التشخيص التفريقي للدوالي. التشخيص التفريقي للدوالي. خلل التنسج الوريدي الخلقي متلازمة بارك ويبر روباشوف

العلامات الأولية للدوالي في الأطراف السفلية هي ، كقاعدة عامة ، توسع الشعيرات أو دوالي الصافن. في هذه الحالة ، غالبًا ما يقتصر المرض على هذه الأعراض فقط ، ويتمثل تقدم العملية في زيادة عدد توسع الشعيرات والأوردة الشبكية. فقط بعد بضع سنوات أو حتى عقود ، قد تظهر الدوالي في حوض الوريد الصافن الكبير أو الصغير.

في الحالات التي تبدأ فيها الدوالي بظهور العقد الوريدية النموذجية (الدوالي) ، يمكن تمييز نوعين مختلفين من تطور المرض. يشير ظهور الدوالي في أسفل الساق ، غالبًا على سطحه الإنسي ، إلى وجود آفة سائدة في الأوردة المثقوبة ، والتي يمكن اكتشافها عن طريق الجس أو باستخدام طرق الفحص الآلي. إن غلبة التصريف الوريدي المنخفض لا يعني على الإطلاق أن جذوع الأوردة الصافن الرئيسية تظل سليمة. يمكن أيضًا ملاحظة الارتجاع على طولها ، ولكن كقاعدة عامة ، يتم توسيع الخطوط قليلاً ، ولا يتم تغيير الدوالي ، ويكون تصريف الدم من خلالها مقطعيًا.

يشير ظهور الدوالي في البداية خارج منطقة الموقع المعتاد للأوردة المثقوبة (عظم الفخذ ، والسطح الأمامي للساق ، والحفرة المأبضية والسطح الخلفي للثلث العلوي من الساق) إلى الدور الرئيسي للإفرازات الوريدية العالية في تطور المرض. يمكن الكشف عن الارتجاع في الوريد الصافن الكبير و / أو الصغير باستخدام الاختبارات الوظيفية أو الموجات فوق الصوتية. الجذوع الرئيسية نفسها متوسعة ومحسوسة جيدًا في جميع الأنحاء ، خاصة في الموضوعات الرقيقة. في كثير من الأحيان يمكنك ملاحظة تشوه دوالي نموذجي للطرق السريعة تحت الجلد. التحويلة الوريدية الوريدية العالية لا تستبعد وجود أوردة مثقبة غير كفؤة ، لكن دورها الممرض صغير. بمرور الوقت ، يتم تسوية الاختلافات في مظاهر الدوالي ويتعين على الأطباء مراقبة المرضى الذين يعانون من كل من الدوالي الجذعية وأولئك الذين يعانون من التحويلة المثقبة الشديدة.

يعد تحديد الخيارات لتطوير ومسار الدوالي أمرًا مهمًا لحل المشكلات العملية ، على وجه الخصوص ، لتحديد الخطة وحجم الفوائد التشغيلية.

يمكن أن يزداد عدد وحجم الدوالي التي تظهر بمرور الوقت ، ولكن في بعض الأحيان تكون الصورة السريرية ثابتة لسنوات عديدة. بغض النظر عن نوع التفريغ الذي يتطور به المرض ، فإن إضافة أعراض مرض التهاب الكبد الوبائي تحدث بنفس الطريقة. في معظم المرضى ، بعد مرور بعض الوقت (في المتوسط ​​3-5 سنوات) بعد ظهور الدوالي الأولى ، لوحظت اضطرابات وظيفية (شكاوى من الشعور بالثقل ، وألم في الساق ، ودوالي في القدم وأسفل الساق التي تحدث. في نهاية يوم العمل).

في بعض الحالات ، يبدأ المرض بالضبط مع هذه الأعراض ، ولا يتم اكتشاف الدوالي إلا لاحقًا. يظهر هذا بشكل شائع في المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن حيث يتم "إخفاء" التحول الأولي للأوردة السطحية بواسطة الأنسجة الدهنية البارزة تحت الجلد.

التشخيص التفريقي للأمراض المختلفة المصحوبة بتطور متلازمة الدوالي مهم للغاية. في مرحلة أخذ التاريخ والفحص البدني ، من الممكن حدوث صعوبات كبيرة بسبب القواسم المشتركة بين العديد من المظاهر السريرية لمختلف الحالات المرضية ، وخاصة أمراض الدوالي والتهاب الوريد الخثاري. في الممارسة السريرية ، غالبًا ما يكون من الضروري إجراء تشخيص تفريقي بين هذه الأمراض وخلل التنسج الوريدي الخلقي ، حيث أنها كلها مصحوبة بتحول الدوالي في الأوردة الصافنة.

يسمح لك التحديد الصحيح لنوع علم الأمراض في مرحلة فحص المريض بتحسين أساليب التشخيص وتجنب استخدام طرق الفحص غير الضرورية. ترد معايير التشخيص التفريقي السريري الرئيسية لأسباب متلازمة الدوالي في الجدول.

