Răni ale inimii. Clinica. Diagnosticare. Tratament conservator și chirurgical. Leziuni ale pericardului și inimii Care sunt cele 2 sindroame care însoțesc o rană la inimă?

Un grup de leziuni ale pericardului, mușchiului cardiac, valvular, sistemelor conducătoare ca urmare a unor factori mecanici (răni de cuțit și împușcături, manipulări medicale). Se manifestă prin durere, paloare, cianoză, leșin, scăderea tensiunii arteriale. Poate fi complicat de tamponare, pierderi masive de sânge, tulburări fatale de ritm. Diagnosticul patologiei se realizează folosind Echo-KG, ECG, puncție pericardică, radiografie. Tratamentul este doar chirurgical - acces direct la inimă cu sutura plăgii, revizuirea toracelui.

ICD-10

S26 Traumă la inimă

Informații generale

Leziunile cardiace reprezintă o problemă majoră de sănătate publică din cauza proliferării armelor, în special a armelor de foc. În timp de pace, astfel de răni reprezintă aproximativ 10% (din care efectele gloanțelor, împușcat - 3%) din toate rănile penetrante în piept. Leziunile ventriculului stâng reprezintă 43%, dreapta - 35%, atriul drept - 6%, stânga - 4%. Daunele în două sau mai multe locații sunt observate în 11% din cazuri. Mortalitatea în stadiul prespitalicesc variază de la 15 la 40%, la spital (în timpul intervenției chirurgicale sau în perioada postoperatorie) - până la 25%. Variabilitatea indicatorilor este determinată de nivelul de dezvoltare a sistemului de sănătate din regiune.

Cauze

Cel mai frecvent factor etiologic al leziunii miocardice traumatice este un efect mecanic direct asupra zonei toracice a obiectelor contondente, ascuțite, scoici, fragmente, gloanțe. De asemenea, leziunile cardiace se pot dezvolta ca urmare a interventiilor medicale efectuate pe cord deschis sau endovascular. Principalele grupuri de motive:

Factori fizici... Se constată răni deschise cu cuțit, răni prin împușcătură. Cele închise sunt rezultatul impactului asupra cadrului pieptului al obiectelor contondente în timpul transportului, leziuni industriale, dezastre naturale și provocate de om, lupte și atacuri criminale. Sunt însoțite de fracturi ale sternului, coaste, din care fragmente lasă defecte miocardice oarbe sau penetrante.
Cauze iatrogene... Leziunile structurilor cardiace pot fi observate în timpul operațiilor și manipulărilor din regiunea mediastinului, în special cea anterioară: pulmonectomie, puncție pleurală, pericardică, înlocuire valvulară, transplant de organe. Dacă procedura nu este urmată, expunerea din interior este posibilă, de exemplu, cu fragmente de sonde utilizate în angiografie, angioplastie și stentarea vaselor coronare, conductori metalici, elemente de material de sutură.

Patogeneza

Rănile cardiace declanșează un complex de reacții patologice, care se dezvoltă în principal ca urmare a fluxului de sânge în cavitatea pericardică. Ieșirea sângelui în punga pericardică perturbă funcționarea normală a miocardului, reduce amplitudinea și forța contracțiilor până la asistolă. În același timp, are loc comprimarea vaselor coronare, ceea ce afectează semnificativ furnizarea de oxigen și substanțe nutritive a mușchiului inimii. Tamponarea prelungită se termină de obicei cu moartea cardiomiocitelor, modificări necrotice ale țesutului. Comprimarea venei cave și a venelor pulmonare reduce fluxul de sânge în atrii, aortă și trunchiul pulmonar - în ventriculi, ceea ce afectează negativ circulația în circulația pulmonară și sistemică, reduce ejecția, ducând la insuficiență cardiacă acută sau subacută.

Cauze suplimentare de afectare a hemodinamicii sistemice pot fi sângele și aerul din cavitatea pleurală, care pot deplasa mediastinul, provoacă îndoirea fasciculului vascular. Deteriorarea septului interventricular provoacă un flux sanguin nefiziologic în interiorul inimii, ceea ce crește sarcina asupra ventriculilor. Încălcarea integrității structurale a sistemului de conducere afectează negativ conducerea impulsului excitant, care potențează blocarea atrioventriculară de diferite grade, fibrilația. Cu leziuni severe, șocul traumatic, hipovolemic se dezvoltă adesea din cauza pierderii masive de sânge, hipoxie tisulară, iritație excesivă a terminațiilor nervoase din pleura și pericard, inhibarea progresivă a sistemului nervos central cu deprimarea centrilor respiratori și vasomotori.

Clasificare

Nomenclatura leziunilor cardiace se bazează pe natura leziunilor și consecințele acesteia asupra structurilor cardiace. Conform sistematizării generale a leziunilor, toate leziunile sunt împărțite în deschise (cu încălcarea integrității pielii) și închise (cu păstrarea integrității pielii). În practica clinică, se disting următoarele grupuri de leziuni:

Leziuni cardiace izolate... Includeți unice și multiple nepenetrante, penetrante, prin rănile organului însuși. Poate fi însoțit de hemotorax, hemopericard, hemopneumotorax. Este posibilă deteriorarea atât a vaselor miocard, cât și a vaselor coronare, a septului inimii, a sistemului de conducere și a aparatului valvular.
Daune combinate. Leziunile cardiace sunt combinate cu leziunile altor organe, ceea ce agravează semnificativ prognosticul și crește probabilitatea de a dezvolta insuficiență multiplă de organe. Împreună cu structurile cardiace, pot fi afectate organele cavității toracice (plămâni, arbore bronșic, esofag, diafragmă), cavitate abdominală (ficat, stomac, intestine, rinichi), vase mari, oase, articulații etc.

