الفشل الكلوي المزمن - العلاج. علاج ارتفاع ضغط الدم في مثبطات الفشل الكلوي المزمن APF في أمراض الكلى المزمنة

في عام 2005 ، وافق الكونجرس الثاني لأطباء الكلى في أوكرانيا على مصطلحات "مرض الكلى المزمن" (CKD) للمرضى البالغين و "مرض الكلى المزمن" للأطفال. هذه المصطلحات جماعية وتشبه مفاهيم مرض الشريان التاجي (CHD) وأمراض الرئة المزمنة غير النوعية.

د. إيفانوف ، قسم أمراض الكلى ، الأكاديمية الوطنية للدراسات العليا التي تحمل اسم P.L. شوبيكا

تعود ملاءمة إدخالها في طب الكلى إلى الحاجة إلى الإشارة إلى المسار التدريجي لمرض الكلى الذي يستمر لأكثر من 3 أشهر أو مصحوبًا في البداية بانخفاض في وظائف الكلى.

يتم عرض مراحل CKD وفقًا لمعدل الترشيح الكبيبي (GFR) ، المحسوب على أساس تحديد مستوى الكرياتينين في الدم ، في الجدول 1. وتجدر الإشارة إلى أن الصيغ الخاصة بحساب معدل الترشيح الكبيبي (C-G ، MDRD) تستبعد إمكانية اكتشاف فرط الترشيح ، والذي يتم ملاحظته في المراحل المبكرة من الخلل الكلوي ويعتبر بمثابة تعويض وظيفي. على سبيل المثال ، يعتبر الترشيح المفرط سمة من سمات المرحلة الأولى من اعتلال الكلية السكري ويتم تشخيصه عن طريق التصوير الومضاني الكلوي أو اختبار روبرت-تاريف التقليدي.

الزيادة السنوية في عدد مرضى غسيل الكلى والفشل الكلوي المزمن (CRF) - CKD المرحلة الخامسة. حوالي 100 شخص لكل مليون من السكان (60-150). في الوقت نفسه ، هناك حوالي 100 مرة أكثر من المرضى الذين يعانون من جميع درجات CKD. على سبيل المثال ، هناك بيانات حول انتشار CKD في المملكة المتحدة من دراسة NeoERICA (الفرص الجديدة للتدخل الكلوي المبكر عن طريق التقييم المحوسب) (الجدول 2).

في حالة الاشتباه في CKD ، توصي إرشادات NKF KDOQI بما يلي:

  1. تحديد مستوى الكرياتينين في الدم من أجل الحساب اللاحق لـ GFR ؛
  2. تحليل البول من أجل الزلال.

تستند هذه التوصيات إلى حقيقة أن مرض الكلى المزمن غالبًا ما يكون مصحوبًا بانخفاض في معدل الترشيح الكبيبي ووجود بيلة الألبومين الزهيدة. وفقًا لنتائج دراسة NHANES III (المسح الوطني لفحص الصحة والتغذية) ، فإن 20 ٪ من مرضى السكري و 43 ٪ من مرضى ارتفاع ضغط الدم في حالة عدم وجود بيلة بروتينية لديهم GFR أقل من 30 مل / دقيقة. 20٪ من مرضى السكر و 14.2٪ من غير المصابين بارتفاع ضغط الدم لديهم معدل ترشيح الكبيبي (GFR) أقل من 60 مل / دقيقة ، ويزداد عدد هؤلاء المرضى مع تقدم العمر. تشير نتائج الدراسة إلى أن الانتشار الحقيقي لمرض الكلى المزمن أعلى بكثير. في هذه الحالة ، يكون مؤشر إحالة المريض إلى أخصائي أمراض الكلى هو مستوى الكرياتينين من 133 إلى 177 مليمول / لتر (أو معدل الترشيح الكبيبي أقل من 60 مل / دقيقة).

لتحديد مرحلة CKD ، يوصى باستخدام مشتق من مستوى الكرياتينين في الدم ، أي GFR المحسوب. هناك عدد من الأسباب لاستخدام GFR بدلاً من كرياتينين المصل. العلاقة بين تركيز الكرياتينين و GFR غير خطية ؛ لذلك ، في المراحل المبكرة من CKD ، مع مستويات كرياتينين المصل المتشابهة جدًا ، يمكن أن تختلف قيم GFR مرتين تقريبًا (الشكل). في هذا الصدد ، ينبغي اعتبار GFR كمؤشر أكثر حساسية للحالة الوظيفية للكلى.

في طب الكلى ، تمت صياغة عدد من المبادئ التي يتم الالتزام بها في علاج المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن:

  1. الوصول إلى ضغط الدم المستهدف<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
  2. لا يوجد مستوى مستهدف للبروتينية ، يجب أن يكون ضئيلًا أو غائبًا. يجب ألا تتجاوز فترة تقليل البيلة البروتينية إلى النصف 6 أشهر (J. Redon ، 2006).
  3. يعد تحقيق مستوى ضغط الدم المستهدف والقضاء على البيلة البروتينية مهمتين مستقلتين وتنطويان على استخدام جميع الأدوية الممكنة الخافضة للضغط وفقًا لتسلسل معين.
  4. الأدوية المختارة (عادةً مجتمعة) بالتسلسل التالي: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) ، السارتان ، مدرات البول / الموكسيدين ، حاصرات قنوات الكالسيوم الانتقائية ، حاصرات بيتا الانتقائية. من بين حاصرات الكالسيوم ، يتم إعطاء الأفضلية للديلتازيم (فيراباميل) ، والفلوديبين ، والليكانديبين ، وبين حاصرات البيتا - نيفيبولول ، كارفيديلول ، بيسوبرولول وسكسينات ميتوبرولول.

هناك ثلاث نتائج محتملة لعلاج مرض الكلى المزمن:

  1. التطور العكسي لـ CKD (إذا كان معدل eGFR> 60 مل / دقيقة) ؛
  2. استقرار CKD مع إطالة فترة ما قبل غسيل الكلى ؛
  3. استمرار تقدم مرض الكلى المزمن إلى غسيل الكلى CRF.

المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن CKD المرحلة 1-4 لديهم خطر الموت 6-12 مرة أكبر من العيش إلى المرحلة النهائية. في متابعة مدتها خمس سنوات ، 27998 مريض مصاب بمرض الكلى المزمن من الدرجة 3. حدثت الوفاة في 24.3٪ من المرضى. في الوقت نفسه ، يكون خطر الوفاة بسبب أحداث القلب والأوعية الدموية أعلى من احتمال التقدم إلى الفشل الكلوي المزمن النهائي. يزداد خطر الإصابة بأحداث القلب والأوعية الدموية بانخفاض معدل الترشيح الكبيبي بنسبة أقل من 90 مل / دقيقة.

ما هي الأسباب الرئيسية لوفاة المريض؟ تم الحصول على إجابة هذا السؤال في دراسة HOT (دراسة العلاج الأمثل لارتفاع ضغط الدم) (الجدولان 3 ، 4).

في توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) 2006 ، لتأكيد تشخيص أمراض القلب التاجية ، يُقترح في البداية استخدام مثل هذه الأساليب غير الغازية: تمرين ECG أو صدى الإجهاد أو التصوير الومضاني لعضلة القلب. من الواضح ، يمكن تنفيذ هذه الأساليب لمرضى CKD لتقييم مخاطر الأحداث القلبية الوعائية.

يجب أن تؤخذ الحاجة إلى منع تطور المضاعفات من نظام القلب والأوعية الدموية في الاعتبار عند اختيار الأدوية للعلاج الخافض للضغط والقضاء على البيلة البروتينية (أي إبطاء تقدم CKD). في هذا الصدد ، من المحتمل أن يتم تصنيف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين باعتبارها المجموعة الرئيسية المختارة مع الأخذ في الاعتبار ليس فقط تأثيرها الكلوي الطبقي ، ولكن أيضًا الفروق داخل الفصل استنادًا إلى قاعدة الأدلة المتعلقة بالوقاية من أحداث القلب والأوعية الدموية. لذلك ، عند وصف مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع وظيفة كلوية سليمة ، فمن الواضح أنه يجب إعطاء الأفضلية للأدوية التي لها قاعدة أدلة للوقاية من الأحداث القلبية الوعائية ، ومع انخفاض وظائف الكلى ، يكون مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بخصائص حماية الكلى.

تحدد إرشادات NKF (2004) و ESC (2004) مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين كأدوية مفضلة لعلاج ارتفاع ضغط الدم في مرض السكري ، واعتلال الكلية السكري ، وخلل البطين الأيسر وجميع أمراض الكلى المزمنة. في الوقت نفسه ، تم التعرف على التأثير الطبقي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في خفض ضغط الدم (ESC ، 2004 ؛ NKF ، 2004) والبيلة البروتينية (NKF ، 2004).

تم تقديم قاعدة الأدلة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في CKD لراميبريل (ميكروهوب ، رين ، ديابيكار ، تريندى) ، ليسينوبريل (ALLHAT ، CALM ، يوكليد ، بريليانت) ، تراندولابريل (كوبييرات) ، بينازيبريل (AIPRI) ، إنالابريل. بالنسبة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (باستثناء benazepril) ، تشير توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب إلى الجرعات الأولية والمستهدفة لعلاج قصور القلب.

في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية الأولي في داء السكري من النوع 1 ، فإن قاعدة الأدلة (مستوى الدليل 1 أ) هي كابتوبريل ، ليزينوبريل ، إنالابريل ، بيريندوبريل وراميبريل. في حالة الإصابة باعتلال الكلية المتأخر من داء السكري من النوع الأول ، فإن كابتوبريل فقط لديه قاعدة أدلة. في اعتلال الكلية السكري المبكر المرتبط بداء السكري من النوع 2 ، يقلل راميبريل وإنالابريل من حدوث نقطة النهاية المشتركة - احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية أو الموت القلبي الوعائي.

للوقاية الثانوية من أمراض القلب والأوعية الدموية دون قصور القلب أو ضعف البطين الأيسر (ESC ، 2004) ، وللذبحة الصدرية المستقرة ، ومرض الشريان التاجي بدون أعراض أو المشتبه به (ACP ، 2004 ؛ ESC ، 2004) ، يوصى باستخدام ramipril و perindopril. هذا الأخير يظهر فعالية جيدة في كبار السن (بريامي). ومع ذلك ، يجب أن نتذكر الضعف الإكلينيكي لوظيفة الكلى ، الذي تم اكتشافه بواسطة GFR المحسوب ، في هذه الفئة من المرضى. في هذا الصدد ، يتطلب تعيين perindopril استشارة طبيب أمراض الكلى. في الوقت نفسه ، يؤدي الجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع الأدوية التي لا تنتمي إلى المجموعة الواقية للكلى (أملوديبين - ASCOT ، أتينولول / نيترينديبين ؛ GM London ، 2001) إلى انخفاض خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب غير المميت ، والشريان التاجي القاتل الأحداث وتلف الكلى والوفيات.

