Подключичната артерия се лигира над и под ключицата.
Лигиране на артерия над ключицата .
За да бъде достъпен съдът тук, ръката на пациента, лежаща на гърба, и следователно ключицата, се изтеглят силно надолу и се прави напречен разрез през кожата и подкожния мускул на шията (Platysma) на 1 см над ключицата. Разрезът трябва да бъде с такъв размер, че страничният ръб на мускула sternocleidomastoideus (m. Sternocleidomastoideus) да бъде открит в предния ъгъл на раната и да се простира навън до акромиалния край на ключицата. В подкожния мастен слой лигирайте на две места и разрежете между лигатурите на външната югуларна вена (v. Jugularis externa). Тъй като последният само в областта на разреза преминава през цервикалната фасция от подкожната мастна тъкан в дълбините, често се намира само под тази фасция. След дисекция фасцията прониква през мастната тъкан, съдържаща лимфните възли, в супраклавикуларната ямка по тъп начин. След отваряне на втората фасция на шията долният ръб на тънкия лопатково-хиоиден мускул (m. Omohyoideus) се открива и брахиалният сплит (plexus brachialis) веднага се открива в дълбочина.
Върху възпаления връх на дълбоко вмъкнат пръст можете лесно да почувствате пулсиращата артерия и под негов контрол да обиколите иглата на Дешан около артерията. Поради богатството на цялата тази област с съдове, предимно лесно разкъсващи вени, трябва много внимателно да раздалечите съседните мускули и внимателно да насочвате иглата около артерията. От лявата страна, гръдният канал (ductus thoracicus), лежащ зад артерията, също е изложен на риск от увреждане.
Ориз. 8. Излагане на подключичната артерия над ключицата.
1 диафрагмен нерв; 2- преден скален мускул; 3- стерноклеидомастоиден мускул; 4- субклавиална вена; 5- ключица; 6- брахиален сплит; 7- подключична артерия; 8- лопатено-хиоиден мускул
Лигиране на артерията под ключицата.
При лигиране на подключичната артерия под ключицата се прави разрез на 2 см отдолу и успоредно на последната. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Големият гръден мускул (m.pectoralis major), заедно с покриващата го фасция, се изрязва от ключицата косо надолу и навън. След това стерноклавикуларната фасция (f.clavipectoralis) се отваря внимателно и се разкрива малкият гръден мускул (m. Pectoralis minor). По горния ръб на последния се открива подключичната артерия, медиално към която лежи вената и латерално към брахиалния сплит (фиг. 9).
Фигура 9. Излагане на подключичната артерия под ключицата. 1 - кожа с подкожна мазнина; 2 - голям гръден мускул; 3 - малък гръден мускул; 4 - субклавиална вена; 5 - подключична артерия; 6 - стволове на брахиалния сплит
Колатералната циркулация по време на лигирането на подключичната артерия се развива чрез анастомози a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, както и клонови анастомози a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и a. thoracica suprema.
Лигиране на аксиларна артерия (a. Axillaris).
Аксиларната артерия се лигира на две места: на изхода от под ключицата и в аксиларната ямка. Нивото на лигиране на артерията зависи от целта на операцията. Ако лигирането се извършва при нараняване на артерия, тогава, за да се запази храненето на крайника, трябва да се стремим да го лигира над изпускането на субскапуларната артерия (a. Subscapularis), тъй като се създава колатерален път през анастомозната система за запълване на брахиалната артерия (a. Brachialis).
Достъп до големи съдове на предмишницата
Достъп до брахиалната артерия
Б. Достъп до III сегмент на подключичната артерия
Директен достъп:
Разрез на кожата по продължението на вътрешния жлеб на рамото от долния ръб на големия гръден мускул до върха на аксиларната ямка;
Подкожната тъкан и повърхностната фасция са дисектирани. Плътната вътрешна аксиларна фасция, под която лежи аксиларната вена, се дисектира по протежение на набраздена сонда. Аксиларната вена се разкрива тъпо и се прибира настрани, след което става видима аксиларната артерия.
Кръгов достъп:
кожен разрез с дължина 6-8 cm от върха на аксиларната ямка до изпъкналостта, образувана от медиалната глава на двуглавия мускул на брахиите;
Дисекция на подкожната тъкан, повърхностната фасция и фасциалната обвивка на двуглавия мускул на брахиите. Премествайки навън вътрешната му глава, дисектирайте задната стена на фасциалната обвивка по протежение на набраздената сонда и, фокусирайки се върху средния нерв, изолирайте аксиларната артерия от тъканите.
