مستحضرات تخدير للأطفال. إجراء تمهيدي كما هو موصوف من قبل طبيب أدوية تخدير

التنبؤ:
الأساس المنطقي الصيدلاني

بول ف.وايت دكتوراه في الطب

تستخدم العيادة بشكل تقليدي أدوية محددة لضمان الحالة المناسبة للمريض قبل التخدير. كما لاحظ بيتشر منذ أكثر من 25 عامًا: "إن الإجراء التجريبي الذي يُعد عادة طبيب جيد ما زال حياً وسيعيش".
في الأيام التي يتم فيها استنشاق جميع أدوية التخدير تقريبًا ، تم وضع الأسس للاستخدام العقلاني للتخدير. ولتقليل الآثار الجانبية لهذه الأدوية قدر الإمكان ، تم نقل المريض إلى غرفة العمليات بعد تناول المهدئات والأدوية التي تمنع إفراز الغدد الفموية. اليوم ، السبب الرئيسي لوصف العلاج المسبق هو جعل التخدير والتدخل الجراحي أقل صدمة لنفسية المريض.
مؤشرات للتخدير هي القلق والقلق لدى المريض ، وفقدان الذاكرة والتسكين ، وعمل تحلل المبهم والوقاية من شفط محتويات المعدة الحمضية و / أو الغثيان والقيء بعد الجراحة.
يتم استخدام الأدوية عن طريق الفم ، كما يتم إعطاؤها عن طريق المستقيم أو العضل أو الوريد. يتم وصف الطرق البديلة لإعطاء الأدوية في الأدبيات الخاصة بالتخدير (على سبيل المثال ، من خلال الأغشية المخاطية أو من خلال الأنف). بناءً على خبرته السريرية الخاصة ، قد يستخدم طبيب التخدير المهدئات أو المنومات أو "المهدئات الرئيسية" أو المسكنات المخدرة أو مضادات الكولين أو الأدوية التي تؤثر على حركية المعدة أو مضادات الهيستامين.
في أغلب الأحيان ، يتم استخدام مزيج من عقارين أو أكثر من مجموعات مختلفة. أحد الأسباب المهمة لذلك هو أن الأطباء لم يتوصلوا بعد إلى توافق في الآراء بشأن ما قبل التخدير.
بشكل عام ، يعتبر القلق والعصبية لدى المريض من العوامل الرئيسية التي يجب السيطرة عليها في فترة ما قبل الجراحة. يتراوح معدل تكرار هذه المظاهر من 40 إلى 80٪. الإجهاد الفسيولوجي الناجم عن التخدير والجراحة القادمة يؤثر سلبًا على نفسية المريض ويساهم في إنتاج هرمونات التوتر. تكون نسبة حدوث الإجهاد الشديد قبل الجراحة أعلى لدى النساء منها عند الرجال ، وفي جميع المرضى الذين يتم تخديرهم بانتظام. الأسباب الأكثر شيوعًا للإجهاد قبل الجراحة هي: الخوف على صحتك ، الخوف على نتيجة العملية ، الانفصال عن عائلتك ، المستقبل غير المؤكد ، الخوف من التخدير وعدم الراحة في فترة ما بعد الجراحة.

التحضير النفسي

يتم تحديد اللحظة النفسية للتحضير قبل الجراحة إلى حد كبير من خلال زيارة طبيب التخدير ومحادثته مع المريض. حتى الوصف المختصر لخطة العلاج المخدر ومسار العملية يخفف من الخوف من المجهول وفقدان الوعي لدى المريض. في عام 1963 ، Egberg et al. ذكرت أن المرضى زارهم طبيب التخدير قبل الجراحة

كان يوم العملية أكثر هدوءًا. التحضير قبل الجراحة في شكل محادثة وشرح فعال للغاية في القضاء على القلق لدى المرضى. علاوة على ذلك ، تم الإبلاغ عن أن كتيب التخدير الخاص كان أقل فعالية بكثير من المحادثة الشخصية بين طبيب التخدير والمريض. على الرغم من أن زيارة طبيب التخدير تقلل بشكل كبير من القلق لدى المريض ، إلا أنه في معظم الحالات تكون هناك حاجة أيضًا إلى الأدوية ، والتي تتكون من المهدئات ومضادات الهيستامين (على سبيل المثال ، الباربيتورات ، والهيدروكسازين ، والبروميثاسين). ومع ذلك ، فإن الأدوية الأكثر استخدامًا هي تلك التي لها تأثيرات مهدئة ومزيل للقلق (مثل البنزوديازيبينات).

التحضير الدوائي

يمكن أن يوفر الاستخدام الرشيد للأدوية التمهيدية للمريض الحد الأدنى من القلق والخوف عند إحضاره إلى غرفة العمليات ، ومن المرغوب بشدة ألا يكون لهذه الأدوية آثار جانبية غير مريحة.
من وجهة نظر المريض ، فإن غياب الذكريات (فقدان الذاكرة) وتقليل القلق هما الهدفان الرئيسيان للتخدير. ومع ذلك ، يرغب معظم المرضى في تذكر كل ما حدث لهم قبل العملية وبعدها. لذلك ، يمكن أن يؤدي فقدان الذاكرة لفترات طويلة إلى زيادة القلق.
أكثر القضايا إثارة للجدل فيما يتعلق بالتخدير هي: الأدوية نفسها ، مسار ووقت إعطائها للمريض. في أغلب الأحيان ، يتم إعطاء الأدوية الفموية للمريض 60-90 دقيقة قبل التخدير. حتى مع إعطاء الأدوية عن طريق الحقن العضلي ، يستغرق الأمر ما لا يقل عن 30-60 دقيقة للتطور الكامل لتأثيرها. في أغلب الأحيان ، يتم إعطاء الأدوية بطريقة تتيح للموظفين بعض الوقت لإيصال المريض إلى غرفة العمليات.
تناقش هذه المراجعة علم الصيدلة الإكلينيكي المقارن للأدوية الأكثر استخدامًا للتخدير. بعد مراجعة العديد من الدراسات حول المعالجة المسبقة التي ظهرت على مدار الـ 25 عامًا الماضية ، من الممكن الاتفاق مع فورست وآخرين على أن "معظم الدراسات السريرية حول الأدوية التمهيدية قد فقدت دقتها وأهميتها".

المهدئات والمنومات والمهدئات "الكبيرة"