وبالتالي ، فإن تعيين مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرض الكلى المزمن يرجع إلى تأثير الدواء على مخاطر القلب والأوعية الدموية التي تحدد بقاء المريض. المعايير العملية لفعالية مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي تطبيع ضغط الدم والقضاء على البيلة البروتينية / الزلال كأحد مظاهر الخلل البطاني. من بين الأدوية التي لها قاعدة أدلة ، إنالابريل ، راميبريل وبيريندوبريل متوفرة في أوكرانيا. كل منهم لديه مسار القضاء الكلوي في الغالب ، والذي يحدد بشكل واضح نشاطهم التثبيطي العالي على أنجيوتنسين 2 (تشابهًا مع حاصرات بيتا غير الانتقائية) وفي نفس الوقت يكون جانبهم الضعيف مع انخفاض تدريجي في GFR ، مما يؤدي إلى تقليل الجرعة باستخدام الكرياتينين في الدم أكثر من 221 مليمول / لتر (ESC ، 2004) أو التحول إلى مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع طريق إفراز خارجي (مونوبريل ، كوادروبريل ، موكسيبريل). استمرار العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بجرعة علاجية في حالة القصور الكلوي الحاد يقلل أيضًا من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والبيلة البروتينية ، ولكن يترافق مع زيادة في مستويات الكرياتينين في الدم. في هذا الصدد ، إذا كان هناك اشتباه في ضعف وظائف الكلى ، فمن المستحسن حساب معدل الترشيح الكبيبي. يجب استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في وقت مبكر من تطور مرض الكلى المزمن ، مما يجعله قابلاً للعكس ويقلل من وفيات القلب والأوعية الدموية.

بإيجاز ما سبق ، يمكننا أن نستنتج أن اختيار مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في أمراض الكلى المزمنة يتحدد بمخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية أو أمراض الكلى. مع سلامة وظائف الكلى ووجود ارتفاع ضغط الدم وفشل القلب ومرض الشريان التاجي ، وكذلك في مرضى ما بعد الاحتشاء ، تسمح قاعدة الأدلة باستخدام راميبريل وبيريندوبريل لزيادة بقاء المريض. في حالة مرض الكلى المزمن المصحوب بمخاطر كلوية (انخفاض معدل الترشيح الكبيبي ، مرض السكري) ، يجب إعطاء الأفضلية لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مسار مزدوج للتخلص من الكلى / الكبد. على الرغم من التأثير المنخفض ، فإن الأدوية ذات المسار غير الكلوي للإفراز (moexipril) هي الأكثر أمانًا. يتم تحقيق تقوية الإجراءات الخافضة للضغط ومضادات البروتين عن طريق الجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين والسارتان.

المؤلفات

  1. إيفانوف د. الاستمرارية الكلوية: هل من الممكن عكس تطور مرض الكلى المزمن؟ // طب الكلى. - 2006. - ت 10 - رقم 1. - س 103-105.
  2. Dratwa M. ، Sennesael J. ، Taillard F. et al. تحمل بيريندوبريل على المدى الطويل في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى. J Cardiovasc Pharm 1991 ؛ 18 (ملحق 7): 40-44.
  3. غيران A. P. ، Blacher J. ، Pannier B. وآخرون. تأثير توهين تصلب الأبهر على بقاء المرضى في المرحلة النهائية من الفشل الكلوي. تداول 2001 ؛ 103: 987-992.
  4. مبادئ توجيهية لإدارة الذبحة الصدرية المستقرة. فرقة العمل المعنية بإدارة الذبحة الصدرية المستقرة التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب // ESC ، 2006. - 63 صفحة.
  5. Gnanasekaran I. ، Kim S. ، Dimitrov V. ، Soni A. SHAPE-UP - برنامج إدارة لمرض الكلى المزمن // Dialysis @ Transplantation ، مايو 2006. - ص 294-302.
  6. De Zeeuw D.، Remuzzi G.، Parving H.H. وآخرون. بيلة بروتينية ، هدف للحماية الكلوية في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري من النوع 2: دروس من RENAAL. الكلية الدولية 2004 ؛ 65: 2309-2320.
  7. Ruilope L.، Segura J. خفض ضغط الدم أو اختيار العامل الخافض للضغط: أيهما أكثر أهمية؟ زرع الكلى 2006 ؛ 21 (4): 843-846.
  8. شليباك م. الأدلة السريرية موجزة من مجموعة BMJ للنشر. طبيب فام 2005 ؛ 72 (11): 2299-2302.
  9. Snyder S.، Pendergraph B. كشف وتقييم أمراض الكلى المزمنة. طبيب فام 2005 ؛ 72 (9): 1723-1732.
  10. Van Biesen W. ، de Bacquer D. ، Verbeke F. et al. معدل الترشيح الكبيبي في السكان الأصحاء على ما يبدو وعلاقته بوفيات القلب والأوعية الدموية خلال 10 سنوات. يور القلب J 2007 ؛ 28 (4): 478-483.
  11. www.aakp.org (الرابطة الأمريكية لمرضى الكلى).
  12. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (مؤسسة الكلى الوطنية).
  13. www.InfoPOEMs.com.
  14. www.nephrology.kiev.ua (أول موقع لأمراض الكلى في أوكرانيا).
  15. www.niddk.nih.gov (المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى).

الفشل الكلوي المزمن غالبًا ما يؤدي (CRF) إلى تطوير أشكال حادة لدى المرضى ارتفاع ضغط الدم الشريانيتتطلب معاملة خاصة.

على عكس ارتفاع ضغط الدم الأساسي الخبيث ، غالبًا ما يؤدي إلى تصلب الكلية والفشل الكلوي المزمن ، ومع ذلك ، فإن ارتفاع ضغط الدم الكلوي ، الذي يزيد تواتره مع انخفاض وظائف الكلى ، هو أحد العوامل التي لا تحدد فقط تطور الفشل الكلوي المزمن ، ولكن أيضًا الوفيات . في 90٪ من مرضى الفشل الكلوي المزمن ، يرتبط ارتفاع ضغط الدم بالإفراط في السوائل بسبب التأخير في إفراز الصوديوم والسوائل.

مدرات البول للفشل الكلوي المزمن

يتم القضاء على فائض الصوديوم والسوائل من الجسم عن طريق وصف الأدوية السائلة ، وأكثرها فعالية هي فوروسيميد (لازيكس) ، وحمض إيثاكرينيك (يوريجيت) ، وبوفينوكس (نظير محلي للبوميتانيد). مع الفشل الكلوي المزمن ، تزداد جرعة فوروسيميد إلى 160-240 مجم / يوم ، uregita - ما يصل إلى 100 مجم / يوم ، bufenox - ما يصل إلى 4 مجم / يوم. تزيد الأدوية بشكل طفيف من التليف الكيسي وتزيد بشكل كبير من إفراز البوتاسيوم.

عادة ما توصف مدرات البول على شكل أقراص ، للوذمة الرئوية وغيرها من الحالات العاجلة - عن طريق الوريد. يجب أن نتذكر أنه في الجرعات العالية ، يمكن للفوروسيميد وحمض الإيثاكرينيك أن يقلل من السمع ، ويزيد من التأثير السام للسيبورين ، والبوفينوكس قادر على إحداث آلام العضلات وتيبسها.

في حالة الفشل الكلوي المزمن ، يتم استخدام سبيرونولاكتون (فيروشبيرون) وتريامتيرين وأميلورايد والأدوية الأخرى التي تعزز احتباس البوتاسيوم بعناية. يسبب المينوكسيديل فرط الألدوستيرونية الثانوي مع احتباس الماء والصوديوم ، لذلك يُنصح بدمجه مع حاصرات بيتا ومدرات البول.

مع الفشل الكلوي المزمن الشديد في ظروف زيادة حمل الترشيح على النيفرونات العاملة بسبب النقل التنافسي للأحماض العضوية ، يتم تعطيل تدفق مدرات البول إلى الفضاء اللمعي للأنابيب ، حيث يتم ربطها بالناقلات المقابلة يمنع امتصاص الصوديوم.

عن طريق زيادة التركيز اللمعي للأدوية ، على سبيل المثال مدرات البول العروية ، عن طريق زيادة الجرعة أو عن طريق الحقن الوريدي المستمر لهذا الأخير ، فمن الممكن إلى حد ما تعزيز التأثير المدر للبول للفوروسيميد (لازيكس) ، البوفينوكس ، التوريسيميد وأدوية أخرى من هذه الفئة.

الثيازيدات ، التي يكون موقع عملها عبارة عن الأنابيب القشرية البعيدة ، ذات الوظيفة الكلوية الطبيعية ، لها تأثير صوديوم ومدر للبول معتدل (في موقع عملها في النيفرون ، يتم امتصاص 5٪ فقط من الصوديوم المفلتر) ، مع CF أقل من 20 مل / دقيقة ، تصبح قليلة الفعالية أو تصبح غير فعالة تمامًا.

بمعدل ترشيح كبيبي يبلغ 100 مل / دقيقة ، يمر 144 لترًا من الدم عبر الكليتين يوميًا ويتم إفراز 200 ميكرولتر الصوديوم (1٪). في المرضى الذين يعانون من الترشيح الكبيبي بمقدار 10 مل / دقيقة من خلال الكلى ، يتم تسريب 14.4 لتر / يوم من الدم ، ومن أجل التخلص من 200 ميكرولتر من الصوديوم ، يجب أن يكون الجزء المفرز 10٪. لمضاعفة إفراز الصوديوم ، يجب زيادة إفرازه الجزئي في الأشخاص الأصحاء بنسبة 1٪ ، وفي المرضى بنسبة 10٪ تقريبًا. لا يمكن للثيازيدات ، حتى في الجرعات العالية ، أن توفر مثل هذا التثبيط الواضح لإعادة امتصاص الصوديوم.

في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد الحرون عند مرضى الفشل الكلوي المزمن ، يزداد نشاط الرينين ومستويات الألدوستيرون في البلازما.

حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية في الفشل الكلوي المزمن

حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية ≈ بروبرانولول (أنابريلين ، أوبزيدان ، إندرال) ، أوكسيبررينولول (ترازيكور) ، إلخ. ≈ يمكن أن تقلل من إفراز الرينين. نظرًا لأن الفشل الكلوي المزمن لا يؤثر على الحرائك الدوائية لحاصرات بيتا ، فيمكن استخدامها بجرعات عالية (360-480 مجم / يوم). كما أن مانع مستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية لابيتولول بجرعة 600-1000 مجم / يوم يقلل بشكل كبير من نشاط الرينين في البلازما. في حالة ارتفاع ضغط الدم وفشل القلب ، يجب وصف حاصرات بيتا بحذر ، مع دمجها مع جليكوسيدات القلب.

محصرات قنوات الكالسيوم للفشل الكلوي المزمن

تستخدم الآن حاصرات قنوات الكالسيوم (فيراباميل ، نيفيديبين ، ديلتيازيم) بشكل متزايد لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي في مرضى الفشل الكلوي المزمن. كقاعدة عامة ، ليس لديهم تأثير سلبي على ديناميكا الدم الكلوية ، وفي بعض الحالات يكونون قادرين على زيادة التليف الكيسي بشكل طفيف بسبب انخفاض مقاومة الأوعية قبل الكبيبة.

في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن ، يتباطأ إفراز النيفيديبين (كورينفار) بما يتناسب مع انخفاض تصفية الكرياتينين ، ويزيد التأثير الخافض للضغط. الحرائك الدوائية والتأثير الخافض للضغط للفيراباميل في المرضى الذين يعانون من درجات متفاوتة من الخلل الكلوي والأفراد الأصحاء متماثلون عمليًا ولا يتغيرون أثناء غسيل الكلى.

مع التبول في الدم ، لا تتغير الحرائك الدوائية للميبفراديل ، وهي فئة جديدة من حاصرات قنوات الكالسيوم. نظرًا لكونه أحد مشتقات التترالول ، فإن العقار يمتلك 80 ٪ من التوافر البيولوجي بعد تناوله عن طريق الفم وعمر نصف يبلغ 22 ساعة في المتوسط ​​، مما يسمح بتناوله مرة واحدة في اليوم. يتم استقلاب ميبفراديل بشكل رئيسي في الكبد ، وفي المصل يرتبط بنسبة 99.5٪ ببروتينات البلازما (بروتين سكري ألفا 1 الحمضي بشكل أساسي) ، وبالتالي فإن التخلص منه أثناء غسيل الكلى غير مهم.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

يتم التخلص من معظم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (كابتوبريل ، إنالابريل ، ليسينوبريل ، تراندولابريل) من الجسم عن طريق الكلى ، والتي يجب أخذها في الاعتبار عند وصفها لمرضى الفشل الكلوي المزمن. يتم إفراز Fozinopril و ramipril و temocapril وما إلى ذلك دون تغيير وفي شكل مستقلبات ليس فقط في البول ، ولكن أيضًا في الصفراء ، وفي الفشل الكلوي المزمن يتم تحسين مسار التخلص الكبدي. بالنسبة لمثل هذه الأدوية ، لا يلزم خفض الجرعة عند وصفها للمرضى حتى مع ضعف شديد في وظائف الكلى ، على الرغم من أن تكرار التفاعلات الضائرة قد يزداد قليلاً. أخطرها هو فرط بوتاسيوم الدم (نقص الألدوستيرونية المفرط في الدم) وتدهور وظائف الكلى ، والتي تهدد بشكل أساسي المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الوعائي (في كثير من الأحيان مع تضيق الشريان الكلوي الثنائي) ومتلقي زراعة الكلى مع تطور تضيق شريان الكلى المزروعة.

وجد Z.Wu و H. Vao (1998) أن مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين benazepril بجرعة 10-20 ملغ / يوم ، إلى جانب انخفاض ضغط الدم ، يقلل أيضًا من مقاومة الأنسولين وعدم تحمل الجلوكوز في المرضى الذين يعانون من التبول في الدم قبل الأوان.

معظم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، التي تقلل من تركيز AN II في الدورة الدموية ، غير قادرة على منع تكوين AN II على مستوى الأنسجة ، حيث يتشكل ما يصل إلى 80٪ من AN II في القلب دون مشاركة ACE تحت التأثير. من بروتينات السيرين (الكيماز) ، ويتولد 70٪ من AN II في جدار الشرايين تحت تأثير قفص الإنزيم الشبيه بالكيماز (الأنجيوتنسين II الحساس للكيموسين - المولّد للإنزيم).

من الممكن إضعاف التنشيط غير المرغوب فيه لنظام الرينين أنجيوتنسين ، بما في ذلك على مستوى الأنسجة ، عن طريق منع مستقبلات معينة (AT1) التي تتوسط عمل AN II.

كان أول مانع للببتيد AT1 المركب هو سارالازين ، والذي تسبب في انخفاض مستمر في ضغط الدم في الفئران المصابة بشريان كلوي واحد وفي البشر عند تناوله عن طريق الوريد بجرعة من 0.1 إلى 10 مجم / كجم.

في عام 1982 ، تم الكشف عن قدرة مشتقات الإيميدازول على منع بعض تأثيرات AN II ، والتي كانت بمثابة الأساس للتطوير والاستخدام السريري اللاحق لمثبطات AT1 غير الببتيدية. كان اللوسارتان من أوائل الأدوية في هذه المجموعة التي كان لها تأثير خافض للضغط عند تناولها عن طريق الفم. بعد ذلك ، بدأ هو وعقاقير مماثلة ، مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، في الاستخدام على نطاق واسع ليس فقط لارتفاع ضغط الدم الشرياني ، ولكن أيضًا لفشل القلب ، لمنع تطور الفشل الكلوي المزمن وتقليل البيلة البروتينية. في التجربة ، قامت حاصرات AT1 بتحسين وظيفة عضلة القلب في تضخمها ، آفة فيروسية ، إلخ.

في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن ، لا توجد حاجة عمليًا لتقليل جرعة حاصرات AT1 والآثار الجانبية (السعال والوذمة الوعائية وما إلى ذلك) التي تتميز بها مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين نادرًا ما تحدث.

حاليًا ، العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم الشرياني فعال للغاية لدرجة أنه يسمح ، بالاقتران مع الطرق غير الدوائية (الترشيح الفائق ، الترشيح الدموي) ، بالتخلي عن الممارسات التي تم ممارستها مؤخرًا في المرضى الذين تم أخذهم من أجل غسيل الكلى أو استئصال ثنائي أو انصمام الشريان الكلوي.

    الإغاثة من أزمة ارتفاع ضغط الدم

    للتخفيف من أزمات ارتفاع ضغط الدم مع الفشل الكلوي المزمن الشديد ، بالإضافة إلى حاصرات العقدة التقليدية ، ومزيلات الودي ، وما إلى ذلك ، يمكن استخدام مضادات الكالسيوم بالحقن فيراباميل (أيزوبتين) وموسعات الأوعية المحيطية: ديازوكسيد ونتروبروسيد الصوديوم. يحدث التأثير الخافض للضغط لهذه الأدوية في غضون دقائق بعد تناولها ، ولكنها لا تدوم طويلاً. يتم حقن Isoptin عن طريق الوريد في مجرى بجرعة 5-10 مجم ، ويمكن إطالة تأثيره بالتنقيط إلى جرعة إجمالية من 30-40 مجم. يوصف أقوى نيتروبروسيد الصوديوم في الوريد فقط (50 مجم في 250 مل من محلول الجلوكوز 5 ٪) لمدة 6-9 ساعات مع المراقبة المستمرة لضغط الدم وتنظيم معدل الإعطاء. يتم حقن ديازوكسيد (هايبرستات ، إيديمين) 300 مجم في الوريد لمدة 15 ثانية ، ويستمر التأثير الخافض للضغط حتى 6-12 ساعة.يمكن أن يقلل المستقلب ثيوسيانات وديازوكسيد ، على الرغم من عكسه ، تدفق الدم الكلوي والتليف الكيسي).

    في كثير من الأحيان ، لوحظ تخفيف سريع لأزمة ارتفاع ضغط الدم مع إعطاء 5-10 ملغ من نيفيديبين تحت اللسان أو 12.5-25 ملغ من كابتوبريل.

    CRF وقصور القلب

    ارتفاع ضغط الدم لفترة طويلة مع التسمم البولي ، وفرط الماء ، والحماض ، وفقر الدم ، والكهارل وغيرها من التغيرات هي سبب تلف عضلة القلب ، مما يؤدي إلى قصور القلب ، حيث يشار إلى جليكوسيدات القلب. عند وصف جليكوسيدات القلب ، من الضروري مراعاة مسارات ومعدل إفرازها من الجسم ومحتوى البوتاسيوم في البلازما. يفرز ستروفانتين بشكل رئيسي عن طريق الكلى ، لذلك ، مع الفشل الكلوي المزمن الشديد ، يزيد عمر النصف بأكثر من مرتين ، ويجب تقليل الجرعة إلى 50-75 ٪ من المعتاد. يجب ألا تتجاوز الجرعة اليومية من الديجوكسين للفشل الكلوي المزمن 50-60٪ من المعدل الطبيعي ، أي. لا يزيد عن 0.5 مجم / يوم ، أكثر من 0.125 مجم / يوم. يتم استقلاب الديجيتوكسين بشكل رئيسي في الكبد ، ويكون عمر النصف له في حالة الفشل الكلوي المزمن تقريبًا هو نفسه الطبيعي ، ومع ذلك ، نظرًا للتغير في حساسية عضلة القلب للجليكوزيدات ، يوصى بوصف 60-80٪ من الجرعة المعتادة (0.15) ملغ / يوم).

    ومع ذلك ، نادرا ما يلاحظ حدوث انتهاك لوظيفة القلب الانقباضية مع الفشل الكلوي المزمن المعتدل. يتم تصحيح الخلل الانبساطي عن طريق تعيين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات AT1 والنترات.

    الستيرويدات الابتنائية - ميثاندروستينولون (نيروبول) 5 مجم 1-2 مرات في اليوم ، ريتابوليل ، ميثياندروستينديول ، مواد بنائية غير ستيرويدية (أورتات البوتاسيوم) ، فيتامينات ب ، إلخ.

