SECTIUNEA PASAPORT
Sidorov Vladimir Petrovici, 66 de ani.
Învățământ secundar tehnic.
Profesie: reglator de mașini-unelte.
Locul de reședință: Vitebskiy pr., 31, bloc 2, ap.22.
Diagnostic la internare: cardiopatie ischemică.
Durere în spatele sternului unui personaj apăsător, care iradiază spre spate,
cu durata de aproximativ 2 ore, medicamente nitro non-stop
tami, transpirație rece, amețeli, pierderea cunoștinței.
Se asociază cu exercițiile anterioare.
ISTORIA PRESENTEI BOLI
caracter, radiind spre spate, cu o durată de aproximativ 1,5 ore,
nu este oprit de droguri nitro, transpirație rece, amețeli,
pierderea conștienței. Cu aceste simptome a fost internat în spital
secţia spitalului N 26. Au fost efectuate următoarele diagnostice
cercetare iC:
ECG care arată bradicardie sinusală, hipertrofie stângă
ventricul, modificări subepicardice;
ecocardiografie, unde a fost detectată dilatarea cavității glandei stângi
radiografia toracică care arată mărită
umbra ventriculului stâng;
analiză generală și biochimică de sânge, analize de urină.
Pe baza rezultatelor cercetării s-a pus diagnosticul:
boală cardiacă ischemică, infarct miocardic acut mare focal
din 5.10.92. Tratament: terapie cu heparină, injecții analgezice
on, difenhidramină, izodinită, corinfar; picaturi complexe cu dionina, tri-
ampur, panangin, hipotiazidă, aspirină, butadion. După
în decurs de o lună de la cursul tratamentului, a fost observată o îmbunătățire: simptomele au dispărut
volume de angină pectorală, pacientul se putea servi pe deplin, era în
capabil să urce 1-2 etaje de scări, în fiecare zi
a fost externat.
În perioada din noiembrie 1992 până în octombrie 1996, pacientul a fost deranjat
atacuri de angină pectorală (dureri de apăsare în spatele sternului, care iradiază spre
mâna stângă, cu durata de aproximativ 10 minute), asociat în principal
cu efort fizic, uneori în repaus, oprindu-se cu succes
cu nitrosorbid.
Spitalul Tinsk cu plângeri de durere în spatele sternului unui personaj apăsător
tera, radiind spre spate, transpirație rece, sufocare, amețeli
stare, pierderea cunoștinței. În urma procedurilor de resuscitare, s-a remarcat
ameliorarea stării pacientului și a fost transferat la infarct
ramură.
În 1981, în timpul unei examinări la clinica raională, unde
pacientul s-a plâns de palpitații, s-a dezvăluit că
creșterea tensiunii arteriale timp de câteva zile (160/95 mm Hg). ECG
medicamente de tracțiune. Între 1981 și 1986, pacientul nu a făcut-o
a fost examinat. În toamna lui 1986, a apelat din nou la un terapeut regional.
policlinică onnoy cu plângeri de palpitații. La examinare
s-a constatat o creștere periodică a tensiunii arteriale până la 160/95 mm Hg.
urmata de coborarea la 120/80 mm Hg, usor accent
II ton deasupra aortei, ECG fără modificări, pe baza căruia
diagnostic vili: hipertensiune arterială, grad I, arteră limită
hipertensiune psihică. Pacientului i s-au prescris medicamente antihipertensive.
În octombrie 1992, pe baza rezultatelor unui sondaj în
spitalul N 26, unde pacientul era tratat în legătură cu boală coronariană
(TA = 160/100 mm Hg timp de câteva săptămâni, pe un ECG de la
6.10.92 semne de hipertrofie ventriculară stângă; pe ecocardiogramă
din 10.10.92 semne de dilatare ventriculară stângă; pe radiografie
umbra mărită a ventriculului stâng), a fost diagnosticat cu hiper-
boala tonica de gradul II, hipertensiune arteriala usoara. Durere-
Noma i s-au prescris medicamente antihipertensive: beta-blocante
(anaprilină), diuretice (furosemid), vasodilatatoare periferice
(apresină, hidrolazină, minoxidil), antagonişti de calciu (nifedipină,
Nitsch a fost înregistrat BP = 120/80 mm Hg.
În primăvara anului 1994, din cauza plângerilor de extremități reci
pacientul a fost internat în secția de chirurgie a clinicii
Institutul Medical 1, unde urmează
studii de diagnostic: radiografie a extremităților inferioare,
test de sânge general și biochimic, analiză generală de urină și eșantion de
Zimnitsky. Pe baza rezultatelor obtinute,
diagnostic - ateroscleroza obliterantă a arterelor extremităților inferioare.
Ca tratament chirurgical, amputare de stânga
coapse, după care se prescriu injecții intravenoase cu vasodilatator
agenți, agenți care îmbunătățesc microcirculația și reologia sângelui
(trental, adelfan, reopolyglyukin). După tratament
s-a înregistrat o ameliorare și pacientul a fost externat.
POVESTE DE VIAȚA A PACIENTULUI
Din copilărie a crescut și s-a dezvoltat normal. Din punct de vedere mental și
dezvoltarea fizică nu a rămas în urma semenilor lor. În 1936 g.
mutat la Leningrad. De la 8 ani am fost la școală.
Mesele sunt regulate, bogate in calorii.
După ce a absolvit liceul și a primit studii tehnice-
Niya a mers în armată, unde a servit timp de 8 ani.
În 1954 s-a întors la Leningrad, a plecat să lucreze la fabrică
numit după Zhelyabov ca reglator de mașini-unelte, apoi mutat la fabrica „Krasny
far”, unde a lucrat în 3 schimburi. Risc profesional – zgomot.
S-a pensionat la vârsta de 65 de ani.
Căsătorit. Un copil sănătos s-a născut la vârsta de 28 de ani.
Rareori am avut raceli.
Istoricul epidemiologic. Boli infecțioase, contact cu
pacienți infecțioși, precum și tuberculoză și boli venerice
neagă. Regiunile din Rusia care sunt nefavorabile din punct de vedere epidemiologic nu călătoresc
Antecedente familiale: Mama și sora sufereau de hipertensiune arterială.
Obiceiuri proaste: pacientul fumează timp de 54 de ani, 20 de țigări pe
zi. Nu consumă alcool și droguri. Bea ceai cu cremă moderată
Postează, cafea dimineața.
Istoricul asigurărilor. Pensionar, nu funcționează. Grupa de handicap II.
Antecedente alergice. Reacții alergice la oricare
medicamentele nu au fost observate.
STATUL OBIECTIV
Starea pacientului este satisfăcătoare. Conștiința este păstrată. tem-
temperatura corpului este normală. Inaltime 176 cm, greutate 65 kg, constitutional
tipul este normostenic.
Poziția activă, expresia feței era normală. Pielea roz
de acea culoare, umiditatea normală, turgul se păstrează. Erupție cutanată, hemoragie
nu există dungi sau cicatrici. Țesutul subcutanat este moderat exprimat. Edem
Nu. Membranele mucoase sunt clare, de culoare roz pal.
Ganglionii limfatici nu sunt palpabili cu excepția celor inghinali.
Glanda tiroidă de dimensiuni normale, consistență moale.
Sistem muscular: dezvoltarea generală este moderată. Durere când se simte
cântând nr. Articulatii de configuratie normala, mobile, cu palme
Tratamentele sunt nedureroase.
Forma craniului este mezocefalică.
Forma pieptului este normală; postura este normala.
Sistemul cardiovascular. Când simțiți cotul, radial,
arterele axilare, subclaviere și carotide, se notează pulsația.
Pulsatia arterei femurale, tibiale posterioare, dorsale a piciorului este
nu a reușit să tragă. Frecvența pulsului 46 de bătăi pe minut, ritmică,
umplutura buna. TA - 120/70 mm Hg.
Impulsul apical nu este detectat prin palpare.
Granițe de tocitură cardiacă relativă: dreapta - în interrelația IV
berier - marginea dreaptă a sternului; superior - III spațiu intercostal; stânga -
în spaţiul V intercostal la 0,5 cm medial de l.mediaclavicularis sinistra.
Limitele matității cardiace absolute: dreapta - în spațiul intercostal IV -
marginea stângă a sternului. Superior - de-a lungul marginii inferioare a cartilajului costal IV.
Stânga - V spațiu intercostal de-a lungul liniei parasternale.
Auscultatie: Tonul la apex este slabit, se aude sistola
zgomot cic condus în fosa axilară stângă. Bazat
Tonul II mai tare decât I.
Sistemul respirator. Respirând pe nas. Nu există scurgeri din nas.
Limitele plămânilor în timpul percuției: punctul superior de poziție al vârfurilor specialului
redi - 3 cm deasupra claviculei, în spate - la nivelul VII-a vertebrei cervicale
Limite inferioare:
dreapta stanga
l.parasternalis VI coasta -
l.mediaclavicularis marginea inferioară a coastei VI -
l.axilaris anterior VII coasta VII coasta
l.axilaris media coasta VIII coasta IX
l.axilar posterior coasta IX coasta IX
l.scapularis X muchie X muchie
l.paravertebralis XI coasta XI coasta
Câmpuri Kroenig 4 cm 4 cm
Mobilitate
marginea pulmonară 6,5 cm 9 cm
Nu există nicio schimbare cu percuția comparativă. Serviciul auscultator
respirație grea. Nu există zgomote de respirație și șuierătoare.
Bronhofonia este determinată.
Sistem digestiv. Limba nu este acoperită. Mucoasa bucală
roz, amigdalele nu sunt mărite. Burta are forma corectă.
Pielea este roz pal. Vasele nu sunt dilatate.
Abdomenul ia parte la actul de respirație. cu pal-
pațiunea este moale, nedureroasă.
Cu palpare profundă de alunecare conform metodei Obraztsov în stânga
regiunea iliacă peste 15 cm sigmoid palpabil
intestin sub forma unui fir neted, moderat dens; este nedureros
se deplasează cu ușurință, nu gâlgâiește, încet și rar peristaltism. In dreapta
regiunea iliacă, cecumul este palpabil sub formă de neted
cilindru ușor peristaltic, ușor lărgit în jos;
este nedureroasă, moderat mobilă și zumzăie când este apăsată. În-
părţile descendente şi descendente ale colonului se palpează corespunzător
venoasă în flancurile drepte și stângi ale abdomenului sub formă de mobil moderat
cilindri densi, nedurerosi. Colonul transvers este definit
împărțit în regiunea ombilicală sub formă de transversală, arcuită
cilindru curbat în jos, moderat dens; este nedureros
alunecă ușor în sus și în jos. La 2-4 cm deasupra buricului se simte
curbură mai mare a stomacului sub formă de neted, moale, inactiv,
o rolă nedureroasă care rulează transversal de-a lungul coloanei vertebrale în ambele
laturile acestuia.
Ficatul este palpabil la marginea arcului costal.
Granițele conform lui Kurlov sunt de 10-9-7 cm.
Splina nu a putut fi palpată. Percuție: Top
lus - coasta IX; pol inferior - marginea X.
Sistem urinar. Regiunea lombară fără proeminențe și
umflătură. Pielea este roz pal. Rinichii au dispărut
sărbătoarea a eșuat; atunci când atingeți partea inferioară a spatelui, zona rinichilor
nedureroasă.
DIAGNOSTICUL PRELIMINAR ŞI JUSTIFICAREA SA
timp de 15 ani;
regiunea axilară, -
inimile la stânga, -
puteți face un diagnostic preliminar al bolii de bază:
zgomotul la locul de muncă;
se poate face un diagnostic preliminar al unei boli concomitente
Diagnosticul preliminar:
Boala principală:
Boala cardiacă ischemică: infarct miocardic acut repetat din 5.10.96. Postinfarct
cardioscleroza (infarct miocardic acut din 5.10.92).
Boli însoțitoare:
coapsa stângă din 1994
PLAN DE SONDAJ
Laborator: analize generale și biochimice de sânge, analize de urină;
Instrumental: ECG, ecocardiografie, radiografie toracică
DATE STUDII DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE
Test general de sânge din 5.10.96: eritrocite - 4,0 * 10 / l,
Hb - 117 g / l, leucocite - 8,3 * 10 / l, ESR - 10 mm / h, CP - 0,93.
Neutrofile cu tije - 5%, neutrofile segmentate - 65%,
eozinofile - 4%, limfocite - 21%, monocite - 9%.
Test general de sânge din 8.10.96: eritrocite - 4,0 * 10 / l,
Hb - 120 g / l, leucocite - 6,4 * 10 / l, ESR - 16 mm / h, CP - 0,9.
Neutrofile cu tije - 5%, neutrofile segmentate - 60%,
eozinofile - 4%, limfocite - 25%, monocite - 6%.
Test biochimic de sânge din 5.10.96: ALT - 0,5 mmol/l;
AST - 0,4 mmol / l; bilirubină: totală - 9 μmol / l;
direct - 3 μmol / l, indirect - 6 μmol / l; zahăr - 2,8 mmol / l;
uree - 6,5 mmol / l; creatinina - 188 μmol / l;
fibrinogen - 4,5 g / l; protrombina - 79%; trombotest - IV Art.
Test biochimic de sânge din 8.10.96: ALT - 0,1 mmol/l;
AST - 0,4 mmol / l.
Test biochimic de sânge din 9.10.96: zahăr - 4,4 mmol/l.
Analiza urinei din 5.10.96: greutate specifica 1020; reacția este acidă; proteine - 0;
epiteliul este plat - 1; leucocite - 0-2 în câmpul vizual.
ECG din 5.10.96: AVL - undă T negativă; V2 - T este izoelectric;
V4 - T este slab pozitiv; V1, V2 - R negativ; QRS extins;
ST - oblic descendent.
bradicardie sinusală; bloc de ramură stângă.
ECG din 6.10.96: S profund în derivația II.
Pe fondul bradicardiei sinusale, un episod de LBBB, cu frecvente
extrasistole ventriculare de grup (2-3).
ECG din 8.10.96: P - 0,10 s; R-R 1,10 s; P-Q - 0,16 s;
QRS - 0,11 s; QT - 0,42 s. Ritmul cardiac = 55 batai/min.
În derivațiile V2-V5 T negativ; V6 - T este izoelectric.
bradicardie sinusală; hipertrofie ventriculară stângă, dinamică
modificări focale penetrante acute în localizarea antero-laterală.
ECG din 9/10/96: P - 0,10 s; R-R 1,32 s; P-Q - 0,20 s; QRS -
0,11 s; QT - 0,46 s. Ritmul cardiac = 47 batai/min.
În derivațiile V2-V4, T negativ sa schimbat în pozitiv;
V5 - T este izoelectric; V6 - T este slab pozitiv.
ECG din 10/10/96: P - 0,10 s; R-R 1,42 s; P-Q - 0,20 s;
QRS - 0,10 s; QT - 0,46 s. Ritmul cardiac = 40 batai/min.
Indistinct regulat
dinamica modificărilor penetrante focale acute în peretele lateral.
ECG din 15.10.96: P - 0,10 s; R-R 1,60-1,30 s; P-Q - 0,16 s;
QRS - 0,10 s; QT - 0,48 s. Ritmul cardiac = 38 batai/min.
Adâncirea undei Q în V3-V6. Bradicardie sinusala.
Episoade de blocaj sinoauricular de gradul II.
