Kgl clinica diagnosticare tratament prevenire. Febră hemoragică Crimeea-Congo. Simptomele virusului în diferite stadii

Boala a fost descrisă de M.P. Chumakov în 1945-1947, care i-a descoperit agentul cauzal. În perioada de după 1945, au fost detectate cazuri de boală, pe lângă Crimeea, în teritoriile Krasnodar și Stavropol, regiunile Rostov și Volgograd, Asia Centrală, o serie de țări din Europa de Est, Africa și Asia. Un virus înrudit a fost izolat în 1967-1969. în Congo, totuși, rareori cauzează boli la oameni și nu este însoțită de sindrom hemoragic. Studiile serologice și virologice au arătat că există focare naturale de mult timp, în care virusul circulă constant, dar cazurile de ICC exprimate clinic nu sunt înregistrate.

Virusul intră în sânge - se dezvoltă toxicoza capilară și DIC. Virusul dăunează pereților vaselor de sânge. Alimentarea cu sânge a organelor și metabolismul sunt întrerupte. Autopsie - hemoragii ale membranei mucoase a stomacului, intestinelor, pielii, plămânilor (eventual pneumonie), impregnarea sero-hemoragică a tuturor organelor și țesuturilor.

Epidemiologia febrei hemoragice din Crimeea (febra hemoragică din Crimeea-Congo)

Focarele naturale se formează în zonele de stepă, silvostepă și semi-deșert cu un climat cald și creșterea vitelor dezvoltată. Rezervorul virusului sunt căpușe ixodid din genul Hualomma, precum și animale sălbatice și domestice care hrănesc căpușele. O persoană se infectează printr-o mușcătură de căpușă. În laboratoare au fost raportate cazuri de contaminare prin aer. Când este infectat de la bolnav, boala este mai gravă. Susceptibilitatea la CHF este mare. Cazurile repetate nu sunt descrise.

Surse de infecție: insectivore, șoarece de lemn, iepure de câmp, arici, gopher mic.

Căi de transmitere: transmisive, prin căpușe ixodide.

Cauzele febrei hemoragice din Crimeea (febra hemoragică Crimeea-Congo)

Agentul cauzal este arbovirusul „Virusul Congo”.

Agentul cauzal al CHF aparține genului Nairovirus din familia Bunyavirus, conține ARN, este rezistent la îngheț și uscare. Este termolabil, sensibil la dezinfectantii care contin clor.

De la locul mușcăturii, virusul se răspândește hematogen și este fixat de celulele endoteliului vascular, hepatic și renal, unde se reproduce, ceea ce este însoțit de deteriorarea celulelor și dezvoltarea vasculitei generalizate. Vasele microvasculare suferă cel mai mult. Virusul se înmulțește și în celulele epiteliale ale ficatului și rinichilor, provocând leziuni.

Patomorfologia și cauzele morții. Stomacul, intestinul subțire și intestinul gros conțin sânge lichid. Hemoragiile, distrofia și necroza hepatocitelor sunt detectate în ficat; în rinichi - distrofie și necroză a epiteliului tubular; în toate organele - hemoragii, tulburări de microcirculație. Pereții vaselor sunt edematoși, celulele endoteliale sunt umflate. Există modificări distrofice și focare de necroză. Principala cauză a decesului este sângerarea masivă. Moartea poate apărea și ca urmare a ITSH, edem pulmonar, complicații bacteriene secundare.

Simptomele și semnele febrei hemoragice din Crimeea (febra hemoragică Crimeea-Congo)

Există trei perioade:

• prehemoragic;
• hemoragic;
• convalescent.

Prehemoragic (perioada prodromală) - 1-9 zile.

Perioada hemoragică este de 3-6 zile, temperatura scade și crește din nou, febra este de până la 12 zile. Poate exista o localizare simetrică a erupției cutanate. Apare bradicardie, scade tensiunea arterială. Letargia, somnolența crește, vărsăturile cresc și poate exista pierderea conștienței. tahicardie. Abdomenul este umflat, dureros, ficatul este mărit, îngălbenește. Simptomul Pasternatsky pozitiv, pneumonie focală, simptome de meningo-encefalită și colaps (letargie).

Perioada de convalescență este temperatura normală, încetarea sângerării, tensiunea arterială scade pentru o lungă perioadă de timp, ca și astenia.

Boala este ciclică. În funcție de prezența sindromului hemoragic și de severitatea acestuia, ICC este izolat fără sindrom hemoragic și ICC cu sindrom hemoragic. ICC fără sindrom hemoragic poate apărea în forme ușoare până la moderate. În cazurile ușoare de ICC cu sindrom hemoragic apar hemoragii pe piele și mucoase. Fără sângerare. Cu o formă moderată, pe lângă hemoragii, nu există sângerări abundente. Cel mai adesea, există o evoluție severă a bolii cu re-sângerare abundentă.

Zgomotele inimii sunt înăbușite. Evidențiază hipotensiunea arterială și bradicardia relativă, mărirea ficatului. Această perioadă se caracterizează prin paloare a pielii, sclera subicterică, n cianoză, tahicardie, hipotensiune arterială severă până la colaps. Sunt posibile letargie, tulburări de conștiență, convulsii, sindrom meningeal. Durata totală a febrei este de aproximativ 7 până la 8 zile. După o scădere litică a temperaturii corpului, starea pacienților începe să se îmbunătățească încet. Perioada de recuperare durează 1-2 luni sau mai mult.

Un test de sânge relevă leucopenie severă de până la 1,0x109 / l, trombocitopenie, adesea azotemie, acidoză metabolică. Densitatea urinei este redusă.

Diagnosticarea febrei hemoragice din Crimeea (febra hemoragică Crimeea-Congo)

Diagnosticul se face pe baza:

• datele pașaportului (unde locuiește, profesie);
• reclamații;
• anamneză epidemiologică (contact cu animale, mușcături de căpușe);
• date clinice;
• analize biochimice de sânge;
• studii de coagulogramă;
• teste specifice: test operațional - detecția virusului ARN prin PCR;
• determinarea anticorpilor JgM şi JgG la virusul CHF prin ELISA; RSK, RIGA, RIA.

Diagnosticul diferențial se realizează cu leptospiroză, encefalită transmisă de căpușe, tularemie, gripă, febră tifoidă, infecție meningococică.

