ANCOSIS (narcoză; Greacă, nerke amorțeală, amorțeală + -osis; sin. anestezie generala) - somn profund indus artificial prin mijloace farmacologice sau electrice (inhibarea reversibilă a celulelor sistemului nervos central), însoțit de oprirea conștienței, analgezie, relaxarea mușchilor scheletici și inhibarea activității reflexe. În sensul său original, termenul „anestezie” însemna amorțeală.

Istorie

Calmarea durerii folosind diferite substanțe toxice (mandragoră, belladona, opiu, cânepă indiană etc.) era cunoscută în Egiptul antic, India, China, Grecia și Roma. Mult mai târziu (în secolele XIII-XV) a fost descoperit efectul analgezic al alcoolului etilic, precum și un amestec de opiu cu scopolamină, secara, împreună cu utilizarea în miere. scopurile au fost date infractorilor înainte de executare. Cu toate acestea, istoria științifică a lui N. începe abia la mijlocul secolului al XIX-lea, când timp de câțiva ani (din 1842 până în 1847) Long (C. W. Long), H. Wells, W. Morton, J. Simpson, FI Inozemtsev și NI Pirogov, independent unul de celălalt, începe să testeze eterul și cloroformul ca agenți anestezici în diferite operații, apoi înregistrarea azotului, folosindu-le prin inhalare. În viitor, anestezia generală cu eter, cloroform și protoxid de azot a devenit utilizată pe scară largă și a făcut posibilă efectuarea unor operații care înainte erau imposibile. Descoperirea de către SP Fedorov și NP Kravkov în 1904 a proprietăților narcozante ale hedonalului administrat intravenos a fost începutul dezvoltării metodelor de non-inhalare N., care este utilizat pe scară largă în practica modernă, folosind barbiturice, anestezice steroizi, oxibutirat de sodiu, epontol, etc. N. intravenos suplimentează inhalarea și este utilizat pe scară largă pentru introducerea rapidă în N. și, împreună cu aceasta, continuă să se dezvolte ca metodă independentă. anii 50-60 Secolului 20 au fost marcate de descoperirea și introducerea în pană., un loc central ocupă practicarea noilor anestezice inhalatorii, printre substanțele to-ryh care conțin halogen (trilen, halotan, metoxifluran și etran). Utilizarea relaxantelor musculare, analgezicelor, antipsihoticelor, precum și a combinațiilor de anestezice cu proprietăți diferite a deschis posibilitatea obținerii și sporirii efectelor dorite ale anesteziei, evitând în același timp, dacă este posibil, efectele nocive și toxice ale fiecăreia dintre substanțe. folosit. Așa a luat naștere metoda anesteziei combinate.

Pharmacol, cercetarea anilor 60. a condus la descoperirea și introducerea în pană, practicarea substanțelor cu acțiune îngust direcționată - analgezice puternice, neuroleptice, precum și substanțe cu un tip de acțiune multifocală, tranchilizante mari și mici, sedative, secară a început să fie pe scară largă și utilizat cu succes în anestezie. Utilizarea a numeroase mijloace pentru N. în combinație cu dezvoltarea metodelor de ventilație artificială a plămânilor și terapie intensivă a oferit oportunități pentru dezvoltarea ulterioară a chirurgiei.

Teoriile anesteziei

De-a lungul istoriei științifice a lui N. s-au făcut numeroase încercări de a crea o teorie unificată a lui N., care explică în mod satisfăcător mecanismul originii sale. Aproape toate teoriile lui N. s-au bazat pe presupunerea că mecanismul de acțiune al tuturor agenților cunoscuți pentru N. este practic același, deoarece efectul cauzat de aceștia este același. De asemenea, s-au încercat identificarea comune pentru toate mijloacele utilizate pentru N., fizice, fizice și chimice. sau chimic. proprietăți sau caracteristici structurale, în legătură cu to-rym sunt capabile să provoace anestezie generală. Aceste încercări nu au fost încununate de succes și au acum doar interes istoric. Cu toate acestea, rezultatele acestor studii și anumite prevederi stabilite sunt cu adevărat științifice și au un impact asupra ideilor moderne despre mecanismele N. și esența acestuia. Singurul lucru care rămâne de netăgăduit este postulatul că N. este rezultatul interacțiunii dintre agentul pentru N. și c. n. N de pagină, marginile participă la această interacțiune la nivelul unui neuron și a conexiunilor sinaptice interneuronale.

Luarea în considerare a principalelor teorii ale lui N. arată că niciuna dintre ele nu este capabilă să explice în mod satisfăcător toate efectele observate ale anesteziei generale și, în consecință, mecanismele H. conceptul de concentrație alveolară minimă a anestezicului decât altele.

Teoria coagulării.În 1864 W. Kuhne și în 1875 K. Bernard au descris fenomenul de coagulare a protoplasmei celulare sub acțiunea vaporilor de eter și cloroform. K. Bernard a sugerat apoi că este coagularea reversibilă a protoplasmei celulelor nervoase, care apare sub influența anestezicelor, este responsabilă pentru dezvoltarea N. Încercarea de a explica fizic și chimic. mecanismul N., K. Bernard a legat apariția acestuia cu o schimbare a tensiunii superficiale, permeabilitatea membranei celulare, o schimbare a vâscozității protoplasmei și alte posibile efecte cauzate de eter și cloroform. Cu toate acestea, mai târziu, în special de către PV Makarov, (1938), s-a arătat că, cu anestezie generală, concentrația agentului pentru N. în celulă este atât de mică încât nu numai că nu modifică starea coloidală a protoplasmei sale, dar nici măcar nu are un efect semnificativ asupra conducerii intracelulare a excitaţiei. Cu aceasta, teoria coloidală a fost în esență infirmată.

Teoria lipidelor.În 1866, Hermann (Hermann) a sugerat că N. poate fi rezultatul interacțiunii fizice a agenților anestezici cu lipidele intracelulare. Stabilirea acestui punct de vedere a fost în mare măsură facilitată de stabilirea de către G. Meyer și Overton (Ch. E. Overton) în 1899 și 1901. (independent unul de celălalt) faptul că există o corelație directă între severitatea efectului narcotic al acestui medicament și solubilitatea acestuia în grăsimi. Teoria distribuției agentului pentru N. în grăsime și apă a fost elaborată în funcție de gradul de dizolvare a acestuia în aceste medii (așa-numitul coeficient de distribuție ulei/apă), conform unei reduceri puterea narcotică a unei substanțe este direct proporţional cu valoarea acestui coeficient. Această dependență a fost confirmată în mod convingător pentru anestezicele liposolubile de către Idzher (EI Eger) și colab., în 1965. Cu toate acestea, regularitățile postulate de teoria lipidelor sunt valabile numai pentru compușii unei serii omoloage - hidrocarburi neciclice și gaze inerte și nu nu se aplică altor mijloace pentru N., de exemplu, barbiturice, anestezice steroizi etc. În acest sens, teoria lipidelor nu are o semnificație universală.

Teoria proteinelor.În 1904-1905. Moore și Roaf (Moore, Roaf) au descoperit că anumite anestezice (de exemplu, cloroformul, etilena, ciclopropanul) formează substanțe chimice instabile cu proteinele celulare. conexiuni sau ansambluri fizice. În același timp, gradul de conectare a acestor compuși depinde de presiunea parțială a stupefiantelor din soluție și, prin urmare, determină dependența directă a adâncimii lui N. de concentrația anestezicului în organism. Cu toate acestea, rolul exact al legăturilor anestezic-proteină în mecanismul dezvoltării anesteziei este încă neclar.

Teoria tensiunii la frontieră. O serie de substanțe, în primul rând hidrocarburi saturate și alcooli, au capacitatea de a reduce tensiunea superficială a lichidelor, inclusiv a mediilor celulare, în funcție de puterea efectului lor narcotic (teoria lui Traube, 1904, 1913). În plus, prin lucrările lui Clements (JA Clements, 1962), s-a stabilit că anestezicele de inhalare și anumite gaze inerte sunt capabile să reducă tensiunea superficială a membranelor lipoproteice ale alveolelor pulmonare, iar acest efect se manifestă în dependență directă de puterea efectului narcotic al substanței. Teoria bazată pe efectul modificării tensiunii superficiale și modificarea asociată a permeabilității cationilor prin membrana celulară nu are nicio semnificație universală, deoarece a devenit cunoscut faptul că multe anestezice de inhalare (de exemplu, hidrocarburile halogenate) nu afectează tensiunea superficială. deloc, în timp ce alți agenți tensioactivi (de exemplu compuși de siliciu) nu au un efect narcotic.

Teoria adsorbției se bazează pe faptul că o parte din anestezic este adsorbită pe suprafața membranelor celulare, iar gradul de suprimare a funcțiilor, activitatea celulară, inclusiv nervoasă, depinde de numărul de molecule ale agentului pentru N. adsorbite de membrană [ S. Loewe, 1912]. DN Nasonov și V. Ya. Aleksandrov (1940) au propus conceptul de „blocadă de adsorbție”, adică incapacitatea oricărei celule de a lega orice substanță, adică de a participa pe deplin la procesele metabolice, în prezența unui agent anestezic. O. Warburg (1914) a sugerat că principalul efect al agentului pentru N., adsorbit pe suprafața membranei celulare, este inhibarea activității enzimatice a celulei. Teoria are multe excepții și nu explică procesele care au loc în celulă în timpul N.

Teoria termodinamică (sau teoria gazelor inerte).În 1939, J. To W. Ferguson a formulat poziția conform căreia forța narcotică a gazelor inerte și a anestezicelor volatile este proporțională cu presiunea parțială a vaporilor acestora. Pe această bază, s-a ajuns la concluzia că N. este rezultatul unei interacțiuni fizice, mai degrabă decât chimice, între o celulă nervoasă și un anestezic, deoarece în această interacțiune volumul efectiv total al moleculelor anestezice este mai important decât numărul acestora. Această teorie nu explică mecanismele specifice ale modificărilor funkts, activitatea celulară în starea N.

Teoria microcristalelor apoase.Încercările de a dezvălui mecanismul lui N. au fost exprimate și în studiul fizic și chimic. interacțiunile dintre anestezicul și protoplasma celulei. Pe baza analizei structurale cu raze X (vezi) s-a constatat că atomii și moleculele unui număr de gaze inerte, precum și etanul, ciclopropanul, cloroformul etc. formează microcristale în soluții de apă sub formă de diferite poliedre, în care moleculele de apă, legate prin legături de hidrogen, sunt, după Claussen (1951), L. Pauling (1961), molecule grupate de diferite gaze inerte și agenți anestezici ținute în centrul acestor cristale prin intermediul forțelor van der Waals. O altă regularitate este, de asemenea, clară - dependența acestui efect de temperatură. Întrucât la temperatura corpului posibilitatea formării microcristalelor de apă este practic exclusă, L. Pauling a subliniat rolul în acest proces al altor substanțe chimice. compușii, în special cei care poartă o sarcină electrică a lanțurilor laterale ale moleculelor de proteine, to-secară în cazurile de interacțiune între anestezic și o celulă nervoasă la temperatura corpului joacă rolul de catalizatori pentru acest proces, dar la temperaturi mai scăzute (25 ° C). ) pot forma independent microcristale de apă în protoplasma celulelor. În zonele de comunicare sinaptică, microcristalele pot întrerupe procesul de conducere a excitației. Un defect grav în teoria microcristalelor apoase a fost dezvăluit prin stabilirea următorului fapt: mulți agenți anestezici (de exemplu, eter, fluoretan și metoxifluran) nu formează deloc microcristale apoase la 0 °, presiunea atmosferică normală și parțial lor ridicat. presiune în amestec (aproape de valorile presiunii parțiale ale fiecăruia dintre aceste anestezice în condiții specificate). O altă obiecție la această teorie a fost că multe anestezice cu fluor nu se încadrează în relația liniară dintre concentrația lor și cantitatea de microcristale care există pentru alte anestezice.

Teoria încălcării proceselor oxidative. M. Vervorn în 1912 a sugerat că acțiunea anestezicelor este asociată cu o încălcare a proceselor redox în celulă, ducând la concentrații suficient de mari de anestezice în organism la funkts, eșecul acestuia. În experimentele in vitro Brody, Bain (TM Brody, J. A. Bain, 1951) a constatat că o serie de substanțe cu activitate anestezică reduc consumul de oxigen de către țesutul cerebral fără a crește concentrația de produse metabolice intermediare - lactat, piruvat etc.; că barbituricele decuplează procesele de oxidare și fosforilare și reduc formarea de ATP, dar nu afectează consumul total de oxigen al creierului. Producția de ATP este redusă sub influența barbituricelor în primul rând ca urmare a încetinirii vitezei de oxidare în mitocondrii. În același timp, s-a stabilit, de asemenea, că modificările metabolismului celular nu sunt paralele cu gradul de suprimare a funcțiilor, activitatea structurilor celulare individuale și, în special, suprimarea conducerii excitației prin ganglionul simpatic. Acest lucru se referă în primul rând eterului, ciclopropanului și protoxidului de azot, to-secara în concentrații care blochează conducerea excitației de-a lungul axonilor, nu au niciun efect vizibil asupra consumului de oxigen. Se știe că aproape toate anestezicele generale provoacă una sau alta încălcare a funcțiilor metabolice, cu toate acestea, aceste încălcări nu sunt paralele cu severitatea efectului narcotic și nu pot explica pe deplin mecanismele declanșării și menținerii stării narcotice. Mai mult, a devenit cunoscut faptul că, în ciuda tulburărilor în nodurile individuale ale lanțului metabolic, care decurg din acțiunea anestezicelor generale, unele dintre ele, de exemplu, barbituricele și fluorotanul, sunt capabile să crească stabilitatea c. n. cu. la hipoxie și anoxie.

Teoria membranei. În anii 70. a reînviat interesul pentru ideea de a explica mecanismele lui N. din punctul de vedere al efectului anestezicelor generale asupra proprietăților membranei celulare. Ideea că acţionează asupra membranei celulare, modificându-i fiziolul, permeabilitatea, a fost exprimată la începutul secolului al XX-lea. Heber (Heber, 1907), Winterstein (H. Winterstein, 1916). Totuşi, după munca englezilor. oamenii de știință A. Hodgkin, E. Huxley, au fundamentat teoretic și au confirmat experimental doctrina fiziologiei membranei celulare în 1949-1952. și distins cu Premiul Nobel pentru aceste lucrări în 1963, teoria membranei a lui N. primește o bază științifică serioasă. Sub influența anestezicelor generale și locale și a unui număr de alte substanțe, permeabilitatea membranei celulare pentru sodiu, potasiu și clor se modifică. Acest lucru determină o modificare a polarizării membranei celulare și face imposibilă generarea de potențiale de acțiune care sunt capabile de propagare independentă prin celula nervoasă și sunt substratul principal pentru funcția specifică a celulei. Pe lângă anestezicele generale și locale, o scădere a permeabilității membranei, stabilizarea acesteia și o scădere ulterioară a potențialului de acțiune pot fi cauzate de substanțe steroizi care nu au activitate hormonală specifică, de exemplu, viadril. Există și un punct de vedere, conform unei tăieturi, un anestezic general determină o depolarizare prelungită și persistentă a membranei celulare, ceea ce are ca rezultat imposibilitatea generării din nou a unui potențial de acțiune. Totuși, în ambele cazuri, momentul inițial al efectului substanțelor luate în considerare este inhibarea permeabilității membranei pentru ionii aflați sub influența acestora. Deoarece aproape toți agenții anestezici se comportă în organism, din punct de vedere al unui biochimist, ei sunt destul de inerți, adică nu intră activ în substanța chimică. compuși, s-a sugerat că interacțiunea anestezicelor generale cu moleculele membranei celulare nu este de natură chimică, ci fizică. Deși nu toate fiziolul, fenomenele care decurg din acțiunea substanțelor anestezice, pot fi explicate din punctul de vedere al teoriei membranei. În ciuda faptului că efectul general al tuturor anestezicelor, așa cum sa dovedit deja, este o încălcare a permeabilității membranei ionice (vezi), mecanismul de inhibare a funcțiilor celulelor nervoase nu este același pentru toate anestezicele. Ca unul dintre argumentele pentru această poziție, puteți cita diferite fizice și chimice. tropismul diferitelor anestezice la substante de natura lipidica si proteica. Studiile mecanismelor lui N. în cadrul interacțiunii anestezicului cu membrana celulară, organele celulare și alte elemente ale celulei sunt abia în stadiul inițial, în URSS au fost întreprinse de T. M. Darbinyan şi colab. (1972).

Tipuri de anestezie

Anestezia prin inhalare se efectuează prin inhalarea unuia sau a două (mixte N.) anestezice volatile gazoase sau lichide prin masca aparatului anestezic sau printr-un tub endotraheal (vezi Anestezia prin inhalare).

Anestezia fără inhalare se efectuează prin introducerea uneia sau mai multor soluții de agenți anestezici și analgezici într-o venă (vezi Anestezia fără inhalare). Metodele de non-inhalare ale N. includ și metode când anestezicul este injectat intramuscular (ketamină), rectal (narcolan). Metoda rectală a lui N. a fost propusă pentru prima dată de N. I. Pirogov; cel mai adesea este utilizat în practica pediatrică.

Anestezia cu electroni se efectuează folosind dispozitive speciale care generează curenți slabi de formă sinusoidală, dreptunghiulară sau triunghiulară, care afectează creierul pacientului prin electrozi aplicați pe cap (vezi. Electroanestezia).

În anestezia modernă, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, se folosesc tipuri combinate de anestezie, încercând să reducă efectele adverse ale fiecărui medicament în parte și să le sporească proprietățile pozitive (combinate sau amestecate, N.). Spre deosebire de N. combinat, efectuat de orice medicament, se numește mononarcoză.

Se vorbește despre anestezie de bază în cazul unei combinații de medicamente pentru N., când se folosește mai întâi un agent non-inhalator și apoi un anestezic gazos sau volatil. Într-o serie de cazuri, utilizarea simultană a mai multor agenți pentru N. în concentrații semnificativ reduse asigură o anestezie generală adecvată datorită intensificării reciproce a acțiunii medicamentelor (anestezie potențată).

Produse de anestezie

Anestezice inhalatorii

Anestezice non-inhalatorie

Menținerea unui schimb adecvat de gaze(vezi Schimbul de gaze) se realizează atât prin respirația spontană a pacientului în perioada PI, cât și prin ventilația artificială a plămânilor. Pentru a face acest lucru, utilizați metoda de respirație asistată (cu o respirație insuficientă adecvată), selectați amestecuri de respirație care conțin cantitatea optimă de oxigen și selectați un mod de ventilație care asigură nu numai oxigenarea maximă a sângelui, ci și eliminarea optimă a dioxidului de carbon. .

Menținerea circulației sanguine adecvate(vezi. Circulația sângelui) are ca scop asigurarea unui flux sanguin sistemic și al organelor optime și transportul oxigenului. În timpul N. folosiți metodele generale de reglare a hemodinamicii prin menținerea unui volum suficient de sânge circulant, rambursarea pierderilor de sânge prin transfuzie de sânge donator, plasmă și diverși înlocuitori de sânge, efectuând hemodiluție controlată (vezi). Este extrem de important să se mențină stabilitatea contractilității miocardice și să se mențină debitul cardiac adecvat. Una dintre tehnicile eficiente este reglarea rezistenței periferice totale folosind vasopresoare sau vasodilatatoare. Un element important al menținerii unei circulații sanguine adecvate este asigurarea returului venos suficient, care în unele cazuri (când se efectuează operații mari și la pacienții în stare gravă) este controlat de valoarea presiunii venoase centrale. Diureza adecvată în timpul N. (nu mai puțin de 50 ml/oră) reflectă un volum satisfăcător al fluxului sanguin renal și, în consecință, total.

Reglarea metabolismului este una dintre cele mai dificile componente ale anesteziei. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, acest lucru se realizează prin reglarea componentelor deja descrise (adecvarea schimbului de gaze și a circulației sângelui) și este asigurat prin compensarea în timp util a modificărilor echilibrului acido-bazic și electrolitic. Pentru a asigura cursul normal al metabolismului proteic și energetic, organismul are rezerve suficiente care satisfac complet funcțiile metabolice în timpul operației și H. În afara perioadei anestezice și operaționale, devine necesară introducerea suplimentară în organism a soluțiilor de carbohidrați și preparate proteice ( în principal aminoacizi). Un element important în reglarea metabolismului este prevenirea pierderii de căldură de către organism în perioada N. și după aceasta. Această problemă se rezolvă într-o anumită măsură prin încălzirea activă a pacientului după N. cât se află încă pe masa de operație. Într-o serie de cazuri, pentru a reduce intensitatea proceselor metabolice în timpul operației, se folosește metoda hipotermiei moderate, cu o scădere temperatura corpului este redusă artificial prin răcirea externă în condițiile lui N. și relaxarea musculară completă asigurând oprirea. a activităţii de termoreglare a organismului şi a posibilităţii de răcire eficientă (vezi. Hipotermia artificială).

La operații separate, apare destul de des necesitatea asigurării unor condiții speciale de N. Deci, de exemplu, la operațiile la plămâni un-plămân N. și blocarea uneia dintre bronhii sunt uneori necesare; în practica neurochirurgicală, este adesea necesar să se efectueze deshidratarea preliminară a creierului folosind osmodiuretice (uree, manitol) sau să se elimine lichidul cefalorahidian din ventriculii creierului; la pacienții cu boli ale sistemului de conducere al inimii în perioada N. cardiostimularea este uneori necesară.

Indicații pentru anestezie

Atunci când alegeți între anestezia locală și N., trebuie să ne ghidăm după principiul: cu cât starea pacientului este mai gravă, cu atât mai multe indicații pentru P., ceea ce permite menținerea cât mai completă a homeostaziei prin asigurarea somnului narcotic, analgeziei, blocajului neurovegetativ și hioreflexiei. , relaxarea musculară și capacitatea de a controla funcțiile circulației și respirației. Deci, dacă tulburările hemodinamice au fost rezultatul unei încălcări a funcției contractile a inimii (infarct miocardic), cea mai bună metodă de anestezie în timpul operațiilor pentru indicații vitale este N., și nu anestezia locală, deoarece numai N. în condiții artificiale. ventilația pulmonară oferă capacitatea de a controla funcțiile organismului. În șocul traumatic, N. este arătat atât ca un mijloc de ameliorare a durerii, cât și ca o modalitate de a stabiliza o serie de alte funcții - hemodinamică, metabolism și respirație.

La pacienții în stare gravă, corect selectat și efectuat N. duce de obicei la o îmbunătățire a stării și, prin urmare, creează condiții favorabile operației. Pentru operațiile de volum mic, traumatice reduse, care nu necesită controlul funcțiilor corpului, poate fi preferată anestezia locală sau epidurală.

Tehnica anesteziei

Pregătirea pentru anestezie. Se face distincția între pregătirea generală pentru N. și farmacocol special, prepararea - premedicație. Pregătirea generală include igienizarea preliminară a cavității bucale, golirea intestinelor și stomacului (dacă există conținut în acesta), normalizarea echilibrului apei și electroliților, eliminarea deficienței componentelor volumului sanguin și normalizarea circulației sanguine.

Starea pacientului înainte de N. este evaluată prin următorii indicatori: presiunea arterială și venoasă centrală, frecvența și natura respirației, ECG, volumul sanguin circulant, compoziția sângelui și a urinei, biochimia, compoziția sângelui, conținutul de electroliți în sânge și urină, acid- echilibrul de bază şi compoziţia sângelui gazelor etc. În cazul unor tulburări hemodinamice severe se iau măsuri pentru eliminarea acestora. Hipovolemia) se elimină prin transfuzie de sânge sau perfuzie de dextrani cu greutate moleculară medie (poliglucină) sau soluții coloidale. În timpul deshidratării, pacientul este injectat în mod repetat cu soluții de sare și soluții izotonice de glucoză, cu alcaloză metabolică timp de câteva zile înainte de N. și operația - soluții de clorură de potasiu și glucoză cu insulină. Este contraindicată introducerea de sodiu în organism sub orice formă cu alcaloză metabolică.

