Рисунок 2. Туберкулезный лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов. а - стертый характер гранулематозного воспаления с формированием нечетко выраженных макрофагально-эпителиоидных гранулем без некроза; б - тяжи эпителиоидных клеток без тенденции к образованию гранулем. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.
Рисунок 3. Туберкулезный мезаденит. а - обширные участки гнойно-некротического воспаления без признаков гранулематозной реакции. Окраска гематоксилином и эозином. ×200; б - отсутствие признаков организации в очаге туберкулезного воспаления. Окраска по ван Гизону. ×200.
Рисунок 4. Туберкулез бронха, сходный с неспецифическим воспалением. Окраска гематоксилином и эозином. ×200 (на врезке - выявленные в этом препарате при гистобактериоскопии по Цилю-Нильсену кислотоустойчивые бактерии. ×1000).
Рисунок 5. Распределение больных ВИЧ/ТБ в зависимости от типа преобладающей фазы воспаления.
Рисунок 6. Распределение больных ВИЧ/ТБ в зависимости от типа преобладающей фазы воспалительной тканевой реакции и степени иммуносупрессии.
Рисунок 7. Кислотоустойчивые бактерии (а) при гистобактериоскопии по Цилю-Нильсену. ×1000; микобактерии (б) при ИГХ-исследовании с Myc. Tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone 1.1/3/1, Vector. ×1000.
План лекции Эпидемиология внелегочного туберкулеза (ВЛТ) Патогенез, различных форм ВЛТ Клиника, диагностика, диф. диагностика абдоминального туберкулеза Клиника, диагностика, диф. диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов БЦЖ-оститы ВИЧ-ассоциированный туберкулез
Динамика заболеваемости туберкулезом и внелегочным туберкулезом населения Республики Беларусь(1975 -2009 гг.) 49, 9 44, 7 47, 5 46, 6 50, 6 28, 2 46, 8 45, 0 38, 8 38, 9 42, 5 29, 7 51, 1 49, 8 41, 8 38, 3 34, 2 31, 4 30, 2 19, 1 9, 7 9, 8 6, 7 5, 9 6, 0 5, 7 5, 8 5, 6 6, 1 6, 2 4. 7 5, 2 5, 0 4, 2 4, 4 4, 2 4, 3 3, 7 3, 6 4. 5 3, 2
Динамика заболеваемости костно-суставным туберкулезом населения Республики Беларусь и г. Минска за период (1950 -2009 гг.) 30, 5 20, 9 7, 4 6, 0 5, 4 5, 6 5, 8 5, 2 6, 1 5, 6 3, 4 4, 7 4, 2 1, 6 1, 2 1, 3 1, 4 1, 5 1, 4 2, 2 1, 7 2, 3 1, 6 1. 3 2. 1 1, 4 1. 6 1. 4
Заболеваемость внелегочными формами туберкулеза (2005 -2009 гг.) З А Б О Л Е В А Е М О С Т Ь на 100 тысяч населения
Заболеваемость внелегочными формами туберкулеза в РБ (2005 -2009 гг.) на 100 тыс. населения 2009 г. : всего внелегочные формы, (302 чел.) в том числе: костносуставной 45, 0% мочеполовой (28, 5%) глаз (8, 3%) Периферимозговых ческих лимоболочек и фоузлов ЦНС (1, 0%) (13, 9%)
Удельный вес различных локализаций в структуре впервые заболевших внелегочным туберкулезом РБ (%) 1975 2000 1990 1985 2009 Костно-суст. Мочеполовой Глазной ЦНС Лимф. узлов
Возрастная структура заболеваемости туберкулезом детей (абс. числа) в Республике Беларусь (2003 -2009 гг.) 0 -2 года 3 -6 лет 7 -14 лет
Структура клинических форм туберкулеза у детей в РБ (0 -14 лет, %) 2005 Туберкулез органов дыхания Внелегочный туберкулез 2009 Костносуставной Мочеполовой ПЛУ Туберкулез органов дыхания Внелегочный туберкулез Прочие Костносуставной 50% Мочепоповой 20% ПЛУ 30% Костносуставной 2008 Туберкулез органов дыхания Мочеполовой Внелегочный туберкулез ПЛУ Прочие
ВЛТ У ДЕТЕЙ: ГРУППЫ РИСКА - ДЕТИ С ВИРАЖОМ ТУБЕРКУЛИНОВОЙ ПРОБЫ; - ДЕТИ С ГИПЕРЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИЕЙЯ НА ПРОБУ МАНТУ 2 ТЕ; - КОНТАКТИРУЮЩИЕ С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЧЕЛОВЕКОМ, ЖИВОТНЫМ; - ПРОЖИВАЮЩИЕ НА ТЕРРИТОРИИ ХОЗЯЙСТВ, НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТБ СКОТА; - ИМЕЮЩИЕ АКТИВНЫЙ ИЛИ НЕАКТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ; - ПРИНИМАЮЩИЕ ЦИТОСТАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, КОРТИКОСТЕРОИДНЫЕ ГОРМОНЫ; - СТРАДАЮЩИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ; - ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЕ.
Вегетация МБТ в очагах внелегочной локализации происходит в условиях повышенного ацидоза и анаэробиоза, поэтому: жизнеспособность и ферментативная активность МБТ значительно снижена лекарственная устойчивость МБТ наблюдается реже при ВЛТ, как и при легочном, МБТ чаще всего устойчивы к стрептомицину, изониазиду, рифампицину МЛУ МБТ составляет до 27%. бактериологическое подтверждение диагноза ВЛТ не превышает 40%.
Патогенез ВЛТ Источником инфекции является человек, животные, птицы (туберкулез не только антропонозная, но и зоонозная инфекция). Из организма животных, птиц возбудитель выделяется с молоком, фекалиями, мочой, истечениями из носа. Наиболее опасно заражение в раннем детском возрасте (могут развиваться генерализованные формы). 7 -13 -летние дети реже заболевают ВЛТ. В 14 -16 лет у инфицированных ранее подростков может происходить реактивация первичной инфекции и ВЛТ протекает более тяжело. Восприимчивость зависит от генетических факторов, резистентности организма, сочетания внешних и внутренних факторов.
Патогенез ВЛТ ВЛТ развивается в результате первичной лимфогематогенной диссеминации МБТ с образованием очагов туберкулезного воспаления в легких, внутригрудных ЛУ и в различных органах. У детей старшего возраста возможна поздняя генерализация (обострение процесса в старых очагах в легких или ЛУ). Первичный внелегочный очаг возникает на фоне общей туберкулезной диссеминации и представляет собой туберкулезный бугорок (на месте заноса МБТ образуется скопление специфических клеточных элементов, вокруг зона неспецифической грануляционной ткани).
Патогенез ВЛТ Для возникновения внелегочного очага (в период облигатной бактериемии) необходимы определенные условия микроциркуляции: - обширность микроциркуляторного бассейна, - замедленный кровоток, -тесный контакт кровеносного русла с тканями. Эти условия имеются только в немногочисленных анатомических зонах. Поэтому каждой локализации ВЛТ свойственно свое строго определенное место расположения первоначальных туберкулезных очагов. ВЛТ начинается с бугорковых поражений органов в следующих анатомических зонах:
Расположение первоначальных туберкулезных очаговых поражений при ВЛТ - Кости, суставы: миелоидный костный мозг (тела позвонков, эпиметафизы трубчатых костей); - Почки: кортикальный слой почечной паренхимы; - Мужские половые органы: гроздевидное или лозообразное сплетение; - Женские половые органы: (ампулярная часть маточнойтрубы); - Глаза: увеальный тракт, хориодея; - Кожа: капилярный, субэпидермальный слой.
Первоначальные очаговые поражения в миелоидном костном мозгу («первичные оститы») и пути распространения процесса. А. 1 - на сустав, 2 – на параартикулярные ткани, 3 – на синовинальную оболочку. Б. 1 – на соседний позвонок, 2 – на превертебральные ткани, 3 – на позвоночный канал, 4 – на мышцы. Первоначальные очаговые поражени в сосудистой оболочке глаза и пути распространения процесса. 1. – на соседние участки хориоидеи, 2. - на сетчатую оболочку, 3. и 4 – на передние отделы глаза.
Первоначальные очаговые поражения в субэпидермальной зоне кожи и пути распространения процесса. 1. – на соединение участка подсосочкового сосудистого оплетения, 2 – по ходу сосудов, прободающих дерму, 3 – на эпидермис, 4 – очаг первоначального поражения.
Первоначальные очаговые поражения в корковом слое почки и пути распространения процесса. 1 – по ходу прямых сосудов, 2 – по ходу интерлобарных сосудов, 3 – по системе звездочных вен, 4 – по ходу дугообразных сосудов, 5 – очаги первоначальных поражений.
Начальные очаговые поражения в фимбриальноампулярном отделе маточных труб и пути распространения процесса. 1 – по ходу продольных складов слизистой оболочки маточной трубы, 2 – на брыжейку маточной трубы, 3 – на яичник, 4 – на эндометрий, 5 – очаги первоначальных поражений, 6 – очаги при распространении процесса.
ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОЧАГОВ ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ 1. бессимптомное полное рассасывание бугорков (чаще всего); 2. частичное рассасывание с рубцеванием; 3. частичная или полная инкапсуляция казеозного очага с сохранением в них МБТ; 4. развитие тяжелых, в том числе полиорганных форм заболевания.
ПАРАСПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ -КОЖНЫЕ (УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА) -КЕРАТОКОНЪЮТИВИТЫ; -СУСТАВНОЙ СИНДРОМ; -ПОЛИСЕРОЗИТЫ (ПЛЕВРИТ, ПЕРИКАРДИТ, ПЕРИТОНИТ); -НЕФРОПАТИИ; -ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА (НЕСПЕЦИФИЧ. МИОКАРДИТ); - ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.
Туберкулезный коксит Туберкулёз правого тазобедренного сустава. Секвестры тела подвздошной и головки бедренной костей, скопление экссудата в полости сустава и образование параартикулярного абсцесса. рентгенограмма; компьютерная томограмма; магнитно-резонансная томограмма.
Туберкулезный гонит Туберкулёзные оститы эпифизов больше- и малоберцовой костей прямая рентгенограмма; компьютерная томограмма
Симптомокомплекс БЦЖ-остита у детей - Возраст до 3 -х лет Вакцинация БЦЖ в анамнезе Отрицание контакта с ТВ R 0 – обширная деструкция кости Незначительные местные изменения Хорошее общее состояние ребенка Малая диагностическая ценность туберкулиносеро- и иммунодиагностики.
Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный) Создан на базе двух рекомбинантных белков ESAT-6 и CFP-10. Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Новый реагент для кожного теста, предназначенный для скрининговой диагностики туберкулезной инфекции, разработан в НИИ молекулярной медицины ММА им. И. М. Сеченова. Вводится внутрикожно в дозе 0, 2 мкг в 0, 1 мл. Техника постановки и учет проводится аналогично пробе Манту с 2 ТЕ. У детей предназначен для дифференциальной диагностики туберкулеза и осложнений БЦЖвакцинации
Осложнения на прививку БЦЖ, БЦЖ-М в РБ за период 2000 -2009 гг. 2003 2004 2005 2007 2006 2009 2008
Диссеминированная БЦЖ-инфекция с поражением костей (2 ребра, свищевая форма), кожи и лимфоузлов у ребенка 1, 5 лет
БЦЖ-остит левой большеберцовой кости, осложненный свищем и натечным абсцессом у ребенка в возрасте 1 года (состояние после оперативного лечения)
ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Частота туберкулёзных поражений среди всех заболеваний глаз колеблется от 1, 3 до 5%. Доля туберкулёза глаз значительно возрастает в группе воспалительных заболеваний сосудистой оболочки (увеитов)- ОТ 6, 8% до 63%. В конце прошлого столетия заболеваемость туберкулёзом глаз снизилась более чем на 50% в структуре внелёгочного туберкулёза туберкулёзные поражения глаз занимают 4 -е место.
Туберкулез органа зрения (один из вариантов развития процесса) Для детей характерно параспецифическое (туберкулёзно-аллергическое) поражения глаз. Характеризуется неспецифическими морфологическими проявлениями из- за гиперсенсибилизацией тканей глазного яблока продуктами распада МБТ исходят из очага специфического воспаления в другом органе.
Туберкулёз глаз - местное проявление гематогенной диссеминации МБТ, начинающейся с образования бугорков в тканях глазного яблока, чаще - в сосудистой оболочке глаза (хориоидеи). После формирования «первичных» туберкулёзных очагов (бугорков) может быть: Полное рассасывание бугорков, (возможна лишь деструкция пигментного эпителия сетчатки без формирования полноценного рубца). Частичное рассасывание бугорка с образованием рубца сетчатки и хориоидеи (возможны неблагоприятные последствия со снижением зрительных функций, повышением или снижением внутриглазного давления, помутнений оптических сред
Частичная или полная инкапсуляция казеознонекротических туберкулёзных очагов с сохранением в поражённых тканях глаза персистирующих МБТ. Имеет наибольшее клиническое значение. Прогрессирующее развитие в оболочках глаза туберкулёзного процесса в результате непосредственного распространения из «первичного» очага (чаще у детей и подростков).
Туберкулез кожи Поражения кожи, вызванные МБТ, представляют собой заболевания, различающихся по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу. В очагах кожного туберкулеза наиболее часто обнаруживают МБТ человеческого типа, реже - бычьего и крайне редко - птичьего. Ø Человеческий ((typ. humanus)) – 94 -95% Ø Бычий (typ. bovinus) – 4 -5% Ø Птичий (typ. avium)– менее 1%
Патогенез Туберкулез кожи возникает вследствии: -нарушения различных физиологических функций кожи, - снижения иммунитета, - развития сенсибилизации. МБТ попадают в кожу чаще всего гематогенным или лимфогенным путем из туберкулезного очага во внутренних органах или per continuitatem с подлежащих органов и тканей, пораженных туберкулезом.
Классификация 1. Локализованные формы § туберкулезная волчанка § коликвативный туберкулез (скрофулодерма) бородавчатый туберкулез язвенный туберкулез кожи и слизистых индуративная эритема Базена § § § 2. Диссеминированные § § § милиарный туберкулез лишай золотушных папулонекротический туберкулез кожи
Туберкулезная волчанка Наиболее частая форма туберкулеза кожи, характеризуется хроническим, медленным, прогрессирующим течением и наклонностью к расплавлению тканей. Заболевание обычно начинается в детстве и тянется годами, иногда в течение всей жизни. Редко бывает у взрослых. Локализуется чаще всего на лице, особенно на носу (80% случаев), щеках, верхней губе, реже на шее, туловище, конечностях, нередко на слизистых оболочках (почти 70% больных).
Рубцы с дефектом мягких тканей у больного с туберкулезной волчанкой, осложнившейся раком кожи в области нижней челюсти
Туберкулез почек Экскреторная урограмма. множественный туберкулёзный папиллит левой почки поликавернозный туберкулёз левой почки, туберкулёз левого мочеточника с множественными стриктурами.
Туберкулез левой почки и мочеточника Экскреторная урограмма. Поликавернозный туберкулёз левой почки, туберкулёз левого мочеточника с множественными стриктурами.
ТУБЕРКУЛЁЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Заболевают мужчины в период наибольшей половой активности, т. е. в возрасте от 21 до 50 лет. Туберкулёз половой системы у детей практически не встречается, редко бывает у юношей до достижения половой зрелости. 30% случаев - изолированное поражение придатков яичек, семявыносящих протоков; 15, 0% - предстательной железы, семенных пузырьков; сочетанное поражение – 55, 0% случаев. Наиболее часто туберкулёз половых органов сочетается с туберкулёзом мочевыделительной системы - 35% и туберкулёзом лёгких -14, 0%
Туберкулез предстательной железы (кавернозный) в проекции железы определяются участки обызвествления; уретерограмма выявляет множественные затёки контрастного вещества.
Туберкулез придатков матки Гистеросальпингограммы Туберкулёз придатков матки, неполная облитерация полости матки и облитерация маточных труб в ампулярных отделах; седловидная матка, облитерация левой трубы в интерстициальном отделе, справа - в ампулярном отделе
АБДОМИНАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЁЗА туберкулёзный мезаденит, туберкулёзный перитонит, туберкулёз кишечника. В кишечнике туберкулёзные бугорки и инфильтраты формируются в подслизистой оболочке подвздошной и слепой кишок с последующим распадом и рубцеванием. Достоверные R-признаки при мезадените– обызвествлённые лимфатические узлы на снимках брюшной полости или при рентгеноскопии. Менее достоверные симптомы туберкулезного мезаденита - нарушения моторики кишечника, динамическая непроходимость, опущение желудка и поперечно-ободочной кишки. Существенное значение имеют: данные МРТ и КТ (визуализируются пакеты внутрибрюшных лимфатических узлов, в т. ч обызвествленные)
Туберкулезный мезаденит Формы: - инфильтративная - фиброзно-кавернозная Течение: - острое - хроническое Симптомы: - Штенберга - Клинна - Мак-Фендена R 0 - Кальцинаты брюшной полости (через 1, 5 -2 г.) Осложнения: - перитонит, спаечная болезнь, холодные абсцессы.
Туберкулезный мезаденит обызвествлённые лимфатические узлы в брыжейке ободочной кишки туберкулёз лимфатических узлов в фазе инфильтрации с очаговым обсеменением брюшины (эндофотограмма)
Туберкулез кишечника Патогномоничных симптомов нет. Диагноз ставится на основании комплекса клиникорентгенологических данных. R - ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника с пероральным контрастированием. Выявляется: ригидность стенок, зубчатость контуров пораженных отделов кишечника, изъязвления, рубцы и деформация стенок кишок, сужения просвета, патологические изгибы, нарушения моторики ЖКТ. Стёртые формы заболевания могут проявляться рентгенологически лишь функциональными нарушениями.
Туберкулез периферических лимфатических узлов (ЛУ) Чаще всего поражаются регионарные к входным воротам инфекции ЛУ: подчелюстной области и шеи - 61, 0 -95, 0% подмышечные - 7, 0 -15, 0% паховые - 3, 0%-7, 0% локтевые -до 1% множественные поражения составляют - 7– 8%. В структуре внелегочных форм у детей и подростков составляет от 20 до 70%.
ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ Л/УЗЛОВ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: 1. ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ 2. КАЗЕОЗНАЯ 3. ИНДУРАТИВНАЯ (ФИБРОЗНАЯ) ТЕЧЕНИЕ: 1. ОСТРОЕ 2. ПОДОСТРОЕ 3. БЕССИМПТОМНОЕ ДИФ. ДИАГНОСТИКА: БЦЖ- ЛИМФАДЕНИТ, ОСТРЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЛИМФАДЕНИТ, ТОКСОПЛАЗМОЗ, ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ, ФЕЛИНОЗ, ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ, САРКОИДОЗ, ЛИМФОЛЕЙКОЗ, ПОРОКИ РАЗВИТИЯ.
Инфекционный мононуклеоз Возбудитель – вирус Эпштейна. Бара (лимфотропный из семейства герпесвирусов). Характерно – атипичные мононуклеары в крови. Чаще болеют в возрасте от 15 до 20 лет, заражение Электронная микроскопия вируса происходит через слюну больных или вирусоносителей
Токсоплазмоз (врожденные проявления) Острый хориоретинит (обнаруживается сразу после рождения или через несколько недель) Хронический хориоретинит (некротизированная ткань рассосалась, бессосудистый участок, по краям – меланин)
Токсоплазмоз (врожденные проявления) Гидроцефалия (очаги воспаления часто в боковых желудочках) внутричерепные кальцификаты (обызвествление очагов некроза)
Фелиноз (болезнь кошачьих царапин) Лимфоузел: гистологический препарат. Зоны некроза (окрашены в розовый цвет), эпителиоидные клетки.
Глобальные оценки по ВИЧ/СПИДу на 2007 -2008 гг. Число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом: Всего 40 млн. Взрослое население 38, 0 млн. Женщины 17, 5 млн. Дети до 15 лет 2, 3 млн. Люди, впервые инфицированные ВИЧ в 2007 г. : Всего 4, 9 млн. Взрослое население 4, 2 млн. Дети до 15 лет 700 000 Число случаев смерти от СПИДа в 2007 г. : Всего 3, 1 млн. Взрослое население 2, 6 млн. Дети до 15 лет 570 000
Расчетное число взрослых и детей с ВИЧ/СПИДом Африка к югу от Сахары – 25, 8 млн. Южная и Юго-Восточная Азия – 7, 4 млн. Латинская Америка - 1, 8 млн. Восточная Европа и Центральная Азия – 1, 6 млн. Восточная Азия и Тихоокеанский регион – 1, 1 млн. Северная Америка – 1, 2 млн. Западная Европа – 610 000 Северная Африка и Ближний Восток- 510 000 Карибский бассейн – 300 000 Австралия и Новая Зеландия – 35 000 Всего: 40, 3 (35, 9 – 44, 3) миллиона
ВИЧ у матери и ребенка Описаны культурные, социальные и биологические факторы передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Ребенок может инфицироваться до родов внутриутробно, во время родов и после них. Инфицирование плода и ребенка зависит от: стадии ВИЧ-инфекции у матери и вирусной нагрузки, течения беременности и родов, профилактики ВИЧ. При повторных беременностях инфицированность выше, чем при первой. Дети, рожденные до 34 недель беременности, заражаются в 4 раза чаще, чем родившиеся после этого срока. Ожидается увеличение числа детей, рожденных от ВИЧ -инфицированных матерей.
Прогнозы… К 2015 году в 60 странах, наиболее пострадавших от СПИДа, общая численность населения будет на 115 миллионов человек меньше, чем это было бы в отсутствии СПИДа
Уровень CD 4 Нормальные диапазоны: 500 – 1400 в 1 мкл На уровень CD 4 влияют: Время года, время суток (мин. – 12. 30, макс. – 20. 30) Терапия кортикостероидами Ко-инфекция лимфотропными вирусами Не влияют: пол, возраст, физическое и эмоциональное перенапряжение, беременность, категория риска
ВИЧ-инфекция и риск заболевания туберкулезом. ВИЧ-инфекция повышает восприимчивость человека к туберкулезной инфекции. ВИЧ-статус Риск развития ТБ в течении жизни Отрицательный 5 -10% Положительный 50%
Эпидемии ВИЧ и ТБ оказывают мощное влияние друг на друга: ВИЧ угнетает иммунную систему и повышает вероятность нового туберкулезного инфицирования; ВИЧ способствует прогрессированию латентной ТБинфекции и развитию активного ТБ и рецидивов у пролеченных пациентов; ТБ– это одна из ведущих причин смерти людей, живущих с ВИЧ; У ВИЧ-инфицированных ТБ возникает раньше, чем другие оппортунистические инфекции; ТБ – это единственная из оппортунистических инфекций характерных для СПИДа, которая представляет угрозу для ВИЧ-отрицательных людей.
В 2007 г. в Европейском регионе ВОЗ было зарегистрировано почти 17 000 случаев коинфекции ТБ-ВИЧ (5% от всех новых случаев туберкулеза среди взрослых). В Западной Европе самый высокий уровень ВИЧинфекции отмечен среди пациентов с ТБ, т. е. и ВИЧ и ТБ концентрируются в одних и тех же группах населения. Самая высокая в Европе распространенность ВИЧ среди больных ТБ в Испании (16%); Италии (13%), Португалии (11%) и Франции (11%). Среди стран Восточной Европы - в Украине (8%), Эстонии(7%) и РФ (6%). Туберкулез является основным клиническим проявлением СПИДа в 22% всех случаев в Западной Европе, 24% – в Центральной Европе и 52% случаев – в восточной части.
Причины смерти ВИЧ-позитивных людей септикоемия туберкулез другие инфекции пневмония онкозаболев. менингиты церебральный токсоплазмоз другие причины
ВИЧ+ТВС в России Учет случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза ведется с 1999 г. около 4 тыс. больных ТВС+ВИЧ ежегодно. Возраст – чаще всего от 21 до 30 лет. Женщины заражаются ВИЧ путем гетеросексуальных контактов и/или в/в введения наркотиков. В России более 110. 000 ВИЧ-инфицированных женщин (60% в возрасте 20 -30 лет), уд. вес за 5 лет увеличился в 1, 8 раза. Зарегистрировано более 30. 000 родов у ВИЧинфицированных женщин. 90% детской ВИЧ-инфекции – результат перинатальной трансмиссии. Ежегодно в РФ регистрируется 16 -20 случаев ВИЧ+ТВС у детей.
У большинства ВИЧ-инфицированных детей локальный ТБ развивается во время контакта с больным ТБ взрослым. Наиболее тяжелые формы ТБ наблюдаются у ВИЧ- инфицированных детей младшего возраста. Частая причина генерализации ТБ у детей – отсутствие химиопрофилактики.
Особенности туберкулеза у ВИЧинфицированных больных ВИЧ-инфекция повышает в 100 раз риск заболеть туберкулезом. Активный туберкулез приводит к повышению вирусной нагрузки и прогрессированию ВИЧ. У больных с низким уровнем СД 4+ симптомы ТБ становятся атипичными (поражаются нижние и средняя доли легких, часто внелегочные формы туберкулеза)
ВИЧ+ТБ в РБ Социальная структура: 76 -90% - наркозависимые; 71% - безработные; 33% - вышедшие из ИТУ; Возрастно-половой состав: мужчины – 74%; женщины – 26%. дети – 0, 3% возраст 76% больных – 21 -40 лет. ; сопутствующая патология: гепатиты В, С (77%) Группы риска развития ВИЧ-ассоциированного туберкулеза: - инъекционные наркоманы; - мигранты; - заключенные ПУ; - стационарные больные ЛПУ.
ВЫЯВЛЕНИЕ ТБ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ И БОЛЬНЫХ СПИДом 1 раз в год плановое R-флюорограф. обследование. 2 раза в год - у лиц с отягощающими факторами (осужденные, освободившиеся из ИТУ в течение 3 -х лет, мигранты, в/в наркоманы, контактные по ТБ, больные сахарным диабетом, алкоголизмом, психическими заболеваниями и др.). 3 -х кратное исследование мокроты на МБТ (бактериоскопия, посев). При подозрении на ТБ органов дыхания - внеплановое обследование (R-фл. , бактериоскопия, посев мокроты). При подозрении на внелегочную форму ТБ- внеплановое обследование. (Бактериоскопическое, бактериологическое, молекулярно генетическое (ПЦР) и морфологическое исследование крови, спинно-мозговой жидкости, мочи, различных биоптатов; эндоскопическая-, УЗИ-, КТ-диагностика).
Диагностические критерии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных 1. Достоверные критерии: - МБТ в биологическом материале (мокроте, биологических жидкостях и др.) - характерные для ТБ морфологические (гистологические) изменения в органах и тканях. 2. Относительно достоверные: - положительная клинико-R динамика на фоне противотуберкулезной тест-терапии (3 -4 препаратами в течение 2 -3 месяцев).
Выявление ТБ у ВИЧ-инфицированных детей Проба Манту с 2 ТЕ у ВИЧ-инфицированных детей имеет ограниченное значение, часто наблюдается анергия (при падении числа СD 4+ Т-лимфоцитов в 1 мкл до 200 клеток) или низкая чувствительность к туберкулину, что связано с изменением иммунопатогенеза ТБ. Высокочувствительными являются амплификационные тесты (анализ ДНК с помощью биологических микрочипов, ПЦР). Серологические тесты – низкочувствительны.
