تتضمن أصوات القلب الإضافية المزعومة نغمة فسيولوجية متزايدة III أو IV ، نغمة أو نقرة على فتح الصمام التاجي مع تضيق الصمام التاجي ، بالإضافة إلى نغمة التامور.
النغمات الفسيولوجية القوية الثالثة والرابعة تشير إلى ضعف كبير في عضلة القلب البطين الأيسر (التهاب ، تغيرات تنكسية ، آفات سامة) وتنشأ نتيجة للتمدد السريع لجدرانها تحت ضغط الدم المتدفق من الأذين. عادة ، تحدث النغمة الثالثة بسبب تمدد جدار البطينين تحت تأثير الدخول السريع إلى تجويفهما للجزء الأول من الدم من الأذينين في بداية الانبساط ؛ يتم اكتشافه بشكل أفضل عن طريق التسجيل الرسومي على a مخطط صوتي للقلب عن طريق التسمع.
الاستماع إلى أصوات القلب
الاستماع إلى أصوات القلب - إضعاف الأصوات
تسمى نغمات القلب الضعيفة وغير المسموعة تقريبًا باهتة ، مع انخفاض معتدل في صوت النغمات ، يتحدثون عن نغمات كتم الصوت. من الممكن إضعاف نغمة I مع أمراض القلب الصمامية - قصور الصمامين التاجي والصمام الأبهري بسبب ضعف مكوناتهما الصمامية والعضلية. يفسر ضعف نبرة القلب مع تلف عضلة القلب (على سبيل المثال ، التهاب عضلة القلب الحاد وتصلب القلب) بانخفاض قوة تقلص عضلة القلب وتضخم القلب (على سبيل المثال ، مع ارتفاع ضغط الدم) ) - عن طريق انخفاض سرعة توتر عضلة القلب.
لوحظ ضعف صوت القلب الثاني في الشريان الأورطي مع تدمير وريقات الصمام الأبهري (قصور الصمام الأبهري) وانخفاض ضغط الدم في الشريان الأورطي (على سبيل المثال ، مع تضييق فتحة الأبهر).
ضعف صوت القلب الثاني على الشريان الرئوي أثناء التسمع يحدث مع قصور في صماماته وضيق في فمه. أسباب ضعف النغمة الثانية مع هذه العيوب هي نفسها مع عيوب الأبهر.
تقوية أصوات القلب عند الاستماع
يمكن ملاحظة تقوية كلا صوتي القلب مع تجعد (تراجع) الحواف الرئوية ، مع الضغط الالتهابي للحواف الرئوية المجاورة للقلب. كما يحدث مع عدم انتظام دقات القلب ، وعملية الحمى ، وفرط نشاط الغدة الدرقية. في جميع الحالات الأخيرة ، يكون سبب تعزيز كلا صوتي القلب أثناء الاستماع هو زيادة معدل ضربات القلب ، حيث يقل ملء تجاويف القلب بالدم ويزداد اتساع انسداد الصمامات الورقية نتيجة الذي تم تحسين لهجة أنا. تتعزز النغمة الثانية في ظل هذه الظروف نتيجة لانخفاض حجم الدم الانقباضي والانهيار السريع لصمامات الشريان الأبهر والرئوي الهلالية.
إن تعزيز كلا نغمات القلب أقل أهمية بكثير من تعزيز كل نغمة قلب على حدة. يمكن الكشف عن تقوية صوت القلب الأول بشكل واضح خاصة عند القمة مع تضيق الثقبة الأذينية البطينية اليسرى (تضيق الصمام التاجي) ، وتضييق الثقبة الأذينية البطينية اليمنى (تضيق ثلاثي الشرفات) ، والرجفان الأذيني ، والانقباض البطيني الخارجي ، وعدم انتظام دقات القلب ، والحصار الأذيني البطيني الكامل.
تقوية النغمة I مع تضيق الصمام التاجي والتضيق ثلاثي الشرفات ، والرجفان الأذيني ، والانقباضات البطينية الخارجية ، وعدم انتظام دقات القلب يرجع إلى انخفاض ملء الدم في البطينين أثناء انبساط القلب. وتجدر الإشارة ، مع ذلك ، إلى أن تضيق الصمام ثلاثي الشرف (تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليمنى) نادر جدًا في الممارسة العملية. تحدث النغمة بصوت عالٍ بشكل خاص مع كتلة القلب الأذينية البطينية الكاملة ، والتي يحدث فيها بشكل دوري تقلص متزامن في الأذينين والبطينين. تم وصف هذه النغمة لأول مرة بواسطة ND Strazhesko وكانت تسمى "نغمة المدفع".
يمكن ملاحظة تقوية النغمة II على كل من الشريان الأورطي والشريان الرئوي. عند البالغين الأصحاء ، تكون قوة صوت صوت القلب الثاني في الشريان الأورطي والشريان الرئوي هي نفسها عند الاستماع. ويفسر ذلك حقيقة أن صمام الشريان الرئوي يقع بالقرب من الصدر أكثر من الصمام الأبهري ، مما يؤدي إلى معادلة انتقال الظواهر الصوتية منها. لكن في ظل بعض الظروف ، قد تكون قوة صوت النغمة II على هذه السفن غير متكافئة. في مثل هذه الحالات ، يتحدثون عن لهجة النغمة الثانية على سفينة أو أخرى. تعتمد قوة النغمة الثانية على قوة دفع التدفق الخلفي للدم ضد شرفات الصمام الأبهري (أو الشريان الرئوي) أثناء الانبساط وتكون دائمًا موازية لارتفاع ضغط الدم.
غالبًا ما يكون تقوية (تركيز) النغمة الثانية على الشريان الأورطي علامة على زيادة ضغط الدم في الدورة الدموية الجهازية من أصول مختلفة (ارتفاع ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض ، فضلاً عن زيادة مؤقتة في ضغط الدم أثناء ممارسة الرياضة والإثارة). يمكن أن يحدث تركيز النغمة الثانية على الشريان الأورطي أيضًا مع انخفاض الضغط في الدورة الدموية الجهازية ، لا سيما مع تكلس وريقات الصمام الأبهري (تصلب الشرايين) والتهاب الأبهر الزهري. في الحالة الأخيرة ، يأخذ الصوت صبغة معدنية قاسية.
يتم سماع تقوية (تركيز) النغمة الثانية على الشريان الرئوي مع زيادة الضغط في نظام الدورة الدموية الرئوية. يحدث:
- مع الآفات الأولية للقلب ، مما يخلق ظروفًا لارتفاع ضغط الدم الرئوي (عيوب القلب التاجية وخاصة تضيق الثقبة الأذينية البطينية اليسرى ، وعدم إغلاق قناة باتال ، وتصلب الشريان الرئوي) ؛
- مع أمراض الرئة التي تؤدي إلى تضييق السرير وانخفاض في حوض الدورة الدموية الرئوية (انتفاخ الرئة في الرئتين ، والتهاب الرئة ، والتهاب الشعب الهوائية المزمن ، والالتهاب الرئوي ، والإفرازات الجنبية الضخمة ، وتصلب فروع الشريان الرئوي ، وما إلى ذلك) ؛
- مع آفات في العمود الفقري وتشوهات في الصدر على شكل حداب وجنف ، مما يحد من نزيف الرئتين ، مما يؤدي إلى انتفاخ الرئتين من جانب انتفاخ الصدر وضغط أو حتى تخثر من جانب التقعر ، وكذلك العمليات الالتهابية في الشعب الهوائية والرئتين.
نتيجة لارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية ، والتي تطورت نتيجة عيوب القلب المكتسبة أو الخلقية ، وأمراض القصبات الهوائية والرئتين ، وتشوه الصدر ، والتضخم ، ثم توسع البطين الأيمن. لذلك ، فإن تركيز النغمة الثانية على الشريان الرئوي هو علامة على تضخم البطين الأيمن. يشير اختفاء التضخيم الموجود سابقًا (التركيز) للنغمة الثانية على الشريان الرئوي إلى توسع وضعف ثانوي في البطين الأيمن للقلب.
التشعب المرضي وانقسام أصوات القلب
يحدث التشعب والانقسام المرضي لصوت القلب الأول ، كقاعدة عامة ، مع حصار العقدة الأذينية البطينية أو أحد أرجل الحزمة الأذينية البطينية (حزمة له) ، وينتج عن تقلص غير متزامن في البطين الأيمن والبطين الأيسر من القلب. يمكن أن يظهر تشعب النغمة الأولى مع تصلب الشرايين في الجزء الأول من الشريان الأورطي. يُسمع على أساس القلب ويُفسَّر من خلال الاهتزازات المتزايدة للجدران المصلبة للشريان الأورطي خلال فترة إفراغ البطين الأيسر.
الانقسام المرضي وانقسام صوت القلب الثاني علامة على حدوث تغيرات خطيرة في القلب وصماماته. يمكن ملاحظته عندما يتأخر انهيار الصمام الأبهري في مرضى تضيق الأبهر ؛ مع ارتفاع ضغط الدم يتأخر عن إغلاق الصمام الرئوي بسبب زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية (مع تضيق الصمام التاجي ، وانتفاخ الرئة ، وما إلى ذلك) ، والتقلص المتأخر لأحد البطينين في المرضى الذين يعانون من انسداد الحزمة.
الاستماع إلى أصوات القلب - إيقاع العدو
مع آفات عضلة القلب الحادة ، يتم تضخيم نغمة القلب الفسيولوجية الثالثة بدرجة كبيرة بحيث يتم اكتشافها أثناء التسمع أو الاستماع ويخلق لحنًا من إيقاع ثلاثي الأعضاء (نغمات I و II و III إضافية) ، تذكرنا بقصف الحصان الراكض - يسمع إيقاع بالفرس. يجب ألا يغيب عن الأذهان أن صوت القلب الإضافي III مع إيقاع عدو حقيقي ضعيف جدًا ، فمن الأفضل أن تشعر به اليد من ارتجاج خفيف في الصدر أكثر مما يُسمع. غالبًا ما يتم أخذ تشعب صوت القلب الأول لإيقاع العدو ، عندما يكون حادًا جدًا بحيث يُسمع إيقاع ثلاثي الأعضاء في قمة القلب أو في الفراغات الوربية من الثالث إلى الرابع على اليسار. في الوقت نفسه ، على عكس الإيقاع الحقيقي للفرس ، تُسمع أصوات القلب جيدًا.
يُطلق على الإيقاع الحقيقي للفرس مجازيًا "صرخة القلب طلبًا للمساعدة" ، لأنها علامة على تلف شديد في القلب. الإيقاع المكون من ثلاثة أعضاء بسبب التشعب الكبير في صوت القلب الأول ، وهو تسمعي مشابه لإيقاع العدو ، يرجع إلى حصار إحدى الساقين (حزقته) ، وهو أمر شائع جدًا لدى المرضى.
من الأفضل سماع إيقاع العدو مباشرة عن طريق الأذن (جنبًا إلى جنب مع الصوت ، يتم ملاحظة نبضة خفيفة تنتقل من القلب إلى الصدر في مرحلة الانبساط) في قمة القلب أو الفراغ الوربي الثالث والرابع على اليسار . يتم سماعها بشكل واضح بشكل خاص عندما يكون المريض مستلقيًا على الجانب الأيسر. نظرًا لأنه من غير الملائم للغاية الاستماع مباشرة إلى أصوات القلب بالأذن ، فإنهم يستخدمون منظار السمع.
السمات المميزة لأصوات القلب عند الاستماع
يعد التعرف على أصوات القلب بشكل صحيح أمرًا ضروريًا لتشخيص أمراض القلب والاستماع إليها. للتمييز بين أصوات القلب الأول والثاني ، يمكنك استخدام المعايير التالية: صوتي يُسمع بعد توقف انبساطي للقلب (وقفة كبيرة) ، وثانيًا - بعد توقف قصير. عند الاستماع إلى القلب ، يمكنك التقاط الإيقاع التالي: صوت القلب ، وقفة صغيرة ، ونغمة ثانية ، وقفة كبيرة ، ونغمة مرة أخرى ، وما إلى ذلك.