Diagnosticul se stabilește pe baza datelor epidemiologice (mușcătura de căpușă, contactul cu un pacient) și clinice (intoxicație, leuco- și trombocitopenie); PCR, ELISA, RIF sunt utilizate pentru confirmarea diagnosticului.

Complicațiile febrei hemoragice din Crimeea (febra hemoragică Crimeea-Congo)

• hemoragie internă;
• insuficiență hepatică renală;
• edem pulmonar;
• pleurezie;
• peritonită;
• otită;
• oreion;
• septicemie;
• infiltrate;
• abcese;
• sângerare abdominală masivă. Moartea este posibilă.

Tratamentul și prevenirea febrei hemoragice din Crimeea (febra hemoragică Crimeea-Congo)

Pacienții sunt supuși spitalizării de urgență. În stadiile incipiente ale bolii, ribavirina este eficientă.

Cu pierderi semnificative de sânge, este indicată transfuzia de sânge, masa eritrocitară, înlocuitori de sânge, precum și masa trombocitară.

Prognoza... Cu infecția transmisibilă, letalitatea este de până la 25%, cu infecția de la pacienți ajunge la 50% sau mai mult.

Profilaxie... Principalele direcții sunt protecția împotriva mușcăturilor de căpușe și prevenirea infecției de la persoanele bolnave. Pacienții sunt supuși unei izolări stricte. Când aveți grijă de ei, este necesar să lucrați cu mănuși de cauciuc, un respirator sau mască de tifon și ochelari de protecție. Utilizați numai ace de unică folosință, seringi, sisteme de transfuzie. Externarea pacienților este dezinfectată.

Febra hemoragică Crimeea-Congo este o boală infecțioasă cu evoluție severă, caracterizată prin febră mare, sindrom de intoxicație și prezența obligatorie a sindromului hemoragic. Dacă această patologie periculoasă nu este diagnosticată la timp, pacientul poate dezvolta complicații severe. Scopul acestui articol este de a vă familiariza cu particularitățile cursului și ale tratamentului acestei boli. Știind despre manifestările acestei boli, puteți încerca să preveniți evoluția ei complicată și să solicitați prompt ajutor de la un specialist.

Febra hemoragică Crimeea-Congo (sau din Asia Centrală, Congo-Crimeea) a fost diagnosticată pentru prima dată la un muncitor din Crimeea angajat în fânul în 1945. Și deja în 1956, același agent cauzal al bolii a fost descoperit în Congo și a provocat un focar al bolii în rândul locuitorilor.

Agent patogen și modalități de infecție

Agentul cauzal al febrei hemoragice este arbovirusul, care intră în corpul uman printr-o mușcătură de căpușă.

Febra hemoragică discutată în acest articol este declanșată de infecția cu un arbovirus transmis de căpușe. Pentru prima dată, agentul cauzal a fost izolat de epidemiologul sovietic Chumakov M.P. Medicul a descris caracteristicile virusului după cum urmează:

• coaja este reprezentată de compuși care conțin grăsimi;
• structură sferică;
• după ce este introdus în organism, intră în citoplasma celulelor;
• dupa uscare, ramane viabil timp de 2 ani;
• când este fiert, moare imediat, la o temperatură de 37 ° C - după 20 de ore, la 40 ° C - după 2 ore;
• cele mai sensibile la infecție sunt celulele rinichilor embrionari ai maimuțelor, hamsterilor și porcilor;
• în natură, virusul persistă în corpul animalelor sălbatice, al animalelor, al păsărilor și al rozătoarelor și astfel se răspândește printre căpușe.

Virusul care provoacă febră se găsește în zonele cu climă caldă și afectează mai des persoanele care sunt asociate cu agricultura sau în contact cu natura.

• O probabilitate mai mare de infectare cu acesta se observă în acele anotimpuri în care căpușele sunt cele mai active (vara, primăvara și începutul toamnei, sau din aprilie până în septembrie).
• Focarele acestei boli apar anual în regiunile Crimeei din Rusia, Ucraina, Pakistan, Bulgaria, Slovacia, Serbia, Tadjikistan și alte state sudice ale spațiului post-sovietic.

Mai des, boala afectează bărbații tineri și este mai rar întâlnită la copii (doar în cazuri izolate) și la femei. În copilărie, datorită caracteristicilor imunității legate de vârstă (la copii este încă slabă), boala este extrem de dificilă.

Virusul intră în sânge după cum urmează:

• după o mușcătură de căpușă;
• După zdrobirea unei căpușe infectate (de exemplu, după îndepărtarea acesteia de la un animal de companie sau de la animale);
• sterilizarea de proastă calitate a instrumentarului medical (în cazuri rare).

Infecția cu virusul febrei hemoragice Crimeea-Congo se datorează cel mai probabil aspirației căpușelor, care trăiesc de obicei în centuri forestiere sau stepe. Cu toate acestea, ar trebui să ne amintim și de faptul că aceste insecte își pot face cu ușurință drum spre terenuri sau clădiri personale.

După ce intră în sânge, virusul se înmulțește și începe să afecteze pereții vaselor de sânge cu toxinele sale. Eritrocitele afectate de agentul patogen se infiltrează în țesut, ceea ce provoacă hemoragii. Infecția duce la intoxicația organismului până la o stare de șoc și tulburări în funcționarea sistemului nervos. Valurile repetate de intrare a agentului patogen în sânge provoacă nu numai leziuni hemoragice, ci provoacă și dezvoltarea trombozei intravasculare, care în cele din urmă capătă caracterul unui sindrom trombohemoragic. Astfel de procese patologice conduc întotdeauna la oprimarea hematopoiezei.

Virusul acestei febre afectează și organele interne:

• acumularea de mase sângeroase în cavitatea stomacului și lumenul intestinal;
• hemoragii pe membranele creierului pe fondul înroșirii lor generale;
• mici focare hemoragice în țesuturile creierului, ducând la distrugerea celulelor;
• focare hemoragice în țesuturile plămânilor, rinichilor și ficatului, perturbând funcționarea organelor.

Experții notează că o deteriorare structurală la scară mai mare a unui organ duce la o încălcare mai semnificativă a funcțiilor acestuia. La rândul său, severitatea acestor procese patologice afectează natura evoluției bolii și posibilitățile de reabilitare.

Există cazuri când această boală decurge ușor și nu este însoțită de febră severă și tulburări trombohemoragice. Cu toate acestea, cel mai caracteristic este debutul acut și evoluția acestei boli.

