المبادئ التوجيهية السريرية لأمراض النساء. المبادئ التوجيهية السريرية (بروتوكول العلاج). الأورام الليفية الرحمية: التشخيص والعلاج وإعادة التأهيل. علاجات أخرى

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2013

ورم عضلي أملس في الرحم ، غير محدد (D25.9)

أمراض النساء والتوليد

معلومات عامة

وصف قصير

وافق عليها بروتوكول اجتماع لجنة الخبراء
حول التنمية الصحية في وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
عدد 23 بتاريخ 12 ديسمبر 2013

الأورام الليفية الرحمية(الورم العضلي الأملس - التشخيص النسيجي) - ورم حميد في ألياف العضلات الملساء في الرحم (1).

I. مقدمة

اسم البروتوكول:الأورام الليفية الرحمية (الورم العضلي الأملس الرحمي)
كود البروتوكول: O

كود (أكواد) طبقًا لـ ICD-10:
D25 الورم العضلي الأملس الرحمي
D25.0 الورم العضلي الأملس الرحمي تحت المخاطي
D25.1 ورم عضلي أملس داخل الرحم
D25.2 ورم عضلي أملس شديد في الرحم
D25.9 الورم العضلي الأملس الرحمي ، غير محدد

تاريخ تطوير البروتوكول: 04/20/2013

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
التصوير بالرنين المغناطيسي - التصوير بالرنين المغناطيسي ،
MC - الدورة الشهرية ،
AH - استئصال الرحم في البطن ،
VG - استئصال الرحم عن طريق المهبل ،
LAWG - استئصال الرحم عن طريق المهبل بمساعدة منظار البطن ،
OIS - متلازمة هزال المبيض.

مستخدمو البروتوكول:التوليد وأمراض النساء وأورام النساء

تصنيف

التصنيف السريري (1،2):

1. بالتوطين واتجاه النمو:
- تحت الصفاق (خشن) - نمو العقدة العضلية تحت الغشاء المصلي للرحم باتجاه تجويف البطن (موقع داخل البطن ، موقع داخل الرباط).
- الغشاء المخاطي (تحت المخاطي) - نمو العقدة العضلية تحت الغشاء المخاطي للرحم باتجاه تجويف العضو (في تجويف الرحم ، المولود ، المولود).
- داخل الجداري (خلالي) - نمو العقدة في سماكة الطبقة العضلية للرحم (في جسم الرحم ، في عنق الرحم).

2. حسب المظاهر السريرية:
- الأورام الليفية الرحمية بدون أعراض (70-80٪ من الحالات).
- الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض (20-30٪ من الحالات) - المظاهر السريرية للأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض (عدم انتظام الدورة الشهرية مثل التهاب الطمث ، وعسر الطمث ، ومتلازمة الألم متفاوتة الشدة والطبيعة (الشد ، والتشنج) ؛ علامات الانضغاط و / أو اختلال وظيفي في الرحم أعضاء الحوض ؛ العقم ، الإجهاض المتكرر ، فقر الدم الثانوي).

التشخيص

ثانيًا. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية:

1. الشكاوى:غزارة الطمث (hyperpolymenorrhea ، النزيف الرحمي ، الألم ، فقر الدم (III ، 3.4).

2. الفحص البدني:
- الفحص اليدوي: يتضخم الرحم ، ويتم تحديد العقد ، والرحم والعقد كثيفة (III ، 3.4).

3. البحوث المخبرية:انخفاض في الهيموغلوبين (فقر الدم متفاوتة الخطورة) في غياب علم الأمراض خارج التناسلية.

4. البحث الآلي:
- الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض باستخدام مستشعرات المهبل والبطن: الحجم ، العدد ، التوطين ، الصدى ، بنية العقد ، وجود تضخم بطانة الرحم المصاحب ، أمراض المبيض (III ، 5).

في الحالات المشكوك فيها ، لغرض التشخيص التفريقي لأورام المبيض ، يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض الصغير (III ، 5).

يتم إجراء تنظير الرحم للكشف عن العقد العضلية تحت المخاطية وعلم أمراض بطانة الرحم (III ، 6).

يتم إجراء تنظير البطن التشخيصي في حالة الحاجة إلى التشخيص التفريقي (الورم العضلي الأملس أو أورام المبيض) (III).

تصوير دوبلر للتعرف على التغيرات الثانوية في عضل الرحم ، وخصائص الأوعية الدموية للعقد (5).

على مستوى ما قبل دخول المستشفى ، يتم تنفيذ طرق الفحص التالية:
- فحص الشكاوى ،
- الفحص المهبلي
- تحديد الهيموجلوبين ،
- الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض ،
- التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض ،
- تصوير دوبلر للعقد وأعضاء الحوض الصغير (الرحم).

معايير التشخيص

الشكاوى والسوابق
في معظم النساء ، يكون للأورام الليفية الرحمية مسار بدون أعراض ، ومع ذلك ، فإن 20-30 ٪ من المرضى يكشفون عن شكاوى من المظاهر السريرية لمضاعفات الأورام الليفية:
- آلام الحوض ، ثقل في أسفل البطن.
- في حالة حدوث مضاعفات مثل نخر العقدة ، نوبة قلبية ، التواء ساق العقدة ، قد تظهر صورة "البطن الحاد". قد يكون هناك آلام حادة في أسفل البطن وأسفل الظهر ، وعلامات تهيج البريتوني (القيء ، خلل في المثانة والمستقيم) ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، تسارع ESR ، الحمى.
- زيادة وتيرة التبول.
- أعراض أخرى لانضغاط الأعضاء المجاورة: ضغط الأنسجة المحيطة بواسطة عقدة ليفية متنامية ، يساهم في حدوث اضطرابات الدورة الدموية مع الدوالي ، تجلط الأوعية الدموية ، وذمة ، احتشاءات نزفية ، نخر الورم ، والتي تتجلى بشكل مستمر متلازمة الألم ، ارتفاع درجة حرارة الجسم في بعض الأحيان ؛
- مع توطين الأورام الليفية ، اعتمادًا على موقعها ، قد تحدث اختلالات في الأعضاء المجاورة (المثانة والحالب والمستقيم) ؛
- مع زيادة حجم الورم لأكثر من 14 أسبوعًا من الحمل ، من الممكن حدوث متلازمة اعتلال النخاع الشوكي والمتلازمات الجذرية: في حالة البديل النخاعي الناتج عن نقص تروية العمود الفقري ، يشكو المرضى من الضعف والثقل في الساقين ، تنمل ، والذي يبدأ بعد 10-15 دقيقة من بدء المشي ويختفي بعد فترة راحة قصيرة ؛ مع متلازمة جذرية ، والتي تتطور نتيجة انضغاط الضفيرة الحوضية أو الأعصاب الفردية بالرحم ، تشعر النساء بالقلق من ألم في المنطقة القطنية العجزية والأطراف السفلية ، واضطراب الحساسية في شكل تنمل.
- يعتبر نزيف الرحم من أكثر المضاعفات شيوعاً ، حيث يساهم نزيف الرحم في الإصابة بفقر الدم.

الفحص البدني
الفحص المهبلي:
- تضخم الرحم ،
- يتم تعريف العقد ،
- الرحم والعقد كثيفة (III ، 3.4).

البحوث المخبرية:
- انخفاض في الهيموجلوبين (فقر الدم متفاوتة الخطورة) في حالة عدم وجود أمراض خارج التناسلية.

البحث الآلي:
- الموجات فوق الصوتية مع مجسات البطن والمهبل.
- الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية.
- التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض الصغير ، تنظير البطن ، تنظير الرحم ، قياس دوبلر الرحم.

قد يُنصح باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (C) للنساء المصابات بتشخيص غير محدد للأورام الليفية بعد الموجات فوق الصوتية عبر المهبل وتصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل ، أو اللائي يرفضن إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل بسبب الانزعاج المحتمل.

بالنسبة للنساء المصابات بالأورام الليفية الرحمية ، يُنصح بتحديد حالة الغدة الدرقية ، حيث تتطور الأورام الليفية الرحمية في 74 ٪ من المرضى على خلفية أمراض الغدة الدرقية (C).

بالنسبة للورم العضلي الأملس الأكبر من 12 أسبوعًا ، يُفضل استخدام الموجات فوق الصوتية عبر البطن (C).

تعتبر طريقة التصوير بالموجات الصوتية عبر المهبل مفيدة للغاية لتشخيص تضخم بطانة الرحم ، ومع ذلك ، مع طريقة البحث هذه ، غالبًا ما يكون من غير الممكن تحديد الورم العضلي الرحمي تحت المخاطي وسليلة بطانة الرحم (A).

استخدام تخطيط صدى المهبل وتصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية له قيمة تشخيصية أكبر في تحديد توطين العقد تحت المخاطية مقارنة بتنظير الرحم (أ). يتجنب التصوير الصوتي الأولي للرحم عبر المهبل عند النساء المصابات بأمراض داخل الرحم تنظير الرحم في 40٪ من الحالات (أ).

عند إجراء تنظير الرحم ، يجب اتباع التوصيات التالية:
- أنسب استخدام محلول ملحي (أ) ؛
- تجرى العملية تحت تأثير التخدير (أ).

تتطلب النساء المصابات بدورة الأورام الليفية بدون أعراض يصل حجمها إلى 12 أسبوعًا في غياب التكوينات المرضية الأخرى لأعضاء الحوض مزيدًا من الفحص المتعمق لتحديد أمراض أخرى قد تكون مرتبطة بتطور الأورام الليفية الرحمية ، وبالتالي ، من الضروري معالجته. يجب أن يزوروا الطبيب مرة واحدة في السنة ، أو في كثير من الأحيان إذا ظهرت عليهم الأعراض (C).

يجب على النساء المصابات بأورام ليفية بدون أعراض لأكثر من 12 أسبوعًا استشارة المتخصصين بشكل فردي في نظام مراقبة متفق عليه ، ولكن مرة واحدة على الأقل في السنة ، وتلقي العلاج المحافظ (C) في حالة رفض الجراحة أو إذا كانت هناك موانع لذلك. حتى في حالة عدم وجود مظاهر سريرية للمرض ، بسبب التشخيص غير المواتي لمسار الأورام الليفية التي تزيد مدتها عن 12 أسبوعًا ، على الرغم من التأثير المثبط للعلاج الهرموني للأورام الليفية الكبيرة ، يوصى باستئصال الورم العضلي المحافظ للنساء المهتمات بالحفاظ على الوظيفة الإنجابية (C ).

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء:
- استشارة طبيب الأورام النسائية في حالة الاشتباه في عمليات فرط تصنع بطانة الرحم أو ساركوما الرحم.
- استشارة معالج لفقر الدم لتحديد العلاج التحفظي.

تشخيص متباين

تشخيص متباين:أجريت مع الغدية وأورام المبيض.
يتم استخدام طرق البحث الآلي (التصوير بالرنين المغناطيسي ، تنظير الرحم ، تنظير البطن).

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

أهداف العلاج:
- القضاء على أعراض المرض ،
- تصغير حجم العقد.

تكتيكات العلاج

العلاج غير الدوائي:غير موجود

العلاج الطبي

مؤشرات للعلاج المحافظ لأورام الرحم الليفية:
1. رغبة المريض في الحفاظ على الوظيفة الإنجابية.
2. مسار المرض سريريًا مصحوب بأعراض قليلة.
3. الأورام الليفية الرحمية التي لا يتجاوز حجمها 12 أسبوعًا من الحمل.
4. موقع عقدة خلالي أو ثقيل (على أساس واسع).
5. الورم العضلي المصحوب بأمراض خارج الجهاز التناسلي مع مخاطر عالية من التخدير والجراحة.
6. العلاج التحفظي كمرحلة تحضيرية للجراحة أو كعلاج تأهيلي في فترة ما بعد الجراحة بعد استئصال الورم العضلي التحفظي.

العلاج الطبي هو الطريقة المفضلة لدى النساء اللواتي لا يخضعن للعلاج الجراحي أو اللواتي يرفضن ذلك. وتجدر الإشارة إلى أن حجم الأورام الليفية يعود إلى حجمه السابق في غضون 6 أشهر بعد توقف العلاج (C).

يشمل العلاج الدوائي العقاقير غير الهرمونية وأدوية العلاج الهرموني.
الأدوية غير الهرمونية -علاج الأعراض في الغالب: مرقئ (للنزيف) ومضادات التشنج ، والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (للألم) ، وكذلك التدابير التي تهدف إلى علاج الحالات المرضية التي يمكن أن تسهم في نمو الأورام الليفية الرحمية (أمراض الغدة الدرقية ، والعمليات الالتهابية للرحم). الأعضاء التناسلية) ومواد التمثيل الغذائي الطبيعية (مضادات الأكسدة ، مضادات التكتلات ، الفيتامينات المتعددة ، الأدوية العشبية) (ج).

العلاج بالهرمونات- أساس العلاج الدوائي للأورام الليفية هو علاج هرموني تصحيحي يهدف إلى الحد من خلل هرموني الدم المجموعي والموضعي (C).

تقلل موانع الحمل الفموية حجم الأورام الليفية ، ويمكن أن تقلل من فقدان دم الدورة الشهرية مع زيادة ملحوظة في الهيماتوكريت ومعايير الهيموجرام الأخرى ، ويمكن استخدامها للإرقاء (ب).

تُستخدم المركبات بروجستيرونية المفعول في العلاج الدوائي المعقد للأورام الليفية ، والذي يترافق مع عمليات فرط تصنع لبطانة الرحم من أجل تقليل فرط الإستروجين في الدم الموضعي. يتم استخدام الأدوية والجرعات والأنظمة التي توفر تثبيط انسداد بطانة الرحم (ديدروجستيرون 20-30 مجم من 5 إلى 25 يومًا من الدورة الشهرية (MC)) ، نوريثيستيرون (10 مجم من 5 إلى 25 يومًا من MC) ولينيسترول (20 مجم من من 5 إلى 25 يومًا من MC) (V).

يقلل العلاج بمنبهات GnRH بشكل فعال من حجم العقيدات والرحم ، ولكنه يستخدم لمدة لا تزيد عن 6 أشهر بسبب تطور متلازمة انقطاع الطمث التي يسببها الدواء مع الاستخدام طويل الأمد (أ). بالنسبة للنساء المصابات بالأورام الليفية المصابة بتضخم بطانة الرحم ، يوصى باستخدام GnRH (goserelin) بالتزامن مع dydrogesterone 20 mg من الأيام 5 إلى 25 (خلال الدورة الأولى) (C).
العلاج بمنبهات GnRH (goserelin) بالاشتراك مع HRT (العلاج "الإضافي" بالإستروجين والبروجستين) يؤدي إلى انخفاض حجم الأورام الليفية ، ولا يسبب مظاهر انقطاع الطمث الناجم عن الأدوية وهو علاج بديل للنساء اللاتي لديهم موانع للعلاج الجراحي أو الذين رفضوا العملية (ب).

يُنصح النساء المصابات بالأورام الليفية اللواتي لديهن اكتشاف أثناء استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات بتقليل جرعة الإستروجين أو زيادة جرعة البروجسترون (C).

الملاحظات المتعلقة بتأكيد الانخفاض في حجم الأورام الليفية باستخدام اللولب الذي يفرز البروجستيرون ليست كافية ، ومع ذلك ، فإن الديناميات الإيجابية للمظاهر السريرية تسمح لنا بالتوصية بهذه الطريقة في علاج الأورام الليفية الرحمية (C).

	مستوى الموثوقية والكفاءة	توقف الأعراض	تصغير حجم العقدة	المدة القصوى للتطبيق	الآثار الجانبية المحتملة
COC (لنزيف الرحم)	الخامس	تأثير إيجابي	بدون تأثير	لا يقتصر في حالة عدم وجود موانع من أمراض خارج الجهاز التناسلي	الغثيان والصداع وآلام الثدي
نظائر Gn-Rg (تريبتوريلين 3.75 مجم مرة كل 28 يومًا)	أ	تأثير إيجابي	تأثير إيجابي	6 اشهر	أعراض سن اليأس الناجم عن المخدرات
اللولب مع الليفونورجيستريل	الخامس	تأثير إيجابي	لم يثبت التأثير	5 سنوات	اكتشاف غير منتظم ، طرد
المركبات بروجستيرونية المفعول مع تأثير واضح على بطانة الرحم (مع تضخم بطانة الرحم المصاحب)	الخامس	تأثير إيجابي	لم يثبت التأثير	6 اشهر	الغثيان والصداع وآلام الثدي
دانازول	أ	القليل من البحث	تأثير إيجابي	6 اشهر	آثار جانبية منشط الذكورة

أنواع العلاج الأخرى:غير موجود.

