Complicațiile Oks în stadiul prespital. Tratament ok în etapa prespitalicească: o viziune modernă a prof. Terescenko S.N. Institutul de Cardiologie Clinică numit după A.L. myasnikov. rknpk rusă. Asistență de urgență obligatorie pentru SCA

6425 0

Principiile tratamentului anginei pectorale instabile și IM fără val Q. Principiile tratamentului acestor afecțiuni sunt determinate de principalele lor mecanisme patogenetice similare - ruptura plăcilor de ateroscleroză, tromboză și starea funcțională afectată a endoteliului vascular și includ:
... eliminarea (prevenirea) consecințelor rupturii plăcii;
... terapie simptomatică.

Principalele obiective ale tratamentului SCA în etapa prespitalicească sunt:
1) diagnosticul precoce al atacului de cord și al complicațiilor acestuia;
2) ameliorarea sindromului durerii;
3) terapia antiagregant plachetar;
3) prevenirea și tratarea șocului și colapsului;
4) Tratamentul tulburărilor de ritm amenințate și al fibrilației ventriculare.

Ameliorarea unui atac dureros cu orice manifestări ale SCA. Durerea în SCA, care afectează sistemul nervos simpatic, poate afecta negativ ritmul cardiac, tensiunea arterială și funcția inimii. Prin urmare, este necesar să opriți atacul de durere cât mai curând posibil. Ar trebui să dați pacientului nitroglicerină sub limbă, de preferință sub formă de spray, acest lucru poate ameliora durerea, o puteți repeta după 5 minute. Nu este indicat pacientilor cu tensiune arteriala sistolica sub 90 mm Hg. Artă.

În același timp, clorhidratul de morfină fracționat intravenos este injectat într-o doză de 4 până la 8 mg, reintroducerea a 2 mg poate fi efectuată la fiecare 5 minute până când durerea în piept este complet ameliorată. Doza maximă este de 2-3 mg la 1 kg de greutate corporală a pacientului. Morfina este indicată în special pentru sindromul durerii persistente la bărbații tineri, puternici din punct de vedere fizic, care consumă alcool și la pacienții cu insuficiență cardiacă acută.

Efectele secundare ale morfinei (hipotensiune arterială, bradicardie) sunt extrem de rare și pot fi oprite cu ușurință prin acordarea picioarelor o poziție ridicată, injectarea de atropină și, uneori, lichid de înlocuire a plasmei. La persoanele în vârstă, inhibarea centrului respirator este adesea observată de la administrarea morfinei, prin urmare, medicamentul trebuie administrat acestora într-o doză redusă (la jumătate) și cu atenție. În aceste cazuri, morfina poate fi înlocuită cu o soluție 1% de promedol.

Când centrul respirator este inhibat, trebuie administrați 1-2 ml de nalorfină antagonist morfină 0,5%. Medicamentele antipsihotice (fentanil și droperidol) sunt semnificativ inferioare morfinei în ceea ce privește eficacitatea ameliorării durerii. Promedol în doză de 10-20 mg (1 ml soluție 1-2%) poate fi utilizat la pacienții cu vârsta peste 60 de ani, precum și în prezența bolilor concomitente cu o componentă bronhospastică cu bradicardie.

Trebuie remarcat faptul că, în etapa prespitalicească a administrării medicamentelor la pacienții cu SCA, trebuie evitate injecțiile intramusculare și subcutanate, precum și administrarea orală a medicamentelor. Calea de administrare intravenoasă a medicamentelor este cea mai preferată și cea mai convenabilă din punctul de vedere al timpului de apariție a efectului așteptat și a siguranței.

Terapia antitrombotică

Aspirina inhibă agregarea trombocitelor. S-a dovedit că aspirina în doze cuprinse între 75 și 325 mg/zi reduce semnificativ incidența decesului și a IM la pacienții cu angină pectorală instabilă. În stadiul prespitalicesc, aspirina obișnuită (dar nu enterică) trebuie luată cât mai devreme posibil, doza acesteia, conform recomandărilor experților ACC / AAS, trebuie să fie de 325 mg, doza de întreținere ar trebui să fie de 75-100 mg / zi. . Pentru o apariție mai rapidă a efectului, ar trebui mestecat. Se absoarbe rapid și, prin urmare, efectul său asupra trombocitelor se poate manifesta încă de la 20 de minute după ingestie.

Utilizarea ticlopidinei în stadiul îngrijirii de urgență trebuie considerată inadecvată din cauza debutului lent al efectului de dezagregare.

Când este necesar, oxigenoterapia este utilizată printr-un cateter nazal.

Pacienții cu SCA sunt supuși unei spitalizări imediate și atente într-o secție specializată.

Nesterov Yu.I.

Prevalența bolilor cardiovasculare (CVD) în Ucraina a atins o scară extrem de largă. Numărul pacienţilor, conform statisticilor ultimilor ani, este de 47,8% din populaţia ţării: 43,2% dintre aceştia sunt pacienţi cu hipertensiune arterială (HA); 32,1% - cu cardiopatie ischemică (CHD) și 12,7% - cu boli cerebrovasculare (BCV). Cu o asemenea prevalență, BCV provoacă 62,5% din toate decesele (IHD - 40,9%, BCV - 13,6%), care este cel mai rău indicator din Europa.

N.F. Sokolov, Centrul științific și practic ucrainean pentru medicină de urgență și medicina dezastre; T.I. Ganja, A.G. Loboda, Academia Națională Medicală de Învățământ Postuniversitar, numită după P.L. Shupika, Kiev

În această situație, îmbunătățirea calității tratamentului BCV este una dintre sarcinile prioritare. În primul rând, aceasta se referă la etapa prespitalicească, deoarece soarta viitoare a pacienților cu sindrom coronarian acut (SCA), hipertensiune arterială, tulburări de ritm cardiac depinde în mare măsură de acțiunile corecte ale medicului în această perioadă.