Premedicatie are ca scop principal înlăturarea stresului psiho-emoțional înainte de operație, facilitarea introducerii în N., menținerea stabilității lui N. și ieșirea mai ușoară din acesta. Premedicația suficientă înlătură anxietatea pacientului, ameliorează tensiunea internă a acestuia, provocând somnolență și suprimă secreția conținutului bronșic și a salivei. Un scop important al premedicației este prevenirea patolului, reflexelor, hl. arr. aritmii cardiace, to-secara pot apărea în timpul N. în legătură cu efectul direct al anestezicelor volatile și relaxantelor musculare și, de asemenea, să fie rezultatul influențelor aferente din tractul respirator superior și organele viscerale, asupra cărora se efectuează în prezent operația. Analgezicele narcotice utilizate pentru premedicație, pe lângă efectul analitic principal, reduc tahipneea cauzată, de exemplu, de tricloretilenă și, de asemenea, suprimă posibila activitate motrică a pacientului, rezultată din excitarea sistemului extrapiramidal asociată cu utilizarea barbituricelor. , de exemplu, tiopental-sodiu. Includerea medicamentelor fenotiazinice (aminazină) în compoziția premedicației reduce nivelul producției de căldură în organism.

Pentru utilizare premedicativă: a) sedative - barbiturice (fenobarbital, amytal de sodiu etc.), medicamente fenotiazinice (clorpromazină, diprazină); diazepamul (seduxen) este folosit din ce în ce mai des, to-ry nu numai că dă un efect tranchilizant bun, ci are și o gamă largă de acțiuni terapeutice și, prin urmare, este destul de sigur; b) analgezice narcotice - morfina, droguri sintetice promedol si fentanil; c) medicamente neuroleptice - dehidro-benzperidol (droperidol); d) parasimpatolitice - atropina si scopolamina.

Cele mai comune opțiuni simple pentru premedicație: 1) amytal sodiu 0,2 g noaptea, promedol 10-20 mg și atropină 0,7 mg intramuscular timp de 40-50 de minute. înainte de începutul lui N.; 2) noaptea 10-15 mg diazepam în interior, cu 1 oră înainte de începerea anesteziei 5-10 mg soluție de diazepam intramuscular și timp de 30 de minute. 1,5-2 ml de talamonal și 0,5-0,7 mg de atropină intramuscular. După premedicație, pacientul nu are voie să se ridice din pat și este dus în sala de operație pe o targă.

Anestezie de inducție (inducerea anesteziei)- metoda de începere a anesteziei, prin care asigură oprirea rapidă, sigură și eficientă a conștienței, pierderea sensibilității la durere și relaxarea musculară fără stadiul de excitare a pacientului și profunzimea necesară a anesteziei, permițând trecerea la menținerea anestezie la un nivel constant prestabilit. În timpul dezvoltării măștii esențiale și a cloroformului N., așa-numita metodă a fost utilizată pe scară largă. erupție-anestezie, când pacientului i s-a administrat o inhalare pe termen scurt a anestezicului în concentrație mare, to-ry a fost turnat pe tifonul unei măști simple pentru anestezie (vezi). Din pozitii moderne aceasta metoda este considerata drept „strangulare ipoxica”, extrem de periculoasa, antifiziologica; are doar interes istoric.

N. introductivă începe în sala de operație sau într-o sală specială preoperatorie după pregătirea corespunzătoare a echipamentului de anestezie și a mesei de anestezie (Fig. 1). Înainte de utilizarea pe scară largă a metodei clasice de anestezie de inducție folosind soluții de barbiturice, neuroleptanalgezice, propanididă etc., în combinație cu relaxante musculare, inducția N. a fost folosită mult timp, introducându-se treptat pacientului un anestezic inhalator - eter, ciclopropan. , cloroform, fluorotan printr-un aparat de mască anestezică la un nivel care asigură nu numai pierderea conștienței și oprirea sensibilității la durere, ci și relaxarea musculară, care permite intubația traheală (vezi Intubația). Această metodă de inducție își găsește aplicare în anestezie pediatrică, deoarece este mai simplă din punct de vedere tehnic la un copil și mai ușor de tolerat decât injectarea intravenoasă de N. sodiu, hexenal), neuroleggtanalgetikov (talamonal sau administrarea separată de fentanil și dehidrobenzperidol) în combinație cu diazepam sau alte tranchilizante, precum și administrarea intravenoasă de thropanidide. Relaxarea musculara se realizeaza prin administrarea intravenoasa de succinil-colina sau pavulona (bromura de pancuroniu). Pentru o perioadă scurtă de la momentul pierderii cunoștinței până la dezvoltarea relaxării musculare complete, ventilația artificială a plămânilor se efectuează folosind un aparat de anestezie printr-o mască cu un amestec de 50% oxigen și 50% protoxid de azot. N. introductiv și întreaga perioadă ulterioară a N. sunt documentate într-o fișă specială de anestezie, care reflectă dinamica ritmului cardiac, a tensiunii arteriale și a altor date de observare pentru starea pacientului și principalele măsuri pentru managementul N. în diferite etape. . N. introductivă este cea mai periculoasă perioadă de anestezie, deoarece în acest moment organismul trece rapid de la o fiziol, stare la alta, cu intensitatea răspunsurilor reflexe încă nestinsă. Principalele complicații sunt tulburările reflexe ale hemodinamicii și ale ritmului cardiac, afectarea permeabilității căilor respiratorii (bronhiolospasm, laringospasm), vărsături și regurgitare. Un rol important în dezvoltarea hipotensiunii (vezi. Hipotensiunea arterială) în perioada N introductivă. cu ajutorul barbituricelor îl joacă efectul cardio-depresor al acestora din urmă. În acest sens, este indicat să introduceți barbiturice în concentrații care nu depășesc 1-2%. Chiar și cu un curs favorabil de inducere a anesteziei după intubația traheală, se observă adesea o perioadă scurtă de hipertensiune arterială (vezi. Hipertensiunea arterială), originea unei tăieturi poate fi asociată cel mai probabil cu un reflex rezultat din iritația traheei cu un tub endotraheal. Anestezia locală a mucoasei traheale în momentul intubării reduce semnificativ excitabilitatea reflexă a acesteia, dar nu o elimină complet. Mai rar, cauza hipertensiunii este hipoxia (vezi) și hipercapnia (vezi) în timpul N. introductivă, dezvoltându-se în legătură cu ventilația inadecvată a plămânilor, precedând intubația traheală. Cel mai frecvent motiv pentru dezvoltarea bronhiolospasmului la N. introductivă (vezi. Bronhospasm) este adâncimea insuficientă a anesteziei. Factorii predispozanți pentru dezvoltarea bronhiolospasmului sunt blocarea insuficientă a părții parasimpatice a c. n. N de pagină, utilizarea de barbiturice cu conținut de sulf, ciclopropan, precum și iritația tractului respirator cu tub endotraheal în condiții de anestezie insuficient de profundă. Bronhiolospasmul se manifestă printr-o scădere bruscă a complianței pulmonare, volum mare mic, mișcări convulsive ale întregului corp, dificultăți de inspirație și expirare, respirație șuierătoare. Pentru a-l elimina, se folosește inhalarea fluorotanului în concentrații scăzute, uneori trilenă sau eter, se injectează intravenos novocaină, aminofilină, succinil-colină, promedol. Administrarea de izadrin dă, de asemenea, un rezultat satisfăcător. Ventilația plămânilor în timpul bronhiolospasmului se realizează manual cu o pungă de aparat de anestezie, în timp ce oxigenul 100% este insuflat. Metoda de masaj al plămânilor pentru tratamentul bronhiolospasmului este o pană largă, nu și-a găsit aplicație. Vărsături (vezi) și cap. arr. regurgitarea conținutului gastric (vezi Reflux) poate apărea în orice perioadă de N., cu toate acestea, cel mai adesea se întâmplă în timpul inducției. Această complicație devine deosebit de periculoasă dacă trece neobservată. Conținutul acid al stomacului, al cărui pH este sub 2,5, pătrunzând în trahee, bronhii și bronhiole, provoacă substanțe chimice. o arsură a membranei mucoase a tractului respirator cu dezvoltarea ulterioară a așa-numitului. aspirație) pneumonită, traheobronșită exsudativă și purulentă, pneumonie difuză sau focală. Acest complex de fenomene este cunoscut sub numele de sindrom Mendelssohn. Principala măsură de prevenire a vărsăturilor și regurgitării în timpul N. este golirea stomacului în fața lui N., poziția pacientului cu capul ridicat (poziția lui Fowler), suprapunând lumenul esofagului prin apăsarea pe cricoid. cartilajul laringelui pe toată perioada introductivă N. și intubarea traheei (recepția Cell și Ka ). Una dintre măsurile pentru a preveni regurgitarea și scurgerea conținutului stomacului în trahee este sondarea gastrică (vezi. ) pentru perioada N., refuzul folosirii tuburilor endotraheale nemanșetate și refuzul complet al metodei de tamponare a cavității faringiene. Dacă totuși a avut loc aspirația conținutului gastric, indiferent dacă pacientul a avut vărsături sau regurgitare, efectuați următoarele stabiliri. măsuri: 1) intubați imediat traheea pacientului (dacă intubația nu a fost efectuată mai devreme); 2) aspirarea conținutului din trahee și bronhii; 3) în intervalele dintre perioadele de aspirație, se efectuează ventilația artificială a plămânilor pentru a elimina complet hipoxia; 4) prin tubul endotraheal, traheea și bronhiile se spală în mod repetat cu soluție 4% de bicarbonat, se injectează to-ry la 15-20 ml și se aspira imediat (lavaj pulmonar); 5) după fiecare lavaj, precum și la sfârșitul N. înainte de extubare, se injectează 100-200 mg hidrocortizon în soluție în trahee și bronhii; în perioada postoperatorie, hidrocortizonul intramuscular este prescris timp de câteva zile; b) aminofilina se injectează intravenos pentru prevenirea și tratarea bronhospasmului; 7) după extubare (sau în prezența unui tub endotraheal în trahee), se efectuează rentgenol, se monitorizează toracele pentru a detecta atelectazia plămânilor; 8) dacă există suspiciunea de prezență a maselor alimentare și a oricăror alte conglomerate în bronhii, care nu pot fi îndepărtate prin simplă aspirație, se efectuează bronhoscopie (de preferință cu bronhoscop injectabil), cu tăietură, întregul complex al celor de mai sus. se efectuează măsuri.

În timpul inducerii anesteziei, atât prin inhalare, cât și prin metoda intravenoasă, tusea este posibilă (mai ales la fumători). Apariția sa poate fi asociată cu iritarea laringelui în timpul inhalării unui anestezic (în special eter) în concentrații mari, precum și cu un efect iritant asupra laringelui al conținutului gastric sau al salivei. Prevenirea este o creștere treptată a concentrației de anestezic inhalator, precum și eliminarea scurgerilor de lichid în laringe. Tusea poate fi intrerupta si prin imobilizarea rapida a pacientului cu introducerea de relaxante musculare.

Perioada de menținere a anestezieiîn timp coincide cu durata operaţiei. Pentru intervenții de scurtă durată se folosesc anestezice și relaxante musculare cu perioadă scurtă de acțiune (propanidură, barbiturice, protoxid de azot, fluoretan, succinilcolină), pentru operații de lungă durată se administrează fracționat medicamente pentru neuroleptanalgezie, fluorotan sau eter în combinație cu protoxid de azot, oxiburatirat de sodiu sau tubulonocurat. Scopul principal al lui N. în perioada de întreținere este de a proteja pacientul de traumatismele chirurgicale și de a asigura cele mai bune condiții de muncă pentru chirurg. Pentru aceasta, medicul anestezist trebuie să monitorizeze continuu profunzimea anesteziei, adecvarea acesteia la natura și stadiul intervenției, să mențină un schimb optim de gaze, să evalueze și să compenseze pierderile de sânge, să prevină reacțiile neurovegetative nedorite și să corecteze SHIFT hemodinamic.

Îndepărtarea din anestezieîncepe cu încetarea introducerii agenților anestezici în organism. Deși revenirea conștiinței coincide cu restabilirea mecanismelor compensator-adaptative, ieșirea din N. nu se termină aici. Chiar și cu restabilirea conștienței la pacient timp de câteva minute și chiar ore (în funcție de tipul și durata N.), rămâne inhibarea funcției respiratorii, slăbiciune și slăbiciune musculară.

În același timp, în această perioadă, mecanismele centrale de termoreglare sunt restabilite, pacientul începe să se răcească, ceea ce, din punct de vedere al compensării funcțiilor, contribuie la restabilirea homeostaziei normale a temperaturii. În legătură cu activarea funcțiilor, pacientul are nevoie de o cantitate crescută de oxigen, o tăietură poate fi asigurată numai în condiții de restabilire a respirației.

Durata lui N. este determinată de specificul operației, de profunzimea anesteziei și de timpul de îndepărtare a anestezicului din corp. Cu N. eteric și metoxifluran, procesul de ieșire din N. începe mai devreme decât cu fluorotanic. În cazul neuroleptanalgeziei, fentanilul este oprit în 20-30 de minute. înainte de încheierea operaţiei. O ieșire favorabilă și rapidă din N. depinde în mare măsură de arta medicului anestezist. Este necesar ca, chiar și pe masa de operație, să fie restabilite elementele de conștiință ale pacientului (capacitatea de a răspunde la cele mai simple întrebări și de a urma instrucțiunile elementare), respirația adecvată și reflexele de protecție de bază (tuse și faringian). Criteriul de adecvare a respirației este un volum curent de cel puțin 400-500 ml, precum și un nivel satisfăcător de pO 2 , pCO 2 și pH-ul sângelui. Principalele motive pentru refacerea întârziată a respirației spontane adecvate: 1) ventilația artificială în timpul N. în modul de hiperventilație, când nivelul de CO 2 din sânge scade și până la sfârșitul N. nu atinge pragul necesar excitației normale. a centrului respirator; 2) o deplasare a echilibrului acido-bazic al sângelui spre acidoză, care încetinește hidroliza relaxanților depolarizatori și inhibă funcția excretorie a rinichilor; 3) suprimarea conducerii neuromusculare de către un anestezic care nu a avut încă timp să părăsească organismul; 4) adâncirea blocajului neuromuscular după administrarea de antibiotice în timpul operației; 5) supradozaj sau acumulare excesivă de relaxante musculare în organism.

După utilizarea relaxantelor musculare nedepolarizante se efectuează decurarizarea. Semnificația sa este că, odată cu introducerea medicamentelor anticolinesterazice (proserina), se creează condiții favorabile pentru acumularea mediatorului acetilcolinei în zona sinapsei mioneurale, care asigură transmiterea directă a impulsului de la nerv la mușchi. Decurarizarea se efectuează numai atunci când pacientul are elemente de respirație spontană. De obicei, 0,04-0,05 mg/kg de proserină se injectează lent intravenos (uneori fracționat) după administrarea preliminară de atropină pentru a elimina efectul parasimpatomimetic, a preveni bradicardia și asistolia. În unele cazuri, trezirea pacientului este forțată (și adecvarea respirației acestuia este controlată) prin administrarea intravenoasă a 2-3 ml de soluție de cordiamină sau camfor solubil în apă. Aceste medicamente sunt în primul rând analeptice respiratorii puternice, deși efectul lor nu este foarte de lungă durată. După neuroleptanalgezie, fortralul (pentazocina) este adesea folosit ca analeptic respirator, folosind, pe lângă efectul analgezic, acțiunea sa antagonistă față de fentanil. În aceleași scopuri, se utilizează nalorphpn - un medicament cu un efect antagonist pronunțat în raport cu morfina și medicamentele asemănătoare morfinei.

Extubarea traheală se efectuează numai după restabilirea conștienței, a reflexelor și a volumului inițial al ventilației pulmonare. Înainte de extubare, conținutul este aspirat din trahee și din cavitatea bucală.

Principalele semne de trezire completă după N., încetarea curarizării și restabilirea respirației spontane sunt următoarele: pacientul vorbește, la cererea de a-și mișca liber membrele, poate rupe partea din spate a capului de pe tetieră; capabil să-și dreseze glasul; poate lua câteva respirații adânci. conform indicațiilor medicului anestezist; pacientul nu are cianoză; mișcările diafragmei și ale cutiei toracice a toracelui sunt sincrone (nu există respirație paradoxală); volumul minute al ventilației pulmonare nu este mai mic decât cel inițial.

În prezența tuturor acestor semne, pacientul poate fi transferat în secția postoperatorie de terapie intensivă. Înainte de transfer, medicul anestezist trebuie să evalueze din nou pierderea de sânge și eficacitatea înlocuirii sângelui, să asculte zgomotele inimii, să măsoare tensiunea arterială și să evalueze circulația periferică, producția de urină și să se asigure că cavitatea bucală este lipsită de conținut. În secția de terapie intensivă trebuie efectuată o radiografie a plămânilor pentru a identifica posibile atelectazii și alte complicații.

Tabloul clinic al anesteziei

N. prin orice agent anestezic se dezvolta dupa anumite tipare (etape), specifice fiecarui anestezic sau o combinatie a acestora. În legătură cu introducerea în practica pe scară largă a relaxantelor musculare, care a făcut posibilă efectuarea anesteziei în stadiile superficiale, precum și în legătură cu utilizarea nu a unuia, ci a mai multor anestezice cu un tip de acțiune multidirecțională, completându-se reciproc în timpul N., conceptul clasic de clinică de anestezie și-a pierdut sensul anterior. Acest lucru, la rândul său, a făcut dificilă evaluarea profunzimii anesteziei și adecvarea acesteia, a crescut cerințele pentru calificările medicului anestezist și a condus la crearea de noi metode obiective de evaluare a anesteziei (electroencefalografie, miografie). Tabloul clinic și stadializarea dezvoltării N. pot fi urmărite cel mai pe deplin prin exemplul N eteric. Există o clasificare a lui Guedel (A. E. Guedel), care oferă cele patru etape ale N eteric.:

I - analgezie;

II - entuziasm;

III - stadiu chirurgical (tolerant);

IV - agonal.

Mashin (W. W. Mushin) distinge trei niveluri în stadiul chirurgical al lui N. (superficial, mijlociu și profund), iar I.S.Zhorov, în loc de stadiul agonal, propune să evidențieze stadiul trezirii. Stadiul I (analgezia) apare în 3-8 minute. inhalarea de eter la o concentrație de 0,18-0,35 g/l în sânge. Pacientul își pierde orientarea în mediul înconjurător, devine vorbăreț, apoi cade treptat într-o stare de somnolență, din care poate fi retras cu ușurință printr-o adresare tare. La sfârșitul etapei I, conștiința se oprește și se instalează analgezia. Etapa II (excitare) se caracterizează prin activarea tuturor fiziolului, proceselor și manifestărilor - pacientul este agitat, respirația este zgomotoasă, pulsul se accelerează, tensiunea arterială crește, toate tipurile de activitate reflexă sunt îmbunătățite. În stadiul III (chirurgical), excitația se oprește și fiziol, funcțiile sunt stabilizate. Gama etapei chirurgicale este mare - de la N. superficial cu păstrarea majorității reflexelor până la profund, când activitatea mecanismelor de reglare centrală respiratorie și vasomotoare este suprimată. În stadiul III 1 (superficial, primul, nivelul etapei chirurgicale), apare un somn calm, uniform, cu păstrarea reflexelor corneene și faringio-laringiene și a tonusului muscular. În această etapă, poate fi efectuată doar o operație de scurtă durată și puțin traumatică. Operațiile pe organele abdominale, cavitățile toracice și altele sunt posibile numai cu introducerea de relaxante musculare. În stadiul III2 (nivelul mediu al etapei chirurgicale), odată cu dispariția activității reflexe și a tonusului muscular pe fondul unei hemodinamice și respirație satisfăcătoare, devine posibilă efectuarea operațiilor asupra organelor abdominale fără utilizarea relaxantelor musculare. În stadiul III3 (nivel profund), efectul toxic al eterului asupra organismului începe să se manifeste, cu o dilatare treptată a pupilelor, reacția lor la lumină dispare, ritmul și profunzimea respirației sunt perturbate, tahicardia crește, tensiunea arterială. scade, se dezvoltă atonia musculară completă. Aprofundarea lui N. până la stadiul III3 (cu mononarcoză) este permisă doar pentru o perioadă scurtă de timp la subiecții sănătoși somatic cu respirație auxiliară obligatorie. Stadiul III4 (evidențiat de Gödel) se caracterizează prin inhibarea extremă a fiziolului, funcțiile cu paralizia mușchilor intercostali, suprimarea contractilității diafragmei, hipotensiune arterială și paralizia sfincterului. Menținerea mai mult sau mai puțin pe termen lung a N. la acest nivel este imposibilă, deoarece în curând el trece în stadiul agonal cu detresă respiratorie profundă, dispariția pulsului și oprirea ulterioară a circulației sanguine. Cu pană, pozițiile lui N. la etapa III3 pentru o perioadă lungă sunt inacceptabile. N. în stadiul III4 este inacceptabil în orice împrejurare. Etapa trezirii, care începe cu încetarea completă a furnizării de anestezice în organism, se caracterizează printr-o trecere aproape secvențială a tuturor etapelor N. în ordine inversă, dar într-o formă oarecum redusă (aproape niciodată, de exemplu, , emoție), până la recuperarea completă a conștiinței.

Mononarcoză inhalată cu protoxid de azot se efectuează atunci când pacientul respiră cu un amestec de protoxid de azot și oxigen într-un raport de 4: 1 cu un debit total de gaz de 8-10 l / min. După 5-6 minute. după începerea inhalării unui astfel de amestec, pierderea conștienței are loc cu o oarecare excitare motorie și de vorbire, uneori râs (aceasta a dat motiv pentru a numi protoxidul de azot un gaz râd). După alte 2-3 minute. N. vine în stadiul III1. Un nivel mai profund de anestezie este de obicei nereușit. O creștere a concentrației de protoxid de azot în amestecul respirator este inacceptabilă, deoarece implică hipoxie. Nivelul analgeziei atins este satisfăcător, dar relaxarea musculară suficientă nu se dezvoltă, prin urmare, în condiții de mononarcoză cu protoxid de azot, este posibil să se efectueze doar operații mici care nu necesită relaxare musculară. În anestezia modernă, protoxidul de azot este utilizat pe scară largă ca anestezic obligatoriu pentru orice N combinat. Datorită efectului său beta-adrenomimetic, nu numai că afectează activitatea cardiacă, ci și neutralizează într-o anumită măsură efectul inotrop negativ al anumitor anestezice, de exemplu. , fluorotan.