    الحماض في الفشل الكلوي المزمن

    عادة لا يسبب الحماض أعراض سريرية شديدة. السبب الرئيسي لتصحيحه هو منع تطور التغيرات العظمية مع الاحتفاظ المستمر بأيونات الهيدروجين ، وكذلك فرط بوتاسيوم الدم. يساعد تقييد البروتين في علاج الحماض الخفيف. لتصحيح الحماض الشديد ، يوصى باستخدام بيكربونات الصوديوم بمعدل 3-9 جم / يوم ؛ وفي الحالات الحادة ، يتم إعطاء محلول بيكربونات الصوديوم 4.2٪ عن طريق الوريد (يُعطى ببطء). مقدارها يعتمد على نقص قواعد العازلة (DBB).

    مع الأخذ في الاعتبار أن 1 مل من محلول بيكربونات الصوديوم 4.2٪ يحتوي على 0.5 ملي مول من بيكربونات ، فمن الممكن حساب حجم المحلول المطلوب لتجديد RBS ، ومع ذلك ، فإن إدخال أكثر من 150 مل من المحلول في جرعة واحدة غير مرغوب فيه بسبب لخطر الإصابة بالاكتئاب القلبي وتطور قصور القلب. كربونات الكالسيوم أقل فعالية إلى حد ما (2 جم 4-6 مرات في اليوم). يمكن أن يؤدي تناول جرعات كبيرة من كربونات الكالسيوم إلى الإمساك.

    التصحيح العاجل للحماض ضروري مع زيادة فرط بوتاسيوم الدم ، الذي يتطور مع قلة البول أو تعيين مدرات البول التي تقتصد البوتاسيوم (فييروسبيرون ، تريامتيرين). زيادة البوتاسيوم في الدم إلى 6 مليمول / لتر عادة لا تكون مصحوبة بأعراض إكلينيكية. مع فرط بوتاسيوم الدم الشديد ، من الممكن الإصابة بشلل عضلي ، وهو أمر خطير بشكل خاص ، عدم انتظام ضربات القلب ، حتى السكتة القلبية الكاملة.

    فرط بوتاسيوم الدم في CRF

    يبدأ علاج فرط بوتاسيوم الدم الحاد الذي يهدد الحياة بحقن مضاد فسيولوجي للبوتاسيوم الكالسيوم ، والذي يتم إعطاؤه عن طريق الوريد بجرعة 2 جم على شكل محلول 10٪ من غلوكونات الكالسيوم كل 2-3 ساعات. بيكربونات المصل حتى 15 مليمول / لتر) وأنسولين زنك بلوري (15-30 وحدة كل 3 ساعات مع 2-5 جم من الجلوكوز لكل وحدة من الأنسولين لمنع نقص السكر في الدم). يزيد الأنسولين من نشاط مضخة الخلية للصوديوم والبوتاسيوم وامتصاص البوتاسيوم في الخلايا.

    تتم إزالة البوتاسيوم من الجسم عن طريق أخذ راتينج التبادل الأيوني عند 40-80 مجم / يوم ، مما يقلل من تركيز البوتاسيوم في المصل بمقدار 0.5-1 مليمول / لتر. غالبًا ما يتم دمج هذا الدواء مع السوربيتول الذي يسبب الإسهال. ينصح بإعطاء الراتنج للوقاية من فرط بوتاسيوم الدم والفشل الكلوي الحاد. مع فرط بوتاسيوم الدم المستعصي على الحل ، يتم إجراء غسيل الكلى أو غسيل الكلى البريتوني.

    استخدام المضادات الحيوية للفشل الكلوي المزمن

    فيما يتعلق بالتسمم الكلوي المحتمل للعديد من الأدوية ، من المهم معالجة المضاعفات المعدية المختلفة لبولي الدم بشكل صحيح. بالنسبة للعدوى البكتيرية الموضعية ، مثل الالتهاب الرئوي ، يُنصح بوصف البنسلين والسيفالوسبورينات التي لها سمية منخفضة حتى مع التراكم الكبير في البلازما. الأمينوغليكوزيدات ، التي لها "ممر أمان ضيق" - فجوة صغيرة بين الجرعات العلاجية والجرعة السامة ، يمكن أن تسبب تدهور وظائف الكلى ، والحصار العصبي العضلي ، والتهاب الأعصاب السمعية. استخدامها له ما يبرره في ظروف الصرف الصحي الشديدة. يمكن تقليل تركيز الجنتاميسين والتوبراميسين وأدوية أخرى من هذه المجموعة في مصل الدم إلى العلاج تحت العلاج عندما يقترن بالكاربينيسيلين أو الهيبارين. يتم إبطاء التخلص من التتراسيكلين في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن ، الأمر الذي يتطلب خفضًا مماثلًا في الجرعة المعتادة بحوالي 1/3. يجب أن نتذكر أن الأدوية في هذه المجموعة يمكن أن تؤدي إلى تفاقم آزوتيميا وزيادة الحماض.

    وبالمثل ، من الضروري تقليل جرعة الفلوروكينولونات ، على الرغم من أنها يتم استقلابها جزئيًا في الكبد.

    في التهابات المسالك البولية ، يتم إعطاء الأفضلية أيضًا للبنسلين والسيفالوسبورينات ، التي تفرزها الأنابيب. هذا يضمن تركيزهم الكافي حتى مع انخفاض في التليف الكيسي. وينطبق هذا بالتساوي على السلفوناميدات ، بما في ذلك تلك ذات المفعول المطول. من المستحيل تحقيق تركيز علاجي للأمينوغليكوزيدات في المسالك البولية مع CF أقل من 10 مل / دقيقة.

    داء السكري من النوع الثاني Catad_tema - مقالات

    أمراض الكلى Catad_tema - مقالات

    استخدام سبيرابريل مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في حالات الفشل الكلوي المزمن وارتفاع ضغط الدم واعتلال الكلية السكري

    H. L. Elliot
    كلية الطب والعلاج ، جامعة جلاسكو ، اسكتلندا

    ملخص

    تشير البيانات المستمدة من التجارب السريرية الحالية حول ارتفاع ضغط الدم (AT) وتوصيات الجمعيات الوطنية والدولية لعلاجه إلى أهمية التنظيم الصارم لضغط الدم (BP). يتضح هذا ، على وجه الخصوص ، من خلال حقيقة أنه في علاج مرضى السكري (DM) مع تنظيم صارم لضغط الدم ، تتحسن النتائج السريرية بشكل ملحوظ مع انخفاض تواتر المضاعفات القلبية الوعائية المميتة وغير المميتة.

    أظهرت التجارب السريرية لعلاج ارتفاع ضغط الدم أن عددًا من الأدوية الخافضة للضغط تقلل ضغط الدم بنجاح ، ولكن هناك معلومات كثيرة تفيد بأن العلاج الأمثل لاعتلال الكلية السكري وبيلة ​​الألبومين (الدقيقة) يجب أن يعتمد على استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. على الرغم من الجدل الدائر حول ما إذا كانت فوائد علاج مرضى السكري وارتفاع ضغط الدم مرتبطة بخفض ضغط الدم في حد ذاته ، فمن المعتقد على نطاق واسع أن تثبيط نظام الرينين-أنجيوتنسين داخل الكلى يوفر نجاحًا أكبر من تحقيق تغييرات الدورة الدموية وحدها. وبالتالي ، من الممكن التعامل مع ارتفاع ضغط الدم واعتلال الكلية في مرض السكري والأشكال الأخرى لأمراض الكلى بمساعدة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

    لا توجد مقارنات مباشرة بين الاثنين لاختيار مثبط معين للإنزيم المحول للأنجيوتنسين لاعتلال الكلية السكري. هناك دليل على أن السبيرابريل فعال على الأقل مثل مثبط الإنزيم المرجعي للإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ولكن مع وجود اتجاه نحو انخفاض أكبر في ضغط الدم الانبساطي.

    من الواضح أن المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري و / أو الفشل الكلوي المزمن معرضون لخطر محتمل لتراكم الأدوية إذا تم ضمان الإفراز فقط عن طريق الترشيح الكبيبي. Spirapril له مزايا في هذا الصدد. تم نشر البيانات التي توضح أن spirapril (at) لا يعطي تغييرات واضحة في التركيزات النهائية (24 ساعة بعد الجرعة) من الدواء ، حتى مع الفشل الكلوي المتقدم (GFR< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

    الكلمات الدالة: سبيرابريل ، الفشل الكلوي المزمن ، اعتلال الكلية السكري ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

    مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في حالات الفشل الكلوي المزمن وارتفاع ضغط الدم والكلى السكري

    H. L. Elliott

    إن الأدلة المستمدة من تجارب النتائج السريرية الحديثة في ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) وإرشادات العلاج من السلطات الوطنية والدولية قد ركزت بشكل واضح على التحكم "الضيق" في ضغط الدم (BP). وقد تم توضيح ذلك جيدًا بشكل خاص في علاج مرضى السكري و AH حيث تعمل السيطرة "الشديدة" على ضغط الدم على تحسين النتيجة بشكل واضح مع انخفاض عدد الأحداث القلبية الوعائية المميتة وغير المميتة. في حين أن التجارب السريرية في AH قد حددت الفوائد من خلال تقليل ضغط الدم باستخدام مجموعة من الأدوية الخافضة للضغط ، إلا أن هناك قدرًا كبيرًا من الأدلة التي تشير إلى أن العلاج الأمثل لاعتلال الكلية السكري والبيلة الألبومينية الدقيقة يجب أن يعتمد على تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. من المعروف على نطاق واسع أن تثبيط أنظمة أنجيوتنسين الرينين داخل الكلى يؤدي إلى فائدة أكبر مما يمكن تحقيقه من خلال التغيرات الديناميكية الدموية وحدها. وبالتالي ، فإن إدارة AH واعتلال الكلية في كل من DM وأشكال أخرى من أمراض الكلى تدور حول تقليل ضغط الدم من خلال نظام العلاج القائم على مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

    في حالة وجود فشل كلوي ، قد يكون من الحكمة إعطاء دواء مثل spirapril الذي يحتوي على آليات إزالة غير كلوية والذي ثبت أنه لا يعاني من مشاكل في التراكم أو آثار ضائرة متزايدة.

    الكلمات الدالة: سبيرابريل ، الفشل الكلوي المزمن ، اعتلال الكلية السكري ، ارتفاع ضغط الدم ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

    تم العثور على ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) في حوالي 50 ٪ من حالات مرض الكلى المتني ، بغض النظر عن التشخيص الأساسي. ومع ذلك ، من الناحية الكمية ، فإن داء السكري هو السبب الأكثر شيوعًا للضعف الكلوي ، ويزداد انتشار كل من اعتلال الكلية السكري وارتفاع ضغط الدم اعتمادًا على عمر المريض ومدة المرض. في أي مستوى من مستويات ضغط الدم ، يكون المريض المصاب بداء السكري أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، وهذا مؤشر واضح على العلاج الفعال الخافض للضغط.

