Recunoașterea colecistitei acute într-un curs clinic tipic și spitalizarea la timp nu este foarte dificilă. Diagnosticul devine dificil într-un curs atipic, când nu există o corespondență între modificările patomorfologice și manifestările clinice ale acestora, precum și în formele complicate. Erorile de diagnostic apar în 10-15% din cazuri. În acest caz, cele mai frecvente diagnostice greșite sunt apendicita acută, pancreatita acută, perforarea ulcerelor gastroduodenale, obstrucția intestinală acută, pielonefrita sau paranefrita pe partea dreaptă, pneumonia lobului inferior drept.
- Diagnosticul diferențial al colecistitei acute cu apendicita acută.
Diagnosticul diferențial al colecistitei acute cu apendicita acută este adesea dificil. Acest lucru se întâmplă când vezica biliară este scăzută, când coboară în regiunea iliacă dreaptă și inflamația ei simulează apendicita acută. Și, invers, cu o localizare subhepatică ridicată a apendicelui, inflamația acestuia diferă clinic puțin de colecistita acută. Pentru a face distincția între cele două boli, trebuie luate în considerare detaliile istoricului. Pacienții cu colecistită acută notează adesea că durerea în hipocondrul drept a fost mai devreme, de regulă, acestea au apărut după ingestia de alimente grase și picante.
Durerea în colecistita acută este mai intensă cu o iradiere caracteristică la umărul drept, scapula și regiunea supraclaviculară. Simptomele intoxicației și manifestarea generală a inflamației în colecistita acută sunt mai pronunțate decât în apendicita acută. La palparea abdomenului, este posibil să se identifice mai clar localizarea durerii și a tensiunii în peretele abdominal, care este caracteristică fiecăreia dintre boli. În acest caz, vezica biliară mărită detectată este de mare importanță. În colecistita acută, simptomele apendiculare nu sunt determinate. Examenul ecografic efectuat permite depistarea semnelor de colecistită acută și a complicațiilor acesteia. În cele mai dificile situații de diagnostic, laparoscopia diagnostică vă permite să rezolvați toate îndoielile.
- Diagnosticul diferential al colecistitei acute cu pancreatita acuta
Există multe în comun în tabloul clinic al colecistitei acute și al pancreatitei acute, mai ales că o combinație a acestor boli este posibilă. În ambele boli, debutul este asociat cu erori în alimentație, există dureri în epigastru, vărsături repetate. Trăsăturile distinctive ale pancreatitei acute sunt natura înconjurătoare a durerii. La palpare, cea mai mare durere este în regiunea epigastrică, în hipocondrul drept este mai puțin pronunțată decât în colecistita acută, nu se detectează o creștere a vezicii biliare. Pancreatita acută se caracterizează printr-o creștere a nivelului enzimelor pancreatice din plasma sanguină, în primul rând amilază, precum și diastasurie. Ecografia și laparoscopia diagnostică sunt de mare importanță în diagnosticul diferențial. Acesta din urmă are o importanță decisivă în situațiile dificile de diagnosticare. In plus, permite, la confirmarea unui diagnostic, rezolvarea problemei de tratament prin efectuarea unei operatii adecvate.
Datorită faptului că în colecistita acută, tulburările tractului gastrointestinal sunt uneori foarte pronunțate - vărsături repetate, balonare, pareză intestinală cu retenție de gaze și scaun - este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu obstrucție intestinală acută. Ajută la diagnosticul diferențial că, în cazul obstrucției intestinale acute, durerile sunt adesea de natură crampe. Simptomele clinice precum „zgomotul de stropire”, peristaltismul rezonant, simptomul Valya pozitiv și alte semne specifice de obstrucție intestinală acută contribuie, de asemenea, la diagnosticul corect. Radiografia simplă a cavității abdominale, care dezvăluie cupele lui Kloyber, este de o importanță decisivă.
- Diagnosticul diferențial al colecistitei acute cu ulcer gastric și duodenal
Cu un curs atipic de ulcer gastric și duodenal perforat, când orificiul perforat este acoperit, tabloul clinic poate să semene cu cel al colecistitei acute. În aceste cazuri, trebuie luate în considerare datele anamnestice caracteristice ambelor boli. Pentru ulcerele perforate, vărsăturile nu sunt caracteristice, semne comune de inflamație la debutul bolii. O examinare cu raze X, care evidențiază gaz liber în cavitatea abdominală în timpul perforației, oferă o asistență esențială în diagnostic.
- Diagnosticul diferențial al colecistitei acute cu boală inflamatorie a rinichilor
Tabloul clinic al colecistitei acute poate fi simulat prin colici renale drepte sau boli inflamatorii ale rinichilor (pielonefrită, paranefrită). Durerea în regiunea lombară, caracteristică acestor boli, poate radia spre hipocondrul drept. Durerea poate fi determinată la palparea abdomenului în hipocondrul drept și în dreapta buricului. Bolile acute ale rinichiului drept se caracterizează prin durere la atingerea regiunii lombare din dreapta, un simptom pozitiv al lui Pasternatsky. Când se examinează un pacient, trebuie acordată atenție datelor anamnestice privind prezența bolilor urologice, analiza urinei, care permite identificarea hematuriei sau modificărilor caracteristice inflamației (proteine, leucociturie). În unele cazuri, este util să se efectueze urografie excretorie, scanare cu ultrasunete, cromocistoscopie.
- Diagnosticul diferențial al colecistitei acute cu hepatita virală acută.
Hepatita virală acută poate fi însoțită de durere în cadranul superior drept. Spre deosebire de colecistita acută, această boală poate dezvălui perioada prodromală, date epidemiologice importante (contact cu pacienții cu hepatită, transfuzie de sânge, administrare de produse biologice). La examinarea unui pacient cu hepatită, de regulă, nu se constată o vezică biliară mărită, infiltrație în hipocondrul drept, fenomene peritoneale. În caz de suspiciune de hepatită, este esențial un studiu al conținutului de enzime hepatice din plasma sanguină.
Hepatita virală se caracterizează printr-o creștere constantă a nivelului transaminazelor. Deși aceste enzime hepatice pot fi crescute în colecistita acută, după 24-48 de ore concentrația lor revine la niveluri normale și, cu rare excepții, valorile lor ajung la același nivel ca în hepatită.
- Diagnosticul diferențial al colecistitei acute cu hepatita non-virală.
O exacerbare a hepatitei cronice nevirale la alcoolici este dificil de distins clinic de colecistita acută. În acest caz, există și dureri severe și sensibilitate la palpare în hipocondrul drept. Când se studiază anamneza, este posibil să se identifice faptul abuzului de alcool. Semnele locale și generale de inflamație nu sunt foarte pronunțate. Deseori se găsește hepatomegalie. Leucocitoza din sângele periferic și transaminazele plasmatice sunt de obicei normale sau ușor crescute. Semne importante ale modificărilor degenerative și inflamatorii ale ficatului sunt detectate prin examinarea cu ultrasunete. Un diagnostic deosebit de precis poate fi pus cu o biopsie hepatică sub control ecografic. În cazurile dificile de diagnostic, ar trebui să se recurgă la laparoscopie diagnostică.
Diagnosticul diferențial al colecistitei acute cu pneumonie acută pe partea dreaptă și pleurezie.
Pneumonia acută pe partea dreaptă și pleurezia se caracterizează prin tuse, dureri în piept asociate cu mișcările respiratorii. Datele de auscultatie si percutie toracica ajuta la diagnosticul diferential. În același timp, sunt relevate slăbirea respirației, respirația șuierătoare, totușirea tonului de percuție, caracteristice pneumoniei și pleureziei. Radiografia toracică va dezvălui infiltrarea țesutului pulmonar, prezența lichidului în cavitatea pleurală.
- Diagnosticul diferențial al colecistitei acute cu infarct miocardic acut.
Diagnosticul diferenţial cu infarctul miocardic acut se bazează pe date clinice şi electrocardiografice. Spre deosebire de colecistita acută, durerea în infarctul miocardic acut este localizată în spatele sternului și în jumătatea stângă a toracelui, însoțită de tulburări hemodinamice. În acest caz, semnele generale și locale de inflamație nu sunt caracteristice. Modificările ECG în timp sunt de o importanță decisivă.
Colecistita acută se diferențiază de următoarele boli:
1) Apendicita acută. În apendicita acută, durerea nu este atât de intensă și, cel mai important, nu iradiază către umărul drept, omoplatul drept etc.
De asemenea, apendicita acuta se caracterizeaza prin migrarea durerii din epigastru in regiunea iliaca dreapta sau in tot abdomenul;la colecistita durerea este localizata precis in hipocondrul drept; vărsături cu apendicită, singur. De obicei, la palpare se evidențiază o compactare a consistenței vezicii biliare și tensiunea locală a mușchilor peretelui abdominal. Simptomele lui Ortner și Murphy sunt adesea pozitive.
2) Pancreatită acută. Această boală se caracterizează prin natura înconjurătoare a durerii, durere ascuțită în epigastru. Simptomul Mayo-Robson este pozitiv. Pacientul se află într-o stare dificilă, ia o poziție forțată. Nivelul diastazei în urină și ser sanguin are o importanță decisivă în diagnostic; cifrele de peste 512 unități sunt bazate pe dovezi. (în urină).
Cu pietre în ductul pancreatic, durerea este de obicei localizată în hipocondrul stâng.
3) Obstrucție intestinală acută. În obstrucția intestinală acută, durerea este crampe, nelocalizată. Nu există nicio creștere a temperaturii. Peristaltismul sporit, fenomenele sonore („zgomot de stropire”), semnele radiologice de obstrucție (boluri Kloyber, arcade, simptom de pene) sunt absente în colecistita acută.
4) Obstrucția acută a arterelor mezenterice. Cu această patologie apar dureri severe de natură constantă, dar de obicei cu intensificări distincte, sunt de natură mai puțin difuză decât în cazul colecistitei (mai difuză). Asigurați-vă că aveți un istoric de patologie din sistemul cardiovascular. Abdomenul este bine accesibil pentru palpare, fără simptome pronunțate de iritație peritoneală. Fluoroscopia și angiografia sunt decisive.
