المبادئ التوجيهية السريرية لأمراض القلب. توصيات إكلينيكية لتخصص "أمراض القلب". كيف هي العملية

وهي تشمل وصفًا لتشخيص وعلاج أمراض القلب والأوعية الدموية الرئيسية ، فضلاً عن متطلبات تنظيم مراقبة المستوصف الديناميكي.

↯ المزيد من المقالات في المجلة

من المقال سوف تتعلم

ارتفاع ضغط الدم الشرياني

ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو زيادة مستمرة في الضغط الانقباضي فوق 140 ملم زئبق. و / أو الضغط الانبساطي فوق 90 ​​ملم زئبق.

تستند هذه العتبات إلى نتائج التجارب السريرية التي أثبتت فائدة العلاج الذي يهدف إلى خفض ضغط الدم لدى مرضى "ارتفاع ضغط الدم" و "ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض". المرض مزمن.

قصور القلب (الحاد والمزمن)

تعتبر الإرشادات الإكلينيكية الوطنية لعام 2020 لأمراض القلب أن HF حالة مرتبطة بخلل وظيفي وبنية عضلة القلب ، حيث يصبح إرضاء طلب الأكسجين في عضلة القلب ممكنًا فقط مع زيادة ضغط ملء القلب.

يعتبر HF الحاد مهددًا للحياة بسبب الظهور السريع للأعراض وتطور الوذمة الرئوية أو الصدمة القلبية.

لذلك ، فإن هذه الحالة تتطلب اتخاذ إجراءات عاجلة وإدخال المريض إلى المستشفى بشكل عاجل في مستشفى أمراض القلب.

يتميز HF المزمن بزيادة تدريجية في شدة الأعراض حتى تطور المعاوضة.

نقص تروية القلب

يمكن أن تكون عضوية (لا رجعة فيها) وعملية (عابرة). السبب الأكثر شيوعًا لمرض الشريان التاجي هو تضيق الشرايين نتيجة للتشنج ، "الالتصاق" بالصفائح الدموية ، تجلط الدم داخل الأوعية.

يشمل مفهوم نقص تروية القلب كلا من الحالات المستقرة وغير المستقرة.

السبب الرئيسي لأخطر مظاهر أمراض القلب التاجية ، وهو احتشاء عضلة القلب ، هو سوء تغذية العضلات بسبب تلف الأوعية الدموية بسبب تصلب الشرايين.

يؤثر تصلب الشرايين على جدار الشريان. بسبب فقدان المرونة ، تضيع إمكانية التوسع الكافي. يؤدي ترسب لويحات تصلب الشرايين من الداخل إلى تضييق قطر الوعاء الدموي ، مما يجعل من الصعب توصيل العناصر الغذائية. يعتبر التخفيض الحرج بنسبة 50 ٪ من القطر. في الوقت نفسه ، تبدأ الأعراض السريرية لنقص الأكسجة (نقص الأكسجين) في الظهور في القلب. يتم التعبير عن هذا في نوبات الذبحة الصدرية.

يؤدي الانسداد الكامل للشريان التاجي إلى تطور موضع نخر (نخر) في احتشاء عضلة القلب. في جميع أنحاء العالم ، لا يزال هذا المرض يعتبر أحد الأسباب الرئيسية للوفاة عند البالغين.

يمكن أن تمنع دعامة الأوعية القلبية في الوقت المناسب تطور المضاعفات الشديدة لتصلب الشرايين.

ما هو "الدعامات"؟

يشير مصطلح "الدعامات" إلى عملية تركيب دعامة داخل الشريان ، مما يؤدي إلى تمدد ميكانيكي للجزء الضيق واستعادة تدفق الدم الطبيعي إلى العضو. تشير العملية إلى التدخلات الجراحية داخل الأوعية الدموية. يتم إجراؤه في أقسام ملف تعريف الأوعية الدموية. لا يتطلب الأمر جراحين مؤهلين تأهيلا عاليا فحسب ، بل يتطلب أيضًا معدات تقنية.

في الجراحة ، تم وضع تقنيات ليس فقط للدعامات التاجية (الأوعية القلبية) ، ولكن أيضًا لتركيب دعامات في الشريان السباتي للتخلص من علامات نقص التروية الدماغية ، في الشريان الفخذي لعلاج تغيرات تصلب الشرايين في الساقين ، الشريان الأورطي البطني والدعامات الحرقفية في وجود علامات واضحة لآفات تصلب الشرايين.

ما هو أصناف "الدعامة"

الدعامة عبارة عن أنبوب شبكي خفيف الوزن قوي بما يكفي لتوفير سقالة للشريان لفترة طويلة. الدعامات مصنوعة من السبائك المعدنية (عادة الكوبالت) وفق أحدث التقنيات. هناك أنواع عديدة. تختلف في الحجم وهيكل الشبكة وطبيعة الطلاء.

يمكن تمييز مجموعتين من الدعامات:

• غير مطلي - يستخدم في عمليات الشرايين متوسطة الحجم ؛
• مغطاة بغلاف بوليمر خاص يطلق مادة طبية خلال العام تمنع عودة تضيق الشريان. تكلفة هذه الدعامات أعلى من ذلك بكثير. يوصى بتركيبها في الأوعية التاجية ، وتتطلب تناول مستمر للأدوية التي تقلل من تكوين جلطات الدم.

كيف تجري العملية؟

لتدعيم أوعية القلب ، يتم إدخال قسطرة في الشريان الفخذي ، وفي نهايته يوجد بالون صغير مثبت عليه دعامة. تحت سيطرة جهاز الأشعة السينية ، يتم إدخال القسطرة في فم الشرايين التاجية ونقلها إلى المنطقة المطلوبة للتضيق. ثم يتم نفخ البالون بالقطر المطلوب. في هذه الحالة ، يتم ضغط رواسب تصلب الشرايين في الجدار. تتمدد الدعامة ، مثل الزنبرك ، وتترك في مكانها بعد تفريغ البالون وإزالة القسطرة. نتيجة لذلك ، يتم استعادة تدفق الدم.

تجرى العملية عادة تحت تأثير التخدير الموضعي. يستمر من ساعة إلى ثلاث ساعات. قبل العملية ، يتم إعطاء المريض أدوية تسييل الدم لمنع تجلط الدم. إذا لزم الأمر ، قم بتركيب عدة دعامات.

بعد الجراحة ، يقضي المريض ما يصل إلى سبعة أيام في المستشفى تحت إشراف الطبيب. ينصح بشرب الكثير من السوائل لإزالة عوامل التباين في البول. يتم إعطاء مضادات التخثر لمنع الصفائح الدموية من الالتصاق ببعضها البعض وتشكيل جلطات دموية.

من هي العملية والفحص

يتم اختيار المرضى المصابين بأمراض القلب التاجية للعلاج الجراحي من قبل استشاري جراحة القلب. في العيادة في مكان الإقامة ، يخضع المريض للفحص الأدنى اللازم ، بما في ذلك جميع فحوصات الدم والبول الإلزامية لتحديد أداء الأعضاء الداخلية ، ورسم الدهون (الكوليسترول الكلي وجزيئاته) ، وتخثر الدم. يسمح لك تخطيط كهربية القلب بتوضيح مناطق تلف عضلة القلب بعد الإصابة بنوبة قلبية ، ومدى انتشار العملية وتوطينها. يظهر الفحص بالموجات فوق الصوتية للقلب بوضوح في الصور أداء جميع أقسام الأذينين والبطينين.

في قسم المرضى الداخليين ، يعتبر تصوير الأوعية إلزاميًا. يتكون هذا الإجراء من الحقن داخل الأوعية لعامل تباين وسلسلة من الأشعة السينية التي يتم التقاطها أثناء امتلاء السرير الوعائي. يتم تحديد الفروع الأكثر تضرراً وتوطينها ودرجة تضييقها.

تساعد الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية على تقييم قدرات جدار الشريان من الداخل.

يسمح الفحص لجراح الأوعية بتحديد الموقع الدقيق للإدخال المقصود للدعامة ، لتحديد موانع الجراحة الممكنة.

مؤشرات للتشغيل:

• نوبات الذبحة الصدرية المتكررة الشديدة ، التي يعرفها طبيب القلب على أنها حالة ما قبل الاحتشاء ؛
• دعم طعم مجازة الشريان التاجي (الالتفافية هو تركيب تدفق دم اصطناعي يتخطى وعاء مسدود) ، والذي يميل إلى الضيق على مدى عشر سنوات ؛
• وفقا لمؤشرات حيوية في احتشاء شديد عبر الجافية.

موانع

يتم تحديد عدم القدرة على تركيب الدعامة أثناء الفحص.

• آفة منتشرة في جميع الشرايين التاجية ، ولا يوجد مكان محدد للدعامات بسببها.
• قطر الشريان الضيق أقل من 3 مم.
• انخفاض تخثر الدم.
• انتهاك لوظيفة الكلى والكبد وفشل الجهاز التنفسي.
• رد الفعل التحسسي للمريض تجاه مستحضرات اليود.

