6425 0
مبادئ علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة والذبحة الصدرية غير المستقرة بدون موجة Q. يتم تحديد مبادئ علاج هذه الحالات من خلال آلياتها المسببة للأمراض الرئيسية المماثلة - تمزق لويحات تصلب الشرايين والتخثر والحالة الوظيفية للبطانة الوعائية ، وتشمل:
... القضاء (الوقاية) من عواقب تمزق البلاك ؛
... علاج الأعراض.
الأهداف الرئيسية لعلاج ACS في مرحلة ما قبل المستشفى هي:
1) التشخيص المبكر للنوبات القلبية ومضاعفاتها.
2) تخفيف الآلام.
3) العلاج المضاد للصفيحات.
3) الوقاية والعلاج من الصدمة والانهيار.
4) علاج خطر اضطرابات نظم القلب والرجفان البطيني.
تخفيف النوبة المؤلمة مع أي من مظاهر المتلازمة التنفسية الحادة. يمكن أن يؤثر الألم في ACS ، الذي يؤثر على الجهاز العصبي الودي ، سلبًا على معدل ضربات القلب وضغط الدم ووظيفة القلب. لذلك ، من الضروري إيقاف نوبة الألم في أسرع وقت ممكن. يجب إعطاء المريض النتروجليسرين تحت اللسان ويفضل أن يكون على شكل بخاخ فهذا يخفف الألم ويمكن تكراره بعد 5 دقائق. لا يستطب للمرضى الذين يعانون من ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق. فن.
في الوقت نفسه ، يتم حقن هيدروكلوريد المورفين عن طريق الوريد بجرعة من 4 إلى 8 مجم ، ويمكن إعادة إدخاله بمقدار 2 مجم كل 5 دقائق حتى يتم تخفيف الألم في الصدر تمامًا. الجرعة القصوى هي 2-3 مجم لكل 1 كجم من وزن جسم المريض. يُستعمل المورفين بشكل خاص في حالة متلازمة الألم المستمر لدى الشباب ، والرجال الأقوياء جسديًا الذين يشربون الكحول ، وفي المرضى الذين يعانون من قصور القلب الحاد.
الآثار الجانبية للمورفين (انخفاض ضغط الدم ، بطء القلب) نادرة للغاية ويمكن إيقافها بسهولة عن طريق رفع الساقين ، وحقن الأتروبين ، وأحيانًا سائل بديل للبلازما. عند كبار السن ، غالبًا ما يتم ملاحظة تثبيط مركز الجهاز التنفسي من خلال إعطاء المورفين ، لذلك يجب إعطاء الدواء لهم بجرعة مخفضة (نصف) وبعناية. في هذه الحالات ، يمكن استبدال المورفين بمحلول 1٪ من بروميدول.
عندما يتم تثبيط مركز الجهاز التنفسي ، يجب إعطاء 1-2 مل من 0.5 ٪ نالورفين مضاد للمورفين. تعتبر الأدوية المضادة للذهان (الفنتانيل والروبيريدول) أدنى بكثير من المورفين من حيث فعالية تخفيف الآلام. يمكن استخدام بروميدول بجرعة 10-20 مجم (1 مل من محلول 1-2 ٪) في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا ، وكذلك في حالة وجود أمراض مصاحبة مع مكون تشنج قصبي مع بطء القلب.
وتجدر الإشارة إلى أنه في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، يجب تجنب إعطاء الدواء للمرضى المصابين بالـ ACS ، والحقن العضلي وتحت الجلد ، وكذلك تناول الأدوية عن طريق الفم. إن الطريق الوريدي لإعطاء الأدوية هو المفضل والأكثر ملاءمة من وجهة نظر وقت ظهور التأثير المتوقع والأمان.
العلاج المضاد للتخثر
الأسبرين يمنع تراكم الصفائح الدموية. لقد ثبت أن الأسبرين بجرعات تتراوح من 75 إلى 325 مجم / يوم يقلل بشكل كبير من حدوث الوفاة واحتشاء عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة. في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، يجب تناول الأسبرين العادي (ولكن ليس معويًا) في أقرب وقت ممكن ، ويجب أن تكون جرعته ، وفقًا لتوصيات خبراء ACC / AAS ، 325 مجم ، ويجب أن تكون جرعة المداومة 75-100 مجم / يوم . للحصول على تأثير أسرع ، يجب مضغه. يتم امتصاصه بسرعة ، وبالتالي يمكن أن يظهر تأثيره على الصفائح الدموية في وقت مبكر بعد 20 دقيقة من تناوله.يجب اعتبار استخدام التيكلوبيدين في مرحلة رعاية الطوارئ غير مناسب بسبب البداية البطيئة لتأثير التفصيل.
عند الضرورة ، يتم استخدام العلاج بالأكسجين من خلال قسطرة أنفية.
يخضع المرضى المصابون بالـ ACS للعلاج الفوري والحذر في قسم متخصص.
نيستيروف يو.
بلغ انتشار أمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) في أوكرانيا نطاقًا واسعًا للغاية. بلغ عدد المرضى ، وفقًا لإحصاءات السنوات الأخيرة ، 47.8٪ من سكان البلاد: 43.2٪ منهم مرضى بارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) ؛ 32.1٪ - يعانون من أمراض القلب الإقفارية (CHD) و 12.7٪ - بأمراض الأوعية الدموية الدماغية (CVD). مع هذا الانتشار ، تسبب الأمراض القلبية الوعائية 62.5٪ من جميع الوفيات (IHD - 40.9٪ ، CVD - 13.6٪) ، وهو أسوأ مؤشر في أوروبا.
ن. سوكولوف ، المركز العلمي والعملي الأوكراني لطب الطوارئ وطب الكوارث ؛ تي. جانجا ، أ. لوبودا ، الأكاديمية الطبية الوطنية للتعليم العالي التي تحمل اسم P.L. شوبيكا ، كييف
في هذه الحالة ، يعد تحسين جودة علاج الأمراض القلبية الوعائية إحدى المهام ذات الأولوية. بادئ ذي بدء ، يتعلق هذا بمرحلة ما قبل دخول المستشفى ، حيث أن المصير الإضافي للمرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة وارتفاع ضغط الدم واضطرابات ضربات القلب يعتمد إلى حد كبير على الإجراءات الصحيحة للطبيب خلال هذه الفترة.