علم الأوردة الحديث ليس فقط نتيجة للتجربة السريرية لأجيال عديدة من الباحثين ، ولكن في المقام الأول نتيجة للتطور السريع لتقنيات التشخيص الطبي. في الواقع ، العديد من الأسئلة المتعلقة بمسببات الأمراض الوريدية ومسبباتها ، لم يكن من الممكن حل مشاكل علاجهم بدون استخدام طرق بحث مفيدة خاصة. في هذا الفصل ، سنقدم الطرق الأكثر إفادة والأكثر أمانًا حاليًا والتي تسمح لأخصائي علم الأوردة بالحصول على بيانات حول حجم وطبيعة الأضرار التي لحقت بالجهاز الوريدي ، للحصول على إجابات للأسئلة التالية:

ما سبب الإصابة بالدوالي (هل تتأثر الأوردة العميقة)؟

هل هناك ارتداد من خلال مفاغرة الصافن الفخذي والسافينوبوبليتيال؟

أين يقع الناسور سافينوبوبلايتال؟

ما هي حالة صمامات الوريد الصافن الكبير والصغير؟

هل يوجد ارتداد خشن وأين يتم توطينه؟

تحدد الإجابة على كل هذه الأسئلة اختيار طريقة العلاج (المحافظة أو الجراحية) ، وتحديد نطاق العملية المحتملة أو طريقة استئصال تصلب الوريد ، وكذلك ، إلى حد كبير ، تشخيص فعالية العلاج والتطور المحتمل للمرض. حاليًا ، الطرق الرئيسية لتشخيص الدوالي هي اختبارات الموجات فوق الصوتية والنويدات المشعة.

الموجات فوق الصوتية دوبلر. تسمح لك هذه الطريقة البسيطة تقنيًا بتقييم سالكية الأوردة وحالة أجهزتها الصمامية.

يتم تثبيت مسبار دوبلر مبدئيًا في إسقاط الوريد الفخذي عند حدود الثلثين العلوي والأوسط من الفخذ ، على بعد 7-8 سم من الطية الأربية (أسفل فم الوريد العميق للفخذ). إذا تم تسجيل موجة دموية رجعية في ذروة اختبار فالسالفا ، فهذا يعني أن المريض يعاني من قصور في الصمامات في الوريد الفخذي السطحي. ثم يتم إزاحة مستشعر الجهاز من الوسط بمقدار 3-4 سم لتحديد موقع فوهة الوريد الصافن الكبير. إذا لم يكن من الممكن الكشف عن الوريد على الفور ، فمن الضروري إجراء قرع ضوئي لإسقاط جذع الوريد الصافن الكبير البعيد عن المستشعر ، مع تغيير زاوية ميله بشكل طفيف. بفضل هذه التقنية ، يزداد تدفق الدم عبر الوريد الصافن الكبير ويتم تسجيله بواسطة الجهاز على شكل دفعات تشبه الموجة. ثم يقوم المريض بمناورة فالسالفا ، والاستماع إلى الضوضاء التي تشير إلى ارتجاع الدم وتشير إلى فشل الصمامات العظمية والساقية للوريد الصافن الكبير.

المرحلة التالية من التصوير الدوبلري هي فحص الأوردة الصافن المأبضية والصغيرة ، ويتم إجراؤها مع المريض في وضعية الانبطاح. في هذه المنطقة ، الاختبار الوظيفي الأمثل الذي يحفز تدفق الدم إلى الوراء هو الضغط القريب لعضلات الفخذ في الثلث السفلي ، مما يجعل من الممكن تحديد قصور الصمامات في الوريد الصافن الصغير. يمكن أن تتسبب تزامن نتوءات الفوهة في الأوردة الصافن الصغيرة والربلية والمأبضية في حدوث أخطاء تشخيصية. لاستبعادهم ، يجب سماع الوريد الصافن الصغير ليس فقط في الحفرة المأبضية ، ولكن أيضًا في الثلث العلوي من الساق على طول خط الوسط. تنشأ أكبر الصعوبات عندما يكون هناك مزيج من قصور الصمامات في الوريد الصافن الربلي والصافن الصغير. في هذه الحالات ، يمكنك اللجوء إلى التقنية التالية: تثبيت فوهة الوريد الصافن الصغير (بجهاز استشعار أو شريط مطاطي) وإعادة اختبار الضغط القريب. يشير ضعف موجة الدم الراجعة إلى وجود آفة مشتركة في الأوردة السطحية والعميقة. إذا كان هناك شك في صحة البيانات التي تم الحصول عليها ، يتم إعادة الفحص في الوضع الرأسي للمريض. في الوقت نفسه ، لا يمكن التحديد الدقيق للارتجاع في الحفرة المأبضية باستخدام التصوير الدوبلري إلا في أيدي باحث ذي خبرة كبيرة ، لذلك ، إذا تم الكشف عن التدفق الرجعي في هذه المنطقة الوعائية ، فمن المستحسن إجراء مسح الأوعية المزدوجة.

يُنصح باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر للبحث عن الأوردة المثقبة وتوطينها مع قصور الصمامات في حالة التغيرات الواضحة في غذاء الجلد والأنسجة تحت الجلد ، عندما يكون اكتشاف ملامسة هذه الأوردة غير فعال. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن إجراء البحث عن الأوردة المثقوبة في المراحل الأولى من المرض لتحديد سبب الإصابة بالدوالي.

تقنية تحديد موقع الأوردة المثقوبة هي كما يلي: يتم وضع عاصبة مطاطية أو ضمادة مرنة على الثلث العلوي من الساق لمنع تدفق الدم عبر الأوردة الصافنة. في المنطقة التي يشتبه في وجود إفرازات مثقبة (مناطق فرط تصبغ ، تصلب ، دوالي موضعية ، إلخ) ، يتم تركيب جهاز استشعار بالموجات فوق الصوتية عموديًا على الجلد. بيده الحرة ، يقوم الباحث بضغط بديل لعضلات الربلة. يتم تحديد الأوردة المثقبة مع قصور الصمامات من خلال إشارة مميزة عالية التردد وشبيهة بالبندول ومتناوبة. إن احتمال حدوث أخطاء في البحث عن الأوردة المثقبة باستخدام تصوير الدوبلروغرافي مرتفع للغاية ، لأنها لا تسمح لك "برؤية" الأوعية. في كثير من الأحيان ، تعتبر الإشارة الصوتية من تدفق الدوالي علامة على وجود ثقب في الوريد. لذلك ، يجب إعطاء الأفضلية لمسح الأوعية الدموية في تشخيص التحويلة الوريدية المنخفضة.

