Akut TBI döneminde beyin cerrahisi düzeltmesi, başın yumuşak dokularının yaralarına, kraniyal kasanın kemiklerinin depresif kırıklarına, intrakraniyal hematomlara ve hidromlara, bazı beyin kontüzyonu biçimlerine, kafatasının ve beynin ateşli silah yaralanmalarına tabidir.

Başın yumuşak doku yaraları

Başın yumuşak dokularının yaraları ayrılır:

1. Yaralama ajanının türüne bağlı olarak: berelenmiş, kesilmiş, bıçaklanmış, doğranmış, yırtılmış, ezilmiş, ısırılmış ve ateşli silah.

2. Türe göre: lineer, yıldızsı, kafa derisi.

3. Dağıtım derinliği: cilt, cilt aponörotik, kemiğe nüfuz eden ve daha derin.

Yüzeysel, cilt yaraları (kenarları açılmaz, hızla birbirine yapışırlar ve kanama kendi kendine durur) hariç, başın yumuşak dokularının yaraları cerrahi tedaviye tabidir. Yaralanma sonrası yaraların cerrahi tedavisinin zamanlamasına bağlı olarak, şunlar vardır:

- ilk 6 saat içinde gerçekleştirilen yaranın birincil cerrahi tedavisi (PSD);

- ilk 3 gün içinde yapılan yaranın erken cerrahi tedavisi;

- 4-6. günde gerçekleştirilen gecikmiş cerrahi tedavi;

- 6-7 gün sonra gerçekleştirilen geç cerrahi tedavi.

Birincil niyetle yaraların iyileşmesine ve açık bir TBI'nin kapalı olana aktarılmasına katkıda bulunan akut dönemde PST yapmak en uygunudur. Ancak büyük hayati bozukluklar ve şok ilk 6 saatte yaraların tedavisini engelleyebilir.

Kafa yaralarının cerrahi tedavisi için temel kurallar, kraniyotominin genel prensipleri bölümünde açıklanmıştır. Genel kurallara ek olarak, yabancı cisimlerin yaradan tamamen çıkarılması gibi kafadaki yaraların tedavisinin temel detaylarına dikkat edilmelidir. Yırtık-çürük ve ezilmiş yaralarda, kenarların sadece bariz şekilde canlı olmayan kısımları çıkarılmalıdır. Dikkatli hemostaz ve yaranın tam bir revizyonu önemlidir. Yakın gelecekte genel bir kranyografi yapmanın imkansız olduğu bilinen durumda, yaraların alt kısmının kapsamlı bir enstrümantal veya dijital revizyonu özellikle önemlidir. Cerrah, yaranın tabanının sağlam bir kemik olduğuna ikna olursa, derin "cepler" veya yumuşak dokuların önemli ölçüde ayrılması söz konusu değilse, birincil kör sütür uygulama hakkına sahiptir. Süpürasyon gelişme olasılığının yüksek olduğu şüphesi varsa, yara 1-2 gün boyunca boşaltılır ve bulaşıcı nitelikteki komplikasyonların yokluğunda ikincil erken sütürler uygulanır. Yaraların hala süpürdüğü durumlarda, pürülan akıntının kaybolması ve iyi granülasyon dokusunun oluşmasından sonra geç sekonder sütürler uygulanabilir. Bu durumda, granüle yaranın kenarlarının ekonomik olarak "tazelenmesi" tavsiye edilir.

Ambulans personeli, kurbanla birlikte, tamamen yırtılmış geniş bir yumuşak doku kanadını hastaneye teslim ederse ne yapmalı? Bu durumda, kafadaki yaranın tam tedavisinden sonra, flep aponevrozdan ve deri altı yağ dokusundan kurtulur. Daha sonra üzerine dama tahtası deseninde yaklaşık 1 cm büyüklüğünde delici yaralar uygulanır ve sağlam bir periost üzerine yerleştirilir. Yaranın tabanı tamamen açıkta olan bir kemik ise kortikal tabakası çıkarılır ve bu şekilde hazırlanan “platform” üzerine deri flebi yerleştirilir.

Kranial kasanın kemiklerinin depresif kırıklarının cerrahi tedavisi

Yaranın dibinin veya kraniyografinin dijital muayenesinde açık depresif kırık saptandığında, kan damarlarının, sinirlerin seyri ve kozmetik hususlar dikkate alınarak yumuşak doku yarası diseke edilmelidir. Yaranın boyutu, olası bir kraniyotomi için gerekliliklere uygun olmalıdır (Şekil 49). Kapalı çökük kırıklar için erişim planlaması, Bölüm VI'da özetlenen gereksinimleri takip etmelidir. Kranial kasanın kemiklerinin çökük kırıklarının cerrahi tedavisi, kemik parçalarının kemiğin kalınlığından daha büyük bir derinliğe bastırılması veya depresyonu için endikedir. Bu durumda cerrah, beynin dekompresyonunu sağlamayı, altta yatan hematomu dışlamayı ve gerekirse ortadan kaldırmayı ve altta yatan beynin çıkarılmamış bir kemik parçası tarafından tahriş olması nedeniyle TBI'nın uzun vadeli sonuçlarını önlemeyi amaçlar. Kafatası boşluğuna bastırılan kemik parçalarının çıkarılması veya yükseltilmesi, kural olarak, depresif kırığın yanına yerleştirilmiş bir çapak deliğinden gerçekleştirilir (Şekil 50). Kemik parçalarının izlenimin merkezinden hemen çıkarılmasına başlamak imkansızdır, çünkü bu durumda altta yatan beyinde ek yaralanma olasılığı yüksektir.

Pirinç. 49. Başın yumuşak dokularının canlı olmayan yara kenarlarının eksizyonu (A.P. Romodanov ve diğerleri, 1986'ya göre)

Kesici delik, bozulmamış bir DM görünene kadar genişletilir (Şekil 51). Küçük kemik parçaları (2-3 cm'ye kadar) çıkarılmalıdır. Daha büyük boyuttaki serbest duran enfekte olmamış kemik parçaları atılmaz, ancak dura mater ve yumuşak dokular arasındaki kafatası defekti bölgesine yerleştirilebildiklerinde yara kapanana kadar steril tutulur. Periosteum tarafından bağlanan büyük parçalar kaldırılmalıdır. Azaltılmış fragmanlar, yeterince hareketsizleştirilmemişlerse sütüre tabi tutulurlar. Oluşan kemik defektinin kenarları, onları sonraki plastiğe hazırlamak için hizalanır. Oluşan kemik defektinin çevresi boyunca epidural boşluğun kapsamlı bir revizyonu ihtiyacına özellikle dikkat edilmelidir. Çok sık olarak lamina vitrea parçaları kemiğin kenarının altına gömülür ve fark edilmeyebilir ve çıkarılamayabilir, bu da postoperatif dönemde osteomiyelit gelişme riskini artırır. Bunu önlemek için, bir Volkmann kaşığı veya dar bir spatula, kemik defektinin kenarı boyunca epidural boşluğu dikkatlice gözden geçirin ve serbest duran tüm, genellikle küçük kemik parçalarını, kan pıhtılarını çıkarın.

Pirinç. 50.

Pirinç. 51.

Başlangıçta kemiği yeniden konumlandırmak mümkün mü?

– çocuklarda kemik parçalarının izleniminin nispeten küçük olduğu ve tüm kemik parçalarının periosteum yoluyla bağlandığı durumlarda kullanılabilir. Yetişkinlerde, bu tür manipülasyon tehlikelerle doludur, çünkü kafa içi hematomları ve kırığın altında bulunan kanamayı “özlemek” mümkündür.

Büyük venöz sinüslerin projeksiyon rotası alanında bu tür manipülasyonların yapılması yasaktır.

Bir intrakraniyal hematom, beyin ezilmesi veya büyük bir kontüzyon odağı tespit edilirse, dekompresif (yama işi veya daha sıklıkla rezeksiyon) kraniyotomi yapılır. Küçük çökük, delikli, ateşli silah kırıkları için, merkezinde hasarlı bir bölge olan bir kemik flebinin kesilmesi tavsiye edilir (De Martel ilkesine göre). Yaranın yeterli bir revizyonundan ve kemik flebinin işlenmesinden sonra, ikincisi orijinal yerine serilir.

Özellikle zorluk, depresyon bölgesinin büyük venöz sinüslerin üzerinde yer aldığı durumlardır. Bu gibi durumlarda periferden merkeze prensibine göre cerrahi tedavi yapılır.

Başlangıçta yumuşak dokulardan (aponeurosis, kas) kesilerek serbest bir flep hazırlanmalıdır. Makas dalları ile düzleştirilir ve en az 4 yerinden ligatür ile dikilir. Sinüsün hasarlı bölgesinin plastik olarak kapatılması için böyle bir flep gerekebilir. Bu nedenle önceden hazırlanmalıdır.

Sinüsün her iki yanına birkaç çapak deliği yerleştirilir ve bunlardan kemik rezeksiyonu yapılır. Kemiğin sınır ısırması ile sinüsün zarar görmemiş bitişik bölümleri açığa çıkar. Ardından kemik parçalarının dikkatlice çıkarılmasına devam edin. DM'yi dikkatlice eksfoliye ederek bunları bir blokta çıkarmak daha uygundur. Sinüsten kanama olursa hemen parmak baskısı ile durdurulur.

Hasarlı bir sinüsten kanamayı kesin olarak nasıl durdurabilirsiniz? Birkaç yol var.

Pirinç. 52. Kesintili dikişlerle sinüs yarasının dikilmesi (A.P. Romodanov ve diğerleri, 1986'ya göre)

1. Epidural boşluğa tamponlar sokarak sinüsün yaranın yanlarında sıkıştırılması. Bununla birlikte, bu, alttaki beynin sıkışmasına, sinüs yoluyla kan akışının bozulmasına neden olur. Kanamayı bu şekilde durdurmak sadece etkisiz, travmatik değil, aynı zamanda tamponların çıkarılmasından sonra tekrar kanamanın dışlanmasını da garanti etmez.

2. Kesintili veya sürekli dikişler uygulayarak sinüs yarasının doğrudan dikilmesi (Şekil 52). Bu yöntemin dezavantajları, masif kanama koşullarında dikiş atma zorluğu ve sinüs yara kenarlarının zayıf görünürlüğü, dikiş kesme olasılığını içerir. Ayrıca bu şekilde dikiş atılması ancak sinüslerin nadir görülen lineer yaraları ve sinüsün üst duvarındaki hasarın lokalizasyonu ile yapılabilir.

3. Bryuning-Burdenko'ya göre bir dış DM tabakası ile sinüs yara plastiği. Yoğun kanama koşullarında, böyle bir işlemin yapılması zordur. Ek olarak, dura mater'in sinüs lümenine bakan dış (şartlı olarak enfekte) tabakası septik komplikasyonların gelişmesine katkıda bulunabilir (Şekil 53).

4. En basit, etkili ve güvenilir yol, yukarıda belirtildiği gibi önceden hazırlanmış serbest flep ile sinüs yarası plastiği olarak kabul edilebilir (Şekil 54). Cerrah, sinüsün yarasından kanamayı bloke eden parmağını kaldırdıktan sonra, hızlı bir şekilde flebin bir parçasını hasarlı bölgeye uygular ve parmağıyla tekrar bastırır. Ardından, flebin kenarlarının periferi boyunca DM'ye orta gerilimle kademeli olarak dikilmesi gerçekleştirilir. Çoğu durumda, bu yöntem, hasarlı bir sinüsten kanamayı güvenilir bir şekilde durdurmanıza izin verir.

5. Sinüsün iki veya üç duvarında aralıklı lezyonların olduğu ve kanamanın başka bir şekilde durmadığı durumlarda, cerrah sinüsü bağlama kararı vermek zorunda kalır. Güçlü bir bağa sahip büyük yuvarlak bir iğne ile sinüs, yaranın her iki tarafına dikilir (Şekil 55). Kanama devam ederse, bu bölgede sinüse akan beynin yükselen damarlarını pıhtılaştırmak veya bağlamak gerekir.

Pirinç. 53. Bruening - Burdenko'ya (a, b) göre sinüs yarasının plastik kapanma aşamaları (A.P. Romodanov ve diğerleri, 1986'ya göre)

Pirinç. 54.

Pirinç. 55.

Beynin venöz sisteminin yapısının anatomik özellikleri, kurbanın anterior üçte bir sagital sinüs ligasyonu üretmesini nispeten zararsız hale getirir. Sinüsün ortasında ve özellikle arka üçte birinde ligasyonu, venöz çıkışın ihlaline, beyin ödeminin hızlı gelişmesine ve nihayetinde ölüme yol açar.

Sinüs yaralanmasından şüpheleniliyorsa, yeterli büyüklükte bir trepanasyon penceresi oluşturma ihtiyacı özellikle not edilmelidir. En az 5 x 6 x 6 cm olmalıdır.

Beynin dura materinin kemik parçaları tarafından yaralandığında ikincisi genellikle radyal insizyonlarla diseke edilir. Bundan önce dikkatli hemostaz gereklidir. Kılıf damarları, dura mater'nin arteriyel gövdelerini pıhtılaştırır ve diker. Parasagital bölgede kesiler, tabanı sinüs olan fleplerden birini atabilecek şekilde yapılmalıdır.

Pirinç. 56. Dura mater'nin tabanı sinüse doğru at nalı şeklinde diseksiyonu ve beyine gömülü kemik parçalarının çıkarılması (A.P. Romodanov ve diğerleri, 1986'ya göre)

Beyne girmiş kemik parçaları, yabancı cisimler, beyin dokusunun ezilmiş bölgeleri cımbız, yıkama ve emme ile çıkarılır (Şekil 56).

Beyin dokusundan kanama pıhtılaşma, hidrojen peroksit ile nemlendirilmiş pamuklu pedler, hemostatik sünger ve klips uygulaması ile durdurulur.