لقد ثبت الآن أن تصلب الشرايين مرض ذو مراحل من مسار مستقر وتفاقم. تسمى فترة تفاقم مرض نقص تروية القلب المزمن متلازمة الشريان التاجي الحادة. يشمل المصطلح الحالات السريرية مثل احتشاء عضلة القلب (MI) والذبحة الصدرية غير المستقرة (NS) والموت القلبي المفاجئ. يرجع ظهور مصطلح ACS إلى حقيقة أنه على الرغم من أن MI و NA لهما مظاهر سريرية مختلفة ، إلا أنهما لهما نفس الآلية المرضية الفيزيولوجية: تمزق أو تآكل لويحات تصلب الشرايين بدرجات متفاوتة من التخثر ، وتضيق الأوعية ، والانصمام البعيدة للأوعية التاجية. وفقًا للمفاهيم الحديثة ، فإن العوامل الرئيسية التي تؤدي إلى عدم استقرار لوحة تصلب الشرايين هي الالتهابات الجهازية والموضعية. في المقابل ، فإن العوامل التي تعزز تطور الالتهاب متنوعة للغاية: العدوى ، والإجهاد التأكسدي ، واضطرابات الدورة الدموية (أزمة ارتفاع ضغط الدم) ، والاستجابات المناعية الجهازية ، وما إلى ذلك. تجلط الدم. هذا يؤدي إلى إطلاق سلسلة من التفاعلات: التصاق الصفائح الدموية بالسطح التالف ، تنشيط الصفائح الدموية ونظام تخثر الدم ، إفراز السيروتونين والثرموبوكسان A2 ، تراكم الصفائح الدموية. يمكن تسهيل تطور الخثار الوريدي الحاد في الوعاء التاجي المتأثر بعملية تصلب الشرايين ليس فقط عن طريق تمزق اللويحات ، ولكن أيضًا عن طريق زيادة تخثر الدم ، وهو ما يُلاحظ في كثير من الأحيان عند المدخنات ، لدى النساء اللائي يستخدمن موانع الحمل الفموية ، في المرضى الصغار الذين لديهم احتشاء عضلة القلب.
يؤدي تثبيط التنشيط الطبيعي للبلازمينوجين إلى فرط تخثر الدم ويمكن أن يؤدي إلى تطور احتشاء عضلة القلب واسع النطاق حتى مع تغيرات طفيفة في تصوير الأوعية الدموية. يخضع تنشيط البلازمينوجين لإيقاعات الساعة البيولوجية التي تنخفض في ساعات الصباح الباكر ، عندما يكون احتمال الإصابة باحتشاء عضلة القلب والموت المفاجئ والسكتة الدماغية أكبر.
إذا لم تمنع الجلطة تجويف الوعاء تمامًا ، تتطور الصورة السريرية لـ NA. في حالة تسبب جلطة في الوعاء التاجي في انسدادها بالكامل ، يحدث احتشاء عضلة القلب ، خاصة في غياب الدورة الدموية الجانبية المتطورة ، والتي تكون أكثر شيوعًا عند المرضى الصغار. يمكن أن يحدث هذا أيضًا مع تضيق الشريان التاجي غير الهام ديناميكيًا.
بناءً على التغييرات في مخطط كهربية القلب ، يتم تمييز شكلين رئيسيين من ACS: مع ارتفاع وبدون ارتفاع مقطع ST.
في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مقطع ST ، كقاعدة عامة ، هناك نقص تروية عضلة القلب بسبب انسداد الشريان التاجي بالكامل بواسطة خثرة ، ويتطور نخر واسع النطاق. في المرضى الذين يعانون من اكتئاب المقطع ST ، يحدث نقص التروية ، والذي قد يشكل أو لا يشكل نخرًا ، حيث يتم الحفاظ على تدفق الدم التاجي جزئيًا. تتطور النوبة القلبية عند هؤلاء المرضى دون ظهور موجة Q على مخطط كهربية القلب (MI بدون موجة Q). في حالة التطبيع السريع لتخطيط القلب وعدم وجود زيادة في مستوى علامات نخر عضلة القلب ، يتم إجراء تشخيص لـ NA.
يرتبط عزل شكلين من ACS أيضًا بتكهنات مختلفة وأساليب العلاج في هذه المجموعات من المرضى.
أشكال ACS
متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع الجزء ST أو كتلة فرع اليسار الحادة البداية
تشير الارتفاعات المستمرة للقطعة ST إلى انسداد كامل حاد للشريان التاجي ، ربما في المنطقة القريبة. نظرًا لأن مساحة كبيرة من عضلة القلب البطيني الأيسر معرضة لخطر الإصابة ، فإن التشخيص عند هؤلاء المرضى هو الأكثر صعوبة. الهدف من العلاج في هذه الحالة هو استعادة سالكية السفينة بسرعة. لهذا ، يتم استخدام الأدوية الحالة للخثرة (في حالة عدم وجود موانع) أو قسطرة عن طريق الجلد.
متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع الجزء ST
مع هذا المتغير ، تتميز التغييرات في مخطط كهربية القلب بالاكتئاب المستمر أو العابر للجزء ST ، أو الانعكاس ، أو التسطيح أو التطبيع الزائف لموجة T ، وفي بعض الحالات ، يكون تخطيط القلب في الساعات الأولى طبيعيًا ، وإدارة مثل هذا المرضى هو القضاء على الألم ونقص تروية عضلة القلب باستخدام الأسبرين والهيبارين وحاصرات بيتا والنترات. العلاج الحالة للخثرة غير فعال وقد يؤدي إلى تفاقم التشخيص لدى المرضى.
يعتمد تشخيص المتلازمة التنفسية الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى على المظاهر السريرية (حالة الذبحة الصدرية) وتشخيصات مخطط كهربية القلب.
وضعية ضارة
البنادق ذاتية الدفع مع ارتفاع مقطع ST
يعتمد التشخيص على وجود ألم في الصدر لمدة 20 دقيقة أو أكثر لا يتوقف عن طريق النتروجليسرين وينتشر إلى الرقبة والفك السفلي والذراع الأيسر. في كبار السن ، قد لا يهيمن الألم على الصورة السريرية ، ولكن بالضعف وضيق التنفس وفقدان الوعي وانخفاض ضغط الدم الشرياني واضطراب نظم القلب وأعراض قصور القلب الحاد.
ACS بدون ارتفاع مقطع ST
المظاهر السريرية لهجوم الذبحة الصدرية في المرضى الذين يعانون من هذا النوع من متلازمة الشريان التاجي قد تكون في حالة استراحة الذبحة الصدرية التي تستمر لأكثر من 20 دقيقة ، الذبحة الصدرية الجديدة من الفئة الوظيفية الثالثة ، الذبحة الصدرية المترقية (زيادة تواتر النوبات ، زيادة مدتها ، انخفاض في تحمل التمرين).
يمكن أن يكون لمتلازمة الشريان التاجي الحادة مسار سريري غير نمطي. المظاهر اللانمطية: ألم شرسوفي مع غثيان وقيء ، ألم طعن في الصدر ، متلازمة الألم مع أعراض مميزة لآفات الجنب ، ضيق تنفس متزايد.
في هذه الحالات ، يتم تسهيل التشخيص الصحيح من خلال مؤشرات عن تاريخ مرض القلب الإقفاري والتغيرات في مخطط كهربية القلب.
تشخيصات تخطيط القلب
مخطط كهربية القلب هو الطريقة الرئيسية لتقييم المرضى الذين يعانون من الـ ACS ، والتي على أساسها يتم بناء التشخيص واختيار تكتيك علاجي.