هناك اختلافات في صوت النغمات I و II في نقاط تسمع القلب الفردية. لذلك ، عادةً ، عند قمة القلب ، يمكن سماعي بشكل أفضل (أعلى) ، وفي القاعدة (أي فوق صمامات الشريان الأورطي والشريان الرئوي) - II. هذا يرجع إلى حقيقة أن الظواهر الصوتية من الصمام التاجي يتم إجراؤها بشكل أفضل إلى قمة القلب ، حيث تشارك الاهتزازات والفولتية في تكوين النغمة الأولى ، بينما تنشأ النغمة الثانية بعيدًا عن قمة القلب. القلب وأقل موصلة لهذه المنطقة.
في الفضاء الوربي الثاني على اليمين (الأبهر) وعلى اليسار عند حافة القص (الشريان الرئوي) ، يُسمع صوت القلب الثاني ، على العكس من ذلك ، بقوة أكبر من صوتي ، لأن الظواهر الصوتية من الصمامات الهلالية هي أفضل هنا ، عندما تنهار ، تتشكل النغمة الثانية. تتزامن النغمة مع النبضة القمية أو النبضة على الشريان السباتي ، وتصدر نغمة ثانية في غياب النبض أو النبض القمي. لا يوصى بتحديد نغمة واحدة من النبض على الشريان الكعبري ، حيث إنه يتأخر مقارنة ببداية الانقباض ، مما يعطي النغمة I.
قد يعتمد ضعف كلا صوتي القلب أثناء الاستماع على أسباب لا تتعلق مباشرة بالقلب. على سبيل المثال ، يتداخل الجهاز العضلي المتطور بقوة مع التوصيل الجيد لظواهر الصوت من القلب ، وهو ما يُلاحظ في الأشخاص الأصحاء ، ولكنهم يعانون من السمنة المفرطة.
قد يرتبط تقوية كلا صوتي القلب بتوصيلهما الأفضل في منظار السمع. يحدث هذا في الوهن مع الصدر الرقيق ، ومكانة عالية من الحجاب الحاجز ، وفقدان الوزن الحاد ، مع الإجهاد البدني والإثارة العصبية.
الاستماع إلى أصوات القلب الإضافية
اعتمادًا على مرحلة الانبساط ، التي يظهر خلالها صوت القلب المرضي الثالث ، يتم تمييز إيقاعات الركض الأولي والانبساطي والإنقباضي.
تظهر نغمة البروتودساك في بداية الانبساط مباشرة بعد صوت القلب الثاني. إنها نغمة فسيولوجية ثالثة للقلب ، تحدث 0.12 - 0.2 ثانية بعد النغمة الثانية وتشير إلى انخفاض كبير في نغمة عضلة القلب.
تحدث نغمة القلب الانقباضي في نهاية الانبساط الأقرب إلى نغمة I ، كما لو كنت تتوقع ظهوره (إيقاع جريان الانقباضي). إنها نغمة وريدية فسيولوجية محسّنة بسبب انخفاض في نغمة عضلة القلب البطينية وتقلص أذيني أقوى.
صوت القلب الانبساطي الوسيط الذي يحدث في منتصف الانبساط هو تلخيص أصوات القلب الثالث والرابع ، والتي في حالة تلف القلب الشديد (على سبيل المثال ، احتشاء عضلة القلب ، اعتلال عضلة القلب ، إلخ) تندمج معًا في نغمة ركض واحدة. يعد وجود تسرع القلب شرطًا ضروريًا لدمج النغمات الثالثة والرابعة في نغمة ركض متوسطة واحدة.
الاستماع إلى إيقاع السمان
يتم تفسير نغمة (نقرة) فتح الصمام التاجي مع تضيق الصمام التاجي من خلال الفتح الأقوى لصماماته.
يشكل صوت القلب الإضافي (نقرة) لفتح الصمام التاجي مع نغمة التصفيق الأولى والنغمة الثانية للقلب التي تم التأكيد عليها على الشريان الرئوي لحنًا تسمعيًا مميزًا يذكرنا بكاء السمان. يمكن تصوير الإحساس الصوتي لبكاء السمان على النحو التالي: "وقت النوم" ، "وقت النوم". ومن هنا جاء اسم هذه الظاهرة الصوتية التي تُسمع أثناء تضيق الصمام التاجي عند قمة القلب - إيقاع السمان. منطقة توزيعه واسعة النطاق - من قمة القلب إلى أعلى وإلى المنطقة الإبطية.
يذكرنا إيقاع السمان إلى حد ما بالصورة التسمعية لتشعب صوت القلب الثاني ، وبالتالي غالبًا ما يتم الخلط بينهما. الشيء الرئيسي الذي يميز إيقاع السمان عن تشعب صوت القلب الثاني هو ثالوثه الواضح ؛ يتم تمييز نغمة إضافية (نقرة) لفتح الصمام التاجي بنبرة نقر عالية ويُنظر إليها على أنها صدى مرتفع يتبع نغمة II. مع التصاقات التامور ، قد يكون هناك نغمة التأمور إضافية. يظهر أثناء الانبساط 0.08 - 0.14 ثانية بعد نغمة II ويترافق مع تقلبات التامور مع التمدد السريع للبطينين في بداية الانبساط.
يمكن أيضًا أن يحدث صوت قلب إضافي أثناء التصاقات التامور أثناء الانقباض بين أصوات القلب الأول والثاني. يبدو بصوت عال وقصير. نظرًا لأن هذه النغمة الإضافية تحدث أثناء الانقباض ، فإنها تسمى أيضًا نقرة انقباضية. يمكن أن تظهر نقرة انقباضية أيضًا مع تدلي الصمام التاجي ، أي انتفاخ أو بروز نشرة الصمام التاجي في التجويف الأذيني الأيسر أثناء انقباض البطين الأيسر.
إن إيقاع قلب الجنين ، أو إيقاع قلب البندول ، هو إيقاع قلب يشبه أصوات قلب الجنين أو إيقاع الساعة. لوحظ في قصور القلب الحاد ، نوبة تسرع القلب الانتيابي ، ارتفاع في درجة الحرارة وحالات مرضية أخرى ، عندما تؤدي الزيادة الحادة في معدل ضربات القلب إلى تقصير التوقف الانبساطي لدرجة أنه يصبح مساوياً تقريباً للتوقف الانقباضي. في الوقت نفسه ، فإن أصوات القلب التي تُسمع في القمة هي نفسها تقريبًا في الصوت.
الاستماع إلى أصوات القلب والرئة
نقاط تسمع القلب عند الاستماع إلى النغمات هي الأماكن التي يتم فيها اكتشاف أصوات القلب بشكل أفضل. الهيكل التشريحي للقلب هو أن جميع الصمامات تقع بالقرب من قاعدتها ومجاورة لبعضها البعض. ومع ذلك ، فإن الظواهر الصوتية التي تظهر في منطقة الصمامات يتم سماعها بشكل أفضل ليس في الأماكن التي يتم فيها إسقاط الصمامات على الصدر ، ولكن في ما يسمى بالنقاط التسمعية للقلب.
لقد ثبت أن الظواهر الصوتية عند الاستماع إلى نغمات من الصمام الثنائي الشرف (التاجي) تُسمع بشكل أفضل في قمة القلب حيث عادةً ما يُرى الدافع القمي أو يشعر به ، أي في الفضاء الوربي الخامس ، 1 سم في الوسط من خط منتصف الترقوة الأيسر (أول نقطة تسمع للقلب). يتم توصيل الظواهر الصوتية التي تنشأ في الصمام الثنائي بشكل جيد إلى قمة القلب على طول العضلة المضغوطة للبطين الأيسر أثناء الانقباض.
تكون قمة القلب أثناء الانقباض أقرب ما تكون إلى جدار الصدر الأمامي ويفصل بينها أنحف طبقة من الرئة. من الأفضل سماع الظواهر الصوتية عند الاستماع إلى القلب من الشريان الأورطي في الحيز الوربي الثاني على الحافة اليمنى من القص (النقطة التسمعية الثانية للقلب). أفضل استماع لنغمات الظواهر الصوتية من الصمامات الأبهري في الحيز الوربي الثاني على اليمين عند حافة القص يرجع إلى حقيقة أنه يتم إجراؤها بشكل أفضل إلى هذا المكان من خلال تدفق الدم وجدران الشريان الأورطي . بالإضافة إلى ذلك ، يكون الشريان الأورطي في هذا المكان هو الأقرب إلى جدار الصدر الأمامي.
يتم سماع الشريان الرئوي في الفراغ الوربي الثاني على الحافة اليسرى من القص (النقطة التسمعية الثالثة للقلب). من الصمام ثلاثي الشرف ، يتم سماع الظواهر الصوتية بشكل أفضل عند قاعدة عملية الخنجري على اليمين ، أي في مكان التعلق بقص الغضروف الضلعي V أو عند تقاطع نهاية جسم القص مع عملية الخنجري (النقطة الاستماع الرابعة للقلب).
اقترح SP Botkin نقطة خامسة إضافية للاستماع إلى أصوات القلب والظواهر الصوتية من الصمامات الأبهري ، خاصة عندما تكون غير كافية. تقع نقطة بوتكين في الفضاء الوربي الثالث على اليسار عند حافة القص بين مكان التعلق به في الغضاريف الساحلية الثالثة والرابعة.
يمكن سماع القلب بأي ترتيب ، لكن من الأفضل الالتزام بقاعدة معينة. يوصى عادة بالتسلسل التالي:
- الصمام المتري،
- الصمام الأبهري
- الصمامات الرئوية
- صمام ثلاثي الشرفات.
ثم يتم الاستماع إليهم أيضًا عند نقطة بوتكين (النقطة الخامسة من القلب). يرجع هذا التسلسل إلى تناقص وتيرة تلف صمام القلب.
الاستماع إلى تضيق القلب التاجي
وتجدر الإشارة إلى أن تضيق الصمام ثلاثي الشرف (تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليمنى) نادر جدًا في الممارسة العملية. في القلب السليم ، بنهاية الانبساط ، يكون الأذين الأيسر خاليًا تمامًا من الدم ، ويمتلئ البطين الأيسر ، والصمام التاجي "يطفو" وصماماته لينة تمامًا ومغلقة بسلاسة. عند الاستماع إلى تضيق الصمام التاجي الناجم عن تضييق الفتحة الأذينية البطينية باتجاه نهاية الانبساط ، يبقى الكثير من الدم في الأذين ، ويستمر في التدفق إلى البطين غير المملوء بالكامل ، وبالتالي يتم تفكيك وريقات الصمام التاجي بواسطة a تيار من سكب الدم.
عندما يبدأ الانقباض ، تغلق هذه الصمامات بأرجوحة كبيرة ، للتغلب على مقاومة مجرى الدم. بالإضافة إلى ذلك ، يمتلئ البطين الأيسر بكمية صغيرة من الدم أثناء الانبساط ، مما يؤدي إلى تقلصه السريع. تعمل مكونات الصمام والعضلات هذه على تعزيز وتقصير نغمة I في القمة بشكل كبير. تسمى نغمة القلب هذه عند الاستماع إلى تضيق الصمام التاجي بالتصفيق. كما قال الأكاديمي أ.ل. مياسنيكوف ، في تشخيص تضيق الصمام التاجي "أنا لهجة تحدد النغمة." غالبًا ما يُلاحظ تقوية (إبراز) نغمة II فوق الشريان الأورطي مع تكلس تصلب الشرايين (ضغط) وريقات الصمام الأبهري. في هذه الحالة ، يكتسب صوت القلب الثاني فوق الشريان الأورطي صبغة معدنية حادة.
تقوية (تركيز) صوت القلب الثاني فوق الشريان الرئوي يحدث عندما يزداد دفع التدفق العكسي للدم ضد شرفات صمامات الشريان الرئوي أثناء الانبساط مع زيادة الضغط في نظام الدورة الدموية الرئوية. يحدث في مرض القلب التاجي ، مما يخلق ظروفًا لارتفاع ضغط الدم الرئوي.
