Tratamentul bolii Stargardt: imposibilul a devenit posibil. Boala Stargardt - cauze de patologie, măsuri de diagnostic, metode de tratament Boala Stargardt

- boala ereditara a retinei, care se manifesta prin modificari distrofice in zona sa maculara si duce la pierderea vederii centrale. Debutul bolii are loc în copilărie sau adolescență. Pacienții au scotoame centrale și tulburări de vedere a culorilor. Progresia bolii Stargardt duce la orbire completă. Diagnosticul se realizează folosind oftalmoscopie, angiografie cu fluorescență și EFI a retinei. Pentru tratament se recurge la terapie injectabilă (vitamine, antioxidanți, angioprotectori), fizioterapie, se efectuează intervenții chirurgicale de revascularizare, se dezvoltă o metodă de terapie autologă a țesuturilor.

Informații generale

Un alt nume pentru boala Stargardt - degenerescența maculară juvenilă - reflectă esența bolii: începe la o vârstă fragedă (juvenilă) și se caracterizează prin afectarea maculei - aparatul receptor al analizorului vizual. Boala a fost descrisă de oftalmologul german Karl Stargardt la începutul secolului al XX-lea ca o leziune congenitală a regiunii maculare a ochiului, care a fost moștenită într-o singură familie. Semnele oftalmoscopice tipice ale bolii Stargardt sunt polimorfe: „atrofie coroidală”, „ochi de taur”, „bronz bătut (forjat)”. Denumirea patogenetică a patologiei - „abiotrofie retiniană cu pete galbene” - reflectă modificări ale fundului de ochi.

În 1997, geneticienii au descoperit o mutație a genei ABCR, care provoacă o întrerupere în producția unei proteine care trebuie să transporte energie către celulele fotoreceptoare. Inadecvarea transportorului ATP duce la moartea fotoreceptorilor retinieni. Diferite tipuri de distrofie maculară ereditară apar în 50% din cazurile de patologie oculară. Dintre acestea, boala Stargardt reprezintă aproximativ 7%. Forma nosologică este diagnosticată cu o frecvență de 1: 10000 și se caracterizează printr-un curs progresiv. Patologia oculară bilaterală începe la o vârstă fragedă (de la 6 la 21 de ani) și duce la consecințe grave, până la pierderea completă a vederii. Boala are semnificație socială deoarece duce la dizabilitate la o vârstă fragedă.

Cauzele bolii Stargardt

Moștenirea nu depinde de sexul pacientului și al părinților. Patologia se transmite în principal într-o manieră autozomal recesivă, adică moștenirea unei patologii nu este asociată cu sexul (autosomal - asociat cu cromozomi asexuați) și nu este întotdeauna transmisă generației viitoare (moștenire recesivă). Conform celor mai recente date de la geneticieni, patologia genetică poate fi transmisă într-o manieră dominantă. Cu tipul dominant de moștenire a defectelor genei - controlorul sintezei proteinei transportoare ATP - boala progresează mai ușor și rareori duce la dizabilitate. Majoritatea celulelor receptorilor din macula (apexul) fundului macular funcționează. La pacienții cu un tip dominant de moștenire, boala decurge cu un minim de manifestări. Pacienții rămân capabili să lucreze și chiar pot conduce vehicule.

Principalul motiv pentru degenerescenta maculara este acela ca sufera de un deficit energetic. Un defect genic duce la sinteza unei proteine defectuoase care transportă molecule de ATP prin membrana celulelor maculare - centrul retinei, în care este focalizată o imagine grafică și color. Nu există vase de sânge în zona maculară. Celulele conice sunt hrănite cu proteinele purtătoare ATP din coroida (coroida) din apropiere. Proteinele sunt transferate prin membrană în celulele conice ale moleculei de ATP.

În condiții normale, fotoreceptorul rodopsina absoarbe un foton de lumină, transformându-se în trans-retinină și opsină. Apoi trans-retinian, sub influența energiei ATP, care este adusă de proteinele purtătoare, este transformat în retinian, care se combină cu opsina. Acesta este modul în care rodopsina este restaurată. Cu o mutație genetică ereditară, se formează o proteină purtătoare defectuoasă. Ca rezultat, restaurarea rodopsinei este perturbată și se acumulează trans-retinian. Se transformă în lipofuscină și are un efect toxic direct asupra celulelor conice.

Clasificarea bolii Stargardt

Tipurile bolii depind de prevalența zonei leziunii maculare. În oftalmologie se disting următoarele forme de boală Stargardt: centrală, pericentrală, centroperiferică (mixtă). Cu forma centrală sunt afectate celulele din centrul maculei. Acest lucru se reflectă în pierderea vederii centrale. Pacientul are un scotom central (de la gr. „Scotos” - întuneric). Zona centrală cade din vedere. Pacientul vede o imagine cu o pată întunecată în punctul de fixare al privirii.

Forma pericentrală se caracterizează prin apariția unui scotom departe de punctul de fixare. O persoană este capabilă să-și concentreze privirea, dar observă o părăsire pe o parte a centrului câmpului vizual sub forma unei semilună. În timp, scotomul capătă aspectul unui inel întunecat. Forma centroperiferică începe din centru și se extinde rapid la periferie. Pata întunecată crește și blochează complet câmpul vizual.

Simptomele bolii Stargardt

Manifestările bolii încep la vârsta de 6-7 ani. Toți pacienții, indiferent de tipul de moștenire, prezintă scotoame centrale. Cu o evoluție favorabilă, scotoamele sunt relative: pacientul vede obiecte luminoase cu contururi clare și nu distinge obiectele cu o gamă slabă de culori. La mulți pacienți, există o încălcare a vederii cromatice a tipului de discromazie roșu-verde, în care o persoană vede o culoare verde deschis ca roșu închis. În același timp, unii pacienți nu observă modificări în percepția culorii.

În faza inițială a bolii, limitele vederii periferice nu se schimbă; odată cu progresia, scotoamele centrale se extind, ceea ce duce la orbire completă. Concomitent cu apariția unei pierderi a vederii centrale, acuitatea acesteia scade. În stadiul final al bolii Stargardt, nervul optic se atrofiază. Persoana își pierde complet vederea. Nu există modificări în alte organe, atât în stadiile inițiale, cât și în cele terminale ale bolii.

Diagnosticul bolii Stargardt

Boala începe în copilărie - acesta este unul dintre principalele semne pentru diagnosticul diferențial. Oftalmoscopia dezvăluie un inel larg de pigmentare redusă care înconjoară centrul întunecat. În jurul inelului palid se notează următorul inel de celule hiperpigmentate. Pictura seamănă cu un „ochi de taur” sau „bronz forjat”. Reflexul foveolar este negativ. Eminența maculară este nedetectabilă. La examinarea maculei, se observă pete alb-gălbui de diferite dimensiuni și configurații. În timp, limitele incluziunilor se estompează, petele capătă o nuanță gri sau dispar complet.

In timpul perimetriei cu boala Stangardt apar scotoame centrale pozitive sau negative (pacientul nu le simte). Odată cu forma centrală a bolii, se dezvoltă deuteranopia roșu-verde. Forma periferică nu este caracterizată de o încălcare a percepției culorii. Sensibilitatea contrastului spațial variază pe toată gama: este absentă în regiunea de înaltă frecvență (în regiunea centrală până la 6-10 grade) și scade în regiunea de frecvență medie.