DIAGNOSTICUL CLINIC FINAL ȘI JUSTIFICAREA SA
Pe baza plângerilor pacientului de durere în spatele sternului, caracter apăsător
ra, radiind spre spate, cu durata de aproximativ 2 ore, nu cumpara
medicamente nitro, transpirație rece, amețeli;
pe baza istoricului bolii, ceea ce indică faptul că
că pacientul avea deja simptome similare în octombrie 1992, el
a fost dus la clinică, unde a fost diagnosticat cu infarct miocardic;
pe baza datelor anamnezei vieţii, care spune că durerea
Noah a lucrat 3 schimburi, a fumat mult, a fost expus la zgomot
la locul de munca pacientul are hipertensiune arteriala activata
timp de 15 ani;
pe baza datelor unei examinări obiective: slăbirea tonului I prin
apex, suflu sistolic la apex, condus spre stânga
regiunea axilară;
pe baza datelor de laborator: leucocitoza la prima
zi (5.10.96 leucocite - 8.3 * 10 / l), VSH crescut în ziua 3
(8.10.96 ESR - 16 mm/h);
pe baza datelor din studii instrumentale: negativ
Unda T pe ECG din 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; undă R negativă
pe ECG din 5.10.96; extinderea complexului QRS pe ECG din 5.10.96;
interval ST oblic pe ECG din 5.10.96, -
Pe baza datelor din studii instrumentale: extindere
Interval R-R pe ECG de la 10/8/96 la 10/15/96, -
se poate pune diagnosticul final al complicaţiilor: sinoauricular
blocarea gradului II.
Pe baza plângerilor pacientului de amețeli, palpitații;
pe baza istoricului bolii, care spune că
că pacientul suferă de hipertensiune arterială de 10 ani
(TA = 160/100 mm Hg), iar din 8.10.96 și în zilele următoare a fost
tensiunea arterială înregistrată = 120/80 mm Hg;
bazată pe o istorie a vieţii, care spune că mama şi
sora pacientului suferea de hipertensiune arterială;
pe baza datelor unei examinări obiective: extinderea graniţelor
inimile la stânga;
pe baza datelor studiilor instrumentale:
următorul interval ST pe ECG din 5.10.96; unda T negativă pe ECG
din 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, -
puteți pune un diagnostic final al bolii de bază:
hipertensiune arterială, gradul III, hipertensiune arterială uşoară.
Pe baza plângerilor pacientului cu privire la extremitățile reci;
pe baza istoricului bolii, care spune că
pacientul a fost diagnosticat anterior cu ateroscleroză obliterantă a arterelor
extremitățile inferioare, în legătură cu care s-a efectuat amputarea coapsei;
bazată pe istoria vieții, care spune că pacientul
a lucrat 3 schimburi, a fumat 54 de ani, a fost afectat
zgomotul la locul de muncă;
pe baza datelor examenului fizic: slăbirea pulsaţiei
femurală, tibială posterioară, artera dorsală a piciorului, -
se poate pune un diagnostic definitiv al unei boli concomitente
niya: ateroscleroza obliterantă a arterelor extremităților inferioare; a.m-
umflarea șoldului stâng din 1994
Diagnosticul clinic final:
Boala principală:
Boala cardiacă ischemică: infarct miocardic anterior nepenetrant recurent acut din
5.10.96. Cardioscleroza postinfarct (infarct miocardic acut de la
Boală hipertensivă, gradul III, hipertensiune arterială ușoară.
Complicaţie:
Bloc sinoauricular grad II
Boala concomitentă:
Ateroscleroza obliterantă a arterelor extremităților inferioare; amputare
coapsa stângă din 1994
Pentru a clarifica diagnosticul, este necesar să se efectueze ecocardiografie,
genografia toracelui. Datele sondajului nu au fost efectuate.
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL BOLII
Infarctul miocardic trebuie diferențiat de angina pectorală,
anevrism de aortă și alte boli.
1. Diagnosticul diferențial al infarctului miocardic și al anginei pectorale.
Infarct miocardic Angina pectorală
Natura durerii Crize frecvente sau cu efort fizic
atac prelungit și în repaus
Acțiunea nitro este ineficientă sau eficientă
medicamentele sunt ineficiente
Durată
durere timp de 30 de minute sau mai mult 5-10 minute
Scăderea tensiunii arteriale + -
Test de sange:
leucocitoză până la 8 * 10 / l 1-2 zile nr
ESR, mm / h crește la 20, dar nu crește
Hiperenzimemia CPK - absentă după 6-8 ore
LDH - după 24-48 de ore
LDG1 - după 8-12 ore
AST - după 8-12 ore
Semne pe ECG cu modificări penetrante: ischemice:
apariția patologiei - ST crește sau scade -
iic Q, dispare, inversarea lui T
schimba sau scade
R; ST pe izolinie.
cu nepătruns:
RST mai mare sau mai mic
izolinii și (sau) raz-
patologii asemănătoare
modificări ale T
2. Diagnosticul diferențial al infarctului miocardic și anevoie disectivă
rizom aortic.
Infarct miocardic Exfoliant
anevrism aortic
Acțiunea de nitro- Ineficient sau Ineficient
medicamentele sunt ineficiente
Date de anamneză Atacuri de angină pectorală Arteră înaltă și persistentă
Hipertensiunea rială
Durere Apăsare sau constrângere În spatele sternului, migrând
în spatele sternului în spate, partea inferioară a spatelui,
cavitate abdominală
Dificultăți de respirație Severă în astm- Adesea
versiunea tehnică
Vărsăturile pot fi rare
Date fizice - Tonuri de zgomot, scăderea tensiunii arteriale, sistolă-
la examinare, întrerupere a ritmului, suflu diastolic inferior
tensiune arterială aortică, dispariție
ritmul cardiac pe a.radial
Semne ECG cu penetrare: scăderea segmentului ST,
apariția unei patologii unde T
ical Q, a dispărut
schimba sau scade
R; ST pe izolinie.
cu nepătruns:
RST mai mare sau mai mic
izolinii și (sau) raz-
patologii asemănătoare
modificări ale T
Hiperenzimemie CPK - după 6-8 ore Absent
LDH - după 24-48 de ore
LDG1 - după 8-12 ore
AST - după 8-12 ore
Date cu raze X - Expansiunea necaracteristică a unuia dintre
cercetare logică - departamente ale aortei
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Examinarea morfologică a inimii la pacienții care au murit în urma unui infarct
miocardului, confirmă severitatea diferită a aterosclerozei
arterelor.
Există trei zone principale de modificări miocardice în infarct:
focarul necrozei, zona prenecrotică și zona mușchiului inimii, de la-
departe de zona de necroză. 6-8 ore după debutul bolii,
edem al țesutului interstițial, umflarea fibrelor musculare,
extinderea capilarelor cu stază de sânge în ele. După 10-12 ore, acestea
schimbările devin mai distincte. Lor li se alătură regionalii
staționarea leucocitelor, eritrocitelor în vase, hemoragii diapedetice
la periferia zonei afectate.
Până la sfârșitul primei zile, fibrele musculare se umflă, contururile lor dispar
zyute, sarcoplasma capătă un caracter aglomerat, nucleii se umflă,
devin picnotice, dense, lipsite de structură. Pereții arterelor în
zona de infarct miocardic se umflă, lumenul este umplut cu omogenizat
masa zgomotoasa de eritrocite. La periferia zonei de necroză se observă o ieșire
din vasele leucocitelor care formează zona de demarcaţie.
În regiunea prenecrotică a miocardului predomină bolile distrofice.
modificări ale fibrelor musculare, manifestate prin edem intracelular,
distrugerea structurilor generatoare de energie ale mitocondriilor.
În 3-5 ore după dezvoltarea infarctului miocardic în mușchiul inimii
apar modificări severe, ireversibile, în structura fibrelor musculare
se încheie cu moartea lor.
Rezultatul necrozei miocardice este formarea de țesut conjunctiv
a-a cicatrice.
ETIOLOGIA BOLII
Printre cauzele directe ale dezvoltării infarctului miocardic ar trebui să fie
denumește un spasm prelungit, tromboză sau tromboembolism al arterelor coronare
ry a inimii și suprasolicitarea funcțională a miocardului în condiții
ocluzia aterosclerotică a acestor artere. Factori etiologici
ateroscleroză și hipertensiune arterială, în primul rând psihoemoționale
tensiunea finală care duce la tulburări de angioedem, cum ar fi
sunt si factori etiologici ai infarctului miocardic.
PATOGENEZA BOLII
Cel mai adesea, există mai mulți factori patogeni ai „viciosului
cercul ": spasm al arterelor coronare -> agregare trombocitară ->
tromboză și spasm crescut sau tromboză -> eliberare de vasoconstricție -
substante rictor din trombocite -> spasm si tromboza crescuta.
Agregarea trombocitară crește odată cu leziunile aterosclerotice
nii vase. Un factor suplimentar care contribuie la tromboză este
încetinirea vitezei fluxului sanguin în coronarian stenotic
arterelor sau cu spasm al arterelor coronare.
Cu ischemia miocardică, nervii simpatici sunt stimulați
terminații urmate de eliberarea și stimularea norepinefrinei
medula suprarenală cu eliberarea de catecolamine în sânge.
Acumularea de produse metabolice sub-oxidate în timpul ischemiei miocardice
copii la iritația interoreceptorilor miocardici sau coronarieni
dov, care se realizează sub forma unui atac de durere ascuțită,
insotita de activarea medulei suprarenale cu maxim
o creștere simultană a nivelului de catecolamine în primele ore
boli. Hipercatecolaminemia duce la perturbarea proceselor
producerea de energie la nivelul miocardului. Activitate simpaoadrenală crescută
sistem, dobândind la pacienții cu infarct miocardic acut
la început de natură compensatorie, în curând devine patogenă în
condiţii de ateroscleroză stenozantă a arterelor coronare ale inimii.
PRINCIPII DE BAZĂ ALE TERAPIEI
Modul N 2; dieta restransa
continutul caloric datorat in principal carbohidratilor usor digerabili si
grăsimi animale. Elimina alimentele bogate in colesterol
sterol și vitamina D. În rația alimentară pentru a introduce: produse cu-
ulei vegetal lipotrop, cu un continut ridicat
cu acizi grași polinesaturați, legume, fructe și fructe de pădure (vit-
min C și fibre vegetale), fructe de mare bogate în iod.
Dieta: de 5-6 ori pe zi cu moderatie, cina timp de 3 ore
Fizioterapie. Terapie farmacologică: a elimina
sindrom de durere - analgezice narcotice; fentanil cu droperi-
dolom, anestezie cu protoxid de azot, anestezie epidurală; trombolitic
terapie icală și anticoagulantă; streptază, streptodecază, hepa-
rhin și anticoagulante indirecte; pentru a preveni lărgirea zonei
necroză, împreună cu medicamente trombolitice și anticoagulante
utilizați nitrați, beta-blocante; pentru urgenta -
glicozide cardiace; terapie cu vitamine - ascorbic, nicotină
În perioada subacută, concentrarea asupra măsurilor care vizează
pentru a îmbunătăți circulația coronariană și activitatea cardiacă,
utilizați nitrați cu eliberare prelungită și anticoagulante indirecte
TRATAMENTUL PACIENTULUI
Modul N 2; dieta N 10c. Terapie farmacologica:
Scopul medicamentului
1.Rp .: Tab.Nitroglicerini 0.0005 Pentru ameliorarea unui atac
D.t.d.N.40 angina pectorală
S. 1 tabletă sub limbă
2.Rp .: Tab.Nitrosorbidi 0,005 Pentru îmbunătățirea aportului de sânge
D.t.d.N.50 și metabolismul miocardic
S. 1 tabletă 2-3
o data pe zi
3.Rp .: Heparini 5 ml (25000 ED) Pentru a reduce agregarea
D.S. 1 ml intramuscular capacitate trombocitară, ac-
de 4 ori pe zi tivizarea fibrinolizei
4.Rp .: Tab.Phenigidini 0,01 Pentru tratamentul hipertensivilor
D.t.d.N. 50 de boli
S. 2 comprimate de 3 ori
5.Rp .: Tab.Acidi ascorbinici 0.1 Vitamina
S. 1 comprimat de 2-3 ori
PREVIZIA BOLII
Pe viață - favorabil;
pentru recuperare - nefavorabil;
pentru capacitatea de lucru – nefavorabil.
PREVENIREA BOLILOR
Primar: activitate fizică; alimente bogate în polinesaturate
acizi grași, substanțe anti-aterogene; evita emotionala
supratensiune, stres; lupta împotriva factorilor de risc (obezitate,
diabet zaharat etc.); renunțarea la obiceiurile proaste (fumatul);
consum moderat de alcool (pentru prevenire, 30-40 g pe zi);
Secundar: exercitii de kinetoterapie; evitați fizic greu
sarcini, stres emoțional, stres; dieta saraca
fibre vegetale, fructe de mare; respingerea completă a nocivelor
obiceiuri - fumatul și consumul de alcool; trăind în ecologie
zona curata, plimbari dese la aer curat, sanatoriu
tratament balnear. Pentru prevenirea atacurilor de angină pectorală,
schimbați medicamentele nitro (nitrosorbid, nitroglicerină).
Pacientul Sidorov Vladimir Petrovici, în vârstă de 66 de ani, a fost internat la Elizavetins-
spitalul kuyu 5.10.96 cu plângeri de durere în spatele sternului apăsat ha-
rakter, radiind spre spate, cu durata de aproximativ 2 ore, nu
oprit de droguri nitro, transpirație rece, amețeli,
pierderea conștienței. Din anamneză se știe că pacientul timp de 4 ani
suferă de cardiopatie ischemică, 5.10.92 a suferit un infarct miocardic acut. Pe parcursul
în timp ce se află în spital, următorul diagnostic
cercetare: analiză de sânge, general și biochimic, analize de urină,
ECG. Pe baza rezultatelor obtinute, acuta
infarct miocardic repetat din 5.10.96. Terapia a fost efectuată:
farmacologic - nitrosorbid, aspirină, corinfar;
injecții intravenoase cu analgin, sibazon, aminofilină, glucoză,
clorură de sodiu, clorură de potasiu; fizioterapie.
În urma tratamentului s-a remarcat starea de bine a pacientului
a existat o ameliorare: simptomele anginei pectorale au dispărut, pacientul putea
autoservire, a putut urca 1-2
scări, plimbări zilnice prin teritoriu
sarcini, stres emoțional, stres; dieta saraca
acizi grași polinesaturați, substanțe anti-aterogene,
fibre vegetale, fructe de mare; renunțarea completă la fumat;
locuind într-o zonă ecologic curată, plimbări frecvente pe
aer curat, tratament spa. Observat periodic
dat de un cardiolog. Dacă aveți simptome de angină pectorală, luați
nitrosorbid.
DIAGNOSTIC FINAL
Boala principală:
Boala cardiacă ischemică: infarct miocardic anterior nepenetrant recurent acut din
5.10.96. Cardioscleroza postinfarct (infarct miocardic acut de la
Boală hipertensivă, gradul III, hipertensiune arterială ușoară.
Complicaţie:
Bloc sinoauricular grad II
Boala concomitentă:
Ateroscleroza obliterantă a arterelor extremităților inferioare; amputare
coapsa stângă din 1994
LISTA LITERATURII UTILIZATE
1. Komarov F.I., Kukes V.G., Smetnev A.S. et al. bo-
a intra in bucluc. M., „Medicina”, 1991.
2. Karpman V.L. Analiza de fază a activității cardiace. M., 1985.
3. Lang G.F. Boala hipertonică. M., 1950.
4. Strukov A.I., Serov V.V. Anatomie patologică. M., „Medicina
5. Prelegeri de Medicină Internă. SPb, 1996.
Semnătura curatorului:
Scriu rezumate: e-mail [email protected] de la 10 la 20 mii. Plata in Sankt Petersburg la primire, in alte orase prin posta. Este posibilă plata în avans pentru rezumate viitoare. O listă de rezumate gata făcute poate fi comandată prin poștă (adresa este dată mai sus).