а. на рамото:
За да се избегне притискане на медианния нерв с следоперативен белег, препоръчително е брахиалната артерия да се изложи не с разрез по проекционната линия (вътрешния жлеб на рамото), а на разстояние 1 см от нея навън, т.е. през фасциалната обвивка на двуглавия мускул на брахиите.
Разрез на кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция с дължина 6 cm;
Предната стена на фасциалната обвивка на biceps brachii е дисектирана. След това мускулът се прибира навън. След това по протежение на набраздената сонда се отваря задната стена на фасциалната обвивка на двуглавия мускул на брахиите, през която проблясва медианният нерв, придружаващ брахиалната артерия.
Брахиалната артерия се секретира от околната тъкан. При което
трябва да се има предвид, че средният нерв:
в горната трета на рамото - лежи извън брахиалната артерия;
в средната трета на рамото - пресича го отпред;
в долната трета на рамото - лежи медиално от брахиалната артерия.
б. В кубиталната ямка:
Кожна инцизия от средата на кожната гънка на лакътната ямка до точка 4 cm над медиалния кондил на раменната кост;
Подкожните вени се изолират внимателно и се отвеждат отстрани или се пресичат между лигатурите;
След като открият долния ръб на апоневрозата на двуглавия мускул на брахиите, те го пресичат по протежение на набраздена сонда. Брахиалната артерия се намира между средния нерв (лежи медиално) и сухожилието на двуглавия мускул на брахиите (разположен странично).
Палмарната повърхност на предмишницата е разделена от две вертикални линии на 3 равни по ширина както в горната, така и в долната част на мястото. Вътрешната линия съответства на хода на улнарната артерия, а външната - на радиалната артерия.
а. До улнарната артерия в горната половина на предмишницата.
Разрез на кожата по линията на проекциите или по линия, изтеглена от вътрешния епикондил до писиформната кост (линия на Пирогов);
Дисекция и разреждане отстрани на подкожната тъкан и повърхностната фасция. Вътрешната фасция на предмишницата се дисектира по протежение на набраздена сонда между улнарния флексор на ръката и вътрешния ръб на повърхностния флексор на пръстите;
Повърхностният флексор на пръста се прибира навън с тъпа кука;
По дълбокия флексор на пръстите, появили се в дълбините на раната, отстъпвайки 1-3 см навън от улнарния нерв, се търси улнарната артерия.
б) До улнарната артерия в долната половина на предмишницата.
Разрез на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция по протежение
проекционна линия;
Вътрешната фасция на предмишницата се разрязва по протежение на набраздена сонда между сухожилието на улнарния флексор и сухожилието на повърхностния флексор на пръстите.
Сухожилията на тези мускули са разделени и в дълбините на раната намират невроваскуларен сноп, заобиколен от фасцията, в който лакътната артерия е разположена странично, а лакътният нерв - медиално.
v. До радиалната артерия в горната половина на предмишницата.
Разрез на кожата на кожата и повърхностната фасция по проекционната линия с дължина 7-8 cm;
Вътрешната фасция на предмишницата се дисектира по протежение на набраздена сонда;
Брахиорадиалният мускул, който лежи на външния ръб на хирургичната рана, се прибира с тъпа кука навън. В освободения външен жлеб на предмишницата се открива радиална артерия, лежаща навътре от повърхностния клон на радиалния нерв.
г. До радиалната артерия в долната половина на предмишницата.
Разрез на кожата и повърхностната фасция по проекционната линия с дължина 7-8 cm;
Вътрешната фасция на предмишницата се дисектира по протежение на набраздена сонда между сухожилията на брахиорадиалния мускул и радиалния флексор на ръката. Радиалната артерия лежи повърхностно непосредствено след собствената си фасция на предмишницата.
Едно от основните условия за операции на подклавиалната артерия (а. подклавия)- широк 1 достъп, за който е необходимо да се извърши частична резекция на ключицата или нейната подсекция.
Най-често се използва дъговиден разрез. Джанелидзеили Т-образен разрез по I Петровски(Фигура 8-2).
Достъп от Джанелидзе
Разрезът осигурява най-добрия път към подклавиалната артерия, докато преминава в аксиларната артерия.
