Akut balgamlı apandisit. Klinik. Teşhis. Ayırıcı tanı. Apandisit etiyolojisi ve patogenezi Çocuklarda akut apandisit etiyoloji patogenezi

Akut apandisit (çekum ekinin akut iltihabı), "akut karın"ın en yaygın nedenlerinden biridir ve cerrahi tedavi gerektiren karın organlarının en yaygın patolojisidir. Apandisit insidansı% 0.4-0.5'tir, her yaşta, daha sık olarak 10 ila 30 yaşlarında görülür, erkekler ve kadınlar yaklaşık olarak aynı sıklıkta hastalanır.

Anatomik ve fizyolojik bilgiler... Çoğu durumda, çekum sağ iliak fossada mezoperitoneal olarak bulunur, apendiks, uzunlamasına kasların üç şeridinin (tenia libera) birleştiği yerde bağırsak kubbesinin arka-medial duvarından uzanır ve aşağı doğru yönlendirilir ve medial olarak. Ortalama uzunluğu 7 - 8 cm, kalınlığı 0,5 - 0,8 cm'dir.Apendiks her taraftan periton ile kaplıdır ve hareket kabiliyetine sahip olduğu için bir mezentere sahiptir. Apendiksin kanlanması a boyunca gerçekleşir. a'nın bir dalı olan appendicularis. ileokolika. Venöz kan v boyunca akar. ileokolika v. mesenterica superior ve v. porte. Apendiksin çekuma göre konumu için birçok seçenek vardır. Ana olanlar: 1) kaudal (azalan) - en sık; 2) pelvik (düşük); 3) orta (iç); 4) yanal (sağ yan kanal boyunca); 5) ventral (ön); 6) retroçekal (posterior): a) kendi seröz örtüsüne ve mezenterine sahip olan işlem çekum kubbesinin arkasında yer aldığında intraperitoneal ve b) işlem tamamen veya kısmen yerleştiğinde retroperitoneal olabilir. retroperitoneal retroçekal dokuda.

Akut apandisit etiyolojisi ve patogenezi... Hastalık, farklı nitelikteki faktörlerin neden olduğu spesifik olmayan bir iltihaplanma olarak kabul edilir. Bunu açıklamak için çeşitli teoriler öne sürülmüştür.

1. Obstrüktif (durgunluk teorisi)

2. Bulaşıcı (Ashoff, 1908)

3. Anjiyonörotik (Rikker, 1927)

4. Alerjik

5. Sindirim

Akut apandisit gelişiminin ana nedeni, lenfoid doku hiperplazisi ve fekal taşların varlığı ile ilişkili apendiks lümeninin tıkanmasıdır. Daha az sıklıkla, yabancı bir cisim, neoplazma veya helmintler, çıkış bozukluğunun nedeni olabilir. Apendiksin lümeninin tıkanmasından sonra, vasküler spazm eşliğinde duvarının düz kas liflerinin spazmı meydana gelir. Bunlardan ilki, tahliyenin ihlaline, ekin lümeninde durgunluğa, ikincisi - mukoza zarının yerel yetersiz beslenmesine yol açar. Enterojenik, hematojen ve lenfojen yollarla apendikse nüfuz eden mikrobiyal floranın aktivasyonunun arka planına karşı, her iki süreç de önce mukoza zarının ve ardından apendiksin tüm katmanlarının iltihaplanmasına neden olur.

Akut apandisit sınıflandırması

Komplike olmayan apandisit.

1. Basit (nezle)

2. Yıkıcı

• balgamlı
• kangrenli
• delikli

karmaşık apandisit

Akut apandisit komplikasyonları preoperatif ve postoperatif olarak ikiye ayrılır.

I. Akut apandisitin ameliyat öncesi komplikasyonları:

1. Apendiküler infiltrasyon

2. Apendiküler apse

3. Peritonit

4. Retroperitoneal dokunun balgamı

5. Pyleflebit

II. Akut apandisitin ameliyat sonrası komplikasyonları:

Erken(ameliyattan sonraki ilk iki hafta içinde ortaya çıkan)

1. Cerrahi yaradan kaynaklanan komplikasyonlar:

• yaradan kanama, hematom
• sızmak
• süpürasyon (apse, karın duvarının balgamı)

2. Karın boşluğundan kaynaklanan komplikasyonlar:

• ileoçekal bölgenin infiltratları veya apseleri
  • Douglas uzay apsesi, subfrenik, subhepatik, interintestinal apseler
• retroperitoneal balgam
• peritonit
• pyleflebit, karaciğer apseleri
• bağırsak fistülleri
• erken yapışkan bağırsak tıkanıklığı
• karın içi kanama

3. Genel nitelikteki komplikasyonlar:

• Zatürre
• tromboflebit, pulmoner emboli
• kardiyovasküler yetmezlik vb.

Geç

1. İnsizyonel fıtık

2. Yapıştırıcı bağırsak tıkanıklığı (yapıştırıcı hastalığı)

3. Ligatür fistülleri

Akut apandisit komplikasyonlarının nedenleri şunlardır:

1. 1. Tıbbi bakım için hastaların zamansız tedavisi
2. 2. Akut apandisitin geç teşhisi (hastalığın atipik seyri, tanı hataları vb. nedeniyle)
3. 3. Doktorların taktik hataları (şüpheli teşhisi olan hastaların dinamik gözleminin ihmali, karın boşluğunda iltihaplanma sürecinin prevalansının hafife alınması, karın boşluğunun drenajı için endikasyonların yanlış belirlenmesi vb.)
4. 4. Operasyonun teknik hataları (doku yaralanması, güvenilmez damar ligasyonu, apendiksin eksik çıkarılması, karın boşluğunun yetersiz drenajı vb.)
5. 5. Diğer organların kronik veya akut hastalıklarının ilerlemesi.

Akut apandisitin klinik tablosu ve tanısı

Akut apandisitin klasik klinik tablosunda hastanın ana şikayeti karın ağrısıdır. Ağrı genellikle ilk olarak epigastrik (Kocher semptomu) veya peri-umbilikal (Kummel semptomu) bölgede ortaya çıkar, ardından 3-12 saat sonra sağ iliak bölgeye kademeli bir hareket gelir. Apendiksin atipik yerleşimi durumunda, ağrının başlangıcı ve yayılımının doğası yukarıdakilerden önemli ölçüde farklı olabilir. Pelvik lokalizasyon ile, göğsün üstünde ve pelvisin derinliğinde, retroçekal ile - lomber bölgede, genellikle üreter boyunca ışınlama ile, işlemin yüksek (subhepatik) bir yeri ile - sağ hipokondriyumda ağrı not edilir.

Akut apandisitli hastalarda ortaya çıkan bir diğer önemli semptom bulantı ve kusmadır ki bu daha sık olarak tektir, dışkı tutması mümkündür. Hastalığın ilk aşamasında genel zehirlenme belirtileri zayıf bir şekilde ifade edilir ve halsizlik, halsizlik, düşük dereceli ateş ile kendini gösterir. Semptomların sırasını değerlendirmek önemlidir. Klasik dizi, başlangıçta karın ağrısı ve ardından kusmadır. Ağrının başlangıcından önceki kusma, akut apandisit tanısında şüphe uyandırır.

Akut apandisitteki klinik tablo, hastalığın evresine ve apendiksin konumuna bağlıdır. Erken bir aşamada, sıcaklıkta hafif bir artış ve kalp atış hızında bir artış vardır. Önemli hipertermi ve taşikardi, komplikasyonların ortaya çıktığını gösterir (apendiksin delinmesi, apse oluşumu). Abdomenin palpasyonunda apendiksin olağan konumu ile McBurney noktasında lokal hassasiyet vardır. Pelvik lokalizasyon ile suprapubik bölgede ağrı tespit edilir, dizürik semptomlar (sık ağrılı idrara çıkma) mümkündür. Karın ön duvarının palpasyonu çok bilgilendirici değildir, pelvik peritonun duyarlılığını (“Douglas ağlaması”) belirlemek ve küçük pelvisin diğer organlarının durumunu değerlendirmek için dijital rektal veya vajinal muayene yapmak gerekir, özellikle kadınlarda. Retroçekal düzenleme ile ağrı sağ yan ve sağ lomber bölgeye kaydırılır.

Karın ön duvarının kaslarında koruyucu bir gerginliğin varlığı ve peritonun (Shchetkin-Blumberg) tahriş semptomlarının varlığı, hastalığın ilerlemesini ve parietal peritonun iltihaplanma sürecine dahil olduğunu gösterir.

Akut apandisitin karakteristik semptomlarını tanımlayarak tanı kolaylaştırılır:

• Razdolsky - iltihabın odağı üzerinde perküsyon olduğunda ağrı
• Rovzinga - inen bağırsağın izdüşümünde sol iliak bölgeye iterken sağ iliak bölgede ağrının ortaya çıkması
• Sitkovsky - hasta sola döndüğünde, apendiksin hareketi ve mezenterinin gerginliği nedeniyle ileoçekal bölgede ağrı yoğunlaşır
• Voskresensky - xiphoid işleminden sağ iliak bölgeye sıkı bir gömlek boyunca elin hızlı bir şekilde kaymasıyla, kol hareketinin sonunda ağrıda önemli bir artış var
• Bartomier - Michelson - hastanın sol tarafındaki pozisyonunda sağ iliak bölgenin palpasyonu, sırttan daha belirgin bir ağrı reaksiyonuna neden olur
• Obraztsova - hastanın sırt üstü pozisyonunda sağ iliak bölgenin palpasyonu üzerine, sağ düzleştirilmiş bacağı kaldırırken ağrı yoğunlaşır
• Başa çıkma - hastanın sağ bacağının hiperekstansiyonuna sol tarafa yerleştirildiğinde keskin ağrı eşlik eder

Laboratuvar verileri. Bir kan testi genellikle nötrofillerin baskın olduğu orta derecede lökositozu (10 -16 x 10 9 / l) ortaya çıkarır. Bununla birlikte, periferik kandaki normal lökosit sayısı, akut apandisiti dışlamaz. İdrarda, görüş alanında tek kırmızı kan hücreleri olabilir.

Özel araştırma yöntemleri genellikle tanıdan şüphe duyulan durumlarda yapılır. Hastalığın ikna edici olmayan klinik belirtileri durumunda, organize bir uzmanlaşmış cerrahi servisin varlığında, sadece sağ iliak değil, invaziv olmayan bir ultrason muayenesi (ultrason) ile ek bir muayeneye başlanması tavsiye edilir. bölge, aynı zamanda karın ve retroperitoneal boşluğun diğer bölümlerinin organlarına da. Organdaki yıkıcı süreç hakkında kesin bir sonuç, apendiksin atipik bir konumu ile ameliyat erişimini ve anestezi seçeneğini ayarlamanıza izin verir.

Kesin olmayan ultrason verileri durumunda, laparoskopi kullanılır. Böyle bir yaklaşım, gereksiz cerrahi müdahalelerin sayısını azaltmaya yardımcı olur ve özel ekipman varlığında, tanı aşamasını terapötik bir aşamaya taşımayı ve endoskopik apendektomi yapmayı mümkün kılar.

Gelişim yaşlı ve yaşlı kişilerde akut apandisit bir takım özelliklere sahiptir. Bunun nedeni fizyolojik rezervlerde bir azalma, vücudun reaktivitesinde bir azalma ve eşlik eden hastalıkların varlığından kaynaklanmaktadır. Klinik tablo, nispeten hızlı yıkıcı apandisit formları gelişimi ile daha az akut başlangıç, hafif şiddet ve karın ağrısının yaygın doğası ile karakterizedir. Şişkinlik, dışkı ve gaz nadir değildir. Karın ön duvarı kaslarının gerginliği, akut apandisitin karakteristik ağrı semptomları, zayıf bir şekilde ifade edilebilir ve bazen belirlenemez. Enflamatuar sürece genel reaksiyon zayıflar. Az sayıda hastada sıcaklıkta 38 0 ve üzerine bir artış gözlenir. Kanda, formülün sık sık sola kayması ile orta derecede bir lökositoz vardır. Özel yöntemlerin (ultrason, laparoskopi) yaygın kullanımı ile dikkatli gözlem ve muayene, zamanında yapılan cerrahi müdahalenin anahtarıdır.

Gebe kadınlarda akut apandisit. Gebeliğin ilk 4-5 ayında akut apandisit klinik tablosunda herhangi bir özellik olmayabilir, ancak gelecekte genişleyen uterus çekumu ve apendiksi yukarı doğru kaydırır. Bu bağlamda, karın ağrısı sağ iliak bölgede çok fazla belirlenemez, ancak karnın sağ tarafında ve sağ hipokondriyumda ağrı sağ lomber bölgeye yayılabilir, bu da yanlışlıkla patoloji olarak yorumlanabilir. safra yolları ve sağ böbrek. Kas gerginliği, periton tahrişi semptomları, özellikle hamileliğin son üçte birinde, genellikle hafiftir. Bunları tanımlamak için hastayı sol taraftaki pozisyonda incelemek gerekir. Zamanında tanı amacıyla, tüm hastalara laboratuvar parametrelerinin kontrolü, karın boşluğunun ultrasonu, bir cerrahın eklem dinamik gözlemi ve bir kadın doğum uzmanı-jinekolog gösterilir, gerekirse laparoskopi yapılabilir. Tanı konulduğunda, tüm vakalarda acil cerrahi endikedir.

Ayırıcı tanı sağ alt karın ağrısı için aşağıdaki hastalıklarla gerçekleştirilir:

1. 1. Akut gastroenterit, mezenterik lenfadenit, gıda kaynaklı toksikoenfeksiyonlar
2. 2. Mide ülseri ve duodenum ülserinin alevlenmesi, bu lokalizasyonların ülserlerinin perforasyonu
3. 3. Crohn hastalığı (terminal ileitis)
4. 4. Meckel divertikülünün iltihabı
5. 5. Kolelitiazis, akut kolesistit
6. 6. Akut pankreatit
7. 7. Pelvik organların iltihaplı hastalıkları
8. 8. Yırtılmış yumurtalık kisti, dış gebelik
9. 9. Sağ taraflı böbrek ve üreter kolik, idrar yollarının inflamatuar hastalıkları

10. Sağ taraflı alt lob plöropnömonisi

Akut apandisit tedavisi

Akut apandisit ile ilgili olarak genellikle aktif bir cerrahi pozisyon olarak kabul edilir. Tanıda şüphe olmaması tüm olgularda acil apendektomi yapılmasını gerektirir. Tek istisna, konservatif tedavi gerektiren iyi sınırlı yoğun apendiküler infiltratı olan hastalardır.

Şu anda cerrahi klinikler, genellikle genel anestezi altında açık ve laparoskopik apendektomi için çeşitli seçenekler kullanmaktadır. Bazı durumlarda potansiyalizasyon ile lokal infiltrasyon anestezisi kullanmak mümkündür.

Tipik bir açık apendektomi yapmak için, geleneksel olarak McBurney noktasından eğik bir alternatif (“kademe”) Volkovich-Dyakonov yaklaşımı kullanılır, bu, gerekirse, yarayı sağ rektus kılıfının dış kenarından keserek genişletilebilir. abdominis kası (Boguslavsky'ye göre) veya rektus kasını (Bogoyavlensky'ye göre) veya kesişimiyle (Kolesov'a göre) geçmeden medial yönde. Bazen Lenander'ın uzunlamasına yaklaşımı (sağ rektus abdominis kasının dış kenarı boyunca) ve enine Sprengel'in (daha sık pediatrik cerrahide kullanılır) kullanılır. Akut apandisitin yaygın peritonit ile komplikasyonu durumunda, apendektomi sırasında belirgin teknik zorluklar ve hatalı tanı ile orta hat laparotomisi endikedir.

Apendiks antegrad (apeksten tabana) veya retrograd (önce, ek çekumdan kesilir, güdük tedavi edilir, daha sonra tabandan apekse kadar izole edilir) mobilize edilir. Ekin kütüğü bir ligatür (pediatrik pratikte, endocerrahide), invaginasyon veya ligatür - invaginasyon yöntemi ile tedavi edilir. Kural olarak, güdük emilebilir bir bağ ile bağlanır ve kese ipi, Z şeklinde veya kesintili dikişlerle çekumun kubbesine daldırılır. Genellikle, sütür hattının ek peritonizasyonu, ek veya yağ süspansiyonunun mezenterinin güdükünün dikilmesi, çekumun kubbesinin sağ iliak fossanın parietal peritonuna sabitlenmesiyle gerçekleştirilir. Daha sonra eksüda dikkatli bir şekilde karın boşluğundan boşaltılır ve komplike olmayan apandisit durumunda karın duvarı kat kat sıkıca dikilerek operasyon tamamlanır. Ameliyat sonrası dönemde antibiyotik sağlamak için apendiks yatağına mikro irrigatör takılması mümkündür. Pürülan eksüda ve yaygın peritonitin varlığı, sonraki drenajı ile karın boşluğunun sanitasyonu için bir göstergedir. Yoğun ayrılmaz bir sızıntı bulunursa, apendektomi yapmanın imkansız olduğu durumlarda ve ayrıca güvenilir olmayan hemostaz durumunda, apendiksin çıkarılmasından sonra, karın boşluğunun tamponu ve drenajı yapılır.

Komplike olmayan apandisitli postoperatif dönemde, antibiyotik tedavisi yapılmaz veya ertesi gün geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ile sınırlıdır. Pürülan komplikasyonlar ve yaygın peritonit varlığında, mikrofloranın duyarlılığının bir ön değerlendirmesi ile çeşitli uygulama yöntemleri (kas içi, intravenöz, intra-aortik, karın boşluğuna) kullanılarak antibakteriyel ilaç kombinasyonları kullanılır.

ek sızmak

ek sızmak ince ve kalın bağırsak, büyük omentum, uzantıları olan uterus, idrar kesesi, yıkıcı olarak değiştirilmiş vermiform apendiks etrafında birbirine kaynaklanmış parietal periton halkalarının bir yığınıdır ve enfeksiyonun serbest karın boşluğuna nüfuz etmesini güvenilir bir şekilde sınırlar. Vakaların %0.2 - 3'ünde görülür. Akut apandisit başlangıcından 3-4 gün sonra ortaya çıkar. Gelişiminde iki aşama ayırt edilir - erken (gevşek bir sızıntının oluşumu) ve geç (yoğun sızıntı).

