Principii moderne de farmacoterapie rațională a bolilor infecțioase. Standarde moderne de farmacoterapie pentru angina pectorală stabilă. Medicamente pentru angina pectorală pentru prevenirea infarctului miocardic și a decesului

Farmacoterapia este un domeniu în dezvoltare rapidă a medicinei clinice. Specialiștii în domeniul farmacoterapiei moderne dezvoltă un sistem științific de utilizare a medicamentelor. Farmacoterapia este clasificată ca disciplină sintetică, se bazează în principal pe metode moderne de diagnosticare clinică, metodologia medicinei bazate pe dovezi și farmacologia clinică.

10.1. TIPURI DE FARMACTERAPIE

Există mai multe tipuri de farmacoterapie:

Etiotrop (care vizează eradicarea cauzei bolii);

Patogenetic (afectează dezvoltarea bolii);

Substituțional (drogurile injectate compensează substraturile vitale, a căror sinteză este dificilă sau absentă în organism);

Simptomatic (blochează anumite sindroame sau simptome care agravează viața pacientului);

Întărirea generală (care vizează restabilirea legăturilor perturbate ale sistemului adaptativ al corpului);

Preventiv (care vizează prevenirea dezvoltării unui proces acut sau prelungirea remisiunii).

Dacă dezvoltarea bolii a fost acută, se efectuează farmacoterapie etiologică sau patogenetică. Cu o exacerbare a bolilor cronice, alegerea farmacoterapiei depinde de severitatea și localizarea procesului, de vârstă și sex, de starea sistemelor compensatorii și, în majoritatea cazurilor, include toate tipurile de farmacoterapie.

Toate tipurile de tratament pot folosi tehnologii medicinale prezentate de farmacologia clinică din diferite poziții.

Succesele farmacoterapiei din ultimul deceniu sunt strâns legate de dezvoltarea principiilor și tehnologiilor „medicinei bazate pe dovezi”, pe baza cărora este reglementată farmacoterapia justificată. Rezultatele acestor studii contribuie la introducerea în practica clinică a noilor tehnologii care vizează încetinirea dezvoltării bolii și întârzierea complicațiilor severe și fatale (β-blocante și spironolactonă în tratamentul ICC, utilizarea inhalării).

glucocorticoizi în astmul bronșic, inhibitori ECA în diabetul zaharat etc.). Indicațiile pentru utilizarea pe termen lung și chiar pe tot parcursul vieții a medicamentelor, care se bazează pe medicina bazată pe dovezi, s-au extins.

Legătura dintre farmacologia clinică și farmacoterapie este atât de strânsă încât uneori este dificil să se tragă o linie între ele, deoarece acestea se bazează pe principii generale, își stabilesc scopuri și obiective comune - terapie eficientă, competentă, sigură, rațională, individualizată și economică. . Un specialist în domeniul farmacoterapiei determină strategia și formează scopul tratamentului, iar în domeniul farmacologiei clinice - oferă tactici și tehnologie pentru atingerea acestui obiectiv.

10.2. SCOPURI ŞI OBIECTIVE ALE FARMACTERAPIEI RAŢIONALE

Elementele principale ale tacticii și tehnologiei farmacoterapiei raționale la un anumit pacient includ rezolvarea următoarelor sarcini:

Determinarea indicațiilor pentru farmacoterapie;

Alegerea unui medicament sau a unei combinații de medicamente;

Alegerea căilor și metodelor de administrare, forme de dozare;

Determinarea dozei individuale și a regimului de dozare a medicamentelor;

Corectarea regimurilor de dozare a medicamentelor în cursul farmacoterapiei;

Selectarea criteriilor, metodelor, mijloacelor și calendarului controlului farmacoterapiei;

Justificarea timpului și a duratei farmacoterapiei;

Determinarea indicațiilor și tehnologiilor pentru retragerea medicamentelor. Întrebarea principală care apare atunci când se prescrie un tratament este

nevoia de a folosi medicamente la un anumit pacient. După stabilirea unei astfel de necesități, este posibilă prescrierea unui medicament dacă probabilitatea unui efect terapeutic depășește probabilitatea unor consecințe nedorite asociate cu utilizarea acestuia.

Principiul raționalității stă la baza construcției tacticii de farmacoterapie într-o situație clinică specifică, a cărei analiză face posibilă justificarea alegerii celor mai adecvate medicamente, forme de dozare, doze și căi de administrare a medicamentului, precum și durata preconizată a farmacoterapie. Durata farmacoterapiei este determinată ținând cont nu numai de dinamica așteptată a bolii, ci și de dinamica așteptată a efectului farmacologic și de posibilitatea formării diferitelor tipuri de dependență de droguri.

Farmacoterapia nu este indicată dacă boala nu este dureroasă pentru pacient și rezultatul prognozat al bolii nu depinde de utilizarea medicamentelor, precum și atunci când tratamentele non-medicamentale au mai mult succes, sunt sigure, au avantaje sau sunt inevitabile. (de exemplu, necesitatea unei intervenții chirurgicale de urgență).

Scopurile și obiectivele farmacoterapiei sunt în mare măsură determinate de tipul de farmacoterapie și pot fi diferite. De exemplu, scopul și sarcina farmacoterapiei pentru tratamentul simptomatic într-o situație acută sunt de obicei aceleași - eliminarea simptomelor dureroase, senzațiilor, disconfortului mental, ameliorarea durerii, reducerea febrei etc. În terapia patogenetică, în funcție de natura cursul bolii (acut sau cronic), sarcinile farmacoterapiei pot diferi semnificativ și pot determina tehnologii diferite pentru utilizarea medicamentelor.

Deci, în cazul unei crize hipertensive, trebuie rezolvată sarcina de a elimina rapid simptomele unei crize de hipertensiune, reducând riscul consecințelor și complicațiilor unei scăderi a tensiunii arteriale la nivelul necesar. În această situație, un medicament sau o combinație de medicamente este utilizat în tehnologia unui test farmacologic. Cu hipertensiune arterială prelungită ridicată și persistentă, se efectuează o scădere treptată a tensiunii arteriale. În acest caz, terapia patogenetică rezolvă atât obiectivele imediate (eliminarea simptomelor bolii), cât și obiectivul strategic de prelungire a vieții, asigurarea calității vieții, reducerea riscului de complicații ale hipertensiunii arteriale (accident vascular cerebral, infarct miocardic). În cursul terapiei patogenetice, sunt utilizate diverse tehnologii pentru a oferi farmacoterapie individualizată.

10.3. ETAPELE FARMACTERAPIEI RAȚIONALE

Sarcinile farmacoterapiei sunt rezolvate în etape.

Diagnosticul și determinarea severității stării pacientului.

Evaluarea stării funcționale a organelor și sistemelor implicate în procesele farmacocinetice și farmacodinamice

Alegerea tipului de farmacoterapie pentru un anumit pacient.

Selectarea unui grup de medicamente. Ele sunt efectuate în funcție de boala (sindrom) principală sau de bază, formulează scopurile și obiectivele tratamentului unui anumit pacient, pe baza nosologiei sau sindroamelor, severitatea cursului și severitatea bolii, cunoștințele generale. principii de tratament al acestei patologii, posibile complicații, terapie medicamentoasă și non-medicamentală anterioară. Acceptat în

Atenția este prognosticul bolii, în special manifestarea bolii la un anumit pacient. Alegerea medicamentelor în conformitate cu caracteristicile individuale ale farmacocineticii și farmacodinamicii, respectând următoarele principii:

Este necesar să se cunoască enzimele de biotransformare și transportatorii implicați în procesele farmacocinetice

Este necesar să se cunoască informații despre efectul medicamentelor asupra enzimelor și transportatorilor de biotransformare (inducție/inhibare);

Dacă pacientul a luat medicamente care sunt inductori/inhibitori ai enzimelor de biotransformare și transportoare, este necesar să se evalueze activitatea acestora;

Dacă în populația la care este referit pacientul, polimorfismul genelor care codifică enzimele de biotransformare și transportatorii apare în mai mult de 5%, atunci este nevoie de testare farmacogenetică.

Începând tratamentul, medicul trebuie să prezică un rezultat strategic, să determine nivelul necesar de restabilire a tulburărilor funcționale în diferite etape ale tratamentului: îndepărtarea dintr-o stare acută, stabilizarea stării etc. Cu alte cuvinte, medicul trebuie să precizeze amploarea efectul dorit. De exemplu, într-o criză hipertensivă la un pacient cu o primă creștere a tensiunii arteriale, efectul dorit este normalizarea tensiunii arteriale în 30-60 de minute. Într-o criză de hipertensiune arterială la un pacient cu hipertensiune arterială stabilă, amploarea efectului dorit este de a reduce tensiunea arterială la cifrele la care pacientul este adaptat, deoarece o scădere bruscă a tensiunii arteriale la un astfel de pacient poate duce la complicații (ischemice). accident vascular cerebral). Pentru a îndepărta pacientul de edem pulmonar acut, este necesar să se obțină o diureză de aproximativ 1 litru pe oră atunci când se utilizează diuretice. În tratamentul bolilor cu curs subacut și cronic, rezultatul dorit poate fi diferit în diferite etape de tratament.

Este mai dificil să specificați și să selectați parametrii de control atunci când se efectuează terapie cu medicamente de tip metabolic. În aceste cazuri, evaluarea efectului medicamentelor poate fi efectuată indirect folosind metodele medicinei bazate pe dovezi sau meta-analiză. Pentru a demonstra eficacitatea utilizării trimetazidinei în tratamentul bolii coronariene, a fost necesar să se efectueze un studiu prospectiv multicentric și să se evalueze fezabilitatea utilizării acestui medicament (o scădere a incidenței complicațiilor bolii coronariene în studiu. grup comparativ cu grupul de control).

Formate în etapele 1, 2 și 3, scopurile și obiectivele tratamentului depind în mare măsură de caracteristicile psihologice ale pacientului, de gradul de încredere a acestuia în medic, de aderența sa la tratament. Pe baza caracteristicilor evoluției bolii (sindrom), se determină, de asemenea, gradul de disfuncție a pacientului, principalele legături patofiziologice în dezvoltarea bolii, presupusele ținte și mecanismele de acțiune a medicamentului. Cu alte cuvinte, se distinge spectrul de efecte farmacodinamice ale medicamentelor necesare pacientului. Se determină caracteristicile farmacocinetice dorite (sau necesare) ale medicamentului și forma de dozare necesară. Astfel, se obține un model de medicament optim pentru un anumit pacient.

În a 4-a etapă, medicul alege grupul sau grupurile farmacologice de medicamente care au setul (spectrul) necesar de efecte farmacodinamice. În a 5-a etapă, medicamentele din grup sunt selectate ținând cont de datele privind farmacocinetică și farmacodinamică. De asemenea, în a 5-a etapă, sunt determinate dozele medicamentului selectat, frecvența de administrare și metodele de monitorizare a eficacității și siguranței în raport cu un anumit pacient. Medicamentul selectat trebuie să se potrivească (sau să se apropie) de medicamentul optim.

10.4. ANAMNEZA FARMACOLOGICĂ

În etapele a 2-a și a 3-a de farmacoterapie, un istoric farmacologic colectat cu atenție și intenționat este esențial pentru luarea deciziilor. Valoarea acestuia la alegerea unui medicament poate fi comparată cu valoarea istoricului medical pentru diagnostic. Aceste informații vă permit să evitați greșelile în prezența intoleranței la medicamente (reacții alergice, toxice), pentru a vă face o idee despre eficacitatea sau lipsa de efect a medicamentelor utilizate anterior. În unele cazuri, este posibil să se identifice motivul pentru eficiența scăzută sau pentru efectele secundare ale medicamentelor utilizate - o doză mică, încălcarea regulilor de administrare a medicamentelor etc.

Într-o observație clinică, reacțiile nedorite la medicamente (greață, vărsături, amețeli, anxietate) atunci când un pacient folosea un preparat prelungit de teofilină în doză de 300 mg au fost cauzate de faptul că pacientul, incapabil să înghită comprimatele, le-a mestecat bine. și le-a spălat cu apă. Acest lucru a schimbat cinetica formei prelungite a medicamentului, a condus la o concentrație de vârf ridicată a medicamentelor în serul sanguin și la dezvoltarea reacțiilor medicamentoase nedorite caracteristice teofilinei. Având de la pacient ta-

orice informație, nu este nevoie să renunțați la acest medicament. Ar trebui utilizat într-o doză mai mică și într-o formă de dozare diferită.

Informațiile obținute în timpul colectării istoricului farmacologic pot afecta semnificativ alegerea medicamentului primar sau a dozei sale inițiale și pot schimba tactica terapiei medicamentoase. De exemplu, o indicație în istoricul lipsei de efect atunci când se utilizează enalapril în doză de 5 mg pentru hipertensiune arterială la un pacient cu diabet zaharat de tip II poate permite legarea lipsei de efect cu o doză mică de medicament. O indicație în istoricul evadării efectului diuretic la un pacient cu ICC cu utilizarea prelungită a furosemidului va schimba tactica de tratament și va determina indicațiile pentru terapia combinată: adăugarea de spironolactonă, alte diuretice care economisesc potasiu sau preparate de potasiu ( în funcţie de cauzele toleranţei la furosemid). Lipsa efectului tratamentului cu hormoni glucocorticoizi inhalatori la un pacient cu astm bronșic poate fi de fapt rezultatul unei încălcări a tehnicii de inhalare.

10.5. ALEGEREA MEDICAMENTULUI SI MODUL DE DOZARE

În ultimii ani, tratamentul este adesea început cu medicamente reglementate. Medicamentele de primă linie reglementate pentru multe boli comune sunt bine cunoscute. Medicamentele de primă alegere sunt incluse în lista de stat a medicamentelor vitale, sunt indicate în formularul instituției medicale și sunt propuse în schemele de tratament standard aprobate pentru categoria de pacienți luate în considerare.

Dacă un anumit medicament optim se apropie de medicamentul reglementat în efectele sale farmacodinamice și parametrii farmacocinetici, atunci acesta din urmă poate deveni medicamentul de primă alegere.

Etapa 3 a farmacoterapiei este destul de dificilă și există diferite opțiuni pentru rezolvarea problemelor sale. Deci, dacă la utilizarea unui medicament reglementat este indicat un istoric de intoleranță sau o lipsă semnificativă de efect, se alege un alt medicament care să corespundă medicamentului optim. De asemenea, se poate dovedi a fi un medicament reglementat, sau într-o situație clinică specifică poate fi nevoie de o decizie nestandard în ceea ce privește prescrierea medicamentelor.

După alegerea unui medicament, este necesar să se clarifice informații despre începutul, perioada de acțiune maximă, efectele farmacodinamice, atât principale, cât și nedorite, este imperativ să se coreleze riscul de apariție a efectelor medicamentului nedorite cu boli și sindroame concomitente la un anumit pacient. iar uneori, recunoscându-și greșeala, deja în acest stadiu refuză de la utilizarea unor astfel de medicamente. De exemplu, dacă există toate indicațiile pentru utilizarea nitraților la un pacient, este necesar să se abandoneze utilizarea acestora la un pacient cu glaucom sau dacă pacientul are hipertensiune intracraniană.

Luând în considerare scopul și în funcție de durata de acțiune a medicamentului administrat, se determină o singură doză zilnică și uneori o doză de curs.

