– патологично локално разширение на участък от главната артерия, дължащо се на слабостта на нейните стени. В зависимост от местоположението аортната аневризма може да се прояви като болка в гърдите или корема, наличие на пулсираща туморна формация и симптоми на компресия на съседни органи: задух, кашлица, дисфония, дисфагия, подуване и цианоза на лицето и шията. Основата за диагностициране на аневризма на аортата са рентгенови (рентгенография на гръдния кош и коремната кухина, аортография) и ултразвукови методи (ултразвук, ехография на гръдна/коремна аорта). Хирургичното лечение на аневризма включва нейната резекция с протезиране на аортата или затворено ендолуменално заместване на аневризма със специална ендопротеза.
Главна информация
Аортната аневризма се характеризира с необратимо разширяване на лумена на артериалния ствол в ограничена област. Съотношението на аортните аневризми с различна локализация е приблизително следното: аневризмите на коремната аорта представляват 37% от случаите, възходящата аорта - 23%, аортната дъга - 19%, низходящата гръдна аорта - 19,5%. Така аневризмите на гръдната аорта в кардиологията представляват почти 2/3 от цялата патология. Аневризмите на торакалната аорта често се комбинират с други аортни дефекти - аортна инсуфициенция и коарктация на аортата.
причини
Според етиологията всички аневризми на аортата могат да бъдат разделени на вродени и придобити. Образуването на вродени аневризми е свързано с наследствени заболявания на аортната стена:
- Синдром на Erdheim
- наследствен дефицит на еластин и др.
Придобитите аортни аневризми могат да имат възпалителна и невъзпалителна етиология:
- Постинфламаторни аневризмивъзникват в резултат на специфичен и неспецифичен аортит, дължащ се на гъбични инфекции на аортата, сифилис и следоперативни инфекции.
- Невъзпалителни дегенеративни аневризмипричинени от атеросклероза, дефекти в шевния материал и аортни протези.
- Хемодинамично-постстенозни и травматични аневризмисвързани с механично увреждане на аортата
- Идиопатични аневризмиразвиват се с медианекроза на аортата.
Рискови фактори за образуване на аортни аневризми се считат за напреднала възраст, мъжки пол, артериална хипертония, тютюнопушене и злоупотреба с алкохол, наследствена обремененост.
Патогенеза
В допълнение към дефекта на стената на аортата, механични и хемодинамични фактори участват във формирането на аневризма. Аневризмите често се появяват във функционално стресирани области, които изпитват повишен стрес поради високата скорост на кръвния поток, стръмността на пулсовата вълна и нейната форма. Хроничната травма на аортата, както и повишената активност на протеолитичните ензими, причиняват разрушаване на еластичната рамка и неспецифични дегенеративни промени в съдовата стена.
Образуваната аортна аневризма прогресивно нараства по размер, тъй като напрежението върху стените й нараства пропорционално на разширяването на диаметъра. Кръвният поток в аневризмалния сак се забавя и става турбулентен. Само около 45% от обема на кръвта в аневризмата навлиза в дисталното артериално русло. Това се дължи на факта, че при навлизане в аневризмалната кухина кръвта се втурва по стените и централният поток се ограничава от механизма на турбулентност и наличието на тромботични маси в аневризмата. Наличието на тромби в кухината на аневризмата е рисков фактор за тромбоемболия на дисталните клонове на аортата.
Класификация
В съдовата хирургия са предложени няколко класификации на аортни аневризми, като се вземе предвид тяхната локализация по сегмент, форма, структура на стената и етиология. В съответствие със сегментната класификация има
- аневризма на възходящата аорта
- аневризма с комбинирана локализация - торакоабдоминална част на аортата.
Оценката на морфологичната структура на аортните аневризми ни позволява да ги разделим на истински и фалшиви (псевдоаневризми):
- Истинска аневризмахарактеризиращ се с изтъняване и изпъкване навън на всички слоеве на аортата. Според етиологията истинските аортни аневризми обикновено са атеросклеротични или сифилитични.
- Псевдоаневризма. Стената на фалшивата аневризма е представена от съединителна тъкан, образувана в резултат на организирането на пулсиращ хематом; собствените стени на аортата не участват в образуването на фалшива аневризма. По произход те са по-често травматични и постоперативни.
По форма има сакуларни и фузиформени аортни аневризми: първите се характеризират с локална изпъкналост на стената, а вторите - с дифузно разширяване на целия диаметър на аортата. Обикновено при възрастни диаметърът на възходящата аорта е около 3 см, на низходящата торакална аорта е 2,5 см, а на коремната аорта е 2 см. Твърди се, че аортната аневризма възниква, когато диаметърът на съда в ограничена област се увеличи с 2 или повече пъти.
Като се има предвид клиничното протичане, се разграничават неусложнени, сложни и дисекиращи аортни аневризми. Специфичните усложнения на аортните аневризми включват разкъсвания на аневризматичния сак, придружени от масивен вътрешен кръвоизлив и образуване на хематоми; тромбоза на аневризма и артериална тромбоемболия; флегмон на околните тъкани поради инфекция на аневризма.
Специален тип е дисекираща аневризма на аортата, когато кръвта прониква между слоевете на стената на артерията през разкъсване на вътрешната обвивка и се разпространява под налягане по съда, като постепенно го дисектира.
Симптоми на аортна аневризма
Клиничните прояви на аортните аневризми са променливи и се определят от местоположението, размера на аневризмалния сак, неговата дължина и етиологията на заболяването. Аневризмите могат да бъдат асимптоматични или придружени от оскъдни симптоми и се откриват по време на рутинни прегледи. Водещата проява е болката, причинена от увреждане на стената на аортата, нейния синдром на разтягане или компресия.
Коремен аортен аневризъм
Клиничната картина на аневризмата на коремната аорта се проявява с преходна или постоянна дифузна болка, дискомфорт в коремната област, оригване, тежест в епигастриума, усещане за пълнота в стомаха, гадене, повръщане, чревна дисфункция и загуба на тегло. Симптомите могат да бъдат свързани с компресия на сърдечната част на стомаха, дванадесетопръстника и засягане на висцералните артерии. Често пациентите самостоятелно определят наличието на повишена пулсация в корема. При палпация се определя напрегната, плътна, болезнена пулсираща формация.
Аневризма на гръдната аорта
За аневризма на възходящата аорта е типична болка в областта на сърцето или зад гръдната кост, причинена от компресия или стеноза на коронарните артерии. Пациентите с аортна недостатъчност са загрижени за задух, тахикардия и замайване. Големите аневризми причиняват развитието на синдром на горната празна вена с главоболие, подуване на лицето и горната половина на тялото.
Аневризма на аортната дъга води до притискане на хранопровода със симптоми на дисфагия; ако възвратният нерв е компресиран, се появява дрезгав глас (дисфония) и суха кашлица; засягането на блуждаещия нерв е придружено от брадикардия и лигавене. При компресия на трахеята и бронхите се развива задух и стридорно дишане; когато коренът на белия дроб е компресиран, се появяват задръствания и чести пневмонии.
Когато периаортният симпатиков плексус е раздразнен от аневризма на десцендентната аорта, се появява болка в лявата ръка и лопатката. При засягане на междуребрените артерии може да се развие исхемия на гръбначния мозък, парапареза и параплегия. Компресията на прешлените е придружена от тяхната узурация, дегенерация и изместване с образуването на кифоза. Притискането на кръвоносните съдове и нервите се проявява клинично с радикуларна и интеркостална невралгия.
Усложнения
Аортните аневризми могат да бъдат усложнени от руптура с развитие на масивно кървене, колапс, шок и остра сърдечна недостатъчност. Аневризма може да руптурира в системата на горната празна вена, перикардната и плевралната кухина, хранопровода и коремната кухина. В този случай се развиват тежки, понякога фатални състояния - синдром на горна празна вена, хемоперикард, сърдечна тампонада, хемоторакс, белодробно, стомашно-чревно или интраабдоминално кървене.