جراحة
يتم اتخاذ قرار إجراء استئصال الرحم أو استئصال الورم العضلي بناءً على: عمر المرأة ، ومسار المرض ، والرغبة في الحفاظ على القدرة الإنجابية ، وموقع وعدد العقد (ج):

في النساء ذوات الرحم الكبير (أكثر من 18 أسبوعًا) أو فقر الدم ، يوصى باستخدام منبهات GnRH (goserelin ، triptorelin) لمدة شهرين قبل الجراحة (B) في حالة عدم وجود تاريخ للإصابة بسرطان أمراض النساء.
- النساء المصابات بالأورام الليفية تحت المخاطية والنزيف الشديد ، كبديل لاستئصال الرحم ، يخضعن أيضًا لاستئصال الورم العضلي بالمنظار أو استئصال أو استئصال بطانة الرحم (ب).
- بالنسبة للنساء دون سن 45 عامًا اللواتي يعانين من أورام ليفية تحتية أو داخل الرحم من الأعراض المهتمة بالحفاظ على الرحم ، كبديل لاستئصال الرحم ، يوصى باستئصال الورم العضلي (C) مع الفحص النسيجي السريع الإلزامي للعقدة التي تمت إزالتها.

لا ينطبق استئصال الورم العضلي بالمنظار على النساء اللائي يخططن للحمل بسبب وجود دليل على زيادة خطر تمزق الرحم (ج).

لا توجد بيانات كافية حول فعالية استخدام الأوكسيتوسين والفازوبريسين أثناء الجراحة لتقليل فقدان الدم (ب).

لا توجد بيانات كافية لتقييم فعالية العلاج الحراري الخلالي الحثي بالليزر أو التحلل العضلي أو تفكك العضل بالتبريد (C).

يمكن أن يكون إصمام الأورام الليفية بديلاً فعالاً لاستئصال الورم العضلي أو استئصال الرحم (ج).

لا ينصح بالعلاج الجراحي للورم الليفي الذي تم اكتشافه بالمصادفة لمنع الورم الخبيث (C).

العلاج المركب للأورام الليفية
وهو يتألف من استخدام العلاج الجراحي في مقدار استئصال الورم العضلي المحافظ على خلفية العلاج الدوائي (استخدام نظائر GnRH في فترة ما قبل الجراحة وبعدها).

مؤشرات العلاج المركب(استخدام ناهضات واستئصال عضلة أملس):
1. اهتمام المرأة بالحفاظ على الرحم والوظيفة الإنجابية.
2. الورم العضلي مع عدد كبير من العقد.
3. الورم العضلي مع عقدة أكبر من 5 سم.

مراحل العلاج المركب:
المرحلة الأولى - 2 حقن من AGN-RG بفاصل 28 يومًا.
المرحلة الثانية - استئصال الورم العضلي المحافظ.
المرحلة الثالثة - الحقن الثالث لـ AGN-RG.

مؤشرات استئصال الورم العضلي كمرحلة ثانية من العلاج المشترك:
1. عدم وجود ديناميكيات تصغير حجم العقدة العضلية بعد حقنتين من نظائر Gn-RH. نظرًا لبيانات الأدبيات حول ارتفاع مخاطر الإصابة بأورام خبيثة في العقد المقاومة لـ AGN-RH ، فمن المناسب إجراء تدخل جراحي عاجل.
2. الحفاظ على الأعراض السريرية (ألم ، خلل في الأعضاء المجاورة ، إلخ) حتى مع التغيرات الإيجابية في حجم العقدة.

مزايا التدخلات الجراحية على خلفية تعيين AGN-RG:
- تقليل حجم العقد ، والأوعية الدموية وفقدان الدم ؛
- تقليل وقت العملية ؛
- تقليص زمن تطبيع الكتلة الوظيفية وحجم الرحم بعد استئصال الورم العضلي المحافظ.

مؤشرات العلاج الجراحي للأورام الليفية:
1. الورم العضلي المصحوب بأعراض (مع متلازمة النزفية والألم ، وجود فقر الدم ، أعراض ضغط الأعضاء المجاورة).
2. حجم الأورام الليفية هو 13-14 أسبوعًا أو أكثر.
3. وجود عقدة تحت المخاطية.
4. الاشتباه في انقطاع التيار الكهربائي للعقدة.
5. وجود عقدة غزيرة من الأورام الليفية على الساق (بسبب احتمال التواء العقدة).
6. النمو السريع (لمدة 4-5 أسابيع في السنة أو أكثر) أو مقاومة العلاج مع نظائر GnRH).
7. الورم العضلي بالاشتراك مع الأمراض السرطانية لبطانة الرحم أو المبايض.
8. العقم بسبب الأورام الليفية الرحمية.
9. وجود ما يصاحب ذلك من أمراض لأعضاء الحوض.

مبادئ اختيار الوصول إلى استئصال الرحم:
1. هناك مؤشرات وموانع واضحة لكل من استئصال الرحم عن طريق البطن (AH) واستئصال الرحم عن طريق المهبل (VH).
2. في بعض الحالات ، يشار إلى VG بمساعدة المنظار (LAVG)
3. إذا كان من الممكن إجراء استئصال الرحم بأي طريقة ، فعندئذ لمصلحة المريض ، يتم تحديد الميزة بالترتيب التالي: SH> LAHD> ​​AG.

مؤشرات وشروط أداء VG:
- عدم وجود مراضة مشتركة للتطبيقات ؛
- الحركة الكافية للرحم.
- وصول جراحي كافٍ ؛
- حجم الرحم يصل إلى 12 أسبوعًا ؛
- جراح ذو خبرة.

موانع استعمال لـ VG:
- يزيد حجم الرحم عن 12 أسبوعًا ؛
- محدودية حركة الرحم.
- ما يصاحب ذلك من أمراض المبيض وقناتي فالوب.
- الوصول الجراحي غير الكافي ؛
- تضخم عنق الرحم.
- عدم إمكانية الوصول إلى عنق الرحم.
- جراحة الناسور المثاني المهبلي في التاريخ ؛
- سرطان عنق الرحم الغازي.

الشروط التي يتم فيها منح ميزة لاستخدام AG:
- هناك موانع ل VG ، LAHD صعبة أو محفوفة بالمخاطر ؛
- استئصال المبيض الإلزامي ، والذي لا يمكن القيام به بأي طريقة أخرى ؛
- التصاقات بسبب ما يصاحب ذلك من التهاب بطانة الرحم والأمراض الالتهابية لأعضاء الحوض.
- نمو سريع للورم (اشتباه في الإصابة بورم خبيث).
- الاشتباه في وجود ورم خبيث مصاحب لورم في المبيض.
- ورم في الرباط العريض.
- شكوك حول جودة بطانة الرحم.
- ما يصاحب ذلك من أمراض خارج تناسلية.

مؤشرات استئصال الرحم الجزئي (بتر الرحم فوق المهبل):
1. في الحالات التي يصر فيها المريض على الحفاظ على عنق الرحم ، في حالة عدم وجود أمراض في ظهارة الجزء المهبلي منه وباطن عنق الرحم.
2. أمراض خارجة عن التناسلية الشديدة تتطلب تقليص مدة العملية.
3. عملية لاصقة واضحة أو التهاب بطانة الرحم الحوضي ، بسبب زيادة خطر إصابة القولون السيني أو الحالب أو غيرها من المضاعفات.
4. الحاجة إلى استئصال الرحم بشكل عاجل في حالات استثنائية (عدم وجود خطوة لإزالة الرقبة يقلل من مدة العملية ، وهو أمر ضروري عند إجراء عملية جراحية عاجلة).

نطاق الجراحةفيما يتعلق بالملاحق الرحمية يعتمد على المبادئ التالية:

لصالح استئصال المبيض الوقائي الحجج التالية:
- أولا - في 1-5٪ من الحالات هناك حاجة لإعادة جراحة أورام المبيض الحميدة.
- الثانية - تتدهور وظيفة المبايض بعد استئصال الرحم إلى حد ما وبعد عامين تصاب معظم النساء بمتلازمة فشل المبايض.

الحجج ضد استئصال المبيض الوقائي هي كما يلي:
- الأول هو ارتفاع مخاطر الإصابة بمتلازمة انقطاع الطمث الجراحية بعد إزالة المبيض ، وزيادة الوفيات الناجمة عن هشاشة العظام وأمراض القلب والأوعية الدموية ، مما يتطلب في معظم الحالات استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات على المدى الطويل.
- والثاني الجوانب النفسية المرتبطة باستئصال المبايض.

الانصمامهي طريقة واعدة لعلاج الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض - كطريقة مستقلة وكإعداد قبل الجراحة لاستئصال الورم العضلي اللاحق ، مما يسمح بتقليل فقد الدم أثناء العملية.

فوائد إصمام الأوعية الدموية:
- فقدان دم أقل ؛
- قلة حدوث المضاعفات المعدية ؛
- معدل وفيات منخفض.
- تقليل وقت الشفاء.
- المحافظة على الخصوبة.

المضاعفات المحتملة للانصمام:
- مضاعفات الانصمام الخثاري.
- العمليات الالتهابية.
- نخر العقدة العميقة.
- انقطاع الطمث.

مؤشرات لأنواع مختلفة من استئصال الرحم حسب الحالة السريرية

المؤشرات / الحالاتانا	وصول
	مهبلي	نيوجانال التجريبي	LAWG	البطني
نزيف الرحم	أ
العضال الغدي	أ
الورم العضلي الأملس: الرحم حتى 12 أسبوعًا	أ
الورم العضلي الأملس: الرحم 13-16 أسبوعًا			في 1	أ
الورم العضلي الأملس: الرحم 17-24 أسبوعًا			في 1	أ
الورم العضلي الأملس: الرحم> 22-24 أسبوعًا				أ
فرط تنسج بطانة الرحم	أ
ورم عنق الرحم المتكرر أو ورم بطانة الرحم	أ
الاضطرابات النفسية المصاحبة	أ			في 1
ورم عنق الرحم داخل الظهارة	أ
عملية خبيثة في بطانة الرحم	في 2		في 1	أ
علم الأمراض الحميدة للزوائد الرحمية مع الحركة الجيدة			أ	في 1
علم الأمراض الحميدة للزوائد الرحمية مع عملية لاصقة واضحة			في 1	أ

ملاحظات: أ - طريقة الاختيار الأول ، الطريقة B1 - الطريقة البديلة الأولى ، الطريقة الثانية الطريقة البديلة.

إجراءات إحتياطيه: معلا يوجد علاج وقائي محدد.

مزيد من إدارة
بعد استئصال الرحم حسب مدى العملية:
- بعد استئصال الرحم الجزئي - مع الزوائد ، يوصى باستخدام مستحضرات أحادية الطور من الأستروجين والجستاجين ؛ بدون الزوائد - منع SIA.
- بعد استئصال الرحم الكلي - مع الزوائد ، يوصى باستخدام العلاج التعويضي بالهرمونات مع هرمون الاستروجين ، بدون الزوائد - الوقاية من SIA.

مؤشرات فعالية العلاج:
- تحريض مغفرة ،
- تخفيف المضاعفات.

العلاج في المستشفيات

مؤشرات لدخول المستشفى:

الاستشفاء المخطط لهللعلاج الجراحي.

الاستشفاء في حالات الطوارئفي:
- نزيف الرحم
- عيادة البطن الحادة (نخر العقدة ، التواء ساقي العقدة) ،
- متلازمة الألم الشديد (آلام تقلصات في أسفل البطن مع ولادة الورم العضلي الرحمي).

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، 2013
   1. 1. محاضرات إكلينيكية عن أمراض النساء والتوليد ، تحرير كايبوفا ، المجلد الثاني ، 2000 2. أمراض النساء. القيادة الوطنية / أد. إ. إيلامازيان ، كولاكوف ، في إي رادزينسكي ، ج. سافيليفا. - م: جيوتار ميديا ​​، 2007. 3. الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG) البدائل الجراحية لاستئصال الرحم في علاج الورم العضلي الأملس. واشنطن (العاصمة): الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد (ACOG) ؛ مايو 2000 10 مساءً (نشرة الممارسة ACOG ؛ رقم 16). 4. أورام أمراض النساء المبادئ التوجيهية EBM. 12.8.2005 5. التوصيات السريرية على أساس الطب المسند: Per. من الانجليزية. / إد. يو. شيفتشينكو ، آي إن. دينيسوفا ، ف. كولاكوفا ، ر. خايتوفا. - الطبعة الثانية ، القس. - م: GEOTAR-MED، 2002. - 1248 ص: مريض. 6. الطب المسند. المرجع السريع السنوي. دار النشر ميدياسفير العدد 3 - 2004.

معلومة

ثالثا. الجوانب التنظيمية لتنفيذ البروتوكول

معايير التقييم لرصد وتدقيق فعالية تنفيذ البروتوكول.
1. عدد التدخلات الجراحية للورم العضلي الرحمي
2. عدد المضاعفات
3. أنواع العمليات

قائمة مطوري البروتوكول:
دوشانوفا أ. - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، دكتور من أعلى فئة ، رئيس قسم أمراض النساء والتوليد ، تدريب داخلي في JSC "MUA".

المراجعون:
دكتور من أعلى فئة ، دكتور في العلوم الطبية ، الأستاذ Ryzhkova S.N.

بيان عدم وجود تضارب في المصالح:رقم.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:عندما تظهر أدلة جديدة.

رابعا. زائدة

1. المتابعة التشخيصية

№	الدراسات التشخيصية الأساسية	تعدد التطبيق	احتمالية التطبيق
1	دراسة ثنائية	1 مرة	100%
2	تحليل الدم العام	1 مرة	100%
3	الموجات فوق الصوتية مع مسبار البطن والمهبل	1 مرة	100%
№	دراسات تشخيصية إضافية	تعدد التطبيق	احتمالية التطبيق
1	الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية	1 مرة	33%
2	التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض	1 مرة	33%
3	منظار البطن	1 مرة	10%
4	تنظير الرحم	1 مرة	10%
5	قياس دوبلر الرحم	1 مرة	70%

2. الأجهزة الطبية والأدوية

№	الأساسية	الكمية في اليوم	مدة التطبيق	احتمالية التطبيق
1	العلاج الهرموني: مستحضرات الإستروجين - الجيجاجينيك	1 قرص يوميا	6 اشهر	33%
2	نظائر Gn-Rg (تريبتوريلين)	3.75 مجم 1 مرة في اليوم 28	6 اشهر	33%
3	دانازول	400 ملغ يوميا	6 اشهر	33%
№	إضافي	الكمية في اليوم	مدة التطبيق	احتمالية التطبيق
	مع البحرية الليفونورجيستريل	1 مرة	5 سنوات	33%
2	Gestagens (COC- ديدروجستيرون ، نوريثيستيرون ،	20-30 مجم من 5 إلى 25 يوم MC 10 ملغ من أيام 5 إلى 25 MC	6 اشهر	33%

الملفات المرفقة

الانتباه!

• من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Handbook" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.

عوامل الخطر للأورام الليفية الرحمية
(مهيئة) معرفة العوامل
سيسمح لك الاستعداد بالحصول على فكرة عن مسببات الأورام الليفية
الرحم ووضع تدابير وقائية. على الرغم من أننا
النظر في عوامل الخطر بمعزل عن غيرها ، وغالبًا ما يكون هناك
مزيج (الجدول 1). أثر العديد من العوامل المنسوبة سابقا
تأثيرها على مستويات هرمون الاستروجين والبروجسترون أو التمثيل الغذائي ، ولكن
لقد ثبت أن هذا الاتصال معقد للغاية ، وعلى الأرجح ،
هناك آليات أخرى تشارك في عملية التعليم
الأورام.

وتجدر الإشارة إلى أن تحليل عوامل الخطر للأورام الليفية الرحمية
تظل مهمة صعبة بسبب صغر حجمها نسبيًا
عدد الدراسات الوبائية التي أجريت ، وحولها
قد تتأثر النتائج بحقيقة أن معدل الانتشار
حالات الأورام الليفية الرحمية بدون أعراض مرتفعة للغاية.

أهم جانب
بقايا مسببات الأورام الليفية الرحمية - البادئ في نمو الورم
غير معروف ، على الرغم من وجود نظريات حول بدء تكوين الأورام.
واحد منهم يؤكد أن الزيادة في مستويات هرمون الاستروجين و
يؤدي هرمون البروجسترون إلى زيادة النشاط الانقسامي مما يؤدي
قد يعزز تكوين العقيدات الليفية عن طريق الزيادة
احتمال حدوث طفرات جسدية.

تقترح فرضية أخرى
وجود علم الأمراض الخلقي المحدد وراثيا
عضل الرحم عند النساء المصابات بالورم العضلي الرحمي ، معبرًا عنه في الزيادة
عدد REs في عضل الرحم. وجود استعداد وراثي
إلى ورم عضلي في الرحم يشير بشكل غير مباشر إلى العرق والعائلة
طبيعة المرض.

