A. V. Bilcenko

Pe 9 iunie, în cadrul Congresului Societății Europene pentru Studiul Hipertensiunii Arteriale (ESH), a fost prezentat un proiect de noi Recomandări ESH/ESC pentru tratamentul hipertensiunii (AH), care va schimba semnificativ abordarea tratamentul pacientilor cu hipertensiune arteriala.

Definiția și clasificarea hipertensiunii arteriale

Experții ESH/ESC au decis să lase neschimbate recomandările anterioare și să clasifice tensiunea arterială (TA) în funcție de nivelul înregistrat în timpul măsurării „de birou” (adică măsurată de un medic la o programare la clinică) la „optimă”, „normală”. "," Normal ridicat "și 3 grade de hipertensiune arterială (clasa de recomandare I, nivel de evidență C). În acest caz, hipertensiunea arterială este definită ca o creștere a tensiunii arteriale sistolice (TAS) „de birou” ≥140 mm Hg. Artă. și/sau tensiunea arterială diastolică (DBP) ≥90 mm Hg. Artă.

Cu toate acestea, având în vedere importanța măsurării tensiunii arteriale „în afara cabinetului” și diferențele dintre nivelurile tensiunii arteriale la pacienții cu diferite metode de măsurare, Ghidurile ESH / ESC pentru tratamentul hipertensiunii (2018) includ o clasificare a nivelurilor de referință ale tensiunii arteriale. pentru clasificarea hipertensiunii atunci când se utilizează automăsurarea „acasă” și monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (AMAD) (Tabelul 1).

Introducerea acestei clasificări face posibilă diagnosticarea hipertensiunii arteriale pe baza măsurării în afara cabinetului a tensiunii arteriale, precum și a diferitelor forme clinice de hipertensiune arterială, în primul rând „hipertensiune mascată” și „normotensiune mascată” (hipertensiune cu haină albă).

Diagnosticare

Pentru a diagnostica hipertensiunea arterială, medicului i se recomandă să remăsoare tensiunea arterială în cabinet după o metodă care nu a suferit modificări, sau să evalueze măsurarea tensiunii arteriale în afara cabinetului (automăsurare la domiciliu sau AMAD) dacă este fezabilă din punct de vedere organizatoric și economic. Astfel, deși măsurarea „la cabinet” este recomandată pentru screeningul hipertensiunii, metodele de măsurare a TA în afara cabinetului pot fi folosite pentru a pune diagnosticul. Se recomandă efectuarea în anumite situații clinice de măsurare a tensiunii arteriale în afara cabinetului (automăsurare la domiciliu și/sau AMP) (Tabelul 2).

În plus, AMAD este recomandat pentru evaluarea nivelului tensiunii arteriale pe timp de noapte și a gradului de scădere a acesteia (la pacienții cu apnee în somn, diabet zaharat (DZ), boală cronică de rinichi (IRC), forme endocrine de hipertensiune arterială, tulburări de reglare autonomă, etc.).

La efectuarea unui screening măsurători repetate a tensiunii arteriale „de birou”, în funcție de rezultatul obținut, Recomandările ESH/ESC pentru tratamentul hipertensiunii (2018) propun un algoritm de diagnostic folosind alte metode de măsurare a tensiunii arteriale (Fig. 1).

Nerezolvată, din punctul de vedere al experților ESH/ESC, rămâne întrebarea care dintre metodele de măsurare a tensiunii arteriale să fie utilizată la pacienții cu formă permanentă de fibrilație atrială. De asemenea, nu există date din studii comparative mari care să indice că orice metodă de măsurare a tensiunii arteriale în afara cabinetului are avantaje în prezicerea evenimentelor cardiovasculare mari în comparație cu măsurarea „la birou” atunci când se monitorizează tensiunea arterială în timpul terapiei.

Evaluarea riscului cardiovascular și reducerea acestuia

Metodologia de evaluare a riscului CV total nu sa schimbat și este prezentată mai pe deplin în Ghidurile ESC pentru Prevenirea Bolilor Cardiovasculare (2016). Se propune utilizarea scalei europene de evaluare a riscului SCORE pentru a evalua riscul la pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1. Totuși, este indicat că prezența factorilor de risc neluați în considerare de scala SCORE poate afecta semnificativ riscul CV total la un pacient cu hipertensiune arterială.

Numărul de factori de risc a inclus și alții noi, cum ar fi nivelul acidului uric, debutul precoce a menopauzei la femei, factori psihosociali și socio-economici, ritmul cardiac (HR) în repaus > 80 bpm (Tabelul 3).

De asemenea, evaluarea riscului CV la pacienții hipertensivi este influențată de prezența afectarii organelor țintă (TOM) și bolile CV diagnosticate, diabet zaharat sau boli de rinichi. Nu au existat modificări semnificative în recomandările ESH/ESC (2018) privind detectarea POM la pacienții hipertensivi.

Ca și până acum, sunt oferite testele de bază: studiu electrocardiografic (ECG) în 12 derivații standard, determinarea raportului albumină/creatinină în urină, calculul ratei de filtrare glomerulară după nivelul creatininei plasmatice, fundoscopie și o serie de metode suplimentare pentru mai detaliat. detectarea POM, în special ecocardiografia pentru evaluarea hipertrofiei ventriculare stângi (LVH), ultrasonografia pentru evaluarea grosimii complexului intima-media al arterelor carotide etc.

Trebuie amintit sensibilitatea extrem de scăzută a metodei ECG pentru detectarea LVH. Deci, atunci când se utilizează indicele Sokolov-Lyon, sensibilitatea este de numai 11%. Aceasta înseamnă un număr mare de rezultate fals-negative în detectarea LVH, dacă ecocardiografia cu calculul indicelui de masă miocardică nu este efectuată cu un rezultat ECG negativ.

S-a propus o clasificare a stadiilor hipertensiunii, luând în considerare nivelul tensiunii arteriale, prezența POM, bolile concomitente și riscul CV total (Tabelul 4).

Această clasificare face posibilă evaluarea pacientului nu numai după nivelul tensiunii arteriale, ci în primul rând după riscul său CV total.

Se subliniază că la pacienții cu niveluri de risc moderate și mai mari, reducerea tensiunii arteriale nu este suficientă singură. Pentru ei este obligatorie numirea statinelor, care reduc și mai mult riscul de infarct miocardic cu o treime și riscul de accident vascular cerebral cu un sfert, cu controlul atins al tensiunii arteriale. De asemenea, se remarcă faptul că s-au obținut beneficii similare cu utilizarea statinelor la pacienții cu risc mai scăzut. Aceste recomandări extind semnificativ indicațiile de utilizare a statinelor la pacienții cu hipertensiune arterială.

În schimb, indicațiile pentru utilizarea medicamentelor antiplachetare (în primul rând doze mici de acid acetilsalicilic) sunt limitate la profilaxia secundară. Utilizarea lor este recomandată doar pacienților cu boli CV diagnosticate și nu este recomandată pacienților cu hipertensiune arterială fără boli CV, indiferent de riscul total.

Inițierea terapiei

Abordările de inițiere a terapiei la pacienții hipertensivi au suferit modificări semnificative. Prezența unui risc CV foarte mare la un pacient necesită inițierea imediată a farmacoterapiei chiar și la tensiune arterială normală ridicată (Fig. 2).

Inițierea farmacoterapiei este recomandată și la pacienții vârstnici peste 65 de ani, dar nu peste 90. Totuși, abolirea farmacoterapiei cu medicamente antihipertensive nu este recomandată atunci când pacienții ating vârsta de 90 de ani, dacă o tolerează bine.

Țintă tensiunea arterială

Schimbarea nivelurilor țintă a tensiunii arteriale a fost discutată în mod activ în ultimii 5 ani și a fost de fapt inițiată în timpul pregătirii Recomandărilor Comitetului mixt al SUA privind prevenirea, diagnosticarea și tratamentul hipertensiunii arteriale (JNC 8), care au fost publicate în 2014. . Experții care au pregătit Ghidurile JNC 8 au concluzionat că studiile observaționale au arătat o creștere a riscului cardiovascular chiar și la TAS ≥115 mmHg. Art., iar în studiile randomizate folosind medicamente antihipertensive, de fapt, beneficiul a fost dovedit doar din reducerea TAS la valori ≤150 mm Hg. Artă. ...

Pentru a aborda această problemă, a fost inițiat studiul SPRINT, în care au fost randomizați 9361 de pacienți CV cu risc crescut cu PAS ≥130 mm Hg. Artă. fara SD. Pacienții au fost împărțiți în două loturi, în unul dintre acestea TAS a fost redusă la valori<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Ca urmare, numărul evenimentelor CV majore a fost cu 25% mai mic în grupul de terapie intensivă. Descoperirile SPRINT oferă dovezi pentru orientările revizuite din 2017 din SUA, care stabilesc ținte pentru reducerea SBP.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% în următorii 10 ani.

Experții ESH/ESC subliniază că în studiul SPRINT, tensiunea arterială a fost măsurată folosind o metodă care diferă de metodele tradiționale de măsurare și anume: măsurarea a fost efectuată la o programare la clinică, dar pacientul însuși a măsurat tensiunea arterială cu un aparat automat.

Cu această metodă de măsurare, nivelul tensiunii arteriale este mai scăzut decât la măsurarea „la birou” a tensiunii arteriale de către un medic cu aproximativ 5-15 mm Hg. Art., care trebuie luat în considerare la interpretarea datelor din studiul SPRINT. De fapt, nivelul TA atins în grupul de terapie intensivă în studiul SPRINT corespunde cu aproximativ un nivel al TA de 130-140 mm Hg. Artă. la "cabinet" masurarea tensiunii arteriale la medic.

În plus, autorii Ghidurilor ESH / ESC pentru tratamentul hipertensiunii (2018) se referă la o meta-analiză amplă, bine realizată, care a arătat un beneficiu semnificativ de la o reducere cu 10 mmHg a TAS. Artă. cu o PAS inițială de 130-139 mm Hg. Artă. (Tabelul 5).

Rezultate similare au fost obținute într-o altă meta-analiză, care, în plus, a arătat beneficii semnificative pentru scăderea DBP.<80 мм рт. ст. .

Pe baza acestor studii, Ghidurile ESH / ESC pentru tratamentul hipertensiunii (2018) au stabilit un nivel țintă de reducere a PAS pentru toți pacienții cu hipertensiune arterială.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Cu toate acestea, alți experți europeni propun un algoritm pentru atingerea nivelurilor țintă a tensiunii arteriale, conform căruia, în cazul atingerii nivelului SBP<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

În plus, este stabilit un nivel țintă de DBP.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Împărțirea pacienților în grupuri face unele ajustări ale nivelurilor țintă de SBP. Astfel, la pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste, se recomandă atingerea nivelurilor țintă de PAS de la 130 la<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

De asemenea, se recomandă un control strâns pentru a atinge TAS țintă.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

La pacienții cu BRC, se recomandă un control mai puțin strict al tensiunii arteriale, cu o TAS țintă de 130 până la<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Obținerea controlului tensiunii arteriale la pacienți rămâne o provocare. În majoritatea cazurilor în Europa, tensiunea arterială este controlată la mai puțin de 50% dintre pacienți. Ținând cont de noile niveluri țintă a tensiunii arteriale, de ineficacitatea monoterapiei în majoritatea cazurilor și de o scădere a aderenței pacienților la tratament proporțional cu numărul de pastile luate, a fost propus următorul algoritm pentru atingerea controlului tensiunii arteriale (Fig. 3).

1. AH poate fi diagnosticată nu numai pe baza măsurării tensiunii arteriale „de birou”, ci și „în afara biroului”.
2. Inițierea farmacoterapiei la tensiune arterială normală ridicată la pacienții cu risc CV foarte mare, precum și la pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1 și risc CV scăzut, dacă modificările stilului de viață nu conduc la controlul tensiunii arteriale. Inițierea farmacoterapiei la pacienții vârstnici dacă aceștia o tolerează bine.
3. Stabilirea unui nivel țintă de SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Un nou algoritm pentru atingerea controlului tensiunii arteriale la pacienți.

Literatură

1. Williams, Mancia, et al. Ghid ESH / ESC 2018 pentru managementul hipertensiunii arteriale. Jurnalul European al Inimii. 2018, în presă.
2. Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A. L., Cooney M. T., Corra U., Cosyns B., Deaton C., Graham I. ., Hall MS, Hobbs F. DR, Lochen ML, Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter DJ, Sattar N. , Smulders Y., Tiberi M., van der Worp HB, van Dis I., Verschuren W. MM, Binno S. Grupul de documente științifice ESC. Ghidurile europene 2016 privind prevenirea bolilor cardiovasculare în practica clinică: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituit din reprezentanți ai 10 societăți și din experți invitați). Dezvoltat cu contribuția specială a Asociației Europene pentru Prevenire și Reabilitare Cardiovasculară (EACPR). Jurnalul European al Inimii. 2016. 1 aug; 37 (29): 2315-2381.
3. 2014 Ghid bazat pe dovezi pentru managementul hipertensiunii arteriale la adulți Raport de la membrii panelului numiți în al optulea comitet național mixt (JNC 8) JAMA. 2014; 311 (5): 507-520.
4. Grupul de cercetare SPRINT. N. Engl. J.Med. 2015; 373: 2103-2116.
5. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E. Jr., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., DePalma SM, Gidding S., Jamerson K. A., Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P., Ovbiagele B., Smith SC Jr. , Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Ghid pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și gestionarea hipertensiunii arteriale la adulți: un raport al Colegiului American de Cardiologie / American Grupul operativ al Asociației Inimii privind ghidurile de practică clinică. Hipertensiune. 2018 iunie;
   71 (6): e13-e115.
6. Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A., Anderson S. G., Callender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Scăderea tensiunii arteriale pentru prevenirea bolilor cardiovasculare și a morții: o revizuire sistematică și meta- analiză. Lancet. 2016. 5 mar; 387 (10022): 957-967.
7. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Efectele scăderii tensiunii arteriale asupra incidenței rezultatelor în hipertensiune arterială: 7. Efectele mai mult vs. scăderea mai puțin intensă a tensiunii arteriale și niveluri diferite ale tensiunii arteriale atinse - prezentare generală actualizată și meta-analize ale studiilor randomizate. J. Hipertens. 2016. apr; 34 (4): 613-22

În prezent, hipertensiunea arterială este principalul factor de risc pentru dezvoltarea bolilor precum infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral, care determină în principal ratele ridicate de mortalitate în Federația Rusă. În ciuda faptului că aproximativ 85% dintre pacienți sunt conștienți de boala lor, doar 68% iau medicamente, doar 25% sunt tratați eficient și doar 20% dintre pacienți controlează valorile țintă a tensiunii arteriale. Aceasta este ceea ce explică prevalența pe scară largă a bolii. În 2018, Organizația Mondială a Sănătății intenționează să revizuiască valorile de referință ale tensiunii arteriale și respectarea acestora cu severitatea hipertensiunii arteriale: dacă acum primul grad de hipertensiune începe de la 140-159 și 90-99 mm Hg, OMS recomandă reducerea acestor valori. la 130 -139 și 85-89 mm Hg

Definiție

Hipertensiunea arterială este o boală cronică a sistemului cardiovascular, al cărei simptom principal este hipertensiunea arterială sistematică, care nu este asociată cu prezența proceselor patologice în alte organe. Valori normale de prag ale tensiunii arteriale 120 - 129 și/sau 80 - 84 mm Hg, de asemenea, în prezent se distinge conceptul de hipertensiune la birou - măsurarea tensiunii arteriale la domiciliu cu un indicator de 130 și 85 mm Hg.

În mecanismul creșterii tensiunii arteriale se disting două grupe de cauze și factori: neurogenici și umorali. Influențele neurogenice prin sistemul nervos simpatic, afectând tonusul arteriolelor, iar cele umorale sunt asociate cu o eliberare crescută de substanțe biologic active care au efect presor.

Clasificare

Clasificarea tensiunii arteriale prezentată în acest moment este utilizată pentru persoanele cu vârsta peste 18 ani:

• Tensiunea arterială optimă este mai mică de 120 și 80 mm Hg.
• Tensiunea arterială normală este de 120 - 129 și/sau 80 - 84 mm Hg.
• Tensiune arterială normală ridicată 130 - 139 și/sau 85 - 89 mm Hg
• 1 grad AH HELL 140 - 159 și/sau 90 - 99 mm Hg
• 2 grade de AH HELL 160 - 179 si/sau 100 - 109 mm Hg.
• 3 grade de AH HELL peste 180 și/sau 110 mm Hg.
• Hipertensiune arterială sistolică izolată, tensiune arterială mai mare de 140 și mai mică de 90 mm Hg.

In situatiile in care presiunea sistolica si diastolica nu apartin aceleiasi categorii, gradul este stabilit la o valoare mai mare. Se distinge și hipertensiunea arterială simptomatică (secundară).

Sfat! Diagnosticul poate fi pus doar după două măsurători ale presiunii pe fiecare braț cu un interval de 5 minute, cu excluderea factorilor care cresc tensiunea arterială, cu cel puțin 30 de minute înainte de studiu.

Trebuie remarcat faptul că parametrii hipertensiunii arteriale sunt destul de arbitrari, deoarece există o relație directă între nivelul tensiunii arteriale și riscul de boli cardiovasculare, începând cu indicatorii de 115 și 75 mm Hg. Pentru a evalua nivelul de presiune pe fiecare braț, sunt necesare cel puțin două măsurători cu o pauză de 1 minut. Când există o diferență de indicatori mai mare de 5 mm Hg. este necesară măsurarea suplimentară. Rezultatul final este cel puțin trei rezultate. Pentru determinarea corectă a rezultatelor, este necesar să se respecte anumite condiții ale determinării, și anume:

1. Excludeți cafeaua, ceaiul, alcoolul cu o oră înainte de studiu;
2. Renunțarea la fumat în 30 de minute;
3. Anularea medicamentelor - simpatomimetice, inclusiv picături pentru ochi și nazale;
4. Lipsa stresului fizic și emoțional.