S-a dovedit acum că ateroscleroza este o boală cu faze de evoluție stabilă și exacerbări. Perioada de exacerbare a bolii cardiace ischemice cronice se numește sindrom coronarian acut. Acest termen cuprinde afecțiuni clinice precum infarctul miocardic (IM), angina pectorală instabilă (NS) și moartea subită cardiacă. Apariția termenului SCA se datorează faptului că, deși MI și NA au manifestări clinice diferite, au același mecanism fiziopatologic: ruptura sau eroziunea plăcilor aterosclerotice cu grade variate de tromboză, vasoconstricție și embolizare distală a vaselor coronare. Conform conceptelor moderne, principalii factori care duc la destabilizarea unei plăci de ateroscleroză sunt inflamația sistemică și locală. La rândul lor, agenții care favorizează dezvoltarea inflamației sunt foarte diverși: infecții, stres oxidativ, tulburări hemodinamice (criză hipertensivă), răspunsuri imune sistemice etc. Miezul plin de lipide al plăcii, care se deschide după ruperea ei, este puternic trombogenă. Aceasta duce la lansarea unei cascade de reacții: aderența trombocitelor la suprafața deteriorată, activarea trombocitelor și a sistemului de coagulare a sângelui, secreția de serotonină și tromboxan A2, agregarea trombocitelor. Dezvoltarea trombozei acute în vasul coronarian afectat de procesul aterosclerotic poate fi facilitată nu numai de ruperea plăcii, ci și de creșterea coagulării sângelui, care se observă mai des la fumători, la femeile care utilizează contraceptive orale, la pacienții tineri care au avut infarct miocardic.

Inhibarea activării naturale a plasminogenului induce hipercoagularea și poate duce la dezvoltarea unui infarct miocardic extins chiar și cu arterele puțin alterate din punct de vedere angiografic. Activarea plasminogenului este supusă ritmurilor circadiene care scad în primele ore ale dimineții, când probabilitatea de IM, moarte subită și accident vascular cerebral este cea mai mare.

Dacă trombul nu blochează complet lumenul vasului, se dezvoltă tabloul clinic al NA. În cazul în care un tromb într-un vas coronarian determină ocluzia completă a acestuia, apare infarctul miocardic, mai ales în absența circulației colaterale dezvoltate, care este mai frecventă la pacienții tineri. Acest lucru poate apărea și în cazul stenozei coronariene nesemnificative hemodinamic.

Pe baza modificărilor ECG, se disting două forme principale de SCA: cu elevație și fără elevație a segmentului ST.

La pacienții cu supradenivelare a segmentului ST, de regulă, există ischemie miocardică transmurală din cauza ocluziei complete a arterei coronare de către un tromb și se dezvoltă necroză extinsă. La pacienții cu depresie de segment ST apare ischemie, care poate sau nu forma necroză, deoarece fluxul sanguin coronarian este parțial păstrat. Infarctul la acești pacienți se dezvoltă fără apariția unei unde Q pe ECG (MI fără undă Q). În cazul unei normalizări rapide a ECG și al absenței unei creșteri a nivelului markerilor de necroză miocardică, se pune diagnosticul de NA.

Izolarea a două forme de SCA este, de asemenea, asociată cu diferite tactici de prognostic și tratament la aceste grupuri de pacienți.

Formele ACS

Sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ramură stângă cu debut acut

Creșterile persistente ale segmentului ST indică ocluzia completă acută a arterei coronare, posibil în regiunea proximală. Deoarece o zonă mare a miocardului ventricularului stâng este expusă riscului de rănire, prognosticul la acești pacienți este cel mai dificil. Scopul tratamentului în această situație este de a restabili rapid permeabilitatea vasului. Pentru aceasta se folosesc medicamente trombolitice (în absența contraindicațiilor) sau angioplastia percutanată.

Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST

Cu această variantă, modificările ECG sunt caracterizate prin deprimarea persistentă sau tranzitorie a segmentului ST, inversarea, aplatizarea sau pseudo-normalizarea undei T. În unele cazuri, ECG în primele ore este normal, iar gestionarea unui astfel de pacienților este de a elimina durerea și ischemia miocardică folosind aspirină, heparină, beta-blocante, nitrați. Terapia trombolitică este ineficientă și poate chiar agrava prognosticul la pacienți.

Diagnosticul SCA în stadiul prespitalicesc se bazează pe manifestări clinice (starea anginoasă) și diagnosticul ECG.

Status anginos

ACS cu supradenivelare de segment ST

Diagnosticul se bazează pe prezența durerii anginoase în piept timp de 20 de minute sau mai mult, care nu este oprită de nitroglicerină și iradiază către gât, maxilarul inferior și brațul stâng. La persoanele în vârstă, tabloul clinic poate fi dominat nu de durere, ci de slăbiciune, dificultăți de respirație, pierderea conștienței, hipotensiune arterială, aritmii cardiace și insuficiență cardiacă acută.

ACS fără supradenivelare a segmentului ST

Manifestările clinice ale unui atac de angină la pacienții cu această variantă de SCA pot fi angina pectorală în repaus care durează mai mult de 20 de minute, angina pectorală nou-apariție din clasa a treia funcțională, angina pectorală progresivă (frecvența crescută a crizelor, creșterea duratei acestora, o scădere a toleranței la efort).

Sindromul coronarian acut poate avea un curs clinic atipic. Manifestări atipice: durere epigastrică cu greață și vărsături, durere înjunghiată în piept, sindrom dureros cu semne caracteristice leziunilor pleurale, dificultăți în creștere.

În aceste cazuri, diagnosticul corect este facilitat de indicațiile unui istoric de boală cardiacă ischemică și modificări ale ECG.

Diagnosticul ECG

ECG este metoda principală de evaluare a pacienților cu SCA, pe baza căreia se construiește un prognostic și se selectează o tactică terapeutică.

ACS cu supradenivelare de segment ST

  • Denivelarea segmentului ST ≥ 0,2 mV în derivațiile V1-V3 sau ≥ 0,1 mV în alte derivații.
  • Prezența oricărei unde Q în derivațiile V1-V3 sau unde Q ≥ 0,03 s în derivațiile I, avL, avF, V4-V6.
  • Bloc acut de ramură stângă.

