Tactica managementului sarcinii cu insuficiență istmico-cervicală. Metode moderne de diagnosticare și corectare a insuficienței istmico-cervicale ca cauză a avortului spontan recurent. Complicațiile ICI în timpul sarcinii

- o încălcare asociată cu deschiderea colului uterin în timpul embriogenezei, care duce la avort spontan sau la naștere prematură. Din punct de vedere clinic, această patologie de obicei nu se manifestă în niciun fel, uneori este posibilă o ușoară durere și o senzație de plenitudine, eliberarea de mucus cu sânge. Scanarea cu ultrasunete este utilizată pentru a determina modificări patologice și pentru a confirma diagnosticul. Asistența medicală constă în introducerea unui inel Meyer (un pesar special) în vagin sau suturarea chirurgicală. Este indicată și terapia medicamentoasă.

Informații generale

Insuficiența istmico-cervicală (ICI) este o patologie a sarcinii care se dezvoltă ca urmare a slăbirii inelului muscular situat în zona faringelui intern și incapabil să susțină fătul și membranele acestuia. În obstetrică, această afecțiune apare la fiecare a zecea pacientă, apare de obicei în al doilea trimestru, mai rar diagnosticată după 28 de săptămâni de sarcină. Pericolul insuficienței istmico-cervicale constă în absența simptomelor precoce, în ciuda faptului că această afecțiune patologică poate duce la moartea fătului la o dată ulterioară sau la debutul nașterii premature. Dacă o femeie are un avort spontan obișnuit, în aproximativ un sfert din cazurile clinice, cauza acestei afecțiuni este ICI.

În cazul insuficienței istmico-cervicale, există o scădere a tonusului muscular din zona faringelui intern, ceea ce duce la deschiderea treptată a acestuia. Ca urmare, o parte din membrane coboară în lumenul colului uterin. În această etapă, insuficiența istmico-cervicală reprezintă o amenințare reală pentru copil, deoarece chiar și o sarcină ușoară sau mișcări active pot provoca o încălcare a integrității vezicii fetale, o naștere prematură ulterioară sau moartea fătului. În plus, cu ICI, este posibil să se introducă o infecție la făt, deoarece o anumită microfloră este întotdeauna prezentă în tractul genital.

Cauzele insuficienței istmico-cervicale

Etiologia insuficienței ischemico-cervicale este o scădere a tonusului fibrelor musculare care formează sfincterul uterin. Rolul său principal este de a menține cervixul închis până la debutul travaliului. În cazul insuficienței istmico-cervicale, acest mecanism este perturbat, ceea ce duce la deschiderea prematură a canalului cervical. Adesea, un istoric de leziuni traumatice a colului uterin este cauza ICI. Probabilitatea dezvoltării insuficienței istmico-cervicale crește la femeile care au suferit avorturi tardive, rupturi, naștere operativă (impunerea pensei obstetricale).

Insuficiența istmico-cervicală apare adesea după intervenții chirurgicale fetale, naștere în pod și operații cervicale. Toți acești factori provoacă traume la nivelul colului uterin și o posibilă încălcare a locației fibrelor musculare unele față de altele, ceea ce contribuie în cele din urmă la eșecul acestora. De asemenea, cauza insuficienței istmico-cervicale poate fi anomalii congenitale asociate cu structura necorespunzătoare a organelor sistemului reproducător al unei femei însărcinate. ICI congenital este destul de rară, ceea ce poate fi determinat chiar și în absența concepției - într-un astfel de caz, în momentul ovulației, canalul cervical se va deschide cu mai mult de 0,8 cm.

Insuficiența istmico-cervicală este adesea observată pe fondul hiperandrogenismului - un conținut crescut de hormoni sexuali masculini în sângele pacientului. O creștere a probabilității de a dezvolta patologie este observată atunci când această problemă este combinată cu o deficiență în producția de progesteron. Un factor agravant al insuficienței ischemico-cervicale este sarcina multiplă. Odată cu creșterea presiunii asupra colului uterin, în astfel de cazuri, este adesea detectată o creștere a producției de hormon relaxină. Din același motiv, insuficiența istmico-cervicală este uneori diagnosticată la pacienții care au suferit inducerea ovulației cu gonadotropine. Probabilitatea dezvoltării acestei patologii crește în prezența unui făt mare, polihidramnios, prezența obiceiurilor proaste la pacient și efectuarea de muncă fizică grea în timpul gestației.

Clasificarea insuficienței istmico-cervicale

Ținând cont de etiologie, se pot distinge două tipuri de insuficiență istmico-cervicală:

• Traumatic... Este diagnosticat la pacienții cu antecedente de operații și manipulări invazive pe canalul cervical, care au dus la formarea unei cicatrici. Acesta din urmă este format din elemente de țesut conjunctiv care nu pot rezista la creșterea sarcinii atunci când fătul apasă pe colul uterin. Din același motiv, insuficiența traumatică cervicală este posibilă la femeile cu antecedente de rupturi. ICI de acest tip se manifestă în principal în trimestrul 2-3, când greutatea uterului gravid crește rapid.
• Funcţional... De obicei, o astfel de insuficiență istmico-cervicală este provocată de o tulburare hormonală, cauzată de hiperandrogenism sau de producția insuficientă de progesteron. Această formă apare adesea după a 11-a săptămână de embriogeneză, care se datorează începerii funcționării glandelor endocrine la făt. Organele endocrine ale copilului produc androgeni, care, împreună cu substanțele sintetizate în corpul femeii, duc la o slăbire a tonusului muscular și la deschiderea prematură a canalului cervical.

Simptomele insuficienței istmico-cervicale

Clinic, insuficiența cervicală, de regulă, nu se manifestă în niciun fel. În prezența simptomelor, semnele patologiei depind de perioada în care au apărut modificările. În primul trimestru, o insuficiență ischemico-cervicală poate fi evidențiată prin sângerare, neînsoțită de durere, în cazuri rare combinată cu disconfort minor. În etapele ulterioare (după 18-20 de săptămâni de embriogeneză), ICI duce la moartea fătului și, în consecință, la avort spontan. Are loc anestezie cu sânge, este posibil disconfort în partea inferioară a spatelui și a abdomenului.

