Hemodializa rinichilor este o proteză vasculară. Acces vascular pentru hemodializă. Catetere de hemodializă

Tratamentul de succes pe termen lung cu hemodializă programată (DGP) la pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal (IRST) depinde în mare măsură de disponibilitatea accesului vascular adecvat.

Accesul adecvat la vase este problema centrală a tratamentului pe termen lung al pacienților cu IRST, deoarece permite pacientului să fie conectat la aparatul renal artificial. Fluxul sanguin prin dializatorul aparatului trebuie să fie adecvat, iar pentru a asigura o dializă eficientă, accesul la „sânge” trebuie să creeze capacitatea tehnică de a efectua dializa de trei ori pe săptămână, practic pentru tot restul vieții pacientului sau până la rinichi. grefe de transplant în corpul lui.

În prezent, există următoarele metode de acces vascular.

Acces vascular temporar:

Șunturi arteriovenoase (AVSh);

Cateterizare venoasă centrală (catetere de dializă cu dublu lumen, catetere intravenoase din silicon cu manșetă (Tesio ª, Permcath ª, Ash Split Cath ª), catetere din poliuretan Cannon ª II Plus etc.).

Acces vascular permanent (PSA):

fistulă arteriovenoasă nativă (FAV);

FAV folosind autovene;

FAV folosind alloven;

FAV folosind o grefă vasculară sintetică.

Pentru implantarea unui șunt arterio-venos se folosesc a.radialis și v.cephalica în treimea inferioară sau mijlocie a antebrațului. În perioada postoperatorie, pentru a preveni tromboza, se prescrie heparină de 2500 de unități de 4 ori pe zi.

Complicațiile vasculare (tromboză, infecții și sângerare) sunt foarte frecvente la pacienții tratați cu DGP cu AVS extern.

Toate aceste complicații agravează în mod semnificativ starea pacientului, prelungesc perioada de tratament, cresc costul acestuia și reduc rezultatele terapiei de dializă și transplantului de rinichi.

În ultimii ani, pentru hemodializa acută în AKI și când este imposibil sau inoportun să se formeze PSD la o anumită categorie de pacienți cu IRST, se justifică utilizarea cateterelor de dializă cu dublu lumen, cateterelor intravenoase cu manșetă siliconică (Fig. 19.1.5). , și în multe cazuri singurul acceptabil. Cu toate acestea, doar aproximativ 30-40% din cateterele manșete rămân funcționale după 1 an. Doar pacienții la care este imposibil să se formeze un PSD sau să se supună terapiei de substituție folosind dializă peritoneală pot fi considerați candidați pentru plasarea cateterelor intravenoase cu manșetă.

Avantajul utilizării acestor catetere este faptul că arterele și venele extremităților sunt păstrate pentru formarea ulterioară a FAV. De asemenea, ar trebui să țineți cont de caracterul minim invaziv al metodei de detoxifiere extracorporală, eliminarea secreției arterio-venoase, care agravează simptomele insuficienței cardiace și ușurința implantării lor folosind metoda Seldinger S.I. (1953). Utilizarea acestor catetere previne dezvoltarea unui număr mare de complicații purulent-septice, ceea ce face posibilă formarea unui FAV în absența rănilor purulente și a trombozei vasculare dezvoltate a extremităților.

Cateterismul venos central se efectuează atunci când este necesară hemodializa de urgență, de exemplu, cu o creștere rapidă a simptomelor de uremie, dezvoltarea hiperhidratării, hiperkaliemiei și absența FAV.

Figura 19.1.5. Poziția standard a unui cateter tunelat în atriul drept

Cu toate acestea, un număr mare de complicații diverse (tromboză, supurație și sângerare) până la moarte, necesitatea tratamentului pe termen lung (pe termen lung) a pacienților cu hemodializă necesită forme mai avansate de creare a accesului vascular. Una dintre ele este o metodă de formare a unui alt tip de FAV.

Principalele condiții pentru formarea FAV funcționale pe termen lung sunt: ​​alegerea corectă a locației și oportunitatea operației, tehnica microchirurgicală înaltă și determinarea perioadei de timp dintre formarea FAV și utilizarea acesteia (Figura 19.1.6) .

Figura 19.1.6. Posibile locații chirurgicale pentru formarea FAV

La formarea FAV native se folosesc mâna nedominantă și aceleași vase din treimea inferioară sau mijlocie a antebrațului. Sub anestezie locală sau anestezie intravenoasă se izolează printr-o incizie oblică a.radialis și v.cephalica timp de 3-4 cm, colateralele care se extind din trunchiul principal sunt aliate. Capetele distale ale vaselor sunt ligate și încrucișate, în capătul proximal se injectează o soluție heparinizată pentru prevenirea trombozei în timpul intervenției chirurgicale și cu ajutorul instrumentelor speciale, folosind material de sutură atraumatic neresorbabil Nr. 6.0; 7,0; 8.0, se aplică o anastomoză parte-la-parte, cap-la-parte sau cap-la-cap (Figura 19.1.7). În perioada postoperatorie, pacienții primesc heparină timp de 7-10 zile, iar după 1-2 luni vena arterializată este perforată cu ace speciale de dializă pentru a se conecta la rețeaua aparatului „rinichi artificial”.

Figura 19.1.7. Variante ale formării anastomozelor arterio-venoase și FAV pe vasele antebrațului (A.M. Shepetov, 1998).

Astfel, numărul de complicații cu utilizarea FAV native în comparație cu utilizarea AVS este semnificativ mai mic, 20% și, respectiv, 47%. Pentru a reduce numărul de complicații, pentru a îmbunătăți condițiile pentru tratamentul cu hemodializă, pacienții cu IRST sunt sfătuiți să formeze o FAV precoce la un loc tipic.

Metode de anticoagulare.

În timpul hemodializei, sângele curge într-un circuit extracorporeal format din ace, linii de sânge prinse în aer și un dializator, care activează trombocitele și factorii de coagulare ai plasmei. Prin urmare, anticoagularea este o componentă esențială a dializei. Metodele de anticoagulare includ heparinizarea sistemică, perfuzia de prostaciclină sau anticoagularea regională cu citrat.

Principala metodă de anticoagulare este heparinizarea sistemică. Mecanismul acțiunii anticoagulante a heparinei este de a inhiba activitatea trombinei, care catalizează conversia fibrinogenului în fibrină în sistemul hemostatic. Heparina inhibă formarea trombilor, contribuind la inactivarea trombinei de către inhibitorul său fiziologic antitombina III. Tabelul 19.1.3 oferă recomandări pentru utilizarea heparinei, în funcție de prezența/absența riscului de sângerare.

Există 2 metode de administrare a heparinei:

1) perfuzie continuă continuă cu un bolus minim la începutul dializei,

2) un bolus periodic de heparină.

În prezența unei pompe de heparină în dispozitivul „PI”, perfuzia continuă este mai de preferat, deoarece aceasta permite realizarea unei anticoagulări controlate adecvate cu un risc mai mic de sângerare și o inactivare mai rapidă a heparinei la sfârșitul dializei. Dozele recomandate de heparină sunt prezentate în tabelul 19.1.3.

(John T. Daugirdas, Manual de dializă, 2001)

Controlul asupra adecvării anticoagulării se efectuează ca metode clinice: examinarea vizuală a circuitului extracorporeal, diferența de presiune la intrarea și ieșirea din dializator și liniile de sânge, precum și evaluarea de laborator a coagulării sângelui (Tabelul 19.1.4).

Tabelul 19.1.4. Factori predispozanți și semne de tromboză sanguină în circuitul extracorporeal

Factori care contribuie la coagularea sângelui în circuitul extracorporeal

- Viteza scazuta a fluxului sanguin - Hematocrit ridicat - Nivel ridicat de ultrafiltrare - Recirculare in acces - Perfuzia de sange sau componente sanguine in timpul dializarii - Infuzia de solutii grase in timpul dializarii - Capcane de aer (expunerea la aer, spumare, flux sanguin turbulent)

Semne de coagulare a sângelui în circuitul extracorporeal

- Sânge excesiv de închis la culoare - Zone întunecate sau dungi în dializator - Formarea de spumă cu formarea ulterioară a unui tromb în capcana venoasă - Umplerea rapidă cu sânge a liniilor traductoarelor de presiune - Mișcarea pendulară a sângelui în segmentul dintre dializator și capcana venoasă - Prezență de cheaguri la capătul arterial al dializatorului

Antidotul heparinei este sulfatul de protamină, a cărui doză depinde de mulți factori (doza și timpul de heparină, indicatori ABC și APTT etc.).

Efectele secundare ale heparinei includ: sângerare crescută, prurit, osteoporoză, dislipidemie, trombocitopenie indusă de heparină. Heparina cu greutate moleculară mică (LMWH), care include nadroparină de calciu, enoxiparină, poate servi ca alternativă la heparină în dezvoltarea unor astfel de complicații.

Procedura de hemodializa. Monitorizarea caracterului adecvat al procedurii.

La efectuarea procedurii de hemodializă, trebuie luați în considerare următorii parametri:

Debitul de sânge. Cu cât sângele intră mai repede în circuitul extracorporeal, cu atât corpul este curățat mai repede și un volum mai mare de sânge intră în dializator. Viteza medie de instalare recomandată a pompei de sânge este de 5ml/kg/min (de exemplu, greutatea 70kg, debitul sanguin 350ml/min). Astfel, întregul BCC al pacientului trece prin dializator de aproximativ 20 de ori într-o procedură (4 ore). Această viteză poate fi atinsă numai dacă există un acces vascular adecvat - o fistulă arteriovenoasă.

Durată. Cu cât dializa durează mai mult, cu atât organismul este mai bine curățat de toxinele uremice. Rinichii unei persoane sănătoase lucrează 24 de ore pe zi, filtrănd produsele finale ale metabolismului azotului în fiecare secundă. Durata minimă recomandată a procedurii de hemodializă cu un debit sanguin adecvat (cel puțin 300 ml/min) este de 4 ore. Studii recente arată că o creștere de 30 de minute a timpului de dializă reduce mortalitatea pacientului cu 15%. Cea mai bună rată de supraviețuire a pacientului a fost înregistrată în districtul Tassin (Franța), unde se efectuează hemodializă de 8 ore de noapte. La 80% dintre pacienții din această regiune, nu a fost nevoie de medicamente antihipertensive și care leagă fosforul. În plus, cu o astfel de durată a dializei, destul de ciudat, a fost înregistrat cel mai mic număr de complicații asociate cu procedura de dializă în sine (hipo-, hipertensiune arterială, sângerare de sindializă).