ميزة الدعامات على العمليات الأخرى:

• غزو ​​منخفض لهذه التقنية - ليست هناك حاجة لفتح الصدر ؛
• فترة إقامة قصيرة للمريض في المستشفى ؛
• تكلفة منخفضة نسبيًا
• الشفاء السريع والعودة إلى العمل وعدم وجود إعاقة طويلة الأمد للمريض.

مضاعفات العملية

ومع ذلك ، فإن 1/10 من المرضى الذين خضعوا للجراحة يعانون من مضاعفات أو عواقب غير مرغوب فيها:

• انثقاب جدار الوعاء الدموي.
• نزيف؛
• تكوين تراكم الدم على شكل ورم دموي في موقع ثقب الشريان الفخذي ؛
• تجلط الدعامات والحاجة إلى إعادة الدعامات ؛
• اختلال وظائف الكلى.

فيديو يوضح جوهر العملية:

فترة نقاهه

يمكن أن تؤدي الدعامة المؤجلة لأوعية القلب إلى تحسين رفاهية المريض بشكل كبير ، ولكن هذا لا يوقف عملية تصلب الشرايين ، ولا يغير التمثيل الغذائي للدهون المضطرب. لذلك يجب على المريض اتباع وصفة الطبيب ومراقبة مستوى الكوليسترول والسكر في الدم.

سيتعين علينا استبعاد الدهون الحيوانية من النظام الغذائي والحد من الكربوهيدرات. لا ينصح بتناول لحم الخنزير الدهني ولحم البقر ولحم الضأن والزبدة والشحم والمايونيز والتوابل الحارة والنقانق والجبن والكافيار والمعكرونة من القمح غير الصلب والشوكولاتة والحلويات والمعجنات والخبز الأبيض والقهوة والشاي القوي والكحول والبيرة والمشروبات الغازية الحلوة.

يتطلب النظام الغذائي إدراج الخضار والفواكه في السلطات أو العصائر الطازجة ولحوم الدواجن المسلوقة والأسماك والحبوب والمعكرونة القاسية والجبن ومنتجات اللبن الرائب والشاي الأخضر في النظام الغذائي.

من الضروري تحديد 5-6 وجبات في اليوم ومراقبة الوزن. إذا لزم الأمر ، قم بتنفيذ أيام التفريغ.

تمارين الصباح اليومية تزيد من التمثيل الغذائي وتحسن المزاج. لا يمكنك القيام بتمارين ثقيلة على الفور. ينصح بالسير أولاً للمسافات القصيرة ، ثم مع زيادة المسافة. المشي البطيء على الدرج شائع. يمكنك ممارسة التمارين في صالة الألعاب الرياضية. تأكد من أن يتعلم المرضى حساب نبضهم. تجنب الحمل الزائد مع زيادة معدل ضربات القلب. من بين الرياضات ، يوصى بركوب الدراجات والسباحة.

يتم تقليل العلاج الدوائي إلى الأدوية التي تخفض ضغط الدم (في مرضى ارتفاع ضغط الدم) ، والستاتين لتطبيع مستويات الكوليسترول ، والأدوية التي تقلل الجلطات الدموية. يجب أن يستمر مرضى السكري في العلاج المحدد كما هو موصوف من قبل طبيب الغدد الصماء.

من الأفضل إجراء إعادة التأهيل بعد الدعامات في بيئة منتجع صحي ، تحت إشراف طبي.

تم إجراء عملية الدعامات منذ حوالي أربعين عامًا. يتم تحسين المنهجية والدعم الفني باستمرار. المؤشرات آخذة في التوسع ، ولا توجد قيود عمرية. ينصح جميع مرضى الشريان التاجي بألا يخافوا من استشارة الجراح فهذه فرصة لإطالة حياة نشطة.

علامات وعلاج تصلب الشرايين في أوعية الرأس والرقبة

يعتمد ضمان تدفق الدم الدماغي إلى حد كبير على حالة جذوع الشرايين ، وهي فروع الشريان الأورطي. آفات تصلب الشرايين في الأوعية الدموية هي عامل أساسي في التسبب في تطور قصور الدورة الدموية الدماغية المزمن. مع تصلب الشرايين في أوعية الرقبة والشرايين السباتية ، يكون لدى الشخص خطر متزايد من حدوث مضاعفات خطيرة ، حتى الموت.

يعد تصلب الشرايين في أوعية الرقبة مرضًا جهازيًا ، والسبب الرئيسي وراءه هو تصلب الشرايين. مع التشخيص والعلاج غير المناسبين ، فإن هؤلاء المرضى معرضون لخطر الإصابة بالسكتة الدماغية. يتم علاج تصلب الشرايين في الأوعية الدموية في منطقة عنق الرحم تحت إشراف متخصصين في مجال جراحة الأوعية الدموية وطب الأعصاب.

خصائص الدولة

يعد تصلب الشرايين في أوعية عنق الرحم مظهرًا محليًا لاضطراب جهازي في استقلاب الكوليسترول. تؤدي زيادة تركيز الكوليسترول في الدورة الدموية الجهازية إلى تكوين لويحات تصلب الشرايين ، يتبعها تضيق الشرايين السباتية. هذا النوع من الأوعية الدموية عبارة عن تكوين أنبوبي مرن ومرن في تناسقه وله جدران ملساء.

يؤدي ارتفاع ضغط الدم المرتبط بالعمر في أوعية الرقبة ، وكذلك زيادة تركيز الكوليسترول في الدم ، إلى تكوين لويحات تصلب الشرايين المذكورة سابقًا. تتميز المرحلة الأولى من المرض باللحظة التي تترسب فيها العناصر الدهنية في منطقة جدار الأوعية الدموية ، والتي يتم ربطها لاحقًا بألياف النسيج الضام وجزيئات الكالسيوم. يسمى مزيج هذه العناصر بلويحة تصلب الشرايين. هذا التكوين المرضي الكثيف هو السبب الرئيسي لتضييق تجويف الأوعية الدموية واضطرابات الدورة الدموية في هذه المنطقة.

مع تضيق تجويف أوعية الرقبة بنسبة تزيد عن 50٪ ، يكون المريض أكثر عرضة للإصابة باضطرابات خطيرة مرتبطة بضعف نضح أنسجة المخ. يؤدي الانتهاك المطول للتروية إلى تجويع الأكسجين مما يؤدي إلى نتيجة خطيرة مثل السكتة الدماغية الدماغية. يتم إجراء دراسة تصلب الشرايين في الأوعية الدموية للرقبة وأعراضه وعلاجه من قبل طبيب أعصاب متخصص وطبيب قلب.

الأسباب

يمكن أن تتسبب آفات تصلب الشرايين في انسداد الأوعية الدموية المختلفة في الجسم. يحدث انسداد الأوعية الدموية المزعوم على خلفية تراكم محلي للعناصر الدهنية ، وهي أملاح الكالسيوم والكوليسترول وشظايا عناصر الدم المدمرة. تساهم العوامل غير المواتية التالية في تطور آفات تصلب الشرايين في أوعية عنق الرحم:

• زيادة مطولة في تركيز الجلوكوز في الدم.
• التغذية غير العقلانية ، والتي تتميز بالاستهلاك المفرط للأطعمة ذات السعرات الحرارية العالية والأطعمة الدهنية والمقلية والحارة ؛
• تعاطي الكحول والتبغ ؛
• وزن الجسم الزائد
• نمط حياة غير مستقر (قلة ممارسة الرياضة) ؛
• زيادة في الوظيفة التركيبية للكبد ، ونتيجة لذلك تدخل كمية كبيرة من الكوليسترول الداخلي في الدورة الدموية ؛
• الأمراض المعدية والتهابات المنقولة سابقًا.

الأشخاص الذين يتأثر جسمهم بالعديد من العوامل المذكورة معرضون بشكل خاص لخطر الإصابة بآفات تصلب الشرايين في أوعية الرأس والرقبة. مع تكوين لويحات تصلب الشرايين في منطقة الأوعية الرئيسية والشرايين السباتية ، يقع الشخص تلقائيًا في مجموعة المخاطر لحدوث اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية والحوادث الدماغية.

أعراض

مثل أي نوع من هذا المرض ، يتميز تصلب الشرايين في الرقبة بفترة طويلة من عدم وجود صورة سريرية. في حالة تطور المرض ، يبدأ الشخص في الانزعاج من الحد الأدنى من الأعراض ، والتي يُنظر إليها في معظم الحالات على أنها توعك عام مرتبط بالإرهاق. إذا كان الشخص مصابًا بتصلب الشرايين في أوعية الرقبة ، فقد تكون الأعراض على النحو التالي:

• نوبات قصيرة من الدوخة.
• ألم شديد في الرأس والرقبة ، وغالبًا ما يُنظر إليه على أنه مظاهر خلل التوتر العضلي الوعائي وحساسية النيازك ؛
• الضعف والشعور العام بالضيق الذي يحدث أثناء الراحة وأثناء المجهود البدني ؛
• انخفاض حدة البصر وظهور ما يسمى بالذباب أمام العينين ؛
• اضطرابات النوم ، حتى تكون الأرق.