Particularitatea insuficienței istmico-cervicale este că, chiar și cu o vizită în timp util la un obstetrician-ginecolog, din cauza absenței simptomelor evidente, nu este ușor să identifici modificări patologice. Acest lucru se datorează faptului că, în mod obișnuit, în timpul fiecărei consultații, nu se efectuează un examen ginecologic obiectiv pentru a reduce probabilitatea introducerii microflorei patogene. Cu toate acestea, chiar și în cursul unui examen ginecologic, nu este întotdeauna posibil să se suspecteze manifestări ale insuficienței istmico-cervicale. Motivul pentru diagnosticarea instrumentală poate fi înmuierea excesivă sau o scădere a lungimii gâtului. Aceste simptome indică adesea debutul insuficienței istmico-cervicale.

Diagnosticul insuficienței istmico-cervicale

Scanarea cu ultrasunete este metoda cea mai informativă în identificarea insuficienței ischemico-cervicale. Un semn de patologie este scurtarea colului uterin. În mod normal, acest indicator variază și depinde de stadiul embriogenezei: până la 6 luni de sarcină, este de 3,5-4,5 cm, în etapele ulterioare - 3-3,5 cm. În cazul insuficienței istmico-cervicale, acești parametri se modifică în jos. Amenințarea cu întreruperea sau nașterea prematură a bebelușului este indicată de scurtarea canalului la 25 mm.

Deschiderea în formă de V a gâtului este un semn caracteristic al insuficienței istmico-cervicale, care se observă atât la pacienții paroși, cât și la cei nulipare. Este posibil să se detecteze un astfel de simptom în timpul monitorizării cu ultrasunete. Uneori, pentru a confirma diagnosticul în timpul scanării, se efectuează un test cu o creștere a încărcăturii - pacientului i se cere să tușească sau să apese puțin pe fundul cavității uterine. La femeile care au născut, insuficiența cervicală este uneori însoțită de o creștere a lumenului colului uterin pe tot parcursul. Dacă o femeie este expusă riscului sau prezintă semne indirecte de ICI, monitorizarea trebuie efectuată de două ori pe lună.

Tratamentul insuficientei istmico-cervicale

În cazul insuficienței istmico-cervicale se arată repaus complet. Este important să protejați o femeie însărcinată de factorii negativi: stres, condiții de muncă dăunătoare, efort fizic intens. Problema condițiilor pentru gestionarea ulterioară a sarcinii este decisă de medicul obstetrician-ginecolog, ținând cont de starea pacientului și de severitatea modificărilor patologice. Îngrijirea conservatoare pentru insuficiența istmico-cervicală implică instalarea unui inel Meyer în vagin, care reduce presiunea fătului asupra colului uterin. Se recomandă ca procedura să fie efectuată în perioada de embriogeneză de 28 de săptămâni sau mai mult, cu o ușoară deschidere a gâtului.

Intervenția chirurgicală pentru insuficiența istmico-cervicală face posibilă cu o probabilitate mare aducerea bebelușului la data dorită. Manipularea presupune impunerea unei suturi pe gât, prevenind deschiderea prematură a acesteia. Operația se efectuează sub anestezie, pentru implementarea ei sunt necesare următoarele condiții: semne ale integrității membranelor și ale activității vitale a fătului, vârsta gestațională până la 28 de săptămâni, absența secrețiilor patologice și a proceselor infecțioase din organele genitale. Suturile și un pesar pentru insuficiența istmico-cervicală sunt îndepărtate la atingerea perioadei de embriogeneză de 37 de săptămâni, precum și în caz de travaliu, deschidere a vezicii fetale, formare de fistulă sau sângerare.

În cursul terapiei conservatoare și în perioada postoperatorie, pacienților cu insuficiență istmico-cervicală li se prescriu medicamente antibacteriene pentru a preveni dezvoltarea infecției. Se arată și utilizarea antispasticelor, cu hipertonicitate a uterului - tocolitice. Cu o formă funcțională de insuficiență istmico-cervicală, se pot utiliza suplimentar agenți hormonali. Nașterea este posibilă prin tractul reproducător vaginal.

Predicția și prevenirea insuficienței istmico-cervicale

Cu insuficiență istmico-cervicală, o femeie poate aduce copilul la data așteptată de naștere. Datorită unui sfincter muscular slab, riscul de naștere rapidă crește; dacă există o probabilitate de a dezvolta această afecțiune, gravidele sunt internate în secția de obstetrică. Prevenirea insuficienței ischemico-cervicale necesită examinarea și tratarea în timp util a bolilor identificate (în special a celor hormonale) chiar și în etapa de planificare a concepției. După fertilizare, pacientul trebuie să normalizeze regimul de muncă și odihnă. Este important să excludem factorii de stres, munca grea. Specialiștii ar trebui să monitorizeze îndeaproape starea femeii și să stabilească cât mai devreme posibil dacă aceasta prezintă riscul de a dezvolta ICI.

Și perinatologie FPO

Cap catedra: doctor in stiinte medicale, prof.

Lector: ass.

Raport

Pe tema: „Corectarea chirurgicală a insuficienței istmico-cervicale”

Întocmită de: elev în anul 5, grupa numărul 21

IIFacultatea de Medicina

specialitatea: "Pediatrie"

Luhansk 2011

În ciuda progreselor semnificative realizate în ultimele decenii în domeniul obstetricii și ginecologiei, problema avortului spontan este încă relevantă. Nașterea prematură este una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate neonatală. Cauzele avortului spontan sunt complexe și variate. În același timp, principala este insuficiența istmico-cervicală (ICI), care reprezintă 30-40% din toate avorturile tardive și nașterile premature.

Dacă terapia conservatoare este ineficientă, este necesară corectarea chirurgicală a ICI, care este cea mai eficientă în primele etape ale sarcinii, când nu există o scurtare și dilatare semnificativă a colului uterin, precum și riscul de infecție fetală.

Potrivit anexei la Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.000 din 01.01.2001, tratamentul insuficienţei istmico-cervicale constă în impunerea unei suturi (cerclaje) preventive sau terapeutice (urgent) pe colul uterin.

Condiții generale pentru aplicarea cusăturii:

Făt viu fără defecte vizibile de dezvoltare;

O întreagă vezică fetală;

Fără semne de corionamnionită;

Lipsa travaliului și/sau sângerare;

Primul sau al doilea grad de curățenie vaginală.