Pe server „Toată lumea vrea să fie tratată!” a deschis un abonament la recenzii medicale săptămânale pe Internet. Îl conduc - Dmitri Krasnozhon. abonați-vă - nu trebuie să petreceți mult timp căutând site-ul potrivit. www.doktor.ru,.
Vizitați www.medinfo.hypermart.net - cea mai mare colecție de rezumate, istorice de caz, manuale și manuale de medicină.
Îndrumare
Ai nevoie de ajutor pentru a explora un subiect?
Experții noștri vă vor sfătui sau vă vor oferi servicii de îndrumare pe subiecte care vă interesează.
Trimite o cerere cu indicarea subiectului chiar acum pentru a afla despre posibilitatea de a obține o consultație.
Departamentul de Propedeutică
boli interne
seful departamentului
profesor, DMN
Voznesensky N.K.
asistent
Savinykh E.A.
istoricul bolii
în pneumologie şi
cardiologie
Pacienta: Vaneeva Antonina Isakovna
Diagnostic: cardiopatie ischemică, angina pectorală II FC,
Boală cardiacă hipertensivă II, encefalopatie.
Curator: student la medicină
grupa de facultate L-317
Zhurakovskaya O.V.
Informații generale despre pacient:
1. Nume complet Vaneeva Antonina Isakovna
2/02/1923 anul nașterii.
3.naționalitate – rusă.
4. învăţământ – secundar.
5. loc de muncă – nu funcționează.
6. adresa de domiciliu - Kirov, str. Metallurgov 9-12
7. a fost internat la clinică la data de 24.11.00 (ora 12.00) cu o ambulanță.
Datele de întrebări ale pacientului:
I. Principalele reclamații:
Pacientul se plânge de creșterea tensiunii arteriale până la 300 (presiune de lucru 160/100), dureri de cap, tremur, vărsături, fulgerarea muștelor în fața ochilor, tinitus.
Durere în regiunea inimii apăsătoare, surdă. În timpul unui atac, dureri înjunghiate, vărsate, lungi, intense. Durerile sunt însoțite de amețeli. După injectare (pe care pacientul nu o știe), durerea dispare în aproximativ 40 de minute.
II. Plângeri generale:
Slăbiciune, stare de rău.
III. Nu există plângeri din partea altor organisme și sisteme.
1.Din 1972, ea se consideră bolnavă, când a simțit pentru prima dată dureri în regiunea inimii. În ultimii 5 ani, au existat 3 atacuri cu o creștere bruscă a tensiunii arteriale, amețeli, sclipire a muștelor în fața ochilor, slăbiciune. În timpul ultimului atac, aceasta a chemat o ambulanță și a fost internată la clinică pentru tratament.
2. Pacienta asociază apariția principalelor plângeri cu o situație stresantă (moartea soțului ei).
3. Nu a cerut ajutor medical, a fost tratată la domiciliu, luând validol.
4. A fost internat la clinică pentru tratament în timpul unui atac.
S-a născut în districtul Svechinsky, unde a locuit până în 1944. Familia a avut 8 copii și a început să lucreze la vârsta de 12 ani. Din 1944 locuiește în Kirov, a lucrat ca contabil. La momentul supravegherii, nu funcționează.
Starea civilă: văduvă, are o fiică.
Condiții de locuit și de locuit: apartamentul este confortabil, mănâncă acasă, în mod regulat.
A suferit de răceli, dizenterie.
Ea neagă bolile cu transmitere sexuală, tuberculoza, hepatita, SIDA.
Sora mai mică are o boală similară.
Alergie la penicilină, fără alergie alimentară.
Hemotransfuzia nu a fost efectuată anterior.
Date din metodele de cercetare fizică.
I. Examenul general al pacientului.
1. Stare generală - satisfăcătoare.
2. Conștiința este clară.
3. Poziția pacientului este activă.
4. Constituția este o hiperstenică.
5. Tipul corpului - corect.
6.Inaltime - 162 cm.
greutate - 75 kg.
Indicator înălțime-greutate-46
Piele.
Culoare palid, curat, umiditate normală, elasticitate redusă.
Membrane mucoase vizibile
Culoare fiziologică, curată.
Țesut subcutanat
Dezvoltat normal, stratul de grăsime este distribuit uniform,
Ganglionii limfatici
Submandibulare, cervicale, supraclaviculare, axilare, inghinale - nu sunt crescute.
SIstemul musculoscheletal
Palparea este normala, coloana are curbe fiziologice.
Articulații
Palparea este normală.
Temperatura- normal.
II. Sistemul respirator.
Starea căilor respiratorii superioare- respiratia pe nas.
Examinarea toracelui.
Inspecție statică:
Forma pieptului este normală
· Fosa supra- și subclavie sunt ușor exprimate;
· Simetria claviculelor;
· Severitatea unghiului Ludovitsei;
· Direcția coastelor este moderat oblică;
· Unghiul epigastric este de aproximativ 90°;
· Omoplații sunt distanțați simetric de piept.
Inspecție dinamică:
• tipul de respirație toracică;
· Mișcarea toracelui în timpul respirației este uniformă;
Palpare:
· Rezistenta spatiilor intercostale;
Percuţie:
· Înălțimea în picioare a vârfurilor plămânilor în fața dreptului și stângului - 4 cm, în spate - în dreapta și stânga la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII.
· Lățimea câmpului lui Kroenig - 8 cm;
Locația marginilor inferioare ale plămânilor.
Mobilitatea marginilor inferioare ale plămânilor
Auscultatie:
· Pe întreaga suprafață a plămânilor – respirație veziculoasă.
· Fără respirație șuierătoare patologică.
· Se păstrează raportul dintre fazele de inspirație și expirație.
III Sistemul cardiovascular:
Examinarea zonei inimii și a vaselor periferice.
· pulsatie vizibila a temporalului, carotidei, in fosa jugulara, fara artere ale extremitatilor, fara puls venos.
· nu există proeminențe ale regiunii inimii.
· nu există pulsație vizibilă a trunchiului pulmonar, aortei, impulsului cardiac și pulsației epigastrice.
· Impulsul apical este situat în spațiul intercostal la 1 cm medial de SCL.
· Fara marire abdominala.
Palpare:
· Starea arterei temporale, carotide, aortice, brahiale este normală.
Pulsul arterial:
1) simetric; 5) plin;
2) ritmic; 6) mare;
3) frecvență - 57; 7) sus și rapid.
4) solid;
Impulsul apical:
1) poziție - 5 m / coastă 1 cm medial de SCL;
2) limitat;
3) ridicat;
4) puternic;
5) rezistent.
· Nu există tremor în piept.
· Fără pulsații patologice.
· Fără frecare pericardică.
Percuţie:
Granițele relative ale tocității cardiace:
dreapta - 1 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului la 4 m / coastă;
stânga - 1 cm medial de SCL stâng la 5 m / coastă;
superior - 1 cm spre exterior de linia sternală stângă la nivelul marginii superioare a coastei III;
talia inimii - de-a lungul liniei parasternale la 3 m / coastă;
marginile fasciculului vascular - 2 m / coastă de-a lungul marginilor sternului.
Limitele tulburării cardiace absolute:
marginea dreapta-stânga a sternului la 4 m / coastă;
stânga - 1 cm medial de marginea stângă a unei matități cardiace relative la 5 m / coastă;
superior - la nivelul coastei IV de-a lungul unei linii situate la 1 cm lateral de linia sternală stângă.
Auscultatie:
· Tonurile sunt clare, ritmice, ritmul cardiac = 20 / min, raportul tonurilor în toate punctele: slăbirea tonului I la vârf, accentul tonului II deasupra aortei, ritmul este de doi termeni.
· Fără suflu patologic.
Diagnosticul preliminar:
Hipertensiune arterială esenţială stadiul II de decompensare, encefalopatie stadiul II.
Sindroame:
1. Sindromul de hipertensiune arterială (conducător):
Sub influența unei situații stresante, crește excitabilitatea cortexului cerebral și a centrilor autonomi hipotalamici. Acest lucru duce la un spasm al arteriolelor organelor interne, în special al rinichilor, care, la rândul său, determină producția de renină JHA a rinichilor, în prezența căreia forma inactivă a angiotensinei plasmatice se transformă într-o formă activă cu un efect presor pronunțat. . Ca urmare a acestui fapt, tensiunea arterială crește.Odată cu o creștere suplimentară a tensiunii arteriale, aceasta devine mai constantă, deoarece influența mecanismelor presoare crește.
Simptome:
Creșterea tensiunii arteriale peste 160/100
Pulsul este simetric, dur (datorita compactarii peretelui vascular), ridicat si rapid (datorita scaderii elasticitatii aortei)
Percuție - extinderea granițelor mănunchiului vascular,
· Auscultatie-slăbirea tonului I la vârf, accentul tonului II deasupra aortei.
2) Sindrom de afectare miocardică:
Sindromul cardialgie
Dureri de apăsare, surte În timpul unui atac, cusături, lungi, difuze.
Sindromul cardiomegalie
Configurația aortică a inimii
ECG: Rv5.6> Rv4, el. Axa deviată la stânga, deplasarea zonei de tranziție la dreapta, kV1.2, creșterea timpului de deviere internă în V5.6> 0.05 ", deplasarea segmentului ST și T negativ în V56, I, aVL.
3) Sindromul de encefalopatie vasculară:
Amețeli, tinitus, fulgerare de muște în fața ochilor.
4) Sindromul de insuficiență coronariană:
Cauza unui atac de angină pectorală este angiosposm, care este asociat cu o încălcare a mecanismelor de reglare neuroumorală a inimii. Ca urmare, cererea miocardică de oxigen crește și se dezvoltă hipoxia, ceea ce duce la tulburări metabolice, eliberarea de substanțe active biologic. substanțe din celule care irită interoreceptorii miocardici și aderența vasculară.
Sindromul durerii coronariene:
Dureri de apăsare, care apar în condiții standard, prelungite;
ECG: în timpul unui atac - deprimarea segmentului ST, apariția unui T negativ.
5) Sindrom clinico-anamnestic.
Planul de cercetare suplimentar al pacientului:
2.B / analiza chimică a sângelui.
4.Analiza urinei conform lui Nechiporenko.
5.Analiza urinei după Zimnitsky.
Povestește-ne despre noi!
Diagnostic clinic:
1) Boala principală este cardiopatia ischemică, angina de efort stabilă, clasa funcțională III; fibrilatie atriala; insuficiență cardiacă cronică stadiul IIB, clasa funcțională IV.
2) Complicația bolii de bază - accident vascular cerebral ischemic (1989); encefalopatie cronică de circulație
3) Boli de fond – hipertensiune arterială stadiul III, grupa de risc 4; reumatism inactiv, boală mitrală combinată cu predominanța insuficienței.
4) Boli concomitente - astm bronșic, colelitiază, urolitiază, BPOC, gușă nodulară difuză.
DATE PASAPORT
- Numele complet - ******** ********* ********.
- Vârsta - 74 de ani (născut în 1928).
- Sex feminin.
- naţionalitate rusă.
- Studii – secundare.
- Locul de muncă, profesie - pensionar de la 55 de ani, anterior a lucrat ca tehnolog.
- Adresa de domiciliu: str. ********** d. 136, ap. 142.
- Data admiterii în clinică: 4 octombrie 2002.
- Diagnosticul la internare a fost reumatism, fază inactivă. Boala valvulară mitrală asociată. Cardioscleroza. Fibrilatie atriala paroxistica. Hipertensiune arterială stadiul III, grup de risc 4. Insuficiență cardiacă IIA de tip ventricular stâng. Encefalopatie cronică de circulație.
PLÂNGERI LA ADMITERE
Pacientul se plânge de dificultăți de respirație, în special în poziție orizontală, slăbiciune severă, cefalee difuză, disconfort în inimă, întreruperi ale activității inimii, dureri periodice, paroxistice, neintense, care apar în inimă. stare, radiind spre umărul stâng. Dispneea este ameliorată stând pe scaun. La mers, dispneea crește, durerea în zona inimii apare mai des.
ISTORIA PRESENTEI BOLI
Se consideră bolnavă din 1946, când avea 18 ani. După angina pectorală, s-a dezvoltat reumatismul, care s-a manifestat prin dureri intense la articulațiile mari, umflături și o dificultate accentuată în mișcare. A fost tratată în spitalul al 3-lea orășenesc, a primit acid salicilic. În 1946 a fost diagnosticat cu insuficiență valvulară mitrală de gradul I. În 1950, la vârsta de 22 de ani, a avut loc un atac reumatic repetat după ce a suferit o durere în gât. Un atac reumatic a fost însoțit de dureri articulare severe, disfuncție a articulațiilor, umflarea articulațiilor afectate (cot, șold). În 1954 a fost supusă amigdalectomiei. Din 1972 (vârsta de 44 de ani), pacientul a observat creșteri regulate ale tensiunii arteriale (TA) până la 180/100 mm Hg, uneori până la 210/120 mm Hg. În 1989 - un accident vascular cerebral. Ea a luat medicamente antihipertensive, inclusiv în 1989-2000. clonidina. Din 1973 suferă de pneumonie cronică; din 1988 - astm bronșic; a dezvoltat o alergie la mirosuri. Din 1992, a fost diagnosticată cu colelitiază și a refuzat operația. În ultimii 3 ani, plângeri de dificultăți de respirație. Dificultățile de respirație au crescut cu 4 zile înainte de spitalizare.
POVESTE DE VIAȚA A PACIENTULUI
S-a născut în regiunea Voronezh într-o familie de fermieri colectivi. Condițiile de viață în copilărie erau dificile. Ea a crescut și s-a dezvoltat în funcție de vârsta ei. Ea a lucrat mai întâi ca profesor de școală primară, apoi ca tehnolog, mai întâi în orașul Bobrov, apoi în teritoriul Habarovsk, apoi în Voronezh. Lucrarea era legată de amoniac. Atmosfera psihologică din echipă a fost prietenoasă, rareori au apărut conflicte.
Nu fumează, consumul de alcool este moderat, consumul de droguri neagă. Timp de 11 ani (1989-2000) a luat în mod regulat clonidină în legătură cu hipertensiunea arterială.
În copilărie, a suferit adesea de răceli și dureri de gât. La vârsta de 18 ani - reumatism cu afectare a valvei mitrale a inimii. Din 1972 (vârsta 44) - hipertensiune arterială, din 1973 - pneumonie cronică, din 1978 - astm bronșic, din 1988 - alergie la mirosuri. 1989 - a suferit un accident vascular cerebral. Din 1953 până în 1990, ea a observat dureri înjunghiate în regiunea inimii. 1992 - boala de calcul biliar. Din 1994 este persoană cu handicap din grupa II. 1996 - fibrilație atrială. În ultimii doi ani, ea a observat o scădere a greutății corporale cu 10 kg. În 1997, a fost diagnosticată cu urolitiază, chisturi la rinichi, a observat dureri la ambii rinichi, care iradiază la ambele picioare. În 2000, a fost descoperită o gușă nodulară. A luat mercazolil, iodură de potasiu, L-tiroxină. Ea a oprit tratamentul, deoarece a observat o agravare a terapiei.
Neagă tuberculoza, boala lui Botkin, bolile venerice în sine și în rudele sale. Alergie la antibiotice. Mama a murit la 51 de ani (conform pacientului, probabil un accident vascular cerebral), tatăl a murit la 73 de ani, suferea de hipertensiune arterială.
Este căsătorită de la vârsta de 22 de ani. Menstruația a început la 15 ani, regulată. Sarcini - 7, naștere - 2, avorturi induse - 5. Sarcinile au decurs calm, nu a existat nicio amenințare cu întreruperea sarcinii. Menopauza de la 48 de ani. Constată o creștere a frecvenței și a gradului de creștere a tensiunii arteriale după menopauză.
STAREA ACTUALA A PACIENTULUI
Inspecție generală.