في حالة حدوث الأعراض المذكورة أعلاه ، يوصى كل شخص بالاتصال بأخصائي طبي لإجراء فحص شامل للجسم. كلما تطورت العملية المرضية بشكل أسرع في منطقة أوعية الرقبة ، كلما كانت الصورة السريرية لهذا المرض أكثر كثافة.

هناك أيضًا قائمة بأخطر المظاهر السريرية التي تشير إلى تطور اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية المستمرة في الجسم. تشمل هذه المظاهر:

• فقدان تلقائي للرؤية في إحدى العينين ، والذي لا يرتبط بأي إصابة رضية في منطقة الرأس ؛
• الشعور بالخدر والوخز في الأطراف العلوية أو السفلية. كقاعدة عامة ، يصاحب هذه الأعراض عدم القدرة على التحكم في النشاط الحركي للذراعين والساقين ؛
• فقدان غير مسبب للوعي مصحوبًا بفرط التعرق وشحوب الجلد ؛
• انتهاك وظيفة الكلام ، واستحالة تكوين الجمل والتعبير عن الأفكار ؛
• فقدان الاتجاه في الفضاء المحيط.

في الأشخاص الذين يعانون من أعراض مماثلة ، يزداد خطر الإصابة باضطرابات دماغية خطيرة تصل إلى كارثة دماغية. يحتاج مثل هذا الشخص إلى رعاية طبية طارئة ، يليها دخول المستشفى في قسم الأعصاب.

التشخيص

في المراحل الأولى من الفحص التشخيصي ، يقوم الأخصائي الطبي بجمع شكاوى المريض وتحليلها. يتضمن المسح الطبي القياسي في هذه الحالة جمع المعلومات المتعلقة بوجود أي أمراض مزمنة للأعضاء والأنظمة ، وتناول مجموعات مختلفة من الأدوية ، فضلاً عن وجود استعداد وراثي لتطور هذا المرض. يشمل تشخيص آفات تصلب الشرايين في الأوعية الدموية للرقبة الأنشطة التالية:

1. الفحص بالموجات فوق الصوتية لأوعية الرقبة بوظيفة دوبلر. تسمح لك هذه التقنية التشخيصية غير الغازية بتقييم سالكية شرايين الدم في هذه المنطقة ، وكذلك حساب سرعة تدفق الدم. يتم قياس مستوى تضيق تجويف الأوعية الدموية كنسبة مئوية. يمكن القول أنه كلما انخفضت النسبة المئوية ، زاد خطر تكوين عمليات لا رجعة فيها في الدماغ ؛
2. تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي. بفضل هذه التقنية ، من الممكن تقييم حالة أوعية الرقبة بالتفصيل. قبل بدء الدراسة ، يتم حقن كل مريض بعامل تباين خاص ، وبفضل ذلك يتم تقييم سالكية الأوعية على الصورة الناتجة ؛
3. تصوير الأوعية المقطعي المحوسب. تسمح تقنية الأشعة السينية غير الغازية بالتخيل الدقيق للتركيبات التشريحية للدماغ والأوعية الدموية. قبل بدء الدراسة ، يتم حقن المريض بعامل تباين خاص ، متبوعًا بصورة. توفر الصورة الناتجة معلومات حول درجة تضيق الشرايين والتوطين الدقيق للويحات العصيدية ؛
4. دراسة تصوير الأوعية الدموية للدماغ. تشير هذه التقنية إلى طرق طفيفة التوغل لتشخيص هذه الحالة المرضية. للحصول على معلومات حول حالة أوعية الرقبة ، يتم تركيب قسطرة شريانية خاصة للمريض ، يتم من خلالها توفير عامل التباين.

علاج او معاملة

لا يشمل العلاج المعقد لآفات تصلب الشرايين لأوعية العمود الفقري العنقي مثل هذه النقاط المهمة:

• العلاج الغذائي
• تصحيح نمط الحياة
• علاج طبي.

مع عدم فعالية الطرق المذكورة أعلاه لتصحيح الحالة ، يتم وصف طرق العلاج الجراحية للمرضى.

تعديل النظام الغذائي ونمط الحياة

إن تنظيم النظام الغذائي الصحيح لتصلب الشرايين في أوعية الرقبة له أهمية كبيرة. الهدف الرئيسي من العلاج الغذائي هو الحد من تناول الأطعمة التي يمكن أن تسبب زيادة في تركيز الكوليسترول في الدورة الدموية الجهازية. توفر المرحلة الأولى من تصلب الشرايين في أوعية الرقبة مثل هذه التوصيات الغذائية:

• في النظام الغذائي اليومي ، يوصى بإعطاء الأفضلية للفواكه الطازجة والخضروات وعصائر الفاكهة ؛
• من النظام الغذائي اليومي ، من الضروري استبعاد الأطعمة الغنية بالدهون الحيوانية واللحوم المدخنة والأطعمة المقلية والوجبات السريعة ؛
• تعتبر أسماك البحر والمأكولات البحرية ذات فائدة خاصة لجسم الأشخاص الذين يعانون من تصلب الشرايين في أوعية الرقبة. تحتوي هذه المنتجات الغذائية على مواد نشطة بيولوجيًا تساعد في تقليل مستويات الكوليسترول في الدم وتطبيع عمليات التمثيل الغذائي في الجسم.

إذا تم الكشف عن تصلب شرايين الرقبة ، ينصح الشخص بالتوقف عن شرب الكحول والتدخين في أسرع وقت ممكن. في حالة وجود وزن زائد في الجسم ، ينصح الشخص ليس فقط بتصحيح النظام الغذائي ، ولكن أيضًا لزيادة النشاط البدني. مع زيادة ضغط الدم ، يتم وصف العلاج الخافض للضغط للمريض. بالنسبة لبعض المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين في الشرايين الرئيسية للرقبة ، للقضاء على العامل النفسي والعاطفي ، وتشكيل تصلب الشرايين ، يتم وصف استشارات الطبيب النفسي.

علاج طبي

الهدف الرئيسي من العلاج الدوائي لتصلب الشرايين في أوعية الرقبة هو الوقاية من كارثة دماغية. يتم وضع خطة ومدة العلاج من قبل أخصائي طبي على أساس فردي. يتأثر اختيار أساليب العلاج بدرجة تضيق تجويف الأوعية الدموية ، فضلاً عن خطر تكوين نقص التروية المستمر في أنسجة المخ.

العلاج الدوائي الفعال ممكن فقط إذا كانت درجة تضيق تجويف الأوعية الدموية لا تتجاوز 50 ٪. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إجراء العلاج الدوائي إذا كان المريض لا يوافق على التدخل الجراحي. في علاج آفات تصلب الشرايين في أوعية الرقبة ، يتم استخدام المجموعات الصيدلانية التالية:

• العوامل الخافضة للضغط. تشمل هذه المجموعة الكبيرة من الأدوية مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ومدرات البول ، وحاصرات قنوات الكالسيوم ، وحاصرات بيتا. تحت تأثير هذه المجموعة من الأدوية ، يتم تنظيم ومراقبة مؤشرات ضغط الدم. يرجع استخدام هذه الأموال إلى حقيقة أن زيادة ضغط الدم هي أحد الأسباب الرئيسية لتشكيل تصلب الشرايين ؛
• المصلين. وتشمل هذه المجموعة من الأدوية كلوبيدوجريل ، وأسبرين ، وتيكلوبيدين. يهدف عمل هذه الأدوية إلى منع تخثر الدم وتخفيفه. هذا ينطبق بشكل خاص على الأشخاص الذين يعانون من آفات تصلب الشرايين في أوعية الرقبة ، حيث يصعب على الدم الكثيف المرور عبر تجويف الشرايين الضيق ؛
• الستاتينات. توفر هذه المجموعة من الأدوية انخفاضًا في تركيز الكوليسترول في الدورة الدموية الجهازية ، وهو منع ترسب اللويحات الدهنية.

جراحة

يوصى باستخدام طرق العلاج الجراحية للمرضى الذين يعانون من درجة عالية ومتوسطة من تضيق الأوعية الدموية في الرقبة. الهدف الرئيسي من الجراحة هو منع حدوث مضاعفات هائلة مثل السكتة الدماغية. أثناء الجراحة ، تتم إزالة اللويحات الدهنية ويتم توسيع تجويف الوعاء الدموي المتصلب.