Simptome

Pacienții aduși la spital cu răni penetrante în piept sunt de obicei într-o stare gravă, adesea inconștientă și nu pot prezenta nicio plângere. În unele cazuri, deteriorarea mecanică a structurilor cardiace are loc cu un tablou clinic șters, pentru un timp destul de lung, practic nimic, cu excepția unei plăgi externe, indică o leziune cardiacă. Pacienții se simt satisfăcători, sunt capabili să se deplaseze fără asistență cu un risc ridicat continuu de a dezvolta complicații fatale. Pierderea masivă de sânge este relativ rară.

Cu leziuni închise (consecințele manipulărilor medicale, deteriorarea unui fragment osos), simptomele observate la pacienți nu permit să se vorbească fără ambiguitate despre prezența sau absența leziunilor miocardice. Sunt posibile albirea și cianoza pielii, în special a extremităților distale, transpirația rece, afectarea conștienței. Cu conștiința păstrată, pacienții experimentează un sentiment distinct de frică, „aproape de moarte”, se plâng de slăbiciune severă, amețeli, respirație profundă frecventă și tuse. Pe măsură ce tamponarea inimii progresează, fenomenele de insuficiență respiratorie se intensifică, tensiunea arterială scade.

Complicații

Cea mai frecventă consecință negativă a unor astfel de leziuni este tamponarea, însoțită de o încălcare a contracțiilor miocardice, inclusiv până la încetarea completă a activității organelor. Comprimarea vaselor coronare poate duce la infarct. Deteriorarea fasciculului vascular, partea descendentă a aortei este complicată de pierderea masivă de sânge, dezvoltarea condițiilor de șoc, care agravează semnificativ prognosticul. Înfrângerea sistemului de conducere provoacă blocarea conducerii impulsurilor, tulburări ale excitabilității și contractilității miocardului până la fibrilația ventriculară.

Diagnosticare

Este posibil să se suspecteze o leziune cardiacă prin localizarea leziunilor în „zona de pericol” - în proiecția organului pe piept. În absența unei plăgi, patologia este presupusă în starea generală gravă a pacientului, paloare, confuzie, umflarea venelor cervicale. Se remarcă tulburări progresive ale sistemului cardiovascular: o scădere a tensiunii arteriale, un puls paradoxal. Cu auscultatie se pot inregistra tonuri plictisitoare, „zgomot de roata de moara”. Deoarece leziunile cardiace sunt afecțiuni care pun viața în pericol, adesea fără timp pentru o examinare detaliată, metodele instrumentale sunt utilizate numai cu hemodinamică stabilă. Aplicabil:

Procedura cu ultrasunete... Tehnica extrem de sensibilă, foarte specifică pentru evaluarea severității leziunilor structurilor intracardiace, diagnosticarea tamponadei. Permite identificarea sângelui în punga pericardică, tulburări hemodinamice intracardiace, pentru a determina localizarea plăgii. Cu rezultate ambigue ale ultrasunetelor, este posibil să se efectueze un Echo-KG transesofagian.
Electrocardiografie... Are o mare valoare diagnostica in stadiul de detectare a tamponadei. Când sângele este turnat în sacul pericardic, există o scădere a amplitudinii dinților pe ECG, natura monofazică a complexului QRST, urmată de o scădere a intervalului ST, apariția unui T negativ. O cardiogramă este de asemenea, prescris pentru a determina semnele de blocare care începe infarctul miocardic.
Pericardiocenteza... Puncția pericardului se efectuează după Echo-KG, se efectuează pentru a determina natura lichidului din cavitatea pericardică, diferențierea sângelui de efuziune hemoragică, exudat cu pericardită, reumatism. Tehnica ajută la reducerea presiunii și a stresului asupra inimii.
Raze x la piept. Se poate face pentru a detecta tamponarea. Pe radiografii, se determină o umbră cardiacă densă, mărită, cu o configurație în formă de clopot, se determină o pulsație redusă a camerelor. Această metodă are valoare în clarificarea diagnosticului.

În rănile deschise, amploarea lezării inimii și a organelor adiacente este stabilită în timpul revizuirii. Diagnosticul diferențial se realizează cu o natură închisă a leziunii, se efectuează cu boli însoțite de durere în regiunea cardiacă: angina pectorală, infarct miocardic, anevrism de aortă disecție. În unele cazuri, este necesară o distincție între patologie și pericardită,

Tratamentul rănilor este doar chirurgical. Se efectuează deschiderea toracelui, suturarea defectului miocardic cu eliminarea simultană a tamponării. În prezent, toracotomia anterolaterală în al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal este considerată cea mai eficientă. Acest acces oferă condițiile necesare pentru revizuirea organelor interne. În paralel, se iau măsuri pentru restabilirea volumului de sânge circulant, eliminarea acidozei și menținerea fluxului sanguin coronarian.

O rană cardiacă este detectată printr-un flux de sânge pulsatoriu și închisă cu un deget pentru timpul suturii. Pentru leziuni mari, se poate folosi un cateter umplut cu aer. În etapa de restabilire a integrității anatomice, se folosesc ace atraumatice, se aplică suturile fără tensiune excesivă. În caz de stop cardiac, fibrilație ventriculară, se efectuează masaj direct al inimii, se injectează adrenalină intracardiac și se efectuează defibrilare. În etapa finală a operației, se efectuează o revizuire a cavității toracice, sutura altor răni, examinarea diafragmei și instalarea de drenuri.