Erken bir aşamada, inflamatuar bir tümör oluşumu meydana gelir. Hastaların akut yıkıcı apandisit semptomlarına yakın bir kliniği vardır. Yoğun bir sızıntı oluşumu aşamasında, akut inflamasyon fenomeni azalır. Hastaların genel durumu iyileşiyor.

Tanıda belirleyici bir rol, sağ iliak bölgede palpe edilebilir ağrılı tümör benzeri bir oluşum ile birlikte tarihte veya muayenede akut apandisit kliniğine atanır. Oluşum aşamasında infiltrat yumuşaktır, ağrılıdır, net sınırları yoktur, operasyon sırasında yapışıklıklar ayrıldığında kolayca yok edilir. Sınırlandırma aşamasında, yoğun, daha az acı verici, net hale gelir. Sızma, tipik lokalizasyon ve büyük boyutlarla kolayca tanımlanır. Teşhisi netleştirmek için rektal ve vajinal muayene, karın boşluğunun ultrasonu, irrigografi (skopi) kullanılır. Ayırıcı tanı, çekum ve yükselen bağırsak tümörleri, uterus ekleri, hidropiosalpix ile gerçekleştirilir.

Apendiküler infiltrat için taktikler muhafazakar beklentidir. Yatak istirahati, yumuşak bir diyet, erken aşamada - sızma bölgesine soğuk ve sıcaklığın normalleştirilmesinden sonra, fizyoterapi (UHF) dahil olmak üzere karmaşık bir konservatif tedavi gerçekleştirilir. Antibakteriyel, antienflamatuar tedaviyi reçete edin, AV Vishnevsky'ye göre perirenal novokain blokajı yapın, Shkolnikov'a göre blokaj yapın, terapötik lavmanlar, immünostimülanlar vb. kullanın.

Olumlu bir seyir durumunda, apendiküler infiltrat 2 ila 4 hafta içinde düzelir. Karın boşluğundaki iltihaplanma sürecinin tamamen azalmasından sonra, en geç 6 ay sonra planlı bir apendektomi endikedir. Konservatif önlemler etkisiz ise, infiltrat apendiküler apse oluşumu ile tamamlanır.

apendiküler apse

ek vakaların% 0.1 - 2'sinde bir apse oluşur. Akut apandisit gelişme anından itibaren erken evrelerde (1 - 3 gün) oluşabilir veya mevcut apendiküler sızıntının seyrini zorlaştırabilir.

Apse oluşumunun belirtileri, zehirlenme belirtileri, hipertermi, beyaz kan hücresi formülünde sola kayma ile lökositozda bir artış, ESR'de bir artış, önceden belirlenmiş bir inflamatuar tümörün projeksiyonunda artan ağrı, kıvamda bir değişiklik ve sızmanın merkezinde yumuşama görünümü. Teşhisi doğrulamak için karın ultrasonu yapılır.

Apendiküler apse tedavisi için klasik seçenek, derin, retroçekal ve retroperitoneal yerleşimi içeren N.I. Pirogov'a göre ekstraperitoneal erişimle apsenin açılmasıdır. Apsenin karın ön duvarına sıkı bir şekilde oturması durumunda Volkovich-Dyakonov erişimi kullanılabilir. Apsenin ekstraperitoneal açılması, irin serbest karın boşluğuna girmesini önler. Apse sterilize edildikten sonra boşluğuna bir tampon ve drenaj getirilir, yara drenaja dikilir.

Şu anda, bir dizi klinik, ekstraperitoneal delinme sanitasyonu ve ultrason kontrolü altında apendiküler apsenin drenajını kullanmakta, ardından apse boşluğunu antiseptik ve enzim preparatları ile yıkamakta ve mikrofloranın duyarlılığını dikkate alarak antibiyotik reçete etmektedir. Büyük apse boyutlarında, akan yıkama amacıyla üst ve alt noktalara iki drenaj kurulması önerildi. Delinme müdahalesinin düşük travması göz önüne alındığında, ciddi eşlik eden patolojisi olan ve pürülan bir sürecin arka planına karşı zehirlenme ile zayıflamış hastalarda tercih edilen yöntem olarak kabul edilebilir.

Pyleflebit

Pyleflebit - portal ven dallarının pürülan tromboflebiti, çoklu karaciğer apseleri ve piyemi ile komplike. Enflamatuar sürecin apendiksin damarlarından ilio-kolonik, superior mezenterik ve daha sonra portal damarlara yayılmasının bir sonucu olarak gelişir. Apendiksin retroçekal ve retroperitoneal yerleşimi ile ve ayrıca yıkıcı intraperitoneal apandisit formları olan hastalarda daha sık görülür. Hastalık genellikle akut olarak başlar ve hem ameliyat öncesi hem de ameliyat sonrası dönemde görülebilir. Pyleflebitin seyri olumsuzdur, genellikle sepsis ile komplike hale gelir. Ölüm oranı %85'in üzerindedir.

Pyleflebit kliniği, titreme, ter dökme, sklera ve cildin ikterik lekelenmesi ile yoğun bir sıcaklıktan oluşur. Hastalar sağ hipokondriyumdaki ağrıdan endişe duyarlar, sıklıkla sırta, alt göğüse ve sağ köprücük kemiğine yayılırlar. Objektif olarak karaciğer ve dalağın genişlemesini bulun, asit. Röntgen muayenesinde diyaframın sağ kubbesinin yüksekte durması, karaciğer gölgesinde artış ve sağ plevral boşlukta reaktif efüzyon saptanır. Ultrason, genişlemiş bir karaciğerin değişen ekojenite bölgelerini, portal ven trombozu belirtilerini ve portal hipertansiyonu ortaya çıkarır. Kanda - sola kayma ile lökositoz, nötrofillerin toksik granülerliği, artmış ESR, anemi, hiperfibrinemi.

Tedavi, apendektomiyi takiben geniş spektrumlu antibakteriyel ilaçların intra-aortik uygulaması, ekstrakorporeal detoksifikasyon (plazmaferez, hemo- ve plazmasorpsiyon, vb.) dahil olmak üzere karmaşık detoksifikasyon yoğun tedavisini içerir. İlaçların uzun süreli intraportal uygulaması, kanüllü göbek damarı yoluyla gerçekleştirilir. Karaciğer apseleri ultrason kontrolü altında açılır ve boşaltılır veya delinir.

Pelvik apse

Apselerin pelvik lokalizasyonu (apseler Douglasova boşluk) apendektomi yapılan hastalarda en sık görülür (vakaların %0.03 - 1.5'i). Karın boşluğunun en alt kısmında lokalizedirler: erkeklerde excavatio retrovesicalis ve kadınlarda excavatio retrouterina. Apselerin görünümü, karın boşluğunun zayıf sanitasyonu, pelvik boşluğun yetersiz drenajı, pelvik işlemle bu alanda apse infiltratının varlığı ile ilişkilidir.

Douglas boşluğunun apsesi operasyondan 1 ila 3 hafta sonra oluşur ve alt karın bölgesinde, göğsün arkasında ağrı, pelvik organların işlev bozukluğu (disürik bozukluklar, tenesmus, rektumdan mukus). Rektum başına rektumun ön duvarının ağrısını bulur, bağırsağın ön duvarı boyunca sarkan, ağrılı infiltrasyonu yumuşama odakları ile palpe edilebilir. Vajina başına posterior fornikste ağrı, serviks yer değiştirdiğinde yoğun ağrı vardır.

Teşhisi netleştirmek için erkeklerde rektumun ön duvarından, kadınlarda vajinanın arka forniksinden ultrason ve tanısal ponksiyon kullanılır. İrin alınmasından sonra apse bir iğne ile açılır. Apse boşluğuna 2-3 gün boyunca bir drenaj tüpü yerleştirilir.

Zamanında teşhis edilmeyen bir pelvik apse, peritonit gelişimi ile serbest karın boşluğuna veya bitişik içi boş organlara (mesane, rektum ve çekum, vb.)

subfrenik apse

subfrenik apseler vakaların% 0,4 - 0,5'inde gelişir, tek ve çokludur. Lokalizasyon, sağ ve sol, ön ve arka, intraperitoneal ve retroperitoneal arasında ayrım yapar. Oluşmalarının nedenleri, karın boşluğunun zayıf sanitasyonu, lenf veya hematojen yolla enfeksiyondur. Pyleflebit seyrini karmaşıklaştırabilirler. Klinik, operasyondan 1-2 hafta sonra gelişir ve karın boşluğunun üst katında ve göğsün alt kısımlarında (bazen skapula ve omuza ışınlama ile), hipertermi, kuru öksürük, semptomları ile kendini gösterir. zehirlenme. Hastalar zorla yarı oturma pozisyonu alabilir veya bacakları eklenmiş olarak yanlarında olabilir. Etkilenen taraftaki göğüs nefes alırken geride kalıyor. Apse alanının üzerindeki 9 - 11 kaburga seviyesindeki interkostal boşluklar dışarı çıkar (V.F. Anket radyografisinde - diyafram kubbesinin yüksek duruşu, plörezi resmi, üzerinde sıvı seviyesi olan bir gaz kabarcığı belirlenebilir. Ultrason ile diyafram kubbesi altında sınırlı bir sıvı birikimi belirlenir. Tanı, ultrason kontrolü altında subfrenik oluşumun tanısal bir delinmesinden sonra netleştirilir.

Tedavi apsenin ekstraplevral, ekstraperitoneal erişim yoluyla, daha az sıklıkla karın veya plevral boşluk yoluyla açılması, boşaltılması ve boşaltılmasından oluşur. Ultrason tanı yöntemlerinin geliştirilmesiyle bağlantılı olarak, bir veya iki lümenli tüplerin ultrason kontrolü altında bir trokardan boşluklarına geçirilmesiyle apseler boşaltılabilir.

bağırsak apsesi

bağırsak apseler vakaların% 0.04 - 0.5'inde ortaya çıkar. Esas olarak, karın boşluğunun yetersiz sanitasyonu ile yıkıcı apandisit formları olan hastalarda görülürler. İlk aşamada, semptomlar yetersizdir. Hastalar net bir lokalizasyon olmadan karın ağrısından endişe duyuyorlar. Sıcaklık yükselir, zehirlenme fenomenleri artar. Gelecekte karın boşluğunda ağrılı bir sızıntı ve dışkı bozuklukları ortaya çıkabilir. Anket röntgeninde, bazı durumlarda - yatay bir sıvı ve gaz seviyesi ile koyulaşma odakları bulunur. Teşhisi netleştirmek için lateroskopi ve ultrason kullanılır.

Karın ön duvarına komşu ve parietal peritona lehimlenmiş bağırsak apseleri ekstraperitoneal olarak açılır veya ultrason kontrolünde drene edilir. Çoklu apselerin varlığı ve derin yerleşimleri, serbest karın boşluğundan tamponlarla ön sınırlamadan sonra laparotomi, apselerin boşaltılması ve boşaltılması için bir göstergedir.

Karın içi kanama

Serbest karın boşluğuna kanamanın nedenleri, apendiks yatağının zayıf hemostazı, ligatürün mezenterinden kayması, karın ön duvarı damarlarının hasar görmesi ve cerrahi yaranın dikilmesi sırasında yetersiz hemostazdır. Kan pıhtılaşma sisteminin ihlali ile belirli bir rol oynar. Kanama bol ve kılcal olabilir.

Önemli karın içi kanama ile hastaların durumu şiddetlidir. Akut anemi belirtileri var, karın biraz şişmiş, palpasyon gergin ve ağrılı, özellikle alt bölümlerde, periton tahriş belirtileri tespit edilebilir. Perküsyon, karın boşluğunun eğimli yerlerinde donukluk bulur. Rektum başına, ön rektal duvarın sarkması ile tanımlanır. Teşhisi doğrulamak için zor durumlarda ultrason yapılır - laparosentez ve laparoskopi.

Apendektomi sonrası karın içi kanaması olan hastalara, ileoçekal bölgeyi gözden geçirdikleri, kanama damarını bağladıkları, karın boşluğunu sterilize ettikleri ve boşalttıkları acil relaparotomi gösterilir. Kılcal kanama olması durumunda ayrıca kanama bölgesinin sıkı bir şekilde paketlenmesi yapılır.

Sınırlı intraperitoneal hematomlar daha yetersiz bir klinik tablo verir ve enfeksiyon ve apse oluşumu ile kendini gösterebilir.

Karın duvarı infiltratları ve yara süpürasyonu

Karın duvarı infiltratları (vakaların %6-15'i) ve yara süpürasyonu (%2-10), zayıf hemostaz ve doku hasarı ile kolaylaştırılan enfeksiyonun bir sonucu olarak gelişir. Bu komplikasyonlar genellikle ameliyattan 4-6 gün sonra, bazen de daha sonraki bir tarihte ortaya çıkar.

Sızıntılar ve apseler aponevrozun üstünde veya altında bulunur. Postoperatif yara alanındaki palpasyon, belirsiz konturlara sahip ağrılı bir mühür bulur. Üzerindeki cilt hiperemiktir, sıcaklığı artar. Süpürasyon ile bir dalgalanma semptomu belirlenebilir.

İnfiltrasyon tedavisi konservatiftir. Geniş spektrumlu antibiyotikler, fizyoterapi reçete edin. Antibiyotiklerle kısa novokain yara blokajı yapılır. İltihaplı yaralar geniş bir şekilde açılır ve boşaltılır ve ardından yara sürecinin aşamaları dikkate alınarak tedavi edilir. Yaralar ikincil niyetle iyileşir. Büyük boyutlarda granülasyon yaraları ile ikincil erken (8-15) gün veya gecikmiş sütürlerin uygulanması gösterilir.

Ligatür fistülleri

ligatür fistüller apendektomi yapılan hastaların %0.3 - 0.5'inde gözlenir. Çoğu zaman, dikiş materyalinin enfeksiyonu, yaranın takviyesi ve ikincil niyetle iyileşmesi nedeniyle ameliyat sonrası dönemin 3-6 haftasında ortaya çıkarlar. Ameliyat sonrası skar alanında tekrarlayan bir bağ apsesi kliniği var. Apse boşluğunu yeniden açıp boşalttıktan sonra, tabanında bir ligatür bulunan bir fistül yolu oluşur. Bağın kendiliğinden reddedilmesi durumunda, yumruklu geçiş kendi kendine kapanır. Tedavi, fistül yolunun enstrümantal revizyonu sırasında bağın çıkarılmasından oluşur. Bazı durumlarda, tüm eski ameliyat sonrası yara izi eksize edilir.

Apendektomi sonrası diğer komplikasyonlar (peritonit, bağırsak tıkanıklığı, bağırsak fistülleri, ameliyat sonrası ventral fıtıklar vb.) özel cerrahinin ilgili bölümlerinde tartışılmaktadır.

Kontrol soruları

1. 1. Akut apandisitin erken belirtileri
2. 2. Apendiksin atipik yerleşimi olan akut apandisit kliniğinin özellikleri
3. 3. Yaşlılarda ve hamile kadınlarda akut apandisit kliniğinin özellikleri
4. 4. Şüpheli bir akut apandisit resmi olan cerrahın taktikleri
5. 5. Akut apandisit ayırıcı tanısı
6. 6. Akut apandisit komplikasyonları
7. 7. Apendektomi sonrası erken ve geç komplikasyonlar
8. 8. Apendiküler infiltrasyonlu cerrahın taktikleri
9. 9. Apendiküler apse tanı ve tedavisine modern yaklaşımlar

10. Pelvik apselerin tanı ve tedavisi

11. Meckel divertikülünün saptanması üzerine cerrahın taktikleri

12. Pyleflebit (tanı ve tedavi)

13. Subfrenik ve interintestinal apselerin teşhisi. terapötik taktikler

14. Akut apandisit nedeniyle ameliyat edilen hastalarda relaparotomi endikasyonları

15. Apendektomi sonrası çalışma kapasitesinin incelenmesi

Durumsal görevler

1. 45 yaşında bir adam, 4 gündür hasta. Sağ iliak bölgede ağrıdan rahatsız, sıcaklık 37.2. Muayenede: Dil nemlidir. Karın şişmez, sağ iliak bölgede nefes alma, yumuşak, ağrılı hareketlere katılır. Peritoneal semptomlar kesin değildir. Sağ iliak bölgede, 10 x 12 cm, ağrılı, inaktif, tümör benzeri bir oluşum palpe edilebilir. Sandalye normaldir. Lökositoz - 12 bin

Teşhisiniz nedir? Bu hastalığın etiyolojisi ve patogenezi? Diferansiyel patoloji için hangi patoloji kullanılmalıdır? Ek muayene yöntemleri? Bu hastalığın tedavi stratejisi nedir? Hastalığın bu aşamasında bir hastanın tedavisi? Hastalığın olası komplikasyonları? Cerrahi tedavi endikasyonları, operasyonun doğası ve kapsamı?

2. Hasta K., 18 yaşında, yaygın seröz-pürülan peritonit ile komplike olan akut kangrenli-perfore apandisit nedeniyle ameliyat edildi. Gerçekleştirilen apendektomi, karın boşluğunun drenajı. Ameliyat sonrası erken döneme, ilaç stimülasyonu kullanılarak etkili bir şekilde durdurulan orta derecede bağırsak parezi semptomları eşlik etti. Ancak ameliyattan 4 gün sonra hastanın durumu kötüleşti, artan şişkinlik, karın her yerinde kramp ağrıları, gazların durması, mide bulantısı ve kusma eşlik etti, genel endojen zehirlenme belirtileri.

Objektif olarak: orta şiddette bir durum, dakikada 92 nabız, A / D 130/80 mm Hg. Sanat, dil ıslak, kaplanmış, karın eşit şekilde şişmiş, tüm bölümlerde yaygın ağrı, peristalsis gelişmiş, rektum muayenesinde peritoneal semptomlar tespit edilmedi - rektal ampulla boş

Bu hastada postoperatif erken dönemde hangi komplikasyon gelişti? Hangi ek muayene yöntemleri tanıyı belirlemeye yardımcı olacaktır? Röntgen muayenesinin rolü ve kapsamı, veri yorumlama. Ameliyat sonrası erken dönemde bu komplikasyonun gelişmesinin olası nedenleri nelerdir? Bu patolojide gelişen bozuklukların etiyolojisi ve patogenezi. Muhafazakar önlemlerin hacmi ve bu komplikasyonun geliştirilmesinde uygulanmalarının amacı? Ameliyat endikasyonları, cerrahi yardım miktarı? Bu komplikasyonun gelişmesini önlemeye yönelik intra ve postoperatif önlemler?