При отделяне на тромботични маси от аневризмалната кухина се развива картина на остра оклузия на съдовете на крайниците: цианоза и болезненост на пръстите на краката, ливедо по кожата на крайниците, интермитентно накуцване. При тромбоза на бъбречните артерии възниква реноваскуларна артериална хипертония и бъбречна недостатъчност; с увреждане на мозъчните артерии - инсулт.
Диагностика
Диагностичното търсене на аортна аневризма включва оценка на субективни и обективни данни, рентгенови, ултразвукови и томографски изследвания. Аускултаторен признак на аневризма е наличието на систоличен шум в проекцията на аортната дилатация. Аневризмите на коремната аорта се откриват при палпация на корема под формата на тумороподобно пулсиращо образувание. Инструментална диагностика:
- Рентгенография.Планът за рентгеново изследване на пациенти с аневризма на гръдната или коремната аорта включва флуороскопия и рентгенография на гръдния кош, обзорна рентгенография на коремната кухина, рентгенография на хранопровода и стомаха.На последния етап от изследването се извършва аортография, съгл. до които местоположението, размерът, степента на аортната аневризма и връзката й със съседните анатомични структури.
- Ултразвук.При разпознаване на аневризми на възходящата аорта се използва ехокардиография; в други случаи се извършва ултразвукова доплерография (УЗД) на торакална/абдоминална аорта.
- компютърна томография. CT (MSCT) на гръдната/абдоминалната аорта ви позволява точно и ясно да представите аневризмалната дилатация, да идентифицирате наличието на дисекация и тромботични маси, парааортен хематом и огнища на калцификация.
Въз основа на резултатите от цялостен инструментален преглед се взема решение за индикации за хирургично лечение. Аневризма на гръдната аорта трябва да се диференцира от тумори на белите дробове и медиастинума; аневризма на коремната аорта - от заемащи място образувания на коремната кухина, лезии на мезентериалните лимфни възли, ретроперитонеални тумори.
Лечение на аортна аневризма
В случай на асимптоматичен, непрогресиращ ход на аортна аневризма, динамичното наблюдение от съдов хирург и рентгеновият контрол са ограничени. За намаляване на риска от възможни усложнения се провежда антихипертензивна и антикоагулантна терапия и намаляване на холестерола.
Хирургическата интервенция е показана при аневризми на коремната аорта с диаметър над 4 cm; аневризми на гръдната аорта с диаметър 5,5-6,0 cm или когато по-малките аневризми се увеличават с повече от 0,5 cm за шест месеца. При разкъсване на аневризма на аортата показанията за спешна операция са абсолютни.
В случай на хемодинамично значима аортна недостатъчност, резекцията на възходящата торакална аорта се комбинира с протезиране на аортна клапа. Алтернатива на отворената съдова интервенция е ендоваскуларното заместване на аневризма на аортата с инсталиране на стент.
Прогноза и профилактика
Прогнозата на аортната аневризма се определя главно от нейния размер и съпътстващото атеросклеротично увреждане на сърдечно-съдовата система. Като цяло естествената история на аневризма е неблагоприятна и е свързана с висок риск от смърт от руптура на аортата или тромбоемболични усложнения. Вероятността от разкъсване на аневризма на аортата с диаметър 6 см или повече е 50% годишно, а за по-малък диаметър - 20% годишно. Ранното откриване и планирано хирургично лечение на аортни аневризми е оправдано от ниската интраоперативна (5%) смъртност и добрите дългосрочни резултати.
Превантивните препоръки включват наблюдение на кръвното налягане, организиране на здравословен начин на живот, редовно наблюдение от кардиолог и ангиохирург и лекарствена терапия за съпътстващи патологии. Индивидите с риск от развитие на аортна аневризма трябва да се подложат на скрининг ултразвуково изследване.
32. Диагностика и лечение на дисекираща аневризма на аортата.
Дисектиращата аортна аневризма (аортна дисекация) се разбира като образуване на дефект (руптура) във вътрешната обвивка на стената на аортата с последващ приток на кръв в дегенеративно променения среден слой, образуване на интрамурален хематом и надлъжна дисекация на аортата. аортната стена във вътрешния и външния слой с образуването на допълнителен интраваскуларен канал (фалшив лумен) . Дисекцията най-често се извършва в дистална (антеградна) посока, по-рядко в проксимална (ретроградна) посока. При значително разширяване на фалшивия лумен може да се образува аневризма (дилатация на аортата), но самата дилатация на аортата в някои случаи е умерена или липсва.Клиничната картина на заболяването се определя от 3 патологоанатомични фактора в основата дисекация: дисекция на стената на аортата, развитие на обширни интрамурални хематоми и компресия или отделяне на клоновете на аортата, доставящи жизненоважни органи (сърце, мозък и гръбначен мозък, бъбреци), последвано от исхемия. Самата внезапна аортна дисекация причинява болка.
Образуването на интрамурален хематом в областта на възходящата аорта води до компресия на коронарните артерии, стесняване на изходния тракт на LV, остра циркулаторна недостатъчност и проксимална коарктация. Обширен интрамурален хематом, съдържащ голямо количество кръв, създава вид "олигемичен синдром".
Симптомите на аортна дисекация могат да варират, защото... дисекцията е динамичен процес и първоначалната картина на заболяването може да се различава от крайната. Те могат да имитират почти всички сърдечно-съдови, неврологични, хирургични и урологични заболявания.
Водещият и най-често (в 90-96% от случаите) синдром на аортна дисекация е болката (с изключение на пациенти с нарушено съзнание). Болката е необичайно интензивна и възниква внезапно, с максимална сила в началото на дисекацията, за разлика от инфаркта на миокарда (МИ), където постепенно се увеличава. В някои случаи болката може да стане непоносима. Болката има разкъсващ, разкъсващ, стрелкащ характер, може да мигрира от мястото на възникване в посока на дисекацията и може първоначално да бъде придружена от вагусови прояви, гадене, повръщане и повишено кръвно налягане. Локализацията на болката при РА се определя от мястото на началото на дисекацията. Болка зад гръдната кост, пред гръдния кош, симулираща МИ, е характерна за проксимална дисекация (повече от 90% от случаите), особено ако се простира до корена и причинява компресия на коронарните артерии. При по-нататъшна дисекция (тип 1) болката се премества в интерскапуларното пространство, след което се движи по гръбначния стълб. Мигрираща болка по пътя на дисекиращия хематом се наблюдава при 17-70% от пациентите. Болката във врата, фаринкса, челюстта, лицето, зъбите показва засягане на възходящата аорта и дъгата. Болката в гръдния кош зад, гърба и долните крайници е характерна за дисталната дисекация и първоначално е локализирана в междулопаточното пространство. Липсата на болка в интерскапуларното пространство е достатъчно доказателство срещу дисталната дисекция. Когато аортната дисекация тип I и II се разпространи в коремната аорта, болката се локализира в епигастриума, хипогастриума и долната част на гърба, симулирайки остри заболявания на стомашно-чревния тракт и урологични заболявания.
При пациенти с хронична дисекация може да се появи асимптоматичен (безболезнен) курс (с изключение на пациенти с нарушено съзнание).
По-рядко срещаните начални признаци на аортна дисекация (със или без болка) могат да включват:
Симптоми на церебрална или гръбначномозъчна исхемия, периферна невропатия, синкоп без локални неврологични симптоми (в 4-5%), които по-често са свързани с разкъсване на разчленената аорта в перикарда или плевралната кухина;
Аортна недостатъчност и остра циркулаторна недостатъчност;
Бъбречна исхемия;
Исхемия на храносмилателните органи;
Сърдечен арест и внезапна смърт.
