Ghid de practică clinică pentru ginecologie. Ghiduri clinice (protocol de tratament). Fibromul uterin: diagnostic, tratament și reabilitare. Alte tratamente

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013

Leiomiom uterin, nespecificat (D25.9)

Obstetrică și Ginecologie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat prin procesul-verbal al ședinței Comisiei de experți
privind dezvoltarea asistenței medicale a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan
Nr 23 din 12 decembrie 2013

Miom al uterului(leiomiomul – diagnostic histologic) este o tumoră benignă din fibrele musculare netede ale uterului (1).

I. PARTEA INTRODUCTORĂ

Nume protocol: Fibroame uterine (leiomiom uterin)
Cod protocol: O

Cod (coduri) conform ICD-10:
D25 Leiomiom uterin
D25.0 Leiomiom submucos al uterului
D25.1 Leiomiom uterin intramural
D25.2 Leiomiom subseros al uterului
D25.9 Leiomiom uterin, nespecificat

Data dezvoltării protocolului: 20.04.2013

Abrevieri utilizate în protocol:
RMN - imagistica prin rezonanță magnetică,
MC - ciclul menstrual,
Hipertensiune arterială - histerectomie abdominală,
VH - histectomie vaginală,
LAVH - histerectomie vaginală cu asistență laparoscopică,
SIA - sindromul de pierdere ovariană.

Utilizatori de protocol: medic obstetrician-ginecolog, medic oncolog ginecolog

Clasificare

Clasificare clinică (1,2):

1. După localizare și direcție de creștere:
- Subperitoneală (subseroasă) - creșterea nodului miomatos sub membrana seroasă a uterului spre cavitatea abdominală (localizare intraabdominală, localizare intraligamentară).
- Submucoasă (submucoasă) - creșterea nodului miomatos sub membrana mucoasă a uterului în direcția cavității organului (în cavitatea uterină, naștere, naștere).
- Intra-perete (interstițial) - creșterea unui nod în grosimea stratului muscular al uterului (în corpul uterului, în colul uterin).

2. După manifestări clinice:
- Miom uterin asimptomatic (70-80% din cazuri).
- Miom uterin simptomatic (20-30% din cazuri) - manifestări clinice ale fibromului uterin simptomatic (neregularități menstruale precum menometroragie, dismenoree; sindrom dureresc de severitate și natură variate (străfături, crampe); semne de compresie și/sau disfuncție pelvină; organe; infertilitate; avort spontan recurent; anemie secundară).

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ŞI PROCEDURI DE DIAGNOSTICĂ ŞI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:

1. Reclamații: menoragie (hiperpolimenoree, metroragie, durere, anemie (III, 3,4).

2. Examenul fizic:
- examen bimanual: uterul este mărit, se determină ganglionii, uterul și ganglionii sunt denși (III, 3,4).

3. Cercetare de laborator: scăderea hemoglobinei (anemie de severitate variabilă) în absența patologiei extragenitale.

4. Cercetare instrumentală:
- Examinarea ecografică a organelor pelvine cu senzori vaginali și abdominali: mărime, număr, localizare, ecogenitate, structura ganglionilor, prezența hiperplaziei endometriale concomitente, patologia ovariană (III, 5).

În cazuri îndoielnice, în scopul diagnosticului diferențial cu tumori ovariene, se efectuează un RMN al pelvisului mic (III, 5).

Se efectuează histeroscopia pentru identificarea ganglionilor miomatoși submucoși și a patologiei endometriale (III, 6).

Laparoscopia diagnostică se efectuează atunci când este necesar un diagnostic diferenţial (leiomiom sau tumoră ovariană) (III).

Ultrasonografia Doppler pentru recunoașterea modificărilor secundare ale miometrului, caracteristici ale vascularizației nodurilor (5).

La nivel prespitalicesc, se efectuează următoarele metode de examinare:
- examinarea reclamatiilor,
- examen vaginal,
- determinarea hemoglobinei,
- ecografie a organelor pelvine,
- RMN al pelvisului mic,
- Ecografia Doppler a ganglionilor si organelor micului pelvis (uter).

Criterii de diagnostic

Plângeri și anamneză
La majoritatea femeilor, fibromul uterin are o evoluție asimptomatică, cu toate acestea, 20-30% dintre pacienți dezvăluie plângeri care sunt manifestări clinice ale complicațiilor fibromului:
- dureri pelvine, greutate în abdomenul inferior;
- în cazul unor complicații precum necroza ganglionului, infarct miocardic, torsiunea piciorului ganglionului, se poate dezvolta o imagine de „abdomen acut”. Pot apărea dureri ascuțite la nivelul abdomenului inferior și spatelui inferior, semne de iritare a peritoneului (vărsături, disfuncție a vezicii urinare și a rectului), leucocitoză, VSH accelerat, creșterea temperaturii corpului;
- creșterea frecvenței de urinare;
- alte simptome de compresie a organelor adiacente: compresia țesuturilor din jur de către un nod miom, care este în creștere, contribuie la apariția tulburărilor circulatorii cu varice, tromboze ale vaselor tumorale, edem, infarcte hemoragice, necroze tumorale, care se manifestă. prin sindrom de durere exprimat constant, uneori temperatură corporală ridicată;
- cu localizarea subseroasă a mioamelor, în funcție de localizarea acestora, pot apărea disfuncții ale organelor adiacente (vezica urinară, uretere, rect);
- cu o creștere a dimensiunii tumorii pentru mai mult de 14 săptămâni de sarcină, este posibilă dezvoltarea sindroamelor mielopatice și radiculalgice: în cazul variantei mielopatice, care este rezultatul ischemiei coloanei vertebrale, pacienții se plâng de slăbiciune și greutate; la nivelul picioarelor, parestezii care încep la 10-15 minute după începerea mersului și dispar după o scurtă odihnă; cu sindrom radiculalgic, care se dezvoltă ca urmare a comprimării plexurilor pelvisului mic sau a nervilor individuali de către uter, femeile sunt îngrijorat de durerea în regiunea lombosacrală și a extremităților inferioare, tulburare de sensibilitate sub formă de parestezii.
- Sângerarea uterină este una dintre cele mai frecvente complicații.Sângerările uterine contribuie la dezvoltarea anemiei.

Examinare fizică
Examen vaginal:
- uterul este mărit,
- nodurile sunt determinate,
- uterul și nodulii sunt dense (III, 3,4).

Cercetare de laborator:
- o scădere a hemoglobinei (anemie de severitate variabilă) în absența patologiei extragenitale.

Cercetare instrumentală:
- Ecografie cu senzori abdominali si vaginali.
- Ecografia glandei tiroide.
- RMN al pelvisului mic, laparoscopie, histeroscopie, dopplerometrie a uterului.

RMN-ul poate fi recomandat femeilor cu un diagnostic incert de fibrom după ecografie transvaginală și sonohisterografie transvaginală sau pentru cele care refuză ultrasonografia transvaginală din cauza unui posibil disconfort (C).

Pentru femeile diagnosticate cu miom uterin, este recomandabil să se determine starea glandei tiroide, deoarece la 74% dintre pacienți, miomul uterin se dezvoltă pe fondul patologiei tiroidiene (C).

Dacă leiomiomul este mai mare de 12 săptămâni, este de preferat să se efectueze o ecografie transabdominală (C).

Metoda ecografiei transvaginale este foarte informativă pentru diagnosticul hiperplaziei endometriale, dar cu această metodă de investigare nu este adesea posibilă determinarea miomului uterin submucos și polip endometrial (A).

Utilizarea ecografiei transvaginale și a sonohisterografiei transvaginale are o mare valoare diagnostică în determinarea localizării ganglionilor submucoși în comparație cu histeroscopia (A). Sonohisterografia transvaginală preliminară la femeile cu patologie intrauterină în 40% din cazuri evită histeroscopia (A).

Atunci când efectuați histeroscopie, trebuie utilizate următoarele recomandări:
- este mai indicat sa se foloseasca ser fiziologic (A);
- procedura se efectueaza sub anestezie (A).

Femeile cu un curs asimptomatic de fibrom de până la 12 săptămâni, în absența altor formațiuni patologice ale organelor pelvine, necesită o examinare suplimentară aprofundată pentru a identifica o altă patologie cu care poate fi asociată dezvoltarea fibromului uterin și, în consecință, aceasta este necesar pentru efectuarea tratamentului acestuia. Ar trebui să se prezinte la medic o dată pe an, sau mai des în caz de simptome ale bolii (C).

Femeile cu miom asimptomatic de mai mult de 12 săptămâni trebuie să se consulte cu specialiștii individual într-un mod de observare agreat, dar cel puțin o dată pe an, și să primească terapie conservatoare (C) în cazul refuzului operației sau dacă există contraindicații pentru aceasta. Chiar și în absența manifestărilor clinice ale bolii, din cauza prognosticului nefavorabil al evoluției fibroamelor mai mari de 12 săptămâni, în ciuda efectului inhibitor al terapiei hormonale cu fibroame mari, miomectomia conservatoare este recomandată femeilor interesate de păstrarea funcției reproductive (C ).

Indicatii pentru consultatia de specialitate:
- Consultatie cu un medic oncolog ginecolog daca suspectati procese hiperplazice endometriale sau sarcom uterin.
- Consultarea unui terapeut pentru anemie, pentru stabilirea tratamentului conservator.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat: efectuate cu adenomioză, tumori ovariene.
Se folosesc metode instrumentale de cercetare (RMN, histeroscopie, laparoscopie).

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
- eliminarea simptomelor bolii,
- reducerea dimensiunii nodurilor.

Tactici de tratament

Tratament non-medicament: nu exista

Tratament medicamentos

Indicații pentru terapia conservatoare a fibromului uterin:
1. Dorința pacientului de a păstra funcția de reproducere.
2. Cursul clinic oligosimptomatic al bolii.
3. Miom al uterului, care nu depășește dimensiunea de 12 săptămâni de sarcină.
4. Dispunerea interstițială sau subseroasă (de bază largă) a nodului.
5. Miom, însoțit de boli extragenitale cu risc anestezic și chirurgical ridicat.
6. Tratamentul conservator ca etapă pregătitoare pentru intervenție chirurgicală sau ca terapie de recuperare în perioada postoperatorie după miomectomie conservatoare.

Terapia medicamentosă este tratamentul de alegere pentru femeile care nu sunt eligibile pentru operație sau refuză. Trebuie remarcat faptul că dimensiunea fibroamelor revine la cea anterioară în decurs de 6 luni de la încetarea terapiei (C).

Tratamentul medicamentos include agenți non-hormonali și medicamente pentru terapie hormonală.
Medicamente non-hormonale - terapie predominant simptomatică: hemostatice (pentru sângerare) și antispastice, antiinflamatoare nesteroidiene (pentru sindromul durerii), precum și măsuri care vizează tratarea stărilor patologice care pot contribui la creșterea fibromului uterin (patologie tiroidiană, procese inflamatorii ale organele genitale) și normalizarea substanțelor metabolice (antioxidanți, agenți antiplachetari, multivitamine, plante medicinale) (C).

Terapia hormonală- baza tratamentului medicamentos al fibroamelor, este o terapie hormonală corectivă care vizează reducerea atât a dishormonemiei sistemice, cât și a celor locale (C).

Contraceptivele orale duc la scăderea dimensiunii fibroamelor, pot reduce pierderea de sânge menstrual cu o creștere semnificativă a hematocritului și a altor parametri hemogramei și pot fi utilizate pentru hemostază (B).

Progestogenii sunt utilizați în complexul de tratament medicamentos al fibromului, care este însoțit de procese hiperplazice ale endometrului pentru a reduce hiperestrogenemia locală. Se folosesc medicamente, doze și regimuri care asigură supresia stromală a endometrului (didrogesteron 20-30 mg de la 5 la 25 zile ale ciclului menstrual (MC)), noretisteron (10 mg de la 5 la 25 MC zile) și linestrol (20 mg). de la 5 la 25 zile MC) (V).

Tratamentul cu agoniști Gn-RH reduce în mod eficient dimensiunea nodurilor și a uterului, dar este utilizat timp de cel mult 6 luni în legătură cu dezvoltarea sindromului de menopauză medicamentoasă cu utilizare prelungită (A). Femeile cu fibrom care au procese hiperplazice endometriale sunt sfătuite să utilizeze Gn-RG (goserelină) împreună cu numirea a 20 mg didrogesteron de la 5 la 25 de zile (în timpul primului ciclu) (C).
Tratamentul cu agonişti Gn-RH (goserelină) în combinaţie cu HRT (terapie „add-back” cu estrogeni şi progestative) duce la scăderea dimensiunii fibromului, nu provoacă manifestări ale menopauzei medicamentoase şi este o metodă alternativă de tratament pentru femeile care au contraindicații la tratamentul chirurgical sau refuz informat de operație (B).

Femeile cu diagnostic de fibrom care au spotting atunci când utilizează HRT sunt sfătuite să reducă doza de estrogen sau să crească doza de progesteron (C).

Observațiile privind confirmarea scăderii dimensiunii fibroamelor cu utilizarea DIU cu eliberare de progestativ nu sunt suficiente, cu toate acestea, dinamica pozitivă a manifestărilor clinice face posibilă recomandarea acestei metode în tratamentul fibromului uterin (C).

	Nivel de încredere și eficacitate	Incetarea simptomelor	Reducerea dimensiunilor nodurilor	Durata maximă de utilizare	Reacții adverse posibile
COC (pentru sângerare uterină)	V	Efect pozitiv	Lipsa de efect	Nu este limitat în absența contraindicațiilor de la boli extragenitale	Greață, cefalee, mastalgie
Analogi ai Gn-Rg (triptorelină 3,75 mg o dată pe 28 de zile)	A	Efect pozitiv	Efect pozitiv	6 luni	Simptomele menopauzei medicamentoase
DIU cu levonorgestrel	V	Efect pozitiv	Impactul nu este dovedit	5 ani	Patarea neregulată, expulzarea
Progestative cu efect pronunțat asupra endometrului (cu hiperplazie endometrială concomitentă)	V	Efect pozitiv	Impactul nu este dovedit	6 luni	Greață, cefalee, mastalgie
Danazol	A	Puține cercetări	Efect pozitiv	6 luni	Efect secundar androgen

Alte tratamente: nu exista.