البنادق ذاتية الدفع مع ارتفاع مقطع ST
- ارتفاع مقطع ST 0.2 مللي فولت في الخيوط V1-V3 أو ≥ 0.1 مللي فولت في خيوط أخرى.
- وجود أي موجة Q في الخيوط V1-V3 أو Q wave ≥ 0.03 s في الخيوط I، avL، avF، V4-V6.
- كتلة فرع اليسار الحاد الحادة.
ACS بدون ارتفاع مقطع ST
علامات مخطط كهربية القلب لهذا البديل من ACS هي انخفاض المقطع ST وتغيرات الموجة T. يكون احتمال حدوث هذه المتلازمة أكبر عندما يتم دمج الصورة السريرية مع انخفاض المقطع ST الذي يتجاوز 1 مم في اتجاهين متجاورين مع موجة R سائدة أو أكثر. لا يستبعد تخطيط القلب الطبيعي في المرضى الذين يعانون من أعراض مميزة للـ ACS وجودها. في هذه الحالة ، من الضروري استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى لشكاوى المريض.
علاج مرضى ACS
تعتمد نتائج علاج ACS إلى حد كبير على الإجراءات الصحيحة للطبيب في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. تتمثل المهمة الرئيسية لطبيب الإسعاف في التخفيف الفعال لمتلازمة الألم وربما علاج ضخه المبكر.
خوارزمية لعلاج مرضى ACS
- النتروجليسرين تحت اللسان (0.4 مجم) أو رذاذ النتروجليسرين كل خمس دقائق. بعد تناول ثلاث جرعات مع استمرار ألم الصدر وضغط الدم الانقباضي عند 90 ملم زئبق على الأقل. فن. من الضروري حل مشكلة وصف النتروجليسرين عن طريق الوريد كتسريب.
- الدواء المفضل لتخفيف متلازمة الألم هو كبريتات المورفين 10 ملغ عن طريق الوريد في تيار في محلول ملحي من كلوريد الصوديوم.
- التعيين المبكر لحمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 160-325 مجم (مضغ). المرضى الذين سبق لهم تناول الأسبرين يمكن وصفهم كلوبيدوجريل 300 مجم ، تليها 75 مجم / يوم.
- يوصى بوصفة فورية لحاصرات بيتا لجميع المرضى إذا لم تكن هناك موانع لاستخدامها (الحصار الأذيني البطيني ، تاريخ الإصابة بالربو القصبي ، فشل البطين الأيسر الحاد). يجب أن يبدأ العلاج بالأدوية قصيرة المفعول: بروبرانولول بجرعة 20-40 مجم أو ميتروبرولول (egilok) عند 25-50 مجم عن طريق الفم أو تحت اللسان.
- القضاء على العوامل التي تزيد من الحمل على عضلة القلب وتساهم في زيادة نقص التروية: ارتفاع ضغط الدم واضطرابات ضربات القلب.
يتم تحديد تكتيكات إضافية لتوفير الرعاية للمرضى الذين يعانون من ACS ، كما ذكرنا سابقًا ، من خلال خصائص صورة مخطط كهربية القلب.
المرضى الذين يعانون من علامات سريرية للـ ACS مع ارتفاع مستمر للجزء ST أو كتلة فرع الحزمة اليسرى الحادة في غياب موانع الاستعمال يحتاجون إلى استعادة سالكية الشريان التاجي باستخدام العلاج التخثر أو الرأب الوعائي الأولي عن طريق الجلد.
إذا كان ذلك ممكنًا ، يوصى بالعلاج التخثر (TLT) في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. إذا كان من الممكن إجراء اختبار TLT خلال أول ساعتين بعد ظهور الأعراض (خاصة خلال الساعة الأولى) ، فيمكن أن يوقف تطور احتشاء عضلة القلب ويقلل بشكل كبير من معدل الوفيات. لا يتم إجراء TLT إذا مرت أكثر من 12 ساعة منذ النوبة الخلقية ، إلا عندما تستمر النوبات الإقفارية (الألم ، ارتفاعات مقطع ST).
موانع مطلقة ل TLT
- أي تاريخ للنزيف داخل الجمجمة.
- السكتة الدماغية خلال الأشهر الثلاثة الماضية.
- الأضرار الهيكلية لأوعية الدماغ.
- ورم خبيث في الدماغ.
- إصابة مغلقة في الرأس أو إصابة في الوجه في الأشهر الثلاثة الماضية.
- تمدد الأوعية الدموية تشريح الأبهر.
- نزيف الجهاز الهضمي خلال الشهر الماضي.
- أمراض جهاز تخثر الدم مع الميل إلى النزيف.
الموانع النسبية ل TLT
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني المقاوم (ضغط الدم الانقباضي أكثر من 180 ملم زئبق).
- تاريخ السكتة الدماغية (أكثر من ثلاثة أشهر).
- الإنعاش القلبي الرئوي الرضحي أو المطول (أكثر من 10 دقائق).
- جراحة كبرى (تصل إلى ثلاثة أسابيع).
- ثقب في وعاء لا يمكن الضغط عليه.
- القرحة الهضمية في المرحلة الحادة.
- العلاج المضاد للتخثر.
في حالة عدم وجود شروط لـ TLT ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من ACS دون ارتفاع مقطع ST ، يُظهر تخطيط القلب تعيين مضادات التخثر: الهيبارين 5000 U عن طريق الوريد في طائرة أو هيبارين منخفضة الوزن الجزيئي - إينوكسابارين 0.3 مل عن طريق الوريد في طائرة ، متبوعًا من خلال استمرار العلاج في المستشفى.
المؤلفات
- علاج احتشاء عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من نقص المقطع ST في بداية المرض: المركز الرائد لتوصيات مجموعة العمل التابعة لجمعية أمراض القلب الأوروبية ، 2003 // Heart and Judy. - 2003. - رقم 2. - س 16-27.
- علاج احتشاء عضلة القلب من ارتفاع مقطع ST: توصيات من الكلية الأمريكية لأمراض القلب والرابطة الأمريكية لأطباء القلب // القلب وجودي. - 2005. - رقم 2 (10). - س 19-26.
- Dolzhenko M.N. المبادئ التوجيهية الأوروبية لتشخيص وعلاج متلازمة الشريان التاجي الحادة // العلاج. - 2006. - رقم 2. - س 5-13.
- الموت القلبي لرابتوف: عوامل الخطر والوقاية / توصيات جمعية العلوم الأوكرانية لأطباء القلب. - ك ، 2003. - 75 ص.
- مرض سرتسيفو سودني: التصنيف والتشخيص ومخططات التشخيص / تحريره من قبل الأساتذة ف. كوفالينكا ، إم. ضائع. - ك ، 2003. - 77 ص.
المرحلة 1. تقييم شدة الحالة وخطر الوفاة
في هذه المرحلة ، من الضروري جمع سوابق المريض وشكاوى المريض. يتم جمع سوابق المرض الحالي ، وكذلك الأمراض المصاحبة والماضية. ثم يتم فحص المريض مع تقييم تواتر حركات التنفس ، تسمع الرئتين ،يتم أيضًا فحص وجود الوذمة المحيطية وعلامات أخرى من عدم المعاوضة (تضخم الكبد ، استسقاء الصدر).