بالإضافة إلى المخاطر
تكون نسبة الإصابة بالأورام الليفية الرحمية أعلى عند النساء اللائي لم يولدن ،
ربما تتميز بعدد كبير من دورات الإباضة ، و
أيضا السمنة مع تعطير واضح للأندروجين للإسترون
الأنسجة الدهنية. وفقًا لفرضية واحدة ، فإن الدور الأساسي في
يلعب هرمون الاستروجين دورًا في التسبب في الأورام الليفية الرحمية.

تم تأكيد هذه الفرضية
التجارب السريرية لتقييم فعالية علاج الأورام الليفية
الرحم مع ناهضات هرمون إفراز الغدد التناسلية (aGN-RG) ، على خلفية
لوحظ العلاج نقص هرمون الاستروجين في الدم ، يرافقه الانحدار
العقد العضلية. ومع ذلك ، نتحدث عن أساسي
أهمية هرمون الاستروجين ، بغض النظر عن البروجسترون ، أمر مستحيل ، منذ ذلك الحين
محتوى هرمون البروجسترون في الدم بشكل دوري مثل الأستروجين
يتغير خلال سن الإنجاب ، وكذلك بشكل ملحوظ
يزداد أثناء الحمل وينخفض ​​بعد انقطاع الطمث.

جدول
1

عوامل الخطر المرتبطة بتطور الأورام الليفية

الحيض المبكر	يزيد	مارشال. 1988 أ
عدم الولادة التاريخ		بارازيني. 1996 أ
العمر (متأخر فترة الإنجاب)		مارشال. 1997
بدانة		روسيتال. 1986
العرق الأمريكي من أصل أفريقي		بيرديتال. 1998
تناول عقار تاموكسيفين		Deligdisch ، 2000
تكافؤ مرتفع		Lumbiganonetal ، 1996
السن يأس		Samadietal، 1996
		جاراتيني ، 1996 ب
أخذ موانع الحمل الفموية		مارشال 1998 أ
العلاج بالهرمونات		شوارتزيتال ، 1996
عوامل التغذية		Chiaffarinoetal ، 1999
هرمون الاستروجين الأجنبي		Saxenaetal ، 1987
العامل الجغرافي		EzemandOtubu ، 1981

التصنيف (ICD-10)

حوالي 00.0	البطني (البطن) الحمل.
حوالي 00.1	تروبنايا حمل. (1) الحمل في قناة فالوب. (2) تمزق قناة فالوب بسبب الحمل. (3) الإجهاض البوقي.
حوالي 00.2	المبيض حمل.
حوالي 00.8	أشكال أخرى الحمل خارج الرحم. (1) عنق الرحم. (2) في قرن الرحم. (3) Intraligamentary. (4) الجدار.
حوالي 00.9	خارج الرحم الحمل غير محدد.

حوالي 08.0	عدوى الجهاز التناسلي والحوض الناجم عن الإجهاض خارج الرحم و الحمل المولي.
حوالي 08.1	طويل أو نزيف حاد ناتج عن الإجهاض ، خارج الرحم والرحى حمل.
حوالي 08.2	الانصمام، بسبب الإجهاض والحمل خارج الرحم والحمل العنقودي.
حوالي 08.3	تسببت الصدمة الإجهاض والحمل خارج الرحم والحمل العنقودي.
حوالي 08.4	كلوي القصور الناجم عن الإجهاض خارج الرحم والرحى حمل.
حوالي 08.5	الانتهاكات الأيض الناجم عن الإجهاض خارج الرحم والضرس حمل.
حوالي 08.6	تلف أعضاء وأنسجة الحوض الناتجة عن الإجهاض خارج الرحم والضرس حمل.
حوالي 08.7	آخر المضاعفات الوريدية الناتجة عن الإجهاض خارج الرحم والضرس حمل.
حوالي 08.8	آخر المضاعفات الناتجة عن الإجهاض خارج الرحم والضرس حمل.
حوالي 08.9	تعقيد، بسبب الإجهاض والحمل خارج الرحم والحمل العنقودي ، غير محدد.

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة لجمهورية كازاخستان - 2016

الورم العضلي الأملس الرحمي (D25)

أمراض النساء والتوليد

معلومات عامة

وصف قصير

وافق
اللجنة المشتركة لجودة الخدمات الطبية
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية
بتاريخ 9 يونيو 2016

الأورام الليفية الرحمية (الورم العضلي الأملس)- ورم حميد وحيد النسيلة يصيب ألياف العضلات الملساء في الرحم.

الارتباط بين أكواد ICD-10 و ICD-9

رموز ICD-10

رموز ICD-9

D25 الورم العضلي الأملس الرحمي D25.0 الورم العضلي الأملس الرحمي تحت المخاطي D25.1 ورم عضلي أملس داخل الرحم D25.2 ورم عضلي أملس شديد في الرحم D25.9 الورم العضلي الأملس الرحمي ، غير محدد

39.7944 إصمام الأوعية الدموية لأوعية أعضاء الحوض والشرايين الرحمية. 68.4110 استئصال الورم العضلي المحافظ بالمنظار أو استئصال الرحم للعقد تحت المخاطية. 68.51 استئصال الرحم بالمنظار. 68.411 استئصال الرحم الكلي بالمنظار. 67.30 أنواع أخرى من استئصال أو تدمير المنطقة المصابة أو أنسجة عنق الرحم. 67.39 طرق أخرى لاستئصال أو تدمير المنطقة المصابة أو أنسجة عنق الرحم. 68.31 استئصال الرحم فوق المهبل بالمنظار. 68.41 استئصال الرحم الكلي بالمنظار. 68.29 أنواع أخرى من استئصال أو تدمير المنطقة المصابة من الرحم. 68.30 بتر البطن فوق المهبل للرحم. 68.39 عمليات استئصال الرحم البطنية الأخرى وغير المحددة. 68.40 استئصال الرحم البطني الكامل. 68.49 عمليات استئصال الرحم الكلي الأخرى وغير المحددة في البطن. 68.50 استئصال الرحم المهبلي. 68.59 عمليات استئصال الرحم المهبلية الأخرى. 68.81 استئصال الرحم بربط الشرايين الحرقفية الداخلية. 68.90 استئصال الرحم غير المحدد. 69.09 أنواع أخرى من توسع وكحت الرحم.

تاريخ تطوير البروتوكول: 2013 (معدّل 2016).

مستخدمي البروتوكول: طبيب عام ، وأطباء التوليد وأمراض النساء ، وأطباء الأورام.

مستوى مقياس الأدلة:
العلاقة بين قوة الدليل ونوع البحث العلمي.

	مستوى الدليل		تصنيف التوصيات
أنا	أدلة من تجربة واحدة على الأقل معشاة ذات شواهد بعناية	أ	مستوى عالٍ من الأدلة على الإجراءات الوقائية السريرية.
II-1	بيانات من تجارب جيدة التصميم ذات شواهد دون التوزيع العشوائي	الخامس	مستوى جيد من الأدلة على الإجراءات الوقائية السريرية
II-2	بيانات من دراسات أترابية جيدة التصميم (استباقية أو بأثر رجعي) أو دراسات تحكم حالة ، ويفضل أن تكون من عدة مراكز طبية أو مجموعات بحثية	مع	هذا الدليل متضارب ولا يسمح بتوصية محددة لصالح أو ضد الإجراء الوقائي السريري.
II-3	الأدلة التي يتم الحصول عليها من خلال مقارنة رقم أو موقع الموقع بتدخل أو بدون تدخل. يمكن أيضًا تضمين النتائج الواضحة في الدراسات غير المنضبطة (مثل نتائج علاج البنسلين في الأربعينيات) في هذه الفئة.	د	مستوى جيد من الأدلة لا يوصي باتخاذ إجراءات وقائية سريرية
ثالثا	آراء الخبراء بناءً على الخبرة السريرية أو الدراسات التوضيحية أو تقارير لجنة الخبراء	ه	مستوى عال من الأدلة ضد استخدام الإجراءات الوقائية السريرية
		إل	عدم كفاية مستوى الأدلة (من حيث النوعية أو الكمية) لتقديم توصية ، ولكن قد تؤثر العوامل الأخرى على القرار

تصنيف

بالتوطين واتجاه النمو:
تحت الصفاق (كثيف) - نمو العقدة العضلية باتجاه تجويف البطن تحت الغشاء المصلي للرحم ؛
تحت المخاطية (تحت المخاطية) - نمو العقدة العضلية في اتجاه تجويف العضو تحت الغشاء المخاطي للرحم ؛
داخل الجداري (خلالي) - نمو العقدة في سماكة الطبقة العضلية للرحم.

وفقًا لـ FIGO(2011).

حسب المظاهر السريرية:
الأورام الليفية الرحمية بدون أعراض (50-80٪ من الحالات) - بدون مظاهر سريرية ؛
الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض (20-50٪ من الحالات) - مع المظاهر السريرية.

التشخيص (العيادة الخارجية)

علم التشخيص على المستوى الخارجي

معايير التشخيص (LE - III)

شكاوي:
نزيف الرحم غير الطبيعي
· آلام الحوض.
ثقل في أسفل البطن.
زيادة في البطن.
ضعف المثانة (عسر البول) ؛
ضعف الأمعاء (عسر الهضم)
العقم.

سوابق المريض:
اللحظات الهامة من سوابق الدم هي:
عدم وجود الحمل والولادة.
الحيض المبكر ،
زيادة وتيرة الحيض.
مدة عسر الطمث.
الوراثة المثقلة
زيادة وزن الجسم
· ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
· داء السكري؛
العمر (ذروة الحدوث 40-50 سنة).

الفحص البدني:
الفحص المهبلي النصف ثنائي:
يتضخم الرحم في الحجم ، مع ملامح غير متساوية بسبب العقد الكثيفة.

البحث المخبري:
KLA - انخفاض في الهيموجلوبين (فقر الدم متفاوتة الخطورة) في غياب علم الأمراض خارج التناسلية.

البحث الآلي:

الموجات فوق الصوتية (تصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل ، عبر البطن ، عبر المهبل مع التباين):
- الحساسية والنوعية 98-100٪. (UD - A) ؛
- إشارات صدى صغيرة غير متجانسة داخل حدود عضل الرحم ؛
- بنية صدى الرحم ناقصة الصدى وغير متجانسة مع ملامح غير متساوية ؛
- علامة على سوء تغذية العقدة العضلية هي وجود مناطق كيسية داخل الأورام الليفية.

ملحوظة!مع الأورام الليفية الرحمية التي تزيد مدتها عن 12 أسبوعًا ، يُفضل إجراء الموجات فوق الصوتية عبر البطن (LE - C).

ملحوظة!تصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية مع التباين (إدخال محلول ملحي فسيولوجي في تجويف الرحم) ، له قيمة تشخيصية عالية في العقد تحت المخاطية ويسمح بالتمييز عن سلائل بطانة الرحم.

ملحوظة!الأورام الليفية الرحمية تحت المخاطية لها صدى أقل من الأورام الحميدة وبطانة الرحم المحيطة ، والفحص الدقيق يسمح بتصور "استمرارها" في عضل الرحم المحيط.

التصوير بالرنين المغناطيسي - في وجود أشكال غير نمطية من تشكيلات الحوض الصغير وتجويف البطن. (UD - C).

خوارزمية التشخيص:

التشخيص (الإسعاف)

التشخيص في مرحلة المساعدة في حالات الطوارئ

تدابير التشخيص:

شكاوي:
نزيف من الجهاز التناسلي ، ألم في أسفل البطن.

الفحص البدني:
شحوب الجلد والأغشية المخاطية المرئية.
انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب.

فحص وجس البطن:
موقف تجنيب للمرأة ؛
ألم ملامسة أسفل البطن.
الأعراض الإيجابية للتهيج البريتوني مع التواء عنيق العقدة ونخر العقدة.

التشخيص (المستشفى)

التشخيص على المستوى الثابت

معايير التشخيص على مستوى المستشفى:انظر معايير التشخيص للمرضى الخارجيين.

خوارزمية التشخيص:

قائمة تدابير التشخيص الرئيسية:
· UAC.

قائمة تدابير التشخيص الإضافية:
الموجات فوق الصوتية للحوض الصغير عبر المهبل و / أو البطن ،
تصوير الرحم في الحوض الصغير.
· تنظير الرحم.
التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض.

ملحوظة!في محيط المستشفى ، يمكن تنفيذ جميع أنواع العلاج والتدابير التشخيصية بالمعقولية والإشارات ، مع الأخذ في الاعتبار الأمراض الكامنة والمصاحبة في إطار البروتوكولات السريرية الحالية.

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي والأساس المنطقي للدراسات الإضافية

تشخبص	مبررات التشخيص التفريقي	الدراسة الاستقصائية	معايير الاستبعاد من التشخيص
العضال الغدي	نفس الصورة السريرية	الموجات فوق الصوتية ، التصوير بالرنين المغناطيسي الفحص النسيجي	تتميز بغياب تدفق الدم في وضع CDI في العضال الغدي ، سماكة المنطقة الانتقالية لبطانة الرحم ؛
سرطان الرحم / ساركوما الرحم	لا توجد أعراض محددة	Anamnesis ، الموجات فوق الصوتية ، التصوير بالرنين المغناطيسي	النمو السريع للورم ، الصورة غير النمطية بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي ، كحدود غير واضحة وإنبات في الأعضاء المجاورة
ورم بطانة الرحم	لا توجد أعراض محددة	الموجات فوق الصوتية ، التصوير بالرنين المغناطيسي	كتلة سليلة محدودة بشكل جيد مع هيكل مشابه لبطانة الرحم.

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

الأدوية (المواد الفعالة) المستخدمة في العلاج

حمض الاسكوربيك

الجستودين

دانازول (دانازول)

ديسوجيستريل (ديسوجيستريل)

سكر العنب (سكر العنب)

دينوجيست (دينوجيست)

كبريتات الحديد (كبريتات الحديد)

ايبوبروفين (ايبوبروفين)

كلوريد البوتاسيوم (كلوريد البوتاسيوم)

كلوريد الكالسيوم (كلوريد الكالسيوم)

نابروكسين (نابروكسين)

أسيتات الصوديوم

أسيتات الصوديوم ثلاثي هيدرات

بيكربونات الصوديوم (بيكربونات الصوديوم)

كلوريد الصوديوم (كلوريد الصوديوم)

حمض الترانيكساميك (حمض الترانيكساميك)

يوليبريستال

إيثينيل إستراديول (إيثينيل إستراديول)

العلاج (متنقل)

العلاج على المستوى الخارجي

تكتيكات العلاج

يجب أن يكون علاج النساء المصابات بالأورام الليفية / الورم العضلي الأملس فرديًا بناءً على الأعراض ، وحجم وموقع الأورام الليفية ، والعمر ، وتفضيل المريض ، والحاجة إلى الخصوبة أو الحفاظ على الرحم ، وتوافر العلاج ، وخبرة الطبيب (LE-IIIB).

العلاج غير الدوائي:رقم.

العلاج الطبي:

مؤشرات للعلاج بالعقاقير من الأورام الليفية الرحمية:
رغبة المريض في الحفاظ على الوظيفة الإنجابية ؛
الأورام الليفية الرحمية ، والتي لا يتجاوز حجمها 12 أسبوعًا من الحمل ؛
الأورام الليفية المصحوبة بأمراض خارج الجهاز التناسلي مع مخاطر عالية من التخدير والجراحة ؛
العلاج الدوائي كمرحلة تحضيرية للجراحة أو كعلاج إعادة تأهيل في فترة ما بعد الجراحة بعد استئصال الورم العضلي المحافظ.

العلاج الفعال للنساء المصابات بنزيف الرحم غير الطبيعي الناجم عن الأورام الليفية يشمل: أنظمة داخل الرحم تحتوي على الليفونورجيستريل (LE-I) نظائر الغدد التناسلية ، (LE-I) مُعدِّلات مستقبلات البروجسترون الانتقائية ، (LE-I) موانع الحمل الفموية (LE-II-2) ) البروجستين (LE - II-2) والدانازول (LE - II2).

ملحوظة!العلاجات الفعالة للأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض هي مُعدِّلات انتقائية لمستقبلات البروجستين ونظائر الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية. (UD - أنا).

ملحوظة!يقلل العلاج بـ A-GnRH بشكل فعال من حجم العقد ونزيف الرحم ، ولكنه يستخدم لمدة لا تزيد عن 6 أشهر بسبب تطور متلازمة انقطاع الطمث التي يسببها الدواء مع الاستخدام طويل الأمد (LE - A).

ملحوظة!يوقف أسيتات Ulipristal بشكل فعال نزيف الرحم ، ويقلل من حجم الأورام الليفية الرحمية ويزيد من وقت التحضير قبل الجراحة للمرضى ، وهو أمر مهم في وجود فقر الدم لدى المرضى و / أو وجود أمراض خارج تناسلية مصاحبة (LE - A).

ملحوظة! OCs و IUD-LNG فعالة ضد نزيف الرحم ، لكنها غير فعالة في تقليل حجم العقد العضلية.