În stadiul inițial al bolii, există o scădere a indicilor electrografiei maculare cu o formă centrală de distrofie. Odată cu progresia ulterioară, potențialele electrice nu sunt înregistrate. Când distrofia este localizată în zona periferică mijlocie, electrografia normală și electrooculografia sunt notate în stadiul inițial. Apoi, valorile componentelor conului și tijei electroretinografiei sunt reduse la subnormal. Boala este asimptomatică - fără afectarea acuității vizuale și a percepției culorilor. Limitele câmpului vizual sunt în limite normale. Adaptarea la întuneric este ușor redusă.

Cu ajutorul angiografiei fluorescente, nu sunt detectate zone de hipofluorescență pe fundalul „ochiului bovin”, sunt vizibile capilarele, coroida „tăcută” sau „întunecată”. În zonele de atrofie, sunt vizibile zone hiperfluorescente ale celulelor epiteliului pigmentar retinian. Examenul histologic în zona centrală a fundului de ochi determină o cantitate crescută de pigment - lipofuscină. Există o combinație de celule hipertrofiate și atrofiate ale epiteliului pigmentar.

Analiza genetică moleculară vă permite să detectați o mutație genetică înainte de debutul bolii. Pentru a detecta substituția nucleotidelor, PCR în timp real este efectuată folosind mai multe sonde ADN - „balize moleculare”. Diagnosticul diferențial al bolii Stargardt se realizează cu distrofiile medicamentoase dobândite, petele retiniene Kandori, drusele familiale, retinoschizis juvenil, distrofia foveală progresivă dominantă, con, con-tijă și baston-con.

Tratamentul și prognosticul bolii Stargardt

Nu există tratament etiologic. Ca tratament auxiliar general, se folosesc injecții parabulbare de taurină și antioxidanți, introducerea de vasodilatatoare (pentoxifilină, acid nicotinic), medicamente steroizi. Terapia cu vitamine este efectuată pentru a întări vasele de sânge și pentru a îmbunătăți alimentarea cu sânge (vit. Grupele B, A, C, E). Sunt prezentate metode fizioterapeutice de tratament: electroforeza medicamentoasă, ultrasunete, stimularea cu laser a retinei. Tehnica de revascularizare a retinei se aplică prin transplantarea unui mănunchi de fibre musculare în zona maculei. Se dezvoltă o tehnologie oftalmică regenerativă patogenetică a terapiei tisulare autologe folosind celule stem ale țesutului adipos al pacientului.

Boala Stargardt debutează la o vârstă fragedă și duce rapid la dizabilitate vizuală. În cazuri rare, cu un tip dominant de moștenire, vederea scade lent. Pacienții sunt sfătuiți să fie monitorizați de un oftalmolog, să ia complexe de vitamine și să poarte ochelari de soare.

boala Stargardt este o boală ereditară în care retina ochiului este afectată și orbirea se dezvoltă treptat.

Astăzi, sunt cunoscute trei gene cu mutații asociate cu această boală: ABCA4 (boala de tip I), ELOVL4 (tipul II) și PROM1 (tipul III). Cele mai frecvente mutații sunt în prima genă. În general, prevalența bolii este estimată la 1 caz la 10 mii. În același timp, până la 40% din populația Europei de Nord este purtătoare a unei mutații a genei ABCA4, care este mai puțin frecventă în țările din sud.

Boala Stargardt se moștenește în mod autosomal recesiv: dacă ambii părinți sunt purtători ai mutațiilor, copilul se poate naște cu această patologie cu o probabilitate de 25%.

Mutațiile genetice duc la funcționarea defectuoasă a celulelor, din cauza căreia lipofuscina (pigmentul toxic) se acumulează în celule, iar procesul de refacere a pigmentului vizual principal este perturbat.

Boala Stargardt nu afectează alte organe și sisteme și se dezvoltă de obicei între 6 și 20 de ani. Nu există încă un tratament eficient, dar studiile clinice sunt în curs de desfășurare și au arătat deja rezultate încurajatoare.

Diagnosticare

Testarea genetică a părinților în etapa de planificare familială este cea mai eficientă metodă de prevenire a acestei boli la un copil. Dacă ambii părinți sunt purtători ai mutației, atunci probabilitatea de a avea un copil cu boală este de 25%. Testele genetice se pot face numai pentru aceasta boala sau in combinatie cu altele ereditare. Pentru cercetare, de obicei se ia sânge sau saliva, iar rezultatele sunt gata în câteva săptămâni. Dacă ambii părinți sunt purtători ai mutației, se recomandă consultarea unui genetician.
Screening prenatal. De obicei, mutațiile asociate cu boala Stargardt nu sunt incluse în această metodă de diagnostic, deoarece nu afectează în niciun fel dezvoltarea fătului și dezvoltarea timpurie. Cu toate acestea, dacă au existat cazuri de orbire în familie și, din anumite motive, testarea genetică nu a fost făcută în etapa de planificare a unui copil, acești indicatori pot fi incluși în screening-ul prenatal: cu cât prevenirea începe mai devreme, cu atât va fi posibilă mai mult timp. pentru a păstra vederea.
Tomografia cu coerență optică (OCT). Aceasta este una dintre cele mai informative metode pentru medicii specializați în bolile retinei. Metoda este o scanare de înaltă precizie a retinei bazată pe reflectarea radiației infraroșii. Ca urmare, medicul primește o imagine obiectivă a stării retinei. Acest lucru ajută la determinarea gradului și a naturii leziunii și, ulterior, urmărirea dinamicii modificărilor.
Diagnosticul genetic molecular. Analiza genetică pentru boala Stargardt suspectată este necesară pentru a confirma diagnosticul. Dacă nu au existat cazuri de boală în familie și se găsește mutația, atunci aceasta trebuie reverificată prin secvențiere directă - aceasta este o metodă mai precisă de citire completă a genei care conține mutația.
Înregistrarea autofluorescenței. Metoda se bazează pe faptul că focarele de lipofuscină, care se acumulează în țesuturile retiniene, devin clar vizibile sub influența unui anumit tip de laser. Această metodă vă permite să obțineți o imagine obiectivă a leziunilor retinei și să urmăriți dinamica bolii. Potrivit experților, metoda poate înlocui cu succes angiografia fluorescentă a retinei.
Examenul electrofiziologic al ochilor (EPI, ERG). Tehnica vă permite să evaluați funcționalitatea celulelor retiniene. Cu OCT, integritatea structurală a retinei este verificată și EFI este necesar pentru a evalua funcția, deoarece imaginea structurală poate fi satisfăcătoare, iar celulele pot să nu funcționeze corect.
Angiografia cu fluorescență retiniană. Această examinare este necesară cu un diagnostic confirmat pentru a evalua amploarea leziunilor retinei. Un agent de contrast special este injectat în venă, care „evidențiază” vasele afectate atunci când este văzut pe dispozitiv.

Simptome

În primii ani de viață ai unui copil, boala Stargardt nu se manifestă în niciun fel.

Plângerile privind vederea pot apărea de la vârsta de 6 ani, copilul se poate plânge de încețoșare, culori distorsionate și vedere încețoșată la lumină slabă.

Simptomul principal este o scădere treptată a vederii la doi ochi simultan.

Dacă familia dumneavoastră a avut boala Stargardt sau orbire, examinarea trebuie începută cât mai devreme posibil pentru orice semne de deficiență de vedere.