يجب أن تكون المرحلة الإلزامية لفحص دوبلر هي تحديد مؤشر الكاحل والعضد. يعد انخفاضه إلى 0.8 وما دون علامة على تصلب الشرايين الشديد في شرايين الأطراف السفلية ، مما يؤدي إلى تغيير جذري في تكتيكات وطرق علاج مرضى الدوالي.

مسح الأوعية الدموية على الوجهين بالموجات فوق الصوتية مع الترميز اللوني لتدفق الدم يجعل من الممكن تحديد التغيرات التشريحية والمورفولوجية في السرير الوريدي بشكل موثوق ، وبالتالي اختيار العلاج المناسب للدوالي.

في معظم المرضى الذين يعانون من هذا المرض ، يسجل الفحص بالموجات فوق الصوتية للأوردة العميقة سلامتها ، ويتجلى ذلك في وجود تدفق دم طوري فيها ، والحفاظ على التجويف ، وانضغاط الأوعية الدموية ، وغياب الارتجاع. في الوقت نفسه ، يمكن تسجيل ارتداد فسيولوجي للدم في الوريد الفخذي إلى مستوى الصمام الموجود في فم الوريد العميق للفخذ. تتراوح مدة الارتداد في القاعدة ، وفقًا للعديد من الباحثين ، من 0.5 إلى 1.7 ثانية. أظهرت نتائج دراساتنا أن وقت تدفق الدم إلى الوراء عبر الصمام في الوريد الفخذي لا يتجاوز 0.7 ثانية في الوضع الرأسي و 1.7 ثانية في الوضع الأفقي. نكتشف الارتجاع المرضي (الأطول) فقط في 10٪ من مرضى الدوالي.

في الوريد المأبضي مع الدوالي ، يمكن أيضًا ملاحظة الارتداد الفسيولوجي للدم. كان الاختبار الأكثر نجاحًا لتقييمه هو تحديد مؤشر الارتداد الذي اقترحه A. Nicolaides et al. يعتبر قصور الصمامات في الوريد المأبضي مهمًا ديناميكيًا إذا كانت قيمة المؤشر أعلى من 0.40. وفقًا لبياناتنا ، فإن نسبة حدوث قصور الصمامات في الوريد المأبضي في الدوالي تبلغ 3.5٪.

أما بالنسبة للأوردة العميقة في أسفل الساق ، فمن غير المعترف به الآن أن قصور الصمامات هو في الأساس مظهر من مظاهر آفة ما بعد الجلطة. يتم التعرف على ارتجاع الدم من خلال أوردة قصبة الساق في دوالي الأوردة كإجراء جراحي. وفقًا لدراستنا التي أجريت على 5000 مريض ، تم اكتشاف قصور الصمامات في عروق الظنبوب في دوالي الأوردة لدى 2 فقط (0.04٪) من المرضى.

تعتبر بيانات مسح الأوعية بالموجات فوق الصوتية ذات أهمية خاصة فيما يتعلق بالارتجاع الربلي ، مما يؤدي إلى حدوث تقلصات ليلية في عضلات الربلة لدى مرضى الدوالي. ترجع الحاجة إلى رسم خرائط بالموجات فوق الصوتية للأوردة الربلية إلى حقيقة أن نتوءات أفواه الأوردة الربلية والصافن الصغيرة تتزامن. الوريد الصافن الصغير ذو قابلية ملاءة الصمامات له قطر صغير جدًا (0.2-0.3 سم) ، ومن الممكن تحديد تدفق الدم من خلاله فقط باستخدام خرائط الألوان. للقيام بذلك ، من الضروري الضغط بقوة على الجزء السفلي من الساق في الثلث العلوي ، وبعد ذلك تظهر إشارة زرقاء ضعيفة نوعًا ما. يؤدي الموقع السطحي للوريد الصافن الصغير إلى حقيقة أنه حتى الضغط الطفيف بواسطة المستشعر يحجب تجويفه. في هذا الصدد ، يمكن الخلط بين أحد الأوردة الربلية وريد صافن صغير. وفي الوقت نفسه ، تكون هذه الأوردة دائمًا مصحوبة بشريان يحمل نفس الاسم ، ويسمح موقعه بتمييزها بشكل موثوق. عندما يتم ضغط عضلات الفخذ ، يتم تسجيل موجة دموية رجعية من خلال الأوردة الربلية غير الكفؤة.

عند تحديد الموقع بالصدى للوريد الصافن الكبير ، لا يسمح الفحص بالموجات فوق الصوتية بالكشف بشكل موثوق عن غياب أو وجود ارتداد ، ولكن أيضًا لتحديد مدى انتشاره. تم الكشف عن الارتجاع الكلي (من الفخذ إلى الكاحل) في 12٪ فقط من مرضى الدوالي. في 25٪ من الحالات ، يمتد إلى الثلث الأوسط من أسفل الساق ، وفي 65٪ يلتقط الفخذ فقط. في ذروة اختبار فالسالفا ، في حالة قصور الصمام العظمي ، يزيد قطر فم الوريد الصافن الكبير بمقدار مرتين. والسبب في ذلك هو انخفاض تحمل الوريد المصاب لارتفاع ضغط الدم بسبب فقدان العضلات الملساء والألياف المرنة بجدارها. على الأرجح ، يمكن استخدام اختبار التوسيع هذا للتنبؤ باحتمالية الإصابة بالدوالي لدى الأفراد المعرضين للخطر.