Sarcinile principale ale perioadei postoperatorii sunt restabilirea volumului sanguin, stimularea eritropoiezei, păstrarea nivelului fiziologic al hemodinamicii sistemice și cardiace, restabilirea circulației periferice normale, menținerea funcțiilor altor organe, prevenirea infecției. Ei efectuează transfuzii de sânge și înlocuitori de sânge, prescriu terapie prin perfuzie, terapie cu antibiotice și monitorizează semnele vitale. Durata tratamentului intern depinde de natura și severitatea leziunii și poate varia de la 2 săptămâni la 2 luni.

Prognoza si prevenirea

Rata de supraviețuire a pacienților livrați prompt la clinică cu tamponare neexprimată sau începută este de aproximativ 70%, cu sângerare subpericardică semnificativă, prezența comunicării cu toracele și mediul extern - 10%. Leziunile la mai multe camere ale inimii agravează prognosticul. Nu există o profilaxie specifică. Este necesar să se respecte regulile de circulație, siguranța la locul de muncă, la manipularea armelor de foc, a armelor reci. Procedurile medicale invazive trebuie efectuate de personal calificat în conformitate cu algoritmii stabiliți.

Cele mai frecvente răni ale inimii și pericardului sunt înjunghierea și tăierea și împușcătura

În cazul leziunilor cardiace, o rană externă de țesut moale este de obicei localizată pe partea stângă a toracelui în față sau în lateral. Cu toate acestea, în 15-17% din cazuri, este situat pe piept sau pe peretele abdominal în afara proiecției inimii. Leziunile inimii și pericardului sunt adesea combinate cu leziuni ale altor organe.În special, lobul superior sau inferior al plămânului stâng este afectat.

Clinica- sangerari, soc, simptome de tamponare cardiaca. Severitatea stării răniților se datorează în primul rând tamponării cardiace acute prin compresia inimii cu sânge turnat în cavitatea pericardică. Pentru apariția tamponadei cardiace, prezența a 200-300 ml de sânge turnat în cavitatea pericardică este suficientă. Dacă cantitatea de sânge ajunge la 500 ml, atunci există o amenințare de stop cardiac. Ca urmare a tamponării, normalul umplerea diastolică a inimii este întreruptă și are loc o scădere bruscă a volumului accidentului vascular cerebral și a volumului minute al ventriculului drept și stâng, aceasta, presiunea venoasă centrală crește brusc, iar presiunea arterială sistemică scade brusc. Principalele simptome ale tamponadei cardiace acute: cianoza pielii și a membranelor mucoase, expansiunea venelor superficiale ale gâtului, dificultăți grave de respirație, puls frecvent filiform, a cărui umplere scade și mai mult în momentul inhalării și o scădere. în tensiunea arterială. Din cauza anemiei acute a creierului, leșinul și confuzia sunt frecvente. Uneori există emoție motorie. La examenul fizic, se determină extinderea limitelor inimii, dispariția inimii și a impulsului apical și zgomotele inimii înfundate.

Dacă un plămân este rănit în același timp, apare hemopneumotoraxul, așa cum este indicat de prezența emfizemului subcutanat, scurtarea sunetului de percuție și slăbirea respirației pe partea laterală a plăgii. Examinarea cu raze X relevă o expansiune a umbrei inimii, care ia adesea o formă triunghiulară sau sferică, o slăbire accentuată a pulsației inimii. Pe electrocardiogramă se înregistrează o scădere a tensiunii dinților principali, se înregistrează semne de ischemie miocardică. Tratament: în cazul leziunilor cardiace este necesară o operație imediată, care se efectuează sub anestezie. plaga.sternotomie longitudinala Se deschide pericardul si se expune rapid inima. Opriți temporar sângerarea prin închiderea deschiderii plăgii cu un deget. După aceea, cavitatea pericardică este eliberată de sânge și cheaguri. Închiderea finală a deschiderii plăgii se realizează prin suturarea plăgii cu suturi noduri sau în formă de U din material de sutură neabsorbabil. La tăierea suturilor se folosesc tampoane din țesut muscular sau benzi sintetice.Operația se încheie cu o examinare amănunțită a inimii pentru a nu lăsa leziuni în alte locuri.În timpul operației se efectuează terapia intensivă necesară, care include completarea pierderi de sânge, corectarea homeostaziei afectate. În caz de stop cardiac se efectuează masaj cardiac, se injectează intracardiac tonogen (adrenalină). Cu fibrilația ventriculară se efectuează defibrilarea. Toate activitățile se desfășoară cu ventilație artificială constantă

Principalele întrebări ale subiectului.

Istoricul intervenției chirurgicale pentru leziuni cardiace.
Frecvența leziunilor cardiace.
Clasificarea leziunilor cardiace.
Clinica de leziuni cardiace.
Metode de diagnosticare.
Diagnostic diferentiat.
Indicații și principii ale tratamentului chirurgical.

Celebrul chirurg francez Rene Leriche a scris în cartea sa „Amintiri din viața mea trecută”: „Mi-a plăcut tot ceea ce era necesar în chirurgia de urgență – determinarea, responsabilitatea și includerea în întregime și complet în acțiune”. În cel mai înalt grad, aceste cerințe sunt necesare în îngrijirea victimelor cu răni cardiace. Chiar și îndeplinirea tuturor acestor cerințe nu duce întotdeauna la rezultate pozitive în cazul leziunilor cardiace.