ACS fără supradenivelare a segmentului ST

Semnele ECG ale acestei variante de SCA sunt deprimarea segmentului ST și modificările undei T. Probabilitatea acestui sindrom este cea mai mare atunci când tabloul clinic este combinat cu deprimarea segmentului ST care depășește 1 mm în două derivații adiacente cu o undă R predominantă sau mai mult. Un ECG normal la pacienții cu simptome caracteristice SCA nu exclude prezența acestuia. În acest caz, este necesar să se excludă alte cauze posibile ale plângerilor pacientului.

Tratamentul pacienților cu SCA

Rezultatele tratamentului SCA depind în mare măsură de acțiunile corecte ale medicului în etapa prespitalicească. Sarcina principală a unui medic de ambulanță este ameliorarea eficientă a sindromului durerii și, eventual, terapia de reperfuzie precoce.

Algoritm pentru tratamentul pacienților cu SCA

  • Nitroglicerină sublinguală (0,4 mg) sau aerosol de nitroglicerină la fiecare cinci minute. După administrarea a trei doze cu dureri toracice persistente și tensiune arterială sistolică de cel puțin 90 mm Hg. Artă. este necesar să se rezolve problema prescrierii nitroglicerinei intravenos sub formă de perfuzie.
  • Medicamentul de alegere pentru ameliorarea sindromului de durere este sulfatul de morfină 10 mg intravenos într-un flux în soluție salină de clorură de sodiu.
  • Numirea timpurie a acidului acetilsalicilic la o doză de 160-325 mg (mestecat). Pacienților care au luat anterior aspirină li se poate prescrie clopidogrel 300 mg, urmat de 75 mg/zi.
  • Se recomandă prescrierea imediată a beta-blocantelor pentru toți pacienții dacă nu există contraindicații pentru utilizarea acestora (blocare atrioventriculară, antecedente de astm bronșic, insuficiență ventriculară stângă acută). Tratamentul trebuie început cu medicamente cu acțiune scurtă: propranolol în doză de 20-40 mg sau metroprolol (egilok) la 25-50 mg oral sau sublingual.
  • Eliminarea factorilor care cresc sarcina asupra miocardului și contribuie la creșterea ischemiei: hipertensiune arterială, tulburări de ritm cardiac.

Tacticile ulterioare de acordare a îngrijirii pacienților cu SCA, așa cum sa menționat deja, sunt determinate de caracteristicile imaginii ECG.

Pacienții cu semne clinice de SCA cu supradenivelare persistentă a segmentului ST sau bloc acut de ramură stângă în absența contraindicațiilor trebuie să restabilească permeabilitatea arterei coronare folosind terapia trombolitică sau angioplastia percutanată primară.

Dacă este posibil, terapia trombolitică (TLT) este recomandată în etapa prespitalicească. Dacă TLT poate fi efectuat în primele 2 ore de la apariția simptomelor (în special în prima oră), poate opri dezvoltarea IM și poate reduce semnificativ mortalitatea. TLT nu se efectuează dacă au trecut mai mult de 12 ore de la atacul anginos, cu excepția cazului în care atacurile ischemice continuă (durere, supradenivelări ale segmentului ST).

Contraindicații absolute pentru TLT

  • Orice antecedente de sângerare intracraniană.
  • Accident vascular cerebral ischemic în ultimele trei luni.
  • Leziuni structurale ale vaselor creierului.
  • Neoplasm malign al creierului.
  • Leziuni la cap închise sau leziuni faciale în ultimele trei luni.
  • Anevrism de disecție aortică.
  • Sângerări gastrointestinale în ultima lună.
  • Patologia sistemului de coagulare a sângelui cu tendință de sângerare.

Contraindicații relative pentru TLT

  • Hipertensiune arterială refractară (tensiune arterială sistolica mai mare de 180 mm Hg).
  • Antecedente de accident vascular cerebral ischemic (mai mult de trei luni).
  • Resuscitare cardiopulmonară traumatică sau prelungită (mai mult de 10 minute).
  • Chirurgie majoră (până la trei săptămâni).
  • Puncția unui vas care nu poate fi presat.
  • Ulcer peptic în stadiul acut.
  • Terapia anticoagulantă.

În absența condițiilor pentru TLT, precum și la pacienții cu SCA fără supradenivelare a segmentului ST, ECG arată numirea anticoagulantelor: heparină 5000 U intravenos în jet sau heparină cu greutate moleculară mică - enoxaparină 0,3 ml intravenos într-un jet, urmată prin continuarea tratamentului într-un cadru spitalicesc.

Literatură

  1. Tratamentul infarctului miocardic la pacienții cu deficit de segment ST în debutul unei boli: poziția de lider a recomandărilor grupului de lucru al Asociației Europene de Cardiologie, 2003 // Heart and Judy. - 2003. - Nr 2. - S. 16-27.
  2. Tratamentul infarctului miocardic de la supradenivelarea segmentului ST: recomandări ale Colegiului American de Cardiologie și ale Asociației Americane a Cardiologilor // Heart and Judy. - 2005. - Nr. 2 (10). - S. 19-26.
  3. Doljenko M.N. Orientări europene pentru diagnosticul și tratamentul sindromului coronarian acut // Terapie. - 2006. - Nr 2. - S. 5-13.
  4. Moartea cardiacă a lui Raptov: factori de risc și prevenire / Recomandările Asociației Ucrainene de Știință a Cardiologilor. - K., 2003 .-- 75 p.
  5. Afecțiunea Sertsevo-sudinni: clasificare, diagnosticare și scheme de diagnosticare / Editat de profesorii V.M. Kovalenka, M.I. Pierdut. - K., 2003 .-- 77 p.

Etapa 1. Evaluarea severității afecțiunii și a riscului de deces

În această etapă, este necesar să se colecteze anamneza și plângerile pacientului. Se colectează anamneza bolii prezente, precum și a bolilor concomitente și anterioare. Apoi pacientul este examinat cu o evaluare a frecvenței mișcărilor respiratorii, auscultarea plămânilor,
Se verifică și prezența edemului periferic și a altor semne de decompensare (ficat mărit, hidrotorax).