الأكثر شعبية بين أطباء التخدير هي الأدوية المهدئة والمنومة ، والتي تشمل الباربيتورات والبنزوديازيبينات. تثبط هذه الأدوية نشاط الجهاز العصبي المركزي بطريقة تعتمد على الجرعة. على الرغم من أن تفاصيل هذه العملية قد تختلف عند استخدام أدوية مختلفة ، إلا أن تأثيرها على الجهاز العصبي المركزي مشابه من حيث المبدأ. يستخدم سيكوباربيتال وفينوباربيتال على نطاق واسع للتخدير ، حيث أن لهما تأثير مهدئ واضح إلى حد ما دون اكتئاب خطير في نظام القلب والأوعية الدموية والتنفس. ومع ذلك ، منذ ظهور البنزوديازيبينات ، أصبحت الباربيتورات أقل شيوعًا ، وقد أظهرت الدراسات المقارنة أن البنزوديازيبينات أكثر فاعلية للتخدير ويمكن قبولها بسهولة من قبل المرضى أكثر من الباربيتورات. لسنوات عديدة ، كانت هيدرات الكلورال والتريكلوفوس والباربيتورات أكثر الحبوب المنومة شيوعًا. أظهرت الدراسات الحديثة أن البنزوديازيبينات (فلورازيبام ، لورازيبام ، تريازولام ، تيمازيبام) مفضلة كثيرًا على الباربيتورات للحبوب المنومة في الليلة التي تسبق الجراحة.
للبنزوديازيبينات تأثيرات تجعلها أكثر تفضيلاً للتخدير (التخدير ، النشاط المضاد للاختلاج ، فقدان الذاكرة ، التخدير ، وحتى إرخاء العضلات). بالإضافة إلى ذلك ، هناك مضاد محدد للبنزوديازيبين ، فلومازينيل ، وهو مفيد إذا كان من الضروري إزالة ظاهرة جرعة زائدة من البنزوديازيبين بسرعة.
للاستخدام عن طريق الفم ، هناك أيضًا عدد كبير من الأدوية في هذه المجموعة.
الديازيبام ، وهو ممثل نموذجي لمجموعة البنزوديازيبين ، يسبب انخفاضًا يعتمد على الجرعة في قلق المريض ، وله تأثير مهدئ وقدرة على إحداث فقدان الذاكرة. ماذا عن الديازيبام مقابل لورازيبام؟ على الرغم من أن كلا الدواءين لهما نفس القدرة تقريبًا على إحداث التخدير ، إلا أنهما لهما نفس تأثير مزيل القلق ، عند استخدام الديازيبام ، غالبًا ما يلاحظ المرضى الألم في موقع الحقن وغالبًا ما يصابون بالتهاب الوريد الخثاري ، بينما عند استخدام لورازيبام ، يستيقظ المرضى لفترة أطول بعد التخدير. ومع ذلك ، فإن أهم الاختلافات بين العقارين هي علاقة الوقت بالتأثير لكل منهما.
بالمقارنة مع لورازيبام ، فإن تأثير الديازيبام على الجهاز العصبي المركزي يتطور على الفور تقريبًا بعد تناوله في الوريد ويستمر بعد 30-60 دقيقة. كشفت التجربة أيضًا أن مستقبلات البنزوديازيبين لها تقارب أعلى للديازيبام من لورازيبام. لذلك ، على الرغم من أن الديازيبام لديه ما يقرب من ضعف عمر النصف لورازيبام (20-40 ساعة مقابل 10-15 ساعة) ، فإن مدته السريرية أقصر لأنه يرتبط بسرعة كبيرة بمستقبلات البنزوديازيبين. المستقلب الرئيسي للديازيبام ، دي ميثيلديازيبام ، له بعض النشاط الدوائي ، بينما يتحول لورازيبام على الفور إلى مستقلبات غير نشطة. أخيرًا ، يكون للكبد تأثير ضئيل على توزيع واستقلاب لورازيبام ، بينما يتم استقلاب الديازيبام بشكل رئيسي في الكبد. على الرغم من ذلك ، عند كبار السن ، يجب تقليل جرعة البنزوديازيبينات أثناء التحضير ، لأن الزيادة الصغيرة نسبيًا في الجرعة يمكن أن تسبب اكتئابًا للجهاز العصبي المركزي لديهم. كبديل لهذه الأدوية المستخدمة على نطاق واسع ، يمكن استخدام كل من تريازولام (0.125 - 0.5 مجم عن طريق الفم) وتمازيبام (15-30 مجم عن طريق الفم) ، وفي كثير من الحالات يكون لهما مزايا لا شك فيها. يتم امتصاص هذه البنزوديازيبينات بسرعة عند تناولها عن طريق الفم ويتم استقلابها بسرعة إلى مستقلبات غير نشطة.
الميدازولام دواء جديد له نصف عمر قصير (2-4 ساعات) وقوة ضعف فعالية الديازيبام. كمسكن ، فهو أقوى بثلاث إلى خمس مرات من الباقي.
نظرًا لأن الميدازولام ضعيف الذوبان في الماء ، فإن المذيب (البروبيلين جليكول) مطلوب لإدارته ، مما قد يؤدي إلى تهيج جدار الوريد والتأثير على امتصاص الدواء عند تناوله عن طريق الحقن العضلي. نظرًا للتطور السريع للتأثير المهدئ والمزيل للقلق ، يبدو أن الميدازولام دواء جيد للتخدير ، سواء عن طريق الفم أو العضل أو المستقيم في مرضى الأطفال. بالإضافة إلى ذلك ، يقلل نصف عمر التخلص منه القصير من خطر تراكم الأدوية عند استخدامه عدة مرات. يتم استقلاب الميدازولام بسرعة في الكبد إلى مستقلبات غير نشطة. لذلك ، عند تناوله عن طريق الفم ، يكون استخدام الدواء محدودًا إلى حد ما بسبب التمثيل الغذائي المرتفع في الكبد. على غرار الديازيبام ، يتم تقليل تخليص الميدازولام بشكل طفيف في المرضى المسنين وكبار السن ، لذلك يجب تقليل جرعته في مثل هؤلاء المرضى.
أظهرت الدراسات السريرية أن الميدازولام ، مقارنة بالعقاقير المهدئة الأخرى ، يقدم ميزة أكيدة عند تناوله عن طريق الحقن العضلي ، كما أن تأثيره يتطور بشكل أسرع إلى حد ما من الأدوية الأخرى ، كما أن إيقاظ المرضى بعد التخدير أسرع.
بالمقارنة مع البنزوديازيبينات ، فإن المهدئات الكبيرة (الفينوثيازين والبوتورفينون) ومضادات الهيستامين (هيدروكسزين وديفينيل هيدرامين) توفر فقط التهدئة. على الرغم من أن التأثير المهدئ لهذه الأدوية المضادة للذهان قوي جدًا ، إلا أنه يمكن أن يكون له أيضًا جوانب سلبية (تأثير مهدئ قوي جدًا وعدم قدرة المريض على شرح أفكاره). ومن المثير للاهتمام أن العديد من الأطباء مخطئون بشأن تأثير مزيل القلق لهذه الأدوية.
دروبيريدول هو مضاد للذهان من فئة البوتورفينين ، والذي يحظى بشعبية كبيرة بين أطباء التخدير ويستخدم للتخدير ، بما في ذلك بسبب تأثيره القوي كمضاد للقىء. المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، والمرضى الذين يخضعون لتدخلات طب العيون وأمراض النساء ، والمرضى الذين يتلقون المسكنات المخدرة أو الإيتوميديت ، وكذلك المرضى الذين لديهم تاريخ من الغثيان والقيء بعد التخدير السابق ، غالبًا ما يلاحظون أن إدخال دروبيريدول قد حسن حالتهم بشكل كبير. يمكن لجرعات منخفضة (0.25-1.25 مجم) من دروبيريدول أن تخفف المرضى من الغثيان والقيء بعد الجراحة. ومع ذلك ، حتى الجرعات المنخفضة جدًا من دروبيريدول يمكن أن تسبب أعراضًا خارج هرمية بسبب قدرتها على منع مستقبلات الهستامين.
Hydroxazine هو مهدئ فريد من نوعه من سلسلة غير الفينوثيازين ، الذي له تأثير مضاد للهستامين ، ويثبط الجهاز العصبي المركزي ، وله تأثير مهدئ ومزيل للقلق ، وله تأثير مضاد للقىء ، وموسع للقصبات ، ومضاد للكولين. بالمقارنة مع البنزوديازيبينات ، فإن له تأثير مزيل القلق أكثر وضوحا ويؤدي أيضا إلى فقدان الذاكرة. على الرغم من أن قدراته المسكنة محدودة ، إلا أنه عند استخدامه مع المسكنات المخدرة ، يمكن الحصول على تسكين فعال للألم. ومن المثير للاهتمام ، بالمقارنة مع دروبيريدول كمضاد وقائي للقىء ، أن الهيدروكسزين أكثر فعالية في الجرعات التي لها نفس التأثير المهدئ تقريبًا ووقت إيقاظ المرضى بعد الجراحة هو نفسه.
ديفينيل هيدرامين (0.5-1.0 مجم لكل كيلوغرام عن طريق الفم) هو دواء آخر من مضادات الهيستامين موصى به للتخدير من أجل منع تفاعلات الحساسية أثناء العملية في المرضى الذين لديهم تاريخ من ردود الفعل التحسسية المزمنة ، وكذلك للمرضى الذين يخضعون لعمليات التلاعب التي يمكن أن تؤدي بشكل واضح لردود الفعل التحسسية (الدراسات الومضانية ، العلاج الكيميائي). في المرضى الذين يعانون من خطر متزايد من ردود الفعل التحسسية ، يتم وصف محدد مستقبلات H-2 مع ديفينيل هيدرامين.

المواد الأفيونية - المسكنات المخدرة

في الماضي ، تم استخدام المسكنات المخدرة كعلاج تمهيدي لتسهيل عملية التحريض وتقليل الحاجة إلى التخدير عن طريق الاستنشاق. ومع ذلك ، فإن قدرة المسكنات المخدرة على تقليل الحاجة إلى أدوية التخدير عن طريق الاستنشاق غير مهمة سريريًا. في الواقع ، لقد شكك العديد من الباحثين في الاستخدام التقليدي للمسكنات المخدرة كعامل تمهيدي. لاحظ كوهين وبيشر منذ سنوات عديدة أنه "طالما لم يكن هناك ألم ، فلا داعي لاستخدام الأدوية للتخدير." ومن المثير للاهتمام ، أنه عندما يتم وصف المورفين فقط للمرضى ، فإن هناك بعض الشعور بخلل النطق في حوالي 80٪ من المرضى الذين لا يعانون من الألم ، و 10٪ فقط لديهم شعور بالنشوة. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من متلازمة الألم أو الإدمان على المسكنات المخدرة ، يمكن أن يكون الوضع مختلفًا بشكل لافت للنظر. المشكلة الرئيسية المرتبطة باستخدام المسكنات المخدرة هي كثرة الآثار الجانبية لها: غثيان ، قيء ، حكة ، خمود تنفسي ، هياج وغيرها. أفادت الدراسات المنشورة مؤخرًا أن الغثيان بعد تناول المسكنات المخدرة يحدث في 40-57 بالمائة من الحالات.
عندما يتم إعطاء المسكنات المخدرة إما بمفردها أو مع المهدئات ، يزداد خطر الإصابة بتثبيط الجهاز التنفسي قبل الجراحة. يمكن للتخدير باستخدام مزيج من المورفين والسكوبولامين أن يقلل بشكل كبير من تشبع الأكسجين أثناء النقل إلى غرفة العمليات وأثناء التحضير للمراقبة الغازية. إضافة لورازيبام لتقليل القلق لا يزيد من تثبيط الجهاز التنفسي كما يفعل مزيج المورفين والسكوبولامين. ومع ذلك ، فإن استخدام لورازيبام في مرضى جراحة القلب (بالمقارنة مع مزيج من المورفين مع سكوبولامين) يثبط بشكل ملحوظ الدورة الدموية لدى المريض أثناء التحريض.
تستخدم العديد من الأدوية في محاولة لتقليل الآثار الجانبية للمسكنات المخدرة وزيادة فعاليتها. يزيد السكوبولامين ، الذي له نشاط مركزي مضاد للكولين ، من التأثيرات المهدئة للقلق والمسكنات للمسكنات المخدرة ، ومع ذلك ، فإنه لا يقلل من الآثار الجانبية للمورفين. على الرغم من أن دروبيريدول يقلل من حدوث الغثيان والقيء المرتبطين باستخدام المسكنات المخدرة ، عند استخدام هذه المجموعة ، فإن تواتر ردود الفعل المسببة للاضطراب لا يمكن التنبؤ بها. تزعم بعض التقارير الغريبة أن هناك تقوية لخصائصها المسكنة بين المسكنات المخدرة والمهدئات. تحدث هذه الملاحظات لأن الشخص الهادئ أقل حساسية للألم ، لكن هذا لا يعني أن هناك أي تفاعل دوائي. البروميثاسين هو دواء مشهور من الفينوثيازين يحسن التأثير المهدئ للقلق والمهدئ للمورفين أثناء التخمير. في الوقت نفسه ، يكون التسكين الناتج عن توليفة المورفين مع الهيدروكسزين أكثر فاعلية من المسكنات التي يتم الحصول عليها باستخدام المورفين وحده. غالبًا ما تكون هذه المجموعات آمنة ، ولكن من المعروف أن الجمع بين البنزوديازيبينات والمسكنات المخدرة يمكن أن يسبب نقص تأكسج الدم وانقطاع النفس.