Primele mențiuni despre consecințele fatale ale rănilor inimii sunt descrise de poetul grec Homer în cartea a XIII-a a Iliadei (950 î.Hr.).

Observația lui Galen face o impresie deosebită: „Când unul dintre ventriculii inimii este perforat, gladiatori mor imediat pe loc din cauza pierderii de sânge, mai ales dacă ventriculul stâng este deteriorat. Dacă sabia nu pătrunde în cavitatea inimii, ci se oprește în mușchiul inimii, atunci unii dintre răniți supraviețuiesc toată ziua și, de asemenea, în ciuda rănii și în noaptea următoare; dar apoi mor de inflamație.”

La sfârșitul secolului al XIX-lea, când rata de supraviețuire a leziunilor cardiace era de aproximativ 10%, chirurgii autorizați, în special, T. Billroth, au susținut că chirurgii fără experiență și fără o reputație solidă încercau să se ocupe de tratamentul chirurgical al leziunilor cardiace.

Pentru prima dată, Cappelen a suturat o rană înjunghiată în inimă la Oslo pe 5 septembrie 1895, dar rănitul a murit 2 zile mai târziu de pericardită. În martie 1896, Farina din Roma a cusut o rană în ventriculul drept, dar șase zile mai târziu rănitul a murit de pneumonie.

Prima operație de acest fel cu succes a fost efectuată la 9 septembrie 1896 de către L. Rehn, care a demonstrat pacientul la cel de-al 26-lea Congres al chirurgilor germani de la Berlin (J.W.Blatford, R.W. Anderson, 1985). În 1897, chirurgul rus A.G. Decupajul a închis cu succes o rană de armă în inimă, pentru prima dată în lume. În 1902 L.L. Hill a fost primul din Statele Unite care a cusut cu succes o rană înjunghiată de inimă a unui băiat de 13 ani (pe masa din bucătărie la lumina a două lămpi cu kerosen). Cu toate acestea, odată cu acumularea de experiență, colorarea romantică a acestei secțiuni a intervenției chirurgicale de urgență a început să dispară și deja în 1926 K. Beck în monografia sa clasică, care nu și-a pierdut semnificația până în vremea noastră, a scris: „Sutura cu succes a unui rana inimii nu este o operație specială.”

Clasificare.

Rănile cardiace sunt împărțite în non-foc (cuțit, etc.) și împușcături: pătrund în cavitatea inimii și nepătrunzând. Pătrunzând, la rândul său, - pe orbi și prin. Aceasta este localizarea leziunilor în raport cu camerele inimii: leziuni ale ventriculului stâng (45-50%), ventriculului drept (36-45%), atriului stâng (10-20%) și atriului drept (6-). 12%). Ele, la rândul lor, sunt deteriorate și fără deteriorare a structurilor intracardiace.

În prezent, rănile cardiace reprezintă 5 până la 7% din toate rănile penetrante în piept, inclusiv nu mai mult de 0,5-1% dintre rănile împușcate. Cu răni înjunghiate ale inimii și pericardului, afectarea izolată a pericardului este de 10-20%. Prin ele însele, leziunile pericardului nu reprezintă o amenințare pentru viața victimei, cu toate acestea, sângerarea din vasele pericardice transversale poate duce la tamponada cardiacă.

Tamponarea cardiacă este o afecțiune în care sângele care pătrunde în cavitatea pericardică, așa cum spune, „sugrumă” inima.

Tamponada cardiacă acută apare în 53-70% din toate leziunile cardiace. Gradul de tamponare este determinat de dimensiunea plăgii cardiace, rata sângerării din inimă în cavitatea cămășii cardiace, precum și dimensiunea plăgii pericardice. Rănile mici de înjunghiere ale pericardului sunt închise rapid cu un cheag de sânge sau grăsime aderentă, iar tamponarea cardiacă se instalează rapid. Acumularea a peste 100-150 ml de sânge în cavitatea cămășii cardiace duce la compresia inimii, o scădere a contractilității miocardului. Umplerea ventriculară stângă și volumul vascular scad rapid și apare hipotensiunea sistemică profundă. Ischemia miocardică este agravată de compresia arterelor coronare. În prezența a 300-500 ml, stopul cardiac apare în majoritatea cazurilor. Trebuie amintit că o rană extinsă a pericardului previne apariția tamponării, deoarece sângele curge liber în cavitatea pleurală sau în exterior.

Potrivit lui S. Tavares (1984), mortalitatea în leziunile cardiace este asociată cu natura, mărimea, localizarea plăgii cardiace, precum și cu leziunile concomitente și cu durata de timp de la momentul accidentării până la începerea resuscitarii și a tratamentului. În ultimii ani, s-a înregistrat o creștere a mortalității, care se datorează în primul rând severității leziunilor cardiace.

Tulburările de ritm afectează și prognosticul. Deci, de exemplu, cu un ritm sinusal, rata de supraviețuire este de 77,8%. Potrivit lui J.P.Binet (1985), doar 1/3 dintre victimele cu leziuni cardiace sunt internate în spital, iar restul mor la fața locului sau în drum spre spital. Cauzele presupuse de deces în etapa prespitalicească, potrivit V.N. Wolf (1986), următoarele: 32,8% mor din cauza pierderii masive de sânge, 26,4% - o combinație de pierdere masivă de sânge și tamponada cardiacă, 12,7% - tamponada cardiacă izolată. În plus, rata mortalității este influențată de factori precum durata tamponadei cardiace acute, gradul de pierdere de sânge și prezența leziunilor arterelor coronare și a structurilor intracardiace.