Frecvența de conducere. Din nou, în analogia rinichilor, clearance-ul are loc zilnic. Prin urmare, cu cât se efectuează mai des hemodializa, cu atât este mai bună curățarea organismului. Cu hemodializa zilnică (de 6 ori pe săptămână), durata procedurii poate fi redusă la 2,5-3 ore. Cea mai scăzută incidență a bolilor cardiovasculare a fost înregistrată la pacienții cu hemodializă zilnică de 8 ore pe timp de noapte. Frecvența minimă recomandată a dializei este de 3 ori pe săptămână timp de 4 ore la un debit adecvat de sânge.

Ultrafiltrare. Odată cu dezvoltarea BRC în stadiul 5, în special la pacienții aflați în hemodializă, oligoanuria se dezvoltă treptat. Dializa în sine implică îndepărtarea lichidului excretat în mod normal de rinichi. Diferența fundamentală dintre hemodializă și dializa peritoneală în rezultatele în oglindă în funcție de volumul ultrafiltrației. În dializa peritoneală, o cantitate mică de ultrafiltrare (mai puțin de 750 ml / zi) este asociată cu o mortalitate ridicată, în timp ce la hemodializă, dimpotrivă, un volum mare de ultrafiltrare (mai mult de 4,8% din greutatea corporală per procedură, de exemplu, greutate 60 kg, UV-3 l și mai mult) crește mortalitatea. Este important să se conducă în mod constant o conversație cu pacienții despre necesitatea de a limita aportul de sare și alimente sărate (afumaturi, conserve, semifabricate), precum și aderarea la regimul apei.

Dializa trebuie efectuată de cel puțin 3 ori pe săptămână, cu o durată totală a ședinței de cel puțin 12 ore pe săptămână, chiar și atunci când există funcție renală reziduală.

O creștere a duratei și/sau a frecvenței ședințelor poate fi necesară pentru pacienții cu instabilitate hemodinamică sau cardiovasculară.

Durata și/sau frecvența ședințelor de dializă trebuie crescută dacă pacientul persistă în hipertensiune arterială în ciuda maximizării retragerii de lichide.

O creștere a duratei și/sau a frecvenței ședințelor poate fi necesară pentru pacienții cu afectare necontrolată a metabolismului fosforului.

O creștere a duratei și/sau a frecvenței ședințelor poate fi necesară pentru pacienții cu tulburări de alimentație.

Controlul adecvării hemodializei.

Ureea servește ca marker pentru monitorizarea adecvării hemodializei. Ureea este produsă de ficat din azotul aminoacizilor prin amoniac, care este principala cale de eliminare a deșeurilor azotate din organism. Generarea de uree este proporțională cu descompunerea proteinelor sau cu viteza de apariție a proteinei. În plus, se crede că ureea este distribuită în apa totală a corpului, atât în ​​fluidele extracelulare, cât și în cele intracelulare. Prin urmare, gradul de îndepărtare a ureei face posibilă evaluarea adecvării dializei. În acest caz, creatinina nu poate servi ca un marker de încredere, deoarece nu este distribuită uniform în spațiile fluide ale corpului.

Formule pentru calcularea adecvării dializei.

Cea mai simplă și în același timp eficientă formulă de evaluare a dializei este calculul proporției de reducere a ureei (URF).

DSM = (uree înainte de HD - uree după HD) / uree înainte de HD * 100

Dializa este considerată adecvată dacă DSM este egal sau mai mare de 65%.

Puteți evalua mai precis calitatea dializei calculând Kt / V. Această formulă este un raport care reflectă clearance-ul ureei, unde K este clearance-ul ureei din sânge al dializatorului, în litru/oră; t este durata procedurii, oră; V este volumul de distribuție al ureei, litru. Există mai multe moduri de a calcula valoarea Kt / V. Metoda matematică folosește formula lui Daugirdas:

Kt / V = ​​​​- ln (R - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × R) × UF / W

ln - logaritm natural

R - uree după HD / uree înainte de HD

t - durata hemodializei în ore

UF - volumul de ultrafiltrare în litri

W este greutatea pacientului după hemodializă în kg

Studiile au arătat o mortalitate mai mare la pacienții cu Kt/V mai mic de 1,2. Majoritatea centrelor de dializă încearcă să atingă valori Kt/V în intervalul 1,4-1,6. La noi, nivelul minim acceptabil este 1,2. Inconvenientul calculului matematic este asociat cu necesitatea prelevării de sânge pentru analize de laborator. Factorul uman este, de asemenea, important: este necesar să se respecte cu strictețe tehnica, locul și timpul prelevării de sânge la sfârșitul hemodializei pentru calcularea corectă a Kt / V, ceea ce nu este întotdeauna posibil cu o sarcină mare de muncă a centrului de dializă.

Toate dispozitivele moderne „IP” măsoară Kt/V în timp real (online), permițând, dacă este necesar, efectuarea corecției în timpul hemodializei. De exemplu, dacă Kt / V real este scăzut, dispozitivul „PI” va indica timpul de dializă suplimentar necesar pentru a atinge nivelul setat. Acest lucru este, în principiu, imposibil cu un calcul matematic. La compararea ambelor metode, diferența a fost mai mică de 5%, făcând măsurarea online Kt/V cea mai populară metodă de evaluare a adecvării hemodializei de către nefrologi.

Accesul vascular este modul de viață al pacienților cu hemodializă. Accesul vascular face posibil tratamentul cu hemodializă salvator de vieți. Hemodializa este un tratament pentru insuficiența renală în care un aparat direcționează sângele pacientului printr-un filtru numit dializator în afara corpului. Accesul este o intervenție chirurgicală a venelor efectuată pentru îndepărtarea și restabilirea sângelui în timpul hemodializei.

Sângele curge prin ace, câteva uncii o dată. Sângele trece apoi printr-un tub care îl duce la dializator. În interiorul dializatorului, sângele curge prin fibre fine care filtrează deșeurile și excesul de lichid. Aparatul returnează sângele filtrat în organism printr-un alt tub. Accesul vascular permite o cantitate mare de flux sanguin continuu în timpul unei proceduri de hemodializă pentru a filtra cât mai mult sânge posibil pentru fiecare procedură. Aproximativ 500 ml de sânge sunt trecute prin aparat în fiecare minut. Accesul vascular trebuie făcut cu câteva săptămâni sau luni înainte de prima procedură de hemodializă.

Două tipuri de acces vascular pentru utilizare pe termen lung includ fistula arteriovenoasă (AV) și grefa AV. Al treilea tip de acces vascular este o venă cateterică pe termen scurt.

Ce este o fistulă arteriovenoasă?

O fistulă AV este o conexiune realizată de un chirurg vascular de la o arteră la o venă. Arterele transportă sângele de la inimă la corp, în timp ce venele transportă sângele din corp înapoi la inimă. Chirurgii vasculari sunt specializați în chirurgie vasculară. Chirurgul plasează de obicei o fistulă AV în braț sau antebraț. O fistulă AV provoacă o presiune suplimentară și sânge suplimentar să curgă în venă, astfel încât devine mai mare și mai puternică. Venele mari oferă acces ușor și sigur la vasele de sânge. Fără acest acces, ședințele regulate de hemodializă nu vor fi posibile. Venele neregulate nu pot rezista la introduceri repetate de ac. Venele vor fi deteriorate ca paiele sparte din cauza fortei de aspirare.

• asigura un flux sanguin bun pentru dializa
• durează mai mult decât alte tipuri de acces
• șanse mai mici de infecție sau cheaguri de sânge decât alte tipuri de acces

Înainte de operația de fistulă AV, chirurgul poate efectua un test de frotiu de sânge. Cartografierea vasculară folosește ultrasunetele Doppler pentru a evalua vasele de sânge pe care chirurgii le pot folosi pentru a crea fistule AV. Ultrasunetele utilizează un dispozitiv numit traductor care reflectă undele sonore într-un organ pentru a crea o imagine a structurii organului. Un tehnician instruit efectuează în mod specific procedurile într-un birou al unui furnizor de asistență medicală, un centru ambulatoriu sau un spital. Un radiolog specializat în interpretarea imaginilor medicale. Pacientul nu este anesteziat. Ecografia Doppler arată cât de mult și cât de repede curge sângele prin artere și vene, astfel încât chirurgii să poată alege cele mai bune vase de sânge pe care să le folosească.

Un chirurg efectuează o intervenție chirurgicală de fistulă într-un centru ambulatoriu sau spital. Procedurile de acces vascular pot necesita o ședere peste noapte în spital; Cu toate acestea, mulți pacienți merg acasă după aceea. Profesioniștii din domeniul sănătății folosesc anestezia locală pentru a amorți zona în care chirurgul creează fistula.

Fistulele AV durează adesea 2 până la 3 luni pentru a se forma sau pot fi utilizate înainte ca un pacient să le poată folosi pentru hemodializă. Dacă fistula AV eșuează după operație, chirurgul trebuie să repete procedura.

Ce este o grefă arteriovenoasă?

O grefă AV este un tub de plastic în buclă care conectează arterele de vene. Un chirurg vascular efectuează operații de transplant AV, cum ar fi operația pentru fistulă, într-un centru ambulatoriu sau spital. Ca și în cazul intervenției chirurgicale de fistulă AV, pacienții pot fi nevoiți să rămână în spital, deși mulți pacienți se pot întoarce acasă după procedură. Specialistul din domeniul sănătății folosește anestezie locală pentru a amorți zona în care chirurgul creează grefa AV.

Pacientul poate utiliza de obicei o grefă AB la 2-3 săptămâni după operație. Grefele AV au mai multe șanse decât fistulele AV să aibă probleme cu infecția și coagularea. Cheagurile de sânge pot bloca fluxul de sânge prin materialul seminal deteriorat. Cu toate acestea, un transplant bun poate dura câțiva ani.

Ce este un cateter venos?