تشخيصات الاستماع إلى أصوات القلب
تشخيص القلب الرئوي المزمن عن طريق التسمع
حاليًا ، تم تطوير مخططات تشخيصية للاستماع إلى أصوات القلب ، والتي تشمل أكثر علامات تخطيط القلب موثوقية ، والتي تمنح الممارس القدرة على التعرف على تضخم القلب الأيمن بشكل مؤكد. كان المخطط الأكثر استخدامًا هو Widimsky et al. ، حيث يتم تقسيم عدد كبير من علامات مخطط كهربية القلب لـ CLS إلى مباشر وغير مباشر.
وفقًا لـ Widimsky ، في ظل وجود علامتين أو أكثر من العلامات المباشرة لتضخم البطين الأيمن ، يمكن اعتبار التشخيص الكهربائي للقلب لأمراض القلب التاجية موثوقًا به ، وواحدًا مباشرًا وواحدًا أو أكثر غير مباشر - محتمل ، أي علامة واحدة - مشكوك فيه. ومع ذلك ، عند تقييم مخطط كهربية القلب باستخدام تقنية Widimsky ، يوجد تشخيص مفرط كبير لـ CLS ، خاصة في الأشخاص الذين لديهم وضع كهربائي عمودي وشبه عمودي للقلب.
التسمع هو الطريقة الأكثر إفادة لتشخيص أمراض الجهاز القلبي الوعائي. تعتمد الطريقة على الاستماع إلى الظواهر الصوتية المرتبطة بنشاط القلب والأوعية الدموية. لا يتطلب التسمع سمعًا ممتازًا فحسب ، بل يتطلب أيضًا القدرة على تمييز الأصوات في طبقة الصوت وفي الوقت المناسب. لم يتقن العديد من الأطباء هذا البحث أو فقدوا هذه الجودة بسبب نقص الممارسة.هذه واحدة من أصعب تقنيات التشخيص. الاستماع هو الاستماع إلى أصوات القلب وتحديد الأعراض التشخيصية.
قواعد التسمع:
1) موقف المريض من التسمع. عادة ، يتم إجراء التسمع في وضع الوقوف ، والاستلقاء ، بما في ذلك على الجانب الأيسر ، بعد مجهود بدني ، وما إلى ذلك ؛2) موقف الطبيب - على يمين المريض ، يجب أن يتلاءم المنظار الصوتي بشكل مريح مع نقطة الاستماع ؛
3) يتم الاستماع إلى القلب باستخدام منظار صوتي ، مما يجعل من الممكن عزل جميع الأصوات التي يتلقاها المنظار الصوتي عند نقطة معينة.
بمساعدة المنظار الصوتي ، يتم سماع أصوات القلب عالية الحدة. من الأفضل سماع أصوات انخفاض القلب ليس باستخدام المنظار الصوتي ، ولكن باستخدام سماعة الطبيب. هناك تسمع باستخدام الأذن. من الأفضل الاستماع إلى الأصوات المنخفضة بدون غشاء ، والأصوات العالية بغشاء ؛
4) يجب أن يتم الاستماع في مراحل مختلفة من التنفس. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه أثناء التنفس العميق ، يزداد تدفق الدم إلى غرف القلب اليمنى ، مما يعزز بعض الظواهر الصوتية ؛ أثناء الزفير العميق ، يتحسن توصيل الأصوات من النصف الأيسر من القلب ؛
5) أماكن وبروز الصمامات على الصدر:
أ) في مكان التعلق بقص غضروف الضلع الرابع على اليسار ، يتم إسقاط الصمام التاجي ؛
ب) في موقع ربط الضلع الثالث على يمين القص ، يتم إسقاط الصمام الأبهري ؛
ج) على يسار القص ، في الفراغ الوربي الثالث ، يتم إسقاط صمام الشريان الرئوي ؛
د) يتم إسقاط الصمام ثلاثي الشرف على يمين عظمة القص في الفراغ الوربي الرابع.
من خلال العديد من الدراسات ، ثبت أن المؤثرات الصوتية تسمع بشكل أفضل في نقاط معينة:
1) يُسمع الصمام التاجي بشكل أفضل عند قمة القلب ؛2) الصمام الأبهري - في الفضاء الوربي الثاني على يمين القص ؛
3) الصمام ثلاثي الشرفات - على حافة القص أو في الفراغ الوربي الرابع على يمين القص.
هناك نقاط إضافية ، مناطق توصيل الضوضاء ، على سبيل المثال ، الإبط ، المناطق تحت الترقوة ، الشق الوداجي.
يبدأ الاستماع في قمة القلب ، ثم ينتقل إلى الشريان الأورطي والشريان الرئوي والصمام ثلاثي الشرفات. عند الاستماع إلى مريض ، يتم نقل السماعة الطبية من مكان إلى آخر ، لذلك يكون من الأنسب التقاط الظواهر الصوتية ، وكذلك التقاط:
1) قوة ووضوح النغمات ؛
2) التردد والإيقاع.
3) جرس النغمات.
4) خواص الضوضاء أو عدم وجودها.
أصوات القلب:
أصوات القلب هي مجموع الظواهر المختلفة التي تحدث خلال فترة ضربات القلب. عادة ما يتم سماع نغمتين ، ولكن في 20٪ من الأفراد الأصحاء ، يتم سماع النغمتين الثالثة والرابعة. مع الأمراض ، تتغير خصائص النغمات.تتكون النغمة من عدة نقاط:
1) صمام ، مرتبط بسحق واهتزاز شرفات الصمامات ثنائية الصدفتين والصمامات ثلاثية الشرفات ؛2) عضلي ، يرتبط بانقباض كل من الأذينين والبطينين ؛
3) الأوعية الدموية المصاحبة لذبذبات جدران الشريان الأورطي والشريان الرئوي بسبب تدفق الدم إليها من البطينين.
بالإضافة إلى الأصوات الصادرة عن تقلصات الأذين ، تحدث الأصوات المذكورة أعلاه في وقت واحد ويُنظر إليها على أنها نغمة انقباضية واحدة. أما بالنسبة لصوت الانقباض الأذيني ، فإن الفترة الفاصلة بينها وبين تقلصات البطينين صغيرة جدًا ، لذلك عند الاستماع بالأذن يكاد يكون من المستحيل تمييزها ، لذلك يُنظر إليها على أنها نغمة انقباضية واحدة.
يشارك مكونان في تشكيل النغمة الثانية:
1) غلق صمامات الشريان الأورطي والشريان الرئوي ؛2) اهتزازات شرفات هذه الصمامات.
يحدث انهيار صمامات هذه الأوعية في مرحلة الانبساط ، لذلك يتم تعيين النغمة الثانية على أنها انبساطية.
تتشكل النغمة الثالثة بسبب التوتر السريع والتوسع في جدران البطينين مع خروج تيار من الدم من الأذينين أثناء بداية الانبساط.
وهكذا يتم تمييز خمس آليات للنغمة الأولى:
1) مكون الصمام الذي يحدث عندما ينغلق الصمام التاجي في بداية الانقباض ؛2) تذبذب وإغلاق شرفات الصمام ثلاثي الشرف ؛
3) تذبذب جدران البطينين في مرحلة الانقباض في بداية الانقباض ، عندما يدفع القلب الدم إلى الأوعية ، فهذا مكون عضلي ؛
4) تذبذب جدران الشريان الأورطي والشريان الرئوي.
5) التذبذب الأذيني في نهاية الانقباض الأذيني.
عادة ما تسمع نبرة صوتي في جميع النقاط. مكان تقييمه: القمة ، نقطة بوتكين ، الفضاء الثاني بين الضلوع على الحافة اليسرى من القص.
طريقة التقييم - المقارنة مع النغمة الثانية: تتميز النغمة الأولى بأنها تحدث بعد توقف طويل قبل توقف قصير ، عند قمة القلب تكون أكثر من النغمة الثانية ، أطول وأقل من النغمة الثانية ، وتتزامن مع النغمة الثانية. الدافع القمي. في 20 ٪ من السكان الأصحاء ، يتم سماع النغمة الثالثة ، لكنها في كثير من الأحيان علامة على علم الأمراض.
تتشكل النغمة الفسيولوجية الثالثة نتيجة اهتزازات جدران البطينين أثناء ملئها السريع بالدم في بداية الانبساط. عادة ما يتم ملاحظته بسبب نوع فرط الحركة لتدفق الدم. يتم تسجيل نغمة III في بداية الانبساط ، وليس قبل 0.12 ثانية بعد نغمة II. تشكل النغمة المرضية الثالثة إيقاعًا ثلاثي الأعضاء ، وهي تنشأ نتيجة استرخاء عضلات البطينين التي فقدت نغمتها مع التدفق السريع للدم إليها. هذا هو "صرخة القلب" للمساعدة ، أو إيقاع العدو.
يمكن أن تكون النغمة IV فسيولوجية ، وتحدث قبل نغمة I ، في مرحلة الانبساط. تمثل هذه النغمة الانقباضية اهتزازات جدران الأذين في نهاية الانبساط. عادة ما توجد فقط في الأطفال. عند البالغين ، يكون المرض دائمًا ناتجًا عن تقلص الأذين الأيسر المتضخم مع فقدان توتر العضلة البطينية. هذا هو الإيقاع الانقباضي للفرس.
أثناء التسمع ، يمكنك سماع نقرات. النقرة هي صوت عالي النبرة ومنخفض الشدة يُسمع أثناء الانقباض.
تكون النقرات عالية الحدة وأقصر وغير متسقة. يمكن زيادة النغمة أو إضعافها.
تغيير صوت نغمة قلب واحدة:
يمكن أن تعتمد على أسباب القلب والقلب.تشمل الأسباب خارج القلب ما يلي:
1) الصدر المشلول.2) انخفاض في تهوية أنسجة الرئة.
3) صندوق برميل.
4) صدر سميك.
5) انتفاخ الرئة في الصدر.
6) الانصباب التأموري.
تشمل الأسباب القلبية ما يلي:
1) تضرر عضلة القلب.
2) التهاب عضلة القلب وتصلب القلب.
3) تدمير الصمامات.
4) انخفاض في سعة حركة شرفات الصمام ؛
5) انخفاض في معدل ارتفاع الضغط في التجويف البطيني.
6) قصور التاجي وثلاثي الشرف.
لوحظ تقوية النغمة مع تضخم عضلة القلب ، وزيادة معدل ضربات القلب ، مع كتلة القلب المستعرضة الكاملة.
ومن خصائص تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى (تضيق الصمام التاجي).
مع هذا العيب ، لا يتم ملء البطين الأيسر بالكامل أثناء الانبساط ، ونتيجة لذلك ينقبض بسرعة وينغلق الصمام بنفس السرعة مع صوت فرقعة مميز - "نغمة فرقعة". مع كتلة القلب ، لوحظت نغمة المدفع.
لوحظ ضعف في النغمة I عند قمة القلب مع قصور في الصمام ثلاثي الشرفات ، بسبب تشوه الصمام ، فإن انهياره غير مكتمل. لا توجد فترة إغلاق الصمامات. بسبب العامل الأخير ، لوحظ أيضًا ضعف نغمة I في قمة القلب مع قصور الصمام الأبهري. النغمة الضعيفة في قمة القلب مع تضييق فتحة الأبهر أو الصمام الأبهري لها أصل مختلف وترتبط بزيادة تدفق الدم إلى البطين الأيسر وطرد بطيء للدم من تجويفه. تضعف النغمة عند قمة القلب مع ضعف عضلة القلب والتهاب عضلة القلب وحثل عضلة القلب. سبب ضعف نغمة I عند بروز الصمام ثلاثي الشرفات هو عدم كفاية هذا الصمام.
تغيير نغمة القلب الثاني:
لوحظ تقوية الشريان الأورطي مع زيادة ضغط الدم في الدورة الدموية الجهازية.يمكن أن تظهر لهجة قصيرة المدى مع التجارب العاطفية والإثارة المفرطة. يتم سماع تركيز النغمة الثانية على الشريان الأورطي في ارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض ، ولا سيما من أمراض الكلى والغدد الصماء.