ملحوظة! Danazol - يقلل من حجم العقد بنسبة 20-25 ٪ ، ويقلل بشكل فعال من كمية نزيف الحيض الثقيل ، ولكن لا توجد بيانات كافية حول فعالية العلاج طويل الأمد للأورام الليفية.

ملحوظة!العلاج الطبي هو الطريقة المفضلة لدى النساء اللواتي لا يخضعن للعلاج الجراحي أو اللواتي يرفضن ذلك. وتجدر الإشارة إلى أن حجم الأورام الليفية عاد إلى ما كان عليه قبل 6 أشهر بعد توقف العلاج (LE - C).

قائمة الأدوية الأساسية:
خلات أوليبريستال - 5 ملغ ؛
A-GnRg - 11.25 مجم ؛
اللولب مع الليفونورجستريل - 52 ملغ ؛
· دانازول ؛
إيثينيل إستراديول دينوجيست 2 ملغ ؛
إيثينيل إستراديول جيستودين 75 مجم ؛
ايثينيل استراديول ديسوجيستريل 150 ميكروغرام.

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
مستحضرات الحديد
تريناكس.

خوارزمية الإجراءات في حالات الطوارئ على مستوى العيادات الخارجية:

أنواع العلاج الأخرى المقدمة في العيادات الخارجية: لا

الجدول 1. جدول مقارنة الأدوية:

اسم الأدوية	UD	نهاية أعراض	تصغير حجم العقدة	المدة القصوى للعلاج	الآثار الجانبية المحتملة
خلات Ulipristal	أ	+	+	4 دورات لمدة 3 أشهر	صداع ، غثيان ، تغيرات مزاجية ، آلام القلب
A- GnRg	أ	+	+	6 اشهر	أعراض سن اليأس الناجم عن المخدرات
البحرية مع الغاز الطبيعي المسال	الخامس	+	-	5 سنوات	اكتشاف غير منتظم ، طرد
يطبخ	الخامس	+	-	لا يقتصر على عدم وجود موانع من الجنيه المصري
دانازول	أ	القليل من البحث	+	6 اشهر	آثار جانبية منشط الذكورة
المركبات بروجستيرونية المفعول مع تأثير واضح على بطانة الرحم	الخامس	+	لم يثبت التأثير	6 اشهر	الغثيان والصداع وآلام الثدي

استشارة طبيب الأورام النسائية - في حالة الاشتباه في عمليات فرط تصنع بطانة الرحم أو ساركوما الرحم.
استشارة معالج - في حالة فقر الدم ، لتحديد العلاج المحافظ.
استشارة المتخصصين في حالة وجود أمراض خارج الجهاز التناسلي.

إجراءات إحتياطيه:رقم.

مراقبة المريض:
تحتاج النساء المصابات بأورام ليفية بدون أعراض لمدة تصل إلى 12 أسبوعًا في حالة عدم وجود تكوينات مرضية أخرى لأعضاء الحوض إلى مزيد من الفحص المتعمق لتحديد أمراض أخرى قد تكون مرتبطة بتطور الأورام الليفية الرحمية ، وبالتالي ، من الضروري علاجها ؛
- يجب أن يراجعوا الطبيب مرة في السنة ، أو أكثر في حالة ظهور الأعراض (LE-C) ؛
يجب على النساء المصابات بأورام ليفية بدون أعراض لأكثر من 12 أسبوعًا التشاور مع المتخصصين بشكل فردي في نظام مراقبة متفق عليه ، ولكن مرة واحدة على الأقل في السنة والحصول على العلاج المحافظ (LE-C) في حالة رفض الجراحة أو إذا كانت هناك موانع لذلك.

انخفاض حجم الأورام الليفية الرحمية أو قلة نمو العقد ؛
منع تكرار المرض.

العلاج (الإسعاف)

العلاج في مرحلة الطوارئ

العلاج الدوائي المقدم في مرحلة رعاية الطوارئ الطارئة:

العلاج بالتسريب مع البلورات لنزيف حاد:
محلول من كلوريد الصوديوم.
أسيتات الصوديوم؛
بيكربونات الصوديوم؛
كلوريد البوتاسيوم
ثلاثي هيدرات خلات الصوديوم ،
كلوريد البوتاسيوم
حل رينجر لوك
محلول الجلوكوز.
التخدير لمتلازمة الآلام الشديدة:

ايبوبروفين 5 مجم / 2 مل ، أمبولات ؛ أقراص ٥ ملغ.
العلاج بمضادات الفبرين - لتقليل فقدان الدم:
أقراص trenax 250 مجم ، 500 مجم ؛ 5 مل أمبولة.

العلاج (المستشفى)

العلاج على المستوى التدريجي

تكتيكات العلاج

العلاج غير الدوائي:رقم.

العلاج الطبي:
الوقاية المضادة للبكتيريا من المضاعفات المعدية بعد الجراحة.
العلاج بالمضادات الحيوية في المستشفى في حالات الطوارئ بسبب نخر أو التواء ساق العقدة ؛
علاج مسكن مناسب
العلاج بالتسريب مع البلورات والغرويات وفقًا للإشارات ؛
تصحيح فقر الدم
الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في فترة ما بعد الجراحة.

قائمة الأدوية الأساسية

أدوية مضادات انحلال الفبرين:
أقراص حمض الترانيكساميك 250 مجم ، 500 مجم ؛ 5 مل أمبولة.

مستحضرات الحديد:
كبريتات الحديد الجاف (II) + قرص حمض الأسكوربيك 320 مجم / 60 مجم ؛
كبريتات الحديد (II) هيبتاهيدراتي + شراب حمض الأسكوربيك ، 100 مل ، قطرات كبريتات الحديد ، 25 مل ، قوارير.

المحاليل الغروية والبلورية(في الحجم الإجمالي يصل إلى 1500-2000 مل):
محلول من كلوريد الصوديوم.
بيكربونات الصوديوم؛
كلوريد البوتاسيوم
أسيتات الصوديوم ثلاثي الهيدرات.
كلوريد البوتاسيوم
محلول الجلوكوز.

المسكنات:
أقراص نابروكسين 0.25 مجم و 0.5 مجم ؛
ايبوبروفين 5 مجم / 2 مل ، أمبولات ؛ أقراص ٥ ملغ.

قائمة الأدوية الإضافية:
SMPR (أسيتات أوليبريستال 5 مجم) ؛
نقل الدم (كما هو محدد).

ملحوظة! يجب تصحيح فقر الدم قبل الجراحة الاختيارية (LE: II-2A). تعد مُعدِّلات مستقبلات البروجسترون الانتقائية ومُنبهات الهرمون المُطلق لموجهة الغدد التناسلية فعالة في تصحيح فقر الدم ويجب استخدامها قبل الجراحة (LE-I-A).

ملحوظة! يقلل استخدام الفازوبريسين ، بوبيفاكايين ، وإبينفرين ، وميزوبروستول ، وعاصبة حول عنق الرحم ، أو مصفوفات الثرومبين من فقد الدم أثناء استئصال الورم العضلي وينبغي النظر فيه (LE-I-A).

تدخل جراحي

يجب أن يعتمد التخطيط الجراحي على تحديد دقيق لموقع وحجم وعدد الأورام العضلية [EL-III-A]. في الحالات التي يكون فيها الاستئصال ضروريًا لإزالة الورم الليفي من البطن ، يجب إبلاغ المريض بالمخاطر والمضاعفات المحتملة ، بما في ذلك حقيقة أنه ، في حالات نادرة ، قد تحتوي الأورام الليفية على عناصر خبيثة وأن القطع بالمنظار يمكن أن ينشر السرطان ، مما قد يؤدي إلى انتشار السرطان. منهم أسوأ التكهن [LE - III-B].

كشط تجويف الرحم:
دواعي الإستعمال:
مع نزيف الرحم

استئصال الرحم
دواعي الإستعمال:
النساء اللائي أكملن وظيفة الإنجاب ؛
النمو السريع للأورام الليفية عند انقطاع الطمث لدى النساء اللائي لا يستخدمن العلاج بالهرمونات البديلة (حتى في حالة عدم وجود أعراض) ؛
اشتباه في الإصابة بساركوما عضلية أملس.

ملحوظة!في النساء المصابات بأورام ليفية رحمية بدون أعراض ، مع انخفاض مستوى الاشتباه في وجود عملية خبيثة ، لا يشار إلى استئصال الرحم.
ملحوظة!لا ينبغي التوصية باستئصال الرحم لمنع نمو الأورام الليفية في المستقبل.

أنواع استئصال الرحم:
· استئصال الرحم عن طريق المهبل.
· استئصال الرحم عن طريق البطن.
هناك مؤشرات وموانع واضحة ؛
· VG مع المساعدة بالمنظار.

ملحوظة!يجب أن يعتمد اختيار نوع استئصال الرحم ، بغض النظر عن الوصول (المهبل أو بالمنظار أو البطن) ، على الخبرة وتفضيلات الجراح والحالة الموضوعية للمريض (حجم وعدد العقد العضلية ، التدخلات الجراحية السابقة ، خارج الرحم علم الأمراض ، إلخ). كلما كان ذلك ممكنًا ، يُفضل اتباع نهج العلاج الأقل توغلاً.

استئصال الورم العضلي
الاستطبابات: النساء اللواتي يعانين من الإجهاض أو العقم ، مع وجود ورم عضلي واحد أو أكثر يشوه تجويف الرحم (غالبًا أورام ليفية تحت المخاطية) ، يمكن أن يؤدي استئصال الورم العضلي إلى تحسين الخصوبة ونتائج الحمل الناجحة.

ملحوظة!يسمح لك استئصال الورم العضلي ، كطريقة جراحية للعلاج ، بالحفاظ على الخصوبة ، والقضاء بشكل فعال على الأعراض المصاحبة للأورام الليفية الرحمية. [UD -C].
هذا خيار علاجي للنساء اللواتي يرغبن في الحفاظ على أحد الأعضاء أو الخصوبة ولكنهن معرضات لخطر التدخل الإضافي المحتمل (EL-II2). لا يوجد دليل على أن استئصال الورم العضلي بالمنظار يتفوق على بضع البطن [LE-C]. استئصال الورم العضلي هو بديل لاستئصال الرحم للنساء اللواتي يرغبن في الحفاظ على العضو ، بغض النظر عن خطط الإنجاب. يجب إبلاغ النساء بخطر توسيع نطاق الجراحة لاستئصال الرحم أثناء استئصال الورم العضلي الاختياري. هذا سوف يعتمد على النتائج أثناء العملية ومسار العملية.

استئصال الورم العضلي بالمنظار
الاستطبابات: الأورام الليفية الرحمية داخل التجويف المصحوبة بأعراض ، الأورام الليفية تحت المخاطية (الأنواع 0 ، الأول والثاني) ، التي يصل قطرها إلى 4 إلى 5 سم.
ملحوظة!يجب إجراؤه بحذر في الحالات التي يكون فيها السماكة بين الورم العضلي الرحمي والمصل أقل من 5 مم.

استئصال الورم العضلي بالمنظار:
الاستطبابات: الأورام الليفية في المواقع المعقدة (الجزء السفلي أو عنق الرحم) ، العقد المتعددة و / أو العقد الكبيرة (> 10 سم).

يتمتع استئصال الورم العضلي بالمنظار بمزايا مقارنة باستئصال الورم العضلي البطني من حيث تقليل فقد الدم ، وآلام ما بعد الجراحة ، وتقليل المضاعفات الإجمالية ، والتعافي بشكل أسرع ، والفوائد التجميلية الكبيرة [LE-B]
يرتبط تمزق الرحم أثناء الحمل والولادة بعد استئصال الورم العضلي بالمنظار بإغلاق غير كافٍ للعيوب العميقة في الأورام الليفية داخل الرحم أو الاستخدام المفرط لطاقة الجراحة الكهربائية [LE-S]. يساهم الالتزام بفترة الستة أشهر من استئصال الورم العضلي حتى بداية الحمل في استعادة عضل الرحم بشكل أفضل.

أنواع العلاج الأخرى:

إصمام شرايين الرحم:
الاستطبابات: الأورام الليفية الرحمية المصحوبة بأعراض ، إذا رغبت في ذلك ، من قبل المرضى الذين يرغبون في الحفاظ على العضو ، ولكن لا يخططون للحمل في المستقبل.

ملحوظة!يجب تقديم المشورة للنساء اللائي يخترن الإمارات العربية المتحدة لعلاج الأورام الليفية حول المخاطر المحتملة ، وانخفاض الخصوبة ، ونتائج الحمل [EL-II-3A].

الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة مع المساعدة في التصوير بالرنين المغناطيسي (اجتثاث FUS)
الاستطبابات: أورام الرحم الليفية أقل من أو تساوي 10 سم وإجمالي حجم الرحم أقل من أو يساوي 24 أسبوعًا .

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء:

مؤشرات للتحويل إلى وحدة العناية المركزة والإنعاش:
فشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي الحاد.
متلازمة DIC الحادة
اضطرابات في الوعي والتشنجات.
فترة ما بعد الجراحة المبكرة.

مؤشرات فعالية العلاج:
تقليل حجم الأورام الليفية الرحمية (مع الإمارات العربية المتحدة ، استئصال FUS) ؛
تقليل أو اختفاء أعراض المرض ؛
إزالة الأورام الليفية الرحمية و / أو الرحم.

مزيد من إدارة
لا يوجد منع محدد. ينصح المرضى باستشارة الطبيب إذا كان هناك نزيف رحمي غير طبيعي ، إفرازات غير طبيعية من الأعضاء التناسلية وأعراض أخرى لتكرار الأورام الليفية الرحمية بعد العلاج.

العلاج في المستشفيات

مؤشرات لدخول المستشفى المخطط له:
الأورام الليفية المصحوبة بأعراض (مع متلازمة النزف والألم ، فقر الدم ، أعراض ضغط الأعضاء المجاورة) عند النساء اللائي أكملن وظيفتهن الإنجابية ؛
حجم الأورام الليفية 13-14 أسبوعًا أو أكثر ؛
وجود عقدة تحت المخاطية.
اشتباه في انقطاع التيار الكهربائي في العقدة ؛
وجود عقدة كثيفة من الأورام الليفية على الساق (بسبب احتمال التواء العقدة) ؛
النمو السريع (4-5 أسابيع في السنة أو أكثر) أو مقاومة العلاج α-GnRH) ؛
الورم العضلي بالاشتراك مع عملية فرط تصنع بطانة الرحم و / أو ورم المبيض ؛
العقم و / أو الإجهاض بسبب الأورام الليفية الرحمية ، وتشوه تجويف الرحم.

مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:
• نزيف الرحم.
عيادة البطن الحادة (نخر العقدة ، التواء أرجل العقدة) ؛
متلازمات الألم الشديد (آلام تقلصات في أسفل البطن مع ولادة الورم العضلي الرحمي).

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات اللجنة المشتركة حول جودة الخدمات الطبية MHSD RK ، 2016
   1. 1. دليل الممارسات السريرية لشركة SOGC. إدارة الورم العضلي الأملس الرحمي. J Obstet Gynaecol كان 2015 ؛ 37 (2): 157-178 2. مونرو MG ، Critchley HO ، Broder MS ، Fraser IS. نظام تصنيف FIGO ("PALM-COEIN") لأسباب نزيف الرحم غير الطبيعي عند النساء غير الحوامل في سنوات الإنجاب ، بما في ذلك إرشادات الفحص السريري. Int J Gynaecol Obstet 2011 ؛ 113: 3-13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. إرشادات SOGC حول إدارة الأورام الليفية الرحمية لدى النساء المصابات بغير ذلك العقم غير المبرر 2015 5. الأورام الليفية الرحمية: دورة في الحفاظ على الأعضاء. النشرة الإخبارية / V.E. رادزينسكي ، ج. توتشيف. - م: هيئة تحرير مجلة Status Praesens ، 2014.

معلومة

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول

ESR	-	معدل الترسيب
الموجات فوق الصوتية	-	الموجات فوق الصوتية
التصوير بالرنين المغناطيسي	-	التصوير بالرنين المغناطيسي
HRT	-	العلاج بالهرمونات البديلة
أ- GnRH	-	منبهات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية
يطبخ	-	موانع الحمل الفموية المشتركة
موافق	-	موانع الحمل الفموية
القوات البحرية	-	نظام داخل الرحم
جليد	-	متلازمة - متلازمة التخثر داخل الأوعية الدموية
VG	-	استئصال الرحم المهبلي
اي جي	-	استئصال الرحم في البطن
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية	-	أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود
EMA	-	إصمام الشريان الرحمي
الجحيم	-	الضغط الشرياني
APTT	-	تنشيط وقت تجلط الدم الجزئي
PV	-	وقت البروثرومبين
ALT	-	ألانين أمينوترانسفيراز
أست	-	أسبارتات أمينوترانسفيراز
SMRP	-	المغير مستقبلات البروجسترون الانتقائي
EGZ	-	علم الأمراض خارج التناسلية
بايك	-	تغيرات بطانة الرحم المرتبطة بمستقبلات هرمون البروجسترون (التغيرات في بطانة الرحم المرتبطة بتأثير مضاد على مستقبلات البروجسترون)

قائمة مطوري البروتوكول مع بيانات التأهيل:
1) Doshchanova Aikerm Mzhaverovna - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، دكتور من أعلى فئة ، رئيس قسم أمراض النساء والتوليد في JSC "جامعة أستانا الطبية".
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - طبيب التوليد وأمراض النساء من أعلى فئة ، فرع CF "UMC" NSCMD.
3) توليتوفا أينور سيريكباييفنا - دكتوراه ، دكتوراه من الفئة الأولى ، مساعد قسم التوليد وأمراض النساء في "جامعة أستانا الطبية".
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، JSC "جامعة أستانا الطبية" ، صيدلاني إكلينيكي من أعلى فئة.