Un simptom distinctiv al distrofiei Stargardt este deteriorarea vederii centrale menținând în același timp (în majoritatea cazurilor) vederea periferică. Dar, în unele cazuri, vederea periferică este grav afectată, ceea ce se datorează severității mutațiilor.

Tratament

Astăzi, o vindecare completă nu este încă posibilă. Pacienții diagnosticați cu distrofie Stargardt primesc îngrijiri de susținere care urmăresc să încetinească progresia bolii.

În unele cazuri, medicul dumneavoastră vă poate prescrie injecții cu taurină sub globii oculari și terapie fizică, cum ar fi stimularea cu un laser infraroșu cu energie scăzută.

În același timp, oamenii de știință dezvoltă în mod activ un medicament pe bază de celule stem care poate elimina lipofuscina din celulele retiniene.

În ultimii ani, metodele de terapie genică pentru această boală au fost, de asemenea, investigate activ. Terapia genică se bazează pe utilizarea unor vectori speciali de viruși care introduc o versiune sănătoasă a genei ABCA4 în celulele retinei, ceea ce duce la o încetinire a acumulării de lipofuscină toxică. Această tehnică este investigată de Oxford Biomedica și se află în prezent în prima fază a studiilor clinice. Este important să înțelegem că această metodă nu folosește niciun virus dăunător, ci, dimpotrivă, o caracteristică utilă a virușilor pentru a se integra eficient în genom.

O altă metodă de tratament care se află în prezent în studii clinice se bazează pe utilizarea vitaminei A modificate. Medicamentele pe bază de aceasta pot încetini metabolismul în retină și, ca urmare, pot reduce acumularea de substanțe toxice.

Tot în stadiul de testare se află și metoda de transplant a epiteliului pigmentar retinian.

Toate aceste tehnici au trecut cu succes de primele faze de testare. Este probabil ca acestea să fie aprobate în următorii ani.

Cum să trăiești cu ea

Medicina modernă are mijloace suficiente pentru a diagnostica boala Stargardt și a terapiei de susținere.

Este important să înțelegeți că o persoană cu un astfel de diagnostic nu pierde din vedere dintr-o dată și, brusc, se întâmplă treptat. Prin urmare, trebuie să încetinești pe cât posibil acest proces, folosind toate mijloacele disponibile: de la purtarea de ochelari cu protecție UV până la respectarea prescripțiilor individuale ale medicului curant.

În 2017, a fost emis un ordin de către Ministerul Muncii și Protecției Sociale al Federației Ruse din 13 iunie 2017 nr. 486n „Cu privire la aprobarea Procedurii pentru dezvoltarea și implementarea unui program individual de reabilitare sau abilitare pentru o persoană cu handicap, un copil cu handicap, eliberat de instituțiile statului federal de expertiză medicală și socială, și formele acestora”, conform cărora este posibil să se obțină dispozitive speciale de mărire pentru distrofia retiniană ereditară: o lupă video manuală sau staționară, un dispozitiv pentru citirea cărților audio, un lupa cu iluminare. Pentru a intra în acest program, trebuie să obțineți o recomandare de la un medic din biroul de examinare medicală și socială și să treceți printr-o comisie.

Site-uri utile

http://looktosee.ru/- Organizația publică interregională „De văzut!” (suport informațional și asistență pentru pacienții cu distrofie retiniană ereditară și familiile acestora)
www.clinicaltrials.gov - Baza de date a studiilor clinice private și publice efectuate în întreaga lume
www.centerwatch.com - O bază de date cu studii clinice finanțate din privat

Boala Stargardt este o boală periculoasă, destul de rară în practica medicală. Poate duce la pierderea completă a vederii și nu este întotdeauna tratabilă. Oamenii numesc patologia ochi de bovină. Provoacă distrugerea membranei centrale a retinei - macula, în care sunt localizate celulele sensibile la lumină.

Boala Stargardt se dezvoltă în copilărie. De obicei este diagnosticat la copiii de 8-11 ani, la adolescenți - mai rar.

De ce apare distrofia pigmentară a retinei - cauza bolii Stargardt

Orice factor extern nu duce la degenerarea retinei ochiului în boala Stargardt. Aceasta este o boală determinată genetic, care este complet independentă de sex. În același timp, distrofia Stargardt nu se transmite întotdeauna copiilor bolnavilor.

Tipuri de boala Stargardt

În funcție de localizarea și prevalența zonei de degenerare a pigmentului retinian, boala Stargardt este clasificată în trei forme:

Central. În timpul unui examen oftalmologic, se dovedește că celulele situate chiar în centrul maculei ochiului sunt deteriorate. Vederea centrală a pacientului „cade”. Când examinează obiectele, el vede o pată mai întunecată în mijlocul lor.
Pericentrale. Boala afectează celulele care sunt situate în partea laterală a punctului central - deasupra, dedesubt, la dreapta sau la stânga punctului de fixare a privirii. Subiectiv, acest lucru se manifestă după cum urmează: privind o imagine, o persoană observă că una dintre părțile sale iese din câmpul vizual, arată ca o lună neagră. De-a lungul anilor, zona afectată ia forma unui cerc negru.
Amestecat. Abiotrofia pigmentului retinian începe în mijlocul punctului optic central și se deplasează rapid într-o parte. Ca urmare, ochiul devine complet orb.

Cum se manifestă boala Stargardt

Degenerescența maculară Stargardt, așa cum este numită și boala descrisă, începe să se facă simțită când copilul împlinește 6 sau 7 ani. Pacientul începe să se plângă de o pată neagră pe care o observă atunci când se uită la orice obiect. Îl împiedică să le ia în considerare. Obiectele strălucitoare de culori saturate îi sunt vizibile mai bine, palide, alb-negru - mai rău. De asemenea, este posibil ca percepția asupra schemei obișnuite de culori să se schimbe.

La început, pata neagră este mică, dar pe măsură ce boala progresează, volumul acesteia crește. Acest lucru poate duce la orbire ireversibilă, distrugerea nervului optic.

Cât de repede progresează boala Stargardt

Este dificil de prezis evoluția bolii. Ea poate progresa încet, apoi „îngheață”. Atunci când pacientul se relaxează și crede că vederea lui nu se va mai deteriora, boala Stargardt se poate manifesta cu o vigoare reînnoită și poate provoca dezvoltarea orbirii complete în câțiva ani.

Potrivit statisticilor, până la vârsta de 50 de ani, jumătate dintre bolnavi au vedere foarte slabă - 20/200, în timp ce norma este exprimată prin indicatorul 20/20. Ca urmare, scade la 20/400.

Deoarece în timpul bolii Stargardt, activitatea organelor vizuale este perturbată, țesuturile nervoase mor, este imposibil să se corecteze situația cu ajutorul ochelarilor, lentilelor de contact și chiar metodelor moderne de chirurgie refractivă.