Cea mai mare letalitate se observă în cazul rănilor prin împușcătură.

Diagnosticare.

Potrivit literaturii de specialitate, în diagnosticul leziunilor cardiace, sunt decisive localizarea plăgii toracice în proiecția inimii și gradul de pierdere de sânge. Un semn important și de încredere al leziunii cardiace este localizarea unei plăgi externe în proiecția inimii, care, conform lui V.V. Chalenko et al., (1992) - întâlnit în 96%, M.V. Grineva, A.L. Bolshakov, (1986) - în 26,5% din cazuri.

Dificultățile de diagnostic apar în absența semnelor clinice tipice. Potrivit D.P. Chukhrienko et al., (1989), tamponada cardiacă apare în 25,5% din cazurile de leziuni cardiace. V.N. Wolfe (1986) distinge două etape de tamponare cardiacă: prima - tensiunea arterială la nivelul de 100-80 mm Hg. Art., în timp ce hemopericardul nu depășește 250 ml; al doilea, când tensiunea arterială este mai mică de 80 mm Hg. Art., care corespunde unui hemopericard mai mare de 250 ml. J.H. Vasiliev (1989) consideră că o acumulare bruscă de 200 ml de lichid în cavitatea pericardică determină un tablou clinic de compresie cardiacă, o acumulare de aproximativ 500 ml duce la stop cardiac.

Pneumopericardul poate fi, de asemenea, o cauză a tamponadei cardiace.

Triada lui Beck, conform lui A.K. Benyan et al.(1992), a fost observat în 73% din cazuri, conform concluziei lui D. Demetriades (1986) - în 65%, conform lui M. McFariane et al. (1990) - 33%.

Examinările cu raze X în caz de leziuni cardiace sunt efectuate în 25% și 31,5%. Pe baza radiografiilor, se poate aprecia volumul de sânge în cavitatea pericardică - volumul de sânge de la 30 ml la 85 ml nu este detectat; în prezența a 100 ml, există semne de slăbire a pulsației; cu un volum de sânge de peste 150 ml, există o creștere a granițelor inimii cu o netezire a „arcurilor”.

Pentru diagnosticarea leziunilor cardiace, se folosesc metode suplimentare de cercetare - ultrasunete, pericardiocenteză [Chukhrienko D.P. şi colab., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F. W. 1986; McFariane M. şi colab., 1990], pericardiotomie [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal N. şi colab., 1995].

Trebuie subliniat că la efectuarea puncției pericardului s-au obținut rezultate fals-negative la 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] şi în 80% din cazuri.

ECG se efectuează destul de des: în 60%. În același timp, au fost detectate semne de leziuni cardiace precum leziuni focale mari cu modificări ale undei T, o scădere a intervalului RST în 41,1%, tulburări de ritm - în 52%.

Diagnosticul de leziune cardiacă înainte de operație a fost stabilit în 75,3%.

Potrivit autorilor, progresul în diagnosticare este evident, dar în principal datorită abordării clinice „clasice”. Această opinie este împărtășită și de K.K. Nagy și colab., (1995), ei atribuie semnele clinice de leziune și intervenția chirurgicală activă celor mai fiabile metode de diagnostic.

Următoarea triadă de simptome ar trebui să fie considerată semne caracteristice ale leziunilor cardiace:

localizarea plăgii în proiecția inimii;
semne de pierdere acută de sânge;
semne de tamponare cardiacă acută.

Când plaga este situată în următoarele limite: deasupra - nivelul celei de-a doua coaste, dedesubt - regiunea epigastrică, în stânga - linia axilară anterioară și în dreapta - linia parasternală, există întotdeauna un pericol real de rănire. la inimă. Această localizare a rănilor a fost găsită la 76,8% dintre victimele noastre.

Odată cu localizarea plăgii în regiunea epigastrică și direcția loviturii de jos în sus, canalul plăgii, pătrunzând în cavitatea abdominală, trece mai departe prin centrul tendonului al diagramei în cavitatea cămășii cardiace și ajunge la apex al inimii.

Tabloul clinic clasic al tamponadei cardiace a fost descris de K. Beck (1926): surditatea zgomotelor cardiace; tensiune arterială scăzută cu puls scăzut și rapid (și presiune scăzută a pulsului); presiune venoasă mare cu umflarea venelor gâtului.

Dacă starea pacientului este stabilă, diagnosticul unei leziuni cardiace poate fi confirmat prin examinare cu raze X.

În prezent, cea mai precisă și rapidă metodă de diagnosticare non-invazivă este metoda ecocardiografiei. În acest caz, în 2-3 minute, discrepanța foilor pericardice (mai mult de 4 mm), prezența formațiunilor lichide și eco-negative (cheaguri de sânge) în cavitatea cămășii cardiace, zone de akinezie în zonă. a plăgii miocardice, precum și o scădere a contractilității miocardului sunt evidentiate în mod clar.

Recent, chirurgii au început uneori să folosească o metodă minim invazivă precum toracoscopia pentru a diagnostica leziunile cardiace. Trebuie remarcat faptul că indicațiile pentru această metodă sunt destul de rare, de exemplu, în cazurile clinic neclare, când este imposibil să se diagnosticheze o leziune cardiacă prin ecocardiografie, când, pe de o parte, este periculos să se continue observarea și examinarea în dinamică, iar pe de altă parte, este periculos să se efectueze toracotomia clasică (de exemplu, la pacienții cu diabet zaharat decompensat).