Sutura profilactică pe colul uterin.

Indicat femeilor cu risc crescut care au avut antecedente de două sau mai multe avorturi spontane sau naștere prematură în al doilea trimestru de sarcină. Se efectuează în timpul săptămânii de sarcină în prezența condițiilor de mai sus.

Sutura terapeutică pe colul uterin

Indicat pentru femeile cu risc de date cu ultrasunete:

Gât scurt (mai puțin de 2,5 cm) fără transformare în formă de pană a canalului cervical;

Un gât scurt în combinație cu o transformare în formă de pană a canalului cervical care progresează în dinamică;

Un gât scurt în combinație cu o transformare în formă de pană a canalului cervical progresând în dinamică cu 40% sau mai mult într-un singur studiu.

O sutură urgentă sau medicală pe colul uterin este oferită femeilor din momentul diagnosticării. Se efectuează până la 22 de săptămâni.

Contraindicații pentru corectarea chirurgicală a ICI:

1. Boli și afecțiuni patologice care sunt o contraindicație pentru prelungirea sarcinii.

2. Sângerări în timpul sarcinii.

3. Tonus crescut al uterului, care nu este supus tratamentului.

4. CDF al fătului.

5. Boli inflamatorii acute ale organelor pelvine - 3-4 grade de puritate a conținutului vaginal.

Pregătirea pentru intervenție chirurgicală:

1. Examinarea microbiologică a secrețiilor vaginale și a canalului cervical.

2. Terapia tocolitică conform indicațiilor.

Metode de calmare a durerii:

1. Premedicație: sulfat de atropină în doză de 0,3-0,6 mg și midozolam în doză de 2,5 mg intramuscular.

2. Ketamina 1-3 mg/kg corp intravenos sau 4-8 mg/kg corp intramuscular.

3. Propofol 40 mg la fiecare 10 secunde intravenos până când apar semnele clinice de anestezie. Doza medie este de 1,5-2,5 mg/kg greutate corporală.

Succesul tratamentului chirurgical al ICI depinde de o serie de condiții:

1. Fundamentarea strictă a indicațiilor pentru intervenție chirurgicală.

2. Alegerea corectă a metodei de operare.

3. Prevenirea creșterii excitabilității și a activității contractile a uterului.

4. Lipsa microflorei patogene în vagin.

5. Calitatile materialului folosit (matase, lavsan, mersilen).

Eficacitatea tratamentului chirurgical al ICI și al sarcinii este de 85-95%.

În prezent, au fost dezvoltate diferite metode de tratament chirurgical al ICI. Studiile confirmă că această metodă este mai puțin traumatizantă, eficientă și nu are un impact negativ asupra sănătății mamei fătului.

Cele mai comune tehnici de corectare chirurgicală a ICI sunt:

1. Impunerea unei suturi circulare pe colul uterin.

2. Îngustarea faringelui intern conform MC Donald, Shirodkar, Lyubimova, Mikhailenko, Sidelnikova.

3. Suturarea deschiderii uterine de-a lungul Sreridi.

4. Crearea dublării țesuturilor cervicale conform Orekhova și Karimova.

Principalele metode de tratament chirurgical sunt îngustarea mecanică a orificiului intern defectuos din punct de vedere funcțional și (sau) anatomic al colului uterin și suturarea orificiului extern al colului uterin cu material de sutură neabsorbabil. Operațiile care elimină inferioritatea orificiului intern al colului uterin sunt mai fiziologice, deoarece după operații există o gaură de drenaj pentru scurgerea secrețiilor din uter.

Cea mai acceptabilă metodă în prezent este:

Metoda de coasere a colului uterin cu o sutură circulară în șnur de poșetă conform lui Mac Donald (1957). Tehnica operației: la marginea tranziției membranei mucoase a fornixului vaginal anterior, se aplică o sutură de șnur de poșetă din material durabil (lavsan, mătase, marsilen) pe colul uterin, cu acul care trece adânc prin țesuturi, capetele de firele sunt legate într-un nod în fornixul vaginal anterior. Lăsați capetele lungi ale ligaturii astfel încât să fie ușor de observat înainte de livrare și să poată fi îndepărtate cu ușurință.

De asemenea, este posibil să utilizați alte metode pentru corectarea ICI:

Impunerea suturilor în formă de U pe colul uterin prin metoda Lyubimova și Mamedalieva (1981). Această tehnică este metoda de alegere pentru prolapsul vezicii fetale (vezica fetală este îndreptată preliminar în cavitatea uterină cu un tampon). Tehnica operației: la marginea tranziției mucoasei fornixului vaginal anterior, retrăgându-se cu 0,5 cm de la linia mediană spre dreapta, colul uterin este străpuns cu un ac cu fir de lavsan pe toată grosimea, făcând o puncție în spatele fornixului vaginal. Capătul firului este transferat în partea laterală stângă a fornixului vaginal, membrana mucoasă și o parte din grosimea uterului sunt străpunse cu un ac, făcând o injecție la 0,5 cm la stânga liniei mediane. Capătul celui de-al doilea fir de lavsan este transferat în partea laterală dreaptă a fornixului vaginal, apoi membrana mucoasă și o parte din grosimea uterului sunt străpunse cu o puncție în partea din față a fornixului vaginal. Se lasă un tampon timp de 2-3 ore.

Serkelage de Shirodcar (1956)- o sutură pe un singur rând aplicată în jurul circumferinței colului uterin la nivelul deschiderii interioare a canalului cervical după ce vezica urinară a fost deplasată înainte și rectul a fost deplasat înapoi. Sutura este strânsă din față și din spate și inciziile mucoasei sunt închise.

Suturarea colului uterin conform metodei Sidelnikova(cu rupturi macroscopice ale colului uterin din una sau ambele părți). Tehnica operației: se aplică prima sutură poșetă-snur după metoda McDonald, chiar deasupra rupturii colului uterin. A doua sutură a șnurului de poșetă se efectuează după cum urmează: sub prima, la 1,5 cm prin grosimea peretelui cervical de la o margine a rupturii la cealaltă circular, se trage un fir de-a lungul unui cerc sferic. Un capăt al firului este injectat în interiorul colului uterin în buza posterioară și, apucând peretele lateral al colului uterin, se face o injecție în partea din față a fornixului vaginal, răsucirea buzei frontale laterale rupte a colului uterin ca o cohlee, conducând în fața fornixului vaginal. Firele sunt legate.