Interventie chirurgicala
Decizia de a efectua o histerectomie sau miomectomie se ia în funcție de: vârsta femeii, evoluția bolii, dorința de a menține potențialul de reproducere, localizarea și numărul de noduri (C):

Pentru femeile cu uter mare (mai mult de 18 săptămâni) sau anemie înainte de tratamentul chirurgical, se recomandă prescrierea agoniştilor Gn-RH (goserelină, triptorelină) timp de 2 luni (B) în absenţa antecedentelor oncologice ginecologice.
- Pentru femeile diagnosticate cu miom submucos și sângerare semnificativă, ca alternativă la histerectomie, se efectuează și miomectomie histeroscopică, ablație sau rezecție endometrială (B).
- Femeilor sub 45 de ani cu mioame simptomatice subseroase sau intramurale care sunt interesate de conservarea uterului, ca alternativă la histerectomie, li se recomandă miomectomie (C) cu examinare histologică expresă obligatorie intraoperatorie a ganglionului la distanță.

Miomectomia laparoscopică nu este aplicabilă femeilor care planifică o sarcină din cauza datelor privind riscul crescut de ruptură uterină (C).

Nu există date suficiente cu privire la eficacitatea utilizării oxitocinei, vasopresinei în timpul intervenției chirurgicale pentru a reduce pierderile de sânge (B).

Nu există date suficiente pentru a evalua eficacitatea termoterapiei interstițiale inductive cu laser, miolizei sau criomiolizei (C).

Embolizarea fibromului poate fi o alternativă eficientă la miomectomie sau histerectomie (C).

Tratamentul chirurgical al unui miom asimptomatic descoperit accidental pentru a preveni malignitatea acestuia nu este recomandat (C).

Terapie combinată pentru fibrom
Constă în utilizarea tratamentului chirurgical în cantitate de miomectomie conservatoare pe fondul terapiei medicamentoase (utilizarea analogilor Gn-RG în perioada pre și postoperatorie).

Indicații pentru terapia combinată(utilizarea agoniştilor şi leiomiomectomie):
1. Interesul femeii pentru conservarea uterului și a funcției de reproducere.
2. Fibroame cu o mulțime de noduri.
3. Fibroame cu nodul mai mare de 5 cm.

Etapele terapiei combinate:
Etapa I - 2 injecții de AGN-RG cu un interval de 28 de zile.
Stadiul II - miomectomie conservatoare.
Etapa III - a treia injecție de AGN-RG.

Indicații pentru miomectomie, ca stadiu II al tratamentului combinat:
1. Lipsa dinamicii de reducere a dimensiunii nodului miomatos după 2 injecții de analogi ai Gn-RG. Având în vedere datele din literatură cu privire la riscul mare de malignitate a ganglionilor rezistenți la AGN-RH, se consideră recomandabilă efectuarea unei intervenții chirurgicale urgente.
2. Conservarea simptomelor clinice (durere, disfuncție a organelor adiacente etc.) chiar și cu o dinamică pozitivă a dimensiunii nodului.

Avantajele intervențiilor chirurgicale în timpul prescrierii AGN-RG:
- reducerea dimensiunii ganglionilor, vascularizație și pierderi de sânge;
- reducerea timpului de operare;
- reducerea timpului de normalizare a masei funcționale și dimensiunii uterului după miomectomie conservatoare.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al fibroamelor:
1. Fibroame simptomatice (cu sindrom hemoragic și dureros, prezența anemiei, simptome de compresie a organelor adiacente).
2. Dimensiunea fibroamelor este de 13-14 săptămâni sau mai mult.
3. Prezența unui nod submucos.
4. Suspiciunea unei defecțiuni a sursei de alimentare a nodului.
5. Prezența unui nod subseros de miom pe pedicul (datorită posibilității de torsiune nodulală).
6. Creștere rapidă (timp de 4-5 săptămâni pe an sau mai mult) sau rezistență la terapia cu analogi ai Gn-RH).
7. Miom în combinație cu patologia precanceroasă a endometrului sau a ovarelor.
8. Infertilitate din cauza fibromului uterin.
9. Prezența patologiei concomitente a organelor pelvine.

Principii pentru alegerea unui acces pentru histerectomie:
1. Există indicații și contraindicații clare atât pentru histerectomia abdominală (AH) cât și pentru histerectomia vaginală (VH).
2. În unele cazuri, este indicată GV cu asistență laparoscopică (LAVH).
3. Dacă histerectomia poate fi efectuată cu orice abord, atunci în interesul pacientului avantajul se determină în următoarea ordine: GH> LAVH> AH.

Indicații și condiții pentru efectuarea VH:
- Absența patologiei concomitente a aplicațiilor;
- Mobilitate suficientă a uterului;
- Acces chirurgical suficient;
- Dimensiunea uterului până la 12 săptămâni;
- Un chirurg cu experiență.

Contraindicații pentru VH:
- Mărimea uterului este mai mare de 12 săptămâni;
- Mobilitatea limitată a uterului;
- Patologia concomitentă a ovarelor și trompelor uterine;
- Acces chirurgical insuficient;
- Hipertrofia colului uterin;
- Inaccesibilitatea colului uterin;
- Operatie pentru o fistula vezicovaginala in anamneza;
- Cancer de col uterin invaziv.

Condiții în care se acordă avantajul utilizării AG:
- Există contraindicații pentru VH, LAVH este dificilă sau riscantă;
- Efectuarea obligatorie a ooforectomiei, care nu poate fi efectuată în alt mod;
- Proces de adeziune, din cauza endometriozei concomitente și a bolilor inflamatorii ale organelor pelvine;
- Cresterea rapida a tumorii (suspectata de malignitate);
- Suspiciune de malignitate a tumorii ovariene concomitente;
- miomul ligamentului lat;
- Îndoieli cu privire la buna calitate a endometrului;
- Patologia extragenitală concomitentă.

Indicații pentru histerectomie subtotală (amputație supravaginală a uterului):
1. În cazurile în care pacientul insistă asupra păstrării colului uterin, în absența patologiei epiteliului părții vaginale a acestuia și a endocervixului.
2. Patologia extragenitală severă care necesită o reducere a duratei operației.
3. Aderențe severe sau endometrioză pelvină, datorită unui risc crescut de leziune a colonului sigmoid sau a ureterului sau a altor complicații.
4. Necesitatea histerectomiei urgente în cazuri excepționale (absența etapei de îndepărtare a colului uterin reduce durata operației, este esențială atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală urgentă).

Volumul chirurgicalîn raport cu anexele uterine se bazează pe principiile:

Următoarele argumente sunt în favoarea ooforectomiei profilactice:
- Primul - în 1-5% din cazuri, este nevoie de reoperare a tumorilor ovariene benigne.
- În al doilea rând, funcția ovarelor după histerectomie se deteriorează oarecum și după doi ani majoritatea femeilor dezvoltă sindromul de pierdere ovariană.

Următoarele argumente sunt împotriva ooforectomiei profilactice:
- Primul este un risc crescut de a dezvolta sindromul de menopauză chirurgical după îndepărtarea ovarelor, o creștere a mortalității prin osteoporoză și boli cardiovasculare, care necesită utilizarea pe termen lung a HRT în majoritatea cazurilor.
- Al doilea este aspectele psihologice asociate cu îndepărtarea ovarelor.

Embolizare este o metodă promițătoare pentru tratamentul fibromului uterin simptomatic - atât ca metodă independentă, cât și ca pregătire preoperatorie pentru miomectomia ulterioară, care reduce volumul pierderilor de sânge intraoperatorie.

Beneficiile embolizării vasculare:
- Pierderi mai mici de sânge;
- Incidența scăzută a complicațiilor infecțioase;
- Rata scăzută a mortalității;
- Reducerea timpului de recuperare;
- Păstrarea fertilităţii.

Posibile complicații ale embolizării:
- Complicatii tromboembolice;
- Procese inflamatorii;
- Necroza nodului subseros;
- Amenoree.

Indicatii pentru diferite tipuri de histerectomie, in functie de situatia clinica

Indicatii/Situatiieu sunt	Acces
Indicatii/Situatiieu sunt	vaginale	proces	LAVG	abdominale
Sângerare uterină	A
Adenomioza	A
Leiomiom: uter până la 12 săptămâni	A
Leiomiom: uter 13-16 săptămâni			ÎN 1	A
Leiomiom: uter 17-24 săptămâni			ÎN 1	A
Leiomiom: uter> 22-24 săptămâni				A
Hiperplazia endometrială	A
Polip recurent al canalului cervical sau al endometrului	A
Tulburări psihice comorbide	A			ÎN 1
Neoplazia intraepitelială a colului uterin	A
Proces malign	ÎN 2		ÎN 1	A
Patologia benignă a anexelor uterine cu mobilitate bună			A	ÎN 1
Patologia benignă a anexelor uterine cu aderențe pronunțate			ÎN 1	A

Note: A este metoda de prima alegere, B1 este prima metodă alternativă, B2 este a doua metodă alternativă.

Acțiuni preventive: cu nu există profilaxie specifică.

Management în continuare
După histerectomie, în funcție de scopul operației:
- Dupa histerectomie subtotala - cu anexe se recomanda medicamente estrogeno-progestative monofazice; fără anexe - prevenirea SIA.
- Dupa histerectomie totala - cu anexe, se recomanda HRT cu estrogeni, fara anexe - prevenirea SIA.

Indicatori de eficacitate a tratamentului:
- inducerea remisiunii,
- ameliorarea complicațiilor.

Spitalizare

Indicatii pentru spitalizare:

Spitalizare planificată pentru tratament chirurgical.

Spitalizarea de urgență la:
- sangerari uterine,
- clinica de abdomen acut (necroza ganglionilor, torsiunea picioarelor ganglionare),
- sindrom de durere severă (dureri de crampe în abdomenul inferior cu miom uterin în curs de dezvoltare).

informație

Surse și literatură

Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei de experți pentru dezvoltarea asistenței medicale a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2013
1. 1. Prelegeri clinice de obstetrică și ginecologie editate de Kayupova N.A., volumul II 2000 2. Ginecologie. Conducerea națională / ed. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - M .: GEOTAR-Media, 2007. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Alternative chirurgicale la histerectomie în managementul leiomioamelor. Washington (DC): Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG); 2000 mai. 10 p. (Buletinul de practică ACOG; nr. 16). 4. Ghidurile EBM pentru tumori ginecologice. 12.8.2005 5. Orientări clinice bazate pe medicină bazată pe dovezi: Per. din engleza / Ed. Yu.L. Şevcenko, I.N. Denisov, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - Ed. a II-a, Rev. - M .: GEOTAR-MED, 2002.-1248 p .: ill. 6. Medicina bazata pe dovezi. Ghid anual de referință rapidă. Editura „MediaSfera”, numărul nr. 3.- 2004.

informație

III. ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

Criterii de evaluare pentru monitorizarea și auditarea eficacității implementării protocolului.
1. Numărul de intervenții chirurgicale pentru fibromul uterin
2. Numărul de complicații
3. Tipuri de intervenții chirurgicale

Lista dezvoltatorilor de protocol:
Doschanova A.M. - Doctor în Științe Medicale, Profesor, Doctor de Categoria Cea Înaltă, Șef Secție Obstetrică și Ginecologie la stagiul SA „MUA”.

Recenzători:
doctor de cea mai înaltă categorie, MD, profesor Ryzhkova S.N.

Declarație fără conflict de interese: Nu.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: când apar date noi dovedite.

IV. Aplicație

1. Urmărire diagnostică

№	Teste de diagnostic de bază	Multiplicitatea aplicațiilor	Probabilitatea de utilizare
1	Explorarea bimanuală	1 timp	100%
2	Analize generale de sânge	1 timp	100%
3	Ecografia cu sonda abdominala, vaginala	1 timp	100%
№	Teste de diagnostic suplimentare	Multiplicitatea aplicațiilor	Probabilitatea de utilizare
1	Ecografia glandei tiroide	1 timp	33%
2	RMN al pelvisului	1 timp	33%
3	Laparoscopie	1 timp	10%
4	Histeroscopie	1 timp	10%
5	Ecografia Doppler a uterului	1 timp	70%

2. Dispozitive medicale și medicamente

№	Principalul	Cantitate pe zi	Durata de utilizare	Probabilitatea de utilizare
1	Terapia hormonală: Medicamente estrogen-progestative	1 tabletă pe zi	6 luni	33%
2	Analogii Gn-Rg (triptorelină)	3,75 mg o dată la 28 de zile	6 luni	33%
3	Danazol	400 mg pe zi	6 luni	33%
№	Adiţional	Cantitate pe zi	Durata de utilizare	Probabilitatea de utilizare
	Marina cu levonorgestrel	1 timp	5 ani	33%
2	Gestageni (COC-didrogesteron, noretisteron,	20-30 mg de la a 5-a până la a 25-a zi MC 10 mg de la a 5-a până la a 25-a zi MC	6 luni	33%

Fișiere atașate

Atenţie!

Auto-medicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți orice afecțiune sau simptome medicale care vă deranjează.
Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul necesar și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru modificări neautorizate ale rețetelor medicului.
Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Factori de risc pentru fibromul uterin
(predispozitiv) Cunoașterea factorilor
predispoziția vă va permite să aveți o idee despre etiologia fibroamelor
uter și să dezvolte măsuri preventive. În ciuda faptului că noi
luăm în considerare factorii de risc izolat, cel mai adesea sunt
combinație (Tabelul 1). Impactul multor factori a fost atribuit anterior
efectul lor asupra nivelului sau metabolismului estrogenului și progesteronului, dar
această relație s-a dovedit a fi extrem de complexă și cel mai probabil
există și alte mecanisme implicate în procesul de educație
tumori.

Trebuie remarcat faptul că analiza factorilor de risc pentru fibromul uterin
rămâne o provocare din cauza relativ mic
numărul de studii epidemiologice efectuate și asupra acestora
rezultatele pot fi influențate de faptul că prevalența
cazurile asimptomatice de fibrom uterin sunt destul de mari.

Cel mai important aspect
etiologia fibromului uterin – inițiatorul creșterii tumorii – rămâne
necunoscut, deși există teorii de inițiere a tumorigenezei sale.
Una dintre ele confirmă că o creștere a estrogenului și
progesteronul duce la o creștere a activității mitotice, ceea ce
poate favoriza formarea nodurilor fibroase, crescând
probabilitatea mutațiilor somatice.