Течение туберкула у ВИЧ-инфицированных в зависимости от содержания СД 4+ Т-лимфоцитов Количество СД 4+ Т -лимфоцитов Проявление туберкулезной инфекции До 500 в 1 мкл Латентное течение туберкулезной инфекции Около 300 в 1 мкл Активный туберкулез легких Около 200 в 1 мкл Наряду с легочным (или вместо них) – внелегочные локализации ТБ (поражение почек, печени, поджелудочной железы, сердца, костей). Около 100 в 1 мкл Милиарный туберкулез, менингит, генерализация процесса
Особенности клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных: - остропрогрессирующее течение; - диссеминированный или милиарный ТБ с вовлечением лимфатической системы, серозных и мозговых оболочек, ЖКТ; - высокий уд. вес внелегочных форм (в зависимости от выраженности иммунодефицита - от 20 до 70%); - низкая туберкулиновая чувствительность; - высокий уд. вес лекарственно-устойчивых форм туберкулеза (60% и более); - высокая контагиозность больных.
Схема лечения ВИЧ/ТВ схема 1 НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА 5 ПТП, ВКЛЮЧАЯ РИФАМБУТИН 450 -600 мг/сутки 2 мес. PER OS ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ИЗОНИАЗИД 300 мг/л РИФАБУТИН 450600 мг/сутки 4 мес. PER OS В/В ИЛИ: ИЗОНИАЗИД 900 мг/сутки РИФАБУТИН 600 мг/сутки 4 мес. 2 р в неделю. СХЕМА 2 НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ 5 ПТП, ВКЛЮЧАЯ РИФАМБУТИН 750 мг/сутки 2 мес. PER OS ИЗОНИАЗИД 300 мг/с РИФАБУТИН 150 мг/с 4 мес. PER OS В/В ИЛИ: ИЗОНИАЗИД 900 мг/с РИФАБУТИН 300 мг 4 мес. 2 р в неделю.
При выявлении активной формы туберкулеза у ВИЧ-инфицированного следует: незамедлительно начинать лечение ТБ. При выявлении латентной неактивной туберкулезной инфекции следует назначать профилактическую терапию изониазидом, обеспечивая полное соблюдение назначенного режима лечения.
Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧинфицированных пациентов. Проводится всем ВИЧ-инфицированным, длительность 6 -12 месяцев. Режим стандартный: изониазид 300 мг/сутки (взрослым), 10 мг/кг (детям) ежедневно или через день. В отдельных случаях: рифампицин 600 мг/сутки (взрослые), 15 мг/кг (детям) или индивидуальные схемы.
Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокаче- ственно, имеет склонность к и прогрессированию вслед- ствие выраженного иммунодефицита.
Выявление больного с и прогрессирующим тубер-
кулезом служит сигналом к необходимости целенаправленного обследования его на ВИЧ-инфекцию. В то же время больных СПИДом следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом. Эпидемия
ВИЧ-инфекции внесла и постоянно вносит радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Основное влияние ВИЧ-инфекции выражается в скорости прогрессирования клинически выраженного туберкулеза лиц, ранее инфицированных МВТ.
Известно, что туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:
1 -первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных боль-
Одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;
Развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммуноде-
фицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).
Эпидемиология. Лица, инфицированные одновременно туберкулезом и ВИЧ, подвержены особенно высокому риску заболевания. У них еже- годная вероятность развития туберкулеза равна 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превыша- ет 5% на протяжении всей жизни. В странах с высокой инфицированно- стью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются так- же и В связи с нарастанием эпидемии СПИДа эпидемиологические прогнозы весьма неблагоприятны.
Эпидемиологический анализ данных показывает, что основным путем передачи ВИЧ-инфекции в России является парентеральный, который реализуется в подавляющем большинстве случаев при введении наркотиков (96,8% случаев от числа установленных путей передачи). Среди остальных групп высокого риска заболевания (больные инфекциями, передаваемыми половым путем, лица с гомосексуальной ориентацией) процент выгавленгтых случаев ВИЧ-инфекции значительно ниже, однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости при половом пути передачи.
Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в момент первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется антителами. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.
Практически все биологические жидкости ВИЧ-инфицированного человека (кровь, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, моча, СМЖ и плевральная жидкость, грудное молоко) в различной концентрации содержат вирусные частицы. Однако наибольшую
Глава
гическую опасность передачи ВИЧ представляют кровь и семенная
Патогенез и патоморфология. Факторами, объясняющими закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний.
ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактив-ности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. Соответственно этому более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повторному заражению (экзогенное заражение), так и в результате реактивации старых остаточных посттуберкулезных изменений ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация).
Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+ клеток в крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: уменьшается количество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные гранулемы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток; число макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы.
Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым не- крозом с большим числом с очень слабо выраженными экссуда- тивно-пролиферативными процессами. Это в значительной степени связано с увеличением экспрессии При развитии туберкулеза
у ВИЧ-инфицированного пациента в результате повышенного выброса этого лимфокина в легких развивается некротический процесс.
Для терминального периода СПИДа при туберкулезе характерно наличие типичного некроза. Пораженные ткани быстро подвергаются массивному разжижению и буквально «нафаршированы» МВТ. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции активный туберкулезный процесс почти в 90% случаев является основной причиной смерти. При этом, как правило, имеет место гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и вне-легочными метастазами, поэтому обнаружение комбинированных легочных и внелегочных локализаций туберкулеза некоторые авторы склонны рассматривать как один из признаков СПИДа.
Нередки случаи сочетанного развития туберкулеза и других СПИД-индикаторных заболеваний (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркома
Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркулирует в периферической крови. При неблагоприятном для жизни прогнозе у лиц с сочетанной патологией в иммунограмме наблюдается резкое снижение количества CD4+ лимфоцитов, В-лимфоцитов и естественных киллеров, увеличение концентрации IgG, M, А резкое увеличение циркулирующих иммунных комплексов и снижение функциональной активности нейтрофилов. В таких случаях прогрессиро-вание туберкулеза на фоне химиотерапии в 30% случаев приводит к летальному исходу.
Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зависит от степени угнетения клеточного иммунитета.
Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генерализованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются слабость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значительное похудание больного, потеря массы тела составлять 10-20 кг и всегда больше 10% от исходной. Более выраженная клиническая симптоматика наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ-инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицировались ВИЧ и заболели СПИДом.
Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остается достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ-отрицательных больных.
На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильт-ративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом, поэтому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается. По мере снижения количества CD4+ лимфоцитов в крови
(до 200 в 1 мм 3 и менее) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживают внелегочные локализации туберкулеза.
Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих случаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн.
Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При поражении легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют типичной локализации, часто процесс склонен к диссеминации (мили-арный туберкулез).
Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы и менингиальные оболочки, а также плевра. У многих больных снижается туберкулиновая чувствительность, при этом частота отрицательных реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов.
В последнее время все чаще появляются сообщения о преобладании внелегочной локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом возможно развитие специфического процесса в шейных, ме-зентериальных, реже тонзилярных лимфатических узлах, а также в мышцах грудной и брюшной полости и головном мозгеу с развитием специфических абсцессов и натечников. Нередко это приводит к смерти больного, несмотря на специфическое и хирургическое лечение.
При выявляется глубокое поражение иммунной системы при
Туберкулезные изменения в легких у больных СПИДом отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются характерные для туберкулеза каверны и ателектазы. Нередко у больных СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких обнаруживают диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным считается значительно более частое развитие туберкулезной микобактерие-мии, которая у больных С П И Д ом осложняется септическим шоком с нарушением функции многих органов.
Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обследования, состоящего из:
изучения жалоб и анамнеза пациента;
объективного обследования;
анализов крови и мочи;
рентгенографии органов грудной клетки;
трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее посева на питательные среды;
оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕППД -Л;
ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов. Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном в стадии
вторичных проявлений, и в том числе СПИДа. Преобладание в этот пе- риод диссеминированных и внелегочных форм с резким уменьшением числа случаев распада легочной ткани существенно уменьшает число боль- ных, у которых в мокроте при микроскопии (по методу Циля-Нельсена) и при посеве выявляются Однако необходимо учитывать, что в этот
период течения ВИЧ-инфекции и СПИДа практически у всех больных определяется микобактериемия и обнаружение возбудителя в периферической крови является важнейшим диагностическим тестом.
Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов, где в биоптатах более чем у 70% пациентов удается обнаружить кислотоустойчивые микобактерии. При патологоанатом ческом исследовании биоптатов нередко определяют признаки понижения реактивности организма, что проявляется в крайне слабом образовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют.
Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных антител и анти- генов МБТ имеют ограниченную диагностическую значимость ввиду им- муносупрессии и анергии к больных туберкулезом и СПИДом.
Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев КТ.
Лечение. Химиотерапии туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных больных является высокоэффективной. Обычным аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является одновременное назначение нескольких антиретровирусных препаратов (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы вируса).
В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов становиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции. При этом ВОЗ рекомендует выделять три варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотерапия должна сочетаться с аниретровирусным лечением:
больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более 350 в мм 3 в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и им проводят только химиотерапию;
больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350 до 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают в конце интенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения;
больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают одновременно с химиотерапией.
Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и проводится по общим правилам.
ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2-3 мес получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, ри-фампицин, пиразинамид и этамбутол.
Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как инги- биторы протеазы, инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином. В связи с этим в режимах химиотерапии целесообразней использовать рифабутин - синтетический аналог ри- фампицина. Ряд антиретровирусных препаратов (зерит, видекс, хивид) в сочетании с изониазидом взаимно усиливают нейротоксичность, по- этому в режимах химиотерапии лучше использовать феназид - препа- рат из группы не обладающий нейротоксичностью.
При выявлении лекарственной устойчивости проводят коррек-
цию химиотерапии и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов, однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными.
Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клини
ко-рентгенологическая динамика процесса в легких. Фаза продолжения лечения продолжается 4-6 мес изониазидом и рифампицином или изо-ниазидом и этамбутолом.
Общая продолжительность лечения определяется сроками прекращения бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с риском малой эффективности комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественноустойчивыми штаммами М БТ, химиотерапию проводят в течение не менее 18-22 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ К ЧАСТИ II
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ
1. Отечественная клиническая классификация туберкулеза создана на основе:
а) патогенеза заболевания;
б) морфологических проявлений заболевания;
в) клинических проявлений заболевания;
г) рентгенологической картины заболевания;
д) всего вышеперечисленного.
2. Основной метод диагностики туберкулеза органов дыхания у детей:
а) рентгенотомографический;
б) бактериоскопический;
в) бактериологический;
г) туберкулинодиагностика;
д) биологический.
3. Форма туберкулеза, для которой характерно развитие воспалитель- ных изменений в легочной ткани и регионарных внутригрудных лим- фатических узлах:
а) очаговый туберкулез легких;
б) первичный туберкулезный комплекс;
в) инфильтративный туберкулез легких;
г) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
д) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
4. Группа внутригрудных лимфатических узлов, расположенных в об- ласти корня легкого:
а) паратрахеальные;
б) трахеобронхиальные;
в) бифукрационные;
г) бронхопульмональные.
5. Притупление перкуторного звука при тишайшей перкуссии по ос- тистым отросткам грудных позвонков снизу вверх называется сим- птомом:
б) д"Эспина;
в) Видергоффера;
г) Франка;
д) Филатова.
6. Форма туберкулеза, наиболее часто встречающаяся в структуре за- болевания у детей:
а) первичный туберкулезный комплекс;
б) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
в) туберкулезный плеврит;
г) туберкулезная интоксикация;
д) диссеминированный туберкулез.
7. Форма туберкулеза легких, для которой характерно наличие двух- сторонних очаговых изменений в легочной ткани:
а) очаговый туберкулез;
б) диссеминированный туберкулез;
в) инфильтративный туберкулез;
г) фиброзно-кавернозный туберкулез;
д) туберкулезный плеврит.
8. Мелкоочаговый диссеминированный генерализованный процесс называют:
а) альвеолярным;
б) бронхолобулярным;
в) милиарным;
г) ацинарным;
д) казеозным.
9. Наиболее типичный генез развития милиарного туберкулеза легких:
а) лимфогенный;
б) гематогенный;
в) бронхогенный;
г) контактный;
д) аэрогенный.
10. Развитие диссеминированного туберкулеза легких чаще всего сочетается с поражением:
а) гортани;
б) печени;
в) сердечной мышцы;
г) селезенки; д)
По клиническому течению милиарного туберкулеза выделяют следующие формы:
а) подострую и хроническую;
б) кавернозную, туморозную и цирротическую;
в) диффузную и локальную;
г) легочную, тифоидную и менингеальную;
д) очаговую и инфильтративную.
12. Наибольшая летальность при диссеминированном туберкулезе лег- ких наблюдается при:
а) тифоидном варианте течения;
б) менингеальном варианте течения;
в) легочном варианте течения;
г) подостром течении;
д) хроническом течении.
13. Дифференциальную диагностику милиарного туберкулеза про- водят с:
а) хронической туберкулезной интоксикацией;
б) хроническим бронхитом;
в) болезнью Верльгофа;
г) брюшным тифом;
д) аспергиллезом.
14. Заподозрить наличие у больного туберкулеза легких врач общей ле- чебной сети может на основании:
а) жалоб больного;
б) данных объективного обследования больного;
в) общего анализа крови;
г) данных анализа мочи;
д) данных бактериоскопического исследования мокроты.
15. Рентгенологическая картина мягкоочагового туберкулеза легких характеризуется:
а) наличием очагов повышенной интенсивности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в области верхушки легкого;
д) наличием фокусной тени средней интенсивности размером 2,5 см в диаметре на уровне 4-го ребра.
16. Рентгенологическая картина фиброзно-очагового туберкулеза лег- ких характеризуется:
а) наличием очагов повышенной интенсивности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в об- ласти верхушки легкого;
б) наличием очагов слабой интенсивности с нечеткими, рас- плывчатыми контурами и наклонностью к слиянию в обла- сти верхушки легкого;
в) наличием фокусных теней неоднородной структуры протя- женностью от верхушки до 3-го ребра;
г) наличием очагов слабой и средней интенсивности по всем легочным полям;
д) наличием фокусной тени средней интенсивности размером 2,5 см в диаметре.
17. Наиболее частый исход мягкоочаговой формы туберкулеза легких при благоприятном обратном развитии:
а) переход в кавернозную форму туберкулеза легких;
б) переход в туберкулез легких;
в) трансформация в цирротический туберкулез легких;
г) трансформация в фиброзно-очаговый туберкулез легких;
д) переход в диссеминированный туберкулез легких.
18. Наиболее вероятный исход очагового туберкулеза легких при его прогрессирующем течении является переход в:
а) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
б) цирротический туберкулез легких;
в) туберкулему;
г) кавернозную форму туберкулеза легких;
д) инфильтративный туберкулез легких.
19. Рентгенологическая картина облаковидного инфильтрата характе- ризуется наличием:
г) затемнения средней или. повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий, по ходу междолевой щели;
д) большого количества казеозных фокусов сливного характе- ра, на фоне которых определяются множественные полос- ти, распада.
20. Рентгенологическая картина туберкулеза легких типа лобита харак- теризуется наличием:
б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям;
в) тени средней интенсивности, располагающейся основа- нием, на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей расплывчатый верхне-медиальный контур, в форме треу- гольника;
г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий, по ходу междолевой щели;
д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливного характера, на фоне которых определяются множественные каверны.
21. Рентгенологическая картина круглого инфильтрата характеризует- ся наличием:
а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или сред- ней интенсивности, достаточно однородной;
б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям;
в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый контур, в форме треуголь- ника;
г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю легкого, при этом нижний контур чет- кий по ходу междолевой щели;
22. Рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза типа перисциссурита характеризуется наличием:
б) тени округлой формы с ясными границами, слабой или сред- ней интенсивности, достаточно однородной;
в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый верхне-медиальный контур, в форме треуголь- ника;
23. Рентгенологическая картина бронхолобулярного инфильтративно- го туберкулеза характеризуется наличием:
а) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем субплеврально и сходящейся на конус по направлению к корню легкого, занимающей один сегмент;
б) тени округлой формы с ясными границами, слабой или средней интенсивности, достаточно однородной;
в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый верхне-медиальный контур;
г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий по ходу междолевой щели;
д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные каверны.
24. Инфильтрат с патоморфологической точки зрения представляет из себя:
а) участок деструкции легкого;
б) очаг казеоза с зоной эпителиоидн^гх клеток Пирогова-Лан- гханса и перифокальном воспалением вокруг;
в) необратимую фибротизацию легочной паренхимы;
г) скопление жидкости в междолевой плевральной полости;
д) множественный очаговый казеозный некроз легкого.
25. Рентгенологическая картина, казеозной пневмонии характеризует- ся наличием:
а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или средней интенсивности, достаточно однородной;
б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям;
в) тени средней интенсивности, располагающейся основанием на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей расплывча- тый верхне-медиальный контур, в форме треугольника;
г) затемнения, занимающего всю долю легкого;
д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные полости распада.
26. Отрицательная реакция на туберкулин у больных с казеозной пнев- монией является:
а) признаком хорошей переносимости препаратов;
б) хорошим прогностическим признаком;
в) плохим прогностическим признаком;
г) основанием для смены диагноза;
д) свидетельством отсутствия БЦЖ в детстве.
27. Заболевание с выраженной интоксикацией и высокой температу- рой при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л характер- но для:
а) первичного туберкулезного комплекса;
б) казеозной пневмонии;
в) острого диссеминированного туберкулеза;
г) фибринозного плеврита;
д) фиброзно-кавернозного туберкулеза.
28. Казеозную пневмонию необходимо дифференцировать с:
а) крупозной пневмонией;
б) инфильтративным туберкулезом легких;
в) экссудативным плевритом;
г) первичным туберкулезным комплексом;
д) туберкулезным бронхоаденитом.
29. Формирование туберкулем чаще всего наблюдается у лиц с:
а) высокой вероятностью ВИЧ-инфицирования;
б) высокой естественной сопротивляемостью организма;
в) невысокой сопротивляемостью и отсутствием иммунитета;
г) неадекватным назначением глюкокортикоидов;
д) длительным приемом цитостатиков.
