- هذا مرض يصيب المعدة وذات طبيعة انتكاسية مزمنة ، مصحوبة بتكوين خلل في الغشاء المخاطي للمعدة والأنسجة الموجودة تحته. يتمثل العرض الرئيسي في ألم شرسوفي على معدة فارغة أو بعد تناول الطعام ، وغالبًا ما ينتشر في الظهر والصدر. غالبًا ما يكون هناك قيء وتجشؤ وحرقة وغثيان. أخطر المضاعفات هي النزيف ، ثقب في جدار المعدة ، تضيق البواب ، التنكس الخبيث للقرحة. يتم تشخيصه من خلال تنظير المعدة والتصوير الشعاعي للمعدة ، واختبارات عدوى الملوية البوابية. يتم علاج القرحة المعدية غير المعقدة بشكل متحفظ ، وفي الحالات المعقدة يتم اللجوء إلى المساعدة الجراحية.

معلومات عامة

القرحات الطبية

القرحة الهضمية في المعدة لها نفس آليات التطور مثل القرحة الهضمية في الاثني عشر وهي مصنفة أيضًا.

أعراض قرحة المعدة

على عكس قرحة الاثني عشر ، تتميز قرحة المعدة بالألم الذي يحدث ويزداد بعد تناول الطعام مباشرة. يؤدي القيء المصحوب بقرحة المعدة إلى الراحة. من الأعراض الشائعة حرقة المعدة ، وكذلك ثقل المعدة (المرتبط بانتهاك إفراغها) ، وانتفاخ البطن. عادة ما تنخفض الشهية. ومع ذلك ، في بعض الأحيان يمكن أن تظهر قرحة موضعية في غار المعدة من خلال الجوع وآلام الليل.

بالإضافة إلى قرحة الاثني عشر ، فإن قرحة المعدة تشكل خطورة مع مضاعفات مثل النزيف وانثقاب المعدة. مع توطين القرحة في البواب ، من الممكن حدوث تضيق في منطقة البواب الإثني عشر. القرحة الموضعية في المعدة معرضة أيضًا لخطر كبير للإصابة بالأورام الخبيثة ، على عكس قرحة الاثني عشر.

التشخيص

يتم إعطاء المعلومات الرئيسية للتشخيص الدقيق لقرحة المعدة عن طريق تنظير المعدة - الفحص بالمنظار للمعدة. أيضا ، يمكن الكشف عن تقرحات واضحة مع التصوير الشعاعي للمعدة. في دراسة محتويات المعدة ، يتم إجراء باكبوسيف للكشف عن بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري. لنفس الغرض ، يتم استخدام اختبار التنفس ، والكشف عن هيليكوباكتر بواسطة PCR و ELISA. قد يُظهر اختبار الدم العام والكيميائي الحيوي علامات فقر الدم ، إذا كان هناك نزيف من جدار متقرح ، فلا يمكن الكشف عن علامات محددة للقرحة في الاختبارات المعملية. يمكن أيضًا فحص البراز بحثًا عن نزيف غامض (اختبار الدم الخفي في البراز).

علاج قرحة المعدة

في علاج قرحة المعدة ، يعد التقيد الصارم بالنظام الغذائي ذا أهمية كبيرة - رفض الأطعمة التي تهيج جدار المعدة وتساهم في زيادة إنتاج العصارة المعدية. يجب استبعاد المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة من حمية الأطعمة الحارة والمالحة والحامضة والمقلية والمدخنة والأطعمة الغنية بالألياف الخشنة. ينصح بتناول الطعام مسلوق أو مطهو على البخار. يشمل العلاج الدوائي:

• مثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول ، ريبرازول ، إيزوميبرازول ونظائرها) أو حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 لقمع إفراز المعدة (أدوية مجموعة الرانيتيدين) ؛
• واقي المعدة (البزموت ، سوكرالفات) ومضادات الحموضة ؛
• الأدوية المضادة للبكتيريا لقمع عدوى الملوية البوابية (ميترونيدازول). عادةً ما يتم إجراء العلاج الدوائي الذي يهدف إلى استئصال بكتيريا الملوية البوابية لمدة 10-14 يومًا ، وبعد ذلك يستمر العلاج الوقائي بالأدوية المخفضة للحموضة.

لا تتطلب قرحة المعدة غير المعقدة علاجًا جراحيًا. يتم وصف الاستئصال الجراحي لجزء من المعدة (الاستئصال) فقط في حالة حدوث مضاعفات خطيرة: ثقب ، انسداد ، ورم خبيث للقرحة مع تطور سرطان المعدة. نادرًا ما يتم اللجوء إلى العلاج الجراحي مع المرض المستمر والمتكرر في كثير من الأحيان غير القابل للعلاج المحافظ.

يتطلب علاج القرحة المعدية المصحوبة بأعراض قبل كل شيء إزالة العامل الذي تسبب في حدوث القرحة. كقاعدة عامة ، هذا يكفي لإحداث تأثير إيجابي. كعلاج إضافي ، يتم استخدام العوامل التي تقلل من إفراز حمض الهيدروكلوريك (مثبطات مضخة البروتون ، H2 gastroprotectors). يمكن تحقيق انخفاض في النشاط الإفرازي لقرحة المعدة جراحيًا - عن طريق إجراء بضع المبهم.

التنبؤ والوقاية

الوقاية من قرحة المعدة ، وكذلك قرحة الاثني عشر ، هي الكشف في الوقت المناسب وعلاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري في الجهاز الهضمي ، وتجنب المواقف العصيبة ، وتناول الأدوية غير المنضبط والتغذية المتوازنة المنتظمة. يتم الشفاء بنجاح من قرحة المعدة غير المعقدة مع الكشف في الوقت المناسب والعلاج المناسب. التشخيص غير المواتي مع تطور المضاعفات.

تصلب الجلد الجهازي (SS) هو مرض نسيج ضام جهازي يتميز بالتليف وتلف الأوعية الدموية والتشوهات المناعية بدرجات متفاوتة من إصابة الأعضاء. على الرغم من أن SJS غالبًا ما ينقسم إلى نوعين فرعيين بناءً على درجة تأثر الجلد: منتشر وموضعي (محدود) ، فإن ظاهرة رينود ومضاعفاتها هي علامات عالمية للمرض ، والتي تحدث في أكثر من 95 ٪ من المرضى. يُعد هذا عرضًا خطيرًا ، لأنه غالبًا ما يتطور إلى تقرح (في 50 ٪ من المرضى) ويؤدي إلى غرغرينا في الأطراف. ترتبط خطورة الموقف بتكوين الاضطرابات الهيكلية والتشوهات الوعائية الوظيفية في ظاهرة رينود كجزء من SJS ، على عكس الأشكال الأولية (المجهولة السبب) لظاهرة رينود ، عندما تكون تشوهات الأوعية الدموية قابلة للانعكاس تمامًا ولا تتطور أبدًا إلى نسيج لا رجوع فيه الإصابة / نقص التروية. وبالتالي ، فإن اعتلال الأوعية الدموية الرقمي هو أحد العوامل المؤدية إلى الألم الإقفاري المزمن والعجز لدى مرضى SJS.

ظاهرة رينود الأولية هي ظاهرة عكسية مؤقتة للتشنج الوعائي. ظاهرة رينود هي نوبة من نقص التروية الرقمي العابر بسبب التشنج الوعائي للشرايين الصغيرة للأصابع والشرايين قبل الشعيرات الدموية والمفاغرة الشريانية الوريدية الجلدية تحت تأثير درجة الحرارة الباردة والضغط العاطفي. يصيب بشكل أكثر شيوعًا أصابع اليدين والقدمين ونصائح الأذنين والأنف والحلمات. كقاعدة عامة ، يمر تغير لون الجلد بثلاث مراحل: الشحوب الأولي ، الزرقة ، وأخيراً الحمامي كتعبير عن توسع الأوعية التعويضي. يمكن تصنيف المظاهر السريرية لظاهرة رينود على النحو التالي:

• في أغلب الأحيان ، يتم ملاحظة تغيرات اللون على أصابع اليدين.
• تبدأ التغييرات بإصبع واحد ، ثم تنتشر إلى أصابع أخرى وتصبح متماثلة في كلتا اليدين.
• غالبًا ما تتأثر أصابع اليدين من الثانية إلى الرابعة ، وعادة ما يظل الإبهام سليمًا.
• يمكن أيضًا ملاحظة تغير في لون الجلد في مناطق أخرى - الأذنين ، طرف الأنف ، الوجه ، فوق الركبتين.
• أثناء الهجمات ، قد تظهر شبكية حية على الأطراف ، والتي تختفي بعد اكتمال التشنج الوعائي.
• في حالات نادرة ، هناك آفة في اللسان تتجلى في خدر واضطرابات الكلام العابرة (يصبح الكلام غير واضح ، غير واضح).
• يشكو جزء كبير من المرضى من اضطرابات حسية (خدر ، وخز ، وألم) أثناء النوبة.

انتشار ظاهرة رينود أقل من 10٪ في عموم السكان. ن. يركز Flavahan (2015) في مراجعة حديثة على آليات التنظيم الحراري كأساس لفهم ظاهرة رينود ، مع التركيز على دور المفاغرة الشريانية الوريدية وزيادة نشاط حاصرات مستقبلات ألفا 2 الأدرينالية في تقليل تدفق الدم.

ظاهرة رينود في SJS هي نتيجة لاضطرابات الأوعية الدموية الهيكلية والوظيفية مع انتشار ملحوظ للبطانة الداخلية لشرايين الأطراف البعيدة (الشرايين الرقمية). التغيرات الوعائية نوعان. من ناحية أخرى ، يؤدي الانتشار الكبير والتليف في البطانة والضرر البطاني إلى زيادة إطلاق وسطاء مضيق الأوعية وانخفاض متزامن في مستوى جزيئات موسع الأوعية. من ناحية أخرى ، تؤدي النوبات المتكررة من التشنج الوعائي في النهاية إلى نقص تروية الأنسجة التدريجي ، وإنتاج جذور فوق أكسيد حرة ، وزيادة تعزيز التغيرات المرضية في الأنسجة وخلق الظروف التي يمكن أن تحدث الاضطرابات الغذائية - القرحة الرقمية.

عادةً ما يُعتبر التقرح في أطراف الأصابع "إقفاريًا" ، في حين أن التقرح على السطح الباسط للأصابع "مؤلم" بطبيعته. حتى الآن ، كان هناك القليل من الأدلة على هذه النظرية. ومع ذلك ، في دراسة أجراها B. Ruaro وآخرون (2015) ، والتي شملت 20 مريضًا يعانون من SJS وتقرحات الأصابع ، أظهروا انخفاضًا كبيرًا في تدفق الدم في موقع تكوين قرحة الإصبع وتحسنه أثناء الشفاء. كما أن نقص تروية الأنسجة يكمن وراء تطور انحلال العظم ، وخاصة في كتائب الظفر.

أجرى R. Saigusa وآخرون (2015) سلسلة من التجارب لدراسة دور CCN1 (البروتين الغني بالسيستين 61 - بروتين مرتبط بالهيبارين المفرز غني بالسيستين) ، والذي له تأثير مضاد للتليف ، في SJS وأبلغ عن انخفاض في مستوياته المنتشرة في المرضى الذين يعانون من قرح رقمية حالية أو سابقة. وافترضوا أيضًا أن انخفاض مستويات هذا البروتين كان سببه جزئيًا على الأقل نقص Fli1 (Friend leukemia Integration-1). Fli1 هو عضو في عائلة عوامل النسخ التي يتم قمعها بشكل أساسي في أنواع مختلفة من الخلايا في جلد مرضى SSc ، على الأقل جزئيًا بواسطة آلية جينية. وبالتالي ، فإن نقص Fli1 هو عامل مؤهب محتمل لمضاعفات SSc والأوعية الدموية ، مما يعكس التأثيرات البيئية. تم تحديد الدور الممرض لـ Fli1 بوضوح في تطوير اعتلالات الأوعية الدموية ؛ اليوم ، تتم دراسة إمكانية استخدامه كمؤشر حيوي ومؤشر مبكر لاضطرابات الأوعية الدموية في SJS. على التين. 1. يوضح تخطيطيًا تأثير نقص Fli1 على تطور أمراض الأوعية الدموية في SJS.

تأثير نقص Fli1 على تطور أمراض الأوعية الدموية في SSc. يؤدي نقص Fli1 ، الناجم عن آلية جينية في الخلايا البطانية ، إلى قمع النوع 2 cadherin-5 و PECAM-1 و PDGF-B وزيادة إنتاج MMP-9. نتيجة لذلك ، يتطور توسع الشعيرات الدموية ، وهشاشة الأوعية الدموية ، وتضيق الشرايين ، وهي سمات نسيجية لاعتلال الأوعية الدموية في SJS. سريريًا ، يرتبط تطور توسع الشعيرات بالصورة النموذجية لشعرات الظفر - الحلقات الشعرية العملاقة والنزيف. يرتبط تطور القرحة الرقمية والغرغرينا بارتفاع ضغط الدم الرئوي الشرياني في SJS. مقتبس بواسطتنا من: Y. Asano، A.M. بوجور ، م.تروجانوسكا (2010).

MMP - البروتينات المعدنية المصفوفة ؛ VE-cadherin - cadherin-5 type 2 ، بروتين التصاق الخلية من البطانة الوعائية لعائلة cadherin ؛ PECAM-1 - جزيء التصاق الصفائح الدموية / الخلايا البطانية 1 ، وهو بروتين غشائي من عائلة الغلوبولين المناعي ، ينتمي إلى فئة جزيئات التصاق الخلية ؛ PDGF-B - الوحدة الفرعية B المشتقة من الصفائح الدموية ، البروتين المشفر بواسطة هذا الجين ، هو عضو في عائلة عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية.

لخصت مقالة مراجعة كتبها I. Chora et al (2015) الارتباطات بين عدد كبير من المؤشرات الحيوية مع تغيرات الشعيرات الدموية في فراش الظفر والقرحة الرقمية. قد تكون المؤشرات الحيوية الوعائية تنبئًا مفيدًا بإصابة الأوعية الدموية في SSc ، مما يسمح بالتقسيم الطبقي المبكر للمريض والمعالجة المبكرة لمضاعفات الأوعية الدموية. إن التنبؤ الدقيق بالمرضى الذين يعانون من SJS هم الأكثر عرضة للإصابة بالقرحة الرقمية له أهمية إكلينيكية كبيرة ، لأنه سيسمح للشخص بتحديد مجموعة من المرضى الذين يحتاجون إلى تدخلات وقائية هادفة ومراقبة منهجية.