La determinarea unei doze unice, criteriul pentru adecvarea acesteia este efectul terapeutic necesar în perioadele așteptate de acțiune a medicamentului după utilizarea sa unică.

Tratamentul începe cu o doză medie reglementată care asigură concentrația terapeutică a medicamentelor în organism pentru calea de administrare selectată și regimul de dozare recomandat al medicamentelor. O doză individuală este definită ca abaterea de la doza medie necesară pentru un anumit caz. Necesitatea reducerii dozei apare în legătură cu caracteristicile legate de vârstă, cu încălcarea sistemelor de eliminare a medicamentelor, cu încălcarea homeostaziei, sensibilitate crescută sau număr limitat de receptori în organe, ținte (de exemplu, pentru glicozide cardiace în miocardită), în caz de hipersensibilitate a pacientului la acest medicament, riscă apariția reacțiilor alergice încrucișate.

Doze mai mari sunt necesare atunci când biodisponibilitatea medicamentului scade, pacientul are o sensibilitate scăzută la acesta, precum și atunci când sunt utilizate medicamente cu proprietăți competitive și medicamente care accelerează metabolismul sau excreția acestui medicament.

O doză individuală de medicament poate diferi semnificativ de doza medie indicată în cărțile de referință și manuale. În procesul de utilizare a medicamentelor, doza este ajustată în funcție de efectul observat; aceasta poate fi modificată în funcție de starea pacientului și de cantitatea totală de farmacoterapie.

Dozele de medicamente cu capacitatea de cumul material și funcțional pot fi diferite la începutul tratamentului (doza inițială, doza de saturație) și pe durata acestuia (doza de întreținere). Pentru astfel de medicamente, se dezvoltă scheme de dozare inițială care asigură o rată diferită de apariție a efectului, în funcție de rata de saturație (glicozide cardiace etc.).

Dacă este necesar, doza individuală de medicamente poate fi modificată ținând cont de caracteristicile evoluției bolilor principale sau concomitente, istoricul farmacologic, gradul de disfuncție, caracteristicile individuale prezise ale farmacocineticii.

Un regim individual de dozare a medicamentului poate fi dezvoltat în conformitate cu cronofarmacologia, ceea ce crește eficacitatea și siguranța farmacoterapiei. Tehnologia cronofarmacologică este o cronoterapie preventivă, ținând cont de momentul declanșării abaterii maxime a unei anumite funcții de la normă și de farmacocinetica medicamentelor. De exemplu, numirea enalapril la un pacient cu hipertensiune arterială cu 3-4 ore înainte de creșterea maximă a tensiunii arteriale (tensiunea arterială acrofază) va crește eficacitatea terapiei antihipertensive. O abordare cronofarmacologică care ține cont de ritmurile biologice stă la baza prescrierii întregii doze zilnice de glucocorticoizi sistemici dimineața pentru a reduce riscul de insuficiență suprarenală secundară.

10.6. TESTUL FARMACOLOGIC

Evaluarea răspunsului individual al pacientului la prima utilizare a medicamentelor se numește test de droguri sau test farmacologic. Testul (testul) farmacologic acut este o tehnică tehnologică importantă folosită în farmacoterapie pentru individualizarea tratamentului. Implementarea sa vă permite să stabiliți gradul și reversibilitatea tulburărilor funcționale, toleranța medicamentului selectat, precum și să preziceți eficacitatea clinică a multor medicamente și să determinați regimul de dozare individual, mai ales dacă există o corelație completă între primul efect al acest medicament și acțiunea sa ulterioară.

Testarea include observarea dinamică a unui grup de indicatori care reflectă starea funcțională a sistemului care este afectat de medicamentul selectat. În versiunea clasică, studiul se efectuează în repaus înainte de masă, eventual cu efort fizic sau de altă natură, urmat de repetarea acestuia după administrarea medicamentului. Durata studiului depinde de proprietățile farmacodinamice, farmacocinetice ale medicamentului, precum și de starea pacientului.

Probele medicinale pentru diagnosticare au fost de multă vreme folosite în medicina clinică pentru a clarifica mecanismul și gradul de disfuncție a organelor sau sistemelor investigate. De exemplu, un test cu nitroglicerină este utilizat pe scară largă în studiile reovazografice.

teste, test de stres cu potasiu - pentru evaluarea tulburărilor metabolice la nivelul miocardului.

Testele farmacologice sunt adesea folosite în diagnosticul funcțional modern:

Ecocardiografia de stres cu dobutamina (folosită pentru verificarea diagnosticului de boală coronariană, precum și pentru identificarea miocardului viabil la pacienții cu ICC);

Ecocardiografie cu test de nitroglicerină (poate oferi informații despre reversibilitatea disfuncției diastolice restrictive a ventriculului stâng);

ECG cu test de atropină (folosit pentru a distinge între bradicardia asociată cu influența nervului vag și bradicardia cauzată de afectarea organică a miocardului);

Studiul funcției respirației externe cu un test de β 2 -adrenomimetice (utilizate pentru a detecta obstrucția bronșică reversibilă).

Testul farmacologic se efectuează cu medicamente care au efectul „primei doze” sau o relație clară între concentrație și efectul farmacologic. Această tehnologie nu este practică și nu este realizată atunci când se utilizează medicamente chimioterapeutice (medicamente) cu o perioadă lungă de latență a acțiunii farmacologice.

Structura testului farmacologic presupune controlul temporar direcționat al efectelor farmacodinamice prezise ale medicamentelor, atât reacții directe, cât și nedorite, folosind metodele de control disponibile. Utilizarea medicamentelor într-o situație clinică acută este, de fapt, un test farmacologic: medicul evaluează eficacitatea și siguranța medicamentelor. De exemplu, administrarea intravenoasă a furosemidului, împreună cu controlul diurezei, necesită monitorizarea dinamică a tensiunii arteriale din cauza riscului scăderii excesive a acesteia, mai ales în cazul primirii unui volum mare de urină într-un timp scurt. Frecvența măsurării tensiunii arteriale este determinată de cifrele inițiale ale tensiunii arteriale, istoricul farmacologic și depinde de experiența medicului. Un test farmacologic cu β2-adrenomimetice la un pacient cu astm bronșic poate rezolva problemele de diagnostic, astfel încât detectarea hiperreactivității sau a ireversibilității obstrucției afectează tactica farmacoterapiei ulterioare - adăugarea de medicamente antiinflamatoare sau creșterea dozei acestora.

Rezultatele testului farmacologic ajută la determinarea unei doze inițiale eficiente și sigure de medicament. Alegerea metodelor de control atunci când se efectuează un test farmacologic ar trebui să fie

satisface obiectivele studiului, iar metodele alese - au rezoluția necesară.

Valoarea comparativă a metodelor de control obiectiv al farmacoterapiei depinde de specificul modificărilor detectate cu ajutorul lor pentru efectul unui anumit medicament. Metodele care fac posibilă caracterizarea cantitativă a schimbărilor controlate au avantaje, dar numai dacă nu sunt mai puțin specifice.

10.7. TITLUL DOZELOR MEDICINALE

Alegerea regimului de dozare a medicamentului poate fi standard, recomandată de creatorii medicamentului. Regimul de dozare al medicamentului poate fi influențat de caracteristicile evoluției bolii. Corectarea regimului de dozare poate fi efectuată în funcție de rezultatele testului farmacologic, ținând cont de răspunsul individual la medicament.

În cursul tratamentului, doza de medicament poate fi modificată în funcție de dinamica procesului patologic sub influența farmacoterapiei. În ultimii ani, a fost utilizată tehnologia de titrare sau titrare a dozei - o creștere lentă, în trepte, a dozei individuale tolerate de medicament, cu un control obiectiv strict al reacțiilor adverse prezise și al efectelor farmacodinamice directe (de exemplu, selectarea unui beta-blocant). doza în CHF).

10.8. CONTROLUL EFICIENȚEI ȘI SIGURANȚEI

LA REALIZAREA FARMACTERAPIEI

Atunci când se efectuează farmacoterapie pe termen lung sau permanent, tratamentul este monitorizat conform unui program individual conceput pentru a oferi o farmacoterapie individualizată eficientă și sigură.

Pentru a rezolva problemele, desigur, farmacoterapie, trebuie să știți:

Criterii care caracterizează stabilizarea stării pacientului;

Dinamica parametrilor care reflectă eficacitatea și siguranța medicamentului selectat;

Perioada de timp după care trebuie observate modificările inițiale ale parametrilor monitorizați;

Timpul așteptat de apariție a efectului terapeutic maxim;

Momentul declanșării stabilizării parametrilor clinici;

Criterii de reducere a dozei sau de retragere a medicamentului din cauza efectului clinic obținut;

Indicatori, o modificare în care poate indica alunecarea efectului terapiei;

Timpul și factorii de risc pentru posibila manifestare a reacțiilor adverse la medicamente;

Dinamica parametrilor care reflectă apariția reacțiilor adverse la medicamente.

Răspunsurile la întrebările puse constituie un program de monitorizare a farmacoterapiei pacientului. Programul ar trebui să includă metode de cercetare obligatorii și opționale, să determine frecvența acestora, succesiunea și algoritmul de aplicare. În unele cazuri, lipsa unei metode de control necesare devine o contraindicație pentru utilizarea medicamentelor, de exemplu, utilizarea medicamentelor antiaritmice în absența metodelor de monitorizare ECG pentru tulburări complexe de ritm.

Trebuie să renunțăm la utilizarea medicamentelor care prezintă un risc ridicat de a dezvolta reacții adverse severe la pacienții care încalcă regimul de administrare a medicamentelor, suferă de tulburări de memorie dacă este imposibil să se asigure controlul consumului de medicamente, dacă medicul nu este sigur. că pacientul îndeplinește recomandările la utilizare

Atunci când se efectuează terapie medicamentoasă pentru pacienții cu boli cronice, chiar dacă pacientul primește numai terapie preventivă și este în remisie, examinarea se efectuează cel puțin o dată la 3 luni.

O atenție deosebită trebuie acordată regimului de dozare pentru terapia medicamentoasă pe termen lung cu o latitudine terapeutică mică. În astfel de cazuri, numai monitorizarea medicamentelor poate evita reacțiile adverse grave.

Având în vedere marea importanță a metodelor de examinare paraclinice în controlul farmacoterapiei în curs și necesitatea utilizării acestora, supravegherea medicală ar trebui să fie primordială.

Dinamica senzațiilor subiective ale pacientului (de exemplu, durere, mâncărime, sete, calitatea somnului, senzație de dificultăți de respirație sau de sufocare, toleranță crescută la efort) și dinamica semnelor obiective ale bolii pot fi selectate ca criterii clinice. Criteriile obiective sunt foarte importante, iar căutarea lor este de dorit în toate cazurile, inclusiv atunci când se utilizează medicamente, al căror efect este evaluat în principal subiectiv (de exemplu, analgezice, antidepresive). Trebuie remarcat faptul că dispariția oricărui simptom al bolii poate fi însoțită de o extindere a intervalului.

capacitățile funcționale ale pacientului. Acest lucru poate fi detectat folosind anumite teste obiective (de exemplu, o creștere a amplitudinii de mișcare a articulației afectate după administrarea unui analgezic, modificări de comportament și dizabilitate intelectuală după utilizarea antidepresivelor).

Criteriile pentru eficacitatea sau acțiunea nedorită a unui medicament sunt modificările stării pacientului, care sunt cauzate de utilizarea acestui medicament. Deci, de exemplu, un indicator convingător al efectului anticoagulant al heparinei este prelungirea timpului de coagulare a sângelui. Nici opinia pacientului cu privire la efectul medicamentelor nu poate fi ignorată. În unele sindroame, poate fi cel mai important în evaluarea eficacității medicamentului (de exemplu, sindromul durerii și ameliorarea acestuia).

10.9. ADEREA PACIENTULUI LA TRATAMENT

Respectarea pacientului la tratament sau complianță (din cuvântul englezesc conformitate), implică participarea conștientă a pacientului la selecția medicamentelor și auto-monitorizarea farmacoterapiei. Principalii factori care afectează negativ aderarea pacientului la tratament includ:

Lipsa de încredere sau lipsa de încredere în medic;

Lipsa de înțelegere de către pacienți a adevăratei stări de sănătate și a necesității terapiei medicamentoase;

Nerespectarea instrucțiunilor de utilizare a medicamentelor primite de la medic, din cauza nivelului scăzut de educație al pacientului, scăderii memoriei, funcțiilor cognitive la vârstnici și cu tulburări psihice;

Schema complicată de aport de medicamente;

Un număr mare de medicamente prescrise simultan, inclusiv atunci când sunt prescrise de medici de diferite specialități;

Îmbunătățirea stării de bine (pacientul poate opri prematur tratamentul sau poate schimba regimul de consum de droguri);

Dezvoltarea reacțiilor medicamentoase nedorite;

Informații distorsionate, negative despre medicamentele primite la farmacie, de la rude sau prieteni;

Costul medicamentului și situația financiară a pacientului. Respectarea nesatisfăcătoare a pacientului la prescripția medicamentelor

(de exemplu, retragerea neautorizată a medicamentelor) poate duce la reacții nedorite la medicamente, până la complicații severe, care pun viața în pericol. Este o schimbare periculoasă și neautorizată a regimului de dozare

Medicamente, precum și auto-includere în regimul de tratament al altor medicamente.

Aderența pacientului poate fi îmbunătățită prin clarificarea următoarelor puncte:

Indicați clar numele medicamentului;

Este ușor de explicat obiectivele consumului de droguri;

Indicați timpul estimat al efectului așteptat;

Dați instrucțiuni în cazul lipsei consumului de medicamente;

Indicați durata tratamentului;

Oferiți explicații cu privire la modul de identificare a reacțiilor adverse la medicamente;

Explicați modul în care medicamentele afectează viața pacientului (de exemplu, conducerea unei mașini);

Indicați posibila interacțiune a medicamentelor cu alcoolul, alimentele, fumatul.

Persoanele în vârstă și pacienții cu tulburări de memorie trebuie să primească instrucțiuni scrise pentru întregul regim de farmacoterapie. Aceeași categorii de pacienți i se poate recomanda introducerea în prealabil a medicamentelor în recipiente (borcane, cutii, pungi de hârtie sau de plastic) cu indicarea momentului de internare.

O direcție promițătoare pentru creșterea aderenței pacienților la tratament este dezvoltarea de programe educaționale pentru pacienți (crearea de școli pentru pacienții cu astm bronșic, diabet zaharat, ulcer peptic și alte boli). Este necesar să se antreneze pacienții în cadrul programelor educaționale în metode de autocontrol, inclusiv utilizarea mijloacelor individuale de control (debitmetre de vârf, glucometre, tensiune arterială, dispozitive de control al ritmului cardiac etc.), autocorecția tratamentului și acces în timp util la un medic. Analiza jurnalului de control al tratamentului al pacientului contribuie la îmbunătățirea calității terapiei individualizate.

10.10. CARACTERISTICI ALE FARMACTERAPIEI STĂRI URGENTE

Medicul întâmpină mari dificultăți în efectuarea farmacoterapiei în situații urgente, când pacientul epuizează sistemele funcționale și pot apărea reacții paradoxale la medicamentele injectate, ceea ce crește riscurile de apariție a LND. Într-o astfel de situație, farmacoterapia necesită medicului să aibă cunoștințe medicale profunde, promptitudine în selectarea și utilizarea dozelor adecvate de medicamente.