Riscul de febră hemoragică acută Crimeea-Congo este crescut în rândul persoanelor care suferă de alte infecții cronice. În plus, experții notează că riscul de deces din cauza acestei boli crește odată cu vârsta.

Simptome

Un semn caracteristic al bolii este o erupție hemoragică pe piele și mucoase.

Primele simptome ale febrei hemoragice Crimeea-Congo apar în medie la 3-9 zile după infectare. Cu imunitate slabă, perioada de incubație poate fi redusă la 1 zi, iar uneori primele semne ale bolii apar abia după 10-14 zile.

• prehemoragic;
• hemoragic.

În cele mai multe cazuri, perioada pre-hemoragică începe acut:

• o creștere a temperaturii la indicatori semnificativi („febră cu două cocoașe” - temperatura rămâne la un număr mare timp de o săptămână, apoi scade la subfebrilă și sare din nou în sus);
• frisoane;
• slăbiciune generală;
• roșeață a feței;
• dureri articulare și musculare;
• tendință la (mai puțin de 60 de bătăi pe minut).

În cazuri mai rare, următoarele simptome se alătură simptomelor de mai sus:

• durere locală în mușchii gambei;
• manifestări catarale sub formă de nas curgător, durere în gât și roșeață a conjunctivei;
• greață și vărsături non-alimentare;
• durere în abdomen și în partea inferioară a spatelui;
• (până la leșin);
• iritabilitate și agresivitate.

Perioada prehemoragică durează de la 1 la 7 zile. De obicei, din a 2-a zi, pacientul începe o perioadă hemoragică, însoțită de o agravare a stării generale:

• umflarea și paloarea feței;
• cianoza degetelor și buzelor;
• apariția unor mici erupții hemoragice pe corp, conjunctive și mucoase;
• sângerare a gingiilor;
• vânătăi după injecții;
• însoțită de durere în abdomen și provocând apariția sângelui în vărsături și fecale;
• probabilitatea (la femei) de sângerare și hemoptizie;
• creșterea dimensiunii ficatului;
• tulburări de conștiență;
• bradicardie alternând cu tahicardie (pulsul devine filiforme);
• simptom pozitiv al lui Pasternatsky cu percuție lombară.

Febra este de obicei prezentă timp de aproximativ 12 zile. Pe fondul său, sunt susceptibile să apară următoarele complicații:

• afecțiuni septice;

La începutul recuperării, temperatura pacientului este normalizată și orice manifestări de sângerare sau sângerare sunt eliminate. Reabilitarea completă după o boală, manifestată printr-o regresie treptată a tuturor simptomelor, durează aproximativ 60 de zile. Mai mult timp, pacientul simte episoade de amețeli, tendință de scădere a tensiunii arteriale și creșterea ritmului cardiac.

Diagnosticare

Diagnosticul se face pe baza examinării pacientului și analizei situației epidemiologice din regiune. Pacientului i se pot atribui următoarele teste de laborator:

• - să evalueze funcțiile celor care suferă adesea de boli de rinichi și să identifice în timp util eventuala prezență a sângelui și a proteinelor în urină;
• - să evalueze viteza de sedimentare a eritrocitelor și să identifice anemia în creștere bruscă, trombopenia și leucocitoza severă (caracteristică acestei boli);
• - cu hemoragii în acest organ, se evidențiază o creștere a nivelului transaminazelor, o încălcare a nivelului de factori de coagulare și fibrinogen;
• răzuirea celulelor mucoasei pentru PCR - efectuată pentru izolarea virusului cauzator.

Pentru a exclude un diagnostic eronat, se efectuează diferențierea febrei hemoragice Crimeea-Congo cu următoarele boli:

• alte tipuri;

Tratament

Tratament simptomatic – care vizează eliminarea simptomelor care apar la un anumit pacient.

Dacă se suspectează o febră hemoragică din Crimeea-Congo, pacientul este spitalizat de urgență și imediat diagnosticat și tratat. Numai această abordare a terapiei poate preveni complicațiile și poate îmbunătăți prognosticul ulterioar al bolii.

Tratamentul pentru acest tip de febră hemoragică este întotdeauna simptomatic:

• antipiretic (Nurofen, Ibufen, Nise etc.) - pentru a scădea temperatura;
• (soluție de ser imun: imunoglobulină heterogenă, imunoglobulină specifică, izolată din sângele persoanelor anterior bolnave sau vaccinate) - pentru creșterea rezistenței la agentul patogen și îmbunătățirea prognosticului bolii;
• hemostatic (etamsilat sau vitamina C în combinație cu o soluție de acid aminocaproic etc.) - astfel de medicamente pentru administrare intravenoasă previn aderența trombocitelor (adică formarea cheagurilor de sânge) și previne dezvoltarea sângerării;
• agenți de detoxifiere (soluții de glucoză și clorură de sodiu, Polyglukin, Gemodez, Albumin) - sunt utilizați pentru a accelera eliminarea toxinelor din sânge și pentru a îmbunătăți proprietățile reologice ale sângelui;
• glicozide cardiace (Strofantin-G, Digoxin) - sunt folosite pentru a preveni contractilitatea insuficientă a mușchiului inimii și pentru a elimina congestia în organe (plămâni etc.);
• glucocorticosteroizi (Hidrocortizon, Dexametazonă) - sunt utilizați în boli severe, ajută la ameliorarea durerii.

Dacă este necesar, terapia poate fi suplimentată cu introducerea de preparate vitaminice pentru menținerea ficatului și perfuzii intravenoase de trombocite și eritrocite. Uneori se recomandă hemodializa pentru a elimina consecințele afectarii țesutului renal.

Pacienții cu febră hemoragică din Crimeea-Congo sunt sfătuiți să urmeze o dietă specială, care implică consumul de alimente semi-lichide, bulion cu conținut scăzut de grăsimi, terci fiert în apă și piure de fructe. Pe măsură ce starea generală se îmbunătățește, dieta este extinsă treptat, introducând în ea carne fiartă, pește, produse lactate fermentate și fructe.

Vaccinarea și prevenirea

Principala metodă de prevenire a infecției cu virusul febrei hemoragice Crimeea-Congo este vaccinarea cu materialul genetic al agentului patogen. După vaccinare, o persoană dezvoltă anticorpi de protecție. O astfel de măsură este arătată în special populației din teritoriile sudice și turiștilor care urmează să viziteze aceste regiuni.