في الآونة الأخيرة ، وصفت العديد من الدراسات تنبئ التقرح في SSc وعوامل الإنذار. في دراسة استباقية كبيرة على 623 مريضًا مصابًا بمتلازمة ما بعد الصدمة ، كانت أقوى عوامل الخطر لتطور تقرحات رقمية جديدة على مدى الأشهر الستة التالية هي: كثافة الشعيرات الدموية في الإصبع الأوسط من اليد المهيمنة (صورة غير طبيعية لتنظير الشعيرات الدموية) ، وعدد قرح الدم. الجهاز الهضمي ووجود نقص تروية حرج أولي. تشمل المؤشرات الأخرى لتقرح أطراف الأصابع الأجسام المضادة لـ Topoisomerase (مضاد لـ Scl-70) ، ووجود الأجسام المضادة لمستقبلات endothelin (ET) -1 من النوع A وزيادة مستويات تداول ET-1 ، وشدة التغيرات الحرارية. في مراجعة منهجية أخرى ، لخص PRISMA ، I. Silva et al (2015) عوامل الخطر لتطور القرحة الرقمية ، والتي هي: نوع فرعي من الآفات الجلدية المنتشرة في SJS ، بداية مبكرة لظاهرة رينود ، وجود الأجسام المضادة لتوبويزوميراز (مضاد لـ Scl-70) ، وهو صورة غير طبيعية لتنظير الشعيرات الدموية للأظافر ، ومستويات مرتفعة من ET-1 ، ومستويات منخفضة من عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF).

في الوقت نفسه ، يقر الخبراء على نطاق واسع بأن وجود القرحة الرقمية يرتبط بمسار حاد للمرض وحتى زيادة معدل الوفيات. في تحليل متعدد المتغيرات لـ 3196 مريضًا من EUSTAR ، كان تاريخ القرحة الرقمية مؤشرا هاما على وفيات المرضى (نسبة الأرجحية 1.53).

تم تلخيص الارتباطات السريرية والمصلية للقرحة الرقمية في مرضى SJS في الجدول 1. 1 و 2. تم اقتراح العديد من هذه الارتباطات كمؤشرات حيوية لتطوير القرحة وتستحق المزيد من البحث لتأكيد قيمتها التنبؤية.

تفسر آلية تطور القرحة الرقمية في SSC بعدة عوامل ، منها الصدمات الدقيقة المتكررة ، وترقق الجلد ، وجفاف الجلد ، ووجود التكلس. يُعتقد أن 8-12٪ من القرحات تنشأ من تكلس الجلد والأنسجة تحت الجلد. ومع ذلك ، فإن إقفار الأنسجة لفترات طويلة بسبب ظاهرة رينود هو أهم آلية. تختلف القرحات الرقمية في الحجم والحدود ، ووجود الأنسجة الكامنة المكشوفة (العظام ، والأوتار) ، ووجود تكلس الأنسجة. تعتبر القرحة حادة حتى 3 أشهر ، مزمنة - أكثر من 6 أشهر. تعتمد النتائج السريرية للقرحة على عدة عوامل. لقد وجد أن حوالي 30 ٪ من مرضى SJS والقرحة الرقمية يعانون من الأنسجة الرخوة وفقدان العظام. عند تحليل مضاعفات المرضى الذين يعانون من القرحة خلال مراقبة لمدة 7 سنوات ، وجد أنه تم تشخيص الغرغرينا في 11٪ من المرضى. بعد العلاج غير الفعال ، وغيابه ونوبات نقص تروية الدم المتكررة ، لوحظ تطور الغرغرينا لاحقًا في 100 ٪ من المرضى. يحتاج 12٪ من مرضى القرحة الرقمية إلى دخول المستشفى والجراحة.

الجدول 1

الجمعيات السريرية للقرحة الرقمية في مرضى SJS

يزيد من خطر الإصابة بالقرحة الرقمية	المرض ذات الصلة	تاريخ القرحة الرقمية
		تقلصات المفاصل
		آفات جلدية منتشرة
		ظهور المرض في وقت مبكر
		مدة ظاهرة رينود ومدة المرض
		زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء
		نقص أو تأخر بدء العلاج بتوسيع الأوعية
	تورط الأعضاء الداخلية	إصابة الرئة: مرض رئوي خلالي
		إصابة المريء
		فشل القلب
	الأجسام المضادة	الأجسام المضادة لـ topoisomerase (مضاد لـ SCL-70)
		الأجسام المضادة المركزية
		الأجسام المضادة للفيبريلارين
		الأجسام المضادة البطانية
أدلة متضاربة على تكوين القرحة الرقمية	آخر	التدخين
		ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي
		أرضية
لا يوجد ارتباط مع تكوين القرحة الرقمية		أزمة تصلب الجلد الكلوي

الجدول 2

الارتباطات المصلية والأوعية الدموية للقرحة الرقمية في مرضى SJS

العلامات المصلية	زيادة في ثنائي ميثيل الأرجينين غير المتماثل (أدما)
	زيادة في أنجيوبويتين -2 والبروتين الشبيه بالأنجيوبويتين 3 (ANGPTL3)
	زيادة الإندوجلين القابل للذوبان
	انخفاض في سلائف الخلايا البطانية
	ارتفاع ET-1 والأجسام المضادة إلى مستقبلات ET A
	زيادة الجلكتين 1 (المرتبط بانخفاض القرحة الرقمية)
	زيادة التعبير عن جين الانترفيرون من النوع 1
	زيادة متوسط ​​حجم الصفائح الدموية
	ارتفاع البنتراكسين 3 (PTX-3)
	زيادة في عامل نمو المشيمة (PIGF)
	عامل الأسيتيل هيدرولاز المرتفع المنشط بالصفائح الدموية (المرتبط بانخفاض القرحة)
	رفع يجند CD40 قابل للذوبان (sCD40L)
علامات الأوعية الدموية	تنظير الشعيرات الدموية في فراش الظفر
	زيادة تصلب الأوعية الكلوية
	النسبة المحلية من احتقان الدم الحراري إلى ذروة الحمل ≥1 (وفقًا لمقياس تدفق دوبلر بالليزر)

تشمل إدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود ، القرحة / النخر الرقمي في SJS ، الأساليب غير الدوائية والدوائية والتدخل الجراحي (الجدول 3). تشمل الأساليب غير الدوائية المستخدمة تجنب المحفزات التي تثير نوبات نقص التروية ، بما في ذلك الاتصال البارد ، أو الإجهاد العاطفي ، أو الأدوية التي تعزز تضيق الأوعية ، بما في ذلك حاصرات بيتا الأدرينالية ، والأدوية المضادة للصداع النصفي (مثل سوماتريبتان وإرغوتامين) ، وحبوب منع الحمل ، بعض عوامل العلاج الكيميائي (مثل سيسبلاتين ، فينبلاستين ، حاصرات التيروزين كيناز المستهدفة ، إلخ) والأمفيتامينات. يعد الإقلاع عن التدخين أمرًا ضروريًا للغاية لمنع المزيد من تلف الأوعية الدموية للأنسجة الإقفارية الضعيفة بالفعل.

الجدول 3

قائمة التدخلات العلاجية لظاهرة رينود والقرحة / النخر الرقمي

العلاج غير الدوائي

الإقلاع عن التدخين

تجنب البرودة والضغط واستخدام مضيقات الأوعية مثل حاصرات بيتا والأمفيتامينات

استخدام تدفئة اليدين / القدمين والملابس الواقية

العلاج الدوائي لظاهرة رينود

حاصرات قنوات الكالسيوم

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين

حاصرات ألفا الأدرينالية

علاج القرحة الرقمية

مثبطات الفوسفوديستيراز

نظائرها من Prostacyclin

مضادات مستقبلات ET

النترات

الستاتينات

العلاج الموضعي للقرحة

ترطيب البشرة ، فيتامين هـ جل

العلاج بالمضادات الحيوية الموضعية / الجهازية مع ما يصاحب ذلك الالتهابات

السيطرة الكافية على الألم

التنضير عند الحاجة

العلاج الجراحي لظاهرة رينود والتقرحات الرقمية

قطع الودي المركزي (التنظير الصدري استئصال الودي)

قطع الودي الرقمي

سم البوتولينيوم

زراعة الدهون الذاتية

البتر الجراحي

تعتبر العلاجات الفعالة في الأوعية الدموية أساسية في العلاج الدوائي لمضاعفات الأوعية الدموية لمتلازمة SJS. ذكر E. Hachulla وآخرون (2007) أن العلاج بتوسيع الأوعية يؤخر بشكل كبير تطور التقرح الرقمي (نسبة الخطر (RR) 0.17 ، 95٪ فاصل الثقة (CI) 0.09-0.32). يتم عرض جرعات الأدوية الموسعة للأوعية الأكثر شيوعًا في علاج ظاهرة رينود ومضاعفاتها في الجدول. 4.

تمت دراسة حاصرات قنوات الكالسيوم قليلاً في علاج / الوقاية من القرحة الرقمية ، على الرغم من أن العديد من الأطباء يستخدمون حاصرات قنوات الكالسيوم (الأكثر شيوعًا نيفيديبين) في علاج ظاهرة رينود الشديدة. قارنت دراسة عشوائية مزدوجة التعمية نيفيديبين عن طريق الفم (30 مجم يوميًا لمدة 4 أسابيع تليها 60 مجم يوميًا لمدة 12 أسبوعًا) و iloprost في الوريد لعلاج المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود الشديدة. في الوقت نفسه ، انخفض متوسط ​​عدد القرحات الرقمية من 4.3 إلى 1.4 بعد 16 أسبوعًا من العلاج باستخدام نيفيديبين. مع استخدام iloprost ، انخفض عدد الآفات الرقمية من 3.5 إلى 0.6. لوحظ زيادة في درجة حرارة اليد وتحسن في دوران الأوعية الدقيقة فقط باستخدام iloprost.

الجدول 4

جرعات من الأدوية الموسعة للأوعية في علاج ظاهرة رينود والتقرحات الرقمية

فئة المخدرات	العقار	جرعات الأدوية المعتادة
حاصرات قنوات الكالسيوم	نيفيديبين (الإصدار البطيء)	10 مجم مرتين يوميًا ← 40 مجم مرتين يوميًا
	أملوديبين	5 مجم مرة واحدة يوميًا ← 10 مجم مرة واحدة يوميًا
	ديلتيازيم	60 مجم مرتين يوميًا ← 120 مجم مرتين يوميًا
الحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين	اللوسارتان	25 مجم مرة يومياً ← 100 مجم مرة واحدة يومياً
حاصرات ألفا الأدرينالية	برازوسين	0.5 مجم مرتين يومياً ← 2 مجم مرتين يومياً
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين	يسينوبريل	5 مجم مرة يومياً ← 20 مجم مرة واحدة يومياً
مثبطات PDE-5 *	سيلدينافيل	20/25 مجم 3 مرات في اليوم → 50 مجم 3 مرات في اليوم
	تادالافيل	١٠ ملغ كل يومين ← ٢٠ ملغ مرة في اليوم

على الرغم من وجود أساس منطقي علاجي قوي لدور تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في SSc ومضاعفات الأوعية الدموية كعوامل لإعادة تشكيل الأوعية الدموية (كما هو مستخدم في مرضى الشريان التاجي) ، لا يوجد حاليًا دليل كاف لدعم فعالية هذا التدخل. في تجربة سريرية عشوائية متعددة المراكز ومزدوجة التعمية شملت 210 مريضًا يعانون من ظاهرة رينود المحدودة أو المناعة الذاتية (مع الأجسام المضادة لتصلب الجلد المحددة) ، لم يترافق العلاج لمدة 3 سنوات مع quinapril مع انخفاض كبير في عدد القرحات الرقمية الجديدة ( RR -0.08 ؛ 95٪ CI 0 .23-0.06).

الاتجاه المهم والواعد هو استخدام مثبطات PDE-5. مثبطات PDE-5 تمنع تدهور (وبالتالي زيادة التوافر البيولوجي) من أحادي الفوسفات الحلقي (GMP) متبوعًا بتوسع وعائي مهم سريريًا. في التحليل التلوي لفعالية علاج القرحة الرقمية ، والذي تضمن 31 تجربة معشاة ذات شواهد ، ارتبط استخدام مثبطات PDE-5 (استنادًا إلى ثلاث تجارب معشاة ذات شواهد مع ما مجموعه 85 مريضًا) مع التئام القرحة وتحسين المرضى. شرط. ومع ذلك ، لاحظ المؤلفون أن الدراسات لم تكن كافية لتحديد فائدة كبيرة من مثبطات PDE-5.

في تجربة حديثة متعددة المراكز ومزدوجة التعمية وعشوائية مضبوطة بما في ذلك 84 مريضًا ، ارتبط العلاج باستخدام السيلدينافيل لمدة 12 أسبوعًا بانخفاض كبير في عدد القرحات الرقمية الجديدة (0.86 مقابل 1.51). ومع ذلك ، لم يتم تقليل وقت الشفاء لهذه القرحة (نقطة النهاية الأولية للدراسة). تشمل ثلاثة مثبطات PDE-5 المتاحة تجارياً سيلدينافيل وفاردينافيل وتادالافيل. يتمتع عقار السيلدينافيل والفاردينافيل بنصف عمر أقصر يبلغ حوالي 4 ساعات ، بينما يمتلك تادالافيل عمر نصف أطول بكثير يبلغ 18 ساعة.

البروستانويدات عبارة عن موسعات وعائية قوية وتمنع أيضًا تكدس الصفائح الدموية وتكاثر خلايا العضلات الملساء الوعائية. Iloprost ، المعتمد في أوروبا لعلاج القرحة الرقمية المرتبطة بـ SSC ، هو نظير بروستاسيكلين مستقر كيميائيًا مع تأثيرات موسعة للأوعية والصفائح الدموية. Iloprost هو نظير اصطناعي للبروستاسكلين ، يتسبب في تثبيط تراكم الصفائح الدموية وتنشيطها ، وتوسع الشرايين والأوردة ، ويزيد من كثافة الشعيرات الدموية ويقلل من زيادة نفاذية الأوعية الدموية التي تسببها وسطاء مثل السيروتونين والهيستامين في نظام دوران الأوعية الدقيقة. ينشط انحلال الفبرين الداخلي ، ويوفر تأثيرًا مضادًا للالتهابات ، ويمنع الالتصاق وهجرة الكريات البيض بعد تلف البطانة ، وكذلك تراكم الكريات البيض في الأنسجة الدماغية.

مع إعطاء البروستانويد عن طريق الوريد ، هناك بشكل عام نسبة عالية إلى حد ما من الآثار الجانبية وضعف تحمل الأدوية ، بما في ذلك انخفاض ضغط الدم الجهازي ، والدوخة ، والاحمرار ، واضطرابات الجهاز الهضمي ، وآلام الفك ، وألم عضلي.

ينبغي النظر في العلاج بالبروستانويد عن طريق الوريد في سياق الحراريات لظاهرة رينود ، خاصة في المرضى الذين يعانون من SJS المعمم وخاصة خلال موسم البرد. الأكثر استخدامًا في الوريد iloprost (3-5 أيام من العلاج بمعدل 0.5 ± 2 نانوغرام / كجم / دقيقة لمدة 6-8 ساعات) والإيبوبروستينول. في حالة حدوث آثار جانبية أثناء تسريب الدواء ، فمن المستحسن إبطاء معدل تناول الدواء.