Tensiunea arterială se măsoară după o pauză de cinci minute. Pacientul stă pe un scaun într-o poziție confortabilă, picioarele nu sunt încrucișate, mâna este la nivelul inimii și se află pe masă într-o stare relaxată.

Diagnosticare

Examinarea și diagnosticul diferențial pentru hipertensiunea arterială include următoarele studii:

• Colectarea de informații despre istoricul bolii prezente și plângerile pacienților. Aflați informații despre simptomele de afectare a organelor țintă și predispoziția ereditară;
• Re-măsurarea tensiunii arteriale - diagnosticul se pune la hipertensiune după o dublă măsurătoare la două vizite diferite.
• Examenul fizic include antropometria - măsurarea circumferinței taliei, înălțimea, greutatea corporală, calculul indicelui de masă corporală. De asemenea, se realizeaza auscultatia inimii si a arterelor mari, se calculeaza pulsul pe arterele radiale pentru depistarea aritmiilor.
• Cercetare de laborator. În prima etapă se efectuează următoarele analize: analize generale ale sângelui și urinei, glicemiei a jeun, colesterolul total, lipoproteinele cu densitate mare și joasă, trigliceride, potasiu, sodiu. Conform indicațiilor din a doua etapă, se măsoară clearance-ul creatininei, rata de filtrare glomerulară, nivelul acidului uric, proteinele în urină (microalbuminurie), urina conform Nechiporenko, ALT, AST, testul oral de toleranță la glucoză.
• Diagnosticul instrumental include electrocardiografia cu teste de stres de testare, ecocardiografia pentru clarificarea parametrilor morfologici ai leziunii miocardice, scanarea duplex a arterelor brahiocefalice, determinarea vitezei undei pulsului, indicele glezna-brahial, ultrasunetele rinichilor, examinarea fundului de ochi, torace X. -Raze, monitorizarea tensiunii arteriale 24 de ore, evaluarea riscului cardiovascular general cu ajutorul scalelor specializate.

Tratament

Scopul principal al terapiei conservatoare este de a minimiza riscul de complicații și de afectare a organelor țintă cât mai mult posibil. În acest scop, indicatorii tensiunii arteriale sunt reduse la valori normale, factorii de risc exogeni sunt corectați, cursul și progresia afectarii organelor țintă sunt prevenite sau încetinite și bolile concomitente existente sunt corectate.

Aceste măsuri sunt recomandate tuturor pacienților, oferind astfel prevenție primară la pacienții cu tensiune arterială normală ridicată și reducând nevoia de terapie medicamentoasă la pacienții cu hipertensiune arterială. Ghidurile clinice pentru schimbările stilului de viață se bazează pe următoarele aspecte principale:

• Restricția zilnică a aportului de sare de masă este de până la 3-5 grame pe zi.
• Refuzul de a consuma băuturi alcoolice (doza maximă de alcool pe săptămână este de 140 g pentru bărbați și 80 g pentru femei).
• Normalizarea dietei și a comportamentului alimentar: mese fracționate de 5-6 ori pe zi în porții mici, cu un raport rațional de proteine, grăsimi și carbohidrați.
• Scăderea indicelui de masă corporală la cifrele fiziologice.
• Activitate fizică crescută.
• Renunțarea la fumat produse din tutun.

Tratament medicamentos

Selecția unui medicament antihipertensiv se efectuează în mod individual. În tratamentul modern al hipertensiunii arteriale, sunt utilizate 5 grupuri de medicamente:

1. Inhibitori ai enzimei de conversie a adenozinei (ACE). Încetinește dezvoltarea și progresia organelor țintă, de exemplu, hipertrofia ventriculară stângă a miocardului, proteinuria, reduce microalbuminuria și încetinește scăderea funcției de filtrare a rinichilor;
2. Blocanții receptorilor de angiotensină 2. Este cel mai eficient la pacienții cu activitate crescută a sistemului renină-angiotensină-aldesteron. Numărul de efecte secundare este redus în comparație cu inhibitorii ECA, dar efectul este mai ușor și mai puțin pronunțat;
3. Blocante ale canalelor de calciu. Ele încetinesc fluxul intracelular de calciu în vasele periferice, reducând astfel sensibilitatea vaselor la amine. Există două grupe de CCB: dihidroperidine și nondihidroperidine. Primele au un efect selectiv pronunțat asupra mușchilor netezi vasculari, nu provoacă o scădere a funcției contractile a miocardului. Non-dihidroperidinele au un efect inotrop și dromotrop asupra mușchiului inimii;
4. Beta-blocante - reduc ritmul cardiac și puterea inimii, precum și secreția de renină, slăbind astfel sarcina asupra inimii;
5. Diuretice Acestea reduc volumul de sânge circulant și fluxul de sânge volumetric minute, ceea ce scade preîncărcarea asupra inimii și reduce severitatea hipertensiunii arteriale.

Fiecare dintre aceste grupuri de medicamente are propriile indicații și contraindicații, poate fi utilizat ca monoterapie și ca parte a unui tratament medicamentos complex.

Important! Nu încercați să combinați medicamentele pe cont propriu, deoarece acest lucru poate provoca o serie de reacții adverse. Pentru a identifica corect cauza bolii și pentru a prescrie medicamente, consultați-vă medicul.

Cele mai raționale combinații sunt inhibitori ECA + diuretic; Beta-blocante + diuretic; antagonist de calciu + beta-blocant.

Combinațiile iraționale care duc la creșterea efectelor secundare ale medicamentelor includ o combinație de medicamente din aceeași clasă, precum și următoarele combinații: inhibitori ECA + diuretic care economisește potasiu; beta-blocant + antagonist de calciu non-dihidroperidinică.

În unele cazuri, medicamentele din alte grupuri pot fi prescrise în prezența patologiei somatice, de exemplu, agenți antiplachetari, anticoagulante și statine.

În unele cazuri, tratamentul chirurgical poate fi recomandat, dacă principalele componente ale terapiei sunt ineficiente sau în cazuri avansate cu afectare a organelor țintă. Se recomandă efectuarea denervarii prin radiofrecvență a arterelor renale, ceea ce duce la o scădere stabilă a tensiunii arteriale la birou.

Concluzie

Astfel, hipertensiunea arterială este una dintre cele mai frecvente afecțiuni patologice în rândul populației. Este necesară monitorizarea periodică a cifrelor tensiunii arteriale, precum și vizitarea regulată a unui terapeut și, dacă există riscul de hipertensiune arterială sau hipertensiune arterială deja formată, urmați recomandările medicului curant privind administrarea de medicamente și monitorizarea tensiunii arteriale, precum și ca fiind monitorizat de un cardiolog.

Dragi colegi!
Certificatul participantului la seminar, care va fi generat dacă ați finalizat cu succes sarcina de testare, va indica data calendaristică a participării dumneavoastră online la seminar.

Seminar „Hipertensiunea arterială în 2016: abordări moderne de clasificare, diagnostic și tratament”

Conduite: Universitatea Republicană de Medicină

Data de:

Hipertensiunea arterială (HA) este cel mai important factor de risc cardiovascular modificabil. În general, este recunoscut faptul că hipertensiunea arterială (TA) este asociată cu un risc crescut de infarct miocardic fatal și non-letal și accidente vasculare cerebrale, precum și cu o progresie accelerată a bolii cronice de rinichi.

Acest raport discută pe scurt înțelegerea actuală a clasificării, diagnosticului și tratamentului hipertensiunii arteriale. Pentru aceasta, am folosit o serie de materiale publicate în 2013-2014. documente, inclusiv: 1) Recomandări ale Societății Europene de Hipertensiune și ale Societății Europene de Cardiologie (ESH/ESC) privind tratamentul hipertensiunii arteriale, 2013; 2) Ghidurile clinice ale Societății Americane de Hipertensiune și Societății Internaționale de Hipertensiune (ASH / ISH) pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, 2013); 3) Recomandările a opta ale Comitetului național mixt al SUA pentru gestionarea hipertensiunii arteriale la adulți (JNC-8).

Definiție. Termenul AG denotă o condiție în care există creșterea susținută a tensiunii arteriale: tensiunea arterială sistolică ≥ 140 mm Hg. și/sau tensiunea arterială diastolică ≥ 90 mm Hg. Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale și a gradelor de hipertensiune arterială este prezentată în tabelul 1.

Tabelul 1. Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mm Hg) și a gradelor de hipertensiune arterială

Aloca hipertensiune arterială primară (este folosit și termenul „AG esențial”, avem o denumire general acceptată "boala hipertonică" ), în care creșterea tensiunii arteriale nu este direct asociată cu nicio afectare a organelor și hipertensiune arterială secundară (sau „simptomatică”) în care AH este asociată cu leziuni ale diferitelor organe/țesuturi (Tabelul 2).

Dintre toate persoanele cu hipertensiune arterială, proporția pacienților cu hipertensiune arterială esențială este de aproximativ 90%; ponderea tuturor hipertensiunii arteriale simptomatice enumerate în tabelul 2 în total reprezintă aproximativ 10%. Dintre hipertensiunea simptomatică, cele mai frecvente sunt cele renale (până la jumătate din cazurile de hipertensiune arterială simptomatică).

Tabelul 2. Clasificarea hipertensiunii arteriale după etiologie

Hipertensiune arterială primară (hipertensiune arterială esențială, hipertensiune arterială esențială)
Hipertensiune arterială secundară (simptomatică):
Renal: 1. Renoparenchimatoase 2. Renovasculare 3. AH în tumorile producătoare de renină 4. Hipertensiune arterială Renoprivna (după nefrectomie)	Endocrin: Suprarenale (pentru tulburări în stratul cortical - sindromul Cushing, pentru tulburări în stratul medular - feocromocitom) Tiroidă (cu hiper- sau hipotiroidism) Hipertensiune arterială cu acromegalie, hiperparatiroidism, carcinoid Hipertensiune arterială în timpul tratamentului cu medicamente hormonale exogene (estrogeni, gluco- și mineralocorticoizi, simpatomimetice)
AH în coarctația aortei	Hipertensiune arterială datorată sarcinii
Hipertensiunea arterială asociată cu cauze neurologice (pentru leziuni inflamatorii și tumorale ale sistemului nervos central)	Hipertensiune arterială datorată creșterii debitului cardiac (de exemplu, hipertensiune arterială sistolică izolată cu rigiditate crescută a peretelui aortic la vârstnici, hipertensiune arterială cu insuficiență a valvei aortice, hipertensiune arterială cu fistulă arteriovenoasă)

Clasificarea hipertensiunii arteriale în funcție de gradul de risc cardiovascular

Standardul este acum evidentierea (si indicarea la formularea unui diagnostic) grade de risc cardiovascular suplimentar in hipertensiune arteriala (Tabelul 3); pentru aceasta, se obișnuiește să se țină cont de prezența la pacient alături de hipertensiune arterială și a factorilor de risc cardiovascular, a leziunilor organelor țintă și a bolilor concomitente (Tabelul 4).

Tabelul 3. Niveluri ale riscului cardiovascular suplimentar în hipertensiune arterială

AG + (FR, POM, SZ)	Normal -120-129 / 80-84 mm Hg	Normal ridicat - 130-139 / 85-89	AG 1 grad - 140-159 / 90-99	AG 2 grade - 160-179 / 100-109	AH gradul 3 - ≥180 / ≥110
	Risc mediu în populație	Risc mediu în populație	Risc suplimentar scăzut		risc suplimentar
	Risc suplimentar scăzut	Risc suplimentar scăzut	Risc suplimentar moderat	Risc suplimentar moderat
≥3 FR sau SD, POM	Risc suplimentar moderat	Risc suplimentar ridicat	Risc suplimentar ridicat	Risc suplimentar ridicat	Risc suplimentar foarte mare
	Risc suplimentar foarte mare	Risc suplimentar foarte mare	Risc suplimentar foarte mare	Risc suplimentar foarte mare	Risc suplimentar foarte mare

Note: RF - factori de risc, POM - afectarea organului țintă, СЗ - boli concomitente, DM - diabet zaharat (vezi Tabelul 4). Conform Criteriilor Framingham, termenii de risc „scăzut”, „mediu”, „ridicat” și „foarte ridicat” înseamnă o șansă de 10 ani de a dezvolta complicații cardiovasculare (letale și non-fatale).<15%, 15-20%, 20-30% и >30%, respectiv.

Tabel 4. Factori de risc cardiovascular, afectarea organelor țintă și comorbidități în hipertensiune arterială

Factori de risc cardiovascular: Vârsta (M ≥ 55, W ≥ 65 ani) Fumat Dislipidemie (colesterol total > 4,9 mmol / L sau colesterol LDL > 3,0 mmol / L sau colesterol HDL<1,0 (М) и <1,2 ммоль/л (Ж) или ТГ >1,7 mmol / L) Glicemia plasmatică a jeun ≥ de 2 dimensiuni 5,6-6,9 mmol/L Toleranță scăzută la glucoză Obezitate (indicele de masă corporală ≥ 30 kg/m2) Obezitate abdominală (circumferința taliei ≥102 cm (M) și ≥88 cm (W) Boli cardiovasculare la rude sub 55 (H) / 65 (F)

Leziuni ale organelor țintă: Tensiune arterială puls crescută la vârstnici (≥ 60 mm Hg) Hipertrofie VS - conform ECG * (indice Sokolov-Lyon> 3,5 mV sau produs Cornell> 2440 mm x ms) sau conform datelor ecocardiogramei ** (indice de masă miocardică VS ≥ 115 g/m2 (M) / ≥ 95 g/m 2 (W)) Îngroșarea peretelui arterei carotide (grosimea complexului intima-media > 0,9 mm) sau a plăcii Viteza undei pulsului *** (pe arterele carotide - femurale)> 10 m/s Index glezna-brahial ****< 0,9 Rata de filtrare glomerulară (GFR) 30-60 ml / min / 1,73 m2 Microalbuminurie 30-300 mg/zi sau mg/ml

Boli însoțitoare: Accident vascular cerebral amânat, atacuri ischemice tranzitorii · Ischemie cardiacă Insuficiență cardiacă cronică cu funcție sistolica redusă a ventriculului stâng, precum și cu fracția sa de ejecție intactă Boala cronică de rinichi (GFR<30 мл/мин/1,73м 2 ; протеинурия >300 mg/zi) Boala arterială periferică simptomatică Retinopatie severă (hemoragii, exsudate, edem)

Diabet: · Diagnosticare: hemoglobină glicozilată ≥ 7,0% sau glucoză plasmatică a jeun (nu se mănâncă ≥ 8 ore) de 2 ori ≥7,0 mmol/l sau glucoză la 2 ore după încărcarea cu glucoză (75 g glucoză) ≥11,1 mmol/l

Note: CS - colesterol; LDL - lipoproteine ​​cu densitate joasă; HDL - lipoproteine ​​de înaltă densitate; TG - trigliceride; ECG - electrocardiograma; VS - ventriculul stâng; GFR este rata de filtrare glomerulară.

* - ECG - diagnostic de hipertrofie VS ... Indicele Sokolov-Lyon: SV1 + (RV5 sau RV6); Produs Cornell la bărbați: (RavL + SV3) x QRS (ms), la femei: (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –Diagnosticul ecocardiografic al hipertrofiei VS. Pentru aceasta, societatea americană de ecocardiografie - formula ASE este acum utilizată pe scară largă, în care masa miocardului VS este (LVMM) = 0,8 X (1.04 X (LZh ECD + LZhDT + LZhP) 3 - (LZh EDS) 3)) + 0,6 , unde LV ED este dimensiunea diastolică finală a VS; TZSLZH - grosimea peretelui posterior al VS în diastolă; TMZhP - grosimea septului interventricular în diastola. Pentru a calcula indicele LVMM, valoarea LVMM obținută folosind această formulă este împărțit la suprafața corpului pacientului (tabelul prezintă valorile normale ale indicelui LVMM pentru această opțiune de calcul). Unii experți consideră că este mai acceptabil să indice LVMM nu pe suprafața corpului, ci pe înălțimea pacientului până la gradul de 2,7 (înălțime 2,7) sau creșterea până la gradul de 1,7 (înălțime 1,7) - pentru a îmbunătăți identificarea hipertrofiei VS în persoane supraponderale corporale sau obeze.

*** – Viteza undei pulsului se evaluează folosind înregistrarea mecanică sau Doppler a undei de puls pe arterele carotide și femurale.

**** –Index glezna-brahial - raportul dintre tensiunea arterială sistolică la nivelul gleznei (manșetă - pe piciorul distal) și tensiunea arterială sistolică la nivelul umărului.

Figura 1 prezintă o variantă a scalei SCORE recomandată de experții europeni pentru a evalua nivelul de risc cardiovascular pentru țările cu un nivel populațional inițial ridicat de astfel de risc (inclusiv Kazahstan). Pentru utilizarea corectă a scalei, ar trebui să găsiți celula corespunzătoare acelor indicatori de sex, vârstă, tensiune arterială sistolică și colesterol total pe care îi are un anumit pacient. Numărul din casetă reprezintă riscul aproximativ de 10 ani de deces din cauze cardiovasculare (exprimat ca procent). Conform scalei SCORE se disting următoarele categorii de risc la 10 ani de deces din cauze cardiovasculare: foarte mare (≥ 10%), ridicat (5-9%), moderat (1-4%) și scăzut (0% ).