من أجل علاج تصلب الشرايين في أوعية عنق الرحم ، يتم استخدام العمليات التالية:

1. دعامات الشريان السباتي. بفضل هذه التقنية ، من الممكن توسيع تجويف الأوعية الدموية. يتم إجراء هذا التدخل تحت سيطرة تصوير الأوعية. تتمثل المرحلة الأولى من العملية في إحضار قسطرة مرنة إلى موقع توطين اللويحة الدهنية. لهذا الغرض ، يتم وضع قسطرة شريانية فخذية للمريض. من خلال القسطرة المركبة ، يتم إدخال قسطرة أخرى في تجويف الوعاء الذي يحتوي على بالون خاص. تحت تأثير هذا البالون ، يتمدد تجويف الأوعية الدموية وتتسطح اللويحة الدهنية ؛
2. استئصال باطنة الشريان السباتي. خلال هذا التدخل الجراحي ، يتم التخلص من اللويحات الدهنية. يقوم الأخصائي الطبي أثناء العملية بعمل شق جلدي في منطقة بروز الشريان السباتي ، وبعد ذلك يقوم بوضع مشبك عليه أسفل منطقة التضيق. المرحلة التالية من العملية هي تشريح الشريان وتنقيته من الترسبات الدهنية ثم خياطة الشريان.
3. تركيب تحويلات على الشريان السباتي. يتمثل جوهر هذا الإجراء في إنشاء مسارات وعائية بديلة يتدفق من خلالها الدم إلى الدماغ. يتم استخدام الوريد الصافن في الطرف السفلي كمواد بيولوجية لإنشاء مفاغرة. بعد إنشاء المجازة الجانبية ، يتم تطبيع تدفق الدم إلى أنسجة المخ ، مما يقلل من خطر الإصابة بنقص التروية والكارثة الدماغية.

الوقاية

إن منع المضاعفات المحتملة للمرض أسهل بكثير من معالجتها. تعتمد الوقاية من هذه الحالة المرضية بشكل مباشر على سبب حدوثها. يمكن تقسيم الخطة العامة للتدابير الوقائية إلى النقاط التالية:

• رفض شرب الكحول والتبغ.
• ترشيد التغذية والحد من تناول الأطعمة الغنية بالدهون الحيوانية ؛
• زيادة النشاط الحركي والوقاية من نقص الديناميكا ؛
• مراقبة مستويات السكر في الدم.
• مع الميل للإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني ، يوصى بمراقبة طبيب القلب والمعالج ، وكذلك تناول الأدوية المناسبة.

من الممكن علاج علامات تصلب الشرايين بالعلاجات الشعبية فقط بالاقتران مع الأساليب المحافظة.

تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي الصدري (الشريان الأورطي للقلب): الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج والتشخيص

الشريان الأورطي هو أحد الأوعية الرئيسية الكبيرة التي تنطلق مباشرة من القلب وتعزز حركة الدم إلى الشرايين ذات القطر الأصغر. ينتقل الدم الشرياني المخصب بالأكسجين فيه ، والذي يصل إلى جميع أعضاء الإنسان عبر الشرايين الخارجة. يبدأ الشريان الأورطي من البطين الأيسر للقلب على شكل بصلة يبلغ قطرها حوالي 2.5-3 سم ، ثم يستمر في شكل القسم الصاعد والقوس الأبهري والقسم النازل. ينقسم الشريان الأورطي الهابط إلى قسمين صدري وبطن.

تمدد الأوعية الدموية هو نقطة ضعف موضعية في جدار الأوعية الدموية تنتفخ للخارج تحت ضغط الدم في الوعاء الدموي. يمكن أن يصل هذا النتوء إلى أحجام مختلفة ، حتى تمدد الأوعية الدموية العملاق (أكثر من 10 سم في القطر). يكمن خطر تمدد الأوعية الدموية في أنه بسبب عدم استقرار جدار الأوعية الدموية في هذا المكان ، يمكن أن يتدفق الدم بين الأغشية الداخلية للشريان مع تفريغها. في بعض الأحيان ، يمكن أن تتمزق تمدد الأوعية الدموية مع نزيف داخلي حاد ، مما يؤدي إلى الموت الفوري للمريض. يمكن أن يحدث كيس تمدد الأوعية الدموية في أي مكان في الشريان الأورطي ، ولكن وفقًا للإحصاءات ، فهو أقل شيوعًا في منطقة الصدر منه في منطقة البطن (25٪ و 75٪ على التوالي). يمكن أن يأخذ شكل النتوء أشكال مغزل الشكل وكيس.

أسباب تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري

غالبًا لا يمكن تحديد العوامل المسببة لتمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري في مريض فردي. بشكل عام ، يمكننا القول أن الرجال الذين تزيد أعمارهم عن خمسين عامًا هم الأكثر استعدادًا لتطوير تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأبهر الصاعد ، أي أن الجنس والعمر يؤثران على ضعف جدار الأوعية الدموية في الشرايين ، بما في ذلك الشريان الأورطي.

بالإضافة إلى ذلك ، في معظم الحالات ، هناك علاقة بين تمدد الأوعية الدموية وتصلب الشرايين الأبهري الموجود. نظرًا لحقيقة أن تصلب الشرايين هو سبب أمراض القلب الأخرى ، يتم تسجيل تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري بشكل متكرر في المرضى الذين يعانون من نوبات قلبية وسكتات دماغية وأمراض القلب التاجية مقارنة بالأفراد غير المصابين بهذه الأمراض.

يعاني بعض المرضى من سمات هيكلية خلقية في الجهاز القلبي الوعائي. تظهر بشكل خاص في الأشخاص المصابين بمتلازمة مارفان. هذه متلازمة تتميز بـ "ضعف" النسيج الضام. نظرًا لوجود أنواع مختلفة من الأنسجة الضامة في كل عضو ، فإن جدران الوعاء تتكون أيضًا من إطار نسيج ضام. في متلازمة مارفان ، تؤدي انتهاكات تخليق البروتينات الهيكلية إلى حقيقة أن جدار الأوعية الدموية يصبح تدريجيًا أرق ويصبح عرضة لتشكيل تمدد الأوعية الدموية.

يمكن أن يحدث تمدد الأوعية الدموية في بعض الأحيان في غضون بضع سنوات من إصابة الصدر. يختلف وقت حدوث تمدد الأوعية الدموية بالنسبة للجميع ويتراوح من عام أو عامين إلى 15-20 أو أكثر.

من بين الأمراض المسببة الأكثر ندرة ، يمكن ملاحظة السل والزهري مع تلف الجزء الصاعد ، القوس الأبهري أو قسمه النازل ، بالإضافة إلى الأمراض المعدية الأخرى مع التهاب جدار الأبهر - مع التهاب الأبهر.

بالإضافة إلى العوامل المؤهبة التي يمكن أن تسبب ترقق جدار الأبهر ، يجب أن يؤدي التأثير من الداخل إلى تكوين نتوء ، وهذا بسبب ارتفاع ضغط الدم. لذلك ، فإن المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني معرضون لخطر الإصابة بتمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري.

أعراض تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري

مع تمدد الأوعية الدموية ذات الحجم الصغير (قطره أقل من 2-3 سم) ، قد تكون الأعراض غائبة لفترة طويلة جدًا ولا تظهر إلا عند ظهور المضاعفات بالفعل. هذا أمر سيء بالنسبة للمريض ، لأنه لفترة طويلة يعيش الشخص دون أعراض مزعجة ، دون الشك في أي شيء ، ومن ثم قد يكون لديه تشريح أو تمزق في تمدد الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى نتائج غير مواتية.

في حالة تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأبهر الصاعد أو قوس الشريان الأورطي الذي يضغط على أعضاء المنصف في الصدر ، فإن المريض يعاني من الأعراض المقابلة. عادة ، عندما يصل تمدد الأوعية الدموية إلى قوس أبهر كبير الحجم ، تظهر علامات مثل:

• نوبات السعال الجاف مع ضغط القصبة الهوائية ،
• الشعور بالاختناق أثناء المجهود أو الراحة ،
• صعوبة في بلع الطعام بسبب الضغط على المريء
• بحة في الصوت ، حتى فقدان الصوت الكامل ، مع ضغط العصب الراجع الذي يعصب الحنجرة والحبال الصوتية ،
• ألم في منطقة القلب ينتشر في المنطقة الوربية ،
• مع ضغط الوريد الأجوف العلوي ، يلاحظ المريض تورم في جلد الوجه والرقبة ، وتورم في أوردة عنق الرحم ، وأحيانًا من جهة ، وتلون جلد الوجه باللون الأزرق ،
• مع ضغط الحزم العصبية ، يمكن ملاحظة انقباض حدقة العين من جانب واحد وتدلي الجفن العلوي ، جنبًا إلى جنب مع جفاف العين وتوحيدها بمفهوم متلازمة هورنر.

تستمر الصورة السريرية لتمدد الأوعية الدموية المعقدة في الشريان الأورطي الصدري بسرعة وتختلف في شدة حالة المريض.

تشخيص تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري غير المصحوب بمضاعفات

يمكن تحديد تشخيص المرض في مرحلة استجواب وفحص المريض. بالإضافة إلى بيانات الحالة المرضية ، يقوم الطبيب بتقييم وجود علامات موضوعية - الشعور بالنبض عند فحص الحفرة الوداجية فوق القص مع تمدد الأوعية الدموية في القوس الأبهر ، وهو تكوين نابض مرئي للعين تحت عملية الخنجري للقص ، وزيادة معدل ضربات القلب وشحوب وازرقاق الجلد.