Este extrem de dificil de prezis alegerea individuală și natura dozării medicamentului într-o astfel de situație, deoarece depinde de situațiile clinice specifice și de dinamica principalelor indicații funcționale. În același timp, se impun anumite cerințe asupra proprietăților farmacocinetice ale medicamentelor și asupra formei de eliberare a medicamentelor necesare. Medicamentul selectat trebuie să aibă proprietăți farmacocinetice și o formă de dozare care să permită controlarea bine a efectelor farmacologice. Ar trebui să fie un preparat solubil în apă cu un timp de înjumătățire scurt sub formă de fiole.

De exemplu, scopul farmacoterapiei pentru edemul pulmonar acut este eliminarea urgentă a supraîncărcării ventriculare stângi. În acest caz, luând în considerare severitatea stării pacientului, fiziopatologia dezvoltării bolii, starea hemodinamicii centrale și periferice, pot fi selectate medicamente cu diferite efecte farmacodinamice - medicamente cu efect inotrop pozitiv sau vasodilatatoare care ameliorează preîncărcare (nitrați, enalapril), medicamente antiaritmice sau diuretice, reducând volumul sângelui circulant, precum și combinații ale acestor medicamente.

10.11. CARACTERISTICI ALE FARMACTERAPIEI PE TERMEN LUNG

Atunci când se efectuează farmacoterapie pe termen lung, este necesară o atenție constantă a medicului, deoarece o schimbare a stării pacientului poate fi asociată atât cu natura evoluției bolii, cât și cu farmacoterapia efectuată.

Să luăm în considerare mai multe situații care au apărut în timpul implementării sale.

O creștere a concentrației medicamentului sau a metaboliților săi activi peste nivelul terapeutic, datorită caracteristicilor individuale ale cineticii medicamentului la pacient. Acest lucru poate duce la dezvoltarea unui efect farmacologic direct excesiv și crește riscurile de apariție a reacțiilor adverse la medicamente.

Restabilirea tulburărilor în reglarea diferitelor funcții ale corpului, intensificarea reacțiilor compensatorii, poate spori efectul farmacologic la aceeași concentrație de medicament. În ambele cazuri, este necesar să se reducă doza de medicamente, iar în unele cazuri, medicamentele ar trebui să fie anulate.

O situație mai complicată se remarcă cu o scădere a eficacității clinice a medicamentului, care se observă nu numai la concentrații scăzute, ci și la concentrații mari de medicamente, când sensibilitatea și numărul de receptori scade, sistemul de reglare la nivel celular este perturbate (β-stimulante în astmul bronșic, cardiac

glicozide etc.). În majoritatea cazurilor, este posibil să se diferențieze motivul scăpării efectului numai prin determinarea concentrației de echilibru a medicamentelor în plasma sanguină. Dacă concentrația medicamentului este redusă, ceea ce se poate datora unei modificări a parametrilor cinetici ai pacientului, doza este crescută. Dacă concentrația de medicamente în plasma sanguină rămâne la un nivel terapeutic, atunci medicamentul utilizat trebuie înlocuit cu altul, cu un mecanism de acțiune diferit.

Cu unele boli, precum și cu afecțiuni patologice congenitale și dobândite, este nevoie de farmacoterapie de susținere pentru o lungă perioadă de timp, uneori pentru viață. Acesta este cazul în următoarele cazuri:

Când medicamentele sunt utilizate ca mijloc de terapie de substituție (de exemplu, insulina în diabetul zaharat de tip 1);

Când se formează o variantă a cursului bolii cu dependență de droguri și amenințarea cu moartea din cauza retragerii medicamentelor (de exemplu, glucocorticoizi în astmul bronșic dependent de hormoni);

La corectarea tulburărilor funcționale persistente care afectează în mod semnificativ adaptarea pacientului la mediu și prognosticul bolii (de exemplu, utilizarea pe tot parcursul vieții a inhibitorilor ECA, β-blocante la pacienții cu ICC).

La a 4-a etapă, farmacoterapia este corectată dacă eficacitatea acesteia este insuficientă sau când apar noi complicații ale bolii.

În acest caz, este necesar să se schimbe abordarea alegerii medicamentelor sau să se decidă dacă se utilizează o combinație de medicamente. Pentru o serie de medicamente, este necesar să se poată prezice și să identifice o scădere a efectului, deoarece sunt utilizate ca urmare a tahifilaxiei, accelerarea metabolismului datorită inducției enzimelor hepatice, formarea de anticorpi la medicament, si din alte motive. În timpul procesului de observare, sunt posibile diferite soluții:

Întreruperea pe termen scurt a medicamentului (nitrați la pacienții cu angină de efort);

Creșterea dozei de medicament (clonidină);

Înlocuirea medicamentului cu un medicament nou;

Trecerea la terapia combinată.

Necesitatea corectării farmacoterapiei poate apărea atunci când starea clinică este stabilizată. În acest caz, este necesar fie să anulați medicamentul, fie să treceți la terapia de susținere. Trebuie avut în vedere faptul că unele medicamente necesită o reducere treptată a dozei, acestea includ: amfetamina, antidepresive, protivo-

medicamente de călătorie, multe medicamente utilizate pentru boli ale sistemului cardiovascular (clonidină, metildopa, beta-blocante, blocante ale canalelor lente de calciu), glucocorticoizi sistemici cu utilizarea lor pe termen lung, opiacee etc.

10.12. ERORI ÎN EVALUAREA ACȚIUNII

MEDICAMENT

Erorile în evaluarea efectului unui medicament sunt cel mai adesea asociate cu o luare în considerare insuficientă a faptului că identificarea modificărilor așteptate din acțiunea acestuia nu dovedește în sine o relație cauzală a modificărilor cu efectul farmacologic al unui anumit medicament. Dinamica trăsăturii observate poate fi cauzată și de motive precum:

Efect psihoterapeutic similar cu placebo;

Efectul adiacent al unui alt medicament aplicat simultan (de exemplu, dispariția extrasistolelor ventriculare sub influența unui medicament antianginos și nu a unui medicament antiaritmic utilizat simultan);

Recuperarea funcției afectate care nu are legătură cu tratamentul - regresia procesului patologic, remisiunea bolii, încetarea expunerii la factori patogeni și apariția condițiilor pentru activarea mecanismelor compensatorii.

Evaluarea corectă a relației dintre semnele de îmbunătățire a stării pacientului cu acțiunea medicamentelor vă permite să anulați în timp util medicamentele inutile cu o contiguitate suficientă a efectului sau să le înlocuiți cu altele mai eficiente.

10.13. ANULAREA MEDICAMENTELOR

Justificarea retragerii și anulării medicamentului este etapa finală a farmacoterapiei. Continuarea farmacoterapiei după vindecarea bolii este contraindicată. În procesul de farmacoterapie complexă, necesitatea de a anula un anumit medicament sau combinația lor este justificată de atingerea scopului farmacoterapiei, care este de obicei asociat fie cu finalizarea procesului patologic (pentru agenții de tratament etiotrop și patogenetic), sau cu restabilirea sau compensarea oricărei funcții, a cărei încălcare a determinat indicațiile pentru numirea acestui medicament. În plus, motivul pentru anularea medicamentelor în cursul terapiei poate fi:

Reducerea sau dispariția efectului terapeutic din cauza particularităților acțiunii farmacologice a medicamentului

sau formarea de modificări ireversibile în organele țintă în cursul bolii;

Predominanța în orice stadiu a contraindicațiilor asupra indicațiilor pentru medicamente în funcție de dinamica procesului patologic sau în legătură cu creșterea în timp a riscului de consecințe periculoase ale utilizării medicamentului, un caz special al unei astfel de justificări pentru anulare este finalizarea cursului pentru medicamente cu o doză de curs reglementată sau durata de utilizare;

Manifestarea efectelor toxice sau secundare ale medicamentelor, excluzând posibilitatea înlocuirii medicamentului (intoxicație digitală la utilizarea glicozidelor cardiace).

Anularea medicamentelor este contraindicată dacă este singurul mijloc de menținere a funcțiilor vitale - respirație, circulație sanguină, metabolism. O contraindicație a întreruperii medicamentului poate fi și presupusa decompensare a funcțiilor care asigură adaptarea pacientului la mediu datorită anulării acestuia.

Dacă există indicații pentru anulare și nu există contraindicații pentru aceasta, medicul stabilește rata necesară de anulare, ținând cont de modificările din organism cauzate de medicament. Acest lucru se aplică în cea mai mare măsură medicamentelor care acționează la nivelul sistemului de reglare cu structuri de feedback, în primul rând hormonilor și agenților mediatori. Deci, de exemplu, retragerea bruscă a clonidinei la pacienții cu hipertensiune arterială poate provoca crize hipertensive severe.

Opțiunile posibile pentru anularea medicamentelor sunt:

Încetarea administrării medicamentelor, care este posibilă pentru marea majoritate a medicamentelor în cazul utilizării pe termen scurt;

Anularea prin reducerea treptată a dozei zilnice în timpul necesar pentru regresia modificărilor funcționale (de exemplu, sensibilitatea crescută a receptorilor adrenergici în legătură cu utilizarea simpatolicilor) sau pentru a restabili funcția medicamentului suprimat;

Anularea sub pretextul unui alt medicament care previne dezvoltarea consecințelor nedorite ale retragerii (de exemplu, anularea clonidinei cu adăugarea de beta-blocante sau alte medicamente antihipertensive).

Fiecare dintre opțiunile enumerate este selectată ținând cont de prognosticul sindromului de sevraj pe baza datelor specifice privind farmacodinamia medicamentului și starea funcțională a sistemelor implicate în manifestările efectului farmacologic.

10.14. APLICAȚIE COMBINATĂ

PRODUSE MEDICINALE

Cantitatea de farmacoterapie necesară determină indicațiile pentru farmacoterapie complexă, adică. la consumul de droguri în diverse scopuri.

O indicație pentru farmacoterapie complexă poate fi prezența a două sau mai multe procese patologice diferite la un pacient din cauza complicațiilor sau a bolilor concomitente, fiecare dintre acestea necesită tratament medicamentos sau caracteristici ale evoluției bolii care necesită desfășurarea simultană atât a etiotropului, cât și a bolii. farmacoterapie patogenetică sau simptomatică.

Obiectivele combinațiilor de medicamente sunt de a îmbunătăți efectul terapeutic (cu eficacitatea insuficientă a unui medicament), de a reduce doza unui toxic sau de medicament care are efecte nedorite și de a neutraliza efectul nedorit al medicamentului principal.

Alegerea combinației de medicamente este unul dintre cele mai dificile elemente ale farmacoterapiei. Utilizarea combinată a medicamentelor se efectuează în conformitate cu principiile generale ale farmacoterapiei, folosind aceleași tehnologii de utilizare a medicamentelor care au fost discutate mai sus. În prezent, farmacoterapia combinată competentă este imposibilă fără a lua în considerare realizările farmacologiei clinice în studiul mecanismelor de interacțiune medicamentoasă.

Terapia combinată individualizată este imposibilă fără a lua în considerare particularitățile patogenezei bolii și manifestările sale la un anumit pacient, evaluând gradul tulburărilor funcționale, prezența bolilor concomitente, natura evoluției bolii, urgența situația, caracteristicile de personalitate ale pacientului, precum și compatibilitatea medicamentelor, dacă este necesară combinarea acestora cu alte date, precum despre medicamente și despre pacient.

27.03.2015

Cât de importantă este problema anginei pectorale?
Angina pectorală este cea mai frecventă manifestare a bolii coronariene (CHD) în țara noastră. Conform statisticilor pentru 2003, angina pectorală a fost depistată la 2.720.000 de locuitori ai Ucrainei, ceea ce reprezintă 37% din toate cazurile de boală coronariană diagnosticată (7.272.619) și 40% din toate cazurile de boală coronariană nou diagnosticată (258.337).
Acest lucru este în concordanță cu datele obținute în Marea Britanie, unde analiza a 295.584 de cazuri de boală coronariană nou diagnosticată a constatat că angina pectorală de efort este cea mai frecventă manifestare a bolii coronariene - 46%, IM - 27%, moarte subită - 14% și angina instabilă - 13% (Sutcliffe S. și colab., 2003). În același timp, incidența medie a anginei pectorale pe an este de 213 la 100.000 din populația de peste 30 de ani (Elveback L. și colab., 1986).
Prevalența anginei pectorale în Ucraina, comparativ cu 1999, a crescut cu 64% și aproximativ
De 2 ori mai mare (5,7% din populație) decât în ​​Statele Unite (3,8% din populație). În același timp, mortalitatea din cauza bolii cardiace ischemice în structura tuturor cauzelor de deces în Ucraina este de asemenea
De 2 ori mai mare decât media indicatorilor europeni și statisticile din SUA (41%, 22% și, respectiv, 20%; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).