Daha sonra dura mater dikilir. Beynin defekt içine önemli bir çıkıntı yapması nedeniyle bu mümkün değilse, dura defektlerinin plastik kapanması "yelken" şeklinde belirli bir rezerv oluşturularak gerçekleştirilir.

1 yaşın altındaki çocuklarda, kemik parçası olmayan çökük kırıklar, kırığın yanına yerleştirilen bir çapak deliğinden bir elevatör ile kaldırılabilir. Çocuklarda "eski" depresif kırıklar için kemik flebinin ters çevrilmesi tekniği kullanılır. Aynı zamanda, girintinin çevresi boyunca, kesiklerle birbirine bağlanan birkaç freze deliği üst üste bindirilir. Cerrahın uygun ekipmanı varsa, serbest flep tercih edilmelidir. Oluşan flep dışa doğru bastırılarak ters çevrilir ve ana kemiğe sabitlenir.

Daha büyük çocuklarda, ne zaman kapalı, nüfuz etmeyen, depresif kırıklara kemik parçalarının oluşumu eşlik eder ve bunları çıkarmaya ihtiyaç vardır, kemik parçalarının atılmaması tavsiye edilir. Yaranın tam tedavisinden sonra, parçalar tel kesicilerle ezilir ve oluşan kemik "kırıntıları" DM üzerine düzgün bir tabaka halinde serilir. Gelecekte - yaranın katman katman dikilmesi.

Fronto-bazal lokalizasyonun depresif kırıklarının cerrahi tedavisi

Ön sinüsün dış duvarının bir izlenim ile, ancak arka duvara zarar vermeden kırıkları çoğu durumda cerrahi müdahale gerektirmez. Çoğu zaman, fronto-bazal yaralanmaya, frontal sinüsler ve yörüngeler bölgesinde çok parçalı depresif kırıkların oluşumu eşlik eder. Bu durumda, genellikle kafes labirentinde, açıcıda ve yörünge içeriğinde hasar meydana gelir. Kozmetik değerlendirmeleri göz önünde bulundurarak, bu tür yaralanmaların Zutter yaklaşımından cerrahi tedavisini öneriyoruz, yumuşak doku kesisi saç çizgisinin yaklaşık 1 cm arkasından yapılır. Deri-aponevrotik flep, tabanı ile süpersiliyer arklara ayrılarak depresyon bölgesini ortaya çıkarır. Mevcut yaralar, yalnızca bariz ezilmeleri ve yaşayamamaları durumunda ekonomik marjinal eksizyona tabidir. Bu erişim ile geniş bir yaklaşım ve iyi bir genel bakış sağlanmaktadır. Ek yumuşak doku kesilerine gerek yoktur. Oldukça sık, acemi beyin cerrahları, zaten bir yara olduğu gerçeğiyle eylemlerini motive eder, onu genişletir ve böylece kozmetik kusuru arttırır.

Depresif kırıkların tedavisi için genel kurallara uyarak, kemik dokusunu mümkün olduğunca az miktarda çıkarmak hala gereklidir. Serbest duran küçük parçalar çıkarılır, büyük parçalar dikkatlice ana kemik seviyesine kaldırılır ve dikişlerle birbirine sabitlenir. Kafatasının tabanı olan yörüngenin yağ dokusunun revize edilmesine özellikle dikkat edilmelidir. Burada dura mater, optik sinir, göz kaslarına zarar veren küçük parçalar fark edilmeyebilir. Çıkarılacak tüm parçaları çıkardıktan sonra işlemin "temiz" aşamasına geçin.

Ameliyat ekibinin eldivenleri işlenir, ameliyat alanını sınırlayan havlular değiştirilir ve müdahale alanı yastıklı ceketlerle sınırlandırılır. Dural yara varsa genişletilir ve ön lob(lar)ın kutup(lar)ı incelenir. Mevcut beyin artıkları yıkanır ve aspire edilir. Genel kabul görmüş kurallara göre hemostaz. Postoperatif dönemde nazal likör oluşumunu önlemek için DM dikkatli bir şekilde dikilmelidir. Dura yarasını diktikten sonra başka yerlerde zara zarar gelmediğinden emin olmanız gerekir. Herhangi biri bulunursa, onları aldığınızdan emin olun. Frontal sinüs mukozası bir Volkmann kaşığı ile dikkatlice kazınır. Frontal sinüslerin kaslar, protakril ve diğer yollarla tamponlanması tavsiye edilmez. Gentamisinli hemostatik sünger ile tamponad tercih edilebilir. Bundan sonra, iç çevre boyunca MK serisinin bir tutkal tabakası uygulanır ve yarı geçirgen bir OB-20 membran yapıştırılır. Küçük bir parça ezilmiş kas ile fronto-nazal geçişin ağzını tıkamak mümkündür.

Pirinç. 57.

1 - ön sinüs; 2 - ön lobun kutbu; 3 - periosteal önlük DM'ye sabitlenir (Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998'e göre)

Açılan frontal sinüslerin DM'den sınırlanması gerektiği konusunda birçok yazarın görüşüne katılıyoruz. Bunu yapmak için, açık sinüs alanındaki cilt-aponevrotik flepten, tabanı süperkilier kemerlere kadar olan at nalı şeklinde bir "önlük" kesilir. Hasarlı sinüs bölgesi üzerine gerilir ve mümkün olduğunca tabana yakın DM'ye dikilir (Şekil 57).

Pirinç. 58. Periosteumlu frontal sinüs plastiği (Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998'e göre). Ok, periostun duplikasyonunu gösterir.

Aponevrotik “önlük” dikildiğinde DM'nin delinme yerlerinde oluşan deliklerden beyin omurilik sıvısının sızabileceği ve sıvıya yol açabileceği yönünde bir görüş vardır. Böyle bir komplikasyondan kaçınmak için frontal sinüsleri izole etmek için başka bir yöntem kullanılabilir. Dişleri birbirinden yaklaşık 7-8 mm mesafede geçirmek için sinüsün arka duvarında eşleştirilmiş delikler açılmalıdır. Yukarıdakiyle aynı şekilde kesilen aponeurotik flep veya periosteum, Şekil 2'de gösterildiği gibi sinüsün arka duvarına dikilir. 58. Bir nüsha oluşturulması zorunludur.

Kafa içi hematomlar için cerrahi

Nitelikli tıbbi bakım aşamasında, kafa içi hematomların cerrahi tedavisi konusuna net bir şekilde karar verilmelidir. Teşhis konulur konulmaz yapılmalıdır. CT veya MRI izleme imkanı olan hastanelerde, intrakraniyal hematomları, özellikle "küçük" olanları tedavi etme taktikleri, her vakada ayrı ayrı kararlaştırılabilir ve konservatif yönetimi engellemez.

Müdahale, mağdurun durumunun ciddiyeti ve yaşı, hematomun hacmi, eşlik eden beyin kontüzyonu varlığı ve şiddeti, çıkık sendromu, ekstrakraniyal kronik ve travmatik patoloji dikkate alınarak planlanır ve gerçekleştirilir. Erişim yeterli olmalıdır (en az 7 x 7 x x 8 cm), buradan bir hematom, bir kontüzyon odağı, beyne ek travma olmadan tam bir hemostaz gerçekleştirmek için mümkün olmalıdır. Daha önce belirtildiği gibi, patchwork kraniotomi tercih edilmelidir, ancak trepanasyonun rezeksiyon yönteminin de var olma hakkı vardır ve CRH koşullarında tamamen haklıdır.

Pirinç. 59. Orta meningeal arterin dalları ile epidural hematomların en yaygın varyantlarının şeması. Çizgiler Kronlein şemasını gösterir. Daireler, trefinasyon deliklerinin üst üste geldiği yerleri gösterir.

Pirinç. 60.

Pirinç. 61. Kemik kesicilerle çapak deliğinin hafifçe genişletilmesinden sonra beynin bir spatula ile incelenmesi (V. M. Ugryumov, 1969'a göre)

Kafatası trefinasyon tekniği

Tanısal bir çapak deliğinin yerleştirilmesi, hem tanı kompleksinin son aşaması hem de cerrahi tedavinin ilk aşamasıdır. Yumuşak dokuların diseksiyonu, yaklaşık 5 cm uzunluğunda intrakraniyal hematomların lokalizasyon sıklığının en yüksek olduğu noktanın izdüşümünde gerçekleştirilir (Şekil 59).

Kemik bir raspa ile iskeletlenir. Bir freze deliği, bir döndürücü ile üst üste bindirilir (Şek. 60).

DM küçük haç şeklinde bir kesi ile diseke edilir, kenarları dikilir veya küçük dişli özel cımbızla alınır (genellikle dural olarak adlandırılır). Dar bir serebral spatula dikkatlice subdural boşluğa sokulur (Şekil 61).

Hematom saptandığında ya rezeksiyon yöntemiyle trefinasyon deliğinin genişletilmesi ya da patchwork kraniotomi yapılır.

Epidural hematomların çıkarılmasının özellikleri

Ameliyatın kemik aşaması gerçekleştirildikten sonra yaranın içinde siyah kan pıhtıları ortaya çıkar. Aspirasyon ve izotonik sodyum klorür solüsyonu ile yıkanarak kademeli olarak uzaklaştırılırlar (Şekil 62). Çoğu durumda kılıf arterinin dalları olan tespit edilen kanama kaynakları pıhtılaşma, kırpma veya dikiş ve ligasyona tabidir. Ancak, her zaman pıhtıları yıkadıktan sonra değil, cerrah bir kanama damarı tespit edebilir. Pıhtıların bir kısmı DM'de kalır ve ona yakından lehimlenir. Zaten hemostatik bir rol oynadıkları için bu pıhtıların çıkarılmaması gerektiğine dair bir görüş var. Bu taktiği hatalı buluyoruz.

Pirinç. 62. Bir elektroaspiratör ile epidural hematomun çıkarılması (A.P. Romodanov ve diğerleri, 1986'ya göre)

Ameliyat sonrası hemen dönemde hasarlı dalı kaplayan pıhtının parçalanması a. meningea medyası, kanamanın yeniden başlaması, yeniden müdahale gerektiren yeni bir epidural hematom oluşumu.

Kanaatimizce cerrah ilk müdahalede kanamanın kaynağını tespit etmek ve kesin ve güvenilir hemostaz sağlamakla yükümlüdür. Bunu yapmak için, DM'ye "yapışan" kan pıhtıları, bir spatula veya kaşıkla kazınarak dikkatlice çıkarılmalıdır. Görselleştirilmiş kanama kaynağı daha sonra genel kabul görmüş kurallara göre işlenir.

Kafatasının tabanından kan geldiğinde ve kanama kaynağını lokalize etmenin zor olduğu durumlarda özellikle dikkat edilmelidir, daha sonra temporal kemiğin pulları kafatasının tabanına, DM'ye mümkün olduğunca yakın ısırılır. spatula ile geri itilir ve meningeal arter tabanında pıhtılaşır. Pıhtılaşma istenen etkiyi vermezse, yanıp sönme teknik olarak imkansızdır, çünkü arter, sivri foramenden çıkış alanında hasar görürse, kanama şu şekilde durdurulabilir: sıradan bir eşleşmeden bir iğne oluşturulur. f içine gömülü olan 96 ° alkol ile muamele edilmiştir. Spinosum kanama tamamen durana kadar. Bir kemik pimi ile benzer bir kanama durması mümkündür.

Ek hemostaz, %3 hidrojen peroksit solüsyonu, küçük ezilmiş kas parçaları ve hemostatik sünger ile gerçekleştirilebilir. DM'yi kemik defektinin çevresi boyunca aponeurosis, periosteuma dikmenin gerekli olduğunu düşünüyoruz. Bu, çıkarılan hematom alanındaki epidural boşluğu azaltır, hemostazı iyileştirir ve bu alanda yeniden kan birikmesi riskini azaltır.

Epidural hematomun çıkarılmasından sonra dura diseksiyonu endikasyonları, kraniyotominin genel prensipleri bölümünde açıklanmıştır.

Subdural hematomların çıkarılmasının özellikleri

Subdural hematomları çıkarma tekniği, oluşumlarının zamanlamasına, mağdurların durumunun yaşına ve ciddiyetine bağlıdır. Kursun akut ve kronik varyantlarında farklıdır. Osteoplastik erişim tercih edilmelidir. Hematom lokalizasyonu alanında trepanasyondan sonra, altta yatan beynin nabzını iletmeyen keskin gergin ve siyanotik bir DM her zaman görselleştirilir. Bazı yazarlar dura mater diseksiyonundan önce 20-25 ml BOS çıkarılarak lomber ponksiyon yapılmasının tavsiye edildiğine inanmaktadır. Aynı zamanda, kafa içi basıncında bir azalma ve beyin nabzının ortaya çıkması için bir kanıt verilir.

Lomber ponksiyon yapmanın sadece uygunsuz değil, hatta tehlikeli olduğuna inanıyoruz, çünkü bu kadar büyük miktarda beyin omurilik sıvısı alındığında hızlı bir beyin çıkığı gelişimi meydana gelebilir. Çoğu durumda erişilebilir bir yerde bulunan kompresyon faktörünü mümkün olan en kısa sürede ortadan kaldırmak hasta için daha iyi olacaktır.

Dura mater damarlarının zorunlu pıhtılaşmasından sonra, ikincisi bölüm VI'da belirtilen yöntemlerden biri ile diseke edilir (Şekil 63). Dura mater'nin belirgin bir gerilimi ile, kanın "yavaş" bir şekilde boşaltılması ve beynin kademeli olarak dekompresyonu için ilk önce noktalı bir kesi uygulamak mümkündür. Hematomun hızlı boşalması, sistemik hemodinamide keskin değişikliklere yol açar. Hematomun sıvı kısmını izole ettikten sonra, dura materde noktalı kesileri birleştiren bir kesi yapılır. Pıhtılar aspirasyon ve izotonik solüsyonlar (%0.9 sodyum klorür, furatsilina) jeti ile yıkanarak boşaltılır (Şekil 64).