لتأكيد التشخيص ، يُظهر للمريض طرق بحث إضافية:

علاج تمدد الأوعية الدموية الأبهري غير المصحوب بمضاعفات

لسوء الحظ ، فإن تمدد الأوعية الدموية الأبهري هو تكوين تشريحي لا رجوع فيه تمامًا ، وبالتالي ، بدون علاج جراحي ، يمكن تطور نموه مع زيادة خطر حدوث مضاعفات. في أغلب الأحيان ، يكون تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري ، الذي يصل قطره من 5 إلى 6 سم أو أكثر ، عرضة لذلك. في هذا الصدد ، تخضع تمدد الأوعية الدموية بهذا الحجم للعلاج الجراحي ، ويمكن إخضاع تمدد الأوعية الدموية الأقل من 5 سم للتدبير التوقعي والعلاج المحافظ للمرض الأساسي ، إذا أمكن.

لذلك ، على سبيل المثال ، الأفراد الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري الصغير ، دون علامات ضغط على الأعضاء المجاورة مع الحد الأدنى من خطر الإصابة بالتسلخ ، يحتاجون فقط إلى الملاحظة الديناميكية مع فحص طبيب القلب كل ستة أشهر ، مع تنظير صدى القلب و MSCT للقلب كل ستة أشهر أو سنة. في حالة الإصابة بتصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم ، يظهر للمريض تناول مستمر للأدوية (الأدوية الخافضة للدهون - الستاتين ، الأدوية الخافضة للضغط ، مدرات البول ، إلخ).

مع زيادة نمو تمدد الأوعية الدموية ، عند تلقي بيانات عن MSCT أو echo-CS ، مما يشير إلى تشريح جدار الأبهر ، تتم إحالة المريض للجراحة. لذلك ، مع زيادة قطر تمدد الأوعية الدموية بأكثر من نصف سنتيمتر في ستة أشهر أو سنتيمتر واحد في السنة ، فهذا مؤشر مطلق للجراحة. ولكن عادة ما تكون ديناميات نمو تمدد الأوعية الدموية حوالي ملليمتر واحد في السنة للشريان الأورطي الصاعد والنازل.

تتضمن الطريقة الجراحية للعلاج نوعين من الجراحة. تتمثل التقنية الأولى في إجراء جراحة القلب المفتوح باستخدام جهاز القلب والرئة ويتم إجراؤها عن طريق تشريح جدار الصدر - بضع الصدر. تسمى العملية استئصال تمدد الأوعية الدموية الأبهري. بعد الوصول إلى الشريان الأورطي الصدري ، يتم استئصال كيس تمدد الأوعية الدموية ، ويتم تطبيق طعم اصطناعي على جدران الشريان الأورطي المقطوعة بالخيوط. بعد المضنية ، يتم إجراء المفاغرة بين الشريان الأبهر الصاعد والقوس والجزء الصدري من الشريان الأورطي الهابط ، ويتم خياطة الجرح طبقة تلو الأخرى.

حاليًا ، تُستخدم الطعوم المصنوعة من مادة تسمى الداكرون في رأب المفصل الأبهري. يمكن تركيب الطرف الاصطناعي في أي جزء من الشريان الأورطي الصدري - في الصاعد أو في القوس أو في الأسفل. لتحسين عملية الزرع ، يتم تغطيتها بالكولاجين والأدوية المضادة للبكتيريا. يؤدي ذلك إلى تفادي الالتهاب وتكوين الجلطة الجدارية في تجويف الشريان الأورطي الاصطناعي.

الأسلوب الثاني للتخلص من تمدد الأوعية الدموية هو أن يتم إحضار مسبار مع طرف اصطناعي في نهايته إلى المريض عبر الشرايين إلى موقع تمدد الأوعية الدموية ، والذي يتم تثبيته فوق وتحت كيس تمدد الأوعية الدموية. وبالتالي ، يتم "إيقاف" تمدد الأوعية الدموية من مجرى الدم ، مما يمنع تطور المضاعفات.

نظرًا لحقيقة أن تقنيات الأوعية الدموية الداخلية في الوقت الحالي بدأت للتو في اكتساب استخدام واسع النطاق ، فإن استئصال تمدد الأوعية الدموية عن طريق الوصول المفتوح باستخدام جهاز القلب والرئة هو الأكثر استخدامًا. بطبيعة الحال ، فإن مخاطر استخدام هذا الجهاز أكثر خطورة من التدخل في الأوعية الدموية من الداخل ، لذلك قد يقترح جراح القلب الاستخدام المشترك لهاتين التقنيتين في مريض واحد.

ما هي الطرق التي يجب تطبيقها في مريض معين ، ومتى ، يقررها الطبيب أثناء المراقبة الديناميكية للمريض. لذلك ، يجب على المرضى الذين يعانون من شكاوى تم تشخيصها حديثًا ، وكذلك أولئك الذين تم تشخيصهم بالفعل لتمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري ، الاتصال بأخصائي أمراض القلب وجراح القلب في الوقت المناسب ، ثم زيارتهم بعد ذلك كل ستة أشهر وفقًا لجميع التوصيات الطبية.

هل هناك موانع للعملية؟

نظرًا لحقيقة أن تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي الصدري يعد مرضًا شديد الخطورة ، فلا توجد موانع مطلقة لإجراء عملية جراحية ، خاصة إذا تم إجراؤها لأسباب صحية. تشمل موانع الاستعمال النسبية الأمراض المعدية الحادة والقلبية والعصبية الحادة ، فضلاً عن تفاقم الأمراض المزمنة الشديدة. ولكن في حالة التخطيط للتدخل المخطط على الشريان الأورطي ، وعدم وجود خطر على الحياة بسبب التأخير في العملية ، يمكن تأجيلها إلى فترة أكثر ملاءمة ، بعد استقرار حالة المريض. تشمل مجموعة المخاطر الخاصة المرضى المسنين (فوق 70 عامًا) ، وخاصة أولئك الذين يعانون من قصور القلب المزمن الشديد. في هذه الحالة ، يتم تحديد مدى ملاءمة العملية بشكل فردي.

فيديو: مثال على رأب المفصل الصدري الأبهر

مضاعفات دون علاج

على الرغم من حقيقة أن عملية استئصال تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي الصدري تستغرق عدة ساعات وصعبة ، يجب ألا تخاف منها إذا أوصى الطبيب بثقة بإجراء عملية جراحية. وفقًا للإحصاءات ، تتراوح الوفيات على طاولة العمليات وفي فترة ما بعد الجراحة المبكرة من 5 إلى 15 ٪ ، وفقًا لمؤلفين مختلفين. هذا أقل بكثير من معدل الوفيات بدون علاج ، لأنه في السنوات الخمس الأولى بعد ظهور الشكاوى الناجمة عن تمدد الأوعية الدموية المتزايد ، أو من اللحظة التي يتم فيها تشخيص تمدد الأوعية الدموية ، يموت ما يصل إلى 60-70 ٪ من المرضى. في هذا الصدد ، فإن العملية هي في الواقع الطريقة الوحيدة لمنع حدوث مضاعفات من تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري. بدون علاج ، سيصاب المريض حتمًا بتشريح وتمزق تمدد الأوعية الدموية ، ولكن عندما يحدث هذا ، لا يمكن لأي طبيب التنبؤ. في هذا الصدد ، يشبه تمدد الأوعية الدموية الأبهري قنبلة موقوتة.

لذلك ، من مضاعفات هذا المرض تشريح تمدد الأوعية الدموية ، وتمزق تمدد الأوعية الدموية وظروف الانسداد التجلطي. يتجلى كل منهم في حالة عامة شديدة ، مع ألم شديد في الصدر والبطن (عندما ينتشر التسلخ إلى الشريان الأورطي الهابط). ويلاحظ أيضًا شحوب الجلد والعرق البارد والضعف وصورة الصدمة. بدون علاج ، وفي كثير من الأحيان حتى مع الجراحة الطارئة ، يموت المريض.

هل هناك مضاعفات بعد العملية؟

تحدث المضاعفات بعد الجراحة بشكل غير متكرر (حوالي 2.7٪) ، ولكن لا يزال هناك خطر معين لتطورها. لذلك ، فإن الأخطر هو النزيف من الشريان الأورطي ، والنوبة القلبية الحادة ، والسكتة الدماغية الحادة وشلل الأطراف السفلية (في علاج تمدد الأوعية الدموية الصدري والبطن - على حدود أقسام الصدر والبطن). يمكن أن تحدث المضاعفات ليس فقط بسبب فشل الغرز في جدار الأبهر ، ولكن أيضًا بسبب دخول جلطات الدم إلى الشرايين الأصغر التي تمتد من البصيلة ومن القوس الذي يغذي القلب والدماغ. لا يعتمد حدوث المضاعفات كثيرًا على جودة العملية ، بل يعتمد على الحالة الأولية لتمدد الأوعية الدموية ووجود كتل خثارية فيها.