O altă ipoteză sugerează
prezența unei patologii congenitale determinate genetic
miometrul la femeile cu miom uterin, exprimat într-o creștere
numărul de RE în miometru. Prezența unei predispoziții genetice
la miomul uterin indică indirect etnic și familial
natura bolii.

În plus, riscul
incidența fibromului uterin este mai mare la femeile nulipare, pentru care,
eventual un număr mare de cicluri anovulatorii și
de asemenea obezitatea cu aromatizare pronunțată a androgenilor din estronă în
țesut adipos. Potrivit unei ipoteze, rolul fundamental în
patogeneza fibromului uterin este jucată de estrogeni.

Această ipoteză este confirmată
studii clinice care evaluează eficacitatea tratamentului fibromului
agonişti uterini, hormon de eliberare a gonadotropinei (aHn-RH), în fundal
terapia a observat hipoestrogenemia, însoțită de regresie
ganglioni miomatoși. Totuși, vorbiți despre fundamental
importanţa estrogenilor, indiferent de progesteron, este imposibilă, deoarece
continutul de progesteron din sange, precum estrogenii, ciclic
modificări în timpul vârstei reproductive și, de asemenea, în mod semnificativ
a crescut în timpul sarcinii și a scăzut după menopauză.

masa
1

Factori de risc asociati cu dezvoltarea fibroamelor



Menarha timpurie	Creșteri	Marshalletal. 1988a
Absența nașterii în anamneză		Parazzinietal. 1996a
Vârsta (târzie perioada de reproducere)		Marshalletal. 1997
Obezitatea		Rossetal. 1986
rasă afro-americană		Bairdetal. 1998
Luând tamoxifen		Deligdisch, 2000
Paritate mare		Lumbiganonetal, 1996
Menopauza		Samadietal, 1996
		Parazzinietal, 1996b
Luând COC		Marshalletal, 1998a
Terapia hormonală		Schwartzetal, 1996
Factori de nutriție		Chiaffarinoetal, 1999
Estrogeni străini		Saxenaetal, 1987
Factorul geografic		EzemandOtubu, 1981

Clasificare (ICD-10)


Aproximativ 00.0	Abdominale sarcina (abdominală).
DESPRE 00.1	țeavă sarcina. (1) Sarcina în trompele uterine. (2) Ruptura trompei uterine din cauza sarcinii. (3) Avortul tubar.
O 00.2	Ovarian sarcina.
O 00.8	Alte forme sarcina extrauterina. (1) Cervical. (2) În cornul uterin. (3) Intraligamentar. (4) Perete.
Despre 00.9	Ectopic sarcina, nespecificata.


О 08.0	Infecţie tractului genital și organelor pelvine cauzate de avort, ectopic și molar in faza incipienta.
О 08.1	Pe termen lung sau sângerare masivă cauzată de avort, ectopică și molară sarcina.
O 08.2	Embolie, cauzate de avort, sarcina extrauterină și molară.
O 08.3	Șoc cauzat de avort, sarcina extrauterină și molară.
O 08.4	Renal insuficiență cauzată de avort, ectopic și molar sarcina.
O 08.5	Încălcări metabolismul indus de avort, ectopic și molar sarcina.
О 08.6	Deteriora organe și țesuturi pelvine cauzate de avort, ectopic și molar sarcina.
О 08.7	Alte complicatii venoase cauzate de avort, ectopice si molare sarcina.
O 08.8	Alte complicații cauzate de avort, ectopice și molare sarcina.
O 08.9	Complicaţie, cauzate de avort, sarcină extrauterină și molară, nespecificat.

Leiomiom al uterului (D25)

Obstetrică și Ginecologie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea serviciilor medicale
Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale
din 9 iunie 2016

Miom uterin (leiomiom)- tumoră monoclonală benignă din fibrele musculare netede ale uterului.

Raportul dintre codurile ICD-10 și ICD-9

Codurile ICD-10

Codurile ICD-9

D25 Leiomiom uterin
D25.0 Leiomiom submucos al uterului
D25.1 Leiomiom uterin intramural
D25.2 Leiomiom subseros al uterului
D25.9 Leiomiom uterin, nespecificat

39.7944 Embolizare endovasculară a vaselor organelor pelvine, arterelor uterine.
68.4110 Miomectomie conservatoare laparoscopică sau histerozecție a ganglionilor submucoși.
68,51 Histerectomie vaginală laparoscopică.
68.411 Histerectomie totală laparoscopică.
67.30 Alte tipuri de excizie sau distrugere a zonei afectate sau a țesutului colului uterin.
67.39 Alte metode de excizie sau distrugere a zonei afectate sau a țesutului colului uterin.
68.31 Extirpare supravaginala laparoscopica a uterului.
68.41 Histerectomie abdominală totală laparoscopică.
68.29 Alte tipuri de excizie sau distrugere a zonei afectate a uterului.
68.30 Amputație supravaginală abdominală a uterului.
68.39 Alte histerectomii abdominale și nespecificate.
68,40 Extirpare abdominală completă a uterului.
68.49 Alte histerectomii abdominale totale și nespecificate.
68,50 Extirparea vaginală a uterului.
68,59 Alte histerectomii vaginale.
68.81 Extirparea uterului cu ligatura arterelor iliace interne.
68.90 Altă extirpare și nespecificată a uterului.
69.09 Alte tipuri de dilatare și chiuretaj uterin.

Data dezvoltării protocolului: 2013 (revizuit 2016).

Utilizatori de protocol: medic generalist, obstetrician-ginecologi, oncologi.

Scala nivelului de probe:
Relația dintre puterea dovezilor și tipul cercetării.

	Nivelul probelor		Clasificarea recomandărilor
eu	Dovezi de la cel puțin un studiu controlat bine randomizat	A	Nivel ridicat de dovezi pentru acțiunea preventivă clinică.
II-1	Dovezi din studiile controlate bine concepute fără randomizare	V	Nivel bun de dovezi pentru acțiunea clinică preventivă
II-2	Date obținute din studii de cohortă bine concepute (prospective sau retrospective) sau din studii caz-control, de preferință din mai multe centre medicale sau mai multe grupuri de cercetare	CU	Aceste dovezi intră în conflict cu și nu permit o recomandare specifică pentru sau împotriva utilizării acțiunii clinice preventive.
II-3	Dovezi obținute prin compararea numărului sau locației de localizare cu sau fără intervenție. Rezultatele evidente din studiile necontrolate (cum ar fi rezultatele tratamentului cu penicilină în anii 1940) pot fi, de asemenea, incluse în această categorie.	D	Nivel bun de dovezi care descurajează acțiunea clinică preventivă
III	Opinii de renume bazate pe experiența clinică, studii de caz sau rapoarte ale comitetelor de experți	E	Nivel ridicat de dovezi împotriva utilizării acțiunii clinice preventive
III		L	Nivel insuficient de dovezi (ca calitate sau cantitate) pentru a face o recomandare, dar alți factori pot influența luarea deciziilor

Clasificare

După localizare și direcție de creștere:
Subperitoneală (subseroasă) - creșterea nodului miomatos spre cavitatea abdominală sub membrana seroasă a uterului;
Submucos (submucos) - creșterea nodului miomatos spre partea laterală a cavității organului de sub mucoasa uterină;
Intramural (interstitial) - creșterea unui nod în grosimea stratului muscular al uterului.

Potrivit FIGO(2011).

După manifestări clinice:
Miom uterin asimptomatic (50-80% din cazuri) - fără manifestări clinice;
Miom uterin simptomatic (20-50% din cazuri) - cu manifestări clinice.

Diagnostice (ambulatoriu)

DIAGNOSTICĂ LA NIVEL AMBULATOR

Criterii de diagnostic (LE - III)

Reclamații:
· Sângerări uterine anormale;
• dureri pelvine;
· Greutate la nivelul abdomenului inferior;
· O creștere a abdomenului;
Disfuncție a vezicii urinare (disurie);
Disfuncție intestinală (dischezie)
· Infertilitate.

Anamneză:
Puncte semnificative din istorie sunt:
· Absența sarcinii și a nașterii;
Menarha timpurie,
· O creștere a frecvenței menstruației;
· Durata dismenoreei;
· Ereditate împovărată;
· Creșterea greutății corporale;
· hipertensiune arteriala;
· Diabet;
· Vârsta (incidența maximă este de 40-50 de ani).

Examinare fizică:
Examen vaginal bimanual:
· Uterul este mărit, cu contururi neuniforme datorită nodurilor dense.

Cercetare de laborator:
· KLA - o scădere a hemoglobinei (anemie de severitate variabilă) în absența patologiei extragenitale.

Cercetare instrumentală:

Ultrasunete (sonhisterografie transvaginala, transabdominala, transvaginala cu contrast):
- sensibilitate si specificitate 98-100%. (UD - A);
- mici ecouri eterogene în limitele miometrului;
- structura ecografică hipoecogenă și heterogenă a uterului cu contururi neuniforme;
- un semn de malnutriție a nodului miomatos este prezența unor zone chistice în cadrul fibroamelor.

NB! dacă dimensiunea fibromului uterin este mai mare de 12 săptămâni, este de preferat să se efectueze o ecografie transabdominală (UD - C).

NB! Sonohisterografia transvaginala cu contrast (introducerea de ser fiziologic in cavitatea uterina), are o valoare diagnostica ridicata in ganglionii submucosi si permite diferentierea de polipii endometriali.

NB! miomul uterin submucos are o ecogenitate mai mică decât polipii și endometrul înconjurător și examinarea atentă permite vizualizarea „continuării” acestuia în miometrul înconjurător.

· RMN – în prezența formelor atipice de formațiuni ale pelvisului mic și cavității abdominale. (UD - S).

Algoritm de diagnosticare:

Diagnosticare (ambulanta)

DIAGNOSTICĂ ÎN ETAPA DE URGENȚĂ URGENȚĂ

Măsuri de diagnostic:

Reclamații:
Secreții sângeroase din tractul genital, durere în abdomenul inferior.

Examinare fizică:
Paloarea pielii și a mucoaselor vizibile;
· Scăderea tensiunii arteriale, tahicardie.

Examinarea și palparea abdomenului:
• poziția de economisire a femeilor;
· Durere la palparea abdomenului inferior;
· Simptome pozitive de iritație peritoneală în timpul torsiunii picioarelor nodului și necrozei ganglionului.

Diagnosticare (spital)

DIAGNOSTICĂ LA NIVEL STATIONAR

Criterii de diagnostic la nivel de spitalizare: vezi criterii de diagnostic la nivel ambulatoriu.

Algoritm de diagnosticare:

Lista principalelor măsuri de diagnosticare:
· UAC.

Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare:
Ecografia micului pelvis transvaginal și/sau abdominal,
· Histerosonografia pelvisului mic;
· Histeroscopie;
· RMN al pelvisului mic.

NB!Într-un cadru spitalicesc, toate tipurile de măsuri de diagnostic și tratament pot fi efectuate cu justificare și indicații ținând cont de bolile principale și concomitente existente în cadrul protocoalelor clinice existente.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial și justificarea cercetărilor suplimentare

Diagnostic	Motivul diagnosticului diferenţial	Studiu	Criterii de excludere a diagnosticului
Adenomioza	Același tablou clinic,	Ecografie, RMN Examen histologic	Caracterizat prin absența fluxului sanguin în modul CDC cu adenomioză, îngroșarea zonei de tranziție a endometrului;
Cancer uterin / Sarcom uterin	Lipsa simptomelor specifice	Istoric medical, ecografie, RMN	Creștere rapidă a tumorii, imagine ecografică atipică și pe RMN, ca limite indistincte și invazie a organelor adiacente
Polip endometrial	Lipsa simptomelor specifice	Ecografie, RMN	O formațiune polipoidă bine definită, cu o structură similară cu cea a endometrului.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Preparate (ingrediente active) utilizate în tratament

Acid ascorbic
Gestoden
Danazol (Danazol)
Desogestrel (Desogestrel)
Dextroză
Dienogest

Sulfat feric
ibuprofen

Clorura de potasiu
Clorura de calciu
Naproxen
Acetat de sodiu
Acetat de sodiu trihidrat
Bicarbonat de sodiu

Clorura de sodiu
Acid tranexamic
Ulipristal

Etinilestradiol

Tratament (ambulatoriu)

TRATAMENT LA NIVEL AMBULATOR

Tactici de tratament

Tratamentul pentru femeile cu fibrom/leiomiom ar trebui să fie individualizat în funcție de simptomatologie, dimensiunea și localizarea fibromului, vârsta, dorințele pacientului, nevoia de a menține fertilitatea sau uterul, disponibilitatea terapiei și experiența medicului (LEO-IIIB).

Tratament non-medicament: Nu.

Tratament medicamentos:

Indicații pentru terapia medicamentoasă a fibromului uterin:
• dorința pacientului de a păstra funcția de reproducere;
Miom uterin, care nu depășește dimensiunea de 12 săptămâni de sarcină;
Fibroame însoțite de boli extragenitale cu risc anestezic și chirurgical ridicat;
· Terapia medicamentosă ca etapă pregătitoare pentru intervenție chirurgicală sau ca terapie de reabilitare în perioada postoperatorie după miomectomie conservatoare.

Tratamentul eficient al femeilor cu sângerare uterină anormală cauzată de miom include: sisteme intrauterine care conțin levonorgestrel (UD-I) analogi ai gonadoliberinei, (UD-I) modulatori selectivi ai receptorilor de progesteron, (UD-I) contraceptive orale, (UD-II-). 2) progestative, (EL - II-2) și danazol (EL - II2).

NB! Modulatorii selectivi ai receptorilor de progestin și analogii hormonilor de eliberare a gonadotropinei sunt tratamente eficiente pentru fibromul uterin simptomatic. (UD - I).

NB! Tratamentul a-GnRH reduce în mod eficient dimensiunea nodurilor și a sângerării uterine, dar este utilizat timp de cel mult 6 luni în legătură cu dezvoltarea sindromului de menopauză de droguri cu utilizare pe termen lung (LE - A).

NB! Ulipristal acetat oprește efectiv sângerările uterine, reduce volumul fibromului uterin și crește timpul de pregătire preoperatorie a pacienților, ceea ce este important în prezența anemiei la pacienți și/sau în prezența patologiei extragenitale concomitente (UD - A).

NB! OC și DIU-LNG sunt eficiente în tratarea sângerării uterine, dar ineficiente în reducerea volumului ganglionilor miomatoși.