Starea pacientului este moderată. Conștiința este clară. Poziția pacientului este activă, dar constată că dispneea crește în poziție orizontală și la mers, așa că petrece cea mai mare parte a timpului în poziția „șezând”. Expresia facială este calmă, totuși, există cianoză „mitrală” a buzelor. Tipul de corp este normostenic, o pacientă cu o alimentație moderată, totuși, ea notează că în ultimii doi ani a slăbit 10 kg. În tinerețe și maturitate, era supraponderală. Înălțime - 168 cm, greutate - 62 kg. Indicele de masă corporală - 22.
Culoarea pielii este palidă, cu o nuanță gălbuie. Turgența pielii este redusă, există exces de piele, ceea ce indică o scădere a greutății corporale. Pielea este încrețită, în special pe mâini. Linia părului este moderat dezvoltată, creșterea părului de pe buza superioară este îmbunătățită.
Există edem ușor al picioarelor, constant, scădere după administrarea furosemidului. Există o rană care se vindecă prost la piciorul drept, rezultată dintr-o rănire casnică.
Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați, moderat denși, nedurerosi, de mărimea unui bob de mazăre, mobili, nelipiți între ei și cu țesuturile din jur. Pielea de deasupra lor nu este schimbată. Alți ganglioni limfatici periferici nu sunt palpabili.
Sistemul muscular este dezvoltat în funcție de vârstă, există pierdere generală a mușchilor, puterea musculară și tonusul sunt reduse. Nu au fost detectate dureri și tremurături ale mușchilor. Capul și membrele sunt de formă normală, coloana vertebrală este deformată, se observă asimetria claviculelor. Articulațiile sunt mobile, nedureroase la palpare, pielea din zona articulațiilor nu este modificată.
Temperatura corpului - 36,5 ° C.
SISTEM CIRCULATOR
Pieptul din regiunea inimii este proeminent („cocoașa inimii”). Impulsul apical se palpează în al cincilea spațiu intercostal de-a lungul liniei mamelonului stâng, se determină tremor diastolic. Impulsul nu este palpabil. Simptomul lui Musset este negativ.
Percuția inimii: limitele matității relative a inimii - dreapta - de-a lungul marginii drepte a sternului, superior - în al treilea spațiu intercostal, stânga - de-a lungul liniei medii claviculare. Lățimea fasciculului vascular este de 5 cm în al doilea spațiu intercostal. Lungimea inimii este de 14 cm, diametrul inimii este de 13 cm.
Auscultarea inimii. Zgomotele inimii sunt slăbite, tonul meu este puternic slăbit. Se determină accentul tonului II deasupra aortei. Un suflu sistolic se aude in toate punctele de auscultatie. Suflu sistolic se aude cel mai bine la apex. Frecvența cardiacă (HR) - 82 bătăi/min. Frecvența pulsului (Ps) - 76 bătăi/min. Deficiență de puls (pulsus defficiens) - 6. Puls neregulat, plin, umplere satisfăcătoare. TA = 150/85 mm Hg pe brațul drept, TA = 140/80 pe brațul stâng.
SISTEMUL RESPIRATOR
Nasul este de forma corecta, palparea sinusurilor paranazale este nedureroasa. Laringele este nedureros la palpare. Forma toracelui este normală, simetrică, există o ușoară proeminență în regiunea inimii. Tipul de respirație este piept. Frecvența respiratorie (RR) - 24 pe minut. Respirația este ritmică, superficială. Dispnee severă, agravată în poziție orizontală și la mers. Cutia toracică este rezistentă, integritatea coastelor nu este compromisă. Nu există durere la palpare. Spațiile intercostale nu sunt lărgite. Tremorul vocal este sporit.
Cu percuție se determină totușia sunetului de percuție în părțile inferioare ale plămânilor: de-a lungul liniei scapulare la nivelul coastei IX în stânga și la nivelul coastei VII în dreapta. În restul plămânilor există un sunet pulmonar clar. Date topografice de percuție: marginea inferioară a plămânului drept de-a lungul liniei media-claviculare - 6 coaste, de-a lungul liniei axilare medii - 8 coaste, de-a lungul liniei scapulare - 10 coaste; marginea inferioară a plămânului stâng de-a lungul liniei midclaviculare - al 6-lea spațiu intercostal, de-a lungul liniei axilare medii - coasta 8, de-a lungul liniei scapulare - coasta 10 (matitate). Lățimea câmpurilor lui Kroenig este de 5 cm.
În timpul auscultației, se aude respirația bronhoveziculară, se aud bubuituri fine, respirația este slăbită în părțile inferioare ale plămânului drept.
Sistem digestiv
Membrana mucoasă a gurii și a faringelui este roz, curată. Limba este umedă cu un strat ușor, papilele gustative sunt bine pronunțate. Nu se păstrează dentiția, lipsesc mulți dinți. Buzele sunt cianotice, colțurile buzelor sunt fără crăpături. Peretele abdominal anterior este simetric și participă la actul de respirație. Forma abdomenului: burta de „broasca”, care indica prezenta lichidului liber in cavitatea abdominala. La percuția părților laterale ale abdomenului, se dezvăluie o ușoară totușire a sunetului de percuție. Peristaltismul intestinal vizibil, proeminențele herniei și mărirea venelor safene ale abdomenului nu sunt detectate. La palpare, nu există tensiune și durere musculară, presa abdominală este moderat dezvoltată, nu există divergență a mușchilor drepti abdominali, inelul ombilical nu este mărit, nu există simptom de fluctuație. Simptomul Shchetkin-Blumberg negativ.
Marginea inferioară a ficatului este nedureroasă, iese la 4 cm de sub arcul costal. Dimensiunea ficatului conform lui Kurlov este de 13 cm, 11 cm, 9 cm Splina nu este palpabilă. Durerea în punctul de proiecție al vezicii biliare este un simptom pozitiv al Zakharyin. Simptomele lui Georgievsky-Mussey, Ortner-Grekov, Murphy sunt negative.
SISTEMUL URINĂ
La examinarea regiunii lombare, nu s-a găsit umflare sau bombare. Rinichii nu sunt palpabili. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți. Sistemul reproducător este normal.
SISTEMUL ENDOCRIN
Glanda tiroidă nu este vizualizată. Se palpează un istm de 5-7 mm și se observă o creștere a ambilor lobi ai glandei. În lobul stâng al glandei tiroide, sunt palpați ganglioni. Forma fantelor ochilor este normală, nu există bombare. Prezența creșterii crescute a părului pe buza superioară.
Conștiința este clară. Memoria pentru evenimente reale este redusă. Somn superficial, deseori trezindu-se noaptea din cauza dispneei crescute in pozitie orizontala. Fără tulburări de vorbire. Coordonarea mișcărilor este normală, mersul este liber. S-au păstrat reflexele, nu s-au găsit convulsii și paralizii. Vedere - ochiul stâng: cataractă, fără vedere; ochiul drept: miopie moderată, vedere redusă. Auzul este afectat. Dermografismul este alb, dispare rapid.
Boala cardiacă ischemică, variantă aritmică. Fibrilatie atriala. Angina pectorală de efort II FC, insuficiență cardiacă cronică stadiul IIB, clasa funcțională IV. Boala hipertensivă de gradul III, grupa de risc 4, reumatism inactiv, stenoză și insuficiență valvulară mitrală.
Test general de sânge, analiză biochimică de sânge, analiză generală de urină, ECG, Echo-KG, analiză de urină conform Nechiporenko, fonocardiografie, monitorizare Holter, test de sânge TSH, examinare de către un oftalmolog.
Analize generale de sânge (7.10.02):
Hemoglobina (Hb) - 116 g/l (N = 120-150)
Eritrocite - 3,6 * 10 12 / l (N = 3,7-4,7)
Leucocite - 6,2 * 10 9 / l (N = 5-8):
eozinofile - 3% (N = 0,5-5)
neutrofile înjunghiate - 5% (N = 1-6)
neutrofile segmentate - 66% (N = 47-72)
Antecedente medicale – cardiopatie ischemică – cardiologie
Diagnosticul bolii de bază: Boală cardiacă ischemică. Clasa funcțională III angină de efort. Ateroscleroza V/A, CABG în 2001. Boala aortică aterosclerotică. Proteze AK în 2001 NK IIB art. CHF IV à III. Hipertensiune arterială stadiul III, risc 4. Hipertrofie concentrică a VS. Disfuncție diastolică. Dislipidemie IIb. IRC stadiul III
I. Partea pașaport
- Numele complet: -
- Vârsta: 79 ani (data nașterii: 28.11.1930)
- Sex feminin
- Profesia: pensionar, invalid din grupa II
- Locul de reședință permanentă: Moscova
- Data internarii in spital: 8 noiembrie 2010
- Data supravegherii: 22 noiembrie 2010
II. Reclamații despre:
- dificultăți de respirație (la ridicarea din pat, câțiva pași de-a lungul coridorului), diminuând în repaus după 2-3 minute;
- durere în spatele sternului, apăsând în natură, iradiind către brațul stâng, care apare cu un efort fizic minim. Poate fi oprit cu nitroglicerină;
- palpitații;
- slăbiciune;
- oboseală rapidă.
III. Istoricul bolii prezente (Anamnesis morbi)
Se consideră un pacient din 2001, când au apărut dureri în piept, palpitații, creșterea tensiunii arteriale, slăbiciune și oboseală. A fost trimisă la Institutul de Cercetări de Transplantologie, unde pe baza ECG, ecografie cardiacă, angiografie coronariană și sondare a cavităților cardiace s-a pus următorul diagnostic:
Boala cardiacă aortică aterosclerotică cu predominanța stenozei,
Calcificarea a 3-a,
Hipertensiune arterială gradul 2 (cu numere maxime până la 170/100 mm Hg, adaptată la 130/80 mm Hg);
Angina pectorală de efort și repaus, leziune stenotică a arterelor coronare
Boli însoțitoare:
gastrită cronică (EGDS)
Pe 22 noiembrie 2001, pacienta a fost supusă unei intervenții chirurgicale: înlocuirea valvei aortice și bypass-ul arterei coronare a arterei interventriculare anterioare și a arterei coronare drepte. Perioada postoperatorie a fost complicată de insuficiență cardiacă și respiratorie.
Numit:
Sincumar ½ x 2p / d
Prestarium 1t/d
Atenolol 50 mg - ½ t x 2r / zi
Digoxină 1 / 2t x 2r / d
Libeksin 2t x 2p / d
În timpul tratamentului, starea pacientului s-a îmbunătățit. Durerea de stern a fost mult mai puțin frecventă. Dificultățile de respirație s-au diminuat. Parametrii hemodinamici stabilizați la 130/80 mm Hg. Ritmul cardiac - 73 / min.
În ianuarie 2010. cu plângeri de dureri frecvente în spatele sternului, a fost internată la Spitalul Clinic Orășenesc nr.1, unde am fost diagnosticată cu boală coronariană, angină pectorală instabilă. Se prescriu: monocinque (40mg-2r), ACC trombotic (100mg dimineața, 2,5mg-1r seara), concor (3mg-1r), nifecard (30mg-2r), sinhal (10mg-1r).
08.11.2010 a simțit durere puternică apăsătoare în spatele sternului, dificultăți de respirație, a apelat la policlinica orășenească №60, de unde a fost internată la Spitalul Clinic Orășenesc №64.
IV. Povestea vieții (Аnamnesis vitae)
S-a născut în 1930 la Moscova. Ea a crescut și s-a dezvoltat normal. Ea nu a rămas în urma colegilor ei. A primit studii medii complete.
Istorie familială și sexuală. menstruatia de la varsta de 14 ani, s-au stabilit imediat, dupa 28 de zile, timp de 4 zile, moderate, nedureroase. Este căsătorit de la vârsta de 22 de ani. A avut 2 sarcini, care s-au încheiat cu două nașteri urgente. Menopauza la 55 de ani. Perioada climaterică a fost fără evenimente. În prezent este căsătorită și are doi copii: un fiu de 40 de ani, o fiică de 36 de ani.
Istoria muncii. Și-a început cariera la vârsta de 22 de ani. După absolvire și până la pensionare (la vârsta de 55 de ani) a lucrat ca profesoară de biologie la școală. Activitatea profesională a fost asociată cu stresul psiho-emoțional.
Istoria gospodăriei. Familia este formată din patru persoane și ocupă în prezent un apartament confortabil cu trei camere, cu o suprafață totală de peste 70 mp. De-a lungul vieții ei a locuit la Moscova și nu a fost niciodată în zonele dezastrelor ecologice.
Nutriție. bogat în calorii, variat. În ultimii ani, a încercat să respecte dieta.
Obiceiuri proaste. nu fumează, alcool, droguri.
Boli din trecut. în copilărie a suferit de oreion, rujeolă, complicată de otită medie. În viața ei ulterioară, a suferit de boli „răceli” în medie de 1-2 ori pe an.
Istoricul epidemiologic. în contact cu pacienți febrili și infecțioși, în focare endemice și epizootice nu a fost. Transfuzie de sange. componentele sale și înlocuitorii de sânge nu au fost efectuate. Injecțiile, operațiile, igienizarea cavității bucale și alte proceduri medicale care încalcă integritatea pielii și a membranelor mucoase nu au fost efectuate în ultimele 6-12 luni.
Antecedente alergice. nu îngreunate.
Ereditate. tatăl a murit la 68 de ani de cancer la stomac. Mama suferea de hipertensiune arterială cu hipertensiune arterială, a murit la vârsta de 72 de ani în urma unui accident vascular cerebral. Sora a murit la vârsta de 55 de ani din cauza unei tumori la sân.
VI. Statutul praesens
Starea generală a pacientului: moderată.
Conștiință: limpede.
Poziția pacientului: activ.
Tipul corpului: tip constitutional normostenic, inaltime 164 cm, greutate corporala 75 kg, IMC 27,9 - supraponderal (pre-obezitate). Poziția este aplecată, mersul este lent.
Temperatura corpului: 36,6 ° C.
Expresia feței: obosit.
Piele, unghii și mucoase vizibile. Pielea este curată. Se observă acrocianoză moderată. Cicatrici în zona toracelui de la grefarea bypassului coronarian și înlocuirea valvei aortice. Tumorile vizibile și modificările trofice ale pielii nu sunt detectate. Ușoară umflare a picioarelor la nivelul gleznelor și picioarelor.
Pielea este uscată, turgul ei este oarecum redusă. Tipul de păr este feminin.
Unghiile: forma este corectă (nu există modificări ale formei unghiilor sub formă de „ochelari de ceas” sau koilonychia). Culoarea unghiilor este cianotică, nu există striații.
Membrane mucoase vizibile cianotic, umed; erupții pe mucoase (enantem), ulcere, fără eroziuni.
Grăsime subcutanata. dezvoltat moderat și uniform. Grosimea stratului de grasime subcutanat la nivelul buricului este de 2,5 cm.Nu exista edem sau pastile. Durerea și crepitarea la palparea grăsimii subcutanate sunt absente.
Ganglioni limfatici: nu sunt palpabili.
Zev : de culoare roz, umedă, fără umflare și placă. Amigdalele nu ies dincolo de arcade, roz, fara umflaturi si placa.
Mușchii. dezvoltat satisfăcător. Tonusul muscular și forța sunt ușor reduse. Nu există dureri și sigilii la palparea mușchilor.
Oasele: Forma oaselor scheletului nu este schimbată. Nu există durere când bateți oasele.
Îmbinări: configurația îmbinărilor nu este modificată. Nu există umflare și durere a articulațiilor atunci când le simțiți, precum și hiperemie, nu există nicio modificare a temperaturii pielii peste articulații. Mișcări active și pasive în articulații în totalitate.