أين يتم إجراء استئصال الأبهر وما تكلفته؟

يمكن إجراء جراحة الاستئصال باستبدال الأبهر الصدري في العديد من المراكز الفيدرالية الكبيرة. يمكن إجراء العملية على كل من الحصة النسبية وعلى حساب الأموال الشخصية للمريض. يمكن أن تختلف تكلفة التدخل بشكل كبير اعتمادًا على موقع تمدد الأوعية الدموية ونوع الطرف الاصطناعي ونوع العملية (المفتوحة أو داخل الأوعية). لذلك ، على سبيل المثال ، في موسكو ، يتم إجراء استئصال تمدد الأوعية الدموية في المستشفى. سيتشينوف ، في معهد الجراحة. فيشنفسكي ، في المستشفى. بوتكين وفي العيادات الأخرى. السعر يتراوح بين 50000 روبل و 150000 روبل وأكثر.

تنبؤ بالمناخ

يعتمد تشخيص تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي الصدري على موقع وحجم كيس تمدد الأوعية الدموية وديناميكيات نمو تمدد الأوعية الدموية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تحديد التشخيص من خلال درجة خطر التشوه والتمزق. على سبيل المثال ، أحد معايير تقييم درجة الخطر هو حساب مؤشر قطر الأبهر. يُعرَّف هذا المؤشر بأنه نسبة قطر تمدد الأوعية الدموية بالسنتيمتر إلى مساحة جسم المريض بالمتر. مؤشر أقل من 2.75 سم / م "يشير إلى أن توقعات سير المرض للمريض من المرجح أن تكون مواتية ، حيث أن خطر التمزق أقل من 4٪ في السنة ، ومؤشر 2.75-4.25 يشير إلى خطر معتدل (8٪) ، والتشخيص الإيجابي نسبيًا ، ومؤشر أكثر من 4.25 يجب أن ينبه الطبيب ، لأن خطر التمزق مرتفع (أكثر من 25 ٪) ، ولا يزال التكهن مشكوكًا فيه. لهذا السبب يجب على المريض اتباع توصيات جراح القلب والموافقة على العملية إذا أصر الطبيب ، لأن الجراحة تقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بمضاعفات مميتة لتمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري.

فيديو: تمدد الأوعية الدموية الأبهري في برنامج "عيش بصحة جيدة"

الخطوة 2: بعد الدفع ، اطرح سؤالك في النموذج أدناه الخطوة 3: يمكنك أيضًا شكر الاختصاصي بدفعة أخرى مقابل مبلغ تعسفي

تشخيص الرجفان الأذيني
يتم تشخيص الرجفان الأذيني (AF) في 20-30٪ من مرضى السكتة الدماغية الإقفارية (قبل السكتة الدماغية وبعدها وأثناءها). على وجه الخصوص ، ينبغي إيلاء الكثير من الاهتمام للحلقات غير المصحوبة بأعراض (بما في ذلك التحديد الذاتي) من الرجفان الأذيني.

• يشار إلى الفحص غير المجدول للرجفان الأذيني في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا (عن طريق مراقبة النبض أو الراحة في مخطط كهربية القلب) (فئة الأدلة أناب).
• يشار إلى الفحص المنهجي مع مراقبة تخطيط القلب من أجل الرجفان الأذيني في جميع المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا أو أولئك المعرضين لخطر الإصابة بالسكتة الدماغية (الفئة IIaالخامس).
• يستريح ECG متبوعًا بمراقبة ECG لمدة 72 ساعة على الأقل في مرضى ما بعد السكتة الدماغية أو TIA للكشف عن AF (الفصل أناب).
• يُظهر للمرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية مراقبة إضافية لتخطيط القلب على المدى الطويل (بما في ذلك زرع مسجلات مخطط كهربية القلب الحلقي) لاكتشاف الرجفان الأذيني غير المصحوب بأعراض (الفئة IIaالخامس).

في المرضى الذين لديهم أجهزة تنظيم ضربات القلب أو أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة ، يسمح وجود سلك أذيني بالتحكم في إيقاع الأذين. وبالتالي ، يمكن تحديد المرضى الذين يعانون من نوبات ارتفاع معدل الأذين (AHRE). يرتبط وجود مثل هذه النوبات بتردد أعلى بكثير للنوبات المؤكدة من الرجفان الأذيني (5.56 مرة) والسكتة الدماغية أو الانسداد الجهازي (2.56 مرة). في الوقت نفسه ، يكون معدل حدوث السكتة الدماغية لدى مرضى AHRE أقل من المرضى الذين يعانون من AF المؤكدة ؛ لم يتم الكشف عن AF في كل هؤلاء المرضى. ما إذا كان العلاج المضاد للتخثر موصوفًا في مرضى AHRE قيد التحقيق حاليًا في تجربتين سريريتين (ARTESiA و NOAH - AFNET 6). في الوقت الحالي ، يُنصح بمراقبة معدل الأذين في المرضى الذين يعانون من أجهزة تنظيم ضربات القلب أو أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة ، وإذا تم الكشف عن نوبات ذات معدل أذيني مرتفع ، فيجب فحصها بشكل إضافي للكشف عن الرجفان الأذيني ، وكذلك لتقييم مخاطر حدوث مضاعفات نقص تروية.

• في المرضى الذين لديهم أجهزة تنظيم ضربات القلب أو أجهزة القلب المزروعة ، يجب تقييم معدل الأذين بانتظام. إذا تم الكشف عن نوبات من التردد الأذيني العالي ، فمن الضروري إجراء فحص إضافي (مراقبة تخطيط القلب) للتحقق من الرجفان الأذيني ووصف العلاج المناسب (الفئة أناالخامس).

الشكل 1. إدارة المرضى الذين يعانون من نوبات ارتفاع معدل الأذين المسجل بواسطة الأجهزة المزروعة.

* - في بعض الحالات النادرة ، يمكن وصف مضادات التخثر دون التحقق من الرجفان الأذيني. يتطلب هذا النهج مناقشة مفصلة مع المريض وتقييم دقيق لنسبة المخاطر / الفائدة.

تقييم مخاطر النزيف
لا تفضل هذه الطبعة من التوصيات أي مقياس معين لتصنيف مخاطر حدوث مضاعفات النزفية. يشار إلى أنه تم تطوير عدد من هذه المقاييس (بشكل رئيسي على المرضى الذين يتناولون مضادات فيتامين K (VKA)): HAS-BLED ، ORBIT ، HEMORR2HAGES ، ATRIA ، ABC. يجب أن يساعد استخدامها في تحديد عوامل الخطر القابلة للتعديل للنزيف ، وإن أمكن ، تصحيحها (الجدول 1).

• في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الذين يتناولون مضادات التخثر الفموية ، يجب استخدام مقاييس تصنيف خاصة للمخاطر لتحديد عوامل الخطر التي يمكن تعديلها للنزيف (الفئة IIaالخامس).

الجدول 1. عوامل الخطر القابلة للتعديل وغير القابلة للتعديل للمضاعفات النزفية في المرضى الذين يتلقون مضادات التخثر (بناءً على مقاييس التقسيم الطبقي لخطر النزف)./ ص>

* -في مقاييس مختلفة

اختيار الأدوية المضادة للتخثر
النقاط الرئيسية هي التالية:
لا ينبغي استخدام الأسبرين لمنع حدوث الانصمام الخثاري في مرضى الرجفان الأذيني
- المرضى الذين لديهم درجة CHA2DS2-VASc 1 عند الرجال و 2 عند النساء يجب أن يأخذوا بعين الاعتبار مضادات التخثر (وليس الأسبرين)
- في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير الصمامي ، فإن أدوية الخط الأول هي مضادات التخثر الفموية "الجديدة"
الشكل 2. الوقاية من مخاطر السكتة الدماغية في مرضى الرجفان الأذيني.

• يستطب تناول مضادات التخثر للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني والمؤشر CHA2DS2-VASC2 أو أكثر للرجال ، 3 أو أكثر للسيدات (فئةأناأ).
• للرجال بقيمة مؤشرCHA2DS2-VASC1 وفي النساء مع قيمة مؤشرCHA2DS2-VASC 2 من الممكن وصف مضادات التخثر بعد تقييم الخصائص الفردية للمريض وتفضيلاته (صنف IIaب).
• عند إعطاء العلاج المضاد للتخثر لأول مرة للمرضى الذين يمكنهم تناول NOACs (apixaban ، dabigatran ، rivaroxaban ، edoxaban) ، يفضلون على VKAs (الفئة أناأ).
• في مستخدمي VKA ، يجب مراقبة الوقت الذي يقضيه INR في النطاق المستهدف بعناية ، ويجب السعي إلى تحقيق قيمه القصوى من أجل (الفئة أناأ).
• إذا كان المريض يأخذ بالفعل VKAs ، فيمكن التفكير في التحول إلى NOACs إذا بقيت INR في النطاق المستهدف غير مرضٍ على الرغم من الالتزام الجيد بالعلاج ، أو بناءً على تفضيل المريض (إذا لم يكن هناك موانع ، على سبيل المثال ، صمامات القلب الاصطناعية) (صف دراسي IIbأ).