Pentru a preveni răspândirea acestei infecții virale, serviciile epidemiologice monitorizează constant focarele de căpușe și desfășoară activități sanitare și educaționale în rândul populației. Rezidenții și turiștii din regiunile cu climă caldă sunt sfătuiți să:

1. Aplicați în mod regulat substanțe repellente pe corp și îmbrăcăminte pentru a respinge căpușe și inspectați pielea (mai ales după vizitarea pădurilor, plantarea, zonele de stepă, lucrul cu animalele etc.).
2. Purtați îmbrăcăminte și pălării care împiedică acarienii să adere la piele.
3. La primele semne ale bolii, consultați un medic fără a amâna apelul sau vizita la el pentru mai târziu.
4. Dacă sunt detectate căpușe infectate cu un virus, este imperativ să decontaminați zona periculoasă.
5. Nu folosiți pășuni infestate cu acarieni sau fân cosit în zone periculoase.

Prognoza

La începerea tratamentului pentru febră hemoragică în primele trei zile, în majoritatea cazurilor, este posibil să se obțină rezultate bune cu introducerea unei imunoglobuline specifice. O astfel de măsură crește șansa unei recuperări reușite de mai multe ori.

Febra hemoragică din Crimeea Febra hemoragică din Crimeea (CHF, febra Crimeea-Congo, febra din Asia Centrală) este o boală umană focală naturală virală, al cărei agent cauzal, virusul febrei hemoragice Crimeea-Congo, aparține virusurilor familiei care conțin ARN. Bunyaviridae drăguț Nairovirusși se transmite prin căpușe. Regiunile sudice ale Rusiei sunt endemice pentru CHF: regiunile Astrahan, Rostov, Volgograd, teritoriile Stavropol și Krasnodar, republicile Kalmykia, Daghestan, Ingușeția, virusul circulă și în sudul Europei (Grecia, Bulgaria, România, Iugoslavia), în Centru. Asia (Turkmenistan, Uzbekistan, Tadjikistan), în țările din Orientul Mijlociu (Turcia, Iran, Irak, Emiratele Arabe Unite), China și pe continentul african.

Boala se caracterizează printr-un debut acut, o creștere în două valuri a temperaturii corpului, intoxicație severă și sindrom hemoragic. Încă din primele zile ale bolii, se observă hiperemie a pielii feței, gâtului și jumătatea superioară a corpului, o injecție ascuțită a vaselor sclerei și conjunctivei. Deja în primele două zile, pot apărea sângerări nazale, sângerări ale gingiilor și se determină o erupție petechială cu puncte mici pe pielea trunchiului. A doua perioadă (de vârf, hemoragică) a bolii începe cu o creștere repetată a temperaturii, care se menține la un număr mare timp de 3-4 zile, apoi scade treptat. Durata celei de-a doua perioade este de la 3 la 9 zile. În această perioadă, marea majoritate a pacienților dezvoltă sindrom hemoragic - de la peteșii pe piele până la sângerări masive. Hematoamele la locurile de injectare sunt frecvente. Concomitent cu erupția cutanată, se dezvoltă și alte manifestări ale sindromului hemoragic: sângerări nazale, gastrointestinale și uterine, hemoptizie, scurgeri de sânge din ochi și urechi, hematurie. Durata perioadei de sângerare variază, dar este de obicei de 3-4 zile. Intensitatea și durata sindromului hemoragic determină severitatea bolii și se corelează adesea cu concentrația virusului în sânge. În această perioadă, este posibilă dezvoltarea pneumoniei datorită apariției atelectaziei hemoaspiraționale.

În sânge se observă anemie, leucopenie cu limfocitoză și trombocitopenie severă. Cea mai mare valoare diagnostică este leucopenia cu predominanță a neutrofilelor. Numărul de leucocite scade la 800–1000, ceea ce, combinat cu apariția formelor tinere (mielocite, mieloblaste), dă naștere la diferențierea ICC de bolile de sânge cu sindrom hemoragic. Numărul de trombocite scade, de asemenea, rapid și brusc, uneori până la zero. O excepție rară sunt cazurile de tranziție a leucopeniei la leucocitoză moderată, care se termină cu un rezultat letal.

În comparație cu alte febre hemoragice înregistrate pe teritoriul Federației Ruse (febra hemoragică Omsk, HFRS), pe lângă caracteristicile epidemiologice, ICC se distinge printr-un sindrom hemoragic pronunțat pe un fundal de intoxicație severă, precum și absența rinichilor. afectarea cu dezvoltarea insuficienței renale acute.

Indicații pentru examinare

• Starea pe un teritoriu enzootic CHF (excursii, pescuit, etc.) timp de 14 zile premergătoare bolii;
• mușcătura de căpușă sau contactul cu ea (îndepărtare, zdrobire, târâre);
• debutul bolii în timpul sezonului epidemic (aprilie – septembrie);
• aparținând grupurilor profesionale de risc (lucrători agricoli și veterinari, persoane implicate în sacrificarea animalelor, în cultivarea câmpului, proprietari individuali de animale, lucrători medicali);
• efectuarea de manipulări instrumentale la pacienții cu suspiciune de ICC, prelevarea și examinarea materialului biologic;
• îngrijirea pacienţilor cu suspiciune de ICC.

Diagnostic diferentiat

• Boli infecțioase acute (în prima perioadă): gripă, sepsis, tifos și alte rickettioze, meningococemie;
• febră hemoragică (Omsk, febră cu sindrom renal), purpură trombocitopenică (boala Werlhof); vasculită hemoragică (boala Shenlein-Henoch);
• boli maligne ale sângelui.

Material de cercetare

• Plasmă sanguină - detectarea virusului ARN;
• ser sanguin - depistarea hipertensiunii arteriale și a anticorpilor specifici;
• sânge integral - izolarea virusului.

Diagnosticul de laborator etiologic include izolarea virusului, detectarea ARN și AG a virusului; identificarea anticorpilor specifici IgM și IgG.

Caracteristici comparative ale metodelor de diagnostic de laborator

Izolarea virusului poate fi efectuată în cultură de celule Vero sau folosind animale de laborator sensibile. Datorită duratei și laboriozității studiului, aceste metode nu sunt utilizate în practica de rutină.