Техника.Кожният разрез започва на 1-2 см навън от стерноклавикуларната става и се извършва над ключицата до коракоидния израстък на лопатката. Оттук линията на разреза е обърната надолу по протежение на делтоидно-гръдната бразда (sulcus deltoideopectoralis)над 5-6 см. Слой прорязва кожата, собствена фасция (fascia colli propria)и частично голям гръден мускул (т.е. голям гръден мускул).На предната повърхност на ключицата се разрязва периоста и се изолира малка част от костта с рашпил, който се изрязва с трион Джили.След това се дисектират задният слой на периоста и подключичният мускул (т.е. подклавиус).В дълбините на раната те първо откриват
Ориз. 8-2. Оперативендостъп до подключичната артерия. 1 - от Петровски, 2 - от Джанелидзе.(От: Ostroverhoe G.E., Lubotskiy D.N., Bomash Yu.M.Оперативна хирургия и топографска анатомия. - М., 1996.)
Лигирането на съдовете на шията се извършва при наранявания на артериалните и венозните стволове, с аневризма, вторично кървене на фона на флегмона или като профилактична превръзка за предотвратяване на кървене при отстраняване на различни тумори на шията.
Операции на органите на шията -F- 639
la субклавиална вена (v. подклавия),разположени пред предния скален мускул [Т. scalenus anterior).Натискайки навътре предния скален мускул заедно с диафрагмалния нерв, те се намират в междускаленовото пространство (spatium interscalenum)подключична артерия; странично е стволовете на брахиалния сплит. За изолиране на дисталната субклавиална артерия по време на прехода й към аксиларната артерия, ключично-гръдната фасция се дисектира (fascia clavipectoralis), оголват и пресичат медиалния ръб на малкия гръден мускул (т.е. малък гръден мускул)и по този начин се приближават до невроваскуларния сноп на страничния триъгълник на шията. След края на операцията краищата на дисектирания субклавиален мускул и периоста се зашиват. Секциите на ключицата се съчетават и се закрепват с шевове или игли за плетене.
Т-образен достъп от Петровски
Разрезът осигурява по-широк достъп до подклавиалната артерия, когато тя излиза зад гръдната кост, както и в интерскаленото пространство (spatium interscalenum).
Техника. Прави се Т-образен послоен разрез на меките тъкани. Хоризонталната част на разреза с дължина 10-14 см минава по предната повърхност на ключицата, а вертикалната част се спуска на 5 см от средата на предишния разрез. Ключицата се отрязва с трион Джилипо средата. Подключичният мускул се дисектира със скалпел. След това артерията се изолира, както е описано по-горе. При достъп до подклавиалната артерия отляво,
Що се отнася до специалните подходи към първата зона на шията, има единна гледна точка, която е, че няма универсален достъп за всички видове увреждания до първата зона и горната част на гръдния отвор. В литературата са известни около десетина изречения. По-специално, поради сложната топография на подключичните съдове (горната част на медиастинума, след това първата зона на шията, след това аксиларната ямка), достъпът до различните им отдели трябва да бъде различен.
Между другото, не без основание се смята, че ако състоянието на жертвата позволява, предоперативната ангиография дава възможност да се избере адекватен достъп.
К. Л. Матокс et al. в случай на увреждане на подклавиалната артерия вдясно се препоръчва използването на средна стернотомия. При увреждане на проксималните части на артерията отляво - преднолатерална торакотомия в третото междуребрие, а при наранявания на дисталните части - напречен подход по горния ръб на ключицата. В някои случаи е достатъчно да се пресече ключицата, за да се разкрият подключичните съдове в средната им третина за 4-5 см.
Естествено, по време на операцията в тази зона трябва да се внимава да не увреждат брахиалния сплит... Достъпът с резекция на част от ключицата или гръдната кост създава удобни условия за хирургична операция [Petrovsky BV, Richter GA], но води до инвалидизация на пациентите. Ето защо някои хирурзи, опитвайки се да избегнат опасностите, свързани с трансекцията или резекцията на ключицата, намират изход, като използват комбинация от супра- и субклавиален подход.
