Пилоростеноз является пороком развития желудочно-кишечного тракта, при котором происходит органическое сужение привратникового отдела желудка, соединенного 12-перстной кишкой. Проявление недуга наблюдается на 2 – 4 неделе жизни малыша, когда его начинает рвать «фонтаном» сразу после кормления, происходит снижение массы тела, появляется запор, олигурия, тургор кожи. Диагностируется заболевание с помощью эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследования желудка. Лечится пилоростеноз только хирургическим путем.

Описание недуга

Пилоростеноз – это порок , который характеризуется сужением просвета привратника – выходного отдела желудка. Из-за узкого привратника пищевые массы с трудом проникают в 12-перстную кишку, приводя к застою пищи в желудке. Когда он переполняется, появляется сильная рвота. В первое время она приносит облегчение, но через некоторое время желудок значительно расширяется, становится неэластичным, пищевой застой усугубляется.

Человек, употребляя нормальное количество пищи, постоянно испытывает голод, потому что пищевые массы не проходят необходимые этапы переваривания и усвоения. Этот недуг препятствует даже продвижению жидкости, что очень опасно из-за возникающего истощения организма и усиливающегося обезвоживания.

Заболевание бывает врожденным или возникает в результате вторичного поражения привратника. Врожденный пилоростеноз проявляется в детском возрасте выраженной симптоматикой и чаще встречается у мальчиков. Приобретенный пилоростеноз обычно развивается как следствие длительного течения хронической язвы, дуоденальной язвы или опухоли желудка, а также в результате пилороспазма, химических ожогов пищеварительного тракта.

Причины

Формирование врожденного пилоростеноза происходит задолго до рождения ребенка, в начале третьего месяца гестации. Стенки привратника начинают утолщаться, эластичность их постепенно пропадает, просвет сужается. В результате привратник начинает напоминать деформированную трубку, которая не может полностью сокращаться. Утолщение стенок происходит в основном за счет слоя мышц, состоящего из гладкомышечных пучков, которые увеличиваются в размере. Через некоторое время между ними разрастается соединительная ткань, и могут даже образоваться рубцовые изменения.

Было доказано, что при пилоростенозе происходит не только гипертрофия тканей, но и нарушается иннервация, которая усугубляет анатомические изменения привратника. Пока не установлено, почему стенки этого отдела желудка подвергаются таким изменениям, но некоторые ученые полагают, что причиной этому является внутриутробное инфицирование.

Также к причинам развития врожденного пилоростеноза относят наследственную предрасположенность . Если в детстве одному из родителей был поставлен такой диагноз, то вероятность его обнаружения у ребенка увеличивается в несколько раз.

Приобретенный пилоростеноз развивается из-за щелочных и кислотных ожогов, которые повреждают мышечный слой и слизистую с образованием рубцовой ткани.

Симптомы

Симптомы врожденного пилоростеноза развиваются в первые недели жизни ребенка. Малыш начинает срыгивать и даже может открыться рвота. Ярко выраженные признаки недуга проявляются на 2 – 3 неделе жизни новорожденного. Основной симптом пилоростеноза – обильная рвота после каждого кормления. Объем рвотных масс при этом превышает количество съеденного за последнее кормление молока в несколько раз. Рвотные массы напоминают вид створоженного молока, имеющего кислый запах. При этом в них отсутствуют примеси желчи, что является важным признаком врожденного пилоростеноза.

Из-за постоянной рвоты у ребенка:

начинает быстро прогрессировать гипотрофия и обезвоживание;
появляются запоры;
уменьшается частота мочеиспусканий.

Стул ребенка приобретает темно-зеленый цвет из-за большого количества желчи. Моча становится концентрированной, а на пеленках остаются окрашенные разводы. Развивается симптом «песочных часов», когда при осмотре хорошо просматривается перистальтика и два округлых выпячивания с сужением между ними.

Так как водно-солевой баланс нарушен , происходит развитие тяжелых метаболических и электролитных нарушений, кровь сгущается, возникает дефицитная анемия. Врожденный пилоростеноз может осложниться желудочным кровотечением. Нередко рвотные массы забрасываются в дыхательные пути, провоцируя развитие аспирационной пневмонии.

Диагностика

Если существует подозрение, что у ребенка развились симптомы врожденного пилоростеноза, то педиатр направляет его к детскому хирургу. Чтобы подтвердить диагноз , проводят рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое обследование желудка.