30. К основным методам выявления туберкулем относятся:
а) сбор данных анамнеза;
б) данные клинического объективного обследования боль- ного;
в) данные лабораторных методов исследования;
г) результаты флюорографического обследования;
д) результаты трахеобронхоскопического исследования.
31. Избежать оперативного вмешательства при лечении туберкулемы может помочь назначение:
а) глюкокортикоидов;
б) гамма-глобулинов;
в) интерферона;
г) лидазы, туберкулина, пирогенала;
д) тимолина, декариса.
32. Наибольшей стабильностью и бессимптомностью течения отли- чается:
а) инфильтративный туберкулез легких;
б) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
в) диссеминированный туберкулез легких;
г) туберкулема;
д) экссудативный плеврит.
33. Одним из методов лечения туберкулем является:
а) наложение искусственного пневмоторакса;
б) дренирование плевральной полости;
в) метод предельных концентраций препаратов;
г) наложение искусственного пневмоперитонеума;
д) резекция легкого.
34. Форма туберкулеза легких, для которой характерно наличие изоли- рованного полостного образования:
а) диссеминированный туберкулез легких в фазе распада;
б) инфильтративный туберкулез легких в фазе распада;
в) кавернозный туберкулез легких;
г) очаговый туберкулез легких в фазе распада;
д) фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
35. На рентгенограмме кавернозный туберкулез выглядит в виде:
а) фокусной тени;
б) группы очагов;
в) тотального затемнения;
г) линейной тени;
д) кольцевидной тени.
36. Для кавернозного туберкулеза легких характерны рентгенологичес- кие признаки в виде замкнутой кольцевидной тени на фоне:
а) неизмененной легочной ткани с отводящей дорожкой лим- фангоита по направлению к корню легкого;
б) выраженных воспалительных изменений легочной ткани;
в) большого количества очагов сливного характера;
г) выраженных фиброзных изменений ткани легкого;
д) массивных плевральных сращений.
37. К быстрому увеличению каверны в объеме приводит:
а) прогрессирование туберкулеза;
б) нарушение дренажной функции бронха;
в) нарушение кровообращения в окружающей ткани легкого;
г) образование бронхоплеврального свища;
д) истончение стенки полости.
38. Кавернозный туберкулез может сформироваться из:
а) первичного туберкулезного комплекса с распадом;
б) прогрессирующей туберкулемы;
в) инфильтративного туберкулеза легких с распадом;
г) диссеминированного туберкулеза легких с распадом;
д) всех перечисленных форм.
39. Повысить эффективность лечения больных с кавернозным тубер- кулезом легких можно:
а) назначением курса гормональной терапии;
б) применением ультразвуковой терапии;
в) назначением лидазы или пирогенала;
г) наложением пневмоторакса или пневмоперитонеума;
д) назначением антибиотиков широкого спектра действия.
40. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерны рент- генологические признаки в виде:
а) наличия каверны со стенками повышенной интенсив- ности;
б) очагов бронхогенной диссеминации;
в) уменьшения объема легкого на стороне патологического процесса со смещением органов средостения в сторону по- ражения;
г) деформации костного скелета в виде скошенности ребер и уменьшения межреберных промежутков на стороне пора- жения, расширение межреберий в нижележащих отделах;
д) все перечисленные.
41. Клиническое течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких чаще всего характеризуется:
а) волнообразным прогрессирующим течением;
б) частыми спонтанными ремиссиями;
в) длительным стабильным состоянием больного;
г) неуклонным улучшением состоянием больного;
д) длительным бессимптомным течением.
42. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще всего приходится дифференцировать с:
а) крупозной пневмонией;
б) распадающимся раком легкого;
в) туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов;
г) саркоидозом;
д) хроническим бронхитом.
43. Среди умерших от туберкулеза легких чаше всего встречаются формы:
а) очаговые;
б) диссеминированные;
в) фиброзно-кавернозные;
г) кавернозные;
д) инфильтративные.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является наиболее сильным из всех известных факторов риска, способствующих активации латентной туберкулезной инфекции. Риск развития активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с сопутствующим инфицированием M. tuberculosis достигает 5-15% в год, в то время как риск неинфицированных ВИЧ составляет всего 5-10% в течение жизни.
ВИЧ/СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ (ТБЛ) МКБ-10: А15-А16; В20
ВИЧ/СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЙ ВНЕЛЕГОЧНОЙ ТУБЕРКУЛЁЗ (ВТБ) МКБ-10: А15-А18; В20
Общая информация
Помимо этого, ВИЧ-инфекция повышает вероятность рецидива ТБ, причиной которого может быть либо эндогенная реактивация, либо экзогенная повторная инфекция.
По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции сокращается количество и уменьшается функциональная активность Т-лимфоцитов (CD4+ клеток) примерно на 50-80 клеток/мм 3 /год. Снижается способность иммунной системы противостоять проникновению в организм, размножению и распространению M. tuberculosis.
Форма ТБ (легочная, внелегочная) зависит от степени иммуносупрессии. Клиническая картина случаев ТБ на ранней стадии ВИЧ-инфекции сходна с картиной пациентов, неинфицированных ВИЧ. Наиболее распространенной формой является легочный ТБ. Клиническая картина, результаты мазков мокроты и флюорографии различаются между собой на ранней стадии ВИЧ-инфекции (более 350 CD4+ клеток/мм 3) и поздней стадии (менее 200 CD4 клеток/мм 3). На ранней стадии ВИЧ-инфекции обнаруживают кислотоустойчивые бактерии в мазке мокроты и характерные изменения на рентгенограмме легких, часто – с наличием полостей. На поздней стадии клиническая картина напоминает первичный ТБЛ с отрицательными результатами мазка мокроты и инфильтративными изменениями на рентгенограмме без образования полостей.
Случаи ТБЛ с отрицательным результатом микроскопии мазка мокроты, при сочетании с ВИЧ-инфекцией, достигают 20-35% от всех зарегистрированных случаев ТБ у взрослых.
В случае тяжелого иммунодефицита, который быстро развивается, возрастает частота внелегочной формы ТБ (ВТБ) как среди взрослых больных, так и среди детей. Наиболее распространенными формами ВТБ среди взрослых больных являются выпот в плевральной полости, туберкулез периферических и внутригрудных лимфатических узлов, перикардиальный выпот, менингит и гематогенный диссеминированный (милиарный) туберкулез. Бактериемическая форма ТБ встречается у пациентов с уровнем лимфоцитов CD4+ около 100/мм 3 и менее. Наиболее частой причиной лихорадки у ВИЧ-инфицированных является бактериемическая форма ТБ. В этих случаях результаты анализа на гемокультуру оказываются положительными у 10%-20% пациентов.
У ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне туберкулеза иммунодефицит обычно усугубляется, что стимулирует прогрессирование других оппортунистических инфекций, таких как кандидозное воспаление пищевода (Candida oesophagitis), менингеальный криптококкоз и особенно – пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii). Все эти оппортунистические инфекции могут привести к летальному исходу. В этом случае ТБ является косвенной причиной смерти.
Эпидемиология
Туберкулез является наиболее частым оппортунистическим заболеванием у ВИЧ-инфицированных в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, к которым относится и Украина, и наиболее частой причиной смерти у больных СПИДом.
Заболеваемость ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в Украине составляла в 2004 г. 2,4 случая на 100 тыс. населения, смертность – 2,0 на 100 тыс. населения. При уровне заболеваемости ТБ в Украине 80,9 на 100 тыс. населения и ВИЧ-инфекции – 25,9, уровень заболеваемости ВИЧ-ассоциированным ТБ, по расчетам экспертов ВОЗ, должен составлять, как минимум, 10 на 100 тыс. населения. Низкий показатель заболеваемости ВИЧ-ассоциированным ТБ в Украине свидетельствует о значительном недовыявлении сочетанного заболевания, что подтверждается показателями смертности – большая часть выявленных больных с ВИЧ-ассоциированным ТБ умирает (83%) в связи с тяжелыми, несвоевременно выявленными, формами ТБ.
Патогенез
Патогенез ТБ такой же, как и ВИЧ-отрицательных индивидуумов, за исключением того, что при значительном иммунодефиците со снижением количества CD4+ клеток до 100/мм 3 и менее не формируется типичная туберкулезная гранулема. Из-за снижения количества CD4+ клеток и функциональной активности макрофагов не образуется казеозный некроз, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, эпителиоидные клетки. В гранулеме присутствуют плазматические, ретикулярные клетки, единичные лимфоциты, макрофаги и, при окрашивании мазка препарата по Цилю-Нильсену, – большое количество кислотоустойчивых бактерий. Определяется прямая корреляционная связь между атипизмом туберкулезной гранулемы и вероятностью выделения микобактерий туберкулеза в исследуемом материале.
Клиническая картина
Особенности клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
- Интоксикационный синдром от умеренного (субфебрильная температура, снижение массы тела, повышенная потливость, слабость) до резко выраженного (фебрильная температура, выраженная потеря массы тела свыше 20%, истощение), который длится недели и месяцы.
- Интоксикационный синдром появляется раньше, чем бронхолегочный (кашель сухой или с выделением мокроты). Респираторные симптомы могут отсутствовать при генерализованных формах туберкулеза (милиарный ТБ).