NB! Danazol - reduce volumul nodurilor cu 20-25%, reduce efectiv volumul sângerărilor menstruale abundente, dar nu există date suficiente despre eficacitatea terapiei pe termen lung a fibroamelor.

NB! Terapia medicamentosă este tratamentul de alegere pentru femeile care nu sunt eligibile pentru operație sau refuză. Trebuie remarcat faptul că dimensiunea fibroamelor revine la dimensiunea anterioară în decurs de 6 luni de la încetarea terapiei (LE - C).

Lista medicamentelor esențiale:
Ulipristal acetat - 5 mg;
A-GnRg - 11,25 mg;
DIU cu levonorgestrel - 52 mg;
Danazol;
Etinilestradiol dienogest 2 mg;
Etinilestradiol gestoden 75 mg;
Etinilestradiol desogestrel 150 mcg.

AINS;
· Preparate de fier;
· Trenax.

Algoritm de acțiuni pentru situații de urgență la nivel ambulatoriu:

Alt tratament ambulatoriu: niciunul

Tabelul 1. Tabel de comparație a medicamentelor:

Denumirea medicamentului	UD	Încetarea Simptome	Reducerea dimensiunii nodului	Durata maximă a terapiei	Reacții adverse posibile
Ulipristal acetat	A	+	+	4 cursuri de 3 luni	Dureri de cap, greață, modificări ale dispoziției, PAEC
A-GnRg	A	+	+	6 luni	Simptomele menopauzei medicamentoase
DIU cu LNG	V	+	-	5 ani	Spoting neregulat, expelsie
BUCĂTAR	V	+	-	Nelimitat, dacă nu există contraindicații de la EGZ
Danazol	A	Puține cercetări	+	6 luni	Efect secundar androgen
Progestative cu efect pronunțat asupra endometrului	V	+	Impactul nu este dovedit	6 luni	Greață, cefalee, mastalgie

· Consultație cu un medic oncolog ginecolog – dacă există suspiciunea de procese hiperplazice endometriale sau sarcom uterin.
· Consultarea unui terapeut – în caz de anemie, pentru stabilirea tratamentului conservator.
· Consultatii ale specialistilor conexe in prezenta afectiunilor extragenitale.

Acțiuni preventive: Nu.

Monitorizarea pacientului:
Femeile cu un curs asimptomatic de fibrom de până la 12 săptămâni, în absența altor formațiuni patologice ale organelor pelvine, necesită o examinare suplimentară aprofundată pentru a identifica o altă patologie cu care poate fi asociată dezvoltarea fibromului uterin și, în consecință, aceasta este necesar să se efectueze tratamentul;
· Ar trebui să se prezinte la medic o dată pe an, sau mai des în caz de simptome ale bolii (LE - C);
· Femeile cu miom asimptomatic de mai mult de 12 săptămâni trebuie să se consulte cu specialiștii individual într-un mod de observare agreat, dar cel puțin o dată pe an, și să primească terapie conservatoare (UD-S) în cazul refuzului operației sau dacă există contraindicații la aceasta.

· O scădere a dimensiunii fibromului uterin sau lipsa de creștere a nodurilor;
· Prevenirea recidivei bolii.

Tratament (ambulanta)

TRATAMENT DE ETAPA DE URGENȚĂ

Tratamentul medical acordat în stadiul de îngrijire de urgență:

Terapia cu perfuzie cu cristaloizi pentru sângerare masivă:
· Soluție de clorură de sodiu;
· Acetat de sodiu;
Bicarbonat de sodiu;
Clorura de potasiu;
acetat de sodiu trihidrat,
Clorura de potasiu;
· Soluția lui Ringer Locke;
· Soluție de glucoză.
Anestezie cu sindrom de durere severă:

Ibuprofen 5mg / 2 ml fiole; comprimat, 5 mg.
Terapie antifibrinolitică - pentru a reduce pierderile de sânge:
Trenax comprimate 250 mg, 500 mg; fiolă de 5 ml.

Tratament (spital)

TRATAMENT STAȚIONAR

Tactici de tratament

Tratament non-medicament: Nu.

Tratament medicamentos:
· Profilaxia antibacteriană a complicaţiilor infecţioase postoperatorii;
Antibioterapie pentru spitalizare de urgență pentru necroză sau torsiune a piciorului ganglionului;
· Terapia analgezica adecvata;
· Terapie prin perfuzie cu cristaloizi si coloizi dupa indicatii;
· Corectarea anemiei;
· Prevenirea complicaţiilor tromboembolice în perioada postoperatorie.

Lista medicamentelor esențiale

Medicamente antifibrinolitice:
Acid tranexamic comprimate 250 mg, 500 mg; fiolă de 5 ml.

Preparate de fier:
Sulfat de fier (II) uscat + comprimat de acid ascorbic 320 mg / 60 mg;
Sulfat de fier (II) heptahidrat + sirop de acid ascorbic, 100 ml, picaturi de sulfat de fier, 25 ml, flacoane.

Soluții coloidale și cristaloide(într-un volum total de până la 1500-2000 ml):
· Soluție de clorură de sodiu;
Bicarbonat de sodiu;
Clorura de potasiu;
· Acetat de sodiu trihidrat;
Clorura de potasiu;
· Soluție de glucoză.

Analgezice:
Naproxen comprimate 0,25 mg și 0,5 mg;
Ibuprofen 5mg / 2 ml fiole; tableta, 5 mg.

Lista medicamentelor suplimentare:
SMPR (acetat de ulipristal 5 mg);
· Transfuzie de sânge (după indicaţii).

NB! Anemia trebuie corectată înainte de intervenția chirurgicală electivă (LE - II-2A). Modulatorii selectivi ai receptorilor de progesteron și agoniştii hormonali de eliberare a gonadotropinei sunt eficienți în corectarea anemiei și trebuie utilizați înainte de operație (LEO-IA).

NB! Utilizarea vasopresinei, bupivacainei și adrenalinei, misoprostolului, garouului pericervical sau matricelor de trombină reduce pierderile de sânge în timpul miomectomiei și trebuie luată în considerare (LEO-IA).

Intervenție chirurgicală

Planificarea chirurgicală ar trebui să se bazeze pe localizarea precisă, dimensiunea și numărul ganglionilor miomatoși [LEO-III-A]. În cazurile în care este necesară utilizarea morcelației pentru îndepărtarea unui nod de miom din cavitatea abdominală, pacientul trebuie informat despre posibilele riscuri și complicații, inclusiv despre faptul că, în cazuri rare, fibroamele pot conține elemente de malignitate și că morcelarea laparoscopică poate răspândirea cancerului, potențial agravarea acestora.prognoză [LE - III-B].

Chiuretajul cavității uterine:
Indicatii:
Cu sângerare uterină /

Histerectomie
Indicatii:
· Femei care și-au îndeplinit funcția fertilă;
· Creșterea rapidă a fibroamelor în menopauză la femeile care nu folosesc terapia de substituție hormonală (chiar și în absența simptomelor);
· Suspiciunea prezenței leiomiosarcomului.

NB! Pentru femeile cu miom uterin asimptomatic, cu un nivel scăzut de suspiciune a unui proces malign, îndepărtarea uterului nu este indicată.
NB! Histerectomia nu trebuie recomandată ca profilaxie pentru o posibilă creștere viitoare a fibromului.

Tipuri de histerectomie:
· Histerectomie vaginală;
· Histerectomie abdominală;
· Există indicații și contraindicații clare;
· VH cu asistență laparoscopică.

NB! Alegerea tipului de histerectomie, indiferent de acces (vaginal, laparoscopic sau laparotomic), trebuie să se bazeze pe experiență, preferințele chirurgului și statutul obiectiv al pacientului (dimensiunea și numărul ganglionilor miomatoși, intervenții chirurgicale anterioare, patologia extragenitală, etc.). Abordarea tratamentului cel mai puțin invaziv este preferată ori de câte ori este posibil.

Miomectomie
Indicații: femeile care suferă de avort spontan sau infertilitate, cu prezența unuia sau mai multor ganglioni miomatoși care deformează cavitatea uterină (cel mai adesea fibroame submucoase), miomectomia poate crește fertilitatea și un rezultat reușit al sarcinii.

NB! Ca tratament chirurgical, miomectomia menține fertilitatea prin tratarea eficientă a simptomelor asociate fibromului uterin. [UD -C].
Aceasta este o opțiune de tratament pentru femeile care doresc să păstreze organele sau fertilitatea, dar prezintă riscul unei posibile intervenții ulterioare (LEO-II2). Nu există dovezi că abordarea laparoscopică pentru miomectomie este mai eficientă decât abordarea laparotomiei [LEO-C]. Miomectomia este o alternativă la histerectomie pentru femeile care doresc să păstreze organul, indiferent de planurile de naștere. Femeile ar trebui să fie educate cu privire la riscul unei posibile extinderi a intervenției chirurgicale înainte de histerectomie în timpul miomectomiei elective. Acest lucru va depinde de rezultatele intraoperatorii și de cursul operației.

Miomectomie histeroscopică
Indicații: miom uterin intracavitar simptomatic, fibroame submucoase (tipurile 0, I și II), până la 4 până la 5 cm în diametru.
NB! Trebuie efectuată cu prudență în cazurile în care grosimea dintre fibroamele uterine și membrana seroasă este mai mică de 5 mm.

Miomectomie laparoscopică:
Indicații: fibroame în localizări complexe (segment inferior sau col uterin), ganglioni multipli și/sau ganglioni mari (> 10 cm).

Miomectomia laparoscopică are avantaje față de miomectomia laparotomică în ceea ce privește mai puține pierderi de sânge, dureri postoperatorii, mai puține complicații generale, recuperare mai rapidă și beneficii cosmetice semnificative [LEO - B]
Rupturile uterului în timpul sarcinii și nașterii după miomectomia laparoscopică sunt asociate cu sutura inadecvată a defectelor profunde în fibroamele intramurale sau utilizarea excesivă a energiei electrochirurgicale [LEO - S]. Respectarea intervalului de 6 luni de la miomectomie până la sarcină contribuie la o mai bună recuperare a miometrului.

Alte tratamente:

Embolizarea arterelor uterine:
Indicatii: miom uterin simptomatic, daca se doreste de catre pacientii care doresc sa pastreze organul, dar nu planuiesc o sarcina ulterioara.

NB! Femeile care aleg Emiratele Arabe Unite pentru tratamentul fibromului ar trebui să fie consiliate cu privire la riscul potențial, fertilitatea redusă și rezultatele sarcinii [LEO-II-3A].

Ultrasunete focalizate de mare intensitate cu asistare RMN (ablație FUS)
Indicație: Dimensiunea fibromului uterin este mai mică sau egală cu 10 cm și dimensiunea totală a uterului este mai mică sau egală cu 24 de săptămâni .

Indicatii pentru consultatia de specialitate:

Indicații pentru transferul la unitatea de terapie intensivă și unitatea de terapie intensivă:
· Insuficiență cardiovasculară și respiratorie acută;
· Sindromul acut de coagulare intravasculară diseminată;
• tulburări de conștiență, convulsii;
· Perioada postoperatorie precoce.

Indicatori de eficacitate a tratamentului:
· Reducerea dimensiunii fibromului uterin (cu ablație EAU, FUS);
· Scăderea sau dispariția simptomelor bolii;
· Îndepărtarea fibromului uterin și/sau a uterului.

Management în continuare
Nu există o profilaxie specifică. Pacienții sunt sfătuiți să consulte un medic atunci când apar sângerări uterine anormale, secreții patologice din organele genitale și alte simptome de fibrom uterin recurent după tratament.

Spitalizare

Indicații pentru spitalizarea planificată:
Miom simptomatic (cu sindrom hemoragic și dureros, prezența anemiei, simptome de compresie a organelor adiacente) la femeile care au terminat funcția de reproducere;
· Dimensiunea fibroamelor 13-14 săptămâni sau mai mult;
· Prezența unui nod submucos;
· Suspiciunea unei defecțiuni în alimentarea cu energie a nodului;
· Prezența unui nod subseros de miom pe pedicul (datorită posibilității de torsiune nodulală);
· Creștere rapidă (timp de 4-5 săptămâni pe an sau mai mult) sau rezistență la terapia cu a-GnRH);
Fibroame în combinație cu proces hiperplazic endometrial și/sau tumoră ovariană;
Infertilitate și/sau avort spontan din cauza fibromului uterin, care deformează cavitatea uterină.

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
· sângerare uterină;
Clinica de abdomen acut (necroza nodului, torsiunea picioarelor nodului);
Sindroame dureroase severe (dureri de crampe în abdomenul inferior cu un miom uterin în curs de dezvoltare).

informație

Surse și literatură

Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale din cadrul Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, 2016
1. 1. GHIDUL DE PRACTICĂ CLINICĂ SOGC. Managementul leiomioamelor uterine. J Obstet Gynaecol Can 2015, 37 (2): 157-178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. Sistemul de clasificare FIGO („PALM-COEIN”) pentru cauzele sângerării uterine anormale la femeile negravide în anii reproductivi, inclusiv ghiduri pentru investigația clinică. Int J Gynaecol Obstet 2011, 113: 3-13 3.http: //bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. Ghidul SOGC privind managementul fibromului uterin la femeile cu alte patologii infertilitate inexplicabilă 2015 5. Fibroame uterine: un curs pentru conservarea organelor. Buletin de informare / V.E. Radzinsky, G.F. Totchiev. - M .: Redacția revistei StatusPraesens, 2014.

informație

Abrevieri utilizate în protocol

ESR	-	viteza de sedimentare a eritrocitelor
Ecografie	-	procedura cu ultrasunete
RMN	-	Imagistică prin rezonanță magnetică
HRT	-	terapie de înlocuire a hormonilor
a- GnRH	-	agonişti ai hormonilor de eliberare a gonadotropinei
BUCĂTAR	-	contraceptive orale combinate
Bine	-	contraceptive orale
Marinei	-	sistemul intrauterin
GHEAŢĂ	-	sindrom – sindrom de coagulare intravasculară
VG	-	histerectomie vaginală
AG	-	histerectomie abdominală
AINS	-	medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
EMA	-	embolizarea arterei uterine
IAD	-	tensiune arteriala
APTT	-	timpul parțial de tromboplastină activat
PV	-	timpul de protrombină
ALT	-	alanina aminotransferaza
AST	-	aspartat aminotransferaza
SMRP	-	modulator selectiv al receptorului de progesteron
EGZ	-	patologia extragenitală
PAEC	-	Modificări endometriale asociate cu modulatorul receptorului de progesteron

Lista dezvoltatorilor de protocol cu date de calificare:
1) Doshanova Aikerm Mzhaverovna - doctor în științe medicale, profesor, doctor de cea mai înaltă categorie, șef al Departamentului de obstetrică și ginecologie la stagiu al SA „Universitatea de Medicină Astana”.
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - medic obstetrician-ginecolog de cea mai înaltă categorie, filiala KF „UMC” NSCMD.
3) Tuletova Ainur Serikbaevna - dr., doctor prima categorie, asistent al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie al SA „Universitatea de Medicină Astana”.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doctor în științe medicale, profesor, SA „Astana Medical University”, farmacolog clinician de cea mai înaltă categorie.