Hematomun görünen kısmını yıkadıktan sonra, tamamen çıkarıldığına dair yanlış bir izlenim oluşabilir. Doğrudan çok uzak. Kural olarak, bu gibi durumlarda, subdural hematom hacminin yaklaşık yarısı çıkarılmadan kalır. Bu kısım, trepanasyon penceresinin çevresi boyunca DM'nin altında bulunur ve cerrah bunu görmez. Beyin pamuklu pedlerle kaplanır ve hematomun geri kalanı spatula, aspiratör ve yıkama kullanılarak metodik olarak çıkarılır.

Pirinç. 63.

Pirinç. 64. Subdural hematomun görünür kısmının yıkanması ve aspirasyonu (V. M. Ugryumov, 1969'a göre)

Spatulaların subdural boşluğa dikkatlice sokulması gerektiği unutulmamalıdır. Medulla hafifçe sıkılmalı, yıkama sıvısının jetinin basıncı orta düzeyde olmalıdır. Spatula ancak subdural boşluktan lavaj sıvısının neredeyse tamamen çıkışından sonra çıkarılabilir.

Subdural boşluğu parmağınızla revize etmemelisiniz, çünkü bu yükselen parasinüs damarlarına zarar verebilir ve ek kanamaya neden olabilir.

Hematomun tamamen çıkarılması, subdural boşluğu yıkarken pıhtı olmaması, beynin geri çekilmesi, nabzının görünümü, solunum salınımları ile kanıtlanır.

Cerrah hemostazın yeterli olduğundan emin olmalıdır. Bunu yapmak için yarayı birkaç dakika gözlemleyin. Sıkıştırma faktörü ortadan kaldırıldıktan sonra beyin düzelir. Aynı zamanda hafif kanayan damarlar DM'nin iç tabakasına bastırılır. Bu süreç hemostazın uygulanmasına katkıda bulunur. Buna rağmen kanama devam ediyorsa lokalize edilmeli, trepanasyon penceresi genişletilmeli, kanama kaynağı görülmeli ve koagülasyon ile son hemostaz yapılmalıdır.

Çoğu durumda, subdural hematomlar hemisferin dışbükey yüzeyinin önemli bir kısmına uzanır ve bunların sadece küçük bir kısmı gözden geçirilebilir. Hematomun orta kısmının çıkarılmasından sonra beyin kemik defektinin içine doğru çıkıntı yaparsa ve ek travma olmadan subdural boşluğun yeterli şekilde yıkanmasına izin vermezse ne yapılmalıdır? Bu durumda intraserebral hematom olmadığından emin olmak gerekir. Furacilin ile nemlendirilmiş parmaklarla, dalgalı bölgeleri belirlemek için beynin dikkatli palpasyonu yapılır. Bu tür bölgeler tanımlandığında, bir beyin ponksiyonu yapılır, bir intraserebral hematom doğrulanır ve çıkarılır. Ve ancak bundan sonra, beynin gerginliği azaldığında, subdural hematomun nihai olarak çıkarılması gerçekleştirilir.

Bir intraserebral hematom tespit edilmezse ve beynin defekt içine çıkıntısı önemliyse, nabız yoktur, o zaman karşı tarafta bir intrakraniyal hematom varlığı düşünülebilir. Bu nedenle, karşı tarafta bir arama kesici deliği uygulamak gerekir.

Kafa tabanına uzanan subdural hematomlarda, trepanasyon penceresi tabana mümkün olduğunca yakın genişletilmeli, ayrıca durayı incelemeli ve tabanda bulunan kan pıhtılarını tamamen çıkarmalıdır.

Subdural hematomun tamamen çıkarılmasından sonra beynin düzleşmediği ve önemli bir artık boşluk kaldığı durumlarda ne yapmalı? Subakut hematomlarda ve yaşlı hastalarda bu tür durumlar mümkündür (yedek boşluklarda yaşa bağlı artış). Beynin nüksetmesine (geri çekilmesine), merkezi venöz basınçta bir azalma olan beyin omurilik sıvısı hipotansiyonu eşlik eder. Klinik olarak, kurbanlarda derin bir bilinç depresyonu, hipertermi, fokal semptomların derinleşmesi, solunum bozuklukları, arteriyel hipotansiyon, bradikardi olabilir. Son hemostazdan sonra kalan boşluk izotonik salin ile doldurulmalıdır. Orta kranial fossa izdüşümünde kafatası tabanına drenaj getirilir ve dura mater drenaja dikilir. Postoperatif dönemde,% 1'lik bir kalsiyum klorür, poliglusin, reopoliglyukin çözeltisinin intravenöz infüzyonları gerçekleştirilir.

Drenaj sorunları, kemik flep ile yara kapanması ve yumuşak doku dikişinin özellikleri Bölüm VI'da anlatılmıştır.

İntraserebral hematomların çıkarılması

Travmadan kaynaklanan intraserebral hematomlar yama kraniotomi veya rezeksiyon ile çıkarılır. Palpasyonla en büyük dalgalanma veya elastik sıkıştırma bölgesini lokalize ederek, beynin delinmesi için bir yer seçilir. Böyle bir nokta, mümkünse, işlevsel olarak önemsiz bir alanda ve girusun tepesinde bulunmalıdır. Bu durumda, nispeten avasküler bir bölgenin seçilmesi arzu edilir.

Pirinç. 65.

Pirinç. 66. Spatulalı ensefalotomi ve intraserebral hematomun aspirasyonu (V. M. Ugryumov, 1969'a göre)

Oluk derinliğinde bir delinme yeri seçmek kabul edilemez, çünkü oradan geçen gemiler zarar görebilir. Bu, iskemi ve bölgesel serebral enfarktüs gelişimine yol açabilir. Korteksin nokta pıhtılaşmasından sonra, beyin bölmeli özel bir kanül ile delinir. Genellikle hematom boşluğunda bir başarısızlık vardır. Hematomun sıvı kısmını aspire edin ve ardından kanülü çıkarmadan korteksin diseksiyonuna (ensefalotomi) geçin. Bundan önce, damarların pıhtılaşması, korteksin planlanan diseksiyonu çizgisi boyunca gerçekleştirilir (Şekil 65).

Kanül boyunca, bir hematom boşluğu bulunana kadar medulla spatula ile dikkatlice yayılır (Şekil 66). Genellikle, intraserebral hematomlar “doğar”. Kalan sıvı kısım ve pıhtılar yıkanır ve boşluğundan aspire edilir. Gerekirse, perifokal bölgede ezilen beyin maddesinin ekonomik bir şekilde çıkarılması gerçekleştirilir. Kanamanın kaynağı, kural olarak, hematomun çıkarılması sırasında nadiren görselleştirilir. Varsa, pıhtılaşma,% 3 hidrojen peroksit çözeltisi ile nemlendirilmiş pamuklu pedler ve hemostatik sünger ile tamponlama ile kanama durdurulur. Hemostaz kontrolü, yıkama sıvısının saflığını ve çıkarılan hematomun boşluğunda "sigara içen" damarların olmadığını değerlendirerek gerçekleştirilir. Sistolik kan basıncı en az 100 mm Hg olan beyin yarasının 3-5 dakika gözlemlenmesi önerilir. Sanat. TBI için diğer operasyon türlerinde olduğu gibi cerrahi yara kapatılır.

Kronik subdural hematomların çıkarılması

Kronik subdural hematomlar çoğu durumda osteoplastik kraniyotomi yapılarak çıkarılır. DM'ye erişim ve açıldıktan sonra gri-yeşil veya kahverengi bir kapsül bulunur. Kapsül açılır ve içeriği aspire edilir. Daha sonra, kapsülün pencereli cımbızla kademeli olarak yakalanması (Şekil 67), kapsülün dura materden ve alttaki beyinden bağlantısı kesilir. Mevcut aşamada, kapsülün çıkarılmasının ihmal edilebileceğine inanılmaktadır. Bu bağlamda, kapsülün küçük, sıkıca sabitlenmiş kısımlarının kalmasından korkmamalısınız. Hematom çıkarıldıktan sonra oluşan boşluk salin ile doldurulur. 1 gün boyunca subdural boşlukta. silikon tüp drenaj yerleştirilir. Dura mater sıkıca dikilir.

Pirinç. 67.

Pirinç. 68. Trefinasyon deliklerinden yıkayarak kronik subdural hematomun çıkarılması (A.P. Romodanov ve diğerleri, 1986'ya göre)

Son derece ciddi durumdaki hastalarda, yaşlı kurbanlarda, kapsülü çıkarmadan 2-3 trefinasyon deliğinden hematomun boşaltılması ve yıkanması yasaldır (Şekil 68).

İntraventriküler hematomların çıkarılması

Masif intraventriküler kanama ile ventriküler sistemin dış ventriküler drenlerden lavaj yapılması endikedir. Bunu yapmak için, lateral ventrikülün dış drenajı, kanama yoğunluğunun daha fazla olduğu tarafta gerçekleştirilir ve vücut sıcaklığına ısıtılmış salin ile lavaj yapılır. Delinme drenajı, tipik noktalara çapak delikleri yerleştirerek ve lateral ventriküllerin lümenine silikon tüpler sokarak gerçekleştirilir. Daha sık olarak, lateral ventriküllerin arka boynuzlarının drenajı yapılır.

Lateral ventriküllerin arka boynuzlarının delinme tekniği. Hastanın yüz üstü yüzüstü yattığı pozisyon. Başın doğru şekilde yatırıldığından emin olmak önemlidir. Kafayı, elmacık sürecinin çizgisi kesinlikle dikey olacak ve sagital sütür çizgisi kesinlikle medyan düzlemde olacak şekilde konumlandırmak gerekir. Kafa, cerrahi alanın hazırlanması için kabul edilen kurallara göre antiseptiklerle tedavi edilir. Ardından, %1 parlak yeşil solüsyonla nemlendirilmiş bir çubukla işaretleme yapılır. Sagital sinüsün izdüşüm seyri, daha büyük oksipital çıkıntı, arka boynuzun delinme noktası ve önerilen kesi hattı not edilir. Bu, özel bilgiçlik ve çapak deliğinin arka boynuzun delinme noktasına kesinlikle karşılık gelmesini sağlamak için özen gerektirir. Delinme için iki seçenek vardır. İlk varyantta, arka boynuzun delinme noktası (Dandy'nin noktası) büyük oksiputun 4 cm yukarısında ve orta hattan 3 cm dışarısıdır (Şekil 69).

Pirinç. 69.

Pirinç. 70.

Dura mater ve alttaki korteksin bir çapak deliği ve nokta pıhtılaşmasının yerleştirilmesinden sonra ventriküler ponksiyon yapılır. İletken görevi gören yaklaşık 2 mm çapında bir silikon tüpe metal bir mandrel yerleştirilir. Tahliye borusunun ucunun tamamen pürüzsüz ve çapaksız olması çok önemlidir. Tüpün ucundan 4 - 5 mm mesafede makasla 2 - 3 delik açılması gerekir. Ventriküler drenajın yönü, bu noktayı aynı taraftaki yörüngenin dış-üst açısı ile birleştiren hat boyunca olmalıdır. Bunu yapmak için, cerrah palpasyonu, sol elin işaret parmağı ile belirtilen yörünge açısını belirler ve belirli bir yönde drenajı sağlar. Bu durumda drenaj ventrikülün en geniş kısmına alt boynuz ile birleştiği yerden girer. Delme derinliği genellikle 5-6 cm'dir.Mandrin çıkarıldıktan sonra likör tüpe girer. Şiddetli intraventriküler hipertansiyon ile, beyin omurilik sıvısının keskin bir şekilde boşalmasını önlemek ve drenajın distal ucunu bir kelepçe ile sıkıştırarak yavaş yavaş 20-30 ml'ye kadar bir miktarda çıkarmak önemlidir. Drenaj, cilde sabitlenen karşı açıklıktan çıkarılır. Yara sıkıca dikilir. Ventrikül yıkandıktan sonra, kapalı bir kaba daldırılan veya özel bir manometreye bağlanan steril adaptör tüp ile drenajın distal ucu uzatılır.

İkinci varyantta, çapak deliği, dış oksipital çıkıntının 6 cm yukarısında ve orta hattan 2,5 cm dışa doğru bulunan bir noktaya uygulanır. Kanülün ilerleme yönü, bu noktayı aynı taraftaki ön tüberkülün merkezi ile birleştiren hat boyunca olmalıdır. Bu durumda drenaj tüpünün ucu ventriküler üçgene girer.

Lateral ventriküllerin ön boynuzlarının delinme tekniği. Hasta sırt üstü yatar. Ön boynuzun delinme noktası (Kocher noktası) sagital ve koronal sütürlerin kesiştiği noktadan 2 cm önde ve 2 cm dışa doğrudur. Noktanın işaretlenmesi, sagital sütür çizgilerinin kesişiminde ve elmacık kemerinin ortasından dikey olarak gerçekleştirilir. Çapak deliği bindirme tekniği tipiktir. Kanülün ilerleme yönü, her iki dış işitsel kanalı birbirine bağlayan zihinsel olarak çizilmiş bir çizgiye orta düzleme paraleldir. Lateral ventrikülün ön boynuzunun boşluğu yaklaşık 4,5 - 5.5 cm derinlikte bulunur (Şekil 70). İntraventriküler hematomlar, hem lateral ventriküllere bağımsız erişimlerden hem de intraserebral hematomun atılım bölgesinden çıkarılır. İntraserebral hematomun boşaltılmasından sonra ventriküle nüfuz eder ve tüm pıhtıları giderir. Ventriküler drenaj ana yaradan dışarı çıkarılır.