3. 30 yaşında hasta akut apandisit nedeniyle cerrahi bölümde apendiküler infiltrasyon aşamasında. Yatışının 3.gününde ve hastalığın başlangıcından itibaren 7.gününde alt karında ve özellikle sağ iliak bölgede ağrılar arttı, ateş telaşlı hale geldi.

Objektif olarak: Dakikada 96 darbe. Nefes almak zor değil. Karın doğru şekildedir, pozitif bir Shchetkin-Blumberg semptomunun belirlendiği sağ iliak bölgede palpasyonda keskin bir şekilde ağrılıdır. Sağ iliak bölgedeki infiltrasyonun boyutu biraz arttı. Lökositoz önceki analize göre arttı.

Bu durumda klinik bir tanı formüle edin? Hasta tedavi taktikleri? Bu patoloji için cerrahi yardımın doğası, hacmi ve özellikleri? Postoperatif yönetimin özellikleri?

4. 45 yaşında bir erkeğe kangrenli apandisit nedeniyle karın boşluğunun drenajı ile apendektomi yapıldı. Ameliyat sonrası 9. günde drenaj kanalından ince barsak içeriğinin girdiği kaydedildi.

Objektif olarak: Hastanın durumu orta düzeydedir. Sıcaklık 37.2 - 37.5 0 C. Dil nemlidir. Karın yumuşak, yara bölgesinde hafif ağrılıdır. Periton semptomları yoktur. Sandalye günde bir kez bağımsızdır. Drenaj alanında yaklaşık 12 cm derinliğinde, içi granüle doku ile döşeli, bağırsak içeriğinin döküldüğü bir kanal bulunur. Kanalın etrafındaki deri yumuşar.

Teşhisiniz nedir? Hastalığın etiyolojisi ve patogenezi? Hastalık sınıflandırması? Ek araştırma yöntemleri? Bu hastalığın olası komplikasyonları nelerdir? Konservatif tedavinin ilkeleri? Cerrahi tedavi endikasyonları? Olası cerrahi müdahalelerin doğası ve kapsamı?

5. Apendektomiden sonraki ilk günün sonunda hastada şiddetli halsizlik, ciltte solgunluk, taşikardi, kan basıncında düşme, karın boşluğunun eğimli yerlerinde serbest sıvı saptanır. Teşhis? Cerrahın taktiği?

Cevaplar için standartlar

1. Hasta, ultrason verileriyle doğrulanan apendiküler infiltrasyon geliştirdi. Taktik konservatif beklentidir, apse oluşumu durumunda cerrahi tedavi endikedir.

2. Bir hastanın postoperatif erken yapışkan bağırsak tıkanıklığı kliniği vardır, konservatif önlemlerden ve negatif X-ışını dinamiklerinden bir etki olmadığında acil operasyon belirtilir.

3. Apendiküler infiltratta apse oluşumu mevcuttu. Cerrahi tedavi belirtilir. Tercihen apsenin ekstraperitoneal açılması ve drenajı.

4. Postoperatif dönem, eksternal ince barsak fistülünün gelişmesiyle komplike hale geldi. Hastanın röntgen muayenesi gereklidir. Az miktarda akıntı ile oluşturulmuş bir tübüler düşük ince bağırsak fistülü varlığında, konservatif kapanması için önlemler almak mümkündür, diğer durumlarda cerrahi tedavi endikedir.

5. Bir hastanın, muhtemelen apendiksin mezenterinin kütüğünden bağın kayması nedeniyle karın boşluğuna kanama kliniği var. Acil bir relaparotomi belirtilir.

EDEBİYAT

1. Batvinkov N.I., Leonovich S.I., Ioskevich N.N. Klinik cerrahi. - Minsk, 1998 .-- 558 s.
2. Bogdanov A. V. Genel cerrahın pratiğinde sindirim sistemi fistülleri. - M., 2001 .-- 197 s.
3. Volkov V.E., Volkov S.V. Akut apandisit - Cheboksary, 2001 .-- 232 s.
4. Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Pürülan pelvik cerrahi - M., 2000 .-- 288 s.
5. Grinberg A.A., Mikhailusov S.V., Tronin R.Yu., Drozdov G.E. Zor akut apandisit vakalarının teşhisi. - M., 1998 .-- 127 s.
6. Klinik Cerrahi. Ed. R. Conden ve L. Nichus. Başına. İngilizceden - M., Praktika, 1998 .-- 716 s.
7. Kolesov V.I. Akut apandisit kliniği ve tedavisi. - L., 1972.
8. Krieger A.G. Akut apandisit. - M., 2002. - 204 s.
9. Rotkov I. L. Akut apandisitte teşhis ve taktik hatalar. - M., Tıp, 1988 .-- 203 s.
10. Saveliev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. ve karın boşluğunun acil cerrahisi için diğer Kılavuzlar (VS Savelyev tarafından düzenlendi). - M.: Tıp. - 1986. - 608 sn.

Lokalize veya yaygın peritonitten bahsetmeden akut apandisit

Sürüm: MedElement Hastalığı El Kitabı

Akut apandisit, diğer ve tanımlanmamış (K35.8)

gastroenteroloji

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Akut apandisit- Bu, ekin akut spesifik olmayan bir iltihabıdır.

Not

9. Tüberküloz, basil dizanteri, tifo ateşinde ekin spesifik akut iltihabı.

Akış periyodu

Minimum akış süresi (gün): belirtilmemiş

Maksimum akış süresi (gün): 2

Akut apandisitin tipik gelişimi(süreç ilerliyor ve gelişmeyi tersine çevirme eğiliminde değil):
- akut apandisitin nezle aşaması: çoğu durumda süre 6-12 saattir.
- balgamlı apandisit - hastalığın başlangıcından 12 saat sonra.
- kangrenli - 24-48 saat sonra.
- ilerleyici apandisit ile ekin perforasyonu, kural olarak 48 saat sonra ortaya çıkar.

Not. Bu dönemler çoğu ilerleyici akut apandisit vakası için tipiktir, ancak mutlak değildir. Klinik uygulamada, hastalığın seyrinde bir veya daha fazla sapma ile sıklıkla karşılaşılır.

sınıflandırma

Akut apandisit sınıflandırması(Kolesov V.I., 1972)

1. Apendiküler kolik.

2. Basit (yüzeysel, nezle) apandisit.

3. Yıkıcı apandisit:
- balgamlı;
- kangrenli;
- delikli.

4. Komplike apandisit:
- apendiküler infiltrasyon;
- karın boşluğunun apseleri (periapendiküler, interintestinal, pelvik, subfrenik);
- retroperitoneal balgam;
- peritonit;
- pyleflebit;
- sepsis.

Akut apandisit tiplerinin morfolojik sınıflandırması

1. Basit (eski adıyla nezle).

2. Yüzeysel.

3. Yıkıcı:

balgamlı;
- inançsız;

Flegmonöz ve ülseratif;
- kangrenli;

Delikli.

Ekin konumunun varyantları:

1. Tipik.

2. Orta.

3. Pelvik.

4. Artan - sağ yan kanal boyunca.

5. Subhepatik.

6. Retroçekal.

7. Retroperitoneal.

8. Sol taraf.

Etiyoloji ve patogenez

Akut apandisit etiyolojisi tam olarak belirlenmemiştir.

mekanik teori
Bu teoriye göre, akut apandisit gelişimi, içeriğin ekin lümeninden boşaltılmasının ihlali ile ilişkilidir. Apendiks lümeninin tıkanmasının bir sonucu olarak, tıkama seviyesinin distalinde mukus sekresyonu ile lümenin taşması meydana gelir; lümen içi basınç artar ve mikroorganizmaların aşırı gelişimi gözlenir. Bu süreç, mukoza zarının ve alttaki tabakaların iltihaplanmasına, vasküler tromboza ve ayrıca apendiks duvarının nekrozuna neden olur. Apendiksin çapı 17-18 mm veya daha fazla (normalde 4-6 mm) artar, gerginleşir.

Ek lümeninin tıkanması ve tahliyenin ihlali aşağıdakilere neden olabilir:

bulaşıcı teori akut apandisit oluşumunu bağırsak florasının aktivasyonu ve apendiksin mukoza zarının bozulmuş bariyer fonksiyonu ile ilişkilendirir.

Duvar direncini azaltan veya hasarına katkıda bulunan faktörler:
- dışkı taşları;
- helmintler;
- yabancı vücutlar;
- kronik kolit;
- bağırsak diskinezisi;
- ekin bükülmeleri ve burulması.

Sinir refleksi teorisi patolojik kortiko-viseral ve vissero-viseral reflekslerden kaynaklanan, apendiks duvarındaki trofik süreçlerin bir bozukluğu ile akut apandisit oluşumunu açıklar. Bu süreçler, apendiksi besleyen arterlerin fonksiyonel spazmına ve parezisine neden olur ve daha sonra trombozlarına yol açar. Aynı zamanda lenf ve venöz kan çıkışında yavaşlama gözlenir. Gelişen distrofik ve nörobiyotik değişiklikler, mikrobiyal floranın istilasına katkıda bulunan işlem mukozasının koruyucu bariyerini ihlal eder.

alerjik teori
Bu teoriye göre, ekin iltihabı, otoimmün bir bileşenle tip III aşırı duyarlılık reaksiyonunun (klasik Arthus fenomeni) ve tip IV'ün (gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu) yerel bir tezahürü olarak kabul edilir. Aşırı duyarlılığın gelişimine, apendiksin mukoza zarının koruyucu bariyerinin zayıflaması eşlik eder, bu da fırsatçı mikrofloranın bağırsak lümeninden duvarına hematojen veya lenfojen yollarla girmesine neden olur.

damar teorisi akut apandisit ile sistemik vasküliti ilişkilendirir.

endokrin teorisi APUD sisteminin olduğunu varsayar. APUD sistemi (sin. Diffüz nöroendokrin sistem, yaygın endokrin sistem) - metabolizma sırasında proamin tüketiminden sorumlu ve dekarboksilasyon sürecine katılan bir hücre sistemi. Özellikle birçoğu, hormonal etki ile büyük miktarda ieroamin ve oligopeptit oluşturabildikleri gastrointestinal sistem ve pankreasın mukoza zarında bulunur.
Ek, iltihaplanmanın ana aracısı olan ve organ üzerinde doğrudan zararlı bir etkiye sahip olan büyük miktarda sekretin üretmeye başlar.

beslenme teorisi(kabızlığın rolü ve "tembel bağırsak"), akut apandisit gelişimini düşük bitki lifi içeriği ve hastaların diyetinde etin baskınlığı ile ilişkilendirir. Böyle bir diyet, bağırsak içeriğinin geçişinde bir azalmaya ve ek dahil olmak üzere bağırsak hareketliliğinde bir azalmaya neden olur.

epidemiyoloji

Yaygınlık belirtisi: Çok yaygın

Apandisit her yaşta ortaya çıkabilir, ancak 10-30 yaş arası hastalarda daha sık görülür.
Akut apandisit insidansı yılda 1000 kişi başına 4-5 vakadır.
Akut apandisit, karın boşluğunun akut cerrahi hastalıkları arasında ilk sırada yer almaktadır (vakaların %75-89,1'i).
Erkekler ve kadınlar, erkek ve kadın insidansının oranının 3: 2 olduğu 12-14 ila 25 yaş grubu hariç, eşit sıklıkta hastalanırlar.

Çocuklarda akut apandisit yenidoğanlar dahil tüm yaş gruplarında ortaya çıkabilir. Bebeklik döneminde son derece nadirdir, ancak gelecekte akut apandisit sıklığı yavaş yavaş artar ve maksimum 10-12 yıla ulaşır. Kreş yaşı vakaların yaklaşık% 5'ini, okul öncesi yaş -% 13'ünü, okul çağı - çocuklarda akut apandisit vakalarının% 80'inden fazlasını oluşturur.

Akut apandisit, hamile kadınlarda en sık acil ameliyat nedenidir. Gebe kadınlarda akut apandisit insidansı: 700-2000 gebe kadında 1 vaka.

Faktörler ve risk grupları

Risk faktörleri kesin olarak tanımlanmamıştır, muhtemelen şunları içerir:
- 15-30 yaş;
- bulaşıcı enterokolit Enterokolit, ince ve kalın bağırsağın mukoza zarının iltihaplanmasıdır.
;
- helmint istilası;
- gecikmiş bağırsak peristalsisi;
- dışkı taşları;
- yerel bağışıklıkta azalma;
- pelvik organların ve karın boşluğunun enflamatuar hastalıkları.

Klinik tablo

Klinik tanı kriterleri

Taşikardi, 37.5-38.5 C ateş, dil kaplı, ağız kuruluğu, hareket kısıtlılığı, öksürürken karında ağrı, sağ iliak bölgede lokal ağrı ve koruyucu refleksler, karın kaslarında gerginlik, ishal epizodu, bulantı, tek kusma, dispepsi, dizüri, sırtüstü pozisyonda bacakların gövdeye addüksiyonu, rektal muayene sırasında sağda ağrı

Belirtiler, kurs

Yaygın Belirtiler

Akut apandisit çeşitli klinik belirtilere sahiptir. Bunun nedeni, ekteki yerinin farklı varyantları ve inflamatuar değişiklik biçimleri ("Sınıflandırma" bölümüne bakınız), komplikasyonların sık gelişimi, hastanın vücudunun eşit olmayan reaktivite durumudur. Bu bağlamda, akut apandisit, karın boşluğu ve retroperitoneal boşluğun hemen hemen tüm cerrahi hastalıklarının yanı sıra bir dizi terapötik hastalığın klinik tablosunu tekrarlayabilir.

Ezici sayıda gözlemde, aşağıdakiler not edilir. akut apandisit belirtileri(Apendiksteki inflamatuar değişikliklerin derecesinde bir artış ile klinik belirtilerin şiddeti artar).

1. Ağrı - ana ve en erken semptom. Ağrı, belirgin bir sebep olmaksızın genel refahın arka planında ortaya çıkar. Ağrının doğası, iltihaplanma şekline ve ekin lokalizasyonuna bağlıdır.
Tipik olarak, iltihabın başlangıcı, karın merkezinde, göbek yakınında, epigastriumda ağrı ile karakterizedir. Epigastrium - karın bölgesi, yukarıdan diyaframla, aşağıdan ise onuncu kaburgaların en alt noktalarını birleştiren düz bir çizgiden geçen yatay bir düzlemle sınırlanır.
... Sözde "dolaşan" ağrılar not edilir.
İlk dönemde ağrı yoğun, donuk ve sabit değildir (sadece bazı durumlarda kramp ağrıları görülür).
2-8 saat sonra ağrı sağ iliak fossaya kayar ve yoğunlaşır.


İltihabın ilerlemesi ve özellikle apendiksin perforasyonu ile ağrı yaygınlaşır.

Ekin iltihaplı peritonunda karın içi basıncın artması nedeniyle iç organların sarsıntılı hareketlerinden dolayı öksürürken ağrıda bir artış vardır.

Apendiksin retroçekal veya retroperitoneal konumu ile, sağ lateral kanal boyunca lomber bölgede ağrı tanımlanır; subhepatik ile - sağ hipokondriyumda; pelvik ile - göğsün üstünde, pelvisin derinliklerinde.
Işınlama Işınlama, ağrının etkilenen bölge veya organın dışına yayılmasıdır.
ağrı akut apandisit için tipik değildir, ancak apendiksin retroçekal lokalizasyonu ile ağrı sağ uyluğa ve pelvik pozisyonda perineye yayılır.

2. dispeptik semptomlar(hastaların %30-40'ında gözlenir):
2.1 Hastalığın başlangıcında, tek kusma tipiktir. Kusmanın varlığı, akut apandisitin yıkıcı formunun karakteristiğidir. Nadir durumlarda, kusma ağrıdan önce gelir.
2.2 Vücudun zehirlenmesi nedeniyle ağız kuruluğu görülür.
2.3 Bulantı, ağrının başlamasından sonra ortaya çıkar ve daha sıklıkla kusma olmadan olur.

Bulantı ve kusma, peritonun tahriş olması nedeniyle refleks olarak ortaya çıkar.

3. Disürik bozukluklar inflamatuar değiştirilmiş ek, mesane, üreter, böbreğin (daha sık - ekin pelvik veya retroperitoneal lokalizasyonu ile) yakın çevresinde bulunduğunda ve bu organlar inflamatuar sürece dahil olduğunda ortaya çıkar.
Disürik bozukluklar, sık ağrılı idrara çıkma veya tersine idrar retansiyonu, mikrohematüri ile kendini gösterir. Mikrohematüri - sadece mikroskobik inceleme ile tespit edilen idrarda eritrositlerin varlığı
veya brüt hematüri Makrohematüri - çıplak gözle görülebilen idrarda kan varlığı
.

4. Bağırsak disfonksiyonu:
- rektum veya sigmoid kolon duvarının yanlarındaki iltihaplı değiştirilmiş ek tarafından tahrişi ile ilişkili ishal (daha sık);
- Dışkı tutulması (daha nadiren) kısa sürelidir ve akut apandisit atağının başlangıcında veya peritonit gelişimi ile gözlenir.

5. Hastaların genel durumu akut apandisit başlangıcında - tatmin edici; iltihabın ilerlemesine genel halsizlik ve halsizlik eşlik eder. Hastalarda iştah azalır ve vücut ısısı 37-38.5 o C'ye yükselir).
Tipik "toksik makas" belirtisidir - sıcaklık nabzın gerisinde kalır. Bazı durumlarda, sıcaklık yükselmez. Rektal ve cilt sıcaklığı arasındaki fark 1 °C'den fazladır (Lenander semptomu). Pürülan peritonit gelişimi ile Peritonit, periton iltihabıdır.
veya bir apsenin kapsüllenmesi, önemli bir sıcaklık aralığı veya sürekli yüksek bir sıcaklık vardır.
Sıcaklık artışına göre nabız daha sık hale gelir, ancak bu yazışma peritonit ile kaybolur.