Etapa 2. Analiza electrocardiogramei


ECG în sindromul coronarian acut. Variante ale deplasării segmentului ST în caz de rănire. Pe există o schimbare sau deplasare a segmentului ST, o schimbare a undei T.

Etapa 3. Tratamentul sindromului coronarian acut în stadiul prespital


Principiile tratamentului prespitalicesc:
- ameliorarea adecvată a durerii
- Terapie antitrombotică inițială
- Tratamentul complicațiilor
- Transport rapid și blând la spital

Anestezie:
- nitroglicerina sub controlul tensiunii arteriale
- analgin IV + difenhidramină
- morfină i/v 1% - 1,0 per 20,0 soluție salină.

Complicații posibile:
-
- insuficienta cardiaca acuta

Terapia antitrombotică inițială pentru sindromul coronarian acut

- Aspirina 1 comprimat. mestecați (pentru intoleranță la clopidogrel 300 mg.)
- Heparina 5 mii de unitati. (așa cum este prescris de un medic).

Spitalizarea de urgență în secția de terapie intensivă: pentru terapie trombolitică (administrare de streptokinaze, streptodecaze), precum și pentru rezolvarea problemei angiografiei coronariene și angioplastiei coronariene cu balon


Pentru citare: Vertkin A.L., Moshina V.A. Tratamentul sindromului coronarian acut în stadiul prespitalicesc // BC. 2005. Nr. 2. p. 89

Manifestările clinice ale bolii coronariene sunt angina pectorală stabilă, ischemia miocardică nedureroasă, angina pectorală instabilă, infarctul miocardic, insuficiența cardiacă și moartea subită. Timp de mulți ani, angina pectorală instabilă a fost considerată ca un sindrom independent care ocupă o poziție intermediară între angina pectorală stabilă cronică și infarctul miocardic acut. Cu toate acestea, în ultimii ani, s-a demonstrat că angina pectorală instabilă și infarctul miocardic, în ciuda diferențelor dintre manifestările lor clinice, sunt consecințele aceluiași proces fiziopatologic, și anume ruptura sau eroziunea unei plăci de ateroscleroză în combinație cu tromboza asociată și embolizarea zone localizate mai distal ale canalului vascular. În acest sens, angina pectorală instabilă și infarctul miocardic în curs de dezvoltare sunt combinate în prezent prin termenul de sindrom coronarian acut (SCA).