Tratament.

Când inima sau pericardul sunt rănite după deschiderea cavității pleurale, este clar cum strălucește sângele prin pereții pericardului încordat. Manipulări ulterioare ale chirurgului și asistenților săi, întreaga echipă de gardă, inclusiv medicul anestezist, trebuie coordonate clar. Chirurgul pune două fire de reținere pe pericard, îl deschide larg paralel și în fața nervului frenic.

Asistentul deținător răspândește pe scară largă rana pericardică și, în același timp, eliberează cavitatea pericardică de sânge lichid și circumvoluții, iar chirurgul, ghidat de fluxul sanguin pulsat, tamponează imediat o mică rană a inimii cu al doilea deget din stânga. mâna, sau, dacă rana depășește 1 cm, cu primul deget, aducând palma sub peretele din spate al inimii.

Pentru răni mai extinse, se poate folosi un cateter Foley pentru a realiza hemostaza temporară. Introducerea cateterului în camera inimii și umflarea balonului cu o tensiune ușoară oprește temporar sângerarea. Această sarcină poate fi îndeplinită și prin introducerea unui deget în rana miocardică. Ultima tehnică a fost folosită cu succes de noi în patru observații. La sutura unei plăgi cardiace, se folosește exclusiv material de sutură neabsorbabil, de preferință pe un ac atraumatic. Trebuie amintit că firele subțiri se taie ușor la sutura unui perete flasc, mai ales în atrium.

În aceste cazuri, este mai bine să folosiți fire mai groase și să puneți petice sub ele, tăiate sub formă de benzi din pericard. În cazurile de vătămare a urechii inimii, în loc de sutură, este mai bine să bandați pur și simplu urechea la bază, după ce a aplicat anterior o clemă Luer fenestrată pe ea.

Pentru a evita infarctul miocardic cu apropierea periculoasă a plăgii ramurilor arterelor coronare, trebuie aplicate suturi întrerupte verticale ocolind artera coronară.

De o importanță nu mică pentru cursul postoperator este igienizarea minuțioasă și drenarea adecvată a cavității cămășii cardiace. Dacă acest lucru nu se face, atunci se va dezvolta inevitabil pericardita postoperatorie, ceea ce duce la o creștere a duratei tratamentului internat și, în unele cazuri, la o scădere a capacității de muncă a pacientului.

Prin urmare, cavitatea cămășii inimii este spălată temeinic cu soluție izotonică caldă, în peretele posterior al pericardului este excizată o zonă de aproximativ 2-2,5 cm în diametru, făcând așa-numita „fereastră” care se deschide în cavitatea pleurală liberă și suturile rare întrerupte sunt aplicate pe peretele anterior al pericardului pentru prevenirea dislocării inimii și „încălcarea” acesteia într-o rană largă a pericardului.

În cazurile de plăgi abdomino-toracice cu afectare a inimii de jos în sus, este mai convenabil să se suture plăgii cardiace cu abord transfrenico-pericardic, fără a efectua o toracotomie laterală.

De remarcat este cea propusă de Trinkle J.K. (1979) fenestrarea subxifoidiană a pericardului. Constă în disecția țesuturilor moi din regiunea procesului xifoid, rezecția acestuia din urmă, ajungând la pericard, așezarea suporturilor pe acesta, deschiderea și evacuarea cheagurilor de sânge în mod deschis. Această operație poate fi efectuată sub anestezie locală și este salvatoare în cazurile în care este necesar să se câștige timp, dar nu este posibilă efectuarea unei toracotomii.

Istoric de intervenție chirurgicală pentru leziuni cardiace

Celebrul chirurg francez Rene Lerish a scris în cartea sa „Memories of My Past Life”: „Mi-a plăcut tot ceea ce era necesar în chirurgia de urgență – determinarea, responsabilitatea și includerea în întregime și complet în acțiune”. În cel mai înalt grad, aceste cerințe sunt necesare în îngrijirea victimelor cu răni cardiace. Chiar și îndeplinirea tuturor acestor cerințe nu duce întotdeauna la rezultate pozitive în cazul leziunilor cardiace.

Primele mențiuni despre consecințele fatale ale rănilor inimii sunt descrise de poetul grec Homer în cartea a XIII-a a Iliadei (950 î.Hr.).

Observația lui Galen face o impresie deosebită: „Când unul dintre ventriculii inimii este perforat, gladiatori mor imediat pe loc din cauza pierderii de sânge, mai ales dacă ventriculul stâng este lezat. Dacă sabia nu pătrunde în cavitatea inimii, ci se oprește în mușchiul inimii, atunci unii dintre răniți supraviețuiesc toată ziua și, de asemenea, în ciuda rănii și în noaptea următoare; dar apoi mor de inflamație.”

Pentru prima dată, Cappelen a suturat o rană înjunghiată în inimă la Oslo pe 5 septembrie 1895, dar rănitul a murit 2 zile mai târziu de pericardită. În martie 1896, Farina din Roma și-a cusut o rană în ventriculul drept, dar șase zile mai târziu rănitul a murit de pneumonie.