Достъп до подклавиалната артерия над ключицата
В достъп до подключичната артериянад ключицата главата на ранения се накланя в обратна посока, под лопатките се поставя валяк, а ключицата и рамото се изтеглят надолу, за което ръката се изтегля надолу. Хоризонтален кожен разрез започва от югуларната вдлъбнатина до предния ръб на трапецовидния мускул, като се отдръпва на 1,5-2 см от горния ръб на ключицата. След дисекция, платимата се разкрива и външната югуларна вена се пресича между двете лигатури. След като преминат през дълбоката фасция на шията и избутат странично и нагоре скапуларно-хиоидния мускул (ако е необходимо, той може да бъде пресечен), те тъпо навлизат в по-дълбоки слоеве и палпират туберкула на Лисфранк - мястото на закрепване на предния скален мускул до първото ребро. Близо, странично от туберкула, се намира подключичната артерия.
Пресичане на операционното полеи запушващата напречна вена на лопатката може да бъде пресечена след лигиране.
Достъп до подклавиалната артерия над ключицата:1 - подключична артерия; 2 - брахиален сплит; 3 - sternocleidomastoid мускул; 4 - преден скален мускул (кръстосани)
Достъп до подключичната артерия под ключицата
Достъп до подклавиалната артерияпод ключицата е по-трудно, тъй като тук артерията лежи много по-дълбоко. За разлика от достъпа до проксималната артерия, жертвата се поставя така, че рамото да се измести нагоре, за което ролката се поставя директно под раменната става.
Кожният разрез е направен от средата на ключицата до коракоидния израстък, като се отдалечава 1,5-2 см от долния му ръб. При дисекция на кожата и повърхностната фасция е необходимо да се поддържа странично разположеният v. cephalica. Кожният разрез може да се разшири надолу по страничния ръб на големия гръден мускул, ако е необходимо, като се разрязва в напречна посока. След дисекция на коракобрахиалната фасция по тъп начин, те проникват между делтоидния, субклавиалния и гръден мускул, разкривайки невроваскуларния сноп. Подключичната артерия се намира тук между плексуса и подключичната вена (медиално на плексуса).
В други случаи хирурзивместо да пресича ключицата, се използва за изолирането й в стерноклавикуларната става, с пресичането на хрущяла на ребрата до нивото на третото междуребрие и прехода към предната торакотомия на това ниво, в резултат на което отваря се достъп до плевралната кухина, до подклавиалните съдове отдолу и до предния медиастинум от страната на достъпа. Въпреки това, изследването на медиалните участъци на подклавиалните съдове и брахиоцефалния ствол изисква стернотомия: или пълна надлъжна стернотомия, или частична надлъжна стернотомия с преход по третото междуребрие към раната.
Пълна надлъжна стернотомия, който е широко разпространен като универсален достъп в елективната кардиохирургия, въпреки това има редица съществени недостатъци. Честотата на усложненията при него, според литературата, достига 11-13%, а при поява на остеомиелит и гноен медиастинит смъртността (според източници, отнасящи се до последната четвърт на XX век) варира от 25 до 50%. Високата честота на усложненията, от наша гледна точка, се свързва преди всичко с недостатъчно силно фиксиране на ръбовете на стернотомната рана, което води до тяхното дехисценция (отделяне един от друг и патологична подвижност) с рязко забавяне или невъзможност за консолидация.
Патологична подвижност в условия нарушено кръвоснабдяване на тялото на гръдната кости наличието на много чужди тела под формата на метални проводници, закрепващи гръдната кост, допринасят за развитието на възпалителния процес, а с добавяне на микрофлора - гноен остеомиелит на гръдната кост. С разпространението на гноен процес извън вътрешната плоча на гръдната кост се появява гноен медиастинит. В разглеждания контингент пациенти ситуацията се влошава от факта, че изброените по-горе процеси протичат на фона на масивна кръвозагуба и първична тъканна инфекция в резултат на нараняване.
Частична стернотомиядо известна степен той е лишен от горните недостатъци на пълната надлъжна стернотомия и е намерил широко приложение като компонент на сложни комбинирани подходи към структурите на горния медиастинум. В англоезичната литература те се наричат "Trap-door access", в родната литература - patchwork access.
Тези обаче достъписа твърде травматични за пострадалите в тежко състояние и имат забележим ефект върху нарушената дихателна функция в следоперативния период.