تم الإبلاغ أيضًا عن علاج البروستاتويد عن طريق الوريد لتحسين التئام القرحة الرقمية وتقليل عدد القرحات الجديدة. في تجربتين عشوائيتين ، مزدوجة التعمية ، متعددة المراكز ، ارتبط العلاج بالبروستانويد عن طريق الوريد (iloprost 0.5-2.0 نانوغرام / كغ / دقيقة لمدة 6 ساعات لمدة 5 أيام متتالية) مع شفاء أكبر للقرحة الرقمية من العلاج الوهمي.

تضمنت الدراسة الثانية 126 مريضاً أكملوا دورة الحقن. بعد 3 أسابيع من العلاج ، كان 14.6٪ من المرضى الذين عولجوا بـ iloprost يعانون من 50٪ من القرحات الرقمية الملتئمة. انخفض متوسط ​​العدد الأسبوعي لهجمات رينود بنسبة 39.1٪ مع iloprost و 22.2٪ مع الدواء الوهمي (p = 0.005). بالإضافة إلى ذلك ، في المتوسط ​​، كانت نسبة التحسن في درجة شدة رينود العالمية خلال فترة المتابعة البالغة 9 أسابيع أكبر في المرضى الذين عولجوا بـ iloprost (34.8٪) مقارنة بالمرضى الذين عولجوا بدواء وهمي (19.7٪) (p = 0.011) ). كانت الآثار الجانبية شائعة جدًا ، حيث عانى 92 ٪ من المرضى الذين عولجوا من iloprost من واحد أو أكثر من الآثار الجانبية المرتبطة بالبروستانويد (على الرغم من أن 57 ٪ من مرضى الدواء الوهمي أبلغوا أيضًا عن آثار جانبية).

في الحالات الشديدة من اعتلال الأوعية الدموية ، والقرحات المتكررة التي لا تلتئم ، يجب أن يتلقى المرضى دورات متكررة من البروستانويد ؛ ينبغي النظر في الدورات المستمرة أو الممتدة من العلاج عن طريق الوريد في المواقف السريرية المسدودة.

وتجدر الإشارة إلى أن مستحضرات البروستانويد عن طريق الفم (إيلوبروست ، وكذلك الأدوية الجديدة - برابروست ، سيزابروست ، تريبروستينيل) لم تظهر أي تحسن في التئام القرحة الرقمية.

تم استخدام نظير بروستاغلاندين آخر ، ألبروستاديل ، عن طريق الوريد لمدة 5 أيام متتالية ، في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود المتمردة.

أظهر برازوسين كمضاد لمستقبلات ألفا 1 الأدرينالية في تجربتين عشوائيتين تحسنًا في مسار ظاهرة رينود. تم الإبلاغ عن جرعة مقدارها 1 مجم 3 مرات في اليوم لتحسين المسار والتشخيص لظاهرة رينود مقارنة مع الدواء الوهمي وتم الإبلاغ عن تحملها مع آثار جانبية أقل مقارنة بالجرعات العالية. لسوء الحظ ، لا توجد بيانات منشورة كافية حول تأثيرها على التقرح الرقمي.

تم استخدام النترات الموضعية لتحسين تدفق الدم المحلي ، ولكن نظرًا للتطبيق الصعب نسبيًا بين الفراغات بين الأصابع والآثار الجانبية المحتملة بسبب الامتصاص الجهازي المتغير ، فإن الحماس أقل اليوم لاستخدامها المنتظم. أنا. قام Anderson et al (2002) بالتحقيق في تأثير التطبيق الموضعي لهلام ثلاثي نترات الجلسرين على تدفق الدم المقاس بمسح تصوير دوبلر بالليزر في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود الأولية والثانوية المرتبطة بالتصلب الجلدي الموضعي. بعد تطبيق 2٪ من الجلسرين ثلاثي نترات الهلام لمدة دقيقة واحدة ، كانت هناك تحسينات ذات دلالة إحصائية في تدفق الدم مقارنة بالأصابع المطبقة بالجيل الوهمي (p = 0.004). لم يلاحظ أي آثار جانبية جهازية مع التطبيق الموضعي للدواء في هذه المجموعة الصغيرة من المرضى ، مما قد يجعله خيارًا قابلاً للتطبيق للمرضى الذين لا يتحملون موسعات الأوعية الفموية.

قامت تجربتان معشاتان أخريان بالتحقيق في النتروجليسرين الموضعي الجديد نسبيًا MQX-503 لعلاج المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود. أظهرت الدراسة الأولى تحسنًا في ظاهرة رينود بالنسبة لمجموعة الدواء الوهمي ، لكنها أظهرت عدم وجود فرق إحصائي في تكرار أو مدة هجمات ظاهرة رينود. أظهرت الدراسة الثانية تحسنًا في تدفق الدم كما تم قياسه باستخدام دوبلر الليزر ، ولكن لم تكن هناك تغييرات في درجات الألم أو تغيرات في درجة حرارة الجلد.

ET-1 ليس فقط مضيقًا قويًا للأوعية ، ولكن له أيضًا تأثير تكاثر واضح على خلايا العضلات الملساء والأرومات الليفية ، حيث يعمل من خلال مستقبلين (النوع A - ETA والنوع B - ETB). بشكل عام ، ETA و ETB الموجودان في خلايا العضلات الملساء يعززان تضيق الأوعية وتضخم التنسج ، في حين أن ETB ، الموجود أيضًا في الخلايا البطانية ، يعزز توسع الأوعية.

Bosentan هو مضاد لمستقبلات ET-1 مزدوج مرخص في أوروبا لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي والوقاية من القرحة الرقمية المتكررة. أظهرت تجربتان كبيرتان متعددتا المراكز ومزدوجة التعمية وعشوائية مضبوطة أن العلاج بالبوسنتان قلل بشكل كبير من عدد القرحات الجديدة. في دراسة عشوائية مزدوجة التعمية مضبوطة بالغفل عن تأثير bosentan على الشفاء والوقاية من القرحة الرقمية الإقفارية في المرضى الذين يعانون من SSc ، والتي شملت 188 مريضًا بـ SSc ، bosentan (62.5 مجم مرتين يوميًا لمدة 4 أسابيع و 125 مجم مرتين يوميًا) لمدة 24 أسبوعًا) كان مرتبطًا بانخفاض بنسبة 30 ٪ في عدد القرحات الرقمية الجديدة. تمت الموافقة على Bosentan في أوروبا للوقاية من القرحة الرقمية في تصلب الجلد ، لكن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، بعد مراجعة دقيقة ، لم توافق عليها. قد يكون Bosentan علاجًا مهمًا نظرًا لإعطاءه عن طريق الفم وقدرته الفريدة على منع تكوين تقرحات رقمية جديدة.

في المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية غير القابلة للشفاء والمقاومة للعلاج بمثبطات PDE-5 وحقن البروستانويد في الوريد ، قد تكون مضادات مستقبلات ET-1 ذات فائدة خاصة.

حتى الآن ، تمت الموافقة على اثنين من مضادات مستقبلات ET-1 الجديدة ، macitentan و ambrisentan ، في أوروبا لعلاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشرياني في أوروبا ، ويتم دراستهم في علاج المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية في SJS.

قد يتطلب تكلس الأنسجة المحيطة بالقرحة تنضيرًا جراحيًا إذا فشلت الإجراءات الأخرى لعلاج القرحة. قد يكون استئصال الودي الرقمي (الراحي) ذا فائدة كبيرة للمرضى الذين لم يستجيبوا للعلاجات المحافظة. القيد المطلق هو أن هذه التقنية يتم تنفيذها في مراكز جراحية متخصصة منفصلة.

القرحات الرقمية (على أصابع اليدين والقدمين) هي مظهر خطير من مظاهر اعتلال الأوعية الدموية SJS. تحدث عادةً على أطراف الأصابع أو على الأسطح الباسطة لليدين فوق المفاصل الصغيرة ، أو في مناطق التكلس على الأصابع. عادةً ما يبلغ نصف المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية عن تاريخ سابق للقرحة ، لذلك عادةً ما يكون للقرحة الرقمية مسار متكرر. ترتبط بألم وإعاقة شديدة ، مما يؤثر سلبًا على نوعية الحياة والقدرة على القيام بالعمل العادي. ثبت أن المدخنين أكثر عرضة للإصابة بالاعتلال الوعائي الرقمي بثلاث مرات من غير المدخنين ؛ في كثير من الأحيان يحتاجون إلى موسعات الأوعية الدموية عن طريق الوريد ، والتنضير ، والبتر. تعتبر القرحات الرقمية أكثر عرضة للإصابة بالعدوى ، والأكثر شيوعًا مع المكورات العنقودية الذهبية ، والتي يمكن أن تتطور إلى التهاب العظم والنقي. لذلك ، فإن الكشف المبكر عن القرحة في مرحلة مبكرة من المرض هو أولوية من أجل منع القرحة من النمو في الحجم والإصابة بالعدوى.

في حالة وجود قرحة ، يشار إلى تحسين علاج موسع الأوعية الدموية أو إضافة علاج البروستانويد الوريدي. يعتمد اختيار العلاج على شدة القرحة. مع إمكانية إدارة المريض في العيادة الخارجية ، يتم الجمع بين العلاج الموسع للأوعية الدموية عن طريق الفم: يتم زيادة الجرعة أو إضافة دواء بديل. في الحالات الشديدة والمقاومة ، يوصف العلاج بالبروستانويد.

على التين. الشكلان 2 و 3 توصيات معدلة من مجموعة دراسة تصلب الجلد البريطاني لإدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والتقرح الرقمي. إنها تمثل نهجًا متدرجًا لزيادة العلاج بناءً على نجاح أو فشل العلاج السابق ، بناءً على أفضل الممارسات السريرية.

إدارة المرضى الذين يعانون من متلازمة رينود في الممارسة السريرية الحقيقية وفقًا لتوصيات مجموعة الدراسة البريطانية حول تصلب الجلد (مقتبس من: Herrick AL (2016) and Hughes M.، Ong VH، Anderson ME et al. (2015)) . ACE - إنزيم يمنع الأنجيوتنسين ؛ CCB - حاصرات قنوات الكالسيوم. ARBs - حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين. في / في - عن طريق الوريد ؛ SSRIs - مثبطات امتصاص السيروتونين

إدارة المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية وفقًا لتوصيات مجموعة الدراسة البريطانية حول تصلب الجلد (مقتبس من: Herrick A.L. (2016) و Hughes M. و Ong V.H. و Anderson M.E. et al. (2015)). في / في - عن طريق الوريد

يعد اعتلال الأوعية الدموية المرتبط بـ SJS (ظاهرة رينود والتقرح الرقمي ونقص التروية الحرجة) مشكلة خطيرة وعاجلة تؤدي إلى تفاقم مسار SJS بشكل كبير. لذلك ، يظل البحث عن خيارات علاجية جيدة التحمل وغير مكلفة ومعقولة التكلفة وتطويرها لعلاج ظاهرة رينود ومضاعفاتها في شكل قرح رقمية أولوية. إن استخدام النهج العلاجي متعدد الأوجه المقترح لتحسين إدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والتقرحات الرقمية سيجعل من الممكن إدارة هؤلاء المرضى بشكل مناسب ومنع تكوين آفات جديدة لتزويد المرضى بنوعية حياة لائقة.