Conflict de interese: Nu.

Lista recenzenților: Kalieva Lira Kabbasovna - Doctor în Științe Medicale, Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie Nr. 2, Întreprinderea Republicană de Stat la REM „Universitatea Națională de Medicină Kazahă numită după S.D. Asfendiyarov".

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: Revizuirea protocolului la 3 ani de la publicare și de la data intrării în vigoare a acestuia sau dacă există metode noi cu un nivel de evidență.

Fișiere atașate

Atenţie!

Auto-medicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți orice afecțiune sau simptome medicale care vă deranjează.
Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul necesar și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru modificări neautorizate ale rețetelor medicului.
Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

FIBROSE UTERINE: DIAGNOSTIC, TRATAMENT ŞI REABILITARE

DE ACORD

Specialist șef independent al Ministerului Sănătății al Rusiei în obstetrică și ginecologie, academician al Academiei Ruse de Științe L.V. Adamyan

21.09.2015

APROBAT

Președintele Societății Ruse de Obstetricieni și Ginecologi V.N. Serov

21.09.2015

Echipa de autori:


Adamyan Leila Vladimirovna	Director adjunct al instituției bugetare federale de stat „Centrul științific pentru obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după academicianul VI Kulakov” din Ministerul Sănătății al Federației Ruse, specialist șef independent în obstetrică și ginecologie al Ministerului Sănătății al Rusiei, academician al Academia Rusă de Științe, profesor
Andreeva Elena Nikolaevna	Șeful Departamentului de Ginecologie Endocrină al Instituției Bugetelor Federale de Stat „Centrul de Cercetare Endocrinologică” al Ministerului Sănătății al Rusiei, profesor al Departamentului de Medicină Reproductivă și Chirurgie la Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova, numit după AI Evdokimov, Minister de Sănătate din Rusia, Ph.D.
Artymuk Natalia Vladimirovna	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Academia Medicală de Stat Kemerovo, Ministerul Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Belotserkovtseva Larisa Dmitrievna	Șef al Departamentului de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie, Universitatea de Stat Surgut, medic șef al Centrului Clinic Perinatal Surgut, doctor în științe medicale, profesor
Refugiat Vitali Fedorovich	Șef al Departamentului de Ginecologie Operativă a Instituției Științifice a Bugetului de Stat Federal „Institutul de Cercetare de Obstetrică și Ginecologie D.O. Ott”, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Gevorkyan Marijana Aramovna
Gluhov Evgheni Iurievici	Profesor asociat al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea Medicală de Stat Ural, Ministerul Sănătății al Rusiei, medic șef adjunct pentru Obstetrică și Ginecologie MBU Spitalul Central Orășenesc N 7, Ekaterinburg, Ph.D.
Gâscă Alexandru Iosifovich	Şef al Departamentului de Diagnostic Funcţional, Academician V.I.Kulakov Centrul Ştiinţific de Obstetrică, Ginecologie şi Perinatologie, Ministerul Sănătăţii al Rusiei, Doctor în Ştiinţe Medicale, Profesor
*Dobrohotova* *Iulia Eduardovna*	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie N 2, Facultatea de Medicină Generală, Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia Pirogov, Ministerul Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale, Profesor
*Iordania* *Kiril Iosifovich*	Centrul Rus de Cercetare a Cancerului Blokhin al Ministerului Sănătății al Rusiei, profesor al Departamentului de Medicină Reproductivă și Chirurgie, Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova, numit după A.I. Sci., profesor
*Zayratyants* *Oleg Vadimovici*	Șeful Departamentului de Anatomie Patologică, Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova, numit după AI Evdokimov, Ministerul Sănătății al Rusiei, Patolog șef al Roszdravnadzor pentru Districtul Federal Central al Federației Ruse, Vicepreședinte al Federației Ruse și Președinte al Federației Ruse. Societatea Patologilor din Moscova, Laureat al A. Strukova, Academia Rusă de Științe Medicale, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Kozachenko Andrei Vladimirovici	Cercetător principal al Departamentului de Ginecologie al Departamentului de Ginecologie Operativă și Chirurgie Generală a Academicianului VIKulakov Centrul Științific pentru Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie al Ministerului Sănătății al Rusiei, profesor asociat al Departamentului de Medicină și Chirurgie Reproductivă, Universitatea de Stat din Moscova de Medicină și Stomatologie numită după A. . I. Evdokimova „Ministerul Sănătății al Rusiei, MD
Kiselev Stanislav Ivanovici	Profesor al Departamentului de Medicină și Chirurgie a Reproducerii, Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova, numit după A.I. Evdokimov, Ministerul Sănătății al Rusiei, laureat al Guvernului Federației Ruse în Știință și Tehnologie, Doctor în Științe Medicale
Kogan Evghenia Altarovna	Șeful Secției I Patologice a FSBI „Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numit după Academicianul V.I. Sci., profesor
Kuznetsova Irina Vsevolodovna	Cercetător șef, Departamentul de cercetare pentru sănătatea femeii, Centrul clinic științific și educațional, Sechenov First Moscow State Medical University, Ministerul Sănătății al Rusiei, doctor în științe medicale, profesor
*Kurașvili* *Iulia Borisovna*	Profesor al Departamentului de Fizică Medicală, Universitatea Națională de Cercetare Nucleară „MEPhI”, MD
Levakov Serghei Aleksandrovici	Șeful Departamentului de Metode complexe și combinate de tratare a bolilor ginecologice al Instituției bugetare de stat federale „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, doctor în științe medicale, profesor
*Malyshkina* *Anna Ivanovna*	Director al Institutului de Cercetare al Maternității și Copilăriei Ivanovo, numit după VN Gorodkov, Ministerul Sănătății al Rusiei, Ph.D.
*Maltseva* *Larisa Ivanovna*	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Academia Medicală de Stat Kazan, obstetrician-ginecolog șef independent în Districtul Federal Volga, Doctor în Științe Medicale, Profesor
*Marchenko* *Larisa Andreevna*	Cercetător principal al Departamentului de Endocrinologie Ginecologică al Instituției Federale a Bugetului de Stat „Centrul Științific pentru Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numit după Academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Murvatov Kamoljon Jamolhonovici	Șef al Departamentului de ginecologie al Spitalului Clinic Militar Principal al Ministerului Afacerilor Interne al Rusiei, colonel al Serviciului Medical, profesor asociat al Departamentului de Medicină Reproductivă, Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova, numit după AI Evdokimov, Ministerul Sănătății al Rusiei, Ph.D.
*Pestrikova* *Tatiana Iurievna*	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Universitatea Medicală de Stat din Orientul Îndepărtat” a Ministerului Sănătății al Rusiei (Khabarovsk), medic obstetrician-ginecologie șef în Districtul Federal Orientul Îndepărtat, doctor în medicină Științe, profesor
Popov Alexandru Anatolevici	Șef al Departamentului de Endoscopie, Institutul Regional de Cercetare de Obstetrică și Ginecologie din Moscova, Doctor în Științe Medicale, Profesor
*Protopopova* *Natalia Vladimirovna*	Șef al Departamentului de Medicină Perinatală și Reproductivă, Academia Medicală de Stat din Irkutsk de Educație Postuniversitară, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Samoilov Alla Vladimirovna	Vicepreședinte al Cabinetului de Miniștri al Republicii Ciuvaș - Ministrul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Ciuvaș, șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie al FGOU HPE „Universitatea de Stat Medicală din Chuvash numită după IN Ulyanov”, doctor în științe medicale, Profesor
Sonova Marina Musabievna	Șeful Departamentului de Ginecologie, Departamentul de Medicină Reproductivă, Instituția de Învățământ de Învățământ Profesional Superior al Bugetului de Stat „Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova numită după A.I. Evdokimov” a Ministerului Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale, Profesor
*Tihomirov* *Alexandru Leonidovici*	Profesor al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Facultatea de Medicină Generală, Instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova numită după A.I. Evdokimov” a Ministerului Sănătății al Rusiei, doctor în științe medicale
Tkacenko Liudmila Vladimirovna	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, FUV GBOU VPO „Universitatea Medicală de Stat din Volgograd” a Ministerului Sănătății al Rusiei, obstetrician-ginecolog șef independent al regiunii Volgograd, doctor în științe medicale, profesor
Urumova Lyudmila Tatarkanovna	Șeful secției ginecologice a FGBUZ „Spitalul Clinic N 123 al Agenției Federale Medicale și Biologice” din Rusia, Ph.D.
*Filippov* *Oleg Semenovici*	Director adjunct al Departamentului de Asistență Medicală pentru Copii și al Serviciului de Obstetrică al Ministerului Sănătății al Rusiei, Profesor al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, IPO, Universitatea de Stat Medicală Sechenov din Moscova, Ministerul Sănătății al Rusiei, Doctor în Științe Medicale, Profesor
Khashukoeva Assiyat Zulchifovna	Profesor al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Facultatea de Medicină Generală, Instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia Pirogov” a Ministerului Sănătății al Rusiei, MD
Cernukha Galina Evghenievna	Șeful Departamentului de Endocrinologie Ginecologică al Instituției Federale a bugetului de stat „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după academicianul V. I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, doctor în științe medicale, profesor
*Yarmolinskaya* *Maria Igorevna*	Cercetător principal al Departamentului de Endocrinologie a Reproducerii al Institutului de Cercetare de Obstetrică și Ginecologie D.O. Ott, profesor al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie N 2, Universitatea de Medicină de Stat de Nord-Vest Mechnikov, Ministerul Sănătății al Rusiei, .m.s.
*Yarotskaya* *Ekaterina Lvovna*	Șeful Departamentului de Cooperare Internațională al instituției bugetare federale de stat „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după academicianul VI Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, MD

La lucrare au participat autorii:

Baranov B.C. (Sankt Petersburg), T.E. Ivaschenko (Sankt Petersburg), Osinovskaya N.S. (Sankt Petersburg), Obelchak I.S. (Moscova), Panov V.O. (Moscova), Pankratov V.V. (Surgut), Grishin I.I. (Moscova), Ibragimova D.M. (Moscova), Khachatryan A.S. (Moscova)

Recenzători:


Pasman Natalia Mihailovna	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Facultatea de Medicină, NSU, Șef al Laboratorului de Imunologie a Reproducerii, Institutul de Imunologie Clinică, Filiala Siberiană a Academiei Ruse de Științe Medicale (Novosibirsk), Doctor în Științe Medicale, Profesor
Ştirov Serghei Viaceslavovici	Profesor al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie a Facultății de Pediatrie, Instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia Pirogov” a Ministerului Sănătății al Rusiei, doctor în științe medicale
Faizullin Ildar Faridovici	Șef al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea Medicală de Stat Kazan, Ministerul Sănătății al Rusiei, Președinte al Societății Obstetricienilor și Ginecologilor din Republica Tatarstan, om de știință onorat al Republicii Tatarstan, Doctor în Științe Medicale, Profesor

ADNOTARE

Miom al uterului - o tumoră benignă, monoclonală, bine delimitată, încapsulată, provenită din celulele musculare netede ale colului uterin sau a corpului uterin este una dintre cele mai frecvente tumori benigne ale zonei genitale feminine, care apare la 20-40% dintre femeile de vârstă reproductivă. Localizarea fibromului uterin este foarte diversă. Cel mai des diagnosticat aranjament subseros și intermuscular (intramural) al ganglionilor miomatoși, al căror număr poate ajunge la 25 sau mai mult, iar dimensiunea poate crește semnificativ. Dispunerea submucoasă (submucoasă) a nodurilor este observată mai rar, dar este însoțită de un tablou clinic mai viu.

Aceste recomandări prezintă date moderne despre etiologie, patogeneză, tablou clinic, diagnostic, precum și noi posibilități de tratament chirurgical și rolul terapiei hormonale în tratamentul complex al fibromului uterin.

1. EPIDEMIOLOGIE, ETIOLOGIE, PATOGENEZĂ ȘI FACTORI DE RISC

Fibromul uterin este cea mai frecventă tumoare benignă în rândul femeilor din majoritatea țărilor lumii. Se crede că fibromul uterin este diagnosticat la 30-35% dintre femeile de vârstă reproductivă, mai des la vârsta reproductivă târzie, iar la 1/3 dintre pacienți devine simptomatic.

Ca urmare, fibromul uterin devine cauza principală a histerectomiei în multe țări, de exemplu, în SUA, este baza pentru aproximativ 1/3 din toate histerectomiile, ceea ce reprezintă aproximativ 200 de mii de histerectomii anual. În Rusia, conform diverselor surse, fibroamele uterine sunt cauza histerectomiei în 50-70% din cazurile cu boli ale uterului.

În ciuda prevalenței mari a bolii, până în ultimii ani, cercetările fundamentale relativ puține au vizat identificarea cauzei și patogenezei fibromului uterin datorită rarității transformării sale maligne. Cu toate acestea, în ciuda evoluției benigne, fibroamele uterine sunt cauza unei scăderi semnificative a calității vieții la o parte semnificativă a populației feminine. Manifestările clinice ale tumorii sunt asociate cu sângerări uterine, durere, comprimare a organelor adiacente, afectarea nu numai a funcției lor, ci și a fertilității, inclusiv infertilitate și avort spontan.

Motivele dezvoltării fibromului uterin sunt necunoscute, dar literatura științifică conține o cantitate mare de informații legate de epidemiologia, genetica, aspectele hormonale și biologia moleculară a acestei tumori.

Factorii potențial asociați cu geneza tumorii pot fi reprezentați aproximativ în 4 categorii:


		Factori predispozanți sau de risc;
		Inițiatori;
		Promotori;
		Efectori.