Un cateter venos este un tub care este introdus într-o venă din gât, piept sau picior în apropierea inghinală, de obicei numai pentru hemodializă pe termen scurt. Tubul este împărțit în două tuburi din corp. Cele două tuburi au un vârf conceput pentru a se conecta la canalul prin care sângele intră în dializator și canalul prin care sângele din dializator înapoi în organism. Persoana trebuie să închidă clema ori de câte ori cateterul este conectat și scos din tub.

Dacă boala renală progresează rapid, este posibil ca pacienții să nu aibă timp să plaseze o fistulă AV sau o grefă AV înainte de a începe tratamentul cu hemodializă.

Un nefrolog, un medic specializat în probleme renale sau un radiolog, utilizează echipamente de imagistică medicală pentru a efectua o intervenție chirurgicală de plasare a cateterului venos într-un spital sau un centru ambulatoriu. Pacientul primește anestezie locală și sedare pentru a rămâne calm și relaxat în timpul procedurii.

Cateterele venoase nu sunt ideale pentru utilizare pe termen lung. Cu un cateter venos, pacienții pot prezenta cheaguri de sânge, infecții sau traume ale venelor, determinând îngustarea vaselor de sânge. Cu toate acestea, dacă pacientul trebuie să înceapă hemodializa direct, cateterul venos va funcționa câteva săptămâni sau luni până când chirurgul poate efectua operația de acces pe termen lung și poate fi utilizată fistula AV sau grefa AV.

Dacă operația de fistulă sau grefă nu reușește, pacientul va avea nevoie de acces la un cateter venos pe termen lung. Când un pacient are nevoie de un cateter venos pentru mai mult de 3 săptămâni, chirurgul va „tunel” cateterul sub piele, mai degrabă decât să-l introducă direct în venă. Tunelul cateterului este mai convenabil și are mai puține probleme. Dar un cateter tunelat se poate infecta și el.

Ce probleme pot fi cauzate de accesul vascular?

Toate cele trei tipuri de acces vascular (fistulă AV, grefă AV și cateter venos) pot cauza probleme care necesită tratament suplimentar sau intervenție chirurgicală. Cele mai frecvente probleme includ infecția de acces și fluxul sanguin scăzut din cauza accesului la cheaguri de sânge.

Infecția și fluxul sanguin slab sunt mai puțin frecvente în fistulele AV bine formate decât în ​​grefele AV și cateterele venoase. Cu toate acestea, prezența unei fistule AV nu garantează accesul fără probleme.

Grefa AV este mai probabil să experimenteze un flux sanguin slab, semne de coagulare sau îngustarea accesului. Un AV deteriorat poate necesita angioplastie, o procedură pentru a mări o zonă îngustă. O altă opțiune implică intervenția chirurgicală pe grefa AV, care este înlocuirea părții înguste.

Un cateter venos cauzează cel mai frecvent infecții și probleme de coagulare. Dacă această problemă se dezvoltă, utilizarea medicamentelor poate ajuta. Antibioticele sunt medicamente care luptă împotriva bacteriilor care pot provoca infecții. Diluanții de sânge, cum ar fi warfarina, ajută la prevenirea coagularii sângelui. Dacă acest tratament nu ajută, cateterul trebuie înlocuit de un nefrolog sau de un intervenționist radiologic.

Acces vascular pentru hemodializă

Cuvinte cheie

ACCES VASCULAR/ HEMODIALIZĂ / DIABET ZAHĂR / PROCEDURA ECOGRAFIE / ABORDAREA INTERDISCIPLINARĂ/ ACCES VASCULAR / HEMODIALIZĂ / DIABET MELLITUS / ECOGRAFIE / ECHIPĂ INTERDISCIPLINARĂ

adnotare articol științific despre medicina clinică, autorul lucrării științifice este Conner K.

De la lansarea primelor recomandări, experții NKF-DOQI au acordat o mare importanță fistulei arteriovenoase (AV) ca cea mai bună alegere pentru crearea unei inițiale. acces vascular la pacienţii cu insuficienţă renală în stadiu terminal, înainte de începerea terapiei cu hemodializă. Supliment preferat acces vascular Sunt disponibile proteze AV din politetrafluoretilenă extensibilă (PTFE) și catetere venoase centrale. Multitudinea de probleme cauzate de creșterea rapidă a numărului de pacienți în vârstă, precum și a celor cu diabet și hipertensiune arterială, împiedică sarcina de a asigura un acces vascular... Astfel, încălcările anatomiei vasculare și prezența bolilor cardiovasculare complică semnificativ formarea unei fistule AV care funcționează bine. Trimiterea tardivă la un nefrolog duce la crearea întârziată a primei fistule AV sau a unui alt tip adecvat acces vascular, crescând frecvența de utilizare a cateterelor temporare și/sau permanente cu toate potențialele lor complicații. Cu toate acestea, există mijloace și metode pentru a depăși aceste probleme: în cazul tratamentului precoce, integritatea venelor este asigurată, deoarece există timp pentru a alege partea, locul și tipul de inițială. acces vascular... În funcție de disponibilitate examenul cu ultrasunete este obligatoriu din punct de vedere al examenului preoperator. O atenție deosebită se acordă caracteristicilor calitative ale patului arterial, inclusiv viteza fluxului sanguin în artera brahială și descrierea segmentelor calcificate ale arterelor. Pe baza datelor obținute este necesară o tehnică chirurgicală scrupuloasă. Monitorizarea fistulei și revizuirea selectivă a unei fistule AV care se estompează reduc probabilitatea complicațiilor și costul tratamentului. Funcționare pe termen lung acces vascular este o răsplată demnă pentru toate eforturile depuse. Rezultate mai bune în ceea ce privește asigurarea adecvată acces vascular realizat prin abordare interdisciplinară.

Subiecte asemănătoare lucrări științifice în medicina clinică, autorul lucrării științifice este Conner K.

• Acces vascular permanent pentru hemodializă: concepte moderne

  2013 / Alferov S.V., Karpov S.A., Grinev K.M., Vasiliev A.N.

• Exemple de reconstrucții non-standard ale accesului vascular permanent la pacienții dializați

  2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A., Medvedeva O.V.

• Complicații non-trombotice ale accesului vascular permanent în timpul hemodializei programate și metode de corectare chirurgicală a acestora

  2017 / Grinev Konstantin Mihailovici, Karpov Serghei Aleksandrovici, Alferov Serghei Vladimirovici

• Metodă de formare a accesului vascular permanent pentru hemodializă programată

  2016 / Grigoriev Eduard Nikolaevich, Karsakbaev Utesh Ganievich, Tarasenko Valery Semenovich, Kim Valery Irgyunovich

• Propedeutica accesului vascular pentru hemodializă

  2016 / Vasiliev Alexander Nikolaevich, Mikheeva Yulia Sergeevna, Smirnov Alexey Vladimirovich

• Fiziopatologia fistulei arteriovenoase

  2015 / Vasiliev A.N., Mikheeva Yu.S., Smirnov A.V.

• Grefa by-pass umar-jugulara - acces vascular permanent pentru ocluzia venei subclaviei

  2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A.

• Supraviețuirea funcțională și complicațiile accesului vascular permanent la pacienții internați în regim de urgență pentru hemodializă programată

  2018 / Grigoriev Eduard Nikolaevici, Tarasenko Valery Semenovici

• Anatomia unui acces vascular pentru hemodializă

  2015 / Mikheeva Yu.S., Vasiliev A.N., Smirnov A.V., Petrishin V.L.

• Acces vascular pentru hemodializă - ieri, azi, mâine

  2016 / Kalinin Roman Evgenievici, Suchkov Igor Alexandrovich, Pshennikov Alexander Sergeevich, Mzhavanadze Nina Dzhansugovna, Egorov Andrey Alexandrovich

Acces vascular pentru hemodializă

De la publicarea primului număr, Ghidurile NKF-DOQI subliniază un consens tot mai mare că fistulele arteriovenoase (AV) sunt cea mai bună alegere pentru crearea accesului vascular inițial la pacienții care suferă de insuficiență renală cronică (IRC) sau boală renală în stadiu terminal (IRST). ) în apropierea sau inițierea terapiei cu hemodializă (HD). Tipuri suplimentare de acces vascular sunt grefe AV, de preferință, realizate din ePTFE (politetrafluoretilen expandat) și catetere plasate în vene centrale. Pentru a realiza acest obiectiv, apar câteva probleme din populația în creștere rapidă a pacienților diabetici, în vârstă și hipertensivi. Aici, deteriorarea preexistentă a anatomiei vasculare și comorbiditatea cardiovasculară ridicată fac mai dificilă construirea unei fistule arteriovenoase care funcționează bine. Trimiterea cu întârziere la medicul nefrolog determină întârzierea plasării în timp util a primei fistule AV sau a unui alt tip adecvat de acces vascular crescând astfel utilizarea cateterelor tunelizate temporare și/sau mansonate cu toate riscurile potențiale ale acestora. Cu toate acestea, există stategii și instrumente pentru a depăși aceste probleme: trimiterea precoce are ca rezultat conservarea venoasă bazată pe o selecție timpurie a părții, a locului și a tipului de acces vascular inițial. Rezultatele ecografice, dacă sunt disponibile, s-au dovedit a fi o componentă esențială a investigațiilor preoperatorii. O atenție deosebită este acordată calității vascularizației arteriale, inclusiv măsurătorilor debitului arterei brahiale și descrierii segmentelor arteriale calcificate. O intervenție chirurgicală dedicată, meticuloasă este obligatorie. Monitorizarea fistulei și revizuirea electivă a fistulei AV eșuate vor reduce morbiditatea și costurile. Funcționalitatea și longevitatea accesului la circulație sunt rezultatul binevenit al tuturor acestor eforturi, cele mai bune rezultate vor fi obținute printr-o abordare interdisciplinară.