În prima săptămână a bolii, trebuie efectuate cercetări pentru a detecta ARN-ul virusului (metoda PCR, sensibilitate de diagnostic 95-100%). Detectarea ARN este utilizată în combinație cu determinarea IgM AT în perioada incipientă a bolii și confirmarea diagnosticului cu creșterea titrului IgG AT în probele de sânge prelevate în timp (seruri pereche). Anticorpii IgM apar în a 3-4-a zi de boală, anticorpii IgG - în a 7-10-a zi. Detectarea anticorpilor se realizează în principal prin metoda ELISA.

Caracteristici ale interpretării rezultatelor testelor de laborator

Conform MU3.1.3.2488-09, detectarea ARN și/sau AG al virusului febrei hemoragice Crimeea-Congo în sângele pacientului prelevat în stadiile incipiente ale bolii (înainte de ziua 5-7) indică faptul că pacientul este infectat și, împreună cu datele, istoricul epidemiologic și tabloul clinic poate fi considerat baza diagnosticului. Dacă AT IgM este detectată într-un titru de 1: 800 sau mai mult și AT IgG în orice titru, diagnosticul de ICC este considerat confirmat.

Febră hemoragică Crimeea-Congo(lat.febris haemorrhagica crimiana, sinonim: Febra hemoragică din Crimeea, Febra hemoragică Crimeea-Congo, Febra hemoragică din Asia Centrală) este o boală infecțioasă acută a unei persoane transmisă prin mușcături de căpușe, caracterizată prin febră, intoxicație severă și organe sanguine pe piele. Identificat pentru prima dată în 1944 în Crimeea. Agentul cauzal a fost identificat în 1945. În 1956, o boală similară a fost identificată în Congo. Studiile asupra virusului au stabilit identitatea sa completă cu virusul găsit în Crimeea.

Ce provoacă / cauze ale febrei hemoragice din Crimeea:

Agentul cauzator al febrei hemoragice din Crimeea este un virus din familia Bunyaviridae, genul Nairovirus. Se referă la arbovirusuri (Arboviridae). Descoperit în 1945 de deputatul Chumakov în Crimeea, la examinarea sângelui soldaților bolnavi și al migranților care s-au îmbolnăvit în timp ce recoltau fân. În 1956, un virus similar în compoziție antigenică a fost izolat din sângele unui băiat bolnav din Congo. Agentul cauzal se numește virusul Congo. Virionii sunt sferici, cu un diametru de 92-96 nm, înconjurați de un înveliș care conține lipide. Cele mai sensibile la virus sunt culturile de celule renale ale embrionului de porc, hamsteri sirieni și maimuțe. Prost stabil în mediu. La fiert, virusul moare instantaneu, la 37 `C - după 20 de ore, la 45` C - după 2 ore. În stare uscată, virusul rămâne viabil peste 2 ani. În celulele afectate, este localizat în principal în citoplasmă.

Rezervor natural al agentului patogen- rozătoarele, vitele și vitele mici, păsările, speciile sălbatice de mamifere, precum și căpușele în sine, capabile să transmită virusul descendenților lor prin ouă și sunt purtători ai virusului pe viață. Sursa agentului patogen este o persoană bolnavă sau un animal infectat. Virusul se transmite prin mușcături de căpușe sau prin proceduri medicale care implică injecții sau prelevarea de probe de sânge. Principalii vectori sunt acarienii Hyalomma marginatus, Dermacentor marginatus, Ixodes ricinus. Focare de boală pe teritoriul Rusiei apar anual în teritoriile Krasnodar și Stavropol, regiunile Astrakhan, Volgograd și Rostov, în republicile Daghestan, Kalmykia și Karachay-Cherkessia. Boala apare și în sudul Ucrainei și în Crimeea, Asia Centrală, China, Bulgaria, Iugoslavia, Pakistan, Africa Centrală, de Est și de Sud (Congo, Kenya, Uganda, Nigeria etc.). În 80% din cazuri, persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și 60 de ani se îmbolnăvesc.

Patogeneza (ce se întâmplă?) În timpul febrei hemoragice din Crimeea:

În inima patogeneza febrei hemoragice din Crimeea are loc o creștere a permeabilității peretelui vascular. Creșterea viremiei determină dezvoltarea toxicozei severe, până la șoc infecțios-toxic cu coagulare intravasculară diseminată, inhibarea hematopoiezei, care agravează manifestările sindromului hemoragic.

Poarta de intrare a infecției este pielea de la locul mușcăturii de căpușă sau leziuni minore în contact cu sângele persoanelor bolnave (cu infecție nosocomială). La locul porții de infecție nu se observă modificări pronunțate. Virusul intră în sânge și se acumulează în celulele sistemului reticuloendotelial. Cu o viremie secundară, mai masivă, apar semne de intoxicație generală, afectarea endoteliului vascular și se dezvoltă sindrom trombohemoragic de severitate diferită. Modificările patologice se caracterizează prin hemoragii multiple în mucoasele stomacului și intestinelor, prezența sângelui în lumen, dar nu există modificări inflamatorii. Creierul și membranele sale sunt hiperemice, în ele se găsesc hemoragii cu diametrul de 1-1,5 cm cu distrugerea medularei. Mici hemoragii sunt detectate în toată materia creierului. Hemoragiile se observă și la plămâni, rinichi etc. Multe întrebări cu privire la patogeneza febrei Crimeea-Congo rămân neexplorate.

Autopsia relevă hemoragii multiple în mucoasele tractului gastrointestinal, sânge în lumenul său, dar nu există modificări inflamatorii. Creierul și membranele sale sunt hiperemice, în ele se găsesc hemoragii cu diametrul de 1-1,5 cm cu distrugerea medularei. Mici hemoragii sunt detectate în toată materia creierului. Se observă hemoragii și la plămâni, rinichi, ficat etc.

Simptomele febrei hemoragice din Crimeea:

Perioadă de incubație de la una la 14 zile. Cel mai adesea 3-5 zile. Perioada prodromală este absentă. Boala se dezvoltă brusc.

În perioada inițială (pre-hemoragică). sunt doar semne de intoxicație generală, caracteristică multor boli infecțioase. Perioada inițială durează de obicei 3-4 zile (de la 1 la 7 zile). În această perioadă, pe fondul febrei mari, slăbiciune, oboseală, dureri de cap, dureri în întregul corp, dureri de cap severe, dureri în mușchi și articulații sunt remarcate.