Consecințele anginei pectorale. Apariția anginei pectorale duce nu numai la o deteriorare a calității vieții (o scădere a toleranței la stres fizic și psiho-emoțional), dar crește și riscul de angina pectorală instabilă și dezvoltarea infarctului miocardic de 3 ori, ceea ce înseamnă că duce la creșterea riscului de deces. În primul an după debutul anginei pectorale, 10% dintre pacienți dezvoltă IM sau mor, alți 20% necesită revascularizare (Gandhi M. și colab., 1995). Potrivit diverselor surse, angina pectorală precede de la 20 până la 50% din toate cazurile de infarct miocardic (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Angina pectorală nu reprezintă doar costurile directe ale examinărilor în ambulatoriu și spitalizare, costul tratamentului, ci și costurile indirecte asociate cu invaliditatea temporară și permanentă a pacientului, care reprezintă o povară grea pentru societate, asistența medicală, pacienți și familiile acestora. De exemplu, în Marea Britanie, în 2000, pentru 635.000 de pacienți cu angină pectorală, au existat 2,35 milioane de vizite la medic, 16 milioane de rețete, 149.000 de spitalizări, 117.000 de angiografii, 21.400 CABG și 17.700 PTCA, E.S. , 4, 720).
Dacă angina pectorală nu este diagnosticată în timp util, aceasta va duce la faptul că pacientul nu va primi un tratament adecvat care ar putea îmbunătăți calitatea și durata vieții sale. Consecința va fi progresia simptomelor și dezvoltarea complicațiilor (IM sau deces) la persoanele cu risc ridicat. IHD este cauza decesului a aproximativ fiecare al doilea locuitor al țării noastre.
Probleme de tratament farmacologic al anginei pectorale. Se pot distinge următoarele probleme tradiționale și interdependente ale anginei pectorale: diagnostic de proastă calitate și tratament inadecvat. Diagnosticul deficitar poate duce la etichetarea anginei pectorale și, ca urmare, la numirea unui tratament inutil, la creșterea nivelului de neurotizare, la examinare suplimentară și spitalizare inutile, precum și la lipsa efectului tratamentului.
Problemele specifice ale tratamentului farmacologic al anginei pectorale sunt următoarele.
1. Tratamentul sindromului dureros atipic ca angina pectorală clasică (diagnosticul nu a fost verificat).
2. Tratament insuficient:
- doze mici de medicamente antianginoase;
- lipsa controlului asupra ritmului cardiac în timpul tratamentului cu beta-blocante.
3. Polifarmacie (multe medicamente inutile).
4. Factorii de risc nu sunt identificați și corectați.
Scopul tratamentului pentru angina pectorală stabilă. Când începeți tratamentul pacienților cu angină pectorală stabilă, este necesar să înțelegeți clar că există doar două obiective pentru tratarea pacienților cu un astfel de diagnostic. Prima este prevenirea IM și a morții, ceea ce înseamnă prelungirea vieții. Al doilea este o scădere a simptomelor anginei pectorale, ceea ce duce la o îmbunătățire a calității vieții. Desigur, tratamentul care vizează prelungirea vieții este o prioritate. În cazul în care există două metode diferite de tratament (medicament) care sunt la fel de eficiente în eliminarea simptomelor anginei pectorale, se preferă tipul de tratament care prelungește viața.
Îmbunătățirea calității vieții și a prognosticului bolii presupune, pe de o parte, un diagnostic precis al anginei pectorale stabile și, pe de altă parte, determinarea gradului de risc de complicații. Alegerea tratamentului corect depinde de aceasta, deoarece este diferită în funcție de obiectiv.
O condiție necesară pentru un tratament eficient este, de asemenea, o bună cunoaștere a pacientului cu esența bolii și înțelegerea sensului tratamentului. Pentru majoritatea pacienților, scopul tratamentului ar trebui să fie eliminarea completă sau aproape completă a durerii anginoase și revenirea la viața normală și la abilitățile funcționale corespunzătoare clasa funcțională I a anginei pectorale. 82% dintre pacienții cu angină de efort stabilă limitează activitățile zilnice pentru a evita atacurile de angină și caută să mărească timpul de somn și odihnă. (Chestnut L. G. și colab., Măsurarea dispoziției pacienților cu inimă de a plăti pentru modificări ale simptomelor anginei: unele implicații metodologice // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).
Cu toate acestea, pentru un pacient în vârstă cu angină severă și comorbidități multiple, ameliorarea simptomatică poate fi suficientă pentru a permite doar exerciții limitate.
Uneori este destul de dificil să evaluezi un astfel de indicator subiectiv precum calitatea vieții și adesea există o discrepanță între opinia medicului și a pacientului. Medicul poate crede că tratamentul prescris controlează atacurile de angină pectorală, în timp ce pacientul are încredere în contrariul. Într-un studiu din Marea Britanie pe 5.125 de pacienți cu angină, jumătate dintre pacienți au raportat două sau mai multe atacuri de angină pe săptămână, dar 62% dintre pacienți și-au descris sănătatea ca fiind „nesatisfăcătoare” sau „slabă” (Pepine CJ et al. Caracteristicile unei populații contemporane) cu angină pectorală // American Journal of Cardiology, 1994, Vol. 74, 226-231).
Care sunt recomandările actuale de tratament pentru angina pectorală stabilă? Ar trebui să folosim liniile directoare ale Societății Europene de Cardiologie (ESC, 1997) pentru angina pectorală stabilă, mai noua Asociație Americană a Inimii (ACC / AHA, 2002) și cea mai nouă, Colegiul American al Medicilor (ACP, 2004). În primăvara anului 2005, a fost anunțată apariția unor noi recomandări pentru tratamentul anginei pectorale stabile ale Societății Europene de Cardiologie, deoarece este clar că recomandările actuale ale ESC sunt deja semnificativ depășite.
Anul 2004 a adus și noi recomandări din partea Societății Europene de Cardiologie privind utilizarea principalelor clase de medicamente farmacologice care sunt utilizate în tratamentul anginei pectorale stabile.

Medicamente pentru angina pectorală pentru prevenirea infarctului miocardic și a decesului
Medicamente antiagregante plachetare. Importanța tot mai mare a medicamentelor antitrombotice a condus la publicarea unor recomandări dezvoltate separat ale Societății Europene de Cardiologie privind utilizarea lor (Patrono C. și colab., 2004). Medicamentele din această clasă trebuie prescrise în mod obișnuit și pentru o lungă perioadă de timp tuturor pacienților cu un diagnostic de boală cardiacă ischemică, chiar și în cazul în care nu există simptome de angină pectorală. Conform acestor recomandări, medicamentele de elecție sunt aspirina în doză de 75-150 mg pe zi și clopidogrelul 75 mg pe zi.
Importanța tot mai mare a clopidogrelului - singurul medicament antiagregant plachetar dovedit mai bun decât aspirina în prevenirea IM, accident vascular cerebral și deces vascular. Combinația de aspirină și clopidogrel duce la o creștere și mai mare a eficacității tratamentului. Acest lucru este necesar atunci când pacientul a suferit deja orice complicație a aterotrombozei - sindrom coronarian acut sau accident vascular cerebral, precum și după angioplastia coronariană. Dipiridamolul nu mai trebuie utilizat în boala coronariană, atât ca monoterapie, cât și în combinație, deoarece poate provoca ischemie miocardică (Patrono C. și colab., 2004).
beta-blocante... Indicat pentru utilizare pe termen lung la toți pacienții cu boală coronariană în absența contraindicațiilor, deoarece s-a dovedit că îmbunătățește supraviețuirea, frecvența infarctului miocardic recurent și simptomele ischemiei. Diabetul zaharat nu mai este o contraindicație pentru prescrierea beta-blocantelor - eficacitatea acestora la acești pacienți este și mai mare. În recomandările Societății Europene de Cardiologie, beta-blocantele sunt recomandate ca tratament inițial în absența contraindicațiilor, în special la pacienții cu IM, întrucât s-a dovedit că reduc mortalitatea (Swedberg K. și colab., 2004).
În prezența bradicardiei, a disfuncției nodului sinusal sau a blocului AV, beta-blocantele pot duce la bradicardie simptomatică sau la un grad mai mare de blocare. În plus, beta-blocantele sunt contraindicate la pacienții cu astm bronșic. La pacienții cu boli pulmonare obstructive, diabet zaharat insulino-dependent și patologie vasculară severă a extremităților inferioare, tratamentul trebuie început cu doze foarte mici.
Cu cât ritmul cardiac al pacientului în repaus este mai mare, cu atât eficacitatea beta-blocantelor este mai mare. O scădere a frecvenței cardiace în timpul tratamentului poate ajunge la 55 pe minut, sub rezerva unei bune toleranțe și a absenței hipotensiunii arteriale simptomatice. Sunt preferate preparatele fără activitate simpatomimetică intrinsecă. Principiul principal al utilizării beta-blocantelor este de a le prescrie în doze care asigură un efect distinct de blocare a receptorilor beta-adrenergici. Pentru a face acest lucru, este necesar să se obțină o scădere a frecvenței cardiace în repaus la 55-60 pe minut, care nu este întotdeauna realizată în practica clinică reală și este însoțită de insuficient pronunțate.
efect.
Medicamente hipolipemiante... Statinele trebuie prescrise tuturor pacienților cu boală coronariană. Rămâne întrebarea, care ar trebui să fie nivelul țintă de reducere a LDL? Până acum, acest nivel a fost mai mic de 100 mg/dL.
Cu toate acestea, în 2004, au avut loc schimbări revoluționare în domeniul terapiei hipolipemiante. Pe baza rezultatelor celor mai recente studii ale HPS și PROOVE IT, într-un supliment special publicat la recomandările general recunoscute ale NCEP ATP III la lotul de pacienți cu risc crescut (diabet zaharat, sindrom metabolic, fumători, după sindrom coronarian acut) , se recomandă un nou nivel țintă de reducere a LDL - mai puțin de 70 mg/dl (Grundy S. și colab., 2004).
În prezent, toate statinele pe care le avem la dispoziție au studii randomizate cu „puncte finale dure” și pot fi utilizate la pacienții cu angină pectorală. Simvastatina, pravastatina și atorvastatina au cea mai mare bază de dovezi privind eficacitatea și siguranța tratamentului.
inhibitori ai ECA.În consensul recent publicat al experților Societății Europene de Cardiologie privind utilizarea inhibitorilor ECA în BCV (2004), se indică faptul că utilizarea acestui grup de medicamente este obligatorie pentru disfuncția ventriculară stângă și/sau insuficiența cardiacă. În boala coronariană fără insuficiență cardiacă și disfuncție ventriculară stângă, eficacitatea în reducerea mortalității a fost dovedită numai pentru inhibitorii ACE tisulari ramipril și perindopril. Doar pentru aceste medicamente, premisele teoretice și datele experimentale au fost confirmate în studii mari controlate randomizate HOPE și EUROPA. Rezultatele cercetării sunt atât de convingătoare încât pe baza lor a fost adăugată o nouă indicație pentru prescrierea inhibitorilor ECA - prevenirea secundară a bolilor cardiovasculare fără insuficiență cardiacă sau disfuncție ventriculară stângă (ESC, 2004). Și în octombrie 2004, Colegiul American al Medicilor (ACP), pe baza acestor studii, a recomandat utilizarea inhibitorilor ECA pentru toți pacienții cu angină pectorală stabilă, boală coronariană asimptomatică suspectată sau stabilită.

Gradul de reducere a riscului de deces la pacienții cu boală coronariană depinde de numărul de clase de medicamente utilizate. Riscul de deces este cel mai scăzut atunci când toate cele patru clase de medicamente sunt utilizate concomitent. Cu un tratament atât de complex se realizează în prezent cel mai mare grad posibil de reducere a riscului de complicații IHD și deces.

Tratamentul medical al anginei pectorale, care vizează eliminarea simptomelor.În tratamentul anginei pectorale se folosesc trei clase de medicamente antianginoase: beta-blocante, antagonişti prelungiţi de Ca şi nitraţi, cu acţiune prelungită şi scurtă (pentru a opri un atac de angină pectorală). Toate aceste clase de medicamente s-au dovedit a fi eficiente în reducerea incidenței anginei pectorale, atât în ​​monoterapie, cât și în terapia combinată. Alegerea medicamentului, totuși, rămâne o sarcină dificilă din cauza faptului că nicio clasă nu s-a dovedit a fi convingător superioară alteia, în timp ce răspunsul pacientului individual poate varia.
Medicamentele din fiecare dintre aceste clase reduc preîncărcarea și postîncărcarea inimii și pot îmbunătăți fluxul sanguin coronarian, ceea ce corectează dezechilibrul dintre livrarea și cererea de oxigen miocardic. Deși în unele cazuri monoterapia poate fi eficientă, la majoritatea pacienților sunt necesare două sau mai multe medicamente antianginoase pentru a elimina simptomele.
Nitrați. Nitrații nu au nevoie de recomandări speciale și sunt bine studiați. ACC / AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, 1997) nitrații cu eliberare prelungită sunt medicamente de clasa I.
Deși nitrații nu reduc incidența complicațiilor și a mortalității la pacienții cu boală coronariană, ei sunt foarte eficienți atât în ​​stoparea unui atac de angină pectorală (nitroglicerină sublingual sau sub formă de spray), cât și în prevenirea acestuia. Dacă în ultimii ani s-a spus și s-a scris puțin despre ele, asta nu înseamnă că aceste medicamente sunt rareori utilizate în practica clinică - frecvența utilizării lor în prevenirea anginei pectorale în diferite studii randomizate și epidemiologice variază de la 40 la 60% . Frecvența aportului pe termen lung de nitrați în studiul EUROPA (2003) la 12.218 pacienți a fost de 42,8%, în Euro Heart Survey ACS (2002), din 10.484 de pacienți, 64,8% au luat în mod regulat nitrați după un infarct miocardic.
Principalele probleme în utilizarea profilactică a nitraților pentru angina pectorală sunt: ​​alegerea medicamentului, dezvoltarea toleranței și apariția durerilor de cap. Pentru tratamentul pe termen lung al anginei pectorale, se folosesc de obicei mononitrații. Aceste medicamente sunt metaboliți activi ai dinitratului de izosorbid, cu toate acestea, spre deosebire de acesta, ele sunt mult mai bine absorbite atunci când sunt administrate pe cale orală, nu suferă biotransformare în ficat și au o biodisponibilitate de 100%, ceea ce asigură o concentrație previzibilă de mononitrat de izosorbid în plasma sanguină și un nivel previzibil. efect terapeutic, deoarece nu sunt necesare modificări ale dozelor pentru afectarea funcției hepatice. În prezent, dozele recomandate sunt de 40 mg și 60 mg, este posibil să crească doza la 240 mg pentru forme retard de mononitrați. Pentru a obține efectul, este extrem de important să folosiți nitrați în doze eficiente; pentru forma retard de mononitrat, o doză de 40 mg pe zi este eficientă clinic într-o singură aplicare. Mononitrații în doză unică sunt mai eficienți, asigură o perioadă suficientă fără medicamente pentru a preveni apariția toleranței și sunt semnificativ mai puțin probabil să provoace dureri de cap (SONDA, 1995).
Cât de important este acest lucru arată cel mai recent studiu COMPASS (2004), în care tratamentul cu mononitrat în doză de 60 mg pe zi a fost semnificativ mai eficient și mai bine tolerat de către pacienți decât utilizarea nitraților de două ori pe zi. Datorită acestor date, numirea nitraților de 3 ori pe zi pare discutabilă.
Alte medicamente din această clasă nu sunt utilizate în medicina practică din cauza ineficienței totale (preparate de nitroglicerină depozit) sau din cauza eficienței scăzute (dinitrat de izosorbid). Aportul constant de medicamente transdermice este limitat din cauza dezvoltării toleranței la efectele hemodinamice și antianginoase ale acestora.
Ca antagonişti. Există o scădere a valorii acestei clase de medicamente antianginoase. Inițial, suspiciunea în legătură cu acestea în tratamentul bolii coronariene a fost asociată cu utilizarea medicamentelor cu acțiune scurtă sub formă de monoterapie, deoarece acestea cresc incidența complicațiilor coronariene și a mortalității.
Cu toate acestea, în ciuda utilizării formelor prelungite, a unui număr mare de studii și meta-analize, poziția în ceea ce privește antagoniștii Ca rămâne neschimbată - acestea sunt medicamente de plan al doilea sau al treilea în tratamentul pacienților cu angină pectorală care nu răspund la tratamentul cu β. -blocante si nitrati, al treilea sau al patrulea plan - in tratament Hipertensiunea arteriala care nu raspunde la diuretice, beta-blocante, inhibitori ai ECA sau blocante ale receptorilor de angiotensina (Psaty B., Furberg C. 2004).
Autorii acestui comentariu notează, de asemenea, că, dacă se consideră dovedit că dihidropiridinele cu eliberare prelungită sunt la fel de sigure ca placebo, nu există dovezi că ele sunt mai eficiente decât placebo în reducerea incidenței complicațiilor și a decesului, deoarece nu adaugă nimic. la tratamentul pacienților cu angină pectorală stabilă care primesc deja terapie standard cu beta-blocante, aspirină, nitrați și statine (ACTION, 2004).
Prin urmare, în prezent, locul antagoniștilor nondihidropiridinici ai Ca în tratamentul anginei pectorale este înlocuirea beta-blocantelor în prezența contraindicațiilor la numirea lor sau apariția reacțiilor adverse în timpul utilizării lor, dihidropiridina este al doilea medicament în monoterapie. cu beta-blocante este ineficientă.
Alte medicamente. Medicamentele metabolice nu sunt medicamente de clasa I. Conform recomandărilor Societății Europene de Cardiologie, li se atribuie un rol auxiliar în tratamentul anginei pectorale, deoarece se adaugă la principalele medicamente antianginoase.
Observarea pe termen lung a unui pacient cu angină pectorală. IHD este o boală cronică incurabilă care necesită monitorizare constantă. De calitatea acestui control depinde soarta pacientului. Conform recomandărilor ACC/ANA, pacientul trebuie examinat la fiecare 4-6 luni în primul an după diagnosticul de angină pectorală. Apoi, examinările trebuie efectuate o dată pe an când pacientul este stabil sau de urgență când simptomele anginei pectorale se agravează sau apar semnele unei alte patologii.
La fiecare întâlnire, un pacient cu angină pectorală trebuie să obțină un răspuns la următoarele 5 întrebări.
1. A scăzut nivelul tău de activitate fizică de la ultima vizită?
2. A crescut frecvența sau severitatea anginei pectorale? Dacă se întâmplă acest lucru sau pacientul a redus nivelul de activitate fizică pentru a nu provoca angina pectorală, tratamentul trebuie să fie în concordanță cu principiile de tratament al anginei instabile.
3. Cum se descurcă pacientul cu tratamentul?
4. Există succese în eliminarea factorilor de risc (în special hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și hiperlipidemia)?
5. A dezvoltat pacientul o nouă boală în perioada trecută și patologia concomitentă afectează angina pectorală?
Ce examinări ar trebui efectuate atunci când se observă un pacient cu angină pectorală?
1. ECG repetat atunci când se utilizează medicamente care pot afecta conducerea la schimbarea naturii sindromului dureros, palpitații sau întreruperi ale activității inimii.
2. Radiografia unui pacient cu debutul unei clinici de insuficiență cardiacă sau agravarea acesteia.
3. Ecocardiografie cu determinarea FE și a contractilității segmentare în cazul unei clinici de insuficiență cardiacă sau agravării acesteia.
4. ECG - test de stres la pacientii cu sindrom de durere alterata in absenta anomaliilor ECG (sindrom WPW, deprimarea ST mai mare de 1 mm in repaus sau blocarea completa a LDBH).
5. În prezența anomaliilor ECG specificate la paragraful 4 - testarea radionuclizilor. Cu antecedente de revascularizare, precum și date îndoielnice de testare ECG.
6. Angiografia coronariană la pacienții cu angină pectorală 3 FC în ciuda terapiei medicamentoase maxime.