Врач, осматривая ребенка, определяет вздутие в эпигастральной области и видимые контуры перистальтики желудка (синдром «песочных часов»). Довольно часто удается пальпировать привратник, имеющий сливообразную форму и плотную консистенцию.

Диагностика заболевания подразумевает сдачу лабораторных анализов:

биохимическое исследование крови;
КОС крови;

Анализы крови показывают сниженное СОЭ и завышенный гемоглобин. Диагностика предусматривает обязательное проведение УЗИ и гастродуоденоскопию. Делают рентген с использованием контрастного вещества (бария). На снимке хорошо виден суженый отдел привратника, а на местах мышц просматриваются плотные тяжи.

Лечение

Лечение пилоростеноза у детей проводится преимущественно хирургическим методом. Вид операции выбирают, учитывая различные факторы:

общее состояние ребенка;
отклонения от нормы показателей лабораторных исследований;
степень обезвоживания тканей;
наличие индивидуальных особенностей.

Лечение при помощи хирургического вмешательства предусматривает специальную подготовку. На протяжении нескольких дней ребенку ставят капельницы с глюкозно-солевыми и белковыми растворами, что приводит к восстановлению водного баланса организма. При этом ребенок получает все необходимые питательные вещества.

После подготовки малышу делают операцию. У детей обычно проводят пилоротомию по Фреде-Рамштедту. Это операция, позволяющая по максимуму сохранить целостность пищеварительного тракта. Во время оперативного вмешательства хирург рассекает серозную оболочку, утолщенный мышечный слой. Слизистую оболочку при этом не затрагивают, швы на пересеченные мышечный и серозный слои не накладывают.

Разомкнув плотное кольцо, расположенное вокруг выходного отдела желудка, добиваются уменьшения давления на слизистую оболочку. В результате этого она расправляется, формируя нормальный диаметр просвета привратника и устраняя в итоге пилоростеноз.

Если состояние ребенка тяжелое , то это не является противопоказанием к операции, так как в противном случае заболевание приводит к летальному исходу. После хирургического вмешательства малыша оставляют в стационаре, пока его состояние не улучшится. Проводят курс реабилитации, во время которого увеличивают количество потребляемой пищи небольшими порциями.

Сначала ребенку дают две ложки физиологического раствора и следят за перистальтикой желудка. Если она будет в пределах нормы, то малыша кормят сцеженным грудным молоком в объеме 20 – 25 мл. Кормления нужно проводить часто, до 10 раз в день, увеличивая постепенно количество молока. Через неделю порцию доводят до нормальных пищевых нагрузок.

Прогноз

Пилоростеноз после лечения хирургическим способом заканчивается выздоровлением, развитие детей проходит без отклонений от нормы, никаких нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта не происходит. После операции у ребенка может появиться рвота, но такие случаи единичны и проходят сами по себе.

Пилоростеноз у детей при несвоевременной диагностике и несвоевременном лечении может закончиться смертью ребенка из-за сильного обезвоживания и его осложнений. Если недуг был диагностирован вовремя с последующим оперативным лечением, то гарантирован благоприятный исход.

Таким образом, пилоростеноз у новорожденных, симптоматика, диагностика и лечение которого были рассмотрены, является очень серьезным заболеванием. Его основной симптом – обильная рвота , которая быстро приводит к обезвоживанию организма, что очень опасно для здоровья. Именно поэтому очень важно вовремя лечить пилоростеноз.

Сужение привратника желудка называется пилоростенозом. Этому заболеванию подвержен каждый пятый грудничок из 1000 появившихся на свет детей, при этом мальчики болеют в 4 раза чаще девочек. Недуг носит врожденный характер и в приобретенном виде пилоростеноз у детей и новорожденных практически не встречается. Как же не пропустить проявления опасной болезни, к какому врачу обратиться и что нужно делать, чтобы вылечить своего ребенка?

Виды пилоростеноза

Привратник – небольшой отдел, находящийся внизу желудка и соединяющий его с тонким кишечником. Если пилорический канал сильно сужен, то пища не может попасть в 12-типерстную кишку. Сужение происходит из-за утолщения мышечных волокон привратника.

Стеноз бывает двух видов:

врожденный – малыши рождаются с узким пилорическим каналом;
приобретенный – развивается из-за химического ожога, как следствие проведенной операции или перенесенной инфекции.

Практически всегда у детей встречается врожденный пилоростеноз, а не приобретенный.