Introducerea acestui termen în practica clinică este dictată în primul rând de considerente de natură practică: în primul rând, imposibilitatea de a distinge rapid între aceste afecțiuni și, în al doilea rând, necesitatea inițierii precoce a tratamentului înainte de stabilirea diagnosticului final. Ca diagnostic „de lucru” al SCA, este cel mai potrivit pentru primul contact între pacient și medic în etapa prespitalicească.
Relevanța creării de recomandări echilibrate și fundamentate cu atenție pentru medicii EMS cu privire la tratamentul SCA se datorează în mare măsură prevalenței acestei patologii. După cum știți, în total în Federația Rusă numărul de apeluri către SMP este de 130.000 pe zi, inclusiv cele legate de ACS de la 9.000 la 25.000.
Volumul și adecvarea îngrijirilor de urgență în primele minute și ore de boală, i.e. în stadiul prespitalicesc, în mare măsură determină prognosticul bolii. Terapia are ca scop limitarea zonei de necroză prin ameliorarea durerii, restabilirea fluxului sanguin coronarian, reducerea funcției cardiace și a necesarului miocardic de oxigen, precum și tratarea și prevenirea posibilelor complicații (Tabelul 1).
Unul dintre principalii factori care determină prognosticul pacienților cu SCA este adecvarea îngrijirilor medicale în primele ore de boală, deoarece în această perioadă se constată cea mai mare rată a mortalității. Se știe că, cu cât se efectuează terapia de reperfuzie mai devreme cu utilizarea medicamentelor trombolitice, cu atât sunt mai mari șansele unui rezultat favorabil al bolii. Dinamica modificărilor patomorfologice ale miocardului în SCA este prezentată în Tabelul 2.
Conform lui Dracup K. et al. (2003), întârzierea de la debutul simptomelor SCA până la inițierea terapiei variază de la 2,5 ore în Anglia până la 6,4 ore în Australia. Desigur, această întârziere este determinată în mare măsură de densitatea populației, natura zonei (urban, rural), condițiile de viață etc. Kentsch M. și colab. (2002) consideră că întârzierea cu tromboliza se datorează și orei zilei, anului și condițiilor meteorologice, care afectează viteza de transport a pacienților.
În cadrul programului Societății Naționale Științifice și Practice de Asistență Medicală de Urgență (NSPOSMP) de optimizare a tratamentului diferitelor afecțiuni patologice în stadiul prespitalicesc, a fost realizat un studiu randomizat deschis „NOCS” la 13 posturi ale serviciului medical de urgență. în Rusia și Kazahstan, una dintre sarcinile cărora a fost de a evalua eficacitatea terapiei trombolitice în stadiul prespitalicesc. S-a demonstrat că terapia trombolitică la pacienții cu SCA cu supradenivelare a segmentului ST se efectuează în mai puțin de 20% din cazuri, inclusiv în megalopol în 13%, în orașele de dimensiuni medii - în 19%, în zonele rurale - în 9. %. În același timp, frecvența terapiei trombolitice (TLT) nu depinde de ora din zi și de sezon, iar timpul pentru apelarea la camera de urgență este întârziat cu mai mult de 1,5 ore, iar în zonele rurale - cu 2 ore sau mai mult. . Timpul de la apariția durerii până la „ac” este în medie de 2-4 ore și depinde de zonă, ora zilei și anotimp. Câștigul în timp este vizibil mai ales în orașele mari și zonele rurale, noaptea și iarna. Concluziile lucrării indică faptul că tromboliza prespitalicească poate reduce mortalitatea (13% cu tromboliza prespitalicească, 22,95% cu tromboliza staționară), incidența anginei pectorale postinfarct, fără a afecta semnificativ incidența infarctului miocardic recurent și apariția semnelor de insuficiență cardiacă.
Beneficiile amânării inițierii terapiei trombolitice în faza prespitalicească au fost demonstrate în studiile clinice randomizate multicentrice GREAT (1994) și EMIP (1993). Conform datelor obținute în cursul studiului CAPTIM (2003), rezultatele inițierii precoce a TLT în stadiul prespitalicesc sunt comparabile ca eficacitate cu rezultatele angioplastiei directe și sunt superioare rezultatelor terapiei începute în spital.
Acest lucru sugerează că în Rusia daunele cauzate de imposibilitatea răspândirii pe scară largă a metodelor chirurgicale de revascularizare în SCA (motivele pentru care sunt în primul rând economice) pot fi parțial compensate prin debutul cât mai devreme posibil al TLT.
Baza de dovezi disponibile se referă doar la posibilitatea utilizării prespitalicești a tromboliticelor și nu conține argumente în favoarea donatorilor de oxid nitric, care sunt utilizați în mod tradițional la pacienții cu SCA, inclusiv diferitele lor forme.
Conform recomandării ACA/AHA (2002), tratamentul SCA implică utilizarea nitroglicerinei pentru ameliorarea durerii, scăderea funcției inimii și a necesarului miocardic de oxigen, limitarea dimensiunii infarctului miocardic și, de asemenea, pentru tratamentul și prevenirea complicațiilor miocardice. infarct (nivel de încredere B). Calmarea durerii în infarctul miocardic acut este una dintre cele mai importante sarcini și începe cu administrarea sublinguală de nitroglicerină (0,4 mg aerosoli sau tablete). Dacă nu există niciun efect al administrării sublinguale de nitroglicerină (de trei ori la intervale de 5 min), trebuie începută terapia analgezică narcotică (Fig. 1).
Mecanismul de acțiune al nitroglicerinei, care este folosit în medicină de peste 100 de ani, este binecunoscut și nimeni nu se îndoiește că este practic singurul și cel mai eficient remediu pentru stoparea atacului de angină pectorală.
Cu toate acestea, problema celei mai eficiente forme de dozare pentru ameliorarea durerii anginoase, inclusiv în stadiul prespitalicesc, continuă să fie dezbătută. Nitroglicerina se prezintă în cinci forme principale: tablete sublinguale, tablete orale, aerosoli, transdermic (bucal) și intravenos. Pentru utilizarea în tratamentul de urgență, se utilizează forme de aerosoli (nitroglicerină-spray), tablete pentru utilizare sublinguală și soluție pentru perfuzie intravenoasă.
Forma de aerosoli a nitroglicerinei are o serie de avantaje incontestabile față de alte forme:
- viteza de ameliorare a unui atac de angina pectorală (absența în compoziție a uleiurilor esențiale care încetinesc absorbția, asigură un efect mai rapid);
- acuratețea dozei - atunci când apăsați valva cartuşului, se eliberează o doză de nitroglicerină stabilită cu precizie;
- ușurință în utilizare;
- siguranta si conservarea medicamentului datorita ambalajului special (nitroglicerina este o substanta extrem de volatila);
- termen de valabilitate mare (până la 3 ani) comparativ cu forma de tabletă (până la 3 luni de la deschiderea ambalajului);
- eficacitate egală cu mai puține efecte secundare comparativ cu formele parenterale;
- posibilitatea utilizării cu contact dificil cu pacientul și în absența conștiinței;
- utilizarea la pacienții vârstnici care suferă de scăderea salivației și absorbția întârziată a formelor de tablete ale medicamentului;
- din motive de farmacoeconomie, avantajul unui spray este evident, din care un pachet poate fi suficient pentru 40-50 (!) Pacienți în comparație cu o perfuzie intravenoasă mai complexă din punct de vedere tehnic care necesită un sistem de perfuzie, un solvent, un cateter venos și medicamentul în sine.
În studiul NOCS s-a făcut o comparație între efectul antianginos, efectul asupra parametrilor principali ai hemodinamicii, incidența efectelor secundare ale nitroglicerinei cu diferite forme de administrare a acesteia - per os în aerosol sau perfuzie intravenoasă.
Metoda de cercetare a constat în aprecierea stării clinice, aprecierea prezenței sindromului dureros, măsurarea tensiunii arteriale, a frecvenței cardiace la momentul inițial și la 3, 15 și 30 de minute după administrarea parenterală sau sublinguală a nitraților și înregistrarea ECG. Au fost monitorizate și efectele nedorite ale medicamentelor. În plus, a fost evaluat prognosticul la 30 de zile la pacienți: mortalitatea, incidența Q-infarctului miocardic la pacienții cu SCA inițial fără supradenivelare de segment ST.
După cum rezultă din datele prezentate (Tabelul 3), nu au existat diferențe în rata mortalității la 30 de zile, precum și nu au existat diferențe semnificative în incidența evoluției SCA fără supradenivelare ST în infarctul miocardic (IM) cu undă Q, precum și în obiectivul combinat al incidenței (IM sau deces).
Ca urmare a tratamentului la 54 de pacienți din grupa 1, utilizarea a 1 doză de aerosol a contribuit la ameliorarea rapidă a sindromului durerii (mai puțin de 3 minute), 78 de pacienți au necesitat administrarea suplimentară a celei de-a doua doze de medicament cu un efect bun. în 21, după 15 minute durerea a persistat la 57 de pacienţi, ceea ce (conform protocolului) a necesitat introducerea medicamentelor. După 30 de minute, sindromul dureros a persistat la doar 11 pacienţi.
În grupul 2, efectul antianginos al perfuziei intravenoase cu nitroglicerină a fost observat semnificativ mai târziu. În special, până în al 3-lea minut durerea a dispărut doar la 2 pacienți, până în al 15-lea minut - durerea a persistat la 71 de pacienți, dintre care 64 au primit analgezie narcotică. Până în minutul 30, sindromul de durere a rămas la 10 pacienți. Este foarte important ca frecvența recurenței sindromului durerii să fie la fel de mică în ambele grupuri.
Utilizarea nitroglicerinei în ambele grupuri a condus la o scădere semnificativă a nivelului SBP, iar la pacienții care au primit nitroglicerină per os - o scădere nesemnificativă a nivelului DBP. La pacienții cărora li s-a administrat perfuzie cu nitroglicerină, a fost observată o scădere semnificativă statistic a DBP. Nu au existat modificări semnificative statistic ale ritmului cardiac. După cum era de așteptat, perfuzia de nitroglicerină a fost însoțită de o incidență semnificativ mai mare a reacțiilor adverse asociate cu scăderea tensiunii arteriale (8 episoade de hipotensiune arterială semnificativă clinic), dar toate aceste episoade au fost tranzitorii și nu au necesitat numirea unor agenți vasopresori. În toate cazurile de hipotensiune arterială, a fost suficient să se suspende perfuzia - iar după 10-15 minute tensiunea arterială a revenit la un nivel acceptabil. În două cazuri, continuarea perfuziei într-un ritm mai lent a condus din nou la dezvoltarea hipotensiunii, care a necesitat retragerea finală a nitroglicerinei. Cu utilizarea sublinguală a nitroglicerinei, hipotensiunea arterială persistentă a fost obținută doar în două cazuri.
Pe fondul terapiei cu nitrați, s-au observat efecte secundare sub formă de hipotensiune arterială la utilizarea unui aerosol în 1,3%, la utilizarea unei forme intravenoase - în 12%; hiperemia feței - în 10,7%, respectiv 12%; tahicardie în 2,8%, respectiv 11% din cazuri, cefaleea cu administrarea sublinguală a medicamentului a fost observată la 29,9%, iar cu administrare intravenoasă în 24% din cazuri (Tabelul 4).
Astfel, la pacientii cu SCA fara supradenivelare ST, formele sublinguale ale nitroglicerinei nu sunt inferioare formelor parenterale din punct de vedere al efectului analgezic; reacțiile adverse sub formă de hipotensiune și tahicardie la administrarea intravenoasă de nitroglicerină apar mai des decât la administrarea sublinguală, iar înroșirea feței și durerile de cap apar la administrarea intravenoasă cu aceeași frecvență ca și la administrarea sublinguală.
Concluziile lucrării indică faptul că aerosolul de nitroglicerină este medicamentul de elecție ca agent antianginos în etapa prespitalicească.
Astfel, în furnizarea de beneficii terapeutice, succesul terapiei urgente depinde în mare măsură de alegerea corectă a formei medicamentului, de dozare, de calea de administrare și de posibilitatea unui control adecvat asupra eficacității acestuia. Între timp, calitatea tratamentului în această etapă determină adesea rezultatul bolii în ansamblu.