Metoda Szendi: după excizia membranei mucoase din jurul orificiului extern al colului uterin, buzele anterioare și posterioare ale colului uterin sunt suturate împreună cu catgut sau suturi de mătase separate. Când faringele extern este suturat, în cavitatea uterină se formează un spațiu închis, ceea ce este foarte nefavorabil dacă există o infecție latentă în uter. Operația Scendi nu este eficientă în deformarea colului uterin și prolapsarea vezicii fetale; nu este recomandabil să se efectueze cu eroziunea colului uterin, suspiciunea unei infecții latente și o cantitate abundentă de mucus în canalul cervical. Metoda Szendi atrage prin simplitate și există motive să credem că va găsi o utilizare pe scară largă.

Complicatii:

1. Întreruperea spontană a sarcinii.

2. Sângerare.

3. Ruptura membranelor amniotice.

4. Necroză, tăiere prin țesutul cervical cu fire.

5. Formarea de escare, fistule.

6. Corioamnionita, sepsis.

7. Separarea circulară a colului uterin (la debutul travaliului și prezența suturilor).

Caracteristicile managementului postoperator:

1. Li se permite să se ridice și să meargă imediat după operație.

2. Tratamentul vaginului și colului uterin cu soluție de peroxid de hidrogen 3%, clorhexidină (în primele 3-5 zile).

3. În scopuri terapeutice și profilactice, sunt prescrise următoarele medicamente:

ü Antispastice

ü B-adrenomimetice

ü Terapie antibacteriană

Externarea din spital se efectuează în ziua a 5-7.

În ambulatoriu, colul uterin este examinat la fiecare 2 săptămâni.

Cusăturile din uter sunt îndepărtate la 37-38 săptămâni de sarcină.

Ieșire

Pentru prevenirea eficientă a întreruperii premature a sarcinii, este necesară diagnosticarea precoce a acestei patologii în clinica antenatală, ceea ce va face posibilă începerea tratamentului chirurgical în timp util. Impunerea unei suturi submucoase circulare pe colul uterin este o metodă eficientă pentru corectarea ICI.

Lista literaturii folosite:

1. Obstetrică: un ghid național. Ed. ,.

2. Ailamazyan: Manual pentru universitățile medicale, ediția a 4-a., Add./. - SPb .: SpetsLit, 2003 .-- 582 p.: Ill.

3. , și avortul spontan Rozovsky, p. 136, M., 2001.

5. Sidelnikova pierderea sarcinii. - M .: Triada-X, 200s.

6. Willis de ginecologie operatorie. - Ed. a II-a, Rev. si adauga. - M .: Literatură medicală, 2004 .-- 540 p.

Printre diversele cauze ale avortului spontan, un loc important ocupă insuficiența ischemico-cervicală (ICI). Dacă este prezent, riscul de avort spontan crește de aproape 16 ori.

Incidența globală a ICI în timpul sarcinii este de 0,2 până la 2%. Această patologie este motivul principal al avortului spontan în al doilea trimestru (aproximativ 40%) și al nașterii premature în fiecare al treilea caz. Este detectată la 34% dintre femeile cu un avort spontan obișnuit. Potrivit majorității autorilor, aproape 50% din pierderile tardive ale sarcinii se datorează tocmai incompetenței istmico-cervicale.

La femeile cu sarcini la termen, nașterea cu ICI este adesea rapidă, ceea ce afectează negativ starea copilului. În plus, travaliul rapid este foarte adesea complicat de rupturi semnificative ale canalului de naștere, însoțite de sângerări masive. ICN - ce este?

Definiție și factori de risc

Insuficiența istmico-cervicală este o scurtare patologică prematură a colului uterin, precum și extinderea faringelui său intern (inelul „obturator” muscular) și a canalului cervical ca urmare a presiunii intrauterine crescute în timpul sarcinii. Acest lucru poate face ca membranele să cadă în vagin, să se rupă și să piardă sarcina.

Motive pentru dezvoltarea ICI

În conformitate cu conceptele moderne, principalele cauze ale inferiorității cervicale sunt trei grupuri de factori:

1. Organic - formarea de modificări cicatriciale după o leziune traumatică a colului uterin.
2. Funcţional.
3. Infantilism congenital - genital și malformații ale uterului.

Cei mai frecventi factori provocatori sunt modificările organice (anatomice și structurale). Ele pot rezulta din:

• rupturi ale colului uterin în timpul nașterii cu un făt mare și;
• și recuperarea fătului de către capătul pelvin;
• naștere rapidă;
• impunerea pensei obstetricale și extracția în vid a fătului;
• separarea manuală și alocarea placentei;
• efectuarea de operațiuni de distrugere a fructelor;
• avortul artificial instrumental și;
• operații pe colul uterin;
• diverse alte manipulări, însoțite de expansiunea sa instrumentală.

Factorul funcțional este reprezentat de:

• modificări displazice în uter;
• hipofuncție ovariană și un conținut crescut de hormoni sexuali masculini în corpul unei femei (hiperandrogenism);
• un conținut crescut de relaxină în sânge în cazurile de sarcini multiple, inducând ovulația de către hormonii gonadotropi;
• boli inflamatorii cronice sau acute pe termen lung ale organelor genitale interne.

Factorii de risc sunt și vârsta peste 30 de ani, excesul de greutate și obezitatea, fertilizarea in vitro.

În acest sens, trebuie menționat că prevenirea ICI constă în corectarea patologiei existente și în excluderea (dacă este posibil) a cauzelor care provoacă modificări organice la nivelul colului uterin.

Manifestări clinice și posibilități de diagnostic

Este destul de dificil de diagnosticat insuficiența ischemico-cervicală, cu excepția cazurilor de modificări anatomice post-traumatice grosolane și a unor anomalii de dezvoltare, deoarece testele existente în prezent nu sunt complet informative și de încredere.