Textul lucrării științifice pe tema „Accesul vascular pentru hemodializă”

© K.Conner, 2009

UDC 616.61-008.64-036.12: 616.146.2

K. Conner1

ACCES VASCULAR PENTRU HEMODIALIZĂ

ACCES VASCULAR PENTRU HEMODIALIZĂ

1 Centru interdisciplinar de îngrijire vasculară, Departamentul de Medicină Internă IV (Nefrologie), Spitalul Universitar Köln, Germania

De la lansarea primelor recomandări, experții NKF-DOQI au acordat o mare importanță fistulei arteriovenoase (AV) ca cea mai bună alegere pentru stabilirea unui acces vascular inițial la pacienții cu boală renală în stadiu terminal înainte de începerea terapiei cu hemodializă. Grefele AV din politetrafluoretilenă expandabilă (PTFE) și cateterele venoase centrale sunt accesul vascular auxiliar preferat. Multe probleme cauzate de creșterea rapidă a numărului de pacienți vârstnici, precum și a celor cu diabet și hipertensiune arterială, împiedică sarcina de a asigura un acces vascular adecvat. Astfel, încălcările anatomiei vasculare și prezența bolilor cardiovasculare complică semnificativ formarea unei fistule AV care funcționează bine. Trimiterea tardivă la un nefrolog duce la crearea prematură a primei fistule AV sau a altui tip adecvat de acces vascular, crescând utilizarea cateterelor temporare și/sau permanente cu toate potențialele lor complicații. Cu toate acestea, există mijloace și metode pentru a depăși aceste probleme: în cazul tratamentului precoce, integritatea venelor este asigurată, deoarece este timp pentru alegerea laterală, a locului și a tipului de acces vascular inițial. Daca este disponibila ecografie, aceasta este obligatorie in ceea ce priveste examinarea preoperatorie. O atenție deosebită se acordă caracteristicilor calitative ale patului arterial, inclusiv viteza fluxului sanguin în artera brahială și descrierea segmentelor calcificate ale arterelor. Pe baza datelor obținute este necesară o tehnică chirurgicală scrupuloasă. Monitorizarea fistulei și revizuirea selectivă a unei fistule AV care se estompează reduc probabilitatea complicațiilor și costul tratamentului. Funcționarea pe termen lung a accesului vascular este o recompensă demnă pentru toate eforturile depuse. Cele mai bune rezultate în ceea ce privește asigurarea accesului vascular adecvat sunt obținute printr-o abordare interdisciplinară.

Cuvinte cheie: acces vascular, hemodializă, diabet zaharat, examen ecografic, abordare interdisciplinară.

De la publicarea primului număr, Ghidurile NKF-DOQI subliniază un consens tot mai mare că fistulele arteriovenoase (AV) sunt cea mai bună alegere pentru crearea accesului vascular inițial la pacienții care suferă de insuficiență renală cronică (IRC) sau boală renală în stadiu terminal (IRST). ) apropierea sau inițierea terapiei cu hemodializă (HD). Tipuri suplimentare de acces vascular sunt grefe AV, de preferință, realizate din ePTFE (politetrafluoretilen expandat) și catetere plasate în vene centrale. Pentru a realiza acest obiectiv, apar câteva probleme din populația în creștere rapidă a pacienților diabetici, în vârstă și hipertensivi. Aici, afectarea preexistentă a anatomiei vasculare și comorbiditatea cardiovasculară ridicată fac mai dificilă construirea unei fistule arteriovenoase care funcționează bine. Trimiterea cu întârziere la medicul nefrolog determină întârzierea plasării în timp util a primei fistule AV sau a unui alt tip adecvat de acces vascular crescând astfel utilizarea cateterelor tunelizate temporare și/sau mansonate cu toate riscurile potențiale ale acestora. Cu toate acestea, există stategii și instrumente pentru a depăși aceste probleme: trimiterea precoce are ca rezultat conservarea venoasă pe baza unei selecții precoce a părții, a locului și a tipului de acces vascular inițial. Rezultatele ecografice, dacă sunt disponibile, s-au dovedit a fi o componentă esențială a investigațiilor preoperatorii. O atenție deosebită este acordată calității vascularizației arteriale, inclusiv măsurătorilor debitului arterei brahiale și descrierii segmentelor arteriale calcificate. O intervenție chirurgicală dedicată, meticuloasă este obligatorie. Monitorizarea fistulei și revizuirea electivă a fistulei AV eșuate vor reduce morbiditatea și costurile. Funcționalitatea și longevitatea accesului la circulație sunt rezultatul binevenit al tuturor acestor eforturi, cele mai bune rezultate vor fi obținute printr-o abordare interdisciplinară.

Cuvinte cheie: acces vascular, hemodializă, diabet zaharat, ultrasonografie, echipă interdisciplinară.

INTRODUCERE

În 1997, National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) a recomandat cu tărie reducerea utilizării protezelor sintetice atunci când se creează un acces vascular și acordarea de preferință fistulei AV native la 50% dintre pacienții care încep tratamentul cu hemodializă.

Dr. Klaus Konner, e-mail: [email protected]

După aceea, au fost publicate mai multe articole care raportau o creștere semnificativă a formării fistulelor AV, în urma sarcinii stabilite în recomandări. În 2002 M. A11op și mixt. a analizat o serie de publicaţii şi a identificat

dacă există o incidență mare a insuficienței fistulei precoce (până la 53%) chiar și cu utilizarea preoperatorie a ultrasunetelor. Rezultatele dezamăgitoare ale unei fistule AV la încheietura mâinii la pacienții diabetici au fost publicate în 1986 de M.B. Adams și colab. ; au obţinut rezultate mai bune cu o fistulă antecubitală, care a fost ulterior confirmată de alţi investigatori.

Datele privind durata de supraviețuire a fistulei AV în populația generală, precum și informații detaliate despre rezultatele revizuirii fistulei, nu sunt cunoscute. Din păcate, studiile prospective controlate randomizate în acest domeniu sunt rare.

Lucrarea de față este o încercare de a oferi o imagine de ansamblu, deși, din păcate, doar o cantitate limitată de dovezi este prezentată în literatură. Pe de altă parte, avem 30 de ani de experiență proprie activă și cuprinzătoare în lucrul cu fistula AV: chirurgie, diagnostic, inclusiv radiologie intervențională, aspecte nefrologice. Astfel, opinia privată construită pe decenii permite sugestii și abordări. Cu toate acestea, cercetările suplimentare privind fistulele AV ar trebui să fie prioritare.

PACIENȚI

Cu zeci de ani în urmă, la scurt timp după publicarea lui M.J. Brescia și J.E. Cimino, care și-a prezentat ideea ingenioasă de creare chirurgicală a fistulei AV pe antebraț, au fost selectați pentru tratament și internați pentru dializă doar tineri. În acele vremuri, diabetul zaharat era o contraindicație pentru terapia de substituție renală. Astăzi, la începutul secolului XXI. Pacienții vârstnici cu diabet zaharat de tip II din întreaga lume constituie grupul dominant printre toți pacienții cu boală renală în stadiu terminal. În plus, printre restul, a crescut și procentul de pacienți diagnosticați cu nefropatie hipertensivă. Această aparentă comorbiditate cardiovasculară este determinată de o combinație de vârstă, diabet și hipertensiune arterială ca factori de risc independenți.

PRINCIPALE TIPURI DE ARTERIOVENOS

ACCES VASCULAR

Formarea unei fistule AV implică crearea unei anastomoze între o arteră și o venă, adică conexiuni vasculare cu flux sanguin ridicat și scăzut, care este o procedură destul de nefiziologică chiar și la persoanele cu

ny vase. A impune o fistulă AV unui diabetic în vârstă sau unui pacient cu hipertensiune arterială înseamnă lansarea unui flux sanguin antifiziologic ridicat în patul vascular alterat patologic.

Un acces vascular adecvat, adaptat individual pentru fiecare pacient în parte, ar trebui să înceapă cu selecția locului pe baza datelor clinice și ecografice. Un parametru suplimentar necesar la efectuarea acestei proceduri este determinarea speranței de viață maxime estimate a pacientului. În 1984 K.R. Wedgwood şi colab. a raportat o creștere a vitezei fluxului sanguin în artera radială, care a fost de 20-30 ml / min înainte de operație și a crescut la 200-300 ml / min imediat după crearea fistulei AV și până la 600-1200 ml / min. după maturarea sa.

Anastomoza AV duce la o scădere a rezistenței vasculare periferice, care este o condiție prealabilă pentru creșterea vitezei fluxului sanguin. O venă dilatată cu flux sanguin ridicat și presiune intravasculară scăzută este un fenomen hemodinamic uimitor.

Nefrologii solicită ca vena dilatată să poată fi perforată cu ușurință pentru o dializă adecvată. Dilatarea venei are loc direct din cauza debitului sanguin volumetric ridicat în fistulă, care poate fi asigurată de mărirea și extinderea arterei aferente.

Evident, arterele aterosclerotice sau arteriosclerotice rigide nu se pot dilata suficient. Arterele cu o scădere stabilită a extensibilității, elasticității și complianței pot fi suturate chirurgical pe venă, dar nu se va realiza o funcție adecvată a fistulei, ducând la tromboză precoce sau la un flux sanguin insuficient în vas, ceea ce îngreunează maturizarea. Pentru a forma prima fistulă AV, este necesar să selectați o arteră „sănătoasă” și o venă „sănătoasă”.

Astfel, esența problemei nu este doar în diametrul arterei, ci și în calitatea peretelui acesteia. Conform observațiilor clinice, dar inexplicabile, calcificarea arterială este mai pronunțată în periferie decât în ​​arterele centrale.

Examen preoperator

Clinica noastră a adoptat o schemă standard de asigurare a accesului vascular, care respectă recomandările practice ale NKF-K/DOQI. Include un istoric detaliat și un examen clinic. Toate detaliile sunt recomandate

NKF / K-DOQIs trebuie să fie obligatorii și respectate pe deplin.

În multe situații, examinarea preoperatorie cu ultrasunete a vaselor venoase și arteriale este obligatorie. Trebuie utilizate criterii vasculare ecografice stricte. Caracteristicile funcționale ale arterelor, observate prin modificarea formei undei dopplerografice după pumnul neînchis timp de 2 min, pot oferi informații suplimentare. Folosind o abordare generală, măsurăm de rutină fluxul sanguin volumetric de-a lungul arterei brahiale la nivelul membrului superior distal; fluxul sanguin arterial periferic este descris ca fiind ortograd, slab și lipsit de importanță. Măsurarea fluxului sanguin în arterele ulnare și/sau radiale necesită forță de muncă intensă și este puțin probabil să ofere informații suficiente; cu toate acestea, este util să se cunoască direcția fluxului sanguin arterial în arterele periferice ale antebrațului.