Literatură
1. Eficacitatea nitroglicerinei în sindromul coronarian acut în etapa prespitalicească. // Cardiologie. – 2003. – №2. - P.73–76. (Suleimenova B.A., Kovalev N.N., Totskiy A.D., Dmitrienko I.A., Malysheva V.V., Demyanenko V.P., Kovalev A.Z., Buklov T.B., Kork A.Yu., Dyakova TG, Soltseva AG, Kireeeeva TS, Kubokulovyant TS, Kubokulovyant TS, Kubokulovyant TS, Kubokulovyant OB, Malsagova MA A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).
2. Utilizarea diferitelor forme de nitrați în sindromul coronarian acut în stadiul prespitalicesc. // Jurnal rus de cardiologie – 2002.– P. 92–94.(Polosyants O.B., Malsagova M.A., Kovalev N.N., Kovalev A.Z., Suleimenova B.A., Dmitrienko I. A., Tuberkulov K.K., Prokhorovich E.A., Verovici A.L.).
3. Teste clinice de medicamente pentru afecțiuni cardiace urgente în stadiul prespitalicesc // Culegere de materiale a celui de-al doilea congres al cardiologilor din Districtul Federal de Sud „Probleme moderne de patologie cardiovasculară”. Rostov-pe-Don.-2002- P. 58. (Vertkin A.L., Malsagova M.A., Polosyants O.B.).
4. Noi tehnologii de diagnostic biochimic expres al sindromului coronarian acut în stadiul prespitalicesc.
Terapie de urgență.-2004.-№ 5-6.-P. 62-63. (M.A.Malsagova, M.A.Vertkin, M.I. Tishman).


Sindromul coronarian acut (SCA)- orice grup de semne sau simptome clinice care sugerează infarct miocardic sau angină pectorală instabilă.

Ridicarea segmentului ST- de regulă, o consecință a ischemiei miocardice transmurale și apare odată cu dezvoltarea ocluziei complete a arterei coronare principale.

În cazul în care supradenivelarea ST este de natură tranzitorie, de scurtă durată, se poate vorbi de angină vasospastică ( angina Prinzmetal).

Astfel de pacienți necesită, de asemenea, spitalizare urgentă, dar se încadrează în tactica managementului ACS fără supradenivelare persistentă a ST. În special, nu se efectuează terapia trombolitică.

Denivelarea persistentă a segmentului ST care durează mai mult de 20 de minute este asociată cu ocluzia trombotică acută completă a arterei coronare.

OKC cu creștere ST diagnosticat la pacienții cu un atac anginos sau disconfort toracic și modificări sub forma unei supraevaluări persistente a segmentului ST sau „nou”, adică. pentru prima dată (sau probabil pentru prima dată) un bloc complet de ramură stângă (LBBB) activ.

ACS este un diagnostic de lucru, utilizate în primele ore și zile ale bolii, în timp ce termenii de infarct miocardic (IM) și angina pectorală instabilă (NS) sunt folosiți pentru a formula diagnosticul final, în funcție de depistarea semnelor de necroză miocardică.