مضادات مفعول الكولين

يرتبط استخدام مضادات الكولين كجزء معياري من التخدير بقدرتها على الحد بشكل كبير من إنتاج اللعاب وتأثيرات تحلل المبهم. على الرغم من أن معظم الباحثين لا يعتبرون هذا أمرًا حاسمًا ، إلا أن استخدام هذه الأدوية كعنصر من مكونات التخمير لطالما كان تقليدًا. أثناء التحريض باستخدام التخدير عن طريق الاستنشاق ، فإنها تقلل فعليًا من إفراز الغدد اللعابية ، بالإضافة إلى ذلك ، يمنع الأتروبين بطء القلب الانعكاسي واكتئاب الدورة الدموية عند الأطفال الصغار. للتخدير ، يتم أيضًا استخدام glycopyrollate ، وهو دواء له تأثير مضاد للكولين المحيطي. في البالغين ، جرعة من glycopyrollate 0.2 مجم في العضل وجرعة أتروبين 1.5 مجم في العضل لها نفس التأثير ، ومع ذلك ، فإن glycopyrollate لا يؤثر بشكل كبير على معدل ضربات قلب المريض. بالإضافة إلى ذلك ، لا يؤثر أي من هذه الأدوية على حجم وحموضة محتويات المعدة. لا تقلل إدارة الجليكوبيرولات قبل الجراحة من خطر الإصابة بالتهاب الرئة التنفسي في المرضى المعرضين للخطر. الاستيقاظ بعد التخدير أسرع مع استخدام الجليكوبيرولات ، لأنه لا يعبر الحاجز الدموي الدماغي.
هناك عقار آخر مضاد للكولين يعمل مركزيا ، وهو سكوبولامين ، وهو أكثر نشاطا بحوالي ثمانية إلى عشر مرات من الأتروبين ، ولكنه أضعف بشكل ملحوظ في التأثير المحيطي. أظهرت الدراسات الحديثة أن سكوبولامين بجرعة 0.5-1.5 مجم لكل 72 ساعة عبر الجلد له تأثير مهدئ ومضاد للقىء ، كما أنه يثبط إفراز الغدد اللعابية. ومع ذلك ، فإن هذا الإجراء لا يمكن التنبؤ به بشكل جيد في المرضى الذين يعانون من ضعف العضلات ونوبات الغثيان والقيء بعد التخدير السابق. ولسوء الحظ ، حتى الجرعات الكبيرة جدًا من السكوبولامين يمكن أن تسبب متلازمة الهذيان والضعف واضطرابات الكلام والهلوسة والغيبوبة ، والتي تسمى مجتمعة " متلازمة الكولين المركزية "...

الأدوية التي تؤثر على حركة المعدة

يزيد ميتوكلوبراميد من نبرة العضلة العاصرة للمريء السفلية ، ويقلل من الضغط داخل المعدة ، ويحسن حركة المعدة والمريء والأقسام الأولية من الأمعاء الدقيقة. له تأثير كوليني محيطي ومضاد للفيتامينات. الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا للميتوكلوبراميد هي تفاعلات خلل التوتر (أي أعراض خارج هرمية). يجادل بعض الباحثين بأن الميتوكلوبراميد له تأثيرات مضادة للقىء ، بينما يشكك آخرون في وجوده. ومع ذلك ، فإن استخدام ميتوكلوبراميد مع دروبيريدول في الوريد يمنع تطور الغثيان والقيء بعد العملية الجراحية بشكل أفضل من دروبيريدول نفسه بجرعات منخفضة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن استخدام ميتوكلوبراميد كمساعد لحاصرات الهيستامين H-2 لمنع الطموح. عقار جديد من هذه الفئة ، كليبوبرايد ، له تأثير على حركية المعدة وتأثير مضاد للقىء ، ومع ذلك ، فإن دوره في التخدير السريري ليس كبيرًا بعد.

حاصرات الهيستامين H-2

غالبًا ما توصف مضادات الكولين ، وهي الأدوية التي تؤثر على حركية المعدة ، ومؤخرًا حاصرات الهيستامين H-2 ، للمرضى الذين لديهم مخاطر متزايدة للإصابة بالتهاب رئوي ما بعد الجراحة. المرضى الذين يعانون من ضعف في الوعي أو اضطرابات في البلع أو اضطرابات حركية في الجهاز الهضمي وكذلك المرضى الذين يعانون من "معدة ممتلئة" يستفيدون فقط من استخدام هذه الأدوية. تحتاج النساء الحوامل ومرضى السمنة ومرضى السكر أيضًا إلى وصفة طبية قبل الجراحة لهذه الأدوية. يزيد استخدام حاصرات الهيستامين H-2 من الرقم الهيدروجيني لمحتويات المعدة في فترة ما قبل الجراحة ، اعتمادًا على الجرعة ، كما يقلل أيضًا من إفراز المعدة القاعدية. بشكل عام ، تعد الجرعات المتعددة (في المساء قبل يوم الجراحة وفي صباح يوم الجراحة) أكثر فعالية من جرعة واحدة لتقليل الحموضة وحجم محتويات المعدة.
كلا من حاصرات الهيستامين H-2 المستخدمة على نطاق واسع (سيميتيدين ورانيتيدين) تزيد بشكل كبير من الرقم الهيدروجيني لمحتويات المعدة في غضون ساعة بعد تناولها بالحقن. على الرغم من أن هذه الأدوية يمكن أن تقلل من خطر الطموح ، إلا أنه لا يمكن لأي منها القضاء على هذا الخطر تمامًا. وبالتالي ، فإن استخدام هذه الأدوية لا يقلل بأي شكل من الأشكال من أهمية المراقبة الدقيقة أثناء العملية وحماية الشعب الهوائية أثناء التنبيب. بالإضافة إلى ذلك ، فإن السيميتيدين لديه القدرة على تثبيط نشاط إنزيم أوكسيديز في الكبد ، وبالتالي إطالة وقت التخلص من بعض الأدوية المستخدمة أثناء التخدير (الديازيبام ، الكلورديازيبوكسيد ، الثيوفيلين ، البروبرانولول واليدوكائين). رانيتيدين ، حاصرات هيستامين H-2 أكثر حداثة ، أقوى وأكثر تحديدًا ويدوم لفترة أطول من السيميتيدين. رانيتيدين بجرعة 100-200 عن طريق الفم فعال مثل السيميتيدين بجرعة 200-400 ملغ عن طريق الفم ، وعند استخدامه ، تقل مخاطر الالتهاب الرئوي بعد الجراحة بشكل كبير ولا توجد عملياً أي آثار جانبية وتفاعلات سلبية بينه وبين غيره. المخدرات.
ماذا يعتقد أطباء التخدير أنفسهم حول هذا؟ تشير بيانات البحث إلى أن 40 إلى 80 بالمائة من مرضى الجراحة الاختيارية لديهم درجة حموضة< 2.5 и или объем желудочного содержимого более 25 мл во время интубации трахеи. Эти данные могут рассматриваться как факторы риска развития синдрома Мендельсона. Итак, необходимо проводить профилактику аспирации, так как после нее развивается тяжелейшее осложнение - аспирационная пневмония. Что же использовать в качестве профилактического средства? Большинство исследователей утверждают, что помочь в данной ситуации могут антациды. К сожалению, коллоидные суспензии антацидов при их аспирации вызывают серьезные повреждения легких и только широко распространенные твердые лекарственные формы антацидов (цитрат натрия) могут помочь, однако они менее эффективны. Предоперационное назначение цитрата натрия поднимает рН желудочного содержимого выше 2.5 у 64-84 процентов больных, однако, этот препарат увеличивает объем желудочного содержимого. По сравнению с циметидином цитрат гораздо менее эффективен в плане предупреждения аспирационного пневмонита. Предоперационное назначение 300 мг циметидина или 150 мг ранитидина перорально в комбинации с метоклопрамидом значительно снижают риск развития послеоперационного аспирационного пневмонита. O Sullivan et al продемонстрировали, что комбинированное применения метоклопрамида и ранитидина является наиболее эффективными в плане предупреждения тяжелого аспирационного пневмонита.