Резултатите от физикалния преглед при аортна дисекация са променливи и в различна степен са свързани с местоположението на аортата и степента на сърдечно-съдово засягане. В други случаи, дори при наличие на обширна дисекция, обективните данни могат да бъдат едва забележими или напълно да липсват.
1) Хипертонията в началото на заболяването (с възможна клинична картина на шок) се наблюдава по-често при дистална дисекация (в 80-90% от случаите), по-рядко при проксимална дисекация. Артериалната хипотония е по-честа при проксимална дисекция. Причините за него са най-често сърдечна тампонада или интраплеврална или интраперитонеална руптура на аортата.
2) Асиметрия на пулса (намаляване на пълненето или липсата му) и кръвното налягане в горните или долните крайници се наблюдава при половината от пациентите с проксимален и при 15% с дистален RA (с участието на бедрената или субклавиалната артерия) . Стеснението се причинява или от разширяване на аортната дисекация към една или друга артерия, с намаляване на истинския лумен, или от проксимална обструкция от интимално ламбо, покриващо устието на засегнатата артерия. Въпреки че наличието на асиметрия на пулса при пациент с остра болка предполага RA, възможни са погрешни интерпретации.
3) Аортна регургитация с диастоличен шум на аортна недостатъчност - важен признак за проксимална дисекация - се среща при 50-75% от пациентите. Шумът може да има музикален тон и се чува по-добре по десния край на гръдната кост. То може да бъде повишаващо се, намаляващо, с различна интензивност, в зависимост от стойността на кръвното налягане. При тежка аортна недостатъчност може да има периферни признаци: бърз, галопиращ и висок пулс и високо пулсово налягане. В някои случаи, с развитието на застойна сърдечна недостатъчност, поради остро развита аортна недостатъчност, диастоличният шум може да бъде едва доловим или да липсва.
4) Неврологичните нарушения се срещат при 6-19% от всички аортни дисекации и включват цереброваскуларни нарушения, периферна невропатия, нарушения на съзнанието и параплегия. Мозъчно-съдовите нарушения се срещат в 3-6% от случаите, поради засягане на безименната или лявата обща каротидна артерия. По-рядко може да има нарушения на съзнанието или дори кома.
Когато са засегнати гръбначните артерии (обикновено с дистална дисекация), може да има параплегия или парапареза поради исхемия на гръбначния мозък.
5) По-редки прояви на аортна дисекация могат да бъдат: МИ, бъбречен инфаркт и др. В 1-2% от случаите на проксимална дисекация могат да бъдат засегнати устията на коронарните артерии и да се развие вторичен МИ (по-често - заден/долен , поради по-често увреждане на дясната коронарна артерия). Поради наличието на симптоми на аортна дисекация, инфарктът на миокарда може да не бъде клинично изявен. От друга страна, ЕКГ при остър МИ може да не разпознае аортна дисекация и използването на тромболиза може да доведе до фатални последици. Следователно, в случай на заден / долен инфаркт на миокарда, не трябва да забравяме за възможността от RA, а преди тромболизата някои автори смятат, че е необходимо да се проведе рентгеново изследване, за да се изключи аортна дисекация.
Разпространението на дисекация в коремната аорта може да причини различни съдови нарушения: бъбречна исхемия и инфаркт, водещи до тежка хипертония и остра бъбречна недостатъчност, мезентериална исхемия и инфаркт на съответната област (при 3-5% от аортните дисекации); остра исхемия на долните крайници (с разпространение на дисекация към илиачните артерии).
6) Клиничната проява на аортна дисекация може да бъде плеврален излив, обикновено вляво, дължащ се или на вторична ексудативна реакция около засегнатата аорта, или в резултат на разкъсване или изтичане на кръв в плевралната кухина.
7) Много редки прояви на аортна дисекация могат да включват:
Пулсация на стерноклавикуларната става
Компресия на трахеята и бронхите със симптоми на стридор или бронхоспазъм
Хемоптиза поради разкъсване на трахеобронхиалното дърво
дисфагия
Повръщане на кръв поради разкъсване на хранопровода
Синдром на Horner
Синдром на горната празна вена
Пулсация на тъканите на врата
Атриовентрикуларен блок (със засягане на преградата)
Треска с неизвестен произход, причинена от излагане на пирогенни вещества от хематома или свързания излив
Шумове, причинени от разкъсване на разчленена аорта в кухината на предсърдията или дясната камера с развитието на сърдечна недостатъчност.
Ако се подозира аортна дисекация, важно е бързо и точно да се потвърди диагнозата.
Рентгенографията на гръдния кош, въпреки че не е метод за потвърждаване на диагнозата, може да бъде първата, която разкрива признаци, подозрителни за аортна дисекация. Данните от рентгеновото изследване не са специфични, но могат да дадат основание за други методи на изследване. Основните радиологични признаци, показващи възможността за RA са:
I. Разширяване на аортната сянка (в 81-90% от случаите, според нашите данни), по-добре идентифицирано в лявата наклонена проекция (понякога локална издатина в областта на дисекцията, по-рядко - разширяване на горния медиастинум) . Разширяването на аортната сянка се открива при 50% от пациентите с дисекация тип I (- и при 10% - тип III) Отбелязани са неравномерни контури на низходящата аорта и деформация на нейната сянка.
2. Отделянето (отделянето) на калцирана интима в областта на изпъкналост от адвентицията с повече от 1 cm (обикновено до 0,5 cm) е предполагаем, но също така не е диагностичен признак.
3. Промени в сянката на контурите на аортата или медиастинума в сравнение с данните от предишното изследване.
4. Девиация на трахеята или плеврален излив (обикновено вляво).
5. Рязко намаляване или липса на пулсация на необичайно широка аорта. Въпреки че повечето пациенти с RA имат една или повече рентгенографски находки, 12% от пациентите имат нормална рентгенография. Липсата на рентгенови промени не изключва диагнозата дисекация на аортата.
Електрокардиографията в 12 стандартни отвеждания разкрива признаци на левокамерна хипертрофия и свързани промени (депресия на ST сегмента, отрицателна Т вълна), които не са специфични за RA. При 1/3 от пациентите ЕКГ остава в норма!!! Въпреки това, вземането на ЕКГ е важно поради две причини:
Липсата на промени в ЕКГ при пациент със силна болка в гърдите е референтният диференциално диагностичен критерий за RA с MI;
Наличието на признаци на AMI на ЕКГ (обикновено долна локализация), в сравнение с рентгеновите данни, позволява не само да се предположи, че пациентът има аортна дисекация, но също така показва участието на коронарните артерии.
Лабораторните признаци не са много показателни при диагностицирането на аортна дисекация:
А. анемия - със значителна секвестрация на кръв във фалшивия канал или разкъсване в кухината;
b. малка (умерена) неутрофилна левкоцитоза (до 12-14 хиляди / mm3);
V. повишен LDH и билирубин (поради хемолиза на кръвта във фалшивия канал);
г. нормални нива на CPK и трансаминази;
D. Понякога е възможно развитието на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
Според обективните и рутинни методи на изследване диагнозата аортна дисекация може да се постави само при 62% от пациентите. Останалите в началото на заболяването имат признаци на миокардна исхемия, застойна циркулаторна недостатъчност, недисекираща аневризма на гръдната или коремната аорта, симптоми на аортна стеноза, белодробна емболия и др. Сред тези пациенти с първоначално недиагностицирана аортна дисекация 2/ 3 от аортните дисекации са диагностицирани чрез други изследователски методи, използвани за разрешаване на други клинични проблеми. При 1/3 диагнозата е поставена едва при аутопсия.
Основните методи за диагностициране на аортна дисекация в момента се считат за методи, които позволяват визуализация на аортата:
Аортография
Компютърна томография (КТ) с усилен контраст
Ядрено-магнитен резонанс (NMR)
Трансторакална и трансезофагеална ехокардиография.