Figura 1. Evaluarea sistematică a riscului coronarian (SCORE), care evaluează riscul la 10 ani de deces din cauza bolilor cardiovasculare în funcție de sex, vârstă, fumat, tensiune arterială și nivelurile de colesterol seric total (opțiune recomandată de experții ESC pentru țări, cu un nivel ridicat). de risc cardiovascular în populație, inclusiv pentru Kazahstan) - potrivit pentru persoanele din populația generală fără boli de inimă și diabet zaharat, cu vârsta ≥ 40 de ani *

Note: Colesterol - colesterol total; * - există versiuni mai complexe ale scalei, unde se ține cont și de nivelurile de colesterol LDL și colesterol HDL; toate opțiunile de cântare și calculatoarele electronice sunt disponibile online - vezi www.escardio.org

Epidemiologie

Hipertensiunea arterială este una dintre cele mai frecvente boli cronice. Hipertensiunea arterială este cea mai frecventă boală cronică în practica unui medic primar (medic generalist – medic de familie). Hipertensiunea arterială apare la aproximativ o treime din populația majorității țărilor dezvoltate și în curs de dezvoltare. Când se analizează structura AH după nivelul tensiunii arteriale, aproximativ 1/2 are AH de 1 grad, 1/3 - 2 grade și 1/6 - 3 grade. Prevalența hipertensiunii crește odată cu vârsta; cel puțin 60% dintre persoanele cu vârsta > 60-65 ani au hipertensiune arterială sau primesc terapie antihipertensivă. În rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 55-65 de ani, probabilitatea de a dezvolta hipertensiune arterială, conform studiului Framingham, este de peste 90%.

Organizația Mondială a Sănătății consideră hipertensiunea ca cea mai importantă cauză de deces care poate fi prevenită din lume .

AH este asociată cu mortalitate cardiovasculară crescută și risc crescut de complicații cardiovasculare la toate grupele de vârstă; la vârstnici, gradul acestui risc are o relație directă cu nivelul tensiunii arteriale sistolice (TAS) și o relație inversă cu nivelul tensiunii arteriale diastolice (TAD).

Există, de asemenea, o relație independentă între prezența hipertensiunii, pe de o parte, și riscul de insuficiență cardiacă, leziuni arteriale periferice și scăderea funcției renale, pe de altă parte.

Conform datelor epidemiologice, in tarile occidentale, aproximativ 50% dintre pacientii hipertensivi nu sunt constienti de prezenta hipertensiunii arteriale (adică nu au fost diagnosticați cu hipertensiune arterială); dintre persoanele cu hipertensiune arterială, doar aproximativ 10% au controlul tensiunii arteriale în limitele valorilor țintă.

Hipertensiunea sistolică izolată (ISAG) la vârstnici

O serie de experți mondiali îl consideră ca o afecțiune patologică separată inerentă persoanelor în vârstă, asociată cu o scădere a complianței peretelui arterial; cu ISAG a crescut TAS și a scăzut TAD (Tabelul 1). Creșterea TAS este un factor fiziopatologic important care contribuie la dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi; o scădere a DBP poate duce la o deteriorare a fluxului sanguin coronarian. Prevalența ISAG crește cu vârsta; la vârstnici, este cea mai frecventă formă de hipertensiune arterială (până la 80-90% din toate cazurile de hipertensiune arterială).

La vârstnici prezența ISAH este asociată cu o creștere mai semnificativă a gradului de risc cardiovascular decât prezența hipertensiunii arteriale sistolico-diastolice (cu valori comparabile ale PAS).

Pentru a evalua gradul de risc cardiovascular suplimentar în ISAH, trebuie utilizate aceleași niveluri de PAS, aceleași denumiri de factori de risc, afectarea organelor țintă și boli concomitente ca și în hipertensiunea sistolico-diastolică (Tabelele 1, 3, 4). Trebuie avut în vedere faptul că nivelurile în special scăzute ale DBP (60-70 mmHg și mai mici) sunt asociate cu o creștere suplimentară a riscului .

„Haton alb AG” („AG în cabinetul medicului”, „oficiul AG”)

Diagnosticat dacă tensiunea arterială măsurată în cabinetul medicului este ≥140 / 90 mmHg. în cel puțin 3 cazuri, cu valori normale ale tensiunii arteriale la domiciliu și conform datelor de monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale (AMAD - vezi "Diagnosticul hipertensiunii"). Hipertensiunea de haină albă este mai frecventă la vârstnici și la femei. Se crede că riscul cardiovascular la astfel de pacienți este mai mic decât la pacienții cu hipertensiune arterială persistentă (adică, cu niveluri ale tensiunii arteriale care sunt mai mari decât cele normale atunci când sunt măsurate acasă și cu AMP), dar probabil mai mare decât la indivizii normotensivi. Astfel de persoane sunt sfătuite să facă schimbări în stilul de viață, iar în cazul unui risc cardiovascular ridicat și/sau leziuni ale organelor țintă, terapie medicamentoasă (vezi secțiunea „Tratamentul hipertensiunii arteriale”).

Diagnosticul hipertensiunii arteriale

Nivelurile TA se caracterizează prin variabilitate spontană în timpul zilei, precum și pentru perioade mai lungi de timp (săptămâni-luni).

Diagnosticul de hipertensiune arterială ar trebui să se bazeze de obicei pe măsurători repetate ale tensiunii arteriale. efectuate în diferite circumstanțe; declarația standard a AG este furnizată conform datelor minim 2-3 vizite la medic (la fiecare vizita trebuie crescuta tensiunea arteriala pentru cel putin 2 masuratori) .

Dacă la prima vizită la medic, tensiunea arterială este doar moderat crescută , atunci reevaluarea tensiunii arteriale trebuie efectuată după o perioadă relativ mai lungă - după câteva luni (dacă nivelul tensiunii arteriale corespunde gradului 1 de hipertensiune arterială - Tabelul 1 și nu există leziuni ale organului țintă).

Cand, dacă la prima vizită nivelul tensiunii arteriale este crescut mai semnificativ (corespunde gradului 2 de AH - Tabelul 1) , sau dacă există posibil leziuni ale organelor țintă legate de hipertensiune arterială, sau dacă nivelul riscului cardiovascular suplimentar este ridicat, atunci o reevaluare a tensiunii arteriale trebuie făcută după un interval de timp relativ mai scurt (săptămâni-zile); dacă nivelul tensiunii arteriale la prima vizită corespunde cu gradul 3 de hipertensiune arterială Dacă există o simptomatologie clară a hipertensiunii arteriale, nivelul de risc cardiovascular suplimentar este ridicat, atunci diagnosticul de hipertensiune arterială se poate baza pe datele obținute în timpul unei singure vizite la medic.

Măsurarea tensiunii arteriale

Măsurarea tensiunii arteriale este recomandată ca standard tensiometru cu mercur sau manometru aneroid (acestea din urmă s-au răspândit datorită tendinței de eliminare a mercurului din utilizarea pe scară largă). Indiferent de tip, dispozitivele pentru măsurarea tensiunii arteriale ar trebui să fie deservibil , indicatorii acestora trebuie verificați periodic (în comparație cu datele altor dispozitive, de obicei tensiometre cu mercur).

De asemenea, este posibil să se utilizeze aparate semiautomate pentru măsurarea tensiunii arteriale ; precizia muncii lor ar trebui stabilită conform protocoalelor standard; Citirile TA trebuie verificate periodic cu tensiometrele cu mercur.

La măsurarea tensiunii arteriale, trebuie respectate următoarele reguli: · Oferiți pacientului posibilitatea de a sta timp de 3-5 minute într-un mediu calm înainte de măsurarea tensiunii arteriale. Picioarele pacientului ar trebui să fie în greutate. · În poziție șezând, trebuie efectuate cel puțin două măsurători ale tensiunii arteriale, cu o pauză între ele de 1-2 minute. Dacă valorile obținute sunt foarte diferite (> 10 mm Hg) - măsurați tensiunea arterială a treia oară. Trebuie luată în considerare valoarea medie a măsurătorilor. · La persoanele cu aritmii (de exemplu, fibrilație atrială), TA trebuie măsurată de mai multe ori pentru a îmbunătăți acuratețea estimării TA. · În mod obișnuit, trebuie utilizată o manșetă de aer de dimensiune standard (12-13 cm lățime x 35 cm lungime). Cu toate acestea, atunci când se măsoară tensiunea arterială la persoane cu o circumferință a brațului mai mare (> 32 cm) sau mai mică decât cea obișnuită, este necesar să se folosească manșete de lungime mai mare sau mai mică, respectiv. · Indiferent de pozitia corpului pacientului, manometrul trebuie amplasat la nivelul inimii. · Atunci când se utilizează metoda de măsurare auscultativă, I (prima apariție a unui sunet clar de bătaie) și V (dispariția unui sunet de bătaie) sunt utilizate tonurile Korotkoff pentru a evalua tensiunea arterială sistolică și respectiv diastolică. · La prima vizită a pacientului, tensiunea arterială trebuie măsurată pe ambele brațe. Trebuie luată în considerare cea mai mare dintre valorile obținute. · * Dacă diferența dintre nivelurile tensiunii arteriale la cele două mâini este > 20 mm Hg, atunci trebuie să măsurați din nou tensiunea arterială la cele două mâini. Menținând diferența de valori ale tensiunii arteriale> 20 mm Hg. în timpul remăsurării, măsurătorile ulterioare ale tensiunii arteriale trebuie efectuate pe brațul unde nivelurile tensiunii arteriale au fost mai mari. · La vârstnici, la pacienții cu diabet zaharat, precum și în alte situații în care se poate presupune hipotensiune ortostatică, tensiunea arterială trebuie măsurată la 1 și 3 minute după ridicarea în picioare (cu prudență!). Prezența hipotensiunii arteriale ortostatice (definită ca o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu ≥ 20 mm Hg sau a tensiunii arteriale diastolice cu ≥ 10 mm Hg la 3 minute după ridicarea în picioare) s-a dovedit a fi un factor de risc cardiovascular independent. · După a doua măsurare a tensiunii arteriale, trebuie estimată frecvența pulsului (prin palpare, în 30 de secunde).

Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale ( AMAD) în comparație cu controlul convențional al tensiunii arteriale. AMAD vă permite să evitați posibile inexactități de măsurare asociate cu o încălcare a metodologiei sale, funcționarea defectuoasă a dispozitivului și anxietatea pacientului. Această metodă oferă, de asemenea, capacitatea de a obține mai multe măsurători ale tensiunii arteriale pe o perioadă de 24 de ore, fără a afecta starea emoțională a pacientului. Este considerat a fi mai reproductibil decât măsurarea episodică. Datele AMAD sunt mai puțin afectate de „efectul hainei albe”.

Nivelurile tensiunii arteriale înregistrate cu AMP sunt de obicei mai mici decât cele detectate atunci când sunt măsurate în cabinetul medicului (Tabelele 6, 7).

Tabel 6. Determinarea hipertensiunii arteriale în funcție de măsurarea tensiunii arteriale în cabinetul medicului și în afara cabinetului medicului

Indicațiile pentru AMAD includ: 1) ambiguitatea diagnosticului de hipertensiune arterială, presupunerea prezenței „efectului de blană albă”; 2) necesitatea de a evalua răspunsul tensiunii arteriale la tratament, mai ales dacă datele de măsurare din cabinetul medicului depășesc în mod constant nivelurile țintă a tensiunii arteriale; 3) variabilitate semnificativă a datelor obținute la măsurarea tensiunii arteriale în cabinetul medicului; 4) presupunerea prezenței rezistenței hipertensiunii la tratament; 5) presupunerea prezenței episoadelor de hipotensiune arterială.

Tabelul 7. Principiile AMAD

· AMAD este una dintre cele mai importante metode de cercetare la persoanele care sunt de așteptat să aibă hipertensiune arterială (pentru diagnosticul acesteia), precum și la cei care au fost diagnosticați cu hipertensiune arterială (pentru evaluarea caracteristicilor hipertensiunii arteriale și a tacticilor de tratament). · AMAD vă permite să evitați posibile inexactități de măsurare asociate cu o încălcare a metodologiei sale, funcționarea defectuoasă a dispozitivului, anxietatea pacientului; considerată a fi mai reproductibilă decât măsurarea episodică; mai puțin afectată de „efectul de blană albă”. · AMAD se realizează folosind dispozitive portabile. Manșeta este de obicei plasată peste umărul brațului nedominant. Durata AMAD este de 24-25 de ore (acoperă perioadele de veghe și somn) · Nivelul inițial al tensiunii arteriale măsurat de dispozitivul AMAD nu trebuie să difere de cel măsurat anterior cu un manometru convențional cu mai mult de 5 mm Hg. În caz contrar, manșeta AMAD trebuie scoasă și pusă din nou. · Pacientul este instruit să respecte modul său obișnuit de activitate, dar să se abțină de la efort excesiv. În perioada de injectare a aerului în manșetă, se recomandă abținerea de la mișcare și conversație, pentru a menține umărul cât mai nemișcat și la nivelul inimii. · În timpul AMAD, pacientul trebuie să țină un jurnal în care să reflecte timpul de a lua medicamente, de a mânca, de a se trezi și de a adormi și, de asemenea, să noteze orice simptome care pot fi asociate cu o modificare a tensiunii arteriale. Cu AMAD, măsurătorile tensiunii arteriale se fac de obicei la fiecare 15 minute în timpul zilei și la fiecare 30 de minute noaptea (alte opțiuni sunt posibile, de exemplu, la fiecare 20 de minute, indiferent de ora din zi). Ar trebui evitate lacune semnificative în măsurători. Cu analiza computerizată, cel puțin 70% din toate măsurătorile trebuie să fie de o calitate adecvată. · La interpretarea rezultatelor AMAD, în primul rând, trebuie luate în considerare datele privind tensiunea arterială medie zilnică, medie zilnică și medie pe timp de noapte. Datele măsurătorilor tensiunii arteriale pe perioade mai scurte de timp, precum și indicatorii mai complecși (ratii, indici), sunt de mai puțină importanță. · Este important să se evalueze raportul dintre tensiunea arterială medie noapte / medie zilnică. În mod normal, tensiunea arterială scade noaptea; persoanele cu o astfel de scădere („dipping”) sunt desemnate ca „dippers” (cu niveluri ale acestui raport în intervalul 0,8-0,9). Cei care nu prezintă o scădere fiziologică a tensiunii arteriale pe timp de noapte (cu un raport > 1,0 sau, într-o măsură mai mică, 0,9-1,0), prezintă o incidență mai mare a complicațiilor cardiovasculare comparativ cu cei care au o scădere adecvată a sângelui nocturn. presiune. Unii autori disting și categoria persoanelor cu scăderea excesivă nocturnă a tensiunii arteriale (raport ≤ 0,8), cu toate acestea, semnificația prognostică a acestui fenomen trebuie clarificată.

Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu (MADD): avantaje și concepte moderne (tabelul 8) . Această metodă devine din ce în ce mai comună, mai ales odată cu extinderea utilizării dispozitivelor semiautomate pentru măsurarea tensiunii arteriale.

Tabelul 8. Principiile MADD

· Datele obținute cu MADD sunt de mare importanță pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale (Tabelul 6), evaluarea caracteristicilor acesteia și prognostic. Astfel, rezultatele MADD se corelează mai bine cu afectarea organelor țintă, precum și cu prognosticul cardiovascular, decât nivelurile tensiunii arteriale obținute atunci când sunt măsurate în cabinetul medicului. Datele arată că, cu performanța corectă a MADD, rezultatele sale au aceeași semnificație prognostică ridicată ca și datele AMAD. · TA trebuie măsurată zilnic timp de cel puțin 3-4 zile consecutive (de preferință în 7 zile consecutive) - dimineața și seara. Tensiunea arterială se măsoară într-o cameră liniștită, după 5 minute de odihnă, în poziție șezând (trebuie susținute spatele și umărul pe care se măsoară tensiunea arterială). · Se fac 2 masuratori ale tensiunii arteriale cu o pauza intre ele de 1-2 minute. · Înregistrați rezultatele într-o formă standard imediat după măsurare. · Rezultatul MADD este media tuturor măsurătorilor, cu excepția citirilor obținute în prima zi. · Rămâne la latitudinea medicului să interpreteze rezultatele MADD. · Majoritatea pacienților cu hipertensiune arterială (în absența deficiențelor cognitive și a limitărilor fizice) ar trebui să fie instruiți în metoda de auto-monitorizare a tensiunii arteriale. Automonitorizarea tensiunii arteriale poate să nu fie indicată la persoanele cu anxietate excesivă și fobii (unde AMAD este mai de preferat), cu o circumferință foarte mare a umărului, cu neregularitate semnificativă a pulsului (de exemplu, cu fibrilație atrială), cu un creșterea pronunțată a rigidității peretelui vascular (toate disponibile pentru măsurarea tensiunii arteriale, dispozitivele portabile semiautomate folosesc metoda oscilometrică, care poate provoca distorsiuni ale rezultatelor la astfel de pacienți).

Examinarea pacienților cu hipertensiune arterială

Examinarea pacienților cu hipertensiune arterială (inclusiv colectarea anamnezei - tabelul 9, părțile 1 și 2; cercetarea obiectivă - tabelul 10; precum și studiile de laborator și instrumentale - tabelul 11) ar trebui să vizeze găsirea:

• factori care provoacă hipertensiune arterială;
• afectarea organului țintă;
• date despre prezența hipertensiunii arteriale simptomatice;
• manifestări clinice ale complicațiilor cardiovasculare (insuficiență cardiacă cronică, complicații cerebrovasculare și vasculare periferice etc.);
• comorbidități/afecțiuni (diabet zaharat, fibrilație atrială, afectare a funcției cognitive, căderi frecvente, instabilitate la mers etc.) care pot afecta alegerea tacticii de tratament.