قائمة الأدب المستخدم

• 1. أليكبيروف ر.(2014) متلازمة رينود كمشكلة متعددة التخصصات. تقويم الطب السريري 35: 94-100.
• 2. Volkov A.V. ، Yudkina N.N.(2013) iloprost في الوريد في العلاج المعقد لاضطرابات الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من أمراض النسيج الضام الجهازية. عصري الروماتول ، 2:70 - 74.
• 3. شيلوفا إل.(2016) تشخيص وعلاج اعتلال الأوعية الدموية لتصلب الجلد: نظرة حديثة للمشكلة. الأدوية. فيستن ، 3 (63): 6-10.
• 4. أبراهام س. ، ستين ف.(2015) الإدارة المثلى للقرحة الرقمية في التصلب الجهازي. Ther Clin Risk Management 11: 939-947.
• 5. أندرسون إم إي ، مور تل ، هوليس إس وآخرون.(2002) استجابة الأوعية الدموية الرقمية لثلاثي نترات الغليسريل الموضعي ، كما تم قياسه بواسطة التصوير بالليزر دوبلر ، في ظاهرة رينود الأولية والتصلب الجهازي. أمراض الروماتيزم ، 41 (3): 324-328.
• 6. Asano Y.، Bujor A.M.، Trojanowska M.(2010) تأثير نقص Fli1 على التسبب في التصلب الجهازي. J. ديرماتول. علوم ، 59 (3): 152–163.
• 7. Avouac J. ، Riemekasten G. ، Meune C. et al.(2015) الأجسام المضادة الذاتية ضد مستقبلات endothelin 1 من النوع A هي تنبئ قوي للقرحة الرقمية في التصلب الجهازي. روماتول ، 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán E. ، Pérez Garcia C. ، Blanch J. et al.(2005) علاج ظاهرة رينود الشديدة في أمراض الكولاجين بالبروستاديل الرابع. آن. الرومات. ديس ، 64 (الملحق الثالث): S304.
• 9. بليز س. ، روستيت م ، كاربينتيير ب وآخرون.(2014) يرتبط نمط احتقان الدم الحراري الرقمي بظهور تقرحات رقمية في التصلب الجهازي خلال 3 سنوات من المتابعة. ميكروفاسك. الدقة ، 94: 119-122.
• 10. Block J.A، Sequeira W.(2001) ظاهرة رينود. لانسيت ، 357 (9273): 2042-2048.
• 11. Botzoris V.، Drosos A.A.(2011) إدارة ظاهرة رينود والقرحة الرقمية في التصلب الجهازي. العمود الفقري العظمي المشترك ، 78 (4): 341-346.
• 12. تشورا آي ، جويدوتشي س ، مانيتي إم وآخرون.(2015) المؤشرات الحيوية الوعائية والارتباط مع الاعتلال الوعائي المحيطي في التصلب الجهازي. القس المناعة الذاتية ، 14: 314 - 322.
• 13. تشونغ ل. ، شابيرو ل. ، فيورنتينو د. وآخرون.(2009) MQX-503 ، تركيبة جديدة من النتروجليسرين ، تعمل على تحسين شدة ظاهرة رينود: تجربة معشاة ذات شواهد. التهاب المفاصل ، 60: 870-877.
• 14. Cutolo M. ، Herrick A.L. ، Distler O. et al.(2016) Nailfold videocapillaroscopic وعوامل الخطر السريرية الأخرى للقرحة الرقمية في التصلب الجهازي: دراسة أترابية متعددة المراكز. التهاب المفاصل الروماتول ، 68 (10): 2527-2539.
• 15 فلافاهان ن.(2015) نهج ميكانيكي الأوعية الدموية لفهم ظاهرة رينود. نات. القس. الروماتول ، 11: 146-158.
• 16. Giuggioli D. ، Manfredi A. ، Colaci M. et al.(2012) القرحة الرقمية تصلب الجلد معقدة بسبب العدوى بمسببات الأمراض البرازية. الدقة العناية بالتهاب المفاصل ، 64: 295-297.
• 17. Gliddon A.E.، Dore CJ، Black C.M. وآخرون.(2007) الوقاية من تلف الأوعية الدموية في تصلب الجلد وظاهرة رينود المناعية الذاتية: تجربة متعددة المراكز ، عشوائية ، مزدوجة التعمية ، مضبوطة بالغفل لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين كينابريل. التهاب المفاصل ، 56 (11): 3837–3846.
• 18. Hachulla E. ، Clerson P. ، Launay D. et al.(2007) التاريخ الطبيعي للقرحة الرقمية الإقفارية في التصلب الجهازي: دراسة طولية بأثر رجعي أحادية المركز. روماتول ، 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E. ، Hatron P.Y. ، Carpentier P. et al.(2016) فعالية السيلدينافيل في التئام القرحة الرقمية الإقفارية في التصلب الجهازي: دراسة SEDUCE التي تسيطر عليها الغفل. آن. الرومات. ديس ، 75 (6): 1009-1015.
• 20. Harrison B.J.، Silman A.J.، Hider S.L.، Herrick A.L.(2002) تدخين السجائر كعامل خطر مهم لأمراض الأوعية الدموية الرقمية في مرضى التصلب الجهازي. التهاب المفاصل ، 46: 3312-3316.
• 21- هيريك أ.(2013) إدارة ظاهرة رينود والإقفار الرقمي. بالعملة. روماتول. ممثل ، 15 (1): 303-308.
• 22. Herrick A.L.(2016) التطورات الحديثة في التسبب في وإدارة ظاهرة رينود والقرحة الرقمية. بالعملة. Opin Rheumatol. ، 28 (6): 577-585.
• 23. Hughes M.، Herrick A.L.(2017) القرح الرقمية في التصلب الجهازي. أمراض الروماتيزم (أكسفورد) ، 56 (1): 14-25.
• 24. Hughes M.، Ong V.H.، Anderson M.E. وآخرون.(2015) مسار إجماع أفضل الممارسات لمجموعة دراسة تصلب الجلد بالمملكة المتحدة: الاعتلال الوعائي الرقمي في التصلب الجهازي. أمراض الروماتيزم ، 54: 2015-2024 .
• 25. Hummers L.K. ، Dugowson CE ، Dechow F. et al.(2013) دراسة متعددة المراكز ، معماة ، وعشوائية ، وخاضعة للتحكم الوهمي ، ومختبرية لـ MQX-503 ، وهو عبارة عن تركيبة جل موضعية جديدة من النتروجليسرين ، في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود. آن. الرومات. ديس ، 72: 1962-1967.
• 26. Hunzelmann N.، Riemekasten G.، Becker M.O. وآخرون.(2016) دراسة التنبؤ: مخاطر منخفضة لتطور القرحة الرقمية في المرضى الذين يعانون من التصلب الجهازي مع زيادة مدة المرض ونقص الأجسام المضادة Topoisomerase-1. ش. J. ديرماتول.، 174: 1384-1387.
• 27. Korn J.H. ، Mayes M. ، Matucci Cerinic M. et al.(2004) القرحة الرقمية في التصلب الجهازي: الوقاية من خلال العلاج بالبوسنتان ، وهو مضاد لمستقبلات البطانة الفموية. التهاب المفاصل ، 50 (12): 3985-3993.
• 28. ماتوتشي سيرينيك M.، Denton CP، Furst D.E. وآخرون.(2011) علاج Bosentan للقرحة الرقمية المتعلقة بالتصلب الجهازي: نتائج من RAPIDS-2 العشوائية ، مزدوجة التعمية ، وهمي تسيطر عليها المحاكمة. آن. ديس الرومات ، 70 (1): 32-38.
• 29. ماير إف إم ، فرومر كي دبليو ، دينسر آر وآخرون.(2012) تحديث لملف تعريف مجموعة EUSTAR: تحليل قاعدة بيانات مجموعة أبحاث وتجارب تصلب الجلد EULAR. آن. الرومات. ديس ، 71: 1355-1360.
• 30. ميهاي سي ، لانديوي آر ، فان دير هايجدي د. وآخرون.(2016) القرحة الرقمية تتنبأ بمسار مرض أسوأ لدى مرضى التصلب الجهازي. آن ريوم ديس ، 75 (4): 681-686.
• 31. نيتشه أ.(2012) رينود ، القرحة الرقمية والتكلس في تصلب الجلد. ريوماتول. كلين ، 8 (5): 270-277.
• 32. Rademaker M.، Cooke E.D.، Almond N.E. وآخرون.(1989) مقارنة الحقن في الوريد من إيلوبروست ونيفيديبين عن طريق الفم في علاج ظاهرة رينود في مرضى التصلب الجهازي: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية. BMJ، 298 (6673): 561-564.
• 33. Ruaro B. ، Sulli A. ، Smith V. et al.(2015) متابعة قصيرة الأمد للقرحة الرقمية عن طريق تحليل تباين بقعة الليزر في مرضى التصلب الجهازي. الدقة Microvasc ، 101: 82-85.
• 34. Russell IJ.، Lessard J.A.(1985) علاج برازوسين لظاهرة رينود: دراسة كروس مزدوجة التعمية. J. Rheumatol.، 12 (1): 94.
• 35. Saigusa R. ، Asano Y. ، Taniguchi R. et al.(2015) مساهمة محتملة في تقليل تنظيم CCN1 البطاني بسبب نقص Fli1 في تطوير القرح الرقمية في التصلب الجهازي. إكسب. ديرماتول ، 24: 127-132.
• 36. Silva I.، Almeida J.، Vasoncelos C.(2015) مراجعة منهجية مدفوعة بـ PRISMA لعوامل الخطر التنبؤية للقرحة الرقمية في مرضى التصلب الجهازي. القس المناعة الذاتية ، 14: 140-152.
• 37. Silva I. ، Teixeira A. ، Oliveira J. et al.(2015) ضعف بطانة الأوعية الدموية ونمط تنظير الظفر بالفيديو كمتنبئين للقرحة الرقمية في التصلب الجهازي: دراسة أترابية ومراجعة الأدبيات. عيادة. القس. حساسية. إمونول ، 49: 240-252.
• 38. Steen V.، Denton CP، Pope J.E.، Matucci-Cerinic M.(2009) القرحة الرقمية: مرض الأوعية الدموية العلني في التصلب الجهازي. الروماتيزم (أكسفورد) ، 4 (ملحق 3): 19-24.
• 39. تيف ك.ب. ، ديوت إي ، كليرسون ب وآخرون.(2009) السمات السريرية لمرضى تصلب الجلد مع أو بدون قرح رقمية إقفارية سابقة أو حالية: تحليل ما بعد المخصص لمجموعة متعددة المراكز على مستوى البلاد (ItinerAIR-Sclerodermie). روماتول ، 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T. ، Shu J. ، Smuczek J. ، Pope J.(2013) التحليل التلوي للشفاء والوقاية من القرحة الرقمية في التصلب الجهازي. العناية بالتهاب المفاصل Res (Hoboken) ، 65 (9): 1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) الممارسة السريرية. ظاهرة رينود. إنجل. جيه ميد ، 347: 1001-1008.
• 42. Wigley F.M.، Seibold J.R.، Wise R.A. وآخرون.(1992) علاج iloprost عن طريق الوريد لظاهرة رينود والقرحات الإقفارية الثانوية للتصلب الجهازي. روماتول ، 19 (9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M.، Wise R.A.، Seibold J.R. وآخرون.(1994) حقن iloprost في الوريد في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود الثانوية للتصلب الجهازي. دراسة متعددة المراكز ، خاضعة للتحكم الوهمي ، مزدوجة التعمية. آن. المتدرب. متوسط ​​، 120 (3): 199-206.
• 44. Wirz E.G. ، Jaeger V.K. ، Allanore Y. et al.(2016) الوقوع والتنبؤ بالمظاهر الجلدية أثناء الدورة المبكرة من التصلب الجهازي: دراسة طولية مدتها 10 سنوات من قاعدة بيانات EUSTAR. آن. الرومات. ديس ، 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H. ، Thien T. ، Fennis J. et al.(1986) دراسة مزدوجة التعمية بالغفل عن البرازوسين في ظاهرة رينود. كلين. فارماكول. هناك ، 40 (2): 219.

ظاهرة الرينو والرؤية الرقمية في تصلب الجلد النظامي: الفسيولوجيا التغذوية والإدارة في المرحلة الحديثة

أنا. جولوفاتش ، ت. تشيبكو ، ن. كوربوت

ملخص.في هذا المقال ، انظر إلى آليات تطور الاعتلال الوعائي (ظاهرة رينود والأوردة الرقمية) المرتبط بتصلب الجلد الجهازي. تم وصف المؤشرات السريرية والشعيرية والمناعية لتطور وتطور الاعتلال الوعائي الشديد. إصابة الساق والقلب والسترافوخود وثلاثية ظاهرة رينود وإصابة الجلد المنتشرة والبدء المبكر للمرض والنشاط العالي والبدء المتأخر في العلاج بتوسيع الأوعية - العوامل المحتملة لتطور وتطور الأوردة الرقمية. وجود الأجسام المضادة لـ Topoisomerase (مضاد لـ Scl-70) ، ونمط غير طبيعي لتنظير الشعيرات الدموية ، وزيادة مستويات البطانة -1 ، وانخفاض مستويات عامل نمو البطانة الوعائية (VEGF) كعلامات مصلية لاعتلال الأوعية الدموية الحاد. تقدم المقالة مقاربة حديثة لتمجيد ظاهرة رينود والعلامات الرقمية ، بالإضافة إلى خوارزمية للإدارة التافهة للمرضى. تشمل إدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والعلامات الرقمية أساليب غير دوائية ودوائية وتدخلات جراحية. تعتبر طرق العلاج الفعالة في الأوعية مركزية في العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من آفات الأحداث من تصلب الجلد الجهازي.

الكلمات الدالة:تصلب الجلد الجهازي ، اعتلال الأوعية الدموية ، ظاهرة رينود ، العلامات الرقمية ، التسبب في المرض ، المنبئات ، الوضوح.

ظاهرة رينو والتقرحات الرقمية في التصلب الجهازي: أسئلة في علم الوراثة وإدارتها في المرحلة الحالية

أنا. جولوفاتش ، ت. تشيبكو ، ن. كوربوت

ملخص. يقدم المقال وجهات نظر حديثة حول آليات تطور الاعتلال الوعائي (ظاهرة رينود والقرحة الرقمية) المرتبط بالتصلب الجهازي. تم وصف المنبئات السريرية ، والشعرية والمناعية للتطور والمسار الحاد لاعتلال الأوعية الدموية. تعتبر آفات الرئتين والقلب والمريء ، والمسار الطويل لظاهرة رينود ، والآفات الجلدية المنتشرة ، والظهور المبكر للمرض ، والنشاط العالي ، والبدء المتأخر للعلاج بتوسيع الأوعية ، عوامل محتملة في تطور وتطور القرحات الرقمية. إن وجود الأجسام المضادة لـ topoisomerase (anti-Scl-70) ، صورة غير طبيعية لتنظير الشعيرات الدموية للأظافر ، زيادة في مستويات endothelin-1 وانخفاض مستوى عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) هي علامات مصلية لاعتلال الأوعية الدموية الشديد. يقدم المقال مناهج حديثة لعلاج ظاهرة رينود والقرحة الرقمية ، بالإضافة إلى خوارزمية لإدارة المريض على المدى الطويل. علاج المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود ، القرحة الرقمية تشمل الأساليب غير الدوائية والدوائية والتدخل الجراحي. تعتبر طرق العلاج الفعالة في الأوعية الدموية أساسية في العلاج الدوائي لمضاعفات الأوعية الدموية للتصلب الجهازي.

الكلمات الدالة: التصلب الجهازي ، اعتلال الأوعية الدموية ، رينود 'سالظاهرة ، القرحة الرقمية ، التسبب في المرض ، التنبؤات ، العلاج

عنوان للمراسلة:
جولوفاتش إيرينا يوريفنا
03680، كييف، ش. الأكاديمي زابولوتني ، 21
المستشفى الاكلينيكي "فيوفانيا"
بريد الالكتروني: [بريد إلكتروني محمي]

1. تظهر متلازمة رينود نوبات من نقص التروية الرقمي العابر بسبب تضيق الأوعية في الشرايين الرقمية والشرايين قبل الشعيرات الدموية والتحويلات الشريانية الوريدية الجلدية تحت تأثير درجة الحرارة الباردة والضغط العاطفي.

3. تعتمد طبيعة ومدى العلاج على شدة نوبات رينود (تكرار ومدة وانتشار نوبات التشنج الوعائي) والمضاعفات.

4. يعتبر العلاج ناجحًا عندما تقل شدة التشنج الوعائي ولا تظهر آفات إقفارية جديدة.

5. في متلازمة رينود المرتبطة بـ SJS ، يجب أن يخضع جميع المرضى لعلاج دوائي طويل الأمد.

7. حاصرات قنوات الكالسيوم (مضادات الكالسيوم) من مجموعة ديهيدروبيريدين ، نيفيديبين بشكل رئيسي ، هي الدواء الأول لعلاج متلازمة رينود المرتبطة بالتصلب الجهازي. ( مستوى الدليل أ).

8. البروستانويدات للاستخدام في الوريد ( إيلوبروست ، ألبروستاديل) لعلاج متلازمة رينود الشديدة مع عدم فعالية مضادات الكالسيوم. ( مستوى الدليل ب).

9. Prostanoids (و لوبروستو البروستاديل)فعالة في شفاء القرحة الرقمية وتقليل عدد مرات تكرارها. ( مستوى الدليل ب).

10. بوسنتانبجرعة 125 ملغ / يوم ، يقلل من تكرار ومدة نوبات رينود مرتين ، وتكرار القرح الرقمية الجديدة أو المتكررة ، لكنه لا يؤثر على شفاء القرحات الموجودة. ( مستوى الدليل ب / أ). يوصى باستخدام Bosentan لعلاج القرحات الرقمية المتعددة والمتكررة في المرضى الذين يعانون من SJS المنتشر الذين فشلوا في مضادات الكالسيوم والبروستانويدات.

11.سيلدينافيل- يستخدم مثبط الفوسفوديستيراز (25-100 مجم يوميا) في علاج متلازمة رينود الحادة والقرحة الرقمية عندما تكون مضادات الكالسيوم والبروستانويد غير فعالة. ( مستوى الدليل ب).

13. القرحة الرقمية المصابة تتطلب مضادات حيوية واسعة النطاق موضعية و / أو جهازية.