الصورة بالصدى في المرضى الذين يعانون من التهاب الوريد الخثاري المنقول سابقًا للوريد الصافن الكبير لها خصائصها الخاصة. اعتمادًا على مدة المرض ، قد يتم الكشف عن علامات الانسداد القطاعي ودرجات متفاوتة من إعادة الاستقناء. في معظم الحالات ، بعد 6-8 أشهر ، هناك استعادة شبه كاملة لسريان جذع الوريد الصافن الكبير على الفخذ. يشار إلى التخثر المحول من خلال سماكة غير متساوية لجدران الوعاء وانهياره الكامل.

تملي مجموعة متنوعة من المتغيرات التشريحية للوريد الصافن الصغير الحاجة إلى تخطيط دقيق بالموجات فوق الصوتية لفمه قبل الجراحة والتغييرات في النهج الجراحي ، مع مراعاة البيانات التي تم الحصول عليها. يتم تقييم حالة جهاز صمام الوريد الصافن الصغير باستخدام اختبارات الضغط. تم العثور على قصور الصمام في حوالي 20٪ من المرضى. في الوقت نفسه ، يقتصر الارتجاع في الغالبية العظمى من الحالات على الثلث العلوي من أسفل الساق. هذا يرجع إلى خصوصية موقع السفينة تحت اللفافة الكثيفة. الاستثناء هو منطقة الحفرة المأبضية ، حيث تصبح اللفافة أرق بشكل حاد. يمنع الإطار الخارجي الإضافي من تحول الدوالي في باقي الطول.

يُعرف المسح الوعائي المزدوج بأنه أفضل طريقة لتحديد موقع الأوردة المثقبة بدقة مع قصور الصمامات. يتم إجراء الدراسة في المناطق الأكثر شيوعًا: السطح الإنسي للثلث السفلي من أسفل الساق ، والثلث العلوي من السطح الخلفي للساق السفلية والسطح الإنسي للفخذ في الثلث السفلي. بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري إجراء تحديد الموقع بالصدى لجميع المناطق المشبوهة بسبب التصريف المثقوب (المناطق التي تعاني من ضعف الجلد ، والدوالي المحلية في روافد الأوردة الصافنة ، وما إلى ذلك). يتم التعرف على الوريد المثقوب مع قصور الصمامات على أنه هيكل أنبوبي يبلغ قطره أكثر من 0.3 سم ، والذي يخترق اللفافة الخاصة بالساق أو الفخذ ويتدفق إلى الوريد العميق. تصوير دوبلر مع الضغط اليدوي المتغير المتزامن لعضلات الساق يجعل من الممكن الحصول على إشارة متناوبة مميزة تشبه البندول ، مما يشير إلى تعويم الدم المستعرض في الوريد المثقوب مع قصور الصمامات. عندما يتم ترميز الصورة بالألوان ، يتم استبدال الإشارة الزرقاء لتدفق الدم الطبيعي (من الأوردة السطحية إلى الأوردة العميقة) باللون الأحمر ، وهو سمة من سمات التدفق العكسي للدم.

يتم عرض تواتر المشاركة في العملية المرضية في الدوالي من الأوردة المثقبة من توطين مختلف وفقًا لنتائج مسح الأوعية للأطراف السفلية في الجدول.

توطين الأوردة المثقبة مع قصور الصمامات في الدوالي

المعلومات حول توطين الأوردة المثقبة مع قصور الصمامات ، والتي تحدد تطور القرحة الغذائية ، مهمة للغاية للجراحين. كقاعدة عامة ، لا يتم الكشف عن الأوردة المثقبة غير الكفؤة مباشرة تحت القرحة الغذائية ؛ وعادة ما تكون موجودة على طول نصف دائرتها العلوية.

النويدات المشعة phleboscintigraphy. في حالة الدوالي ، يُنصح بتطبيق هذه الطريقة في الحالات التالية:

في حالة الاشتباه في تحويلة وريدية متعددة الخلايا ، عندما يستغرق الأمر الكثير من الوقت والجهد للبحث عن الأوردة المثقبة مع قصور الصمامات باستخدام المسح الوعائي ؛

مع قرحة غذائية مفتوحة ، عندما يكون ملامسة جهاز الاستشعار بالموجات فوق الصوتية مع سطحه غير مرغوب فيه ؛

مع وذمة لمفاوية كبيرة (وذمة لمفية مرتبطة ، تضخم الأنسجة اللمفاوية).

مع الدوالي ، يتم تصور جميع الأوردة العميقة ، ويتم تقليل سرعة حركة الدم من خلالها إلى حد ما - تصل إلى 5-7 سم / ثانية (عادة 8-9 سم / ثانية). أسباب التباطؤ في التدفق الوريدي هي عدم تنظيم عمل المضخة الوريدية العضلية في الجزء السفلي من الساق ، وإعادة ضبط الانثقاب الواضح ، وفي بعض الأحيان قصور الصمامات الوريدية العميقة. من العلامات الومانية المميزة للمرض هو تباين الأوردة المثقبة مع قصور الصمامات ، والتي يتم من خلالها ملء الخطوط الوريدية السطحية وروافدها. بالإضافة إلى ذلك ، في حالات القصور الكامل للصمامات في الوريد الصافن الكبير ، يتم الكشف عن ملئه بمستحضرات صيدلانية مشعة من أعلى إلى أسفل. يمكن أيضًا تسجيل الارتداد من خلال الفتحة المتوسعة للوريد الصافن الصغير باستخدام هذه الطريقة. يتم تقليل سرعة تدفق الدم الخطي والحجمي بمقدار مرتين أو أكثر مقارنة بالقاعدة.