İntraserebral ve intraventriküler hematomları çıkarırken yaraları boşaltmak için bir içeri akış-çıkış sistemi kullanmanın uygun olduğunu düşünüyoruz. Böyle bir sistem, dokuların çürüme ürünlerini, biyolojik olarak aktif maddeleri yaradan yıkamak için koşullar yaratır ve kan birikmesini önler.

Subdural hidromların çıkarılması

Subdural hidromalar, beynin değişen şiddette birincil travmatik yaralanmalarının arka planına karşı gelişir ve sıklıkla intrakraniyal hematomunun sıkışması ile birleştirilir. Subdural hidroma ile serebral kompresyon sendromunda cerrahi müdahale yönteminin seçimi, beyin kontüzyonu, intrakraniyal hematomlar ve travmatik beyin ödemi odakları şeklinde komorbiditenin varlığına bağlıdır. İzole edilmiş bir subdural hidromanın çıkarılması, bir veya iki çapak deliğinden yapılabilir. Bununla birlikte, yukarıda bahsedilen beyin hasarının eşlik eden bileşenlerinin varlığı, müdahale kapsamının genişletilmesini ve çeşitli dekompresif trepanasyon yöntemlerinin (rezeksiyon veya patchwork) kullanılmasını gerektirir.

Operasyon yönteminin seçimi ve bunun için endikasyonlar beyin hasarının şekli ve ciddiyeti ile belirlenir. Hafif kontüzyonlu hidromaları kombine ederken tercih edilen yöntem, hidromaların freze deliklerinden boşaltılması işlemidir.

Orta şiddette bir çürük ile hidroma kombinasyonu ve kontüzyon odaklarının varlığını gösteren belirgin odak semptomlarının varlığı ile farklı bir taktik gereklidir. Hidromanın tahliyesi, beynin kapsamlı bir revizyonu ile birleştirilmelidir. Bu gibi durumlarda operasyon, teşhis amaçlı freze deliklerinin yerleştirilmesiyle başlar. Hidroma boşaltıldıktan sonra geniş bir osteoplastik trepanasyon yapılır. Şiddetli beyin ödemi yokluğunda ameliyat klasik bir osteoplastik gibi tamamlanabilir. Beyindeki önemli değişiklikler, ödemi, yaraya prolapsus, geniş bir dekompresyon gereklidir. Kemik flebi çıkarılır ve zayıf formalin solüsyonlarında korunur.

Hidroma şiddetli beyin kontüzyonu ile birleşirse, çoğu durumda dekompresif trepanasyon gerekir. Uygun koşulların varlığında flep kraniotomi yapılması tercih edilir. Bu, yarım kürenin önemli alanlarının tam bir revizyonuna, bir kontüzyon odağının çıkarılmasına ve ardından kraniyal kasadaki bir kusuru onarmak için korunmuş bir otogreftin kullanılmasına izin verir. Gerekli koşullar yoksa kafatasının rezeksiyonu trepanasyonu yapılabilir.

Oldukça sık subdural hidromlar, intrakraniyal hematomlarla birleştirilir. Bu gibi durumlarda, hematomun dekompresif trepanasyon yoluyla çıkarılması ve nadir durumlarda, serebral hemisferlerde büyük morfolojik hasarın olmaması ve çıkık - osteoplastik trepanasyon belirtilir.

Hidromanın hematomun karşı tarafında lokalize olabileceği unutulmamalıdır.İki taraflı bir hacimsel işlemden en ufak bir şüphe duyulduğunda, her iki tarafa da freze delikleri uygulamak gerekir.

Çapak deliklerinden izole edilmiş subdural hidromayı boşaltma tekniği. Bu zonda subdural hidroma genellikle en kalın olduğundan, çapak deliği frontal, parietal, temporal lobların birleşme alanına empoze etmek için en uygundur. Kanaatimizce çapak deliği 3-4 cm çapa kadar biraz genişletilmelidir, DM'nin haç şeklinde diseksiyonundan sonra boşaltma yapılabilir. Dura mater genellikle gergindir, ancak subdural hematomlarda görülen mavimsi renk tonuna sahip değildir. Dura mater diseksiyonundan sonra, genellikle kanla boyanmış beyin omurilik sıvısı genellikle bir çeşmeye dökülür. Daha sonra, küçük kan pıhtıları ile bir hidroma kombinasyonu mümkün olduğundan ve ikincisi kaldırıldığından, subdural boşluğun revizyonu gerçekleştirilir. Ardından, yaklaşık 5x5 mm'lik bir alana sahip araknoid zarın bir kısmını dikkatlice çıkarmak gerekir. Böylece vananın işleyişini ortadan kaldıran koşullar yaratılmış olacaktır. Dura mater sıkıca dikilir ve 1 gün boyunca subdural boşlukta drenaj bırakılır. Yara genel kabul görmüş kurallara göre dikilir.

Genellikle uygulayıcıların bir sorusu vardır: hidroma hacmi nasıl ölçülür Dura diseksiyonundan önce aşağıdaki yöntemle ölçülmelidir. DM'yi delmek için 20 ml'lik bir şırıngaya sahip beyin kanülü kullanılır ve kanül subdural boşluğa yerleştirilir. Likör bir şırınga ile çıkarılır ve hacmi belirlenir.

Serebral hemisferlerin ezilme odaklarının cerrahisi

Beyin ezilme odakları olan hastaların karmaşık tedavisinde, önde gelen bağlantı zamanında ve yeterli cerrahi müdahaledir. Bu TBI formunun cerrahi tedavisinin taktiklerini doğrulamak için, sıklıkla tanımlanan "kontüzyon odağı" ve "ezilme odağı" kavramlarını belirtmek gerekir.

Ezilme odağı, kanla emilmiş medullanın makroskopik olarak görülebilen bir yıkım-nekroz alanıdır. Travma ve bölgesel beyin kan akışı bozukluklarının bir sonucu olarak, yaralanma bölgesinde hipoksi ve disgemik bozukluklar artar, bu da ezilme odağı alanında nekrotik süreçlerin derinleşmesine ve nekroz bölgesinde bir artışa yol açar. Ezilme odağı, lokal ve genel serebral dolaşım ve metabolizma bozukluklarının daha da gelişmesine katkıda bulunur. Bu, intrakraniyal hipertansiyonda bir artışa ve beyin çıkığının gelişmesine yol açar. Klinik tablonun bu gelişimi ile bağlantılı olarak, ezilme lezyonunun varlığı, çıkarılmasının temelini oluşturur.

Ezilme odakları ile, ezilme odaklarının aksine, hemorajik yumuşama veya kanla emilim alanları makroskopik olarak tespit edilebilir. Araknoid ve pia mater bütünlüğünün ihlali tespit edilmez, olukların ve kıvrımların konfigürasyonu korunur. Cerrahi tedavi sadece beyinde ezilme odakları olan hastalarda yapılmalıdır.

Farklılaştırılmış cerrahi taktikleri belirlemek için bilgi gereklidir. beyin ezilme yaralanmalarının cerrahi formlarının ana anatomik varyantları.

1. Pia mater rüptürü ile dokuda büyük yıkım: kanla ıslanmış ve bazen küçük kan pıhtıları içeren serebral döküntü. Çoğu durumda bu tür odaklar, büyük kılıf hematomları ile birleştirilir.

2. Medullanın ezilmesiyle aynı odak, ancak kortikal damarlardan oluşan ve hasarlı yüzeyi ince bir tabaka ile kaplayan küçük kan pıhtıları (20 - 30 mi) ile birlikte.

Tablo 6

Ezilme yaralanmalarının morfolojisine ve Klinige tegenia türlerine bağlı olarak cerrahi endikasyonlar ve uygulama zamanlaması (Yu. V. Zotov ve diğerleri, 1996'ya göre)

3. Kortikal ve subkortikal maddenin intraserebral hematom ve kan pıhtıları ile kombinasyon olmadan ezilme odağı.

4. Kan pıhtılarının ve sıvı kanın (intraserebral hematom etrafındaki bir hasar bölgesi) birikimini çevreleyen veya kana bulanmış büyük bir serebral döküntü odağı olabilen, serebral hemisferlerin beyaz maddesindeki hemorajik yumuşama odağı.

5. Kafatası kubbesinin depresif veya lineer bir kırığının altında yer alan medullanın sınırlı, sığ bir rüptür odağı.

Cerrahi müdahale endikasyonları ve uygulanmasının zamanlaması, ezilme odaklarının cerrahi formlarının anatomik varyantı ve klinik seyrinin tipi ile belirlenir (Tablo 6).

Beyin ezici tümörün çıkarılması için kontrendikasyonlar şunlardır:

1) IV derece hipertansiyon-çıkık sendromu (hayati fonksiyonları bozulmuş transandantal koma) ile sürecin ilerleyici bir klinik seyri;

2) 70 yaş üstü ciddi somatik hastalıklar.

Bu yaş kategorisindeki intraherbal hematomlu hastalar, çıkarılmasını amaçlayan cerrahi müdahaleye tabi tutulur.

Beyin ezilme odaklarının tedavisinde tercih edilen operasyon osteoplastik dekompresif kraniyotomidir. Bu tür müdahalenin avantajları şunlardır:

- geniş erişim;

- beynin yeterli bir revizyonu olasılığı;

- kafa içi hematomların ve ezilme odaklarının tamamen çıkarılması için uygun koşullar;

– Kapsamlı hemostaz imkanı;

– postoperatif defektin korunmuş bir otogreft ile kapatılması.

Şiddetli beyin kontüzyonu durumunda, beyinde bir kemik defekti prolapsusu olup olmadığına bakılmaksızın dekompresif kraniyotomi yapılmalıdır.

Bir yarım kürenin fronto-temporal lokalizasyonunun çoklu ezilme yaralanmalarının baskısı ile tek taraflı genişletilmiş yan erişim kullanılmalıdır (Şekil 71).

Bu tür erişim için temel gereksinim, çapak penceresinin alt kenarının mümkün olduğunca kafatasının tabanına yakın olması gerektiğidir. Ancak bu koşul karşılanırsa, genellikle frontal ve temporal lobların anterobazal bölgelerinde lokalize olan ezilme odaklarının yeterli görselleştirilmesi mümkündür.

Pirinç. 71.

Pirinç. 72. Beynin temporal ve ön loblarına anterolateral tek taraflı genişletilmiş erişim şeması (Yu. V. Zotov ve diğerleri, 1996'ya göre)

Beynin temporal ve her iki frontal loblarından birinde ezilme yaralanmalarının etkisiyle Rus Nöroşirürji Enstitüsü'nde geliştirilmiştir. Prof. A. L. Polenova anterolateral erişim (Şekil 72) (R. D. Kasumov).

Hasta sırt üstü yatar, başı iddia edilen ezilme odaklarından ters yöne çevrilir. Yumuşak doku insizyonu, koroner sütür ile frontal kemiğin temporal hattının kesişme noktasına doğru elmacık arkına dik olarak kulak kepçesinin 2 cm önünden başlar. Daha sonra ön bölgenin kıllı kısmının sınırı boyunca orta hattın 5 - 6 cm ötesine geçerek devam eder.Karşı tarafta kesi aşağı inmeye başlayana kadar uzatılmalıdır. Osteoplastik flep 7 veya 8 çapak deliğinden kesilir. Periosteum, çapak deliklerinin 2-3 cm uzunluğunda bir kesi ile üst üste geldiği yerlerden diseke edilir ve kemikten sadece amaçlanan deliğin genişliğine kadar pul pul dökülür. Delik bir Volkmann kaşığı ile uygulandıktan sonra, lamina vitrea kalıntıları çıkarılır ve dura mater, gelecekteki kesiler yönünde kemiğin iç yüzeyinden dikkatlice soyulur. Tel testere için bir iletken tanıtıldı. Kılavuzun ilerlemesi, önemli bir çaba sarf etmeden hassas olmalıdır. Bazen dura materin kemiğe yoğun olarak arttığı yerlerde hasar görür ve iletken subdural boşluğa girer. Bu gibi durumlarda nasıl davranılır?

İlk olarak, iletkeni belirli bir çapak deliğinden geri almak için birden fazla girişimde bulunulmamalıdır. İletkeni karşı delikten geçirmeyi deneyebilirsiniz. Bu seçenek başarısız olursa, önceki iki delik arasındaki mesafenin ortasına ek bir freze deliği yerleştirebilir ve bundan bir iletken çekebilirsiniz. Dahlgren'in penseleri ile iki deliği birleştiren "yoldan" ısırmak da mümkündür.

Önerilen kesim hattı boyunca freze delikleri arasındaki kemiği kesmeden önce, periost disseke edilir. Bu, testere ile "taşlanmasını" önler ve sonraki dikişi kolaylaştırır.

Flep tabanındaki kemik törpülenmeli mi? Bunu istenmeyen bir durum olarak değerlendiriyoruz. Bu alandaki iletken a zarar verebilir. meningea ortamı veya dalları, bu da ek kan kaybına neden olur. Dahlgren'in penseleri ile her iki kesici delikten tabanda her iki taraftaki kemiği ısırmak daha iyidir. Bu durumda kemik flebinin tabanı oldukça kolay kırılır. Kemik flebi raspator ile kaldırılarak dura mater ile kemiğin iç yüzeyi arasındaki yapışıklıklar dikkatlice ayrılır. Hiçbiri yoksa, flep kolayca temporal kasın pedikülündeki tabana döner. Dura mater, kafatasının tabanına paralel olarak, daha sonra kavisli olarak, kemiğin kenarından sagital sinüse doğru 1-1,5 cm geriye çekilerek diseke edilmelidir.