الأدوية المضادة للالتهابات والسامة للخلايا.

يتم تطبيقه في مرحلة مبكرة (التهابية) من SJS ومسار سريع التقدم للمرض:

مضادات الالتهاب غير الستيروئيديةفي الجرعات العلاجية القياسية يشار إليها لعلاج المظاهر العضلية المفصلية من SJS ، الحمى الفرعية المستمرة (ارتفاع درجة الحرارة غير معهود من SJS).

القشرانيات السكريةيشار إلى الآفات الجلدية المنتشرة التقدمية والعلامات السريرية الواضحة للنشاط الالتهابي (التهاب العضل ، التهاب الأسناخ ، التهاب المصل ، التهاب المفاصل المقاوم للعلاج ، التهاب الغشاء المفصلي) بجرعات صغيرة (لا تزيد عن 15-20 ملغ / يوم). الجرعات العالية تزيد من خطر الإصابة بأزمة تصلب الجلد السوي.

سيكلوفوسفاميدبجرعة تصل إلى 2 مجم / كجم يوميًا لمدة 12 شهرًا. يقلل الحكة فقط في المرضى الذين يعانون من شكل منتشر من SJS. العلاج بالنبض مع جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات مع مزيج من الآفات الجلدية المنتشرة والتهاب الأسناخ الليفي.

ميثوتريكساتقادرة على الحد من انتشار وشدة سماكة الجلد ، ولكنها لا تؤثر على أمراض الأمعاء. دلالة الميثوتريكسات هي مزيج من SJS مع التهاب المفاصل الروماتويدي أو التهاب العضلات.

الخلية(كبت موفتيل) – أحد مثبطات المناعة الحديثة القاتلة للخلايا التي تساهم في قمع آليات المناعة التي تحفز تطور التليف الجهازي في SJS.

يتم استخدامه في الجرعة الأولية - 2000 ملغ يوميا ؛ جرعة صيانة 1000 مجم يوميا تحت إشراف الطبيب الديناميكي.

يقلل Mycophenolate mofetil بشكل كبير من الحكة في المرضى الذين يعانون من SJS المنتشر المبكر بعد تحريض كبت المناعة باستخدام الغلوبولين المناعي المضاد للخلايا.

السيكلوسبورينله تأثير إيجابي على ديناميكيات التغيرات الجلدية ، ومع ذلك ، فإن السمية الكلوية واحتمالية عالية للإصابة بأزمة كلوية حادة أثناء العلاج يحد بشكل خطير من استخدام الدواء في SSc

العلاج بمضادات التليفيظهر في مرحلة مبكرة من الشكل المنتشر لـ SJS.

د- بنسيلامين- الدواء الرئيسي الذي يثبط تطور التليف. الجرعة الفعالة للدواء هي 250-500 مجم / يوم. يؤدي العلاج بالبنسيلامين إلى انخفاض كبير في شدة ومدى تصلب الجلد ويزيد من البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات مقارنة بالمرضى الذين لم يتلقوا هذا العلاج. لا يؤدي تناول جرعات عالية من الدواء (750-1000 مجم / يوم) إلى زيادة كبيرة في فعالية العلاج ، ولكنه غالبًا ما يسبب آثارًا جانبية تتطلب إيقاف العلاج.

علاج المظاهر الحشوية من SJS.

تلف المريء والمعدة. يهدف العلاج إلى تقليل المظاهر المرتبطة بالارتجاع المعدي المريئي وضعف التمعج. لهذا الغرض ، ينصح المرضى بتناول وجبات جزئية متكررة ، وعدم الذهاب إلى الفراش لمدة 3 ساعات بعد الأكل ، والنوم على سرير برأس مرتفع ، والتوقف عن التدخين والكحول. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن حاصرات قنوات الكالسيوم يمكن أن تزيد من مظاهر التهاب المريء الارتجاعي. يشمل العلاج الدوائي تعيين الأدوية المضادة للإفراز ومحفزات الحركة.

بانتوبرازول- مثبط مضخة البروتون ، هو أكثر الأدوية المضادة للإفراز فعالية لعلاج الارتجاع المعدي المعوي. في معظم الحالات ، جرعة واحدة من 20 ملغ توقف مظاهر التهاب المريء خلال النهار ، إذا لزم الأمر ، تزداد جرعة الدواء إلى 40 ملغ في اليوم.

ميتوكلوبراميد- منشط يُعد تناول الميتوكلوبراميد على المدى الطويل أمرًا غير مقبول ، لأنه من الممكن الإصابة باضطرابات عصبية (باركنسون) ناتجة عن التعرض لهياكل الدوبامين في الدماغ.

يعد تضيق المريء الشديد مؤشرًا على التوسيع بالمنظار. في حالة انتهاك وظيفة إخلاء المعدة ، يوصى بتناول الطعام شبه السائل.

تصلب الجلد الجهازي (SS) هو أحد أمراض النسيج الضام المناعي الذاتي ، وترتبط مظاهره الرئيسية بنقص التروية وتليف الأعضاء والأنسجة. يبلغ معدل حدوث SSc حوالي 20 لكل مليون سنويًا. تسود النساء بين المرضى (النسبة التقريبية للنساء والرجال 6: 1). تقع ذروة الإصابة في العقد الرابع والسادس من العمر.

مسببات المرض غير معروفة. يُعتقد أن SJS يتطور تحت تأثير بعض العوامل الخارجية لدى الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات وراثية معينة. تشمل العوامل الخارجية التي يمكن أن تحفز تطور SJS الفيروسات القهقرية (الفيروسات المضخمة للخلايا بشكل أساسي) ، وغبار الكوارتز والفحم ، والمذيبات العضوية ، وكلوريد الفينيل ، وبعض الأدوية (البليوميسين وعدد من الأدوية الأخرى المستخدمة في العلاج الكيميائي). التسبب في SJS هو مزيج من العديد من العوامل ، من بينها تنشيط المناعة ، وتلف بطانة الأوعية الدموية ، وزيادة الوظيفة الاصطناعية للأرومة الليفية تلعب دورًا رئيسيًا. تختلف شدة كل من هذه العوامل المسببة للأمراض باختلاف المرضى.

كمرض جهازي ، يتميز SJS بتلف متزامن للجلد والأوعية الدموية والجهاز العضلي الهيكلي والأعضاء الداخلية ، بما في ذلك القلب والرئتين والكلى والجهاز الهضمي. في الظهور الأول لـ SJS ، قبل ظهور علامات محددة للمرض ، غالبًا ما يتم ملاحظة المظاهر البنيوية: فقدان الوزن ، الحمى الفرعية ، الضعف.

من العلامات المبكرة المميزة لمتلازمة رينود (SR) متلازمة رينود (SR) - نوبات عابرة من تشنج الأوعية الدموية للأوعية الجلدية في الأطراف البعيدة والشرايين الرقمية تحت تأثير البرد أو الإجهاد العاطفي. سريريًا ، يتجلى SR من خلال مناطق محددة بوضوح لتغير لون الأصابع. في بداية نوبة التشنج الوعائي ، تكتسب أصابع اليدين لونًا شاحبًا ، والذي يتغير إلى درجة اللون البنفسجي المزرق في غضون بضع دقائق. بعد زوال التشنج واستعادة تدفق الدم ، يبدأ احتقان الدم التفاعلي ويصبح الجلد ورديًا بشكل مكثف. في بعض المرضى ، تترافق نوبات التشنج الوعائي مع شعور بتجميد اليدين أو التنميل أو التنمل. في مرحلة احتقان الدم التفاعلي ، قد يشعر المرضى بألم في الأصابع. في المراحل المبكرة من المرض ، يمكن ملاحظة هذه العلامات على الكتائب البعيدة لإصبع واحد أو أكثر. في المستقبل ، تمتد المنطقة المصابة إلى جميع أصابع اليدين ، وربما القدمين ، بينما تظل الإبهام عادةً سليمة. يمكن أن يؤثر التشنج الوعائي أيضًا على أوعية جلد الوجه ومناطق أخرى. في هذه الحالات ، هناك تغيرات مميزة في لون طرف الأنف والشفتين والأذنين فوق مفاصل الركبة. في بعض المرضى ، تشارك أوعية اللسان أيضًا في العملية ، والتي تتجلى في عسر الكلام أثناء نوبة تشنج الأوعية الدموية.

تتقلب شدة الشلل الدماغي في كل من المرضى المختلفين وفي نفس الأشخاص في أوقات مختلفة من العام (أكثر شدة في الشتاء منها في الصيف). لم يتم الكشف عن تغير ثلاثي المراحل في لون الجلد (تبييض - أزرق - احمرار) في جميع الحالات: في بعض المرضى ، لوحظ تغيير في مرحلتين أو مرحلة واحدة في اللون. اعتمادًا على عدد مراحل تغيير لون الجلد ، يتم تمييز ثلاث مراحل وثنائية الطور ومرحلة واحدة SR.

يمكن ملاحظة علامات SR ، مثل الشعور بتجمد الأطراف ، والتنميل والوخز ، في أمراض الأوعية الدموية الطرفية ، مصحوبة بانخفاض في تدفق الدم ونقص التروية. في SR ، على عكس أمراض الأوعية الدموية الطرفية ، يتم ملاحظة هذه الأعراض فقط أثناء تشنج الأوعية وتختفي تمامًا بعد استعادة تدفق الدم الأولي.

العلامة الأكثر تحديدًا لـ SJS هي الآفات الجلدية على شكل سماكة وسماكة ، والتي لوحظت في الغالبية العظمى من مرضى SJS. تختلف شدة سماكة الجلد وانتشارها في المرضى الأفراد ، ولكن تصلب الجلد في SJS يبدأ دائمًا بالأصابع ، ويمكن أن ينتشر لاحقًا إلى الأطراف القريبة والجذع. في نفس الوقت مع أصابع اليدين ، غالبًا ما يتم ملاحظة تلف جلد الوجه ، ونتيجة لذلك يتم تنعيم الطيات الأنفية والجبهة ، وتصبح الحدود الحمراء للشفاه أرق ، تظهر حولها التجاعيد الشعاعية ، و انخفاض فتحة الفم (أعراض الحقيبة). مع المراقبة طويلة المدى ، لوحظ انطلاق الآفات الجلدية: وذمة ، تصلب ، ضمور. تميل سماكة الجلد إلى التقدم في السنوات 3-5 الأولى من المرض. في المراحل المتأخرة من المرض ، يصبح الجلد أقل كثافة ويبقى الختم على الأصابع فقط.

غالبًا ما تكون علامة SJS هي فرط تصبغ ، محدود أو منتشر ، مع وجود مناطق نقص أو تصبغ ("ملح وفلفل"). من الأعراض المميزة القرحة الرقمية الإقفارية (سميت بهذا الاسم بسبب التوطين النموذجي على الكتائب البعيدة لليدين) ، والتي يمكن أن تكون مؤلمة بشكل حاد ، وتورم أثناء العلاج ومتكررة. كما تلاحظ تقرحات الجلد في مناطق أخرى معرضة للإجهاد الميكانيكي: فوق مفاصل الكوع والركبة ، في منطقة الكاحلين والكعب. نتيجة لاضطرابات نقص تروية الدم ، تظهر ندبات رقمية ، مناطق منقط من ضمور الجلد ("لدغة الفئران"). يمكن أن يحدث التندب الرقمي أيضًا بعد التئام القرحة الرقمية. بسبب ضمور بصيلات الشعر والعرق والغدد الدهنية ، يصبح الجلد في أماكن الانضغاط جافًا وخشنًا ، ويفقد الشعر. توسع الشعيرات مع توطين مميز على الأصابع والوجه ، بما في ذلك الشفاه ، هي علامة متأخرة على المرض. تظهر التكلسات تحت الجلد ذات الأحجام الصغيرة عادة في المراحل المتأخرة من المرض في المناطق التي غالبًا ما تتعرض لرضوض دقيقة. عادة ما تكون التكلسات غير مؤلمة ، ولكنها قد تسبب التهابًا موضعيًا وتمزق مع كتلة جبنية.

يعد التهاب المفاصل والتيبس الصباحي من المظاهر الشائعة لمتلازمة SJS ، خاصة في المراحل المبكرة من المرض ، ولكن يوجد التهاب المفاصل في عدد قليل من المرضى. بسبب انضغاط جلد الأصابع ، تتطور تقلصات انثناء المفاصل الصغيرة في اليدين ، ومع ضغط الجلد على نطاق واسع ، تتطور المفاصل الكبيرة. في بعض الأحيان ، يمكن أن يشبه التهاب المفاصل تلف المفاصل في التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) ، ولكن على عكس الأخير ، فإنه يتميز بغلبة التغيرات الليفية حول المفصل. يمكن أن يؤدي التهاب غمد الوتر إلى متلازمة النفق الرسغي وأعراض غريبة من احتكاك أوتار الساعدين البعيدة ، والتي يتم تحديدها عن طريق الجس مع الحركات النشطة لليدين. نتيجة نقص التروية هو انحلال العظم في كتائب الظفر ، والذي يتجلى من خلال تقصير وتشوه الأصابع. في بعض الحالات ، هناك انحلال عظمي في نصف القطر البعيد والزند وعمليات فروع الفك السفلي.

يمكن أن يؤدي تلف العضلات إلى ظهور المظاهر السريرية للاعتلال العضلي الالتهابي (ضعف العضلات القريب ، وزيادة كيناز الكرياتين ، والتغيرات المميزة في تخطيط كهربية العضل وخزعة العضلات). الشكل الأكثر شيوعًا لتلف العضلات في SSC هو اعتلال عضلي ليفي غير التهابي وغير مترقي.

تتطور هزيمة الجهاز الهضمي (GIT) في 90٪ من مرضى SJS وتظهر سريريًا في نصفهم. لوحظ خلل في المريء البعيد ، وهو أكثر مظاهر الآفات المعدية المعوية شيوعًا ، لدى 80-90٪ من المرضى وغالبًا ما يكون أحد الأعراض الأولى للمرض. يتجلى تورط المريء في عسر البلع ، والحموضة المعوية المستمرة التي تزداد سوءًا بعد الأكل. يمكن أن ينتج عسر البلع عن كل من انخفاض ضغط الدم وتضيق المريء. الطريقة الأكثر حساسية للكشف عن انخفاض ضغط المريء هي قياس الضغط. مع SJS ، هناك انخفاض في سعة الموجات التمعجية وضغط العضلة العاصرة للمريء السفلية. يتجلى انخفاض ضغط المريء من خلال تمدد التجويف وزيادة وقت مرور كتلة الباريوم عبر المريء أثناء فحص الأشعة السينية. غالبًا ما يكون التهاب المريء المزمن معقدًا بسبب الآفات التآكلي في الغشاء المخاطي للمريء. قد يكشف التنظير الداخلي عن حؤول باريت. يؤدي إبطاء إفراغ الطعام من المعدة إلى تفاقم آثار الارتجاع ، وغالبًا ما يتسبب في الغثيان والقيء. تتجلى هزيمة المعدة والاثني عشر من خلال ألم في البطن وانتفاخ البطن. غالبًا ما تكون هزيمة الأمعاء الدقيقة بدون أعراض ، ولكن مع تغيرات واضحة ، تتطور متلازمة سوء الامتصاص مع الإسهال وانتفاخ البطن وفقدان الوزن ، ويحدث انسداد كاذب. يصبح الإمساك وإفلاس العضلة العاصرة الشرجية نتيجة لتلف الأمعاء الغليظة.