طرق إضافية للفحص الآلي. يسمح تخطيط التحجم الإطباقي بتحديد خصائص المرونة اللونية للجدار الوريدي بناءً على التغيرات في حجم إفراغ الدم ووقت تفريغه أو ملء الدم المتكرر (اعتمادًا على تقنية البحث).

يتيح التصوير الضوئي للرطوبة والتصوير الانسيابي الانعكاسي تقدير وقت ملء الدم المتكرر ، مما يشير إلى درجة الاحتقان الوريدي. يمكن أن تساعد هذه الطرق في العيادة الخارجية في تحديد حالة الجهاز الوريدي العميق واستبعاد آفة ما بعد التهاب الوريد الخثاري. بالإضافة إلى ذلك ، يسمح لك التكرار المتعدد للإجراء بدراسة ديناميات التغييرات في خصائص المرونة اللونية للجدار الوريدي ومعلمات الدورة الدموية الوريدية أثناء العلاج. هذا صحيح بشكل خاص في حالات الدوالي المصابة باضطرابات التغذية ، أي عندما يكون مسار العلاج المحافظ ضروريًا قبل الجراحة.

يعتبر قياس الوريد المباشر مع قياس الضغط الوريدي في أحد أوردة ظهر القدم في وضع ثابت وأثناء التمرين "المعيار الذهبي" في تقييم وظيفة المضخة الوريدية العضلية للساق. أدت الطبيعة الغازية للدراسة ، بالإضافة إلى ظهور طرق التقييم غير المباشر للمعلمات الوظيفية ، إلى الاستبدال شبه الكامل لقياس الفصد من الممارسة السريرية.

اعتاد التصوير الوريدي بالأشعة السينية أن يعتبر الطريقة الرئيسية للتشخيص الفعال للدوالي. جعلت بياناتها من الممكن الحكم على حالة الجهاز الوريدي العميق ، وجذوع الأوردة الصافنة ، وكذلك تحديد موقع الأوردة المثقبة غير المؤهلة بدقة. حاليًا ، لا يتم استخدام التصوير بالأشعة السينية للدوالي ، حيث يمكن الحصول على معلومات مماثلة باستخدام الموجات فوق الصوتية دون التعرض لخطر حدوث أي مضاعفات.

يتم عرض البيانات المعممة حول إمكانيات بعض طرق التشخيص والمؤشرات لاستخدامها في الدوالي في الجدول أدناه. تظهر طرق مفيدة مختلفة في المقدمة اعتمادًا على طبيعة مهام التشخيص. تقييم عام لأهميتها التشخيصية في الدوالي ، يجب التعرف على الموجات فوق الصوتية دوبلر كطريقة فحص. غالبًا ما يتم استخدام المسح الوعائي المزدوج بالموجات فوق الصوتية كطريقة رئيسية ، ويعمل التصوير الوريدي للنويدات المشعة كطريقة إضافية. في الاحتياطي التشخيصي ، يبقى تصوير الوريد بالأشعة ، والذي يجب الامتناع عنه عادة.

في معظم الحالات ، لا يمثل التعرف على الدوالي الأولية في الأطراف السفلية صعوبات كبيرة. يجب استبعاد الأمراض التي تشبه الدوالي سريريًا. بادئ ذي بدء ، من الضروري استبعاد الدوالي الثانوية بسبب نقص تنسج وتضخم الأوردة العميقة (متلازمة كليبل-ترينوناي) أو تجلط الأوردة العميقة السابقة ، ووجود ناسور شرياني وريدي في مرض باركس ويبر-روباشوف.

يتميز مرض ما بعد الجلطة بما يلي: زيادة حجم الطرف بسبب الوذمة المنتشرة. جلد الطرف له صبغة مزرقة ، خاصة في الأقسام البعيدة ؛ تتميز الأوردة الصافن المتوسعة بمظهر فضفاض ، ويكون نمطها أكثر وضوحًا على الفخذ والمنطقة الأربية وعلى جدار البطن الأمامي.

متلازمة كليبل-ترينوناي ، الناتجة عن عدم تنسج الأوردة العميقة أو نقص تنسجها ، نادرة جدًا ، تظهر في مرحلة الطفولة المبكرة ، وتتطور تدريجياً مع تطور الاضطرابات الغذائية الشديدة. الدوالي لها موضع غير نمطي على السطح الخارجي للطرف. تظهر بقع الشيخوخة على الجلد على شكل "خريطة جغرافية" ، يظهر فرط التعرق.

يتميز مرض باركس ويبر روباشوف بما يلي: استطالة وسماكة الطرف ، وتوطين غير نمطي للدوالي. غالبًا ما تنبض الأوردة بسبب إفراز الدم الشرياني ؛ فرط التعرق ، فرط الشعر ، وجود بقع الشيخوخة حسب نوع "الخريطة الجغرافية" على كامل سطح الطرف ، غالبًا على السطح الخارجي للحوض ، على البطن والظهر ، ارتفاع حرارة الجلد ، خاصة فوق الأوردة المتوسعة ، الشرايين للدم الوريدي. يتجلى المرض في مرحلة الطفولة المبكرة.

يميز برات بيولاكس وفيدال باراك "الدوالي الشريانية" ، حيث تكون الدوالي نتيجة لعمل النواسير الشريانية الوريدية الصغيرة المتعددة. هذه النواسير خلقية بطبيعتها وتفتح أثناء البلوغ أو الحمل أو بعد الإصابة أو المجهود البدني المفرط. يتم توطين الأوردة المتوسعة في كثير من الأحيان على طول السطح الخارجي أو الخلفي للساق السفلية أو في الحفرة المأبضية. بعد الجراحة ، تتكرر الدوالي بسرعة ، وكقاعدة عامة ، لا يمكن العلاج الجذري لهذا النوع من الدوالي.