SISTEMUL RESPIRATOR
Reclamații: dificultăți de respirație care apare cu un efort minim, care nu se agravează atunci când se află întins.
Nas: forma nasului nu este modificată, respirația pe nas este oarecum dificilă. Nu există scurgeri din nas.
Laringe: fără deformări sau umflături în regiunea laringelui. Vocea este joasă, răgușită.
Cutia toracică. forma toracelui este normostenica. Fosa supraclaviculară și subclaviară sunt pronunțate. Lățimea spațiilor intercostale este moderată. Unghiul epigastric este drept. Omoplații și claviculele ies distinct. Cutia toracică este simetrică. Circumferința toracelui este de 86 cm cu respirație calmă, în timp ce inhalați - 89, în timp ce expirați - 83. Excursia toracelui este de 6 cm.
Respirația: Mișcările de respirație sunt simetrice, tipul de respirație este mixt. Mușchii auxiliari nu sunt implicați în respirație. Numărul de mișcări respiratorii este de 16 pe minut. Respirația este ritmică.
Durerea la palpare nu este detectată. Elasticitatea pieptului nu este redusă. Tremorul vocal în zonele simetrice ale pieptului este același.
Percuție pulmonară:
Cu percuție comparativă, un sunet pulmonar clar este determinat pe zonele simetrice ale plămânilor.
Percuție topografică.
1. Nume complet: _ _____________________ ____
2. Vârsta pacientului: _ 64 (20. 01. 1940) ______________________________________
3. Sexul pacientului: _ f ____
4. Reședința permanentă: _ Novoşakhtinsk, st. ___________________ ______
5. Locul de muncă, profesie sau funcție: _ pensionar _______________________
PLÂNGERI ALE PACIENTULUI
Durerile paroxistice de copt la nivelul inimii cu iritatii la omoplatul stang, umarul, regiunea epigastrica, coloana vertebrala si zona inferioara a spatelui cu durata de 10-15 minute, fara dependenta evidenta de activitatea fizica, care sunt oprite prin administrarea de nitroglicerina sau erinit. La fel și plângerile de dificultăți de respirație și transpirație crescută care apar cu un efort fizic redus, o senzație de dificultăți de respirație.
ANAMNEZA BOLII
Se consideră bolnav din 2004, când a apărut pentru prima dată durerea în zona inimii, __
scurtarea respirației după exercițiu. Ea a fost observată și tratată într-o policlinică din Novoshakhtinsk, cu o îmbunătățire pe termen scurt. Ultima exacerbare a fost acum două luni; a fost tratat într-o policlinică de la locul de reşedinţă. Tratamentul nu a avut efect, a fost trimisă la OKB pentru examinare, clarificarea diagnosticului și selectarea terapiei. Ia etlon, erinit, sustak, freze sedative .__
1. Starea pacientului: _ moderat _____________________________
2. Poziție: _ activ ___________________________________________
3. Conștiință: _ clar _______________________________________________
4. Tipul caroseriei: _ normostenic _________________________________
5. Creștere: _162 cm ___________________________________________________
6. Greutatea corporală: ________ 76 kg _________________________________________________
7. Temperatura corpului: _ 36,7 o C _______________________________________
8. Piele: _ culoare roz pal, cald, fara hemoragie, cicatrici _ și_______
erupții cutanate. Turgor salvat .___________________________________________ _________
9. Membrane mucoase vizibile: _ curat, roz pal, moderat _______
umed ._____________________________________________________________
10. Grăsimea subcutanată: _ exprimat moderat, fără sigilii ________
observat ._____________ ___________________________________________
11. Ganglioni limfatici: _ palparea este disponibilă, nu mărită, ______________
nedureroasă, nu aderă la țesuturile și pielea din jur ._ ______________
12. Mușchi: _ bine dezvoltat, tonul este păstrat, sensibilitate la palpare_
absent. ____________________________________________________________
13. Oasele: _ forma normala, fara deformari, durere la simtire si batere .________________________________________________________________
14. Articulații : _ configurație normală, mobilitatea este pe deplin păstrată, nedureroasă la palpare ._______
15. Glande: glanda tiroida de marime normala, consistenta moale_
Sistemul respirator
1. Examinarea toracelui:
· forma_ normostenic, fără deformări, simetric ______________
Participarea ambelor jumătăți ale pieptului la actul de respirație: _ ambele jumatati__
participa la actul de a respira în aceeași măsură ._______________________
Tip de respirație: _ sanului __________________________________________
Respirații pe minut: _ 21 ____________________________________
Profunzimea si ritmul miscarilor respiratorii: _ respirația este uniformă, profundă, ritmul_ corect ________________________________________________
Dificultăți de respirație: _ Nu _________________________________________________
2. Palparea toracelui:
Elasticitatea pieptului: _ bun ____________________________
Durere: _ absent __________________________________
3. Percuție toracică comparativă: _ sunet pulmonar clar peste tot ______________________________ __________________________
4. Percuție topografică:
- inaltimea in picioare a varfurilor
fata stanga 4 cm deasupra claviculei pe dreapta 3 cm deasupra claviculei
spate stânga opri fr. Vii apel shane pe dreapta opri fr. Vii apel shane
- lățimea câmpurilor Kroenig
stânga_ 5 cm __________ pe dreapta__ 5,5 cm _____________
Limitele inferioare ale plămânilor
1. Partea pașaport.
Vârsta 54 de ani (14.02.1956)
Locul de reședință
Profesia si munca prestata:
Data primirii: 31.01.2011
Data supravegherii: 4.02.2011-10.02.2011
2. Reclamații
la momentul admiterii: durere, durere ușor intensă în spatele sternului, în partea superioară a acestuia, transformându-se în apăsare și strângere intensă, arsură; neradiante; caracter ondulat; însoțită de palpitații; care apar după stresul emoțional; slăbiciune.
la momentul supravegherii: dureri apăsante în spatele sternului de intensitate uşoară, neradiante, apărute fără încărcări anterioare; dificultăți de respirație de natură inspiratorie cu efort fizic redus ( la trecere ~ 320m); slăbiciune.
3. Anamnezămorbi.
Se consideră bolnav în timpul anului, când pentru prima dată după o activitate fizică moderată (muncă la cabană) au apărut dureri apăsătoare în regiunea inimii, de intensitate medie, neradiante. Durerea a fost ameliorată de la sine după odihnă. Nu a cerut ajutor medical, nu a primit tratament.
Apoi pacientul a început să observe o creștere a apariției durerilor de natură presantă în regiunea inimii, neradiante. Intensitatea durerii a început să se intensifice. Pacientul a început să ia 1 masă. Nitroglicerina sub limbă când apare durerea - durerea a fost oprită. Nu a cerut ajutor medical.
În timp, conform pacientului, intensitatea durerii compresive în regiunea inimii a crescut, pentru ameliorare, pacientul a început să ia 2 mese. Nitroglicerina sub limbă. Incidența durerii a crescut (până la 1 dată pe zi). Durerea a apărut după efort fizic minor și stres emoțional. Atacul de durere a fost însoțit de palpitații. S-a adăugat dispneea inspiratorie, care apare după mersul ~ 430m. Pacientul a început să observe o oboseală rapidă. A apelat la terapeutul local pentru ajutor medical, i s-a prescris un tratament (este dificil să numești medicamentele). Dar a folosit medicamente neregulat.
În decembrie 2010, după întoarcerea de la muncă, au apărut dureri severe în spatele sternului cu caracter apăsător, fără iradiere, însoțite de palpitații, slăbiciune, transpirație, luând 2 comprimate. Nitroglicerina nu a fost oprită. Pacientul a sunat echipa de ambulanță. A fost internat în Secția 2 de Urgență Cardiologie, afecțiunea a fost considerată infarct miocardic. Tratamentul a fost efectuat (este greu de numit medicamentele), a existat o tendință pozitivă: durerile au fost oprite. Pacientul a fost externat, i s-a prescris tratament (este greu de numit medicamentele). A luat cu regularitate medicamentele prescrise.
În cursul lunii ianuarie 2011, s-a remarcat periodic apariția durerii compresive în zona inimii de intensitate medie după stres emoțional, durerea a devenit foarte frecventă (de peste 6 ori pe zi), durata unui atac de angină a crescut, a fost oprită prin luarea a 4 tabl. Nitroglicerina. Dispneea inspiratorie a inceput sa apara dupa mers ~ 350m.
Atacul de durere a fost însoțit de palpitații.
O adevărată deteriorare s-a produs în seara zilei de 30 ianuarie, când în spatele sternului, în partea superioară, au apărut dureri dureroase, ușor intense, transformându-se în apăsare și strângere intensă, arsuri (intensitate maximă a durerii la ora 4:00 pe 31 ianuarie); neradiante; apărut după stres emoțional. Luarea de nitroglicerină nu a oprit atacul. Pacientul a sunat echipa de ambulanță. A fost internat la secția de cardiologie a KBSMP pentru examinare și tratament ulterioare.
În 10 ani, el a observat o creștere a tensiunii arteriale (maximum până la 190/110 mm Hg) după stresul emoțional.
4. Istoria vieții.
A crescut și s-a dezvoltat în funcție de vârstă și sex. Potrivit pacientului, tatăl suferea de hipertensiune arterială. Este căsătorit și are doi copii. Membrii familiei sunt sănătoși.
Fumează de la 20 de ani la 20 de țigări pe zi. Experienta in fumat 34 de ani. De la 20 de ani bea rar cantități mici de băuturi alcoolice.
Boli din trecut.
Potrivit pacientului, acesta suferă anual de infecții respiratorii acute, angină, care durează nu mai mult de 2 săptămâni.
Nu suferă de febră tifoidă și dizenterie. Nu există indicii de tuberculoză în anamneză, el neagă bolile venerice. Infecția cu HIV și virusurile hepatitei nu a fost stabilită.
Istoricul alergic nu este împovărat.
Istoria sanitară și epidemiologică.
Locuiește într-o zonă relativ sigură din punct de vedere al mediului, radiațiilor, aspecte epidemiologice, într-un apartament sigur. Folosește apă de la robinet. Respectă regulile de igienă personală. Nu am călătorit în alte zone în ultima vreme. Nu am fost în contact cu pacienți infecțioși. În ultimele șase luni nu au fost efectuate vaccinări împotriva bolilor infecțioase și intervenții parenterale.
Istorie profesională.
Lucrează ca șofer de 30 de ani.
Lucrarea este asociată cu un prof. sporit. nocive: stres emoțional constant, poziție forțată în șezut, hipotermie frecventă.
5. starepraesens
Cercetare generală.
Înălțime 179 cm. Greutate corporală 80 kg (IMC = 24.97 ).
Conștiința este clară.
Globii oculari, conjunctiva, sclera, pupilele, pleoapele și țesutul periorbital sunt neschimbate.
Pielea este de culoarea cărnii, moderat umedă. Turgența țesuturilor și elasticitatea sunt normale. Cianoză pronunțată, icterul nu este observat. Linia părului este dezvoltată în funcție de vârstă. Creșterea părului de tip masculin. Nu a fost detectat nici un edem.
Ganglionii limfatici palpabili amigdalari, submandibulari, cervicali, axilari sunt unici, mobili, nedurerosi, de consistență moale-elastică.
Mușchii sunt moderat dezvoltați, nedureroase; puterea și tonusul lor sunt reduse. Articulații de configurație normală, mișcări active și pasive în ele în totalitate. Tipul de corp constituțional este normal.
Sistemul respirator.
Respirația nazală este păstrată, liberă prin ambele jumătăți ale nasului.
Cutia toracică este sub formă de trunchi de con, simetric, ambele jumătăți ale acesteia participă la actul de respirație.
Tipul de respirație este abdominal. Respirația este ritmică. Frecvența respiratorie 18 pe minut.
Mușchii peretelui abdominal anterior participă la actul de respirație.
Palpare: pieptul este nedureros, rigid, tremorul vocal este slăbit pe toată suprafața plămânilor.
Percuție: comparativă: peste proiecția plămânilor - sunet pulmonar.
Topografică: mobilitatea marginilor inferioare ale plămânilor este normală.
| Linia | pe dreapta | stânga |
| l. parasternalis | 5 coaste | — |
| l.medioclaviculare | 6 coaste | — |
| l.axilare anterior | 7 coaste | 7 coaste |
| l.axilare medie | 8 coaste | 9 coastă |
| l.axilar posterior | 9 coastă | 9 coastă |
| l.scapularis | 10 spațiu intercostal | 10 spațiu intercostal |
| l / paravertebralis | La nivelul apofizei spinoase a vertebrei a 11-a toracice |
Auscultatie pulmonara: respirația este veziculoasă, slăbită în părțile inferioare. Wheezing uscat, solitar, predominant pe câmpurile de jos.
Sistemul cardiovascular.
Regiunea inimii nu este schimbată. Bătăile inimii nu sunt vizibile. Impulsul apical în al 5-lea spațiu intercostal al liniei media-claviculare.
Palpare: puls 60/min, sincron, acelasi la ambele maini, ritmic, moale, mic, neaccelerat, uniform, nu exista deficit de puls, peretele vascular este dens, sinuos.
Percuția: limitele tocității relative:
Limitele de percuție ale tocității cardiace absolute:
Auscultatie: ritmul contractiilor cardiace este corect. Zgomotele inimii sunt înăbușite, ritmice.
Tensiunea arterială: sistolică - 130 mm Hg. Artă.
diastolic - 90 mm Hg. Artă.
Sistem digestiv.
Membrana mucoasă a cavității bucale, arcadele palatine, peretele faringian posterior este roz. Limba umedă cu un strat albicios.
Abdomenul este normal și simetric. Peretele abdominal este implicat în actul de respirație.
La palpare superficială peretele abdominal este nedureros, relaxat. Simptomul Shchetkin-Blumberg negativ. Nu există divergențe ale mușchilor drepti abdominali.
Deasupra întregii suprafețe - sunetul timpanic, durere, tensiunea peretelui abdominal, fluctuațiile sunt absente.
Palpare profundă de alunecare conform lui Obraztsov-Strazhesko... Colonul sigmoid în formă de cilindru este strâns elastic, neted, nedureros. Cecumul este moale-elastic, nedureros. Ileonul terminal nu este palpabil. Curba ascendentă, hepatică, colonul transvers de consistență moale-elastică, nedureroasă, cu mobilitate limitată.
Stomacul: curbura mare la 3 cm deasupra buricului, sub forma unui cilindru uniform elastic. Portarul nu este palpabil.
Auscultatie: peristaltismul moderat, suflul, frecarea peritoneala si suflurile vasculare nu sunt audibile.
Ficat. La examinare, ficatul nu este mărit. Cu percuție: marginile ficatului: superior - 7 spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare, inferior - 0,5 cm sub arcul costal.
Nu există percuții dureroase și bătăi.
Determinarea limitelor ficatului conform Kurlov: 10 * 9 * 8cm
La palpare, marginea ficatului este ascuțită, nedureroasă, moale-elastică, suprafața este uniformă, netedă.
Vezica biliară nu este palpabilă. Punctul vezicii biliare este nedureros. Simptomele Ortner, Obraztsov-Murphy nu au fost identificate.
Pancreasul nu este palpabil. Nu există durere pe proiecția pancreasului, în punctul Mayo-Robson și în zona Shoffard.
Splină. Nu există o creștere vizibilă. Splina nu este palpabilă. Cu percuția splinei conform lui Sali se determină dimensiunile de percuție ale splinei: diametru 4 cm, lungime 6 cm.
Sistem urinar.
Regiunea lombară nu este modificată, pielea și țesuturile moi sunt normale, rinichii și vezica urinară nu sunt palpabile.
Punctele ureterale sunt nedureroase. Simptomul lui Pasternatsky nu este detectat de ambele părți. Urinarea este regulată, nedureroasă.