Nezle akut apandisit
Belirtiler:

Rovzing'in semptomu - sigmoid kolonun sıkışması ve inen kolonda sarsıntılı basınç ile sağ iliak bölgede ağrının başlaması veya yoğunlaşması;
- Sitkovsky'nin semptomu - hastanın sol tarafındaki pozisyonunda sağ iliak bölgede ağrının başlaması veya yoğunlaşması;
- Bartomier-Michelson'ın semptomu - hastanın sol tarafındaki pozisyonunda çekumun palpasyonunda artan ağrı.

Flegmonöz akut apandisit
Nezle aşamasında ortaya çıkan semptomlara ek olarak:
- Shchetkin-Blumberg semptomu - basınçtan sonra palpe edilen elin karın ön duvarından hızla çıkarılmasıyla karın ağrısında keskin bir artış;

Voskresensky'nin semptomu, eli sıkı bir gömlek aracılığıyla karın üzerinde orta derecede basınçla epigastriumdan sağ iliak bölgeye hareket ettirirken sağ iliak bölgede ağrıdır (doktor, hastanın gömleğini bile kaymak için alt kenardan çeker).

Kangrenli akut apandisit (perforasyonsuz)
Ana belirtiler:
- ekin duvarının nekrozu;
- putrefaktif inflamasyonun gelişimi;
- iltihaplı apendiksteki sinir uçlarının ölümü nedeniyle karın ağrıları azalır veya tamamen kaybolur;
- karın boşluğundan çok miktarda bakteriyel toksinin emilmesine bağlı olarak sistemik bir inflamatuar reaksiyon semptomlarında kademeli bir artış;
- tekrarlanan kusma sıklıkla not edilir;
- karın orta derecede şişmiş (çoğunlukla);
- peristalsis zayıflamış veya yok;
- şiddetli periton tahrişi belirtileri;
- vücut ısısı genellikle normal veya normalin altındadır (36 ° C'ye kadar);

Karın muayenesi sırasında, sağ iliak bölgede karın duvarının daha az yoğun bir gerginliği, balgam aşamasına kıyasla not edilir, ancak derin palpasyona çalışırken ağrı keskin bir şekilde artar.

Akut apandisitin atipik formları

Klinik bulgular:

1. ampiyem Ampiyem - herhangi bir vücut boşluğunda veya içi boş bir organda önemli bir irin birikmesi
ek(akut apandisit vakalarının %1-2'si).
Bu akut apandisit formu, morfolojik olarak balgamlı apandisite yakındır, ancak klinik olarak ondan farklıdır.
Apendiksin ampiyemi ile, donuk karın ağrıları doğrudan sağ iliak bölgede başlar (flegmonöz apandisit özelliği, ağrının karın merkezinden veya epigastriumdan sağa ve aşağı doğru yer değiştirmesi gözlenmez). Ağrılar yavaş ilerler ve hastalığın sadece 3-5. gününde maksimum şiddetlenir. Bu zamana kadar, ağrı genellikle zonklamaya başlar. Tek veya çift kusma meydana gelebilir.
Başlangıç ​​döneminde, hastanın genel durumu, normal veya hafif yüksek vücut ısısı ile tatmin edicidir. Titreşimli ağrının gelişmesiyle, titreme ve sıcaklıkta 38-39 o C'ye bir artış kaydedildi.
Objektif muayene, karın duvarı gerginliğini ve diğer peritoneal irritasyon semptomlarını ortaya çıkarmaz. Kural olarak, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson'ın semptomları pozitiftir. Sağ iliak bölgenin derin palpasyonu ile belirgin ağrı not edilir. Zayıf hastalarda ağrılı ve keskin bir şekilde kalınlaşmış bir apendiksi palpe etmek mümkündür.

2. Retroçekal akut apandisit(akut apandisit vakalarının ortalama %5'i).
Bu formun vakalarının% 2'sinde ek tamamen retroperitoneal olarak bulunur. Aynı zamanda çekumun arkasında bulunan apendiks karaciğer, sağ böbrek ve psoas kasları ile temas edebilir. Bu durum akut apandisitin klinik belirtilerinin özelliklerini belirler.
Hastalığın başlangıcı, epigastrik bölgede veya karın boyunca ağrı ile karakterizedir. Daha fazla ağrı, sağ yan kanal bölgesinde veya bel bölgesinde lokalizedir.
Bulantı ve kusma, apendiksin normal pozisyonundan daha az yaygındır.
Genellikle, ilk aşamada, çekumun yakınına bitişik iltihaplı bir süreç tarafından tahriş olması nedeniyle ortaya çıkan, mukuslu (2-3 kez) yarı sıvı duygusal bir dışkı vardır.
Apendiksin ve böbrek veya üreterin yakın yerleşimi durumunda dizürik fenomen meydana gelebilir.
Karnın nesnel muayenesi her zaman tipik apandisit semptomlarını ortaya çıkarmaz (apendiksin tahrip olmasına rağmen); periton tahrişi semptomları da ifade edilmez. Sağ yan kanal bölgesinde veya iliak tepesinin biraz üzerinde ağrı var. Bel bölgesini incelerken genellikle Petit üçgenindeki kas gerginliği tespit edilir. Lomber üçgen (sin. Petit üçgeni) - arka karın duvarının, aşağıdan iliak krest ile sınırlandırılmış bir bölümü, medial olarak - latissimus dorsi kasının kenarı ile, lateral olarak - karın dış eğik kasıyla; bel fıtığı çıkış yeri
.
Retroçekal apandisitin karakteristik bir semptomu, çekum üzerindeki baskı ile artan ağrı ve aynı zamanda diz ekleminde düzleştirilmiş sağ bacağın kaldırılmasıdır (Obraztsov'un semptomu).

3. Pelvik akut apandisit.
Apendiksin pelvik (alçak) yerleşimi erkeklerin %16'sında ve kadınların %30'unda görülür. Kadınların sıklıkla cinsel organların enflamatuar hastalıklarına sahip olmaları nedeniyle, pelvik apendiksi olan hastalarda akut apandisitin tanınması zordur.
Hastalığın tipik bir başlangıcı vardır. Ağrı epigastrik bölgede veya karın boyunca meydana gelir ve birkaç saat sonra sağda pubisin üzerinde veya inguinal ligamanın üzerinde lokalize olur.
Bulantı ve kusma nadirdir.
Çoğu durumda, apendiks, rektum ve mesanenin yakınlığı ile ilişkili mukus ve dizürik bozukluklarla sık dışkılama not edilir.
Enflamatuar sürecin erken tanımlanması nedeniyle, pelvik apandisit ile vücut sıcaklığındaki değişiklikler, apendiksin olağan lokalizasyonundan daha az belirgindir.

Pelvik apandisit ile objektif muayene, karın duvarı kaslarındaki gerginliği ve diğer periton tahrişi semptomlarını her zaman ortaya çıkarmaz. Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson semptomları karakteristik değildir, ancak bazı durumlarda Cope'nin semptomu pozitiftir (iç obturator kasın ağrılı gerginliği). Cope semptomunun pelvik bölgedeki diğer inflamatuar süreçlerde (jinekolojik hastalıklarla) pozitif olabileceği akılda tutulmalıdır.
Pelvik apandisit şüphesi varsa vajinal ve rektal muayene yapılır. Douglas alanı alanındaki ağrıyı tanımlamanıza izin veriyorlar. Rekto-uterin depresyon (sin. Douglas cebi, Douglas alanı) - parietal peritonda, uterus ve rektum arasında yer alan, peritonun rektal-uterin kıvrımları ile yanal olarak sınırlanan bir depresyon
yanı sıra efüzyon Efüzyon, seröz boşlukta sıvı (eksüda veya transüda) birikmesidir.
karında veya inflamatuar infiltratta İnfiltrat, genellikle karakteristik olmayan hücresel elementlerin birikmesi, artan hacim ve artan yoğunluk ile karakterize edilen bir doku bölgesidir.
.

4. Subhepatik akut apandisit.
Apendiksin yüksek medial (subhepatik) konumu nadirdir ve akut apandisit tanısını önemli ölçüde zorlaştırır.
Hastalarda sağ hipokondriyumda ağrı ve kas gerginliğinin yanı sıra diğer periton tahrişi semptomları vardır. Belirtilerin bu şekilde lokalizasyonu, akut apandisitten ziyade akut kolesistitin göstergesidir. Tanı koyarken, akut apandisit atağı için tipik bir öykünün varlığına dikkat edilmelidir. Ek olarak, akut apandisit ile, (apendiküler infiltrasyon vakaları hariç) karında herhangi bir patolojik oluşumu palpe etmek mümkün değildir ve çoğu akut kolesistit vakasında, genişlemiş bir safra kesesi palpe edilebilir.

5. Sol taraflı akut apandisit.
Bu akut apandisit formu çok nadirdir. İç organların ters düzenlenmesi (situs viscerum inversus) veya uzun mezenterli hareketli çekum olması durumunda mümkündür. Mezenter, intraperitoneal organların karın boşluğunun duvarlarına tutturulduğu periton kıvrımıdır.
... Bu durumda apandisitin karakteristik belirtileri sol iliak bölgede not edilir.
Mobil çekum ile apendektomi Apendektomi - eki çıkarmak için cerrahi bir operasyon
normal sağ erişimden yapılabilir. İç organların gerçek bir ters pozisyonu olması durumunda, sol iliak bölgede bir kesi yapılmalıdır. Bu bağlamda, sol taraflı akut apandisitin klinik belirtilerinin varlığında, her şeyden önce, iç organların ters düzenlenmesi dışlanmalı ve daha sonra apandisit, karın organlarının diğer akut hastalıklarından ayırt edilmelidir.

6. Hamilelik sırasında akut apandisit.
Aşağıdaki faktörlerin bir sonucu olarak bulanık bir "akut karın" klinik tablosuna sahiptir:
- hormonal, metabolik ve fizyolojik değişiklikler;

Büyüyen uterus tarafından iç organların yer değiştirmesi: ek ve çekum kraniyal olarak yer değiştirir, karın duvarı yükselir ve süreçten uzaklaşır;
- büyüyen uterus tarafından gerilmeleri nedeniyle ön karın duvarı kaslarının ilerleyici zayıflaması.

Akut apandisitli hamile kadınlarda, sürekli ağrıyan bir karakter haline gelen akut karın ağrısı görülür. Apendiksin yerinin tipik vakalarında, ağrı sağ lateral karına, sağ hipokondriuma doğru hareket eder.
Taranenko'nun olumlu bir belirtisi karakteristiktir - soldan sağa dönerken karın ağrısında bir artış.
Rektal ve vajinal muayeneler yüksek tanısal değere sahiptir.

7. Çocuklarda akut apandisit.
Küçük çocuklarda akut apandisit başlangıcı genellikle ebeveynler tarafından fark edilmez, çünkü çocuğun ilk ağrıları doğru bir şekilde açıklaması ve lokalizasyonlarını tanımlaması zordur. Sonuç olarak, hastalığın başlangıcından saptanmasına kadar belirli bir süre geçer, bu da ani ve şiddetli bir apandisit başlangıcı izlenimi yaratır.

İlk dönemde, küçük çocuklar, genel fenomenlerin yerel olanlara göre yaygınlığı ile karakterize edilir. Küçük yaş grubundaki çocuklarda, daha büyük çocukların aksine, tekrarlayan kusma, yüksek ateş ve gevşek dışkı daha sık görülür (bu fenomenlerin şiddeti, bireysel direncin özelliklerine bağlıdır).
Kural olarak, kusma hastalığın başlangıcından 12-16 saat sonra ortaya çıkar. Ateşli bir sıcaklık sıklıkla not edilir. Vakaların en az %25'inde ishal görülür. Bu fenomenler, herhangi bir hastalığı olan 3 yaşın altındaki çocuklarda yaygın olduğundan, hatalı bir teşhis mümkündür.

Küçük çocuklarda ağrının lokalizasyonu başlangıçta belirsiz olabilir; kural olarak, çocuklar göbek bölgesine işaret eder. Çoğu durumda ağrı oldukça yoğundur, bu nedenle çocuklar genellikle bacakları vücuda getirilerek sağ tarafta zorlanmış bir pozisyon alırlar. Bu pozisyonu seçtikten sonra, çocuk sakince yatar ve şikayet etmez, ancak yüzünde acı, ihtiyatlı bir ifade fark edilebilir.

Sağ iliak bölgede lokalize ağrı, hastaların 2 / 3'ünde tespit edilir; geri kalanlarda ise tüm karına yayılan ağrılar var. Lokal ağrıyı ve ağrının niteliğini belirlemek için karın bölgesini doğru ve kapsamlı bir şekilde incelemek önemlidir.
Palpasyonda, artan ağrı yoğunluğu, çocuğun yüzünün ifadesi ve ağlamanın doğası ile belirlenebilir. El sol yarıdan sağ iliak bölgeye doğru hareket ettiğinde, çocuğun yüzünde bir acı yüz buruşturma belirir ve ağlama sesi yükselir.
Çocuk muayeneye direnirse, uyku sırasında kas gerginliğinin ve karın hissi sırasında ağrının devam ettiği uyku sırasında kas koruma semptomunu belirlemek daha iyidir. Akut apandisit yokluğunda karın her yerinde serbestçe palpe edilebilir, yumuşak ve ağrısız kalır. Sağ karında apandisit varlığında kas koruması görülür ve çocuk ağrıdan uyanır.
Akut apandisit özelliği olan küçük çocuklarda Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Razdolsky, Voskresensky ve diğerlerinin semptomları genellikle bilgilendirici değildir.

Çocuklarda akut apandisit klinik tablosu için olası seçenekler:
- sulu ishali ve kusması olan bir çocuk (akut apandisit, gastroenteritin bir komplikasyonu olabilir);
- karın ağrısı çeken, yemek yemeyi reddeden bir çocuk;
- 8 yaşında ağrısız, kafa karışıklığı olan bir çocuk.

8. Yaşlı ve yaşlı kişilerde akut apandisit.
Ekteki yaşa bağlı atrofik değişiklikler nedeniyle, bu yaş grubunda hastalık gençlere göre 2-3 kat daha az kaydedilir.
Vakaların %30-50'sinde, kursun tipik varyantları ile birlikte, silinmiş bir klinik tablo mümkündür (ekte ciddi yıkıcı değişiklikler olması durumunda bile). Bu durumda ağrı, dispeptik ve dizürik bozukluklar zayıf bir şekilde ifade edilir, normal veya hafif bir vücut ısısı vardır, taşikardi yoktur. Fizik muayene karın kaslarının karakteristik koruyucu gerilimini ortaya çıkarmaz.
Silinen klinik belirtiler nedeniyle, hastalar komplikasyonların gelişmesiyle bile sıklıkla tıbbi yardım ararlar: peritonit Peritonit, periton iltihabıdır.
- genellikle akut bağırsak tıkanıklığının eşlik edebileceği apendiküler infiltrasyon ve apse.
Şiddetli eşlik eden patolojilerin varlığı, ölümcül olabilen postoperatif dönemin seyrini önemli ölçüde ağırlaştırır.

teşhis

1. X-ışını yöntemleri(düz radyografi, retrograd kontrast radyografi) çok düşük bir tanı değerine sahiptir ve yalnızca ayırıcı tanı amacıyla yapılır.

2. Ultrason. Dikkatle gerçekleştirilen bir ultrason çalışmasının duyarlılığı %75-90, özgüllüğü %86-100, pozitif öngörü değeri %89-93, genel doğruluk %90-94'tür. Ayrıca ultrason yardımı ile alternatif tanıları belirlemek mümkündür. Yöntemin değeri, resmin öznel algısı ve çalışmanın hazırlanması ve yürütülmesindeki teknik hatalar ile sınırlıdır.

3. Bilgisayarlı tomografi(CT). Duyarlılık %90-100, özgüllük %91-99, pozitif öngörü değeri %95-97, doğruluk %94-100'dür.
Akut apandisit BT belirtileri (en yaygın):
- genişletilmiş ek;
- ekin duvarının kalınlaşması;
- periapendiküler inflamasyon.

Aşağıdaki alternatif teşhisler BT ile kolayca tanımlanabilir:
- kolit;
- divertikülit;
- ince bağırsağın tıkanması;
- enflamatuar barsak hastalığı;
- eklerin kistleri;
- akut kolesistit;
- akut pankreatit;
- üreterin tıkanması.
Açık nedenlerden dolayı, yöntem hamile kadınlar için önerilmez; Çocuklarda ve doğurganlık çağındaki hamile olmayan kadınlarda sınırlı kullanım.

4. Tanısal laparoskopiŞüpheli durumlarda tanıyı netleştirmek için gereklidir. Gereksiz apendektomileri azalttığı gösterilmiştir.
Yöntem, kadınlarda akut apandisit teşhisi için en etkilidir, çünkü birincil akut apandisit tanısı olan hastaların% 10-20'sinde ağrı jinekolojik patoloji ile ilişkilidir.
Laparoskopi, gerekirse laparoskopik apendektomi de dahil olmak üzere acil cerrahiye hemen geçilebilecek şekilde yapılmalıdır. Ancak tanısal laparoskopi, çoğu anestezik olan yaklaşık %5 komplikasyonu olan invaziv bir işlemdir.

Teşhis ölçekleri

Bugün en ünlüsü, bir dizi parametrenin (klinik semptomlar ve laboratuvar testleri dahil) puanlanmasına dayanan Akut Apandisit için Alvarado Skorudur.
Bu ölçeğin kullanımı basit ve ekonomiktir. Bununla birlikte, bazı eksiklikler nedeniyle, klinisyenler bu ölçeği yalnızca ek enstrümantal muayene yöntemlerini tanı algoritmasına dahil etmek için bir kılavuz olarak kullanırlar.

Alvarado ölçeği

Belirtiler	Puan
Ağrının sağ iliak fossaya göçü	1
iştahsızlık	1
Bulantı kusma	1
Sağ iliak fossada ağrı	2
Periton tahrişinin pozitif belirtileri	1
Yükselmiş sıcaklık	1
lökositoz	2
Lökosit formülünün sola kayması	1
Toplam	10

Alvarado ölçeği puanı

Laboratuvar teşhisi

1. Genel kan analizi... Akut apandisitli hastaların% 70-90'ında, seviyesi hastalığın morfolojik evresine, hastanın yaşına ve diğer faktörlere bağlı olan lökositoz tespit edilir. Akut apandisit tanısında lökositozun özgüllüğü düşüktür, çünkü "akut karın" semptomları olan diğer hastalıklarda da görülür.
Akut apandisitin ilk aşamasında yaşlılarda ve immün yetmezliği olan kişilerde periferik kanda herhangi bir değişiklik olmayabileceği akılda tutulmalıdır (lökositoz, nötrofili, artmış ESR).