يجب تمييز تمدد الأوعية الدموية في الوريد الصافن الكبير في الفم عن الفتق الفخذي. تختفي العقدة الوريدية الموجودة فوق الرباط الصغير عند رفع الساق ، وأحيانًا تسمع نفخة وعائية فوقها ، والتي لا تتم ملاحظتها مع الفتق الفخذي. غالبًا ما يتحدث وجود الدوالي على جانب الآفة لصالح العقدة الوريدية.

إشارة	مرض الخثار P.	داء الفيل	توسع الأوردة
العوامل المسببة	تخثر وريدي عميق حاد	الوراثة ، info.zab-I	الوراثة
	ظهور حاد بعد الجراحة ، صدمة	التطور التدريجي	التطور التدريجي
	ثابت مع الاضطرابات الغذائية	مفقود	أثناء المشي قرب نهاية اليوم
	ناعم		غير معبر عنه
توسع الأوردة	متاح عادة
القرحة والأكزيما	معظمهم	مفقود	في وقت لاحق
	تغيرت فقط في مجال الاضطرابات الغذائية	سميكة في كل مكان	تغيرت في مراحل لاحقة
تناظر		صفة مميزة

في معظم الأحيان ، لوحظ الجلطات الدموية في نظام الوريد الأجوف السفلي. هناك ثلاثة شروط ضرورية لحدوث تجلط الدم في الوريد:

يبطئ تدفق الدم

تغيير في تكوينها

تلف جدار الأوعية الدموية.

تصنيف ومراحل تطور عملية التخثر

نظرًا لأن المسببات والتسبب في المرض وتوطين وتوزيع عملية التخثر تظل في بعض الحالات غير واضحة تمامًا ، فإن التصنيف الدقيق لمرض التهاب الوريد الخثاري أمر صعب. وفقًا للدورة السريرية ، يتم تمييز التهاب الوريد الخثاري الحاد وتحت الحاد ومرض ما بعد الجلطة. التصنيف الأكثر استخدامًا هو L.I. Klioner (1969) ، والذي يأخذ في الاعتبار عددًا من أهم الميزات:

أكثر مواقع عملية التخثر الأولية شيوعًا وطرق توزيعها في كلا النظامين الوريديين ،

النقاط المسببة الرئيسية

المراحل السريرية الأكثر نموذجية للدورة ،

درجة الاضطرابات الغذائية والدورة الدموية ،

وفقًا لتوطين التأثير الخثاري الأساسي وطريقة انتشاره:

1- نظام الوريد الأجوف السفلي:

أ) الأوردة التي تستنزف عضلات الساق ،

ب) الجزء الحرقفي الفخذي ،

ج) أجزاء من الوريد الأجوف السفلي ،

د) قسم كافا - اللفائفي الفخذي المشترك ،

ه) تجلط الدم الكلي المشترك لكامل الجهاز الوريدي العميق أو الطرف السفلي.

2- نظام الوريد الأجوف الفائق:

أ) شرائح

ب) فقط جذع الوريد الأجوف العلوي ،

ج) الجمع بين جذع الوريد الأجوف العلوي والأوردة اللامحدودة من جانب واحد أو وجهين ،

د) الجزء الإبطي تحت الترقوة ،

ه) الخثار الكلي المشترك للشبكة الوريدية العميقة بأكملها للطرف العلوي

سببا:

يحدث تجلط الدم نتيجة لما يلي:

أ) الالتهابات ، ب) الإصابات ، ج) العمليات ، د) الولادة ، هـ) الدوالي ، و) اضطرابات الحساسية أو التمثيل الغذائي ، ز) التكوينات الخلقية أو المكتسبة داخل القناة ، ح) التكوينات الخلقية أو المكتسبة خارج الجسم.

حسب الدورة السريرية:

أ) التهاب الوريد الخثاري الحاد ،

ب) التهاب الوريد الخثاري تحت الحاد ، بعد 1-2 شهر

ج) مرض ما بعد الجلطة ،

د) التهاب الوريد الخثاري الحاد على خلفية مرض التهاب الوريد الخثاري.

حسب درجة اضطرابات طروادة واضطرابات الدورة الدموية:

أ) سهل

ب) معتدل

ج) ثقيل.

عيادة التخثر الحاد في الأوردة العميقة في أسفل الساق ضعيفة نوعًا ما ، نظرًا لعدم وجود اضطرابات ديناميكية الدم الواضحة بسبب عدد كبير منها. منزعج من ألم في عضلات الربلة ، يتفاقم بسبب حركات مفاصل الكاحل ، قد يكون هناك تورم طفيف في أسفل الساق.

من الأعراض المتكررة والمهمة زيادة درجة حرارة جلد الساق نتيجة تسارع تدفق الدم عبر الأوردة السطحية. العلامة السريرية الأكثر شيوعًا هي الألم عند ملامسة عضلات الساق. مع تجلط الأوردة في أسفل الساق والأوردة المأبضية والفخذية ، تصبح الصورة السريرية أكثر وضوحًا ، حيث تظهر آلام تقوس وتورم في منطقة أسفل الساق والركبة وتوسع الأوردة الصافنة في أسفل الساق والفخذ.

تعتمد عيادة التخثر الحرقفي الفخذي الحاد على مرحلة المرض. في مرحلة التعويض ، لا تحدث اضطرابات الدورة الدموية. عادة ما يكون هناك زيادة غير معقولة في درجة الحرارة ، وألم في المنطقة القطنية العجزية ، وأسفل البطن أو الطرف السفلي على جانب تجلط الدم. يعد الانصمام الرئوي أحد الأعراض الهائلة. في

تزداد مراحل التعويض عن الألم بشكل حاد ، إما في المنطقة الأربية ، أو على السطح الإنسي للفخذ وفي عضلات الربلة. يكون التورم واضحًا ، حيث يلتقط الطرف السفلي بالكامل حتى الطية الإربية. نادرًا ما يتغير لون الجلد على الطرف المصاب. قد تتسع الأوردة الصافنة.