Причины стеноза

До конца причины сужения пилорического канала не выявлены. Специалисты выделяют 2 фактора, которые могут оказать влияние на утолщение привратника:

Наследственность – родственники 7% детей, родившихся с пилоростенозом, имели такое же заболевание.
Неблагоприятная беременность – инфекционные заболевания, тяжелый токсикоз на ранних стадиях, сбои в работе эндокринной системы будущей мамы.

Утолщение стенок привратника – это порок внутриутробного развития желудка, который формируется на 6-ой неделе беременности.

Проявления заболевания

Если у ребенка имеется врожденное сужение привратника, то распознать его можно уже на 2-ой неделе жизни малыша.

Главным проявлением недуга является обильная рвота через 15-25 минут после каждого кормления. Из желудка ребенка выбрасывается весь объем выпитого молока, причем это происходит с такой силой, что дальность выброса рвотных масс может достигать 1 метра.

На вид молоко уже немного переварено, можно почувствовать кислый запах, но примесь желчи отсутствует.

Так как ребенок не получает необходимого питания, то у него начинают наблюдаться и другие симптомы:

потеря веса – в 1,5 месяца вес ребенка становится ниже, чем при рождении, а в возрасте 2-х месяцев потеря может составить до 30%;
запоры;
обезвоживание – мочеиспускание у новорожденных случается не больше 6 раз в день, моча становится концентрированной, появляется сухость языка, эластичность кожи снижается;
теменной родничок втягивается;
малыш редко улыбается, имеет «голодное и старческое» выражение лица.

Отличительной особенностью пилоростеноза является видимая перистальтика желудка. После кормления, поглаживания рукой или пары глотков воды можно увидеть волну, идущую из левого подреберья в правую нижнюю часть живота.

Стадии пилоростеноза

Несмотря на то что заболевание развивается стремительно, у грудных детей выделяется 3 стадии недуга:

Легкая – потеря веса ежедневно достигает 0,1% от веса ребенка.
Средняя – ребенок теряет в весе до 0,3% в день.
Тяжелая – ежедневное уменьшение массы достигает 0,4% и выше.

С течением времени желудок ребенка растет и растягивается, рвота становится более редкой, но объем рвотных масс увеличивается.

Как подтверждается диагноз

При обнаружении у ребенка симптомов пилороспазма необходимо незамедлительно обратиться к педиатру. Заболевание имеет яркую симптоматику и его диагностика не представляет сложности.

Окончательный диагноз ставит детский хирург, используя для этого:

информацию о проявлении недуга со слов родителей;
осмотр ребенка с пальпацией живота;
пищевой тест – врач оценивает состояние ребенка непосредственно после кормления;
анализ крови – отмечается рост гемоглобина, СОЭ снижается, обнаруживается дефицит хлора, натрия, калия;
УЗИ, при недостатке полученной информации проводится ФГДС, в исключительных случаях делается рентген с окрашивающим веществом.

Во время диагностических мероприятий врач исключает развитие еще одного заболевания привратника, которое называется пилороспазм и имеет частично схожую симптоматику.

Как лечить стеноз привратника

Медикаментозного лечения заболевания не существует. Единственный путь сохранить жизнь малышу – операция. Подобные хирургические вмешательства осуществляются с 1922 года и на сегодняшний день очень хорошо отработаны. Вмешательство проводится детским хирургом при обязательном присутствии детского анестезиолога.

Подготовка к операции

При сильном истощении и обезвоживании ребенку в течение 2-4 дней делают переливание крови, вводят подкожно жидкости, а внутривенно глюкозу и растворы электролитов. В ночь перед операцией малышу не дают ни есть, ни пить, чтобы не спровоцировать рвоту. Подготовка ограничивается общей ванной.

Если в диагнозе все-таки остаются сомнения, то ребенку в течение нескольких дней дают атропин, чтобы исключить пилороспазм.

Проведение операции

Используется только местная анестезия. По усмотрению врача выбирается метод проведения пилоромиотомии – иссечения уплотненных мышц привратника:

открытая операция;
проникновение через пупок;
лапароскопия.

Только хирургическое лечение способно ослабить давление мышц привратника, расширить пилорический канал и восстановить сообщение желудка с тонким кишечником.

Послеоперационный период

Прописывается строгий постельный режим. На успешное восстановление ребенка после операции влияет два фактора:

Уход – проводится тщательное наблюдение за раной и если обнаруживаются гнойные выделения, покраснение, отек или повышается температура малыша, необходимо сразу же обращаться ко врачу.
Правильное вскармливание – первое кормление сцеженным молоком после операции проводится через 3 часа в количестве 30 мл, далее через каждые 2 часа с обязательным ночным перерывом. На 4-е сутки ребенку дается грудь 2 раза. Начиная с 7-го дня после операции малыш полностью переводится на грудное вскармливание.