تضارب المصالح:رقم.

قائمة المراجعين:كالييفا ليرا كاباسوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية ، رئيس قسم أمراض النساء والتوليد رقم 2 ، RSE on REM "S.D. أسفيندياروف ".

بيان شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ ، أو إذا كانت هناك طرق جديدة بمستوى من الأدلة.

الملفات المرفقة

الانتباه!

• من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Handbook" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.

الورم العضلي الورمي: التشخيص والعلاج وإعادة التأهيل

متفق عليه

كبير المتخصصين لحسابهم الخاص في وزارة الصحة الروسية في أمراض النساء والتوليد وأكاديمي أكاديمية العلوم الروسية L.V. Adamyan

21/09 من 2015

يعتمد

رئيس الجمعية الروسية لأطباء التوليد وأمراض النساء ف.إن سيروف

21/09 من 2015


فريق المؤلفين:

آدميان ليلى فلاديميروفنا	نائب مدير مؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد والفترة المحيطة بالولادة المسمى على اسم الأكاديمي السادس كولاكوف" من وزارة الصحة الروسية ، كبير المتخصصين لحسابهم الخاص في أمراض النساء والتوليد بوزارة الصحة الروسية ، أكاديمي روسي أكاديمية العلوم ، أستاذ
أندريفا ايلينا نيكولايفنا	رئيس قسم أمراض النساء والغدد الصماء في مؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية "مركز أبحاث الغدد الصماء" التابع لوزارة الصحة الروسية ، وأستاذ قسم الطب والجراحة التناسلية في جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان المسمى AI Evdokimov ، دكتور في علوم طبية
أرتيموك ناتاليا فلاديميروفنا	رئيس قسم أمراض النساء والتوليد ، SBEE HPE "أكاديمية كيميروفو الطبية الحكومية" ، وزارة الصحة الروسية ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ
Belotserkovtsev لاريسا دميترييفنا	رئيس قسم التوليد وأمراض النساء وطب الفترة المحيطة بالولادة ، جامعة ولاية سورجوت ، رئيس الأطباء في مركز سورجوت السريري لفترة ما حول الولادة ، دكتوراه في الطب ، أستاذ
لاجئ فيتالي فيدوروفيتش	رئيس قسم أمراض النساء الجراحية ، المعهد العلمي لميزانية الدولة الفيدرالية "معهد أبحاث التوليد وأمراض النساء المسمى على اسم D.O. Ott" ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ
جيفوركيان ماريانا اراموفنا
جلوخوف يفغيني يوريفيتش	أستاذ مشارك في قسم أمراض النساء والتوليد ، SBEI HPE "جامعة أورال الطبية الحكومية" ، وزارة الصحة الروسية ، نائب رئيس الأطباء لأمراض النساء والتوليد ، MBU CGB N 7 ، إيكاترينبرج ، دكتوراه.
جوس الكسندر يوسيفوفيتش	رئيس قسم التشخيص الوظيفي لمؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد والفترة المحيطة بالولادة الذي يحمل اسم الأكاديمي V.I. Kulakov" التابع لوزارة الصحة الروسية ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ
دوبروخوتوف يوليا إدواردوفنا	رئيس قسم أمراض النساء والولادة N 2 بكلية الطب SBEE HPE "الجامعة الروسية للبحوث الطبية الوطنية تحمل اسم N.I. Pirogov" بوزارة الصحة الروسية ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ
جوردانيا كيريل يوسيفوفيتش	باحث رئيسي في مركز أبحاث السرطان الروسي N.
زيرواتينتس أوليج فاديموفيتش	رئيس قسم التشريح المرضي ، جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان المسمى على اسم AI Evdokimov من وزارة الصحة في روسيا ، كبير أخصائيي علم الأمراض في Roszdravnadzor للمنطقة الفيدرالية المركزية للاتحاد الروسي ، نائب رئيس روسيا ورئيس موسكو جمعية علماء الأمراض ، الحائز على جائزة A. I. Strukova RAMS ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ
كوزاشينكو أندرو فلاديميروفيتش	باحثة رائدة في قسم أمراض النساء في قسم أمراض النساء الجراحية والجراحة العامة في مؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد والفترة المحيطة بالولادة المسمى على اسم الأكاديمي السادس كولاكوف" بوزارة الصحة الروسية ، أستاذ مشارك في قسم طب وجراحة الإنجاب التابع للمؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان التي تحمل اسم AA. Evdokimova" التابع لوزارة الصحة الروسية ، دكتوراه في الطب
كيسيليف ستانيسلاف إيفانوفيتش	أستاذ قسم الطب والجراحة التناسلية ، جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان ، يحمل اسم A.I. Evdokimov ، وزارة الصحة في روسيا ، الحائز على جائزة حكومة الاتحاد الروسي في العلوم والتكنولوجيا ، دكتوراه في الطب
كوجان يفغينيا التروفنا	رئيس قسم التشريح المرضي الأول لمؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد والفترة المحيطة بالولادة الذي يحمل اسم الأكاديمي السادس كولاكوف" بوزارة الصحة الروسية ، وأستاذ قسم علم الأمراض في مركز الأبحاث التابع لميزانية الدولة التعليمية معهد التعليم المهني العالي "أول جامعة طبية في موسكو تحمل اسم IM Sechenov" ، دكتوراه علوم ، أستاذ
كوزنتسوفا ايرينا فسيفولودوفنا	كبير الباحثين في قسم أبحاث صحة المرأة في المركز السريري للبحوث والتعليم التابع للجامعة الطبية الحكومية الأولى في موسكو والذي يحمل اسم IM Sechenov من وزارة الصحة الروسية ، ودكتوراه في العلوم الطبية ، وأستاذ جامعي
كوراشفيلي يوليا بوريسوفنا	أستاذ بقسم الفيزياء الطبية ، جامعة البحوث الوطنية النووية "MEPhI" ، دكتوراه في الطب
ليفاكوف سيرجي الكساندروفيتش	رئيس قسم الطرق المعقدة والمجمعة لعلاج أمراض النساء في مؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد والفترة المحيطة بالولادة المسمى على اسم الأكاديمي V.I. Kulakov" من وزارة الصحة الروسية ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
ماليشكينا آنا إيفانوفنا	مدير FSBI "معهد إيفانوفو لأبحاث الأمومة والطفولة الذي يحمل اسم ف.ن. جورودكوف" بوزارة الصحة الروسية ، دكتوراه في الطب
مالتسيف لاريسا إيفانوفنا	رئيس قسم أمراض النساء والولادة ، أكاديمية ولاية قازان الطبية ، رئيس أخصائي أمراض النساء والتوليد المستقل في منطقة الفولغا الفيدرالية ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ
مارشينكو لاريسا أندريفنا	باحث رئيسي في قسم أمراض الغدد الصماء النسائية التابع لمؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية "المركز العلمي لأمراض النساء والتوليد والفترة المحيطة بالولادة الذي يحمل اسم الأكاديمي V.I. Kulakov" بوزارة الصحة الروسية ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ
مورفاتوف Kamoljon Jamolhonovich	رئيس قسم أمراض النساء بالمستشفى العسكري الرئيسي التابع لوزارة الشؤون الداخلية الروسية ، عقيد الخدمة الطبية ، أستاذ مشارك في قسم الطب التناسلي ، جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان المسمى على اسم A.I. Evdokimov ، دكتوراه.
بيستريكوفا تاتيانا يوريفنا	رئيس قسم أمراض النساء والتوليد ، SBEI HPE "جامعة الشرق الأقصى الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة في روسيا (خاباروفسك) ، رئيس أخصائي أمراض النساء والتوليد في منطقة الشرق الأقصى الفيدرالية ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
بوبوف الكسندر اناتوليفيتش	رئيس قسم التنظير ، GBUZ MO "معهد موسكو الإقليمي للبحوث في أمراض النساء والتوليد" ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ
بروتوبوبوف ناتاليا فلاديميروفنا	رئيس قسم طب الفترة المحيطة بالولادة والطب التناسلي ، SBEI DPO "أكاديمية إيركوتسك الطبية الحكومية للتعليم العالي" ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ
سامويلوف علاء فلاديميروفنا	نائب رئيس مجلس الوزراء في جمهورية تشوفاش - وزير الصحة والتنمية الاجتماعية لجمهورية تشوفاش ، رئيس قسم أمراض النساء والتوليد ، FGOU HPE "جامعة تشوفاش الطبية الحكومية التي تحمل اسم IN Ulyanov" ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ
سونوفا مارينا موسابييفنا	رئيس قسم أمراض النساء ، قسم الطب التناسلي ، SBEI HPE "جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان التي تحمل اسم A.I. Evdokimov" بوزارة الصحة الروسية ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ
تيخوميروف الكسندر ليونيدوفيتش	أستاذ في قسم أمراض النساء والولادة ، كلية الطب ، SBEE HPE "جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان التي تحمل اسم A.I. Evdokimov" بوزارة الصحة الروسية ، دكتوراه في الطب
تكاتشينكو ليودميلا فلاديميروفنا	رئيس قسم أمراض النساء والولادة في المؤسسة التعليمية الفيدرالية للتعليم العالي ، SBEE HPE "جامعة فولغوغراد الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة الروسية ، رئيس أخصائي أمراض النساء والتوليد في منطقة فولغوغراد ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
أوروموفا ليودميلا تاتاركانوفنا	رئيس قسم أمراض النساء في FGBUZ "المستشفى السريري N 123 التابع للوكالة الفيدرالية الطبية والبيولوجية" في روسيا ، دكتوراه.
فيليبوف أوليج سيمينوفيتش	نائب مدير قسم المساعدة الطبية للأطفال وخدمة التوليد بوزارة الصحة الروسية ، وأستاذ قسم التوليد وأمراض النساء ، IPO SBEI HPE "جامعة موسكو الطبية الحكومية التي تحمل اسم IM Sechenov" التابع لوزارة الصحة في روسيا ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
خاشوكويفا Assiyat Zulchifovna	أستاذ قسم التوليد وأمراض النساء ، كلية الطب ، SBEE HPE "الجامعة الروسية للبحوث الطبية الوطنية تحمل اسم N.I. Pirogov" بوزارة الصحة الروسية ، دكتوراه في الطب
تشيرنوخا جالينا يفجينيفنا	أستاذ
يارمولينسكايا ماريا إيغوريفنا	باحث رئيسي في قسم أمراض الغدد الصماء والتكاثر في مؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية "معهد البحث العلمي لأمراض النساء والتوليد المسمى على اسم DO Ott" ، أستاذ قسم التوليد وأمراض النساء N 2 ، SBEE HPE "جامعة نورث ويسترن الطبية الحكومية المسماة بعد II Mechnikov "من وزارة الصحة الروسية ، د.
ياروتسكايا إيكاترينا لفوفنا	MD

شارك في العمل المؤلفون التالية أسماؤهم:

بارانوف قبل الميلاد (سانت بطرسبرغ) ، إيفاشينكو تي. (سانت بطرسبرغ) ، Osinovskaya NS (سانت بطرسبرغ) ، Obelchak I.S. (موسكو) ، Panov V.O. (موسكو) ، بانكراتوف ف. (سورجوت) ، Grishin I.I. (موسكو) ، Ibragimova D.M. (موسكو) ، خاتشاتريان أ. (موسكو)

المراجعون:

باسمان ناتاليا ميخائيلوفنا	رئيس قسم أمراض النساء والولادة في كلية الطب بجامعة ولاية نوفوسيبيرسك ، ورئيس مختبر علم المناعة للتكاثر في معهد المناعة السريرية التابع لفرع سيبيريا التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية (نوفوسيبيرسك) دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ
شتيروف سيرجي فياتشيسلافوفيتش	أستاذ قسم التوليد وأمراض النساء ، كلية طب الأطفال ، SBEE HPE "الجامعة الروسية للبحوث الطبية الوطنية تحمل اسم N.I. Pirogov" بوزارة الصحة الروسية ، دكتوراه في الطب
فيزولين إلدار فريدوفيتش	رئيس قسم أمراض النساء والولادة ، SBEE HPE "جامعة كازان الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة الروسية ، رئيس جمعية أطباء التوليد وأمراض النساء في جمهورية تتارستان ، عالم فخري من جمهورية تتارستان ، دكتور في الطب العلوم ، أستاذ

حاشية. ملاحظة

حاشية. ملاحظة

الأورام الليفية الرحمية - ورم حميد أحادي النسيلة ومُحدد جيدًا ومُغلف ينشأ من خلايا العضلات الملساء في عنق الرحم أو جسم الرحم - وهو أحد أكثر الأورام الحميدة شيوعًا في منطقة الأعضاء التناسلية الأنثوية ، ويحدث في 20-40٪ من النساء في سن الإنجاب . توطين الأورام الليفية الرحمية هو الأكثر تنوعًا. في أغلب الأحيان ، يتم تشخيص الموقع الضخم والعضلي (داخل العصب) للعقد العضلية ، والتي يمكن أن يصل عددها إلى 25 أو أكثر ، ويمكن أن يزيد الحجم بشكل ملحوظ. يُلاحظ الترتيب تحت المخاطي (تحت المخاطي) للعقد بشكل أقل تواتراً ، لكنه يترافق مع صورة سريرية أكثر وضوحًا.

تقدم هذه التوصيات البيانات الحالية عن المسببات ، والتسبب المرضي ، والصورة السريرية ، والتشخيص ، فضلاً عن الخيارات الجديدة للعلاج الجراحي ودور العلاج الهرموني في العلاج المعقد للأورام الليفية الرحمية.

1. علم الوبائيات ، وعلم المسببات ، وعلم الأمراض ، وعوامل الخطر

الأورام الليفية الرحمية هي الورم الحميد الأكثر شيوعًا بين النساء في معظم دول العالم. يُعتقد أن الورم العضلي الرحمي يتم تشخيصه في 30-35 ٪ من النساء في سن الإنجاب ، وغالبًا في أواخر سن الإنجاب ، وفي 1/3 من المرضى يصبح من الأعراض.

نتيجة لذلك ، تصبح الأورام الليفية الرحمية السبب الرئيسي لاستئصال الرحم في العديد من البلدان ، على سبيل المثال في الولايات المتحدة الأمريكية ، فهي أساس ما يقرب من ثلث عمليات استئصال الرحم ، أي ما يقرب من 200000 عملية استئصال الرحم سنويًا. في روسيا ، وفقًا لمصادر مختلفة ، فإن الأورام الليفية الرحمية هي سبب استئصال الرحم في 50-70٪ من حالات أمراض الرحم.

على الرغم من الانتشار الواسع للمرض ، حتى السنوات الأخيرة ، كانت الدراسات الأساسية قليلة نسبيًا تهدف إلى تحديد السببية والتسبب في الإصابة بالأورام الليفية الرحمية بسبب ندرة تحولها الخبيث. ومع ذلك ، على الرغم من المسار الحميد ، فإن الأورام الليفية الرحمية هي سبب انخفاض كبير في نوعية الحياة في جزء كبير من السكان الإناث. ترتبط المظاهر السريرية للورم بنزيف الرحم ، والألم ، وضغط الأعضاء المجاورة ، وانتهاك ليس فقط وظيفتها ، ولكن أيضًا للخصوبة ، بما في ذلك العقم والإجهاض.

أسباب الأورام الليفية الرحمية غير معروفة ، لكن الأدبيات العلمية تحتوي على ثروة من المعلومات المتعلقة بعلم الأوبئة وعلم الوراثة والجوانب الهرمونية والبيولوجيا الجزيئية لهذا الورم.

يمكن تقسيم العوامل التي يحتمل ارتباطها بنشأة الورم تقريبًا إلى 4 فئات:

		العوامل المهيئة أو عوامل الخطر ؛
		البادئون
		المروجين؛
		المستجيبات.