Ezilme odağının varlığını ve beyin dokusunun kemik defekti içine önemli ölçüde sarktığını belirledikten sonra, lateral ventrikülün ön veya alt boynuzunu delmenin uygun olduğunu düşünüyoruz. Bu manipülasyon beynin gerginliğini, şişmesini azaltır ve ezilme bölgesinde sonraki ameliyat için daha uygun koşullar yaratır. Bununla birlikte, her ne pahasına olursa olsun, ventrikülden beyin omurilik sıvısı elde etmeye çalışmamalıdır. Lateral ventrikülün boynuzunun sıkıştırıldığı ve ters yönde yer değiştirdiği sık durumlar vardır. Onu delmek için tekrarlanan girişimler sadece durumu daha da kötüleştirir.

Bu durumda hemen başlamalısınız. beyin ezilme hasarının uzaması.

Ogen, beyin ezilme bölgesini geçiş bölgesi ile birlikte radikal bir şekilde çıkarmak önemlidir. Ezilme lezyonunun kısmen çıkarılmasından sonra, intrakraniyal hipertansiyon sadece kalmaz, aynı zamanda artmaya devam eder. Çıkarma, önce subpial aspirasyon, ardından dikkatli koagülasyon ve damarların klipslenmesi ile bariz şekilde canlı olmayan kortikal alanların ekonomik rezeksiyonu ile gerçekleştirilir. Kaldırılacak olan kırma sahasının sınırlarının yani yıkım bölgesinin ve geçiş bölgesinin sınırlarının belirlenmesi operasyon sırasında önemlidir. Yıkım bölgesi döküntüdür ve burada belirli bir zorluk yoktur. Detritus, kauçuk bir armuttan bir sıvı jeti ile kolayca yıkanır. Geçiş bölgesi reddedilmez, ancak kanla emilir, gevşek bir kıvamdaki medulla, 0,6 - 0,8 atm'lik bir seyreklikte bir aspiratör tarafından kolayca çıkarılır. Bu vakumun korunması, farklılaştırılmış aspirasyona izin verir. Bu durumda, sağlam medullanın aspire edilmesi çok daha zordur.

Şu anda, mikrocerrahi operasyonları için kullanılabilen ve kan damarlarına zarar vermeden uçtan küçük bir yarıçapta doku parçalanmasına izin veren bir ultrasonik aspiratör beyin cerrahisinde yaygın olarak kullanılmaktadır.

Beyin hasarı alanında - ultrasonik bir aspiratör kullanılarak tedavi edilen ezilme odağı alanı - gelecekte hasar alanının tüm yüzeyi üzerinde hassas bir glial skar oluşumu not edilir. Bu bölgede inflamatuar yanıt yoktur. Ultrasonik aspiratör ile rezeksiyondan sonra medullada minimum hasar miktarı, aletin normal ve hasarlı dokuyu yapı ve su içeriği açısından ayırt edebilme yeteneğinden kaynaklanmaktadır, bu da sınırda sadece hasarlı dokunun çıkarılmasına katkıda bulunur. sağlıklı ”ikincisine zarar vermeden.

Beyin ezilme lezyonlarının cerrahisinde ultrasonik aspirasyon kullanımı günümüzde elbette tercih edilen seçenektir. Bugün yerli sanayi, modern beyin cerrahisinin gereksinimlerini tam olarak karşılayan Ultrasonik Cerrahi Aspiratör UZKh-M-21 M'yi üretmektedir.

Ezilme bölgesinin radikal bir şekilde çıkarılmasından sonra, yatak alanına giriş-çıkış drenajının getirilmesi tavsiye edilir. Belirtilirse, falsiform işlemin bir diseksiyonunu yapmak mümkündür ( falksotomi).

Falksotomi için mutlak endikasyonlar:

- falsiform süreç altında yarımkürenin yerinden çıkması;

– eksenel transtentoryal dislokasyon;

- ezilme odaklarının varlığı ve lokalizasyonu ne olursa olsun, şiddetli intrakraniyal hipertansiyon ve trepanasyon penceresine beyin prolapsusu.

Falksotomi için göreceli endikasyonlar:

- Beynin yerinden çıkmadan bir veya iki ön lobda ezilme odakları;

- hafif belirgin bir temporo-tentorial çıkık ile temporal lobun kontüzyon odağının varlığı;

- yaygın beyin kontüzyonu ile daha sık gelişen hayati bozukluklar.

Falksotomi yapılırken, sagital sinüs horozibiğine yakın tabanında mobilize edilir, dikilir, yaklaşık 1 cm aralıklarla iki yerden bağlanır ve kesilir. Daha sonra falsiform proses diseke edilir. Bu durumda çıkan venöz damarları mümkün olduğunca korumak çok önemlidir. Dikkatli hemostazdan sonra DM sütüre edilmez, ancak korunmuş bir allogreft ile onarılır. Operasyon kafatasının dekompresyonu ile sona erer. Kemik flebi, kabul edilen yöntemlerden biri ile korunur. Yara kat kat dikilerek 1 gün bekletilir. cilt altında aktif drenaj.

Cerrahın eylemlerinin operasyon protokolüne belgesel yansıması. Cerrahi müdahale protokolü mutlaka şunları yansıtmalıdır:

– operasyonel erişim türü;

- kemiklerin müdahaleden önceki durumu (büyüklüğü, kırığın şekli vb.);

- trepanasyon penceresinin boyutu;

- diseksiyondan önceki dura mater durumu;

- serebral korteksin görünümünün tanımı (gyrus, oluklar, renkleri);

- varsa kanamanın kaynağı;

- çıkarılan hematomun yaklaşık hacmi, hidroma;

- pıhtıların boşaltılmasından sonra beynin durumu, ezilme bölgesinin çıkarılması;

- dura'nın dikilip dikilmediği, plastiklerinin yöntemi;

- harici dekompresyon ihtiyacına neden olan nedenler;

- varsa, beynin ventriküler sistemini boşaltma yöntemi;

- yaranın dış drenaj yöntemi.

Kafatası ve beyin üzerindeki etki mekanizmasına göre, şok yaralanması ayırt edilir, hangi mekanik hasar travmatik kuvvetin uygulandığı yerde lokalizedir, darbeye dayanıklıdır, beyin hasarı kafatasına uygulanan kuvvetten uzakta lokalize olduğunda ve bunların kombinasyonu.

Yaralanma türüne göre TBI kapalı ve açık olarak bölünmüş, ikincisi de kraniyal boşluğa nüfuz etmemeye ve nüfuz etmeye bölünmüştür. Kapalı TBI, yumuşak doku yaralarının eşlik etmediği kafatası ve beyin hasarını ve dura mater hasarını içerir. Bu tür lezyonlar, pürülan enfeksiyon oluşumuna en dirençlidir. Açık TBI, başın yumuşak dokularında yaraların olduğu kafatasına ve beyne verilen hasarı içerir. Bu tür yaralanmalarda, venöz ve arteriyel sistemler arasında anastomozların varlığı nedeniyle pürülan bir enfeksiyon gelişebilir.

nüfuz eden TBI Dura mater hasarının eşlik ettiği kafatası ve beyin hasarını içerir. Hastaların% 40,3'ünde, kafatasının tabanının kırıklarına burundan (ön kraniyal fossada hasar olması durumunda) veya kulaktan (temporal kemiğin kırılması durumunda) mikro veya makro likör eşlik eder. Ortaya çıkan fistüller giriş kapısıdır ve kafa içi pürülan enfeksiyon gelişimine neden olabilir.

kafatası kırıkları. Kasanın kırıkları ve kafatasının tabanındaki kırıklar var. Kafatasının tabanının kırıkları çoğunlukla ön (ön, etmoid, baziler), orta (geçici kemik, pulları ve piramidi, bazal kemik) veya arka (oksipital) kraniyal fossanın altındaki çatlaklar olarak sunulur.

Kalvaria kırıkları tekli veya çoklu çatlaklar, parçalı (depresif veya depresif olmayan) kırıklar şeklinde olabilir - izole veya çoklu. Mağdurun durumunun ciddiyetinin, kafatası kırıklarının doğasından çok ciddi beyin hasarı tarafından belirlendiğine dikkat edilmelidir.

Aşağıdakiler var beyin hasarı türleri.

Beyin sarsıntısı. Kantitatif olarak, bu ana TBI türüdür (% 70-75'e kadar). Beyin sarsıntısı, yaralanma anında beyne verilen hızlanma nedeniyle kafaya nispeten az mekanik travma olduğunda meydana gelir. Beyin sarsıntısının patogenezinde birçok belirsizlik ve tartışmalı hükümler bulunmaktadır. S. Scheidegger'in (1948) görüşü geçerliliğini korumaktadır: "Bu kavramı tanımlamaktansa sarsıntı olmadığını söylemek daha kolaydır."

sarsıntı ile taze beynin maddesinde travmatik makroyapısal değişiklikler meydana gelmez

beyin kontüzyonu. Bu terim şu anda, yaralanma anında meydana gelen, beynin maddesine verilen makroskopik hasarın bir odağı olarak anlaşılmaktadır. Beyin kontüzyonları klinik seyrine göre hafif, orta ve şiddetli kontüzyonlar olarak ikiye ayrılır.

dağınık aksonal beyin hasarıözel bir TBI türüdür. Çoğu zaman, bu tür yaralanmalar, hem dönme yaralanması (dönme ivmeli araba yaralanması) hem de lokal travma (kafaya çarpma, yükseklikten düşme, çeneye tekme) ile ortaya çıkabilen beynin dönme hareketlerinin bir sonucu olarak oluşur. ). Bu durumda, beynin daha hareketli yarım kürelerinin dönüşü, gövdesi sabitken gerçekleşir. Çeneye bir tekme gibi yerel bir yaralanmada, beynin tek tek katmanları birbirine göre değişebilir. Beynin tek tek katmanlarının hafif bir yer değiştirmesi bile sinir liflerinin ve kan damarlarının yırtılmasına, asinapsiye (sinaps düzeyinde sinir uyarılarının iletiminin ihlali) yol açabilir.

beyin sıkıştırma. Artan ve artmayan basınç arasında ayrım yapın. Kafa içi hematomlar ile artan beyin kompresyonu meydana gelir, depresif kafatası kırıklarında kemik parçalarının beyne yaptığı baskı ile artmazlık gözlenir. Bununla birlikte, böyle bir alt bölüm çok keyfidir, çünkü ikincil faktörlerin etkisi altında, kemik parçalarının beyni üzerindeki baskı ile, lokal ve daha sonra yaygın beyin ödemi meydana gelir, bu da beyin üzerinde artan baskıya, hem intrakraniyal hem de artmış bir artışa yol açar. intraserebral basınç.
Hastanın hayatı için en tehlikeli kafa içi hematomlar.

Kafa içi travmatik hematomlar Akut, subakut ve kronik olarak alt gruplara ayrılır. Kronik hematomlar, genellikle yaralanmadan sonraki 3. haftanın orta - sonunda ortaya çıkan, oluşturulmuş bir kapsül içeren hematomları içerir. Bir kapsül oluşumundan önce hematomlar akut olarak kabul edilir. Subakut, kapsülün tam olarak oluşmadığı hematomları içerir ve klinik belirtileri bulanık semptomlarla karakterizedir.

Kafa içi hematomların lokalizasyonu Epidural (kafatasının kemikleri ile dura arasında kan birikir), subdural (beyin ve dura arasında kan birikir) ve intraserebral (beyin parankiminde kan birikir) olarak alt bölümlere ayrılırlar.

Ayrıca orada çoklu intrakraniyal hematomlarözellikle zor akıyor.

Kombine TBI'da şokun özellikleri. Kural olarak, TBI'da şok gelişir büyük kanama fonunda. Kan basıncının 70 mm Hg'nin altına düşmesi. fonksiyonlarını geri kazanmayı zorlaştıran serebral iskemiye yol açar. Merkezi ve periferik hemodinamiğin ihlalleri, serebral ödemde, çıkığında artışa neden olur.

Kombine TBI şoku ile mağdurun bilinçsiz durumunun (koma) arka planına karşı gelişebilir ve bradikardi eşlik edebilir. Bu tür hastalarda şokun erektil fazı genellikle daha uzundur. Kan basıncı, büyük kan kaybına rağmen normal olabilir veya hatta biraz yükselebilir. Nabız basıncı azalır veya (çok daha az sıklıkla) hafifçe artar. Normal sistolik basınçta, zayıf bir dolum darbesi algılanır.

Travmatik beyin hasarı (TBI)

50 yaşın altındaki kişilerde, beyin kalın kafatası kemikleri tarafından korunmasına rağmen, kafa travmaları diğer nörolojik hastalıklardan daha fazla ölüme ve sakatlığa yol açmaktadır.

Kafatasının kemikleri sağlam olsa bile beyin hasar görebilir. Yaralanmalarının çoğu, kafaya alınan güçlü bir darbenin neden olduğu bir itme veya hareketsiz bir nesneyle çarpışırken ani bir duruştan sonra kafatasının elde ettiği ani bir hızlanma ile ilişkilidir ve beyinde hasar hem çarpma noktasında hem de olabilir. karşı tarafta.

TBI, kafatası kemiklerinin bütünlüğünün ihlaline bakılmaksızın, beyin, meninksler ve kraniyal sinirlerde hasar belirtileri olan genel serebral ve fokal semptomların eşlik ettiği her türlü yaralanmayı içerir.

Genel semptomlar şunları içerir:

• bilinç kaybı;
• baş ağrısı;
• baş dönmesi;
• amnezi;
• mide bulantısı ve kusma;
• kulaklarda gürültü;
• taşi-, bradikardi;
• meningeal semptomlar (sert boyun - hasta çenesiyle göğsüne ulaşamaz; Kernig - kalçada bükülmüş bacak ve diz ekleminde bükülmez; Brudinsky - baş eğildiğinde, bacaklar istemsiz olarak bükülür);
• konvulsif sendrom.