المرحلة الثانية: تحليل مخطط القلب الكهربائي
تخطيط كهربية القلب في متلازمة الشريان التاجي الحادة. المتغيرات من إزاحة الجزء ST في حالة الإصابة. هناك تغيير أو إزاحة في المقطع ST ، تغير في الموجة T.
المرحلة 3. علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى
مبادئ العلاج قبل دخول المستشفى:
- تسكين الآلام بشكل كاف
- العلاج الأولي بمضادات التخثر
- علاج المضاعفات
- نقل سريع ولطيف إلى المستشفى
تخدير:
- النتروجليسرين تحت ضغط الدم
- وريدي أنالجين + ديفينهيدرامين
- i / v مورفين 1٪ - 1.0 لكل 20.0 محلول ملحي.
المضاعفات المحتملة:
-
- قصور القلب الحاد
العلاج الأولي بمضادات التخثر لمتلازمة الشريان التاجي الحادة
- قرص أسبرين 1. مضغ (لعدم تحمل عقار كلوبيدوجريل 300 مجم)- الهيبارين 5 آلاف وحدة. (على النحو الذي يحدده الطبيب).
الاستشفاء في حالات الطوارئ في وحدة العناية المركزة: لعلاج التخثر (إعطاء الستربتوكيناز ، العقدية) ، وكذلك لحل مشكلة تصوير الأوعية التاجية ورأب الأوعية التاجية بالبالون
للاقتباس: Vertkin A.L.، Moshina V.A. علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى // قبل الميلاد. 2005. رقم 2. ص 89
المظاهر السريرية لمرض الشريان التاجي هي الذبحة الصدرية المستقرة ونقص تروية عضلة القلب غير المؤلم والذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب وفشل القلب والموت المفاجئ. لسنوات عديدة ، كانت الذبحة الصدرية غير المستقرة تعتبر متلازمة مستقلة تحتل موقعًا وسيطًا بين الذبحة الصدرية المستقرة المزمنة واحتشاء عضلة القلب الحاد. ومع ذلك ، فقد ثبت في السنوات الأخيرة أن الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب ، على الرغم من الاختلافات في مظاهرها السريرية ، هي عواقب نفس العملية الفيزيولوجية المرضية ، أي تمزق أو تآكل لوحة تصلب الشرايين مع تجلط الدم وانصمامه. أكثر المناطق البعيدة من قناة الأوعية الدموية. في هذا الصدد ، يتم الجمع بين الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب المتطور حاليًا بواسطة مصطلح متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS).
إن إدخال هذا المصطلح في الممارسة السريرية تمليه في المقام الأول اعتبارات ذات طبيعة عملية: أولاً ، استحالة التمايز السريع بين هذه الشروط ، وثانيًا ، الحاجة إلى بدء العلاج مبكرًا قبل تحديد التشخيص النهائي. كتشخيص "عملي" للـ ACS ، فهو الأنسب لأول اتصال بين المريض والطبيب في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.
ترجع أهمية إنشاء توصيات متوازنة ومثبتة بعناية لأطباء EMS بشأن علاج ACS إلى حد كبير إلى انتشار هذا المرض. كما تعلم ، يبلغ إجمالي عدد المكالمات إلى SMP في الاتحاد الروسي 130.000 يوميًا ، بما في ذلك تلك المتعلقة بـ ACS من 9000 إلى 25000.
حجم وكفاية رعاية الطوارئ في الدقائق والساعات الأولى من المرض ، أي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، إلى حد كبير تحديد تشخيص المرض. يهدف العلاج إلى الحد من منطقة النخر عن طريق تخفيف الألم واستعادة تدفق الدم التاجي وتقليل وظائف القلب والطلب على الأكسجين في عضلة القلب ، فضلاً عن علاج المضاعفات المحتملة والوقاية منها (الجدول 1).
أحد العوامل الرئيسية التي تحدد تشخيص مرضى ACS هو كفاية الرعاية الطبية في الساعات الأولى من المرض ، حيث لوحظ أعلى معدل وفيات خلال هذه الفترة. من المعروف أنه كلما تم إجراء علاج إعادة التروية في وقت مبكر باستخدام الأدوية الحالة للخثرة ، زادت فرص الحصول على نتيجة إيجابية للمرض. يتم عرض ديناميات التغيرات المرضية في عضلة القلب في ACS في الجدول 2.
وفقًا لـ Dracup K. et al. (2003) ، فإن التأخير من ظهور أعراض ACS إلى بدء العلاج يتراوح من 2.5 ساعة في إنجلترا إلى 6.4 ساعة في أستراليا. بطبيعة الحال ، يتم تحديد هذا التأخير إلى حد كبير من خلال الكثافة السكانية ، وطبيعة المنطقة (حضرية ، ريفية) ، وظروف المعيشة ، إلخ. كينتش م وآخرون. (2002) يعتقد أن التأخير مع تجلط الدم يرجع أيضًا إلى الوقت من اليوم والسنة والظروف الجوية ، مما يؤثر على سرعة نقل المرضى.
في إطار برنامج الجمعية العلمية والعملية الوطنية للمساعدات الطبية الطارئة (NSPOSMP) لتحسين علاج مختلف الحالات المرضية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، تم إجراء دراسة عشوائية مفتوحة "NOCS" في 13 محطة لخدمة الطوارئ الطبية في روسيا وكازاخستان ، كانت إحدى مهامها تقييم فعالية العلاج حال التخثر في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. تبين أن العلاج حال التخثر للمرضى المصابين بالـ ACS مع ارتفاع المقطع ST يتم إجراؤه في أقل من 20٪ من الحالات ، بما في ذلك في المدن الكبرى في 13٪ ، في المدن المتوسطة - في 19٪ ، في المناطق الريفية - في 9٪ . في الوقت نفسه ، لا يعتمد تكرار العلاج حال التخثر (TLT) على الوقت من اليوم والموسم ، ويتأخر وقت الاتصال بغرفة الطوارئ لأكثر من 1.5 ساعة ، وفي المناطق الريفية - ساعتين أو أكثر . الوقت من بداية الألم إلى "الإبرة" هو في المتوسط 2-4 ساعات ويعتمد على المنطقة والوقت من اليوم والموسم. يمكن ملاحظة الزيادة في الوقت بشكل خاص في المدن الكبيرة والمناطق الريفية ، ليلاً وشتاءً. تشير استنتاجات العمل إلى أن تجلط الدم قبل دخول المستشفى يمكن أن يقلل معدل الوفيات (13٪ مع تحلل الخثرة قبل دخول المستشفى ، 22.95٪ مع تحلل الخثرة الداخلي) ، حدوث الذبحة الصدرية بعد الاحتشاء دون التأثير بشكل كبير على حدوث احتشاء عضلة القلب المتكرر وظهور علامات قصور القلب.