Protoxidul de azot în combinație cu oxigenul este utilizat pe scară largă atunci când se efectuează depuneri. anestezie, to-ry a fost dezvoltat de B.V. Petrovsky și S. Efuni ca metodă de anestezie postoperatorie. Pacientul în perioada postoperatorie se efectuează folosind o mască sau catetere nazale pentru inhalarea unui amestec narcotic gazos de protoxid de azot cu oxigen în raportul O 2: N 2 O - 1: 1, 1: 2, 1: 3.

curgere mononarcoză fluorotanică subdivizată în trei etape: I - inițială, II - tranzitorie (asemănătoare stadiului de excitare cu anestezie eterica) și III - chirurgicală. Etapa inițială, care se dezvoltă la inhalarea a 1,5-2-3 vol.% de fluorotan din amestecul respirator, este de scurtă durată (1,5-3 minute) și se termină cu respirație calmă și circulație sanguină stabilă cu pierderea conștienței. Etapa de tranziție în N. fluorotanic se observă foarte rar, iar dacă apare, atunci nu durează mai mult de 1 min. și se manifestă prin emoție ușoară și încercări lente ale pacientului de a se ridica de la masă. În stadiul chirurgical, cu o tăietură, se pot efectua intervenții chirurgicale, există două sau trei niveluri. Deja în stadiul III1 al anesteziei fluorotanice, pacienții dezvoltă o relaxare musculară satisfăcătoare pe fondul semnelor inițiale de scădere a activității reflexe și o anumită scădere a tensiunii arteriale și bradicardie ușoară. S-a stabilit că efectul hipotensiv, care poate fi urmărit prin toate etapele N. fluorotanic, se datorează în primul rând efectului cardiodepresiv al anestezicului și scăderii asociate a debitului cardiac. Stadiul III2 se caracterizează prin extinderea în continuare a activității reflexe, relaxare musculară semnificativă, hipotensiune arterială și bradicardie; se poate observa un nec-roi de ritm respirator cu slăbirea costale și întărirea respirației diafragmatice. În această etapă are loc relaxarea musculară completă, depresie respiratorie semnificativă, atât costală, cât și diafragmatică; pielea rămâne uscată și caldă la atingere, culoarea pielii și a paturilor de unghii este de obicei roz și numai cu depresie respiratorie semnificativă se dezvoltă acrocianoza și uneori cianoză generală. În stadiul III3, hipotensiune arterială severă, se dezvoltă bradicardie, pupilele încep să se dilate. În toate etapele N. fluorotanum, se observă o scădere progresivă a debitului cardiac al genezei cardiodepresoare, o tăietură este doar ușor compensată de o creștere a rezistenței periferice totale sau nu este compensată deloc, ceea ce explică hipotensiunea arterială. Cu toate acestea, în stadiile profunde ale N. fluorotanic rezistența periferică generală este întotdeauna crescută, iar acest lucru determină un efect satisfăcător al așa-numitului. centralizarea circulației sanguine, cu o tăietură, o perfuzie satisfăcătoare a organelor vitale (creier, ficat, inimă și rinichi), precum și a pielii (piele roz și caldă), chiar și la volume mici de debit cardiac, rămâne. Deoarece hipotensiunea fluorotanică are un caracter cardio-depresiv, utilizarea unor concentrații crescute de fluorotan pentru a obține așa-numitul. hipotensiune arterială controlată cu Kliniko-fiziol, pozițiile nu pot fi justificate.

Etranovy N. (cu inhalarea anestezicului într-o cantitate de 2-3 vol.% în amestecul inhalat) se caracterizează printr-un debut rapid al somnului narcotic, fără o perioadă de excitare și este însoțit de hipotensiune arterială moderată cauzată de la începutul N. (spre deosebire de N. fluorotan) hl. arr. vasoilegie la kardpodepresie foarte moderată, venind doar în perioada de N profund. O stadializare clară în pană, curentul etranic N. este de obicei absent, deoarece se observă o schimbare extrem de rapidă a unei pane, semne. În general, N. cu etranom procedează cu o bună stabilitate a parametrilor hemodinamici fără semne de deprimare a funcției respiratorii și cu relaxare musculară satisfăcătoare, ceea ce face posibilă efectuarea de mici operații fără utilizarea relaxantelor musculare. Cu toate acestea, proprietățile analitice insuficiente ale etranului (chiar mai puțin pronunțate decât cu N. fluorotan) necesită adăugarea de H. cu unul dintre analgezice.

Pentru a reflecta puterea narcotică a unuia sau altuia anestezic inhalator și pentru a o exprima prin indicatorul concentrației procentuale a anestezicului în amestecul inhalat, adică pentru a găsi echipotențialitatea anestezicelor, conceptul de concentrație alveolară minimă a fost introdus. Concentrația anestezicului de inhalare în amestecul respirator este luată ca minimă, cu o reducere în 50% din cazuri, răspunsul reflex dureros la incizia pielii este suprimat. La studierea acestui indicator la om, s-au stabilit următoarele valori pentru diferite anestezice: eter dietilic - 1,92% vol., Fluoretan - 0,765% vol., Metoxifluran - 0,16% vol., Etran - 1,6% vol., Ciclopropan - 9,2 vol.%, Protoxid de azot - 101 vol.% (Adică concentrația de 100% de protoxid de azot în cele mai multe cazuri nu este suficientă pentru a preveni un răspuns reflex de durere la o incizie a pielii).

Imaginea lui Wedge, N., cauzată de un anumit medicament de inhalare - eter, fluorotan, etran etc., are, după cum s-a indicat mai sus, propriile caracteristici specifice. Fiecare etapă și nivel de N. corespunde unei anumite concentrații de anestezic în sânge. Când eterul este utilizat ca anestezic principal, stadiul I (analgezie) se dezvoltă când concentrația de eter în sângele venos ajunge la 18-35 mg la 100 ml; Etapa II eteric N. (excitare) se realizează atunci când conținutul de eter din sângele venos este crescut la 40-90 mg la 100 ml; Stadiul III eteric N. se caracterizează prin conținutul de eter în sângele venos la o concentrație de 90-110 până la 140-180 mg la 100 ml.

Stadiul I de N. fluorotanic se dezvoltă atunci când concentrația medicamentului în sângele venos ajunge la 8-9 mg la 100 ml. Nivelul de suprafață din stadiul III al fluorotanului N. se caracterizează printr-o concentrație de fluorotan în sângele venos de 9-11 mg la 100 ml. Nivelul mediu este de 12-17 mg la 100 ml. Un nivel profund de fluorotan N. (III) se dezvoltă atunci când concentrația de fluorotan în sângele venos este de 21 - 31 mg la 100 ml.

Crearea concentrațiilor necesare de anestezice în organism și menținerea unor niveluri adecvate de N. sunt facilitate de utilizarea aparatelor de anestezie și a vaporizatoarelor precise pentru preparatele de inhalare. În fig. 2 prezintă un aparat pentru efectuarea anesteziei "Nar-con-P", to-ry vă permite să utilizați eter, fluoretan și protoxid de azot ca anestezic, atât separat, cât și în diferite combinații între ele și ca gaz purtător - oxigen pur sau amestec oxigen-aer care conține 45 vol. % O 2 precum şi aerul obişnuit.

În fig. 3 prezintă un model mai perfect al aparatului de anestezie - „Polinarcon”, marginile sunt proiectate pentru utilizarea eterului, fluoretanului, tricloretilenei, ciclopropanului și protoxidului de azot. „Poly-narcon-2” este destinat inhalării N. prin diverse mijloace; acesta, la fel ca Narcon-P și Polinarcon, asigură o mare acuratețe și stabilitate în menținerea concentrației necesare de vapori de anestezic (datorită evaporatorului) într-un interval larg de variație a debitului gazului purtător (Fig. 4). Utilizarea aparatelor pentru efectuarea inhalării N. cu vaporizatoare precise creează cele mai bune condiții pentru efectuarea N.

Clinica N. cu medicamente non-inhalatorie(barbituricele cu acțiune scurtă și ultrascurtă - tiopental de sodiu, hexenal, baytinal, kemital) se caracterizează printr-o dezvoltare rapidă a somnului narcotic, o absență aproape completă a excitării, un efect analgezic slab și o relaxare musculară insuficientă. Se obișnuiește să se împartă cursul N. barbituric, realizat prin administrarea lentă intravenoasă a soluției de 1-2% (până la 500-700 mg de medicament), în trei etape. Stadiul I este atins deja odată cu introducerea a 150-200 mg de medicament și se caracterizează printr-un adormit rapid și calm al pacientului cu o oarecare depresie respiratorie, reflexe laringiene și faringiene crescute cu stabilitate hemodinamică. În stadiul II, există o anumită dilatare a pupilelor, păstrarea activității reflexe, care exclude complet posibilitatea intubării traheale fără relaxante, și aritmii respiratorii, uneori până la perioade scurte de apnee. Este posibilă o reacție motorie la iritația dureroasă. În stadiul III (chirurgical), reacția la durere dispare complet, are loc o relaxare moderată a mușchilor, iar respirația devine superficială. În această etapă se dezvoltă suprimarea funcției contractile a miocardului, care se manifestă prin hipotensiune progresivă, margini cu adâncire în continuare N. pot intra în apnee și asistolă. Efectul cardiodepresor și amenințarea apneei la N. barbituric nu sunt atât de mult asociate cu doza totală de anestezic administrată pe o perioadă semnificativă de timp, cât mai degrabă cu concentrația sa mare (5% sau 10%) și administrarea foarte rapidă. În acest sens, utilizarea barbituricelor în concentrații care depășesc 2% este inacceptabilă. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, barbituricele sunt utilizate numai pentru N.

Adecvarea anesteziei (metode de control)

Evaluarea generală a adecvării anesteziei, adică conformitatea acesteia cu natura, trauma și durata operației, se bazează pe evaluarea componentelor individuale în ceea ce privește starea generală a pacientului, activitatea reflexă, hemodinamica, schimbul de gaze și transportul oxigenului, funcția renală, relaxarea musculară, activitatea electrică a creierului etc. Compoziția multicomponentă a lui N. face dificilă determinarea profunzimii somnului narcotic prin parametrii obișnuiți în general acceptați. În același timp, tendința de a folosi niveluri predominant superficiale de anestezie, care cresc semnificativ siguranța și eficacitatea N., elimină necesitatea unei evaluări precise a nivelului și profunzimii anesteziei. În condițiile moderne, pentru a evalua adecvarea N., aceștia folosesc o serie de indicatori clinici generali (cum ar fi ritmul cardiac, tensiunea arterială, culoarea pielii, tonusul mușchilor striați etc., completându-i cu studii speciale (electroencefalografie, electromiografie, determinarea compoziției gazoase a sângelui, volumul sângelui circulant, debitul cardiac etc.), a cărui nevoie apare în situații speciale.

Ritm cardiac. După premedicație, o tăietură include aproape întotdeauna atropină, tahicardia moderată (aprox. 90-100 bătăi/min) este o afecțiune frecventă. Bradicardia pe fondul blocajului m-anticolinergic cu atropină, în special în combinație cu hipotensiunea arterială, indică o adâncire semnificativă a N., la marginea unei supradoze de anestezic. În cazul anesteziei cu fluorotan, bradicardia ușoară este frecventă; se dezvoltă încă de la începutul lui N., dar devine pronunțat (până la 50-40 bătăi/min) dacă N. se adâncește excesiv. O astfel de bradicardie este un semn nefavorabil din punct de vedere prognostic. Creșterea tahicardiei, mai ales dacă este combinată cu hipertensiune arterială, este caracteristică analgeziei insuficiente chiar și în condiții de blocaj reflex satisfăcător și relaxare musculară.

Tensiunea arterială este un indicator integral și este direct legată de debitul cardiac și de rezistența periferică totală. Astfel, acest indicator reflectă doar indirect fluxul sanguin sistemic, dar este valoros în combinație cu evaluarea altor parametri hemodinamici (de exemplu, presiunea venoasă centrală, pulsul, ECG). Pentru N. introductivă, în special pentru perioada de intubare traheală și pentru scurtul timp după aceasta, hipertensiunea moderată este caracteristică ca o reflectare a activității reflexe încă nesuprimate.

Pentru majoritatea tipurilor de N. (cu o adâncime medie care satisface cerințele chirurgicale și o bună relaxare musculară), tensiunea arterială normală este caracteristică. Hipertensiunea arterială care se dezvoltă în cursul N. (cu încredere în absența hipercapniei), mărturisește aproape întotdeauna insuficiența efectului analitic al anesteziei generale și necesită fie N. aprofundarea, fie completarea cu analgezice. Hipotensiunea arterială în timpul N. (dacă nu este cauzată artificial cu ajutorul blocantelor ganglionare) este nedorită și aproape întotdeauna (în absența hipovolemiei) reflectă un nivel prea profund al H. În majoritatea cazurilor, hipotensiunea este cauzată de o scădere a proprietățile contractile ale miocardului sub influența anestezicului și o scădere a debitului cardiac, mai rar este o consecință a vasodilatației anestezice secundare.

Monitorizarea observației cu înregistrarea periodică a unui ECG pe bandă este o metodă importantă de monitorizare a adecvării anesteziei și a întregului curs de N. Există diferite forme nedorite de modificări ECG - de la constantă elementară (sub formă de tahicardie sau bradicardie) sau tulburări periodice de ritm (sub formă de diverse extrasistole) până la tulburări complexe de conducere, ischemie generală și hipoxie a miocardului sau tulburări locale ale circulației coronariene. Aritmiile periodice nu sunt periculoase din punct de vedere prognostic și dispar în majoritatea cazurilor odată cu modificarea regimului general al lui N. și a componentelor sale individuale. Modificările nutriției miocardice sunt mai tipice pentru pacienții vârstnici, au o bază mai serioasă și sunt asociate cu regimul lui N. doar indirect, adică se pot dezvolta la orice nivel de anestezie.

Determinarea debitului cardiac este o metodă complexă de evaluare a anesteziei; se efectueaza numai dupa indicatii. Se folosește metoda termodiluției, care prevede cateterizarea prealabilă a arterei pulmonare cu o sondă specială Svan-Gantz plutitoare și diluarea colorantului prin metoda X amilton.

Evaluarea ventilației spontane a plămânilor se bazează pe luarea în considerare a frecvenței și profunzimii respirației, a naturii acesteia (tip costal, diafragmatic sau mixt), a volumului minute al respirației (MRV), determinat cu ajutorul unui contor de gaz (vezi) - ventilator. Se ia în considerare și o pană, simptome - apariția cianozei, transpirație, tahicardie, hipertensiune arterială etc. Principalul parametru în evaluarea respirației este MOD, care, după determinarea cu ajutorul unui ventilator, trebuie comparat cu valorile adecvate ale MOD găsite pe nomograma Radford. Odată cu suprimarea respirației spontane și o scădere a MOU, este indicată respirația asistată sau ventilația artificială.

Evaluarea ventilației pulmonare artificiale se bazează pe cea găsită teoretic pentru un anumit pacient conform nomogramei Radford, MOE adecvată conform indicatorilor ventilatorului - un aparat care determină cantitatea de aer expirat. Se folosește și indicele pCO 2 al sângelui, to-ry nu trebuie să depășească 32-42 mm Hg. Artă.

Evaluarea oxigenării și a funcției de transport sanguin. Prezența cianozei și o scădere a pO 2 în sângele arterial (în cazuri extreme, sânge capilar prelevat după încălzirea degetului) sub 80 mm Hg. Art., precum și o scădere a saturației cu oxigen a sângelui arterial sub 90-92% indică dezvoltarea hipoxiei și necesită o îmbunătățire a condițiilor de oxigenare fie prin creșterea volumului ventilației pulmonare, fie prin creșterea conținutului de oxigen din amestecul inhalat. (dar nu mai mult de 50-60%). Ventilația insuficientă a plămânilor, pe lângă hipoxie, se exprimă întotdeauna prin hipercapnie (pCO2 peste 45 mm Hg). Cianoza ca simptom al hipoxiei apare numai atunci când conținutul de hemoglobină din sânge nu este mai mic decât nivelul normal.

Evaluarea gradului de relaxare musculară poate fi efectuată prin natura relaxării mușchilor abdominali și a altor mușchi, precum și prin absența mișcării pacientului cu iritație de durere. Mai precis, relaxarea musculară se apreciază folosind controlul electromiografic al blocului neuromuscular conform indicațiilor speciale în timpul N. și pentru diagnosticul diferențial al apneei postoperatorii.

Controlul electroencefalografic al profunzimii anesteziei. În legătură cu răspândirea metodelor de anestezie combinată cu relaxanți musculari, care exclude necesitatea stadiilor N profunde, au dispărut numeroase pene, simptome caracteristice mononarcozei și a apărut necesitatea unei evaluări fine a profunzimii și adecvării anestezie conform activității bioelectrice a creierului. S-a stabilit că atunci când N. se adâncește pe EEG (vezi. Electroencefalografie), se dezvăluie o dinamică clară caracteristică fiecărei etape și pentru fiecare anestezic individual. La N. eteric se disting cinci stadii, la secară o pană, stadiile lui N. după Gödel (fig. 5, în stânga) au fost aduse în conformitate cu clasificarea. Etapa II, caracterizată prin activitate mixtă a undelor rapide și lente, și etapa III (etapa cu undă lentă) sunt ambele operabile. Etapa IV (etapa zonelor electrice silențioase) se caracterizează prin alternarea undelor deltei cu zone de tăcere și se află la limita stingerii complete a activității electrice a creierului. Corespunde nivelului 3-4 al stadiului chirurgical al lui N. conform lui Gödel. Cu inhalarea protoxidului de azot în concentrația maximă admisă (80%) după 5 -10 minute. se poate realiza doar stadiul de tranziție a ritmului alfa la activitate cu undă lentă cu o frecvență de 4-6 cicluri cu o creștere a amplitudinii undelor până la 50-70 μV. Modificările EEG la N. fluorotanic sunt exprimate destul de semnificativ și sunt spre deosebire de cele de secară se observă la N. cu eter. Există șapte stadii EEG ale N. fluorotanic (Fig. 5, în centru). Pierderea conștienței este observată deja în stadiul I al unui ritm rapid de joasă tensiune. Miorelaxarea, încetinirea respirației și încetarea mișcării globilor oculari cu hemodinamică stabilă se observă în timpul tranziției activității rapide de joasă tensiune la activitatea de unde lente cu o frecvență de oscilație de 4-6 secunde. cu o amplitudine medie (etapa II EEG). În stadiul III EEG, există o tendință de hipotensiune arterială și bradicardie moderată. Stadiile IV și V EEG ale anesteziei fluorotanice se caracterizează prin activitate cu undă lentă de amplitudine predominant mare și corespund unei pane profunde, stadiile H. Menținerea N. în stadiul V EEG este nedorită, iar în etapele VI și VII este inacceptabilă.

Modelele de dezvoltare a N. barbituric conform EEG sunt similare cu dinamica EEG în timpul anesteziei prin inhalare și trec prin activarea activității electrice a creierului, o încetinire a frecvenței oscilațiilor și o creștere a amplitudinii acestora cu trecerea la toate perioadele de prelungire de tăcere (Fig. 5, dreapta). Tipic pentru anestezia barbiturice este apariția activității spike în stadiul I EEG.

Anestezie în chirurgia de urgență

Lipsa informațiilor suficiente despre starea pacientului, starea de șoc și așa-numitele. un stomac plin - principalele probleme care apar în timpul urgenței N. Sarcina medicului anestezist este, dacă este posibil, o examinare rapidă și completă a pacientului pentru a afla funcțiile, starea diferitelor organe și sisteme. Cu toate acestea, chiar și cu cea mai urgentă nevoie de a obține informații suplimentare despre starea pacientului, medicul anestezist nu are dreptul să întârzie debutul anesteziei cu indicații absolute pentru intervenția chirurgicală de urgență. Regula generală în anestezie de urgență este sondarea și golirea completă a stomacului înainte de apariția N. Prevenirea regurgitării și aspirației conținutului gastric constă în punerea pacientului în poziția Fowler și utilizarea metodei Sellick. Tamponarea faringelui cu un tampon de tifon atunci când se utilizează un tub endotraheal fără manșetă este inacceptabilă în anestezie de urgență, precum și în alte situații. La pacienții aflați în șoc, avantajul trebuie acordat lui N., care nu are un efect semnificativ asupra debitului cardiac, rezistenței vasculare periferice și hemodinamicii în general. În cea mai mare măsură, aceste cerințe sunt îndeplinite prin metoda neuroleptanalgeziei și diferite metode de anestezie combinată cu adăugarea de morfină, pentazocină, diazepam și alte medicamente narcotice și sedative.

Anestezia în regim ambulatoriu poate fi efectuată cu diverse proceduri de diagnosticare, în principal endoscopie, în stomatol. practică în extracția dinților, precum și în prelucrarea acestora pentru protezare, operații chirurgicale și ginecologice de scurtă durată și netraumatice, operații și proceduri (deschiderea abceselor, răzuirea cavității uterine, pansamente etc.). Una dintre cerințele de bază, ca și în anestezie de urgență, este golirea gastrică. O altă condiție este capacitatea pacientului de a părăsi clinica la scurt timp după N. (după 30 de minute). Aplicați masca de inhalare N. cu protoxid de azot și fluorotan, precum și N. sombrevin intravenos.

Anestezia în chirurgia pediatrică

Când se efectuează N., măștile de față, pungile de respirație și absorbantele aparatelor de anestezie, tuburile endotraheale, laringoscoapele, ace de injectare, tuburile pentru canulare vasculară și catetere de aspirație trebuie să fie de dimensiunea adecvată pentru fiecare grupă de vârstă de copii.

Pregătirea somatică generală pentru N. are ca scop corectarea posibilă a încălcărilor existente ale funcțiilor vitale de bază ale organismului. Pregătirea psihologică este deosebit de importantă pentru copiii peste 3 ani. Medicul anestezist îl cunoaște pe copil în prealabil, îl convinge că operația sub N. este nedureroasă, uneori este util copiilor mai mari să explice etapele individuale ale anesteziei - respirația oxigenului printr-o mască, injecțiile intravenoase. Un copil mic este avertizat că va fi transferat într-o altă cameră, va fi lăsat să respire printr-o mască, „încălzit”, etc.

Premedicația pentru copiii care nu suferă de alergii severe, cel mai adesea constă în injecție intramusculară timp de 15-20 de minute. înainte de debutul N. promedol şi atropină. La copiii cu vârsta sub 6 luni. promedolul inhibă respirația. Prin urmare, după introducerea acestui medicament, copilul ar trebui să fie sub supraveghere constantă. Copiilor predispuși la reacții alergice li se prescriu suplimentar ataractice, antihistaminice, neuroleptice, hipnotice noaptea și în ziua intervenției chirurgicale. Un bun efect de premedicare se realizează prin administrarea de atropină cu talamonal, o combinație de atropină, droperidol și diazepam. Este foarte convenabil să utilizați o combinație de atropină și droperidol sau atropină și diazepam cu ketamina ca premedicație. După 8-10 minute. după injectarea intramusculară de ketamina în doză de 2,5 mg/kg, copilul adoarme și poate fi transferat în sala de operație. În esență, premedicația cu utilizarea ketaminei oferă nu numai prepararea, ci și inducția în N. Prin administrarea preliminară a diazepamului și droperidolului, efectele secundare ale ketaminei - creșterea tensiunii arteriale, tahicardie și pregătirea convulsivă - sunt reduse.

Doza de medicamente în miligrame per greutate corporală la copii este de obicei ceva mai mare decât la adulți. Tabelul arată dozele totale aproximative de medicamente utilizate pentru premedicație pentru copiii de diferite vârste.

Masa. Doze de medicamente prescrise pentru premedicația copiilor de diferite vârste

Un drog	Doze pentru copii de diferite vârste (mg)
	nou-născuți	6 luni
Sulfat de atropină, soluție 0,1%.
Difenhidramină
Diprazina
Droperidol
Meprotan
Metacină, 0,1% R-R
Oxibutirat de sodiu	10 0 - 1 50 mg/kg intramuscular
Promedol
Diazepam
Suprastin
Talamonal	0,1 ml pe an de viață

N. introductivă la copiii sub 5 ani se efectuează cel mai adesea cu ajutorul anestezicelor inhalatorii: fluorotan și protoxid de azot. Dacă copilul este ghidat în mediu pe fundalul premedicației, atunci o mască nu poate fi aplicată forțat. Inițial, se ține la o distanță de 5-8 cm de fața copilului și prin acesta este furnizat oxigen pur. Puteți folosi o mască specială de jucărie. Masca se apropie treptat și se aplică pe fața copilului. In 40-60 sec. produce inhalare de oxigen, apoi se stabilește aportul de 60-70 vol.% protoxid de azot și 40-30 vol.% oxigen, iar după încă 60-90 sec. se adaugă fluorotan în amestecul respirator, crescându-i treptat aportul de la 0,5 la 1,5-2,0 vol.%. Ca anestezic puternic în absența fluorotanului, eter până la 3-4% vol. Sau ciclopropan 12-15% vol. Poate fi utilizat. Pe fondul premedicării cu medicamente neuroleptice sau ketamina, inducerea în N. este posibilă cu ajuta la inhalațiile de protoxid de azot cu oxigen în raport de 2: 1 ...