M.B. Silva şi colab. a identificat următoarele criterii pentru fluxul sanguin arterial: nicio diferență de presiune în diferite brațe, arcul palmar accesibil și lumenul arterial de 2 mm sau mai mult; criteriile necesare pentru un flux venos satisfăcător sunt lumenul venei mai mare sau egal cu 2,5 mm pentru o fistulă AV și mai mare sau egal cu 4 mm pentru o proteză sintetică, precum și prezența unei continuări a vasului în formă. a unei vene superficiale.

În zilele noastre, ecografia a înlocuit peste tot angiografia ca test de diagnostic preoperator; această metodă nu este invazivă și nu necesită introducerea de contrast, ceea ce este nedorit la pacienții predializați. Venografia este utilizată în cazurile de stenoză sau ocluzie venoasă centrală la pacienții cu simptome clinice suspecte și antecedente de cateterism venos central. Dacă ecografiile nu sunt disponibile, o radiografie banală a mâinii poate fi de ajutor în detectarea calcificării arteriale la persoanele cu diabet zaharat și probleme vasculare. Astăzi arteriografia membrului superior este o metodă exclusivă folosită la pacienții cu suspiciune gravă de stenoză a arterei subclaviei sau axilare, dar în viitor poate deveni mai relevantă, având în vedere numărul tot mai mare de pacienți vârstnici, diabetici; angiografia este preferată pentru alegerea accesului arterial femural, de exemplu, la pacienții cu sindrom de furt.

Un apel precoce la un nefrolog înseamnă în orice caz un apel în timp util la un chirurg vascular pentru o alegere adecvată a tipului

acces vascular primar. În practica noastră, încercăm să păstrăm venele de pe ambele brațe. Este inutil să păstrezi venele din brațul nedominant fără o examinare atentă și să distrugi, așa cum s-a observat în multe cazuri, vena cel mai convenabil situată în brațul de scris. Conform tacticii noastre, calitatea vaselor afectate este decisivă, și nu folosirea oarbă a vaselor pe mâna dominantă. Câți oameni, de exemplu, scriu scrisori de mână? 1

CONTRAINDICAȚII PENTRU CREAȚIE

ORICE TIP DE ARTERIOVENOS

Dintre numeroasele comorbidități la pacienții diabetici și vârstnici, decompensarea cardiacă cauzată de prezența unei fistule AV cu flux sanguin normal nu este frecventă. Excepție fac cazurile cu prezența bolilor cardiace preexistente. În studiul nostru, de exemplu, motivele pentru refuzul aplicării unei fistule AV, în principal din cauza patologiei cardiovasculare, au fost găsite la 9 din 153 de pacienți (8/100 - nediabetici; 1/53 - diabetici). La aceşti pacienţi a fost instalat un cateter venos central tunelat, care în cazuri izolate, la 3-5 luni mai târziu, a fost înlocuit cu o fistulă AV formată cu succes.

Cu cât mai multe semne de calcificare și arterioscleroză la pacienții diabetici (boli ocluzive ale arterelor periferice ale extremităților inferioare, amputații ale membrelor, intervenții chirurgicale pe carotide, artere coronare și aortă, necroză a falangelor terminale ale degetelor, ulcere trofice nevindecatoare. ), cu atât mai multe motive pentru a refuza formarea oricăror AV - fistule sau plasarea protezei. Alternativele sunt dializa peritoneală ambulatorie continuă (CAPD) sau utilizarea unui cateter venos central tunelat în atriu. Cu toate acestea, dacă, conform examenului cu ultrasunete, fluxul sanguin de-a lungul arcului palmar este păstrat, este logic să se încerce să se formeze o fistulă AV, de preferință în regiunea ulnară, chiar și la astfel de pacienți. Astfel, sonografia joacă un rol cheie în obținerea informațiilor necesare despre calitatea sistemului arterial membrului superior.

LOCALIZAREA SI TEHNICA CHIRURGICALA A ACCESULUI ARTERIOVENOS PRIMAR

1 De la editor. Din păcate, Rusia nu a devenit încă o țară a computerizării complete. Prin urmare, numărul de oameni, în special reprezentanți ai generației mai în vârstă și mijlocii, care scriu scrisori „de mână” este destul de mare.

Localizarea accesului arteriovenos primar

Localizare pe încheietura mâinii/antebrațului

Conform consensului la care s-a ajuns, prima anastomoză ar trebui să se formeze cât mai departe posibil, folosind o arteră „sănătoasă” și o venă „sănătoasă”. În cazurile de ischemie periferică și/sau calcifiere a arterelor antebrațului, trebuie aleasă o localizare mai înaltă pe partea proximală a antebrațului (în fosa antecubitală) sau chiar pe umăr. Cu cât este localizat mai proximal primul acces vascular, cu atât mai mult este necesară reducerea diametrului anastomozei (până la 3-5 mm), echilibrându-l astfel cu diametrul arterei brahiale alimentatoare. Acest lucru poate duce la o scădere a ischemiei periferice și/sau a sindromului de furt. În plus, orice porțiune „sănătoasă” a arterei radiale sau ulnare poate fi folosită pentru a construi o anastomoză arteriovenoasă, în funcție de disponibilitatea celei mai apropiate vene. Această strategie a fost folosită de noi în crearea a peste 2500 de scaune AV-fi din 1985.

Mulți autori impun inițial o fistulă pe încheietura mâinii, iar apoi imediat „sar” la fistula bazilico-brahială sau brahiocefalică de pe umăr. În același timp, se pierd oportunități mari asociate arterelor radiale și brahiale ale antebrațului și regiunea proximală a antebrațului (zona subcubitală), extinzând gama creativă de abordări pentru crearea unei fistule AV.

Antebraț proximal / cot / umăr

Dacă v. cefalica din fosa antecubitală este inaccesibilă din cauza obliterării, o secțiune a venei cefalice antebrahiale laterale poate fi mobilizată din partea laterală a regiunii ulnare și suturată la artera brahială. Tehnica creării unei fistule brahiocefalice conectată printr-o proteză descrisă de J.R. Polo şi colab. ; au folosit o proteză scurtă (6 mm) de dilatare din teflon pentru a conecta vena cefalică și artera brahială.

Problemele apar atunci când v. cefalica nu este disponibilă. La mulți pacienți, prima secțiune superficială a venei safene mediale pe partea interioară a regiunii ulnare este prea scurtă pentru a crea o anastomoză. Localizarea superficială a venei safene mediale de-a lungul părții interioare a membrului superior influențează un prognostic bun pe termen lung. Trebuie remarcat faptul că treimea proximală a subcutanatului medial

venele nu trebuie afectate, pentru a menține fluxul venos, de exemplu, pentru plasarea unei proteze de teflon dacă este necesar în viitor. Conform tehnicii noastre, o fistulă AV bazilico-brahială cu suprafizializare subcutanată ulterioară a venei este de preferat în comparație cu montarea unei proteze sintetice. În special, se recomandă o procedură în două etape pentru crearea unui acces vascular primar. Totuși, în cazul unei vene safene mediale bine antrenate, cu fistulă AV preexistentă pe antebraț, este de preferat o intervenție într-un singur stadiu.

La pacientii cu artere si vene foarte inguste ale membrului superior evitam plasarea unei proteze sintetice ca acces primar. În acest caz, anastomoza AV poate fi construită cu ușurință după ce se realizează dilatarea arterei și venei în următoarele 3-6 săptămâni. Maturarea reușită este confirmată prin măsurarea ecografică a fluxului sanguin crescut în artera brahială și creșterea diametrului arterelor și venelor. Apoi, o proteză „punte” poate fi instalată suplimentar, după cum sugerează B.Ya. Keoghane şi colab. ... O altă variantă este suprafizializarea subcutanată a venei safene mediale sau chiar a unei vene brahiale, care poate fi și ea realizată cu succes. Dezvoltăm această tehnică de peste 30 de ani.

Fistula folosind o vena perforanta (fistula Ogas2 AV modificata de Coppég)

În 1977 K.S. vgas7 și colab. a propus crearea unei anastomoze în fosa antecubitală între artera brahială și vena perforatoare, care se varsă în diferite locuri ale triunghiului venos din regiunea cotului. Dr. Vgas7 a disecat o secțiune a venei brahiale profunde în care a intrat vena perforatoare, făcând întreruperea vasului profund.

Am introdus o tehnologie modificată: vena brahială nu este disecată, așa cum este descris în tehnica originală Vgas7. Vena profundă transectată nu poate juca rolul necesar în fluxul venos după arterializarea rețelei venoase superficiale. Tăiem vena perforatoare înainte de a intra în vena profundă, păstrând astfel lungimea venei profunde. Bontul venei perforante este suturat la artera brahială sau ulnară într-o manieră laterală. În acest caz, diametrul anastomozei nu va depăși 35 mm. Utilizarea acestei tehnici nu poate preveni complet ischemia periferică sau sindromul de furt, dar le reduce semnificativ. Anastomoză adâncă în fosa cubitală

protejat de vătămarea accidentală a arterei în timpul puncției de dializă. În plus, întregul sistem venos superficial arterizează și rămâne accesibil pentru puncție. Acest tip de fistulă AV în clinica noastră este considerat de preferat la pacienții vârstnici și la pacienții cu diabet.

ALEGEREA TIMPULUI DE FORMARE

PRIMUL ACCES AV, PRIMA OPȚIUNE

Factorii determinanți sunt deteriorarea funcției renale, controlul hipertensiunii arteriale, starea nutrițională și inflamatorie.

Știm acum că un acces vascular care funcționează bine la începutul terapiei de hemodializă reduce costul spitalizării și evită plasarea unui cateter venos central cu orificiu mare ca acces temporar cu toate complicațiile sale potențiale, așa cum a demonstrat recent C. Combe. et al. Ei au descoperit că riscul relativ de infecție de intrare cu cateter tunel versus non-tunel, comparativ cu fistula AV a crescut de 5,0 și 7,8 ori. În Europa, 31% dintre pacienții cu BRC în stadiu terminal încep terapia cu hemodializă cu cateter venos central (CVC), în Statele Unite ale Americii, 60%.