Sistemul endocrin.
Nu există perturbări în creșterea și proporționalitatea părților corpului. Glanda tiroidă nu este mărită. Caracteristicile sexuale secundare corespund sexului și vârstei.
Sistem nervos.
Pacientul este sociabil, labil emoțional, pupilele sunt normale, reacţionează viu la lumină. Nu există semne evidente de deteriorare a sistemului nervos. Se păstrează sensibilitatea tactilă, la durere și coordonarea mișcărilor.
Diagnosticul preliminar:
Principale: Boală cardiacă ischemică (angina pectorală instabilă, în dinamică pentru a exclude infarctul miocardic repetat; cardioscleroză aterosclerotică și postinfarct (infarct miocardic 2010).)
Context: AH stadiul III, risc IV.
Donator .: CHS II A FC II
Sop.: BPOC, fără exacerbare.
Planul sondajului:
1. Hemograma completă (trombocite, reticulocite)
2. Analiza generală a urinei.
3. Test biochimic de sânge (o. proteine, ALT, AST, fosfatază alcalină, colesterol, creatinina, GGT, LDH, glucoză, CPK, potasiu, magneziu, sodiu, LDL, HDL, uree, bilirubină totală, bilirubină directă)
Determinarea reacției Wasserman.
4. Testul troponinei.
5. Coagulograma.
6. ECG în dinamică.
7. Radiografia OGK.
8.Echocardiografie
9. Monitorizare Holter.
10. Ecografia cavitatii abdominale, rinichi, ecografie Doppler a arterelor renale.
11. Consultație cu un neurolog.
12. Consultație cu un medic oftalmolog.
13. Sânge pentru anticorpi la HIV, HbS-Ag.
14. Ecografia glandelor suprarenale.
15.Profilul HP
Puteți descărca versiunea completă a istoricului medical pentru terapie.
Departamentul de Medicină Internă №1.
Șef de catedră, prof. Shabrov V.A.
Profesorul fund. A câștigat L.S.
Istoricul clinic al bolii
bolnav Teterin Viktor Fedorovich, 46 de ani.
Diagnostic: principal: cardiopatie ischemica, angina de efort, clasa functionala 3-4. Cardioscleroza postinfarct (infarct miocardic din 12.12.94). Boala hipertonică II .
Complicatii: -
Boli însoțitoare: -
Curator: student la grupa 533 a facultății de medicină,
Krasnozhon D.A.
Ora de supraveghere este de la 24.10.96 la 2.11.96.
Partea pașaportului.
Vârsta 46 de ani
Învățământ secundar
Loc de munca -
Data internarii in clinica: 14.10.96.
Plângeri la momentul supravegherii : pentru durerile din spatele sternului și în zona inimii de natură compresivă și care iradiază către umărul drept, brațul, omoplatul drept (cu amorțeală), care apar după efort fizic (ridicarea a cel mult 2 etaje), și uneori noaptea, însoțite de amețeli, transpirații, dificultăți de respirație, în principal pe inspirație. Dureri de cap (la tâmple, greutate în ceafă). Durerea este ameliorată luând nitroglicerină sub limbă.
Reclamații la momentul admiterii: pe durerea din spatele sternului și în zona inimii de natură compresivă și care iradiază către umărul și brațul drept, scapula dreaptă, apărute după efort fizic (urcarea la etajul doi, mers lung), și recent ( 3-4 luni) noaptea; pentru întreruperi în activitatea inimii, episoade de palpitații care apar concomitent cu durerea în piept sau precedându-le. Atacurile de durere sunt uneori însoțite de transpirație crescută, amețeli (în august 1996, pierderea conștienței în timpul lucrului în grădină, care a fost precedată de o astfel de afecțiune). Durerea în zona inimii a dispărut după administrarea de nitroglicerină, dar ultima dată după administrarea de nitroglicerină, durerea a scăzut, dar nu a dispărut complet, amorțeala mâinii drepte a persistat (până la încheietura mâinii, mai ales pe suprafața exterioară).
De asemenea, se plângea de dureri de cap (greutate în ceafă, tâmple), hipertensiune arterială (maxim 180/100, lucru 130 / 100-90).
Pe parcursul șederii în clinică, pacientul constată o scădere ușoară a crizelor de durere, pe care le asociază cu tratamentul în curs și scăderea activității fizice, durerile de cap, amețelile nu sunt deranjante în prezent. Durerea de stern este ameliorată rapid de nitroglicerină.
ANAMNEZA BOLII ... Se consideră bolnav din decembrie 1994, când, pe când se afla în spitalul raional din Tosno din cauza pneumoniei, seara, după un puternic stres psiho-emoțional, dureri intense în spatele sternului, de natură compresivă, iradiază spre brațul drept, umărul drept. lama, însoțită de transpirație turnată, a apărut, dureri de cap, slăbiciune și anxietate. Pacientul a luat o tabletă sustak-forte, dar durerea nu a dispărut. Pacientul nu a dormit, din cauza acestor dureri, dimineața, în timpul rundei, a apelat la medicul curant cu aceste plângeri, i s-a efectuat un ECG, iar cu diagnosticul de infarct miocardic, pacientul a fost transferat la secția de cardiologie. , unde s-a efectuat tratamentul (pe care nu-și amintește exact). La sfârşitul lunii ianuarie 1995 a fost externat din spital cu recomandarea de a-şi schimba locul de muncă (a lucrat ca muncitor de turnătorie). Nu am mai observat astfel de atacuri, însă, după ce am plecat la locul meu de muncă anterior, am început să observ atacuri de dureri compresive în spatele sternului, în regiunea inimii, care iradiază spre scapula dreaptă, braț, care apar după efort fizic, precum și la urcarea pe podea, mersul pe jos, ridicarea greutăților ... În caz de atacuri, a luat nitroglicerină sub limbă, apoi a început să ia nitrosorbid 2-4 comprimate pe zi. Deși pacientul a fost adesea deranjat de durere, a apelat la medic după aproximativ șase luni. A fost trimis la VTEK unde i s-a administrat al doilea grup de handicap, cardiologul local ia prescris tratament: nitrosorbid 2 comprimate de 4 ori pe zi, asparks 1 comprimat de 2 ori pe zi. De la sfârșitul anului 1995 până în august 1996, a observat atacuri regulate de dureri constrictive în piept și în regiunea inimii, care iradiază spre brațul drept, scapula. Înainte de apariția durerii, el a observat uneori apariția transpirației, tulburări de conștiență și amețeli. Pacientul a încercat să limiteze activitatea fizică, iar astfel de atacuri practic nu l-au deranjat, dar în aprilie 1996, în timp ce lucra în grădină, a simțit durere în spatele sternului, amețeli după care și-a pierdut cunoștința, când s-a trezit, a constatat că a stat întins inconștient aproximativ 10 minute. Nu am fost la doctor pentru asta. La debutul unor astfel de atacuri, pacientul s-a așezat mereu și s-a odihnit. În august 1995, a fost supus VTEK, pentru consultație a fost trimis la medicul cardiolog regional. În același timp, a observat un atac de dureri în spatele sternului, de natură constrictivă, care iradiază spre umăr (umărul și brațul erau „amorțiți”). După ce a luat nitroglicerină, acestea au scăzut ușor, dar pacientul a observat amorțeală a mâinii. Aceste dureri au durat aproximativ 2 zile, coincizând cu examinarea medicului cardiolog regional, care a trimis pacientul la dispensarul regional de cardiologie pentru internare. În prezent este în terapie cu nitrați, preparate de potasiu (asparkam), antiagregante (aspirina), agenți antiaritmici (anaprilină). Ea observă o îmbunătățire a stării sale, care se manifestă printr-o scădere a convulsiilor, pe care pacientul le asociază cu tratamentul efectuat și o scădere a activității fizice, nu se deranjează cu dureri de cap, amețeli și tulburări de conștiență concomitent cu accese de durerea nu se notează.
Se remarcă o creștere a tensiunii arteriale (înainte de a se măsura doar în timpul examinărilor medicale preventive la fabrică, conform tensiunii arteriale a pacientului a fost de 120/80 mm Hg) din aproximativ ianuarie 1995, care s-a manifestat ca o durere de cap, care a apărut în principal. după stres emoțional, a purtat natura greutății în partea din spate a capului, tâmple, a trecut de la sine după câteva ore. Adesea cefaleea a fost însoțită de durere la nivelul inimii, presiunea maximă pe care pacientul a observat-o fiind de 180/120 mm Hg. Pentru aceste dureri de cap a luat baralgin sau analgin, dupa care durerea s-a domolit putin.
ANAMNEZA VIEȚII .
Născut în 1950 în orașul Leningrad, singurul copil din familie. Am fost la școală la vârsta de 7 ani, la dezvoltarea psihică și fizică nu am rămas în urmă în urma colegilor, după ce am terminat 8 clase de gimnaziu am lucrat la o fabrică ca încărcător. Din 1970 până în 1972 a servit în armata sovietică. Din 1972 până în 1983 a lucrat ca încărcător într-un magazin, apoi a lucrat ca turnător la uzina de carburatori din Leningrad într-un magazin fierbinte.
Istoric familial: căsătorit din 1973, cu un fiu în vârstă de 22 de ani. Divorțat din 1992.
Ereditate: tatăl și mama au murit în urma unui accident vascular cerebral (sufereau de hipertensiune arterială).
Istorie profesională: și-a început cariera la vârsta de 15 ani. Ziua de lucru a fost întotdeauna rațională, munca a fost întotdeauna asociată cu efort fizic intens. La ultimul loc de muncă, a lucrat într-un magazin fierbinte (temperatura 70-80 de grade). Sărbătorile se acordau anual, de obicei în timpul verii.
Istoricul gospodăriei: locuiește într-un apartament separat cu toate facilitățile, asigurat financiar relativ satisfăcător. Mănâncă de 3 ori pe zi cu alimente fierbinți în cantități suficiente acasă.
Istoric epidemiologic: hepatită infecțioasă, tifos și tifos, infecții intestinale, boala neagă. Nu au existat injecții intramusculare, intravenoase, subcutanate. Nu am călătorit în afara Regiunii Leningrad în ultimele 6 luni. El neagă tuberculoza, sifilisul și bolile cu transmitere sexuală.
Intoxicatia obisnuita: de la 15 ani fumeaza cate un pachet de tigari pe zi, dupa debutul bolii se limiteaza la fumat (un pachet timp de 2-3 zile), nu abuzeaza de alcool.
Antecedente alergice: fără intoleranță la medicamente, substanțe de uz casnic și alimente.
Istoricul asigurărilor: grupa 2 invaliditate din ianuarie 1995.
CERCETARE OBIECTIVĂ Starea pacientului este satisfăcătoare. Poziție activă. Fizicul este corect, nu există deformări ale scheletului. Inaltime 175 cm, greutate 69,5 kg. Grăsimea subcutanată este moderat exprimată (grosimea pielii și a pliului de grăsime subcutanată deasupra buricului este de 2 cm). Pielea este de culoare normală, curată. Turgul pielii se păstrează, pielea este uscată, elasticitatea nu este redusă. Membranele mucoase vizibile sunt roz pal.
SIstemul musculoscheletal... Dezvoltarea generală a sistemului muscular este bună, nu există dureri la simțirea mușchilor. Nu există deformări ale oaselor, nu există dureri la simțirea articulațiilor. Imbinarile sunt de configuratie normala. Mobilitate articulară activă și pasivă în totalitate. Forma craniului este mezocefalică. Forma pieptului este corectă.
Glandele mamare nu sunt marite, mamelonul este normal. Se palpează mușchiul pectoral mare.
Ganglioni limfatici: occipitali, cervicali anteriori si posteriori, submandibulari, axilari, cotilor, inghinali, poplitei, nepalpabili.
Glanda tiroida consistenta nu crescuta, usor elastica. Nu există simptome de tireotoxicoză.
Sistemul cardiovascular... Puls 80 de bătăi pe minut, ritmic, relaxat, umplere satisfăcătoare. Identic pe mana dreapta si stanga.
Palparea vaselor extremităților și gâtului: pulsul pe arterele principale ale extremităților superioare și inferioare (pe arterele brahiale, femurale, poplitee, dorsale ale piciorului, precum și pe gât (artera carotidă externă) și cap (artera temporală) nu este slăbită.TA 130/100 mm.RT.Art.
Palparea regiunii inimii: impulsul apical din dreapta cu 3 cm deviază de la linia media-claviculară în al cincilea spațiu intercostal, difuz, mărit în lungime (aproximativ 3,5 cm).
Percuția inimii: limitele tocității cardiace relative
Limitele de percuție ale matității cardiace absolute
Auscultarea inimii: zgomotele cardiace sunt înfundate, raportul dintre sunete este păstrat în toate punctele de auscultare. Slăbit la vârf, ritmic. Suflu sistolic este bine audibil la vârf și la punctul lui Botkin. Nu se efectueaza pe vasele gatului si in regiunea axilara.
Auscultarea arterelor mari nu a evidențiat niciun suflu. Pulsul se palpează pe arterele mari ale extremităților superioare și inferioare, precum și în proiecțiile arterelor temporale și carotide.
Sistemul respirator... Forma pieptului este corectă, ambele jumătăți sunt implicate uniform în respirație. Respirația este ritmică. Rata respiratorie 18 pe minut.
Palparea toracelui: pieptul este nedureros, inelastic, tremorul vocal este slăbit pe toată suprafața plămânilor.
Percuția plămânilor: cu percuția comparativă a plămânilor pe întreaga suprafață a câmpurilor pulmonare se determină un sunet pulmonar clar, în secțiunile inferioare cu o ușoară nuanță cutie.
Percuție topografică pulmonară:
| linia | pe dreapta | stânga |
| l.parasternalis | 5 coaste | - |
| l.medioclaviculare | 6 coaste | - |
| l.axilare anterior | 7 coaste | 7 coaste |
| l.axilare medie | 8 coaste | 9 coastă |
| l.axilar posterior | 9 coastă | 9 coastă |
| l. scapulare | 10 spațiu intercostal | 10 spațiu intercostal |
| l.paravertebralis | la nivelul apofizei spinoase 11 vertebre toracice |
la nivelul apofizei spinoase 11 vertebre toracice |
Înălțimea în picioare a vârfurilor plămânilor:
Mobilitatea marginilor pulmonare
dreapta 7 cm
stânga 7 cm
Auscultarea plămânilor: respirația este grea, slăbită în părțile inferioare ale plămânilor.
Cu bronhofonie, a fost evidențiată o slăbire a conducerii vocii în părțile inferioare ale câmpurilor pulmonare.
Sistem digestiv .
Examinarea cavității bucale: buzele sunt uscate, marginea roșie a buzelor este palid, trecerea uscată la partea mucoasă a buzei este pronunțată, limba este umedă, acoperită cu un strat cenușiu. Gingiile roz, fără sângerare, fără inflamație. Amigdalele nu ies dincolo de arcadele palatine. Membrana mucoasă a faringelui este umedă, roz, curată.
STOMAC. Examenul abdomenului: abdomenul este simetric pe ambele părți, peretele abdominal nu este implicat în actul respirației. La palpare superficială, peretele abdominal este moale, nedureros, relaxat.
Cu palparea profundă în regiunea iliacă stângă, se determină o consistență nedureroasă, netedă, dens elastică a colonului sigmoid. Colonul orb și transvers nu sunt palpabile. Cu o percuție aproximativă, gazul și lichidul liber în cavitatea abdominală nu sunt detectate. Auscultatie: motilitate intestinala normala.
Stomac: granițele nu sunt definite, nu există zgomot de stropire de peristaltism vizibil. Intestinele. Senzația de-a lungul colonului este nedureroasă, zgomotul de stropire nu este detectat.