5) stomac perforat și ulcer duodenal. Mai des bărbații suferă de aceasta, în timp ce femeile suferă mai des de colecistită. Cu colecistita, intoleranța la alimentele grase este caracteristică, greața și starea de rău sunt frecvente, ceea ce nu se întâmplă cu un ulcer perforat al stomacului și duodenului; durerile sunt localizate în hipocondrul drept și iradiază spre scapula dreaptă etc., cu ulcer, durerea iradiază în principal spre spate. Sedimentarea eritrocitară este accelerată (în caz de ulcer - invers). Imaginea este clarificată de prezența unui istoric ulcerativ și a scaunelor gudronate. Gazul liber este detectat în razele X din cavitatea abdominală.
6) Colica renală. Atenție la istoricul urologic. Zona rinichilor este examinată cu atenție, simptomul lui Pasternatsky este pozitiv, se efectuează analize de urină, urografie excretorie, cromocistografie pentru a clarifica diagnosticul, deoarece colica renală provoacă adesea colici biliare.
Scopul acestei lucrări a fost de a lua în considerare acele plante medicinale otrăvitoare care, pe lângă beneficiile lor, pot fi periculoase pentru copii. Aceste plante conțin substanțe toxice puternice, alcaloizi.
Infecția cu HIV, ca un incendiu, sa răspândit acum pe aproape toate continentele. Într-un timp neobișnuit de scurt, a devenit problema numărul unu pentru Organizația Mondială a Sănătății și Națiunile Unite, împingând deoparte.
Nu există o definiție oficială a bolilor paravenerice în medicină. Cu toate acestea, mulți venerologi îl folosesc. Deoarece nu există un nume oficial, numele „Infecție.
Metode și metode de diagnosticare a colecistitei acute
Colecistita acută este o inflamație a vezicii biliare care apare atunci când mișcarea normală a bilei este brusc perturbată atunci când ieșirea acesteia este blocată. În această stare, pot apărea și încălcări patologice ale pereților organului.
Foarte des, în aproape 90% din cazuri, boala este combinată cu pietre în vezica biliară (calculi), iar la 60% dintre pacienți, bila este, de asemenea, infectată cu diferite bacterii patogene.
Metode de diagnosticare a colecistitei acute
Multe metode sunt utilizate pentru a diagnostica cu exactitate boala. Diagnosticul este întotdeauna efectuat într-o manieră cuprinzătoare, deoarece numai în acest caz este posibil să se identifice cu exactitate boala, deoarece simptomele acesteia coincid aproape complet cu alte afecțiuni ale sistemului digestiv.
În primul rând, medicul conduce o conversație detaliată cu pacientul, în timpul căreia află specificul simptomelor existente, caracteristicile stilului de viață al persoanei, plângerile specifice și tot ceea ce îngrijorează pacientul. După aceea, medicul îndrumă pacientul pentru examinări suplimentare, precum și pentru consultații cu unii specialiști, în special, un chirurg.
De asemenea, medicul poate îndruma pacientul la consultații cu specialiști înrudiți, cum ar fi un specialist în boli infecțioase, un pneumolog, un gastroenterolog și un cardiolog. Consultațiile specialiștilor înrudiți în cele mai multe cazuri sunt necesare în cazurile în care apar dificultăți în stabilirea unui diagnostic specific.
De asemenea, pacientul este trimis pentru diagnosticare de laborator, analize și diagnosticare hardware prin diverse metode.
Cercetare de laborator
Dacă există o suspiciune de colecistită la un pacient, medicul îl îndrumă în mod necesar să facă teste și să efectueze anumite studii, deoarece o conversație cu pacientul și identificarea simptomelor nu va fi suficientă pentru a face un diagnostic precis.
De regulă, diagnosticul de laborator pentru colecistită suspectată constă în efectuarea:
Diagnosticul instrumental include mai multe proceduri diferite simultan, permițând identificarea cu precizie a prezenței bolii și a particularităților cursului acesteia.
Dacă un pacient suspectează colecistită, este obligatoriu să efectueze:
- Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale, care vă permite să determinați prezența îngroșării peretelui vezicii biliare și dublarea conturului acestuia, precum și să dezvăluie acumularea de lichid în apropierea organului și a pietrelor din acesta. De asemenea, folosind ultrasunetele, puteți identifica și alte afecțiuni patologice, de exemplu, cele asociate cu inflamația.
- FEGDS (fibroesofagogastroduodenoscopia). Această procedură de cercetare este efectuată pentru a exclude un posibil ulcer peptic, deoarece această boală este cea care provoacă adesea durere la pacient.
- Raze x la piept. Un astfel de studiu este necesar pentru a exclude posibila prezență a bolilor și patologiilor pleurei sau plămânilor.
De asemenea, pot fi prescrise metode suplimentare de diagnostic, în special tomografia computerizată, care este adesea efectuată ca alternativă la examinarea cu ultrasunete. Pacientul poate fi îndrumat pentru RMN al căilor biliare, precum și pentru colangiopancreatografia retrogradă endoscopică, dacă există suspiciunea că leziunea căilor biliare este de natură tumorală.
Procedura cu ultrasunete
Ecografia poate fi numită practic cea mai importantă metodă de diagnosticare, deoarece poate fi folosită pentru a identifica multe tipuri de boli și a determina caracteristicile acestora.
Atunci când efectuează o scanare cu ultrasunete, medicul are posibilitatea de a evalua cu exactitate amploarea problemei existente și de a schița opțiunile de tratament adecvate pentru a ajuta pacientul cât mai mult posibil. O astfel de metodă de diagnosticare se efectuează strict pe stomacul gol, astfel încât masele alimentare să nu creeze obstacole în studiul stării organelor interne.
Cu ajutorul unei examinări cu ultrasunete, medicul poate determina și forma cronică a bolii, care are anumite semne:
- Deformarea organului, care apare adesea în timpul dezvoltării bolii;
- Modificări ale dimensiunii organului, deoarece cu colecistită, vezica biliară poate crește sau scădea foarte mult;
- Prezența eterogenității în structura cavității vezicii biliare atunci când este afectată de o boală;
- Îngroșarea pereților organului, care poate fi mai mare de 3 mm.
Cu ajutorul ultrasunetelor, este posibil să se stabilească nu numai prezența bolii în sine, ci și toate caracteristicile cursului acesteia, precum și complicațiile existente, dar în unele cazuri poate fi necesar să se efectueze alte metode de diagnostic. .
Laparoscopie
La efectuarea ultrasunetelor, este departe de a fi întotdeauna posibil să se ofere caracteristici clare ale stării vezicii biliare afectate, în special modificări ale organului în sine, ligamentului său hepatoduodenal și zonei gâtului care au apărut în timpul dezvoltării bolii, deoarece astfel de modificările creează dificultăți pentru ecografie.
Atunci când efectuează un sondaj laparoscopie de diagnostic, medicul are posibilitatea de a examina cu atenție toate organele interne și de a evalua cu precizie starea acestora. De asemenea, în timpul laparoscopiei, cavitatea este examinată pentru a determina prezența unui revărsat patologic și natura acesteia. O astfel de încălcare este localizată în majoritatea cazurilor sub ficat, precum și de-a lungul canalului lateral din partea dreaptă. De asemenea, se evaluează starea generală a ficatului și relația cu marginea vezicii biliare.
Dacă vezica biliară este inflamată, atunci de obicei iese din marginea ficatului, în timp ce poate fi deschisă sau învăluită într-un fir de epiploon mare. Pentru studiu, un trocar special cu un diametru de numai 6 mm este introdus în zona hipocondrului drept. Prin acest trocar este introdusă o endo-clampă, cu ajutorul căreia se poate evalua prezența modificărilor în peretele vezicii biliare, precum și în țesuturile din jurul organului.
Dacă nu există modificări și infiltrații dense, iar perioada generală de dezvoltare a bolii este scurtă, atunci medicul poate efectua imediat o colecistectomie laparoscopică. În unele cazuri, de exemplu, în cele în care medicul nu are suficiente calificări pentru a efectua operația prin metoda laparoscopică, operația se efectuează cu acces deschis.
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică
Dacă colecistita într-o formă acută este complicată de icter obstructiv, atunci o procedură ERCP este prescrisă în scopuri de diagnostic. Această metodă de diagnosticare vă permite să identificați cauzele exacte ale stazei biliare de natură extrahepatică, precum și locația ocluziei căii biliare. Dacă se constată o strictură a canalului distal, atunci lungimea acestuia este calculată în timpul procedurii.
De asemenea, acest tip de diagnostic este folosit pentru îndepărtarea tumorilor, calculilor biliari. Cu ajutorul acestei proceduri, se realizează și extinderea căilor biliare, dacă există zone de îngustare în ele.
Înainte de a începe procedura, pacientului i se administrează pe cale intravenoasă anumite sedative, astfel încât să fie complet relaxat. În plus, se efectuează un tratament al gâtului, pentru care se folosesc anestezice locale, iar în gura pacientului i se pune o protecție bucală specială, menită să îi protejeze dinții.
După aceea, un endoscop este introdus prin gura pacientului în sistemul său digestiv, care este avansat încet de-a lungul esofagului în stomac și, apoi, în duoden. Apoi, un cateter subțire special este trecut prin endoscop, care este introdus în canalele vezicii biliare și pancreasului.
Canalele vezicii biliare și pancreasului sunt umplute cu o substanță radioopacă, care se efectuează printr-un cateter, după care se face imediat o fotografie. În cursul unei astfel de proceduri, este de obicei posibilă extinderea canalelor atunci când se îngustează, precum și spălarea pietrelor mici din ele și diagnosticarea stării vezicii biliare. Dacă este necesar, în timpul procedurii, țesuturile vezicii urinare, pancreasului și canalelor acestora sunt, de asemenea, prelevate pentru cercetări ulterioare.
O astfel de procedură se efectuează în mod necesar pe stomacul gol, în timp ce este important să opriți temporar luarea medicamentelor, deoarece multe dintre ele pot provoca complicații.
Raze X
La diagnosticarea stării vezicii biliare și a canalelor sale, împreună cu diverse proceduri, sunt utilizate și studii cu raze X, cum ar fi o prezentare generală cu raze X, colografie, colecistografie și colangiografie.
Destul de des, atunci când examinează vezica biliară în timpul unui sondaj cu raze X, medicul descoperă, de asemenea, patologii ale altor organe, precum și unele boli asociate, care apar adesea sub simptomele colecistitei.