Профилактика и осложнения

Специальных мер, которые позволят защитить ребенка от сужения привратника, не существует. Единственная рекомендация – планирование беременности и исключение в этот период из жизни женщины всех неблагоприятных факторов.

Во время течения заболевания у ребенка могут возникнуть осложнения в том случае, если родители поздно обратились ко врачу:

истощение;
обезвоживание и нарушение состава крови;
развитие инфекций;
повреждение слизистой желудка.

Самые грозные последствия пилоростеноза – это смерть ребенка от истощения, что может случиться к 4-ому месяцу жизни, или смерть в результате попадания рвотных масс в дыхательные пути, что может произойти в любой момент.

Пилоростеноз у младенцев – это стремительно развивающееся врожденное заболевание, единственным средством лечения которого является проведение хирургической операции. При первых же признаках недуга – упорной рвоте и видимой перистальтике желудка – необходимо обратиться к педиатру, пройти положенные исследования для постановки диагноза. Жизнь ребенка и пилоростеноз несовместимы.

Пилоростеноз - гипертрофия мышц привратника желудка, проявляется нарушением его проходимости в первые 12-14 суток жизни ребенка. Публикуется следующая частота пилоростеноза: 1,5 — 4 случая на 1000 новорожденных. Мальчики болеют в 2-5 раз чаще девочек.

Причины пилоростеноза

Наследственная теория подтверждается высокой частотой заболевания у мальчиков, родившихся от матерей, болевших пилоростенозом: от 5 до 20 % сыновей и 2-7 % дочерей наследуют эту патологию.

Нарушение иннервации мышц привратника заключается в уменьшении количества нервных клеток в циркулярных мышцах или дегенеративных изменениях нервных ганглиев.

Повышенная концентрация гастрина и других желудочно- кишечных пептидов, обусловливающих хронический пилороспазм, ведущий к гипертрофии пилорического отдела.

Недостаток выработки оксида азота в мышечных структурах привратника обусловливает хронический пилороспазм с последующим развитием пилоростеноза.

Патологическая анатомия

Выраженная гипертрофия циркулярных мыши привратника, вызывающая частичную окклюзию его просвета.

Симптомы пилоростеноза

Основным и постоянным симптомом является рвота «фонтаном», которая появляется на 2-4 неделе жизни. Рвотные массы не содержат желчи, и их количество превышает количество выпитого молока.

Задержка стула, у некоторых больных диспептический «голодный» стул.

Уменьшаются число мочеиспусканий и количество мочи.

При внешнем осмотре живота отмечается некоторое вздутие в эпигастральной области, западение в нижних отделах и видимая перистальтика желудка в виде «песочных часов», которая более отчетливо проявляется при легком брюшной стенки.

При легкой пальпации живота можно определить утолщенный пилорический отдел желудка посередине между пупком и мечевидным отростком и несколько вправо.

Лабораторные исследования крови показывают повышение гематокрита, снижение хлоридов, калия, проявление метаболического алкалоза.

Диагностика пилоростеноза

Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгенограммы брюшной полости, которая обнаруживает раздутый воздухом и жидкостью желудок. Контрастирование желудка показывает задержку эвакуации 5 % бария от 3 до 24 ч.

Ультразвуковое исследование стало наиболее частым и информативным методом диагностики. Диагноз основывается на следующих данных: диаметр пилорического отдела не менее 14 мм, толщина его мышечного слоя более 4 мм и длина - 16 мм.

Фиброгастроскопия помогает выявить сужение просвета пилорического канала.

Лечение пилоростеноза

Предоперационная подготовка заключается в регидратации изотоническими растворами глюкозы и натрия хлорида. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса производится с учетом физиологической потребности и патологических потерь при постоянном лабораторном контроле.

Консервативное лечение пилоростеноза возможно назначением атропина сульфата в дозе 0.06 мг/кг в сутки в течение 5-7 суток у детей с высоким риском анестезиологического и хирургического пособия.