2. Genel idrar analizi ayırıcı tanı amacıyla yapılır.
Bazı çalışmalara göre, idrardaki 5-HIAA (5-hidroksiindolasetik asit, U-5-HIAA, 5-OIAA) seviyeleri, apendiksin iltihaplanmasının güvenilir bir belirteci olabilir. Enflamasyonda, apendiks hücreleri tarafından üretilen büyük miktarda serotonin kana salınır ve daha sonra idrarla atılan 5-hidroksiindolasetik aside dönüştürülür.
10 µmol/L'lik 5-HIAA değeri kesme noktası olarak alınır. Test duyarlılığı - %84, özgüllük - %88. Pozitif öngörücü değerler %90, negatif - %81'dir. Böylece U-5-HIAA, diğer geleneksel laboratuvar testlerinden daha yüksek teşhis doğruluğu sağlar. Enflamasyon apendiksin nekrozuna doğru ilerledikçe 5-HIAA konsantrasyonu azalır. Bu azalma apendiksin perforasyonuna dair bir uyarı olabilir.

3. biyokimya ayırıcı tanı amacıyla yapılır.

4. Hamilelik testleriözellikle insan koryonik gonadotropin (HCG) gereklidir. Pozitif bir test (hamilelik), akut apandisit olasılığını dışlamaz.

Çocuklarda ve gençlerde, bir laboratuvar triadı, akut apandisit tanısının oldukça doğru bir onayı olarak kabul edilir: lökositoz, nötrofili, C-reaktif protein seviyesinde bir artış. 60 yaşın üzerindeki hasta grubunda, bu kombinasyonun tanıyı doğrulamak için duyarlılığı ve özgüllüğü azalır.

Ayırıcı tanı

Apendiksin yerinin aşırı değişkenliği ve spesifik semptomların sıklıkla yokluğu nedeniyle akut apandisit, karın boşluğu ve retroperitoneal boşluğun hemen hemen tüm akut hastalıkları ile ayırt edilmelidir.

Akut gastroenterit
Akut apandisitten farklı olarak, akut gastroenteritin başlangıcı, üst ve orta karında oldukça şiddetli kramp ağrıları ile karakterizedir. Hemen hemen tüm durumlarda, hastayı sorgularken, diyette bir değişiklik şeklinde provoke edici bir faktör ortaya çıkar. Ağrının başlamasıyla hemen hemen aynı anda, önce yenen yiyeceklerin ve daha sonra safranın tekrarlanan kusması ortaya çıkar. Mide mukozasında önemli bir hasar olduğunda, kusmukta bir kan karışımı görülebilir. Birkaç saat sonra, kramp ağrılarının arka planında, sık sık gevşek dışkı meydana gelir. Vücut ısısı genellikle normal veya subfebrildir.

Karın objektif muayenesi: lokalize ağrı, periton tahrişi semptomları ve akut apandisit için tipik semptomlar yoktur.

Karın oskültasyonu: artan peristalsis.
Dijital rektal muayene: Mukus katkılı sıvı dışkı varlığı, ön rektal duvarın sarkması ve ağrısı yoktur.
Laboratuvar teşhisi: orta derecede lökositoz, bıçak kayması yoktur veya önemsizdir.

akut pankreatit
Akut pankreatitin başlangıcı, üst karın bölgesinde (genellikle zona tipinde) keskin ağrılarla karakterizedir. Sırt ağrısının ışınlanması sıklıkla not edilir. Rahatlama getirmeyen tekrarlanan safra kusması vardır.
Akut pankreatitin ilk aşamasında hastalar huzursuzdur, ancak zehirlenme yoğunlaştıkça uyuşuk ve adinamik hale gelirler. Hastalığın hızlı ilerlemesi çökmeye neden olabilir.
Cildin solukluğu bazen not edilir - akrocyanosis. Nabız önemli ölçüde artar. Sıcaklık normal kalır (en azından ilk saatlerde).

Objektif araştırma. Epigastrik bölgedeki ağrı bazen çok belirgin değildir, bu da hastanın genel durumunun ciddiyetine tekabül etmez. Sağ iliak bölgede çoğu durumda ağrı yoktur. Omental bursa ve sağ hipokondriyumdan gelen efüzyon sağ lateral kanala ve iliak bölgeye yayıldığından, akut apandisit taklit eden semptomlar sadece akut pankreatitin geç evrelerinde ortaya çıkabilir.

Doğru teşhisin kurulması şu şekilde kolaylaştırılır:
- tıbbi geçmiş;
- epigastrik bölgede maksimum ağrının varlığı;
- Akut pankreatitin karakteristik belirtileri: epigastriumda abdominal aortun nabzının olmaması, karın duvarının göbeğin hemen üzerinde ağrılı direncinin varlığı ve sol kostal-vertebral köşede ağrı.

Zor vakalarda ayırıcı tanıya, kan ve idrardaki amilaz içeriğinin laboratuvar çalışması yardımcı olur.
Ultrason ve laparoskopi, pankreatite özgü belirtileri tespit edebilir.

Mide veya duodenum ülseri perforasyonu
Peptik ülser hastalığının bu komplikasyonu karakteristik bir klinik tabloya sahiptir. Klasik triad (mide öyküsü, epigastriumda "hançer" ağrısı, yaygın kas gerginliği) varlığında doğru bir tanı konur. Ayrıca delikli bir mide veya duodenum ülseri semptomu için patognomonik, hepatik "donukluğun" sıklıkla görülen kaybolmasıdır. Ek olarak, ülserin delinmesine çok nadiren kusma eşlik eder.

Akut apandisit ve örtülü ülser perforasyonunun ayırıcı tanısında zorluklar ortaya çıkabilir. Kapalı bir perforasyon ile karın boşluğuna giren mide içeriği ve ortaya çıkan efüzyon yavaş yavaş sağ iliak fossaya iner ve orada kalır. Aynı şekilde ağrı yer değiştirir: perforasyonu kapattıktan sonra ağrı epigastriumda azalır ve sağ iliak bölgede ortaya çıkar.
Böyle yanlış bir Kocher-Volkovich semptomu nedeniyle, akut apandisit varlığı hakkında hatalı bir sonuç çıkarmak mümkündür. Teşhis hataları, sağ iliak bölgede kas gerginliği ve diğer peritoneal tahriş semptomlarının kaydedilmesiyle de kolaylaştırılır.

Hastalığın yakın ve uzak geçmişinin bir değerlendirmesi yapılır. Delikli bir ülser lehine kanıtlanmıştır:
- mevcut mide rahatsızlığı;
- önceki peptik ülserin doğrudan belirtileri;
- hastalığın başlangıcı donuk değil, epigastriumda çok keskin ağrılarla;
- sık kusma değil.
Karın boşluğunda serbest gazın perküsyon veya X-ışını tespiti, şüphelerin giderilmesine yardımcı olur.

Akut kolesistit
Akut kolesistit, sağ omuz ve kürek kemiğine tipik ışınlama ile sağ hipokondriyumda çok akut ağrı ile başlar. Ayrıca, bir kural olarak, hastalığın başlangıcı, genellikle tekrarlanan yiyecek ve safra kusmasının eşlik ettiği biliyer (hepatik) kolik varlığı ile karakterize edilir.

Anamnez. Hastayı sorgularken, genellikle ağrı ataklarının tekrar tekrar meydana geldiği ve ortaya çıkmalarının normal diyetteki bir değişiklikle (çok miktarda yağlı gıda, alkol vb.) Alımı ile ilişkili olduğu ortaya çıkar. Bazı durumlarda, bir ağrı atağından hemen sonra ortaya çıkan geçici sarılığın varlığını tespit etmek mümkündür.

Objektif bir çalışma yürütürken, apendiksin yüksek pozisyonunda, maksimum ağrı ve kas gerginliğinin sağ hipokondriumun lateral kısımlarında lokalize olduğu ve kolesistitte bu belirtilerin medial olarak ortaya çıktığı akılda tutulmalıdır.
Akut kolesistitte, genişlemiş ve keskin ağrılı bir safra kesesi sıklıkla palpe edilir.
Vücut ısısı apandisit ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha yüksektir.
Ultrason, safra kesesi iltihabının tipik belirtilerini belirlemenizi sağlar (mesane hacminde bir artış, duvarlarının kalınlığı, duvarların katmanlanması vb.).

Sağ taraflı renal kolik
Sağ lomber veya sağ iliak bölgede donuk değil, aşırı keskin ağrılarla başlar. Çoğu zaman, ağrının arka planında, refleks niteliğinde olan kusma meydana gelir. Tipik durumlarda, ağrı sağ uyluk, perine, cinsel organlara yayılır.
Disürik bozukluklar ağrılı sık idrara çıkma şeklinde not edilir. Akut apandisitte (iltihaplı apendiksin sağ böbrek, üreter veya mesaneye yakın olması durumunda) dizürik bozuklukların da gözlendiği, ancak renal kolikten daha az belirgin olduğu akılda tutulmalıdır.

Anamnez. Renal kolikten farklı olarak, apandisit ile daha önce belirtilen ışınlama ile asla çok güçlü paroksismal ağrılar olmaz.

Fiziksel inceleme. Renal kolik olan bir hasta yoğun karın ağrısı ve peritoneal irritasyon semptomları göstermez.

Kesin tanı için laboratuvar idrar testi, acil acil ürografi veya kromosistoskopi yapılır.

Bazı durumlarda, radyoopak bir diş taşının gölgesini ortaya çıkarabilen idrar yolunun düz düz radyografisi etkilidir.
Ultrason, bir dizi hastada sağ üreterin projeksiyonunda taşları tespit edebilir, sağ böbreğin boyutunda bir artış.

Sağ taraflı piyelit (piyelonefrit)
Hastalık, kural olarak, subakut bir başlangıca sahiptir ve lomber-iliak veya mezogastrik bölgede donuk patlama ağrısı ile karakterizedir. Hastalığın başlangıcında kusma ve dizüri genellikle yoktur. Hastalığın başlangıcından 1-2 gün sonra vücut ısısında 39 ° C ve üzerine keskin bir artış olur).

Anamnez. Piyelit esas olarak ürolitiyazis, hamilelik, prostat adenomu ve diğer hastalıkların neden olduğu bozulmuş idrara çıkmanın bir sonucudur.

Objektif araştırma. Karın palpasyonunda keskin ağrı ve periton tahrişi semptomları, belirgin cerahatli zehirlenme belirtileri varlığında bile tespit edilmez. Piyelit ile mezogastrik bölgede, iliak bölgede ve pozitif Obraztsov semptomunda sıklıkla ağrı vardır.

Piyelitli idrar çalışması piyüri ortaya çıkarır.
Piyelitte tarama ve kontrast ürografi sıklıkla hastanın tek taraflı veya iki taraflı, ultrasonla da belirlenebilen pyelektazisini ortaya çıkarır.

Kesintili ektopik gebelik ve sağ over apopleksisi
Bazı durumlarda, bu hastalıklar akut apandisit klinik tablosunu taklit edebilir. İkincisinin aksine, alt karın bölgesinde ani başlayan keskin ağrı ile karakterizedirler. Kan kaybı belirtileri not edilir: baş dönmesi, halsizlik, ciltte solgunluk, taşikardi.

Anamnez. Gecikmiş adet kanaması (dış gebelik) veya adet döngüsünün ortası (apleksi).

Hipertermi ve lökositoz yoktur, anemi ortaya çıkar.

Karın palpasyonu, karın ön duvarı kaslarında gerginlik göstermez, ancak elin geri çekilmesine artan ağrı eşlik eder (Kulenkampf'ın semptomu).

Akut adneksit
Akut apandisite benzer tezahürleri olan uterus eklerinin inflamatuar bir lezyonudur.
farklar:
- Kocher-Volkovich semptomu yok;
- genital sistemden akıntı varlığı;
- genellikle yüksek ateş.

Objektif araştırma: yeterince belirgin zehirlenme belirtileri ile karından minimal belirtiler arasındaki tutarsızlık; Shchetkin-Blumberg semptomu çoğunlukla negatiftir.

Vajinal muayene, genişlemiş ve ağrılı uzantıları, serviksin çekilmesi sırasında ağrıyı ortaya çıkarır.
Ultrason ve laparoskopi de kadın genital bölge hastalıklarının tespiti için büyük önem taşımaktadır.
;

Peritonit;

Sepsis.

Ameliyat sonrası komplikasyonlar:

1. Klinik ve anatomik prensibe göre:

1.1 Cerrahi yaradan kaynaklanan komplikasyonlar:
- bir yaradan kanama;
- hematom;
- seroma Seroma, seröz sıvı birikimidir. Lenfleri deri altı yağ dokusu ile aponevroz arasındaki boşlukta toplanan lenfatik kılcal damarların kesişmesi nedeniyle oluşur, bu dokular arasında büyük boşlukların varlığında özellikle obez kişilerde belirgindir.
;
- sızma;
- süpürasyon;
- ameliyat sonrası fıtık;
- Evantrasyon olmadan / ile yaranın kenarlarının ayrılması Evantrasyon - duvarındaki bir kusur yoluyla karın boşluğundan iç organların prolapsusu (genellikle ameliyat yarası yoluyla)
;
- keloid izleri;
- nöromlar;
- skar endometriozisi.

1.2 Karın boşluğunun akut enflamatuar süreçleri:
- ileoçekal bölgenin infiltratları ve apseleri;
- rektal-uterus boşluğunun apseleri;
- bağırsak apseleri;
- retroperitoneal balgam;
- subfrenik apse;
- subhepatik apse;
- yerel peritonit;
- yaygın peritonit;
- bir tarikat.

1.3 Gastrointestinal sistemden kaynaklanan komplikasyonlar:
- dinamik bağırsak tıkanıklığı;

- bağırsak fistülleri;
- Sindirim sistemi kanaması;
- yapışkan hastalık.

1.4 Kardiyovasküler sistemden kaynaklanan komplikasyonlar:
- kardiyovasküler yetmezlik;
- tromboflebit;
- pyleflebit Pyleflebit - portal ven iltihabı; örneğin akut pürülan apandisit gibi karın boşluğunda pürülan süreçlerin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar.
;
- pulmoner emboli;
- karın boşluğuna kanama.

1.5 Solunum sisteminden kaynaklanan komplikasyonlar:
- bronşit;
- Zatürre;
- plörezi Plörezi - plevra iltihabı (akciğerleri kaplayan ve göğüs boşluğunun duvarlarını kaplayan seröz zar)
(kuru, eksüdatif);
- akciğerlerin apsesi ve kangreni;
- atelektazi Atelektazi, alveollerin çok az hava içermesi veya hiç hava içermemesi ve çökmüş gibi göründüğü akciğerin veya bir kısmının bir durumudur.
akciğerler.

1.6 Boşaltım sisteminden kaynaklanan komplikasyonlar:
- akut idrar retansiyonu;
- akut sistit;
- akut piyelit Piyelit - renal pelvis iltihabı
;
- akut nefrit;
- akut piyelosistit.

1.7 Diğer komplikasyonlar (akut kabakulak, ameliyat sonrası psikoz, vb.).

2.Geliştirme zamanına göre:

2.1 Erken komplikasyonlar - ameliyat tarihinden itibaren ilk 2 hafta içinde ortaya çıkar. Bu grup, ameliyat sonrası bir yaradan kaynaklanan çoğu komplikasyonu ve bitişik organ ve sistemlerden kaynaklanan hemen hemen tüm komplikasyonları içerir.

2.2 Geç komplikasyonlar - 2 haftalık postoperatif dönemden sonra gelişen hastalıklar:
2.2.1 Ameliyat sonrası yaranın yanından:
- sızar;
- apseler;
- bağ fistülleri;
- ameliyat sonrası fıtık;
- keloid izleri;
- nöromlar Nörinoma, Schwann kılıfının (miyelin sinir lifinin kılıfı) hücrelerinden gelişen iyi huylu bir tümördür.
yara izleri.

2.2.2 Karın boşluğunda akut inflamatuar süreçler:
- sızar;
- apseler;
- bir tarikat.

2.2.3 Gastrointestinal sistemden:
- akut mekanik bağırsak tıkanıklığı;
- yapışkan hastalık.

yurtdışında tedavi

Bilet 1. Soru 1. Akut apandisit. Etiyoloji, patogenez, sınıflandırma, klinik tablo, tedavi.

Akut apandisit, apendiksin spesifik olmayan bir iltihabıdır.

etyopatogenez

Hastalık polietiyolojiktir. Birkaç nokta vurgulanabilir:

Nörojenik teori - ekin sinir düzenlemesinin ihlali, kasların ve kan damarlarının spazmının gelişmesine yol açar, bu da ek duvarın ödeminin gelişmesiyle ekte kan dolaşımının ihlaline yol açar;

Apendiksin sinir uçlarının yabancı cisimler (helmintik istila, koprolitler) tarafından doğrudan tahrişi, proksimal apendiksin tıkanmasına yol açar ve apendikste üretilmeye devam eden mukus, bir artışın neden olduğu aşırı gerilmesine yol açar. içindeki basınçta ve bunun sonucunda ek duvardaki kan dolaşımı bozulur;

Bulaşıcı an - enfeksiyon, sürece hem hematojen hem de lenfojen olarak girebilir, bu da içinde kan dolaşımının ihlali varsa iltihaplanmasına yol açar.

Apendiksin duvarlarının ödemi ve içindeki kan dolaşımının bozulması ile gerilmesi, mukoza zarının sürekli içinde bulunan mikroorganizmalara karşı direncini kaybetmesine ve iltihaplanma gelişmesine neden olur.

sınıflandırma

1. Akut nezle apandisit.

2. Akut balgamlı apandisit (basit, balgamlı ülseratif, apendiksin ampiyemi, perforasyonlu ve perforasyonsuz apostematöz apandisit).