- Периферические лимфатические (чаще – шейные, над- и подключичные > 2 см) узлы увеличены неравномерно, несимметрично (характерно образование конгломератов и свищей, плотных при пальпации, чаще – безС). При значительном увеличении до 4-6 см и вовлечением в патологический процесс прилежащих тканей при формировании свища – болезненные; характерно волнообразное течение.
- Стойкая и длительная анемия (гемоглобин < 90 г/л).
- Гепатомегалия (всегда при милиарном туберкулезе).
Диагностические критерии
Рентгенологические проявления
- Редко возникают изменения в верхних долях. Характерны милиарная диссеминация, очаговая диссеминация, пневмониеподобные инфильтраты в нижних долях, редко возникают деструкции, превалирует экссудативно-воспалительный компонент над казеозно-некротическим.
- Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерно увеличение всех групп (бифуркационных, парааортальных, бронхопульмональных) > 1 см, характерны образования в средостении (казеомы).
УЗИ признаки: увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов, очаги или очаговая диссеминация в печени, селезенке.
МРТ головы: очаги или очаговая диссеминация в головном мозге.
Любые поражения органов и систем, которые выявляются при объективном осмотре пациента, рентгенологических, УЗИ и МРТ методах обследования, сопровождаются интоксикационным синдромом.
Морфологические признаки
Не характерны для туберкулеза из-за обеднения лимфатической системы лимфоидными элементами без формирования центрального казеозного некроза (атипичная гранулема). При СПИД-ассоциированном ТБ наблюдается строгая тенденция к увеличению количества МБТ в пораженном органе с одновременным ослаблением гистологических признаков туберкулезного воспаления.
Выделение МБТ
Характерно редкое выделение МБТ, особенно методом микроскопии. При генерализованных формах ТБ (милиарный) определяется туберкулезная бактериемия (в посевах крови почти у 70% больных СПИД-ассоциированным ТБ определяют МБТ). Характерно выявление КУБ при окрашивании отпечатков лимфатических узлов по Цилю-Нильсену и МБТ при посеве материала биопсии или пунктата лимфоузла на питательные среды.
Ликвор при туберкулезном менингоэнцефалите
Увеличение количества лимфоцитов, содержания белка, снижение уровня глюкозы. В некоторых случаях ликвор может не отличаться от нормы (чаще, чем у ВИЧ-отрицательных больных). Выделение криптококка из ликвора не исключает ТБ, т.к. оба заболевания могут сочетаться. Необходим тщательный анализ результатов лечения и клинического состояния больного, поскольку положительный результат посева на криптококк получают значительно раньше, чем на МБТ.
Ответ на туберкулин
При снижении количества CD4+ ниже 200 клеток в мм 3 часто определяют ложно- отрицательный результат.
Вакцинация БЦЖ
По рекомендациям ВОЗ, вакцинация БЦЖ должна проводиться новорожденным, у которых нет признаков иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных развиваются «бецижиты», генерализованная БЦЖ-инфекция, которая может привести к смерти.
Другие оппортунистические инфекции
Часто сопровождают туберкулез и могут быть причиной смерти больного в случае отсутствия соответствующего лечения. Пневмоцистная и неспецифическая инфекция может сопровождать туберкулез легких. Криптококковый менингоэнцефалит может сопровождать туберкулезное поражение ЦНС.
Эффективность лечения ТБ
Зависит от распространенности специфического процесса, химиорезистентности МБТ, непереносимости и побочных реакций от противотуберкулезных препаратов и от степени иммунодепрессии, вида и количества других ВИЧ-ассоциированных заболеваний. При своевременном лечении туберкулеза (до развития генерализованных форм), диагностике и лечении других оппортунистических заболеваний и контролируемости химиотерапии туберкулеза, эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных выше, чем у ВИЧ-отрицательных, т.к. отсутствие типичной гранулемы способствует лучшему проникновению противотуберкулезных препаратов в очаг поражения. Выраженная иммунодепрессия способствует обострению и прогрессированию ТБ при отмене противотуберкулезного лечения.
Отсутствие положительного ответа на противотуберкулезное лечение свидетельствует либо об ошибочном диагнозе ТБ, либо о резистентной форме ТБ, т.к. ВИЧ-инфицированные относятся к лицам с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ из-за частых нарушений режима приема противотуберкулезных препаратов.
Диагностика
Проводится в том же объеме, что и у ВИЧ-отрицательных лиц, за исключением того, что дополнительные исследования с целью уточнения диагноза проводятся в общей медицинской сети или в Центрах СПИДа (инфекционных отделениях), т.к. многие оппортунистические заболевания имеют схожие с туберкулезом симптомы и проявления. Обследование пациентов с отрицательным результатом мазка мокроты на КУБ, в условиях противотуберкулезного диспансера, недопустима из-за высокого риска ВИЧ-инфицированных заболеть активным туберкулезом в случае внутрибольничного инфицирования.
Диагностика туберкулёза лёгких
Проводится в Центрах СПИДа при консультативной поддержке фтизиатров. При выявлении пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель дольше 3 недель, снижение массы тела, лихорадка), выполняют рентгенографическое обследование органов грудной клетки. При выявлении изменений на рентгенограмме (при обследовании по обращаемости или при профилактическом флюорографическом обследовании) обязательно проводят трехкратное исследование мокроты методом микроскопии на КУБ. При выявлении КУБ хотя бы в одном исследовании пациента направляют в противотуберкулезный диспансер. При отсутствии КУБ в трех пробах мокроты проводят дифференциальную диагностику со следующими оппортунистическими заболеваниями.
Диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов
Проводится в Центрах СПИДа или в общей медицинской сети, т.к., наряду с туберкулезом, существуют другие заболевания, которые поражают лимфатическую систему у ВИЧ-инфицированных.
Обязательными обследованиями являются:
- пункция расплавленного лимфатического узла с исследованием полученного материала методом микроскопии по Цилю-Нильсену и методом посева на МБТ;
- биопсия лимфоузла с последующей микроскопией отпечатка полученного материала по Цилю-Нильсену, посевом на МБТ и морфологическим исследованием.
Предпочтение следует отдавать удалению лимфатического узла для морфологического исследования, т.к. в этом случае можно получить более качественные гистологические препараты, которые позволят поставить альтернативный диагноз.
Диагноз туберкулеза выставляют при обнаружении КУБ методом микроскопии или МБТ при посеве, или специфических морфологических признаков.
Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
Проводится в Центрах СПИДа и общей медицинской сети. Подозрение на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов вызывает длительная лихорадка неустановленного генеза, сопровождающаяся исхуданием, потливостью по ночам, анемией. При формировании свищевой формы (в подлежащий бронх) у пациента может быть кашель с выделением мокроты.
Дифференциальную диагностику проводят с лимфогранулематозом, для которого характерно симметричное увеличение паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Необходимо проводить гистологическую диагностику с взятием трансбронхиальной биопсии.
Диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатический узлов выставляют на основании вышеуказанной клинической картины с несимметричным увеличением преимущественно бронхопульмональных лимфатических узлов. Окончательное подтверждение диагноза происходит при положительном ответе на противотуберкулезную терапию.
Диагностика туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов
Проводится в Центрах СПИДа и общей медицинской сети. Подозрение на туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов вызывает длительная лихорадка неустановленного генеза, сопровождающаяся исхуданием, потливостью по ночам, анемией, отсутствие изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной полости, болями в животе.
Диагноз выставляют на основании вышеуказанной клинической картины с увеличением внутрибрюшных лимфатических узлов при исключении других оппортунистических заболеваний. Окончательное подтверждение диагноза происходит при положительном ответе на противотуберкулезную терапию.
Диагностика туберкулеза центральной нервной системы
Диагностику проводят в инфекционных отделениях из-за высокой частоты криптококковых и вирусных менингоэнцефалитов. В противотуберкулезных диспансерах диагностику проводят в случае туберкулеза в анамнезе.
Диагноз туберкулеза выставляют при обнаружении в ликворе КУБ методом микроскопии, обнаружении милиарной диссеминации в легких или при исключении других причин менингоэнцефалита.
Диагностический алгоритм при установлении причины длительной (более четырех недель) лихорадки
Длительную лихорадку, сопровождающуюся исхуданием/истощением, анемией у ВИЧ-инфицированных могут вызывать несколько заболеваний: милиарный туберкулез, туберкулез лимфатической системы (периферических, внутригрудных, внутрибрюшных лимфатических узлов), септический эндокардит, сепсис, лимфома, лимфогранулематоз. Наиболее частой причиной является туберкулез.
Лечение
Определение случая туберкулеза и клинической категории больного туберкулезом для назначения соответствующего лечения проводится по тем же правилам, что и у ВИЧ-отрицательных пациентов. Режимы химиотерапии такие же, как и у ВИЧ-отрицательных пациентов (см. раздел «Туберкулез»).
Антиретровирусная терапия у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом
Туберкулез приводит к дополнительному угнетению иммунитета и прогрессированию ВИЧ-инфекции, поэтому у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом количество CD4+ клеток может значительно снизиться. Однако, по мере лечения туберкулеза, состояние иммунитета может улучшиться, при этом количество CD4+ клеток может увеличиться (удвоиться и даже утроиться). Это позволяет отсрочить назначение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) до окончания интенсивной фазы и даже основного курса химиотерапии.