Factori de risc pentru fibromul uterin (predispozanți)

Cunoașterea factorilor de predispoziție vă va permite să aveți o idee despre etiologia fibromului uterin și să dezvoltați măsuri preventive. În ciuda faptului că luăm în considerare factorii de risc izolat, cel mai adesea există o combinație a acestora (Tabelul 1). Influența multor factori a fost atribuită anterior influenței lor asupra nivelului sau metabolismului estrogenului și progesteronului, dar s-a dovedit că această relație este extrem de complexă și, cel mai probabil, există și alte mecanisme implicate în procesul de formare a tumorii. De menționat că analiza factorilor de risc pentru fibromul uterin rămâne o sarcină dificilă din cauza numărului relativ mic de studii epidemiologice efectuate, iar rezultatele acestora pot fi influențate de faptul că prevalența cazurilor asimptomatice de fibrom uterin este destul de mare.

Cel mai important aspect al etiologiei fibromului uterin - inițiatorul creșterii tumorii - rămâne necunoscut, deși există teorii de inițiere a tumorigenezei acestuia. Una dintre ele confirmă că o creștere a nivelului de estrogen și progesteron duce la o creștere a activității mitotice, care poate contribui la formarea nodurilor fibroame, crescând probabilitatea mutațiilor somatice. O altă ipoteză presupune prezența unei patologii miometriale congenitale determinate genetic la femeile cu miom uterin, exprimată printr-o creștere a numărului de RE în miometru. Prezența unei predispoziții genetice la miomul uterin indică indirect natura etnică și familială a bolii.

În plus, riscul de fibrom uterin este mai mare la femeile nulipare, care pot avea un număr mare de cicluri anovulatorii, precum și obezitate cu aromatizare pronunțată a androgenilor în estronă în țesutul adipos. Conform uneia dintre ipoteze, estrogenii joacă un rol fundamental în patogenia fibromului uterin.

Această ipoteză a fost confirmată de studiile clinice care au evaluat eficacitatea tratamentului fibromului uterin cu agonişti ai hormonului de eliberare a gonadotropinei (aHn-RH); în timpul terapiei s-a observat hipoestrogenemia, însoţită de regresia nodurilor miomului. Cu toate acestea, este imposibil să vorbim despre importanța fundamentală a estrogenilor independent de progesteron, deoarece conținutul de progesteron din sânge, precum estrogenii, se modifică ciclic în timpul vârstei reproductive și este, de asemenea, crescut semnificativ în timpul sarcinii și scade după menopauză. Astfel, studiile clinice și de laborator indică faptul că atât estrogenii, cât și progesteronul pot fi stimulatori importanți ai creșterii fibroamelor.

tabelul 1

Factori de risc asociati cu dezvoltarea fibroamelor


Factor
Menarha timpurie	Creșteri	Marshalletal. 1988a
Istorie fără travaliu		Parazzinietal. 1996a
Vârsta (perioada de reproducere târzie)		Marshalletal. 1997
Obezitatea		Rossetal. 1986
rasă afro-americană		Bairdetal. 1998
Luând tamoxifen		Deligdisch, 2000
Paritate mare	Reduce	Lumbiganonetal, 1996
Menopauza		Samadietal, 1996
Fumat		Parazzinietal, 1996b
Luând COC		Marshalletal, 1998a
Terapia hormonală		Schwartzetal, 1996
Factori de nutriție		Chiaffarinoetal, 1999
Estrogeni străini		Saxenaetal, 1987
Factorul geografic		EzemandOtubu, 1981

3. TERMINOLOGIE ȘI CLASIFICARE

________________
* Numerotarea corespunde cu originalul, în continuare în text. - Notă de la producătorul bazei de date.

Terminologie ... Medicii antici aveau informații despre fibromul uterin. La examinarea rămășițelor mumiilor egiptene antice, au fost identificate cazuri de fibroame uterine calcificate. Hipocrate le numea „pietre uterine”.

0. ganglioni submucoși pe pedicul fără componentă intramurală.

I. Ganglioni submucoși pe bază largă cu o componentă intramurală mai mică de 50%.

II. Ganglioni miomatoși cu o componentă intramurală de 50% sau mai mult.

Conform recomandărilor Societății Europene de Reproducere Umană (ESHRE), fibroamele de până la 5 cm trebuie considerate mici, iar fibroamele mai mari de 5 cm trebuie considerate mari.

Clasificarea internațională a bolilor, a zecea revizuire (ICD 10):

D25 Leiomiom al uterului,

D25.0 Leiomiom submucos al uterului

D25.1 Leiomiom intramural

D25.2 Leiomiom subseros

D25.9 Leiomiom, nespecificat

D26 Alte neoplasme benigne ale uterului

D26.0 Neoplasm benign al colului uterin

D26.1 Neoplasm benign al corpului uterului

D26.7 Neoplasm benign al altor părți ale uterului

D26.9 Neoplasm benign al uterului, nespecificat

O34.1 Tumora a corpului uterului (în timpul sarcinii) care necesită îngrijiri medicale materne.

4. IMAGINĂ CLINICĂ

5. DIAGNOSTICĂ

Diagnosticarea cu ultrasunete a uterului

Principala metodă de screening și diagnostic primar în ginecologie, „standardul de aur” al diagnosticului instrumental în acest domeniu, fără îndoială, a fost și rămâne ultrasunetele. În același timp, fiabilitatea rezultatelor ecografiei depinde nu numai de experiența și cunoștințele diagnosticianului, ci și de abilitățile sale manuale în utilizarea traductorului cu ultrasunete, adică. Ecografia este o metodă destul de subiectivă sau „dependentă de operator”. Nu se poate decât să remarce limitările obiective ale metodei - necesitatea de a avea ferestre acustice de dimensiunea necesară în zona de studiu, ceea ce nu este întotdeauna posibil.

Cu toate acestea, examinarea cu ultrasunete folosind traductoare transabdominale și transvaginale este o metodă pentru diagnosticul primar al fibromului uterin și este, de asemenea, utilizată pe scară largă pentru monitorizarea dinamică a dezvoltării procesului tumoral, selecția pacienților și evaluarea eficacității diferitelor tipuri ( conservatoare și/sau chirurgicale) efecte terapeutice. Pe baza semnelor acustice de prognostic, ecografia oferă o oportunitate nu numai pentru diagnosticul local al ganglionilor miomatoși, ci și pentru structura lor, hemodinamică și, în consecință, severitatea proceselor proliferative, diferențierea cu alte patologii miometriale (adenomioză, sarcom etc.).

Modern Tehnologie 3/4D permit obținerea în planul de scanare coronariană informații suplimentare despre localizarea spațială în raport cu cavitatea uterină a nodurilor intermusculare cu creștere centripetă și submucoase.

Ecohisterografie pe fundalul fluidului instalat și al diluării pereților cavității uterine, extinde semnificativ posibilitățile de conturare a nodului, detaliind astfel localizarea acestuia în cavitatea uterină. Deci, cu localizarea intermuscular-submucoasă a nodului, se dezvăluie o structură clară a endometrului, iar cu localizarea sa submucoasă, acesta din urmă este complet situat în cavitatea uterină. Informațiile suplimentare obținute în timpul ecohisterografiei facilitează alegerea măsurilor de tratament.

Alături de imaginea ecografică a structurii nodului miomatos cu cartografiere color doppler (CDC) evaluează parametrii calitativi și cantitativi ai fluxului său sanguin. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, fluxul de sânge non-mozaic este înregistrat de-a lungul periferiei și numai în 1/3 - în interiorul acesteia. Cu așa-numitele noduri proliferante, tipul de flux sanguin este difuz sau mixt. Evaluarea parametrilor cantitativi ai fluxului sanguin în CDC sugerează histotipul tumorii. Astfel, viteza fluxului sanguin () în miomul simplu și proliferativ este scăzută și variază de la 0,12 la 0,25 cm/sec, iar indicele de rezistență (RI) este de 0,58-0,69 și respectiv 0,50-0,56. Viteza mare a fluxului sanguin de mozaic arterial (0,40 cm/sec) în combinație cu valori scăzute ale indicelui de rezistență (RI0,40) permite suspectarea sarcomului uterin.

Examinarea cu raze X, tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică în diagnosticul fibromului uterin

În prezent, studiile cu raze X, utilizate anterior pentru vizualizarea patologiei uterului și a anexelor acestuia (roentgenopelviografie cu gaz și bi-contrast, flebografie pelvină intrauterină etc.), sunt de natură istorică și nu au fost dezvoltate din cauza apariției alte metode moderne de cercetare a radiațiilor. Studiile tradiționale cu raze X sunt utilizate în cazuri limitate și cel mai adesea doar pentru diagnosticul infertilității tubare - histerosalpingografie.

Utilizarea tomografiei computerizate moderne multislice (MSCT sau CT), în special cu contrast artificial, permite, cu o rezoluție ridicată, nu numai să se determine starea și relația organelor pelvine, structurilor osoase și vaselor pelvine, ci și să se diagnosticheze prezența. a sângerării în perioada acută, precum și pentru a o introduce în ginecologie.metode de radiologie intervențională. Scanarea CT a organelor pelvine se efectuează mai des cu pacientul în decubit dorsal.

Cu toate acestea, metodele de diagnosticare a radiațiilor care utilizează radiații ionizante la ginecologi, și mai ales atunci când examinează fete, fete și femei de vârstă reproductivă, sunt, din motive evidente, nedorite din cauza expunerii la radiații, ceea ce înseamnă că în marea majoritate a cazurilor clinice, acestea trebuie utilizat numai cu indicații clinice stricte, imposibilitatea înlocuirii lor cu metode mai sigure sau atunci când se efectuează măsuri terapeutice puțin traumatice, cum ar fi salpingografia selectivă și recanalizarea chirurgicală cu raze X a trompelor uterine proximale în caz de obstrucție, embolizare a uterului. arterele în tratamentul fibromului uterin etc.

Tomografie computerizată în spirală / multislice

Cu SCT cu intensificare intravenoasă contrastantă, miomul este definit ca o formare de țesut moale care provoacă deformare și/sau proeminență dincolo de conturul exterior al uterului sau deformează cavitatea uterină. Fibromul uterin are o capsulă bine definită și o structură omogenă cu o densitate a țesuturilor moi de 40-60 HU.

Cu CT spirală multislice a mioamelor cu introducerea agenților de contrast cu raze X, este posibil să se obțină date despre starea vaselor pelvisului mic, ceea ce este foarte important pentru identificarea principalului vas de hrănire la planificarea tratamentului chirurgical cu raze X. de fibrom cu embolizare a arterei uterine.

Fibroamele multiple sunt definite ca un singur conglomerat de densitate a țesuturilor moi, cu contururi netede, clare, de formă ovală, cu o structură internă omogenă. Cu fibroame mari se poate observa compresia si deformarea vezicii urinare si a ureterelor. Odată cu dezvoltarea modificărilor degenerative-necrotice, structura fibromului devine eterogenă, cu zone de densitate redusă din cauza aportului de sânge afectat. Cu mioamele submucoase, se determină o formare de țesut moale în centrul uterului, repetând configurația cavității uterine. Contururile sale sunt uniforme, clare, inconjurate de o margine hipodensa a endometrului, un nod reprimat. În faza de contrastare parenchimoasă, nodul miomatos iese în evidență clar pe fundalul miometrului înconjurător. Adesea, în ganglionii miomatoși, calcificările se formează sub formă de incluziuni unice și zone masive.

Imagistică prin rezonanță magnetică

Nodurile miomatoase de pe MP-tomogramele sunt reprezentate de formațiuni cu limite clare, cu contururi netede sau ușor denivelate. De regulă, o trăsătură caracteristică a ganglionilor miomatoși pe RMN, în prima fază a ciclului menstrual, este o intensitate scăzută a semnalului MP pe T2WI, aproape de semnalul MP de la mușchii scheletici. Mai rar, ganglionii miomatoși sunt detectați sub formă de formațiuni cu o intensitate medie a semnalului MP, miometru izointens, datorită conținutului pronunțat de colagen și a caracteristicilor alimentării cu sânge. Pentru nodurile mici, structura lor omogenă este mai caracteristică. Diametrul minim al nodurilor detectate este de aproximativ 0,3-0,4 cm.Pentru formațiunile mai mici, care sunt similare ganglionilor miomatoși în ceea ce privește caracteristicile MP, pot fi luate vase uterine care au căzut în secțiunea transversală a tomografului. Caracteristica ganglionilor miomatoși se poate modifica nu numai din cauza unei schimbări bruște a fluxului sanguin în timpul menstruației, ci și din cauza proceselor degenerative din nod. Mai rar, se determină transformarea chistică, precum și hemoragiile în nodul miomatos, care sunt mai caracteristice nodurilor mari, care, de regulă, au o structură eterogenă.

În general, RMN-ul organelor pelvine, indiferent de faza ciclului, poate dezvălui 5 tipuri de ganglioni miomatoși:

1 - cu un MP-semnal hipointens omogen, asemanator muschilor scheletici;

2 - cu structură heterogenă, predominant hipointensă, dar cu zone de incluziuni hiperintense datorate degenerării cu formare de edem și hialinoză;

3 - cu semnal MP izointens, asemanator cu tesutul miometrial, datorita continutului scazut de colagen;

4 - cu un semnal MP ridicat din cauza degenerescentei chistice;

5 - cu semnal MP variabil pe T2VI și ridicat, cu grade variate de intensitate, pe T1VI în modificări degenerative cu hemoragie.

Fibroamele cu modificări degenerative (hialine, chistice) au un aspect caracteristic pete sau omogen cu un semnal care nu este uniform ca intensitate. Când este calcificat, miomul arată ca o masă cu o intensitate a semnalului uniform ridicată, clar delimitată de un inel de intensitate scăzută din miometrul înconjurător.

6. TRATAMENT

Managementul pacienților cu fibrom uterin include observarea și monitorizarea, terapia medicamentoasă, diferite metode de intervenție chirurgicală și utilizarea de noi abordări minim invazive. Pentru fiecare pacient este dezvoltată o tactică individuală de management, de ex. abordarea trebuie să fie strict personalizată.