Tabelul 9. Caracteristici ale anamnezei la pacienții cu hipertensiune arterială (partea 1)

Stabilirea perioadei de timp în care pacientul știe despre o creștere a tensiunii arteriale (inclusiv conform datelor de măsurare independentă)

Caută posibile cauze ale hipertensiunii arteriale simptomatice: 1. Istoric familial de CKD (de exemplu, boală polichistică de rinichi) 2. Date de anamneză privind prezența BRC (inclusiv episoade de disurie, macrohematurie), privind abuzul de analgezice, AINS 3. Luarea de medicamente care pot crește tensiunea arterială (contraceptive orale, picături nazale vasoconstrictoare, gluco- și mineralocorticoizi, AINS, eritropoietină, ciclosporină) 4. Luând amfetamine, cofeină, lemn dulce (lemn dulce) 5. Episoade de transpirație, dureri de cap, anxietate, palpitații (feocromocitom) 6. Episoade de slăbiciune musculară și convulsii (hiperaldosteronism) 7. Simptome sugestive de disfuncție tiroidiană

Evaluarea factorilor de risc cardiovascular: 1. Istoric individual sau familial de hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, dislipidemie, diabet zaharat (poliurie, niveluri de glucoză, medicamente antihiperglicemiante) 2. Fumatul 3. Obiceiuri alimentare (sare de masă, lichid) 4. Greutatea corporală, dinamica sa recentă. Obezitatea 5. Cantitatea de activitate fizică 6. Sforăit, tulburări de respirație în timpul somnului (inclusiv din cuvintele unui partener) 7. Greutate mică la naștere 8. Pentru femei - preeclampsie amânată în timpul sarcinii

Notă: AINS - medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Tabelul 9. Caracteristici ale anamnezei la pacienții cu hipertensiune arterială (partea 2)

Date privind afectarea organelor țintă si boli cardiovasculare: 1. Creierul și ochii: cefalee, amețeli, tulburări de vedere, tulburări de mișcare, tulburări senzoriale, atacuri ischemice tranzitorii/accidente vasculare cerebrale, proceduri de revascularizare carotidiană. 2. Inima: dureri toracice, dificultăți de respirație, edem, sincopă, palpitații, tulburări de ritm (în special fibrilație atrială), infarct miocardic, proceduri de revascularizare coronariană. 3. Rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie macroscopică. 4. Arterele periferice: răceală a extremităților, claudicație intermitentă, distanță nedureroasă de mers pe jos, proceduri de revascularizare periferică amânate. 5. Sforăit / boli pulmonare cronice / apnee în somn. 6. Disfuncție cognitivă.

Date despre tratamentul hipertensiunii arteriale: 1. În prezent medicamente antihipertensive. 2. Medicamente antihipertensive în trecut. 3. Date privind aderența și neaderarea la tratament. 4. Eficacitatea și efectele secundare ale medicamentelor.

Tabelul 10. Caracteristici ale cercetării obiective la pacienţii cu hipertensiune arterială
(căutare hipertensiune arterială simptomatică, afectarea organelor țintă, obezitate)

Caută hipertensiune arterială simptomatică: 1. Identificarea caracteristicilor tipice pentru sindromul Cushing în timpul examinării. 2. Semne cutanate ale neurofibromatozei (feocromocitom). 3. Palparea rinichilor mariti (polichistici). 4. La auscultatia abdomenului - sufluri peste proiectiile arterelor renale (hipertensiune renovasculara). 5. La auscultarea inimii și proiecțiile vaselor mari - zgomote caracteristice coarctației aortei, alte leziuni ale aortei (disecție, anevrisme), leziuni ale arterelor extremităților superioare. 6. Slăbirea pulsului și scăderea presiunii asupra arterelor femurale în comparație cu cea a arterelor brahiale (coarctația aortei, alte leziuni ale aortei (disecție, anevrisme), leziuni ale arterelor extremităților inferioare). 7. Diferență semnificativă a nivelurilor tensiunii arteriale măsurate pe arterele brahiale drepte și stângi -> 20 mm Hg. tensiune arterială sistolică și/sau > 10 mm Hg. tensiune arterială diastolică (coarctație a aortei, stenoză a arterei subclaviei).

Căutați leziuni ale organului țintă: 1. Creier: tulburări de mișcare, tulburări de sensibilitate. 2. Retină: tulburări la nivelul fundului de ochi. 3. Inima: frecvența cardiacă, impulsul apical, limitele totușii cardiace relative, al treilea și al patrulea zgomot cardiac, suflu, tulburări de ritm, respirație șuierătoare în plămâni, edem periferic. 4. Arterele periferice: absența, scăderea sau asimetria pulsului, extremități reci, modificări ischemice ale pielii. 5. Arterele carotide: sufluri sistolice.

Evaluarea obezității: 1. Înălțimea și greutatea. 2. Calculul indicelui de masă corporală: greutate / înălțime 2 (kg / m 2). 3. Circumferința taliei se măsoară în poziție în picioare, la jumătatea distanței dintre marginea inferioară a arcului costal și creasta iliacă.

Tabel 11. Studii de laborator și instrumentale în hipertensiune arterială

Examinări de rutină:
1. Hemoleucograma completă 2. Glicemia a jeun 3. Colesterol total, ser lipoproteine ​​cu densitate scăzută și mare 4. Trigliceridele serice	5. Sodiu și potasiu seric 6. Acid uric seric 7. Creatinina serică, calculul ratei de filtrare glomerulară 8. Analiza urinei, test pentru microalbuminurie 9. ECG cu 12 derivații
Studii suplimentare (luând în considerare datele din anamneză, cercetări obiective și rezultatele studiilor de rutină):
1. Hemoglobina glicozilata (daca glucoza plasmatica > 5,6 mmol/l si la persoanele cu diabet zaharat) 2. Sodiu și potasiu din urină 3. AMAD și MADD 4. Ecocardiografie 5. Monitorizare Holter ECG 6. Teste de efort pentru depistarea ischemiei coronariene	7. Examenul ecografic al arterelor carotide 8. Examinarea cu ultrasunete a arterelor periferice, a organelor abdominale 9. Estimarea vitezei de propagare a undei de puls 10. Determinarea indicelui glezna-brahial 11. Examinarea fundului de ochi
Cercetare efectuată în condiții asistenta de specialitate:
1. Căutare în continuare pentru leziuni cerebrale, cardiace, renale și vasculare (cu hipertensiune arterială rezistentă și complicată) 2. Căutați cauzele hipertensiunii arteriale simptomatice, care sunt presupuse luând în considerare datele anamnezei, cercetărilor obiective și examinărilor anterioare

Tratamentul hipertensiunii arteriale

Efecte benefice ale controlului tensiunii arteriale în cadrul nivelurilor țintă la persoanele cu hipertensiune arterială (conform RCT și meta-analize).

S-a demonstrat o scădere a mortalității cardiovasculare și a incidenței complicațiilor cardiovasculare, precum și un efect mai puțin pronunțat asupra mortalității globale. Există, de asemenea, o scădere clară a riscului de a dezvolta insuficiență cardiacă cronică.

Reducerea riscului de accident vascular cerebral cu terapia antihipertensivă este mai pronunțată decât reducerea riscului de complicații coronariene. Astfel, o scădere a tensiunii arteriale diastolice cu doar 5-6 mm Hg. duce la o scădere a riscului de accident vascular cerebral în decurs de 5 ani cu aproximativ 40%, iar boala coronariană cu aproximativ 15%.

Cu cât gradul de scădere a tensiunii arteriale este mai pronunțat (în cadrul nivelurilor țintă), cu atât efectul benefic asupra prognosticului este mai mare.

Efectele benefice enumerate sunt prezentate și la vârstnici, incl. cu hipertensiune arterială sistolică izolată. Efecte favorabile au fost observate la pacienții de diferite grupuri etnice (la populații cu piele albă, negru, asiatice etc.).

Obiectivele tratamentului hipertensiunii arteriale. Scopul principal al tratamentului hipertensiunii arteriale este reducerea riscului cardiovascular, reducerea riscului de a dezvolta ICC și insuficiență renală cronică ... Efectele benefice ale tratamentului trebuie cântărite în raport cu riscul asociat cu posibilele complicații ale tratamentului. În tactica de tratament, este important să se prevadă măsuri menite să corecteze factorii de risc cardiovascular potențial corectabili identificați la pacient, inclusiv fumatul, dislipidemia, obezitatea abdominală și diabetul zaharat.

Nivelurile țintă ale tensiunii arteriale recomandate de experții din Europa și Statele Unite în cursul terapiei antihipertensive sunt prezentate în tabel. 12. Pentru categoria pacienților vârstnici cu hipertensiune arterială, este important de reținut că nivelul tensiunii arteriale variază de obicei mai semnificativ; că au mai multe șanse de a dezvolta episoade de hipotensiune arterială (inclusiv hipotensiune ortostatică, ortostatică). Alegerea nivelului țintă al tensiunii arteriale pentru un anumit pacient ar trebui să fie individuală.

Tabelul 12. Nivelurile țintă ale tensiunii arteriale pentru pacienții hipertensivi

	Tensiunea arterială țintă,
Hipertensiune arterială necomplicată
AH în combinație cu boala coronariană (inclusiv la pacienții postinfarct)
Hipertensiune arterială după accident vascular cerebral
Hipertensiune arterială în combinație cu leziuni ale arterelor periferice
AH în combinație cu CKD (cu proteinurie< 0,15 г/л)
AH în combinație cu CKD (cu proteinurie ≥ 0,15 g/l)
Hipertensiunea arterială în combinație cu diabetul zaharat de tip 1 și 2
Hipertensiune arterială la femeile însărcinate
AH la pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste	Sistolice 140 - 150
Hipertensiune arterială la persoanele în vârstă fragile	La latitudinea medicului

Notă. * - la niveluri scăzute de „bază de probă”.

Tratament non-farmacologic

Următoarele modificări ale stilului de viață ajută la scăderea tensiunii arteriale și la reducerea riscului cardiovascular:

• Pierderea în greutate pentru pacienții obezi (dacă indicele de masă corporală este mai mare de 30 kg/m2). S-a demonstrat că la astfel de pacienți, o scădere persistentă a greutății corporale cu 1 kg este însoțită de o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu 1,5-3 mm Hg, a tensiunii arteriale diastolice - cu 1-2 mm Hg.
• Exerciții regulate în aer liber (pentru un pacient stabil hemodinamic - cel puțin 150 (sau mai bine - cel puțin 300) minute pe săptămână; la mulți pacienți, mers suficient de repede timp de 30-45 de minute pe zi sau de cel puțin 5 ori pe săptămână). Sarcinile izometrice (de exemplu, ridicarea greutăților) contribuie la creșterea tensiunii arteriale, este de dorit să le excludeți.
• Reducerea consumului de sare de masă ... S-a demonstrat că o scădere a aportului de sare la 5,0 g/zi (această cantitate este conținută în 1/2 linguriță) este asociată cu o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu 4-6 mm Hg, a tensiunii arteriale diastolice - cu 2-3 mm Hg... O scădere a tensiunii arteriale din cauza scăderii consumului de sare este mai pronunțată la vârstnici. Ca măsură destul de eficientă (care ajută la reducerea aportului de sare cu aproximativ 30%), se poate folosi recomandarea de a scoate sare de pe masă.
• Reducerea consumului de alcool.
• Reducerea aportului de grăsimi saturate (grăsimi animale).
• Creșterea aportului de fructe și legume proaspete (în total, de preferință aproximativ 300 g/zi),
• Renuntarea la fumat .

Tratament farmacologic

Tratament farmacologic (Tabelul 13) cerut de majoritatea pacienților cu hipertensiune arterială , scopul principal al acestui tratament este de a îmbunătăți prognosticul cardiovascular.

Tabelul 13. Întrebări generale ale tratamentului farmacologic în hipertensiune arterială

Terapia medicamentosă pentru hipertensiune arterială (în combinație cu abordări terapeutice non-medicamentoase) cu menținerea susținută a nivelurilor tensiunii arteriale în limitele valorilor țintă contribuie la o creștere semnificativă. ameliorarea sistemului cardiovascular (cu o scădere a riscului de a dezvolta accidente vasculare cerebrale fatale și nefatale și infarcte miocardice) și prognostic renal (cu scăderea ratei de progresie a leziunilor renale).

Tratamentul (non-medicament și medicament) trebuie început cât mai devreme posibil și efectuat continuu, de obicei pe tot parcursul vieții. Conceptul de „tratament de curs” nu este aplicabil terapiei antihipertensive.

· vârstnici pacienții cu hipertensiune arterială sunt sfătuiți să înceapă tratamentul medicamentos antihipertensiv la niveluri ale tensiunii arteriale sistolice ≥ 160 mm Hg. (IN ABSENTA). Medicamentele antihipertensive pot fi administrate vârstnicilor sub 80 de ani și niveluri ale tensiunii arteriale sistolice în intervalul 140-159 mmHg dacă sunt bine tolerate (IIb/C) Terapia antihipertensivă nu este recomandată până când nu sunt disponibile dovezi suplimentare. persoanele cu tensiune arterială normală ridicată - 130-139 / 85-89 mm Hg (III/A). Această recomandare se aplică în primul rând persoanelor care nu prezintă leziuni cardiovasculare concomitente.

În tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială, cel mai frecvent utilizat 5 clase de medicamente antihipertensive : diuretice, blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ECA, sartani, beta-blocante. Pentru aceste clase de medicamente, există studii ample care demonstrează efectele lor benefice asupra prognosticului. Alte clase de medicamente antihipertensive (denumite „linia a doua”) pot fi, de asemenea, utilizate.

Răspândită este (ajută la îmbunătățirea eficacității și siguranței tratamentului). Utilizare justificată medicamente combinate fixe (îmbunătăţeşte „aderenţa” pacientului).

Sunt de preferat medicamentele antihipertensive acțiune extinsă ( incl. forme retard).

După numirea terapiei antihipertensive, medicul trebuie să examineze pacientul. nu mai târziu de 2 săptămâni ... În caz de scădere insuficientă a tensiunii arteriale, doza de medicament trebuie crescută sau medicamentul trebuie schimbat sau trebuie prescris un medicament suplimentar dintr-o clasă farmacologică diferită. În viitor, pacientul ar trebui inspectați regulat (la fiecare 1 până la 2 săptămâni) până când se obține un control satisfăcător al tensiunii arteriale ... După stabilizarea tensiunii arteriale, pacientul trebuie examinat la fiecare 3-6 luni (cu o stare de sănătate satisfăcătoare).

Arătat, că utilizarea medicamentelor antihipertensive la pacienții hipertensivi cu vârsta sub 80 și ≥80 ani este însoțită de o îmbunătățire a prognosticului cardiovascular. Tratamentul farmacologic adecvat al hipertensiunii arteriale nu afectează negativ funcția cognitivă la pacienții vârstnici, nu crește riscul de demență; în plus, este probabil să reducă acest risc.

Tratamentul trebuie să înceapă cu doze mici , care poate fi crescută treptat dacă este necesar. Alegerea medicamentelor cu durata zilnică de acțiune .

Tabelele 14-17 prezintă clasificările diferitelor clase de medicamente antihipertensive; locul sartanilor este discutat mai detaliat mai jos.

Tabel 14. Diuretice în tratamentul hipertensiunii arteriale (adaptat din ISH/ASH, 2013)

Nume	Doze (mg/zi)		Multiplicitatea recepției
tiazide:
Hidroclorotiazidă *
Bendroflumetiazid
Tiazide asemănătoare:
Indapamidă
Clortalidonă
Metolazonă
Loopback:
Furosemid	20 mg 1 p / zi	40 mg 2 r / zi #
Torasemid
Bumetanida
Economie de potasiu:
Spironolactona **
Eplerenonă **
Amiloride
Triamteren

Note: * - parte a combinației fixe de telmisartan cu hidroclorotiazidă; ** - se refera la antagonisti ai receptorilor mineralocorticoizi (antagonisti de aldosteron); # - cu funcție renală redusă, pot fi necesare doze mai mari.

Tabel 15. Blocanți ai canalelor de calciu (antagoniști de calciu) în hipertensiune arterială (adaptat din ISH / ASH, 2013)

Nume	Doze (mg/zi)		Multiplicitatea recepției
Dihidropiridină:
Amlodipină *
Isradipin	2,5 2 ruble / zi	5-10 2 r/zi
Lacidipină
lercanidipină
Nifedipină acțiune extinsă
Nitrendipină
Felodipină
Non-dihidropiridină (frecvența cardiacă ** - reducătoare):
Verapamil
Diltiazem

Note: * - face parte dintr-o combinație fixă ​​de telmisartan cu amlodipină;
** - HR - ritmul cardiac.

Tabelul 16. Inhibitori ECA în hipertensiune arterială (adaptat din ISH / ASH, 2013)

Tabelul 17. Beta-blocante în hipertensiune arterială (adaptat din ISH / ASH, 2013)

Nume	Doze (mg/zi)		Multiplicitatea recepției
Atenolol *
Betaxolol
Bisoprolol
Carvedilol	3.125 2 r / s	6,25-25 2 r/d
Labetalol
succinat de metoprolol
tartrat de metoprolol		50-100 2 r / s
Nebivolol
Propranolol		40-160 2 r / s

Notă: * - în prezent există o tendință clară de reducere a utilizării atenololului în tratamentul hipertensiunii arteriale și al bolilor coronariene.

Locul sartanilor (antagonişti ai receptorilor de angiotensinăII)

în tratamentul hipertensiunii arteriale

În Recomandările experților ESC / ESH - 2013, ASH / ISH - 2013 și JNC-8 - 2014, sartanii sunt considerați una dintre clasele principale, cele mai frecvent utilizate de medicamente antihipertensive. Mai jos în text, precum și în Tabelele 18-19, datele de bază pentru această clasă de medicamente sunt prezentate în Recomandările Mondiale pe care le discutăm.

Tabelul 18 arată doza și frecvența de utilizare a sartanilor în hipertensiune arterială.

Tabelul 18. Sartani în tratamentul hipertensiunii arteriale (adaptat din ISH / ASH, 2013)

Unele caracteristici farmacologice ale sartanilor sunt prezentate în tabelul 19.