Всяка техника има своите предимства и недостатъци. Изборът на метод зависи от възможностите и опита.
Аортографията отдавна се счита за стандарт и единственият точен, високочувствителен метод за диагностициране на аортни дисекации. Директни признаци на дисекация на аортата по време на аортография са: визуализация на два лумена (истински и лъжлив), интимално ламбо, а индиректни признаци са деформация на лумена на аортата, разширение и деформация на стената й, анормален произход на съдовите клонове, наличие на аортна регургитация. . Аортографията позволява:
1. определяне на дължината на разслояването
2. идентифицирайте засягането на аортните клонове
3. определяне на мястото на първоначалната руптура и точното местоположение на проксималната фенестрация
4. наличие или липса на дистална фенестрация
5. оценка на степента на здраве на аортната клапа и коронарните артерии.
Въпреки това, фалшивият лумен, най-често открит в низходящата аорта, тромбозира в 10-15% от случаите; истинският лумен е стеснен. При трансфеморален достъп катетърът може да не влезе в истинския лумен на аортата. Възможно е да се открие наличието на интимно ламбо (т.е. отделена вътрешна мембрана между истинския и фалшивия лумен) при 1/3 от пациентите.
Недостатъкът на аортографията е възможността за получаване на фалшиво-отрицателни резултати, което се случва при слаб контраст на фалшивия лумен (поради възможната му тромбоза), еднакво равномерен контраст на двата канала, малка и локална дисекация.
Трудностите при използването на този метод включват риска от инвазивна процедура и въвеждането на контрастен агент (неговата непоносимост), невъзможността за извършване на аортография при нестабилни (нетранспортируеми) пациенти. В допълнение, въвеждането на алтернативни диагностични техники показа, че чувствителността и специфичността на аортографията са съответно 77-88% и 95%. По този начин фалшивият тракт се визуализира при 87% от пациентите, ламбото на интимата при 70%, а мястото на първоначалното разкъсване на интимата само при 50% от пациентите с аортна дисекация.
Ехокардиографията е достъпен и неинвазивен метод за диагностика на РА. Според литературата трансторакалната ехокардиография може да открие 80% от аортните дисекации. Понастоящем специална роля в диагностиката на аортна дисекация се дава на трансезофагеалната ехокардиография (чувствителността на метода е 95%, а специфичността е 75%), което е метод на избор в случай на нестабилно състояние на пациента, т.к. може бързо да се извърши до леглото на пациента, в операционната зала, непосредствено преди операцията и не изисква спиране на наблюдението и текущите терапевтични мерки. Ехокардиографията позволява визуализиране на дилатацията на аортния луковик, увеличената дебелина на стената на аортата, функцията на аортната клапа, идентифициране на подвижното клапа в лумена на аортата, а също така предоставя допълнителна информация за сърдечните структури и функция.
Ако трансезофагеалната ехокардиография не е възможна, компютърната томография с инжектиране на контраст е метод на избор. При КТ с усилен контраст аортната дисекация се идентифицира чрез наличието на два различни лумена, очевидно разделени от интимално ламбо, или чрез различна скорост (степен) на помътняване на контраста. Методът е с чувствителност 83-94% и специфичност 87-100%.
Предимствата на КТ са: неинвазивност, въпреки че е необходим IV контраст; наличност; способността да се установи диагноза на аортна дисекация в случай на фалшива тромбоза на лумена; способността да се определи наличието на перикарден излив.
Основните недостатъци на КТ са: относително ниска чувствителност за диагностициране на аортни дисекации; невъзможност за идентифициране на интимно ламбо в 1/3 от случаите; рядкостта на идентифициране на местоположението на първоначалното разкъсване; невъзможност да се установи наличието на аортна регургитация и засягане на съдови разклонения.
ЯМР е неинвазивна техника, която не изисква IV контраст, като същевременно осигурява висококачествени изображения в няколко равнини. ЯМР улеснява разпознаването на ревматоиден артрит, позволява идентифициране на засягането на клона и също така диагностицира аортна дисекация при пациенти с предшестващи аортни заболявания. Чувствителността и специфичността на метода е около 98%, като чувствителността е 88% за определяне на мястото на руптура на интимата и аортна регургитация, 98% за диагностициране на наличие на тромбоза и 100% за откриване на перикарден излив. Необичайно високата точност прави ЯМР съвременния „златен стандарт” в диагностиката на РА, особено при стабилни пациенти и с хронична дисекация.
Въпреки това методът все още има редица недостатъци: ЯМР е противопоказан при пациенти с пейсмейкър, при наличие на определен тип съдови скоби и някои стари видове протези с метални изкуствени клапи; не е широко разпространен метод. Някои автори считат нестабилното състояние на пациента, което изисква интравенозно приложение на антихипертензивни лекарства и мониториране на кръвното налягане, като относително противопоказание за ЯМР.
Лечението на дисекация на аортата е насочено към спиране на прогресията на дисекиращия хематом.
Болката трябва да се облекчи с IV морфин.
За намаляване на сърдечния дебит и намаляване на скоростта на изтласкване на LV, b-блокерите се използват в нарастващи дози, докато сърдечната честота намалее до 60-80 на минута.
Ако има противопоказания за употребата на b-блокери (брадикардия, AV блок, бронхоспазъм), сега все повече се използват антагонисти на калциевите канали. Сублингвалният нифедипин може да се използва веднага, докато други лекарства се приготвят за приложение. Недостатъкът на nifedipine е неговият слаб отрицателен инотропен и хронотропен ефект, поради което могат да се използват дилтиазем и верапамил.
Ако бета-блокерите са неефективни, може да се използва натриев нитропрусид в доза от 0,5-10 mg/kg*min IV.
При рефрактерна хипертония, в резултат на засягане на бъбречните артерии, най-ефективно е използването на АСЕ инхибитори (еналаприл - 0,625 mg интравенозно на всеки 4-6 часа с постепенно увеличаване на дозата).
В случай на хипотония трябва да се мисли за възможността от сърдечна тампонада, разкъсване на аортата, което, ако е възможно, изисква бързо възстановяване на кръвния обем. При рефрактерна хипотония е за предпочитане да се използват норепинефрин и мезатон. Допаминът се използва за подобряване на бъбречната функция и то само в малки дози.
Когато състоянието на пациента се стабилизира, незабавно се извършват диагностични изследвания за потвърждаване на диагнозата. Ако състоянието на пациента е нестабилно, за предпочитане е да се извърши ТЕЕ на фона на непрекъснато наблюдение и терапевтични мерки.
По-нататъшните тактики се определят от вида на разделянето.
Дисекиращата аневризма на аортата е увреждане на вътрешната обвивка на разширената аорта, което е придружено от появата на хематоми и фалшив отвор. Това заболяване се характеризира с надлъжно отделяне на стените на аортата с различна дължина. В медицината тази патология често се нарича по-съкратена версия - „аортна дисекация“.
Често аортата може да се дисектира в най-хемодинамично слабите области, които включват областта на възходящата аорта, аортната дъга и низходящата зона. В кардиологията аневризма е една от групата тежки патологии, които могат да причинят значителни неудобства и да застрашат живота на човек. Ако не се консултирате с лекар навреме, пациентът може да получи кървене от разкъсване на аортата или остра исхемия.
По правило заболяването се развива при възрастни хора над 60 години. Лекарите диагностицират патологията по-често при мъжете, отколкото при жените. Колкото по-голяма е аневризмата на човек, толкова по-прогресивно се увеличава и шансовете за разкъсване се увеличават. Съответно рискът от руптура се увеличава с размера на аневризмата, който може да бъде няколко пъти по-голям от нормалния диаметър на лумена на аортата.