Хирургическое лечение пилоростеноза - внеслизистое рассечение мышечного слоя привратника:

Традиционная внеслизистая пилоротомия по Фреде-Рамштедту может быть выполнена через следующие доступы: поперечную , субкостальный разрез или правосторонний супраумбиликальный разрез;

Лапароскопическая пилоротомия отвечает современным требованиям минимально инвазивных

Детская хирургия: конспект лекций М. В. Дроздова

2. Пилоростеноз

К острым формам пилоростеноза относится такая разновидность клинического проявления этого порока развития, при котором симптомы заболевания начинаются внезапно и протекают бурно.

Клиническая картина

Время появления симптомов заболевания зависит от степени сужения пилорического канала и компенсаторных возможностей организма. Кроме того, большую роль играет наслоение пилороспазма, что, по-видимому, и является той причиной, которая приводит к бурному началу и течению заболевания. Первые признаки болезни возникают в возрасте от нескольких дней до 1 месяца. Основным симптомом острой формы пилоростеноза является рвота «фонтаном», начинающаяся внезапно среди полного здоровья. Рвотные массы не содержат желчи, их количество превышает количество молока, высосанного при последнем кормлении. Нередко рвота имеет застойный кислый запах, что указывает на задержку желудочного содержимого. В некоторых случаях в рвотных массах можно видеть прожилки крови. Иногда возникает довольно сильное желудочное кровотечение. Длительные изнурительные рвоты приводят к ухудшению общего состояния ребенка, нарушению водно-солевого обмена (гипохлоремия, эксикоз, иногда гипокалиемия). Острая стадия заболевания характеризуется тем, что у ребенка в течение нескольких дней развивается полное нарушение проходимости желудка. Кормление становится невозможным, несколько глотков молока вызывают рвоту. Дети за 1–2 дня теряют до 0,4–0,5 кг массы тела. Снижается количество мочеиспусканий. Возникает задержка стула или появляется диспепсический «голодный» стул. При поступлении в отделение больные с острой формой пилоростеноза редко беспокоятся, жадно хватают соску, но вскоре появляется сильная рвота. Если госпитализация осуществляется на 2–3–й день от начала заболевания, то состояние ребенка тяжелое, выражены явления эксикоза, большая потеря массы тела. Показателем тяжелого состояния ребенка с пилоростенозом является ежедневная потеря массы тела по отношению к массе тела при рождении (в процентах). По этой классификации различают три формы заболевания: легкую (0–0,1 %), среднетяжелую (0,2–0,3 %) и тяжелую (0,4 % и выше). У детей с острой формой пилоростеноза потеря массы тела достигает 6–8 %. При осмотре ребенок слабо реагирует на окружающее, выражение лица страдальческое. Кожные покровы бледные, слизистые – яркие и сухие. Родничок западает. Обращает на себя внимание вздутие эпигастральной области, уменьшающееся или исчезающее после рвоты. При поглаживании по брюшной стенке или после нескольких глотков пищи можно заметить волны перистальтики желудка. Нередко желудок приобретает форму песочных часов. Этот симптом является постоянным признаком врожденного пилоростеноза и имеет большое значение для установления диагноза. Другой характерный для пилоростеноза симптом – пальпация утолщенного привратника через переднюю брюшную стенку – является непостоянным, так как не у всех детей удается его определить.

Если у детей с хронической формой пилоростеноза в биохимическом анализе крови имеются умеренные изменения в связи с постепенным нарастанием симптомов заболевания, то у больных с острой формой (особенно при поздней диагностике) отмечаются резкое увеличение гематокрита, снижение хлора, явления метаболического алкалоза и иногда гипокалиемия. Изменение белков и белковых фракций наступает редко. В анализах мочи можно обнаружить следы белка, единичные эритроциты. Отчетливо выражена олигурия.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование детей с подозрением на пилоростеноз имеет решающее диагностическое значение. Вначале производят обзорную рентгенограмму брюшной полости в вертикальном положении ребенка. При этом обнаруживают большой газовый пузырь и высокий уровень жидкости в растянутом желудке. В петлях кишечника газа мало, или последний отсутствует Затем приступают к контрастному исследованию. У новорожденных первых дней жизни в качестве контраста применяют йодолипол (5 мл), наблюдая за его прохождением по желудочно-кишечному тракту. Отсутствие эвакуации из желудка более 24 ч указывает на препятствие в пилорическом отделе.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острой формы пилоростеноза следует проводить с пилороспазмом, непроходимостью желудка врожденной высокой кишечной непроходимостью, привычными рвотами.