Pentru a efectua o radiografie și a obține cele mai informative rezultate, este necesar să se introducă agenți de contrast speciali în cavitatea organelor studiate și a conductelor acestora.
Introducerea agenților de contrast poate fi efectuată în diferite moduri, dar cel mai adesea pacientului i se administrează un medicament special în doza necesară, în special Holevid în cantitate de 4 - 6 grame sau Bilitrast în cantitate de 3 - 3,5 grame. , care sunt absorbite în sânge în intestin și pătrund în organele investigate. În acest caz, procedura se efectuează la 14-16 ore de la introducerea fondurilor.
Acum cunoașteți toate metodele de diagnosticare a colecistitei acute, puteți afla mai multe despre simptomele bolii și metodele de tratament aici.
Varietăți de colecistită
Formularea diagnosticului de colecistită acută poate fi după cum urmează:
- Colecistita acuta de tip acalculoasa in forma cronica, cu evolutie usoara.
- Colecistita acută de tip fără pietre în formă cronică, cu o severitate medie a cursului. Prezența disfuncției vezicii biliare din categoria secundară de tip hiperkinetic.
- Colecistita acută de tip acalculos în formă cronică, cu evoluție severă. Prezența disfuncției vezicii biliare din categoria secundară de tip hipotonic și hipocinetic.
- Litiază biliară (colelitiază). Colecistita de tip calculos cu crize de colici biliare, usoare, moderate sau severe.
- Colecistita acută calculoasă de categorie distructivă.
- Colecistita acută calculoasă din categoria catarală. Coledocolitiaza.
Diagnosticul diferențial al colecistitei acute
Dacă pacientul are o suspiciune de colecistită acută, diagnosticul diferențial este efectuat pentru alte boli inflamatorii acute ale organelor abdominale.
În special, boala de bază trebuie diferențiată de abcesul hepatic, colangita acută, pancreatita, apendicita acută, ulcerul duodenal perforat sau stomacul. În plus, boala trebuie izolată și trebuie exclus un atac de pleurezie pe partea dreaptă, pielonefrită sau urolitiază.
În unele cazuri, triada Charcot poate fi completată de tulburări de conștiență, precum și de hipotensiune arterială. Această combinație de simptome se numește Reino pentad.
Dacă cecumul este ridicat, atunci în prezența simptomelor de colecistită, primul pas este excluderea posibilei inflamații a apendicitei.
Pancreatita în formă acută se caracterizează prin prezența greață și accese de vărsături, durere în regiunea epigastrică, care poate fi administrată la spate, precum și o creștere a activității lipazei și amilazei în sânge.
Cu pielonefrita de tip dreapta, durerea este de obicei observată în timpul palpării, precum și semne ale unui proces inflamator în tractul urinar.
Colecistita trebuie diferențiată și de alte afecțiuni, de exemplu, de la infarctul miocardic de natură diafragmatică inferioară, hepatita virală acută, patologiile pleurei și plămânilor, ischemia vasculară, tumorile hepatice, perihepatita gonococică.
Diagnosticul diferențial al colecistitei acute
Colica renală, spre deosebire de colecistita acută, se caracterizează printr-un atac acut de durere în regiunea lombară cu iradiere în zona inghinală, șold și tulburări disurice. Temperatura rămâne în limite normale, nu există leucocitoză. Modificările abdominale cu colica renală sunt rare. În cazurile severe de colică renală, în special cu calculi ureterali, pot apărea balonare, tensiune musculară în peretele abdominal anterior și vărsături repetate. Spre deosebire de colecistita acută, se observă un simptom Pasternatsky pozitiv și nu există simptome de iritație peritoneală.
La examinarea urinei, se găsesc eritrocite, leucocite și săruri.
Apendicita acută cu o localizare ridicată a apendicelui poate simula colecistita.
Spre deosebire de apendicita acută, colecistita acută apare cu vărsături repetate ale bilei, o iradiere caracteristică a durerii în zona scapulei și umărului drept, zona supraclaviculară dreaptă.
Diagnosticul este facilitat de prezența în istoricul pacientului a indicațiilor de colecistită sau colelitiază. Apendicita acută se caracterizează de obicei printr-o evoluție mai severă cu dezvoltarea rapidă a peritonitei purulente difuze. Simptomele apendicitei acute. Adesea, diagnosticul corect este pus în timpul intervenției chirurgicale.
ULTRA PERFORATIVĂ A STOMATULUI ȘI INTESTINALUL DE 12 TIPURI (în principal forme de perforație acoperite). Poate fi diagnosticată greșit ca colecistită acută. Prin urmare, este necesar să se studieze cu atenție istoria pacienților. Colecistita acută, spre deosebire de un ulcer perforat, se caracterizează prin absența unui istoric de ulcer, prezența indicațiilor de atacuri de colelitiază transferate anterior.
Colecistita acută apare cu vărsături repetate, iradiere a durerii caracteristice, febră și leucocitoză, care nu este tipică pentru perforarea ulcerului (triada de simptome).
Perforațiile acoperite apar cu debut acut și tensiune pronunțată a mușchilor peretelui abdominal anterior în primele ore de la debutul bolii; adesea se observă dureri locale în regiunea ileală dreaptă din cauza scurgerii conținutului stomacului și duodenului, ceea ce nu este tipic pentru colecistita acută. Examinare cu raze X, EGDS, laparoscopie.
PANCREATITA ACUTĂ, spre deosebire de inflamația vezicii biliare, continuă cu simptome în creștere rapidă de intoxicație, tahicardie și pareză intestinală. Se caracterizează prin dureri la nivelul centurii epigastrice, însoțite de vărsături frecvente, uneori indomabile.
Diagnosticul este facilitat de prezența unui conținut crescut de diastază în urină și sânge și hiperglicemie, caracteristică pancreatitei acute. Simptomele pancreatitei.
Diagnosticul diferențial prezintă mari dificultăți (teoria „canalului unic”).
DISKINEZIA TRACTULUI COPILULUI decurge cu o temperatură normală, starea pacienților este satisfăcătoare, nu există tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior și simptome de iritație a peritoneului. Analiza sângelui și urinei fără modificări.
GALERIA, spre deosebire de colecistita acută, se caracterizează printr-un atac acut de durere, fără febră și leucocitoză. După un atac, pacienții nu au de obicei tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior și simptome de iritare a peritoneului, tipice pentru colecistita acută. Trebuie amintit că după un atac de colică biliară se poate dezvolta colecistită acută severă și, prin urmare, va fi necesar un tratament chirurgical.
În aceste cazuri, după un atac de colică biliară, durerea în hipocondrul drept rămâne și starea pacientului se înrăutățește. Există o creștere a temperaturii, leucocitoză, tensiune musculară a peretelui abdominal anterior și durere la palpare în hipocondrul drept.
INFARCT MIOCARDIC. Patologia cardiacă este de natură reflexă, iar după vindecarea colecistitei dispare. Durerea de inimă cu colecistită se numește sindromul colecistocardic Botkin.
Diagnosticul diferențial dintre infarctul miocardic și colecistită nu este o sarcină ușoară atunci când, împreună cu simptomele de colecistită acută, există simptome de afectare a mușchiului cardiac și datele ECG nu exclud un atac de cord. De mare importanță au ultrasunetele și laparoscopia diagnostică, care necesită un suport anestezic special și un pneumoperitoneu strict controlat, pentru a nu complica și mai mult munca inimii.
Dacă un pacient are colecistită complicată de icter, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial de icter, care se caracterizează printr-o creștere a nivelului de bilirubină din sânge. Există trei tipuri principale de icter.
Icterul hemolitic (suprahepatic) apare ca urmare a defalcării intense a globulelor roșii și a producției excesive de bilirubină indirectă. Motivul este anemia hemolitică asociată cu hiperfuncția splinei în hipersplenismul primar și secundar. În acest caz, ficatul nu este capabil să treacă o cantitate mare de bilirubină prin celula hepatică (bilirubină indirectă). Pielea este galbenă lămâie, nu există mâncărime. Paloare este observată în combinație cu icter. Ficatul nu este mărit. Urina este de culoare închisă, scaunul este intens colorat. Există anemie, reticulocitoză.
Icter parenchimatos (hepatic) - hepatită virală, ciroză hepatică, intoxicații cu unele otrăvuri hepatotrope (compuși cu tetracloretan, arsenic și fosfor). Apare deteriorarea hepatocitelor, capacitatea celulelor hepatice de a lega bilirubina liberă și de a o traduce într-o linie dreaptă scade. Bilirubina directă intră doar parțial în capilarele biliare, o parte semnificativă din aceasta revine în sânge.
Boala are o perioadă prodromală pronunțată sub formă de slăbiciune, lipsă de apetit, febră ușoară. În hipocondrul drept apar dureri surde. Ficatul este mărit și întărit. Pielea este galben-șofran, cu o nuanță de rubin. În sânge, nivelul bilirubinei directe și indirecte, aminotransferazelor este crescut, concentrația de protrombină scade. Fecalele sunt colorate. Dar cu hepatita virală severă la apogeul bolii, cu leziuni semnificative ale celulei hepatice, bila nu poate pătrunde în intestine, atunci fecalele vor fi acolice. În cazul icterului parenchimatos, mâncărimea este ușoară.
Pentru clarificarea diagnosticului, ecografie, laparoscopie.
Icterul obstructiv (subhepatic, obstructiv) se dezvoltă ca urmare a obstrucției căilor biliare și a încălcării trecerii bilei în intestin. Motivul este calculii în duct, cancerul vezicii biliare cu trecerea la ductul biliar comun, cancerul membranei mucoase a ductului în sine, OBD, capul pancreasului, metastazele unei tumori de altă localizare în poarta ductului. ficat sau compresia canalelor de către o tumoare la stomac.
Cauzele rare sunt stricturile cicatrici ale canalelor, viermii rotunzi în lumenul canalelor, limfadenita pericoledoheală, ligatura canalelor în timpul intervenției chirurgicale.
Pielea este verde-galben, uneori galben-gri. Mâncărime persistentă a pielii. Obstrucția ductului duce la hipertensiune biliară, care afectează negativ parenchimul hepatic. Când colangita este atașată, se observă febră. Urina pacientului este întunecată, fecalele sunt acolice. În sânge - o creștere a conținutului de bilirubină directă. Ecografie. CPH.