Етиология
Дисекцията на аневризма може да възникне по различни причини. Основният фактор, водещ до развитието на болестта, е увреждането на стените. С тази патология в човешката аорта започват да се образуват специфични плаки, които могат да служат като провокиращ фактор. Тези тумори са съставени от холестерол, калций и фиброзна тъкан. С прогресирането на атеросклерозата броят на плаките се увеличава, което води до намаляване на лумена в съда. В резултат на това стените губят своята еластичност и стават по-слаби. Клиницистите идентифицират и други фактори, водещи до дисекираща аортна аневризма:
- наднормено тегло;
- наследственост;
- повишено кръвно налягане;
- консумация на никотин.
Патологията може да се развие под въздействието на различни други заболявания. Хората със следните заболявания може да имат голям шанс да развият аневризма:
Доста рядко заболяването се диагностицира поради механични повреди.
Класификация
Класификацията на заболяването се състои в определяне на видовете заболяване според характеристиките на хода и локализацията на заболяването. Според първия критерий лекарите идентифицираха доста конвенционална систематизация, която е разделена на следните форми:
- хроничен - може да продължи месеци;
- подостър - процесът продължава около 4 седмици;
- остър - смъртта настъпва няколко часа след обострянето.
Според местоположението на заболяването класификацията на заболяването се състои от 3 вида:
- Тип 1 - дисекация възниква в областта на възходящата аорта и плавно преминава към гръдната и коремната област;
- Тип 2 - увреждането е локализирано изключително във възходящата част;
- Тип 3 - от низходящата зона лезията се премества в областта на коремната аорта.
Симптоми
В развитието на клиничната картина на патологията лекарите разграничават два етапа на формиране. При дисекираща аортна аневризма в началния етап заболяването се проявява в трите горепосочени форми на заболяването - остра, подостра, хронична.
По време на остър пристъп на дисекция на стената пациентът се преодолява от следните симптоми:
Дисекиращата аневризма на аортата е заболяване, което бързо отшумява, но може да предизвика рефлекторно понижаване на кръвното налягане и припадък. След известно време пациентът започва да изпитва силна пареща болка в гръдната кост, ръцете, шията и лопатките. В моменти на обостряне пациентът проявява и други симптоми: суха кашлица, усещане за липса на въздух, понижено кръвно налягане, колапс.
Диагностика
Развитието на аортно заболяване с дисекация на стената може да се определи само чрез инструментално изследване. За да се определи точно причината за развитието на патологията, на пациента се предписва да се подложи на изследване с помощта на такива методи;
- радиография;
- томография;
- ангиография.
Благодарение на изследване с ЕКГ, лекарят може да изключи миокардна исхемия, която също провокира болка в гърдите. Рентгенографията помага да се идентифицират внезапни промени в структурата на съда - увеличаване на лумена и горния медиастинум, промени в контурите, наличие на плеврален излив, намаляване на пулса в разширената част.
На пациента се предписва постоянно проследяване на кръвното налягане, диурезата и проследяване на промените в ЕКГ. За да се определи динамиката на прогресията на аневризмата и наличието на течност в перикарда и плевралните кухини, пациентът се подлага на радиография.
Важно е да се извърши томография за идентифициране на интрамурален хематом и проникване на атеросклеротични язви на гръдната аорта.
При диагностицирането на заболяването също е важно да се проведе диференциално изследване и да се разграничи дисекиращата аневризма от следните заболявания:
- запушване на мезентериални съдове;
- пикантен ;
- аорта;
- без разслояване на стени;
- медиастинален тумор.
Лечение
Ако пациентът е диагностициран с аневризма на коремната или гръдната аорта, му се предписва терапия в зависимост от вида на дисекацията и наличието на последствия.
Лекарствената терапия се използва при лечението на различни форми на аневризми. Лекарствата са началният етап на елиминиране на симптомите и причините за заболяването. След това на пациента се назначава аортография и операция.
Лечението с лекарства се основава на следните цели:
- предотвратяване на развитието на по-нататъшна аортна дисекация;
- нормализиране на хемодинамиката и хомеостазата;
- намаляване на показателите за кръвно налягане.
Лекарите предписват лечение на патология с лекарства от следните групи - бета-блокери, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори, нитроглицерин.
Ако консервативното лечение се окаже неефективно, тогава на пациента се предписва хирургическа интервенция. Основава се на резекция на засегнатата област на аортата, елиминиране на фалшивия лумен и възстановяване на увредените части на аортата. За да постигнат тези цели, лекарите използват протези или премахват дефектната област и зашиват краищата на здравата аорта.
Необходима е спешна хирургична помощ само при тези пациенти, които са изложени на риск от руптура на аортата - с тежка съдова недостатъчност, прогресираща дисекация, със сакуларна аневризма, с неефективна терапия с консервативни методи. Спешна хирургична помощ се предоставя и при кръвоизлив в перикарда или плевралната кухина.
Често такива операции се извършват с помощта на изкуствена циркулация. След хирургично лечение пациентът започва етапа на рехабилитация в болницата.
Усложнения
Усложнения могат да се развият, ако дисекираща аортна аневризма се развие твърде бързо или пациентът потърси медицинска помощ твърде късно. Най-честите последици от заболяването включват такива патологии като инфаркт на миокарда, инсулт и често разкъсване на аневризма и смърт.
Прогноза
За хората с тази диагноза резултатът може да е лош. Значителна част от пациентите умират по време на операция или по време на възстановителния период. Лекарите са установили, че при спешно лечение на остър аневризъм на операционната маса смъртта настъпва в 25% от случаите, а при лечение на хронична форма на заболяването в 17%.
Предотвратяване
Дисекиращата аортна аневризма е тежка форма на заболяването, което е важно да се разпознае в началото на развитието му. За да намалите шансовете за развитие на заболяването, лекарите съветват периодично да проверявате кръвното си налягане. Ако пациентът има високо ниво на липиди в кръвта, тогава за превантивни цели му се предписва диетична терапия и лекарства, понижаващи липидите.
Освен това лекарите съветват всички хора да спортуват, да следят диетата си и да се придържат към здравословен начин на живот.
Всичко правилно ли е в статията от медицинска гледна точка?
Отговаряйте само ако имате доказани медицински познания
Дисектиращата аортна аневризма възниква в резултат на разкъсване на аортната интима на фона на аортна атеросклероза и хипертоничен синдром. По-рядко причината за дисекация на аортата може да бъде синдром на Марфан.
Водещият клиничен синдром на дисекиращата аневризма е силна болка в гърдите, която се появява внезапно и продължава с часове, често на фона на повишено кръвно налягане. След няколко часа може да се чуе систоло-диастоличен шум на аортата и се появява повишена пулсация в югуларната ямка. Има 2 възможни варианта на промени в ЕКГ на фона на дисекираща аневризма на аортата:
1) дисекираща аневризма електрокардиографски прилича на миокарден инфаркт на задната стена, в отвеждания III, avF амплитудата R намалява, амплитудата и продължителността на Q се увеличават, ST депресия, Т вълната е отрицателна; 2) намаляване на амплитудата на QRS във всички проводници, леко повишаване на ST (1-2 mm), изпъкнало насочено нагоре с преход към отрицателна Т вълна (фиг. 73).
Признаци на дисекираща аортна аневризма
Дисекиращата аортна аневризма често дава клинична картина, подобна на тази при инфаркт на миокарда. Дисекцията на аортната стена обикновено се появява на фона на възпалителен процес с различна етиология (включително сифилитичен мезоаортит), както и тежка атеросклероза. Дисекацията на стената на аортата често може да бъде стимулирана от продължителна и тежка хипертония и по-рядко от гръдна травма.
Клинична картина и диагноза на дисекираща аневризма на аортата
Най-важният признак на дисекираща аортна аневризма е изразената болка, възникваща в повечето случаи остро в гръдния кош. Началото на болката не винаги съвпада с пълната аортна дисекация. Понякога появата на болка показва само началото на процеса, разкъсване на аортата. В момента на пълна дисекция и образуване на аневризма често настъпва значително спадане на кръвното налягане, придружено от припадък и дори колапс.