يتطور تلف الرئة في أكثر من 70 ٪ من المرضى الذين يعانون من SJS ويتجلى في متغيرين سريريين ومورفولوجيين: التليف الرئوي الخلالي وارتفاع ضغط الدم الرئوي (الأولي أو الثانوي). يتطور التليف الرئوي في المراحل المبكرة من SJS في معظم المرضى وعادة ما يقتصر على المناطق القاعدية (التليف الرئوي القاعدية). في بعض المرضى ، ينتشر التليف الرئوي ، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في حجم الرئة ، وتطور فشل تنفسي حاد والتهاب الأسناخ الليفي. يترافق كل من التليف الرئوي وارتفاع ضغط الدم الرئوي مع ضيق التنفس المتقدم والسعال المستمر غير المنتج. يعد التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة طريقة شديدة الحساسية للكشف عن التليف الرئوي. في المرحلة المبكرة ، النضحية ، من التليف الرئوي ، يتم تحديد التغييرات في ما يسمى بنوع الزجاج المطحون ، وفي المرحلة الليفية المتأخرة ، يتم الكشف عن التغييرات في النوع الشبكي. يحدد الفحص بالأشعة السينية التغيرات في النمط الرئوي بسبب التغيرات الليفية الخلالية في القسمين القاعديين والمجاورين للرئتين. تُظهر دراسة وظيفة التنفس الخارجي انخفاضًا معزولًا في السعة الحيوية القسرية للرئتين ، أي نوعًا مقيدًا من الاضطراب ، مصحوبًا بانخفاض في سعة انتشار الرئتين بسبب سماكة الحاجز بين السنخ. ظاهرة تسمع مميزة في التليف الرئوي هي الخرق ، مسموعة في ذروة الإلهام وتشبه طقطقة السيلوفان.

يحدث ارتفاع ضغط الدم الرئوي في حوالي 10٪ من المرضى وقد يكون أوليًا أو ثانويًا. يتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي في المراحل المتأخرة من المرض (بعد 10-15 سنة) دون ظهور علامات سريرية وفعالة للتليف الرئوي الحاد. يرتبط ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي بالتليف الرئوي الحاد ، ويظهر في السنوات الأولى من المرض ويختلف عن الأساسي في نشأته. الشكوى الوحيدة للمرضى هي ضيق التنفس الذي ترتبط شدته بدرجة زيادة الضغط في الشريان الرئوي. ومع ذلك ، فإن ما يقرب من ثلث المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي لا يعانون من أعراض ، خاصة في المراحل المبكرة. تخطيط صدى القلب هو طريقة الفحص للكشف عن ارتفاع ضغط الدم الرئوي. من الطرق الموثوقة لتشخيص ارتفاع ضغط الدم الرئوي عن طريق قسطرة القلب الأيمن وقياس الضغط في الشريان الرئوي. يتضح وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي من خلال انخفاض سعة انتشار الرئتين مع عدم تغيير السعة الحيوية القسرية للرئتين ، أي في حالة عدم وجود اضطرابات مقيدة. يكشف مخطط كهربية القلب عن علامات الحمل الزائد على القلب الأيمن. تظهر الأشعة السينية للصدر توسعًا في الشريان الرئوي وضعفًا في مكون الأوعية الدموية في النمط الرئوي. في حالات نادرة لتطور التهاب الجنبة عند مرضى SJS ، يلاحظ الألم أثناء التنفس ، وأحيانًا يُسمع فرك الاحتكاك الجنبي. حاليًا ، يعد تلف الرئة السبب الرئيسي للوفاة في SJS.

تم الكشف عن العلامات السريرية لتلف القلب في شكل ضعف البطين الأيسر ، واضطرابات التوصيل والإيقاع ، والتهاب التامور اللاصق أو النضحي في دراسة مستهدفة في معظم المرضى. يتم تحديد ما يقرب من 10 ٪ من المرضى في مخطط كهربية القلب عن طريق تليف عضلة القلب البؤري ، والذي لا يرتبط بمرض الشريان التاجي وهو نتيجة للتشنج الوعائي للأوعية الصغيرة (ما يسمى متلازمة رينود الحشوية). يمكن أن يُظهر مخطط كهربية القلب أيضًا علامات نقص التروية البؤرية ، والتي تستمر وتحدث غالبًا بدون أعراض سريرية. تتجلى آفات القلب في شكاوى من عدم الراحة أو ألم خفيف طويل الأمد في المنطقة البركانية ، والخفقان وعدم انتظام ضربات القلب. تُلاحظ علامات التهاب عضلة القلب بشكل حصري تقريبًا في المرضى الذين يعانون من أعراض التهاب العضلات. فشل القلب نادر الحدوث ، وعاكس للعلاج ، وله تشخيص سيئ. تشمل المظاهر النادرة لأمراض القلب التهاب الشغاف مع تكوين عيوب في القلب. إلى جانب تلف الرئة ، يحتل تلف القلب مكانًا مهمًا في هيكل الوفيات لدى مرضى SJS.

تحدث أمراض الكلى على شكل تصلب الجلد الكلوي الحاد في سكان أوروبا في 4-5٪ من المرضى. المظاهر المميزة لتصلب الجلد الكلوي هي التطور المفاجئ والتقدم السريع للفشل الكلوي القلة ، ارتفاع ضغط الدم الخبيث مع ارتفاع مستويات الرينين ، قلة الصفيحات ، وفقر الدم الانحلالي مجهري السبب. يتطور هذا النوع من الآفة عادةً في السنوات الخمس الأولى من المرض. يعتبر اعتلال الكلية الكامن أكثر شيوعًا ، ويتجلى في انتهاك وظيفة التركيز في الكلى ، وبيلة ​​بروتينية معتدلة وانخفاض في احتياطي وظائف الكلى. في دراسة مورفولوجية ، تم الكشف عن تلف الكلى في أكثر من 80 ٪ من المرضى ويتميز في المقام الأول بالتغيرات في الأوعية الكلوية. ما يقرب من 10 ٪ من المرضى يصابون بأزمة كلوية على خلفية ضغط الدم الطبيعي. في الآونة الأخيرة ، كانت هناك أوصاف لحالات اعتلال الكلية السوي الضغط المرتبطة بالأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للغذاء الناجم عن D-Penicillamine. على الرغم من إحراز بعض التقدم في علاج هذا المرض ، إلا أن تصلب الجلد الحاد لا يزال من المضاعفات المميتة لـ SJS ، والتي تتميز بارتفاع معدل الوفيات (تصل إلى 50٪ خلال السنة الأولى).

يتجلى الضرر الذي يلحق بالجهاز العصبي في المرضى الذين يعانون من متلازمة SJS الذين يعانون من متلازمة متعددة الأعصاب في الغالب ، والتي قد تكون مرتبطة بظاهرة رينود أو الأضرار الأولية للأعصاب المحيطية. في 10٪ من المرضى ، لوحظ اعتلال عصبي حسي ثلاثي التوائم ، والذي يتجلى في خدر في الوجه أحادي الجانب أو ثنائي ، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بألم أو تنمل. في حالات نادرة ، يحدث تلف في أعصاب الوجه أو البلعوم أو السمع. مع سماكة واضحة لجلد الساعدين ، غالبًا ما تتطور متلازمة النفق الرسغي.

تشمل المظاهر الشائعة الأخرى لـ SJS متلازمة سجوجرن (20 ٪) وأمراض الغدة الدرقية (التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو أو التهاب الغدة الدرقية De Quervain) مما يؤدي إلى قصور الغدة الدرقية.

أساس تصنيف SJS هو انتشار الآفات الجلدية ، والتي ترتبط بمسار المرض وطبيعة علم الأمراض الحشوية.

وفقًا لهذا التصنيف ، هناك نوعان من الأشكال السريرية الرئيسية لـ SJS - محدودة ومنتشرة. يتميز الشكل المحدود بالسمات التالية: متلازمة رينود لسنوات عديدة تسبق ظهور علامات أخرى للمرض ؛ تقتصر الآفات الجلدية على الوجه والأطراف البعيدة ؛ التطور المتأخر لارتفاع ضغط الدم الرئوي مع / بدون التليف الرئوي الخلالي ؛ تواتر عالي للكشف عن الأجسام المضادة المضادة للبطانة (في 70-80٪ من المرضى) ؛ توسع الشعيرات الدموية بدون وجود مناطق لا وعائية كبيرة.

الشكل المنتشر له خصائصه الخاصة: تطور الجلد يتغير خلال السنة الأولى بعد ظهور متلازمة رينود ؛ إصابة جلد جميع أجزاء الأطراف والجذع ؛ كشف ملامسة احتكاك الأوتار ؛ التطور المبكر للتليف الرئوي الخلالي ، تلف الجهاز الهضمي والكلى وعضلة القلب. توسيع وتقليل الشعيرات الدموية. الأجسام المضادة لـ Topoisomerase-1 (Scl-70) و RNA polymerases.

في كلا الشكلين ، لوحظ سماكة جلد الوجه. عادة ، خلال السنة الأولى من المرض ، يمكن تحديد نوع الآفة الجلدية. أظهرت الملاحظات السريرية أن مسار المرض وتكرار وشدة الآفات الحشوية في SJS ترتبط بانتشار الآفات الجلدية.

تترافق الآفات الجلدية المنتشرة مع مسار تقدمي مع تلف مبكر وكبير للأعضاء الداخلية خلال السنوات الخمس الأولى من المرض ومظاهر بنيوية شديدة. على العكس من ذلك ، يتميز الشكل المحدود لـ SJS بالتقدم البطيء مع التطور المتأخر للآفات الحشوية.

في بعض الحالات ، مع وجود علامات واضحة خاصة بـ SJS من الآفات الحشوية ، لا يوجد سماكة للجلد ، أي ما يسمى تصلب الجلد بدون تصلب الجلد. يتميز هذا الشكل من المرض بما يلي: العلامات السريرية للتليف الرئوي ، وتلف الكلى والقلب والجهاز الهضمي. لا آفات جلدية إمكانية ظهور متلازمة رينود. الكشف المحتمل عن الأجسام المضادة للنواة لـ Topoisomerase-1 (Scl-70) و RNA polymerases.

يميز بعض المؤلفين تصلب الجلد على أنه شكل سريري خاص ، يتم تشخيصه على أساس التغيرات في تنظير الشعيرات الدموية ، واكتشاف الأجسام المضادة الذاتية لـ Topoisomerase-1 ، والبروتينات المركزية ، و RNA polymerases ، في المرضى الذين يعانون من متلازمة رينود المعزولة.

العلامات السريرية المحتملة لـ SJS بالاشتراك مع علامات أمراض الروماتيزم المناعية الأخرى (الذئبة الحمامية الجهازية ، التهاب المفاصل الروماتويدي ، التهاب الجلد والعضلات ، التهاب الأوعية الدموية).

المعلمات المختبرية العادية غير مفيدة وتغييراتها غير محددة بالنسبة لـ SSc. في نصف الحالات تقريبًا ، لوحظ زيادة في ESR أكثر من 20 مم / ساعة. بنفس التردد ، تم الكشف عن علامات النشاط الالتهابي في SJS: زيادة في محتوى الفيبرينوجين والمخاطي المصلي ؛ في كثير من الأحيان هناك زيادة في بروتين سي التفاعلي.

في 10-20٪ من المرضى ، تم الكشف عن فقر الدم ، والذي قد يكون سببه نقص الحديد وفيتامين ب 12 ، أو تلف الكلى (فقر الدم الانحلالي باعتلال الأوعية الدقيقة) أو مباشرة إلى نخاع العظام (فقر الدم الناقص التنسج). من الأهمية بمكان تحديد الأجسام المضادة الخاصة بـ SJS.

من بين العديد من طرق البحث المفيدة المستخدمة في التشخيص المبكر والتفاضلي لـ SJS ، من الصعب المبالغة في تقدير دور تنظير قاع الظفر. تم الكشف عن التغيرات الهيكلية المميزة في شكل توسع وتقليل الشعيرات الدموية في المراحل الأولى من المرض ، قبل ظهور العلامات السريرية الرئيسية ، مما يجعل من الممكن التمييز بوضوح بين SJS والعديد من الأمراض الجهازية الأخرى للنسيج الضام. تعتبر طرق دراسة دوران الأوعية الدقيقة ، مثل قياس تدفق دوبلر بالليزر ، وتخطيط التحجم وغيرها ، ذات أهمية ثانوية في تشخيص SJS بسبب التباين الكبير في النتائج.

علاج SJS

يوصف العلاج دائمًا بشكل فردي ، اعتمادًا على الشكل السريري ومسار المرض وطبيعة ومدى الآفات الدماغية والحشوية. قبل بدء العلاج ، يجب أن يقتنع المريض بالحاجة إلى علاج طويل الأمد ، والالتزام الصارم بالتوصيات ، والتعرف على الآثار الجانبية المحتملة للأدوية المستخدمة. بالنظر إلى المسار التدريجي للمرض في معظم الحالات ، من المهم لفت انتباه المريض إلى الحاجة إلى الإشراف الطبي المستمر والفحوصات المنتظمة للكشف المبكر عن علامات تطور المرض وتصحيح العلاج المحتمل.

يتم العلاج بهدف: الوقاية والعلاج من مضاعفات الأوعية الدموية. قمع تطور تليف الجلد والأعضاء الداخلية. التأثيرات على آليات الالتهاب المناعي لـ SJS ؛ الوقاية والعلاج من آفات الأعضاء الداخلية.

يحتاج المرضى إلى تقليل الوقت الذي يقضونه في الشمس ، وتجنب التعرض المطول للبرد والتعرض المحلي للاهتزاز. لتقليل وتيرة وشدة نوبات التشنج الوعائي ، يوصى بارتداء ملابس دافئة ، بما في ذلك الملابس الداخلية الدافئة والقبعات والجوارب الصوفية والقفازات (بدلاً من القفازات). للغرض نفسه ينصح المريض بالتوقف عن التدخين ، والتوقف عن شرب القهوة والمشروبات المحتوية على الكافيين.