Măsuri de diagnostic pentru boala Stargardt

Boala Stargardt apare la unul din 20 de mii de oameni, așa că nu toți oftalmologii se confruntă cu ea în practica lor medicală. Pentru a înțelege că pacientul are această boală genetică specială, medicul trebuie să efectueze o examinare cuprinzătoare și un diagnostic diferențial competent. Include:

Vizometrie - determinarea acuității vizuale atunci când o persoană privește în depărtare (de obicei se folosește un tabel oftalmologic special cu litere).
Tonometrie - măsurarea presiunii intraoculare.
Refractometrie - o evaluare a puterii optice a organului vizual.
Studiul vederii culorilor folosind tabele oftalmologice speciale Rabkin.
Perimetria este o tehnică de examinare a vederii periferice a pacientului.
Electrooculografie - înregistrarea unui potențial ocular constant prin aplicarea de electrozi speciali, fixați direct pe regiunea pleoapei inferioare pe ambele părți. Metoda face posibilă stabilirea modificărilor anormale ale epiteliului pigmentat al retinei, investigarea fotoreceptorilor.
Oftalmoscopie - examinarea fundului de ochi, a vaselor de sânge și a retinei.
Electroretinografia este o modalitate informativă de a studia starea funcțională a retinei.
Campimetrie - determinarea câmpului vizual central.
Studiu electrofiziologic - care vizează studierea funcțiilor retinei, nervului optic, apreciind starea cortexului cerebral.
Angiografia fluorescentă este o tehnică de studiu a vaselor care alimentează retina.
OTS (Tomografie cu coerență optică) este o tomografie cu coerență optică utilizată pentru a detecta boli ale retinei și ale nervului optic.

Unul dintre principalele semne ale bolii este debutul ei la vârsta de 6-8 ani. Copilul se plânge părinților săi de o pată neagră pe care o vede constant. În timpul examinării, medicul descoperă o pată de pigmentare redusă cu un centru întunecat în ochi. Celulele pigmentate sunt situate în jurul acestuia. Din punct de vedere vizual, seamănă cu un ochi de taur (de unde și numele popular menționat mai sus).

În zona maculei, există pete gălbui sau albicioase de diferite dimensiuni și forme. În timp, granițele clare ale acestor formațiuni dispar - devin neclare, capătă o nuanță cenușie. Poate fi absorbit complet.

Nu trebuie să ne gândim că cu boala Stargardt pacientul orbește întotdeauna foarte repede. Un copil poate avea o acuitate vizuală bună pentru o lungă perioadă de timp și poate întâmpina dificultăți numai din cauza adaptării slabe la mișcarea în întuneric.

Examenul genetic molecular poate în final confirma sau infirma diagnosticul preliminar în cazul abiotrofiei retinei.

Tratamentul bolii Stargardt

Este imposibil să se elimine factorii cauzali și astfel să se evite dezvoltarea sau progresia unei boli oftalmice. De obicei, pentru a îmbunătăți starea pacienților și a încetini procesul patologic, pacienților li se prescriu:

Medicamente antioxidante;
injecții cu aminoacizi taurină;
Picături vasodilatatoare;
Soluții hormonale;
Vitaminele (A, B, C, E sunt deosebit de importante);
Mijloace pentru îmbunătățirea circulației sângelui.

Din procedurile fizioterapeutice, un oftalmolog poate prescrie electroforeză cu utilizarea unui număr de medicamente, stimularea cu laser a retinei și ultrasunete.

Tratamente radicale pentru boala Stargardt

Astăzi folosesc în mod activ tehnici moderne, cum ar fi:

revascularizarea retinei;
Terapia tisulară autologă.

În primul caz, chirurgul instalează un pachet format din fibre musculare în zona maculei afectate. Aceasta păstrează funcția vizuală pentru o perioadă de timp, deoarece nervul atrofiat este înlocuit. Dar transplantul nu vă permite să evitați orbirea - de-a lungul anilor, pata întunecată devine mai largă.

În ceea ce privește terapia tisulară autologă, aceasta este o tehnică mai modernă. Presupune utilizarea de celule stem obtinute din tesutul adipos propriu al pacientului. Tehnologia a fost dezvoltată de omul de știință rus V.P. Filatov. Conform teoriei sale, boala Stargardt ar trebui tratată la nivel celular.

O astfel de terapie este sigură, deoarece celulele oculare distruse sunt înlocuite cu altele noi, sănătoase.

Riscul de respingere a acestora este minim, deoarece în timpul operației nu se folosește material donator, ci material obținut de la pacient însuși. Prinde rapid rădăcini și restabilește funcțiile organelor de vedere.

Nu se poate spune că terapia autologă tisulară oferă o garanție de 100% a restabilirii vederii. Dar astăzi aceasta este singura tehnică care rezistă bine la dezvoltarea ulterioară a bolii și ajută la îmbunătățirea acuității vizuale chiar și atunci când pacientul vede foarte prost lumea din jurul său.

Distrofia maculară Stargardt(Distrofia maculară Stargardt, STGD) - cea mai frecventă distrofie maculară ereditară, incidența acesteia este de 1 la 10.000; boala se moștenește în mod autosomal recesiv. Majoritatea cazurilor se manifestă cu o scădere a vederii centrale la începutul celui de-al doilea deceniu de viață. Atrofia maculară se dezvoltă de obicei cu depozite floculante galben-alb la nivelul epiteliului pigmentar retinian (RPE) în polul posterior al ochiului.

Depozitele pot fi rotunde, ovale, semilunare sau asemănătoare peștilor (pisciform). Zona ovală de atrofie maculară în stadiile incipiente poate arăta ca „bronz forjat”. Cu toate acestea, la debutul bolii, floculația poate fi absentă, iar atrofia maculară poate fi singura anomalie; dar, de regulă, depozitele apar mai târziu. Tabloul fundului de ochi cu pete galbene (fundus flavimaculatus, FFM) se dezvoltă atunci când apar depozite floculente în absența atrofiei maculare.

ȘI fundul de ochi cu pete galbene cauzate de mutații în aceeași genă; ambele tipuri de modificări pot fi observate în aceeași familie. Majoritatea pacienților cu fundus cu pete galbene dezvoltă ulterior atrofie maculară.

Și la boala Stargardt, și la fundul de ochi cu pete galbene cu angiografie fluorescentă în faza incipientă se observă în mod clasic o coroidă întunecată sau latentă. Acest lucru se datorează acumulării excesive de lipofuscină de către epiteliul pigmentar retinian, în urma căreia fluorescența capilarelor coroidiene este ecranată. Depozitele retiniene fulgioase din primele etape ale dezvoltării lor pe HAP par hipofluorescente, dar mai târziu devin hiperfluorescente din cauza atrofiei epiteliului pigmentar retinian.

Pentru a confirma diagnosticul, se efectuează un studiu de autofluorescență ca alternativă la HAP, care se bazează pe fixarea fluorescenței lipofuscinei a epiteliului pigmentar retinian. Acumularea anormală de lipofuscină, prezența depozitelor floculente active și resorbabile și atrofia RPE sunt trăsături caracteristice găsite în studiile de autofluorescență. La copii, cu deficiență de vedere din cauza disfuncției maculare și a absenței modificărilor la nivelul fundului de ochi, HAP este încă informativă; Un defect subtil fenestrat în centrul zonei maculare sau coroidă întunecată ajută la confirmarea diagnosticului.

La coerență a tomografiei optice(OCT) dezvăluie adesea o pierdere sau o încălcare pronunțată a arhitecturii straturilor exterioare ale retinei din zona centrală a regiunii maculare, cu o conservare relativă a structurii zonei periferice a maculei.