عوامل الخطر للأورام الليفية الرحمية (المهيئة)

ستسمح لك معرفة عوامل الاستعداد بالحصول على فكرة عن مسببات الأورام الليفية الرحمية وتطوير تدابير وقائية. على الرغم من حقيقة أننا نعتبر عوامل الخطر بمعزل عن غيرها ، فغالبًا ما يكون هناك مزيج منها (الجدول 1). نُسبت العديد من العوامل سابقًا إلى مستويات هرمون الاستروجين والبروجسترون أو التمثيل الغذائي ، ولكن ثبت أن العلاقة معقدة للغاية وهناك على الأرجح آليات أخرى تشارك في تكوين الورم. وتجدر الإشارة إلى أن تحليل عوامل الخطر للأورام الليفية الرحمية يظل مهمة صعبة بسبب العدد القليل نسبيًا من الدراسات الوبائية التي أجريت ، وقد تتأثر نتائجها بحقيقة أن انتشار حالات الأورام الليفية الرحمية غير المصحوبة بأعراض مرتفع جدًا.

يظل الجانب الأكثر أهمية في مسببات الأورام الليفية الرحمية - البادئ في نمو الورم - غير معروف ، على الرغم من وجود نظريات بدء تكوين الأورام. يؤكد أحدهم أن الزيادة في مستوى هرمون الاستروجين والبروجسترون تؤدي إلى زيادة النشاط الانقسامي ، والذي يمكن أن يساهم في تكوين العقد الليفية ، مما يزيد من احتمالية حدوث طفرات جسدية. تشير فرضية أخرى إلى وجود علم أمراض خلقي محدد وراثيًا لعضل الرحم عند النساء المصابات بورم عضلي الرحم ، معبراً عنه بزيادة عدد ER في عضل الرحم. يشير وجود استعداد وراثي للورم العضلي الرحمي بشكل غير مباشر إلى الطبيعة العرقية والعائلية للمرض.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن خطر الإصابة بالأورام الليفية الرحمية يكون أعلى عند النساء اللائي لا يولدن ، اللائي قد يتسمن بعدد كبير من دورات عدم الإباضة ، فضلاً عن السمنة مع أرومة واضحة للأندروجين إلى الإسترون في الأنسجة الدهنية. وفقًا لإحدى الفرضيات ، يلعب هرمون الاستروجين دورًا أساسيًا في التسبب في الأورام الليفية الرحمية.

تم تأكيد هذه الفرضية من خلال التجارب السريرية التي تقيم فعالية علاج الأورام الليفية الرحمية بمنبهات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (aGn-RH) ؛ أثناء العلاج ، لوحظ نقص هرمون الاستروجين في الدم ، مصحوبًا بانحدار العقد العضلية. ومع ذلك ، من المستحيل التحدث عن الأهمية الأساسية لهرمون الاستروجين بغض النظر عن البروجسترون ، لأن محتوى البروجسترون في الدم ، مثل هرمون الاستروجين ، يتغير بشكل دوري خلال سن الإنجاب ، كما أنه يزداد بشكل ملحوظ أثناء الحمل وينخفض ​​بعد انقطاع الطمث. وبالتالي ، تشير الدراسات السريرية والمخبرية إلى أن كلاً من هرمون الاستروجين والبروجسترون قد يكونان من العوامل الهامة لنمو الأورام الليفية.

الجدول 1

عوامل الخطر المرتبطة بتطور الأورام الليفية

عامل
الحيض المبكر	يزيد	مارشال. 1988 أ
لا يوجد تاريخ للولادة		بارازيني. 1996 أ
العمر (فترة الإنجاب المتأخرة)		مارشال. 1997
بدانة		روسيتال. 1986
العرق الأمريكي من أصل أفريقي		بيرديتال. 1998
تناول عقار تاموكسيفين		ديليجديش ، 2000
تكافؤ مرتفع	يقلل	Lumbiganonetal ، 1996
السن يأس		Samadetal ، 1996
التدخين		Parazzinietal، 1996b
أخذ موانع الحمل الفموية		مارشال ، 1998a
العلاج بالهرمونات		شوارتزيتال ، 1996
عوامل التغذية		Chiaffarinoetal ، 1999
هرمون الاستروجين الأجنبي		ساكسينايتال ، 1987
العامل الجغرافي		إزماند أوتوبو ، 1981

3. المصطلحات والتصنيف

________________
* الترقيم مطابق للأصل المشار إليه فيما بعد في النص. - ملاحظة الشركة المصنعة لقاعدة البيانات.


المصطلح . كانت المعلومات حول الأورام الليفية الرحمية متاحة من المعالجين القدامى. في دراسة بقايا المومياوات المصرية القديمة ، تم تحديد حالات من العقد المتكلسة من الأورام الليفية الرحمية. أطلق عليها أبقراط "حجارة الرحم".

0. الغدد تحت المخاطية على الساق بدون مكون داخلي.

1. العقد تحت المخاطية على قاعدة عريضة مع مكون داخلي أقل من 50٪.

ثانيًا. العقد الورمية ذات المكون الداخلي بنسبة 50٪ أو أكثر.

وفقًا لتوصيات الجمعية الأوروبية للتكاثر البشري (ESHRE) ، يجب اعتبار الأورام الليفية التي يصل طولها إلى 5 سم صغيرة ، ويجب اعتبار الأورام الليفية التي يزيد حجمها عن 5 سم كبيرة.

التصنيف الدولي لأمراض المراجعة العاشرة (ICD 10):

D25 الورم العضلي الأملس في الرحم ،

D25.0 ورم عضلي أملس الرحم تحت المخاطية ،

D25.1 الورم العضلي الأملس داخل الجسم ،

D25.2 الورم العضلي الأملس الشديد

D25.9 الورم العضلي الأملس ، غير محدد.

D26 أورام الرحم الحميدة الأخرى

D26.0 أورام حميدة لعنق الرحم

D26.1 أورام حميدة لجسم الرحم

D26.7 أورام حميدة لأجزاء أخرى من الرحم

D26.9 أورام الرحم الحميدة ، جزء غير محدد

O34.1 ورم في جسم الرحم (أثناء الحمل) يتطلب رعاية طبية من الأم.

4. الصورة السريرية

5. التشخيص

التشخيص بالموجات فوق الصوتية للرحم

الطريقة الرئيسية للفحص والتشخيص الأولي في أمراض النساء ، "المعيار الذهبي" للتشخيص الآلي في هذا المجال ، كانت ولا تزال بلا شك الموجات فوق الصوتية. في الوقت نفسه ، لا تعتمد موثوقية نتائج الموجات فوق الصوتية على خبرة الطبيب ومعرفته فحسب ، بل تعتمد أيضًا على مهاراته اليدوية في استخدام مسبار الموجات فوق الصوتية ، أي. الموجات فوق الصوتية هي طريقة ذاتية إلى حد ما أو "تعتمد على المشغل". من المستحيل عدم ملاحظة القيود الموضوعية للطريقة - الحاجة إلى وجود نوافذ صوتية بالحجم المطلوب في منطقة الدراسة ، وهو أمر غير ممكن دائمًا.

ومع ذلك ، فإن الموجات فوق الصوتية بمساعدة المستشعرات عبر البطن وعبر المهبل هي طريقة للتشخيص الأولي للأورام الليفية الرحمية ، كما أنها تستخدم على نطاق واسع للرصد الديناميكي لتطور عملية الورم واختيار المرضى وتقييم فعالية الأنواع المختلفة ( الآثار العلاجية المحافظة و / أو الجراحية. استنادًا إلى الميزات الصوتية التنبؤية ، يوفر تخطيط الصدى فرصة ليس فقط للتشخيص الموضعي للعقد العضلية ، ولكن أيضًا من أجل هيكلها وديناميكا الدم ، وبالتالي شدة العمليات التكاثرية ، والتمايز مع أمراض عضل الرحم الأخرى (عضال غدي ، ساركوما ، إلخ. ).

عصري تقنيات 3 / 4Dالسماح بالحصول على معلومات إضافية حول التوطين المكاني فيما يتعلق بتجويف الرحم بين العضلات مع نمو الجاذبية والعقد تحت المخاطية في مستوى المسح التاجي.

تخطيط صدى الرحمعلى خلفية السائل المثبت وتخفيف جدران تجويف الرحم ، فإنه يوسع بشكل كبير إمكانيات تحديد العقدة ، وبالتالي تفصيل توطينها في تجويف الرحم. لذلك ، مع الموقع العضلي تحت المخاطي للعقدة ، يتم الكشف عن هيكل واضح لبطانة الرحم ، ومع توطينه تحت المخاطي ، يقع الأخير بالكامل في تجويف الرحم. تسهل المعلومات الإضافية التي تم الحصول عليها أثناء التصوير بالصدى اختيار التدابير العلاجية.

جنبا إلى جنب مع الصورة بالموجات الصوتية لهيكل عقدة الورم العضلي مع رسم خرائط لون دوبلر (CDC)تقييم المعلمات النوعية والكمية لتدفق الدم. في الغالبية العظمى من الحالات ، يتم تسجيل تدفق الدم غير الفسيفسائي على طول المحيط وفقط في 1/3 - داخله. مع ما يسمى بالعقد المتكاثرة ، يكون نوع تدفق الدم منتشرًا أو مختلطًا. يسمح لنا تقييم المعلمات الكمية لتدفق الدم في CDI بافتراض النمط النسيجي للورم. وبالتالي ، فإن سرعة تدفق الدم () في الأورام الليفية البسيطة والمتكاثرة منخفضة وتتراوح من 0.12 إلى 0.25 سم / ثانية ، ومؤشر المقاومة (RI) هو 0.58-0.69 و 0.50-0.56 على التوالي. تجعل السرعة العالية لتدفق الدم الفسيفسائي الشرياني (0.40 سم / ثانية) مع مؤشر المقاومة المنخفض (RI0.40) من الممكن الشك في ساركوما الرحم.

الفحص بالأشعة السينية والتصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي في تشخيص الأورام الليفية الرحمية

في الوقت الحاضر ، تعد دراسات الأشعة السينية المستخدمة سابقًا لتصور أمراض الرحم وملحقاته (تصوير الحوض بالأشعة السينية والغازات ، تصوير الوريد داخل الرحم ، إلخ) ذات طبيعة تاريخية ولم يتم تطويرها بسبب ظهور طرق البحث الإشعاعي الحديثة الأخرى. تُستخدم دراسات الأشعة السينية التقليدية في حالات محدودة وغالبًا فقط لتشخيص العقم البوقي - تصوير الرحم والبوق.

يسمح استخدام التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح الحديث (MSCT أو CT) ، خاصة مع التباين الاصطناعي ، ليس فقط بتحديد حالة وعلاقة أعضاء الحوض والهياكل العظمية وأوعية الحوض بدقة عالية ، ولكن أيضًا لتشخيص وجود نزيف في الفترة الحادة ، وكذلك لإدخال طرق الأشعة التداخلية في أمراض النساء. يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء الحوض في كثير من الأحيان مع وضع المريض في وضع الاستلقاء.

ومع ذلك ، فإن طرق التشخيص الإشعاعي باستخدام الإشعاع المؤين في أطباء أمراض النساء ، وخاصة عند فحص الفتيات والفتيات والنساء في سن الإنجاب ، لأسباب واضحة ، غير مرغوب فيها بسبب التعرض للإشعاع ، مما يعني أنه يجب استخدامها في الغالبية العظمى من الحالات السريرية فقط مع مؤشرات سريرية صارمة ، وعدم القدرة على استبدالها بطرق أكثر أمانًا أو عند تنفيذ تدابير علاجية منخفضة الصدمات ، مثل التصوير البوق الانتقائي وإعادة الاستقناء الجراحي بالأشعة السينية لقناتي فالوب القريبة في حالة انسدادهما ، وانصمام الشرايين الرحمية في علاج الأورام الليفية الرحمية ، إلخ.

التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني / متعدد الحلزونات

في SCT مع تعزيز التباين في الوريد ، يتم تعريف الأورام الليفية على أنها تشكل الأنسجة الرخوة التي تسبب تشوهًا و / أو نتوءًا خارج المحيط الخارجي للرحم أو تشوه تجويف الرحم. تحتوي الأورام الليفية الرحمية على كبسولة محددة جيدًا وهيكل متجانس بكثافة الأنسجة الرخوة 40-60 HU.

مع التصوير المقطعي الحلزوني متعدد الشرائح للورم العضلي مع إدخال عوامل الأشعة المشعة ، من الممكن الحصول على بيانات عن حالة أوعية الحوض الصغيرة ، وهو أمر مهم جدًا لتحديد وعاء الإمداد الرئيسي عند التخطيط للعلاج الجراحي بالأشعة السينية للأورام الليفية عن طريق الانصمام من الشريان الرحمي.

يتم تعريف الورم العضلي المتعدد على أنه تكتل واحد من كثافة الأنسجة الرخوة مع حدود واضحة ، بيضاوية الشكل مع بنية داخلية متجانسة. مع الأورام الليفية الكبيرة ، يمكن ملاحظة انضغاط وتشوه المثانة والحالب. مع تطور التغيرات التنكسية النخرية ، تصبح بنية الأورام الليفية غير متجانسة ، مع مناطق منخفضة الكثافة بسبب ضعف إمداد الدم. مع وجود الأورام الليفية تحت المخاطية في وسط الرحم ، يتم تحديد تكوين الأنسجة الرخوة التي تكرر تكوين تجويف الرحم. ملامحها واضحة ، ومحاطة بحافة كثيفة من بطانة الرحم ، تدفعها العقدة للخلف. في مرحلة التباين المتني ، تبرز العقدة العضلية بوضوح على خلفية عضل الرحم المحيط. في كثير من الأحيان ، تتشكل التكلسات في العقد العضلية في شكل شوائب مفردة ومناطق ضخمة.

التصوير بالرنين المغناطيسي

يتم تمثيل العقد الورقية على التصوير المقطعي بالكمبيوتر بواسطة تشكيلات ذات حدود واضحة ، مع خطوط متوازنة أو وعرة قليلاً. كقاعدة عامة ، السمة المميزة لعقد الورم العضلي على التصوير بالرنين المغناطيسي في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية هي كثافة منخفضة لإشارة MP على T2WI ، بالقرب من إشارة MP من عضلات الهيكل العظمي. أقل شيوعًا ، يتم اكتشاف العقد العضلية في شكل تكوينات ذات كثافة متوسطة لإشارة MP ، متساوية إلى عضل الرحم ، بسبب المحتوى الواضح للكولاجين وخصائص إمداد الدم. بالنسبة للعقد الصغيرة ، يكون هيكلها المتجانس أكثر تميزًا. يبلغ الحد الأدنى لقطر العقد المكتشفة حوالي 0.3-0.4 سم ، وبالنسبة للتكوينات الأصغر ، على غرار العقد العضلية في خصائص MP ، يمكن أخذ أوعية الرحم التي سقطت في مقطع التصوير المقطعي في المقطع العرضي. يمكن أن تتغير خصائص العقد العضلية ليس فقط بسبب التغير الحاد في تدفق الدم أثناء الحيض ، ولكن أيضًا بسبب العمليات التنكسية في العقدة. أقل شيوعًا ، يتم تحديد التحول الكيسي ، وكذلك النزيف في العقدة العضلية ، وهي سمة أكثر للعقد الكبيرة ، والتي ، كقاعدة عامة ، لها بنية غير متجانسة.

بشكل عام ، يمكن أن يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي لأعضاء الحوض ، بغض النظر عن مرحلة الدورة ، عن 5 أنواع من العقد العضلية:

1 - مع إشارة MP متجانسة hypointense ، على غرار عضلات الهيكل العظمي ؛

2 - مع بنية غير متجانسة في الغالب ، ولكن مع مناطق شوائب مفرطة الكثافة بسبب التنكس مع تكوين الوذمة والتشبع ؛

3 - مع إشارة MP متساوية ، مماثلة لأنسجة عضل الرحم ، بسبب انخفاض محتوى الكولاجين ؛

4 - مع إشارة MP عالية بسبب التنكس الكيسي ؛

5 - مع إشارة MP متفاوتة على T2WI وعالية ، بدرجات متفاوتة من الشدة ، على T1WI مع تغيرات تنكسية مع نزيف.

الأورام الليفية ذات التغيرات التنكسية (الهيالين ، الكيسي) لها مظهر مميز غير مكتمل أو متجانس مع كثافة إشارة غير متجانسة. عند التكلس ، يظهر الورم الليفي ككتلة ذات كثافة إشارة عالية بشكل منتظم ، محددة بوضوح بحلقة منخفضة الشدة من عضل الرحم المحيط.

6. العلاج

تشمل إدارة المرضى الذين يعانون من الورم العضلي الرحمي المراقبة والمراقبة ، والعلاج بالعقاقير ، وطرق مختلفة للتدخل الجراحي ، واستخدام أساليب جديدة طفيفة التوغل. لكل مريض ، يتم تطوير استراتيجية إدارة فردية ، أي يجب أن يكون النهج شخصيًا بدقة.