    تدعم نتائج عدد من الدراسات السريرية الحديثة فوائد خفض ضغط الدم في حالة ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى السكري ، وهناك قدر كبير من الأدلة لصالح استخدام الأنظمة الخافضة للضغط القائمة على استخدام الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. (مثبطات إيس.

    لويس وآخرون. تم تأكيد فوائد علاج مرضى السكري من النوع 1 على أساس كابتوبريل ليس فقط فيما يتعلق بانخفاض معدل تدهور وظائف الكلى ، ولكن أيضًا انخفاض كبير في معدل الوفيات وتأخر ظهور الحاجة لعلاج استبدال الكلى باستخدام غسيل الكلى أو الزرع (الجدول 1). تم استخدام كابتوبريل أيضًا في دراسة مرض السكري المستقبلية في المملكة المتحدة (UK-PDS) ، والتي بحثت في فوائد تنظيم ضغط الدم الصارم والأقل تقييدًا في علاج مرضى السكري من النوع 2. استنادًا إلى البيانات التي تم الحصول عليها من كابتوبريل والنتائج المماثلة للدراسات حول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأخرى ، حددت معظم التوصيات الوطنية والدولية لعلاج ارتفاع ضغط الدم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين كأدوية مفضلة للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفاة بسبب الجمع ارتفاع ضغط الدم والسكري.

    الجدول 1
    نتائج العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرضى السكري المعتمد على الأنسولين (النوع 1) المصابين باعتلال الكلية السكري

    أمراض الكلى وتنظيم ضغط الدم واختيار العلاج بالعقاقير الخافضة للضغط

    من المعروف منذ فترة طويلة أن الانخفاض في معدل الترشيح الكبيبي لدى مرضى اعتلال الكلية السكري يمكن إبطائه عن طريق العلاج الفعال الخافض للضغط وخفض ضغط الدم. نتيجة للتجارب السريرية على استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، أصبح من المعترف به الآن على نطاق واسع أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ضرورية لعلاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والسكري واعتلال الكلية السكري أو أمراض الكلى. ومع ذلك ، في الممارسة السريرية الروتينية ، ينشأ عدد من المهام والجوانب الإضافية: أ) امتثال المريض للعلاج الموصوف ؛ ب) التنظيم الصارم لضغط الدم ؛ ج) آليات الإطراح غير الكلوي. د) السلامة وقابلية.

    امتثال المريض للعلاج الموصوف.بغض النظر عما إذا كان المرضى مصابين بالسكري أو يعانون من حالات طبية أخرى ، فإنهم فقراء بنفس القدر في الالتزام بالعلاج الدوائي الموصوف. لهذا السبب ، فإن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين التي يمكن تناولها مرة واحدة يوميًا لها ميزة واضحة. مع وضع هذا في الاعتبار ، وعلى الرغم من التجارب السريرية الجيدة ، فإن كابتوبريل ، مع الحاجة إلى إعطائه مرتين أو ثلاث مرات يوميًا ، ربما لا يكون الدواء المفضل.

    تنظيم ضغط الدم الصارم. من الواضح ، بغض النظر عن تواتر تناول الدواء ، من الضروري تحقيق تنظيم موثوق لضغط الدم على مدار الساعة. على الرغم من أن هذا قد يتطلب غالبًا مجموعة من الأدوية المختلفة ، إلا أن النظام العلاجي يجب أن يعتمد على مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين القادرة على توفير تأثير خافض للضغط مستمر وطويل الأمد. فيما يتعلق بجودة تنظيم ضغط الدم ، تشير نتائج دراسة حديثة إلى أن spirapril فعال على الأقل مثل إنالابريل من حيث حجم واتساق تأثيره الخافض للضغط.

    آليات القضاء غير الكلوي. في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى ، قد يؤدي انخفاض التصفية الكلوية إلى التراكم المفرط للدواء (أو المستقلب النشط) ، والذي بدوره قد يزيد من مخاطر الآثار الضارة والتسمم الدوائي المحتمل. لذلك ، فإن الدواء الأكثر تفضيلاً هو الدواء الذي يتم التخلص منه كليًا أو جزئيًا بالطريق غير الكلوي (أي عن طريق الكبد).

    الأمان وقابلية النقل. من الواضح أن هناك حاجة إلى دواء لا يضعف وظيفة الكلى في حد ذاته. بالإضافة إلى ذلك ، في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى ، لا ينبغي زيادة حدوث الآثار الجانبية أو انخفاض في تحمل الدواء.

    يستخدم سبيرابريل في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي

    Spirapril هو مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مسارين للتخلص ، مع ما يقرب من 50 ٪ من التمثيل الغذائي الكبدي و 50 ٪ إفراز كلوي. تمت دراسة تأثير تلف الكلى متفاوتة الشدة على الحرائك الدوائية للسبيرابريل بالتفصيل في المرضى الذين يعانون من تصفية الكرياتينين من 11 إلى 126 مل / دقيقة. في هذه الدراسة ، تم تقسيم 34 مريضًا إلى 4 مجموعات وفقًا لتصفية الكرياتينين: في المجموعة الأولى ، كان متوسط ​​تصفية الكرياتينين 102 مل / دقيقة ، في II و III و IV - 63 و 32 و 17 مل / دقيقة على التوالي. على الرغم من وجود زيادة ذات دلالة إحصائية في الحد الأقصى للتركيز (C max) والمنطقة الواقعة تحت منحنى وقت تركيز البلازما (AUC) وفقًا للانخفاض في معدل الترشيح الكبيبي ، لم يكن من الممكن العثور على زيادة كبيرة في الحد الأدنى لتركيز الدواء في البلازما (C min) بعد جرعة واحدة من spirapril (6 مجم) ، وبتركيزات ثابتة في البلازما بعد 4 أسابيع من العلاج باستخدام spirapril عند تناوله مرة واحدة يوميًا ، 6 مجم. وبالتالي ، لا يوجد دليل على وجود تراكم كبير للأدوية حتى في المرضى الذين تقل تصفية الكرياتينين لديهم عن 20 مل / دقيقة.

    ميزة إضافية لهذه الدراسة الدوائية السريرية هي الدليل على أن درجة تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وخفض ضغط الدم قد تم الحفاظ عليهما في جميع نطاقات وظائف الكلى مع جرعة واحدة من السبيرابريل ومعالجته بتركيز ثابت في الدم. على سبيل المثال ، في ظل ظروف التركيز الثابت ، لوحظ مستوى أعلى بشكل ملحوظ من تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أثناء كل من التركيز الأقصى والأدنى للدواء في المرضى الذين يعانون من تلف كلوي شديد (الجدول 2). ومع ذلك ، لم تكن هناك تغييرات في وظائف الكلى. لم يكن هناك زيادة في وتيرة الآثار الجانبية ، فضلا عن فروق ذات دلالة إحصائية في مستويات ضغط الدم التي تم تحقيقها (الجدول 3).

    تم توثيق فعالية spirapril الخافضة للضغط في العديد من الدراسات السريرية. من الأمور ذات الأهمية الخاصة دراسة مقارنة مع مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إنالابريل ، والتي قيمت الاستجابة لمدة 6 أسابيع من العلاج. بشكل عام كانت درجة الانخفاض في ضغط الدم هي نفسها تقريبًا أي بنسبة 13/7 ملم زئبق. فن. (مقارنة مع الدواء الوهمي) لإنالابريل و 12/10 ملم زئبق. فن. لسبرابريل. كان الانخفاض الأكبر في ضغط الدم الانبساطي أثناء العلاج باستخدام السبيرابريل ذا دلالة إحصائية (ص< 0,01).

    الجدول 2
    تثبيط نشاط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين عند الحد الأقصى والأدنى لتركيز الدواء بعد جرعة واحدة من السبيرابريل وتحت ظروف تركيز ثابت

    * ص< 0,01 по сравнению с исходными.

    الجدول 3
    ضغط الدم في وضعية جلوس المرضى بعد 4 أسابيع من العلاج بالسبيرابريل

    * ص< 0,01 по сравнению с исходными.

    كانت إحدى سمات هذه الدراسة هي تحديد نسبة T / P (تأثيرات نقطة النهاية وذروة ضغط الدم) كمؤشر على مدة عمل الدواء (الجدول 4). بالنسبة للسبيرابريل بجرعة 6 ملغ ، كانت نسبة T / R 83٪ ، لإنالابريل بجرعة تصل إلى 10 ملغ ، 71٪ فقط. عندما تمت زيادة جرعة إنالابريل إلى 20 مجم ، زادت نسبة T / P إلى 82٪ ، وكانت القيمة المقارنة المقابلة لـ 6 مجم من spirapril 84٪. Spirapril بجرعة قياسية 6 ملغ يعطي نسبة مرضية من T / P تتجاوز باستمرار المستوى الذي تم تحقيقه مع علاج إنالابريل. وجدت هذه الدراسة ميزة عملية أخرى مهمة - لا يلزم المعايرة ولا تعديل الجرعة الديناميكي لتحقيق التأثير الأمثل الخافض للضغط من spirapril.

    الجدول 4
    مقارنة بين عمل سبيرابريل وإنالابريل - تأثير نقطة النهاية / الذروة لضغط الدم الانبساطي

    لم تكن هناك دراسات لفحص السبيرابريل في عدد كبير من المرضى المصابين باعتلال الكلية السكري ، ولكن المعلومات المتاحة تتوافق تمامًا مع نتائج الدراسات التي أجريت مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأخرى. على سبيل المثال ، أظهرت دراسة مقارنة بين spirapril و isradipine في عدد صغير من المرضى أن spirapril قلل بشكل كبير من بروتينية ولم يؤثر على معدل الترشيح الكبيبي (الجدول 5). على العكس من ذلك ، ارتبط استخدام الإيزراديبين بزيادة كبيرة في البيلة البروتينية واتجاه نحو تفاقم الترشيح الكبيبي.

    الجدول 5
    علاج اعتلال nsphropathy السكري: نتائج مقارنة لاستخدام spirapril و isradipine بعد 6 أشهر من العلاج

    الجمع بين العلاج مع سبيرابريل.