الاتجاهات الرئيسية للعلاج بالعقاقير هي العلاج الوعائي ومضاد التليف والمناعة. يتم إجراء علاج الأوعية الدموية لتقليل تواتر وشدة نوبات التشنج الوعائي (متلازمة رينود) وتحسين تدفق الدم ويشمل استخدام موسعات الأوعية ، وكذلك الأدوية التي تؤثر على لزوجة الدم وتكدس الصفائح الدموية. أكثر موسعات الأوعية فعالية هي حاصرات قنوات الكالسيوم. وفقًا لتركيبها الكيميائي ، يتم تقسيمها إلى أربع مجموعات رئيسية: فينيل ألكيل أمين (فيراباميل ، جالوباميل) ، ديهيدروبيريدين (نيفيديبين ، أملوديبين ، نيكارديبين ، إيزراديبين ، لاسيديبين ، نيموديبين ، نيترينديبين ، ريوديبين ، فيلوديبين ، إلخ) ، .) ومشتقاته البيبرازين (سيناريزين ، فلوناريزين).

من بين جميع مجموعات حاصرات قنوات الكالسيوم ، تظهر مشتقات ديهيدروبيريدين أعلى انتقائية لخلايا العضلات الملساء الوعائية ، وبالتالي تأثير توسع الأوعية. الدواء المختار هو نيفيديبين (كالسيغارد ، كوردافين ، كورديبين ، نيفيديكس ، نيفيكارد) ، والجرعة اليومية الفعالة منه هي 30-60 مجم في ثلاث أو أربع جرعات مقسمة. يقلل نيفيديبين بشكل كبير من تواتر وشدة ، وفي بعض الحالات ، مدة نوبات التشنج الوعائي. تختلف فعالية نيفيديبين في المرضى الأفراد وتكون أقل وضوحًا في متلازمة رينود الثانوية مقارنة بالمرضى الذين يعانون من متلازمة رينود الأولية. يعاني ما يقرب من ثلث المرضى الذين عولجوا بنيفيديبين من آثار جانبية مميزة لمعظم مشتقات ديهيدروبيريدين ، من بينها تسرع القلب الانعكاسي ، والصداع ، والدوخة ، واحمرار الوجه وتورم الساقين (الوذمة المخاطية أمام الظنبوب) وهي الأكثر شيوعًا. يرتبط تطور الآثار الجانبية بانخفاض ضغط الدم الشرياني الجهازي والتأثير السلبي الموجه للكرونوتروبيك للدواء. في الآونة الأخيرة ، تم استخدام أشكال تأخير النيفيديبين (تؤخر الكالسيغارد ، وتأخر كورديبين) بشكل متزايد ، مما يخلق تركيزًا ثابتًا نسبيًا للدواء في الدم وبالتالي يقلل من تقلبات ضغط الدم والآثار الجانبية المرتبطة بها.

مع عدم تحمل النيفيديبين ، يمكن وصف مشتقات ديهيدروبيريدين أخرى. أملوديبين (أملوفاس ، كالشك ، نورفاسك ، نورموديبين) له تأثير طويل الأمد ويوصف مرة واحدة بجرعة 5-10 ملغ. يقلل أملوديبين بشكل كبير من تواتر وشدة نوبات التشنج الوعائي ، كما أنه يزيل التغيرات في تدفق الدم الرقمي المرتبط باحتقان الدم التفاعلي التالي للإقفار. التأثير الجانبي الأكثر شيوعًا للأملوديبين هو تورم الكاحلين ، والذي يحدث في حوالي 50٪ من المرضى. يوصف عقار الإسراديبين (لومير) بجرعة يومية مقدارها 5 مجم مقسمة على جرعتين. مع تأثير غير كاف وتحمل جيد ، يمكن زيادة الجرعة اليومية إلى 10 ملغ. المضاعفات الأكثر شيوعًا المرتبطة بعلاج الإيزراديبين هي الصداع واحمرار الوجه. يقلل فيلوديبين (auronal ، plendil ، felodipine) بجرعة يومية من 10-20 مجم من تواتر وشدة التشنج الوعائي إلى درجة مماثلة لتلك الموجودة في نيفيديبين.

يعتبر الديلتيازيم (Altiazem PP ، Diazem ، Diltazem SR) بجرعة علاجية مقدارها 180 مجم / يوم أقل فعالية من نيفيديبين ، ولكن يمكن تحمله بشكل أفضل. ديلتيازيم ليس له تأثير كبير على ضغط الدم والنبض بقيمهما الأساسية الطبيعية ويقلل من عدم انتظام دقات القلب. عند تناول جرعة أكبر ، قد يحدث تورم في الكاحلين وصداع. فيراباميل ليس له تأثير توسع الأوعية. مع الاستخدام المطول لحاصرات قنوات الكالسيوم ، من الضروري مراعاة إمكانية تطوير المقاومة للحرارة.

في حالة وجود موانع أو عدم تحمل حاصرات قنوات الكالسيوم ، يتم استخدام الأدوية الفعالة في الأوعية من مجموعات أخرى. ما يبرره من الناحية المرضية هو تعيين حاصرات مستقبلات ألفا 2 الأدرينالية (ثنائي هيدروإرغوتامين ، دوكسازوسين ، نيكرجولين ، برازوسين ، تيرازوسين). لوحظت نتائج جيدة عند معالجتها بمستخلص موحد من الجنكة بيلوبا (تاناكان - أقراص 40 مجم 3 مرات في اليوم). في الحالات الشديدة بشكل خاص (على سبيل المثال ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، أزمة الكلى ، الغرغرينا) ، يتم استخدام البروستاجلاندين الصناعي E1 (ألبروستاديل) بجرعة 20-40 ميكروغرام في الوريد لمدة 15-20 يومًا أو نظائرها من البروستاجلان (إيلوبروست).

تزداد فعالية علاج المظاهر الوعائية لـ SSC مع تضمين العوامل المضادة للصفيحات (حمض أسيتيل الساليسيليك ، الجنكة بيلوبا ، ديبيريدامول ، بنتوكسيفيلين ، تيكلوبيدين) ، وإذا لزم الأمر ، مضادات التخثر (أسينوكومارول ، وارفارين ، هيبارين الصوديوم ، دالتروبارين الصوديوم ، الصوديوم enoxaparin ، ethyl biscumacetate) في العلاج. إن الجمع بين موسعات الأوعية الدموية والعوامل المضادة للصفيحات يجعل من الممكن وصف الحد الأدنى من الجرعة الفعالة لكل من هذه الأدوية وبالتالي تقليل حدوث الآثار الجانبية. لهذا الغرض ، يستخدم البنتوكسيفيلين على نطاق واسع بجرعة يومية من 600-1200 مجم. يحسن البنتوكسيفيلين الخصائص الانسيابية للدم عن طريق تقليل تراكم الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء ، وله أيضًا تأثير توسع الأوعية عن طريق منع الفوسفوديستيراز. في حالات الآفات التقرحية المتعددة والمتورمة ، يشار إلى دورة قصيرة (10-15 يومًا) من العلاج المضاد للتخثر ، ويفضل أن يكون مع الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.

يوصف العلاج المضاد للليف للشكل المنتشر من SJS. D-Penicillamine ، الدواء الرئيسي الذي يثبط تطور التليف ، يعطل تخليق الكولاجين عن طريق تفكيك الروابط المتقاطعة بين جزيئات التروبوكولاجين المركبة حديثًا. يؤثر البنسيلامين (أرتامين ، كوبرينيل) على أجزاء مختلفة من جهاز المناعة (تثبيط انتقائي للنشاط وقمع تخليق إنترلوكين -2 بواسطة الخلايا الليمفاوية التائية CD4 +) ، له تأثير مضاد للتكاثر على الخلايا الليفية. الجرعة الفعالة للدواء هي 250-500 مجم / يوم. يتم تناول البنسيلامين حصريًا على معدة فارغة. الجرعات العالية التي تم استخدامها سابقًا من الدواء (750-1000 مجم / يوم) لا تزيد بشكل كبير من فعالية العلاج ، ولكنها في كثير من الأحيان تسبب مضاعفات ، بسبب العلاج الذي يجب أن يتوقف. مع تطور الآثار الجانبية (عسر الهضم ، بروتينية ، فرط الحساسية ، قلة الكريات البيض ، قلة الصفيحات ، تفاعلات المناعة الذاتية ، إلخ) ، من الضروري تقليل الجرعة أو سحب الدواء. أساس إلغاء البنسيلامين هو بروتينية أعلى من 2 جم / يوم. نظرًا لارتفاع معدل حدوث الآثار الجانبية (تصل إلى 25٪) ، والتي غالبًا ما تعتمد على الجرعة ، فمن الضروري أثناء العلاج مراقبة المرضى بعناية وإجراء اختبارات الدم والبول كل أسبوعين خلال الأشهر الستة الأولى من العلاج ، ثم مرة كل شهر.

العلاج المضاد للالتهابات (مثبطات المناعة). يشار إلى مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (ديكلوفيناك ، إيبوبروفين ، كيتوبروفين ، ميلوكسيكام ، نيميسوليد ، بيروكسيكام ، سيليكوكسيب) في الجرعات العلاجية القياسية لعلاج المظاهر العضلية المفصلية لـ SJS ، الحمى الفرعية المستمرة (الحمى العالية ليست نموذجية لـ SJS). يتم وصف الجلوكوكورتيكويدات (بيتاميثازون ، هيدروكورتيزون ، ديكساميثازون ، ميثيل بريدنيزولون ، بريدنيزولون ، تريامسينولون - لا يزيد عن 15-20 ملغ / يوم) مع علامات سريرية واضحة للنشاط الالتهابي (التهاب العضلات ، التهاب الأسناخ ، التهاب المصل ، التهاب المفاصل المقاوم للعلاج ، التهاب غمد الوتر) الوذمة) مرحلة من SJS ولكنها لا تؤثر على تطور التليف. إن تناول جرعات أعلى يزيد من خطر الإصابة بأزمة كلوية سوية.

علاج الأعراض. مع تلف المريء ، يوصى بتناول وجبات كسور متكررة. لوقف عسر البلع ، توصف منشطات الحركة في دورات قصيرة: دومبيريدون ، ميكلوزين ، أوندانسيترون ، ميتوكلوبراميد ؛ مع التهاب المريء الارتجاعي - مثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول 20 ملغ / يوم ، لانسوبرازول 30 ملغ / يوم ، رابيبروزول ، إلخ). الاستخدام طويل الأمد للميتوكلوبراميد غير مقبول ، لأنه مرتبط بتطور الاضطرابات العصبية (باركنسون) الناتجة عن التعرض لهياكل الدوبامين في الدماغ. مع تطور فتق في الجزء المريئي من الحجاب الحاجز ، يشار إلى العلاج الجراحي.

عندما تتأثر الأمعاء الدقيقة ، يتم استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا: الإريثروميسين (سينريت ، إريثروميسين ، إريفلويد) ، سيبروفلوكساسين (كوينتور ، سيفلوكس ، سيبروفين ، سيبروميد ، سيبروفلوكساسين) ، أموكسيسيلين (رانوكسيل ، فليموكسين سولوتاب ، ميتروفلوكساسين) . يجب تغيير المضادات الحيوية كل 4 أسابيع لتجنب الانكسار. في المرحلة المبكرة ، يتم وصف المواد المسببة للحركة ، مع تطور الانسداد الزائف ، يوصى باستخدام نظير اصطناعي لسوماتوستاتين أوكتريوتيد (100-250 مجم 3 مرات في اليوم تحت الجلد).

يعالج التليف الرئوي الخلالي بجرعات منخفضة من بريدنيزون وسيكلوفوسفاميد. لم يتم إثبات فعالية البنسيلامين في التليف الرئوي الخلالي. لوحظ تأثير جيد في معظم الحالات مع العلاج بالنبض الوريدي مع سيكلوفوسفاميد بجرعة 1 جم / م 2 / شهر بالاشتراك مع بريدنيزولون بجرعة 10-20 مجم في اليوم. تتضح فعالية العلاج من خلال تثبيت القدرة الحيوية القسرية للرئتين ، حيث من غير المحتمل حدوث تحسن في وظيفة التنفس الخارجي في مرحلة التغيرات الشبكية في الرئتين. يستمر العلاج بالنبض مع سيكلوفوسفاميد بالجرعة المحددة لمدة 6 أشهر على الأقل (في حالة عدم وجود آثار جانبية). مع الديناميكيات الإيجابية للاختبارات الوظيفية الرئوية والتغيرات الشعاعية ، تزداد الفترة الفاصلة بين علاج النبض باستخدام سيكلوفوسفاميد إلى شهرين ، وإذا تم الحفاظ على الديناميكيات الإيجابية ، فإنها تكون 3 أشهر. يجب إجراء علاج النبض باستخدام سيكلوفوسفاميد لمدة عامين على الأقل. لا يؤدي استخدام هذه الأدوية إلى إبطاء تقدم التليف الرئوي فحسب ، بل له أيضًا تأثير إيجابي على مظاهر ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

يشمل علاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي بشكل تقليدي استخدام موسعات الأوعية (حاصرات قنوات الكالسيوم) ومضادات التخثر غير المباشرة (أسينوكومارول ، وارفارين) في الجرعات العلاجية. يشار إلى حاصرات قنوات الكالسيوم (نيفيديبين) فقط عند انخفاض الضغط في الشريان الرئوي ، والذي يتم تثبيته بقسطرة القلب الأيمن ، بعد تناول جرعة واحدة من الدواء. أظهرت الدراسات المستهدفة أن نيفيديبين يقلل ضغط الشريان الرئوي في 25٪ فقط من المرضى الذين يعانون من متلازمة SJS المعقدة بسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي. تم إحراز تقدم كبير في علاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي بعد استخدام إيبوبروستينول (بروستاسيكلين) وحاصرات مستقبلات الإندوثيلين -1 غير الانتقائية من النوع أ وبوسنتان.

يتم علاج قصور القلب وفقًا للمخططات المقبولة عمومًا. يجب إيلاء اهتمام خاص لعدم جواز إدرار البول المفرط ، مما يؤدي إلى انخفاض حجم البلازما الفعال وإثارة أزمة كلوية.

في أزمة تصلب الجلد الكلوي ، الأدوية المختارة هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين كابتوبريل (كابوتين ، كابتوبريل) - بجرعة 12.5-50 مجم 3 مرات في اليوم ، إنالابريل (بيرليبريل 5 ، إينفوريل ، رينيبريل ، إينارينال ، إنفاس) - 10-40 مجم / اليوم ، والتي يجب أن تدار في أقرب وقت ممكن (ويفضل أن يكون ذلك خلال الأيام الثلاثة الأولى) من لحظة ظهور العلامات الأولى لتلف الكلى. حاصرات قنوات الكالسيوم الأقل فعالية. في حالة تطور الفشل الكلوي ، فإن غسيل الكلى ضروري. يجب التأكيد على أن فصادة البلازما ، وتعيين القشرانيات السكرية والأدوية السامة للخلايا هي بطلان ، لأنها لا تؤثر على تطور أمراض الكلى ، ولكن على العكس من ذلك ، يمكن أن تؤدي إلى تفاقم العملية.