Depuneri floculante galben-alb la nivelul epiteliului pigmentar retinian al polului posterior.
Atrofie maculară cu debut precoce.

b) Electrofiziologie... Modificările electrofiziologice în boala Stargardt sunt variabile. O electrooculogramă anormală (EOG) este adesea înregistrată, indicând o disfuncție generalizată a epiteliului pigmentar retinian. Electroretinograma de tipar (PERG) și electroretinograma focală sunt de obicei dispărute sau amplitudinea lor este redusă semnificativ, indicând o disfuncție maculară. Ganzfeld-ERG la momentul diagnosticului nu poate fi schimbat (trupa 1) sau indică leziuni retiniene extinse (grupele 2 și 3):
Grupa 1: Anomalii severe de tip ERG cu ERG ganzfeld normal.
Grupa 2; în plus disfuncție generalizată a conului.
Grupa 3: Disfuncție generalizată a conului și tijei.

Aceste grupe nu depind de vârsta de debut a bolii sau de durata acesteia; grupurile electrofiziologice pot reprezenta diferite subtipuri fenotipice și, prin urmare, pot fi informative în realizarea unei prognoze. Pacienții din primul grup au o acuitate vizuală mai mare, zone mai limitate de distribuție a depozitelor floculente și atrofie maculară; la pacienții din al treilea grup se observă o scădere mai severă a acuității vizuale, o zonă mai extinsă de distribuție a depozitelor floculente și atrofie maculară totală.

v) Genetica moleculara si patogeneza... În centrul patogenezei Stargardt / boala fundului de ochi cu pete galbene se află mutațiile genei ABCA4, care provoacă, de asemenea, dezvoltarea retinitei pigmentare și a distrofiei con-tijei. ABCA4 codifică proteina marginală transmembranară a segmentelor exterioare ale tijelor și conurilor, care este implicată în transportul retinoizilor de la fotoreceptor la epiteliul pigmentar retinian. Un defect în acest transport duce la acumularea de lipofuscină fluorofor, A2E (N-retiniliden-N-retiletanolamină) în epiteliul pigmentar retinian, care provoacă moartea acestuia și duce la degenerarea secundară a fotoreceptorilor.

Au fost descrise peste 500 de variante ale secvenței ABCA4, ceea ce demonstrează o eterogenitate alelică ridicată; prin urmare, identificarea secvenței patogene a unei gene polimorfe atât de uriașe (50 de exoni) pune dificultăți semnificative. Este sigur de prezis că mutațiile nonsens care au un efect pronunțat asupra proteinei codificate vor fi patogene. În analiza mutațiilor missens apar mari dificultăți, deoarece astfel de variante de secvență se găsesc adesea în probele de control; ca urmare, poate fi foarte problematic să se confirme patogenitatea mutației identificate.

Confirmarea directă a patogenității poate fi obținută numai prin analiza funcțională a proteinei codificate de gena mutantă. În boala Stargardt, cel mai des este detectată mutația genei ABCA4 Gly-1961Glu; mutația Ala1038Val este de asemenea comună.

Este adesea posibil să se stabilească o corelație între tipul și combinația mutațiilor ABCA4 și severitatea manifestărilor fenotipice. De exemplu, mutațiile bialelice nule cauzează de obicei fenotipul con-tijă, mai degrabă decât boala Stargardt. Variabilitatea modificărilor fenotipice la nivelul retinei este explicată prin diferite combinații de mutații ABCA4 care apar în cadrul aceleiași familii; este probabil ca genele modificatoare suplimentare sau factorii de mediu să afecteze și variabilitatea intrafamilială.

Acumularea de produse metabolice de lipofuscină, inclusiv A2E, este observată în boala Stargardt și la șoarecii knockout ABCA4 (abca4 - / -); aceasta duce la formarea de radicali liberi, eliberarea de proteine mitocondriale pro-apoptotice și disfuncția lizozomilor. Ca urmare, se dezvoltă disfuncția și moartea celulelor epiteliului pigmentar retinian, ducând la moartea fotoreceptorilor.

Sinteza A2E este încetinită atunci când șoarecii abca4 - / - sunt plasați în întuneric complet și accelerată când se adaugă vitamina A în dieta lor. Pare rezonabil să sfătuim pacienții cu boala Stargardt să evite aportul suplimentar de vitamina A și să folosească ochelari de soare de culoare închisă cu filtre ultraviolete. De asemenea, recomandăm o dietă bogată în antioxidanți, care s-a dovedit că încetinește moartea fotoreceptorilor la modelele animale de distrofie retiniană. Copiii bolnavi pot avea nevoie de ajutor cu deficiențe de vedere și sprijin educațional.

Riscul de a avea un copil bolnav la un pacient este de 1% (aceasta probabilitate crește dacă partenerul pacientului este ruda lui apropiată). Frecvența purtării bolii Stargardt este de 1 la 50; probabilitatea ca un partener să fie purtător asimptomatic al unei secvențe genei ABCA4 alterată patogen este de 1 din 50.

G) Domeniile de terapie sunt promițătoare... Noile abordări terapeutice pentru tratamentul bolii Stargardt includ medicamente care acționează asupra mecanismului de transport dependent de ATP și, astfel, accelerează transportul dependent de ABCA4 al retinoizilor sau încetinesc ciclul vizual prin scăderea producției de A2E. Inhibarea directă a efectelor toxice ale A2E poate fi mai eficientă. Au fost dezvoltate produse farmaceutice care operează în fiecare dintre aceste trei direcții; este probabil ca în viitorul apropiat să existe studii clinice pe oameni. Astfel de medicamente pot fi eficiente în tratamentul altor degenerescențe maculare, însoțite de acumularea de lipofuscină, cum ar fi boala Best.

Alte terapii includ suplimentarea genelor, terapia celulară sau terapiile cu celule stem pentru a crește nivelurile factorului de creștere sau, respectiv, transplantul de celule ale epiteliului pigmentar retinian/fotoreceptoare. Terapia celulară / studiile clinice cu celule stem sunt probabil să fie efectuate în curând.

Angiografie fluorescentă; „coroida întunecată” și punctele de scurgere sunt vizibile.
Pentru comparație, o fotografie a fundului de ochi este afișată mai sus.

O imagine caracteristică în studiul autofluorescenței fundului de ochi, se observă o acumulare anormală de lipofuscină,
depozitele floculante active si resorbabile si atrofia RPE.
Pentru comparație, este afișată o fotografie a fundului de ochi (mai sus).

boala Stargardt. Tomografie cu coerență optică în domeniul spectral (SD-OCT),
există o pierdere a arhitectonicului straturilor exterioare ale retinei în zona centrală a regiunii maculare, în timp ce structura retinei în zonele periferice ale maculei este relativ intactă.
În zona fosei centrale, este vizibilă distrugerea straturilor exterioare ale retinei.

Boala Stargardt, care este un exemplu clasic de degenerare pigmentară centrală, a fost descrisă de K. Stargardt (1909, 1913) la începutul secolului al XX-lea. ca boala ereditara a regiunii maculare, manifestata in copilarie si varsta frageda (7-20 ani). Modificările fundului de ochi, deși polimorfe, se caracterizează prin apariția la ambii ochi a unor puncte rotunde pigmentate, zone de depigmentare și atrofie a epiteliului pigmentar retinian (RPE), în unele cazuri de tip „ochi de taur”, adesea combinate cu albicioase. -pete gălbui în zona paramaculară. Un tablou clinic similar al degenerării progresive a regiunii maculare a retinei la copii a fost descris încă din secolul al XIX-lea.

Modificările sub formă de puncte și dungi gălbui-albicioase cu sau fără modificări ale regiunii maculare au fost desemnate de A. Franceschetti prin termenul „fundus flavimaculatus”. În literatură, termenii „boala Stargardt” și „fundus flavimaculatus” sunt adesea combinați (boala Stargardt/fundus flavimaculatus), subliniind astfel presupusa unitate de origine și/sau trecerea de la o formă a bolii (boala Stargardt) la alta. (fundus flavimaculatus) pe măsură ce se dezvoltă...