Особено силна болка възниква в момента на разкъсване на стената на аортата. След това те отслабват, но след това, когато аневризмата се разпространи по-надолу по аортата, болката може периодично да се засили. С напредването на аневризмата болката се засилва, излъчва се към гърба, гръбначния стълб, долната част на гърба, сакрума, понякога към слабините и двата крака. Такава локализация и мигриращ характер на болката не са типични за инфаркт на миокарда.
Активността на "сърдечните ензими" (CPK, LDH, AST, ALT) с дисекираща аневризма може да остане нормална или леко да се увеличи, нивото на миоглобина не се променя значително. ЕКГ може да разкрие признаци на субендокардиална исхемия (намаляване на ST сегмента), както и нарушения във фазата на реполяризация в вентрикуларния миокард (промяна във формата на Т вълната).
Описани са случаи на компресия на устието на коронарната артерия от дисекираща аневризма с развитие на миокарден инфаркт. Почти винаги коронарното кръвообращение страда до известна степен поради спадане на кръвното налягане в аортата. Следователно горните промени се записват по-често на ЕКГ.
Смъртоносният изход от дисекираща аневризма на аортата обикновено настъпва внезапно, но понякога с бавно прогресиращ процес и засилване на клиничните симптоми след 1-2 седмици или по-късно. Ако смъртта не настъпи веднага, тогава на 2-3-ия ден се появява умерена анемия, която не е типична за инфаркт на миокарда.
Понякога състоянието на пациенти с дисекираща аневризма постепенно се стабилизира, дисекацията спира и се образува хронична аневризма на аортата. Рентгеноконтрастните и ехокардиографските изследвания са от голямо значение при диагностицирането на дисекираща аневризма на аортата, включително хронична.
Лечение на дисекираща аортна аневризма
Хирургията се извършва в специализирани болници. В превенцията на заболяването важна роля играе корекцията на кръвното налягане, лечението и профилактиката на атеросклерозата, както и други заболявания на аортата.
„Признаци на дисекираща аортна аневризма“ и други статии от раздела Други заболявания на сърдечно-съдовата система
Причини и лечение на дисекираща аневризма
Дисекиращата аневризма на аортата е животозастрашаващо патологично състояние, характеризиращо се с дисекация на аортната стена на мястото на нараняване.
За да разберем по-добре за какво говорим, нека разгледаме какво представлява аортата? Чрез аортата, най-голямата артерия, кръвта тече от сърцето към тъканите и органите. Напускайки сърцето, кръвта тече през гръдната област към органите, разположени в тази област. Преминавайки през диафрагмата, в долната си част тя се разделя на две части - илиачните артерии, които осигуряват кръвоснабдяването на долната част на корема, краката и гениталиите.
Дисектиращата аневризма се характеризира с разширяване и дисекация на стените на аортата поради постепенното изтъняване на стените на аортата. Медицинската статистика показва, че всяка четвърта аневризма се образува в областта на гръдния кош. Отслабената аортна стена не може да издържи на силното кръвно налягане и неизбежно се разширява. Диаметърът на аортата в нормално състояние е два сантиметра, докато при пациент с аневризма аортата се разширява до много по-голям размер, което застрашава живота на пациента. Аневризма може да се образува във всяка част, може да се дисектира или да се спука. Впоследствие вътрешното кървене и бързата смърт са неизбежни.
причини
Дисектиращата аневризма е отделна форма на аневризма, която възниква поради често повишаване на кръвното налягане. Дисекцията е много опасна и сериозно застрашава живота на пациента. Ако дисекацията се простира през цялата аорта, притока на кръв към мозъка, бъбреците, крайниците и други органи спира.
Най-често тази патология се среща при мъже над 50 години. Основната причина за заболяването е продължителната артериална хипертония. Но дисекация на аортата може да възникне и на фона на наследствена патология на съединителната тъкан. Рискът от заболяването е висок и при хора, които страдат от дефекти на сърдечно-съдовата система.
Също така увреждането на аортата от атеросклероза може да бъде причина или по-добре казано предразполагащ фактор за дисекация на аневризма. Заболяването може да се прояви и със сифилис. Рядко, но заболяването се среща и при синдрома на Морфан.
Понякога се получава дисекация на стените на аортата след неуспешно въвеждане на катетър (по време на операция или диагностични изследвания).
Механизъм на развитие
Как се развива това заболяване? В началния етап кръвното налягане на пациента се повишава, което причинява силно налягане в аортата. Поради натиска, действащ върху стената 
на аортата, тя се разтяга и вътрешният й слой се уврежда. Впоследствие под въздействието на натиск кръвта навлиза в средния слой. Слоевете се разделят и между тях се образува хематом, който се състои от натрупана кръв. По-нататъшното повишаване на налягането може да доведе до разкъсване на третата мембрана на аортата и в резултат на това до смърт.
Има случаи, когато аортната дисекация се случва в далечна посока. Това обаче се случва още по-рядко в проксималната посока. Впоследствие пациентът ще изпита хемоперикард и тежка артериална недостатъчност. Също така, тези процеси провокират отделяне на аортната клапа и запушване на артериите. В резултат на дисекация понякога се получава повторно разкъсване на аортната мембрана. По правило се появява под мястото, където е настъпило първоначалното разслояване.
Проява на аневризма
В медицинската практика има три етапа на развитие на аортна аневризма. Острият стадий на заболяването настъпва в рамките на два дни, а смъртта често настъпва в първите минути или часове след началото на дисекцията.
Подострият стадий продължава от две седмици до месец. Що се отнася до хроничния стадий, процесът на дисекция може да продължи месеци или дори години. По време на хроничния стадий има по-добър сценарий за развитие на събитията, тъй като през това време пациентът може да получи хирургична помощ. В острия стадий специалистите просто няма да имат време да осигурят подходяща помощ на пациента.
Симптоми
Най-яркият и показателен симптом на дисекираща аневризма се счита за остра болка в областта на гръдния кош. Пациентът изпитва непоносима, разпръскваща болка, която се излъчва от гърдите към гърба. Освен това болката не спира, тоест тя е постоянна и се увеличава само с времето, ако аортната дисекация продължи. Човек може също да почувства болка в сърцето, която след това ще се излъчва към лявата ръка. Що се отнася до кръвното налягане, то обикновено намалява. Въпреки че има случаи, когато натискът, напротив, се увеличава.
Симптомите на заболяването също включват липсата или по-скоро невъзможността да се усети пулс в крайниците. Ако при разкъсване на аортата кръвта навлезе в белите дробове и бронхите, пациентът може да изкашля кръв. Ако кръвта навлезе в хранопровода, се получава кърваво повръщане.
Друг симптом на дисекация е задухът, който показва аортна регургитация. Освен това не се наблюдават промени в ЕКГ. Рентгенова снимка, направена по време на прогресирането на тази патология, ще покаже разширяване на аортната сянка, наблюдавано в продължение на няколко дни.
С тази диагноза човек има малък шанс, той умира мигновено или в рамките на няколко дни. Основната причина за смърт в такива случаи се счита за вътрешно кървене.
Усложнения
Ако пациентът не умре в първите минути и часове, могат да се появят усложнения като инсулт или инфаркт на миокарда. В допълнение, долните крайници могат да загубят функционална способност, това се дължи на промяна в кръвния поток през въздушните артерии. Нарушаването на кръвоснабдяването на гръбначния мозък и увреждането на стените на гръбначните артерии може да наруши функциите на гръбначния мозък. Освен това при това заболяване се усеща болка в долната част на гърба и корема, ако кръвотокът в други съдове е блокиран.
Най-опасното и животозастрашаващо усложнение на пациента се счита за разкъсване на аортната стена и вътрешно кървене.