Osteoporoza este o incidență sistemică a scheletului, care se caracterizează prin modificări ale masei și deteriorarea arhitecturii țesutului chist, care poate duce la o scădere a dezvoltării riscului de fracturi. Pentru depistarea precoce a pacienților cu risc ridicat de fracturi, precum și stabilirea unor metode eficiente de prevenire și tratare a osteoporozei în regiune, este important să cunoaștem istoricul bolilor vechilor specialități, iarna problema de prima data. Respectul pentru conferința internațională științifică și practică „Dezvoltarea sistemului cystkovo-myazovoy și vik” a fost acordat celei mai importante alimente, care a avut loc în perioada 21-22 iunie 2019 la Kiev. ...

24.01.2020 Cardiologie Prikhovani și manifestarea manifestă a anemiei de hipersensibilitate

Lipsa căderii părului este cea mai frecventă cauză a anemiei la lumină. Anemia Zalizodeficitna (ZDA) se manifestă prin respectarea dezvoltării roz și motorii a copiilor și scăderea filiației la adulții în vârstă. Fiecare oră de sarcină poate fi cauza morții perinatale, a prematurității și a vaginozei scăzute a bebelușilor în timpul populațiilor (Kasperet al., 2015). Un aspect important al problemei este și comorbiditatea, unele anemii, tabăra pacientului, fie că este vorba de o patologie. ...

23.01.2020 Neurologie Stabiliți un diagnostic și tratament al atacurilor progresive

Ataxia progresivă este un grup de probleme neurologice infantile și pliante, despre care medicii nu sunt adesea căsătoriți. Spre respectul dumneavoastră, este prezentată o privire de ansamblu asupra recomandărilor de diagnosticare și tratament a taberei, defalcat de un grup de răspunsuri ale pacienților de la De Silva și colab. în Marea Britanie (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Ataxia poate fi un simptom al stagnării pe scară largă, totuși, acesta este motivul pentru care Nastanov s-a concentrat pe scăderea progresivă, a ataxiilor lui Frederick, a ataxiilor cerebrale sporadice idiopatice și a bolilor neurodegenerative specifice. ...

Pentru citare: E.L. Nasonov Farmacoterapia poliartritei reumatoide din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi: noi recomandări // RMJ. 2002. Nr. 6. p. 294

Institutul de Reumatologie, Academia Rusă de Științe Medicale, Moscova

R artrita eumatoidă (AR) este o boală autoimună de etiologie necunoscută, caracterizată prin artrită erozivă simetrică (sinovită) și o gamă largă de manifestări extraarticulare (sistemice). RA este o boală extrem de frecventă care afectează aproximativ 1% din populația lumii. Semnele cardinale ale RA includ afectarea articulară constant progresivă (durere cronică, deformare, disfuncție), ducând la dizabilitate și chiar la scăderea speranței de viață a pacienților (Fig. 1).

Orez. 1. Artrita reumatoidă: opțiuni de curs

Dezvoltarea și progresia RA este determinată de o combinație complexă de defecte determinate genetic și dobândite ("dezechilibru") ale mecanismelor de reglare normale (imunitare) care limitează activarea patologică a sistemului imunitar ca răspuns la stimuli potențial patogeni și adesea fiziologici. Acest lucru duce la o transformare rapidă a răspunsului inflamator acut fiziologic (de protecție) în inflamație cronică progresivă, care este o caracteristică inerentă a RA. În RA predomină răspunsul imun de tip Th1, caracterizat prin supraproducția de citokine „proinflamatorii”, cum ar fi interleukina (IL) -1, factorul de necroză tumorală (TNF) -a (Fig. 2). Trebuie subliniat că progresia RA este un proces în dezvoltare dinamică, care (atât din punct de vedere al mecanismelor patogenetice, cât și al manifestărilor clinice, instrumentale și de laborator) este subdivizat condiționat în mai multe etape:

Orez. 2. Rolul citokinelor în dezvoltarea poliartritei reumatoide

• stadiu incipient (asimptomatic), caracterizat prin activare vasculară și celulară;
• stadiu desfășurat (cronizarea rapidă a inflamației), manifestat prin afectarea angiogenezei, activarea endotelială, migrarea celulelor, infiltrarea țesutului sinovial de către limfocite T CD4 + activate, formarea de factori reumatoizi și complexe imune, sinteza de citokine „pro-inflamatorii”, prostaglandine. , colagenază, metaloproteinaze;
• stadiu tardiv, care se caracterizează prin mutații somatice și defecte în apoptoza celulelor sinoviale.

Etiologia RA este necunoscută , ceea ce face imposibilă efectuarea unei terapii etiotrope eficiente. Prin urmare, tratamentul RA rămâne una dintre cele mai dificile probleme ale medicinei clinice și farmacologiei moderne. Cu toate acestea, descifrarea mecanismelor patogenetice care stau la baza inflamației reumatoide a servit drept bază pentru dezvoltarea conceptului. „Terapia patogenetică (de bază)” , care s-a format acum peste 10 ani. Numărul de medicamente „de bază” include un număr mare de medicamente cu diferite structuri chimice și proprietăți farmacologice. Ele sunt unite de capacitatea într-o măsură mai mare sau mai mică și prin diverse mecanisme de a suprima inflamația și/sau activarea patologică a sistemului imunitar. Progresul realizat în tratamentul RA în ultimii ani este foarte clar vizibil când se compară Recomandările Internaționale (Colegiul American de Reumatologie) privind farmacoterapia RA publicate în 1996 și 2002. În acest timp, au fost dezvoltate noi medicamente „simptomatice” (inhibitori COX-2) și de bază (leflunomidă, „anti-citokine”) (Fig. 3), cel mai important, conceptul de terapie agresivă „precoce” pentru RA a fost formulate mai clar.

Orez. 3. Farmacoterapia modernă a artritei reumatoide

Tratament pentru artrita reumatoida

Sarcinile principale ale farmacoterapiei RA sunt prezentate în Figura 4. În ultimii ani, a devenit deosebit de evident faptul că cea mai mare rată de creștere a modificărilor cu raze X în articulații este observată tocmai în stadiile incipiente ale RA , care se corelează cu un prognostic prost. Deoarece utilizarea medicamentelor „de bază” în RA „precoce” permite modificarea cursului bolii, tratamentul RA (ca multe alte boli cronice umane, cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, IHD etc.) ar trebui să înceapă cât mai devreme. posibil, de preferință în primele 3 luni după efectuarea unui diagnostic sigur de PR (Fig. 5). Acest lucru este deosebit de important la pacienții cu factori de risc pentru un prognostic nefavorabil, care includ titruri mari de factor reumatoid, o creștere pronunțată a VSH, afectarea a peste 20 de articulații, prezența manifestărilor extraarticulare (noduli reumatoizi, sindromul Sjogren, episclerită). și sclerită, afectare pulmonară interstițială, pericardită, vasculită sistemică, sindrom Felty). De exemplu, la pacienții seropozitivi cu poliartrită la debutul bolii, probabilitatea unei leziuni erozive severe a articulațiilor în primii doi ani de boală este extrem de mare (70%).

Orez. 4. Obiectivele terapiei pentru artrita reumatoidă

Orez. 5. Importanta terapiei agresive precoce pentru artrita reumatoida

În același timp, trebuie acordată atenție dificultăților de diagnostic diferențial al RA „precoce” (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.

Orez. 6. Semne clinice sugestive de artrită reumatoidă

Orez. 7. Criterii de diagnosticare a poliartritei reumatoide

Orez. 8. Examenul clinic al pacienţilor cu poliartrită reumatoidă

Orez. 9. Examenul de laborator și instrumental al pacienților cu poliartrită reumatoidă

La fiecare vizită a pacientului, medicul reumatolog trebuie să evalueze activitatea bolii (Fig. 10). Au fost elaborate criterii internaționale pentru eficacitatea terapiei și a remisiunii clinice. criteriile Colegiului American de Reumatologie (ACR), dovezi ale eficacității terapiei pot fi o îmbunătățire cu 20% (ACR20) a numărului de articulații umflate și dureroase , împreună cu îmbunătățirea cu 20% în 3 din 5 dintre următorii parametri: evaluarea globală a eficacității tratamentului în opinia medicului și a pacientului, evaluarea intensității durerii în opinia pacientului, evaluarea gradului a indicatorilor de handicap și „faza acută” (Fig. 11). Evaluarea progresiei radiografice folosind metoda Sharp ne permite să evaluăm efectul terapiei asupra evoluției bolii (Fig. 12).

Orez. 10. Evaluarea activității poliartritei reumatoide

Orez. 11. Criterii pentru eficacitatea tratamentului (ACR20 / ACR50 / ACR70)

Orez. 12. Metoda Sharp modificată

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Planul general pentru managementul pacienților cu PR este prezentat în Figura 13. Principala metodă de tratament simptomatic al RA este numirea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene. (AINS) pentru a reduce durerea și inflamația articulațiilor ... AINS sunt subdivizate în mod convențional în de scurtă durată (diclofenac, ketoprofen, lornoxicam). (Ksefokam) si etc.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> ora 6). Cu toate acestea, nu există o legătură clară între timpul de înjumătățire plasmatică al unui AINS și eficacitatea sa clinică. Medicamentele „de scurtă durată” se pot acumula pentru o lungă perioadă de timp și în concentrație mare în zona inflamației, de exemplu, în cavitatea articulară. Prin urmare, una sau două doze de medicamente „de scurtă durată” sunt adesea la fel de eficiente ca dozele multiple. Atunci când alegeți un AINS, este necesar să luați în considerare o serie de factori: eficacitatea, tolerabilitatea, siguranța și costul medicamentelor. La pacienții cu factori de risc pentru complicații din tractul gastrointestinal, medicamentele de elecție sunt așa-numiții inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei (COX) -2. O limitare a monoterapiei cu AINS este că aceste medicamente rareori suprimă complet manifestările clinice ale artritei, nu afectează progresia leziunilor articulare și provoacă reacții adverse, în special la vârstnici. Factorii de risc pentru reacțiile adverse gastrointestinale includ vârsta înaintată (peste 75 de ani), antecedentele „ulcerative”, utilizarea concomitentă de glucocorticosteroizi, boli concomitente severe, doze mari de AINS sau utilizarea simultană a mai multor medicamente. Pentru prevenirea și tratamentul leziunilor gastrointestinale induse de AINS, pot fi utilizați blocanți ai histaminei H 2 (numai în doze mari), inhibitori ai pompei de protoni și misoprostol. Trebuie subliniat: deși simptomele dispepsiei, care apar foarte des pe fondul luării de AINS, sunt adesea oprite de doze mici de blocanți ai receptorilor H2-histaminic, aportul acestora nu numai că nu reduce, dar poate chiar crește riscul de apariție severă. complicații ale tractului gastrointestinal (perforații, ulcere perforate și sângerare gastrică). Deși inhibitorii selectivi de COX-2 sunt mult mai puțin probabil să provoace leziuni gastrointestinale decât AINS „standard”, consumul lor poate provoca, de asemenea, reacții nedorite, inclusiv simptome de dispepsie, vindecarea întârziată a ulcerelor gastrice și duodenale, retenție de lichide și creșterea tensiunii arteriale. În plus, un studiu a arătat că pacienții cu PR care au luat inhibitor selectiv de COX-2 (rofecoxib) au avut o incidență mai mare a complicațiilor trombotice (infarct miocardic) decât pacienții care au luat naproxen. Cu toate acestea, datele din alte studii indică faptul că utilizarea altor inhibitori selectivi ai COX-2 - meloxicam și celecoxib nu duce la o creștere a incidenței trombozei cardiovasculare, în comparație cu pacienții care iau AINS „standard”. Utilizarea atât a AINS „standard” cât și a inhibitorilor selectivi ai COX-2 trebuie efectuată cu precauție extremă la pacienții cu volum intravascular redus sau edem asociat cu insuficiență cardiacă congestivă, sindrom nefrotic, ciroză hepatică și cu o creștere a creatininei mai mare de 2,5. mg%.

Orez. 13. Managementul pacienţilor cu poliartrită reumatoidă

Glucocorticoizi

Tratament cu scăzut (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко vă permite să controlați în mod adecvat inflamația reumatoidă , necedând în acest sens la medicamentele antireumatice „de bază” cu un profil de toxicitate acceptabil, o scădere a ratei de progresie a razelor X la pacienții cu RA activă „precoce” (mai ales atunci când sunt combinate cu metotrexat). Numirea GCS este indicată în special la pacienții care nu răspund la AINS sau au contraindicații pentru numirea lor într-o doză adecvată. Din păcate, la mulți pacienți, încercarea de a anula GCS duce la o exacerbare a sinovitei, chiar și în ciuda utilizării medicamentelor „de bază”, adică se dezvoltă o dependență funcțională de glucocorticoizi.

Tratament cu scăzut (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Corticosteroizi pentru terapie cu puls (metilprednisolon, dexametazonă) vă permite să obțineți o suprimare rapidă (în 24 de ore), dar pe termen scurt (3-12 săptămâni) a activității procesului inflamator, chiar și la pacienții rezistenți la terapia anterioară. Cu toate acestea, efectul terapiei cu puls asupra progresiei cu raze X a leziunilor articulare nu a fost dovedit.