Dacă scăderea vederii, cauzată de modificările distrofice tipice ale maculei maculare, începe în primele două decenii de viață, atunci este de preferat să se folosească termenul „boala Stargardt”. Dacă apar modificări în părțile centrale și periferice ale retinei la o vârstă mai înaintată și boala progresează mai brusc, atunci se recomandă utilizarea termenului „fundus flavimaculatus”.

S-a stabilit că acesta este un grup eterogen de boli cu transmitere ereditară.

Simptome (în ordinea apariției):

În fovea - nemodificată sau cu redistribuire a pigmentului
Leziuni ovale, cum ar fi „urma de melc” sau reflex de bronz, care pot fi înconjurate de pete alb-gălbui.
Atrofie „geografică”, poate avea aspectul unui „ochi de taur”.

Clasificare

Alături de izolarea clasică a două tipuri de boală Stadgardt, inclusiv distrofia regiunii maculare cu și fără fundus flavimaculatus, au fost propuse câteva alte clasificări pe baza variațiilor din tabloul clinic al fundului de ochi.

Astfel, K.G. Nobil și R.E. Carr (1971) a identificat patru tipuri de boli:

Tipul I – degenerescenta maculara fara pete (pete). Acuitatea vizuală scade precoce.
II - cu pete parafoveale,
III - degenerescenta maculara cu pete difuze,
Tipul IV - pete difuze fără degenerescență maculară. Acuitatea vizuală rămâne destul de ridicată, deoarece afectarea retinei nu afectează regiunea foveală.

Cercetarea genetică

Distrofia Stargardt este de cele mai multe ori moștenită în mod autosomal recesiv, dar au fost descrise multe familii în care boala se transmite într-o manieră autosomal dominantă. Există o părere că tipul dominant de moștenire este în principal caracteristic tipurilor III și IV ale bolii Stargardt.

Clonarea pozițională a identificat un loc al unei gene care cauzează boala pentru boala Stargardt exprimată în fotoreceptori, care a fost numit ABCR. S-a demonstrat că ABCR este identic ca secvență cu gena RmP umană.

Proteina RmP este o glicoproteină membranară integrală cu o greutate moleculară de 210 kDa, care este localizată de-a lungul marginii discurilor segmentelor exterioare ale celulelor optice. S-a demonstrat că RmP aparține superfamiliei de transportatori ABC ai casetelor de legare a ATP, care stimulează hidroliza ATP și afectează mișcarea dependentă de ATP a substraturilor specifice de-a lungul membranelor celulare.

A fost dezvăluit că genele pentru mai mulți membri ai superfamiliei de vectori ABC sunt implicate în dezvoltarea unui număr de boli ereditare ale retinei umane. Astfel, în modul autozomal dominant de moștenire a bolii Stargardt, a fost arătată localizarea genelor mutante pe cromozomii 13q și 6ql4, iar gena pentru o nouă formă dominantă a bolii retiniene de tipul Stargardt (posibil legată de tipul IV) a fost cartografiată pe cromozomul 4p între markerii D4S1582 și D4S2397.

Gena RmP umană este mapată între markerii D1S424 și D1S236 de pe cromozomul lp (Ip21-pl3). Genele pentru cea mai comună formă autozomal recesivă a distrofiei Stargardt și fundus flavimaculatus sunt de asemenea localizate acolo, iar locul genei pentru forma autosomal recesivă a retinitei pigmentare RP19 este determinat între markerii D1S435-D1S236 de pe cromozomul lp. Într-un studiu realizat de S.M. Azarian și colab. (1998) au stabilit structura fină completă intron-exon a genei ABCR.

Folosind microscopia cu imunofluorescență și analiza Western blot, ABCR s-a dovedit a fi prezent în conurile foveale și periferice și, prin urmare, se crede că pierderea vederii centrale în distrofia Stargardt poate fi o consecință directă a degenerării conului foveal cauzată de mutații ale genei ABCR.

De asemenea, a fost dezvăluit că mutațiile ABCR sunt prezente într-o subpopulație de pacienți cu degenerescență maculară legată de vârstă (DMLA) non-exudativă și distrofie conică, ceea ce sugerează prezența unui risc determinat genetic de AMD la rudele pacienților cu boala Stargardt. . Cu toate acestea, această afirmație nu este susținută de toți cercetătorii, deși nu este pus la îndoială faptul că manifestările fenotipice și genotipice ale bolii Stargardt și AMD sunt asociate cu mutații ale genei ABCR.

J.M. Rozet și colab. (1999), examinând o familie cu pacienți cu retinită pigmentară și boala Stargardt printre membrii săi, au arătat că heterozigoza genei ABCR duce la dezvoltarea distrofiei Stargardt, iar homozigoitatea duce la dezvoltarea retinitei pigmentare.

Astfel, rezultatele studiilor genetice din ultimii ani indică faptul că, în ciuda diferențelor evidente în tabloul clinic al retinitei pigmentare, bolii Stargardt, fundus flavimaculatus și AMD, acestea sunt tulburări alelice ale locusului ABCR.

Gama largă de manifestări fenotipice ale distrofiei Stargardt și vârsta de detectare a semnelor clinice (din prima până în a șaptea decadă a vieții), observate chiar și într-o singură familie, face dificilă diferențierea și prezicerea modificărilor acuității vizuale. Datele angiografice, istoricul medical, scăderea funcției vizuale, alterarea componentelor conului în ERG, specificitatea modificărilor în ERG local și multifocal ajută la stabilirea diagnosticului.

Astfel, în ultimii ani, din ce în ce mai multă importanță pentru diagnostic este atribuită rezultatelor studiilor genetice. Deci G.A. Fishman et al. (1999), examinând un grup mare de pacienți cu distrofie Stargardt și fundus flavimaculatus cu mutații ale genei ABCR, au arătat că variabilitatea manifestărilor fenotipice într-un anumit fel depinde de variația secvenței specifice de aminoacizi. Conform rezultatelor angiografiei fluorescente, oftalmoscopiei, studiilor electroretinografice și perimetrice, au identificat trei fenotipuri ale bolii

Pentru unul dintre aceste fenotipuri, împreună cu afectarea atrofică a maculei, este caracteristică apariția petelor periferice alb-gălbui, absența unei coroide închise la culoare și o amplitudine normală a undelor ERG. Cu acest fenotip s-a stabilit o modificare a secvenței în exonul 42 al genei ABCR, constând în înlocuirea glicinei cu glutamină (Gly] 961Glu).
Un alt fenotip s-a distins printr-o coroidă închisă la culoare și pete alb-gălbui împrăștiate mai difuz peste fund, dar substituția Glyl961Glu nu a fost detectată.
Într-un fenotip cu modificări atrofice pronunțate în RPE și ERG redus cu tije și con, mutația ABCR a fost găsită la doar un pacient din 7.

Deoarece mutațiile ABCR sunt însoțite de diferite manifestări fenotipice, se crede că progresele în identificarea corelațiilor dintre mutațiile specifice ale genelor și fenotipurile clinice vor facilita consilierea pacientului cu privire la prognosticul acuității vizuale.