Tabelul 19. Unele caracteristici farmacologice ale sartanilor (adaptat din Kaplan NM, Victor RG, 2010)

Un drog *	Timp de înjumătățire, h	Metabolit activ	Efectul consumului de alimente asupra absorbției	Cale excreţie	Adiţional proprietăți
Azisartan				Rinichi - 42%, ficat - 55%
Valsartan				Rinichi - 30%, ficat - 70%
Irbesartan				Rinichi - 20%, ficat - 80%	Agonist slab al receptorului PPARγ **
Candesartan				Rinichi - 60%, ficat - 40%
Losartan				Rinichi - 60%, ficat - 40%	Uricozuric
Olmesartan				Rinichi - 10%, ficat - 90%
Telmisartan				Rinichi - 2%, ficat - 98%	Agonist al receptorului PPARγ **
Eprosartan				Rinichi - 30%, ficat - 70%	Simpatolitic

Note: * - pentru toți sartanii există combinații fixe cu tiazide/diuretice de tip tiazidic; ** - efectul asupra receptorului-γ activat de proliferatorul peroxizomal este mai puternic la telmisartan, mai puțin pronunțat la irbesartan - oferă efecte benefice suplimentare asupra metabolismului glucozei și lipidelor.

Sartanii, ca și inhibitorii ECA, contracarează sistemul renină-angiotensină. Ei scad tensiunea arterială prin blocarea acțiunii angiotensinei II asupra receptorului său AT1 și, prin urmare, blochează acțiunea vasoconstrictoare a acestor receptori.

Sartanii sunt bine tolerați. Nu provoacă dezvoltarea tusei; la utilizarea lor, apare rar angioedem; efectele și beneficiile lor sunt similare cu cele ale inhibitorilor ECA. Prin urmare, de regulă, utilizarea lor este preferabilă utilizării inhibitorilor ECA. La fel ca inhibitorii ECA, sartanii pot crește nivelul creatininei serice cu până la 30%, în principal datorită scăderii presiunii în glomeruli renali și scăderii ratei de filtrare glomerulară. Aceste modificări, de obicei funcționale, sunt reversibile (tranzitorii) și nu sunt asociate cu scăderea pe termen lung a funcției renale (considerate inofensive).

Sartanii nu au efecte secundare dependente de doză, ceea ce permite utilizarea de doze medii sau chiar maxime aprobate în stadiul inițial al tratamentului (adică, nu necesită titrare).

Sartanii au aceleași efecte benefice asupra prognosticului cardiovascular și renal ca și inhibitorii ECA.

La fel ca inhibitorii ECA, sartanii au un efect antihipertensiv (și organoprotector) mai pronunțat asupra pacienților cu piele albă și asiatici; mai puțin pronunțat la pacienții de culoare, totuși, atunci când se utilizează sartani în combinație cu orice blocant al canalelor de calciu sau diuretic, efectul tratamentului devine independent de rasă.

Există o recomandare unanimă de a nu folosi o combinație de sartani cu inhibitori ai ECA; fiecare dintre aceste medicamente are efecte reno-protectoare benefice, dar în combinație, pot avea un efect negativ asupra prognosticului renal.

La începutul utilizării sartanilor la persoanele care iau deja diuretice, poate fi util să săriți peste diuretic pentru a preveni o scădere bruscă a tensiunii arteriale.

Sartanii nu trebuie utilizați la femeile însărcinate, în special în timpul trimestrului 2 și 3, deoarece pot pune în pericol dezvoltarea normală a fătului.

Posibilitățile Telmisartanului

(inclusiv combinații fixe

cu hidroclorotiazidă şi cu amlodipină).

Telmisartanul este unul dintre cei mai studiati și eficienți reprezentanți ai clasei de sartani, se caracterizează printr-un efect antihipertensiv puternic și stabil, prezența unui complex de efecte metabolice organoprotective și benefice, un nivel ridicat de „bază de dovezi” pentru un efect pozitiv. efect asupra prognosticului cardiovascular, cerebrovascular și renal, obținut în cele mai mari studii randomizate controlate. O caracterizare mai detaliată a telmisartanului este prezentată în tabelul 20.

Este necesar să se acorde atenție prezenței a două variante de combinații fixe ale telmisartanului original - o combinație cu hidroclorotiazidă (comprimate de 40/12,5 mg și comprimate de 80,12,5 mg - Tabelul 20) și o combinație cu amlodipină (80/5 mg). comprimate și 80/10 mg - Tabelul 21). Având în vedere prioritatea acordată acum terapiei antihipertensive combinate (vezi mai jos), utilizarea acestora poate fi considerată una dintre componentele importante ale managementului zilnic al hipertensiunii arteriale.

Tabelul 20. Caracteristicile generale ale telmisartanului și combinația fixă ​​de telmisartan cu hidroclorotiazidă - 1 parte

· Telmisartan (tablete de 80 mg), o combinație fixă ​​de telmisartan cu hidroclorotiazidă este, de asemenea, prezentată în compoziție, 40 și respectiv 12,5 mg per comprimat, precum și 80 și 12,5 mg per comprimat. Telmisartanul este un reprezentant al uneia dintre cele 5 clase principale de medicamente antihipertensive. De asemenea, este utilizat în tratamentul pacienților cu boală coronariană cronică, diabet zaharat, boală cronică de rinichi. · Este unul dintre cei mai studiati reprezentanți ai clasei Sartan. Are o „bază de dovezi” autorizată privind un efect pozitiv asupra prognosticului cardiovascular, cerebrovascular și renal (programul ONTARGET / TRANSCEND / PROFESS etc.). · Efectele metabolice pozitive ale telmisartanului au fost dovedite (cu scăderea rezistenței la insulină, scăderea nivelului glicemic, hemoglobină glicozilată, colesterol cu ​​lipoproteine ​​cu densitate joasă, trigliceride). Acest lucru îi permite să fie utilizat pe scară largă la persoanele cu diabet zaharat, prediabet, sindrom metabolic, obezitate. · Există date extinse de siguranță pentru telmisartan. Nu provoacă tuse (spre deosebire de inhibitorii ECA). În aceeași măsură ca și inhibitorii ECA, reduce riscul de a dezvolta infarct miocardic la persoanele cu risc cardiovascular crescut. Nu crește riscul de a dezvolta cancer. Medicamentul nu este utilizat la femeile însărcinate sau care alăptează. Nu trebuie combinat cu inhibitori ai ECA.

Telmisartanul inhibă selectiv legarea angiotensinei II (AII) de receptorii de tip 1 pentru aceasta (AT1) de pe celulele țintă. Acest lucru blochează toate efectele cunoscute ale AII asupra acestor receptori (inclusiv vasoconstrictor, secretor de aldosteron etc.). · Când sunt utilizate, nivelurile de aldosteron plasmatic, proteina C reactivă și citokine proinflamatorii sunt reduse. · Timpul de înjumătățire este cel mai semnificativ în comparație cu alți sartani, este cuprins între 20 și 30 de ore. Concentrația plasmatică maximă este atinsă în decurs de 1 oră de la administrare, efect antihipertensiv distinct - în decurs de 3 ore.Se metabolizează în ficat; în acest sens, este foarte sigur cu funcție renală redusă. · Aplicare – indiferent de aportul alimentar. Doza inițială este de 20-40 mg / zi pentru 1 doză, dacă este necesar - până la 80 mg / zi. La persoanele cu funcție hepatică scăzută, doza zilnică nu este mai mare de 40 mg.

Tabel 20. Caracteristici generale ale telmisartanului și combinației fixe de telmisartan cu hidroclorotiazidă - partea 2

· Efectele antihipertensive ale Telmisartanului bine studiat. Se arată: 1) un procent mare de „răspunzători” la utilizarea unei doze de 80 mg/zi - cu atingerea valorilor țintă ale tensiunii arteriale, conform monitorizării zilnice, în rândul persoanelor cu hipertensiune arterială în general - până la 69-81 %; 2) finețea și stabilitatea reducerii tensiunii arteriale, atingând maximul acestui efect după aproximativ 8-10 săptămâni de la începerea utilizării; 3) păstrarea acțiunii antihipertensive timp de 24 de ore cu o singură doză în timpul zilei; 4) protecție excelentă împotriva creșterii tensiunii arteriale în primele ore ale dimineții (care este adesea cauza directă a dezvoltării complicațiilor cardiovasculare la persoanele cu hipertensiune arterială); 5) absența tahifilaxiei (scăderea severității acțiunii antihipertensive) cu multe luni de utilizare; 5) absența „sindromului de sevraj”; 6) o creștere semnificativă suplimentară a efectului antihipertensiv atunci când este combinată cu hidroclorotiazidă; 7) toleranță asemănătoare placebo. A oferit dovezi de diverse acţiunea organo-protectoare a telmisartanului : 1) regresia hipertrofiei ventriculare stângi; 2) o scădere a rigidității arteriale și o scădere a disfuncției endoteliale; 3) reducerea microalbuminuriei și proteinuriei la pacienții cu hipertensiune arterială și diabet zaharat de tip 2. Eficacitatea dovedită, toleranța excelentă, organoprotecția și aderența ridicată a pacientului la tratament motivează posibilitatea de a utiliza preparate cu telmisartan și o combinație fixă ​​de telmisartan cu hidroclorotiazidă la cel mai larg contingent de pacienți cu hipertensiune arterială ... Utilizarea acestor medicamente este justificată la persoanele cu hipertensiune arterială, indiferent de sex și vârstă, incluzând atât pacienții cu hipertensiune arterială necomplicată, cât și cei cu o combinație de hipertensiune arterială cu sindrom metabolic, hiperlipidemie, obezitate, diabet zaharat (tip 1 sau 2), ischemic cronic. boli de inimă, boli cronice de rinichi (atât diabetici, cât și non-diabetici), precum și pacienți post-AVC cu hipertensiune arterială.

Tabel 21. Caracteristicile combinației fixe originale de telmisartan (80 mg) și amlodipină (5 mg sau 10 mg) - 1 parte

Caracteristici generale: · Fiecare dintre componentele acestei combinații este un reprezentant al uneia dintre cele mai frecvent utilizate clase de medicamente antihipertensive: telmisartan, un antagonist al receptorilor de angiotensină II; amlodipina este un blocant al canalelor de calciu. Combinația de sartan cu un blocant al canalelor de calciu este justificată din punct de vedere fiziopatologic și clinic (de exemplu, întărirea reciprocă a efectului antihipertensiv, reducând riscul de edem ca răspuns la amlodipină ). Această combinație în Recomandările actuale (2013-2014) este considerată ca una dintre cele mai preferate ... Astfel de combinații au fost folosite cu succes în studii majore

Caracteristicile componentelor combinate fixe telmisartan și amlodipină: Caracteristici detaliate telmisartan prezentate în tabelul 20 · Amlodipină - blocant al canalelor de calciu dihidropiridină de a treia generație, unul dintre cele mai prescrise medicamente antihipertensive și antianginoase din lume. · Nu are efecte adverse asupra spectrului lipidic și a glicemiei. · Are cel mai lung timp de înjumătățire dintre medicamentele din clasa sa (30-50 de ore), ceea ce îi asigură: 1) debut gradual și neted al acțiunii; 2) efect antihipertensiv și antianginos pe termen lung și stabil; 3) posibilitatea de a-l lua o dată pe zi; 4) aderența ridicată a pacienților la tratament; 5) nu există riscul unei creșteri a tensiunii arteriale și al creșterii anginei pectorale dacă pacientul omite accidental un consum de medicamente. Concentrația plasmatică maximă este atinsă la 6-12 ore după ingestie (ca urmare a căreia se dezvoltă efecte antihipertensive și antianginoase distincte în 6 ore de la prima doză). Un echilibru stabil de concentrație are loc la 7-8 zile de la începutul administrării (efectele clinice ale medicamentului la începutul terapiei, zi de zi, pot crește treptat și se pot stabiliza cu 7-8 zile). · Recepție indiferent de masă. · Medicamentul asigură vasodilatație coronariană, confirmată în studii majore (efecte antianginoase semnificative – CAPE II, efecte antiaterosclerotice distincte (PREVENTARE, NORMALIZARE); prognostic îmbunătățit în boala coronariană cronică (PREVENT, CAMELOT). · Într-o serie de studii de renume, amlodipina a demonstrat un efect antihipertensiv distinct, o îmbunătățire a profilului zilnic al tensiunii arteriale, un efect benefic asupra prognosticului în hipertensiune arterială (inclusiv renală și cerebrovasculară) și o tolerabilitate excelentă (ALLHAT, VALUE, ASCOT).

Tabel 21. Caracteristicile combinației fixe originale de telmisartan (80 mg) și amlodipină (5 mg sau 10 mg) - partea 2

Posibilități de utilizare a unei combinații fixe telmisartan și amlodipină pentru hipertensiune arterială: · Poate fi utilizat pe scară largă în tratamentul hipertensiunii arteriale: 1) indiferent de sex și vârstă; 2) ca terapie inițială sau în caz de eficacitate insuficientă a regimurilor antihipertensive anterioare; 3) ca singura abordare antihipertensivă sau ca parte a combinațiilor multicomponente. · Este utilizat la următoarele categorii de pacienți cu hipertensiune arterială: Ø cu hipertensiune arteriala esentiala necomplicata (hipertensiune); Ø cu hipertensiune arteriala la varstnici (inclusiv cei cu hipertensiune arteriala sistolica izolata, precum si pacienti cu diverse afectiuni concomitente); Ø în hipertensiune arterială la pacienţii cu cardiopatie ischemică cronică (atât în ​​prezenţa sindromului anginos, cât şi în absenţa acestuia; indiferent de procedurile de infarct miocardic şi revascularizare coronariană; în combinaţie cu alte abordări terapeutice standard – statine, antitrombotice); Ø cu hipertensiune arterială la persoanele cu diabet zaharat, sindrom metabolic, hiperlipidemie, obezitate; Ø pentru hipertensiune arteriala in combinatie cu boala cronica de rinichi - CKD (precum si o abordare renoprotectiva; se foloseste pana la stadiul 5 inclusiv de CKD; la persoanele cu stadiile 3-5 CKD nu este necesara reducerea dozei); Ø cu hipertensiune arteriala la pacientii cu boala pulmonara obstructiva cronica; Ø în hipertensiune arterială la pacienţii post-AVC, la persoanele cu boli vasculare periferice. · Utilizare uzuală: 1 comprimat o dată pe zi, cu sau fără alimente. Este necesară prudență la persoanele cu funcție hepatică redusă. · Medicamentul nu trebuie utilizat dacă sunteți însărcinată sau alăptați.

Alegerea tacticii de tratament:

monoterapie sau terapie antihipertensivă combinată?

Figurile 2 și 3 prezintă abordările de alegere a tacticilor de tratament pentru hipertensiune arterială, recomandate, respectiv, de experți din Europa, 2013 și SUA, 2013.

Figura 2. Abordări ale alegerii monoterapiei sau terapiei combinate în hipertensiune arterială ESC-ESH, 2013

Figura 3. Abordări ale alegerii tacticilor de tratament în hipertensiune arterială, SUA, 2013

Notă: TD - diuretic tiazidic; CHF - insuficienta cardiaca cronica; DM - diabet zaharat; CKD este o boală cronică de rinichi.

Mulți pacienți pot fi prescriși terapie antihipertensivă combinată două medicamente. Figura 4 prezintă combinațiile de medicamente antihipertensive recomandate de experții ESC-ESH în 2013. Dacă este necesar, utilizați terapie antihipertensivă triplă (de obicei un blocant al canalelor de calciu + diuretic tiazidic + inhibitor ECA / sartan). Nu se recomandă combinarea unui inhibitor ECA cu sartan.

Dacă pacientul are un nivel ridicat sau foarte ridicat de risc cardiovascular suplimentar, strategia de tratament ar trebui să includă statină (de exemplu, atorvastatina în doză de 10 mg / zi, în prezența bolii coronariene concomitente, doza ar trebui să fie mai mare) și aspirină (75-100 mg/zi, după atingerea controlului tensiunii arteriale, după masă seara) - cu toleranță și absența contraindicațiilor, pentru un aport constant. Scopul principal al prescrierii statinei și aspirinei în acest caz este reducerea riscului de complicații cardiovasculare.

Figura 4. Combinații de medicamente antihipertensive

Notă: Combinații indicate linie verde continuă (litera „a” ) sunt preferate (raţionale); o linie verde întreruptă (litera " b ») - de asemenea rațional, dar cu unele limitări; negru intermitent (litera „c”) - posibil, dar mai puțin studiat; linie roșie (litera " d ») combinația nerecomandată este marcată.

Concluzie. Rezumând rezultatele prezentate, se poate observa că: 1) la alegerea unei strategii de tratament la pacienții cu hipertensiune arterială, medicul generalist, medicul de familie și cardiologul trebuie să se concentreze asupra nivelurilor țintă a tensiunii arteriale prezentate în Recomandările lumii noi, precum și pe abordări ale alegerii anumitor clase de medicamente antihipertensive; 2) dintre clasele de medicamente antihipertensive, sartanii merită mai multă atenție (decât este cazul în mod tradițional pentru majoritatea clinicienilor practicanți) - medicamente extrem de eficiente și sigure, cu efecte organoprotectoare versatile favorabile și un efect pozitiv asupra prognosticului; 3) telmisartanul (fie singur, fie în combinații fixe cu hidroclorotiazidă sau amlodipină) poate fi o alegere bună antihipertă un agent antihipertensiv la mulți pacienți cu hipertensiune arterială .