Pentru copiii cu vene bine delimitate sau în acele cazuri în care canularea unei vene a fost efectuată cu o zi înainte, N. introductivă poate fi efectuată cu soluții 1-2% de hexenal sau soluție 1% de tiopental de sodiu, administrate intravenos. N. intravenoasă introductivă poate fi efectuată cu sombrevin (propanididă). Medicamentul se administrează în doză de 5 - 7 mg / kg copiilor peste 8-10 ani în soluție 5%, iar pentru copiii mici concentrația soluției este redusă de 2 ori. N. introductivă se poate obține prin administrarea intravenoasă de oxibutirat de sodiu (GHB) în doză de 100-150 mg/kg. Soluția oficială 20% se diluează în 10-20 ml soluție de glucoză 5%. Medicamentul se administrează lent, timp de 2-4 minute. Somnul apare de obicei în 3-4 minute. după administrarea medicamentului.

Pentru copiii mici, oxidul nitric inhalat, fluorotanul și oxigenul sunt adesea folosite pentru a menține anestezia. Amestecul gaz-narcotic trebuie să conțină cel puțin 30-40 vol.% Oxigen și nu mai mult de 1,0-1,5 vol.% Fluoretan. Dacă este necesară adâncirea N., este mai bine să utilizați analgezice narcotice: promedol în doză de 1,0-2,0 mg / kg.

Cea mai adecvată anestezie este asigurată cu utilizarea unor doze mari de analgezice narcotice: administrarea de promedol în doză de 2-3 mg/kg în timpul operației în combinație cu premedicarea GHB sau diazepam sau inhalarea protoxidului de azot cu oxigen. După un astfel de N., este necesară ventilația artificială a plămânilor timp de 8-12 ore.

Efectuarea N. endotraheală în combinație cu relaxante musculare este prezentată în următoarele cazuri: 1) în timpul operațiilor cu deschiderea cavității pleurale; 2) pentru operații mari și prelungite, când este necesară o bună relaxare musculară; 3) în timpul operațiilor la copii în stare gravă, când tulburări de respirație sunt posibile activități cardiovasculare; 4) în timpul operațiilor la cap, gură, gât; 5) în timpul intervențiilor chirurgicale, când este necesară crearea unei poziții antifiziologice pe lateral, pe burtă cu capul în jos; 6) în majoritatea operaţiilor la nou-născuţi.

Din cauza vulnerabilității crescute și a pericolului de edem ulterior al spațiului subglotic, intubația traheală la copii trebuie efectuată cu atenție și atraumatic. Trebuie amintit că la copiii mici epiglota este mai scurtă. Intubația traheei se efectuează cu relaxare completă a mușchilor după introducerea de laxante musculare. Doar nou-născuții pot efectua uneori această manipulare sub N. fără relaxante musculare după hiperventilația forțată a plămânilor. Pentru intubația traheală la copii trebuie folosite tuburi netede fără manșete. Lungimea tubului endotraheal este de aproximativ o dată și jumătate distanța de la colțul gurii la lobul urechii. În operațiile în cavitatea bucală, se arată intubarea traheei prin nas. Pentru a face acest lucru, un tub neted este introdus sub N. fără efort, de preferință prin pasajul nazal inferior drept în cavitatea bucală, apoi după introducerea relaxantelor musculare sub controlul unui laringoscop, acesta este trecut prin glotă. Convenabile pentru această manipulare sunt pensele de intubare special curbate de Medzhill, care captează capătul oral al tubului.

Relaxantele musculare sunt folosite pentru copii pentru relaxarea musculară pe termen scurt și pe termen lung. Copiii mici sunt mai rezistenți la depolarizare și, dimpotrivă, sensibili la relaxantele musculare nedepolarizante. Dozele unice (în mg/kg) de relaxante musculare depolarizante (succinilcolină, listenol, relaxante musculare) la copii sunt puțin mai mari decât la adulți. Înainte de intubarea traheală, se administrează relaxante musculare depolarizante în doză de 2-2,5 mg/kg; pentru menținerea mioplegiei se folosesc doze de 1,0-2,0 mg/kg. De obicei, una sau mai multe injecții de relaxante musculare depolarizante și hiperventilația moderată a plămânilor pe fondul stadiului chirurgical de N. asigură o bună relaxare a mușchilor și oprirea respirației. Relaxantele musculare nedepolarizante (tubocurarina) se folosesc in doza de 0,25-0,4 mg/kg. Această doză induce apnee timp de 10-20 de minute. și oferă o bună relaxare musculară în 30-40 de minute. Dozele ulterioare sunt V2-2 / 3 din doza inițială. De regulă, relaxantele musculare sunt injectate intravenos, dar în cazurile în care venele sunt slab exprimate, acestea sunt injectate intramuscular sau sub limbă. În acest caz, doza de relaxante musculare depolarizante trebuie crescută la 3-4 mg/kg. Efectul unei astfel de introduceri are loc în 90-120 de secunde. si dureaza 5-7 minute. Tubocurarina se administrează intramuscular în doză de 0,3-0,5 mg/kg.

Neuroleptanalgezia este indicată pentru operații la copiii cu insuficiență renală și hepatică și modificări ale constantelor de bază ale corpului. În 40-60 de minute. înainte de operație, talamonalul se injectează intramuscular în doză de 0,25-1,0 ml, atropină în doze specifice vârstei. Pe masa de operație se reintroduc intravenos 0,2-0,4 ml de talamonal a, pe fondul inhalării de protoxid de azot și oxigen în raport de 2: 1. După introducerea unui relaxant muscular, se efectuează intubația traheală. În viitor, anestezia generală se menține cu administrarea fracționată de fentanil în doză de 0,3-1,0 ml la fiecare 20-30 de minute. iar droperidol 2,0-5,0 ml cu un interval de \ 1 / 2-2 ore. După încetarea inhalării protoxidului de azot la copii, conștiența este restabilită foarte rapid.

În operațiile mari și traumatice, este recomandabil să se folosească ketamina pentru premedicație și inducție în N., iar pe acest fond, N. endotraheal trebuie efectuat cu protoxid de azot cu concentrații scăzute de fluorotan (0,5-0,7% vol.). Ketamina N. în formă pură (mononarcoză) este cel mai indicată pentru operațiile urgente cu durata de 40-60 de minute, dacă nu este necesară ventilația artificială. Avantajul acestui tip de anestezie este inducerea rapidă și ușoară în N., absența efectului hipotensiv și emetic.

N. la nou-născuţi are propriile sale caracteristici. Pentru premedicație, se recomandă utilizarea numai atropinei în doză de 0,1 ml. Pentru inducerea în N. și menținerea anesteziei se utilizează protoxid de azot cu oxigen și fluorotan. În operațiile traumatice, concentrația de fluoretan trebuie redusă și promedolul trebuie utilizat în doză de 0,5-0,8 mg/kg. La pacientii debilitati cu deficit de greutate, intubarea traheala poate fi efectuata dupa administrarea de atropina inainte de debutul N. La nou-nascutii "puternici" cu tonus muscular bun este mai bine intubarea traheei dupa debutul N. si introducerea muschilor. relaxante.

Este foarte important în timpul N. la copilul operat să se mențină o temperatură corporală normală, pentru care se utilizează o masă de operație încălzită, încălzirea și umezirea amestecului gaz-narcotic și administrarea intravenoasă de soluții încălzite la temperatura corpului. Pierderea de sânge trebuie compensată de același volum de lichide („picătură cu picătură”). Pierderea de sânge până la 10% din volumul de sânge (25-30 ml) este compensată cu reopoliglucină, poliglucină, soluție de glucoză 5-10%. Odată cu pierderea de sânge a lui St. 10% din volumul sanguin circulant trebuie înlocuit cu sânge și înlocuitori de sânge într-un raport de 1: 1. Pentru compensarea pierderii de sânge, se injectează lichid suplimentar într-un volum de 4-8 ml/kg pe oră.

Anestezie la varsta inaintata si senila

Vârsta senilă nu este considerată o contraindicație pentru N. Într-o operație planificată, prepararea sedativelor (diazepam sau clordiazepoxid) începe cu 2-3 zile înainte de operație. Pentru a asigura un somn bun se prescriu hipnotice, de preferință barbiturice - fenobarbital, etaminal de sodiu etc. Se prescrie derivați de opiu (morfină, omnopon) pacienților vârstnici și senili, deoarece aceste medicamente deprimă respirația și suprimă reflexul tusei. Alegerea metodei de anestezie de bază este determinată de starea pacientului: cu cât starea este mai gravă, cu atât anestezia superficială ar trebui să fie cu suficientă analgezie. Inhalarea protoxidului de azot cu oxigen într-un raport de 3: 1 sau 4: 1 este adesea destul de satisfăcător. Rezultate bune se obțin prin Neuroleptanalgezia pe fondul inhalării protoxidului de azot cu oxigen. Dacă utilizarea fluorotanului este inevitabilă, concentrația acestuia în amestecul respirator nu trebuie să depășească 1,5 vol.%. Steroizii N. (viadril, al-hezin) și oxibutirat de sodiu sunt utilizați cu succes. Pentru a asigura ameliorarea durerii postoperatorii, este indicat sa se administreze pentazocina (Fortral).

Anestezie în domeniul militar

Anestezia în condiții de câmp militar a fost efectuată pentru prima dată de N.I. Pirogov în 1847 în timpul operațiunilor militare ale armatei ruse în Caucaz (cu eter și apoi cloroform). În timpul războiului din 1914-1918, în ciuda avantajelor anesteziei locale dezvăluite până atunci, metodele de anestezie generală au fost utilizate în principal în chirurgia militară de câmp. Remediile pentru ea au fost cloroform, eter, cloroetil și o combinație a acestor anestezice. În timpul celui de-al Doilea Război Mondial, abordarea alegerii anesteziei în armatele țărilor în război a fost diferită. Chirurgii militari sovietici de teren au folosit în principal anestezia locală, iar la începutul războiului au recurs la anestezie generală doar în 15-20% din operații. Până la sfârșitul celui de-al Doilea Război Mondial, utilizarea metodelor de anestezie generală a crescut, iar N. a fost folosit în 30-35% din operații. În armatele Statelor Unite și Angliei, încă de la începutul războiului, anestezia generală i s-a atribuit locul principal și era asigurată în principal de medici și asistente special instruiți.

În perioada postbelică, în legătură cu dezvoltarea cu succes a anesteziei și cu personalul acestei specialități în medicina militară, au apărut premisele pentru utilizarea unor metode mai avansate de anestezie generală. În condițiile moderne, pentru efectuarea acesteia în majoritatea armatelor, în stat este prevăzută stabilirea câmpului militar. instituţii anestezişti şi anestezişti. Pentru echipament au fost adoptate truse speciale, anestezie, aparate de respirat și alte mijloace tehnice necesare pentru anestezia generală. Arsenalul de farmacocol și medicamente pentru N a crescut semnificativ: eter, fluorotan, tricloretilenă, protoxid de azot, barbiturice (hexenal și tiopental de sodiu), medicamente pentru neuroleptanalgezie, relaxante musculare cu acțiune lungă și scurtă etc.

În condiții de câmp militar, anestezia generală este indicată pentru tratamentul chirurgical al rănilor extinse ale țesuturilor moi, pentru operații pentru majoritatea rănilor penetrante și leziunilor închise ale organelor toracice și ale cavităților abdominale, arsuri larg răspândite, răni cu afectare a oaselor și articulațiilor mari, vase mari, cu amputații ale extremităților, operații majore neurochirurgicale și maxilo-faciale și alte intervenții, precum și cu pansamente complexe și dureroase. N. este indicat in cazurile in care afectati inainte de operatie prezinta incalcari ale functiilor vitale (respiratie, circulatie sanguina) sau aceste tulburari pot aparea in timpul operatiei, precum si in operatiile intreprinse inainte de scoaterea afectatului din starea de soc.

O trăsătură distinctivă a N. în condiții de câmp militar este nepregătirea relativă a celor loviți la N. și dependența de metode și mijloace de anestezie, ajutor din miere. decor, scenă miere. evacuarea şi natura sarcinii rezolvate de etapă. În etapa de îngrijire chirurgicală calificată, predomină metodele simple de N. - mască și intravenos cu respirație spontană sau cu ventilație artificială a plămânilor cu aer; pe etanul de îngrijire chirurgicală de specialitate - metode combinate de anestezie generală cu ventilație artificială a plămânilor cu amestec gaz-narcotic controlat prin blocaj ganglionar, hipotermie etc.

Atunci când alegeți o metodă - N. și tehnica implementării acesteia, principalele prevederi rămân în vigoare, anestezistii to-rymi sunt ghidați în timp de pace. Alături de aceasta, sunt luate în considerare și caracteristicile care decurg din originalitatea condițiilor de lucru din domeniu. instituţiilor. Se acordă preferință metodelor mai simple, dar mai degrabă eficiente, care vă permit să asigurați rapid gradul necesar de anestezie și să treziți rapid persoana afectată după intervenție chirurgicală. La alegerea și efectuarea anesteziei, trebuie avut în vedere că mulți dintre cei afectați vin la masa de operație în stare de șoc, cu pierderi mari de sânge și insuficiență respiratorie. În același timp, medicul anestezist nu are suficient timp pentru o evaluare cuprinzătoare a stării lor și pregătirea preoperatorie, este limitat în alegerea medicamentului, a mijloacelor și a suportului tehnic al anesteziei.

În cele mai multe cazuri, premedicația trebuie efectuată pe masa de operație. Mai mult, se ia în considerare doza și timpul de injectare a analgezicelor și sedativelor primite de persoana afectată în etapele anterioare. În absența efectului lor rezidual pronunțat, morfina (10 mg) se injectează intravenos în combinație cu atropină (0,5-0,8 mg) și diprazină (25 mg) sau droperidol (2,5-5,0 mg).

Principalele anestezice pentru inducție sunt barbituricele cu acțiune scurtă. Hexenalul sau tiopentalul de sodiu se administrează în doză de 200-400 mg în soluție 1% sau 2%. Sever afectat, hipersensibil la barbiturice, medicamentul trebuie administrat mai lent și în doză mai mică. Pentru inducerea în N., inhalarea de fluorotan în combinație cu protoxid de azot sau un amestec de azeotron poate fi utilizată cu succes.

Pe fondul unor indicatori relativ stabili ai schimbului de gaze și a circulației sângelui, majoritatea operațiilor pe termen scurt pot fi efectuate cu respirația spontană a persoanei afectate fără a efectua o transfuzie de lichid și introducerea oricărui medicament suplimentar. În acest caz, hexenalul sau tiopentalul de sodiu, ketamina, un amestec azeotrop, fluorotanul sau combinația acestuia cu protoxid de azot pot fi utilizate ca singur sau principal anestezic.

Cu prelungit și semnificativ în ceea ce privește volumul operațiilor, se recomandă utilizarea metodei endotraheale) de anestezie generală în combinație cu ventilația artificială. Totodata, administrarea de pharmacol, mijloace care vizeaza imbunatatirea circulatiei sangvine, schimbul de gaze si corectarea eventualelor tulburari metabolice, poate fi indicata pacientilor grav lezati cu afectiuni hemodinamice si respiratorii. Mijloacele de alegere pentru menținerea N. endotraheal sunt medicamentele pentru neuroleptanalgezie (fentanil, droperidol) în combinație cu insuflarea de protoxid de azot, eter sau un amestec azeotrop. În cazul leziunilor combinate de radiații, sunt de preferat metodele non-inhalare; dozele de anestezice și relaxante musculare trebuie reduse cu 15-20%.

In conditii de camp militar nu sunt excluse cazurile cand N. va fi obligat sa conduca de catre persoane care nu au pregatire speciala in acest domeniu. În astfel de împrejurări, este recomandabil să se folosească metoda N. cea mai simplă, deși imperfectă, eterică, cu ajutorul unei măști Esmarch sau a unui aparat anestezic, așa cum sa făcut în timpul Marelui Război Patriotic.

Din materiale suplimentare

ANCOSIS(- o afecțiune farmacologică sau electrică indusă artificial, însoțită de oprirea conștienței, suprimarea sensibilității la durere, relaxarea mușchilor scheletici și inhibarea activității reflexe. Nu există contraindicații absolute pentru anestezie. condiții de stres operațional.

Contraindicațiile în situații clinice specifice sunt asociate în primul rând cu caracteristicile clinice și farmacologice ale medicamentului pentru anestezie. Anestezia optimă presupune o evaluare cuprinzătoare a stării pacientului înainte de operație, alegerea corectă a tipului de anestezie și mijloacele de implementare a acestuia în toate etapele de la premedicare și inducerea anesteziei până la perioada de întreținere și recuperare din anestezie. Tabelele 1 și 2 prezintă principalele informații clinice și farmacologice despre anestezicele inhalatorii și non-inhalatori: caracteristici fizico-chimice, acțiune farmacologică, principalele indicații și contraindicații de utilizare, efecte secundare și complicații.

Tabelul 1. INFORMAȚII CLINICE ȘI FARMACOLOGICE DE BAZĂ DESPRE ANESTEZICELE DE INHALAȚIE

Numele medicamentului. Cursivele sunt publicate ca articole independente.	fizico-chimic caracteristică	efect farmacologic		Concentrație de narcotice, voi. % (ml / 1 00ml)		Concentrația în sânge, mg / 100 ml, provocând		Efecte secundare și complicații	Contraindicații	Principalele forme de eliberare și metode de depozitare
				introducere		stadiul anesteziei chirurgicale	Stop
Oxid de azot	Gaz, incolor, cu un ușor miros dulceag. Densitatea relativă 1,527; i ° kip -89 °. Nu arde, dar menține arderea și intensifică explozia în amestecuri cu eter și alte substanțe	În ceea ce privește activitatea narcotică, este de 25 de ori mai slab decât eterul și are o gamă largă de efecte narcotice. Creează o analgezie pronunțată în concentrații care nu provoacă pierderea conștienței. Se absoarbe ușor, difuzează prin membranele celulare, se dizolvă bine în apă, fluide tisulare și sânge. Perioada de anestezie este foarte scurtă. Ieșirea din anestezie are loc în 3 - 5 minute. după încetarea inhalării. Excreția rapidă din organism este caracteristică: este excretată nemodificat de către plămâni după 10-15 minute. după încetarea inhalării. Provoacă hipoxie atunci când este amestecat cu oxigen la un procent (protoxid de azot) peste 80%. Relaxează insuficient mușchii scheletici	Anestezie prin inhalare pentru toate tipurile de operații folosind un sistem semideschis și semiînchis. Pentru ameliorarea durerii în infarctul miocardic, insuficiență coronariană acută, pancreatită. Pentru ameliorarea durerii în timpul nașterii, ameliorarea durerii în perioada postoperatorie (așa-numita anestezie terapeutică), cu studii instrumentale					Hipoxie difuză, sângerare crescută, deprimarea funcției măduvei osoase cu utilizare prelungită		Cilindri de culoare gri metal cu gaz în stare condensată (lichid) sub o presiune de 5 0 atm
M etoxifluran	Un lichid transparent incolor cu un miros placut specific, care aminteste de mirosul de fructe. Densitatea relativă 1,42; * ° Kip 10 5 °. În concentrații clinice, nu se aprinde și nu explodează	În doze de submedicamente, provoacă analgezie, iar în concentrații mai mari are un efect anestezic puternic. Efectul se dezvoltă în 10-15 minute. și durează 15 - 60 de minute. Efectul analgezic persistă după restabilirea conștienței. Depresia post-drog se rezolvă complet în 2-3 ore. Oferă o bună relaxare musculară, menține o frecvență cardiacă stabilă	Anestezie inhalatorie pentru toate tipurile de operatii, in special pe inima si vasele de sange. Pentru anestezie generală și analgezie pentru anestezie în obstetrică și stomatologie, pentru endoscopie, cateterizări etc. Pentru analgezie pentru sindroame dureroase de diverse origini, inclusiv pentru calmarea durerii în perioada postoperatorie. Anestezia poate fi efectuată printr-un sistem semideschis, semiînchis sau închis folosind un vaporizator (cea mai sigură metodă este utilizarea unui vaporizator special în afara cercului de circulație), precum și un sistem de picurare deschis folosind o mască simplă Esmarch.					O perioadă lungă de introducere în anestezie, timp în care se observă excitare. Scăderea moderată a tensiunii arteriale. Depresie respiratorie ușoară. Depresie moderată și reversibilă a funcției hepatice și renale. Depresia post-drog este exprimată. Pătrunde activ în părțile din cauciuc ale aparatelor de anestezie, urmată de difuzie inversă	Boli ale rinichilor, ficatului. Boli severe ale miocardului, feocromocitom	Flacoane din sticlă închisă la culoare, 100 ml. A se păstra în flacoane bine închise la loc răcoros (sp. B)
Richloretilenă	Lichid transparent incolor cu miros caracteristic. Densitatea relativă 1,462-1,466; t ° kip 86-88 °. În concentrații clinice, nu se aprinde și nu explodează	Efectul narcotic se dezvoltă rapid (după 1-2 minute) și se termină după 2-3 minute. după încetarea inhalării. Deja în concentrații mici (prima etapă a anesteziei) provoacă o analgezie puternică. Ei bine, relaxează mușchii scheletici, crește respirația și ritmul cardiac	Pentru anestezie pe termen scurt și ameliorarea durerii în chirurgie și obstetrică, stomatologie, proceduri dureroase și teste de diagnostic. Pentru a menține anestezia cu anestezie generală combinată. Aplicabil numai într-un sistem semi-deschis fără absorbant folosind un evaporator special					Creșterea severă a frecvenței respiratorii (tahipnee), aritmii, leziuni toxice ale ficatului și rinichilor	Boli ale plămânilor, ficatului, rinichilor, precum și aritmii, anemie	Sticle închise ermetic de culoare închisă de 60 și 100 ml. A se păstra la loc răcoros, uscat, întunecat (sp. B)
Ftorotane	Lichid transparent incolor cu miros dulceag. Densitatea relativă 1,865 - 1,870; t ° K ip 49 - 51 °. Vaporii de ftoretan amestecați cu aer, oxigen, protoxid de azot nu explodează și nu se aprind	În ceea ce privește activitatea narcotică, este de 3 ori mai puternic decât eterul. Perioada de administrare decurge calm si nu este insotita de senzatia de sufocare. După 1-2 minute. după începerea inhalării, apare pierderea conștienței și după 3-5 minute. începe etapa chirurgicală a anesteziei. Cantitatea principală de medicament este eliberată de plămâni, până la 10-12% din fluoretan se descompune cu formarea de tri-fluoracetic și bromurile, secara sunt excretate de rinichi. Recuperarea rapidă după anestezie este caracteristică	Anestezie prin inhalare pentru toate tipurile de operații, în special pe organele cavității toracice. Pentru operații de scurtă durată în ambulatoriu, în stomatologie, practică. Aplicați într-un sistem semideschis, închis sau semiînchis cu un absorbant folosind un evaporator special calibrat situat în afara cercului de circulație					Debut rapid al supradozajului și depresiei respiratorii cu anestezie aprofundată. Provoacă scăderea contractilității miocardice, aritmii, bradicardie (până la stop cardiac), hipotensiune arterială, sângerare crescută, afectarea funcției hepatice, scăderea tonusului uterin	Boală hepatică, feocromocitom, insuficiență cardiacă, hipotensiune arterială, aritmii, hipertiroidism sever	Flacoane de sticlă portocalie închise ermetic, a câte 5 ml. A se păstra într-un loc răcoros, uscat și întunecat (sp. B)
X loroform	Lichid transparent incolor cu miros dulceag. Densitate relativa	Medicament activ cu o mică latitudine de acțiune terapeutică, în ceea ce privește activitatea narcotică, depășește eterul de 4 - 5 ori. Raport-	Ca principal narcotic, ele sunt utilizate extrem de rar - numai dacă există o precizie					Iritarea membranei mucoase a tractului respirator, spasm laringelui. Sensibilizarea	Boli ale ficatului, rinichilor, diabetului, bolilor respiratorii	Baloane de sticlă portocalie închise ermetic de 50 ml (sp. B)
	ness 1,474 -1,48 3; 2 ° balot 5 9 - 6 2e. Vaporii nu se aprind sau explodează	etapele anesteziei sunt clar exprimate. Cu o introducere lentă în anestezie, nu există entuziasm. Stadiul chirurgical al anesteziei se dezvoltă în 5 - 7 minute. după începerea inhalării. Recuperarea după anestezie are loc la câteva minute după încetarea inhalării. Depresia postnarcotică dispare după 30 de minute. Oferă o bună relaxare musculară	evaporator în afara cercului de circulație. Este utilizat pentru inducerea anesteziei în anestezia cu eter și pentru a spori acțiunea protoxidului de azot în anestezia combinată. Este posibil să utilizați un sistem de picurare deschis folosind o mască simplă Esmarch și un sistem semi-închis sau închis folosind un aparat de anestezie					e miocardului la adrenalină, provoacă aritmii (până la stop cardiac), modificări distrofice ale miocardului, precum și leziuni toxice ale ficatului și rinichilor, tulburări metabolice, hiperglicemie, greață și vărsături	levanie, aritmii, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă
cloretil	Lichid transparent, incolor, cu miros de eter. Densitatea relativă 0,919 - 0,923; Gap 12 - 13 °. Vaporii amestecați cu aer sau oxigen sunt explozivi	Un medicament activ cu o mică latitudine de acțiune terapeutică. Anestezia se dezvoltă în 2-3 minute. după începerea inhalării. Recuperarea după anestezie are loc rapid. Medicamentul este excretat nemodificat de plămâni. Oferă un efect anestezic local și iritant	Pentru anestezie de scurtă durată (deschiderea abceselor, îndepărtarea drenurilor etc.) sau pentru inducerea anesteziei la copii. Pentru anestezia locală de suprafață (răcirea suprafeței pielii). Poate fi folosit în sistem deschis, prin picurare și cu oxigen prin vaporizatorul unui aparat de anestezie convențional					Datorită latitudinii scăzute a acțiunii narcotice, sunt posibile supradozajul și depresia respiratorie, prin urmare, utilizarea sa este posibilă numai în cazuri rare (pentru inducerea anesteziei). Din cauza toxicității, acestea nu sunt utilizate pentru anestezie de bază. Perturbează procesele metabolice, pot apărea tulburări circulatorii, dureri de cap, greață și vărsături	Boli ale căilor respiratorii, inimii, plămânilor, ficatului	Fiole de 30 ml. A se păstra într-un loc răcoros și întunecat (sp. B)
Ciclopropan	Gaz incolor cu miros dulceag. Densitatea relativă 1.879. Formează amestecuri explozive cu aerul, oxigenul și protoxidul de azot	Anestezic general puternic. Introducerea în anestezie și îndepărtarea din aceasta este rapidă (2 - 3 min.). Este excretat nemodificat de plămâni în decurs de 10 minute. Poate provoca hiperglicemie pe termen scurt, crește sensibilitatea miocardică la adrenalină. Stimulează sistemele reactive la colină ale corpului	Anestezie prin inhalare pentru toate tipurile de operații, în special la copii în timpul inducerii anesteziei, precum și la vârstnici și la pacienții cu diabet, cu afectare a funcției hepatice, cu boli pulmonare. Utilizat în combinație cu alte anestezice generale. Poate fi utilizat într-un sistem semi-deschis, semi-închis sau închis cu inversare semnificativă a gazelor inhalate					Salivație crescută, spasm laringian, depresie respiratorie (apnee), hipercapnie, acidoză, aritmii, creșterea presiunii arteriale și venoase; vărsături, pareză intestinală, psihoză acută, așa-numita. șoc ciclopropan în perioada postoperatorie. Toate complicațiile cauzate de ciclopropan sunt asociate cu utilizarea pură a acestuia. Nu există complicații cu utilizarea sa combinată	Astm bronșic, aritmii, feocromocitom, tireotoxicoză	Butelii metalice portocalii cu o capacitate de 1 și 2 litri cu gaz lichid sub o presiune de 5 atm
Eter pentru anestezie (vezi Etil eter)	Lichid volatil incolor, transparent, cu miros caracteristic. Densitatea relativă 0,713-0,714; £ ° bip. 34-35 °. Vaporii de eter amestecați cu oxigen, aer, protoxid de azot sunt explozivi	Asuprește membranele celulare electroexcitabile, perturbă procesul de apariție a potențialului de acțiune. Etapele anesteziei sunt clar exprimate în funcție de concentrația medicamentului în aerul inhalat și sânge. Este excretat din organism prin plămâni (92%), piele, rinichi și prin trecere - kish. tract. Medicamentul este ferm absorbit de țesuturi, iar eliminarea sa completă durează câteva zile. Nu deprimă în mod semnificativ respirația, activează sistemul simpatico-suprarenal, crește volumul accidentului vascular cerebral și minut al inimii, accelerează pulsul, îngustează moderat vasele periferice	Anestezie prin inhalare pentru toate tipurile de operații. Aplicați prin picurare în sistem deschis cu mască și în sistem semideschis, semiînchis sau închis cu aparate de anestezie					O perioadă lungă de introducere în anestezie, timp în care se observă o excitare pronunțată. Iritație a membranei mucoase a tractului respirator, creșterea secreției glandelor bronșice, saliva și mucus, tuse, laringospasm, creșterea tensiunii arteriale, tahicardie, pneumonie postoperatorie	În unele cazuri, cu tuberculoză pulmonară, boli inflamatorii acute ale plămânilor și tractului respirator; boli cardiovasculare cu creșterea tensiunii arteriale, forme severe de insuficiență hepatică, diabet zaharat, acidoză metabolică, miastenia gravis, insuficiență suprarenală	Baloane închise ermetic din sticlă portocalie, 100 și 150 ml. A se păstra la loc răcoros, întunecat, ferit de foc (sp. B)