انسداد أو عزل الزائدة الأذينية اليسرى

• يمكن إجراء العزلة الجراحية أو انسداد الزائدة الأذينية اليسرى أثناء إجراء القلب المفتوح لمريض مصاب بالرجفان الأذيني (فئة IIbالخامس).
• يمكن إجراء العزلة الجراحية أو انسداد الزائدة الأذينية اليسرى أثناء التدخل التنظيري الصدري للرجفان الأذيني (فئة IIbالخامس).

في حالة العزلة غير الكاملة للملحق LA ووجود تدفق الدم المتبقي ، قد يزداد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية ، وبالتالي:

• بعد العزل الجراحي أو انسداد ملحق LA ، يجب على المريض المصاب بالرجفان الأذيني المعرض لخطر الإصابة بالسكتة الدماغية الاستمرار في منع تخثر الدم (فئة أناالخامس).

• يمكن إجراء انسداد الزائدة الأذينية اليسرى لمنع السكتة الدماغية في مريض لديه موانع للعلاج طويل الأمد بمضادات التخثر (على سبيل المثال ، تاريخ من النزيف الذي يهدد الحياة مع سبب غير قابل للاسترداد) (فئة IIbب).

علاج السكتة الدماغية
العلاج الفعال والمعتمد للسكتة الدماغية هو إعطاء منشط البلازمينوجين النسيجي المؤتلف (rtPA) في غضون 4.5 ساعة من ظهور الأعراض. يُمنع استخدام انحلال الخثرة الجهازي في المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر الفموية ، ولكن يمكن إجراؤها إذا كان INR أقل من 1.7 في المرضى الذين يتناولون VKA ، أو في المرضى الذين يتلقون dabigatran مع APTT ضمن الحدود الطبيعية ويتناولون آخر جرعة من الدواء منذ أكثر من 48 ساعة. يجب التحقيق في جدوى إعطاء الترياق لـ NOACs متبوعًا بتخثر الدم في التجارب السريرية. في المرضى الذين يعانون من انسداد الشريان السباتي الداخلي البعيد أو الشريان الدماغي الأوسط الذين يتلقون مضادات التخثر ، يمكن إجراء استئصال الخثرة في غضون 6 ساعات من ظهور الأعراض.
الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية
بدء أو استئناف العلاج بمضادات التخثر بعد السكتة الدماغية أو النوبة الإقفارية العابرة
كلما كبرت السكتة الدماغية ، زاد خطر حدوث مضاعفات نزفية في حالة إعطاء مضادات التخثر في وقت مبكر. لذلك ، يوصي الخبراء ببدء تناول مضادات التخثر بين اليوم الأول والثاني عشر ، اعتمادًا على حجم السكتة الدماغية ؛ في المرضى الذين يعانون من السكتات الدماغية الكبيرة ، يجب إجراء فحص تصوير مقطعي ثانٍ قبل بدء العلاج المضاد للتخثر لاستبعاد التحول النزفي (الشكل 3). السكتة الدماغية السابقة أو TIA هي أهم عامل خطر للسكتة الدماغية المتكررة ، لذلك يستفيد هؤلاء المرضى أكثر من استخدام مضادات التخثر. يمكن استخدام كل من مضادات فيتامين K و NOACs. يصاحب استخدام NOACs نتائج أفضل قليلاً ، والتي ترتبط ، أولاً وقبل كل شيء ، بعدد أقل من النزيف داخل الجمجمة. إذا كان المريض قد أصيب بنوبة إقفارية عابرة أو سكتة دماغية أثناء العلاج بمضادات التخثر ، فمن المستحسن تغيير الدواء.
الشكل 3 الشكل 3 بدء أو استئناف العلاج بمضادات التخثر بعد السكتة الدماغية أو النوبة الإقفارية العابرة.

(تستند هذه التوصيات في الغالب إلى رأي الخبراء وليس على نتائج الدراسات المستقبلية)
بدء العلاج بمضادات التخثر بعد حدوث نزيف داخل الجمجمة
في بعض الحالات ، يمكن وصف مضادات التخثر بعد 4-8 أسابيع من النزف داخل الجمجمة (خاصة إذا تم القضاء على سببه أو تم تصحيح عوامل خطر النزيف المصاحبة (الجدول 1) ، مثل ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط). يقلل العلاج المضاد للتخثر في هذه الحالة من خطر تكرار السكتات الدماغية والوفيات. إذا تم اتخاذ قرار بشأن العلاج المضاد للتخثر ، فمن الأفضل اختيار الدواء الذي يتمتع بأفضل ملف تعريف أمان. يجب أن يتم اتخاذ قرار استئناف مضادات التخثر بشكل جماعي من قبل طبيب قلب / طبيب أعصاب / جراح أعصاب. يوضح الشكل 4 الخوارزمية لوصف مضادات التخثر بعد النزف داخل الجمجمة ، بناءً على رأي الخبراء وبيانات من دراسات بأثر رجعي.
الشكل 4. بدء أو استئناف العلاج بمضادات التخثر بعد النزف داخل الجمجمة.

• في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني بعد السكتة الدماغية مباشرة ، لا يوصى بالعلاج بـ LMWH أو UFH (فئة التوصياتثالثا، مستوى الأدلةأ).
• في المرضى الذين أصيبوا بنوبة نقص التروية العابرة أو سكتة دماغية أثناء العلاج بمضادات التخثر ، يجب تقييم الالتزام بالعلاج وتحسينه (IIa) ج).
• في المرضى الذين عولجوا بمضادات التخثر والذين أصيبوا بسكتة دماغية شديدة أو شديدة ، يجب إيقاف العلاج بمضادات التخثر لمدة 3-12 يومًا ، اعتمادًا على نتائج تقييم خطر النزيف والسكتة الدماغية المتكررة من قبل فريق متعدد التخصصات من المتخصصين ( IIaج).
• يجب إعطاء الأسبرين قبل بدء أو استئناف العلاج المضاد للتخثر للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية ( IIaب).
• لا ينبغي إجراء تحلل الخثرة الجهازي في المرضى الذين يعانون من INR أكبر من 1.7 أو في المرضى الذين يتناولون dabigatran إذا كان aPTT أعلى من المعدل الطبيعي ( ثالثاج).
• يُفضل NOACs على VKAs أو الأسبرين في المرضى الذين يعانون من سكتة دماغية سابقة ( أناب).
• بعد السكتة الدماغية أو النوبة الإقفارية العابرة ، لا ينصح باستخدام مضادات التخثر الفموية + العلاج المركب بمضادات الصفيحات (ثالثاب).
• بعد النزف داخل الجمجمة في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، يمكن إعادة تشغيل مضادات التخثر الفموية بعد 4-8 أسابيع إذا تم تصحيح سبب النزيف أو تصحيح عوامل الخطر ( IIbب).

كيفية تقليل النزيف عند الأشخاص الذين يتناولون مضادات التخثر
الطريقة الرئيسية هي تصحيح عوامل الخطر القابلة للتعديل (انظر الجدول 1). على سبيل المثال ، يقلل تطبيع SBP من خطر النزيف.
عوامل الخطر الهامة هي أيضا النزيف السابق وفقر الدم. المصدر الأكثر شيوعًا للنزيف هو الجهاز الهضمي. بالمقارنة مع الوارفارين ، فإن دابيجاتران 150 مجم مرتين يوميًا ، وريفاروكسابان 20 مجم ، وإيدوكسابان 60 مجم يزيد من خطر حدوث نزيف معدي معوي. في أولئك الذين عولجوا بدابيجاتران 110 مجم مرتين يوميًا وأبيكسابان 5 مجم مرتين يوميًا ، كان خطر حدوث نزيف معدي معوي مشابهًا لمرضى الوارفارين. النتائج المنشورة مؤخرًا للدراسات القائمة على الملاحظة لم تستنسخ هذه النتائج ، مما يشير ، على ما يبدو ، إلى تأثير سلبي ضئيل لـ NOACs. بشكل عام ، إذا تم تحديد مصدر النزيف وتصحيحه ، فيمكن وصف مضادات التخثر (وهذا ينطبق أيضًا على النزف داخل الجمجمة).
تقلبات INR هي أيضًا عامل خطر للنزيف. يجب تغيير العلاج بالوارفارين إلى NOACs إذا كان TTR (وقت البقاء في النطاق المستهدف البالغ 2.0-3.0 روبية هندية) أقل من 70٪. يجب أيضًا تعديل جرعة NOACs ، إذا لزم الأمر ، بناءً على عمر المريض ووظيفة الكلى ووزن الجسم.
يعد إدمان الكحول المزمن والشرب بنهم من الاضطرابات التي يجب تصحيحها في المرضى الذين يتلقون OAC (يزداد خطر النزيف بسبب تلف الكبد ، ودوالي المريء ، وارتفاع مخاطر الإصابة ، وضعف الالتزام بالعلاج).
السقوط المتكرر والخرف مرتبطان بسوء التشخيص في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني دون دليل واضح على أن هذا التكهن مرتبط بزيادة خطر النزيف. لا ينبغي إعطاء مضادات التخثر فقط للمرضى المعرضين لخطر السقوط الشديد (على سبيل المثال ، المصابون بالصرع والضمور الشديد متعدد الأجهزة مع السقوط في وضع الاستلقاء) وبعض المرضى المصابين بالخرف الشديد الذين لا يتلقون الرعاية.
الاختبارات الجينية لها تأثير ضئيل على TTR وسلامة العلاج بالوارفارين ولا يوصى بها للاستخدام الروتيني.
فيما يتعلق بـ "علاج الجسر" في وقت التدخلات الغازية ، يُعتقد حاليًا أنه يمكن إجراء معظم إجراءات القلب (زرع جهاز تنظيم ضربات القلب ، والتداخل القلبية) دون التوقف عن استخدام مضادات التخثر ، وإذا كان التدخل مرتبطًا بمخاطر عالية للنزيف والفم. لا تزال مضادات التخثر بحاجة إلى التوقف ، ويجب استخدام علاج الجسر فقط في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية. يجب أن يكون وقت سحب OAC ضئيلًا للوقاية من السكتة الدماغية.