Abrevieri convenționale:

AH - hipertensiune arterială

BP - tensiunea arterială

ACE - enzima de conversie a angiotensinei

CCB - blocante ale canalelor de calciu

β-AB - β-blocante

ABPM - monitorizarea tensiunii arteriale 24 de ore

GFR - rata de filtrare glomerulară

CKD - ​​Boală cronică de rinichi

BIBLIOGRAFIE:

1. Sirenko Yu.N. Boală hipertensivă și hipertensiune arterială / Yu. N. Sirenko. - Doneţk: Editura Zaslavsky, 2011 .-- 352 p.
2. Ghidul AHA / ACC privind managementul stilului de viață pentru a reduce riscul cardiovascular [Resursă electronică] / R.H. Eckel, J.M. Jakicic, J.D. Ard // Circulaţie. - 2013 .-- 46 p. - Mod de acces jurnal: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. complet.pdf.
3. Campos-Outcalt D. Noile linii directoare de prevenire a bolilor cardiovasculare: ceea ce trebuie să știți / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Practică. - 2014. - Vol. 63, nr.- P. 89-93.
4. Ghid de practică clinică pentru managementul hipertensiunii în comunitate: o declarație a Societății Americane de Hipertensiune și a Societății Internaționale de Hipertensiune [Resursa electronică] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. Alb // J. Clin. Hipertens. - 2013. - Mod acces jurnal: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf.
5. Ghid ESH / ESC pentru managementul hipertensiunii arteriale. Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societății Europene de Hipertensiune (ESH) și al Societății Europene de Cardiologie (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. - 2013. - Vol. 31. - P.1281-1357.
6. Ghid bazat pe dovezi pentru gestionarea hipertensiunii arteriale la adulți: Raport de la membrii panelului numiți la al optulea comitet național mixt (JNC 8) [Resursa electronică] / R.А. James, S. Oparil, B.L. Carter // Amer. Med. Cur. - 2014. - Mod de acces la reviste: http: //circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full.
7. Ruilope L. M. Aderența pe termen lung la terapie: indiciul pentru prevenirea consecințelor hipertensiunii / L. M. Ruilope // Eur. Heart J. - 2013. - Vol.34. - P.2931-2932.

Hipertensiunea arterială este un factor de risc principal pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare, cerebrovasculare și renale. Hipertensiune arterială, recomandări clinice vor fi furnizate în acest articol

Hipertensiunea arterială este un factor de risc principal pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare, cerebrovasculare și renale. Hipertensiune arterială, ghiduri clinice - vom oferi în acest articol.

Definiţia arterial hypertension

Hipertensiunea arterială este un sindrom de creștere a tensiunii arteriale sistolice (TAS) ≥ 140 mm Hg și/sau a tensiunii arteriale diastolice (TAD) ≥ 90 mm Hg.

Aceste praguri ale tensiunii arteriale (TA) se bazează pe rezultatele studiilor controlate randomizate care au demonstrat fezabilitatea și beneficiile tratamentului care vizează scăderea acestor niveluri de tensiune arterială la pacienții cu „hipertensiune arterială esențială” și „hipertensiune arterială simptomatică”.

Termenul de „hipertensiune arterială” (HD), propus de G.F. Lang în 1948, corespunde termenului de „hipertensiune esențială” (hipertensiune) folosit în străinătate.

Hipertensiunea arterială este de obicei înțeleasă ca o boală cronică în care creșterea tensiunii arteriale nu este asociată cu identificarea cauzelor evidente care conduc la dezvoltarea formelor secundare de hipertensiune arterială (HA).

Hipertensiunea arterială predomină în rândul tuturor formelor de hipertensiune arterială, prevalența acesteia fiind de peste 90%. Datorită faptului că HD este o boală care are în literatura de specialitate diverse variante ale evoluției sale, în locul termenului de „hipertensiune arterială esențială” se folosește termenul de „hipertensiune arterială (hipertensiune arterială)”.

Etiologia și patogeneza hipertensiunii arteriale

Patogenia hipertensiunii nu este pe deplin înțeleasă. Baza hemodinamică pentru creșterea tensiunii arteriale este o creștere a tonusului arteriolelor din cauza hiperactivării sistemului nervos simpatic.

În reglarea tonusului vascular, în prezent, se acordă o mare importanță mediatorilor excitației nervoase, atât în ​​sistemul nervos central, cât și în toate verigile de transmitere a impulsurilor nervoase către periferie, adică către vase.

Catecolaminele (în primul rând norepinefrina) și serotonina sunt de importanță primordială. Acumularea lor în sistemul nervos central este un factor important care menține starea de excitare crescută a centrilor vasculari regulatori superiori, care este însoțită de o creștere a tonusului părții simpatice a sistemului nervos. Impulsurile din centrii simpatici sunt transmise prin mecanisme complexe.

Sunt indicate cel puțin trei moduri:

1. Prin fibrele nervoase simpatice.
2. Prin transmiterea excitației de-a lungul fibrelor nervoase preganglionare către glandele suprarenale, urmată de eliberarea de catecolamine.
3. Prin stimularea glandei pituitare și a hipotalamusului, urmată de eliberarea vasopresinei în sânge.

Ulterior, pe lângă mecanismul neurogen, pot fi activate suplimentar (secvențial) și alte mecanisme care cresc tensiunea arterială, în special umorală. Astfel, în hipertensiune arterială se pot distinge două grupe de factori:

• neurogen, afectând prin sistemul nervos simpatic un efect direct asupra tonusului arteriolelor,
• umoral, asociat cu eliberarea crescută a catecolaminelor și a altor substanțe biologic active (renina, hormonii cortexului suprarenal etc.), provocând și un efect presor.

Atunci când se analizează patogeneza hipertensiunii, este necesar să se țină seama și de încălcarea (slăbirea) mecanismelor care au un efect depresor (baroreceptori depresori, sistemul depresor umoral al rinichilor, angiotensinaze etc.). Încălcarea raportului dintre activitatea sistemului presor și depresor duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale.

Epidemiologia hipertensiunii arteriale

Hipertensiunea arterială (hipertensiunea arterială) este un factor de risc principal pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral, boală coronariană (IHD), insuficiență cardiacă cronică), cerebrovasculare (accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic, atac ischemic tranzitoriu) și renale (rinichi cronic). boala).

Bolile cardiovasculare și cerebrovasculare, prezentate în statisticile oficiale ca boli ale sistemului circulator (CVD), sunt principalele cauze de mortalitate în Federația Rusă; ele reprezintă mai mult de 55% din decesele din numărul total de decese din toate cauzele.

În societatea modernă, există o prevalență semnificativă a hipertensiunii arteriale, reprezentând 30-45% în rândul populației adulte, conform studiilor străine, și aproximativ 40%, conform studiilor rusești.

În populația rusă, prevalența AH în rândul bărbaților este puțin mai mare, în unele regiuni ajunge la 47%, în timp ce la femei prevalența AH este de aproximativ 40%.

Codarea ICD 10

• Boli caracterizate prin hipertensiune arterială (I10-I15)
• I10 - Hipertensiune arterială esențială (primară).
• I11 – Boală cardiacă hipertensivă (hipertensiune arterială cu afectare predominantă a inimii)
• I12 - Boală hipertensivă cu afectare renală predominantă
• I13 - Boală hipertensivă cu afectare predominantă a rinichilor
• I15 - Hipertensiune arterială secundară.

Hipertensiune arterială secundară

Clasificare

Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale la persoanele cu vârsta peste 18 ani este prezentată în Tabelul 1.

Tabelul 1 - Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mm Hg)

Categoriile de tensiune arterială	GRĂDINĂ		DBP
Optimal	< 120	și	< 80
Normal	120 - 129	și/sau	80 - 84
Normal ridicat	130 - 139	și/sau	85 - 89
AH gradul I	140 - 159	și/sau	90 - 99
AH gradul II	160 - 179	și/sau	100 - 109
AG gradul III	> 180	și/sau	> 110
Hipertensiune arterială sistolică izolată (ISAG)	> 140	și	< 90

Notă. * - ISAG trebuie clasificat în 1, 2, 3 st. în funcție de nivelul tensiunii arteriale sistolice.

Dacă valorile SBP și DBP se încadrează în diferite categorii, atunci gradul de hipertensiune arterială este evaluat în funcție de categoria superioară. Rezultatele monitorizării pe 24 de ore a tensiunii arteriale (ABPM) și a tensiunii arteriale (SCPM) pot ajuta la diagnosticarea hipertensiunii arteriale, dar nu înlocuiesc măsurătorile repetate ale tensiunii arteriale într-un spital (cabinet sau tensiune arterială clinică). Criteriile de diagnosticare a hipertensiunii arteriale pe baza rezultatelor măsurătorilor ABPM, SCAD și a tensiunii arteriale făcute de un medic sunt diferite. Datele sunt prezentate în tabel

2. O atenție deosebită trebuie acordată valorilor de prag ale tensiunii arteriale la care este diagnosticată hipertensiunea arterială în timpul SCAD: PAS> 135 mm Hg. și/sau DBP> 85 mm Hg.

Tabel 2 - Niveluri prag ale tensiunii arteriale (mm Hg) pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale conform diferitelor metode de măsurare

Categorie	TAS (mm Hg)		DBP (mmHg)
Birou AD	>140	și/sau	>90
Tensiunea arterială în ambulatoriu
În timpul zilei (veghea)	>135	și/sau	>85
Somn de noapte)	>120	și/sau	>70
Zilnic	>130	și/sau	>80
SCUD	>135	și/sau	>85

Criteriile pentru creșterea tensiunii arteriale sunt în mare măsură arbitrare, deoarece există o relație directă între tensiunea arterială și riscul de boli cardiovasculare (BCV). Această relație începe de la valori relativ scăzute - 110-115 mm Hg. Artă. pentru SBP și 7075 mm Hg. Artă. pentru DBP.

La persoanele peste 50 de ani, nivelul PAS este un predictor mai bun al complicațiilor cardiovasculare (CVC) decât DBP, în timp ce la pacienții tineri, dimpotrivă. La persoanele în vârstă și senile, creșterea presiunii pulsului (diferența dintre TAS și DBP) are o valoare prognostică suplimentară.

La persoanele cu un nivel normal ridicat al tensiunii arteriale la o programare la medic, este recomandabil să se efectueze SCAD și/sau ABP pentru a clarifica nivelul tensiunii arteriale (în condițiile activității zilnice), precum și monitorizarea dinamică a tensiunii arteriale.

Diagnosticare

Diagnosticul și examinarea AH include următorii pași:

• clarificarea reclamațiilor și colectarea anamnezelor;
• măsurători repetate ale tensiunii arteriale;
• examinare fizică;
• metode de cercetare de laborator și instrumentale: mai simple la prima etapă și complexe - la a doua etapă a examinării (după indicații).

Se recomandă ca determinarea gradului și stabilității creșterii tensiunii arteriale să fie efectuată prin măsurarea clinică (de cabinet) a tensiunii arteriale (tabelul 1) la pacienții cu tensiune arterială crescută nou diagnosticată.

Istoric de hipertensiune arterială

Comentarii: colectarea anamnezei include colectarea de informații despre prezența RF, simptomele subclinice ale MOM, antecedentele de BCV, BCV, CKD și forme secundare de hipertensiune arterială, precum și experiența anterioară în tratamentul hipertensiunii arteriale.

Examinare fizică

Pacientul cu hipertensiune arterială are ca scop identificarea RF, semnele formelor secundare de hipertensiune arterială și leziunile de organ. Înălțimea, greutatea corporală sunt măsurate cu calculul indicelui de masă corporală (IMC) în kg / m2 (determinat prin împărțirea greutății corporale în kilograme la înălțimea în metri pătrați) și circumferința taliei, care se măsoară în poziție în picioare ( pacientul trebuie să aibă doar lenjerie de corp, punctul de măsurare este punctul de mijloc al distanței dintre vârful crestei iliace și marginea laterală inferioară a coastelor), banda de măsurare trebuie ținută orizontal.

• analiza generală a sângelui și a urinei;
• studiul glucozei din plasma sanguină (pe stomacul gol);
• studiul colesterolului total (TC), colesterolului cu lipoproteine ​​cu densitate mare (colesterol HDL), colesterol cu ​​lipoproteine ​​cu densitate joasă (colesterol LDL), trigliceride (TG);
• studiul potasiului, sodiului în serul sanguin;

Metoda de auto-monitorizare a tensiunii arteriale - indicatorii tensiunii arteriale obținute în timpul SCAD pot deveni un plus valoros la tensiunea arterială clinică în diagnosticarea hipertensiunii arteriale și monitorizarea eficacității tratamentului, dar sugerează utilizarea altor standarde (Tabelul 2).

Valoarea tensiunii arteriale obținută prin metoda SCAD se corelează mai strâns cu MEM și cu prognosticul bolii decât cu tensiunea arterială clinică, iar valoarea sa predictivă este comparabilă cu metoda de monitorizare a tensiunii arteriale pe 24 de ore după ajustarea pentru sex și vârstă.

S-a dovedit că metoda SCAD crește aderența pacientului la tratament. Limitarea utilizării metodei SCAD sunt acele cazuri în care pacientul este înclinat să folosească rezultatele obținute pentru autocorecția terapiei.

Trebuie avut în vedere faptul că nu poate furniza informații cu privire la nivelul tensiunii arteriale în timpul activității „zilnice” (reale) de zi, în special în partea de muncă a populației, și pe timp de noapte. Pentru SCAD se pot folosi tonometre tradiționale cu cadran, precum și dispozitive automate și semiautomate de uz casnic care au trecut de certificare.

Pentru a evalua nivelul tensiunii arteriale în situațiile de deteriorare bruscă a stării de bine a pacientului în afara condițiilor staționare (în călătorii, la locul de muncă etc.), este posibil să se recomande utilizarea tensiometrelor automate de la încheietură, dar cu aceleași reguli pentru măsurarea tensiunii arteriale (măsurarea de 2-3 ori, poziția mâinii la nivelul inimii etc.). Trebuie amintit că TA măsurată la încheietura mâinii poate fi ușor sub nivelul TA la umăr.

Metoda de monitorizare a tensiunii arteriale 24 de ore are o serie de avantaje specifice:

Doar metoda ABPM face posibilă determinarea ritmului circadian al tensiunii arteriale, hipotensiunii arteriale nocturne sau hipertensiunii arteriale, dinamicii tensiunii arteriale la primele ore ale dimineții, uniformitatea și suficiența efectului antihipertensiv al medicamentelor.

Pot fi recomandate numai dispozitivele care au trecut cu succes testele clinice conform protocoalelor internaționale care confirmă acuratețea măsurătorilor. La interpretarea datelor ABPM, o atenție principală trebuie acordată valorilor medii ale tensiunii arteriale pentru zi, noapte și zi; indice zilnic (diferența dintre tensiunea arterială în timpul zilei și noaptea); valoarea tensiunii arteriale dimineața; variabilitatea tensiunii arteriale, în orele de zi și de noapte (std) și indicatorul de sarcină a presiunii (procentul valorilor crescute ale tensiunii arteriale în orele de zi și de noapte).

Indicații clinice pentru utilizarea ABPM și SCAD în scopuri de diagnostic:

1. Suspiciune de hipertensiune de haină albă.
2. Pacienți cu hipertensiune arterială de gradul 1 în funcție de tensiunea arterială clinică.
3. Tensiune arterială clinică ridicată la persoanele fără POM și la persoanele cu un risc cardiovascular global scăzut.
4. Suspiciunea de AG „mascat”.
5. Tensiune arterială clinică normală ridicată.
6. Tensiunea arterială clinică normală la persoanele cu POM și la persoanele cu un risc cardiovascular general ridicat.
7. Dezvăluirea „hipertensiunii de haină albă” la pacienții hipertensivi.
8. Fluctuații semnificative ale tensiunii arteriale clinice în timpul aceleiași vizite sau diferite vizite la medic.
9. Hipotensiune arterială vegetativă, ortostatică, postprandială, medicamentoasă; hipotensiune arterială în timpul somnului în timpul zilei.
10. Creșterea tensiunii arteriale clinice sau preeclampsie suspectată la femeile însărcinate.
11. Identificarea hipertensiunii refractare adevărate și false.

Indicații specifice pentru ABPM:

1. Discrepanțe pronunțate între nivelul tensiunii arteriale clinice și datele SCAD.
2. Evaluarea ritmului circadian al tensiunii arteriale.
3. Suspiciunea de hipertensiune arterială nocturnă sau nicio scădere nocturnă a tensiunii arteriale, de exemplu, la pacienții cu apnee în somn, CKD sau diabet.
4. Evaluarea variabilității tensiunii arteriale.

Metodele CT sau RMN la pacienții cu hipertensiune arterială sunt recomandate pentru identificarea complicațiilor hipertensiunii (infarcte cerebrale asimptomatice, infarcte lacunare, microsângerări și leziuni ale substanței albe în encefalopatia discirculatorie, atacuri ischemice tranzitorii/accidente vasculare cerebrale).

Evaluarea riscului cardiovascular total (total).

La pacienții hipertensivi asimptomatici fără boli cardiovasculare, CKD și diabet, se recomandă stratificarea riscului folosind modelul de evaluare a riscului coronarian sistemic (SCORE).

Comentarii: Se recomandă identificarea leziunilor de organ țintă deoarece există dovezi că afectarea organului țintă este un predictor al mortalității cardiovasculare, independent de SCORE.

Tabelul 3 – Stratificarea riscului la pacienții cu hipertensiune arterială

Alți factori de risc leziuni asimptomatice ale organelor țintă sau boli asociate		Tensiunea arterială (mmHg)
	AG 1 grad SBP 140-159 sau DBP 90-99	AH gradul 2 SBP 160-179 sau DBP 100-109	AH gradul 3 SBP> 180 sau DBP> 110
Fără alți factori de risc	Risc scazut	Risc mediu	Risc ridicat
1-2 factori de risc	Risc mediu	Risc ridicat	Risc ridicat
3 sau mai mulți factori de risc	Risc ridicat	Risc ridicat	Risc ridicat
POM subclinic, CKD 3 linguri. sau SD	Risc ridicat	Risc ridicat	Risc foarte mare
CVD, CVD, CKD> 4 linguri. sau diabet cu POM sau factori de risc	Risc foarte mare	Risc foarte mare	Risc foarte mare

Notă... BP - tensiune arterială, AH - hipertensiune arterială, CKD - ​​boală cronică de rinichi, DM - diabet zaharat; DBP - tensiunea arterială diastolică, SBP - tensiunea arterială sistolică.