3. Akut kangrenli apandisit: perforasyonlu veya perforasyonsuz primer, sekonder.

Tipik klinik Akut apandisit. Geliştiriliyor akut olarak refahın arka planına karşı. Sağ iliak bölgede ağrılar görülür. Doğada ağrıyor ve kesiyorlar, nadiren kolik ve doğada kramplar. Parietal periton tutulumu ile ağrı artar. Durumu hafifletmeyen 1-2 kez kusma vardır, kusma her zaman ikincildir ve ağrı birincildir. Başlangıçta, durum tatmin edicidir. Hareket ederken (yürürken, dönerken, bükülürken) ağrı artar. Hasta bacaklar eklenmiş olarak sırtta veya sağ tarafta pozisyon alabilir. Sıcaklıkta keskin bir artış tipik değildir, genellikle 38 ° C'den fazla değildir. Taşikardi. Dil biraz kuru, mb. beyaz, gri-kirli bir çiçekle kaplanmıştır. Solunum sırasında karın muayenesinde sağ iliak bölge geride kalıyor.

Hastaların yaklaşık% 30'unda ağrı ilk önce epigastrik bölgede "(Volkovich-Dyakonov semptomu) ortaya çıkar ve daha sonra 2-4 saat sonra sağ iliak bölgeye (Kocher semptomu) geçer.

Sağ iliak bölgede yüzeyel palpasyon ile koruyucu bir kas gerginliği belirlenir.

Shchetkin-Blumberg semptomu. Sağ iliak bölgeyi palpe ederken, eli aniden serbest bırakırız, bu da ağrıda keskin bir artışa neden olur.

Rovzing'in semptomu- %70 oranında oluşur. Sigma klemplendiğinde, klemp bölgesinin üzerinde sarsıntılı hareketler yapılır ve bu da sağ iliak bölgede ağrıya neden olur.

Sitkovsky'nin semptomu- sola dönerken sağ iliak bölgedeki ağrı şiddetlenir.

Bartomier-Mechelson semptomu- sağ iliak bölgenin sol taraftaki pozisyonda palpasyonu üzerine ağrı yoğunlaşır ve göbeğe yaklaşır. Bu semptom, obez insanları palpe ederken önemlidir, çünkü çekum daha erişilebilir hale gelir.

Diriliş belirtisi (gömlek). Gerilmiş gömlek üzerinde, epigastriumdan sağa ve sola doğru keskin kayma hareketleri gerçekleştirilir.

Obraztsov'un semptomu. Sağ iliak bölgeyi palpe edin ve eli bırakmadan hastadan sağ bacağını kaldırmasını isteyin. Bu belirti, değişen sürecin yırtılması nedeniyle tehlikeli olan karın duvarının önemli bir gerginliği ile kullanılamaz.

Belirti Mendel. Dayak farklı noktalarda yapılır. Sağ iliak bölgedeki dayak ağrıyı arttırır.

Razdolsky'nin semptomu. Sağ iliak bölgenin perküsyonuyla ağrı artar.

Akut apandisit tedavisi

Erken acil cerrahi;

Sınırlama: sızma varlığı ve ameliyat öncesi hazırlık gerektirmesi; anestezi. - genel veya yerel; yerel + N L A;

Karın boşluğunun sıkıca veya drenlerle kapatılması;

Ameliyat sonrası dönem: komplikasyonların önlenmesi

etiyoloji

Çoğu zaman, yaygın pürülan peritonit görülür. Yaygın nedenleri şunlardır:

Yıkıcı apandisit;

Akut kolesistitin yıkıcı formları;

Mide ve oniki parmak bağırsağı hastalıkları;

Ülser, perforasyonla komplike kanser;

Akut pankreatit;

Divertikül ve kolon kanseri perforasyonu;

İnce ve kalın bağırsağın mezenterinin vasküler trombozu, penetran yaralar, anastomoz yetmezliği.

Peritonit patogenezinde önemli bir rol, bağırsak lenfositleri, Peyer yamaları, mezenterik lenf düğümleri, omentum ve peritoneal lizotemi hücrelerinin yanı sıra immünologlobulinler tarafından yürütülen immünolojik korumaya aittir.

Koruyucu mekanizmalar operasyon bölgesindeki eksüda ve kan kalıntılarının emilimini sağlayamazsa sıvı kolayca enfekte olur ve sınırlı peritonit oluşur. Vücudun savunmasının zayıflığı ile mikrobiyal saldırganlık artar, iltihaplanma ilerler, periton boyunca yayılır, eksüda formları ve yaygın peritonit gelişir.

Periton(lat. periton) karın boşluğunun iç duvarlarını ve iç organların yüzeyini kaplayan ince bir yarı saydam seröz zardır. Periton, iki tabakadan oluşan pürüzsüz, parlak bir yüzeye sahiptir - visseral (organları kaplayan) ve parietal (parietal), kapalı bir kese oluşumu ile birbirine geçen - periton boşluğu (lat. kavum periton).

Periton boşluğu, hem viseral yaprağın ayrı bölümleri arasında hem de viseral ve parietal yaprak arasında oluşan, seröz içerikle dolu yarık benzeri boşluklar sistemidir. Peritoneal tabakalar içe doğru çıkıntı yapan kıvrımlar oluşturur, omentum daha büyük ve daha küçük olan içi boş organların mezenterini oluşturur.

Peritonun her tarafında (intraperitoneal - mide, uterus), üç tarafta (mezoperitoneal - karaciğer) ve bir tarafta (ekstraperitoneal - demir bezi) periton tarafından kapsanan organlar vardır. Bu durumda retroperitoneal boşluktan karın organlarına giden damarlar ve sinirler peritonu delmez, tabakalar arasındaki yarık boşluklarda bulunur. mezenter- organın visseral peritonunu parietal ile birleştiren peritonun duplikasyonu

Bilet 3 Soru 2. Gastroduodenal kanama. Nedenleri (peptik ülser, eroziv gastrit, Mallory-Weiss sendromu, özofagus varisleri, tümörler vb.), klinik, tanı, ayırıcı tanı, tedavi.

nedenler Peptik ülser - %71,2 Yemek borusunun varisli damarları - %10,6 Hemorajik gastrit - %3,9 Mide kanseri ve leiomyomu - %2,9 Diğerleri: Mallory-Weiss sendromu, hiatal herni, yanıklar ve yaralanmalar - %10, %4.

Klinik tablo Anamnez. Mide, on iki parmak bağırsağı, karaciğer, kanın kronik hastalıkları Halsizlik, baş dönmesi, uyuşukluk, bayılma, susuzluk, taze kan veya kahve telvesi kusması, katranlı dışkı şikayetleri Objektif veriler. Deride ve görünür mukozalarda solgunluk, kuru dil, sık ve yumuşak nabız, önce önemsiz kan kaybıyla birlikte kan basıncı artar, sonra normalleşir. Önemli kan kaybı ile nabız giderek artar, kan basıncı düşer ve CVP zaten erken aşamalarda düşer. Rektal muayenede - katranlı dışkı Laboratuvar verileri. İlk 2-4 saatte, Hb'de hafif bir artış, ardından bir düşüş. Hb ve Ht'de azalma (hemodilüsyon sonucu) kan kaybının devamı ile ilerler, kan kaybının artması ile BCC azalır.

teşhis FEGDS: kanamanın kaynağını ve niteliğini belirleyin, kanama durduğunda nüksetme riskini değerlendirin. Radyonüklid çalışması, serum albüminin kana (etiket iyodin veya teknesyumun radyoaktif izotoplarıdır) ve ardından arama / kanama bölgesinde radyoaktivite çalışması. Yöntem yalnızca devam eden gizli kanama ile uygulanabilir (ve gösterilmiştir).

Ayırıcı tanı... Özofagus-mide kanaması için, pulmoner kanama bazen yanlıştır (burada öksüren kanın bir kısmı yutulabilir ve daha sonra göze çarpan kahve telvesi türünün değiştirilmiş bir formunda kusabilir) ve kadınlarda uterustan bağırsak kanaması için. . Ayırıcı tanı, gastrointestinal sistem patolojisi (peptik) olan bir hastada ani bir çöküşün klinik tablosu olduğunda, karın boşluğuna akut kanama (karaciğer, dalak, ektopik gebelik vb. ülser, divertikül, tümör vb.) Gastrointestinal sistemden kanama ile kanın dış ortama salınması nispeten kısa da olsa genellikle biraz zaman alır.

Hemostatik tedavi için kan pıhtılaşmasını artıran ilaçlar ve kanama bölgesindeki kan akışını azaltan ilaçlar kullanılır. Bu faaliyetler şunları içerir:

1) her 4 saatte bir 20-30 ml plazmanın intramüsküler ve intravenöz fraksiyonel uygulaması;

2) günde 3 ml'ye kadar %1'lik bir vicasol çözeltisinin kas içi uygulaması;

3) %10'luk bir kalsiyum klorür çözeltisinin intravenöz uygulaması;

4) aminokaproik asit (fibripoliz inhibitörü olarak) her 4 ila 6 saatte bir 100 ml %5'lik solüsyondan intravenöz olarak.

Hemostatik ajanların kullanımı, kan pıhtılaşma zamanı, kanama zamanı, fibrinolitik aktivite ve fibrinojen konsantrasyonuna göre izlenmelidir.

Son zamanlarda, genel hemostatik tedavi ile birlikte, gastroduodenal kanamayı durdurmak için midenin lokal hipotermi yöntemi kullanılmıştır. Endoskopik muayene yapılırken, kanayan bir damar kırpılır veya pıhtılaşır.

Özofagusun ortaya çıkan varisli damarlarından kanama olduğunda, Blakemore pnömatik balonları ile özofagus tüpünün en etkili kullanımı.

Akut gastroduodenal kanama önlemleri kompleksinde, kan kaybını telafi etmek için kan transfüzyonuna önemli bir yer aittir.

Durmayan kanama için acil cerrahi tedavi endikedir.

KOMPLİKASYONLAR.

Akut bağırsak perforasyonu Sıklıkla gözlenmez, bu komplikasyonun ortaya çıkması, doğrudan iltihaplanma sürecinin aktivitesi ve bağırsak lezyonunun uzunluğu ile ilgilidir, bu, en yüksek ölüm oranına sahip ülseratif kolitin en zorlu komplikasyonudur.

Rektal veya kolon darlıkları.Ülseratif kolitli hastaların yaklaşık %10'unda iyi huylu oluşum striktürlerinin neden olduğu tıkanıklık görülür.

toksik megakolon(Kolonun akut toksik genişlemesi)
Ülseratif kolitin arka planında kanser.

klinikülseratif kolit formuna ve komplikasyonların varlığına veya yokluğuna bağlıdır.

Ülseratif kolitin akut (fulminan) formunda (hastaların% 10'unda), kan ve mukus salınımı, bazen irin, karın boyunca şiddetli ağrı, tenesmus, kusma ile ishal (günde 40 defaya kadar) görülür. yüksek vücut ısısı. Hastanın durumu ciddi. Kan basıncı düşer, taşikardi artar. Karın şişmiş, kolon boyunca palpasyonda ağrılı. Kanda, lökosit formülünün sola kayması, hemoglobin, hematokrit ve eritrosit sayısında azalma ile lökositoz tespit edilir. Çok miktarda sıvı kaybının eşlik ettiği ishalin bir sonucu olarak, önemli bir vücut ağırlığı kaybı, su-elektrolit metabolizmasında ve asit-baz durumunda bozukluklar ve vitamin eksikliği hızla ortaya çıkar.

Hastaların ezici çoğunluğu, alevlenme ve remisyon dönemlerinde bir değişiklik ile karakterize edilen kronik tekrarlayan bir ülseratif kolit formuna (% 50) sahiptir ve remisyon dönemleri birkaç yıla ulaşabilir.

Hastalığın alevlenmesi, duygusal stres, aşırı çalışma, diyette yanlışlık, antibiyotik kullanımı, müshil vb. Kullanılmasına neden olur. Hastalığın alevlenme dönemlerinde, klinik tablo, sürecin akut formundakine benzer. Sonra hastalığın tüm belirtileri azalır, ishal kaybolur, dışkıdaki kan, irin ve mukus miktarı azalır ve patolojik akıntı yavaş yavaş durur. Hastaların herhangi bir şikayette bulunmadığı hastalıkta bir remisyon gelir.

Komplikasyonlar: kanama, perforasyon, toksik barsak dilatasyonu, stenoz, malignite.

teşhis- anamnez verilerinin, hasta şikayetlerinin, sigmoidoskopi, irrigografi, kolonoskopi sonuçlarının değerlendirilmesine dayanarak.

Ayırıcı tanı dizanteri, proktit, Crohn hastalığı ile gerçekleştirilir.

Tedavi: ülseratif kolitin konservatif tedavisi, süt, duyarsızlaştırıcı ve antihistaminikler (difenhidramin, pipolfen, suprastin) hariç, karbonhidrat miktarını sınırlayan, protein ağırlıklı bir diyet içerir; vitaminler (A, E, C, K, B grubu); bakteriyostatik ilaçlar (etazol, ftalazol, sulgin, enteroseptol). Antimikrobiyal ve duyarsızlaştırıcı etkiye sahip salazopiridazin ile tedavi ile iyi sonuçlar elde edilir. Tedavinin etkisinin yokluğunda ve hastalığın akut formunda steroid hormonlarının (prednizolon, deksametazon) kullanılması tavsiye edilir.

Hastanın hayatını tehdit eden komplikasyonların (aşırı kanama, bağırsak perforasyonu, toksik dilatasyon) gelişmesinde cerrahi tedavi endikedir. Cerrahi tedavi endikasyonları, kanserin gelişmesiyle birlikte, konservatif önlemlerle durdurulmayan, hastalığın sürekli veya tekrarlayan bir seyri ile de ortaya çıkar.

Kolonun toksik genişlemesi için ileo- veya kolostomi yapılır. Diğer durumlarda, bağırsağın etkilenen kısmının rezeksiyonu, kolektomi veya ileostomi uygulanmasıyla biten koloproktektomiye başvururlar.

Tedavi

İnvajinasyonun nedenine bağlı olarak (kural olarak, farklı yaş grupları için önemli ölçüde farklılık gösterir), tedavisi konservatif veya operatif olabilir. Bebeklerde, invajinasyon genellikle konservatif önlemlerle çözülür. Şu anda, bağırsak invajinasyonunu tedavi etmek için konservatif bir yöntem kullanılmaktadır - manometrik bir armut kullanarak bir gaz çıkışı yoluyla kalın bağırsağa hava enjeksiyonu. bu yöntem 18 saate kadar ince bağırsak invajinasyonlarında etkilidir. Kural olarak, ince bağırsak invajinasyonu bu şekilde düzeltilemez.

Bilet 6 Soru 3. Akut kolesistitin cerrahi tedavisi. Ameliyat endikasyonları, ameliyat öncesi hazırlık, ameliyat türleri. Laparoskopik kolesistektomi için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar.

Anestezi. Modern koşullarda, akut kolesistit operasyonlarında ana anestezi türü ve komplikasyonları, gevşeticilerle endotrakeal anestezidir. Genel anestezi koşullarında operasyon süresi kısalır, koledok üzerindeki manipülasyonlar kolaylaştırılır ve intraoperatif komplikasyonlar önlenir. Lokal anestezi sadece kolesistostomi uygulandığında kullanılabilir.

Cerrahi yaklaşımlar. Safra kesesine ve ekstrahepatik safra kanallarına erişim için, karın ön duvarının çeşitli insizyonları önerilmiştir, ancak en yaygın insizyonlar Kocher, Fedorov, Cherni ve üst orta hat laparotomisidir. Optimal, Kocher ve Fedorov'a göre sağ hipokondriyumdaki kesiklerdir.

Ameliyat miktarı. Akut kolesistitte hastanın genel durumu, altta yatan hastalığın şiddeti ve eşlik eden ekstrahepatik safra yollarında değişikliklerin varlığı ile belirlenir. Bu koşullara bağlı olarak operasyonun doğası kolesistostomi veya kolesistektomi olabilir.

Ameliyat miktarına ilişkin nihai karar, yalnızca basit ve erişilebilir araştırma yöntemleri (muayene, palpasyon, kistik kanal kütüğü veya açık ortak safra kanalı yoluyla sondalama) kullanılarak gerçekleştirilen ekstrahepatik safra kanallarının kapsamlı bir revizyonundan sonra verilir. intraoperatif kolanjiyografi. İntraoperatif kolanjiyografi, akut kolesistit için operasyonun zorunlu bir unsurudur. Sadece kolanjiyografi verileri, safra kanallarının durumunu, yerlerini, genişliğini, taş ve darlıkların varlığını veya yokluğunu güvenilir bir şekilde yargılayabilir. Kolanjiyografik verilere dayanarak, ana safra kanalına müdahale ve lezyonunu düzeltmek için bir yöntem seçimi tartışılmaktadır.

kolesistektomi. Safra kesesinin çıkarılması, akut kolesistit için ana operasyondur ve hastanın tamamen iyileşmesine yol açar. Bildiğiniz gibi, boyundan ve alttan olmak üzere iki kolesistektomi yöntemi kullanılır. H

kolesistostomi. Bu operasyonun palyatif doğasına rağmen, günümüzde bile pratik önemini kaybetmemiştir. Düşük travmatik bir operasyon olarak kolesistostomi, en şiddetli ve güçten düşmüş hastalarda, operasyonel risk derecesi özellikle yüksek olduğunda kullanılır.

Laparoskopik teknik kullanılarak kolesistektomi endikasyonları:

6. kronik kalkülöz kolesistit;

7. safra kesesi polipleri ve kolesterozu;

8. akut kolesistit (hastalığın başlangıcından itibaren ilk 2-3 gün içinde);

9. kronik akalküloz kolesistit;

10. asemptomatik kolesistolitiazis (büyük ve küçük taşlar).

Kontrendikasyonlar... Laparoskopik kolesistektomi için ana kontrendikasyonlar dikkate alınmalıdır:

4. belirgin pulmoner kalp bozuklukları;

5. kan pıhtılaşma sistemi bozuklukları;

6. geç gebelik;

7. safra kesesinin malign lezyonu;

8. Karın boşluğunun üst katından ameliyat geçirdi.

Bilet 7. Soru 1. Akut apandisit. Ameliyat için hazırlanıyor. Hastaların ameliyat sonrası yönetimi. Mortaliteyi azaltmanın yolları.

Akut apandisit, boğma fıtığı, ektopik gebeliği olan hastalarda, muayene ve operasyon için onam alındıktan sonra, preoperatif hazırlık morfin ve kardiyak ilaçların verilmesi ile sınırlıdır;

9. Kangrenli apandisit nedeniyle apendektomi sonrası yaranın komplike olmayan seyri durumunda, üçüncü veya dördüncü günde birincil gecikmeli dikişler atılır.