علاج الخثار الوريدي الحاد في الأوردة الرئيسية بعيد كل البعد عن أن يكون محددًا وموحدًا بشكل كامل. تميل الأساليب المحافظة إلى إعطاء نتائج سيئة. على الرغم من أن عددًا من الأدوية لها تأثير إيجابي لا شك فيه. تشمل ترسانة هذا العلاج العلاج المضاد للتخثر ، وحصار نوفوكائين ، والضمادات البلسمية الزيتية ، والضمادات المرنة ، والأدوية التي لها تأثير مضاد للالتهابات.

ريوبوليجليوكين - يزيل بشكل جيد تشنج الأوعية الدموية المحيطية ، ويحسن بشكل كبير دوران الأوعية الدقيقة ويزيد بشكل كبير من نشاط تحلل الفبرين في الدم. يوصف بمعدل 10 مل لكل 1 كجم من الوزن. من بين طرق العلاج الطبيعي للعلاج ، فإن العلاج المغناطيسي طويل الأمد له تأثير جيد. وتجدر الإشارة إلى أن علاج مثل هذه المضاعفات يجب أن يتم في المستشفى.

يشار إلى العلاج المحافظ لمرض ما بعد الجلطة:

في المرحلة الأولى من تطور PTF في أول 2-3 سنوات بعد تجلط الأوردة العميقة الحادة ،

الظواهر الالتهابية الواضحة في الطرف المصاب ،

شكل تدريجي ببطء من المرض ، عندما توفر آليات التكيف التعويضية بشكل كافٍ تدفقًا وريديًا من الطرف المصاب ،

الحالة الشديدة للمرضى المرتبطة بانتهاكات الوظائف الحيوية ، وجود عدوى قيحية مزمنة ، الحساسية ، تقدم العمر ،

رفض المرضى التدخل الجراحي.

يجب أن يوفر مجمع العلاج المحافظ وتدابير إعادة التأهيل للمرضى في المقام الأول تعويضًا عن القصور الوريدي عن طريق تحسين وظائف القلب المحيطي والتأثير على الآليات التي تنظم دوران الأوعية الدقيقة في الطرف المصاب. كما يتم تضمين الأدوية التي تخفف الالتهاب وردود الفعل التحسسية وتقلل من نقص الأكسجة في الأنسجة وتحسن غذاءها. بالإضافة إلى ذلك ، توصف الأدوية التي تهدف إلى تطبيع العمليات الأيضية والغذائية والدورة الدموية الوريدية في الطرف المصاب.

يهدف التشخيص التفريقي للدوالي في المقام الأول إلى قطع تشخيص متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري.

على الرغم من التقدم الكبير الذي تم إحرازه في تشخيص مرض الأوردة السفلية ، وفي الوقت الحالي ، يقوم العديد من الجراحين ، بعد فحص المريض المصاب بتلف الوريد ، في كثير من الأحيان بتشخيص أعراض الدوالي الصافنة ، ويقومون بإجراء العلاج الجراحي دون معرفة سبب ذلك. مثل هذا العلاج لا يؤدي إلى الشفاء ، وفي عدد من المرضى بعد عملية غير معقولة تحدث مضاعفات خطيرة تؤدي إلى تفاقم مسار المرض. إزالة الأوردة الصافن المتوسعة في متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري للجزء الحرقفي الفخذي تحرم الجراح من فرصة إجراء عمليات المجازة الوريدية.

الدوالي الوريدية ومتلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري لها أسباب مرضية مختلفة. تسمح مقارنة العوامل السببية بالتمييز بين مسببات الأمراض.

إذا كان العامل الممرض الرئيسي في حدوث متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري هو توسع الوريد المستمر مع ضعف وظيفة جميع الأنظمة التي توفر ديناميكا الدم الوريدي ، فعندئذ مع الدوالي ، فإن وظيفة نظام الوريد الصافن هي التي تعاني أولاً ، ومن ثم الأوردة المتصلة والعميقة تتأثر.

بناءً على الفحص السريري للمرضى باستخدام طرق إضافية ، رسم الأطباء الروس أوجه تشابه إكلينيكية بين الدوالي ومتلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية.

الشكاوى الرئيسية للمرضى الذين يعانون من متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري هي ألم في الطرف ، والتعب ، والشعور بالثقل والامتلاء ، والتي تتفاقم بعد المشي الطويل والوقوف والنقصان في وضع أفقي أو مع وضع مرتفع للطرف. عادة ما يكون الألم موضعيًا في أسفل الساق والكاحلين. عندما يتأثر الجزء الحرقفي الفخذي ، فإنه ينتشر إلى الفخذ ، وأحيانًا إلى الشفرين.

في الوقت نفسه ، يشكو 34٪ فقط من مرضى الدوالي الأولية من ألم في الطرف المصاب. يحدث في معظم النساء بعد إقامة طويلة في وضع مستقيم ، وهو ذو طبيعة قطاعية ويتمركز في منطقة عروق الاتصال غير الكفؤة. يختفي الألم بسرعة في وضع أفقي أو بعد تطبيق ضمادة ضاغطة.