Tabelul 2. INFORMAȚII CLINICE ȘI FARMACOLOGICE DE BAZĂ PRIVIND ANESTEZICELE NEINHALAȚII

Numele medicamentului. Cursivele sunt publicate ca articole independente.	fizico-chimic caracteristică	efect farmacologic	Principalele indicații de utilizare	Concentrația și dozele medicamentului	Efecte secundare și complicații	Contraindicații	Principalele forme de eliberare și metode de depozitare
Hexenal	Pulbere albă, ușor gălbuie, cu gust amar, solubilă în alcool și apă. Soluțiile se prepară ex tempore	În funcție de doză, are efect sedativ, hipnotic și narcotic. Când este administrat intravenos, efectul se dezvoltă după 1 - IX / 2 minute. și durează 15 - 30 de minute. Durata scurtă de acțiune se datorează inactivării rapide a medicamentului în ficat. Provoacă relaxare moderată a mușchilor scheletici, amnezie retrogradă	Utilizat intravenos, în principal pentru inducerea anesteziei în combinație cu anestezice de inhalare. Folosit pentru operații pe termen scurt, proceduri de diagnosticare, pentru a calma agitația mentală	Utilizați soluție 2-5% La pacienții slăbiți, slăbiți, vârstnici, la copii și cu afecțiuni cardiovasculare, se folosește soluție 1-2%. Doza maximă admisă este de 1 g	Deprimarea centrilor respiratori și vasomotori, excitare motrică și mentală la ieșirea din anestezie	Boli ale ficatului, rinichilor, sepsis, boli inflamatorii ale nazofaringelui, afecțiuni febrile, tulburări circulatorii severe, o scădere bruscă a nivelului de metabolism, anemie, epuizare	Flacoane de sticlă închise ermetic, 1 g. A se păstra într-un loc răcoros, uscat și întunecat (sp. B)
Ketamina (vezi Parkoza non-inhalatorie)	Pulbere cristalină albă, ușor solubilă în apă; pH-ul soluției 3,5 - 5,5. Soluțiile oficiale pentru administrare intramusculară conțin 50 mg de medicament în 1 ml, soluții pentru administrare intravenoasă - în 1 ml de 20 mg de medicament	Are un efect anestezic general rapid. Când se administrează intravenos, efectul se dezvoltă în 1-2 minute. si dureaza 10-15 minute, cu intramuscular - efectul se dezvolta in 6-8 minute. și durează 3 0 - 40 de minute. Are o gamă largă de acțiuni terapeutice	Pentru inducție și anestezie principală în combinație cu protoxid de azot și oxigen. Este utilizat pentru operații și manipulări care nu necesită relaxare musculară, cu ventilație spontană păstrată a plămânilor sau în combinație cu relaxante musculare și alte medicamente pentru anestezie, oferind în același timp ventilație artificială.	Pentru anestezia generală intravenoasă se utilizează o doză de 2 mg/kg greutate (masă), pentru anestezia intramusculară - 6 mg/kg greutate	Crește salivația, determină creșterea tensiunii arteriale, crește ritmul cardiac și debitul cardiac, provoacă rigiditate musculară. La iesirea din anestezie sunt posibile agitatii psihomotorii, halucinatii	Tulburări ale circulației cerebrale, hipertensiune arterială severă, decompensare circulatorie, eclampsie, preeclampsie	Flacoane de 20 și 10 ml (sp. A)
Oxibutirat de sodiu Propanidid	Pulbere cristalină, albă cu o nuanță cremoasă, ușor solubilă în apă; Soluție pH 7,7 - 8,7 Lichid uleios galben deschis, insolubil în apă	Prin chimie. structura și farmacocol, proprietăți apropiate de gama-aminobutiric de - cele implicate în reglarea proceselor inhibitoare în c. n. cu. În funcție de doză, are efect sedativ, hipnotic și narcotic. Reduce activitatea motorie, crește rezistența țesuturilor creierului și inimii la hipoxie, scade ușor tensiunea arterială și încetinește pulsul. Când se administrează intravenos, efectul se dezvoltă după 5-10 minute. și durează până la 4 ore, dar medicamentul provoacă analgezie insuficientă Are un efect narcotic ultra-scurt. Efectul se dezvoltă în 20-40 de secunde. si dureaza 4-6 minute. Depresia post-drog dispare în 20 - 30 de minute. Durata scurtă de acțiune se datorează inactivării rapide prin degradare enzimatică	Pentru inducție și anestezie principală; pentru mononarcoză în timpul operațiilor cu traumatism scăzut cu păstrarea respirației spontane, ca hipnotic în cazul adormirii; pentru a calma agitația mentală; pentru prevenirea și tratamentul edemului cerebral hipoxic Utilizat intravenos pentru mononarcoză în timpul operațiilor de scurtă durată în medii clinice și ambulatoriu (biopsie, reducerea luxațiilor etc.) și pentru inducerea anesteziei	Aplicați soluția oficială 20% în doză de 70-120 mg / kg greutate corporală intravenos și 100-150 mg / kg greutate corporală oral Doza medie de narcotice este de 8-10 mg/kg greutate corporală. La pacienţii debilitaţi şi la copii se utilizează soluţie 2,5%. Reintroducerea (dacă doza este insuficientă) de cel mult 2 ori în doze egale cu 2/3 și 3/4 din doza inițială	Toxicitate scăzută. Cu o introducere rapidă, sunt posibile excitația motrică, zvâcnirea convulsivă a membrelor și a limbii. La ieșirea din anestezie - emoție motorie și de vorbire Hiperventilație, apnee, tahicardie, greață, sughiț, convulsii musculare, transpirație, salivație, uneori durere de-a lungul venelor, flebită, presiune crescută în artera pulmonară	Hipokaliemie, miastenia gravis. Utilizare limitată pentru toxicoza sarcinii cu sindrom hipertensiv Șoc, icter hemolitic, insuficiență renală, tendință de convulsii. Utilizare limitată pentru încălcări ale fluxului sanguin coronarian, hipertensiune arterială, alergii	Pulbere și fiole de 10 ml cu soluție 20%. A se păstra în borcane de sticlă închisă la culoare închise, soluții - în fiole sigilate (sp. B) Fiole de 10 ml cu soluție 5% (sp. B)
	Pulbere cristalină albă, ușor solubilă în apă; pH-ul soluției 7,8-10,2. Soluțiile se prepară ex tempore	Medicament steroizi lipsit de proprietăți hormonale active. Are o amploare semnificativă de acțiune terapeutică (de trei ori mai mare decât cea a barbituricelor). Efectul se dezvoltă în 3-5 minute. si dureaza 30-60 de minute. in functie de doza. Se observă somnul secundar. Ei bine relaxează mușchii, inhibă reflexele din trahee și bronhii	Folosit intravenos pentru anestezie de inducție și principală în combinație cu anestezice de inhalare și pentru mononarcoză	Soluția 2,5% se administrează rapid în cantitate de 0,5 - 1 g. Etapa chirurgicală a anesteziei are loc cu introducerea a 15-20 mg/kg greutate corporală.	Dureri de-a lungul venelor, flebită. Cu o introducere rapidă - o scădere a tensiunii arteriale, aritmii	Tromboflebita	Flacoane închise ermetic de 0,5 g. A se păstra la loc întunecat (sp. B)
Tiopental de sodiu	O masă cristalină ușor verzuie, ușor solubilă în apă; pH-ul soluției 10,5. Soluțiile se prepară ex tempore	Acționează ca hexenal, are efect hipnotic în doze mici și efect narcotic în doze mari. Efectul se dezvoltă mai repede decât cel al Hexenalului și este mai pronunțat. Relaxează mușchii scheletici mai puternic decât Hexenal. Perioada de recuperare după anestezie este mai scurtă. Durata scurtă de acțiune se datorează redistribuirii medicamentului în depozitul de grăsime	Folosit intravenos pentru inducție și anestezie principală în combinație cu anestezice de inhalare	Aplicați 2-2,5% soluție. Copiii, bătrânii și pacienții debilitați folosesc soluție de 1%. Pentru inducerea anesteziei sunt suficiente 400-60 0 mg. Poate fi utilizat sub formă de soluție de 5% pe cale orală și în supozitoare (de exemplu, la copii). Cea mai mare doză unică pentru adulți cu administrare intravenoasă de 1 g	Depresie ușoară a centrilor respiratori și vasomotori, laringospasm, salivație abundentă, tuse și alte semne de vagotonie. Sever iritant atunci când este injectat în arteră și sub piele	Boli ale ficatului, rinichilor, diabet, cașexie, colaps, astm bronșic, boli inflamatorii ale nazofaringelui, febră, șoc, acidoză anabolică, boala Addison	Flacoane de sticlă închise ermetic de 0, 5 și 1 g. A se păstra într-un loc răcoros, uscat și întunecat (sp. B)

Bibliografie: Bunyatyan AA, Ryabov GA și Manevich A. 3. Anestezie și resuscitare, M., 1977; Vishnevsky AA și Shreiber MI Chirurgie militară pe teren, M., 1975; Darbinyan TM și Golovchinsky VB Mecanisme de anestezie, M., 1972; Zhorov IS Anestezie generală, M., 1964; Manevich A. 3. Anestezie pediatrică cu elemente de resuscitare și terapie intensivă, M., 1970; Experiența medicinei sovietice în Marele Război Patriotic din 1941-1945, v. 3, h. 1, p. 492, M., 1953; Ghid de anestezie, ed. T. M. Darbinyana, M., 1973; B.S. Uvarov Îngrijirea anestezică în condițiile războiului modern, Voen.-med. zhurn., nr.10, p. 25, 1966; Atkinson R. S. a. Lee J. A. Sinopsis der Anasthe-sie, B., 1978; Chirurgie de război de urgență, Washington, 1975; Kinderanestezie, hrsg. v. W. Dick u. F. W. Ahnefeld, B. u. a., 1978, Bibliogr.; O practică de anestezie, ed. de W. D. Wylie a. H. C. Churchill-Davidson, L., 1972; Stephens K. F. Unele aspecte ale anesteziei în război, Med. Taur. Armata SUA Europa, v. 20, p. 170, 1963.

G. A. Ryabov; V.A.Mikhelson (copii), B.S.Uvarov (militar).

Tot tipuri de calmare a dureriiîmpărțit în 2 grupe:

1). Anestezie generală (anestezie).

2). Anestezie locala.

Anestezia este o inhibiție reversibilă indusă artificial a sistemului nervos central, cauzată de introducerea de stupefiante, însoțită de pierderea conștienței, toate tipurile de sensibilitate, tonusul muscular, toate reflexele condiționate și unele necondiționate.

Din istoria anesteziei:

În 1844 H. Wells a folosit inhalarea protoxidului de azot în timpul extracției dinților. În același an, Ya.A. Chistovici a aplicat anestezie cu eter pentru amputarea coapsei. Prima demonstrație publică a utilizării anesteziei în timpul intervenției chirurgicale a avut loc la Boston (SUA) în 1846: medicul dentist W. Morton a administrat pacientului anestezie cu eter. Curând, W. Squire a proiectat un aparat de anestezie cu eter. În Rusia, eterul a fost folosit pentru prima dată în 1847 de către F.I. Inozemtsev.

• 1857 - C. Bernard a demonstrat efectul cu-rare asupra sinapsei neuromusculare.
• 1909 - a fost utilizată pentru prima dată anestezia intravenoasă cu hedonal (N.P. Kravkov, S.P. Fedorov).
• 1910 - se folosește pentru prima dată intubația traheală.
• 1920 - Descrierea semnelor de anestezie (Guedel).
• 1933 - Tiopentalul de sodiu a fost introdus în practica clinică.
• 1951 Alăptarea sintetizează fluorotanul. În 1956, a fost folosit pentru prima dată în clinică.
• 1966 - Enfluranul este folosit pentru prima dată.

Teoriile anesteziei

1). Teoria coagulării(Kuhn, 1864): substanțele narcotice provoacă coagularea proteinei intracelulare în neuroni, ceea ce duce la perturbarea funcției lor.

2). Teoria lipidelor(Hermann, 1866, Meyer, 1899): majoritatea substanțelor narcotice sunt lipotrope, drept urmare blochează membranele neuronilor, perturbând metabolismul acestora.

3). Teoria tensiunii superficiale(teoria adsorbției, Traube, 1904): anestezicul reduce forța de tensiune superficială la nivelul membranelor neuronale.

4). Teoria redox(Vervorn, 1912): medicamentele inhibă procesele redox în neuroni.

5). Teoria hipoxică(1920): Anestezicele cauzează hipoxia SNC.

6). Teoria microcristalelor apoase(Pauling, 1961): substanțele narcotice în soluție apoasă formează microcristale care împiedică formarea și propagarea unui potențial de acțiune de-a lungul fibrelor nervoase.

7). Teoria membranei(Hober, 1907, Winterstein, 1916): substanțele narcotice provoacă perturbarea transportului ionilor prin membrana neuronilor, blocând astfel apariția unui potențial de acțiune.

Niciuna dintre teoriile propuse nu explică pe deplin mecanismul anesteziei.

Vederi contemporane : în prezent, majoritatea oamenilor de știință, pe baza învățăturilor lui N.E. Vvedensky, A.A. Ukhtomsky și I.P. Pavlova, cred că anestezia este un fel de inhibare funcțională a sistemului nervos central ( teoria fiziologică a inhibării SNC- V.S. Galkin). Potrivit lui P.A. Anokhin, formarea reticulară a creierului este cea mai sensibilă la efectele substanțelor narcotice, ceea ce duce la o scădere a efectului său ascendent asupra cortexului cerebral.

Clasificarea anesteziei

1). Prin factori care afectează sistemul nervos central:

• Anestezie farmacodinamică- efectul substantelor narcotice.
• Electronarcoză- actiunea campului electric.
• Hipnonarcoza- actiunea hipnozei.

2). Prin metoda de administrare a medicamentului în organism:

• Inhalare:

Mascat.

Endotraheal (ETN).

Endobronșică.

• Neinhalare:

intravenos.

Intramuscular (folosit rar).

Rectal (de obicei numai la copii).

3). După numărul de droguri narcotice:

• Mononarcoză- Se utilizează 1 medicament.
• Anestezie mixtă- se folosesc mai multe stupefiante in acelasi timp.
• Anestezie combinată- utilizarea diferitelor medicamente în diferite etape ale operației; sau o combinație de medicamente cu medicamente care afectează selectiv alte funcții ale corpului (relaxante musculare, blocante ganglionare, analgezice etc.).

4). În funcție de stadiul operației:

• Anestezie introductivă- pe termen scurt, apare fără o fază de excitare. Folosit pentru introducerea rapidă în anestezie.
• Anestezie de întreținere- folosit pe toata durata operatiei.
• Anestezie de bază- acesta este, parcă, fundalul pe care se efectuează anestezia principală. Anestezia bazală începe cu puțin timp înainte de operație și durează ceva timp după finalizarea acesteia.
• Anestezie suplimentară- pe fondul anesteziei de întreținere se administrează alte medicamente pentru reducerea dozei de anestezic principal.

Anestezie prin inhalare

Preparate pentru anestezie prin inhalare

1). Anestezice lichide- se evaporă, au efect narcotic:

• Ftorotanul (narcotan, halothane) este folosit în majoritatea dispozitivelor casnice.
• Enfluranul (etran), metoxifluranul (inhaalan, pentranul) sunt utilizate mai rar.
• Izofluranul, sevofluranul, desfluranul sunt noi anestezice moderne (utilizate în străinătate).

Anestezicele moderne au un puternic efect narcotic, antisecretor, bronhodilatator, blocant ganglionar și relaxant muscular, o introducere rapidă în anestezie cu o scurtă fază de excitare și o trezire rapidă. Nu irită membrana mucoasă a tractului respirator.

Efecte secundare fluorotan: posibilitatea de oprimare a sistemului respirator, o scădere a tensiunii arteriale, bradicardie, hepatotoxicitate, crește sensibilitatea miocardului la adrenalină (prin urmare, aceste medicamente nu trebuie utilizate cu anestezie cu fluorotan).

Eterul, cloroformul și tricloretilena nu sunt utilizate în prezent.

2). Anestezice gazoase:

Cel mai comun este oxid de azot de cand determină o introducere rapidă în anestezie cu o fază mică sau deloc de excitare și o trezire rapidă. Folosit numai în combinație cu oxigen: 1: 1, 2: 1, 3: 1 și 4: 1. Este imposibil să se reducă conținutul de oxigen din amestec sub 20% din cauza dezvoltării hipoxiei severe.

Dezavantaj este că provoacă anestezie superficială, inhibă slab reflexele și provoacă relaxare musculară insuficientă. Prin urmare, este utilizat doar pentru operații de scurtă durată care nu pătrund în cavitatea corpului, precum și o anestezie de inducție pentru operații majore. Este posibil să se utilizeze protoxid de azot pentru anestezia de întreținere (în combinație cu alte medicamente).

Ciclopropanul practic nu este utilizat în prezent din cauza posibilității de depresie respiratorie și cardiacă.

Principiul dispozitivului mașinilor de anestezie

Orice aparat de anestezie conține componentele principale:

1). Dozimetru - servește pentru dozarea precisă a medicamentelor. Dozimetrele rotative de tip flotor sunt mai frecvent utilizate (deplasarea flotorului indică consumul de gaz în litri pe minut).

2). Vaporizator – servește la transformarea substanțelor narcotice lichide în vapori și este un recipient în care se toarnă anestezicul.

3). Cilindri pentru substante gazoase- oxigen (cilindri albastri), protoxid de azot (cilindri gri), etc.

4). Blocul respirator- constă din mai multe părți:

• Sac de respirație- folosit pentru ventilația manuală, precum și un rezervor pentru acumularea de substanțe narcotice în exces.
• Adsorbant- servește la absorbția excesului de dioxid de carbon din aerul expirat. Necesită înlocuire la fiecare 40-60 de minute de funcționare.
• Supape- sunt utilizate pentru deplasarea într-un singur sens a unei substanțe narcotice: o supapă de inhalare, o supapă de expirare, o supapă de siguranță (pentru aruncarea excesului de substanțe narcotice în mediul extern) și o supapă ireversibilă (pentru separarea fluxurilor inhalate și expirate). substanțe narcotice)
  Pacientul trebuie să primească cel puțin 8-10 litri de aer pe minut (din care cel puțin 20% este oxigen).

În funcție de principiul de funcționare al unității de respirație, se face o distincție între 4 circuite respiratorii:

1). Buclă deschisă:

Inspirați - din aerul atmosferic prin evaporator.

Expirați în mediul extern.

2). Buclă semi-deschisă:

Inspirați din aparat.

Expirați în mediul extern.

Dezavantajele circuitelor deschise și semideschise poluarea aerului în sala de operații și consumul ridicat de substanțe narcotice.

3). Buclă semi-închisă:

Inspirați din aparat.