مع تطور تضخم البطين الأيسر ، تظهر أيضًا لهجة من النغمة الثانية على الشريان الأورطي ، لكن هذه اللكنة تختفي مع تطور ضعف البطين المتضخم.
لوحظ ضعف في النغمة الثانية على الشريان الأورطي مع قصور في الصمامات الأبهري. هناك علاقة مباشرة بين درجة تشوه الصمام الأبهري ودرجة ضعف نغمة II في هذه المرحلة. يحدث ضعف في النغمة II على الشريان الأورطي أيضًا عندما يضيق هذا الوعاء عند الخروج من القلب ، حيث ينخفض الضغط في الشريان الأورطي وتقل قوة إغلاق الصمامات الأبهري.
يظهر تقوية النغمة الثانية على الشريان الرئوي دائمًا مع ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية ، أي لجميع عيوب القلب المكتسبة والخلقية مع فيض الدورة الدموية الرئوية. تشمل عيوب القلب هذه تضيق الصمام التاجي وعيوب الحاجز الأذيني والبطيني.
تسمع لهجة النغمة الثانية مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي من أي نشأة.
النغمة الأولىيحدث أثناء الانقباض بعد فترة طويلةإيقاف مؤقت. من الأفضل سماعها في قمة القلب ، لأن التوتر الانقباضي للبطين الأيسر يكون أكثر وضوحًا من الضغط الأيمن.
الطبيعة النغمة الأولى أطول وأقل من الثانية.
النغمة الثانيةتشكلت خلال الانبساط بعد فترة قصيرةإيقاف مؤقت. يسمع بشكل أفضل في قاعدة القلب ، لأنه يحدث عندما تنهار الشرفات الهلالية لصمامات الشريان الأورطي والجذع الرئوي. على عكس النغمة الأولى أقصر وأعلى.
في علم الأمراض ، عندما تتغير نغمات النغمات ، فإنه يساعد على التمييز بين النغمتين الأولى والثانية التي النغمة الأولى تتزامن مع الدافع القمي(إذا كان الأخير محسوسًا) ومع نبض الشريان الأورطي والشريان السباتي.
يمكن التعبير عن التغيير في أصوات القلب على النحو التالي:
v تخفيف أو تعزيز صوت نغمة واحدة أو كلتيهما ،
v في تغيير جرسهم ومدتها
v في مظهر التشعب أو تقسيم النغمات الرئيسية ،
v ظهور نغمات إضافية.
نغمات القلب تكثيفعندما توجد تجاويف هوائية كبيرة بالقرب منه (تجويف رئوي كبير ، فقاعة غاز كبيرة في المعدة) - بسبب الرنين. تعتمد سماع النغمات أيضًا على تكوين الدم المتدفق عبر القلب: مع انخفاض لزوجة الدم ، كما هو ملاحظ مع فقر الدم ، تزداد صوت النغمات.
الشكل 8. مواقع إسقاط الصمام
على جدار الصدر الأمامي
في تشخيص أمراض القلب
إن تحديد التغيرات في النغمات الناتجة عن الأضرار التي لحقت بالقلب نفسه له أهمية كبيرة ، أي بسبب أسباب قلبية.
إضعاف كليهمايمكن ملاحظة النغمات مع انخفاض في انقباض عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من التهاب عضلة القلب ، وضمور عضلة القلب ، وتصلب القلب ، والانهيار ، وتراكم السوائل في تجويف التامور.
ربحتنشأ كلتا النغمتين من زيادة تأثير الجهاز العصبي الودي على القلب. ويلاحظ هذا أثناء العمل البدني الشاق ، والإثارة ، في الأشخاص الذين يعانون من مرض جريفز.
في كثير من الأحيان أكثر من التغيير في كلا صوتي القلب ، هناك تغيير في أحدهما ، وهو أمر مهم بشكل خاص في تشخيص أمراض القلب.
توهين النغمة الأولىفي القمةالقلب ملاحظ:
· في حالة قصور الصمام التاجي والأبهري.
في حالة قصور الصمام التاجي أثناء الانقباض ، لا تغطي وريقات الصمام بالكامل الفتحة الأذينية البطينية اليسرى.
ربح النغمة الأولى في القمةالقلب ملاحظ:
· مع تضيق الفتحة التاجية.
توهين النغمة الأولىفي قاعدة عملية الخنجري من القص
في حالة قصور الصمام ثلاثي الشرفات وصمام الجذع الرئوي.
ربح النغمة الأولى قاعدة الخنجرييتم سماع عملية القص:
· مع تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليمنى.
كما لوحظ تقوية النغمة الأولى مع انقباض- الانقباض المبكر للقلب - نتيجة لانخفاض امتلاء البطينين الانبساطي.
بخير، قوة النغمة الثانيةفوق الشريان الأورطي والجذع الرئوي هو نفسه.
إضعاف النغمة الثانيةلوحظ فوق الشريان الأورطي:
· في قصور الأبهرصمام ، أو بسبب الختم الندبي ؛
مع حدوث تدمير كبير لشرفات الصمام الأبهري ، قد لا يتم سماع النغمة الثانية فوقها على الإطلاق ؛
· مع انخفاض ملحوظ في ضغط الدم.
إضعاف النغمة الثانيةفوق الرئويلوحظ الجذع:
إذا كان صمامه غير كافٍ (وهو أمر نادر للغاية) ؛
· مع انخفاض الضغط في الدورة الدموية الرئوية.
تعزيز النغمة الثانيةيمكن ملاحظتها إما فوق الشريان الأورطي أو فوق الجذع الرئوي.
في الحالات التي تكون فيها النغمة الثانية أكثر رنينًا فوق الشريان الأورطي ، فإنهم يتحدثون عن لهجة النغمة الثانية على الشريان الأورطي ، ولكن إذا كانت أكثر رنينًا فوق الجذع الرئوي ، فإنهم يتحدثون عن لهجة النغمة الثانية على الشريان الرئوي .
لهجة النغمة الثانية على الشريان الأورطيملاحظ:
مع زيادة الضغط فيه (ارتفاع ضغط الدم ، التهاب الكلية ، العمل البدني الشاق ، التحريض الذهني) ، لأنه في بداية الانبساط ، يضرب الدم الصمامات بقوة أكبر.
التأكيد على النغمة الثانية على الشريان الرئوييبدو:
مع زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية ، تدفق الدم لأوعية الدائرة الصغيرة (على سبيل المثال ، مع أمراض القلب التاجية) ،
انسداد الدورة الدموية في الرئتين وتضيق قاع الشريان الرئوي (مع انتفاخ الرئة وتصلب الرئة وما إلى ذلك)
لغط القلب.
أثناء تسمع القلب ، في بعض الحالات ، بالإضافة إلى النغمات ، تسمع ظواهر صوتية تسمى نفخات القلب.
يمكن أن تحدث النفخات: داخل القلب نفسه - داخل القلب خارجه خارج القلب.
ضوضاء عضوية- تحدث مع تغيرات تشريحية في بنية صمامات القلب.
ضوضاء وظيفية- يظهر:
في حالة خلل في الصمامات غير متغيرة
مع زيادة معدل تدفق الدم أو انخفاض لزوجة الدم.
السبب الأكثر شيوعًا للغطاء داخل القلب هو عيوب القلب.
بحلول الوقت الذي تظهر فيه الضوضاء أثناء الانقباض أو الانبساط التمييز بين النفخات الانقباضية والانبساطية.
تظهر نفخة انقباضية:
عندما ، أثناء الانقباض ، ينتقل الدم من جزء من القلب إلى آخر أو من القلب إلى الأوعية الكبيرة ، ويقابل ضيقًا في طريقه.
مع تضيق فتحة الأبهر أو الجذع الرئوي ، لأنه مع هذه العيوب أثناء طرد الدم من البطينين ، تنشأ عقبة في مسار تدفق الدم - تضيق الوعاء الدموي.
تسمع في حالة قصور الصمام التاجي وثلاثي الشرف.
يتم تفسير حدوثه من خلال حقيقة أنه خلال انقباض البطينين ، لن ينتقل الدم إلى الشريان الأورطي والجذع الرئوي فحسب ، بل يعود أيضًا إلى الأذين من خلال فتحة تاجية أو ثلاثية الشرفات غير مغطاة بالكامل. نظرًا لأن هذه الفتحة غير المغطاة بالكامل هي فتحة ضيقة ، فإن الضوضاء تتولد عندما يمر الدم من خلالها.
النفخة الانبساطيةيظهر في الحالات التي يوجد فيها تضيق في مسار تدفق الدم إليها مرحلة الانبساط:
مع تضييق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى أو اليمنى ، حيث أنه مع هذه العيوب أثناء الانبساط ، يوجد تضيق في مسار تدفق الدم من الأذينين إلى البطينين.
في حالة قصور الصمام الأبهري ، الجذع الرئوي - بسبب عكس تدفق الدم من الأوعية إلى البطينين من خلال الفجوة التي تشكلت عندما تكون صمامات الصمام المتغير مغلقة بشكل غير كامل.
عند التسمع ، من الضروري تحديد:
1) نسبة الضوضاء إلى مرحلة نشاط القلب (إلى الانقباض أو الانبساط) ؛
2) خصائص الضوضاء وطبيعتها وقوتها ومدتها ؛
3) توطين الضوضاء ، أي مكان أفضل الاستماع.
يتم تحديد نسبة الضوضاء إلى الانقباض أو الانبساط من خلال نفس العلامات التي نميز بها بين النغمة الأولى والثانية.
تُسمع النغمة II في قاعدة القلب ، حيث تكون عادةً أعلى من نغمة I وهي نفس القوة في الفضاء الوربي الثاني على اليمين واليسار. إضعاف- إذا كانت النغمة II متساوية في الحجم مع I أو أكثر هدوءًا. وتحدث عند ضغط منخفض في الأوعية الكبيرة ، وانخفاض في امتلاء الدم ، مع تلف صمامات الشريان الأورطي والشريان الرئوي ، مما يؤدي إلى انتهاك انهيارهما فوق الشريان الأورطي ، عند ترسب أملاح الكالسيوم ، مما يؤدي إلى انخفاض في الصمام الحركي. وفوق الشريان الرئوي ، مع سماكة كبيرة للصدر. ربح- قد يحدث تركيز النغمة الثانية على الشريان الأورطي بسبب تقويته في هذه المرحلة ، أو ضعف في الشريان الرئوي.ارتفاع ضغط الدم في الدائرة الكبيرة مع مرض التاجي والقلب الرئوي ، سماكة جدران الأبهر (تصلب الشرايين) ، قصور صمام الشريان الرئوي ، انخفاض الضغط في دائرة صغيرة (تضيق فتحة الشريان الرئوي) قد يكون تركيز النغمة الثانية على الشريان الرئوي بسبب زيادة الشريان الرئوي أو ضعف في الشريان الأورطي. ارتفاع ضغط الدم في الشريان الرئوي ، وانضغاط جدار الشريان الرئوي ، وقصور الصمام الأبهري ، وانخفاض الضغط في الدائرة الكبيرة. وفي الطفولة والمراهقة ، تكون النغمة الثانية على الشريان الرئوي أعلى منها في الشريان الأورطي. وفي مرحلة البلوغ ، يكون حجمها هو نفسه ؛ في كبار السن ، تكون النغمة الثانية أعلى في الشريان الأورطي بسبب انضغاطها في تصلب الشرايين.
24. أصوات القلب الثالث والرابع ، إيقاع "العدو".