Principalul simptom în diagnostic, majoritatea autorilor consideră o scădere a lungimii colului uterin. În timpul unei examinări vaginale în oglinzi, acest semn se caracterizează prin marginile flasce ale faringelui extern și deschiderea acestuia din urmă, iar faringele intern trece liber de degetul ginecologului.

Diagnosticul înainte de sarcină se stabilește dacă este posibilă introducerea dilatatorului nr. 6 în canalul cervical în timpul fazei de secreție. Este indicat să se determine starea faringelui intern în a 18-a - a 20-a zi de la debutul menstruației, adică în a doua fază a ciclului, cu ajutorul căreia se determină lățimea faringelui intern. În mod normal, valoarea sa este de 2,6 mm, iar semnul nefavorabil din punct de vedere prognostic este de 6-8 mm.

În timpul sarcinii însăși, de regulă, femeile nu prezintă nicio plângere, iar semnele clinice care sugerează posibilitatea unei amenințări de întrerupere sunt de obicei absente.

În cazuri rare, sunt posibile astfel de simptome indirecte ale ICI, cum ar fi:

• senzații de disconfort, „balonare” și presiune în abdomenul inferior;
• dureri de cusături în zona vaginală;
• scurgeri din tractul genital de natură mucoasă sau sângeroasă.

În perioada de observație în clinica antenatală, un simptom precum prolapsul (protruzia) vezicii fetale are o importanță considerabilă în raport cu diagnosticul și tactica de gestionare a unei gravide. În același timp, gradul de amenințare cu întreruperea sarcinii este evaluat în funcție de 4 grade de localizare a acesteia din urmă:

• I grad - peste faringele intern.
• Gradul II - la nivelul faringelui intern, dar nedeterminat vizual.
• Gradul III - sub faringele intern, adică în lumenul canalului cervical, ceea ce indică deja detectarea târzie a stării sale patologice.
• Gradul IV - în vagin.

Astfel, criteriile pentru diagnosticul clinic preliminar al insuficienței ischemico-cervicale și includerea pacienților în grupele de risc sunt:

1. Date de anamneză privind prezența în trecut a avorturilor spontane ușor dureroase în gestație târzie sau naștere prematură rapidă.
2. ... Totodată, se ține cont de faptul că fiecare sarcină ulterioară s-a încheiat cu naștere prematură la o perioadă de gestație din ce în ce mai timpurie.
3. Debutul sarcinii după o perioadă lungă de infertilitate și utilizare.
4. Prezența prolapsului membranelor în canalul cervical la sfârșitul sarcinii anterioare, care se stabilește în funcție de istoricul sau din carnetul de înregistrare la dispensar aflat în clinica antenatală.
5. Date de examinare vaginală și examinare în oglinzi, în timpul cărora sunt determinate semnele de înmuiere a părții vaginale a colului uterin și scurtarea acestuia, precum și prolapsul vezicii fetale în vagin.

Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, chiar și un grad pronunțat de prolaps al vezicii fetale decurge fără semne clinice, în special la primipare, din cauza faringelui extern închis, iar factorii de risc nu pot fi identificați până la debutul travaliului.

În acest sens, ecografia în insuficiența istmico-cervicală cu determinarea lungimii colului uterin și a lățimii orificiului său intern (cervicometrie) capătă o valoare diagnostică ridicată. Metoda de examinare ecografică cu ajutorul unui traductor transvaginal este mai fiabilă.

Cât de des ar trebui efectuată cervicometria pentru ICI?

Se efectuează la perioadele obișnuite de screening ale sarcinii, corespunzătoare săptămânilor 10-14, 20-24 și 32-34. La femeile cu avort spontan recurent în al doilea trimestru de sarcină, în cazurile de prezență evidentă a unui factor organic sau dacă există suspiciunea de prezență a unor modificări post-traumatice de la 12 la 22 de săptămâni de sarcină, se recomandă efectuarea unui studiu dinamic. - în fiecare săptămână sau o dată la două săptămâni (în funcție de rezultatele examinării colului uterin în oglinzi). Presupunând prezența unui factor funcțional, cervicometria se efectuează începând cu 16 săptămâni de gestație.

Criteriile de evaluare a datelor unei examinări ecografice, în principal pe baza cărora se realizează diagnosticul final și se selectează tratamentul ICI în timpul sarcinii, sunt:

1. La femeile însărcinate prima și repetate la perioade mai mici de 20 de săptămâni, lungimea gâtului de 3 cm este critică în ceea ce privește amenințarea cu avortul spontan. Astfel de femei au nevoie de supraveghere intensivă și de includere în grupul de risc.
2. Până la 28 de săptămâni cu sarcini multiple, limita inferioară a lungimii normale a gâtului este de 3,7 cm la femeile primi gravide și de 4,5 cm la femeile reînsarcinate.
3. Norma lungimii gâtului la gravidele sănătoase multipare și la femeile cu ICI la 13-14 săptămâni este de la 3,6 la 3,7 cm, iar la 17-20 săptămâni gâtul cu insuficiență se scurtează la 2,9 cm.
4. Un semn absolut de avort spontan, în care corecția chirurgicală corespunzătoare este deja necesară pentru ICI, este lungimea colului uterin, care este de 2 cm.
5. Lățimea faringelui intern este normală, care este de 2,58 cm până în a 10-a săptămână, crește uniform, iar până în a 36-a săptămână ajunge la 4,02 cm. Scăderea raportului dintre lungimea gâtului și diametrul său în zona interioară faringele la 1,12 are valoare de prognostic.-1,2. În mod normal, acest parametru este 1,53-1,56.

În același timp, variabilitatea tuturor acestor parametri este influențată de tonusul uterului și de activitatea contractilă a acestuia, de atașarea placentară scăzută și de gradul de presiune intrauterină, care creează anumite dificultăți în interpretarea rezultatelor din punct de vedere al diagnosticului diferențial al cauzelor. a amenințării întreruperii sarcinii.

Modalități de menținere și prelungire a sarcinii

Atunci când alegeți metode și medicamente pentru corectarea patologiei la femeile însărcinate, este necesară o abordare diferențiată.

Aceste metode sunt:

• conservator - ghiduri clinice, tratament medicamentos, utilizare pesar;
• metode chirurgicale;
• combinația lor.