6.1 Tratament chirurgical

Indicații pentru tratamentul chirurgical

Majoritatea pacienților cu fibrom uterin necesită tratament chirurgical. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt detectate la aproximativ 15% dintre pacienți. Indicațiile frecvente pentru tratamentul chirurgical sunt: sângerări menstruale abundente, care duc la anemie; durere pelvină cronică, care reduce semnificativ calitatea vieții; perturbarea funcționării normale a organelor interne adiacente uterului (rect, vezică urinară, uretere); dimensiune mare a tumorii (mai mult de 12 săptămâni de uter gravid); creșterea rapidă a tumorii (creștere cu mai mult de 4 săptămâni de sarcină în decurs de 1 an); creșterea tumorii la femeile aflate în postmenopauză; localizarea submucoasă a nodului fibrom; interconectarea și localizarea scăzută (cervicală și istmului) a ganglionilor miomului; încălcarea funcției de reproducere; infertilitate în lipsa altor motive.

De regulă, tratamentul chirurgical se efectuează de rutină în prima fază a ciclului menstrual (5-14-a zi). Operația de urgență este necesară în cazul expulzării spontane („nașterea”) a ganglionului miomatos submucos, cu modificări degenerative ale tumorii datorate tulburărilor circulatorii, însoțite de semne de infecție și apariția simptomelor de „abdomen acut”, precum și cu ineficacitatea terapiei antibacteriene și antiinflamatorii. Modificările degenerative ale ganglionilor miomatoși, care apar în mod natural în timpul dezvoltării unei tumori, sunt adesea detectate folosind o varietate de vizualizare a metodelor de cercetare suplimentare (ultrasunete, MPT, CT) și nu prezintă simptomele de mai sus, nu sunt o indicație pentru tratamentul chirurgical. . Miomul uterin multiplu de dimensiuni mici, care nu duce la simptome, nu este nici o indicație pentru intervenție chirurgicală. Unele ghiduri naționale (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008) contestă necesitatea tratamentului chirurgical numai pe baza creșterii tumorale rapide diagnosticate clinic în afara perioadei de postmenopauză (B).

Domeniul tratamentului chirurgical

O pacientă cu fibrom uterin, care este indicată pentru o operație, ar trebui să aibă informații complete despre avantajele și dezavantajele tratamentului chirurgical radical și de conservare a organelor. Decizia finală cu privire la sfera operației și accesul trebuie luată de către pacient însăși împreună cu chirurgul (medicul curant), semnând un consimțământ informat pentru operație și sesizarea posibilității de complicații.

Histerectomie. Singura metodă (radicală) de tratament chirurgical care duce la o vindecare completă este o operație în volumul histerectomiei totale - extirparea uterului (nivel de probă IA)... Histerectomia subtotală (amputația supravaginală a uterului) nu este o intervenție complet radicală, dar poate fi efectuată după confirmarea stării colului uterin (colposcopie, biopsie dacă este indicată) (nivel de probă IA)... Atunci când este combinată cu adenomioză, având în vedere absența unei limite clare a bolii, nu se recomandă amputarea supravaginală, deoarece este posibilă îndepărtarea incompletă a proceselor patologice de mai sus, care în viitor poate fi cauza unei alte operații (înlăturarea ciotului cervical). și alte organe pelvine - ureterul distal), deoarece aceasta este o intervenție mai complexă datorită dezvoltării aderențelor și a proceselor cicatrici cu implicarea vezicii urinare. Și deși reapariția fibroamelor la nivelul bontului cervical apare rar, la 15-20% dintre pacienți după operația de acest volum se observă spotting ciclic din tractul genital, ceea ce indică îndepărtarea incompletă a țesuturilor miometriale și endometriale. Volumul total al histerectomiei oferă nu numai un tratament radical pentru fibromul uterin, ci și prevenirea oricărei boli viitoare de col uterin. În țările fără screening citologic continuu, histerectomia totală ar trebui să fie considerată una dintre măsurile de prevenire a cancerului de col uterin. Ipotezele ipotetice despre beneficiile histerectomiei subtotale versus totală în ceea ce privește efectele negative asupra funcției tractului urinar, funcției sexuale și impactul asupra calității vieții în general nu au fost confirmate în numeroase studii randomizate multicentrice. Potrivit Congresului american al obstetricienilor și ginecologilor (ACOG Comm.Opin. N 388, 2007), volumul subtotal al histerectomiei nu trebuie recomandat ca fiind cel mai bun pentru îndepărtarea uterului în bolile benigne. Pacientul trebuie informat despre absența diferențelor dovedite științific între histerectomia totală și subtotală în ceea ce privește efectul acestora asupra funcției sexuale, precum și posibila reapariție a fibroamelor și apariția altor boli benigne și maligne la nivelul bontului cervical, pentru tratamentul care tratament chirurgical este necesar în viitor.

Acces la operare

Datele medicinei moderne bazate pe dovezi indică faptul că cea mai bună abordare chirurgicală pentru îndepărtarea uterului este abordarea vaginală. Histerectomia vaginală se caracterizează printr-o durată mai scurtă, pierderi de sânge și frecvența complicațiilor intra și postoperatorii. Cu toate acestea, pentru a utiliza acest acces pentru miomul uterin, sunt necesare o serie de condiții: capacitatea vaginală suficientă și mobilitatea uterină, dimensiunea și masa mică a tumorii (mai puțin de 16 săptămâni și 700 g), absența unui proces adeziv pronunțat. în cavitatea pelviană și necesitatea operațiilor combinate pe anexele uterine și/sau organele cavității abdominale. În absența condițiilor pentru efectuarea histerectomiei vaginale, ar trebui efectuată histerectomia laparoscopică. Histerectomia laparotomică, care nu prezintă avantaje față de omologii laparoscopic și vaginal, este necesară doar pentru un număr mic de pacienți cu tumori extrem de mari (mai mult de 24 de săptămâni și 1500 g) sau cu contraindicații pentru anestezie. Histerectomia laparotomică poate fi efectuată și în absența capacităților tehnice și a condițiilor pentru o operație endoscopică (aparatură, echipă chirurgicală). Limitele de mai sus ale dimensiunii și greutății uterului atunci când acesta este îndepărtat prin acces vaginal sau laparoscopic sunt condiționate și depind de experiența fiecărui chirurg. Indiferent de acces, pentru histerectomia totală trebuie utilizată o tehnică intrafascială, care să maximizeze integrarea dintre fascia pelviană și aparatul ligamentar de susținere al uterului.

Miomectomie

În ciuda faptului că histerectomia totală este o operație radicală, nu trebuie recomandată femeilor tinere, precum și celor care doresc să păstreze uterul și/sau funcția de reproducere. În prezența indicațiilor de tratament chirurgical, aceste categorii de pacienți efectuează operații de conservare a organelor - miomectomie. Indicația pentru miomectomie este, de asemenea, infertilitatea sau avortul spontan în absența oricărei alte cauze, în afară de fibromul uterin. Relația dintre fibromul uterin și infertilitate este incertă. Cu toate acestea, rezultatele unui număr de studii cu un nivel ridicat de dovezi au arătat că ganglionii miomatoși în contact cu cavitatea uterină pot provoca infertilitate. Există dovezi ale unei îmbunătățiri a rezultatelor ART după miomectomie la femeile cu infertilitate nespecificată. Până în prezent, niciuna dintre metodele de diagnostic existente nu poate identifica toate focarele patologice nici înainte de operație, nici în timpul procesului acesteia. Riscul de recidivă (posibil persistență în majoritatea cazurilor) este mai mare în prezența fibroamelor multiple. Cu un singur nod, este de 27%, riscul de reoperație asociat cu o recădere este de 11%, iar cu noduri multiple - 59 și, respectiv, 26%.

Acces la operare

Alegerea accesului la miomectomie este o sarcină destul de dificilă, care depinde nu numai de factori obiectivi, cum ar fi dimensiunea tumorii, localizarea acesteia, multiplicitatea modificărilor patologice, ci și de experiența unui anumit chirurg.

Ganglionii miomatoși submucoși (ESGE tip 0-II), care nu depășesc 5-6 cm în diametru, se îndepărtează histeroscopic folosind un rezectoscop mono- sau bipolar sau un morcelator intrauterin. Dacă este imposibil din punct de vedere tehnic să eliminați complet un nod de tip II, este afișată o operație în două etape. În timpul unei pauze de 3 luni între etape, pacientului i se prescrie terapia aHN-RH, care ajută la reducerea uterului și la migrarea resturilor neeliminate ale nodului în cavitatea uterină. Miomectomia histeroscopică poate fi o alternativă la histerectomie la femeile aflate în postmenopauză, care, din cauza contracției uterine, migrează în ea ganglioni miomatoși situati lângă cavitate. La femeile aflate în premenopauză care nu sunt interesate de păstrarea funcției de reproducere, este recomandabil să se combine miomectomia histeroscopică cu rezecția endometrială.

Pentru pacienții cu noduri miomatoase unice de localizare subseroasă și interstițială, chiar și cu dimensiunea lor semnificativă (până la 20 cm), este recomandabil să se efectueze miomectomie laparoscopică. Diametrul maxim specificat al nodului este o limită condiționată, mai ales când este subseroasă. Aceeași abordare a alegerii accesului ar trebui urmată în prezența mioamelor subseroase multiple. În toate cazurile, rana de pe uter trebuie suturată în straturi, ca în miomectomia vaginală sau laparotomică. Trebuie utilizată o tehnică extracorporeală a nodurilor care asigură o tensiune suficientă a firului și o aliniere adecvată a marginilor plăgii. Miomectomia laparoscopică poate fi combinată cu histeroscopică la pacienții cu o asociere de ganglioni subseroși și submucoși.

Dezavantajele abordării laparoscopice sunt incapacitatea de a palpa ganglionii intermusculari și enuclearea acestora folosind incizii miometriale suplimentare în patul nodului principal. Cu multiple mioame interstițiale sau asocieri de noduri multiple de diferite localizări, este indicat să se efectueze miomectomie laparotomică.

În toate cazurile de tumori submucoase născute sau născute, miomectomia se realizează prin acces vaginal. În prezența unor ganglioni subseroși și intermusculari unici localizați pe peretele posterior al uterului sau în fundul acestuia, este posibilă efectuarea miomectomiei prin acces vaginal prin orificiul posterior de colpotomie. În acest fel, fibroamele de până la 8-12 cm în diametru pot fi îndepărtate folosind tehnica fragmentării nodurilor. Accesul vaginal este cel mai potrivit pentru fibroamele localizate parțial sau integral în partea vaginală a colului uterin.

Tehnologii chirurgicale asistate

Una dintre principalele probleme ale miomectomiei este lupta împotriva sângerării intraoperatorii. Pentru reducerea pierderilor de sânge se folosesc atât agenți vasoconstrictori (vasopresină), cât și diverse metode de ocluzie mecanică a vaselor care alimentează uterul (garou, cleme, ligatură, coagulare sau embolizare a arterelor uterine). În unele țări, medicamentele vasoconstrictoare sunt interzise din cauza informațiilor disponibile despre complicațiile letale ale sistemului cardiovascular după utilizarea topică a acestor medicamente. În orice caz, atunci când se utilizează aceste medicamente, este necesar să se avertizeze medicul anestezist, având în vedere efectul vascular al creșterii tensiunii arteriale.

A doua problemă importantă a miomectomiei este apariția unui proces adeziv postoperator. Până în prezent, cele mai de succes metode de prevenire a aderențelor sunt considerate a fi metodele de barieră (plase, geluri, soluții), care asigură o separare temporară a plăgii de structurile anatomice adiacente.

Noi sunt utilizarea dovedită a condiționării abdominale în timpul intervențiilor chirurgicale endoscopice cu temperatură, umiditate controlată și utilizarea suplimentară a oxigenului.

Management postoperator

După histerectomia totală, singura restricție pentru pacient este refuzul de a face sex timp de 1,5-2 luni. Pacienții după histerectomie subtotală trebuie supuși în mod regulat examenului citologic al epiteliului cervical.

Pacienții după miomectomie trebuie protejați de sarcină timp de 6-12 luni, în funcție de adâncimea leziunii peretelui uterin în timpul operației. Contraceptivele orale trebuie recunoscute ca fiind cea mai potrivită metodă de contracepție. Sarcina este permisă după 1 an.

Tratamentul anti-recădere postoperator cu aHN-RH nu este indicat, deoarece reduce aportul de sânge a uterului și, prin urmare, afectează vindecarea rănilor.

Problema inconsecvenței cicatricii uterine după miomectomia endoscopică, care este ridicată în literatura internă modernă, necesită o analiză atentă. În literatura străină, există o singură lucrare în care s-au analizat 19 cazuri de ruptură uterină în perioada 17-40 de săptămâni de sarcină după miomectomie din 1992 până în 2004. Doar în 3 cazuri (18%) ganglionii miom au fost mai mult de 5. cm în diametru, iar în 12 cazuri (63%) nu a depășit 4 cm în diametru. Doar în 2 cazuri (10%) s-a efectuat hemostaza plăgii fără coagulare. La 7 (37%), rana nu a fost suturată. Niciuna dintre femei nu a murit, 3 fetuși (18%) au murit la 17, 28 și 33 de săptămâni de gestație. Există doar 2 raportări de cazuri de ruptură uterină în timpul sarcinii după miomectomie histeroscopică.

În plus, cauza sângerării postoperatorii poate fi probleme ale sistemului de coagulare a sângelui, de exemplu, boala von Willebrand. Ele pot fi oprite prin embolizarea arterelor uterine. Pentru prima dată, embolizarea arterelor uterine și a colateralelor vasculare în practica obstetrică și ginecologică a fost utilizată la Centrul de Cercetare All-Russian al Ministerului Sănătății al URSS în 1984 (L.V. Adamyan).

De la sfârșitul anilor 70, embolizarea endovasculară cu raze X a arterelor uterine a fost utilizată în practica obstetrică și ginecologică:

- să oprească sângerarea în perioada postpartum;

- cu deriva chistica;

- dupa cezariana;

- pentru miomectomie conservatoare si histerectomie;

- pentru a opri sângerarea cu neoplasme maligne inoperabile;

- pentru devascularizarea preoperatorie a tumorilor vasculare si a anomaliilor arteriovenoase pentru a facilita indepartarea acestora si a reduce pierderile de sange.

Embolizarea arterelor uterine în tratamentul fibromului uterin

În prezent, embolizarea endovasculară a arterelor uterine este o intervenție chirurgicală cu raze X promițătoare în tratamentul fibroamelor.

Mulți pacienți refuză categoric tratamentul chirurgical sau hormonal, care se datorează statutului psihoemoțional al pacientului sau dorinței de a-și păstra propria funcție de reproducere.