Prima operație de acest fel cu succes a fost efectuată la 9 septembrie 1896 de către L. Rehn, care a demonstrat pacientul la cel de-al 26-lea Congres al chirurgilor germani de la Berlin (J.W.Blatford, R.W. Anderson, 1985). În 1897, chirurgul rus A.G. Decupajul a închis cu succes o rană de armă în inimă, pentru prima dată în lume. În 1902 L.L. Hill a fost primul din Statele Unite care a cusut cu succes o rană înjunghiată de inimă a unui băiat de 13 ani (pe masa din bucătărie la lumina a două lămpi cu kerosen). Cu toate acestea, odată cu acumularea de experiență, colorarea romantică a acestei secțiuni a intervenției chirurgicale de urgență a început să dispară și deja în 1926 K. Beck, în monografia sa clasică, care nu și-a pierdut semnificația pentru vremea noastră, a scris: „Sutura cu succes a o rană de inimă nu este o operație specială.”...

Clasificare.

Rănile cardiace sunt împărțite în non-foc (cuțit, etc.) și împușcături: pătrund în cavitatea inimii și nepătrunzând. Pătrunzând, la rândul său, - pe orbi și prin. Aceasta este localizarea leziunilor în raport cu camerele inimii: leziuni ale ventriculului stâng (45-50%), ventriculului drept (36-45%), atriului stâng (10-20%) și atriului drept (6-). 12%). Ei, la rândul lor - cu leziuni și fără leziuni ale structurilor intracardiace.

Tamponarea cardiacă este o afecțiune în care sângele care pătrunde în cavitatea pericardică, așa cum spune, „sugrumă” inima.

Tamponada cardiacă acută apare în 53-70% din toate leziunile cardiace. Gradul de tamponare este determinat de dimensiunea plăgii cardiace, rata sângerării din inimă în cavitatea cămășii cardiace, precum și dimensiunea plăgii pericardice. Rănile mici de înjunghiere ale pericardului sunt închise rapid cu un cheag de sânge sau grăsime aderentă, iar tamponarea cardiacă se instalează rapid. Acumularea a peste 100-150 ml de sânge în cavitatea cămășii cardiace duce la compresia inimii, o scădere a contractilității miocardului. Umplerea ventriculului stâng și volumul vascular scad rapid și apare hipotensiunea sistemică profundă. Ischemia miocardică este agravată de compresia arterelor coronare. În prezența a 300-500 ml, stopul cardiac apare în majoritatea observațiilor. Trebuie amintit că o rană extinsă a pericardului previne apariția tamponării, deoarece sângele curge liber în cavitatea pleurală sau în exterior.

Tulburările de ritm afectează și prognosticul. Deci, de exemplu, cu un ritm sinusal, rata de supraviețuire este de 77,8%. Potrivit lui J.P.Binet (1985), doar 1/3 dintre victimele cu leziuni cardiace sunt internate în spital, iar restul mor la fața locului sau în drum spre spital. Cauzele presupuse de deces în etapa prespitalicească, potrivit V.N. Wolf (1986), următoarele: 32,8% mor din cauza pierderii masive de sânge, 26,4% - o combinație de pierdere masivă de sânge și tamponada cardiacă, 12,7% - tamponada cardiacă izolată. În plus, rata mortalității este influențată de factori precum durata tamponadei cardiace acute, gradul de pierdere de sânge, precum și prezența leziunilor arterelor coronare și a structurilor intracardiace.

Cea mai mare letalitate se observă în cazul rănilor prin împușcătură.

Diagnosticare.

Pneumopericardul poate fi, de asemenea, o cauză a tamponadei cardiace.

Triada lui Beck, conform lui A.K. Benyan et al.(1992), a fost observat în 73% din cazuri, conform concluziei lui D. Demetriades (1986) - în 65%, conform lui M. McFariane et al. (1990) - 33%.

Trebuie subliniat că la efectuarea puncției pericardului s-au obținut rezultate fals-negative la 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] şi în 80% din cazuri.

ECG se efectuează destul de des: în 60%. În același timp, au fost găsite semne de leziuni cardiace, cum ar fi leziuni focale mari cu modificări ale undei T, o scădere a intervalului RST la 41,1%, tulburări de ritm - la 52%.

Diagnosticul de leziune cardiacă înainte de operație a fost stabilit în 75,3%.

Potrivit autorilor, progresul în diagnosticare este evident, dar în principal datorită abordării clinice „clasice”. Această opinie este împărtășită și de K.K. Nagy și colab., (1995), ei atribuie semnele clinice de deteriorare și intervenția chirurgicală activă celor mai fiabile metode de diagnostic.

Următoarea triadă de simptome ar trebui să fie considerată semne caracteristice ale leziunilor cardiace:

1) localizarea plăgii în proiecția inimii;

2) semne de pierdere acută de sânge;

3) semne de tamponare cardiacă acută.

Când plaga este situată în următoarele limite: deasupra - nivelul celei de-a doua coaste, dedesubt - regiunea epigastrică, în stânga - linia submusculară anterioară și în dreapta - linia parasternală, există întotdeauna un pericol real de rănire. la inimă.

Dacă starea pacientului este stabilă, diagnosticul unei leziuni cardiace poate fi confirmat prin examinare cu raze X.

Recent, chirurgii au început uneori să folosească o metodă minim invazivă precum toracoscopia pentru a diagnostica leziunile cardiace. Trebuie remarcat faptul că indicațiile pentru această metodă sunt destul de rare, de exemplu, în cazurile clinic neclare când este imposibil să se diagnosticheze o leziune cardiacă prin ecocardiografie, când, pe de o parte, este periculos să se continue observarea și examinarea în dinamică, iar pe de altă parte, este periculos să se efectueze toracotomia clasică (de exemplu, la pacienții cu diabet zaharat decompensat).