Като се имат предвид горните аспекти, заслужава внимание модификация на напречната стернотомияс пресечната точка на първите ребра и ключици, разработени в Н.В. Н. В. Склифосовски В. В. Йофик. Същността му е да създаде страничен клап, като същевременно поддържа кръвоснабдяването поради мускулните клони на горните междуребрени артерии, както и вътрешните гръдни и странични гръдни артерии. Извършва се по следния начин. В позицията на пострадалия на гърба се прави строго хоризонтален разрез на кожата в напречна посока, като се започне от границата на страничната и средната трета на лявата ключица до медиалната трета на дясната ключица, след което се продължава вертикално надолу до нивото на второто междуребрие, след което се прави кожен разрез през гръдната кост, накланяйки го до 2 ° -3 ° каудално, към лявата средноключична линия.
Дисекция слой по слой подкожна мастна тъкан, гръдна фасция, снопове на десния гръден мускул. Лявата ключица се изрязва в средата на външната й трета, дясната ключица - в средата на медиалната трета. Трябва да се подчертае, че трябва да се внимава по време на тази стъпка, за да се избегне увреждане на субклавиалните вени. След това дясното I ребро се пресича с телена трион на мястото на закрепването му към дръжката на гръдната кост. След това гръдната кост се изрязва напречно, така че линията на нейното пресичане да минава покрай кръстовището на дръжката и тялото на гръдната кост
След това по груб начин разкъсване на тъкан зад гръдната кост... Хрущялната част на лявото I ребро лесно се счупва на мястото на превръзката с костната част, когато дръжката на гръдната кост се отстрани с дланта, държана под нея. В този случай върху широка мускулно-кожна дръжка се образува добре перфузирано ламбо. След подготовка, която не среща никакви затруднения при рана с размери 25-15 см, целият горен медиастинум става достъпен за хирургично действие.
От това достъппри необходимост, без допълнителна подготовка или допълнителни разрези, е възможно да се извърши интервенция на съдовете от аортната дъга до бифуркациите на общите каротидни артерии, да се оперират трахеята, хранопровода и шийните прешлени. Можете допълнително да увеличите зоната на интервенция, като приберете горния ръб на раната с кука.
Работен ъгълнадвишава 90° за всички големи съдове и се доближава до 90° при работа върху трахеята и хранопровода. Проксималните части на двете вертебрални артерии са лесно достъпни - ситуация, която е невъзможна при други видове хирургични подходи. В същото време храненето на тялото на гръдната кост не се нарушава, тъй като се осигурява от две междуребрени артерии, а вътрешната гръдна артерия, разположена на дълбочина от 0,6 до 1,5 cm от задния ръб на дръжката на гръдната кост, не може да бъде повредена по време на достъп. Предпоставка за добро зарастване на рани е пълното подравняване и сигурно обездвижване както на кръстосаните ключици, така и на дръжката на гръдната кост. Най-простото и достъпно за хирурга в спешна ситуация е осъществяването на остеосинтеза с проводници на Киршнер, което осигурява задържане на фрагменти без ъгловите им измествания, както и измествания по дължина и ширина.
Пациент Б., 29 години... Доставено на Н.В. IV Склифосовски в изключително тежко състояние, с клинична картина на хеморагичен шок. 1,5 часа преди постъпване от неизвестно лице е получил прободна рана в областта на шията. Над медиалната глава на дясната ключица, в първата зона на шията, има рана с размери 4x1,5 cm, покрита с тромб, която пресича долната трета на десния стерноклеидомастоиден мускул. Разкрито интензивно венозно кървене от дълбочината на медиастинума, съмнение за нараняване на брахиалния ствол.
Под ендотрахеална анестезиябеше извършена напречна стернотомия на клапа. Ревизията разкрива преминаването на канала на раната от дясната супраклавикуларна област, наклонено отгоре надолу, отдясно наляво, отпред към гърба, през горния медиастинум с напречното пресичане на лявата брахиална вена с 2 /3 от диаметъра и с проникване на канала на раната в лявата плеврална кухина. Лявостранен хемоторакс 2,5 L. Кръвта от плевралната кухина се събира за реинфузия. Раната на лявата брахиоцефална вена е зашита със страничен непрекъснат шев (пролен 5/0) върху атравматична игла. Операцията завърши с дрениране на лявата плеврална кухина по Булау, метален остеосинтез с иглите на ключиците и дръжката на гръдната кост. Плевралният дренаж е отстранен на 6-ия ден. На 7-ия ден, когато режимът е нарушен, пациентът има миграция навън на жицата, която фиксира фрагментите на дясната ключица. Иглата е извадена, дясната ръка е обездвижена с превръзка Dezo.
Зареждане ...