6.1 العلاج الجراحي

مؤشرات للعلاج الجراحي

يحتاج معظم مرضى الأورام الليفية الرحمية إلى علاج جراحي. تم الكشف عن مؤشرات الجراحة في حوالي 15٪ من المرضى. المؤشرات المقبولة عموماً للعلاج الجراحي هي: نزيف حيض غزير يؤدي إلى فقر الدم. آلام الحوض المزمنة ، مما يقلل بشكل كبير من جودة الحياة ؛ انتهاك الأداء الطبيعي للأعضاء الداخلية المجاورة للرحم (المستقيم ، المثانة ، الحالب) ؛ حجم الورم الكبير (أكثر من 12 أسبوعًا من الرحم الحامل) ؛ نمو الورم السريع (زيادة بأكثر من 4 أسابيع من الحمل خلال سنة واحدة) ؛ نمو الورم عند النساء بعد سن اليأس. الموقع تحت المخاطية للعقدة الليفية. موقع بين الأربطة ومنخفض (عنق الرحم وبرزخ) من العقد الليفية ؛ انتهاك الوظيفة الإنجابية. العقم في حالة عدم وجود أسباب أخرى.

كقاعدة عامة ، يتم إجراء العلاج الجراحي بطريقة مخططة في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية (اليوم 5-14). الجراحة الطارئة ضرورية في حالة الطرد التلقائي ("الولادة") للعقدة العضلية تحت المخاطية ، مع تغيرات تنكسية في الورم بسبب اضطرابات الدورة الدموية ، مصحوبة بعلامات العدوى وظهور أعراض "البطن الحاد" ، وكذلك مع عدم فعالية العلاج المضاد للبكتيريا والالتهابات المستمر. غالبًا ما يتم اكتشاف التغيرات التنكسية في العقد العضلية ، والتي تحدث بشكل طبيعي أثناء تطور الورم ، باستخدام مجموعة متنوعة من التصور لطرق البحث الإضافية (الموجات فوق الصوتية ، MPT ، CT) وليس لها الأعراض المذكورة أعلاه ، وهي ليست مؤشرًا للعلاج الجراحي. كما أن الأورام الليفية الرحمية المتعددة ذات الحجم الصغير ، والتي لا تؤدي إلى ظهور أعراض ، ليست أيضًا مؤشرًا لإجراء عملية جراحية. تعارض بعض الإرشادات الوطنية (ACOG Practice. Bull. N 96، 2008) الحاجة إلى العلاج الجراحي فقط على أساس نمو الورم السريع المشخص إكلينيكيًا خارج فترة انقطاع الطمث (B).

حجم العلاج الجراحي

يجب أن يكون لدى المريض المصاب بالورم العضلي الرحمي والمخصص للجراحة معلومات كاملة حول مزايا وعيوب العلاج الجراحي الجذري والمحافظ على الأعضاء. يجب أن يتم اتخاذ القرار النهائي بشأن نطاق العملية والوصول من قبل المريض نفسه مع الجراح (الطبيب المعالج) ، والتوقيع على موافقة مستنيرة للعملية والوعي باحتمالية حدوث مضاعفات.

استئصال الرحم. الطريقة الوحيدة للعلاج الجراحي التي تؤدي إلى علاج كامل (جذري) هي إجراء عملية استئصال الرحم الكلي - استئصال الرحم. (مستوى الدليل IA). استئصال الرحم الجزئي (بتر الرحم فوق المهبل) ليس تدخلاً جذريًا تمامًا ، ولكن يمكن إجراؤه بعد التأكد من حالة عنق الرحم (تنظير المهبل ، خزعة إذا لزم الأمر) (مستوى الدليل IA). عندما يقترن العضال الغدي ، نظرًا لعدم وجود حدود واضحة للمرض ، لا يوصى ببتر فوق المهبل ، نظرًا لأن الإزالة غير الكاملة للعمليات المرضية المذكورة أعلاه ممكنة ، والتي قد تتسبب في المستقبل في عملية أخرى (إزالة جذع عنق الرحم و أعضاء الحوض الأخرى - الحالب البعيد) ، لأن هذا تدخل أكثر تعقيدًا بسبب تطور العمليات اللاصقة الندبية التي تشمل المثانة. وعلى الرغم من ندرة حدوث انتكاسات الأورام الليفية في جذع عنق الرحم ، إلا أنه في 15-20٪ من المرضى بعد إجراء جراحة بهذا الحجم ، لوحظ نزيف دوري من الجهاز التناسلي ، مما يشير إلى إزالة غير مكتملة لأنسجة عضل الرحم وبطانة الرحم. لا يوفر الحجم الإجمالي لاستئصال الرحم علاجًا جذريًا للورم العضلي الرحمي فحسب ، بل يوفر أيضًا الوقاية من حدوث أي مرض في عنق الرحم في المستقبل. في البلدان التي لا يوجد فيها فحص خلوي شامل ، ينبغي اعتبار استئصال الرحم الكامل أحد التدابير للوقاية من سرطان عنق الرحم. لم يتم تأكيد الافتراضات الافتراضية حول فوائد استئصال الرحم الكلي مقارنة باستئصال الرحم الكلي من حيث الآثار السلبية على وظيفة المسالك البولية والوظيفة الجنسية والتأثير على نوعية الحياة بشكل عام في العديد من التجارب المعشاة متعددة المراكز. وفقًا للكونجرس الأمريكي لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG Comm. Opin. N 388، 2007) ، لا ينبغي التوصية باستئصال الرحم الكلي كأفضل خيار لاستئصال الرحم في الأمراض الحميدة. يجب إعلام المريضة بعدم وجود فروق مثبتة علميًا بين استئصال الرحم الكلي والفرعي في تأثيرها على الوظيفة الجنسية ، وكذلك احتمال تكرار الأورام الليفية وحدوث أمراض حميدة وخبيثة أخرى في جذع عنق الرحم ، وذلك لعلاج ما هو العلاج الجراحي الضروري في المستقبل.

الوصول إلى العملية

تشير بيانات الطب الحديث المسند إلى الأدلة إلى أن أفضل طريقة جراحية لإزالة الرحم هي الطريقة المهبلية. يتميز استئصال الرحم المهبلي بمدة أقصر وفقدان الدم وتكرار حدوث مضاعفات أثناء الجراحة وبعدها. ومع ذلك ، لاستخدام هذا الوصول من أجل الورم العضلي الرحمي ، هناك عدد من الشروط الضرورية: سعة كافية لحركة المهبل والرحم ، وصغر حجم الورم وكتلته (أقل من 16 أسبوعًا و 700 جم) ، وغياب واضح عملية الالتصاق في تجويف الحوض والحاجة إلى عمليات مشتركة على الزوائد الرحمية و / أو أعضاء البطن. في حالة عدم وجود شروط لإجراء عملية استئصال الرحم عن طريق المهبل ، يجب إجراء عملية استئصال الرحم بالمنظار. استئصال الرحم البطني ، الذي ليس له أي مزايا على نظيره بالمنظار والمهبل ، ضروري فقط لعدد صغير من المرضى الذين يعانون من أورام كبيرة للغاية (أكثر من 24 أسبوعًا و 1500 جرام) أو عند بطلان التخدير. يمكن أيضًا إجراء استئصال الرحم البطني في غياب الإمكانيات التقنية والشروط اللازمة للجراحة بالمنظار (المعدات ، الفريق الجراحي). الحدود المذكورة أعلاه لحجم ووزن الرحم عند إزالته عن طريق الوصول المهبلي أو بالمنظار مشروطة وتعتمد على خبرة كل جراح معين. بغض النظر عن النهج ، يجب أن يستخدم استئصال الرحم الكامل تقنية داخل العضلة تزيد من التكامل بين لفافة الحوض والأربطة الداعمة للرحم.

استئصال الورم العضلي

على الرغم من أن استئصال الرحم الكلي هو عملية جذرية ، إلا أنه لا ينبغي التوصية بها للشابات أو اللواتي يرغبن في الحفاظ على الرحم و / أو وظيفة الإنجاب. إذا كانت هناك مؤشرات للعلاج الجراحي ، فإن هذه الفئات من المرضى تجري عمليات الحفاظ على الأعضاء - استئصال الورم العضلي. إشارة إلى استئصال الورم العضلي هي أيضًا العقم أو الإجهاض في حالة عدم وجود أي أسباب أخرى غير الأورام الليفية الرحمية. لم يتم تحديد العلاقة بين الأورام الليفية الرحمية والعقم بوضوح. ومع ذلك ، فقد أظهرت نتائج عدد من الدراسات ذات المستوى العالي من الأدلة أن العقد العضلية الملامسة لتجويف الرحم يمكن أن تكون سببًا للعقم. هناك دليل على تحسن نتائج العلاج المضاد للفيروسات القهقرية بعد استئصال الورم العضلي لدى النساء المصابات بالعقم غير المحدد. حتى الآن ، لا يمكن لأي من طرق التشخيص الحالية تحديد جميع البؤر المرضية سواء قبل الجراحة أو أثناء عمليتها. يكون خطر التكرار (ربما في معظم الحالات - استمرار) أعلى في وجود أورام ليفية متعددة. مع عقدة واحدة ، تبلغ 27 ٪ ، وخطر إعادة الجراحة المرتبط بالانتكاس هو 11 ٪ ، ومع العقد المتعددة ، 59 و 26 ٪ ، على التوالي.

الوصول إلى العملية

يعد اختيار نهج استئصال الورم العضلي مهمة صعبة إلى حد ما ، لا تعتمد فقط على العوامل الموضوعية مثل حجم الورم ، وتوطينه ، وتعدد التغيرات المرضية ، ولكن أيضًا على خبرة جراح معين.

تتم إزالة العقد العضلية تحت المخاطية (نوع 0-II ESGE) ، التي لا يزيد قطرها عن 5-6 سم ، باستخدام منظار قطع أحادي أو ثنائي القطب أو قاطع داخل الرحم. إذا كان من المستحيل تقنيًا إزالة عقدة من النوع الثاني تمامًا ، فيتم الإشارة إلى عملية من مرحلتين. خلال فترة انقطاع لمدة 3 أشهر بين المراحل ، يتم وصف علاج AGn-RH للمريضة ، مما يساعد على تصغير الرحم وترحيل بقايا العقدة غير المستأصلة إلى تجويف الرحم. قد يكون استئصال الورم العضلي بالمنظار بديلاً لاستئصال الرحم في النساء بعد سن اليأس اللواتي يهاجرن إلى الورم العضلي الموجود بالقرب من التجويف بسبب تقلص الرحم. في النساء قبل انقطاع الطمث غير المهتمات بالحفاظ على الوظيفة الإنجابية ، يُنصح بالجمع بين استئصال الورم العضلي بالمنظار واستئصال بطانة الرحم.

المرضى الذين يعانون من العقد العضلية المفردة ذات التوطين الثقيل والخلالي ، حتى لو كانت كبيرة الحجم (حتى 20 سم) ، فمن المستحسن إجراء استئصال الورم العضلي بالمنظار. يعتبر الحد الأقصى المحدد لقطر العقدة حدًا شرطيًا ، خاصةً عندما تكون كثيفة. يجب اتباع نفس النهج في اختيار الوصول في وجود العديد من الأورام العضلية الكثيفة. في جميع الحالات ، يجب خياطة الجرح على الرحم في طبقات ، وكذلك مع استئصال الورم العضلي عن طريق المهبل أو البطن. يجب استخدام تقنية خياطة خارج الجسم توفر درجة كافية من توتر الخيط والمحاذاة الكاملة لحواف الجرح. يمكن الجمع بين استئصال الورم العضلي بالمنظار مع تنظير الرحم في المرضى الذين لديهم ارتباط بالعقد المثقلة والمخاطية.

عيوب الوصول بالمنظار هي عدم وجود إمكانية البحث عن ملامسة للعقد بين العضلات واستئصالها باستخدام شقوق إضافية في عضل الرحم في سرير العقدة الرئيسية. مع وجود أورام ليفية خلالية متعددة أو ارتباطات لعقد متعددة ذات مواقع مختلفة ، يُنصح بإجراء استئصال الورم العضلي ببضع البطن.

في جميع حالات الأورام تحت المخاطية المولودة أو المولودة ، يتم إجراء استئصال الورم العضلي عن طريق المهبل. في حالة وجود العقد العضلية والعضلية المفردة الموجودة على الجدار الخلفي للرحم أو في قاعه ، فمن الممكن إجراء استئصال الورم العضلي عن طريق الوصول المهبلي من خلال فتحة بضع القولون الخلفي. بهذه الطريقة ، يمكن إزالة الأورام الليفية التي يصل قطرها إلى 8-12 سم باستخدام تقنية تجزئة العقدة. يعتبر الوصول إلى المهبل أكثر ملاءمة للأورام الليفية الموجودة جزئيًا أو كليًا في الجزء المهبلي من عنق الرحم.

التقنيات الجراحية المساعدة

واحدة من المشاكل الرئيسية لاستئصال الورم العضلي هو السيطرة على النزيف أثناء العملية. لتقليل فقد الدم ، يتم استخدام عوامل تضيق الأوعية (فازوبريسين) وطرق مختلفة للانسداد الميكانيكي للأوعية التي تغذي الرحم (أحزمة ، مشابك ، ربط ، تخثر أو انصمام شرايين الرحم). في بعض البلدان ، يتم حظر مضيق الأوعية بسبب تقارير عن حدوث مضاعفات قلبية وعائية قاتلة بعد الاستخدام الموضعي لهذه الأدوية. على أي حال عند استخدام هذه الأدوية من الضروري تحذير طبيب التخدير من تأثير الأوعية الدموية على زيادة ضغط الدم.

المشكلة الثانية المهمة في استئصال الورم العضلي هي حدوث التصاقات ما بعد الجراحة. حتى الآن ، تعتبر أكثر الطرق نجاحًا لمنع الالتصاقات هي طرق الحاجز (الشبكة ، المواد الهلامية ، المحاليل) ، والتي توفر تحديدًا مؤقتًا للجرح من الهياكل التشريحية المجاورة.

الجديد هو الاستخدام المؤكد لتكييف البطن أثناء الجراحة بالمنظار مع نظام تحكم في درجة الحرارة والرطوبة والاستخدام الإضافي للأكسجين.

إدارة ما بعد الجراحة

بعد استئصال الرحم الكلي ، فإن القيد الوحيد للمريضة هو رفض ممارسة النشاط الجنسي لمدة تتراوح بين 1.5 و 2 شهرًا. المرضى بعد استئصال الرحم الجزئي يجب أن يخضعوا بانتظام لفحص خلوي لظهارة عنق الرحم.

يجب حماية المرضى بعد استئصال الورم العضلي من الحمل لمدة 6-12 شهرًا ، اعتمادًا على عمق الضرر الذي يلحق بجدار الرحم أثناء الجراحة. يجب التعرف على موانع الحمل الفموية على أنها أنسب طريقة للحماية. يُسمح بالحمل بعد عام واحد.

لم يتم الإشارة إلى العلاج المضاد للانتكاس بعد الجراحة لـ aGN-RH ، لأنه يقلل من تدفق الدم إلى الرحم وبالتالي يضعف التئام الجروح.

تتطلب مسألة فشل ندبة الرحم بعد استئصال الورم العضلي بالمنظار ، والتي أثيرت في الأدبيات المحلية الحديثة ، تحليلاً دقيقاً. في الأدبيات الأجنبية ، هناك عمل واحد فقط حلل 19 حالة من تمزق الرحم في الفترة من 17 إلى 40 أسبوعًا من الحمل بعد استئصال الورم العضلي من 1992 إلى 2004. فقط في 3 حالات (18٪) ، كانت العقد الليفية أكثر من بقطر 5 سم وفي 12 حالة (63٪) لا يزيد قطرها عن 4 سم. تم إجراء إرقاء الجرح بدون تخثر فقط في حالتين (10٪). في 7 (37٪) لم تتم خياطة الجرح. لم تمت أي من النساء ، مات 3 أجنة (18٪) في الأسبوع 17 و 28 و 33 من الحمل. لا يوجد سوى تقريرين عن تمزق الرحم أثناء الحمل بعد استئصال الورم العضلي بالمنظار.

بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون سبب نزيف ما بعد الجراحة مشاكل في نظام تخثر الدم ، على سبيل المثال ، مرض فون ويلبراند. يمكن إيقافها عن طريق إصمام الشرايين الرحمية. لأول مرة ، تم استخدام إصمام شرايين الرحم وضمانات الأوعية الدموية في ممارسة التوليد وأمراض النساء في VNITs OZMIR بوزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية في عام 1984 (L.V. Adamyan).

منذ أواخر السبعينيات ، تم استخدام إصمام الأوعية الدموية بالأشعة السينية للشرايين الرحمية في ممارسة التوليد وأمراض النساء:

- لوقف النزيف في فترة ما بعد الولادة.

- مع الانجراف الكيسي.

- بعد الولادة القيصرية.

- من أجل استئصال الورم العضلي المحافظ واستئصال الرحم ؛

- لوقف النزيف في الأورام الخبيثة غير الصالحة للجراحة ؛

- لإزالة الأوعية الدموية قبل الجراحة من أورام الأوعية الدموية والتشوهات الشريانية الوريدية من أجل تسهيل إزالتها وتقليل فقدان الدم.