    من المعروف أن العلاج الدوائي المشترك مطلوب في أكثر من 50٪ من المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الأساسي (ارتفاع ضغط الدم). تم توضيح فوائد العلاج المركب في دراسة UKPD ، والتي أظهرت انخفاضًا ملحوظًا بنسبة 24٪ في المبالغ النهائية المتعلقة بالسكري بنسبة 24٪ في المرضى الذين يعانون من سيطرة محكمة على ضغط الدم مقارنة مع أولئك الذين لديهم تحكم أقل في ضغط الدم (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

    في الآونة الأخيرة ، أصبحت مجموعات مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات قنوات الكالسيوم شائعة بشكل متزايد بسبب الجمع بين تأثيرها الخافض للضغط وغياب التأثيرات الأيضية غير المرغوب فيها على المدى الطويل.

    تمت دراسة تأثير العلاج باستخدام السبيرابريل بالاشتراك مع حاصرات قنوات الكالسيوم إيزراديبين على ضغط الدم وتضخم البطين الأيسر والوظيفة الكلوية. على أساس العيادات الخارجية في إحدى هذه الدراسات ، أدى هذا المزيج إلى انخفاض مستويات ضغط الدم ، وخاصة ضغط الدم الانقباضي ، والذي كان أقل بكثير من أي دواء بمفرده. كان المتوسط ​​(التقريبي) لمستويات ضغط الدم عند الجمع بين السبيرابريل والإيزراديبين 132/88 ملم زئبق خلال قياسات النهار. فن. وقياسات الليل 130/80 ملم زئبق. فن. لم يسمح العلاج الأحادي بكل من هذه الأدوية أن يكون ضغط الدم الانقباضي أقل من 140 ملم زئبق. فن.

    استنتاج.

    المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والسكري معرضون بشكل كبير للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. هناك دليل على أن العلاج الخافض للضغط لا يمنع فقط التطور الإضافي لتلف الكلى ، بل يحسن النتائج أيضًا عن طريق تقليل المراضة القلبية الوعائية والوفيات. هذا ليس واضحًا جدًا بالنسبة لأمراض الكلى الأخرى ، ولكن الأدلة المتاحة تتوافق مع المفهوم القائل بأن تنظيم ضغط الدم الموثوق به هو جزء أساسي من إدارة المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وتلف الكلى.

    تتمثل ميزة spirapril في إمكانية تناوله مرة واحدة يوميًا ، فضلاً عن حقيقة أنه لا يتراكم إلى أي درجة ملحوظة في وجود ضعف كلوي. لهذا السبب ، يُفضل الدواء ذو ​​آلية الإزالة المزدوجة كدواء مفضل ، وبالنسبة للسبيرابريل فقد ثبت أنه لا يوجد تراكم كبير للدواء ، حتى في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المعتدل إلى الشديد.

    وبالتالي ، فإن spirapril هو دواء الخط الأول للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وتلف الكلى ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري.

    المؤلفات
    1. Lewis E. J.، Hunsicker L.G، Bain R. P، Rohde R.D for the Collaborative Group. تأثير تثبيط إنزيم المحول للأنجيوتنسين على اعتلال الكلية السكري. إنجل. ج. ميد. 1993 ؛ 329: 1456-1462.
    2. مجموعة دراسة السكري المحتملة في المملكة المتحدة. تحكم شديد في ضغط الدم وخطر حدوث مضاعفات الأوعية الدموية الكبيرة في مرض السكري من النوع 2: UKPDS 38 Br. ميد. 1998 ؛ 317: 703-713.
    3. Guitard C. ، Lohmann F. W. ، Alflero R. et al. مقارنة بين فعالية سبيرابريل وإنالابريل في السيطرة على ارتفاع ضغط الدم الخفيف إلى المتوسط. كارديوفاسك. يسحب هناك. 1997 ؛ 11: 449-457.
    4. Grass P.، Gerbeau C.، Kutz K. Spirapril: خصائص حركية الدواء والتفاعلات الدوائية. ضغط الدم 1994 ؛ 3 (ملحق 2): 7-13.
    5. Meredith P. A.، Grass P.، Guitard C.، Elliott H. L. Pharmacoki-netics of spirapril in renal failure. المرجع نفسه. 1993 (ملحق 2): 14-19.
    6. Norgaard K. ، Jensen T. ، Christensen P. ، Feldt-Rasmusen B. مقارنة بين spirapril و isradipine في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري وارتفاع ضغط الدم. المرجع نفسه. 1993 ؛ 2: 301-308.
    7. Maccariella E. R. ، Geneldu de Abreu Fagundes V. ، Francischetti E. A. آثار إيزراديبين وسبرابريل كعلاج وحيد وعلاج مشترك لضغط الدم ، وديناميكا الدم الكلوية ، وبولس ناتري وكاليكريين البولي في اعتلال الكلية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم. أكون. J. Hypertens. 1997 ؛ 10: 541-545.
    8. Manolis A. J.، Beldekos D.، Handanis S. et al. مقارنة spirapril ، isradipine ، أو تركيبة في مرضى ارتفاع ضغط الدم مع تضخم البطين الأيسر. التأثيرات على انحدار LVH وميل عدم انتظام ضربات القلب. المرجع نفسه. 1998 ؛ 11: 640-648.

    داء السكري من النوع الثاني Catad_tema - مقالات

    تركيبات ثابتة من الأدوية الخافضة للضغط وإدارة مخاطر اعتلال الكلية في داء السكري من النوع 2

    نشرت في المجلة:
    "أمراض القلب" ؛ رقم 10 2012 ؛ ص 110 - 114.

    في. فومين
    GBOU VPO الجامعة الطبية الحكومية الأولى في موسكو معهم. Sechenov وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي ، 119992 موسكو ، شارع. تروبيتسكايا ، 8 ، مبنى 2

    مجموعات الجرعات الثابتة من الأدوية الخافضة للضغط وإدارة مخاطر الإصابة باعتلال الكلية في داء السكري من النوع 2

    في. فومين
    أنا. Sechenov فيرست جامعة موسكو الطبية الحكومية ، ماي. Trubetckay 8 شارع. 2 ، 119992 موسكو ، روسيا

    أهمية خفض ضغط الدم (BP) كأحد الأدوات الرئيسية لإدارة مخاطر الإصابة بتلف الأعضاء في داء السكري من النوع 2 (DM) ليست موضع شك حاليًا ، وبشكل عام ، من وجهة النظر هذه ، كأحد الدليل القاطع لا يزال يمكن النظر في نتائج مسح UKPDS. على الرغم من حقيقة أن نتائج بعض التجارب السريرية الخاضعة للرقابة ، والتي تم نشرها على مدار السنوات الخمس الماضية ، أصبحت أساسًا لمناقشة أخرى حول موضوع مدى ضرورة الحد الأقصى من الانخفاض المحتمل في ضغط الدم في مرض السكري من النوع 2 ، وبشكل عام ، ما إذا كان خاصًا. هناك حاجة إلى معايير للمرضى في هذه الفئة من ضغط الدم المستهدف ، ولا يوجد سبب للاعتقاد بأنه من الممكن تجنب ظهور علامات تلف الأعضاء فيها دون مساعدة الأدوية الخافضة للضغط. من الواضح أنه لن تكون هناك تغييرات "ثورية" في أساليب إدارة مريض مصاب بداء السكري من النوع 2 في المستقبل القريب ، وستظل المواقف الرئيسية لتوصيات الخبراء المقبولة عمومًا كما هي.

    أصبحت مشكلة اعتلال الكلية السكري موضوعًا مستقلاً لدراسات إكلينيكية كبيرة بسبب عدد من الظروف: أولاً ، أصبح انتشاره الوبائي ودوره الرائد في تكوين أسباب الفشل الكلوي في المرحلة النهائية واضحين ؛ ثانيًا ، يمكن اعتبار علاماته ، على وجه الخصوص ، البيلة الألبومينية الزهيدة (MAU) - وهو عامل مبكر نسبيًا ويمكن إزالته - كواحد من العلامات الأكثر موثوقية للتشخيص غير المواتي طويل الأجل ؛ من وجهة نظر عملية ، يمكننا القول أنه من بين جميع مرضى السكري من النوع 2 ، فإن خطر الوفاة هو الحد الأقصى ، ومتوسط ​​العمر المتوقع ضئيل لدى أولئك الذين تمكنوا من اكتشاف علامات تلف الكلى. يجب التأكيد على أنه يمكن استقراء هذا البيان لسبب وجيه لعامة السكان: أظهرت الدراسات الوبائية الكبيرة والتحليلات التلوية التي أجريت على أساسها بوضوح أن خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية (CVC) يكون أعلى في وجود علامات مرض الكلى المزمن (CKD).) - بيلة زلالية و / أو انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي المقدر. يوجد الكثير من هؤلاء المرضى: يمكن اكتشاف علامات مرض الكلى المزمن هذه في 5-15 ٪ من عامة السكان ، اعتمادًا على التركيبة العرقية والعمرية للمشاركين في المسح. بدوره ، يحتفظ ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) ومرض السكري من النوع 2 ، وخاصةً معًا ، بمكانتهما الرائدة بين محددات CKD في عموم السكان ، وبالتالي أهمية التجارب السريرية الخاضعة للرقابة التي تهدف إلى تحسين أساليب الوقاية منه في هذه الفئة من المرضى عظيم جدا.

    ما هي نتائج التجارب السريرية الخاضعة للرقابة التي تقيم المكون "الكلوي" لفعالية الأدوية الخافضة للضغط في داء السكري من النوع 2 والتي لا يمكن اعتبارها غير خاضعة للمراجعة؟ بادئ ذي بدء ، نتائج تلك الدراسات التي أظهرت قدرة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) (على سبيل المثال ، أحد أقدم مثبطات - EUCLID) ، وبعد ذلك إلى حد ما ، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (المعروفة بـ RENAAL ، IDNT ، إلخ) يقلل بشكل كبير من إفراز الألبومين البولي ... ارتبطت ديناميكيات هذا المؤشر بشكل كبير مع زيادة في بقاء الكلى (UNCLEAR!) وانخفاض في خطر المزيد من التدهور في وظائف الكلى حتى نهاية المرحلة الفشل الكلوي. من وجهة النظر هذه ، تبين أن نتائج دراسة HOPE وجزءها MICRO-HOPE كانت مفيدة بشكل خاص ، مما يدل على أن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرضى السكري من النوع 2 يمكن أن يقلل الزلال ويحسن بشكل كبير من تشخيص الكلى (UNCLEAR! ) ، بما في ذلك ما إذا كان لديهم عوامل خطر أخرى لتطور أمراض القلب والأوعية الدموية ، والتي تعد في الوقت نفسه محددات لمرض الكلى المزمن ، على وجه الخصوص ، في حالة عدم وجود ارتفاع ضغط الدم الموثق. ومع ذلك ، مع مزيج من مرض السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم ، فإن الاستخدام المشترك لحاصرات نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون ، وإذا أمكن ، الوصول إلى الجرعة القصوى ، يعتبر بمثابة عناصر أولية وضرورية للغاية لأساليب حماية الكلى.