Terapia locală cu corticosteroizi are un sens auxiliar. Scopul său este de a suprima sinovita activă la debutul bolii și exacerbările acesteia la una sau mai multe articulații, pentru a îmbunătăți funcția articulațiilor. Cu toate acestea, glucocorticoizii afectează doar procesul local (și RA este o boală sistemică) și provoacă doar o îmbunătățire temporară. Cei mai eficienti sunt glucocorticoizii prelungiti (triamcinolon, metilprednisolon) si mai ales betametazona. Trebuie avut în vedere faptul că nu orice exacerbare a monoartritei în RA este asociată cu activitatea bolii în sine; poate fi o manifestare a artritei infecțioase sau microcristaline. Nu se recomandă efectuarea de injecții repetate de GCS în aceeași articulație mai des decât o dată la trei luni. Necesitatea unor injecții mai frecvente poate reflecta inadecvarea terapiei „de bază”.

Deși pacienții cu PR au tendința de a dezvolta osteoporoză independent de terapia cu glucocorticoizi, pacienții care primesc chiar și doze mici de corticosteroizi orali au un risc crescut de fracturi osteoporotice. Acest lucru impune necesitatea determinării periodice a densității minerale osoase (DMO) folosind metode de densitometrie osoasă (aproximativ o dată la 12 luni) și prescrierea obligatorie de calciu (1500 mg) și colecalciferol (400-800 UI pe zi) din momentul GCS. administrare. În caz de eficacitate insuficientă, se recomandă utilizarea altor medicamente antiosteoporotice, precum bifosfonați și calcitonina.

Terapia de bază

Eficacitatea medicamentelor „de bază” sub formă de monoterapie (Tabelul 1) sau combinată (Tabelul 2) în controlul simptomelor leziunii articulare, un efect pozitiv asupra progresiei cu raze X, a stării funcționale și a calității vieții, a fost dovedit riguros în studii controlate cu placebo. Se crede că utilizarea lor poate reduce costul total al îngrijirii medicale pentru pacienți, iar terapia precoce adecvată „de bază” poate ajuta la creșterea speranței de viață a pacienților cu RA. Indicație pentru prescrierea imediată (în termen de 3 luni) a medicamentelor „de bază”. este RA de încredere, în care, în ciuda utilizării AINS în doze adecvate, persistă durerile articulare, rigiditatea matinală (sau starea generală de rău), sinovita activă, o creștere persistentă a VSH sau CRP și/sau semne de afectare erozivă a articulațiilor.

Caracteristicile medicamentelor „de bază” utilizate pentru tratamentul RA sunt prezentate în tabelele 3 și 4. Terapia „de bază” reduce nevoia de AINS și glucocorticoizi (și, în consecință, probabilitatea reacțiilor adverse care apar în timpul tratamentului cu aceste medicamente ), îmbunătățește calitatea vieții și prognoza pe termen lung. „Dezavantajele” terapiei de bază includ nevoia de monitorizare atentă a dezvoltării efectelor secundare (Tabelele 5-7).

Alegerea acestui sau aceluia medicament „de bază” depinde de o serie de factori subiectivi și obiectivi și ar trebui să fie cât mai individualizată. Din păcate, relativ puține studii au fost dedicate comparării eficacității și siguranței diferitelor medicamente „de bază” și terapiei combinate cu mai multe medicamente „de bază”. La femeile aflate la vârsta fertilă, în timp ce iau majoritatea medicamentelor „de bază”, este necesară o contracepție eficientă, iar în caz de sarcină sau alăptare, regimul de administrare a medicamentelor „de bază” trebuie modificat.

Având în vedere siguranța ridicată, mulți medici reumatologi preferă să înceapă terapia „de bază” prin prescrierea hidroxiclorochina sau sulfasalazina , a cărui eficacitate (în special la pacienții cu RA „precoce”) cu activitate moderată a fost dovedită în numeroase studii. Deși monoterapia cu hidroxiclorochină nu încetinește progresia cu raze X a leziunilor articulare, în general este destul de eficientă în îmbunătățirea prognosticului pe termen lung al bolii. Sulfasalazina suprimă inflamația mai rapid decât hidroxiclorochina în prima lună de la începerea terapiei. În plus, în timpul tratamentului, există o încetinire a progresiei cu raze X a bolii. Efectele secundare, cum ar fi greața și durerea abdominală, sunt ușoare și se dezvoltă de obicei în primele câteva luni de terapie. Incidența reacțiilor adverse scade odată cu creșterea lentă a dozei de medicament. Cu toate acestea, leucopenia și alte reacții adverse mai severe se pot dezvolta în orice perioadă de tratament, ceea ce impune necesitatea unor teste de laborator periodice. În absența unui efect clinic în decurs de 4 luni, este necesar să se prescrie un alt medicament „de bază”.

La pacienții cu RA „activă” sau cu factori de risc pentru un prognostic nefavorabil, medicamentul de elecție este metotrexat care are cel mai favorabil raport eficacitate/toxicitate. Acest lucru ne permite să o considerăm ca „Standard de aur” al farmacoterapiei RA atunci când se testează eficacitatea și siguranța noilor medicamente „de bază”. Există dovezi că mai mult de 50% dintre pacienții cu RA pot lua metotrexat timp de mai mult de 3 ani, ceea ce este semnificativ mai mult decât alte medicamente „de bază”. În general, întreruperea tratamentului cu metotrexat este mai probabil să fie asociată cu reacții adverse decât cu eșecul tratamentului. Frecvența multor reacții adverse (stomatită, greață, diaree, alopecie) poate fi redusă prin administrarea de acid folic, fără pierderea eficacității. Contraindicațiile relative pentru numirea metotrexatului sunt boala hepatică, insuficiența renală semnificativă, bolile pulmonare și abuzul de alcool. Deși cel mai frecvent efect secundar este o creștere a enzimelor hepatice, riscul de leziuni hepatice severe este scăzut. Biopsia hepatică este indicată numai la pacienții cu creșteri persistente ale enzimelor hepatice după întreruperea medicamentului.

Pacienții pentru care tratamentul cu metotrexat este contraindicat, la care, pe fondul tratamentului cu metotrexat (până la 25 mg / săptămână), nu este posibil să se obțină o îmbunătățire clinică persistentă sau să dezvolte reacții adverse, numirea unui nou "de bază" medicamentul este indicat leflunomidă , Agenți „biologici”. , sau alte medicamente „de bază” sub formă de terapie mono sau combinată (Fig. 14). O scădere a activității RA și o încetinire a progresiei cu raze X pe fondul tratamentului cu leflunomidă este exprimată în aceeași măsură ca și în cazul utilizării metotrexatului. În plus, leflunomida poate fi utilizată cu succes în asociere cu metotrexat la pacienții la care monoterapia cu metotrexat nu este suficient de eficientă. Cu toate acestea, la pacienții care primesc terapie combinată cu metotrexat și leflunomidă, o creștere a concentrației enzimelor hepatice este observată mult mai des decât pe fundalul monoterapiei cu leflunomidă. Trebuie avut în vedere faptul că, deoarece metabolismul leflunomidei depinde de enterocirculația hepatică, acest medicament are un timp de înjumătățire foarte lung și poate rămâne în organism mai mult de 2 ani. Pentru eliminarea acestuia, se recomandă utilizarea colestiraminei. Contraindicațiile pentru utilizarea leflunomidei sunt boli hepatice, deficiențe imune, utilizarea rimfapicinei, care provoacă o creștere a concentrației de leflunomidă.

Orez. 14. Managementul pacienților cu poliartrită reumatoidă în caz de ineficacitate a metotrexatului

Sărurile de aur sunt printre medicamentele eficiente pentru tratamentul RA. D-penicilamina și ciclosporina A sunt mai puțin utilizate astăzi, în primul rând din cauza efectelor secundare. De exemplu, pe fondul D-penicilaminei, a fost descrisă dezvoltarea sindroamelor autoimune (miastenia gravis, sindromul Goodpasture, polimiozita). Utilizarea pe termen lung a ciclosporinei A este limitată de dezvoltarea hipertensiunii arteriale și a disfuncției renale dependente de doză, care uneori persistă după întreruperea medicamentului. În plus, multe medicamente pot crește nivelurile serice ale ciclosporinei A și astfel contribuie la nefrotoxicitatea acesteia din urmă. Prin urmare, ciclosoporina A este recomandată a fi utilizată în principal la pacienții cu PR care sunt „refractari” la alte medicamente „de bază”.

Terapia cu „anticitokine”.

Una dintre cele mai izbitoare realizări ale farmacoterapiei RA este asociată cu dezvoltarea unui grup fundamental nou de medicamente, numite agenți „biologici”, al căror mecanism de acțiune este asociat cu suprimarea sintezei „proinflamatorii”. citokinele - TNF-a și IL-1, jucând, așa cum sa menționat deja, un rol fundamental în imunopatogeneza RA. În prezent, în tratamentul RA, sunt utilizate 3 grupuri de medicamente, dintre care 2 sunt anticorpi monoclonali (mAb) la TNF-a - infliximab (Remicade) și un receptor TNF-a solubil recombinant conectat la fragmentul Fc al IgG (Etanercept) - inhibă sinteza și efectele biologice ale TNF-a și un antagonist IL-1 solubil recombinant (Anakinra), care suprimă activitatea funcțională a IL-1 . Au fost obținute date că utilizarea inhibitorilor biologici ai TNF-a și IL-1 poate reduce activitatea procesului imunopatologic și poate obține un efect clinic, îmbunătăți calitatea vieții și încetinește progresia cu raze X a leziunilor articulare chiar și în pacienți care sunt rezistenți la terapia anterioară cu medicamente standard „de bază”. Toate medicamentele sunt eficiente în combinație cu metotrexat la pacienții cu PR activă care nu răspund la monoterapie cu metotrexat. Infliximab este aprobat pentru utilizare în combinație cu metotrexat, în timp ce Etanercept și Anakinra sunt aprobate ca monoterapie sau în combinație cu alte medicamente „de bază”, cu excepția inhibitorilor „biologici” de TNF-a.

Proceduri extracorporale

În tratamentul complex al terapiei severe, rezistente la standardul „de bază” al RA, este recomandabil să se prescrie diferite proceduri extracorporale, inclusiv plasmafereza și imunoadsorbția folosind proteina A stafilococică .

Terapie combinată

Deoarece monoterapia cu medicamente „de bază” în multe cazuri nu permite controlul progresiei RA, problema posibilității de a utiliza terapie combinată cu mai multe medicamente „de bază”. (Masa 2). Cele mai bine studiate combinații sunt ciclosporină și metotrexat și terapia triplă cu metotrexat, sulfasalazină și hidroxiclorochină. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că, deși combinația de ciclosporină și metotrexat este mai eficientă decât monoterapia cu metotrexat, odată cu utilizarea sa pe termen lung la unii pacienți, s-a remarcat dezvoltarea hipertensiunii arteriale și o creștere a nivelului creatininei.

O zonă mai promițătoare de tratament pentru RA este o terapie combinată cu medicamente „de bază” (metotrexat, leflunomidă) și „biologice” (infliximab etc.).

Tratamente non-farmacologice

Pentru a preveni progresia deformării articulațiilor, stereotipul activității fizice ar trebui schimbat. De exemplu, pentru a preveni dezvoltarea deviației ulnare, mâna ar trebui să efectueze flexia nu ulnară, ci radială: deschideți robinetul și rotiți cheia în lacăt nu cu mâna dreaptă, ci cu mâna stângă etc. O componentă importantă a RA tratamentul este fizioterapie ... Pentru activitatea scăzută până la moderată sunt indicate diferite metode. fizioterapie , în special iradierea cu laser a articulațiilor afectate. Tratamentul balnear este indicat numai la pacientii cu activitate minima de RA sau in remisie. La fel de ajutor ortopedic folosiți orteze - dispozitive speciale din termoplastic, puse în timpul somnului și ținând articulația în poziția corectă. Protezele articulațiilor șoldului și genunchiului și tratamentul chirurgical al deformărilor mâinilor și picioarelor sunt utilizate pe scară largă.

Astfel, în ultimii 5 ani, s-au realizat progrese semnificative în tratamentul RA, care este substanțial mai mare decât în ​​toți anii precedenți. Sperăm că utilizarea practică a recomandărilor prezentate, bazate pe experiența internațională în tratamentul RA și „medicina bazată pe dovezi”, va îmbunătăți semnificativ prognosticul acestei boli grave.

Literatură:

1. Nasonov E.L. Terapie antiinflamatoare pentru bolile reumatice ale corpului. Moscova, Editura „M-CITY”, 1996, 345 pagini.

2. Nasonov E.L. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (Perspective de aplicare în medicină) Moscova, "Anko", 2000 Moscova,

3. Nasonov E.L. Antiinflamatoare nesteroidiene pentru boli reumatice: standarde de tratament pentru cancerul de sân, 2001; 9, 7-8; 265-270.

4. Nasonov E.L. Perspective pentru farmacoterapia bolilor reumatismale inflamatorii: anticorpi monoclonali la factorul de necroză tumorală. RMJ, 2001, 9, 7-9, 280-284

5. Nasonov E. D., Skripnikova I. A., Nasonova V. A. Problema osteoporozei în reumatologie. Moscova. STIN, 1997; 429 p.

6. Sigidin Ya.A., Lukina G.V. Artrita reumatoidă, Moscova, „ANKO”, 2001, 328 pagini.

7. Harris E, D. Jr. Artrita reumatoidă: fiziopatologie și implicații pentru terapie. N. Engl. J. Med. 1990, 322: 1277-1289

8. Colegiul American de Reumatologie Ad-Hoc Comiitee on Clinical Guidelines. Ghid pentru managementul artritei reumatoide. Arthritis Rheum, 1996, 39: 713-722.

9. Colegiul American de Reumatologie Ad-Hoc Comiitee on Clinical Guidelines. Ghid pentru monitorizarea terapiei medicamentoase în artrita reumatoidă. Arthritis Rheum, 1996, 39: 723-731.

10. Subcomisia Colegiului American de Reumatologie pentru Ghid pentru artrita reumatoidă. Ghid pentru managementul artritei reumatoide. Actualizare 2002. Artrita reumatism, 2002, 46: 328-346.

Este întotdeauna necesar să se evalueze echilibrul dintre risc și beneficiu, deoarece prescrierea oricărui medicament este asociată cu un anumit risc.

Răspunsul la farmacoterapie depinde atât de caracteristicile pacientului individual, cât și de comportamentul acestuia, obiceiuri (consumul anumitor alimente și aditivi alimentari, respectarea regimului de dozare prescris al medicamentului), prezența insuficienței renale sau hepatice, alte boli concomitente. , și utilizarea altor medicamente. Erorile de prescripție (alegerea unui medicament greșit, citirea greșită a unei rețete, administrarea unui medicament greșit) afectează, de asemenea, eficacitatea tratamentului.

Respectarea farmacoterapiei prescrise

Respectarea (conformitatea) este o măsură a cât de strict urmează pacientul planul de tratament prescris. În cazul terapiei medicamentoase, respectarea regimului prescris implică primirea la timp a medicamentului și aportul acestuia în strictă conformitate cu doza prescrisă, frecvența administrării și durata tratamentului. Pacienților trebuie să li se reamintească faptul că, dacă încetează să ia sau se abate de la regimul de dozare prescris al medicamentului, este necesar să informeze medicul curant despre acest lucru, ceea ce se întâmplă rar în practică.