HOLANGITA este o inflamație acută sau cronică a căilor biliare. Este o complicație formidabilă, care duce la intoxicație severă, icter, sepsis. Detoxifiere. Terapia cu antibiotice.
Fistula colecistoduodenală - atacul este rezolvat, totuși, refluxul conținutului intestinal în vezica biliară contribuie la continuarea inflamației peretelui vezicii urinare. Pietre în intestin - obstrucție intestinală obstructivă.
11. Tratamentul colecistitei (schema)
CONSERVATOR. Spitalizarea în secția de chirurgie. Odihna la pat. Eliminarea nutriției enterale (apa minerală). Răceală pe stomac. Lavaj gastric cu apă rece. Terapia prin perfuzie. Antispastice. Analgezice. Antihistaminice. Dacă durerea nu ameliorează, promedol. Omnoponul și morfina nu trebuie prescrise - provoacă spasm al sfincterului lui Oddi și Lutkens. Blocarea novocaină a ligamentului rotund al ficatului.
Secvența de dezvoltare a schimbărilor locale constă din următoarele componente:
1) obstrucția ductului cistic;
2) o creștere bruscă a presiunii în vezica biliară;
3) stază în vasele vezicii biliare;
5) distrugerea peretelui vezicii urinare;
7) peritonita locala si difuza.
Complicat Necomplicat Conserve. tratament,
(hipertensiune biliară) examen (simplu).
Obturație colecistită Cu hipertensiune arterială Chirurgie planificată
conducte (KhE, LCE, MCE)
Deblocarea hidropiziei stenozei distructive BDS Coledo-
vezica biliara colecistita vezicii urinare litiaza
Operațiune planificată Mărește grupul Opera urgenta- Icter Holan-
(HE) risc radio (HE, LHE, MHE) git
Preoperator Eliberarea operațiunilor în ordine urgentă
pregătirea vezicii urinare la rând (ChE, coledocoli-
RPHG, EPST, LHE, MHE
Procesul se poate dezvolta în trei direcții:
1. Eliberarea bulelor. În acest caz, tratamentul continuă până când simptomele acute dispar complet, apoi pacientul este examinat pentru a identifica calculii, starea vezicii biliare etc.
2. Hidropizia vezicii biliare - cu o infecție slab virulentă sau absența acesteia, cu capacitatea păstrată a peretelui vezicii urinare de a se întinde în continuare. Durerea și răspunsul perifocal scad. Pentru o lungă perioadă de timp, o astfel de bulă poate să nu deranjeze, dar mai devreme sau mai târziu apare o exacerbare. Datorită acestui pericol, hidropizia vezicii urinare este o indicație directă pentru o operație planificată.
3. Colecistita distructivă. Dacă tratamentul conservator nu are succes, deblocarea nu a avut loc și un proces infecțios se dezvoltă în vezica biliară oprită, care se manifestă prin creșterea temperaturii corpului, leucocitoză, apariția simptomelor de iritație peritoneală, atunci aceasta înseamnă debutul colecistitei distructive. (flegmonoase sau gangrenoase). În acest caz, procesul devine incontrolabil și dictează adoptarea celor mai urgente măsuri.
Dacă în 24 - 48 de ore cu terapia conservatoare continuă, vezica urinară nu se deblochează, atunci este necesar să se constate prezența colecistitei distructive la pacient.
Tratamentul colecistitei obstructive (conservativ și chirurgical).
Operația de urgență se efectuează imediat după internarea pacientului în spital sau după o pregătire vitală de scurtă durată, care nu durează mai mult de câteva ore. Indicatie - peritonita.
Chirurgie precoce (24–72 ore) - cu ineficacitatea tratamentului conservator, precum și în cazurile de colangită, icter obstructiv fără tendință de eliminare a acestora, în special la pacienții vârstnici și senili;
Tarziu (planificat) - 10-15 zile si mai tarziu dupa ce colecistita acuta a disparut.
1. Pregătirea preoperatorie.
3. Acces. Kocher, Fedorov, Kera, incizii Rio Branco, laparotomie mediană.
4. Colecistectomie. Triunghiul Callot. ChE antegradă și retrogradă. Există o serie de reguli pentru a preveni intersecția căii biliare comune. A te asigura:
Că canalul cistic este o continuare directă a colului vezical;
Că ligatura ductului cistic se poate face sub control vizual;
Că ductul cistic și numai el intră în ligatură, iar bila comună este vizibilă pe ambele părți ale chistului;
Ligarea ductului cistic se realizează direct la gât.
Colangiografie intraoperatorie. DPP.
Icter obstructiv în momentul intervenției chirurgicale.
Pietre palpabile în hepaticoholedochus.
Prezența defectelor de umplere și absența evacuării contrastului în duoden pe radiografii.
BDS din piatră încorporată.
Istoric de icter și la momentul admiterii.
Canalul cistic larg și pietre mici în vezica biliară.
Canale biliare extrahepatice largi.
Îngustarea părții terminale a căii biliare comune cu evacuare afectată a contrastului pe radiografii.
Drenajul extern al canalelor.
Asigură derivarea externă a bilei, neutralizează efectele adverse ale hipertensiunii biliare postoperatorii, permite efectuarea colefistografiei conform indicațiilor.
Drenaj conform lui Vishnevsky. Dezavantajul este fixarea nesigură în conductă, în unele cazuri, descărcarea timpurie.
Diagnostic diferentiat
Recunoașterea formelor clasice de colecistită acută, în special cu spitalizarea la timp a pacienților, nu este dificilă. Dificultăți de diagnostic apar în cursul atipic al bolii, când nu există paralelism între modificările patomorfologice ale vezicii biliare și manifestările clinice, precum și în complicația colecistitei acute cu peritonită nelimitată, când, din cauza intoxicației severe și a naturii difuze. de dureri abdominale, este imposibil de aflat sursa peritonitei.
Erorile de diagnostic în colecistita acută apar în 12-17% din cazuri. Diagnosticele eronate pot fi astfel de diagnostice ale bolilor acute ale organelor abdominale, cum ar fi apendicita acută, ulcerul stomacal perforat sau duodenal, pancreatita acută, obstrucția intestinală și altele. Uneori, diagnosticul de colecistită acută se face cu pleuropneumonie pe partea dreaptă, paranefrită, pielonefrită. Erorile de diagnostic duc la alegerea greșită a metodei de tratament și la întârzierea intervenției chirurgicale.
Cel mai adesea, în stadiul prespitalicesc, în locul colecistitei acute sunt diagnosticate apendicita acută, obstrucția intestinală și pancreatita acută. Se atrage atenția asupra faptului că la trimiterea pacienților către un spital, erorile de diagnostic sunt mai frecvente la grupa de vârstă mai înaintată (10,8%) comparativ cu grupul de pacienți sub 60 de ani.
Erorile de acest fel, făcute în stadiul prespitalicesc, de regulă, nu implică consecințe speciale, deoarece fiecare dintre diagnosticele enumerate mai sus este o indicație absolută pentru spitalizarea de urgență a pacienților într-un spital chirurgical. Totuși, dacă un astfel de diagnostic eronat este confirmat și într-un spital, aceasta poate fi cauza unor greșeli de calcul tactice și tehnice grave (acces chirurgical ales incorect, îndepărtarea eronată a apendicelui modificat secundar etc.). De aceea, diagnosticul diferențial dintre colecistita acută și boli similare clinic este de o importanță practică deosebită.
Deosebiți colecistita acută de apendicita acutaîn unele cazuri este o sarcină clinică destul de dificilă. Diagnosticul diferențial este deosebit de dificil atunci când vezica biliară este situată jos și inflamația ei simulează apendicita acută sau, dimpotrivă, cu o localizare înaltă (subhepatică) a apendicelui, apendicita acută seamănă clinic în multe privințe cu colecistita acută.
Când se examinează pacienții, trebuie avut în vedere faptul că pacienții din grupa de vârstă mai înaintată suferă cel mai adesea de colecistită acută. Pacienții cu colecistită acută au antecedente de atacuri repetate de durere în hipocondrul drept cu iradiere caracteristică, iar în unele cazuri indicii directe de colelitiază. Durerea în apendicita acută nu este la fel de intensă ca în colecistita acută și nu iradiază spre centura scapulară dreaptă, umăr și scapula. Starea generală a pacienților cu colecistită acută, în egală măsură, este de obicei mai gravă. Vărsături în apendicita acută - unică, în colecistita acută - repetate. Palparea abdomenului vă permite să identificați localizarea durerii și a tensiunii în mușchii peretelui abdominal caracteristic fiecăreia dintre aceste boli. Prezența unei vezici biliare mărite și dureroase exclude în cele din urmă îndoielile de diagnostic.
Există multe asemănări în manifestările clinice ale colecistitei acute și pancreatita acuta: indicații anamnestice de colelitiază, debut acut al bolii după o eroare în alimentație, localizarea durerii în abdomenul superior, vărsături repetate. Trăsăturile distinctive ale pancreatitei acute sunt: durere de brâu, durere severă în regiunea epigastrică și mult mai puțin pronunțată în hipocondrul drept, lipsa de mărire a vezicii biliare, diastasurie, severitatea stării generale a pacientului, care este caracteristică în special pancreatonecrozei. .
Deoarece în colecistita acută se observă vărsături repetate și, de asemenea, există adesea fenomene de pareză intestinală cu balonare și retenție de scaun, o suspiciune de obstrucție intestinală obstructivă acută... Acesta din urmă se distinge prin natura crampe a durerii cu localizare necaracteristică pentru colecistita acută, peristaltism rezonant, „zgomot de stropire”, un simptom Valya pozitiv și alte semne specifice de obstrucție intestinală acută. Fluoroscopia simplă a cavității abdominale este de o importanță decisivă în diagnosticul diferențial, permițând detectarea umflăturilor anselor intestinale (un simptom al „țevilor de organe”) și a nivelului de lichide (cupa Kloyber).