تخدير العيادات الخارجية

غالبًا ما نرى ونسمع عبارات مفادها أن التخدير في العيادات الخارجية يجب أن يكون في حده الأدنى ، لأن التخدير الهائل يزيد من وقت استيقاظ المريض. المعلومات التي حصلنا عليها من أدبيات التخدير تدحض هذا الاعتقاد. أفاد كلارك وهورتيج أن التخدير العضلي مع الميبريدين والأتروبين لا يزيد من وقت استيقاظ المريض بعد تدخل العيادة الخارجية. أظهرت دراسات حديثة أن المعالجة المسبقة بالمسكنات المخدرة قصيرة المفعول (مثل الفنتانيل الوريدي) يمكن أن تقصر من وقت استيقاظ المريض بسبب خصائصها المسكنة وتقليل الحاجة إلى التخدير. في دراسة بأثر رجعي ، أفاد ميريدي أن الديازيبام أو الهيدروكسزين قبل الجراحة لم يزيدا بشكل كبير من وقت استيقاظ المريض. في العيادات الخارجية للأطفال ، يؤدي تناول الديازيبام أو الهيدروكسازين عن طريق الفم إلى زيادة طفيفة في وقت استيقاظ المريض. وقد ثبت أيضًا أن المعالجة التمهيدية بمزيج من الديازيبام والميبريدين والأتروبين آمنة في التخدير ولا تزيد وقت الاستيقاظ في ممارسة طب الأطفال إلا قليلاً. في دراسة مزدوجة التعمية ، وجد Jackobsen et al أن الديازيبام الفموي يقلل بشكل كبير من الانزعاج قبل الجراحة دون أي وقت استيقاظ كبير.
الميدازولام هو أحد الأدوية الأكثر ملاءمة للتخدير في العيادات الخارجية نظرًا لحقيقة أن تأثيره يتطور بسرعة كبيرة بعد الإعطاء العضلي. يقلل الميدازولام من قلق المرضى قبل الجراحة ولا يؤثر على وقت الاستيقاظ بعد تدخلات العيادات الخارجية قصيرة المدى. بالمقارنة مع مزيج من المورفين والسكوبولامين ، فإن الميدازولام لديه طيف أقل بكثير من الآثار الجانبية. أثبت كل من Temazepam و lormetazepam ، اللذان يتفوقان على جميع البنزوديازيبينات الأخرى عند استخدامها في العيادات الخارجية ، أنهما كذلك الأدوية الفموية.
هل مضادات القيء ضرورية في العيادات الخارجية؟ يعتبر الغثيان والقيء من أكثر المشاكل شيوعًا في التخدير المتنقل. يمكن أن تكون العوامل المسببة لحالة المريض (على سبيل المثال ، الحمل) ، التنفس المساعد (الهواء في المعدة) والأدوية (الفنتانيل ، الإيتوميديت ، الأيزوفلورين ، أكسيد النيتروز). يعتقد بعض الباحثين أن الدروبيريدول مضاد فعال للقىء ، ومع ذلك ، فإن الاستخدام من دروبيريدول يمكن أن يطيل بشكل كبير وقت إيقاظ المريض بسبب تأثيره المهدئ الواضح. على الرغم من ذلك ، يجب استخدام دروبيريدول في العيادات الخارجية الذين من المتوقع أن يكون لديهم مخاطر عالية من الغثيان والقيء بعد الجراحة (تنظير البطن ، والإجهاض). بدلاً من ذلك ، يمكن استخدام ميتوكلوبراميد بمفرده أو بالاشتراك مع دروبيريدول ، عن طريق الفم أو بالحقن.
وبالتالي ، في جراحة العيادات الخارجية ، لا يمكن الاستغناء عن المعالجة المسبقة ، لأنه من الضروري دائمًا تقليل مخاطر الطموح قدر الإمكان ، وكذلك لخلق خلفية نفسية مناسبة للمريض.

الاستنتاجات

تقليديا ، التخمير هو تلك الأدوية التي توصف للمريض الذي على وشك الخضوع لعملية جراحية. ومع ذلك ، لا ينبغي أن يقتصر التحضير قبل الجراحة على مكون الدواء فقط ، بل يجب أن يشمل أيضًا مكونًا نفسيًا. يتم توفير اللحظة النفسية من خلال محادثة طبيب التخدير والمحادثة مع المريض. للتخدير ، يتم استخدام مجموعة واسعة من العوامل الدوائية ، والتي لها مجموعة متنوعة من الآثار.
يتفق معظم أطباء التخدير على أن الهدف من المعالجة المسبقة الحديثة هو تأثير مزيل القلق. منع الطموح لا تزال ذات صلة. يعتمد اختيار الدواء على وزن المريض وعمره وشدة حالته والعلاج الجراحي القادم.
إن وجهة نظر بعض الأطباء الذين يستخدمون "التخدير القياسي" خاطئة للغاية ، حيث لا يوجد مريضان متطابقان وطبيب تخدير متطابقان.

في الواقع ، هو القسم الأقل تطورًا في علم التخدير الحديث. اقترب أطباء التخدير من حل هذه المشكلة التي تبدو بسيطة بطرق مختلفة. كان أحد الباحثين يبحث عن عقاقير فعالة جديدة ، والبعض الآخر يجمع بين الأدوية والعمل متعدد الاتجاهات ، والبعض الآخر ، دون الخوض في المشكلة ، بدأ في استخدام بروميدول والأتروبين كمعيار في جميع المرضى. ومن الغريب أن العديد من أطباء التخدير يستمرون في تسمية هذه الطريقة للتخدير بأنها "تخدير تقليدي" ، على الرغم من أنه ثبت أنها غير فعالة عمليًا.

تعقيد مشكلة التخديريكمن في حقيقة أن الأدوية التي يتم تناولها ، مع إعطاء التأثير المطلوب ، يجب ألا تؤدي في نفس الوقت إلى تعطيل الآليات التعويضية والتوازن المستمر. يتفاقم التعقيد بسبب حقيقة أنه من الصعب العثور على الجرعة المناسبة من الأدوية ، مع التركيز فقط على وزن الجسم أو عمر المريض. أظهرت الدراسات الخاصة التي تم إجراؤها بشكل مشترك من قبل أطباء التخدير والأطباء النفسيين أن مفتاح حل مشكلة التخدير يجب أن يتم البحث عنه في تعيين التخمير المستهدف الفردي بناءً على تحديد خصائص رد الفعل العقلي للمريض على العملية القادمة. من المعروف أن الأشخاص الذين يعانون من نفسية طبيعية ، أثناء انتظار الجراحة ، يعانون من بعض الاضطرابات النفسية. في البعض ، يظهرون أنفسهم في شكل القلق ، والإثارة ، والقلق ، في حالات أخرى - النشوة ، في البعض الآخر - الاكتئاب ، واللامبالاة ، في البعض الآخر - العزلة ، والحقد ، والكآبة ، إلخ.

هذا ينعكس بالتأكيد أثناء التخدير والجراحة، لأنها مصحوبة باضطرابات عصبية صماوية واضحة ، والتي بدورها تنعكس في استقرار وظيفة الأعضاء الحيوية. يجب التأكيد على أن هذه الاضطرابات النفسية عابرة في معظم الحالات. ومع ذلك ، هناك حالات يكون فيها الإجهاد العقلي قبل الجراحة كبيرًا لدرجة أن المريض ، حتى بعد إجراء عملية ناجحة في فترة ما بعد الجراحة ، يعاني من الذهان الذي يتطلب علاجًا خاصًا ، والمسكنات.

فمن الواضح أن التحضير الفردي المستهدفأكثر فاعلية بشكل لا يقارن من أي طريقة قياسية ، ومع ذلك ، لسوء الحظ ، لا يزال استخدامها في الممارسة السريرية الواسعة محدودًا بسبب بعض إرهاقها ونقص المعرفة اللازمة للطب النفسي لدى العديد من أطباء التخدير العمليين.