Ficat și vezica biliară. Marginea inferioară a ficatului nu iese de sub arcul costal. Marginile ficatului conform lui Kurlov sunt 9, 8, 7. Vezica biliară nu este palpabilă. Simptomele lui Mussey, Murphy, Ortner sunt negative. Frenicus are un simptom negativ. Pancreasul nu se simte.
Splina nu este palpabilă, marginile de percuție ale splinei: superioare la 9 și inferioare la 11 spațiu intercostal de-a lungul liniei media-axilare.
Sistemul genito-urinar... Rinichii și zona de proiecție a ureterelor nu sunt palpabile, furnicăturile de-a lungul regiunii lombare sunt nedureroase. Organele genitale externe sunt dezvoltate corect, testiculele de consistență elastică densă sunt palpabile în scrot.
Statutul neuropsihic... Conștiința este clară, vorbirea este inteligibilă. Pacientul este orientat în loc, spațiu și timp. Somnul și memoria sunt salvate. Nu a fost dezvăluită nicio patologie din partea sferelor motorii și senzoriale. Mers fără particularități. Reflexe tendinoase fără patologie. Simptomele meningeale sunt negative. Pupilele sunt dilatate, reacţionează viu la lumină.
Diagnosticul preliminar ... Ischemie cardiacă. Angina pectorală clasa funcțională 3-4. Cardioscleroza postinfarct (infarct miocardic acut din 12 decembrie 1994). Hipertensiunea II.
Pe baza plângerilor pacientului: durere în spatele sternului și în regiunea inimii de natură compresivă și care iradiază către umărul drept, brațul, scapula dreaptă, apărută după efort fizic (urcare la etajul doi, mers lung), și recent (3-9 luni. ) noaptea, pentru întreruperi în activitatea inimii, episoade de palpitații care apar concomitent cu dureri în piept sau precedându-le. Atacurile de durere sunt uneori însoțite de transpirație crescută, amețeli (în august 1996, pierderea conștienței în timpul lucrului în grădină, care a fost precedată de o astfel de afecțiune). Durerea în zona inimii a dispărut după administrarea de nitroglicerină, dar ultima dată după administrarea de nitroglicerină, durerea a scăzut, dar nu a dispărut complet, a persistat amorțeala mâinii drepte (până la încheietura mâinii, mai ales pe suprafața exterioară); pe baza istoricului bolii: atacuri de durere în spatele sternului și în regiunea inimii, de natură compresivă, care iradiază spre brațul drept, scapula dreaptă, apărute după efort fizic (urcarea la etajul doi), și recent apar noaptea, întreruperi în activitatea inimii, episoade de palpitații care apar concomitent cu durerea în inimă; amețeală (și în august 1996, pierderea cunoștinței în timpul lucrului în grădină). Durerile de inimă au dispărut după administrarea nitroglicerinei sublingual; pe baza datelor de cercetare obiective: extinderea marginilor de percuție ale inimii spre stânga, zgomote cardiace înfundate, suflu sistolic care nu se efectuează pe vasele gâtului și în regiunea axilară, este posibil să se diagnosticheze inima ischemică. boala, angina de efort, clasa functionala 3-4.
Pe baza istoricului bolii: infarct miocardic acut din 12.12.94; pe baza datelor de cercetare obiective: ton înăbușit, extinderea limitelor inimii spre stânga. Cardioscleroza postinfarct poate fi diagnosticată.
Pe baza plângerilor pacientului de dureri de cap (greutate în partea din spate a capului, tâmple), care apare mai des dimineața și trece de la administrarea de analgezice și antispastice (analgin, baralgin); pe baza datelor de cercetare obiective: extinderea marginii stângi a inimii, accentuarea primului ton asupra aortei. HELL 130/100 mm Hg Puls de umplere satisfăcătoare, relaxat, simetric, pe baza datelor din istoricul medical: creșterea tensiunii arteriale din ianuarie 1995, până la 130/100, până la maximum 180/120 mm Hg. hipertensiunea arterială poate fi diagnosticată 2.
Planul de examinare a pacientului .
1. Test clinic de sânge
2.Analiza clinică a urinei
3.Analiza fecalelor pentru ouă de viermi
4.test de sânge F-50 și RW
5. analiza biochimică a urinei: ALT, AST, CPK, LDH5, colesterol, lipoproteine, creatinina, bilirubina, sodiu, clor, potasiu.
6.electrocardiografie
7.ecocardiografie
8. radiografie toracică în două proiecții (frontală și laterală)
9.Ecografia organelor abdominale (cu atenție rinichi, ficat)
10. Consultație cu un oftalmolog.
Date de laborator :
Test clinic de sânge din 19.10.96.
hemoglobină 146 g/l
indice de culoare 0,96
eozinofilele 1
segmentat 56
limfocite 35
monocite 4
ESR 7 mm \ h
Test clinic de sânge din 22.10.96
hemoglobină 146 g/l
eritrocite 4,7 x 10 până la 12 grade pe litru
indice de culoare 0,96
numărul de leucocite 3 x 10 până la 9 grade pe litru
eozinofilele 1
segmentat 56
limfocite 35
monocite 4
ESR 7 mm \ h
Analiza urinei 19.10.96.
culoare galben deschis
reacție acidă
greutate specifică 1012
proteine 0,033 g/l
leucocitele 1-2 în câmpul vizual
Analiza urinei 16.10.96.
culoare galben deschis
reacție acidă
greutate specifică 1015
proteine 0,033 g/l
leucocitele 1-2 în câmpul vizual
eritrocite proaspete 0-2 în câmpul vizual
epiteliu plat 0-1 în câmpul vizual
Analiza urinei 23.10.96.
culoare galben deschis
reacție acidă
greutate specifică 1010
proteine 0,033 g/l
leucocite 0-1 în câmpul vizual
eritrocite proaspete 0-2 în câmpul vizual
epiteliu plat 1-3 în câmpul vizual
Chimia sângelui:
uree 6,4 - norma
creatinină 0,07 - normală
colesterol 8,3 norma
bilirubina 10,88 - normal
ALT - 0,4 - normal
Electrocardiografie din 16.10.96. RR = 0,80, PQ = 0,16, HR 0,34 QT 0,33, QRS 0,064
Concluzie: ritm sinusal cu o frecventa de 75 pe minut. Semne indirecte ale hipertrofiei ventriculare stângi inițiale. Deteriorarea aportului de sânge coronarian în peretele posterior.
Electrocardiografie din 22.10.96. Ritmul sinusal de 72 de bătăi pe minut, comparativ cu ECG cu ECG a îmbunătățit aportul de sânge coronarian în regiunea peretelui posterior.
Ecocardiografie din 16.10.96. Concluzie: dimensiunea cavităților inimii, grosimea miocardului și capacitatea sa contractilă sunt în limite normale. Consolidarea pereților rădăcinii aortice. Deschiderea tuturor supapelor este suficientă. Nu există tulburări locale de contractilitate miocardică. Ecografia Doppler: insuficiență mitrală valvulară.
Ecografie din 15.10.96. Rinichii au o formă normală, sistemul caliceal nu este dilatat. Glandele suprarenale sunt norma.
Radiografia toracică: pe radiografia toracică în două proiecții (vizualizare și radiografia laterală stângă), nu sunt detectate modificări focale și infiltrative proaspete ale plămânilor. Pereții bronhiilor de calibru mediu sunt îngroșați. Rădăcinile plămânilor sunt structurate, nu extinse, cu pietrificare. Straturile pleurale în sinusul anterior. Inima nu este mărită. Aorta nu este modificată.
Consultatie oculista 23.10.96. Nu există plângeri cu privire la ochi. Segmentele anterioare ale ochilor nu sunt modificate, mediile optice sunt transparente. Fundusul ochiului: discul optic este roz, contururile sunt clare, arterele sunt moderat îngustate.
Luând în considerare analiza urinei (proteine, leucocite, eritrocite la granița normei), este necesar să se efectueze un studiu detaliat al funcției renale (analiza urinei conform Zimnitsky, Nechiporenko), dacă este necesar, un studiu radioizotop al rinichi.
Diagnosticul final și justificarea acestuia .
Ischemie cardiacă. Angina pectorală clasa funcțională 3-4. Cardioscleroza postinfarct (infarct miocardic acut din 12 decembrie 1994). Hipertensiunea II.
Pe baza plângerilor pacientului: durere în spatele sternului și în regiunea inimii de natură compresivă și care iradiază către umărul drept, brațul, scapula dreaptă, apărută după efort fizic (urcare la etajul doi, mers lung), și recent (3-9 luni. ) noaptea, pentru întreruperi în activitatea inimii, episoade de palpitații care apar concomitent cu dureri în piept sau precedându-le. Atacurile de durere sunt uneori însoțite de transpirație crescută, amețeli (în august 1996, pierderea conștienței în timpul lucrului în grădină, care a fost precedată de o astfel de afecțiune). Durerea în zona inimii a dispărut după administrarea de nitroglicerină, dar ultima dată după administrarea de nitroglicerină, durerea a scăzut, dar nu a dispărut complet, a persistat amorțeala mâinii drepte (până la încheietura mâinii, mai ales pe suprafața exterioară); pe baza istoricului bolii: atacuri de durere în spatele sternului și în regiunea inimii, de natură compresivă, care iradiază spre brațul drept, scapula dreaptă, apărute după efort fizic (urcând la etajul doi), și recent apar noaptea, întreruperi în activitatea inimii, episoade de palpitații care apar concomitent cu durerea în inimă; amețeală (și în august 1996, pierderea cunoștinței în timpul lucrului în grădină). Durerile de inimă au dispărut după administrarea sublinguală a nitroglicerinei; pe baza datelor obiective ale cercetării: extinderea marginilor de percuție ale inimii spre stânga, zgomote inimii înfundate (numai tonuri crescute la vârf), suflu sistolic care nu se efectuează pe vasele gâtului și în regiunea axilară ;
pe baza cercetărilor de laborator: într-un test de sânge biochimic: o creștere a nivelului de colesterol, un număr normal de enzime indicator ale inimii; ECG: concluzie (din 16.10.96): ritm sinusal cu o frecventa de 75 pe minut. Semne indirecte de hipertrofie inițială a ventriculului stâng. Deteriorarea aportului de sânge coronarian în regiunea peretelui posterior; date ecocardiografice (10.16.96): concluzie: dimensiunea cavităților inimii, grosimea miocardului și capacitatea sa contractilă în limite normale. Consolidarea pereților rădăcinii aortice. Deschiderea tuturor supapelor este suficientă. Nu există tulburări locale de contractilitate miocardică. Ecografia Doppler: insuficiență mitrală valvulară; poate fi diagnosticat cu boală coronariană, angină pectorală clasa funcțională 3-4.
Pe baza istoricului bolii: infarct miocardic acut din 12.12.94; pe baza datelor de cercetare obiective: ton înăbușit, extinderea limitelor inimii spre stânga; pe baza datelor ECG: ritm sinusal cu o frecvență de 75 pe minut. Semne indirecte ale hipertrofiei ventriculare stângi inițiale. Deteriorarea aportului de sânge coronarian în peretele posterior; cardioscleroza postinfarct poate fi diagnosticată.
Pe baza plângerilor pacientului de dureri de cap (greutate în partea din spate a capului, tâmple), care apare mai des dimineața și trece de la administrarea de analgezice și antispastice (analgin, baralgin); pe baza datelor obiective ale cercetării: extinderea marginii stângi a inimii, accentuarea primului ton asupra aortei. HELL 130/100 mm Hg puls de umplere satisfăcătoare, relaxat, simetric, pe baza datelor din istoricul medical: creșterea tensiunii arteriale din ianuarie 1995, până la 130/100, până la maximum 180/120 mm Hg; pe baza unor studii instrumentale excluzând hipertensiunea simptomatică: ecografie renală: fără patologie; hipertensiunea arterială poate fi diagnosticată 2.
Tratamentul bolii de bază .
Eficacitatea tratamentului medicamentos al anginei pectorale depinde de cât de mult este posibil să se schimbe într-o direcție favorabilă echilibrul dintre necesarul miocardic de oxigen și livrarea acestuia. Acest lucru poate fi realizat prin creșterea capacității sistemului coronarian de a furniza sânge și zone ischemice; sau prin reducerea necesarului miocardic de oxigen. Medicamentele antianginoase includ trei grupe principale de medicamente: medicamente care conțin nitro, blocante ale receptorilor beta-adrenergici și antagoniști de calciu.
Medicamentele antianginoase sunt grupe de medicamente cu mecanisme de acțiune diferite care afectează sindromul anginei pectorale prin modificarea condițiilor hemodinamice ale inimii sau îmbunătățirea fluxului sanguin coronarian.
Efectul pozitiv al nitraților:
Scăderea volumului ventriculului stâng
Scăderea tensiunii arteriale
Reducerea emisiilor
Acest lucru duce la o scădere a necesarului miocardic de oxigen.
Scăderea presiunii diastolice în ventriculul stâng
· Fluxul sanguin crescut în colaterale duce la îmbunătățirea perfuziei în zona ischemică.
Vasodilatația arterelor coronare endocardice neutralizează spasmul la periferie.
Efectul negativ al nitraților:
Creștere nesemnificativă a ritmului cardiac
Contractilitate crescută
Scăderea perfuziei diastolice din cauza tahicardiei
Toate acestea duc la o creștere a necesarului miocardic de oxigen, o scădere a perfuziei miocardice. Cu utilizarea prelungită, este posibilă dependența, ceea ce poate duce la o scădere a efectului.
Preparate: nitroglicerina, nitrosorbid, trinitrolong, sustak forte si sustak mit, nitrong ,.
Nitrosorbidul diferă de nitroglicerină prin proprietățile sale farmacologice. Atunci când este administrat oral, efectul medicamentului începe după 50-60 de minute. Durata de acțiune este de 4-6 ore. Nitrosorbida este metabolizată rapid în ficat. Timpul de înjumătățire prin eliminare este de aproximativ 30 de minute atunci când este administrat oral, în timp ce pentru metaboliții săi activi este de 4-5 ore. Când mestecați un comprimat, efectul nitrosorbidului apare mai devreme - după 5 minute și este mai pronunțat și mai pronunțat 9 acest lucru se aplică și reacției colaptoide), ceea ce permite utilizarea administrării sublinguale a medicamentelor pentru a ameliora atacurile de angină. Nitrosorbidul și metaboliții săi sunt excretați prin rinichi.
Efecte secundare ale utilizării medicamentelor nitro: dureri de cap, continuarea tratamentului duce de obicei la dezvoltarea toleranței la acest efect secundar. Reducerea dozei, schimbarea căii de administrare a medicamentului sau utilizarea analgezicelor reduc severitatea durerii de cap. Hipotensiunea posturală se manifestă prin amețeli, slăbiciune și chiar pierderea pe termen scurt a conștienței. Acest efect este sporit de consumul de alcool. Methemoglobinemia, precum și otrăvirea severă cu nitrați, apare în principal la copiii mici.
Contraindicații: intoleranță individuală (tahicardie, hipotensiune arterială, cefalee), infarct miocardic acut cu hipotensiune arterială, hemoragie cerebrală, creșterea presiunii intracraniene, cardiomiopatie obstructivă.
Rp.: Nitrosorbidi 0,01
D.t.d. # 50 în tab.