Asistentul holder răspândește pe scară largă rana pericardică și, în același timp, eliberează cavitatea pericardică de sânge lichid și circumvoluții, iar chirurgul, ghidat de fluxul sanguin pulsat, tamponează imediat o mică rană a inimii cu al doilea deget al mâinii stângi. , sau, dacă rana depășește 1 cm, cu primul deget, aducând palma sub peretele din spate al inimii.

Pentru răni mai extinse, se poate folosi un cateter Foley pentru a realiza hemostaza temporară. Introducerea cateterului în camera inimii și umflarea balonului cu o tensiune ușoară oprește temporar sângerarea. Această sarcină poate fi îndeplinită și prin introducerea unui deget în rana miocardică. Ultima tehnică a fost folosită cu succes de noi în patru observații. La sutura unei plăgi cardiace, se folosește exclusiv material de sutură neabsorbabil, de preferință pe un ac atraumatic. Trebuie amintit că firele subțiri sunt tăiate cu ușurință atunci când se suturează un perete flasc, în special în atrium.

Pentru a evita infarctul miocardic cu apropierea periculoasă a plăgii ramurilor arterelor coronare, trebuie aplicate suturi întrerupte verticale ocolind artera coronară.

Am studiat rezultatele pericardiectomiei parțiale subxifoide la 10 pacienți cu leziuni cardiace. Operația s-a încheiat cu instalarea unui tub de drenaj din silicon cu diametrul de 5 mm în cavitatea cămășii inimii. Pentru a îmbunătăți fluxul de ieșire din cavitatea pericardică, capătul distal al drenului a fost conectat la sistemul de aspirație.

Deci, în funcție de condițiile de acordare a asistenței, pot exista diferite soluții la problemele tactice în cazul leziunilor cardiace.

Clasificare:

1) Leziune numai a pericardului

2) Leziuni ale inimii:

A) nepenetrant B) penetrant - VS, RV, LA, PP (prin, multiplu, cu afectare a arterelor coronare)

Clinica:

șoc, pierdere acută de sânge, tamponare cardiacă (mai mult de 200 ml în pericard)

Simptomele tamponadei cardiace acute:

cianoza pielii și a membranelor mucoase, extinderea venelor superficiale ale gâtului, dificultăți grave de respirație, puls frecvent filiform, a cărui umplere scade și mai mult în momentul inhalării, scăderea nivelului tensiunii arteriale.

Din cauza anemiei acute a creierului, leșinul și confuzia sunt frecvente. Uneori există emoție motorie.

Fizic:

extinderea granițelor inimii, dispariția inimii și a impulsului apical, zgomote inimii plictisitoare.Rg: extinderea umbrei inimii, (triunghiulară sau sferică), o slăbire accentuată a pulsației inimii.

ECG: scăderea tensiunii dinților principali, semne de ischemie miocardică.

Diagnostic:

zgomote înfundate ale inimii; mărirea granițelor inimii; umflarea venelor jugulare; scăderea tensiunii arteriale; creșterea frecvenței cardiace, puls slab; există o rană externă Prim ajutor: terapie anti-șoc, anestezie, livrare urgentă la spital. Auto-înlăturarea unui obiect traumatic este inacceptabilă.

Tratament:

Alegerea accesului depinde de localizarea plăgii externe.

Cel mai adesea - toracotomie anterolaterală pe partea stângă în VI-V m / f Când o rană externă este situată lângă stern, o sternotomie longitudinală Oprește temporar sângerarea prin închiderea deschiderii plăgii cu un deget.Cavitatea pericardică este eliberată de sânge și cheaguri. . Închiderea finală a orificiului plăgii se realizează prin suturarea plăgii cu suturi înnodate sau în formă de U din material de sutură neabsorbabil. Sutura cardiacă - dacă rana este mică, atunci suturi în formă de U (ligatură groasă, mătase, nailon coasem epi- și miocardul sub endocard), dacă rana este mare, atunci la început există o ligatură regulată în centru, pe ambele părți ale cărora sunt 2 suturi în formă de U. Suturile folosesc tampoane din țesut muscular sau benzi sintetice Operația se încheie cu o examinare amănunțită a inimii pentru a nu lăsa leziuni în alte locuri ale IT: completarea de pierderi de sânge, corectarea homeostaziei afectate. În stop cardiac se efectuează masaj cardiac, se injectează adrenalină intracardiac, în fibrilația ventriculară se efectuează defibrilarea. Toate măsurile sunt efectuate cu ventilație artificială constantă a plămânilor suturii.

Tratamentul contuziei cardiace este în general similar cu terapia intensivă pentru insuficiența coronariană acută sau infarctul miocardic. Include eliminarea durerii și numirea glicozidelor cardiace, antihistaminice, medicamente care îmbunătățesc circulația coronariană și normalizează metabolismul miocardic. Conform indicațiilor, sunt prescrise medicamente antiaritmice și diuretice. Terapia prin perfuzie necesară este efectuată sub controlul presiunii venoase centrale și, dacă este posibil, intra-aortică printr-un cateter în artera femurală. În caz de contuzie cardiacă cu tendință de hipotensiune arterială, conform indicațiilor, toracotomiile largi, cu excepția operațiilor urgente, trebuie amânate pe cât posibil până la stabilizarea activității cardiace.