Диагностика
За да се постави диагноза, на пациент с описаните по-горе симптоми се препоръчва незабавно да се консултира със специалист за медицинска помощ. За да се диагностицира това заболяване, на пациента се предписва набор от тестове. На първо място, на пациента се прави ЕКГ. Трябва да се отбележи, че резултатите от ЕКГ не винаги са в състояние да отразяват тежестта на състоянието на пациента. Дори ако пациентът се оплаква от непоносима болка, 
кардиограмата може да не разкрие значителни промени. Именно този фактор показва развитието на аортна аневризма. Въпреки това, има случаи, когато по време на дисекация на аортна аневризма се проявяват промени в ЕКГ. В тази ситуация изследването не може да разграничи дисекиращ аневризъм от остър миокарден инфаркт.
Благодарение на рентгеновото изследване на гръдните органи специалистите могат да определят колко е разширена аортата и как се е променило нейното положение.
Друг диагностичен метод е сърдечният ултразвук, който ви позволява да научите повече за състоянието на големите съдове, както и за сърцето на пациента. В допълнение, ултразвукът може да открие мястото, което е било засегнато.
За да изследват гръдната аорта, лекарите използват електрокардиография, която помага да се оцени степента на атеросклероза и състоянието на аортната клапа.
Компютърната томография, както и ядрено-магнитен резонанс, могат 100% да определят наличието или отсъствието на дисекираща аневризма. ЯМР може най-точно да определи мястото на дисекацията.
Фонокардиографията ще ви позволи да оцените шумовете в сърцето и кръвоносните съдове, което ще каже на специалистите за наличието на аортна недостатъчност. Друг метод на изследване, ангиография, ще ви позволи да разберете местоположението на дисекцията и нейната степен. Този метод се използва за тези пациенти, които се подготвят за операция.
Процесът на диагностициране на дисекираща аневризма на аортата е труден, тъй като повечето от симптомите са подобни на тези на миокарден инфаркт. Поставянето на правилна диагноза е изключително важно, тъй като аневризмата на аортата никога не трябва да се лекува с антикоагуланти и тромболитици, които се използват в комплексното лечение на инфаркт на миокарда.
Лечение
При съмнение за дисекация на аортата е изключително важно незабавно да се хоспитализира пациентът в болница, където ще се извърши пълен мониторинг на жизнените функции. Процесът на лечение на това заболяване включва предимно лекарства, които намаляват сърдечната честота и понижават кръвното налягане. Такива лекарства включват:
важно! Показанията на кръвното налягане не трябва да надвишават 100/60 mm Hg.
Трябва обаче да се внимава кръвното налягане да не се понижи до такава степен, че да доведе до инхибиране на функционирането на други органи.
Увредената от сифилис аорта изисква курс на лечение с антибиотици.
Процесът на лечение е непрекъснато придружен от внимателно проследяване на кръвното налягане и сърдечната честота. За да се наблюдава процесът, протичащ в аортата, пациентът се подлага на рентгенова снимка на гръдния кош на всеки 12 часа. Тази мярка е необходима, за да се следи тежестта на процеса. В острия стадий операцията е изключително опасна.
При тази диагноза има редица индикации за спешна операция. Те включват:
- заплаха от разкъсване на аортата;
- прогресивен процес на разслояване;
- образуване на сакуларна аортна аневризма.
Операцията е неизбежна, ако употребата на лекарства е неефективна или болката не спира.
Също така индикация за операция е хемоперикардът, т.е. когато кръвта навлиза във външната мембрана на миокарда. Помощта на хирурзите е необходима и при неконтролирана хипертония, или с други думи, при състояние, при което е невъзможно да се намали кръвното налягане и да се поддържа на определени нива.
Хирургическата интервенция за дисекация на стените на аортата включва пластична хирургия с използване на синтетична протеза. Освен това е възможно ендоваскуларно протезиране и поставяне на стент. Операцията продължава от няколко до шест часа. Ако резултатът от операцията е положителен, пациентът се възстановява и се наблюдава в болницата още 10 дни. През тези дни човек трябва да приема лекарства за предотвратяване на високо кръвно налягане.
Медицинската статистика показва, че 75% от пациентите с аортна дисекация без операция умират в рамките на 14 дни.
Аорта- Това е най-големият, най-мощният кръвоносен съд в човешкото тяло. Мощен, следователно изглеждаше, че нищо не го „взе“. Аортната аневризма обаче е бичът на съвременната сърдечно-съдова хирургия. При нормални условия при възрастни жени и мъже диаметърът на лумена на възходящата аорта е около 3 см, низходящата част е 2,5 см, коремният сегмент на този голям съд е още по-малък - 2 см. Диагнозата на аневризма се съобщава само ако диаметърът на засегнатата аорта се увеличи 2 или повече пъти в сравнение с нормата.
Аневризмае необичайна издутина, която се появява по стените на артерията. Стените на артериите са доста дебели и здрави, мускулните влакна, от които се състоят, им позволяват да издържат на интензивно кръвно налягане. Въпреки това, ако има слаба зона в стената на артерията, натискът кара зоната да се издуе, като по този начин образува аневризма.
Аневризма на аортатаможе да се развие в две части на тази артерия:
- коремната част, преминаваща през долната част на коремната кухина, е аневризма на коремната аорта;
- Аневризма на гръдната аорта, развиваща се в гръдната кухина. Този вид аневризма е по-рядко срещан, но и двата вида са еднакво опасни за човешкото здраве и живот.
В зависимост от външния вид на аневризмата, тя може да бъде:
1. веретенообразен
2. торбовиден.
Малките аневризми обикновено не представляват заплаха. Въпреки това, те могат да увеличат риска от: образуване на атеросклеротични плаки на мястото на аневризмата, които причиняват допълнително отслабване на стените на артериите; образуване и отделяне на кръвен съсирек, което увеличава риска от инсулт; увеличаване на размера на аневризмата, което означава компресия на близките органи, което причинява болка; разкъсване на аневризма.
Основното усложнение на аневризмите от всякаква локализация е тяхната дисекция, последвана от възможно разкъсване (смъртност - 90%).
Причини и рискови фактори
Основните причини за аневризма са заболявания и състояния, които намаляват здравината и еластичността на съдовата стена:
- атеросклероза на аортната стена (според различни източници, от 70 до 90%); възпаление на аортата (аортит) от сифилитичен, гигантски клетъчен, микотичен характер;
- травматично увреждане;
- вродени системни заболявания на съединителната тъкан (например синдром на Marfan или Ehlers-Danlos);
- автоимунни заболявания (неспецифичен аортоартериит);
- ятрогенни причини, причинени от медицински манипулации (реконструктивни операции на аортата и нейните клонове, сърдечна катетеризация, аортография).
Рискови фактори за развитие на атеросклероза и образуване на аневризма:
- мъжки пол (честотата на аневризми при мъжете е 2-14 пъти по-висока, отколкото при жените);
- тютюнопушене (по време на скрининговата диагностика на 455 души на възраст от 50 до 89 години в отделението по съдова хирургия на Московския регионален изследователски клиничен институт беше разкрито, че 100% от пациентите с аневризми на коремната аорта са имали история на тютюнопушене повече от 25 години и в резултат на изследването на Whitehall е доказано, че животозастрашаващите усложнения на аневризмите се срещат 4 пъти по-често при пушачи, отколкото при непушачи);
- възраст над 55 години;
- семейна история;
- дългосрочна артериална хипертония (кръвно налягане над 140/90 mm Hg);
- липса на физическа активност;
- наднормено телесно тегло;
- повишени нива на холестерол в кръвта.
Те също така говорят за дисекиращ аневризъм, който се образува в резултат на разкъсване на вътрешната мембрана с последваща дисекция и образуване на втори фалшив канал за кръвен поток.