Odak belirtileri:

• yüzün asimetrisi (ağzın köşesi alçaltılmış, yanak “yelken”);
• anizokori;
• parezi ve felç;
• konuşma, görme, işitme, yutma vb. ihlalleri

Travmatik beyin hasarı türleri:

• kapalı ve açık (delici ve nüfuz etmeyen);
• kafatasının kemiklerine zarar veren ve zarar vermeyen:
  • - kafatası kasası kırıkları: çökük, delikli, parçalı, tam ve eksik;
  • - kafatasının tabanının kırılması;
  • - yüz kafatasında hasar;
• beyin yapılarına zarar veren ve zarar vermeyen:
• - sarsıntı;
• - beyin kontüzyonu (değişen şiddette);
• - beynin sıkışması.

Tüm TBI türleri, önem derecesine göre alt bölümlere ayrılır:

• akciğerlerde - beyin sarsıntısı, beynin hafif bir kontüzyonu;
• orta şiddette - orta derecede beyin kontüzyonu, subaraknoid kanama, kafatası kırıkları;
• şiddetli - kafatasının tabanının kırılması, beynin maddesinin tahribatı, beynin sıkışması.

Bununla birlikte, hastane öncesi aşamada, özel bir muayene yöntemi yoktur ve hafif bir TBI aniden ciddi bir duruma dönüşebilir, bu nedenle ambulans sağlık görevlisinin herhangi bir kafa travmasını şiddetli olarak tedavi etmesi gerekir.

Açık travmaya, aponeurosis hasarının eşlik ettiği kabul edilir, penetran - dura mater bütünlüğü.

Muayene yöntemleri:

• iki veya daha fazla projeksiyonda radyografi;
• spinal ponksiyon;
• EKO-EG;
• fundus muayenesi;
• BP profili;
• ensefalanjiyografi.

Nörolog ve göz doktorunun konsültasyonları zorunludur.

Başa künt sert bir cisimle alınan darbe veya sert bir cisimle başa alınan darbeye ciltte ezilme, deri altı doku, aponevrozda hasar, kafatası kemiklerinin kırılması eşlik edebilir. Yaralanma açısı önemlidir. Başın yumuşak dokularının doğrudan hafif morlukları, bir "yumru" - deri altı hematom oluşumu ile sona erer. Teğetsel darbelerle, gevşek subgaleal dokuya zarar veren ve içinde geniş ve düz bir hematom oluşumu ile aponeurozun şiddetli bir yer değiştirmesi meydana gelir. Kafatası deformitesi olmayan kapalı yaralanmalı kemik kırıkları sadece radyografik olarak tespit edilir.

Başın yumuşak dokularına zarar vermek için ilk yardım, yüzeysel yaralar: etrafındaki saçlar geniş bir şekilde kesilir, yara hidrojen peroksit, furatsilin ile yıkanır, kenarları antiseptik ve kuru steril ("başlık") veya basınçla tedavi edilir ("köpek") bandajı uygulanır. Parmak veya sonda ile hasarın derinliğini kontrol etmeyin.

Geniş yaralanmaları olan, kafatası kemiklerinde şüpheli kırık, aponevroz hasarı, beyin yapıları olan kurbanlar sırtüstü pozisyonda hastaneye nakledilir.

Yüzdeki yaralar önce iyileşir. Kafa derisinin yaraları süpürasyona eğilimlidir.

Beyin sarsıntısı. Travma, morfolojik hasarı olmadan beynin fonksiyonel bozukluklarına neden olur. Kural olarak, yalnızca süresi ve şiddeti yaralanmanın ciddiyetine bağlı olan serebral semptomlarla kendini gösterir. Damarların kısa süreli spazmı, genişlemeleriyle değiştirilir, bu da beyin ödemine ve kafa içi basıncında bir artışa yol açar.

Kurban kısaca bilincini kaybeder, kusabilir. Bilincin geri gelmesinden sonra, hafıza kayıpları meydana gelir (retrograd amnezi), baş ağrısı, mide bulantısı, kulak çınlaması, baş dönmesi, her iki kolda ölçüldüğünde kan basıncı asimetrisi, subfebril durumu, uyku bozukluğu vb. Uzun süre devam eder.

Beyin hasarı. Bu tür yaralanma şiddetli kategorisine aittir ve her zaman beyin maddesine anatomik (morfolojik) hasar eşlik eder. Morluklar hafif (peteşiyal kanamalar), orta (kan ıslanması) ve şiddetli (beyin maddesinin yok edilmesi) derecelerde olabilir. Bu bağlamda, serebral semptomlara ek olarak, fokal semptomlar vardır ve yaralanma anından itibaren fokal semptomlar ortaya çıkar. Odak semptomlarının tezahürünün sayısı ve parlaklığı, beyin dokusunun tahribat derecesine değil, etkilenen bölgenin lokalizasyonuna (örneğin, görsel çekirdeklerin tahribatı, görme kaybına, hasara neden olur) bağlıdır. yüz sinirinin çekirdekleri yüz asimetrisine neden olur, vb.). Beynin “sessiz” kısımlarının (ön loblar) çürükleri odak belirtileri vermez, ancak daha sonra zekada bir azalma ile kendini gösterir. Bir çürük genellikle çeşitli lokalizasyon kanamaları, hematomlar ile birleştirilir ve buna fokal veya genel travmatik beyin ödemi eşlik eder. Çürük alanlar sıvılaşır ve çözülür, kist veya yara izi oluşturur.

Beyin sıkıştırma. Beynin travmatik sıkışması, depresif kırıklar, beyin damarlarına ve meninks damarlarına zarar vererek, hatta kemiklere zarar vermeden meydana gelir. Daha sık olarak, dura mater tarafından kafatasının kemiklerine tam olarak yapışmadığı yerlerde oluşan orta serebral arter veya venöz sinüsler zarar görür. Bu bağlamda epidural ve subdural hematomlar ayırt edilir. Meninkslerdeki hasara, beynin bitişik bölgelerine verilen hasar eşlik edebilir. İntraserebral hematomlar var.

Bir hematom tarafından beyin sıkışmasının klasik resmi, ilk başta bir beyin sarsıntısı kliniğine benziyor, ancak ışık boşluğu olarak adlandırılan durumun iyileşmesinden bir süre sonra, kurbanın durumu hızla bozulmaya başlıyor. Serebral ve fokal semptomlar ortaya çıkar ve artar (anizokaria, bası tarafında midriyazis, yüz asimetrisi, sırıtma, dilde deviasyon, parezi, felç vb.) ve hasta komaya girer. Işık boşluğu olarak adlandırılan durumdaki iyileşmenin şiddeti ve süresi, hematomun büyüme hızına ve konumuna bağlıdır. Depresif kırıklarda ışık boşluğu yoktur. Fokal semptomlar, hematomun epidural lokalizasyonu ile daha belirgindir. Lomber ponksiyon sırasında kan, subdural lokalizasyon ve beynin ventrikülleri ile iletişim kuran intraserebral hematomlar ile tespit edilir.

Zamanında yardım olmadan, beynin foramen magnum içine sıkışmasından ölüm meydana gelir.

Kafatasının tabanının kırılması. Dolaylı travma sonucu kafa tabanının kırılması meydana gelir. Kırık hattı kranial kasadan başlayıp tabana geçebilir.

Mağdur genellikle bilinçsizdir ve ciddiyeti yaralanmanın ciddiyetine bağlı olan bozulmuş solunum ve hemodinamik ile. Beyinde morarma veya sıkışma belirtileri vardır. Yaralanmaya genellikle burun kanaması (etmoid kemikte hasar), kulaklar ve beyin omurilik sıvısının çıkışı (dura mater hasarı) eşlik eder. İlk saatlerde beyin omurilik sıvısı kana karışır. Kandaki beyin omurilik sıvısının varlığını belirlemek için gazlı bezi kanlı bir sıvı ile nemlendirmek gerekir. Gazlı bez üzerinde beyin omurilik sıvısı varlığında kanlı yerin çevresinde hafif bir halka (jant) oluşur. Bir beynin madde çıkışı son derece nadiren gerçekleşir. Kafatasının tabanında ortaya çıkan kraniyal sinirlerde parezi ve felç belirtileri vardır. Genellikle, ertesi gün, göz çevresinde morluklar görülür - faringeal mukozanın altında mastoid süreçler bölgesinde (arka kraniyal fossada yaralanma) bir “gözlük belirtisi”.

Prognoz, özellikle orta kraniyal fossa kırıkları için kötüdür, çünkü burada cerrahi müdahale neredeyse imkansızdır ve kraniyal boşluğa enfeksiyon girme şansı çok yüksektir.

Saf haliyle, beynin kontüzyonu ve sıkışması, meninkslerde hasar nadirdir.

Ayırıcı tanıda aşağıdakilerin dikkate alınması önemlidir:

• beyin sarsıntısı sadece serebral semptomlarla kendini gösterir;
• beyin hasarı ile (beyin maddesinin yok edilmesi), yaralanmadan hemen sonra odak semptomları ortaya çıkar;
• intrakraniyal hematom, hafif bir aralığın varlığı ile karakterize edilir - yaralanmadan hemen sonra bilincin restorasyonu ile tekrarlanan kaybı arasındaki süre;
• epidural hematom ile ışık aralığı kısadır ve beyin omurilik sıvısında kan olmayacaktır. Beynin ventrikülleri ile iletişim kurmazsa, beyin dokusu içinde bir hematom olsa bile kan olmayacaktır;
• subdural hematom daha uzun bir ışık boşluğuna sahiptir ve subdural boşluk omuriliğin intratekal boşluğu ile iletişim kurduğundan beyin omurilik sıvısında kan olacaktır.

Ayrıca beyin hasarı ve hematomun yaralanmanın karşı tarafında lokalize olabileceği de unutulmamalıdır.

Acil Bakımçeşitli TBI türleri ile. saat sarsıntı:

• yarayı tedavi edin ve sarın;
• aşırı heyecanla: damardan 2-L 20 ml %0.9 sodyum klorür solüsyonu veya 20 ml %40 glukoz için ml %0.5 diazepam solüsyonu;
• bir hastanede zorunlu yatış (cerrahi veya nörolojik bölüm).

saat beyinde morluklar ve kompresyon:

• servikal omurganın stabilizasyonu - Yaralanmanın doğası netleşene kadar boyun tasması;
• üst solunum yollarının açıklığının restorasyonu (üçlü Safar dozu, mukus, balgam, ağız boşluğundan yabancı cisimlerin çıkarılması, bir hava kanalının yerleştirilmesi);
• oksijen inhalasyonu - %100 ile başlayın, ardından konsantrasyonu kademeli olarak %40'a düşürün;
• apne, hipopne, artan siyanoz varlığında - hastanın orta derecede hiperventilasyon modunda mekanik ventilasyona transferi (RR - dakikada 16-20, gelgit hacmi - 600-800 ml);
• beyin cerrahisi servisi olan bir hastanede yatış; solunum ve kardiyak aktivite işlevinin ihlali durumunda - yoğun bakım ünitesinde yatış;
• taşıma sırasında dilin geri çekilmesini, kanın solunum yollarına akmasını önlemek için tüm önlemleri alın. Taşıma sırasında herhangi bir zamanda bilinç kaybı, kalp ve solunum durması meydana gelebileceği unutulmamalıdır.

Beynin morlukları ve sıkışmasına konvülsiyonlar, hipertansiyon ve ağrı sendromları eşlik edebilir.

saat heyecan ve kasılmalar:

2-4 ml% 0,5'lik bir diazepam çözeltisinin (10-20 mg - 0.2 mg / kg) intravenöz uygulaması, 10 ml% 0.9'luk bir sodyum klorür çözeltisi veya 20 ml 5 başına 2-5 mg / dak hızında % glikoz (nöbetler durmazsa, 15 dakika sonra aynı dozda diazepam intravenöz uygulaması tekrarlanır).

saat hipertansiyon belirtilerinin varlığı:

• intravenöz uygulama 2-A ml %1 furosemid çözeltisi (dekompanse kan kaybı, eşlik eden yaralanma durumunda furosemid uygulamayın);
• 30-90 mg prednizolon veya 4-12 mg deksametazon intravenöz uygulaması;
• Hiperventilasyon modunda ALV (dakikada RR 16-20, gelgit hacmi - 600-800 ml).

saat ağrı sendromu:

2 ml %50 metamizol çözeltisi veya 50-100 mg tramadolün (1-2 ml %5'lik çözelti) intravenöz uygulaması veya 10 ml %0.9'luk ketorolak için 10-30 mg ketorolak jet veya intramüsküler enjeksiyon sodyum klorür çözeltisi.

TBI'lı hastaların tedavi prensipleri. Bir hastanede, şiddetli TBI'lı kurbanlar, mekanik ventilasyona ihtiyaç duymaları halinde yoğun bakımda veya bir beyin cerrahisi bölümünde hastaneye kaldırılır. Gerekli tanı prosedürleri yapılır, hastalar bir nörolog, nöro-okülist tarafından muayene edilir. Ameliyat endikasyonlarının yokluğunda (hematomlar, depresif kırıklar), beyni (diüretikler, magnezyum sülfat,% 40 glikoz) açmak, kan akışını iyileştirmek ve hipoksiye karşı korumak için ilaç tedavisi verilir; heyecanlandığında - sakinleştirici.

Açık TBI komplikasyonları: ensefalit, menenjit, beyin apseleri, travmatik hidrosefali (bozulmuş BOS çıkışı), travmatik epilepsi.

Altında Kafa yaralanması mekanik enerji ile kafatasına ve kafa içi içeriğine (beyin, meninksler, kan damarları, kraniyal sinirler) verilen hasarı anlar.

Travmatik beyin hasarı (TBH), barış zamanında en yaygın yaralanma türlerinden biridir ve tüm yaralanma türlerinin yaklaşık %40'ını oluşturur. TBI, yüksek ölüm oranıyla birlikte insan vücuduna ciddi hasar kategorisine girer:% 5'ten% 70'e. Savaş zamanında, kafatası ve beyin yaralanmalarının sıklığı sürekli artmaktadır: Büyük Vatanseverlik Savaşı - %11.9; Vietnam - %15.7; Afganistan - %14.4; Çeçenistan - %22.7.