Manifestările mai rare ale perioadei inițiale includ amețeli, tulburări de conștiență, dureri severe în mușchii gambei, semne de inflamație a tractului respirator superior. Numai la unii pacienți, chiar înainte de dezvoltarea perioadei hemoragice, apar caracteristici acestei boli
simptome - vărsături repetate, neasociate cu aportul alimentar, dureri de spate, dureri abdominale, în principal în regiunea epigastrică.

Un simptom constant este febra, care durează în medie 7-8 zile, curba temperaturii este tipică în special pentru febra hemoragică din Crimeea. În special, odată cu apariția sindromului hemoragic, se observă o scădere a temperaturii corpului până la subfebrilă, după 1-2 zile temperatura corpului crește din nou, ceea ce determină curba de temperatură „cu două cocoașe” caracteristică acestei boli.

Perioada hemoragică corespunde înălțimii bolii. Severitatea sindromului trombohemoragic determină severitatea și rezultatul bolii. La majoritatea pacienților, în a 2-4-a zi de boală (mai rar în a 5-7-a zi), apare o erupție hemoragică pe piele și mucoase, hematoame la locurile de injectare, pot apărea sângerări (stomac, intestinale etc. .). Starea pacientului se deteriorează brusc. Hiperemia facială este înlocuită cu paloare, fața devine umflată, apar cianoza buzelor și acrocianoza. Erupția cutanată pe piele este peteșială la început, în acest moment apare enantema pe mucoasele orofaringelui, pot exista hemoragii mai mari la nivelul pielii. Posibilă sângerare nazală, uterină, hemoptizie, sângerare a gingiilor, limbii, conjunctivei. Apariția sângerărilor gastrice și intestinale masive este nefavorabilă din punct de vedere prognostic. Starea pacienților devine și mai dificilă, se constată tulburări de conștiență. Caracterizat prin dureri abdominale, vărsături, diaree; ficatul este mărit, dureros la palpare, simptomul Pasternatsky este pozitiv. Bradicardia este înlocuită cu tahicardie, tensiunea arterială este redusă. Unii pacienți au oligurie, azotul rezidual se acumulează. În sângele periferic - leucopenie, anemie hipocromă, trombocitopenie, VSH fără modificări semnificative. Febra durează 10-12 zile. Normalizarea temperaturii corpului și încetarea sângerării caracterizează trecerea la perioada de recuperare. Astenizarea persistă mult timp (până la 1-2 luni). Unii pacienți pot avea forme ușoare ale bolii, care apar fără sindrom trombohemoragic pronunțat, dar ei, de regulă, rămân nedetectați.

Ca complicatii pot fi observate sepsis, edem pulmonar, pneumonie focala, insuficienta renala acuta, otita medie, tromboflebita. Mortalitatea variază de la 2 la 50%.

Diagnosticul febrei hemoragice din Crimeea:

Diagnosticarea febrei hemoragice din Crimeea pe baza tabloului clinic, a datelor din istoricul epidemiologic (ședere în zona focarelor naturale, atac de căpușe, contact cu pacienții cu febră hemoragică din Crimeea), rezultatele testelor de laborator. În sânge, există un număr redus de eritrocite, leucopenie (până la 1x109-2x109 / l), neutropenie, trombocitopenie. Pentru a confirma diagnosticul, se folosește izolarea virusului din sângele pacientului, din ziua 6-10 a bolii, o creștere a titrului de anticorpi în probe repetate din serul sanguin al pacientului în CSC, reacția difuză. se determină precipitarea în agar și reacția de hemaglutinare pasivă.

Diagnosticul diferențial se realizează cu alte boli virale manifestate prin sindrom hemoragic, mai ales dacă pacientul în ultimele zile înainte de dezvoltarea manifestărilor clinice ale bolii a fost în țări cu climat tropical și subtropical, cu leptospiroză, febră hemoragică cu sindrom renal, vasculită hemoragică, sepsis etc.

Tratamentul febrei hemoragice din Crimeea:

Pacienții trebuie izolați în secția de boli infecțioase a spitalului. Tratamentul este simptomatic și etiotrop. prescrie medicamente antiinflamatoare, diuretice. Eliminați utilizarea medicamentelor care cresc afectarea rinichilor, de exemplu, sulfonamide. De asemenea, sunt prescrise medicamente antivirale (ribavirina, reaferon). În primele 3 zile se injectează imunoglobulină specifică ecvină heterogenă, ser imun, plasmă sau imunoglobulină specifică obţinută din serul sanguin al persoanelor recuperate sau vaccinate. Imunoglobulina specifică este utilizată pentru profilaxia de urgență la persoanele care vin în contact cu sângele pacientului.

Prevenirea febrei hemoragice din Crimeea:

Pentru a preveni infecția, accentul principal este pe controlul vectorilor. Ei efectuează dezinsecția spațiilor pentru întreținerea animalelor, împiedică pășunatul pe pășunile situate pe teritoriul vatrei naturale. Persoanele fizice trebuie să poarte îmbrăcăminte de protecție individuală. Tratați îmbrăcămintea, sacii de dormit și corturile cu substanțe repelente. În cazul mușcăturilor de căpușe în habitat, contactați imediat o instituție medicală pentru ajutor. Pentru cei care urmează să intre pe teritoriul sudului Rusiei, se recomandă vaccinarea preventivă. În spitale, ar trebui să se țină cont de contagiozitatea ridicată a virusului, precum și de concentrația sa ridicată în sângele pacienților. Prin urmare, pacienții trebuie plasați într-o cutie separată, iar serviciul trebuie să fie de încredere numai de personalul special instruit.

Ce medici ar trebui să contactați dacă aveți febră hemoragică din Crimeea:

Ești îngrijorat de ceva? Doriți să aflați informații mai detaliate despre febra hemoragică din Crimeea, cauzele, simptomele, metodele de tratament și prevenire, cursul bolii și dieta după aceasta? Sau ai nevoie de o inspecție? Puteți programați-vă la medic- clinica Eurolaborator mereu la dispozitia ta! Cei mai buni medici vă vor examina, studia semnele externe și vă vor ajuta la identificarea bolii după simptome, vă vor sfătui și vă vor oferi asistența și diagnosticul necesar. poti si tu sunați la un medic acasă... Clinica Eurolaborator deschis pentru tine non-stop.