الثالث لهجةيذهب بعد II في 0b15 ثانية. إنه منخفض ، أصم ، مسموع عند القمة في وضع المريض المستلقي على جانبه الأيسر. عادة ، يحدث عند الأطفال دون سن 6 سنوات ، عند البالغين - الوهن حتى 35-40 سنة ، في النساء الحوامل في الثلث الثالث من الحمل (بسبب عيوب في تنظيم نغمة عضلة القلب). يحدث بسبب تذبذب عضلة القلب البطين الأيسر أثناء ملئه السلبي السريع بالدم في بداية الانبساط. . لهجة الرابعيذهب قبل النغمة الأولى في بداية الانبساط ، وهي منخفضة ، مملة ، مرتبطة بسرعة ملء البطين الأيسر بسبب تقلصات الأذين الأيسر.عادة ، في كبار السن لا توجد تغييرات في القلب ، في الأشخاص المدربين. في علم الأمراض ، ارتفاع ضغط الدم ، تضيق الأبهر ، اعتلال عضلة القلب. إيقاع بالفرسيذهب قبل النغمة الأولى ، أو بعد النغمة الثانية ، المرتبط بظهور النغمة الثالثة أو الرابعة ، ويشبه صوت حوافر الحصان الراكض. وينتج عن انخفاض في نغمة عضلة القلب ، وتغيير في خصائص عضلة القلب ، انخفاض في انقباضها (مع توسع البطين الأيسر ، قصور القلب). تشكل النغمة الثالثة إيقاعًا سريعًا للركض الانبساطي ، ومع نغمة IY تكون انقباضية. توجد في قمة القلب أو في الفضاء الوربي 3-4 على اليسار عند القص ، يُسمع على خلفية عدم انتظام دقات القلب وضعف نغمة I.
25 تشعب أصوات القلب نغمة فتح الصمام التاجي.
تشعب II نغمة-يرتبط بانهيار غير متزامن لصمامات الشريان الأورطي والشريان الرئوي بسبب اختلاف مدة انقباضات البطينين الأيسر والأيمن ، على التوالي ، التغيرات في الدائرة الكبيرة والصغيرة. مع زيادة الضغط ، زيادة امتلاء الدم في الدائرة الصغيرة أو الكبيرة. عادةً ، قد يكون هناك تشعب طفيف (بناءً على القلب - في الفضاء الوربي الثاني) - عند الشباب الذين لديهم نفس عميق (بسبب زيادة تدفق الدم إلى القلب الأيمن ، فإن انقباض القلب يطول البطين الأيمن ، فوق الشريان الرئوي - الانقسام. ويرتبط مكونه الثاني بانهيار الصمام الأبهري. في علم الأمراض ، مع توسع البطين الأيمن على خلفية تضيق الشريان الرئوي ، في انتهاك لتوصيل الإثارة على طول الساق اليمنى للحزمة الأذينية البطينية له (الانهيار اللاحق لصمام الشريان الرئوي). في حالة وجود عيب في الحاجز الأذيني ، زيادة في حجم الجرح في الأذين الأيمن ، ثم في البطين الأيمن ، مما يؤدي إلى زيادة ضغط الدم في الشريان الرئوي (الانقسام قوي ، فوق الشريان الرئوي لا يعتمد على مراحل التنفس). ارتفاع ضغط الدم الرئوي في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة المزمنة (الانقسام أقل وضوحا وتميزا ، لأن. البطين الأيمن متضخم ولا يطول انقباضه. تشعب أنا لهجة-عادة على طول الحافة اليسرى للقص (يُسمع مكون ثلاثي الشرف) ، وأحيانًا عند القمة مع نغمة IV ونقرة انقباضية مبكرة. في علم الأمراض ، في حالة انتهاك التوصيل داخل البطيني على طول أرجل حزمة His ، مما يؤدي إلى تأخير في انقباض أحد البطينين.
نغمة فتح الصمام التاجيبعد النغمة الثانية ، عند قمة القلب (الإنسي وعلى طول الحافة اليسرى للثلث السفلي من القص) في وضع المريض على الجانب الأيسر. إنه مرتفع ، ينقر. في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي ( مع تصلب الصمامات وانصهارها) ، فإن فتحها في بداية الانبساط محدود ، وبالتالي فإن تدفق الدم يتسبب في تأرجح هذه الصمامات (تنحني باتجاه البطين الأيسر تحت تأثير الضغط المرتفع في الأذين الأيسر).
3 سبتمبر 2013
تسمع القلب: أصوات القلب ، انشقاقها ، تشعبها ، نغمات إضافية.
وزارة الصحة في أوكرانيا
جامعة Bogomolets الطبية الوطنية
"وافق"
في الاجتماع المنهجي للقسم
إرشادات أولية في الطب الباطني رقم 1
رئيس القسم
البروفيسور V. S. Netyazhenko
________________________
(إمضاء)
"______" _____________ 2011
تعليمات منهجية
للعمل المستقل للطلاب
في التحضير لدرس عملي
إرشادات الانضباط الأكاديمي للطب الباطني
الوحدة رقم 1: الأساليب الأساسية لفحص المرضى في عيادة الأمراض الباطنية
موضوع الدرس تسمع القلب: أصوات القلب ، انشقاقها ، تشعبها ، نغمات إضافية.
الكليات الطبية الثانية والثالثة ، كلية تدريب الأطباء للقوات المسلحة الأوكرانية
- مدة الدرس 3 ساعات أكاديمية
1. صلة الموضوع:
الاستماع إلى نشاط القلب هو وسيلة ذات صلة بالفحص البدني ، والتي تساعد على تحديد نشاط القلب ، ونغمات الصوت ، وتحديد معايير التشخيص للأمراض. هذه طريقة سهلة الاستخدام ، ويمكن إجراؤها أيضًا في مكان خارج المستشفى ، إذا لزم الأمر ، مباشرة عن طريق الأذن.
2. أهداف محددة:
- شرح بروز صمامات القلب على جدار الصدر
- تحديد الأماكن التي يفضل فيها الاستماع إلى صمامات القلب (المعالم التشريحية - النقاط الرئيسية للاستماع)
- إتقان إجراءات إجراء تسمع القلب عند النقاط الرئيسية والإضافية.
- تحليل صوت اصوات القلب الاول والثاني
- شرح السمات المميزة لأصوات القلب الأولى والثانية
- تفسير الصفة التسمعية لحن القلب
- شرح تعريف المناطق التشريحية لتسمع القلب في نقاط إضافية
- الكشف عن وجود اصوات القلب المشقوقة والمتشعبة
- شرح آلية تكوين أصوات القلب الإضافية
- التعرف على وجود إيقاع السمان وإيقاع العدو
3. المعرفة الأساسية والقدرات والمهارات (التكامل متعدد التخصصات)
| أسماء التخصصات السابقة | اكتسب مهارات |
| علم التشريح البشري | - شرح بنية القلب ومكونات الصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرفات وهيكل الصمامات الهلالية - تحديد إسقاط التراكيب الرئيسية للقلب على جدار الصدر |
| علم وظائف الأعضاء | - تفسير آلية تكوين أصوات القلب ، - شرح التنظيم العصبي لنشاط القلب |
| علم وظائف الأعضاء المرضي | - تحليل التغيرات في نغمات ولحن القلب أثناء العمليات الالتهابية والتنكسية لعضلة القلب وصمامات القلب |
| التشريح المرضي | - تفسير التغيرات العضوية في شغاف القلب ، عضلة القلب ، التامور في العمليات المرضية |
4. مهام الإعداد الذاتي للدرس:
4.1. قائمة المصطلحات الأساسية والخصائص التي يجب أن يتعلمها الطالب استعدادًا للدرس:
| شرط | تعريف |
| التسمع النقطي | نقطة الاستماع ، المكان الذي يتم فيه الاستماع إلى صمامات القلب بشكل أفضل |
| Sonus القلب | نغمة القلب |
| سوني القلب الطبيعي | أصوات القلب الطبيعية |
| Sonus normalis primus | نغمة أولى عادية |
| Sonus normalis secundus | نغمة ثانية عادية |
| Sonus primus mitigatus | ضعف النغمة الأولى |
| Sonus primus auctus | عززت النغمة الأولى |
| Sonus primus plausus | التصفيق النغمة الأولى ، مظهر من مظاهر تضيق الصمام التاجي |
| Accentus soni secundi في الشريان الأورطي | لهجة النغمة الثانية على الشريان الأورطي |
| Accentus soni secundi في الشرايين الرئوية | التأكيد على النغمة الثانية على الشريان الرئوي |
| ضجة | Klyangor ، الظل المعدني للنغمة الثانية على الشريان الأورطي |
| ضربات القلب | عدم انتظام ضربات القلب ، نشاط غير طبيعي للقلب ، نظم قلب غير طبيعي |
| إكستراستوليا | عدم انتظام ضربات القلب خارج الانقباض نتيجة لانقباض القلب المبكر متبوعًا بوقفة تعويضية |
| أبسولوتا إيقاع ، س. بيرتيتوا ، ق. هذيان كورديس ، ق. ليفي أتريوروم |
عدم انتظام ضربات القلب المطلق أو الرجفان الأذيني أو الرجفان الأذيني |
4.2. أسئلة نظرية للدرس:
1. القواعد العامة للاستماع إلى القلب وطرقه.
2. مواضع إسقاط صمامات القلب واستماعهم الأفضل.
3. آلية تكوين أصوات القلب.
4. الفروق بين النغمتين الأولى والثانية ، تقنيات التشخيص.
5. العوامل المؤثرة على صوت النغمات.
6. أسباب تقوية النغمة الأولى.
7. أسباب ضعف النغمة الأولى.
8. أسباب تقوية النغمة الثانية في الشريان الأورطي.
9. أسباب ضعف النغمة الثانية في الشريان الأورطي.
10. أسباب ضعف النغمة الثانية على الشريان الرئوي.
11. سمات السن من النغمة الثانية.
12. ما هي النغمة المنقسمة؟ أسباب حدوثه.
13. ما هي النغمة العسكرية؟ أسباب حدوثه.
14. كيف نميز بين انقسام وتقسيم النغمة؟
15. ما هي أصوات القلب الإضافية التي تعرفها؟
16. كيف يتم تشكيل إيقاع السمان؟ قيمته التشخيصية.
17. متى يحدث إيقاع العدو؟
18. كيف هي أشكال إيقاع العدو؟ قيمتها التشخيصية.
4.3. المهام العملية التي يتم أداؤها في الدرس:
1. إجراء دراسات الإيقاع للحد الأيمن ، العلوي ، الأيسر من بلادة القلب النسبية ؛
2. إنشاء توطين ودراسة خصائص الدافع القمي.
3. تحديد بروز الصمامات على جدار الصدر الأمامي.
4. تحديد النقاط الرئيسية للتسمع ، وصف أصوات القلب.
5. تحليل حجم وسعة الإشارات في نقاط مختلفة من التسمع.
6. إجراء فرق تشخيصي بين النغمتين الأولى والثانية ؛
7. تعلم كيفية التمييز بين عدد النغمات ، لتمييز نغمات القلب الإضافية.
5. المحتوى التفصيلي للموضوع:
يجب أن يتم تسمع قلب المريض بعد جمع سوابق المريض ، وتفصيل الشكاوى ، وفحص المريض ، وفحص النبض وضغط الدم ، وملامسة المنطقة البركانية والنبض القمي ودق القلب.
يتم الاستماع إلى القلب باستخدام سماعة الطبيب أو المنظار الصوتي ، وفي بعض الحالات - عن طريق وضع الأذن في منطقة قلب المريض (التسمع المباشر). في هذه الحالة ، لا يتم تشويه الأصوات ويتم إدراكها من سطح أكبر.
القواعد الأساسية للاستماع إلى القلب:
1. يجب أن يتم التسمع على صدره عارية في بيئة دافئة وهادئة بدرجة كافية.
2. يجب أن تلمس السماعة الطبية (المنظار الصوتي) جسم المريض بإحكام ، ولكن دون ضغط مفرط.
3. الاستماع للقلب يتم في الوضع الأفقي والعمودي للمريض ، في حالة الراحة وبعد مجهود بدني. في بعض الحالات ، من المنطقي استخدام تقنيات خاصة: Udintseva ، Sirotinina-Kukuverova ، وكذلك الاستماع إلى القلب أثناء التنفس.
4. ترتيب الاستماع إلى القلب: منطقة القمة ، قاعدة عملية الخنجري ، الحيز الوربي الثاني على يمين حافة القص ، الفضاء الوربي الثاني على اليسار 1-2 سم من حافة القص ، النقطة الخامسة لبوتكين (في الفضاء الوربي الثالث على يسار حافة القص)
يجب أن نتذكر أن الأماكن التي يتم فيها تسمع صمامات القلب لا تتطابق مع بروزها على جدار الصدر.