O perioadă lungă de maturizare trebuie presupusă în cazurile de superformalizare în două etape a venei safene mediale arterializate sau plasarea forțată a protezei în a doua etapă. Cu toate acestea, alegerea unei fistule primare pe cot sau umăr reduce semnificativ timpul până la prima puncție, la mulți pacienți până la 1 săptămână, așa cum observăm adesea la pacienții noștri. Cauza este fluxul sanguin inițial ridicat în fistulă, care determină o creștere a diametrului arterei de alimentare și a venei de ieșire.

TEHNICA CHIRURGICALA PENTRU PRIMAR

ACCES VASCULAR

Crearea unei fistule AV este o muncă meticuloasă care necesită creativitate, experiență, îndemânare și răbdare. La majoritatea pacienților, prima fistulă a cotului sau umărului este mai ușor și mai rapid de efectuat decât o anastomoză periferică. După părerea mea, așa-numita fistulă AV „simple” de pe încheietura mâinii și antebraț este orice altceva decât simplă.

După publicarea de către M.J. Brescia şi colab. au fost dezvoltate multe tehnici cu privire la anastomoza lor end-to-end. Chirurgul care operează ar trebui să aibă abilitățile și experiența de a forma orice tip de anastomoză, cum ar fi dintr-o parte la alta, de la arteră la venă și chiar de la capăt la capăt.

O tehnică simplă și sigură pentru formarea anastomozelor laterale sau laterale arteră-venă a fost descrisă de W.A. TeSh8 și colab. în 1971: se încep suturile din centrul peretelui posterior al arterei și venei și apoi se continuă în jurul colțurilor, ceea ce dă un rezultat excelent chiar și cu vase foarte mici la copii. Utilizarea unei anastomoze primare end-to-end trebuie evitată în prezent la pacienții cu boală arterială periferică ocluzivă. Întreruperea lungimii arterei radiale calcificate poate duce la ischemie a mâinii, necesitând amputarea. Numai la un număr foarte mic de pacienți artera ulnară este capabilă să furnizeze suficientă aport de sânge arterial brațului prin arcul palmar.

Disecția arterei și a venei trebuie menținută la un minim absolut, în principal pentru a reduce riscul de infecție și cicatrici; Mai presus de toate, trebuie să aveți o vedere bună și spațiu pentru a face față sângerărilor neașteptate. Odată cu creșterea experienței, erorile tehnice precum tensiunea prelungită, torsiune și vasospasmul persistent sunt mai puțin frecvente.

Transpunerea venoasă inițială în practica noastră este limitată doar la cazuri neobișnuite când nu există altă cale de ieșire. Cu cât mai multe vene sunt mobilizate, cu atât este mai mare riscul ca această acțiune să ducă la cicatrizare și îngustare prelungită. Aceasta înseamnă maturizare prelungită sau nereușită, necesitatea unui cateter venos central, terapie de hemodializă inadecvată, un risc crescut de infecții și complicații septice și va duce la o revizuire radiologică chirurgicală sau intervențională.

Sângerarea trebuie oprită complet înainte de suturarea pielii, lucru care se realizează de preferință cu un număr mic de suturi absorbabile sub piele și completat cu un pansament adeziv steril.

MOMENTE INTRAOPERATORII

Majoritatea intervențiilor de acces, chiar și la pacienții vârstnici și diabetici, sunt efectuate sub anestezie locală. Pentru operații dificile și de lungă durată, anestezia regională ar trebui să fie metoda de alegere. Anestezia generală este necesară într-o proporție din ce în ce mai mare de bolnavi critici și diabetici. Antibioticele nu sunt folosite în practica de rutină, dar numirea lor poate fi discutată la pacienții care primesc

care primesc terapie imunosupresoare și la pacienții vârstnici cu risc crescut.

Nu există date despre utilizarea de rutină a anticoagulantelor sau a medicamentelor similare.

Din păcate, inexactitățile în tehnica chirurgicală nu pot fi corectate farmacologic.

Rolul protezelor în crearea accesului vascular primar

Utilizarea creativă și de înaltă clasă a vaselor native, bazată pe examen clinic și ecografic riguros, reduce semnificativ nevoia de proteze sintetice la crearea accesului vascular primar. Date alarmante atunci când se compară complicațiile infecțioase în fistula AV și protezele au fost publicate de Ya.K. Dhingra și colab. ... Ei au descoperit că riscul relativ de deces din cauza infecției a fost de 2,47 ori mai mare în prezența unor factori concomitenți, de exemplu, diabetul zaharat la pacienții cu fistulă AV comparativ cu grefele AV.

O greșeală comună este opinia că proteza trebuie cusută din cauza vaselor care nu sunt potrivite pentru crearea unei fistule AV. Utilizarea materialului sintetic pentru accesul vascular primar, conform datelor noastre, este limitată la pacienții izolați.

Complicații – revizuire

La mulți pacienți, revizuirea este mai ușoară din punct de vedere tehnic decât abordarea primară ca urmare a dilatației arterei de alimentare și a venei implicate.

Evitarea complicațiilor ar trebui să fie preocuparea principală a nefrologilor și a asistentelor; adică este necesară o supraveghere atentă și păstrarea înregistrărilor. Diagnosticul precoce al disfuncției fistulei AV este un diagnostic clinic și poate fi pus foarte ușor și sigur. Sarcina noastră este o revizuire selectivă precoce a disfuncționalității fistulei înainte de tromboza acesteia.

Monitorizare - observare - puncție

Fiecare puncție este însoțită simultan de palparea venei arterializate; în cazul presiunii intravasculare crescute segmentar, se poate detecta stenoza; cu auscultatie se poate detecta zgomot de inalta frecventa. Scăderea fluxului sanguin poate apărea la pacienții cu stenoză de arteră preanastomotică; simptomul clinic este colapsul venei la ridicarea bratului deasupra nivelului inimii.

De obicei, puncția este efectuată de personal medical, asistente. După publicarea în. Kgopi ^ știm despre rolul alegerii tehnicii

puncție: în zona puncției se pot dezvolta anevrisme cu stenoză între ele. Metoda de puncție preferată este o puncție cu frânghie, în care locurile de puncție sunt schimbate de la dializă la dializă, rezultând o expansiune suficientă, dar egală a venei.

Se știe că tromboza este cea mai frecventă complicație a fistulei AV, precum și a protezei AV. Cu acesta din urmă, precum J.J. Sands și C.L. Miranda, cu ajutorul examenului ecografic regulat, se poate realiza o scădere a incidenței trombozei de la 3,6 la 1,1 pe pacient pe an și o scădere a numărului de intervenții în acest sens de la 3,7 la 1,8 pe pacient pe an. S-au obţinut rezultate favorabile similare pentru fistula AV.

Stenoza venoasă postanastomotică, care este adesea observată în fistula AV antebrațului, poate fi reparată selectiv prin crearea unei noi anastomoze la câțiva centimetri proximal folosind o varietate de tehnici, adesea în regim ambulatoriu.

În întreaga lume, există o altă problemă importantă: frecvența ridicată a încetării fistulei AV după prima intervenție, în ciuda examinărilor clinice și ecografice preoperatorii standardizate. Motivul pentru aceasta este încă în discuție și nu există încă informații literare noi despre această problemă.

Intervențiile intravasculare sunt utilizate în multe țări pentru a trata stenoza și tromboza fistulei AV și a protezelor parțial AV, dar rezultatele pe termen lung nu sunt încurajatoare. Nu există nicio îndoială că indicația absolută pentru intervenția intravasculară este stenoza venei centrale sau patologia severă concomitentă în care nu se poate efectua intervenția chirurgicală cu acces deschis. În plus, stenoza în bazinul extremității superioare este o indicație pentru angioplastie și, dacă este necesar, plasarea stentului.

Nu trebuie să uităm că o procedură chirurgicală adecvată și efectuată în timp util restabilește bine suprafața interioară de funcționare a venei arterializate în comparație cu angioplastia, la care frecvența restenozei este mare.

Sindromul de furt

Cu mulți ani în urmă, sindromul de furt era rezerva pacienților cu flux sanguin ridicat în fistula AV.

În aceste zile, avertizare de periferice

sindromul de ischemie și/sau furt după crearea unei fistule AV este o problemă nerezolvată la diabetici și la pacienții vârstnici cu o creștere amenințătoare a incidenței în ultimii ani. La această categorie de pacienți, sindromul de furt se observă cu un flux sanguin volumetric în fistulă de aproximativ 400 ml/min; bandajarea va duce la tromboză. La astfel de pacienți, este paradoxal să se creeze o fistulă AV cu flux sanguin ridicat, care sporește scăderea critică preexistentă a circulației arteriale periferice. La mulți pacienți, datele clinice confirmă diagnosticul definitiv. În plus, folosim analiza cu ultrasunete „dinamică” în timpul compresiei diferitelor vene; Monitorizarea simultană a semnalului cu ultrasunete de-a lungul arterei radiale periferice va ajuta la determinarea locului în care să ligați una sau două vene sau să închideți o fistulă. În plus, poate fi efectuată arteriografia transfemurală cu vizualizarea arborelui vascular arterial al membrului superior și compresia anastomozei AV; dacă nu există restabilirea fluxului sanguin în arterele radiale și/sau ulnare, se pot încerca două tehnici chirurgicale diferite.

În primul rând, la pacienții cu o rețea palmară funcțională, se poate discuta revascularizare distală-ligatura intervalului (DRIL). Cu această tehnică chirurgicală, artera brahială este ligată cu un șunt arterio-arterial, care este aproape uitat din cauza avantajelor anastomozei arteriovenoase proximale (PAVA) sau a fluxului arterial proximal (PAI), așa cum sugerează J. Zanow și colab. al. în 2006.

Ideea este de a oferi acces la sistemul arterial într-un segment mai central al arterei brahiale proximale, axilare sau chiar subclaviei. Conform tehnicii originale, sunt necesare proteze de 4 sau 5 mm pentru a aduce fluxul sanguin arterial în regiunea cotului prin anastomoză cu v. cefalica sau o altă venă, în funcție de caracteristicile anatomice individuale. Recent, am reușit să integrăm în această tehnică o venă safenă medială predilatată în locul unei proteze, care are mai multe avantaje și beneficii: cost mai mic și incidență mai mică a complicațiilor infecțioase. Rezultatele noastre preliminare sunt încurajatoare, deși nu au fost încă publicate.