Tabloul clinic ulcer perforat stomacul și duodenul sunt atât de caracteristice încât rareori trebuie să fie diferențiate de colecistita acută. O excepție este perforația acoperită, mai ales dacă este complicată de formarea unui abces subhepatic. În astfel de cazuri, ar trebui să țineți cont de istoricul ulcerului, de debutul acut al bolii cu durere „pumnal” în epigastru, absența vărsăturilor. Asistența de diagnosticare esențială este oferită de un studiu cu raze X, care face posibilă identificarea prezenței gazului liber în cavitatea abdominală.
Colică renală, precum și bolile inflamatorii ale rinichiului drept și ale țesutului perirenal (pielonefrită, paranefrită etc.) pot fi însoțite de durere în hipocondrul drept și, prin urmare, simulează tabloul clinic al colecistitei acute. În acest sens, atunci când se examinează pacienții, este imperativ să se acorde atenție istoricului urologic, să se examineze cu atenție zona rinichilor și, în unele cazuri, devine necesară utilizarea unui studiu țintit al sistemului urinar (analiza urinei, urografie excretor, cromocistoscopie etc.) .).
Diagnosticul instrumental al colecistitei acute
Reducerea incidenței diagnosticului greșit în colecistita acută este o sarcină importantă în chirurgia practică. Poate fi rezolvată cu succes numai cu utilizarea pe scară largă a unor astfel de metode moderne de diagnostic precum ultrasunetele, laparoscopia, colangiopancreatografia retrogradă (RPCH).
Ecourile colecistitei acute includ o îngroșare a peretelui vezicii biliare și o margine eco-negativă în jurul acesteia (dublarea peretelui) (Fig. 9).
Orez. 9. Tabloul ecografic al colecistitei acute. Există o îngroșare a peretelui vezicii biliare (între săgeata albă și neagră) și o cantitate mică de lichid în jurul acestuia (săgeată albă unică)
Precizia ridicată a diagnosticului laparoscopiei în abdomenul acut permite ca metoda să fie utilizată pe scară largă în scopuri de diagnostic diferențial. Indicațiile laparoscopiei în colecistita acută sunt următoarele:
1. Ambiguitatea diagnosticului din cauza tabloului clinic neconvingător al colecistitei acute și a incapacității de a stabili cauza „abdomenului acut” prin alte metode de diagnostic.
2. Dificultăţi în determinarea prin metode clinice a severităţii modificărilor inflamatorii la nivelul vezicii biliare şi cavităţii abdominale la pacienţii cu grad ridicat de risc operaţional.
3. Dificultăți în alegerea unei metode de tratament (conservator sau operativ) cu tablou clinic „neclar” al „colecistita” acută.
Conform indicațiilor, laparoscopia la pacienții cu colecistită acută permite nu numai clarificarea diagnosticului și profunzimea modificărilor patomorfologice în vezica biliară și prevalența peritonitei, ci și rezolvarea corectă a problemelor de tratament și tactice. Complicațiile laparoscopiei sunt extrem de rare.
În cazul complicațiilor colecistitei acute cu icter obstructiv sau colangită, este important să aveți informații exacte despre cauzele dezvoltării lor și nivelul de obstrucție al căilor biliare înainte de operație. Pentru a obține aceste informații, RPHG se realizează prin canularea mamelonului duodenal mare sub controlul duodenoscopului (Fig. 10, 11). RPHG trebuie efectuată în fiecare caz de colecistită acută, care apare cu semne clinice pronunțate de afectare a scurgerii bilei în intestin. Cu un studiu de contrast reușit, este posibil să se identifice pietre în ductul biliar, să se determine localizarea lor și nivelul de blocare în duct, să se stabilească lungimea îngustării căii biliare. Determinarea naturii patologiei în căile biliare folosind metoda endoscopică vă permite să rezolvați corect întrebările despre momentul operației, cantitatea de intervenție chirurgicală pe căile biliare extrahepatice, precum și posibilitatea efectuării papilotomiei endoscopice pentru a elimina cauze. provocând icter obstructiv și colangită.
Când se analizează colangiopancreatogramele, este cel mai dificil să se interpreteze corect starea secțiunii terminale a căii biliare comune din cauza posibilității de apariție a semnelor false ale leziunii sale pe radiografii. Cel mai frecvent diagnostic greșit este stenoza cicatricială a mamelonului duodenal mare, în timp ce imaginea cu raze X a stenozei poate fi cauzată de motive funcționale „(umflarea mamelonului, sfincterospasm persistent). Conform datelor noastre, diagnosticul greșit al stenozei organice a papilei mari duodenale este pus în 13% din cazuri. Diagnosticul greșit al stenozei mameloanelor poate duce la tactici inadecvate. Pentru a evita intervențiile chirurgicale nejustificate asupra papilei mari duodenale, diagnosticul endoscopic de stenoză trebuie verificat în timpul operației folosind un set optim de studii intraoperatorii.
Orez. 10. RPHG este normal. PP - canalul pancreatic; F - vezica biliara; О - ductul hepatic comun
Orez. 11. RPHG. Este vizualizată o piatră de canal biliar comun (marcată cu o săgeată).
Pentru a scurta perioada preoperatorie la pacientii cu icter obstructiv si colangita, se face colangiopancreatografia retrograda endoscopica in prima zi dupa internarea pacientilor in spital.
Tactici terapeutice pentru colecistita acută
Principalele prevederi privind tacticile terapeutice pentru colecistita acută au fost elaborate în a 6-a și completate la a 15-a sesiune plenară a Consiliului Societății de Chirurgi a întregii uniuni (Leningrad, 1956 și Chișinău, 1976). Conform acestor prevederi, tactica chirurgului în colecistita acută ar trebui să fie în așteptare activă. O tactică de așteptare și de a vedea a fost recunoscută ca fiind vicioasă, deoarece dorința de a rezolva procesul inflamator prin măsuri conservatoare duce la complicații grave și operații cu întârziere.
Principiile tacticii de tratament activ-expectant sunt următoarele.
1. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală de urgență, care se efectuează în primele 2-3 ore după internarea pacientului, sunt colecistitele gangrenoase și perforate, precum și colecistitele complicate cu peritonită difuză sau difuză.
2. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală urgentă, care se efectuează la 24-48 de ore de la internarea pacientului în spital, sunt lipsa efectului tratamentului conservator în timp ce simptomele intoxicației și fenomenele peritoneale locale persistă, precum și cazurile de creștere a intoxicație generală și apariția simptomelor de iritație peritoneală, care indică despre progresia modificărilor inflamatorii în vezica biliară și cavitatea abdominală.
3. În absența simptomelor de intoxicație și a fenomenelor peritoneale locale, pacienții urmează un tratament conservator. Dacă, ca urmare a măsurilor conservatoare, este posibilă oprirea inflamației în vezica biliară, problema intervenției chirurgicale la acești pacienți este decisă individual după un examen clinic cuprinzător, inclusiv examinarea cu raze X a căilor biliare și a tractului gastrointestinal. Intervenția chirurgicală la această categorie de pacienți se efectuează în perioada „rece” (nu mai devreme de 14 zile de la debutul bolii), de regulă, fără externarea bolnavilor din spital.
Din indicațiile enumerate, rezultă că o metodă conservatoare de tratament poate fi utilizată numai în forma catarrală a colecistitei și în cazurile de colecistită flegmonoasă, procedând fără peritonită sau cu semne ușoare de peritonită locală. În toate celelalte cazuri, pacienții cu colecistită acută trebuie operați de urgență sau de urgență.
Succesul operației în colecistita acută depinde în mare măsură de calitatea pregătirii preoperatorii și de organizarea corectă a operației în sine. Într-o operație de urgență, pacienții au nevoie de terapie intensivă de scurtă durată, care vizează detoxifierea organismului și corectarea tulburărilor metabolice. Pregătirea preoperatorie nu trebuie să dureze mai mult de 2-3 ore.
O operație de urgență efectuată pentru colecistita acută are părțile sale umbra, care sunt asociate cu examinarea insuficientă a pacientului înainte de operație și cu imposibilitatea, în special pe timp de noapte, de a efectua un studiu complet al căilor biliare. Ca urmare a unei examinări incomplete a căilor biliare, sunt observate pietre și stricturi ale mamelonului duodenal mare, ceea ce duce ulterior la o recidivă a bolii. În acest sens, este recomandabil să se efectueze operații de urgență pentru colecistita acută dimineața și după-amiaza, când este posibil ca un chirurg calificat să participe la operație și să utilizeze metode speciale pentru diagnosticarea leziunilor căilor biliare în timpul operației. Când pacienții sunt internați pe timp de noapte, care nu au nevoie de intervenții chirurgicale urgente, trebuie să efectueze terapie intensivă cu perfuzie în orele rămase de noapte.
Tratamentul conservator al colecistitei acute
Efectuarea terapiei conservatoare în întregime și în stadiile incipiente ale bolii permite, de obicei, oprirea procesului inflamator în vezica biliară și, prin urmare, eliminarea necesității unei intervenții chirurgicale urgente și, cu o perioadă lungă de boală - pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală.
Terapia conservatoare, bazată pe principii patogenetice, include un set de măsuri terapeutice care vizează îmbunătățirea fluxului de bilă în intestin, normalizarea proceselor metabolice perturbate și restabilirea activității normale a altor sisteme ale corpului. Complexul de măsuri terapeutice trebuie să includă:
foame timp de 2-3 zile;
hipotermie locală - aplicarea unei bule de gheață în hipocondrul drept;
lavaj gastric menținând greața și vărsăturile;
numirea de antispastice în injecții (atropină, platifillin, no-shpa sau papaverină);
terapie cu antihistaminice (difenhidramină, pipolfen sau suprastin);
terapie cu antibiotice. Pentru terapia cu antibiotice, trebuie utilizate medicamente care sunt capabile să acționeze împotriva microorganismelor semnificative din punct de vedere etiologic și să pătrundă bine în bilă.