Rp .: Sustac-forte 6.4
S. Luați 1 comprimat de 2 ori pe zi.
Rp.: Nitroglicerini 0,0005
S. Luați pentru durere în inimă. Sublingual.
Rp.:Trinitrolong 0,001
Beta-blocante și medicamente care afectează sistemul adrenergic: beta-blocantele reduc cererea miocardică de oxigen prin suprimarea activității simpatice. Combinația de nitrați și un beta-blocant poate neutraliza efectul asupra ritmului cardiac. Efectul negativ al beta-blocantelor: obstrucția bronșică crescută (nu poate fi utilizată la pacienții cu patologie pulmonară), afectează contractilitatea miocardică (ai grijă la insuficiența cardiacă). Principalele indicații pentru numirea acestor medicamente sunt angina pectorală, hipertensiunea arterială și aritmiile. Se face distincția între beta-blocantele cardio-neselective, care blochează receptorii beta-1 și beta-2, care includ timolol, propranolol, sotalol, nadolol, oxprenolol, alprenolol, pindolol etc., acebutolol, praktolol). Unele dintre aceste medicamente au activitate simpatomimetică (oxprenolol, alprenolol, pindolol, acebutolol), care permite, deși ușor să extindă domeniul de aplicare al beta-blocantelor, de exemplu, în insuficiența cardiacă, bradicardie, astmul bronșic. Medicamentele cardioselective trebuie preferate în tratamentul anginei pectorale la pacienții cu boli respiratorii obstructive cronice, leziuni arteriale periferice, diabet zaharat. Unii beta-blocante au activitate simpatomimetică intrinsecă, ceea ce înseamnă capacitatea medicamentului de a afecta aceiași receptori beta ca și agoniștii. Medicamentele cu această proprietate reduc frecvența cardiacă în repaus într-o măsură mai mică, provocând un efect cronotrop negativ în principal la înălțimea activității fizice, ceea ce este important pentru pacienții cu angină pectorală cu tendință la bradicardie.
Efecte secundare ale beta-blocantelor: în timpul tratamentului cu beta-blocante, bradicardie, hipotensiune arterială, insuficiență ventriculară stângă crescută, exacerbare a astmului bronșic, bloc atrioventricular de diferite grade, exacerbare a tulburărilor gastrointestinale cronice, creșterea sindromului Raynaud și fluxul sanguin intermitent (modificări). în fluxul sanguin periferic) pot apărea.în cazuri rare – disfuncţie sexuală.
Contraindicații la utilizarea beta-blocantelor. Aceste medicamente nu trebuie utilizate pentru bradicardie severă, hipotensiune arterială, astm bronșic, bronșită astmoidă, sindrom de sinus bolnav, tulburări de conducere atrioventriculară, ulcer gastric și ulcer duodenal, diabet zaharat în stadiul de decompensare, circulație periferică afectată, beta-blocante în combinație cu diuretice și glicozide cardiace), sarcină (contraindicație relativă).
Rp.: Propranololi 0,08
D.t.d. # 10 în tab.
S. Luați 1 comprimat de 3 ori pe zi.
Rp.: Trasicor 0,08
D.t.d. # 20 în tab.
S. Luați 1 comprimat de 3 ori pe zi.
Rp.: Talinololi 0,1
D.t.d. # 20 în tab.
S. Luați 1 comprimat de 3 ori pe zi.
Rp.:Pindololi 0,005
D.t.d. # 50 în tab.
S. Luați 1 comprimat de 4 ori pe zi.
Antagonişti de calciu. Efectul antianginos este asociat cu efectul lor direct asupra miocardului și vaselor coronare și cu efectul asupra hemodinamicii periferice. Antagoniștii de calciu blochează intrarea ionilor de calciu în celulă, reducând astfel capacitatea acesteia de a dezvolta stres mecanic și, în consecință, reducând contractilitatea miocardică. Efectul acestor agenți asupra peretelui vaselor coronare duce la extinderea lor (efect antispastic) și la creșterea fluxului sanguin coronarian, iar efectul asupra arterelor periferice duce la dilatarea arterială sistemică, la scăderea rezistenței periferice și a tensiunii arteriale sistolice. Datorită acestui fapt, se realizează o creștere a aportului de oxigen către miocard, în timp ce necesarul de acesta este redus. Antagonistii de calciu au si proprietati antiaritmice. Medicamente: verapamil, nifedipină, diltiazem.
Verapamilul (izoptin, finoptin), pe lângă vasodilatație, are un efect inotrop negativ pronunțat. Ritmul cardiac și tensiunea arterială sub influența medicamentului sunt ușor reduse. Conducerea de-a lungul joncțiunii atrioventriculare și automatismul nodului sinusal sunt suprimate semnificativ, ceea ce face posibilă utilizarea medicamentului pentru tratamentul tulburărilor de ritm supraventricular. Verapamilul este medicamentul de elecție pentru tratamentul anginei pectorale de geneza vasospastică. Este foarte eficient în tratamentul anginei de efort, precum și în combinație cu angina pectorală cu aritmii supraventriculare și contracții cardiace.
Efectele secundare sunt observate doar la 2-4% dintre pacienți. Cele mai frecvente sunt durerile de cap, amețelile, oboseala, înroșirea pielii, umflarea minoră a extremităților inferioare. Sunt descrise, de asemenea, simptome gastrointestinale și bradicardie.
Contraindicații: Corinfar nu trebuie prescris pentru hipotensiune inițială, sindrom de sinus bolnav, sarcină. Verapamilul este contraindicat în tulburările de conducere atrioventriculară, sindromul sinusului bolnav, insuficiența cardiacă severă și în diferite afecțiuni hipotensive.
Rp.: Cardizemi 0,09
D.t.d. # 50in capace.
S. Luați 1 capsulă de 2 ori pe zi
Rp.:Verapamili 0,04
D.t.d. # 50 în tab.
S. Luați 1 comprimat de 4 ori pe zi.
Rp.:Adalati 0,01
D.t.d. # 50 în tab.
Medicamente care îmbunătățesc metabolismul miocardic.
Riboxină. Riboxina este un derivat purinic (nucleozid). Poate fi văzut ca un precursor al ATP. Există dovezi ale capacității medicamentului de a crește activitatea unui număr de enzime ale ciclului Krebs, de a stimula sinteza nucleotidelor, de a avea un efect pozitiv asupra proceselor metabolice din miocard și de a îmbunătăți circulația coronariană. După tipul de acțiune, aparține substanțelor anabolice. Ca nucleozidă, inozina poate pătrunde în celule și crește echilibrul energetic al miocardului. Riboxin este utilizat pentru boala cardiacă ischemică (cu insuficiență coronariană cronică și cu infarct miocardic), cu distrofie miocardică, cu tulburări de ritm asociate cu utilizarea glicozidelor cardiace. Alocați în interior înainte de masă într-o doză zilnică de 0,6 până la 2,4 g. Cursul tratamentului este de la 4 săptămâni la 3 luni.
Rp.:Riboxini 0,2
D.t.d. # 50 în tab.
S. Luați 1 comprimat de 3 ori pe zi.
Retabolil. Are un efect anabolic puternic și de lungă durată. După injectare, efectul apare în primele 3 zile, atinge maxim până în a 7-a zi și durează cel puțin 3 săptămâni. Nu are efect androgenic (și virilizant) pronunțat decât fenobolin. Principalele indicații de utilizare în practica terapeutică: insuficiență coronariană cronică, infarct miocardic, miocardită, boală reumatică a inimii).
Aplicați 1 ml de soluție de ulei intramuscular 1 dată pe lună.
Rp.:Retabolili 5% 1 ml
D.t.d. # 50 în amperi.
S. Se administrează intramuscular 1 dată pe lună, 1 ml.
Cocarboxilază. În ceea ce privește acțiunea biologică, este aproape de vitamine și enzime. Este un grup protetic (coenzimă) de enzime implicate în procesele de metabolism al carbohidraților. Împreună cu ionii de proteine și magneziu, face parte din enzima carboxilază, care catalizează carboxilarea și decarboxilarea acizilor alfa-ceto. Tiamina introdusă în organism pentru a participa la procesele biochimice de mai sus trebuie mai întâi să fie fosforilată și transformată în cocarboxilază. Aceasta din urmă, prin urmare, este o formă gata preparată de coenzimă formată din tiamină în timpul conversiei acesteia în organism. Este utilizat ca componentă a terapiei complexe pentru acidoză de orice origine, insuficiență coronariană, nevrite periferice, diferite procese patologice care necesită o îmbunătățire a metabolismului glucidic, 0,05-0,1 g se injectează intramuscular o dată pe zi, cursul tratamentului este de 15-30 zile.
Rp.:Sol.Cocarboxylasi 5 ml
D.t.d. # 5 în amperi.
S. se injectează intramuscular de 1 dată pe zi, 5 ml.
Citocromul C. Este o enzimă care participă la procesele de respirație tisulară. Fierul, conținut în grupul protetic al citocromului C, trece reversibil de la forma oxidată la cea redusă și, prin urmare, utilizarea medicamentului va accelera cursul proceselor oxidative. Citocromul este utilizat pentru a îmbunătăți respirația tisulară în condiții de astm, pneumonie cronică, insuficiență cardiacă, hepatită infecțioasă și degenerescență senilă a retinei. De obicei, se injectează 4-8 ml în mușchi de 1-2 ori pe zi. Cursul tratamentului este de 10-14 zile.
Rp.:Cytochromi C pro infectionibus 4 ml
D.t.d. # 10 în amperi.
S. Se introduce intramuscular 4 ml de 2 ori pe zi.
Medicamente care scad colesterolul și lipoproteinele din sânge:
Clofibrat. Scade conținutul nivelului de VLDL și beta-lipoproteine. Mecanismul de acțiune este reducerea biosintezei trigliceridelor în ficat și inhibarea sintezei colesterolului (în stadiul de formare a acidului mevalonic). Crește activitatea lipoprotein lipazei. Medicamentul are simultan un efect hipocoagulant, îmbunătățește activitatea fibrinolitică a sângelui și reduce agregarea trombocitelor. Se foloseste pentru ateroscleroza cu niveluri ridicate de colesterol si trigliceride in sange, pentru scleroza vaselor coronariene, cerebrale si periferice, pentru angiopatia diabetica si retinopatie, diverse afectiuni insotite de cresterea lipoproteinelor din sange.
Reacții adverse: greață, vărsături, cefalee, dureri musculare, erupții cutanate. Contraindicat în încălcări ale funcției hepatice și renale, în timpul sarcinii, nu trebuie prescris copiilor.
Cetamifen. Mecanismul acțiunii cetamifenului de scădere a colesterolului: leagă o parte din coenzima A pentru a forma feniletil coenzima A și, astfel, acționând ca un „metabolit fals”, previne formarea oximetil-gluctaril-coenzimei A și evoluția ulterioară a colesterolului endogen. formare.
Efect secundar: creșterea funcției tirotrope a glandei pituitare, funcția de excreție a bilei a ficatului.
Indicațiile sunt ateroscleroza, toate celelalte boli însoțite de hipercolesterolemie.
Rp.:Cetamipheni 0,25
D.t.d. # 20 în tab.
S. se iau câte 2 comprimate de 4 ori pe zi.
Medicamente nitro: nitrosorbid 0,01, 2 comprimate de 4 ori pe zi.
prescris deoarece pacientul după terapia de probă cu sustak și erinită a avut efecte secundare - dureri de cap, amețeli.
Antagonişti ai calciului: verapamil 0,04 1 comprimat de 3 ori pe zi. Este prescris ca agent antianginos, agent antihipertensiv.
Agenți antiplachetari: aspirină 0,5 un sfert de comprimat 1 dată pe zi (dimineața după masă). Este prescris pentru a îmbunătăți proprietățile reologice ale sângelui, ca prevenirea aterosclerozei.
Mijloace care îmbunătățesc trofismul și metabolismul miocardic: Riboxin 0,2, 1 comprimat de 3 ori pe zi.
PROGNOZA .
Prognosticul pe viață este relativ favorabil, sub rezerva recomandărilor și terapiei de întreținere constantă cu nitro-droguri, antagoniști de calciu și agenți antiplachetari.
Prognosticul de recuperare este nefavorabil. Deci, în centrul bolii pacientului se află ateroscleroza vaselor inimii, care este un proces patologic ireversibil și care poate fi doar prevenit sau suspendat.
PREVENIRE... Profilaxia la pacient constă în aportul constant de nitro-medicamente, antagoniști de calciu și agenți antiplachetari, limitarea activității fizice, precum și administrarea de medicamente care scad colesterolul și lipoproteinele din sânge (Lipostabil, 1 comprimat o dată pe zi, 2-3 cure timp de un an). , 2-3 săptămâni).
Epicriză .
Pacientul x 46 ani se află în secția dispensarului regional de cardiologie cx 14.10.96. A fost admis conform planificării cu plângeri: durere în spatele sternului și în zona inimii de natură compresivă și iradiază către umărul și brațul drept, scapula dreaptă, apărute după efort fizic (urcarea la etajul doi, lung mersul pe jos), iar recent (3 -4 luni) noaptea; pentru întreruperi în activitatea inimii, episoade de palpitații care apar concomitent cu durerea în piept sau precedându-le. Atacurile de durere sunt uneori însoțite de transpirație crescută, amețeli (în august 1996, pierderea conștienței în timpul lucrului în grădină, care a fost precedată de o astfel de afecțiune). Durerea în zona inimii a dispărut după administrarea de nitroglicerină, dar ultima dată după administrarea de nitroglicerină, durerea a scăzut, dar nu a dispărut complet, amorțeala mâinii drepte a persistat (până la încheietura mâinii, mai ales pe suprafața exterioară). De asemenea, plângeri de cefalee (greutate în spatele capului, tâmple), creșterea tensiunii arteriale (maxim 180/100, lucru 130/100-90).
Din anamneză se știe că în decembrie 1994 a suferit un infarct miocardic acut, din ianuarie 1995 a observat atacuri regulate de durere în spatele sternului și în regiunea inimii de natură compresivă, care iradiază spre brațul și umărul drept, omoplată, care apare după un mic efort fizic (ridicarea la etajul 2), uneori însoțită de apariția dificultății de respirație și palpitații, amețeli (în august 1996 și-a pierdut cunoștința în timp ce lucra în grădină). Examenul a evidențiat boală coronariană, cardioscleroză postinfarct (infarct miocardic din 12.12.94), angină pectorală de efort, clasa funcțională 3-4. Hipertensiunea 2, care a fost confirmată prin metode de cercetare de laborator și instrumentale. Ea a fost tratată cu nitrodroguri, antagonişti de calciu şi terapie antiplachetă. În timpul supravegherii, starea pacientului s-a îmbunătățit ușor - accesele de durere în inimă deranjează mai rar, durerile de cap apar doar dimineața și trec rapid. Pacientului i s-a recomandat să continue tratamentul într-un cadru spitalicesc.
Diagnostic clinic : cardiopatie ischemica, angina pectorala de efort clasa functionala 3-4, cardioscleroza postinfarct (infarct miocardic din 12.12.94). Hipertensiunea II.
Lista literaturii folosite :
1. Prelegere de medicină internă „Infarct miocardic nepenetrant” (Mahnov).
2. Prelegere de medicină internă „Hipertensiune arterială simptomatică” (Shulutko).
3. Prelegere de medicină internă „Tahiaritmii” și „Bradiaritmii”.
4. Mashkovsky M.D. Medicamente partea 1 și 2. Moscova, „Medicina”, 1987.
5. Manualul unui practician, volumele 1 și 2, editat de AI Vorobyov. , Moscova, Medicină, 1992.
6. Farmacologie clinică cu nomenclatură internațională de medicamente. V.K. Lepekhin, Yu.B. Belousov, V.S. Moiseev. Moscova, Medicină, 1988.
7. Almazov V.A. Chireikin L.V. Dificultăți și erori în diagnosticarea bolilor sistemului cardiovascular. L. Medicină, 1985
8. Minkin R.B., Pavlov Yu.D. Electrocardiografie și fonocardiografie. M. Medicină, 1984.
9. Vinogradov A.V. Diagnosticul diferenţial al bolilor interne, M. Medicine, 1980
Se încarcă ...