IM este diagnosticat pe baza următoarelor criterii:

  1. 1. O creștere semnificativă a biomarkerilor necrozei cardiomiocitelor în combinație cu cel puțin unul dintre următoarele:
  • simptome ischemice,
  • episoade de supradenivelare a segmentului ST sau bloc de ramură stânga complet nou debut,
  • apariția unei unde Q patologice,
  • apariția unor noi zone de contractilitate miocardică locală afectată,
  • identificarea trombozei intracoronariane la, sau identificarea trombozei la autopsie.
  • Moartea cardiacă, cu simptome care sugerează ischemie miocardică și, probabil, noi modificări atunci când biomarkerii necrozei sunt nedefiniți sau încă nu crescuți.
  • Tromboza stentului, confirmată prin angiografie sau autopsie, în combinație cu semne de ischemie și modificări semnificative ale biomarkerilor necrozei miocardice.

    • Identificarea modificărilor ischemice pe electrocardiogramă permite evitarea greșelilor în alegerea tacticii medicale.

    2.2. Varianta astmatică este o manifestare a insuficienței ventriculare stângi acute sub forma unui atac de astm cardiac sau edem pulmonar și se observă de obicei la pacienții vârstnici, de obicei cu o boală cardiacă organică anterioară.

    Disconfortul toracic nu corespunde caracteristicilor clasice sau poate fi practic absent.

    2.3. Varianta aritmică diferă în manifestările predominante ale tulburărilor de ritm și de conducere, în timp ce sindromul dureros este absent sau ușor exprimat. Identificarea modificărilor electrocardiografice ischemice este de o importanță decisivă.

    2.4. Varianta cerebrală apare la pacienții vârstnici, cu antecedente de accidente vasculare cerebrale sau tulburări cronice severe ale circulației cerebrale.

    Prezența tulburărilor intelectuale-mnestice sau a patologiei neurologice acute nu permite adesea evaluarea naturii sindromului de durere în piept.

    Clinic, boala se manifestă ca simptome neurologice sub formă de amețeli cu greață, vărsături, leșin sau circulație cerebrală afectată.

    Având în vedere că accidentele vasculare cerebrale severe, chiar și fără dezvoltarea infarctului miocardic, pot fi însoțite de modificări asemănătoare infarctului, decizia de introducere a medicamentelor trombolitice sau antitrombotice ar trebui amânată până la obținerea rezultatelor studiilor imagistice.

    În alte cazuri, algoritmul de management al pacientului este determinat de natura modificărilor electrocardiografice.

    2.5. Formă nedureroasă infarctul miocardic este observat mai des la pacienții cu diabet zaharat, la vârstnici, după o încălcare anterioară a unui atac de cord și a unui accident vascular cerebral.

    Boala este depistată ca o constatare accidentală la filmări sau la efectuarea unui studiu ecocardiografic, uneori doar la autopsie.

    Unii pacienți, atunci când sunt întrebați, nu descriu disconfortul toracic drept durere sau nu acordă importanță creșterii atacurilor pe termen scurt de angină pectorală, în timp ce aceasta poate fi o manifestare a unui atac de cord.

    Percepția durerii anginoase poate fi afectată prin deprimarea conștienței și introducerea de analgezice pentru accidente vasculare cerebrale, leziuni și intervenții chirurgicale.

    În orice caz, chiar și suspiciunea de SCA la astfel de pacienți ar trebui să fie baza pentru spitalizarea imediată.

    Trebuie avut în vedere faptul că normalul sau ușor alterat nu exclude prezența SCA și, prin urmare, în prezența semnelor clinice de ischemie, pacientul necesită spitalizare imediată.

    În timpul observării dinamice (monitorizare sau reînregistrare), modificările tipice pot fi înregistrate ulterior.

    Combinația dintre sindromul durerii severe și starea normală persistentă determină un diagnostic diferențial cu alte afecțiuni, uneori care pun viața în pericol.

    Rolul determinării rapide a troponinelor crește atunci când clinica este neclară și inițial schimbată.

    În același timp, un rezultat negativ nu ar trebui să fie un motiv pentru refuzul spitalizării urgente cu suspiciune de SCA.

    Ecocardiografie poate ajuta la stabilirea unui diagnostic în anumite situații, dar nu trebuie să întârzie internarea. (IIb, C). Acest studiu practic nu este efectuat de echipa de ambulanță, prin urmare, nu poate fi recomandat pentru utilizare de rutină.

    DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

    Diagnosticul diferențial al STEMI trebuie efectuat cu PE, disecție aortică, pericardită acută, pleuropneumonie, pneumotorax, nevralgie intercostală, boli ale esofagului, stomacului și duodenului 12 (ulcer peptic), alte organe ale cavității abdominale superioare (hernie diafragmatică, biliară). boală, colecistită acută, pancreatită acută).

    TELA - in clinica predomina dispneea brusca, care nu se agraveaza in pozitie orizontala, insotita de paloare sau cianoza difuza.

    Sindromul durerii poate să semene cu durerea anginoasă. În multe cazuri, există factori de risc pentru tromboembolismul venos.

    La spasm esofagian durerea retrosternală poate să semene cu durerea ischemică, ameliorată adesea de nitrați, dar poate dispărea și după o înghițitură de apă. Acest lucru nu se schimbă.

    Boli ale organelor abdominale superioare de obicei însoțită de diverse manifestări de dispepsie (greață, vărsături) și sensibilitate a abdomenului la palpare.

    Un atac de cord poate simula un ulcer perforat, prin urmare, în timpul examinării, trebuie efectuată palparea abdomenului, acordând o atenție deosebită prezenței simptomelor de iritație peritoneală.

    Trebuie subliniat faptul că în diagnosticul diferenţial al acestor boli este de o importanţă capitală.

    Alegerea tacticii de tratament

    Odată stabilit diagnosticul de STEACS, este necesară determinarea urgentă a tacticii terapiei de reperfuzie, adică. restabilirea permeabilității arterei coronare ocluzate.

    Terapia de reperfuzie (PCI sau tromboliza) este indicat tuturor pacientilor cu dureri toracice/disconfort de durata<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (eu,A).