Ceftriaxona 1-2 g/zi + metronidazol 1,5-2 g/zi;
Cefopirazonă 2-4 g/zi + metronidazol 1,5-2 g/zi;
Ampicilină/sulbactam 6 g/zi;
Amoxicilină/clavulanat 3,6-4,8 g/zi;
Gentamicină sau tobramicină 3 mg/kg pe zi + ampicilină 4 g/zi + metronidazol 1,5-2 g/zi;
Netilmicină 4-6 mg/kg + metronidazol 1,5-2 g/zi;
Cefepime 4 g/zi + metronidazol 1,5-2 g/zi;
Fluorochinolone (ciprofloxacină intravenoasă) + metronidazol 1,5-2 g/zi;
pentru corectarea proceselor metabolice perturbate și detoxifiere, se injectează intravenos 1,5-2 litri de mediu de perfuzie: soluție Ringer-Locke sau lactasol - 500 ml, amestec glucoză-novocaină - 500 ml (soluție novocaină 0,25% - 250 ml și glucoză 5%) soluție - 250 ml), hemodez - 250 ml, soluție de glucoză 5% - 300 ml împreună cu soluție de clorură de potasiu 2% - 200 ml, preparate proteice - hidrolizat de cazeină, aminopeptidă, alvezin și altele;
prescrie vitamine din grupa B, C, preparate cu calciu;
ținând cont de indicații, se folosesc glicozide, cocarboxilază, panangin, eufilină și medicamente antihipertensive.
Numirea medicamentelor anestezice (promedol, pantopon, morfină) pentru colecistita acută este considerată inacceptabilă, deoarece ameliorarea durerii netezește adesea imaginea bolii și duce la vizualizarea momentului de perforare a vezicii biliare.
O componentă importantă a măsurilor terapeutice pentru colecistita acută este blocarea ligamentului rotund al ficatului cu o soluție de 0,25% de novocaină într-o cantitate. Nu numai că ameliorează durerea, ci și îmbunătățește fluxul de bilă infectată din vezica biliară și din căile biliare datorită „creșterii contractilității vezicii urinare și eliminării spasmului sfincterului lui Oddi. Restabilirea funcției de drenaj a vezicii biliare și golirea acesteia din bila purulentă contribuie la diminuarea rapidă a procesului inflamator.
Tratamentul chirurgical al colecistitei acute
Abordări chirurgicale... Pentru accesul la vezica biliară și la căile biliare extrahepatice au fost propuse multe incizii ale peretelui abdominal anterior, dar cele mai răspândite incizii sunt Kocher, Fedorov, Cherni și laparotomia linia mediană superioară.
Volumul chirurgical... Cu colecistita rămasă, este determinată de starea generală a pacientului, de severitatea bolii de bază și de prezența modificărilor concomitente în căile biliare extrahepatice. În funcție de aceste circumstanțe, natura operației poate consta în colecistostomie sau colecistectomie, care, dacă este indicată, este completată de coledocotomie și drenaj extern al căilor biliare sau crearea unei anastomoze biliodigestive.
Decizia finală asupra domeniului intervenției chirurgicale se ia după o revizuire amănunțită a căilor biliare extrahepatice, care se efectuează prin metode de cercetare simple și accesibile (examinare, palpare, sondare prin ciotul ductului cistic sau ductul biliar comun deschis), inclusiv intraoperator. colangiografie. Colangiografia intraoperatorie poate judeca în mod fiabil starea căilor biliare, localizarea acestora, lățimea, prezența sau absența pietrelor și stricturilor. Pe baza datelor colangiografice, se argumentează o intervenție asupra căii biliare comune și alegerea unei metode de corectare a leziunii acesteia.
Colecistectomie . Îndepărtarea vezicii biliare este principala intervenție pentru colecistita acută, ducând la o recuperare completă a pacientului. Această operație a fost efectuată pentru prima dată de K. Langenbuch în 1882. Sunt utilizate două metode de colecistectomie - „de la gât” și „de la fund”. Metoda de îndepărtare a vezicii biliare „de la gât” are avantaje neîndoielnice (Fig. 12).
Pentru a continua descărcarea, trebuie să colectați fotografia.
Principalele manifestări clinice ale colelitiaza, colecistita calculoasă: durere ascuțită în hipocondrul drept asociată cu consumul de alimente grase și picante, greață, eructații cu amărăciune. Deoarece calculii din vezica biliară de obicei nu se manifestă subiectiv, trebuie efectuat un diagnostic diferențial al colecistitei calculoase. Se diferențiază de următoarele boli:
1) Apendicita acută. În apendicita acută, durerea nu este atât de intensă și, cel mai important, nu iradiază către umărul drept, scapula dreaptă etc. De asemenea, apendicita acută se caracterizează prin migrarea durerii din epigastru spre regiunea iliacă dreaptă sau pe tot abdomenul, cu colecistita, durerea este localizata precis in hipocondrul drept; vărsături cu apendicită, singur. De obicei, la palpare se evidențiază o compactare a consistenței vezicii biliare și tensiunea locală a mușchilor peretelui abdominal. Simptomele lui Ortner și Murphy sunt adesea pozitive.
2) Pancreatită acută. Această boală se caracterizează prin natura înconjurătoare a durerii, durere ascuțită în epigastru. Simptomul Mayo-Robson este pozitiv. Pacientul se află într-o stare dificilă, ia o poziție forțată. Nivelul diastazei în urină și ser sanguin are o importanță decisivă în diagnostic; cifrele de peste 512 unități sunt bazate pe dovezi. (în urină).
Cu pietre în ductul pancreatic, durerea este de obicei localizată în hipocondrul stâng.
3) Obstrucție intestinală acută. În obstrucția intestinală acută, durerea este crampe, nelocalizată. Nu există nicio creștere a temperaturii. Peristaltismul sporit, fenomenele sonore („zgomot de stropire”), semnele radiologice de obstrucție (boluri Kloyber, arcade, simptom de pene) sunt absente în colecistita acută.
4) Obstrucția acută a arterelor mezenterice. Cu această patologie apar dureri severe de natură constantă, dar de obicei cu intensificări distincte, sunt de natură mai puțin difuză decât în cazul colecistitei (mai difuză). Asigurați-vă că aveți un istoric de patologie din sistemul cardiovascular. Abdomenul este bine accesibil pentru palpare, fără simptome pronunțate de iritație peritoneală. Fluoroscopia și angiografia sunt decisive.
5) stomac perforat și ulcer duodenal. Mai des bărbații suferă de aceasta, în timp ce femeile suferă mai des de colecistită. Cu colecistita, intoleranța la alimentele grase este caracteristică, greața și starea de rău sunt frecvente, ceea ce nu se întâmplă cu un ulcer perforat al stomacului și duodenului; durerile sunt localizate în hipocondrul drept și iradiază spre scapula dreaptă etc., cu ulcer, durerea iradiază în principal spre spate. Sedimentarea eritrocitară este accelerată (în caz de ulcer - invers). Imaginea este clarificată de prezența unui istoric ulcerativ și a scaunelor gudronate. Gazul liber este detectat în razele X din cavitatea abdominală.
6) Colica renală. Atenție la istoricul urologic. Zona rinichilor este examinată cu atenție, simptomul lui Pasternatsky este pozitiv, se efectuează analize de urină, urografie excretorie, cromocistografie pentru a clarifica diagnosticul, deoarece colica renală provoacă adesea colici biliare.
I Tratament conservator.
Indicatii:
Pietre simple;
Volumul pietrei nu este mai mare de jumătate din vezica biliară;
Pietre acalcificate;
Vezica biliară funcțională.
Terapia conservatoare este după cum urmează:
o dieta. Este necesar să excludeți din dietă condimentele, murăturile, carnea afumată, alimentele picante, prăjite, grase. Luați mâncarea în porții mici de 5-6 ori pe zi. Se recomandă limitarea consumului de sare de masă la 4 g pe zi. Alcoolul este exclus categoric. Antibioticele nu sunt indicate în timpul remisiunii.
b) Se folosesc ape minerale.
c) UHF - terapia, diatermia și inductotermia regiunii vezicii biliare, precum și terapia cu nămol.
d) În prezența durerii surde recurente sau persistente în hipocondrul drept în perioada interictală, este recomandabil să se efectueze un curs de terapie cu atropină, no-spa, papaverină. Blocarea ligamentului rotund al ficatului.
e) Metoda litolică se bazează pe dizolvarea calculilor în vezica biliară. Acidul chenodeoxicolic este folosit ca litolitic. Sunt afectați doar calculii biliari. Cursul tratamentului este de 1-1,5 ani. După întreruperea medicamentului, în unele cazuri, este posibilă reformarea pietrelor.
Boli chirurgicale Tatiana Dmitrievna Selezneva
38. Diagnosticul și tratamentul diferenţial al colecistitei acute
Diagnosticare diferențială. Colecistita acută trebuie diferențiată de ulcerul gastric și duodenal perforat, pancreatita acută, apendicita acută, insuficiența coronariană acută, infarctul miocardic, obstrucția intestinală acută, pneumonia, pleurezia, tromboza vaselor mezenterice, litiaza renală dreptă sau bolile hepatice (de asemenea, cu litiază la rinichi sau boli hepatice). , ciroză) și diskinezie biliară. Diskinezia căilor biliare trebuie diferențiată de colecistita acută, care este de importanță practică pentru chirurg în tratamentul acestei boli. Dischinezia tractului biliar este o încălcare a funcțiilor lor fiziologice, ceea ce duce la stagnarea bilei în ele și mai târziu la boală. Dischinezia în tractul biliar constă în principal din tulburări ale vezicii biliare și ale aparatului de închidere al capătului inferior al căii biliare comune.
Dischinezia include:
1) vezici biliare atone și hipotonice;
2) vezici biliare hipertensive;
3) hipertensiune arterială și spasm al sfincterului lui Oddi;
4) atonia și insuficiența sfincterului lui Oddi. Utilizarea colangiografiei înainte de intervenția chirurgicală face posibilă recunoașterea principalelor tipuri de aceste tulburări la pacienți.
Intubația duodenală face posibilă stabilirea diagnosticului de vezică biliară atonă dacă există un flux anormal de abundent de bilă intens colorată, care apare imediat sau numai după a doua sau a treia injecție de sulfat de magneziu.
Cu colecistografie în poziția pacientului pe burtă, colecistograma arată o imagine a unei vezici alungite flasc, extinsă și dând o umbră mai intensă în partea de jos, unde se colectează toată bila.