الصمامات الرئوية استثناء. يُسقط الصمام ثنائي الشرف (التاجي) عند نقطة تعلق الغضروف الضلعي الثالث بعظم القص على اليسار ، كما يُسمع عند قمة القلب. يتم إسقاط الصمام ثلاثي الشرف على القص تقريبًا في منتصف الخط الذي يربط نهاية الغضروف الضلعي الأيسر 3 مع الغضروف الساحلي الأيمن ، ولكن يُسمع على طول الحافة اليمنى من القص عند مستوى الفضاء الوربي الخامس.
يتم إسقاط صمامات الشريان الأورطي على القص عند مستوى 3 أضلاع ، ويتم تسمعها في الفضاء الوربي الثاني عند الحافة اليمنى من القص.
يتم وضع صمامات الشريان الرئوي وتسمعها في الفضاء الوربي الثاني على اليسار ، على بعد 1-2 سم من حافة القص.
بالإضافة إلى النقاط الأربع المدرجة لتسمع القلب والنقطة الإضافية الخامسة لبوتكين إيرب ، هناك 5 نقاط إضافية يوصى عندها بإجراء تسمع القلب.
6 نقطة نونين- يقع في الفضاء الوربي الثاني على يسار القص ، على طول الحافة العلوية من 3 أضلاع. في ذلك ، يتم سماع نفخة انقباضية في حالة قصور الصمام التاجي.
7 نقطة- في أو تحت عملية الخنجري. في ذلك ، يُسمع الصمام ثلاثي الأوراق جيدًا في تضخم وتوسع البطين الأيمن.
8 نقاط وسط القلب- تقع في الحيز الوربي الرابع على الخط القصي الأيسر. يتوافق تقريبًا مع مكان تعلق العضلة الخشائية الأمامية للبطين الأيسر بجدارها وهي منطقة جيدة لسماع نفخات البطين الانقباضي في الحبال.
9 نقطةفي الجزء السفلي من الحفرة الوداجية. هناك ، يتم تحديد نفخة انقباضية ضعيفة لتضيق الأبهر وتشوهات الصمامات الهلالية بشكل جيد.
10 نقطة- في الحيز الوربي الخامس على طول الخط الإبطي الأمامي الأيسر. في هذا المكان ، يكون تضيق الصمام التاجي أكثر وضوحًا وعادة ما يُسمع.
بالنسبة للطبيب الذي يستمع للقلب ، من المهم التعرف على النغمتين الأولى والثانية. يعتمد الاختلاف في النغمات على الميزات التالية:
- نغمة واحدة أطول (0.11-0.14 ثانية) من نغمتين (0.04-0.08 ثانية) ؛
- نغمة واحدة تتوافق مع انقباض (ضربات) القلب والنبض على الشريان السباتي ، ونغمتان بعد "النبض" ؛
- تسمع نغمة واحدة بعد توقف طويل ، وهي أطول إلى حد ما وأقل من الثانية ؛
- يتم سماع نغمتين بعد توقف قصير ، وهي أقصر إلى حد ما وأعلى من الأولى ؛
- موقع الاستماع 1 طن بصوت أعلى في قمة القلب ، والثاني - بصوت أعلى في قاعدة القلب.
الشخص السليم له نغمتان. في القمة والحافة السفلية للقص ، النغمة الأولى الأكثر رنانًا ، على الشريان الأورطي والشريان الرئوي - النغمة الثانية. بتردد 74 نبضة في الدقيقة ، تكون مدة النغمات والإيقاف المؤقت بينها كما يلي: النغمة الأولى - 0.11 ثانية ، التوقف الانقباضي 0.2 ثانية ، النغمة الثانية - 0.07 ثانية ، التوقف الانبساطي 0.4 ثانية.
للتعرف على النغمة الأولى من الثانية ، يجب التركيز على وقفة قصيرة ، وبعد ذلك يتم سماع النغمة الثانية. للعثور على النغمة الأولى ، يمكنك أيضًا أن تسترشد بالتقنية الثانية: ضع أصابعك في مكان النبضة القمية أو الشريان السباتي. النغمة الأولى تتوافق مع الشعور بالتأثير.
عند التسمع المباشر للقلب ، تُسمع أحيانًا نغمة طبيعية ثالثة. ليس له طابع دائم ، بل يُنظر إليه على أنه صوت ضعيف ومنخفض وبليد في بداية الانبساط ، بعد 0.1-0.2 ثانية من النغمة الثانية.
يمكن أن تختلف أصوات القلب في الظروف الفسيولوجية والمرضية ، سواء في اتجاه التعزيز أو الضعف.
يمكن أن تكون الزيادة في كلا صوتي القلب لأسباب مختلفة:
1. عوامل خارج القلب:
- نحيل الصدر
- الاقتراب من القلب إلى جدار الصدر مع مكانة عالية للحجاب الحاجز ، مع تجعد في الحافة الأمامية للرئتين ؛
- تضخيم الرنين ، عندما يتم وضع مساحة كبيرة مملوءة بالهواء بجوار القلب (استرواح الصدر ، استرواح القلب ، تراكم الغازات في المعدة والأمعاء) ؛
- ارتشاح شديد في مناطق الرئتين المتاخمة للقلب.
2- عوامل البطاقة:
- عدم انتظام دقات القلب مع الإجهاد البدني والعاطفي.
- عدم انتظام دقات القلب مع الحمى وفقر الدم والتسمم الدرقي.
يمكن أن يحدث ضعف في كلا صوتي القلب:
- تحت تأثير العوامل غير القلبية التي تتداخل مع توصيل النغمات: السمنة ، وذمة الصدر. انتفاخ الرئة ، وجود سائل في التامور ، في التجويف الجنبي الأيسر ؛
- في حالات قصور القلب الحاد والمزمن.
- في قصور الأوعية الدموية الحاد والمزمن.
تقل شدة أصوات القلب مع الشهيق العميق وتزداد مع الزفير. الأهمية الكبرى للتغيرات في معدل تقلص أجزاء مختلفة من القلب ، وكذلك عدم وجود فترة انغلاق الصمامات في بعض عيوب القلب.
من وجهة نظر التشخيص ، فإن التغيير في صوت إحدى نغمات القلب له أهمية كبيرة ، لأن سبب هذه التغييرات غالبًا ما يكون في القلب نفسه. عند استخلاص استنتاجات حول حالة القلب بناءً على تقييم النغمة الأولى ، من الضروري مراعاة العديد من العوامل المختلفة التي تؤثر على شدته.
يتم تحديد شدة النغمة الأولى بالعوامل التالية:
- التركيب التشريحي لصمامات AV
- موضع الصمامات الأذينية البطينية أمام انقباض البطين
- معدل تقلص البطينين ، أو الطاقة التي تغلق بها الصمامات الأذينية البطينية
- نسبة الانقباض الأذيني إلى وقت الانقباض البطيني (مع فترة قصيرة - تقوية ، مع فترة أطول - ضعف)
الظروف المرضية التي يوجد فيها تغيير في شدة النغمة الأولى:
| تضخيم النغمة الأولى | إضعاف النغمة الثانية |
| لتضيق فتحة AV اليسرى | مع قصور الصمام التاجي |
| مع انخفاض في التوصيل AV | مع قصور الصمام ثلاثي الشرف |
| مع انخفاض في حشو البطين الأيسر بالدم (انقباضات خارجية ، نزيف ، إلخ). | مع قصور الصمام الأبهري |
| مع انخفاض في وظيفة انقباض عضلة القلب - التهاب عضلة القلب ، وتصلب القلب ، واحتشاء عضلة القلب ، والحثل | |
| ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية | |
| تخثر الأذين الأيسر | |
| مع إطالة الموصلية AB |
يتم تحديد شدة النغمة الثانية من خلال الضغط في الدورة الدموية الرئوية الكبيرة ، وحالة الصمامات الهلالية وحلقات النسيج الضام في الأوعية الكبيرة للقلب.
عند البالغين ، تكون قوة النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي والشريان الرئوي متساوية تقريبًا. مع تقدم العمر (بعد 50-55 سنة) ، تصبح النغمة الثانية أقوى فوق الشريان الأورطي. عند الأطفال ، يكون أقوى فوق الشريان الرئوي (لهجة النغمة الثانية).
آلية الانقسام والتشعب وتكوين نغمات إضافية:
في بعض الحالات ، جنبًا إلى جنب مع اللحن الطبيعي للقلب ، يمكنك الاستماع إلى نغمات إضافية لأصوات ذات ارتفاعات مختلفة. هذا بسبب انقسام أو تشعب النغمات أو ظهور نغمات إضافية.
تشعب وتقسيم النغمات:
في كثير من الأحيان ، بدلاً من نغمة واحدة أو نغمتين ، يتم سماع صوتين من نفس القوة مع وجود فجوة طفيفة بينهما. اعتمادًا على حجم هذا الفاصل الزمني ، يتم تمييز الانقسام والتشعب من 1 أو 2 من أصوات القلب. بدلاً من صوت "تا" نسمع صوت "تارا". الفرق بين الانقسام والتشعب هو كمي فقط ، وتمايز هاتين الظاهرتين إلى حد ما يرجع إلى الخبرة والشعور الذاتي للطبيب.
يمكن أن يكون التشعب من 1 و 2 نغمة فسيولوجية ومرضية. غالبًا ما يحدث التشعب الفسيولوجي للنغمات عند الشباب ، وهو مرتبط بفعل التنفس أو المجهود البدني وليس ثابتًا.
يعتمد تشعب نغمة واحدة على الإغلاق المتزامن للصمامين والصمامات ثلاثية الشرفات. في ظل الظروف الفسيولوجية ، يمكن أن تحدث هذه الظاهرة أحيانًا أثناء الزفير ، عندما يدخل الدم بقوة كبيرة الأذين الأيسر ، نتيجة زيادة الضغط في تجويف الصدر ، وبالتالي يؤدي إلى إبطاء إغلاق الصمام التاجي. هذا يؤدي إلى حقيقة أن الظواهر الصوتية من الصمامات الأذينية البطينية تعتبر نغمة منفصلة. يمكن أن يحدث تشعب نغمة واحدة في الحالات المرضية مع حصار إحدى أرجل حزمة His ، عندما يكون هناك تقلص غير متزامن في البطينين الأيمن والأيسر للقلب.
يحدث تشعب النغمة الثانية بسبب الإغلاق غير المتزامن للصمام الأبهري والصمام الرئوي. في الشباب الأصحاء ، في ذروة الإلهام ، يظهر تشعب من نغمتين يختفي عند الزفير. هذا يرجع إلى حقيقة أن ملء البطين الأيمن يزداد أثناء الاستنشاق بسبب قوة ترطيب الصدر. نتيجة لذلك ، يتأخر إغلاق صمام الشريان الرئوي أكثر ويبرز المكون الرئوي للنغمة الثانية من مجموعة الأصوات المعتادة. أثناء الزفير ، عندما يقل ملء البطين الأيمن ، تدرك الأذن ككل النغمة الثانية. يُسمع هذا الانقسام فقط عند نقطة الشريان الرئوي. على عكس الانقسام الفسيولوجي ، غالبًا ما يرتبط التشعب المرضي للنغمة الثانية بزيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية بسبب الإغلاق غير المتزامن للشريان الرئوي والصمامات الأبهرية. مع فرط حجم الدم في الدائرة الصغيرة ، على سبيل المثال ، مع عدم إغلاق الحاجز بين الأذينين ، فإن الفترة الزمنية بين مكونات التشعب تسمى ثابتة. لوحظت أكبر مسافة بين مكونات نغمة 2 المتشعبة مع تضيق فم الشريان الرئوي. يمكن أن يرتبط تشعب النغمة الثانية ليس فقط بالتغيرات في الدائرة الصغيرة ، ولكن أيضًا بالاضطرابات في النصف الأيسر من القلب. على سبيل المثال ، يؤدي انقباض البطين الأيسر إلى الظهور المبكر لمكون الأبهر ثنائي النغمة ، والذي يحدث في وقت أبكر بكثير من المكون الرئوي ، لذلك يُسمع بشكل منفصل. ويلاحظ ذلك في حالة قصور الصمام الثنائي ، لأنه مع هذا العيب ، نتيجة عودة جزء من الدم إلى الأذين الأيسر ، يتم تقصير فترة طرد البطين الأيسر.