Include impactul psihologic prin explicarea posibilității unei sarcini și naștere în siguranță, precum și importanța respectării tuturor recomandărilor medicului ginecolog. Se dau sfaturi cu privire la eliminarea stresului psihologic, gradul de activitate fizica in functie de gravitatea patologiei, posibilitatea gimnasticii de decompresie. Nu sunt permise transportul de încărcături cu o greutate mai mare de 1 - 2 kg, mersul lung, etc.

Este posibil să stai la ICI?

Starea prelungită în poziție șezând, precum și poziția verticală în general, contribuie la creșterea presiunii intra-abdominale și intrauterine. În acest sens, este indicat să fii în poziție orizontală mai des și mai mult în timpul zilei.

Cum să minți corect cu ICI?

Trebuie să te odihnești pe spate. Capătul piciorului patului trebuie ridicat. În multe cazuri, se recomandă repaus strict la pat, respectând în principal prevederile de mai sus. Toate aceste masuri pot reduce gradul de presiune intrauterina si gradul de risc de prolaps al vezicii fetale.

Terapie medicamentoasă

Tratamentul începe cu un curs de terapie antiinflamatoare și antibacteriană cu medicamente din grupul de fluorochinolone sau cefalosporine de generația a treia, luând în considerare rezultatele unui studiu bacteriologic preliminar.

Pentru a reduce și, în consecință, a presiunii intrauterine, sunt prescrise medicamente antispastice, cum ar fi Papaverine în interior sau în supozitoare, No-shpa în interior, intramuscular sau intravenos. Cu eficacitatea lor insuficientă, se utilizează terapia tocolitică, care contribuie la o scădere semnificativă a contractilității uterine. Otimal tocolitic este Nifedipina, care are cel mai mic număr de efecte secundare și severitatea lor nesemnificativă.

În plus, cu ICI, se recomandă întărirea colului uterin cu Utrozhestan de origine organică până la 34 de săptămâni de sarcină și cu o formă funcțională, prin intermediul medicamentului Proginov până la 5-6 săptămâni, după care Utrozhestan este prescris până la 34 de săptămâni. În loc de Utrozhestan, al cărui ingredient activ este progesteronul, pot fi prescriși analogi ai acestuia din urmă (Duphaston sau didrogesteron). În cazurile de hiperandrogenism, glucocorticoizii (Metipred) sunt medicamentele de bază în programul de tratament.

Metode chirurgicale și conservatoare de corectare a ICI

Se poate prelungi colul uterin cu ICI?

Pentru a-i mări lungimea și a reduce diametrul orificiului intern, se folosesc și metode precum metodele chirurgicale (suturarea) și cele conservatoare sub forma instalării pesarelor obstetricale din silicon perforate de diferite modele, care contribuie la deplasarea colului uterin spre sacrul și menținându-l în această poziție. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, alungirea gâtului la valoarea necesară (fiziologică pentru o perioadă dată) nu are loc. Utilizarea unei metode chirurgicale și a unui pesar se efectuează pe fundalul terapiei hormonale și, dacă este necesar, cu antibiotice.

Care este mai bine - suturi sau un pesar pentru ICI?

Procedura de instalare a pesarului, spre deosebire de tehnica chirurgicală de sutură, este relativ simplă în ceea ce privește implementarea tehnică, nu necesită utilizarea anesteziei, este ușor tolerată de o femeie și, cel mai important, nu provoacă tulburări circulatorii în tesuturile. Funcția sa este de a reduce presiunea ovulului pe gâtul insolvent, de a păstra dopul mucos și de a reduce riscul de infecție.

Pesar de descărcare obstetricală

Cu toate acestea, aplicarea oricărei tehnici necesită o abordare diferențiată. La forma organică de ICI, impunerea de suturi circulare sau în formă de U (mai bune) este recomandabilă în perioada de 14-22 săptămâni de sarcină. Dacă o femeie are o formă funcțională de patologie, un pesar obstetric poate fi instalat într-o perioadă de 14 până la 34 de săptămâni. În cazul în care evoluția scurtării colului uterin la 2,5 cm (sau mai puțin) sau o creștere a diametrului orificiului intern la 8 mm (sau mai mult), în plus față de pesar, se aplică suturi chirurgicale. Îndepărtarea pesarului și îndepărtarea cusăturilor în PCN se efectuează într-un cadru spitalicesc în săptămânile 37-38 de sarcină.

Astfel, ICI este una dintre cele mai frecvente cauze de avort înainte de 33 de săptămâni. Această problemă a fost studiată suficient și corect corectată ICI în 87% sau mai mult permite obținerea rezultatelor dorite. În același timp, metodele de corecție, metodele de monitorizare a eficacității lor, precum și problema momentului optim al tratamentului chirurgical sunt încă controversate.

Avortul spontan rămâne o problemă importantă a obstetricii și perinatologiei moderne. Relevanța este determinată de semnificația sa socială și medicală. Rata avorturilor spontane este de 10-25% din toate sarcinile. Orientările FIGO din 2015 privind depășirea sarcinilor foarte precoce și precoce spun că în ultimii 40 de ani, frecvența nașterilor premature nu a scăzut, dar există o tendință de creștere a avorturilor spontane datorită creșterii numărului de sarcini nedezvoltate. . Prematuritatea este principala cauză de deces în rândul nou-născuților. Copiii prematuri reprezintă peste 50% din născuții morti, morbiditatea și mortalitatea perinatală ajunge la 75-80%.

Insuficiență istmico-cervicală - ICI (lat. Insufficiency isthmicocervicalis; anat. Istmul "istmul uterului" + colul uterin "colul uterin") - o afecțiune patologică a istmului și a colului uterin în timpul sarcinii, în care nu sunt capabile să reziste presiunii intrauterine și mențineți fătul în creștere în cavitatea uterină înainte de nașterea la timp. Incidența ICI variază de la 7,2 la 13,5%, iar riscul relativ al acestei patologii crește odată cu numărul travaliului indus. În structura pierderii obișnuite de sarcină, ICI în trimestrul II de sarcină reprezintă 40%, iar în trimestrul III, ICI apare în fiecare al treilea caz. Distingeți între ICN organic și funcțional. ICI organică, sau secundară sau post-traumatică apare ca urmare a chiuretajului prealabil al uterului, însoțită de expansiunea mecanică a canalului cervical, precum și de nașterea patologică, inclusiv cu utilizarea unor operații obstetricale minore (extracția în vid a fătului). , impunerea pensei obstetricale), ducând la ruptura colului uterin. ICI funcțional este rezultatul unei modificări a relației proporționale dintre mușchi și țesutul conjunctiv și, ca urmare, reacții patologice ale colului uterin la stimulii neurocirculatorii.