تم توضيح فوائد تأجيل بدء العلاج الحالة للخثرة إلى مرحلة ما قبل دخول المستشفى في التجارب السريرية العشوائية متعددة المراكز GREAT (1994) و EMIP (1993). وفقًا للبيانات التي تم الحصول عليها في سياق دراسة CAPTIM (2003) ، فإن نتائج البدء المبكر لـ TLT في مرحلة ما قبل دخول المستشفى قابلة للمقارنة من حيث الكفاءة مع نتائج رأب الوعاء المباشر وتتفوق على نتائج العلاج الذي بدأ في المستشفى.
يشير هذا إلى أنه في روسيا يمكن تعويض الضرر الناجم عن استحالة الانتشار الواسع للطرق الجراحية لإعادة التوعي في ACS (الأسباب التي تكون اقتصادية في المقام الأول) يمكن تعويضها جزئيًا من خلال أقرب بداية ممكنة لـ TLT.
تتعلق قاعدة الأدلة المتاحة فقط بإمكانية استخدام حالات التخثر قبل دخول المستشفى ولا تحتوي على حجج لصالح المتبرعين بأكسيد النيتريك ، والتي تُستخدم تقليديًا في المرضى المصابين بالـ ACS ، بما في ذلك أشكالهم المختلفة.
وفقًا لتوصية ACA / AHA (2002) ، يتضمن علاج ACS استخدام النتروجليسرين لتخفيف الألم وتقليل وظائف القلب والطلب على الأكسجين في عضلة القلب ، والحد من حجم احتشاء عضلة القلب ، وكذلك لعلاج والوقاية من مضاعفات عضلة القلب احتشاء (مستوى الثقة ب). يعتبر تخفيف الآلام في حالة احتشاء عضلة القلب الحاد من أهم المهام ، ويبدأ بإعطاء النتروجليسرين تحت اللسان (0.4 ملغ أو أقراص). إذا لم يكن هناك تأثير لإعطاء النتروجليسرين تحت اللسان (ثلاث مرات بفواصل زمنية 5 دقائق) ، ينبغي البدء في العلاج بالمخدر (الشكل 1).
إن آلية عمل النتروجليسرين ، الذي استخدم في الطب لأكثر من 100 عام ، معروفة جيدًا ولا أحد يشك في أنه من الناحية العملية العلاج الوحيد والأكثر فاعلية لوقف نوبة الذبحة الصدرية.
ومع ذلك ، لا تزال مسألة شكل الجرعات الأكثر فعالية لتخفيف آلام الذبحة الصدرية ، بما في ذلك في مرحلة ما قبل الدخول إلى المستشفى ، موضع نقاش. يأتي النتروجليسرين في خمسة أشكال رئيسية: الأقراص تحت اللسان ، والأقراص الفموية ، والهباء الجوي ، والأقراص عبر الجلد (الشدق) والوريد. للاستخدام في علاج الطوارئ ، يتم استخدام أشكال الهباء الجوي (رذاذ النتروجليسرين) وأقراص للاستخدام تحت اللسان ومحلول للتسريب في الوريد.
يحتوي شكل الهباء الجوي للنيتروجليسرين على عدد من المزايا التي لا يمكن إنكارها مقارنة بالأشكال الأخرى:
- سرعة تخفيف نوبة الذبحة الصدرية (غياب الزيوت الأساسية التي تبطئ الامتصاص ، توفر تأثيرًا أسرع) ؛
- دقة الجرعة - عند الضغط على صمام الخرطوشة ، يتم تحرير جرعة محددة بدقة من النتروجليسرين ؛
- سهولة الاستعمال؛
- سلامة الدواء والحفاظ عليه بسبب عبوات خاصة (النتروجليسرين مادة شديدة التقلب) ؛
- مدة صلاحية طويلة (تصل إلى 3 سنوات) مقارنة بالشكل اللوحي (حتى 3 أشهر بعد فتح العبوة) ؛
- فعالية متساوية مع آثار جانبية أقل مقارنة بأشكال الحقن ؛
- إمكانية الاستخدام مع صعوبة الاتصال مع المريض وغياب الوعي ؛
- يستخدم في المرضى المسنين الذين يعانون من انخفاض إفراز اللعاب وتأخر امتصاص أشكال أقراص الدواء ؛
- لأسباب تتعلق بالاقتصاد الدوائي ، فإن ميزة الرش ، التي يمكن أن تكون عبوة واحدة منها كافية لـ 40-50 (!) مريضًا ، واضحة مقارنة بالتسريب الوريدي الأكثر تعقيدًا من الناحية الفنية ، والذي يتطلب نظامًا للتسريب ، ومذيبًا ، وريديًا القسطرة والدواء نفسه.
في دراسة NOCS ، تم إجراء مقارنة للتأثير المضاد للذبحة الصدرية ، والتأثير على المعلمات الرئيسية لديناميكا الدم ، ومدى حدوث الآثار الجانبية للنيتروجليسرين مع أشكال مختلفة من إدارته - لكل نظام في الهباء الجوي أو التسريب في الوريد.
تتكون منهجية البحث في تقييم الحالة السريرية ، وتقييم وجود متلازمة الألم ، وقياس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب عند خط الأساس وبعد 3 و 15 و 30 دقيقة بعد إعطاء النترات بالحقن أو تحت اللسان ، وتسجيل تخطيط القلب. كما تم رصد الآثار غير المرغوب فيها للأدوية. بالإضافة إلى ذلك ، تم تقييم التشخيص لمدة 30 يومًا في المرضى: الوفيات ، ونسبة حدوث احتشاء عضلة القلب Q في المرضى الذين يعانون من ACS الأولي دون ارتفاع المقطع ST.
على النحو التالي من البيانات المقدمة (الجدول 3) ، لم تكن هناك فروق في معدل الوفيات لمدة 30 يومًا ، وكذلك لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في حدوث تطور ACS دون ارتفاع ST في احتشاء عضلة القلب (MI) مع موجة Q ، وكذلك في نقطة النهاية مجتمعة الحدوث (MI أو الموت).
نتيجة العلاج في 54 مريضًا من المجموعة 1 ، ساهم استخدام جرعة واحدة من الهباء الجوي في التخفيف السريع لمتلازمة الألم (أقل من 3 دقائق) ، احتاج 78 مريضًا إلى إعطاء جرعة إضافية من الجرعة الثانية من الدواء مع تأثير جيد في 21 ، بعد 15 دقيقة ، استمر الألم في 57 مريضًا ، الأمر الذي تطلب (وفقًا للبروتوكول) إدخال الأدوية. بعد 30 دقيقة ، استمرت متلازمة الألم فقط في 11 مريضا.