Наибольшее значение у детей первых дней жизни имеет дифференцирование с пилороспазмом вследствие различной тактики, применяемой при их лечении. Следует учитывать, что при спазме заболевание начинается постепенно, – со срыгиваний которые носят непостоянный характер, не оказывая существенного влияния на общее состояние ребенка и его массу тела. Кроме того, острая форма пилоростеноза протекает настолько остро и бурно, что лечащие врачи предполагают «острое хирургическое заболевание» и направляют ребенка в хирургическое отделение. В тех случаях, когда для дифференцирования этих состояний производят рентгенологическое исследование, следует учитывать, что при пилороспазме опорожнение желудка начинается через 10 мин после приема контрастного вещества и оканчивается через 3–6 ч.

Врожденную непроходимость желудка клинически и рентгенологически чрезвычайно трудно отличить от острой формы пи-лоростеноза. Обычно окончательный диагноз устанавливают во время оперативного вмешательства.

Врожденные аномалии двенадцатиперстной кишки, при которых препятствие расположено ниже фатерова соска, обычно легко отличить от пилоростеноза по окрашенным желчью рвотным массам и характерной рентгенологической картине. В тех случаях непроходимости двенадцатиперстной кишки, когда препятствие расположено выше фатерова соска, диагностика становится затруднительной. Следует помнить, что при врожденной кишечной непроходимости рвота обычно начинается с первого дня жизни, в то время как при пилоростенозе – значительно позднее.

Пальпаторное определение утолщенного привратника и установление при рентгенологическом исследовании удлинения и сужения пилорического канала говорят в пользу пилоростеноза. Иногда контрастное вещество (при пилоростенозе), оставшееся в желудке, может иметь на рентгенограмме вид двух депо, расположенных по обе стороны от позвоночника, что сходно с рентгенологической картиной при высокой непроходимости кишечника. В этих случаях диагностике помогает боковая рентгенография – расширенная двенадцатиперстная кишка обычно расположена кзади от желудка.

Привычная рвота и срыгивания довольно часто встречаются у детей первых месяцев жизни, но это нарушение функции желудка обычно не изменяет общего состояния ребенка, не вызывает падения массы тела.

Лечение

Единственным методом лечения острой формы пилоростено-за является операция.

Предоперационная подготовка . Длительность и интенсивность предоперационной подготовки зависят от сроков поступления ребенка в отделение, тяжести его состояния. Подготовка к операции вместе с обследованием не превышает 24 ч и направлена на уменьшение нарушений водно-солевого обмена, а также на лечение аспирационной пневмонии. Непосредственно перед операцией производят отсасывание желудочного содержимого.

Методом обезболивания, как правило, выбирают эндотрахеальный наркоз.

Послеоперационное лечение . Спустя 3–4 ч после операции, если не было отмечено ранение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, ребенку дают через соску 7-10 мл 5%-ного раствора глюкозы, через 1 ч – 10 мл сцеженного грудного молока, а затем (при отсутствии рвоты) назначают каждые 2 ч по 10 мл молока. В последующем ежедневно добавляют по 100 мл молока в сутки. Через 7-10 дней ребенка прикладывают к груди с переводом на 7–разовое кормление.

В случаях повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки кормление начинают не ранее чем через 24 ч после операции. Если у ребенка продолжается рвота, то количество молока несколько сокращают и назначают 1 %-ный раствор новокаина по одной чайной ложке три раза в день. Недостающее количество жидкости и солей восполняют парентеральным способом с учетом сравнительных данных анализов крови, массы тела ребенка, его состояния.

При явлениях аспирационной пневмонии продолжают активную терапию, начатую в предоперационном периоде. С целью профилактики инфицирования раны и возникновения осложнений применяют антибиотики (6–7 дней). Назначают витаминотерапию. Снятие швов производят на 10–12–й день после операции

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

При возникновении рвоты у вашего ребёнка, не стоит паниковать, а следует обратиться к педиатру, который осмотрит малыша и назначит дополнительные обследования.

Определение понятия и основы анатомии пилорического отдела желудка

Пилоростеноз – это непроходимость пилорического отдела желудка.

Чтобы разобраться в патологии, необходимо знать нормальное строение органа. Желудок имеет бобовидную форму, большую и малую кривизну, условно его можно разделить на несколько отделов:

кардиальный отдел – это место, где пищевод переходит в желудок, имеет кардиальный жом, который препятствует возвращению пищи из желудка обратно в пищевод;
дно – куполообразный свод, находящийся в верхней части желудка, несмотря на своё название;
тело – основная часть желудка, в которой происходит процесс переваривания;
пилорический отдел (привратник) – зона перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, в данном отделе расположен пилорический жом, который при расслаблении пропускает обработанную желудочным соком пищу в двенадцатиперстную кишку, в закрытом состоянии сфинктер препятствует преждевременному переходу непереваренной пищевой массы.