Tratament. Când se stabilește un diagnostic de colecistită acută, pacientul trebuie internat de urgență într-un spital chirurgical. Toate operațiile pentru colecistita acută sunt împărțite în de urgență, urgente și întârziate. Operațiile de urgență sunt efectuate din motive de sănătate în legătură cu un diagnostic clar de perforație, gangrenă sau flegmon al vezicii biliare, urgent - cu eșecul unui tratament conservator viguros în primele 24-48 de ore de la debutul bolii.
Operațiile se efectuează în decurs de 5 până la 14 zile și mai târziu cu un atac de colecistită acută slăbită și o îmbunătățire observată a stării pacientului, adică în faza de scădere a severității procesului inflamator.
Operația principală în tratamentul chirurgical al colecistitei acute este colecistectomia, care, dacă este indicată, este completată cu drenaj extern sau intern al căilor biliare. Nu există niciun motiv pentru a extinde indicațiile pentru colecistostomie.
Indicații pentru coledocotomie - icter obstructiv, colangită, obstrucție în ductul biliar comun distal, calculi în canale.
autorul Din cartea Boli chirurgicale autorul Tatiana Dmitrievna Selezneva Din cartea Urologie autor O. V. Osipova Din cartea Urologie autor O. V. Osipova Din cartea Urologie autor O. V. Osipova Din cartea Urologie autor O. V. Osipova Din cartea Facultatea de Pediatrie autorul N.V. Pavlova Din cartea Terapia spitalicească autorul O. S. Mostovaya Din cartea Bolile infecțioase ale copiilor. Referință completă autorul autor necunoscut Din cartea Medicină internă autorul Alla Konstantinovna Myshkina Din cartea Boli chirurgicale autorul Tatiana Dmitrievna Selezneva autorul N.V. Gavrilova Din cartea Infectious Diseases: Lecture Notes autorul N.V. Gavrilova Din cartea Cum să evitați erorile medicale autorul Richard K. Riegelman Din cartea Senestopatiei autorul Imant R. Eglitis Din cartea Tratarea câinilor: manualul unui veterinar autorul Nika Germanovna Arkadieva-BerlinRecunoașterea formelor clasice de colecistită acută, în special cu spitalizarea la timp a pacienților, nu este dificilă. Dificultăți de diagnostic apar în cursul atipic al bolii, când nu există paralelism între modificările patomorfologice ale vezicii biliare și manifestările clinice, precum și în complicația colecistitei acute cu peritonită nelimitată, când, din cauza intoxicației severe și a naturii difuze. de dureri abdominale, este imposibil de aflat sursa peritonitei.
Erorile de diagnostic în colecistita acută apar în 12-17% din cazuri. Diagnosticele eronate pot fi astfel de diagnostice ale bolilor acute ale organelor abdominale, cum ar fi apendicita acută, ulcerul stomacal perforat sau duodenal, pancreatita acută, obstrucția intestinală și altele. Uneori, diagnosticul de colecistită acută se face cu pleuropneumonie pe partea dreaptă, paranefrită, pielonefrită. Erorile de diagnostic duc la alegerea greșită a metodei de tratament și la întârzierea intervenției chirurgicale.
Cel mai adesea, în stadiul prespitalicesc, în locul colecistitei acute sunt diagnosticate apendicita acută, obstrucția intestinală și pancreatita acută. Se atrage atenția asupra faptului că la trimiterea pacienților către un spital, erorile de diagnostic sunt mai frecvente la grupa de vârstă mai înaintată (10,8%) comparativ cu grupul de pacienți sub 60 de ani.
Erorile de acest fel, făcute în stadiul prespitalicesc, de regulă, nu implică consecințe speciale, deoarece fiecare dintre diagnosticele enumerate mai sus este o indicație absolută pentru spitalizarea de urgență a pacienților într-un spital chirurgical. Totuși, dacă un astfel de diagnostic eronat este confirmat și într-un spital, aceasta poate fi cauza unor greșeli de calcul tactice și tehnice grave (acces chirurgical ales incorect, îndepărtarea eronată a apendicelui modificat secundar etc.). De aceea, diagnosticul diferențial dintre colecistita acută și boli similare clinic este de o importanță practică deosebită.
Deosebiți colecistita acută de apendicita acutaîn unele cazuri este o sarcină clinică destul de dificilă. Diagnosticul diferențial este deosebit de dificil atunci când vezica biliară este situată jos și inflamația ei simulează apendicita acută sau, dimpotrivă, cu o localizare înaltă (subhepatică) a apendicelui, apendicita acută seamănă clinic în multe privințe cu colecistita acută.
Când se examinează pacienții, trebuie avut în vedere faptul că pacienții din grupa de vârstă mai înaintată suferă cel mai adesea de colecistită acută. Pacienții cu colecistită acută au antecedente de atacuri repetate de durere în hipocondrul drept cu iradiere caracteristică, iar în unele cazuri indicii directe de colelitiază. Durerea în apendicita acută nu este la fel de intensă ca în colecistita acută și nu iradiază spre centura scapulară dreaptă, umăr și scapula. Starea generală a pacienților cu colecistită acută, în egală măsură, este de obicei mai gravă. Vărsături în apendicita acută - unică, în colecistita acută - repetate. Palparea abdomenului vă permite să identificați localizarea durerii și a tensiunii în mușchii peretelui abdominal caracteristic fiecăreia dintre aceste boli. Prezența unei vezici biliare mărite și dureroase exclude în cele din urmă îndoielile de diagnostic.
Există multe asemănări în manifestările clinice ale colecistitei acute și pancreatita acuta: indicații anamnestice de colelitiază, debut acut al bolii după o eroare în alimentație, localizarea durerii în abdomenul superior, vărsături repetate. Trăsăturile distinctive ale pancreatitei acute sunt: durere de brâu, durere severă în regiunea epigastrică și mult mai puțin pronunțată în hipocondrul drept, lipsa de mărire a vezicii biliare, diastasurie, severitatea stării generale a pacientului, care este caracteristică în special pancreatonecrozei. .
Deoarece în colecistita acută se observă vărsături repetate și apar adesea fenomene de pareză intestinală cu balonare și retenție de scaun, o suspiciune de obstrucție intestinală obstructivă acută... Acesta din urmă se distinge prin natura crampe a durerii cu localizare necaracteristică pentru colecistita acută, peristaltism rezonant, „zgomot de stropire”, un simptom Valya pozitiv și alte semne specifice de obstrucție intestinală acută. Fluoroscopia simplă a cavității abdominale este de o importanță decisivă în diagnosticul diferențial, permițând detectarea umflăturilor anselor intestinale (un simptom al „țevilor de organe”) și a nivelului de lichide (cupa Kloyber).
Tabloul clinic ulcer perforat stomacul și duodenul sunt atât de caracteristice încât rareori trebuie să fie diferențiate de colecistita acută. O excepție este perforația acoperită, mai ales dacă este complicată de formarea unui abces subhepatic. În astfel de cazuri, ar trebui să țineți cont de istoricul ulcerului, de debutul acut al bolii cu durere „pumnal” în epigastru, absența vărsăturilor. Asistența de diagnosticare esențială este oferită de un studiu cu raze X, care face posibilă identificarea prezenței gazului liber în cavitatea abdominală.
Colică renală, precum și bolile inflamatorii ale rinichiului drept și ale țesutului perirenal (pielonefrită, paranefrită etc.) pot fi însoțite de durere în hipocondrul drept și, prin urmare, simulează tabloul clinic al colecistitei acute. În acest sens, atunci când se examinează pacienții, este imperativ să se acorde atenție istoricului urologic, să se examineze cu atenție zona rinichilor și, în unele cazuri, devine necesară utilizarea unui studiu țintit al sistemului urinar (analiza urinei, urografie excretor, cromocistoscopie etc.) .).
Diagnosticul instrumental al colecistitei acute
Reducerea incidenței diagnosticului greșit în colecistita acută este o sarcină importantă în chirurgia practică. Poate fi rezolvată cu succes numai cu utilizarea pe scară largă a unor astfel de metode moderne de diagnostic precum ultrasunetele, laparoscopia, colangiopancreatografia retrogradă (RPCH).
Ecourile colecistitei acute includ o îngroșare a peretelui vezicii biliare și o margine eco-negativă în jurul acesteia (dublarea peretelui) (Fig. 9).
Orez. 9. Tabloul ecografic al colecistitei acute. Există o îngroșare a peretelui vezicii biliare (între săgeata albă și neagră) și o cantitate mică de lichid în jurul acestuia (săgeată albă unică)
Precizia ridicată a diagnosticului laparoscopiei în abdomenul acut permite ca metoda să fie utilizată pe scară largă în scopuri de diagnostic diferențial. Indicațiile laparoscopiei în colecistita acută sunt următoarele:
1. Ambiguitatea diagnosticului din cauza tabloului clinic neconvingător al colecistitei acute și a incapacității de a stabili cauza „abdomenului acut” prin alte metode de diagnostic.
2. Dificultăţi în determinarea prin metode clinice a severităţii modificărilor inflamatorii la nivelul vezicii biliare şi cavităţii abdominale la pacienţii cu grad ridicat de risc operaţional.
3. Dificultăți în alegerea unei metode de tratament (conservator sau operativ) cu tablou clinic „neclar” al „colecistita” acută.
Conform indicațiilor, laparoscopia la pacienții cu colecistită acută permite nu numai clarificarea diagnosticului și profunzimea modificărilor patomorfologice în vezica biliară și prevalența peritonitei, ci și rezolvarea corectă a problemelor de tratament și tactice. Complicațiile laparoscopiei sunt extrem de rare.
În cazul complicațiilor colecistitei acute cu icter obstructiv sau colangită, este important să aveți informații exacte despre cauzele dezvoltării lor și nivelul de obstrucție al căilor biliare înainte de operație. Pentru a obține aceste informații, RPHG se realizează prin canularea mamelonului duodenal mare sub controlul duodenoscopului (Fig. 10, 11). RPHG trebuie efectuată în fiecare caz de colecistită acută, care apare cu semne clinice pronunțate de afectare a scurgerii bilei în intestin. Cu un studiu de contrast reușit, este posibil să se identifice pietre în ductul biliar, să se determine localizarea lor și nivelul de blocare în duct, să se stabilească lungimea îngustării căii biliare. Determinarea naturii patologiei în căile biliare folosind metoda endoscopică vă permite să rezolvați corect întrebările despre momentul operației, cantitatea de intervenție chirurgicală pe căile biliare extrahepatice, precum și posibilitatea efectuării papilotomiei endoscopice pentru a elimina cauze. provocând icter obstructiv și colangită.