ل كل يومفي الممارسة العملية ، يمكن التوصية بتخدير قياسي ، يتكون من الأدوية المذكورة أعلاه. تظهر التجربة أن الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 11-12 سنة لا يحتاجون إلى وصف أي أدوية في الليل قبل العملية ، حيث لا يتم إبلاغهم بالعملية القادمة. يتم وصف المهدئات والأقراص المنومة لباقي المرضى بجرعات عادية. في الصباح ، R / Z-2 ساعة قبل العملية ، يتم وصف المهدئات مرة أخرى (1-2 حبة من Seduxen أو Elenium) ، ولمدة 45-60 دقيقة يتم حقن suprastin (pipolfen) في العضل بجرعة 1 مجم / كجم ، ولكن ليس أكثر من 30 مجم ، أتروبين (0.3-0.6 مجم) وبروميلول (0.2-0.3 مجم / كجم). لوحظت نتيجة جيدة مع إدخال 0.5-2.5 مل من talamonal (1 مل من talamonal يحتوي على 2.5 ملغ من الدروبيريلول و 0.05 ملغ من الفنتاييل) على خلفية الإعطاء الأولي للأتروبين بجرعة 0.3-0.6 ملغ. في حالة إجراء عملية طارئة ، يكون من الأفضل إعطاء هذه الأدوية عن طريق الوريد. في هذه الحالة ، من الأفضل تقليل جرعة الأتروبين إلى 0.1-0.3 مجم.

بعد التخديريجب ألا ينهض المريض من الفراش. في العملية ، يجب أن يتم نقلها فقط على نقالة. إذا لم يحقق التخدير ، لسبب أو لآخر ، التأثير المطلوب وكان لدى المريض خوف وقلق واضحان ، فعندئذ قبل تسليمه إلى غرفة العمليات ، يُنصح بإعطاء نصف جرعة إضافية من هذه الأدوية عن طريق الوريد. غالبًا ما يتم حقن الأطفال بمخدر أساسي في العضل مباشرة في الجناح ويتم تسليمهم إلى غرفة العمليات وهم في حالة نوم.

التخدير هو تحضير دوائي للتلاعب بالأسنان على شكل تخدير وخلق حالة نفسية وعاطفية مثالية للمريض.

الغرض من الإجراء هو خلق ظروف معينة يمكن في ظلها استخدام حالة مناسبة ، يليها الوقاية من الانزعاج النفسي والمضاعفات المختلفة أثناء العملية.

المتطلبات الأساسية

من بين المتطلبات الرئيسية للتخدير ما يلي:

• منع الآثار غير المرغوب فيها في عمل الجهاز العصبي اللاإرادي ؛
• توفير حالة نفسية عاطفية مريحة ؛
• خفض عتبة حساسية الألم.

يتم ضمان تلبية هذه المتطلبات من خلال استخدام مجموعات مختلفة من العوامل الدوائية.

التطبيق في ممارسة طب الأسنان

مؤشرات للتخدير في طب الأسنان هي كما يلي:

• عمليات طويلة الأمد ومعقدة باستخدام (ترقيع العظام) ؛
• والقلق لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من أمراض الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية.
• إغماء؛
• التغيرات الخضرية والتغيرات في المعايير الفيزيائية (ارتفاع ضغط الدم ومعدل ضربات القلب المتسارع) ؛
• مع استبدال جذور الأسنان المفقودة بقضبان معدنية.

أنواع مختلفة من التعرض

يستخدم أطباء الأسنان نوعين رئيسيين من التخدير:

1. محدد... وهو يتألف من تنفيذ تدابير وقائية ، والغرض منها هو منع حدوث مضاعفات في المرضى الذين يعانون من أمراض جسدية عامة. يتم إجراء هذا الإجراء إذا كان المريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم أو نقص التروية أو الربو القصبي أو أمراض القلب الخلقية. يتم تحديد جرعة وأنواع الأدوية المستخدمة من قبل الطبيب على أساس فردي لكل مريض.
2. غير محدد... يتم تنفيذه لغرض التسكين والقضاء على الشعور بالخوف ومنع حدوث الحساسية.

يشمل النوع الأخير من تحضير الدواء ، بدوره ، خمسة أنواع أخرى من التعرض:

• مضادات الكولين- تثبيط منعكس البلع عن طريق استخدام الأدوية الحالة للمبهم.
• مجموع- استخدام تركيبات الأدوية المختلفة ؛
• مهدئ- إزالة الضغط النفسي والعاطفي باستخدام المهدئات والأدوية المهدئة الخفيفة ؛
• مسكن- زيادة عتبة الألم من خلال استخدام المسكنات المخدرة وغير المخدرة ؛
• مضاد الأرجية- منع ظهور تفاعلات الهيستامين.

مجموعات الأدوية المستخدمة

الأدوية الأكثر شيوعًا وقوة للتخدير هي الأدوية التي تنتمي إلى مجموعة البنزوديازيبين. وأكثرها نشاطًا هو فينازيبام ، الذي له تأثير مهدئ قوي.

إنه عقار قوي للغاية يقمع القلق والخوف. تشمل المهدئات الأخرى المستخدمة ميبروتان ، سيدوكسين ، ديازيبام ، تريوكسازين وتا زيبام.

يستخدم Gidazepam للقضاء على الخوف ، وهو ذو طبيعة ثابتة ومرتبط بالإثارة الحركية. يتم توفير الخصائص العامة للدواء بسبب الذوبان الجيد لجميع المكونات وامتصاصها السريع.

في بعض الأحيان يتم استخدام دواء وهمي ، وهو دواء محايد مصمم لتخفيف الأعراض وتخفيف القلق.

من ممارسة طب الأسنان

أحد الخيارات الممكنة هو التنفيذ الأولي للمعالجات الضرورية لتقليل الضغط لدى المريض. على سبيل المثال ، في اليوم السابق للعملية باستخدام التخدير الموضعي ، من الضروري تناول 0.03 جم من البروميد و Gluminal.

بعد ذلك ، قبل نصف ساعة من العملية ، يجب إعادة تناول نفس الأدوية بمزيج من صبغة فاليريان (10 قطرات).

في علاج المرضى الداخليين ، يوصف المريض بارباميل (0.05 جم) وديفينهيدرامين (5 مجم) وبروميدول (5 مجم) وأمينازين (17 مجم).

وتجدر الإشارة إلى أن بعض الأدوية المستخدمة في عملية التحليل يمكن أن تسبب آثارًا جانبية. على سبيل المثال ، يُمنع وصف أدوية البنزوديازيبين في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما والوهن العضلي الوبيل.

لا يتم توفير جميع المهدئات اللازمة في عيادة الأسنان نفسها. وهي متوفرة في الصيدليات بوصفة طبية. قبل إجراء عمليات التلاعب بالمسكنات ، من الضروري جمع سوابق المريض بعناية وتحذير المريض من الآثار الجانبية المحتملة.

تخدير في طب أسنان الأطفال

الأهداف الرئيسية للخلط المسبق في طب أسنان الأطفال هي:

• إزالة الاستثارة النفسية والعاطفية.
• إنشاء الاستقرار الانباتي العصبي.
• انخفاض في معدل عمليات التمثيل الغذائي.
• انخفاض في إفراز الشعب الهوائية وسيلان اللعاب.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن جميع الخلطات التحليلية اللازمة تتكون من مجموعات من الأدوية ، والتي يجب تناولها بحذر شديد في مرحلة الطفولة. للتحليل في مرحلة الطفولة ، لا ينصح بوصف العقاقير الدوائية التي لها تأثير اكتئابي.

من المهم جدًا تنفيذ جميع الإجراءات مع مراعاة الخصائص الفسيولوجية للمريض وحالته العاطفية. بعد كل شيء ، فإن المهمة الرئيسية التي يحتاج طبيب الأسنان لحلها هي القضاء على جميع العوامل النفسية وعوامل الألم لدى المريض ، من أجل تحمل التلاعب بالأسنان بشكل مريح.

تخدير

إنه تحضير دوائي مباشر بهدف منع الآثار الضارة للتخدير نفسه والعملية. إنها المرحلة الأخيرة من التحضير قبل الجراحة من قبل ممرضة. في كل حالة ، حسب عمر وحالة المريض ونوع التخدير المختار. ومع ذلك ، يجب أن يشمل ، دون فشل ، مجموعات الأدوية التالية: المهدئات (المنومات ، المهدئات ، مضادات الذهان ) ، ومضادات الهيستامين ، ومضادات الودي (م - مضادات الكولين ، الأتروبين) ، المسكنات المخدرة (مورفين ، بروميدول ، أومنوبون ، إلخ). بعد 30 دقيقة من تخدير المريض على نقالة ، تقوم الممرضة بتسليمها إلى غرفة ما قبل الجراحة وتسليمها لموظفي غرفة العمليات (ممرضة ، ممرضة - طبيب تخدير).

التحضير ضروري ل حل عدة مشاكل:

· انخفاض في الإثارة العاطفية.

· استقرار عصبي.

· خلق الظروف المثلى لعمل التخدير.

· الوقاية من الحساسية للأدوية المستخدمة للتخدير.

· انخفاض في إفراز الغدد.