În ultimul deceniu, embolizarea arterei uterine ca metodă independentă de tratare a fibromului uterin a atras un interes deosebit. Minim invazivitatea intervenției endovasculare efectuate sub anestezie locală, eficacitatea metodei care duce la scăderea sau dispariția simptomelor fibromului uterin, păstrarea funcției de reproducere a femeii, o scurtă spitalizare sunt factori importanți și determinanți pentru pacienții înșiși. .

Indicații pentru embolizarea arterei uterine: miom uterin simptomatic.

Embolizarea arterei uterine (UAE) este o alternativă la tratamentul chirurgical (nivel de probă B).

Contraindicații pentru embolizarea arterei uterine: sarcină, boli inflamatorii ale organelor pelvine în stadiul acut, reacții alergice la un agent de contrast, malformații arteriovenoase, formare tumorală nediferențiată în pelvisul mic, suspiciune de leiomiosarcom.

Cercetare instrumentală și de laboratorînainte de procedură includeți toți cei care sunt acceptați pentru tratamentul chirurgical planificat, inclusiv:

examinarea bacterioscopică a microflorei vaginale (dacă sunt detectate modificări inflamatorii, este necesar să se efectueze o terapie antibacteriană - este posibilă aplicarea locală, pentru a reduce complicațiile inflamatorii ale EAU) ( nivelul dovezilor B);

examenul oncocitologic al endo- și exocervixului;

examinarea cu ultrasunete a organelor și vaselor pelvisului mic cu determinarea vitezei fluxului sanguin în arterele uterine, ovariene și ramurile acestora. Pentru a evalua parametrii fluxului de sânge prin vasele uterului, este utilizată angioscanarea triplex cu ultrasunete (USAS), care include scanarea vaselor de sânge în modul B, sonografia Doppler și cartografierea fluxului sanguin Doppler color;

histeroscopie și chiuretaj diagnostic separat, urmată de examen patologic - cu disfuncție ovariană, o creștere a ecoului m median care nu corespunde zilei ciclului menstrual;

consultație cu un ginecolog, radiolog intervențional. Emiratele Arabe Unite ar trebui efectuate de radiologi intervenționali cu experiență, care sunt familiarizați cu tehnica procedurii, precum și cu particularitățile alimentării cu sânge a nodurilor miomatoși ( nivelul probelor C);

atunci când o tumoare a ovarului sau a unuia dintre noduri este detectată cu o creștere multiplă de tip subseros pe o bază subțire, se efectuează o laparoscopie operativă - îndepărtarea formațiunii ovariene înainte de EAU, urmată de examinare patologică și îndepărtarea nodului miomatos. - după Emiratele Arabe Unite pentru a reduce volumul pierderilor de sânge și riscul de „lacerație” a nodului în cavitatea abdominală.

Cazuri speciale
, de obicei nu durează mai mult de câteva minute. [email protected], ne vom da seama.

3.1 Tratament conservator.
Nu se recomandă prescrierea de medicamente pentru fibroamele asimptomatice, cu excepția tumorilor mari.
Puterea recomandării A (nivelul de evidență 1a).
Se recomandă prescrierea de medicamente sau tratament chirurgical în prezența sângerării uterine anormale, anemie, dureri în regiunea pelviană și procese hiperplazice asociate ale endometrului.
Puterea recomandării C (nivelul de evidență 4).
Comentarii. Trebuie înțeles că singurul scop al tratamentului medicamentos este ameliorarea sau eliminarea simptomelor asociate fibromului uterin, regresia ganglionilor miomatoși.
Se recomandă utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) pentru dismenoree la pacientele cu fibrom uterin.
Puterea recomandării B (nivelul de dovezi 2a).
Comentarii. Pentru fibromul uterin, aceste medicamente pot reduce pierderea semnificativă a sângelui menstrual, dar sunt mai puțin eficiente decât dispozitivul intrauterin cu acid tranexamic**, danazol sau levonorgestrel (LNG-IUS).
Se recomandă utilizarea antifibrinolitice, în special a acidului tranexamic**, ca medicamente non-hormonale de primă linie pentru sângerări uterine anormale.

Se recomandă utilizarea progestogenelor pentru a reduce volumul sângerării uterine anormale și a crește nivelul hemoglobinei, precum și pentru a preveni procesele hiperplazice endometriale asociate miomului uterin.
Puterea recomandării B (nivelul de dovezi 2b).
Comentarii. Progestativele nu afectează stabilizarea sau reducerea creșterii ganglionilor miomatoși, dar sunt utilizați pentru o perioadă scurtă de timp. Livrarea directă intrauterină a progestativului este o metodă convenabilă utilizată pe scară largă, care oferă o complianță ridicată și evită efectul trecerii primare a steroidului prin ficat. LNG-DIU reduce pierderile de sânge și restabilește nivelul hemoglobinei în fibroamele uterine fără a afecta dinamica ganglionilor miomatoși. Eficacitatea tratamentului cu progestative administrate oral depinde de regimul de administrare a acestora. În regimul ciclic (din a 14-a până în a 26-a zi a ciclului), eficiența este de 0-20%, cu regimul de 21 de zile (din a 5-a până în a 26-a zi a ciclului) - 30-50%. Utilizarea progestativelor în COC cu doze mici reduce simptomele cu 40-50%.
Nu se recomandă utilizarea terapiei cu progestative în prezența fibromului uterin submucos.
Puterea recomandării B (nivelul de dovezi 2b).
Se recomandă utilizarea agoniştilor hormonului de eliberare a gonadotropinei (Gn-RH) ca tratament preoperator pentru pacienţii cu fibrom uterin şi anemie (hemoglobină).< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
Puterea recomandării A (nivelul de evidență 1a).
Comentarii. AGn-RG sunt unul dintre medicamentele eficiente care nu numai că poate reduce simptomele cauzate de fibromul uterin, dar poate afecta temporar și volumul nodurilor miomului, în timp ce, din păcate, durata tratamentului este limitată la 6 luni din cauza efectelor secundare (hipoestrogenism). , pierderea densității minerale a țesutului osos) și sunt utilizate în principal ca metodă de pregătire preoperatorie. Terapia de adăugire (terapie de sprijin) cu estrogeni în doze adecvate nu are un efect semnificativ asupra simptomelor asociate fibromului și asupra volumului acestuia în timpul terapiei cu aHn-RH.
Nu se recomandă utilizarea antagoniștilor de progesteron (mifepristonă) pentru tratamentul conservator al fibromului uterin.
Puterea recomandării C (nivelul de evidență 4).
Comentarii. Mifepristona are un efect antiproliferativ și proapoptotic împotriva leiomioamelor, iar după terminarea tratamentului, reluarea creșterii ganglionilor miomatoși este mai puțin pronunțată decât după terapia cu aHn-RH. Pentru fibromul uterin a fost înregistrată o doză de 50,0 mg mifepristonă. Cu toate acestea, această doză, care, conform instrucțiunilor de utilizare a medicamentului, trebuie luată zilnic, pentru o lungă perioadă de timp, duce adesea la hiperplazie endometrială și provoacă menometroragie. În plus, scăderea dimensiunii nodurilor fibromului uterin este nesemnificativă, ceea ce, împreună cu procesul hiperplazic și sângerare, limitează în prezent utilizarea acestui medicament.
Se recomandă utilizarea acetatului de ulipristal (modulator selectiv al receptorului de progesteron) ca terapie medicamentoasă pentru fibromul uterin pentru tratamentul preoperator al simptomelor moderate până la severe ale leiomiomului uterin (în primul rând sângerare uterină) și ca monoterapie timp de 3 luni. , daca este necesar cu detinere dupa 2 luni. Curs repetat în 3 luni. La femeile de vârstă reproductivă peste 18 ani. Monoterapia cu Ulipristal acetat poate preveni necesitatea unei intervenții chirurgicale.

Comentarii. Ulipristal acetat afectează dimensiunea nodului miomatos (reduce), fără a avea efecte secundare ale efectelor hipoestrogenice. Oprirea sângerării este de mare importanță pozitivă, care este deosebit de importantă în cazul anemiei datorate menometroragiei. Ulipristal acetat induce modificări histologice benigne la nivelul endometrului, care dispar după terminarea terapiei. Luați 1 comprimat 5 mg pe zi timp de 12 săptămâni. Tratamentul cu acetat de ulipristal duce la scăderea menometroragiei în primele 7-10 zile de terapie și, adesea, la amenoree. Reluarea ciclului menstrual normal are loc, de regulă, în decurs de 4 săptămâni. După finalizarea cursului de tratament. Este posibil să se efectueze mai multe cursuri cu o pauză de 2 luni. zece%%.
3.2 Tratament chirurgical.
Tratamentul chirurgical al fibromului uterin este recomandat pentru sângerările menstruale abundente care duc la anemie; durere pelvină cronică care reduce semnificativ calitatea vieții; perturbarea funcționării normale a organelor interne adiacente uterului (rect, vezică urinară, uretere); dimensiune mare a tumorii (mai mult de 12 săptămâni de uter gravid); creșterea rapidă a tumorii (o creștere de peste 4 săptămâni de sarcină în decurs de 1 an); creșterea tumorii la femeile aflate în postmenopauză; localizarea submucoasă a nodului miomului; localizarea interligamentară și joasă (cervicală și istmului) a ganglionilor miomului; încălcarea funcției de reproducere; infertilitate în lipsa altor motive.
Puterea recomandării A (nivelul de evidență 1a).
Comentarii. Majoritatea pacienților cu fibrom uterin necesită tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical se efectuează de rutină în prima fază a ciclului menstrual (ziua 5-14). Dacă este necesar să se efectueze hemostaza, trebuie utilizate hemostatice locale fibrinogen-trombină. Cele mai de succes metode de prevenire a aderențelor sunt considerate a fi metodele de barieră (plase, geluri, soluții), care asigură o delimitare temporară a plăgii de structurile anatomice adiacente.
Se recomandă efectuarea unei operații de urgență cu expulzare spontană („naștere”) a nodului miomatos submucos, cu modificări degenerative ale tumorii datorate tulburărilor circulatorii, însoțite de semne de infecție și apariția simptomelor unui „abdomen acut”. „, cu ineficacitatea terapiei antibacteriene și antiinflamatorii.

Comentarii. Miomul uterin multiplu de dimensiuni mici, care nu duce la apariția simptomelor, nu este o indicație pentru intervenție chirurgicală.
Se recomandă efectuarea unei intervenții chirurgicale de conservare a organelor - miomectomie - pentru femeile tinere, precum și pentru cele care doresc să păstreze uterul și/sau funcția reproductivă. Indicația pentru miomectomie este, de asemenea, infertilitatea sau avortul spontan în absența oricărei alte cauze, în afară de fibromul uterin. ...
Puterea recomandării B (nivelul de dovezi 2a).
Comentarii. Singura metodă (radicală) de tratament chirurgical care duce la o vindecare completă este o operație în volumul histerectomiei totale - extirparea uterului. Histerectomia subtotală (amputația supravaginală a uterului) nu este o intervenție complet radicală, dar poate fi efectuată după confirmarea stării colului uterin (colposcopie, biopsie dacă este indicată). Atunci când este combinată cu adenomioză, având în vedere absența unei limite clare a bolii, nu se recomandă amputarea supravaginală, deoarece este posibilă îndepărtarea incompletă a proceselor patologice de mai sus, care în viitor poate fi cauza unei alte operații (înlăturarea ciotului cervical). și alte organe pelvine - ureterul distal), deoarece aceasta este o intervenție mai complexă datorită dezvoltării aderențelor și a proceselor cicatrici cu implicarea vezicii urinare. Și deși reapariția fibroamelor la nivelul bontului cervical apare rar, la 15-20% dintre pacienți după operația de acest volum se observă spotting ciclic din tractul genital, ceea ce indică îndepărtarea incompletă a țesuturilor miometriale și endometriale.
Se recomandă îndepărtarea ganglionilor miomatoși submucoși, care nu depășesc 5-6 cm în diametru, histeroscopic folosind rezectoscop mono- sau bipolar sau morcelator intrauterin.
Puterea recomandării B (nivelul de dovezi 2b).
Comentarii. Dacă este imposibil din punct de vedere tehnic să eliminați complet nodul, este afișată o operație în două etape. În timpul unei pauze de 3 luni între etape, pacientului i se prescrie terapia aHN-RH, care ajută la reducerea uterului și la migrarea resturilor neeliminate ale nodului în cavitatea uterină. Miomectomia histeroscopică poate fi o alternativă la histerectomie la femeile aflate în postmenopauză, care, din cauza contracției uterine, migrează în ea ganglioni miomatoși situati lângă cavitate. La femeile aflate în premenopauză care nu sunt interesate de menținerea funcției de reproducere, miomectomia histeroscopică trebuie combinată cu rezecția endometrială.
Se recomandă efectuarea miomectomiei laparoscopice la pacienții cu ganglioni miomatoși unici de localizare subseroasă și interstițială, chiar și cu dimensiunea lor semnificativă (până la 20 cm).
Puterea recomandării A (nivelul de dovezi 1b).
Comentarii. Diametrul maxim specificat al nodului este o limită condiționată, mai ales când este subseroasă. Aceeași abordare a alegerii accesului ar trebui urmată în prezența mioamelor subseroase multiple.
Miomectomia vaginală este recomandată în toate cazurile de naștere sau naștere a tumorilor submucoase.
Puterea recomandării B (nivelul de dovezi 2a).

Informații generale

Scurta descriere

Clasificare

Diagnosticare

Diagnostic diferentiat

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament

Indicatii/Situatiieu sunt

Acces

Spitalizare

informație

Surse și literatură

informație

Fișiere atașate

Atenţie!

Clasificare (ICD-10)

Informații generale

Scurta descriere

Clasificare

Diagnostice (ambulatoriu)

Diagnosticare (ambulanta)

Diagnosticare (spital)

Diagnostic diferentiat

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament

Preparate (ingrediente active) utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

Tratament (ambulanta)

Tratament (spital)

Spitalizare

informație

Surse și literatură

informație

Fișiere atașate

Atenţie!

ADNOTARE

1. EPIDEMIOLOGIE, ETIOLOGIE, PATOGENEZĂ ȘI FACTORI DE RISC

3. TERMINOLOGIE ȘI CLASIFICARE

4. IMAGINĂ CLINICĂ

5. DIAGNOSTICĂ

6. TRATAMENT

6.1 Tratament chirurgical