Neuropatia ischemică unilaterală este o complicație a accesului vascular observată aproape exclusiv la pacienții diabetici cu neuropatie periferică preexistentă și/sau afectare vasculară periferică, după cum detaliază J.E. Riggs et al. în 1989.

Durerea acută, slăbiciunea, paralizia mușchilor antebrațului și ai mâinii se dezvoltă imediat, în câteva minute și ore după crearea accesului în principal în zona ulnară și utilizarea arterei brahiale ca arteră de hrănire. O oprire bruscă a alimentării cu sânge a nervilor antebrațului și ai mâinii duce la deteriorarea fibrelor nervoase fără modificări necrotice în alte țesuturi.

Diagnosticul neuropatiei ischemice unilaterale este clinic și include slăbiciune sau paralizie a tuturor sau a majorității mușchilor antebrațului și ai mâinii și parestezie și pierderea sensibilității la toți cei trei nervi. Mâna este de obicei caldă, fără modificări diagnostice în calitatea pulsului radial. Electromiografia relevă denervarea acută, predominant distală, a nervilor întregului membru superior. Implicarea unui singur nerv al membrului superior în proces exclude diagnosticul de neuropatie ischemică unilaterală și determină compresia locală a nervului, de exemplu, în hematom ca urmare a intervenției chirurgicale sau puncție.

Pentru a preveni tulburările neurologice grave și ireparabile, este urgentă închiderea accesului. Când faceți acest lucru, rezultatul este imprevizibil. Întârzierea diagnosticului și tratamentului va reduce șansele de recuperare. Nefrologii și chirurgii vasculari ar trebui să fie familiarizați cu această complicație, iar personalul de dializă ar trebui să fie instruit în mod constant, deoarece prima oportunitate de a detecta este în mâinile lor. În plus, nu trebuie să uităm că la majoritatea pacienților, boala arterială ocluzivă existentă poate progresa în timpul terapiei de dializă, ducând astfel la o scădere semnificativă a speranței de viață la acest grup de pacienți dializați.

Cateter venos central

Se pot face câteva comentarii despre cateterele venoase centrale.

Cateterizarea venei subclaviei în 2009 este de domeniul trecutului datorită riscului ridicat de stenoză chiar și după extracție. Un cateter temporar servește ca acces vascular pe termen scurt. Dacă un acces permanent, cum ar fi o fistulă AV, nu este disponibil sau durează câteva săptămâni pentru a se maturiza, un cateter permanent trebuie

înlocuiți accesul temporar. Este o mare greșeală să exagerezi priceperea, grija și experiența necesare pentru a evita complicațiile tehnice în plasarea cateterului. Puncția primară, cum ar fi vena jugulară internă, este mai sigură și mai puțin riscantă atunci când este efectuată sub ghidaj ecografic. Orice episod de disfuncție a cateterului este o problemă separată care necesită nu numai cunoașterea recomandărilor relevante, ci și o experiență personală semnificativă.

Oricum, avem nevoie de proteze, avem nevoie de catetere. Arta este de a reduce aplicarea acestora, folosind toate metodele și modalitățile posibile de a crea o fistulă AV.

CONCLUZIE

În 2009, accesul vascular la pacienții cu BRC este inevitabil asociat cu diferite afecțiuni. Necesitatea păstrării venelor, ținând cont de rezultatele unui examen preoperator amănunțit, inclusiv ecografie obligatorie, contribuie la alegerea părții și a locației optime pentru crearea fistulei AV primare. Calitatea arterei este parțial afectată. Mai mult, abilitățile chirurgicale și creativitatea reduc perturbarea timpurie a funcției fistulei, care, la rândul său, are ca rezultat utilizarea redusă a cateterelor venoase centrale și a protezelor sintetice, precum și ratele de revizie, spitalizările și costurile. Este necesară o evaluare competentă a stării patului vascular la o anumită persoană, precum și o abordare comună, interdisciplinară, a creării și utilizării accesului vascular.

LISTA BIBLIOGRAFICĂ

1. Ghid de practică clinică NKF-DOQI pentru acces vascular. New York, National Kidney Foundation, 1997; p.69, Ghidul 29

2. Fundația Națională a Rinichilor. Ghidurile de practică clinică KDOQI și recomandările de practică clinică pentru actualizările din 2006: Acces vascular. Am J Kidney Dis 2006; 48: S176-S317 (supliment 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Supraviețuirea accesului vascular la hemodializă: Fistula arteriovenoasă nativă a brațului superior. Am J Kidney Dis 2002; 39 (1): 92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Changes in the practice of angioaccess surgery: Impact of dialysis outcome and quality initiative recommendations. J Vasc Surg 2000; 31: 84-92

5. Allon M, Robbin ML. Creșterea fistulelor arteriovenoase la pacienții cu hemodializă: probleme și soluții. Kidney Int 2002; 62: 1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Acces vascular diabetic. Dial Transplant 1986; 15: 307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Predictorii de adecvare a fistulelor arteriovenoase la pacientii cu hemodializa. Kidney Int 1999; 56: 275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Croitorie

accesul vascular initial pentru pacientii dializati. Kidney Int 2002; 62: 329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Hemodializa cronică folosind puncție venoasă și o fistulă arteriovenoasă creată chirurgical. N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Trist adevăr despre hemodializă în nefropatia diabetică. JAMA 1972; 222: 1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Held PJ. Supraviețuirea accesului vascular în rândul pacienților cu hemodializă incidentă din Statele Unite. Am J Kidney Dis 1997; 30: 50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. Studiul privind rezultatele și modelele de practică în dializă (DOPPS): un studiu internațional de hemodializă. Kidney Int 2000, 57: S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Relația dintre gen și complicațiile de acces vascular la pacienții cu hemodializă. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1126-1134

14. Beathard GA. Îmbunătățirea accesului vascular de dializă. Dial Transplant 2002; 31: 210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. Un studiu prospectiv de end-to-side vs. fistule arteriovenoase laterale pentru hemodializă. Brit J Surg 1984; 71: 640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Low-pressure environment and remodeling of forearm vein in Brescia-Cimino hemodialisis access. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1057-1062

17. Konner K. Când afluxul arterial insuficient devine călcâiul lui Ahile al fistulei av - care sunt abordările chirurgicale? Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Efectul cartografierii ecografice preoperatorii asupra rezultatelor vasculare la pacienții cu hemodializă. Kidney Int 2001; 60: 2013-2020

19. Malovrh M. Fistula arteriovenoasă nativă: Evaluare preoperatorie. Am J Kidney Dis 2002; 39: 1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. O strategie pentru creșterea utilizării procedurilor de acces la hemodializă autogenă: Impactul evaluării preoperatorii noninvazive. J Vasc Surg 1998; 27: 302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Funcția cardiovasculară la pacienții cu hemodializă. În: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Progrese în nefrologie, St. Louis: Mosby-Year Book, 1991; 20: 249-273

22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Comparația dintre fistulele brahiobasilice transpuse cu grefele de braț și fistulele brahiocefalice. Kidney Int 2001; 60: 1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Predictorii de adecvare a fistulelor arteriovenoase la pacientii cu hemodializa. Kidney Int 1999; 56: 275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Fistula grefă cu salt brahiocefalic: o alternativă pentru dializă. Utilizarea venelor cotului. Am J Kidney Dis 1999; 33: 904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Grey DWR. Utilizarea de rutină a construcției fistulei arteriovenoase pentru a dilata fluxul venos înainte de inserarea unei grefe de buclă de politetrafluoro-etilenă expandată (PTFE) pentru dializă. Nephrol Dial Transplant 1993, 8: 154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Fistula proximala a antebratului pentru hemodializa de intretinere. Kidney Int 1977; 11: 71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Rezultatele dializei și studiul modelului de practică: date privind utilizarea cateterelor venoase centrale în hemodializa cronică) Nephrologie 2001; 22: 379-84. articol în franceză

28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Utilizarea accesului vascular în Europa și Statele Unite: Rezultate de la DOPPS. Kidney Int 2002; 61: 305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Fistulă arteriovenoasă internă pentru hemodializă. Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. O grupare de abcese epidurale la pacienții cu hemodializă cronică; Riscuri de salvare a cateterelor de acces în cazuri de infecție. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Anestezie pentru acces vascular și acces peritoneal pentru dializă. În: Acces vascular și peritoneal pentru dializă. Ed. Andreucci VE. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-Londra, 1989; 1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Tip de acces vascular și mortalitate în S.U.A. pacienţii hemodializaţi. Kidney Int 2001; 60: 1443-1451

33. Windus DW. Acces vascular permanent: o viziune a nefrologilor. Am J Kidney Dis 1993; 21: 457-471

34. Kronung G. Deformarea plastică a fistulei Cimino prin puncție repetată. Dial Transplant 1984; 13: 635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. Prelungirea supraviețuirii accesului la hemodializă cu revizuire electivă. Clin Nephrol 1995; 44 (5): 329-333

36. Allon M, Robbin ML. Creșterea fistulelor arteriovenoase la pacienții cu hemodializă: probleme și soluții. Kidney Int 2002; 62: 1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Revascularizare distală-ligatura cu intervale: un tratament durabil și eficient pentru sindromul de furt ischemic după accesul la hemodializă. J Vasc Surg 2002; 36: 250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proximalizarea fluxului arterial: o nouă tehnică pentru tratarea ischemiei legate de acces. J Vasc Surg 2006; 43 (6): 1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Upper extremity ischemic monolemic neuropathy: a complication of vascular access procedures in uremic diabetic patients. Neurologie 1989; 39: 997-998

40. Miles AM. Sindromul de furt vascular și neuropatia monolemică ischemică: două variante de ischemie a membrelor superioare după intervenția chirurgicală de acces prin hemodializă. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 297-300

41. Konner K. Accesul vascular primar la pacienţii diabetici: un audit. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1317-1325

Hemodializa este o procedură de purificare a sângelui pentru pacienții ai căror rinichi nu pot face față acestei funcții. O fistulă este o fistulă naturală sau creată artificial, adică un canal care conectează orice cavitate sau cavitate a corpului cu mediul extern. O fistulă arteriovenoasă pentru hemodializă este o fistulă artificială care este necesară pentru accesul la sistemul sanguin. Esența operației se rezumă la faptul că artera este conectată direct la venă, din cauza căreia vasul se îngroașă și devine mai ușor să-l conectați la un purificator de sânge („rinichi artificial”).