Doar jumătate dintre pacienți își iau medicamentele așa cum le-a prescris medicul. Cele mai frecvente motive pentru lipsa aderenței la farmacoterapie sunt:

• nevoia de internare frecventă;
• negarea prezenței bolii;
• lipsa de înțelegere a beneficiilor terapiei medicamentoase;
• costul tratamentului.

Există și alte motive. Copiii sunt mai puțin probabil să adere la regimul de tratament prescris. Cea mai scăzută complianță se observă în bolile cronice care necesită tratament complex pe termen lung. Este posibil ca părinții să nu înțeleagă pe deplin instrucțiunile de utilizare a medicamentelor și după 15 minute uită jumătate din informațiile primite de la medic.

Pacienții vârstnici aderă la terapie în aceeași măsură ca și alți pacienți adulți. Cu toate acestea, factorii care reduc complianța (de exemplu, dificultățile financiare, utilizarea mai multor medicamente sau medicamente care necesită doze multiple pe zi) sunt mai frecvente în rândul pacienților în vârstă. Tulburările cognitive pot reduce și mai mult complianța. Uneori, medicul care prescrie este forțat să fie creativ atunci când alege un medicament, prescriind cel mai ușor de utilizat analog disponibil. De exemplu, la pacienții hipertensivi care au dificultăți în administrarea medicamentelor orale, clonidina poate fi prescrisă ca sistem de terapie transdermică, care ar trebui înlocuită săptămânal de o asistentă sau de familie.

Cel mai evident rezultat al nerespectării regimului de terapie prescris este incapacitatea de a atenua starea pacientului sau de a obține o vindecare. Se crede că această circumstanță duce la 125.000 de decese anual în rândul pacienților cu boli cardiovasculare. Respectarea pacientului la terapia prescrisă ar putea preveni până la 23% din spațiile azilului de bătrâni, până la 10% din spitalizări, multe vizite la medic, teste de diagnostic și multe tratamente inutile. În unele cazuri, complianța redusă poate duce la o creștere a severității bolii. De exemplu, omiterea admiterii sau retragerea timpurie a terapiei antibacteriene sau antivirale contribuie la creșterea rezistenței la patogeni.

Farmaciştii şi farmaciştii din farmacii şi asistentele medicale pot ajuta la identificarea şi rezolvarea problemelor de conformitate. De exemplu, un angajat al unei farmacii poate observa că un pacient nu se întoarce pentru a primi un medicament prescris sau o face prematur. Prin discutarea programelor prescrise de medic cu pacientul, farmacistul sau asistenta pot identifica și ajuta la eliminarea neînțelegerilor sau îngrijorările pacientului. Medicul poate schimba regimul de administrare a medicamentului, care este dificil sau frecvent pentru pacient, sau îl poate înlocui pe acesta din urmă cu un medicament sigur, eficient, dar mai ieftin.

Erori de prescriere

Erorile de prescriere duc la o incidență crescută a complicațiilor farmacoterapiei.

Principalele lor motive sunt:

• Alegerea greșită a unui medicament, prescrierea lui într-o doză inadecvată, regim de dozare greșit și/sau durata cursului de terapie.
• Citirea greșită a rețetei de către un angajat al farmaciei, în urma căreia se eliberează medicamentul greșit sau doza acestuia.
• Citirea greșită a pachetului de către un angajat al farmaciei, în urma căreia se eliberează medicamentul greșit sau doza acestuia.
• Instrucțiuni incorecte pentru pacient.
• Administrarea necorespunzătoare a medicamentului de către un profesionist din domeniul sănătății sau pacient.
• Depozitarea necorespunzătoare a medicamentului de către un angajat sau pacient al farmaciei, ceea ce duce la o scădere a activității acestuia.
• Utilizarea medicamentelor cu termen de valabilitate expirat, ceea ce duce la o scădere a activității lor.
• Pacientul care ia incorect medicamentul.

Erorile de prescriere sunt frecvente, mai ales la anumite categorii de pacienti. Grupul de risc include persoanele în vârstă, femeile de vârstă fertilă și copiii. Interacțiunile medicamentoase sunt deosebit de frecvente la pacienții care primesc mai multe medicamente. Pentru a reduce riscul, trebuie să cunoașteți toate medicamentele pe care le ia un pacient (inclusiv cele prescrise de alți medici și eliberate fără prescripție medicală) și să păstrați lista la zi. Pacienții trebuie să fie convinși de necesitatea întocmirii unei liste complete a medicamentelor luate, astfel încât, dacă este necesar, să o furnizeze medicului curant sau altui profesionist din domeniul sănătății. Rețeta trebuie scrisă cât mai clar posibil.

Unele medicamente au denumiri similare, ceea ce poate provoca confuzie dacă sunt ilizibile. Descifrarea unor denumiri tradiționale care pot fi interpretate greșit ajută la evitarea greșelilor. De exemplu, „1 r / d” poate fi ușor confundat cu „4 r / d”, așa că este de preferat să scrieți „o dată pe zi”. Utilizarea rețetelor de la o imprimantă ajută la evitarea problemelor legate de scrisul de mână ilizibil sau abrevierile incorecte.

Erorile în prescrierea medicamentelor sunt posibile și în spitale. În special, medicamentul poate fi administrat pacientului nepotrivit la momentul nepotrivit sau calea greșită de administrare poate fi prescrisă în mod eronat. Unele medicamente trebuie administrate lent intravenos; unele nu pot fi introduse în paralel. Dacă sunt detectate astfel de erori, este necesar să informați imediat medicul și să consultați un farmacist. Sistemele electronice de distribuire reduc probabilitatea unor astfel de erori.

Medicamentele trebuie depozitate astfel încât să se asigure că rămân active. Farmaciile care trimit medicamente prin poștă trebuie, de asemenea, să respecte reglementările de transport necesare. De multe ori, medicamentele nu sunt depozitate corect de către pacienți și, în acest caz, crește probabilitatea ca acestea să-și piardă eficacitatea cu mult înainte de data expirării. Ambalajul trebuie să indice clar dacă medicamentul trebuie păstrat la frigider sau într-un loc răcoros, ferit de expunerea la temperaturi ridicate sau la lumina soarelui sau respectând condiții speciale de depozitare. Pe de altă parte, măsurile de precauție inutile reduc probabilitatea aderării la regimul terapeutic prescris și au ca rezultat pierderea inutilă a timpului pacientului. De exemplu, insulina nedeschisă trebuie păstrată la frigider; totuși, o sticlă deschisă poate fi păstrată o perioadă lungă de timp în afara frigiderului, într-un loc ferit de expunerea la căldură excesivă sau la lumina directă a soarelui.

Utilizarea medicamentelor expirate este destul de comună. Astfel de medicamente devin de obicei inactive și, în unele cazuri (de exemplu, acid acetilsalicilic sau tetraciclină) sunt periculoase.

Cel mai adesea, erorile apar atunci când pacienții nu au informații despre cum să ia medicamentul corect. Ca urmare, ei pot lua din greșeală medicamentul greșit sau pot lua doza greșită de medicament. Prin urmare, pacienții trebuie să primească informații despre ce doză de medicament trebuie luată și de ce a fost prescris acest medicament. Este de dorit ca aceste informații să fie păstrate de pacient în scris. De asemenea, ar trebui să se recomandă să se consulte cu un farmacist cu privire la utilizarea medicamentului. Ambalajul trebuie să fie confortabil, dar sigur. În absența probabilității accesului copiilor la medicamente și pacientul are dificultăți în deschiderea recipientului cu medicamentul, ambalajul simplu trebuie utilizat fără mecanisme de protecție a copilului.

Interacțiuni medicamentoase

Interacțiunea medicamentoasă este o modificare a efectelor unui medicament ca urmare a aportului recent sau simultan a două sau mai multe medicamente (interacțiune medicament-medicament) sau a luării medicamentului împreună cu alimente.

Interacțiunile medicamentoase pot duce la creșterea sau scăderea efectului unuia sau mai multor medicamente din combinație. Interacțiunile semnificative clinic sunt adesea previzibile și de obicei nedorite. poate duce la reacții adverse sau la lipsa acțiunii terapeutice. Mai rar, clinicienii pot folosi interacțiuni previzibile medicament-medicament pentru a obține efectul terapeutic dorit. De exemplu, administrarea simultană de lopinavir și ritonavir la un pacient cu HIV duce la o încetinire a metabolismului lopinavirului și la o creștere a concentrației plasmatice a acestuia, ceea ce crește eficacitatea terapiei.

Prin administrarea simultană a două medicamente cu proprietăți similare, este posibilă sumarea efectelor acestora. De exemplu, atunci când un pacient ia o benzodiazepină ca tranchilizant și alta ca somnifer peste noapte, efectul lor cumulat poate duce la toxicitate.

Interacțiunile medicamentoase sunt împărțite:

• pe farmacodinamie,
• farmacocinetice.

Într-o interacțiune farmacodinamică, un medicament modifică sensibilitatea sau răspunsul organismului la altul, având un efect similar (agonist) sau opus (antagonist). Aceste efecte sunt de obicei realizate la nivel de receptor, dar pot apărea și ca urmare a efectului asupra sistemelor intracelulare.

Într-o interacțiune farmacocinetică, unul dintre medicamentele combinate modifică de obicei absorbția, distribuția, legarea de proteine, metabolismul sau eliminarea celuilalt. În consecință, cantitatea și durata efectului primului medicament asupra receptorului se modifică. Interacțiunea farmacocinetică modifică severitatea și durata efectului, dar nu și tipul acestuia. Adesea, poate fi prezis pe baza caracteristicilor medicamentelor individuale sau detectat prin monitorizarea concentrației acestora sau a simptomelor clinice.

Minimizarea interacțiunilor medicament-medicament. Medicul curant trebuie să fie conștient de toate medicamentele pe care pacientul le ia, inclusiv. prescrise de alți profesioniști, fără prescripție medicală și suplimente alimentare. Este recomandabil să întrebați pacientul despre natura dietei și consumul de alcool. Cantitatea minimă de medicament trebuie prescrisă în doza minimă eficientă pentru cea mai scurtă perioadă de timp. Este necesar să se determine efectele (dorite și efecte secundare) ale tuturor medicamentelor luate, deoarece acestea implică de obicei o serie de potențiale interacțiuni medicamentoase. Pentru a evita toxicitatea datorată interacțiunilor medicamentoase imprevizibile, trebuie utilizate medicamente cu o gamă terapeutică mai largă.

Pacienții trebuie monitorizați pentru apariția reacțiilor adverse, în special după ce au fost efectuate modificări în regimul de tratament; unele interacțiuni (de exemplu, ca rezultat al inducției enzimatice) pot apărea după o săptămână sau mai târziu. Interacțiunile medicamentoase trebuie considerate ca o posibilă cauză a oricăror complicații neașteptate. Dacă se dezvoltă o reacție clinică neașteptată, medicul poate fi nevoit să determine concentrația serică a medicamentelor individuale luate. Pe baza acestor informații, precum și a obținerii de informații relevante din literatură sau de la un expert - un farmacolog clinic, este posibilă ajustarea dozei până la obținerea efectului dorit. Dacă ajustarea dozei este ineficientă, medicamentul trebuie înlocuit cu altul care nu interacționează cu cele pe care le primește pacientul.

Farmacogenetică

Farmacogenetica studiază diferențele de răspuns farmacologic în funcție de structura genetică a organismului.

Activitatea enzimelor care metabolizează medicamentele variază adesea foarte mult la persoanele sănătoase. Ca urmare, rata de eliminare a unuia sau acela medicament poate diferi de zeci de ori. Cele mai multe dintre aceste diferențe se datorează factorilor genetici și îmbătrânirii.

Modificările determinate genetic în metabolismul medicamentelor (de exemplu, datorită activităților diferite ale enzimelor care efectuează acetilarea, hidroliza, oxidarea sau alte transformări) pot avea consecințe clinice. De exemplu, pacienții care metabolizează rapid anumite medicamente ar putea avea nevoie să li se administreze doze mai mari sau mai frecvente pentru a obține o concentrație terapeutică a medicamentului în sânge. În același timp, pacienții care metabolizează lent anumite medicamente, pentru a evita intoxicația, pot fi nevoiți să prescrie medicamentul în doze mai mici, cu o frecvență mai mică de administrare, în special, acest lucru se aplică medicamentelor cu o mică latitudine de acțiune terapeutică. De exemplu, la pacienții cu boală inflamatorie intestinală care necesită azatioprină, se efectuează genotiparea tiopurin metiltransferazei (TPMT) pentru a determina doza inițială optimă a medicamentului. Majoritatea diferențelor genetice nu pot fi prezise înainte de administrarea medicamentului, dar pentru un număr tot mai mare de medicamente (de exemplu, carbamazepină, clopidogrel, warfarină), variabilitatea, eficacitatea și riscul de toxicitate pot fi asociate cu anumite diferențe genetice. În plus, este posibilă interacțiunea factorilor de mediu și a corpului pacientului, ceea ce duce la o modificare a răspunsului la terapia medicamentoasă.

Placebo

Placebo este o substanță sau o intervenție inactivă utilizată adesea în studii controlate pentru a se compara cu medicamente potențial active.

Termenul placebo (lat. „mi-ar plăcea”) se referea inițial la substanțe inactive, inofensive, care erau administrate pacienților pentru a-și îmbunătăți starea de bine sub influența puterii sugestiei. Ulterior, intervențiile simulate (de exemplu, stimularea electrică falsă, procedurile chirurgicale simulate) au fost incluse și în placebo. Termenul este uneori folosit pentru a se referi la medicamentele active administrate exclusiv ca placebo pentru afecțiuni pentru care nu sunt efectiv tratate (de exemplu, un antibiotic pentru pacienții cu o infecție virală). Manifestările efectului placebo sunt mai adesea subiective (de exemplu, dureri de cap, greață) decât obiective (rata de vindecare a rănilor, gradul de infecție a arsurilor).

Efecte... Deși placebo sunt inactivi din punct de vedere fiziologic, ele pot avea efecte reale – pozitive sau negative. Aceste efecte sunt de obicei asociate cu așteptarea că medicamentul va funcționa; Așteptarea ca reacțiile adverse să apară se numește uneori efect nocebo. Efectul placebo apare de obicei cu răspunsuri subiective (de exemplu, durere, greață) mai degrabă decât obiective (de exemplu, rata de vindecare a ulcerului, rata infecției în rănile de arsuri).

Amploarea răspunsului la placebo depinde de mulți factori, cum ar fi:

• manifestarea încrederii în efectul pozitiv din partea medicului („acest medicament te va face să te simți mult mai bine” versus „există șansa să te ajute”);
• așteptările pacientului (efectul este mai mare dacă pacientul are încredere că primește o substanță activă decât atunci când știe că poate primi un placebo);
• tip de placebo (substanțele pentru administrare intravenoasă au un efect mai mare decât cele administrate pe cale orală).