    من الواضح أن العلاج الخافض للضغط المستخدم في مرضى السكري من النوع 2 بما في ذلك مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 يجب أن يوحي بإمكانية الجمع. من وجهة نظر مسببة للأمراض ، فإن الجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضاد الكالسيوم غير الهيدروبيريدين يمكن أن يدعي دور أحد أكثر العوامل التي يمكن تبريرها. توضح دراسة BENEDICT قدرة هذا المزيج من الأدوية الخافضة للضغط على منع تطور المراحل المبكرة من اعتلال الكلية السكري. بالطبع ، فإن الجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (يجب التأكيد على أن حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 في مثل هذه المجموعة لم يتم دراستها) مع مضادات الكالسيوم غير هيدروبيريدين يستحق استخدامًا واسع النطاق في مرضى السكري من النوع 2 ، ولكن لا يمكن الادعاء بأنه ممكن فقط ، إذا كان ذلك فقط بسبب عدم استخدام مضادات الكالسيوم غير الهيدروبيريدين (فيراباميل أو ديلتيازيم) دائمًا. وبالتالي ، فإن وجود قصور القلب المزمن و / أو اضطرابات التوصيل داخل القلب يمكن أن يصبح قيدًا كبيرًا.

    ظلت مسألة التركيبة ذات الأولوية من الأدوية الخافضة للضغط من حيث تحسين التشخيص الكلوي في مرض السكري من النوع 2 لفترة طويلة واحدة من أكثر الأسئلة حدة ، وتم الحصول على إجابة لها إلى حد كبير بفضل دراسة ADVANCE. في هذه الدراسة ، قلل استخدام العقار المركب بيريندوبريل وإنداباميد من خطر الإصابة بجميع أنواع تلف الكلى الناتج عن مرض السكري بنسبة 21٪ (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

    كانت نتائج التحليل الذي تم إجراؤه خصيصًا للبيانات المأخوذة من دراسة ADVANCE مفيدة بشكل خاص من حيث تأثير ديناميات ضغط الدم التي تحققت نتيجة العلاج على علامات اعتلال الكلية السكري. في بداية الدراسة ، بلغ متوسط ​​ضغط الدم لدى المرضى المشمولين 145/81 ملم زئبق ، ولم يتجاوز 20٪ منهم في البداية 130/80 ملم زئبق. أثناء العلاج ، في المجموعة التي تلقت عقار بيريندوبريل المركب مع إنداباميد ، تم تحقيق ضغط الدم عند 134.7 / 74.8 ملم زئبق ، في المجموعة الثانية - 140.3 / 77.0 ملم زئبق. (ص<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

    استمر التأثير المضاد للألبومين الناتج عن توليفة بيريندوبريل مع إنداباميد بغض النظر عن المستوى الأساسي لضغط الدم الانقباضي (SBP) ، بما في ذلك مجموعة المرضى الذين كان لديهم في البداية أقل من 120 ملم زئبق. استمر هذا التأثير في جميع مجموعات المرضى ، مقسمًا وفقًا لخط الأساس SBP (على سبيل المثال ، أقل وأكثر من 130/80 ملم زئبق ، وأقل وأكثر من 140/90 ملم زئبق). ومع ذلك ، فإن خطر تطوير النتائج المتعلقة بمؤشر الوظيفة الكلوية المشترك قد انخفض بشكل كبير في المجموعات مع الحد الأدنى من SBP الذي تم تحقيقه ، وهو الأدنى في المرضى الذين كان متوسط ​​SBP في نهاية العلاج 106 ملم زئبق. تم الحصول على نمط مماثل عند تحليل العلاقة بين الاختطار الكلوي وضغط الدم الانبساطي (DBP).

    إن تحليلات نتائج دراسة ADVANCE من حيث تأثير الديناميكيات المحققة لضغط الدم على مخاطر تطور اعتلال الكلية السكري مفيدة للغاية وتسمح لنا باستخلاص عدد من الاستنتاجات العملية المهمة. بادئ ذي بدء ، من الواضح أن الجمع بين perindopril والإنداباميد له تأثير إيجابي على تشخيص الكلى بغض النظر عن مستوى ضغط الدم الأولي ، وهذا يسمح لنا بمناقشة التوسع في مجموعة مرضى السكري من النوع 2 ، الذين يعانون من مرض السكري. يمكن اعتبار الاستخدام محددًا للأشخاص الذين يعانون من ضغط دم طبيعي. ومع ذلك ، فإن مقارنة ديناميكيات ضغط الدم مع خطر زيادة البول الزلالي وتدهور وظيفة الترشيح في الكلى تشير إلى أنه في مرض السكري من النوع 2 لا يزال من الضروري السعي لتحقيق أقصى انخفاض ممكن في ضغط الدم ، والذي ، بدوره ، يشير إلى استصواب استخدام عقار بيريندوبريل المركب مع إنداباميد بجرعات قصوى. يتضح مدى ملاءمة تحقيق أقصى مستوى للجرعة في هذه المجموعة ، على وجه الخصوص ، من خلال تجربة التحليل المشترك للبيانات من دراسات PIXCEL و PREMIER. إلى جانب أكبر انخفاض في SBP و DBP ، والذي تم تحقيقه باستخدام الجرعة القصوى من perindopril و indapamide ، بفضل استخدام هذه التركيبة ، كان من الممكن تحقيق الانخفاض الأكثر وضوحًا في مؤشر كتلة عضلة القلب البطين الأيسر. في دراسة PREMIER ، تسبب مزيج perindopril مع indapamide بالجرعة القصوى في أكبر انخفاض في مستويات الألبومين / الكرياتينين (تجدر الإشارة إلى أن هذا لم يتحقق في مجموعة المرضى الذين تلقوا 40 ملغ من إنالابريل). لذلك ، يمكن القول أن الجمع بين بيريندوبريل والإنداباميد من وجهة نظر حماية الكلية في مرض السكري من النوع 2 له مزايا كبيرة على العلاج الأحادي بمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين عند الجرعة القصوى ، خاصةً لأنه غالبًا ما لا يتحمله المرضى جيدًا.

    يتم التعرف على أساليب زيادة الجرعات إلى الحد الأقصى عند استخدام مستحضر مشترك من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مدرات البول الشبيهة بالثيازيد على أنها منطقية. ومن الأمثلة على ذلك ، المبادئ التوجيهية البريطانية لإدارة ارتفاع ضغط الدم ، والتي تختلف ، كما هو معروف ، واحدة من أكثر الأساليب صرامة لتحليل قاعدة الأدلة ، والتي تبرر استخدام أسلوب أو آخر من أساليب العلاج الخافض للضغط. كان الجمع بين perindopril والإنداباميد بالجرعة القصوى (10 مجم / 2.5 مجم) المتاحة حاليًا في شكل ثابت (Noliprel A Bi-Forte) موضوعًا لعدد من التجارب الخاضعة للرقابة. شملت دراسة FALCO-FORTE 2237 مريضًا يعانون من BP> 140/90 ملم زئبق. أو مع BP> 130/85 مم زئبق. و 3 عوامل خطر أو أكثر تم وصفها لتحضير مشترك من perindopril مع indapamide بجرعة 2.5 مجم / 0.625 مجم في اليوم (noliprel A) أو 5 مجم / 2.5 CHECK OUT !! ملغ يوميا (noliprel A forte) ؛ في غضون 3 أشهر من العلاج ، سُمح بزيادة الجرعة إلى 10 مجم / 2.5 مجم يوميًا (Noliprel A Bi-forte). من بين أولئك المشمولين في دراسة FALCO-FORTE ، كان 69٪ من المرضى قد تلقوا سابقًا أدوية أخرى خافضة للضغط كانت غير فعالة ، و 4.6٪ لم يتمكنوا من تحمل الأنظمة العلاجية السابقة ، وفي 26.8٪ من المرضى تم اكتشافهم لأول مرة. في 52.6 ٪ من المرضى المشمولين ، تم تحديد AH ، والذي تم تصنيفه على أنه خطر مرتفع أو مرتفع جدًا لتطور الأمراض القلبية الوعائية (على سبيل المثال ، 24.3 ٪ لديهم 2 ، و 21.9 ٪ لديهم 3 عوامل خطر مرتبطة بأمراض القلب والأوعية الدموية). بعد 3 أشهر من العلاج ، كان متوسط ​​ضغط الدم 132.3 ± 10.6 / 81.3 ± 6.3 ملم زئبق ، مقارنة بالمستوى الأولي ، كان الاختلاف معنويًا للغاية. تم تحقيق ضغط الدم المستهدف في 81.7٪ من المرضى. كانت ديناميات ضغط الدم متميزة ولم تعتمد شدتها على وجود مرض السكري (19.2٪ من المرضى) ومتلازمة التمثيل الغذائي (32.7٪ من المرضى) وكذلك تضخم البطين الأيسر (31.6٪ من المرضى). زادت درجة انخفاض ضغط الدم مع زيادة جرعة الأدوية: على سبيل المثال ، في أولئك الذين تناولوا perindopril / indapamide بجرعة 2.5 مجم / 0.625 مجم يوميًا (Noliprel A) ، انخفض SBP بمعدل 21.5 ± 11.5 مم زئبق ، وفي أولئك الذين تناولوا perindopril / indapamide بجرعة 10 مجم / 2.5 مجم في اليوم (Noliprel A Bi-forte) - بنسبة 29.7 ± 14.5 مم زئبق. كما أتاح العلاج الخافض للضغط مع التحضير المشترك للبيريندوبريل والإنداباميد تحقيق تحسن واضح في نوعية حياة المرضى. وبالتالي ، فإن نتائج دراسة FALCO-FORTE تسمح لنا باستنتاج أن الجمع بين perindopril والإنداباميد فعال للغاية في خفض ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم عالي الخطورة ، ولا سيما أولئك المرتبطون بمرض السكري ، ولكن يمكن تحقيق أكبر قدر من الكفاءة عند استخدام هذه الأدوية بجرعات قصوى. لذلك ، فمن توليفة بيريندوبريل مع إنداباميد بجرعات قصوى يمكن توقع التأثير الأكثر وضوحًا للوقاية العضوية ، بما في ذلك الوقاية من الكلى.