10. Ameliyattan bir gün sonra ve taburcu olmadan önce genel bir kan testi yapılır.

11. Tüm akut apandisit formlarında, hastalar poliklinikte tedavi edilmek üzere taburcu edilmeden bir gün önce, 7-8. günlerde dikişler alınır.

12. Hastane ve poliklinik komplekslerinde, poliklinik cerrahları ile tam temas halinde, dikişler alınmadan önce taburculuk yapılabilir.

13. Endovideocerrahi operasyonlarından sonra 3-4 günden başlayarak taburcu edilebilir.

14. Gelişen komplikasyonların tedavisi doğasına uygun olarak yapılır.

Mortaliteyi azaltmak - laparoskopi

Hastalığın nedenleri

Safra durgunluğu hastalığın gelişimine katkıda bulunur. Kolanjitin ana nedeni, enfeksiyonun safra yollarına yayılmasıyla birlikte safra kesesinin kronik iltihaplanmasıdır.

klinik: Hastalık genellikle hepatik kolik (koledokolitiazisin bir belirtisi) benzeri ağrılı bir atakla başlar, ardından tıkanma sarılığı, ateş ve kaşıntı hızla ortaya çıkar. Muayenede ciltte sarılık var, ciltte kaşınma izleri var, dil nemli, örtülü, mide şişkin değil. Karın palpasyonunda, sağ hipokondriyumda bir miktar kas sertliği, derin palpasyonla ağrı, karaciğerin boyutunda bir artış belirlenir, kenarı yuvarlaktır. Sıcaklık bazen telaşlı tipte, titreme. Kanda, sola kayma ile lökositoz. Hiperbilirubinemi esas olarak doğrudan bilirubin, alkalin fosfatazdaki bir artış, karaciğer parankimindeki toksik hasar nedeniyle karaciğer enzimlerinde (ALT, ACT) orta derecede bir artıştan kaynaklanır. Karaciğer ve safra yollarının ultrason muayenesi, kolanjit tanısını koymada temel yardım sağlayabilir.

İçin teşhis büyük safra yollarının daralması, retrograd (endoskopik) kolanjiyografi yapılır

kolanjit tedavisi

Tedavi esas olarak cerrahi olduğundan, kolanjit şüphesi olan bir hastanın acilen hastaneye yatırılması gerekir. Tıp öncesi aşamada, antispazmodik ve antienflamatuar ilaçlar, hepatotoksik özelliklere sahip olmayan geniş spektrumlu antibiyotikler reçete edilir.

Kolanjitli hastaları tedavi etme taktikleri, pürülan bir süreç, tıkanma sarılığı ve akut yıkıcı kolesistit varlığından dolayı önemli zorluklar sunar. Bu anların her biri hızlı çözüm gerektirir, ancak tıkanma sarılığı olan hastalar uzun süreli ve travmatik cerrahi müdahaleleri tolere etmezler. Bu nedenle, her şeyden önce, kolanjit, zehirlenmenin klinik belirtilerini aynı anda azaltan yeterli bir safra çıkışının sağlanması tavsiye edilir. İkinci aşama, kolanjitin nedenini ortadan kaldırmayı amaçlayan radikal bir müdahaledir.

Hastanede detoksifikasyon ve antibakteriyel tedavi uygulanarak hasta ameliyata hazırlanır. Akut kolanjitte en yaygın olanı, safranın normal çıkışını sağlayan safra kanallarının endoskopik drenaj yöntemleridir. Nezle kolanjitinin zamanında tedavi ile prognozu olumludur. Pürülan, difteritik ve nekrotizan kolanjit ile prognoz daha ciddidir ve morfolün ciddiyetine bağlıdır. değişiklikler, hastanın genel durumu ve ayrıca kolanjite neden olan faktörden. Uzun süreli kronik kolanjit ile, prognozu zayıf olan karaciğerin biliyer sirozu veya apse kolanjiti gelişebilir. Önleme, safra yolu hastalıklarının ve büyük duodenal papilla bölgesinin zamanında tespiti ve tedavisinden oluşur.

Safra yollarının dekompresyonu amacıyla ön retrograd kolanjiyografiden sonra endoskopik papillosfinkterotomi yapılır. Papillosfinkterotomiden sonra ana safra kanalının artık taşları ile, safra yollarından taşların deşarjı bazen not edilir, kolanjit fenomeni durdurulur ve ikinci bir operasyona ihtiyaç duyulması sorunu ortadan kalkar. Prognoz ciddi.

Klinik tablo.

Kolon divertikülozu semptomları uzun süre ortaya çıkmayabilir ve genellikle hastaları muayene ederken tesadüfen keşfedilir.
Klinik olarak belirgin komplike olmayan kolon divertikülozu şu şekilde kendini gösterir:
- karın ağrısı;
- bağırsak disfonksiyonları;
Ağrılar, hafif karıncalanmadan şiddetli kolik ataklarına kadar çeşitlilik gösterir. Birçok hasta hafif ila orta derecede ancak kalıcı ağrı yaşar. Çoğu zaman karnın sol yarısında veya göğsün üstünde belirlenirler.
Çoğu hastada dışkıdan sonra ağrı azalır, ancak bazı hastalarda dışkılama eylemi ağrıyı arttırır.
Bağırsak disfonksiyonu kendini daha sık kabızlık şeklinde gösterir ve uzun süreli dışkı yokluğu ağrı sendromunu önemli ölçüde artırır. Daha az yaygın olarak, kalıcı olmayan gevşek dışkı (ishal) not edilir. Hastalar genellikle dengesiz dışkılardan şikayet ederler, bazen bulantı veya kusma ile birleşir.

komplikasyonlar:

18. Divertikülit

19. Divertikül perforasyonu

20. Bağırsak tıkanıklığı.

21. Bağırsak kanaması –

teşhis

Divertikülozu ortaya çıkarmak ancak araçsal araştırma yöntemlerinin yardımıyla mümkündür. Sunucular:
- irrigoskopi;
- kolonoskopi;
- sigmoidoskopi;
Saptanan divertikülün boyutu ve sayısı, tekliden çokluya değişir, kolon boyunca yayılır, çapı 0,2-0,3 ila 2-3 cm ve daha fazladır.
Kolon tümörü ile ayırıcı tanı yapmak gereklidir.

Konservatif tedavi.

Tesadüfen keşfedilen asemptomatik kolon divertikülozu özel tedavi gerektirmez. Bu tür hastalara bitki lifi açısından zengin bir diyet önerilir.
Klinik belirtileri olan divertiküloz durumunda:
- diyet (diyet lifi);
- antispazmodikler ve antienflamatuar ilaçlar;
- bakteriyel müstahzarlar ve ürünler;
- antibiyotikler (divertikülit için);
- bağırsak antiseptikleri;
Diyet sürekli takip edilmelidir, ilaç tedavisi - 2-6 haftalık kurslarda - yılda 2-3 kez. Birçok hastada, bu tür bir tedavinin uzun süreli stabil bir etkisi vardır.

Ameliyat.

Kolon divertikülozu olan hastaların %10-20'sinde gösterilmiştir.
Acil ameliyat için endikasyonlar:
- divertikülün serbest karın boşluğuna delinmesi;
- perifokal apsenin serbest karın boşluğuna atılımı;
- bağırsak tıkanıklığı;
- bol bağırsak kanaması.
Elektif cerrahi endikasyonları:
- kötü huylu bir tümörü simüle eden kronik infiltrasyon;
- kolon fistülleri;
- sık alevlenmeler ile kronik divertikülit;
- karmaşık konserve için uygun olmayan klinik olarak belirgin divertiküloz. tedavi.

Apendiküler Sızıntı

- Bu sınırlı bir peritonitten kaynaklanır. iltihap ç.

Akut ataktan 3-5 gün sonra gelişir. Rez-de bunlar iltihaplanacak. reaksiyonları fibrin terler. omentumu, ince bağırsağın halkalarını, cho'yu sınırlayan uterus uzantılarını yapıştırır. iliak bölgede. Daha sonra organların kendileri iltihaplanma, bir sızıntı (tümör) oluşumu geçirdi.

Aşamalar: 1) karın boşluğunda kısıtlama

2) iltihaplanır. doku infiltrasyonu

3) emilim (artık yapışıklıklar) veya süpürasyon (belki apsenin karın boşluğuna, bağırsağa veya dışarıya drenajı).

Sağ iliak bölgede, tümör benzeri bir oluşum palpe edilebilir - pürüzsüz, topaklı değil, hareketli.

Farklılaştırma ihtiyacı çekumda bir tümör ile (irregoskopi - kontur düzensizliği ve doldurma kusuru), yumurtalıkta, rahimde. (Sorunun devamına bakın)

Tedavi: sıkı yatak istirahati, çok miktarda lif içermeyen yiyecekler, Vishnevsky'ye göre% 0.25 novokain çözeltisi ile bilateral perirenal blokaj, işlem azaldığında antibiyotikler - ılık soda, DDT, UHF çözeltisi ile lavmanlar. 4-6 hafta sonra. planlarda. sipariş - apendektomi (hastanede tedaviden 10 gün sonra mümkündür).

Klinik tablo

Hastalığın başlangıcı tipik bir akut apandisit atağıdır.

2-3 gün içinde akut apandisit belirtilerinin varlığında apendiküler infiltrat oluşumu varsayılmalıdır.

Palpasyon, sağ iliak bölgede ağrılı hareketsiz tümör benzeri bir oluşumdur, alt kutbu vajinal veya rektal muayene ile belirlenir.

Yaygın peritonitin klinik belirtileri yoktur.

Klinik tablonun gelişimi için 2 seçenek: Apendiküler infiltrat tedavisi etkisizdir Vücut sıcaklığındaki artış 39-40 ° C'ye kadar olan infiltrat boyutunda artış (ön karın duvarına yaklaşma) Titreşimli ağrının yoğunluğunda artış Periton belirtilerinin görünümü tahriş Koltuk altı ve rektumda ölçülen vücut ısısı arasındaki farkın artması Apendiküler sızıntının tedavisi geçici bir etki sağlar - lokal semptomlar düzelir, ancak 2-3 gün sonra (hastalığın 5-7. gününde) süreç başlar ilerleme Deri hiperemi ve dalgalanması geç belirtilerdir.

Bazı durumlarda - bağırsak tıkanıklığı olgusu.

Laboratuvar araştırması Sola doğru bir nükleer kayma ile kademeli olarak artan lökositoz ESR'de önemli (30-40 mm / saate kadar) artış.

Özel araştırma yöntemleri Rektal veya vajinal muayene - şiddetli ağrı, bazen oluşumun alt kutbunu palpe etmek mümkündür Karın organlarının düz röntgeni - karın boşluğunun sağ yarısındaki sıvı seviyesi Ultrason, apsenin boyutunu belirlemenizi sağlar ve kesin lokalizasyonu.

Tedavi- operatif: apse boşluğunun açılması ve boşaltılması Anestezi - genel erişim apsenin lokalizasyonu ile belirlenir Sağ taraflı lateral ekstraperitoneal Rektum içinden Posterior vajinal forniks yoluyla

Ekin çıkarılması zorunlu bir prosedür olarak kabul edilmez.Apse boşluğu antiseptiklerle yıkanır

Drenajlar Postoperatif dönemde içeriğin yıkanması ve aktif aspirasyonu için çift lümenli tüpler Puro drenajlar Hidratlı selüloz membrandan drenajlar Postoperatif dönemde - detoksifikasyon ve antibakteriyel tedavi. Diyet.İlk dönemde - diyet numarası 0.

komplikasyonlar Sağ iliak bölgenin derisinde, serbest karın boşluğuna, bağırsak lümenine apse açılması Sepsis Pyleflebit Karaciğer apsesi

Cerrahi müdahalenin zamanında ve yeterliliğine bağlı olarak prognoz ciddidir.

Yemek borusunun divertikülü.

En yaygın lokalizasyon servikal özofagus (%70), trakeal bifurkasyon seviyesi (%20) ve suprafrenik özofagustur (%10). Bifurkasyon divertikülü çekiş, geri kalanı - nabız olarak adlandırılır (bkz. Divertikum hastalığı).

Servikal özofagusun divertikülü, faringeal-özofagus bileşkesinin arka duvarının zayıflığından kaynaklanır. (Lymer'ınüçgen) - bir yandan ve krikoid-faringeal kasın diskinezisi - diğer yandan.

Servikal yemek borusunun divertikülleri arasında en sık görülen divertikül oluşur. Zönker. Bu, önce arka duvarında oluşan ve daha sonra yanlara geçen yemek borusunun mukoza zarının sakküler bir çıkıntısı olan krikoid-faringeal kas bölgesinin üzerinde bulunur. Oldukça sık olarak, yiyecek kitleleriyle dolu bir sakküler divertikül, yemek borusunun dışarıdan sıkışmasına ve tıkanmasına neden olur. Büyük divertikül cerrahi tedavi gerektirir

Bifurkasyon divertikülü traksiyon olarak kabul edilir. Yemek borusunun orta ve distal kısımlarındaki peri-özofagus dokusunun yapışıklıklarının gerilimi nedeniyle oluşurlar; örneğin tüberküloz (lenf düğümlerinin skarlanması, granülomlar) gibi enflamatuar süreçlerde ikincil olarak ortaya çıktıklarına inanılmaktadır.

Suprafrenik divertikül genellikle özofagusun alt üçte birlik kısmında, difraksiyonun özofagus açıklığının üzerinde bulunur. En sık yemek borusunun sağ duvarından gelirler, ancak sola doğru büyürler.

Klinik tablo

divertikül Zönker. Ana semptom disfajidir Divertikül büyük olduğunda, yemekten sonra boyun bölgesinde bir basınç ve şişkinlik hissi vardır, aynı zamanda sol sternokleidomastoid kasın önünde palpe edilebilen bir oluşum görülür Yavaş yavaş yemekle dolan bir divertikül sıkışabilir yemek borusu ve obstrüksiyonuna neden olur Divertikül boşaldığında, belirli bir gürültü ile birlikte gıda kalıntılarının ağız boşluğuna regürjitasyonu, - yemek borusu açıklığı geri yüklenir Divertikül üzerine basıldığında, gıda kalıntılarının regürjitasyonu da meydana gelir; asidik mide içeriği salgılanmaz. Yetersizlik geceleri de olabilir (yastık üzerinde yiyecek ve mukus izleri kalır), ağız kokusu ortaya çıkar, öksürür ve ses guruldamaya başlar.

Bifurkasyon divertikülü. Klinik tablo servikal divertiküllere benzer ve bir bozulma ile tetiklenir. valsalva

Suprafrenik divertikül sıklıkla asemptomatiktir.

Tedavi. Komplikasyonlara eğilimli büyük divertikül için cerrahi tedavi endikedir.

etiyoloji

Endojen faktörler, her şeyden önce, cinsiyet ve yaşı içerir.

Görünüşe göre, anayasal faktör de önemli bir rol oynamaktadır.

Dışsal faktörlerden ana rolü, nüfusun coğrafi, ulusal ve ekonomik özellikleriyle ilişkili beslenme alışkanlıklarının oynadığı açıktır.

Belirtiler

Ortner'ın semptomu:

hakkında imzalayın. kolesistit; hasta sırtüstü pozisyonda. Sağdaki kostal kemerin kenarı boyunca avuç içi kenarı ile dokunulduğunda ağrı belirlenir

Murphy- Safra kesesi bölgesine başparmakla eşit şekilde bastırmak (Kera noktası - sağ rektus abdominis kasının dış kenarı ile sağ kostal arkın veya daha kesin olarak karaciğerin daha önce bulunan alt kenarı ile kesiştiği yer, hastaya derin bir nefes almasını önerir; aynı zamanda, bu bölgede nefes darlığı ve belirgin ağrı çekiyor.

Mussey-Georgievsky semptomu (frenicus semptomu):

teşhis

Safra taşlarını teşhis etmek için en popüler yöntem ultrasondur. Kalifiye bir uzman tarafından ultrason taraması yapılması durumunda, ek incelemelere gerek yoktur. Tanı için kolesistoanjiyografi olmakla birlikte retrograd kolanjiyopankreatografi de kullanılabilir. Bilgisayarlı tomografi ve NMR tomografisi daha pahalıdır, ancak hastalığın seyrini daha az doğrulukla teşhis edebilirler.

terapi

Önerilen diyet Pevsner № 5. Konservatif tedavi için kullanılabilir şok dalgası litotripsi, kolestit yokluğunda ve 2 cm'ye kadar toplam taş çapı, safra kesesinin iyi kontraktilitesi (% 75'ten az değil) kullanılması önerilir. Ultrasonik yöntemlerin etkinliği oldukça düşüktür, %25'ten azdır, çünkü çoğu durumda taşlar yeterince kırılgan değildir. Minimal invaziv yöntemlerden laparoskopik kolesistektomi kullanılır. Bu yöntemler her zaman istenen sonucun alınmasına izin vermez, bu nedenle "boyundan" laparotomi kolesistektomi yapılır. Safra kesesini çıkarmak için klasik karın ameliyatı olan kolesistektomi, ilk olarak 1882'de Berlin'de yapıldı.

Vakaların %99'unda safra kesesinin alınması kolestit sorununu ortadan kaldırır. Kural olarak, bunun hayati fonksiyonlar üzerinde belirgin bir etkisi yoktur, ancak bazı durumlarda postkolesistektomi sendromuna yol açar (safra kesesi taşları için standart bir kolesistektomiden sonra hastaların% 40'ında klinik semptomlar devam edebilir). Ameliyat mortalitesi, hastalığın akut (%30-50) ve kronik formlarında (%3-7) önemli ölçüde farklılık göstermektedir.

TEDAVİ

Ameliyat öncesi hazırlık 2 - 3 saatten fazla sürmez ve zehirlenmeyi azaltmayı ve hayati organların aktivitesini düzeltmeyi amaçlar. Zehirlenmeyi azaltmak ve su-elektrolit metabolizmasını eski haline getirmek için hastaya hemodez, glikoz, Ringer çözeltileri enjekte edilir.