Tabelul 4 - Factorii de risc care afectează prognosticul utilizați pentru stratificarea riscului cardiovascular total

Factori de risc	Caracteristică
Podea	masculin
Vârstă	> 55 de ani pentru bărbați, > 65 de ani pentru femei
Fumat	DA
Metabolismul lipidelor	dislipidemie (se ia în considerare fiecare dintre indicatorii prezentați ai metabolismului lipidic)
Colesterol total > 4,9 mmol / L (190 mg / dL) și / sau Colesterol cu ​​lipoproteine ​​cu densitate joasă > 3,0 mmol / L (115 mg / dL)	> 4,9 mmol / L (190 mg / dL) și / sau > 3,0 mmol / L (115 mg / dL) și / sau
Colesterol cu ​​lipoproteine ​​de înaltă densitate	la barbati -<1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
Trigliceridele	> 1,7 mmol / L (150 mg / dL
Glicemia a jeun	5,6-6,9 mmol/L (101-125 mg/dL)
Toleranță scăzută la glucoză	7,8 - 11,0 mmol/l
Obezitatea	indicele de masă corporală> 30 kg/m2
Obezitatea abdominală	circumferinta taliei: pentru barbati -> 102 cm pentru femei> 88 cm (pentru persoane de rasa europeana)
Istoric familial de boli cardiovasculare precoce	la barbati -<55 лет у женщин - <65 лет
Leziuni subclinice ale organelor țintă
Presiunea pulsului (la persoane vârstnic și senil)	> 60 mm Hg
Semne electrocardiografice ale HVS	Indicele Sokolov-Layon SV1 + RV5-6> 35 mm; Exponent Cornell (RAVL + SV3)

	pentru bărbați> 28 mm; pentru femei > 20 mm, (RAVL + SV3), Produs Cornell (RAVL + SV3) mm x QRS ms> 2440 mm x ms
Semne ecocardiografice ale HVS	Indice LVMM: la bărbați -> 115 g/m2, la femei -> 95 g/m2 (suprafața corpului) *
Îngroșarea peretelui arterelor carotide	complex intima-media> 0,9 mm) sau o placă în brahiocefalic / renal / ilio-femural arterelor
Viteza undei pulsului ("carotidian-femurală")	> 10 m/s
Indicele presiunii sistolice glezne-brahial	<0,9 **
Boala cronică de rinichi	3 etape cu eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2 (MDRD-formula) *** sau clearance-ul creatininei scazut<60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)**** или рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)*****
Microalbuminurie	(30-300 mg / L) sau raportul dintre albumină și creatinină (30-300 mg / g; 3,4-34 mg / mmol) (de preferință în urina de dimineață)
Diabet
Glicemia a jeun și/sau HbA1c și/sau Glucoza plasmatică după efort	> 7,0 mmol/L (126 mg/dL) în două măsurători la rând și/sau > 7% (53 mmol \ mol) > 11,1 mmol / L (198 mg / dL)
Boală cardiovasculară, cerebrovasculară sau renală
Boală cerebrovasculară:	accident vascular cerebral ischemic, hemoragie cerebrală, atac ischemic tranzitoriu
	infarct miocardic, angina pectorală, revascularizare coronariană prin intervenție coronariană percutanată sau bypass coronarian
Insuficienta cardiaca	2-3 etape conform lui Vasilenko-Strazhesko

Formularea diagnosticului

La formularea unui diagnostic, prezența RF, POM, BCV, BCV, CKD, risc cardiovascular ar trebui să fie reflectată cât mai complet posibil. Gradul de creștere a tensiunii arteriale trebuie indicat la pacienții cu hipertensiune arterială nou diagnosticată. Dacă pacientul este bolnav, atunci diagnosticul indică gradul de hipertensiune arterială la momentul internării. De asemenea, este necesar să se indice stadiul bolii.

Conform clasificării în trei etape a HD, stadiul I HD implică absența POM, stadiul II HD - prezența modificărilor din partea unuia sau mai multor organe țintă. Diagnosticul de hipertensiune arterială de stadiu se stabilește în prezența BCV, BCV, CKD.

Tabelul 5 - Tactica de management a pacienților în funcție de riscul cardiovascular total

Factori de risc		(mmHg.)
	AG gradul I 140159 / 90-99	AG gradul II 160179 / 100-109	AH gradul III> 180/110
Fără factori de risc	Schimbarea stilului de viață în câteva luni Dacă hipertensiunea persistă, prescrieți terapie medicamentoasă		Schimbarea imaginii viaţă Atribui medicament terapie
1-2 factori de risc	Schimbarea stilului de viață în câteva săptămâni Dacă hipertensiunea persistă, prescrieți terapie medicamentoasă	Schimbarea imaginii viaţă Atribui medicament terapie	Schimbarea imaginii viaţă Atribui medicament terapie
3 sau mai mulți factori de risc	Schimbarea imaginii viaţă Atribui medicament terapie	Schimbarea imaginii viaţă Atribui medicament terapie	Schimbarea imaginii viaţă Atribui medicament terapie

Tratamentul hipertensiunii arteriale

Scopurile terapiei

Scopul principal al tratării pacienților hipertensivi este de a minimiza riscul de a dezvolta complicații ale hipertensiunii arteriale: BCV fatale și nefatale, BCV și CKD.

Pentru a atinge acest obiectiv, este necesar să se reducă tensiunea arterială la nivelurile țintă, să se corecteze toate RF modificabile (fumat, dislipidemie, hiperglicemie, obezitate etc.), să se prevină/încetinească rata de progresie și/sau să scadă severitatea (regresia) de POM, precum și tratamentul bolilor cardiovasculare, cerebrovasculare și renale existente (tabelul 5).

Cel mai important aspect al unui pacient cu hipertensiune arterială este să decidă dacă să prescrie o terapie antihipertensivă. Indicațiile pentru numirea AGT sunt determinate individual pe baza valorii CVR total (total) (Tabelul 5).

Activități de schimbare a stilului de viață

Intervențiile în stilul de viață sunt recomandate tuturor pacienților hipertensivi. Metodele non-medicamentale de tratament al hipertensiunii ajută la scăderea tensiunii arteriale, reduc nevoia de medicamente antihipertensive și măresc eficacitatea acestora, fac posibilă corectarea RF, efectuează prevenirea primară a hipertensiunii arteriale la pacienții cu tensiune arterială normală ridicată și cei cu RF.

Comentarii: Există dovezi puternice pentru o legătură între consumul de sare și tensiunea arterială. Excesul de sare poate juca un rol în dezvoltarea hipertensiunii refractare. Aportul standard de sare în multe țări este de la 9 la 12 g/zi (80% din sarea consumată este așa-numita „sare ascunsă”), o scădere a consumului acestuia la 5 g/zi la pacienții hipertensivi duce la o scădere. în PAS cu 4-5 mm Hg... Artă.

Efectul restricției de sodiu este mai pronunțat la pacienții vârstnici și senili, la pacienții cu diabet zaharat, SM și CKD. Restricția de sare poate duce la scăderea numărului de antihistaminice luate și a dozelor acestora.

1. Pacienții sunt sfătuiți să reducă consumul de băuturi alcoolice.
2. Pacienții sunt sfătuiți să-și schimbe dieta.
3. Pacienții sunt sfătuiți să normalizeze greutatea corporală.
4. Pacienților se recomandă creșterea activității fizice.
5. Renunțarea la fumat este recomandată pacienților.

Diagnosticul și tratamentul formelor secundare de hipertensiune arterială (hipertensiune arterială)

Hipertensiunea arterială secundară (simptomatică) sunt boli în care cauza creșterii tensiunii arteriale este afectarea diferitelor organe sau sisteme, iar hipertensiunea arterială este doar unul dintre simptomele bolii. Hipertensiunea secundară este detectată la 5-25% dintre pacienții cu hipertensiune arterială. Pentru diagnosticul formelor secundare de hipertensiune arterială, o examinare detaliată a pacientului este fundamental importantă, începând cu: interogarea, examinarea, diagnosticul de laborator, până la efectuarea unor metode instrumentale complexe.

Interventie chirurgicala

Dacă terapia medicamentoasă eșuează, se recomandă proceduri invazive, cum ar fi denervarea renală și stimularea baroreceptorilor.

Hipertensiunea sau altă hipertensiune arterială crește semnificativ probabilitatea de accident vascular cerebral, atac de cord, boli vasculare și boli renale cronice. Datorită morbidității, mortalității și costurilor pentru societate, prevenirea și tratarea hipertensiunii arteriale reprezintă o problemă importantă de sănătate publică. Din fericire, progresele și cercetările recente în acest domeniu au condus la o înțelegere îmbunătățită a fiziopatologiei hipertensiunii arteriale și la dezvoltarea de noi tratamente farmacologice și intervenționale pentru această boală comună.

Mecanisme de dezvoltare

De ce apare hipertensiunea este încă neclar. Mecanismul dezvoltării sale are mulți factori și este foarte complex. Implica diverse substanțe chimice, reactivitatea și tonusul vascular, vâscozitatea sângelui, activitatea inimii și a sistemului nervos. Se presupune o predispoziție genetică la dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Una dintre ipotezele moderne este ideea tulburărilor imune din organism. Celulele imune se infiltrează în organele țintă (vase, rinichi) și provoacă perturbarea permanentă a activității lor. Acest lucru a fost observat, în special, la persoanele cu infecție cu HIV și la pacienții care au luat medicamente imunosupresoare de mult timp.

La început se formează de obicei hipertensiunea arterială labilă. Este însoțită de instabilitate a presiunii, creșterea activității inimii, creșterea tonusului vascular. Aceasta este prima etapă a bolii. În acest moment, se înregistrează adesea hipertensiunea diastolică - o creștere doar a presiunii inferioare. Acest lucru este frecvent întâlnit în special la femeile tinere supraponderale și este asociat cu edem al peretelui vascular și rezistență periferică crescută.

Ulterior, creșterea presiunii devine permanentă, sunt afectate aorta, inima, rinichii, retina și creierul. Începe a doua etapă a bolii. A treia etapă se caracterizează prin dezvoltarea complicațiilor din organele afectate - infarct miocardic, insuficiență renală, tulburări de vedere, accident vascular cerebral și alte afecțiuni grave. Prin urmare, chiar și hipertensiunea arterială labilă necesită depistare și tratament în timp util.

Evoluția hipertensiunii arteriale arată de obicei astfel:

• hipertensiune arterială tranzitorie (temporară, numai cu stres sau tulburări hormonale) la persoanele de 10-30 de ani, însoțită de o creștere a fluxului de sânge din inimă;
• hipertensiune arterială precoce, adesea labilă la persoanele sub 40 de ani, la care există deja o creștere a rezistenței la fluxul sanguin al vaselor mici;
• boală cu afectare a organelor țintă la persoanele de 30-50 de ani;
• accesarea complicațiilor la vârstnici; în acest moment, după un atac de cord, mușchiul inimii slăbește, activitatea inimii și debitul cardiac scad, iar tensiunea arterială scade adesea - această afecțiune se numește „hipertensiune fără cap” și este un semn de insuficiență cardiacă.

Dezvoltarea bolii este strâns legată de tulburările hormonale din organism, în primul rând în sistemul renină-angiotensină-aldosteron, care este responsabil pentru cantitatea de apă din organism și tonusul vascular.

Cauzele bolii

Hipertensiunea arterială esențială, care reprezintă până la 95% din toate cazurile de hipertensiune arterială, apare sub influența factorilor externi nefavorabili în combinație cu o predispoziție genetică. Cu toate acestea, anomaliile genetice specifice responsabile de dezvoltarea bolii nu au fost identificate. Desigur, există excepții când o încălcare a activității unei gene duce la dezvoltarea patologiei - acesta este sindromul Liddle, unele tipuri de patologie suprarenală.

Hipertensiunea arterială secundară poate fi un simptom al diferitelor boli.

Cauzele renale reprezintă până la 6% din toate cazurile de hipertensiune arterială și includ afectarea țesutului (parenchim) și a vaselor renale. Hipertensiunea arterială renoparenchimoasă poate apărea cu următoarele boli:

• polichistic;
• boală cronică de rinichi;
• sindromul Liddle;
• compresia tractului urinar cu o piatră sau o tumoare;
• o tumoare care secretă renină, un puternic vasoconstrictor.

Hipertensiunea renovasculară este asociată cu afectarea vaselor care hrănesc rinichii:

• coarctația aortei;
• vasculită;
• îngustarea arterei renale;
• colagenoza.

Hipertensiunea arterială endocrină este mai puțin frecventă - până la 2% din cazuri. Acestea pot fi cauzate de utilizarea anumitor medicamente, cum ar fi steroizi anabolizanți, contraceptive orale, prednisolon sau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Alcoolul, cocaina, cofeina, nicotina și preparatele din rădăcină de lemn dulce cresc, de asemenea, tensiunea arterială.

Creșterea presiunii este însoțită de multe boli ale glandelor suprarenale: feocromocitom, creșterea producției de aldosteron și altele.

Există un grup de hipertensiune asociată cu tumori cerebrale, poliomielita sau presiune intracraniană ridicată.

În cele din urmă, nu uitați de aceste cauze mai rare ale bolii:

• hipertiroidism și hipotiroidism;
• hipercalcemie;
• hiperparatiroidism;
• acromegalie;
• sindromul de apnee obstructivă în somn;
• hipertensiune arterială gestațională.

Apneea obstructivă în somn este o cauză frecventă a hipertensiunii arteriale. Clinic, se manifestă ca întreruperea periodică a respirației în timpul somnului din cauza sforăitului și a apariției obstrucțiilor la nivelul căilor respiratorii. Aproximativ jumătate dintre acești pacienți au hipertensiune arterială. Tratamentul acestui sindrom poate normaliza parametrii hemodinamici și poate îmbunătăți prognosticul la pacienți.

Definiție și clasificare

Tipuri de tensiune arterială - sistolică (se dezvoltă în vasele în momentul sistolei, adică contracția inimii) și diastolică (rămâne în patul vascular datorită tonusului său în timpul relaxării miocardice).

Sistemul de notare este esențial pentru a decide agresivitatea unui tratament sau intervenție terapeutică.

Hipertensiunea arterială este o creștere a presiunii până la 140/90 mm Hg. Artă. si mai sus. Ambele numere cresc adesea, ceea ce se numește hipertensiune sistolic-diastolic.

În plus, tensiunea arterială în hipertensiune arterială poate fi normală la persoanele care iau medicamente antihipertensive cronice. Diagnosticul în acest caz este clar pe baza istoricului bolii.

Se vorbește despre prehipertensiune la niveluri de presiune de până la 139/89 mm Hg. Artă.

Gradul de hipertensiune arterială:

• primul: până la 159/99 mm Hg. art.;
• secunda: de la 160 / de la 100 mm Hg. Artă.

Această împărțire este într-o anumită măsură arbitrară, deoarece indicatorii de presiune diferă la același pacient în condiții diferite.

Clasificarea afișată se bazează pe o medie a 2 sau mai multe valori obținute la fiecare dintre cele 2 sau mai multe vizite în urma unui control inițial cu un medic. Citirile neobișnuit de scăzute ar trebui evaluate și pentru relevanța clinică, deoarece nu numai că pot înrăutăți starea de bine a pacientului, ci pot fi și un semn de patologie gravă.

Clasificarea hipertensiunii arteriale: poate fi primară, dezvoltată din motive genetice. În același timp, adevărata cauză a bolii rămâne necunoscută. Hipertensiunea secundară este cauzată de diferite boli ale altor organe. Hipertensiunea arterială esențială (fără un motiv aparent) este observată în 95% din toate cazurile la adulți și se numește hipertensiune arterială esențială. La copii predomină hipertensiunea secundară, care este unul dintre semnele unei alte boli.

Hipertensiunea arterială severă, care nu poate fi tratată, este adesea asociată tocmai cu o formă secundară nerecunoscută, de exemplu, cu hiperaldosteronismul primar. O formă necontrolată este diagnosticată atunci când sunt combinate trei medicamente antihipertensive diferite, inclusiv un diuretic, iar tensiunea arterială nu ajunge la normal.

Semne clinice

Simptomele hipertensiunii arteriale sunt adesea doar obiective, adică pacientul nu simte nicio plângere până când nu are leziuni ale organelor țintă. Aceasta este insidiozitatea bolii, deoarece în stadiul II-III, când inima, rinichii, creierul, fundul de ochi sunt deja afectate, este aproape imposibil să inversați aceste procese.

La ce semne trebuie să fiți atenți și să consultați un medic sau cel puțin să începeți să vă măsurați singur tensiunea arterială cu un tonometru și să scrieți-l în jurnalul de autocontrol:

• durere surdă în partea stângă a pieptului;
• tulburări ale ritmului cardiac;
• dureri de spate;
• amețeli periodice și tinitus;
• deteriorarea vederii, apariția petelor, „muște” în fața ochilor;
• dificultăți de respirație la efort;
• cianoza mâinilor și picioarelor;
• umflarea sau umflarea picioarelor;
• atacuri de sufocare sau hemoptizie.

O parte importantă a luptei împotriva hipertensiunii arteriale este o examinare clinică cu drepturi depline în timp util, la care fiecare persoană poate fi supusă gratuit în clinica sa. Există și Centre de Sănătate în toată țara, unde medicii vă vor spune despre boală și vă vor efectua diagnosticul inițial.

Criza hipertensivă și pericolul ei

La o criză hipertensivă presiunea crește la 190/110 mm Hg. Artă. și altele. O astfel de hipertensiune arterială poate provoca leziuni ale organelor interne și diverse complicații:

• neurologice: encefalopatie hipertensivă, accidente vasculare cerebrale, infarct cerebral, hemoragie subarahnoidiană, hemoragie intracraniană;
• cardiovasculare: ischemie/infarct miocardic, edem pulmonar acut, disectie aortica, angina pectorala instabila;
• altele: insuficienta renala acuta, retinopatie cu pierderea vederii, eclampsie la gravide, anemie hemolitica microangiopatica.