الأدوية الأساسية- للتخدير ، يتم استخدام المجموعات التالية من المواد الدوائية:

· حبوب منومة (الباربيتورات: إيثامينال الصوديوم ، الفينوباربيتال ، المشعة ، نوزيبام ، توزيبام).

· المهدئات (ديازيبام ، فينازيبام). هذه الأدوية لها تأثير منوم ومضاد للاختلاج ومنوم وفقدان الذاكرة ، وتقضي على القلق وتزيد من تأثير التخدير ، وتزيد من عتبة الألم. كل هذا يجعلها الوسيلة الرائدة للتخدير.

· مضادات الذهان (كلوربرومازين ، دروبيريدول).

· مضادات الهيستامين الأموال (ديفينهيدرامين ، سوبراستين ، تافيجيل).

· المسكنات المخدرة (بروميدول ، مورفين ، أومنوبون). القضاء على الألم ، ولها تأثير مهدئ ومنوم ، وتقوية تأثير التخدير.

· مضادات مفعول الكولين (الأتروبين ، ميتاسين). تمنع الأدوية ردود الفعل المبهمة ، وتمنع إفراز الغدد.

هناك عدد كبير من أنظمة المعالجة المسبقة. يعتمد اختيارهم على خصائص كل مريض ونوع التخدير القادم وحجم العملية وكذلك عادات طبيب التخدير. الأكثر انتشارًا هي مخططات التخدير التالية.

قبل الجراحة الطارئةيتم حقن المرضى بمسكن مخدر والأتروبين (بروميدول 2 ٪ - 1.0 ، أتروبين - 0.01 مجم / كجم). وفقًا للإشارات ، من الممكن إعطاء دروبيريدول أو مضادات الهيستامين.

قبل الجراحة المخطط لهايشتمل مخطط العلاج المسبق المعتاد على: في الليلة السابقة - حبوب منومة (فينوباربيتال - 2 مجم / كجم) ومهدئ (فينازيبام - 0.02 مجم / كجم).

في الصباح في الساعة 7 صباحًا (2-3 ساعات قبل الجراحة) - دروبيريدول (0.07 مجم / كجم) ، ديازيبام (0.14 مجم / كجم).

30 دقيقة قبل العملية - بروميدول 2٪ - 1.0 ، أتروبين (0.01 مجم / كجم) ، ديفينهيدرامين (0.3 مجم / كجم).

في بعض الحالات ، يلزم مخطط تمهيدي ممتد مع إعطاء الأدوية لعدة أيام واستخدام المواد الدوائية من مجموعات أخرى.

أهمية اختصاص الممرضة في تحضير المريض للعملية.

يبدو لي أن الكفاءة والمهنية للممرضة في الوقت الحالي تبدو أكثر فأكثر وفي بعض الأحيان تكتسب وزناً أكبر بسبب المتطلبات المتزايدة لجودة الخدمات التي تقدمها الممرضة. هذا يغير بشكل كبير دور الممرضة في نظام الرعاية الصحية وفي العلاقة مع المرضى. يوسع مفهوم الكفاءة والاحتراف بشكل كبير من إمكانيات مشاركة الممرضة في تقديم الرعاية والعلاج اللاحق للمريض. إنها لا تعمل كمنفذ بسيط لإرادة الطبيب ، كما كانت من قبل ، ولكنها تجمع سوابق المريض ، وتقوم بالتشخيص الأولي وتراقب سلوك المريض باستمرار ، وتبلغ الطبيب بجميع التغييرات ، وتشارك في جولات الطبيب للمرضى.

محاضرة.

الموضوع: التدخل الجراحي (عملية).

دور المعرفة الجراحية في عمل التمريض

اليوم هو وقت التغييرات الرئيسية في تعليم التمريض ، وقد نما دور الممرضة بشكل ملحوظ. ويرجع ذلك إلى الحاجة العملية للعاملين المحترفين والمختصين القادرين ليس فقط على تلبية وصفات الطبيب ، ولكن أيضًا على مراقبة المرضى واتخاذ القرارات في كل مرحلة من مراحل العلاج والرعاية ، أي أننا بحاجة إلى متخصصين يفكرون ويحللون أمرًا معينًا. القدرة على تركيز الخدمات الطبية وتوجيهها لتحقيق انتعاش سريع وعالي الجودة.

1. مفهوم الجراحة الطارئة والمخططة والعاجلة.

عملية جراحية (عملية - عمل - عمل) يسمى التأثير الفيزيائي الناتج عن الطبيب على الأنسجة والأعضاء ، مصحوبًا بفصلها لفضح العضو المصاب بغرض العلاج أو التشخيص ، والاتصال اللاحق بالأنسجة.

تتكون العملية الجراحية من ثلاث مراحل رئيسية: الوصول التشغيلي والاستقبال التشغيلي والنهائي.

وصول سريعهو اسم جزء العملية الذي يزود الجراح بالكشف عن العضو الذي من المفترض إجراء العملية عليه.

بعض عمليات الوصول لها أسماء خاصة - (شق البطن ، شق أسفل الظهر ، شق الصدر ، حج القحف ، إلخ).

الاستقبال التشغيلي- المرحلة الرئيسية من العملية ، والتي يتم خلالها إجراء تأثير جراحي على التركيز المرضي أو العضو المصاب: فتح الخراج ، وإزالة العضو المصاب أو جزء منه (المرارة ، الزائدة الدودية ، المعدة ، إلخ)... في بعض الحالات ، يكون الوصول الجراحي أيضًا تقنية عملية في نفس الوقت ، على سبيل المثال ، عند إجراء شقوق لتصريف المساحات الخلوية أو نقب عملية الخشاء في التهاب الخشاء.

غالبًا ما يتكون اسم العملية الجراحية من اسم عضو أو تشكيل تشريحي آخر وإجراء جراحي. في هذه الحالة ، يتم استخدام المصطلحات التالية: " -لي "-تشريح العضو ، وفتح تجويفه (بضع المعدة ، بضع الأمعاء ، بضع القناة الصفراوية ، إلخ) ؛ ""إكتومي" -إزالة الأعضاء (استئصال الزائدة الدودية ، استئصال المعدة ، إلخ) ؛ "-ستومي "-خلق اتصال اصطناعي بين تجويف العضو والبيئة الخارجية ، أي. ناسور (فغر القصبة الهوائية ، فغر المثانة ، إلخ).

يشير تحليل الوضع الحالي لهذه المشكلة إلى أن مشكلة التدخل الجراحي (العملية) لا تزال بعيدة عن الحل النهائي.

سواء أحببنا ذلك أم لا ، فإن التدخل الجراحي هو شكل واضح من أشكال العدوان ، حيث يتفاعل الجسم مع مجموعة معقدة من ردود الفعل المعقدة ، تسمى - الإجهاد التشغيلي !!!

وهي تستند إلى مستوى عالٍ من توتر الغدد الصم العصبية ، مصحوبًا بتكثيف كبير في عملية التمثيل الغذائي ، وتغيرات واضحة في ديناميكا الدم ، وتغيرات في وظائف الأعضاء والأنظمة الرئيسية. دعونا نحاول فهم الصورة المعقدة للانعكاس وردود الفعل الأخرى أثناء الجراحة. الهدف الأول الأكثر أهمية للتأثيرات العدوانية هو الجهاز العصبي المركزي ؛ الاضطرابات في نشاط جهاز الغدد الصماء لا تقل أهمية: زيادة إفراز الكاتيكولامينات والكورتيكوستيرويدات وهرمون قشر الكظر (ACTH) وتنشيط كاليكرين-كينين و الرينين - أنجيوتنسين ، وزيادة في إنتاج الهرمونات المضادة لإدرار البول والهرمونات الموجه للجسد. التحولات الأيضية هي تكثيف التمثيل الغذائي للكربوهيدرات (زيادة في تحلل السكر). هذه قائمة غير كاملة من ردود الفعل. الإجهاد التشغيلي.

يصعب حاليًا إعطاء تعريف واضح للعملية الجراحية ، لكن التعريف التالي هو الأكثر عمومية: العملية عبارة عن تأثير ميكانيكي على أنسجة وأعضاء المريض ، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بفصلها لكشف العضو المصاب ، ويتم إجراؤها لغرض العلاج أو التشخيص.

قبل إجراء التدخل الجراحي ، من الضروري حل عدد كبير من المشكلات ، وقبل كل شيء ، حلها مؤشرات وموانع للعملية.

يعد تحديد مؤشرات الجراحة من أصعب المهام ، حيث يتم تحديد الحل الصحيح من خلال مقارنة النتيجة المتوقعة للعملية والمضاعفات المحتملة مع نتائج طرق العلاج غير الجراحية الحالية. موجود مطلق ونسبي مؤشرات للجراحة.

2. المؤشرات النسبية والمطلقة للعلاج الجراحي.

تحدد متى يمكن للجراحة فقط منع الموت. بدون جراحة ، فإن مسألة حياة المريض موضع تساؤل (مع استمرار النزيف الحاد ، ثقب في عضو مجوف ، مع انسداد المسالك الهوائية بواسطة جسم غريب).