في المجموعة 2 ، لوحظ التأثير المضاد للذبحة الصدرية لتسريب النتروجليسرين في الوريد بشكل ملحوظ لاحقًا. على وجه الخصوص ، بحلول الدقيقة الثالثة ، اختفى الألم عند مريضين فقط ، بحلول الدقيقة الخامسة عشر - استمر الألم في 71 مريضًا ، من بينهم 64 تلقوا مسكنات مخدرة. بحلول الدقيقة 30 ، ظلت متلازمة الألم في 10 مرضى. من المهم جدًا أن يكون تكرار تكرار متلازمة الألم صغيرًا بشكل متساوٍ في كلا المجموعتين.
أدى استخدام النتروجليسرين في كلا المجموعتين إلى انخفاض كبير في مستوى ضغط الدم ، وفي المرضى الذين يتلقون النتروجليسرين في نظام التشغيل - انخفاض طفيف في مستوى DBP. في المرضى الذين يتلقون تسريب النتروجليسرين ، لوحظ انخفاض معتد به إحصائياً في DBP. لم تكن هناك تغييرات ذات دلالة إحصائية في معدل ضربات القلب. كما هو متوقع ، كان تسريب النتروجليسرين مصحوبًا بحدوث أعلى بكثير من الآثار الجانبية المرتبطة بانخفاض ضغط الدم (8 نوبات من انخفاض ضغط الدم المهم سريريًا) ، ولكن كل هذه النوبات كانت عابرة ولم تتطلب تعيين عوامل ضاغطة للأوعية. في جميع حالات انخفاض ضغط الدم ، كان يكفي إيقاف التسريب - وبعد 10-15 دقيقة عاد ضغط الدم إلى المستوى المقبول. في حالتين ، أدى استمرار التسريب بمعدل أبطأ مرة أخرى إلى تطور انخفاض ضغط الدم ، الأمر الذي تطلب الانسحاب النهائي للنيتروجليسرين. مع استخدام النتروجليسرين تحت اللسان ، تم الحصول على انخفاض ضغط الدم المستمر في حالتين فقط.
على خلفية العلاج بالنترات ، لوحظت آثار جانبية في شكل انخفاض ضغط الدم عند استخدام الهباء الجوي بنسبة 1.3 ٪ ، عند استخدام شكل وريدي - في 12 ٪ ؛ احتقان الوجه - في 10.7٪ و 12٪ على التوالي ؛ تسرع القلب في 2.8٪ و 11٪ من الحالات ، على التوالي ، لوحظ صداع مع إعطاء الدواء تحت اللسان في 29.9٪ ، ومع الإعطاء في الوريد في 24٪ من الحالات (الجدول 4).
وبالتالي ، في المرضى الذين يعانون من ACS دون ارتفاع ST ، لا تكون أشكال النتروجليسرين تحت اللسان أدنى من الأشكال الوريدية من حيث التأثير المسكن ؛ تحدث الآثار الجانبية في شكل انخفاض ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب مع إعطاء النتروجليسرين في الوريد في كثير من الأحيان أكثر من الإعطاء تحت اللسان ، ويحدث احمرار الوجه والصداع مع الإعطاء في الوريد بنفس التردد كما هو الحال مع الإعطاء تحت اللسان.
تشير استنتاجات العمل إلى أن رذاذ النتروجليسرين هو الدواء المفضل كعامل مضاد للذبحة الصدرية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.
وبالتالي ، في توفير الفوائد العلاجية ، يعتمد نجاح العلاج العاجل إلى حد كبير على الاختيار الصحيح لشكل الدواء والجرعة وطريقة الإعطاء وإمكانية التحكم الكافي في فعاليته. وفي الوقت نفسه ، غالبًا ما تحدد جودة العلاج في هذه المرحلة نتيجة المرض ككل.
المؤلفات
1. فعالية النتروجليسرين في متلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. // أمراض القلب. - 2003. - №2. - ص 73–76. (Suleimenova B.A.، Kovalev N.N.، Totskiy A.D.، Dmitrienko IA، Malysheva V.V.، Demyanenko V.P.، Kovalev A.Z.، Buklov T.B.، Kork A. OB ، Malsagova MA A. ، Vertkin M.A. ، Vertkin A.L.).
2. استخدام النترات بأشكال مختلفة في متلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. // المجلة الروسية لأمراض القلب. - 2002. - 92-94. (Polosyants O.B.، Malsagova MA، Kovalev N.N.، Kovalev A.Z.، Suleimenova B.A.، Dmitrienko I. A.، Tuberkulov K.K.، Prokhorovich E.A.، Vertkin A.L.).
3. التجارب السريرية للأدوية لأمراض القلب العاجلة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. // مجموعة مواد المؤتمر الثاني لأطباء القلب في المقاطعة الفيدرالية الجنوبية "المشاكل الحديثة لأمراض القلب والأوعية الدموية". روستوف اون دون 2002- ص 58 (Vertkin A.L.، Malsagova MA، Polosyants O.B.).
4. التقنيات الجديدة للتشخيص السريع الكيميائي الحيوي لمتلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.
علاج الطوارئ. -2004.-№ 5-6.-P. 62-63. (ماجستير مالساجوفا ، ماجستير فيرتكين ، إم آي تيشمان).
متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)- أي مجموعة من العلامات أو الأعراض السريرية التي توحي باحتشاء عضلة القلب أو الذبحة الصدرية غير المستقرة.
ارتفاع المقطع ST- كقاعدة عامة ، نتيجة إقفار عضلة القلب عبر الجافية ويحدث مع تطور انسداد كامل للشريان التاجي الرئيسي.
في الحالة التي يكون فيها ارتفاع ST ذو طبيعة عابرة وقصيرة المدى ، يمكننا التحدث عن الذبحة الصدرية الوعائية ( ذبحة برنزميتال).
يحتاج هؤلاء المرضى أيضًا إلى دخول المستشفى بشكل عاجل ، لكنهم يخضعون لتكتيكات إدارة ACS دون استمرار ارتفاع ST. على وجه الخصوص ، لا يتم تنفيذ العلاج التخثر.
يرتبط الارتفاع المستمر للجزء ST الذي يستمر لأكثر من 20 دقيقة بالانسداد الخثاري الحاد الكامل للشريان التاجي.
OKC مع ارتفاع STتم تشخيصه في المرضى الذين يعانون من نوبة ذبحة أو انزعاج في الصدر وتغيرات في شكل ارتفاع مستمر للجزء ST أو "جديد" ، أي لأول مرة (أو يفترض لأول مرة) تشغيل كتلة فرع حزمة اليسار كاملة (LBBB).
ACS هو تشخيص عملي، تستخدم في الساعات والأيام الأولى من المرض ، بينما تستخدم مصطلحات احتشاء عضلة القلب (MI) والذبحة الصدرية غير المستقرة (NS) لصياغة التشخيص النهائي ، اعتمادًا على ما إذا كانت علامات نخر عضلة القلب قد تم اكتشافها.
يتم تشخيص MI بناءً على المعايير التالية:
- 1. زيادة ملحوظة في المؤشرات الحيوية لنخر عضلة القلب مع واحد على الأقل مما يلي:
- أعراض نقص تروية ،
- حلقات ارتفاع مقطع ST على كتلة فرع اليسار الكاملة أو بداية جديدة كاملة ،
- ظهور موجة مرضية Q ،
- ظهور مناطق جديدة من ضعف انقباض عضلة القلب المحلي ،
- تحديد تجلط الدم داخل التاج عند ، أو تحديد تجلط الدم في تشريح الجثة.