Expirație - parțial în mediul extern, parțial înapoi în aparat.

4). Buclă închisă:

Inspirați din aparat.

Expirați în aparat.

Când se utilizează circuite semiînchise și închise, aerul, după ce a trecut prin adsorbant, este eliberat de excesul de dioxid de carbon și intră din nou în pacient. Singurul dezavantaj aceste două circuite reprezintă posibilitatea dezvoltării hipercapniei din cauza defectării adsorbantului. Performanța sa trebuie monitorizată în mod regulat (un semn al funcționării sale este o anumită încălzire, deoarece procesul de absorbție a dioxidului de carbon are loc cu eliberarea de căldură).

Folosit în prezent aparate de anestezie Polinarcon-2, -4 și -5, care oferă capacitatea de a respira în oricare dintre cele 4 circuite. Camerele moderne de anestezie sunt combinate cu ventilatoare (RO-5, RO-6, FAZA-5). Ele vă permit să reglementați:

• Volumul respirator și minute al plămânilor.
• Concentrația gazelor în aerul inspirat și expirat.
• Raportul dintre timpul de inspirație și expirare.
• Presiunea de ieșire.

Cele mai populare dispozitive importate sunt Omega, Draeger și altele.

Etapele anesteziei(Gwedel, 1920):

1). Etapa de analgezie(durează 3-8 minute): deprimarea treptată a conștienței, o scădere bruscă a sensibilității la durere; cu toate acestea, se păstrează reflexele de captură, precum și temperatura și sensibilitatea tactilă. Parametrii respiratori și hemodinamici (puls, tensiune arterială) sunt normali.

În stadiul analgeziei, există 3 faze (Artusio, 1954):

• Faza initiala- nu există încă analgezie și amnezie.
• Faza de analgezie completă și amnezie parțială.
• Faza de analgezie completă și amnezie completă.

2). Etapa de excitare(durează 1-5 minute): A fost deosebit de pronunțată în timpul utilizării anesteziei eterice. Imediat după pierderea conștienței, începe excitarea motorie și a vorbirii, care este asociată cu excitarea subcortexului. Respirația se accelerează, tensiunea arterială crește ușor, se dezvoltă tahicardie.

3). Stadiul somnului narcotic (etapa chirurgicală):

Există 4 niveluri în el:

eu - U nivelul de mișcare a globilor oculari: globii oculari fac mișcări netede. Pupilele sunt strânse, reacția la lumină este păstrată. Reflexele și tonusul muscular sunt păstrate. Parametrii hemodinamici și respirația sunt normali.

II - Nivelul lipsei reflexului corneean: globii oculari sunt nemișcați. Pupilele sunt strânse, reacția la lumină este păstrată. Reflexele (inclusiv corneene) sunt absente. Tonusul muscular începe să scadă. Respirație lentă. Parametrii hemodinamici sunt normali.

III - Nivel de dilatare a pupilei: pupilele sunt dilatate, reacția lor la lumină este slabă. O scădere bruscă a tonusului muscular, rădăcina limbii se poate scufunda și bloca căile respiratorii. Pulsul este accelerat, presiunea scade. Dificultăți de respirație de până la 30 pe minut (respirația diafragmatică începe să prevaleze asupra respirației costale, expirația este mai lungă decât inhalarea).

IV - Nivelul de respirație diafragmatic: pupilele sunt dilatate, nu există nicio reacție la lumină. Pulsul este frecvent, filiforme, presiunea este redusă brusc. Respirația este superficială, aritmică, complet diafragmatică. În viitor, apare paralizia centrilor respiratori și vasomotori ai creierului. Astfel, al patrulea nivel este un semn de supradozaj și este adesea fatal.

Adâncimea anesteziei la utilizarea mononarcozei inhalatorii, nu trebuie să depășească nivelul I-II al etapei chirurgicale, doar pentru o perioadă scurtă de timp poate fi adâncită la nivelul III. Când se utilizează anestezie combinată, adâncimea sa nu depășește de obicei 1 nivel al stadiului chirurgical. S-a propus operarea în stadiul de anestezie (rausch-anestezie): se pot efectua intervenții superficiale de scurtă durată, iar atunci când sunt conectate relaxante musculare se poate face aproape orice operație.

4). Etapa de trezire(durează de la câteva minute la câteva ore, în funcție de doza primită și de starea pacientului): apare după încetarea aprovizionării cu medicamente și se caracterizează printr-o restabilire treptată a conștienței altor funcții ale corpului în ordine inversă.

Această clasificare este rar utilizată pentru anestezia intravenoasă, deoarece stadiul chirurgical este atins foarte repede, iar premedicația cu analgezice narcotice sau atropină poate modifica semnificativ răspunsul pupilelor.

Anestezie cu masca

Se folosește anestezia cu mască:

• Pentru operațiuni scurte.
• Dacă este imposibil să se efectueze intubația traheală (trăsături anatomice ale pacientului, traumatism).
• Când este introdus în anestezie.
• Înainte de intubarea traheală.

Tehnică:

1). Capul pacientului este aruncat înapoi (acest lucru este necesar pentru a asigura o mai mare permeabilitate a tractului respirator superior).

2). Aplicați o mască astfel încât să acopere gura și nasul. Medicul anestezist trebuie să mențină masca pe toată durata anesteziei.

3). Pacientului i se permite să respire câteva prin mască, apoi se conectează oxigenul pur și numai după aceea medicamentul începe să fie furnizat (creșterea treptat a dozei).

4). După ce anestezia intră în stadiul chirurgical (nivel 1-2), doza de medicament este oprită din creștere și menținută la nivel individual pentru fiecare persoană. Când anestezia se adâncește până la nivelul 3 al etapei chirurgicale, medicul anestezist trebuie să aducă maxilarul inferior al pacientului înainte și să îl țină în această poziție (pentru a preveni retragerea limbii).

Anestezie endotraheală

este folosit mai des decât altele, în principal în operațiile abdominale de lungă durată, precum și în operațiile la organele gâtului. Anestezia de intubație a fost folosită pentru prima dată în experimentul de către N.I.Pirogov în 1847, în timpul operațiilor - de K.A. Rauchfuss în 1890

Avantajele ETN față de altele sunt:

• Dozare clară a substanțelor narcotice.
• Permeabilitate sigură a tractului respirator superior.
• Aspirația este practic imposibilă.

Tehnica de intubare traheală:

Condițiile preliminare pentru începerea intubației sunt: ​​lipsa de conștiență, relaxarea musculară suficientă.

1). Capul pacientului este extins maxim. Maxilarul inferior este adus înainte.

2). Un laringoscop (cu lama dreaptă sau curbată) este introdus în gura pacientului, pe partea laterală a limbii, cu care se ridică epiglota. Se efectuează inspecția: dacă corzile vocale se mișcă, atunci intubația nu poate fi efectuată, deoarece le poți răni.

3). Sub controlul unui laringoscop, un tub endotraheal cu diametrul necesar (de obicei nr. 7-12 pentru adulți) este introdus în laringe, apoi în trahee și fixat acolo prin umflarea dozată a unei manșete speciale care face parte din tubul. O umflare prea mare a manșetei poate duce la o leziune de presiune în peretele traheal și prea puțin pentru a sparge etanșeitatea.

4). După aceea, este necesar, cu ajutorul unui fonendoscop, să ascultați respirația peste ambii plămâni. Dacă intubația este prea adâncă, tubul poate intra în bronhia dreaptă mai groasă. În acest caz, respirația pe stânga va fi slăbită. Dacă tubul se sprijină pe bifurcația traheei, nu va exista zgomot respirator nicăieri. Dacă tubul intră în stomac pe fondul absenței zgomotului respirator, epigastrul începe să se umfle.

Recent, acestea sunt din ce în ce mai folosite masca laringiana... Acesta este un tub special cu un dispozitiv pentru aducerea amestecului de respirație la intrarea în laringe. Principalul său avantaj este ușurința în utilizare.

Anestezie endobronșică

utilizat în operațiile pulmonare atunci când un singur plămân trebuie ventilat; sau ambii plămâni, dar în moduri diferite. Se folosește intubarea atât a uneia, cât și a ambelor bronhii principale.

Indicatii :

1). Absolut (anestezic):

• Amenințare de infecție a căilor respiratorii prin bronșiectazie, abcese pulmonare sau empiem.
• Scurgere de gaze. Poate apărea atunci când bronhia se rupe.

2). rudă (chirurgicală): îmbunătățirea accesului chirurgical la plămân, esofag, suprafața anterioară a coloanei vertebrale și vasele mari.

Colapsul plămânului pe partea intervenției chirurgicale îmbunătățește accesul chirurgical, reduce traumatismele la nivelul țesutului pulmonar, permite chirurgului să lucreze asupra bronhiilor fără scurgeri de aer și limitează răspândirea infecției cu sânge și spută la plămânul opus.

Pentru anestezia endobronșică se folosesc următoarele:

• Obturatoare endobronșice
• Tuburi cu lumen dublu (pe partea dreaptă și pe partea stângă).

Îndreptarea unui plămân prăbușit după o intervenție chirurgicală:

Bronhiile plămânului prăbușit până la sfârșitul operației trebuie curățate de spută. Chiar și cu o cavitate pleurală deschisă la sfârșitul operației, este necesară umflarea plămânului prăbușit cu ajutorul ventilației manuale sub control vizual. Pentru perioada postoperatorie sunt prescrise kinetoterapie și oxigenoterapie.

Conceptul de adecvare a anesteziei

Principalele criterii de adecvare a anesteziei sunt:

• Pierderea completă a conștienței.
• Pielea este uscată, de culoare normală.
• Hemodinamică stabilă (puls și presiune).
• Diureza nu este mai mică de 30-50 ml/oră.
• Absența modificărilor patologice la ECG (dacă se efectuează monitorizarea).
• Parametrii volumetrici normali ai ventilației plămânilor (determinați cu ajutorul unui aparat de anestezie).
• Nivelul normal de oxigen și dioxid de carbon din sânge (determinat cu ajutorul unui pulsioximetru, care este pus pe degetul pacientului).

Premedicatie

Aceasta este administrarea de medicamente înainte de intervenția chirurgicală pentru a reduce probabilitatea complicațiilor intraoperatorii și postoperatorii.

Sarcini de premedicare:

1). Scăderea entuziasmului emoțional, sentimentele de frică înainte de operație. Se folosesc somnifere (fenobarbital) și tranchilizante (diazepan, fenazepam).

2). Stabilizarea sistemului nervos autonom. Se folosesc antipsihotice (clorpromazină, droperidol).

3). Prevenirea reacțiilor alergice. Se folosesc antihistaminice (difenhidramină, suprastin, pipolfen).

4). Scăderea secreției glandelor. Se folosesc anticolinergice (atropină, metacină).

5). Întărirea acțiunii anestezicelor. Se folosesc analgezice narcotice (promedol, omnopon, fentanil).

Au fost propuse multe scheme de premedicație.

Schema de premedicație înainte de intervenția chirurgicală de urgență:

• Promedol 2% - 1 ml/m.
• Atropină - 0,01 mg/kg s/c.
• Difenhidramină 1% - 1-2 ml/m sau (după indicații) droperidol.

Schema de premedicație înainte de intervenția chirurgicală electivă:

1). Cu o seară înainte, înainte de culcare - somnifere (fenobarbital) sau tranchilizante (fenazepam).

2). Dimineața, cu 2-3 ore înainte de operație - un neuroleptic (droperidol) și un tranchilizant (fenazepam).

3). Cu 30 de minute înainte de operație:

• Promedol 2% - 1 ml/m.
• Atropină - 0,01 mg/kg s/c.
• Difenhidramină 1% - 1-2 ml/m.

Anestezie intravenoasă

Aceasta este anestezia cauzată de injectarea intravenoasă de droguri narcotice.

Principalele avantaje anestezia intravenoasă sunt:

1). Introducere rapidă în anestezie, plăcută pentru pacient, practic fără stadiu de excitare.

2). Simplitatea tehnică a realizării.

3). Posibilitatea contabilizării stricte a substanțelor stupefiante.

4). Fiabilitate.

Cu toate acestea, metoda nu este fără și dezavantaje:

1). Durează puțin (de obicei 10-20 de minute).

2). Nu oferă relaxare totală a mușchilor.

3). Mai probabil la supradozaj comparativ cu anestezia prin inhalare.

Prin urmare, anestezia intravenoasă este rareori utilizată independent (sub formă de mononarcoză).

Mecanismul de acțiune al aproape tuturor medicamentelor pentru anestezia intravenoasă este oprirea conștienței și inhibarea profundă a sistemului nervos central, în timp ce suprimarea sensibilității are loc a doua oară. O excepție este ketamina, a cărei acțiune se caracterizează printr-o analgezie suficientă cu conștiința reținută parțial sau complet.

Principalele medicamente utilizate pentru anestezia intravenoasă

1). Barbiturice:

• Tiopentalul de sodiu este principalul medicament.
• Hexenal, tiaminal - sunt folosite mai rar.

Sunt utilizate pentru anestezie de inducție și pentru anestezie de scurtă durată pentru operații mici. Mecanismul de acțiune se explică prin efectul inhibitor asupra formării reticulare a creierului.

Soluția se prepară înainte de operație: 1 flacon (1 gram) se dizolvă în 100 ml de ser fiziologic (se obține soluție 1%) și se injectează cu o viteză de aproximativ 5 ml pe minut. În 1-2 minute după începerea introducerii, de obicei apare o excitare neexprimată a vorbirii (dezinhibarea structurilor subcorticale). Excitarea motorie nu este tipică. După încă 1 minut, conștiința este complet oprită și pacientul intră în stadiul chirurgical de anestezie, care durează 10-15 minute. Durata lungă a anesteziei se realizează prin administrarea fracționată a 0,1-0,2 g de medicament (adică 10-20 ml soluție). Doza totală de medicament nu este mai mare de 1 g.

Reacții adverse posibile: scăderea respirației și a activității cardiace, scăderea tensiunii arteriale. Barbituricele sunt contraindicate în insuficiența hepatică acută.

2). Ketamina (ketalar, calypsol).

Folosit de pentru anestezie de scurtă durată, precum și o componentă în anestezie combinată (în faza de întreținere a anesteziei) și ataralgezie (împreună cu tranchilizante).

Mecanism de acțiune acest medicament se bazează pe separarea temporară a conexiunilor nervoase dintre diferite părți ale creierului. Toxicitate scăzută. Se poate administra atât intravenos, cât și intramuscular. Doza totală este de 1-2 mg/kg (intravenos) sau 10 mg/kg (intramuscular).

Dupa 1-2 minute de la administrare apare analgezia, dar constienta se pastreaza si se poate vorbi cu pacientul. După operație, pacientul nu își amintește nimic din cauza dezvoltării amneziei retrograde.

Este singurul anestezic care stimulează sistemul cardiovascular, prin urmare poate fi utilizat la pacienții cu insuficiență cardiacă și hipovolemie; contraindicat la pacienții cu hipertensiune arterială.

Reacții adverse posibile: creșterea tensiunii arteriale, tahicardie, sensibilitate crescută a inimii la catecolamine, greață și vărsături. Halucinațiile de frică sunt caracteristice (mai ales la trezire). Pentru prevenirea lor în perioada preoperatorie se administrează tranchilizante.

Ketamina este contraindicată la pacienții cu ICP crescută, hipertensiune arterială, angină pectorală, glaucom.

3). Deprivan (propofol). Fiole 20 ml soluție 1%.

Unul dintre cele mai moderne medicamente. Are acțiune scurtă și, prin urmare, necesită de obicei o combinație cu alte medicamente. Este medicamentul de alegere pentru anestezia de inducție, dar poate fi utilizat și pentru anestezia de lungă durată. O singură doză este de 2-2,5 mg/kg, după introducerea anesteziei durează 5-7 minute.

Reacțiile adverse posibile sunt foarte rare: apnee de scurtă durată (până la 20 de secunde), bradicardie, reacții alergice.

4). Oxibutirat de sodiu(GHB - acid gama hidroxibutiric).

Folosit pentru inducerea anesteziei. Medicamentul este cu toxicitate scăzută, prin urmare este medicamentul de alegere pentru pacienții debili și vârstnici. În plus, GHB are și un efect antihipoxic asupra creierului. Medicamentul trebuie administrat foarte lent. Doza totală este de 100-150 mg/kg.

Singurul său dezavantaj este că nu provoacă analgezie completă și relaxare musculară, ceea ce o obligă să fie combinată cu alte medicamente.

5).Etomidat – folosit în principal pentru introducerea anesteziei și pentru anestezie de scurtă durată. O singură doză (este suficientă pentru 5 minute) este de 0,2-0,3 mg / kg (puteți reintroduce de cel mult 2 ori). Avantajul acestui medicament este că nu afectează sistemul cardiovascular.

Efecte secundare: greață și vărsături la 30% dintre adulți și mișcări involuntare imediat după administrarea medicamentului.

6). Propanididă (epontol, sombrevin).

Este utilizat în principal pentru introducerea anesteziei, precum și pentru operații pe termen scurt. Anestezia are loc „la capătul acului”, trezindu-se foarte repede (după 5 minute).

7). Viadril (preion).

Se folosește în combinație cu protoxid de azot - pentru introducerea anesteziei, precum și pentru examenele endoscopice.

Propanidida și viadrilul practic nu au fost folosite în ultimii ani.

Relaxante musculare

Există 2 grupe de relaxanți musculari:

1). Antidepolarizant(acțiune prelungită - 40-60 minute): diplacină, anatruxonium, dioxonium, arduan. Mecanismul acțiunii lor este blocarea receptorilor colinergici, în urma căreia nu are loc depolarizarea și mușchii nu se contractă. Antagonistul acestor medicamente este inhibitorii colinesterazei (proserina), deoarece colinesteraza oprește descompunerea acetilcolinei, care se acumulează în cantitatea necesară pentru a depăși blocajul.

2). Depolarizante(acțiune scurtă - 5-7 minute): ditilină (listenonă, miorelaxină). La o doză de 20-30 mg provoacă relaxare musculară, la o doză de 40-60 mg oprește respirația.

Mecanismul de acțiune este similar cu acetilcolina, adică. ele provoacă depolarizare persistentă a membranei pe termen lung, ceea ce previne repolarizarea. Antagonistul este pseudocolinesteraza (găsită în sângele proaspăt citrat). Proserina nu poate fi folosită, deoarece datorită inhibării colinesterazei, îmbunătățește efectul ditilinei.

Dacă ambele grupuri de relaxante musculare sunt utilizate simultan, atunci este posibil un „bloc dublu” - proprietățile medicamentelor din primul grup apar în ditilină, în urma căruia are loc un stop respirator prelungit.

Analgezice narcotice

reduce excitabilitatea receptorilor de durere, provoacă euforie, efect anti-șoc, hipnotic, antiemetic, scăderea secreției tractului gastrointestinal.

Efecte secundare:

oprimarea centrului respirator, scăderea peristaltismului și a secreției gastrointestinale, greață și vărsături. Dependența apare rapid. Pentru a reduce efectele secundare, acestea sunt combinate cu anticolinergice (atropină, metacină).

Sunt utilizate pentru premedicație, în perioada postoperatorie, precum și ca componentă a anesteziei combinate.

Contraindicatii: epuizare generală, insuficiență a centrului respirator. Pentru ameliorarea durerii, nașterea nu este utilizată.

1). Omnopon (Pantopon) este un amestec de alcaloizi de opiu (conține până la 50% morfină).

2). Promedol - în comparație cu morfina și omnoponul are mai puține efecte secundare și, prin urmare, este medicamentul de elecție pentru premedicație și analgezie centrală. Efectul analgezic durează 3-4 ore.

3). Fentanil - are un efect puternic, dar pe termen scurt (15-30 minute), prin urmare este medicamentul de alegere pentru neuroleptanalgezie.

În caz de supradozaj de analgezice narcotice, se utilizează naloxona (un antagonist al opiaceelor).

Clasificarea anesteziei intravenoase

1). Analgezie centrală.

2). Neuroleptanalgezie.

3). Ataralgezia.

Analgezie centrală

Datorită introducerii analgezicelor narcotice (promedol, omnopon, fentanil), se realizează o analgezie pronunțată, căruia i se atribuie rolul principal. Analgezicele narcotice sunt de obicei combinate cu relaxante musculare și alte medicamente (privan, ketamina).

Cu toate acestea, dozele mari de medicamente pot duce la depresie respiratorie, care forțează adesea trecerea la ventilația mecanică.

Neuroleptanalgezie (NLA)

Metoda se bazează pe o aplicație combinată:

1). Analgezice narcotice (fentanil) care ameliorează durerea.

2). Antipsihotice (droperidol), care suprimă reacțiile autonome și provoacă un sentiment de indiferență la pacient.

Se mai folosește un preparat combinat care conține ambele substanțe (talamonal).

Avantajele metodei este apariția rapidă a indiferenței față de tot ce este în jur; reducerea modificărilor vegetative și metabolice cauzate de operație.

Cel mai adesea, NLA este utilizat în combinație cu anestezia locală și, de asemenea, ca o componentă a anesteziei combinate (fentanilul cu droperidol este administrat pe fundalul anesteziei cu protoxid de azot). În acest din urmă caz, medicamentele se administrează fracționat la fiecare 15-20 de minute: fentanil - cu creșterea ritmului cardiac, droperidol - cu creșterea tensiunii arteriale.

Ataralgezia

Aceasta este o metodă care utilizează o combinație de medicamente din 2 grupuri:

1). Calmante și sedative.

2). Analgezice narcotice (promedol, fentanil).

Ca urmare, apare o stare de ataraxie („sufocare”).

Ataralgezia este de obicei utilizată pentru intervenții chirurgicale superficiale minore și ca o componentă a anesteziei combinate. În acest din urmă caz, adăugați la preparatele de mai sus:

• Ketamina - pentru potențarea acțiunii narcotice.
• Antipsihotice (droperidol) - pentru protectia neurovegetativa.
• Relaxante musculare - pentru a reduce tonusul muscular.
• Protoxid de azot - pentru aprofundarea anesteziei.

Conceptul de anestezie combinată

Anestezia de intubație combinată este în prezent cea mai fiabilă, gestionabilă și versatilă metodă de anestezie. Utilizarea mai multor medicamente poate reduce doza fiecăruia dintre ele și, astfel, poate reduce probabilitatea complicațiilor. Prin urmare, este metoda de alegere pentru intervențiile chirurgicale traumatice majore.

Avantajele anesteziei combinate:

• Introducere rapidă în anestezie cu fază de excitare mică sau deloc.
• Reducerea toxicității anesteziei.
• Conexiunea dintre relaxante musculare și antipsihotice face posibilă operarea la nivelul 1 al etapei chirurgicale a anesteziei și, uneori, chiar în stadiul de analgezie. În același timp, doza de anestezic principal este redusă și, prin urmare, riscul de complicații ale anesteziei este redus.
• Administrarea endotraheală a amestecului de respirație are și avantajele sale: managementul rapid al anesteziei, o bună permeabilitate a căilor respiratorii, prevenirea complicațiilor de aspirație și posibilitatea de igienizare a căilor respiratorii.

Etapele anesteziei combinate:

1). Anestezie introductivă:

Unul dintre următoarele medicamente este utilizat în mod obișnuit:

• Barbiturice (tiopental de sodiu);
• Oxibutirat de sodiu.
• Deprivan.
• Propanidida în combinație cu un analgezic narcotic (fentanil, promedol) este rar utilizată.

La sfârșitul inducerii anesteziei, poate apărea depresie respiratorie. În acest caz, este necesar să începeți ventilația cu o mască.

2). Intubația traheală:

Înainte de intubare, relaxantele musculare cu acțiune scurtă (ditilină) sunt injectate intravenos, în timp ce se continuă ventilația mecanică printr-o mască timp de 1-2 minute cu oxigen pur. Apoi se efectuează intubația, întrerupând ventilația mecanică pentru acest timp (nu există respirație, prin urmare intubația nu trebuie să dureze mai mult de 30-40 de secunde).