يتم تحديدها عندما لا يشكل المرض تهديدًا مباشرًا لحياة المريض ، ولكن نتائج العلاج الجراحي ستكون أفضل من بدون جراحة. في هذه الحالة ، يكون العلاج المحافظ والجراحي ممكنًا. مع المؤشرات النسبية للعملية ، يجب أن تكون مناقشة جميع جوانب التشخيص شاملة بشكل خاص ، ويمكن عزو هذه المجموعة من الأمراض (تجميلية، عيوب خلقية، تشوهات تسبب معاناة نفسية ). إذا كان من الضروري إجراء عملية جراحية ، فإنهم يكتشفون أيضًا موانع لتنفيذها: قصور القلب والجهاز التنفسي والأوعية الدموية واحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية والفشل الكبدي الكلوي واضطرابات التمثيل الغذائي الشديدة وفقر الدم الشديد.

أي تدخل جراحي هو إجراء طبي إلزامي. ، والذي ، مع ذلك ، ليس بدون سبب يسمى "العدوان الجراحي". تؤدي الصدمة التشغيلية ، كقاعدة عامة ، إلى ظهور وتطور عدد من الانحرافات في جسم المريض عن العمليات الفسيولوجية الطبيعية ، والتي تعتمد شدتها على الحالة الأولية للمريض ، وطبيعة المرض الأساسي وما يصاحب ذلك ، ونوع العملية التي يتم إجراؤها. يمكن أن يؤدي التصحيح غير المناسب أو الذي يتم إجراؤه بشكل رديء أو غير مكتمل لهذه الانحرافات ، أثناء التدخل الجراحي نفسه وفي فترة ما بعد الجراحة ، إلى تطور اضطرابات مختلفة في ديناميكا الدم ، ووظيفة التنفس الخارجي للأنسجة ، وتوازن الماء والكهارل ، وحمض- التوازن الأساسي ، والنفسية ، وحركة المعدة والأمعاء ، واضطرابات وظائف الكلى والكبد المختلفة. وبالتالي ، بعد إجراء عملية جراحية ، خاصةً طويلة ومؤلمة ، سيقع الجسد حتماً فيه في حالة مرضية - (خدر)،هو يتجمد نوعا ما , والتي أطلق عليها الجراح الفرنسي الشهير رينيه ليريش "إجهاد ما بعد الجراحة".

3. تاريخ تطور عقيدة التدخل الجراحي.

كتب الجراح وعالم التشريح الإيطالي ب. Dzheng أول عمل عن الجراحة الجراحية عام 1672. كان العالم الروسي العبقري وعالم التشريح والجراح NI Pirogov مؤسس الجراحة الطبوغرافية وعلم التشريح كعلم. لأول مرة ، ظهر قسم الجراحة والتشريح الطبوغرافي بمبادرته في أكاديمية سانت بطرسبرغ العسكرية في عام 1867 ، وكان أول رئيس للقسم هو البروفيسور إي بوغدانوفسكي. تم تطوير علم التشريح الطبوغرافي والجراحة الجراحية بشكل خاص في بلدنا في أعمال V.N. Shevkunenko و V.V.Kovanov و AV Melnikov و AV Vishnevsky وآخرين.

وفقًا لـ N.N.Burdenko ، يجب أن يسترشد الجراح في إجراء العملية بثلاثة أحكام رئيسية: إمكانية الوصول التشريحي ، والقدرة التقنية ، والجواز الفسيولوجي. وهذا يعني معرفة علم التشريح الطبوغرافي لعمل شق سليم من الناحية التشريحية مع الحد الأدنى من الضرر للأوعية الدموية والأعصاب ؛ الجراحة الجراحية لاختيار التدخل الأكثر منطقية على العضو المصاب ، وعلم وظائف الأعضاء لتوقع الاضطرابات الوظيفية المحتملة أثناء الجراحة وبعدها.

إحدى الطرق الرئيسية لدراسة الجراحة الجراحية والتشريح السريري هي العمل المستقل على الجثة ، مما يسمح لنا بالنظر في العلاقة بين الأعضاء والأنسجة ، ويعلمنا أيضًا التعرف على الكائنات التشريحية من خلال سمات محلية محددة (عمق ألياف العضلات واتجاهها ، الترتيب المتبادل للأعضاء ، هيكل اللفافة ، إلخ). إلخ). لكن العمل على الجثة لا يوفر السيطرة على الحالة اللازمة - وقف النزيف من الأوعية التالفة ، فيما يتعلق بإجراء تدخلات جراحية على الحيوانات الحية ، يتم إجراؤها وفقًا لجميع متطلبات التخدير. يتيح العمل على الحيوانات الحية إتقان المهارات والتقنيات لوقف النزيف والقدرة على التعامل مع الأنسجة الحية وتقييم حالة الحيوان بعد الجراحة.

في السنوات الأخيرة ، وبفضل تطوير رسومات الحاسوب ، أصبح من الممكن محاكاة الصور الحجمية للمناطق التشريحية المعقدة ، لإعادة إنتاجها من زوايا مختلفة ، في مراحل مختلفة من التدخل الجراحي.

4. مراحل الجراحة.

يعتمد نجاح التدخل الجراحي إلى حد ما على منهجية وتسلسل إجراء جميع مراحل التدخل. للعملية ثلاث مراحل متتالية:

1. الوصول عبر الإنترنت ؛

2. الاستقبال الفوري.

تخدير - تحضير دواء للمريض للجراحة والتخدير. اعتمادًا على الغرض ، يمكن أن يكون التخدير محددًا أو غير محدد. يتم استخدام دواء تمهيدي محدد في المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة ويهدف إلى منع تفاقم الأمراض المزمنة قبل العملية وأثناءها وفي فترة ما بعد الجراحة المبكرة. لهذا ، يتم استخدام العديد من الأدوية - الجلوكوكورتيكويد وموسعات الشعب الهوائية في مرضى الربو القصبي ، ومضادات عدم انتظام ضربات القلب في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب ، والأدوية الخافضة للضغط في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وما إلى ذلك. يمكن وصف الأدوية المسبقة المحددة قبل العملية بشهر (للتدخلات المخططة) ، و 10 دقائق قبل العملية (للتدخلات الطارئة). يتم استخدام دواء تمهيدي غير محدد في جميع المرضى الذين يخضعون للجراحة والتخدير. الغرض من التخدير غير المحدد هو تخفيف الضغط النفسي ، وتوفير الراحة للمريض قبل الجراحة ، وتطبيع مستوى عمليات التمثيل الغذائي ، مما يقلل من استهلاك التخدير العام ، ويمنع ردود الفعل العصبية الانباتية غير المرغوب فيها ، والآثار الجانبية للأدوية ، والتخدير العام والموضعي ، ويقلل إفراز اللعاب وإفراز الشعب الهوائية والتعرق. يتم تحقيق ذلك عن طريق استخدام مجموعة من العقاقير الدوائية ذات التأثير المعزز - المنومات ، مضادات الهيستامين ، المسكنات المخدرة ، المهدئات ، مضادات الكولين. يمكن وصف الأدوية المسبقة غير المحددة قبل العملية بثلاثة أيام (للتدخلات المخطط لها) و 10 دقائق قبل العملية (للتدخلات الطارئة). يمكن أيضًا التخطيط المسبق (قبل العملية المخطط لها) والطوارئ (قبل عمليات الطوارئ).

وتجدر الإشارة على الفور إلى أنه مع وجود حالة تعويضية للأجهزة والأنظمة الرئيسية ، فإن تحضيرها الخاص للعملية غير مطلوب.

يتطلب نظام القلب والأوعية الدموية التحضير إن وجد

1. ارتفاع ضغط الدم الشرياني

قصور الدورة الدموية

انتهاك إيقاع القلب.

يجب أن تكون أعضاء الجهاز التنفسي مستعدة بشكل خاص عندما

التهاب الشعب الهوائية المزمن (التهاب القصبات الهوائية للمدخنين)

انتفاخ الرئة

تصلب الرئة

الربو القصبي

التهاب رئوي

الجهاز البولييتطلب تحضيرًا لمرض الكلى المزمن (التهاب الحويضة والكلية ، التهاب كبيبات الكلى ، تحص بولي) ، أمراض البروستاتا (التهاب البروستاتا ، الورم الحميد ، السرطان) ، بسبب هذا يمكن أن يؤدي إلى احتباس البول الحاد في فترة ما بعد الجراحة المبكرة.

الجهاز الهضمي.بعض الأمراض المزمنة: قرحة المعدة والاثني عشر ، معقدة بسبب التضيق ، غالبًا ما تكون الأورام مصحوبة باضطرابات في البروتين ، وإلكتروليت الماء ، وحالة القاعدة الحمضية ، وحجم الدم المنتشر. في حالات التضيق ، من الممكن حدوث انتهاك لمرور الطعام عبر الجهاز الهضمي - ومن ثم يلزم التغذية بالأنبوب المعوي أو التغذية الوريدية الكافية ، وغسل المعدة من خلال أنبوب يتبعه إفراغ كامل.