Mecanismul de întrerupere a sarcinii cu ICI nu depinde de tipul său și constă în faptul că, datorită scurtării gâtului, înmuierea acestuia, deschiderii faringelui intern și a canalului cervical, ovulul nu are suport fiziologic în partea inferioară. segment. Odată cu creșterea presiunii intrauterine în zona segmentului inferior funcțional insuficient al uterului și a faringelui intern, membranele fetale ies în canalul cervical, se infectează și se deschid.

Un diagnostic precis al ICI este posibil numai în timpul sarcinii, deoarece există condiții pentru o evaluare funcțională a stării colului uterin și a istmului.

Sarcina în cazurile de ICI se desfășoară de obicei fără simptome de amenințare de întrerupere. Femeia însărcinată nu are plângeri, există un tonus normal al uterului la palpare. La examinarea colului uterin în oglinzi, este vizibil un orificiu cervical extern cu margini flasce, este posibil prolapsul vezicii fetale. La o examinare vaginală bimanuală, se determină scurtarea și înmuierea colului uterin, canalul cervical trece degetul peste zona faringelui intern. Pentru diagnosticul ICI, obstetricienii-ginecologii folosesc sisteme de notare pentru starea colului uterin.

În ultimii ani, examenul ecografic transvaginal a fost folosit pentru a monitoriza starea colului uterin. În ciuda utilizării pe scară largă a ecografiei în diagnosticul anomaliilor fetale și al altor patologii ale sarcinii, încă nu există criterii clar reglementate pentru diagnosticul ICI.

Potrivit lui A.D. Lipman, trebuie luate în considerare următoarele criterii: lungimea colului uterin, egală cu 30 mm, este critică la femeile însărcinate prima și reînsarcinate cu o vârstă gestațională mai mică de 20 de săptămâni și necesită monitorizarea intensivă a unei femei cu ea. fiind considerat un grup de risc. O lungime a gâtului de 20 mm sau mai puțin este un criteriu absolut pentru ICI și necesită un tratament intensiv. La femeile multipare, ICI este indicată de o scurtare a colului uterin la 17-20 săptămâni la 29 mm. La femeile cu sarcini multiple înainte de 28 de săptămâni de gestație, limita inferioară a normei este lungimea colului uterin de 37 mm la femeile primi gravide și 45 mm la femeile reînsarcinate.

Potrivit lui L.B. Markina, A.A. Korytko, raportul dintre lungimea colului uterin și diametrul colului uterin la nivelul orificiului intern este mai mic de 1,16 este un criteriu pentru ICI la o rată de 1,53.

A.I. Strizhakov și colab. consideră că caracteristica ICI este o deformare în formă de V a faringelui intern cu prolaps al vezicii fetale.

Potrivit S.L. Voskresensky, modificări ale ecostructurii colului uterin (incluziuni mici de lichid și semnale de eco liniare hiperecogene) indică modificări hemodinamice în vasele colului uterin și pot fi semnele inițiale ale insuficienței cervicale.

Potrivit Fetal Medicine Foundation, lungimea canalului cervical la examenul transvaginal la 22-24 săptămâni de gestație are în mod normal o valoare medie de 36 mm (Fig. 1). Riscul de avort spontan este invers proporțional cu lungimea colului uterin și crește exponențial atunci când lungimea canalului cervical este mai mică de 15 mm. În sarcinile multiple, pragul pentru o creștere exponențială a riscului este o lungime cervicală de 25 mm. Dilatarea orificiului intern, care se manifestă prin ultrasunete prin apariția unei pâlnii în această zonă, nu este altceva decât un criteriu ecografic care reflectă procesul de scurtare a colului uterin, care duce ulterior la nașterea prematură (Fig. 2).

Orez. 1.

Orez. 2.

Conform recomandărilor Congresului FIGO 2012, și apoi rezoluției Consiliului de experți în cadrul celui de-al 16-lea Congres mondial privind reproducerea umană 2015, utilizarea progesteronului vaginal pentru prevenirea nașterii premature în sarcinile unice cu o lungime cervicală de 25 mm sau mai puțin cu ecografia transvaginală este prezentată cu o perioadă de gestație de 19-24 săptămâni.

Conform recomandărilor FIGO din 2015, lungimea canalului cervical cu cervicometrie cu ultrasunete transvaginale de 35 mm sau mai puțin indică amenințarea nașterii premature, 25 mm sau mai puțin indică un risc ridicat de naștere prematură în sine. Extinderea faringelui intern la 5 mm sau mai mult, în special până la 10 mm, indică, de asemenea, un risc ridicat de naștere prematură.

Am efectuat propriile cercetări pentru a realiza o analiză comparativă a datelor obținute prin examen vaginal bimanual și ecografie transvaginală a colului uterin la gravidele cu suspiciune de ICI.

Material si metode

Analiza prospectivă a implicat 103 gravide internate în spital. Criteriile de selectare a gravidelor pentru studiu au fost: sarcina unică, lipsa travaliului regulat și ruptura lichidului amniotic, absența prolapsului vezicii fetale. Ecografia transvaginală a fost efectuată în decurs de 30 de minute după o examinare vaginală a unei femei însărcinate pe scaun de către un medic obstetrician-ginecolog.