ВААРТ рекомендуется присоединять после начала противотуберкулезной терапии в конце интенсивной фазы лечения. Такая тактика обеспечивает лучшую переносимость как противотуберкулезной терапии, так и ВААРТ, и препятствует развитию тяжелых парадоксальных реакций на фоне реконституции иммунитета, которые проявляются бурным прогрессированием туберкулеза и угрожают жизни пациента.
Туберкулез нельзя вылечить у больных с выраженной иммунодепрессией (ниже 200 клеток в мм 3) из-за высокой частоты обострения и прогрессирования болезни после отмены противотуберкулезной терапии.
ВОЗ выделяет два основных принципа антиретровирусной терапии
- Использовать упрощенные антиретровирусные режимы лечения, обеспечивающие их более четкое соблюдение (с однократным или двукратным ежедневным приемом медикаментов, предпочтительно – комбинированные лекарственные препараты с фиксированными дозами).
- Выбирать препараты с менее выраженным гепатотоксическим эффектом (особенно у пациентов с гепатитом В или С, в частности, в случае сочетания с рифампицином).
Для эффективного воздействия и ограничения развития резистентного вируса используются три препарата в комбинации. АРВ препараты принадлежат к одному из двух общих классов: 1) ингибиторов обратной транскриптазы (RTI); 2) протеазных ингибиторов (PI). Ингибиторы обратной транскриптазы далее подразделяются на две группы: 1) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTI) и 2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTIs).
ВААРТ-терапия во время лечения туберкулеза у больных с ВИЧ-ассоциированным ТБ
Проблемы, связанные с лекарственными взаимодействиями между АРВ-препаратами и рифампицином
Рифампицин остается самым активным противотуберкулезным препаратом и должен всегда использоваться во всех случаях, кроме тех, когда существуют противопоказания. Рифампицин стимулирует активность печеночных ферментов системы цитохрома Р 450 , которая обеспечивает метаболизм протеазных ингибиторов и NNRTIs. Это приводит к снижению уровней протеазных ингибиторов и NNRTIs в крови до 75% и больше. Протеазные ингибиторы и NNRTIs могут также усилить или подавить эту же энзимную систему и привести к изменению уровня рифампицина в крови. Лекарственные взаимодействия препаратов могут привести к снижению эффективности АРВ-препаратов, неэффективному лечению ТБ. Не смотря на это, рифампицин всегда должен включаться в режимы химиотерапии, поскольку значительно снижает риск рецидива туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
Особенности ВААРТ при применении рифампицина
- Препараты d4T и ZDV считаются одинаково эффективными.
- d4T лучше переносится, чем ZDV и не требует мониторинга гемоглобина, но этот препарат может вызвать периферическую нейропатию (особенно в случае сочетания с d4T). Нейропатия может быть вызвана изониазидом, что требует мониторинга при сочетанном применении изониазида и d4T.
- Следует избегать комбинаций DDI-d4T, поскольку их сочетание с изониазидом в значительной степени увеличит риск периферической нейропатии.
- 3ТС безопасный и хорошо переносимый препарат, он также активен в отношении вируса гепатита В.
- Уровни EFV снижаются на 25% в случае терапии с одновременным применением рифампицина и ежедневная доза EFV должна составлять 600-800 мг. Корректирование дозы рифампицина не требуется.
- Уровни NVP снижаются на 37% в случае его совместного применения с рифампицином. NVP не следует включать в схемы первой линии ВААРТ, поскольку в режимах химиотерапии туберкулеза должен использоваться рифампицин.
- NVP и EFV значительно снижают уровни метадона, что следует учитывать при лечении инъекционных наркоманов.
- Курсы лечения на основе протеазных ингибиторов, которые отличаются высокой антиретровирусной активностью, следует рассматривать как препараты первого ряда, когда имеет место резистентность или непереносимость препаратов класса NNRTIs, или в IV стадии СПИДа.
- При одновременном приеме с рифампицином уровни индинавира, лопинавира, нелфинавира и саквинавира снижаются на 70-85%. При включении этих препаратов в схемы ВААРТ рифампицин не назначают.
- Ритонавир (RTV), ингибитор протеаз, обладает уникальным эффектом среди существующих ингибиторов, который заключается в угнетении P450 системы цитохрома и повышении концентрации некоторых других, принимаемых одновременно, ингибиторов, что позволяет уменьшить их дозу. При одновременном использовании рифампицина и ритонавира угнетающий эффект последнего вступает в противоречие с активирующим эффектом рифампицина, направленным на одну и ту же систему цитохрома. Влияние интерференции этих двух препаратов на концентрацию в крови других препаратов до конца не изучено, поэтому возможно ухудшение переносимости принимаемых препаратов при их одновременном приеме с ритонавиром и рифампицином. В целом, следует осторожно относиться к использованию ритонавира и других протеазных ингибиторов в сочетании с рифампицином (см. следующий абзац).
- Саквинавир (SQR), усиленный ритонавиром (твердые или гелевые капсулы), может применяться в соотношении 1000/100 мг x 2 или 1600/200 мг х 1 при относительно низкой медикаментозной нагрузке, довольно хорошей переносимости и эффективности. При использовании рифампицина саквинавир, усиленный ритонавиром, может применяться в соотношении 400/400 мг два раза в день или LPV/RTV 400/400 мг два раза в день, но существует мало данных, касающихся эффективности и переносимости этих режимов.
- За несколькими исключениями, рифампицин следует всегда применять на начальной стадии лечения ТБ, при этом нужно избегать применения антиретровирусных препаратов, несовместимых с рифампицином, или отложить их применение до поддерживающей фазы химиотерапии, на которой рифампицин можно будет заменить этамбутолом.
- Можно применять режим не на стадии продолжения для того, чтобы воздержаться от применения рифампицина и избежать интерференции с АРВ-препаратами.
Профилактика
На фоне ТБ может развиться пневмоцистная пневмония или токсоплазмоз, которые могут быть причиной смерти у пациентов с ВИЧ/СПИД-ассоциированным ТБ. Необходима первичная профилактика ко-тримоксазолом для профилактики пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза. Пациенты, у которых количество CD4+ клеток менее 200 на мм 3 , или у которых имеется орофарингеальный кандидоз, должны принимать ко-тримоксазол до тех пор, пока число клеток CD4+ не стабилизируется и не будет составлять более 200 клеток на мм 3 как минимум в течение трех месяцев. Рекомендуется ежедневный прием сульфаметоксазола/триметоприма 160/800 мг.
Статистика говорит о том, что чаще всего страдающие СПИДом больные умирают от микобактерий туберкулёза (МБТ). При этом африканцы страдают от ВИЧ и ТБ в трёх случаях из четырёх, а европейцы и американцы дополнительно инфицированы вирусом иммунодефицита лишь в 10-15% случаев. Внимание этой проблеме уделяется достаточно давно, однако в России эпидемиологическая обстановка оставляет желать лучшего - доля пациентов, которые больны одновременно двумя инфекциями, растёт из года в год.
Сложности борьбы с двойной инфекцией продиктованы специфичностью развития туберкулёза в организме, страдающем от ВИЧ. Микобактерия туберкулёза, попадая в кровеносную систему, может проникнуть, к примеру, во внутренние органы и нанести тем самым совершенно непредсказуемый удар. Обычное диагностирование (стандартный анализ мокроты) в таком случае не приносит должного результата.
Американские исследователи ещё в начале текущего века открыли культуральный метод анализа крови, который позволяет гораздо эффективнее обнаруживать палочку Коха. Важность новой методики была подтверждена в 2013 году медиками из Ленинградской области. Стоит отметить, что этот регион является особенно показательным: число двойных инфекций там растёт, а общее число больных туберкулёзом планомерно сокращается.
В рамках независимого исследования, проведённого российскими специалистами, подтвердились заключения о том, что диагностировать туберкулёз среди больных ВИЧ лучше всего методом анализа посева крови. Такой подход оказался эффективнее изучения мокроты почти в два раза. Следует подчеркнуть, что наилучшим образом культуральный метод помогает именно на поздних стадиях заболевания, и анализ мокроты не теряет своей актуальности, особенно на начальном этапе развития ВИЧ. В итоге исследователями противотуберкулёзного диспансера были сделаны выводы о необходимости комплексной диагностики, которая сочетала бы преимущества обоих способов.
С 2013 года в России действует правительственное постановление о финансировании противотуберкулёзных учреждений. Эта важная помощь имеет рациональное основание, потому что своевременная профилактика и диагностика обходится бюджету в десятки раз дешевле, чем дорогостоящее и длительное лечение больных с активной формой туберкулёза.
Нет никаких сомнений, что дальнейшее улучшение эпидемиологической обстановки положительно скажется и на сокращении числа ВИЧ-ассоциированных случаев. Обе эти инфекции взаимно усиливаются, поэтому крайне важно уберечь больных ВИЧ от заражения палочкой Коха. Финансирование комплексных диагностических процедур повышенной точности позволит также сократить смертность среди тех, кто уже стал носителем обеих инфекций. План-максимум - общее эпидемиологическое оздоровление и недопущение распространения столь опасных заболеваний среди остальных групп населения.
Loading...