يتم استخدام حقنة شرجية لتحضير الأمعاء.الحقنة الشرجية هي إدخال سوائل مختلفة إلى الأمعاء الغليظة من خلال فتحة الشرج. يتم استخدامها لإزالة محتويات الأمعاء أو إدخال مادة في الأمعاء. لتحضير الأمعاء قبل إجراء عملية مخططة ، هناك طرق تحضير أخرى يأخذ فيها المريض محلولًا خاصًا مع العناصر الدقيقة من خلال الفم ومستحضرات Fortrans و Forlax.

بعد التحضير المسبق والتحضير المناسب ، يتم إرسال المريض في وضع أفقي على نقالة ، برفقة ممرضة ، إلى غرفة العمليات.

تخصيص مستقيمو بشكل غير مباشرتخدير. عادة ما يتكون التخدير غير المباشر من مرحلتين. في المساء ، عشية العملية ، توصف المنومات بالداخل مع المهدئات ومضادات الهيستامين. بالنسبة للمرضى سريع الانفعال بشكل خاص ، يتم تكرار هذه الأدوية قبل ساعتين من العملية.

يتم إجراء التخدير المباشر لجميع المرضى قبل 30-40 دقيقة من العملية. من الضروري تضمين M - مضادات الكولين والمسكنات المخدرة ومضادات الهيستامين في التحضير.

م - مضادات الكولين يجب أن نتذكر أنه إذا تم التخطيط لاستخدام الأدوية الكولينية (السكسينيل كولين ، الفلوروثان) أو تهيج الجهاز التنفسي (التنبيب الرغامي ، تنظير القصبات) أثناء التخدير ، فهناك خطر حدوث بطء القلب مع احتمال انخفاض ضغط الدم لاحقًا وتطور المزيد عدم انتظام ضربات القلب الخطيرة. في هذه الحالة ، فإن المعالجة المسبقة للأدوية المضادة للكولين (الأتروبين ، ميتاسين ، جليكوبيرولات ، هيوسين) إلزامية لحصار ردود الفعل المبهمة.

أتروبين.ميتاسين. سكوبولامين.يمكن لخصائص الأتروبين المضادة للكولين أن تمنع بشكل فعال ردود الفعل المبهمة وتقليل إفراز الشُعب الهوائية. ومع ذلك ، فإن الأدوية في هذه المجموعة يحتمل أن تكون خطرة في حالة اضطرابات الإيقاع ، مع التسمم الدرقي. للتخدير ، يتم إعطاء الأتروبين عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي بجرعة 0.01-0.02 مجم / كجم ، والجرعة المعتادة للبالغين هي 0.4-0.6 مجم. في الأطفال ، يتم استخدام الأتروبين في نفس الجرعات. لتجنب التأثير النفسي-العاطفي السلبي للحقن العضلي على الطفل ، يمكن إعطاء الأتروبين بجرعة 0.02 مجم / كجم عن طريق الفم قبل 90 دقيقة من التحريض. بالاشتراك مع الباربيتورات ، يمكن أيضًا إعطاء الأتروبين لكل المستقيم باستخدام طريقة تحريض التخدير.

المسكنات المخدرة. في الآونة الأخيرة ، تغير إلى حد ما الموقف تجاه استخدام المسكنات المخدرة في التحضير المسبق. لقد بدأ التخلي عن استخدام هذه الأدوية إذا كان الهدف هو تحقيق التخدير. هذا يرجع إلى حقيقة أنه مع استخدام المواد الأفيونية ، لا يحدث التخدير والنشوة إلا في بعض المرضى. قد يعاني البعض الآخر من خلل النطق غير المرغوب فيه أو الغثيان أو القيء أو انخفاض ضغط الدم أو اكتئاب الجهاز التنفسي بدرجات متفاوتة. لذلك ، يتم تضمين المواد الأفيونية في التحضير المسبق عندما يكون استخدامها مفيدًا. بادئ ذي بدء ، هذا ينطبق على المرضى الذين يعانون من متلازمة الألم الشديد. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي استخدام المواد الأفيونية إلى تعزيز التأثير المعزز للتخدير.

مضادات الهيستامين. من أجل منع ردود الفعل التحسسية ، يتم استخدام حاصرات مستقبلات الهيستامين H 1. ديفينهيدرامين- له تأثير مضاد للهستامين واضح ، تأثيرات مهدئة ومنومة. كمكون للتخدير ، يتم استخدام محلول 1 ٪ بجرعة 0.1-0.5 مجم / كجم في الوريد والعضل.

سوبراستين- له تأثير مضاد للهستامين واضح بالإضافة إلى نشاط مضاد للكولين المحيطي ، يكون التأثير المهدئ أقل وضوحًا. الجرعات - محلول 2٪ - 0.3-0.5 ملغم / كغم في الوريد والعضل.

تافيجيل- بالمقارنة مع ديفينهيدرامين ، فإن له تأثير مضاد للهستامين أكثر وضوحًا وطويلًا ، وله تأثير مهدئ معتدل. الجرعات - محلول 0.2 ٪ - 0.03-0.05 ملغم / كغم في العضل والوريد.

وفقًا للإشارات ، من الممكن إدخاله في التجهيز المسبق المنومات (الباربيتورات والبنزوديازيبينات). الفينوباربيتال(لومينال ، سيدونال ، أدونال). الباربيتورات طويلة المفعول 6-8 ساعات. له تأثير مهدئ أو منوم ، تأثير مضاد للاختلاج ، اعتمادًا على الجرعة. في ممارسة التخدير ، يوصف الفينوباربيتال كمنوم عشية الجراحة ليلاً بجرعة 0.1-0.2 جرام عن طريق الفم ، في الأطفال بجرعة واحدة 0.005-0.01 جم / كجم.

المهدئات - لها تأثيرات مخدرة ومنومة وتقوية. ديازيبام(الفاليوم ، Seduxen ، Sibazon ، Relanium). جرعة التحضير هي 0.2-0.5 مجم / كجم. له تأثير ضئيل على نظام القلب والأوعية الدموية والتنفس ، وله تأثيرات مهدئة ومزيل للقلق ومضادة للاختلاج. ومع ذلك ، بالاشتراك مع مثبطات أخرى أو المواد الأفيونية ، يمكن أن يضغط على مركز الجهاز التنفسي. إنها واحدة من أكثر الأدوية المسبقة استخدامًا للأطفال. يوصف قبل العملية بـ 30 دقيقة بجرعة 0.1-0.3 مجم / كجم في العضل ، 0.1-0.25 مجم / كجم عن طريق الفم ، 0.075 مجم / كجم - عن طريق المستقيم. كخيار للتخدير على الطاولة ، يمكن إعطاء الحقن في الوريد مباشرة قبل العملية بجرعة 0.1-0.15 مجم / كجم مع الأتروبين.

مضادات الذهان ، إعطاء تأثير مخدر. دروبيريدول.مضادات الذهان من مجموعة بيوتيروفينون. يستمر التثبيط العصبي الذي يسببه الدروبيريدول من 3 إلى 24 ساعة. الدواء له أيضا تأثير مضاد للقىء واضح. لغرض التحضير ، يتم استخدامه بجرعة 0.05-0.1 ملغم / كغم / م. الجرعات القياسية من دروبيريدول (بدون توليفة مع أدوية أخرى) لا تسبب تثبيطًا تنفسيًا: على العكس من ذلك ، يحفز الدواء استجابة الجهاز التنفسي لنقص الأكسجة. على الرغم من أن المرضى يبدون هادئين وغير مهتمين بعد العلاج المسبق باستخدام دروبيريدول ، إلا أنهم قد يعانون في الواقع من مشاعر القلق والخوف. لذلك ، لا يمكن أن يقتصر التخدير على إعطاء دروبيريدول وحده.

أساس المعالجة المسبقة الحديثة هو استخدام المهدئ ، الذي يحتوي على جميع الخصائص المذكورة أعلاه. مثال على هذا الدواء ميدازولام(دورميكوم ، flormidal). للتخدير ، يتم استخدامه بجرعة 0.05-0.15 مجم / كجم. بعد إعطاء i / m ، يصل تركيز البلازما إلى ذروته بعد 30 دقيقة. يستخدم ميدازولام على نطاق واسع في تخدير الأطفال. يتيح لك استخدامه تهدئة الطفل بسرعة وفعالية ومنع الإجهاد النفسي والعاطفي المرتبط بالانفصال عن الوالدين. إعطاء الميدازولام عن طريق الفم بجرعة 0.5-0.75 مجم / كجم (مع شراب الكرز) يوفر التخدير ويخفف القلق لمدة 20-30 دقيقة. بعد هذا الوقت ، تبدأ الفعالية في الانخفاض وبعد ساعة واحدة ينتهي تأثيرها. الجرعة الوريدية للتخدير هي 0.02-0.06 مجم / كجم ، في العضل - 0.06-0.08 مجم / كجم. يمكن تناول ميدازولام معًا بجرعة 0.1 مجم / كجم في الوريد أو العضل و 0.3 مجم / كجم عن طريق المستقيم. الجرعات العالية من الميدازولام يمكن أن تسبب تثبيط تنفسي.