Çevrimiçi erişim tüm karın boşluğunun görülmesine izin vermelidir. Bu gereksinim, göbeğin üstünde ve altında, solda baypas edilerek orta hat laparotomisi ile karşılanır. Peritonitin kaynağı kesin olarak biliniyorsa, başka yaklaşımlar da mümkündür (örneğin, alt orta, sağ hipokondriumda vb.). Bundan sonra, peritonit kaynağının ortadan kaldırılmasını içeren operasyonel bir resepsiyon gerçekleştirilir. Operasyonun tamamlanması, karın boşluğunun sanitasyonu ve drenajından oluşur.

için büyük değer

Akut apandisit, bağırsak florasındaki mikropların ve süpürasyon mikroplarının neden olduğu apendiksin spesifik olmayan inflamatuar bir hastalığıdır.

Enfeksiyonun eke girmesi birkaç şekilde gerçekleşebilir:

• 1) enterojenik (ekin lümeninden);
• 2) hematojen yolla (uzak bir kaynaktan apendiksin lenfoid aparatına mikropların girmesi);
• 3) lenfojen yolla (enfekte komşu organ ve dokulardan mikropların girişi).

Ekteki patojenik mikroplar her zaman mevcuttur, ancak apandisit yaygarası

sadece vücudun koruyucu reaksiyonları zayıfladığında ve ekin dokularında lokal bir bulaşıcı sürecin ortaya çıkmasına neden olan dış nedenler ortaya çıktığında gözlenen epitelin koruyucu, bariyer işlevi bozulduğunda ortaya çıkar.

Akut apandisit patogenezi teorilerinin çoğu, bu predispozan faktörlerin etkisinin dikkate alınmasına dayanmaktadır.

Akut apandisit patogenezinin aşağıdaki teorilerini düşünün.

1. Durgunluk teorisi, apandisit oluşumunu dışkı durgunluğu ile birleştirir. Apendiksin kontraktilitesinin dar bir lümen ile ihlali, apendiks kas spazmı ile birlikte mukoza zarı üzerinde sabit basınç uygulayarak, mukoza üzerinde basınç ülserlerinin oluşumuna yol açan dışkı taşlarının oluşumuna yol açabilir; apendiksin kalan katmanlarının enfeksiyonu takip eder.

2. Kapalı boşluklar teorisi (Dielafoy, 1898).

Bu teorinin özü, ekte yapışıklık, yara izi, kıvrım oluşumunun bir sonucu olarak, iltihabın gelişmesi için koşulların yaratıldığı kapalı boşlukların oluşmasıdır.

• 3. mekanik teori apandisitin kökeni, sürece yabancı cisimlerin girmesiyle açıklanır - meyvelerden kemikler, diş fırçalarından kıllar, helmint istilası; ekin mukoza zarına mekanik olarak zarar veren ve enfeksiyon için giriş kapısını açan.
• 4. Bulaşıcı Teori (Ashof, 1908) Ashof'un açıklamadığı herhangi bir nedenle virülansı keskin bir şekilde artan mikrobiyal floranın etkisiyle akut apandisitin ortaya çıkışını açıklar. Mikrobiyal floranın, özellikle enterokokların etkisi altında, apendiksin mukoza zarında bir veya birkaç yerde birincil bir etki oluşur. Epiteldeki kusur bir fibrin ve lökosit tabakası ile kaplıdır. Daha sonra lezyon ekin diğer katmanlarına yayılır.
• 5. Anjiyonörotik teori (Rikker, 1928).

Bu teorinin özü, ekte

nörojenik bozukluklar nedeniyle vasküler spazm oluşur. Apendiks dokularının yetersiz beslenmesi, daha sonra inflamatuar değişikliklerin gelişmesiyle nekroza yol açabilir.

6. Hematojen teori (Cretz, 1913).

Apandisitten ölen hastaların otopsisi sırasında Cretz bademciklerde önemli değişiklikler buldu. Ona göre, bu hastalardaki bademcikler bulaşıcı odaklar, bakteri kaynaklarıydı. Bu vakalarda akut apandisit gelişimini enfeksiyonun metastazı olarak değerlendirdi.

7. Alerjik teori (Fisher, Keyserling).

Bu teorinin ana hükümleri, beyaz yiyeceğin vücudu hassaslaştırdığı ve belirli koşullar altında, eylemi ekten bir yanıta neden olan bir alerjen olabileceği gerçeğine dayanmaktadır.

8. Beslenme teorisi (Hoffman).

Bu teorinin destekçileri, protein açısından zengin gıdaların bağırsaklarda çürüme gelişimini desteklediğine ve mikrobiyal florayı harekete geçirdiğine inanmaktadır. Sindirim teorisi, kıtlık yıllarında (1918-1922) Rusya ve Almanya'da apandisit insidansında keskin bir düşüşe ve savaş sonrası yıllarda insanların refahındaki iyileşmeye bağlı olarak morbiditede bir artışa işaret eden istatistiksel verilere dayanmaktadır.

9. Bauginospazm teorisi (II Grekov).

I.I. Grekov, Bauhinia valfinin uzun süreli spastik kasılmasının, apendiksteki içeriğin ağrı ve durgunluğuna, ardından mukozasına zarar vermesine ve enfeksiyonun apendiksin duvarlarına yayılmasına neden olduğuna inanmaktadır. Bauginospazm teorisini ortaya atan I.I. Grekov aslında akut apandisit gelişimi için olası bir nörojenik mekanizmayı düşündü.

10. Kortikov-vesiral teori (AV Rusakov, 1952).

Bu teoriye göre, akut apandisit patogenezi, serebral korteksin normal işleyişinin ihlaline dayanmaktadır. Bu ihlale, iç organlardan gelen refleks reaksiyonlarını artıran veya zayıflatan ve hatta onları çarpıtan, serebral kortekste durgun heyecan ve inhibisyon odaklarına neden olan hem ekstraseptif hem de interseptif patolojik etkiler neden olabilir. Bir apandisit atağı, yalnızca, ikincisi ve iç organlar (bu durumda, ek) arasındaki serebral kortekste inert bir uyarma süreci temelinde, patolojik bir refleks arkı oluştuğunda ve nöro-refleks spazmı oluştuğunda meydana gelir. apendiksin damarları, iskemiye ve daha sonra dokularının nekrozuna yol açar. Enfeksiyon daha sonra katılır.

Akut apandisit oluşumunun kortiko-viseral teorisi, sadece sinir elemanlarında geri dönüşümlü değişikliklerin olduğu ve inflamatuar değişikliklerin henüz gelişmediği akut apandisitin fonksiyonel evresini izole etme girişimine yol açtı. Akut apandisitin fonksiyonel bir aşamasının varlığının tanınması, bir dereceye kadar, daha önce tüm cerrahlar tarafından reddedilen beklenti taktiklerinin başlatılmaya başlamasına neden oldu. Pratik göstermiştir. Klinik verilere dayanarak, apandisitin fonksiyonel evresini ayırt etmenin imkansız olması ve beklenti taktikleri, apendiksin yok edilmesiyle hasta sayısında bir artışa yol açar. Bu nedenle, yerleşik akut apandisit tanısı ile acil cerrahi ilkesi sarsılmaz kalır.

11. 1964'te I.V. Davydovsky ve V.S. Yudin, akut apandisitin bariz bir klinik tablosuyla neden inflamatuar değişikliklerin ekte sıklıkla bulunmadığını açıklamaya çalıştı. Bu yazarlar, akut apandisit ile apendiksin anatomik inflamasyon tablosu olmaksızın bir dizi akut apandisitin klinik belirtileri olarak anlaşılan akut apandisit ve apendikopati arasında ayrım yapmayı önerdiler. I.V.'ye göre Davydovsky ve V.S. Yudin'in apendikopatisi, apendiksteki ve ileoçekal açıdaki vazomotor değişikliklerden kaynaklanır, yani. apendikopati aslında akut apandisitin fonksiyonel aşamasıdır. Apendikopati teorisi cerrahlar tarafından kabul görmemiştir.

Akut apandisit patogenezi teorisi ile tartışmayı sonlandırarak, apandisit gelişimine yol açan önde gelen faktörleri vurgulamak gerekir. Bu faktörler şunları içerir:

• 1. Vücudun reaktivitesindeki değişiklikler;
• 2. Beslenme koşullarındaki değişiklikler;
• 3. Çekum ve ekteki içeriğin durgunluğu;
• 4. Spazm ve daha sonra nekroz odaklarının oluşumu ve inflamatuar sürecin gelişimi ile vasküler tromboz.

Genel olarak, akut apandisit patogenezi sunulabilir.

Aşağıdaki şekilde. Patolojik süreç, ileoçekal açıdan (baginospazm), çekum ve ekten gelen spastik olaylardan oluşan fonksiyonel bozukluklarla başlar. Spastik fenomenlerin başlangıçta, büyük miktarda proteinli gıdalar, helmint istilası, dışkı taşları, yabancı cisimler, vb. ile artan putrefaktif süreçler gibi sindirim bozukluklarına dayanması mümkündür. Otonom innervasyonun genelliği nedeniyle, düz kas spazmı eşlik eder. vasküler spazm ile. Bunlardan ilki, tahliyenin ihlaline, ekte durgunluğa ve ikincisi, birincil etkinin oluşması sonucu mukoza zarında lokal hasara yol açar. Buna karşılık, ekteki durgunluk, birincil bir etkinin varlığında, ekin duvarına kolayca nüfuz eden mikrofloranın virülansında bir artışa katkıda bulunur. Bu andan itibaren, mukoza ve submukoz tabakaların başlangıcında büyük lökosit infiltrasyonunda ve daha sonra periton örtüsü de dahil olmak üzere ekin tüm katmanlarında ifade edilen tipik bir süpüratif süreç başlar. Sızmaya, ekin lenfoid aparatının şiddetli hiperplazisi eşlik eder. Bir veya birkaç birincil etki alanında nekrotik dokunun varlığı, patolojik süpürasyon enzimlerinin ortaya çıkmasına neden olur - sitokinazlar, vb. Proteolitik bir etkiye sahip olan bu enzimler, sonunda apendiksin duvarlarının tahrip olmasına neden olur. perforasyonu, pürülan içeriğin serbest karın boşluğuna salınması ve en ciddi komplikasyonlardan biri olarak pürülan peritonit gelişimi.

Akut apandisit, ekte iltihaplanma ile spesifik olmayan bir enfeksiyon saldırısına yanıt olarak gelişir - ek. Enfeksiyon istilasının nedeni, insan vücudu ile mikroorganizmaların ortamı arasındaki normal ilişkinin ihlalidir. Dışsal ve içsel faktörlerin "çatışması" ile bağlantı, sürecin acilen ortadan kaldırılmasına yönelik acil ihtiyacı hızlandırır. Apendiksin iltihaplanmasının, hastalığın doğası, seyri ve yayılması ile sistematize edilmiş çeşitli belirtileri vardır. Çoğu zaman, akut apandisitin patolojik ve klinik sınıflandırması kullanılır.

Akut apandisit sınıflandırması

Önerilen sınıflandırma anatomik, morfolojik ve klinik belirtileri içerir ve ayrıca apandisitin tüm enflamatuar süreçlerini dikkate alır.

Uygulamada, ekin bu tür iltihaplanma biçimleri vardır:

• Akut basit apandisit, ikinci adı birçok doktorun kavramında yüzeyseldir.
• Yıkıcı bir formun akut apandisit:
  • basit balgamlı;
  • balgamlı formda başlayan ülserler;
  • ülserlerin yerini alan apseler - perforasyonlu ve perforasyonsuz apostematöz apandisit;
  • perforasyonlu ve perforasyonsuz kangrenli tip.
• Akut karmaşık:
  • yerel sınırlı (sınırlı değil) veya yaygın yaygın (daha az sıklıkla - yaygın) olabilen peritonit;
  • farklı yerlerde bulunan ek sızıntı;
  • apendiküler ve periapendiküler apse;
  • pyleflebit;
  • karaciğerde lokal apse;
  • sepsis;
  • retroperitoneal dokuda pürülan bir doğanın sınırsız enflamatuar fenomeni.

Klinik kursa göre, 4 derece akut apandisit ayırt edilir:

• regresif tip;
• ilerleme yok;
• yavaş ilerleme ile;
• hızlı ilerleme ile.

Çocuklarda, hastalığın klinik tablosu ile etkilenen organın dokularındaki patolojik değişiklikler arasında bir tutarsızlık vardır.

Enflamasyonun etiyolojisi ve patogenezi

Spesifik olmayan inflamasyon

Akut apandisitin etiyolojisi ve patogenezi, teori ile sonuçlanan birçok tartışmaya ve farklı bakış açılarının kanıtlarına neden olur. Bugüne kadar, olası nedenleri, gelişim mekanizmasını, hastalığın gelişiminin sonunu ve koşullarını dikkate alan en az 12 teori bilinmektedir.

1. Bulaşıcı teorinin destekçileri, apendiksin iltihaplanma kaynağının, apendiksin boşluğuna nüfuz eden ve organın mukoza zarını istila eden mikroorganizmalar olduğuna inanmaktadır.
2. Kortiko-viseral teoriye göre, sinir sisteminin yanından, sindirim sisteminin organlarına artan bir dürtü vardır ve bu da belirli organların düz kaslarının kasılmasına neden olur. Sonuç olarak, nekrozlarına neden olan hücre gruplarının beslenmesinde bir azalma olur. En savunmasız olanı, ekin mukoza zarının hücreleridir. Daha sonra enfeksiyon nekrotik alanları ikinci kez istila eder.
3. Akut apandisit etiyolojisi, dışkı kütlelerinin durgunluğu teorisinin hükümlerine göre, apendiksin boşluğunda dışkı taşlarının birikmesi ile ilişkilidir ve patogenez, fekaliti, mukoza zarında mikro aşındırıcı olayların nedeni olarak kabul eder. müteakip enfeksiyon istilası ve birlikte iltihaplanma sürecinin gelişimi ile ek.
4. Kapalı boşluk teorisi. Ekten içeriğin çıkışı bozulduğunda, duvarlarının gerilmesi kan temini ile ilgili sorunların oluşmasına katkıda bulunur. Ek olarak, durgun içerikler, hem koşullu hem de ikincil patojenik mikrofloranın çoğaltılması için mükemmel bir ortamdır.
5. Apandisit patogenezi, diğer organlarda lokalize enfeksiyon odaklarından patojenik mikrofloranın istilası ile ilişkilidir. Mikroorganizmaların göçü kan akışı ile gerçekleşir (hematojen teori).
6. Enflamasyon kaynağı olarak beslenme teorisi. Enfeksiyonun etiyolojisi, ikincil nitelikteki patojenik mikrofloranın aktivasyonu ve diyette az miktarda lif içeren et gıdalarının baskınlığı ile koşullu patojenite seviyesi ile ilişkilidir ve sonuç olarak apandisit gelişir. Et yemeklerinin sindirimi uzun zaman alır ve patojenik mikroorganizmalar için bir ortam yaratan paslandırıcı bakterilerin gelişmesine neden olur. Teorinin geçerliliği ortada çünkü 2 yaş altı çocuklarda etle ilgisi olmayan beslenme nedeniyle sinsi bir hastalığa rastlanmıyor. Küçük çocuklarda iltihaplanma meydana gelirse, neden apendiksin lenfatik foliküllerinin yoğun gelişimi ile ilişkilidir, normalde 7 yaşın altındaki çocuklarda büyümezler. 7 yaş üstü çocuklarda apendikste inflamatuar reaksiyonların artması olgun foliküller ile açıklanmaktadır.
7. Psikosomatik teoriye göre akut apandisit patogenezi, sık sinir stresi, aşırı efor, fobiler ve kronik yorgunluk ile ilişkilidir.
8. Konjenital kıvrımlar, apendiksin lümeninde durgunluğun ve organdaki bozulmuş kan akışının nedenidir ve bu, patojenik mikrofloranın hayati aktivitesi için en iyi ortamdır.
9. Bauhinia flebinin spazmı teorisi. Provoke edici faktörlerin etkisi altında ince bağırsağın kalın ve ileal kısmı arasındaki valf, bir spazm durumu üstlenebilir. Bu durumda, balgamlı apandisit başlangıcının nedeni olan ekten içeriğin çıkışı bozulur. Enflamasyon, spazmlarla doku şişmesi ile artar.
10. Etkisi tam olarak anlaşılamayan belirli bir virüs, ekin iltihaplanmasına neden olur. Çoğu durumda çocuklarda görülür.
11. Alerji teorisi, beslenme teorisine benzer, ancak vücutta bir bağışıklık tepkisinin oluştuğu diyet proteininin vurgulanan etkisine bakar. Artan protein beslenmesi ve gıda ile yetersiz bitkisel lif alımı ile paslandırıcı süreçler alerjik reaksiyona katılır. Birlikte, bu faktörler ikincil bir enfeksiyonun aktivasyonunun nedenidir.
12. Apendiküler arterin tıkanma teorisi. Organdaki apendiks dokularının apendiküler arterine yetersiz kan beslemesinin bir sonucu olarak, nekrotik fenomenler başlar ve ardından organ perforasyonu gelir.

Çocukların özel bir iltihaplanma şekli vardır - hemorajik apandisit. Herhangi bir etiyolojinin iltihaplanmasının başlaması için, seyri için çeşitli koşullar desteklenmelidir:

• mukoza zarında hasar ve koruyucu işlevlerinin bozulmuş performansı;
• patojenik mikroorganizmaların sayısında bir artış ve ikincil ve koşullu patojenite seviyesinin mikroflorasının aktivasyonu;
• vücudun patojenik bakterilerin istilasına karşı bağışıklık tepkisini azaltmak.

Spesifik inflamasyon

Belirli bir yapıdaki ekin iltihaplanması ile, vücudun normal işleyişi sırasında olumsuz bir etkisi olmayan provoke edici faktörler dahil edilir. Bunlara helmintik istilalar (yassı ve yuvarlak solucanlar, lamblia, vb.), protozoa (amip, Trichomonas, vb.), Mantarlar (aktinomisetler, dimorfik mayalar) dahildir.

Ekin spesifik iltihabı, çıkarıldıktan sonra tespit edilir. Son derece nadirdir ve yıkıcı apandisite neden olur. Organizma, etiyolojiden bağımsız olarak aşamalar halinde gelişen seröz iltihaplı mikroorganizmaların saldırganlığına yanıt verir: balgamlı formdan kangrene.

Çocuklar için, helmintik istilalar (pinworms, çocuk yuvarlak solucanları) çocuklarda daha yaygın olduğu için helmintik etiyoloji daha karakteristiktir.