يسمح تحديد التغيرات الإقفارية في مخطط كهربية القلب بتجنب الأخطاء في اختيار التكتيكات الطبية.
2.2. البديل الربوهو مظهر من مظاهر فشل البطين الأيسر الحاد على شكل نوبة ربو قلبي أو وذمة رئوية ويلاحظ عادة في المرضى المسنين ، وعادة مع مرض قلبي عضوي سابق.
عدم الراحة في الصدر لا يتوافق مع الخصائص الكلاسيكية أو قد يكون غائبًا عمليًا.
2.3 متغير عدم انتظام ضربات القلبيختلف في المظاهر السائدة لاضطرابات الإيقاع والتوصيل ، في حين أن متلازمة الألم غائبة أو معبرة قليلاً. إن تحديد التغيرات الإقفارية في مخطط كهربية القلب له أهمية حاسمة.
2.4 البديل الدماغي الوعائييحدث في المرضى المسنين ، الذين لديهم تاريخ من السكتات الدماغية أو الاضطرابات المزمنة الشديدة في الدورة الدموية الدماغية.
غالبًا لا يسمح وجود الاضطرابات الذهنية أو الأمراض العصبية الحادة بتقييم طبيعة متلازمة الألم في الصدر.
سريريًا ، يتجلى المرض في شكل أعراض عصبية في شكل دوار مع غثيان أو قيء أو إغماء أو ضعف الدورة الدموية الدماغية.
بالنظر إلى أن السكتات الدماغية الشديدة ، حتى بدون تطور احتشاء عضلة القلب ، يمكن أن تكون مصحوبة بتغييرات شبيهة بالاحتشاء ، يجب تأجيل القرار بشأن إدخال الأدوية الحالة للخثرة أو الأدوية المضادة للتخثر حتى يتم الحصول على نتائج دراسات التصوير.
في حالات أخرى ، يتم تحديد خوارزمية إدارة المريض حسب طبيعة التغييرات في تخطيط القلب.
2.5 شكل غير مؤلمغالبًا ما يتم ملاحظة احتشاء عضلة القلب في مرضى السكري ، عند كبار السن ، بعد انتهاك سابق لنوبة قلبية وسكتة دماغية.
يتم الكشف عن المرض باعتباره نتيجة عرضية عند التصوير أو إجراء دراسة تخطيط صدى القلب ، وأحيانًا عند تشريح الجثة فقط.
بعض المرضى ، عند سؤالهم ، لا يصفون انزعاج الصدر بأنه ألم ، أو لا يعلقون أهمية على زيادة النوبات قصيرة المدى من الذبحة الصدرية ، في حين أن هذا قد يكون مظهرًا من مظاهر النوبة القلبية.
يمكن أن يتأثر إدراك ألم العمود الفقري بالاكتئاب في الوعي وإدخال المسكنات للسكتات الدماغية والإصابات والتدخلات الجراحية.
في أي حال ، حتى الاشتباه في الإصابة بالـ ACS في مثل هؤلاء المرضى يجب أن يكون أساس العلاج الفوري في المستشفى.
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الوضع الطبيعي أو المتغير قليلاً لا يستبعد وجود ACS وبالتالي ، في ظل وجود علامات سريرية لنقص التروية ، يحتاج المريض إلى دخول المستشفى على الفور.
أثناء الملاحظة الديناميكية (المراقبة أو إعادة التسجيل) ، يمكن تسجيل التغييرات النموذجية لاحقًا.
يؤدي الجمع بين متلازمة الألم الشديد والطبيعي المستمر إلى تشخيص تفريقي مع حالات أخرى قد تكون مهددة للحياة في بعض الأحيان.
يزداد دور التحديد السريع للتروبونين عندما تكون العيادة غير واضحة وتغيرت في البداية.
في الوقت نفسه ، لا ينبغي أن تكون النتيجة السلبية سببًا لرفض الاستشفاء العاجل بسبب الاشتباه في الإصابة بالـ ACS.
تخطيط صدى القلب يمكن أن يساعد في إجراء التشخيص في مواقف معينة ، ولكن لا ينبغي أن يؤخر الاستشفاء. (IIb, ج). لم يتم إجراء هذه الدراسة عمليًا من قبل فريق الإسعاف ، لذلك لا يمكن التوصية بها للاستخدام الروتيني.
التشخيص التفاضلي
يجب إجراء التشخيص التفريقي لـ STEMI مع PE ، تسلخ الأبهر ، التهاب التامور الحاد ، الالتهاب الرئوي الجنبي ، استرواح الصدر ، الألم العصبي الوربي ، أمراض المريء ، المعدة والاثني عشر 12 (القرحة الهضمية) ، أعضاء أخرى من التجويف البطني العلوي (فتق الحجاب الحاجز ، القناة الصفراوية مرض الحصى والتهاب المرارة الحاد والتهاب البنكرياس الحاد).
تيلا - في العيادة ، يسود ضيق التنفس المفاجئ ، والذي لا يتفاقم في وضع أفقي ، مصحوبًا بشحوب أو زرقة منتشرة.
قد تشبه متلازمة الألم الألم الزاوي. في كثير من الحالات ، هناك عوامل خطر للانصمام الخثاري الوريدي.
في تشنج المريء قد يشبه الألم خلف القص الألم الإقفاري ، غالبًا ما يتم تخفيفه بالنترات ، ولكنه قد يختفي أيضًا بعد رشفة من الماء. هذا لا يتغير.
أمراض أعضاء البطن العلوية عادة ما يصاحبها مظاهر مختلفة من عسر الهضم (غثيان وقيء) وحنان في البطن عند الجس.
يمكن أن تحاكي النوبة القلبية القرحة المثقوبة ، لذلك ، أثناء الفحص ، يجب إجراء ملامسة للبطن ، مع إيلاء اهتمام خاص لوجود أعراض تهيج الصفاق.
يجب التأكيد على أن التشخيص التفريقي لهذه الأمراض له أهمية قصوى.
اختيار أساليب العلاج
بمجرد تحديد تشخيص STEACS ، من الضروري تحديد تكتيكات علاج إعادة التروية بشكل عاجل ، أي استعادة سالكية الشريان التاجي المسدود.
علاج ضخه يشار إلى (PCI أو الجلطة) لجميع المرضى الذين يعانون من آلام / إزعاج دائم في الصدر<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (أنا،أ).
- في حالة استمرار نقص التروية أو ظهور الألم وتكرار التغييرات ، يتم إجراء علاج إعادة التروية (يُفضل PCI) حتى إذا ظهرت الأعراض في غضون> 12 ساعة (أنا, ج).
- إذا مر أكثر من 24 ساعة منذ ظهور الأعراض وكانت الحالة مستقرة ، فلا يتم التخطيط للتدخل في الجلد بشكل روتيني (ثالثا, أ).