3). Anestezie principală (de întreținere):

Anestezia de bază se efectuează în două moduri principale:

• Se folosesc anestezice de inhalare (fluoretan; sau protoxid de azot în combinație cu oxigen).
• Se mai folosește și neuroleptanalgezia (fentanil cu droperidol), singură sau în combinație cu protoxid de azot.

Anestezia se menține la nivelul 1-2 al etapei chirurgicale. Pentru a relaxa mușchii, anestezia nu este adâncită până la nivelul 3, dar relaxantele musculare sunt injectate cu o acțiune scurtă (ditilin) ​​sau de lungă durată (arduan). Cu toate acestea, relaxantele musculare provoacă pareza tuturor mușchilor, inclusiv respiratorii, prin urmare, după introducerea lor, trec întotdeauna la ventilația mecanică.

Pentru a reduce doza de anestezic principal, se utilizează suplimentar antipsihotice și oxibutirat de sodiu.

4). Îndepărtarea din anestezie:

Până la sfârșitul operației, introducerea stupefiantelor este oprită treptat. Pacientul începe să respire singur (în acest caz, medicul anestezist îndepărtează tubul endotraheal) și își recapătă cunoștința; toate funcțiile sunt restabilite treptat. Dacă respirația spontană nu este restabilită pentru o lungă perioadă de timp (de exemplu, după utilizarea relaxantelor musculare cu acțiune prelungită), atunci decurarizarea se efectuează cu ajutorul antagoniștilor - inhibitori de colinesterază (proserina). Se administrează analeptice (cordiamină, bemegrid, lobelină) pentru a stimula centrii respiratori și vasomotori.

Controlul asupra efectuării anesteziei

În timpul anesteziei, medicul anestezist monitorizează în mod constant următorii parametri:

1). Tensiunea arterială și ritmul cardiac sunt măsurate la fiecare 10-15 minute. Este de dorit să se controleze și CVP.

2). La persoanele cu boli cardiace se efectuează monitorizarea ECG.

3). Sunt monitorizați parametrii ventilației mecanice (volumul curent, volumul minutelor respirator etc.), precum și tensiunea parțială a oxigenului și dioxidului de carbon în aerul inspirat, expirat și în sânge.

4). Se monitorizează indicatorii stării acido-bazice.

5). La fiecare 15-20 de minute, medicul anestezist efectuează auscultarea plămânilor (pentru a controla poziția tubului endotraheal) și, de asemenea, verifică permeabilitatea tubului cu un cateter special. Dacă etanșeitatea tubului la trahee este ruptă (ca urmare a relaxării mușchilor traheali), este necesar să pompați aer în manșetă.

Asistenta de anestezie menține un card de anestezie, în care sunt notați toți parametrii enumerați, precum și stupefiante și dozele acestora (ținând cont de stadiul anesteziei în care au fost injectați). Cardul de anestezic este inclus în istoricul medical al pacientului.

Mecanismul anesteziei a fost de interes pentru cercetători încă de la descoperirea anesteziei eterice, dar primele teorii bazate pe studiul modificărilor celulelor creierului au apărut la începutul secolului al XX-lea.

Cele mai frecvente dintre acestea explică anestezia în ceea ce privește proprietățile fizice și chimice ale substanței narcotice. Odată cu dezvoltarea fiziologiei sistemului nervos central și a activității nervoase superioare, accentul în căutarea unei ipoteze acceptabile a fost pus pe modificările stării fiziologice a diferitelor părți ale creierului. După cum sa dovedit, mecanismele anesteziei celulare și anesteziei într-un organism extrem de organizat sunt fundamental diferite.

Un alt G1.M. Sechenov credea că într-o stare de anestezie există o inhibare intenționată a creierului, care se extinde în secțiunile inferioare și în măduva spinării. NU. Vvedensky (1903) a arătat că inhibiția se dezvoltă în condiții de expunere prelungită la stimuli superputeri, iar stimulii excesivi sunt cei care depășesc limita mobilității funcționale (labilitatea) celulei. Substanța narcotică reduce drastic labilitatea neuronilor, iar în ei se dezvoltă inhibiția narcotică.

B.C. Galkin (1953) a dezvoltat o teorie conform căreia efectul medicamentului asupra sistemului nervos central se exprimă în inhibarea succesivă a cortexului și apoi a formațiunilor subcorticale. În opinia sa, în prima etapă, inhibarea activă are loc în cortexul cerebral, în a doua, inhibarea cortexului cu eliberarea subcortexului cu posibila sa inducție pozitivă, care se manifestă prin stadiul de excitare, la a treia, inhibarea atât a cortexului cât și a subcortexului - faza somnului narcotic.

CAPITOLUL XI. ANESTEZIE

PC. Anokhin a asociat mecanismul anesteziei cu formarea reticulară a trunchiului cerebral. Ipoteza propusă de acesta se bazează pe sensibilitatea inegală a diferitelor părți ale creierului la substanța narcotică, unde formațiunea reticulară este cea mai sensibilă. Formația reticulară este asociată cu mulți centri ai cortexului cerebral și structurilor supracorticale. Sub influența medicamentului, efectul său de activare asupra cortexului și structurilor subcorticale scade; există un somn narcotic.

2.2. ETAPA DE ANESTIE MONO-COMPONENT

În cursul clinic al anesteziei monocomponente (de exemplu, eter), se disting patru etape.

/ etapă(analgezie) apare treptat după 3-5 minute de la debutul anesteziei. Conștiința dispare până când este oprită.În acest stadiu, activitatea nervoasă superioară este supusă celui mai mare test, se creează o atitudine subiectivă a pacienților față de anestezie.

Toți parametrii arată la fel ca înainte de debutul anesteziei: culoarea pielii este normală, parametrii hemodinamici și respiratori sunt la nivelul inițial. Reflexele sunt de obicei crescute. Pacientul reacționează la orice iritație mai brusc decât de obicei. Toate complicațiile din această perioadă sunt de natură reflexă: bronhospasm, laringospasm, stop respirator reflex, insuficiență cardiacă. Pe măsură ce adormi, senzația de durere este suprimată progresiv și se instalează analgezia completă. Acesta este stadiul anesteziei Rausch (asomare), care este folosit ca ajutor anestezic independent pentru intervenții pe termen scurt (reducerea luxațiilor, deschiderea unui abces, extracția dentară).

// etapă(excitarea) apare din momentul pierderii cunoștinței, pentru eter, de obicei, după 6-8 minute.Această etapă se caracterizează prin excitare motrică pronunțată, respirația este accelerată, se observă tahicardie, creșterea tensiunii arteriale, hiperemie a pielii. Pupilele sunt dilatate, nu reacţionează la lumină. Pot exista vărsături. Orice iritație (operație) în timpul perioadei de log este nedorită, deoarece provoacă acțiuni incontrolabile din partea pacientului.

Etapa III(chirurgical) permite efectuarea interventiilor chirurgicale si este sarcina anesteziei generale. Clasic este împărțirea etapei chirurgicale a anesteziei în patru niveluri (Gwedel, 1937). Toate subnivelurile etapei III de anestezie sunt unice în forma lor pură și diferă unele de altele prin starea de respirație, activitatea cardiovasculară, gradul de relaxare a mușchilor scheletici și reflexe.

CAPITOLUL XI. ANESTEZIE

Din moment ce H.II. Pirogov, nivelurile stadiului chirurgical al anesteziei sunt cel mai convenabil determinate de reflexele oculare. Acestea includ mobilitatea involuntară a globilor oculari, reflexul corneei, răspunsul pupilei la lumină. Reflexele EGP sunt asociate cu centrul oculomotor al medulei oblongate, situat în apropierea centrelor de respirație și circulație a sângelui, prin urmare, cu ajutorul lor, se poate judeca indirect gradul de depresie respiratorie și activitatea cardiacă.

Nivelul 1 de anestezie se numește nivelul de mișcare a globilor oculari (la sfârșitul acestui nivel, mișcarea involuntară a globilor oculari se oprește și aceștia iau o poziție centrală); 2 - nivelul reflexului corneean (sfârşitul acestui nivel este marcat de dispariţia reflexului corneean); al 3-lea - nivelul de dilatare a pupilei; și, în final, a 4-a - paralizia reflexelor oculare, în care există și o suprimare completă a respirației diafragmatice. Odată cu adâncirea anesteziei, apar paralizia centrilor respiratori și vasomotori și moartea.

Etapa IV- trezirea. Ieșirea din anestezia cu eter are loc în ordinea inversă introducerii în anestezie. Cu toate acestea, procesul de trezire este mai lung.

2.3. PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU ANESTEZIE

Pregătirea pacienților pentru anestezie trebuie acordată o atenție deosebită, care începe cu contactul personal al anesteziei cu pacientul. Anterior, medicul anestezist trebuie să se familiarizeze cu istoricul medical și să clarifice indicațiile pentru operație și trebuie să afle personal toate întrebările care îl interesează.

În operațiile planificate, medicul anestezist începe examinarea și cunoașterea pacientului cu câteva zile înainte de operație. În cazul intervențiilor de urgență, examinarea se efectuează imediat înainte de operație.

Medicul anestezist trebuie să cunoască ocupația pacientului, dacă „activitatea sa alimentară este asociată cu producția dăunătoare (energie atomică, industria chimică etc.). Istoricul de viață al pacientului este de mare importanță: boli din trecut (erupție cutanată de zahăr, boală coronariană și infarct miocardic). , hipertensiune arterială) , medicamente luate în mod regulat (jurmoni glucocorticoizi, insulină, medicamente antihipertensive).În special este necesar să se afle toleranța la medicamente (antecedente alergice).

Medicul care efectuează anestezia trebuie să cunoască bine starea sistemului cardiovascular, a plămânilor și a ficatului. Printre obligatorii

CAPITOLUL XI. ANESTEZIE

Primele metode de examinare a pacientului înainte de operație includ: comunități de sânge și urină de canabis, test de sânge biochimic, coagulare a sângelui (coagulo-c / shma). Grupa sanguină și afilierea Rh trebuie determinate fără greșeală. Se efectuează și electrocardiografie. Utilizarea anesteziei inhalatorii ne obligă să acordăm o atenție deosebită studiului stării funcționale a sistemului respirator, se efectuează spirografia, determin! Testele Shtange și Soobraz: timpul în care pacientul își poate ține respirația în timp ce inspiră și expiră. În perioada preoperatorie, în timpul operațiilor planificate, trebuie efectuată, dacă este posibil, corectarea tulburărilor de homeostazie existente. Instruire limitată în situații de urgență

După evaluarea stării pacientului, medicul anestezist stabilește gradul de risc operațional și alege metoda de anestezie.Gradul de risc operațional reflectă prognosticul cursului anestezicului și cele mai apropiate perioade post-anestezice. Cea mai cunoscută este evaluarea riscului propusă de N.N.Malinovsky (1973). Se bazează pe principiul punctajului pentru aprecierea volumului intervenției propuse, a patologiei chirurgicale, a bolilor concomitente și a vârstei. În funcție de numărul de puncte, există niveluri de risc scăzute (I-I1), risc moderat (III) și risc ridicat (grade IV-V).

Persoana care urmează să fie supusă operației este în mod natural îngrijorată, prin urmare, este necesară o atitudine simpatică față de el, o explicație a necesității operației.O astfel de conversație poate fi mai eficientă decât efectul sedativelor. Cu toate acestea, nu toți anestezistii sunt la fel de convingătoare în comunicarea cu pacienții. Starea de anxietate la un pacient înainte de operație este însoțită de eliberarea de adrenalină din medula suprarenală, o creștere a metabolismului, ceea ce face dificilă efectuarea anesteziei și crește riscul de apariție a aritmiilor cardiace. Prin urmare, premedicația este prescrisă tuturor pacienților înainte de operație. Se efectuează ținând cont de starea psihoemoțională a pacientului, reacția acestuia la boală și operația viitoare, caracteristicile operației în sine și durata acesteia, precum și vârsta, constituția și istoricul de viață.

Premedicația pentru o operație planificată începe cu câteva zile înainte de operație cu administrarea orală de tranchilizante sau barbiturice. Într-o operație de urgență, este indicat să se efectueze premedicacina direct pe masa de operație sub supravegherea unui anestezist. În ziua operației, pacientul nu este hrănit. Înainte de operație, stomacul, intestinele și vezica urinară trebuie golite. În cazuri de urgență, acest lucru se face folosind un tub gastric, cateter urinar. Dacă pacientul are proteze dentare, acestea trebuie îndepărtate

GPAVACH 1. ANESTEZIE

Inainte de anestezie, se poate administra o singura data o substanta asaacida pentru a preveni aspirarea continutului gastric. Pentru a reduce volumul secreției gastrice și a acidității, în loc de antiacide, poate fi utilizat un blocant al receptorilor H2-histamnova ai stomacului. (tsgshetidii,

Ranshgshbi) sau o pompă de hidrogen (omsprazol, amez etc.).

Premedicația directă este prescrisă imediat înainte de operație. Ea urmărește obiective:

Sedare și amnezie - premedicația eficientă suprimă creșterea cortizonului din sânge în timpul stresului. Cel mai versatil morfină iar derivații săi sunt unzodpazepny (diazepill. tazepamși altele), antipsihotice (droperidot).

Analgezie – este deosebit de importantă în cazul sindromului dureros preoperator. Se folosesc analgezice narcotice.

Inhibarea sistemului nervos parasimpatic - prevenirea stopului cardiac vagal. Se realizează prin aplicare atropină. La pacienții cu glaucom, atropina este înlocuită metatsi-iome.

Antihistaminicele ar trebui incluse în premedicație. (difenhidramină, tiyulfen, pasional)ținând cont de faptul că orice operație și încălcare a integrității țesuturilor provoacă eliberarea histampului, iar acest lucru poate duce la reacții nedorite (bronhospasm, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale). Efectul sedativ al medicamentelor anti-gamma este utilizat pentru potențarea anesteziei.

Medicamentele sunt injectate, de regulă, intramuscular cu 30-60 de minute înainte de anestezie.

Toți pacienții care au suferit premedicație sunt transportați în sala de operație pe targă, însoțiți de personalul medical.

2.4. INHALARE N \ PCOS

Anestezie prin inhalare principal privind introducerea anestezicelor generale sub formă de abur sau lase prin tractul respirator, urmată de difuzia n/a din alveole în sânge. Saturația corpului cu un anestezic de inhalare și eliberarea acestuia din urmă depind de medicament, de concentrația acestuia în amestecul inhalat, de solubilitatea în sânge și țesuturi, precum și de starea de respirație și de circulația sanguină a pacientului.

Distinge între mască și metodele pntubatsponny de anestezie prin inhalare. Metoda măștii poate fi aplicată atât cu o mască simplă Esmarch, cât și cu un echipament special de anestezie. A venit la-

CAPITOLUL XI. ANESTEZIE

modificări cu operații și manipulări de scurtă durată care nu necesită respirație controlată și relaxare musculară

Protoxidul de azot și ciclopropanul sunt utilizați ca anesgezice gazoase; cele mai frecvent utilizate anestezice lichide volatile sunt eterul, fluoroganul, trpcloretilena (trilena).

Eter este un lichid limpede, incolor, cu un miros înțepător specific. Se descompune sub influența luminii și a aerului, prin urmare este depozitat în flacoane întunecate cu capac înfundat. Vaporii de eter amestecați cu oxigen sunt explozivi. Proprietățile pozitive ale eterului includ șprotul său terapeutic mare - diferența dintre doza care provoacă stadiul cronic al anesteziei și doza toxică, precum și capacitatea de a-l folosi în condiții prost adaptate. Proprietăți negative: adormirea cu eter este pe termen lung și slab tolerată de pacient; stadiul de excitare este foarte pronunțat; eterul irită tractul respirator superior, stimulează sistemul simpatoadrenal; stadiul de trezire este de asemenea foarte lung.

Ftorotai - lichid transparent cu miros dulceag. Nu este exploziv. Este mult mai puternic decât eterul, prin urmare necesită echipamente speciale pentru aplicarea sa. Are o amploare terapeutică mică, o supradoză de fluorotan se manifestă prin bradicardie, scăderea tensiunii arteriale. Mai degrabă ca anestezic decât ca analgezic, este adesea folosit ca element de anestezie mixtă (cu protoxid de azot și oxigen) și combinată.

Oxid de azot- un gaz inert incolor cu un miros placut dulceag. Nu se aprinde însă, în combinație cu eterul și oxigenul, susține arderea, iar în amestec cu cloroetnol, eter, ciclopropan în anumite concentrații este exploziv. Proprietățile negative ale protoxidului de azot includ puterea narcotică scăzută, prin urmare, este mai des folosit ca componentă a anesteziei generale mixte sau combinate. Pentru a evita hipoxia, conținutul de protoxid de azot din amestecul inhalat nu trebuie să depășească 80 ° o. Protoxidul de azot în concentrații general acceptate nu are efect toxic. Nu există contraindicații pentru anestezia cu protoxid de azot.

Trpcloretilenă are un efect analgezic pronunțat. Etapele anesteziei se schimbă rapid. Nu irită membrana mucoasă a tractului respirator. Posedă putere anestezică mare și control ușor asupra nivelului de anestezie.

Nu este utilizat în forma sa pură pentru operații pe termen lung, deoarece în doze mari provoacă aritmie, depresie respiratorie și activitate cardiacă. Trpcloretilena este utilizată numai pentru deschis și semi-deschis

CAPITOLUL XI. Analgezic

la contururi, deoarece atunci când vine în contact cu varul sodic, se descompune cu formarea de monoxid de carbon și fosgen.

Ciclopropan - gaz incolor cu miros caracteristic. Cu anestezia cu ciclopropan, anestezia are loc rapid și fără excitare, nu există niciun efect advers asupra hemodinamicii. Recuperarea după anestezie durează 5-7 minute. Utilizarea pe scară largă a ciclopropanului în clinică este limitată de explozivitatea sa și de costul ridicat.

Combinația de ciclopropan cu protoxid de azot și oxigen se numește amestec Shepna-Ashmaia.

Echipamente și metode de anestezie prin inhalare. Scopul principal al dispozitivelor pentru anestezie prin inhalare este de a livra la muri- căile hagel ale pacientului cu stupefiante în fază gazoasă sau de vapori ca parte a unui amestec gazos care conține cel puțin 20% oxigen și practic lipsit de CO 2 - Sarcina asupra sistemului respirator al pacientului trebuie să fie minimă. Nivelul actual de dezvoltare a anesteziei și standardele internaționale impun cerințe suplimentare asupra echipamentului: prezența unei surse de oxigen de rezervă, o alarmă despre scăderea presiunii oxigenului, blocarea aportului de protoxid de azot atunci când presiunea oxigenului scade, asigurând o respirație pliabilă. circuit pentru dezinfectie si sterilizare ulterioara, sporind siguranta aparatului pentru pacienti si personalul insotitor.

Un aparat de anestezie modern este format din patru părți: 1 - sisteme de înaltă presiune (cilindri cu reductoare); 2 - sisteme dozimetre Pentru substante gazoase; 3 - evaporatoare pentru volatile lichid anestezice; 4 - circuitul respirator.

Cilindrii contin gaze folosite pentru anestezie: oxigen - la o presiune de 150 atm, protoxid de azot - 50 atm si ciclopropan - 6 atm. Din motive de siguranță, cilindrii sunt vopsiți în diferite culori: pentru oxigen - albastru, pentru protoxid de azot - gri, pentru ciclopropan - roșu.În țările străine se adoptă o culoare diferită a cilindrilor.

Reductoarele reduc presiunea gazului furnizat aparatului de anestezie. Până la 3-4 atm. Sunt echipate cu manometre care arată presiunea din oallop. Cantitatea de oxigen din cilindru poate fi determinată citind manometrul de pe reductor. Pentru a face acest lucru, este suficient să înmulțiți volumul cilindrului (de obicei 40 sau 10 litri) cu presiunea. Rezultatul corespunde numărului de litri de oxigen gazos. Deoarece protoxidul de azot din cilindru este conținut în forma „Dkom”, citirile manometrului de pe cilindru nu depind de „scara” acestuia - Pentru a determina cantitatea de protoxid de azot din cilindru, trebuie cântărit

CAPITOLUL 1. ANESTEZIE

Dozimetrele sunt incluse în circuitul inspirator al aparatului de anestezie. Substanța gazoasă prin sistemele) „de furtunuri și reductoare intră în dozimetru, ceea ce face posibilă furnizarea unui anumit volum de gaz narcotic către pacient. minut) (pentru protoxid de azot și oxigen). -1 ECHT1 al substanțelor narcotice lichide se efectuează cu ajutorul vaporizatoarelor, în care aceste substanțe se evaporă și deja sub formă de vapori sunt inhalate de către pacient. Cele mai simple vaporizatoare permit medicamentul a fi administrat (mai des h)> ir) numai intr-o concentratie aproximativa.Concentratia reala de bu-ici depinde de temperatura aerului, scaderea de temperatura a medicamentului care se evapora, cantitatea de medicament turnata, cantitatea debitului de gaz si altele parametrii, Evaporatoarele termocompensate, împreună cu robinetele de dozare, au rezervoare de apă termală sau dispozitive automate care nu controlează influența condițiilor externe asupra concentrației anestezicului în amestec. Aceste evaporatoare sunt utilizate pentru medicamente atât de puternice precum phgorotanul ...

Circuitul de respirație include furtunuri ondulate, supape, un sac de respirație (blană) și o mască sau un tub de inhalare. Există patru metode (contururi) de anestezie prin inhalare: deschis, semideschis, semiînchis și închis.

La metoda deschisa pacientul inspiră anestezicul împreună cu aerul și îl expiră în atmosfera înconjurătoare.Cea mai simplă metodă de anestezie pentru un guru deschis este anestezia cu eter folosind o mască Es-march. Anestezia pe circuitul acoperit este utilizată în absența buteliilor de oxigen (Fig. 1)

La metoda pe jumătate deschisă pacientul inhalează anestezicul din aparat, amestecul re izonarcotic este izolat de aerul din jur, iar yz expirat este complet aruncat în atmosfera înconjurătoare „Fig. 2)

Metoda semi-închisă prevede ca pacientul să inhaleze amestecul narcotic dintr-un spațiu restrâns, iar aerul expirat cu stupefiantul să fie parțial evacuat în atmosferă, parțial reutilizat la inhalare. Acest lucru permite o reducere semnificativă a cantității de medicament și oxigen utilizat*. Un alt avantaj este pierderea minimă de căldură și umiditate de către pacient (Fig. 3).

Sursă închisă asigură atât inhalarea, cât și expirarea într-un spațiu închis - metoda cho1 necesită cel mai atent control asupra compoziției gazelor a amestecului inhalat. Economia sa este atractivă (fig. 4).

Atunci când se efectuează anestezie prin metoda cu inversarea gazelor (circuite semiînchise sau închise), un adsorbant este inclus în circuitul de respirație - us-

CAPITOLUL XI. Analgezic

------ -^

Orez. 1. Schema schematică a unui sistem deschis: / - mască; 2 - supapa de expiratie; 3 pcnt; 4 - supapa de inhalare; 5 - evaporator

triadă pentru absorbția excesului de CO2. Varul sodic este folosit ca absorbant chimic (Fig. 5).

Anestezistii domestici moderni folosesc dispozitive pentru anestezia prin inhalare a treia (Polinarcon-2, Polinarcon-2P) și a patra (Polinar-

con-4 "și" Polinarcon-5 ") rest, v la

Lenin (fig. 6). Pe lângă inhalare- \ Ф ^, * rt

NU

pe baza anesteziei cu mască, fac posibilă efectuarea ventilației mecanice manual (cu o blană sau o pungă de respirație) sau automat prin conectarea unui ventilator intern sau străin. Există, de asemenea: un aparat portabil pentru anestezie și efectuarea ventilației mecanice cu un sac de respirație în orice instituție medicală, în condiții de câmp militar și în stațiile de ambulanță - p> 1C 2. Schema schematică a unui „Narcon-2” semideschis. ; dispozitive/dozimetru sistem întrerupt; 2- evaporator; 01 oy fir aplicat in 3 cleme de siguranță; supapă de stomatologie și ginecologie, - inhalare; 5- furtun; b klap.sh gydoha, / ma-PAPP-2, NLPP-4; portagivska; L " sac de respirație

CAPITOLUL \ XI. ANESTEZIE

ilj_a_Nu

dispozitiv nyp cu alimentare autonomă - AN-2; inhalatoare anestezice pentru respirație spontană - „Tringal” și „Trilan”.