Când se analizează colangiopancreatogramele, este cel mai dificil să se interpreteze corect starea secțiunii terminale a căii biliare comune din cauza posibilității de apariție a semnelor false ale leziunii sale pe radiografii. Cel mai frecvent diagnostic greșit este stenoza cicatricială a mamelonului duodenal mare, în timp ce imaginea cu raze X a stenozei poate fi cauzată de motive funcționale „(umflarea mamelonului, sfincterospasm persistent). Conform datelor noastre, diagnosticul greșit al stenozei organice a papilei mari duodenale este pus în 13% din cazuri. Diagnosticul greșit al stenozei mamelonului poate duce la „acțiuni tactice” incorecte. Pentru a evita intervențiile chirurgicale inutile asupra papilei duodenale, diagnosticul endoscopic al stenozei trebuie verificat în timpul operației folosind un set optim de studii intraoperatorii.
Orez. 10. RPHG este normal. PP - canalul pancreatic; F - vezica biliara; О - ductul hepatic comun
Orez. 11. RPHG. Este vizualizată o piatră de canal biliar comun (marcată cu o săgeată).
Pentru a scurta perioada preoperatorie la pacientii cu icter obstructiv si colangita, se face colangiopancreatografia retrograda endoscopica in prima zi dupa internarea pacientilor in spital.
Tactici terapeutice pentru colecistita acută
Principalele prevederi privind tacticile terapeutice pentru colecistita acută au fost elaborate în a 6-a și completate la a 15-a sesiune plenară a Consiliului Societății de Chirurgi a întregii uniuni (Leningrad, 1956 și Chișinău, 1976). Conform acestor prevederi, tactica chirurgului în colecistita acută ar trebui să fie în așteptare activă. O tactică de așteptare și de a vedea a fost recunoscută ca fiind vicioasă, deoarece dorința de a rezolva procesul inflamator prin măsuri conservatoare duce la complicații grave și operații cu întârziere.
Principiile tacticii de tratament activ-expectant sunt următoarele.
1. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală de urgență, care se efectuează în primele 2-3 ore după internarea pacientului, sunt colecistitele gangrenoase și perforate, precum și colecistitele complicate cu peritonită difuză sau difuză.
2. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală urgentă, care se efectuează la 24-48 de ore de la internarea pacientului în spital, sunt lipsa efectului tratamentului conservator în timp ce simptomele intoxicației și fenomenele peritoneale locale persistă, precum și cazurile de creștere a intoxicație generală și apariția simptomelor de iritație peritoneală, care indică despre progresia modificărilor inflamatorii în vezica biliară și cavitatea abdominală.
3. În absența simptomelor de intoxicație și a fenomenelor peritoneale locale, pacienții urmează un tratament conservator. Dacă, ca urmare a măsurilor conservatoare, este posibilă oprirea inflamației în vezica biliară, problema intervenției chirurgicale la acești pacienți este decisă individual după un examen clinic cuprinzător, inclusiv examinarea cu raze X a căilor biliare și a tractului gastrointestinal. Intervenția chirurgicală la această categorie de pacienți se efectuează în perioada „rece” (nu mai devreme de 14 zile de la debutul bolii), de regulă, fără externarea bolnavilor din spital.
Din indicațiile enumerate, rezultă că o metodă conservatoare de tratament poate fi utilizată numai în forma catarrală a colecistitei și în cazurile de colecistită flegmonoasă, procedând fără peritonită sau cu semne ușoare de peritonită locală. În toate celelalte cazuri, pacienții cu colecistită acută trebuie operați de urgență sau de urgență.
Succesul operației în colecistita acută depinde în mare măsură de calitatea pregătirii preoperatorii și de organizarea corectă a operației în sine. Într-o operație de urgență, pacienții au nevoie de terapie intensivă de scurtă durată, care vizează detoxifierea organismului și corectarea tulburărilor metabolice. Pregătirea preoperatorie nu trebuie să dureze mai mult de 2-3 ore.
O operație de urgență efectuată pentru colecistita acută are părțile sale umbra, care sunt asociate cu examinarea insuficientă a pacientului înainte de operație și cu imposibilitatea, în special pe timp de noapte, de a efectua un studiu complet al căilor biliare. Ca urmare a unei examinări incomplete a căilor biliare, sunt observate pietre și stricturi ale mamelonului duodenal mare, ceea ce duce ulterior la o recidivă a bolii. În acest sens, este recomandabil să se efectueze operații de urgență pentru colecistita acută dimineața și după-amiaza, când este posibil ca un chirurg calificat să participe la operație și să utilizeze metode speciale pentru diagnosticarea leziunilor căilor biliare în timpul operației. Când pacienții sunt internați pe timp de noapte, care nu au nevoie de intervenții chirurgicale urgente, trebuie să efectueze terapie intensivă cu perfuzie în orele rămase de noapte.
Tratamentul conservator al colecistitei acute
Efectuarea terapiei conservatoare în întregime și în stadiile incipiente ale bolii permite, de obicei, oprirea procesului inflamator în vezica biliară și, prin urmare, eliminarea necesității unei intervenții chirurgicale urgente și, cu o perioadă lungă de boală - pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală.
Terapia conservatoare, bazată pe principii patogenetice, include un set de măsuri terapeutice care vizează îmbunătățirea fluxului de bilă în intestin, normalizarea proceselor metabolice perturbate și restabilirea activității normale a altor sisteme ale corpului. Complexul de măsuri terapeutice trebuie să includă:
foame timp de 2-3 zile;
hipotermie locală - aplicarea unei bule de gheață în hipocondrul drept;
lavaj gastric menținând greața și vărsăturile;
numirea de antispastice în injecții (atropină, platifillin, no-shpa sau papaverină);
terapie cu antihistaminice (difenhidramină, pipolfen sau suprastin);
terapie cu antibiotice. Pentru terapia cu antibiotice, trebuie utilizate medicamente care sunt capabile să acționeze împotriva microorganismelor semnificative din punct de vedere etiologic și să pătrundă bine în bilă.
Medicamente la alegere:
Ceftriaxona 1-2 g/zi + metronidazol 1,5-2 g/zi;
Cefopirazonă 2-4 g/zi + metronidazol 1,5-2 g/zi;
Ampicilină/sulbactam 6 g/zi;
Amoxicilină/clavulanat 3,6-4,8 g/zi;
Mod alternativ:
Gentamicină sau tobramicină 3 mg/kg pe zi + ampicilină 4 g/zi + metronidazol 1,5-2 g/zi;
Netilmicină 4-6 mg/kg + metronidazol 1,5-2 g/zi;
Cefepime 4 g/zi + metronidazol 1,5-2 g/zi;
Fluorochinolone (ciprofloxacină 400-800 mg intravenos) + metronidazol 1,5-2 g/zi;
pentru corectarea proceselor metabolice perturbate și detoxifiere, se injectează intravenos 1,5-2 litri de mediu de perfuzie: soluție Ringer-Locke sau lactasol - 500 ml, amestec glucoză-novocaină - 500 ml (soluție novocaină 0,25% - 250 ml și glucoză 5%) soluție - 250 ml), hemodez - 250 ml, soluție de glucoză 5% - 300 ml împreună cu soluție de clorură de potasiu 2% - 200 ml, preparate proteice - hidrolizat de cazeină, aminopeptidă, alvezin și altele;
prescrie vitamine din grupa B, C, preparate cu calciu;
ținând cont de indicații, se folosesc glicozide, cocarboxilază, panangin, eufilină și medicamente antihipertensive.
Numirea medicamentelor anestezice (promedol, pantopon, morfină) pentru colecistita acută este considerată inacceptabilă, deoarece ameliorarea durerii netezește adesea imaginea bolii și duce la vizualizarea momentului de perforare a vezicii biliare.
O componentă importantă a măsurilor terapeutice pentru colecistita acută este blocarea ligamentului rotund al ficatului cu o soluție 0,25% de novocaină în cantitate de 200-250 ml. Nu numai că ameliorează durerea, dar îmbunătățește și scurgerea bilei infectate din vezica biliară și din căile biliare datorită „imbunătățirii contractilității vezicii urinare și ameliorării spasmului sfincterului lui Oddi. Restabilirea funcției de drenaj a vezicii biliare și golirea acesteia din bila purulentă contribuie la diminuarea rapidă a procesului inflamator.
Tratamentul chirurgical al colecistitei acute
Abordări chirurgicale... Pentru accesul la vezica biliară și la căile biliare extrahepatice au fost propuse multe incizii ale peretelui abdominal anterior, dar cele mai răspândite incizii sunt Kocher, Fedorov, Cherni și laparotomia linia mediană superioară.
Volumul chirurgical... Cu colecistita rămasă, este determinată de starea generală a pacientului, de severitatea bolii de bază și de prezența modificărilor concomitente în căile biliare extrahepatice. În funcție de aceste circumstanțe, natura operației poate consta în colecistostomie sau colecistectomie, care, dacă este indicată, este completată de coledocotomie și drenaj extern al căilor biliare sau crearea unei anastomoze biliodigestive.
Decizia finală asupra domeniului intervenției chirurgicale se ia după o revizuire amănunțită a căilor biliare extrahepatice, care se efectuează prin metode de cercetare simple și accesibile (examinare, palpare, sondare prin ciotul ductului cistic sau ductul biliar comun deschis), inclusiv intraoperator. colangiografie. Colangiografia intraoperatorie poate judeca în mod fiabil starea căilor biliare, localizarea acestora, lățimea, prezența sau absența pietrelor și stricturilor. Pe baza datelor colangiografice, se argumentează o intervenție asupra căii biliare comune și alegerea unei metode de corectare a leziunii acesteia.
Colecistectomie . Îndepărtarea vezicii biliare este principala intervenție pentru colecistita acută, ducând la o recuperare completă a pacientului. Această operație a fost efectuată pentru prima dată de K. Langenbuch în 1882. Sunt utilizate două metode de colecistectomie - „de la gât” și „de la fund”. Metoda de îndepărtare a vezicii biliare „de la gât” are avantaje neîndoielnice (Fig. 12).
Se încarcă ...