- في حالة عدم وجود موانع واستحالة إجراء PCI ضمن الإطار الزمني الموصى به ، يتم إجراء تجلط الدم (أنا، أ)، ويفضل أن يكون ذلك في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.
- يتم إجراء العلاج حال التخثر إذا تعذر إجراء التدخل التاجي عبر الجلد خلال 120 دقيقة من لحظة الاتصال الأول بأخصائي الرعاية الصحية (أنا، أ).
- في حالة مرور أقل من ساعتين منذ ظهور الأعراض ، ولا يمكن إجراء التداخل الإكليلي عبر الجلد في غضون 90 دقيقة ، يجب إعطاء العلاج حال للجلطة في حالة النوبة القلبية الكبيرة وانخفاض خطر حدوث نزيف (أنا، أ).
- بعد علاج التخثر ، يتم إرسال المريض إلى المركز مع إمكانية إجراء PCI (أنا، أ).
موانع الاستعمال المطلقة للعلاج حال التخثر:
- السكتة الدماغية النزفية أو السكتة الدماغية مجهولة المصدر لأي وصفة طبية
- السكتة الدماغية في الأشهر الستة الماضية
- الصدمات الدماغية أو الأورام ، والتشوه الشرياني الوريدي
- رضوض كبيرة / جراحة / رضوض في الجمجمة خلال الأسابيع الثلاثة الماضية
- نزيف الجهاز الهضمي خلال الشهر السابق
- الاضطرابات النزفية التي تم تحديدها (باستثناء الحيض)
- تسلخ الأبهر
- ثقب في منطقة غير مضغوطة (بما في ذلك خزعة الكبد ، البزل القطني) في الـ 24 ساعة الماضية
الموانع النسبية:
- نوبة نقص تروية عابرة خلال الأشهر الستة الماضية
- العلاج بمضادات التخثر عن طريق الفم
- حالة الحمل أو النفاس خلال أسبوع واحد
- ارتفاع ضغط الدم المقاوم (ضغط الدم الانقباضي> 180 مم زئبق و / أو ضغط الدم الانبساطي> 110 مم زئبق)
- أمراض الكبد الحادة
- التهاب الشغاف
- تفاقم القرحة الهضمية
- الإنعاش المطول أو الرضحي
أدوية تجلط الدم:
- Alteplase (منشط البلازمينوجين الأنسجة) 15 مجم IV على شكل جرعة من 0.75 مجم / كجم لمدة 30 دقيقة ، ثم 0.5 مجم / كجم لمدة 60 دقيقة IV. يجب ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية 100 مجم
- Tenekteplaza- مرة واحدة في / على شكل بلعة ، حسب وزن الجسم:
30 مجم<60 кг
35 مجم - 60-<70 кг
40 مجم - 70-<80 кг
45 مجم - 80<90 кг
50 مجم - ≥90 كجم
يتم عرض علاج مزدوج مضاد للصفيحات لجميع المرضى المصابين بالـ ACS في غياب موانع الاستعمال ( أنا , أ ):
إذا تم التخطيط لـ PCI الأساسي:
- أسبرينداخل 150-300 مجم أو 80-150 مجم في الوريد ، إذا كان الإعطاء عن طريق الفم غير ممكن
- كلوبيدوجريلداخل 600 مجم (I ، C). (إذا أمكن ، يفضل استخدام Prasugrel في المرضى الذين لا يستخدمون كلوبيدوجريل والذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا 60 مجم (I ، B) أو Ticagrelor 180 مجم (I ، B)).
إذا تم التخطيط لانحلال الخثرة:
- أسبرينعن طريق الفم 150-500 مجم أو 250 مجم عن طريق الوريد إذا كان الإعطاء عن طريق الفم غير ممكن
- كلوبيدوجريلعن طريق الفم بجرعة تحميل 300 مجم إذا كان العمر 75 سنة
إذا لم يتم التخطيط لانحلال الخثرة أو PCI:
- أسبرينداخل 150-500 مجم
- كلوبيدوجريلداخل 75 مجم
العلاج بالعقاقير الأخرى
- يجب تخفيف المواد الأفيونية الوريدية (مورفين 4-10 مجم) ، في المرضى المسنين ، في 10 مل من محلول ملحي وتعطى في كسور 2-3 مل.
إذا لزم الأمر ، يتم إعطاء جرعات إضافية من 2 ملغ على فترات من 5 إلى 15 دقيقة حتى يزول الألم تمامًا). من الممكن حدوث آثار جانبية: الغثيان والقيء وانخفاض ضغط الدم الشرياني مع بطء القلب وتثبيط الجهاز التنفسي.
يمكن إعطاء مضادات القيء (على سبيل المثال ، ميتوكلوبراميد 5-10 ملغ في الوريد) بالتزامن مع المواد الأفيونية.
عادة ما يتم التحكم في انخفاض ضغط الدم وبطء القلب بواسطة الأتروبين بجرعة 0.5-1 مجم (جرعة إجمالية تصل إلى 2 مجم) عن طريق الوريد ؛
- مهدئ للأعصاب (Diazepam 2.5-10 mg IV) للقلق الشديد
- حاصرات بيتا في غياب موانع الاستعمال (بطء القلب ، انخفاض ضغط الدم ، قصور القلب ، إلخ):
ميتوبرولول - مع عدم انتظام دقات القلب الشديد ، ويفضل عن طريق الوريد - 5 مجم كل 5 دقائق 3 حقن ، ثم بعد 15 دقيقة 25-50 مجم تحت سيطرة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب.
في المستقبل ، عادة ما توصف مستحضرات الأقراص.
- النترات للألم تحت اللسان: أقراص نيتروجليسرين 0.5-1 مجم أو نيتروسبراي (0.4-0.8 مجم). لعلاج الذبحة الصدرية المتكررة وفشل القلب
يُعطى النتروجليسرين عن طريق الوريد تحت سيطرة ضغط الدم: يخفف 10 مل من محلول 0.1٪ في 100 مل من محلول ملحي.
مطلوب مراقبة مستمرة لمعدل ضربات القلب وضغط الدم ، لا تدخل مع انخفاض في ضغط الدم الانقباضي<90 мм рт. ст.
استنشاق الأكسجين (2-4 لتر / دقيقة) في ظل وجود ضيق في التنفس وعلامات أخرى لفشل القلب
تقديم الإسعاف في مرحلة المستشفى في قسم المرضى الداخليين للرعاية الطارئة (STOSMP)
يجب إحالة مرضى الـ ACS الذين يعانون من الـ pST إلى وحدة العناية المركزة على الفور.
عند تقديم المواد ، تم استخدام فئات التوصيات ومستويات الأدلة التي اقترحتها لجنة التنسيق الإدارية / جمعية القلب الأمريكية والمستخدمة في التوصيات الروسية.
فصلثانيًاأ- الأدلة المتاحة أكثر دلالة على فائدة وفعالية طريقة التشخيص أو العلاج
جار التحميل ...