مقاربات لعلاج المرضى الذين يعانون من النزيف على خلفية مضادات التخثر الفموية
الشكل 5 الشكل 5 إدارة المرضى الذين يعانون من نزيف حاد في العلاج المضاد للتخثر.

FFP - بلازما مجمدة طازجة ؛ CCP - تركيز مجمع البروثرومبين.

لا تقدم اختبارات التخثر القياسية أي معلومات إضافية في المرضى الذين يتناولون NOACs (باستثناء aPTT في أولئك الذين يتناولون dabigatran). الاختبارات المحددة هي زمن الثرومبين المخفف (HEMOCLOT) للدابيجاتران والكمية المعايرة لمضاد Xa لمثبطات العامل Xa. ومع ذلك ، فإن هذه الاختبارات غالبًا ما تكون غير متاحة للاستخدام الروتيني وغالبًا ما لا تكون لها قيمة في علاج النزيف الحاد.
إذا تم أخذ آخر جرعة من NOAC مؤخرًا (2-4 ساعات قبل النزيف) ، فقد يكون من المناسب تناول الفحم المنشط و / أو غسل المعدة. يمكن استخدام غسيل الكلى لإزالة دابيجاتران من مجرى الدم.
يتوفر حاليًا ترياق محدد لـ dabigatran ، idarucizumab ، للاستخدام السريري.

إعطاء مضادات التخثر الفموية للمرضى الذين عانوا من النزيف أو المعرضين لخطر النزيف
على الرغم من أنه يجب إيقاف مضادات التخثر في وقت النزيف النشط ، إلا أنه يجب إيقافها بعد ذلك في حالات نادرة. إذا كان المريض يعاني من نزيف على خلفية أي مضاد للتخثر ، يجب تغيير الدواء. يمكن علاج معظم أسباب النزيف الشديد ، مثل ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط أو القرحة الهضمية أو تمدد الأوعية الدموية الدقيقة داخل الجمجمة.
توصيات بشأن إدارة المرضى الذين يعانون من النزيف على خلفية مضادات التخثر الفموية والوقاية من المضاعفات النزفية:

• يجب على المرضى الذين يتلقون مضادات التخثر تحقيق السيطرة على ارتفاع ضغط الدم الشرياني من أجل تقليل مخاطر النزيف (فئة التوصيات IIA، مستوى الدليل ب).
• بالنسبة للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا ، يجب إعطاء دابيجاتران بجرعة مخفضة تبلغ 110 مجم مرتين يوميًا لتقليل مخاطر النزيف ( IIbب).
• في المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بالنزيف المعدي المعوي ، يجب تفضيل دابيجاتران 150 مجم مرتين يوميًا ، وريفاروكسابان 20 مجم مرة واحدة يوميًا ، وإينوكسابان 60 مجم يوميًا على VKAs أو غيره من NOACs ( IIAب).
• يجب تقديم المشورة والعلاج المناسبين لمنع الإفراط في تناول الكحوليات للمرضى الذين سيوصفون مضادات التخثر الفموية ( IIaب).
• لا ينصح بالاختبار الجيني قبل بدء علاج VKA (ثالثاب).
• يمكن إعادة بدء مضادات التخثر بعد نوبة نزيف في معظم المرضى بعد التقييم من قبل فريق متعدد التخصصات ، مع مراعاة جميع خيارات العلاج المضاد للتخثر والتدخلات الأخرى للوقاية من السكتة الدماغية ، وبعد تحسين إدارة عوامل الخطر للنزيف والسكتة الدماغية ( IIaب).
• في حالة النزيف النشط الحاد ، يوصى بمقاطعة العلاج بمضادات التخثر الفموية حتى يتم التخلص من سبب النزيف ( أناج).

العلاج المركب: مضادات التخثر الفموية والعوامل المضادة للصفيحات
ما يقرب من 15٪ من مرضى الرجفان الأذيني قد عانوا من احتشاء عضلة القلب ؛ 5-15٪ من مرضى الرجفان الأذيني قد يحتاجون إلى التدخل التاجي عبر الجلد (PCI). يزيد التناول المشترك للأدوية المضادة للتخثر بشكل كبير من خطر حدوث نزيف حاد. إن إضافة NOACs إلى العلاج بمضادات الصفيحات الأحادية أو المزدوجة يزيد من خطر حدوث نزيف كبير بنسبة 79-134٪ على التوالي ، بينما يقلل بشكل طفيف من خطر حدوث المضاعفات الإقفارية. لذلك ، بشكل عام ، يجب على المرء أن يسعى لتقليل وقت العلاج الثلاثي المضاد للتخثر قدر الإمكان (الشكلان 6 و 7). لا ينبغي استخدام NOACs في العلاج المركب بجرعات أقل من تلك التي ثبت أنها فعالة في منع السكتة الدماغية. كجزء من العلاج المركب ، يجب تجنب استخدام براسوغريل وتيكاجريلور على عقار كلوبيدوجريل (باستثناء الحالات التي يجب فيها وصف الأدوية ، على سبيل المثال ، في حالة تجلط الدم أثناء تناول الأسبرين وكلوبيدوجريل).
الشكل 6. العلاج المضاد للتخثر بعد ACS في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني تتطلب مضادات التخثر.

الشكل 7. العلاج المضاد للتخثر بعد PCI الاختياري في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني تتطلب مضادات التخثر.

• في بعض فئات المرضى ، يمكن وصف العلاج المزدوج باستخدام OAC + clopidogrel بدلاً من العلاج الثلاثي ( IIbج).

مضادات التخثر أثناء وبعد الاستئصال بالقسطرة للرجفان الأذيني
يمكن إجراء الاجتثاث دون إلغاء VKA (2-3 روبية هندية). تراكمت كمية كافية من البيانات من مراكز مؤهلة تأهيلا عاليا حول السلوك الآمن للاستئصال على خلفية NOACs. أثناء الاستئصال ، من الضروري حقن UFH مع الحفاظ على وقت تخثر نشط لأكثر من 300 ثانية. بعد الاستئصال ، يجب إعطاء مضادات التخثر الفموية لمدة 8 أسابيع على الأقل لجميع المرضى. في المستقبل ، يتم وصف العلاج المضاد للتخثر اعتمادًا على خطر الإصابة بالسكتة الدماغية (نظرًا لأن خطر تكرار الرجفان الأذيني لا يزال قائماً ، بما في ذلك بدون أعراض).

العلاج المضاد للتخثر عند النساء الحوامل

• يشار إلى العلاج المضاد للتخثر للمرضى الحوامل المصابات بالرجفان الأذيني والمعرضين لخطر الإصابة بالسكتة الدماغية. لتقليل التأثير المسخ وخطر النزيف أثناء الولادة ، في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل وقبل 2-4 أسابيع من تاريخ الولادة المتوقع ، يجب وصف الهيبارين (بجرعة معدلة لوزن جسم المريض). ما تبقى من الوقت ، يمكن استخدام الهيبارين و VKA ( أناب).
• لا ينبغي إعطاء NOACs للنساء الحوامل أو النساء اللواتي يخططن للحمل (ثالثا).

في الثلث الثالث من الحمل ، يلزم إجراء مراقبة أكثر تواترًا لمخطط التخثر ، نظرًا لأن النساء الحوامل في هذا الوقت غالبًا ما يتطلبن جرعات أكبر من الهيبارين أو VKA لتحقيق منع تخثر الدم الكافي. إذا قررت النساء الحوامل المصابات بصمام اصطناعي ميكانيكي التوقف عن تناول الوارفارين في عمر 6-12 أسبوعًا من الحمل ، فيجب أن يتلقين بالتأكيد UFH أو LMWH مع تعديل الجرعة بشكل مناسب.

بواسطة مواد :
P Kirchhof ، S Benussi ، D Kotecha ، وآخرون. تم تطوير إرشادات ESC لعام 2016 لإدارة الرجفان الأذيني بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية
دوى: 10.1093 / eurheartj / ehw210

تم تحضير المادة من قبل موظف في مختبر المشاكل السريرية لتجلط الشرايين في قسم الأوعية الدموية في RKNPK المسمى على اسم ف. أ. دكتوراه مياسنيكوفا. Shakhmatova O.O.