Toate aceste studii vizează nu numai dezvăluirea mecanismelor subtile ale bolilor genetice ale retinei, ci și găsirea posibilei lor terapii.

Tabloul clinic

linia de vedere

Cu fundus flavimaculatus, câmpul vizual nu poate fi modificat, mai ales în primele două decenii de viață, la toți pacienții cu boala Stargardt se dezvăluie scotoame centrale relative sau absolute de diferite dimensiuni, în funcție de răspândirea procesului în macular. regiune.

Viziunea culorilor

Majoritatea pacienților cu boala Stargardt de tip I au deuteranopie; în boala Stargardt de tip II, tulburările de vedere a culorilor sunt mai pronunțate și nu pot fi clasificate. Tipul de anomalie de culoare, aparent, depinde de ce tip de conuri este implicat predominant în procesul patologic, prin urmare, cu fundus flavimaculatus, vederea culorilor poate să nu fie modificată sau se observă dicromazia roșu-verde.

Adaptare întunecată

Potrivit lui O. Gelisken, J.J. De Jaey (1985), din 43 de pacienți cu boala Stargardt și fundus flavimaculatus, 4 au avut un prag final crescut de sensibilitate la lumină, 10 le-a lipsit un segment de con al curbei de adaptare la întuneric.

Sensibilitatea la contrastul spațial

Odată cu distrofia, Stargardt este schimbat în întregul interval de frecvență cu o scădere semnificativă a regiunii frecvențelor spațiale medii și absența sa completă în regiunea frecvențelor spațiale înalte - modelul distrofiei conului.

Sensibilitate la contrast Activitatea activă și dezactivată a sistemului de con, evaluată prin momentul reacției senzorio-motorii la prezentarea unui stimul mai întunecat și mai deschis decât fundalul, sunt absente în regiunea centrală a retinei, cu o oarecare păstrare a off-sensibilității în zona 10° de centru.

Electroretinografie și electrooculografie

Dintre metodele electrofiziologice, electroretinografia și electrooculografia sunt cele mai informative în diagnosticul și diagnosticul diferențial al bolilor regiunii maculare a retinei.
Conform literaturii de specialitate, în stadiile inițiale ale distrofiei Stargardt și fundus flavimaculatus comune, sau ganzfeld, ERG este normal. Cu toate acestea, utilizarea diferitelor tehnici metodologice de electroretinografie face posibilă evaluarea subiectului tulburărilor funcționale ale retinei la nivelul diferitelor sale straturi și departamente.

Deci, atunci când se înregistrează un ERG local (LERG) folosind un LED montat într-o lentilă de aspirație, biopotențialele regiunii maculare sunt subnormale deja în stadiul inițial al distrofiei Stargardt, în contrast cu amplitudinile normale ale ERG Ganzfeld. Pe măsură ce procesul progresează, LERG scade până când dispare complet. Alți autori notează, de asemenea, o prelungire a latenței de vârf și o scădere a amplitudinilor răspunsurilor foveale locale; la 64% dintre pacienţii cu fundus flavimaculatus cu acuitate vizuală de 20/20 - 20/30.

Utilizarea electroretinografiei zonale a făcut posibilă dezvăluirea inhibării reacției stratului exterior al retinei (fotoreceptori) nu numai în zona maculară, ci și în regiunile paramaculare și periferice în stadiile incipiente ale bolii Stargardt, în timp ce cea proximală. s-au păstrat straturile retinei.

O scădere a amplitudinii undelor a- și 1a ERG în diferite zone ale retinei (centru, paracentru, periferie) indică o leziune generalizată a întregului strat fotoreceptor al ambelor sisteme (con și tijă) deja în prima etapă a bolii. . Dezvoltarea procesului este însoțită de răspândirea modificărilor patologice adânc în retină, care se exprimă printr-o creștere a frecvenței de detectare și a severității modificărilor în toate componentele ERG.

Cu toate acestea, deja în stadiile inițiale (I-II) ale bolii Stargardt, este dezvăluit un grad mai mare de inhibare a componentelor conurilor ale ERG în comparație cu componentele tijei.

Potrivit lui P. A. Blacharski (1988), după o adaptare prelungită la întuneric (45 min) la pacienții cu fundus flavimaculatus, se observă un grad mai mare (cu 29%) de reducere a componentelor fotopice ale ERG decât la indivizii sănătoși. Răspunsurile scotopice ERG scad nesemnificativ, cu doar 6-10%. Potrivit lui J. B. M. Moloney et al. (1983), suprimarea ERG conului a fost detectată la 100% dintre pacienții examinați și o scădere a ERG a tijei la 50%.

R. Itabashi şi colab. (1993) au prezentat rezultatele unui studiu asupra unui grup mare de pacienți cu boala Stargardt, comparând gradul de inhibare a diferitelor componente ERG.

Conform clasificării propuse de K.G. Nobil și R.E. Carg (1971), au fost identificate mai multe grupuri de pacienti in functie de stadiile bolii: 1-4. Amplitudinile medii ale tuturor componentelor ERG s-au dovedit a fi mai mici decât valorile normale, cu modificări mai pronunțate ale sistemului conic al retinei. Unda b fotopică a fost de 57,4% din normă, undă b scotopică - 77,9%, răspunsuri la un stimul intermitent „alb” de 32 Hz - 78,9%, undă a - 87,7%, undă b - 95,8% din normă. Cea mai mare scădere a tuturor componentelor ERG a fost observată la pacienții din grupul 3.

Au fost modificați și parametrii de sincronizare; prelungirea timpului de vârf este cea mai semnificativă pentru unda a, mai ales la pacienții din grupa 3. Această etapă se caracterizează și prin detectarea cea mai frecventă a raportului subnormal lumină-întuneric al EOG (73,5%). Potrivit autorilor, prognosticul la pacienții din grupa 3 este cel mai nefavorabil.

Observarea pacienților timp de 7-14 ani a făcut posibilă urmărirea dinamicii parametrilor electrofiziologici în comparație cu tabloul clinic al procesului. Modificări oftalmoscopice mai pronunțate au fost însoțite de o scădere atât a parametrilor electroretinografici, cât și a parametrilor electrooculografici. Aceste rezultate sunt în concordanță cu opinia altor cercetători, care, pe baza datelor electroretinografice și histologice, sugerează o leziune inițială a RPE în fundus flavimaculatus și deteriorarea ulterioară a fotoreceptorilor retinieni în distrofia Stargardt.

În literatură, există anumite discrepanțe în rezultatele electrooculografiei. Cel mai adesea, EOG normală sau ușor redusă este observată la majoritatea pacienților cu fundus flavimaculatus și distrofie Stargardt. Cu toate acestea, un număr de cercetători notează un procent ridicat de EOG subnormal conform valorii coeficientului Arden: la 75-80% dintre pacienții cu FF. Trebuie avut în vedere faptul că majoritatea publicațiilor oferă rezultatele examinării unui număr mic de grupuri de pacienți: de la 3 la 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) a corelat etapele fundus flavimaculatus și rezultatele EOG. El a arătat că în stadiul I-II, EOG nu a fost modificat la toți pacienții examinați (28/28), în timp ce în stadiul III-IV a fost subnormal la 90% dintre pacienți. Potrivit lui G.A. Fishman și colab. (1976 1977 1979), numai dacă o zonă mare a retinei este deteriorată de procesul patologic, EOG va fi anormal. Alți cercetători notează, de asemenea, absența modificărilor EOG la marea majoritate a pacienților cu fundus flavimaculatus. Este posibil ca rezultatele cercetării să fie influențate de diferențele de tehnici metodologice, în ciuda încercărilor de a le standardiza.