Yaralanma mekanizması

doğrudan ve dolaylı.

Patogenez.

TBI'nın patogenezinde, mekanik nitelikteki iki ana faktöre özel önem verilir: 1) bazı kafatası kırığı vakalarında meydana gelen genel veya lokal deformasyonun tipine göre kafatasının konfigürasyonunda geçici değişiklikler; 2) beynin kraniyal boşlukta yer değiştirmesi (boşluğun iç duvarları ve intrakraniyal fibröz septa ile ilgili olarak) - doğrusal ve rotasyonel yer değiştirme, doğrusal yönde hız değişikliği, doğrusal hızlanma ve yavaşlama.

Kafatası yaralanmalarının türleri ve sınıflandırılması.

Kafatası ve beyin yaralanmaları ikiye ayrılır. kapalı ve açık yaralar) . Ayırmak ateşli silahlar ve ateşli silah olmayanlar yaralar. Kapalı TBI, baş örtüsünün bütünlüğünün ihlal edilmediği yaralanmaları içerir. Açık bir TBI, kafatasının yumuşak dokularının (aponeurosis) bir yarasının yanı sıra, kulaktan veya burundan kanama veya likör ile birlikte kafatasının tabanının bir kırığının varlığı ile adlandırılır. Dura mater bütünlüğü ile açık kraniyoserebral yaralanmalar şu şekilde sınıflandırılır: nüfuz etmeyen ve bütünlüğünün ihlali durumunda - nüfuz eden .

sınıflandırma

1. Bence. Kapalı kafa yaralanmaları: Beyin sarsıntısı; 2. Beyin kontüzyonu: - hafif; - orta şiddette; - şiddetli derece. 3. Beynin bir çürük zemininde ve bir çürük olmadan sıkıştırılması: - hematom: akut, subakut, kronik (epidural, subdural, intraserebral, intraventriküler); - hidro yıkama; - kemik parçaları; - ödem-şişme; - pnömosefali. 4. Kabuk altı boşluklarının durumu: - subaraknoid kanama; BOS basıncı: normotansiyon, hipotansiyon, hipertansiyon. 5. Kafatasının durumu: - kemiklere zarar vermeden; kırığın türü ve yeri. 6. Kafatasının bütünlüğünün durumu: - çürükler; - sıyrıklar. 7. İlişkili yaralanmalar ve hastalıklar. 8. Şiddetine göre, kapalı bir kranyoserebral yaralanma üç dereceye ayrılır: - hafif (sarsıntı ve hafif beyin kontüzyonu), orta (orta beyin kontüzyonu) ve şiddetli (kompresyon ile şiddetli beyin kontüzyonu).
2. II . Kafatasının ve beynin ateşli silah yaraları: Yaralanan mermi türüne göre: - mermi, - parçalanma. 2. Yaranın doğası gereği: - yumuşak dokular, - kemik hasarı ile penetre olmayan, - delici. 3. Yara kanalının tipine göre: - kör, - teğet, - içinden, - sekme. 4. Lokalizasyona göre: - zamansal, - oksipital, diğer alanlar. 5. Kafatası kemiklerinin kırılma tipine göre: - doğrusal, - çökük, - ezilmiş, - delikli, - parçalı. 6. Yara sayısına göre: - tek, - çoklu. 7. Çeşitli faktörlerin kombinasyonlarının etkisine göre: - mekanik, - radyasyon, - termal, - kimyasal. 8. Beyin hasarının doğasına göre: - sarsıntı, - çürük, - ezilme, - sıkıştırma. 9. Yaralanmanın ciddiyetine göre: - hafif, - orta, - şiddetli. 10. Yaralının durumunun ciddiyetine göre: - tatmin edici, - orta, - şiddetli, - terminal. 11. Kör yaralar: - basit, - radyal, - segmental, - çapsal, - geri tepme, - teğetsel. 12. Yaralardan: - segmental, - çapsal, - teğetsel.

TBI sırasında, aşağıdaki dönemleri ayırt etmek gelenekseldir:

1) akut dönem - yaralanma anından yaralanma nedeniyle bozulan çeşitli işlev seviyelerinde stabilizasyona kadar (klinik formuna ve TBI'nin ciddiyetine bağlı olarak 2 ila 10 hafta arasında);

2) ara dönem - fonksiyonların stabilizasyonu anından tam veya kısmi iyileşmelerine veya istikrarlı tazminatlarına kadar (hafif TBI ile - iki aya kadar, orta TBI ile - dört aya kadar, şiddetli TBI ile - altı aya kadar);

3) uzun vadeli dönem - klinik iyileşme veya bozulmuş işlevlerin maksimum olası restorasyonu veya TBI'nın neden olduğu yeni patolojik durumların ortaya çıkması ve (veya) ilerlemesi (iki yıla kadar veya daha fazla). Bu sınıflandırmanın tüm unsurlarını içeren ayrıntılı bir teşhis ancak uzmanlaşmış bir hastanede yapılabilir.

Kafatasına ve beyne verilen hasarın klinik tablosu, serebral ve lokal (fokal) nörolojik semptomlardan oluşur. Serebral semptomlar arasında baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, baş dönmesi vb. bulunur. Lokal (odak) semptomlar beyin hasarının odağının konumuna bağlıdır ve hemiparezi, hemipleji, konuşma ve görme bozuklukları olarak kendini gösterebilir.

Kapalı TBI kliniği.

1. Sarsıntı semptomları olan kapalı beyin hasarı fonksiyonel olarak geri dönüşümlü bir beyin hasarı şeklidir. Birkaç saniyeden birkaç dakikaya kadar kısa süreli bilinç kaybı, retro ve anterograd amnezi, kusma, baş ağrısı, baş dönmesi ve diğer otonomik bozukluklar ile karakterizedir. Nörolojik durumda, kural olarak, sadece serebral nörolojik semptomlar not edilir. Kafatasının kemiklerinde yaralanma yoktur, beyin omurilik sıvısının basıncı ve bileşimi normdan sapma göstermez. Hastaların durumu, kural olarak, birinci veya ikinci hafta içinde düzelir.
2. Beyin kontüzyonu semptomlarının eşlik ettiği kapalı beyin hasarı (derece - kolay, orta, ağır). beyin kontüzyonu hafif derece Bilincin birkaç dakikadan bir saate kadar kapatılmasıyla karakterizedir. Sonra baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı, kusma, retro ve anterograd amnezi var. Hayati fonksiyonlar genellikle bozulmaz, kalp hızında, solunumda orta derecede bir artış ve kan basıncında bir artış mümkündür. Fokal semptomlar hafiftir (nistagmus, piramidal yetmezlik) ve 2-3 hafta sonra kaybolur. Sarsıntıdan farklı olarak, subaraknoid kanamalar ve kafatası kırıkları mümkündür. beyin kontüzyonu orta derece Birkaç dakikadan birkaç saate kadar süren bir yaralanmadan sonra bilinç kaybı ile karakterizedir. Retrograd ve anterograd amnezi ve diğer serebral semptomları ifade etti. Şiddetli baş ağrısı şikayetleri, tekrarlayan kusma, bradikardi, taşikardi şeklinde hayati fonksiyonların geçici bozuklukları mümkündür). İç içe geçmiş semptomlar, beyin kontüzyonunun lokalizasyonu ile belirlenen - hemiparezi, konuşma bozuklukları, görme bozuklukları, vb. ile açıkça ortaya çıkar. Lomber ponksiyon ile, yüksek basınç altında akan kan renkli beyin omurilik sıvısı genellikle tespit edilir. Kraniogramlar genellikle kafatası kırıklarını gösterir. beyin kontüzyonu şiddetli birkaç saatten birkaç haftaya kadar bilinç kaybı eşlik eder. Hayati fonksiyonların ciddi ihlalleri gözlenir: genellikle aritmi, arteriyel hipertansiyon, solunum sıkıntısı ile bradikardi veya taşikardi. Nörolojik durumda, kök semptomlar ön plana çıkar: göz kürelerinin yüzen hareketleri, konaklama parezi, tonik nistagmus, yutma bozuklukları, decerebrate rijidite (jeneralize veya fokal konvülsif nöbetler). Kural olarak, bir beyin kontüzyonuna, kasanın veya kafatasının tabanının kemiklerinin kırıkları, masif subaraknoid kanamalar eşlik eder.
3. Beynin artan kompresyon semptomlarının eşlik ettiği kapalı beyin travması (morlukların arka planına karşı veya beynin morlukları olmadan). Beyin kompresyon sendromu, beyin, fokal ve gövde semptomlarının yaralanmasından ("hafif dönem" olarak adlandırılan) sonra çeşitli aralıklarla yaşamı tehdit eden bir artış ile karakterize edilir. Beynin travmatik sıkışmasının geliştiği arka plana (sarsıntı, beyin kontüzyonu) bağlı olarak, gizli dönem telaffuz edilebilir, silinebilir veya tamamen yok olabilir. Klinik olarak, bu durumda, kompresyon tarafında pupilla genişlemesi ve karşı tarafta hemipleji görülür. Bradikardi görünümü karakteristiktir.

Klinik beyin hasarı.

E.I.'nin önerisi üzerine. Smirnov (1946), beyin hasarındaki patolojik süreçlerin seyrini beş döneme ayırmak gelenekseldir.

Bunlara travmatik beyin hastalığı dönemleri denir:

- başlangıç ​​dönemi - N.N.'ye göre "kaotik". Burdenko, yaklaşık üç gün sürdü. Lokal olanlara göre serebral semptomların baskınlığı, bilinç bozukluğu, solunum, kardiyovasküler aktivite ve yutma eylemi ile karakterizedir;

II - erken reaksiyonlar ve komplikasyonlar dönemi - (enfeksiyon ve dolaşım), üç haftaya kadar süren - 1 ay, beynin ödem-şişmesinde, çıkıntısında (iyi huylu prolapsus) bir artış ile karakterizedir. Yaralılar bilincini geri kazanır, fokal semptomlar tespit edilir, kurs menenjit, meningoensefalit, yara kanalının takviyesi ile komplike hale gelir. Enfeksiyon gelişiminin bir sonucu olarak, kötü huylu çıkıntılar (ikincil sarkmalar) meydana gelir;

III - erken komplikasyonların ortadan kaldırılması dönemi ve enfeksiyon odağını sınırlama eğilimi, yaralanmadan sonraki 2. ayda başlar ve yaklaşık 3-4 ay sürer (yaralanmanın ciddiyetine bağlı olarak). Düzgün bir seyir ile yara iyileşir ve iyileşme gerçekleşir.

Bence V - geç komplikasyon dönemi , yaralanmadan 3-4 ay sonra başlar ve 2-3 yıl sürer, geç beyin apsesi, menenjit salgınları, meningoensefalit oluşumu ile karakterizedir;

V - uzun vadeli sonuçların dönemi meningeal skar varlığı ile ilişkilidir. Yaralanmadan sonra uzun yıllar sürebilir.

TBI teşhisi:

1. Travma anamnezinin belirlenmesi.

2. Durumun ciddiyetinin klinik değerlendirmesi.

3. Hayati fonksiyonların durumu.

4. Cildin durumu - renk, nem, morarma, yumuşak doku hasarının varlığı.

5. İç organların, iskelet sisteminin, eşlik eden hastalıkların incelenmesi.

6. Nörolojik muayene: kraniyal innervasyonun durumu, refleks-motor küre, duyusal ve koordinasyon bozukluklarının varlığı, otonom sinir sisteminin durumu.

7. Kabuk belirtileri: boyun tutulması, Kernig belirtileri, - Brudzinsky.

8. Ekoensefaloskopi.

9. İki projeksiyonda kafatasının röntgeni.

10. Kafatasının bilgisayarlı veya manyetik rezonans görüntülemesi.

11. Fundusun durumunun oftalmolojik muayenesi.

12. Lomber ponksiyon - akut dönemde, beyin omurilik sıvısı basıncının ölçülmesi ve en fazla 2-3 ml'nin çıkarılmasıyla TBI'lı hemen hemen tüm kurbanlar için (beyin kompresyonu belirtileri olan hastalar hariç) endikedir. beyin omurilik sıvısı, ardından laboratuvar testi.

Tıbbi tahliye aşamalarında yardım sağlanması.

İlk yardım

yaranın üzerine aseptik bir pansuman uygulanmasına, yaralıların dikkatlice çıkarılmasına indirgenir. Bilinci yerinde olmayan yaralılar yanlarına alınır (kusmuk aspirasyonunu önlemek için), yakasını açmaları, kemeri gevşetmeleri gerekir. Dilin geri çekilmesi ve asfiksi belirtileri olması durumunda, bir hava kanalı (S-şekilli tüp, solunum tüpü TD-1) yerleştirin. İlaç enjekte etmeyin (solunum depresyonu).

İlk yardım

- bandaj sargısı, solunum cihazı DP-10, DP-11 yardımıyla akciğerlerin havalandırılması, bir KI-4 cihazı ile oksijen inhalasyonu, kardiyovasküler ve solunum aktivitesinin sürdürülmesi (2 ml kordiamin kas içi enjeksiyonu, 1 ml kafein). Yaralıların ilk etapta sedye üzerinde tahliyesi.

İlk yardım

- asfiksiye karşı mücadele, DP-9, DP-10 aparatı ile akciğerlerin suni havalandırması, KI-4 aparatı ile oksijen inhalasyonu, kardiyovasküler ve solunum aktivitesinin sürdürülmesi (2 ml kordiamin, 1 ml kafein, 1 ml %5 efedrin).