Aparat de respirat. Un aparat de respirat modern are:

Compresor pentru ventilatie.

Injectie aspiratie vid.

Rotametru de măsurare a gazului. Capacități respiratorii

monitorizare: presiunea în circuitul de respirație, conținutul de oxigen din aerul inspirat și dioxid de carbon din aerul expirat, volumul curent real și volumul de respirație minute. În plus, este posibil să se efectueze pulsok-simetrsho (determinarea presiunii parțiale a oxigenului în sânge) și controlul concentrației de anestezic în timpul inspirației.

Respiratoarele vechi de tip RO aveau un pneumostem de blană.În sistemele pneumatice de a doua generație, fluxul de gaz este întrerupt în conformitate cu parametrii specificați (de tip „Fază”). Echipamentele moderne au un sistem pneumatic de a treia generație, în care există motoare pas cu pas și amestecul este furnizat sub o anumită presiune.

Microprocesorul încorporat vă permite să reglați distribuția amestecului de gaze în plămâni, determinând complianța plămânilor ("Compliance") și rezistența tractului de strănut ("Resns-Eps"). Clasa deșeuri include P-pyrptorii firmelor „Drster”, „kgsgrem”, „Benket”, „Khprapa”.

1*1 H ** - b „H &

Orez. 6. Aparatură pentru efectuarea de către parcul „I 1pnGfKoi-4”

CAPITOLUL XI. ANESTEZIE

Metoda de incubație a anesteziei. Metoda se bazează pe introducerea unei substanțe anestezice, în funcție de designul tubului de pentubație, direct în trahee (endotraheală) sau bronhii (endobronșică).

Metoda de anestezie cu tub Nn are o serie de avantaje față de alte metode de anestezie prin inhalare. Asigură permeabilitatea căilor respiratorii, împiedicând scufundarea limbii, exclude pătrunderea și aspirația conținutului gastric, sângelui în trahee, permite aspirarea conținutului din trahee și bronhii; creează condiții optime pentru ventilația mecanică, reduce volumul „spațiului mort” anatomic (căile respiratorii, unde nu există schimb de gaze între aerul atmosferic și sânge); deschide posibilitatea folosirii relaxantelor musculare, reduce cantitatea de anestezic folosit, iar anestezia poate fi efectuata la un nivel mai superficial si mai sigur, face anestezia mai manevrabila in ceea ce priveste controlul functiilor vitale ale corpului (respiratie, circulatie sanguina, homeostazie).

Indicațiile pentru metoda de intubare a anesteziei sunt: ​​1) operații în care există o probabilitate mare de obstrucție a căilor aeriene - chirurgie maxilo-facială; 2) operatii care necesita utilizarea relaxantelor musculare - chirurgie abdominala, traumatologie; 3) operații pe torace deschis - chirurgie cardiopulmonară; 4) invazivitatea ridicată estimată a operației, durata acesteia. Intubarea traheei permite ventilația mecanică în perioada postoperatorie (ventilație extinsă); 5) vârsta înaintată a pacienților, patologie concomitentă severă, i.e. acele situatii in care este necesara monitorizarea atenta a functiilor vitale.

Nu există contraindicații absolute pentru anestezia prin intubație. Contraindicațiile relative pot fi recunoscute ca dificultăți semnificative în intubarea traheală asociate cu caracteristicile anatomice ale pacientului: rigiditatea coloanei cervicale, îngustarea traheei, laringele.

Anestezia endotraheală este de obicei combinată.

Tehnica de intubare traheală. Intubația traheei se efectuează sub anestezie de inducție sau, mult mai rar, sub anestezie locală - după oro-sheshshh al faringelui, epiglotei și corzilor vocale cu un anestezic local, cum ar fi lidocaina sau dicaip.

Pentru intubare, aveți nevoie de: un laringoscop cu un set de lame - drepte și curbate (Fig. 7), tuburi de pntubation (de obicei cu o manșetă gonflabilă) de diferite diametre, un ghidaj rigid

Intervenția chirurgicală modernă nu poate fi imaginată fără ameliorarea adecvată a durerii. Nedurerarea operațiilor chirurgicale este asigurată în prezent de o întreagă ramură a științei medicale numită anestezie. Această știință se ocupă nu numai de metodele de anestezie, ci și de metodele de control al funcțiilor corpului într-o stare critică, care este anestezia modernă. În arsenalul unui anestezist modern care vine în ajutorul unui chirurg, există un număr mare de tehnici - de la relativ simple (anestezie locală) până la cele mai complexe metode de control al funcțiilor corpului (hipotermie, hipotensiune controlată, circulație artificială).

Dar nu a fost întotdeauna așa. Timp de câteva secole, ca mijloc de a face față durerii, s-au oferit tincturi stupefiante, pacienții au fost asurziți sau chiar sugrumați, trunchiurile nervoase erau legate cu garouri. O altă modalitate a fost reducerea duratei intervenției chirurgicale (de exemplu, N.I. Pirogov a îndepărtat pietrele din vezică în mai puțin de 2 minute). Dar înainte de descoperirea anesteziei, operațiile abdominale nu erau disponibile pentru chirurgi.

Era chirurgiei moderne a început în 1846, când chimistul C. T. Jackson și medicul dentist W. T. G. Morton au descoperit proprietățile anestezice ale vaporilor de eter și au efectuat pentru prima dată extracția dentară sub anestezie generală. Puțin mai târziu, chirurgul M. Warren a efectuat prima operație din lume (eliminarea unei tumori la nivelul gâtului) sub anestezie prin inhalare folosind eter. În Rusia, introducerea tehnicii de anestezie a fost facilitată de munca lui F.I. Inozemtsev și N.I. Pirogov. Lucrările acestuia din urmă (a făcut aproximativ 10 mii de anestezie în timpul războiului Crimeei) au jucat un rol excepțional de mare. Din acel moment, tehnica de efectuare a anesteziei a devenit de multe ori mai complicată și îmbunătățită, deschizând posibilitățile chirurgului pentru intervenții neobișnuit de complexe. Dar întrebarea ce este somnul anestezic și care sunt mecanismele apariției acestuia rămâne încă deschisă.

Pentru a explica fenomenul anesteziei, au fost prezentate un număr mare de teorii, dintre care multe nu au rezistat testului timpului și sunt de interes pur istoric. Acestea sunt, de exemplu:

1) Teoria coagulării lui Bernard(conform ideilor sale, medicamentele utilizate pentru introducerea anesteziei au provocat coagularea protoplasmei neuronilor și o modificare a metabolismului acestora);

2) teoria lipoidelor(conform ideilor ei, narcoticele dizolvă substanțele lipidice ale membranelor celulelor nervoase și, pătrunzând în interior, provoacă o modificare a metabolismului lor);

3) teoria proteinelor(substanțele narcotice se leagă de proteinele-enzime ale celulelor nervoase și provoacă perturbarea proceselor oxidative din acestea);

4) teoria adsorbției(în lumina acestei teorii, moleculele unei substanțe narcotice sunt adsorbite pe suprafața celulelor și provoacă o modificare a proprietăților membranelor și, în consecință, a fiziologiei țesutului nervos);

5) teoria gazelor nobile;

6) teoria neurofiziologică(răspunde cel mai pe deplin la toate întrebările cercetătorilor, explică dezvoltarea somnului anestezic sub influența anumitor medicamente prin modificări de fază ale activității formațiunii reticulare, ceea ce duce la inhibarea sistemului nervos central).

În paralel, au fost efectuate studii pentru îmbunătățirea metodelor de anestezie locală. Fondatorul și principalul promotor al acestei metode de anestezie a fost A.V. Vishnevsky, ale cărui lucrări fundamentale pe această problemă sunt încă de neîntrecut.

2. Anestezie. Componentele și tipurile sale

Narcoză- Acesta este un somn profund indus artificial cu oprire a conștienței, analgezie, suprimare a reflexelor și relaxare musculară. Devine clar că suportul anestezic modern pentru intervenție chirurgicală sau anestezie este o procedură complexă multicomponentă care include:

1) somn narcotic (provocat de medicamente pentru anestezie). Include:

a) oprirea conștienței - amnezie retrogradă completă (evenimentele care s-au întâmplat pacientului în timpul anesteziei sunt înregistrate în memorie);

b) scăderea sensibilității (parestezie, hipestezie, anestezie);

c) analgezia propriu-zisă;

2) blocaj neurovegetativ. Este necesar să se stabilizeze reacțiile sistemului nervos autonom la intervenții chirurgicale, deoarece vegetația nu este în mare măsură susceptibilă de a fi controlată de sistemul nervos central și nu este reglementată de droguri narcotice. Prin urmare, această componentă a anesteziei se realizează prin utilizarea efectorilor periferici ai sistemului nervos autonom - anticolinergice, blocante adrenergice, blocante ganglionare;

3) relaxarea musculară. Utilizarea sa este aplicabilă numai pentru anestezia endotraheală cu respirație controlată, dar este necesară pentru operații pe tractul gastrointestinal și intervenții traumatice majore;

4) menținerea unei stări adecvate a funcțiilor vitale: schimbul de gaze (realizat prin calculul precis al raportului dintre amestecul de gaze inhalat de pacient), circulația sanguină, fluxul sanguin sistemic și organelor normale. Starea fluxului sanguin poate fi monitorizată de mărimea tensiunii arteriale, precum și (indirect) de cantitatea de urină excretată pe oră (debitul de urină). Nu trebuie să fie mai mică de 50 ml/h. Menținerea fluxului sanguin la un nivel adecvat se realizează prin diluarea sângelui - hemodiluție - prin perfuzie intravenoasă continuă de soluții saline sub controlul presiunii venoase centrale (valoarea normală este de 60 mm coloană de apă);

5) menținerea proceselor metabolice la nivelul corespunzător. Este necesar să se țină cont de câtă căldură pierde pacientul în timpul operației și să se efectueze încălzirea adecvată sau, dimpotrivă, răcirea pacientului.

Indicații pentru intervenția chirurgicală sub anestezie generală determinat de severitatea intervenţiei planificate şi de starea pacientului. Cu cât starea pacientului este mai gravă și cu cât intervenția este mai extinsă, cu atât mai multe indicații pentru anestezie. Intervențiile mici cu o stare relativ satisfăcătoare a pacientului sunt efectuate sub anestezie locală.

Clasificarea anesteziei de-a lungul traseului de introducere a unei substanţe anestezice în organism.

1. Inhalare (substanța narcotică sub formă de vapori este furnizată sistemului respirator al pacientului și difuzează prin alveole în sânge):

1) mască;

2) edotraheal.

2. Intravenos.

3. Combinat (de regulă, anestezie introductivă cu un medicament intravenos, urmată de conectarea anesteziei prin inhalare).

3. Etapele anesteziei eterice

Primul stagiu

Analgezie (faza hipnotică, anestezie rausch). Clinic, această etapă se manifestă printr-o deprimare treptată a conștiinței pacientului, care însă nu dispare complet în această fază. Discursul pacientului devine treptat incoerent. Pielea pacientului devine roșie. Pulsul și respirația cresc ușor. Pupilele au aceeași dimensiune ca înainte de operație și reacționează la lumină. Cea mai importantă schimbare în această etapă se referă la sensibilitatea la durere, care practic dispare. Se păstrează alte tipuri de sensibilitate. În această etapă, intervențiile chirurgicale, de regulă, nu se efectuează, dar pot fi efectuate mici incizii superficiale și reducerea luxațiilor.

A doua faza

Etapa de excitare. În acest stadiu, pacientul își pierde cunoștința, dar există o creștere a activității motorii și autonome. Pacientul nu dă socoteală despre acțiunile sale. Comportamentul său poate fi comparat cu comportamentul unei persoane aflate într-o stare de ebrietate alcoolică severă. Fața pacientului devine roșie, toți mușchii încordați, venele gâtului se umflă. Din partea sistemului respirator, există o creștere bruscă a respirației și se poate observa o oprire pe termen scurt din cauza hiperventilației. Secreția glandelor salivare și bronșice crește. Tensiunea arterială și pulsul cresc. În legătură cu creșterea reflexului de gag, pot apărea vărsături.

Adesea, pacienții urinează involuntar. Pupilele în această etapă se dilată, reacția lor la lumină este păstrată. Durata acestei etape în timpul anesteziei cu eter poate ajunge la 12 minute, iar cea mai pronunțată excitare la pacienții care abuzează de alcool de mult timp și la dependenți de droguri. Aceste categorii de pacienți au nevoie de fixare. La copii și femei, această etapă practic nu este pronunțată. Odată cu adâncirea anesteziei, pacientul se calmează treptat, începe următoarea etapă a anesteziei.

A treia etapă

Stadiul somnului anestezic (chirurgical). În această etapă sunt efectuate toate intervențiile chirurgicale. În funcție de adâncimea anesteziei, se disting mai multe niveluri de somn anestezic. În toate, conștiința este complet absentă, dar reacțiile sistemice ale corpului sunt diferite. Datorită importanței deosebite a acestei etape a anesteziei pentru intervenții chirurgicale, este indicat să cunoașteți toate nivelurile sale.

Semne primul nivel, sau stadiul reflexelor conservate.

1. Lipsesc doar reflexele superficiale, se păstrează reflexele laringiene și corneene.

2. Respirația este calmă.

4. Elevii sunt oarecum îngustați, reacția la lumină este vioaie.

5. Globii oculari se misca lin.

6. Muschii scheletici sunt in stare buna, prin urmare, in lipsa relaxantelor musculare nu se efectueaza operatii in cavitatea abdominala la acest nivel.

Al doilea nivel caracterizată prin următoarele manifestări.

1. Reflexele (laringofaringiene și corneene) slăbesc și apoi dispar complet.

2. Respirația este calmă.

3. Puls și tensiune arterială la nivel preanestezic.

4. Pupilele se dilată treptat, în paralel cu aceasta are loc o slăbire a reacției lor la lumină.

5. Nu există mișcare a globilor oculari, pupilele sunt așezate central.

6. Începe relaxarea mușchilor scheletici.

Al treilea nivel prezintă următoarele semne clinice.

1. Reflexele sunt absente.

2. Respirația se realizează numai datorită mișcărilor diafragmei, deci superficiale și rapide.

3. Tensiunea arterială scade, pulsul crește.

4. Pupilele se dilată, iar reacția lor la stimulul luminos obișnuit este practic absentă.

5. Mușchii scheletici (inclusiv mușchii intercostali) sunt complet relaxați. Ca urmare a acestui fapt, apare adesea căderea maxilarului, poate apărea retragerea limbii și stopul respirator, astfel încât medicul anestezist aduce întotdeauna maxilarul înainte în această perioadă.

6. Trecerea pacientului la acest nivel de anestezie este periculoasă pentru viața lui, prin urmare, dacă apare o astfel de situație, este necesară ajustarea dozei de narcotic.

Al patrulea nivel numită anterior agonală, deoarece starea corpului la acest nivel, de fapt, este critică. Moartea poate apărea în orice moment din cauza paraliziei respiratorii sau a opririi circulației sângelui. Pacientul are nevoie de un complex de măsuri de resuscitare. Aprofundarea anesteziei în această etapă este un indicator al calificărilor scăzute ale medicului anestezist.

1. Toate reflexele sunt absente, nu există nicio reacție a pupilei la lumină.

2. Pupilele sunt dilatate maxim.

3. Respirația este superficială, accelerată brusc.

4. Tahicardie, puls firid, tensiunea arterială este semnificativ scăzută, este posibil să nu fie detectată.

5. Tonusul muscular este absent.

Etapa a patra

Vine după încetarea aprovizionării cu medicamente. Manifestările clinice ale acestei etape corespund dezvoltării inverse a celor din timpul imersiunii în anestezie. Dar ele, de regulă, procedează mai repede și nu sunt atât de pronunțate.

4. Anumite tipuri de anestezie

Anestezie cu masca.În acest tip de anestezie, anestezicul în stare gazoasă este furnizat tractului respirator al pacientului printr-o mască cu un design special. Pacientul poate respira singur, sau amestecul de gaz este furnizat sub presiune. Când se efectuează anestezie cu mască de inhalare, este necesar să se aibă grijă de permeabilitatea constantă a căilor respiratorii. Există mai multe trucuri pentru asta.

2. Aducerea maxilarului inferior înainte (previne retragerea limbii).

3. Stabilirea căilor respiratorii orofaringiene sau nazofaringiene.

Anestezia cu masca este destul de greu de tolerat de catre pacienti, prin urmare nu este folosita atat de des - pentru interventii chirurgicale mici care nu necesita relaxare musculara.

Avantaje anestezie endotraheală... Aceasta este asigurarea unei ventilații stabile constante a plămânilor și prevenirea blocării căilor respiratorii cu aspirații. Dezavantajul este complexitatea mai mare a acestei proceduri (în prezența unui anestezist cu experiență, acest factor nu contează cu adevărat).

Aceste calități ale anesteziei endotraheale determină domeniul de aplicare a acesteia.

1. Operatii cu risc crescut de aspiratie.

2. Operații cu utilizarea relaxantelor musculare, în special cele toracice, în care poate fi adesea nevoie de ventilație separată a plămânilor, care se realizează prin utilizarea tuburilor endotraheale cu dublu lume.

3. Operatii la cap si gat.

4. Operatii cu intoarcerea corpului in lateral sau abdomen (urologica etc.), in care respiratia spontana devine brusc dificila.

5. Intervenții chirurgicale pe termen lung.

În chirurgia modernă, este dificil să faci fără utilizarea relaxantelor musculare.

Aceste medicamente sunt utilizate pentru anestezie pentru trahee intubată, operații abdominale, mai ales la efectuarea intervențiilor chirurgicale la plămâni (intubarea traheei cu un tub dublu lumen permite ventilația unui singur plămân). Au proprietatea de a potența efectul altor componente ale anesteziei, prin urmare, atunci când sunt utilizate împreună, concentrația anestezicului poate fi redusă. Pe lângă anestezie, acestea sunt utilizate în tratamentul tetanosului, un tratament de urgență pentru laringospasm.

Pentru anestezia combinată, mai multe medicamente sunt utilizate simultan. Acestea sunt fie mai multe medicamente pentru anestezie prin inhalare, fie o combinație de anestezie intravenoasă și inhalatorie, fie utilizarea unui anestezic și a unui relaxant muscular (în cazul reducerii luxației).

În combinație cu anestezia, se folosesc și metode speciale de influențare a organismului - hipotensiune arterială controlată și hipotermie controlată. Cu ajutorul hipotensiunii controlate, se realizează o scădere a perfuziei tisulare, inclusiv în zona intervenției chirurgicale, ceea ce duce la minimizarea pierderii de sânge. Hipotermia controlată sau o scădere a temperaturii fie a întregului corp, fie a unei părți a acestuia duce la o scădere a cererii de oxigen din țesut, ceea ce permite intervenții pe termen lung cu restricție sau oprire a aportului de sânge.

5. Complicațiile anesteziei. Forme speciale de calmare a durerii

Forme speciale de calmare a durerii sunt neuroleptanalgezie- utilizarea unei combinații de un antipsihotic (droperidol) și un medicament anestezic (fentanil) pentru anestezie - și ataralgezie - utilizarea unui tranchilizant și a unui medicament anestezic pentru anestezie. Aceste metode pot fi folosite pentru intervenții mici.

Electroanalgezia- un efect special asupra cortexului cerebral cu un curent electric, care duce la sincronizarea activității electrice a cortexului în ? -ritm, care se formează în timpul anesteziei.

Anestezia necesită prezența unui anestezist de specialitate. Aceasta este o procedură complexă și o interferență foarte gravă cu funcționarea organismului. Anestezia administrată corect nu este, de obicei, însoțită de complicații, dar acestea se întâmplă totuși chiar și cu anestezisti cu experiență.

Cantitate complicații ale anesteziei extrem de mare.

1. Laringita, traheobronsita.

2. Obstrucția căilor respiratorii - retragerea limbii, intrarea în tractul respirator al dinților, proteze.

3. Atelectazie pulmonară.

4. Pneumonie.

5. Tulburări în activitatea sistemului cardiovascular: colaps, tahicardie, alte tulburări ale ritmului cardiac până la fibrilație și stop circulator.

6. Complicații traumatice în timpul intubării (leziuni ale laringelui, faringelui, traheei).

7. Tulburări ale activității motorii ale tractului gastrointestinal: greață, vărsături, regurgitare, aspirație, pareză intestinală.

8. Retentie de urina.

9. Hipotermie.

Manifestările clinice ale acțiunii anestezicelor generale sunt cunoscute de mult timp, dar mecanismul influenței lor a rămas neclar de mult timp și nu este complet clar în prezent. Există mai multe teorii semnificative din punct de vedere istoric ale anesteziei:

Teoria coagulării lui Kuhn (1864)

Anestezicele provoacă un fel de coagulare a proteinei intracelulare, ceea ce duce la disfuncția celulelor nervoase.

Teoria lipoidelor lui Hermann (1866)

Anestezicele au un tropism pentru lipoide, care sunt abundente în celulele nervoase. Prin urmare, saturația bogată a membranelor celulelor nervoase cu anestezice duce la o blocare a metabolismului în celule. Mai mult, cu cât afinitatea pentru țesutul lipoid este mai mare, cu atât anestezicul este mai puternic.

Teoria tensiunii superficiale a lui Traube (1904-1913)

Anestezicele cu lipidotropicitate ridicată au proprietatea de a reduce forța tensiunii superficiale la marginea membranei lipoide a celulelor nervoase și a fluidului înconjurător. Prin urmare, membrana devine ușor permeabilă la moleculele anestezice.

Teoria redox a lui Warburg (1911) și Verworn (1912)

Efectul narcotic al anestezicelor este asociat cu efectul inhibitor al acestora asupra complexelor enzimatice, care joacă un rol cheie în asigurarea proceselor redox în celulă.

Teoria hipoxică (anii 30 ai secolului XX)

Anestezicele duc la inhibarea sistemului nervos central ca urmare a energiei celulelor.

Teoria lui Pauling a microcristalelor apoase (1961)

Anestezicele într-o soluție apoasă formează un fel de cristale care împiedică mișcarea cationilor prin membrana celulară și, prin urmare, blochează procesul de depolarizare și formarea procesului de acțiune.

Teoria membranei a lui Hober (1907) și Winterstein (1916)

Anestezicele provoacă modificări ale proprietăților fizico-chimice ale membranelor celulare, care perturbă transportul ionilor de Na +, K + și Ca ++ și afectează astfel formarea și conducerea unui potențial de acțiune.

Niciuna dintre teoriile prezentate nu explică pe deplin mecanismul anesteziei.

Vederi contemporane

Influența anestezicelor, în primul rând, are loc la nivelul formării și propagării potențialului de acțiune în neuronii înșiși, și mai ales în contactele interneuronale. Mecanismul subtil al efectului anestezicelor este încă necunoscut. Unii oameni de știință cred că prin fixarea pe membrana celulară, anestezicele interferează cu procesul de depolarizare, în timp ce alții cred că anestezicele închid canalele de sodiu și potasiu din celule..

Cu toată valoarea informațiilor despre mecanismele subtile de interacțiune a anestezicelor cu structurile celulare, anestezia este prezentată ca un fel de stare funcțională a sistemului nervos central. N. Ye. Vvedensky, A. A. Ukhtomsky și V. S. Galkin au adus o mare contribuție la dezvoltarea acestui concept. În conformitate cu teoria parabiozei (N.E. Vvedensky), anestezicele acționează asupra sistemului nervos ca stimuli puternici, determinând ulterior o scădere a labilității fiziologice a neuronilor individuali și a sistemului nervos în ansamblu.... Recent, mulți experți au susținut teoria reticulară a anesteziei, conform căreia efectul inhibitor al anestezicelor are un efect mai mare asupra formării reticulare a creierului, ceea ce duce la o scădere a efectului său de activare ascendent asupra părților supraiacente ale creierului.