Пилорический отдел имеет воронкообразную форму, он постепенно сужается к низу. Длина его составляет около 4 — 6 см. В привратнике мышечный аппарат более развит, чем в теле желудка, а слизистая оболочка с внутренней стороны имеет продольные складки, образующие пищевую дорожку.

Врождённый пилоростеноз – это непроходимость пилорического отдела желудка за счёт гипертрофии мышечного слоя.

Этиология пилоростеноза

Впервые подробное описание врождённого гипертрофического пилоростеноза предоставил Гиршпрунг в 1888 -м г. В настоящее время заболевание считается достаточно распространённым, его частота — 2:1000 новорождённых. Основной процент составляют мальчики (80%), чаще от первой беременности.

Точная причина возникновения пилоростеноза не известна. Выделяют факторы, способствующие развитию заболевания:

незрелость и дегенеративные изменения нервных волокон пилорического отдела;
повышение уровня гастрина у матери и ребёнка (гастрин – гормон, который вырабатывается G-клетками пилорического отдела желудка, он отвечает за правильную работу пищеварительной системы);
факторы окружающей среды;
генетический фактор.

Пилоростеноз хоть и является врождённым заболеванием, но изменения привратника у ребёнка возникают не внутриутробно, а в постнатальном периоде. Утолщение мышечного слоя привратника происходит постепенно, поэтому клинические симптомы проявляются со 2 — 3 недели жизни, когда просвет пилорического отдела значительно сужен.

Основным проявлением заболевания является рвота. Чаще со второй недели жизни малыша спонтанно появляется рвота «фонтаном» — большим объёмом, интенсивная. Она чаще возникает в перерывах между кормлениями. Рвотные массы застойного характера, молоко со створоженным осадком, ощущается кислый запах, никогда нет примеси жёлчи. Объём рвотных масс чаще всего превышает объём кормления. С каждым днём рвота становится чаще и с большим объёмом.

Ребёнок становится беспокойным, капризным, с жадностью ест, выглядит голодным. По мере прогрессирования заболевания отмечаются выраженные нарушения питания – отмечается убыль массы тела, исчезает подкожно-жировая клетчатка, кожа становится дряблая и сухая. Стул отходит реже, небольшим объёмом и носит название — «голодный стул». Объём мочеиспускания также уменьшается.

Со рвотой ребёнок теряет не только питательные вещества молока, но и необходимые минералы своего организма. Чем позднее поставлен диагноз пилоростеноза, тем более выражены у ребёнка признаки обезвоживания, возникают электролитные нарушения. При острой форме течения болезни, данная симптоматика развивается очень быстро и приводит к тяжёлому состоянию малыша в течение недели.

На основании жалоб матери уже можно предположить диагноз пилоростеноза.

В настоящее время можно встретить детей, которых лечили от рвоты и срыгивания консервативно, что стирает яркую клинику пилоростеноза. Встречаются дети с подтверждённым диагнозом, но не имеющие дефицита массы тела и признаков обезвоживания.

При осмотре передней брюшной стенки ребёнка, особенно после кормления, можно увидеть усиленную перистальтику желудка – симптом «песочных часов». Он не всегда явно выражен и чаще встречается на поздних стадиях заболевания.

При пальпации живота определяется плотное подвижное новообразование немного правее пупочного кольца – гипертрофированный привратник. Иногда пилорус находится выше и не доступен пальпации из-за нависающей над ним печени. Также глубокая пальпация живота не всегда доступна из-за беспокойства ребёнка и активного напряжения мышц.

Основным методом дополнительного обследования для постановки диагноза является ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Желудок увеличен в размерах, содержит большое количество воздуха и жидкости, стенка его утолщена. Пилорический отдел сомкнут очень плотно, не раскрывается. Толщина стенки привратника достигает 4 мм и более за счёт утолщения мышечного жома, длина пилорического канала достигает 18 мм.