    في الوقت الحاضر ، يمكن القول بالفعل أن التحضير المشترك للبيريندوبريل والإنداباميد مع الجرعات القصوى الثابتة لهما تأثير وقائي للكلى في مرض السكري من النوع 2. ويدعم ذلك ، على وجه الخصوص ، نتائج دراسة VECTOR OF LIFE التي أجريت في أوكرانيا ، والتي شملت 2747 مريضًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم الخاضع للسيطرة بشكل سيئ ومرض السكري من النوع 2. تم وصف دواء مركب بجرعة ثابتة لجميع المرضى من perindopril و indapamide 10 مجم / 2.5 مجم يوميًا (Noliprel A Bi-forte) ، وكانت مدة العلاج 60 يومًا. كان متوسط ​​عمر المرضى المشمولين في دراسة VECTOR OF LIFE حوالي 60 عامًا ، وفي أكثر من 50٪ منهم تجاوزت مدة مرض السكري 5 سنوات ، وتلقى جميعًا علاجًا مضادًا لفرط سكر الدم (أكثر من 80٪ - أدوية فموية ، أقل من 15٪ - الأنسولين ، بما في ذلك مع أدوية سكر الدم عن طريق الفم). في البداية ، كانت مستويات ضغط الدم مرتفعة للغاية (174.4 ± 0.3 / 62.0 ± 0.3 ملم زئبق) مع ميل نحو انتشار ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول ، والذي يتميز بمخاطر عالية جدًا للمضاعفات ، بما في ذلك تلف الكلى ، حتى في حالة عدم وجود داء السكري من النوع 2. خلال الفحص الأولي ، كانت هناك علاقة واضحة بين زيادة ضغط الدم وزيادة وزن الجسم ، وكذلك مدة مرض السكري ؛ مع تقدم العمر ، لوحظت زيادة واضحة في ضغط الدم المزمن مع انخفاض في DBP. تلقى غالبية المرضى في البداية علاجًا منفردًا بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وحوالي 10٪ بمضادات الكالسيوم ، وحوالي 8٪ مع حاصرات p ، وحوالي 3٪ بمدرات البول. لم يوفر العلاج الأحادي ، وكذلك العلاج المركب ، في المرضى المشمولين في دراسة VECTOR OF LIFE التحكم الضروري في ضغط الدم.

    تم تحقيق ديناميكيات واضحة لضغط الدم بسبب العلاج بالعقار المركب perindopril مع الإنداباميد بالجرعة القصوى (10 مجم / 2.5 مجم في اليوم) بالفعل في اليوم الرابع عشر من العلاج: انخفض SBP بمتوسط ​​26.4 ملم زئبق ، DBP - بمقدار 11.9 ملم زئبق بعد 60 يومًا من تناول الدواء ، انخفض SBP بمقدار 39.5 ملم زئبق ، DBP - بمقدار 18.2 ملم زئبق. وهكذا ، بنهاية الدراسة ، تم تطبيع ضغط الدم (134.9 ± 0.8 / 82.4 ± 0.1 ملم زئبق) في المجموعة ككل. في 6٪ ، وبنهاية الدراسة ، ظل ضغط الدم في حدوده<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

    من الواضح أن استراتيجية حماية الكلى في مرض السكري من النوع 2 ستتحسن بشكل أكبر. في الوقت نفسه ، ليس هناك شك في أن استراتيجية العلاج الخافض للضغط القائمة على استخدام مزيج من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مدرات البول الشبيهة بالثيازيد ستحتفظ بالمواقع ذات الأولوية في هذا الصدد. في الوقت الحاضر ، من الممكن تمامًا تحقيق أقصى تأثير من استخدام هذا الدواء المركب بسبب الجمع بين perindopril و indapamide في الجرعات الثابتة القصوى. إن استخدام هذا المزيج له ما يبرره في جميع المواقف التي توجد فيها علامات على تلف الكلى الناتج عن مرض السكري و / أو يكون خطر ظهورها كبيرًا ، بما في ذلك عندما تكون تركيبات الجرعات الكاملة الثابتة الأخرى من الأدوية الخافضة للضغط غير فعالة بما فيه الكفاية.

    معلومات عن المؤلفين:
    GBOU VPO الجامعة الطبية الحكومية الأولى في موسكو معهم. سيتشينوف ، موسكو
    فومين ف. - دكتور في العلوم الطبية ، أ. قسم العلاج والأمراض المهنية بكلية الطب والوقاية عميد كلية الطب.

    المؤلفات

    1. مجموعة دراسة السكري المحتملة في المملكة المتحدة. تحكم شديد في ضغط الدم وخطر الإصابة بمضاعفات الأوعية الدموية الكبيرة والأوعية الدموية الدقيقة في مرض السكري من النوع 2: UKPDS 28. Br Med J 1998 ؛ 317: 703-713.
    2. مجموعة دراسة اكور. آثار السيطرة المكثفة على ضغط الدم في داء السكري من النوع 2. إن إنجل J ميد 2010 ؛ 362: 1575-1585.
    3. لجنة الخبراء RMOAG / VNOC. تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني. (توصيات الجمعية الطبية الروسية لارتفاع ضغط الدم الشرياني والجمعية العلمية الروسية لأمراض القلب). ارتفاع ضغط الدم الجهازي 2010 ؛ 3: 5-26.
    4. ماكولو بي إيه ، لي إس ، جوركويتز سي تي. وآخرون. انتشار أمراض الكلى المزمنة لأمراض القلب والأوعية الدموية المبكرة وعلاقتها بالوفيات قصيرة الأجل. آم هيرت J 200 ؛ 156: 277-283.
    5. ماتسوشيتا ك ، فان دير فيلدي م ، أستور قبل الميلاد وآخرون. اتحاد تشخيص أمراض الكلى المزمنة. رابطة معدل الترشيح الكبيبي المقدر والبيلة الزلالية مع جميع الأسباب والوفيات القلبية الوعائية في المجموعات السكانية العامة: تحليل تلوي تعاوني. لانسيت 2010 ؛ 375: 2073-2081.
    6. Chen J.، Muntner P.، Hamm L. et al. متلازمة التمثيل الغذائي وأمراض الكلى المزمنة عند البالغين في الولايات المتحدة. آن انترن ميد 2004 ؛ 140167-174.
    7. Palaniappan L، Carnethon M.، Fortmann S.P. العلاقة بين البيلة الألبومينية الزهيدة ومتلازمة التمثيل الغذائي: NHANES III. آم J هيبرتنز 200 ؛ 16: 952-958.
    8. بلاتينجا إل سي ، كروز دي سي ، كوريش جيه وآخرون. انتشار مرض الكلى المزمن بين البالغين في الولايات المتحدة المصابين بداء السكري غير المشخص أو مقدمات السكري. كلين J آم سوك نيفرول 2010 ؛ 5: 673-682.
    9. مجموعة دراسة يوكليد. تجربة معشاة مضبوطة بالغفل من lisinopril في مرضى الضغط الطبيعي المصابين بداء السكري الطبيعي والبول الزلالي السوي أو بيلة الألبومين الزهيدة. مجموعة دراسة يوكليد. لانسيت 1997 ؛ 347: 1787-1792.
    10. برينر ب م ، كوبر إم إي ، دي زيو د. وآخرون. آثار اللوسارتان على نتائج الكلى والقلب والأوعية الدموية في مرضى السكري من النوع 2 واعتلال الكلية. إن إنجل J ميد 200 ؛ 345: 861-869.
    11. لويس EJ ، Hunsiker L.G. ، Clarke W.R. وآخرون. التأثير الواقي للكلية لمناهض مستقبلات الأنجيوتنسين irbesartan في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية بسبب مرض السكري من النوع 2. إن إنجل J ميد 200 ؛ 345: 851-860.
    12. مجموعة دراسة الأمل. تأثير راميبريل على نتائج القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية الدقيقة لدى الأشخاص المصابين بداء السكري: نتائج دراسة الأمل ودراسة الأمل الصغيرة. محققو دراسة تقييم الوقاية من نتائج القلب. لانسيت 200 ؛ 355: 253-259.
    13. Ruggenenti P.، Fassi A.، Ilieva A.P. وآخرون. منع البيلة الألبومينية الزهيدة في داء السكري من النوع 2. إن إنجل J ميد 200 ؛ 351: 1941-1951.
    14. باتيل أ ، ماكماهون س ، تشالمرز جيه وآخرون. آثار توليفة ثابتة من بيريندوبريل وإنداباميد على نتائج الأوعية الدموية الكبيرة والأوعية الدموية الدقيقة في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع 2 (تجربة ADVANCE): تجربة معشاة ذات شواهد. لانسيت 2007 ؛ 370: 829-840.
    15. Heerspink H. J.، Ninomiya T.، Perkovic V. et al. آثار مزيج ثابت من perindopril و indapamide في مرضى السكري من النوع 2 وأمراض الكلى المزمنة. يور هارت J 2010 ؛ 31: 2888-2896.
    16. De Galan B. E. ، Perkovic V. ، Ninomiya T. et al. بالنيابة عن مجموعة أدفانس التعاونية. يقلل خفض ضغط الدم من الأحداث الكلوية في مرض السكري من النوع 2. J آم سوك نفرول 200 ؛ 20: 883-892.
    17. Mourad J.J.، Le Jeune S. تقييم جرعة عالية من تركيبة ثابتة perindopril / indapamide في خفض ضغط الدم وتحسين حماية الأعضاء النهائية في مرضى ارتفاع ضغط الدم. مقال ريس ميد بالعملة 2005 ؛ 29 2271-2280.
    18. المركز الوطني للمبادئ التوجيهية السريرية. ارتفاع ضغط الدم. التدبير العلاجي السريري لارتفاع ضغط الدم الأساسي عند البالغين. المعهد الوطني للصحة والتفوق السريري. 2011.
    19. Pella D. فعالية وسلامة علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم مع تركيبة ثابتة بيريندوبريل / إنداباميد تصل إلى 10 / 2.5 ملغ. نتائج برنامج فالكو فورت. ارتفاع ضغط الدم كارديوفاسك السابق 2011 ؛ 18: 107-113.
    20. Svishchenko E.P.، Yarynkina E.A. فعالية العلاج الخافض للضغط مع مزيج ثابت من بيريندوبريل 10 ملغ وإنداباميد 2.5 ملغ في دراسة مفتوحة متعددة المراكز VECTOR OF LIFE في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخاضع للسيطرة المرتبط بداء السكري من النوع 2. برو كارديو 2011 ؛ 8: 1-8.

جار التحميل ...جار التحميل ...