Cum să contactați clinica:
Numărul de telefon al clinicii noastre din Kiev este (+38 044) 206-20-00 (multicanal). Secretarul clinicii va alege o zi și o oră convenabile pentru a vizita medicul. Sunt indicate coordonatele și direcțiile noastre. Uită-te mai detaliat despre toate serviciile clinicii pe ea.

(+38 044) 206-20-00

Dacă ați efectuat anterior vreo cercetare, asigurați-vă că luați rezultatele lor pentru o consultare cu medicul dumneavoastră. Dacă cercetarea nu a fost efectuată, vom face tot ce este necesar în clinica noastră sau cu colegii noștri din alte clinici.

Tu? Trebuie să fii foarte atent la sănătatea ta generală. Oamenii nu acordă suficientă atenție simptomele bolilorși nu vă dați seama că aceste boli pot pune viața în pericol. Sunt multe boli care la început nu se manifestă în organismul nostru, dar în final se dovedește că, din păcate, este prea târziu să le tratăm. Fiecare boală are propriile semne specifice, manifestări externe caracteristice - așa-numitele simptomele bolii... Identificarea simptomelor este primul pas în diagnosticarea bolilor în general. Pentru a face acest lucru, trebuie doar să faceți de mai multe ori pe an. fi examinat de un medic, pentru a preveni nu numai o boală cumplită, ci și pentru a menține o minte sănătoasă în corp și corpul în ansamblu.

Dacă doriți să adresați o întrebare medicului - utilizați secțiunea consultației online, poate că acolo veți găsi răspunsuri la întrebările dvs. și citiți sfaturi de autoîngrijire... Dacă sunteți interesat de recenzii ale clinicilor și ale medicilor, încercați să găsiți informațiile de care aveți nevoie în secțiune. Înregistrați-vă și pe portalul medical Eurolaborator pentru a fi la curent cu cele mai recente știri și actualizări de informații de pe site, care vor fi trimise automat pe e-mailul dumneavoastră.

Febra hemoragică din Crimeea este o boală virală caracterizată prin afectarea circulației sângelui și dezvoltarea sângerărilor multiple. Infecția apare de la o mușcătură de căpușă. Boala se dezvoltă rapid. Fără asistență în timp util, probabilitatea decesului este mare.

informatii generale

Febra hemoragică din Crimeea este o boală focală naturală de natură virală, a cărei sursă este căpușele. Această patologie se caracterizează printr-un debut acut cu valuri de febră cu două cocoașe, care este însoțită în mod necesar de dureri de cap și dureri musculare, sângerări multiple. Rata mortalității este de 10-40%. Tratamentul include detoxifierea, utilizarea medicamentelor antivirale și hemostatice și introducerea imunoglobulinei specifice.

Un pic de istorie

Primele cazuri de boală au fost înregistrate în regiunile de stepă din regiunea Crimeea în 1944. Pacienții erau soldați și persoane strămutate angajate în fânul și recoltarea.

Mai târziu, M.P. Chumakov a început să studieze virusul. A studiat clinica și epidemiologia bolii.

În 1956, un virus de natură antigenică similară a fost găsit în sângele unui băiat infectat din Congo. Agentul cauzal a primit ulterior numele oficial al virusului Congo.

În literatura medicală de astăzi, puteți găsi mai multe variante ale denumirii febrei hemoragice din Crimeea (CHF, febra din Asia Centrală, boala Crimeea-Congo etc.).

Motivele dezvoltării bolii

Infecția umană este posibilă în mai multe moduri:

• Cel mai adesea, virusul intră în organism printr-o cale transmisibilă, adică printr-o mușcătură de căpușă. Aceștia din urmă, la rândul lor, se infectează atunci când sunt hrăniți cu vite.
• După consumul de lapte crud de la un animal bolnav, este posibil să se dezvolte o astfel de boală precum febra hemoragică din Crimeea. Simptomele în acest caz încep să apară în câteva ore.
• O altă opțiune de infecție este contactul. Când acarienii sunt zdrobiți, particulele lor pot pătrunde în corpul uman prin micro-tăieturi și răni pe piele.

Această boală este de natură exclusiv profesională. Persoanele implicate în agricultură (ciobani, lăptatoarele, crescătorii de animale), lucrătorii medicali și medicii veterinari sunt mai susceptibili la infecție.

Febra hemoragică din Crimeea este sezonieră. Focarele sunt înregistrate între mai și august. În 80% din cazuri, diagnosticul este confirmat la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și aproximativ 60 de ani.

Patogeneza CHF

Cum se dezvoltă febra hemoragică din Crimeea? Simptomele acestei boli sunt descrise mai târziu în acest articol, mai întâi trebuie să luați în considerare mecanismul originii sale.

Virusul pătrunde în corpul uman prin piele când este mușcat de o căpușă infectată. La locul „porții de intrare”, de obicei nu se observă schimbări pronunțate. Virusul intră în sânge și se acumulează treptat în celulele așa-numitului sistem reticuloendotelial. În cazul viremiei secundare apar simptome de intoxicație generală și se dezvoltă sindromul trombohemoragic.

În ceea ce privește modificările patologice, acestea se caracterizează prin prezența sângelui în lumenul stomacului și al intestinelor, sângerări multiple pe membranele mucoase ale acestor organe, dar nu există procese inflamatorii. Creierul este hiperemic. La o examinare mai atentă, sunt de obicei vizibile hemoragiile punctiforme cu distrugerea medulare.

În prezent, multe întrebări privind patogeneza bolii rămân neexplorate.

Ce simptome indică patologia?

Perioada de incubație poate dura de la 1 la 14 zile. Primele semne ale febrei hemoragice din Crimeea apar brusc. Boala începe cu o creștere a temperaturii până la 40 de grade.

În perioada pre-hemoragică, pacienții prezintă simptome de intoxicație generală a organismului, care sunt caracteristice multor afecțiuni de natură infecțioasă. Pe fondul febrei severe, pacienții dezvoltă slăbiciune și dureri în tot corpul. Manifestările mai rare ale stadiului inițial al CHF includ disconfort la nivelul mușchilor gambei, semne de inflamație la nivelul tractului respirator superior, tulburări de conștiență și amețeli.

Unii infectați, înainte de debutul dezvoltării perioadei hemoragice, dezvoltă simptome caracteristice acestei patologii (vărsături, dureri în partea inferioară a spatelui și a abdomenului). Febra este considerată un semn constant al bolii, care durează de obicei 7-8 zile. Pentru CHL, o scădere a temperaturii la valori subfebrile este tipică. După două zile, această cifră crește din nou. Acest lucru determină curba caracteristică de temperatură „cu două cocoașe” pentru boală.