Также дополнительным методом исследования является рентгеконтрастирование – пассаж бария по ЖКТ. Хотя рентгенологическое исследование несёт лучевую нагрузку, оно является информативным и позволяет точно определить проходимость привратника. Ребёнку через рот даётся около 30 мл контрастного вещества (5% взвеси бария в или 5% растворе глюкозы). Обзорная брюшной полости выполняется через час и четыре часа, после дачи контраста. При пилоростенозе на снимке будет определяться большой газовый пузырь желудка с одним уровнем жидкости. Эвакуация контраста из желудка в двенадцатиперстную кишку замедлена. После проведения обследования желудок необходимо опорожнить, чтобы при последующей рвоте предотвратить аспирацию бария.

Одним из методов диагностики врождённого пилоростеноза является видеоэзофагогастроскопия (ВЭГДС), но детям этот вид обследования можно провести только под наркозом. При этом, отдел желудка перед привратником расширен, просвет пилорического канала значительно сужен, не проходим для гастроскопа, не раскрывается при раздувании воздухом (что является отличием от пилороспазма). Кроме того, при ВЭГДС можно осмотреть слизистую пищевода и определить степень воспалительных изменений, что очень характерно при рефлюксах.

Данные лабораторных исследований будут отражать метаболический алкалоз, гипокалиемию, гипохлоремию, снижение объёма циркулирующей крови, падение уровня гемоглобина.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз пилоростеноза проводят с пилороспазмом, желудочно-пищеводным рефлюксом, псевдопилоростенозом (сольтеряющая форма адреногенитального синдрома) и высокой непроходимостью двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальная диагностика проводится на различии начала и характера проявления болезни.

При адреногенитальном синдроме в рвотных массах будет примесь жёлчи, объём мочеиспускания увеличится, каловые массы будут разжиженными. При проведении дополнительных методов обследования привратник будет хорошо проходим, в лабораторных анализах, в противоположность, будет метаболический алкалоз и гиперкалиемия.

При желудочно-пищеводном рефлюксе заболевание проявляется с первых дней жизни малыша, рвота и срыгивания будут сразу после кормления и при горизонтальном положении ребёнка. При дополнительных исследованиях привратник будет проходим, а на ВЭГДС в пищеводе будет выраженный рефлюкс-эзофагит, вплоть до язв слизистой.

При высокой двенадцатиперстной непроходимости рвоты чаще всего начинаются сразу после рождения ребёнка. При рентгеноконтрасном исследовании будет определяться два уровня жидкости – в желудке и двенадцатиперстной кишке. ВЭГДС точно покажет уровень стенозирования.

При установленном диагнозе пилоростеноз лечение только оперативное. Основная задача операции – устранение анатомического препятствия и восстановление проходимости пилорического отдела желудка.

Оперативному вмешательству обязательно должна предшествовать предоперационная подготовка, корректирующая гиповолемию, восполняющая объём циркулирующей крови, устраняющая электролитные нарушения, гипопротеинемию и анемию. Также необходимо достижение адекватного диуреза. Подготовка проводится в условиях интенсивной терапии и может занять от 12 до 24 часов в зависимости от тяжести состояния малыша.

Операцией выбора является внеслизистая пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту. Впервые экстрамукозные операции были выполнены Фреде в 1908 году и Рамштедтом в 1912 году. Операция проводится только под наркозом. Выполняется разрез передней брюшной стенки, выводится резко утолщённый пилорический отдел желудка, продольно рассекается серозный и мышечный слой в бессосудистой зоне. Слизистая оболочка остаётся целостной.

В настоящее время широкое распространение получили лапороскопические операции. Основной смысл и ход операции не меняются. А вот доступ в брюшную полость осуществляется через три небольших прокола передней брюшной стенки, и операция проходит под видеоконтролем.

Осложнениями операции могут быть перфорация слизистой привратника, кровотечение, неполная пилоромиотомия и развитие рецидива заболевания.

После окончания операции ребёнок переводится в палату интенсивной терапии. Через 4 – 6 часов после неё малыша начинают понемногу поить 5% раствором глюкозы, затем дают по 5 — 10 мл молока каждые 2 часа. При этом дефицит жидкости, электролитов и белка восполняется за счёт инфузионной терапии и парентерального питания. В последующие сутки количество молока увеличивают на 10 мл при каждом кормлении. К шестым суткам после операции ребёнок должен усваивать по 60 — 70мл каждые 3 часа, в дальнейшем малыша переводят на обычный режим питания.

Швы снимаются на 7-е сутки после операции, при отсутствии осложнений, ребёнок выписывается на амбулаторное наблюдение.

Прогноз при пилоростенозе благоприятный. После выписки дети должны находиться на диспансерном учёте у педиатра для коррекции гиповитаминоза и анемии до полного выздоровления.