Astfel, studiile electrofiziologice sunt mai probabil să dezvăluie prezența și severitatea modificărilor în sistemele de con și tije ale retinei, precum și să evalueze starea RP, mai degrabă decât să ajute la diagnosticul diferențial al bolii Stargardt și fundus flavimaculatus.

Diagnostic diferentiat

Tabloul clinic în unele boli ereditare poate fi similar cu cel din boala Stargardt. Astfel de boli includ distrofia foveală progresivă dominantă, distrofii con-tijă și baston-con (retinită pigmentară), retinoschizis juvenil. Degenerescența maculară atrofică a fost descrisă în diferite tulburări spastice spinocerebrale și cerebrale, inclusiv atrofia oligopontocerebrală. Descoperiri morfologice similare au fost descrise în bolile neereditare, de exemplu, în retinopatia clorochinică sau manifestările oculare ale toxicozei severe la femeile însărcinate.

Pe baza diferențelor în imaginea fundului de ochi, vârsta, debutul bolii, datele metodelor de cercetare funcțională, S. Merin (1993) a identificat două tipuri principale de boala Stargardt.

Boala Stargardt tip I

Acest tip este cel mai în concordanță cu boala Stargardt descrisă inițial. Aceasta este degenerescența maculară ereditară juvenilă, ale cărei manifestări clinice sunt observate la copii deja la vârsta de 6-12 ani. Băieții și fetele se îmbolnăvesc cu aceeași frecvență, transmiterea ereditară se efectuează în mod autosomal recesiv.

Boala se manifestă bilateral și simetric. În stadiile avansate, reflexul foveal este absent. Modificările la nivelul epiteliului pigmentar retinian (RPE) apar ca o acumulare de pigment maroniu în centru înconjurat de zone de hiper- și depigmentare. Tabloul clinic seamănă cu un „ochi de taur”.

Angiografia cu fluoresceină confirmă fenomenul tipic ochi de taur. Centrul întunecat de blocare a fluoresceinei este înconjurat de un inel larg de puncte hipofluorescente, urmat de obicei de un alt inel de hiperpigmentare. Acest model se explică prin creșterea cantității de pigment în zona centrală a fundului de ochi, atrofia celulelor RPE adiacente și o combinație de atrofie și hipertrofie a epiteliului pigmentar. Absența fluoresceinei în regiunea maculară se numește „coroidă tăcută” sau coroidă întunecată și se explică prin acumularea de mucopolizaharide acide în RPE. Potrivit lui D.A. Klein și A.E. Krill (1967), fenomenul ochi de taur este detectat la aproape toți pacienții cu boala Stargardt de tip I.

Pe măsură ce boala progresează, acuitatea vizuală scade, în urma căreia se dezvoltă vederea scăzută. Dacă în stadiile incipiente ale bolii ERG și EOG rămân normale în stadiile dezvoltate, răspunsurile sistemului de conuri conform datelor ERG scad și indicii EOG devin moderat subnormali. În legătură cu înfrângerea sistemului predominant conic, vederea culorilor este afectată și la pacienți, mai des de tipul deuteranopiei.

Într-o examinare histologică a doi ochi ai unui pacient cu boala Stargardt tipică tip I, care a murit în urma unui accident de mașină, R.C. Eagle şi colab. (1980) au găsit o variabilitate semnificativă în dimensiunea celulelor RPE - de la 14 la 83 μm. Celulele RPE mari au format o substanță granulară, care în ultrastructură, proprietățile autofluorescente și histochimice corespundeau lipofuscinei patologice (anormale). Cantitatea de melanină a fost redusă, iar granulele de melanină au fost deplasate spre interiorul celulei

În etapele ulterioare ale bolii Stargardt, majoritatea fotoreceptorilor și a celulelor RPE au dispărut din regiunea maculară a retinei. În același timp, unele dintre celulele RPE erau în stadiul de degenerare cu acumulare de lipofuscină; hiperplazia celulelor RPE a fost observată la marginile locurilor de atrofie.

F. Schutt şi colab. (2000) au arătat că în bolile retinei asociate cu acumularea intensă de lipofuscină, inclusiv boala Stargardt, AMD și îmbătrânirea retinei, componenta fluorescentă retinoidă a lipofuscinei A2-E (N-retiniliden-N-retinil-etanol-amină). Slăbește funcția degradativă a lizozomilor și crește pH-ul intralizozomal al celulelor RPE, ducând la pierderea integrității membranei lor. Pe lângă proprietățile lizozomotrope, sunt prezentate proprietățile fotoreactive ale A2-E și fototoxicitatea acestuia.

boala Stargardt tip II

Spre deosebire de tipul I, pe lângă modificările tipice ale regiunii maculare a retinei, pe fund de ochi există pete FF multiple și răspândite, care pot ajunge la ecuator. Boala debutează ceva mai târziu, deși acest lucru se poate datora faptului că scăderea acuității vizuale în boala Stargardt de tip II are loc mai lent și, ca urmare, pacienții apelează ulterior la un oftalmolog. Datorită faptului că în boala Stargardt de tip II există mai multe modificări care depășesc limitele regiunii maculare, datele electrofiziologice diferă de cele de tip I.

Deci, în ERG, răspunsurile sistemului de tije sunt reduse semnificativ. Indicatorii EOG sunt, de asemenea, modificați într-o măsură mai mare. Prezența petelor gălbui într-un procent mare de cazuri în afara regiunii maculare (pata maculară) face dificilă distingerea clară între boala Stargardt și FF.

Fundus flavimaculatus

De regulă, fundus flavimaculatus, sau fundus cu pete galbene, este combinat cu boala Stargardt și, ca formă izolată a bolii retinei, nu este obișnuită. În cazurile tipice („pure”), pacienții practic nu au simptome ale bolii. Acuitatea vizuală, vederea culorilor, câmpul vizual sunt în limite normale. Adaptarea la întuneric poate fi normală sau ușor diminuată. Pe fund, macula și periferia retinei sunt neschimbate, doar între fovee și ecuator sunt vizibile mai multe pete cenușii sau gălbui de diferite forme: rotunde, ovale, alungite, sub formă de virgulă sau coadă de pește, care se pot îmbina sau pot fi amplasate separat unele de altele, să fie mici - 200-300 microni sau de 3-5 ori mai mult. În timpul observației dinamice, culoarea, forma și dimensiunea acestor pete se pot schimba. Petele, inițial gălbui și bine delimitate, pot deveni gri cu margini nedeslușite sau pot dispărea după câțiva ani.

Paralel cu aceasta, imaginea revelată de angiografia cu fluorescență devine diferită: zonele cu hiperfluorescență devin hipofluorescente. În etapele ulterioare ale dezvoltării bolii, atrofia RPE se manifestă prin dispariția petelor individuale și înlocuirea lor cu zone neregulate de hipofluorescență.
Modificări similare ale petelor în cazul fundus flavimaculatus (FF) sunt caracteristice ambelor tipuri de boală Stargardt, dar în forma „pură” de FF sunt mai puțin pronunțate.

Debutul bolii și, cel mai probabil, momentul detectării acesteia, nu depinde de vârstă. Se presupune un tip autozomal recesiv de moștenire FF, dar în unele cazuri nu este posibil să se stabilească natura ereditară a acestei patologii.