إصمام الشريان الرحمي في علاج الأورام الليفية الرحمية

حاليًا ، هناك تدخل جراحي واعد بالأشعة السينية في علاج الأورام الليفية وهو الانصمام الوعائي للشرايين الرحمية.

يرفض العديد من المرضى رفضًا قاطعًا العلاج الجراحي أو الهرموني ، والذي يرجع إلى الحالة النفسية والعاطفية للمريض أو الرغبة في الحفاظ على وظيفته الإنجابية.

على مدى العقد الماضي ، جذب إصمام الشريان الرحمي كطريقة مستقلة لعلاج الأورام الليفية الرحمية اهتمامًا خاصًا. تدخل الأوعية الدموية طفيف التوغل الذي يتم إجراؤه تحت التخدير الموضعي ، وفعالية الطريقة التي تؤدي إلى انخفاض أو اختفاء أعراض الأورام الليفية الرحمية ، والحفاظ على الوظيفة الإنجابية للمرأة ، والإقامة القصيرة في المستشفى هي عوامل مهمة ومحددة للمرضى أنفسهم .

دواعي انصمام الشريان الرحمي:أعراض الأورام الليفية الرحمية.

إنصمام الشريان الرحمي (الإمارات العربية المتحدة) هو بديل للعلاج الجراحي (مستوى الدليل B).

موانع انصمام الشريان الرحمي:الحمل ، الأمراض الالتهابية لأعضاء الحوض في المرحلة الحادة ، ردود الفعل التحسسية لعامل التباين ، التشوهات الشريانية الوريدية ، تكوين غير متمايز يشبه الورم في الحوض الصغير ، الساركوما العضلية الملساء المشتبه بها.

البحث الآلي والمختبرقبل الإجراء يشمل جميع المقبولين للعلاج الجراحي الاختياري ، بما في ذلك:

الفحص الجرثومي للميكروفلورا المهبلية (إذا تم الكشف عن تغيرات التهابية ، فمن الضروري إجراء العلاج بالمضادات الحيوية - التطبيق المحلي ممكن للحد من المضاعفات الالتهابية للإمارات العربية المتحدة) ( مستوى الدليل ب);

فحص الأورام من داخل وخارج عنق الرحم ؛

الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء وأوعية الحوض الصغير مع تحديد سرعة تدفق الدم في الرحم وشرايين المبيض وفروعهما. لتقييم معلمات تدفق الدم عبر أوعية الرحم ، يتم استخدام مسح الأوعية الدموية ثلاثي الموجات فوق الصوتية (USAS) ، بما في ذلك مسح الأوعية في الوضع B ، وتصوير دوبلر ، ورسم خرائط تدفق الدم بالألوان ؛

تنظير الرحم والكشط التشخيصي المنفصل ، متبوعًا بفحص الأنسجة المرضية - مع وجود خلل وظيفي في المبيض ، وزيادة في متوسط ​​صدى m لا يتوافق مع يوم الدورة الشهرية ؛

استشارة طبيب أمراض النساء وأخصائي الأشعة التداخلية. يجب أن يتم إجراء الإمارات العربية المتحدة من قبل أخصائيي الأشعة التداخلية ذوي الخبرة الذين هم على دراية بتقنية الإجراء ، بالإضافة إلى خصائص إمداد الدم إلى العقد العضلية ( مستوى الدليل ج);

إذا تم الكشف عن ورم في المبيض أو إحدى العقد بنمط نمو متعدد من النوع الغزير على قاعدة رقيقة ، يتم إجراء تنظير البطن الجراحي - إزالة تكوين المبيض قبل الإمارات العربية المتحدة ، متبوعًا بفحص الأنسجة ، وإزالة الورم العضلي عقدة بعد الإمارات العربية المتحدة من أجل تقليل حجم فقدان الدم وخطر "ربط" العقدة في تجويف البطن.

حالات خاصة
عادة لا تستغرق أكثر من بضع دقائق. [بريد إلكتروني محمي]، سنجد حلا.

3.1 العلاج المحافظ.
لا ينصح بوصف أدوية للأورام الليفية بدون أعراض ، باستثناء الأورام الكبيرة.
مستوى قوة التوصية A (مستوى الدليل - 1 أ).
يوصى بتعيين الأدوية أو العلاج الجراحي في حالة وجود نزيف الرحم غير الطبيعي وفقر الدم وآلام في منطقة الحوض وعمليات فرط تنسج بطانة الرحم المصاحبة.
مستوى إقناع التوصيات C (مستوى الدليل - 4).
تعليقات.يجب أن يكون مفهوما أن الغرض الوحيد من العلاج الطبي هو تخفيف أو القضاء على الأعراض المصاحبة للأورام الليفية الرحمية ، وانحدار العقد العضلية.
يوصى باستخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) لعسر الطمث لدى مرضى الأورام الليفية الرحمية.
مستوى قوة التوصية B (مستوى الدليل - 2 أ).
تعليقات.بالنسبة للأورام الليفية الرحمية ، يمكن أن تقلل هذه الأدوية من فقدان دم الحيض بشكل كبير ، ولكنها أقل فعالية من حمض الترانيكساميك ** ، أو دانازول ، أو نظام الليفونورجيستريل داخل الرحم (LNG-IUD).
يوصى باستخدام مضادات الفبرين ، وخاصة حمض الترانيكساميك ** ، كأدوية خط أول غير هرموني لنزيف الرحم غير الطبيعي.

يوصى باستخدام المركبات بروجستيرونية المفعول لتقليل حجم نزيف الرحم غير الطبيعي وزيادة مستويات الهيموجلوبين ، وكذلك لمنع عمليات فرط تنسج بطانة الرحم المرتبطة بالورم العضلي الرحمي.
مستوى قوة التوصية B (مستوى الدليل - 2 ب).
تعليقات.لا تؤثر المركبات بروجستيرونية المفعول على استقرار أو تقليل نمو الأورام الليفية ، ولكنها تُستخدم لفترة قصيرة. يعتبر التوصيل المباشر للمركبات بروجستيرونية المفعول داخل الرحم طريقة مريحة مستخدمة على نطاق واسع وتوفر امتثالًا عاليًا وتتجنب تأثير المرور الأولي للستيرويد عبر الكبد. يقلل LNG-IUD من فقدان الدم ويعيد مستويات الهيموجلوبين في الورم العضلي الرحمي دون التأثير على ديناميات العقد العضلية. تعتمد فعالية العلاج بالمركبات بروجستيرونية المفعول عن طريق الفم على طريقة الإعطاء. مع الوضع الدوري (من اليوم الرابع عشر إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة) ، تكون الكفاءة من 0 إلى 20٪ ، مع وضع مدته 21 يومًا (من اليوم الخامس إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة) - 30-50٪. يقلل استخدام المركبات بروجستيرونية المفعول كجزء من موانع الحمل الفموية منخفضة الجرعة الأعراض بنسبة 40-50٪.
لا ينصح باستخدام العلاج بالبروجستيرون في وجود الأورام الليفية الرحمية تحت المخاطية.
مستوى قوة التوصية B (مستوى الدليل - 2 ب).
يوصى باستخدام ناهضات هرمون الغدد التناسلية (GnRH-a) كعلاج قبل الجراحة لمرضى الأورام الليفية الرحمية وفقر الدم (الهيموجلوبين)< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
قوة التوصية A (مستوى الدليل 1 أ).
تعليقات. AGN-RG هو أحد الأدوية الفعالة التي لا تقلل فقط الأعراض التي تسببها الأورام الليفية الرحمية ، بل تؤثر أيضًا مؤقتًا على حجم العقد العضلية ، بينما للأسف ، فإن مدة العلاج محدودة بـ 6 أشهر بسبب الآثار الجانبية (نقص هرمون الاستروجين) ، فقدان كثافة المعادن في أنسجة العظام) وتستخدم بشكل أساسي كطريقة لتحضير ما قبل الجراحة. العلاج الإضافي (العلاج الداعم) بالإستروجين بجرعات كافية لا يؤثر بشكل كبير على الأعراض المصاحبة للأورام الليفية وحجمها أثناء العلاج بـ aGN-RH.
لا يُنصح باستخدام مضادات البروجسترون (الميفيبريستون) في العلاج المحافظ للأورام الليفية الرحمية.
مستوى إقناع التوصيات C (مستوى الدليل - 4).
تعليقات.الميفبريستون له تأثير مضاد للتكاثر و proapoptotic على الورم العضلي الأملس ، وبعد توقف العلاج ، يكون نمو العقد العضلية أقل وضوحًا منه بعد العلاج بـ aGN-RH. بالنسبة للأورام الليفية الرحمية ، يتم تسجيل جرعة من الميفيبريستون 50.0 مجم. ومع ذلك ، فإن هذه الجرعة ، التي يجب تناولها يوميًا ، وفقًا لتعليمات استخدام الدواء ، لفترة طويلة ، غالبًا ما تؤدي إلى تضخم بطانة الرحم وتسبب التهاب الطمث. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تقليل حجم الأورام الليفية الرحمية ضئيل ، وهو ما يحد حاليًا من استخدام هذا الدواء ، جنبًا إلى جنب مع عملية فرط التنسج والنزيف.
يوصى باستخدام أسيتات أوليبريستال (مُعدِّل مستقبلات البروجسترون الانتقائي) كعلاج دوائي للأورام الليفية الرحمية من أجل العلاج قبل الجراحة للأعراض المتوسطة والشديدة للورم العضلي الأملس الرحمي (نزيف الرحم بشكل أساسي) وكعلاج وحيد لمدة 3 أشهر. ، إذا لزم الأمر ، مع الاحتفاظ بعد شهرين. كرر الدورة في غضون 3 أشهر. عند النساء في سن الإنجاب فوق 18 سنة. قد يمنع العلاج الأحادي باستخدام أسيتات أوليبريستال الحاجة إلى الجراحة.

تعليقات.يؤثر أسيتات Ulipristal على حجم العقدة العضلية (يقلل) ، دون التسبب في آثار جانبية هيستروجين. إن إيقاف النزيف له أهمية إيجابية كبيرة ، وهو أمر مهم بشكل خاص لفقر الدم الناتج عن التهاب الطمث الرحمي. يحث أسيتات Ulipristal التغيرات النسيجية الحميدة في بطانة الرحم ، والتي تختفي بعد نهاية العلاج. خذ قرصًا واحدًا 5 مجم يوميًا لمدة 12 أسبوعًا. يؤدي العلاج باستخدام أسيتات أوليبريستال إلى انخفاض في التهاب الطمث بالفعل خلال الأيام السبعة إلى العشر الأولى من العلاج ، وفي كثير من الأحيان ، انقطاع الطمث. يحدث استئناف الدورة الشهرية الطبيعية ، كقاعدة عامة ، في غضون 4 أسابيع. بعد الانتهاء من دورة العلاج. من الممكن إجراء عدة دورات مع انقطاع لمدة شهرين. 10٪
3.2 العلاج الجراحي.
يوصى بالعلاج الجراحي للأورام الليفية الرحمية لنزيف الحيض الغزير الذي يؤدي إلى فقر الدم. آلام الحوض المزمنة ، مما يقلل بشكل كبير من جودة الحياة ؛ انتهاك الأداء الطبيعي للأعضاء الداخلية المجاورة للرحم (المستقيم ، المثانة ، الحالب) ؛ حجم الورم الكبير (أكثر من 12 أسبوعًا من الرحم الحامل) ؛ نمو الورم السريع (زيادة بأكثر من 4 أسابيع من الحمل خلال سنة واحدة) ؛ نمو الورم عند النساء بعد سن اليأس. الموقع تحت المخاطية للعقدة الليفية. موقع بين الأربطة ومنخفض (عنق الرحم وبرزخ) من العقد الليفية ؛ ضعف الإنجاب. العقم في حالة عدم وجود أسباب أخرى.
التوصية الدرجة أ (مستوى الدليل 1 أ).
تعليقات.يحتاج معظم مرضى الأورام الليفية الرحمية إلى علاج جراحي. يتم إجراء العلاج الجراحي بطريقة مخططة في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية (5-14 يوم). إذا كان من الضروري إجراء الإرقاء ، فيجب استخدام عوامل مرقئ موضعية من الفيبرينوجين-الثرومبين. تعتبر طرق الحاجز (الشباك ، المواد الهلامية ، المحاليل) أكثر الطرق نجاحًا في منع الالتصاقات ، والتي توفر فصلًا مؤقتًا للجرح عن الهياكل التشريحية المجاورة.
يوصى بإجراء عملية طارئة للطرد التلقائي ("الولادة") للعقدة العضلية تحت المخاطية ، مع تغيرات تنكسية في الورم بسبب اضطرابات الدورة الدموية ، مصحوبة بعلامات العدوى وظهور أعراض "البطن الحاد" ، مع عدم فعالية من العلاج المستمر المضاد للبكتيريا والالتهابات.

تعليقات.الأورام الليفية الرحمية المتعددة ذات الحجم الصغير ، والتي لا تؤدي إلى أعراض ، ليست مؤشرًا لإجراء عملية جراحية.
يوصى بإجراء عملية الحفاظ على الأعضاء - استئصال الورم العضلي - للشابات ، وكذلك لأولئك الذين يرغبون في الحفاظ على الرحم و / أو وظيفة الإنجاب. إشارة إلى استئصال الورم العضلي هي أيضًا العقم أو الإجهاض في حالة عدم وجود أي أسباب أخرى غير الأورام الليفية الرحمية. .
التوصية الدرجة ب (مستوى الدليل 2 أ).
تعليقات.الطريقة الوحيدة للعلاج الجراحي التي تؤدي إلى علاج كامل (جذري) هي إجراء عملية استئصال الرحم الكلي - استئصال الرحم. لا يعتبر استئصال الرحم الكلي (بتر الرحم فوق المهبل) تدخلاً جذريًا تمامًا ، ولكن يمكن إجراؤه بعد التأكد من حالة عنق الرحم (تنظير المهبل ، خزعة إذا لزم الأمر). عندما يقترن العضال الغدي ، نظرًا لعدم وجود حدود واضحة للمرض ، لا يوصى ببتر فوق المهبل ، نظرًا لأن الإزالة غير الكاملة للعمليات المرضية المذكورة أعلاه ممكنة ، والتي قد تتسبب في المستقبل في عملية أخرى (إزالة جذع عنق الرحم و أعضاء الحوض الأخرى - الحالب البعيد) ، لأن هذا تدخل أكثر تعقيدًا بسبب تطور العمليات اللاصقة الندبية التي تشمل المثانة. وعلى الرغم من ندرة حدوث انتكاسات الأورام الليفية في جذع عنق الرحم ، إلا أنه في 15-20٪ من المرضى بعد إجراء جراحة بهذا الحجم ، لوحظ نزيف دوري من الجهاز التناسلي ، مما يشير إلى إزالة غير مكتملة لأنسجة عضل الرحم وبطانة الرحم.
يوصى بإزالة العقد العضلية تحت المخاطية ، التي لا يتجاوز قطرها 5-6 سم ، بمنظار الرحم باستخدام منظار قطع أحادي أو ثنائي القطب أو مقطوع داخل الرحم.
التوصية الدرجة ب (مستوى الدليل 2 ب).
تعليقات.إذا كان من المستحيل تقنيًا إزالة العقدة تمامًا ، تتم الإشارة إلى عملية من مرحلتين. خلال فترة انقطاع لمدة 3 أشهر بين المراحل ، يتم وصف علاج AGn-RH للمريضة ، مما يساعد على تصغير الرحم وترحيل بقايا العقدة غير المستأصلة إلى تجويف الرحم. قد يكون استئصال الورم العضلي بالمنظار بديلاً لاستئصال الرحم في النساء بعد سن اليأس اللواتي يهاجرن إلى الورم العضلي الموجود بالقرب من التجويف بسبب تقلص الرحم. في النساء قبل انقطاع الطمث غير المهتمات بالحفاظ على الوظيفة الإنجابية ، يُنصح بالجمع بين استئصال الورم العضلي بالمنظار واستئصال بطانة الرحم.
يوصى بإجراء استئصال الورم العضلي بالمنظار في المرضى الذين يعانون من عقد ورم عضلي مفردة ذات توطين كثيف وخلالي ، حتى لو كان حجمها كبيرًا (حتى 20 سم).
التوصية الدرجة أ (مستوى الدليل 1 ب).
تعليقات.يعتبر الحد الأقصى المحدد لقطر العقدة حدًا شرطيًا ، خاصةً عندما تكون كثيفة. يجب اتباع نفس النهج في اختيار الوصول في وجود العديد من الأورام العضلية الكثيفة.
يوصى بإجراء استئصال الورم العضلي عن طريق الوصول المهبلي في جميع حالات الأورام تحت المخاطية المولودة أو المولودة.
التوصية الدرجة ب (مستوى الدليل 2 أ).