Indicatii pentru interventie chirurgicala

Cea mai frecventă indicație pentru hemodializă este insuficiența renală cronică. De asemenea, este necesar pentru otrăvirea cu toxine sau otrăvuri. La o persoană sănătoasă, rinichii acționează ca un fel de filtru, controlează cantitatea de apă din organism și curăță sângele de toxine. În 5 minute, absolut tot sângele trece prin rinichi, care circulă prin patul vascular. În timpul zilei, rinichii reușesc să filtreze peste 180 de litri de sânge, în timp ce toxinele sunt excretate prin urină.

În insuficiența renală cronică, sângele trebuie filtrat artificial, deoarece corpul pacientului nu poate face față acestei sarcini. În acest scop, au fost dezvoltate dispozitive speciale. Cu dializa cronică, adică pacientul este conectat în mod regulat la dispozitiv, este necesar să aveți acces constant la patul vascular. Pentru aceasta, se efectuează operații simple pentru a crea o fistulă, care vă va permite să obțineți cantitatea maximă de sânge pentru curățare.

Tehnica de operare

Înainte de operație, pacientul trebuie să fie supus unui examen medical complet. Medicii acordă atenție nu numai stării rinichilor și a sistemului urinar, ci iau și sânge pentru analiză, examinează inima și vasele de sânge. Fistula pentru hemodializă este situată pe antebraț, iar operația în sine are loc în mai multe etape.

1. Procedura se efectuează sub anestezie locală. După aceea, locul de acces operativ este dezinfectat.
2. În continuare, se face o incizie cutanată pe antebraț, artera este expusă, legată și toate ramurile sale laterale sunt blocate.
3. Apoi chirurgul lucrează cu vena la o distanță de 4-5 cm de arteră. Cu el, trebuie să faceți aceleași manipulări ca și cu artera.
4. În continuare, aceste două vase trebuie cusute împreună. Pentru a face acest lucru, faceți o mică incizie longitudinală (2-2,5 cm), astfel încât să poată fi aplicată o sutură pe marginile vaselor.
5. La sfarsitul operatiei, rana este suturata in straturi, acoperita cu un bandaj.

După procedură, trebuie să treacă timpul până când se formează fistula. În prima săptămână, pacientul trebuie să fie în spital pentru ca medicii să-l poată monitoriza constant. Externarea are loc de obicei în ziua 7-10, dar după aceea pacientul vine la spital pentru examinare. Hemodializa folosind o fistulă poate fi efectuată nu mai devreme de o lună de la operație.

Îngrijire postoperatorie

O fistulă arteriovenoasă maturată arată ca un abces pe antebraț. Dacă este manipulat corect, poate dura mulți ani și chiar decenii fără complicații. Pentru a face acest lucru, pacientul trebuie să se obișnuiască și să urmeze câteva dintre prescripțiile:

• nu strângeți mâna pe care se află fistula (nu dormiți pe ea, nu purtați bijuterii sau îmbrăcăminte cu mâneci strânse);
• excludeți activitatea fizică (în viața de zi cu zi vă puteți folosi mâna, dar sportul va fi contraindicat);
• nu măsurați presiunea asupra acestui braț;
• ascultă zgomotul ─ trebuie să fie tot timpul la fel;
• dacă este posibil, nu provocați creșteri ale tensiunii arteriale.

Trebuie să înțelegeți că trebuie să consultați un medic cu orice patologie. Dacă natura suflului de sânge în fistulă s-a schimbat sau sângerarea nu se oprește mult timp după dializă, pacientul trebuie examinat. O creștere a temperaturii locale ar trebui să fie, de asemenea, un motiv de îngrijorare - acest fapt indică prezența inflamației. Această situație poate apărea dacă igiena nu este menținută, mai ales după dializă.

Pacientul trebuie să-și aducă constant mâna la ureche și să asculte zgomotul. Ar trebui să fie întins, constant și ritmat. Acest sunet seamănă cu munca mecanismelor și se formează atunci când sângele curge prin vene. Orice perturbare a acestui sunet este un motiv pentru a consulta un medic. Scăderea audibilității sau absența completă a sunetelor indică formarea de cheaguri de sânge, care trebuie îndepărtate chirurgical.

La început, mulți pacienți se tem să atingă fistula și să folosească mâna, dar apoi se obișnuiesc cu noul mod de viață. Puteți și ar trebui să îl atingeți ─ doar așa puteți simți mișcarea sângelui prin vasele conectate și puteți controla temperatura locală.

Nu vă fie teamă că încărcăturile ușoare de uz casnic vor fi dăunătoare. Dimpotrivă, mișcarea moderată va preveni stagnarea sângelui și va menține fistula în stare de funcționare pentru o lungă perioadă de timp.

Beneficiile unei fistule arteriovenoase față de alte metode

Fistula arteriovenoasă nu este singura modalitate de a avea acces la patul vascular pentru hemodializă. De asemenea, folosesc fistule artificiale, catetere subclaviale sau femurale. Există și o metodă de dializă peritoneală, care nu necesită acces la vase. Lichidul steril este turnat printr-un tub-cateter special direct în cavitatea abdominală, iar în acest caz peritoneul acționează ca un filtru. Apoi soluția este decantată.

Cu toate acestea, o fistulă arteriovenoasă este considerată cea mai bună opțiune pentru pacient și, dacă există mai multe opțiuni, aceasta este aleasă. Există mai multe motive pentru aceasta:

• Pentru a crea o fistulă, sunt prelevate țesuturile proprii ale pacientului, care nu pot provoca respingere sau alergii, spre deosebire de materialele artificiale.
• Fistula este situată chiar sub piele și este ușor de utilizat pentru a obține acces la sânge.
• Riscul de infecție, precum și formarea de cheaguri de sânge, cu această metodă este minim.
• Aceeași fistulă poate dura mulți ani dacă este îngrijită corespunzător.

Rezultatul tratamentului depinde nu numai de hemodializă, ci și de responsabilitatea pacientului însuși. Fistula arteriovenoasă este una dintre cele mai blânde și mai accesibile opțiuni pentru insuficiența renală cronică. În comparație cu alte metode de purificare a sângelui și operație de transplant de rinichi, această procedură este cea mai sigură.

Dezavantaje și posibile complicații

Din păcate, această metodă nu este potrivită pentru toți pacienții. Dacă pacientul are tensiune arterială scăzută sau anemie, după suturarea vaselor, este posibil ca fistula să nu se formeze. În acest caz, va fi imposibil să obțineți acces la vas printr-o fistulă care nu funcționează. Printre deficiențe, se poate evidenția și durata de maturare a fistulei. Prima hemodializă poate fi efectuată doar la o lună de la operație.

Complicațiile sunt rare. Printre acestea sunt posibile:

• formarea unui anevrism (extinderea pereților vaselor de sânge cu pericol de rupere);
• scăderea sau pierderea sensibilității mâinii;
• aport insuficient de oxigen a miocardului;
• compresia nervului carpian (carpian), ceea ce poate face ca mâna să funcționeze mai puțin bine.

Complicațiile apar în cazuri izolate. Trebuie să înțelegeți că insuficiența renală cronică este o boală cu care pacientul va trebui să lupte toată viața. În acest caz, o persoană trebuie să se obișnuiască cu un nou stil de viață, proceduri constante, interdicții și dietă. Fistula de hemodializă permite curățarea regulată a sângelui, fără niciun pericol special pentru organism.

Numărul din august 2018 al Jurnalului de Chirurgie Vasculară a publicat un articol: „Un studiu prospectiv randomizat al utilizării stentului după angioplastia cu balon versus angioplastia cu balon izolată în tratamentul stenozei grefei la pacienții cu hemodializă”.

Studiul prezentat, care a avut loc în Taiwan, a implicat 98 de pacienți adulți (vârsta medie 64 de ani, 72% femei) cu stenoză semnificativă clinic a unei grefe vasculare (fabricată din politetrafluoretilenă: ePTFE) pentru hemodializă. Proteza ePTFE era de așteptat să prezinte stenoză > 50% la angiografia inițială, unde gradul de stenoză a fost definit ca cea mai îngustă parte a fluxului venos în comparație cu diametrul celei mai apropiate vene normale.

Toți pacienții au fost împărțiți în 2 grupuri:

Un grup de testare de 49 de pacienți a primit inserția de stent după procedura de angioplastie cu balon.

Un grup de control de 49 de pacienți a primit doar angioplastie cu balon.

Accesul vascular a fost realizat folosind cateter angioplastic în proteză (6 F pentru grupul de control și 8 F pentru lotul de testare) fără heparinizare sistemică. Apoi, a fost efectuată angiografia diagnostică pentru a determina locul leziunii.

În grupul de control, a fost utilizat un balon angioplastic de dimensiunea adecvată pentru a dilata zona afectată în decurs de 1 minut. Dilatarea a fost apoi repetată la intervale de 1 minut (dar nu mai mult de 3 ori) dacă s-a observat o stenoză ulterioară.

În lotul de testare, inițial, zona afectată a fost dilatată cu un balon angioplastic (după aceeași schemă ca la lotul martor). Un stent acoperit a fost apoi plasat la locul leziunii în funcție de dimensiunea venei de scurgere normală adiacentă. Apoi a fost efectuată o dilatare cu un balon proaspăt folosit.

Cateterul de acces a fost îndepărtat după angiografie și a fost aplicată o sutură hemostatică. După procedură, nu au fost utilizate antibiotice suplimentare, medicamente antiplachetare sau anticoagulante în ambele grupuri.

Conform rezultatelor cercetării:

Restenoza s-a dezvoltat după 3 luni la 9% dintre pacienții din grupul de testare, comparativ cu 69% din grupul de control.

Restenoza s-a dezvoltat după 6 luni la 29% dintre pacienții din grupul de testare, comparativ cu 72% din grupul de control.

Autorii concluzionează că utilizarea unui stent după angioplastia cu balon la pacienții supuși hemodializei și cu stenoză a părții de ieșire a protezei dă rezultate mai bune în comparație cu utilizarea izolată a angioplastiei cu balon.

Pentru mai multe detalii vezi fisierul atasat.