Examinările cu ultrasunete au fost efectuate pe un dispozitiv SonoAce-9900 (Samsung Medison) cu un traductor transabdominal de 3,5-6 MHz și un traductor transvaginal de 4,5-7,5 MHz. Inițial, cu ecografie transabdominală, s-au evaluat parametrii fetometrici, absența malformațiilor congenitale și a markerilor anomaliilor cromozomiale, absența placentei previa, semnele de desprindere a placentei și prolapsul vezicii fetale. Apoi lungimea colului uterin a fost măsurată cu un senzor transvaginal utilizând următoarea tehnică:

• femeia golește vezica urinară și se întinde pe spate, în timp ce picioarele ar trebui să fie îndoite la genunchi;
• senzorul cu ultrasunete este introdus în vagin și situat în fornixul anterior (ar trebui să încercați să evitați presiunea excesivă asupra colului uterin, care poate duce la o creștere artificială a lungimii acestuia);
• ecranul ar trebui să afișeze o secțiune sagitală a colului uterin, iar membrana mucoasă ecogenă a endocervixului este utilizată ca punct de referință pentru locația actuală a orificiului intern, evitând astfel măsurarea eronată a segmentului uterin inferior;
• utilizați șublere pentru a măsura distanța liniară dintre zona triunghiulară, ecogenitatea crescută a faringelui extern și crestătura în formă de V din zona faringelui intern;
• fiecare măsurătoare trebuie efectuată la un interval de 2-3 minute. În 1% din cazuri, lungimea colului uterin se poate modifica din cauza contracțiilor uterine, iar în aceste cazuri este documentată cea mai mică valoare a lungimii canalului cervical.

Măsurarea lungimii colului uterin prin metoda transvaginală este foarte reproductibilă, iar în 95% din cazuri diferența dintre două măsurători efectuate de același specialist sau două diferite este de 4 mm sau mai puțin.

Prelucrarea statistică a materialului obținut a fost efectuată folosind pachetul STATISTICA 6.0. În cazurile de distribuție diferită de cea normală, rezultatele studiului au fost prezentate ca Me (25,75%), unde Me este mediana, iar 25,75% este quartilele superioare și inferioare. În toate cazurile, nivelul critic de semnificație p a fost luat egal cu 0,05.

rezultate si discutii

Vârsta medie de gestație a fost de 26 săptămâni 2 zile (23 săptămâni 1 zi; 30 săptămâni 2 zile). Lungimea medie a colului uterin la examinarea bimanuală a fost semnificativ mai mică (p

Diagnosticul de ICI după examinare bimanuală a fost pus în 13 cazuri. Doar în 3 cazuri a fost confirmată prin ecografie transvaginală a colului uterin. Supradiagnosticul ICI a fost observat în 10 cazuri după examinarea vaginală. Cu toate acestea, în 14 cazuri cu ecografie transvaginală, diagnosticul de ICI a fost pus, în ciuda lungimii și consistenței normale a colului uterin în timpul examinării vaginale.

Pe lângă măsurarea ecografică transvaginală a lungimii colului uterin, 28 de femei însărcinate au fost supuse cervicometriei transabdominale. În 6 cazuri, nu a fost posibil să se măsoare lungimea colului uterin și să se evalueze starea faringelui intern în timpul examinării transabdominale din cauza poziției joase a capului fetal, a lipsei de umplere a vezicii urinare și a particularităților grăsimii subcutanate.

Concluzie

Ecografia transvaginala in diagnosticul ICI are 100% sensibilitate si 80% specificitate. Cu ecografia transabdominală, lungimea măsurată a colului uterin poate să nu corespundă cu cea adevărată în majoritatea cazurilor, în special cu un col uterin scurtat. Mai mult, imagistica de succes necesită vezica plină a unei femei, care, prin strângerea acesteia, crește lungimea colului uterin cu o medie de 5 mm.

Când se efectuează examinări ecografice planificate ale fătului, conform protocolului, la 18-22 de săptămâni de sarcină, este necesară o evaluare cu ultrasunete transvaginală a stării colului uterin pentru a forma un grup de risc pentru dezvoltarea ICI și prevenirea naștere prematură.

La femeile cu risc de formare a ICI, este necesară monitorizarea dinamică a stării colului uterin folosind cervicometria transvaginală, deoarece examinarea vaginală bimanuală este foarte subiectivă, iar studiile repetate pot duce la creșterea excitabilității și a activității contractile a uterului.

În ciuda faptului că eficacitatea și fiabilitatea evaluării colului uterin folosind ecografia transvaginală a fost de multă vreme incontestabilă, criteriile de diagnosticare a ICI sunt ajustate în mod constant.

Literatură

1. Recomandările Federației Internaționale a Obstetricienilor și Ginecologilor (FIGO) 2015. Îmbunătățirea abordărilor practice în obstetrică și medicina fetală. Buletin informativ / Ed. V.E. Radzinsky M .: redacţia revistei Status Praesens. 2015.8 p.
2. Prevenirea avortului spontan și a nașterii premature în lumea modernă. Rezoluția Consiliului de experți la cel de-al 16-lea Congres mondial privind reproducerea umană (Berlin, 18-21 martie 2015) Buletin informativ. M .: redacţia revistei Status Praesens. 2015.4 s.
3. Zhuravlev A.Yu., Dorodeiko V.G. Utilizarea unui pesar obstetric de descărcare în tratamentul și prevenirea avortului spontan în insuficiența istmico-cervicală // Protecția maternității și a copilăriei. 2000. Nr 1. S. 24-35.
4. Sidorova I.S., Kulakov V.I., Makarov I.O. Un ghid de obstetrică. M .: Medicină, 2006.S. 331-335.
5. Sidelnikova V.M. Pierderea obișnuită a sarcinii. M .: Triada-X, 2002.S. 304.
6. Lipman A.D. Criterii ecografice pentru insuficiența istmicocervicală // Obstetrică și ginecologie. 1996. Nr 4. S. 5-7.
7. Markin L.B., Korytko A.A. Primul Congres al Asociației Specialiștilor de Diagnostic cu Ultrasunete în Medicină: rezumate, Moscova, 1991, p. 37.
8. Strizhakov A.I., Bunin A.T., Medvedev M.V. Diagnosticul cu ultrasunete în clinica obstetrică. M., Medicină, 1991.S. 23-31.
9. Voskresensky S.L. Posibilitati de ecografie in diagnosticul avortului spontan // Diagnosticul ecografic in obstetrica, ginecologie si pediatrie. 1993. Nr 3. S. 118-119.
10. Orientări pentru îngrijirea în ambulatoriu în obstetrică și ginecologie / Editat de V.I.Kulakov, V.N. Prilepskaya, V.E. Radzinsky. M .: GOETAR-Media, 2007.S. 133-137.