SJS والحمل. معظم مرضى SJS لديهم تاريخ واحد أو أكثر من حالات الحمل والولادة. الشكل المحدود والمسار المزمن لـ SJS ليسا موانع للحمل. ومع ذلك ، أثناء الحمل ، يمكن ملاحظة تطور أمراض الأعضاء ، الأمر الذي يتطلب فحصًا منتظمًا لحالتها الوظيفية. موانع الحمل في SJS هي شكل منتشر من المرض ، واختلالات شديدة في الأعضاء الداخلية (القلب والرئتين والكلى). في حالات الكشف عن SJS أثناء الحمل ، من الضروري المراقبة الدقيقة لوظائف الكلى والقلب.

يظل تشخيص SJS هو الأكثر سلبية بين أمراض النسيج الضام الجهازية ويعتمد إلى حد كبير على الشكل السريري ومسار المرض. وفقًا لنتائج التحليل التلوي لـ 11 دراسة ، فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات للمرضى الذين يعانون من SSc يتراوح من 34 إلى 73٪ ، بمتوسط ​​68٪. تنبئ بسوء التشخيص: شكل منتشر؛ سن ظهور المرض فوق 45 سنة ؛ الذكر؛ التليف الرئوي وارتفاع ضغط الدم الرئوي وعدم انتظام ضربات القلب وتلف الكلى في السنوات الثلاث الأولى من المرض ؛ فقر الدم ، ارتفاع ESR ، بروتينية في بداية المرض.

يخضع جميع المرضى الذين يعانون من SJS لمراقبة المستوصف من أجل تقييم النشاط الحالي للمرض ، والكشف في الوقت المناسب عن أمراض الأعضاء ، وإذا كان العلاج مطلوبًا للتصحيح. يتم إجراء الفحص الطبي كل 3-6 أشهر ، اعتمادًا على مسار المرض ووجود الآفات الحشوية وشدتها. في الوقت نفسه ، يتم إجراء اختبارات الدم والبول العامة والكيميائية الحيوية. خلال الزيارات المتكررة للطبيب ، من الضروري إجراء استجواب نشط للمريض من أجل تقييم ديناميات متلازمة رينود ، وزيادة مظاهر ارتداد المريء ، وضيق التنفس ، وعدم انتظام ضربات القلب ، وما إلى ذلك. عند فحص المريض ، يجب الانتباه يجب دفع ثمن انتشار وشدة سماكة الجلد ، والفرق القاعدية في الرئتين ، وزيادة ضغط الدم ، ووجود تقرحات رقمية ووذمة. يوصى بدراسة وظيفة التنفس الخارجي وتخطيط صدى القلب. في المرضى الذين يتناولون الوارفارين ، يجب مراقبة مؤشر البروثرومبين والنسبة الطبيعية الدولية ، وفي العلاج باستخدام سيكلوفوسفاميد ، يجب فحص اختبارات الدم والبول العامة مرة كل 1-3 أشهر.

ر. ت. اليكبيروف, مرشح العلوم الطبية
معهد GU لأمراض الروماتيزم RAMS ، موسكو

تصلب الجلد الجهازي هو مرض يصيب مختلف الأعضاء ، ويستند إلى تغير في النسيج الضام مع غلبة التليف وتلف الأوعية الدموية بنوع التهاب باطنة الشريان الطمس.

تبلغ نسبة حدوث تصلب الجلد الجهازي حوالي 12 حالة لكل مليون نسمة. تتأثر النساء سبع مرات أكثر من الرجال. هذا المرض أكثر شيوعًا في الفئة العمرية 30-50 عامًا.

أسباب تصلب الجلد الجهازي

غالبًا ما يسبق المرض عوامل مثل العدوى ، وانخفاض درجة حرارة الجسم ، والإجهاد ، وقلع الأسنان ، واستئصال اللوزتين ، والتغيرات الهرمونية في جسم المرأة (الحمل ، والإجهاض ، وانقطاع الطمث) ، والتلامس مع المواد الكيميائية السامة ، والتطعيم.

لم يتم تحديد السبب الدقيق للمرض. حاليا ، واحدة من أهمها هي نظرية الاستعداد الوراثي. تم تحديد الحالات العائلية. بالإضافة إلى ذلك ، كشف أقارب المريض عن ارتفاع معدل الإصابة بأمراض الروماتيزم الأخرى (التهاب المفاصل الروماتويدي ، الذئبة الحمامية الجهازية) مقارنة بعموم السكان. لصالح نظرية التعرض الفيروسي هو تحديد التغيرات في المناعة المرتبطة بنشاط الفيروسات (وخاصة الفيروسات القهقرية وفيروسات الهربس). لكن لم يتم العثور على السلالة المحددة للفيروس الذي يسبب تصلب الجلد الجهازي.

أعراض تصلب الجلد الجهازي

يتمثل العرض الرئيسي للمرض في زيادة وظيفة الخلايا الليفية. الخلايا الليفية هي الخلايا الرئيسية للنسيج الضام الذي يصنع الكولاجين والإيلاستين ، مما يجعل النسيج الضام شديد التحمل وفي نفس الوقت مرن. مع زيادة الوظيفة ، تبدأ الخلايا الليفية في إنتاج الكولاجين بكميات كبيرة ، ويزيد التليف. في النهاية ، تتشكل بؤر التصلب في الأعضاء والأنسجة المختلفة. بالإضافة إلى ذلك ، تؤثر التغيرات الليفية أيضًا على جدار الأوعية الدموية الذي يتكاثف. يتم إنشاء إعاقة لتدفق الدم ، ونتيجة لذلك ، تتشكل جلطات الدم. تؤدي مثل هذه التغييرات في الأوعية الدموية إلى تعطيل إمداد الدم الطبيعي للأنسجة وتطور عمليات نقص تروية الدم.

يتم تمثيل النسيج الضام على نطاق واسع في الجسم ، وبالتالي ، مع تصلب الجلد الجهازي ، تتأثر جميع الأعضاء والأنسجة تقريبًا. لذلك ، فإن أعراض المرض متنوعة للغاية.
في المتغير الحاد سريع التقدم للمرض ، يكون تطور التغيرات التصلبية في الجلد وتليف الأعضاء الداخلية مميزًا في غضون عام إلى عامين من بداية المرض. مع هذا البديل ، تظهر درجة حرارة الجسم المرتفعة باستمرار وفقدان وزن الجسم بسرعة كبيرة. معدل وفيات المرضى الذين يعانون من المتغير الحاد سريع التقدم مرتفع.

يتميز المسار المزمن لتصلب الجلد الجهازي بالعلامات الأولية للمرض في شكل متلازمة رينود أو الجلد أو آفات المفاصل. يمكن عزل هذه المظاهر لسنوات عديدة. بعد ذلك ، تظهر أعراض تلف الأعضاء الداخلية في الصورة السريرية.

افة جلديةهو أكثر العلامات المميزة لتصلب الجلد الجهازي ويحدث في معظم المرضى. في البداية ، يتأثر جلد الوجه واليدين. في الحالات النموذجية ، تمر تغيرات تصلب الجلد خلال مراحل سماكة الجلد بسبب الوذمة ، ثم تصلب (سماكة الجلد بسبب التليف) ويحدث ضمور جزئي في الأنسجة. في الوقت نفسه ، يصبح جلد الوجه كثيفًا وبلا حراك ، بسبب توتره ، تتشكل تجاعيد خيطية حول الفم ، ويصبح الوجه مشابهًا للقناع.

تصلب الأصابع هو أيضًا سمة مميزة للمرض. في هذه الحالة ، تتشكل سماكة جلد اليدين مع تطور تشوه الأصابع (أصابع "النقانق").

إلى جانب سماكة الجلد ، يتم الكشف عن الاضطرابات الغذائية أيضًا في شكل تقرح وتقيح وتشوه في لوحات الظفر وظهور بؤر تساقط الشعر.

اضطرابات الأوعية الدمويةهي أكثر الأعراض الأولية شيوعًا للمرض. الأكثر شيوعًا هي أزمات التشنج الوعائي (متلازمة رينود). في هذه الحالة ، تحت تأثير البرد ، والإثارة ، أو في حالة عدم وجود أسباب خارجية ، يحدث تضيق في الأوعية الصغيرة ، كقاعدة عامة ، في اليدين. ويصاحب ذلك تنميل أو ابيضاض أو حتى زرقة أطراف الأصابع. مع تطور المرض بسبب نقص تروية الأنسجة ، تتشكل القرح طويلة الأمد غير القابلة للشفاء ("لدغات الفئران") على أطراف الأصابع. في الحالات الشديدة ، يحدث نخر في الكتائب الأخيرة للأصابع.

تلف المفصليتجلى ذلك في الألم ، وتيبس الصباح ، والميل إلى تشوهات انثناء بسبب ضغط وضمور الأنسجة حول المفصل. عند الشعور بالمفاصل المصابة فوقها ، يمكن تحديد ضوضاء احتكاك الأوتار. يتميز تصلب الجلد الجهازي بسماكة العضلات وضمورها. يتجلى مرض العظام عن طريق انحلال العظام (تدمير) عظام الأصابع مع تقصير الكتائب.

انحلال العظم في الكتائب البعيدة للأصابع

أكثر أعضاء الجهاز الهضمي ضعفًا في تصلب الدم الجهازي هي المريء والأمعاء. في المريء ، بسبب انضغاط جداره ، يتشكل تشوه تصلب مع انتهاك مرور الطعام الطبيعي. يشكو المرضى من شعور بغيبوبة خلف القص والغثيان والحموضة المعوية وحثهم على التقيؤ. إذا كان التشوه كبيرًا ، فقد تكون هناك حاجة لعملية جراحية لتوسيع تجويف المريء. تتأثر الأمعاء بشكل أقل تواتراً ، لكن أعراض مرضها تقلل بشكل كبير من جودة حياة المرضى. يهيمن الألم والإسهال وفقدان الوزن على الصورة السريرية. يعتبر الإمساك من سمات القولون.

إصابة الرئةيأتي حاليًا في مقدمة أسباب الوفاة لدى مرضى تصلب الجلد الجهازي. هناك نوعان مميزان من تلف الرئة: المرض الخلالي - التهاب الأسناخ الليفي والتهاب الرئة المنتشر ، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي. المظاهر الخارجية للآفات الخلالية غير محددة وتشمل ضيق التنفس ، والسعال الجاف ، والضعف العام ، والتعب. يتجلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي في ضيق التنفس المتدرج ، وتشكيل ركود الدم في الرئتين وفشل القلب. في كثير من الأحيان ، يصبح تجلط الأوعية الرئوية وفشل البطين الأيمن الحاد سببًا لوفاة المرضى.

يصيب تصلب الجلد جميع طبقات القلب. مع تليف عضلة القلب ، يزداد حجم القلب ، ويتشكل ركود الدم في التجاويف مع تطور قصور القلب. في كثير من الأحيان ، بسبب انتهاك تعصيب القلب المتضخم ، يحدث عدم انتظام ضربات القلب في المرضى. يعد عدم انتظام ضربات القلب السبب الرئيسي للوفاة المفاجئة لدى مرضى تصلب الجلد. مع تصلب صمامات القلب ، تتشكل العيوب حسب نوع التضيق. ومع تليف التأمور ، يتطور التهاب التامور اللاصق.

في الصميم تلف الكلىيكمن تصلب الأوعية الدموية الصغيرة مع تطور نقص التروية وموت خلايا الكلى. مع المتغير التدريجي من تصلب الجلد ، غالبًا ما تتطور أزمة كلوية ، والتي تتميز ببداية مفاجئة وتطور سريع للفشل الكلوي وارتفاع ضغط الدم الخبيث. يتميز المتغير المزمن من تصلب الجلد بتغير معتدل في الكلى ، والذي يظل بدون أعراض لفترة طويلة.

تشخيص تصلب الجلد الجهازي

يكون تشخيص تصلب الجلد الجهازي مؤكدًا إذا تم استيفاء معيار "رئيسي" أو معيارين "ثانويين" (الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم).

المعيار "الكبير":
- تصلب الجلد القريب: سماكة متناظرة للجلد في منطقة الأصابع ، تنتشر بشكل قريب من المفاصل السنعية السلامية و المشطية السلامية. يمكن ملاحظة تغيرات الجلد على الوجه والرقبة والصدر والبطن.
المعايير "الصغيرة":
- تصلب الأصابع: يتغير الجلد المذكورة أعلاه ، ويقتصر على الأصابع.
- الندبات الرقمية - مناطق انكماش الجلد على الكتائب البعيدة للأصابع أو فقدان مادة حشوات الأصابع.
- التليف الرئوي القاعدي الثنائي ؛ الظلال الشبكية أو العقدية الخطية ، الأكثر وضوحًا في الأجزاء السفلية من الرئتين مع الفحص القياسي بالأشعة السينية ؛ قد تكون هناك مظاهر من نوع "قرص العسل".

في روسيا ، تم اقتراح العلامات التالية لتصلب الجلد الجهازي.

علاج تصلب الجلد الجهازي

يُنصح مرضى تصلب الجلد باتباع نظام معين: تجنب الصدمات النفسية والعاطفية والتعرض المطول للبرد والاهتزاز. يجب ارتداء الملابس الدافئة لتقليل وتيرة وشدة نوبات التشنج الوعائي. يوصى بالإقلاع عن التدخين ، والإقلاع عن المشروبات المحتوية على الكافيين ، وكذلك الأدوية التي تسبب تضيق الأوعية: محاكيات الودي (الايفيدرين) ، وحاصرات بيتا (ميتوبرولول).

المجالات الرئيسية لعلاج تصلب الجلد هي:

علاج الأوعية الدموية لعلاج متلازمة رينود مع علامات نقص تروية الأنسجة وارتفاع ضغط الدم الرئوي وارتفاع ضغط الدم كلوي المنشأ. تستخدم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (إنالابريل) وحاصرات قنوات الكالسيوم (فيراباميل) والبروستاغلاندين إي بالإضافة إلى ذلك ، تستخدم العوامل المضادة للصفيحات (كورانتيل) لمنع تجلط الدم.

من المستحسن وصف الأدوية المضادة للالتهابات بالفعل في المراحل الأولى من تطور المرض. يوصى باستخدام الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (إيبوبروفين) والأدوية الهرمونية (بريدنيزولون) ومضادات الالتهاب (سيكلوفوسفاميد) وفقًا لنظام معين.

يستخدم البنسيلامين لقمع التليف الزائدة.

العلاج الجراحي لتصلب الجلد الجهازي هو القضاء على عيوب الجلد من خلال الجراحة التجميلية ، وكذلك القضاء على تضيق المريء ، وبتر المناطق الميتة من الأصابع.

مضاعفات تصلب الجلد الجهازي والتشخيص

مع شكل سريع التقدم من تصلب الجلد ، يكون التشخيص غير مواتٍ ، وينتهي المرض بالموت بعد 1-2 سنوات من ظهوره ، حتى مع بدء العلاج في الوقت المناسب. في الشكل المزمن ، مع العلاج في الوقت المناسب والمعقد ، يصل معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات إلى 70 ٪.

المعالج Sirotkina E.V.