Gerekirse bandaj düzeltilir, profilaktik dozda antibiyotik verilir (500.000 ünite streptomisin, 500.000 ünite penisilin), 0.5 ml tetanoz toksoidinin subkutan enjeksiyonu ile tetanoz seroprofilaksisi yapılır.

Yaralılar, kanama damarına bir kelepçe uygulanarak, basınçlı bandaj ile hemostaz için yumuşak doku yaralarından devam eden kanama ile kafatasındaki pansuman MPP'sine yönlendirilir. Yaralılar bu aşamada tutuklanmaz, öncelikle devam eden kafa içi kanaması ve sıvı akıntısı ile, ikincil olarak da kafatasının yumuşak dokularında yaralananlar tahliye edilir. Taşımadan önce, endikasyonlara göre kardiyovasküler ve solunum yolları bir hava kanalı tanıtılır.

Yaralıları yüzüstü pozisyonda kafatasına taşımak gerekir ve tıbbi tahliyenin ara aşamalarını atlayarak hemen SMP aşamasına geçmek daha iyidir.

Nitelikli tıbbi bakım .

Tıbbi triyaj sonucunda sağlık nedenleriyle bu aşamada cerrahi tedaviye tabi tutulan yaralılar özel ilgiyi hak ediyor (ameliyat etmeyi reddetmek ölüme yol açabilir).

Aşağıdaki yaralar ve yaralanmalar için acil cerrahi müdahaleler yapılır: - asfiksi (trakeal entübasyon veya trakeostomi); - dış kanama (dış dokuların damarlarının ligasyonu veya yaranın sıkı tamponadı ile dış kanamanın durdurulması); - kafatasının trepanasyonu ve beyin yarasının PST'si, nitelikli yardım aşamasında (beynin sıkıştırılması dahil) gerçekleştirilmez.

OMedB ve OMO'da kafatasındaki yaralıların sınıflandırılması, toplu kabul durumunda genellikle bandaj çıkarılmadan yapılmalıdır.

Taşınabilirlik, genel durumun değerlendirilmesi, öğrencilerin reaksiyonunun korunması ve kornea refleksleri, nabzın durumu, solunum, giyinme vb.

Tahliye sırasında şunları sağlayın: - fokal nörolojik semptomlar olmaksızın kafatasının yumuşak dokularına zarar veren yaralılar - GLR'de; - sarsıntı ile yaralandı - VPNG'de. Açık kafatası yaralanmaları olan diğer tüm yaralılar özel bir beyin cerrahisi hastanesine gönderilir.

özel yardım .

Hastane, nitelikli cerrahi bakım almamış yaralılara kapsamlı özel cerrahi bakım sağlar.

1. Kendini kontrol etmek için sorular.
2. Travmatik beyin hasarının mekanizması.
3. Kafatası ve beyin ateşli silah yaralanmalarının sınıflandırılması.
4. Kafatası ve beyindeki ateşli silah yaralanmalarının sınıflandırılması.
5. Beyin sarsıntısının klinik tablosu.
6. Beyin hasarının klinik tablosu.
7. Beyin sıkışmasının klinik tablosu.
8. Kafatası ve beynin savaş travmasının teşhisi.
9. Tıbbi tahliye aşamalarında tıbbi bakımın hacmi.
10. Travmatik beyin hasarında olası komplikasyonlar ve önlenmesi.

Kapalı kraniyoserebral yaralanma, sarsıntı, beyin kontüzyonu ve kompresyonunu içerir. Böyle bölünmeleri şartlıdır, kombinasyonları sıklıkla görülür - beynin travmatik bir hastalığı.
Kapalı bir kraniyoserebral yaralanmanın nedeni genellikle doğrudan bir travmadır (ağır bir cisimle kafaya bir darbe, kafaya düşme).

Beyin sarsıntısı. Tüm kafatası yaralanmalarının en yaygın patolojisi. Kural olarak, beyin sarsıntısı ile kafatasının kemiklerinde hasar gözlenmez. Kısa ve güçlü bir darbenin etkisi beyni ve sıvı bileşeni (likör, kan) harekete geçirir. Morfolojik olarak, bu durumda çok hafif değişiklikler gözlenir: daha sonra genişlemeleri, venöz tıkanıklık, beyin ve zarların şişmesi, peteşiyal kanamalar ile damarların kısa süreli spazmı. Bu değişikliklerin süresi 1-2 haftadır.
klinik tablo. Bir sarsıntının önde gelen semptomları, birkaç dakikadan birkaç saate kadar bilinç kaybı ve retrograd amnezidir (hasta kendisine ne olduğunu hatırlamaz). Kusma meydana gelebilir. Nadiren hiperemi, yüzün derisinde beyazlaşma var. Nefes almak yüzeyseldir. Hafif bir sarsıntı derecesi ile nabız hızlanır (taşikardi) ve şiddetli olanla, aksine yavaşlar (bradikardi). Öğrencilerde tek tip bir daralma veya genişleme, nazolabial kıvrımda hafif bir düzleşme olabilir. Gelecekte, baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, kafada ağırlık, ağrıyan gözler, hareketleri ve parlak ışıkla şiddetlenir (Mann-Gurevich semptomu). Spinal ponksiyon ile beyin omurilik sıvısı genellikle patolojik değişiklik göstermez, ancak basıncı arttırılabilir. Yaralanmadan birkaç gün sonra uykusuzluk, sinirlilik, terleme, genel halsizlik, okuma sırasında farklı şaşılık (Sedona'nın semptomu) gelişir.
Hasarın ciddiyetine bağlı olarak, Petit sınıflandırmasına göre, üç derece sarsıntı ayırt edilir: hafif (retrograd amnezi olmadan kısa süreli bilinç kaybı), orta (retrograd amnezi ile, ancak genel veya fokal kraniyal bozukluklar olmadan) ve şiddetli (önemli beyin bozuklukları ile).
Tedavi. Tedavi katı yatak istirahati üzerine kuruludur. Hafif sarsıntıda 1-2 hafta, orta şiddette - 2-3 hafta, şiddetli - 3-4 hafta reçete edilir. Nöroplejik, antihistaminik ve vitamin preparatları geniş uygulama alanı bulmuştur. Kafatası basıncında bir artış ile, 40-60 ml %40'lık bir glikoz çözeltisi, 10-20 ml'lik bir %10'luk sodyum klorür çözeltisi, 5-10 ml'lik bir %40'lık ürotropin çözeltisi, kas içine -10 ml %20'lik bir çözelti magnezyum sülfat intravenöz olarak uygulanır, diüretikler reçete edilir. Sıvı kısıtlaması ile gösterilen tuzsuz diyet.
Serebral ödem semptomları ile, 5-10 ml% 2'lik ek bir intravenöz enjeksiyon. heksonyum çözeltisi, 1-2 ml %2 difenhidramin çözeltisi, 50-100 mg kortizon veya hidrokortizon. Kafa içi basıncında bir azalma ile, tuzlu su veya damıtılmış su deri altından veya damardan uygulanır.
Beyin hasarı. Bir çürük, bir sarsıntıya kıyasla daha şiddetli bir klinik tablo ile karakterizedir. Morfolojik olarak beyin dokusunda medulla yıkım odakları (yırtılma, yumuşama, ezilme, kanama vb.) not edilir. Etkilenen bölge genellikle korteks, subkortikal tabaka ve meninkslerde bulunur. Beyin sapı, beyincik, serebral ventriküllerdeki morluklar ve kanamalar özellikle tehlikelidir.
Klinik tablo şiddetli bir sarsıntıyı andırıyor: bilinç kaybı daha uzun süre devam ediyor, ardından birkaç gün ve hatta haftalarca uyuşukluk geliyor. Retrograd amnezi daha belirgindir. Sıcaklık yükselir, nötrofilik lökositoz, beyin omurilik sıvısında sürekli bir kan karışımı not edilir.
Beyin kontüzyonu ile, lokal merkezi semptomlar hakimdir: kraniyal sinirlerin ve uzuvların felci ve parezi, hemipleji, patolojik refleksler.
Tedavi, sarsıntı ile aynı şemaya göre gerçekleştirilir, ancak kök bozukluklarına bağlı olarak iç organların durumu dikkate alınır. Solunum bozukluklarında entübe gırtlak yoluyla trakea ve bronşlardan mukus emilir ve aynı zamanda oksijen verilir. Hastaya lobe-lin ve sititon enjekte edilir. Bu fenomenlerin artmasıyla birlikte trakeostomi uygulanarak kontrollü nefes alma sağlanır. Kan dolaşımını normalleştirmek için kardiyovasküler ajanlar (kafein, kordiamin vb.) kullanılır.
Beyin sıkıştırma. Daha şiddetli bir seyir kaydedildi. Patolojik değişiklikler, ödemi ve büyüyen hematom (damar yırtılması) nedeniyle beyin kompresyonunda kademeli bir artışa indirgenir. Lokalizasyona göre, hematomlar ayrılır: subdural (dura mater altında), epidural (dura mater üzerinde), subaraknoid (pia mater altında) ve intraserebral (beynin maddesine).
klinik tablo. Beyin, özellikle bir hematom nedeniyle sıkıştırıldığında, birkaç dakikadan birkaç saate kadar sözde bir ışık aralığı vardır ve bunu bilinç kaybı izler. Dakikada 40-50 vuruşa kadar bradikardi var. Öğrenciler önce daralır, sonra genişler. Kusma meydana gelir, yutma eylemi bozulur. Hafif bir zaman diliminde şiddetli baş ağrısı ve baş dönmesi görülür.
Farklı vi- arasında ayırıcı tanıda. Hematom durumunda, spinal ponksiyonun kliniği ve göstergeleri büyük önem taşımaktadır. Epidural hematom ile bilinç kaybı oldukça hızlı gerçekleşir, BOS basıncı artar. Subdural hematom ile ışık aralığı daha uzundur, beyin omurilik sıvısında kan vardır. Subaraknoid hematomda hafif bir boşluk birkaç güne kadar sürebilir, bilinç kaybı hiç oluşmayabilir. Beyin omurilik sıvısında büyük miktarda kan karışımı vardır.
Genel serebral semptomlar arttıkça, beynin kompresyon ve dislokasyonunun fokal semptomatolojisi daha belirgin hale gelir: kanama tarafında kraniyal sinirlerin parezi ve felç (anizokori, üst göz kapağının pitozu, daralmanın ardından göz bebeği genişlemesi, şaşılık) , ekstremite kaslarının parezi ve felci (patolojik reflekslerle monopleji, epileptiform konvülsiyonlar) - karşı tarafta.
Tedavi esas olarak cerrahidir. Operasyonun özü, kafatasının trepanasyonu, hematomun boşaltılması ve kanamanın durdurulması (kafatasının dekompresif trepanasyonu) yatmaktadır. Medullada önemli bir hasar yoksa ve güvenilir bir kanama durdurulduysa, kafatasının kemiklerindeki kusur, korunmuş kemik kapak kullanılarak kapatılır. Kemik defektinin primer plastik cerrahisi yapılamıyorsa birkaç ay sonra gerçekleştirilir.
Kranial kasanın kırıkları. Mekanizma doğrudan travmadır. Doğası gereği, kraniyal kasanın kırılması, bir çatlak, parçalanmış bir kırık ve kemik dokusunda kusurlar şeklinde olabilir. İkinci tip kırık esas olarak ateşli silah yaralanmalarında görülür.
Kırıklar tam olabilir, yani kemiğin tüm kalınlığına kadar uzanabilir ve sadece kraniyal kubbenin dış veya iç plakaları kırıldığında eksik olabilir. Parçalı kırıkların yanı sıra iç plakanın kırılması ile meninksler ve medulla hasar görür. Açık kırıklarda da aynı patern oluşabilir.
klinik tablo. Beyin sarsıntısı ve şişmesi ile ilişkili genel serebral semptomlar ve beynin belirli bölümlerine verilen hasarın neden olduğu ve artabilecek fokal semptomlar vardır.
Tedavi. Kapalı kafatası kırıkları ve kafa içi kanama olmaması ile tedavi, kapalı bir kraniyoserebral yaralanma ile aynı şemaya göre gerçekleştirilir. Kafa içi kanama, parçalanma ve açık kırıklarda cerrahi endikedir. Operasyon, çökmüş kemik parçalarının çıkarılması ve kanamanın durdurulması prensibine dayanmaktadır.
Kafatasının tabanının kırıkları. Yaralanma mekanizması, başın veya bacakların üzerinde bir yükseklikten düşmedir. Bu durumda, kafatasının tabanının kemiklerinde (ana ve temporal kemikler) hasar meydana gelir.
klinik tablo. Tanıda ana rol, anamnestik veriler, morarma ve kanamanın lokalizasyonu ile oynanır. Ön kraniyal fossa hasar görürse, göz kapaklarında ve göz çevresinde morarma görülür - bir “cam semptomu” (Şekil 124) ve ayrıca orta ve arka kraniyal fossa hasar görürse burun kanaması, boğaz bölgesinde morarma ve kulaklardan kanama. Posterior kraniyal fossaya zarar verilmesi durumunda - mastoid süreçlerin bölgesinde morarma. Bazen burun ve kulaklardan beyin omurilik sıvısı çıkışı olur. Kafatasının tabanının kırılmasıyla, kraniyal sinirler sıklıkla hasar görür: yüz, abdusens ve okülomotor. Menenjlerin tahriş olması nedeniyle menenizm fenomeni (sert boyun kasları) meydana gelir.
Tedavi, sarsıntı tedavisi ile aynı prensibe göre gerçekleştirilir. BOS salınımı ile spinal ponksiyon, kafa içi basıncını azaltır, bu da baş ağrısı ve baş dönmesinde azalmaya yol açar. Enfeksiyonu önlemek için antibiyotikler reçete edilir. Kanama durumunda enfeksiyon ihtimalinden dolayı kulak kanalının ve burnun yıkanması önerilmez. Nazal tamponad sadece şiddetli kanamalarda yapılır.