favorabil la femeile care suferă de tromboză vasculară multiplă imediat după naștere. Există pericolul îngustării multiple a vaselor mari și mai mici. Vasoconstricția masivă poate afecta livrarea sângelui către organele vitale. Dacă organul eșuează ca urmare a îngustării lumenului vascular, pacientul poate muri. Cu cât un pacient suferă mai des de tromboză în timpul vieții, cu atât prognosticul este mai rău.

Nu există metode de prevenire a sindromului antifosfolipidic. Doar dezvoltarea complicațiilor poate fi prevenită indirect. Când utilizați anticoagulante, evitați sporturile de competiție, folosiți periuțe moi sau un aparat de ras electric. Utilizarea de noi medicamente trebuie raportată în prealabil medicului dumneavoastră, deoarece unele dintre ele pot afecta coagularea sângelui.

În cazul unui accident vascular cerebral, atac de cord sau hemoragie pulmonară, chemați o ambulanță. Apariția bruscă a urinei în lenjerie indică un infarct renal, care ar trebui, de asemenea, tratat imediat.

Sfat! Dacă aveți îndoieli, solicitați sfatul unui profesionist calificat. Cu cât tratamentul începe mai devreme, cu atât prognosticul este mai bun, deoarece cu fiecare nouă tromboză, riscul de deces crește.

Trimiterea în timp util la un specialist va ajuta la prevenirea complicațiilor și, în unele cazuri (sindromul antifosfolipidic secundar), va scăpa complet de boală.