أصوات القلب الإضافية (المرضية)لها أهمية كبيرة لتقييم حالة القلب ، وكذلك للتنبؤ.
قد تحدث نغمة إضافية أثناء الانقباض. لدى المرء انطباع أنه يحدث في الأذن نفسها ، ويسمى "التصفيق الانقباضي" - نقرة انقباضية. عند الاستماع إليه في الجزء العلوي ، يتم شرحه من خلال آليتين رئيسيتين:
- توتر التصاقات التامور مع التهاب التامور البناء.
- تدلي (انحراف) نشرة الصمام الثنائي الشرف.
النغمات الإضافية في الانبساط أكثر شيوعًا منها في الانقباض. حسب الأصل ، يمكن أن تكون عضلية وصمامية وتامورية. نغمات العضلات تشمل: نغمة مرضية 3 ؛ إيقاع العدو (الانبساطي ، الانقباضي ، الانبساطي الوسيط ، الكلي). تشمل نغمات الصمامات الإضافية (الانبساطية) نغمات فتح الصمامات ثنائية الشرف والصمامات ثلاثية الشرفات. النغمات الانبساطية التامورية من خلال آلية حدوثها تشبه نغمات التامور الانقباضي.
3 نغمة مرضية.آلية تشكيله هي نفس آلية نغمة 3 العادية. تحدث هذه النغمة بسبب التأثير على جدار البطين من الجزء الأول من الدم الداخل إليه من الأذين. ومع ذلك ، على عكس نغمة 3 العادية ، فإن تكوين النغمة المرضية يرجع إلى انخفاض في نبرة عضلة القلب المتضخمة ، ووجود زيادة حجم الدم في البطينين. يمكن أن تتطور نغمة منخفضة بشكل حاد في البطين الأيسر مع احتشاء عضلة القلب. على عكس النغمة الثلاث العادية ، والتي لا تُسمع إلا للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 25 عامًا ، يتم سماع النغمة المرضية 3 في الأشخاص في أي عمر. من الأفضل الاستماع إليها بالأذن عند قمة القلب ، سواء في وضع الاستلقاء أو على الجانب الأيسر. على عكس نغمة 3 الفسيولوجية ، فإن إيقاع العدو ثابت ولا يعتمد على مراحل التنفس.
إيقاع بالفرس- إيقاع ثلاثي ، يُسمع مع انخفاض كبير في نبرة عضلة القلب ، والذي يحدث نتيجة التغيرات الالتهابية والضمورية والتصلبية (التهاب عضلة القلب ، احتشاء عضلة القلب ، تمدد الأوعية الدموية في القلب ، التهاب الكلية المزمن في المرحلة النهائية ، قصور القلب وغيرها من الأضرار الشديدة في عضلة القلب). يميز بين الأذيني (الانقباضي) إيقاع العدو ، والبروتوساكي. يصبح الإيقاع قبل الانقباضي للعدو مسموعًا عندما تضعف نغمة البطينين ويزداد الفاصل الأذيني البطيني. يحدث إيقاع الركض الأولي (البطيني) عندما تصطدم موجة من الدم بالجدار المترهل للبطين في بداية الانبساط. لا ينتج عن ارتفاع معدل تدفق الدم من الأذينين إلى البطينين بقدر ما يحدث بسبب الانخفاض الكبير في نبرة جدار البطين ، والذي يحدث غالبًا على خلفية عدم انتظام دقات القلب. من الأفضل سماعها بالأذن فوق قمة القلب.
يشير إيقاع العدو بالفرس إلى حدوث ضرر شديد لعضلة القلب. وصف VP Obraztsov هذا الإيقاع بأنه "صرخة من القلب طلبًا للمساعدة". إن القيمة الإنذارية الأكثر خطورة هي إيقاع الركض الأولي والانبساطي الكلي ، لأنها تشير إلى تلف البطينين ، وغالبًا ما يكون اليسار.
إيقاع السمان- هذا إيقاع مرضي من ثلاثة أعضاء ، يُسمع في قمة القلب وهو علامة مرضية لتضيق الصمام التاجي ، عندما تنمو وريقات الصمام التاجي معًا وتمثل غشاءًا مرنًا كثيفًا ، والذي يحدث أثناء البطين الانقباض ، ينحني باتجاه الأذينين ، وأثناء الانبساط في وجود ضغط متدرج أذيني بطيني تجاه البطينين. في الأدب الأنجلو أمريكي يطلق عليه "فتح الخاطف" ، بالروسية - "نقرة فتح الصمام التاجي." تظهر نقرة على فتحة الصمام التاجي في الانبساط 0.07-0.13 ثانية بعد نغمتين. من الأفضل سماعها في قمة القلب ، وتتميز بالثبات ، ولها طابع عالٍ ، رنان ، ومجزأة ويمكن أن تكون مساوية في الحجم إلى نغمتين.
مكونات إيقاع العدو هي الظواهر الصوتية التالية: يتم تحسين نغمة واحدة ، والتصفيق ، ويتم تعزيز نغمتين بواسطة أ. pulmonalis ، نقرات فتح الصمام التاجي ووجود نفخة انبساطية.
مواد الاختبار الذاتي:
أ. التخصيصات لضبط النفس.
قدم إجابات مكتوبة على الأسئلة التالية:
1. تحديد وتحديد النقاط الرئيسية لتسمع القلب.
2. اكتب الخوارزمية لخصائص أصوات القلب.
3. ما هو تقسيم النغمة؟
4. ما هو انقسام القلب؟
5. في أي ظروف يسمع إيقاع الخبب؟
6. في أي ظروف مرضية يسمع إيقاع السمان؟
ب. أسئلة الاختبار:
1- ما هو مرض ضعف كلا صوتي القلب:
1- مرض بازيدوف
2- تمدد تجويف القلب في حالة قصور القلب
3.Extrasystoles
4- تعاطي القهوة
5- ارتشاح التهابي في الحواف الأمامية للرئة اليسرى
2. تقوية نغمة واحدة للقلب تحدث عندما:
1. احتشاء عضلة القلب
2 الانقباض المتزامن للأذينين والبطينين مع كتلة أذينية بطينية كاملة
3-التهاب عضلة القلب
4. تصلب عضلة القلب
5- فقر الدم المزمن الشديد
3. ضعف نغمة واحدة في قمة القلب يحدث عندما:
1. تضيق الثقبة التاجية
2- قصور الثقبة التاجية
3.Extrasystoles
4- انقباض الأذينين والبطينين المتزامن مع انسداد أذيني بطيني كامل
5. مع التسمم الدرقي
4. تحت أي أمراض يوجد ضعف في نغمة قلب واحدة:
1. إكستراسيستولات
2 الانقباض الأذيني والبطيني المتزامن مع انسداد أذيني بطيني كامل
3. تصلب عضلة القلب
4-تضيق الثقبة التاجية
5. خلل في القهوة
5. ما هي الأمراض التي يوجد بها ضعف بمقدار نغمة واحدة في قمة القلب:
1. التهاب عضلة القلب
2-تضيق الثقبة التاجية
3-زيادة الانقباض
4-التسمم الدرقي
5- الإثارة
6- لماذا يوجد ضعف في صوت القلب الثاني مع قصور الصمام التاجي؟
1. بسبب بروز الصمام ثنائي الشرف في تجويف الأذين الأيسر وتأثير صماماته على الدم الموجود فيه
2. لأنه في الفترة الانبساطية ، يدخل البطين الأيسر كمية أقل من الدم الطبيعي
3. لعدم وجود فترة إغلاق الصمامات
4. فيما يتعلق بالتضيق الندبي للصمام التاجي
5. نتيجة لتدمير الأوتار الوترية وضعف العضلات الحليمية
7. إذا كان المريض يعاني من قصور في الصمام التاجي ، فهناك ضعف إضافي بمقدار نغمة واحدة (على سبيل المثال ، عند مراقبته لمدة 5 سنوات) ، فقد تفكر فيما يلي:
1- تعليق آفات الصمام التاجي الروماتيزمية.
2. مزيد من تدمير الصمام التاجي وزيادة في ارتجاع الدم في الأذين الأيسر.
3. حول تحسين النشاط الانقباضي للبطين الأيسر.
4. عند ربط تضيق الثقبة التاجية.
5. حول مظهر من مظاهر الحصار الكامل لفرع الحزمة اليسرى ؛
8. إذا كان المريض يعاني من قصور في الصمام التاجي ، فهناك ضعف إضافي بمقدار نغمة واحدة في قمة القلب (على سبيل المثال ، عند مراقبة المريض لمدة 5 سنوات) ، فقد تفكر فيما يلي:
1.امتصاص انقباض البطين الأيسر ، وزيادة توسع تجويفه ؛
2. حول ظهور حصار كامل لفرع الحزمة اليسرى ؛
3.حول انضمام تضيق الصمام التاجي.
4. عند تحسين انقباض البطين الأيسر.
5.حول تعليق آفات الصمام التاجي الروماتيزمية.
9. في أي الحالات يمكن أن يزيد ضعف نغمة واحدة في قمة القلب لدى المريض المصاب بقصور الصمام التاجي؟
1.عند تدمير الصمام التاجي.
2. مع تحسين النشاط الانقباضي للبطين الأيسر تحت تأثير جليكوسيدات القلب.
3. مع زيادة ضعف القلب.
4. مع زيادة ارتجاع الدم في الأذين الأيسر.
5. عند تصلب خيوط الغضروف.
10. في أي حالة يمكن أن تزيد نغمة واحدة ضعيفة عند قمة القلب لدى المريض المصاب بقصور الصمام التاجي؟
1. عند ربط تضيق الصمام التاجي.
2. عند تصلب خيوط الغضروف.
3. مع انثقاب جدار الصمام التاجي.
4. مع ترسب أملاح الكالسيوم في جدران الصمام التاجي.
5. مع زيادة درجة تضخم البطين الأيسر واتساع تجويفه.
11. لماذا يوجد ضعف بمقدار نغمة واحدة عند قمة القلب مصحوبة بعيوب في الأبهر؟
1. نتيجة لزيادة انقباض البطين الأيسر ؛
2. نتيجة تضخم وتوسع البطين الأيسر.
3. نتيجة تلف الصمامات الهلالية للشريان الأورطي ؛
4. ونتيجة لذلك ، تصلب الصمام الأبهري.
5. نتيجة زيادة الضغط الانقباضي في الشريان الأورطي.
12. تقوية نغمة واحدة في قمة القلب تحدث عندما:
1.قصور الصمام التاجي.
2-تضيق الثقبة التاجية.
3. عدم كفاية الصمام الأبهري.
4. تضيق الأبهر.
5. عدم كفاية الصمام ثلاثي الشرفات.