Efectul placebo nu este observat la toți pacienții și este imposibil de prezis în prealabil cine îl va manifesta. Legătura dintre trăsăturile de personalitate și răspunsul placebo a fost discutată de multe ori, dar în realitate nu este pe deplin stabilită. Cu toate acestea, pacienții care se simt foarte dependenți de medic sau care caută să-i facă pe plac sunt mai susceptibili de a experimenta efecte pozitive; indivizii expresivi vor declara mai des apariția efectelor, atât pozitive, cât și negative.

Utilizare în studiile clinice. Multe studii clinice compară efectul tratamentului activ cu placebo. Efectul placebo estimat trebuie apoi scăzut din efectul total observat pentru a determina efectul terapeutic adevărat. Cu alte cuvinte, este necesar să se evalueze diferențele semnificative clinic și statistic. În unele studii, placebo ameliorează simptomele bolii la o proporție mare de pacienți, ceea ce face dificilă determinarea efectului tratamentului activ.

Utilizare în practica clinică. În cazuri rare, un placebo poate fi prescris atunci când medicul decide că boala pacientului este ușoară și nu necesită numirea medicamentelor active sau când nu există deloc un tratament eficient (de exemplu, în caz de indispoziție nespecifică, oboseală) . Acest lucru este adesea justificat prin faptul că satisface dorința pacientului de a primi tratament fără a-l expune riscului de reacții adverse și, în unele cazuri, a face pacientul să se simtă mai bine (datorită efectului placebo sau ameliorării spontane).

Aspecte etice... În studiile clinice, problema acceptabilității utilizării placebo ca atare devine subiect de dezbatere etică. Atunci când este disponibil un tratament eficient (de exemplu, analgezice opioide pentru durerea severă), este, în general, considerat neetic să privați participanții la studiu de tratament placebo. În astfel de cazuri, grupurile de control de pacienți primesc tratament activ standard. Deoarece participanții la studiu știu în prealabil că există o probabilitate de a primi un placebo, nu există nicio îngrijorare cu privire la înșelăciunea intenționată.

În același timp, atunci când unui pacient i se prescrie un placebo în practica clinică reală, nu i se spune despre primirea unui tratament inactiv. În acest caz, etica inducerii în eroare a pacientului devine controversată. Unii clinicieni consideră că această abordare este în mod inerent lipsită de etică și, dacă este cunoscută, dăunătoare relației medic-pacient. Alții susțin că este mult mai lipsit de etică să nu dai unui pacient niciun tratament, privându-l astfel de oportunitatea de a se simți mai bine. Prescrierea unui medicament activ farmacologic unui pacient doar ca placebo poate fi considerată, de asemenea, contrară principiilor bioetice, deoarece în acest caz pacientul este expus riscului de reacții adverse reale (spre deosebire de efectul nocebo).

Cercetări asupra noilor medicamente

Potențialele medicamente pot fi găsite prin screening-ul la scară completă a sutelor sau mii de molecule pentru activitatea biologică. În alte cazuri, cunoașterea aspectelor moleculare specifice ale patogenezei unei anumite boli face posibilă utilizarea unei abordări raționale a creării de noi medicamente prin modelarea computerizată sau modificarea moleculelor active farmacologic existente.

În studiile preclinice timpurii, compușii potențial activi sunt studiați la animale pentru a evalua efectele dorite și toxicitatea. Substanțele care s-au dovedit a fi eficiente și sigure devin candidate pentru studii suplimentare la oameni. În Statele Unite, un protocol care descrie un studiu clinic trebuie să fie aprobat de consiliul de revizuire al instituției relevante și de Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA), care apoi autorizează cercetarea noului medicament. Din acest moment începe perioada de valabilitate a brevetului pentru medicament, acordându-i de obicei proprietarului drepturi exclusive pentru următorii 20 de ani; cu toate acestea, un medicament nu poate fi introdus pe piață fără aprobarea FDA.

Un studiu clinic de fază 1 evaluează siguranța și toxicitatea unui medicament la om. Pentru aceasta, se iau diferite doze ale substanței studiate de către un număr mic (de obicei de la 20 la 80) voluntari sănătoși (de obicei bărbați tineri) pentru a determina doza la care apar primele semne de toxicitate.

Scopul fazei 2 este de a confirma faptul că un medicament este activ într-o anumită patologie. Medicamentul de studiu este alocat unui grup de până la 100 de pacienți pentru tratamentul sau prevenirea acestei patologii. O sarcină suplimentară a acestei faze este de a determina regimul optim de dozare.

Studiile de fază 3 evaluează efectul unui medicament asupra populațiilor de pacienți mai mari (100 până la câteva mii) și eterogene pentru a confirma utilitatea clinică a medicamentului studiat. Această fază compară, de asemenea, medicamentul cu terapia standard existentă și/sau placebo. În cercetare pot fi implicați practicieni și multe spitale. Scopul principal al acestei faze este de a confirma eficacitatea medicamentului și posibilele sale efecte (atât pozitive, cât și negative), care este posibil să nu fie detectate în studiile de fază 1 și 2.

Atunci când sunt colectate suficiente date pentru înregistrarea unui medicament, materialele sunt transmise organizației de control, care acordă permisiunea de a-l elibera pe piață. Adesea durează aproximativ 10 ani de la stadiul incipient al dezvoltării medicamentului până la înregistrare.

Studiile de fază 4 sunt efectuate după ce medicamentul este aprobat și comercializat. Astfel de studii sunt de obicei continue și implică populații mari de pacienți. Adesea, astfel de studii includ subgrupuri specifice de pacienți (de exemplu, femei însărcinate, copii, pacienți vârstnici). Studiile de fază 4 sugerează, de asemenea, rapoarte regulate ale evenimentelor adverse care se dezvoltă odată cu medicamentul. Unele medicamente aprobate de FDA după faza 3 au fost ulterior întrerupte după ce noi reacții adverse grave au fost identificate în faza 4.

Modificări patologice în aparatul osteoarticular au apărut chiar și la strămoșii noștri îndepărtați. Iar medicina modernă oferă fapte dezamăgitoare: mai mult de jumătate din populația țării noastre (peste 65 de ani) suferă de boli articulare; una dintre ele - artroza - nu afectează doar 3% dintre persoanele în vârstă, restul se confruntă cu manifestările acesteia. Poliartrita reumatoidă după 5 ani de la începutul dezvoltării sale duce la invaliditate. Motivul principal al acestui fenomen este lipsa unui tratament adecvat, motiv pentru care a fost elaborat un protocol internațional pentru tratamentul bolilor cronice articulare.

Durerea ca partener constant al vieții

Pentru aproape fiecare persoană diagnosticată cu poliartrită, durerea se transformă într-un companion constant în viață. Cel mai adesea, durerea este asociată cu dezvoltarea inflamației stratului interior al capsulei articulare, care acoperă suprafața tuturor elementelor care formează articulația (inclusiv tendoanele), cu excepția zonelor cartilaginoase. Principalele funcții ale acestui strat sunt nutriția cartilajului, absorbția șocurilor și protecția cavității articulare împotriva infecțiilor.

Cercetările arată o imagine tristă:

• la 1/5 din toți pacienții cu poliartrită, senzațiile constante de durere în intensitate depășesc pragul mediu;
• intensitatea durerii afectează mai mult speranța de viață a persoanelor în vârstă decât riscul de a dezvolta afecțiuni care pun viața în pericol.

Durerea acută devine cauza dezvoltării deteriorării funcționale a articulației deja în stadiile incipiente ale bolii. Pune o persoană într-o stare de stres emoțional constant, anxietate și chiar depresie, care, la rândul său, duce la tulburări cardiovasculare. Prin urmare, eliminarea durerii este sarcina principală de tratare a poliartritei de orice origine.

Standarde oficiale de farmacoterapie

Prima problemă care trebuie rezolvată de verigile lanțului terapiei corect selectate este calmarea durerii. În practica farmacologică tradițională, în acest scop se folosesc analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene.

Prima verigă: terapia antiinflamatoare

Inflamația articulară apare odată cu eliberarea unor proteine ​​specifice (mediatori inflamatori), care provoacă degradarea țesuturilor articulare și apariția simptomelor generale: creșterea temperaturii corpului, oboseală, slăbiciune. AINS inhibă sinteza acestor proteine ​​și îmbunătățește starea generală de bine. Următoarele medicamente sunt de obicei prescrise:

• diclofenac;
• indometacin;
• piroxicam;
• ibuprofen.

Dar reprezentanții acestui grup de medicamente au o mulțime de efecte secundare care provoacă dezvoltarea patologiilor secundare pe fondul tratamentului principal. Astfel, au fost stabilite următoarele tipuri de efecte negative ale acestor medicamente asupra corpului pacientului:

• afectarea tractului gastrointestinal, capacitatea de a provoca formarea de eroziuni și sângerare;
• deteriorarea țesutului renal, provocând dezvoltarea nefritei interstițiale;
• efect negativ pronunțat asupra celulelor și funcției hepatice;
• pericolul utilizării la pacienții cu boli pulmonare concomitente, datorită capacității de a provoca atacuri de bronhospasm;
• încetinirea proceselor de refacere a stratului cartilaginos al articulației;
• creșterea tensiunii arteriale.

Aceste efecte secundare reduc semnificativ calitatea vieții pacienților cu poliartrită. Prin urmare, farmacologii și-au îndreptat eforturile pentru a crea o nouă generație de medicamente antiinflamatoare și au obținut rezultate bune.

Medicamentele de nouă generație (așa-numitii inhibitori selectivi ai COX2) sunt capabile să suprime sinteza proteinelor care provoacă inflamație nu numai în articulații, ci și în alte organe și țesuturi, în special în vasele de sânge. În plus, au o serie de avantaje față de predecesorii lor:

• mult mai rar provoacă dezvoltarea unei patologii secundare din organele sistemului digestiv;
• nu au un efect negativ asupra sintezei de noi celule în țesutul cartilajului articulației;
• nu distruge țesutul renal;
• inhibă formarea celulelor care distrug țesutul osos, prin urmare, acestea sunt deosebit de eficiente în cazul osteoporozei concomitente;
• pot fi utilizate la pacienții cu hipertensiune arterială, deoarece nu au un efect semnificativ asupra creșterii tensiunii arteriale;
• poate fi utilizat pentru o lungă perioadă de timp ca principal agent farmaceutic la pacienții cu osteoartrita deformantă cu sindrom de durere persistentă severă.

Cu toate acestea, mulți medici curant continuă cu încăpățânare să trateze poliartrita cu medicamente dintr-un alt grup de AINS, respectând standardele de tratament învechite. În plus, există presupuneri nefondate cu privire la efectul negativ al inhibitorilor selectivi de COX 2 asupra stării sistemului cardiovascular și asupra capacității acestora de a provoca disfuncție hepatică. Studii recente demonstrează că astfel de afirmații sunt nevalide.

Principalii reprezentanți ai acestui grup de medicamente:

• nimesulid;
• meloxicam;
• celebrex (celecoxib);
• rofecoxib;
• este un dolac;
• cimicoxib și alți coxib;
• lornoxicam.

Cu toate acestea, atunci când luați chiar și cele mai eficiente dintre aceste fonduri, este necesar să găsiți doza optimă, deoarece cantitățile mici duc la o lipsă de efect, iar dozele prea mari sunt toxice. Nimesulida (Nise) este cea mai eficientă la o doză zilnică de 200 mg; meloxicam - 15 mg, celebrex - 100-400, în medie 200 mg.

A doua legătură: analgezice

Reumatologii europeni și autohtoni aderă la punctul de vedere conform căruia principalul medicament pentru tratamentul poliartritei ar trebui să fie tocmai anestezicul, iar cursul de administrare a AINS ar trebui să treacă în fundal și să fie cât mai scurt posibil. Dar ținând cont de faptul că poliartrita este o boală actuală de lungă durată, care este însoțită de inflamarea constantă a elementelor articulare, mulți experți iau în continuare medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pe primul loc.

Cele mai cunoscute medicamente folosite în rândul analgezicelor sunt: ​​katadolona, ​​reopirina și butadiona. Ultimul medicament este disponibil și sub formă de unguent, care îi permite să fie aplicat local în leziune.

A treia legătură: condroprotectorii

Condroprotectorii sunt medicamente cu acțiune lentă care vă permit să controlați procesele care apar în interiorul articulației cu poliartrită. Acestea se bazează pe unul dintre cei 2 constituenți principali ai țesutului cartilajului: glucozamină și condroitina. Există medicamente care includ ambele componente.

Nu există nicio diferență fundamentală în efectele luării unuia dintre componentele de mai sus, deoarece acestea sunt strâns legate în organism: glucozamina stimulează producția de condroitină, iar condroitina, în descompunere, formează glucozamină. Ambele fonduri permit nu numai să încetinească degradarea straturilor cartilaginoase ale articulației, ci și să le restabilească parțial. În plus, s-a dovedit că aceste medicamente au efecte analgezice și antiinflamatorii. Proprietățile antiinflamatorii ale condroitinei fac posibil să o considerăm un medicament promițător pentru tratamentul bolilor care nu au legătură cu sistemul musculo-scheletic.

Principalele medicamente din acest grup:

• teraflex (preparat complex);
• condroitin sulfat;
• don (monopreparat pe bază de glucozamină);
• artra.

Toate ar trebui să fie luate pentru o lungă perioadă de timp, deoarece primul efect apare abia după o lună de la începutul admiterii.

A patra verigă: relaxante musculare

Aceste medicamente elimină spasmele musculare reflexe ca unul dintre factorii care provoacă dezvoltarea durerii. Acestea cresc activitatea terapeutică a antiinflamatoarelor nesteroidiene cu aproximativ 1/4.

Utilizarea relaxantelor musculare ajută la obținerea următorului efect:

• reduce sindromul durerii;
• previne formarea contracturilor;
• îmbunătățirea funcției sistemului musculo-scheletic.

Relaxantele de tip central de acțiune sunt utilizate în principal: sirdalud, midocalm, baclofen, tranxen, diazepam. Toate au o gamă largă de efecte secundare: provoacă somnolență, slăbiciune musculară, gură uscată și scăderea tensiunii arteriale. Cele mai blânde medicamente sunt sirdalud și midocalm.

Remedii populare ca adjuvant la tratamentul principal

Medicina tradițională oferă o mare varietate de tratamente pentru artrită. Cele mai eficiente dintre ele sunt mijloacele de api și fitoterapie.

Tratamentul cu comprese sau frecare cu diverse tincturi alcoolice este popular în rândul pacienților cu poliartrită. Aceasta este o modalitate foarte bună de a calma durerea și de a reduce oarecum inflamația, dar trebuie amintit că medicina tradițională încă nu poate oferi un tratament patogenetic eficient pentru poliartrită. Prin urmare, metodele sale pot fi utilizate numai împreună cu regimul de tratament tradițional.

Nu trebuie uitat că medicina tradițională folosește adesea produse din plante. Și condițiile moderne de mediu fac să se îndoiască profund de calitatea și siguranța ingredientelor active.

Asigurați-vă că vă consultați medicul înainte de a trata bolile. Acest lucru vă va ajuta să luați în considerare toleranța individuală, să confirmați diagnosticul, să vă asigurați că tratamentul este corect și să excludeți interacțiunile negative cu medicamentele. Dacă utilizați rețete fără a consulta medicul dumneavoastră, atunci este în întregime pe propriul dumneavoastră risc. Toate informațiile de pe site sunt prezentate doar în scop informativ și nu reprezintă un ajutor medical. Toată responsabilitatea pentru aplicație revine dvs.