في 86.4 ٪ من النساء المصابات بمتلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري ، لوحظ وجود وذمة واسعة في الأطراف ، ويعتمد توطينها على طبيعة ومدى عملية التخثر. كلما كان انسداد الأوعية الدموية أكثر قربًا ، كلما زادت كثافة الوذمة ؛ يشغلون الطرف بأكمله وينتقلون إلى القصبة في وذمة متورمة. عادة ، بعد أن يبقى المريض في وضع أفقي ، تقل الوذمة إلى حد ما ، لكنها تظهر مرة أخرى عند المشي ولا تختفي تمامًا على عكس الدوالي.

لوحظ الوذمة فقط في 4.5 ٪ من النساء المصابات بالدوالي. عادة ما تكون طفيفة وتمر بسرعة في وضع أفقي. في بعض المرضى الذين يعانون من دوالي الأوردة ، يكون سماكة الأطراف ناتجًا عن التوسيع الوهمي للأوردة الصافنة ، والتي يُعتقد خطأ أنها وذمة. يُقاس المحيط في الموضع المرتفع للطرف ، عندما تهدأ الدوالي ، تتحرر الأنسجة من الدم المترسب ويأخذ الطرف حجمه المعتاد.

في المرضى الذين يعانون من متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري ، تكون الشكاوى مستمرة ومن نفس النوع ، بينما تظهر في المرضى الذين يعانون من الدوالي مع تقدم المرض وتطور المضاعفات.

أكثر من 70 ٪ من المرضى الذين يعانون من متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري يشيرون إلى تجلط الأوردة العميقة ، وفي 27.6 ٪ فقط كان كامنًا.

تحدث الدوالي عادة عند الشابات أو بعد الولادة وتتطور تدريجيًا ؛ أشار 62٪ من المرضى إلى توسع الأوردة الصافن في والديهم. تساعد سوابق المريض التي تم جمعها بعناية في المرضى الذين يعانون من آفات وريدية على حل العديد من مشكلات التشخيص التفريقي للدوالي ومتلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري.

في 90.1 ٪ من المرضى الذين يعانون من متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري ، لوحظ تمدد الوريد الصافن مع تعرج شديد من المفاغرة المتعددة والأوعية ذات العيار الصغير ، وعندما يكون الانسداد موضعيًا في الجزء الحرقفي الفخذي ، يتم تحديد الدوالي أيضًا في العانة الأمامية جدار البطن والجناح الحرقفي.

مع الدوالي ، أولاً وقبل كل شيء ، تتوسع الأوعية الرئيسية لنظام الأوردة الصافنية الكبيرة والصغيرة.

تتميز التغيرات الحثولية في الجلد والأنسجة الكامنة في متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري بالظهور في الأجزاء البعيدة من أسفل الساق ، وغالبًا ما يكون ذلك من السطح الإنسي ، وذمة صلبة ، وسماكة الجلد والأنسجة تحت الجلد مع تصبغ شديد ومظهر لقرحة ما بعد التهاب الوريد الخثاري في المركز.

تظهر الملاحظات السريرية أن تقرحات ما بعد التهاب الوريد الخثاري تحدث غالبًا في منطقة تصبغ الجلد على المدى الطويل ، حتى لو لم تكن هناك علامات خارجية على دوالي الصافن. في مرض ما بعد التهاب الوريد الخثاري ، غالبًا ما يتم تغطية الجلد المصطبغ والمتصلب بالقشور ، ويحدث فرط التقرن والتهاب النسيج الخلوي والتهاب الجلد. قرحة ما بعد التهاب الوريد الخثاري صغيرة في البداية ، قطرها 1-2 سم ، عميقة ، مع حبيبات رخوة ، لويحة قيحية ، مؤلمة بشكل حاد عند الجس. لا تميل هذه القرحات إلى التكون الظهاري ولا تخضع للعلاج المحافظ. يعتمد حدوث القرحة على مدة المرض ، ومدى عملية التخثر ، وتوطين ودرجة إعادة استقناء الوعاء الدموي. بالفعل بعد 1-3 سنوات من تجلط الدم ، تحدث في 32.5 ٪ من المرضى على خلفية الوذمة المتورمة ، وتصبغ الجلد والتهاب الجلد ، وبعد 10 سنوات - في 73.2 ٪.

مع الدوالي ، تكون التغيرات التصنعية في الأنسجة أقل وضوحًا. تحدث في وقت متأخر على خلفية الدوالي الصافنة في أحد الأطراف السفلية أو كليهما. لوحظت القرحة في 24٪ من المرضى ، تصبغ - في 15٪ ، تصلب - في 19.4٪. لا تؤثر درجة الدوالي بشكل كبير على حدوثها. يسبق تطور القرحة التهاب الوريد الخثاري ، الحمرة ، الصدمات ، تصلب الوريد حول الأنف ، الوذمة والحساسية. مع توسع الدوالي في نظام الوريد الصافن الكبير ، غالبًا ما تكون القرحات موضعية في الكعب الإنسي ، مع تلف نظام الوريد الصافن الصغير - في الثلث الجانبي والخلفي أو السفلي من الساق. عادة ما تحدث قرح الدوالي على طول مسار الوريد المتضخم ، وغالبًا ما تكون في منطقة تجلط الدم أو غير كفء في الاتصال. إنها ليست مؤلمة ، وتحيط بها أنسجة غير متغيرة ، وبعد إقامة طويلة للمرضى في وضع أفقي ، فإنها عادة ما تلتئم.

غالبًا ما يكون من الصعب التمييز بين دوالي الأوردة المعقدة ودوالي الأوردة بعد التهاب الوريد الخثاري ، خاصةً عندما يتم فرض العلامات المورفولوجية للمرض المميز لمتلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري. في هذه الحالة ، فإن سوابق الدم ، و phlebography وطرق البحث الأخرى لها أهمية حاسمة.