Așa-numita perioadă hemoragică poate fi comparată cu înălțimea patologiei. Severitatea acesteia determină severitatea bolii. La mulți pacienți, în a doua zi după infecție, apare o erupție cutanată caracteristică pe piele și mucoase, sângerare a organelor interne, hematoame la locurile de injectare.

Starea pacientului se deteriorează rapid. Tabloul clinic ia noi variații. Deci, hiperemia de pe față este rapid înlocuită cu paloare, buzele devin albastre, capul devine umflat. Sângerările nazale, intestinale și uterine sunt posibile. Unii au conștiință afectată. Pacienții se plâng de dureri severe în zona abdominală, diaree, tensiune arterială scăzută.

Febra durează de obicei nu mai mult de 12 zile. Normalizarea temperaturii și încetarea sângerării este un semn clar de recuperare.

Formele bolii

1. Adevărata febră hemoragică din Crimeea. Cu această formă de patologie, se observă un tablou clinic caracteristic cu erupții cutanate pe piele, sângerări de diferite grade de intensitate.
2. Uneori, medicii diagnostichează o boală fără sindrom hemoragic. În acest caz, nu există un al doilea val de creștere a temperaturii și sângerare.

Măsuri de diagnosticare

Diagnosticul febrei hemoragice din Crimeea include:

• Analiza anamnezei din punct de vedere epidemiologic (stabilirea faptului unei mușcături de căpușă).
• Evaluarea plângerilor pacientului (depistarea mușcăturilor de căpușe pe piele, febră fără motiv aparent, erupții cutanate hemoragice, sângerări multiple).
• Diagnosticare virusologică (medicul izolează un virus din saliva pacientului, apoi îl introduce în corpul animalelor de laborator în scopul urmăririi).
• Examinarea serologică (determinarea cantității de anticorpi din sângele unei persoane infectate față de agentul patogen).
• Consultație cu un specialist în boli infecțioase.

Este important să se diferențieze boala cu febră hemoragică de altă etiologie, gripă, tifos și alte patologii.

Pe baza rezultatelor unei examinări cuprinzătoare a pacientului, medicul poate confirma diagnosticul de febră hemoragică din Crimeea. Fotografiile pacienților cu un astfel de diagnostic sunt prezentate în materialele acestui articol.

Tratament necesar

Toți pacienții sunt supuși spitalizării imediate. În unele cazuri, se prescriu agenți antivirali ("Reaferon", "Ribavirin"). Cu toate acestea, cel mai adesea, terapia se limitează la reducerea manifestării simptomelor.

Pacienții sunt sfătuiți să respecte cu strictețe repausul la pat și să se abțină de la activitate fizică. Dieta este o parte importantă a terapiei. Alimentele ar trebui să fie ușor digerabile, preferința supelor simple, cerealelor.

Pacienților li se prescrie introducerea plasmei imune și transfuzia de trombocite donatoare. Acesta din urmă este necesar pentru a normaliza funcția de coagulare naturală a sângelui. In cazul intoxicatiei severe a organismului si deshidratarii, se indica terapia cu vitamine, introducerea de solutii saline. Pentru a reduce temperatura, sunt prescrise antipiretice. Dacă ICC este însoțită de o infecție bacteriană, se recomandă antibiotice cu spectru larg.

Complicații și consecințe

La ce complicații poate duce febra hemoragică din Crimeea? Tratamentul acestei boli trebuie prescris în timp util, altfel probabilitatea de sângerare gastrointestinală severă și procese edematoase crește. Uneori, pacienții sunt diagnosticați cu șoc toxic infecțios. Aceasta este o afecțiune în care, pe fondul otrăvirii corpului cu toxine, are loc o scădere a tensiunii arteriale, ca urmare, moartea unei persoane.

Dacă boala este însoțită de o infecție bacteriană, probabilitatea de a dezvolta pneumonie sau sepsis crește.

Prognosticul medicilor

Un rezultat pozitiv al bolii depinde de aderarea la o serie de factori (promptitudinea spitalizării și începerea tratamentului, aderarea la principiile îngrijirii pacientului, prevenirea complicațiilor). Diagnosticul târziu și, în consecință, terapia, transportul necorespunzător în perioada de sângerare severă poate fi fatală.

Febra hemoragică din Crimeea: prevenirea bolilor

Atunci când patologii sunt într-un focus natural, merg la parc sau la casă de țară, se recomandă să purtați haine închise, pantalonii trebuie să fie înfășurați în cizme și, prin toate mijloacele, să luați o casă cu tine. Dacă este necesar, puteți folosi aerosoli și spray-uri special concepute pentru a respinge căpușe. Procedura de aplicare trebuie repetată la fiecare trei ore.

La întoarcerea dintr-o pădure sau parc, în primul rând, trebuie să vă examinați pentru detectarea insectelor. Este recomandat să acordați o atenție deosebită scalpului, precum și așa-numitelor pliuri naturale de pe piele (subsuoară, zona din spatele urechilor).

După detectarea mușcăturii de căpușă, trebuie să solicitați imediat ajutor medical calificat. Nu trebuie să așteptați momentul în care apar semnele febrei hemoragice din Crimeea.

În instituțiile medicale, pacienții cu un astfel de diagnostic sunt supuși izolării într-o cutie special concepută în acest scop. Numai personalul instruit are voie să lucreze cu pacienții.

În loc de o concluzie

1. Această patologie se dezvoltă ca urmare a pătrunderii unui virus din familia arbovirusurilor în organism.
2. Principalii vectori și surse de febră sunt animalele domestice și sălbatice și căpușele.
3. Pe teritoriul țării noastre se înregistrează anual focare de febră în anumite zone (Teritoriul Krasnodar, Regiunile Astrakhan și Volgograd, Republica Dagestan, Kalmykia).
4. În Rusia, incidența este sezonieră, cu vârful observat în perioada mai-august.
5. În ultimii câțiva ani, a existat o creștere accentuată a pacienților diagnosticați cu febră hemoragică din Crimeea. Măsurile antiepidemice și tratamentul animalelor de la căpușe nu sunt efectuate în mod corespunzător, prin urmare, există o creștere a incidenței.

Sperăm că toate informațiile prezentate în acest articol vă vor fi cu adevărat utile. Fii sănătos!