O criză de hipertensiune necesită asistență medicală imediată.

Hipertensiunea gestațională face parte din așa-numita OPG-gestoză. Dacă nu căutați ajutor medical, puteți dezvolta preeclampsie și eclampsie - afecțiuni care amenință viața mamei și a fătului.

Diagnostic

Diagnosticul hipertensiunii arteriale include în mod necesar măsurarea precisă a presiunii pacientului, colectarea țintită a anamnezei, examinarea generală și obținerea de date de laborator și instrumentale, inclusiv o electrocardiogramă cu 12 canale. Acești pași sunt necesari pentru a determina următoarele prevederi:

• afectarea organelor țintă (inima, creierul, rinichii, ochii);
• cauzele probabile ale hipertensiunii arteriale;
• valori de referință pentru evaluarea ulterioară a efectelor biochimice ale terapiei.

Pe baza unui anumit tablou clinic sau dacă se suspectează hipertensiune arterială secundară, pot fi efectuate alte studii - nivelul acidului uric în sânge, microalbuminurie (proteine ​​în urină).

• ecocardiografie pentru a determina starea inimii;
• examinarea cu ultrasunete a organelor interne pentru a exclude afectarea rinichilor și a glandelor suprarenale;
• reografia tetrapolară pentru a determina tipul de hemodinamică (tratamentul poate depinde de aceasta);
• monitorizarea presiunii în regim ambulatoriu pentru a clarifica fluctuațiile din timpul zilei și nopții;
• monitorizarea zilnică a electrocardiogramei, combinată cu determinarea apneei în somn.

Dacă este necesar, este prescrisă o examinare de către un neurolog, oftalmolog, endocrinolog, nefrolog și alți specialiști, se efectuează diagnosticul diferențial al hipertensiunii arteriale secundare (simptomatice).

Tratamentul hipertensiunii arteriale presupune ajustări ale stilului de viață ca prim pas.

Mod de viata

Reducerea tensiunii arteriale și a riscului pentru inimă este posibilă dacă sunt respectate cel puțin 2 dintre următoarele reguli:

• reducerea in greutate (cu o pierdere de 10 kg, presiunea scade cu 5 - 20 mm Hg);
• reducerea consumului de alcool la 30 mg etanol pentru bărbați și 15 mg etanol pentru femeile cu greutate normală pe zi;
• aportul de sare nu mai mult de 6 grame pe zi;
• aport suficient de potasiu, calciu și magneziu din alimente;
• a renunța la fumat;
• Reducerea aportului de grăsimi saturate (adică solide, animale) și colesterolului;
• exerciții aerobice timp de o jumătate de oră pe zi aproape zilnic.

Tratament medicamentos

Dacă, în ciuda tuturor măsurilor, hipertensiunea arterială persistă, există diferite opțiuni pentru terapia medicamentoasă. În absența contraindicațiilor și numai după consultarea medicului, medicamentul de primă linie este de obicei un diuretic. Trebuie amintit că auto-medicația poate provoca consecințe negative ireversibile la pacienții cu hipertensiune arterială.

Dacă există un risc sau o afecțiune suplimentară care s-a dezvoltat deja, în schema de tratament sunt incluse și alte componente: inhibitori ai ECA (enalapril și alții), antagoniști de calciu, beta-blocante, blocanți ai receptorilor de angiotensină, antagoniști de aldosteron în diferite combinații. Selecția terapiei se efectuează în ambulatoriu pentru o lungă perioadă de timp, până când este găsită combinația optimă pentru pacient. Va trebui folosit constant.

Informații despre pacient

Hipertensiunea arterială este o boală pe viață. Este imposibil să scapi de el, cu excepția hipertensiunii secundare. Pentru un control optim asupra bolii, este necesară auto-îmbunătățirea constantă și medicație. Pacientul ar trebui să frecventeze Școala de Hipertensiune, deoarece aderarea la tratament reduce riscul cardiovascular și crește speranța de viață.

Ce ar trebui să știe și să facă un pacient cu hipertensiune arterială:

• menține greutatea normală și circumferința taliei;
• exercițiu constant;
• mâncați mai puțină sare, grăsimi și colesterol;
• consumă mai multe minerale, în special potasiu, magneziu, calciu;
• limitarea consumului de băuturi alcoolice;
• renunta la fumat si consumul de substante psihostimulante.

Monitorizarea regulată a tensiunii arteriale, vizitele la medic și corectarea comportamentului vor ajuta un pacient hipertensiv să mențină o calitate înaltă a vieții timp de mulți ani.

-->

Caracteristicile hipertensiunii arteriale 3 grade

1. Ce este 3 grade de hipertensiune arterială
2. Grupe de risc de pacienți cu hipertensiune arterială esențială
3. Simptome
4. Ce anume sa cauti
5. Motive pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale de gradul 3

Hipertensiunea arterială este o problemă destul de comună. Cea mai periculoasă opțiune este gradul 3 al acestei boli, cu toate acestea, atunci când se pune un diagnostic, indicați stadiul și gradul de risc.

Persoanele care au hipertensiune arterială ar trebui să înțeleagă ce amenință aceasta pentru a lua măsurile adecvate din timp și pentru a nu crește riscul deja ridicat de complicații. De exemplu, dacă un diagnostic de hipertensiune arterială este riscul 3, ce este, ce înseamnă aceste cifre?

Ele înseamnă că la o persoană cu un astfel de diagnostic, riscul de a face o complicație din cauza hipertensiunii arteriale este de 20 până la 30%. Dacă acest indicator este depășit, un diagnostic de hipertensiune arterială de gradul 3, risc 4. Ambele diagnostice înseamnă necesitatea unui tratament urgent.

Ce este 3 grade de hipertensiune arterială

Acest grad al bolii este considerat sever. Este determinat de indicatori de tensiune arterială, care arată astfel:

• Presiunea sistolică este de 180 mm Hg și mai mult;
• Diastolic - 110 mm Hg si mai sus.

În același timp, nivelul tensiunii arteriale este întotdeauna ridicat și este aproape constant menținut la nivelurile care sunt considerate critice.

Grupe de risc de pacienți cu hipertensiune arterială esențială

În total, se obișnuiește să se distingă 4 astfel de grupuri, în funcție de probabilitatea de deteriorare a inimii, vaselor de sânge și a altor organe țintă, precum și de prezența factorilor de încărcare:

• 1 risc - mai puțin de 15%, fără factori agravanți;
• 2 risc - de la 15 la 20%, nu mai mult de trei factori agravanți;
• 3 risc - 20-30%, mai mult de trei factori agravanți;
• 4 risc - peste 30%, mai mult de trei factori agravanți, există leziuni ale organelor țintă.

Factorii agravanți includ fumatul, activitatea fizică insuficientă, excesul de greutate, o stare de stres cronic, o alimentație deficitară, diabetul zaharat, tulburările endocrine.

Cu hipertensiune arterială de gradul 3 cu risc 3, există o amenințare pentru sănătate. Mulți pacienți sunt în al 4-lea grup de risc. Un risc ridicat este posibil chiar și cu valori mai mici ale tensiunii arteriale, deoarece fiecare organism este individual și are propria marjă de siguranță.

Pe lângă gradul și grupul de risc, se determină și stadiul hipertensiunii:

• 1 - nu există modificări sau leziuni în organele țintă;
• 2 - modificări în mai multe organe țintă;
• 3 - pe lângă afectarea organelor țintă, plus complicații: infarct, accident vascular cerebral.

Simptome

Odată cu dezvoltarea hipertensiunii până la gradul 3 cu riscurile 3 și 4, este imposibil să nu observați simptomele, deoarece acestea apar destul de strălucitoare. Simptomul principal este un nivel critic al tensiunii arteriale, care provoacă toate celelalte manifestări ale bolii.

Manifestări posibile:

• Amețeli și dureri de cap pulsatil;
• „Muște” intermitent în fața ochilor;
• Înrăutățirea generală a stării;
• Slăbiciune la nivelul brațelor și picioarelor;
• Probleme de vedere.

De ce apar aceste simptome? Principala problemă a hipertensiunii arteriale este deteriorarea țesutului vascular. Tensiunea arterială crescută crește sarcina pe peretele vascular.

Ca răspuns la aceasta, stratul interior este deteriorat, iar stratul muscular al vaselor crește, din cauza căreia lumenul lor se îngustează. Din același motiv, vasele devin mai puțin elastice, pe pereții lor se formează plăci de colesterol, lumenul vaselor se îngustează și mai mult, iar circulația sângelui este și mai dificilă.

În general, riscul pentru sănătate este foarte mare, iar hipertensiunea de gradul 3 cu riscul 3 amenință dizabilitatea în mod destul de realist. Organele țintă sunt afectate în special:

• Inima;
• Rinichi;
• Creier;
• Retină.

Ce se întâmplă în inimă

Ventriculul stâng al inimii se extinde, stratul muscular din pereții săi crește, iar proprietățile elastice ale miocardului se deteriorează. În timp, ventriculul stâng nu poate face față pe deplin funcțiilor sale, ceea ce amenință dezvoltarea insuficienței cardiace, dacă nu se iau măsuri adecvate în timp util.

Leziuni renale

Rinichii sunt un organ care este alimentat din abundență cu sânge, așa că suferă adesea de hipertensiune arterială. Deteriorarea vaselor renale afectează alimentarea cu sânge a acestora.

Rezultatul este insuficiența renală cronică, deoarece procesele distructive din vase duc la modificări ale țesuturilor, din acest motiv funcțiile organului sunt perturbate. Afectarea rinichilor este posibilă cu hipertensiune arterială stadiul 2, gradul 3 riscul 3.

În cazul hipertensiunii, creierul suferă și de tulburări de alimentare cu sânge. Acest lucru se datorează sclerozei și scăderii tonusului vaselor, a creierului în sine, precum și a arterelor de-a lungul coloanei vertebrale.

Situația se agravează dacă vasele pacientului sunt foarte sinuoase, ceea ce se întâmplă adesea în această parte a corpului, deoarece tortuozitatea contribuie la formarea cheagurilor de sânge. Ca urmare, în boala hipertensivă, fără asistență adecvată în timp util, creierul nu primește suficientă nutriție și oxigen.

Memoria pacientului se deteriorează, atenția scade. Dezvoltarea encefalopatiei, însoțită de o scădere a inteligenței, este posibilă. Acestea sunt consecințe foarte neplăcute, deoarece pot duce la pierderea performanței.

Formarea cheagurilor de sânge în vasele care alimentează creierul crește probabilitatea de accident vascular cerebral ischemic, iar separarea unui cheag de sânge poate duce la accident vascular cerebral hemoragic. Consecințele unor astfel de condiții pot fi catastrofale pentru organism.

Efecte asupra organelor vizuale

La unii pacienți cu boală hipertensivă de gradul 3 cu risc de gradul 3, apare leziuni vasculare retiniene. Acest lucru afectează negativ acuitatea vizuală, scade și este posibilă și „muștele” intermitente în fața ochilor. Uneori, o persoană simte presiune asupra globilor oculari, în această stare el simte constant somnolență, performanța scade.

Un alt pericol este hemoragia

Una dintre complicațiile formidabile ale hipertensiunii de gradul 3 cu risc de 3 este hemoragia la diferite organe. Acest lucru se întâmplă din două motive.

1. În primul rând, pereții îngroșați ai vaselor de sânge își pierd elasticitatea atât de mult încât devin fragili.
2. În al doilea rând, hemoragiile sunt posibile la locul anevrismului, deoarece aici pereții vaselor devin mai subțiri de la preaplin și se rup ușor.

Sângerarea minoră ca urmare a rupturii unui vas sau a unui anevrism duce la formarea de hematoame; în cazul rupturilor mari, hematoamele pot fi la scară mare și pot afecta organele interne. Sângerarea severă este, de asemenea, posibilă și necesită asistență medicală urgentă pentru a opri.

Există o părere că o persoană simte imediat hipertensiune arterială, dar acest lucru nu se întâmplă întotdeauna. Fiecare are propriul prag individual de sensibilitate.

Cea mai frecventă variantă a dezvoltării hipertensiunii arteriale este absența simptomelor până la apariția unei crize hipertensive. Aceasta înseamnă deja prezența hipertensiunii în stadiul 2, stadiul 3, deoarece această afecțiune indică leziuni ale organelor.

Perioada de curs asimptomatică a bolii poate fi destul de lungă. Dacă nu apare o criză de hipertensiune, atunci apar treptat primele simptome, cărora pacientul adesea nu le acordă atenție, punând totul pe seama oboselii sau stresului. Această perioadă poate dura chiar până la dezvoltarea hipertensiunii arteriale de gradul 2 cu risc de 3.

Ce anume sa cauti

• amețeli și dureri de cap regulate;
• O senzație de strângere la tâmple și greutate în cap;
• Zgomot în urechi;
• „Muște” în fața ochilor;
• Scăderea generală a tonusului4
• Tulburări de somn.

Dacă nu acordați atenție acestor simptome, atunci procesul continuă, iar sarcina crescută a navelor le deteriorează treptat, fac față muncii din ce în ce mai rău, riscurile cresc. Boala progresează la următoarea etapă și la următorul grad. Hipertensiunea arterială grad 3 risc 3 poate progresa foarte repede.

Ca urmare, apar simptome mai grave:

• Iritabilitate;
• Scăderea memoriei;
• Dificultăți de respirație cu efort fizic redus;
• Deficiență vizuală;
• Întreruperi în activitatea inimii.

În cazul hipertensiunii arteriale de gradul 3, riscul de invaliditate 3 este mare din cauza leziunilor vasculare la scară largă.

Motive pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale de gradul 3

Principalul motiv pentru dezvoltarea unei afecțiuni atât de grave precum hipertensiunea de gradul 3 este lipsa tratamentului sau terapia insuficientă. Acest lucru se poate întâmpla, atât din vina medicului, cât și a pacientului însuși.

Dacă medicul este neexperimentat sau neatent și a dezvoltat un regim de tratament inadecvat, atunci nu va fi posibilă scăderea tensiunii arteriale și oprirea proceselor distructive. Aceeași problemă stă la așteptare și la pacienții care sunt neatenți la ei înșiși și nu respectă prescripțiile unui specialist.

Pentru un diagnostic corect este foarte importantă anamneza, adică informațiile obținute în timpul examinării, cunoașterea documentelor și de la pacientul însuși. Se iau în considerare plângerile, indicatorii tensiunii arteriale, complicațiile. Tensiunea arterială trebuie măsurată în mod regulat.

Pentru a pune un diagnostic, medicul are nevoie de date de urmărire. Pentru a face acest lucru, trebuie să măsurați acest indicator de două ori pe zi timp de două săptămâni. Datele de măsurare a tensiunii arteriale vă permit să evaluați starea vaselor.

Alte măsuri de diagnosticare

• Ascultarea zgomotelor plămânilor și ale inimii;
• Percuția fasciculului vascular;
• Determinarea configurației inimii;
• Electrocardiogramă;
• Ecografia inimii, rinichilor și a altor organe.

Pentru a clarifica starea corpului, este necesar să faceți teste:

• glucoză plasmatică;
• Analiza generală a sângelui și urinei;
• Nivelul creatininei, acid uric, potasiu;
• Determinarea clearance-ului creatininei.

În plus, medicul poate prescrie examinări suplimentare necesare unui anumit pacient. La pacientii cu hipertensiune arteriala in stadiul 3, gradul 3, risc 3, exista factori agravanti suplimentari care necesita o atentie si mai atenta.

Tratamentul hipertensiunii 3 stadiul risc 3 presupune un complex de măsuri, care include terapie medicamentoasă, dietă și un stil de viață activ. Este imperativ să renunți la obiceiurile proaste - fumatul și consumul de alcool. Acești factori agravează semnificativ starea vaselor de sânge și cresc riscurile.

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale cu riscurile 3 și 4, tratamentul medicamentos cu un singur medicament nu va fi suficient. Este necesară o combinație de medicamente din diferite grupuri.

Pentru a asigura stabilitatea indicatorilor tensiunii arteriale, sunt prescrise în principal medicamente cu eliberare prelungită, care durează până la 24 de ore. Selecția medicamentelor pentru tratamentul hipertensiunii arteriale de gradul 3 se efectuează pe baza nu numai pe indicatorii tensiunii arteriale, ci și pe prezența complicațiilor și a altor boli. Medicamentele prescrise nu ar trebui să aibă efecte secundare nedorite pentru un anumit pacient.

Principalele grupe de medicamente

• Diuretic;
• inhibitori ai ECA;
• beta-blocante;
• Blocante ale canalelor de calciu;
• blocante ale receptorilor AT2.

În plus față de terapia medicamentoasă, este necesar să respectați dieta, munca și odihna, oferiți-vă o sarcină fezabilă. Este posibil ca rezultatele tratamentului să nu fie simțite imediat după începere. Este nevoie de mult timp pentru ca simptomele să înceapă să se amelioreze.

Alimentația adecvată pentru hipertensiune arterială este o parte importantă a tratamentului.

Va trebui să excludem alimentele care contribuie la creșterea presiunii și la acumularea de colesterol în vase.

Consumul de sare ar trebui redus la minimum, în mod ideal nu mai mult de o jumătate de linguriță pe zi.

Alimente interzise

• Produse afumate;
• Murături;
• Mâncăruri picante;
• Cafea;
• Produse semi-finisate;
• Ceai tare.

Este imposibil să se vindece complet hipertensiunea arterială 3 grad risc 3, cu toate acestea, este cu adevărat posibil să opriți procesele distructive și să ajutați organismul să se recupereze. Speranța de viață a pacienților cu hipertensiune arterială de gradul 3 depinde de gradul de dezvoltare a bolii, de oportunitatea și calitatea tratamentului și de respectarea de către pacient a recomandărilor medicului curant.