13. تقوية نغمة واحدة في قمة القلب تحدث عندما:
1. مرض بازدوفي
2-التهاب عضلة القلب
3-الحثل العضلي
4. تصلب عضلة القلب
5- احتشاء عضلة القلب
14. تقوية نغمتين على الشريان الأورطي تحدث عندما:
1- قصور الصمامات الأبهري
2-تضيق فتحة الأبهر
3- ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض
4. زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية
5. انخفاض ضغط الدم الشرياني
15. ظهور النغمة 2 على الشريان الأورطي يعتمد على:
1- زيادة الضغط في الدوران الجهازي
2- زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية
3- زيادة الضغط الانبساطي في البطين الأيسر
4. زيادة الضغط الانبساطي في البطين الأيمن
5. زيادة الضغط الانقباضي في الأذين الأيسر
16. في قلب ظهور لهجة من نغمتين على الشريان الرئوي هو:
1- زيادة الضغط الانبساطي في البطين الأيمن
2- انتفاخ الرئة
3. عدم كفاية الصمامات الثلاثية
4- تصلب الرئة
5. زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية
17) يحدث تركيز نغمتين على الشريان الرئوي عندما:
1- تضيّق الفتحة الأبهريّة
2-تضيق الثقبة التاجية
3. عدم كفاية الصمام ثلاثي الشرفات
4- تضيق الصمام الأبهري
5- التهاب القصبات النزلية الحاد
18. "ترفرف" نغمة واحدة على قمة القلب تحدث عندما:
1. عدم كفاية الصمام التاجي
2-تضيق فتحة الأبهر
3 فشل الصمام الأبهري
4-تضيق الثقبة التاجية
5. تصلب الرئة
19. الجرس "الخفقان" ذو نغمة واحدة مع تضيق فتحة التاج يرجع إلى:
1- تضخم البطين الأيسر
2. شد الخيوط الغضروفية
3. زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية
4. تسريع جريان الدم
5. عن طريق تصلب الصمام التاجي وضربه بكمية كبيرة من الدم الموجود في الأذين الأيسر
20. يظهر الظل "المعدني" ذو اللونين على الشريان الأورطي عندما:
1- فشل الصمام الأبهري
2. تضيق فتحة الأبهر من أصل روماتيزمي
3- تصلب الصمامات الأبهري مع آفة تصلب الشرايين
4- تضخم البطين الأيسر
5. مرض ارتفاع ضغط الدم
21. حول تقسيم أصوات القلب ، تحتاج إلى التحدث عندما يكون التوقف المؤقت بين المكونات (أو أزواج المكونات) هو:
3.0.035-0.050 ثانية
5.015-0.02 ثانية
22. من الضروري التحدث عن تشعب أصوات القلب عندما يكون التوقف بين المكونات (أو أزواج المكونات) كما يلي:
3.0.035-0.05 ثانية
5.015-0.02 ثانية
23. يحدث الانقسام (الانفصال) داخل زوج واحد من المكونات 1 طن عندما:
1- كتلة القلب المستعرضة الكاملة
2-الحصار البطني البطني 2 ملعقة كبيرة.
3. ارتفاع ضغط الدم
4. التهاب الشعب الهوائية الحاد
5- تضخم أحد بطينات القلب
24. انقسام (تجزئة) طن من القلب داخل زوج من المكونات على أساس:
1- النشاط غير المتزامن المستعرض للقلب (بسبب النشاط غير المتزامن للأذينين الأحاديين والبطينين)
2- عدم تزامن نشاط الجزأين الأيمن والأيسر من القلب الذي يحمل نفس الاسم
3- تضخم أحد الأذينين أو البطينين
4- زيادة الضغط في الدورة الدموية الجهازية أو الرئوية
5- حصار كامل
25. يختلف الانقسام الفسيولوجي (التشعب) لأصوات القلب عن المرضي:
1. استقرارها
2- عدم الارتباط بمرحلة التنفس
3. أن يكون أكثر شيوعًا عند كبار السن والشيخوخة
4- أن لا يرتبط بتوتر العضلات وتغيرات في وضع الجسم
26. انقسام (تشعب) صوت القلب الثاني يحدث عندما:
1.أف الحصار 1 ش.
2 شارع AV-blockade 2.
3-كتلة AV كاملة
4 ـ حصار إحدى أرجل صرة له
5. ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الجهازية
27. انقسام (تشعب) صوتي قلب يحدث عندما:
1- عدم انتظام ضربات القلب خارج الرحم
2- عدم انتظام ضربات القلب
3. ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية
4. كتلة AV كاملة
5 ـ فقر الدم
28. يمكن أن يحدث تقسيم نغمتين عندما:
1. التهاب الشعب الهوائية الحاد المنتشر
2- عدم انتظام ضربات القلب
3- تضخم البطين الأيسر
4- تضخم البطين الأيمن
5- ارتفاع ضغط الدم
29. يمكن أن يحدث تقسيم نغمتين في الحالات التالية:
1.حجب AV كامل
2- حظر فرع الحزمة الصحيح
3-التهاب الشعب الهوائية الحاد
4- انتفاخ الرئة
5- التهاب الجنبة الجاف
30- تسمع نغمة فتح الصمام التاجي عندما:
1. عدم كفاية الصمام التاجي
2-تضيق الثقبة التاجية
3. ميترالية عيوب الأبهر
4. آفات الصمام التاجي في التهاب الشغاف الإنتاني
5. ترسب أملاح الكالسيوم على الصمامات التاجية
31. نقر فتح الصمام التاجي يحدث في ... ثوانٍ بعد نغمتين:
32. مع نفس معدل ضربات القلب ، فإن المسافة من نغمتين إلى نغمة فتح الصمام التاجي ستعتمد على:
1. حالات نغمة عضلة القلب البطين الأيسر
2- حالات نظام التوصيل البطيني
3- شدة تضيق الصمام التاجي ومستوى الضغط في الأذين الأيسر
4- درجات تضخم وتوسع الأذين الأيسر
5. مستوى ضغط الشريان الرئوي
33- تعتمد آلية تشكيل الإيقاع الانقباضي للعدو على:
1- الدم عندما يتحرر البطين الأيسر مقابل جدار الأبهر المتصلب
2. انكماش قوي في الأذين الأيسر المتضخم
3. إضعاف انقباض البطين الأيسر
4. تطوير كتلة AV من الدرجة الثانية
5- المعالجة بالتصليب من وريقات الصمام التاجي
34. في أي مرض يمكن أن يحدث إيقاع العدو؟
1- التهاب الجنبة الجاف
2. التهاب التامور الجاف
3. تصلب الشرايين الأبهري
4. في المرحلة النهائية من التهاب كبيبات الكلى المزمن
5. التهاب الشعب الهوائية المزمن
35. في مخطط صوت القلب ، يقع الإيقاع الانقباضي للفرس:
1. في البداية 1 طن ، يتزامن مع الموجة P على مخطط كهربية القلب
2. مباراة مع 1 نغمة القلب
3- يتراوح بين صوتي واحد إلى صوتي قلب
4. على مسافة 0.07-0.11 ثانية بعد نغمة 2
5.is على مسافة 0.12-0.18 ثانية بعد نغمتين
36. هل يمكن أن يحدث إيقاع عدو البروتودساطي في أي مرض؟
1.حجب AV كامل
2- حصار إحدى أرجل صرة صرة له
3- احتشاء عضلة القلب الشديد
4-تضيق الثقبة التاجية
5- عيوب الأبهر الناتجة عن العلاج
37. إيقاع العلبة الانبساطية يحدث في ... ثوانٍ بعد نغمتين:
38. متى يمكن أن يختفي إيقاع العدو بالفرس البروتودساطي عند المريض؟
1. مع انخفاض انقباض عضلة القلب
2- توقف ارتجاع الدم من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر
4- انصهار شرفات الصمام التاجي مع تضيق الثقبة التاجية
5. زيادة ارتجاع الدم من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر
39. متى يمكن أن يختفي إيقاع العدو في البروتوديساوليك عند المريض؟
1. مع تدهور انقباض عضلة القلب البطين الأيسر
2-مع تحسين انقباض عضلة القلب البطينية تحت تأثير جليكوسيدات القلب
3. عندما يكون هناك ميترالية من عيوب الأبهر
4. عندما يختفي ارتجاع الدم من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر
5. عند حدوث كتلة AV كاملة
40. متى يمكن أن تختفي نغمة فتح الصمام التاجي عند المريض؟
1. مع زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية
2-عند ظهور تصلب الشرايين الأبهري
3. تطور الرجفان الأذيني
4. مع إضعاف انقباض البطين الأيسر
5. مع تطور تصلب شديد وتكلس الصمام التاجي
باء - المهام الظرفية:
1. يشكو مريض يبلغ من العمر 28 عامًا من ضيق في التنفس ، وخفقان ، وإرهاق ، وزيادة في درجة حرارة الجسم تصل إلى 37.8 درجة مئوية. من المعروف أنه قبل شهر كان مصابًا بمرض فيروسي حاد في الجهاز التنفسي. تلفت دراسة موضوعية الانتباه إلى ضعف الدافع القمي ، مع تسمع - عدم انتظام دقات القلب ، في قمة القلب ، اللحن هو نغمتان. بعد إجراء طرق بحث إضافية ، تم تشخيص المريض بالتهاب عضلة القلب.
- ما هو برأيك سبب تطور التهاب عضلة القلب لدى المريض؟
- يفسر بيانات التسمع في قمة القلب.
- لماذا حدثت مثل هذه التغييرات في الصورة السمعية؟
2. عند إجراء الفحص البدني للقلب لدى مريض مصاب باحتشاء عضلة القلب الحاد ، تم العثور على البيانات التالية. عند الجس: النبضة القمية - في الفضاء الوربي الخامس ، 2 سم على يسار l.medioclav.sin. ، 3 سم في المنطقة ، ضعفت بشكل ملحوظ ، وانخفاض المقاومة والارتفاع. قرع: الحد الأيمن من بلادة القلب النسبية هو 1 سم على يمين الحافة اليمنى من القص ، والحد العلوي هو الحافة السفلية لضلع IRS ، والحد الأيسر 2.5 سم على يسار l.medioclav.sin . كشف التسمع: في القمة ، يكون نشاط القلب إيقاعيًا ، ويُسمع إيقاعًا مكونًا من 3 أعضاء ، وجميع النغمات الثلاثة لها نفس الصوت تقريبًا ، وضعيفة ، مكتومة. على أساس القلب - لهجة طفيفة للنغمة الثانية في الفضاء الوربي الثاني على يسار القص.
- ما هو الإيقاع المكون من 3 أعضاء الذي يُسمع على الأرجح في قمة قلب المريض؟
- ما هي آلية تشكيل الإيقاع ثلاثي الأعضاء في هذه الحالة؟
3. مريض عمره 32 سنة من 15 سنة يعاني من أمراض القلب الروماتيزمية. عند ملامسة المنطقة البركانية ، هناك ضعف في الدافع القمي ، والذي يقع في الفضاء الوربي الخامس عند 2 سم من التهاب المفاصل السابق من L. medioclav.sin. وتبلغ مساحتها 1-1.5 سم ؛ في المنطقة الشرسوفية ، مباشرة أسفل عملية الخنجري ، يتم تحديد النبض ، الذي يزيد في ذروة الشهيق. حدود قرع بلادة القلب النسبية هي كما يلي: اليمين - 2.5 سم على يمين الحافة اليمنى للقص ، العلوي - عند مستوى الفضاء الوربي الثاني ، اليسار - 2 سم إلى المنتصف من ل. medioclav.sin. أثناء التسمع ، يتم سماع لحن من 3 أعضاء في قمة القلب ، بينما يتم تضخيم نغمة I بصوت عالٍ ولها طابع التصفيق. على أساس القلب ، يتم تحديد لهجة النغمة الثانية في الفضاء الوربي الثاني على يسار القص.
- كيف تغيرت حدود قلب المريض؟ ما هي أجزاء القلب التي تتغير بمثل هذه البيانات؟
- ما إيقاع 3 أعضاء يسمع في قمة قلب المريض؟ ما هي آلية تشكيل إيقاع ثلاثي في هذه الحالة؟
- لماذا ظهرت لهجة النغمة الثانية في الفضاء الوربي الثاني على يسار القص؟
- ما المرض الذي تعتبره هذه البيانات الخاصة بالفحص البدني للقلب نموذجيًا؟
1. أساسيات الطب الباطني: إرشادات أولية للطب الباطني (تحت إشراف O.G Yavoursky ، Kiev "Health" 2004)
2. شكليار ف. تشخيص الأمراض الباطنية - م.م "المدرسة العليا" 1972
3. إرشادات أولية للأمراض الداخلية (تحت إشراف Vasilenko V.Kh. and Grebenev A.A. - M.: Medic، 1989.
4. إرشادات أولية للأمراض الباطنية مع رعاية المرضى العلاجين (تحت إشراف دكتور في العلوم الطبية الأستاذ أ. ف. إيبيشين. ترنوبل "Ukrmeditsina" 2001.
جار التحميل ...