В зависимост от местоположението и степента на дисекцията се разграничават 3 вида патология:
1. Дисекацията започва в асцендентната аорта и се движи по дъгата (50%).
2. Дисекация възниква само в асцендентната аорта (35%).
3. Дисекацията започва в низходящата аорта и се движи надолу (по-често) или нагоре (по-рядко) по дъгата (15%).
В зависимост от продължителността на процеса, дисекиращата аневризма може да бъде:
остър (1-2 дни от появата на ендотелен дефект);
подостър (2-4 седмици);
хроничен (4-8 седмици или повече, до няколко години).
СИМПТОМИ НА АНЕВРИЗЪМ НА АОРТАТА
Аортната аневризма се проявява по различни начини - зависи главно от размера на аневризмалния сак и местоположението му (по-долу е визуална клинична картина, използвайки примера на аневризма на синуса на Валсалва). В някои случаи изобщо не се наблюдават симптоми (особено преди разкъсването на аневризмата, но това ще бъде различна диагноза), което затруднява ранната диагностика.
Най-честите оплаквания от пациенти с аневризма на възходящата аорта са:
болка в гърдите (в областта на сърцето или зад гръдната кост) - поради факта, че аневризмалната издатина оказва натиск върху близките органи и тъкани, както и поради натиска на кръвния поток върху тънката и слаба стена; недостиг на въздух, нарастващ с времето; усещане за сърцебиене („Сякаш нещо бие в гърдите“ - коментар от пациенти); световъртеж; с големи аневризми, пристъпи на главоболие, подуване на меките тъкани на лицето и горната половина на тялото са тревожни - поради развитието на така наречения синдром на горната празна вена (тъй като аневризмата притиска горната празна вена).
Аневризмата на аортната дъга се характеризира с:
- затруднено преглъщане (поради натиск върху хранопровода);
- дрезгавост на гласа, понякога кашлица - ако аневризмата оказва натиск върху рецидивиращия нерв, който е „отговорен“ за гласа;
- внезапно повишено слюноотделяне и забавен пулс - ако налягането се разпространи към блуждаещия нерв, който контролира слюноотделянето и пулса;
- напрегнато дишане и по-късно недостиг на въздух, ако трахеята и бронхите са притиснати от огромна аневризма;
- едностранна пневмония - ако аневризма, притискаща корена на белия дроб, пречи на нормалната му вентилация, тогава в резултат на това се получава задръстване в белите дробове, което при възникване на инфекция се развива в пневмония.
При аневризма на низходящата аорта се появяват:
- болка в лявата ръка (понякога до пръстите) и лопатката;
- при натиск върху междуребрените артерии може да се развие недостиг на кислород към гръбначния мозък, поради което парезата и парализата са неизбежни;
- при постоянен дългосрочен натиск на голяма аневризма върху прешлените, те дори могат да бъдат изместени;
- в по-леки случаи, поради натиск върху междуребрените нерви и артерии - болка, както при радикулит или невралгия.
Най-честите оплаквания при аневризма на коремната аорта:
- усещане за пълнота в стомаха и тежест в епигастриума (горния етаж на корема), което пациентът първоначално се опитва да обясни с преяждане или стомашна патология;
- оригване;
- в някои случаи рефлексно повръщане (проявява се като реакция на натиска на аортната аневризма върху близките органи и тъкани);
- При палпиране се усеща напрегнато туморно пулсиращо образувание. Понякога пациентите могат самостоятелно да открият тази пулсация.
ДИАГНОСТИКА НА АНЕВРИЗМАТА НА АОРТАТА И УСЛОЖНЕНИЯТА ИМ
Аневризма на аортата в периода преди разкъсването има доста оскъдни клинични прояви: шумове, които се чуват при аускултация; лекарят слуша не само гръдния кош, но и коремната кухина; тумороподобна пулсираща формация, която се открива при дълбока, но внимателна палпация (понякога всъщност се смята за тумор, тъй като е доста плътна на пипане); неразбираем дискомфорт на мястото на образуване на аневризмална издатина.
Ето защо, за да се изясни патологията, преди да „роди“ опасни усложнения, се използват инструментални диагностични методи: флуороскопия и рентгенография на гръдния кош и коремната кухина - те визуализират туморно образувание (пулсацията му се вижда по време на флуороскопия); ехокардиография - при съмнение за аневризма на възходящата аорта; Доплер ехография (УЗДГ) - за признаци на аневризма в други части на аортата; CT и MRI.
ЛЕЧЕНИЕ И ОПЕРАЦИЯ НА АНЕВРИЗМА НА АОРТАТА
Ако се диагностицира аневризма, но не се наблюдава прогресия, лекарите възприемат консервативна тактика: по-нататъшно внимателно наблюдение от съдов хирург и кардиолог - проследяване на общото състояние, кръвно налягане, пулс, повторна електрокардиография и други по-информативни методи за проследяване на възможната прогресия на аневризма и своевременно забелязване на предпоставките за усложнения на аневризма; антихипертензивна терапия - с цел намаляване на кръвното налягане върху изтънената стена на аневризмата; антикоагулантно лечение - за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци и евентуален последващ тромбоемболизъм на средни и малки съдове; намаляване на количеството холестерол в кръвта (използвайки както лекарствена терапия, така и диета). До хирургическа интервенция се прибягва в следните случаи: големи аневризми (най-малко 4 см в диаметър) или с бързо увеличаване на размера (с половин сантиметър за шест месеца); усложнения, които застрашават живота на пациента - руптура на аневризма и други; усложнения, които, въпреки че не са критични от гледна точка на смъртта, рязко намаляват качеството на живот на пациента - например натиск върху близки органи и тъкани, което причинява болка, задух, повръщане, оригване и подобни симптоми.
ПРОГНОЗА ПРИ АНЕВРИЗМА НА АОРТАТА
Аортната аневризма е нозология, която трябва постоянно да се наблюдава от лекарите. Причината са възможни усложнения, които в повечето случаи застрашават човешкия живот. С течение на времето аневризмата прогресира морфологично (променената стена става все по-тънка, издатината се увеличава). Животът и здравето на пациента могат да бъдат спасени само чрез внимателно проследяване на хода на заболяването и, ако е необходимо, незабавна хирургическа намеса.
ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ
Превенцията, благодарение на която е възможно да се предотврати появата на аортна аневризма при здрави хора, е неспецифична (т.е. ефективна не само в случай на тази патология) и включва: пълно спиране на тютюнопушенето; намаляване на стандартите за алкохол до ниво „само за празници“, или още по-добре, пълен отказ; физическо възпитание и спорт; елиминиране на фактори, които причиняват повишаване на кръвното налягане (стрес, бъбречно заболяване); лечение и профилактика на патология, която допринася за образуването на аортна аневризма (атеросклероза); незабавно повишено внимание при внезапна, на пръв поглед необяснима поява на смущения в работата на сърцето, стомашно-чревния тракт и дихателната система и незабавен преглед от специализирани специалисти за изключване на аневризма на аортата; редовни, качествени, не само за показност, медицински прегледи при съдов хирург и кардиолог. Ако аортната аневризма вече е налице, са показани превантивни мерки за предотвратяване на усложненията на това заболяване: добре подбрана антикоагулантна терапия за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци в лумена на аневризмата; значително намаляване на физическата активност - в противен случай те могат да причинят пренапрежение на изтънената стена на аневризмата, което ще доведе до нейното разкъсване; понякога е необходим пълен отказ от физическа активност, докато лекарят изясни диагнозата и оцени риска; антихипертензивно лечение - благодарение на него е възможно да се избегне повишаване на налягането на кръвния поток върху изтънената стена на аневризмата, която може да се разкъса всеки момент; внимателен психологически контрол - при някои пациенти дори незначителни стресови ситуации тласкаха аортната аневризма към разкъсване.
Зареждане...