    • Dacă ischemia persistă sau durerea și modificările reapar, se efectuează terapia de reperfuzie (de preferință PCI) chiar dacă simptomele apar în > 12 ore (eu, C).
    • Dacă au trecut mai mult de 24 de ore de la debutul simptomelor și starea este stabilă, nu este planificată PCI de rutină (III, A).
    • În absența contraindicațiilor și a imposibilității efectuării PCI în intervalul de timp recomandat, se efectuează tromboliza (eu, A), de preferat în stadiul prespital.
    • Terapia trombolitică se efectuează dacă PCI nu poate fi efectuată în decurs de 120 de minute de la momentul primului contact cu un profesionist din domeniul sănătății (eu, A).
    • Dacă au trecut mai puțin de 2 ore de la apariția simptomelor și PCI nu poate fi efectuată în 90 de minute, terapia trombolitică trebuie administrată pentru un atac de cord mare și un risc scăzut de sângerare (eu, A).
    • După terapia trombolitică, pacientul este trimis la centru cu posibilitatea efectuării ICP (eu, A).

    Contraindicații absolute ale terapiei trombolitice:

    • Accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular cerebral de origine necunoscută de orice prescripție
    • Accident vascular cerebral ischemic în ultimele 6 luni
    • Traume sau tumori cerebrale, malformații arteriovenoase
    • Traumatism major / intervenție chirurgicală / traumatism cranian în ultimele 3 săptămâni
    • Sângerări gastrointestinale în cursul lunii precedente
    • Tulburări hemoragice identificate (cu excepția menstruației)
    • Disecția aortică
    • Puncția unei zone necomprimate (inclusiv biopsie hepatică, puncție lombară) în ultimele 24 de ore

    Contraindicații relative:

    • Atacul ischemic tranzitoriu în ultimele 6 luni
    • Terapia anticoagulantă orală
    • Sarcina sau starea postpartum în decurs de 1 săptămână
    • Hipertensiune arterială rezistentă (tensiune arterială sistolica > 180 mmHg și/sau tensiune arterială diastolică > 110 mmHg)
    • Boală hepatică severă
    • Infecție endocardită
    • Exacerbarea ulcerului peptic
    • Resuscitare prelungită sau traumatică

    Medicamente pentru tromboliza:

    • Alteplase (activator tisular de plasminogen) 15 mg IV ca bolus de 0,75 mg/kg timp de 30 de minute, apoi 0,5 mg/kg timp de 60 de minute IV. Doza totală nu trebuie să depășească 100 mg
    • Tenekteplaza- o dată în/sub formă de bolus, în funcție de greutatea corporală:

    30 mg -<60 кг

    35 mg - 60-<70 кг

    40 mg - 70-<80 кг

    45 mg - 80-<90 кг

    50 mg - ≥90 kg

    Tuturor pacienților cu SCA în absența contraindicațiilor li se prezintă dublă terapie antiplachetă ( eu , A ):

    Dacă este planificat PCI primar:

    • Aspirinăîn interior 150-300 mg sau intravenos 80-150 mg, dacă administrarea orală nu este posibilă
    • Clopidogrelîn interiorul 600 mg (I, C). (Dacă este posibil, Prasugrel este preferat la pacienții fără clopidogrel, cu vârsta sub 75 de ani, 60 mg (I, B) sau Ticagrelor 180 mg (I, B)).

    Dacă este planificată tromboliza:

    • Aspirină pe cale orală 150-500 mg sau IV 250 mg dacă administrarea orală nu este posibilă
    • Clopidogrel pe cale orală la o doză de încărcare de 300 mg dacă vârsta ≤75 ani

    Dacă nu este planificată nici tromboliza, nici PCI:

    • Aspirinăîn interior 150-500 mg
    • Clopidogrelîn interiorul 75 mg

    Alte terapii medicamentoase

    • Opioidele intravenoase (morfina 4-10 mg), la pacientii varstnici, trebuie diluate in 10 ml solutie salina si administrate in fractiuni de 2-3 ml.

    Dacă este necesar, se administrează doze suplimentare de 2 mg la intervale de 5-15 minute până la ameliorarea completă a durerii). Este posibilă dezvoltarea reacțiilor adverse: greață și vărsături, hipotensiune arterială cu bradicardie și depresie respiratorie.

    Antiemeticele (de exemplu, metoclopramidă 5-10 mg intravenos) pot fi administrate concomitent cu opioide.

    Hipotensiunea arterială și bradicardia sunt de obicei controlate de atropină în doză de 0,5-1 mg (doză totală până la 2 mg) intravenos;

    • Tranchilizant (Diazepam 2,5-10 mg IV) pentru anxietate severă
    • Beta-blocante în absența contraindicațiilor (bradicardie, hipotensiune arterială, insuficiență cardiacă etc.):

    Metoprolol - cu tahicardie severă, de preferință intravenoasă - 5 mg la fiecare 5 minute 3 injecții, apoi după 15 minute 25-50 mg sub controlul tensiunii arteriale și al ritmului cardiac.

    În viitor, preparatele de tablete sunt de obicei prescrise.

    • Nitrați pentru dureri sublinguale: nitroglicerină 0,5-1 mg comprimate sau Nitrospray (0,4-0,8 mg). Pentru angina pectorală recurentă și insuficiență cardiacă

    Nitroglicerina se administrează intravenos sub controlul tensiunii arteriale: 10 ml dintr-o soluție 0,1% se diluează în 100 ml de ser fiziologic.

    Este necesară monitorizarea constantă a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale, nu intrați cu o scădere a tensiunii arteriale sistolice<90 мм рт. ст.

    Inhalarea de oxigen (2-4 l/min) în prezența dificultății de respirație și a altor semne de insuficiență cardiacă

    PREDAREA AMBULANȚEI LA STADIUL SPITALULUI ÎN PARTEA INPATENȚĂ DE ÎNGRIJIRI DE URGENȚĂ (STOSMP)

    Pacienții cu SCA cu pST ar trebui să fie îndrumați imediat la UTI.

    În prezentarea materialului s-au folosit clasele de recomandări și nivelurile de evidență propuse de ACC/AHA și utilizate în recomandările rusești.

    ClasăIIA- Dovezile disponibile indică mai mult utilitatea și eficacitatea unei metode de diagnostic sau tratament

    Se încarcă ...Se încarcă ...